Анемия на Addison Biermer. Медицински информационен портал "вивмед"

Етиология и патогенеза. Развитието на анемия на Адисън-Бирмер е свързано с дефицит на гастромукопротеин и нарушение в резултат на това усвояване на витамин В 12, приет с храната. Във връзка с дефицита на цианокобаламин, трансформацията фолиева киселинавъв фолинова киселина, която предотвратява синтеза на нуклеинови киселини. В резултат на това се развива мегалобластна хематопоеза и функцията на централната и периферната нервна система (дегенеративни променигръбначен мозък - фуникуларна миелоза, демиелинизация на нервните влакна и др.). Тези нарушения се основават на тежки атрофични промени в жлезист епителстомаха, чиято причина все още не е ясна. Има мнение за смисъла имунни механизми, както се доказва от наличието в кръвния серум на пациенти с анемия на Адисон - антитела на Birmer срещу стомашни париетални клетки и в стомашния сок - антитела срещу гастромукопротеин.

Установено е, че генетичните фактори играят роля в развитието на някои форми на мегалобластна анемия. Описва се като автозомно рецесивен наследствена формаВ12 дефицитна анемия при деца, поради липсата на гастромукопротеин в стомашния сок с нормална секреция на солна киселинаи пепсин.

Клиника. Адисонова анемия - Бирмер по-често засяга жени на възраст 50-60 години. Заболяването започва подмолно. Пациентите се оплакват от слабост, умора, световъртеж, главоболие, сърцебиене и задух при движение. При някои пациенти клиничната картина е доминирана от диспептични симптоми (оригване, гадене, парене на върха на езика, диария), по-рядко - нарушение на функциите на нервната система (парестезия, студени крайници, нестабилна походка).

Обективно - бледа кожа (с лимонено-жълт оттенък), пожълтяване на склерите, подпухналост на лицето, понякога подуване на краката и стъпалата и, което е почти естествено, болка в гръдната кост при потупване. Храненето на пациентите се запазва поради намаляване на метаболизма на мазнините. По време на рецидив телесната температура се повишава до 38--39 ° C.

Характеризира се с промени в храносмилателната система. Ръбовете и върхът на езика обикновено са яркочервени с пукнатини и афтозни изменения (глосит). По-късно папилите на езика атрофират, той става гладък ("лакиран"). Диспептичните явления се дължат на развитието на ахилия поради атрофия на стомашната лигавица. При половината от пациентите черният дроб е увеличен, в петата част - далакът.

Промените във функцията на органите на кръвообращението се проявяват с тахикардия, хипотония, уголемяване на сърцето, глухота на тоновете, систоличен шум над върха и белодробния ствол, "горен шум" над югуларните вени и в тежки случаи циркулаторна недостатъчност. В резултат на дистрофични промени в миокарда, ЕКГ определя ниското напрежение на зъбите и удължаването на вентрикуларния комплекс; зъби ? намаляване на всички потенциални клиенти.

Промени в нервната система настъпват в около 50% от случаите. Характерно е увреждане на задните и страничните колони на гръбначния мозък (фуникуларна миелоза), което се проявява с парестезия, хипорефлексия, нарушена дълбока и болкова чувствителност, а в тежки случаи - параплегия и дисфункция на тазовите органи.

При изследване на кръвта се определя висок цветен индекс (1,2--1,5), изразена макро- и анизоцитоза с наличие на мегалоцити и дори единични мегалобласти, както и рязка пойкилоцитоза. Доста често има еритроцити с остатъци от ядра под формата на пръстени на Кабот и тела на Джоли. Броят на ретикулоцитите в повечето случаи е намален. Има левкопения, неутропения с хиперсегментация на ядрата на неутрофилни гранулоцити (6-8 сегмента вместо 8), относителна лимфоцитоза. Постоянна функцияАнемията на Адисон - анемията на Бирмер също е тромбоцитопения. Количеството билирубин в кръвта обикновено се повишава поради неговата индиректна фракция поради повишена хемолиза на мегалобластите и мегалоцитите, чиято осмотична резистентност е намалена.

В пунктата на костния мозък се открива рязка хиперплазия на елементите на еритропоезата, появата на мегалобласти, чийто брой в тежки случаи достига 60--80% по отношение на всички еритробластни клетки (виж, цвят, вкл. Фиг. II, p 480). Заедно с това има забавяне на узряването на гранулоцитите и недостатъчно свързване на тромбоцитите.

Протичането на заболяването се характеризира с цикличност. При тежка анемия е възможна кома. Въпреки това, с въвеждането на клинична практикачернодробни препарати и особено цианокобаламин, протичането на заболяването става по-благоприятно, с изключение на случаите със симптоми на фуникуларна миелоза, която причинява ранна инвалидизация на пациентите. С помощта на съвременните методи на лечение е възможно да се предотвратят рецидивите на заболяването и да се осигури на пациента практическо възстановяване в продължение на много години. В тази връзка терминът "злокачествена анемия" е безсмислен.

Диагнозата на анемията на Адисън-Бирмер не създава особени затруднения. Най-важни са хиперхромният характер на анемията, мегалоцитозата, повишената хемолиза, промените в храносмилателния канал и нервната система, стерналгия, данните от изследването на пунктата на костния мозък диагностични характеристикианемия на Адисън-Бирмер.

Диференциална диагноза се извършва със симптоматични форми на мегалобластна анемия. Последните се характеризират с наличието на патологичен процес (хелминтна инвазия, продължителен ентерит, агастрия и др.) и липсата на клиничен симптомен комплекс от лезии на три системи, типични за анемията на Адисън - Бирмер: храносмилателна, нервна и хемопоетична.

Могат да възникнат сериозни затруднения при разграничаването на анемията на Адисън-Бирмер със симптоматична мегалобластна анемия, която се проявява при рак на стомаха, както и при остра левкемия- еритромиелоза, придружена от появата в периферната кръв на мегалобластоидни елементи, които всъщност са злокачествени левкемични клетки, морфологично много подобни на мегалобластите. Референтните диференциални диагностични критерии в такива случаи са резултатите от флуороскопия на стомаха, гастроскопия и изследване на пунктат от костен мозък (при остра еритромиелоза бластните клетки се определят в миелограмата).

Лечение. Ефективно средство за защиталечение на анемия на Адисон - Birmer е цианокобаламин, чието действие е насочено към превръщане на промегалобластите в еритробласти, т.е. Цианокобаламин се прилага ежедневно по 200-400 mcg подкожно или интрамускулно 1 път на ден (в тежки случаи 2 пъти) до появата на ретикулоцитна криза, която обикновено настъпва на 4-6-ия ден от началото на лечението. След това дозата се намалява (200 mcg през ден) до настъпване на хематологична ремисия. Курсът на лечение е средно 3-4 седмици. Въвеждането на фолиева киселина при изолиран дефицит на цианокобаламин не е показано. С фуникуларна миелоза единични дозицианокобаламин се увеличава до 1000 mcg дневно в продължение на 10 дни в комбинация с 5% разтвор на пиридоксин хидрохлорид и тиамин хлорид (1 ml всеки), калциев пантотенат (0,05 g) и никотинова киселина(0,025 g) дневно. При фуникуларна миелоза е ефективен кобамамид, който трябва да се прилага при 500-1000 mcg през ден заедно с прилагането на цианокобаламин.

С развитието на кома се показва незабавна трансфузия на еритроцитна маса от 150–300 ml или цяла кръв (250–500 ml) многократно (докато пациентът бъде изведен от кома) в комбинация с натоварващи дози цианокобаламин (500 mcg 2 пъти). ден).

Пациентите с анемия на Адисон - Бирмер в периода на ремисия трябва да бъдат регистрирани в диспансера. За да се предотврати рецидив, е необходимо системно да се прилага цианокобаламин (200-400 mcg 1-2 пъти месечно). При интеркурентни инфекции, психични травми, хирургични интервенции, както и през пролетта и есента (когато зачестяват рецидивите на заболяването) цианокобаламин се прилага веднъж седмично. Пациентите се проследяват чрез систематични кръвни изследвания. Необходима е периодична флуороскопия на стомаха: понякога протичането на анемията се усложнява от рак на стомаха.

Заболяването, описано от Addison през 1855 г. и Biermer през 1868 г., става известно сред лекарите като пернициозна анемия, тоест фатално, злокачествено заболяване. Едва през 1926 г., във връзка с откриването на чернодробната терапия за пернициозна анемия, преобладаващата в продължение на век идея за абсолютната нелечимост на това заболяване е опровергана.

Клиника. Обикновено засяга хора над 40 години. Клиничната картина на заболяването се състои от следната триада: 1) нарушения от храносмилателен тракт; 2) нарушения на хемопоетичната система; 3) нарушения на нервната система.

Симптомите на заболяването се развиват незабележимо. Вече много години преди изразена картина на злокачествена анемия се открива стомашна ахилия и в редки случаи се отбелязват промени в нервната система.

В началото на заболяването се наблюдава нарастваща физическа и психическа слабост. Пациентите бързо се уморяват, оплакват се от замаяност, главоболие, шум в ушите, "летящи мухи" в очите, както и задух, сърцебиене при най-малкото физическо натоварване, сънливост през деня и безсъние през нощта. След това се присъединяват диспептични симптоми (анорексия, диария) и пациентите отиват при лекаря вече в състояние на значителна анемия.

Други пациенти първоначално изпитват болка и парене в езика и се обръщат към специалисти по заболявания на устната кухина. В тези случаи е достатъчен един преглед на езика, който разкрива признаци на типичен глосит, за да се постави правилната диагноза; последното се подкрепя от анемичния вид на болния и характерната картина на кръвта. Симптомът на глосит е силно патогномоничен, въпреки че не е строго специфичен за болестта на Addison-Birmer.

Сравнително рядко, според различни автори в 1-2% от случаите, пернициозната анемия започва с ангина пекторис, провокирана от миокардна аноксемия. Понякога заболяването започва като нервно заболяване. Пациентите са загрижени за парестезия - усещане за пълзене, изтръпване в дисталните крайници или болка от радикуларен характер.

