Diabetes tipo 1 riesgo de parálisis cerebral. Factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus.
7.1. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS
Diabetes(DM) es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia debido a una secreción alterada y/o eficiencia de la acción de la insulina. La hiperglucemia crónica, que se desarrolla con la diabetes, se acompaña del desarrollo de complicaciones en muchos órganos y sistemas, principalmente del corazón. vasos sanguineos, ojos, riñones y nervios. En total, entre el 5 y el 6% de la población padece diabetes. En los países económicamente desarrollados del mundo, cada 10 a 15 años se duplica el número de pacientes con diabetes. La esperanza de vida con diabetes se reduce entre un 10 y un 15%.
Las causas de la diabetes varían ampliamente. En la gran mayoría de los casos, la diabetes se desarrolla debido a una deficiencia absoluta de insulina. (diabetes mellitus tipo 1 - DM-1), o debido a una disminución de la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina en combinación con una disfunción secretora de las células β pancreáticas. (diabetes mellitus tipo 2 - SD-2). En algunos casos, clasificar a un paciente como DM-1 o DM-2 es difícil; sin embargo, en la práctica, es más importante compensar la DM que identificar con precisión su tipo. La clasificación etiológica identifica cuatro clases clínicas principales de diabetes (Tabla 7.1).
La DM-1 (cláusula 7.5), la DM-2 (cláusula 7.6) y la DM gestacional (cláusula 7.9) más comunes se analizan en capítulos separados. En otros tipos específicos Representa sólo alrededor del 1% de los casos de diabetes. La etiología y patogénesis de estos tipos de diabetes parece estar más estudiada en comparación con la diabetes 1 y especialmente la diabetes 2. Varias variantes de la DM son causadas por herencia monogénica. defectos genéticos en la funciónβ -células. Esto incluye varias variantes del síndrome MODY de herencia autosómica dominante. diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes- diabetes de tipo adulto en jóvenes), que se caracterizan por una violación, pero no la ausencia, de la secreción de insulina con una sensibilidad normal de los tejidos periféricos a ella.
Mesa 7.1. Clasificación de la diabetes mellitus.
Casuísticamente raro Defectos genéticos en la acción de la insulina. asociado con una mutación del receptor de insulina (leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mandehall). La DM se desarrolla naturalmente con enfermedades del páncreas exocrino, que conduce a la destrucción de las células β (pancreatitis, pancreatectomía, fibrosis quística, hemocromatosis), así como en una serie de enfermedades endocrinas en las que se produce una producción excesiva de hormonas contrainsulares (acromegalia, síndrome de Cushing). Medicamentos y quimicos(vacor, pentamidina, ácido nicotínico, diazóxido, etc.) rara vez causan diabetes, pero pueden contribuir a la manifestación y descompensación de la enfermedad en personas con resistencia a la insulina. Fila enfermedades infecciosas(infecciones por rubéola, citomegalia, coxsackievirus y adenovirus) pueden ir acompañadas de destrucción de las células β, mientras que en la mayoría de los pacientes se detectan marcadores inmunogenéticos de DM-1. A Formas raras de diabetes inmunomediada. incluyen la diabetes que se desarrolla en pacientes con síndrome de “hombre rígido” (una enfermedad neurológica autoinmune), así como la diabetes debido a la exposición a autoanticuerpos contra los receptores de insulina. Varias opciones La DM ocurre con mayor frecuencia cuando
muchos síndromes genéticos, en particular, el síndrome de Down, el síndrome de Klinefelter, el síndrome de Turner, el síndrome de Wolfram, el síndrome de Prader-Willi y muchos otros.
7.2. ASPECTOS CLÍNICOS DE LA FISIOLOGÍA DEL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
Insulina sintetizado y secretado por las células β de los islotes de Langerhans del páncreas (PLI). Además, los islotes de Langerhans secretan glucagón (células α), somatostatina (células δ) y polipéptido pancreático (células PP). Las hormonas de las células de los islotes interactúan entre sí: el glucagón normalmente estimula la secreción de insulina y la somatostatina suprime la secreción de insulina y glucagón. La molécula de insulina consta de dos cadenas polipeptídicas (cadena A: 21 aminoácidos; cadena B: 30 aminoácidos) (fig. 7.1). La síntesis de insulina comienza con la formación de preproinsulina, que es escindida por la proteasa para formar proinsulina. En los gránulos secretores del aparato de Golgi, la proinsulina se descompone en insulina y péptido C, que se liberan a la sangre durante el proceso de exocitosis (fig. 7.2).
El principal estimulador de la secreción de insulina es la glucosa. La insulina se libera en respuesta al aumento de los niveles de glucosa en sangre. bifásico(Figura 7.3). La primera fase, o aguda, dura varios minutos y está asociada con la liberación de grasa acumulada.
Arroz. 7.1. Diagrama de la estructura primaria de la molécula de insulina.
Arroz. 7.2. Esquema de biosíntesis de insulina.
Insulina presente en la célula β durante el período entre comidas. La segunda fase continúa hasta que el nivel glucémico alcanza los niveles normales en ayunas (3,3-5,5 mmol/l). Las sulfonilureas tienen un efecto similar sobre las células β.
A través del sistema portal, la insulina llega hígado- su principal órgano diana. Los receptores hepáticos se unen a la mitad de la hormona secretada. La otra mitad, entrando en flujo sanguíneo sistémico, llega a los músculos y al tejido adiposo. La mayor parte de la insulina (80%) sufre degradación proteolítica en el hígado, el resto en los riñones, y sólo una pequeña cantidad es metabolizada directamente por las células musculares y grasas. La esperanza de vida es normal.
Arroz. 7.3. Liberación bifásica de insulina bajo la influencia de la glucosa.
una persona adulta secreta de 35 a 50 unidades de insulina por día, lo que equivale a 0,6 a 1,2 unidades por 1 kg de peso corporal. Esta secreción se divide en nutricional y basal. secreción de alimentos la insulina corresponde a un aumento posprandial de los niveles de glucosa, es decir gracias a ello, se neutraliza el efecto hiperglucémico de los alimentos. La cantidad de insulina en la dieta corresponde aproximadamente a la cantidad de carbohidratos ingeridos: alrededor de 1 a 2,5 unidades.
por 10-12 g de carbohidratos (1 unidad de pan - XE). Secreción basal de insulina Proporciona un nivel óptimo de glucemia y anabolismo en los intervalos entre comidas y durante el sueño. La insulina basal se secreta a una velocidad de aproximadamente 1 U/h; con actividad física prolongada o ayuno prolongado, disminuye significativamente. La insulina dietética representa al menos el 50-70% de la producción diaria de insulina (fig. 7.4).
La secreción de insulina se ve afectada no sólo por los alimentos, sino también a diario
Arroz. 7 .4.
Patrón normal de producción diaria de insulina.
Nuevas fluctuaciones: La necesidad de insulina aumenta temprano en la mañana y luego disminuye gradualmente a lo largo del día. Entonces, para el desayuno por 1 XE se secretan 2.0-2.5 unidades de insulina, para el almuerzo - 1.0-1.5 unidades y para la cena - 1.0 unidades. Una de las razones de este cambio en la sensibilidad a la insulina es el alto nivel de una serie de hormonas contrainsulares (principalmente cortisol) por la mañana, que desciende gradualmente hasta un mínimo al comienzo de la noche.
Principal efectos fisiológicos insulina son la estimulación de la transferencia de glucosa a través de las membranas celulares de los tejidos dependientes de insulina. Los principales órganos diana de la insulina son el hígado, el tejido adiposo y los músculos. Los tejidos no dependientes de insulina, cuyo suministro de glucosa no depende de los efectos de la insulina, incluyen principalmente los centrales y periféricos. sistema nervioso, endotelio vascular, células sanguíneas, etc. La insulina estimula la síntesis de glucógeno en el hígado y los músculos, la síntesis de grasas en el hígado y el tejido adiposo, la síntesis de proteínas en el hígado, los músculos y otros órganos. Todos estos cambios tienen como objetivo la utilización de la glucosa, lo que conduce a una disminución de su nivel en sangre. Un antagonista fisiológico de la insulina es glucagón, que estimula la movilización de glucógeno y grasas del depósito; Normalmente, los niveles de glucagón cambian recíprocamente con la producción de insulina.
Los efectos biológicos de la insulina están mediados por su receptores que se encuentran en las células diana. El receptor de insulina es una glicoproteína que consta de cuatro subunidades. Con un nivel alto de insulina en la sangre, el número de sus receptores disminuye según el principio de regulación negativa, lo que se acompaña de una disminución de la sensibilidad de la célula a la insulina. Después de que la insulina se une al receptor celular, el complejo resultante ingresa a la célula. Más dentro de las células musculares y grasas, la insulina provoca la movilización de vesículas intracelulares que contienen transportador de glucosa GLUT-4. Como resultado, las vesículas se mueven hacia superficie celular, donde GLUT-4 funciona como entrada de glucosa. Acción similar El GLUT-4 se ve afectado por la actividad física.
7.3. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y CRITERIOS DE COMPENSACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS
El diagnóstico de laboratorio de la diabetes se basa en la determinación de los niveles de glucosa en sangre y los criterios de diagnóstico son los mismos para todos.
tipos y variantes de SD (Tabla 7.2). Datos de otras pruebas de laboratorio (nivel de glucosuria, determinación de hemoglobina glucosilada) no debe utilizarse para verificar el diagnóstico de diabetes. El diagnóstico de diabetes se puede establecer sobre la base de la doble detección de uno de tres criterios:
1. En síntomas obvios Diabetes (poliuria, polidipsia) y nivel de glucosa en sangre capilar total superior a 11,1 mmol/l, independientemente de la hora del día y de la comida anterior.
2. Cuando el nivel de glucosa en sangre capilar total en ayunas sea superior a 6,1 mmol/l.
3. Cuando el nivel de glucosa en sangre capilar total 2 horas después de tomar 75 gramos de glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa) es superior a 11,1 mmol/l.
Mesa 7.2. Criterios para diagnosticar diabetes mellitus.
La prueba más importante y significativa en el diagnóstico de diabetes es determinar el nivel de glucemia en ayunas (mínimo 8 horas de ayuno). En la Federación de Rusia, los niveles de glucemia se suelen evaluar en sangre total. La prueba de glucosa se utiliza ampliamente en muchos países.
en el plasma sanguíneo. Test oral de tolerancia a la glucosa(OGTT; determinación de los niveles de glucosa 2 horas después de la ingestión de 75 gramos de glucosa disueltos en agua) recibe menos importancia en este sentido. Sin embargo, basándose en la OGTT, se diagnostica intolerancia a la glucosa(NTG). La IGT se diagnostica si el nivel de glucosa en sangre capilar total en ayunas no supera los 6,1 mmol/l y 2 horas después de una carga de glucosa es superior a 7,8 mmol/l, pero inferior a 11,1 mmol/l. Otra variante del trastorno del metabolismo de los carbohidratos es alteración de la glucosa en ayunas(NGNT). Este último se establece si el nivel de glucemia de la sangre capilar total en ayunas está en el rango de 5,6 a 6,0 mmol/l, y 2 horas después de la carga de glucosa es inferior a 7,8 mmol/l). NTG y NGNT se combinan actualmente bajo el término prediabetes, ya que ambas categorías de pacientes tienen un alto riesgo de manifestar diabetes y desarrollar macroangiopatía diabética.
Para diagnosticar la diabetes, los niveles de glucemia deben determinarse mediante métodos de laboratorio estándar. A la hora de interpretar los valores de glucemia hay que tener en cuenta que el nivel de glucosa en ayunas en sangre venosa total corresponde a su nivel en sangre capilar total. Después de una comida o de OGTT, su nivel en sangre venosa es aproximadamente 1,1 mmol/l menor que en sangre capilar. El contenido de glucosa en el plasma es aproximadamente 0,84 mmol/l mayor que en la sangre total. Para evaluar la compensación y la idoneidad del tratamiento de la diabetes, se evalúa el nivel de glucemia en sangre capilar mediante dispositivos portátiles. glucómetros por los propios pacientes, sus familiares o el personal médico.
Con cualquier tipo de diabetes, así como con una carga importante de glucosa, se puede desarrollar. glucosuria, que es una consecuencia de exceder el umbral de reabsorción de glucosa de la orina primaria. El umbral de reabsorción de glucosa varía significativamente individualmente (≈ 9-10 mmol/l). La glucosuria no debe utilizarse como indicador separado para diagnosticar diabetes. Normalmente, excepto en casos de carga dietética significativa de carbohidratos refinados, no se produce glucosuria.
Productos cuerpos cetónicos(acetona, acetoacetato, β-hidroxibutirato) se intensifica significativamente con la deficiencia absoluta de insulina. Con descompensación de DM-1, pronunciada cetonuria(probado utilizando tiras reactivas que se sumergen en orina). La cetonuria leve (trazas) se puede detectar en personas sanas durante el ayuno y una dieta baja en carbohidratos.
Un indicador de laboratorio importante que se utiliza para el diagnóstico diferencial de tipos de diabetes, así como para identificar la formación de deficiencia de insulina en pacientes con diabetes-2, es el nivel Péptido C. El nivel de péptido C en la sangre puede juzgar indirectamente la capacidad secretora de insulina de las células β del páncreas. Estos últimos producen proinsulina, de la cual se escinde el péptido C antes de la secreción y ingresa a la sangre en cantidades iguales que la insulina. La insulina se une en un 50% al hígado y tiene una vida media de Sangre periférica unos 4 min. El hígado no elimina el péptido C del torrente sanguíneo y tiene una vida media en la sangre de aproximadamente 30 minutos. Además no se comunica receptores celulares en la periferia. Por tanto, determinar el nivel de péptido C es una prueba más fiable para evaluar la función del aparato insular. Es más informativo estudiar el nivel de péptido C en el contexto de pruebas de estimulación (después de comer o administrar glucagón). La prueba no es informativa si se realiza en el contexto de una descompensación grave de la diabetes, ya que la hiperglucemia grave tiene un efecto tóxico sobre las células β (glucotoxicidad). La terapia con insulina durante los días anteriores no afectará los resultados de la prueba.
Básico propósito del tratamiento de cualquier tipo de diabetes es la prevención de sus complicaciones tardías, que se puede lograr en el contexto de su compensación estable de una serie de parámetros (Tabla 7.3). El criterio principal para la calidad de la compensación del metabolismo de los carbohidratos en la diabetes es el nivel. hemoglobina glucosilada (glicosilada) (HbA1c). Esta última es la hemoglobina unida de forma no covalente a la glucosa. La glucosa ingresa a los eritrocitos independientemente de la insulina, y la glicosilación de la hemoglobina es un proceso irreversible y su grado es directamente proporcional a la concentración de glucosa con la que estuvo en contacto durante los 120 días de su existencia. Una pequeña porción de hemoglobina está glicosilada y es normal; en la diabetes puede aumentar significativamente. El nivel de HbA1c, a diferencia del nivel de glucosa, que cambia constantemente, refleja integralmente la glucemia durante los últimos 3-4 meses. Es en este intervalo que se recomienda determinar el nivel de HbA1c para evaluar la compensación de la diabetes.
La hiperglucemia crónica está lejos de ser el único factor de riesgo para el desarrollo y progresión de complicaciones tardías de la diabetes. Debido a esto Evaluación de compensación DM basado en un complejo
laboratorio y métodos instrumentales investigación (Tabla 7.3). Además de los indicadores que caracterizan el estado del metabolismo de los carbohidratos, el más importante es el nivel. presión arterial y espectro de lípidos en sangre.
Mesa 7.3. Criterios de compensación de la diabetes mellitus.
Además de los criterios de compensación anteriores, al planificar los objetivos del tratamiento para la diabetes, es necesario enfoque individual. La probabilidad de desarrollo y progresión de complicaciones tardías de la diabetes (especialmente microangiopatía) aumenta a medida que aumenta la duración de la enfermedad. Por lo tanto, si en niños y pacientes jóvenes, cuya historia de diabetes puede durar varias décadas, es necesario alcanzar indicadores glucémicos óptimos, entonces en pacientes cuya diabetes se manifestó en la vejez, es necesaria una compensación euglucémica estricta, que aumenta significativamente el riesgo de Hipoglucemia, no siempre aconsejable.
7.4. PREPARADOS DE INSULINA Y TERAPIA CON INSULINA
Los preparados de insulina son vitales para los pacientes con diabetes tipo 1; además, hasta el 40% de los pacientes con DM2 los reciben. a generales indicaciones para prescribir terapia con insulina para la diabetes, Muchos de los cuales en realidad se superponen entre sí incluyen:
1. Diabetes mellitus tipo 1
2. Pancreatectomía
3. Coma cetoacidótico e hiperosmolar.
4. Para diabetes mellitus tipo 2:
Signos claros de deficiencia de insulina, como pérdida progresiva de peso y cetosis, hiperglucemia severa;
Intervenciones quirúrgicas mayores;
Complicaciones macrovasculares agudas (ictus, infarto de miocardio, gangrena, etc.) y enfermedades infecciosas graves acompañadas de descompensación del metabolismo de los carbohidratos;
El nivel de glucosa en ayunas es superior a 15-18 mmol/l;
Falta de compensación estable, a pesar de la prescripción de dosis máximas diarias de varios fármacos hipoglucemiantes en tabletas;
Etapas tardías de complicaciones tardías de la diabetes (polineuropatía y retinopatía graves, insuficiencia renal crónica).
5. Incapacidad de lograr compensación por diabetes gestacional con dietoterapia.
Por origen Los preparados de insulina se pueden clasificar en tres grupos:
Insulinas animales (cerdo);
Insulinas humanas (semisintéticas, genéticamente modificadas);
Análogos de insulina (lispro, aspart, glargina, detemir).
Los avances en la tecnología de producción de insulina humana han llevado al uso de insulina de cerdo(se diferencia del humano en un aminoácido) ha disminuido recientemente significativamente. La insulina porcina podría usarse para producir insulina humana método semisintético, que implica reemplazar un aminoácido diferente en su molécula. La más alta calidad Ingeniería genética insulinas humanas. Para obtenerlos, se asocia la región del genoma humano responsable de la síntesis de insulina al genoma. E. coli o cultivo de levadura, como resultado de lo cual este último comienza a producir insulina humana. Creación análogos de insulina utilizando reordenamientos de varios aminoácidos, el objetivo era obtener fármacos con la farmacocinética deseada y más favorable. Por tanto, la insulina lispro (Humalog) es un análogo
insulina ultra acción corta, mientras que su efecto hipoglucemiante se desarrolla ya 15 minutos después de la inyección. El análogo de la insulina glargina (Lantus), por el contrario, se caracteriza por un efecto a largo plazo que dura todo el día, mientras que una característica de la cinética del fármaco es la ausencia de picos pronunciados en la concentración plasmática. Las preparaciones de insulina más utilizadas actualmente y sus análogos se producen en concentraciones 100 U/ml. Por duración de la acción Las insulinas se dividen en 4 grupos principales (Tabla 7.4):
Mesa 7.4. Farmacocinética de fármacos y análogos de insulina.
1.
De acción ultracorta (lispro, aspart).
2. De acción corta (insulina humana simple).
3. De acción media (insulinas de Hagedorn con protamina neutra).
4. De acción prolongada (glargina, detemir).
5. Mezclas de insulinas de diferente duración de acción (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).
Drogas acción ultracorta[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] son análogos de la insulina. Sus ventajas son el rápido desarrollo del efecto hipoglucemiante después de la inyección (después de 15 minutos), lo que permite la inyección inmediatamente antes de las comidas o incluso inmediatamente después de las comidas, así como una corta duración de acción (menos de 3 horas), lo que reduce el riesgo de hipoglucemia. Drogas acción corta(insulina simple, insulina regular) son una solución que contiene insulina en una concentración de 100 U/ml. Se administra una inyección de insulina simple 30 minutos antes de las comidas; La duración de la acción es de unas 4-6 horas. Los fármacos de acción ultracorta y corta se pueden administrar por vía subcutánea, intramuscular e intravenosa.
entre las drogas duración media de la acción Los fármacos más utilizados son la protamina neutra Hagedorn (NPH). La NPH es una proteína que adsorbe la insulina de forma no covalente, lo que ralentiza su absorción desde el depósito subcutáneo. La duración efectiva de acción de las insulinas NPH suele ser de unas 12 horas; se administran únicamente por vía subcutánea. La insulina NPH es una suspensión y, por lo tanto, a diferencia de la insulina simple, está turbia en el vial y, cuando se deja reposar durante mucho tiempo, se forma una suspensión que debe mezclarse bien antes de la inyección. Las insulinas NPH, a diferencia de otros fármacos de acción prolongada, se pueden mezclar en cualquier proporción con insulina de acción corta (insulina simple) y la farmacocinética de los componentes de la mezcla no cambiará, ya que la NPH no se unirá a cantidades adicionales de insulina simple ( Figura 7.5). Además, la protamina se utiliza para preparar mezclas estándar de análogos de insulina (Novomix-30, Humalog-Mix-25).
entre las drogas Actuacion larga Los análogos de la insulina se utilizan actualmente activamente. glargina(Lantus) y detemir(Levemir). Una característica favorable de la farmacocinética de estos fármacos es que, a diferencia de las insulinas NPH, proporcionan un suministro más uniforme y prolongado del fármaco desde el depósito subcutáneo. En este sentido, glargina se puede prescribir sólo una vez al día, prácticamente independientemente de la hora del día.
