Імуносупресивна терапія. Імуносупресивна терапія при трасплантації Ускладнення імуносупресивної терапії

· Імуносупресивна терапія повинна бути диференційованою, тривалою та безперервною.

· Її слід починати відразу після верифікації діагнозу та проводити протягом перших 3-6 міс. хвороби.

· Скасувати препарат можна у тому випадку, якщо хворий перебуває у стані клініко-лабораторної ремісії не менше 1,5 – 2-х років.

· Скасування імунодепресантів у більшості хворих викликає загострення захворювання.

· Метотрексатнайбільш ефективний при суглобових варіантах Юра: знижує активність захворювання, індукує сероконверсію по РФ. У більшості хворих із системними варіантами ЮРА метотрексат у дозах 10-20 мг/м 2 /тид суттєво не впливає на активність системних проявів.

· Сульфасалазінзнижує активність периферичного суглобового синдрому, купує ентезопатії, ригідність хребта, знижує лабораторні показники активності, індукує розвиток клініко-лабораторної ремісії у хворих з пізнім олігоартикулярним та поліартикулярним ЮРА. Дозування – 30-40мг/кг/добу. Клінічний ефект настає на 4-8 тижні лікування.

Дітям із системними варіантами перебігу хвороби (субсепсис Віслера-Фанконі) призначають кортикостероїдами, зазвичай преднізолон у дозі від 0,8 - 1,0 мг/кг маси на добу. Доза залежить від клінічних проявів хвороби, загального стану та віку дитини. Тривалість лікування преднізолоном – 2-3 тижні з подальшим поступовим зменшенням дози до рівня підтримуючої. Обов'язковою є антибактеріальна терапія.

При лікуванні преднізолоном необхідні корекція рівня калію, контроль за показниками системи згортання крові, діурезом, показниками АТ.

У разі відсутності ефекту від вищезгаданої дози протягом перших 7-10 днів слід провести курс пульс-терапії метпреднізолоном або дексазоном (доза в перерахуванні на преднізолон) за загальноприйнятою методикою: протягом 3 діб – у добовій дозі 10-12 мг/кг маси метилпреднізолону - внутрішньовенно крапельно 150 - 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, з призначенням гепарину в дозі 100 ОД на кг. маси тіла. Зазвичай, у дітей із системним варіантом ЮРА визначається високий рівень активності процесу, про що говорять значні гематологічні та імунологічні показники (висока ШОЕ, лейкоцитоз, високий рівень ЦВК, можливе зниження рівня комплементу та ін.). У зв'язку з цим пульс-терапію преднізолоном можливо синхронізувати з методами екстракорпоральної сорбції, зокрема з плазмаферезом, що дозволяє вивести з організму ЦВК, продукти запалення, різні метаболіти, сприяючи цим поліпшенню загального стану дитини.

Після проведення пульс-терапії та усунення гострого періоду хвороби дитині слід продовжити базисну терапію преднізолоном (0,8 – 1,0 мг/кг маси тіла на добу), з подальшим поступовим зниженням дози до підтримуючої (7,5 мг/добу).

У разі приєднання суглобового синдрому – дітям призначають НСПЗП у комбінації з амінохіноліновим препаратом (переважно плаквеніл), якщо у дитини немає ураження очей.

Тривалість підтримуючої терапії преднізолоном індивідуальна (від 6 міс. До 2 років), вона залежить від віку дитини, активності процесу, наявності ознак розвитку хвороби Стілла, млявого «ревматоїдного васкуліту». Часто у зв'язку зі швидким розвитком гіперкортицизму та недостатнім пригнічуючим ефектом – преднізолон доцільно замінити цитостатичним імунодепресантом. метотрексатом, спочатку в дозі пригнічує активність процесу 10 - 15 мг/м2 на тиждень, з подальшим зниженням дози до 7,5 мг на тиждень, що розглядається як базова підтримуюча терапія. Його можна поєднувати з половинною дозою НСПЗП.

При лікуванні дітей із переважно суглобовими варіантами ЮРАяк базисну терапію можна використовувати внутрішньосуглобове введення гормональних препаратів (краще - дипроспан) та прийом НСПЗП.

В даний час у практичній медицині використовується близько 5 лікарських форм НСПЗП, але в лікуванні дітей з ЮРА перевагу віддають лише деяким з них: натрію диклофенаку, ациклофенаку, ібупрофену, напроксену та піроксикаму. Останнім часом з'явилися повідомлення про ефективність перклюзону, кетопрофену і німесуліду. Створено препарати, які здатні селективно інгібувати ЦОГ-2, що знижує вироблення протизапальних простагландинів, не зменшуючи при цьому кількість простагландинів, необхідних для фізіологічних цілей організму (ці препарати не впливають на рівень та активність ЦОГ-1). До таких препаратів належать мелоксикам, теноксикам та німесулід.

Після призначення НСПЗП клінічний ефект у дітей із переважно суглобовою формою ЮРА настає досить швидко, зазвичай до кінця 1-го тижня, але стійким стає лише при тривалому лікуванні (2-3 роки). Іноді доводиться індивідуально підбирати НСПЗП з огляду на тривалість хвороби, вік дитини, характер перебігу ЮРА та побічні дії препаратів цієї групи. Нерідко НСПЗП призначаються у свічках. Таблетовані форми вимагають паралельного прийому антацидів, що обволікають засобів.

Зазвичай на тлі лікування НСПЗП дитині призначається курс лікування внутрішньосуглобовим введенням гормонів (кенолог, краще дипроспан – це комбінована форма швидко- та повільно діючого бета-метазону). При загостренні суглобового процесу – 2-3 ін'єкції з інтервалом 1 міс. зазвичай дають добрий протизапальний ефект.

