Συστημικές αντιδράσεις στη φλεγμονή. «Σύνδρομο Συστημικής Φλεγμονώδους Απόκρισης»
SSVO - συστηματική αντίδρασησώμα για διάφορες σοβαρές βλάβες ιστών.
Παράγοντας εκκίνησης που πυροδοτεί την απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών συστηματική φλεγμονή, μπορεί να είναι πολύ διαφορετική στην προέλευση - πρόκειται για μόλυνση, τραύμα, ισχαιμία, απώλεια αίματος, εγκαύματα. Τα παραπάνω αποτελέσματα μεταφέρουν πολυμορφοπύρηνες (ουδετερόφιλα, βασεόφιλα, κοκκιοκύτταρα) και ενδοθηλοκύτταρα σε κατάσταση «έκρηξης οξυγόνου», το αποτέλεσμα αυτού του μετασχηματισμού είναι μια ισχυρή χαοτική απελευθέρωση από αυτά τα κύτταρα στην κυκλοφορία του αίματος τεράστιο ποσόουσίες που έχουν πολλαπλές κατευθύνσεις και είναι μεσολαβητές PON.
Επί του παρόντος, είναι γνωστοί περίπου 200 τέτοιοι μεσολαβητές. Τα κυριότερα είναι: κυτοκίνες, εικοσανοειδή, μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ, ιντερφερόνες, παράγοντας ενεργοποίησης αιμοπεταλίων, φιμπρονεκτίνη, ρίζες οξυγόνου.
Οι σωρευτικές επιδράσεις των μεσολαβητών βλάβης σχηματίζουν μια γενικευμένη συστηματική φλεγμονώδη απόκριση ή σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης– ΚΥΡΙΟΙ ( SSVO).
Στάδια ανάπτυξης SIRS (Πίνακας 9)
ΣΤΑΔΙΟ 1: Τοπική παραγωγή κυτοκινών ως απόκριση σε τραυματισμό ή μόλυνση. Οι κυτοκίνες είναι σε θέση να πραγματοποιήσουν έναν αριθμό από προστατευτικές λειτουργίες, συμμετέχοντας στις διαδικασίες επούλωσης πληγών και προστασίας των κυττάρων του σώματος από παθογόνους μικροοργανισμούς.
ΣΤΑΔΙΟ 2. Απελευθέρωση μικρής ποσότητας κυτοκινών στη συστηματική κυκλοφορία.Ακόμη και μικρές ποσότητες μεσολαβητών μπορούν να ενεργοποιήσουν την παραγωγή μακροφάγων, αιμοπεταλίων και αυξητικής ορμόνης. Η αναπτυσσόμενη αντίδραση οξείας φάσης ελέγχεται από προφλεγμονώδεις μεσολαβητές και τους ενδογενείς ανταγωνιστές τους, όπως οι ανταγωνιστές ιντερλευκίνης-1, 10, 13. παράγοντας νέκρωσης όγκου. Λόγω της ισορροπίας μεταξύ των κυτοκινών, των ανταγωνιστών των υποδοχέων μεσολαβητών και των αντισωμάτων φυσιολογικές συνθήκεςδημιουργούνται προϋποθέσεις για επούλωση πληγών, καταστροφή παθογόνων μικροοργανισμών, διατήρηση της ομοιόστασης.
ΣΤΑΔΙΟ 3. Γενίκευση φλεγμονώδης απόκριση . Σε περίπτωση που τα ρυθμιστικά συστήματα αδυνατούν να διατηρήσουν την ομοιόσταση, αρχίζουν να κυριαρχούν οι καταστροφικές επιδράσεις των κυτοκινών και άλλων μεσολαβητών, γεγονός που οδηγεί σε μειωμένη διαπερατότητα και λειτουργία του τριχοειδούς ενδοθηλίου, στο σχηματισμό απομακρυσμένων εστιών συστηματικής φλεγμονής και στην ανάπτυξη δυσλειτουργία μονο- και πολλαπλών οργάνων.
Ένας αριθμός μελετών έχει επιβεβαιώσει ότι η βάση της παθογένεσης της PON είναι ακριβώς μια διάχυτη φλεγμονώδης αντίδραση, που συνοδεύεται από ενεργοποίηση και απελευθέρωση ένας μεγάλος αριθμόςβιολογικά ενεργές ενώσεις.
Σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων
ορισμός (MON). Αιτιολογία. Παθογένεση
Το PON είναι συνήθως κατανοητό ως μια σοβαρή μη ειδική αντίδραση στρες του σώματος, ανεπάρκεια δύο ή περισσότερων λειτουργικά συστήματα, καθολική βλάβη σε όλα τα όργανα και τους ιστούς του σώματος από επιθετικούς μεσολαβητές μιας κρίσιμης κατάστασης με προσωρινή υπεροχή των συμπτωμάτων της ανεπάρκειας του ενός ή του άλλου οργάνου - πνευμονική, καρδιακή, νεφρική κ.λπ. είναι απαραίτητο να δηλωθεί η αδυναμία του σώματος να λειτουργούν προς το συμφέρον της διατήρησης της ζωτικής σημασίας σημαντικές λειτουργίεςγενικά και ειδικότερα τη διατήρηση της δομής του. Οι άμεσοι παράγοντες που καθορίζουν τη σοβαρότητα της δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων είναι η διαφορετική ικανότητα των οργάνων να αντέχουν την υποξία και να μειώνουν τη ροή του αίματος, η φύση του παράγοντα σοκ και η αρχική λειτουργική κατάστασητο ίδιο το όργανο. Σύμφωνα με την αιτιολογία, το PON χωρίζεται σε δύο κύριους τύπους:
1 ΠΟΝ, που έχει προκύψει σε σχέση με την επιδείνωση οποιασδήποτε παθολογίας, όταν μία ή περισσότερες ζωτικές λειτουργίεςέχει καταστραφεί σε τέτοιο βαθμό που απαιτείται τεχνητή αντικατάσταση.
2 Ιατρογενής ΠΟΝ.
Υπάρχουν τρεις κύριες φάσεις στην ανάπτυξη του συνδρόμου PON.
φάσεις στην ανάπτυξη του mon (Πίνακας 10)
Φάση επαγωγής, αποτέλεσμα της οποίας είναι η σύνθεση μιας ολόκληρης σειράς χυμικούς παράγοντεςπυροδοτώντας τη συστηματική φλεγμονώδη απόκριση.
Φάση καταρράκτη, που συνοδεύεται από ανάπτυξη οξείας πνευμονικής βλάβης, ενεργοποίηση των καταρρακτών του συστήματος καλλικρεΐνης-κινίνης, το σύστημα αραχιδονικό οξύ, σύστημα πήξης του αίματος και άλλα.
Η φάση της δευτερογενούς αυτο-επιθετικότητας, εξαιρετικά έντονη δυσλειτουργία οργάνων και σταθερός υπερμεταβολισμός, κατά τον οποίο ο οργανισμός του ασθενούς χάνει την ικανότητα αυτορρύθμισης της ομοιόστασης.
Το σύνδρομο PON πρέπει να θεωρείται ως το πιο σοβαρού βαθμούΤο SIRS είναι μια γενικευμένη φλεγμονή που προκαλεί βλάβη στη λειτουργία των οργάνων.
Στο φως σύγχρονες ιδέεςσχετικά με τη συστηματική φλεγμονώδη απόκριση, διακρίνονται οι κύριες οδοί για την ανάπτυξη της PON.
οι κύριοι τρόποι ανάπτυξης του πον (Πίνακας 11)
Πρωτογενές PONείναι άμεσο αποτέλεσμα έκθεσης σε συγκεκριμένο επιβλαβή παράγοντα οποιασδήποτε αιτιολογίας. Ταυτόχρονα, σημάδια δυσλειτουργίας οργάνων εμφανίζονται νωρίς. Ένα παράδειγμα αυτού του τύπου PON μπορεί να είναι η δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων σε πολυτραύμα, σοβαρά εγκαύματα.
Δευτερεύουσα ΠΟΝαναπτύσσεται μετά την λανθάνουσα φάση και είναι το αποτέλεσμα μιας γενικευμένης συστηματικής απόκρισης του οργανισμού σε έναν επιβλαβή παράγοντα.
Η σηπτική παραλλαγή του MOF μπορεί να θεωρηθεί ως μια κλασική δευτερογενής ανεπάρκεια οργάνων, μια εκδήλωση μιας εξαιρετικά σοβαρής συστηματικής απόκρισης σε μολυσματική εισβολή.
Ένα θεμελιωδώς σημαντικό προγνωστικό σημάδι είναι η έγκαιρη αξιολόγηση του αριθμού των συστηματικών δυσλειτουργιών. Έτσι, σε περίπτωση ανεπάρκειας σε ένα σύστημα, η θνησιμότητα είναι 25-40%, σε δύο - 55-60%, σε τρία - 75-98%, και με την ανάπτυξη δυσλειτουργίας τεσσάρων ή περισσότερων συστημάτων, η θνησιμότητα πλησιάζει το 100%.
ακολουθία εμπλοκής του συστήματος στο pon (Πίνακας 12)
Στις περισσότερες περιπτώσεις, σε γενική εικόναη ακολουθία εμπλοκής συστημάτων στο PON μοιάζει με την ακόλουθη. τρόπος:
σύνδρομο αναπνευστικές διαταραχές → εγκεφαλοπάθεια → σύνδρομο νεφρικής δυσλειτουργίας → σύνδρομο ηπατικής δυσλειτουργίας → έλκη στρες γαστρεντερικός σωλήνας
Ερευνα τα τελευταία χρόνιααπέδειξε ότι το έντερο παίζει κεντρικό ρόλο στην παθογένεση της ανάπτυξης πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων σε κρίσιμες συνθήκες. Το έντερο δεν είναι απλώς ένα όργανο που είναι υπεύθυνο για την παροχή του σώματος με βασικά θρεπτικά συστατικά. Για να διατηρηθεί η ακεραιότητα του εντερικού βλεννογόνου, είναι απαραίτητο να υπάρχει ΘΡΕΠΤΙΚΕΣ ουσιες. Το έντερο εκτελεί ενδοκρινικές, ανοσολογικές, μεταβολικές και μηχανικές λειτουργίες φραγμού. Πολλοί παράγοντες εμπλέκονται στη διατήρηση της ακεραιότητας και της αναγέννησης του βλεννογόνου στρώματος του γαστρεντερικού σωλήνα. Αυτά είναι πεπτίδια του γαστρεντερικού, εντερογλυκαγόνη, θυροξίνη, λιπαρό οξύ, αυξητική ορμόνη, έμπλαστρα Peyer, λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, ανοσοσφαιρίνη Α στην έκκριση της χολής. Το εντερικό τοίχωμα εκτελείται πλούσια λεμφοειδής ιστός, η οποία αλληλεπιδρά με τη βακτηριακή χλωρίδα του εντέρου και τους διατροφικούς παράγοντες. Κανονικά, τα βακτήρια και οι τοξίνες από τον εντερικό αυλό σε μικρή ποσότητα διεισδύουν μέσω του συστήματος της πυλαίας φλέβας στο ήπαρ, όπου απομακρύνονται από τα κύτταρα Kupffer και τα δικτυοενδοθηλιακά κύτταρα.
Ο εντερικός βλεννογόνος ανανεώνεται συνεχώς, έχει υψηλό βαθμό μεταβολικής δραστηριότητας και είναι έτσι πιο ευάλωτος στην ισχαιμία και την ατροφία. Εάν τα επιθηλιοκύτταρα στερούνται ονομαστικής εισροής θρεπτικών ουσιών, τότε υπάρχει μείωση στη δραστηριότητα της αναπαραγωγής και της κυτταρικής μετανάστευσης, καθώς και στη σύνθεση DNA και στη λειτουργία του εντερικού φραγμού.
Για πρώτη φορά, οι J. Meakins και J. Marshall το 1986 υπέβαλαν την υπόθεση της ανάπτυξης PON ως αποτέλεσμα αλλαγών στη διαπερατότητα του εντερικού βλεννογόνου, που οδήγησαν στη μεταφορά βακτηρίων και τοξινών στο κυκλοφορικό σύστημα. Επίσης, αυτοί οι συγγραφείς εισήγαγαν δύο πολύ εικονικές και κοινές εκφράσεις: «Το έντερο είναι η μηχανή του PON» (1986) και «Το έντερο είναι ένα μη στραγγισμένο απόστημα πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων» (1993).
Έχει αποδειχθεί ότι η υποξική βλάβη στον βλεννογόνο του γαστρεντερικού σωλήνα οδηγεί στη μετακίνηση ενδοτοξινών και βακτηρίων στο μεσεντέριο Οι λεμφαδένεςκαι μετά μέσα αιμοφόρα αγγεία. Η μετατόπιση της ενδοτοξίνης μπορεί να βλάψει σοβαρά φυσιολογικές διεργασίεςπου εκδηλώνεται με την ανάπτυξη μιας σηπτικής κατάστασης. Στην πιο σοβαρή μορφή, αυτό εκδηλώνεται με τη μορφή του συνδρόμου PON.
Εκτός από τα βακτήρια και τις ενδοτοξίνες, ο τραυματισμός του εντέρου μπορεί να οδηγήσει σε ενεργοποίηση ουδετερόφιλων και απελευθέρωση ισχυρών συστημικών φλεγμονωδών μεσολαβητών—κυτοκινών, εικοσανοειδών και άλλων. Αυτό επιδεινώνει τις διαταραχές αιμάτωσης οργάνων και τη δυσλειτουργία.
Από το 1950, από τη δημιουργία της πρώτης εντερικής δίαιτας από τον D. Baron, έχουν διεξαχθεί μελέτες για τις δυνατότητες πρώιμης εντερικής διατροφής ως παράγοντα που μειώνει τη σοβαρότητα της αντίδρασης στρες και προστατεύει τον εντερικό βλεννογόνο σε κρίσιμες συνθήκες. Η ανάπτυξη στη δεκαετία του 70-80 μιας νέας γενιάς εντερικών μιγμάτων, αποτελούμενων από διμερή και τριμερή μόρια λιπιδίων, υδατανθράκων και πρωτεϊνών, έδωσε ώθηση σε πολυκεντρικές δοκιμές για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της διατροφής με διάφορες δίαιτες.
Θεραπεία PON (Πίνακας 13)
Είναι σύνηθες να διακρίνουμε τρεις παθογενετικά καθορισμένους τομείς θεραπείας:
Πρώτακατά σημασία και χρονική κατεύθυνση - εξάλειψη του παράγοντα ενεργοποίησηςή ασθένεια που πυροδότησε και διατηρεί επιθετική επίδραση στον οργανισμό του ασθενούς (πυώδης καταστροφή, σοβαρή υποογκαιμία, πνευμονική υποξία, άκρως διεισδυτική λοίμωξη κ.λπ.). Με άλυτα αιτιολογικός παράγονταςοποιαδήποτε, η πιο εντατική θεραπεία της PON, χωρίς αποτέλεσμα.
