Funksioni më i rëndësishëm i kripërave minerale është që. Kripërat minerale - roli dhe ndikimi i tyre në shëndet

Hernia diafragmatike tek fëmijët është relativisht e zakonshme (1 në 1700). Vdekshmëria në këtë sëmundje është 1-3% e vdekshmërisë totale të të porsalindurve, dhe gjatë vitit të parë të jetës - 12% e vdekshmërisë tek fëmijët që vdesin për shkak të keqformimeve.

Origjina e hernies diafragmatike tek fëmijët

Formimi i një zone të holluar ose një defekti të përthyer në kupolën e diafragmës ndodh në fazat e hershme zhvillimi në embrion ose fetus. Devijimet në shtrimin e shtresës muskulore të diafragmës ndodhin si rezultat i shkeljeve të proceseve trofike që lidhen me veçoritë e metabolizmit në trupin e nënës dhe fetusit. Në të ardhmen, forcat e presionit intra-abdominal të fetusit, të cilat kontribuojnë në lëvizjen e organet e brendshme përmes një diafragme të pazhvilluar. Në të njëjtën kohë, xhepat ajër-zorrë mbeten pa flluska, të cilat kthehen në qese herniale të paraformuara, të ngjashme me procesin vaginal të peritoneumit kur hernia inguinale. Hernia e fituar e diafragmës tek fëmijët ndodh më shpesh për shkak të lëndim i mbyllur legen, bark dhe gjoks ose si rezultat i një procesi infektiv-toksik (poliomielit, tuberkuloz).

Simptomat e hernies diafragmatike tek fëmijët

Kuadri klinike është për shkak të ndryshimeve që ndodhin gjatë lëvizjes së organeve zgavrën e barkut. Këto përfshijnë çrregullime të funksionit të frymëmarrjes, kalim të dëmtuar të ushqimit traktit tretës dhe traumatizimi i tij, devijimet në aktivitetin kardiak dhe çrregullime të përgjithshme. Kombinimi i këtyre simptomave varet nga mosha, lloji i hernies. Si më pak moshë fëmijë, aq më të theksuara janë shenjat e një hernie. Me hernie diafragmatike tek fëmijët, vërehet gulçim gjatë ushtrimeve (vrapim, ecje, të qarë), dhimbje barku, dobësi, lodhje. Vonesa e zhvillimit shoqërohet me uria nga oksigjeni dhe pneumoni të përsëritura, të cilat shpesh janë shkaku i vdekjes së këtyre pacientëve. Tek të porsalindurit dhe foshnjat vërehen sulme të cianozës, të vjella, ndonjëherë kollë, lemza. Kufijtë e zemrës janë zhvendosur ashpër në drejtim të kundërt me hernien, zakonisht në të djathtë. Ndër herniet e diafragmës së duhur rrezik i madh për pacientin paraqiten hernie false, në të cilat është e mundur shkelje. Herniet hapja e ezofagut paraqitet me të vjella të vazhdueshme. Si rezultat i ezofagitit gërryes dhe ulceroz dhe gastritit, pacientët zhvillojnë hematemezë, jashtëqitje të vonuara, zhvillojnë ( sindromi hemorragjik). Vonesa në zhvillimin e fëmijëve me hernie të ezofagut është rezultat i kequshqyerjes. Herniet seksioni i përparmë diafragmat mund të jenë asimptomatike ose me dhimbje barku, gulçim, frymëmarrje stridor. Më shumë simptoma të gjalla vërehet te pacientët me hernie frenoperikardiale. Në 30% të të gjithë fëmijëve me hernie diafragmatike, vërehet deformim i kraharorit; 25% e fëmijëve janë asimptomatikë.

Ekzaminimi fizik i fëmijëve zbulon anomalitë patologjike(prania e zonave të timpanitit ose dobësisë së tingullit të goditjes, zhdukja dhe dobësimi i tingujve të frymëmarrjes, shfaqja e tingullit të dëgjueshëm peristaltika e zorrëve, gjëmim, spërkatje) në zonat e gjoksit që korrespondojnë me lokalizimin një lloj të caktuar hernie. Me një hernie të diafragmës, vërehen ndryshime në gjysmën përkatëse të gjoksit, me një hernie ezofageale - në rajonin ndërskapular, me një hernie të përparme - në nivelin e sternumit dhe parasternalisht. Në këto zona, devijimet gjenden gjatë ekzaminimit me rreze X, gjë që ju lejon të vendosni një diagnozë përfundimtare dhe të saktë aktuale. Hernia diafragmatike karakterizohet nga një numër simptomash: shfaqja në fushën e mushkërive të flluskave të ajrit të një strukture qelizore ose flluskave me praninë e një niveli dhe zonash të errëta; mospërputhja e të dhënave të vërejtura gjatë studimeve të përsëritura ("simptomë e ndryshueshmërisë"); qëndrim i lartë i diafragmës, shkelje e vazhdimësisë ose korrektësisë së konturit të saj, shkelje e lëvizshmërisë së diafragmës; zhvendosja e kufijve të zemrës. Sqarimi i diagnozës në shumicën e rasteve kërkon përdorimin e një studimi kontrasti të traktit gastrointestinal (në të sapolindurit dhe foshnjat - lipoidoli, tek fëmijët më të rritur - pezullimi i bariumit). Ndonjëherë është e nevojshme të aplikohet një pneumoperitoneum. Diagnoza diferenciale gjatë ekzaminimit të pacientëve, kryhet midis hollimit të pjesshëm dhe të plotë (relaksues) të kupolës së diafragmës. Kur diafragma relaksohet, vihet re prania e një vije kufitare shumë të vendosur, e cila nuk zhvendoset dhe është një kurbë e rregullt harkore; në frymemarrje e thelle lëvizjet e tij lëkundëse nuk vërehen, gjë që tregon mungesën e shtresave funksionuese të muskujve në barrierën e barkut. Është i rëndësishëm vendosja e një diagnoze para operacionit të hollimit të plotë të kupolës së diafragmës (relaksimit), për të shmangur përsëritjen, këshillohet përdorimi i një materiali aloplastik. Hernia hiatus tek fëmijët dallohet nga stomaku i pazbritur (storaksi i kraharorit, ezofag i shkurtër). Diagnoza diferenciale e hernies dhe stomakut të pazbritur është vlerë praktike, sepse me hernie indikohet operim dhe me stomak të pazbritur trajtim konservativ.