Як базисний препарат (з групи цитостатичних депресантів) використовується метотрексат у дозі 5-7,5-10 мг 1 раз на тиждень протягом 2-3 років.Часто призначають тривалі курси лікування (1-1,5 г) салазопрепаратами. Лікарські засоби цієї групи (салазин, сульфасалазин, салазапіридазин) мають хорошу протизапальну та помірну імуномоделюючу дію. Передбачається, що вплив на імунну систему полягає в їхній здатності підвищувати активність Т-клітин. У педіатричній практиці ці препарати використовують рідко.

Останніми роками виявлено модифікуючий вплив циклоспорину А протягом ЮРА в дітей віком. Встановлено, що циклоспорин А (сандімун або сандимун-неорал) у дозі 3,5-4,5 мг/кг маси тіла на добу має високу імуносупресивну дію. Показанням до призначення циклоспорину А служать швидкопрогресуючі ерозивні артрити, які рано призводять пацієнта до інвалідності.

Як маркери швидкого прогресування ЮРА можна розглядати симетричне поліартикулярне ураження суглобів, постійно підвищені ШОЕ і рівень С-РБ (особливо в комбінації з підвищенням ІЛ-6), позитивний РФ і високі показники IgG. Оптимальний курс лікування циклоспорин А-6-8 міс. з наступним переходом на половину його дозу. Тривалість прийому – 1,5-2 роки.

Багаторічний досвід лікування дітей ЮРА показує, що ефекту максимальної імунодепресії слід досягати на ранніх стадіях хвороби, оскільки прогресування, нехай навіть повільне, рано чи пізно призводить до незворотних процесів в організмі дитини і через 3-4 роки – це вже діти-інваліди.

У випадках швидкопрогресуючої течії ЮРА можна використовувати модифіковану схему моста, що «опускається», рекомендовану американськими ревматологами. Терапію починають із 10 мг преднізолону на добу протягом 1 міс. Відсутність ефекту через 1 місяць. свідчить про наявність у дитини «персистирующего синовіту» та про високу ймовірність швидкопрогресуючої течії ЮРА з ранньою деструкцією в суглобах. У такій ситуації до 10 мг преднізолону додають: метотрексат – 10 мг 1 раз на тиждень та сульфасалазин 1 г на добу. При непереносимості сульфасалазину, а це буває часто, його можна замінити хіноліновим препаратом (плаквеніл в дозі ½ -1 таблетка на ніч). Надалі преднізолон скасовують через 3 міс., сульфасалазин (або хіноліновий препарат) - через 1 рік, залишаючи як базисний імуносупресивний препарат - метотрексат на тривалий час (2-2,5 роки), при необхідності - у комбінації з НСПЗП, внутрішньосуглобовим введенням гормональних препаратів та з додатковими курсами (за вище наведеною методикою) лікування ВВІГ.

У лікуванні дітей з ЮРА важливе значення має імунокорекція, але поки що не знайдено дієвих препаратів. Обговорюється застосування спленину курсами по 10 днів внутрішньом'язово в дозі 1 мг на добу. протягом 1 року, Т-активіну. В останні роки відзначено ефективність використання циклоферону за загальноприйнятою методикою.

З інших методів терапії використовуються місцево аплікації з розчином димексиду (15 – 25%) на суглоби, мазі, гелі, до складу яких входять НСПЗП, озокерит, парафін, електрофорез з лідазою. Важливе значення надається масажу, ЛФК. Особливу увагу слід приділяти лікуванню остеопорозу серйозного ускладнення ЮРА.

В останні роки в педіатрії набула поширення ензимотерапія. Ензими називають «каталізаторами здоров'я». Добре зарекомендували себе вобензим, флогензим, мулсал. Вони успішно використовуються у ревматологічній практиці. Діти з ЮРА вобензимпідключається до лікувальної схеми вже на тлі базисної терапії, що пригнічує активність процесу. Дози: 6-8 таблеток на добу (залежно від віку), тривалість – 6-8 міс. Цей препарат стимулює імунну систему, знижує активність системи комплементу, активує моноцити – макрофаги, посилюючи їхню фагоцитарну функцію, підвищує фібринолітичну активність, покращує реологічні властивості крові та мікроциркуляцію, надає протизапальну дію та зменшує набряки.

До складу вобензимувходить комплекс ферментів та препаратів різного походження, що беруть участь у фізіологічних процесах метаболізму в організмі людини. Вобензим – це комбінація рослинних (папаїн, бромелаїн), тваринних препаратів (трипсин, хімотрипсин, панкреатин, амілаза, ліпаза) та неензіматичного препарату – рутина. Ензимопрепарати цієї групи добре переносяться, на їх тлі значно покращуються самопочуття та загальний стан пацієнта.

У загальному комплексі терапії дітей з ура важливу роль відіграють оптимальний для дитини режим дня, повноцінне збалансоване харчування з достатньою кількістю білків, жирів, мінералів, вітамінів, ліпотропних речовин, спокійна психо-емоційна атмосфера в сім'ї.

У дітей з ЮРА внаслідок хронічного запального процесу, як правило, розвиваються прогресуючі руйнування у структурах суглобового хряща, формується фіброз суглобової капсули, що сприяє анкілозуванню суглоба. У зв'язку з цим виключно важливим є своєчасне включення до комплексу терапії дітей з ЮРА препаратів, що мають хондропротективну дію: хондроїтинсульфат, структум, терафлекс та інші. До їх складу входить хондроїтинсерна кислота, тобто основний компонент протеогліканів, які разом із колагеновими волокнами складають хрящовий матрикс.