Δεύτεροςκατεύθυνση - διόρθωση διαταραχών ροής οξυγόνου, συμπεριλαμβανομένης της αποκατάστασης της λειτουργίας μεταφοράς οξυγόνου του αίματος, της θεραπείας της υποογκαιμίας και της αιμοσυγκέντρωσης, της ανακούφισης των αιμορροολογικών διαταραχών.
Τρίτοςκατεύθυνση - υποκατάσταση, τουλάχιστον προσωρινά λειτουργίες του κατεστραμμένου οργάνουή συστήματα που χρησιμοποιούν ιατρικές και εξωσωματικές μεθόδους.
©2015-2019 ιστότοπος
Όλα τα δικαιώματα ανήκουν στους δημιουργούς τους. Αυτός ο ιστότοπος δεν διεκδικεί την πνευματική ιδιοκτησία, αλλά παρέχει δωρεάν χρήση.
Ημερομηνία δημιουργίας σελίδας: 20-08-2016
Σύμφωνα με τις αποφάσεις του διεθνούς συνεδρίου συνδιαλλαγής πνευμονολόγων και ειδικών εντατικής θεραπείας το 1991, οι βασικές έννοιες που χαρακτηρίζουν την απόκριση του οργανισμού σε οποιαδήποτε μολυσματική φλεγμονή ( μολυσμένη πληγή, έγκαυμα, διάτρηση κοίλο όργανο κοιλιακή κοιλότητα, φλεγμονή παράρτημα, πνευμονία, ενδοκαρδίτιδα κ.λπ.) χαρακτηρίζει σύνδρομο συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης - SIRS (SIRS) (Bone R.C. et al., 1992). Η συστηματική φλεγμονώδης απόκριση (αντίδραση) οφείλεται στην απελευθέρωση και ανεξέλεγκτη εξάπλωση κυτοκινών και προφλεγμονωδών μεσολαβητών από την κύρια εστίαση μολυσματική φλεγμονήστους περιβάλλοντες ιστούς και στη συνέχεια στην κυκλοφορία του αίματος. Υπό την επιρροή τους, με τη συμμετοχή ενεργοποιητών και μακροφάγων, σχηματίζονται παρόμοιες ενδογενείς ουσίες και απελευθερώνονται στους ιστούς άλλων οργάνων. Φλεγμονώδεις μεσολαβητές μπορεί να είναι η ισταμίνη, ο παράγοντας νέκρωσης όγκου, ο παράγοντας ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, τα μόρια προσκόλλησης κυττάρων, τα συστατικά του συμπληρώματος, το μονοξείδιο του αζώτου, οι τοξικοί μεταβολίτες οξυγόνου, τα προϊόντα υπεροξείδωσης λιπιδίων κ.λπ.
Παθογένεια του SIRS
Με αδυναμία ανοσοποιητικό σύστημαγια την εξάλειψη της γενίκευσης της εξάπλωσης των προφλεγμονωδών παραγόντων και της αύξησης της συγκέντρωσής τους στο αίμα, διαταράσσεται η μικροκυκλοφορία, αυξάνεται η διαπερατότητα των ενδοθηλιακών τριχοειδών αγγείων, η μετανάστευση τοξικών ουσιών μέσω των μεσοενδοθεϊκών "κενών" στους ιστούς των οργάνων, ο σχηματισμός απομακρυσμένων εστιών συστηματικής φλεγμονής, η ανάπτυξη λειτουργική ανεπάρκειαόργανα και συστήματα του σώματος. τελικό αποτέλεσμαΑυτός ο πολυπαραγοντικός και πολυσταδιακός παθοφυσιολογικός μηχανισμός είναι η ανάπτυξη DIC, ανοσοπαράλυση, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων.
Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της έρευνας διαπιστώθηκε ότι το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης εμφανίζεται όχι μόνο με την εισαγωγή μιας λοίμωξης, αλλά και ως απόκριση σε τραύμα, στρες, σωματικές παθήσεις, φαρμακευτική αλλεργίαισχαιμία ιστού κ.λπ., δηλ. είναι η γενική απάντηση του οργανισμού σε παθολογική διαδικασία. Να γιατί μιλάμε για σήψημόνο όταν αναπτύσσεται το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης όταν λοιμώδεις παράγοντες εισέρχονται στην παθολογική εστία και με την ανάπτυξη δυσλειτουργιών οργάνων και συστημάτων, π.χ. υπάρχουν τουλάχιστον δύο σημάδια: μολυσματική εστίαση , η οποία καθορίζει τη φύση της παθολογικής διαδικασίας και ΕΣΣΔ(κριτήριο διείσδυσης φλεγμονωδών μεσολαβητών στη συστηματική κυκλοφορία).
Ενταξη σημάδια δυσλειτουργίας του συστήματος οργάνων(κριτήριο για την εξάπλωση μιας λοιμώδους-φλεγμονώδους αντίδρασης πέρα από την κύρια εστίαση) υποδεικνύει σοβαρές μορφέςσηψαιμία (Πίνακας 2). Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η βακτηριαιμία μπορεί να είναι παροδική και να μην οδηγεί σε γενίκευση της λοίμωξης. Αλλά αν έχει γίνει μηχανισμός ενεργοποίησης για SSVR και δυσλειτουργία οργάνου-συστήματος, σε αυτή την περίπτωση θα μιλήσουμε για σήψη.
Ταξινόμηση SIRS
| SSVO | Η διάγνωση του SIRS τίθεται όταν υπάρχουν δύο ή περισσότερα από τα ακόλουθα κλινικά σημεία:
|
| Σήψη | Μια κατάσταση στην οποία υπάρχουν τουλάχιστον δύο σημεία SIRS παρουσία λοιμώδους εστίας, που επιβεβαιώνεται από την απομόνωση του παθογόνου από το αίμα |
| σοβαρή σήψη | Σήψη, που συνοδεύεται από την εμφάνιση ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων, διαταραχές αιμάτωσης (συμπεριλαμβανομένης της γαλακτικής οξέωσης, ολιγουρίας, οξεία διαταραχή ψυχική κατάσταση) και ανάπτυξη αρτηριακή υπόταση, διορθώνεται με τη χρήση μεθόδων εντατικής θεραπείας |
| Σηπτικό σοκ | Σοβαρή σήψη, συνοδευόμενη από επίμονη υπόταση και διαταραχές αιμάτωσης που δεν μπορούν να διορθωθούν με επαρκή έγχυση, ινότροπη και αγγειοκατασταλτική θεραπεία. Η υπόταση που προκαλείται από σήψη/SIRS αναφέρεται σε SBP<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям σηπτικό σοκ |
| Σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων | Δυσλειτουργία δύο ή περισσότερων ζωτικών οργάνων σε ασθενείς με σοβαρό SIRS που δεν μπορούν να διατηρήσουν την ομοιόσταση χωρίς ειδικά μέτρα εντατικής θεραπείας |
Η έννοια της διφασικής ροής του SSWO. Η συστημική φλεγμονώδης απόκριση βασίζεται στην εκτόξευση του καταρράκτη κυτοκινών, ο οποίος περιλαμβάνει, αφενός, προφλεγμονώδεις κυτοκίνες και, αφετέρου, αντιφλεγμονώδεις μεσολαβητές. Η ισορροπία μεταξύ αυτών των δύο ανταγωνιστικών ομάδων καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τη φύση της πορείας και το αποτέλεσμα της διαδικασίας.
Υπάρχουν πέντε στάδια στην ανάπτυξη του SIRS:
1) αρχικό (επαγωγικό) στάδιο - αντιπροσωπεύεται από μια τοπική φλεγμονώδη απόκριση στην επίδραση ενός επιβλαβούς παράγοντα.
2) στάδιο καταρράκτη (μεσολαβητής) - χαρακτηρίζεται από υπερβολική παραγωγή φλεγμονωδών μεσολαβητών και απελευθέρωσή τους στη συστηματική κυκλοφορία.
3) το στάδιο της δευτερογενούς αυτοεπιθετικότητας, το οποίο χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη της κλινικής εικόνας του SIRS, τον σχηματισμό πρώιμων σημείων δυσλειτουργίας οργάνων.
4) το στάδιο της ανοσολογικής παράλυσης - το στάδιο της βαθιάς ανοσοκαταστολής και των όψιμων διαταραχών οργάνων.
5) τερματικό στάδιο.
Η αιωνόβια μελέτη της σήψης έχει τελειώσει τις τελευταίες δεκαετίες με την κατανόηση ότι αυτή η παθολογική διαδικασία βασίζεται στην καθολική απόκριση του σώματος στη βλάβη - μια συστηματική φλεγμονώδη απόκριση. Με άλλα λόγια, η σήψη είναι μια εκδήλωση συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης ως απάντηση σε μικροβιακή επιθετικότητα. Ωστόσο, η σήψη συνοδεύεται από κάτι περισσότερο από υπερπαραγωγή προ- και αντιφλεγμονωδών μεσολαβητών και ενεργοποίηση άλλων ρυθμιστικών συστημάτων, από την απόπτωση και την πήξη έως την απελευθέρωση ορμονών. Στη σήψη, εμφανίζεται μια απορρύθμιση της συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης, η οποία κατέστησε δυνατό να χαρακτηριστεί μεταφορικά ως «κακοήθης ενδοαγγειακή φλεγμονή» ή «διάμεσο χάος». Αυτή η αντίδραση μπορεί να γίνει αυτόνομη, ανεξέλεγκτη και ανεξάρτητη από τη δράση του παράγοντα έναρξης. Ο συντονισμός των προσπαθειών στη μελέτη της σήψης επέτρεψε την ενοποίηση της διάγνωσής της. Η σήψη αποδεικνύεται από κλινικά σημεία συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης παρουσία εστίας μόλυνσης. Τα κλινικά σημεία μιας συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης είναι απλά. Αυτά περιλαμβάνουν: θερμοκρασία σώματος (πυρήνας) άνω των 38°C ή μικρότερη από 36°C, ταχυκαρδία άνω των 90 παλμών ανά λεπτό, ταχύπνοια άνω των 20 παλμών ανά λεπτό ή PaCO2 μικρότερη από 32 mm Hg. Αρθ., λευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 12.000/mm3 ή λευκοπενία μικρότερη από 4.000/mm3 ή περισσότερο από το 10% των ανώριμων μορφών λευκών αιμοσφαιρίων. Ωστόσο, αυτά τα συμπτώματα στη σήψη βασίζονται σε βαθιές διεργασίες "παρασκηνίου" - απελευθέρωση κυτοκινών και άλλων μεσολαβητών, υπερδυναμικές αλλαγές στην κυκλοφορία του αίματος, ενδοθηλιακή βλάβη, μειωμένη διαπερατότητα τριχοειδών μεμβράνης και πνευμονική λειτουργία. Το περιεχόμενο διαγνωστικών πληροφοριών αυτών των σημείων είναι πολύ υψηλό και παρουσία εστίας λοίμωξης, αυτά τα συμπτώματα θα πρέπει να είναι ανησυχητικά, καθώς η σήψη είναι μια σταδιακή διαδικασία που οδηγεί γρήγορα στην ανάπτυξη πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων και σε βαθιές αιμοδυναμικές διαταραχές και διαταραχές μεταφοράς οξυγόνου με τη μορφή σηπτικού σοκ. Η τοπική φλεγμονή, η σήψη, η σοβαρή σήψη και η πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων είναι κρίκοι στην ίδια αλυσίδα στην απόκριση του οργανισμού στη φλεγμονή λόγω μικροβιακής μόλυνσης. (Saveliev V.S. (επιμ.) 80 διαλέξεις για τη χειρουργική, 2008).
Έννοια της συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης και σήψης
Ο Αύγουστος 2006 σηματοδότησε τη 15η επέτειο της Συναίνεσης για τη Σήψη, η οποία πρότεινε την τυποποίηση της ορολογίας σχετικά με το σύνδρομο συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS) και τη σήψη. Δεκαπέντε χρόνια εμπειρίας έχουν δείξει ότι η έννοια της συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης δεν έχει μόνο κλινική αλλά και γενική βιολογική σημασία.
Τα σημάδια του SIRS φαίνεται να είναι ευαίσθητα κριτήρια για τον εντοπισμό ενός πληθυσμού σε κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών και χρησιμεύουν ως βάση για μια βασική αρχή στη διάγνωση της σήψης και άλλων κρίσιμων καταστάσεων. Με επαρκή κλινική ερμηνεία, τα συμπτώματα του SIRS έχουν σημαντική διαφορική διαγνωστική αξία. Η συχνότητα ανίχνευσης σημείων SIRS σε μονάδες εντατικής θεραπείας είναι πολύ υψηλή - έως και 75%. Μόνο στο 25-50% των ασθενών με σημεία SIRS επιβεβαιώνεται η λοιμώδης αιτιολογία του. Ταυτόχρονα, η πιθανότητα της μολυσματικής αιτίας του συσχετίζεται σαφώς με τον αριθμό των σημείων που ανιχνεύονται.
Δεδομένης της νέας γνώσης σχετικά με τη συστηματική φλεγμονή μολυσματικής φύσης, αναγνωρίστηκε η ανάγκη ανάπτυξης της έννοιας PIR0, η οποία χαρακτηρίζει την προδιάθεση για μόλυνση (P), περιγράφει τα χαρακτηριστικά της αιτιολογίας και τον εντοπισμό της κύριας εστίας (I), η συστηματική αντίδραση του σώματος (R) και η παρουσία δυσλειτουργίας οργάνων (0) .
