Класификация на кървенето в следродилния период. Кървене в ранния следродилен период Профилактика на кървене в следродилния период

Кървене от гениталния тракт в ранния следродилен период (през първите 2 часа след раждането на плацентата) може да бъде причинено от:

Задържане на част от плацентата в маточната кухина;

Хипотония и атония на матката;

Наследствени или придобити дефекти на хемостазата (вижте Нарушения на хемостатичната система при бременни жени);

Разкъсване на матката и меките тъкани на родовия канал (виж Травма при раждане на майката).

Следродилният кръвоизлив се среща при 2,5% от всички раждания.

Задържане на части от плацентата в маточната кухина. Кървенето, което започва след раждането на плацентата, често зависи от факта, че част от нея (лобули на плацентата, мембрана) се задържа в матката, като по този начин предотвратява нейното нормално свиване. Причината за задържане на части от плацентата в матката най-често е частичното натрупване на плацентата, както и неумелото управление на плацентата (прекомерна активност). Диагностиката на задържане на части от плацентата в матката не е трудна. Тази патология се открива веднага след раждането на плацентата, по време на внимателното й изследване, когато се определи тъканен дефект.

Ако има дефект в тъканите на плацентата, мембраните, разкъсаната плацента, както и съдовете, разположени по протежение на ръба на плацентата и откъснати на мястото на прехода им към мембраните (възможността да има отделена допълнителна лобула, задържаща се в маточната кухина), или дори ако има съмнение за целостта на плацентата, е необходимо спешно да се извърши ръчно изследване на матката и да се отстрани нейното съдържание. Тази операция за дефекти в плацентата се извършва и при липса на кървене, тъй като наличието на части от плацентата в матката в крайна сметка води до кървене, както и инфекция, рано или късно.

Хипотония и атония на матката. Най-честите причини за кървене в ранния следродилен период са хипотонията и атонията на матката, при които следродилната хемостаза е нарушена и не настъпва свиване на спуканите съдове в плацентарната област. Хипотонията на матката се разбира като състояние, при което има значително намаляване на нейния тонус и намаляване на контрактилитета; мускулите на матката реагират на различни стимули, но степента на тези реакции е неадекватна на силата на дразненето. Хипотонията е обратимо състояние (фиг. 22.7).

Ориз. 22.7.

Маточната кухина е пълна с кръв.

При атония миометриумът напълно губи своя тонус и контрактилитет. Мускулите на матката не реагират на стимули. Възниква един вид "парализа" на матката. Атонията на матката е изключително рядка, но може да бъде източник на масивно кървене.

Хипотонията и атонията на матката са предразположени от прекалено млада или напреднала възраст на родилките, невроендокринна недостатъчност, малформации на матката, фиброиди, дистрофични промени в мускулите (предходни възпалителни процеси, наличие на белези, голям брой предишни раждания и аборти ); хиперекстензия на матката по време на бременност и раждане (многоплодна бременност, полихидрамнион, голям плод); бързо или продължително раждане със слабо раждане и продължително активиране от окситоцин; наличието на обширна плацентарна област, особено в долния сегмент. Когато се комбинират няколко от горните причини, се наблюдава тежка хипотония на матката и кървене.

Тежките форми на маточна хипотония и масивно кървене обикновено се комбинират с нарушения на хемостазата, протичащи като дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC синдром). В това отношение специално място заема кървенето, което се появява след шок с различна етиология (токсичен, болезнен, анафилактичен), колапс, свързан със синдрома на компресия на долната пудендална вена или на фона на синдром на киселинна аспирация (синдром на Менделсон), с емболия с амниотична течност. Причината за хипотония на матката при тези патологични състояния е блокадата на контрактилните протеини на матката от продуктите на разграждане на фибрин (фибриноген) или амниотична течност (по-често емболията се свързва с проникването на малко количество амниотична течност, тромбопластин от които задейства механизма на дисеминирана интраваскуларна коагулация).

Масивното кървене след раждане може да бъде проява на синдром на множествена органна недостатъчност, наблюдаван при гестоза и екстрагенитална патология. В същото време, на фона на микроциркулаторна недостатъчност, се развиват исхемични и дистрофични промени и кръвоизливи в мускулите на матката, характеризиращи развитието на шоков маточен синдром. Има връзка между тежестта на общото състояние на жената и дълбочината на увреждане на матката.

Мерки за спиране на кървенето при нарушен контрактилитет на матката

Всички мерки за спиране на кървенето се извършват на фона на инфузионно-трансфузионна терапия в следната последователност.

1. Изпразване на пикочния мехур с катетър.

2. При кръвозагуба над 350 ml се извършва външен масаж на матката през предната коремна стена. Поставяйки ръката си на дъното на матката, започнете да правите леки масажиращи движения. Веднага щом матката стане плътна, с помощта на техниката Crede-Lazarevich, натрупаните съсиреци се изстискват от нея. В същото време се прилагат утеротонични лекарства (окситоцин, метилергометрин). Вътрешният наркотик ораксопростол се е доказал добре. На долната част на корема се поставя компрес с лед.

3. Ако кървенето продължи и кръвозагубата надвишава 400 ml или ако кървенето е високо, е необходимо да се извърши мануално изследване на матката под анестезия, при което се отстранява нейното съдържание (мембрани, кръвни съсиреци), след което външно -вътрешен масаж на матката се извършва на юмрук (фиг. 22.8). Ръката, разположена в матката, е стисната в юмрук; на юмрук, като на стойка, с външната ръка през предната коремна стена, последователно масажирайте различни части на стената на матката, като в същото време притискате матката към пубисната симфиза. Едновременно с мануалното изследване на матката се прилага интравенозно окситоцин (5 единици в 250 ml 5% разтвор на глюкоза) с простагландини. След като матката се свие, ръката се отстранява от матката. След това се проверява тонусът на матката и се прилагат интравенозно лекарства, които свиват матката.

4. Ако кървенето продължи, чийто обем е 1000-1200 ml, трябва да се реши въпросът за хирургично лечение и отстраняване на матката. Не можете да разчитате на многократно прилагане на окситоцин, мануален преглед и масаж на матката, ако не са били ефективни първия път. Загубата на време при повторение на тези методи води до увеличаване на загубата на кръв и влошаване на състоянието на майката: кървенето става масивно, хемостазата се нарушава, развива се хеморагичен шок и прогнозата за пациента става неблагоприятна.

В процеса на подготовка за операция се използват редица мерки за предотвратяване на притока на кръв към матката и причиняване на исхемия, като по този начин се увеличават контракциите на матката. Това се постига чрез притискане на коремната аорта към гръбначния стълб през предната коремна стена (фиг. 22.9). За да засилите контракциите на матката, можете да приложите скоби към шийката на матката според Бакшеев. За тази цел шийката на матката се разкрива с огледала. Отстрани са поставени 3-4 абортирали. В този случай единият клон на скобата се поставя върху вътрешната повърхност на шията, а вторият - върху външната повърхност. Чрез издърпване на дръжките на скобите матката се премества надолу. Рефлекторният ефект върху шийката на матката и възможното притискане на низходящите клонове на маточните артерии помагат за намаляване на загубата на кръв. Ако кървенето спре, цангите за аборт постепенно се отстраняват. Хирургичното лечение на хипотония на матката трябва да се извършва на фона на интензивна комплексна терапия, инфузионно-трансфузионна терапия с съвременна анестезия и изкуствена вентилация. Ако операцията се извършва бързо със загуба на кръв, която не надвишава 1300-1500 ml, и комплексната терапия е стабилизирала функциите на жизненоважни системи, можете да се ограничите до суправагинална ампутация на матката. Ако кървенето продължава с ясно нарушение на хемостазата, развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и хеморагичен шок, е показана хистеректомия. По време на операцията (екстирпация или ампутация) коремната кухина трябва да бъде дренирана, след екстирпация вагината допълнително се оставя незашита. Лигирането на съдовете на матката като независим хирургичен метод за спиране на кървенето не е широко разпространено. След екстирпация на матката на фона на развита картина на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация е възможно кървене от вагиналния пън. В тази ситуация е необходимо да се лигират вътрешните илиачни артерии. Методът за спиране на кървенето чрез емболизация на маточните съдове изглежда обещаващ.