Появата на пациента в периода на обостряне на заболяването се характеризира с рязка бледност на кожата с лимоненожълт оттенък. Склерите са субиктерични. Често обвивката и лигавиците са повече иктерични, отколкото бледи. Понякога се наблюдава кафява пигментация под формата на "пеперуда" на лицето - на крилата на носа и над зигоматичните кости. Лицето е подпухнало, доста често се отбелязва подуване в областта на глезените и краката. Пациентите обикновено не са отслабнали; напротив, те са добре нахранени и склонни към затлъстяване. Черният дроб е почти винаги увеличен, понякога достига значителни размери, нечувствителен, мека консистенция. Слезката е по-плътна, обикновено трудна за палпиране; рядко се наблюдава спленомегалия.

Класическият симптом - глосит на Хънтър - се изразява в появата на яркочервени участъци от възпаление на езика, които са много чувствителни към храна и лекарства, особено киселинни, което води до усещане за парене и болка. Зоните на възпалението са по-често локализирани по ръбовете и на върха на езика, но понякога обхващат целия език ("опарен език"). Често има афтозни обриви по езика, понякога пукнатини. Такива промени могат да се разпространят върху венците, лигавицата на устната кухина, мекото небце, а в редки случаи и върху лигавицата на фаринкса и хранопровода. По-нататък възпалителни явленияотшумяват и папилите на езика атрофират. Езикът става гладък и лъскав ("лакиран език").

Апетитът на пациентите е капризен. Понякога има отвращение към храната, особено към месото. Пациентите се оплакват от чувство на тежест в епигастричния регион, обикновено след хранене.

Рентгеновите често определят гладкостта на гънките на стомашната лигавица и ускорената евакуация.

Гастроскопията разкрива гнездова, по-рядко тотална атрофия на стомашната лигавица. Характерен симптом е наличието на т. нар. седефени плаки - лъскави огледални участъци на атрофия на лигавицата, локализирани предимно по гънките на стомашната лигавица.

Анализът на стомашното съдържание, като правило, разкрива ахилия и повишено съдържаниеслуз. В редки случаи те се съдържат в в големи количествасвободна солна киселина и пепсин. След въвеждането на хистаминовия тест в клиничната практика зачестиха случаите на пернициозна анемия със запазена свободна солна киселина в стомашния сок.

Тестът на Сингър - реакцията на плъх-ретикулоцит, като правило, дава отрицателен резултат: стомашният сок на пациент с пернициозна анемия, когато се прилага подкожно на плъх, не предизвиква увеличаване на броя на ретикулоцитите, което показва липсата на вътрешен фактор (гастромукопротеин). Железистият мукопротеин не се открива и при специални методи на изследване.

Хистологичната структура на стомашната лигавица, получена чрез биопсия, се характеризира с изтъняване на жлезистия слой и намаляване на самите жлези. Главните и париеталните клетки са атрофични и заменени от мукозни клетки.

Споменатите променинай-силно изразен в дъното, но може да улови целия стомах. Обикновено се разграничават три степени на атрофия на лигавицата: в първата степен се отбелязва проста ахлорхидрия, във втората - изчезването на пепсин, в третата - пълна ахилия, включително липсата на секреция на гастромукопротеин. При пернициозна анемия обикновено се наблюдава трета степен на атрофия, но има и изключения.

Стомашната ахилия, като правило, продължава по време на ремисия, като по този начин придобива добре позната диагностична стойностпрез този период. Глоситът може да изчезне по време на ремисия; появата му предвещава обостряне на заболяването.

Ензимната активност на чревните жлези, както и на панкреаса, е намалена.

В периоди на обостряне на заболяването понякога се наблюдава ентерит с обилни, интензивно оцветени изпражнения, което се дължи на повишено съдържание на стеркобилин - до 1500 mg на ден.

Във връзка с анемията се развива аноксично състояние на тялото, което засяга предимно системата на кръвоносните и дихателните органи. Функционалната миокардна недостатъчност при злокачествена анемия се причинява от нарушено хранене на сърдечния мускул и неговата мастна дегенерация.

На електрокардиограмата се забелязват симптоми на миокардна исхемия - отрицателна Т вълна във всички отвеждания, нисък волтаж, разширяване на камерния комплекс. По време на ремисия електрокардиограмата става нормална.

Температурата в периода на рецидив често се повишава до 38 ° и по-високи цифри, но по-често е субфебрилна. Повишаването на температурата се дължи главно на процеса на засилено разграждане на червените кръвни клетки.

Промените в нервната система са много важни в диагностично и прогностично отношение. Патологичната основа на нервния синдром е дегенерация и склероза на задните и страничните колони на гръбначния мозък или така наречената фуникуларна миелоза. Клиничната картина на този синдром се състои от комбинации от спастична спинална парализа и табетни симптоми. Първите включват: спастична парапареза с повишени рефлекси, клонус и патологични рефлекси на Бабински, Россолимо, Бехтерев, Опенхайм. Симптомите, които имитират дорзалните табуси ("pseudotabes") включват: парестезии (чувство на пълзене, изтръпване на дисталните крайници), болка в пояса, хипотония и намаляване на рефлексите до арефлексия, нарушена вибрационна и дълбока чувствителност, сензорна атаксия и разстройство във функцията на тазовите органи .

Понякога доминират симптомите на увреждане на пирамидните пътища или задните колони на гръбначния мозък; във втория случай се създава картина, наподобяваща tabes. При най-тежките, редки форми на заболяването се развива кахексия с парализа, пълна загуба на дълбока чувствителност, арефлексия, трофични разстройства и дисфункция на тазовите органи (наше наблюдение). По-често е необходимо да се видят пациенти с начални симптоми на фуникуларна миелоза, изразена в парестезия, радикуларна болка, леки нарушения на дълбоката чувствителност, нестабилна походка и леко повишаване на сухожилните рефлекси.

Увреждането на черепните нерви, главно зрителни, слухови и обонятелни, е по-рядко, поради което има съответните симптоми от страна на сетивата (загуба на обоняние, намален слух и зрение). Характерен симптом е централната скотома, придружена със загуба на зрение и бързо изчезваща под въздействието на лечението с витамин В12 (S. M. Ryse). При пациенти с пернициозна анемия настъпва и увреждане на периферния неврон. Тази форма, наричана полиневритна, се дължи на дегенеративни промени в различни нерви - седалищния, медианния, лакътния и др., или отделни нервни клонове.

Наблюдават се и психични разстройства: налудни идеи, халюцинации, понякога психотични феномени с депресивни или маниакални настроения; деменцията е по-често срещана при по-възрастните хора.

В период на тежък рецидив на заболяването може да настъпи кома (coma perniciosum) - загуба на съзнание, спадане на температурата и кръвното налягане, задух, повръщане, арефлексия, неволно уриниране. Няма строга връзка между развитието на коматозни симптоми и намаляването на количествените показатели на червената кръв. Понякога пациентите с 10 единици хемоглобин в кръвта не изпадат в кома, понякога се развива кома с 20 единици или повече хемоглобин. В патогенезата на пернициозната кома основната роля играе бързата скорост на анемия, водеща до тежка исхемия и хипоксия на центровете на мозъка, по-специално в областта на третата камера (AF Korovnikov).

Кръвна картина. В центъра на клиничната картина на заболяването са промените в кръвотворната система, водещи до развитие на тежка анемия (фиг. 42).

Резултатът от нарушената хематопоеза на костния мозък е вид анемия, която в периода на рецидив на заболяването достига изключително висока степен: има наблюдения, когато (с благоприятен изход!) Хемоглобинът намалява до 8 единици (1,3 g%), а броят на еритроцитите – до 140 000 бр.

Колкото и да намалява хемоглобина, броят на червените кръвни клетки пада още по-ниско, в резултат на което цветният индекс винаги надвишава единица, като в тежки случаи достига 1,4-1,8.

Морфологичният субстрат на хиперхромията са големи, богати на хемоглобин еритроцити - макроцити и мегалоцити. Последните, достигащи диаметър от 12-14 микрона или повече, са крайният продукт на мегалобластична хематопоеза. Върхът на еритроцитометричната крива е изместен надясно от нормалната.

Обемът на мегалоцита е 165 µm3 или повече, т.е. 2 пъти обема на нормоцита; съответно съдържанието на хемоглобин във всеки отделен мегалоцит е значително по-високо от нормалното. Мегалоцитите са с овална или елипсовидна форма; те са интензивно оцветени, нямат централно изчистване (табл. 19, 20).

В периода на рецидив се наблюдават дегенеративни форми на еритроцитите - базофилно пунктирани еритроцити, шизоцити, пойкилоцити и микроцити, еритроцити със запазени остатъци от ядрото под формата на телца на Джоли, пръстени на Кабот и др., както и ядрени форми - еритробласти. (мегалобластите). По-често това са ортохромни форми с малко пикнотично ядро ​​(неправилно обозначени като "нормобласти"), по-рядко - полихроматофилни и базофилни мегалобласти с ядро ​​с типична структура.

Броят на ретикулоцитите в периода на обостряне рязко намалява.

Появата на ретикулоцити в кръвта в големи количества предвещава близка ремисия.

Промените в бялата кръв са не по-малко характерни за пернициозната анемия. При рецидив на пернициозна анемия се наблюдават левкопения (до 1500 или по-малко), неутропения, еозинопения или анеозинофилия, абазофилия и монопения. Сред клетките от неутрофилната серия се отбелязва "изместване надясно" с появата на особени гигантски полисегментноядрени форми, съдържащи до 8-10 ядрени сегмента. Наред с изместването на неутрофилите вдясно, има и изместване вляво с появата на метамиелоцити и миелоцити. Сред моноцитите има млади форми - монобласти. Лимфоцитите при пернициозна анемия не се променят, но процентте са увеличени (относителна лимфоцитоза).

Броят на тромбоцитите по време на периода на обостряне е донякъде намален. В някои случаи се отбелязва тромбоцитопения - до 30 000 или по-малко. Тромбоцитите може да са с нетипичен размер; диаметърът им достига 6 микрона или повече (така наречените мегатромбоцити); има и дегенеративни форми. Тромбоцитопенията при злокачествена анемия, като правило, не е придружена от хеморагичен синдром. Само в редки случаи се наблюдават явления на кървене.

Хемопоеза на костен мозък. Картината на хематопоезата на костния мозък при пернициозна анемия е много динамична (фиг. 43, a, b; таблица 21, 22).

