Сестринско водене на раждането по периоди. Въздействието на раждането върху тялото на майката

Периоди на раждане

раждане- безусловен рефлекторен акт, насочен към изхвърляне на оплодената яйцеклетка от маточната кухина при достигане на определена степен на зрялост. Периодът на бременност трябва да бъде най-малко 28 седмици, телесното тегло на плода трябва да бъде най-малко 1000 g, а височината трябва да бъде най-малко 35 см. С началото на раждането жената се нарича родилка, а след края на труда, тя се нарича родилка.

Има три периода на раждане: първият е периодът на разширяване, вторият е периодът на изтласкване и третият е периодът след раждане.

Период на разкриванезапочва с първите редовни контракции и завършва с пълното отваряне на външния уст на шийката на матката.

Период на изгнаниезапочва от момента, в който шийката на матката е напълно разширена и завършва с раждането на детето.

Период на наследяванезапочва от момента на раждането на детето и завършва с изхвърляне на плацентата.

Нека се спрем по-подробно на описанието на клиничния ход и управлението на раждането във всеки от тези периоди.

Период на разкриване

През периода на отваряне

Този период на раждане е най-дълъг. При първенци то продължава 10-11 ч., а при многораждали – 6-7 ч. При някои жени началото на раждането се предшества от предварителен период („фалшиво раждане“), който продължава не повече от 6 часа и е се характеризира с появата на неравномерни контракции на матката по честота, продължителност и интензивност, които не са придружени от силна болка и не причиняват дискомфорт в благосъстоянието на бременната жена.

В първия етап на раждането се наблюдава постепенно изглаждане на шийката на матката, отваряне на външния отвор на цервикалния канал до степен, достатъчна за изхвърляне на плода от маточната кухина и установяване на главата на входа на таза. Изглаждането на шийката на матката и отварянето на външния фаринкс се извършват под въздействието на родилната болка. По време на контракциите в мускулите на тялото на матката се случват: а) контракции на мускулните влакна - контракция; б) изместване на свиващите се мускулни влакна, променяйки ги относителна позиция- прибиране. Същността на ретракцията е следната. При всяка контракция на матката има временно движение и преплитане на мускулни влакна; в резултат на това мускулните влакна, които лежат един след друг по дължина преди контракциите, се съкращават, преместват се в слоя от съседни влакна и лежат един до друг. В интервалите между контракциите изместването на мускулните влакна остава. С последващите контракции на матката се увеличава свиването на мускулните влакна, което води до нарастващо удебеляване на стените на тялото на матката. В допълнение, ретракцията причинява разтягане на долния сегмент на матката, изглаждане на шийката на матката и отваряне на външната ос на цервикалния канал. Това се случва, защото свиващите се мускулни влакна на тялото на матката издърпват циркулярните (кръгови) мускули на шийката на матката в страни и нагоре - дистракция на шийката на матката; в същото време се отбелязва нарастващо скъсяване и разширяване на цервикалния канал с всяка контракция.

В началото на периода на отваряне контракциите стават редовни, макар и все още относително редки (след 15 минути), слаби и кратки (15-20 секунди чрез палпаторна оценка). Редовният характер на контракциите в комбинация със структурни промени в шийката на матката позволява да се разграничи началото на първия етап на раждане от предварителния период.

Въз основа на оценката на продължителността, честотата, интензивността на контракциите, активността на матката, степента на разширяване на шийката на матката и напредването на главата по време на първия етап на раждането, се разграничават три фази:

азфаза (латентна)започва с редовни контракции и продължава докато маточната кухина се разшири с 4 см. Продължава от 5 часа при многораждали до 6,5 часа при първораждащи. Скорост на отваряне 0,35 см/ч.

Фаза II (активна)характеризиращ се с повишена трудова активност. Продължава 1,5-3 ч. Разтворът на маточния фаринкс прогресира от 4 до 8 см. Скоростта на отваряне е 1,5-2 см/час при първескини и 2-2,5 см/час при многораждали.

IIIфазахарактеризира се с известно забавяне, продължава 1-2 часа и завършва с пълно отваряне на фаринкса на матката. Скорост на отваряне 1-1,5 см/ч.

Контракциите обикновено са придружени от болка, чиято степен е различна и зависи от функционалните и типологични характеристики нервна системародилки. Болката по време на контракции се усеща в областта на корема, долната част на гърба, сакрума и слабините. Понякога в първия стадий на родовия рефлекс може да се появи гадене и повръщане, в в редки случаи- полуприпадъчно състояние. При някои жени периодът на дилатация може да бъде почти или напълно безболезнен.

Разширяването на шийката на матката се улеснява от движение амниотична течносткъм цервикалния канал. При всяка контракция мускулите на матката упражняват натиск върху съдържанието на оплодената яйцеклетка, главно върху околоплодната течност. Има значително повишаване на вътрематочното налягане; поради равномерното налягане от фундуса и стените на матката, амниотичната течност, според законите на хидравликата, се втурва към долния сегмент на матката. Тук, в центъра на долната част на феталната торбичка, се намира вътрешната ос на цервикалния канал, където няма съпротивление. Амниотичната течност се втурва към вътрешната ос под въздействието на повишено вътрематочно налягане. Под натиска на амниотичната течност долният полюс на оплодената яйцеклетка се отлепва от стените на матката и прониква във вътрешната устна шийка на цервикалния канал. Тази част от мембраните на долния полюс на яйцеклетката, която прониква заедно с амниотичната течност в цервикалния канал, се нарича амниотичен сак. По време на контракциите околоплодният мехур се разтяга и се вклинява все по-дълбоко в цервикалния канал, като го разширява. Амниотичният мехур спомага за разширяване на цервикалния канал отвътре (ексцентрично), изглаждане (изчезване) на шийката на матката и отваряне на външния отвор на матката.

По този начин процесът на отваряне на фаринкса се извършва поради разтягане на кръговите мускули на шийката на матката (разсейване), което се случва във връзка със свиването на мускулите на тялото на матката, въвеждането на напрегнат фетален пикочен мехур, който се разширява фаринкса, действащ като хидравличен клин. Основното нещо, което води до разширяване на шийката на матката, е нейната контрактилна активност; контракциите причиняват както разсейване на шийката на матката, така и повишаване на вътрематочното налягане, в резултат на което се увеличава напрежението на феталния мехур и той прониква във фаринкса. Амниотичният мехур играе допълнителна роля при отварянето на фаринкса. Основното значение е разсейването, свързано с ретракционното пренареждане на мускулните влакна.

Поради мускулното прибиране, дължината на маточната кухина леко намалява, изглежда, че се плъзга от оплоденото яйце, бързайки нагоре. Това плъзгане обаче е ограничено от лигаментния апарат на матката. Кръглите, утеросакралните и частично широките връзки предпазват свиващата се матка от преместване твърде далеч. Напрегнатите кръгли връзки могат да се усетят при родилка през коремната стена. Във връзка с това действие на лигаментния апарат, контракциите на матката допринасят за придвижването на оплоденото яйце надолу.

При прибиране на матката се разтяга не само нейната шийка, но и долният сегмент. Долният сегмент (провлак) на матката е сравнително тънкостенен, в него има по-малко мускулни елементи, отколкото в тялото на матката. Разтягането на долния сегмент започва по време на бременност и се засилва по време на раждането поради ретракция на мускулите на тялото или на горния сегмент на матката (кухия мускул). С развитието на силни контракции започва да се появява границата между свиващия се кух мускул (горния сегмент) и разтягащия се долен сегмент на матката. Тази граница се нарича граничен или контракционен пръстен. Граничният пръстен обикновено се образува след разкъсване на амниотичната течност; изглежда като напречна бразда, която може да се напипа през коремната стена. При нормално раждане контракционният пръстен не се издига високо над пубиса (не по-високо от 4 напречни пръста).

По този начин механизмът на периода на отваряне се определя от взаимодействието на две противоположни сили: движение нагоре (прибиране на мускулните влакна) и натиск надолу (амниотичен сак, хидравличен клин). В резултат на това шийката на матката се изглажда, нейният канал, заедно с външната маточна ос, се превръща в опъната тръба, чийто лумен съответства на размера на зараждащата се глава и тяло на плода.

Изглаждането и отварянето на цервикалния канал при първораждащи и многораждали жени протича по различен начин.

При раждащите за първи път първо се отваря вътрешната ос; след това цервикалният канал постепенно се разширява, което придобива формата на фуния, стесняваща се надолу. С разширяването на канала шийката на матката се скъсява и накрая напълно се сплесква (изправя); Само външният фаринкс остава затворен. Впоследствие се получава разтягане и изтъняване на краищата на външния фаринкс, той започва да се отваря, краищата му се издърпват настрани. При всяка контракция отворът на гърлото се увеличава и накрая става? пълен.

При многораждали жени външната зева е вече леко отворена в края на бременността поради нейното разширение и разкъсвания по време на предишни раждания. В края на бременността и в началото на раждането фаринксът позволява свободно преминаване на върха на пръста. По време на периода на отваряне външният фаринкс се отваря почти едновременно с отварянето вътрешен фаринкси изглаждане на шийката на матката.

Отварянето на фаринкса става постепенно. Първо, той пропуска върха на един пръст, след това два пръста (3-4 см) или повече. С отварянето на фаринкса ръбовете му стават все по-тънки; до края на периода на отваряне те придобиват формата на тясна тънка граница, разположена на границата между маточната кухина и вагината. Разширяването се счита за завършено, когато фаринксът се е разширил с 11-12 см. При тази степен на разширение фаринксът позволява преминаването на главата и тялото на зрелия плод.

По време на всяка контракция амниотичната течност се втурва към долния полюс на оплоденото яйце; амниотичният мехур се разтяга (напълва) и се вкарва във фаринкса. След края на битката водата частично се движи нагоре, напрежение амниотичен сакотслабва. Свободното движение на амниотичната течност към долния полюс на яйцеклетката и обратно се осъществява, докато предлежащата част е подвижна над входа на таза. Когато главата се спусне, тя влиза в контакт с долния сегмент на матката от всички страни и притиска тази област на стената на матката към входа на таза.

Мястото, където главата е покрита от стените на долния сегмент, се нарича контактен пояс. Контактната зона разделя амниотичната течност на предна и задна. Амниотичната течност, разположена в околоплодния сак под контактната зона, се нарича предна вода. По-голямата част от амниотичната течност, разположена над контактната зона, се нарича задна вода.

Образуването на контактния пояс съвпада с началото на навлизането на главата в таза. В този момент се определя представянето на главата (тилна, предна цефалична и т.н.) и естеството на вмъкване (синклитична, асинклитична). Най-често главата се монтира със сагитален шев (малък наклонен размер) в напречното измерение на таза ( тилно предлежание), синклитично. През този период започва подготовката за напредък през периода на изгнание.

Амниотичният мехур, пълен с предна течност, се напълва все повече и повече под влияние на контракциите; до края на периода на дилатация напрежението на амниотичната торбичка не отслабва в паузите между контракциите; той е готов да се счупи. Най-често околоплодният мехур се пука при пълно или почти пълно разширяване на фаринкса, по време на контракция (навременно изпускане на вода). След разкъсването на мембраните предните води напускат. Задните води обикновено се пукат веднага след раждането на детето. Разкъсването на мембраните възниква главно поради тяхното преразтягане от околоплодната течност, която се втурва към долния полюс на феталния пикочен мехур под въздействието на повишено вътрематочно налягане. Разкъсването на мембраните се улеснява и от морфологичните промени, настъпващи в тях към края на бременността (изтъняване, намалена еластичност).