Клинична картина. Основният симптом на хипотонията на матката е кървенето. Кръвта се отделя в съсиреци с различни размери или изтича на струя. Кървенето може да има вълнообразен характер: спира, след което се възобновява. Последващите контракции са редки и кратки. При преглед матката е отпусната, голяма по размер, горната й граница достига до пъпа и нагоре. При извършване на външен масаж на матката от нея се отделят кръвни съсиреци, след което може да се възстанови тонусът на матката, но тогава отново е възможна хипотония.

При атония матката е мека, тестена, контурите й не са дефинирани. Изглежда, че матката се разпространява в коремната кухина. Дъното му достига до мечовидния процес. Появява се продължително и силно кървене. Ако не бъде предоставена навременна помощ, бързо се развива клиничната картина на хеморагичен шок. Появяват се бледност на кожата, тахикардия, хипотония и студенина на крайниците. Количеството кръв, загубено от родилка, не винаги съответства на тежестта на заболяването. Клиничната картина до голяма степен зависи от първоначалното състояние на родилката и скоростта на кървене. При бърза загуба на кръв, хеморагичен шок може да се развие за няколко минути.

Диагностика. Като се вземе предвид естеството на кървенето и състоянието на матката, диагностицирането на хипотонията на матката не е трудно. Първоначално кръвта се отделя със съсиреци, но впоследствие губи способността си да се съсирва. Степента на нарушение на контрактилитета на матката може да бъде изяснена чрез вкарване на ръка в нейната кухина по време на мануален преглед. При нормална двигателна функция на матката силата на маточните контракции се усеща ясно от ръка, вкарана в нейната кухина. При атония няма контракции, матката не реагира на механично дразнене, докато при хипотония има слаби контракции в отговор на механично дразнене.

Обикновено се прави диференциална диагноза между хипотония на матката и травматични увреждания на родовия канал. Тежко кървене с отпусната голяма матка, лошо очертана през предната коремна стена, показва хипотонично кървене; кървене с плътна, добре свита матка показва увреждане на меките тъкани, шийката на матката или вагината, които се диагностицират окончателно чрез изследване с помощта на вагинален спекулум. Мерки за спиране на кървенето.

Предотвратяване. В следродилния период профилактиката на кървенето включва следното.

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с изкуствени аборти и спонтанни аборти.

2. Рационално водене на бременността, профилактика на гестоза и усложнения на бременността, пълна психофизиологична и превантивна подготовка за раждане.

3. Рационално управление на раждането: правилна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, облекчаване на болката по време на раждането и навременно решаване на въпроса за хирургично раждане.

4. Рационално управление на следродовия период, профилактично приложение на лекарства, които предизвикват контракции на матката, като се започне от края на периода на изгонване, включително следродовия период и първите 2 часа от ранния следродилен период.

5. Повишен контрактилитет на следродилната матка.

Задължителни са изпразване на пикочния мехур след раждането на детето, лед върху долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката, внимателно отчитане на количеството изгубена кръв и оценка на общото състояние на родилката. .

Следродилно кървене. Класификация

Определение 1

Следродилният кръвоизлив е загубата на повече от 0,5 литра кръв през родовия канал след раждане и повече от един литър след цезарово сечение.

В повечето случаи загубата на кръв от 500 ml се оценява приблизително, което води до подценяване на истинската картина на кръвозагубата. За физиологична обикновено се счита загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло на жената.

Кървене може да се развие след нормално и патологично раждане.

Тежката кръвозагуба води до

развитие на остра анемия при раждаща жена;
нарушаване на функционирането на жизненоважни органи (бели дробове, мозък, бъбреци);
вазоспазъм на предната хипофизна жлеза и развитие на синдром на Sheehan.

Класификация на кървенето в следродилния период въз основа на времето на възникване:

ранно кървене се появява в рамките на 24 часа след раждането;
в ранния следродилен период - два часа след раждането;
късно кървене се появява след 24 часа след раждането;
в късния следродилен период - до 42 дни след раждането.

Класификацията на Световната здравна организация идентифицира следните видове кървене:

първичен след раждане;
вторичен след раждане;
забавено отделяне и освобождаване на плацентата.

Кървене в ранния следродилен период

Определение 2

Кървене, което се появява в ранния следродилен период, се нарича патологично кървене от гениталиите на жената през първите два часа след раждането. Среща се при 2-5% от ражданията.

Основните причини за кървене в ранния следродилен период:

хипотония и атония на матката;
патологии на системата за коагулация на кръвта, нарушена хемостаза, коагулопатия;
наранявания на меките тъкани на родовия канал;
нерационално приложение на лекарства (продължителна употреба на спазмолитични и токолитични лекарства, антикоагуланти, антиагреганти, масивна инфузия на разтвори).

Кървене в късния следродилен период

В късния следродилен период кървенето се появява в рамките на два часа и в рамките на 42 дни след раждането. Най-често късното кървене след раждане се появява 7-12 дни след раждането.

При нормална инволюция и нормално състояние на майката маточното кървене в следродовия период продължава до 3-4 дни, има тъмен цвят и в умерени количества. Кървавото отделяне се наблюдава до една седмица.

Причините за късно следродилно кървене са различни:

нарушения в процесите на ендометриална епителизация и инволюция на матката;
доброкачествени или злокачествени заболявания на матката (рак на маточната шийка, субмукозни миоми на матката);
задържане на части от плацентата в матката;
намален контрактилитет на матката;
непълна руптура на матката;
следродилни инфекции;
недостатъчност на белега след цезарово сечение;
хорионепителиом;
плацентарен полип;
вродени коауголопатии;
задържане на части от плацентата в матката;
отхвърляне на мъртва тъкан след раждане;
дехисценция на краищата на раната след цезарово сечение.

Клинични прояви на късно кървене:

кърваво изпускане от матката, изобилно или оскъдно, се развива постепенно, може да бъде периодично или постоянно;
болка в целия корем или долната част на корема - болка, спазми, постоянна или повтаряща се;
При заразяване се увеличава изпотяването, появяват се главоболие, студени тръпки и телесната температура.

При масивно кървене се развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация или хеморагичен шок. При наличие на инфекциозен процес се появява тахикардия, изхвърлянето на кръв придобива неприятна миризма, болка в долната част на корема, родилката развива температура.

За да се предотврати следродилна хеморагия, е необходимо своевременно да се идентифицират жените, изложени на риск от кървене:

с хиперекстензия на матката;
многораждала;
с анамнеза за аборт;
с вродени коагулопатии и възпалителни заболявания на гениталните органи;
с прееклампсия.

Кървене в следродилния период (в третия етап на раждането) и в ранните следродилни периодиможе да възникне в резултат на нарушаване на процесите на отделяне на плацентата и отделяне на плацентата, намалена контрактилна активност на миометриума (хипо- и атония на матката), травматично увреждане на родовия канал и нарушения в системата за хемокоагулация. .

Загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло се счита за физиологично допустима по време на раждане. Обемът на загуба на кръв, по-голям от този показател, трябва да се счита за патологичен, а загубата на кръв от 1% или повече се класифицира като масивна. Критичната загуба на кръв е 30 ml на 1 kg телесно тегло.

Хипотонично кървенесе причинява от състояние на матката, при което има значително намаляване на нейния тонус и значително намаляване на контрактилитета и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула към механични, физически и лекарствени влияния. В този случай могат да се наблюдават периоди на редуване на намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Атонично кървенее резултат от пълна загуба на тонус, контрактилна функция и възбудимост на нервно-мускулните структури на миометриума, които са в състояние на парализа. В този случай миометриумът не е в състояние да осигури достатъчна следродилна хемостаза.

Въпреки това, от клинична гледна точка, разделянето на следродилния кръвоизлив на хипотоничен и атоничен трябва да се счита за условно, тъй като медицинската тактика зависи преди всичко не от вида на кървенето, а от масивността на загубата на кръв, скоростта на кървене, ефективността на консервативното лечение и развитието на DIC синдром.

Какво причинява кървене в следродовия и ранния следродилен период

Въпреки че хипотоничното кървене винаги се развива внезапно, то не може да се счита за неочаквано, тъй като всяко конкретно клинично наблюдение разкрива определени рискови фактори за развитието на това усложнение.

Физиология на следродилната хемостаза

Хемохориалният тип плацентация определя физиологичния обем на кръвозагубата след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този обем кръв съответства на обема на междинното пространство, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (300-400 ml кръв) и не оказва отрицателно влияние върху състоянието на родилката.

