Metodat e ekzaminimit klinik të pacientit. Ekzaminimi subjektiv dhe objektiv

Ekzaminimi subjektiv dhe objektiv.

Ekzaminimi subjektiv- këto janë të dhëna fiziologjike, psikologjike, sociale për pacientin.

Ekzaminimi subjektiv:

Marrja në pyetje e pacientit (anamness). Anamneza është një grup informacioni për pacientin dhe zhvillimin e sëmundjes, të marra duke marrë në pyetje vetë pacientin dhe njerëzit që e njohin atë;

Biseda me të afërmit;

Biseda me punonjësit e ambulancës;

Biseda me fqinjët etj.

Ekzaminimi objektivështë një ekzaminim që përcakton gjendjen aktuale të pacientit.

Metodat e ekzaminimit:

bazë;

Shtesë – studime të kryera nga specialistë të tjerë (shembull: metodat e ekzaminimit endoskopik).

Metodat kryesore të ekzaminimit përfshijnë:

Ekzaminimi i përgjithshëm;

Palpimi është një nga metodat kryesore klinike të ekzaminimit objektiv të një pacienti duke përdorur prekjen;

Perkusion - goditje në sipërfaqen e trupit dhe vlerësimi i natyrës së tingujve që dalin; një nga metodat kryesore të ekzaminimit objektiv të pacientit.;

Auskultim - dëgjimi i fenomeneve të tingullit që lidhen me aktivitetin e organeve të brendshme; është një metodë e ekzaminimit objektiv.

Më pas infermierja përgatit pacientin për teste të tjera të planifikuara.

Gjatë një ekzaminimi të përgjithshëm, përcaktohet sa vijon:

1. Gjendja e përgjithshme e pacientit:

Jashtëzakonisht i rëndë;

E moderuar;

E kënaqshme;

2. Pozicioni i pacientit në shtrat:

Aktiv - pozicioni i pacientit quhet kur pacienti është në gjendje të kthehet në mënyrë të pavarur, të ulet, të ngrihet;

Pasiv - quhet pozicioni kur pacienti është shumë i dobët, i rraskapitur, pa ndjenja, zakonisht në shtrat dhe nuk mund të ndryshojë pozicionin e tij pa ndihmë;

I detyruar. Me disa sëmundje, pacientët ndihen relativisht normalë vetëm në një pozicion të caktuar, të detyruar. Te pacientët që vuajnë nga ulçera gastrike, dhimbja lehtësohet në pozicionin gju-bërryl. Me sëmundje të zemrës, pacienti, për shkak të gulçimit, priret të marrë një pozicion ulur me këmbët e varura;

3. Gjendja e vetëdijes (dallohen pesë lloje):

E qartë - pacienti u përgjigjet pyetjeve në mënyrë specifike dhe shpejt;

E zymtë - pacienti u përgjigjet pyetjeve saktë, por me vonesë;

Stupori (mpirja) është një gjendje shurdhimi, pacienti është i orientuar keq në mjedisin përreth, pyetjeve u përgjigjet ngadalë, vonë, përgjigjet e pacientit janë të pakuptimta.;

Stupori (nënkoma) është një gjendje letargjie; nëse pacienti nxirret nga kjo gjendje duke thirrur me zë të lartë ose duke frenuar, ai mund t'i përgjigjet pyetjes dhe më pas të kthehet në gjumë të thellë;

Koma (humbja e plotë e vetëdijes) shoqërohet me dëmtim të qendrave të trurit. Në gjendje kome ka relaksim muskulor, humbje të ndjeshmërisë dhe reflekseve dhe nuk ka reagim ndaj asnjë stimuli (dritë, dhimbje, zë). Koma mund të ndodhë me diabet mellitus, hemorragji cerebrale, helmim, nefrit kronik dhe dëmtime të rënda të mëlçisë.

Në disa sëmundje vërehen çrregullime të vetëdijes, të cilat bazohen në ngacmimin e sistemit nervor qendror. Këto përfshijnë deluzione dhe halucinacione (dëgjimore dhe vizuale).

4. Shprehja e fytyrës - ju lejon të gjykoni gjendjen e brendshme të pacientit. Mund të shprehë ankth, melankoli, frikë. Me temperaturë vërehen skuqje të faqeve, agjitacion dhe sy të shkëlqyeshëm. Një fytyrë e zbehtë dhe e fryrë me qepalla të varura shfaqet te pacientët që vuajnë nga sëmundje të veshkave.

5. Struktura e përgjithshme e trupit

· Lloji normostenik karakterizohet nga proporcionaliteti në strukturën e trupit, indi yndyror nënlëkuror mesatarisht i zhvilluar, muskujt e fortë dhe gjoksi në formë koni.

· Astenikët karakterizohen nga një mbizotërim i përmasave gjatësore ndaj atyre tërthore. Qafa është e gjatë dhe e hollë, shpatullat janë të ngushta, tehet e shpatullave janë shpesh të largëta nga gjoksi, këndi epigastrik është i mprehtë, muskujt janë të zhvilluar dobët, lëkura është e hollë dhe e zbehtë. Indi yndyror nënlëkuror është i pazhvilluar, diafragma është e ulët.

· në hiperstenikë theksohen përmasat tërthore. Ato karakterizohen nga zhvillimi i ndjeshëm i muskujve dhe yndyrës nënlëkurore. Gjoksi është i shkurtër dhe i gjerë, drejtimi i brinjëve është horizontal, këndi epigastrik është i mpirë, shpatullat janë të gjera dhe të drejta.

6. Inspektimi i lëkurës dhe mukozave. Ekzaminimi i lëkurës mund të zbulojë çngjyrosje, pigmentim, lëkurë, skuqje, plagë, hemorragji, plagë, etj. Ndryshimi i ngjyrës së lëkurës varet nga ngjyra e gjakut, trashësia e lëkurës dhe lumeni i enëve të gjakut të lëkurës. Ngjyra e lëkurës mund të ndryshojë për shkak të depozitimit të pigmenteve në trashësinë e saj.

Zbehja e lëkurës dhe mukozave mund të jetë e përhershme ose e përkohshme. Zbehja mund të shoqërohet me humbje kronike dhe akute të gjakut (gjakderdhje të mitrës, ulçerë peptike).

Skuqja anormale (hiperemia) e lëkurës varet nga zgjerimi dhe tejmbushja e enëve të vogla me gjak (vërejtur gjatë agjitacionit mendor).

Cianoza – një ngjyrim kaltërosh-vjollcë i lëkurës dhe mukozave shoqërohet me një rritje të tepruar të dioksidit të karbonit në gjak dhe ngopje të pamjaftueshme me oksigjen.

Verdhëza është ngjyrosja e lëkurës dhe mukozave për shkak të pigmenteve të tepërta biliare në gjak. Kjo ndodh kur rrjedhja normale e biliare nga mëlçia në zorrë përmes kanalit biliar është ndërprerë.

Ngjyrosja prej bronzi ose kafe e errët e lëkurës është karakteristikë për sëmundjen e Addison-it (me insuficiencë të kores së veshkave).

