Апластична анемія з пнг клоном. Хвороба Маркіафави-Мікелі (пароксизмальна нічна гемоглобінурія)

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркьяфави-Мікелі, хвороба Штрюбінга-Маркіафави) - набута гемолітична анемія, пов'язана з внутрішньосудинним руйнуванням дефектних еритроцитів.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія - рідко зустрічається придбане захворювання, спричинене порушенням еритроцитарної мембрани і характеризується хронічною гемолітичною анемією, переміжною або постійною гемоглобінурією та гемосидерінурією, явищами, тромбозу та гіпоплазією кісткового мозку. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія належить до рідкісних форм гемолітичної анемії. На 500 000 здорових осіб трапляється 1 випадок цього захворювання. Це захворювання зазвичай вперше діагностується у осіб вікової групи 20-40 років, але може траплятися і в літніх.

Що провокує Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркьяфави-Мікелі):Пароксизмальна нічна гемоглобінурія - набуте захворювання, обумовлене, мабуть, інактивуючою соматичною мутацією в одній із стовбурових клітин. Мутантний ген (PIGA) розташований на Х-хромосомі; мутація порушує синтез глікозилфосфатидилінозітолу. Цей гліколіпід необхідний для фіксації на клітинній мембрані цілого ряду білків, у тому числі CD55 (фактора, що прискорює інактивацію комплементу), протектину.

На сьогоднішній день у хворих з пароксизмальною нічною гемоглобінурією виявлено відсутність на клітинах крові близько 20 білків. Поряд з патологічним клоном у хворих є і нормальні стовбурові клітини та клітини крові. Частка ж патологічних клітин відрізняється у різних хворих і навіть у одного й того ж хворого у різний час.

Також передбачається, що пароксизмальна нічна гемоглобінурія виникає внаслідок проліферації дефектного клону стовбурових клітин кісткового мозку; такий клон дає початок щонайменше трьом популяціям еритроцитів, що відрізняються за чутливістю до активованих компонентів комплементу. Підвищена чутливість до комплементу найбільшою міроювластива молодим циркулюючим еритроцитам.

При пароксизмальній нічній гемоглобінурії лейкоцити та тромбоцити, як і еритроцити, також характеризуються структурною дефектністю їх мембран. Відсутність на поверхні цих клітин імуноглобулінів свідчить про те, що пароксизмальна нічна гемоглобінурія не належить до аутоагресивних захворювань. Накопичені дані свідчать про наявність двох самостійних популяцій еритроцитів – патологічної (що не доживає до дозрівання) та здорової. Однотипність ураження мембрани еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів є аргументом на користь того, що з найбільшою ймовірністюпатологічну інформацію отримує загальна клітина-попередниця мієлопоезу. Провідна роль у генезі тромботичних ускладнень належить внутрішньосудинному руйнуванню еритроцитів та стимуляції процесу згортання факторами, що звільняються при їх розпаді.

Патогенез (що відбувається?) під час Пароксизмальної нічної гемоглобінурії (хвороби Маркьяфави-Мікелі):Через відсутність двох білків – фактора прискорення розпаду (CD55) та протектину (CD59, інгібітор мембраноатакуючого комплексу) – підвищена чутливість еритроцитів до літичної дії комплементу. Фактор прискорення розпаду руйнує СЗ-конвертази та С5-конвертази класичного та альтернативного шляхів, а протектин перешкоджає полімеризації компонента С9, що каталізується комплексом C5b-8, і, отже, порушує формування мембраноатакуючого комплексу.
У тромбоцитах теж не вистачає цих білків, але термін їхнього життя не коротшає. З іншого боку, активація комплементу побічно стимулює агрегацію тромбоцитів та підвищує згортання крові. Цим, мабуть, і пояснюється схильність до тромбозів.

Симптоми Пароксизмальної нічної гемоглобінурії (хвороби Маркьяфави-Мікелі):Виділяють ідіопатичну форму пароксизмальної нічної гемоглобінурії та пароксизмальної нічної гемоглобінурії у вигляді синдрому, що супроводжує ряд захворювань. Рідко зустрічається також своєрідний варіант ідіоматичної пароксизмальної нічної гемоглобінурії, розвитку якого передує фаза гіпоплазії кровотворення.

Симптоми пароксизмальної нічної гемоглобінурії дуже варіабельні – від м'яких доброякісних до важких агресивних. При класичній формі гемоліз відбувається в той час, коли хворий спить (нічна гемоглобінурія), що може бути обумовлено невеликим зниженнямвночі рН крові. Однак гемоглобінурія спостерігається лише приблизно у 25% хворих, причому у багатьох не в нічний час. Найчастіше захворювання проявляється симптомами анемії. Гемолітичні спалахи можуть виникати після інфекції, важкого фізичного навантаження, хірургічного втручання, менструації, переливання крові та введення препаратів заліза з терапевтичною метою. Часто гемоліз супроводжується болями в кістках і м'язах, нездужанням та лихоманкою. Характерні такі ознаки, як блідість, жовтушність, бронзове забарвлення шкіри та помірна спленомегалія. Багато пацієнтів скаржаться на утруднене чи болісне ковтання, часто виникають спонтанний внутрішньосудинний гемоліз та інфекції.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія часто супроводжує апластичну анемію, предлейкоз, мієлопроліферативні захворювання та гострий мієлолейкоз. Виявлення спленомегалії у хворого на апластичну анемію має бути підставою для обстеження з метою виявлення пароксизмальної нічної гемоглобінурії.
Анемія протікає дуже важко, рівень гемоглобіну становить 60 г/л або нижче. Зазвичай зустрічаються лейкопенія та тромбоцитопенія. У мазку периферичної крові, як правило, спостерігається картина нормоцитозу, проте при тривалій гемосидеринурії настає дефіцит заліза, що проявляється ознаками анізоцитозу та наявністю мікроцитарних гіпохромних еритроцитів. Число ретикулоцитів підвищено, крім тих випадків, коли має місце недостатність кісткового мозку. Кістковий мозок на початку захворювання зазвичай гіперплазований, проте надалі може розвиватися гіпоплазія і навіть аплазія.

Рівень лужної фосфатазиу нейтрофілах знижений, іноді аж до повної її відсутності. Можуть виявлятись всі ознаки внутрішньосудинного гемолізу, проте зазвичай спостерігається важка гемосидеринурія, яка веде до дефіциту заліза. Крім того, хронічна гемосидеринурія викликає відкладення заліза в ниркових канальцях та порушення функції їх проксимальних відділів. Антиглобуліновий тест, як правило, негативний.

Тромбози вен виникають приблизно у 40% хворих і є основною причиною смерті. Зазвичай уражаються вени черевної порожнини (печінкові, портальна, брижові та інші), що проявляється синдромом Бадда-Кіарі, застійною спленомегалією та болями в животі. Рідше спостерігається тромбоз синусів твердої мозкової оболонки.

Діагностика Пароксизмальної нічної гемоглобінурії (хвороби Маркьяфави-Мікелі):Діагноз пароксизмальної нічної гемоглобінурії слід запідозрити у хворих з гемолітичною анемією, що супроводжується виділенням сечі чорного кольору, лейко- та тромбоцитопенією, тромботичними ускладненнями. Важливе значеннямає мікроскопія осаду сечі, забарвленого на залізо, з метою виявлення гемосидеринурії, позитивна бензидинова проба Грегерсена із сечею.

У крові виявляється нормохромна анемія, яка надалі може стати гіпохромною. Кількість ретикулоцитів підвищена незначною мірою. Число лейкоцитів та тромбоцитів знижено. У плазмі підвищено вміст вільного гемоглобіну. У ряді випадків відзначається зниження вмісту сироваткового заліза та підвищення рівня білірубіну. У сечі може виявлятися протеїнурня, а рахунок гемоглобіну.

У мієлограмі зазвичай виявляють ознаки посилення еритропоезу. У біоптаті кісткового мозку гіперплазія кровотворної тканини за рахунок збільшення кількості еритро- та нормобластів, скупчення гемолізованих еритроцитів у просвітах розширених синусів, ділянки крововиливів. Можливе збільшення числа плазматичних та опасистих клітин. Кількість гранулоцитів та мегакаріоцитів, як правило, знижена. В окремих хворих можуть виявлятися поля спустошення, представлені набряковою стромою, жировими клітинами. Помітне збільшення жирової тканини у кістковому мозку виявляється, коли захворювання супроводжується розвитком гіпоплазії кровотворення.

Специфічними для пароксизмальної нічної гемоглобінурії є тест Хема (кислотна проба) і тест Хартмана (цукрозна проба), оскільки вони засновані на найбільш характерному для цього захворювання ознакі - підвищеній чутливості ПНГ-дефектних еритроцитів до комплементу.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія може починатися з попередньої гіпоплазії кровотворення, іноді вона виникає і на пізніших етапах. У той же час трапляються випадки з появою на різних стадіях хвороби ознак внутрішньосудинного гемолізу, з позитивними кислотними та цукровими пробами. У таких випадках говорять про ПНГ-синдромі орі гіпопластичної анемії. Описані хворі, у яких спостерігався розвиток на тлі пароксизмальної нічної гемоглобінурії гострого мієлобластного лейкозу та еритромієлозу, транзиторного синдрому пароксизмальної нічної гемоглобінурії при гострому мієлобластному лейкозі, остеомієлосклерозі та метастазах раку в кістковий мозок. При спадковій дизеритропоетичній анемії з багатоядерними нормобластами може виявлятися позитивний тестХема.

