Как да се лекува аспергилоза в белите дробове. Аспергилоза: видове, причини, признаци и лечение

Стефан Шварц и Маркус Рунке

Фрагмент от глава 24 на монографията "Aspergillus fumigatus и аспергилоза", Ед от J.P. Lungi и W. J. Stenbach, 2009, ASM Press, Вашингтон.

Въведение.Гъбите от род Aspergillus са най-често изолираният патоген при пациенти с гъбичен синузит. Аспергилозата на параназалните синуси почти винаги е резултат от вдишване на спори от въздуха. Понякога заболяването може да възникне като усложнение след инвазивни процедури като транссфеноидална хирургия. В допълнение, аспергилозата на максиларните синуси е описана в комбинация със стоматологично лечение, като ендонтична терапия. При такива пациенти пълнежният материал се движи от коренови каналив максиларните синуси, което се случва доста често. Интересното е, че експерименталните доказателства сочат, че цинкът, потенциално освободен от пълнежния материал, насърчава растежа на гъбички Aspergillus.

Риносинузитът, причинен от гъби Aspergillus, е описан за първи път преди повече от век, но предложенията за цялостна класификация на гъбичния синузит, която взема предвид клиничните, радиологичните и хистологичните характеристики, не са публикувани до 1997 г. Основната картина, която ви позволява да разграничите различни формигъбичният синузит се състои от липса (неинвазивен синузит) или наличие (инвазивен синузит) на инвазия от гъбични елементи и тъканна некроза. Синусовите инфекции с Aspergillus могат да бъдат разделени на пет основни подтипа. Инвазивните форми са остър синузит (преходен, фулминантен), хроничен синузит (вял) и хроничен грануломатозен синузит; докато неинвазивните форми са гъбичен болус (аспергилома) и алергичен гъбичен синузит (Таблица 1).

Въпреки тази класификация на Aspergillus синузит, разделяйки ги на поне пет подтипа, епидемиологичните данни за честотата и разпространението на тези имена са ограничени. Една от най-големите публикувани серии анализира данни от 86 пациенти с хистологично доказана гъбична инфекция на синусите (Driemel et al., 2007). Инвазивен гъбичен синузит е наблюдаван при 22 пациенти (11 мъже), чиято средна възраст е 57 години (диапазон от 22 до 84 години). От тях 41% са имали имунодефицитни състояния, включително захарен диабет (трима пациенти), различни злокачествени заболявания (петима пациенти) и бактериален ендокардит(един пациент). Гъбичен болус е открит при 60 пациенти (26 мъже), които са били на средна възраст 54 години (диапазон от 22 до 84 години). Състояния на имунна недостатъчност са наблюдавани само при 15% (9/60) от тези пациенти, включително захарен диабет (двама пациенти), солидни тумори с комбинирана химиотерапия и лъчетерапия(четирима пациенти). Алергичният гъбичен синузит е описан само при четирима пациенти, които са имали по-ниска средна възраст от 43 години (диапазон от 17 до 63 години) в сравнение с всички останали пациенти.

Интересното е, че други доклади за остър инвазивен гъбичен синузит са установили, че тази форма е изключително тежка имунодефицитни състоянияособено при пациенти с хематологични злокачествени заболявания като остра левкемия или състояния след трансплантация костен мозък. И накрая, има алергичен гъбичен синузит, който няма да бъде обсъждан в тази глава.

Не инвазивна аспергилозасинузит.

Острият риносинузит най-често се причинява от бактериални или вирусни патогени. При хронични и рецидивиращи форми на неинвазивен риносинузит гъбичките също могат да бъдат причинител. Представените симптоми обикновено са неспецифични и могат да забавят диагнозата. Въпреки това, в изолирани сфеноидни синуси, приблизително 20% от заболяването може да бъде причинено от гъбични топки, като Aspergillus гъбичките са най-честият патоген. В до 60% от случаите на процеси с образуване на гъбични бучки, гъбичната култура може да не бъде определена, а основата за диагноза може да бъде само хистологично изследване.

Класификация.

Неинвазивните форми на Aspergillus синузит почти винаги се срещат при имунокомпетентни пациенти, които най-общо могат да бъдат разделени на алергичен синузит и гъбични образувания в синусите или мицетоми. Други издания обаче представиха други прояви. Проспективно проучване от Индия описва три вида аспергилоза на синусите, които се наричат ​​хронична инвазивна, неинвазивна (гъбена топка) и неинвазивна деструктивна. за неинвазивни деструктивни и хронични инвазивни заболявания е проведена допълнителна химиотерапия.

Диагностика.

Повечето пациенти с алергичен гъбичен синузит страдат от хроничен синузит, носни полипи, астма и атопия. Признаци на алергичен гъбичен синузит са наличието на "алергичен муцин" в синусите, който често е многослоен и се състои от клетъчни остатъци, еозинофили, кристали на Charcot-Leyden и само малко количество гъбични елементи. Втората неинвазивна форма на Aspergillus синузит, синусов мицетом, за предпочитане се нарича гъбична топка или аспергилома. Турско проучване, проведено между 1993 и 1997 г., описва 27 случая на гъбичен синузит. 22 от тях са неинвазивни форми и 5 са ​​инвазивни. Единадесет пациенти са диагностицирани с мицетома, девет имат алергичен гъбичен синузит, трима имат остър фулминантен синузит и двама имат хроничен възпалителен синузит, въпреки че двама пациенти не са включени в нито една от четирите подгрупи на синузит. Във всички случаи на мицетоми, гъбичният патоген е идентифициран като Aspergillus.

Пациентите със синусов аспергилом обикновено се проявяват с лицева болка, запушване на носа, секреция от носа и неприятна миризма (какосмия). Рентгенографиите обикновено показват едностранно засягане на максиларния синус, но могат да бъдат включени множество синуси. При повечето пациенти със синусов аспергилом компютърната томография (КТ) разкрива хетерогенна плътност в увредените синуси, включително микрокалцификации или материали с метална плътност. Тези радиологични промени се определят от отлагането на калциеви соли и образуването на гъбични камъни. Откриването на гъбичен мицел в гъбена топка има повече от 90% чувствителност при поставяне на диагнозата, докато културата има много по-малка чувствителност (по-малко от 30%) при този подтип гъбичен синузит. По този начин, поради ниската чувствителност на микологичната култура, винаги трябва да се извършва хистологично изследване, за да се постави диагнозата гъбичен синузит. Какви фактори, с изключение на алергиите, допринасят за образуването на аспергилусен синузит при имунокомпетентни пациенти са до голяма степен неизвестни. Скорошни доказателства от проучване на имунокомпетентни зайци показват, че нарушената аерация на параназалните синуси е фактор за навлизането на гъбични спори и най-важният факторкоето води до развитие на гъбичен синузит.

Въпреки липсата на гъбична инвазия в тъканите при алергичен гъбичен синузит, причинен от гъбички от рода Aspergillus и аспергилома на параназалните синуси, с тези подтипове гъбичен синузит може да се развие включването на съседни структури във възпалителния процес, което понякога изисква хирургично лечение. Алергичният аспергилусен синузит или аспергилома на параназалните синуси може да бъде придружен от орбитално и дори вътречерепно разпространение, причинявайки проптоза, диплопия, загуба на зрение и парализа на черепните нерви. Някои хора с алергичен гъбичен синузит или синусов аспергилом може да имат костна ерозия, обикновено поради хронично възпалениеи разширяване на гъбичната маса в по-голяма степен, отколкото поради инвазията на гъбичките в тъканите. Всеки синус може да бъде засегнат, но lamina papiracea е преобладаваща.

Серията, докладвана от Liu et al, включва 21 имунокомпетентни пациенти на средна възраст 25 години (диапазон от 9 до 46 години) и съотношение мъже/жени 3,75:1. Всички пациенти са имали анамнеза за хроничен синузит с рентгенографски данни за засягане на множество синуси. Петнадесет са имали назални полипи, осем са имали костни ерозии, идентифицирани на КТ, осем са имали вътречерепно разширение и шест са имали процес, включващ lamina papiracea.

Поради разпространението на възпалителния процес с костна ерозия в подгрупа имунокомпетентни пациенти с неинвазивен гъбичен синузит, някои автори са въвели термина „деструктивна неинвазивна аспергилоза на параназалните синуси“ и „ерозивен гъбичен синузит“, дефинирайки това заболяване като междинна форма между аспергилома, алергичен и хроничен гъбичен синузит, обаче, тези термини не определят основните причини за заболяването.

Таблица 1. Клинико-патологични подтипове на Aspergillus синузит.

Подвид синузит	Клинични	Имуносупресия	Хистопатология
Неинвазивен
Алергичен	Хроничен синузит, полипи, често атопия		“Алергичен муцин” с еозинофили, кристали на Шарко-Лайден, но малко мицел; няма тъканна инвазия	Дебридман, аерация на синусите, стероиди
Гъбична топка (аспергилома или мицетом)	Симптоми на хроничен синузит, носни полипи, калцификация на синусите, понякога атопия		Гъбената топка, съдържаща мицела, може да съдържа камъни, но няма тъканна инвазия.	Дебридман, аерация на синусите
Инвазивен
Остър (светкавично бърз)	Треска, болка, секреция или запушване на носа, епистаза, периорбитален оток, бързо развитие		Инвазия в лигавицата, субмукозата, костите и кръвоносните съдове с тежка тъканна некроза
Хронична	Симптоми на хроничен синузит, често погрешно диагностициран като псевдотуморно възпаление, свързано със синдром на орбиталния връх		Разпръсната хронична възпалителна инфилтрация със съдова инвазия на гъбични елементи, плътно натрупване на мицел	Дебридман/резекция, ако е възможно, ранно започване на системна противогъбична терапия (за предпочитане вориконазол)
Грануломатозни	Хроничен бавно прогресиращ синузит, комбиниран с проптоза		Тежко грануломатозно възпаление без тъканна некроза, но често излизащо извън синусите	Дебридман/резекция, ако е възможно, прилагане на системна противогъбична терапия

Терапия.

Лечението на неинвазивен Aspergillus синузит се състои от хирургично отстраняване на алергичния муцин или гъбичен болус и аерация на синусите под ендоскопско наблюдение. Използвайки тези подходи, повечето пациенти с Aspergillus синусова болест изпитват дългосрочна ремисия и не се нуждаят от допълнително лечение. Въпреки това, пациентите с алергични форми на Aspergillus синузит често изпитват рецидиви на това заболяване. Изотоничен физиологичен лаваж, локална или системна кортикостероидна терапия, както и имунокорективна терапия могат да предотвратят мукоидното блокиране и да потиснат възпалителния отговор при тези пациенти.

Ограничен брой инфекции не изискват системна противогъбична терапия и няма доказателства за подобрение при пациенти с неинвазивни форми на Aspergillus синузит. Въпреки това, кортикостероидната терапия може да намали локалното възпаление, което е свързано с намалена честота на рецидиви при пациенти с алергичен гъбичен синузит. В проучване на 21 пациенти с алергичен гъбичен синузит, всички са получили трансназална или трансмаксиларна ендоскопия за дебридман или иригация, шест пациенти са имали орбитална декомпресия, а трима са имали бифронтална краниотомия за отстраняване на интракраниален екстрадурален процес. Нито един от пациентите не е развил изтичане на цереброспинална течност. След операцията един пациент е лекуван с амфотерицин В, а останалите 20 са получили кратък курс на кортикостероиди. Karci и др. съобщават за серия от 27 пациенти с гъбичен синузит, включително 22 пациенти с неинвазивен Aspergillus синузит, всички лекувани с ендоскопска операция на синусите. Рецидив на инфекцията се наблюдава при 2 пациенти с алергичен гъбичен синузит и при друг пациент с хроничен инвазивен синузит в рамките на 20 месеца.

Остър (фулминантен) инвазивен аспергилусен синузит.

Фулминантният или остър инвазивен аспергилусен синузит е описан за първи път като отделно заболяване през 1980 г. Тази агресивна форма на аспергилусен синузит се характеризира с внезапно начало с бърза прогресия и тенденция за деструктивна инвазия на съседни структури. Този процес се развива изключително при пациенти с тежки имунодефицити, включително пациенти с тежка неутропения (т.е. остра левкемия, апластична анемия и състояния след химиотерапия), пациенти със СПИН или пациенти след трансплантация на костен мозък. Трябва да се отбележи, че острият инвазивен аспергилусен синузит е по-рядко срещан от инвазивната белодробна аспергилоза, с честота на засягане на синусите от само 5%, в сравнение с честота на белодробно засягане от повече от 56% сред имунокомпрометирани пациенти с инвазивна аспергилоза. Въпреки това, инвазивната белодробна аспергилоза и синузит могат да съществуват едновременно при някои пациенти.

Докладваната честота на инвазивен гъбичен синузит при пациенти с трансплантация на костен мозък варира между 1,7 и 2,6% в две институции между 1983 и 1993 г. Кенеди и др. съобщават, че преживяемостта при инвазивен гъбичен синузит е независима от възрастта на пациента, броя на левкоцитите в началото на заболяването, дозата и вида на противогъбичната терапия и степента на хирургична резекция. Тяхното проучване заключава, че вътречерепното и/или орбиталното засягане само по себе си е лош прогностичен показател. Значителна част от пациентите (50%) не се възстановяват от инвазивен гъбичен синузит въпреки възстановяването на неутрофилите след трансплантация. В тази серия 61% от пациентите, които са починали от инфекция, са имали предишни значими хирургични процедури срещу 55% ​​от тези, които са излекувани от инфекция. За разлика от тях, Gillespie et. ал. заключиха, че цялостната хирургична резекция с отрицателни граници и възстановяване от неутропения изглежда критична за оцеляването на пациенти с инвазивен гъбичен синузит.

Микробиология и патология.

Aspergillus flavus е изолиран от повечето пациенти с остър инвазивен гъбичен синузит. Кенеди и др. съобщи, че А. flavus (n =9), Aspergillus fumigatus (n =3) и други неидентифицирани видове Aspergillus (n =2) са изолирани от 26 пациенти с трансплантация на костен мозък с инвазивен гъбичен синузит. Дракос и др. описва 11 пациенти с инвазивен гъбичен синузит, възникнал сред 423 пациенти, които са претърпели трансплантация на костен мозък и идентифицира A. flavus при 7 пациенти и Aspergillus qadrilineatus при 1 пациент. Въпреки това повечето данни за инвазивен гъбичен синузит са публикувани преди повече от 10 години и в това отношение съвременната епидемиология на A. flavus остава до голяма степен неизвестен. Не е ясно защо А. flavus, а не A. fumigatus е преобладаващата плесен, открита при остър гъбичен синузит. Любопитно е, че споровете на А. flavus е малко по-голям от този на A. fumigatus (8 срещу 3,5 µm), което може да допринесе за тяхното задържане в горните дихателни пътища. При остър инвазивен синузит хистологичното изследване обикновено показва гъбична инвазия на лигавицата, субмукозата, костите и кръвоносните съдове с обширна тъканна некроза. Обикновено е налице и тъканна инвазия от неутрофили, но може да е по-слабо изразена или да липсва при пациенти с неутропения. Напоследък се установява важната роля на неутрофилите като защитен механизъмсрещу аспергилоза на параназалните синуси, както е определено в експериментални миши модели, в които неутрофилите са били изчерпани с помощта на антигранулоцитни моноклонални антитела. Наличието на неутрофили е в основата на защитата на параназалните синуси срещу остра инфекция с Aspergillus и за изчистване на идентифицираните мицелни маси.