Pigmentimi i shtuar mund të shkaktojë ndryshime në ngjyrën e lëkurës. Pigmentimi mund të jetë lokal ose i përgjithshëm. Ndonjëherë lëkura ka zona të kufizuara të pigmentimit - njolla, njolla të lindjes. Albinizmi është mungesa e pjesshme ose e plotë e pigmentimit; mungesa në zona të caktuara të lëkurës quhet vitiligo.

Skuqje të lëkurës dhe hemorragji. Skuqjet më karakteristike ndodhin me lëkurën dhe sëmundjet akute infektive.

Në gjendjet alergjike mund të zhvillohet urtikarie, e cila i ngjan një skuqjeje nga djegia e hithrës dhe shoqërohet me kruajtje.

Lagështia e lëkurës varet nga djersitja. Rritja e lagështisë ndodh me reumatizmën, tuberkulozin dhe sëmundjen e Graves. Tharja shfaqet me miksedemën, diabetin mellitus dhe diabetin insipidus, diarrenë dhe lodhjen e përgjithshme.

Është e rëndësishme të vlerësohet turgori i lëkurës - tensioni, elasticiteti i saj. Turgori i lëkurës varet nga përmbajtja e lëngut ndërqelizor, gjakut, limfës dhe shkalla e zhvillimit të yndyrës nënlëkurore. Një ulje e turgorit vërehet me dehidrim dhe tumore.

Ekzaminimi i pacientit. Në pyetje. Ankesat. Historia e sëmundjes. Histori jete.

Ekzaminimi objektiv i pacientit. Inspektimi i përgjithshëm. Temperatura e trupit. Ekzaminimi i fytyrës. Ekzaminimi i lëkurës. Palpimi i nyjeve limfatike periferike. Inspektimi dhe palpimi i gjëndrës tiroide. Metodat objektive të kërkimit. Vendosja e diagnozës. Parashikim

Faza fillestare e ekzaminimit të pacientit është marrja në pyetje. Një pyetje e kryer në mënyrë korrekte praktikisht mund të çojë në një diagnozë, dhe më pas metodat e mëvonshme kërkimore objektive dhe instrumentale mund ta konfirmojnë atë. Metodat kryesore të ekzaminimit përfshijnë marrjen e historisë, ekzaminimin, goditjen, auskultimin, palpimin dhe metodat shtesë përfshijnë laboratorin klinik, instrumental dhe metoda të tjera kërkimore. Metodat kryesore të hulumtimit mund të jenë objektive ose fizike (inspektim, palpim, goditje, auskultim) dhe subjektiv (pyetje).

Marrja në pyetje, si rregull, kryhet me qëllim, duke marrë parasysh sëmundjen e mundshme të dyshuar. Marrja në pyetje konsiston në identifikimin e ankesave të pacientit dhe studimin e historisë mjekësore (një grup informacioni për pacientin). Marrja e një anamneze kërkon nga mjeku jo vetëm njohuri të veçanta, por edhe përgatitje psikologjike, si dhe erudicion të madh të përgjithshëm për të vendosur një marrëdhënie besimi me pacientin, kontakt psikologjik dhe bisedë me takt.

Ankesat

Pas identifikimit të të dhënave të pasaportës, vlerësohen ankesat e pacientit. Së pari, pacientit i jepet mundësia të flasë vetë, bazuar në ndjenjat e tij subjektive, pastaj ankesat duhet të sqarohen duke përdorur pyetje shtesë. Gjatë studimit të ankesave për dhimbje, është e nevojshme të zbulohet natyra e tyre (konstante ose në formën e një sulmi), lokalizimi, intensiteti, rrezatimi, koha e shfaqjes së tyre dhe rrethanat shoqëruese, faktorët që rrisin ose ulin dhimbjen, ndikimin fizik. aktivitetin dhe medikamentet mbi to. Edhe nëse pacienti nuk ka ankesa dhe ndihet i shëndetshëm, është i nevojshëm një ekzaminim i plotë i historisë mjekësore.

Historia e sëmundjes

Është e rëndësishme të zbulohet se kur dhe si u shfaq sëmundja, si u zhvillua, pra dinamika e sëmundjes. Shumë pacientë priren të flasin për përkeqësimin e fundit të shëndetit të tyre si fillimi i sëmundjes (për shembull, pacienti mund të thotë se ka dje“U rrit presioni i gjakut”, kishte të përziera, të vjella, ndërsa në fakt sëmundja kishte qenë 15 vjeç).

Një pyetje e rëndësishme është se si (akute apo graduale) lindi sëmundja. Një pyetje e kujdesshme e pacientit mund të zbulojë se të ashtuquajturat ankesa të përgjithshme (rënie në peshë, dobësi, temperaturë) e shqetësojnë për një kohë të gjatë. Ecuria e sëmundjes në pacientë të ndryshëm, të rinj dhe të vjetër, mund të jetë i ndryshëm. Duhet të kujtojmë se aktualisht “klinika” e sëmundjeve mund të ndryshojë, janë shfaqur të ashtuquajturat “maska” sëmundjesh. E gjithë kjo e ndërlikon vlerësimin e anamnezës.

Rezultatet e studimeve të mëparshme janë të rëndësishme nga pikëpamja e dinamikës së sëmundjes (sa ka pasur përkeqësim, shfaqjen e relapsave). Është e rëndësishme të zbulohet se si dhe me çfarë është trajtuar pacienti më parë. Metodat e trajtimit mund të jenë medicinale, kirurgjikale, fizioterapeutike, si dhe jo tradicionale. Është e nevojshme të zbulohet nëse trajtimi ishte joefektiv për fajin e pacientit (nëse pacienti nuk merr ose nuk merr rregullisht medikamente). Më pas, përcaktohet arsyeja e shtrimit në spital: përkeqësimi i gjendjes, trajtimi i planifikuar, zbulimi aksidental i patologjisë, zhvillimi akut i sëmundjes. Si përfundim, ata zbulojnë se si ka ndryshuar gjendja e pacientit gjatë qëndrimit të tij në spital (përmirësim, përkeqësim, pa dinamikë).

Histori jete

Historia e jetës (anamnesis vitae) është një biografi mjekësore e pacientit, e cila përfshin informacione për vendin e lindjes, arsimin, faktorët trashëgues, kushtet e jetesës në të kaluarën dhe të tashmen, sigurinë materiale, statusin martesor, zakonet, kushtet e punës dhe të kohës së lirë, shkallën e aktiviteti fizik dhe ngarkesat emocionale. Studimi i historisë së jetës lejon një analizë të thellë të zhvillimit fizik, mendor dhe social të subjektit, stilit të jetës së tij, në mënyrë që të zbulohen faktorët e mundshëm të rrezikut dhe shkaktarët për përkeqësimin e shëndetit ose shfaqjen e një sëmundjeje.

Historia e jetës së pacientit studiohet në një sekuencë të caktuar.

3. Një histori profesionale (pune) lejon jo vetëm studimin e rrugës profesionale (kush dhe ku ka punuar), përvojën e punës në profesionin kryesor, por edhe kushtet e punës, duke marrë parasysh praninë e rreziqeve profesionale (për shembull, kur punoni në një shtypshkronja, mund të zhvillohet dehja me plumb dhe puna në turnin e natës mund të provokojë një krizë në hipertension). Njohja e rolit të pafavorshëm të disa faktorëve të prodhimit na lejon t'i japim rekomandime specifike pacientit.