У деяких випадках доводиться проводити диференціальну діагностику між пароксизмальною нічною гемоглобінурією та аутоімунною гемолітичною анемією з тепловими гемолізинами, коли сахарозна проба може давати хибнопозитивний результат. Правильної діагностикидопомагає перехресна сахарозна проба з використанням сироватки крові хворого та еритроцитів донора, що виявляє наявність гемолізинів. У сахарозній пробі активацію комплементу забезпечує низька іонна сила розчину інкубаційного. Ця проба чутливіша, але менш специфічна, ніж проба Хема.

Найчутливіший і специфічніший метод - проточна цитофлюориметрія, яка дозволяє встановити відсутність протектину та фактора, що прискорює інактивацію комплементу, на еритроцитах та нейтрофілах.

Диференціальний діагноз проводять з деякими формами аутоімунної гемолітичної анемії, що протікають із внутрішньосудинним гемолізом, захворюваннями нирок (при вираженій протеїнурії), апластичною анемією, свинцевою інтоксикацією. При вираженій анемії показані трансфузії еритроцитів, відмитих ізотонічним розчином хлориду натрію; для профілактики та лікування тромбозів – антикоагулянтна терапія. При дефіцит заліза призначають препарати заліза. Корисні препарати токоферолу, а також анаболічні гормони (неробол, ретаболіл).

Лікування Пароксизмальної нічної гемоглобінурії (хвороби Маркьяфави-Мікелі):Лікування пароксизмальної нічної гемоглобінурії симптоматичне, оскільки специфічної терапіїне існує. Основним методом терапії хворих на пароксизмальну нічну гемоглобінурію є трансфузії відмитих (не менше 5 разів) або розморожених еритроцитів, які, як правило, добре переносяться хворими протягом тривалого часу і не викликають ізосенсибілізації. Переливання свіжозаготовленої цільної крові або еритроцитної маси терміном зберігання менше 7 днів протипоказані через можливість посилення гемолізу, розвитку кризів гемоглобінурії внаслідок присутності в цих трансфузійних середовищах лейкоцитів, що призводить до утворення антилейкоцитарних антитіл та активації комплементу.

Обсяг і частота трансфузій залежать від стану хворого, ступеня вираженості анемії і відповіді на гемотрансфузійну терапію, що проводиться. У хворих на пароксизмальну нічну гемоглобінурію при частих переливанняхможуть вироблятися антиеритроцитарні та антилейкоцитарні антитіла.
У цих випадках еритроцитну масу підбирають по непрямій пробі Кумбса, її багаторазово відмивають фізіологічним розчином.

При лікуванні пароксизмальної нічної гемоглобінурії застосовується неробол у добовій дозі 30-50 мг протягом не менше 2-3 місяців. Однак у ряду хворих після відміни препарату або під час лікування спостерігається швидке посилення гемолізу. Іноді прийом препаратів цієї групи супроводжується зміною функціональних проб печінки, які зазвичай носять оборотний характер.

Для боротьби з гіпоплазією кісткового мозку зазвичай використовують антитимоцитарний імуноглобулін, як і при апластичній анемії. Загальну дозу 150 мг/кг призначають внутрішньовенно протягом 4-10 діб.

У хворих на пароксизмальну нічну гемоглобінурію у зв'язку з постійною втратою заліза часто розвивається його дефіцит в організмі. Оскільки на фоні прийому препаратів заліза нерідко спостерігається посилення гемолізу, застосовувати їх слід per os та невеликими дозами. Антикоагулянти показані після оперативного втручання, проте довго їх не слід вводити. Є низка повідомлень про раптовий розвиток гемолізу після введення гепарину.

Повідомлялося, що у деяких хворих гарний ефектдали кортикостероїди в високих дозах; корисним може бути застосування андрогенів.

Гіпоплазія кісткового мозку та тромбози, особливо у молодих хворих, є показаннями до трансплантації сумісного по HLA кісткового мозку від рідного брата або сестри (якщо такі є) вже на ранній стадії захворювання. Для знищення патологічного клону клітин є достатньо звичайною підготовчою хіміотерапією.

Ефективність спленектомії не встановлена, а сама операція погано переноситься хворими.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікелі)- захворювання, що протікає з розвитком анемії та гемоглобінурії внаслідок хронічного внутрішньосудинного гемолізу.

Етіологія та патогенез

Причиною внутрішньосудинного гемолізу є поява в кров'яному русліпатологічних клонів гемопоетичних стовбурових клітин Поява патологічних клітин пов'язані з мутацією PIG-A гена, що у X-хромосомі. Це призводить до втрати клітинними мембранами глікозилфосфатидилінозитального якоря - протеїну, здатного пригнічувати активність деяких компонентів системи комплементу. Таким чином, клітини, позбавлені цього протеїну, відрізняються підвищеною чутливістю до комплементу. Виживають такі патологічні клони еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів завдяки стійкості до апоптичної загибелі.

Еритроцити пацієнтів прийнято поділяти на три типи. До першого відносяться клітини, які мають нормальною реакцієюна комплемент, другий тип має помірно підвищеної чутливістю до компонентів комплементу, третій тип еритроцитів має найбільшу чутливість до комплементу - чутливість у десятки разів перевищує такий показник у нормальних клітин. У більшості пацієнтів виявляються еритроцити першого та другого типу.

Руйнування еритроцитів відбувається всередині судин. Вільний гемоглобін, що утворився, зв'язується з гаптоглобіном сироватки крові, далі утворений комплекс руйнується ретикулоендотеліальною системою. Однак при пароксизмальній нічній гемоглобінурії гемоліз еритроцитів настільки великий, що сполучна здатність гаптоглобіну рано чи пізно вичерпується. Вільний гемоглобін і залізо, що утворюється у великій кількості, не можуть бути повністю утилізовані ретикулоендотеліальною системою, що проявляється гемоглобінурії і гемосидерінурії.

Нейтрофіли пацієнтів також відрізняються підвищеною чутливістю до комплементу, проте руйнування їх раніше за визначений термін не відбувається. Патологія з боку цих клітин виявляється у зниженні здатності до фагоцитозу, хемотаксису, а також у здатності надавати бактерицидна дія. Виявлена ​​нейтропенія у хворих на хворобу Маркіафави-Мікелі пов'язана не з руйнуванням цих клітин, а з гіпоплазією кісткового мозку.

Зважаючи на патологію лімфоцитів у пацієнтів з хворобою Маркіафави-Мікелі відзначається зниження рівня імуноглобулінів G, порушується процес апоптозу та реакції гіперчутливості сповільненого типу. Це зумовлює часту схильність таких людей до інфекційних захворювань.

Тромбоцити при нічній пароксизмальної гемоглобінуріїмають підвищену чутливість до компонентів комплементу та до індукторів агрегації, внаслідок чого у пацієнтів спостерігається підвищена частота тромбоемболічних ускладнень.

клінічна картина

Хвороба Маркіафави-Мікелі найчастіше зустрічається серед осіб молодого віку. У клінічній картині на перший план виходять ознаки гемолітичного кризу, який може виникнути після провокуючих факторів – підвищеного фізичного навантаження, інфекцій, вакцинації. Є дані про можливість розвитку гемолітичного кризу на прийом аскорбінової кислотита препаратів заліза.

Хворі часто пред'являють скарги на слабкість, напад біль у ділянці нирок або в животі, головний біль.

Шкірні покриви пацієнтів із хворобою Маркіафави-Мікелі бліді та жовтушні, у частини пацієнтів з часом з'являється гепато- та спленомегалія.

Свою назву захворювання отримало через особливості, при якій гемоглобінурія, що проявляється потемнінням сечі іноді аж до фарбування її в чорний колір, з'являється лише в нічний час і ранковий ранок. Протягом дня усі наступні порції сечі стають світлими.

Ускладненням захворювання може бути тромбоз печінкових вен, нижньої порожнистої вени, ураження брижових судин та судин портальної системи.

У пацієнтів із хворобою Маркіафави-Мікелі нерідко спостерігаються кровотечі або через тромбоцитопенію, або через пошкодження варикозно розширених вен. Більшість пацієнтів страждає важкими порушеннямифункції нирок, 10% гине від інфекційних ускладнень.

Діагностика

Гемограма виявляє еритроцити нормальної форми, наявність нормобластів та поліхроматофілії При тривалій та рясній втраті заліза картина крові стає як при залізодефіцитній анемії – гіпохромні еритроцити зі схильністю до мікроцитозу. Число лейкоцитів та тромбоцитів у хворих знижено, проте на відміну від апластичної анемії, при нічній пароксизмальній гемоглобінурії в крові відзначається підвищена концентрація ретикулоцитів.

Пункція кісткового мозку виявляє еритроїдну гіперплазію, нерідко – гіпоплазію кісткового мозку.

У біохімічному аналізі крові про наявність хвороби Маркіафави-Мікелі може говорити про збільшення білірубіну, вільного гемоглобіну та метгемоглобіну, різко знижену концентрацію гаптоглобіну.

Біохімічний аналіз сечі пацієнтів із пароксизмальною нічною гемоглобінурією виявляє підвищену концентрацію вільного гемоглобіну та заліза. Важливим діагностичною ознакоюнічний пароксизмальної гемоглобінурії служить виявлення гемосидеринурії та кров'яного детриту в сечі.