Arroz. 7.5. Farmacocinética varias drogas insulina:
a) monocomponente; b) mezclas estándar de insulina
Además de las preparaciones de insulina monocomponente, Práctica clinica ampliamente utilizado mezclas estándar. Por regla general, estamos hablando de mezclas de corto o insulina ultrarrápida con insulina de acción intermedia. Por ejemplo, el medicamento "Humulin-MZ" contiene 30% de insulina simple y 70% de insulina NPH en un frasco; el medicamento "Novomix-30" contiene un 30% de insulina aspart y un 70% de suspensión de protamina cristalina de insulina aspart; el medicamento "Humalog-Mix-25" contiene un 25% de insulina lispro y un 75% de suspensión de protamina de insulina lispro. Ventaja
las mezclas de insulina estándar son la sustitución de dos inyecciones por una y una precisión algo mayor en la dosificación de los componentes de la mezcla; desventaja: la imposibilidad de dosificación individual componentes individuales mezclas. Esto determina la preferencia por el uso de mezclas de insulina estándar para el tratamiento de la DM2 o la llamada terapia tradicional con insulina(prescribiendo dosis fijas de insulina), mientras que para terapia intensiva con insulina(selección de dosis flexible según los indicadores glucémicos y la cantidad de carbohidratos en los alimentos) es preferible el uso de medicamentos monocomponentes.
La clave para una terapia con insulina exitosa es el cumplimiento estricto de Técnicas de inyección. Hay varias formas de administrar insulina. El método más simple y confiable es la inyección con insulina. jeringuilla. Una forma más conveniente de administrar insulina es mediante inyección usando plumas de jeringa, que es un dispositivo combinado que contiene un depósito de insulina (cartucho), un sistema de dosificación y una aguja con un inyector.
Para terapia de mantenimiento (cuando no hablamos de descompensación grave de la diabetes o condiciones criticas) la insulina se administra por vía subcutánea. Se recomienda que las inyecciones de insulina de acción corta se realicen en el tejido adiposo subcutáneo del abdomen, insulina de acción prolongada, en el tejido del muslo o del hombro (fig. 7.6 a). Las inyecciones se realizan profundamente en el tejido subcutáneo a través de piel ampliamente comprimida en un ángulo de 45° (fig. 7.6 b). Se debe advertir al paciente que cambie diariamente los lugares de inyección de insulina dentro de la misma área para prevenir el desarrollo de lipodistrofias.
A Factores que afectan la tasa de absorción de insulina. desde el depósito subcutáneo, se debe tener en cuenta la dosis de insulina (aumentar la dosis aumenta la duración de la absorción), el lugar de la inyección (la absorción es más rápida en el tejido abdominal) y la temperatura ambiente (calentar y masajear el lugar de la inyección acelera la absorción). ).
Un método de administración más complejo, que sin embargo permite lograr Buenos resultados El tratamiento es el uso. dispensador de insulina, o sistemas para la administración subcutánea continua de insulina. El dispensador es un dispositivo portátil que consta de una computadora que configura el modo de suministro de insulina, así como un sistema de suministro de insulina que se realiza a través de un catéter y una aguja en miniatura hasta el tubo subcutáneo.
Arroz. 7.6. Inyecciones de insulina: a) lugares tipicos inyecciones; b) posición de la aguja de la jeringa de insulina durante la inyección
tejido graso. Mediante un dosificador se realiza una inyección basal continua de insulina de acción corta o ultracorta (a un ritmo de aproximadamente 0,5-1 U/hora), y antes de comer, dependiendo del contenido de carbohidratos y el nivel de glucemia, la El paciente administra la dosis en bolo requerida de la misma insulina de acción corta. La ventaja de la terapia con insulina mediante dispensador es la administración sola de insulina de acción corta (o incluso ultracorta), que en sí misma es algo más fisiológica, ya que la absorción de preparados de insulina de acción prolongada está sujeta a grandes fluctuaciones; En este sentido, la administración continua de insulina de acción corta parece ser un proceso más manejable. La desventaja de la terapia con insulina que utiliza un dispensador es la necesidad de usar constantemente el dispositivo, así como la presencia prolongada de la aguja de inyección en el tejido subcutáneo, lo que requiere un control periódico del proceso de suministro de insulina. La terapia con insulina mediante dispensador está indicada principalmente para pacientes con diabetes tipo 1 que están preparados para dominar la técnica de su tratamiento. En particular, se debe prestar atención a los pacientes con un fenómeno pronunciado de “amanecer”, así como a las pacientes embarazadas y que planean un embarazo con DM1 y a los pacientes
Personas con un estilo de vida desordenado (posibilidad de una dieta más flexible).
7.5. DIABETES TIPO 1
CD-1 - órgano específico autoinmune una enfermedad que conduce a la destrucción de las células β productoras de insulina de los islotes del páncreas, que se manifiesta por una deficiencia absoluta de insulina. En algunos casos, los pacientes con DM1 manifiesta carecen de marcadores de daño autoinmune a las células β (DM-1 idiopática).
Etiología
DM-1 es una enfermedad con predisposición hereditaria, pero su contribución al desarrollo de la enfermedad es pequeña (determina su desarrollo en aproximadamente 1/3). La tasa de concordancia para DM1 en gemelos idénticos es sólo del 36%. La probabilidad de desarrollar diabetes tipo 1 en un niño con una madre enferma es del 1-2%, para el padre, del 3-6%, para un hermano o hermana, del 6%. En el 85-90% de los pacientes se detectan uno o más marcadores humorales de daño autoinmune de las células β, que incluyen anticuerpos contra los islotes pancreáticos, anticuerpos contra la glutamato descarboxilasa (GAD65) y anticuerpos contra la tirosina fosfatasa (IA-2 y ΙΑ-2β). . Sin embargo, el papel principal en la destrucción de las células β se atribuye a los factores de inmunidad celular. La DM1 se asocia con haplotipos HLA como DQA Y DQB mientras que solo los alelos HLA-DR/DQ pueden ser predisponentes al desarrollo de la enfermedad, mientras que otros son protectores. Con mayor frecuencia, la diabetes tipo 1 se combina con otras enfermedades endocrinas autoinmunes (tiroiditis autoinmune, enfermedad de Addison) y no endocrinas, como alopecia, vitíligo, enfermedad de Crohn, enfermedades reumáticas(Tabla 7.5).
Patogénesis
La DM-1 se manifiesta cuando el 80-90% de las células β son destruidas por un proceso autoinmune. La velocidad y la intensidad de este proceso pueden variar significativamente. Más a menudo cuando curso tipico enfermedades en niños y jóvenes, este proceso avanza con bastante rapidez, seguido de una rápida manifestación de la enfermedad, en la que solo pueden pasar unas pocas semanas desde la aparición de los primeros síntomas clínicos hasta el desarrollo de la cetoacidosis (hasta el coma cetoacidótico).
Mesa 7.5. Diabetes mellitus tipo 1
Continuación de la mesa. 7.5
En otros, mucho más en casos raros Como regla general, en adultos mayores de 40 años, la enfermedad puede estar latente. (latente diabetes autoinmune adultos - LADA), Al mismo tiempo, al inicio de la enfermedad, a estos pacientes a menudo se les diagnostica diabetes mellitus-2 y, durante varios años, se puede compensar la diabetes prescribiendo medicamentos con sulfonilurea. Pero más tarde, generalmente después de 3 años, aparecen signos de deficiencia absoluta de insulina (pérdida de peso, cetonuria, hiperglucemia grave, a pesar de tomar comprimidos hipoglucemiantes).
La patogénesis de la DM1, como se indicó, se basa en la deficiencia absoluta de insulina. La incapacidad de la glucosa para ingresar a los tejidos dependientes de insulina (grasa y músculo) conduce a una deficiencia de energía, lo que resulta en una intensificación de la lipólisis y la proteólisis, que se asocian con la pérdida de peso. Un aumento de los niveles de glucemia provoca hiperosmolaridad, que se acompaña de diuresis osmótica y deshidratación grave. En condiciones de deficiencia de insulina y deficiencia energética, se desinhibe la producción de hormonas contrainsulares (glucagón, cortisol, hormona del crecimiento), lo que, a pesar del aumento de la glucemia, provoca una estimulación de la gluconeogénesis. El aumento de la lipólisis en el tejido adiposo conduce a un aumento significativo de la concentración de ácidos grasos libres. Con la deficiencia de insulina, la capacidad liposintética del hígado se suprime y se libera.
Los ácidos grasos comienzan a incluirse en la cetogénesis. La acumulación de cuerpos cetónicos conduce al desarrollo de cetosis diabética y, posteriormente, cetoacidosis. Con un aumento progresivo de la deshidratación y la acidosis, se desarrolla un coma (ver sección 7.7.1) que, en ausencia de terapia con insulina y rehidratación, termina inevitablemente en la muerte.
Epidemiología
La DM1 representa aproximadamente el 1,5-2% de todos los casos de diabetes, y esta cifra relativa disminuirá aún más debido al rápido aumento de la incidencia de la DM2. El riesgo de desarrollar DM1 a lo largo de la vida en una persona caucásica es aproximadamente del 0,4%. La incidencia de diabetes tipo 1 aumenta un 3% anual: un 1,5% debido a los nuevos casos y otro 1,5% debido al aumento de la esperanza de vida de los pacientes. La prevalencia de DM1 varía según la composición étnica de la población. En 2000, era del 0,02% en África, del 0,1% en el sur de Asia y de América del Sur y Central, y del 0,2% en Europa y América del Norte. La incidencia de DM-1 es más alta en Finlandia y Suecia (30 a 35 casos por 100 mil habitantes por año) y más baja en Japón, China y Corea (0,5 a 2,0 casos, respectivamente). La edad máxima de manifestación de la DM1 corresponde aproximadamente a los 10-13 años. En la gran mayoría de los casos, la DM1 se manifiesta antes de los 40 años.
Manifestaciones clínicas
EN casos típicos, Especialmente en niños y jóvenes, la DM1 debuta con un cuadro clínico vívido que se desarrolla durante varios meses o incluso semanas. La manifestación de DM1 puede ser provocada por enfermedades infecciosas y otras enfermedades concomitantes. Característica síntomas comunes a todos los tipos de diabetes, asociados con hiperglucemia: polidipsia, poliuria, picazón en la piel, pero con diabetes tipo 1 son muy pronunciados. Así, a lo largo del día, los pacientes pueden beber y excretar hasta 5-10 litros de líquido. Específico En la diabetes tipo 1, el síntoma causado por una deficiencia absoluta de insulina es una pérdida de peso que alcanza los 10-15 kg en 1-2 meses. Se caracteriza por debilidad general y muscular severa, disminución del rendimiento y somnolencia. Al inicio de la enfermedad, algunos pacientes pueden experimentar un aumento del apetito, lo que da paso a la anorexia a medida que se desarrolla la cetoacidosis. Este último se caracteriza por la aparición de olor a acetona (u olor a fruta) en la boca, náuseas
nota, vómitos, a menudo dolor abdominal (pseudoperitonitis), deshidratación severa y termina con el desarrollo estado comatoso(ver cláusula 7.7.1). En algunos casos, la primera manifestación de la DM1 en niños es un deterioro progresivo de la conciencia hasta el coma debido a enfermedades concomitantes, generalmente infecciosas o patología quirúrgica aguda.
En casos relativamente raros de desarrollo de DM1 en personas mayores de 35 a 40 años. (diabetes autoinmune latente de adultos) la enfermedad puede no manifestarse tan claramente (polidipsia y poliuria moderadas, sin pérdida de peso corporal) e incluso puede detectarse por casualidad durante la determinación rutinaria de los niveles de glucemia. En estos casos, al paciente a menudo se le diagnostica inicialmente diabetes mellitus-2 y se le recetan medicamentos hipoglucemiantes en tabletas (TGD), que compensan aceptablemente la diabetes durante algún tiempo. Sin embargo, durante varios años (a menudo dentro de un año), el paciente desarrolla síntomas causados por una creciente deficiencia absoluta de insulina: pérdida de peso, incapacidad para mantener la glucemia normal en el contexto de TSP, cetosis, cetoacidosis.
Diagnóstico
Teniendo en cuenta que la DM-1 tiene un cuadro clínico claro y también es una enfermedad relativamente rara, no está indicada la determinación de los niveles de glucemia con el fin de diagnosticar la DM-1. La probabilidad de desarrollar la enfermedad en los familiares inmediatos de los pacientes es baja, lo que, junto con la falta de métodos eficaces para la prevención primaria de la DM1, determina la inadecuación de estudiar su sistema inmunológico. marcadores genéticos enfermedades. El diagnóstico de DM1 en la gran mayoría de los casos se basa en la detección de hiperglucemia significativa en pacientes con manifestaciones clínicas graves de deficiencia absoluta de insulina. La OGTT con el fin de diagnosticar DM1 debe realizarse en muy raras ocasiones.
En casos dudosos (detección de hiperglucemia moderada en ausencia de manifestaciones clínicas evidentes, manifestación a una edad relativamente avanzada), así como para el diagnóstico diferencial con otros tipos de diabetes, se utiliza la determinación del nivel. péptido C(basal y 2 horas después de las comidas). Indirecto valor diagnóstico en casos dudosos puede tener una definición marcadores inmunológicos CD-1: anticuerpos contra los islotes
PZH, a glutamato descarboxilasa (GAD65) y tirosina fosfatasa (IA-2 e IA-2β). El diagnóstico diferencial de DM-1 y DM-2 se presenta en la tabla. 7.6.
Mesa 7.6. Diagnóstico diferencial y diferencias entre DM-1 y DM-2
Tratamiento
El tratamiento de cualquier tipo de diabetes se basa en tres principios fundamentales: terapia para reducir la glucosa (para la diabetes-1, terapia con insulina), dieta y educación del paciente. terapia con insulina con DM-1 usa naturaleza sustitutiva y su objetivo es imitar al máximo la producción fisiológica de la hormona para lograr los criterios de compensación aceptados (Tabla 7.3). Más cercano a la secreción fisiológica de insulina. terapia intensiva con insulina. La necesidad de insulina correspondiente a su secreción basal Se obtiene mediante dos inyecciones de insulina de acción intermedia (mañana y tarde) o una inyección de insulina de acción prolongada (glargina). Dosis total de insulina basal
La cantidad no debe exceder la mitad del requerimiento diario total del medicamento. Secreción de insulina alimenticia o en bolo se reemplaza por inyecciones de insulina de acción corta o ultracorta antes de cada comida, y su dosis se calcula en función de la cantidad de carbohidratos que se espera tomar durante la próxima comida y el nivel de glucemia existente, determinado por el paciente usando un glucómetro antes de cada inyección de insulina (Fig. 7.7).
Aproximado régimen de terapia intensiva con insulina, que cambiará casi todos los días, se puede representar de la siguiente manera. Proceden del hecho de que requerimiento diario La cantidad de insulina es de aproximadamente 0,5 a 0,7 U por 1 kg de peso corporal (para un paciente que pesa 70 kg, aproximadamente 35 a 50 U). Aproximadamente 1/3 - 1/2 de esta dosis será insulina de acción prolongada (20-25 U), 1/2 - 2/3 de insulina de acción corta o ultracorta. La dosis de insulina NPH se divide en 2 inyecciones: por la mañana 2/3 de su dosis (12 unidades), por la noche - 1/3 (8-10 unidades).
Objetivo primera etapa La selección de la terapia con insulina es normalizar los niveles de glucosa en ayunas. La dosis vespertina de insulina NPH se suele administrar a las 22-23 horas, la dosis de la mañana junto con una inyección de insulina de acción corta antes del desayuno. Al seleccionar una dosis nocturna de insulina NPH, es necesario tener en cuenta la posibilidad de desarrollar una serie de
Arroz. 7.7. Régimen de terapia intensiva con insulina.
fenómenos bastante típicos. La causa de la hiperglucemia matutina puede ser una dosis insuficiente de insulina de acción prolongada, ya que por la mañana la necesidad de insulina aumenta significativamente. (el fenómeno del “amanecer”). Además de una dosis insuficiente, la hiperglucemia matutina puede deberse a su exceso. fenómeno somogyi(Somogyi), hiperglucemia posthipoglucémica. Este fenómeno se explica por el hecho de que la máxima sensibilidad de los tejidos a la insulina se observa entre las 2 y las 4 de la madrugada. Es en este momento cuando el nivel de las principales hormonas contrainsulares (cortisol, hormona del crecimiento, etc.) suele ser el más bajo. Si la dosis nocturna de insulina de acción prolongada es excesiva, en este momento hipoglucemia. Clínicamente puede manifestarse como falta de sueño con pesadillas, acciones inconscientes durante el sueño, dolores de cabeza matutinos y fatiga. El desarrollo de hipoglucemia en este momento provoca una liberación compensatoria significativa de glucagón y otras hormonas contrainsulares, seguida de hiperglucemia por la mañana. Si en esta situación la dosis de insulina de acción prolongada administrada por la noche no se reduce sino que se aumenta, la hipoglucemia nocturna y la hiperglucemia matutina empeorarán, lo que en última instancia puede conducir al síndrome de sobredosis crónica de insulina (síndrome de Somogyi), que es una combinación de obesidad. con descompensación crónica de la diabetes, hipoglucemias frecuentes y complicaciones tardías progresivas. Para diagnosticar el fenómeno de Somogyi, es necesario estudiar el nivel de glucemia alrededor de las 3 a.m., que es un componente integral de la selección de la terapia con insulina. Si una disminución de la dosis vespertina de NPH hasta una hipoglucemia nocturna segura se acompaña de hiperglucemia por la mañana (fenómeno del amanecer), se debe recomendar al paciente que se levante más temprano (6-7 a. m.), mientras que la insulina administrada por la noche continúa manteniéndose normal. niveles glucémicos.
Por lo general, se administra una segunda inyección de insulina NPH antes del desayuno junto con la inyección matutina de insulina de acción corta (acción ultracorta). En este caso, la dosis se selecciona principalmente en función de los niveles de glucemia antes de las principales comidas diarias (almuerzo, cena); Además, puede verse limitada por el desarrollo de hipoglucemia en los intervalos entre comidas, por ejemplo al mediodía, entre el desayuno y el almuerzo.
Dosis completa de insulina Actuacion larga(glargina) se administra una vez al día y no importa a qué hora. Cinética
La insulina glargina y detemir son más favorables en cuanto al riesgo de desarrollar hipoglucemia, incluidas las nocturnas.
La dosis de insulina de acción corta o ultracorta, incluso el primer día de prescripción de insulina del paciente, dependerá de la cantidad de carbohidratos consumidos ( unidades de grano) y nivel glucémico antes de la inyección. Condicionalmente, basándose en ritmo circadiano La secreción de insulina es normal, aproximadamente 1/4 de la dosis de insulina de acción corta (6-8 unidades) se asigna para la cena, la dosis restante se divide aproximadamente en partes iguales entre el desayuno y el almuerzo (10-12 unidades). Cuanto mayor sea el nivel glucémico inicial, menos disminuirá por unidad de insulina administrada. Una inyección de insulina de acción corta se administra 30 minutos antes de una comida, una inyección de insulina de acción ultracorta inmediatamente antes de una comida o incluso inmediatamente después de una comida. La adecuación de la dosis de insulina de acción corta se evalúa mediante indicadores glucémicos 2 horas después de las comidas y antes de la siguiente comida.