4. Historia e familjes (materiale, kushtet e jetesës). Studimi i historisë së familjes përfshin kushtet e jetesës, përbërjen dhe numrin e anëtarëve të familjes, të ardhurat mesatare mujore dhe buxhetin e familjes, praninë e një parcele ndihmëse dhe dietën.

5. Sëmundjet dhe lëndimet e së kaluarës. Disa prej tyre mund të provokojnë zhvillimin e sëmundjeve të ndryshme (për shembull, një krah i thyer mund të ndërlikohet nga osteomieliti, i cili mund të çojë në zhvillimin e amiloidozës së organeve të brendshme). Ju duhet veçanërisht të pyesni pacientin për gjendjet e zgjatura të etheve, edemën e trupit dhe gjakderdhjen. I vuajtur më parë nga bajamet e shumëfishta predispozon për sëmundje të zemrës, veshkave dhe kyçeve.

6. Historia epidemiologjike (kontakti me pacientë infektivë, injeksione, ndërhyrje kirurgjikale, qëndrimi në një zonë të caktuar të pafavorshme për një sëmundje të caktuar infektive, sëmundje infektive të mëparshme, transfuzione gjaku).

7. Historia gjinekologjike (karakteri i menstruacioneve, ecuria e shtatzënisë dhe lindjes, aborti, menopauza). Është gjithashtu e nevojshme të mësoni për masat kontraceptive (përdorimi afatgjatë i barnave hormonale mund të çojë në komplikime serioze).

8. Zakonet e këqija, duke përfshirë përdorimin e drogës. Pirja e duhanit është një faktor rreziku për sëmundjet e frymëmarrjes dhe kardiovaskulare sistemeve. Alkooli ndikon negativisht në sistemin nervor dhe ndryshon funksionimin e organeve vitale, veçanërisht të mëlçisë.

9. Alergologjikehistoria mjekësore (kryesisht reaksione alergjike ndaj medikamenteve dhe barnave diagnostikuese.Një pjesë e madhe e popullsisë ka sensibilizimin ndaj alergjenëve të ndryshëm (pluhuri, ushqimi etj.).

10. Trashëgimia. Është shumë e rëndësishme të studiohet historia trashëgimore, domethënë informacioni për gjendjen shëndetësore të prindërve dhe të afërmve të ngushtë. Së pari, mblidhen informacione për babanë dhe nënën, dhe më pas për të afërmit në vijat ngjitëse (gjyshërit dhe gjyshet) dhe ato anësore.

11. Historia e sigurimit, disponueshmëria e një polise sigurimi, grupi i aftësisë së kufizuar (grupi i aftësisë së kufizuar mund të jepet jo për arsye mjekësore, por për arsye sociale).

Gjatë mbledhjes së anamnezës, këshillohet që të përpiqeni për një bisedë sa më të sinqertë me pacientin, duke krijuar një atmosferë psikologjike besimi, besimi të pacientit në rëndësinë dhe domosdoshmërinë e masave terapeutike.

Temperatura e trupit

Temperatura normale e trupit merret të jetë 36,5 - 37 ° C në sqetull (pak më e lartë tek fëmijët dhe më e ulët tek të moshuarit). Temperatura e mukozës së zgavrës me gojë, vaginës dhe rektumit është 0,2 - 0,4 ° C më e lartë se temperatura e lëkurës në zonat sqetullore dhe ijë. Temperatura normale gjatë ditës jep luhatje të lehta, në varësi të punës ose marrjes së ushqimit. Temperatura mund të rritet edhe nën ndikimin e punës intensive mendore, por jo më shumë se 0,1 - 0,15°C. Rritja e temperaturës mund të ndodhë nën ndikimin e emocioneve të forta, por në raste të tilla është jetëshkurtër. Si rregull, temperaturat e ditës janë më të larta se natën. Temperaturat janë më të ulëta gjatë natës dhe para mëngjesit.

Ka dy maksimum: njëra ndodh në orët e mëngjesit (ndërmjet orës 7 dhe 9), tjetra në mbrëmje (17-19 orë). Këto intervale zgjidhen për matjen e temperaturës.

Në disa raste, për të identifikuar luhatjet më të sakta të temperaturës ditore për disa sëmundje, matet çdo 2-3 orë.

Temperatura është një proces kompleks patologjik që zhvillohet si një reagim i përgjithshëm i organizmit ndaj ndikimeve të ndryshme të jashtme, kryesisht infektive, dhe shprehet në një sërë çrregullimesh metabolike dhe funksione të të gjitha sistemeve fiziologjike të trupit. Simptoma kryesore e përfshirë në kompleksi i simptomave ethet është një rritje e temperaturës për shkak të një çrregullimi të termorregullimit. Në përgjithësi pranohet se temperatura e një personi të shëndetshëm nuk i kalon 37°C.

Dallohen shkallët e mëposhtme të rritjes së temperaturës: 1) temperatura subfebrile (midis 37 dhe 38 ° C); 2) mesatarisht e ngritur (midis 38 dhe 39°C); 3) e lartë - ndërmjet 39 dhe 41°C; 4) tepër i lartë, hiperpiretik (mbi 41°C). Lartësia e temperaturës varet nga mosha, gjendja ushqyese dhe lodhja. Në varësi të luhatjeve ditore të temperaturës, dallohen llojet e mëposhtme të etheve:

1. Ethet e vazhdueshme (febris continua): temperatura është zakonisht e lartë, zgjat një kohë të gjatë, vërehen luhatje ditore brenda 1 ° C. Ndodh në pneumoni lobare, tifo dhe ethe tifoide;

2. Ethe remitente, laksativ (febris remittens): luhatje ditore brenda 1 - 1,5 ° C pa u ulur në normale (pneumoni fokale, mbytje);

3. Ethet e harxhuara (febris hectica) - afatgjatë, me luhatje ditore prej 4 - 5 ° C dhe një rënie në nivele normale dhe subnormale (sepsë, sëmundje suppurative, tuberkuloz i rëndë pulmonar);

4. Ethet e çoroditura (febris inversa): e ngjashme në karakteristika me ethet e ethshme, por temperatura maksimale vërehet në mëngjes dhe në mbrëmje mund të jetë normale (sepsë, e rëndë);

5. Ethe e parregullt (febris irrigularis): karakterizohet nga një kohëzgjatje e pacaktuar me luhatje ditore të parregullta dhe të ndryshme;

6. Ethe periodike (febris intermittens): alternimi gjatë ditës i periudhave të rritjes së temperaturës me periudha të temperaturës normale ose të ulur (malaria);

7. Ethet e përsëritura (febris recurens): ndryshim natyror ethe të larta dhe periudha pa temperaturë që zgjasin disa ditë (ethe relaksuese);

8. Ethet valëzuese (febris undulans): karakterizohen nga periudha të alternuara të rritjes së vazhdueshme të temperaturës me periudha të temperaturës normale ose të ngritur (limfogranulomatoza, bruceloza)(Fig. 5, c).