Велике значення в обстеженні пацієнтів має проба Хема та сахарозний тест, який виявляє підвищену чутливість клітин крові до комплементу.

Лікування

Єдиним радикальним методомлікування можна вважати пересадку кісткового мозку, після якої запобігання відторгнення трансплантата пацієнти змушені приймати цитостатичні препарати, наприклад, циклоспорин А.

За неможливості проведення трансплантації використовують симптоматичну терапію. Вона полягає, перш за все, у усуненні гемолітичних кризів проведенням дезінтоксикаційних заходів. Так як у більшості пацієнтів із хворобою Маркіафави-Мікелі компенсаторні можливості до регенерації кісткового мозку знижені, при інтенсивному гемолізі еритроцитів показані замісні гемотрансфузії. Для цього застосовуються трансфузійні середовища відмитих еритроцитів.

Важливе місце у терапії пацієнтів із пароксизмальною нічною гемоглобінурією займають антикоагулянти. Для профілактики тромболітичних ускладнень перевага надається антикоагулянтам непрямої дії.

Коментарі

Ольга 17 Серпня 2011 Сподіваюся, користувачі інтернету, які прочитали цю статтю, розкажуть і застережуть від шахраїв своїм літніх близьких, адже сума, яку вимагають за встановлення "пільгового фільтра" дорівнює сумі пенсії, а приходять шахраї якраз у числах, коли пенсія і зберігається в бабусиній скриньці, крім того, якщо грошей не вистачає, нахабні продавці пропонують позичати суму у сусідів або родичів. А бабусі – люди відповідальні та добропорядні, вони самі голодуватимуть, але борг за непотрібний фільтр виплатять... вася 18 Квітня 2012 оприділитеся з місцезнаходженням на карті Олексій 17 Серпня 2011 краще вони як раніше книжки продавали по офісах: ( Олексій 24 Серпня 2011 якщо у вас виникли проблеми з використанням програми, будь ласка, залишайте свої коментарі тут або пишіть на пошту автору милованов Євген Іванович 26 Серпня 2011 Дякуємо, програма хороша. Якщо можливо внести зміни - продовженні листка непрацездатності іншим користувачем не можемо прибрати код захворювання, дату видачі, підлогу. Якщо було б можливим зробити просто тут чисті поля, було б чудово. EVK 27 Серпня 2011 Для лікарів та ЛПЗ: на сайті http://medical-soft.narod.ru викладено програму SickList для заповнення аркушів непрацездатності за наказом МЗСР РФ №347-н від 26.04.2011 р.
В даний час програма успішно використовується в наступних ЛПЗ:
- ДП №135, м. Москва
- ГБ N13, м. Нижній Новгород
- ДКЛ №4, м. Перм
- ТОВ «Перший травмпункт», м. Перм
- ЗАТ МЦ "Талісман", м. Перм
- "Філософія краси та здоров'я" (Москва, Пермська філія)
- МУЗ "ЧРЛ №2", м. Чехів, Московська обл.
- ГУЗ КОКБ, м. Калінінград
- Чер. ЦРЛ, м. Череповець
- МУЗ "Сисольська ЦРЛ", Республіка Комі
- ТОВ "Центр реабілітації", м. Обнінськ, Калузька область,
- ДКБ №29, Кемеровська область, м. Новокузнецьк
- Поліклініка КОАТ "Азот", м. Кемерово
- МУЗ ЦРЛ Саратовського району
- Поліклініка №2 МУЗ "Колом'янська ЦРЛ"
Є інформація про впровадження ще
приблизно 30 організаціях, зокрема.
у Москві та С.-Петербурзі. Олена 1 Вересня 2011 Прикольно! Тільки прочитала статтю, як ... у двері зателефонували і дідові запропонували фільтр! Аня 7 Вересня 2011 Я теж свого часу зіткнулася з вуграми, що я тільки не робила, куди не зверталася ... я думала що нічого мені не допоможе, начебто краще стає,через час знову все обличчя страшне, я вже нікому не вірила. Якось мені в руки потрапив журнал "Своя лінія" і там стаття про вугри і як можна їх позбутися. коментував відповіді у тому журналі. Пару чисток, кілька пілінгів і три рази лікування лазером,домашньою косметикою у мене і так все в порядку, і ви б мене бачили. Я зараз не можу повірити, що в мене була така проблема. Схоже, все реально, головне потрапити в потрібні руки. Кирило 8 Вересня 2011 Чудовий лікар! Професіонал своєї справи! Таких людей мало! Все виконує дуже якісно та безболісно! Це найкращий лікар, якого я зустрічав! Андрій 28 Вересня 2011 Дуже хороший фахівець, рекомендую. Красуня до того ж... Артем 1 Жовтня 2011 Ну не знаю ... Моя тітка теж собі поставила фільтр від них. Каже, що задоволена. Я спробував воду. На смак значно краще, ніж із-під крана. А в магазині я бачив п'ятистодрукарські фільтри по 9 тир. Тож начебто не шахраї. Все працює, вода йде пристойна і на тому спасибі. Сергій Іванович 8 Жовтня 2011 Даремно на них намовляють, система відмінна, і з документами у них все повному порядку, Жінка перевіряла вона у мене юрист за освітою,і я хочу сказати спасибі цим хлопцям, що б ти ходив по магазинах шукав цей фільтр, а тут тобі принесли, встановили, та ще й будь-які неполадки усувають, у мене ця система коштує більше 7міс. фільтра змінили все відмінно, ви б бачили який стан був у фільтрів, всі коричневі в слизу, жах одним словом, а ті хто не ставить вони просто не ходять думати про себе, і про своїх дітей, я зате тепер можу сміливо налити дитині води з-під крана, нізащо не боячись! Світлана 19 Жовтня 2011 Найогидніша лікарня, яку я тільки знаю! Таке хамське та споживче ставлення до жінок - просто дивуєшся, як таке ще може бути в наш час! Приїхала на швидкій з кровотечею лягати на збереження вагітності. Мене переконували, що не можна зберегти вагітність, що вже йде викидень, зараз ми вас почистимо і все буде добре! Уявляєте! Попросила зробити УЗД, на УЗІ показало, що дитина жива, б'ється серце і можна зберегти дитину. Не далася на чистку, їм довелося покласти мене на збереження. Лікували Вікасолом та папаверином. ВСІ!!! Ні вітамінів, ні крапельниць, НІЧОГО! Ну та гаразд, слава Богу, втекла звідти через 3 дні, лікувалася вдома. Лікування призначила мій лікар-гінеколог, крапельниці теж робили вдома... Ще невідомо, чим би все закінчилося, залишись я там ще на тиждень... А зараз все добре, в серпні народила дівчинку, здорову, міцну... Зараз дзвонить мені моя сестра. Їй у конс. вчора сказали, що вона вагітна, термін 3 тижні. Сьогодні відкрилася кровотеча зі згустками тощо. Зробила УЗД, сказали бігом бігти до лікарні на чищення. Чергова ЯК ЗАВЖДИ Автозаводська... Так її ж не прийняли!!! З кровотечею! Лікарня чергова! Суки просто! І ще розмовляють так хамською... Я знайду на вас управу, зараз же подзвоню куди треба. А комент залишаю для інших - щоб оминали це лігво... Elenna 25 Жовтня 2011 року провела дитинство там. сподобалося.
Хоча уколи до остраху не любила як і масаж. Олена 25 Жовтня 2011 так, на цю лікарню багато хто зуб точить! Успіхів Світлана у Ваших справах. Сама така ж думка про цю лікарню. Олена 25 Жовтня 2011 хто як працює. точніше просуває товар. У мене аквафор стояв (глечик), так вода теж з нього на порядок краще водиз-під крана!
Справа у нав'язуванні свого продукту, як я зрозуміла. Тепер від Цептера тікають, як від вогню. саме через зайву нав'язливість. Мила 25 Жовтня 2011 мені там дуже подобається, кваліфіковані фахівці, і намагаються нічого не втюхати, а саме підібрати! З мінусів зазначу. черги. Досить популярний центр. І за лінзи та розчини без скаженої націнки дякую! Мишко 25 Жовтня 2011 зі своєї роботи стикався з дистриб'юторами різних виробників електронних сигарет. І є фігові – типу pons, а є хороші – типу rich. На жаль в Іжевську продаються найдешевші, тобто найфіговіші. Але! від електронних сигарет запаху жодного! І їхній плюс, що немає смол, які якраз є канцерогенами! Кинути палити. за їх допомогою тяжко. а не заважати іншим і зменшити значно шкоду від цигарок – вийде! Даня 25 Жовтня 2011 ось, шахраї! розікрали! Олена 28 Січня 2012 У грудні були у нас, збирали збори, зачепила мене тоді якість нашої води я з Казані, але тоді не поставили син сказав що не потрібно! А ось нещодавно зайшла в магазин з гейзером там у них теж 5 ступенів 9700, ось тепер навіть незнай, треба було поставити адже вони так і стоять, тут прям вдома продають та без магазинних накруток! Потрібно дивитися щоб всі документи були в порядку перш ніж купувати. ні ім'я 28 Січня 2012 тут для ся сам вирішуєш або хочеш чи ні! Тя ж не силоміць його змушують ставити. Договір он ще є, спочатку поставлять а потім чимось незадоволені спочатку думати треба коли гроші віддаєш. Катерина 29 Січня 2012 Тепер і в Чебоксарах, Чуваська Республіка....Люди, будьте пильні! Ніка 26 Січня 2012 Працюю в сільській місцевості. Нашим виплачують компенсацію приблизно 100 - 300 рублів. Це за що? А від нашого начальника райздоров'я нічого не дочекаєш. прямому значенні "течуть"?! Ксенія 28 Листопада 2011 Була один раз: попередньо дізнавшись, чи можна зробити ЕКГ, сказали підійти наступного дня до 16:00, в результаті приходжу, а мені кажуть ні, не кому зробити або чекайте ще годину, поки лікар не прийде. У підсумку почекала я цю годину, зробили, попросила без опису, як виявилося ціна з описом і без однакової, хоча напередодні говорили, що без опису дешевше.
Висновок: дівчата на ресепшені не сподобалися, кислі вирази обличчя. Таке відчуття, що вони мені ласку роблять. Вадяй 28 Листопада 2011 Нещодавно побував у вас на прийомі, враження дуже хороші, привітний персонал, на прийомі лікар все грамотно пояснив, одразу зробили УЗД, здав аналізи
на прийомі був на Пушкінській, аналізи та УЗД на Радянській ... всім велике спасибі!
Олексій Михалич окремий привіт!