Диагностика.

Постоянната инвазия на гъбички в съседни структури е често и сериозно усложнение, което може да доведе до орбитален целулит, ретинит, разрушаване на небцето и образуване на мозъчен абсцес. Симптомите, които могат да помогнат за поставяне на бърза диагноза при рискови индивиди, включват треска, болка в лицето, запушване на носа или гноен секрет, епитаксис и периорбитален оток. CT или MRI позволява ранно идентифициране на възпалително подуване на меките тъкани, костна деструкция или инвазия на съседни структури и насочва последващо диагностично и хирургично лечение. Окончателната диагноза на остър инвазивен Aspergillus синузит изисква тъканна биопсия, но това води до нежелан риск от кървене при пациенти с тромбоцитопения и може да изисква обща анестезия. Ригидната назална ендоскопия може да се препоръча при рискови пациенти със специфични симптоми и може да разкрие промяна в цвета на лигавицата, образуване на крусти, язви и може да позволи насочена биопсия. Ако биопсията е възможна, конвенционалната обработка на проби е трудоемка и забавя диагнозата. В скорошно проучване замразените биопсии са сравнени с дългосрочни биопсии, получени от 20 пациенти с инвазивен гъбичен синузит. Оценката на замразени биопсии дава чувствителност от 84% и специфичност от 100% за наличието на инвазивна гъбична инфекция. В допълнение, анализът на замразени биопсии правилно разделя аспергилозата от случаите без аспергилоза. Използвайки тази техника, по-бързата диагностика може да улесни по-бързото започване на подходяща терапия и да позволи да се определи степента на хирургично лечение. Културата от назални тампони има приемлива чувствителност, но доста ниска специфичност за предполагаем инвазивен Aspergillus синузит. Трябва да се отбележи, че културите, получени от назални промивки от здрави доброволци, често водят до растеж на гъбички (над 90%), включително Aspergillus видове.

Обещаващи диагностични подходи са идентифициране на гъбички от гъбични топки, получени от максиларни синуси с помощта на PCR с универсални гъбични праймери върху 28S rDNA и идентифициране на амплификация чрез смилане със специфични за видовете проби, заедно със секвениране, включващо гъбички от рода Aspergillus като A. fumigatus, A. flavus, A. Нигер, А. тереус и А. главк. В едно проучване са взети 112 проби от пациенти с хистологично доказани гъбични инфекции. Осемдесет и един проби от максиларен синус бяха залети с парафин и 31 бяха свежи биопсии. Гъбична ДНК беше открита във всички пресни биопсии и само в 71 (87,7%) тъканни проби, вградени в парафин. Анализът на последователността беше най-чувствителната техника, тъй като положителни резултати бяха получени в 28 (90,3%) пресни проби в сравнение с 24 (77,4%) проби, използващи техниката на хибридизация, и само 16 (51,6%) проби, използващи метода на култивиране.

Лечение.

При наличие на симптоми и прояви на инвазивен Aspergillus синузит трябва да се извърши хирургична интервенция и активно отстраняване на мъртва тъкан, която може да поддържа растежа на гъбичките, за да се получи материал за хистологично изследване. След това незабавно трябва да се предпише широкоспектърна противогъбична терапия, дори преди да се получат хистологични данни за тъканна инвазия. Цялостната резекция, включително голяма резекция, подобрява оцеляването и трябва да се опита.

Що се отнася до противогъбичната терапия, амфотерицин В е бил стандарт за лечение в миналото и може да се използва като алтернативно лекарство в условия с бедни ресурси. За разлика от това, някои проучвания успешно използват итраконазол, самостоятелно или в комбинация с амфотерицин В. Въпреки това, отговорът към амфотерицин В е ограничен, тъй като степента на излекуване или степента на продължителна ремисия е само приблизително 30%. Използвайки липозомален амфотерицин В като терапия от втора линия при седем пациенти с инвазивна синоназална аспергилоза, при които конвенционалният амфотерицин В е бил неуспешен, Weber и Lopez-Berestein (1987) съобщават за излекуване на заболяването при петима пациенти. За разлика от това, смъртност от най-малко 50% е описана отново. По-нови лекарства като caspofungin, micafungin или voriconazole са описани като ефективно лечение на остър инвазивен Aspergillus синузит при имунокомпрометирани пациенти, или като монотерапия, или в комбинация (втора линия). Тези наблюдения показаха, че ефектът от най-новите лекарствакато терапия от втора линия, в някои случаи е осъществимо дори без операция. Като цяло, тъй като няма налични данни от рандомизирани проспективни проучвания за тези редки индикации, стратегията за противогъбично лечение на остър инвазивен аспергилусен синузит трябва да бъде в съответствие със стратегията за лечение на нивазивна белодробна аспергилоза, която подкрепя вориконазол като терапия от първа линия.

Хроничен нивазивен аспергилусен синузит.

Пациентите с хроничен инвазивен Aspergillus синузит страдат от основни заболявания, които причиняват ниски нива на имуносупресия (напр. лошо контролиран захарен диабет или продължително лечение с кортикостероиди). Хроничният инвазивен гъбичен синузит може да се разграничи от другите две форми на инвазивен гъбичен синузит по хроничния си ход, гъсти натрупвания на мицел с образуване на мицетом и връзка със синдром на орбиталния връх, захарен диабет и лечение с кортикостероиди. Синдромът на орбиталния връх се характеризира с намалено зрение и очна подвижност поради орбитална маса. Това състояние може да бъде погрешно диагностицирано като възпалителен пантумор и терапията с кортикостероиди може да започне преди подходящ очен преглед и биопсия. Оптималната стратегия за лечение все още не е определена, но поради лошата прогноза, хроничният инвазивен аспергилусен синузит трябва да се лекува по същия начин като острия инвазивен аспергилусен синузит, тоест с широкоспектърни противогъбични средства.

Хроничен грануломатозен инвазивен аспергилусен синузит.

Хроничният грануломатозен синузит е синдром на бавно прогресиращ синузит, свързан с проптоза, който също се нарича индолентен гъбичен синузит или първичен параназален гранулом. При това състояние хистологичните препарати показват изразено грануломатозно възпаление. Според едно определение първичният параназален аспергилусен гранулом е бавно прогресираща хронична инфекция на синусите, която се простира отвъд синусите. Това се наблюдава само при пациенти от Судан и Индия, а по един случай е описан в Саудитска Арабия и САЩ. Микроскопски се различава от хроничната инвазивна гъбична инфекция: има псевдотуберкули, съдържащи гигантски клетки, хистиоцити, лимфоцити, плазмени клетки, новообразувани капиляри, еозинофили и елементи от гъбички от рода Aspergillus. Dawlatly et al предполагат, че като се има предвид географското сходство между Северен Судан и Саудитска Арабия, някои грануломатозни възпалителни състояния, възникващи в Саудитска Арабия, за които етиологичният агент не е идентифициран, могат да бъдат включени в тази категория.

Описания извън Африка или Индийския субконтинент (напр. Съединените щати) предполагат, че първичният параназален аспергилусен гранулом засяга почти изключително афро-американци. Все още не е известно дали има влияние на климата и/или генетично предразположение. Пациентите са имунокомпетентни и са заразени почти изключително от A. flavus. Интересното е, че те често показват костна ерозия и разрушаване на тъканите, което се случва в резултат на разпространение на маса, а не на съдова инвазия. Повечето засегнати индивиди имат едностранна проптоза. Явна регресия обикновено настъпва след операция за възстановяване на адекватната аерация на синусите. Въпреки това, процентът на рецидивите е много висок (приблизително 80%) и има известно предположение, че употребата на противогъбични средства може да предложи подобрение, но оптималната терапия за такива състояния остава неясна.

Аспергилозата е гъбично заболяване, причинено от плесени от рода Aspergillus, засягащо хората и проявяващо се с появата на първични огнища в белодробната тъкан, различни клинични лезии, които в случай на тежък имунен дефицит могат да доведат до смърт.

Гъбите от род Aspergillus са широко разпространени в природата и се намират в почвата, сеното, зърното и праха от различни помещения, особено след обработка на животински кожи и косми. Важен епидемиологичен момент е честото им засяване в прахови частици на лечебни заведения, което определя възможността за нозокомиални гъбични инфекции.

Причини за аспергилоза

Причинител са плесенните гъбички от род Aspergillus, най-честият представител на които е Aspergillus fumigatus (80% от всички случаи на аспергилоза), по-рядко Aspergillus vlavus, Aspergillus niger и др. Гъбите от рода Aspergillus (или Aspergillus spp.) Принадлежат към плесени, устойчиви са на топлина и благоприятно условие за съществуване е високата влажност. Гъбите от рода Aspergillus често се срещат в жилищни райони и често се намират на повърхността на неподходящи хранителни продукти. Патогенните свойства на Aspergillus се определят от способността да отделя алергени, което се проявява чрез тежки алергични реакции и белодробни увреждания, пример за които може да бъде бронхопулмоналната аспергилоза. Също така някои от гъбичните представители могат да отделят ендотоксин, който може да причини интоксикация. Аспергилите са устойчиви на изсушаване и могат да оцелеят в прахови частици дълго време. Разтворите на формалин и карболова киселина имат вредно въздействие върху гъбичките.

Механизмът на заразяване е аерогенен, а основният път е прахът във въздуха: гъбичките навлизат в дихателните пътища с прахови частици от този вид. Съществуват професионални рискови групи за заразяване с аспергилоза: селскостопански работници; служители на тъкачни и предачни фабрики, както и имунокомпрометирани пациенти медицински болницикоито са изложени на риск от нозокомиална инфекция.

Допълнителен механизъм на инфекция е ендогенна инфекция с Aspergillus, ако гъбички от този род вече присъстват върху лигавиците. Основният фактор, допринасящ за ендогенното разпространение на инфекцията, е имунодефицит, при който в 25% от случаите се развиват микози с различна етиология, но основната част от които (до 75%) е аспергилоза.

Човек с аспергилоза не е заразен за другите, такива случаи не са описани.

Възприемчивостта на населението е всеобща, но хората с отслабена имунна система боледуват по време на хронични заболявания, онкологични процеси, след трансплантация на органи и тъкани, при HIV инфекция и др. При аспергилозата не е наблюдавана сезонност.

Имунитетът след инфекция е нестабилен, в групата на пациентите с имунен дефицит се появяват рецидивиращи заболявания.

Патогенен ефект на Aspergillus spp. на човек

Входната точка на инфекцията в по-голямата част от случаите е лигавицата на горните дихателни пътища. Първоначално аспергилите са разположени повърхностно, след това се задълбочават, причинявайки язви на лигавицата.

Аспергилоза, място на нараняване

1) Дори здрав човекПри вдишване на голяма концентрация на спори на Aspergillus може да се развие пневмония - интерстициална пневмония. Отличителна черта на интерстициалната пневмония при аспергилоза е образуването на специфични грануломи, състоящи се от гигантски епителни клетки (така наречените епителиоидни клетъчни грануломи). Aspergillus грануломи (аспергиломи) имат сферична форма и са централно разположени огнища на гнойно възпаление, в които има гъбични хифи и гигантски клетки по периферията. Местата на локализация на аспергилома са горните части на белите дробове, което се потвърждава от рентгеново изследване. Гъбичките се намират в засегнатата лигавица на бронхите, в белодробните кухини, огнища на бронхиектазии и кисти; в тази форма гъбичките не проникват в белодробната тъкан (неинвазивна аспергилоза).

2) Паралелно с увреждането на дихателната система с аспергилоза се наблюдава намаляване на имунологичната реактивност на тялото (имунен дефицит). Описани са случаи на усложнения от съпътстващи заболявания на вътрешните органи, лигавиците и кожата. Пример за това са белодробни абсцеси, хроничен бронхит, бронхиектазии, рак на белия дроб, туберкулоза, на фона на които се появи белодробна форма на аспергилоза, което, разбира се, причини усложнение на основния процес. Последните десетилетия показаха честотата на аспергилоза при имунокомпрометирани индивиди (инфектирани с HIV, пациенти с рак, получаващи имуносупресивна терапия, реципиенти на органи).

3) Един от възможни пораженияс аспергилоза - увреждане на вътрешните органи и системи (инвазивна аспергилоза), което се проявява в по-голямата част от случаите на фона на значително намаляване на имунитета. До 90% от пациентите с тази лезия имат две от три възможни характеристики:
броят на гранулоцитите в кръвта е по-малък от 500 клетки в 1 μl;
терапия с високи дози глюкокортикостероиди;
цитостатична терапия.
При инвазивна аспергилоза аспергилома може да се образува във вътрешните органи. Въвеждането на гъбички става хематогенно (чрез кръвния поток). Първо се засягат белите дробове, а след това плеврата. Лимфните възлии други вътрешни органи. Особеност е възможността в повечето случаи на мястото на грануломите да се образуват абсцеси. Характерът на процеса прилича на септичен, при който смъртността е доста висока (до 50%).

4) Алергично преструктуриране на тялото - гъбичните антигени са мощни алергени, които могат да причинят алергични реакциис преобладаващо увреждане на бронхопулмоналното дърво.

Симптоми на аспергилоза

Аспергилозата се класифицира като инвазивна (най-често се засягат местата на навлизане на патогена - синуси, кожа, долни дихателни пътища), сапрофитна (отомикоза, белодробен аспергилом) и алергична (бронхопулмонална алергична аспергилоза, аспергилозен синузит).

Клинично се разграничават следните форми на заболяването:
1) бронхопулмонална форма;
2) септична форма;
3) форма на очите;
4) кожна форма;
5) увреждане на УНГ органи;
6) увреждане на костите;
7) други по-редки форми на аспергилоза (увреждане на лигавицата на устната кухина, репродуктивната система и други).

Бронхопулмонална форма– най-честата форма на аспергилоза, характеризираща се със симптоми на трахеит, бронхит или трахеобронхит. Пациентите се оплакват от слабост, кашлица със сива храчка, вероятно с кръв, с малки бучки (бучки от гъбички). Протичането на заболяването е хронично. Без специфично лечение заболяването започва да прогресира - белите дробове са засегнати, причинявайки пневмония. Пневмонията се развива или остро, или усложнява курса хроничен процес. Когато настъпи остро, температурата на пациента се повишава до 38-39 ° C, треска от неправилен тип (максимум сутрин или следобед, не на вечерно време, както обикновено). Пациентът има втрисане, тежка кашлица с вискозни мукопурулентни храчки или кръв, задух, болка в гърдите при кашлица и дишане, загуба на тегло, липса на апетит, нарастваща слабост, обилно изпотяване. При преглед се чуват влажни дребно мехурчести хрипове, шум от плеврално триене и скъсяване на перкуторния звук.

Аспергилоза, бронхопулмонална форма

Микроскопията на храчките разкрива зеленикаво-сивкави бучки, съдържащи натрупвания на мицел на Aspergillus. В периферната кръв се наблюдава изразена левкоцитоза (до 20 * 109 / l и повече), повишаване на ESR, повишаване на еозинофилите. Рентгенов - възпалителни инфилтратикръгли или овални форми с инфилтративен вал по периферията, с тенденция към разпад.