Para calcular la dosis de insulina durante la terapia intensiva con insulina, es suficiente calcular la cantidad de XE basándose únicamente en el componente de carbohidratos. En este caso, no se tienen en cuenta todos los productos que contienen carbohidratos, sino sólo los llamados contables. Estos últimos incluyen patatas, productos de cereales, frutas, lácteos líquidos y productos dulces. No se tienen en cuenta los productos que contienen carbohidratos no digeribles (la mayoría de las verduras). Se han desarrollado tablas de intercambio especiales con las que, expresando la cantidad de carbohidratos en XE, se puede calcular la dosis requerida de insulina. Un XE corresponde a 10-12 g de carbohidratos (Tabla 10.7).
Después de ingerir una comida que contiene 1 XE, el nivel de glucemia aumenta entre 1,6 y 2,2 mmol/l, es decir. aproximadamente tanto como disminuye el nivel de glucosa cuando se administra 1 unidad de insulina. En otras palabras, por cada XE contenida en el alimento que planeas consumir, debes administrar aproximadamente 1 unidad de insulina por adelantado (dependiendo de la hora del día). Además, es necesario tener en cuenta los resultados del autocontrol de los niveles de glucemia, que se realiza antes de cada inyección, y la hora del día (aproximadamente 2 U de insulina por 1 XE por la mañana y en el almuerzo, 1 U por 1 XE en la cena). Por lo tanto, si se detecta hiperglucemia, se debe aumentar la dosis de insulina calculada de acuerdo con la próxima comida (según la cantidad de XE), y viceversa, si se detecta hipoglucemia, se administra menos insulina.
Mesa 7.7. Reposición equivalente de productos que componen 1 XE
Por ejemplo, si un paciente tiene un nivel de glucemia de 7 mmol/l 30 minutos antes de una cena planificada que contenga 5 XE, necesita inyectarse 1 unidad de insulina para que la glucemia disminuya a un nivel normal: de 7 mmol/l a aproximadamente 5 mmol/l. Además, se deben administrar 5 unidades de insulina para cubrir 5 XE. Así, en este caso, el paciente se inyectará 6 unidades de insulina de acción corta o ultracorta.
Después de la manifestación de DM1 y el inicio de la terapia con insulina durante un tiempo suficientemente largo, la necesidad de insulina puede ser pequeña y ser inferior a 0,3-0,4 U/kg. Este período se conoce como fase de remisión, o "Luna de miel". Después de un período de hiperglucemia y cetoacidosis, que suprimen la secreción de insulina por el 10-15% de las células β restantes, la compensación de los trastornos hormonales y metabólicos mediante la administración de insulina restablece la función de estas células, que luego se encargan de proporcionar insulina al cuerpo. a un nivel mínimo. Este período puede durar desde varias semanas hasta varios años, pero eventualmente, debido a la destrucción autoinmune de las células β restantes, la “luna de miel” termina.
Dieta para la DM1 en pacientes capacitados que tienen habilidades de autocontrol y selección de dosis de insulina, se puede liberalizar, es decir, acercándose libre. Si el paciente no tiene sobrepeso ni bajo peso, la dieta debe ser
isocalórico. El componente principal de los alimentos para la DM1 son los carbohidratos, que deberían representar aproximadamente el 65% de las calorías diarias. Se debe dar preferencia a los productos que contienen carbohidratos complejos de absorción lenta, así como a los productos ricos en fibra dietética. Deben evitarse los productos que contengan carbohidratos de fácil digestión (harina, dulces). La proporción de proteínas debe reducirse al 10-35%, lo que ayuda a reducir el riesgo de desarrollar microangiopatía, y la proporción de grasas debe reducirse al 25-35%, mientras que limitar las grasas debe representar hasta el 7% de las calorías, lo que reduce el riesgo de desarrollar aterosclerosis. Además, se debe evitar tomar bebidas alcohólicas, especialmente los fuertes.
Un componente integral del trabajo con un paciente con DM1 y la clave para una compensación efectiva es educación del paciente. A lo largo de su vida, el paciente debe cambiar de forma independiente la dosis de insulina todos los días, en función de numerosos factores. Obviamente, esto requiere el dominio de ciertas habilidades que es necesario enseñar al paciente. La “Escuela de pacientes con DM-1” se organiza en hospitales de endocrinología o de forma ambulatoria y consta de 5 a 7 sesiones estructuradas en las que un médico o una enfermera especialmente capacitada, de forma interactiva, utilizando diversas ayudas visuales, enseña a los pacientes los principios. autocontrol.
Pronóstico
En ausencia de terapia con insulina, un paciente con diabetes tipo 1 inevitablemente muere de coma cetoacidótico. Con una terapia inadecuada con insulina, en cuyo contexto no se cumplen los criterios para compensar la diabetes y el paciente se encuentra en un estado de hiperglucemia crónica (tabla 7.3), comienzan a desarrollarse y progresar complicaciones tardías (cláusula 7.8). En la DM1, las manifestaciones de microangiopatía diabética (nefropatía y retinopatía) y neuropatía (síndrome del pie diabético) son de gran importancia clínica a este respecto. La macroangiopatía en la diabetes tipo 1 se manifiesta con relativa poca frecuencia.
7.6. DIABETES MELLITUS TIPO 2
Diabetes mellitus tipo 2- enfermedad crónica, que se manifiesta por una alteración del metabolismo de los carbohidratos con el desarrollo de hiperglucemia debido a la resistencia a la insulina y la disfunción secretora de las células β,
así como el metabolismo de los lípidos con el desarrollo de aterosclerosis. Dado que la principal causa de muerte y discapacidad en los pacientes son las complicaciones de la aterosclerosis sistémica, la DM2 a veces se denomina enfermedad cardiovascular.
Mesa 7.8. Diabetes mellitus tipo 2
Etiología
La DM2 es una enfermedad multifactorial con predisposición hereditaria. La concordancia para DM2 en gemelos idénticos alcanza el 80% o más. La mayoría de los pacientes con DM2 indican la presencia de DM2 en su familia inmediata; Si uno de los padres tiene DM2, la probabilidad de que se desarrolle en un descendiente a lo largo de la vida es del 40%. No se ha encontrado ningún gen cuyo polimorfismo determine la predisposición a la DM2. Los factores ambientales, principalmente las características del estilo de vida, juegan un papel importante en la realización de una predisposición hereditaria a la DM2. Los factores de riesgo para desarrollar DM2 son:
Obesidad, especialmente visceral (ver párrafo 11.2);
Etnia (especialmente cuando se cambia un estilo de vida tradicional a uno occidental);
Estilo de vida sedentario;
Características de la dieta (alto consumo de carbohidratos refinados y bajo contenido fibra);
Hipertensión arterial.
Patogénesis
Patogenéticamente, la DM2 es un grupo heterogéneo de trastornos metabólicos, lo que determina su importante heterogeneidad clínica. Su patogénesis se basa en la resistencia a la insulina (una disminución en la utilización de la glucosa mediada por la insulina por parte de los tejidos), que se produce en el contexto de una disfunción secretora de las células β. Por tanto, existe un desequilibrio en la sensibilidad a la insulina y la secreción de insulina. Disfunción secretoraβ -células Consiste en frenar la liberación secretora “temprana” de insulina en respuesta a un aumento de los niveles de glucosa en sangre. En este caso, la 1ª fase (rápida) de secreción, que consiste en vaciar las vesículas con insulina acumulada, está prácticamente ausente; La segunda fase (lenta) de secreción ocurre en respuesta a la estabilización de la hiperglucemia constantemente, en modo tónico y, a pesar del exceso de secreción de insulina, el nivel de glucemia en el contexto de la resistencia a la insulina no se normaliza (fig. 7.8).
La consecuencia de la hiperinsulinemia es una disminución de la sensibilidad y el número de receptores de insulina, así como supresión.
Mecanismos post-receptores que median los efectos de la insulina. (resistencia a la insulina). El contenido del principal transportador de glucosa en las células musculares y grasas (GLUT-4) se reduce en un 40% en individuos con obesidad visceral y el 80% - en personas con DM2. Debido a la resistencia a la insulina de los hepatocitos y se produce hiperinsulinemia portal. sobreproducción de glucosa por parte del hígado, y se desarrolla hiperglucemia en ayunas, que se detecta en la mayoría de los pacientes con DM2, incluso en las primeras etapas de la enfermedad.
La hiperglucemia en sí misma afecta negativamente la naturaleza y el nivel de actividad secretora de las células β (glucotoxicidad). A largo plazo, durante muchos años y décadas, la hiperglucemia existente eventualmente conduce al agotamiento de la producción de insulina de las células β y el paciente puede experimentar algunos síntomas. deficiencia de insulina- pérdida de peso, cetosis con acompañamiento enfermedades infecciosas. Sin embargo, la producción residual de insulina, que es suficiente para prevenir la cetoacidosis, casi siempre se conserva en la DM2.
Epidemiología
La DM2 determina la epidemiología de la diabetes en su conjunto, ya que representa alrededor del 98% de los casos de esta enfermedad. La prevalencia de DM2 varía entre países y Grupos étnicos. En europeo
Arroz. 7.8. Disfunción secretora de las células β en la diabetes mellitus tipo 2 (pérdida del 1er fase rápida secreción de insulina)
países, EE.UU. y Federación Rusa constituye alrededor del 5-6% de la población. La incidencia de DM2 aumenta con la edad: entre los adultos, la prevalencia de DM2 es del 10% y entre las personas mayores de 65 años alcanza el 20%. La incidencia de DM2 es 2,5 veces mayor entre los nativos americanos y los hawaianos; entre los indios Pima (Arizona) llega al 50%. Entre las poblaciones rurales de India, China, Chile y países africanos que llevan un estilo de vida tradicional, la prevalencia de DM2 es muy baja (menos del 1%). Por otra parte, entre los inmigrantes a los países industriales occidentales alcanza un nivel significativo. Así, entre los inmigrantes de India y China que viven en EE.UU. y Gran Bretaña, la prevalencia de DM2 alcanza el 12-15%.
La OMS predice un aumento del número de personas con diabetes en el mundo de un 122% en los próximos 20 años (de 135 a 300 millones). Esto se debe tanto al progresivo envejecimiento de la población como a la extensión y empeoramiento de un estilo de vida urbanizado. En los últimos años, se ha producido un importante "rejuvenecimiento" de la DM2 y un aumento de su incidencia entre los niños.
Manifestaciones clínicas
En la mayoría de los casos, no hay manifestaciones clínicas pronunciadas, y el diagnóstico se establece mediante la determinación rutinaria de los niveles de glucemia. La enfermedad suele manifestarse a partir de los 40 años, mientras que la gran mayoría de los pacientes presentan obesidad y otros componentes. síndrome metabólico(ver cláusula 11.2). Los pacientes no se quejan de una disminución del rendimiento si no hay otras razones para ello. Las quejas de sed y poliuria rara vez alcanzan una gravedad significativa. Muy a menudo, a las pacientes les molesta el picor de la piel y la vagina y, por lo tanto, acuden a los dermatólogos y ginecólogos. Dado que a menudo pasan muchos años (en promedio, unos 7 años) desde la manifestación real de la DM2 hasta el diagnóstico, en muchos pacientes el cuadro clínico está dominado por Síntomas y manifestaciones de complicaciones tardías de la diabetes. Además, la primera visita de un paciente con DM2 a atención médica se produce muy a menudo debido a complicaciones tardías. Por tanto, los pacientes pueden ser hospitalizados en hospitales quirúrgicos con lesión ulcerosa piernas (síndrome del pie diabético), contactar con los oftalmólogos debido a la pérdida progresiva de la visión. (retinopatía diabética), ser hospitalizado con ataques cardíacos, derrame cerebral
tami, que borra las lesiones de los vasos de las piernas en instituciones donde se detecta por primera vez la hiperglucemia.
Diagnóstico
Los criterios de diagnóstico, comunes a todos los tipos de diabetes, se presentan en el párrafo 7.3. El diagnóstico de DM2 en la gran mayoría de los casos se basa en la identificación de hiperglucemia en individuos con síntomas típicos. signos clínicos DM-2 (obesidad, edad mayor de 40-45 años, antecedentes familiares positivos de DM-2, otros componentes del síndrome metabólico), en ausencia de signos clínicos y de laboratorio de deficiencia absoluta de insulina (pérdida severa de peso, cetosis). La combinación de la alta prevalencia de DM2, su característico curso asintomático a largo plazo y la posibilidad de prevenirla complicaciones graves sujeto a un diagnóstico precoz, predetermina la necesidad poner en pantalla, aquellos. realizar un examen para excluir DM2 entre personas sin ningún síntoma de la enfermedad. La prueba principal, como se ha indicado, es la determinación nivel de glucosa en sangre en ayunas. Está indicado en las siguientes situaciones:
1. En todas las personas mayores de 45 años, especialmente con exceso de peso corporal (IMC superior a 25 kg/m2) en intervalos de cada 3 años.
2. A una edad más temprana, en presencia de exceso de peso corporal (IMC superior a 25 kg/m2) y factores de riesgo adicionales, que incluyen:
Estilo de vida sedentario;
CD-2 en parientes cercanos;
Pertenecer a nacionalidades con alto riesgo de desarrollar DM2 (afroamericanos, hispanos, nativos americanos, etc.);
Mujeres que dieron a luz a un niño con peso superior a 4 kg y/o con antecedentes de diabetes gestacional;
Hipertensión arterial (≥ 140/90 mm Hg);
nivel de HDL > 0,9 mmol/l y/o triglicéridos > 2,8 mmol/l;
Sindrome de Ovario poliquistico;
NTG y NGNT;
Enfermedades cardiovasculares.
Un aumento significativo en la incidencia de DM2 entre los niños dicta la necesidad de realizar un cribado para determinar los niveles de glucemia. entre niños y adolescentes(a partir de 10 años con un intervalo de 2 años o con el comienzo
pubertad, si ocurrió más de temprana edad), pertenecientes a grupos aumento del riesgo que incluyen niños con exceso de peso corporal(IMC y/o peso > percentil 85 para la edad o peso superior al 120 % del peso ideal) en combinación con dos de los siguientes factores de riesgo adicionales:
CD-2 entre familiares de primer o segundo grado;
Pertenecer a nacionalidades de alto riesgo;
Manifestaciones clínicas asociadas a la resistencia a la insulina. (acantosis nigricans, hipertensión arterial, dislipidemia);
Diabetes, incluida la diabetes gestacional, en la madre.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de DM-2 y DM-1 es de gran importancia clínica, cuyos principios se describen en el párrafo 7.5 (Tabla 7.6). Como se ha dicho, en la mayoría de los casos se basa en datos. cuadro clinico. En los casos en los que resulta difícil establecer el tipo de diabetes o se sospecha la existencia de alguna variante rara de diabetes, incluso en el marco de síndromes hereditarios, lo más importante pregunta practica La pregunta que debe responderse es si el paciente necesita terapia con insulina.
Tratamiento
Los principales componentes del tratamiento de la DM2 son: dietoterapia, aumento de la actividad física, terapia hipoglucemiante, prevención y tratamiento de las complicaciones tardías de la DM2. Dado que la mayoría de los pacientes con DM2 son obesos, la dieta debe tener como objetivo la pérdida de peso (hipocalórica) y la prevención de complicaciones tardías, principalmente macroangiopatía (aterosclerosis). dieta hipocalórica necesario para todos los pacientes con exceso de peso corporal (IMC 25-29 kg/m2) u obesidad (IMC > 30 kg/m2). En la mayoría de los casos, se debe recomendar reducir la ingesta calórica diaria a 1000-1200 kcal para las mujeres y a 1200-1600 kcal para los hombres. Proporción recomendada de esenciales componentes alimentarios con DM-2 es similar a DM-1 (carbohidratos - 65%, proteínas 10-35%, grasas hasta 25-35%). Usar alcohol debe limitarse debido a que es una fuente importante de calorías adicionales; además, la ingesta de alcohol durante la terapia
La ingestión de sulfonilureas e insulina puede provocar el desarrollo de hipoglucemia (ver sección 7.7.3).
Recomendaciones para aumentar la actividad física debe ser individualizado. Al principio se recomienda ejercicio aeróbico (caminar, nadar) de intensidad moderada durante 30-45 minutos, 3-5 veces al día (unos 150 minutos por semana). En el futuro es necesario un aumento gradual actividad física, que contribuye significativamente a la reducción y normalización del peso corporal. Además, la actividad física ayuda a reducir la resistencia a la insulina y tiene un efecto hipoglucemiante. La combinación de dietoterapia y aumento de la actividad física sin prescribir hipoglucemiantes permite mantener la compensación de la diabetes de acuerdo con los objetivos establecidos (tabla 7.3) en aproximadamente el 5% de los pacientes con DM2.
Medicamentos para terapia hipoglucemiante Los pacientes con DM2 se pueden dividir en cuatro grupos principales.
I. Medicamentos que ayudan a reducir la resistencia a la insulina (sensibilizadores). Este grupo incluye metformina y tiazolidinedionas. metformina es el único medicamento del grupo actualmente en uso biguanidas. Los principales componentes de su mecanismo de acción son:
1. Supresión de la gluconeogénesis en el hígado (reducción de la producción de glucosa por parte del hígado), lo que conduce a una disminución de los niveles de glucosa en sangre en ayunas.
2. Reducción de la resistencia a la insulina (aumento de la utilización de glucosa). tejidos periféricos, principalmente músculos).
3. Activación de la glucólisis anaeróbica y reducción de la absorción de glucosa en el intestino delgado.
metformina es el fármaco de primera elección para el tratamiento hipoglucemiante en pacientes con diabetes tipo 2, obesidad e hiperglucemia en ayunas. La dosis inicial es de 500 mg por la noche o con la cena. Posteriormente, la dosis se aumenta gradualmente hasta 2-3 gramos en 2-3 tomas. Entre los efectos secundarios, la dispepsia (diarrea) es relativamente común, que, por regla general, es transitoria y desaparece por sí sola después de 1 a 2 semanas de tomar el medicamento. Dado que la metformina no tiene un efecto estimulante sobre la producción de insulina, no se produce hipoglucemia durante la monoterapia con este fármaco.
desarrollarse (su acción se designará como antihiperglucemiante y no hipoglucemiante). Las contraindicaciones para el uso de metformina son el embarazo, insuficiencia cardíaca, hepática, renal y de otros órganos graves, así como condiciones hipóxicas de otros orígenes. Una complicación extremadamente rara que ocurre cuando se prescribe metformina sin tener en cuenta las contraindicaciones anteriores es la acidosis láctica, que es consecuencia de la hiperactivación de la glucólisis anaeróbica.
tiazolidinedionas(pioglitazona, rosiglitazona) son agonistas del receptor γ activado por proliferador de peroxisomas (PPAR-γ). Las tiazolidinedionas activan el metabolismo de la glucosa y los lípidos en el tejido muscular y adiposo, lo que conduce a un aumento de la actividad de la insulina endógena, es decir, Para eliminar la resistencia a la insulina (sensibilizadores a la insulina). La dosis diaria de pioglitazona es de 15 a 30 mg/día, rosiglitazona de 4 a 8 mg (para 1 a 2 dosis). La combinación de tiazolidinedionas con metformina es muy eficaz. Una contraindicación para el uso de tiazolidinedionas es un aumento (2,5 veces o más) en el nivel de transaminasas hepáticas. Además de la hepatotoxicidad, los efectos secundarios de las tiazolidinedionas incluyen retención de líquidos y edema, que se desarrollan con mayor frecuencia cuando los fármacos se combinan con insulina.
II. Drogas que afectanβ -célula y promover una mayor secreción de insulina. Este grupo incluye sulfonilureas y glinidas (reguladores de la glucemia prandial), que se utilizan principalmente para normalizar los niveles de glucemia después de las comidas. Objetivo principal sulfonilureas(PSM) son células β de los islotes pancreáticos. Los PSM se unen a receptores específicos de la membrana de las células β. Esto conduce al cierre de los canales de potasio dependientes de ATP y a la despolarización. membrana celular, lo que a su vez contribuye al descubrimiento canales de calcio. La entrada de calcio en las células β provoca su desgranulación y la liberación de insulina en la sangre. En la práctica clínica, se utilizan bastantes PSM, que difieren en la duración y la gravedad del efecto hipoglucemiante (tabla 7.9).