След отделяне на плацентата се отваря обширна, богато васкуларизирана (150-200 спирални артерии) субплацентарна област, която създава реален риск от бърза загуба на голям обем кръв. Следродилната хемостаза в матката се осигурява както чрез свиване на гладкомускулните елементи на миометриума, така и чрез образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Интензивното прибиране на мускулните влакна на матката след отделяне на плацентата в следродовия период допринася за компресия, усукване и прибиране на спиралните артерии в дебелината на мускула. В същото време започва процесът на образуване на тромби, чието развитие се улеснява от активирането на тромбоцитните и плазмените коагулационни фактори и влиянието на елементите на феталното яйце върху процеса на хемокоагулация.

В началото на образуването на тромб свободните съсиреци са хлабаво свързани със съда. Те лесно се отделят и се измиват от кръвния поток, когато се развие хипотония на матката. Надеждна хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични фибринови кръвни съсиреци, здраво свързани със съдовата стена и покриващи техните дефекти, което значително намалява риска от кървене при намален тонус на матката. След образуването на такива кръвни съсиреци рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометриума.

Следователно, изолирано или комбинирано нарушение на представените компоненти на хемостазата може да доведе до развитие на кървене в следродилния и ранния следродилен период.

Нарушения на следродилната хемостаза

Нарушенията в системата за хемокоагулация могат да бъдат причинени от:

промени в хемостазата, които са съществували преди бременността;
нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (пренатална смърт на плода и продължителното му задържане в матката, гестоза, преждевременно отлепване на плацентата).

Нарушенията на контрактилитета на миометриума, водещи до хипо- и атонично кървене, са свързани с различни причини и могат да възникнат както преди началото на раждането, така и по време на раждането.

Освен това всички рискови фактори за развитие на хипотония на матката могат да бъдат разделени на четири групи.

Фактори, определени от характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, зависимости и навици).
Фактори, обусловени от преморбидния фон на бременната жена.
Фактори, обусловени от особеностите на протичането и усложненията на тази бременност.
Фактори, свързани с характеристиките на хода и усложненията на тези раждания.

Следователно, следното може да се счита за предпоставка за намаляване на тонуса на матката дори преди началото на раждането:

Възрастта над 30 години е най-застрашена от хипотония на матката, особено при първораждащите жени.
Развитието на следродилна хеморагия при студентки се улеснява от високо психическо напрежение, емоционален стрес и пренапрежение.
Паритетът на раждане няма решаващо влияние върху честотата на хипотоничното кървене, тъй като патологичната загуба на кръв при първородните се наблюдава толкова често, колкото при многораждалите жени.
Дисфункция на нервната система, съдовия тонус, ендокринния баланс, водно-солевата хомеостаза (миометриален оток) поради различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната система; бъбречни заболявания, чернодробни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза, диабет, диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на липидния метаболизъм и др.
Дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума, които причиняват заместването на значителна част от мускулната тъкан на матката със съединителна тъкан, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег върху матка), хронични и остри възпалителни процеси, тумори на матката (миома на матката).
Недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката на фона на инфантилизъм, анормално развитие на матката и хипофункция на яйчниците.
Усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, FPN, заплаха от спонтанен аборт, превия или ниско разположение на плацентата. Тежките форми на късна гестоза винаги са придружени от хипопротеинемия, повишена пропускливост на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешните органи. По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с гестоза е причина за смъртта при 36% от раждащите жени.
Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион.

Най-честите причини за дисфункция на миометриума, която възниква или се влошава по време на раждането, са следните.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

прекомерно интензивно раждане (бързо и бързо раждане);
дискоординация на труда;
продължително раждане (слабост на раждането);
нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

Известно е, че в терапевтични дози окситоцинът предизвиква краткотрайни, ритмични контракции на тялото и фундуса на матката, няма значителен ефект върху тонуса на долния сегмент на матката и бързо се унищожава от окситоциназата. В тази връзка, за да се поддържа контрактилната активност на матката, е необходимо нейното дългосрочно интравенозно капково приложение.

Дългосрочната употреба на окситоцин за индукция на раждането и стимулиране на раждането може да доведе до блокиране на нервно-мускулния апарат на матката, което води до неговата атония и последващ имунитет към лекарства, които стимулират контракциите на миометриума. Рискът от емболия с околоплодна течност се увеличава. Стимулиращият ефект на окситоцина е по-слабо изразен при многораждали жени и жени над 30 години. В същото време се наблюдава свръхчувствителност към окситоцин при пациенти със захарен диабет и патология на диенцефалния регион.

Хирургично раждане. Честотата на хипотензивното кървене след хирургично раждане е 3-5 пъти по-висока, отколкото след вагинално раждане. В този случай хипотензивното кървене след хирургично раждане може да се дължи на различни причини:

усложнения и заболявания, които са причинили хирургично раждане (слабост на раждането, плацента превия, гестоза, соматични заболявания, клинично тесен таз, аномалии на раждането);
стресови фактори във връзка с операцията;
влиянието на болкоуспокояващи, които намаляват тонуса на миометриума.

Трябва да се отбележи, че оперативното раждане не само повишава риска от развитие на хипотонично кървене, но и създава предпоставки за възникване на хеморагичен шок.

Увреждане на нервно-мускулния апарат на миометриума поради навлизане в съдовата система на матката на тромбопластични вещества с елементи на оплодената яйцеклетка (плацента, мембрани, амниотична течност) или продукти на инфекциозния процес (хориоамнионит). В някои случаи клиничната картина, причинена от емболия на амниотичната течност, хориоамнионит, хипоксия и друга патология, може да бъде замъглена, с абортивен характер и да се проявява предимно чрез хипотонично кървене.

Употребата на лекарства по време на раждане, които намаляват тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, седативни и антихипертензивни лекарства, токолитици, транквиланти). Трябва да се отбележи, че при предписването на тези и други лекарства по време на раждане, като правило, техният релаксиращ ефект върху тонуса на миометриума не винаги се взема предвид.

В периода след раждане и ранния следродилен период, намаляването на функцията на миометриума при други от горните обстоятелства може да бъде причинено от:

грубо, принудително водене на последващото раждане и ранния следродилен период;
плътно прикрепване или плацента акрета;
задържане на части от плацентата в маточната кухина.

Хипотоничното и атоничното кървене може да бъде причинено от комбинация от няколко от тези причини. Тогава кървенето придобива най-опасния характер.

В допълнение към изброените рискови фактори за развитие на хипотонично кървене, тяхната поява е предшествана и от редица недостатъци в управлението на бременни жени в риск както в предродилната консултация, така и в родилния дом.

Трябва да се имат предвид усложняващите предпоставки за развитие на хипотонично кървене по време на раждане:

дискоординация на труда (повече от 1/4 от наблюденията);
слабост на труда (до 1/5 от наблюденията);
фактори, водещи до хиперекстензия на матката (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
висок травматизъм на родовия канал (до 90% от наблюденията).

Мнението, че смъртта поради акушерски кръвоизлив е непредотвратима, е дълбоко погрешно. Във всеки конкретен случай се отбелязват редица предотвратими тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна и неадекватна терапия. Основните грешки, водещи до смъртта на пациенти от хипотонично кървене, са следните:

непълен преглед;
подценяване на състоянието на пациента;
неадекватно интензивно лечение;
забавено и неадекватно заместване на загубата на кръв;
загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат на това - късна операция - отстраняване на матката;
нарушение на хирургическата техника (дълга операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) по време на кървене в плацентата и ранен следродилен период

Хипотонично или атонично кървене, като правило, се развива в присъствието на определени морфологични промени в матката, които предхождат това усложнение.

При хистологично изследване на препарати от матката, отстранени поради хипотонично кървене, почти всички наблюдения показват признаци на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност и тъпота на миометриума, наличие на рязко разширени зейнали кръвоносни съдове, липса на кръв клетки в тях или наличие на левкоцитни натрупвания поради преразпределение на кръвта.

Значителен брой проби (47,7%) разкриват патологично врастване на хорионните въси. В същото време сред мускулните влакна са открити хорионни въси, покрити със синцитиален епител и единични клетки от хорионен епител. В отговор на въвеждането на елементи на хориона, чужди за мускулната тъкан, се появява лимфоцитна инфилтрация в слоя на съединителната тъкан.

Резултатите от морфологичните изследвания показват, че в голяма част от случаите хипотонията на матката има функционален характер и кървенето е предотвратимо. Въпреки това, в резултат на травматично управление на труда, продължително стимулиране на труда, се повтаря

ръчно влизане в следродилната матка, интензивен масаж на „матката на юмрук“, голям брой червени кръвни клетки с елементи на хеморагична импрегнация, множество микроразкъсвания на стената на матката се наблюдават сред мускулните влакна, което намалява контрактилитета на миометриум.