По-рядко околоплодният мехур се пука, когато фаринксът не е напълно разширен, понякога дори преди раждането. Ако околоплодният мехур се спука, когато фаринксът не е напълно разширен, те говорят за ранно пукване на водите; Изтичането на амниотична течност преди началото на раждането се нарича преждевременно. Ранното и преждевременно пукване на амниотичната течност влияе неблагоприятно на хода на раждането. В резултат на преждевременно разкъсване на мембраните, действието на феталния пикочен мехур (хидравличен клин), който играе важна роляпри изглаждане на шийката на матката и отваряне на фаринкса. Тези процеси протичат под влияние на контрактилната дейност на матката, но за по-дълъг период от време; в този случай често възникват усложнения на раждането, които са неблагоприятни за майката и плода.

Ако мембраните са твърде плътни, фетален пикочен мехур се разкъсва след пълна дилатация на фаринкса (късна руптура на фетален мехур); понякога персистира до периода на изтласкване и изпъкване на предлежащата част от гениталната цепка.

Частта от главата, разположена под контактния пояс, след напускането на предните води, е под атмосферно налягане; горната част на главата и тялото на плода изпитват вътрематочно налягане, което е по-високо от атмосферното. В тази връзка условията за отлив се променят венозна кръвот предлежащата част и върху нея се образува родилен тумор.

Поддържане на срока за разкриване

При управлението на първия период, въз основа на горепосочените характеристики на неговия ход, е необходимо да се вземат предвид следните точки:

Важно е състоянието на родилката (оплаквания, цвят на кожата, лигавиците, динамика на кръвното налягане, честота и изпълване на пулса, телесна температура и др.). Необходимо е да се обърне внимание на функцията на пикочния мехур и движението на червата.

Важно е правилно да се оцени естеството на раждането, продължителността и силата на контракциите. До края на първия етап на раждането контракциите трябва да се повторят след 2-3 минути, да продължат 45-60 секунди и да придобият значителна сила.

Състоянието на плода се проследява чрез прослушване на сърдечния ритъм след 15-20 минути, а при спукване на водите - след 10 минути. Колебанията в честотата на сърдечните тонове на плода от 120 до 160 в първия етап на раждането се считат за нормални. Най-обективният метод за оценка на състоянието на плода е кардиографията.

Проследяването на състоянието на мекия родов канал помага да се идентифицира състоянието на долния сегмент на матката. По време на физиологичния ход на раждането палпацията на долния сегмент на матката не трябва да е болезнена. При отваряне на фаринкса контракционният пръстен се издига над пубиса и когато маточният фаринкс е напълно отворен, той не трябва да бъде по-висок от 4-5 напречни пръста над горния ръб на пубиса. Посоката му е хоризонтална.

Степента на отваряне на маточния фаринкс се определя от нивото на контракционния пръстен над горния ръб на матката (метод на Шац-Унтербергон), от височината на фундуса на матката спрямо мечовидния израстък на родилката (Роговин метод). Отворът на маточния фаринкс се определя най-точно чрез влагалищно изследване. Вагинален преглед по време на раждане се извършва в началото на раждането и след изпускане на околоплодна течност. Допълнителни изследвания се извършват само при наличие на показания.

Напредъкът на представящата част се проследява с помощта на техники за външен акушерски преглед.

Следи се времето на спукване и естеството на околоплодната течност. Когато водата се излива до пълното отваряне на маточната кухина, вагинален преглед. Трябва да обърнете внимание на цвета на амниотичната течност. Водите показват наличието на фетална хипоксия. Когато маточната ос е напълно разширена и околоплодният мехур е непокътнат, трябва да се извърши амниотомия. Резултатите от наблюдението на родилката се записват в историята на раждането на всеки 2-3 часа.

По време на раждането трябва да се установи режим на родилката. Преди да се спука амниотичната течност, раждащата жена обикновено може да заеме произволна поза и да се движи свободно. Ако главата на плода се движи, се предписва почивка на легло, родилката трябва да лежи отстрани на главата на плода, което улеснява въвеждането на главата. След поставяне на главата позицията на раждащата може да бъде произволна. В края на първия период най-физиологичното положение е родилката да е по гръб с повдигнат торс, тъй като това благоприятства придвижването на плода по родовия канал, тъй като надлъжната ос на плода и ос на родовия канал в този случай съвпадат. Диетата на раждаща жена трябва да включва лесно смилаеми висококалорична храна: сладък чай или кафе, пюрирани супи, желе, компоти, млечни каши.

По време на раждането е необходимо да се следи изпразването на пикочния мехур и червата. Пикочният мехур има обща инервация с долния сегмент на матката и следователно препълването на пикочния мехур води до дисфункция на долния сегмент на матката и отслабване на раждането. Затова е необходимо да се препоръча на родилката да уринира на всеки 2-3 ч. При забавяне на уринирането до 3-4 ч. се прибягва до катетеризация на пикочния мехур. Голямо значениеима своевременно изхождане. Първият път очистителна клизма се прави при постъпване на родилка в родилния дом. Ако периодът на отваряне продължава повече от 12 часа, клизмата се повтаря.

За предотвратяване на възходяща инфекция е изключително важно внимателното спазване на санитарно-хигиенните мерки. Външните полови органи на родилка се третират с дезинфекционен разтвор най-малко веднъж на всеки 6 часа, след всяко уриниране и дефекация и преди вагинален преглед.

Периодът на дилатация е най-дългият от всички периоди на раждане и е придружен от болка с различна степен на интензивност, така че максималното обезболяване по време на раждане е задължително. За облекчаване на родилната болка широко се използват лекарства, които имат спазмолитичен ефект:

Атропин 0,1% разтвор, 1 ml IM или IV.

Апрофен 1% разтвор, 1 ml IM. Най-голям ефект се наблюдава, когато апрофен се комбинира с аналгетици.

Но-шпа 2% разтвор, 2 ml подкожно или интрамускулно.

Baralgin, spazgan, maxigan 5 mg IV бавно.

В допълнение към тези лекарства, епидуралната анестезия, която осигурява изразено аналгетично, спазмолитично и хипотензивно действие, може да се използва за облекчаване на болката в 1-ви етап на раждане. Извършва се от анестезиолог и се извършва при разширение на маточния фаринкс с 4-3 cm. От наркотичните вещества, които действат предимно върху кората на главния мозък, се използват следните:

Азотният оксид се смесва с кислород (съответно 2:1 или 3:1).Ако няма достатъчен ефект, към газовата смес се добавя трилен.

Триленът има аналгетичен ефект в концентрация 0,5-0,7%. Трилен не се използва при вътрематочна хипоксия на плода.

GHB се прилага като 20% разтвор, 10-20 ml IV. Анестезията настъпва след 5-8 минути. И продължете 1-3 часа. Противопоказан при жени с синдром на хипертония. При прилагане на GHB премедикацията се извършва с 0,1% разтвор на атропин - 1 ml.

Промедол 1-2% разтвор - 1-2 ml или фентанил 0,01% - 1 ml, но не по-късно от 2 часа преди раждането на детето, т.к. потиска дихателния му център.

Период на изгнание

През периода на изгнание

Във втория етап на раждането плодът се изхвърля от матката през родовия канал. След изтичане на водата контракциите спират за кратко (няколко минути); по това време продължава мускулната ретракция и адаптирането на стените на матката към намаления (след изтичане на водите) обем. Стените на матката стават по-дебели и влизат в по-близък контакт с плода. Разширеният долен сегмент и изгладената шийка с отворен фаринкс образуват заедно с вагината родовия канал, който съответства на размера на главата и тялото на плода. До началото на периода на изтласкване главата е в интимен контакт с долния сегмент (вътрешно прикрепване) и заедно с него тясно и широко прилепва към стените на малкия таз (външно прикрепване). След кратка пауза контракциите се възобновяват и засилват, ретракцията достига най-високата си граница и вътрематочното налягане се повишава. Засилването на изгонващите контракции се дължи на факта, че плътната глава дразни повече нервните окончания, отколкото околоплодния мехур. По време на периода на изгонване контракциите стават по-чести, а паузите между тях са по-кратки.

Битките скоро се присъединяват опити- рефлексивно възникващи контракции на набраздените коремни мускули. Добавянето на изтласкващи към изгонващи контракции означава началото на процеса на изгонване на плода.

По време на напъване дишането на майката се забавя, диафрагмата се спуска, коремните мускули се напрягат силно, вътрекоремното налягане се повишава. Повишаването на вътреабдоминалното налягане се предава на матката и плода. Под въздействието на тези сили става "формирането" на плода. Гръбнакът на плода се изправя, кръстосаните ръце се притискат по-плътно към тялото, раменете се издигат към главата и целият горен край на плода придобива цилиндрична форма, което спомага за изхвърлянето на плода от маточната кухина.

Под влияние на нарастващото вътрематочно и допълнително интраабдоминално налягане се случват движенията на плода напред през родовия канал и неговото раждане. Транслационните движения възникват по оста на родовия канал; в този случай представящата част извършва не само транслационни, но и серия от ротационни движения, които улесняват преминаването й през родовия канал. С нарастване на силата на експулсивните контракции и изтласкване, представящата част (обикновено главата) преодолява съпротивлението на мускулите тазовото дънои вулварен пръстен.

Появата на главата от гениталната цепка само по време на напъване се нарича изрязванеглави. Той показва края на вътрешното въртене на главата, която е инсталирана в кухината на изхода от малкия таз; се формира фиксираща точка. По време на по-нататъшния ход на родилния акт главичката се оказва толкова дълбоко впита в гениталната цепка, че остава там и извън опита. Тази позиция на главата показва образуването на фиксираща точка (субокципитална ямка с изглед отпред на тилната част). От този момент, под влияние на продължаващите опити, започва никнене на зъби,глави. С всеки нов опит главата на плода излиза все повече и повече от гениталния прорез. Първо, тилната област на плода изригва (ражда се). След това париеталните туберкули се монтират в гениталната фисура. Напрежението в перинеума достига своя максимум по това време. Започва най-болезненият, макар и краткотраен момент от раждането. След раждането на париеталните туберкули челото и лицето на плода преминават през гениталната фисура. Това завършва раждането на главата на плода. Главата на плода е избухнала (родена), това съответства на края на нейното удължаване.

След раждането главата прави външна ротация в съответствие с биомеханизма на раждането. В първата позиция лицето се обръща към дясното бедро на майката, във втората позиция - към лявото. След външно завъртане на главата, предното рамо се задържа в пубиса, ражда се задното рамо, след това целият раменен пояс и цялото тяло на плода, заедно със задните води, които изтичат от матката. Задните води могат да съдържат частици лубрикант, подобен на сирене, понякога примес от кръв от малки разкъсвания в меките тъкани на родовия канал.

Новороденото започва да диша, да крещи силно и активно да движи крайниците си. Кожата му бързо порозовява.

Родилката изпитва силна умора и почивка след интензивна мускулна работа. Сърдечната честота постепенно намалява. След раждането на дете родилката може да изпита тежки втрисане, свързано с голяма загуба на енергия при силно напъване. Периодът на експулсиране при първораждащи жени продължава от 1 час до 2 часа, при многораждали - от 15 минути до 1 час.

Управление на периода на изгнание

По време на втория етап на раждането е необходимо да се следи:

състояние на майката;

естеството на труда;

състояние на плода: определя се чрез слушане на сърдечния му ритъм след всяко усилие в средата на паузата, колебания в честотата на сърдечните звуци на плода във втория етап на раждането от 110 до 130 удара. в минута, ако се изравни между опитите, трябва да се счита за нормално;

състоянието на долния сегмент на матката: оценява се по нивото на контракционния пръстен над горния ръб на матката;

напредване на предлежащата част на плода (главата).

