Φω και τραύματα εισόδου. Πρωτογενής χειρουργικός καθαρισμός - τι είναι, αλγόριθμος και αρχές

*
α) Ορισμός, βήματα
Η ΠΡΩΤΟΓΕΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ είναι η πρώτη χειρουργική επέμβαση που γίνεται σε ασθενή με τραύμα υπό άσηπτες συνθήκες, υπό αναισθησία και συνίσταται στη διαδοχική εφαρμογή των παρακάτω βημάτων:

• Ανατομή του τραύματος.
• Αναθεώρηση του καναλιού του τραύματος.
• Εκτομή των άκρων, των τοιχωμάτων και του πυθμένα του τραύματος.
• Αιμόσταση.
• Αποκατάσταση της ακεραιότητας των κατεστραμμένων οργάνων και δομών
• Συρραφή του τραύματος με παροχέτευση (σύμφωνα με ενδείξεις).

Έτσι, χάρη στο PHO, ένα τυχαία μολυσμένο τραύμα γίνεται χαραγμένο και άσηπτο, γεγονός που δημιουργεί τη δυνατότητα ταχείας επούλωσης του από πρωταρχική πρόθεση.
Η ανατομή του τραύματος είναι απαραίτητη για την πλήρη αναθεώρηση της ζώνης εξάπλωσης του καναλιού του τραύματος και της φύσης της βλάβης υπό τον έλεγχο του οφθαλμού.
Η εκτομή των άκρων, των τοιχωμάτων και του πυθμένα του τραύματος πραγματοποιείται για την αφαίρεση νεκρωτικών ιστών, ξένων σωμάτων, καθώς και ολόκληρης της επιφάνειας του τραύματος που έχει μολυνθεί κατά τη διάρκεια του τραύματος. Μετά την ολοκλήρωση αυτού του σταδίου, το τραύμα γίνεται τομή και αποστειρώνεται. Περαιτέρω χειρισμοί θα πρέπει να πραγματοποιούνται μόνο μετά την αλλαγή εργαλείων και επεξεργασία ή αλλαγή γαντιών.
Συνήθως συνιστάται η εκτομή των άκρων, των τοιχωμάτων και του πυθμένα του τραύματος σε ένα μόνο τεμάχιο κατά περίπου 0,5-2,0 cm (Εικ. 4.3). Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ο εντοπισμός του τραύματος, το βάθος του και ο τύπος των κατεστραμμένων ιστών. Με μολυσμένα, θρυμματισμένα τραύματα, τραύματα στα κάτω άκρα, η εκτομή πρέπει να είναι αρκετά ευρεία. Με τραύματα στο πρόσωπο αφαιρούνται μόνο νεκρωτικοί ιστοί και με εγχάρακτη πληγή δεν πραγματοποιείται καθόλου εκτομή των άκρων. Είναι αδύνατο να αφαιρεθούν τα βιώσιμα τοιχώματα και ο πυθμένας του τραύματος εάν αντιπροσωπεύονται από ιστούς εσωτερικών οργάνων (εγκέφαλος, καρδιά, έντερα κ.λπ.).
Μετά την εκτομή, πραγματοποιείται προσεκτική αιμόσταση για την πρόληψη αιματώματος και πιθανών μολυσματικών επιπλοκών.
Το στάδιο αποκατάστασης (ράψιμο νεύρων, τενόντων, αιμοφόρων αγγείων, σύνδεση οστών κ.λπ.) είναι επιθυμητό να γίνει άμεσα κατά τη διάρκεια του PST, εφόσον το επιτρέπουν τα προσόντα του χειρουργού. Εάν όχι, μπορείτε στη συνέχεια να εκτελέσετε μια δεύτερη επέμβαση με καθυστερημένη ραφή του τένοντα ή του νεύρου, για να πραγματοποιήσετε μια καθυστερημένη οστεοσύνθεση. Τα πλήρη μέτρα αποκατάστασης δεν πρέπει να πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια του PST σε καιρό πολέμου.
Το κλείσιμο του τραύματος είναι το τελικό στάδιο του PST. Οι ακόλουθες επιλογές είναι διαθέσιμες για την ολοκλήρωση αυτής της λειτουργίας.

1. Στρώση-στρώση συρραφή του τραύματος σφιχτά

Εκτελείται για μικρά τραύματα με μικρή περιοχή ζημιάς (κόψιμο, μαχαίρι κ.λπ.), ελαφρώς μολυσμένα τραύματα, με εντόπιση τραυμάτων στο πρόσωπο, το λαιμό, τον κορμό ή τα άνω άκρα με μικρή περίοδο από τη στιγμή της βλάβης. .

1. Κλείσιμο τραύματος αφήνοντας παροχέτευση(εις)

Εκτελείται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει είτε κίνδυνος μόλυνσης,
αλλά είναι πολύ μικρό, ή το τραύμα εντοπίζεται στο πόδι ή το κάτω πόδι, ή η περιοχή της βλάβης είναι μεγάλη, ή το PST πραγματοποιείται 6-12 ώρες μετά τον τραυματισμό ή ο ασθενής έχει μια συνοδό παθολογία που επηρεάζει δυσμενώς η διαδικασία του τραύματος κ.λπ.

1. Το τραύμα δεν ράβεται

Αυτό γίνεται με υψηλό κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών:

• αργά PHO,
• άφθονη μόλυνση της πληγής με χώμα,
• μαζική βλάβη των ιστών (συνθλιμμένη, μελανιασμένη πληγή),
• συνοδά νοσήματα (αναιμία, ανοσοανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης),
• εντοπισμός στο πόδι ή στο κάτω πόδι,
• προχωρημένη ηλικία του ασθενούς.

Δεν πρέπει να ράβονται τραύματα από πυροβολισμούς, όπως και τυχόν τραύματα στην παροχή βοήθειας σε καιρό πολέμου.
Το να ράβεις σφιχτά την πληγή παρουσία δυσμενών παραγόντων είναι εντελώς αδικαιολόγητος κίνδυνος και ξεκάθαρο τακτικό λάθος του χειρουργού!
β) Κύριοι τύποι
Όσο νωρίτερα εκτελείται PST του τραύματος από τη στιγμή του τραυματισμού, τόσο μικρότερος είναι ο κίνδυνος μολυσματικών επιπλοκών.
Ανάλογα με τη συνταγή του τραύματος, χρησιμοποιούνται τρεις τύποι PST: πρώιμο, καθυστερημένο και όψιμο.
Το πρώιμο PST πραγματοποιείται εντός 24 ωρών από τη στιγμή της πρόκλησης του τραύματος, περιλαμβάνει όλα τα κύρια στάδια και συνήθως τελειώνει με την εφαρμογή πρωτογενών ραμμάτων. Με εκτεταμένη βλάβη στον υποδόριο ιστό, αδυναμία να σταματήσει τελείως η τριχοειδική αιμορραγία στο τραύμα, η παροχέτευση αφήνεται για 1-2 ημέρες. Στο μέλλον, η θεραπεία πραγματοποιείται όπως με ένα "καθαρό" μετεγχειρητικό τραύμα.
Η καθυστερημένη PST εκτελείται 24 έως 48 ώρες μετά την πρόκληση του τραύματος. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, αναπτύσσονται τα φαινόμενα φλεγμονής, εμφανίζονται οίδημα, εξίδρωμα. Η διαφορά από την πρώιμη PXO είναι η επέμβαση που γίνεται με φόντο την εισαγωγή των αντιβιοτικών και την ολοκλήρωση της παρέμβασης αφήνοντας το τραύμα ανοιχτό (χωρίς ράμματα) που ακολουθείται από την επιβολή πρωτογενών καθυστερημένων ραμμάτων.
Το όψιμο PHO πραγματοποιείται μετά από 48 ώρες, όταν η φλεγμονή πλησιάζει στο μέγιστο και αρχίζει η ανάπτυξη της μολυσματικής διαδικασίας. Ακόμη και μετά το PHO, η πιθανότητα εξόγκωσης παραμένει υψηλή. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να αφήσετε το τραύμα ανοιχτό (χωρίς ράμματα) και να πραγματοποιήσετε μια πορεία αντιβιοτικής θεραπείας. Είναι δυνατή η εφαρμογή πρώιμων δευτερογενών ραμμάτων τις ημέρες 7-20, όταν το τραύμα καλύπτεται πλήρως με κοκκία και αποκτά σχετική αντίσταση στην ανάπτυξη μόλυνσης.

γ) Ενδείξεις
Η ένδειξη για PST ενός τραύματος είναι η παρουσία οποιουδήποτε βαθύ τυχαίου τραύματος εντός 48-72 ωρών από τη στιγμή της εφαρμογής.
Το PHO δεν υπόκειται στους ακόλουθους τύπους τραυμάτων:

• επιφανειακά τραύματα, γρατσουνιές και εκδορές,
• μικρές πληγές με περιθώρια μικρότερα από 1 cm,
• πολλαπλά μικρά τραύματα χωρίς βλάβη στους υποκείμενους ιστούς (π.χ.
• τραύματα με μαχαίρι χωρίς βλάβη σε εσωτερικά όργανα, αγγεία και νεύρα,
• σε ορισμένες περιπτώσεις μέσω τραυμάτων από σφαίρες μαλακών ιστών.

δ) Αντενδείξεις
Υπάρχουν μόνο δύο αντενδείξεις για PST ενός τραύματος:

1. Σημάδια ανάπτυξης στο τραύμα μιας πυώδους διαδικασίας.
2. Κρίσιμη κατάσταση του ασθενούς (τελική κατάσταση, σοκ

1. βαθμούς).

1. ΕΙΔΗ ΡΑΦΩΝ

Η μακρά ύπαρξη του τραύματος δεν συμβάλλει στην ταχύτερη λειτουργικά ευεργετική επούλωση. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για εκτεταμένους τραυματισμούς, όταν υπάρχουν σημαντικές απώλειες υγρών, πρωτεϊνών, ηλεκτρολυτών μέσω της επιφάνειας του τραύματος και η εξόγκωση είναι μεγάλη. Επιπλέον, η εκτέλεση του τραύματος με κοκκοποίηση και το κλείσιμό του από το επιθήλιο διαρκεί αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα. Επομένως, θα πρέπει να προσπαθήσουμε να μειώσουμε τις άκρες του τραύματος όσο το δυνατόν νωρίτερα με τη βοήθεια διαφόρων τύπων ραμμάτων.
Οφέλη από τη συρραφή:

• επιτάχυνση επούλωσης,
• μείωση των απωλειών μέσω της επιφάνειας του τραύματος,
• μείωση της πιθανότητας εκ νέου εξόγκωσης του τραύματος,
• αύξηση του λειτουργικού και καλλυντικού αποτελέσματος,
• διευκόλυνση της φροντίδας του τραύματος.

Εκχωρήστε πρωτεύουσες και δευτερεύουσες ραφές.
α) Πρωτεύουσες ραφές
Τα πρωτογενή ράμματα τοποθετούνται στο τραύμα πριν από την ανάπτυξη κοκκοποιήσεων, ενώ το τραύμα επουλώνεται με πρωταρχική πρόθεση.
Τις περισσότερες φορές, τα πρωτογενή ράμματα εφαρμόζονται αμέσως μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης ή PST του τραύματος απουσία υψηλού κινδύνου εμφάνισης πυωδών επιπλοκών. Τα πρωτεύοντα ράμματα δεν ενδείκνυνται για χρήση σε όψιμο PST, PST σε καιρό πολέμου, PST από πυροβολισμό.
Η αφαίρεση των ραμμάτων πραγματοποιείται μετά το σχηματισμό μιας πυκνής προσκόλλησης συνδετικού ιστού και επιθηλιοποίησης σε ορισμένο χρόνο.