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ) - рідкісне (орфанне) захворювання з різноманітною клінічною картиною. Втрата білка GPI-AP внаслідок соматичної мутації на поверхні клітин є провідною ланкою в патогенезі. Гемоліз, тромбоз та цитопенія – характерні клінічні прояви. Золотим стандартом діагностики є проточна цитометрія. Трансплантація стовбурових клітин та біологічний агент екулізумаб є найбільш сучасними методамилікування.

Modern methods of diagnosis and treatment paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (APG) - rare (orphan) diseases with varied clinical presentation. Недоліки proteínу GPI-AP, що спричиняє деяку мутацію на графстві, є керуючим гравцями в pathogenesis. Hemolysis, thrombosis and cytopenia — characteristic symptoms. The gold standard of diagnosis is flow cytometry. Transplantation of stem cells and biological agent ekulizumab є найбільшими методами методів лікування.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ) є рідкісним (орфанним) захворюванням. Смертність при ПНГ становить близько 35% протягом 5 років від початку захворювання. На жаль, більшість випадків залишається недіагностованою. Клінічні прояви різноманітні і пацієнти можуть спостерігатися з такими діагнозами як апластична анемія, тромбози неясної етіології, гемолітична анемія, рефрактерна анемія (мієлодиспластичний синдром). Середній вік пацієнтів – 30-35 років.

Провідною ланкою в патогенезі є втрата внаслідок соматичної мутації білка GPI-AP (glycosyl-phosphatidylinositol anchor protein) на поверхні клітин. Цей білок є якорем, при втраті якого частина важливих білків не може приєднатися до мембрани. Здатність приєднатися втрачає багато білків, що використовується для діагностики ПНГ методом імунофенотипування (еритроцити CD59-, гранулоцити CD16-, CD24-, моноцити CD14-). Клітини з ознаками відсутності досліджуваних білків називають ПНГ-клон. Всі ці білки повинні взаємодіяти з білками системи комплементу, зокрема C3b і C4b, руйнуючи ферментативні комплекси класичного та альтернативного шляхів комплементу, і тим самим зупиняти ланцюгову реакцію комплементу. Відсутність вищезгаданих білків призводить до руйнування клітин при активації системи комплементу.

Розрізняють три основні клінічного синдромупри ПНГ: гемолітичний, тромботичний, цитопенічний. У кожного пацієнта може бути один, два або всі три синдроми. «Класичною» формою називають прояви захворювання у вигляді вираженого гемолізу ± тромбози, кістковий мозок при цій формі – гіперклітинний. Виділяють окрему форму поєднання ПНГ та недостатності кісткового мозку (ПНГ+ апластична анемія, ПНГ+ мієлодиспластичний синдром), коли немає виражених клінічних проявівале є непрямі лабораторні ознаки гемолізу. Нарешті, існує третя субклінічна форма, при якій немає клінічних і лабораторних ознак гемолізу, але є недостатність кісткового мозку і невеликий (≤ 1%) ПНГ-клон.

Гемоліз багато в чому пов'язаний із відсутністю білка CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL)) на поверхні еритроцитів. Гемоліз при ПНГ внутрішньосудинний, тому може виникати темна сеча(гемосидеринурія) та сильна слабкість. Лабораторно фіксується зниження гаптоглобіну (реакція фізіологічного захиступри гемолізі), підвищення лактатдегідрогенази (ЛДГ), позитивної проби на вільний гемоглобін у сечі (гемосидеринурія), зниження гемоглобіну з подальшим збільшенням ретикулоцитів, підвищення незв'язаної фракції білірубіну. Проба Хема (гемоліз еритроцитів при додаванні до зразка крові кількох крапель кислоти) та сахарозна проба (додавання сукрози активує систему комплементу) використовуються для діагностики ПНГ.

Нині вважається, що гемоліз тече майже завжди, але має періоди посилення. Багато вільного гемоглобіну запускається каскад клінічних проявів. Вільний гемоглобін активно зв'язується з оксидом азоту (NO), що призводить до порушення регулювання тонусу гладких м'язів, активації та агрегації тромбоцитів (біль у животі, дисфагія, імпотенція, тромбоз, легенева гіпертензія). Вільний гемоглобін, що не зв'язався з гаптоглобіном, ушкоджує нирки (гострий тубулонекроз, пігментна нефропатія) і через кілька років може призвести до ниркової недостатності. Темна сеча вранці пояснюється активацією системи комплементу через дихальний ацидоз під час сну. Відсутність темної сечі у деяких хворих за наявності інших лабораторних ознак гемолізу (підвищення ЛДГ) не суперечить діагнозу та пояснюється зв'язуванням вільного гемоглобіну з гаптоглобіном та оксидом азоту, реабсорбцією гемоглобіну у нирках.

Тромбози діагностуються у 40% хворих та є основною причиною смерті, частіше трапляється тромбоз власних вен печінки (синдром Бадда-Кіарі) та ТЕЛА. Тромбози при ПНГ мають особливості: часто збігаються з епізодами гемолізу і відбуваються, незважаючи на антикоагулянтну терапію, що проводиться, і невеликий ПНГ-клон. У патофізіологічному обґрунтуванні тромбозів обговорюють активацію тромбоцитів через брак CD59, активацію ендотелію, порушений фібриноліз, утворення мікрочастинок та потрапляння фосфоліпідів у кров внаслідок активації системи комплементу. Ряд авторів вказують на підвищення Д-димерів та біль у животі, як основних предикторів тромбозів.

Патогенез синдрому недостатності кісткового мозку при ПНГ незрозумілий. У кістковому мозку співіснують нормальні стовбурові клітини (GPI+) та клітини з мутацією (GPI-). Часто спостерігається поява невеликого (менше 1%) ПНГ-клону у хворих з апластичною анемією та мієлодиспластичним синдромом.

Золотим стандартом діагностики ПНГ вважається імунофенотипування клітин периферичної крові на наявність ПНГ-клону. У висновку дослідження вказується розмір ПНГ-клону в еритроцитах (CD 59 -), гранулоцитах (CD16 -, CD24 -) і моноцитах (CD14 -). Іншим методом діагностики є FLAER (fluorescently labeled inactive toxin aerolysin) – бактеріальний токсин аеролізин, мічений флюоресцентними мітками, який зв'язується з GPI білком та ініціює гемоліз. Перевагою цього методу є можливість тестування всіх ліній клітин в одній пробі, недолік - неможливість тесту при дуже низькій кількості гранулоцитів, що спостерігається при апластичній анемії.

Лікування можна поділити на підтримуючу терапію, профілактику тромбозів, імуносупресію, стимуляцію еритропоезу, трансплантацію стовбурових клітин, лікування біологічними агентами. До підтримуючої терапії відносяться трансфузії еритроцитів, призначення фолієвої кислоти, вітаміну В12, препаратів заліза. Більшість пацієнтів із «класичною» формою ПНГ залежить від гемотрасфузій. Гемохроматоз, з ураженням серця та печінки, у хворих на ПНГ спостерігається рідко, оскільки гемоглобін фільтрується в сечу. Описано випадки гемосидерозу нирок.

Профілактика тромбозів проводиться варфарином та низькомолекулярним гепарином, МНО має бути на рівні 2.5-3.5. Ризик тромбозів залежить від величини ПНГ-клона .

Імуносупресія проводиться циклоспорином та антитимоцитарним імуноглобуліном. Під час гострого гемолізу застосовують преднізолон коротким курсом.

Трансплантація стовбурових клітин є єдиним методом, що дає шанс повного лікування. На жаль, ускладнення та труднощі підбору донора, пов'язані з алогенною трансплантацією, обмежують застосування цього методу. Смертність хворих на ПНГ при алогенній трансплантації становить 40%.

З 2002 року у світі застосовується препарат екулізумаб, який є біологічним агентом. Препарат є антитілами, що блокують компонент С5 системи комплементу. Досвід застосування показав підвищення виживання, зниження гемолізу та тромбозів, підвищення якості життя. .

Клінічний випадок "класичного" варіанта ПНГ.