В хроничния ход на аспергилозата не се появяват тежки симптоми, гъбичният процес често се припокрива със съществуваща лезия (бронхиектазия, абсцес и др.). Пациентите често се оплакват от миризмата на мухъл от устата, промяна в естеството на храчките със зеленикави бучки. Само рентгенографски се отбелязва появата на сферични сенки в съществуващите кухини с наличието на въздушен газов слой със стените на кухината - така нареченият „ореол във формата на полумесец“.

Белодробна аспергилоза, сърповиден ореол

Прогнозата за възстановяване при бронхопулмонална форма зависи от тежестта на процеса и състоянието на имунитета и варира от 25 до 40%.

Септична форма на аспергилозавъзниква при рязко потискане на имунитета (например стадий на СПИН на HIV инфекция). Процесът протича като гъбичен сепсис. Наред с първичното увреждане на белите дробове, участието на вътрешните органи и системи на тялото на пациента в процеса прогресивно се увеличава и разпространението на гъбичната инфекция става хематогенно. Според честотата на щетите това е храносмилателната система- гастрит, гастроентерит, ентероколит, при които пациентите се оплакват от неприятна миризма на мухъл от устата, гадене, повръщане, нарушения на изпражненията с отделяне редки изпражненияс пяна, съдържаща гъбичен мицел. Често има лезии на кожата, органите на зрението (специфичен увеит) и мозъка (аспергиломи в мозъка). Ако аспергилозата се развие при HIV-инфектиран човек, заболяването е придружено от други опортюнистични инфекции (кандидоза, криптоспоридиоза, пневмоцистна пневмония, сарком на Капоши, херпесна инфекция). Прогнозата за заболяването често е неблагоприятна.

Аспергилоза на УНГ органивъзниква с развитието на външен и среден отит, увреждане на параназалните синуси - синузит, ларинкс. При увреждане на очите се образуват специфични увеити, кератити и по-рядко ендофталмит. Други форми на заболяването са изключително редки. Аспергилозата на скелетната система се проявява чрез външния вид септичен артрит, остеомиелит.

Характеристики на хода на аспергилоза при HIV-инфектирани пациенти.

Аспергилозата е най-честата форма на гъбични инфекции при тази група пациенти. Всички пациенти са в последния стадий на ХИВ инфекцията - стадий на СПИН. Aspergillus сепсис се развива бързо, с тежко протичанеи прогноза. Броят на CD4 обикновено не надвишава 50/µl. Рентгенографията разкрива двустранно фокално засенчване сферична. Заедно с белите дробове са засегнати органите на слуха (отомикоза), увреждане на зрението с развитието на кератит, увеит, ендофталмит и често може да бъде засегната сърдечно-съдовата система (гъбична инфекция на апарата на сърдечната клапа, ендокардит, миокардит).

Усложненията на аспергилозата възникват при липса на специфично лечение и на фона на имунодефицит и представляват появата на обширни абсцеси, хронична обструктивна белодробна болест, белодробна фиброза и увреждане на вътрешните органи.
Прогнозата на заболяването с имунодефицит е неблагоприятна.

Диагностика на аспергилоза

Предварителната диагноза е клинична и епидемиологична. Появата на определени симптоми на заболяването в комбинация с данни за наличието на определена професия, наличието съпътстващо заболяванеи имуносупресивната терапия, както и тежкият имунен дефицит, склоняват лекарите към възможна аспергилоза.

Окончателната диагноза изисква лабораторно потвърждение на заболяването.
1) Микологично изследване на материал (храчки, бронхиален материал - промивки, биопсични проби от засегнати органи, остъргвания от лигавици, петна от пръстови отпечатъци). Изолирането на гъбички от кръвта е рядко, така че диагностичният кръвен тест не е ценен.
2) Серологично изследванекръв за откриване на антитела срещу Aspergillus (ELISA, RSK), повишавайки концентрацията на IgE.
3) Параклинични изследвания: общ анализкръв: левкоцитоза, еозинофилия, повишена ESR.
4) Инструментални изследвания: рентгеново изследване, компютърна томография на белите дробове (откриване на сферични или овална формаобемни инфилтрати, едностранни или симетрични, идентифициране на сферични инфилтрати в съществуващи преди това кухини с полумесечно изчистване по периферията).
5) Специални изследвания: бронхоскопия, бронхиални промивки, бронхоалвеоларен лаваж или трансторакална аспирационна биопсия с последващо изследване на проби за идентифициране на патоморфологични промени: хистологично се откриват огнища на некроза, хеморагични инфаркти, съдови лезии с инвазивен характер, откриване на Aspergillus хифи.

Аспергилоза, гъбичен растеж в материала

Диференциална диагноза се извършва с белодробни лезии с друга гъбична етиология (кандидоза, хистопалзмоз), белодробна туберкулоза, рак на белия дроб, белодробен абсцес и др.

Лечение на аспергилоза

Организационните мерки включват хоспитализация според показанията (тежки форми на заболяването, инвазивна аспергилоза), почивка на легло през целия фебрилен период и хранителна диета.

Възможностите за лечение включват хирургични методи и консервативна терапия.

1) Консервативната лекарствена терапия е сложна задача и се изразява в предписването на антимикотични лекарства: итраконазол 400 mg/ден перорално в дълги курсове, амфотерицин В 1-1,5 g/kg/ден интравенозно при тежки имунодефицити, вориконазол 4-6 mg/ kg 2 r/ дневно интравенозно, поспаконазол 200 mg 3 пъти дневно перорално, каспофунгин 70 mg-50 mg интравенозно. По време на лечението титрите на антителата срещу Aspergillus имат тенденция да се повишават, последвани от постепенно намаляване. Терапията се допълва с възстановителни лекарства и витаминна терапия. Всички лекарства имат противопоказания и се предписват изключително от лекар и под негово наблюдение.

2) Хирургични методи: извършване на лобектомия с отстраняване на засегнатите области на белия дроб.
Често такива методи се оказват ефективни и се потвърждават от липсата на рецидиви на заболяването. При разпространение на процеса се пристъпва към консервативна терапия.

Ефективността на лечението е по-висока, когато се използва възможността за намаляване на дозите на съпътстващата глюкокортикостероидна и имуносупресивна терапия.

Профилактика на аспергилоза

1) Навременна и ранна диагностика на заболяването, своевременно започване на специфично лечение.
2) Провеждане на медицински прегледи в професионални рискови групи (селскостопански работници, служители на тъкачни фабрики и предачни предприятия).
3) Бдителност по отношение на възможна аспергилоза при група хора, страдащи от имунодефицит при приемане на имуносупресивна терапия, тежки инфекции (HIV и други). Положителните серологични реакции към антитела срещу Aspergillus изискват задълбочено изследване на пациента за заболяването.

Лекар по инфекциозни заболявания Н. И. Бикова

Аспергилозапричинени от гъбички от рода Aspergillus. Обикновено заболяването се развива при отслабени пациенти и пациенти с имунен дефицит. При тях инфекцията се проявява като некроза на белодробната тъкан с образуване на кухини или инфилтрати в различни органипоради хематогенна дисеминация. При хора с нормален имунитет и страдащи от ХОББ, като кистозна фиброза или бронхиална астма, Aspergillus spp. причинява екзогенен алергичен алвеолит.

Гъби от рода Aspergillusшироко разпространени в природата: присъстват в почвата, водата и върху гниещи растения. Вероятността за контакт със спори на патогенни видове, предимно Aspergillus fumigatus, е изключително висока. Aspergillus fumigatus е причината за повечето дисеминирани и белодробни форми на аспергилоза; Инфекциозните агенти включват също Aspergillus flavus и Aspergillus niger. Инфекцията става чрез вдишване на спори, които почти винаги присъстват в околната среда; Няма регистрирани случаи на предаване от човек на човек или от животно на човек.

Основна рискова група аспергилозасе състои от пациенти с имунна недостатъчност, особено тези, които получават лечение за лимфопролиферативни заболявания и други хемобластози. Първото препятствие за развитието на инвазивна аспергилоза изглежда е фагоцитозата на патогена от неутрофили и макрофаги. Това вероятно е причината пациентите, които са претърпели трансплантация на костен мозък, често да умират от инфекция, причинена от Aspergillus spp. Отбелязана е връзка между огнищата на аспергилоза в отделенията за трансплантация и ремонтните работи в сградата, които неизбежно са придружени от освобождаване на гъбични спори във въздуха.

Все по-често има съобщения за инвазивни аспергилозапри болни от СПИН, както и при деца с хронична грануломатозна болест. При липса на хронични заболявания аспергилозата се развива рядко и винаги показва наличието на предразполагащ фактор. Неинвазивната аспергилоза може да усложни хронични белодробни заболявания като туберкулоза, бронхиектазии, абсцеси или рак на белия дроб.

Клиника на аспергилоза при деца

Има три форми аспергилозабели дробове: две неинвазивни - аспергилома и алергична бронхопулмонална аспергилоза - и инвазивна белодробна аспергилоза. Аспергиломът се образува в резултат на гъбична колонизация на кухина в белия дроб, образувана в резултат на друго заболяване, като туберкулоза, хистоплазмоза или бронхиектазия. Гъбите се размножават в некротичните тъкани, без да проникват в стената на кухината, но някои пациенти с аспергилома изпитват хемоптиза, понякога обилна, която е животозастрашаваща.

Алергична бронхопулмонална аспергилозае алергична реакция към гъбички от рода Aspergillus при белодробни заболявания като бронхиална астма и кистозна фиброза. Вдишването на гъбични спори води до пролиферация на хифи в бронхите и появата на слузни тапи, задух, сухи хрипове и кашлица. В крайна сметка могат да се образуват големи области на бронхиектазии. Характерни са еозинофилия (в кръвта и храчките) и инфилтрати в белите дробове. Имунологичните изследвания разкриват IgE антитела срещу Aspergillus spp. и повишени общи серумни нива на IgE. Тази форма на аспергилоза обикновено се причинява от Aspergillus fumigatus; процесът не се прехвърля в белодробната тъкан.

Инвазивна белодробна аспергилозасе развива на фона на дълбока имунна недостатъчност, което усложнява лечението на хематологични злокачествени заболявания и трансплантация на органи. Рискът е особено висок при продължителна неутропения, лечение с глюкокортикоиди и реакция на присадката срещу приемника. Заболяването започва с некротизираща бронхопневмония с прорастване на гъбичен мицел през стените на белодробните съдове, което често води до тромбоза. Около една трета от пациентите развиват емболия на съдовете на сърцето, мезентериума, кожата, бъбреците и черния дроб. Проникване на гъбички в централната нервна система с оклузия мозъчни съдовеможе да доведе до мозъчен инфаркт. Смъртността с увреждане на централната нервна система достига 50-90%

Гъби от род Аспергилусмогат да растат като сапрофити в сярата на външния назален проход и също да обитават параназалните синуси, предимно максиларните синуси. При нормален имунитет, за да се излекува аспергилозата на параназалните синуси, е достатъчен дренаж и кюретаж на засегнатия синус. Понякога растежът на гъбичките става инвазивен и процесът се разпространява в съседните тъкани, заплашвайки разрушаването на костите и увреждането на очната кухина и мозъка. Това усложнение е най-характерно за пациенти с рецидив на остра левкемия.

Кожна аспергилозасе проявява като групи от мехури с хеморагично съдържание на местата на венозни катетри или червени некротични петна. Рисковата група включва пациенти с централен венозен катетър или оклузивни превръзки, но са описани случаи на кожна аспергилоза и при хора с нормален имунитет след нараняване.

За неинвазивни, локализирани форми гъбаможе да расте в туберкулозни кухини или да причини образуването на грануломи с радиален растеж на хифите. При имунна недостатъчност хифите на Aspergillus spp могат да растат. в целия бял дроб; проникването на гъбичния мицел през стените на кръвоносните съдове може да доведе до разпространение на инфекцията. Оцветяването с хематоксилин и еозин обикновено е достатъчно за откриване на хифи в области на некротизираща пневмония, но за да се види характерна структурамицел, може да се наложи оцветяване по Gomory-Grocott. Хифи на Aspergillus spp. имат диаметър 3-4 µm, септирани, с асиметрично дихотомно разклонение и външно не се различават от хифите на други гъби, например Pseudalleschena boydii или Alternaria spp.

Аспергилоза - микоза на носните синуси при котки и кучета

Списъкът с гъбични заболявания, от които могат да страдат домашните любимци, може да отнеме повече от една страница. Всички тези патологии са много опасни, тъй като силно изчерпват защитните сили на тялото на домашния любимец и има известни случаи на смърт. Едно от най-честите заболявания е аспергилозата.

Основна информация за заболяването

Аспергилозата е микоза (т.е. гъбична инфекция), която се развива в носа и синусите на котки и кучета.В някои райони на страната тази патология може да бъде доста често срещана. Заболяването се характеризира с бързо развитие на клиничните признаци, включително плътен секрет от носа.Тази патология може да бъде трудна за диагностициране и лечение. Колкото по-рано собственикът или ветеринарен лекарподозирате, че нещо не е наред, толкова по-голяма е вероятността успешно лечение.

Как животните се заразяват с гъбични инфекции? Патогенът (т.е. гъбички от рода Aspergillus) е почти навсякъде във външната среда. И хората, и животните се сблъскват с тези гъби през цялото време, но само при някои от тях те могат да причинят заболяване.

Обикновено аспергилоза при животни се развива само при тези индивиди чиято имунна система първоначално е „некомпетентна“или силно отслабени в резултат на някакво заболяване, домашни любимци със съществуващ синузит (т.е. страдащи от възпаление на синусите) са предразположени. В допълнение, гъбите се чувстват особено комфортно в тялото на животни, които са били хранени дълго време. силни антибиотициили нестероидни противовъзпалителни средства.

И накрая, носенето на домашни любимци химиотерапияили тези, които имат предклиничен стадий на някакво заболяване (захарният диабет е особено опасен в това отношение), са по-податливи на аспергилоза. Всичко казано по-горе обаче не означава, че гъбичките не могат да заразят здрави животни с нормална имунна система. Имайте предвид, че заболяването се среща при повече от 73% от кучетата, при котките този тип патология е сравнително рядка.

Когато домашен любимец вдишва гъбични спори (и, както вече казахме, те са навсякъде), гъбичките се установяват в носните проходи. Има няколко форми на заболяването, вариращи от леки инфекции на повърхността на лигавиците до тежки процеси, когато мицелът на гъбата прониква и разрушава костната основа на интракраниалните синуси.

Симптоми и диагноза

Какви са симптомите на аспергилозата? Има три клинични признака, които са характерни за това заболяване:

• Обилно "преплитане", като в началото ексудатът е бистър, но по-късно става много мътен.От време на време носът ви може да кърви.
• По „предната“ страна на носа могат да се образуват доста дълбоки, болезнени и почти незарастващи лезии. язви .
• болкаили дискомфорт в областта на носа или лицето. Това е лесно да се определи, ако се опитате да „почувствате“ лицето на болно животно: определено няма да се зарадва.

При аспергилоза със сигурност ще присъства един, а по-често и трите изброени симптома. Въпреки това, както е лесно да се разбере, въз основа само на клинични признацида се говори за наличие на комплексна гъбична инфекция е малко самонадеяно... Как тогава да се постави диагноза?