Mesa 7.9. Sulfonilureas
El efecto secundario principal y bastante común del PSM es la hipoglucemia (ver sección 7.7.3). Puede ocurrir con una sobredosis del fármaco, su acumulación (insuficiencia renal),
incumplimiento de la dieta (saltarse comidas, beber alcohol) o régimen (actividad física significativa, antes de la cual no se redujo la dosis de PSM o no se tomaron carbohidratos).
al grupo glinidas(reguladores glucémicos prandiales) incluyen repaglinida(derivado del ácido benzoico; dosis diaria 0,5-16 mg/día) y nateglinida(Derivado de D-fenilalanina; dosis diaria 180-540 mg/día). Una vez administrados, los fármacos interactúan rápida y reversiblemente con el receptor de sulfonilurea de la célula β, lo que produce un breve aumento de los niveles de insulina que imita la primera fase de la secreción normal de insulina. Los medicamentos se toman entre 10 y 20 minutos antes de las comidas principales, generalmente 3 veces al día.
III. Medicamentos que reducen la absorción de glucosa en el intestino.
Este grupo incluye acarbosa y goma guar. El mecanismo de acción de la acarbosa es un bloqueo reversible de las α-glucosidasas en el intestino delgado, como resultado de lo cual se ralentizan los procesos de fermentación secuencial y absorción de carbohidratos, se reduce la tasa de resorción y entrada de glucosa en el hígado. y se reduce el nivel de glucemia posprandial. La dosis inicial de acarbosa es de 50 mg 3 veces al día, posteriormente la dosis se puede aumentar a 100 mg 3 veces al día; el medicamento se toma inmediatamente antes o durante las comidas. El principal efecto secundario de la acarbosa es la dispepsia intestinal (diarrea, flatulencia), que se asocia con la entrada en el colon de carbohidratos no absorbidos. El efecto hipoglucemiante de la acarbosa es muy moderado (tabla 7.10).
En la práctica clínica, los fármacos hipoglucemiantes en tabletas se combinan eficazmente entre sí y con fármacos insulínicos, ya que en la mayoría de los pacientes se detectan simultáneamente hiperglucemia en ayunas y posprandial. Hay numerosos combinaciones fijas medicamentos en una tableta. Muy a menudo, la metformina se combina en una tableta con varios PSM, así como la metformina con tiazolidinedionas.
Mesa 7.10. Mecanismo de acción y eficacia potencial de los fármacos hipoglucemiantes en tabletas.
IV. Insulinas y análogos de insulina.
En una determinada etapa, hasta el 30-40% de los pacientes con DM2 comienzan a recibir preparaciones de insulina. Las indicaciones para el tratamiento con insulina para la diabetes tipo 2 se dan al comienzo de la sección 7.4. La opción más común para transferir a pacientes con DM2 a terapia con insulina es prescribir insulina de acción prolongada (insulina NPH, glargina o detemir) en combinación con tabletas de fármacos hipoglucemiantes. En una situación en la que el nivel de glucosa en sangre en ayunas no se puede controlar con la prescripción de metformina o esta última está contraindicada, se prescribe al paciente una inyección de insulina por la tarde (por la noche). Si es imposible controlar la glucemia en ayunas y posprandial con medicamentos en tabletas, se transfiere al paciente a terapia con monoinsulina. Normalmente, para la DM2, la terapia con insulina se lleva a cabo de acuerdo con el llamado esquema "tradicional" que implica la prescripción de dosis fijas de insulina de acción prolongada y de acción corta. en este plan
Son convenientes las mezclas de insulina estándar que contienen insulina de acción corta (ultracorta) y de acción prolongada en un frasco. La elección de la terapia con insulina tradicional está determinada por el hecho de que en la DM2, a menudo se prescribe a pacientes de edad avanzada, a quienes es difícil enseñarles a cambiar de forma independiente la dosis de insulina. Además, la terapia intensiva con insulina, cuyo objetivo es mantener la compensación del metabolismo de los carbohidratos en un nivel cercano a la normoglucemia, conlleva un mayor riesgo de hipoglucemia. Si bien la hipoglucemia leve no representa un riesgo grave en pacientes más jóvenes, puede tener consecuencias cardiovasculares muy adversas en pacientes mayores con un umbral más bajo para experimentar hipoglucemia. Pacientes jóvenes con DM2, así como pacientes con resultados prometedores. aprendizaje efectivo, se puede prescribir una versión intensiva de la terapia con insulina.
Pronóstico
La principal causa de discapacidad y muerte en pacientes con DM2 son las complicaciones tardías (ver sección 7.8), con mayor frecuencia la macroangiopatía diabética. El riesgo de desarrollar ciertas complicaciones tardías está determinado por un conjunto de factores que se analizan en los capítulos pertinentes. Un factor de riesgo universal para su desarrollo es la hiperglucemia crónica. Por lo tanto, una disminución de los niveles de HbA1c en pacientes con diabetes tipo 2 en un 1% conduce a una disminución de la mortalidad general en aproximadamente un 20%, un 2% y un 3%, aproximadamente un 40%, respectivamente.
7.7. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS
7.7.1. Cetoacidosis diabética
Cetoacidosis diabética (CAD)- descompensación de la DM-1, provocada por una deficiencia absoluta de insulina, que, en ausencia de un tratamiento oportuno, termina en coma cetoacidótico (KA) y muerte.
Etiología
La CAD es causada por una deficiencia absoluta de insulina. La CAD de diversa gravedad se determina en la mayoría de los pacientes en el momento de la manifestación de la DM1 (10-20% de todos los casos de CAD).
En un paciente con un diagnóstico establecido de DM1, la CAD puede desarrollarse cuando se suspende la administración de insulina, a menudo por el propio paciente (13% de los casos de CAD), en el contexto de enfermedades concomitantes, principalmente infecciosas, en ausencia de un aumento de la dosis de insulina
Mesa 7.11. Cetoacidosis diabética
Hasta un 20% de los casos de CAD en pacientes jóvenes con DM1 se asocian a problemas y/o trastornos psicológicos comportamiento alimentario(miedo al aumento de peso, miedo a la hipoglucemia, problemas de la adolescencia). Una causa bastante común de CAD en varios países es
retirada de insulina por parte del propio paciente debido al alto costo de los medicamentos para algunos segmentos de la población (Tabla 7.11).
Patogénesis
La patogénesis de la CAD se basa en una deficiencia absoluta de insulina combinada con un aumento en la producción de hormonas contrainsulares como el glucagón, las catecolaminas y el cortisol. Como resultado, hay un aumento significativo en la producción de glucosa por parte del hígado y una violación de su utilización por los tejidos periféricos, un aumento de la hiperglucemia y una violación de la osmolaridad del espacio extracelular. La deficiencia de insulina en combinación con un exceso relativo de hormonas contrainsulares en la CAD provoca la liberación de ácidos grasos libres a la circulación (lipólisis) y su oxidación incontrolada en el hígado a cuerpos cetónicos (β-hidroxibutirato, acetoacetato, acetona), lo que da como resultado la desarrollo de hipercetonemia y posteriormente acidosis metabólica. Como resultado de una glucosuria intensa, se desarrolla diuresis osmótica, deshidratación, pérdida de sodio, potasio y otros electrolitos (fig. 7.9).
Epidemiología
La incidencia de nuevos casos de CAD es de 5 a 8 por 1000 pacientes con diabetes tipo 1 por año y depende directamente del nivel de organización de la atención médica a los pacientes con diabetes. Hay aproximadamente 100.000 hospitalizaciones por CAD cada año en los Estados Unidos, y con un costo por paciente de $13.000 por hospitalización, se gastan más de mil millones de dólares por año en atención hospitalaria por CAD. En la Federación de Rusia, en 2005, la CAD se registró en el 4,31% de los niños, el 4,75% de los adolescentes y el 0,33% de los pacientes adultos con DM1.
Manifestaciones clínicas
El desarrollo de la CAD, dependiendo de la causa que la provocó, puede tardar desde varias semanas hasta un día. En la mayoría de los casos, la CAD va precedida de síntomas de diabetes descompensada, pero en ocasiones es posible que no tengan tiempo de desarrollarse. Los síntomas clínicos de la CAD incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, dolor abdominal difuso (“pseudoperitonitis diabética”), deshidratación, debilidad severa, olor a acetona en el aliento (u olor a fruta) y nubosidad gradual de la conciencia. Recientemente, el verdadero coma con CAD se ha desarrollado con relativa poca frecuencia debido al diagnóstico temprano. El examen físico revela signos de deshidratación: disminución
Arroz. 7.9. Patogenia del coma cetoacidótico.
turgencia de la piel y densidad del globo ocular, taquicardia, hipotensión. En casos avanzados, se desarrolla la respiración de Kussmaul. Más del 25% de los pacientes con CAD desarrollan vómito, que puede parecerse al color del café molido.
Diagnóstico
Según el cuadro clínico, indicios de que el paciente tiene diabetes tipo 1, así como datos. investigación de laboratorio. La CAD se caracteriza por hiperglucemia (en algunos casos leve), cetonuria, acidosis metabólica e hiperosmolaridad (tabla 7.12).
Mesa 7.12. Diagnóstico de laboratorio de complicaciones agudas de la diabetes mellitus.
Al examinar a pacientes con descompensación aguda de la diabetes, es necesario determinar el nivel de glucemia, creatinina, urea y electrolitos, a partir de los cuales se calcula la osmolaridad efectiva. Además, es necesaria una evaluación del estado ácido-base. Osmolaridad efectiva(EO) se calcula utilizando la siguiente fórmula: 2*. Normalmente, el EO es de 285 - 295 mOsm/l.
En la mayoría de los pacientes con CAD, leucocitosis, cuya gravedad es proporcional al nivel de cuerpos cetónicos en la sangre. Nivel sodio, por regla general, se reduce debido a la salida osmótica de líquido desde los espacios intracelulares a los espacios extracelulares en respuesta a la hiperglucemia. Con menos frecuencia, los niveles de sodio pueden reducirse falsamente como consecuencia de una hipertensión grave.
trigliceridemia. Nivel potasio El nivel sérico puede inicialmente aumentar debido a su movimiento desde los espacios extracelulares.
Diagnóstico diferencial
Otras causas de pérdida del conocimiento en pacientes con diabetes. El diagnóstico diferencial con coma hiperosmolar, por regla general, no causa dificultades (se desarrolla en pacientes ancianos con DM2) y no tiene mucha importancia clínica, porque Los principios de tratamiento para ambas afecciones son similares. Si es imposible determinar rápidamente la causa de la pérdida del conocimiento en un paciente con diabetes, se le recomienda administrar glucosa, porque Las condiciones de hipoglucemia son mucho más comunes y la dinámica positiva rápida en el contexto de la administración de glucosa permite por sí sola descubrir la causa de la pérdida del conocimiento.
Tratamiento
El tratamiento de la CAD implica rehidratación, corrección de la hiperglucemia, trastornos electrolíticos y el tratamiento de enfermedades que han provocado la descompensación de la diabetes. El tratamiento se lleva a cabo de manera más óptima en la unidad de cuidados intensivos de una institución médica especializada. En pacientes adultos sin patología cardíaca concomitante grave, incluso en la etapa prehospitalaria como medida prioritaria para rehidratación Se recomienda administrar una solución isotónica (NaCl al 0,9%) a razón de aproximadamente un litro por hora (unos 15-20 ml por kilogramo de peso corporal por hora). La compensación total de la deficiencia de líquidos, que en la CAD es de 100-200 ml por kg de peso, debe lograrse durante el primer día de tratamiento. Con cardiopatía concomitante o insuficiencia renal este período de tiempo debería ampliarse. Para los niños, el volumen recomendado de solución isotónica para la terapia de rehidratación es de 10-20 ml por kg de peso corporal por hora, mientras que en las primeras 4 horas no debe exceder los 50 ml por kg de peso corporal. Se recomienda lograr una rehidratación completa al cabo de 48 horas aproximadamente. Después de que el nivel de glucemia disminuye a aproximadamente 14 mmol/l en el contexto de una terapia paralela con insulina, se pasa a la transfusión de una solución de glucosa al 10%, que continúa la rehidratación.
Actualmente se acepta el concepto de “pequeñas dosis” insulina en el tratamiento de la CAD. Sólo se utiliza insulina de acción corta. Mejor uso administracion intravenosa insu-
Lina. La administración intramuscular de insulina, que es menos eficaz, sólo es posible con CAD moderada, con hemodinámica estable y cuando la terapia intravenosa no es posible. En el último caso, las inyecciones se realizan en el músculo recto del abdomen, mientras se coloca una aguja en la jeringa de insulina para inyecciones intramusculares(para una administración intramuscular confiable) y la insulina se extrae del vial a la jeringa usando esta aguja.
Existen varias opciones para la administración de insulina intravenosa. En primer lugar, la insulina se puede inyectar “en la banda elástica” del sistema de infusión, mientras que cantidad requerida La insulina se introduce en una jeringa de insulina y luego se le agrega 1 ml de solución isotónica. Hasta que el nivel glucémico alcance 14 mmol/l, el paciente recibe de 6 a 10 unidades de insulina de acción corta cada hora; más (en paralelo con el cambio de la solución de rehidratación de isotónica a glucosa al 10%) Dependiendo de los indicadores glucémicos determinados por hora, la dosis de insulina se reduce a 4-8 unidades por hora. La tasa recomendada de reducción de los niveles glucémicos no debe exceder los 5 mmol/l por hora. Otra opción para la terapia con insulina intravenosa implica el uso de un perfusor. Para preparar una solución para el perfusor, se procede de la siguiente proporción: se añaden 2 ml de una solución de albúmina humana al 20% a 50 U de insulina de acción corta, después de lo cual se añaden 50 mg de una solución isotónica al 0,9%. Si se elige la vía intramuscular de administración de insulina, inicialmente se administran 20 unidades de insulina de acción corta, seguidas de 6 unidades por hora, y una vez que el nivel glucémico alcanza los 14 mmol/l, la dosis se reduce a 4 unidades por hora. Después de la estabilización completa de la hemodinámica y la compensación de los trastornos ácido-base, se transfiere al paciente a inyecciones de insulina subcutánea.
Como se indicó, a pesar de la importante deficiencia de potasio en el cuerpo (pérdida total 3-6 mmol/kg), en la CAD su nivel antes del inicio de la terapia con insulina puede aumentar ligeramente. Sin embargo, se recomienda iniciar una transfusión de solución de cloruro de potasio al mismo tiempo que se inicia la terapia con insulina si el nivel de potasio en plasma es inferior a 5,5 mmol/L. La corrección exitosa de la deficiencia de potasio ocurre solo en el contexto de la normalización del pH. A un pH bajo, el flujo de potasio hacia la célula se reduce significativamente, por lo que, si es posible, es aconsejable adaptar la dosis de cloruro de potasio transfundido a un valor de pH específico (Tabla 7.13).
Mesa 7.13. Esquema de corrección de la deficiencia de potasio.
* Los siguientes datos se utilizan para los cálculos:
1 g de KCl = 13,4 mmol; 1 mmol de KCl = 0,075 g En una solución de KS1 al 4%: en 100 ml - 4 g de KS1, en 25 ml - 1 g de KS1, en 10 ml 0,4 g de KS1.
La descompensación de la diabetes a menudo es causada por enfermedades infecciosas(pielonefritis, úlcera infectada con síndrome de pie diabético, neumonía, sinusitis, etc.). Existe una regla según la cual, en caso de CAD, se prescribe terapia con antibióticos a casi todos los pacientes con febrícula o fiebre, incluso en ausencia de una fuente visible de infección, ya que un aumento de la temperatura corporal no es típico de CAD.
Pronóstico
La tasa de mortalidad por CAD es del 0,5% al 5%, y la mayoría de los casos se deben a atención médica tardía y no calificada. La mortalidad es mayor (hasta el 50%) entre los pacientes de edad avanzada.
7.7.2. Coma hiperosmolar
Coma hiperosmolar(GOC) es una complicación aguda poco común de la DM2, que se desarrolla como resultado de deshidratación grave e hiperglucemia en ausencia de deficiencia absoluta de insulina, acompañada de una alta mortalidad (Tabla 7.14).
Etiología
El GOC generalmente se desarrolla en pacientes mayores con DM2. Estos pacientes suelen estar solos, viven sin cuidados, descuidan su condición y su autocontrol y no toman suficiente líquido. A menudo, la descompensación es causada por infecciones (síndrome del pie diabético, neumonía, pielonefritis aguda), trastornos cerebrales.
La circulación sanguínea y otras afecciones, como resultado de las cuales los pacientes se mueven mal, no toman medicamentos ni líquidos para reducir la glucosa.
Mesa 7.14. Coma hiperosmolar (HOC)
Patogénesis
El aumento de la hiperglucemia y la diuresis osmótica provocan una deshidratación grave que, por las razones anteriores, no se repone desde el exterior. El resultado de la hiperglucemia y la deshidratación es la hiperosmolaridad plasmática. Un componente integral de la patogénesis de la GOC es una deficiencia relativa de insulina y un exceso de hormonas contrainsulares; sin embargo, la secreción residual de insulina que persiste en la DM2 es suficiente para suprimir la lipólisis y la cetogénesis, por lo que el desarrollo de cetoacidosis no ocurrir.
En algunos casos, se puede detectar acidosis moderada como resultado de hiperlactatemia en el contexto de hipoperfusión tisular. En caso de hiperglucemia grave, para mantener el equilibrio osmótico en el líquido cefalorraquídeo, aumenta el contenido de sodio, procedente de las células cerebrales, donde entra a cambio el potasio. Se altera el potencial transmembrana de las células nerviosas. El enturbiamiento progresivo de la conciencia se desarrolla en combinación con síndrome convulsivo(Figura 7.10).
Epidemiología
Los GOC representan entre el 10% y el 30% de las afecciones hiperglucémicas agudas en adultos y pacientes ancianos con DM2. En aproximadamente 2/3 de los casos, el GOC se desarrolla en personas con diabetes no diagnosticada previamente.
Manifestaciones clínicas
Las características del cuadro clínico del coma hiperosmolar son:
Un conjunto de signos y complicaciones de deshidratación e hipoperfusión: sed, sequedad de las mucosas, taquicardia, hipotensión arterial, náuseas, debilidad, shock;
Convulsiones focales y generalizadas;
Fiebre, náuseas y vómitos (40-65% de los casos);
Las enfermedades y complicaciones concomitantes suelen incluir trombosis venosa profunda, neumonía, accidentes cerebrovasculares y gastroparesia.
Diagnóstico
Según el cuadro clínico, la edad del paciente y los antecedentes de diabetes tipo 2, hiperglucemia severa en ausencia de cetonuria y cetoacidosis. Los signos de laboratorio típicos de GOC se presentan en la tabla. 7.12.
Arroz. 7 .10.
Patogenia del coma hiperosmolar.
Diagnóstico diferencial
Otras afecciones agudas que se desarrollan en pacientes con diabetes, más a menudo con patología concomitante, lo que lleva a una descompensación grave de la diabetes.
Tratamiento
El tratamiento y seguimiento del GOC, con excepción de algunas características, no difieren de los descritos para el coma diabético cetoacidótico (sección 7.7.1):
Mayor volumen de rehidratación inicial 1,5-2 litros por 1 hora; 1 l - en la 2.ª y 3.ª hora, luego 500 ml/hora de solución isotónica de cloruro de sodio;
La necesidad de administrar soluciones que contienen potasio suele ser mayor que en el coma cetoacidótico;
La terapia con insulina es similar a la del CC, pero la necesidad de insulina es menor y el nivel glucémico debe reducirse a no más de 5 mmol/l por hora para evitar el desarrollo de edema cerebral;
Introducciones solución hipotónica(NaCl 0,45%) es mejor evitarlo (sólo en caso de hipernatremia grave: > 155 mmol/L y/o osmolaridad efectiva > 320 mOsm/L);
No es necesario administrar bicarbonato (sólo en unidades de cuidados intensivos especializadas en acidosis con pH< 7,1).