Хондроїтинсульфат має вкрай низьку токсичність, не має мутагенної дії, що дозволяє використовувати його в особливо тяжких випадках ЮРА.

Доведено, що лікувальна дія хондропротекторів реалізується в організмі за кількома напрямками:

● будучи натуральним глікозаміногліканом, безпосередньо замінюють недостатній хондроїтинсульфат суглобового хряща, катаболізований запаленням;

● інгібують ферменти деградації в хрящовому матриксі -металопротеїнази, зокрема - лейкоцитарну еластазу;

● стимулюють здорові хондроцити, що функціонують, у глибоких шарах хряща при синтезі компонентів матриксу;

● на фоні прийому хондропротекторів зменшується викид медіаторів запалення та больових факторів через синовіоцити та макрофаги синовіальної оболонки та синовіальної рідини.

В результаті багатостороннього впливу цієї групи препаратів відновлюється механічна та еластична фізіологічна цілісність матриксу, що покращує мобільність суглобів. Одночасно зменшується біль та запалення у суглобах, що дозволяє знизити дозу НСПЗП.

Досвід показує, що традиційні базисні препарати мають обмежену можливість впливати на прогресування ЮРА. Зазвичай клініко-лабораторна ремісія триває 1,5-2,5 року, хоч і на цьому фоні, нехай різними темпами, але йде прогрес артриту. Зазвичай, через 2-2,5 року після початку базисної терапії клініко-лабораторні показники прогресування хвороби починають підвищуватись, а через 3 роки – практично досягають вихідного рівня. Цей феномен "втрати ефекту" базисної терапії активно вивчається. Є відомості, що при лікуванні НСПЗП він настає через 2-2,5 роки, при використанні хінолінових препаратів через 3 роки, а при використанні метотрексату через 2,5-3 роки. Маючи в своєму розпорядженні ці дані, дитині з ЮРА в плановому порядку, не чекаючи явного загострення захворювання, слід кожні 2-2,5 роки змінювати базовий препарат.

В даний час ревматологами рекомендується пилкоподібна стратегія застосування базисних препаратів при лікуванні дітей з ЮРА. Вона ґрунтується на максимально ранньому призначенні базисної терапії, безперервному її застосуванні при регулярній заміні одного базисного препарату іншим орієнтовно кожні 2-2,5 роки протягом усього життя хворого.

Сама собою терапія призначена у тому, щоб придушити небажані реакції імунітету на подразники.

Часто дана технологія застосовується для того, щоб позбавитися аутоімунних хвороб - це патології, під час яких дуже сильно страждає імунна система, на організм здійснюються атаки і власні органи від цього руйнуються. Більш детально про визначення протизапальної та імуносупресивної терапії при ревматологічних захворюваннях та хворобах нирок – далі.

Що це таке?

Нерідко можна почути про те, що вчасно трансплантації застосовується імуносупресивна терапія, вона необхідна для того, щоб запобігти можливим нападам відторгнення органу, який був пересаджений з іншого організму. Також вона широко застосовується після трансплантації кісткового мозку. Таке лікування дуже важливо для того, щоб виконати профілактику захворювання, а також під час гострої фази.

Ускладнення

Існують і хронічні реакції трансплантату на нового господаря, інакше називаються ускладнення імуносупресивною терапією при гломерулонефриті. Це зумовлено тим, що саме система донора починає негативно впливати на організм хворого. На жаль, імуносупресивна терапія спричиняє негативні наслідки, збільшується ризик інфекційного захворювання, саме тому дана методика має поєднуватись з іншими заходами, які призначені для зниження ризиків зараження.

Лікування

Специфічна імуносупресивна терапія у своєму розпорядженні має цитостатики, глюкокортикоїди. Ці лікарські препарати другорядні, як і "Сіролімус", "Такролімус" та інші. Паралельно застосовуються інші засоби такі, як моноклональні антитіла. Вони призначені для того, щоб позбутися негативних впливів на певному клітинному рівні імунної системи.

Підтримуюча імуносупресія

Показань імуносупресивної терапії при гломерулонефриті досить багато. Але основним є таке: дана процедура повинна забезпечувати якнайбільшу тривалість життя з тим трансплантатом, який був поміщений у людський організм. А це, у свою чергу, є визначальним і водночас адекватним придушенням імунітету в момент ризику. Таким чином мінімізуються побічні ефекти.

Одна процедура може бути поділена на кілька періодів, допускається 2:

• Перший – це до року після процедури вважається ранньою підтримкою. У цей часовий проміжок відбувається поступове планове зниження дози імунодепресантів.
• Другий період більш затяжний здійснюється через рік після того, як триває функціонування пересадженої нирки або будь-якого іншого органу. І той момент, коли імуносупресія набуває більш стабільного рівня і досить проміжного доповнення, припиняються ризики ускладнення.

Підбір препаратів

Відповідно до всіх сучасних протоколів, пов'язаних із супресивною терапією, для позитивного результату використовується ще й мікофенолату. Порівняно з іншими застосованими азатіопринами, немає прояву гострого відторгнення, вони значно менше. Виходячи з цих спостережень стає зрозуміло, що збільшується рівень виживання після трансплантації.

Залежно від пацієнта та його конкретних ризиків виявляються індивідуальні імуносупресивні препарати. Цей вид підбору вважається обов'язковим, який у жодному разі не можна ігнорувати. На стандартні препарати призначається заміна і це є оптимальним рішенням у випадку неефективної дії того чи іншого підбору лікарських засобів.