Рецепция за доставка извършва се на специално легло Рахманов, добре пригодено за това. Това легло е по-високо от обикновено (удобно за оказване на помощ във 2-ри и 3-ти етап на раждане), състои се от 3 части. Главният край на леглото може да се повдига или сваля. Краят на краката може да се прибира: Леглото има специални поставки за крака и „юзди“ за ръцете. Матракът за такова легло се състои от три части (постери), покрити с мушама (което улеснява дезинфекцията им). За да се виждат ясно външните полови органи и перинеума, се отстранява подложката, разположена под краката на родилката. Родилката лежи на леглото на Рахманов по гръб, краката й са свити в коленете и тазобедрените ставии почиват срещу трибуните. Краят на главата на леглото е повдигнат. Така се постига полуседнало положение, при което оста на матката и оста на малкия таз съвпадат, което спомага за по-лесното движение на главата на плода през родовия канал и улеснява избутването. Да засилят усилията и да могат техенза регулиране се препоръчва на раждащата жена да се държи с ръце за ръба на леглото или специални „юзди“.

За да приемете всяко дете в родилна зала, трябва да имате:

индивидуален комплект стерилно бельо (одеялце и 3 памучни пелени), затоплено до 40°C;

индивидуален стерилен комплект за първоначално лечение на новородено: 2 скоби Кохер, телбод Роговин, форцепс за поставянето му, триъгълна марля, пипета, памучни топки, лента с дължина 60 см и ширина 1 см за антропометрия на новородено, 2 гривни от мушама, катетър или балон за изсмукване на слуз.

От момента, в който главата е нарязана, всичко трябва да е готово за доставка. Външните полови органи на родилката се дезинфекцират. Акушерката, която ражда бебето, измива ръцете си както преди коремна операция, облича стерилна престилка и стерилни ръкавици. На краката на родилката се поставят стерилни банели; Бедрата, краката и ануса се покриват със стерилен чаршаф, чийто край се поставя под сакрума.

По време на нарязването на главите се ограничава до наблюдение на състоянието на родилката, естеството на напъването и сърдечната дейност на плода. Раждането започва по време на изригването на главата. На родилката се осигурява ръчна помощ, която се нарича „перинеална защита“ или „перинеална опора“. Това ръководство е насочено към насърчаване на раждането на главата най-малък размерза това вмъкване, за да се предотврати нарушаване на вътречерепното кръвообращение на плода и нараняване на мекия родилен канал (перинеума) на майката. При предоставяне на ръчна помощ за цефалично предлежание всички манипулации се извършват в определена последователност. Човекът, който ражда бебето, обикновено стои отдясно на родилката.

Първа точка -предотвратяване на преждевременното удължаване на главата. Колкото повече главата на плода е огъната в предния изглед на тилното предлежание, толкова по-малка обиколка тя избива през гениталния прорез. Следователно перинеумът е по-малко разтегнат и самата глава е по-малко компресирана от тъканите на родовия канал. Чрез забавяне на удължаването на главата лекарят (акушерката), присъстващ на раждането, насърчава изригването му в огънато състояние с кръг, съответстващ на малък наклонен размер (32 cm). Ако главата не е огъната, тя може да бъде изрязана в кръг, съответстващ на правия размер (34 см).

Периодът на разкриване на маточната шийка - от началото на редовните контракции до пълното разкриване на маточната шийка и изтичане на околоплодната течност - е най-дълъг, като продължава средно 13-18 часа при първораждащите жени и 6-9 часа при многораждалите. Контракциите първоначално са слаби, краткотрайни, редки, след това постепенно се засилват, стават по-дълги (до 30-40 s) и чести (след 5-6 минути). Поради контракциите на матката, нейната кухина намалява, долният полюс на амниотичната торбичка, заобикаляща плода, започва да се вклинява в канала на шийката на матката, което допринася за неговото скъсяване и отваряне. Така се премахва препятствието за пътя на плода през родовия канал. В края на първия период мембраните се разкъсват и амниотичната течност изтича от гениталния тракт. В редки случаи мембраните не се разкъсват и плодът се ражда покрит с тях („в риза“).По време на всяка контракция в мускулите на матката протичат едновременно три процеса: 1 - свиване на мускулните влакна на матката (свиване), 2 - взаимно изместване на влакната един спрямо друг приятел (прибиране), 3 - разтягане на мускулни влакна (разсейване). В тялото на матката, с преобладаване на мускулни влакна, се появяват главно контракция и ретракция. По време на контракции мускулните елементи, които са значително разтегнати по дължина, се съкращават, изместват и се преплитат помежду си по време на контракция. По време на паузата влакната не се връщат на първоначалното си място, в резултат на което значителна част от мускулите в долните части на матката се изместват към горните.

Принципът на тройния градиент надолу: вълната на свиване на матката има определена посока - отгоре надолу. Контракцията на матката започва в областта на един от тръбните ъгли, който се нарича пейсмейкър. След това вълната на контракция се разпространява от един маточен ъгъл в друг, преминава към тялото с намаляваща продължителност и сила до долния сегмент. Скоростта на разпространение на маточните контракции е 2-3 cm/s. След 15-20 контракции се покрива цялата матка. Въпреки факта, че различни части на матката започват да се свиват различни времена, максималното свиване на всички мускули става едновременно, което създава оптимални условияосъществяване на контрактилна дейност на матката;

Продължителността на вълната на контракция намалява, докато се движи от фундуса на матката към долния сегмент, осигурявайки по-изразен ефект от действието на горните части на матката;

Интензивността (амплитудата) на маточната контракция също намалява, тъй като се разпространява от горната към долната част на матката. В тялото силата на свиване на матката създава налягане от 50-120 mmHg. чл., а в долния сегмент - само 25-60 mm Hg. чл., т.е. горните части на матката се свиват 2-3 пъти повече от долните части, което води до изместване нагоре на мускулните влакна на тялото на матката.

Клиничната оценка на раждането през периода на дилатация е най-дълга. Започва с появата на редовни маточни контракции (контракции) и завършва с пълното отваряне на външния уст на шийката на матката. Началото на раждането се характеризира с поява на редовни контракции (на всеки 20 минути) и типични промени в шийката на матката: скъсяване, изглаждане, разширяване. Редовните контракции обикновено се предшестват от редица признаци, които са предвестници на раждане. Въпреки това, раждането може да настъпи без очевидни предупредителни признаци, особено при многораждали жени.Болките при раждане обикновено са болезнени. Степен болкаразличен. Това до голяма степен зависи от функционалните характеристики на нервната система на родилката. Родилките съобщават за болки в корема, долната част на гърба, сакрума, области на слабините. Болката е по-изразена към края на началния период. Латентната фаза е времето от началото на редовните контракции до появата на структурни промени в шийката на матката (до отварянето на маточния фаринкс с 3-4 cm). В латентната фаза контрактилната активност на матката се повлиява добре фармакологични ефекти. Продължителността на латентната фаза при първородна е 4-8 часа, а при многораждала жена е 4-6 часа и зависи от състоянието на зрялост на шийката на матката, паритета, влиянието на фармакологичните агенти и не зависи от теглото на плода , След латентната фаза идва активната фаза на раждането, която се характеризира с бързо отваряне на маточния фаринкс от 4 до 8 см. След отваряне на шийката на матката с 8 см, с началото на спускане на главата, започва фазата на забавяне. Появата му се обяснява с преминаването на шийката на матката зад главичката в края на първия етап на раждането, когато започва бързото спускане на главата на плода. От самото начало на раждането, с всяка контракция, кръглите маточни връзки се опъват и матката приближава дъното си към предната коремна стена. Движението нагоре и напред на фундуса на матката по време на контракциите променя съотношението между оста на плода и оста на родовия канал. Движението на феталния ствол се съобщава на представящата глава, чиято предна париетална кост се спуска под нивото, на което е стояла по време на паузата. С всяка контракция контракционният пръстен става все по-изразен и се издига над утробата. До края на периода на дилатация фундусът на матката е в по-голямата част от хипохондриума, а контракционният пръстен е 5 напречни пръста над срамната дъга. Важен показател за напредъка на раждането е степента на разширяване на шийката на матката. Скоростта на разкриване на маточната шийка в началото на раждането (латентна фаза) е 0,35 cm/h, в активната фаза - 1,5-2 cm/h при първескини и 2-2,5 cm/h при многораждали. Долен реднормалната скорост на отваряне на маточния фаринкс в активна фаза при първескини е 1,2 см/час, а при многораждали е 1,5 см/час. Отварянето на маточния фаринкс от 8 до 10 cm (фаза на децелерация) става по-бавно - 1 - 1,5 cm/час. Скоростта на разширяване на шийката на матката зависи от контрактилностмиометриум, цервикална резистентност и техните комбинации.

Когато контракциите станат особено силни и започнат да се повтарят на всеки 3-4 минути, шийката на матката обикновено се разширява напълно или почти напълно. Околоплодният мехур се напряга не само по време на контракциите, но и извън тях. След това, в разгара на една от контракциите, феталния мехур се разкъсва и предните води се изливат в количество от 100-200 ml. Разкъсването на мембраните се случва в повечето случаи в маточната кухина.

Управление на раждането по време на дилатация

Родилките обикновено постъпват в родилния дом по време на разтягане. Всяка от тях има в ръцете си обменна карта, която съдържа цялата информация за здравословното й състояние и резултатите от прегледа през цялата бременност. При постъпване в родилния дом родилката преминава през санитарна инспекция, където след измерване на телесната температура и кръвното налягане се попълва паспортната част от историята на раждането, косата на перинеума се обръсва, клизма, и душ. След това, обличайки стерилно бельо и халат, тя отива в родилното отделение. Ако околоплодният мехур е непокътнат, контракциите не са много силни или ако главата на плода е фиксирана на входа на таза, родилката се оставя да стои и да ходи. По-добре е да лежите на ваша страна, което предотвратява развитието на „синдром на компресия на долната празна вена.“ По време на раждането пациентът не се храни, тъй като във всеки един момент може да възникне въпросът за осигуряване на анестезия. първият етап на раждането се състои от измиване на външните гениталии на всеки 6 часа и в допълнение след дефекация и преди вагинален преглед. За тази цел използвайте 0,5% разтвор на калиев перманганат в сварена вода. Родилката трябва да има индивидуално нощно легло, което се дезинфекцира старателно след всяко използване. По време на периода на разширяване на шийката на матката е необходимо внимателно наблюдение. общо състояниеродилки, характер на раждането, състояние на матката, разширение на шийката на матката, напредване на главата. Проследяване на общото състояние на родилката. Оценка на контрактилитета на матката. Тон на матката, определен чрез хистерография.Интензивността на контракциите се увеличава с напредването на раждането. Обикновено през първия период тя варира от 30 до 50 mm Hg. Продължителността на контракциите в първия етап на раждането, докато напредват, се увеличава от 60 до 100 s. Интервалът между контракциите с напредването на раждането намалява, възлизайки на 60 s. Обикновено се получават 4-4,5 контракции за 10 минути. Поддържане на партограма Състоянието на матката и плода в нея може да се определи при външен акушерски преглед. Провежда се системно и многократно, записите в историята на ражданията трябва да се правят най-малко на всеки 4 ч. Проследяване на състоянието на плода. Наблюдението на сърдечния ритъм на плода в периода на дилатация при ненарушен околоплоден мехур се извършва на всеки 15-20 минути, а след освобождаване на околоплодната течност - на всеки 5-10 минути. провеждане на аускултация, преброяване на сърдечните удари на плода Използвайте интрапартална кардиотокография (CTG) за наблюдение на състоянието на плода и контрактилната активност на матката по време на раждането. За провеждане на изследването външен ултразвуков сензор се монтира на предната коремна стена на майката в областта на най-добро чуване на сърдечните звуци на плода. Вагинален преглед в първи период на раждане се извършва при първия преглед на родилката, след пукване на околоплодните води или при възникване на усложнения при майката или плода. Първоначално се изследват външните полови органи и перинеума. По време на вагинален преглед се определя състоянието на мускулите на тазовото дъно, вагината и шийката на матката. Степента на изглаждане на шийката на матката, дали е започнало отварянето на фаринкса и степента на дилатация, състоянието на ръбовете на фаринкса, наличието на участък от плацентарна тъкан, бримка на пъпната връв и малка забелязват се части от плода във фаринкса. Ако околоплодният мехур е непокътнат, се определя степента на напрежението му по време на контракции и паузи. При головно предлежание шевовете и фонтанелите се палпират и въз основа на връзката им с равнините и размерите на таза се преценява позицията, предлежанието, вмъкването (синклитично или асинклитично), наличието на флексия (малка фонтанела под голям) или разширение (голям фонтанел под малкия, чело, лице).По време на вагинален преглед, в допълнение към идентифицирането на идентифициращи точки на главата, те откриват характеристиките костна основародовия канал, изследвайте повърхността на стените на малкия таз. Въз основа на вагинален преглед се определя отношението на главата към равнините на таза.Разграничават се следните позиции на главата: над входа на таза, малък или голям сегмент на входа на таза; в широката или тясна част на тазовата кухина, на изхода на таза.