В периода на обостряне на заболяването пунктатът на костния мозък макроскопски изглежда обилен, яркочервен, което контрастира с бледия воднист вид на периферната кръв. Общият брой на ядрените елементи на костния мозък (миелокариоцити) се увеличава. Съотношението между левкоцитите и еритробластите левко/еритро вместо 3:1-4:1 обикновено става равно на 1:2 и дори 1:3; следователно има абсолютно преобладаване на еритробластите.

В тежки случаи, при нелекувани пациенти, с пернициозна кома, еритропоезата се извършва напълно според мегалобластния тип. Има и така наречените ретикуломегалобласти - клетки от ретикуларен тип с неправилна форма, с широка бледосиня протоплазма и ядро ​​с деликатна клетъчна структура, разположено донякъде ексцентрично. Очевидно мегалобластите при пернициозна анемия могат да произхождат както от хемоцитобласти (през етапа на еритробласти), така и от ретикуларни клетки (връщане към ембрионална ангиобластна еритропоеза).

Количествените съотношения между мегалобласти с различна степен на зрялост (или различни "възрасти") са много променливи. Преобладаването на промегалобласти и базофилни мегалобласти в стерналния пунктат създава картина на "син" костен мозък. Напротив, преобладаването на напълно хемоглобинизирани, оксифилни мегалобласти създава впечатление за "червен" костен мозък.

Характерна особеност на клетките от мегалобластната серия е ранната хемоглобинизация на тяхната цитоплазма със запазване на деликатната структура на ядрото. Биологичната особеност на мегалобластите е анаплазия, т.е. загуба от клетката на присъщата й способност за нормално диференциращо развитие и окончателно превръщане в еритроцит. Само незначителна част от мегалобластите узряват до крайната фаза на своето развитие и се превръщат в безядрени мегалоцити.

Клетъчната анаплазия при злокачествена анемия има общи характеристики с клетъчната анаплазия при злокачествени неоплазми и левкемия. Морфологичното сходство с клетките на бластома е особено очевидно в полиморфонуклеарните, "чудовищни" мегалобласти. Сравнително изследване на морфологичните и биологични особеностимегалобласти при злокачествена анемия, хемоцитобласти при левкемия и ракови клеткипри злокачествени новообразувания ни доведе до идеята за възможна общност на патогенетичните механизми при тези заболявания. Има основания да се смята, че както левкемиите, така и злокачествените новообразувания, подобно на злокачествената анемия, възникват в условията на дефицит на специфични фактори, необходими за нормалното развитие на клетките, които се създават в организма.

Мегалобластите са морфологичен израз на един вид "дистрофия" на червените ядрени клетки, на които "липсва" специфичен фактор на узряване - витамин B 12. Не всички клетки от червения ред са еднакво анапластични, някои от клетките изглеждат като в формата на преходните клетки между нормо- и мегалобластите; това са така наречените макронормобласти. Тези клетки, които представляват специални трудности за диференциация, обикновено се откриват в началния стадий на ремисия. С напредването на ремисията нормобластите излизат на преден план и клетките от мегалобластната серия се отдръпват на заден план и напълно изчезват.

Левкопоезата по време на екзацербация се характеризира със забавяне на узряването на гранулоцитите и наличието на гигантски метамиелоцити и полиморфонуклеарни неутрофили, чийто размер е 2 пъти по-голям от този на нормалните неутрофили.

Подобни промени - нарушение на стареенето и изразен полиморфизъм на ядрата - се отбелязват и в гигантските клетки на костния мозък. Както в незрелите мегакариоцити, така и в "презрелите", полиморфни форми, процесите на образуване и отделяне на тромбоцитите са нарушени. Мегалобластозата, полисегментонуклеарните неутрофили и промените в мегакариоцитите зависят от една и съща причина. Тази причина е недостатъчността на специфичен хемопоетичен фактор - витамин В12.

Хемопоезата на костния мозък в стадия на хематологична ремисия, при липса на анемичен синдром, протича според нормалния (нормобластен) тип.

Повишено разграждане на еритроцитите или еритрореза се извършва в цялата ретикулохистиоцитна система, включително в самия костен мозък, където част от хемоглобин-съдържащите еритромегалобласти претърпяват процеса на карио- и циторексис, което води до образуването на фрагменти от еритроцити - шизоцити. Последните частично навлизат в кръвния поток, частично се улавят от фагоцитни ретикуларни клетки - макрофаги. Наред с явленията на еритрофагията в органите се откриват значителни натрупвания на желязосъдържащ пигмент, хемосидерин, произхождащ от хемоглобина на разрушените еритроцити.

Повишеното разпадане на еритроцитите не дава основание злокачествената анемия да се причисли към категорията на хемолитичните анемии (както беше позволено от старите автори), тъй като еритрорексисът, който се появява в самия костен мозък, се дължи на дефектна хемопоеза и е вторичен.

Основните признаци на повишено разпадане на еритроцитите при пернициозна анемия са иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, увеличен черен дроб и далак, интензивно оцветен златист кръвен серум с повишено съдържание на "индиректен" билирубин, постоянно присъствие на уробилин в урината и плейохромия на жлъчката и изпражненията със значително повишаване на съдържанието на стеркобилин в изпражненията.

Патологична анатомия. Благодарение на успеха съвременна терапияпернициозната анемия на секциото вече е много рядка. При аутопсията се забелязва анемия на всички органи, като се запазва мастната тъкан. отбеляза мастна инфилтрациямиокард ("тигрово сърце"), бъбреци, черен дроб, като последният съдържа и центр мастна некрозакарамфил.

Черен дроб, далак, костен мозък, лимфни възли, особено ретроперитонеално, се определя значително отлагане на финозърнест жълто-кафяв пигмент - хемосидерин, който дава положителна реакция към желязото. Хемосидерозата е по-изразена в клетките на Купфер по периферията на чернодробните лобули, докато в далака и костния мозък хемосидерозата е много по-слабо изразена и понякога не се проявява (за разлика от това, което се наблюдава при истинска хемолитична анемия). Много желязо се отлага в извитите тубули на бъбреците.

Много характерни са промените в храносмилателните органи. Папилите на езика са атрофични. Подобни промени могат да се наблюдават от страна на лигавицата на фаринкса и хранопровода. В стомаха се установява атрофия на лигавицата и нейните жлези - анадения. Подобен атрофичен процес има и в червата.

В централната нервна система, главно в задните и страничните колони на гръбначния мозък, се отбелязват дегенеративни промени, наричани комбинирана склероза или фуникуларна миелоза. По-рядко се откриват исхемични огнища с некротично размекване в гръбначния мозък. нервна тъкан. Описани са некрози и огнища на глиален растеж в кората на главния мозък.

Типичен признак на злокачествена анемия е червено-червен сочен костен мозък, който рязко контрастира с общата бледност на кожата и анемията на всички органи. Червеният костен мозък се намира не само в плоските кости и епифизите на тръбните кости, но и в диафизата на последните. Наред с хиперплазията на костния мозък се отбелязват екстрамедуларни огнища на хематопоеза (натрупване на еритробласти и мегалобласти) в пулпата на далака, черния дроб и лимфните възли. Ретикуло-хистиоцитните елементи в хемопоетичните органи и екстрамедуларните огнища на хематопоезата разкриват феномена на еритрофагоцитоза.

Възможността за преход на пернициозна анемия към апластично състояние, призната от предишни автори, понастоящем се отрича. Секционните находки на червения костен мозък показват, че хемопоезата е запазена до последния момент от живота на пациента. Смъртоносният изход настъпва не поради анатомична аплазия на хемопоетичния орган, а поради факта, че функционално дефектната мегалобластична хематопоеза не е в състояние да осигури жизненоважни процеси за тялото кислородно дишаненеобходимия минимум еритроцити.

Етиология и патогенеза. Тъй като Biermer отделя "пернициозната" анемия като самостоятелно заболяване, вниманието на клиницистите и патолозите е привлечено от факта, че стомашната ахилия (която според последните години се оказа резистентна към хистамин) постоянно се наблюдава при това заболяване и атрофия на стомашната лигавица се открива на секцията (anadenia ventriculi). Естествено, имаше желание да се установи връзка между състоянието на храносмилателния тракт и развитието на анемия.

Според модерни идеи, пернициозният анемичен синдром трябва да се разглежда като проява на ендогенен дефицит на витамин В12.

Директният механизъм на анемията при болестта на Адисън-Бирмер е, че поради дефицит на витамин В12 се нарушава метаболизмът на нуклеопротеините, което води до нарушаване на митотичните процеси в хемопоетичните клетки, по-специално в еритробластите на костния мозък. Бавната скорост на мегалобластната еритропоеза се дължи както на забавяне на митотичните процеси, така и на намаляване на броя на самите митози: вместо три митози, характерни за нормобластната еритропоеза, мегалобластната еритропоеза протича с една митоза. Това означава, че докато един пронормобласт произвежда 8 еритроцита, един промегалобласт произвежда само 2 еритроцита.

Колапсът на много хемоглобинизирани мегалобласти, които не са имали време да се „денуклеират“ и да се превърнат в еритроцити, заедно със забавената им диференциация („еритропоезен аборт“), е основната причина хемопоетичните процеси да не компенсират процесите на кръвоизлив и анемия. се развива, придружено от повишено натрупване на неизползвани продукти разпад на хемоглобина.

Последното се потвърждава от данните за определяне на циркулацията на желязото (с помощта на радиоактивни изотопи), както и повишена екскреция на кръвни пигменти - уробилин и др.

Във връзка с безспорно установения "дефицитен" ендогенно-авитаминозен характер на пернициозната анемия, доминиращите досега възгледи за значението на повишения разпад на еритроцитите при това заболяване претърпяха радикална ревизия.

Както е известно, пернициозната анемия се класифицира като хемолитична анемия, а мегалобластната еритропоеза се разглежда като отговор на костния мозък към повишено разпадане на еритроцитите. Въпреки това хемолитичната теория не е потвърдена нито в експеримента, нито в клиниката, нито в медицинска практика. Нито един експериментатор не успя да получи снимки на пернициозна анемия, когато животни бяха отровени с хемолитично ядро. Анемията от хемолитичен тип, нито в експеримента, нито в клиниката, е придружена от мегалобластна реакция на костния мозък. И накрая, опитите за лечение на пернициозна анемия чрез спленектомия, за да се намали разграждането на червените кръвни клетки, също са се провалили.