Непоодинокі випадки появи діабету після того, як відбувається трансплантація органу. Це може бути спричинене стероїдами у тих пацієнтів, у яких відбуваються порушення в обробці глюкози, з'являється посттравматичний діабет, внаслідок цього доцільно зменшити дозу або навіть взагалі скасувати прийом будь-яких стероїдів. Але іноді бувають і такі ситуації, що цей захід не допомагає, тому необхідно буде наглядати й інші варіанти лікування.

Гостро відторгнення трансплантата

Гостро відображення є ознакою того, що імунітет дав свою рецидивну відповідь, яка призначена для антигенів донора. Якщо з'являється такий стан, це говорить про те, що великий ризик збільшення креатиніну. Отже, сечовиділення стає на порядок нижче і з'являється біль і ущільнення в області транспорту.

Технічні симптоми, які представлені, мають високу чутливість, мають свої специфічні показники та характеристики, що впливає на імуносупресивну терапію. Саме тому на першому етапі лікування необхідно виключити будь-які другорядні причини дисфункції. А щоб точно переконатися в гострому відторгненні трансплантата, необхідно виконати біопсію органу, який пересадили. Слід зазначити той факт, що біопсія взагалі є ідеальним обстеженням після такого незвичайного лікування. Це необхідно для того, щоб запобігти гіпердіагностиці гострого відторгнення після того, як минуло небагато часу після трансплантації.

Що робити після першого епізоду поразки?

У той момент, коли відбулося перше загострення, яке, у свою чергу, несе за характеристиками клітинне відторгнення та збільшується чутливість, лікарі рекомендують як лікування використовувати пульс терапію. Вона дозволяє, в основному, запобігти відторгненню. Для того, щоб виконати цей захід, використовується "Метилпреднізолон". Ефективність цієї процедури оцінюється через 48 або 72 години після лікування. А до уваги береться динаміка рівня креатиніну. Фахівці наголошують на фактах, що вже на 5 добу після того, як починається лікування, показники креатиніну повертаються у вихідне положення.

Трапляються такі випадки, що вони залишаються на весь період гострого відторгнення. Але одночасно з тим, як проводитиметься терапія, необхідно переконатися в тому, що концентрація знаходиться в допустимому діапазоні. Що стосується дози "Мікофенолати", то вона в жодному разі не повинна бути нижчою за рекомендовану норму. У разі розвитку безрідного гострого відторгнення незалежно від того, адекватно проходить підтримка чи ні, необхідно здійснити конверсію на такролімус.

Що стосується повторної пульс-терапії, то вона приносить ефект тільки у разі лікування гострого відторгнення, але при цьому варто враховувати той факт, що цей метод застосовується не більше ніж два рази. На жаль, другий період відторгнення вимагає тяжкого стероїдного впливу. Необхідне призначення препарату, який вестиме боротьбу з антитілами.

Вчені, які займаються цим питанням, рекомендують розпочинати лікування антитілами відразу після того, як було розпочато пульс-терапію. Але знаходяться й інші прихильники цієї теорії, вони припускають, що необхідно після курсу терапії почекати кілька днів і потім застосовувати стероїди. Але якщо орган, встановлений в організм, починає погіршувати свою роботу, це говорить про те, що необхідно змінювати курс лікування.

Правильне лікування під час хронічного ушкодження трансплантату

Якщо трансплантат поступово починає не виконувати свої функції, то це говорить про те, що сталося відхилення від норми або виник фіброз, дається взнаки хронічне відторгнення.

Для того, щоб отримати хороший результат після пересадки, необхідно раціонально використовувати всі сучасні можливості, застосовувати імуносупресивну терапію, використовувати комплексну медикаментозну методику. Проводити своєчасну діагностику, здійснювати спостереження, виконувати профілактичне лікування. За деяких видів процедур рекомендують користуватися сонцезахисним кремом. І імуносупресивна терапія в цьому випадку буде набагато ефективнішою.

Як і в будь-якому іншому напрямку, імуносупресивні ліки мають побічні ефекти. Всім добре відомо, що прийом будь-якого препарату здатний викликати неприємні прояви в організмі, про які необхідно попередньо дізнатися і бути готовим боротися.

Під час застосування препаратів, призначених для лікування, особлива увага приділяється артеріальній гіпертензії. Хочеться відзначити той факт, що у разі тривалого лікування артеріальний тиск підвищується набагато частіше, це зустрічається практично у 50% хворих.

Нові розроблені імуносупресивні препарати мають меншу кількість побічних дій, але, на жаль, іноді їх вплив на організм призводить до того, що у пацієнта з'являється психічний розлад.

"Азатіоприн"

В імуносупресивній терапії при гломерулонефриті цей препарат застосовується протягом 20 років, що слід брати до уваги. Він здійснює придушення синтезу ДНК та РНК. В результаті виконаної роботи відбувається порушення під час поділу зрілих лімфоцитів.

"Циклоспорин"

Цей лікарський засіб є пептидом, що має рослинне походження. Він видобувається із грибків. Даний препарат займається тим, що порушує синтез і блокує знищення лімфоцитів і розповсюдження їх в організмі.

"Такролімус"

Препарат грибкового походження. По суті, він виконує такий же механізм дії, як і попередні засоби, але, на жаль, внаслідок застосування цих ліків збільшується ризик захворювання на цукровий діабет. На жаль, цей препарат є менш ефективним у період відновлення після трансплантації печінки. Але в той же час даний лікарський засіб призначається в тому випадку, коли відбувається трансплантація нирки, і вона знаходиться на стадії відторгнення.

"Сіролімус"

Даний лікарський засіб, як і попередні два, грибкового походження, але в нього інший механізм впливу на людський організм. Він займається тим, що знищує проліферацію.