Има няколко начина за получаване на точни данни. В най-простия случай вземете памучен тампон, навлажнете го с топъл физиологичен разтвор и след това го използвайте, за да вземете тампони от повърхността на лигавицата на носната кухина. Диагнозата се поставя въз основа на микроскопско изследване на използвания тампон. За съжаление това далеч не е гаранция. правилна диагноза, тъй като дори напълно здрав домашен любимец често може да намери един от представителите на рода Aspergillus в носа.

Това значително усложнява диагностичния процес. Следователно използването на този метод при откриване на аспергилоза обикновено не се препоръчва. Рентгенови снимкисинусите и назалните области често показват разрушаване на костите на синусите, но това вече е „метод на последен шанс“, тъй като на такива етапи процесът е стигнал толкова далеч, че неговите прояви (включително освобождаване на парчета от разрушени кости и лигавица ) са очевидни.

Показано е да използвате малък гъвкав бронхоскоп(не е по предназначение, но все пак) за изследване на синусите и приемане тъканна биопсияот заразената зона на границата на здравите и засегнатите зони. Това е много ефективен диагностичен метод.

Терапия и профилактика

Какво е лечението на аспергилозата при животните? Има две форми: локална и системна. За системно лечениеобикновено се използва устно противогъбични лекарства . като итраконазол или флуконазол. Но успеваемостта на терапията в този случай рядко надвишава 70%.

Алтернативен подход включва периодични вливания (директно в носната кухина и синусите) противогъбично лекарство енилконазол.Освен това в този случай е необходимо хирургично прилагане на промивен дренаж. Операцията е доста сложна, но си заслужава, тъй като успеваемостта на лечението е близо 90%. Този метод може да бъде трудоемък, разхвърлян и не всички животни го понасят добре. По-нежен подход към местното лечение беше усвоен от немски ветеринарни лекари преди не повече от пет години.

Домашният любимец се дава местно или обща анестезия (в зависимост от размера и агресивността му), след което противогъбичното средство, което е клотримазол(лекарство, базирано на него - Lotrimin), се влива под налягане директно в носните синуси. Успеваемостта на лечението надхвърля 94%, което е безспорен успех. Въпреки факта, че този метод е тестван върху кучета, нищо не пречи да се използва върху котки. Независимо от метода на лечение, най-важните фактори за пълното побеждаване на гъбичките са ранно откриване и навременна терапия.Това е единственият начин да победите аспергилозата при кучета и други домашни любимци.

За големи кучета техниките вече са разработени и се прилагат на практика. хирургично лечение . но и в този случай ние говорим засамо за отстраняване на силно корозирали кости. Отстранените участъци могат да бъдат заменени със синтетични вложки. След операцията е препоръчително да изплакнете кухините със съединенията, които вече обсъдихме по-горе.

Как може да се предотврати аспергилозата? Aspergillus не може да се предава между животни или хора; инфекцията възниква само при податливи индивиди, чрез вдишване на гъбични спори(широко разпространени във външната среда). Така че няма конкретни или общи превантивни препоръки.

Но е изцяло във вашите сили да осигурите на любимците си качествена храна. своевременно ги ваксинирайте срещу опасни инфекциозни заболявания и провеждайте навременни лечения срещу хелминти. По този начин можете да поддържате добро състояние на имунната система на животното. Освен това не се ангажирайте независимо назначаванеи въвеждането на лекарства: някои от тях могат силно да „впечатлят“ имунната система, което допринася за появата и развитието на голямо разнообразие от гъбични заболявания.

Но! Това изобщо не означава, че не трябва да се притеснявате поне за най-елементарните предпазни мерки и лична хигиена. Собствениците на носенето на заразено животно контактни лещитрябва да знае това аспергилоза може да причини сериозно очно заболяване.Ако забележите образуване на рани върху или вътре в носа на вашия домашен любимец или ако забележите постоянен поток от сополи, излизащи от носните му пътища, незабавно се свържете с вашия ветеринарен лекар. Това определено няма да влоши вашия домашен любимец и вероятно ще спасите здравето му и вашето собствено. Не забравяйте, че аспергилозата при котки и кучета е опасно заболяване.

Аспергилоза

Аспергилоза

Аспергилозата е гъбично заболяване. Чиито причинител са плесенните гъби Aspergillus. Aspergillus може да причини различни повърхностни и дълбоки микози на вътрешните органи, кожата и лигавиците, поради което аспергилозата се изучава в редица клинични дисциплини: микология, пулмология. отоларингология. дерматология. офталмология и др. През последните две десетилетия честотата на инфекцията с аспергилоза сред населението се е увеличила с 20%, което е свързано с увеличаване на броя на пациентите с вродена и придобита имунна недостатъчност, разпространението на наркоманията и ХИВ инфекцията. нерационално използване на антибиотици, използване на имуносупресивни лекарства в онкологията и трансплантологията. Всичко това още веднъж потвърждава нарастващата значимост на аспергилозата.

Причини за аспергилоза

Причинителите на аспергилозата при хората могат да бъдат следните видовеплесени от род Aspergillus: A. flavus, A. Niger, A. Fumigatus, A. nidulans. A. terreus, A. clavatus. Aspergillus са аероби и хетеротрофи; могат да растат при температури до 50°C и могат да се съхраняват дълго време, когато са изсушени и замразени. В околната среда Aspergillus е повсеместно разпространен - ​​в почвата, въздуха и водата. Благоприятни условия за растеж и размножаване на аспергилуса има във вентилационни и душ системи, климатици и овлажнители, стари дрехи и книги, влажни стени и тавани, дълго съхранявани хранителни продукти, селскостопански и стайни растения и др.

Инфекцията с аспергилоза най-често става чрез вдишване при вдишване на прахови частици, съдържащи мицела на гъбичките. Най-застрашениСелскостопански работници, служители на предприятия за предене и тъкане на хартия, мелници за брашно, както и гълъбовъди са податливи на болестта, тъй като гълъбите, по-често от другите птици, страдат от аспергилоза. Появата на гъбични инфекции се улеснява от инфекция по време на инвазивни процедури: бронхоскопия, пункция на параназалните синуси. ендоскопска биопсия и др. Не е изключено контактен пътпредаване на аспергилоза през увредена кожа и лигавици. Хранителна инфекция е възможна и чрез консумация на хранителни продукти, заразени с Aspergillus (например пилешко месо).

С изключение екзогенна инфекция Aspergillus, има известни случаи на автоинфекция (чрез активиране на гъбички, които живеят по кожата, лигавицата на фаринкса и дихателните пътища) и трансплацентарна инфекция. Рисковите фактори за появата на аспергилоза включват имунодефицити от всякакъв произход, хронични заболявания на дихателната система (ХОББ, туберкулоза, бронхиектазии, бронхиална астма и др.), захарен диабет. дисбиоза. изгаряния; прием на антибиотици, кортикостероиди и цитостатици, лъчетерапия. Чести са случаите на развитие на микози смесена етиологияпричинени от различни видове гъбички - аспергилус, кандида, актиномицети.

Класификация на аспергилозата

Така, в зависимост от пътищата на разпространение на гъбичната инфекция, се разграничават ендогенна (автоинфекция), екзогенна (с въздушно-капково и храносмилателно предаване) и трансплацентарна аспергилоза (с вертикална инфекция).

По локализация патологичен процесРазграничават се следните форми на аспергилоза: бронхопулмонална (включително белодробна аспергилоза), УНГ органи, кожа, око, кост, септична (генерализирана) и др. Първичното увреждане на дихателните пътища и белите дробове представлява около 90% от всички случаи на аспергилоза; параназални синуси – 5%. Засягане на други органи се диагностицира при по-малко от 5% от пациентите; разпространението на аспергилоза се развива в приблизително 30% от случаите, главно при отслабени индивиди с обременен преморбиден фон.

Най-проучената форма на патология към днешна дата е белодробната аспергилоза. Началните етапи на бронхопулмоналната аспергилоза са маскирани като клинична картина на трахеобронхит или бронхит. Пациентите се притесняват от кашлица със сивкава храчка, хемоптиза, обща слабост, отслабване. При разпространение на процеса в белите дробове се развива белодробна форма на микоза - аспергилова пневмония. В острата фаза се наблюдава треска от неправилен тип, втрисане, кашлица с обилна мукопурулентна храчка, задух и болка в гърдите. Когато дишате, от устата ви може да излиза миризма на плесен. При микроскопско изследване на храчки се откриват мицелни колонии и спори на Aspergillus.

При пациенти със съпътстващи заболявания на дихателната система (белодробна фиброза, емфизем, кисти, белодробен абсцес, саркоидоза, туберкулоза, хипоплазия, хистоплазмоза) често се образува белодробен аспергилом - капсулирана лезия, съдържащи гъбични хифи, фибрин, слуз и клетъчни елементи. Смъртта на пациенти с аспергилома може да настъпи в резултат на белодробен кръвоизлив или асфиксия.

Аспергилозата на УНГ органите може да се появи под формата на външен или отит на средното ухо. ринит синузит. възпаление на сливиците. фарингит. При аспергилусен среден отит първоначално се появява хиперемия, лющене и сърбеж на кожата на външния слухов канал. С течение на времето ушният канал се изпълва с рохкава сивкава маса, съдържаща нишки и гъбични спори. Възможно разпространение на аспергилоза към тъпанче, придружен от остра пронизваща болка в ухото. Описани са лезии на максиларния и сфеноидния синус, етмоидната кост и прехода на гъбична инвазия към орбитите. Очната аспергилоза може да приеме формата на конюнктивит. улцерозен блефарит. нодуларен кератит. дакриоцистит. блефаромейбомит, панофталмит. Често се срещат усложнения под формата на дълбоки язви на роговицата. увеит. глаукома. загуба на зрение.

Кожната аспергилоза се характеризира с появата на еритема, инфилтрация, кафеникави люспи и умерен сърбеж. Ако се развие онихомикоза, настъпва деформация на нокътните плочи. обезцветяване до тъмно жълто или кафеникаво-зеленикаво, ронене на ноктите. Аспергилозата на стомашно-чревния тракт възниква под формата ерозивен гастритили ентероколит. Типичните симптоми включват мухлясал дъх, гадене, повръщане и диария.

Генерализираната форма на аспергилоза се развива с хематогенно разпространение на аспергилус от първичния фокус до различни органи и тъкани. При тази форма на заболяването възниква аспергилусен ендокардит. менингит. енцефалит; мозъчни абсцеси. бъбреци, черен дроб, миокард; увреждане на костите, стомашно-чревния тракт, УНГ органи; Аспергилусен сепсис. Смъртността от септичната форма на аспергилоза е много висока.

В зависимост от формата на микозата пациентите се насочват за консултация към специалист в съответния профил: пулмолог. отоларинголог. офталмолог. миколог. По време на диагнозата аспергилоза голямо вниманиеДава се анамнеза, включваща професионална история, наличие на хронична белодробна патология и имунен дефицит. При съмнение за бронхопулмонална форма на аспергилоза се извършва рентгенова и компютърна томография на белите дробове. бронхоскопия с вземане на проби от храчки, бронхоалвеоларен лаваж.

Основата за диагностициране на аспергилоза е комплекс от лабораторни изследвания, материалът за които може да бъде храчка. вода за изплакване от бронхите, остъргвания от гладка кожа и нокти, секрети от синусите и външния слухов канал, отпечатъци от повърхността на роговицата, изпражнения и др. Aspergillus може да бъде открит чрез микроскопия, култура и PCR. серологични реакции (ELISA, RSK, RIA). Възможно е провеждането на кожни алергични тестове с Aspergillus антигени.

Диференциална диагноза на белодробна аспергилоза се извършва с възпалителни заболявания на дихателните пътища с вирусна или бактериална етиология, саркоидоза, кандидоза. белодробна туберкулоза. кистозна фиброза. белодробни тумори и др. Аспергилозата на кожата и ноктите е подобна на епидермофитозата. рубромикоза. сифилис. туберкулоза, актиномикоза.

В зависимост от тежестта на състоянието на пациента и формата на аспергилозата, лечението може да се проведе амбулаторно или в болница с подходящ профил. Противогъбичната терапия се провежда със следните лекарства: амфотерицин В, вориконазол, итраконазол, флуцитозин, каспофунгин. Противогъбичните лекарства могат да се предписват перорално, интравенозно или инхалаторно. При аспергилоза на кожата, ноктите и лигавиците се извършва локално лечение на лезиите с противогъбични средства, антисептици и ензими. Противогъбичната терапия продължава от 4 до 8 седмици, понякога до 3 месеца или повече.

За белодробен аспергилом е показан хирургическа тактика– икономична белодробна резекция или лобектомия. В процеса на лечение на всяка форма на аспергилоза е необходима стимулираща и имунокорективна терапия.

Прогноза и профилактика на аспергилоза

Най-благоприятният курс се наблюдава при аспергилоза на кожата и лигавиците. Смъртността от белодробни форми на микоза е 20-35%, а при хора с имунна недостатъчност - до 50%. Септичната форма на аспергилоза има лоша прогноза. Мерките за предотвратяване на инфекция с аспергилоза включват мерки за подобряване на санитарните и хигиенните условия: борба с праха в производството, носене на лични предпазни средства (респиратори) от работниците в мелници, зърнохранилища, зеленчукови складове, тъкачни предприятия, подобряване на вентилацията на цехове и складове, редовен микологичен преглед на лица от рискови групи.

Аспергилоза: лечение, симптоми, причини, признаци

Аспергилозата е опортюнистична инфекция, причинена от вдишване на спори на плесента Aspergillus; спорите нахлуват в кръвоносните съдове, причинявайки хеморагична некроза и инфаркт.

Симптомите могат да наподобяват астма, пневмония, синузит или бързо прогресиращо системно заболяване. Диагнозата се поставя предимно клинично, но може да бъде потвърдена чрез томография, хистопатология с оцветяване на пробата и тестова култура. Лечението е вориконазол, амфотерицин В (или неговите липидно-свързани съединения), каспофунгин, итраконазол или флуцитозин. Аспергиломите може да изискват хирургична резекция. Рецидивът е типичен.

Видовете Aspergillus са сред най-често срещаните плесени в околната среда, които често съществуват или се образуват върху следното:

Разлагаща се растителност (като компостни купчини).

Изолационни материали.

Вентили на климатик или парно.

Операционни зали и стаи за пациенти.

Болнично оборудване.

Прах във въздуха.

Най-честата локализация на Aspergillus при пациенти с HIV инфекция са белите дробове. Увреждането на белите дробове може да се изрази в сапрофитна колонизация, алергична бронхопулмонална, неинвазивна или хронична некротизираща аспергилоза, обструктивен бронхиален процес, псевдомембранозна некротизираща бронхиална аспергилоза, язвен и чумоподобен трахеобронхиолит и накрая инвазивна аспергилоза, която при ХИВ инфекция протича със спергилоза , се среща в 70-90% от случаите. Клиничният комплекс от симптоми, наречен "инвазивна белодробна аспергилоза", включва засягане на цели лобове на белите дробове, кавитация и милиарна дисеминация. Хистологично в белите дробове се откриват зони на инфаркт с тромбоза на белодробните съдове от гъбички.