Pronóstico
La mortalidad con GOC es alta y oscila entre el 15 y el 60%. El peor pronóstico se da en pacientes de edad avanzada con patología concomitante grave, que a menudo es la causa de la descompensación de la diabetes y el desarrollo de GOC.
7.7.3. hipoglucemia
hipoglucemia- disminución de los niveles séricos de glucosa (<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.
Etiología
Sobredosis de insulina y sus análogos, así como de sulfonilureas;
Ingesta insuficiente de alimentos en el contexto de una terapia hipoglucemiante sin cambios;
Beber bebidas alcohólicas;
Actividad física en el contexto de una terapia hipoglucemiante constante y/o sin ingesta adicional de carbohidratos;
Desarrollo de complicaciones tardías de la diabetes (neuropatía autónoma con gastroparesia, insuficiencia renal) y varias otras enfermedades (insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, insuficiencia hepática, tumores malignos) con terapia hipoglucemiante sin cambios (continuación de la toma y acumulación de TSP en el contexto de insuficiencia renal, manteniendo la misma dosis de insulina);
Violación de la técnica de administración de insulina (inyección intramuscular en lugar de subcutánea);
Hipoglucemia artificial (sobredosis deliberada de fármacos hipoglucemiantes por parte del propio paciente);
Hiperinsulinismo orgánico - insulinoma (ver párrafo 10.3).
Patogénesis
La patogénesis de la hipoglucemia es un desequilibrio entre la entrada de glucosa a la sangre, su utilización, el nivel de insulina y las hormonas contrainsulares. Normalmente, con un nivel de glucemia en el rango de 4,2 a 4,7 mmol/l, se suprime la producción y liberación de insulina de las células β. Una disminución de los niveles de glucemia por debajo de 3,9 mmol/l se acompaña de una estimulación de la producción de hormonas contrainsulares (glucagón, cortisol, hormona del crecimiento, adrenalina). Los síntomas neuroglucopénicos se desarrollan cuando el nivel de glucemia disminuye a menos de 2,5-2,8 mmol/l. En caso de sobredosis insulina y/o drogas sulfonilureas La hipoglucemia se desarrolla debido al efecto hipoglucemiante directo de una hormona exógena o endógena. En el caso de una sobredosis de sulfonilureas, los síntomas de hipoglucemia pueden reaparecer muchas veces después de que se detiene el ataque debido a que la duración de acción de algunos medicamentos puede alcanzar un día o más. Los TSP que no tienen efecto estimulante sobre la producción de insulina (metformina, tiazolidinedionas) no pueden provocar hipoglucemia por sí solos, pero cuando se añaden a sulfonilureas o insulina, la toma de esta última en la misma dosis puede provocar hipoglucemia por acumulación del hipoglucemiante. efecto de la terapia combinada (Tabla 7.15).
Mesa 7.15. hipoglucemia
Fin de la mesa. 7.15
Al ingresar alcohol Se suprime la gluconeogénesis en el hígado, que es el factor más importante que contrarresta la hipoglucemia. Ejercicio físico promueven la utilización de la glucosa de manera independiente de la insulina, por lo que, en el contexto de una terapia hipoglucemiante sin cambios y/o en ausencia de una ingesta adicional de carbohidratos, pueden causar hipoglucemia.
Epidemiología
La hipoglucemia leve y rápidamente reversible en pacientes con diabetes tipo 1 que reciben terapia intensiva con insulina puede ocurrir varias veces por semana y es relativamente inofensiva. Por cada paciente que recibe terapia intensiva con insulina, hay 1 caso de hipoglucemia grave por año. En la mayoría de los casos, la hipoglucemia se desarrolla por la noche. En la diabetes tipo 2, el 20% de los pacientes que reciben insulina y el 6% de los pacientes que reciben sulfonilureas desarrollan al menos un episodio de hipoglucemia grave en 10 años.
Manifestaciones clínicas
Hay dos grupos principales de síntomas: adrenérgicos, asociados con la activación del sistema nervioso simpático y la liberación de adrenalina por las glándulas suprarrenales, y neuroglucopenicos, asociados con una disfunción del sistema nervioso central en el contexto de una deficiencia de su principal sustrato energético. . A adrenérgico los síntomas incluyen: taquicardia, midriasis; ansiedad, agresividad; temblores, sudor frío, parestesia; náuseas, hambre intensa, hipersalivación; Diarrea, micción excesiva. A neuroglucopenico Los síntomas incluyen astenia,
disminución de la concentración, dolor de cabeza, miedo, confusión, desorientación, alucinaciones; trastornos del habla, visuales, del comportamiento, amnesia, alteración de la conciencia, convulsiones, parálisis transitoria, coma. Es posible que no exista una relación clara entre la gravedad y la secuencia de los síntomas a medida que la hipoglucemia se vuelve más grave. Sólo pueden aparecer síntomas adrenérgicos o sólo neuroglucopenicos. En algunos casos, a pesar del restablecimiento de la normoglucemia y del tratamiento en curso, los pacientes pueden permanecer en un estado de estupor o incluso coma durante varias horas o incluso días. La hipoglucemia prolongada o sus episodios frecuentes pueden provocar cambios irreversibles en el sistema nervioso central (principalmente en la corteza cerebral), cuyas manifestaciones varían significativamente desde episodios delirantes y alucinatorios-paranoicos hasta ataques epilépticos típicos, cuyo resultado inevitable es la demencia persistente. .
Los pacientes toleran subjetivamente la hiperglucemia más fácilmente que los episodios de hipoglucemia, incluso leve. Por tanto, muchos pacientes, por temor a la hipoglucemia, consideran necesario mantener la glucemia en un nivel relativamente alto, lo que en realidad corresponde a una descompensación de la enfermedad. Superar este estereotipo requiere a veces un esfuerzo considerable por parte de los médicos y del personal formador.
Diagnóstico
El cuadro clínico de hipoglucemia en un paciente con diabetes en combinación con la detección de laboratorio (generalmente usando un glucómetro) de niveles bajos de glucosa en sangre.
Diagnóstico diferencial
Otras causas que conducen a la pérdida del conocimiento. Si se desconoce la causa de la pérdida del conocimiento de un paciente con diabetes y es imposible realizar un análisis rápido del nivel glucémico, está indicada la administración de glucosa. A menudo es necesario determinar la causa del desarrollo de hipoglucemia frecuente en pacientes con diabetes. En la mayoría de los casos, son el resultado de una terapia hipoglucemiante inadecuada y del bajo nivel de conocimiento del paciente sobre su enfermedad. Cabe recordar que una serie de enfermedades (insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, insuficiencia renal y hepática), incluidos los tumores malignos, pueden conducir a una reducción de la necesidad de terapia hipoglucemiante, hasta su completa abolición (“diabetes desaparecida”) .
Tratamiento
Para el tratamiento de una hipoglucemia leve, en la que el paciente está consciente y puede ayudarse a sí mismo, suele ser suficiente ingerir alimentos o líquidos que contengan hidratos de carbono en una cantidad de 1 a 2 unidades de pan (10 a 20 g de glucosa). Esta cantidad se encuentra, por ejemplo, en 200 ml de zumo de fruta dulce. Las bebidas alivian la hipoglucemia de forma más eficaz, ya que en forma líquida la glucosa se absorbe mucho más rápidamente. Si los síntomas continúan empeorando a pesar de la ingesta continua de carbohidratos, es necesaria la administración de glucosa intravenosa o glucagón intramuscular. La hipoglucemia grave que se produce con pérdida del conocimiento se trata de forma similar. En este caso, el paciente recibe unos 50 ml. Solución de glucosa al 40% por vía intravenosa. La administración de glucosa debe continuar hasta que se detenga el ataque y se normalice la glucemia, aunque, por regla general, no se requiere una dosis mayor, hasta 100 ml o más. glucagón se administra (generalmente con una jeringa llena preparada de fábrica) por vía intramuscular o subcutánea. Después de unos minutos, el nivel de glucemia vuelve a la normalidad debido a la inducción de la glucogenólisis por el glucagón. Sin embargo, esto no siempre sucede: cuando el nivel de insulina en sangre es alto, el glucagón es ineficaz. La vida media del glucagón es más corta que la de la insulina. En el alcoholismo y las enfermedades hepáticas, la síntesis de glucógeno se altera y la administración de glucagón puede resultar ineficaz. Un efecto secundario de la administración de glucagón puede ser el vómito, lo que genera riesgo de aspiración. Es recomendable que los familiares del paciente dominen la técnica de inyección de glucagón.
Pronóstico
La hipoglucemia leve en pacientes entrenados en el contexto de una buena compensación de la enfermedad es segura. La hipoglucemia frecuente es un signo de mala compensación de la diabetes; en la mayoría de los casos, estos pacientes presentan hiperglucemia más o menos grave y un nivel elevado de hemoglobina glucosilada durante el resto del día. En pacientes de edad avanzada con complicaciones tardías de la diabetes, la hipoglucemia puede provocar complicaciones vasculares como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y hemorragia retiniana. El coma hipoglucémico que dura hasta 30 minutos con un tratamiento adecuado y una rápida recuperación del conocimiento, por regla general, no tiene complicaciones ni consecuencias.
7.8. COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA DIABETES MELLITUS
En ambos tipos de diabetes se desarrollan complicaciones tardías. Clínicamente, existen cinco complicaciones tardías principales de la diabetes: macroangiopatía, nefropatía, retinopatía, neuropatía y síndrome del pie diabético. La inespecificidad de las complicaciones tardías de ciertos tipos de diabetes está determinada por el hecho de que su principal vínculo patogénico es la hiperglucemia crónica. En este sentido, en el momento de la manifestación de la DM1, las complicaciones tardías en los pacientes casi nunca ocurren y se desarrollan a lo largo de años y décadas, dependiendo de la efectividad de la terapia. Como regla general, la mayor importancia clínica para la DM1 es microangiopatía diabética(nefropatía, retinopatía) y neuropatía (síndrome del pie diabético). En la DM2, por el contrario, las complicaciones tardías suelen detectarse ya en el momento del diagnóstico. En primer lugar, esto se debe al hecho de que la DM2 se manifiesta mucho antes de que se realice el diagnóstico. En segundo lugar, la aterosclerosis, que se manifiesta clínicamente por macroangiopatía, tiene muchos vínculos patogénicos en común con la diabetes. En la DM2, la mayor importancia clínica la adquieren, por regla general, los diabéticos. macroangiopatía, que se detecta en la gran mayoría de los pacientes en el momento del diagnóstico. En cada caso específico, el conjunto y la gravedad de las complicaciones tardías individuales varían desde su paradójica ausencia total, a pesar de la duración significativa de la enfermedad, hasta una combinación de todas las opciones posibles en una forma grave.
Complicaciones tardías son principal causa de muerte pacientes con diabetes, y teniendo en cuenta su prevalencia, constituye el problema médico y social de salud más importante en la mayoría de los países. Debido a esto objetivo principal del tratamiento y la observación de los pacientes con diabetes es la prevención (primaria, secundaria, terciaria) de sus complicaciones tardías.
7.8.1. Macroangiopatía diabética
Macroangiopatía diabética- un concepto colectivo que une las lesiones ateroscleróticas de las grandes arterias en la diabetes,
Se manifiesta clínicamente por enfermedad coronaria (CHD), que destruye la aterosclerosis de los vasos del cerebro, las extremidades inferiores, los órganos internos y la hipertensión arterial (Tabla 7.16).
Mesa 7.16. Macroangiopatía diabética
Etiología y patogénesis.
Probablemente similar a la etiología y patogénesis de la aterosclerosis en personas sin diabetes. Las placas ateroscleróticas no difieren en su estructura microscópica en individuos con y sin diabetes. Sin embargo, en la diabetes, pueden pasar a primer plano factores de riesgo adicionales o la diabetes puede exacerbar factores inespecíficos conocidos. Estos para la diabetes incluyen:
1. Hiperglucemia. Es un factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis. Aumenta un aumento de los niveles de HbA1c del 1% en pacientes con DM2
Existe un riesgo del 15% de desarrollar un infarto de miocardio. El mecanismo del efecto aterogénico de la hiperglucemia no está del todo claro; quizás esté asociado con la glicosilación de los productos finales del metabolismo de las LDL y el colágeno de la pared vascular.
2. Hipertensión arterial(AG). En la patogénesis se concede gran importancia al componente renal. (nefropatía diabética). La hipertensión en la diabetes tipo 2 es un factor de riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular no menos importante que la hiperglucemia.
3. Dislipidemia. La hiperinsulinemia, que es un componente integral de la resistencia a la insulina en la diabetes tipo 2, provoca una disminución de los niveles de HDL, un aumento de los niveles de triglicéridos y una disminución de la densidad, es decir. aumento de la aterogenicidad del LDL.
4. Obesidad, que padecen la mayoría de los pacientes con DM2, es un factor de riesgo independiente de aterosclerosis, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (ver sección 11.2).
5. Resistencia a la insulina. La hiperinsulinemia y los niveles elevados de moléculas similares a la insulina-proinsulina aumentan el riesgo de desarrollar aterosclerosis, que puede estar asociada con disfunción endotelial.
6. Trastorno de la coagulación sanguínea. En la diabetes, se determina un aumento en el nivel de fibrinógeno, activador del inhibidor plaquetario y factor de von Willebrand, como resultado de lo cual se forma un estado protrombótico del sistema de coagulación sanguínea.
7. Disfunción endotélica, caracterizado por una mayor expresión del activador del inhibidor del plasminógeno y de moléculas de adhesión celular.
8. estrés oxidativo, lo que lleva a un aumento en la concentración de LDL oxidado y F2-isoprostanos.
9. Inflamación sistémica en el que hay un aumento en la expresión de fibrinógeno y proteína C reactiva.
Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de enfermedad de las arterias coronarias en la diabetes tipo 2 son niveles elevados de LDL, niveles reducidos de HDL, hipertensión arterial, hiperglucemia y tabaquismo. Una de las diferencias entre el proceso aterosclerótico en la diabetes es su más extendido y naturaleza distal de la lesión oclusal, aquellos. El proceso suele afectar a arterias relativamente más pequeñas, lo que complica el tratamiento quirúrgico y empeora el pronóstico.
Epidemiología
El riesgo de desarrollar enfermedad coronaria en personas con diabetes tipo 2 es 6 veces mayor que en personas sin diabetes, mientras que es el mismo para hombres y mujeres. La hipertensión arterial se detecta en el 20% de los pacientes con diabetes tipo 1 y en el 75% de los pacientes con diabetes tipo 2. En general, en pacientes con diabetes ocurre 2 veces más a menudo que en personas sin diabetes. La aterosclerosis obliterante de los vasos periféricos se desarrolla en el 10% de los pacientes con diabetes. La tromboembolia de los vasos cerebrales se desarrolla en el 8% de los pacientes con diabetes (2 a 4 veces más a menudo que en personas sin diabetes).
Manifestaciones clínicas
Básicamente no difieren de los de las personas sin diabetes. En el cuadro clínico de la DM2, las complicaciones macrovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, lesiones oclusivas de los vasos de las piernas) a menudo pasan a primer plano, y es con su desarrollo que a menudo se detecta por primera vez la hiperglucemia en el paciente. Quizás debido a una neuropatía autonómica concomitante, hasta el 30% de los infartos de miocardio en personas con diabetes ocurren sin un ataque de angina típico (infarto indoloro).
Diagnóstico
Los principios para diagnosticar las complicaciones de la aterosclerosis (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, lesiones oclusivas de las arterias de las piernas) no difieren de los de las personas sin diabetes. Medición presión arterial(PA) debe realizarse en cada visita de un paciente con diabetes al médico y la determinación de indicadores espectro lipídico Se deben realizar análisis de sangre (colesterol total, triglicéridos, LDL, HDL) para detectar diabetes al menos una vez al año.
Diagnóstico diferencial
Otras enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial sintomática, dislipidemia secundaria.
Tratamiento
♦ Control de la presión arterial. El nivel adecuado de presión arterial sistólica en la diabetes es inferior a 130 mmHg y la presión arterial diastólica es de 80 mmHg (tabla 7.3). La mayoría de los pacientes requieren múltiples medicamentos antihipertensivos para lograr este objetivo. Los fármacos de elección para el tratamiento antihipertensivo de la diabetes son los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina, que, si es necesario, se complementan con diuréticos tiazídicos. Los fármacos de elección para los pacientes con diabetes que han sufrido un infarto de miocardio son los betabloqueantes.
♦ Corrección de la dislipidemia. Los niveles objetivo de los indicadores del espectro de lípidos se presentan en la tabla. 7.3. Los fármacos de elección para el tratamiento hipolipemiante son los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasa (estatinas).
♦ Terapia antiplaquetaria. La terapia con aspirina (75-100 mg/día) está indicada para pacientes con diabetes mayores de 40 años con mayor riesgo de desarrollar patología cardiovascular (antecedentes familiares complicados, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia, microalbuminuria), así como para todos los pacientes con Manifestaciones clínicas de la aterosclerosis como prevención secundaria.
♦ Detección y tratamiento de la enfermedad arterial coronaria. Las pruebas de esfuerzo para excluir la enfermedad de las arterias coronarias están indicadas para pacientes con síntomas de enfermedades cardiovasculares, así como cuando la patología se detecta mediante ECG.
Pronóstico
El 75% de los pacientes con DM2 y el 35% de los pacientes con DM1 mueren por enfermedades cardiovasculares. Aproximadamente el 50% de los pacientes con DM2 mueren por complicaciones de la enfermedad de las arterias coronarias y el 15% por tromboembolismo cerebral. La mortalidad por infarto de miocardio en personas con diabetes supera el 50%.
7.8.2. Retinopatía diabética
Retinopatía diabética(DR): microangiopatía de los vasos retinianos, caracterizada por el desarrollo de microaneurismas, hemorragias, cambios exudativos y proliferación de vasos recién formados, que conducen a una pérdida parcial o total de la visión (tabla 7.17).
Etiología
El principal factor etiológico en el desarrollo de la RD es la hiperglucemia crónica. Otros factores (hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, embarazo, etc.) tienen menos importancia.
Patogénesis
Los principales vínculos en la patogénesis de la RD son:
Microangiopatía de los vasos retinianos, que conduce al estrechamiento de la luz de los vasos sanguíneos con desarrollo de hipoperfusión;
Degeneración vascular con formación de microaneurismas;
Hipoxia progresiva, que estimula la proliferación vascular y conduce a la degeneración grasa y al depósito de sales de calcio en la retina;
Mesa 7.17. Retinopatía diabética
microinfartos con exudación, que conducen a la formación de suaves “manchas algodonosas”;
Depósito de lípidos con formación de exudados densos;
Proliferación de vasos proliferantes en la retina con formación de derivaciones y aneurismas, que provocan dilatación de las venas y empeoramiento de la hipoperfusión retiniana;
El fenómeno del robo con mayor progresión de la isquemia, que provoca la formación de infiltrados y cicatrices;
Desprendimiento de retina como consecuencia de su desintegración isquémica y formación de tracciones vitreorretinales;
Hemorragias vítreas resultantes de infartos hemorrágicos, invasión vascular masiva y rotura de aneurismas;
Proliferación de los vasos del iris (rubeosis diabética), que conduce al desarrollo de glaucoma secundario;
Maculopatía con edema de retina.
Epidemiología
La RD es la causa más común de ceguera entre la población activa de los países desarrollados, y el riesgo de desarrollar ceguera en pacientes con DM es de 10 a 20 veces mayor que en la población general. En el momento del diagnóstico de DM1, la RD no se detecta en casi ninguno de los pacientes; después de 5 años, la enfermedad se detecta en el 8% de los pacientes, y con treinta años de experiencia con diabetes, en el 98% de los pacientes. En el momento del diagnóstico de DM2, la RD se detecta en el 20-40% de los pacientes, y entre los pacientes con quince años de experiencia en DM2, en el 85%. En la DM-1, la retinopatía proliferativa es relativamente más común, y en la DM-2, la maculopatía (75% de los casos de maculopatía).
Manifestaciones clínicas
Según la clasificación generalmente aceptada, existen 3 etapas de RD
(Tabla 7.18).
Diagnóstico
Un examen oftalmológico completo, incluida la oftalmoscopia directa con fotografía de retina, está indicado para pacientes con DM1 3-5 años después del inicio de la enfermedad, y para pacientes con DM2 inmediatamente después de su diagnóstico. En el futuro, dichos estudios deberán repetirse anualmente.