Повишеното отделяне на пигменти при пернициозна анемия се обяснява не толкова с разрушаването на новообразуваните еритроцити в циркулиращата кръв, а с разпадането на съдържащите хемоглобин мегалобласти и мегалоцити още преди да попаднат в периферната кръв, т.е. в костния мозък и огнища на екстрамедуларна хемопоеза. Това предположение се потвърждава от факта на повишена еритрофагоцитоза, открита от нас в костния мозък на пациенти с пернициозна анемия. Повишеното съдържание на желязо в кръвния серум, наблюдавано по време на рецидив на пернициозна анемия, се дължи главно на нарушеното използване на желязото, тъй като по време на периода на ремисия съдържанието на желязо в кръвта се връща към нормалните стойности.

В допълнение към повишеното отлагане в тъканите на желязосъдържащия пигмент - хемосидерин и повишеното съдържание на пигменти без желязо (билирубин, уробилин) в кръвта, дуоденалния сок, урината и изпражненията, при пациенти с пернициозна анемия в. кръвен серум, урина и костен мозък увеличено количествопорфирин и малки количества хематин. Порфиринемията и хематинемията се дължат на недостатъчно използване на кръвните пигменти. хематопоетични органи, в резултат на което тези пигменти циркулират в кръвта и се изхвърлят от тялото с урината.

Мегалобластите (мегалоцитите) при пернициозна анемия, както и ембрионалните мегалобласти (мегалоцити) са изключително богати на порфирин и не могат да бъдат пълноценни носители на кислород в същата степен, както нормалните еритроцити. Това заключение е в съответствие с установения факт на повишена консумация на кислород от мегалобластичния костен мозък.

В12-авитаминозната теория за генезиса на пернициозната анемия, общопризната от съвременната хематология и клиники, не изключва ролята на допълнителни фактори, допринасящи за развитието на анемия, по-специално качествената непълноценност на макромегалоцитите и техните "фрагменти" - пойкилоцитите , шизоцитите и "крехкостта" на престоя им в периферната кръв. Според наблюденията на редица автори 50% от еритроцитите, трансфузирани от пациент с пернициозна анемия на здрав реципиент, остават в кръвта на последния от 10-12 до 18-30 дни. Максималната продължителност на живота на еритроцитите по време на обостряне на пернициозна анемия е от 27 до 75 дни, следователно 2-4 пъти по-малко от нормалното. И накрая, леко изразените хемолитични свойства на плазмата на пациенти с пернициозна анемия, които се доказват от наблюдения на еритроцити от здрави донори, трансфузирани на пациенти с пернициозна анемия и подложени на ускорено разпадане в кръвта на реципиентите, също са някои (в никакъв случай първостепенно) значение (Хамилтън и др., Ю. М. Бала).

Патогенезата на фуникуларната миелоза, както и на пернициозния анемичен синдром, е свързана с атрофични промени в стомашната лигавица, водещи до дефицит на витамин В комплекс.

Клинични наблюдения, които установиха благоприятния ефект от употребата на витамин В12 при лечението на фуникуларна миелоза, ни позволяват да разпознаем нервния синдром при болестта на Бирмер (заедно с анемичния синдром) като проява на дефицит на витамин В12 в организма.

Въпросът за етиологията на болестта на Адисън-Бирмер все още трябва да се счита за неразрешен.

Според съвременните възгледи болестта на Адисън-Бирмер е заболяване, характеризиращо се с вродена непълноценност на жлезистия апарат на дъното на стомаха, което се разкрива с възрастта под формата на преждевременна инволюция на жлезите, които произвеждат гастромукопротеин, необходим за асимилацията на витамин В12 .

Тук не става дума за атрофичен гастрит (gastritis atrophicans), а за стомашна атрофия (atrophia gastrica). Морфологичният субстрат на този особен дистрофичен процес е гнездова, рядко дифузна атрофия, засягаща главно фундалните жлези на дъното на стомаха (anadenia ventriculi). Тези промени, които създават "седефени петна", известни на патолозите от миналия век, се откриват in vivo при гастроскопско изследване (виж по-горе) или чрез биопсия на стомашната лигавица.

Заслужава да се отбележи концепцията, предложена от редица автори (Taylor, 1959; Roitt и колеги, 1964) за автоимунния генезис на стомашна атрофия при пернициозна анемия. Тази концепция се подкрепя от откриването в кръвния серум на повечето пациенти с пернициозна анемия на специфични антитела, които временно изчезват под въздействието на кортикостероиди срещу париеталните и главните клетки на стомашните жлези, както и имунофлуоресцентни данни, показващи наличието на антитела, фиксирани в цитоплазмата на париеталните клетки.

Смята се, че автоантителата срещу стомашните клетки играят патогенетична роля в развитието на атрофия на стомашната лигавица и последващи нарушения на нейната секреторна функция.

При микроскопско изследване на биопсираната стомашна лигавица се установява значителна лимфоидна инфилтрация в последната, което се счита за доказателство за участието на имунокомпетентни клетки в отключването на органоспецифичен автоимунен възпалителен процес с последваща атрофия на стомашната лигавица.

В тази връзка заслужава внимание честотата на комбинациите, характерни за пернициозната анемия на Birmer. хистологична картинаатрофия и лимфоидна инфилтрация на стомашната лигавица с лимфоиден тиреоидит на Хашимото. Освен това при починали пациенти с анемия на Birmer често се откриват признаци на тиреоидит (при аутопсия).

В полза на имунологичната общност на анемията на Бирмер и тиреоидита на Хашимото говори фактът на откриване на антитиреоидни антитела в кръвта на пациенти с анемия на Бирмер, от друга страна, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица при пациенти с лезии на щитовидната жлеза. в полза на имунологичната общност. Според Irvine и др.(1965) антитела срещу стомашни париетални клетки се откриват при 25% от пациентите с тиреоидит на Хашимото (антитиреоидни антитела се откриват при същите пациенти в 70% от случаите).

Интерес представляват резултатите от проучвания на роднини на пациенти с анемия на Бирмер: според различни автори, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица и срещу клетките на щитовидната жлеза, както и нарушение на секреторната и адсорбционната функция (по отношение на витамин B 12) функции на стомаха, се наблюдават при поне 20% от роднините на пациенти с пернициозна анемия на Birmer.

Според последните проучвания, проведени с помощта на радиодифузионния метод върху 19 пациенти с пернициозна анемия, група американски изследователи откриха наличието на антитела в кръвния серум на всички пациенти, които или „блокират“ вътрешния фактор, или свързват вътрешния фактор (IF ) и HF+ комплекс AT 12.

Анти-HF антитела са открити и в стомашния сок и слюнката на пациенти с анемия на Birmer.

Антитела се откриват и в кръвта на бебета (на възраст до 3 седмици), родени от майки с пернициозна анемия, които съдържат анти-HF антитела в кръвта.

При детските форми на В12-дефицитна анемия, протичащи с непокътната стомашна лигавица, но с нарушено производство на вътрешен фактор (виж по-долу), антитела срещу последния (анти-HF антитела) се откриват в приблизително 40% от случаите.

Антитела не се откриват при детска злокачествена анемия, която възниква поради нарушена абсорбция на витамин B 12 на чревно ниво.

В светлината на горните данни дълбоката патогенеза на В12 дефицитната анемия на Бирмер изглежда като автоимунен конфликт.

Схематично появата на невроанемичен (B12-дефицитен) синдром при болестта на Addison-Birmer може да бъде представена по следния начин.

Въпросът за връзката между пернициозната анемия и рака на стомаха изисква специално внимание. Този въпрос отдавна привлича вниманието на изследователите. От първите описания на злокачествената анемия е известно, че това заболяване често се комбинира със злокачествени новообразувания на стомаха.

Според американската статистика (цит. Wintrobe), ракът на стомаха се среща при 12,3% (в 36 случая от 293) от починалите от злокачествена анемия на възраст над 45 години. Според обобщените данни, събрани от А. В. Мелников и Н. С. Тимофеев, честотата на рак на стомаха при пациенти със злокачествена анемия, установена въз основа на клинични, радиологични и секционни материали, е 2,5%, т.е. около 8 пъти повече, отколкото сред общото население (0,3%). Честотата на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия, според същите автори, е 2-4 пъти по-висока от тази на рак на стомаха при хора на същата възраст, които не страдат от анемия.

Прави впечатление увеличението на случаите на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия през последните години, което трябва да се обясни с удължаването на живота на пациентите (поради ефективната Bia-терапия) и прогресивното преструктуриране на стомашната лигавица. В повечето случаи това са пациенти с пернициозна анемия, които развиват рак на стомаха. Не бива обаче да се изпуска от поглед възможността самият рак на стомаха понякога да дава картина на пернициозна анемия. В същото време не е необходимо, както предполагат някои автори, ракът да е засегнал фундуса на стомаха, въпреки че локализацията на тумора в този участък със сигурност има "утежняващо" значение. Според S. A. Reinberg, от 20 пациенти с комбинация от рак на стомаха и пернициозна анемия, само 4 са имали тумор, локализиран в сърдечната и субкардиалната област; 5 са с тумор в антрума, 11 - в тялото на стомаха. Пернициозно-анемична кръвна картина може да се развие при всяка локализация на рак на стомаха, придружена от дифузна атрофия на лигавицата с участието на жлезите на фундуса на стомаха в процеса. Има случаи, когато развилата се пернициозна анемия кръвна картина е единственият симптом на рак на стомаха (подобен случай е описан от нас)1.

Подозрителни признаци по отношение на развитието раков туморна стомаха при пациент с пернициозна анемия, трябва да се има предвид, първо, промяна във вида на анемията от хиперхромна към нормохипохромна, второ, рефрактерността, развиваща се при пациента към терапия с витамин В12, и трето, появата на нови симптоми които не са характерни за пернициозната анемия като такава: изчезване на апетита, загуба на тегло. Появата на тези симптоми задължава лекаря незабавно да прегледа пациента в посока на възможен стомашен бластом.

Трябва да се подчертае, че дори отрицателен резултат рентгеново изследванестомаха не може да гарантира липсата на тумор.

Ето защо, дори при наличието на някои клинични и хематологични симптоми, които предизвикват основателни съмнения за развитие на бластома, трябва да се мисли за хирургична интервенция - пробна лапаротомия - по показания.