Судячи з відгуків як пацієнтів, так і лікарів, стає відомо, що своєчасне застосування лікарських засобів під час трансплантації є гарантією того, що збільшується шанс на виживання пересадженого органу та запобігають можливим причинам його відторгнення.

Перший період пацієнт знаходиться під пильним контролем фахівців, вони постійно займаються тим, що моніторять стан здоров'я пацієнта, фіксуються різні реакції на ті чи інші подразники, все необхідно для того, щоб у разі перших ознак відторгнення пересадженого органу робити спроби запобігти цьому.

Визначення

Трансплантація ниркихірургічна операція, що полягає у пересадці в тіло людини нирки, отриманої від іншої людини або тварини (донора). Застосовується як метод при термінальній стадії людей. Найчастіший варіант сучасної трансплантації нирки у людини: гетеротопічна, алогенна (від іншої людини). У Донецькому трансплантаційному центрі виконуються трансплантації нирок, хворим на діабет, системні захворювання та інші фактори ризику. У Центрі проводилися трансплантації нирок пацієнтам із усіх областей України, а також із країн ближнього та далекого зарубіжжя.

Історія

Вперше в експерименті трансплантацію нирки у тварини було виконано угорським хірургом Емеріхом Ульманом у 1902 році. Незалежно від нього експерименти з трансплантації нирки в експерименті, консервації її та техніки накладання судинних анастомозів проводив Алексіс Каррель в 1902-1914 рр. Він розробив основні засади консервації донорського органу, його перфузії. За роботи з трансплантації органів Алексіс Каррель був нагороджений Нобелівською премією 1912 року. Першу спробу трансплантації органу від тварини зробив Матьє Жабулею, який пересадив свинячу нирку пацієнту з нефротичним синдромом, що закінчилася фатально. У перші роки ХХ століття робилися й інші спроби трансплантації органів від тварин (свиней, мавп) людям, також безуспішні.

1933 року в Херсоні Ю.Ю. Вороний вперше у світі спробував трансплантації нирки від людини людині. Він пересадив нирку від трупа 60-річного чоловіка, який помер 6 годин раніше, молодій дівчині 26 років, з суїцидальними цілями ртути, що прийняла хлорид. Нирка була трансплантована як тимчасова міра на період ануричної фази гострої ниркової недостатності, в ділянку стегна пацієнтки. На жаль, у Вороного не було даних про нежиттєздатність нирки після тривалої теплової ішемії, що призвело до закономірно невдале результату операції, хвора загинула.

Першою успішною трансплантацією нирки виявилася виконана Джозефом Мюрреєм під керівництвом терапевта Джона Мерілла споріднена пересадка нирки. 1954 молодий чоловік Річард Херрік був госпіталізований з нирковою недостатністю. У нього був брат-близнючок Рональд. Після стабілізації стану Річарда бригада хірургів виконала пробну пересадку шкіри між братами з метою підтвердити ідентичність їх тканинних фенотипів. Відторгнення не було. У тому ж році була виконана трансплантація нирки. Річард прожив 9 років після операції та загинув від рецидиву основного захворювання. Рональд залишається живим досі.

У 1959 році виконано першу трансплантацію нирки від посмертного неспорідненого донора. Для придушення імунітету використовували тотальне опромінення тіла. Реципієнт прожив після операції 27 ле.

31 грудня 1972 року Хартманн Стехелін відкриває новий імуносупресивний препарат ЦИКЛОСПОРІН, вперше успішно застосований у клініці у 1980 році. Це відкрило нову еру у трансплантації.

Показання

Показанням до трансплантації нирки є термінальна стадія хронічного гломерулонефриту, хронічного пієлонефриту, діабетичної нефропатії, полікістозу нирок, травм та урологічних захворювань, уроджених хвороб нирок. Пацієнти з термінальною стадією хронічного хломерулонефриту для збереження життя знаходяться на замісній нирковій терапії, до якої належать хронічний, перитонеальний діаліз та трансплантація нирки. Трансплантація нирки проти двома іншими варіантами має найкращі результати щодо тривалості життя (збільшуючи їх у 1,5-2 разу проти іншими варіантами замісної ниркової терапії), її якості. Трансплантація нирки є способом вибору у дітей, оскільки розвиток дитини на гемодіалізі значно страждає.

Протипоказання

У сучасних умовах єдиного погляду протипоказання при трансплантації нирки немає і перелік протипоказань до трансплантації може відрізнятися у різних центрах. Найчастіше до протипоказань до трансплантації нирки належать такі

Абсолютні протипоказання:

1. Оборотний патологічний процес у нирці

2. Можливість підтримки життєдіяльності хворого за допомогою консервативної терапії

3. Тяжкі позаниркові ускладнення (цереброваскулярні або коронарні хвороби, пухлини)

4. Активний інфекційний процес

5. Активний гломерулонефрит

6. Попередня сенсибілізація до донорської тканини

7. Злоякісні нооутворення

8. ВІЛ-інфекція

Відносні протипоказання:

1. Літній вік

2. Оклюзія здухвинностегнових судин

3. Цукровий діабет

4. Тяжкі психічні захворювання Зміни особистості при хронічних психозах, наркоманії та алкоголізмі, які не дозволяють пацієнту дотримуватися запропонованого режиму

5. Екстраренальні захворювання, що перебувають у стадії декомпенсації, які можуть загрожувати в післяопераційному періоді, наприклад активна виразка шлунка або декомпенсована серцева недостатність.