Mesa 7.18. Clasificación de la retinopatía diabética
Diagnóstico diferencial
Otras enfermedades oculares en pacientes con diabetes.
Tratamiento
El principio básico del tratamiento de la retinopatía diabética, así como de otras complicaciones tardías, es la compensación óptima de la diabetes. El método más eficaz para tratar la retinopatía diabética y prevenir la ceguera es Fotocoagulación con láser. Objetivo
Arroz. 7.11. Retinopatía diabética:
a) no proliferativo; b) preproliferativo; c) proliferativo
La fotocoagulación con láser es el cese del funcionamiento de los vasos recién formados, que representan la principal amenaza del desarrollo de complicaciones tan graves como hemoftalmos, desprendimiento de retina por tracción, rubeosis del iris y glaucoma secundario.
Pronóstico
La ceguera se registra en el 2% de los pacientes con diabetes (3-4% de los pacientes con diabetes tipo 1 y 1,5-2% de los pacientes con diabetes tipo 2). La incidencia estimada de nuevos casos de ceguera asociada a la RD es de 3,3 casos por 100.000 habitantes al año. En la diabetes tipo 1, reducir la HbA1c al 7,0% conduce a una reducción del riesgo de desarrollar RD en un 75% y a una reducción del riesgo de progresión de la RD en un 60%. En la diabetes tipo 2, una reducción del 1% en la HbA1c conduce a una reducción del 20% en el riesgo de desarrollar RD.
7.8.3. Nefropatía diabética
Nefropatía diabética(DNF) se define como albuminuria (más de 300 mg de albúmina por día o proteinuria más de 0,5 g de proteína por día) y/o disminución de la función de filtración renal en personas con diabetes en ausencia de infecciones urinarias, insuficiencia cardíaca u otros enfermedades renales. La microalbuminuria se define como la excreción de albúmina de 30 a 300 mg/día o de 20 a 200 mcg/min.
Etiología y patogénesis.
Los principales factores de riesgo de DNF son la duración de la diabetes, la hiperglucemia crónica, la hipertensión arterial, la dislipidemia y la enfermedad renal en los padres. En DNF, lo primero que se ve afectado es aparato glomerular riñones
1. Uno de los posibles mecanismos por los cuales hiperglucemia promueve el desarrollo de daño glomerular, es la acumulación de sorbitol debido a la activación de la vía de los polioles en el metabolismo de la glucosa, así como una serie de productos finales de glicación avanzada.
2. Trastornos hemodinámicos, a saber hipertensión intraglomerular(aumento de la presión arterial dentro de los glomérulos del riñón) es un componente esencial de la patogénesis
La causa de la hipertensión intraglomerular es una violación del tono de las arteriolas: dilatación de la aferente y estrechamiento de la eferente.
Mesa 7.19. Nefropatía diabética
Esto, a su vez, ocurre bajo la influencia de una serie de factores humorales, como la angiotensina-2 y la endotelina, así como debido a una violación de las propiedades electrolíticas de la membrana basal glomerular. Además, la hipertensión intraglomerular se ve facilitada por la hipertensión sistémica, que se detecta en la mayoría de los pacientes con DNF. Debido a la hipertensión intraglomerular, se produce daño a las membranas basales y a los poros de filtración.
a través del cual las huellas comienzan a penetrar (microalbuminuria), y luego cantidades significativas de albúmina (proteinuria). El engrosamiento de las membranas basales provoca un cambio en sus propiedades electrolíticas, lo que en sí mismo conduce a que entre más albúmina en el ultrafiltrado incluso en ausencia de un cambio en el tamaño de los poros de filtración.
3. Predisposición genética. La hipertensión arterial ocurre con mayor frecuencia en familiares de pacientes con DNF. Existe evidencia de una conexión entre el DNF y el polimorfismo del gen ACE. Microscópicamente, con DNF, se revela engrosamiento de las membranas basales glomerulares, expansión del mesangio y cambios fibrosos en las arteriolas aferentes y eferentes. En la etapa final, que clínicamente corresponde a la insuficiencia renal crónica (IRC), se determina la glomeruloesclerosis focal (Kimmelstiel-Wilson) y luego difusa.
Epidemiología
La microalbuminuria se detecta en el 6-60% de los pacientes con DM1 entre 5 y 15 años después de su manifestación. El DNF se detecta en el 35% de las personas con DM1, más a menudo en hombres y en personas que desarrollaron DM1 antes de los 15 años. En la DM2, el DNF se desarrolla en el 25% de los caucásicos y el 50% de los asiáticos. La prevalencia general de DNF en la DM2 es del 4 al 30%.
Manifestaciones clínicas
Una manifestación clínica relativamente temprana que se asocia indirectamente con el DNF es la hipertensión arterial. Otras manifestaciones clínicamente obvias son tardías. Estos incluyen manifestaciones de síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica.
Diagnóstico
La detección de DNF en personas con diabetes implica pruebas anuales de microalbuminuria para la DM-1, 5 años después de la manifestación de la enfermedad, y para la DM-2, inmediatamente después de su detección. Además, se requieren al menos niveles anuales de creatinina para calcular tasa de filtración glomerular (TFG). La TFG se puede calcular mediante varias fórmulas, por ejemplo, la fórmula de Cockcroft-Gault:
Para hombres: a = 1,23 (TFG normal 100 - 150 ml/min) Para mujeres: a = 1,05 (TFG normal 85 - 130 ml/min)
En las etapas iniciales de la DNF se puede detectar un aumento de la TFG, que disminuye gradualmente a medida que se desarrolla la insuficiencia renal crónica. La microalbuminuria comienza a detectarse entre 5 y 15 años después de la manifestación de la DM-1; con DM2 en el 8-10% de los casos se detecta inmediatamente después de su detección, probablemente debido al largo curso asintomático de la enfermedad antes del diagnóstico. El desarrollo máximo de proteinuria o albuminuria manifiesta en la DM1 ocurre entre 15 y 20 años después del inicio. La proteinuria indica irreversibilidad DNF, que tarde o temprano conducirá a insuficiencia renal crónica. La uremia se desarrolla en promedio entre 7 y 10 años después del inicio de la proteinuria manifiesta. Cabe señalar que la TFG no se correlaciona con la proteinuria.
Diagnóstico diferencial
Otras causas de proteinuria e insuficiencia renal en personas con diabetes. En la mayoría de los casos, la DNF se combina con hipertensión arterial, retinopatía diabética o neuropatía, en ausencia de las cuales el diagnóstico diferencial debe ser especialmente cuidadoso. En el 10% de los casos con DM-1 y en el 30% de los casos con DM-2, la proteinuria no se asocia con DNF.
Tratamiento
♦ Condiciones básicas de primaria y secundaria. prevención
abandonar son la compensación de la diabetes y el mantenimiento de la presión arterial sistémica normal. Además, la prevención primaria del DNF implica reducir el consumo de alimentos con proteínas, menos del 35% de las calorías diarias.
♦ En etapas microalbuminuria Y proteinuria a los pacientes se les recetan inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina. En caso de hipertensión arterial concomitante, se prescriben en dosis antihipertensivas, si es necesario en combinación con otros fármacos antihipertensivos. Con presión arterial normal, estos medicamentos se prescriben en dosis que no conduzcan al desarrollo de hipotensión. Tanto los inhibidores de la ECA (para DM-1 y DM-2) como los bloqueadores de los receptores de angiotensina (para DM-2) ayudan a prevenir la transición de microalbuminuria a proteinuria. En algunos casos, en el contexto de esta terapia en combinación con la compensación de la diabetes mediante otros parámetros, se elimina la microalbuminuria. Además, a partir de la etapa de microalbuminuria, es necesario
reducir la ingesta de proteínas a menos del 10% de las calorías diarias (o menos de 0,8 gramos por kg de peso) y de sal a menos de 3 gramos al día.
♦ En el escenario falla renal cronica, Como regla general, es necesario ajustar la terapia para reducir la glucosa. La mayoría de los pacientes con DM2 deben cambiar a terapia con insulina, ya que la acumulación de TSP conlleva el riesgo de desarrollar hipoglucemia grave. La mayoría de los pacientes con DM1 experimentan una disminución en los requerimientos de insulina, ya que el riñón es uno de los principales sitios del metabolismo de la insulina. Cuando el nivel de creatinina sérica aumenta a 500 μmol/L o más, es necesario plantear la cuestión de preparar al paciente para un método de tratamiento extracorpóreo (hemodiálisis, diálisis peritoneal) o quirúrgico (trasplante de riñón). El trasplante de riñón está indicado cuando el nivel de creatinina alcanza 600-700 µmol/l y la tasa de filtración glomerular disminuye a menos de 25 ml/min, la hemodiálisis - 1000-1200 µmol/l y menos de 10 ml/min, respectivamente.
Pronóstico
El 50% de los pacientes con diabetes tipo 1 y el 10% de los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen proteinuria desarrollan insuficiencia renal crónica en los próximos 10 años. El 15% de todas las muertes en pacientes con diabetes tipo 1 menores de 50 años están asociadas con insuficiencia renal crónica por DNF.
7.8.4. Neuropatía diabética
Neuropatía diabética(DNE) es una combinación de síndromes de daño al sistema nervioso, que se pueden clasificar dependiendo de la participación predominante de sus diversas partes en el proceso (sensoriomotora, autonómica), así como de la prevalencia y gravedad del daño (Tabla 7.20). ).
I. Neuropatía sensoriomotora:
Simétrico;
Focal (mononeuropatía) o polifocal (craneal, motora proximal, mononeuropatía de extremidades y tronco).
II. Neuropatía autónoma (autonómica):
Cardiovascular (hipotensión ortostática, síndrome de denervación cardíaca);
Gastrointestinal (atonía gástrica, discinesia biliar, enteropatía diabética);
Urogenital (con disfunción de la vejiga y función sexual);
La capacidad del paciente para reconocer la hipoglucemia se ve afectada;
Función pupilar deteriorada;
Disfunción de las glándulas sudoríparas (anhidrosis distal, hiperhidrosis al comer).
Mesa 7.20. Neuropatía diabética
Etiología y patogénesis.
La principal causa de DNE es la hiperglucemia. Se sugieren varios mecanismos de su patogénesis:
Activación de la vía de los polioles en el metabolismo de la glucosa, lo que resulta en la acumulación de sorbitol, fructosa y una disminución del contenido de mioinositol y glutatión en las células nerviosas. Esto, a su vez, conduce a la activación de procesos de radicales libres y a una disminución del nivel de óxido nítrico;
Glicosilación no enzimática de proteínas de membrana y citoplasmáticas de células nerviosas;
Microangiopatía nervio vascular lo que conduce a una desaceleración del flujo sanguíneo capilar y a la hipoxia nerviosa.
Epidemiología
La prevalencia de DNE en ambos tipos de diabetes es aproximadamente del 30%. En la DM1, a los 5 años del inicio de la enfermedad, se empieza a detectar en un 10% de los pacientes. La incidencia de nuevos casos de DNE en DM2 es aproximadamente del 6% de los pacientes por año. La variante más común es la DNE sensoriomotora simétrica distal.
Manifestaciones clínicas
DÍA sensoriomotor Se manifiesta como un complejo de trastornos motores y sensoriales. Un síntoma común de la forma distal de DNE es parestesia, que se manifiestan por una sensación de “piel de gallina”, entumecimiento. Los pacientes a menudo se quejan de pies fríos, aunque permanecen calientes al tacto, lo cual es un signo que distingue la polineuropatía de los cambios isquémicos, cuando los pies están fríos al tacto. Una manifestación temprana de neuropatía sensorial es una violación de la sensibilidad a las vibraciones. Es característico el síndrome de "piernas inquietas", que es una combinación de parestesia nocturna y aumento de la sensibilidad. Dolor de pierna La mayoría de las veces molesta por la noche y, a veces, el paciente no puede soportar el tacto de una manta. En un caso típico, el dolor, a diferencia de lo que ocurre en las enfermedades arteriales oclusivas, puede disminuir al caminar. Con el paso de los años, el dolor puede desaparecer espontáneamente debido a la muerte de pequeñas fibras nerviosas responsables de la sensibilidad al dolor. hipoestesia Se manifiesta por pérdida de sensibilidad al modo “medias” y “guantes”. La violación de la sensibilidad propioceptiva profunda conduce a una alteración de la coordinación y dificultad para moverse (ataxia sensorial). El paciente se queja de “piernas ajenas”, sensación de estar “parado sobre un algodón”. La violación de la inervación trófica conduce a cambios degenerativos en la piel, los huesos y los tendones. La alteración de la sensibilidad al dolor provoca microtraumatismos frecuentes en los pies que el paciente pasa desapercibidos y que se infectan fácilmente. La alteración de la coordinación y la marcha conduce a una redistribución no fisiológica de la carga en las articulaciones del pie. Como resultado, se alteran las relaciones anatómicas en el sistema musculoesquelético de la pierna.
El arco del pie se deforma, se desarrollan hinchazón, fracturas y procesos purulentos crónicos (ver sección 7.8.5).
Hay varias formas de luz natural autónoma. Causa forma cardiovascular- alteración de la inervación del complejo cardiopulmonar y grandes vasos. El nervio vago es el nervio más largo y, por tanto, se ve afectado antes que otros. Como resultado del predominio de influencias simpáticas, taquicardia en reposo. Aparece una respuesta inadecuada a la ortostasis. hipotensión ortostática y síncope. La denervación autónoma del complejo pulmonar-cardíaco conduce a la ausencia de variabilidad de la frecuencia cardíaca. La neuropatía autónoma se asocia con una mayor prevalencia de infarto de miocardio silencioso entre pacientes con diabetes.
Síntomas forma gastrointestinal Las EDN son gastroparesias con vaciamiento gástrico lento o, por el contrario, rápido, que pueden crear dificultades en la selección de la terapia con insulina, ya que el tiempo y el volumen de absorción de carbohidratos varían indefinidamente; atonía esofágica, esofagitis por reflujo, disfagia; diarrea acuosa. Para forma urogenital La DNE se caracteriza por atonía de los uréteres y la vejiga, lo que lleva a una tendencia a las infecciones urinarias; disfunción eréctil (alrededor del 50% de los pacientes con diabetes); eyaculación retrógrada.
Otras posibles manifestaciones de la DNE vegetativa son la capacidad alterada para reconocer la hipoglucemia, la función pupilar alterada, la función alterada de las glándulas sudoríparas (anhidrosis) y la amiotrofia diabética.
Diagnóstico
El examen neurológico de los pacientes con diabetes debe realizarse anualmente. Como mínimo, implica realizar pruebas destinadas a identificar la neuropatía sensitivomotora distal. Esto se hace evaluando la sensibilidad a la vibración utilizando un diapasón graduado, la sensibilidad táctil utilizando un monofilamento, así como la sensibilidad a la temperatura y al dolor. Según las indicaciones, se estudia el estado del sistema nervioso autónomo: para diagnosticar la insuficiencia de la inervación parasimpática del corazón, se utilizan una serie de pruebas funcionales, como la medición de la frecuencia cardíaca durante la respiración profunda con evaluación de la variabilidad.
frecuencia cardíaca y maniobra de Valsalva; Para diagnosticar la insuficiencia de la inervación simpática del corazón, se utiliza una prueba ortostática.
Diagnóstico diferencial
Neuropatías de otros orígenes (alcohólicas, urémicas, con anemia por deficiencia de B 12, etc.). El diagnóstico de disfunción de un órgano en particular como resultado de la neuropatía autónoma se establece solo después de excluir la patología del órgano.
Tratamiento
1. Optimización de la terapia hipoglucemiante.
2. Cuidado de los pies (ver cláusula 7.8.5).
3. La eficacia de los fármacos neurotrópicos (ácido α-lipoico) no se confirma en todos los estudios.
4. Terapia sintomática (analgésico, sildenafil para la disfunción eréctil, fludrocortisona para la hipotensión ortostática, etc.).
Pronóstico
En las etapas iniciales, la DNE puede ser reversible en el contexto de una compensación persistente de la diabetes. La DNE se detecta en el 80% de los pacientes con lesiones ulcerosas y es el principal factor de riesgo de amputación de pierna
7.8.5. Síndrome del pie diabético
Síndrome del pie diabético(SDS) es una condición patológica del pie en la diabetes, que surge en el contexto de daño a los nervios periféricos, la piel y los tejidos blandos, los huesos y las articulaciones y se manifiesta por úlceras agudas y crónicas, lesiones osteoarticulares y procesos necróticos purulentos (Tabla 7.21). .
Etiología y patogénesis.
La patogénesis de la SSE es multicomponente y está representada por una combinación de trastornos neuropáticos y de perfusión con una pronunciada tendencia a la infección. Según el predominio de uno u otro de los factores enumerados en la patogénesis, se distinguen 3 formas principales.
Mesa 7.21. Síndrome del pie diabético
I. Forma neuropática(60-70 %):
Sin osteoartropatía;
Con osteoartropatía diabética.
II. Forma neuroisquémica (mixta)(15-20 %).
III. forma isquémica(3-7 %).
Forma neuropática de SDS. En la neuropatía diabética, las porciones distales de los nervios más largos se ven afectadas principalmente. La deficiencia prolongada de los impulsos tróficos conduce a la hipotrofia de la piel, huesos, ligamentos, tendones y músculos. El resultado de la hipotrofia de las estructuras conectivas es la deformación del pie con una redistribución no fisiológica de la carga de apoyo y su aumento excesivo en determinadas zonas. En estos lugares, por ejemplo en la zona de proyección de las cabezas de los huesos metatarsianos, se observa engrosamiento de la piel y formación de hiperqueratosis. La presión constante sobre estas áreas conduce a la autólisis inflamatoria del tejido blando subyacente, lo que crea las condiciones previas para la formación de un defecto ulcerativo. Como resultado de la atrofia y la alteración de la sudoración, la piel se seca y se agrieta fácilmente. Debido a la disminución de la sensibilidad al dolor, el paciente a menudo no presta atención a los cambios que se producen. No puede detectar rápidamente las molestias de los zapatos, que conducen a la formación de abrasiones y callos, y no nota la introducción de cuerpos extraños o pequeñas heridas en los lugares de grietas. La situación se ve agravada por una violación de la sensibilidad profunda, que se manifiesta en alteraciones de la marcha y posición incorrecta de las piernas. Muy a menudo, el defecto ulcerativo está infectado con estafilococos, estreptococos y bacterias intestinales; A menudo se une la flora anaeróbica. La osteoartropatía neuropática es el resultado de cambios distróficos pronunciados en el aparato osteoarticular del pie (osteoporosis, osteólisis, hiperostosis).
Forma isquémica de SDS es una consecuencia de la aterosclerosis de las arterias de las extremidades inferiores, lo que provoca una interrupción del flujo sanguíneo principal, es decir, Es una de las variantes de la macroangiopatía diabética.
Epidemiología
El DDS se observa en un 10-25% y, según algunos datos, de una forma u otra en un 30-80% de los pacientes con diabetes. En Estados Unidos, el coste anual del tratamiento de pacientes con diabetes mellitus con DDS es de mil millones de dólares.
Manifestaciones clínicas
En forma neuropática SDS distingue dos tipos de lesiones más comunes: úlcera neuropática y osteoartropatía (con el desarrollo
Arroz. 7.12.Úlcera neuropática en el síndrome del pie diabético
Arroz. 7.13. Articulación de Charcot en el síndrome del pie diabético
articulación de Charcot). Úlceras neuropáticas, Como regla general, se localizan en el área de los espacios únicos e interdigitales, es decir. en las zonas del pie que experimentan mayor presión (Fig. 7.12).
Los cambios destructivos en el sistema de ligamentos del pie pueden progresar durante muchos meses y provocar una deformación ósea grave. osteoartropatía diabética y formación articulación de Charcot, En este caso, el pie se compara en sentido figurado con una “bolsa de huesos”.
En forma isquémica de SDS
la piel de los pies está fría, pálida o cianótica; con menos frecuencia tiene un tinte rojo rosado debido a la dilatación de los capilares superficiales en respuesta a la isquemia. Los defectos ulcerativos se manifiestan como necrosis acral, en las puntas de los dedos y en la superficie marginal de los talones (fig. 7.14).
El pulso en las arterias del pie, poplítea y femoral está debilitado o no es palpable.