Τα τελευταία χρόνια, υπήρξαν ορισμένες αλλαγές στη μικροβιολογική δομή της σήψης. Αν πριν από 15-20 χρόνια κυριαρχούσαν τα gram-αρνητικά βακτήρια και ο Staphylococcus aureus στην αιτιολογία της χειρουργικής σήψης, τώρα ο ρόλος των σαπροφυτικών σταφυλόκοκκων, των εντερόκοκκων και των μυκήτων έχει αυξηθεί σημαντικά. Μέχρι σήμερα, στα περισσότερα μεγάλα πολυεπιστημονικά ιατρικά κέντρα, η συχνότητα της σήψης θετικής κατά Gram (Gr+) και αρνητικής κατά Gram (Gr-) ήταν περίπου ίση. Αυτό συνέβη ως αποτέλεσμα του αυξανόμενου ρόλου στην παθολογία τέτοιων gram-θετικών βακτηρίων όπως οι Streptococcus spp., Staphylococcus και Enterococcus spp. Η συχνότητα απομόνωσης μικροβίων, τα ονόματα των οποίων ήταν προηγουμένως γενικά άγνωστα στους κλινικούς γιατρούς, έχει αυξηθεί. Ο λόγος για αυτό είναι η επιλογή ανθεκτικών μικροβίων υπό την επίδραση αντιβιοτικών, η ευρεία χρήση επεμβατικών μεθόδων διάγνωσης και θεραπείας και η επίδραση διαφόρων παραγόντων που προκαλούν ανοσοκαταστολή. ( Saveliev V.S. (επιμ.) 80 διαλέξεις για τη χειρουργική, 2008, Datsenko B.M., Shapoval S.D., Kirilov A.V. Κριτήρια διάγνωσης και πρόγνωσης της χειρουργικής σήψης περιοδικό Med. - 2005)
Μεταξύ των χειρουργικών ασθενειών, σημαντική θέση κατέχουν οι οξείες φλεγμονώδεις ασθένειες της κοιλιακής και θωρακικής κοιλότητας, των μαλακών ιστών του σώματος. Τα επιτεύγματα στη μοριακή βιολογία έδωσαν τη βάση για την αναθεώρηση προηγούμενων ιδεών σχετικά με την ουσία της φλεγμονής και τη ρύθμιση της ανοσολογικής απόκρισης σε αυτήν. Έχει διαπιστωθεί ότι οι μεσοκυτταρικές σχέσεις είναι ένας παγκόσμιος μηχανισμός που καθορίζει τις φυσιολογικές και παθολογικές διεργασίες στο σώμα.
Τον κύριο ρόλο στη ρύθμιση των μεσοκυττάριων σχέσεων παίζει μια ομάδα πρωτεϊνικών μορίων που ονομάζεται σύστημα κυτοκινών. Από αυτή την άποψη, θεωρήσαμε σκόπιμο πριν παρουσιάσουμε συγκεκριμένα θέματα φλεγμονωδών ασθενειών να δώσουμε σύντομες πληροφορίες σχετικά με τις σύγχρονες ιδέες σχετικά με την ουσία της φλεγμονής και τη ρύθμιση της ανοσολογικής απόκρισης σε αυτήν.
Η απόκριση του σώματος στη φλεγμονή, ανεξάρτητα από τη θέση της φλεγμονώδους διαδικασίας, αναπτύσσεται σύμφωνα με τα γενικά πρότυπα που είναι εγγενή σε οποιαδήποτε οξεία φλεγμονή. Η φλεγμονώδης διαδικασία και η ανταπόκριση σε αυτήν αναπτύσσονται με τη συμμετοχή πολλών φλεγμονώδεις μεσολαβητές,συμπεριλαμβανομένου του συστήματος κυτοκίνης, σύμφωνα με τα ίδια πρότυπα, τόσο κατά την εισαγωγή μιας λοίμωξης όσο και υπό την επίδραση τραύματος, εστιών νέκρωσης ιστών, εγκαυμάτων και ορισμένων άλλων παραγόντων.
Οι κλινικές εκδηλώσεις οξέων φλεγμονωδών νόσων, μαζί με συμπτώματα κοινά στη φλεγμονή, έχουν συγκεκριμένα συμπτώματα λόγω βλάβης σε ένα ή άλλο όργανο, τον εντοπισμό του: για παράδειγμα, στην οξεία σκωληκοειδίτιδα και την οξεία χολοκυστίτιδα, κοινά συμπτώματα που χαρακτηρίζουν τη φλεγμονή είναι πόνος, πυρετός, λευκοκυττάρωση , αυξημένος παλμός. Κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης, αποκαλύπτονται συμπτώματα ειδικά για κάθε ασθένεια, επιτρέποντας τη διαφοροποίηση μιας ασθένειας από την άλλη. Η αντίδραση του σώματος στη φλεγμονή οι λειτουργίες των ζωτικών συστημάτων του σώματος δεν διαταράσσονται,που ονομάζεται τοπικός.
Με φλέγμα ή γάγγραινα του προσβεβλημένου οργάνου, τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν τη φλεγμονή γίνονται πιο έντονα, συνήθως αρχίζουν να εμφανίζονται σημάδια διαταραχής της λειτουργίας των ζωτικών συστημάτων του σώματοςμε τη μορφή σημαντικής ταχυκαρδίας, ταχύπνοιας, υπερθερμίας, υψηλής λευκοκυττάρωσης. Η απάντηση στη σοβαρή φλεγμονή γίνεται συστηματική και εξελίσσεται ως σοβαρή γενική ασθένειαφλεγμονώδης φύση, που περιλαμβάνει στην απόκριση σχεδόν όλα τα συστήματα του σώματος. Αυτός ο τύπος αντίδρασης, μετά από πρόταση της επιτροπής συνδιαλλαγής των Αμερικανών χειρουργών (1992), ονομάζεται σύνδρομο της συστηματικής απόκρισης του σώματος στη φλεγμονή (Sys τεμικός Φλεγμονώδης Απάντηση Σύνδρομο - ΚΥΡΙΟΙ).
Η φλεγμονή είναι μια προσαρμοστική αντίδραση του σώματος που στοχεύει στην καταστροφή του παράγοντα που προκάλεσε τη φλεγμονώδη διαδικασία και στην αποκατάσταση του κατεστραμμένου ιστού.
Η φλεγμονώδης διαδικασία, που αναπτύσσεται με την υποχρεωτική συμμετοχή φλεγμονωδών μεσολαβητών, μπορεί να συνοδεύεται από μια κατά κύριο λόγο τοπική αντίδραση με τυπικές τοπικές εκδηλώσεις της νόσου και μια μέτρια, λεπτή γενική αντίδραση των οργάνων και των συστημάτων του σώματος. Η τοπική αντίδραση προστατεύει τον οργανισμό, τον απελευθερώνει από παθογόνους παράγοντες, οριοθετεί το «ξένο» από το «δικό», που συμβάλλει στην ανάρρωση.
μεσολαβητές της φλεγμονής. ΣΤΟΑυτή η ομάδα περιλαμβάνει πολλές δραστικές χημικές ενώσεις: 1) κυτοκίνες (προφλεγμονώδεις και αντιφλεγμονώδεις). 2) ιντερφερόνες? 3) εικοσανοειδή? 4) ενεργές ρίζες οξυγόνου. 5) συμπλήρωμα πλάσματος αίματος. 6) βιολογικά δραστικές ουσίες και ορμόνες του στρες (ισταμίνη, σεροτονίνη, κατεχολαμίνη, κορτιζόλη, βαζοπρεσίνη, προσταγλανδίνες, αυξητική ορμόνη). 7) παράγοντας ενεργοποίησης αιμοπεταλίων. 8) μονοξείδιο του αζώτου (N0), κ.λπ.
Η φλεγμονή και η ανοσία λειτουργούν σε στενή αλληλεπίδραση, καθαρίζουν το εσωτερικό περιβάλλον του σώματος τόσο από ξένα στοιχεία όσο και από κατεστραμμένους, αλλοιωμένους ιστούς με την επακόλουθη απόρριψή τους. καιεξάλειψη των συνεπειών της ζημίας. Οι κανονικά λειτουργικοί μηχανισμοί ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος εμποδίζουν την ανεξέλεγκτη απελευθέρωση κυτοκινών και άλλων μεσολαβητών της φλεγμονής, παρέχουν μια επαρκή τοπική απόκριση στη διαδικασία (βλ. διάγραμμα).
Τοπική αντίδραση του σώματος στη φλεγμονή.Η διείσδυση της λοίμωξης και ο αντίκτυπος άλλων επιβλαβών παραγόντων προκαλούν ενεργοποίηση του συμπληρώματος, η οποία με τη σειρά της προάγει τη σύνθεση των C-αντιδρώσες πρωτεΐνες (C-3, C-5), διεγείρει την παραγωγή παράγοντα ενεργοποίησης αιμοπεταλίων, το σχηματισμό οψονινών που εμπλέκονται σε τη διαδικασία της φαγοκυττάρωσης και της χημειοταξίας. Το κύριο καθήκον της φλεγμονώδους φαγοκυτταρικής αντίδρασης είναι η απομάκρυνση των μικροοργανισμών και ο περιορισμός της φλεγμονής. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, μπορεί να εμφανιστεί παροδική βακτηριαιμία. Οι μικροοργανισμοί που έχουν διεισδύσει στο αίμα καταστρέφονται από ουδετερόφιλα λευκοκύτταρα, μακροφάγα, που κυκλοφορούν ελεύθερα στο αίμα και κύτταρα Kupffer, τα οποία λειτουργούν ως μακροφάγα. Ο σημαντικότερος ρόλος στην απομάκρυνση μικροοργανισμών και άλλων ξένων ουσιών, καθώς και στην παραγωγή κυτοκινών και διαφόρων φλεγμονωδών μεσολαβητών, ανήκει στα ενεργοποιημένα μακροφάγα, που κυκλοφορούν ελεύθερα στο αίμα και κατοικούν, στερεωμένα στο ήπαρ, τον σπλήνα, τους πνεύμονες, και άλλα όργανα. Πρέπει να τονιστεί ότι τα κύτταρα Kupffer, τα οποία είναι μόνιμοι μακροφάγοι, αποτελούν περισσότερο από το 70% όλων των μακροφάγων στο σώμα. Παίζουν τον κύριο ρόλο στην απομάκρυνση των μικροοργανισμών σε περίπτωση εμφάνισης παροδικής ή επίμονης βακτηριαιμίας, προϊόντων αποδόμησης πρωτεϊνών, ξενογενών ουσιών, εξουδετέρωσης ενδοτοξινών.
Ταυτόχρονα με την ενεργοποίηση του συμπληρώματος, λαμβάνει χώρα ενεργοποίηση ουδετερόφιλων και μακροφάγων. Τα ουδετερόφιλα είναι τα πρώτα φαγοκυτταρικά κύτταρα που εμφανίζονται στο επίκεντρο της φλεγμονής, απελευθερώνουν ενεργές ρίζες οξυγόνου, οι οποίες οδηγούν σε βλάβες και ταυτόχρονα στην ενεργοποίηση των ενδοθηλιακών κυττάρων. Τα ουδετερόφιλα αρχίζουν να εκκρίνουν προφλεγμονώδεις και αντιφλεγμονώδεις ιντερλευκίνες (IL) που σχετίζονται με το σύστημα κυτοκινών. Ταυτόχρονα, τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα είναι σε θέση να αποδυναμώσουν τη δράση των προφλεγμονωδών ιντερλευκινών. Χάρη σε αυτό, επιτυγχάνεται η ισορροπία τους και η μείωση της σοβαρότητας της φλεγμονής.
ενεργοποίηση μακροφάγων.Τα μακροφάγα εμφανίζονται στη βλάβη εντός 24 ωρών από την έναρξη της φλεγμονώδους απόκρισης. Τα ενεργοποιημένα μακροφάγα πραγματοποιούν τη μεταγραφή αντιγόνων (βακτήρια, ενδοτοξίνες κ.λπ.). Μέσω αυτού του μηχανισμού, παρουσιάζουν αντιγόνα στα λεμφοκύτταρα, προάγουν την ενεργοποίηση και τον πολλαπλασιασμό τους. Τα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα αποκτούν σημαντικά μεγαλύτερες κυτταροτοξικές και κυτταρολυτικές ιδιότητες, αυξάνουν απότομα την παραγωγή κυτοκινών. Τα Β-λεμφοκύτταρα αρχίζουν να παράγουν συγκεκριμένα αντισώματα. Σε σχέση με την ενεργοποίηση των λεμφοκυττάρων, η παραγωγή κυτοκινών και άλλων μεσολαβητών φλεγμονής αυξάνεται απότομα, εμφανίζεται υπερκυτταροκιναιμία. Η συμπερίληψη των ενεργοποιημένων μακροφάγων στην ανάπτυξη φλεγμονής είναι η γραμμή μεταξύ της τοπικής και της συστηματικής απόκρισης στη φλεγμονή.
Η αλληλεπίδραση των μακροφάγων με τα Τ-λεμφοκύτταρα και τα κύτταρα «φυσικού φονέα», με τη μεσολάβηση κυτοκινών, παρέχει τις απαραίτητες συνθήκες για την καταστροφή των βακτηρίων και την εξουδετέρωση των ενδοτοξινών, τον εντοπισμό της φλεγμονής και την πρόληψη της γενίκευσης της μόλυνσης. Σημαντικό ρόλο στην προστασία του οργανισμού από μόλυνση παίζουν τα φυσικά (φυσικά) κύτταρα φονείς (Natural Killer - NK κύτταρα). Προέρχονται από τον μυελό των οστών και είναι ένας υποπληθυσμός μεγάλων κοκκωδών λεμφοκυττάρων που, σε αντίθεση με τα φονικά Τ-κύτταρα, είναι ικανά να λύσουν βακτήρια και κύτταρα στόχους χωρίς προηγούμενη ευαισθητοποίηση. Αυτά τα κύτταρα, όπως τα μακροφάγα, απομακρύνουν σωματίδια και μικροοργανισμούς ξένους στο σώμα από το αίμα, παρέχουν επαρκή παραγωγή φλεγμονωδών μεσολαβητών και τοπική προστασία έναντι της μόλυνσης, διατηρούν μια ισορροπία μεταξύ προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών φλεγμονωδών μεσολαβητών. Έτσι, αποτρέπουν τη διαταραχή της μικροκυκλοφορίας και τη βλάβη των παρεγχυματικών οργάνων από υπερβολική ποσότητα παραγόμενων κυτοκινών, εντοπίζουν τη φλεγμονή, εμποδίζουν την ανάπτυξη σοβαρής γενικής (συστημικής) αντίδρασης ζωτικών οργάνων ως απόκριση στη φλεγμονή και αποτρέπουν την ανάπτυξη δυσλειτουργίας του παρεγχύματος όργανα.
Μεγάλη σημασία για τη ρύθμιση της οξείας φλεγμονής μέσω του παράγοντα νέκρωσης όγκου είναι τα μόρια πρωτεΐνης γνωστά ως πυρηνικός παράγοντας κάπα Β (Πυρηνικός παράγοντας k-kappa B), τα οποία παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του συνδρόμου συστηματικής απόκρισης φλεγμονής και του συνδρόμου δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων. Για θεραπευτικούς σκοπούς, είναι δυνατός ο περιορισμός της ενεργοποίησης αυτού του παράγοντα, ο οποίος θα οδηγήσει σε μείωση της παραγωγής φλεγμονωδών μεσολαβητών και μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση στη μείωση της βλάβης των ιστών από φλεγμονώδεις μεσολαβητές και στη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης δυσλειτουργίας οργάνων.