Πρωτογενή καθυστερημένα ράμματα εφαρμόζονται επίσης στο τραύμα πριν από την ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού (το τραύμα επουλώνεται ανάλογα με τον τύπο της κύριας πρόθεσης). Χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει συγκεκριμένος κίνδυνος μόλυνσης.
Τεχνική: η πληγή μετά την επέμβαση (PHO) δεν ράβεται, η φλεγμονώδης διαδικασία ελέγχεται και όταν υποχωρήσει για 1-5 ημέρες, εφαρμόζονται πρωτογενή καθυστερημένα ράμματα.
Μια ποικιλία από πρωτογενή καθυστερημένα ράμματα είναι προσωρινά: στο τέλος της επέμβασης, ράβονται ράμματα, αλλά τα νήματα δεν δένονται, οι άκρες του τραύματος δεν μειώνονται με αυτόν τον τρόπο. Τα νήματα δένονται για 1-5 ημέρες όταν υποχωρεί η φλεγμονώδης διαδικασία. Η διαφορά από τα συμβατικά πρωτογενή καθυστερημένα ράμματα είναι ότι δεν υπάρχει ανάγκη για επαναλαμβανόμενη αναισθησία και ραφή των άκρων του τραύματος.
β) Δευτερεύουσες ραφές
Τα δευτερεύοντα ράμματα εφαρμόζονται σε κοκκώδεις πληγές που επουλώνονται από δευτερεύουσα πρόθεση. Η έννοια της χρήσης δευτερογενών ραμμάτων είναι η μείωση (ή η εξάλειψη) της κοιλότητας του τραύματος. Η μείωση του όγκου ενός ελαττώματος του τραύματος οδηγεί σε μείωση του αριθμού των κοκκίων που απαιτούνται για την πλήρωσή του. Ως αποτέλεσμα, ο χρόνος επούλωσης μειώνεται και η περιεκτικότητα του συνδετικού ιστού σε μια επουλωμένη πληγή, σε σύγκριση με τα ανοιχτά τραύματα, είναι πολύ μικρότερη. Αυτό επηρεάζει ευνοϊκά την εμφάνιση και τα λειτουργικά χαρακτηριστικά της ουλής, το μέγεθος, τη δύναμη και την ελαστικότητά της. Η σύγκλιση των άκρων του τραύματος μειώνει την πιθανή πύλη εισόδου για μόλυνση.
Ένδειξη για την επιβολή δευτερογενών ραμμάτων είναι μια κοκκιώδης πληγή μετά την εξάλειψη της φλεγμονώδους διαδικασίας, χωρίς πυώδεις ραβδώσεις και πυώδη έκκριση, χωρίς περιοχές νεκρωτικού ιστού. Για να αντικειμενοποιήσετε την υποχώρηση της φλεγμονής, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τη σπορά της εκκένωσης του τραύματος - ελλείψει ανάπτυξης παθολογικής μικροχλωρίδας, μπορούν να εφαρμοστούν δευτερεύοντα ράμματα.
Υπάρχουν πρώιμα δευτερεύοντα ράμματα (εφαρμόζονται στις 6-21 ημέρες) και όψιμα δευτερεύοντα ράμματα (εφαρμόζονται μετά από 21 ημέρες). Η θεμελιώδης διαφορά μεταξύ τους είναι ότι στις 3 εβδομάδες μετά την επέμβαση σχηματίζεται ουλώδης ιστός στις άκρες του τραύματος, αποτρέποντας τόσο τη σύγκλιση των άκρων όσο και τη διαδικασία σύντηξής τους. Επομένως, κατά την εφαρμογή πρώιμων δευτερογενών ραμμάτων (πριν δημιουργηθούν ουλές στις άκρες), αρκεί απλώς να ράψετε τις άκρες του τραύματος και να τις φέρετε μαζί δένοντας τα νήματα. Κατά την εφαρμογή όψιμων δευτερογενών ραμμάτων, είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν τα κυκλικά άκρα του τραύματος υπό άσηπτες συνθήκες ("ανανεώστε τις άκρες") και μόνο στη συνέχεια να συρράψετε και να δέσετε τα νήματα.
Για να επιταχύνετε την επούλωση ενός κοκκοποιημένου τραύματος, εκτός από τη συρραφή, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τη σύσφιξη των άκρων του τραύματος με λωρίδες κολλητικής ταινίας. Η μέθοδος δεν εξαλείφει πλήρως και αξιόπιστα την κοιλότητα του τραύματος, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμη και πριν υποχωρήσει τελείως η φλεγμονή. Η σύσφιξη των άκρων του τραύματος με κολλητική ταινία χρησιμοποιείται ευρέως για την επιτάχυνση της επούλωσης των πυωδών πληγών.

Πρωτοπαθής χειρουργική θεραπεία τραυμάτων προσώπου(PHO) είναι ένα σύνολο μέτρων που στοχεύουν στη δημιουργία βέλτιστων συνθηκών για την επούλωση των πληγών.

Το PHO αποτρέπει τις επικίνδυνες για τη ζωή επιπλοκές (εξωτερική αιμορραγία, αναπνευστική ανεπάρκεια), διατηρεί την ικανότητα για φαγητό, τις λειτουργίες ομιλίας, αποτρέπει την παραμόρφωση του προσώπου και την ανάπτυξη λοίμωξης.

Με την εισαγωγή των τραυματιών στο πρόσωπο σε εξειδικευμένο νοσοκομείο (εξειδικευμένο τμήμα), η θεραπεία τους ξεκινά ήδη στα επείγοντα. Παρέχετε επείγουσα φροντίδα εάν ενδείκνυται. Οι τραυματίες είναι καταγεγραμμένοι, γίνεται ιατρική διαλογή και απολύμανση. Πρώτα απ 'όλα, παρέχουν βοήθεια σύμφωνα με ζωτικές ενδείξεις (αιμορραγία, ασφυξία, σοκ). Στη δεύτερη θέση - οι τραυματίες με εκτεταμένη καταστροφή των μαλακών ιστών και των οστών του προσώπου. Στη συνέχεια - οι τραυματίες, με ελαφρά και μέτρια τραύματα.

Ν.Ι. Ο Πιρογκόφ επεσήμανε ότι το καθήκον της χειρουργικής θεραπείας των τραυμάτων είναι «η μετατροπή μιας μελανιασμένης πληγής σε κομμένη πληγή».

Οι οδοντιάτροι και οι γναθοχειρουργοί καθοδηγούνται από τις διατάξεις του στρατιωτικού ιατρικού δόγματος και τις βασικές αρχές της χειρουργικής θεραπείας τραυμάτων στην γναθοπροσωπική περιοχή, που χρησιμοποιήθηκαν ευρέως κατά τη διάρκεια του Μεγάλου Πατριωτικού Πολέμου. Σύμφωνα με αυτούς, η χειρουργική αντιμετώπιση των πληγών θα πρέπει να είναι έγκαιρη, ταυτόχρονη και εξαντλητική. Η στάση απέναντι στους ιστούς πρέπει να είναι εξαιρετικά φειδωλή.

Διακρίνω πρωταρχικόςΟ χειρουργικός καθαρισμός (SW) είναι ο πρώτος καθαρισμός ενός τραύματος από πυροβολισμό. ΔευτερεύωνΟ χειρουργικός καθαρισμός είναι η δεύτερη χειρουργική επέμβαση σε ένα τραύμα που έχει ήδη υποβληθεί σε καθαρισμό. Αναλαμβάνεται με επιπλοκές φλεγμονώδους φύσης που έχουν αναπτυχθεί στο τραύμα, παρά την πρωτογενή χειρουργική αντιμετώπιση του.

Ανάλογα με το χρόνο της χειρουργικής επέμβασης, υπάρχουν:

- νωρίς PST (διενεργείται έως και 24 ώρες από τη στιγμή του τραυματισμού).

- καθυστερημένη PHO (διεξαγωγή έως και 48 ώρες).

- αργά PHO (διεξάχθηκε 48 ώρες μετά τον τραυματισμό).

Το PXO είναι μια χειρουργική επέμβαση που έχει σχεδιαστεί για τη δημιουργία βέλτιστων συνθηκών για την επούλωση ενός τραύματος από πυροβολισμό. Επιπλέον, καθήκον του είναι η πρωταρχική αποκατάσταση των ιστών με τη λήψη θεραπευτικών μέτρων επηρεάζοντας τους μηχανισμούς που εξασφαλίζουν τον καθαρισμό του τραύματος από νεκρωτικούς ιστούς στη μετεγχειρητική περίοδο και την αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος στους γειτονικούς ιστούς. (Lukyanenko A.V., 1996). Με βάση αυτά τα καθήκοντα, ο συγγραφέας διατύπωσε αρχέςεξειδικευμένη χειρουργική φροντίδα για τους τραυματίες στο πρόσωπο, που έχουν σχεδιαστεί για να εναρμονίσουν τις κλασικές απαιτήσεις του στρατιωτικού ιατρικού δόγματος με τα επιτεύγματα της στρατιωτικής χειρουργικής πεδίου και τα χαρακτηριστικά των τραυμάτων από πυροβολισμούς στο πρόσωπο που προκαλούνται από τα σύγχρονα όπλα σε κάποιο βαθμό. Αυτά περιλαμβάνουν:

1. Ολοκληρωμένη πρωτογενής χειρουργική θεραπεία του τραύματος σε ένα στάδιο με στερέωση οστικών θραυσμάτων, αποκατάσταση ελαττωμάτων μαλακών ιστών, παροχέτευση εισροής-εκροής του τραύματος και παρακείμενων κυτταρικών χώρων.

2. Εντατική φροντίδα των τραυματιών στη μετεγχειρητική περίοδο, που περιλαμβάνει όχι μόνο την αναπλήρωση του χαμένου αίματος, αλλά και τη διόρθωση διαταραχών νερού και ηλεκτρολυτών, συμπαθητικό αποκλεισμό, ελεγχόμενη αιμοαραίωση και επαρκή αναλγησία.

3. Εντατική θεραπεία μετεγχειρητικού τραύματος με στόχο τη δημιουργία ευνοϊκών συνθηκών για την επούλωση του και περιλαμβάνοντας στοχευμένη επιλεκτική επίδραση στη μικροκυκλοφορία στο τραύμα και στις τοπικές πρωτεολυτικές διεργασίες.

Πριν από τη χειρουργική θεραπεία, σε κάθε τραυματία θα πρέπει να χορηγηθεί αντισηπτική (φαρμακευτική) θεραπεία του προσώπου και της στοματικής κοιλότητας. Συνήθως ξεκινούν με το δέρμα. Ιδιαίτερα περιποιηθείτε προσεκτικά το δέρμα γύρω από τις πληγές. Χρησιμοποιήστε ένα διάλυμα 2-3% υπεροξειδίου του υδρογόνου, 0,25% διάλυμα αμμωνίας, πιο συχνά - ιώδιο-βενζίνη (1 g κρυσταλλικού ιωδίου προστίθεται σε 1 λίτρο βενζίνης). Η χρήση ιωδίου-βενζίνης είναι προτιμότερη, καθώς διαλύει καλά το συσσωματωμένο αίμα, τη βρωμιά και το λίπος. Μετά από αυτό, το τραύμα ποτίζεται με οποιοδήποτε αντισηπτικό διάλυμα, το οποίο καθιστά δυνατή την απομάκρυνση της βρωμιάς και των μικρών ξένων σωμάτων που βρίσκονται ελεύθερα από αυτό. Μετά από αυτό, το δέρμα ξυρίζεται, κάτι που απαιτεί δεξιότητες και ικανότητες, ειδικά με την παρουσία κρεμαστών πτερυγίων μαλακών ιστών. Μετά το ξύρισμα, μπορείτε να ξεπλύνετε ξανά την πληγή και τη στοματική κοιλότητα με αντισηπτικό διάλυμα. Είναι λογικό να πραγματοποιηθεί μια τέτοια υγιεινή θεραπεία με προκαταρκτική χορήγηση αναλγητικού στους τραυματίες, καθώς η διαδικασία είναι αρκετά επώδυνη.

Μετά την παραπάνω περιποίηση του προσώπου και της στοματικής κοιλότητας, το δέρμα ξηραίνεται με γάζα και θεραπεύεται με 1-2% βάμμα ιωδίου. Στη συνέχεια οι τραυματίες μεταφέρονται στο χειρουργείο.

Ο όγκος και η φύση της χειρουργικής επέμβασης καθορίζεται από τα αποτελέσματα της εξέτασης του τραυματία. Αυτό λαμβάνει υπόψη όχι μόνο τον βαθμό καταστροφής των ιστών και των οργάνων του προσώπου, αλλά και την πιθανότητα συνδυασμού τους με βλάβη στα όργανα του ΩΡΛ, στα μάτια, στο κρανίο και σε άλλες περιοχές. Αποφασίζεται το θέμα της ανάγκης συνεννόησης με άλλους ειδικούς, η δυνατότητα ακτινογραφίας, λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της κατάστασης του τραυματία.