Хориоамнионитът или ендомиометритът по време на раждане, открити в 1/3 от случаите, имат изключително неблагоприятно въздействие върху контрактилитета на матката. Сред неравномерно разположените слоеве мускулни влакна в едематозната съединителна тъкан се отбелязва обилна лимфолевкоцитна инфилтрация.

Характерни промени са също едематозно подуване на мускулните влакна и едематозно разхлабване на интерстициалната тъкан. Устойчивостта на тези промени показва тяхната роля за влошаване на контрактилитета на матката. Тези промени най-често са резултат от анамнеза за акушерски и гинекологични заболявания, соматични заболявания и гестози, водещи до развитие на хипотонично кървене.

Следователно, често дефектната контрактилна функция на матката се причинява от морфологични нарушения на миометриума, възникнали в резултат на възпалителни процеси и патологичния ход на тази бременност.

И само в отделни случаи се развива хипотонично кървене в резултат на органични заболявания на матката - множество миоми, обширна ендометриоза.

Симптоми на кървене след раждане и ранен следродилен период

Кървене в следродилния период

Хипотонията на матката често започва още в следродовия период, който в същото време има по-дълъг курс. Най-често в първите 10-15 минути след раждането на плода не се наблюдават интензивни контракции на матката. При външен преглед матката е отпусната. Горната му граница е на нивото на пъпа или значително по-висока. Трябва да се подчертае, че бавните и слаби контракции на матката с нейната хипотония не създават подходящи условия за ретракция на мускулните влакна и бързо отделяне на плацентата.

Кървене през този период възниква, ако е настъпило частично или пълно отделяне на плацентата. Обикновено обаче не е постоянно. Кръвта се отделя на малки порции, често със съсиреци. Когато плацентата се отдели, първите порции кръв се натрупват в маточната кухина и влагалището, образувайки съсиреци, които не се освобождават поради слабата контрактилна активност на матката. Такова натрупване на кръв в матката и влагалището често може да създаде погрешно впечатление, че няма кървене, в резултат на което подходящите терапевтични мерки могат да започнат късно.

В някои случаи кървенето в следродилния период може да се дължи на задържане на отделената плацента поради заклещване на част от нея в маточния рог или цервикален спазъм.

Спазъм на шийката на матката възниква поради патологична реакция на симпатиковата част на тазовия нервен плексус в отговор на нараняване на родовия канал. Наличието на плацентата в маточната кухина при нормална възбудимост на нейната нервно-мускулна система води до повишени контракции и ако има пречка за освобождаването на плацентата поради спазъм на шийката на матката, възниква кървене. Премахването на цервикалния спазъм е възможно чрез използване на спазмолитични лекарства, последвани от освобождаване на плацентата. В противен случай под анестезия трябва да се извърши ръчно отстраняване на плацентата с преглед на следродилната матка.

Нарушенията в отделянето на плацентата най-често се дължат на неразумни и груби манипулации на матката при преждевременен опит за отделяне на плацентата или след прилагане на големи дози утеротонични лекарства.

Кървене поради патологично прикрепване на плацентата

Децидуата е функционален слой на ендометриума, който се променя по време на бременност и на свой ред се състои от базална (разположена под имплантираната оплодена яйцеклетка), капсулна (покрива оплодената яйцеклетка) и париетална (останалата част от децидуата, покриваща маточната кухина) секции .

В базалната децидуа има компактни и гъбести слоеве. Базалната ламина на плацентата се образува от компактния слой, разположен по-близо до хориона и цитотрофобласта на вилите. Индивидуалните хорионни въси (котвени въси) проникват в гъбестия слой, където се фиксират. При физиологичното отделяне на плацентата тя се отделя от стената на матката на нивото на гъбестия слой.

Нарушаването на отделянето на плацентата най-често се причинява от нейното плътно прикрепване или натрупване, а в по-редки случаи - врастване и покълване. Тези патологични състояния се основават на изразена промяна в структурата на гъбестия слой на базалната децидуа или частично или пълно отсъствие.

Патологичните промени в гъбестия слой могат да бъдат причинени от:

предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
хипотрофия или атрофия на ендометриума след хирургични интервенции (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Възможно е и имплантиране на оплодената яйцеклетка в зони с физиологична хипотрофия на ендометриума (в областта на провлака и шийката на матката). Вероятността от патологично прикрепване на плацентата се увеличава с малформации на матката (преграда в матката), както и при наличие на субмукозни миоматозни възли.

Най-често има плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), когато хорионните въси растат здраво заедно с патологично променения недоразвит гъбест слой на базалната децидуа, което води до нарушаване на отделянето на плацентата.

Има частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partialis), когато само отделни лобове имат патологичен характер на прикрепване. По-рядко срещано е пълното плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата площ на плацентарната област.

Placenta accreta се причинява от частично или пълно отсъствие на спонгиозния слой на децидуата поради атрофични процеси в ендометриума. В този случай хорионните въси са в непосредствена близост до мускулния слой или понякога проникват в неговата дебелина. Различават се частична плацента акрета (placenta accreta partialis) и пълна плацента акрета тоталис.

Много по-рядко се срещат такива сериозни усложнения като врастване на въси (placenta increta), когато хорионните вили проникват в миометриума и нарушават неговата структура, и врастване (placenta percreta) на власинките в миометриума до значителна дълбочина, чак до висцералния перитонеум .

При тези усложнения клиничната картина на процеса на отделяне на плацентата в третия етап на раждането зависи от степента и естеството (пълно или частично) на нарушаване на прикрепването на плацентата

При частично плътно прикрепване на плацентата и при частично прилепване на плацентата поради нейното фрагментирано и неравномерно отделяне винаги се получава кървене, което започва от момента на отделяне на нормално прикрепените участъци на плацентата. Степента на кървене зависи от нарушаването на контрактилната функция на матката в мястото на прикрепване на плацентата, тъй като част от миометриума в проекцията на неотделените части на плацентата и в близките области на матката не се свива в необходимата степен. , както е необходимо за спиране на кървенето. Степента на отслабване на контракцията варира в широки граници, което определя клиничната картина на кървенето.

Контрактилната активност на матката извън поставянето на плацентата обикновено остава на достатъчно ниво, в резултат на което кървенето за сравнително дълго време може да бъде незначително. При някои раждащи жени нарушението на свиването на миометриума може да се разпространи в цялата матка, причинявайки хипо- или атония.

При пълно плътно прикрепване на плацентата и пълна акрета на плацентата и липсата на нейното принудително отделяне от стената на матката не настъпва кървене, тъй като целостта на междинното пространство не е нарушена.

Диференциалната диагноза на различни патологични форми на прикрепване на плацентата е възможна само по време на нейното ръчно отделяне. В допълнение, тези патологични състояния трябва да се диференцират от нормалното прикрепване на плацентата в тубарния ъгъл на двурогата и двойна матка.

Ако плацентата е плътно прикрепена, по правило винаги е възможно напълно да се отделят и отстранят всички части на плацентата на ръка и да се спре кървенето.

В случай на placenta accreta, силно кървене се получава при опит за ръчно отделяне. Плацентата се отделя на парчета и не се отделя напълно от стената на матката, някои от дяловете на плацентата остават на стената на матката. Бързо се развиват атонично кървене, хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. В този случай за спиране на кървенето е възможно само отстраняване на матката. Подобен изход от тази ситуация е възможен и с врастването и растежа на вълните в дебелината на миометриума.

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

При един вариант следродилното кървене, което обикновено започва веднага след отделянето на плацентата, може да се дължи на задържане на нейните части в маточната кухина. Това може да са лобули на плацентата, части от мембраната, които предотвратяват нормалните контракции на матката. Причината за задържането на части от плацентата най-често е частично натрупване на плацентата, както и неправилно водене на третия период на раждането. При внимателно изследване на плацентата след раждането най-често без особени затруднения се открива дефект в тъканите на плацентата, мембраните и наличието на разкъсани съдове, разположени по ръба на плацентата. Идентифицирането на такива дефекти или дори съмнение относно целостта на плацентата служи като индикация за спешно ръчно изследване на следродилната матка с отстраняване на нейното съдържание. Тази операция се извършва дори ако няма кървене, когато се открие дефект в плацентата, тъй като той със сигурност ще се появи по-късно.

Недопустимо е да се извършва кюретаж на маточната кухина, тази операция е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на плацентарната област.