18. Втори период – период на изгнание. При първораждащи трае 1-2 часа, при многораждали 5 минути-1 час. Напредването на плода по родовия канал става под влияние на контракциите на маточната мускулатура. През този период достигат ритмично повтарящи се контракции най-голямата силаи продължителност, добавят се контракции на коремните мускули и диафрагмата - получава се напъване. По време на родилния процес плодът прави поредица от последователни и строго определени движения, които улесняват раждането му. Естеството на тези движения зависи от положението на плода в матката. Обикновено тя е разположена надлъжно, с главата надолу, докато над входа на таза на родилката често има тилната част на главата на плода, обърната надясно или наляво (тилно предлежание на плода). В началото на периода на изгонване на плода главата му се притиска към гръдния кош (извива се), след което, движейки се по родовия канал и завъртайки се около надлъжната му ос, той се позиционира с тила напред и лицето отзад (към сакрума на родилката). Когато главата на плода, излизаща от тазовата кухина, започне да оказва натиск върху мускулите на тазовото дъно, върху ректума и ануса, родилката изпитва силно желание да се спусне надолу, а напъните се усилват рязко и зачестяват. По време на напъване главичката започва да се появява от гениталния процеп, след края на напъването главичката отново изчезва (вграждане на главичка). Скоро идва момент, когато главата, дори в паузите между опитите, не изчезва от гениталния прорез (изригване на главата). Първо избухват задната част на главата и париеталните туберкули, след това главата на плода се разгъва и се ражда лицевата му част, обърната назад. При следващия тласък раждащата се глава, в резултат на завъртане на тялото на плода, обръща лицето си към дясното или лявото бедро на родилката. След това след 1-2 опита се раждат раменете, торсът и краката на плода. Клинично протичане на раждането през периода на изгнание. След пълното разширяване на шийката на матката започва изхвърлянето на плода от маточната кухина. След отварянето на околоплодния мехур и отделянето на околоплодната течност за известно време се наблюдава отслабване на раждането. Стените на матката плътно обгръщат плода. „Задните води“ се изтласкват към фундуса на матката и по време на цефаличното предлежание запълват пространството между задните части и стената на фундуса на матката. Раждането се усилва след няколко минути. Контракциите с нарастваща сила следват една след друга през 4-3 и дори 2 минути. В горната част на всяка контракция контракциите на матката се присъединяват към контракция на коремните мускули, което бележи появата на опити, чиято сила е насочена към изхвърляне на плода от родовия канал. Контракционният пръстен става особено изразен по време на периода на експулсиране, но по време на физиологичния ход на раждането нивото на неговото изправяне не се променя: той продължава да остава 5 напречни пръста над утробата (10 см).

Под въздействието на контракциите и изтласкването през родовия канал постепенно преминава преди всичко плодната част, а след това плодът. Когато главата влезе в контакт с мускулите на тазовото дъно, те започват рефлекторно да се свиват. Тези контракции се засилват, когато главата се движи напред. Болката от свиването на матката е придружена от болка от натиска на главата върху сакралните нервни плексуси. Родилката има непреодолимо желание да избута и изстиска главичката от родовия канал. За да засили действието на коремната преса, родилката търси опора за ръцете и краката си. С това постига засилен напън.Лицето на родилката по време на напъване се зачервява, вените на врата се подуват, кожата се овлажнява, понякога се появяват спазми. мускулите на прасеца. Когато настъпи пауза, родилката заема нормална позиция в леглото и си почива от напрежението, което току-що е изпитала.Под въздействието на напъна плодът се движи по родовия канал в съответствие с посоката на оста си, като прави флексия, въртене, разгъващи движения, преодоляване на съпротивлението на свиващите се мускули на тазовото дъно, а също и булевардния пръстен. Нормално скоростта на придвижване на главичката по родовия канал зависи от ефективността на силите на изтласкване и е 1 cm/h при първескини и 2 cm/h при многораждали. От момента, в който плодът се доближи до входа на таза, перинеумът на родилката започва да излиза напред, отначало само при напъване, а в последствие и в паузите между тях. Изпъкналостта на перинеума е придружена от разширяване и зейване анален отвор. При по-нататъшни движения на главата на плода напред гениталната цепка започва да се отваря. По време на напъване се показва малък участък от главата от отварящия се генитален прорез, който отново се скрива извън напъването и гениталния процеп се затваря. Главата се изрязва. Подрязването на едногодишното дете показва, че вътрешното завъртане на главата приключва и започва нейното удължаване. С по-нататъшното развитие на напъната дейност режещата глава изпъква все повече и повече напред и вече не се крие след прекратяване на напъването, гениталната цепка не се затваря, а зее широко. Ако главата не изчезне след прекратяване на натискането, те говорят за изригване на главата , При тилно представяне първо изригва тилната част на главата на плода, а след това от гениталната фисура се появяват париеталните туберкули, напрежението на перинеума по това време достига най-висока граница. Започва най-болезненият, макар и краткотраен момент от раждането. След раждането на задната част на главата и короната на главата, със силни опити, челото и лицето на плода се освобождават от родовия канал.

Главата на новороденото е обърната назад, лицето посинява, а от носа и устата се отделя слуз. Когато натискането се възобнови след раждането на главата, тялото на плода се завърта, в резултат на което едното рамо се обръща към пубисната симфиза, а другото към сакрума. Въртенето на тялото на плода причинява въртене на главата на раждането: в първата позиция лицето се обръща към дясното бедро на майката, във втората - към лявото. Настъпва раждането на закачалки по следния начин: предното рамо се отлага под симфизата на пубиса, задното рамо се разточва над перинеума - рамото е обърнато към перинеума, след което се ражда целият раменен пояс. След раждането на главата и раменния пояс тялото и краката на плода се раждат без затруднения, понякога заедно с задната вода, изливаща се от матката, примесена с малко количество кръв и лубрикант, подобен на сирене. роден леко цианотичен, поема първата си глътка въздух, издава вик, движи крайниците си и започва бързо да порозовява.

Водене на раждането в периода на изгнание

изисква много стрес физическа силародилки. Плодът често страда в този период на раждане, тъй като главата се притиска, вътречерепното налягане се повишава, а при силно и продължително напъване се нарушава маточно-плацентарното кръвообращение.

Мониторингът на общото състояние на родилката се състои в периодично информиране за нейното благосъстояние, естеството, силата и местоположението на болката, поведението на родилката, систематично определяне на пулса, измерване кръвно налягане.Оценката на контрактилната дейност на матката е важна. Във втория етап на раждането тонусът на матката се повишава приблизително 2 пъти в сравнение с първия период, интензивността на маточните контракции намалява, но поради добавянето на контракции на набраздените мускули на коремната преса и перинеума (натискане ), количеството развито налягане достига 100 mm Hg. чл., продължителността на усилието е приблизително 90 s, а интервалите между контракциите са около 40 s.

При палпиране на корема се определя степента на свиване на матката и нейното отпускане извън опитите, напрежението на кръглите връзки и височината на контракционния пръстен. внимание на състоянието на долния сегмент на матката – дали е изтъняла и болезнена, подуване на външните полови органи – притискане на меките тъкани на родовия канал. Кърваво течение - започващо отлепване на плацентата или увреждане (разкъсване, абразия) на меките тъкани на родовия канал. За да се определи естеството на напредването на предстоящата част на плода по родовия канал, се извършват повторни външни и вагинални прегледи.Третият и четвъртият кръг на външен акушерски преглед, както и по време на вагинален преглед, определят връзката на плода глава към различни равнини на малкия таз.

Контрол на движението на главата напред. акушерско и влагалищно изследване по метода на Piskacek: с пръстите на дясната ръка, увити в марля, натиснете върху тъканта в областта на страничния ръб на големите срамни устни, докато „срещне“ главата на плода. При нормален курсПо време на раждането има последователно движение на главата през родовия канал. Нормална скоростнапредването на главата на плода по родовия канал при първородилките е 1 см/час, а при многораждалите - 2 см/час.Във втория етап на раждането състоянието на плода се определя чрез прослушване на сърдечния му ритъм. , непрекъснато записване на сърдечната честота с помощта на сърдечен монитор и определяне на показатели за киселинно-базово състояние и кислородно напрежение (Po) в кръвта на присъстващата част.

Акушерска помощ при предлежание на главата.

Първо момент – профилактикапреждевременно удължаване на главата. В момента на раждането главата трябва да премине през пръстена на вулвата в наведено положение. При такива условия той прорязва гениталния процеп с кръг, начертан през малък наклонен размер (32 cm), вместо прав размер (35 cm), както се случва с удължена глава. При изригване в огънато състояние главата е минимално компресирана от тъканите на родовия канал и в същото време мускулите на перинеума са по-малко разтегнати.За да се предотврати преждевременното удължаване на главата, акушерката поставя лява ръкавърху пубисната симфиза и изригващата глава. В този случай палмарните повърхности на четирите пръста на лявата ръка, плътно прилежащи един към друг, са разположени плоски върху главата, като внимателно забавят нейното удължаване и бърза промоцияпо протежение на родовия канал.Главата се навежда, докато субокципиталната ямка влезе под симфизата на пубиса и се образува фиксираща точка.Втората точка е да се намали напрежението в перинеалната тъкан. Едновременно с забавянето на преждевременното удължаване на главата е необходимо да се намали силата на циркулаторния натиск върху меките тъкани на тазовото дъно и да ги направи по-гъвкави чрез „заемане“ от областта на срамните устни. Дясната ръка с палмарната повърхност се поставя върху перинеума, така че четири пръста да прилягат плътно към областта на лявата, а най-отвлеченият пръст - към областта на дясната срамна устна. Гънката между палеца и показалеца е разположена над скафоидната ямка на перинеума. Внимателно натискане на краищата на всички пръсти меки тъканипокрай големите срамни устни, спуснете ги към перинеума, като същевременно намалите напрежението му. В същото време дланта на дясната ръка леко притиска изригващата глава на перинеалната тъкан, като ги поддържа. Благодарение на тези манипулации се намалява напрежението в перинеалните тъкани; кръвообращението остава нормално в тях, което повишава устойчивостта им на разкъсване.Третият момент е регулирането на натискането. Опасността от разкъсване на перинеума и прекомерно притискане на главата значително се увеличава, когато тя се вмъкне във вулварния пръстен от париеталните туберкули. бързото напредване на главата може да доведе до разкъсване на перинеалната тъкан и нараняване на главата. Не по-малко опасно е, когато напредването на главата се забави или преустанови поради спиране на натиска, в резултат на което главата дълго времее подложен на компресия от разтегнатите тъкани на перинеума След като главата е позиционирана от париеталните туберкули в гениталната фисура и субокципиталната ямка се е приближила до пубисната симфиза, препоръчително е да продължите да отстранявате главата без допълнителни опити. раждащата жена е помолена да диша дълбоко и често отворена уста. По такъв