Хвора Д., 29 років. Скарги на слабкість, жовте забарвлення склер, темну сечу вранці, деякі дні – сеча жовта, але каламутна, з неприємним запахом. У травні 2007 р. вперше з'явилася темна сеча. У вересні 2007 року обстежувалася в гематологічному науковому центрі(ДНЦ), м. Москва. На підставі наявності позитивної проби Хема та сахарозної проби, виявлення в крові 37% (норма – 0) клону еритроцитів з імунофенотипом CD55-/CD59-, гемосидеринурії, анемії, ретикулоцитозу в крові до 80% (норма – 0.7-1%) за рахунок непрямого білірубінубуло встановлено діагноз: ПНГ, вторинна фолієва та залізодефіцитна анемія.

Гемоліз посилився на тлі вагітності у 2008 р. У червні 2008 року на терміні 37 тижнів було проведено кесарів розтину зв'язку з частковим відшаруванням плаценти та загрозою гіпоксії плода. Післяопераційний періодускладнився гострою нирковою недостатністю, тяжкою гіпопротеїнемією. На тлі інтенсивної терапії, гостра ниркова недостатність вирішилася на четверту добу, нормалізувалися показники крові, купований набряковий синдром. Через тиждень підвищення температури до 38-39 С, слабкість, озноб. Було встановлено діагноз метроендометрит. Терапія, що проводилася, була неефективна, проведена екстирпація матки з трубами. Післяопераційний період ускладнився печінковою недостатністю із синдромами холестазу, цитолізу, мезенхімального запалення, тяжкою гіпопротеїнемією, тромбоцитопенією. За даними УЗД діагностовано тромбоз власних вен печінки та ворітної вени. Проводилася антибактеріальна та антикоагулянтна терапія, введення гепатопротекторів, преднізолону, замісна терапіяСЗП, ЕМОЛТ, тромбоконцентрат.

Була повторно госпіталізована до ГНЦ у зв'язку з тромбозами портальної та власних вен печінки, тромбозом дрібних гілок легеневої артерії, розвитком інфекційних ускладнень, з асцитом, що швидко наростає. Інтенсивна антикоагулянтна терапія, що проводилася, антибіотикотерапія призвела до часткової реканалізації портальної вени і власних вен печінки, було відзначено зменшення асциту. Надалі хворий довго вводили низькомолекулярний гепарин- Клексан.

В даний час за лабораторними показниками у хворої зберігається гемоліз - зниження гемоглобіну до 60-65 г/л (норма 120 -150 г/л), ретикулоцитоз до 80% (норма - 0.7-1%), підвищенням рівня ЛДГ до 5608 Е/ л (норма -125-243 Е/л), гіпербілірубінемія до 300 мкмоль/л (норма - 4-20 мкмоль/л). Імунофенотипування периферичної крові - сумарна величина еритроцитарного ПНГ клону 41% (норма - 0), гранулоцити - FLAER-/CD24-97,6% (норма - 0), Моноцити - FLAER-/CD14-99,3% (норма - 0) . Проводиться постійна замісна терапія відмитими еритроцитами (2-3 переливання кожні 2 місяці), фолієвою кислотою, препаратами заліза, вітаміном В12. Враховуючи дуже високий тромбогенний ризик, проводиться терапія варфарином (МНО – 2.5). Хвора введена до національного регістру ПНГ для планування проведення терапії препаратом екулізумаб.

Клінічний випадок поєднання апластичної анемії та ПНГ.

Хвора Є., 22 роки. Скарги на загальну слабкість, шум у вухах, кровоточивість ясен, синці на тілі, схуднення на 3 кг, підвищення температури до 38 гр.

Початок захворювання поступовий, близько 1 року, коли почали з'являтися синці на тілі. Півроку тому приєдналася кровоточивість ясен, посилилася загальна слабкість. У квітні 2012 р. зареєстровано зниження гемоглобіну до 50 г/л. У ЦРЛ проведена терапія вітаміном В12, препаратами заліза не дала позитивного ефекту. У гематологічному відділенні РКБ – анемія тяжкого ступеня, Нв – 60 г/л, лейкопенія 2.8×109/л (норма – 4.5-9×109/л), тромбопенія 54×109/л (норма – 180-320× 109/л), підвищення ЛДГ - 349 Е/л (норма 125-243 Е/л).

За даними аспіраційної біопсіїкісткового мозку; зниження мегакаріоцитарного паростка. Імунофенотипування периферичної крові - сумарна величина еритроцитарного ПНГ клону 5,18%, гранулоцити - FLAER-/CD24-69,89%, Моноцити - FLAER-/CD14-70,86%.

Хворий тричі проводилося переливання еритроцитарної маси. В даний час розглядається можливість алогенної трансплантації стовбурових клітин або призначення біологічної терапії.

А.В. Костеріна, А.Р. Ахмадєєв, М.Т. Савінова

Казанський державний медичний університет

Республіканська клінічна лікарняМОЗ РТ, м. Казань

Костеріна Ганна Валентинівна – асистент кафедри госпітальної терапії КДМУ

Література:

1. Luzzatto L. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Hematology 2000 // American Society of Hematology Education Program. – 2000. – Р. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. for the International PNH Interest Group. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood. – 2005. – Vol. 106, № 12. – Р. 3699-709.

3. Hillmen P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333, № 19. – Р. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. Improved detection and characterization of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria using fluorescent aerolysin // Am. J. Clin. Pathol. – 2000. – Vol. 114, № 3. – Р. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillmen P. Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) // Blood. – 2003. – Vol. 102, № 10. – Р. 3587-91.

6. Kelly RJ, Hill A., Arnold L.M. et. al. Long-term treatment with eculizumab в paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: sustained efficacy and improved survival // Blood. – 2011. – Vol. 117, № 25. – Р. 6786-92.

Апластична анемія - рідкісне захворюваннясистеми крові, що характеризується панцитопенією в периферичній крові та гіпоклітинним (аж до повної аплазії) кістковим мозком із заміщенням діяльної кровотворної тканини жировою тканиною. Перший опис захворювання, зроблений П. Ерліхом, відноситься до 1888 року.

Захворювання зустрічається у більшості регіонів Європи та Америки з частотою 2-3 випадки на рік на 1 млн населення. Частота виявлення апластичної анемії в 2-3 рази вище Східної Азії. Відзначається два піки захворюваності: у віці від 10 до 25 років та в осіб віком від 60 років без істотних відмінностей по статі. Рідко зустрічається формою є вроджена апластична анемія - анемія Фанконі, що у більшості випадків проявляється як аутосомно-рецесивне захворювання.

Етіологія та патогенез
Етіологія захворювання у 70-80% випадків невідома (ідіопатичні форми), а в інших випадках виникнення апластичної анемії пов'язують з різними хімічними, фізичними факторами, інфекціями (постгепатитні апластичні анемії, форми, асоційовані з цитомегаловірусною, парвовірусною інфекцією та ін.).

Найчастішими є набуті форми апластичної анемії, але до 15-20% випадків захворювання можуть становити конституційні/вроджені варіанти (анемія Фанконі, анемія, асоційована з дискератоз), що супроводжуються різними цитогенетичними аномаліями. Виділяється також варіант апластичної анемії, що асоціюється з пароксизмальною нічною гемоглобінурією.

Основним патогенетичним механізмом розвитку аплазії кровотворення при апластичній анемії є імуноопосередковане пошкодження кровотворної стовбурової клітини. Одночасно не виключаються функціональний дефект стовбурових кровотворних клітин та патологія кровотворного мікрооточення.

Свідченням активних імунних процесів у кістковому мозку хворих на апластичну анемію є підвищення вмісту зрілих та активованих Т-лімфоцитів, клітин з фенотипом супресорів-кілерів, інверсія хелперно-супресорного співвідношення, які закономірно виявляються у цієї групи хворих.

Характерно збільшення рівня цитокінів, що негативно впливають на процеси кровотворення, таких як ІФН, ІЛ-2, фактор некрозу пухлини (TNFα). При цьому, мабуть, істотну роль у розвитку захворювання грає і посилений неконтрольований тригерний механізм Fas-залежного апоптозу гемопоетичних клітин. Для хворих на апластичну анемію зазвичай не характерний дефіцит факторів, що регулюють кровотворення. Апластична анемія може з часом трансформуватися в пароксимазальній нічній гемоглобінурії та мієлодиспластичний синдром. ПНГ-клон невеликого розміру без ознак гемолізу виявляється, за даними досліджень останніх років, у 50-70% хворих на апластичну анемію. Клони з цитогенетичними аномаліями за відсутності даних, що свідчать на користь мієлодисплатсічного синдрому, можуть визначатися у деяких хворих на апластичну анемію.

клінічна картина
За тяжкістю перебігу, високої ранньої смертності серед хворих на тяжку форму апластичної анемії та складності лікування дана категорія порівнянна з групою хворих на гострий лейкоз.

Летальність без лікування перші 6 міс при важких формах апластичної анемії сягає 50% і більше. Причинами загибелі хворих є прогресування захворювання та розвиток геморагічних та тяжких інфекційних ускладнень.