Донорський етап

Нирковий трансплантат може бути отриманий у живих родинних донорів або донорів-трупів. Основними критеріями для підбору трансплантату є відповідність груп крові AB0. Донори не повинні бути інфіковані трансмісивними інфекціями (сифіліс, ВІЛ, гепатит В, С). В даний час на тлі дефіциту донорських органів, що відзначається в усьому світі, вимоги до донорів переглядаються. Так, частіше почали розглядатися як донори гинуть пацієнти похилого віку, які страждали на цукровий діабет, мали артеріальну гіпертензію в анамнезі, епізоди гіпотонії в агональний та передагональний період. Таких донорів називають маргінальними чи донорами розширених критеріїв. Найбільш хороші результати досягаються при трансплантації нирки від живих донорів, проте більшість пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, особливо дорослих, не мають достатньо молодих і здорових родичів, здатних віддати свій орган без шкоди для здоров'я. Посмертне донорство органів - єдина можливість забезпечити трансплантаційною допомогою основну кількість пацієнтів, яка її потребує. Живим донорам нирки виділяють лапароскопічної донорської нефректомії та відкритої донорської нефректомії. Посмертним донорам виконуються операції експлантації ниркового трансплантата ізольовано або у складі операції мультиорганного вилучення органів трансплантації.

Після або в процесі вилучення ниркового трансплантату проводиться його холодова фармакоконсервація. Для збереження життєздатності донорського органу він повинен бути відмитий від крові та перфузований консервуючим розчином. Найбільш поширеними на даний час є Custodiol, EuroCollins.

Найчастіше зберігання трансплантату здійснюють за безперфузійною методикою в системі "потрійних пакетів"- відмитий консервуючим розчином орган поміщається в стерильний поліетиленовий пакет з консервантом, цей пакет в інший, заповнений сніжною стерильною кашею (шугою), другий пакет в третій з крижаним фізіологічним розчином. Орган у потрійних пакетах зберігається і транспортується в термоконтейнері або холодильнику при температурі 4-6 ° С. Більшість центрів визначає максимум періоду холодової ішемії (від початку консервації трансплантату до пуску в ньому кровотоку) в 72 години, проте найкращі результати досягаються при трансплантації нирки добу після її вилучення.

Іноді застосовується перфузійна методика зберігання донорської нирки, розроблена 1906 р. Алексісом Каррелем. При цьому орган підключається до машини, що здійснює постійне промивання пульсаційного органу консервуючим розчином. Таке зберігання підвищує витрати, але дозволяє поліпшити результат трансплантації, особливо під час використання нирок від маргінальних донорів.

Реципієнтський етап

За сучасних умов завжди виконується гетеротопічна трансплантація. Трансплантат розміщується в здухвинній ямці. Щодо вибору сторони для трансплантації існує кілька підходів. Права сторона через більш поверхневе розташування клубової вени краща для трансплантації, тому в деяких центрах завжди використовують праву сторону. Однак найчастіше праву нирку трансплантують ліворуч, ліву праворуч, що зручніше у формуванні судинних анастомозів. Як правило, нирка розміщується в заочеревинній клітковині, проте в ряді випадків застосовується інтраперитонеальне розташування трансплантата у маленьких дітей, після численних раніше виконаних трансплантацій. Звичайне розташування нирки - у здухвинній ямці. При цьому артеріальний анастомоз накладається з клубовими артеріями (внутрішньою, зовнішньою або загальною), венозний з клубовими венами. Однак за наявності рубцевих змін, урологічної патології, іноді орган розміщують у заочеревинному просторі вище. У цьому випадку артеріальний анастомоз накладається з аортою, венозний з нижньою порожнистою веною. Сечовий анастомоз накладають шляхом з'єднання сечоводу пацієнта з балією трансплантату. Зазвичай власні нирки хворого не видаляють, крім таких випадків:

Розмір або положення власних бруньок заважають розміщенню трансплантату

У хворих з полікістозом нирок є великі кісти, які були причиною нагноєння або кровотеч

Висока нефрогенна гіпертензія, резистентна до консервативного лікування

Хід операції

Доступ-параректальний дугоподібний або ключкоподібний розріз, починається майже із середньої лінії на 2 пальці вище лобка і спрямовується вгору і назовні, слідуючи трохи зовні від прямих м'язів живота. М'язи перетинаються електроніжем. Нижня надчеревна артерія у нижньому відділі черевної стінки перетинається між двома лігатурами. Кругла зв'язка матки перетинається, а насіннєвий канатик береться на тримку і відводиться медіально. Черевний мішок відсувається медіально. Голий m.psoas. Судинний пучок мобілізується. При виділенні судин необхідно ретельно перев'язувати та перетинати лімфатичні судини, що обплутують клубовий пучок. Виділяється і ревізується клубовий пучок.

Найчастіше з метою трансплантації використовується внутрішня клубова артерія. Її виділяють до розгалуження, гілки перев'язують та прошивають. Артерію під затиском ДеБейкі-Блелока перетинають. Мобілізують зовнішню клубову вену. Для зручності в рану добре встановлювати кільцеві ранорозширювачі.

Донорський орган витягують із пакетів у лоток зі стерильним снігом. Виділяють та обробляють артерію та вену трансплантата, перев'язують бічні гілки. Надлишок тканин видаляють, зберігаючи жир в області балії, акуратно обробляють сечоводу, зберігаючи його клітковину.

Етап накладання судинних анастомозів. Переважно накладати венозний анастомоз першим, оскільки він розташовується у глибині рани. Для його формування використовуються різні технічні прийоми, наприклад, накладання анастомозу в 2 нитки або 4 нитки. Після накладання анастомозу вена у воротах перетискається, пускається кровоток. Далі формують артеріальний анастомоз. Анастомоз формується парашутним способом або звичайним безперервним швом у 2 нитки. Для включення додаткових артерій використається мікрохірургічна техніка. Їх можна вшивати як в основний ствол, так і васкуляризувати їх за допомогою надчеревних артерій.