Komplikimet

Komplikacioni kryesor i hernies diafragmatike tek fëmijët është shkelja e saj. Tek të porsalindurit, dallohet nga një veçori e caktuar: fryrja e sytheve të zorrëve të vendosura në zgavrën e gjoksit shkakton një zhvendosje të mprehtë të zemrës dhe atelektazë. indet e mushkërive. Shkaku i vdekjes së fëmijëve në raste të tilla është asfiksia. Zakonisht nuk vërehen çrregullime të qarkullimit të gjakut në traktin tretës ose pengim i kalueshmërisë së tij. Një shkelje e tillë më saktë quhet asfiktike. Tek fëmijët më të mëdhenj në pasqyrën klinike hernie e mbytur Kombinimi i simptomave gastrointestinale obstruksioni i zorrëve dhe dështimi i frymëmarrjes.

Trajtimi i hernies diafragmatike tek fëmijët

Taktikat për hernien diafragmatike duhet të jenë aktive: të gjithë pacientët i nënshtrohen operacionit, me përjashtim të fëmijëve me zgjatje të kufizuar të kupolës së djathtë të diafragmës, e cila zakonisht është asimptomatike dhe nuk kërcënon fëmijën me komplikime. Një operacion urgjent kryhet me këputje të diafragmës ose tek të porsalindurit me hernie të mbytur. Operacionet me zgjedhje te fëmijët, veçanërisht ata më të vegjël, duhet të kryhen në institucione të specializuara ku ka përvojë në përdorimin e metodat kirurgjikale trajtimi, anestezi moderne dhe dhënien e gjirit të fëmijëve pas operacionit, i cili shpesh vendos suksesin përfundimtar të operacionit.

Anestezia- anestezi intratrakeale me oksid azoti ose eter duke përdorur relaksues afatshkurtër (ditilin, listenone).

Qasje në internet- transabdominale. Me zgjatje të kufizuara të zonës qendrore të kupolës, me lokalizim në anën e djathtë të hernies, si dhe me hernie të ezofagut, mund të përdoret aksesi transthoracic.

Teknikat operacionale varen nga lloji i hernies diafragmatike tek fëmijët. Ato duhet të jenë të thjeshta dhe jo traumatike. Mungesa e ngjitjeve lejon që organet të zbresin lehtësisht në zgavrën e barkut. Me hernie false në zgavra pleurale ajri futet përmes një kateteri të trashë, i cili ndihmon në uljen e sytheve të zorrëve. Me defekte të vogla në diafragmë, hernie traumatike dhe anteriore, mjafton një qepje e thjeshtë e grykës herniale me një ose dy rreshta suturash të ndërprera, pa rifreskuar grykën herniale. Shijojeni trashë (nr. 3-4) materiali i qepjes(kapron ose mëndafsh) për të shmangur shpërthimin e muskujve. Në prani të një zone të holluar të diafragmës sipërfaqe të madhe forcohet ose me plikimin e qeses herniale, duke e qepur me sutura të parafabrikuara, me tamponadë të një zone të dobët me një organ të dendur (mëlçi, shpretkë), ose duke përdorur një material aloplastik (alkool polivinil, pëlhurë najloni ose rrjetë). Me një defekt të rëndësishëm në diafragmë, përdoren një sërë teknikash për të ndihmuar në zvogëlimin e defektit (reseksioni i brinjëve, lëvizja e diafragmës 1-2 brinjë më lart). Megjithatë, edhe atëherë këshillohet përdorimi i materialit aloplastik, me kusht që të jetë i izoluar nga zgavra e lirë pleurale me flap peritoneal (për të shmangur pleuritin e zgjatur).

Me një hernie të hapjes së ezofagut tek fëmijët, operacioni konsiston në uljen e stomakut dhe organeve të tjera të zhvendosura në bark, heqjen e qeses herniale ose disekimin e saj në dy zona fiksuese rrethore - në rajonin e kardiasë së stomakut dhe përgjatë vija e hapjes ezofageale të diafragmës. Faza kryesore e ndërhyrjes është lëvizja e ezofagut nga shtrati i tij pranë shtyllës kurrizore në seksionin anterior-jashtëm të unazës së ezofagut, ku më së shumti kushte të favorshme për mbulimin rrethor të ezofagut nga muskuli dhe parandalimin e rikthimit. Gjatë operacionit për një hernie të ezofagut, nuk duhet të lëndoheni nervat vagus për të shmangur atoninë e stomakut dhe të vjellat e vazhdueshme pas operacionit. Në disa raste, zgavra e barkut të fëmijës është e pazhvilluar dhe organet e hequra nuk përshtaten në të. Më pas qepja e murit të barkut ndahet në dy faza: së pari qepet vetëm lëkura, pas një jave ose më vonë qepet muri i barkut në shtresa.

Rezultatet e trajtimit të hernies diafragmatike tek fëmijët

Studimi i rezultateve të operacioneve për hernie diafragmatike tek fëmijët tregon se taktikat aktive të kirurgut janë të sakta: fëmijët zhvillohen normalisht pas operacionit, duke kapur hapin dhe madje edhe përpara bashkëmoshatarëve të tyre.

Artikulli është përgatitur dhe redaktuar nga: kirurg

PËRKUFIZIM

të lindura hernia diafragmatike- një defekt në diafragmë përmes së cilës organet e barkut lëvizin në gjoks.