пътни полицаи, бутането е невъзможно. По това време двете ръце забавят напредването на главата до края на опита. дясна ръкакато използвате плъзгащи се движения, отстранете тъканта от

плода В това време с лявата ръка бавно повдигат главата напред, изправяйки я.Четвъртият момент е освобождаването на раменния пояс и раждането на плода. След раждането на главичката настъпва последният момент от родилния механизъм - вътрешната ротация на раменете и външната ротация на главата. За да направите това, родилката е помолена да настоява. По време на натискане главата се обръща към дясното бедро при първа позиция и към лявото бедро при втора позиция. В този случай е възможно независимо раждане на раменете. Ако това не се случи, тогава използвайте дланите си, за да хванете главата за темпоро-букалните области и приложете задната тяга, докато една трета от предното рамо пасне под пубисната симфиза. След подвеждане на рамото под утробата, главата се хваща с лявата ръка, като се повдига нагоре, а с дясната ръка се премества тъканта на перинеума от задното рамо, извеждайки последната навън. След раждането на раменния пояс показалците на двете ръце се вкарват в подмишниците откъм гърба и торсът се повдига нагоре, съответстващ на оста на таза.Това допринася за внимателното и бързо раждане на плода. освобождаването на раменния пояс трябва да се извършва много внимателно, без прекомерно разтягане на шийните прешлени на плода, тъй като в този случай са възможни наранявания на този участък.Също така не можете първи да извадите предната дръжка изпод пубисната симфиза, тъй като тя или ключицата може да бъде счупена.При опасност от разкъсване на перинеума се извършва дисекция - перинеотомия или средна епизиотомия.

19. Трети период – последователен 9 – времето от раждането на плода до раждането на плацентата (плацента с ципи и пъпна връв). 5-30 мин. Кръвозагуба 300-500 мл. Отделянето на плацентата се извършва в гъбестия слой на лигавицата на мястото на нейното прикрепване към стената на матката (плацентарна платформа).След експулсирането на плода плацентарната платформа значително намалява по размер, плацентата се издига над плацентата . платформа под формата на гънка, което води до нарушаване на връзката между тях и до разкъсване на маточната платформа. съдове. Кръвта, която изтича, образува ретроплацентарен хематом, което допринася за по-нататъшно разкъсване на плацентата. Плацентата с мембраните пада надолу и с избутване се ражда от родовия канал, обръщайки се навън с плодната си повърхност - вариант на отделяне на плацентата според Шулце (отделянето на плацентата започва от центъра й)

Според Дънкан – отдел мн. започва от ръба му. Кръвта тече надолу свободно и не образува ретропл. хематом. Пл. роден в пурообразна форма с майчината повърхност, обърната навън

Активна намеса в III периоднеобходимо, ако: 1. кръвозагубата надвишава 500 ml или 0,5% от телесното тегло 2. по-малка кръвозагуба. но влошаване като цяло комп. родилки 3. период на последователност над 30 минути.

Знаци за разделяне на платформата: Шрьодер - ако областта отделен и спуснат в долния сегмент или във влагалището, фундусът на матката се издига нагоре и се намира над и вдясно от пъпа; Матката придобива формата на пясъчен часовник. Чукалов-Кюстнер - при натискане с ръба на ръката върху супрапубиса. В областта, където се отделя плацентата, матката се издига нагоре, но пъпната връв не се прибира във влагалището, а напротив, излиза още повече. Алфелд е лигатура, поставена върху пъпната връв при гениталната цепка на родилката, при отделяне на плацентата тя се спуска на 8-10 см или по-ниско от пръстена на вулвата. Давженко – Ако при дълбок дъхпъпната връв не се прибира във влагалището, плацентата се е отделила. Клайн - родилката напъва, ако плацентата не се е отделила, пъпната връв се прибира във влагалището.

Външни методи за отстраняване на отделена плацента: Абуладзе - След изпразване на пикочния мехур предната коремна стена се хваща на гънка с 2 ръце, като с пръсти плътно се стискат двата прави коремни мускули. Родилката е помолена да напъва. Последното се ражда. Crede-Lazarevich - 1. изпразнете пикочния мехур с катетър 2. приведете фундуса на матката в средно положение 3. леко поглаждане на матката 4. хванете фундуса на матката с четка, така че палмарните повърхности на четирите му пръста са на задна стенаматка, дланта е в самото дъно на матката и палецна предната му стена 5. едновременно натискане на матката с цяла ръка в 2 посоки (пръсти - отпред назад, длан - отгоре надолу) към пубиса до раждането на плацентата.

Определяне на целостта на плацентата - плацентата с майчината повърхност, обърната нагоре, се поставя върху гладка тава и първо внимателно се изследва плацентата, след това мембраните, за наличие на дефекти в лобула или част от лобула и целостта на мембраните.

20. Сегменти на главата (големи, малки).По-големи сегменти глава - тази най-голяма обиколка, която преминава през различни равнини на малкия таз. В зависимост от предлежанието на плода най-голямата обиколка на главата, преминаваща през равнината на малкия таз, е различна. При навеждане на главата (тилно предлежание) се проявява нейният голям сегмент. кръг, преминаващ в равнина с малък наклонен размер. При умерено разширение (предно цефалично представяне) обиколката на главата преминава в равнината на правия размер, с максимално разширение (представяне на лицето) - в равнината на вертикалния размер.

Всеки сегмент на главата, по-малък по обем от големия, е малък.

Главата на плода с голям сегмент на входа на малкия таз означава, че равнината, преминаваща през големия сегмент на главата, съвпада с равнината на входа на малкия таз.

Главата на плода е неподвижна в малък сегмент на входа на таза, по-голямата част от него е разположена над входа на таза, малък сегмент на главата е под равнината на входа на таза.

21. Схеми. последователност от действия по време на облекчаване на болкатапо време на раждане: 1. в началото на раждането (латентна фаза на раждането, разширение на шийката на матката с 3-4 cm) с относително по-малко болезнени контракции, употребата на транквиланти (триоксазин - 0,6 g или елениум - 0,05 g, седуксен - 0,005 g) 2. с развитието на редовната родова дейност и появата на израз. болезнени контракции, показана е комбинирана или независима употреба на инхалаторни или наркотични вещества. аналгетици в комбинация със седативни или спазмолитици. 3. В случай на неефективност на тези методи или при наличие на екстрагенитална патология, гестоза, препоръчително е да се използва епидурална (епидурална) анестезия. Можем да препоръчаме следното. комбинации: 20-40 mg промедол + 40 mg no-shpa; 20-40 mg промедол + 40 mg папаверин; 2 mg Moradol + 10 mg Seduxen + 40 mg No-Spa; 50-100 mg меперидин + 25 прометазин.

При изпразване трябва да се започне обезболяване с аналгетици. болезнени контракции, и спират 2-3 часа преди очаквания момент на раждане поради възможна наркотична депресия на плода.

22. Физиологичната кръвозагуба е 300-500 мл; 0,5% телесно тегло. Загуба на кръв над 0,5% от телесното тегло (250-400 ml) се счита за патологична, а повече от 1000 ml или повече (1% или повече от телесното тегло) се счита за масивна. Причините за кървене в третия период са: нарушение на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата от матката; наранявания на меките тъкани на родовия канал; наследствени и придобити нарушения на хемостазата. Кървене от гениталния тракт в ранния следродилен период: задържане на част от плацентата в маточната кухина; хипотония и атония на матката; наследствени или придобити нарушения на хемостазата; разкъсвания на матката и меките тъкани на родовия канал.

23. Роденото дете се поставя на дезинфекциран, затоплена тава, покрита със стерилна пелена. Детето се избърсва със стерилни кърпички. След раждането те започват да лекуват очите на бебето и да предотвратяват гонобленнорея (1% разтвор на сребърен нитрат или 30% разтвор на натриев сулфацил). Първо избършете клепачите със сух памучен тампон. След това горният и долният клепач се повдигат и една капка разтвор се накапва върху лигавицата. Остатъкът от пъпната връв от страната на детето се избърсва със стерилен тампон, напоен с 0,5% разтвор на 70% хлорхексидин глюконат. етилов алкохол, след което пъпната връв се притиска между палеца и показалеца. В специални стерилен форцепс поставете стерилна метална скоба за роговица и я поставете върху пъпната връв, на 0,5 см от ръба на кожата на пъпния пръстен; затворете щипката със скобата, докато се прищипе. Остатъкът от пъпната връв се отрязва на 0,5-0,7 cm над ръба на скобата. Пъпната рана се третира с разтвор на 5% калиев перманганат. След поставяне на скобата върху пъпната връв могат да се използват филмообразуващи лекарства. Третирането на кожата се извършва със стерилен памучен тампон или хартиена салфетка за еднократна употреба, навлажнена със стерилен растително маслоот индивидуална бутилка за еднократна употреба. Отстранете лубриканта, подобен на сирене, и останалата кръв.

Определяне на състоянието на новороденото по скалата на Апгар (съответно 0/1/2 точки): сърдечни удари - липсват / по-малко от 100 в минута / 100-140 в минута; дишане – липсва/редки единици. дъх движение/добро, писък; рефлексна възбудимост - няма реакция при дразнене на стъпалата / появяват се гримаси или движения / движения, силен плач; мускулен тонус – липсващи/намалени/активни движения; цветът на кожата е бял или рязко цианотичен/розов, крайниците са сини/розови.

24. Седалищно предлежаниеразделен на глутеален (флексия) и крак (екстензорен)

Глутеални: чисто седалищни - задните части са обърнати към входа на таза: краката са изпънати покрай тялото - свити в бедрата и изпънати в бедрата коленни ставии краката са разположени в областта на брадичката и лицето. Смесен яг. предлежание - задните части са обърнати към входа на малкия таз заедно с краката, свити в тазобедрените и коленните стави, леко изпънати в глезенни стави. Предлежание на крака: непълно предлежание на крака - единият крак е представен, изпънат в тазобедрената и коленната става, а другият е сгънат в тазобедрената и колянната става, разположен по-високо. Цяло краче - двата крака на плода са представени на входа на таза, леко разтегнати в тазобедрените стави и свити в коленните стави. Коленно предлежание - краката са изпънати в тазобедрените стави и сгънати в коленете, а коленете са представени към входа на таза.

Предполагаеми фактори за седалищно предлежание: Майчина – аномалии на матката, тумори на матката, тесен таз, белег на матката. Плод - недоносеност, многоплодие, вродени аномалииплода Плацентарна – предлежание на плацентата, разположението й във фундуса и ъглите на матката, олигохидрамнион, полихидрамнион.

Диагноза: 4 маневри на Леополд, вагинален преглед, Ехография, амниоскопия.