Έτσι, ο όγκος της χειρουργικής θεραπείας προσδιορίζεται ξεχωριστά. Ωστόσο, εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να είναι ριζοσπαστική και να εκτελείται πλήρως. Η ουσία της ριζικής πρωτογενούς χειρουργικής θεραπείας περιλαμβάνει την εφαρμογή του μέγιστου όγκου χειρουργικών χειρισμών σε μια αυστηρή ακολουθία των σταδίων της: θεραπεία του οστικού τραύματος, μαλακοί ιστοί δίπλα στο οστικό τραύμα, ακινητοποίηση θραυσμάτων γνάθου, συρραφή της βλεννογόνου μεμβράνης υπογλώσσια περιοχή, γλώσσα, προθάλαμος στόματος, συρραφή (σύμφωνα με ενδείξεις) στο δέρμα με υποχρεωτική παροχέτευση του τραύματος.

Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να γίνει με γενική αναισθησία (περίπου το 30% των τραυματιών με σοβαρά τραύματα) ή τοπική αναισθησία (περίπου το 70% των τραυματιών). Περίπου το 15% των τραυματιών που εισάγονται σε εξειδικευμένο νοσοκομείο (τμήμα) δεν θα χρειαστούν PST. Αρκεί να πραγματοποιήσουν την «τουαλέτα» της πληγής. Μετά την αναισθησία, χαλαρά ξένα σώματα (χώματα, βρωμιά, υπολείμματα ρούχων, κ.λπ.), μικρά θραύσματα οστών, δευτερεύοντα βλήματα τραυματισμού (θραύσματα δοντιών) και θρόμβοι αίματος αφαιρούνται από το τραύμα. Το τραύμα θεραπεύεται επιπλέον με διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου 3%. Πραγματοποιείται έλεγχος κατά μήκος ολόκληρου του καναλιού του τραύματος, εάν είναι απαραίτητο, τεμαχίζονται βαθιές τσέπες. Οι άκρες του τραύματος εκτρέφονται με αμβλεία αγκίστρια. Τα ξένα σώματα αφαιρούνται κατά μήκος του καναλιού του τραύματος. Στη συνέχεια προχωρήστε στην επεξεργασία του οστικού ιστού. Με βάση τη γενικά αποδεκτή ιδέα της ήπιας επεξεργασίας των ιστών, οι αιχμηρές ακμές των οστών δαγκώνονται και λειαίνονται με κουτάλι απόξεσης ή κόφτη. Τα δόντια αφαιρούνται από τα άκρα των θραυσμάτων των οστών όταν εκτίθενται οι ρίζες. Αφαιρέστε μικρά θραύσματα οστών από το τραύμα. Τα θραύσματα που σχετίζονται με τους μαλακούς ιστούς αποθηκεύονται και τοποθετούνται στη θέση που προορίζονται. Ωστόσο, η εμπειρία των κλινικών γιατρών δείχνει ότι είναι επίσης απαραίτητη η αφαίρεση θραυσμάτων οστών, η άκαμπτη στερέωση των οποίων είναι αδύνατη. Αυτό το στοιχείο θα πρέπει να θεωρείται υποχρεωτικό, αφού τα κινητά θραύσματα χάνουν τελικά την παροχή αίματος, νεκρώνονται και γίνονται το μορφολογικό υπόστρωμα της οστεομυελίτιδας. Επομένως, σε αυτό το στάδιο, θα πρέπει να κριθεί σκόπιμο ο «μέτριος ριζοσπαστισμός».

Λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες των σύγχρονων πυροβόλων όπλων υψηλής ταχύτητας, οι διατάξεις που ορίζονται στο στρατιωτικό ιατρικό δόγμα απαιτούν αναθεώρηση

(Μ.Β. Shvyrkov, 1987). Μεγάλα θραύσματα που σχετίζονται με μαλακούς ιστούς, κατά κανόνα, πεθαίνουν, μετατρέπονται σε απομονωτές. Αυτό οφείλεται στην καταστροφή του ενδοοστικού σωληναριακού συστήματος στο οστικό θραύσμα, η οποία συνοδεύεται από εκροή υγρού που μοιάζει με πλάσμα από το οστό και θάνατο οστεοκυττάρων λόγω υποξίας και συσσωρευμένων μεταβολιτών. Από την άλλη πλευρά, η μικροκυκλοφορία διαταράσσεται στο ίδιο το μίσχο τροφοδοσίας και στο θραύσμα οστού. Μετατρέπονται σε απομονωτικά, υποστηρίζουν οξεία πυώδη φλεγμονή στο τραύμα, η οποία μπορεί επίσης να προκληθεί από νέκρωση των οστών στα άκρα των θραυσμάτων της κάτω γνάθου.

Με βάση αυτό, φαίνεται σκόπιμο να μην δαγκώνουμε και να εξομαλύνουμε τις προεξοχές των οστών στα άκρα των θραυσμάτων της κάτω γνάθου, αλλά να αποκόπτουμε τα άκρα των θραυσμάτων με μια ζώνη υποτιθέμενης δευτερογενούς νέκρωσης πριν από την τριχοειδική αιμορραγία. Αυτό καθιστά δυνατή την έκθεση βιώσιμων ιστών που περιέχουν κόκκους πρωτεϊνών-ρυθμιστές επανορθωτικής οστεογένεσης, βιώσιμους οστεοκλάστες και περικύτταρα. Όλα αυτά έχουν σκοπό να δημιουργήσουν τις προϋποθέσεις για μια ολοκληρωμένη επανορθωτική οστεογένεση. Κατά τη λήψη του κυψελιδικού τμήματος της κάτω γνάθου, η χειρουργική θεραπεία συνίσταται στην αφαίρεση του σπασμένου τμήματος του οστού, εάν έχει διατηρήσει τη σύνδεσή του με τους μαλακούς ιστούς. Οι προεξοχές των οστών που προκύπτουν λειαίνονται με έναν κόφτη. Το οστικό τραύμα κλείνεται με βλεννογόνο, μετακινώντας το από γειτονικές περιοχές. Εάν αυτό αποτύχει, τότε κλείνεται με μια μπατονέτα ιωδόμορφης γάζας.

Κατά τη χειρουργική θεραπεία των πυροβολισμών της άνω γνάθου, εάν το κανάλι του τραύματος περάσει από το σώμα της, εκτός από τα παραπάνω μέτρα, πραγματοποιείται έλεγχος του άνω γνάθου, των ρινικών διόδων και του ηθμοειδούς λαβύρινθου.

Η αναθεώρηση του άνω γνάθου πραγματοποιείται με πρόσβαση μέσω του καναλιού του τραύματος (τραύμα), εάν είναι μεγάλου μεγέθους. Θρόμβοι αίματος, ξένα σώματα, θραύσματα οστών και ένα τραυματισμένο βλήμα αφαιρούνται από τον κόλπο. Η αλλοιωμένη βλεννογόνος μεμβράνη του κόλπου αποκόπτεται. Η βιώσιμη βλεννογόνος μεμβράνη δεν αφαιρείται, αλλά τοποθετείται στον σκελετό των οστών και στη συνέχεια στερεώνεται με ιωδόμορφο μάκτρο. Βεβαιωθείτε ότι έχετε επιβάλει μια τεχνητή αναστόμωση με μια κάτω ρινική δίοδο, μέσω της οποίας το άκρο του ιωδόμορφου ταμπόν εισάγεται στη μύτη από τον άνω γνάθο. Η εξωτερική πληγή των μαλακών ιστών αντιμετωπίζεται σύμφωνα με τη γενικά αποδεκτή μέθοδο και ράβεται σφιχτά, μερικές φορές καταφεύγοντας σε πλαστικές τεχνικές με «τοπικούς ιστούς». Εάν αυτό αποτύχει, εφαρμόζονται ράμματα πλάκας.

Όταν η είσοδος είναι μικρή, γίνεται έλεγχος του άνω γνάθου κόλπου σύμφωνα με τον τύπο της κλασικής άνω ιγμορίτιδας κατά Caldwell-Luke με πρόσβαση από τον προθάλαμο της στοματικής κοιλότητας. Μερικές φορές είναι σκόπιμο να εισαχθεί ένας διάτρητος αγγειακός καθετήρας ή σωλήνας στον άνω γνάθο κόλπο μέσω της επιβαλλόμενης ρινοστομίας για να ξεπλυθεί με αντισηπτικό διάλυμα.

Εάν το τραύμα της άνω γνάθου συνοδεύεται από καταστροφή της εξωτερικής μύτης, της μέσης και άνω ρινικής οδού, τότε είναι πιθανό να τραυματιστεί ο ηθμοειδές λαβύρινθος και να προκληθεί βλάβη στο ηθμοειδές οστό. Κατά τη χειρουργική θεραπεία, θα πρέπει να αφαιρούνται προσεκτικά θραύσματα οστών, θρόμβοι αίματος, ξένα σώματα, πρέπει να διασφαλίζεται η ελεύθερη εκροή του τραύματος από τη βάση του κρανίου, προκειμένου να αποφευχθεί η βασική μηνιγγίτιδα. Θα πρέπει να ελέγχεται για παρουσία ή απουσία υγρόρροιας. Πραγματοποιήστε έλεγχο των ρινικών οδών σύμφωνα με την παραπάνω αρχή. Οι μη βιώσιμοι ιστοί αφαιρούνται. Τα οστά της μύτης, το vomer και τα κοχύλια είναι στημένα, ελέγξτε τη βατότητα των ρινικών διόδων. Στο τελευταίο, εισάγονται σωλήνες πολυβινυλοχλωριδίου ή καουτσούκ τυλιγμένοι σε 2-3 στρώσεις γάζας σε όλο το βάθος (μέχρι το choanae). Παρέχουν στερέωση του διατηρημένου ρινικού βλεννογόνου, ρινική αναπνοή και, ως ένα βαθμό, αποτρέπουν τη στένωση των ρινικών οδών κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Οι μαλακοί ιστοί της μύτης, αν είναι δυνατόν, ράβονται. Θραύσματα οστών της μύτης, μετά την επανατοποθέτησή τους, στερεώνονται στη σωστή θέση με τη βοήθεια σφιχτών κυλίνδρων γάζας και λωρίδων αυτοκόλλητου σοβά.

Εάν το τραύμα της άνω γνάθου συνοδεύεται από κάταγμα του ζυγωματικού οστού και του τόξου, τότε μετά την επεξεργασία των άκρων των θραυσμάτων, τα θραύσματα επανατοποθετούνται και στερεώνονται με

οστικό ράμμα ή με άλλο τρόπο για να αποτραπεί η απόσυρση θραυσμάτων οστού. Όταν ενδείκνυται, πραγματοποιείται έλεγχος του άνω γνάθου κόλπου.

Σε περίπτωση τραυματισμού της σκληρής υπερώας, που τις περισσότερες φορές συνδυάζεται με κάταγμα από πυροβολισμό (πυροβολισμός) της φατνιακής απόφυσης, σχηματίζεται ένα ελάττωμα που επικοινωνεί τη στοματική κοιλότητα με τη μύτη, γναθιαίος κόλπος. Σε αυτήν την περίπτωση, το τραύμα των οστών αντιμετωπίζεται σύμφωνα με την αρχή που περιγράφεται παραπάνω και το ελάττωμα του οστικού τραύματος θα πρέπει να προσπαθήσει να κλείσει (αφαιρηθεί) χρησιμοποιώντας ένα κρημνό μαλακού ιστού που λαμβάνεται στη γειτονιά (τα υπολείμματα του βλεννογόνου της σκληρής υπερώας , η βλεννογόνος μεμβράνη του μάγουλου, άνω χείλος). Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, εμφανίζεται η κατασκευή μιας προστατευτικής, διαχωριστικής πλαστικής πλάκας.