Vërehet temperatura nënnormale:

a) pas një krize në pacientët me pneumoni lobare;

b) gjatë kolapsit, kur një rënie e mprehtë e temperaturës shoqërohet me një puls të ulët, të shpejtë, zbehje të rëndë, dobësi të përgjithshme dhe ftohtësi të ekstremiteteve;

c) pas humbjes së rëndë të gjakut;

d) si fenomen i përkohshëm në sëmundjet kronike të zemrës dhe të mushkërive;

e) për sëmundjet kronike dobësuese (kanceri i ezofagut);

f) në pacientët me çrregullime mendore;

g) në rast të çrregullimeve metabolike (myxedema).

Pika e rëndësishme është vlerësimi i fizikut dhe tipit konstitucional (asthenike, hiperstenike, normostenik). Kjo është e rëndësishme të zbulohet, pasi vendndodhja e organeve të brendshme është e ndryshme në asthenikë dhe hiperstenikë. Së fundi, vlerësimi i qëndrimit dhe ecjes mund të tregojë shëndetin muskuloskeletor. Kështu vlerësohet: 1) forma e gjoksit, 2) prania e edemës, e cila mund të jetë lokale dhe e përgjithshme (anasarka), 3) gjendja e nyjeve limfatike. Ekzaminimi i nyjeve limfatike kryhet në zonat simetrike me të njëjtin emër, duke filluar nga ato submandibulare.

Ekzaminimi i fytyrës

Para së gjithash, ne i kushtojmë vëmendje shprehjes së fytyrës, saktësisë së tipareve, simetrisë dhe proporcionalitetit të tyre, pasi ka sëmundje në të cilat fytyra mund të jetë asimetrike, për shembull, pareza e nervit të fytyrës. Më pas vlerësojmë gjendjen e lëkurës, praninë e edemës në fytyrë, fryrjen e saj, për shembull, me edemën e Quincke, trajtimin me barna kortikosteroide. Mund të vëreni gjithashtu një fytyrë të veçantë me ethe, tuberkuloz, sëmundjen e Graves, myxedema, fytyrën e një "kukulle dylli" me anemi pernicioze Addison-Birmer, "fytyrën e Hipokratit" me peritonit, fytyrën e "luanit" me lebër.

Pacientët me nefrit karakterizohen nga një fytyrë e zbehtë, edematoze, pa formë me qepalla të fryra dhe çarje të ngushta palpebrale, ndërsa pamja shpesh ndryshon përtej njohjes. Fryrja e zbehtë e fytyrës dhe e qepallave vërehet edhe te pacientët me trikinozë, anemi të rëndë. Një fytyrë e verdhë e zbehtë, e gjerë, e fryrë në mënyrë të barabartë me konturet e lëmuara, tipare të zmadhuara, shprehje të ngadalta të fytyrës, ënjtje e qepallave si qepa, një çarje palpebrale e ngushtuar dhe një vështrim i ngrirë, i shurdhër dhe indiferent i zhytur thellë në sy mund të tregojnë praninë. të hipotiroidizmit, veçanërisht te gratë me shenja të vyshkjes së hershme. Me dështim të rëndë të qarkullimit të gjakut, fytyra është e fryrë, e zbehtë, e verdhë-zbehtë me një nuancë kaltërosh, sytë janë të shurdhër, ngjitës, goja është vazhdimisht gjysmë e hapur, buzët janë të purpurta-blu, disi të zgjatura dhe duket se kapin ajër ( Fytyra e Korvisarit). Fryrja e fytyrës mund të vërehet te pacientët me bronkit kronik obstruktiv dhe astmë bronkiale, të ndërlikuar nga emfizema, ose me ngjeshje të rrugëve limfatike, për shembull, derdhje masive në zgavrën e perikardit ose pleurë. Fryrja dhe cianoza e fytyrës në kombinim me ënjtjen dhe cianozën e qafës, brezin e sipërm të shpatullave, zgjerimin dhe ënjtjen e venave safene të gjysmës së sipërme të trupit zakonisht shkaktohen nga tromboza e vena kava e sipërme ose ngjeshja nga jashtë. për shembull, një aneurizëm i harkut të aortës, një tumor i mediastinumit ose struma substernale. Zhvillimi i papritur i ënjtjes së rëndë të fytyrës është karakteristik për edemën alergjike (edema e Quincke). Ndonjëherë mund të vërehet se pacienti duket më i ri ose, përkundrazi, më i vjetër se vitet e tij. Në veçanti, pacientët me tirotoksikozë duken më të rinj, adiposogenitale distrofia, tuberkulozi pulmonar. Shfaqja e parakohshme e shenjave të zbehjes në fytyrë (progeria) është tipike për pacientët me porfiri, hipotiroidizëm dhe disa sëmundje të tjera endokrine.(Fig. 7).

Veshët

Së pari, kushtojini vëmendje pozicionit, madhësisë dhe formës së veshëve dhe gjendjes së lëkurës që i mbulon ato. Më pas ekzaminohen dhe palpohen zonat parotide përpara dhe pas veshëve.(Fig. 8).Me përdhes, shpesh mund të gjenden në veshë depozita të kristaleve të acidit urik të natriumit (tofi) në formën e tuberkulave të dendura në të verdhë të bardhë, të dukshme përmes lëkurës. Gjëndrat e pështymës parotide normalisht nuk janë të dukshme dhe nuk mund të palpohen. Në pacientët me lezione inflamatore të gjëndrave të pështymës parotide (parotiti), një ënjtje e dukshme e njëanshme ose e dyanshme në formë tumori shfaqet përpara veshëve, në varësi të ashpërsisë së procesit. brumë i butë ose konsistencë dendur elastike, shpesh e dhimbshme në palpim. Shytat akute dypalëshe zakonisht janë me origjinë virale, dhe të njëanshme - bakteriale. Shytat kronike mund të shkaktohen nga gurët në kanalin e pështymës ose nga dëmtimi autoimun i gjëndrave (sindroma Sjögren). Zgjerimi i njëanshëm i gjëndrës parotide shkaktohet nga një lezion tumoral. Ënjtje dhe ndjeshmëri e moderuar e regjionit parotid përpara tragusit vërehet edhe me artritin e artikulacionit temporomandibular. Ekzaminimi i kanaleve të dëgjimit të jashtëm zbulon ndryshime inflamatore në lëkurën e veshjes së tyre dhe praninë e shkarkimit. Shkarkimi seroz ose purulent vërehet te pacientët me inflamacion të veshit të mesëm (mesatympanitis), si dhe me një çiban të kanalit të jashtëm të dëgjimit. Shkarkimi i përgjakshëm nga veshët që shfaqet pas një dëmtimi është një shenjë e rëndësishme e një frakture të bazës së kafkës dhe mund të jetë gjithashtu pasojë e barotraumës së veshit.