25. Има 6 момента от механиката на раждането по време на седалищна част: 1 – вътрешна ротация на седалището – започва при преминаване на седалището от широката към тясната част.При завъртане на изхода на таза напречният размер на седалището се оказва прав размертаза 2 – странична флексия на лумбалната част на гръбначния стълб на плода - задното седалище се извива над перинеума, последвано от предното седалище, което накрая се ражда изпод пубисната става. Закачалките идват на мястото си напречен размерв кос размер на входа на таза. 3- вътрешна ротация на раменете и външна ротация на тялото - завършва с инсталирането на раменете в директния размер на изхода 4- странична флексия на цервико-торакалната част на гръбначния стълб - раждането на раменния пояс и ръцете 5- вътрешна ротация на главата (тила напред) - при прехода от широката към тясната част на таза главата извършва вътрешна ротация, като сагиталният шев е в прекия размер на изхода, а субокципиталната ямка под пубисната симфиза. 6- флексия на главата – главата избухва в малък наклонен размер (по-рядко среден наклонен).

При предлежанието на краката е различно - от гениталната цепка се показват първо краката, а не задните части (при пълно предлежание). В последния случай изправеният (представящ) крак обикновено е предният. Когато кракът се роди до коляното, седалището влиза в таза.

26. Тактика на раждане при седалищно предлежаниетрябва да се определи преди раждането: - спонтанно начало на раждането и раждане през естествения родов канал; - предизвикване на раждане на или преди термина; - доставка до цезарово сечениекакто е по план.

В 1 менструация родилката трябва да остане на легло. Родилката се поставя на страната, към която е обърната гърба на плода, което спомага за вмъкване на предлежащата част на плода, засилване на активността и предотвратяване на пролапса на бримките на пъпната връв. необходима е активност на матката. Във 2-ри период с цел профил се препоръчва интравенозно капково приложение на утеротонични средства (окситоцин). За предотвратяване на цервикален спазъм се препоръчва прилагането на 1,0 ml 0,1% разтвор на аторпин сулфат или друг антиспазматичен агент. Необходима е ръчна помощ. По време на раждането в таза се разграничават 4 етапа: 1- раждане на плода до пъпа 2- от пъпа до долния ъгъл на лопатките 3- раждане на раменете на колана и ръцете 4- раждане на главата .

27. наръчник по ЦавяновОсновната цел е краката да се задържат изпънати и притиснати към тялото на плода по време на периода на изгонване, което спомага за поддържане на нормалното положение на плода. Техника - след като задните части избухнат, ги хващам с ръце, така че палците на двете ръце да са разположени върху бедрата на плода, притиснати към стомаха, а останалите четири пръста на двете ръце са на повърхността на сакрума. С напредването на раждането краката на плода се притискат към корема палци, останалите пръсти се преместват нагоре по гърба, като постепенно се придвижват ръцете към гениталния прорез, като се предотвратява падането на краката и прехвърлянето на ръцете над главата. Дупето на плода трябва да бъде насочено малко назад, за да се улесни раждането на предната ръка на плода изпод срамната дъга. За да се роди задната ръка, плодът се повдига отпред и задната ръка се ражда от сакралната кухина. След това брадичката, устата и носът на плода се появяват в дълбините на зейналата генитална цепка.

1. Подготовката за раждане при първородилките започва от момента на разрязване на главата на плода, а при многораждалите - от момента на пълното разкриване на шийката на матката. Родилката се пренася в родилна зала и се подготвят оборудване, инструменти, стерилен материал и бельо за тоалет на новороденото.

2. Позиция на родилката. Жената е в гинекологично положение, леко облегната на лявата си страна (за да се предотврати компресията на аортата и долната празна вена от бременната матка). Тази позиция осигурява на акушер-гинеколога добър достъп до перинеума. Родилката може също така да седне или да заеме позиция коляно-гърди.

А. Изследванията показват, че най удобна позицияпо време на раждане - полуседнал. За да направите това, държачите за крака са прикрепени към масата. Това положение на родилката не влияе на състоянието на плода и намалява необходимостта от използване на акушерски форцепс.

b. Перинеума се третира с йоден разтвор. Изберете метод за облекчаване на болката. По взаимно съгласие на родилката и лекаря раждането може да се извърши без упойка. Ако се очаква епизиотомия, се извършва инфилтрационна анестезия на перинеума или пудендална анестезия.

3. Акушерска помощ при предно тилно предлежание

А. Отстраняване на главата. Акушерската помощ е необходима, за да се гарантира, че главата преминава през вулварния пръстен с най-малкия си диаметър - малък наклонен размер. Акушерската помощ е да се предотврати преждевременното удължаване на главата и след това внимателно да се изведат лицето и брадичката на плода чрез натискане на перинеума и избутването му назад и надолу. Това намалява напрежението в перинеума и намалява риска от разкъсване. Друг метод е активното изпъване на главата на плода чрез натискане на едната ръка върху брадичката на плода през перинеума, а другата върху задната част на главата на плода. Този метод е по-травматичен и се използва само в интервалите между контракциите. След раждането на главата, слузът се отстранява от назофаринкса и орофаринкса на плода с помощта на катетър, свързан към специална аспирация. Ако се открие мекониум, преди отстраняване на раменете, назофаринкса и орофаринкса, както и стомаха на плода, се освобождават от мекониум с помощта на специално изсмукване. Трябва да се помни, че при прекомерно дразнене на задната стена на феталния фаринкс е възможна рефлексна брадикардия. Ако е трудно да се отстранят раменете, аспирацията на слуз се извършва само след раждането им. Чрез поставяне на пръст във влагалището те определят дали пъпната връв е увита около врата. В случай на заплитане, те се опитват да преместят пъпната връв към задната част на главата или торса. Ако това не успее, на пъпната връв се поставят две скоби, тя се прерязва и раждането продължава.

b. Премахване на раменете. За да се подпомогне раждането на предното рамо, главата на плода е леко наклонена надолу, понякога асистентът е помолен да натисне супрапубисната областродилки. След като предното рамо излезе изпод срамната дъга, главата се повдига нагоре и задното рамо се отстранява внимателно. Нарязването на закачалките изисква специално внимание, тъй като това причинява значително разтягане на меките тъкани и възможно разкъсване на перинеума.

V. Крайният етап. След раждането на раменете на бебето, държейки задната част на врата с едната ръка и задните части с другата, те го изваждат и го обръщат по корем, за да освободят назофаринкса от слуз. След това детето се поставя на масата, изсмуква се останалата слуз от назофаринкса, поставят се две скоби на пъпната връв и се пресича така, че остатъкът от пъпната връв да е 2-3 см. След това се поставя пъпният пръстен. изследвани за изключване пъпна хернияи херния на пъпната връв. Бебето се поставя за кратко по корема на майката (за първи контакт) и след това се поставя в кувьоз.

4. Перинео- и епизиотомията са операции на дисекция на перинеума за разширяване на родовия канал. Перинеумът се разрязва с ножица или скалпел по средната линия (перинеотомия) или отстрани на нея (епизиотомия).

А. Показания

1) Предотвратяване на перинеална руптура.

2) Предотвратяване на разтягане на тазовото дъно.

3) Предотвратяване на родови травми.

b. Оценка на риска. Въпреки че перинеотомията и епизиотомията се използват широко в акушерството, тяхната ефективност не е доказана в проспективни проучвания. Трябва да се отбележи обаче, че рана от перинео- или епизиотомия винаги заздравява по-добре от перинеалните разкъсвания. В следродилния период родилката може да почувства болка и подуване на тъканите в областта на операцията в продължение на няколко дни. Диспареуния (болка по време на полов акт) може да се появи няколко седмици след раждането. Повечето сериозно усложнение- инфекция на раната.

V. време. Операцията се извършва в момента, когато в контракцията от гениталната цепка се покаже участък от главата с диаметър 3-4 см. Ако разрезът се направи по-рано, е възможна голяма кръвозагуба, а по-късно - разтягане на перинеума и влагалището.

ж.Техника на работа. Използва се повърхностна, пудендална или спинална анестезия. Перинеалните тъкани се повдигат над главата на плода и на височината на следващия опит се срязват към отвора анус. От една страна, разрезът трябва да е достатъчен, за да не се превърне в разкъсване по време на раждането, от друга страна, трябва да се избягва нараняване на ректума и аналния сфинктер. Ако перинеумът е нисък, се извършва епизиотомия. Раждането се извършва внимателно, като се опитва да предотврати превръщането на разреза в разкъсване, за да направите това, перинеума се притиска с ръка. Важно е да запомните, че повечето раждания могат да се извършат успешно без перинеотомия или епизиотомия.

1-ви етап на раждане - период на разширяване на шийката на матката. Традиционното болнично раждане се води от лекар заедно с акушерка.

1. Родилките се приемат в родилния дом в периода на разтягане. Всеки от тях трябва да има обменна карта в ръцете си, която съдържа цялата информация за здравословното им състояние и резултатите от прегледа през цялата бременност. В спешното отделение на родилния дом се попълва „История на раждането“ за всяка родилка, извършва се пълна или частична санитарна обработка, след което родилката се прехвърля в родилното отделение.

2. В пренаталното отделение лекарят изяснява анамнестичните данни, провежда допълнителен преглед на родилката и подробен акушерски преглед (външен акушерски преглед и вагинален преглед), задължително определя кръвната група и Rh фактора, извършва тест за урина и морфологична картинакръв. Данните се въвеждат в историята на ражданията.

3. Родилката се поставя в леглото, позволява се ходене с изтичане на течност и се притиска главата на плода, ако главата е подвижна, се препоръчва родилката да легне, за предпочитане настрани (пречи на развитието). на „синдром на долна празна вена“). За да се ускори раждането, се препоръчва да лежите настрани, където се намира задната част на главата на плода.

4. Хранене на жената: по време на раждане пациентът не се храни, тъй като във всеки един момент може да възникне въпросът за осигуряване на анестезия ( венозна анестезия, интубация, изкуствена вентилация).

5. По време на периода на разширяване се използва анестезия за раждане, като разширението на шийката на матката трябва да бъде 3-4 cm или повече.

6. По време на периода на отваряне трябва да наблюдавате

А) състоянието на родилката - степен на болка, наличие на световъртеж, главоболие, зрителни смущения и др., сърдечни тонове, пулс, кръвно налягане (на двете ръце)

Б) проследяване на състоянието на плода - при непокътнат плоден мехур сърдечният ритъм да се слуша на всеки 15-20 минути, а при изтекли води - на 5-10 минути. Нормалната сърдечна честота е 120-140 (до 150) удара в минута. след контракция сърдечният ритъм се забавя до 100-110 удара. за 1 минута, но след 10-15 секунди. се възстановява. Повечето информативен методнаблюдението на състоянието на плода и естеството на раждането е сърдечно наблюдение.

В) отношението на предлежащата част към входа на малкия таз (натиснат, подвижен, в тазовата кухина, скорост на напредване).

Г) състоянието на матката, дилатация на шийката на матката.

Г) естеството на раждането: редовност, количество, продължителност, сила на контракциите. Естеството на труда може да се определи чрез изчисление Монтевидео единица (EM) = Брой контракции за 10 минути. × интензитет на контракция, обикновено 150-300 IU.

За да регистрирате трудова дейност, можете да използвате: а) клинична регистрацияконтрактилна активност на матката - броене на контракциите чрез палпация на корема, б) външна хистерография (чрез капсула на Moray, която се поставя последователно върху фундуса, тялото и долния сегмент на матката, за да се регистрира троен низходящ градиент); в) вътрешна хистерография (токография) или радиотелеметричен метод (с помощта на устройството "Капсула" може да се вкара капсула в маточната кухина за регистрация общо наляганев маточната кухина: максимално наляганев маточната кухина нормално е 50-60 mmHg. Чл., минимум – 10 mm Hg. Изкуство.). При всички видове запис на контрактилната активност на матката в първия и втория етап на раждането се записват вълни с определена амплитуда и продължителност, съответстващи на контракциите на матката. ТонМатката, определена чрез хистерография, се увеличава с напредването на процеса на раждане, като обикновено възлиза на 8-12 mm Hg. Изкуство. ИнтензивностКонтракциите се засилват с напредването на раждането. Обикновено в първия период варира от 30 до 50 mm Hg. Изкуство. ПродължителностКонтракциите в първия етап на раждането се увеличават от 60 на 100 секунди с напредването им. ИнтервалМежду контракциите намалява до 60 секунди. Обикновено се получават 4-4,5 контракции за 10 минути.