Патогенеза на аспергилоза

Инвазивните инфекции обикновено се придобиват чрез вдишване на спори или понякога чрез директно проникване през счупена кожа.

Основните рискови фактори включват следното:

Неутропения.

Дългосрочна терапия с високи дози кортикостероиди.

Трансплантация на органи (особено трансплантация на костен мозък).

Наследствени заболявания, свързани с функцията на неутрофилите (напр. хронична грануломатозна болест).

СПИН.

Вид Aspergillus sp. има тенденция да засяга открити области като кухини в белите дробове, причинени от предишни белодробни заболявания (напр. бронходилатация, тумор, туберкулоза), синуси или външни слухови канали (отомикоза). Такива инфекции обикновено са локално инвазивни и разрушителни, въпреки че понякога се наблюдава системно разпространение, особено при имунокомпрометирани пациенти.

A. fumigatus е най-честата причина за инвазивно белодробно заболяване; A. flavus най-често причинява инвазивна извънбелодробна инфекция, вероятно защото тези пациенти са по-значително имунокомпрометирани от пациентите, заразени с A. fumigatus.

Фокалните инфекции, обикновено на белите дробове, могат да доведат до образуването на аспергилома. Представя се като характерен растеж на заплетени маси от хифи, с фибринов ексудат и малък брой възпалителни клетки, обикновено затворени в капсула от фиброзна тъкан. Понякога има локална инвазия на тъкан в периферията на кухината, но обикновено гъбичките се намират само в кухината без забележима локална инвазия.

Понякога се среща хронична форма на инвазивна аспергилоза, особено при пациенти с хронична грануломатозна болест, която се характеризира с наследствен фагоцитен клетъчен дефект. Видовете Aspergillus могат също да причинят ендофталмит след травма на очите или операция (или хематогенно) и инфекция по време на интраваскуларно и интракардиално протезиране.

Първичната повърхностна аспергилоза е нехарактерна, но може да се развие от изгаряния; под херметична превръзка; след нараняване на роговицата (кератит); или в синусите, устата, носа или външния слухов канал.

Алергичната бронхопулмонална аспергилоза е алергична реакция към A. fumigatus, която води до възпаление на белите дробове, което не е свързано с гъбична инвазия на тъканта.

Симптоми и признаци на аспергилоза

Хроничната белодробна аспергилоза причинява кашлица, често с хемоптиза и задух. Без лечение инвазивната белодробна аспергилоза обикновено причинява бързо прогресираща, в крайна сметка фатална респираторна недостатъчност.

Екстрапулмоналната инвазивна аспергилоза започва с кожни лезии, синузит или пневмония и може да засегне черния дроб, бъбреците, мозъка и други тъкани; често бързо води до смърт.

Аспергилозата в синусите може да образува аспергилома или да причини алергичен гъбичен синузит или хронично, бавно инвазивно грануломатозно възпаление с треска, ринит и главоболие. Пациентите могат да имат некроза на кожата над носа или синусите, язви на небцето и венците, симптоми на тромбоза на кавернозния синус или белодробни или дисеминирани лезии.

При засягане на белите дробове няма специфични клинични прояви. Обикновено се наблюдава треска. Диспнея се развива при пациенти с двустранно увреждане на белите дробове, а болката, хемоптизата и производството на гнойни храчки се характеризират с наличието на кухина в горната вена и бронхиална обструкция. Белодробната аспергилоза, особено инвазивната, има неблагоприятен курс, тъй като често е придружена от извънбелодробни лезии.

Рентгенологичните характеристики на белодробната аспергилоза са много разнообразни и включват кухини на горния лоб, увреждане на горния лоб и плеврата. Пациентите с едностранно белодробно заболяване имат по-добра прогноза от пациентите с двустранно заболяване, които са по-склонни да развият дисеминиран процес. Фокалните инфилтрати са относително стабилни в продължение на няколко месеца. При пациенти с кариес смъртността е по-висока поради развитието на кървене.

Мозъкът е вторият най-разпространен орган, засегнат от Aspergillus; абсцесите са локализирани главно в полукълба, малкия мозък и мозъчния ствол. Описани са също лептоменингит и церебрално-съдово увреждане с мозъчно-съдов инцидент. Най-често Aspergillus лезии на централната нервна система се откриват при аутопсия, въпреки че е възможна биопсия на мозъка под контрола на компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс (MRI). В цереброспиналната течност се открива висока плеоцитоза (> 1000 левкоцити на 1 mm1) с различно съотношение на моноцити и неутрофили, умерено намаляване на съдържанието на захар и умерено повишаване на концентрацията на протеин.

Aspergillus лезии на сърцето обикновено се откриват при аутопсия. В чуждестранната литература има съобщения за няколко случая на перикардит, ендокардит с масивни рехави израстъци и епикардни и миокардни абсцеси. При множество абсцеси в миокарда и епикарда са характерни ритъмни нарушения - брадикардия, бигеминия, камерна тахикардия. Всички случаи на сърдечно увреждане при пациенти с HIV инфекция са свързани с аспергилоза на белите дробове и мозъка.

Увреждането на бъбреците от Aspergillus може или да бъде отражение на разпространението на процеса, или да съществува изолирано (аспергилома). Изолирани бъбречни аспергиломи се наблюдават при лица, които консумират наркотични веществаинтравенозно, техните прояви са фебрилитет, болка в лумбалната област, пиурия и хематурия. КТ може да разкрие аспергилома или абсцеси, които се простират по перинефралната тъкан до черния дроб и диафрагмата. Бъбречната аспергилоза почти винаги е и патологична находка (микроабсцеси, аспергилома).

Когато кожата е увредена, входната врата са космените фоликули. При пациенти без HIV инфекция кожната аспергилоза най-често е резултат от разпространение от друго място. При пациенти с HIV инфекция в по-късните стадии на заболяването е възможно да се развие както първична, така и вторичен процес. Възможно е развитие на аспергилоза на устната лигавица, която се проявява като некротична язва на мекото небце и е съпроводена със силна болка. При разпространение на лезията в процеса могат да бъдат включени езикът и фаринксът, както и почти целият стомашно-чревен тракт. Аспергилният тиреоидит е описан като проява на дисеминиран процес. Аспергиловият остеомиелит може да се развие в резултат на хематогенна дисеминация, в този случай са засегнати прешлените, дългите кости и черепа. Aspergillus (главно A. fumigatus) е причината за 80% от гъбичните синуити при пациенти с HIV инфекция. Синузитът протича като остро заболяване с тежко разрушаване на тъканите. Прогресирането на процеса в синусите може да доведе до увреждане на костната тъкан на орбитата и мозъка. Възможно е развитие на мастоидит или засягане на други кости, както и възпаление на средното ухо, последвано от отомастоидит (но няма увреждане на белите дробове).

Диагностика на аспергилоза

Обикновено гъбична култура и хистопатология на тъканни проби

Тъй като Aspergillus spp. е често срещан в околната среда, положителните култури от храчки може да се дължат на замърсяване или неинвазивна колонизация при пациенти с хронично белодробно заболяване; положителните култури са значими преди всичко, когато са получени от пациенти с повишена чувствителност поради имуносупресия или когато има силно подозрение поради типични образни находки. Обратно, посявките на храчки от пациенти с аспергилома или инвазивна белодробна аспергилоза често са отрицателни, тъй като кухините често са изолирани от въздушните пътища и тъй като инвазивното заболяване прогресира основно чрез съдова инвазия и тъканен инфаркт.

При съмнение за инфекция се извършва рентгенография на гръдния кош и компютърна томография на синусите. Подвижните гъбички в кавитарната лезия са характерни и за двете, въпреки че повечето лезии са фокални и твърди. Понякога томографията разкрива доказателства за ореол (сянка от разреден въздух около възел), представляващ кавитация (образуване на кухина) в некротичната лезия. Някои пациенти имат дифузни генерализирани белодробни инфилтрати.

Тестовата култура и хистопатологията на тъканна проба обикновено са необходими за потвърждение; пробата обикновено се взема от белите дробове по време на бронхоскопия и от синусите по време на предна риноскопия. Тъй като тестовите култури отнемат време и резултатите от хистологията може да са фалшиво отрицателни, повечето решения за лечение се основават на силни клинични доказателства. Големите огнища на гъбичен растеж често произвеждат значителен брой емболи, които могат да запушат кръвоносните съдове и да осигурят проби за диагностика.

Налични са различни серологични тестове, но с ограничена стойност за бързата диагностика на остра, животозастрашаваща инвазивна аспергилоза. Откриването на антигени като галактоманани може да е специфично, но не е достатъчно чувствително, за да идентифицира повечето случаи по техните ранни стадии. Хемокултурите почти винаги са отрицателни, дори и при в редки случаиендокардит.

Диагнозата на аспергилозата през целия живот е много трудна поради липсата и патогномоничните признаци на различни форми на заболяването. Лабораторно потвърждение - откриване на аспергилус както в култура, така и по време на микроскопско изследване на материала. Най-ефективният начин да направите това е да използвате тъканна биопсия на белия дроб или друг засегнат орган, но поради тежестта на състоянието на пациента и възможността от кървене, биопсия рядко се използва. Гъбите, изолирани само в култура, могат да бъдат резултат от замърсяване или колонизация. Серологичните тестове в клиничната диагностика не са достатъчно ефективни.

Основният метод за идентифициране на лезии е КТ. Признаци на инвазивна белодробна аспергилоза са малки (по-малко от 2 см) лезии, разположени под плеврата, свързани с кръвоносни съдове, и симптом на ореол (област на кръвоизлив около фокуса на микоза, присъща на други гъбични и бактериални лезии), както и уплътнения с триъгълна форма с основа, съседна на плеврата.

С напредването на болестта, повече късни признаци- разрушаване на белодробната тъкан и развитие на кухини със съдържание и въздух над нея (симптом на полумесец или сърп, който също е непатогномоничен за аспергилозата). Подобни признаци се наблюдават при 25-80% от пациентите. При 50-80% от пациентите с белодробна аспергилоза обаче могат да се появят други по-неспецифични признаци (например промени в матово стъкло). Признаците за увреждане на параназалните синуси при КТ включват костна деструкция с възможно засягане на меките тъкани. При церебрална аспергилоза компютърната томография показва единични или множество абсцеси, заобиколени от област на оток. В този случай е необходимо да се извърши диференциална диагнозас токсоплазмоза на централната нервна система, бактериални абсцеси, лимфоми и др.

Вориконазол или амфотерицин В.

Понякога операция за аспергиломи.

Инвазивните инфекции обикновено изискват активно лечение с интравенозен амфотерицин B или вориконазол (8 обикновено се счита за лекарство на избор). Пероралният итраконазол (но не и флуконазол) може да бъде ефективен в някои случаи. Каспофунгин или други ехинокандини могат да се използват като терапия в изключително тежки случаи. Комбинираната терапия с азоли и ехинокандини или амфотерицин В и ехинокандини е ефективна при някои пациенти.

Обикновено пълно лечениеизисква обръщане на имуносупресията (напр. неутропения, кортикостероиди). Възможен е рецидив, ако неутропенията не бъде облекчена.

Аспергиломите не изискват или отговарят на системна противогъбична терапия, но може да изискват резекция поради локални ефекти, особено хемоптиза.

Като основно лекарство при лечението на аспергилоза се използва амфотерицин В. Като алтернатива се използва итраконазол или липозомен амфотерицин В.

Продължителността на лечението зависи от клиничните прояви и може да бъде доживотна. Отмяната на противогъбичните лекарства е възможна след шест месеца използване на ефективна АРТ. Понякога прибягват до хирургично отстраняване на аспергилома, в зависимост от локализацията на процеса, тежестта на състоянието и параметрите на имунитета на пациента. Задължително условиеуспешно лечение на дълбоки микози при пациенти с HIV инфекция - АРТ.

Стефан Шварц и Маркус Рунке

Фрагмент от глава 24 от монографията „Aspergillus fumigatus и аспергилозата“. Ед от J.P. Lungi и W. J. Stenbach, 2009, ASM Press, Вашингтон.

Въведение.Гъбите от род Aspergillus са най-често изолираният патоген при пациенти с гъбичен синузит. Аспергилозата на параназалните синуси почти винаги е резултат от вдишване на спори от въздуха. Понякога заболяването може да възникне като усложнение след инвазивни процедури като транссфеноидална хирургия. В допълнение, аспергилозата на максиларните синуси е описана в комбинация със стоматологично лечение, като ендонтична терапия. При такива пациенти материалът за пълнене се премества от кореновия канал в максиларните синуси, което се случва доста често. Интересното е, че експерименталните доказателства сочат, че цинкът, потенциално освободен от пълнежния материал, насърчава растежа на гъбички Aspergillus.

Риносинузитът, причинен от гъби Aspergillus, е описан за първи път преди повече от век, но предложенията за цялостна класификация на гъбичния синузит, която взема предвид клиничните, радиологичните и хистологичните характеристики, не са публикувани до 1997 г. Основната картина, която ни позволява да разграничим различните форми на гъбичен синузит, е липсата (неинвазивен синузит) или наличието (инвазивен синузит) на инвазия от гъбични елементи и тъканна некроза. Синусовите инфекции с Aspergillus могат да бъдат разделени на пет основни подтипа. Инвазивните форми са остър синузит (преходен, фулминантен), хроничен синузит (вял) и хроничен грануломатозен синузит; докато неинвазивните форми са гъбичен болус (аспергилома) и алергичен гъбичен синузит (Таблица 1).

Въпреки тази класификация на Aspergillus синузит, разделяйки ги на поне пет подтипа, епидемиологичните данни за честотата и разпространението на тези имена са ограничени. Една от най-големите публикувани серии анализира данни от 86 пациенти с хистологично доказана гъбична инфекция на синусите (Driemel et al. 2007). Инвазивен гъбичен синузит е наблюдаван при 22 пациенти (11 мъже), чиято средна възраст е 57 години (диапазон от 22 до 84 години). От тях 41% са имали имунодефицитни състояния, включително захарен диабет (трима пациенти), различни злокачествени заболявания (петима пациенти) и бактериален ендокардит (един пациент). Гъбичен болус е открит при 60 пациенти (26 мъже), които са били на средна възраст 54 години (диапазон от 22 до 84 години). Имунодефицитни състояния са наблюдавани само при 15% (9/60) от тези пациенти, включително захарен диабет (двама пациенти), солидни тумори с комбинирана химиотерапия и лъчева терапия (четирима пациенти). Алергичният гъбичен синузит е описан само при четирима пациенти, които са имали по-ниска средна възраст от 43 години (диапазон от 17 до 63 години) в сравнение с всички останали пациенти.

Интересно е, че други доклади за остър инвазивен гъбичен синузит откриват тази форма изключително при тежки имунодефицитни състояния, особено при пациенти с хематологични злокачествени заболявания като остра левкемия или състояния след трансплантация на костен мозък. И накрая, има алергичен гъбичен синузит, който няма да бъде обсъждан в тази глава.

Неинвазивен аспергилусен синузит.