Hunda

Kushtojini vëmendje madhësisë dhe formës së hundës, gjendjes së lëkurës që e mbulon atë. Pas kësaj, palpimi dhe përgjimi kryhen në zonën e rrënjës së hundës, shpinën e saj, në vendet e projeksionit të nofullës (maksilare) dhe frontale. Më pas ekzaminohen vestibulat e hundës dhe pasazhet e hundës. Për ta bërë këtë, mjeku anon mbrapa me njërën dorë dhe rregullon kokën e pacientit, duke i dhënë pozicionin e kërkuar, me gishtin e madh të tjetrit ngre majën e hundës lart, i kërkon pacientit të marrë frymë thellë përmes hundës dhe, në mënyrë alternative. duke shtypur me gisht pjesën e jashtme të krahëve të hundës, përcakton shkallën e kalueshmërisë së pasazheve të hundës (frymëmarrja nazale) nga zhurma e një rryme ajri ose amplituda e lëvizjeve të një fitili pambuku të sjellë në vrimën e hapur të hundës (Fig. 9).

Shumë procese patologjike mund të çojnë në ndryshime në formën dhe madhësinë e hundës, si dhe në lëkurën që e mbulon atë.

Kur lëndohet, hunda është e fryrë dhe e purpurt-blu. Një hundë në mënyrë disproporcionale e madhe, me mish është karakteristikë e pacientëve me akromegali. Në pacientët e moshuar që vuajnë nga rosacea dhe te alkoolistët, hunda ndonjëherë rritet në madhësi, bëhet e lobuluar dhe e kuqe vjollcë (hundë "pineale" ose rhinophyma). Në pacientët me sklerodermi sistemike, hunda është e ngushtë, e holluar dhe lëkura sipër saj nuk paloset.

Rhinoskleroma, tuberkulozi dhe perikondriti i përsëritur çojnë në deformim të pjesës së përparme të hundës për shkak të rrudhave të pjesës kërcore të saj. Recesioni i urës së hundës (hundës së shalës) shkaktohet nga ndryshimet në strukturat e saj kockore për shkak të traumës, sifilizit ose lebrës.

Prania e rrjedhjes mukoze ose purulente në pasazhet e hundës tregon një lezion inflamator të mukozës së vetë hundës (rinitit) ose sinuseve të saj paranazale (sinusit). Vështirësia në frymëmarrjen e hundës mund të shkaktohet nga shumë arsye: riniti vazomotor, sinusiti polipoz, hipertrofia e turbinateve të hundës, adenoidet, lakimi, hematoma ose abscesi i septumit të hundës, prania e një trupi të huaj ose tumori në pasazhet e hundës. Me gulçim të rëndë, shpesh vërehet ënjtje e krahëve të hundës gjatë frymëmarrjes.

Sytë

Kur ekzaminoni sytë, së pari përcaktoni vizualisht gjerësinë dhe uniformitetin e çarjeve palpebrale, pozicionin e kokës së syrit në bazat ( oriz. 10). Kushtojini vëmendje formës dhe lëvizshmërisë (frekuencës së pulsit) të qepallave, gjendjes së lëkurës që i mbulon ato, sigurisë së qerpikëve dhe vetullave. Më pas ekzaminohet mukoza e konjuktivës dhe kokës së syrit. Për ta bërë këtë, mjeku tërheq qepallat e poshtme me gishtin e madh dhe i kërkon pacientit të shikojë lart. Vihet re ngjyra e mukozës, shkalla e përmbajtjes së saj të lagështisë (shkëlqimi), ashpërsia e modelit vaskular, prania e skuqjeve dhe shkarkimit patologjik.

Gjatë ekzaminimit të kokës së syrit, përcaktohet gjendja e sklerës, korneas, irisave, forma, madhësia dhe uniformiteti i bebëzave. Për të përcaktuar gamën e lëvizjeve të kokës së syrit, mjeku vendos një objekt të vogël (një çekiç neurologjik ose një stilolaps) në një distancë prej 20 - 25 cm nga sytë e pacientit. Pasi i ka kërkuar pacientit të fiksojë shikimin në këtë objekt pa e kthyer kokën, ai zhvendoset djathtas, majtas, lart, poshtë, duke vëzhguar amplitudën e lëvizjeve të kokës së syrit. Duke hequr gradualisht objektin nga sytë e pacientit dhe më pas duke e afruar atë, përcaktohet aftësia e kokës së syrit për të konverguar. Ngushtimi dypalësh i çarjeve palpebrale mund të shkaktohet nga ënjtja e qepallave, e cila është karakteristike kryesisht për sëmundjen e veshkave. Në të njëjtën kohë, qepallat fryhen, bëhen të holluara me ujë dhe lëkura e tyre bëhet më e hollë. Në të njëjtën kohë, ngushtimi i çarjeve palpebrale për shkak të fryrjes së qepallave, megjithëse më pak i theksuar, ndonjëherë vërehet edhe me miksedemën dhe trikinozën.

Ënjtja dhe cianoza e qepallave janë karakteristike për trombozën e sinusit kavernoz, ndërsa ënjtja dhe një ngjyrim i veçantë vjollcë i qepallave (“syzet heliotrope”) janë një manifestim tipik i dermatomiozitit. Emfizema nënlëkurore, e shkaktuar nga një thyerje e kockave të orbitës dhe depërtimi ajri nga sinuset paranazale nën lëkurë. Me palpimin e një ënjtjeje të tillë, zbulohet krepitus karakteristik. Ngushtimi i njëanshëm i çarjes palpebrale vërehet me ënjtje të qepallave, të shkaktuar nga dëmtimi inflamator, traumatik ose tumoral i vetë qepallave ose orbitës, si dhe me rënie të vazhdueshme të qepallës së sipërme (ptozë) për shkak të prishjes së inervimit të saj.

Ekzaminimi i lëkurës

Vlerësohet prania e skuqjeve, ngjyra e lëkurës, modeli vaskular në lëkurë, zonat e depigmentimit, p.sh. vitiligo dhe elasticiteti i lëkurës. Llojet e skuqjes së lëkurës: eritematoze, flluska, hemorragjike (purpura, për shembull, me sëmundjen Henoch-Schönlein), buloze, për shembull me pemfigus. Mund të ketë lëkurë "mermere" për shkak të SLE dhe tuberkulozit. Vlerësohet gjendja e flokëve dhe pllakave të thonjve (për shembull, thonjtë e brishtë në aneminë e mungesës së hekurit, në formën e "syzeve të orës" në sëmundjet kronike të mushkërive). Ju mund të vëzhgoni të ashtuquajturin "puls kapilar" në pamjaftueshmërinë e aortës.

Palpimi i nyjeve limfatike periferike

Ato palpohen në sekuencën vijuese: okupitale, parotide, cervikale, submandibulare, supraklavikulare, sqetullore, bërryl, inguinale, popliteale.Në një person të shëndetshëm, të butë (deri në 1 cm), pa dhimbje, elastike, jo të shkrirë me njëri-tjetrin dhe indet përreth, mund të ndjehen nyjet limfatike të lëvizshme. (Fig. 11,12).

Vendosja e diagnozës

Kur bëni një diagnozë, merren parasysh sa vijon:

· Mbledhja e historisë mjekësore dhe historisë së jetës.

· Ekzaminimi objektiv i pacientit.

· Metodat e ekzaminimit instrumental.

· Zgjerimi i kërkimit diagnostik (metoda shtesë).

· Këshillat, konsultimet.

· Biopsi intravitale, laparotomi diagnostike.

· Vendosja e diagnozës.

Llojet e diagnostikimit:

· direkte (simptomatike),

· metodike.