Клінічні прояви захворювання обумовлені переважно наявністю анемічного та геморагічного синдрому. Для хворих на апластичну анемію характерна тією чи іншою мірою вираженості блідість шкірних покривівта видимих ​​слизових оболонок. Як правило, на шкірі та слизових оболонках є крововиливи різних розмірів - від дрібноточкових до зливних. Нерідко мають місце крововилив у очне дно, сітківку ока, що супроводжується зниженням гостроти зору. Геморагії на слизових оболонках ротової порожнини можуть супроводжуватись явищами стоматиту, некротизуванням м'яких тканин. При тяжких формах хвороби з вираженими геморагічні прояви можливі крововиливи в стінку кишечника. В останньому випадку матиме місце відповідна клінічна картина: больовий синдром, здуття живота та болючість при пальпації, порушення перистальтики У той же час у частини хворих (в середньому до 20%) при первинне обстеженняЗміни з боку серцево-судинної системи проявляються тахікардією, розширенням меж серця, приглушеністю серцевих тонів, систолічним шумом над поверхнею серця.

Лімфаденопатія, гепато-і спленомегалія для апластичної анемії не характерні. При глибокій гранулоцитопенії є підвищена схильність до розвитку інфекційних та запально-некротичних ускладнень.

Гострий початок при апластичній анемії спостерігається у 12-15% хворих та супроводжується лихоманкою, некротичною ангіною, вираженими носовими, ясенними, маточними кровотечами, появою множинних геморагій на шкірі та слизових. Більш ніж у 80% хворих захворювання розвивається поступово з наростаючими проявами анемічного та геморагічного синдрому.

При анемії Фанконі, що виявляється зазвичай у молодому віці, можуть визначатися скелетні аномалії, пігментація шкіри – плями кольору «кава з молоком».

Лабораторне дослідження
Загальний аналіз крові, як правило, показує панцитопенію при відносній безпеці лімфоцитів. Анемія зазвичай нормохромна і характеризується ретикулоцитопенією. Може спостерігатися макроцитоз. Тромбоцити значно знижені за кількістю та зазвичай малого розміру.

Для картини кісткового мозку хворих на апластичну анемію характерно знижену кількість гемопоетичних клітин та розширені жирові простори. Еритропоез звужений або відсутній, часто відзначається дизеритропоез, що не супроводжується диспластичною зміною в інших рядах кровотворення, як при мієлодиспластіческом синдромі. Число мегакаріоцитів та гранулоцитарних клітин значно зменшено. Оскільки ураження кісткового мозку буває нерівномірним, може спостерігатися осередкова гіперплазія еритроїдного та гранулоцитарного паростків, а при аспірації їхньої «гарячої кишені» з осередком збереженого гемопоезу показники мієлограми, особливо на ранніх стадіяхзахворювання можуть бути близькі до норми. Для оцінки загальної клітинності та оцінки морфології залишкових гемопоетичних клітин вирішальне значеннямає вивчення якісного препарату трепанобіоптату кісткового мозку.

Диференційна діагностика
Діагноз апластичної анемії ставиться на підставі визначення панцитопенії в периферичній крові та зниженій клітинності кісткового мозку за даними трепанобіопсії. Характерно заміщення діяльної кровотворної тканини жировою тканиною, за відсутності інфільтрації атиповими клітинами та ознак фіброзу. Ретельне вивчення мазків крові та препаратів кісткового мозку дозволяє виключити наявність диспластичних нейтрофілів та аномальних тромбоцитів, пухлинних клітин.

Міжнародними дослідницькими групами при постановці діагнозу апластичної анемії рекомендовано враховувати наявність принаймні двох із наступних показників крові у поєднанні з характерними змінами картини кісткового мозку: рівень гемоглобіну
У план обстеження хворих з підозрою на апластичну анемію входить повний клінічний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів та ретикулоцитів, підрахунок мієлограми та гістологічне дослідженнятрепанобіоптату кісткового мозку. З метою виявлення варіантів захворювання, асоційованих з наявністю ПНГ-клону, усім пацієнтам з апластичною анемією показано тестування клітин крові на пароксимазальну нічну гумоглобінурію методом високочутливої ​​проточної цитометрії. Потенційним реципієнтам кісткового мозку проводиться HLA-типування клітин крові.

Для діагностики рідкісних уроджених форм захворювання важливим є ретельний збір анамнезу та огляд пацієнта. З метою виключення анемії Фанконі показано хромосомний аналіз лімфоцитів крові – тест на індуковані хромосомні поломки з діепоксибутаном або мітоміцином.

При проведенні диференціальної діагностики необхідно виключити цитопенію вторинного генезу. Для цього, крім докладного збору анамнезу та огляду, можуть знадобитися такі дослідження, як визначення рівня вітаміну В12 та фолатів у крові, дослідження на віруси, імунофенотипування клітин кісткового мозку, УЗД та ехокардіографія, тести для виключення ревматоїдних захворювань та інші тести за показаннями.

Диференціальна діагностика проводиться також з набутою парціальною червоноклітинною аплазією та вродженою формою – анемією Даймонда-Блекфена, при яких виявляється аплазія еритроїдного паростка кісткового мозку при збереженні грануло- та тромбоцитопоезу.

Класифікація
Для визначення тактики терапії необхідно визначити ступінь тяжкості апластичної анемії. Відповідно до міжнародної класифікації прийнято виділяти важку та неважку форми апластичної анемії. Основною метою такої класифікації було виділення групи хворих, яким насамперед показано трансплантацію кісткового мозку через ризик ранньої смерті.

Лікування
Стратегія лікування апластичної анемії має бути спрямована на відновлення дефіциту стовбурових гемопоетичних клітин та на супресію деструктивних імунологічних процесів.

Повне відновлення кістковомозкового кровотворення у хворих на апластичну анемію може бути досягнуто тільки при проведенні трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин, яка є методом вибору у молодих хворих з тяжкою та надважкою формою захворювання. Однак основним способом терапії для більшої частини пацієнтів є імуносупресивна терапія як доступніший, з меншою кількістю протипоказань і порівнянний з трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин за ефективністю метод.

Перші спроби лікування апластичної анемії пересадками кісткового мозку були здійснені ще в 1930-х роках, проте складність та недосконалість технології підбору донорів та методики проведення трансплантацій на той період обмежували можливості використання трансплантації. У міру вдосконалення технології підбору донорів та методики проведення трансплантація кісткового мозку увійшла до стандартів терапії хворих на тяжку апластичну анемію як метод вибору у вперше виявлених пацієнтів з тяжкою апластичною анемією за наявності HLA-ідентичного спорідненого донора та як метод терапії пацієнтів з тяжким перебігом захворювання, які не відповіли на лікування імуноглобуліном антитимоцитарним та циклоспорином. Підвищення ефективності алогенної трансплантації кісткового мозку було досягнуто внаслідок зменшення частоти інфекційних ускладнень, удосконалення режимів передтрансплантаційної підготовки, зниження частоти виникнення реакцій відторгнення та реакції «трансплантат проти господаря».

За даними Європейської робочої групи з вивчення трансплантації кісткового мозку та апластичної анемії, виживання хворих тяжкою апластичною анемією після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин, що становила в 1970-1979 рр. 43%, у 1991-1996 pp. підвищилася до 69%, а до 1997-2002 років. - До 72%. Довготривале виживання хворих з апластичною анемією після трансплантації в даний час може досягати 80-96%. Переважним джерелом гемопоетичних стовбурових клітин для пацієнтів з апластичною анемією є кістковий мозок.

Пацієнтам з легкою апластичною анемією та з тяжкою апластичною анемією у віці старше 40 років та/або не мають HLA-сумісного донора-сиблінгу рекомендується проведення курсової імуносупресивної терапії. Застосування засобів імуносупресивної терапії засноване на уявленнях про патогенез апластичної анемії як про патологічному процесі, обумовленому порушенням імунної регуляції кровотворення Стандартним режимом імуносупресивної терапії, що дає найкращі результати для хворих як тяжкою апластичною анемією, так і неважкою апластичною анемією, є комбінація імуноглобуліном антитимоцитарним та циклоспорину А. Переваги поєднаної терапії підтверджені багатьма дослідницькими групами. Так, 11-річні результати імуносупресивної терапії, за даними німецької групи вчених, показали збільшення частоти ремісій при додаванні до терапії імуноглобуліну антитимоцитарного та циклоспорину з 41 до 70% у загальній групі хворих та з 31 до 65% при тяжкій апластичній анемії. При цьому медіана терміну досягнення ремісії знизилася з 82 до 60 днів, а безрецидивна захворюваність збільшилась на 18%.

Імуноглобулін антитимоцитарний – препарат, який отримується шляхом імунізації тварин лімфоцитами людини (тимоцитами плода). Препарати даного ряду мають вибіркову лімфоцитотоксичну дію щодо активованих Т-супресорів, інгібують продукцію Т-клітинами супресивних цитокінів, діють на апоптоз за рахунок зниження експресії Fas-антигену на СD+-клітинах кісткового мозку хворих.

Циклоспорин А – метаболіт грибка Tolipocladium inflatum, циклічний поліпептид, який вибірково та оборотно змінює функцію лімфоцитів, пригнічуючи продукцію та фіксацію лімфокінів на специфічних рецепторах; інгібує G0 та G1 фази клітинного циклуіммунокомпетентних клітин, знижує активність генів, відповідальних за синтез ІЛ-2 та ряду інших цитокінів. Перевагою ЦСА є його специфічна оборотна дія за відсутності переважного впливу на гемопоез, а також відносне збереження протиінфекційного імунітету.