KODI ICD-10

(^79.0. Hernie kongjenitale diafragmatike.

EPIDEMIOLOGJIA

Frekuenca - 1 për 2000-5000 të porsalindur. Në 80% të rasteve, hernie diafragmatike të anës së majtë ndodhin, në 19% të rasteve - djathtas, në 1% - dypalëshe. Në shumicën e rasteve (90-95%), organet e barkut, të pa kufizuara nga qesja herniale, lëvizin lirshëm në gjoks përmes vrimave natyrale ose të sapoformuara (hernie false). Në 15-57% të rasteve, hernia diafragmatike kombinohet me keqformime të tjera:

Sistemi kardiovaskular (14-25%);

SNQ (10-30%);

Trakti gastrointestinal (17-20%);

Sistemi gjenitourinar (10-15%).

Anomalitë kromozomale (10-12%) përfshijnë:

Trizomia 18;

sindroma Turner (45X0);

Pentadë Cantrell.

PATOGJENEZA

Defekti fillon të formohet midis javës së 4-të dhe të 9-të të zhvillimit intrauterin, kur formohet një membranë pleuroperitoneale që ndan zgavrën pleurale dhe atë të barkut. Si rezultat i moszhvillimit të septumit pleuroperitoneal ose këputjes së tij, në diafragmë krijohet një vrimë kalimtare, e cila çon në formimin e një hernie të rreme diafragmatike. Me një hernie të vërtetë diafragmatike, fibrat muskulore janë të pazhvilluara në diafragmë, dhe muret e qeses herniale përbëhen nga shtresa seroze - peritoneale dhe pleurale. Organet e zgavrës së barkut (stomaku, shpretka, zorrët, mëlçia) depërtojnë në zgavrën pleurale dhe shkaktojnë ngjeshje të mushkërive dhe mediastinumit. Në këtë rast, ndodh hipoplazia dytësore, papjekuri strukturore dhe funksionale e mushkërive; të dy mushkëritë vuajnë, megjithëse ndryshimet janë më të theksuara në anën e lezionit. Ashpërsia e hipoplazisë së mushkërive përcaktohet si nga vëllimi i organeve që kanë depërtuar nga zgavra e barkut ashtu edhe nga koha e lëvizjes. Në mushkëri vërehet një rënie e theksuar e degëzimit. pemë bronkiale, formimi i kufizuar i alveolave, një ulje e sasisë së surfaktantit. Numri i degëve arterie pulmonare nuk korrespondon me numrin e bronkeve, arteriet kanë një diametër më të vogël dhe një mur muskulor më të trashë, gjë që përcakton zhvillimin e hipertensionit pulmonar pas lindjes.

DIAGNOZA DHE TRAJTIMI PRENATAL

Diagnoza e hernies diafragmatike kongjenitale është e mundur nga fundi i tremujorit të parë të shtatzënisë (12-14 javë) nga vendndodhja e organeve të barkut në gjoks. Afati mesatar diagnoza - 26-27 javë, saktësia - 84-90%. Polyhydramnios, vendndodhja e stomakut dhe mëlçisë mbi diafragmë dhe zbulimi i këtyre ndryshimeve para javës së 20-të të zhvillimit intrauterin konsiderohen si shenja të këqija prognostike. Kur indeksi i hipoplazisë së mushkërive është më i vogël se 0.6, prognoza është gjithashtu e pafavorshme (indeksi i hipoplazisë përcaktohet duke shumëzuar dy diametra pingulë të mushkërive nga ana e kundërt nga hernia dhe duke e ndarë vlerën që rezulton me perimetrin e kokës). Megjithatë, dështimi i kritereve prognostike prenatale nuk e lejon njeriun të parashikojë me besueshmëri rezultatin. trajtim perinatal dhe rezultati i shtatzënisë.

Deri më tani, është grumbulluar përvoja pozitive trajtim kirurgjik fetuset me hernie diafragmatike ne baze te okluzionit prenatal trakeal. Pas okluzionit, sekretimi pulmonar grumbullohet dhe mushkëritë rriten në vëllim, duke zhvendosur organet e barkut nga gjoksi. Këto operacione indikohen në javën 26-28, kur indeksi pulmonar është më pak se 1.0 dhe mëlçia zhvendoset në zgavrën e kraharorit. Në tremujorin e tretë të shtatzënisë nevojitet terapi që synon maturimin e mushkërive të fetusit: betametazone 12 mg në mënyrë intramuskulare dy herë. Çështja e metodës së preferuar të dorëzimit mbetet e diskutueshme.

FOTO KLINIKE

bazë shenjë klinike hernia diafragmatike pas lindjes së një fëmije - ODN. Kushtet e manifestimit dështim të frymëmarrjes shpesh përcaktojnë prognozën e sëmundjes, pasi koha e zhvillimit të çrregullimeve pasqyron ashpërsinë e hipoplazisë së mushkërive, madhësinë e defektit dhe vëllimin e organeve që kanë depërtuar në zgavrën e kraharorit. Një bark në formë detare, dobësimi i frymëmarrjes nga ana e hernies dhe një zhvendosje e tingujve të zemrës në drejtim të kundërt përbëjnë klasikun. foto klinike hernie kongjenitale diafragmatike. Në disa raste, peristaltika e zorrëve dëgjohet në anën e lezionit. Hipertensioni pulmonar çon në kalimin e gjakut rreth mushkërive dritare ovale Dhe duktus arterioz. Kjo rrit hipoksinë, hiperkapninë dhe acidozën, të cilat nga ana e tyre përkeqësojnë vazokonstriksionin pulmonar, duke kompletuar kështu një rreth vicioz.