Прогноза. Чернодробната терапия, предложена през 1926 г., и съвременното лечение с витамин B i2 коренно променят хода на заболяването, което е загубило своята "злокачественост". Сега фаталният изход от злокачествена анемия, който протича с явленията на кислородно гладуване на тялото (аноксия) в състояние на кома, е рядкост. Въпреки че не всички симптоми на заболяването изчезват по време на ремисия, все пак постоянната ремисия на кръвта, която възниква в резултат на системната употреба на антианемични лекарства, всъщност е равносилна на практическо възстановяване. Известни са случаи на пълно и окончателно възстановяване, особено тези пациенти, които все още не са имали време да развият нервен синдром.

Лечение. За първи път Minot и Murphy (1926) съобщават за излекуване на 45 пациенти със злокачествена анемия чрез специална диета, богата на суров телешки черен дроб. Най-активен е нискомасленият телешки черен дроб, прекаран два пъти през месомелачка и даван на пациента по 200 g на ден 2 часа преди хранене.

Голямо постижение в лечението на пернициозна анемия е получаването на ефективни чернодробни екстракти. От чернодробните екстракти за парентерално приложение най-известен е съветският камполон, извлечен от черния дроб. говедаи се произвежда в ампули от 2 ml. Във връзка с съобщенията за антианемичната роля на кобалта са създадени чернодробни концентрати, обогатени с кобалт. Подобно съветско лекарство - антианемин - беше успешно използвано в местните клиники за лечение на пациенти с пернициозна анемия. Дозировка на антианемин - от 2 до 4 ml на мускул дневно до постигане на хематологична ремисия. Практиката показва, че еднократното приложение на масивна доза Campolone от 12-20 ml (т.нар. "камполоново въздействие") е еквивалентно по ефект. пълен курсинжекции от същото лекарство, 2 ml дневно.

Според съвременните изследвания спецификата на действието на чернодробните лекарства при пернициозна анемия се дължи на съдържанието в тях на хемопоетичен витамин (В12). Следователно основата за стандартизиране на антианемичните лекарства е количественото съдържание на витамин В12 в микрограмове или гама на 1 ml. Камполон от различни серии съдържа от 1,3 до 6 µg/ml, антианемин - 0,6 µg/ml витамин В12.

Във връзка с производството на синтетична фолиева киселина, последната се използва за лечение на пернициозна анемия. Приложена per os или парентерално в доза от 30-60 mg или повече (до максимум 120-150 mg pro die), фолиевата киселина причинява пернициозна анемия при пациент бързо напредванеремисии. въпреки това отрицателно свойствофолиева киселина е, че води до повишена консумация на тъканите на витамин B12. Според някои доклади фолиевата киселина не предотвратява развитието на фуникуларна миелоза и дори допринася за това при продължителна употреба. Следователно фолиевата киселина при анемия на Адисон-Бирмер не е използвана.

Понастоящем, поради въвеждането на витамин В12 в широката практика, горните средства за лечение на пернициозна анемия, които се използват в продължение на 25 години (1925-1950 г.), са загубили своето значение.

Най-доброто патогенетичен ефектпри лечението на пернициозна анемия се постига чрез парентерално (интрамускулно, подкожно) приложение на витамин В12. Трябва да се прави разлика между насищаща терапия, или "шокова терапия", провеждана по време на обостряне, и "поддържаща терапия", провеждана по време на период на ремисия.

насищаща терапия. Първоначално въз основа на дневната човешка нужда от витамин В12, която беше определена на 2-3 μg, беше предложено да се прилагат относително малки дози витамин В12 - 15? дневно или 30? след 1-2 дни. В същото време се смяташе, че въвеждането на големи дози е нецелесъобразно поради факта, че повечето от получените над 30? Витамин B12 се екскретира от тялото чрез урината. Последвалите проучвания обаче показват, че B12-свързващият капацитет на плазмата (зависи главно от съдържанието на β-глобулин) и степента на използване на витамин B12 варират в зависимост от нуждите на организма от витамин B12, с други думи, от степента на дефицит на витамин В12 в тъканите. Нормалното съдържание на витамин B12 в последния според Ungley е 1000-2000? (0,1-0,2 g), от които половината е в черния дроб.

Според Mollin и Ross при тежък дефицит на B12 в организма, който клинично се проявява с картината на фуникуларна миелоза, след инжектиране на 1000? витамин B12 се задържа в тялото 200-300 ?.

Клиничният опит показва, че въпреки че малки дози витамин В12 на практика водят до клинично подобрение и възстановяване на нормалните (или близки до нормалните) кръвни показатели, те все пак са недостатъчни за възстановяване на тъканните резерви от витамин В12. Недостатъчното насищане на тялото с витамин В12 се проявява като известна непълноценност на клиничната и хематологичната ремисия (запазване остатъчни ефектиглосит и особено неврологични явления, макроцитоза на еритроцитите) и при склонност към ранни рецидиви на заболяването. Поради горните причини употребата на малки дози витамин B12 се счита за неподходяща. За да се елиминира дефицитът на витамин В12 по време на периода на обостряне на пернициозна анемия, понастоящем се предлага да се използва средно 100-200? и големи - 500-1000? - дози витамин В12.

На практика, като схема за обостряне на пернициозна анемия, е възможно да се препоръчат инжекции на витамин В12 при 100-200? дневно през първата седмица (до настъпване на ретикулоцитна криза) и след това през ден до настъпване на хематологична ремисия. Средно, при курс на лечение от 3-4 седмици, курсовата доза на витамин В12 е 1500-3000?.

При фуникуларна миелоза са показани по-масивни (шокови) дози витамин В12 - 500-1000 ? дневно или през ден в продължение на 10 дни, а след това 1-2 пъти седмично до постигане на стабилен терапевтичен ефект - изчезване на всички неврологични симптоми.

Положителни резултати - изразено подобрение при 11 от 12 пациенти с фуникуларна миелоза (освен това при 8 пациенти с рехабилитация) - са получени от Л. И. Яворковски с ендолубиално приложение на витамин В12 в доза от 15-200 mcg на интервали от 4- 10 дни, общо за курса на лечение до 840 мкг. Като се има предвид възможността от усложнения, до тежък менингеален синдром (главоболие, гадене, скованост на врата, треска), индикацията за ендолубално приложение на витамин B12 трябва да бъде ограничена до изключително тежки случаи на фуникуларна миелоза. Други методи, използвани в близкото минало за лечение на фуникуларна миелоза: диатермия на гръбначния стълб, суров свински стомах в големи дози (300-400 g на ден), витамин В1 при 50-100 mg на ден - вече са загубили своята стойност, с изключение на витамин В1, препоръчван при неврологични заболявания, особено при т. нар. полиневритна форма.

Продължителността на лечението с витамин B12 за фуникуларна миелоза обикновено е 2 месеца. Курсова доза витамин В12 - от 10 000 до 25 000?.

Chevallier препоръчва, за да се постигне стабилна ремисия, дългосрочно лечениевитамин B12 в масивни дози (500-1000 ? на ден) до получаване на най-високи нива на червена кръв (хемоглобин - 100 единици, еритроцити - над 5 000 000).

Във връзка с продължителната употреба на големи дози витамин В12 възниква въпросът за възможността от хипервитаминоза В12. Този проблем се решава отрицателно поради бързото отстраняване на витамин В12 от тялото. натрупани богати клиничен опитпотвърждава практическата липса на признаци на пренасищане на организма с витамин В12, дори при продължителна употреба.

Оралният прием на витамин B12 е ефективен, когато се комбинира с едновременно приеманестомашен антианемичен фактор - гастромукопротеин. Благоприятни резултати са получени при лечението на пациенти с пернициозна анемия чрез перорално приложение на таблетни препарати, съдържащи витамин В12 в комбинация с гастромукопротеин.

По-специално, положителни резултати са отбелязани при употреба домашен наркотикмуковит (лекарството се произвежда в таблетки, съдържащи 0,2 g гастромукопротеин от лигавицата на пилорната част на стомаха и 200 или 500 mcg витамин В12).

През последните години има съобщения за положителни резултати при лечението на пациенти с пернициозна анемия с витамин В12, приложен перорално в доза най-малко 300? на ден без вътрешен фактор. В същото време може да се разчита на факта, че усвояването дори на 10% от приетия витамин В12, т.е. приблизително 30?, е напълно достатъчно, за да осигури настъпването на хематологична ремисия.

Предлага се и приложение на витамин В12 по други начини: сублингвално и интраназално - под формата на капки или чрез спрей - в доза от 100-200 mcg дневно до настъпване на хематологична ремисия, последвано от поддържаща терапия 1-3 пъти дневно. седмица.

Според нашите наблюдения, трансформацията на хемопоезата настъпва през първите 24 часа след инжектирането на витамин В12, а окончателното нормализиране на хемопоезата на костния мозък завършва 48-72 часа след прилагането на витамин В12.

Възможността за трансформиране на мегалобластичен тип хемопоеза в нормобластен се решава в светлината на унитарната теория от гледна точка на генезиса на еритробластите от двата типа от една родителска клетка. В резултат на предстоящото насищане на костния мозък с „фактора на узряване на еритроцитите“ (витамин В12, фолинова киселина), посоката на развитие на базофилните еритробласти се променя. Последните, в процеса на диференциращо делене, се превръщат в клетки от нормобластичния ред.

Още 24 часа след инжектирането на витамин В12 настъпват радикални промени в хемопоезата, изразяващи се в масивно делене на базофилни еритробласти и мегалобласти с диференциация на последните в нови форми на еритробласти - главно мезо- и микрогенерации. Единственият признак, сочещ към "мегалобластичното минало" на тези клетки, е диспропорцията между високата степен на хемоглобинизация на цитоплазмата и ядрото, което все още запазва рехавата си структура. С узряването на клетката дисоциацията в развитието на ядрото и цитоплазмата се изглажда. Колкото по-близо е клетката до окончателното съзряване, толкова повече се доближава до нормобласта. По-нататъчно развитиена тези клетки - тяхната денуклеация, крайна хемоглобинизация и трансформация в еритроцити - протича по нормобластен тип, с ускорени темпове.