Після завершення судинних анастомозів проводиться включення кровотоку. При невеликій холодовій ішемії після пуску кровотоку із сечоводу починає надходити сеча.

Етап накладання сечового анастомозу. Найчастіше накладається анастомоз сечоводу трансплантата з сечовим міхуром реципієнта Літч або Ледбеттер-Політано. Бульбашка роздмухується повітрям або стерильним розчином. В ділянці дна розсікаються м'язи, накладається безперервний анастомоз зі слизовою оболонкою.

Після цього м'язовий шар міхура ушивається для формування антирефлюксного клапана. Хороші результати досягаються при встановленні в місце анастомозу S або J-подібних сечовідних стентів (urecath).

Укладання трансплантату. Трансплантат розміщується так, щоб відень нирки не був перекручений, артерія робила дугу, а сечовод лежав вільно і не перегинався.

Вихід із операції. Ложе трансплантата дренується однією товстою трубкою, до якої підключається активний дренаж Редону. Пошарові шви на рану.

Відторгнення трансплантат

Відторгнення трансплантата може бути:

1) надгострим (негайна недостатність трансплантата, викликана попередньою сенсибілізацією),

2) гострим (від кількох тижнів до кількох місяців, характеризується підвищеним рівнем креатиніну в сироватці, артеріальною гіпертензією, лихоманкою, хворобливістю в області трансплантату, перевантаженням об'ємом і низьким діурезом; ці прояви лікують інтенсивною імуносупресивною терапією)

3) хронічним (місяці, роки; з подальшою втратою функції та розвитком АГ).

Ускладнення імуносупресивної терапії

Азатіоприн

1. Пригнічення кісткового мозку

2. Гепатит

3. Малігнізація

Циклоспорин

1. Нефротоксичність

2. Гепатотоксичність

4. Гіпертрофія ясен

5. Гірсутизм

6. Лімфома

Глюкокортикоїди

1. Інфекція

2. Цукровий діабет

3. Пригнічення функції надниркових залоз

4. Ейфорія, психоз

5. Виразкова виразка

6. Артеріальна гіпертензія

7. Остеопороз

Імуносупресивну терапію проводять усім хворим до та після трансплантації. Виняток становлять ті випадки, коли донор та реципієнт — однояйцеві близнюки. Сучасні підходи до імуносупресивної терапії передбачають одночасне використання кількох імунодепресантів та їх призначення до та після трансплантації для профілактики та лікування відторгнення трансплантату. В даний час як імунодепресанти застосовуються кортикостероїди, азатіоприн, циклоспорин, моно-і поліклональні антитіла. Ці препарати перешкоджають активації імунної відповіді чи блокують ефекторні механізми імунітету.

А. Циклоспорин— один із нових, але які вже знайшли широке застосування імунодепресантів. Його призначають до, під час та після трансплантації. Препарат пригнічує синтез інтерлейкіну-2, пригнічуючи таким чином проліферацію цитотоксичних T-лімфоцитів. У високих дозах циклоспорин має нефротоксичну дію, а при тривалому застосуванні викликає пневмосклероз. Незважаючи на це, порівняно з комбінацією преднізону та азатіоприну циклоспорин знизив відторгнення трансплантованої нирки протягом 1-го року на 10-15%. Відторгнення трансплантатів протягом 1-го року при застосуванні циклоспорину становить 10-20%. На відторгнення трансплантату в пізніші терміни циклоспорин не впливає.

Б. Такролімусза механізмом дії подібний до циклоспорину, але відрізняється від нього за хімічною будовою. Такролімус пригнічує активацію та проліферацію цитотоксичних T-лімфоцитів за рахунок придушення продукції інтерлейкіну-2 та інтерферону гамма. Препарат ефективний у нижчих дозах, ніж циклоспорин, проте також має нефротоксичну дію, тому поки не набув широкого поширення. В даний час препарат проходить клінічні випробування при трансплантації нирки, печінки та серця. Попередні результати свідчать, що такролімус високоефективний при гострому та хронічному відторгненні після трансплантації печінки. Такролімус більшою мірою, ніж циклоспорин, віддаляє відторгнення трансплантату та підвищує виживання хворих. Крім того, призначення такролімусу дозволяє знизити дозу кортикостероїдів, а іноді повністю відмінити їх.

Ст. Муромонаб-CD3- це препарат мишачих моноклональних антитіл до CD3, тісно пов'язаного з антиген-розпізнавальним рецептором T-лімфоцитів людини. Після зв'язування з антитілом CD3 тимчасово зникає з поверхні T-лімфоцитів, що унеможливлює їх активацію. Через деякий час CD3 знову з'являється на поверхні T-лімфоцитів, проте залишається блокованим муромонабом CD3. Препарат застосовується при відторгненні трансплантату у випадках, коли неефективні кортикостероїди. Показано, що він значно знижує кількість лімфоцитів CD3 у крові та пригнічує реакцію відторгнення трансплантату. Муромонаб-CD3 застосовується як профілактики, так лікування відторгнення трансплантата. Препарат має серйозні побічні дії: він може викликати набряк легень та неврологічні порушення. У деяких хворих у сироватці з'являються антитіла до муромонабу-CD3, що його інактивують. Для оцінки ефективності лікування вимірюють кількість лімфоцитів CD3 у крові. Якщо трансплантат відкидається повторно, застосування муромонаба-CD3 відновлюють лише відсутність ознак імунізації, виявлення яких необхідні спеціальні дослідження.