Курси терапії імуноглобуліном антитимоцитарним, тривалістю 4-5 днів, проводять у стаціонарі. Рекомендовані дози для кінського імуноглобуліну антитимоцитарного складають 20-40 мг/кг маси тіла. Для покращення результатів та профілактики алергічних реакцій, сироваткової хворобизазвичай одночасно призначаються глюкокортикоїди у вигляді короткого курсу [метилпреднізолон у дозі 1-3 мг/кг)]. Після закінчення введень антитімо-цитарного імуноглобуліну на тривалий (від 6 міс) термін призначаються пероральні препарати ЦсА в дозах 5-7 мг/кг і вище за відсутності значущої токсичності. При використанні такого режиму частка відповідей становить 60-80% при 5-річному виживанні хворих на тяжку апластичну анемію 75-85%.

Перші стійкі позитивні результатипри проведенні імуносупресивної терапії відзначаються зазвичай через 2-3 місяці, у зв'язку з чим результати терапії доцільно визначати через 3-6 місяців від початку лікування. Критеріями ефективності терапії є повна і часткова ремісія. Повна клініко-гематологічна ремісія передбачає відсутність клінічної симптоматики захворювання, повне усунення геморагічного синдрому, вміст гемоглобіну більше 110 г/л; вміст гранулоцитів більше 1,0х109/л, тромбоцитів понад 100х109/л (в інших варіантах – понад 125-150х109/л). Часткова клініко-гематологічна ремісія характеризується відсутністю клінічних симптомів захворювання та проявів геморагічного синдрому, вмістом гемоглобіну понад 80 г/л із незалежністю від гемокомпонентної терапії, вмістом гранулоцитів понад 0,5х109/л, тромбоцитів понад 20,0х109/.

Позитивним результатом може бути і клініко-гематологічне покращення, при якому відсутні виражені геморагічні прояви, знижується потреба в гемокомпонентній терапії та відзначається покращення гематологічних показників із вмістом гранулоцитів понад 0,5х109/л, тромбоцитів понад 20,0х109.

Для оцінки ефективності лікування хворих на апластичну анемію в залежності від тяжкості перебігу захворювання Європейською групою експертів пропонуються наступні критерії. Згідно з сучасними рекомендаціями, прийом ЦСА повинен продовжуватися після отримання максимальної гематологічної відповіді [стійкої часткової ремісії з поліпшенням показників по всіх паростках кровотворення, повної ремісії] від 6 до 12 міс з подальшим поступовим скасуванням, що дозволяє звести до мінімуму число рецидивів.

Є позитивний досвід використання високих доз циклофосфаміду у 1-й лінії терапії. Перші публікації, що стосуються 1996 р., показали хороший ефект імуносупресивної терапії даними препаратами у хворих на апластичну анемію, але за наявності серйозних ускладненьпід час терапії, включаючи фатальні інфекції. Однак у міру вдосконалення супровідної терапії пізніші публікації показують хороші результати лікування з досягненням більш повних і стійких ремісій у хворих на тяжку апластичну анемію, хоча ці результати не підтверджені рандомізованими контрольованими дослідженнями.

При неефективному першому курсі комбінованої терапіїімуноглобуліном антитимоцитарним/ЦСА для хворих на тяжку апластичну анемію розглядається можливість проведення трансплантації кісткового мозку від сумісного неспорідненого донора. При цьому ймовірність сприятливих результатів вища при виконанні трансплантації в попередні терміни.

До недоліків імуносупресивної терапії як методу лікування хворих на апластичну анемію можна віднести:
збереження залишкових дефектів кровотворення (у вигляді збереження вогнищ гіпоплазії кісткового мозку, функціональної неповноцінностімієлокаріоцитів);
високий ризикрозвитку рецидивів (до 20-30% хворих та вище);
пізні клональні ускладнення (до 20-60% при тривалому спостереженні), у тому числі мієлодиспластичний синдром, гострі лейкози, пароксимазальна нічна гемоглобінурія.

Частота рецидивів у хворих на апластичну анемію після 1-ї лінії імуносупресивної терапії відносно висока, проте в більшості випадків такі рецидиви успішно лікуються повторними курсами імуносупресивної терапії і суттєво не погіршують загальний прогноз. Так, дослідження останніх років показали, що при рецидиві після першого успішного курсу терапії, що включав антитимоцитарний імуноглобулін, повторні курсиприводять до ремісій у 11-65% хворих.

У 2-й та наступних лініях терапії можливе використання таких препаратів, як алемтузумаб, препарати мікофенолової кислоти при непереносимості ЦсА. Є дані про позитивний досвід використання препарату даклізумаб (рекомбінантні моноклональні антитіла проти рецептора ІЛ-2) та ряду інших імуносупресивних препаратів, проте достатньо переконливих даних щодо їх використання у великих групах хворих на апластичну анемію поки немає.

Застосовувана раніше в лікуванні хворих на апластичну анемію спленектомія в даний час використовується рідко, хоча деякі автори вважають її застосування виправданим у 2-3-й лінії терапії, особливо за наявності аутоімунного компонента.

Показано, що у покращенні результатів терапії апластичної анемії велике значеннямають ранній початок курсового лікуваннята адекватна супровідна терапія. Остання включає замісну гемокомпонентну терапію для підтримки рівня еритроцитів і тромбоцитів на безпечному рівні.

Показаннями до призначення тромбоконцентрату є геморагічний синдром при рівні тромбоцитів
У Останніми рокамиробляться спроби використання агоністів тромбопоетинових рецепторів (елтромбопаг) для контролю над геморагічний синдром, які показали непогані результати Причому є дані, що свідчать про здатність агоністів рецепторів тромбопоетину призводити не тільки до підвищення кількості тромбоцитів і усунення геморагічних проявів, але і поліпшення інших клітинних ліній.

Оскільки трансфузійна залежність нерідко призводить до посттрансфузійного перевантаження залізом у хворих на апластичну анемію, пацієнтам з частими трансфузіями еритроцитів та рівнем сироваткового феритину понад 1000 мг/л показана терапія хелаторами заліза.

При виникненні у пацієнтів з апластичною анемією інфекційних ускладнень терапія проводиться за правилами, загальними для хворих, які отримують імуносупресивну терапію, з призначенням антибактеріальних препаратівширокого спектра дії, антифункційних препаратів за показаннями.

Застосування у хворих на апластичну анемію стимуляторів кровотворення - гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора та еритропоетину - більшість дослідників доцільним не вважає через невисоку їх ефективність у даній групі хворих та підвищеного ризикурозвитку клональних ускладнень Дані багаторічних спостережень і метааналізу, що регулярно представлялися в період 2000-х років на наукових конгресах та гематологічних конференціях Американського товариства гематологів, Європейської гематологічної асоціації, Європейської групи з трансплантації кісткового мозку та інших, показали, що використання еритропоетину та Г-КСФ зниження смертності або збільшення повних та загальних відповідей на терапію. Проте короткі курси Г-КСФ можуть бути рекомендовані при тяжких системних інфекціях у пацієнтів з глибокою гранулоцитопенією. Прогноз захворювання залежить переважно від ступеня тяжкості аплазії та раннього початку активної терапії. Без лікування при тяжких формах гине до 50% хворих у перші місяці, а при сучасної терапіїдовготривала виживання становить 70-80%.

Що стосується імуносупресивної терапії, то кращі результатилікування у хворих з ранньою гранулоцитарною та ретикулоцитарною відповіддю. Наявні дані свідчать також про кращу відповідь на імуносупресивну терапію у хворих на апластичну анемію, асоційовану з наявністю ПНГ-клону. Серед факторів, що впливають на прогноз захворювання, – ефективність імуносупресивної терапіїі ймовірність клональної еволюції, останнім часом звертається увага на укорочення довжини теломер у клітинах крові.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія– надзвичайно рідкісне генетичне захворюваннящо має не успадковану природу. (Інший варіант визначення з національних клінічних рекомендацій: Пароксизмальна нічна гемоглобінурія є рідкісним набутим захворюванням крові, що виникає в результаті мутації гена). Хвороба Маркьяфави-Мікелі або хвороба Штрюбінга-Маркіафави, інші назви цієї патології. Захворюваність становить 1,3 випадки на 1 мільйон осіб на рік, а поширеність – 16 випадків на 1 мільйон осіб. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія проявляється у віці від 20 до 45 років (середній вік – 35 років), щоправда відомі поодинокі випадки хвороби у дітей та підлітків. Хвороба проявляється однаково в обох статей і робить різниці між расами.

Захворювання пароксизмальна нічна гемоглобінурія набувається протягом життя, під впливом провокуючих факторів відбуваються зміни в структурі клітин крові (найбільше еритроцитів). які призводять до передчасного руйнування їх оболонки та внутрішньосудинного розпаду (гемолізу).

Причини пароксизмальної нічної гемоглобінурії

Причини та фактори ризику розвитку захворювання на пароксизмальну нічну гемоглобінурію в даний час невідомі. Патологія розвивається через мутацію гена PIG-A, розташованого в короткому плечі Х-хромосоми. Мутація порушує синтез глікозилфосфатидилінозітолу. Що призводить до цієї мутації – не зрозуміло. Приблизно у 30% випадків встановлений зв'язок з апластичною анемією, це інше захворювання крові.

При пароксизмальної нічної гемоглобінурії в клітинах крові відсутні приблизно 20 білків, і іноді кількість уражених клітин змінюється. При цьому не всі клітини є зміненими, у деяких кількостях залишаються нормальні стовбурові клітини та клітини крові.