Д) в хода на труда - извършва се оценка на хода на трудовия процес Партография.Това също така взема предвид напредването на предлежащата част на плода (глава, тазов край) по родовия канал.

Ж) състоянието на амниотичната торбичка, естеството на околоплодната течност.

З) за функцията на пикочния мехур на родилката - на всеки 2-3 часа жената трябва да уринира, при необходимост се извършва катетеризация на пикочния мехур.

I) за изхождане - прави се очистителна клизма на родилката при постъпване в родилно отделениеи на 12-15 часа ако не е раждала.

J) спазване на хигиенните правила - обработката на външните гениталии трябва да се извършва на всеки 5-6 часа и след уриниране и дефекация, преди вагинален преглед. За тази цел използвайте 0,5% разтвор на калиев перманганат в преварена вода.

7. Състоянието на матката и плода в нея може да се установи при външен акушерски преглед. Провежда се систематично и многократно, задължително се правят записи в историята на ражданията Поне на всеки 4 часа.

8. Вагиналният преглед е задължителен Два пъти – Кога влиза жена и кога излиза околоплодната течност; могат да се извършат допълнителни вагинални изследвания, ако е необходимо да се изясни динамиката на дилатацията на шийката на матката, ако възникнат усложнения при майката, ако състоянието на плода се влоши, в родилната зала. Първоначално се изследват външните полови органи ( разширени вени, белези и др.) и перинеума (височина, стари разкъсвания и др.). По време на вагинален преглед се определя състоянието на мускулите на тазовото дъно (еластични, отпуснати), вагината (широка, тясна, наличие на белези, прегради) и шийката на матката. Отбелязва се степента на изглаждане на шийката на матката, дали е започнала дилатация и степента на дилатация (в сантиметри), състоянието на ръбовете на фаринкса (дебели, тънки, меки или твърди), наличието на място в фаринкса плацентарна тъкан, бримки на пъпната връв, малки части от плода. Ако околоплодният мехур е непокътнат, се определя степента на напрежението му по време на контракции и паузи. Прекомерното напрежение дори по време на пауза показва полихидрамнион, сплескването показва олигохидрамнион, а отпуснатостта показва слабост на раждането. Определят се предлежанието на плода и точките за идентификация върху него. В случай на цефалично предлежание, шевовете и фонтанелите се палпират и въз основа на връзката им с равнините и размерите на таза, позицията, предлежанието, вмъкването и наличието на флексия (малка фонтанела под голямата) или екстензия ( голям фонтанел под малкия или на същото ниво) се оценяват. При влагалищен преглед се изясняват и особеностите на костната основа на родовия канал, оглежда се повърхността на тазовите стени (за деформации, екзостози и др.). Въз основа на вагинален преглед се определя връзката на главата на плода с тазовите равнини. Разграничават се следните позиции на главата: над входа на таза, малък или голям сегмент на входа на таза, в широка или тясна част на тазовата кухина, на изхода на таза.

Вторият етап на раждането е периодът на изгонване.По време на периода на изгнание е необходимо:

1. Внимателно наблюдавайте общото състояние на родилката, цвета на кожата и видимите лигавици, попитайте за нейното здраве (наличието на главоболие, световъртеж, зрителни нарушения и други симптоми показват влошаване на състоянието на жената в раждане, което може да представлява заплаха за живота на жената и плода), преброяване на пулса, измерване на кръвното налягане на двете ръце.

2. Наблюдавайте характера на раждането (сила, продължителност, честота на напъните) и състоянието на матката. Чрез палпация определете степента на свиване на матката и нейното отпускане извън контракциите, напрежението на кръглите връзки, височината на изправяне и естеството на контракционния пръстен, състоянието на долния сегмент на матката.

3. Наблюдавайте напредъка на представящата част по родовия канал, като използвате третия и четвъртия метод на външен акушерски преглед, както и вагинален преглед (за изясняване на позицията на главата). Преминаването на главата през родовия канал може да се наблюдава с помощта на Метод Пискачек: с пръстите на дясната ръка, увити в марля, натиснете тъканта в областта на страничния ръб на големите срамни устни до „срещане” с главата на плода. Това е възможно, ако главата на плода е в тясна част на тазовата кухина. Трябва да се има предвид, че при големи раждане туморметодът не работи надежден резултат. Продължителното стоене на главата в една равнина на таза показва наличието на някакви пречки за изгонване на плода или отслабване на раждането и може да доведе до притискане на меките тъкани на родовия канал и пикочния мехур, последвано от лошо кръвообращение и уриниране задържане.

Във втория етап на раждането има правило: главата по време на периода на изгонване с големия си сегмент не трябва да бъде в една и съща равнина на малкия таз отгоре 2 часапри първородните и Един час- при многораждали жени.

4. Състоянието на плода се определя чрез слушане на сърдечния му ритъм и постоянно записване на честотата на контракциите с помощта на сърдечни монитори. При жени, раждащи групово висок рискразвитие на интрапартална патология, определят се показатели за киселинно-алкалното състояние и кислородното напрежение в кръвта на предстоящата част. При липса на постоянен сърдечен мониторинг е необходимо да слушате сърдечните звуци на плода след всяко натискане и свиване и да броите сърдечния ритъм на всеки 10-15 минути. По време на периода на експулсия с цефалично предлежание базалната сърдечна честота варира от 110 до 170 в минута. В отговор на натискане по време на цефалично предлежание по-често се регистрират ранни U-образни децелерации до 80 удара/мин, както и V-образни децелерации до 75-85 удара/мин извън маточните контракции или краткотрайни ускорения до 180 удара/мин.

5. Следете състоянието на външните гениталии, за да предотвратите разкъсване на перинеума. Разкъсванията на перинеума варират от 7-10%. Признаци на заплаха от разкъсване на перинеумаса:

– цианотичен перинеум поради компресия венозна система;

– подуване на външните полови органи;

– лъскав чатал;

– бледност и изтъняване на перинеума в резултат на притискане на артериите.

Ако има заплаха от разкъсване на перинеума, е необходимо да се извърши дисекция на перинеума (перинео- или епизиотомия).

6. Следете естеството на вагиналното течение: кървавото отделяне може да означава начално отлепване на плацентата или увреждане на меките тъкани на родовия канал; примес на мекониум по време на цефалично предлежание е признак на фетална асфиксия; гноен секретот влагалището показват наличието на възпалителен процес.

7. Раждането се извършва на специално легло (леглото на Рахманов), в позицията на родилката по гръб. До края на периода на изгонване краката на жената се сгъват в тазобедрените и коленните стави и се разтварят, предглавият край на леглото се повдига, което улеснява избутването и улеснява преминаването на предлежащата част на плода през родовия канал. .

8. От момента, в който главите избухват, те започват да Акушерски ползи – раждане. Акушерска помощ при предлежание на главата („перинеална защита“)Състои се от манипулации, извършвани в определена последователност.

1) първата точка е предотвратяването на преждевременно удължаване на главата.В момента на раждането главата трябва да премине през пръстена на вулвата в огъната позиция, след което избухва през гениталния процеп с най-малкия кръг, начертан през малкия наклонен размер. За да направите това, акушерката поставя лявата си ръка върху пубисната симфиза и изригващата глава, дланта се поставя плоско върху главата, внимателно забавя нейното удължаване и бързо движение по родовия канал.

2) втората точка - намаляване на напрежението на перинеалните тъкани, създаване на „заем“ от тъканиЗа предотвратяване на разкъсване на перинеума. Заемът се извършва по следния начин: дясната ръка се поставя с палмарна повърхност върху перинеума, така че четири пръста да прилягат плътно към областта на лявата страна, а максимално отвлеченият палец - към областта на дясната срамна устна. Внимателно натискайки краищата на всички пръсти върху меките тъкани по протежение на големите срамни устни, ги спуснете към перинеума, като същевременно намалите напрежението му.

3) третата точка - регулиране на бутането:Изключете или отслабете, когато е необходимо. Отстраняването на главата след нейното фиксиране (III момент от биомеханизма на раждането) за предпочитане се извършва без натиск. За да направите това, по време на контракция жената е помолена да не натиска, а просто да диша дълбоко и често с отворена уста. В това състояние натискащата дейност е невъзможна. По това време, до края на натискането, двете ръце забавят напредването на главата до края на натискането. След края на избутването тъканите се отстраняват от лицето на плода с плъзгащи движения на дясната ръка. С лявата ръка бавно повдигнете главата напред, изправяйки я. Ако е необходимо, родилката се моли доброволно да напъва извън контракциите.

4) четвъртият момент - освобождаване на раменния пояс и раждане на торса.След външно завъртане на главата, когато жената натиска, е възможно спонтанно раждане на раменете. Ако това не се случи, тогава използвайте дланите си, за да хванете главата за темпоробукалните области и приложете задна тяга, докато една трета от предното рамо се фиксира към срамната дъга. След това с лявата си ръка хванете главата, като я повдигнете нагоре, а с дясната ръка внимателно отстранете перинеума от задното рамо и отстранете задното рамо. След раждането на раменния пояс показалците на двете ръце се вкарват в подмишниците откъм гърба и торсът се повдига нагоре, според телената ос на таза. Необходимо е внимателно да премахнете раменния пояс, без да разтягате прекомерно шийния отдел на гръбначния стълб, тъй като може да се получи нараняване. Също така не трябва да сте първият, който изважда предната дръжка изпод пубисната симфиза, тъй като тя или ключицата може да са счупени. След раждането състоянието на бебето се оценява с оценката на Apgar след 1 и 5 минути. Задоволителното състояние се обозначава с оценка от 8-10 точки.

Третият етап на раждането е следродилният период.

1. Тактика за водене след ражданеочакване с физиологична загуба на кръв, при липса на признаци на отделяне на плацентата, с добро състояниеродилки. Необходима е активна намеса при следните ситуации:

– обемът на загубата на кръв по време на кървене надвишава 500 ml или 0,5% от телесното тегло;

– с по-малка кръвозагуба, но влошаване на общото състояние на родилката;

- ако периодът на наследяване продължава повече от 30 минути, дори ако майката е в добро състояние и при липса на кървене.

2. Веднага след раждането на детето е необходимо Използване на катетър за освобождаване на урина от женаи кандидатствайте Рефлекс на млечната жлезаза ускоряване на контракциите на матката. В бъдеще е необходимо да се следи функцията на пикочния мехур, за да се предотврати препълването му, тъй като това потиска последващите контракции и нарушава процеса на отлепване на плацентата и изхвърляне на плацентата.

3. Постоянно следете общото състояние на родилката, нейното благосъстояние, пулс (трябва да е добре напълнен, не повече от 100 удара / мин), кръвното налягане не трябва да намалява с повече от 15-20 mm Hg. Изкуство. в сравнение с оригинала, цвета на кожата и видимите лигавици, естеството и количеството кърваво изпусканеот гениталния тракт.