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

В повечето случаи в ранния следродилен период кървенето започва като хипотонично и едва след това се развива атония на матката.

Един от клиничните критерии за разграничаване на атоничното кървене от хипотоничното е ефективността на мерките, насочени към засилване на контрактилната активност на миометриума, или липсата на ефект от тяхното използване. Въпреки това, такъв критерий не винаги дава възможност да се изясни степента на увреждане на контрактилната активност на матката, тъй като неефективността на консервативното лечение може да се дължи на тежко увреждане на хемокоагулацията, което в редица случаи става водещ фактор.

Хипотоничното кървене в ранния следродилен период често е следствие от продължаваща хипотония на матката, наблюдавана в третия етап на раждането.

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на хипотония на матката в ранния следродилен период.

Опция 1:

кървенето е обилно от самото начало, придружено от масивна загуба на кръв;
матката е отпусната, реагира бавно на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
Хиповолемията прогресира бързо;
развиват се хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
промените в жизнените органи на родилката стават необратими.

Вариант 2:

първоначалната загуба на кръв е малка;
има повтарящи се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката с прекратяване или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
настъпва временна адаптация на майката към развиваща се хиповолемия: кръвното налягане остава в рамките на нормалните стойности, има известна бледност на кожата и лека тахикардия. По този начин, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълъг период от време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото при бърза загуба на кръв в същите или дори по-малки количества, когато колапсът и смъртта могат да се развият по-бързо.

Трябва да се подчертае, че състоянието на пациента зависи не само от интензивността и продължителността на кървенето, но и от общото първоначално състояние. Ако силата на тялото на жената след раждането е изчерпана и реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко превишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина, ако първоначално е имало намаляване на кръвния обем (анемия, прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, нарушен метаболизъм на мазнините).

При недостатъчно лечение в началния период на хипотония на матката, нарушенията в нейната контрактилна активност прогресират и отговорът на терапевтичните мерки отслабва. В същото време обемът и интензивността на кръвозагубата се увеличават. На определен етап кървенето се увеличава значително, състоянието на родилката се влошава, симптомите на хеморагичен шок бързо се увеличават и се развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, скоро достигайки фаза на хипокоагулация.

Индикаторите на системата за хемокоагулация се променят съответно, което показва изразена консумация на коагулационни фактори:

броят на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген и активността на фактор VIII намаляват;
консумация на протромбин и увеличаване на тромбиновото време;
фибринолитичната активност се увеличава;
появяват се разпадни продукти на фибрин и фибриноген.

При незначителна първоначална хипотония и рационално лечение хипотоничното кървене може да бъде спряно за 20-30 минути.

При тежка маточна хипотония и първични нарушения в хемокоагулационната система в комбинация със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, продължителността на кървенето се увеличава и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението.

При атония матката е мека, отпусната, с недобре очертани контури. Фундусът на матката достига до мечовидния процес. Основният клиничен симптом е продължително и обилно кървене. Колкото по-голяма е площта на плацентата, толкова по-голяма е загубата на кръв по време на атония. Много бързо се развива хеморагичен шок, чиито усложнения (полиорганна недостатъчност) са причина за смъртта.

При аутопсия се откриват остра анемия, кръвоизливи под ендокарда, понякога значителни кръвоизливи в тазовата област, оток, конгестия и ателектаза на белите дробове, дистрофични и некробиотични промени в черния дроб и бъбреците.

Диференциална диагноза на кървене поради хипотония на матката трябва да се извърши с травматични наранявания на тъканите на родовия канал. В последния случай ще се наблюдава кървене (с различна интензивност) с плътна, добре свита матка. Съществуващото увреждане на тъканите на родовия канал се идентифицира по време на преглед с помощта на спекулум и съответно се елиминира с адекватно облекчаване на болката.

Лечение на кървене в следродилния и ранен следродилен период

Управление на последователния период по време на кървене

Трябва да се придържате към изчаквателно-активна тактика за управление на периода след раждане.
Физиологичната продължителност на следродовия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене рязко се увеличава.
В момента на изригване на главата на родилката се прилага интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
Интравенозното приложение на метилергометрин причинява дълготрайни (за 2-3 часа) нормотонични контракции на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е средство на избор за медикаментозна профилактика по време на раждане. Времето на прилагане трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното приложение на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
Извършва се катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава повишено свиване на матката, придружено от отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.
Започва интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
В същото време започва инфузионна терапия за адекватно попълване на патологичната загуба на кръв.
Определете признаците на отделяне на плацентата.
Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Многократното и многократно използване на външни методи за освобождаване на плацентата е неприемливо, тъй като това води до изразено нарушение на контрактилната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. В допълнение, при слабост на лигаментния апарат на матката и други нейни анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до инверсия на матката, придружена от тежък шок.

Ако няма признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или ако няма ефект от използването на външни методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата . Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата, дори и да не е придружено от голяма кръвозагуба (средна кръвозагуба 400-500 ml), води до намаляване на обема на кръвта средно с 15-20%.
Ако се открият признаци на плацента акрета, опитите за ръчно отделяне трябва незабавно да бъдат спрени. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
Ако тонусът на матката не се възстанови след манипулацията, се прилагат допълнителни утеротонични средства. След като матката се свие, ръката се изважда от маточната кухина.
В постоперативния период се наблюдава състоянието на тонуса на матката и продължава прилагането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основната характеристика, която определя резултата от раждането по време на следродилна хипотонична хеморагия, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на загубата на кръв се разпределя главно както следва. Най-често варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - преди узбекските наблюдения, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, при 16-17% загубата на кръв варира от 1500 до 5000 ml или повече.

Лечението на хипотонично кървене е насочено основно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата срещу хипотоничното кървене са:

спрете кървенето възможно най-бързо;
предотвратяване на развитието на масивна загуба на кръв;
възстановяване на дефицита на BCC;
предотвратявайки падането на кръвното налягане под критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етапност на предприетите мерки за спиране на кървенето.

Схемата за борба с хипотонията на матката се състои от три етапа. Предназначен е за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава ефектът от схемата е ограничен до този етап.

Първи етап.Ако загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап от борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

спиране на кървенето, без да се допуска повече загуба на кръв;
осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
извършва точно отчитане на загубата на кръв;
не допускайте дефицит на компенсация на кръвозагубата над 500 ml.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене

Изпразване на пикочния мехур с катетър.
Дозиран нежен външен масаж на матката за 20-30 s на всеки 1 min (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивно навлизане на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена фундусът на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения, без да се използва сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез леко натискане на дъното на матката и масажът продължава до пълното свиване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути на интервали от 20 минути).
Пункция/катетеризация на големи съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
Интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки/мин.
Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на организма.
В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка. След обработка на външните гениталии на майката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, се изследват стените на матката, за да се изключат наранявания и остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено стенни съсиреци, които предотвратяват контракциите на матката; извършване на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации на матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрука) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на хемостатичната система. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката.

При мануален преглед се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектират венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка намалява значително в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на хипотония на матката и количеството загуба на кръв. Поради това е препоръчително тази операция да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични лекарства.

Мануалното изследване на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картината на хипотонично кървене.

Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, влагалищните стени и перинеума, ако има такива. Напречен шев от кетгут се прилага върху задната стена на шийката на матката близо до вътрешния отвор.
Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да разчитате на ефективността на повторното ръчно изследване и масаж на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им използване.

За борба с хипотоничното кървене са неподходящи и недостатъчно обосновани методи на лечение като прилагане на скоби към параметриума за компресиране на маточните съдове, затягане на страничните части на матката, тампонада на матката и др., Освен това те не принадлежат към патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и забавено използване на наистина необходимите методи за спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза.Ако кървенето не спре или се възобнови отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

спрете кървенето;
предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
избягване на недостиг на обезщетение за загуба на кръв;
поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

5 mg простин Е2 или простенон се инжектират в дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната ос, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
Интравенозно се прилагат 5 mg простин F2a, разреден в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че дългосрочната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна, ако масивното кървене продължи, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата.
Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни компоненти, плазмозаместващи онкотично активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

На този етап от борбата с кървенето, когато загубата на кръв наближава 1000 ml, трябва да отворите операционната зала, да подготвите донори и да сте готови за спешна транссекция. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.

Когато bcc се възстанови, е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1, В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ, както и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап.Ако кървенето не е спряло, кръвозагубата е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап, спиране на следродилното хипотонично кървене.