От страна на гранулопоезата се наблюдава засилена регенерация на гранулоцити, особено еозинофили, сред които има рязко изместване наляво с появата значителна сумаеозинофилни промиелоцити и миелоцити. Напротив, сред неутрофилите има изместване вдясно с абсолютно преобладаване на зрелите форми. Най-важното е изчезването на полисегментонуклеарните неутрофили, характерни за пернициозната анемия. През същия период се възстановява нормалната морфофизиология на гигантските клетки на костния мозък и нормалния процес на образуване на тромбоцити.

Ретикулоцитната криза настъпва на 5-6-ия ден.

Определя се хематологична ремисия следните показатели: 1) началото на ретикулоцитна реакция; 2) нормализиране на хематопоезата на костния мозък; 3) нормализиране на периферната кръв; 4) възстановяване на нормалното съдържание на витамин В12 в кръвта.

Ретикулоцитният отговор, изразен графично като крива, от своя страна зависи от степента на анемията (тя е обратно пропорционална на първоначалния брой червени кръвни клетки) и скоростта на реакцията на костния мозък. Колкото по-бързо се издига кривата, толкова по-бавен е нейният спад, понякога прекъсван от второ покачване (особено при нередовно лечение).

Isaac и Friedeman предложиха формула, чрез която във всеки отделен случай е възможно да се изчисли максималния процент ретикулоцити, очакван под въздействието на лечението:

Където R е очакваният максимален процент ретикулоцити; En е началният брой на еритроцитите в милиони.

Пример. Броят на еритроцитите в деня на началото на терапията е 2 500 000.

Незабавният ефект от терапията с витамин В12 по отношение на попълването на периферната кръв с новообразувани еритроцити започва да се проявява едва от 5-6-ия ден след приложението. антианемично лекарство. Процентът на хемоглобина се увеличава по-бавно от броя на еритроцитите, така че цветният индикатор в ремисия обикновено намалява и става по-малък от единица (фиг. 44). Паралелно с прекратяването на мегалобластната еритропоеза и възстановяването на нормалната кръвна картина намаляват и симптомите на повишено разпадане на еритроцитите: жълтеникавостта на кожата изчезва, черният дроб и далакът се свиват до нормални размери, количеството пигменти в кръвта серум, жлъчка, урина и изпражнения намалява.

Клиничната ремисия се изразява в изчезването на всички патологични симптоми, включително анемични, диспептични, неврологични и очни. Изключение прави хистамин-резистентната ахилия, която обикновено персистира по време на ремисия.

Подобрение общо състояние: прилив на сила, изчезване на диарията, спад на температурата - обикновено се случва преди изчезването на симптомите на анемия. Глоситът се елиминира малко по-бавно. В редки случаи се наблюдава и възстановяване на стомашната секреция. До известна степен се намаляват нервните явления: парестезията и дори атаксията изчезват, дълбоката чувствителност се възстановява и състоянието на психиката се подобрява. При тежки форминервните явления са трудно обратими, което е свързано с дегенеративни промени в нервната тъкан. Ефективността на терапията с витамин В12 има известна граница, при достигането на която нарастването на кръвните показатели спира. Благодарение на повече бърз растежброят на еритроцитите, в сравнение с повишаването на хемоглобина, цветният индекс намалява до 0,9-0,8, а понякога дори по-ниско, анемията придобива хипохромен характер. Изглежда, че терапията с витамин B12, като улеснява максималното използване на желязото за изграждане на еритроцитния хемоглобин, води до изчерпване на неговите резерви в организма. Развитието на хипохромна анемия в този период също се благоприятства от намалената абсорбция на желязо от храната поради ахилия. Ето защо в този период на заболяването е препоръчително да се премине към лечение с железни препарати - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g на ден (необходимо е да се пие солна киселина) или хемостимулин. Индикация за назначаване на желязо при пациенти с пернициозна анемия може да бъде намаляване на плазменото желязо от повишени (до 200-300?%) по време на периода на обостряне до субнормални цифри по време на ремисия. индикатор полезно действиежелязо през този период е да се увеличи използването на радиоактивно желязо (Fe59) от 20-40% (преди лечението) до нормално (след лечение с витамин B12).

Въпросът за използването на кръвопреливане при пернициозна анемия във всеки случай се решава според показанията. Безусловна индикация е пернициозна кома, която представлява заплаха за живота на пациента поради нарастваща хипоксемия.

Въпреки блестящите постижения в лечението на пернициозната анемия, проблемът за нейното окончателно излекуване все още остава нерешен. Дори в ремисия нормалнокръв, могат да се открият характерни промени в еритроцитите (анизо-пойкилоцитоза, единични макроцити) и изместване на неутрофилите вдясно. Изследването на стомашния сок разкрива в повечето случаи постоянна ахилия. Промените в нервната система могат да прогресират дори при липса на анемия.

С прекратяването на въвеждането на витамин В12 (под една или друга форма) съществува заплаха от рецидив на заболяването. Клиничните наблюдения показват, че рецидивите на заболяването обикновено настъпват в рамките на 3 до 8 месеца след спиране на лечението.

В редки случаи след няколко години се появяват рецидиви на заболяването. И така, при 60-годишен пациент, който наблюдавахме, рецидив настъпи само 7 (!) години след пълното спиране на приема на витамин В12.

Поддържащата терапия се състои в предписване на профилактичен (противорецидивен) прием на витамин В12. В този случай трябва да се изхожда от факта, че дневната нужда от него на човек е, според наблюденията на различни автори, от 3 до 5?. Въз основа на тези данни може да се препоръча на пациента да се прилага 2-3 пъти месечно по 100 ? или седмично 50 ??витамин В12 под формата на инжекции.

Като поддържаща терапия в състояние на пълна клинична и хематологична ремисия и за предотвратяване на рецидиви могат да се препоръчат и лекарства. устно действие- Муковит със или без вътрешен фактор (виж по-горе).

Предотвратяване. Предотвратяването на екзацербации на пернициозна анемия се свежда до системното приложение на витамин В12. Сроковете и дозите се определят индивидуално (виж по-горе).

АНЕМИЯ-B12-ДЕФИЦИТ (ANEMIA ADDison - BIRMER)- образуване на мегалобласти в костния мозък, вътрекостно-мозъчно разрушаване на еритроцитите. промени в нервната система под формата на фуникуларна миелоза.

Етиология и патогенеза

Един от акценти биологично действиевитамин B12 е активирането на фолиевата киселина, витамин B12 насърчава образуването на фолиеви производни на фолиевата киселина, които са пряко необходими за хематопоезата на костния мозък. При дефицит на витамин В12 и фолиева киселина се нарушава синтеза на ДНК, което от своя страна води до нарушаване на деленето на клетките, увеличаване на техния размер и качествена непълноценност. Клетките на еритробластичния зародиш са най-значително засегнати: вместо еритробласти в костния мозък се намират големи клетки на ембрионалната хемопоеза, мегалобласти, които не могат да „узреят“ до пълноценен еритроцит, т.е. пренасят хемоглобин и кислород. Средната продължителност на живота на мегалоцитите е приблизително 3 пъти по-малка от тази на "нормалните" еритроцити. При липса на втория коензим на витамин В12 - вътрешен фактор - има друг механизъм за развитие на анемия - има нарушение на метаболизма на мазнините с натрупване на метилмалонова киселина, която е токсична за нервната система. В резултат на това възниква фуникуларна миелоза - нарушение на хематопоезата в костния мозък и развитие на анемия. В12-дефицитната анемия също се развива в резултат на нарушена абсорбция на витамина в стомашно-чревния тракт поради атрофичен гастрит или в резултат на вродена недостатъчност на жлезистия апарат на стомаха, докато в стомашния сок няма гастромукопротеин, който е участва пряко в разграждането и усвояването на B12 и неговите коензими.

Клиника

Заболяването започва незабележимо, слабостта постепенно прогресира, появяват се сърцебиене, замаяност и задух, особено при физическо натоварване, внезапни движения, работоспособността намалява, апетитът се влошава, възможно е гадене. Често първото оплакване, с което пациентите отиват на лекар, е усещане за парене на езика, причината за което е характерна за тази болестатрофичен глосит. В резултат на дистрофични промени в нервната система се появяват кожна анестезия и парестезия, в тежки случаи често се наблюдава нарушение на походката (спастична парапареза) и могат да възникнат функционални нарушения. Пикочен мехури ректума, сънят се нарушава, появяват се емоционална нестабилност, депресия. При изследване на пациент се обръща внимание на бледността на кожата и лигавиците (обикновено с жълтеникав оттенък поради повишено разпадане на мегалоцитите и образуването на билирубин от освободения хемоглобин), подпухналост на лицето; яркочервен, лъскав, гладък език (поради тежка атрофия на папилите) е много характерен - "полиран" език. Много характерен е атрофичният гастрит. Често при потупване върху плоски и някои тръбести кости се забелязва болка - признак на хиперплазия на костния мозък. Чест симптом на В12 дефицитна анемия е субфебрилна температура.

Диагностика

В периферната кръв се определя рязко намаляване на броя на еритроцитите (до 0,8 X 1012), цветният индекс остава висок - 1,2-1,5. Червените кръвни клетки не са еднакви по размер (анизоцитоза), преобладават големи еритроцити - макроцити, много еритроцити имат форма на овал, ракета, полумесец и други (пойкилоцитоза).

В пунктата на костния мозък броят на клетките на червения зародиш е рязко увеличен, 3-4 пъти повече от клетките на левкоцитния зародиш (нормално - обратното съотношение). В кръвната плазма се наблюдава повишаване на съдържанието на свободен билирубин и желязо (до 30-45 mmol / l).

Лечение

Предписан е витамин В12. Лечението започва с въвеждането на 100-300 микрограма витамин подкожно или интрамускулно 1 път на ден. На 2-3-ия ден от лечението еритропоезата се нормализира напълно, а на 5-6-ия ден новообразуваните пълноценни еритроцити започват да навлизат в кръвния поток в необходимото количество и пациентите постепенно се чувстват нормални. След възстановяване на кръвната картина се преминава към поддържаща терапия - въвеждане на витамин В12 в доза 50-100 μg, което се провежда през целия живот на пациента. При нарушения на нервната система на първия етап се използват невротропни лекарства.

Прогноза

Благоприятно при адекватна терапия. Без лечение заболяването прогресира и може да доведе до смърт на пациента.