Lloji i drejtpërdrejtë është që mjeku, bazuar në një simptomë, kryen një sërë studimesh që janë të rëndësishme për këtë simptomë, për shembull, kur ofron kujdes urgjent. Mund të çojë në një sërë gabimesh për shkak të njëanshmërisë së studimit. Lloji metodologjik është më i plotë, pasi merren parasysh ankesat kryesore dhe historia mjekësore dhe ekzaminohen të gjitha organet.

Parashikim

Parashikimështë një supozim i arsimuar për atë që do të ndodhë me pacientin.

Llojet e prognozës: prognozë për jetën (prognosis quoad vitam), prognozë për shërim të plotë (prognosis quoad valitudinem), për jetëgjatësi (prognosis quoad decursum morbi), për rivendosjen e funksionit të organeve të prekura (prognosis quoad functionem), për lindje ( prognosis quoad laborem) . Dhe gjithashtu: e mirë (bona), e keqe (mala), e dyshimtë (dubia), shumë e keqe (pessima), që paralajmëron vdekjen (letalis). Duhet të merret parasysh mundësia e gabimit mjekësor.

Leksioni nr 2

Tema 1.2 “METODA E EKZAMINIMIT TË PACIENTIT: TË DHËNA SUBJEKTIVE, OBJEKTIVE”

Ekzaminimi subjektiv i pacientit: burimet e informacionit, sekuenca dhe rregullat për marrjen e informacionit.
Metodat objektive të ekzaminimit të pacientit: ekzaminimi, palpimi, perkusioni, auskultimi Vlera diagnostike e këtyre metodave.
Karakteristikat e ekzaminimit infermieror të pacientit.
Diagnozat infermierore, klasifikimi i tyre. Koncepti i monitorimit dhe kujdesit ndaj pacientit.

Simptomat e sëmundjes, në bazë të të cilave mund të vendoset diagnoza, të përshkruhet trajtimi dhe të vlerësohet efektiviteti i tij, mund të merren duke ekzaminuar pacientin, i cili përfshin një ekzaminim subjektiv dhe objektiv.

1.Ekzaminimi subjektiv i pacientit

Marrja e informacionit duke intervistuar një pacient quhet ekzaminim subjektiv.

Së pari, mblidhen informacione të përgjithshme për pacientin (mbiemri, emri, patronimi, mosha). Njohja e profesionit të pacientit dhe kushteve të jetesës ndonjëherë na lejon të zbulojmë shkakun e sëmundjes.

Kur pyesni për simptomat dhe zhvillimin e vetë sëmundjes - anamnezën e sëmundjes - duhet të merrni përgjigje të sakta për pyetjet e mëposhtme: 1) për çfarë ankohet pacienti; 2) kur filloi sëmundja; 3) si filloi; 4) si vazhdoi. Studimi i ankesave kryesore të pacientit na lejon të nxjerrim një përfundim paraprak për natyrën e sëmundjes. Për shembull, temperatura e lartë dhe fillimi i papritur janë karakteristikë e sëmundjeve infektive. Ankesat për dhimbje në zonën e zemrës, që lindin në lidhje me aktivitetin fizik dhe që rrezatojnë në krahun e majtë, e bëjnë njeriun të mendojë për anginë pectoris. Dhimbjet e barkut që shfaqen 1-2 orë pas ngrënies ose gjatë natës me stomakun bosh sugjerojnë një ulçerë duodenale. Gjatë përcaktimit të rrjedhës së sëmundjes, shpesh është e nevojshme që pacientit t'i bëhen pyetje shtesë për të sqaruar se cilat kushte i intensifikojnë simptomat e dhimbshme ose i lehtësojnë ato; çfarë efekti ka pasur trajtimi i mëparshëm? Pyetjet shtesë përfshijnë si më poshtë: kushtet e punës dhe të jetesës, mjedisi në të cilin filloi sëmundja, intensifikimi ose dobësimi i simptomave, çfarë trajtimi është dhënë.

Informacioni për jetën e pacientit - historia e jetës - shpesh ka një rëndësi të madhe për përcaktimin e sëmundjes aktuale. Është e nevojshme të zbulohen kushtet e punës dhe të jetesës në periudha të ndryshme të jetës, të zbulohet nëse pacienti ka zakone të këqija (pirja e duhanit, abuzimi me alkoolin, varësia nga droga), cilat sëmundje ka pësuar, operacionet, traumat mendore, jeta seksuale, struktura familjare, situatë psikologjike.

Duke mbledhur të dhëna për trashëgiminë, ata zbulojnë shëndetin e familjes dhe jetëgjatësinë e të afërmve të afërt. Duhet të vërtetohet nëse të afërmit kishin sëmundje që mund të preknin pasardhësit e tyre (sifilizi, tuberkulozi, alkoolizmi, kanceri, sëmundjet e zemrës, sëmundjet nervore dhe mendore, sëmundjet e gjakut - hemofilia, sëmundjet e shoqëruara me çrregullime metabolike). Njohuritë për trashëgiminë e pafavorshme ndihmojnë në përcaktimin e predispozicionit të pacientit ndaj këtyre sëmundjeve. Jeta e një organizmi është e lidhur pazgjidhshmërisht me mjedisin e jashtëm, dhe shfaqja e sëmundjeve varet gjithmonë nga ndikimi i mjedisit: prindërit e sëmurë shpesh lindin fëmijë të dobësuar, të cilët sëmuren lehtësisht në kushte të pafavorshme jetese. Trashëgimia e pafavorshme duhet të merret parasysh dhe të merren masa parandaluese

2. Metodat objektive të ekzaminimit të pacientit

Metodat objektive të pacientit na lejojnë të marrim shumën e simptomave të besueshme të nevojshme për të vendosur një diagnozë. Një ekzaminim objektiv përbëhet nga: 1) ekzaminimi; 2) ndjesi (palpacion); 3) përgjimi (perkusion); 4) dëgjim (auskultim).

Inspektimi

Pas ekzaminimit, përcaktohet pamja e përgjithshme e pacientit dhe gjendja e tij e përgjithshme - e kënaqshme, e moderuar, e rëndë dhe shumë e rëndë. Së pari, përcaktohet pozicioni i pacientit, gjendja e integritetit të jashtëm (lëkura, mukozat), pastaj ekzaminohen pjesët individuale të trupit (fytyra, koka, qafa, busti, ekstremitetet e sipërme dhe të poshtme).

Pozicioni i pacientit

Aktiv është pozicioni i pacientit kur pacienti është në gjendje të bëjë në mënyrë të pavarur

kthehu, ulu, ngrihu.

Një pozicion pasiv është kur pacienti është shumë i dobët, i rraskapitur, pa ndjenja, zakonisht në shtrat dhe nuk mund të ndryshojë pozicionin e tij pa ndihmë.

Me disa sëmundje, pacientët ndihen relativisht normalë vetëm në një pozicion të caktuar, të detyruar. Te pacientët që vuajnë nga ulçera gastrike, dhimbja lehtësohet në pozicionin gju-bërryl. Me sëmundje të zemrës, pacienti, për shkak të gulçimit, priret të marrë një pozicion ulur me këmbët e varura.