Характеристика на този етап е хирургическата интервенция за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

спиране на кървенето чрез отстраняване на матката, преди да се развие хипокоагулация;
предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на приложената кръв и кръвни заместители;
навременна компенсация на дихателната функция (вентилация) и бъбреците, което позволява стабилизиране на хемодинамиката.

Мерки за третия етап на борбата с хипотоничното кървене:

При неконтролирано кървене трахеята се интубира, започва механична вентилация и трансекция под ендотрахеална анестезия.

Отстраняването на матката (екстирпация на матката с фалопиевите тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионна и трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
За да се осигури хирургична хемостаза в хирургическата област, особено на фона на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове пада с 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общото количество кръвозагуба и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Първи етап. Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби върху главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, артерия на яйчника, артерия на кръгъл лигамент).

Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути, за да се възстановят хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

започнете всички дейности възможно най-рано;
вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
всички предприети мерки за лечение трябва да бъдат изчерпателни;
изключете многократното използване на едни и същи методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, повторно позициониране на скоби и др.);
прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при сегашните обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
своевременно решаване на въпроса за хирургическата интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смърт;
не позволявайте кръвното налягане да падне под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия

В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичния процес и тогава се налага лигиране на главните съдове, захранващи тази област на известно разстояние от раната. За да разберете как да извършите тази манипулация, е необходимо да си припомните анатомичните особености на структурата на онези области, където ще се извърши лигиране на съдовете. На първо място, трябва да се съсредоточите върху лигирането на главния съд, който доставя кръв към гениталиите на жената, вътрешната илиачна артерия. Коремната аорта на нивото на LIV прешлен е разделена на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии преминават от средата навън и надолу по вътрешния ръб на големия мускул на псоаса. Пред сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата, външна илиачна артерия, и по-тънката, вътрешна илиачна артерия. След това вътрешната илиачна артерия върви вертикално надолу, до средата по постеролатералната стена на тазовата кухина и достигайки до големия седалищен отвор, се разделя на преден и заден клон. От предния клон на вътрешната илиачна артерия се отклоняват: вътрешната пудендална артерия, маточната артерия, пъпната артерия, долната мехурна артерия, средната ректална артерия, долната глутеална артерия, кръвоснабдяваща тазовите органи. Следните артерии се отклоняват от задния клон на вътрешната илиачна артерия: илиопсоас, латерална сакрална, обтураторна, горна глутеална, които кръвоснабдяват стените и мускулите на таза.

Лигирането на вътрешната илиачна артерия най-често се извършва, когато маточната артерия е повредена по време на хипотонично кървене, руптура на матката или разширена хистеректомия с придатъци. За да се определи местоположението на вътрешната илиачна артерия, се използва промонториум. Приблизително на 30 mm от него граничната линия се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в тазовата кухина с уретера по сакроилиачната става. За да се лигира вътрешната илиачна артерия, задният париетален перитонеум се дисектира от промонториума надолу и навън, след което с помощта на пинсети и набраздена сонда общата илиачна артерия се отделя тъпо и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на външната и Откриват се вътрешни илиачни артерии. Над това място се простира отгоре надолу и отвън навътре лека връв на уретера, която лесно се разпознава по розовия цвят, способността да се свива (перисталтира) при допир и да издава характерен пукащ звук при изплъзване от пръстите. Уретерът се прибира медиално и вътрешната илиачна артерия се имобилизира от мембраната на съединителната тъкан, лигатира се с лигатура от кетгут или лавсан, която се вкарва под съда с помощта на игла на Deschamps с тъп връх.

Иглата на Deschamps трябва да се въведе много внимателно, за да не се повреди с върха придружаващата я вътрешна илиачна вена, която минава на това място отстрани и под едноименната артерия. Препоръчително е лигатурата да се приложи на разстояние 15-20 mm от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е, ако не се лигира цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейният преден клон, но изолирането й и поставянето на конец под нея е технически много по-трудно от лигирането на главния ствол. След поставяне на лигатурата под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamps се изтегля назад и конецът се завързва.

След това присъстващият на операцията лекар проверява пулсацията на артериите на долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия е притисната и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия се лигира, така че първият възел трябва да се развърже и отново да се търси вътрешната илиачна артерия.

Продължаването на кървенето след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

между илиопсоасните артерии, произлизащи от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
между латералната и средната сакрална артерия (първата произлиза от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произлиза от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия, първите две двойки анастомози функционират, осигурявайки достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка се свързва само в случай на неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия в случай на руптура на матката и увреждане на нейните съдове от едната страна. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) смятат, че когато вътрешната илиачна артерия е лигирана, кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илиопсоасните и страничните сакрални артерии, в които кръвният поток е в обратна посока. След лигиране на вътрешната илиачна артерия, анастомозите веднага започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малките съдове, губи своите артериални реологични свойства и нейните характеристики се доближават до венозните. В следоперативния период анастомотичната система осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормалното развитие на последваща бременност.

Предотвратяване на кървене в следродилния и ранен следродилен период

Навременно и адекватно лечение на възпалителни заболявания и усложнения след оперативни гинекологични интервенции.

Рационално водене на бременността, профилактика и лечение на възникнали усложнения. При регистриране на бременна жена в предродилната клиника е необходимо да се идентифицира група с висок риск за възможността от кървене.

Трябва да се извърши пълен преглед с помощта на съвременни инструментални (ултразвук, доплер, ехографска функционална оценка на състоянието на фетоплацентарната система, CTG) и лабораторни методи за изследване, както и да се консултират бременни жени със свързани специалисти.

По време на бременност е необходимо да се стремим да поддържаме физиологичния ход на гестационния процес.

При жени, изложени на риск от развитие на кървене, превантивните мерки в амбулаторни условия включват организиране на рационален режим на почивка и хранене, провеждане на здравни процедури, насочени към повишаване на невропсихическата и физическа стабилност на тялото. Всичко това допринася за благоприятното протичане на бременността, раждането и следродилния период. Не трябва да се пренебрегва методът за физиопсихопрофилактична подготовка на жената за раждане.

По време на бременността се извършва внимателно наблюдение на естеството на нейния ход и възможните нарушения се идентифицират и елиминират своевременно.

Всички бременни жени с риск от развитие на следродилна хеморагия, за да извършат последния етап от цялостната пренатална подготовка, 2-3 седмици преди раждането, трябва да бъдат хоспитализирани в болница, където се разработва ясен план за управление на раждането и се извършва съответен предварителен преглед на бременната.

По време на прегледа се оценява състоянието на фетоплацентарния комплекс. С помощта на ултразвук се изследва функционалното състояние на плода, определя се местоположението на плацентата, нейната структура и размер. В навечерието на раждането оценката на състоянието на хемостатичната система на пациента заслужава сериозно внимание. Кръвните компоненти за евентуално преливане също трябва да се подготвят предварително, като се използват методи за автодонорство. В болницата е необходимо да се подбере група от бременни жени, които да извършат цезарово сечение по план.

За да се подготви тялото за раждане, да се предотвратят аномалии на раждането и да се предотврати увеличената загуба на кръв по-близо до очакваната дата на раждане, е необходимо да се подготви тялото за раждане, включително с помощта на препарати на простагландин Е2.

Квалифицирано водене на раждане с надеждна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, адекватно обезболяване (продължителната болка изчерпва резервните сили на организма и нарушава контрактилната функция на матката).

Всички раждания трябва да се извършват под сърдечен контрол.

По време на процеса на вагинално раждане е необходимо да се следи:

естеството на контрактилната активност на матката;
съответствие между размерите на предлежащата част на плода и таза на майката;
напредване на предлежащата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
състояние на плода.

Ако възникнат аномалии на раждането, те трябва да бъдат елиминирани своевременно и ако няма ефект, проблемът трябва да бъде решен в полза на оперативно раждане по подходящи показания по спешност.

Всички утеротонични лекарства трябва да се предписват строго диференцирано и според показанията. В този случай пациентът трябва да бъде под строг контрол на лекари и медицински персонал.

Правилно управление на следродилния и следродилния период с навременно използване на утеротонични лекарства, включително метилергометрин и окситоцин.

В края на втория етап на раждане се прилага интравенозно 1,0 ml метилергометрин.

След раждането на бебето пикочният мехур се изпразва с катетър.

Внимателно наблюдение на пациента в ранния следродилен период.