Острият риносинузит най-често се причинява от бактериални или вирусни патогени. При хронични и рецидивиращи форми на неинвазивен риносинузит гъбичките също могат да бъдат причинител. Представените симптоми обикновено са неспецифични и могат да забавят диагнозата. Въпреки това, в изолирани сфеноидни синуси, приблизително 20% от заболяването може да бъде причинено от гъбични топки, като Aspergillus гъбичките са най-честият патоген. В до 60% от случаите на процеси с образуване на гъбични бучки, гъбичната култура може да не бъде определена, а основата за диагноза може да бъде само хистологично изследване.

Класификация.

Неинвазивните форми на Aspergillus синузит почти винаги се срещат при имунокомпетентни пациенти, които най-общо могат да бъдат разделени на алергичен синузит и гъбични образувания в синусите или мицетоми. Други издания обаче представиха други прояви. Проспективно проучване от Индия описва три вида аспергилоза на синусите, които се наричат ​​хронична инвазивна, неинвазивна (гъбена топка) и неинвазивна деструктивна. за неинвазивни деструктивни и хронични инвазивни заболявания е проведена допълнителна химиотерапия.

Диагностика.

Повечето пациенти с алергичен гъбичен синузит страдат от хроничен синузит, носни полипи, астма и атопия. Признаци на алергичен гъбичен синузит са наличието на "алергичен муцин" в синусите, който често е многослоен и се състои от клетъчни остатъци, еозинофили, кристали на Charcot-Leyden и само малко количество гъбични елементи. Втората неинвазивна форма на Aspergillus синузит, синусов мицетом, за предпочитане се нарича гъбична топка или аспергилома. Турско проучване, проведено между 1993 и 1997 г., описва 27 случая на гъбичен синузит. 22 от тях са неинвазивни форми и 5 са ​​инвазивни. Единадесет пациенти са диагностицирани с мицетома, девет имат алергичен гъбичен синузит, трима имат остър фулминантен синузит и двама имат хроничен възпалителен синузит, въпреки че двама пациенти не са включени в нито една от четирите подгрупи на синузит. Във всички случаи на мицетоми, гъбичният патоген е идентифициран като Aspergillus.

Пациентите със синусов аспергилом обикновено се проявяват с лицева болка, запушване на носа, секреция от носа и неприятна миризма (какосмия). Рентгенографиите обикновено показват едностранно засягане на максиларния синус, но могат да бъдат включени множество синуси. При повечето пациенти със синусов аспергилом компютърната томография (КТ) разкрива хетерогенна плътност в увредените синуси, включително микрокалцификации или материали с метална плътност. Тези радиологични промени се определят от отлагането на калциеви соли и образуването на гъбични камъни. Откриването на гъбичен мицел в гъбена топка има повече от 90% чувствителност при поставяне на диагнозата, докато културата има много по-малка чувствителност (по-малко от 30%) при този подтип гъбичен синузит. По този начин, поради ниската чувствителност на микологичната култура, винаги трябва да се извършва хистологично изследване, за да се постави диагнозата гъбичен синузит. Какви фактори, с изключение на алергиите, допринасят за образуването на аспергилусен синузит при имунокомпетентни пациенти са до голяма степен неизвестни. Последните данни, получени от изследване на имунокомпетентни зайци, показват, че нарушената аерация на параназалните синуси е фактор за навлизането на гъбични спори и е най-важният фактор, водещ до развитието на гъбичен синузит.

Въпреки липсата на гъбична инвазия в тъканите при алергичен гъбичен синузит, причинен от гъбички от рода Aspergillus. и аспергилома на параназалните синуси, с тези подвидове на гъбичен синузит може да се развие включването на съседни структури във възпалителния процес, което понякога изисква хирургично лечение. Алергичният аспергилусен синузит или аспергилома на параназалните синуси може да бъде придружен от орбитално и дори вътречерепно разпространение, причинявайки проптоза, диплопия, загуба на зрение и парализа на черепните нерви. Някои индивиди с алергичен гъбичен синузит или синусов аспергилом могат да проявят костна ерозия, обикновено поради хронично възпаление и разширяване на гъбичната маса, а не поради гъбична инвазия в тъканта. Всеки синус може да бъде засегнат, но lamina papiracea е преобладаваща.

Серията, докладвана от Liu et al, включва 21 имунокомпетентни пациенти на средна възраст 25 години (диапазон от 9 до 46 години) и съотношение мъже/жени 3,75:1. Всички пациенти са имали анамнеза за хроничен синузит с рентгенографски данни за засягане на множество синуси. Петнадесет са имали назални полипи, осем са имали костни ерозии, идентифицирани на КТ, осем са имали вътречерепно разширение и шест са имали процес, включващ lamina papiracea.

Поради разпространението на възпалителния процес с костна ерозия в подгрупа имунокомпетентни пациенти с неинвазивен гъбичен синузит, някои автори са въвели термина „деструктивна неинвазивна аспергилоза на параназалните синуси“ и „ерозивен гъбичен синузит“, дефинирайки това заболяване като междинна форма между аспергилома, алергичен и хроничен гъбичен синузит, обаче, тези термини не определят основните причини за заболяването.

Таблица 1. Клинико-патологични подтипове на Aspergillus синузит.

Аспергилозата е гъбично заболяване, причинено от плесени от рода Aspergillus, засягащо хората и проявяващо се с появата на първични огнища в белодробната тъкан, различни клинични лезии, които в случай на тежък имунен дефицит могат да доведат до смърт.

Гъбите от род Aspergillus са широко разпространени в природата и се намират в почвата, сеното, зърното и праха от различни помещения, особено след обработка на животински кожи и косми. Важен епидемиологичен момент е честото им засяване в прахови частици на лечебни заведения, което определя възможността за нозокомиални гъбични инфекции.

Аспергилоза

Причини за аспергилоза

Причинител са плесенните гъбички от род Aspergillus, най-честият представител на които е Aspergillus fumigatus (80% от всички случаи на аспергилоза), по-рядко Aspergillus vlavus, Aspergillus niger и др. Гъбите от рода Aspergillus (или Aspergillus spp.) Принадлежат към плесени, устойчиви са на топлина и благоприятно условие за съществуване е високата влажност. Гъбите от рода Aspergillus често се срещат в жилищни райони и често се намират на повърхността на неподходящи хранителни продукти. Патогенните свойства на Aspergillus се определят от способността да отделя алергени, което се проявява чрез тежки алергични реакции и белодробни увреждания, пример за които може да бъде бронхопулмоналната аспергилоза. Също така някои от гъбичните представители могат да отделят ендотоксин, който може да причини интоксикация. Аспергилите са устойчиви на изсушаване и могат да оцелеят в прахови частици дълго време. Разтворите на формалин и карболова киселина имат вредно въздействие върху гъбичките.

Механизмът на заразяване е аерогенен, а основният път е прахът във въздуха: гъбичките от този род навлизат в дихателните пътища с прахови частици. Съществуват професионални рискови групи за заразяване с аспергилоза: селскостопански работници; служители на тъкачни фабрики и предачни предприятия, както и пациенти с имунен дефицит в медицински болници, които са изложени на риск от нозокомиална инфекция.

Допълнителен механизъм на инфекция е ендогенна инфекция с Aspergillus, ако гъбички от този род вече присъстват върху лигавиците. Основният фактор, допринасящ за ендогенното разпространение на инфекцията, е имунодефицит, при който в 25% от случаите се развиват микози с различна етиология, но основната част от които (до 75%) е аспергилоза.

Човек с аспергилоза не е заразен за другите, такива случаи не са описани.

Възприемчивостта на населението е всеобща, но хората с отслабена имунна система боледуват по време на хронични заболявания, онкологични процеси, след трансплантация на органи и тъкани, при HIV инфекция и др. При аспергилозата не е наблюдавана сезонност.

Имунитетът след инфекция е нестабилен, в групата на пациентите с имунен дефицит се появяват рецидивиращи заболявания.

Патогенен ефект на Aspergillus spp. на човек

Входната точка на инфекцията в по-голямата част от случаите е лигавицата на горните дихателни пътища. Първоначално аспергилите са разположени повърхностно, след това се задълбочават, причинявайки язви на лигавицата.

Аспергилоза, място на нараняване

1) Дори здрав човек, който вдишва голяма концентрация на спори на Aspergillus, може да развие пневмония - интерстициална пневмония. Отличителна черта на интерстициалната пневмония при аспергилоза е образуването на специфични грануломи, състоящи се от гигантски епителни клетки (така наречените епителиоидни клетъчни грануломи). Aspergillus грануломи (аспергиломи) имат сферична форма и са централно разположени огнища на гнойно възпаление, в които има гъбични хифи и гигантски клетки по периферията. Местата на локализация на аспергилома са горните части на белите дробове, което се потвърждава от рентгеново изследване. Гъбичките се намират в засегнатата лигавица на бронхите, в белодробните кухини, огнища на бронхиектазии и кисти; в тази форма гъбичките не проникват в белодробната тъкан (неинвазивна аспергилоза).

2) Паралелно с увреждането на дихателната система с аспергилоза се наблюдава намаляване на имунологичната реактивност на тялото (имунен дефицит). Описани са случаи на усложнения от съпътстващи заболявания на вътрешните органи, лигавиците и кожата. Пример за това са белодробни абсцеси, хроничен бронхит, бронхиектазии, рак на белия дроб, туберкулоза, на фона на които се появи белодробна форма на аспергилоза, което, разбира се, причини усложнение на основния процес. Последните десетилетия показаха честотата на аспергилоза при имунокомпрометирани индивиди (инфектирани с HIV, пациенти с рак, получаващи имуносупресивна терапия, реципиенти на органи).

3) Едно от възможните лезии с аспергилоза е увреждане на вътрешните органи и системи (инвазивна аспергилоза), което се случва в по-голямата част от случаите на фона на значително намаляване на имунитета. До 90% от пациентите с тази лезия имат две от три възможни характеристики:

Броят на гранулоцитите в кръвта е по-малък от 500 клетки в 1 μl;

Терапия с високи дози глюкокортикостероиди;

Терапия с цитостатици.

При инвазивна аспергилоза аспергилома може да се образува във вътрешните органи. Въвеждането на гъбички става хематогенно (чрез кръвния поток). Първо се засягат белите дробове, а след това плеврата, лимфните възли и други вътрешни органи. Особеност е възможността в повечето случаи на мястото на грануломите да се образуват абсцеси. Характерът на процеса прилича на септичен, при който смъртността е доста висока (до 50%).

4) Алергично преструктуриране на тялото - гъбичните антигени са мощни алергени, които могат да причинят алергични реакции с предимно увреждане на бронхопулмоналното дърво.

Симптоми на аспергилоза

Аспергилозата се класифицира като инвазивна (най-често се засягат местата на навлизане на патогена - синуси, кожа, долни дихателни пътища), сапрофитна (отомикоза, белодробен аспергилом) и алергична (бронхопулмонална алергична аспергилоза, аспергилозен синузит).

Клинично се разграничават следните форми на заболяването:

1) бронхопулмонална форма;

2) септична форма;

3) форма на очите;

4) кожна форма;

5) увреждане на УНГ органи;

6) увреждане на костите;

7) други по-редки форми на аспергилоза (увреждане на лигавицата на устната кухина, репродуктивната система и други).

Бронхопулмонална форма– най-честата форма на аспергилоза, характеризираща се със симптоми на трахеит, бронхит или трахеобронхит. Пациентите се оплакват от слабост, кашлица със сива храчка, вероятно с кръв, с малки бучки (бучки от гъбички). Протичането на заболяването е хронично. Без специфично лечение заболяването започва да прогресира - белите дробове са засегнати, причинявайки пневмония. Пневмонията се развива или остро, или усложнява хода на хроничен процес. Когато настъпи остро, температурата на пациента се повишава до 38-39 ° C, треска от неправилен тип (максимум сутрин или следобед, а не вечер, както обикновено). Пациентът има втрисане, тежка кашлица с вискозни мукопурулентни храчки или кръв, задух, болка в гърдите при кашлица и дишане, загуба на тегло, липса на апетит, нарастваща слабост, обилно изпотяване. При преглед се чуват влажни дребно мехурчести хрипове, шум от плеврално триене и скъсяване на перкуторния звук.

Аспергилоза, бронхопулмонална форма

Микроскопията на храчките разкрива зеленикаво-сивкави бучки, съдържащи натрупвания на мицел на Aspergillus. В периферната кръв се наблюдава изразена левкоцитоза (до 20 * 109 / l и повече), повишаване на ESR, повишаване на еозинофилите. Рентгеново - възпалителни инфилтрати с кръгла или овална форма с инфилтративен вал по периферията, с тенденция към разпадане.

В хроничния ход на аспергилозата не се появяват тежки симптоми, гъбичният процес често се припокрива със съществуваща лезия (бронхиектазия, абсцес и др.). Пациентите често се оплакват от миризмата на мухъл от устата, промяна в естеството на храчките със зеленикави бучки. Само рентгенографски се отбелязва появата на сферични сенки в съществуващите кухини с наличието на въздушен газов слой със стените на кухината - така нареченият „ореол във формата на полумесец“.

Белодробна аспергилоза, сърповиден ореол

Прогнозата за възстановяване при бронхопулмонална форма зависи от тежестта на процеса и състоянието на имунитета и варира от 25 до 40%.

Септична форма на аспергилозавъзниква при рязко потискане на имунитета (например стадий на СПИН на HIV инфекция). Процесът протича като гъбичен сепсис. Наред с първичното увреждане на белите дробове, участието на вътрешните органи и системи на тялото на пациента в процеса прогресивно се увеличава и разпространението на гъбичната инфекция става хематогенно. По честота на увреждане това е храносмилателната система - гастрит, гастроентерит, ентероколит, при които пациентите се оплакват от неприятна миризма на мухъл от устата, гадене, повръщане, разстройство на изпражненията с отделяне на редки изпражнения с пяна, съдържаща гъбичен мицел . Често има лезии на кожата, органите на зрението (специфичен увеит) и мозъка (аспергиломи в мозъка). Ако аспергилозата се развие при HIV-инфектиран човек, заболяването е придружено от други опортюнистични инфекции (кандидоза, криптоспоридиоза, пневмоцистна пневмония, сарком на Капоши, херпесна инфекция). Прогнозата за заболяването често е неблагоприятна.

Аспергилоза на УНГ органипротича с развитието на външен и медиален отит, увреждане на параназалните синуси - синузит, ларинкс. При увреждане на очите се образуват специфични увеити, кератити и по-рядко ендофталмит. Други форми на заболяването са изключително редки. Аспергилозата на скелетната система се проявява с появата на септичен артрит и остеомиелит.

Характеристики на хода на аспергилоза при HIV-инфектирани пациенти.

Аспергилозата е най-честата форма на гъбични инфекции при тази група пациенти. Всички пациенти са в последния стадий на ХИВ инфекцията - стадий на СПИН. Аспергилният сепсис се развива бързо и има тежко протичане и прогноза. Броят на CD4 обикновено не надвишава 50/µl. Рентгеново се установява двустранно фокално засенчване със сферична форма. Заедно с белите дробове са засегнати органите на слуха (отомикоза), увреждане на зрението с развитието на кератит, увеит, ендофталмит и често може да бъде засегната сърдечно-съдовата система (гъбична инфекция на апарата на сърдечната клапа, ендокардит, миокардит).

Усложненията на аспергилозата възникват при липса на специфично лечение и на фона на имунодефицит и представляват появата на обширни абсцеси, хронична обструктивна белодробна болест, белодробна фиброза и увреждане на вътрешните органи.