Проліферація дефектного клону стовбурових клітин кісткового мозку може викликати пароксизмальну нічну гемоглобінурію. Такий клон дає початок щонайменше трьом популяціям еритроцитів, що відрізняються за чутливістю до активованих компонентів комплементу. Підвищена чутливість до комплементу найбільше властива молодим циркулюючим еритроцитам.

Які бувають види захворювання?

Захворювання на пароксизмальну нічну гемоглобінурію прийнято ділити на кілька видів:

—Класична форма.При ній усі симптоми захворювання присутні, трапляються часті напади хвороби. При аналізах крові видно, що уражені як еритроцити, а й лейкоцити з тромбоцитами. Гаптоглобін знижений, а показники ретикулоцитів білірубіну зростають. Якихось змін кісткового мозку немає.

— Субклінічна форма.Виявляється відсутністю гемолізу. Цей різновид пароксизмальної нічної гемоглобінурії дуже складно виявити, клінічна картина відсутня зовсім, або досить змащена. Найчастіше цю форму супроводжує апластична анемія.

— Форма, пов'язана з нестачею кістково-мозкового процесу дозрівання клітин крові.Це порушення процесу кровотворення. Аналізи свідчать про значне руйнування клітин еритроцитів.

клінічна картина пароксизмальної нічної гемоглобінурії

Захворювання розвивається поступово. Лише іноді можна спостерігати гостру клінічну картину із виникненням гемолітичного кризу. Хвороба характеризується хронічним перебігом із кризами.

Прояв захворювання може бути викликаний інфекційними захворюваннями, надмірно активними. фізичним навантаженням, що негативно впливає на організм, відомі випадки розвитку хвороби після вакцинації Також спусковим механізмом служить переохолодження, сепсис, опіки, отруєння сульфаніламідами та травми різного походження. На жаль, єдиної думки з цього приводу поки що не існує, очевидно, що цей стресовий вплив на організм.

Виникненню гострого гемолізу сприяє реакція організму на надлишок заліза чи аскорбінової кислоти. У десяти відсотках випадків пацієнти гинуть, оскільки їхній організм не в змозі боротися з проявами хвороби.

Основні симптоми хвороби пароксизмальної нічної гемоглобінурії

Найбільш поширеними симптомами цього захворювання є:

1. Загальне нездужання, пов'язане з болем, що часто виникає в спинному відділі.
2. Зміна кольору сечі. Іноді відтінок сягає чорного. Помітити таку зміну можна лише вночі чи рано-вранці, в інший час все як завжди.
3. Часто можуть виникати крововтрати, пов'язані зі зниженням кількості тромбоцитів або через варикозне розширення вен. У більшості хворих відбувається порушення функції нирок.
4. болю в животі;
5. болі в грудній клітці різної інтенсивності та локалізації - болі різної локалізаціїпов'язані з тромбозом дрібних гілок артеріального русла та утворенням вогнищ ішемії у внутрішніх органах;
6. ознаки анемії (слабкість, запаморочення, головний біль) - викликані підвищеним руйнуванням та недостатньою продукцією еритроцитів, крім того, дослідження вказують на дефіцит заліза та фолієвої кислоти в крові хворих;
7. жовтяничність шкіри та склер – показник виходу в кров прямого білірубіну, переробленого печінкою із надлишків гемоглобіну;
8. порушення ковтання;
9. еректильну дисфункцію у чоловіків - проявляється не тільки на тлі кризів, але переходить у хронічну форму, спричинену зниженою концентрацією оксиду азоту в плазмі, порушенням м'язового та судинного тонусу.
10. підвищену стомлюваність;
11. задишку, серцебиття;
12. локальні ознаки тромбофлебітів (почервоніння ділянки шкіри над веною, припухлість, болючість при пальпації, підвищення температури);
13. при огляді пацієнта лікар може відзначити збільшені печінку та селезінку, особливо важлива ця ознака для діагностики розвитку в них тромбозів, інфарктів. Хронічний перебіг хвороби сприяє розвитку:

• легеневої гіпертензії з тромбозами у гілках легеневих судин;
• хронічної ниркової недостатності, спричиненої відкладенням продукту розпаду гемоглобіну (гемосидерину) у ниркових канальцях, тромбозом судин з утворенням мікроінфарктів;
• високої чутливості до інфекції, що приєднується.

Постановка діагнозу пароксизмальної нічної гемоглобінурії

Позитивний результат гарантовано тим пацієнтам, кому вчасно було поставлено цей діагноз, особливо якщо хворий належить до групи з підвищеним ризиком.

На початкових етапах виставити діагноз хвороби Маркіафави-Мікелі досить складно через різнобічну клінічну симптоматику та розрізнені скарги пацієнтів. Поява характерних змін кольору сечі, як правило, спрямовує діагностичний пошук у потрібне русло.

Основні діагностичні тести, що застосовуються при пароксизмальній нічній гемоглобінурії.:

• Загальний аналіз крові – для визначення кількості еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів.
• Проба Кумбса – аналіз, що дозволяє визначити наявність антитіл на поверхні еритроцитів, а також антитіл, що циркулюють у крові.
• Проточна цитометрія дозволяє провести імунофенотипування, тобто визначити наявність того чи іншого білка на поверхні мембран еритроцитів.
• Вимірювання рівнів сироваткового гемоглобіну та гаптоглобіну.
• Загальний аналіз сечі.

Комплексний діагностичний підхід дозволяє вчасно виявити хворобу Штрюбінга – Маркіафави та розпочати її лікування до маніфестації тромботичних ускладнень.

Для встановлення діагнозу іноді потрібно кілька місяців спостережень. Класичний симптом – специфічне фарбування сечі – проявляється під час кризів та не у всіх пацієнтів. Підставами для підозри на хворобу Маркіафави-Мікелі є:

• дефіцит заліза невідомої етіології;
• тромбози, головний біль, напади болю в попереку та животі без видимих ​​причин;
• гемолітична анемія нез'ясованого походження;
• розплавлення клітин крові, що супроводжується панцитопенією;
• гемолітичні ускладнення пов'язані із переливанням свіжої донорської крові.

У процесі діагностики важливо встановити факт хронічного внутрішньосудинного розпаду еритроцитів та виявити специфічні серологічні ознаки ПНГ.

Хворим, з діагнозом пароксизмальна нічна гемоглобінурія, проводять тести на кислотну та сахарозну проби. Іноді різні стадії захворювання мають ознаки руйнування в порожнині судин еритроцитів крові, із виділенням у довкілля гемоглобіну, а названі проби показують позитивні результати. В разі хибнопозитивного результатуцукрозної проби, необхідно провести диференціальну перевірку пароксизмальної нічної гемоглобінурії із застосуванням теплових гемолізинів.

Лікування хвороби (Маркіафави-Мікелі) пароксизмальної нічної гемоглобінурії

Певної методики лікування ПНГ (пароксизмальної нічної гемоглобінурії) немає. Усі терапевтичні заходи спрямовані на усунення симптоматичних проявів. Єдиним дієвим способом повного позбавлення мутованих клітин є пересадка червоного кісткового мозку. При розвитку гемолітичного кризу, гострої формигемолізу, хворому призначається багаторазове переливання еритроцитної маси. Таких переливань може бути 5 і більше. Кількість процедур та їх частота визначається повторними аналізами та проводиться при черговому розмноженні зруйнованих еритроцитів.

Інші терапевтичні заходи полягають у прийомі різногрупових препаратів, які полегшують перебіг патології. Основними ліками є препарати груп стероїдних гормонів, цитостатиків, а також препарати заліза та фолієвої кислоти.

Найчастішим у призначенні медиків для боротьби з симптоматичним проявом пароксизмальної нічної гемоглобінурії є препарат Неробол. Це гормональний препарат групи анаболічних стероїдів.

Гепаринє прямим антикоагулянтом – засобом для гальмування згортання крові. При пароксизмальній нічній гемоглобінурії його призначають з метою запобігання тромбоутворенням, які ускладнюють перебіг хвороби.

Екулізумаб– це препарат, який складається із гуманізованих моноканальних антитіл. Принцип дії препарату полягає у зупинці внутрішньосудинного гемолізу та безпосередньому протистоянню компліменту крові. Внаслідок чого зупиняється природне руйнування дефектних еритроцитів імунною системою організму.

При порушеннях у роботі червоного кісткового мозку виникає дефіцит заліза та фолієвої кислоти, які необхідні нормального кровотворення. У лікувальну терапію ПНГ входить прийом цих мікроелементів, для відшкодування патологічних втрат.

Посилена терапія у боротьбі з пароксизмальною нічною гемоглобінурією сильно впливає на печінку. У разі відсутності підтримуючої терапії для печінки вона може просто відмовити. Тому важливо приймати препарати гепатопротекторного дії.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія - це важке захворювання, яке навіть при інтенсивній терапії може призвести до смерті. Єдиним можливим оздоровленням вважається трансплантація червоного кісткового мозку, у якому формуються клітини крові. До того ж патологія спричиняє розвиток супутніх хвороб, які не менш небезпечні для стану хворого. За таких серйозних хворобахГоловним питанням є час. Слід берегти себе та свій організм, вчасно приймати усі прописані препарати та регулярно спостерігатися у лікаря.