Σε περίπτωση τραυματισμού του βολβού του ματιού, όταν ο τραυματίας, λόγω της φύσης του επικρατούντος τραυματισμού, εισέλθει στο γναθοπροσωπικό τμήμα, θα πρέπει να γνωρίζει τον κίνδυνο απώλειας της όρασης στο άθικτο μάτι λόγω της εξάπλωσης της φλεγμονώδους διαδικασία μέσα από το οπτικό χίασμα προς την αντίθετη πλευρά. Η πρόληψη αυτής της επιπλοκής είναι η εκπυρήνωση του κατεστραμμένου βολβού του ματιού. Είναι επιθυμητό να συμβουλευτείτε έναν οφθαλμίατρο. Ωστόσο, ο χειρουργός οδοντίατρος πρέπει να μπορεί να αφαιρεί μικρά ξένα σώματα από την επιφάνεια του ματιού, να πλένει τα μάτια και τα βλέφαρα. Κατά τη θεραπεία μιας πληγής στην περιοχή της άνω γνάθου, είναι απαραίτητο να διατηρηθεί η ακεραιότητα ή να αποκατασταθεί η βατότητα του ρινοδακρυϊκού πόρου.

Μετά την ολοκλήρωση της χειρουργικής θεραπείας του τραύματος των οστών, είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν οι μη βιώσιμοι μαλακοί ιστοί κατά μήκος των άκρων του τραύματος μέχρι να εμφανιστεί τριχοειδική αιμορραγία. Συχνότερα, το δέρμα αποκόπτεται σε απόσταση 2-4 mm από την άκρη του τραύματος, λιπώδης ιστός - λίγο περισσότερο. Η επάρκεια εκτομής του μυϊκού ιστού καθορίζεται όχι μόνο από την τριχοειδική αιμορραγία, αλλά και από τη μείωση των επιμέρους ινών του κατά τη διάρκεια μηχανικού ερεθισμού με νυστέρι.

Είναι επιθυμητό να αφαιρούνται νεκροί ιστοί στα τοιχώματα και στον πυθμένα του τραύματος, εάν αυτό είναι τεχνικά δυνατό και δεν σχετίζεται με τον κίνδυνο τραυματισμού μεγάλων αγγείων ή κλάδων του προσωπικού νεύρου. Μόνο μετά από μια τέτοια εκτομή ιστού μπορεί να συρραφεί οποιαδήποτε πληγή στο πρόσωπο με υποχρεωτική παροχέτευση. Ωστόσο, οι συστάσεις για ήπια εκτομή μαλακών ιστών (μόνο μη βιώσιμων) εξακολουθούν να ισχύουν. Κατά τη διαδικασία επεξεργασίας μαλακών ιστών, είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν από το κανάλι του τραύματος ξένα σώματα που τραυματίζουν δευτερογενώς βλήματα, συμπεριλαμβανομένων θραυσμάτων σπασμένων δοντιών.

Όλες οι πληγές στο στόμα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά, ανεξάρτητα από το μέγεθός τους. Ξένα σώματα που υπάρχουν σε αυτά (θραύσματα δοντιών, οστά) μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές φλεγμονώδεις διεργασίες στους μαλακούς ιστούς. Βεβαιωθείτε ότι έχετε εξετάσει τη γλώσσα, εξετάστε τα κανάλια του τραύματος για να εντοπίσετε ξένα σώματα σε αυτήν.

Στη συνέχεια, πραγματοποιείται επανατοποθέτηση και ακινητοποίηση θραυσμάτων οστού. Για να γίνει αυτό, χρησιμοποιούνται συντηρητικές και χειρουργικές μέθοδοι (οστεοσύνθεσης) ακινητοποίησης, όπως στην περίπτωση καταγμάτων χωρίς πυροβολισμό: νάρθηκες διαφόρων σχεδίων (συμπεριλαμβανομένων οδοντικών νάρθηκας), οστικές πλάκες με βίδες, εξωστοματικές συσκευές με διάφορους λειτουργικούς προσανατολισμούς, συμπεριλαμβανομένης της συμπίεσης- αποσπούν την προσοχή. Η χρήση οστικού ράμματος και συρμάτων Kirschner είναι ακατάλληλη.

Σε περίπτωση καταγμάτων της άνω γνάθου συχνά καταφεύγουν σε ακινητοποίηση με τη μέθοδο Adams. Η επανατοποθέτηση και η άκαμπτη στερέωση των οστικών θραυσμάτων των γνάθων είναι ένα στοιχείο της επέμβασης αποκατάστασης. Βοηθά επίσης στη διακοπή της αιμορραγίας από μια πληγή των οστών, αποτρέπει το σχηματισμό αιματώματος και την ανάπτυξη μόλυνσης του τραύματος.

Η χρήση νάρθηκας και οστεοσύνθεσης περιλαμβάνει τη στερέωση των θραυσμάτων στη σωστή θέση (υπό έλεγχο δαγκώματος), η οποία, σε περίπτωση ελαττώματος από πυροβολισμό της κάτω γνάθου, συμβάλλει στη διατήρησή της. Αυτό καθιστά περαιτέρω απαραίτητη τη διενέργεια οστεοπλαστικών επεμβάσεων πολλαπλών σταδίων. Η χρήση μιας συσκευής συμπίεσης-απόσπασης της προσοχής (CDA) καθιστά δυνατή την προσέγγιση των θραυσμάτων πριν από την επαφή τους, δημιουργεί βέλτιστες συνθήκες για τη συρραφή του τραύματος στο στόμα λόγω της μείωσης του μεγέθους του και επιτρέπει

ξεκινήστε την οστεοπλαστική σχεδόν αμέσως μετά το τέλος του PST. Είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν διάφορες επιλογές για την οστεοπλαστική, ανάλογα με την κλινική κατάσταση.

Έχοντας ακινητοποιήσει τα θραύσματα των γνάθων, αρχίζουν να ράβουν το τραύμα - πρώτα, σπάνια ράμματα εφαρμόζονται στα τραύματα της γλώσσας, τα οποία μπορούν να εντοπιστούν στις πλευρικές επιφάνειες, την άκρη, την πλάτη, τη ρίζα και την κάτω επιφάνεια. Τα ράμματα πρέπει να τοποθετούνται κατά μήκος του σώματος της γλώσσας, όχι κατά μήκος της. Ράμματα εφαρμόζονται και στο τραύμα της υπογλώσσιας περιοχής, το οποίο γίνεται προσβάσιμο μέσω του εξωτερικού τραύματος υπό τις συνθήκες ακινητοποίησης θραυσμάτων, ειδικά με διγναθικούς νάρθηκες. Μετά από αυτό, εφαρμόζονται τυφλά ράμματα στη βλεννογόνο μεμβράνη του προθαλάμου του στόματος. Όλα αυτά έχουν σχεδιαστεί για να απομονώνουν την εξωτερική πληγή από τη στοματική κοιλότητα, η οποία είναι απαραίτητη για την πρόληψη της ανάπτυξης μόλυνσης του τραύματος. Μαζί με αυτό, θα πρέπει να προσπαθήσετε να καλύψετε τις εκτεθειμένες περιοχές του οστού με μαλακούς ιστούς. Στη συνέχεια, τοποθετούνται ράμματα στο κόκκινο περίγραμμα, στους μύες, στον υποδόριο λιπώδη ιστό και στο δέρμα. Μπορούν να είναι κωφοί ή ελασματοποιημένοι.

Τα τυφλά ράμματα, σύμφωνα με το στρατιωτικό ιατρικό δόγμα, μετά από PXO μπορούν να εφαρμοστούν στους ιστούς των άνω και κάτω χειλιών, στα βλέφαρα, στα ρινικά ανοίγματα, στο αυτί (γύρω από τα λεγόμενα φυσικά ανοίγματα), στον στοματικό βλεννογόνο. Σε άλλες περιοχές του προσώπου εφαρμόζονται ελασματοειδείς ραφές ή άλλες (στρώμα, κομβικό), με στόχο μόνο να έρθουν πιο κοντά οι άκρες του τραύματος.

Ανάλογα με το χρόνο συρραφής του τραύματος, διακρίνετε:

- πρώιμο ράμμα(εφαρμόζεται αμέσως μετά το PST τραύματος από πυροβολισμό),

- καθυστερημένη πρωτογενή ραφή(επιβάλλεται 4-5 ημέρες μετά το PST σε περιπτώσεις όπου είτε υποβλήθηκε σε θεραπεία μολυσμένο τραύμα ή πληγή με σημάδια αρχόμενης πυώδους φλεγμονής σε αυτό ή δεν ήταν δυνατή η πλήρης εκτομή νεκρωτικών ιστών, όταν δεν υπάρχει βεβαιότητα για πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου σύμφωνα με τη βέλτιστη επιλογή: χωρίς επιπλοκές, εφαρμόζεται μέχρι να εμφανιστεί ενεργή ανάπτυξη του κοκκιώδους ιστού στο τραύμα),

- δευτερεύουσα ραφή νωρίς(επιβάλλεται την 7η - 14η ημέρα σε κοκκιώδες τραύμα, το οποίο καθαρίζεται πλήρως από νεκρωτικούς ιστούς. Η εκτομή των άκρων του τραύματος και η κινητοποίηση των ιστών είναι δυνατή, αλλά όχι απαραίτητη),

- δευτερεύον ράμμα αργά(εφαρμόζεται για 15-30 ημέρες σε ουλές, οι άκρες του οποίου έχουν επιθηλιωθεί ή έχουν ήδη επιθηλιωθεί και καθίστανται ανενεργές. Είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν τα επιθηλιωμένα άκρα του τραύματος και να κινητοποιηθούν οι ιστοί που πλησιάζουν σε επαφή με νυστέρι και ψαλίδι).

Σε ορισμένες περιπτώσεις, για να μειωθεί το μέγεθος του τραύματος, ειδικά με την παρουσία μεγάλων κρεμαστών πτερυγίων μαλακών ιστών, καθώς και σημείων διήθησης φλεγμονώδους ιστού, μπορεί να εφαρμοστεί ράμμα πλάκας. Με λειτουργικό σκοπό ραφή πλάκαςδιαιρείται σε:

συγκεντρώνοντας?

εκφόρτωση?

οδηγός;

Κωφός (σε κοκκώδη πληγή).

Καθώς το οίδημα των ιστών μειώνεται ή μειώνεται ο βαθμός διήθησής τους, οι άκρες του τραύματος μπορούν σταδιακά να έρθουν πιο κοντά με τη βοήθεια ενός ελασματοειδούς ράμματος, οπότε ονομάζεται «σύγκλιση». Μετά τον πλήρη καθαρισμό του τραύματος από τα υπολείμματα, όταν καταστεί δυνατή η στενή επαφή των άκρων του κοκκοποιημένου τραύματος, δηλαδή η σφιχτή συρραφή του τραύματος, αυτό μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας ένα στρωτό ράμμα, το οποίο σε αυτή την περίπτωση θα χρησιμεύσει ως ένα «τυφλό ράμμα». Στην περίπτωση που εφαρμόστηκαν συμβατικά διακοπτόμενα ράμματα στο τραύμα, αλλά με κάποια τάση ιστού, είναι επιπλέον δυνατή η εφαρμογή ράμματος πλάκας, το οποίο θα μειώσει την τάση των ιστών στην περιοχή των διακοπτόμενων ραμμάτων. Σε αυτήν την περίπτωση, η ραφή της πλάκας εκτελεί τη λειτουργία "εκφόρτωσης". Για στερέωση πτερυγίων μαλακών ιστών σε νέα θέση ή σε βέλτιστη θέση, η οποία

μιμείται τη θέση των ιστών πριν από τον τραυματισμό, μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε ένα στρωτό ράμμα, το οποίο θα λειτουργήσει ως «οδηγός».

Για την εφαρμογή ενός ράμματος πλάκας, χρησιμοποιείται μια μακριά χειρουργική βελόνα, με την οποία περνάει ένα λεπτό σύρμα (ή πολυαμίδιο, μεταξωτό νήμα) σε όλο το βάθος του τραύματος (στο κάτω μέρος), υποχωρώντας 2 cm από τις άκρες του τραύματος. Μια ειδική μεταλλική πλάκα δένεται και στις δύο άκρες του σύρματος μέχρι να έρθει σε επαφή με το δέρμα (μπορείτε να χρησιμοποιήσετε ένα μεγάλο κουμπί ή ένα λαστιχένιο πώμα από ένα μπουκάλι πενικιλίνης), μετά 3 σφαιρίδια μολύβδου το καθένα. Τα τελευταία χρησιμοποιούνται για τη στερέωση των άκρων του σύρματος αφού φέρουν τον αυλό του τραύματος στη βέλτιστη θέση (τα άνω σφαιρίδια που βρίσκονται πιο μακριά από τη μεταλλική πλάκα πρώτα ισοπεδώνονται). Τα ελεύθερα σφαιρίδια που βρίσκονται μεταξύ του ήδη πεπλατυσμένου σφαιριδίου και της πλάκας χρησιμοποιούνται για να ρυθμίσουν την τάση του ράμματος, να φέρουν τις άκρες του τραύματος πιο κοντά και να μειώσουν τον αυλό του καθώς σταματά το φλεγμονώδες οίδημα στο τραύμα.