Прогнозата на заболяването с имунодефицит е неблагоприятна.

Диагностика на аспергилоза

Предварителната диагноза е клинична и епидемиологична. Появата на определени симптоми на заболяването в комбинация с данни за наличието на определена професия, наличието на съпътстващи заболявания и имуносупресивна терапия, както и тежък имунен дефицит, наклонява лекарите в полза на възможна аспергилоза.

Окончателната диагноза изисква лабораторно потвърждение на заболяването.

1) Микологично изследване на материал (храчки, бронхиален материал - промивки, биопсични проби от засегнати органи, остъргвания от лигавици, петна от пръстови отпечатъци). Изолирането на гъбички от кръвта е рядко, така че диагностичният кръвен тест не е ценен.

2) Серологичен кръвен тест за откриване на антитела срещу Aspergillus (ELISA, RSK), повишаващи концентрацията на IgE.

3) Параклинични изследвания: пълна кръвна картина: левкоцитоза, еозинофилия, повишена СУЕ.

4) Инструментални изследвания: рентгеново изследване, компютърна томография на белите дробове (откриване на сферични или овални обемни инфилтрати, едностранни или симетрични, откриване на сферични инфилтрати в вече съществуващи кухини с полумесечно изчистване по периферията).

5) Специални изследвания: бронхоскопия, бронхиални промивки, бронхоалвеоларен лаваж или трансторакална аспирационна биопсия с последващо изследване на проби за идентифициране на патоморфологични промени: хистологично се откриват огнища на некроза, хеморагични инфаркти, съдови лезии с инвазивен характер, откриване на Aspergillus хифи.

Аспергилоза, гъбичен растеж в материала

Диференциална диагноза се извършва с белодробни лезии с друга гъбична етиология (кандидоза, хистопалзмоз), белодробна туберкулоза. рак на белия дроб. белодробен абсцес и други.

Лечение на аспергилоза

Организационните мерки включват хоспитализация според показанията (тежки форми на заболяването, инвазивна аспергилоза), почивка на легло през целия фебрилен период и хранителна диета.

Възможностите за лечение включват хирургични методи и консервативна терапия.

1) Консервативната лекарствена терапия е сложна задача и се изразява в предписването на антимикотични лекарства: итраконазол 400 mg/ден перорално в дълги курсове, амфотерицин В 1-1,5 g/kg/ден интравенозно при тежки имунодефицити, вориконазол 4-6 mg/ kg 2 r/ дневно интравенозно, поспаконазол 200 mg 3 пъти дневно перорално, каспофунгин 70 mg-50 mg интравенозно. По време на лечението титрите на антителата срещу Aspergillus имат тенденция да се повишават, последвани от постепенно намаляване. Терапията се допълва с възстановителни лекарства и витаминна терапия. Всички лекарства имат противопоказания и се предписват изключително от лекар и под негово наблюдение.

2) Хирургични методи: извършване на лобектомия с отстраняване на засегнатите области на белия дроб.

Често такива методи се оказват ефективни и се потвърждават от липсата на рецидиви на заболяването. При разпространение на процеса се пристъпва към консервативна терапия.

Ефективността на лечението е по-висока, когато се използва възможността за намаляване на дозите на съпътстващата глюкокортикостероидна и имуносупресивна терапия.

Профилактика на аспергилоза

1) Навременна и ранна диагностика на заболяването, своевременно започване на специфично лечение.

2) Провеждане на медицински прегледи в професионални рискови групи (селскостопански работници, служители на тъкачни фабрики и предачни предприятия).

3) Бдителност по отношение на възможна аспергилоза при група хора, страдащи от имунодефицит при приемане на имуносупресивна терапия, тежки инфекции (HIV и други). Положителните серологични реакции към антитела срещу Aspergillus изискват задълбочено изследване на пациента за заболяването.

Лекар по инфекциозни заболявания Н. И. Бикова

Белодробната аспергилоза е инфекциозно заболяване с гъбична етиология. Развива се предимно при хора с отслабена имунна система. Освен дихателната система, инфекцията може да засегне централната нервна система, лигавиците и кожата. Аспергилозата се открива своевременно само в 25% от случаите, което се дължи на липсата на специфични симптоми на заболяването и несъвършените диагностични методи.

Причинител на аспергилоза

Заболяването се причинява от патогенни плесени, принадлежащи към рода Aspergillus. Има 15 вида опасни за хората. Всички представители на род Aspergillus са широко разпространени в околната среда.

Те живеят в почвата, вентилационните шахти, климатиците, овлажнителите, стените на старите къщи, парцалите, саксиите с стайни растения, хранителни продукти. Високата влажност и топлина насърчават разпространението на аспергилус. Гъбичните спори се намират в големи количества в домакинския и строителния прах. Най-често строителни работници, селскостопански работници и птицевъди влизат в контакт с патогена..

Aspergillus са аероби и хетеротрофи, устойчиви на изсушаване и замръзване. Те са приспособени да оцеляват в условия вътрешна средачовек. Гъбичните ензими - кератинази и еластази - могат да разрушат белодробната тъкан. A. flavus отделя токсини в човешката кръв.

Заразяването става най-често при вдишване на гъбични спори. По-рядко инфекцията навлиза в човешкото тяло чрез храна или през отворена рана. Възможно е и трансплацентарно предаване на аспергилоза от майка на дете и автоинфекция, когато гъбичките засягат кожата и лигавиците.

В културата Aspergillus расте върху среда Sabouraud, Chapek-Dox и пивна агар. Колониите се образуват за 2-4 дни. Aspergillus може да издържа на температури до 40 ° C и по-високи. Колониите са бели, пухкави, с кръгла форма и с времето потъмняват. Някои видове се отличават с жълт, зелен и черен цвят.

Фактори, предразполагащи към инфекция с аспергилоза

Хората, които са претърпели белодробна трансплантация и имат хронични заболявания на дихателната система, са изложени на риск:

• бронхиална астма,
• туберкулоза,
• белодробен емфизем,
• саркоидоза,
• хистоплазмоза,
• белодробен абсцес,
• изгаряния и наранявания на белите дробове,
• тумори
• бронхиектазии.

Също така, вероятността от заразяване с белодробна аспергилоза се увеличава със системни патологии, които намаляват имунитета, като СПИН, захарен диабет, апластична анемия и кистозна фиброза. Съпротивителните сили на организма намаляват при тютюнопушене, продължителна употреба на антибиотици, цитостатици и хормонални лекарства, честа консумация на алкохол, след операция. Заболяването може да се развие при хора с вродени нарушенияимунна система.

Патогенеза на заболяването

Не във всички случаи контактът с патогена води до аспергилоза.

Когато попаднат в белите дробове на здрав човек, повечето от гъбичните спори се неутрализират от мукоцилиарната система на дихателните пътища. Тъканните макрофаги фагоцитират останалите гъбични спори, предотвратявайки растежа и размножаването на Aspergillus. Гъбичните хифи са твърде големи за алвеоларните макрофаги. Неутрофилите осигуряват защита срещу инвазивен растеж на Aspergillus. По този начин има три линии на защита на тялото срещу инфекция от патогенни гъбички.

При хронична неутропения или намаляване на активността на фагоцитите, когато техният брой е нормален, гъбичките започват активно да колонизират лигавиците на долните дихателни пътища. Те могат да растат в стените на кръвоносните съдове, което води до кървене и тромбоза.

С кръвния поток спорите на Aspergillus се разпространяват в тялото, засягайки други органи. Най-често дисеминираната аспергилоза засяга сърцето, бъбреците, мозъка, черния дроб, костната тъкан, очите и слуховия апарат.

При нормално функциониранеИмунната система образува изолиран фокус на патология в белите дробове - аспергилома. Това е кухина, заобиколена от капсула, вътре в която има слуз, гной, гъбични хифи и фибрин. Гъбичките могат да колонизират кухини, създадени в белите дробове в резултат на хронични заболявания.

Причинителите на аспергилозата произвеждат отрова - афлатоксин, която причинява цироза на черния дроб и има канцерогенен ефект. При пациенти с имунодефицити се развиват комбинирани микози - към аспергилозата се добавя кандидоза.

Класификация на заболяването

Белодробната аспергилоза се разделя на следните видове:

• остра инвазивна аспергилоза,
• хронична некротизираща аспергилоза,
• алергична бронхопулмонална аспергилоза,
• инвазивен аспергилусен трахеобронхит,
• улцерозен аспергилусен трахеобронхит,
• псевдомембранозен аспергилусен трахеобронхит.

Разделянето на патологията на аспергилоза на белите дробове и трахеобронхиалното дърво е условно, тъй като обикновено заболяването засяга целия дихателната система. Най-често патогенът засяга периферните области на белите дробове. Трахеобронхиалното дърво е входната точка за гъбична инфекция.

Специално място заема дисеминираната аспергилоза, която се развива при имунодефицити. Остри и хронични форми на заболяването изискват различни методидиагностика и лечение.

Признаци на заболяване

Острата аспергилоза има следните симптоми при хората:

• повишаване на телесната температура,
• суха кашлица,
• диспнея.

Острата форма на заболяването не се характеризира с отделяне на кървави храчки. Хората, приемащи кортикостероиди, може да имат лека температура. Диспнея се появява по-често при трахеобронхит.

При хронична се появява аспергилоза пароксизмална кашлицас гъста храчка със слизеста консистенция и сив цвят. Понякога в храчките се откриват кръвни съсиреци. Човек изпитва болка в гърдите, губи апетит, губи тегло, бързо се уморява. Дъхът на пациента придобива характерна миризма на плесен.

Алергичната бронхопулмонална аспергилоза се развива предимно при пациенти с атопична бронхиална астма. Основните симптоми на аспергилоза при такива пациенти включват увеличаване на астматичните пристъпи.

Диагностика

Пациент със съмнение за белодробна аспергилоза се насочва към пулмолог или миколог. За лекаря медицинската история на пациента е от голямо значение:

• наличие на професионални рискове,
• вродена или придобита имунна недостатъчност,
• приемане на глюкокортикоиди и цитостатици,
• хронични белодробни заболявания,
• претърпели операции по трансплантация на органи.

Извършват се стандартни процедури:

• бронхоскопия,
• торакоскопска биопсия,
• трансторакална пункция.

За изолиране на патогена се изследва храчка, получена в резултат на бронхоскопия. Определянето на гъбичната култура отнема от 3 до 5 дни. Полученият резултат не винаги е надежден, тъй като има вероятност Aspergillus от външна среда. Поради това се препоръчва микробиологичното изследване да се комбинира с микроскопия на храчки или алвеоларни промивки. Аспергилите се разпознават по характерното разположение на хифите и конидиите.

На ранни стадииЕдин от най-информативните диагностични методи е компютърната томография. По време на прегледа в белите дробове на пациента се откриват множество огнища на потъмняване с диаметър 1-3 см. Тъканните уплътнения около огнищата са оток или следствие от кръвоизлив и се считат за ранни признаци на аспергилоза. При хронично заболяванеобластите на некроза се появяват във формата на полумесец или менискус. Аспергилозата най-често засяга периферните области на белите дробове.

Рентгеновото изследване помага да се открият кухини, свързани с плеврата, в по-късните стадии на заболяването. За откриване на антитела срещу патогена в кръвта се използва методът ензимен имуноанализ. PCR се използва за проверка на наличието на Aspergillus ДНК в кръвта. При диагностициране на инвазивни микози в кръвта се определят фрагменти от клетъчната стена на гъбичките и техните метаболитни продукти.

За диагностициране на алергична аспергилоза се правят кожни тестове с гъбични антигени. В кръвта на пациента се повишава нивото на еозинофилите и се появяват IgE и IgG към Aspergillus на фона на обостряне на бронхиална астма.

За контрол общо състояниеНа пациента се предписва общ и биохимичен кръвен тест, общ тест на урината. Аспергилозата се диференцира от други микози, туберкулоза, рак, пневмония, кистозна фиброза, вирусни и бактериални инфекции.

Медикаментозно лечение

Лечението на аспергилозата се извършва както у дома, така и в болницата. Най-често използваните лекарства за микози са амфотерицин В и противогъбични триазоли.

Противогъбичните триазоли са голяма група лекарства, които включват вориконазол, итраконазол, равуконазол, позаконазол и др. Изборът на лекарството трябва да се извършва от лекуващия лекар, като се фокусира върху тежестта на заболяването, неговата форма и наличието на съпътстващи патологии. Триазолите инхибират синтеза на ергостерол, структурен елемент клетъчната мембрана aspergillus, което води до клетъчна смърт. Делението на гъбичните клетки е нарушено и растежът спира. Лекарствата се произвеждат за интравенозно приложение и под формата на таблетки. При рискови пациенти нивата се проследяват лекарствени веществав кръвта, за да се предотврати развитието на нежелани реакции.

Амфотерицин В – макролиден антибиотик, който повлиява гъбичките чрез свързване с ергостерол. Лекарството също така предизвиква каскада от окислителни реакции, които унищожават патогенните клетки. Амфотерицин В се използва като интравенозна инжекция. Основният недостатък на лекарството е тежки нежелани реакции, като бронхоспазъм, главоболие, гадене, повръщане. Продължителната му употреба може да причини бъбречна недостатъчност. Амфотерицин В се предписва с повишено внимание на диабетици, пациенти с бъбречно заболяване и пациенти с костен мозък. Разработени са липозомни форми на амфотерицин В, които имат по-малка токсичност.

При аспергилоза се използват и ехинокандините - Каспофунгин, Микафунгин и Анидулафунгин. Тези лекарства инхибират синтеза на полизахаридите на клетъчната стена на патогена, които са отговорни за поддържането на формата и здравината на клетката. Лекарствата се прилагат само интравенозно и могат да се използват в комбинация с други противогъбични средства.

Препоръчва се лечението на аспергилоза да започне с вориконазол. При тежки форми на заболяването се предпочита венозно приложениелекарства. Втора линия терапия включва амфотерицин В в комбинация с итраконазол или каспофунгин. При избора на лекарства трябва да се вземе предвид тази резистентност различни видове Aspergillus към активната съставка на лекарството може да се различава. Продължителността на лечението варира от 2 до 12 седмици. Пациентите с имунна недостатъчност трябва да приемат антимикотици до възстановяване на имунната система.

Хирургично лечение на аспергилоза

Хирургично лечение се извършва при локални инвазивни форми на белодробна аспергилоза. Има три основни индикации за интервенция:

• заплаха от нарушаване на целостта на стените белодробна артерия,
• необходимостта от намаляване на обема на гъбичните маси преди трансплантация на костен мозък или химиотерапия,
• извършване на отворена белодробна биопсия за потвърждаване на диагнозата.

Белодробният кръвоизлив е причина за смърт при пациенти с неутропения в 10-15% от случаите. По време на период, когато имунитетът е намален, аспергилусът расте в бронхите и прониква в малките съдове, причинявайки локални кръвоизливи. Когато функцията на костния мозък се възстанови, съдържанието на фагоцити в тъканите се увеличава. Левкоцитите атакуват патогенните клетки с помощта на протеолитични ензими. В същото време се унищожават площи белодробна тъкан.