Gjendja e vetëdijes

Ekzistojnë disa gjendje të vetëdijes: qartë, mpirje, mpirje, koma.

Stupori (mpirja) është një gjendje shurdhimi, pacienti është i orientuar keq në mjedisin përreth, pyetjeve u përgjigjet me ngadalësi, me vonesë, përgjigjet e pacientit janë të pakuptimta.

Stupori (nënkoma) është një gjendje letargjie; nëse pacienti nxirret nga kjo gjendje me thirrje me zë të lartë ose frenim, ai mund t'i përgjigjet pyetjes dhe pastaj përsëri të bjerë në gjumë të thellë.

Në disa sëmundje vërehen çrregullime të vetëdijes, të cilat bazohen në ngacmimin e sistemit nervor qendror. Këto përfshijnë deluzione dhe halucinacione (dëgjimore dhe vizuale).

Shprehje fytyre na lejon të gjykojmë gjendjen e brendshme të pacientit. Mund të shprehë ankth, melankoli, frikë. Me temperaturë vërehen skuqje të faqeve, agjitacion dhe sy të shkëlqyeshëm. Një fytyrë e zbehtë dhe e fryrë me qepalla të varura shfaqet te pacientët që vuajnë nga sëmundje të veshkave. Me tetanoz, një shprehje tipike e fytyrës i ngjan një buzëqeshjeje sarkastike.

Një vështrim i fiksuar i drejtuar në një pikë ndodh në pacientët me meningjit. Sytë e fryrë dhe sytë me shkëlqim vërehen me sëmundjen e Graves. Në rast helmimi me alkool, medikamente, uremi, vërehet shtrëngim i bebëzave dhe në rast të helmimit me atropinë, bebëzat zgjerohen. Kur mëlçia dëmtohet, sklera bëhet e verdhë.

Struktura e përgjithshme e trupit

Ekzistojnë tre lloje kryesore të konstitucionit njerëzor: normostenik, asthenik, hipersthenik.

Lloji normostenik karakterizohet nga proporcionaliteti në strukturën e trupit, indi yndyror nënlëkuror i zhvilluar mesatarisht, muskujt e fortë dhe gjoksi në formë koni. Gjatësia e krahëve, këmbëve dhe qafës korrespondon me madhësinë e trupit.

Për astenikët karakterizohet nga një mbizotërim i përmasave gjatësore mbi ato tërthore. Qafa është e gjatë dhe e hollë, shpatullat janë të ngushta, tehet e shpatullave janë shpesh të largëta nga gjoksi, këndi epigastrik është i mprehtë, muskujt janë të zhvilluar dobët, lëkura është e hollë dhe e zbehtë. Indi yndyror nënlëkuror është i pazhvilluar, diafragma është e ulët. Astenikët kanë ulur presionin e gjakut dhe kanë rritur metabolizmin.

U hiperstenikët theksohen dimensionet tërthore. Ato karakterizohen nga zhvillimi i ndjeshëm i muskujve dhe yndyrës nënlëkurore. Gjoksi është i shkurtër dhe i gjerë, drejtimi i brinjëve është horizontal, këndi epigastrik është i mpirë, shpatullat janë të gjera dhe të drejta. Gjymtyrët janë të shkurtra, koka është e madhe, kockat janë të gjera, diafragma është e lartë, metabolizmi është i ulët dhe ka tendencë për presion të lartë të gjakut.

Ekzaminimi i lëkurës dhe mukozave - ju lejon të zbuloni njollë, pigmentim, lëkurë, skuqje, plagë, hemorragji, plagë, etj. Ndryshimi i ngjyrës së lëkurës varet nga ngjyra e gjakut, trashësia e lëkurës dhe lumeni i enëve të gjakut të lëkurës. Ngjyra e lëkurës mund të ndryshojë për shkak të depozitimit të pigmenteve në trashësinë e saj.

Zbehja e lëkurës dhe mukozave mund të jetë e përhershme ose e përkohshme. Zbehja mund të shoqërohet me humbje kronike dhe akute të gjakut (gjakderdhje të mitrës, ulçerë peptike). Zbehja vërehet me anemi dhe të fikët. Zbehja e përkohshme mund të ndodhë për shkak të spazmës së enëve të lëkurës gjatë frikës, të ftohtit ose të dridhurave.

Skuqja jonormale e lëkurës varet nga zgjerimi dhe tejmbushja e enëve të vogla me gjak (vërejtur gjatë eksitimit mendor). Ngjyra e kuqe e lëkurës në disa pacientë varet nga një numër i madh i qelizave të kuqe të gjakut dhe hemoglobinës në gjak (policitemia).

Cianoza - një ngjyrim kaltërosh-vjollcë i lëkurës dhe mukozave shoqërohet me një rritje të tepruar të dioksidit të karbonit në gjak dhe ngopje të pamjaftueshme me oksigjen. Ka cianozë të përgjithshme dhe lokale. Cianoza e përgjithshme zhvillohet me insuficiencë kardiake dhe pulmonare; me disa defekte të lindura të zemrës, kur një pjesë e gjakut venoz, duke anashkaluar mushkëritë, përzihet me gjakun arterial; në rast helmimi me helme (kripë Berthollet, aniline, nitrobenzen), të cilat e shndërrojnë hemoglobinën në methemoglobinë. Cianoza e fytyrës dhe e gjymtyrëve mund të vërehet në shumë sëmundje të mushkërive për shkak të vdekjes së kapilarëve të tyre (pneumosklerozë, emfizemë, pneumoni kronike).

Cianoza lokale, e cila zhvillohet në zona të caktuara, mund të varet nga bllokimi ose ngjeshja e venave, më së shpeshti për shkak të tromboflebitit.

Verdhëza është ngjyrosja e lëkurës dhe mukozave për shkak të depozitimit të pigmenteve biliare në to. Me verdhëzën vihet re gjithmonë një ngjyrim i verdhë i sklerës dhe qiellzës së fortë, gjë që e dallon atë nga zverdhja me origjinë të tjera (rrezitje, përdorimi i akrikinës). Intensiteti i ngjyrës ikterike varion nga e verdha e lehtë në jeshile ulliri. Një shkallë e dobët e verdhëzës quhet subicterus.

Ndryshimi i ngjyrës së verdhëzës së lëkurës vërehet kur ka një përmbajtje të tepërt të pigmenteve biliare në gjak. Kjo ndodh kur rrjedhja normale e biliare nga mëlçia në zorrë përmes kanalit biliar ndërpritet kur ajo bllokohet nga një gur në tëmth ose tumor, me ngjitje dhe ndryshime inflamatore në kanalet biliare. Kjo formë e verdhëzës quhet mekanike ose kongjestive.

Sasia e pigmenteve biliare në gjak mund të rritet me sëmundje të mëlçisë (hepatit), kur biliare e formuar në qelizë hyn jo vetëm në kanalet biliare, por edhe në enët e gjakut. Kjo formë e verdhëzës quhet parenkimale.