На второ място, пациентите имат циркулиращи автоантитела: в 90% - към париеталните клетки на стомаха, в 60% - към вътрешния фактор на Castle. Антитела към париеталните клетки се откриват и при всеки втори пациент с атрофичен гастрит без нарушена абсорбция на витамин В12 и при 10-15% от произволно избраните пациенти, но те обикновено нямат антитела към вътрешен факторЗамък.

Трето, роднините на хора с болестта на Адисон-Бирмер са по-склонни да страдат от това заболяване и дори тези от тях, които нямат анемия, могат да открият антитела срещу вътрешния фактор на Замъка.

Клиничната картина се състои главно от признаци на дефицит на витамин В12 (вижте "Дефицит на витамин В12: общ преглед"). Заболяването започва постепенно и бавно прогресира. Лабораторното изследване разкрива хипергастринемия и абсолютна ахлорхидрия (солна киселина не се произвежда дори в отговор на въвеждането на пентагастрин), както и промени в кръвната картина и други лабораторни показатели (вижте "Мегалобластна анемия: диагноза").

Заместваща терапиянапълно и трайно елиминира при тези пациенти нарушенията, причинени от дефицит на витамин В12, с изключение на случаите, когато преди лечението са настъпили необратими промени в нервната тъкан. Въпреки това, пациентите са изключително предразположени към аденоматозни стомашни полипи и около два пъти по-вероятно да развият рак на стомаха. Показано им е наблюдение, включително редовни проби от гваяк и, ако е необходимо, допълнителни изследвания.

РЕЗЮМЕ

ПО ТЕМАТА ЗА: Анемия на Адисън-Бирмер. Анемия при рак на стомаха. хипопластична анемия

Анемия на Адисън-Бирмер

Етиология и патогенеза. Развитието на анемия на Адисън-Бирмер е свързано с дефицит на гастромукопротеин и нарушение в резултат на това усвояване на витамин В 12, приет с храната. Във връзка с дефицита на цианокобаламин, превръщането на фолиевата киселина във фолинова киселина е нарушено, което предотвратява синтеза на нуклеинови киселини. В резултат на това се развива мегалобластна хемопоеза и се нарушава функцията на централната и периферната нервна система (дегенеративни промени в гръбначния мозък - фуникуларна миелоза, демиелинизация на нервните влакна и др.). Тези нарушения се основават на тежки атрофични промени в жлезистия епител на стомаха, чиято причина все още не е изяснена. Има мнение за значението на имунните механизми, както се вижда от наличието на антитела срещу стомашни париетални клетки в кръвния серум на пациенти с анемия на Адисън-Бирмер и антитела срещу гастромукопротеин в стомашния сок.

Установено е, че генетичните фактори играят роля в развитието на някои форми на мегалобластна анемия. Описана е автозомно-рецесивна наследствена форма на В12 дефицитна анемия при деца, дължаща се на липсата на гастромукопротеин в стомашния сок при нормална секреция на солна киселина и пепсин.

Клиника. Анемията на Адисон-Бирмер най-често засяга жени на възраст 50-60 години. Заболяването започва подмолно. Пациентите се оплакват от слабост, умора, световъртеж, главоболие, сърцебиене и задух при движение. При някои пациенти клиничната картина е доминирана от диспептични симптоми (оригване, гадене, парене на върха на езика, диария), по-рядко - нарушение на функциите на нервната система (парестезия, студени крайници, нестабилна походка).

Обективно - бледност на кожата (с лимоненожълт оттенък), пожълтяване на склерите, подпухналост на лицето, понякога подуване на краката и стъпалата и, което е почти естествено, болка в гръдната кост при потупване. Храненето на пациентите се запазва поради намаляване на метаболизма на мазнините. По време на рецидив телесната температура се повишава до 38-39 ° C.

Характеризира се с промени в храносмилателната система. Ръбовете и върхът на езика обикновено са яркочервени с пукнатини и афтозни изменения (глосит). По-късно папилите на езика атрофират, той става гладък ("лакиран"). Диспептичните явления се дължат на развитието на ахилия поради атрофия на стомашната лигавица. При половината от пациентите черният дроб е увеличен, в петата част - далакът.

Промените във функцията на органите на кръвообращението се проявяват с тахикардия, хипотония, уголемяване на сърцето, глухота на тоновете, систоличен шум над върха и белодробния ствол, "горен шум" над югуларните вени, а в тежки случаи - циркулаторна недостатъчност. В резултат на дистрофични промени в миокарда, ЕКГ определя ниското напрежение на зъбите и удължаването на вентрикуларния комплекс; зъби Τ намаляване на всички потенциални клиенти.

Промени в нервната система настъпват в около 50% от случаите. Характерно е увреждане на задните и страничните колони на гръбначния мозък (фуникуларна миелоза), което се проявява с парестезия, хипорефлексия, нарушена дълбока и болкова чувствителност, а в тежки случаи - параплегия и дисфункция на тазовите органи.

При изследване на кръвта се определя висок цветен индекс (1,2-1,5), изразена макро- и анизоцитоза с наличие на мегалоцити и дори единични мегалобласти, както и рязка пойкилоцитоза. Доста често има еритроцити с остатъци от ядра под формата на пръстени на Кабот и тела на Джоли. Броят на ретикулоцитите в повечето случаи е намален. Има левкопения, неутропения с хиперсегментация на ядрата на неутрофилни гранулоцити (6-8 сегмента вместо 8), относителна лимфоцитоза. Тромбоцитопенията също е постоянен симптом на анемията на Адисън-Бирмер. Количеството билирубин в кръвта обикновено се повишава поради неговата индиректна фракция поради повишена хемолиза на мегалобластите и мегалоцитите, чиято осмотична резистентност е намалена.

В пунктата на костния мозък се открива рязка хиперплазия на елементите на еритропоезата, появата на мегалобласти, чийто брой в тежки случаи достига 60-80% по отношение на всички еритробластни клетки (виж, цвят, вкл. Фиг. II, стр. 480). Заедно с това има забавяне на узряването на гранулоцитите и недостатъчно свързване на тромбоцитите.

Протичането на заболяването се характеризира с цикличност. При тежка анемия е възможна кома. Въпреки това, с въвеждането на чернодробни препарати и особено цианокобаламин в клиничната практика, ходът на заболяването стана по-благоприятен, с изключение на случаите с фуникуларна миелоза, която причинява ранна инвалидизация на пациентите. С помощта на съвременните методи на лечение е възможно да се предотвратят рецидивите на заболяването и да се осигури на пациента практическо възстановяване в продължение на много години. В тази връзка терминът "злокачествена анемия" е безсмислен.

Диагнозата на анемията на Адисон - Birmer не създава особени затруднения. Хиперхромната природа на анемията, мегалоцитозата, повишената хемолиза, промените в храносмилателния канал и нервната система, стерналгия, данните от изследването на пунктата на костния мозък са най-важните диагностични признаци на анемията на Адисън-Бирмер.

Диференциална диагноза се извършва със симптоматични форми на мегалобластна анемия. Последните се характеризират с наличието на основния патологичен процес (хелминтна инвазия, продължителен ентерит, агастрия и др.) И липсата на клиничен симптомен комплекс от лезии на три системи, типични за анемията на Адисън-Бирмер: храносмилателна, нервна и хемопоетична.

Сериозни трудности могат да възникнат при разграничаването на анемията на Адисън-Бирмер със симптоматична мегалобластна анемия, която се проявява при рак на стомаха, както и с остра левкемия - еритромиелоза, придружена от появата в периферната кръв на мегалобластоидни елементи, които всъщност са , злокачествени левкемични клетки, морфологично много подобни на мегалобластите. Референтните диференциални диагностични критерии в такива случаи са резултатите от флуороскопия на стомаха, гастроскопия и изследване на пунктат от костен мозък (при остра еритромиелоза бластните клетки се определят в миелограмата).

Лечение. Ефективно лечение на анемията на Адисън-Бирмер е цианокобаламинът, чието действие е насочено към превръщането на промегалобластите в еритробласти, т.е. Цианокобаламин се прилага ежедневно по 200-400 mcg подкожно или интрамускулно 1 път на ден (в тежки случаи 2 пъти) до появата на ретикулоцитна криза, която обикновено настъпва на 4-6-ия ден от началото на лечението. След това дозата се намалява (200 mcg през ден) до настъпване на хематологична ремисия. Курсът на лечение е средно 3-4 седмици. Въвеждането на фолиева киселина при изолиран дефицит на цианокобаламин не е показано. При фуникуларна миелоза еднократните дози цианокобаламин се увеличават до 1000 mcg дневно в продължение на 10 дни в комбинация с 5% разтвор на пиридоксин хидрохлорид и тиамин хлорид (1 ml всеки), калциев пантотенат (0,05 g) и никотинова киселина (0,025 g) дневно . При фуникуларна миелоза е ефективен кобамамид, който трябва да се прилага по 500-1000 mcg през ден заедно с приложението на цианокобаламин.

С развитието на кома се показва незабавна трансфузия на еритроцитна маса от 150-300 ml или цяла кръв (250-500 ml) многократно (докато пациентът бъде изведен от кома) в комбинация с натоварващи дози цианокобаламин (500 mcg 2 пъти). ден).

Пациентите с анемия на Адисон - мярка за бира в периода на ремисия трябва да бъдат на диспансерни записи. За да се предотвратят рецидиви, е необходимо системно да се прилага цианокобаламин (200-400 mcg 1-2 пъти месечно). При интеркурентни инфекции, психични травми, хирургични интервенции, както и през пролетта и есента (когато зачестяват рецидивите на заболяването) цианокобаламин се прилага веднъж седмично. Пациентите се проследяват чрез систематични кръвни изследвания. Необходима е периодична флуороскопия на стомаха: понякога протичането на анемията се усложнява от рак на стомаха.

Анемия при рак на стомаха

Мегалобластна анемия при рак на стомаха се развива в резултат на туморно увреждане на жлезите на стомашния фундус, които произвеждат гастромукопротеин, и често се придружава от туморни метастази в костния мозък. Мегалобластна анемия при рак на стомаха се различава от класическата анемия на Адисън-Бирмер по следните характеристики: прогресивна загуба на тегло, неефективност на цианокобаламин, лека тежест на хиперхромно-мегалоцитен цвят на кръвта, обикновено преобладаване на еритробласти (нормоцити) над мегалоцити, мегалобласти, честа неутрофилна левкоцитоза с левкемоидна промяна, а в някои случаи - хипертромбоцитоза и, като правило, липса на признаци на хиперхемолиза. Решаващият диагностичен критерий са данните от флуороскопията на стомаха и изследването на пунктата на костния мозък, в който често се откриват ракови клетки.