En casos típicos, los pacientes se quejan de "claudicación intermitente". La gravedad del daño isquémico de una extremidad está determinada por tres factores principales: la gravedad de la estenosis, el desarrollo del flujo sanguíneo colateral y el estado del sistema de coagulación sanguínea.
Diagnóstico
Se debe realizar un examen de las piernas de un paciente con diabetes cada vez que visite al médico, al menos una vez cada seis meses. El diagnóstico de SDS incluye:
Arroz. 7.14. Necrosis acral en la forma isquémica del síndrome del pie diabético
Examen de los pies;
Evaluación del estado neurológico: varios tipos de sensibilidad, reflejos tendinosos, electromiografía;
Evaluación del estado del flujo sanguíneo arterial: angiografía, ecografía Doppler, ecografía Doppler;
Radiografía de pies y articulaciones de tobillo;
Examen bacteriológico de la secreción de la herida.
Diagnóstico diferencial
Se lleva a cabo con procesos de heridas en los pies de diferente origen, así como con otras enfermedades oclusivas de los vasos de las extremidades inferiores y patología de las articulaciones del pie. Además, es necesario diferenciar las formas clínicas de SSE (Tabla 7.22).
Tratamiento
Tratamiento infectado neuropáticamente El formulario VTS incluye un conjunto de las siguientes actividades:
La optimización de la compensación de la diabetes suele implicar aumentar la dosis de insulina y, en el caso de la diabetes tipo 2, cambiar a ella;
Terapia antibiótica sistémica;
Descarga completa del pie (esto puede provocar la curación de úlceras que han existido durante años en unas pocas semanas);
Tratamiento local de la herida con eliminación de áreas de hiperqueratosis;
Cuidado de los pies, selección adecuada y uso de calzado especial. La terapia conservadora oportuna permite
Evitar la cirugía en el 95% de los casos.
Mesa 7.22. Diagnóstico diferencial de formas clínicas de SSE.
Tratamiento isquémico Los formularios VTS incluyen:
La optimización de la compensación de la diabetes suele implicar aumentar la dosis de insulina y, en el caso de la diabetes tipo 2, cambiar a ella;
En ausencia de lesiones ulcerativas-necróticas, ergoterapia (1-2 horas de caminata al día, favoreciendo el desarrollo del flujo sanguíneo colateral);
Operaciones de revascularización de los vasos afectados;
Terapia conservadora: anticoagulantes, aspirina (hasta 100 mg/día), si es necesario, fibrinolíticos, prostaglandina E1 y preparados de prostaciclina.
Con el desarrollo de lesiones necróticas purulentas extensas en todos los tipos de SSE, surge la cuestión de la amputación.
Pronóstico
Del 50 al 70% del total de amputaciones de piernas realizadas se producen entre pacientes con diabetes. Las amputaciones de piernas en pacientes con diabetes ocurren entre 20 y 40 veces más a menudo que en personas sin diabetes.
7.9. DIABETES Y EMBARAZO
Diabetes mellitus gestacional(DMG) es un trastorno de la tolerancia a la glucosa identificado por primera vez durante el embarazo (tabla 7.23). Esta definición no excluye la posibilidad de que la patología del metabolismo de los carbohidratos pueda preceder al embarazo. La DMG debe distinguirse de las situaciones en las que una mujer con diabetes previamente diagnosticada (debido a la edad, más a menudo DM1) queda embarazada.
Etiología y patogénesis.
En la DMG son similares a los de la DM2. Los niveles elevados de esteroides ováricos y placentarios, así como un aumento en la producción de cortisol por la corteza suprarrenal, conducen al desarrollo de resistencia fisiológica a la insulina durante el embarazo. El desarrollo de DMG está asociado con el hecho de que la resistencia a la insulina, que se desarrolla naturalmente durante el embarazo y, en consecuencia, la mayor necesidad de insulina en individuos predispuestos, excede la capacidad funcional de las células β del páncreas. Después del parto, con el retorno de las relaciones hormonales y metabólicas al nivel original, suele desaparecer.
Mesa 7.23. Diabetes mellitus gestacional
La DMG generalmente se desarrolla a mediados del segundo trimestre, entre los 4 y 8 meses del embarazo. La gran mayoría de los pacientes tienen sobrepeso y antecedentes de diabetes mellitus-2. En la tabla se muestran los factores de riesgo para desarrollar DMG, así como los grupos de mujeres con bajo riesgo de desarrollar DMG. 7.24.
Mesa 7.24. Factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus gestacional
La hiperglucemia materna conduce a hiperglucemia en el sistema circulatorio del niño. La glucosa penetra fácilmente a través de la placenta y pasa continuamente al feto desde la sangre de la madre. También se produce el transporte activo de aminoácidos y la transferencia de cuerpos cetónicos al feto. Por el contrario, la insulina, el glucagón y los ácidos grasos libres maternos no ingresan a la sangre fetal. En las primeras 9 a 12 semanas de embarazo, el páncreas fetal aún no produce su propia insulina. Este tiempo corresponde a la fase de organogénesis fetal cuando, con hiperglucemia constante, se pueden formar en la madre diversos defectos del desarrollo (corazón, columna, médula espinal, tracto gastrointestinal). A partir de la semana 12 de embarazo, el páncreas fetal comienza a sintetizar insulina y, en respuesta a la hiperglucemia, se desarrolla hipertrofia reactiva e hiperplasia de las células β del páncreas fetal. Debido a la hiperinsulinemia se desarrolla macrosomía fetal, así como inhibición de la síntesis de lecitina, lo que explica la alta incidencia del síndrome de dificultad respiratoria en los recién nacidos. Como resultado de la hiperplasia de células β y la hiperinsulinemia, existe una tendencia a sufrir hipoglucemia grave y prolongada.
Epidemiología
La diabetes afecta al 0,3% de todas las mujeres en edad reproductiva, entre el 0,2% y el 0,3% de las mujeres embarazadas ya padecen diabetes inicialmente y entre el 1% y el 14% de los embarazos la DMG desarrolla o manifiesta diabetes verdadera. La prevalencia de DMG varía en diferentes poblaciones, por ejemplo, en Estados Unidos se detecta en aproximadamente el 4% de las mujeres embarazadas (135 mil casos por año).
Manifestaciones clínicas
Ausente en DMG. Puede haber síntomas inespecíficos de diabetes descompensada.
Diagnóstico
La determinación de los niveles de glucosa en sangre en ayunas está indicada para todas las mujeres embarazadas como parte de un análisis de sangre bioquímico. A las mujeres que están en riesgo (Tabla 7.24) se les recomienda test oral de tolerancia a la glucosa(OGTT). Se han descrito muchas opciones para su implementación en mujeres embarazadas. El más simple de ellos implica las siguientes reglas:
3 días antes del examen, la mujer sigue una dieta normal y mantiene su actividad física habitual;
La prueba se realiza por la mañana, en ayunas, tras un ayuno nocturno de al menos 8 horas;
Después de tomar una muestra de sangre en ayunas, en 5 minutos la mujer bebe una solución que consta de 75 gramos de glucosa seca disuelta en 250-300 ml de agua; El nivel de glucosa en sangre se vuelve a determinar después de 2 horas.
El diagnóstico de DMG se establece mediante lo siguiente criterios:
Glucosa en sangre total en ayunas (venosa, capilar) > 6,1 mmol/l o
Glucosa en plasma sanguíneo venoso ≥ 7 mmol/l o
Glucosa en sangre capilar total o plasma sanguíneo venoso 2 horas después de una carga de 75 g de glucosa ≥ 7,8 mmol/l.
Si una mujer en riesgo tiene resultados normales, la prueba se repite entre las semanas 24 y 28 de embarazo.
Diagnóstico diferencial
DMG y diabetes verdadera; Glucosuria en mujeres embarazadas.
Tratamiento
El riesgo para la madre y el feto, así como los enfoques para el tratamiento de la diabetes y las características de su control en la DMG y la diabetes verdadera, son los mismos. Las complicaciones tardías de la diabetes durante el embarazo pueden progresar significativamente, pero con una compensación de alta calidad de la diabetes no hay indicaciones para la interrupción del embarazo. Una mujer que padece diabetes (normalmente diabetes tipo 1) debe planificar el embarazo a una edad temprana, cuando el riesgo de complicaciones es menor. Si se planea un embarazo, se recomienda cancelar el
recepción varios meses después de lograr la compensación óptima. Las contraindicaciones para la planificación del embarazo son nefropatía grave con insuficiencia renal progresiva, cardiopatía isquémica grave, retinopatía proliferativa grave que no se puede corregir, cetoacidosis al principio del embarazo (los cuerpos cetónicos son factores teratogénicos).
El propósito del tratamiento. La DMG y la diabetes verdadera durante el embarazo es el logro de los siguientes parámetros de laboratorio:
Glucemia en ayunas< 5-5,8 ммоль/л;
Glucemia 1 hora después de comer.< 7,8 ммоль/л;
Glucemia 2 horas después de comer.< 6,7 ммоль/л;
Perfil glucémico diario medio< 5,5 ммоль/л;
El nivel de HbA1c con control mensual es el mismo que en personas sanas (4-6%).
Con diabetes tipo 1, así como fuera del embarazo, una mujer debe recibir terapia intensiva con insulina; sin embargo, se recomienda evaluar el nivel de glucemia durante el embarazo de 7 a 8 veces al día. Si es imposible lograr la compensación normoglucémica con las inyecciones convencionales, es necesario considerar la posibilidad de transferir al paciente a terapia con insulina utilizando un dispensador de insulina.
En la primera etapa tratamiento de la DMG Se prescribe dietoterapia, que consiste en limitar la ingesta calórica diaria a aproximadamente 25 kcal/kg de peso real, principalmente debido a carbohidratos y grasas de origen animal de fácil digestión, así como ampliar la actividad física. Si la dietoterapia no logra los objetivos del tratamiento, se debe prescribir al paciente una terapia intensiva con insulina. Cualquier medicamento para reducir la glucosa (TDL) en tabletas durante el embarazo. contraindicado. Resulta que alrededor del 15% de las mujeres necesitan cambiar a terapia con insulina.
Pronóstico
Con una compensación insatisfactoria de la DMG y la diabetes durante el embarazo, la probabilidad de desarrollar diversas patologías en el feto es del 30% (el riesgo es 12 veces mayor que en la población general). Más del 50% de las mujeres a las que se les diagnosticó DMG durante el embarazo desarrollarán DMT2 en los próximos 15 años.
En la prevención de enfermedades multifactoriales con predisposición hereditaria, entre las que se incluye la DMID, es necesario un vínculoAsesoramiento médico y genético. La principal tarea de la consulta médica y genética es determinar el riesgo genético de una enfermedad y explicar su significado de forma accesible. En los casos de diabetes, los cónyuges suelen acudir a la consulta médico genética para evaluar el riesgo de padecer la enfermedad en futuros hijos debido a la presencia de esta enfermedad en hijos anteriores, o en los propios cónyuges y/o sus familiares. Los estudios de genética de poblaciones han permitido calcular que contribución de los factores genéticos al desarrollo de la diabetes conpone 60-80%. En este sentido, el asesoramiento médico genético de familiares de pacientes con diabetes tiene una relevancia y perspectiva excepcionales.
Las principales preguntas que suele afrontar un médico están relacionadas con el riesgo de desarrollar diabetes. hijos o hermanos existentesenfermo, la capacidad de clasificarlo, así como pronóstico en relación confuturos miembros (planificados) de la familia.
El asesoramiento a las familias de pacientes con diabetes tipo 1 consta de varias etapas generalmente aceptadas, que tienen características propias para esta población.
11.1. Etapas del asesoramiento
Primera etapa de consulta – aclaración del diagnóstico de la enfermedad.
Normalmente, el diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia no resulta difícil. Sin embargo, si otros miembros de la familia tienen diabetes, es necesario verificar su tipo de diabetes, lo que en algunos casos puede ser una tarea difícil y requerirá que el médico recopile cuidadosamente el historial médico del familiar enfermo. El diagnóstico diferencial entre los dos tipos principales de diabetes (1 y 2) se realiza según criterios generalmente aceptados.
La heterogeneidad genética de los dos tipos principales de diabetes, probada en estudios de genética poblacional, indica su independencia nosológica e independencia de herencia. Esto significa que los casos de diabetes tipo 2 en el pedigrí de pacientes individuales son aleatorios y no deben tenerse en cuenta al evaluar el riesgo familiar.
Al realizar asesoramiento genético médico, también es necesario excluir síndromes genéticos, que incluyen la diabetes mellitus, ya que se caracterizan por una herencia monogénica.
Segunda etapa de consulta – determinación del riesgo de desarrollar la enfermedad en relación con los miembros de la familia existentes y la descendencia prevista.
Empíricamente, se obtuvieron estimaciones promedio del riesgo de desarrollar diabetes para miembros de familias con parientes con diabetes tipo 1. Los familiares de primer grado (hijos, padres, hermanos y hermanas) tienen el riesgo máximo: en promedio, del 2,5 al 3% y del 5 al 6%. Se ha establecido que la incidencia de diabetes en los hijos de padres con diabetes tipo 1 son entre un 1% y un 2% más altos que de madres con diabetes tipo 1.
En cada familia concreta, el riesgo de desarrollar la enfermedad depende de muchos factores: el número de familiares enfermos y sanos, la edad de manifestación de la diabetes en los familiares, la edad de la persona consultada, etc.
Tabla 8
Riesgo empírico para familiares de pacientes con diabetes tipo 1
Utilizando un método especial, se calculan. tablas de riesgo de desarrolloDM 1 tipo dependiendo del número de familiares enfermos y sanos y de la edad de la persona consultada Para familias de varios tipos. Los tipos de familia, la situación parental y el número de hermanos afectados se presentan en la Tabla 9.
Oh, chicas, no sé ni por dónde empezar. Nunca pensé que me encontraría en una situación así. Hace dos años tenía muchas ganas de quedar embarazada, pero no funcionó. Pasé por médicos, ecografías, pruebas hormonales; al final dijeron que tenía una disfunción ovárica grave y no se habló de embarazo. Estaba preocupado, pero no mucho. Después de todo, tengo tres hijas.
Durante dos años fui revisada periódicamente por un ginecólogo y me hice ecografías. La última vez fue en febrero de 2017. Entonces ni siquiera pudieron encontrar uno de mis ovarios, dijeron que ya casi estaba entrando en la menopausia. En marzo me ofrecieron un trabajo que llevaba tres años esperando. Estaba contento: tanto el salario como el puesto eran buenos. Y en abril no me llegó la regla. Bueno, demora y demora. Además mi ciclo el año pasado fue de 24 a 27 días. El día 29 no pude soportarlo: me hice una prueba: Dos rayas. Durante mucho tiempo no lo pude creer, compré algunas más: dos tiras. Alegría y shock (¿qué diré en el trabajo?). Corrí a tomar hCG. Confirmó que tenía 4 semanas de embarazo. Hasta las 8 semanas viví en un frenesí. Me hice la prueba de hCG todas las semanas, tenía miedo de un ectópico (la ecografía a las 5 semanas refutó mis preocupaciones), tenía miedo de uno congelado. A las 8 semanas hice otra ecografía, escuché los latidos del corazón del bebé, todo fue normal, me calmé. Y a las 12 semanas la primera proyección. La ecografía es normal, el análisis de sangre salió mal el jueves, el riesgo de diabetes es 1:43. El viernes ya vi a una genetista, ella insiste en una punción de placenta. Concerté una cita para el 11 de julio. ¡¡¡Dios, tengo tanto miedo!!! No tengo tanto miedo del procedimiento como de su resultado.
En mi vida nunca he abortado, no he tenido un aborto espontáneo y, es más, ni siquiera he dado a luz. Simplemente no puedo imaginar cómo puedo ir a IR si todo resulta ser cierto. Intento controlarme, pero a veces me golpea mucho. Tengo la sensación de que ya se ha leído el veredicto y ya se ha levantado el hacha sobre mí.
No escribí sobre las pruebas. Mi hCG es de 1,158 MoM (37,9 UI) y la PAPP es de 0,222 MoM (0,837 UI). TVP 1,91 mm, KTR 73,3 mm.
Sólo pido oraciones y apoyo, no sé cómo vivir para ver los resultados. Quiero hacerme otra ecografía esta semana, aunque todo el mundo dice que ya no es informativa a las 15 semanas.
RS: Chicas, gracias a todas por su apoyo. Me acaban de hacer otra ecografía paga. El médico lo miró durante mucho tiempo y dijo que, según la ecografía, no vio ningún defecto de desarrollo, incluidos los típicos de los niños con diabetes. Sé que la ecografía no puede garantizar al 100% la ausencia de trastornos genéticos, pero aun así hace que mi corazón se sienta un poco más ligero. Pregunté por el pinchazo. El médico dijo que el útero no está en buena forma y el cuello uterino tiene buena longitud, es decir, no hay contraindicaciones si aún así decido hacerme una punción. Y sí, tengo un niño según la ecografía. Ahora pensaré en el pinchazo.
Genética de la diabetes mellitus.
Predicción de diabetes tipo 1 en grupos de alto riesgo
T.V.Nikonova, I.I. Dedov, J.I.P. Alekseev, M.N. Boldyreva, O.M. Smirnova, I.V. Dublín*.
endocrinológico Centro de ciencia I (director - académico de RAMS I.I. Dedov) RAMS, I *SSC “Instituto de Inmunología” I (director - académico de RAMS R.M. Khaitov) M3 RF, Moscú. I
Actualmente, hay un aumento en la incidencia de diabetes tipo 1 en todo el mundo. Esto se debe a una serie de factores, incluido un aumento en la esperanza de vida de los pacientes con diabetes debido a un mejor diagnóstico y atención médica, aumento de la fertilidad y deterioro situaciones ambientales. La incidencia de diabetes se puede reducir llevando a cabo medidas preventivas, prediciendo y previniendo el desarrollo de la enfermedad.
La predisposición a la diabetes tipo 1 está determinada genéticamente. La incidencia de diabetes tipo 1 está controlada por varios genes: el gen de la insulina en el cromosoma 11p15.5 (YOM2), los genes en el cromosoma \\ts (YOM4), 6ts (YOM5). Valor más alto de los marcadores genéticos conocidos de la diabetes tipo 1, tienen los genes de la región HLA en el cromosoma 6p 21.3 (SHOM1); hasta el 40% de la predisposición genética a la diabetes tipo 1 está asociada a ellos. Ninguna otra región genética determina el riesgo de desarrollar la enfermedad comparable al HLA.
Un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 está determinado por variantes alélicas de los genes HLA: OYAB1*03,*04; OOA1 *0501 ,*0301, OOB1*0201, *0302 . El 95% de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen antígenos OT*3 o 011*4, y del 55 al 60% tienen ambos antígenos. El alelo OOB1*0602 es poco común en la diabetes tipo 1 y se considera protector.
Las manifestaciones clínicas de la diabetes están precedidas por un período de latencia, caracterizado por la presencia de marcadores de inmunidad celular de los islotes; estos marcadores están asociados con una destrucción progresiva.
Por tanto, para los familiares con antecedentes de diabetes tipo 1, el pronóstico de la enfermedad es especialmente importante.
El objetivo de este trabajo fue formar grupos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 en la población rusa de residentes en Moscú a partir del estudio de marcadores genéticos, inmunológicos y metabólicos de la diabetes mediante un enfoque familiar.
Materiales y métodos de investigación.
Examinamos 26 familias en las que uno de los padres tiene diabetes tipo 1, de las cuales 5 eran familias "nucleares" (101 personas en total). El número de familiares encuestados osciló entre 3 y 10 personas. Había 13 padres con diabetes tipo 1 y 13 madres con diabetes tipo 1. No hubo familias en las que ambos padres tuvieran diabetes tipo 1.
Se examinaron 37 descendientes de pacientes con diabetes tipo 1 sin manifestaciones clínicas de la enfermedad, de los cuales 16 eran mujeres y 21 hombres. La edad de los descendientes examinados osciló entre 5 y 30 años. La distribución de la descendencia examinada por edad se presenta en la Tabla. 1.
tabla 1
Edad de los niños examinados (descendientes)
Edad (años) Número
En familias con madres diabéticas, se examinaron 17 niños (8 niñas, 9 niños), en familias con padres diabéticos, 20 niños (8 niñas, 12 niños).