р.Поліклональні антитіла до лімфоцитів, такі як антилімфоцитарний імуноглобулін та антитимоцитарний імуноглобулін, одержують із сироватки кроликів та інших тварин після імунізації лімфоцитами або клітинами тимусу людини. Механізм дії поліклональних антитіл полягає у руйнуванні лімфоцитів та зниженні їх числа в крові. Ці препарати застосовують як з профілактичною, так і з лікувальною метою. Антилімфоцитарний та антитимоцитарний імуноглобуліни підвищують ризик інфекцій. Можливі також інші ускладнення, наприклад, тромбоцитопенія, пов'язані з присутністю в препаратах антитіл різної специфічності. Лікування цими препаратами може бути причиною хибнопозитивного результату лімфоцитотоксичного тесту. Оскільки екзогенні антитіла ускладнюють виявлення власних антитіл реципієнта до антигенів донора, під час лікування антилімфоцитарним імуноглобуліном цього дослідження не проводять. Активність антилімфоцитарного імуноглобуліну, як та інших препаратів біологічного походження, є нестабільною.

Для лікування ревматичних захворювань іноді застосовують цитостатичні препарати, зокрема азатіоприн, метотрексат, циклофосфамід. Зазначені препарати мають відносно швидку та неспецифічну цитостатичну дію, особливо виражену щодо швидко проліферуючих, у тому числі лімфоїдних, клітин.

Прийнято такі основні правила проведення імуносупресивної терапії:

• достовірність діагнозу;
• наявність показань;
• відсутність протипоказань;
• відповідна кваліфікація лікаря;
• згода хворого;
• систематичне спостереження за хворим у процесі лікування

Імуносупресанти вважаються "препаратами резерву" і серед засобів патогенетичної терапії традиційно застосовуються в останню чергу. Підстави для їх призначення загалом ті ж, що й для глюкокортикостероїдів у хворих на ревматоїдний артрит, дифузні хвороби сполучної тканини та системні васкуліти.

Конкретними показаннями для імуносупресивної терапії названих захворювань служатьїх тяжкий, загрозливий для життя або інвалідний перебіг, особливо при ураженні нирок і центральної нервової системи, а також при резистентності до тривалої стероїдної терапії, стероїдозалежності з необхідністю постійного прийому занадто високих підтримуючих доз глюкокортикостероїдів, протипоказання до їх застосування.

Імуносупресивна терапія дозволяєзменшити добову дозу глюкокортикостероїдів до 10-15 мг преднізолону або навіть відмовитись від їх застосування. Дози імуносупресантів повинні бути невеликими або помірними, а лікування – безперервним та тривалим. При досягненні ремісії захворювання хворий продовжує прийом препарату в мінімальній дозі, що підтримує, протягом тривалого часу (до 2 років).

Протипоказаннями до призначення імуносупресантів єсупутня інфекція, у тому числі приховано протікає та хронічна осередкова, вагітність, лактація, порушення кровотворення (гемоцитопенії).

До несприятливих побічних ефектів, загальних для всіх імуносупресантів, відносятьсяпригнічення функції кісткового мозку, розвиток інфекцій, тератогенність, канцерогенність. Виходячи з вираженості побічних ефектів, рекомендується наступна послідовність застосування імуносупресантів: азатіоприн, метотрексат, циклофосфамід.

Азатіопринявляє собою пуриновий аналог і відноситься до антиметаболітів. Препарат призначають внутрішньо по 2 мг на 1 кг маси тіла на добу. Лікувальний ефект проявляється через 3-4 тижні після початку терапії. Після досягнення явного поліпшення дозу препарату зменшують до підтримуючої - 25-75 мг на добу. Серед специфічних для азатіоприну побічних реакцій найчастіше зустрічаються гепатит, стоматит, диспепсія, дерматит.

Метотрексат- антагоніст фолієвої кислоти, що входить, так само як азатіоприн, до групи антиметаболітів. Препарат призначають внутрішньо або парентерально в дозі 5-15 мг на тиждень (поділяють на три прийоми). Позитивний ефект спостерігається через 3-6 тижнів від початку лікування. Щоб уникнути ураження нирок, небажано поєднувати метотрексат з нестероїдними протизапальними препаратами. Клінічне поліпшення може бути досягнуто застосуванням малих доз метотрексату, що майже не викликають серйозних ускладнень, що вважають основою для його призначення хворим не тільки на ревматоїдний, а й на псоріатичний артрит при важких, прогресуючих формах захворювання, резистентних до терапії нестероїдними протизапальними та базисними. З характерних для метотрексату побічних ефектів слід зазначити виразковий стоматит, депігментацію шкіри, облисіння, фіброз печінки, альвеоліт.

Циклофосфамідвідноситься до алкілуючих агентів і являє собою високоефективний, але найбільш небезпечний серед імуносупресантів лікарський засіб. Даний препарат показаний головним чином для лікування важких форм системного васкуліту, особливо гранулематозу Вегенера та вузликового поліартеріїту у разі неефективності глюкокортикостероїдів та інших лікарських засобів. Зазвичай циклофосфамід призначають внутрішньо по 2 мг на 1 кг маси тіла на добу, проте протягом перших днів можна вводити його внутрішньовенно по 3-4 мг на 1 кг маси тіла. Ознаки лікувального ефекту спостерігаються через 3-4 тижні. Після стабілізації клінічної картини добову дозу поступово зменшують до підтримуючої -25-50 мг на добу. До побічних ефектів, характерних для циклофосфаміду, належать оборотне облисіння, порушення менструального циклу, азооспермія, геморагічний цистит, рак сечового міхура. Для запобігання ураженням сечового міхура рекомендується за відсутності показань профілактично приймати щодобово до 3-4 л рідини. При нирковій недостатності добову дозу циклофосфаміду зменшують.