Ο ρόλος των ενδοθηλιακών κυττάρων στην ανάπτυξη φλεγμονής.Τα ενδοθηλιακά κύτταρα είναι ένας σύνδεσμος μεταξύ των κυττάρων των παρεγχυματικών οργάνων και των αιμοπεταλίων, των μακροφάγων, των ουδετερόφιλων, των κυτοκινών και των διαλυτών υποδοχέων τους που κυκλοφορούν στην κυκλοφορία του αίματος, επομένως το ενδοθήλιο του μικροαγγειακού συστήματος αντιδρά διακριτικά τόσο σε αλλαγές στη συγκέντρωση των φλεγμονωδών μεσολαβητών στο αίμα όσο και σε το περιεχόμενό τους έξω από το αγγειακό στρώμα.
Σε απόκριση σε τραυματισμό, τα ενδοθηλιακά κύτταρα παράγουν μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ), ενδοθήλιο, παράγοντα ενεργοποίησης αιμοπεταλίων, κυτοκίνες και άλλους μεσολαβητές. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα βρίσκονται στο επίκεντρο όλων των αντιδράσεων που αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια της φλεγμονής. Αυτά τα κύτταρα είναι, αφού διεγερθούν από τις κυτοκίνες τους, που αποκτούν την ικανότητα να «κατευθύνουν» τα λευκοκύτταρα στο σημείο του τραυματισμού.
Τα ενεργοποιημένα λευκοκύτταρα που βρίσκονται στην αγγειακή κλίνη κάνουν περιστροφικές κινήσεις κατά μήκος της επιφάνειας του ενδοθηλίου του μικροαγγειακού συστήματος. υπάρχει οριακή παρουσία λευκοκυττάρων. Στην επιφάνεια των λευκοκυττάρων, των αιμοπεταλίων και των ενδοθηλιακών κυττάρων σχηματίζονται συγκολλητικά μόρια. Τα κύτταρα του αίματος αρχίζουν να προσκολλώνται στα τοιχώματα των φλεβιδίων, η κίνησή τους σταματά. Στα τριχοειδή αγγεία σχηματίζονται μικροθρόμβοι που αποτελούνται από αιμοπετάλια, ουδετερόφιλα και ινώδες. Ως αποτέλεσμα, πρώτα, στην περιοχή της εστίας της φλεγμονής, η κυκλοφορία του αίματος στο στρώμα μικροκυκλοφορίας διαταράσσεται, η διαπερατότητα των τριχοειδών αυξάνεται απότομα, εμφανίζεται οίδημα, διευκολύνεται η μετανάστευση λευκοκυττάρων έξω από τα τριχοειδή αγγεία και εμφανίζονται τυπικά σημάδια τοπικής φλεγμονής.
Σε σοβαρή επιθετικότητα, εμφανίζεται υπερενεργοποίηση των κυττάρων που παράγουν κυτοκίνες και άλλους φλεγμονώδεις μεσολαβητές. Η ποσότητα των κυτοκινών και του μονοξειδίου του αζώτου αυξάνεται όχι μόνο στο επίκεντρο της φλεγμονής, αλλά και εκτός αυτής στο κυκλοφορούν αίμα. Λόγω της περίσσειας κυτοκινών και άλλων μεσολαβητών στο αίμα, το μικροκυκλοφορικό σύστημα των οργάνων και των ιστών έξω από την κύρια εστία της φλεγμονής έχει υποστεί βλάβη σε κάποιο βαθμό. Παραβιάζοντας τη λειτουργία ζωτικών συστημάτων και οργάνων, το σύνδρομο αρχίζει να αναπτύσσεται συστηματική απόκριση στη φλεγμονή (ΚΥΡΙΟΙ).
Ταυτόχρονα, στο πλαίσιο των έντονων τοπικών σημείων φλεγμονής, υπάρχει παραβίαση της λειτουργίας του αναπνευστικού και καρδιαγγειακού συστήματος, των νεφρών, του ήπατος και η φλεγμονή εξελίσσεται ως σοβαρή γενική ασθένεια που περιλαμβάνει όλα τα λειτουργικά συστήματα του σώματος.
Κυτοκίνεςείναι σχετικά μεγάλα μόρια πρωτεΐνης με μοριακό βάρος από 10.000 έως 45.000 dalton. Όσον αφορά τη χημική δομή, είναι κοντά το ένα στο άλλο, αλλά έχουν διαφορετικές λειτουργικές ιδιότητες. Παρέχουν αλληλεπίδραση μεταξύ κυττάρων που εμπλέκονται ενεργά στην ανάπτυξη τοπικών και συστημικών αποκρίσεων στη φλεγμονή ενισχύοντας ή αναστέλλοντας την ικανότητα των κυττάρων να παράγουν κυτοκίνες και άλλους φλεγμονώδεις μεσολαβητές.
Οι κυτοκίνες μπορούν να επηρεάσουν τα κύτταρα στόχους - ενδοκρινική, παρακρινή, αυτοκρινή και ενδοκρινή δράση. Ο ενδοκρινικός παράγοντας εκκρίνεται από το κύτταρο και επηρεάζει το κύτταρο στόχο που βρίσκεται σε σημαντική απόσταση από αυτό. Παραδίδεται στο κύτταρο-στόχο μέσω της κυκλοφορίας του αίματος. Ο παρακρινής παράγοντας εκκρίνεται από το κύτταρο και επηρεάζει μόνο τα κοντινά κύτταρα. Ένας αυτοκρινής παράγοντας εκκρίνεται από ένα κύτταρο και επηρεάζει το ίδιο κύτταρο. Ο ενδοκρινικός παράγοντας δρα μέσα στο κύτταρο χωρίς να το αφήνει. Πολλοί συγγραφείς θεωρούν αυτές τις σχέσεις ως «μικροενδοκρινικό σύστημα».
Οι κυτοκίνες παράγονται από ουδετερόφιλα, λεμφοκύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα, ινοβλάστες και άλλα κύτταρα.
Σύστημα κυτοκινώνπεριλαμβάνει 5 ευρείες κατηγορίες ενώσεων, ομαδοποιημένες ανάλογα με την κυρίαρχη επίδρασή τους σε άλλα κύτταρα.
1. Οι κυτοκίνες που παράγονται από λευκοκύτταρα και λεμφοκύτταρα ονομάζονται ιντερλευκίνες (IL, IL), επειδή, αφενός, παράγονται από λευκοκύτταρα, αφετέρου, τα λευκοκύτταρα είναι κύτταρα στόχοι για την IL και άλλες κυτοκίνες.
Οι ιντερλευκίνες υποδιαιρούνται σε φλεγμονώδης(IL-1,6,8,12); αντιφλεγμονώδη (IL-4,10,11,13, κ.λπ.).
Παράγοντας νέκρωσης όγκου [TNF].
Παράγοντες ανάπτυξης και διαφοροποίησης των λεμφοκυττάρων.
Παράγοντες που διεγείρουν την ανάπτυξη πληθυσμών μακροφάγων και κοκκιοκυττάρων.
5. Παράγοντες που προκαλούν την ανάπτυξη μεσεγχυματικών κυττάρων. Οι περισσότερες κυτοκίνες ανήκουν στην IL (βλ. πίνακα).
Τραπέζι
|
Τόπος σύνθεσης |
κύτταρα-στόχοι | ||
|
GM-CSF (πανομοιότυπο σε ισχύ με την IL-3) Ιντερφερόνες-αλ-φα, βήτα, γάμμα |
ινοβλάστες, μονοκύτταρα Ενδοθήλιο, ινοβλάστες, Μυελός των οστών, Τ-λεμφοκύτταρα Επιθηλιακά κύτταρα, ινοβλάστες, λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, ουδετερόφιλα Ενδοθηλιακά κύτταρα, κύτταρα κερατίνης, λεμφοκύτταρα, μακροφάγα |
Προκάτοχος του CFU-G Πρόδρομοι κυτταρικοί παράγοντες κοκκιοκυττάρων, ερυθροκυττάρων, μονοκυττάρων CFU-GEMM, MEG, GM Λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, μολυσμένα και καρκινικά κύτταρα Μονοκύτταρα, μακροφάγα, Τ και Β κύτταρα |
Υποστηρίζει την παραγωγή ουδετερόφιλων Υποστηρίζει τον πολλαπλασιασμό μακροφάγων, ουδετερόφιλων, ηωσινόφιλων και αποικιών που περιέχουν μονοκύτταρα, υποστηρίζει τη μακροχρόνια διέγερση του μυελού των οστών Αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό των ιών. Ενεργοποιεί τα ελαττωματικά φαγοκύτταρα, αναστέλλει την αναπαραγωγή καρκινικών κυττάρων, ενεργοποιεί Τ-κτονίες, αναστέλλει τη σύνθεση της κολλαγενάσης Διεγείρει τα Τ-, Β-, ΝΚ- και LAK-κύτταρα. Επάγει τη δραστηριότητα και την παραγωγή κυτοκινών που μπορούν να καταστρέψουν τον όγκο, διεγείρει την παραγωγή ενδογενούς πυρετογόνου (μέσω της απελευθέρωσης της προσταγλανδίνης PGE 2). Προκαλεί την απελευθέρωση στεροειδών, πρωτεϊνών της πρώιμης φάσης φλεγμονής, υπότασης, χημειοταξίας ουδετερόφιλων. Διεγείρει την αναπνευστική έκρηξη |
|
Μονοκύτταρα |
Μπλοκάρει τους υποδοχείς IL-1 στα Τ κύτταρα ινοβλάστες, χονδροκύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα |
Αποκλείει τους υποδοχείς τύπου IL-1 σε Τ-κύτταρα, ινοβλάστες, χονδροκύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα. Βελτιώνει το πειραματικό μοντέλο σηπτικής καταπληξίας, αρθρίτιδας και φλεγμονής του εντέρου |
|
|
Λεμφοκύτταρα |
Τ, ΝΚ, Β-ενεργοποιημένα μονοκύτταρα |
Διεγείρει την ανάπτυξη των Τ-, Β- και ΝΚ-κυττάρων |
|
|
Τ-, Ν Κ-κύτταρα |
Όλα τα αιμοποιητικά κύτταρα και πολλά άλλα, εκφράζουν υποδοχείς |
Διεγείρει την ανάπτυξη των Τ- και Β-κυττάρων, την παραγωγή μορίων HLA-class 11 |
|
|
Κύτταρα ενδο- τέλιο, ινο- εκρήξεις, lim- φωτοκύτταρα, μερικά όγκους |
Τ-, Β- και πλάσμα κύτταρα, κερατινοκύτταρα, ηπατοκύτταρα, βλαστοκύτταρα |
Διαφοροποίηση Β κυττάρων, διέγερση ανάπτυξης Τ κυττάρων και αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων. Διεγείρει την παραγωγή πρωτεϊνών της πρώιμης φάσης της φλεγμονής, την ανάπτυξη των κερατινοκυττάρων |
|
|
Κύτταρα ενδο- τέλιο, ινο- εκρήξεις, lim- φωτοκύτταρα, μονο- |
βασεόφιλα, ουδετερόφιλα, |
Προκαλεί την έκφραση των υποδοχέων LECAM-1 από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τις βήτα-2-ιντεγκρίνες και τη μετανάστευση ουδετερόφιλων. Διεγείρει την αναπνευστική έκρηξη |
|
|
Κύτταρα ενδο- τέλιο, ινο- εκρήξεις, μονο- |
Πρόδρομος μονοκυττάρων CFU-M Μονοκύτταρα |
Υποστηρίζει τον πολλαπλασιασμό των μονοκυτταροσχηματιζόμενων αποικιών. Ενεργοποιεί τα μακροφάγα |
|
|
Μονοκύτταρα. Μερικοί όγκοι εκκρίνουν παρόμοια πεπτίδια Μακροφάγα |
Μη ενεργοποιημένα μονοκύτταρα |
Είναι γνωστά μόνο συγκεκριμένα χημειοελκτικά μονοκυττάρων |
|
|
ΝΚ-, Τ-κύτταρα- ki, Β κύτταρα |
Ενδοθηλιακά κύτταρα, μονοκύτταρα, ουδετερόφιλα |
Διεγείρει την ανάπτυξη των Τ-λεμφοκυττάρων. Κατευθύνει την κυτοκίνη σε ορισμένα καρκινικά κύτταρα. Ένα έντονο προφλεγμονώδες αποτέλεσμα διεγείροντας την IL-1 και την προσταγλανδίνη Ε-2. Όταν χορηγείται σε πειραματόζωα, προκαλεί πολυάριθμα συμπτώματα σήψης. Διεγείρει την αναπνευστική έκρηξη και τη φαγοκυττάρωση |
Κατάλογος συντομογραφιών όρων στον πίνακα
|
Αγγλικά |
Αγγλικά | ||||
|
μονάδα σχηματισμού αποικιών |
Μονοκυτταρική χημειοταξία και παράγοντας ενεργοποίησης | ||||
|
Παράγοντας διέγερσης αποικίας κοκκιοκυττάρων |
παράγοντας διέγερσης αποικίας μακροφάγων | ||||
|
Παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων |
μονοκυτταρική πεπτίδιο χημειοταξίας- 1 | ||||
|
Ιντερφερόνη |
φυσικός δολοφόνος | ||||
|
Ιντερλευκίνη | |||||
|
ανταγωνιστής υποδοχέα Τορά IL-1 |
Μεταμορφώνω- αυξητικός παράγοντας βήτα | ||||
|
Λιποπολυσακχαρίτες |
Μεταμορφώνω- αυξητικός παράγοντας άλφα | ||||
|
λεμφοτοξίνη |
Κανονικά, η παραγωγή κυτοκίνης είναι αμελητέα και έχει σχεδιαστεί για να διατηρεί την αλληλεπίδραση μεταξύ των κυττάρων που παράγουν κυτοκίνες και των κυττάρων που απελευθερώνουν άλλους φλεγμονώδεις μεσολαβητές. Αλλά αυξάνεται δραματικά κατά τη διάρκεια της φλεγμονής λόγω της ενεργοποίησης των κυττάρων που τις παράγουν.