Ако лезията е разположена близо до белодробната артерия, имунна реакцияможе да причини перфорация на артериалната стена, водеща до тежък белодробен кръвоизлив.

За пациентите с аспергилоза най-опасният период е възстановяването на броя и активността на гранулоцитите. Хирургията намалява риска от усложнения след трансплантация на костен мозък, особено ако е възможно да се ограничи един или два дяла на белия дроб до отстраняване.

Лечение на алергична аспергилоза

Алергичната аспергилоза често се бърка с резистентна на лечение астма или туберкулоза. Отсъствие правилно лечениеводи до развитие на тежки форми на заболяването. Пациентът развива множество бронхиектазии, пневмофиброза и функцията на външното дишане е нарушена.

Лечението на алергичната белодробна аспергилоза се провежда на два етапа. В острия стадий на заболяването се предписват системни глюкокортикостероиди за облекчаване на обструкцията. Приемът на противогъбични лекарства през този период може да причини рязко влошаване на състоянието на пациента, което е свързано с външния вид голямо количествоантигени по време на разграждането на Aspergillus. Използването на инхалаторни кортикостероиди при тежки възпалителен процеси голямо количество храчки се счита за неефективно. Инхалациите се използват по време на ремисия за предотвратяване на рецидив на бронхиална астма.

На втория етап от лечението се въвеждат противогъбични лекарства. Целта на тяхното назначаване е да се отстрани патогенът от респираторния тракт на пациента, където аспергилусът действа като постоянен източник на антигени. При алергична аспергилоза най-често се използва итраконазол. В изолирани случаи се използват и други лекарства.

По време на периода на лечение се наблюдава нивото на имуноглобулини Е. Увеличаването на IgE показва ниската ефективност на лечението и развитието на обструктивен синдром.

Продължителността на лечението варира от 1 до 8 месеца. Правилно избраната терапия помага за постигане на стабилна ремисия. След възстановяване на пациентите се препоръчва периодично да се подлагат на прегледи, включително определяне на нивата на IgE в кръвта и диагностика на състоянието на дихателната система. Това ще помогне за своевременно откриване на рецидив на заболяването.

Профилактика на заболяванията

Все още няма методи за първична профилактика на аспергилоза. Правени са опити да се предотврати развитието на заболяването при имунокомпрометирани пациенти с помощта на инхалаторен амфотерицин В и перорален итраконазол, но тези мерки се оказаха неефективни. Единственият начин за предпазване от болестта за хората в риск е навременният преглед.

Белодробната аспергилоза е една от често срещаните нозокомиални инфекции. Спазването на санитарните стандарти в болничните помещения, инсталирането на филтри за пречистване на въздуха в отделенията и навременните ремонти спомагат за намаляване на вероятността от инфекция на пациентите. Хората, работещи със земя, животни и строителни материали, трябва да използват защитни маски.

Белодробна аспергилозае заболяване с гъбична етиология, което засяга всички части на дихателната система, протича в остра или хронична форма и се характеризира с различни клинични симптоми, наличие на признаци на алергия. Клиничната картина на заболяването включва кашлица, хемоптиза, треска и задух. Диагнозата се поставя въз основа на рентгеново и компютърно изследване на гръдния кош, бронхоскопия, серологична диагностика, лабораторно изследване на патологичен материал. Предписва се консервативно лечение с фунгициди, при необходимост в комбинация с антибиотици и глюкокортикостероиди. Аспергиломите се отстраняват хирургично.

Белодробната аспергилоза е на първо място по разпространение сред белодробните микози. 75% от всички случаи на гъбични инфекции на дихателните пътища са причинени от Aspergillus. Плесените, които причиняват развитието на болестта, са повсеместни. Най-високи нива на спори на Aspergillus в околната среда се наблюдават в арабските страни. Тяхната концентрация е по-висока в затворени помещения. Засегнати са хора, които поради професионалната си дейност са принудени да влязат в контакт с материал, замърсен с гъбични спори, както и пациенти с имуносупресия от всякакъв произход. 20% от реципиентите на органи и тъкани развиват аспергилоза в следоперативния период. При половината от тях болестта е фатална.

причини

Причинителите на заболяването са плесени от рода Aspergillus. Техните спори се намират във въздуха, почвата и водата, мицелът активно расте в условия на висока влажност. Спорите на Aspergillus са устойчиви на изсушаване и се задържат дълго време в прахови частици. Разпространението се улеснява от мухи, хлебарки и други насекоми. Хората редовно се сблъскват с патогени, много вдишват гъбични спори всеки ден, но белодробната аспергилоза се развива при относително малка част от населението. Рисковите фактори за появата на патология са:

• Имунодефицитно състояние.Пациентите с нарушена имунна функция са податливи на заболяването. Гъбична инфекциячесто се открива при хора с първичен имунен дефицит, пациенти със СПИН, рак и диабет. Трансплантацията на белия дроб се усложнява от микоза при всеки пети пациент, аспергилозата се развива малко по-рядко при реципиенти на костен мозък, панкреас и бъбреци. Появата на патологично състояние се улеснява от продължителна употреба на антибактериални лекарства, кортикостероиди и цитостатици.
• Хронична патология на белите дробове.Предпочитаните места за локализиране на аспергилуса са кавитарни образувания на белодробна тъкан и бронхиектазии. Заболяването често се диагностицира при пациенти с хронични форми на туберкулоза, онкопатология на дихателната система, пациенти с кистозна фиброза, ХОББ.
• Масивно заразяване с Aspergillus.Заболяват хора с нормално функционираща имунна система, но работещи в условия на масово замърсяване на външната среда със спори на плесени. Рисковата група включва работници в мелници, птицеферми, пивоварни, фермери и представители на някои други професии. Спорите на Aspergillus могат да бъдат намерени в големи количества в суровините за предене, вентилационните и климатичните системи и водопроводното оборудване.

Патогенеза

Екзогенната белодробна аспергилоза обикновено се развива при вдишване на гъбични спори. При тежка имуносупресия е възможно активиране на сапрофитни аспергили, които живеят върху кожата и лигавиците. Настъпва автоинфекция. Aspergillus навлиза в дихателната система. При пълен клетъчен имунен отговор се наблюдава разрушаване и фагоцитоза на гъбични хифи. При масивно поглъщане на гъбични спори в организма и/или нарушаване на функциите на клетъчния имунитет преобладава хуморалният отговор. Образуват се грануломи, съдържащи хифи на патогенни гъби - аспергиломи. Те се откриват в бронхиектазии, туберкулозни кухини и други белодробни кухини, върху лигавиците на трахеята и бронхите. Тази форма на заболяването е неинвазивна.

Инвазивната аспергилоза възниква на фона на тежък имунен дефицит, със значително намаляване на нивото на кръвните гранулоцити. Гъбична инфекцияразпространява се хематогенно, като засяга белодробния паренхим, плеврата и лимфните възли. В различни органи и тъкани се образуват множество грануломи. Протичането на заболяването придобива септичен характер. В допълнение, някои видове Aspergillus произвеждат големи количества микотоксини, докато други са мощни алергени. Развиват се микотоксикози и алергични реакции.

Класификация

Има няколко класификации на белодробната форма на заболяването. Според механизма на инфекцията се разграничават екзогенна и ендогенна аспергилоза бронхопулмонална система. Процесът може да бъде остър или хроничен. Някои специалисти в областта на пулмологията отделно разграничават увреждането на белите дробове и дихателните пътища. Работната класификация отразява степента на инвазия на патогените, техните токсични свойства, локализацията на процеса, наличието на сенсибилизация на тялото и особеностите на хода на заболяването. Включва:

• Неинвазивна белодробна аспергилоза.Единични и множествени белодробни аспергиломи протичат с относително доброкачествено протичане.
• Инвазивна аспергилоза на дихателните пътища.Инвазивните белодробни форми са изолирана некротизираща бронхиална аспергилоза, пневмония, плеврит и хронична белодробна дисеминация с гъбична етиология.
• Алергична аспергилоза на бронхите и белите дробове.Свръхчувствителността към гъбични алергени води до развитие на алергична бронхопулмонална аспергилоза - микогенна бронхиална астма и екзогенен алергичен алвеолит.

Симптоми на белодробна аспергилоза

Клиничната картина на микотичните лезии на дихателните органи зависи от формата на патологичния процес. Неинвазивният аспергилом се характеризира с асимптоматичен ход. Не е възможно да се определи продължителността на инкубационния период. Заболяването се открива случайно при превантивен рентгенов преглед на белите дробове. Появата на кръв в храчките показва кълняемостта на кръвоносните съдове от гъбичен мицел и началото на инвазивния процес.

При вдишване на голям брой патогени се развива аспергилусен трахеобронхит или интерстициална пневмония. Клиничните прояви се предшестват от кратко - от 1-3 часа до 3 дни - инкубационен период. Има постоянно, непрекъснато чувство на горчивина в устата и възпалено гърло. Има повишаване на температурата до високи стойности, придружено от болки в костите и втрисане. Aspergillus пневмония се характеризира с треска от грешен тип. Температурата се повишава сутрин и пада до нормални или субфебрилни стойности вечер.

Заболяването прогресира бързо. Кашлицата в началото на заболяването е болезнена, пароксизмална, а по-късно става продуктивна. Отделя се сиво-зелено или кърваво съдържимо от бронхите. Пациентът страда от задух дори при леко натоварване. Притеснявам се от силна болка в гърдите, която се засилва при дишане и промяна на позицията на тялото. Изразяват се симптоми на обща интоксикация: слабост, изпотяване, липса на апетит, повишена умора, отслабване. Откриват се ускорен сърдечен ритъм и прекъсвания на сърдечния ритъм. Острата инвазивна белодробна аспергилоза често е придружена от лезии на параназалните синуси и макулопапулозни кожни обриви.

При ендогенна инфекция белодробната аспергилоза придобива първичен хроничен курс. Неговата клинични проявлениясе различават от картината на интерстициална пневмония по бавни симптоми с продължителна субфебрилна температура и лека болка. Микозата се развива на фона на персистираща туберкулоза, саркоидоза, ХОББ и други белодробни патологии и донякъде променя картината на основното заболяване. Пациентите обикновено отбелязват повишен задух и кашлица и откриват сиво-зелени бучки в храчките.

Алергичната аспергилоза най-често се проявява под формата на тежка хормонално-зависима бронхиална астма. Проявява се с чести дневни и нощни пристъпи на задушаване, хрипове и тежест в гърдите, пристъпи на суха кашлица. Пациентите с алергичен алвеолит се оплакват от нарастващ задух и отделяне на малко количество лигавична храчка. Остра формаалвеолитът е придружен от признаци на общо неразположение, артралгия.

Усложнения

Навременната диагноза и правилно избраната тактика на лечение позволяват да се постигне възстановяване при 25-50% от пациентите с респираторна аспергилоза. Усложнения възникват при всяка форма на заболяването. Тяхната честота и тежест пряко зависи от състоянието на имунната система и наличието на фонови патологии. Аспергилозата влошава хода на основния патологичен процес. Пациентите с аспергиломи често развиват хемоптиза. 25% от тези пациенти умират от белодробен кръвоизлив. Острата инвазивна бронхопулмонална аспергилоза с изразено намаляване на имунитета води до микогенен сепсис с висока (50%) смъртност. Хроничен ходсложно кардиопулмонална недостатъчности последваща инвалидизация на пациента.

Диагностика

Пациентите с белодробни прояви на аспергилоза се преглеждат от пулмолог. При събиране на анамнеза се изяснява професията, наличието на хронична бронхопулмонална патология, първичен или вторичен имунен дефицит. При преглед и физикален преглед се разкриват различни неспецифични симптоми. При аспергилова пневмония се чуват широко разпространени сухи и влажни фини мехурчета. В други случаи аускултаторните данни обикновено са оскъдни или отразяват хода на фоновия процес. Основните диагностични методи са:

• Лъчева диагностика.Рентгеновата картина на белите дробове е разнообразна. Нестабилни еозинофилни инфилтрати, плътни кръгли или сферични сенки с кухини на разпад, разположени главно в горни лобовебели дробове, дребноогнищна дисеминация. Характерен признак на аспергилома е наличието на изчистване във формата на полумесец в кухината на кръгла или овална формация, която се измества при промяна на позицията на тялото (симптом на дрънкане). Когато кухината на аспергилома се напълни с контраст, гъбичните маси изплуват на повърхността (симптом на плуване).
• Лабораторни изследвания.Общият клиничен кръвен тест показва левкоцитоза, еозинофилия, повишаване на ESR. Микроскопията на храчки и бронхиални промивки разкрива гъбични хифи. Културният метод ви позволява да отглеждате колонии от Aspergillus върху хранителни среди. С помощта на серологични реакции (ELISA, RSK) се откриват антитела срещу плесени. Пациентите с алергична форма на заболяването се характеризират с повишаване на нивото на общия IgE. При хронична аспергилоза IgG се повишава.
• Бронхоскопия.Бронхиалната ендоскопия разкрива деформация на трахеобронхиалното дърво и признаци на катарално възпаление на бронхиалната лигавица. Когато бронхоскоп влезе в аспергилома, пухкаво покритие от сиво-жълто или зеленикав цвят, трудно се отделят от стените на кухината. Извършва се микроскопия и културелно изследване на получения патологичен материал.

Белодробната аспергилоза трябва да се диференцира от туморни заболявания, туберкулоза, саркоидоза и деструктивна пневмония с друга етиология. IN напоследъкмикозата често влошава хода на горната патология, поради което фтизиатрите и онколозите често участват в диагностичното търсене. Поради честото увреждане на УНГ органите от патогени, всички пациенти със съмнение за аспергилоза се насочват за консултация с отоларинголог.

Лечение на белодробна аспергилоза

Продължителността на лечението и обхватът на терапевтичните мерки зависят от формата на заболяването и имунната система на пациента. Бронхиалната аспергилоза и леката микотична пневмония при имунокомпетентни лица се лекуват за 7-10 дни амбулаторно. Показания за хоспитализация са хемоптиза, продължителен епизод на фебрилна треска и продължителен пристъп на бронхиална астма. Основната група лекарства, използвани за лечение на тази патология, са противогъбични средства, активни срещу Aspergillus.

Успоредно с това се провежда лекарствена терапия на фоновия процес. Са използвани антибактериални лекарстваи кортикостероидни хормони. Диетата на пациенти с аспергилоза трябва да бъде пълноценна, балансирана и висококалорична. Аспергиломите, придружени от хемоптиза, трябва да бъдат отстранени хирургично. Извършва се белодробна резекция или лобектомия. В случай на тежка дихателна недостатъчност се използва лигиране на съответната бронхиална артерия като временна мярка за предотвратяване на кървене.

Прогноза и профилактика

При леки форми на аспергилоза прогнозата е благоприятна, пълно възстановяване. Хронизирането на процеса води до формирането белодробно сърцеи увреждане. Тежкият имунен дефицит може да допринесе за генерализирането на микозата и да доведе до смърт на пациента. Като превантивна мярка лицата от професионални рискови групи да използват лични предпазни средства и да се подлагат на редовни профилактични прегледи. Пациентите с тежко увредени функции на имунната система подлежат на рационална работа и редовни серологични изследвания за аспергилоза. Забранява се консумацията на мухлясали храни и продължителният престой във влажни и прашни помещения.