Το νήμα Lavsan ή πολυαμίδιο (ή μεταξωτό) μπορεί να δεθεί με κόμπο σε μορφή «τόξου» πάνω από το φελλό, το οποίο μπορεί να λυθεί αν χρειαστεί.

Αρχή ριζοσπαστικές ιδέεςΣύμφωνα με τις σύγχρονες απόψεις, η πρωτογενής χειρουργική θεραπεία ενός τραύματος περιλαμβάνει εκτομή ιστών όχι μόνο στην περιοχή της πρωτοπαθούς νέκρωσης, αλλά και στην περιοχή της υποτιθέμενης δευτερογενούς νέκρωσης που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα μιας «πλευρικής πρόσκρουσης» (όχι νωρίτερα από 72 ώρες μετά τον τραυματισμό). Η αρχή της φειδωλής του PHO, αν και δηλώνει την απαίτηση του ριζοσπαστισμού, περιλαμβάνει μια οικονομική εκτομή των ιστών. Σε περίπτωση πρώιμου και καθυστερημένου PST ενός τραύματος από πυροβολισμό, σε αυτή την περίπτωση, οι ιστοί θα εκτομούνται μόνο στην περιοχή της πρωτοπαθούς νέκρωσης.

Η ριζική πρωτογενής χειρουργική θεραπεία τραυμάτων από πυροβολισμό του προσώπου μπορεί να μειώσει τον αριθμό των επιπλοκών με τη μορφή εξόγκωσης του τραύματος και απόκλισης των ραμμάτων κατά 10 φορές σε σύγκριση με το PST του τραύματος χρησιμοποιώντας την αρχή της φειδωλής θεραπείας των αποκομμένων ιστών.

Θα πρέπει να σημειωθεί για άλλη μια φορά ότι κατά τη συρραφή πληγής στο πρόσωπο τοποθετούνται πρώτα ράμματα στον βλεννογόνο και μετά στους μύες, στο υποδόριο λίπος και στο δέρμα. Σε περίπτωση τραυματισμού στο άνω ή κάτω χείλος, πρώτα ράβονται οι μύες, στη συνέχεια τοποθετείται ράμμα στο όριο του δέρματος και το κόκκινο περίγραμμα, συρράπτεται το δέρμα και στη συνέχεια ο βλεννογόνος του χείλους. Παρουσία εκτεταμένου ελαττώματος μαλακών ιστών, όταν το τραύμα διεισδύει στο στόμα, το δέρμα ράβεται στον στοματικό βλεννογόνο, γεγονός που δημιουργεί ευνοϊκότερες συνθήκες για το επακόλουθο πλαστικό κλείσιμο αυτού του ελαττώματος, μειώνοντας σημαντικά την περιοχή του ουλώδους ιστού.

Σημαντικό σημείο στην πρωτογενή χειρουργική αντιμετώπιση των πληγών του προσώπου είναι η παροχέτευση τους. Χρησιμοποιούνται δύο μέθοδοι αποστράγγισης:

1. μέθοδος παροχής και ροής,όταν ένας οδηγός σωλήνας διαμέτρου 3-4 mm με οπές φέρεται στο άνω τμήμα του τραύματος μέσω παρακέντησης στους ιστούς. Ένας σωλήνας εκκένωσης με εσωτερική διάμετρο 5-6 mm φέρεται επίσης στο κάτω τμήμα του τραύματος μέσω ξεχωριστής παρακέντησης. Με τη βοήθεια ενός διαλύματος αντισηπτικών ή αντιβιοτικών, πραγματοποιείται μακροχρόνια πλύση του τραύματος από πυροβολισμό.

2. Προληπτική παροχέτευσηκυτταρικοί χώροι της υπογνάθιας περιοχής και του λαιμού που γειτνιάζουν με το τραύμα από πυροβολισμό με σωλήνα διπλού αυλού κατά τη μέθοδο του Ν.Ι. Kanshin (μέσω πρόσθετης παρακέντησης). Ο σωλήνας πλησιάζει το τραύμα αλλά δεν επικοινωνεί μαζί του. Ένα διάλυμα πλυσίματος (αντισηπτικό) εγχέεται μέσω ενός τριχοειδούς (ένας στενός αυλός του σωλήνα) και ένα υγρό πλυσίματος αναρροφάται μέσω του μεγάλου αυλού του.

Με βάση τις σύγχρονες απόψεις για τη θεραπεία τραυματιών στο πρόσωπο στη μετεγχειρητική περίοδο, ενδείκνυται η εντατική θεραπεία. Και πρέπει να είναι μπροστά από την καμπύλη. Η εντατική θεραπεία περιλαμβάνει διάφορα θεμελιώδη συστατικά (A.V. Lukyanenko):

1. Εξάλειψη υποογκαιμίας και αναιμίας, διαταραχές της μικροκυκλοφορίας.Αυτό επιτυγχάνεται με τη διεξαγωγή θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης. Τις πρώτες 3 ημέρες, μεταγγίζονται έως και 3 λίτρα μέσων (προϊόντα αίματος, πλήρες αίμα, αλατούχο κρυσταλλοειδή

διαλύματα, αλβουμίνη κ.λπ.). Στο μέλλον, ο κορυφαίος κρίκος στη θεραπεία έγχυσης θα είναι η αιμοαραίωση, η οποία είναι εξαιρετικά σημαντική για την αποκατάσταση της μικροκυκλοφορίας στους τραυματισμένους ιστούς.

2. Μετεγχειρητική αναλγησία.

Ένα καλό αποτέλεσμα είναι η εισαγωγή φεντανύλης (50-100 mg κάθε 4-6 ώρες) ή τραμάλης (50 mg κάθε 6 ώρες - ενδοφλέβια).

3. Πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας και της πνευμονίας ενηλίκων.Επιτυγχάνεται με αποτελεσματική αναισθησία, ορθολογική έγχυση-μετάγγιση

ιονοθεραπεία, βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος και τεχνητός αερισμός των πνευμόνων. Κορυφαίος στην πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων είναι ο μηχανικός τεχνητός αερισμός των πνευμόνων (ALV). Αποσκοπεί στη μείωση του όγκου του πνευμονικού εξωαγγειακού υγρού, στην ομαλοποίηση της αναλογίας αερισμού-αιμάτωσης και στην εξάλειψη της μικροατελεκτασίας.

4. Πρόληψη και θεραπεία διαταραχών του μεταβολισμού νερού-αλατιού.

Συνίσταται στον υπολογισμό του όγκου και της σύνθεσης της καθημερινής θεραπείας έγχυσης, λαμβάνοντας υπόψη την αρχική κατάσταση νερού-άλατος και την απώλεια υγρών από την εξωνεφρική οδό. Πιο συχνά τις τρεις πρώτες ημέρες της μετεγχειρητικής περιόδου, η δόση του υγρού είναι 30 ml / kg σωματικού βάρους. Με μόλυνση τραύματος, αυξάνεται σε 70 - 80 ml / kg σωματικού βάρους του τραυματία.

5. Εξάλειψη του υπερβολικού καταβολισμού και παροχή στον οργανισμό με ενεργειακά υποστρώματα.

Η παροχή ενέργειας επιτυγχάνεται μέσω της παρεντερικής διατροφής. Τα θρεπτικά μέσα πρέπει να περιλαμβάνουν διάλυμα γλυκόζης, αμινοξέα, βιταμίνες (ομάδα Β και C), αλβουμίνη, ηλεκτρολύτες.

Η εντατική θεραπεία ενός μετεγχειρητικού τραύματος είναι απαραίτητη, με στόχο τη δημιουργία βέλτιστων συνθηκών για την επούλωση του επηρεάζοντας τη μικροκυκλοφορία και τις τοπικές πρωτεολυτικές διεργασίες. Για να το κάνετε αυτό, χρησιμοποιήστε reopoliglyukin, διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25%, διάλυμα Ringer-Lock, trental, contrycal, πρωτεολυτικά ένζυμα (διάλυμα θρυψίνης, χημειοτριψίνης κ.λπ.).

Πληγή - βλάβη οποιουδήποτε βάθους και περιοχής, στην οποία παραβιάζεται η ακεραιότητα των μηχανικών και βιολογικών φραγμών του ανθρώπινου σώματος, οριοθετώντας το από το περιβάλλον. Οι ασθενείς έρχονται σε ιατρικά ιδρύματα με τραυματισμούς που μπορεί να προκληθούν από παράγοντες ποικίλης φύσης. Ως απόκριση στην επίδρασή τους, αναπτύσσονται στο σώμα τοπικές (αλλαγές απευθείας στην τραυματισμένη περιοχή), περιφερειακές (αντανακλαστικές, αγγειακές) και γενικές αντιδράσεις.

Ταξινόμηση

Ανάλογα με τον μηχανισμό, τον εντοπισμό, τη φύση της βλάβης, διακρίνονται διάφοροι τύποι τραυμάτων.

Στην κλινική πράξη, τα τραύματα ταξινομούνται σύμφωνα με μια σειρά από σημεία:

• προέλευση (, επιχειρησιακή, μάχη)
• εντοπισμός της βλάβης (τραύματα του λαιμού, του κεφαλιού, του θώρακα, της κοιλιάς, των άκρων).
• ο αριθμός των τραυματισμών (μονός, πολλαπλός).
• μορφολογικά χαρακτηριστικά (κομμένα, ψιλοκομμένα, πελεκημένα, μελανιασμένα, τριχωτά, δαγκωμένα, ανάμεικτα).
• μήκος και σχέση με τις κοιλότητες του σώματος (διεισδυτική και μη διεισδυτική, τυφλή, εφαπτομενική).
• τύπος τραυματισμένων ιστών (μαλακοί ιστοί, οστά, με βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία και τους νευρικούς κορμούς, εσωτερικά όργανα).

Σε μια ξεχωριστή ομάδα, διακρίνονται τα τραύματα από πυροβολισμούς, τα οποία διακρίνονται από την ιδιαίτερη σοβαρότητα της πορείας της διαδικασίας του τραύματος ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε ιστούς σημαντικής κινητικής ενέργειας και κρουστικού κύματος. Χαρακτηρίζονται από:

• η παρουσία καναλιού τραύματος (ελάττωμα ιστού διαφόρων μηκών και κατευθύνσεων με ή χωρίς διείσδυση στην κοιλότητα του σώματος, με πιθανό σχηματισμό τυφλών "τσέπες").
• σχηματισμός ζώνης πρωτοπαθούς τραυματικής νέκρωσης (μια περιοχή μη βιώσιμων ιστών που αποτελούν ευνοϊκό περιβάλλον για την ανάπτυξη μόλυνσης του τραύματος).
• ο σχηματισμός μιας ζώνης δευτερογενούς νέκρωσης (οι ιστοί σε αυτή τη ζώνη είναι κατεστραμμένοι, αλλά η ζωτική τους δραστηριότητα μπορεί να αποκατασταθεί).

Όλα τα τραύματα, ανεξαρτήτως προέλευσης, θεωρούνται μολυσμένα με μικροοργανισμούς. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ της πρωτογενούς μικροβιακής μόλυνσης τη στιγμή του τραυματισμού και της δευτερογενούς, που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Οι ακόλουθοι παράγοντες συμβάλλουν στη μόλυνση του τραύματος:

• η παρουσία σε αυτό θρόμβων αίματος, ξένων σωμάτων, νεκρωτικών ιστών.
• τραύμα ιστού κατά την ακινητοποίηση.
• παραβίαση της μικροκυκλοφορίας?
• αποδυνάμωση του ανοσοποιητικού συστήματος?
• πολλαπλή ζημιά?
• σοβαρές σωματικές ασθένειες?