Στο αρχικό στάδιο της ανάπτυξης της φλεγμονής, απελευθερώνονται ταυτόχρονα προφλεγμονώδεις και αντιφλεγμονώδεις ιντερλευκίνες. Η καταστροφική δράση των προφλεγμονωδών ιντερλευκινών εξουδετερώνεται σε μεγάλο βαθμό από τις αντιφλεγμονώδεις και διατηρείται η ισορροπία στην παραγωγή τους. Οι αντιφλεγμονώδεις κυτοκίνες έχουν ευεργετική δράση, βοηθούν στον περιορισμό της φλεγμονής, στη μείωση της συνολικής απόκρισης στη φλεγμονή και στην επούλωση της πληγής.
Οι περισσότερες αντιδράσεις κατά την ανάπτυξη της φλεγμονής προκαλούνται από κυτοκίνες. Για παράδειγμα, η IL-1 ενεργοποιεί τα Τ- και Β-λεμφοκύτταρα, διεγείρει τον σχηματισμό C-αντιδρώσας πρωτεϊνών της πρώιμης φάσης της φλεγμονής, την παραγωγή προφλεγμονωδών μεσολαβητών (IL-6, IL-8, TNF) και την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων παράγοντας. Αυξάνει την προπηκτική δραστηριότητα του ενδοθηλίου και τη δραστηριότητα των συγκολλητικών μορίων στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων, των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων, προκαλεί το σχηματισμό μικροθρόμβων στα αγγεία του μικροαγγειακού συστήματος και προκαλεί αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος.
Η IL-2 διεγείρει τα Τ- και Β-λεμφοκύτταρα, την ανάπτυξη των ΝΚ-κυττάρων, την παραγωγή TNF και ιντερφερόνης, αυξάνει τον πολλαπλασιασμό και τις κυτταροτοξικές ιδιότητες των Τ-λεμφοκυττάρων.
Το TNF έχει την ισχυρότερη προφλεγμονώδη δράση: διεγείρει την έκκριση προφλεγμονωδών ιντερλευκινών (IL-1, IL-6), την απελευθέρωση προσταγλανδινών, ενισχύει την ενεργοποίηση ουδετερόφιλων, ηωσινόφιλων, μονοκυττάρων. ενεργοποιεί το συμπλήρωμα και την πήξη, αυξάνει τη μοριακή προσκόλληση του ενδοθηλίου των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό μικροθρόμβων στα αγγεία του μικροαγγειακού συστήματος. Ταυτόχρονα, αυξάνεται η διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος, διαταράσσεται η παροχή αίματος σε ζωτικά όργανα, στα οποία εμφανίζονται εστίες ισχαιμίας, η οποία εκδηλώνεται με διάφορα σημάδια δυσλειτουργίας των εσωτερικών οργάνων.
Η υπερβολική παραγωγή κυτοκινών και άλλων μεσολαβητών της φλεγμονής προκαλεί παραβίαση της ρυθμιστικής λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος, οδηγεί σε ανεξέλεγκτη απελευθέρωσή τους, ανισορροπία μεταξύ προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών κυτοκινών προς όφελος των προφλεγμονωδών. Από αυτή την άποψη, οι μεσολαβητές της φλεγμονής από τους παράγοντες που προστατεύουν το σώμα γίνονται επιζήμιοι.
μονοξείδιο του αζώτου (Ν0) - δυνητικά τοξικό αέριο. Συντίθεται από την α-αργινίνη και δρα κυρίως ως ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής. Το μονοξείδιο του αζώτου συντίθεται όχι μόνο από τα λευκοκύτταρα, αλλά και από το αγγειακό ενδοθήλιο.
Το μικρό μέγεθος αυτού του σωματιδίου, η απουσία ηλεκτρικού φορτίου και η λιποφιλικότητα του επιτρέπουν να διεισδύει εύκολα στις κυτταρικές μεμβράνες, να συμμετέχει σε πολλές αντιδράσεις και να αλλάζει τις ιδιότητες ορισμένων πρωτεϊνικών μορίων. Το ΝΟ είναι ο πιο δραστικός από τους φλεγμονώδεις μεσολαβητές.
Το βέλτιστο επίπεδο ΝΟ στο αίμα είναι απαραίτητο για τη διατήρηση του φυσιολογικού φλεβικού τόνου και της διαπερατότητας του αγγειακού τοιχώματος. στη μικροκυκλοφορία. Το ΝΟ προστατεύει το αγγειακό ενδοθήλιο (συμπεριλαμβανομένου του ήπατος) από τις καταστροφικές επιδράσεις των ενδοτοξινών και του παράγοντα νέκρωσης όγκου.
Το μονοξείδιο του αζώτου αναστέλλει την υπερβολική ενεργοποίηση των μακροφάγων, συμβάλλοντας έτσι στον περιορισμό της σύνθεσης περίσσειας κυτοκινών. Αυτό αποδυναμώνει τον βαθμό παραβίασης του ρυθμιστικού ρόλου του ανοσοποιητικού συστήματος στην παραγωγή κυτοκινών, βοηθά στη διατήρηση της ισορροπίας μεταξύ των προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών κυτοκινών, περιορίζει την ικανότητα των φλεγμονωδών μεσολαβητών να προκαλούν δυσλειτουργία των παρεγχυματικών οργάνων και την ανάπτυξη συστηματικής απόκρισης στο σύνδρομο φλεγμονής.
Το μονοξείδιο του αζώτου χαλαρώνει τα μυϊκά κύτταρα στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, συμμετέχει στη ρύθμιση του αγγειακού τόνου, στη χαλάρωση των σφιγκτήρων και στη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος.
Η υπερβολική παραγωγή ΝΟ υπό την επίδραση κυτοκινών συμβάλλει στη μείωση του φλεβικού τόνου, στην εξασθενημένη αιμάτωση των ιστών, στην εμφάνιση εστιών ισχαιμίας σε διάφορα όργανα, γεγονός που ευνοεί την περαιτέρω ενεργοποίηση των κυττάρων που παράγουν κυτοκίνες και άλλους φλεγμονώδεις μεσολαβητές. Αυτό αυξάνει τη σοβαρότητα της δυσλειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος, μειώνει την ικανότητά του να ρυθμίζει την παραγωγή φλεγμονωδών μεσολαβητών, οδηγεί σε αύξηση της περιεκτικότητάς τους στο αίμα, εξέλιξη της συστηματικής αντίδρασης στο σύνδρομο φλεγμονής, μείωση του φλεβικού τόνου, μείωση της περιφερικής αγγειακής αντίστασης, ανάπτυξη υπότασης, εναπόθεση αίματος και ανάπτυξη οιδήματος, εμφάνιση δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων, που συχνά καταλήγει σε μη αναστρέψιμη πολυοργανική ανεπάρκεια.
Έτσι, η δράση του ΝΟ μπορεί να είναι τόσο επιβλαβής όσο και προστατευτική σε σχέση με ιστούς και όργανα.
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣσύνδρομο συστηματικής αντίδρασης για τη φλεγμονή περιλαμβάνουν σημάδια που είναι χαρακτηριστικά: 1) αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος πάνω από 38 ° C ή μείωση κάτω από 36 ° C με ανεργία. 2) ταχυκαρδία - αύξηση του αριθμού των καρδιακών παλμών πάνω από 90 σε 1 λεπτό. 3) ταχύπνοια - αύξηση του αναπνευστικού ρυθμού πάνω από 20 σε 1 λεπτό ή μείωση του PaCO 2 λιγότερο από 32 mm Hg. 4) λευκοκυττάρωση άνω των 12 10 3 σε 1 mm 3, ή μείωση του αριθμού των λευκοκυττάρων κάτω από 4 10 3 σε 1 mm 3, ή μετατόπιση μαχαιριού μεγαλύτερη από 10%
Η σοβαρότητα του συνδρόμου καθορίζεται από τον αριθμό των σημείων δυσλειτουργίας οργάνων σε έναν δεδομένο ασθενή. Με την παρουσία δύο από τα τέσσερα σημεία που περιγράφηκαν παραπάνω, το σύνδρομο αξιολογείται ως μέτριας (ήπιας) βαρύτητας, με τρία σημεία - ως μέτρια, με τέσσερα - ως σοβαρά. Όταν εντοπίζονται τρία και τέσσερα σημεία του συνδρόμου συστηματικής απόκρισης στη φλεγμονή, ο κίνδυνος εξέλιξης της νόσου, η ανάπτυξη πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων, που απαιτεί ειδικά μέτρα για τη διόρθωση, αυξάνεται δραματικά.
Οι μικροοργανισμοί, οι ενδοτοξίνες και οι τοπικοί μεσολαβητές της άσηπτης φλεγμονής συνήθως προέρχονται από την κύρια εστία μόλυνσης ή από τις εστίες της άσηπτης φλεγμονής.
Ελλείψει κύριας εστίας μόλυνσης, μικροοργανισμοί και ενδοτοξίνες μπορούν να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος από το έντερο λόγω μετατόπισης και μέσω του εντερικού τοιχώματος στο αίμα ή από πρωτογενείς στείρες εστίες νέκρωσης στην οξεία παγκρεατίτιδα. Αυτό συνήθως παρατηρείται με σοβαρή δυναμική ή μηχανική εντερική απόφραξη λόγω οξέων φλεγμονωδών παθήσεων των κοιλιακών οργάνων.
Το σύνδρομο ήπιας συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης είναι κυρίως ένα σήμα υπερβολικής παραγωγής κυτοκινών από υπερβολικά ενεργοποιημένα μακροφάγα και άλλα κύτταρα που παράγουν κυτοκίνη.
Εάν δεν ληφθούν έγκαιρα προληπτικά μέτρα και θεραπεία της υποκείμενης νόσου, το σύνδρομο της συστηματικής απόκρισης στη φλεγμονή θα εξελίσσεται συνεχώς και η αρχόμενη δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων μπορεί να μετατραπεί σε ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων, η οποία, κατά κανόνα, είναι εκδήλωση μια γενικευμένη λοίμωξη - σήψη.
Έτσι, το σύνδρομο συστηματικής απόκρισης στη φλεγμονή είναι η αρχή μιας συνεχώς αναπτυσσόμενης παθολογικής διαδικασίας, η οποία είναι αντανάκλαση της υπερβολικής έκκρισης κυτοκινών και άλλων φλεγμονωδών μεσολαβητών, ανεπαρκώς ελεγχόμενων από το ανοσοποιητικό σύστημα, λόγω παραβίασης των μεσοκυττάριων σχέσεων ως απόκρισης. σε σοβαρά αντιγονικά ερεθίσματα τόσο βακτηριακής όσο και μη βακτηριακής φύσης.
Το σύνδρομο μιας συστηματικής αντίδρασης στη φλεγμονή που προκύπτει από μια σοβαρή λοίμωξη δεν διακρίνεται από την αντίδραση που εμφανίζεται ως απόκριση σε άσηπτη φλεγμονή σε μαζικό τραύμα, οξεία παγκρεατίτιδα, τραυματική χειρουργική επέμβαση, μεταμόσχευση οργάνων και εκτεταμένα εγκαύματα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στην ανάπτυξη αυτού του συνδρόμου εμπλέκονται οι ίδιοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί και μεσολαβητές φλεγμονής.
Διάγνωση και θεραπεία.Ο ορισμός και η αξιολόγηση της σοβαρότητας του συνδρόμου απόκρισης συστηματικής φλεγμονής είναι διαθέσιμος σε οποιοδήποτε ιατρικό ίδρυμα. Ο όρος αυτός είναι αποδεκτός από τη διεθνή κοινότητα γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων στις περισσότερες χώρες του κόσμου.
Η γνώση της παθογένειας του συνδρόμου της συστηματικής αντίδρασης στη φλεγμονή επιτρέπει την ανάπτυξη θεραπείας με αντικυτοκίνη, την πρόληψη και τη θεραπεία επιπλοκών. Για τους σκοπούς αυτούς, χρησιμοποιούνται μονοκλωνικά αντισώματα κατά των κυτοκινών, αντισώματα κατά των πιο ενεργών προφλεγμονωδών κυτοκινών (IL-1, IL-6, παράγοντας νέκρωσης όγκου). Υπάρχουν αναφορές για την καλή αποτελεσματικότητα της διήθησης πλάσματος μέσω ειδικών στηλών που επιτρέπουν την απομάκρυνση της περίσσειας κυτοκινών από το αίμα. Για την αναστολή της λειτουργίας των λευκοκυττάρων που παράγουν κυτοκίνη και τη μείωση της συγκέντρωσης των κυτοκινών στο αίμα, χρησιμοποιούνται μεγάλες δόσεις στεροειδών ορμονών (αν και όχι πάντα με επιτυχία). Ο σημαντικότερος ρόλος στη θεραπεία των ασθενών ανήκει στην έγκαιρη και επαρκή αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου, στην ολοκληρωμένη πρόληψη και αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας των ζωτικών οργάνων.
Η συχνότητα του συνδρόμου συστηματικής απόκρισης στη φλεγμονή σε ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας σε χειρουργικές κλινικές φτάνει το 50%. Παράλληλα, σε ασθενείς με υψηλή θερμοκρασία σώματος (αυτό είναι ένα από τα σημάδια του συνδρόμου) που βρίσκονται στην εντατική, το σύνδρομο συστηματικής απόκρισης στη φλεγμονή παρατηρείται στο 95% των ασθενών. Μια συλλογική μελέτη που κάλυψε πολλά ιατρικά κέντρα στις Ηνωμένες Πολιτείες έδειξε ότι από τον συνολικό αριθμό ασθενών με σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, μόνο το 26% εμφάνισε σήψη και το 4% - σηπτικό σοκ. Η θνησιμότητα αυξήθηκε ανάλογα με τη βαρύτητα του συνδρόμου. Στο σύνδρομο σοβαρής συστηματικής απόκρισης στη φλεγμονή, ήταν 7%, στη σήψη - 16%, στο σηπτικό σοκ - 46%.
Το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης μπορεί να διαρκέσει μόνο μερικές ημέρες, αλλά μπορεί να υπάρχει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, έως ότου μειωθεί το επίπεδο των κυτοκινών και του μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) στο αίμα, έως ότου η ισορροπία μεταξύ προφλεγμονώδους και αντιφλεγμονώδους οι κυτοκίνες αποκαθίστανται, η λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος αποκαθίσταται για τον έλεγχο της παραγωγής κυτοκινών.
Με μείωση της υπερκυτταροκιναιμίας, τα συμπτώματα μπορεί σταδιακά να υποχωρήσουν, σε αυτές τις περιπτώσεις ο κίνδυνος επιπλοκών μειώνεται απότομα και αναμένεται ανάκαμψη τις επόμενες ημέρες.