4. Ако родилката е в добро състояние и няма кървене, трябва да се изчака спонтанно отлепване на плацентата и раждане на плацентата. И то постоянно Необходимо е да се наблюдава Признаци на отделяне на плацентата , Най-важните от които са:

А) Знак на Шрьодер – Промени във формата и височината на фундуса на матката - матката се издига нагоре, над пъпа, изравнява се, става по-тясна и се отклонява надясно (кръглата връзка вдясно е по-къса);

Б) Симптом на Алфелд – Удължаване на външния участък на пъпната връв - скоба, поставена върху пъпната връв при гениталната цепка, се спуска с 10-12 см;

Б) Знак на Кюстнер-Чукалов – При натиск с ръба на дланта върху надпубисната област при отделяне на плацентата пъпната връв не се прибира;

Г) Знак на Довженко – При дълбоко дишанеПри жените пъпната връв не се прибира;

Г) Симптом на Клайн – При опъване на родилката краят на пъпната връв се удължава и след края на опъването пъпната връв не се прибира;

Д) Знак на Микулич – Позиви за напъване – отделената плацента слиза във влагалището, появява се позив за напъване (симптомът не е постоянен);

G) появата на изпъкналост над симфизата В резултат на това отделената плацента се спуска в тънкостенния долен сегмент, а предната стена на този сегмент заедно с коремната стена се издига.

По време на физиологичното протичане на следродовия период отделеният следродил се освобождава самостоятелно. Ако има признаци на отделяне на плацентата, е необходимо да се изпразни пикочен мехури поканете жената да настоява; под действието на коремната преса лесно се ражда отделената плацента.

5. Ако има признаци на отделяне на плацентата, но плацентата не се откроява, без да чакате 30 минути, използвайте Методи за изолиране на отделена плацента:

А) Методът на Абуладзе – След изпразване на пикочния мехур и лек масаж на матката, предната коремна стена на родилката се хваща с две ръце в надлъжна гънка, така че двата прави коремни мускули да се обхванат плътно с пръсти; родилката е помолена да настоява и отделената плацента се доставя лесно поради елиминирането на несъответствието на мускулите на правия коремен мускул и значително намаляване на обема на коремната кухина;

Б) Метод на Джентер – След като помолите родилката да се отпусне, ръцете, стиснати в юмруци, се поставят на дъното на матката в областта на ъглите на тръбите и бавно се натискат навътре и надолу;

Б) Метод на Креде-Лазаревич – Извършва се в определена последователност, без анестезия; анестезия е необходима само в случаите, когато се предполага, че отделената плацента е задържана в матката поради спастична контракция на маточния фаринкс:

– изпразнете пикочния мехур;

– привеждане на дъното на матката в средно положение;

– извършвайте леко поглаждане (не масаж!) на матката, за да я свиете;

- хванете фундуса на матката, така че палмарните повърхности на четирите пръста да са разположени на задната стена на матката, дланта е на самото дъно на матката, а палецът е на предната му стена;

- едновременно натискане на матката с цялата ръка в две пресичащи се посоки (пръсти - отпред назад, длан - отгоре надолу) към пубиса, докато плацентата се роди от влагалището;

Г) Метод на Митлин – Ръка, стисната в юмрук, се поставя на предната коремна стена над пубиса задна странакъм симфизата; преместете юмрука нагоре, като го притиснете плътно към предната коремна стена на родилката; След като достигнат дъното на матката, те се притискат към гръбначния стълб и молят жената да натисне.

6. След раждането на плацентата тя се изследва внимателно, за да се гарантира целостта на плацентата и мембраните, тъй като задържането на части от плацентата или мембраните в матката може да доведе до сериозни усложнения (кървене, септични следродилни заболявания). Останалите части от плацентата и мембраните трябва да бъдат отстранени. След преглед плацентата се измерва и претегля и данните се вписват в историята на раждането.

7. След раждането на плацентата задължително се изследват външните гениталии, перинеалната област и вътрешните гениталии (вагина и шийка на матката). Ако има разкъсвания, те трябва да бъдат зашити, това е превантивна мярка. следродилен кръвоизливИ инфекциозни заболявания, както и пролапс и пролапс на вътрешните полови органи.

8. Родилката се наблюдава 2 часа в родилна зала и след това се превежда в следродилно отделение.

Протичането на преждевременно раждане се характеризира с редица характеристики:

• - до 40% от преждевременните раждания започват с преждевременно пукване на амниотичната течност;
• -аномалии на раждането;
• - увеличаване на продължителността на раждането;
• - появата на фетална асфиксия;
• - кървене в следродовия и ранния следродилен период;
• - не е необичайно инфекциозни усложненияпри раждане.

Управлението на преждевременното раждане зависи от:

• - етапи на преждевременно раждане;
• - гестационна възраст;
• - състояние на околоплодния мехур;
• - състояние на майката;
• - степен на разширение на шийката на матката;
• - наличие на признаци на инфекция;
• - наличието на раждане и неговата тежест;
• - наличие на кървене и неговия характер.

В зависимост от ситуацията те се придържат към очаквателно-консервативна или активна тактика на управление на труда.

Управление на жени с начало на преждевременно раждане. Трябва да се опитате да спрете раждането: предпишете едно от лекарствата, които инхибират контрактилна дейностматка или тяхната комбинация (25% разтвор на магнезиев сулфат - 5 - 10 ml интрамускулно 2 - 3 пъти на ден, 0,5% разтвор на новокаин 50 - 100 ml интравенозно под контрол на кръвното налягане). Най-ефективното използване на бетамиметичните лекарства е, че те намаляват интензивността на маточните контракции и водят до постоянна релаксация на маточната мускулатура. Партусистен започва да се прилага интравенозно, 10 ml на 250 ml. физиологичен разтворсъс скорост 10 - 15 капки в минута за 4 - 6 часа. Скоростта на приложение на лекарството зависи от индивидуалната поносимост, която се проявява чрез странични ефекти като тахикардия, треперене на ръцете, понижено кръвно налягане и гадене. След дипломирането венозно приложение partusistene, същото лекарство се предписва в таблетки. Противопоказания за употребата на бета миметици: сърдечни заболявания, тиреотоксикоза, захарен диабет, вътрематочна инфекция, кървене, свързано с патология на плацентата.

В същото време, за предотвратяване на SDR при новородени, дексаметазон се предписва в доза от 18 - 24 mg на курс. Това лекарство се използва за ускоряване на съзряването на белите дробове в плода.

Лечение на жени с преждевременна бременност, усложнена от преждевременно разкъсване на амниотичната течност при липса на раждане. При 25 - 40% от бременните преждевременно ражданезапочва с преждевременно разкъсване на околоплодната течност, докато при 12 - 14% раждането не се развива самостоятелно след разкъсване на мембраните. При такива бременни жени методът на избор е консервативното очакване. Това е така, защото перинатална смъртноств същото време е значително по-ниска, отколкото при активна тактика (незабавно предизвикване на раждане);

често не е възможно да се предизвика раждане дори при многократна употреба на стимуланти за раждане; честотата на хориоамнионит и гнойно-септични заболявания при новородени зависи от стриктното спазване на антисептичните мерки и отчитане на противопоказанията за избор на тази тактика;

Поради вазоспазъм в маточно-плацентарната кръвоносна система, след прилагане на окситотични лекарства често се променя сърдечната дейност на плода.

Показания за консервативно изчакване: по време на бременност 28 - 34 седмици, при надлъжно положение на плода, без признаци на инфекция, без тежка акушерска и екстрагенитална патология.

Необходими условия за консервативна изчакваща тактика са стриктното спазване на асептични и антисептични мерки, създаване на терапевтични защитен режим. В случай на преждевременно разкъсване на амниотичната течност, бременните жени трябва да бъдат хоспитализирани в специално отделение, обработвано по същия график като родилното отделение. Бельото се сменя всеки ден, а стерилното 3-4 пъти на ден. На всеки 3-4 дни се прави хигиеничен душ. Изследвания на кръв, урина, вагинални цитонамазки и култури от цервикалния канал за микрофлора се извършват веднъж на всеки 5 дни.

След вземане на намазки вагината се третира с тампон, напоен с дезинфекционен разтвор.

Терапия с консервативно изчакващо лечение:

• 1. Спазмолитици (изоверин 1 ml 2 пъти на ден интрамускулно, платифилин 1 ml 0,1% разтвор 2 пъти на ден интрамускулно и др.)
• 2. Токолитични лекарства (магнезиев сулфат 25% - 10,0 2 пъти на ден интрамускулно, папаверин 1 - 2 ml 2% разтвор интрамускулно и др.)
• 3. Предотвратяване на фетална хипоксия (триада на Николаев, сигетин 2 - 4 ml интрамускулно, витамин С 5 ml интравенозно с 20% или 40% разтвор на глюкоза, 10% разтвор на гутимин 10 ml интрамускулно веднъж дневно).

С увеличаване на продължителността на безводния интервал, при повишена контрактилна активност на матката или промени в сърдечната дейност на плода, отново се предписва едно от изброените лекарства или тяхната комбинация. Ако бременността продължи повече от 10-14 дни, терапията се повтаря. Почивка на леглопоказва се само през първите 3 - 5 дни.

Показания за подготовка на бременна жена за раждане след продължително изтичане на амниотична течност са: удължаване на бременността до 36 - 37 седмици с очаквано тегло на плода най-малко 2500 g; появата на признаци на инфекция (левкоцитоза с изместване на формулата наляво, микрофлора в цервикален канал); влошаване на състоянието на плода. В тези случаи в в рамките на тридни се предписва терапия, насочена към подготовка на тялото за раждане:

глюкоза - 40% разтвор с 5 ml 5% витамин С интравенозно, ATP 1 ml мускулно, фоликулин или синестрол 20 000 - 30 000 IU мускулно 2 пъти на ден, разтвор калциев хлорид 1 супена лъжица 3 пъти на ден през устата, кислородна терапия, изоверин - 1 ml 2 пъти на ден интрамускулно.

Ако раждането не се развие в рамките на 1-2 дни, тогава започва индукция на раждането.

При развитие на вътрематочна инфекция се предписват естрогени и спазмолитици и след 4-6 часа се предизвиква раждане (2,5 единици окситоцин в комбинация с 2,5 mg простагландин F2? в 500 ml физиологичен разтвор). Раждането трябва да се извърши през естествения родов канал. В същото време е показана интензивна антибиотична терапия, употребата на лекарства, които повишават имунологичната реактивност на организма и корекция на електролитни нарушения.

По време на раждането всички раждащи жени трябва да се предпазват от хипоксия на плода веднъж на всеки 3-4 часа.

Противопоказания за консервативно лечение на очакване:

Абсолютно:

• 1. Напречно и косо предлежание на плода, стъпално предлежание с централна руптура на мембраните и отворен цервикален канал;
• 2. Наличие на признаци на вътрематочна инфекция;
• 3. Гестационната възраст е 36 седмици или повече.

Относително:

• 1. Гестационен период 34 - 35 седмици;
• 2. Крачно предлежание с висока руптура на мембраните и затворен цервикален канал;
• 3. Индикация за криминална вътрематочна интервенция, но без очевидни признациинфекции;
• 4. Тежка екстрагенитална патология при майката, нефропатия, многоплодна бременност;
• 5. Левкоцитоза с изместване на формулата наляво, когато нормална температуратяло, патогенна микрофлора във влагалището или степен на вагинална чистота от III степен.

В този случай подготовката за раждане, предотвратяването на хипоксия на плода и лечението на основното заболяване се извършват в рамките на 3 - 5 дни. При липса на труд се прибягва до индукция на труда.

Показания за активно лечение на преждевременно раждане:

• 1. липса на амниотичен мехур;
• 2. наличие на редовна работна ръка;
• 3. наличие на признаци на инфекция;
• 4. вътреутробно страдание на плода;
• 5. тежък соматични заболяваниямайки;
• 6. усложнения, свързани с бременността, които не могат да бъдат лекувани;
• 7. съмнение за деформация или аномалии в развитието на плода.