Rreth 30-40% e fëmijëve nuk janë të qëndrueshëm dhe vdesin menjëherë pas lindjes nga dështimi i rëndë i frymëmarrjes. Megjithatë, duhet mbajtur mend se afërsisht 5% e fëmijëve me hernie diafragmatike mund të jenë asimptomatike.

DIAGNOSTIKA

Në radiografinë e organeve të gjoksit dhe zgavrës së barkut në zgavrën e kraharorit të fëmijëve me hernie diafragmatike, sythe intestinale përcaktohen me një zhvendosje të organeve mediastinale në drejtim të kundërt dhe ngjeshje të mushkërive kontralaterale.

PËRGATITJA PARAOPERATIVE

qëllimi parësor përgatitje para operacionit- stabilizimi i gjendjes së fëmijës. Një i porsalindur me hernie diafragmatike nuk kërkon operacion urgjent dhe trajtimi kirurgjik mund të vonohet për një periudhë prej disa orësh deri në disa ditë: kompresimi intestinal i mushkërive nuk është problem parësor dhe operacioni nuk eliminon dështimin e frymëmarrjes, përkundrazi. mund ta përkeqësojë atë. Operacioni kryhet vetëm nëse arrihet stabilizim i qëndrueshëm, të paktën brenda 12 orëve, i gjendjes së hemodinamikës dhe frymëmarrjes së fëmijës. Kur vendosin për një operacion, ata udhëhiqen nga treguesit kryesorë të mëposhtëm:

Pa02 preduktale më e madhe se 70 mm Hg;

vlerat normale të pH;

Presioni mesatar i gjakut është më i madh se 50 mm Hg. (për të sapolindurit me afat të plotë);

Diureza për orë më shumë se 1 ml/kg/h.

Nëse këta tregues nuk mund të arrihen brenda 3-6 orëve, prognoza është e dobët. Mbijetesa e fëmijëve me operacion të vonuar është më e lartë.

Natyra e masave prioritare në lindjen e një fëmije me një hernie diafragmatike varet nga ashpërsia çrregullime të frymëmarrjes.

Përpjekjet kryesore duhet të synojnë ruajtjen e shkëmbimit të gazit pulmonar.

Menjëherë pas lindjes bëhet intubimi i trakesë dhe fillon ventilimi mekanik. Është shumë e rëndësishme që të mos lejohet që stomaku dhe zorrët të fryhen nga gazrat, ndaj stomaku duhet të dekompresohet përmes një tubi nazogastrik. Duhet të shmanget çdo procedurë që mund të shkaktojë mbifryrje të stomakut - ventilimi mekanik me maskë dhe CPAP. Është e nevojshme të përjashtohet pjesëmarrja e vetë fëmijës në aktin e frymëmarrjes, për të cilën ata përdorin qetësues(diazepam në dozë 0,3-0,5 mg/kg, midazolam në dozë 0,05-0,1 mg/kg), opioidë (fentanil në dozë 5-10 mcg/kg, trimeperidina në dozë 0,5 mg/kg kg , morfinë në një dozë prej 0.05 mg/kg) ose relaksues të muskujve.

Strategjia e ventilimit bazohet në përjashtimin e dëmtimit të mushkërive: presioni frymëmarrës (P1P) është vendosur për të siguruar vëllimi baticës 3-5 ml/kg, mundësisht jo më i lartë se 25 cm kolonë uji, PEEP - 2-3 cm kolonë uji, pH > 7,25 në preduktal gjaku arterial. Pjesa e thithur e oksigjenit duhet të jetë minimale për të mbajtur një SPO2 preduktale prej më shumë se 85-90%. Nëse fëmija ka acidozë të vazhdueshme (respiratore dhe/ose metabolike) pavarësisht P1P >30 cmH2O, ose hipoksemi të vazhdueshme me PIO2=1.0, duhet të merret parasysh mënyra alternative terapi respiratore: VFO IVL, inhalimi i oksidit nitrik.

Për të reduktuar kalimin e gjakut djathtas-majtas komunikimet e fetusitështë e nevojshme të arrihet një rritje e vazhdueshme e presionit sistemik të gjakut, i cili duhet të tejkalojë presionin në arterien pulmonare. Për këtë qëllim, administrohen dobutamina, dopamina, dhe në kushtet e acidozës së dekompensuar - epinefrina. Terapia e infuzionit, janë të përshkruara antibiotikë një gamë të gjerë veprimet dhe barnat hemostatike. Nëse operacioni shtyhet, ushqimi parenteral fillon nga dita e dytë.

Kateterizimi venoz qendror përdoret për të siguruar akses venoz: preferohet kateterizimi venë femorale ose futni një kateter përmes një vene antekubitale ose sqetullore në vena kava superiore. Tek të porsalindurit me hernie diafragmatike, punksioni dhe kateterizimi i venave subklaviane dhe të brendshme jugulare janë kundërindikuar për shkak të Rreziku i lartë zhvillimi i pneumotoraksit dhe dëmtimi i sytheve të zorrëve. Për monitorim përbërja e gazit gjaku preduktal dhe presioni invaziv i gjakut, arteria radiale e djathtë kateterizohet.

Në disa raste (gjatë kryerjes së ventilimit mekanik IVO, thithjes së oksidit nitrik), për të përjashtuar problemet që lidhen me transportin, operacioni kryhet në njësinë e kujdesit intensiv.

KIRURGJIA

Synimi ndërhyrje kirurgjikale- Zbritja e organeve në zgavrën e barkut, qepja e një defekti të diafragmës në herniet false ose kirurgjia plastike e diafragmës në herniet e vërteta. Me aplazi të muskujve të diafragmës ose me defekte të mëdha, materiali sintetik përdoret për kirurgji plastike. NË Kohët e fundit drenimi i zgavrës pleurale nuk kryhet.

KUJDESI INTENSIV NË PERIUDHËN POSTOPERATIVE

Pas zhytjes së organeve në zgavrën e barkut, rritet presioni intra-abdominal mund të çojë në çrregullime të qarkullimit të gjakut gjymtyrët e poshtme, OPN, e cila do të kërkojë një operacion të dytë.

Zakonisht, një mushkëri hipoplastike nuk zgjerohet menjëherë sa duhet për të mbushur të gjithë zgavrën pleurale në anën e saj, kështu që evakuimi i njëkohshëm i ajrit mund të çojë në një zhvendosje të mprehtë të mediastinumit dhe arrest kardiak. Zgjerimi i mushkërive dhe lëvizja e mediastinumit ndodh gradualisht dhe ndonjëherë zgjat disa javë.

Kilotoraksi pas operacionit shfaqet në 20% të të porsalindurve dhe mund të shërbejë si një tregues për drenazh të zgjatur të zgavrës së kraharorit. Çështja e punksionit pleural dhe evakuimi i pjesshëm i ajrit dhe lëngut vendoset individualisht.

Kohëzgjatja e ventilimit mekanik në periudhën pas operacionit varet nga:

Madhësia e tensionit intra-abdominal;

Anomalitë e shoqëruara të zhvillimit;

Shkallët e displazisë pulmonare.

Kohëzgjatja e IVL mund të jetë nga disa orë në disa muaj.

Aspirimi i pështymës nga trakea duhet të kryhet vetëm sipas indikacioneve strikte, në mënyrë që të parandalohet edhe hipoksemia afatshkurtër. Detyra kryesore është parandalimi i luhatjeve të papritura në Pa02.

Në periudhën pas operacionit, përdorni doza të larta analgjezik opioid, jo vetëm që parandalon reagimin humoral të stresit në sallën e operacionit

lëndimi dhe përmirësimi rikuperimi pas operacionit, por edhe reduktuese ose eliminuese plotësisht presionin e lartë të gjakut në sistemin e arterieve pulmonare. Për këtë qëllim, 3-15 ditë pas operacionit bëhet një infuzion i fentanilit në një dozë 5-15 μg Dcghh) ose morfinë në një dozë 5-10 μg Dcghh. Nëse një kateter futet në hapësirën epidurale gjatë operacionit, analgjezia epidurale mund të përdoret për analgjezi postoperative për 3-4 ditë.

Vazhdoni terapinë barna inotropike, në disa fëmijë me defekte të sistemit kardio-vaskular mund të kërkohet terapi afatgjatë glikozidet kardiake.

Llogaritja terapi me infuzion pas operacionit, kryhet duke marrë parasysh nevojat fiziologjike të fëmijës, të përshtatura për dështimin e zemrës ose hipovoleminë.

Hipoproteinemia korrigjohet me transfuzion të albuminës 10-20% në masën 10-20 ml/kg.

Ushqimi parenteral fillon pas 24-48 orësh, dhe enteral - në ditën e 5-7 pas zgjidhjes së parezës postoperative të traktit gastrointestinal.

Rrezik i lartë zhvillimi komplikimet septike pas operacionit tek fëmijët me hernie diafragmatike kërkohet monitorim i gjendjes mikroekologjike dhe terapi afatgjatë antibakteriale dhe antifungale.

Komplikimet në periudhën e menjëhershme postoperative:

Pneumotoraks;

Kilotoraksi;

Obstruksioni ngjitës i zorrëve;

hipertension i rëndë pulmonar;

displazi bronkopulmonare;

Vdekshmëria mbetet e lartë deri më sot: mbijetesa pas operacionit është rreth 60%. Megjithatë, vetëm një e treta e fëmijëve të operuar zhvillohen normalisht. Me dështim të lehtë të frymëmarrjes, prognoza është e favorshme. Si rregull, kequshqyerja dhe vonesa në zhvillim vërehen gjatë vitit të parë të jetës. Tek fëmijët me forma të rëndaçrregullime të frymëmarrjes dhe hipertension pulmonar, mund të zhvillohet displazi bronkopulmonare dhe mund të formohet kor pulmonale.

Diafragma është një barrierë muskulore me kube midis zgavrës së kraharorit dhe barkut. Ndan zemrën dhe mushkëritë nga organet e barkut - stomaku, zorrët, shpretka, mëlçia dhe organet e tjera. Një hernie diafragmatike ndodh kur një nga organet e barkut lëviz lart në zgavrën e gjoksit përmes një defekti në formën e një vrime në diafragmë. Ky lloj defekti mund të jetë i lindur ose i fituar më vonë në jetë. Hernia diafragmatike është gjithmonë një shkak për urgjencë kujdes mjekësor dhe kërkon korrigjim kirurgjik.

Arsyet e zhvillimit të hernieve diafragmatike dhe klasifikimi i tyre

Hernia kongjenitale e diafragmës shoqërohet me zhvillim jonormal të diafragmës gjatë zhvillimit të fetusit. Një defekt në diafragmën e një fëmije lejon që një ose më shumë organe të barkut të kalojnë në zgavrën e kraharorit dhe të zënë hapësirën e mushkërive. Si rezultat, mushkëritë e foshnjës nuk mund të zhvillohen siç duhet. Në shumicën e rasteve, kjo procesi patologjikështë e njëanshme.

Hernia diafragmatike e fituar është zakonisht rezultat i një traume të mprehtë ose depërtuese. Aksidentet e trafikut rrugor dhe rrëzimet shkaktojnë lëndime më të mprehta. Lëndimet depërtuese janë zakonisht rezultat i plagëve me thikë ose me armë zjarri. Kirurgjia në bark ose gjoks gjithashtu mund të shkaktojë dëmtim aksidental të diafragmës.

Shumica e diafragmës kongjenitale janë idiopatike në natyrë - shkaku i shfaqjes së tyre është i panjohur. Megjithatë, anomalitë kromozomale ishin përfshirë në 30% të rasteve.

Cilët faktorë mund të rrisin rrezikun e hernies së fituar të diafragmës?

• Lëndime të topitura të shkaktuara nga një aksident trafiku.
• Procedurat kirurgjikale në gjoks ose në bark.
• Bie.
• Plagët me thikë.
• Plagë me armë zjarri.

Roli i drogës dhe substancave kimike në zhvillimin e hernies kongjenitale diafragmatike është e pasigurt, por nitrofeni, kinina, talidomidi, fenmetrazina dhe bifenilet e polibrominuara shpesh përmenden si shkaktarë të hernisë kongjenitale diafragmatike.

Tipike për simptomat e hernisë diafragmatike dhe tiparet e zhvillimit të tyre tek të porsalindurit

Hernia kongjenitale diafragmatike shpesh diagnostikohet në mitër para javës së 25-të të shtatzënisë.

Hernia kongjenitale diafragmatike zakonisht zbulohet në periudhën antenatale në 46-97% të rasteve, në varësi të përdorimit të teknikave të ultrazërit. Ai tregon polihidramnioz, mungesë intra-abdominale të stomakut, një flluskë ajri në mediastinum dhe rënie të fetusit. Natyra dinamike e hernies viscerale vërehet në një fetus me hernie diafragmatike kongjenitale.

Diagnoza diferenciale e hernies diafragmatike në ekografinë prenatale bëhet në rast të dallimit nga disa sëmundje.

• Keqformime kongjenitale - adenomatoide cistike.
• Sekuestrimi pulmonar.
• Proceset cistike në mediastinum, për shembull, teratoma cistike, kist i timusit, dyfishim jo gjëndror i kistit.
• tumoret neurogjene.

NË periudha pas lindjes historia dhe gjetjet klinike ndryshojnë me praninë e anomalive shoqëruese, shkallën e hipoplazisë pulmonare dhe hernie diafragmatike. Një sërë simptomash vërehen gjatë periudhës infantile neonatale.

• Distres i ndryshueshëm i frymëmarrjes.
• Cianoza.
• Intoleranca ushqimore.
• Takikardi.

Në hulumtim objektiv barku është skafoid nëse ka një hernie të konsiderueshme diafragmatike.

Në auskultim, tingujt e frymëmarrjes zvogëlohen, tingujt e zorrëve mund të dëgjohen në gjoks, tingujt e zemrës janë të largëta ose të zhvendosura. Pacientët mund të kenë simptoma të dështimit të frymëmarrjes, obstruksionit të zorrëve, ishemisë së zorrëve.

Përveç kësaj, disa simptoma vërehen te pacientët e rinj, pavarësisht nga data e lindjes.

• Frymëmarrje e lodhur.
• Çngjyrosje blu e lëkurës.
• Takipnea (frymëmarrje e shpejtë).
• Takikardi (rrahje të shpejtë të zemrës).
• Zvogëlimi ose mungesa e frymëmarrjes.
• Ndjenja e një barku bosh.

Diagnoza e hernies diafragmatike

Siç është përmendur tashmë, hernia kongjenitale diafragmatike zakonisht diagnostikohet para lindjes së një fëmije. Ultratingulli mund të zbulojë një pozicion jonormal të organeve të barkut në fetus. Një grua shtatzënë gjithashtu mund të ketë sasi e rritur lëngu amniotik.

Pas lindjes, disa anomali mund të shfaqen gjatë ekzaminimit fizik.

• Lëvizjet jonormale të gjoksit.
• Frymëmarrje e lodhur.
• Frymëmarrja është e fiksuar në njërën anë të gjoksit.
• Tingujt e zorrëve në gjoks.

Cilat teste zakonisht ndihmojnë në sqarimin e çdo lloj hernie diafragmatike?

• Studim me rreze X.
• Ekografi për të marrë imazhe të kaviteteve të kraharorit dhe barkut, si dhe përmbajtjen e tyre.
• Tomografia e kompjuterizuar lejon shikimin e drejtpërdrejtë të organeve të barkut.
• Natyra dhe sasia e gazrave në arterie. Me një hernie, nivelet e oksigjenit shpesh ndryshojnë, dioksid karboni dhe aciditetit (pH).

Trajtimi, prognoza dhe parandalimi i hernies diafragmatike

Herniet diafragmatike kongjenitale dhe të fituara janë kirurgjikale emergjencave. Kirurgjia duhet të kryhet për të hequr organet e barkut nga gjoksi dhe për t'i vendosur ato në vendndodhjen e tyre fiziologjike. Hernia në diafragmë duhet të mbyllet plotësisht.

Operacioni kryhet në mënyrë ideale 24 deri në 48 orë pas lindjes së foshnjës në rast të hernie kongjenitale. Hapi i parë është stabilizimi i foshnjës dhe rritja e nivelit të ngopjes së oksigjenit në gjak. Kjo mund të arrihet me intubacion trakeal - një tub vendoset në gojë dhe kalon në trakenë e fëmijës. Nga ana tjetër, tubi është i lidhur me një ventilator mekanik. Pasi foshnja të stabilizohet, operacioni mund të kryhet.

Në rastin e një hernie të fituar, pacienti duhet të stabilizohet edhe para operacionit, pasi në shumicën e rasteve të dëmtimit mund të ketë komplikime të tjera si gjakderdhje e brendshme. Kjo do të thotë, operacioni zakonisht kryhet sa më shpejt që të jetë e mundur.

Prognoza për një hernie diafragmatike varet nga sa të dëmtuara janë mushkëritë e pacientit. Shkalla e mbijetesës për hernien kongjenitale është mbi 80 për qind. Një tregues i ngjashëm për herniet e fituara varet drejtpërdrejt nga lloji i dëmtimit dhe ashpërsia e tij.

Hernia kongjenitale e diafragmës tek fëmijët është një anomali e rrallë zhvillimi para lindjes fetusi, i cili karakterizohet nga lëvizja e organeve të barkut në gjoks përmes hapjes së ezofagut në diafragmë. Një patologji e tillë tek të rriturit nuk konsiderohet e rrezikshme, por për fëmijët ky defekt mund t'u kushtojë jetën. Për herë të parë, një hernie diafragmatike në një fetus mund të zbulohet edhe gjatë diagnozës prenatale, por shenjat e lara nuk do të lejojnë një diagnozë të saktë.

Tashmë pas lindjes, foshnja mund të vëzhgojë manifestime specifike të patologjisë në formën e cianozës, shkarkim i shkumëzuar nga goja, të qara të dobëta dhe frymëmarrje të rënduara.

Hernia kongjenitale e diafragmës fillon të formohet nga java e 4-të e shtatzënisë, kur muri vendoset midis zgavrës peritoneale dhe perikardit. Në këtë kohë nga arsye të ndryshme zhvillimi i strukturave individuale të muskujve prishet, në diafragmë shfaqen defekte, të cilat bëhen faktor në shfaqjen e një qese herniale me përmbajtje në formën e stomakut dhe një pjesë të zorrëve.

Shkaqet e hernies kongjenitale të diafragmës

Pikërisht shkaku i vendosur nuk ka HH kongjenitale, por dihen shumë faktorë rreziku që ndikojnë drejtpërdrejt ose tërthorazi në zhvillimin e kësaj patologjie. Një fëmijë mund të diagnostikohet me një hernie të vërtetë dhe të rreme. Në rastin e parë, qesja herniale formohet nga gjethet pleurale dhe abdominale. Anomalitë false manifestohen me daljen e organeve që nuk janë të mbuluara me qese në zgavrën e kraharorit, gjë që provokon sindromën e tensionit intratorakal.

Një formë e shpeshtë e patologjisë tek një fëmijë është hernia diafragmatike kongjenitale e Bogdalek, kur organet lëvizin përmes defektit parietal të pasmë të diafragmës.

Përveç kësaj, një hernie diafragmatike mund të ndodhë tek një fëmijë pas lindjes, atëherë qasja e trajtimit do të jetë e ndryshme, dhe forma e fituar e patologjisë ka një prognozë të favorshme.

TPse diafragmatike kongjenitale(NËN)hernienë një të porsalindur:

• shtatzënia e rëndë me toksikozë;
• përkeqësimi i patologjive sistemike në një grua shtatzënë;
• kapsllëk i shpeshtë, fryrje dhe çrregullime të tjera të traktit tretës;
• sëmundjet e frymëmarrjes;
• pritje barna dhe droga narkotike;
• pirja e alkoolit, pirja e duhanit;
• stres i rëndë, përvoja të vazhdueshme të një gruaje shtatzënë.

Hernia diafragmatike e fituar tek të porsalindurit ndodh pas lindjes në muajt e parë të jetës.

Arsyet janë kapsllëku i shpeshtë, të qarat histerike dhe të qarat e forta. Një sëmundje e tillë shoqërohet me anomali të zhvillimit intrauterin, kryesisht me dobësim të diafragmës torakale, por vetëm ky faktor nuk do të mund të nisë procesin patologjik. Për shfaqjen e sëmundjes nevojiten edhe gjendje të tjera që provokojnë rritje të presionit intraabdominal.

Si shfaqet sëmundja

Organet e barkut që kanë depërtuar përmes diafragmës fillojnë të bëjnë presion mbi mushkëritë dhe zemrën e foshnjës, dhe për këtë arsye formimi i tyre është i shqetësuar. HH kongjenitale shpesh kombinohet me anomali të tjera të zhvillimit intrauterin, dhe kjo përkeqësohet më tej. gjendje e rëndë i porsalindur. Më shpesh, një hernie e anës së majtë diagnostikohet tek një fëmijë, por defekti mund të shfaqet kudo.

Simptomat e patologjisë nuk do të varen nga vendndodhja e grykës herniale, por ashpërsia e tyre ndikohet nga përmbajtja e qeskës, madhësia e saj dhe çrregullimet e shoqëruara. Një diafragmë e hernizuar do të ketë pasoja të rënda për foshnjën, pavarësisht nga klinika, dhe një kurs asimptomatik vetëm do ta përkeqësojë gjendjen.

Fëmija menjëherë pas lindjes mund të duket krejtësisht i shëndetshëm nga jashtë.

Shenjë indirekte patologji në këtë rast do të ketë një britmë të dobët, sepse mushkëritë nuk hapen plotësisht. Megjithatë, mund të jetë e vështirë për foshnjën të marrë frymë dhe më pas tashmë mund të vërehet cianoza. Cianoza e lëkurës shfaqet që në ditën e parë dhe sa më shpejt të ndodhë kjo, aq më pak ka gjasa që t'i ofrohet ndihmë adekuate fëmijës, duke i shpëtuar jetën.

Cianoza ndodh shpesh pas disa periudhave të asfiksisë gjatë ushqyerjes. Fëmija fillon të mbytet, lëkura bëhet blu, muskujt janë të tensionuar. Këto manifestime zvogëlohen kur foshnja vendoset në anën e saj nga ana e hernies. Me sulmin e parë të asfiksisë, fëmija është ekzaminimi me rreze x për të konfirmuar sëmundjen.

TEhapursimptomathernia diafragmatikeFëmija ka:

• të vjella - nuk shfaqet gjithmonë, nuk është një manifestim specifik;
• kollë - ndodh rrallë për shkak të ngecjes së grimcave të ushqimit në ezofag;
• asimetria e gjoksit- kjo flet për dekstrokardi, lëvizjen e zemrës;
• sipërfaqësore frymëmarrje e shpejtë - takipnea shoqërohet me takikardi, cianozë, fryrje, shkelje të reflekseve të rëndësishme.

RRETHSimptomat e përgjithshme të HH që nga lindja:

• peshë e lehtë dhe grup i ngadaltë;
• mungesa e oreksit;
• zbehje ose kaltërsi e lëkurës;
• pneumoni;
• gjak në feces dhe të vjella;
• sëmundjet e zemrës dhe Sistemi i frymëmarrjes.

Llojet e HH tek të porsalindurit

Hernia kongjenitale e diafragmës mund të jetë e vërtetë dhe e rreme. E vërtetë, nga ana tjetër, janë hapjet parasternale, frenoperikardiale dhe ezofageale. False mund të jetë traumatike, diafragmatiko-pleurale. NË raste të rralla kombinohen disa forma të patologjisë dhe më së shpeshti tek foshnjat diagnostikohen hernie të POD dhe diafragmatiko-pleurale.

Për të konfirmuar formën e sëmundjes, fëmija i nënshtrohet një skanimi me ultratinguj, bëhet një test gjaku, skanimet CT janë të përshkruara shtesë, endoskopia, ezofagogastroskopia.

Diagnoza para dhe pas lindjes

Diagnoza prenatale është e mundur nga ultratinguj dhe rezonancë magnetike. Të dyja metodat janë të sigurta gjatë shtatzënisë dhe mund të përdoren në mënyrë të përsëritur. Një shenjë indirekte e patologjisë është polihidramnios për shkak të shkeljes së gëlltitjes së lëngut amniotik nga fetusi.

Është e rrallë të shohësh një zorrë të mbushur me lëng në gjoks, por diagnoza vendoset kur ndonjë organ abdominal gjendet mbi diafragmë. Një shenjë specifike e sëmundjes do të jetë një shkelje e pozicionit të zemrës, e cila zhvendoset në anën. Fetusi gjithashtu mund të shfaqë rënie për shkak të një shkeljeje dalje venoze. Diagnoza diferenciale prenatale kryhet me patologji të tilla si një neoplazi beninje, kist dhe transformim adenomatoz i mushkërive.

Pas lindjes, fëmijës i caktohen rreze x. Në foto, mjeku sheh zona ndriçimi në formën e huallave, të cilat ndodhen në anën e defektit. Zemra është zhvendosur pak në të djathtë, kupola e diafragmës praktikisht nuk është e përcaktuar.

Diagnoza diferenciale pas lindjes së foshnjës bëhet me atrezi dhe stenozë të ezofagut, hemorragji në tru, neoplazi të mëlçisë dhe ventilim të dëmtuar të alveolave.

Metodat e Trajtimit

Nëse gjatë shtatzënisë zbulohet një formë e rëndë e patologjisë, trajtimi fillon menjëherë. Metoda kryesore e terapisë prenatale është korrigjimi i okluzionit të trakesë. Operacioni është planifikuar midis 26 dhe 28 javësh. Thelbi i procedurës do të jetë futja e një tullumbace në trakenë e fetusit, e cila stimulon zhvillimin e mushkërive. Ai hiqet gjatë lindjes ose pas lindjes së foshnjës.

Ky operacion kryhet me kurs i rëndë patologji dhe vetëm në qendra të specializuara. Prognoza e sëmundjes varet nga shumë faktorë, dhe probabiliteti i shërimit është 50%.

Pas lindjes, terapia fillon me ventilim të mushkërive të foshnjës. i vetmi metodë efektive heqja e një hernie do të jetë një operacion. Ndërhyrja emergjente kryhet në rast të shkeljes dhe gjakderdhje e brendshme. Operacioni i planifikuar kryhet në 2 faza. Në të parën krijohet një hernie ventrale artificiale për të lëvizur organet dhe në të dytën hiqet me drenim të zgavrës pleurale.

PPas operacionit, probabiliteti i komplikimeve është i lartë:

1. Janë të zakonshme- ethe, vështirësi në frymëmarrje, dehidrim dhe ënjtje.
2. MEnë anëntraktit gastrointestinal- obstruksioni i zorrëve.
3. MEnë anën e sistemit të frymëmarrjes- pleurit, ënjtje dhe inflamacion.

Rikthimi i sëmundjes pas heqje kirurgjikale shpesh ndodh pas heqjes së hernieve paraezofageale. Për të paralajmëruar rizhvillimi patologjinë që fëmija duhet të sigurojë ushqyerjen e duhur, regjimi i të ushqyerit përcaktohet nga mjeku. NË periudha e hershme rehabilitimi nën të cilin fëmija është vazhdimisht ventilim artificial mushkëritë.

Pasojat e padëshiruara të operacionit ndodhin në 15-25% të rasteve.

Parandalimi

Planifikimi i shtatzënisë dhe respektimi i rregullave të caktuara gjatë shtatzënisë është parandalimi kryesor patologjitë kongjenitale. Para konceptimit, është e rëndësishme që një grua të rehabilitojë patologjitë sistemike, të refuzojë zakone të këqija dhe merrni një kurs të terapisë me vitamina.

NËperiudha e planifikimit dhe shtatzënisërekomandohet:

• minimizimistresuessituatave, dhe klasat e jogës, meditimi, ushtrimet e frymëmarrjes, një vizitë te një psikolog kontribuojnë në këtë;
• të ekuilibruar dhe të ushqyerit e mirë , Dhe opsioni më i mirë do të ketë një dietë sipas një programi të krijuar posaçërisht, në varësi të nevojave individuale të trupit;
• i moderuar Aktiviteti fizik , i rregullt shëtitje, gjumë i shëndetshëm i natës;
• refuzimi i plotë i zakoneve të këqija, domethënë droga, duhan, pije alkoolike dhe energjike.

Një parakusht i rëndësishëm për parandalimin anomalitë kongjenitale do të ketë vizita të rregullta te gjinekologu dhe mjekët e tjerë kur gjendja shëndetësore ndryshon për zbulimin në kohë të çdo devijimi.