Εάν η ανοσολογική άμυνα του οργανισμού είναι εξασθενημένη και δεν μπορεί να αντιμετωπίσει τα παθογόνα μικρόβια, τότε η πληγή μολύνεται.

Φάσεις της διαδικασίας του τραύματος

Κατά τη διαδικασία του τραύματος διακρίνονται 3 φάσεις που αντικαθιστούν συστηματικά η μία την άλλη.

Η πρώτη φάση βασίζεται στη φλεγμονώδη διαδικασία. Αμέσως μετά τον τραυματισμό, εμφανίζεται βλάβη ιστού και ρήξη αγγείων, η οποία συνοδεύεται από:

• ενεργοποίηση αιμοπεταλίων;
• αποκοκκίωση τους?
• συσσώρευση και σχηματισμός πλήρους θρόμβου.

Πρώτον, τα αγγεία αντιδρούν στη βλάβη με έναν στιγμιαίο σπασμό, ο οποίος αντικαθίσταται γρήγορα από την παραλυτική τους επέκταση στην περιοχή της βλάβης. Ταυτόχρονα, αυξάνεται η διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος και αυξάνεται το οίδημα των ιστών, φτάνοντας στο μέγιστο στις 3-4 ημέρες. Χάρη σε αυτό, συμβαίνει ο πρωταρχικός καθαρισμός του τραύματος, η ουσία του οποίου είναι η αφαίρεση νεκρών ιστών και θρόμβων αίματος.

Ήδη τις πρώτες ώρες μετά την έκθεση σε έναν επιβλαβή παράγοντα, τα λευκοκύτταρα διεισδύουν στο τραύμα μέσω του τοιχώματος του αγγείου, λίγο αργότερα τα μακροφάγα και τα λεμφοκύτταρα ενώνονται. Φαγοκυτταρώνουν μικρόβια και νεκρούς ιστούς. Έτσι, η διαδικασία καθαρισμού του τραύματος συνεχίζεται και σχηματίζεται η λεγόμενη γραμμή οριοθέτησης, η οποία οριοθετεί τους βιώσιμους ιστούς από τους κατεστραμμένους.

Λίγες μέρες μετά τον τραυματισμό ξεκινά η φάση της αναγέννησης. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, σχηματίζεται κοκκιώδης ιστός. Ιδιαίτερη σημασία έχουν τα πλασματοκύτταρα και οι ινοβλάστες, που συμμετέχουν στη σύνθεση πρωτεϊνικών μορίων και βλεννοπολυσακχαριτών. Συμμετέχουν στο σχηματισμό συνδετικού ιστού που εξασφαλίζει την επούλωση των πληγών. Το τελευταίο μπορεί να γίνει με δύο τρόπους.

• Η επούλωση από πρωταρχική πρόθεση οδηγεί στο σχηματισμό μιας ουλής μαλακού συνδετικού ιστού. Αλλά είναι δυνατό μόνο με μια ελαφρά μικροβιακή μόλυνση του τραύματος και την απουσία εστιών νέκρωσης.
• Τα μολυσμένα τραύματα επουλώνονται με δευτερεύουσα πρόθεση, η οποία καθίσταται δυνατή αφού το ελάττωμα του τραύματος καθαριστεί από πυώδεις-νεκρωτικές μάζες και γεμίσει με κοκκία. Η διαδικασία συχνά περιπλέκεται από το σχηματισμό.

Οι προσδιορισμένες φάσεις είναι χαρακτηριστικές για όλους τους τύπους τραυμάτων, παρά τις σημαντικές διαφορές τους.

Πρωτοπαθής χειρουργική αντιμετώπιση τραυμάτων

Πρώτα απ 'όλα, θα πρέπει να σταματήσετε την αιμορραγία, στη συνέχεια να απολυμάνετε το τραύμα, να αφαιρέσετε τους μη βιώσιμους ιστούς και να εφαρμόσετε έναν επίδεσμο που θα αποτρέψει τη μόλυνση.

Η έγκαιρη και ριζική χειρουργική θεραπεία θεωρείται το κλειδί για την επιτυχή θεραπεία του τραύματος. Για την εξάλειψη των άμεσων συνεπειών της βλάβης, πραγματοποιείται πρωτογενής χειρουργική θεραπεία. Επιδιώκει τους εξής στόχους:

• πρόληψη επιπλοκών πυώδους φύσης.
• δημιουργία βέλτιστων συνθηκών για τις διαδικασίες επούλωσης.

Τα κύρια στάδια της πρωτογενούς χειρουργικής θεραπείας είναι:

• οπτική αναθεώρηση του τραύματος.
• επαρκής αναισθησία.
• άνοιγμα όλων των τμημάτων του (πρέπει να εκτελείται αρκετά ευρέως ώστε να έχει πλήρη πρόσβαση στο τραύμα).
• αφαίρεση ξένων σωμάτων και μη βιώσιμων ιστών (το δέρμα, οι μύες, η περιτονία αφαιρούνται με φειδώ και ο υποδόριος λιπώδης ιστός - ευρέως).
• σταματήστε την αιμορραγία?
• επαρκής αποστράγγιση?
• αποκατάσταση της ακεραιότητας των κατεστραμμένων ιστών (οστά, μύες, τένοντες, νευροαγγειακές δέσμες).

Σε σοβαρή κατάσταση του ασθενούς, οι επανορθωτικές επεμβάσεις μπορούν να γίνουν καθυστερημένα μετά τη σταθεροποίηση των ζωτικών λειτουργιών του σώματος.

Το τελικό στάδιο της χειρουργικής θεραπείας είναι η συρραφή του δέρματος. Επιπλέον, αυτό δεν είναι πάντα δυνατό αμέσως κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

• Τα πρωτογενή ράμματα εφαρμόζονται απαραίτητα για διεισδυτικά τραύματα στην κοιλιά, τραυματισμούς στο πρόσωπο, στα γεννητικά όργανα και στα χέρια. Επίσης, το τραύμα μπορεί να συρραφεί την ημέρα του χειρουργείου ελλείψει μικροβιακής μόλυνσης, εμπιστοσύνης του χειρουργού στη ριζικότητα της επέμβασης και ελεύθερης σύγκλισης των άκρων του τραύματος.
• Την ημέρα της επέμβασης μπορούν να εφαρμοστούν προσωρινά ράμματα, τα οποία δεν σφίγγονται αμέσως, αλλά μετά από ορισμένο χρόνο, με την προϋπόθεση ότι η πορεία της διαδικασίας του τραύματος δεν είναι περίπλοκη.
• Συχνά το τραύμα ράβεται λίγες μέρες μετά την επέμβαση (κυρίως καθυστερημένα ράμματα) ελλείψει εξόγκωσης.
• Εφαρμόζονται δευτερεύοντα πρώιμα ράμματα στην κοκκιώδη πληγή αφού καθαριστεί (μετά από 1-2 εβδομάδες). Εάν το τραύμα πρέπει να συρραφεί αργότερα και οι άκρες του είναι αλλοιωμένες και άκαμπτες, τότε πρώτα αποκόπτονται οι κοκκοποιήσεις και αποκόπτονται οι ουλές και στη συνέχεια ξεκινά η πραγματική συρραφή (δευτερεύοντα-όψιμα ράμματα).

Πρέπει να σημειωθεί ότι η ουλή δεν είναι τόσο ανθεκτική όσο το ανέπαφο δέρμα. Αποκτά αυτές τις ιδιότητες σταδιακά. Επομένως, συνιστάται η χρήση αργά απορροφήσιμων υλικών ράμματος ή η σύσφιξη των άκρων του τραύματος με κολλητική ταινία, η οποία βοηθά στην αποφυγή της απόκλισης των άκρων του τραύματος και των αλλαγών στη δομή της ουλής.

Με ποιον γιατρό να απευθυνθώ

Για οποιαδήποτε πληγή, ακόμα και με την πρώτη ματιά, μικρή, πρέπει να πάτε στα επείγοντα. Ο γιατρός πρέπει να αξιολογήσει τον βαθμό μόλυνσης των ιστών, να συνταγογραφήσει αντιβιοτικά και να θεραπεύσει την πληγή.

συμπέρασμα

Παρά τους διαφορετικούς τύπους τραυμάτων σε προέλευση, βάθος, εντοπισμό, οι αρχές της θεραπείας τους είναι παρόμοιες. Ταυτόχρονα, είναι σημαντικό να πραγματοποιηθεί έγκαιρα και πλήρως η πρωτογενής χειρουργική θεραπεία της κατεστραμμένης περιοχής, η οποία θα βοηθήσει στην αποφυγή επιπλοκών στο μέλλον.

Ο παιδίατρος E. O. Komarovsky λέει πώς να θεραπεύσετε σωστά μια πληγή σε ένα παιδί.

Υπό πρωτογενή χειρουργική θεραπείακατανοούν την πρώτη παρέμβαση (σε έναν δεδομένο τραυματία) που πραγματοποιείται σύμφωνα με πρωτογενείς ενδείξεις, δηλαδή, όσον αφορά την ίδια τη βλάβη των ιστών. Δευτερογενής απομάκρυνση- αυτή είναι μια παρέμβαση που πραγματοποιείται σύμφωνα με δευτερεύουσες ενδείξεις, δηλαδή, σχετικά με επακόλουθες (δευτερογενείς) αλλαγές στο τραύμα που προκαλούνται από την ανάπτυξη μόλυνσης.

Σε ορισμένους τύπους τραυμάτων από πυροβολισμό δεν υπάρχουν ενδείξεις για πρωτογενή χειρουργική αντιμετώπιση τραυμάτων, ώστε οι τραυματίες να μην υποβάλλονται σε αυτή την επέμβαση. Στο μέλλον, σε ένα τέτοιο μη επεξεργασμένο τραύμα, μπορεί να σχηματιστούν σημαντικές εστίες δευτερογενούς νέκρωσης, μια μολυσματική διαδικασία φουντώνει. Ανάλογη εικόνα παρατηρείται και σε περιπτώσεις που οι ενδείξεις για πρωτογενή χειρουργική αντιμετώπιση ήταν εμφανείς, αλλά ο τραυματίας προσήλθε καθυστερημένα στον χειρουργό και η μόλυνση του τραύματος είχε ήδη αναπτυχθεί. Σε τέτοιες περιπτώσεις, χρειάζεται επέμβαση σύμφωνα με δευτερεύουσες ενδείξεις - στη δευτερογενή χειρουργική θεραπεία του τραύματος. Σε τέτοιους τραυματίες, η πρώτη επέμβαση είναι η δευτερογενής χειρουργική θεραπεία.

Συχνά, ενδείξεις για δευτερογενή θεραπεία εμφανίζονται εάν η πρωτογενής χειρουργική θεραπεία δεν απέτρεψε την ανάπτυξη μόλυνσης του τραύματος. μια τέτοια δευτερεύουσα θεραπεία, που πραγματοποιείται μετά την κύρια (δηλαδή τη δεύτερη στη σειρά), ονομάζεται επίσης επανεπεξεργασία του τραύματος. Η επανάληψη της θεραπείας μερικές φορές πρέπει να γίνει πριν από την ανάπτυξη επιπλοκών του τραύματος, δηλαδή σύμφωνα με πρωτογενείς ενδείξεις. Αυτό συμβαίνει όταν η πρώτη θεραπεία δεν μπορούσε να πραγματοποιηθεί πλήρως, για παράδειγμα, λόγω της αδυναμίας εξέτασης με ακτίνες Χ ενός τραυματία με κάταγμα από πυροβολισμό. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μάλιστα, η πρωτογενής χειρουργική θεραπεία γίνεται σε δύο στάδια: κατά την πρώτη επέμβαση γίνεται κυρίως θεραπεία του τραύματος των μαλακών ιστών και κατά τη δεύτερη επέμβαση αντιμετωπίζεται η πληγή των οστών, επανατοποθετούνται θραύσματα κ.λπ. Η τεχνική η δευτερογενής χειρουργική θεραπεία είναι συχνά η ίδια με την πρωτογενή, αλλά μερικές φορές η δευτερογενής θεραπεία μπορεί να περιοριστεί μόνο για να διασφαλιστεί η ελεύθερη εκροή εκκρίσεων από το τραύμα.