Когато се появят първите признаци на кървене, е необходимо стриктно да се спазват етапите на мерките за борба с кървенето. Важен фактор за осигуряване на ефективна грижа при масивно кървене е ясното и конкретно разпределение на функционалните отговорности между целия медицински персонал в акушерското отделение. Всички акушерски заведения трябва да разполагат с достатъчни запаси от кръвни съставки и кръвозаместители за адекватно инфузионно-трансфузионно лечение.

На 12, 13 и 14 октомври Русия е домакин на мащабно социално събитие за безплатно изследване на кръвосъсирването - „Ден на INR“. Кампанията е посветена на Световния ден за борба с тромбозата.

07.05.2019

Заболеваемостта от менингококова инфекция в Руската федерация през 2018 г. (в сравнение с 2017 г.) се е увеличила с 10% (1). Един от обичайните начини за предотвратяване на инфекциозни заболявания е ваксинацията. Съвременните конюгирани ваксини са насочени към предотвратяване на появата на менингококова инфекция и менингококов менингит при деца (дори много малки деца), юноши и възрастни.

Медицински статии

Офталмологията е една от най-динамично развиващите се области на медицината. Всяка година се появяват технологии и процедури, които позволяват да се получат резултати, които изглеждаха непостижими само преди 5-10 години. Например в началото на 21 век лечението на свързаното с възрастта далекогледство беше невъзможно. Най-много, на което можеше да разчита един възрастен пациент, беше...

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те са силно агресивни, бързо се разпространяват хематогенно и са склонни към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват никакви признаци...

Вирусите не само се носят във въздуха, но могат да кацнат и върху перила, седалки и други повърхности, като същевременно остават активни. Затова при пътуване или на обществени места е препоръчително не само да изключите общуването с други хора, но и да избягвате...

Да възвърнат доброто зрение и да се сбогуват завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Изцяло безконтактната техника Femto-LASIK разкрива нови възможности за лазерна корекция на зрението.

Кървене в следродилния и ранен следродилен период

Какво е кървене след раждане и ранен следродилен период -

Какво провокира / Причини за кървене в следродилния и ранния следродилен период:

Физиология на следродилната хемостаза

Нарушения на следродилната хемостаза

Нарушенията в системата за хемокоагулация могат да бъдат причинени от:

промени в хемостазата, които са съществували преди бременността;
нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (пренатална смърт на плода и продължителното му задържане в матката, гестоза, преждевременно отлепване на плацентата).

Фактори, определени от характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, зависимости и навици).
Фактори, обусловени от преморбидния фон на бременната жена.
Фактори, обусловени от особеностите на протичането и усложненията на тази бременност.
Фактори, свързани с характеристиките на хода и усложненията на тези раждания.

Възрастта над 30 години е най-застрашена от хипотония на матката, особено при първораждащите жени.
Развитието на следродилна хеморагия при студентки се улеснява от високо психическо напрежение, емоционален стрес и пренапрежение.
Паритетът на раждане няма решаващо влияние върху честотата на хипотоничното кървене, тъй като патологичната загуба на кръв при първородните се наблюдава толкова често, колкото при многораждалите жени.
Дисфункция на нервната система, съдовия тонус, ендокринния баланс, водно-солевата хомеостаза (миометриален оток) поради различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната система; бъбречни заболявания, чернодробни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза, диабет, диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на липидния метаболизъм и др.
Дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума, които причиняват заместването на значителна част от мускулната тъкан на матката със съединителна тъкан, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег върху матка), хронични и остри възпалителни процеси, тумори на матката (миома на матката).
Недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката на фона на инфантилизъм, анормално развитие на матката и хипофункция на яйчниците.
Усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, FPN, заплаха от спонтанен аборт, превия или ниско разположение на плацентата. Тежките форми на късна гестоза винаги са придружени от хипопротеинемия, повишена пропускливост на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешните органи. По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с гестоза е причина за смъртта при 36% от раждащите жени.
Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

прекомерно интензивно раждане (бързо и бързо раждане);
дискоординация на труда;
продължително раждане (слабост на раждането);
нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

усложнения и заболявания, които са причинили хирургично раждане (слабост на раждането, плацента превия, гестоза, соматични заболявания, клинично тесен таз, аномалии на раждането);
стресови фактори във връзка с операцията;
влиянието на болкоуспокояващи, които намаляват тонуса на миометриума.

грубо, принудително водене на последващото раждане и ранния следродилен период;
плътно прикрепване или плацента акрета;
задържане на части от плацентата в маточната кухина.

дискоординация на труда (повече от 1/4 от наблюденията);
слабост на труда (до 1/5 от наблюденията);
фактори, водещи до хиперекстензия на матката (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
висок травматизъм на родовия канал (до 90% от наблюденията).

непълен преглед;
подценяване на състоянието на пациента;
неадекватно интензивно лечение;
забавено и неадекватно заместване на загубата на кръв;
загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат на това - късна операция - отстраняване на матката;
нарушение на хирургическата техника (дълга операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) по време на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Симптоми на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Кървене в следродилния период

Кървене поради патологично прикрепване на плацентата

Патологичните промени в гъбестия слой могат да бъдат причинени от:

предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
хипотрофия или атрофия на ендометриума след хирургични интервенции (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на хипотония на матката в ранния следродилен период.

Опция 1:

кървенето е обилно от самото начало, придружено от масивна загуба на кръв;
матката е отпусната, реагира бавно на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
Хиповолемията прогресира бързо;
развиват се хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
промените в жизнените органи на родилката стават необратими.

Вариант 2:

първоначалната загуба на кръв е малка;
има повтарящи се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката с прекратяване или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
настъпва временна адаптация на майката към развиваща се хиповолемия: кръвното налягане остава в рамките на нормалните стойности, има известна бледност на кожата и лека тахикардия. По този начин, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълъг период от време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото при бърза загуба на кръв в същите или дори по-малки количества, когато колапсът и смъртта могат да се развият по-бързо.

броят на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген и активността на фактор VIII намаляват;
консумация на протромбин и увеличаване на тромбиновото време;
фибринолитичната активност се увеличава;
появяват се разпадни продукти на фибрин и фибриноген.

Лечение на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Управление на последователния период по време на кървене

Трябва да се придържате към изчаквателно-активна тактика за управление на периода след раждане.
Физиологичната продължителност на следродовия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене рязко се увеличава.
В момента на изригване на главата на родилката се прилага интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
Интравенозното приложение на метилергометрин причинява дълготрайни (за 2-3 часа) нормотонични контракции на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е средство на избор за медикаментозна профилактика по време на раждане. Времето на прилагане трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното приложение на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
Извършва се катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава повишено свиване на матката, придружено от отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.
Започва интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
В същото време започва инфузионна терапия за адекватно попълване на патологичната загуба на кръв.
Определете признаците на отделяне на плацентата.
Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Ако няма признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или ако няма ефект от използването на външни методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата . Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата, дори и да не е придружено от голяма кръвозагуба (средна кръвозагуба 400-500 ml), води до намаляване на обема на кръвта средно с 15-20%.
Ако се открият признаци на плацента акрета, опитите за ръчно отделяне трябва незабавно да бъдат спрени. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
Ако тонусът на матката не се възстанови след манипулацията, се прилагат допълнителни утеротонични средства. След като матката се свие, ръката се изважда от маточната кухина.
В постоперативния период се наблюдава състоянието на тонуса на матката и продължава прилагането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основните задачи в борбата срещу хипотоничното кървене са:

спрете кървенето възможно най-бързо;
предотвратяване на развитието на масивна загуба на кръв;
възстановяване на дефицита на BCC;
предотвратявайки падането на кръвното налягане под критично ниво.