Los autoanticuerpos contra (3 células (ICA) se determinaron de dos maneras: 1) en criosecciones del páncreas humano del grupo sanguíneo I (0) en una reacción de inmunofluorescencia indirecta; 2) en la prueba inmunoenzimática “ISLETTEST” de “Biomerica”. Los autoanticuerpos contra la insulina (IAA) se determinaron utilizando la prueba de inmunoensayo ISLETTEST de Biomerica. La determinación de anticuerpos contra GDA se llevó a cabo utilizando kits estándar "Diaplets anti-GAD" de Boehringer Mannheim.
La determinación del péptido C se llevó a cabo utilizando kits estándar de Sorrin (Francia).
La tipificación HLA de pacientes con diabetes y sus familiares se realizó para tres genes: DRB1, DQA1 y DQB1 utilizando cebadores de secuencia específica mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
El aislamiento de ADN de linfocitos de sangre periférica se llevó a cabo según el método de R. Higuchi N. Erlich (1989) con algunas modificaciones: se mezclaron 0,5 ml de sangre extraída con EDTA en tubos de microcentrífuga Eppendorf de 1,5 ml con 0,5 ml de agente de lisis. solución que consistía en sacarosa 0,32 M, Tris - HC1 10 mM pH 7,5, MgC12 5 mM, Triton X-100 al 1%, se centrifugó durante 1 min a 10.000 rpm, se eliminó el sobrenadante y el sedimento de los núcleos celulares se lavó 2 veces con el buffer indicado. La proteólisis posterior se llevó a cabo en 50 µl de una solución tampón que contenía KCI 50 mM, Tris-HC1 10 mM pH 8,3, MgCI2 2,5 mM, NP-40 al 0,45%, Tween-20 al 0,45% y proteinasa K 250 µg/ml a 37°. C durante 20 minutos. La proteinasa K se inactivó calentando en un termostato de estado sólido a 95°C durante 5 min. Las muestras de ADN resultantes se usaron inmediatamente para tipificar o se almacenaron a -20 ° C. La concentración de ADN determinada por
la fluorescencia con Hoechst 33258 en un fluorímetro de ADN (Hoefer, EE. UU.) promedió 50-100 μg/ml. Tiempo Total El procedimiento de extracción de ADN duró entre 30 y 40 minutos.
La PCR se llevó a cabo en una mezcla de reacción de 10 µl que contenía 1 µl de muestra de ADN y las siguientes concentraciones de los componentes restantes: 0,2 mM de cada dNTP (dATP, dCTP, dTTP y dGTP), Tris-HCl 67 mM, pH = 8,8, 2,5 mM. MgC12, NaCl 50 mM, gelatina 0,1 mg/ml, 2-mercaptoetanol 1 mM y 1 unidad de ADN polimerasa termoestable. Para evitar cambios en las concentraciones de los componentes de la mezcla de reacción debido a la formación de condensado, la mezcla de reacción se cubrió con 20 µl de aceite mineral (Sigma, EE. UU.).
La amplificación se llevó a cabo en un termociclador multicanal "MS2" (JSC DNA-Technology, Moscú).
La tipificación del locus DRB1 se llevó a cabo en 2 etapas. Durante la 1ª ronda, se amplificó el ADN genómico en dos tubos diferentes; en el primer tubo se usó un par de cebadores que amplificaron todos los alelos conocidos del gen DRB1, en el segundo tubo se usó un par de cebadores que amplificaron solo los alelos incluidos en los grupos DR3, DR5, DR6, DR8. En ambos casos régimen de temperatura la amplificación (para el termociclador “MC2” con regulación activa) fue la siguiente: 1) 94°C - 1 min.; 2) 94°С - 20 s (7 ciclos), 67°С - 2 s; 92“C - 1 s (28 ciclos); 65°C - 2 s.
Los productos resultantes se diluyeron 10 veces y se usaron en la segunda ronda en las siguientes condiciones de temperatura: 92°C - 1 s (15 ciclos); 64°C - 1 s.
La tipificación del locus DQA1 se llevó a cabo en 2 etapas. En la 1.ª etapa, se utilizaron un par de cebadores, amplificando todas las especificidades del locus DQA1; en la 2.ª etapa, se utilizaron pares de cebadores, amplificando las especificidades *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, * 0401, *0501, *0601.
La primera etapa se realizó según el programa: 94 “C - 1 minuto; 94°C - 20 s (7 ciclos), 58"C - 5 s; 92"C - 1 s, 5 s (28 ciclos), 56"C - 2 s.
Los productos de amplificación de la 1.ª etapa se diluyeron 10 veces y se utilizaron en la 2.ª etapa: 93°C - 1 s (12 ciclos), 62°C - 2 s.
La tipificación del locus DQB1 también se llevó a cabo en 2 etapas; el día 1 se utilizó un par de cebadores que amplificaron todas las especificidades del locus DQB1, el régimen de temperatura fue el siguiente: 94°C - 1 min; 94°C - 20 s (7 ciclos); 67°C - 5 s.; 93°C - 1 s (28 ciclos); 65HP - 2 s.
En la 2.ª etapa se utilizaron pares de cebadores que amplificaron las especificidades: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/ 08. ; Los productos de la 1ª etapa se diluyeron 10 veces y la amplificación se realizó en el siguiente modo: 93°C - 1 s (12 ciclos); 67°C - 2 s.
La identificación de los productos de amplificación y su distribución por longitud se llevó a cabo en luz ultravioleta(310 nm) después de electroforesis durante 15 minutos en PAGE al 10 %, 29:1 a 500 V, o en gel de agarosa al 3 % a 300 V (en ambos casos, el recorrido fue de 3-4 cm) y tinción con bromuro de etidio. Como marcador de longitud se utilizó una digestión del plásmido pUC19 con la enzima de restricción Msp I.
Resultados y su discusión
Se encontró que en 26 familias de 26 padres con diabetes tipo 1, 23 personas (88,5%) son portadores de los genotipos HLA asociados a la diabetes tipo 1 DRB1 *03- DQA1 *0501 - DQB1 *0201; DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 o sus combinaciones (Tabla 2). En 2 pacientes el genotipo contiene el alelo DQB 1*0201, asociado a diabetes tipo 1; sólo 1 paciente en este grupo tenía el genotipo DRB1 *01/01, que
Distribución de genotipos entre padres con diabetes tipo 1.
01?B 1 4/4 2 E1?B 1 - -
Total 23 (88,5%) Total 3
Haplotipos 0I?B1-POAI-ROI encontrados en los individuos examinados
oigvi oaii rovi
En estudios de población que no se asociaron con diabetes tipo 1, no distinguimos subtipos de OK B1 *04, aunque el polimorfismo de este locus puede afectar el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1.
Al genotipificar a los descendientes directos de pacientes con diabetes tipo 1, se reveló que de 37 personas, 30 (81%) heredaron los genotipos OYAV1*03, 011B1*04 y su combinación asociada a diabetes tipo 1; 3 individuos tenían alelos asociados con diabetes tipo 1 en su genotipo: en 1 - TOA 1*0501, en 2 pacientes - TOA 1*0201. Un total de 4 de 37 sujetos tenían un genotipo neutro en relación con la diabetes tipo 1.
La distribución de los genotipos de la descendencia se muestra en la Tabla. 3. Varios estudios han señalado que los padres con diabetes tipo 1 tienen más probabilidades de transmitir una predisposición genética.
susceptibilidad a la diabetes (en particular, genotipos HLA-01*4) en sus hijos que en sus madres. Sin embargo, un estudio realizado en el Reino Unido no confirmó un efecto significativo del sexo de los padres sobre la predisposición dependiente de HLA en los niños. En nuestro trabajo tampoco podemos observar un patrón similar de transmisión de la predisposición genética: el 94% de los niños heredaron genotipos HLA asociados con la diabetes tipo 1 de madres enfermas y el 85% de padres enfermos.
Se sabe que la DM es una enfermedad multigénica y multifactorial. Como factores ambiente externo, desempeñando el papel de desencadenante, se considera la nutrición: el consumo en infancia y proteínas de la leche de vaca en la primera infancia. Delaware-
Tabla 3
Distribución de genotipos entre niños cuyos padres tienen diabetes tipo 1
Genotipos asociados a diabetes tipo 1 Número de portadores Genotipos no asociados a diabetes tipo 1 Número de portadores
0!*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1
Total 30 (81%) Total 7 (19%)
Las personas con diabetes recién diagnosticada tienen niveles elevados de anticuerpos contra la proteína de la leche de vaca, la β-lactoglobulina y la albúmina sérica bovina en comparación con sus hermanos sanos, lo que se considera un factor de riesgo independiente para el desarrollo de diabetes.
En el grupo de 37 niños examinados, solo 4 fueron amamantados hasta por 1 año, 26 recibieron leche materna hasta por 1,5 a 3 meses, 4 hasta por 6 meses, 3 recibieron leche de fórmula desde las primeras semanas de vida. De los 5 niños con anticuerpos positivos contra las células β, 2 fueron amamantados hasta por 6 meses, 3 por hasta 1,5 - 3 meses; luego se obtuvieron mezclas de kéfir y leche. Así, el 89% de los niños examinados recibieron proteínas de la leche de vaca durante la infancia y la primera infancia, lo que puede considerarse un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes en personas genéticamente predispuestas.
En las familias examinadas, se evaluó la descendencia clínicamente sana en busca de anticuerpos citoplasmáticos, autoanticuerpos contra la insulina y HDK. De los 37 examinados, 5 niños resultaron positivos para la presencia de anticuerpos contra las células β, mientras que los 5 son portadores de una predisposición genética a la diabetes (Tabla 4). 3 de ellos (8%) tenían anticuerpos contra HDK, 1 - contra ACTC, 1 - anticuerpos contra ACTC
Tabla 4
Genotipos de niños positivos para anticuerpos contra (3 células
Genotipo Número de anticuerpos positivos
e insulina. Así, el 5,4% de los niños tienen anticuerpos contra ACTC; 2 niños con anticuerpos positivos contra HDC son descendientes de familias "nucleares". La edad de los niños en el momento de la detección de anticuerpos se indica en la tabla. 5. Para predecir la diabetes, los niveles de título de ACTC son de gran importancia: cuanto mayor sea el título de anticuerpos, mayor más como desarrollo de diabetes, lo mismo se aplica a los anticuerpos contra la insulina. Según la literatura, niveles altos Los anticuerpos contra HDK se asocian con una tasa más lenta de desarrollo de diabetes (10% a los 4 años) que niveles bajos(50% a los 4 años), quizás porque niveles elevados de anticuerpos anti-HDC indican una activación “preferencial” de la inmunidad humoral y, en menor medida, de la inmunidad mediada por células.
Tabla 5
Edad de los niños examinados en el momento de la detección de anticuerpos.
Edad de los niños examinados (años) Número de niños positivos a anticuerpos
inmunidad bañada (la diabetes tipo 1 es causada principalmente por la destrucción mediada por células de las células P por parte de los linfocitos T citotóxicos). Una combinación de diferentes anticuerpos proporciona el nivel de predicción más óptimo.
Los niños con bajo peso al nacer (menos de 2,5 kg) desarrollan diabetes mucho antes que los niños nacidos con peso normal. De los datos de la anamnesis, cabe destacar que de 5 niños con anticuerpos positivos, 2 nacieron con un peso corporal de más de 4 kg, 2, menos de 2,9 kg.
En descendientes directos de pacientes con diabetes tipo 1, se determinó el nivel basal de péptido C; en todos ellos este indicador estuvo dentro del rango normal (incluidos los niños con anticuerpos positivos contra las células P); un estudio del nivel de estimulado El péptido C no se realizó.
1. Los pacientes con diabetes tipo 1 en el 88,5% de los casos son portadores de los genotipos OYAVROZ, OOA1*0501, BOV1*0201, OYAV1*04, BOA1*0301, EOV1*0302 o sus combinaciones.
2. En los niños de familias donde uno de los padres tiene diabetes tipo 1, en el 89% de los casos se detecta una predisposición genética a la diabetes (en presencia de uno de los padres enfermo), mientras que el 81% hereda genotipos completamente asociados con la diabetes tipo 1. lo que les permite ser considerados un grupo de muy alto riesgo de desarrollar diabetes.
3. Entre los descendientes directos de pacientes con diabetes tipo 1 que tienen una predisposición genética, se detectaron anticuerpos positivos contra HDC en el 8% de los casos y contra ACTC en el 5,4% de los casos. En estos niños es necesario un estudio diagnóstico de títulos de anticuerpos, glucohemoglobina y un estudio de secreción de insulina.
*1 iteración
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37. Ziegler A.G., Herskowitz R.D., Jackson R.A. et al // Diabetes Care-1990-13. P.762-775.
Decidí describir mi historia con pantallas, por si a alguien le resulta útil, como ejemplo positivo.
La primera vez que B no hizo ninguna proyección, simplemente no sabía qué era. El ginecólogo le hizo una ecografía a las 12 semanas, todo estaba bien y decidió no hacer nada más. ¡Mujer sabia!
La segunda B es muy deseable y muy esperada (para mí, pero no según los estándares de planificación) (ha pasado exactamente un año). Y ahora la ecografía cumple 11 semanas y 3 días y suena la primera campana. Está bien, pero el grosor del espacio del collar (TN) es de 2,9 mm. La mujer uzista vio la hinchazón y centró su atención en ella. Al día siguiente doné sangre para un examen bioquímico. Los resultados son dudosos, se recomienda consulta genética.
La reunión con la primera genetista no me agradó, aunque ella describió correctamente otras tácticas, pero no dijo nada específico sobre la situación y las pruebas. La dejé en un estado de incertidumbre y ansiedad. Si das los números, entonces todo se veía así: bHCG = 3,11 Mamá, PAPP-A = 1,32 Mamá, riesgo combinado de diabetes teniendo en cuenta TVP 1:262 (¡Dios mío, lloré por estos números!). El genetista recomendó una punción de vellosidades coriónicas/placenta. O esperar el segundo cribado y la ecografía experta a las 22 semanas. Y también me aconsejó que me hiciera una segunda ecografía antes de las 14 semanas, si la TVP aumenta, entonces ya no vale la pena esperar el segundo examen, pero sí pasar un diagnóstico invasivo.
En aquel entonces tenía mucho miedo de la invasión, después de haber escuchado muchas historias de miedo de quienes no tenían idea de qué era. De cómo “una amiga de la hermana de una amiga le hizo hacer a su hermana” y cómo terminó... Fui a hacerme una ecografía a las 13 semanas y 3 días, todo estaba bien, la TVP era de 1,5 mm (o sea, la hinchazón era desaparecido), no hay marcadores CA. Decidimos esperar a la segunda proyección, aparentemente calmándonos. Pero en la periferia el pensamiento todavía picaba... “¿Y si?” No compré ni una sola prenda “embarazada”, me prohibí mirar en dirección a los departamentos infantiles, alegrarme con las patadas, pensar en un nombre...
17 semanas, cribado bioquímico en Invitro teniendo en cuenta TVP a las 12 semanas. Y el resultado: riesgo de diabetes 1:10. Lloré durante varios días, me pareció que esto era una sentencia de muerte, que el niño definitivamente tenía diabetes. Fue muy aterrador. Siguiendo el consejo de un amigo que pasó por todas estas pruebas, concerté una cita con un genetista en Sechenovka. Inmediatamente para una ecografía, donación de sangre y consulta. En la ecografía nos alegramos de que no hubiera marcadores de anomalías cromosómicas y tendremos un niño, resultados de bioquímica (sin incluir TVP) 1:59. Recomendaciones de un genetista: amnio o cordocentesis. Porque en tal situación, por un lado, es importante para nosotros saber si el niño tiene diabetes o no (para qué, esta es la décima cosa, pero definitivamente no soportaría esas noticias en el hospital de maternidad, Sería mejor de antemano), y por otro lado, ella, cómo genética, da miedo pasar por alto la diabetes en tales pruebas. El médico comenta: ella no ve nada "así" en nosotros, tal hinchazón ocurre en el 3% de los casos con diabetes, en los 97 restantes; solo el Señor Dios y la Madre Naturaleza conocen la causa; Las hormonas fetales son normales; una hCG muy elevada (4,12 MΩ) puede deberse a una placentación baja (observada en la ecografía). Entonces su pronóstico fue que el riesgo de diabetes era del 5%, las posibilidades de tener un parto sano son mucho mayores. Pero me hice la amnio (leí mucho y pensé mucho).
Lo programaron para el lunes y el domingo mi temperatura subió a 38, mi voz desapareció: dolor de garganta. Aplazado para el viernes. Me trataron intensamente toda la semana, el jueves. nuevo resfriado(una infección viral respiratoria aguda golpeó en alguna parte), me salieron desagradables ampollas de herpes en la cara. Nuevamente se pospuso para el lunes y la fecha límite para la amnio ya se acercaba... Llegué al hospital el día X, no estoy del todo seguro de que No me enviarían a casa ahora. Y luego es un cordo, no cumplimos el plazo (el ecuador ya pasó). En medio de todas estas preocupaciones, de alguna manera me olvidé de tener miedo del procedimiento en sí.
Me asignaron una habitación y me dejaron esperando una llamada. La gente iba llegando lentamente. Una hora más tarde, incapaz de soportarlo, me senté en la cama con la pregunta "¿cuándo es?", y luego la enfermera me invitó a pasar a la sala de tratamiento. Hacía mucho frío en la sala de tratamiento, la bata y Las zapatillas se dejaron en la “sala de espera”. Yo fui el primero ese día. Se acostó en el sofá, se arremangó el camisón hasta el pecho y se trató el estómago. El médico notó herpes y comenzó el malestar. Y ahora estoy allí, todo listo, y entiendo que ahora en lugar del procedimiento me iré a casa... Pero al final, el uzista examinó cuidadosamente las burbujas y “decidió” que esto ya no era así. Fase aguda cicatrización. Tan pronto como exhalé que lo harían, inmediatamente colocaron el sensor en mi estómago y nos fuimos. Elegimos un lugar, instalamos una pinza para la aguja en el sensor y la propia aguja. La enfermera me pidió que me relajara lo más posible y presionó mis hombros contra el sofá. Punción. No me pareció nada doloroso, una vez me hice un piercing en el ombligo y quedé mucho más impresionado. Un par de minutos y listo. Intenté no forzar mi estómago, pero debido al frío involuntariamente quise encogerme. De alguna manera se levantó del sofá, sostuvo la gasa en el lugar de la punción y me ayudó a ponerme una bata. Me arrastré hasta la sala, donde me inyectaron noshpa y HyperRow (soy Rh negativo). La inyección de la noshpa fue lo que más me dolió, las chicas me atacaron exigiendo detalles, la enfermera venía cada media hora y me preguntaba cómo me sentía. Los que tenían quejas (aunque los síntomas eran más bien de esfuerzo excesivo) se dejaban hasta la noche. Llegué a casa 3 horas después.
Durante la primera semana después del procedimiento, sentí como si estuviera goteando agua. Tenía mucho miedo a las infecciones: complicaciones de un resfriado no tratado. Luego, de alguna manera, se soltó y fue olvidado. Una semana después acudimos a una ecografía pericial, que mostró la ausencia de cualquier patologías visibles. La espera se hizo más fácil. Una semana después llamé para conocer los resultados. El médico pidió volver a llamar en 10 minutos, consultando la revista. Durante estos 10 minutos miré el reloj continuamente y mi cabeza latía: “¿Y si… y si?… ¡¿y si?!”. Y aquí está la voz del médico: todo está bien, muchacho. Balbuceo palabras de agradecimiento preparadas, pero todavía no entiendo, no me doy cuenta... y tras las palabras del médico: “¡Felicidades, cariño, tendrás un niño sano!” Me quedé impresionado. Lágrimas en granizo, CONCIENCIA, todo el estrés de las últimas semanas... Rujo, llamo a mi marido: “¡SLAVKA ESTÁ SALUDABLE!”
¡Por la noche, mi marido trajo un ramo de rosas blancas y champán!
Todavía tenemos muchas preocupaciones y preocupaciones por delante, pero las más importantes ya quedaron atrás, permanecen en el año anterior.
Me gustaría desear que nadie se encuentre con esto, pero si es necesario, no se preocupen chicas, ¡todo estará bien! lo comprobé