Στη σοβαρή μορφή του συνδρόμου, υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ της περιεκτικότητας σε κυτοκίνες στο αίμα και της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς. Οι προ- και οι αντιφλεγμονώδεις μεσολαβητές μπορεί τελικά να ενισχύσουν αμοιβαία τις παθοφυσιολογικές τους επιδράσεις, δημιουργώντας μια αυξανόμενη ανοσολογική ασυμφωνία. Είναι κάτω από αυτές τις συνθήκες που οι φλεγμονώδεις μεσολαβητές αρχίζουν να έχουν καταστροφική επίδραση στα κύτταρα και τους ιστούς του σώματος.
Μια πολύπλοκη σύνθετη αλληλεπίδραση κυτοκινών και μορίων που εξουδετερώνουν τις κυτοκίνη πιθανότατα καθορίζει τις κλινικές εκδηλώσεις και την πορεία της σήψης. Ακόμη και ένα σύνδρομο σοβαρής συστηματικής απόκρισης στη φλεγμονή δεν μπορεί να θεωρηθεί ως σήψη εάν ο ασθενής δεν έχει κύρια εστία μόλυνσης (πύλη εισόδου), βακτηριαιμία, που επιβεβαιώνεται από την απομόνωση βακτηρίων από το αίμα κατά τη διάρκεια πολλαπλών καλλιεργειών.
Σήψηως κλινικό σύνδρομο είναι δύσκολο να προσδιοριστεί. Η Επιτροπή Συνδιαλλαγής Αμερικανών Ιατρών ορίζει τη σήψη ως μια πολύ σοβαρή μορφή συστηματικής απόκρισης στο σύνδρομο φλεγμονής σε ασθενείς με κύρια εστία λοίμωξης, επιβεβαιωμένη από καλλιέργειες αίματος, με σημεία καταστολής του ΚΝΣ και ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων.
Δεν πρέπει να ξεχνάμε την πιθανότητα ανάπτυξης σήψης απουσία πρωτογενούς εστίας μόλυνσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μικροοργανισμοί και ενδοτοξίνες μπορεί να εμφανιστούν στο αίμα λόγω της μετατόπισης των εντερικών βακτηρίων και των ενδοτοξινών στο αίμα.
Στη συνέχεια, το έντερο γίνεται πηγή μόλυνσης, η οποία δεν ελήφθη υπόψη κατά την αναζήτηση των αιτιών της βακτηριαιμίας. Η μετατόπιση βακτηρίων και ενδοτοξινών από το έντερο στην κυκλοφορία του αίματος καθίσταται δυνατή όταν η λειτουργία φραγμού του εντερικού βλεννογόνου είναι εξασθενημένη λόγω ισχαιμίας των τοιχωμάτων του σε περιτονίτιδα, οξεία εντερική απόφραξη, σοκ και άλλους παράγοντες. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, το έντερο γίνεται σαν μια «αποστραγγισμένη πυώδης κοιλότητα».
Στείλτε την καλή δουλειά σας στη βάση γνώσεων είναι απλή. Χρησιμοποιήστε την παρακάτω φόρμα
Φοιτητές, μεταπτυχιακοί φοιτητές, νέοι επιστήμονες που χρησιμοποιούν τη βάση γνώσεων στις σπουδές και την εργασία τους θα σας είναι πολύ ευγνώμονες.
Φιλοξενείται στο http://www.allbest.ru/
αφηρημένη
ΑΠΟσυστηματική φλεγμονώδη απόκριση.Σήψη
Εισαγωγή
Ο όρος «σηψαιμία» με έννοια κοντά στη σημερινή αντίληψη χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Ιππόκτα πριν από δύο χιλιάδες και πλέον χρόνια. Αυτός ο όρος αρχικά σήμαινε τη διαδικασία της διάσπασης των ιστών, που αναπόφευκτα συνοδευόταν από σήψη, ασθένεια και θάνατο.
Οι ανακαλύψεις του Louis Pasteur, ενός από τους ιδρυτές της μικροβιολογίας και της ανοσολογίας, έπαιξαν καθοριστικό ρόλο στη μετάβαση από την εμπειρική εμπειρία σε μια επιστημονική προσέγγιση στη μελέτη των χειρουργικών λοιμώξεων. Από τότε, το πρόβλημα της αιτιολογίας και της παθογένειας των χειρουργικών λοιμώξεων και της σήψης εξετάζεται από την άποψη της σχέσης μεταξύ μακρο- και μικροοργανισμών.
Στα έργα του εξαιρετικού Ρώσου παθολόγου I.V. Davydovsky, διατυπώθηκε σαφώς η ιδέα του πρωταγωνιστικού ρόλου της αντιδραστικότητας των μακροοργανισμών στην παθογένεση της σήψης. Ήταν σίγουρα ένα προοδευτικό βήμα, προσανατολισμού των κλινικών γιατρών στην ορθολογική θεραπεία, με στόχο αφενός την εκρίζωση του παθογόνου και αφετέρου τη διόρθωση της δυσλειτουργίας οργάνων και συστημάτων του μακροοργανισμού.
1. ΜοντέρνοΑυτές οι ιδέες για τη φλεγμονή
Η φλεγμονή πρέπει να γίνει κατανοητή ως μια καθολική, φυλογενετικά καθορισμένη αντίδραση του σώματος στη βλάβη.
Η φλεγμονή έχει προσαρμοστικό χαρακτήρα, λόγω της αντίδρασης των αμυντικών μηχανισμών του οργανισμού σε τοπικές βλάβες. Τα κλασικά σημάδια τοπικής φλεγμονής - υπεραιμία, τοπικός πυρετός, οίδημα, πόνος - σχετίζονται με:
μορφολογική και λειτουργική αναδιάταξη των ενδοθηλοκυττάρων των μετατριχοειδών φλεβιδίων,
πήξη του αίματος στα μετατριχοειδή φλεβίδια,
προσκόλληση και διαενδοθηλιακή μετανάστευση λευκοκυττάρων,
ενεργοποίηση συμπληρώματος,
κινογένεση,
διόγκωση των αρτηριδίων
Αποκοκκίωση μαστοκυττάρων.
Το δίκτυο κυτοκινών κατέχει ιδιαίτερη θέση μεταξύ των φλεγμονωδών μεσολαβητών.
Έλεγχος των διαδικασιών εφαρμογής της ανοσολογικής και φλεγμονώδους αντιδραστικότητας
Οι κύριοι παραγωγοί κυτοκινών είναι τα Τ-κύτταρα και τα ενεργοποιημένα μακροφάγα, καθώς και, σε διάφορους βαθμούς, άλλοι τύποι λευκοκυττάρων, ενδοθηλοκύτταρα μετατριχοειδών φλεβιδίων, αιμοπετάλια και διάφοροι τύποι στρωματικών κυττάρων. Οι κυτοκίνες δρουν κυρίως στο επίκεντρο της φλεγμονής και στα αντιδρώντα λεμφοειδή όργανα, εκτελώντας τελικά μια σειρά από προστατευτικές λειτουργίες.
Οι μεσολαβητές σε μικρές ποσότητες είναι ικανοί να ενεργοποιούν τα μακροφάγα και τα αιμοπετάλια, να διεγείρουν την απελευθέρωση μορίων προσκόλλησης από το ενδοθήλιο και την παραγωγή αυξητικής ορμόνης.
Η αναπτυσσόμενη αντίδραση οξείας φάσης ελέγχεται από προφλεγμονώδεις μεσολαβητές ιντερλευκίνες IL-1, IL-6, IL-8, TNF, καθώς και από τους ενδογενείς ανταγωνιστές τους, όπως IL-4, IL-10, IL-13, διαλυτό TNF υποδοχείς, που ονομάζονται αντιφλεγμονώδεις μεσολαβητές. Υπό κανονικές συνθήκες, διατηρώντας μια ισορροπία σχέσεων μεταξύ προ- και αντιφλεγμονωδών μεσολαβητών, δημιουργούνται προϋποθέσεις για την επούλωση των πληγών, την καταστροφή παθογόνων μικροοργανισμών και τη διατήρηση της ομοιόστασης. Οι συστηματικές προσαρμοστικές αλλαγές στην οξεία φλεγμονή περιλαμβάνουν:
αντιδραστικότητα του νευροενδοκρινικού συστήματος στο στρες,
πυρετός
Η απελευθέρωση ουδετερόφιλων στο κυκλοφορικό στρώμα από το αγγειακό και το μυελό των οστών
αυξημένη λευκοκυττάρωση στο μυελό των οστών,
υπερπαραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης στο ήπαρ,
ανάπτυξη γενικευμένων μορφών ανοσοαπόκρισης.
Όταν τα ρυθμιστικά συστήματα δεν μπορούν να διατηρήσουν την ομοιόσταση, αρχίζουν να κυριαρχούν οι καταστροφικές επιδράσεις των κυτοκινών και άλλων μεσολαβητών, γεγονός που οδηγεί σε μειωμένη διαπερατότητα και λειτουργία του τριχοειδούς ενδοθηλίου, πυροδοτώντας DIC, σχηματισμό απομακρυσμένων εστιών συστηματικής φλεγμονής και ανάπτυξη δυσλειτουργία οργάνων. Οι αθροιστικές επιδράσεις των μεσολαβητών σχηματίζουν το σύνδρομο συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIR).
Ως κριτήρια για μια συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση που χαρακτηρίζει την απόκριση του οργανισμού στην τοπική καταστροφή ιστών, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα: ESR, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, συστηματική θερμοκρασία, δείκτης λευκοκυττάρων τοξίκωσης και άλλοι δείκτες που έχουν διαφορετική ευαισθησία και ειδικότητα.
Στο συναινετικό συνέδριο του Αμερικανικού Κολλεγίου Πνευμονολόγων και της Εταιρείας Κρίσιμης Φροντίδας, που πραγματοποιήθηκε το 1991 στο Σικάγο, υπό την ηγεσία του Roger Bone (R. Bone), προτάθηκε να θεωρηθούν τουλάχιστον τρία από τα τέσσερα ενοποιημένα σημάδια ως κριτήρια για συστηματική φλεγμονώδη απόκριση του σώματος:
* καρδιακός ρυθμός πάνω από 90 ανά λεπτό.
* η συχνότητα των αναπνευστικών κινήσεων είναι μεγαλύτερη από 20 σε 1 λεπτό.
* θερμοκρασία σώματος μεγαλύτερη από 38°C ή μικρότερη από 36°C.
* ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο περιφερικό αίμα είναι μεγαλύτερος από 12x106 ή λιγότερο
4x106 ή ο αριθμός των ανώριμων μορφών είναι περισσότερο από 10%.
Η προσέγγιση που πρότεινε ο R. Bon για τον προσδιορισμό της συστημικής φλεγμονώδους απόκρισης προκάλεσε διφορούμενες απαντήσεις μεταξύ των κλινικών γιατρών - από την πλήρη έγκριση έως την κατηγορηματική άρνηση. Τα χρόνια που πέρασαν από τη δημοσίευση των αποφάσεων της Διάσκεψης Συνδιαλλαγής έδειξαν ότι, παρά τις πολυάριθμες επικρίσεις αυτής της προσέγγισης στην έννοια της συστημικής φλεγμονής, παραμένει σήμερα η μόνη γενικά αναγνωρισμένη και ευρέως χρησιμοποιούμενη.
2. Γούναανισμός και δομή της φλεγμονής
σηψαιμία παστέρ φλεγμονώδης χειρουργική
Η φλεγμονή μπορεί να φανταστεί λαμβάνοντας ένα βασικό μοντέλο στο οποίο μπορούν να διακριθούν πέντε κύριοι σύνδεσμοι που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της φλεγμονώδους απόκρισης:
· Ενεργοποίηση συστήματος πήξης- σύμφωνα με ορισμένες απόψεις, ο κύριος σύνδεσμος στη φλεγμονή. Με αυτήν επιτυγχάνεται τοπική αιμόσταση και ο παράγοντας Hegeman που ενεργοποιείται στη διαδικασία του (παράγοντας 12) γίνεται ο κεντρικός κρίκος στην επακόλουθη ανάπτυξη της φλεγμονώδους απόκρισης.
· Αιμοπεταλιακός σύνδεσμος αιμόστασης- εκτελεί την ίδια βιολογική λειτουργία με τους παράγοντες πήξης - σταματά την αιμορραγία. Ωστόσο, προϊόντα που απελευθερώνονται κατά την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, όπως η θρομβοξάνη Α2, οι προσταγλανδίνες, λόγω των αγγειοδραστικών τους ιδιοτήτων, παίζουν καθοριστικό ρόλο στην επακόλουθη ανάπτυξη φλεγμονής.
· μαστοκύτταραπου ενεργοποιείται από τον παράγοντα XII και τα προϊόντα ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων διεγείρουν την απελευθέρωση ισταμίνης και άλλων αγγειοδραστικών στοιχείων. Η ισταμίνη, ενεργώντας απευθείας στους λείους μύες, χαλαρώνει τους τελευταίους και παρέχει αγγειοδιαστολή της μικροαγγειακής κλίνης, η οποία οδηγεί σε αύξηση της διαπερατότητας του αγγειακού τοιχώματος, αύξηση της συνολικής ροής αίματος μέσω αυτής της ζώνης, ενώ μειώνει την ταχύτητα ροής του αίματος.
· Ενεργοποίηση καλλικρεΐνης-κινίνηςΤο σύστημα γίνεται επίσης δυνατό λόγω του παράγοντα XII, ο οποίος εξασφαλίζει τη μετατροπή της προκαλλικρεΐνης σε καλλικρενίνη, καταλύτη για τη σύνθεση βραδυκινίνης, η δράση της οποίας συνοδεύεται επίσης από αγγειοδιαστολή και αύξηση της διαπερατότητας του αγγειακού τοιχώματος.
· Ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματοςπροχωρά τόσο στα κλασικά όσο και στα εναλλακτικά μονοπάτια. Αυτό οδηγεί στη δημιουργία συνθηκών για τη λύση των κυτταρικών δομών των μικροοργανισμών, επιπλέον, τα ενεργοποιημένα στοιχεία συμπληρώματος έχουν σημαντικές αγγειοδραστικές και χημειοελκτικές ιδιότητες.
Η πιο σημαντική κοινή ιδιότητα αυτών των πέντε διαφορετικών επαγωγέων της φλεγμονώδους απόκρισης είναι η αλληλεπίδρασή τους και η αμοιβαία ενίσχυση του αποτελέσματος. Αυτό σημαίνει ότι όταν κάποιο από αυτά εμφανίζεται στη ζώνη βλάβης, ενεργοποιούνται όλα τα άλλα.
Φάσεις φλεγμονής.