Το κύριο καθήκον της πρωτογενούς χειρουργικής θεραπείας του τραύματος- δημιουργία δυσμενών συνθηκών για την ανάπτυξη μόλυνσης του τραύματος. Επομένως, αυτή η λειτουργία είναι τόσο πιο αποτελεσματική όσο νωρίτερα εκτελείται.

Σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα της επέμβασης, συνηθίζεται να γίνεται διάκριση μεταξύ χειρουργικής θεραπείας - πρώιμης, καθυστερημένης και καθυστερημένης.

Πρώιμος καθαρισμόςκαλέστε την επέμβαση που πραγματοποιήθηκε πριν από την ορατή ανάπτυξη μόλυνσης στο τραύμα. Η εμπειρία δείχνει ότι οι χειρουργικές θεραπείες που πραγματοποιούνται τις πρώτες 24 ώρες από τη στιγμή του τραυματισμού, στις περισσότερες περιπτώσεις, «πριν» από την ανάπτυξη της λοίμωξης, δηλαδή ταξινομούνται ως πρώιμες. Επομένως, σε διάφορους υπολογισμούς για τον σχεδιασμό και την οργάνωση της χειρουργικής περίθαλψης στον πόλεμο, οι επεμβάσεις που πραγματοποιούνται την πρώτη ημέρα μετά τον τραυματισμό λαμβάνονται υπό όρους ως πρώιμη χειρουργική θεραπεία. Ωστόσο, η κατάσταση στην οποία πραγματοποιείται σταδιακή θεραπεία των τραυματιών συχνά καθιστά αναγκαία την αναβολή της επέμβασης. Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να μειώσει τον κίνδυνο μιας τέτοιας καθυστέρησης - να καθυστερήσει την ανάπτυξη λοίμωξης τραύματος και, επομένως, να παρατείνει την περίοδο κατά την οποία η χειρουργική θεραπεία του τραύματος διατηρεί την προληπτική (προληπτική) αξία της. Ένας τέτοιος καθαρισμός, έστω και με καθυστέρηση, αλλά πριν από την εμφάνιση κλινικών σημείων μόλυνσης του τραύματος (η ανάπτυξη του οποίου καθυστερεί από τα αντιβιοτικά), ονομάζεται καθυστερημένος καθαρισμός. Κατά τον υπολογισμό και τον προγραμματισμό, οι παρεμβάσεις που γίνονται κατά τη διάρκεια της δεύτερης ημέρας από τη στιγμή του τραυματισμού θεωρούνται ως καθυστερημένη θεραπεία (με την προϋπόθεση ότι χορηγούνται συστηματικά αντιβιοτικά στους τραυματίες). Τόσο η πρώιμη όσο και η καθυστερημένη θεραπεία του τραύματος μπορούν, σε ορισμένες περιπτώσεις, να αποτρέψουν την εξόγκωση του τραύματος και να δημιουργήσουν συνθήκες για την επούλωση του από πρωταρχική πρόθεση.

Εάν το τραύμα, από τη φύση της βλάβης των ιστών, υπόκειται σε πρωτογενή χειρουργική θεραπεία, τότε η εμφάνιση ξεκάθαρων σημείων εξόγκωσης δεν εμποδίζει τη χειρουργική επέμβαση. Σε μια τέτοια περίπτωση, η επέμβαση δεν αποτρέπει πλέον την εξόγκωση του τραύματος, αλλά παραμένει ένα ισχυρό μέσο για την πρόληψη πιο τρομερών μολυσματικών επιπλοκών και μπορεί να τις σταματήσει εάν έχουν χρόνο να εμφανιστούν. Μια τέτοια θεραπεία, που εκτελείται με τα φαινόμενα εξόγκωσης του τραύματος, ονομάζεται καθυστερημένη χειρουργική θεραπεία.Με κατάλληλους υπολογισμούς, η κατηγορία των καθυστερημένων περιλαμβάνει θεραπείες που γίνονται μετά από 48 (και για τους τραυματίες που δεν έλαβαν αντιβίωση, μετά από 24) ώρες από τη στιγμή του τραυματισμού.

Καθυστερημένη απομάκρυνσηεκτελούνται με τα ίδια καθήκοντα και τεχνικά με τον ίδιο τρόπο όπως νωρίτερα ή καθυστερημένα. Εξαίρεση αποτελούν περιπτώσεις όπου η παρέμβαση πραγματοποιείται μόνο ως αποτέλεσμα αναπτυσσόμενης μολυσματικής επιπλοκής και η βλάβη των ιστών από τη φύση της δεν απαιτεί χειρουργική θεραπεία. Σε αυτές τις περιπτώσεις η επέμβαση περιορίζεται κυρίως στη διασφάλιση της εκροής της εκκένωσης (άνοιγμα φλεγμονιού, διαρροή, επιβολή αντίθετου ανοίγματος κ.λπ.). Η ταξινόμηση της χειρουργικής θεραπείας τραυμάτων ανάλογα με το χρόνο εφαρμογής τους είναι σε μεγάλο βαθμό αυθαίρετη. Είναι πολύ πιθανό να αναπτυχθεί σοβαρή λοίμωξη στο τραύμα 6-8 ώρες μετά τον τραυματισμό και, αντίθετα, περιπτώσεις πολύ μακράς επώασης της μόλυνσης του τραύματος (3-4 ημέρες). επεξεργασία, η οποία ως προς τον χρόνο εκτέλεσης φαίνεται να καθυστερεί, σε ορισμένες περιπτώσεις αποδεικνύεται καθυστερημένη. Επομένως, ο χειρουργός πρέπει να προχωρήσει πρωτίστως από την κατάσταση του τραύματος και από την κλινική εικόνα συνολικά και όχι μόνο από την περίοδο που έχει περάσει από τη στιγμή του τραυματισμού.

Μεταξύ των μέσων που εμποδίζουν την ανάπτυξη μόλυνσης του τραύματος, ένας σημαντικός, αν και βοηθητικός, ρόλος διαδραματίζουν τα αντιβιοτικά. Λόγω των βακτηριοστατικών και βακτηριοκτόνων ιδιοτήτων τους, μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης εστιών σε τραύματα που έχουν υποβληθεί σε χειρουργικό καθαρισμό ή όπου ο καθαρισμός θεωρείται περιττός. Τα αντιβιοτικά παίζουν ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο όταν αυτή η επέμβαση αναγκάζεται να αναβληθεί. Θα πρέπει να λαμβάνονται το συντομότερο δυνατό μετά τον τραυματισμό και με επαναλαμβανόμενες χορηγήσεις πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση, η αποτελεσματική συγκέντρωση των φαρμάκων στο αίμα θα πρέπει να διατηρείται για αρκετές ημέρες. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται ενέσεις πενικιλίνης και στρεπτομυκίνης. Ωστόσο, υπό τις συνθήκες της [σταδιακής θεραπείας, είναι πιο βολικό για τον πάσχοντα να χορηγήσει ένα προφυλακτικό φάρμακο με παρατεταμένη δράση, τη στρεπτομυκελλίνη (900.000 IU ενδομυϊκά 1-2 φορές την ημέρα, ανάλογα με τη σοβαρότητα του τραυματισμού και το χρόνο η πρωτογενής χειρουργική θεραπεία του τραύματος). Εάν οι ενέσεις στρεπτομυκελίνης δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν, η βιομυκίνη συνταγογραφείται από το στόμα (200.000 IU 4 φορές την ημέρα). Με εκτεταμένη μυϊκή καταστροφή και καθυστέρηση στην παροχή χειρουργικής φροντίδας, είναι επιθυμητό να συνδυαστεί η στρεπτομυκελλίνη με τη βιομυκίνη. Με σημαντική βλάβη στα οστά, χρησιμοποιείται τετρακυκλίνη (στις ίδιες δόσεις με τη βιομυκίνη).

Δεν υπάρχουν ενδείξεις για πρωτογενή χειρουργική θεραπεία του τραύματος με τους ακόλουθους τύπους τραυματισμών:α) διεισδυτικά τραύματα από σφαίρες των άκρων με ακριβείς οπές εισόδου και εξόδου, απουσία τάσης ιστού στην περιοχή του τραύματος, καθώς και αιμάτωμα και άλλα σημάδια βλάβης σε μεγάλο αιμοφόρο αγγείο. β) τραύματα από σφαίρες ή μικρά θραύσματα του θώρακα και της πλάτης, εάν δεν υπάρχει αιμάτωμα του θωρακικού τοιχώματος, σημάδια σύνθλιψης του οστού (για παράδειγμα, ωμοπλάτη), καθώς και ανοιχτός πνευμοθώρακα ή σημαντική ενδουπεζωκοτική αιμορραγία (στην τελευταία περίπτωση , καθίσταται απαραίτητη θωρακοτομή). γ) επιφανειακά (συνήθως δεν διεισδύουν βαθύτερα από τον υποδόριο ιστό), συχνά πολλαπλά, τραύματα με μικρά θραύσματα.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα τραύματα συνήθως δεν περιέχουν σημαντική ποσότητα νεκρού ιστού και η επούλωση τους τις περισσότερες φορές προχωρά χωρίς επιπλοκές. Αυτό, ειδικότερα, μπορεί να διευκολυνθεί με τη χρήση αντιβιοτικών. Εάν, στο μέλλον, αναπτυχθεί εξύθηση σε ένα τέτοιο τραύμα, τότε η ένδειξη για δευτερογενή χειρουργική θεραπεία θα είναι κυρίως η κατακράτηση πύου στο κανάλι του τραύματος ή στους γύρω ιστούς. Με μια ελεύθερη εκροή εκκρίσεων, ένα τραύμα που υφίσταται συνήθως αντιμετωπίζεται συντηρητικά.

Η πρωτογενής χειρουργική θεραπεία αντενδείκνυταιστους τραυματίες, που βρίσκονται σε κατάσταση σοκ (προσωρινή αντένδειξη), και σε αυτούς που αγωνιούν. Σύμφωνα με στοιχεία που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια του Μεγάλου Πατριωτικού Πολέμου, ο συνολικός αριθμός εκείνων που δεν υποβλήθηκαν σε πρωτογενή χειρουργική θεραπεία είναι περίπου το 20-25% όλων εκείνων που επηρεάστηκαν από πυροβόλα όπλα (S. S. Girgolav).

Στρατιωτική χειρουργική πεδίου, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

Χειρουργική θεραπεία τραυμάτων- χειρουργική επέμβαση, η οποία συνίσταται σε ευρεία ανατομή του τραύματος, διακοπή αιμορραγίας, εκτομή μη βιώσιμων ιστών, αφαίρεση ξένων σωμάτων, ελεύθερων θραυσμάτων οστών, θρόμβων αίματος για την πρόληψη μόλυνσης του τραύματος και τη δημιουργία ευνοϊκών συνθηκών για την επούλωση του τραύματος. Υπάρχουν δύο τύποι χειρουργική θεραπεία τραυμάτωνπρωτογενής και δευτερογενής.

Πρωτοπαθής χειρουργική αντιμετώπιση του τραύματος- η πρώτη χειρουργική επέμβαση για ιστική βλάβη. Πρωταρχικός χειρουργική θεραπεία τραυμάτωνπρέπει να είναι περιεκτικό και περιεκτικό. Παράγεται την 1η ημέρα μετά τον τραυματισμό, ονομάζεται νωρίς, τη 2η ημέρα - καθυστερημένο, μετά το 48 ηαπό τη στιγμή του τραυματισμού - αργά. καθυστερημένα και καθυστερημένα χειρουργική θεραπεία τραυμάτωναποτελούν απαραίτητο μέτρο σε περίπτωση μαζικής εισαγωγής τραυματιών, όταν είναι αδύνατη η διενέργεια χειρουργικής θεραπείας στα αρχικά στάδια για όλους όσους έχουν ανάγκη. Η σωστή οργάνωση είναι απαραίτητη ιατρική διαλογή,στην οποία οι τραυματίες απομονώνονται με συνεχιζόμενη αιμορραγία, τουρνικέ, αποκολλήσεις και εκτεταμένη καταστροφή των άκρων, σημεία πυώδους και αναερόβιας μόλυνσης, που απαιτούν άμεση χειρουργική θεραπεία τραυμάτων. Για τους υπόλοιπους τραυματίες, ο καθαρισμός μπορεί να καθυστερήσει. Κατά τη μεταφορά πρωτογενούς H. o. r σε μεταγενέστερη ημερομηνία, θα λάβουν μέτρα που μειώνουν τον κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών, θα συνταγογραφήσουν αντιβακτηριακούς παράγοντες. Με τη βοήθεια αντιβιοτικών, είναι δυνατή μόνο μια προσωρινή καταστολή της ζωτικής δραστηριότητας της μικροχλωρίδας του τραύματος, γεγονός που καθιστά δυνατή την καθυστέρηση και όχι την πρόληψη της ανάπτυξης μολυσματικών επιπλοκών. Τραυματισμένος στην κατάσταση τραυματικό σοκπριν χειρουργική θεραπεία τραυμάτωνπραγματοποιήστε ένα σύνολο μέτρων κατά του σοκ. Μόνο με συνεχιζόμενη αιμορραγία επιτρέπεται η διενέργεια χειρουργικής απομάκρυνσης χωρίς καθυστέρηση κατά τη διεξαγωγή θεραπείας κατά του σοκ.