Основните задачи на първия етап:

спиране на кървенето, без да се допуска повече загуба на кръв;
осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
извършва точно отчитане на загубата на кръв;
не допускайте дефицит на компенсация на кръвозагубата над 500 ml.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене

Изпразване на пикочния мехур с катетър.
Дозиран нежен външен масаж на матката за 20-30 s на всеки 1 min (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивно навлизане на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена фундусът на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения, без да се използва сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез леко натискане на дъното на матката и масажът продължава до пълното свиване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути на интервали от 20 минути).
Пункция/катетеризация на големи съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
Интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки/мин.
Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на организма.
В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка. След обработка на външните гениталии на майката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, се изследват стените на матката, за да се изключат наранявания и остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено стенни съсиреци, които предотвратяват контракциите на матката; извършване на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, влагалищните стени и перинеума, ако има такива. Напречен шев от кетгут се прилага върху задната стена на шийката на матката близо до вътрешния отвор.
Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Основните задачи на втория етап:

спрете кървенето;
предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
избягване на недостиг на обезщетение за загуба на кръв;
поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

5 mg простин Е2 или простенон се инжектират в дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната ос, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
Интравенозно се прилагат 5 mg простин F2a, разреден в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че дългосрочната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна, ако масивното кървене продължи, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата.
Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни компоненти, плазмозаместващи онкотично активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

Характеристика на този етап е хирургическата интервенция за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

спиране на кървенето чрез отстраняване на матката, преди да се развие хипокоагулация;
предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на приложената кръв и кръвни заместители;
навременна компенсация на дихателната функция (вентилация) и бъбреците, което позволява стабилизиране на хемодинамиката.

Мерки за третия етап на борбата с хипотоничното кървене:

Отстраняването на матката (екстирпация на матката с фалопиевите тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионна и трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
За да се осигури хирургична хемостаза в хирургическата област, особено на фона на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове пада с 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общото количество кръвозагуба и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

започнете всички дейности възможно най-рано;
вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
всички предприети мерки за лечение трябва да бъдат изчерпателни;
изключете многократното използване на едни и същи методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, повторно позициониране на скоби и др.);
прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при сегашните обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
своевременно решаване на въпроса за хирургическата интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смърт;
не позволявайте кръвното налягане да падне под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия

между илиопсоасните артерии, произлизащи от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
между латералната и средната сакрална артерия (първата произлиза от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произлиза от долната мезентериална артерия.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

По време на бременност е необходимо да се стремим да поддържаме физиологичния ход на гестационния процес.

Всички раждания трябва да се извършват под сърдечен контрол.

По време на процеса на вагинално раждане е необходимо да се следи:

естеството на контрактилната активност на матката;
съответствие между размерите на предлежащата част на плода и таза на майката;
напредване на предлежащата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
състояние на плода.

В края на втория етап на раждане се прилага интравенозно 1,0 ml метилергометрин.

След раждането на бебето пикочният мехур се изпразва с катетър.

Внимателно наблюдение на пациента в ранния следродилен период.

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате кървене в плацентата и ранните следродилни периоди:

Притеснява ли те нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за кървенето в следродилния и ранния следродилен период, неговите причини, симптоми, методи за лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запишете си час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външни признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени

Само 14% от ражданията протичат без усложнения. Една от патологиите на следродилния период е следродилният кръвоизлив. Има много причини за това усложнение. Това могат да бъдат или заболявания на майката, или усложнения на бременността. Появява се и следродилно кървене.

Ранно следродилно кървене

Ранното следродилно кървене е кървене, което се появява през първите 2 часа след раждането на плацентата. Скоростта на загуба на кръв в ранния следродилен период не трябва да надвишава 400 ml или 0,5% от телесното тегло на жената. Ако загубата на кръв надвишава посочените цифри, тогава те говорят за патологично кървене, но ако е 1% или повече, тогава това показва масивно кървене.

Причини за ранно следродилно кървене

Причините за ранно следродилно кървене могат да бъдат свързани със заболяване на майката, усложнения при бременност и/или раждане. Те включват:

дълъг и труден труд;
стимулиране на контракциите с окситоцин;
преразтягане на матката (голям плод, полихидрамнион, многоплодни раждания);
възраст на жената (над 30 години);
заболявания на кръвта;
бързо раждане;
използване на болкоуспокояващи по време на раждане;
(например страх от операция);
плътно прикрепване или плацента акрета;
задържане на част от плацентата в матката;
и/или разкъсване на меките тъкани на родовия канал;
малформации на матката, белег на матката, миоматозни възли.

Клиника за ранни следродилни кръвоизливи

По правило ранният следродилен кръвоизлив се проявява като хипотоничен или атоничен (с изключение на наранявания на родовия канал).

Хипотонично кървене

Това кървене се характеризира с бърза и масивна кръвозагуба, когато родилката губи 1 литър кръв или повече за няколко минути. В някои случаи кръвозагубата настъпва на вълни, редуващи се между добра контракция на матката и липса на кървене с внезапно отпускане и отпуснатост на матката с повишено кървене.

Атонично кървене

Кървене, което се развива в резултат на нелекувано хипотонично кървене или неадекватна терапия за последното. Матката напълно губи контрактилитета си и не реагира на стимули (щипане, външен масаж на матката) и терапевтични мерки (матката на Kuveler). Атоничното кървене е обилно и може да доведе до смърт на родилката.

Възможности за лечение на ранен следродилен кръвоизлив

На първо място, е необходимо да се оцени състоянието на жената и количеството загуба на кръв. Трябва да поставите лед на стомаха си. След това проверете шийката на матката и влагалището и, ако има разкъсвания, ги затворете. Ако кървенето продължи, трябва да започнете ръчно изследване на матката (задължително под анестезия) и след изпразване на пикочния мехур с катетър. По време на ръчна инспекция на маточната кухина ръката внимателно изследва всички стени на матката и идентифицира наличието на разкъсване или фисура на матката или остатъци от плацента/кръвни съсиреци. Остатъците от плацентата и кръвните съсиреци се отстраняват внимателно, след което се извършва ръчен масаж на матката. В същото време венозно се инжектира 1 ml контракционен агент (окситоцин, метилергометрин, ерготал и други). За да консолидирате ефекта, можете да инжектирате 1 ml утеротоник в предната устна на шийката на матката. Ако няма ефект от ръчния контрол на матката, възможно е да поставите тампон с етер в задния форникс на влагалището или да приложите напречен кетгутов шев към задната устна на шийката на матката. След всички процедури обемът на загубата на кръв се попълва с инфузионна терапия и кръвопреливане.

Атоничното кървене изисква незабавна операция (хистеректомия или лигиране на вътрешните илиачни артерии).

Късно следродилно кървене

Късно следродилно кървене е кървене, което се появява 2 часа след раждането или по-късно (но не повече от 6 седмици). Матката след раждането е обширна повърхност на раната, която кърви през първите 2 до 3 дни, след това изхвърлянето става кръвно и след това серозно (лохия). Лохията продължава 6-8 седмици. През първите 2 седмици от следродовия период матката активно се свива, така че до 10-12 дни тя изчезва зад утробата (т.е. не може да се палпира през предната коремна стена) и по време на бимануално изследване достига размер, който съответства на 9-10 седмица от бременността. Този процес се нарича инволюция на матката. Едновременно с контракцията на матката се образува цервикалния канал.

Причини за късно следродилно кървене

Основните причини за късен следродилен кръвоизлив включват:

задържане на части от плацентата и/или феталните мембрани;
нарушения на кръвосъсирването;
субинволюция на матката;
кръвни съсиреци в маточната кухина със затворен цервикален канал (цезарово сечение);
ендометрит.

Клиника за късни следродилни кръвоизливи

Кървенето в късния следродилен период започва внезапно. Често е много масивна и води до тежка анемия при родилката и дори до хеморагичен шок. Късното следродилно кървене трябва да се разграничава от повишеното кървене по време на кърмене (матката започва да се свива поради повишеното производство на окситоцин). Характерен признак на късно кървене е увеличеното яркочервено кърваво течение или смяната на тампона по-често от всеки 2 часа.

Лечение на късен следродилен кръвоизлив

При късен следродилен кръвоизлив трябва да се направи ултразвук на тазовите органи, ако е възможно. Ултразвукът разкрива матка, която е по-голяма от очакваното, наличие на кръвни съсиреци и/или остатъци от мембрани и плацента и разширение на кухината.

В случай на късен следродилен кръвоизлив е необходимо да се извърши кюретаж на маточната кухина, въпреки че редица автори не се придържат към тази тактика (левкоцитният вал в маточната кухина е нарушен и стените му са повредени, което в бъдеще може водят до разпространение на инфекция извън матката или). След хирургично спиране на кървенето, комплексната хемостатична терапия продължава с въвеждането на контрактилни и хемостатични средства, попълване на обема на циркулиращата кръв, кръвопреливания и плазмени трансфузии и предписване на антибиотици.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: да не взема, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, докладвайте основните характеристики на философията на възраждането
	Художествен стил
	Деца на земята Презентация ние сме деца на земята за детска градина
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше завършена от ученици. Без комуникация ние се заключваме в себе си

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи