Проліферативна стадія мієлофіброзу. Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Гематологія: національне керівництво/ За ред. О. А. Рукавіцина. – М.: ГЕОТАР-Медіа, 2015. – 776 с.

В.П. Піп

Первинний мієлофіброз (ПМФ, ідіопатичний мієлофіброз, сублейкемічний мієлоз, остеомієлофіброз, остеомієлосклероз, агногенна мієлоїдна метаплазія з мієлофіброзом, ідіопатична мієлоїдна метаплазія, мієлосклеліоз -попередника мієлопоезу з розвитком фіброзу КМ, наявністю вогнищ екстрамедулярного гемопоезу, особливо триростковою мієлоїдною метаплазією селезінки з вираженою спленомегалією та появою лейкоеритробластичної картини периферичної крові, краплевидної форми еритроцитів периферичної крові, симптомів цитопенії або цитозу

Код МКХ-10: D47.1 (Хронічна мієлопроліферативна хвороба): мієло-фіброз (з мієлоїдною метаплазією); мієлопроліферативна хвороба неуточнена; мієлосклероз (мегакаріоцитарний) з мієлоїдною метаплазією.

Епідеміологія

Щорічна частота ПМФ становить 0,5-1,5 випадків на 100 000 жителів (США). Захворювання дещо частіше виявляється у чоловіків, зазвичай у другій половині життя: середній вік пацієнтів перевищує 50 років із медіаною близько 65 років, кількість випадків наростає із віком. У той же час є повідомлення про початок ПМФ у дорослих віком до 30 років і навіть у підлітковому та дитячому віці (частіше у дівчаток).

ОСНОВНІ ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ПЕРВИННОГО

Мієлофіброза

Мієлофіброз розглядається як поєднання двох різних, але взаємопов'язаних патогенетичних процесів: клональної мієлопроліферації як головний двигун захворювання та запального стану, що характеризується зміною строми КМс підвищеною експресією прозапальних цитокінів. У 60% хворих на ПМФ виявлено мутацію тирозинкінази JAK2V617F, проте порушення сигнального шляху, опосередкованого JAK2-кіназою, та активація транскрипційних факторів є у всіх пацієнтів, незалежно від мутаційного статусу JAK2-кінази. У 5-20% також виявляються мутації інших генів: MPL(5-10%),TET2і ASXL1 -до 17%, CBL -о 6%, LNK(менше 5%), IDH1/2 -до 4%, а також IKZF1або EZH2.При цьому фібробласти кісткового мозкує поліклональними. Причина надмірного фіброзу КМ залишається незрозумілою. Власне мієлофіброз є неспецифічною запальною реакцією на медіатори запалення та цитокіни, що виробляються трансформованим клоном та клітинами мікрооточення. Вирізняють такі механізми розвитку

1. Крім мутації JAK2V617Fта інших генів, у 30-40% хворих на ПМФ зустрічаються різні хромосомні аномалії, що часто вказує на поганий прогноз (найчастіше знаходять делецію довгого плеча 20 та 13 хромосоми, трисомію 8 та 9, подвоєння частин 1q і трисомію 1q). Трисомія 1q, del(13q), del(20q) та трисомія 8 виявляється у 2/3 пацієнтів з хромосомними абераціями. Реципрокна транслокація t(6;10)(q27;q11) при ПМФ поєднується з еозинофілією, трисомія 13 хромосоми вважається можливим предиктором швидкого фатального результату. У системі прогнозування DIPSS Plus несприятливим каріотипом при ПМФ враховується виявлення (ізольовано або комбінації) трисомії 8, моносомії 7/7q-, ізо-хромосоми , інверсії , делеції 5/5q- , 12p- або перебудови 11q23.

2. Різні механізми, що призводять до інгібування апоптозу, можуть сприяти автономній проліферації мегакаріоцитів при ПМФ та ІП.

3. Проліферація фібробластів та остеобластів внаслідок впливу факторів росту, що виділяються як мегакаріоцитами, так і тромбоцитами, та наступне ранній розвитокмієлофіброзу, а часто і остео-мієлосклерозу - трансформуючого фактора росту β, матриксної металопротеїнази 9, а також інших цитокінів (тромбоцитарного фактора росту, основного фактора росту фібробластів b-FGF, ІЛ-1, циркулюючих судинних факторів, колонієстиму). Це підтверджується тим фактом, що на тлі набутої недостатності зберігання цитокінів у щільних гранулах тромбоцитів може розвиватися ПМФ (так звана «хвороба зберігання»). У прогресуванні ПМФ важливу роль відіграє підвищений ангіогенез за рахунок судинного фактора ендотеліального росту VEGF, а також фактора росту гепатоцитів HGF. У 70% хворих є підвищена щільність мікросудин як у КМ, так і в екстрамедулярних осередках.

4. Мієлофіброзу також сприяє порушення імунного статусу – у пацієнтів з ПМФ визначається підвищений рівеньімунних комплексів та IgG у периферичній крові, моноклональна гам-мапатія, збільшення вмісту імунокомпетентних клітин у гістоморфологічних препаратах КМ. Має значення не тільки проліферація мегакаріо-цитарного паростка з дефектом дозрівання, але й гіперплазія моноцитів-макрофагів, а також проліферація опасистих клітин та базофілів.

5. Проліферація мегакаріоцитарного паростка має не лише кістковомозкове походження. Є дані, що значне збільшення промегакаріо-бластів у КМ при ПМФ може мати позакістномозкове походження, ймовірно, за рахунок селезінкового гемопоезу: у селезінці порівняно з КМ виявлено підвищений вміст CD34+. У хворих на ПМФ кількість циркулюючих CD34+ значно підвищена також і в периферичній крові порівняно з іншими кМПЗ, що передбачає еволюцію захворювання у напрямку бластного кризу або гострого лейкозу.

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ

У 25% хворих на ПМФ захворювання протікає безсимптомно і діагностується при випадковому виявленні спленомегалії або змін у периферичній крові. Прогресування мієлофіброзу корелює з клініко-лабораторними даними: наростанням анемії та збільшенням розмірів селезінки. Іншою характерною ознакою є розвиток екстрамедулярних вогнищ гемопоезу, насамперед у селезінці та печінці, рідше – у легенях (кровохаркання, легенева гіпертензія, дихальна недостатність), ШКТ (з кровотечею), випіт у плевру та перикард, асцит. Зустрічаються вогнища у середостінні, центральній нервовій системі – здавлення спинного мозку, фокальні судоми; компресійний біль (або неврологічний дефект) у нижніх і верхніх кінцівках, резистентний до анальгетиків, а також у нирках та сечовому міхурі (з появою гематурії), периферичних

лімфатичних вузлах, мезентеріальних або заочеревинних лімфатичних вузлах, шкірі. Клінічні прояви можуть бути:

1) пов'язані зі значною спленомегалі-єю (від почуття тяжкості в животі до періодичних гострих болів, що викликаються інфарктом селезінки та перисплінітом);

2) обумовлені надлишковим клітинним катаболізмом (так звані загальні послаблюючі конституційні симптоми - невмотивоване зниження маси тіла, підвищена слабкість, незрозумілий субфебрилітет і лихоманка, профузні нічні поти, значний внесок у розвиток яких вносить підвищений рівень фактора некрозу опухо;

3) виниклі у зв'язку з недостатністю КМ (анемія, тромбоцитопенія).

ПМФ є єдиним серед кМПЗ захворюванням із найрізноманітнішою симптоматикою. Залежно від переважання клініко-лабораторних симптомів виділено 6 варіантів ПМФ: класичний, тромбоцитемічний, еритре-мічний, анемічний без ретикулоцитозу, анемічний з ретикулоцитозом, тромбоцитопенічний. Враховуючи еволюцію ПМФ як кМПЗ - від гіперклітини КМ, майже невідмінної в дебюті захворювання від такої при ХМЛ - до недостатності КМ, клініко-гістологічні відмінності, а також пов'язану з ними тактику лікування, для практичної діяльності доцільно виділяти в розвитку ПМФ наступні фази:

1) проліферативну (префібротична, рання);

2) фібротичну (фібротично-склеротичну, просунуту);

3) трансформацію в ОЛ (бласна фаза ПМФ). Серед основних гематологічних проявів про-

ліферативної фазиПМФ найчастіше трапляється помірний лейкоцитоз. Зазвичай кількість лейкоцитів крові перебуває у межах від 3х109/л до 25х109/л. Можливі еритроцитоз з проявами плетори, що поступово переходить у стійку до лікування анемію, помірну спленомегалію та/або гепатомегалію, і, часто, тромбоцитоз, що може викликати схожість з ЕТ. У 15% хворих виявляють лабораторні ознаки дисемінованого зсідання крові (підвищення продуктів деградації фібрину). Відносно рідко в проліферативній фазі виявляються ознаки мієлофтизу в периферичній крові (еритроїдні та мієлоїдні попередники - лейкоеритробластична картина, і краплеподібний пойкілоцитоз). Відзначається значно підвищений рівень лужної фосфатази (НФ) нейтрофілів. КМ характеризується підвищеною клітинністю, триростковою гіперплазією з вираженим зрушенням ліворуч нейтрофільного гранулопоезу, можливий початковий ретикуліновий мієлофіброз. У диференціальній діагностиці плеторичних проявів у хворих на ПМФ з ІП ​​має значення раннє та значне збільшення селезінки внаслідок мієлоїдної метаплазії при ПМФ, особливості мегакаріопоезу при ПМФ, а також виявлення дефіциту заліза у гістологічних препаратах у хворих на ІП.

Фібротична фазаПМФ позначає прогресування захворювання з розвитком значного

мієлофіброзу та мієлоїдної метаплазії. У пацієнтів на цій стадії у зв'язку з мієлофіброзом нелегко аспірувати КМ (можливий «сухий прокол»), розвиваються гіпоклітинність КМ, виражена проліферація мегакаріоцитів та їх атипізм, наростання ознак остеосклерозу. На перший план виходять симптоми, що виникли у зв'язку з недостатністю КМ (анемія, тромбоцитопенія), а також пов'язані з вираженою спленомегалією, що обумовлена ​​мієлоїдною метаплазією. Спленомегалія (визначається у 97-100% хворих на ПМФ) може виявлятися за 10 років до розгорнутої клініко-гематологічної картини, а в деяких пацієнтів може служити своєрідним маркером «схильності» до ПМФ навіть з дитинства - у вигляді спленомегалії, що визначається. Гепатомегалія також є нерідким симптомом ПМФ і зустрічається більш ніж у половини хворих на момент діагностики, проте значне збільшення печінки відзначається зазвичай у спленектомованих хворих. При гепатомегалії іноді є можливість розвитку портальної гіпертензії, обумовленої збільшенням кровотоку в печінці і внутрішньотрикутною обструкцією, аж до тромботичного блоку, аналогічного синдрому Бадда-Кіарі. Анемічний синдром нерідко виходить на передній план у пізній стадії захворювання. Можливими патогенетичними механізмами анемії, неоднаковими за значенням, є: недостатність КМ, гіперволемія, гіперспленізм, аутоімунний гемоліз еритроцитів, прискорений гемоліз еритроцитів внаслідок синдрому пароксизмальної нічної гемоглобінурії, ферментні дефекти, посилення перекисів. З плином ПМФ наростають анемія, спленомегалія (можуть спостерігатися спонтанні розриви селезінки), геморагічний синдром, прогресуючі порушення функції внутрішніх органів, рецидивні

Інфекційні ускладнення. У частини хворих розвивається легенева гіпертензія з наступною смертю від серцево-легеневих розладів.

Проліферативна та фібротична фази є хронічними фазами ПМФ. Еволюція ПМФ як захворювання системи крові характеризується поступовим наростанням лейкоцитозу при різній кількості лейкоцитів. У 5-20% хворих протягом 10 років перебігу ПМФ може розвинутися вторинний ОЛ,резистентний до лікування. Розвиток ОЛ спостерігається як у випадках прогресуючого лейкоцитозу, так і лейкопенії, проте більшість хворих не доживають розвитку типового ОЛ.

ДІАГНОСТИКА

Для діагностики ПМФ необхідно виконати клінічний аналізкрові, рентгенографію або МРТ кісток (неоднорідне підвищення щільності), МРТ (КТ, УЗД) селезінки та печінки, аспірацію та біопсію КМ, цитогенетичне дослідження КМ та/або периферичної крові (FISH для виявлення цитогенетичних аномалій), ПЛРлейко або КМ) для виявлення мутації JAK2V617F,(а також для виключення bcr/abl).Класичними критеріями діагнозу ПМФ раніше були сплено-мегалія, колагеновий мієлофіброз та лейкоеритро-бластична картина периферичної крові. Відповідно до критеріїв ВООЗ (2008), сучасний діагноз ПМФ базується на оцінці клінічних, морфологічних, цитогенетичних та молекулярних даних (табл. 22.1).

На основі Європейської консенсусної класифікації з градації мієлофіброзу (2005) виділяють три ступені мієлофіброзу (табл. 22.2).

Необхідно також розмежовувати мієлофіброз, пов'язаний із прогресуванням ІП та ЕТ (табл. 22.3.).

Таблиця 22.1.Критерії діагностики первинного мієлофіброзу (Всесвітня організація охорони здоров'я, 2008)

Таблиця 22.2.Європейська консенсусна класифікація з градації мієлофіброзу (Thiele J. et al., 2005)

Таблиця 22.3.Критерії діагностики постполіцитемічного/посттромбоцитемічного мієлофіброзу (International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment criteria, 2008)

*Необхідний ≥2 критерії.

При диференціальному діагнозі слід виключити захворювання, які можуть бути причиною розвитку мієлофіброзу. Деякими авторами відмічено зниження виразності клінічних симптоміву хворих на ПМФ за період у 15 років. Так, у пацієнтів, діагностованих до 1987 р., найчастіше визначали конституційні симптоми (лихоманку, нічну пітливість, зниження маси тіла), більш високу частоту спленомегалії та гепатомегалії та частіше фазу остеосклерозу при діагностиці, ніж у тих, у кого діагноз був встановлений у 1990-х pp. Однак при цьому не знайдено значної різниці в прогностичних факторах та виживання між цими групами хворих.

Одним з основних методів діагностики ПМФ залишається трепанобіопсія з наступним гістологічним та/або гістоморфометричним дослідженням КМ. У зв'язку з клініко-гістологічними відмінностями початкової префібротичної фази ПМФ та просунутих фаз з розвитком колагенового фіброзу КМ використовується термін, що відображає гістологічні особливості ранньої (проліферативної) фази ПМФ – есенціальна мегакаріоцитарно-гранулоцитарна метаплазія. При есенціальній мегакаріоцитарно-гранулоцитарній метаплазії спостерігається неопластична проліферація порушеного мегакаріоцитарного та гранулоцитарного паростків. Мієлоїдна метаплазія може зустрічатися вже і на цій фазі. Гістопатологічно в КМ, як при есенціальній мегакаріоцитарно-гранулоцитарній метаплазії, так і класичному ПМФ, домінують атипові, збільшені та незрілі мегакаріоцити з хмароподібними незрілими диспластичними ядрами, які не спостерігаються при ЕТ та ІП. Особливості мегака-ріопоезу можуть бути відмінною діагностичною ознакою проліферативної (префібротичної) фази ПМФ, що розмежовує ПМФ та інші кМПЗ.

Мієлофіброз при ПМФ, як і при всіх кМПЗ, є генералізованим прогресуючим з різною швидкістю процесом з неоднорідною за ступенем вираженістю в різних областях КМ - в клубових кістках, хребцях та грудині. Еволюція фіброзу КМ в значною міроюпов'язана з переважанням великих атипових, можливо, тривалий час і гіперплоїдних мегакаріоцитів, а не зі збільшенням клітин-попередників. У той же час при мієло-ідної метаплазії селезінки, пов'язаної з ПМФ, мега-каріоцитопоез селезінки має значні відмінності.

чия: мегакаріоцити зменшених розмірів, порушено їх ядерно-цитоплазматичне співвідношення, визначається відносне збільшення частоти промегакаріобластів; в цілому, екстрамедулярний мегакаріоці-топоез відрізняється більш високим ступенем незрілості, ніж кістковомозковий мегакаріоцитопоез при ПМФ.

Мієлофіброз супроводжує розвиток всіх мієло-проліферативних захворювань і проявляється в різного ступенявиразності при різних захворюваннях, а дані щодо його прогресування залишаються гетерогенними. У роботі М. Адамков і співавт. (1998) при первинній діагностиці на основі гістологічного напівкількісного вимірювання імпрегнованих ретикулінових волокон мієлофіброз виявлено більш ніж у 94,4% хворих на ПМФ, у 27,3% хворих на ІП, у 21% хворих на ЕТ, а також у 48% пацієнтів з ХМЛ . При повторних біопсіях найчастішим було прогресування мієлофіброзу при ПМФ.

Мієлофіброз КМ може виникати не тільки при ПМФ, але так само як результат за інших КМПЗ - ІП, ЕТ. У той самий час, оскільки фіброз КМ є непухлинної реакцією стромальних клітин КМ, може розвиватися і за інших, які пов'язані з кМПЗ захворюваннях. Вторинний фіброз КМ зустрічається і при деяких інших онкогематологічних захворюваннях: ХМЛ, волосатоклітинному лейкозі, рідше - при ОЛ, гострому мієлофіброзі - рідкісному злоякісному захворюванні системи крові з поганим прогнозом; при МДС («синдром перехреста»), злоякісних лімфомах. Фіброзування КМ відзначається і при солідних пухлинахз метастазами в КМ (рак передміхурової залози, молочної залози, легень). Нерідко фіброз КМ розвивається при дифузних захворюваннях сполучної тканини (ВКВ, системної склеродермії) – як аутоімунний фіброз КМ, а також зрідка як співіснування двох захворювань – важкого фіброзу КМ та ВКВ. Описано кілька випадків асоціації фіброзу КМ із вісцеральним лейшманіозом, мієлоїдною метаплазією при туберкульозі, недостатністю вітаміну D при рахіті.

РИЗИК-СТРАТИФІКАЦІЯ ПАЦІЄНТІВ З ПЕРВИННИМ МІЄЛОФІБРОЗОМ

У зв'язку з різною вираженістю захворювання та різною сполучуваністю факторів поганого прогнозу

для оцінки виживання та вибору лікування пацієнтів з ПМФ розроблено кілька прогностичних систем. За даними B. Dupriez та співавт. (1996), до несприятливих прогностичним факторів відносили: вік понад 60 років, гепатомегалію, втрату маси тіла, низький рівень гемоглобіну, низький або дуже високий рівень лейкоцитів, високий відсоток циркулюючих бластів, чоловіча стать і тромбоцитопенія. У дослідженні S. Ozen та співавт. (1997) основними показниками, які значно вкорочували виживання, були анемія (гематокрит менше 30%) та тромбоцитопенія (рівень тромбоцитів менш

Основні сучасні системи стадування для пацієнтів ПМФ - це міжнародний прогностичний індекс IPSS, який може бути використаний при діагностиці, динамічний IPSS (DIPSS), що підходить для оцінки виживання в будь-який момент захворювання, скоригований за віком індекс aaDIPSS (age-adjusted DIPSS) для молодих пацієнтів . Індекс IPSS побудований на результатах вивчення виживання групою International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment criteria на основі даних 1054 пацієнтів з ПМФ з 7 міжнародних центрів, залежно від наявності наступних п'яти факторів поганого прогнозу: вік старше 65 років (або відсутній - для пацієнтів менше 65 в індексі aaDIPSS), наявність конституційних симптомів, рівень гемоглобіну менше 100 г/л, лейкоцитоз понад 25х109/л, наявність циркулюючих бластів ≥1% При цьому у 525 хворих було достатньо

точну кількість даних спостереження, на основі яких розроблено шкалу DIPSS та aaDIPSS. При врахуванні ще трьох факторів поганого прогнозу - тромбоцитопенії менше 100х109/л, потреби в трансфузії еритроцитів та виявленні несприятливого каріотипу (+8, -7/7q-, i(17q), inv(3), -5/5q-, 12p - або перебудови 11q23) - для групи з 793 пацієнтів розроблена вдосконалена

шкала DIPSS – DIPSS Plus, див. табл. 22.4). Крім

того, DIPSS Plus на основі нового дослідження (n=884) додатково виділили групу дуже високого ризику, у яких такі фактори як моно-сомальний каріотип, inv(3)/i(17q), циркулюючі бласти>9%, лейкоцити >40х10 9 /л значно вкорочували виживання порівняно з групою високого ризику: медіана виживання становила 9 та 23 міс відповідно (шкала DIPSS Plus 2). Інші фактори ризику в цих системах (наприклад, розміри селезінки, а також різні мутації генів, включаючи JAK2, TET2, IDH)не показали негативного впливуна виживання чи трансформацію на гострий лейкоз.

ЛІКУВАННЯ

Сучасне лікування ПМФ все ще незначно збільшує загальне виживання, а також не є виліковним, хоча останнім часом з'явилися багатообіцяючі дослідницькі препарати, що модифікують перебіг хвороби

Таблиця 22.4.Прогностичні індекси для пацієнтів із первинним мієлофіброзом

щі повної ремісії. Історично лікування цієї категорії хворих було переважно підтримуючим. Потенційно лікуючим видом терапії при ПМФ стала алотрансплантація стовбурових гемопоетичних клітин, проте при цьому високий ризик пов'язаних з трансплантацією летальних наслідків або важких ускладнень, незалежно від інтенсивності режимів кондиціювання. В даний час виділяють як традиційні підходи (гемо-компонентна терапія, андрогени, глюкокортикої-ди, талідомід *, гідроксимочевина *, спленектомія, променева терапія), так і дослідні анти-мієлопроліферативні (інгібітори JAK2-кіназ, гістонової mTOR і білків теплового шоку) та протифіброзні препарати (фрезолимумаб*, симтузумаб♠), багато з яких (наприклад, руксолітініб) вже затверджені для терапії ПМФ. У зв'язку з вираженими відмінностями в клінічному перебігуПМФ залежно від фази захворювання, а також залежно від виявлених груп ризику відзначається значна варіабельність у загальній виживаності, що обумовлює неоднакові підходи до лікування, враховуючи значні побічні ефекти терапії, що нерідко зустрічаються. На підставі даних ризик-стратифікації за системою DIPSS Plus (DIPSS Plus 2) запропоновано ризик-адаптовану терапію пацієнтів з ПМФ.

Алгоритм вибору стратегії лікування пацієнтів із ПМФ, виходячи із групи ризику за шкалою DIPSS Plus 2, представлений на рис. 22.1.

Для оцінки відповіді на лікування можуть бути використані переглянуті критерії відповіді, запропоновані в 2013 році.

Для групи низького ризику (0 балів) та частини пацієнтів з проміжним ризиком (1 бал) можливе спостереження без будь-якого терапевтичного втручання. У деяких пацієнтів з симптомами, пов'язаними з наявністю спленомегалії, екстрамедулярного гемопоезу, легеневої гіпертензії (як прояви негепатоспленічного екстрамедулярного гемопоезу), слабкості, болю в кістках, свербежу шкіри або тромбоцитозу з тромбозами, а також ознаками симптоматичної анемії -на нічна пітливість, лихоманка або втрата маси тіла (кахексія)], вже можуть бути показання до початку традиційної терапіїхоча вона більш підходить для групи хворих, що мають проміжний-2 ризик (DIPSS Plus - 2-3 бали) або високий ризик (4 і більше балів за DIPSS Plus).

Одним з традиційних методівє лікування симптоматичної анемії. У невеликої частини транс-фузійно незалежних пацієнтів з гемоглобіном менше 100 г/л за відсутності значної спленомегалії (пальпована селезінка менше 5 см нижче краю лівої реберної дуги) можливе застосування ЕПО при невисокому рівні сироваткового ЕПО (у дослідженні F. Cervantes і співавт. , 2004 р., цей рівень становив менше 125 МО/л). При спленомегалії більше 5 см нижче лівого краю реберної дуги застосування ЕПО небезпечне внаслідок можливості ятрогенного наростання.

ня спленомегалії та лейкемічної трансформації. Це може бути обумовлено тим, що в нормі зв'язування ЕПО зі своїми рецепторами також призводить до активації JAK2-кіназ.

Більш традиційне лікування анемії при ПМФ проводиться андрогенами (наприклад, тестостерону енантат* 400-600 мг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень, флюоксиместерон* 10 мг 2-3 рази на день або даназол по 600 мг/день всередину) і преднізолон (0,5 мг/кг щодня). Андрогени зазвичай використовують при анемії з низьким числом ретикулоцитів та неефективності терапії преднізолоном. Хворі з хромосомними порушеннями менш чутливі до лікування андрогенами. Преднізолон per osвикористовується і для лікування гемолітичної анемії. Також ефективні при анемії талідомід 50 мг/день з/або без преднізолону або леналідомід (10 мг/день) з/або без преднізолону (10 мг/день). Частота відповіді кожен згаданий метод становить 15-25%, тривалість відповіді 1-2 року. Слід зазначити, що леналидомид найефективніший у присутності del(5q): і натомість терапії цих пацієнтів показано досягнення повної ремісії, тому виявлення в пацієнтів 5q може бути основою диференційованого раннього призначення цього препарату за наявності симптомів ПМФ. Ще одне сучасне похідне талідоміду* – препарат помалідомід* – також ефективний при анемії, але переважно у JAK2V617F-позитивних пацієнтів із вираженою спленомегалією. Основні побічні ефекти: гепатотоксичність та вірилізуючі ефекти у андрогенів, периферична нейропатія у талідоміду* та мієлосупресія (нейтропенія та тромбоцитопенія) у леналідоміду, схильність до тромбозів (показано супутнє призначення ацетил). Талідомід* з лена-лідомідом протипоказані жінкам у дітородному віці. Глюкокортикоїдів слід уникати при діабеті та остеопорозі, андрогенах або даназолі – при підвищенні рівня простатоспецифічного антигену або раку передміхурової залози в анамнезі. Трансфузії еритроцитної маси показані хворим на клінічні прояви анемічного синдрому з метою підтримки рівня гемоглобіну на такому рівні, при якому зникають симптоми, зумовлені анемією. У лікуванні анемії, яка залежить від трансфузій, у хворих на ПМФ може застосовуватися також і циклоспорин А.

Мієлофіброз (ідіопатична мієлоїдна метаплазія, мієлофіброз з мієлоїдною метаплазією) є хронічним і, як правило, ідіопатичним захворюванням, яке характеризується фіброзом кісткового мозку, спленомегалією та анемією з наявністю незрілих та краплеподібних ери. Для діагнозу необхідне дослідження кісткового мозку та виключення інших причин, які можуть спричинити вторинний мієлофіброз. Зазвичай проводиться підтримуюче лікування.

Код МКБ-10

C94.5 Гострий мієлофіброз

Епідеміологія

Пік захворюваності на ідіопатичний мієлофіброз припадає на вік між 50 і 70 роками.

Причини мієлофіброзу

Мієлофіброз характеризується фіброзним переродженням кісткового мозку з втратою гемопоетичних клітин та подальшим розвитком екстрамедулярного гемопоезу (переважно в печінці та селезінці, розміри яких значно збільшуються). Ця патологіязазвичай є первинним захворюванням, яке, ймовірно, обумовлено неопластичною трансформацією мультипотентних стовбурових клітин кісткового мозку - ці стовбурові клітини стимулюють фібробласти кісткового мозку (цей процес не є частиною неопластичної трансформації) підвищеній освітіколагену. Мієлофіброз також може виникати внаслідок різних гематологічних, онкологічних та інфекційних захворювань. Крім того, мієлофіброз може бути ускладненням. хронічного мієлолейкозуі зустрічається у 15-30% хворих із істинною поліцитемією та тривалою течієюзахворювання. Велика кількістьнезрілих еритроцитів та гранулоцитів виходять у кровотік (лейкоеритробластоз), що може супроводжуватися підвищенням активності ЛДГ крові. У результаті мієлофіброзу настає недостатність кістковомозкового кровотворення з розвитком анемії та тромбоцитопенії. Більш рідкісним варіантом цього захворювання є злоякісний або гострий мієлофіброз, який характеризується більш швидким прогресуванням; Можливо, що ця форма захворювання насправді є справжнім мегакаріоцитарним лейкозом.

Стани, асоційовані з мієлофіброзом

Симптоми мієлофіброзу

Ранні стадії можуть протікати безсимптомно. Може спостерігатись спленомегалія; на більш пізніх стадіяхпацієнти можуть скаржитися на загальне нездужання, зниження ваги, підвищення температури; крім того, можуть виявлятися інфаркти селезінки. У 50% хворих є гепатомегалія. Іноді виявляється лімфаденопатія, проте цей симптом нетиповий для цього захворювання. Приблизно у 10% хворих розвивається швидкопрогресуючий гострий лейкоз.

Діагностика мієлофіброзу

Ідіопатичний мієлофіброз повинен бути запідозрений у хворих із спленомегалією, інфарктом селезінки, анемією чи незрозумілим підвищенням рівня ЛДГ. При підозрі на захворювання необхідно виконати загальний клінічний аналіз крові та провести морфологічне дослідження периферичної крові та кісткового мозку з цитогенетичним аналізом. Необхідно виключити інші захворювання, асоційовані з мієлофіброзом (наприклад, хронічні інфекції, гранулематозні захворювання, метастази раку, волосатоклітинний лейкоз, аутоімунні захворювання); для цього зазвичай проводиться дослідження кісткового мозку (за наявності відповідних клінічних та лабораторних даних).

Клітини крові мають різне морфологічна будова. Анемія є характерною ознакоюзахворювання та має тенденцію до прогресії. Еритроцити нормохромно-нормоцитарні з невеликим пойкілоцитозом, крім того, спостерігаються ретикулоцитоз та поліхро-матофілія. У периферичній крові можуть зустрічатися ядерні еритроцити. На пізніх стадіях захворювання еритроцити деформовані, можуть мати форму краплі; цих змін цілком достатньо, щоб запідозрити це захворювання.

Рівень лейкоцитів зазвичай підвищений, але дуже мінливий. Як правило, виявляються незрілі неітрофіли, можуть бути присутніми бластні форми (навіть без гострого лейкозу). На початку захворювання число тромбоцитів може бути високим, нормальним чи зниженим; при прогресуванні захворювання спостерігається тенденція до тромбоцитопенії. У периферичній крові може підвищуватись рівень клітин-попередників (що виявляється при підрахунку кількості клітин CD34+).

Аспірат кісткового мозку зазвичай сухий. Так як для підтвердження діагнозу необхідно виявлення фіброзу кісткового мозку, а фіброз може бути розподілений нерівномірно, то при отриманні першої неінформативної біопсії її необхідно повторити в іншому місці.

05.10.2017

Для мієлофіброзу (мієлопроліферативне захворювання) властиві: виникнення анемії різної інтенсивності, різноманітні зміни периферичної крові, мієлоїдної метаплазії селезінки та органів, фіброзу мозку (кісткового). Патологія виникає через мутатний клон, що бере початок у стовбуровій кровотворній клітині. Лікування мієлофіброзу спрямоване на полегшення стану пацієнта, зниження симптоматики. При підтвердженому діагнозі пацієнту дається інвалідність.

Початкова стадія мієлофіброзу

Симптоми та прояви

Симптоми мієлофіброзу можуть бути відсутніми – пацієнти дізнаються про наявність захворювання при обстеженнях на патології. Це зумовлено, що мієлофіброз – це захворювання, яке прогресує повільно. Ця патологія немає вираженого поділу за ознакою. Існує залежність за віком – виникає у людей похилого вікусеред молодих випадки виявлення рідкісні.
Симптоматичні прояви захворювання дає на пізніх етапах і вони виражені стандартними анемії порушеннями самопочуття:

• безпричинна слабкість;
• постійна сонливість;
• надмірна стомлюваність;
• задишка.

Оскільки патологія може провокувати збільшення розмірів селезінки, симптоматичні прояви мають взаємозв'язок із органом:

• негативні відчуття під час вживання їжі;
• печія та здуття живота;
• набряклість ніг нижче колінної чашки.

Змінена селезінка досягає великих параметрів і займає простір у очеревині. Це стає причиною інфаркту селезінки, головні ознаки: різка болючість зліва та відчуття тертя очеревини.

Мієлофіброз також може стати причиною низки проявів загального характеру:

• відчуття сильної сверблячки(частіше – у теплі);
• хворобливості кісток;
• судом литкових м'язів;
• ознак подагри.

При захворюванні можуть виникати шлунково-кишкові та капілярні кровотечі, а ідіопатичний мієлофіброз у 30% випадків провокує локальний остеосклероз.

Причини

Первинний мієлофіброз зустрічається частіше, ніж вторинний. Він розвивається через озлоякісність поліпотентних стовбурових клітин кісткового мозку. Дані клітини посилюють продукування колагену за рахунок фібробластів КМ (не беруть участь під час зловживання).

При первинній формі патології звільняється значна кількість ядровмісних нормобластів (еритроцитів) з лейкоеритробластами (гранулоцитами). Вміст ЛДГ у плазмі підвищується. Виникає недостатність КМ із прогресуванням тромбоцитопенії та анемії. Гострий лейкоз, який не піддається хіміотерапії, виникає у 10% випадків.

Причини мієлофіброзу первинного типу невідомі, а вторинна форма патології виникає через захворювання, що вражає кістковий мозок. ВМ може бути спровокований:

• раковими метастазами;
• поліцитемія;
• ВІЛ-інфекцією;
• лімфомою;
• лейкемією хронічного типу чи гострої лейкемією;
• множинною мієломою.

Патологічний процес може розпочатися під впливом низки токсинів (бензоли) чи радіації (рентген).

Мієлофіброз характеризується порушеннями:

• фіброзом кісткового мозку;
• лейко-еритробластною картиною крові;
• екстрамедулярний гематопоез.

На стартовому етапі спостерігається завищення за патологічними мегакаріоцитами. Вони виробляють фактори зростання, провокуючи проліферацію фібробластів.

Діагностування

Для виявлення патології використовуються лабораторні аналізиі клінічні дослідження. Ключове значення має аналіз крові. Коли він підтверджує наявність клітин еритроцитарної групи, що містять ядро, і юних гранулоцитів, діагноз вважається істинним.

Анемія може виникати при первинному мієлофіброзі

Присутність захворювання підтверджується підвищеною концентрацією сечової кислоти. Кількість лейкоцитів (білих клітин крові) зростає. Клітинні обмінні процесикрові змінюються, що стає причиною нестачі водорозчинного вітаміну B9. Спостерігається нестача заліза, що обумовлюється кровотечами у системі травлення та зміною розмірів селезінки.

Фахівці не проводять пункцію кісткового мозку для підтвердження захворювання – усі проби були неточними та результат був хибним. Це обумовлюється рубцевими тканинами, що перешкоджають забору матеріалу для виконання. даного дослідження. Тим не менш, трепанобіопсія формує тазової кісткидає можливість виявити патологію з високою часткою ймовірності, так як вона є найбільшою із 3 парних.
Основні дослідження, які проходить пацієнт при підозрі на патологію:

• гістологічне дослідження кісткового мозку;
• цитогенетичне дослідження кісткового мозку;
• цитологічне дослідження кісткового мозку;
• КТ чи УЗД черевної порожнини.

Високу достовірність показало дослідження тканин імпрегнацією за допомогою розчину нітрату срібла – він дає можливість пізнати концентрації ретикуліну. Залежно від результатів проведених досліджень, і тестів визначається стадія захворювання.

Стадії патології

За класифікацією мієлофіброз поділяється на 6 типів, що визначаються за симптоматичними проявами:

• тромбоцитомічний;
• класичний;
• анемічний без ретикульозу;
• еритреміческій;
• анемічний із ретикульозом;
• тромбоцитопенічний.

Перебіг мієлофіброзу поділяється на три фази:

• Ранню, інакше проліферативну.
• Фібротично-склеротичну.
• Фазу, де спостерігається гострий лейкоз, інакше – бластная фаза.

Прогресування захворювання встановлюється внаслідок досліджень розмірів селезінки. Значна роль приділяється розвитку симптомів анемії.

Перша та друга фази відносяться до хронічних та обумовлюються повільним посиленням лейкоцитозу. За даними лише 15% пацієнтів страждають від переходу патології до гострого (вторинного) лейкозу, який відноситься до невиліковних захворювань.

Лікування мієлофіброзу

Тактики лікування, яка повернула б захворювання, поки не розроблено. Тому методи підбираються за індивідуальною картиною фахівцем гематології. Лікування мієлофіброзу первинної форми спрямоване на полегшення симптоматичних проявів, супутніх патологіїускладнень. Початок терапії дає гарантію уповільнення патологічного процесута прогноз.

Лікування починається з терапії, спрямованої на відновлення селезінки та приведення концентрацій гемоглобіну до фізіологічній нормі. Як паліативні заходи застосовуються такі:

• андрогени;
• емболізація селезінки;
• хіміотерапія;
• променева терапія.

Методи традиційного лікуванняне призводять до покращення стану пацієнта – застосовуються комплексні методики. Існують випадки застосування алогенної трансплантації стовбурових клітин без використання абляції КМ серед людей старшої вікової групи. Вона виконується серед пацієнтів віком до 65 років. Коли лікування не приносить позитивних результатів, а стан пацієнта погіршується, застосовується радикальний метод – хірургічне втручаннядля видалення селезінки.

Прогнози та профілактика

При погіршенні стану пацієнта та прогресуючої анемії разом із спленомегалією, прогноз несприятливий – термін життя пацієнта трохи більше 3 років. 1/5 всіх випадків мієлофіброзу завершуються летальним кінцемвнаслідок розвитку лейкозу гострого характеру. Коли показники гемоглобіну вдається стабілізувати та привести їх до норми, прогноз сприятливий – пацієнт проживе довго.

Мієлофіброз є захворюванням кісткового мозку, що веде до смерті. З цієї причини після підтвердження онкології процесу пацієнту дається інвалідність. Група визначається вагою стану людини. на початкової патології, коли немає достовірних відомостей щодо діагнозу, інвалідність не дається.

Через недостатню вивченість механізмів виникнення мієлофіброзу жодних специфічних профілактичних заходівне розроблено. Основна профілактика полягає у дотриманні основ ЗОЖ, профілактичним обстеженнямдля ранньої діагностики

Опис:

Мієлофіброз (myelofibrosis) - мієлопроліферативне захворювання, для якого характерні різної вираженості - від помірної до тяжкої, дуже різноманітні зміни в периферичній крові, фіброз кісткового мозку та мієлоїдна метаплазія селезінки, печінки та інших органів.

Симптоми:

Мієлофіброз може виникнути на тлі істинної або тромбоцитемії, проте зазвичай він розвивається як первинний процес. Слід ще раз наголосити, що це хвороба людей середнього та похилого віку: максимальна захворюваність відзначається у віковій групі 50-70 років. Особи обох статей хворіють однаково часто.

Хвороба прогресує повільно, і через прихований початок діагноз часто ставлять при обстеженні пацієнта з іншого приводу. Часто спостерігаються симптоми, зумовлені анемією: сонливість, слабкість та при фізичного навантаження. Іноді першими проявами захворювання бувають симптоми, зумовлені збільшенням селезінки, а саме здуття живота, відчуття дискомфорту після їди, і навіть у ділянці кісточок. Спленомегалія - ​​майже постійна ознака, селезінка в одних випадках злегка збільшена, в інших досягає величезних розмірів, фактично займаючи всю черевну порожнину. Інфаркт селезінки супроводжується гострим болему лівому підребер'ї та шумом тертя очеревини. Часто виявляється гепатомегалія. виникає в результаті селезінкової вени, утворення екстрамедулярних інфільтратів клітин проліферуючих по ходу портального тракту або його збільшеного кровонаповнення. У хворих з портальною гіпертензієюможуть виникати , і .

Нерідко виявляються ознаки. Хворі також страждають від сверблячки, яка стає особливо болісною в теплі. Виникають у литкових м'язахБолі в кістках, причому всі ці симптоми дуже легко можна віднести за рахунок віку пацієнта.

Зустрічаються іноді функціональні порушеннятромбоцитів бувають причиною внутрішньошкірних крововиливів та шлунково-кишкових кровотеч. Приблизно у 1/3 хворих на мієлофіброз виявляється вогнищевий остеосклероз, який зазвичай захоплює кістки осьового скелета та проксимальні епіфізи плечових та стегнових кісток. Зрідка уражаються й інші ділянки кістяка, наприклад череп.

Течія та прогноз

Стан багатьох пацієнтів довгі рокизалишається стабільним при нормальному рівнігемоглобіну та мінімальної спленомегалії. У деяких хворих захворювання протікає менш доброякісно, ​​характеризується поступовим погіршенням стану здоров'я, прогресуванням анемії та спленомегалії. Середній термінжиття від моменту встановлення діагнозу становить 3 роки, але багато хворих живуть довше. Несприятливими прогностичними ознаками є важка анемія, яку не вдається усунути за допомогою переливань крові, виражена, спонтанні кровотечі та швидка втратамаси тіла. Усі ці симптоми можуть бути обумовлені дефіцитом фолієвої кислоти. Причиною смерті найчастіше є прогресуюча анемія, приблизно 20% хворих помирають від гострого мієлобластного.　

Причини виникнення:

Хвороба виникає в результаті проліферації мутантного клону, що походить із стовбурової кровотворної клітини, здатної диференціюватися у напрямку еритроцитів, гранулоцитів та тромбоцитів. Нерідко спостерігається також проліферація остеобластів та утворення нової кісткової тканини. Невідомо, чи є фіброз кісткового мозку реакцією на порушення проліферативної активності клітин кровотворної системиабо компонентом таких патологічних проліферативних реакцій. Мієлоїдна метаплазія селезінки, печінки та інших органів зазвичай розглядається як компенсаторний процес; можливо, однак, що вона є результатом проліферації стовбурової клітини.

Лікування:

Для лікування призначають:

Специфічного лікуванняні. Хворі з помірно вираженими симптомами потребують лише періодичного обстеження. Анемія є головним приводом початку терапії. Дефіцит фолатів, що нерідко виникає, добре піддається лікуванню фолієвою кислотою. Мієлофіброз - одна з небагатьох хвороб, при яких показаний тривалий профілактичний прийом фолієвої кислоти у дозі 5 мг на добу. Слід переконатися, що у хворого не порушено всмоктування вітаміну B12. Багатьом хворим призначають андрогени, проте останні не завжди ефективні, поліпшення стану якщо і настає, лише через кілька тижнів.

Якщо анемія настільки тяжка, що викликає серцево-судинні порушеннянеобхідно переливати кров, намагаючись підтримувати гемоглобін на рівні 90-100 г/л. Однак перш ніж розпочати програму повторних гемотрансфузій, слід уважно оцінити загальний станпацієнта. Після підвищення рівня гемоглобіну часто буває менше очікуваного, і в кінцевому підсумку його приріст стає все меншим за величиною і коротшим за часом, а поліпшення стану триває лише 1-2 тижні. Це може бути обумовлено руйнуванням перелитих еритроцитів у селезінці.

Депонування крові в селезінці є важливою причиноюрозвитку анемії, ступінь депонування необхідно визначати за допомогою 51Сг. Дуже ефективним засобомЗменшення розмірів селезінки є мієлосан – короткий курс лікування цим препаратом призводить до тривалого поліпшення стану хворого.

Для зменшення розмірів селезінки використовують також її опромінення, результати якого є неоднозначними. Вдаватися до спленектомії у хворих похилого віку не рекомендується через високу летальність та численні ускладнення, а також через можливе реактивне збільшення вмісту тромбоцитів. Найбільш безпечним є метод емболізації через внутрішньоартеріальний катетер.

• Що таке Мієлофіброз
• Що провокує Мієлофіброз
• Симптоми Мієлофіброзу
• Діагностика Мієлофіброзу
• Лікування Мієлофіброзу
• Профілактика Мієлофіброзу
• До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Мієлофіброз

Що таке Мієлофіброз

Мієлофіброз (myelofibrosis) - мієлопроліферативне захворювання, для якого характерні анемія різної вираженості - від помірної до тяжкої, дуже різноманітні зміни в периферичній крові, фіброз кісткового мозку та мієлоїдна метаплазія селезінки, печінки та інших органів. Хвороба виникає в результаті проліферації мутантного клону, що походить із стовбурової кровотворної клітини, здатної диференціюватися в напрямку еритроцитів, гранулоцитів та тромбоцитів. Нерідко спостерігається також проліферація остеобластів та утворення нової кісткової тканини. Невідомо, чи є фіброз кісткового мозку реакцією на порушення проліферативної активності клітин кровотворної системи або компонентом таких патологічних проліферативних реакцій. Мієлоїдна метаплазія селезінки, печінки та інших органів зазвичай розглядається як компенсаторний процес; можливо, однак, що вона є результатом проліферації стовбурової клітини.