Το μέγεθος της επέμβασης εξαρτάται από τη φύση του τραυματισμού. Τα τραύματα με μαχαιρώματα και κοψίματα με μικρή βλάβη ιστού, αλλά με σχηματισμό αιματωμάτων ή αιμορραγίας, υπόκεινται σε ανατομή μόνο για να σταματήσει η αιμορραγία και να αποσυμπιεστούν οι ιστοί. Μεγάλα τραύματα, τα οποία μπορούν να υποβληθούν σε επεξεργασία χωρίς πρόσθετη ανατομή ιστού (για παράδειγμα, εκτεταμένα εφαπτομενικά τραύματα), υπόκεινται μόνο σε εκτομή, διαμπερή και τυφλή πληγή, ειδικά με πολύ-λεπτά κατάγματα οστών, σε ανατομή και εκτομή. Τα τραύματα με πολύπλοκη αρχιτεκτονική του καναλιού του τραύματος, εκτεταμένες βλάβες στους μαλακούς ιστούς και τα οστά ανατέμνονται και αφαιρούνται. Γίνονται επίσης πρόσθετες τομές και αντίθετα ανοίγματα για να παρέχεται καλύτερη πρόσβαση στο κανάλι του τραύματος και παροχέτευση του τραύματος.

Γίνεται χειρουργική θεραπεία, τηρώντας αυστηρά τους κανόνες ασηψίας και αντισηψίας. Η μέθοδος της αναισθησίας επιλέγεται λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα και τον εντοπισμό του τραύματος, τη διάρκεια και το τραύμα της επέμβασης, τη σοβαρότητα της γενικής κατάστασης του τραυματία.

Η εκτομή των δερματικών άκρων του τραύματος πρέπει να γίνεται με πολύ φειδώ. αφαιρέστε μόνο μη βιώσιμες, θρυμματισμένες περιοχές του δέρματος. Στη συνέχεια γίνεται ευρέως ανατομή της απονεύρωσης, γίνεται μια πρόσθετη τομή στην περιοχή των γωνιών του τραύματος στην εγκάρσια κατεύθυνση έτσι ώστε η τομή της απονεύρωσης να έχει σχήμα Ζ. Αυτό είναι απαραίτητο ώστε η απονευρωτική περίπτωση να μην συμπιέζει τους οιδηματώδεις μύες μετά από τραυματισμό και χειρουργική επέμβαση. Στη συνέχεια, οι άκρες του τραύματος εκτρέφονται με γάντζους και αποκόπτονται κατεστραμμένοι μη βιώσιμοι μύες, οι οποίοι καθορίζονται από την απουσία αιμορραγίας, συσταλτικότητα και χαρακτηριστική αντίσταση (ελαστικότητα) του μυϊκού ιστού σε αυτά. Κατά τη διεξαγωγή πρωτογενούς επεξεργασίας στα αρχικά στάδια μετά τον τραυματισμό, είναι συχνά δύσκολο να καθοριστούν τα όρια των μη βιώσιμων ιστών. Επιπλέον, είναι δυνατή η όψιμη νέκρωση του ιστού, η οποία μπορεί στη συνέχεια να απαιτήσει εκ νέου θεραπεία του τραύματος.

Με αναγκαστική καθυστέρηση ή καθυστερημένη χειρουργική θεραπεία τραυμάτωνΤα όρια των μη βιώσιμων ιστών καθορίζονται με μεγαλύτερη ακρίβεια, γεγονός που καθιστά δυνατή την εκτομή των ιστών εντός των περιγραμμένων οριοθετήσεων. Καθώς οι ιστοί αποκόπτονται, ξένα σώματα και χαλαρά μικρά θραύσματα οστών αφαιρούνται από το τραύμα. Αν στο χειρουργική θεραπεία τραυμάτωνβρίσκονται μεγάλα αγγεία ή κορμοί νεύρων, σπρώχνονται προσεκτικά στην άκρη με αμβλεία αγκίστρια. Τα θραύσματα των κατεστραμμένων οστών, κατά κανόνα, δεν υποβάλλονται σε επεξεργασία, με εξαίρεση τα αιχμηρά άκρα που μπορούν να προκαλέσουν δευτερογενή τραύμα στους μαλακούς ιστούς. Σπάνια ράμματα εφαρμόζονται στο παρακείμενο στρώμα ανέπαφων μυών για να καλύψουν το εκτεθειμένο οστό προκειμένου να αποφευχθεί η οξεία τραυματική οστεομυελίτιδα. Οι μύες καλύπτουν επίσης εκτεθειμένα μεγάλα αγγεία και νεύρα για να αποφευχθεί η αγγειακή θρόμβωση και ο θάνατος των νεύρων. Σε περίπτωση τραυματισμών του χεριού, του ποδιού, του προσώπου, των γεννητικών οργάνων, των περιφερικών τμημάτων του αντιβραχίου και της κνήμης, οι ιστοί εκτέμνονται ιδιαίτερα με φειδώ, γιατί. Η ευρεία εκτομή σε αυτές τις περιοχές μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη δυσλειτουργία ή στο σχηματισμό συσπάσεων και παραμορφώσεων. Σε συνθήκες μάχης χειρουργική θεραπεία τραυμάτωνσυμπλήρωμα με επεμβάσεις αποκατάστασης και αποκατάστασης: συρραφή αιμοφόρων αγγείων και νεύρων, στερέωση καταγμάτων οστών με μεταλλικές κατασκευές κ.λπ. Σε συνθήκες ειρήνης, οι επεμβάσεις αποκατάστασης και αποκατάστασης αποτελούν συνήθως αναπόσπαστο μέρος της πρωτογενούς χειρουργικής θεραπείας των τραυμάτων. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με διήθηση των τοιχωμάτων του τραύματος με αντιβιοτικά διαλύματα, αποχέτευση-απορροή.Συνιστάται η ενεργή αναρρόφηση της εκκένωσης του τραύματος χρησιμοποιώντας διάτρητους σωλήνες σιλικόνης συνδεδεμένους σε συσκευές κενού. Η ενεργός αναρρόφηση μπορεί να συμπληρωθεί με άρδευση της πληγής με αντισηπτικό διάλυμα και εφαρμογή πρωτογενούς ράμματος στο τραύμα, κάτι που είναι δυνατό μόνο με συνεχή παρακολούθηση και θεραπεία σε νοσοκομείο.

Τα πιο σημαντικά λάθη σε χειρουργική θεραπεία τραυμάτων: υπερβολική εκτομή αμετάβλητου δέρματος στην περιοχή του τραύματος, ανεπαρκής ανατομή του τραύματος, καθιστώντας αδύνατη την αξιόπιστη αναθεώρηση του καναλιού του τραύματος και πλήρη εκτομή μη βιώσιμων ιστών, ανεπαρκής επιμονή στην αναζήτηση της πηγής αιμορραγίας, σφιχτό ταμπονάρισμα του πληγή με σκοπό την αιμόσταση, τη χρήση ταμπόν γάζας για την παροχέτευση τραυμάτων.

Δευτερογενής απομάκρυνσηπραγματοποιείται σε περιπτώσεις που η πρωτογενής θεραπεία δεν απέδωσε. Ενδείξεις για δευτεροβάθμια χειρουργική θεραπεία τραυμάτωνείναι η ανάπτυξη λοίμωξης του τραύματος (αναερόβια, πυώδης, σήψης), πυώδης-απορροφητικός πυρετός ή σηψαιμία που προκαλείται από καθυστερημένη έκκριση ιστού, πυώδεις ραβδώσεις, απόστημα σχεδόν πληγής ή φλεγμονία. Ο όγκος της δευτερογενούς χειρουργικής θεραπείας του τραύματος μπορεί να είναι διαφορετικός. Η πλήρης χειρουργική θεραπεία ενός πυώδους τραύματος περιλαμβάνει την εκτομή του σε υγιείς ιστούς. Συχνά, ωστόσο, οι ανατομικές και λειτουργικές συνθήκες (κίνδυνος βλάβης σε αιμοφόρα αγγεία, νεύρα, τένοντες, αρθρικές κάψουλες) επιτρέπουν μόνο μερική χειρουργική θεραπεία μιας τέτοιας πληγής. Όταν η φλεγμονώδης διαδικασία εντοπίζεται κατά μήκος του καναλιού του τραύματος, το τελευταίο ανοίγεται ευρέως (μερικές φορές με πρόσθετη ανατομή του τραύματος), αφαιρείται η συσσώρευση πύου και αποκόπτονται οι εστίες της νέκρωσης. Για σκοπούς πρόσθετης αποκατάστασης του τραύματος, αντιμετωπίζεται με παλμικό πίδακα αντισηπτικού, ακτίνες λέιζερ, υπέρηχοι χαμηλής συχνότητας, καθώς και σκούπισμα με ηλεκτρική σκούπα. Στη συνέχεια, χρησιμοποιούνται πρωτεολυτικά ένζυμα, ροφητές άνθρακα σε συνδυασμό με παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών. Μετά τον πλήρη καθαρισμό του τραύματος, με καλή ανάπτυξη κοκκοποιήσεων, επιτρέπεται η εφαρμογή δευτερεύουσες ραφές.Με την ανάπτυξη αναερόβιας μόλυνσης, η δευτερογενής χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται πιο ριζικά και το τραύμα δεν συρράπτεται. Η θεραπεία του τραύματος ολοκληρώνεται με την παροχέτευση του με έναν ή περισσότερους σωλήνες παροχέτευσης σιλικόνης και τη συρραφή του τραύματος.

Το σύστημα παροχέτευσης επιτρέπει στην μετεγχειρητική περίοδο να πλένεται η κοιλότητα του τραύματος με αντισηπτικά και να παροχετεύεται ενεργά το τραύμα όταν συνδέεται η αναρρόφηση κενού (βλ. Αποχέτευση-απορροή). Η ενεργή αναρρόφηση-πλύση παροχέτευσης του τραύματος μπορεί να μειώσει σημαντικά τον χρόνο επούλωσης του.

Η θεραπεία των τραυμάτων μετά την πρωτογενή και δευτερογενή χειρουργική τους θεραπεία γίνεται με αντιβακτηριακούς παράγοντες, ανοσοθεραπεία, επανορθωτική θεραπεία, πρωτεολυτικά ένζυμα, αντιοξειδωτικά, υπερηχογράφημα κ.λπ. Αποτελεσματική θεραπεία τραυματιών σε συνθήκες γνωτοβιολογικής απομόνωσης (βλ. Αντιβακτηριδιακό περιβάλλον διαχείρισης), και σε περίπτωση αναερόβιας μόλυνσης - με τη χρήση του υπερβαρική οξυγονοθεραπεία.

Βιβλιογραφία: Davydovsky I.V. Πυροβολισμός ατόμου, τ. 1-2, Μ., 1950-1954; Deryabin I.I. και Alekseev A.V. Χειρουργική θεραπεία τραυμάτων, BME, τ. 26, σελ. 522; Dolinin V.A. και Bisenkov N.P. Operations for τραύματα και τραυματισμούς, L., 1982; Kuzin M.I. κλπ. Πληγές και λοίμωξη πληγών, Μ., 1989.