Хипопластична (апластична) анемия

Хипо- и апластична анемия е анемия с непрекъснато прогресиращ ход, развиваща се в резултат на дълбоко потискане на хемопоезата.

Етиология. Хипопластичната анемия възниква под влияние на различни външни факторикоито включват лекарства: амидопирин, цитостатични лекарства (миелозан, хлорбутин, цитозар, допан, тиофосфамид, бензотеф, меркаптопурин и др.), антибиотици (левомицетин, стрептомицин и др.); химически вещества: бензен, бензин, арсен, тежки метали(живак, зимут); радиационна енергия (рентгенови лъчи, радий, радиоизотопи); инфекциозни процеси (сепсис, грип, вирусен хепатит, някои форми на туберкулоза). Различава се и истинска хипопластична анемия.

Патогенезата на хипопластичната анемия е свързана с токсичния ефект на патогенните фактори върху хематопоезата на костния мозък, а именно стволови клетки, чиято недостатъчност води до нарушаване на процесите на пролиферация и диференциация на всички кълнове на костния мозък. Не се изключва възможността за промени на нивото на стромалните елементи, които изграждат микросредата на стволовите клетки, както и потискане на хемопоезата от имунните лимфоцити.

С помощта на цитохимични и авторадиографски изследвания са разкрити различни нарушения на метаболизма на хемопоетичните кръвни клетки и преди всичко на метаболизма на нуклеопротеините. Очевидно поради тези нарушения хемопоетичните клетки не могат да абсорбират различни хемопоетични вещества (цианокобаламин, желязо, хематопоетини), които са толкова необходими за тяхната диференциация и пролиферация. Нивото на тези вещества в кръвния серум при хипо- и апластична анемия се повишава. Има и отлагане на желязосъдържащ пигмент в различни органи и тъкани (черен дроб, далак, костен мозък, кожа и др.). Причините за хемосидерозата са нарушение на образуването на хемоглобин, инхибиране на еритропоезата и повишено разрушаване на качествено дефектни еритроцити. Предполага се и възможността за по-интензивен прием на желязо в клетъчните елементи на органите и тъканите поради нарушение на метаболитните процеси в тях. Честите кръвопреливания също играят роля.

В развитието на заболяването решаващата роля, очевидно, принадлежи на имунните и ендокринно-метаболитните промени. Има данни, потвърждаващи патогенетичната роля на нарушението на функционалното състояние на хипофизно-надбъбречната система и далака, което има перверзен, инхибиторен ефект върху хемопоезата.

Клиника. Хипопластичната (апластична) анемия се среща предимно в млада и средна възраст. Заболяването започва с обща слабост, световъртеж, главоболие, шум в ушите. В някои случаи има остро начало, характеризиращо се с обща адинамия, болки в костите, хеморагични прояви (носни, гингивални, маточни, бъбречни, стомашно-чревни и други кръвоизливи). В патогенезата на кървенето играят роля нарушенията в системата на кръвосъсирването, главно в първата му фаза, към хипокоагулация поради тромбоцитопения, както и повишаване на пропускливостта и намаляване на съпротивлението на съдовата стена.

Има рязка бледност на кожата и лигавиците с кръвоизливи, при наличие на хемолитичен компонент - жълтеница. В повечето случаи се наблюдават промени в органите на кръвообращението: тахикардия, разширяване на границите на сърцето, глухота на тоновете, систоличен шум над върха и основата на сърцето, понижаване на кръвното налягане. Периферните лимфни възли, черният дроб и далакът не са увеличени. Телесната температура в повечето случаи е нормална, повишаването й обикновено се свързва с добавянето на вторична инфекция.

Кръвната картина се характеризира с панцитопения. Типични са тежка анемия (нормохромна, регенераторна), левкопения поради неутропения и тежка тромбоцитопения с появата на редица положителни тестове (удължаване на времето на кървене, положителен симптом на турникет, отслабване или липса на ретракция на кръвния съсирек). При частична хипопластична анемия броят на тромбоцитите е нормален.

При изследване на костния мозък при хипопластична анемия се наблюдава намаляване на общия брой на ядрените елементи на пунктата с нарушение на тяхното съзряване на различни етапи на развитие. При апластична анемия се развива прогресивно разрушаване на костния мозък - панмиелофтиза. Микроскопски в този случай се откриват само единични костномозъчни елементи, сред които преобладават лимфоидни, плазмени, мастни клетки и макрофаги. В препаратите, получени чрез трепанобиопсия, има заместване на миелоидната тъкан с мастна тъкан.

Диференциалната диагноза се извършва с алеукемична левкемия. Решаващо диагностично значение имат резултатите от стернумната пункция и трепанобиопсията. илиум. При левкемия се отбелязва левкемична метаплазия на костния мозък, при хипопластична анемия - неговото опустошение.

Хипопластичната анемия, която протича с хеморагични явления, често симулира болестта на Werlhof. Диференциалната диагноза между тях се извършва главно въз основа на естеството на анемията и картината на хематопоезата на костния мозък. Ако при болестта на Werlhof степента на анемия е адекватна на интензивността на кръвозагубата, то при хипопластичната анемия няма такава адекватност. Заедно с това болестта на Werlhof се характеризира с повишено съдържание на мегакариоцити в пунктата на костния мозък, докато при хипопластична анемия те или липсват, или съдържанието им е рязко намалено и други кълнове на костния мозък са инхибирани. Изследването на костния мозък също играе водеща роля в диференциалната диагноза на хипопластичната анемия, протичаща с хемолитичен компонент, с болестта на Marchiafava-Micheli.

Поток. Според характеристиките на клиничния ход се разграничават следните варианти на хипо- и апластична анемия: остра и подостра апластична анемия, подостра и хронична хипопластична, хронична хипопластична анемия с хемолитичен компонент и частична хипопластична анемия със запазена тромбоцитопоеза.

Продължителността на живота на пациентите с хипопластична анемия варира от 2 до 10 години или повече. Апластичната анемия има висока смъртност. Причината за смъртта обикновено е свързана възпалителни процесиили сърдечна недостатъчност поради тежка анемизация. Има и кръвоизливи в жизненоважни органи (по-специално в мозъка).

Един от критериите за определяне на прогнозата на заболяването може да бъде тест за образуване на колонии в костния мозък. Когато стойностите на CFU (образуваща колония единица на костния мозък) над 20-10 5 ядрени клетки, прогнозата е благоприятна, по-ниските стойности показват неблагоприятна прогноза (аплазия на костен мозък). Неблагоприятен признак също е намаляването на броя на тромбоцитите под 10 17 l и неутрофилните гранулоцити под 0,2 g / l.

Лечение. В комплексната терапия на хипопластичната анемия кръвопреливането играе водеща роля. При тежък хеморагичен синдром се предпочитат многократни трансфузии на прясна цитратна кръв или кръв с кратък срок на годност (до 5 дни), която запазва хемостатичните свойства, в единична доза от 250-500 ml. При умерено кървене, за да се получи главно антианемичен ефект, е по-добре да се използва еритроцитна маса от 150-300 ml. Пациентите с хемолитичен компонент са показани трансфузии на измити еритроцити.

Кръвопреливането се извършва 1-2 пъти седмично, а при необходимост и по-често. Левкоцитна и тромбоцитна маса се предписва с рязко намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите, появата на гнойно-септични процеси и тежко кървене.

В същото време трябва да се има предвид възможната сенсибилизация на реципиента от антигените на инжектираните левкоцити и тромбоцити, особено при многократни трансфузии. Следователно, човек трябва да се стреми да избира трансфузионна среда, като взема предвид съвместимостта според системата HLA.

Хемотерапията трябва да се комбинира с въвеждането на комплекс от витамини от група В като регулатори и стимуланти на еритропоезата.

Широко използвани, особено при тежко кървене и хемолитичен синдром, кортикостероиди, които се прилагат в продължение на 2-3 седмици в големи дози (преднизолон-1 -1,5 mg / kg), последвано от преход към поддържащи дози (15-20 mg). Продължителността на лечението с кортикостероиди е строго индивидуална (от 3-4 седмици до 2-3 месеца) и зависи от хода на заболяването. Използват се и анаболни стероиди (метандростенолон - неробол, ретаболил и др.) за 4-6-8 седмици; андрогени (5% маслен разтвортестостерон пропионат 1 ml 1 път на ден) в продължение на няколко месеца. С хемостатична цел се предписват хемостатични и вазоконстриктивни средства (аскорбинова, аминокапронова киселина, аскорутин, дицинон, калциеви препарати и др.). Във връзка с наличието на хемосидероза, Desferal се предписва 500 mg 1-2 пъти на ден интрамускулно.

При неефективност консервативна терапияпоказани са донорна (алогенна) трансплантация на костен мозък и спленектомия, които са по-ефективни в комбинация помежду си. Отстраняването на далака като имунен орган допринася за по-доброто присаждане на костния мозък. След операцията се отстранява патологичният ефект на далака върху хемопоезата, което обяснява положителен ефектспленектомия.

Благодарение на комплексната терапия за хипопластична анемия, понастоящем е възможно да се постигнат дългосрочни ремисии и да се намали смъртността. Въпреки това, при апластична анемия, използването на горните терапевтични мерки е неефективно.

Предотвратяването на хипо- и апластична анемия се състои в стриктно спазване на предпазните мерки при работа, свързани с излагане на тялото вредни фактори (рентгенови лъчи, бензен и др.). Работници в промишлени предприятия, където има определени професионалните вредностикоито засягат хемопоезата (бои, живачни пари, бензин, бензол и др.), изискват системно хематологично наблюдение поне два пъти годишно. Също така е необходимо да се ограничи неконтролираната употреба лекарствас цитопенична активност. В процеса на лекарствена, рентгенова и лъчева терапия трябва да се извършва системно наблюдение на кръвния състав (поне веднъж седмично). Пациентите с хипопластична анемия подлежат на постоянно диспансерно наблюдение.

Препратки

1. Вътрешни заболявания / Под. изд. проф. Г. И. Бурчински. - 4-то изд., преработено. и допълнителни - К .: Училище Вища. Главно издателство, 2000. - 656 с.