Η πρώτη φάση της φλεγμονής είναι η φάση επαγωγής. Η βιολογική έννοια της δράσης των ενεργοποιητών φλεγμονής σε αυτό το στάδιο είναι η προετοιμασία της μετάβασης στη δεύτερη φάση της φλεγμονής - τη φάση της ενεργού φαγοκυττάρωσης. Για το σκοπό αυτό, λευκοκύτταρα, μονοκύτταρα και μακροφάγα συσσωρεύονται στον μεσοκυττάριο χώρο της βλάβης. Τον πιο σημαντικό ρόλο σε αυτή τη διαδικασία παίζουν τα ενδοθηλιακά κύτταρα.
Όταν το ενδοθήλιο είναι κατεστραμμένο, τα ενδοθηλιακά κύτταρα ενεργοποιούνται και λαμβάνει χώρα η μέγιστη σύνθεση της ΝΟ-συνθετάσης, η οποία, ως αποτέλεσμα, οδηγεί στην παραγωγή μονοξειδίου του αζώτου και τη μέγιστη διαστολή ανέπαφων αγγείων και την ταχεία κίνηση των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων σε την κατεστραμμένη περιοχή.
Η δεύτερη φάση της φλεγμονής (η φάση της φαγοκυττάρωσης) ξεκινά από τη στιγμή που η συγκέντρωση των χημειοκινών φτάνει στο κρίσιμο επίπεδο που είναι απαραίτητο για τη δημιουργία κατάλληλης συγκέντρωσης λευκοκυττάρων. όταν η συγκέντρωση των χημειοκινών (μια πρωτεΐνη που προάγει την επιλεκτική συσσώρευση λευκοκυττάρων στην εστία) φτάσει σε ένα κρίσιμο επίπεδο απαραίτητο για τη δημιουργία κατάλληλης συγκέντρωσης λευκοκυττάρων.
Η ουσία αυτής της φάσης είναι η μετανάστευση των λευκοκυττάρων στο σημείο του τραυματισμού, καθώς και των μονοκυττάρων. τα μονοκύτταρα φτάνουν στο σημείο του τραυματισμού, όπου διαφοροποιούνται σε δύο διακριτούς υποπληθυσμούς, ο ένας αφιερωμένος στη θανάτωση μικροοργανισμών και ο άλλος στη φαγοκυττάρωση νεκρωτικού ιστού. Τα μακροφάγα ιστών επεξεργάζονται αντιγόνα και τα παραδίδουν στα Τ και Β κύτταρα, τα οποία εμπλέκονται στην καταστροφή μικροοργανισμών.
Μαζί με αυτό, εκτοξεύονται αντιφλεγμονώδεις μηχανισμοί ταυτόχρονα με την έναρξη της πράξης της φλεγμονής. Περιλαμβάνουν κυτοκίνες με άμεση αντιφλεγμονώδη δράση: IL-4, IL-10 και IL-13. Υπάρχει επίσης έκφραση ανταγωνιστών υποδοχέα, όπως ο ανταγωνιστής υποδοχέα IL-1. Ωστόσο, οι μηχανισμοί τερματισμού της φλεγμονώδους απόκρισης δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητοί. Υπάρχει η άποψη ότι είναι πολύ πιθανό η μείωση της δραστηριότητας των διεργασιών που την προκάλεσαν να παίζει βασικό ρόλο στη διακοπή της φλεγμονώδους αντίδρασης.
3. Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS)
Μετά την εισαγωγή στην κλινική πράξη των όρων και των εννοιών που προτάθηκαν στο Συνέδριο Συνδιαλλαγής από τους R. Bonom και συνεργάτες το 1991, ξεκίνησε ένα νέο στάδιο στη μελέτη της σήψης, της παθογένειάς της, των αρχών διάγνωσης και θεραπείας. Ορίστηκε ένα ενιαίο σύνολο όρων και εννοιών που επικεντρώθηκαν στα κλινικά σημεία. Με βάση αυτά, επί του παρόντος, υπάρχουν αρκετά σαφείς ιδέες σχετικά με την παθογένεια των γενικευμένων φλεγμονωδών αντιδράσεων. Οι κορυφαίες έννοιες ήταν «φλεγμονή», «λοίμωξη», «σήψη».
Η ανάπτυξη του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης σχετίζεται με διαταραχή (διάσπαση) της περιοριστικής λειτουργίας της τοπικής φλεγμονής και την είσοδο προφλεγμονωδών κυτοκινών και φλεγμονωδών μεσολαβητών στη συστηματική κυκλοφορία.
Μέχρι σήμερα, είναι γνωστές πολλές ομάδες μεσολαβητών που δρουν ως διεγέρτες της φλεγμονώδους διαδικασίας και αντιφλεγμονώδης προστασία. Ο πίνακας δείχνει μερικά από αυτά.
Η υπόθεση των R. Bon et al. (1997) σχετικά με τα πρότυπα ανάπτυξης της σηπτικής διαδικασίας, η οποία είναι σήμερα αποδεκτή ως η κορυφαία, βασίζεται στα αποτελέσματα μελετών που επιβεβαιώνουν ότι η ενεργοποίηση των χημειοελκτικών και των προφλεγμονωδών κυτοκινών ως επαγωγέων της φλεγμονής διεγείρει την απελευθέρωση των αναδόχων - αντιφλεγμονώδεις κυτοκίνες, η κύρια λειτουργία των οποίων είναι η μείωση της σοβαρότητας της φλεγμονώδους απόκρισης.
Αυτή η διαδικασία, η οποία ακολουθεί αμέσως την ενεργοποίηση των επαγωγέων της φλεγμονής, ονομάζεται «αντιφλεγμονώδης αντισταθμιστική απάντηση», στην αρχική μεταγραφή - «σύνδρομο αντισταθμιστικής αντιφλεγμονώδους απόκρισης (CARS)». Όσον αφορά τη βαρύτητα, η αντιφλεγμονώδης αντισταθμιστική αντίδραση μπορεί όχι μόνο να φτάσει στον βαθμό της προφλεγμονώδους αντίδρασης, αλλά και να τον υπερβεί.
Είναι γνωστό ότι κατά τον προσδιορισμό των κυτοκινών που κυκλοφορούν ελεύθερα, η πιθανότητα σφάλματος είναι τόσο σημαντική (χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι κυτοκίνες στην κυτταρική επιφάνεια-2) που αυτό το κριτήριο δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστικό κριτήριο.
°~ για το σύνδρομο της αντιφλεγμονώδους αντισταθμιστικής αντίδρασης.
Αξιολογώντας τις επιλογές για την κλινική πορεία της σηπτικής διαδικασίας, διακρίνονται τέσσερις ομάδες ασθενών:
1. Ασθενείς με σοβαρούς τραυματισμούς, εγκαύματα, πυώδεις νόσους, που δεν έχουν κλινικά σημεία συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης και η βαρύτητα της υποκείμενης παθολογίας καθορίζει την πορεία της νόσου και την πρόγνωση.
2. Ασθενείς με σήψη ή σοβαρή ασθένεια (τραύμα) που αναπτύσσουν σύνδρομο μέτριας συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης, εμφανίζεται δυσλειτουργία ενός ή δύο οργάνων, η οποία αναρρώνει αρκετά γρήγορα με επαρκή θεραπεία.
3. Ασθενείς που αναπτύσσουν γρήγορα μια σοβαρή μορφή συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης, η οποία είναι σοβαρή σήψη ή σηπτικό σοκ. Η θνησιμότητα σε αυτή την ομάδα ασθενών είναι μέγιστη.
4. Ασθενείς στους οποίους η φλεγμονώδης απόκριση στον πρωτογενή τραυματισμό δεν είναι τόσο έντονη, αλλά ήδη λίγες μέρες μετά την εμφάνιση των σημείων της μολυσματικής διαδικασίας, η ανεπάρκεια οργάνων προχωρά (τέτοια δυναμική της φλεγμονώδους διαδικασίας, η οποία έχει τη μορφή δύο κορυφών , ονομάζεται «διπλή καμπύλη»). Η θνησιμότητα σε αυτή την ομάδα ασθενών είναι επίσης αρκετά υψηλή.
Ωστόσο, μπορούν τόσο σημαντικές διαφορές στις παραλλαγές της κλινικής πορείας της σήψης να εξηγηθούν από τη δραστηριότητα των προφλεγμονωδών μεσολαβητών; Η απάντηση σε αυτό το ερώτημα δίνεται από την υπόθεση της παθογένειας της σηπτικής διαδικασίας, που προτείνεται από τους R. Bon et al. Σύμφωνα με αυτό, διακρίνονται πέντε φάσεις σήψης:
1. Τοπική αντίδραση σε τραυματισμό ή μόλυνση. Η πρωτογενής μηχανική βλάβη οδηγεί στην ενεργοποίηση προφλεγμονωδών μεσολαβητών, οι οποίοι χαρακτηρίζονται από πολλαπλά επικαλυπτόμενα αποτελέσματα αλληλεπίδρασης μεταξύ τους. Το κύριο βιολογικό νόημα μιας τέτοιας απόκρισης είναι ο αντικειμενικός προσδιορισμός του όγκου της βλάβης, ο τοπικός περιορισμός της και η δημιουργία συνθηκών για μια επακόλουθη ευνοϊκή έκβαση. Η σύνθεση των αντιφλεγμονωδών μεσολαβητών περιλαμβάνει: IL-4,10,11,13, ανταγωνιστή υποδοχέα IL-1.
Μειώνουν την έκφραση του μονοκυτταρικού συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας και μειώνουν την ικανότητα των κυττάρων να παράγουν αντιφλεγμονώδεις κυτοκίνες.
2. Πρωτοπαθής συστηματική αντίδραση. Με σοβαρό βαθμό πρωτογενούς βλάβης, προφλεγμονώδεις και αργότερα αντιφλεγμονώδεις μεσολαβητές εισέρχονται στη συστηματική κυκλοφορία. Οι διαταραχές οργάνων που εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου λόγω της εισόδου προφλεγμονωδών μεσολαβητών στη συστηματική κυκλοφορία, κατά κανόνα, είναι παροδικές και ισοπεδώνονται γρήγορα.
3. Μαζική συστηματική φλεγμονή. Η μείωση της αποτελεσματικότητας της ρύθμισης της προφλεγμονώδους απόκρισης οδηγεί σε έντονη συστηματική αντίδραση, που κλινικά εκδηλώνεται με σημεία συστημικού συνδρόμου φλεγμονώδους απόκρισης. Η βάση αυτών των εκδηλώσεων μπορεί να είναι οι ακόλουθες παθοφυσιολογικές αλλαγές:
* προοδευτική δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, που οδηγεί σε αύξηση της μικροαγγειακής διαπερατότητας.
* στάση και συσσώρευση αιμοπεταλίων, που οδηγεί σε απόφραξη του μικροαγγειακού συστήματος, ανακατανομή της ροής του αίματος και, μετά από ισχαιμία, διαταραχές μετά την αιμάτωση.
* ενεργοποίηση του συστήματος πήξης.
* βαθιά αγγειοδιαστολή, εξαγγείωση υγρού στον μεσοκυττάριο χώρο, που συνοδεύεται από ανακατανομή της ροής του αίματος και ανάπτυξη σοκ. Η αρχική συνέπεια αυτού είναι η δυσλειτουργία των οργάνων, η οποία εξελίσσεται σε ανεπάρκεια οργάνων.
4. Υπερβολική ανοσοκαταστολή. Η υπερενεργοποίηση του αντιφλεγμονώδους συστήματος δεν είναι ασυνήθιστη. Στις εγχώριες εκδόσεις, είναι γνωστό ως υποεργία ή ανεργία. Στην ξένη βιβλιογραφία, αυτή η κατάσταση ονομάζεται ανοσοπαράλυση ή «παράθυρο στην ανοσοανεπάρκεια». Ο R. Bon με συν-συγγραφείς πρότεινε να ονομαστεί αυτή η κατάσταση το σύνδρομο της αντιφλεγμονώδους αντισταθμιστικής αντίδρασης, επενδύοντας στη σημασία της μια ευρύτερη έννοια από την ανοσοπαράλυση. Η κυριαρχία των αντιφλεγμονωδών κυτοκινών δεν επιτρέπει την ανάπτυξη υπερβολικής, παθολογικής φλεγμονής, καθώς και τη φυσιολογική φλεγμονώδη διαδικασία που είναι απαραίτητη για την ολοκλήρωση της διαδικασίας του τραύματος. Αυτή η αντίδραση του σώματος είναι η αιτία μακροχρόνιων μη επουλωτικών πληγών με μεγάλο αριθμό παθολογικών κοκκοποιήσεων. Σε αυτή την περίπτωση φαίνεται ότι η διαδικασία της επανορθωτικής ανάπλασης έχει σταματήσει.
5. Ανοσολογική ασυμφωνία. Το τελικό στάδιο της ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων ονομάζεται «φάση της ανοσολογικής ασυμφωνίας». Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, μπορεί να εμφανιστεί τόσο προοδευτική φλεγμονή όσο και η αντίθετη κατάστασή της, ένα βαθύ σύνδρομο αντιφλεγμονώδους αντισταθμιστικής αντίδρασης. Η έλλειψη σταθερής ισορροπίας είναι το πιο χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της φάσης.
Σύμφωνα με τον ακαδ. RAS και RAMS V.S. Saveliev και αντεπιστέλλον μέλος. RAMS A.I. Σύμφωνα με την παραπάνω υπόθεση του Kiriyenko, η ισορροπία μεταξύ προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών συστημάτων μπορεί να διαταραχθεί σε μία από τις τρεις περιπτώσεις:
*όταν λοίμωξη, σοβαρός τραυματισμός, αιμορραγία κ.λπ. τόσο ισχυρό που αυτό είναι αρκετά αρκετό για μια μαζική γενίκευση της διαδικασίας, σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης, πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων.
* όταν, λόγω προηγούμενης σοβαρής ασθένειας ή τραυματισμού, οι ασθενείς είναι ήδη «έτοιμοι» για την ανάπτυξη συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης και ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων.
* όταν η προϋπάρχουσα (προϋπάρχουσα) κατάσταση του ασθενούς σχετίζεται στενά ακριβώς με το παθολογικό επίπεδο των κυτοκινών.
Σύμφωνα με την έννοια του ακαδ. RAS και RAMS V.S. Saveliev και αντεπιστέλλον μέλος. RAMS A.I. Kirienko, παθογένεια κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣεξαρτάται από την αναλογία του καταρράκτη προφλεγμονωδών (για συστηματική φλεγμονώδη απόκριση) και αντιφλεγμονωδών μεσολαβητών (για αντιφλεγμονώδη αντισταθμιστική απόκριση). Η μορφή κλινικής εκδήλωσης αυτής της πολυπαραγοντικής αλληλεπίδρασης είναι η σοβαρότητα της πολυοργανικής ανεπάρκειας, που προσδιορίζεται με βάση μία από τις διεθνώς συμφωνημένες κλίμακες (APACHE, SOFA κ.λπ.). Σύμφωνα με αυτό, διακρίνονται τρεις διαβαθμίσεις σοβαρότητας της σήψης: σήψη, σοβαρή σήψη, σηπτικό σοκ.