Що провокує Мієлофіброз

Патогенез (що відбувається?) під час Мієлофіброзу

Симптоми Мієлофіброзу

Мієлофіброз може виникнути на тлі істинної поліцитеміїабо тромбоцитемії, проте зазвичай розвивається як первинний процес. Слід ще раз наголосити, що це хвороба людей середнього та похилого віку: максимальна захворюваність відзначається у віковій групі 50-70 років. Особи обох статей хворіють однаково часто.

Хвороба прогресує повільно, і через прихований початок діагноз часто ставлять при обстеженні пацієнта з зовсім іншого приводу. Часто спостерігаються симптоми, зумовлені анемією: сонливість, слабкість та задишка при фізичному навантаженні. Іноді першими проявами захворювання бувають симптоми, зумовлені збільшенням селезінки, а саме здуття живота, відчуття дискомфорту після їжі, печія і навіть набряки в області кісточок. Спленомегалія - ​​майже постійна ознака, селезінка в одних випадках злегка збільшена, в інших досягає величезних розмірів, фактично займаючи всю черевну порожнину. Інфаркт селезінки супроводжується гострим болем у лівому підребер'ї та шумом тертя очеревини. Часто виявляється гепатомегалія. Портальна гіпертензія виникає в результаті тромбозу селезінкової вени, утворення екстрамедулярних інфільтратів клітин проліферуючих по ходу портального тракту або його збільшеного кровонаповнення. У хворих з портальною гіпертензією можуть виникати кровотечі, варикозне розширеннявен стравоходу та асцит.

Нерідко виявляються ознаки подагри. Хворі також страждають від сверблячки, яка стає особливо болісною в теплі. Виникають судоми в литкових м'язах, біль у кістках, причому всі ці симптоми дуже легко можна віднести за рахунок віку пацієнта.

Функціональні порушення тромбоцитів, що зустрічаються іноді, бувають причиною внутрішньошкірних крововиливів і шлунково-кишкових кровотеч. Приблизно у 1/3 хворих на мієлофіброз виявляється вогнищевий остеосклероз, який зазвичай захоплює кістки осьового скелета і проксимальні епіфізи плечових і стегнових кісток. Зрідка уражаються й інші ділянки кістяка, наприклад череп.

Течія та прогноз

Стан багатьох пацієнтів довгі роки залишається стабільним за нормального рівня гемоглобіну та мінімальної спленомегалії. У деяких хворих захворювання протікає менш доброякісно, ​​характеризується поступовим погіршенням стану здоров'я, прогресуванням анемії та спленомегалії. Середній термін життя від моменту встановлення діагнозу становить 3 роки, але багато хворих живуть довше. Несприятливими прогностичними ознаками є важка анемія, яку вдається усунути з допомогою переливань крові, виражена лейкопенія, спонтанні кровотечі і швидка втрата маси тіла. Усі ці симптоми можуть бути зумовлені дефіцитом фолієвої кислоти. Причиною смерті найчастіше є прогресуюча анемія, приблизно 20% хворих помирають від гострого мієлобластного лейкозу.

Діагностика Мієлофіброзу

На час звернення за медичною допомогоюанемія виявляється у 2/3 всіх хворих. Будучи слабо або помірно вираженою на ранніх стадіяхзахворювання, у міру його прогресування вона стає більш тяжкою. Відзначаються поліхромазія, анізоцитоз, пойкілоцітоз, з'являються клітини краплевидної форми. У периферичній крові нерідко трапляються ядросодержащие еритроцити і незрілі гранулоцити. Часто виникає дефіцит фолієвої кислоти, викликаний недостатнім надходженням її з їжею та підвищеним обігом клітин крові. У разі крововтрат виникає дефіцит заліза. Число лейкоцитів часто збільшено, вони представлені переважно зрілими лейкоцитами, зазвичай зустрічаються і незрілі форми.

Кількість тромбоцитів може бути знижена або збільшена залежно від стадії захворювання. на ранніх фазахїх число може досягати 1000 10 9 /л. Морфологія тромбоцитів змінена, у мазку периферичної крові зустрічаються гігантські форми та фрагменти циркулюючих мегакаріоцитів. У міру прогресування хвороби та збільшення селезінки кількість тромбоцитів зменшується.

Пункції кісткового мозку зазвичай безуспішні («сухий прокол»), проте через осередкового характерууражень при мієлофіброзі іноді вдається одержати пунктати гіперплазованих ділянок. Для точної діагностикислід провести трепанобіопсію клубової кістки. Активність кровотворних клітин та ступінь кістковомозкового фіброзу варіабельні. За допомогою методу сріблення збільшення кількості ретикулінових волокон вдається виявити навіть у гіперплазованих фрагментах.

Рівень сечової кислоти у крові при мієлофіброзі зазвичай високий.

Лікування Мієлофіброзу

Специфічного лікування немає. Хворі з помірно вираженими симптомами потребують лише періодичного обстеження. Анемія є головним приводом початку терапії. Дефіцит фолатів, що нерідко виникає, добре піддається лікуванню фолієвою кислотою. Мієлофіброз - одна з небагатьох хвороб, при яких показаний тривалий профілактичний прийом фолієвої кислоти в дозі 5 мг на добу. Слід переконатися, що у хворого не порушено всмоктування вітаміну B 12 . Багатьом хворим призначають андрогени, проте останні не завжди ефективні, поліпшення стану якщо і настає, лише через кілька тижнів.

Якщо анемія настільки тяжка, що викликає серцево-судинні порушення, необхідно переливати кров, намагаючись підтримувати гемоглобін на рівні 90-100 г/л. Однак перш ніж розпочати програму повторних гемотрансфузій, слід уважно оцінити загальний стан пацієнта. Після переливання крові підйом рівня гемоглобіну часто буває меншим за очікуваний, і в кінцевому підсумку його приріст стає все меншим за величиною і коротшим за часом, а поліпшення стану триває лише 1-2 тижні. Це може бути обумовлено руйнуванням перелитих еритроцитів у селезінці.

Депонування крові у селезінці є важливою причиною розвитку анемії, ступінь депонування необхідно визначати за допомогою 51 Сг. Дуже ефективним засобом зменшення розмірів селезінки є мієлосан – короткий курс лікування цим препаратом призводить до тривалого покращення стану хворого.

Для зменшення розмірів селезінки використовують також її опромінення, результати якого є неоднозначними. Вдаватися до спленектомії у хворих похилого віку не рекомендується через високу летальність та численні ускладнення, а також через можливе реактивне збільшення вмісту тромбоцитів. Найбільш безпечним є метод емболізації через внутрішньоартеріальний катетер.