Διαγνωστικά
Σύμφωνα με τις αποφάσεις της Συνδιάσκεψης Συνδιαλλαγής, η σοβαρότητα των συστημικών παραβιάσεων καθορίζεται με βάση τις ακόλουθες ρυθμίσεις.
Η διάγνωση της «σήψης» προτείνεται να εδραιωθεί με την παρουσία δύο ή περισσότερων συμπτωμάτων συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης με αποδεδειγμένη μολυσματική διαδικασία (αυτό περιλαμβάνει επαληθευμένη βακτηριαιμία).
Η διάγνωση της «σοβαρής σήψης» προτείνεται να καθιερωθεί παρουσία ανεπάρκειας οργάνων σε ασθενή με σήψη.
Η διάγνωση της ανεπάρκειας οργάνων γίνεται βάσει συμφωνημένων κριτηρίων που αποτέλεσαν τη βάση της κλίμακας SOFA (Sepsis oriented dështim αξιολόγησης)
Θεραπευτική αγωγή
Μια αποφασιστική αλλαγή στη μεθοδολογία θεραπείας σημειώθηκε μετά την υιοθέτηση των συμφωνημένων ορισμών της σήψης, της σοβαρής σήψης και του σηπτικού σοκ.
Αυτό επέτρεψε σε διαφορετικούς ερευνητές να μιλούν την ίδια γλώσσα χρησιμοποιώντας τις ίδιες έννοιες και όρους. Ο δεύτερος σημαντικότερος παράγοντας ήταν η εισαγωγή των αρχών της τεκμηριωμένης ιατρικής στην κλινική πράξη. Αυτές οι δύο περιστάσεις οδήγησαν στην ανάπτυξη τεκμηριωμένων συστάσεων για τη θεραπεία της σήψης, που δημοσιεύθηκαν το 2003 και ονομάστηκαν «Διακήρυξη της Βαρκελώνης». Ανήγγειλε τη δημιουργία ενός διεθνούς προγράμματος γνωστού ως «Κίνημα για αποτελεσματική θεραπείασήψη» (Surviving sepsis campaign).
Μέτρα πρωτοβάθμιας εντατικής θεραπείας. Με στόχο την επίτευξη στις πρώτες 6 ώρες της εντατικής θεραπείας (οι δραστηριότητες ξεκινούν αμέσως μετά τη διάγνωση) οι ακόλουθες τιμές παραμέτρων:
* CVP 8-12 mm Hg. Τέχνη.;
* Μέση ΑΠ >65 mmHg Τέχνη.;
* η ποσότητα των ούρων που απεκκρίνονται> 0,5 mlDkghh)
* μικτός κορεσμός φλεβικό αίμα >70%.
Εάν η μετάγγιση διαφόρων μέσων έγχυσης δεν επιτύχει αύξηση της CVP και του επιπέδου κορεσμού του μικτού φλεβικού αίματος στα υποδεικνυόμενα στοιχεία, τότε συνιστάται:
* μετάγγιση ερυθρομάζας για να επιτευχθεί επίπεδο αιματοκρίτη 30%.
* έγχυση ντοβουταμίνης σε δόση 20 mcg/kg ανά λεπτό.
Η εκτέλεση του καθορισμένου συνόλου μέτρων επιτρέπει τη μείωση της θνησιμότητας από 49,2 σε 33,3%.
Αντιβιοτική θεραπεία
* Όλα τα δείγματα για μικροβιολογικές μελέτες λαμβάνονται αμέσως με την εισαγωγή του ασθενούς, πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας.
*Θεραπεία με αντιβιοτικά ένα μεγάλο εύροςοι δράσεις αρχίζουν μέσα στην πρώτη ώρα μετά τη διάγνωση.
*Ανάλογα με τα αποτελέσματα που λαμβάνονται μικροβιολογική έρευναμετά από 48-72 ώρες που χρησιμοποιήθηκε το σχήμα αντιβακτηριακά φάρμακααναθεωρήθηκε για να επιλέξει μια πιο στενή και στοχευμένη θεραπεία.
Έλεγχος της πηγής της μολυσματικής διαδικασίας.Κάθε ασθενής με σημεία σοβαρής σήψης θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά για να εντοπιστεί η πηγή της μολυσματικής διαδικασίας και να πραγματοποιηθούν κατάλληλα μέτρα ελέγχου της πηγής, τα οποία περιλαμβάνουν τρεις ομάδες χειρουργικών επεμβάσεων:
1. Παροχέτευση της κοιλότητας του αποστήματος. Ένα απόστημα σχηματίζεται ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης ενός φλεγμονώδους καταρράκτη και του σχηματισμού μιας κάψουλας ινώδους που περιβάλλει ένα υγρό υπόστρωμα που αποτελείται από νεκρωτικό ιστό, πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα και μικροοργανισμούς και είναι πολύ γνωστό στους κλινικούς γιατρούς ως πύον.
Η παροχέτευση ενός αποστήματος είναι μια υποχρεωτική διαδικασία.
2. Δευτερεύον απομάκρυνση(νεεκτομή). Αφαίρεση νεκρωτικού ιστού που εμπλέκεται σε μολυσματική διαδικασία, είναι μια από τις κύριες προκλήσεις για την επίτευξη ελέγχου πηγής.
3. Αφαίρεση ξένα σώματαυποστήριξη (έναρξη) της μολυσματικής διαδικασίας.
Στις κύριες κατευθύνσεις θεραπείας της σοβαρής σήψης και του σηπτικού σοκ, που ελήφθη βάση αποδεικτικών στοιχείωνκαι αποτυπώνονται στα έγγραφα του «Κινήματος για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της σήψης», περιλαμβάνουν:
Αλγόριθμος θεραπεία έγχυσης;
Η χρήση αγγειοσυσπαστικών;
Ινοτροπικός αλγόριθμος θεραπείας;
Χρήση χαμηλών δόσεων στεροειδών.
Χρήση ανασυνδυασμένης ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C;
Αλγόριθμος θεραπείας μετάγγισης;
Αλγόριθμος μηχανικού αερισμού στο σύνδρομο οξύ τραυματισμόπνεύμονες / αναπνευστικό - σύνδρομο δυσφορίας ενηλίκων (ADS / ARDS);
Πρωτόκολλο για καταστολή και αναλγησία σε ασθενείς με σοβαρή σήψη.
Πρωτόκολλο γλυκαιμικού ελέγχου;
Πρωτόκολλο για τη θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.
Πρωτόκολλο διττανθρακικών;
Πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης;
Πρόληψη ελκών από στρες.
συμπέρασμα
Η φλεγμονή είναι απαραίτητο συστατικό της επανορθωτικής αναγέννησης, χωρίς την οποία η διαδικασία επούλωσης είναι αδύνατη. Ωστόσο, σύμφωνα με όλους τους κανόνες της σύγχρονης ερμηνείας της σήψης, πρέπει να θεωρείται ως μια παθολογική διαδικασία που πρέπει να καταπολεμηθεί. Αυτή η σύγκρουση είναι καλά κατανοητή από όλους τους κορυφαίους ειδικούς στη σήψη, έτσι το 2001 έγινε μια προσπάθεια να αναπτυχθεί μια νέα προσέγγιση για τη σήψη, συνεχίζοντας και αναπτύσσοντας ουσιαστικά τη θεωρία του R. Bohn. Αυτή η προσέγγιση ονομάζεται έννοια PIRO (PIRO - predisposition infeksion απόκριση έκβαση). Το γράμμα P σημαίνει προδιάθεση ( γενετικοί παράγοντες, προηγούμενος χρόνιες ασθένειεςκ.λπ.), I - μόλυνση (τύπος μικροοργανισμών, εντοπισμός της διαδικασίας, κ.λπ.), P - αποτέλεσμα (αποτέλεσμα της διαδικασίας) και O - απόκριση (φύση της απόκρισης διάφορα συστήματασώμα για μόλυνση). Μια τέτοια ερμηνεία φαίνεται να είναι πολλά υποσχόμενη, ωστόσο, η πολυπλοκότητα, η ετερογένεια της διαδικασίας και το μεγάλο εύρος των κλινικών εκδηλώσεων δεν έχουν καταστήσει δυνατή την ενοποίηση και την επισημοποίηση αυτών των σημείων μέχρι στιγμής. Κατανοώντας τους περιορισμούς της ερμηνείας που προτείνει ο R. Bon, χρησιμοποιείται ευρέως με βάση δύο ιδέες.
Πρώτον, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η σοβαρή σήψη είναι αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης μικροοργανισμών και μακροοργανισμού, η οποία προκάλεσε διαταραχή στις λειτουργίες ενός ή περισσοτέρων κορυφαίων συστημάτων υποστήριξης ζωής, κάτι που αναγνωρίζεται από όλους τους επιστήμονες που εμπλέκονται σε αυτό το πρόβλημα.
Δεύτερον, η απλότητα και η ευκολία της προσέγγισης που χρησιμοποιείται στη διάγνωση της σοβαρής σήψης (κριτήρια για συστηματική φλεγμονώδη απόκριση, λοιμώδη διαδικασία, κριτήρια για τη διάγνωση διαταραχών οργάνων) καθιστούν δυνατό τον διαχωρισμό περισσότερο ή λιγότερο ομοιογενών ομάδων ασθενών. Η χρήση αυτής της προσέγγισης επέτρεψε σήμερα να απαλλαγούμε από τέτοιες διφορούμενα καθορισμένες έννοιες όπως "σηψαιμία", "σηψαιμία", "χρονιόσηψη", "ανθεκτικό σηπτικό σοκ".
Φιλοξενείται στο Allbest.ru
...Παρόμοια Έγγραφα
Οι πιο συνηθισμένοι αιτιολογικοί παράγοντες της σήψης. Αιτιολογική δομή νοσοκομειακών λοιμώξεων αίματος. Παθοφυσιολογικές αλλαγές στη σήψη και συναφείς φαρμακοκινητικές επιδράσεις. Κλινική εικόνα, συμπτώματα, πορεία και επιπλοκές της νόσου.
παρουσίαση, προστέθηκε 16/10/2014
Ο μηχανισμός ανάπτυξης και τα μικροπαθογόνα της σήψης - σοβαρή παθολογική κατάσταση, που χαρακτηρίζεται από τον ίδιο τύπο αντίδρασης του οργανισμού και την κλινική εικόνα. Βασικές αρχές θεραπείας σήψης. νοσηλευτική φροντίδαμε σηψαιμία. Χαρακτηριστικά της διάγνωσης.
περίληψη, προστέθηκε 25/03/2017
Συστηματική φλεγμονώδης απόκριση και σήψη σε ασθενείς με σοβαρό μηχανικό τραύμα. Το σύστημα λειτουργικής παρακολούθησης του υπολογιστή στην ακομπλεξάριστη πορεία της πρώιμης μετασοκ περιόδου. Εντατική θεραπείακαι εκτίμηση της κατάστασης πριν από την επέμβαση.
περίληψη, προστέθηκε 09/03/2009
Γνωριμία με τα κριτήρια για τη διάγνωση της σήψης. Προσδιορισμός των αιτιολογικών παραγόντων της σήψης: βακτήρια, μύκητες, πρωτόζωα. Κλινικά χαρακτηριστικά του σηπτικού σοκ. Έρευνα και ανάλυση των χαρακτηριστικών της θεραπείας με έγχυση. Μελέτη της παθογένειας του σηπτικού σοκ.
παρουσίαση, προστέθηκε 11/12/2017
Διαγνωστικά κριτήριακαι σημάδια σήψης, στάδια ανάπτυξής της και η διαδικασία για την εγκαθίδρυσή της ακριβής διάγνωση. Κριτήρια για τη δυσλειτουργία οργάνων σε σοβαρή σήψη και την ταξινόμηση της. Θεραπευτικά και χειρουργική επέμβασησηψαιμία, πρόληψη επιπλοκών.
περίληψη, προστέθηκε 29/10/2009
Θνησιμότητα σε μαιευτική-γυναικολογική σήψη. Έννοιες της σήψης και η ταξινόμηση της. Φάσεις ροής πυώδης μόλυνση. Αιτιακοί παράγοντες σηπτικών καταστάσεων. Ο εσωτερικός μηχανισμός της πήξης του αίματος με την ενεργοποίηση του παράγοντα Hageman και των δομών κολλαγόνου.
περίληψη, προστέθηκε 25/12/2012
Πυώδης μεσοθωρακίτιδα ως επιπλοκή λοιμώδους φλεγμονώδεις διεργασίες γναθοπροσωπική περιοχή, τους λόγους του, κλινική εικόνα, συμπτώματα. Άνοιγμα της πυώδους εστίας - μεσοθωρακία. Θρομβοφλεβίτιδα των φλεβών του προσώπου. Οδοντογενής σήψη: διάγνωση και θεραπεία.
παρουσίαση, προστέθηκε 25/05/2012
Χαρακτηριστικά των τριών περιόδων της ωτογενούς σήψης: συντηρητική-θεραπευτική, χειρουργική, προφυλακτική. Αιτιολογία, παθογένεια, κλινική εικόνα, συμπτώματα σήψης. Διάγνωση και θεραπεία σήψης σε ασθενή με χρόνια πυώδη μέση ωτίτιδα.
θητεία, προστέθηκε 21/10/2014
Ταξινόμηση γενικευμένων φλεγμονωδών διεργασιών. Οι απαραίτητες προϋποθέσειςαιμοληψία για στειρότητα και προσδιορισμό βακτηριαιμίας. Νέος δείκτης σήψης. Εξυγίανση της εστίας της μόλυνσης. Κλινική, διάγνωση, θεραπευτικό σχήμα. Αποκατάσταση της αιμάτωσης των ιστών.
διάλεξη, προστέθηκε 10/09/2014
Αιτιώδεις παράγοντες φλεγμονώδεις ασθένειεςπεριοδοντίου, η διαίρεση τους σε πρωτογενή και δευτεροπαθή. Η έννοια της παθογένειας της περιοδοντίτιδας. Ανάπτυξη περιοδοντικής βλάβης από κλινικά υγιή ούλα εντός 2-4 ημερών μετά τη συσσώρευση πλάκας. Οι κύριοι τύποι προστασίας.