Shfaqet edhe verdhëza hemolitike. Zhvillohet si rezultat i formimit të tepërt të pigmenteve biliare në trup për shkak të prishjes së konsiderueshme të qelizave të kuqe të gjakut (hemoliza), kur lëshohet shumë hemoglobinë, për shkak të së cilës formohet bilirubina (verdhëza hemolitike). Ndodh në paqëndrueshmëri kongjenitale dhe të fituar të eritrociteve, malaries, si dhe në rast helmimi me helme të ndryshme.

Ngjyrosja prej bronzi ose kafe e errët e lëkurës është karakteristikë për sëmundjen e Addison-it (me insuficiencë të kores së veshkave).

Skuqje të lëkurës dhe hemorragji. Skuqjet më karakteristike ndodhin me lëkurën dhe sëmundjet akute infektive.

Në gjendjet alergjike mund të zhvillohet urtikarie, e cila i ngjan një skuqjeje nga djegia e hithrës dhe shoqërohet me kruajtje. Mund të ketë skuqje të lëkurës në një zonë të kufizuar për shkak të vazodilatimit. Njollat e mëdha rozë-të kuqe në lëkurë quhen eritemë.

Tuberkulat janë një koleksion lehtësisht i prekshëm i qelizave në lëkurë. Formacione të tilla vërehen në reumatizëm.

Është e rëndësishme të vlerësohet turgori i lëkurës - tensioni dhe elasticiteti i saj. Turgori i lëkurës varet nga përmbajtja e lëngut ndërqelizor, gjakut, limfës dhe shkalla e zhvillimit të yndyrës nënlëkurore. Një ulje e turgorit vërehet me dehidrim dhe tumore.

Hemorragjitë vërehen me mavijosje, sëmundje të lëkurës, sëmundje infektive etj. Hemorragjitë ndodhin me sepsë, anemi dhe mungesë vitaminash. Hemorragjitë në lëkurë vijnë në madhësi dhe forma të ndryshme.

Gjendja e flokëve dhe thonjve. Rritja e tepërt e flokëve në zonat pa qime tregon për çrregullime endokrine. Rënia dhe brishtësia e flokëve janë karakteristikë e sëmundjes së Graves, dhe rënia e flokëve me fole është karakteristikë e sifilizit. Humbja e flokëve ndodh edhe për shkak të sëmundjeve të lëkurës - favus, seborrhea. Brishtësia dhe çarja e thonjve vërehet në rastet e çrregullimeve të metabolizmit të vitaminave dhe sëmundjeve të sistemit nervor. Me infeksionet kërpudhore, thonjtë bëhen të shurdhër, të trashë dhe të shkërmoqur.

Plagët e shtratit shfaqen si rezultat i qarkullimit të gjakut të dëmtuar dhe integritetit të shtresave sipërfaqësore në pacientët e shtrirë në shtrat në zonat me presion më të madh. Plagët e shtratit mund të përfshijnë shtresën dhjamore nënlëkurore dhe muskujt.

Karakteristikat e ekzaminimit infermieror. Diagnozat infermierore. koncepti i monitorimit dhe kujdesit ndaj pacientit.

Faza 1 - marrja e informacionit nga pacienti, të afërmit e tij, punonjësit shëndetësorë, personeli mjekësor. dokumentacion Të dhëna subjektive - mendimi i egos së pacientit për gjendjen e tij. Të dhënat objektive janë të dhëna të marra si rezultat i ekzaminimit të pacientit, mendimi i ekzaminuesit për gjendjen e pacientit. Gjatë ekzaminimit marrim të dhëna: për problemet fizike, psikologjike, sociale dhe shpirtërore të pacientit

Faza 2 - regjistrimi i diagnozave infermierore. Diagnoza merr parasysh problemet reale dhe potenciale të pacientit, duke treguar shkakun e mundshëm të shfaqjes së tyre (dhimbje koke e shkaktuar nga presioni i lartë i gjakut). Kur bën një diagnozë, m/s përcakton gjendjen e pacientit. Gjendja e pacientit konsiderohet e kënaqshme kur simptomat e sëmundjes janë të moderuara. Ai është në dysheme në pushim në shtrat dhe kujdeset plotësisht për veten. Gjendja është e ashpërsisë mesatare - simptomat e sëmundjes janë të theksuara, pacienti është në shtrat, ka kufizime në vetëkujdes.

Në të rënda gjendje simptomat e sëmundjes janë të shprehura, pacienti është në regjim shtrati ose rreptësisht pushim në shtrat. Kujdesi për veten është plotësisht i humbur.

Faza 3 - bazuar në gjendjen e pacientit, ne përcaktojmë shtrirjen e ndërhyrjeve infermierore. Në një gjendje të kënaqshme, lloji i ndërhyrjes është këshillues, ai/a është i detyruar t'i japë pacientit dhe familjes së tij të gjithë informacionin e nevojshëm - për natyrën e sëmundjes, regjimin, dietën, ekzaminimin, rezultatin e pritur, trajtimin, kohëzgjatja; të sigurojë informacion aktual në lidhje me të dhënat e ekzaminimit dhe t'i sigurojë pacientit mundësi për vetëkujdes.

Në një gjendje mesatarisht të rëndë, lloji i ndërhyrjes është pjesërisht kompensues, d.m.th., i siguron pacientit kompensim për mungesën e vetëkujdesit, përveç kësaj, trajnimin e të afërmve manipulimet nga kujdes

Në kushte të rënda, lloji i ndërhyrjes kompensohet plotësisht, d.m.th. ofrimi i kujdesit të plotë për pacientin dhe mësimi i të dashurve procedurat e nevojshme të kujdesit.

Përcaktimi i qëllimeve të kujdesit: afatshkurtër (brenda një jave), afatgjatë (më shumë se 1 javë).

Hartimi i një plani për ndërhyrje:

Veprimtari e pavarur - nuk kërkon udhëzime të veçanta.

I varur - vetëm siç përshkruhet nga një mjek.

Ndërvarësia - në ndërveprim me punonjësit e shëndetësisë dhe të afërmit.

Aktivitetet e pavarura përfshijnë aktivitetet e kujdesit, informacionin e pacientit, mbështetjen psikologjike, monitorimin e pacientit dhe rezultatet e trajtimit.

Monitorimi i pacientit përfshin dinamikën e simptomave të sëmundjes dhe komplikimet e mundshme. Monitorimi i trajtimit i referohet vlerësimit të efektivitetit dhe identifikimit të efekteve anësore të barnave. Më pas, bazuar në të dhënat e marra, hartohet një plan mbështetës (CAP).

Faza 4 - zbatimi i planit të kujdesit sipas standardeve.

Faza 5 - vlerësimi i rezultateve të kujdesit. Për shembull: qëllimet e arritura, ose qëllimet e arritura pjesërisht, ose qëllimet e kujdesit të pa arritura.

Një sqarim i plotë i ankesave dhe historisë mjekësore është faza e parë e ekzaminimit të pacientit dhe në shumicën e rasteve lejon që dikush të zhvillojë menjëherë një hipotezë diagnostikuese dhe të hartojë një plan për kërkime të mëtejshme objektive, përfshirë ato speciale.

Ankesat Një pacient me sëmundje të mushkërive zakonisht ka një karakter të dyfishtë: disa prej tyre pasqyrojnë ndryshime në sistemin e frymëmarrjes, të tjerët pasqyrojnë reagimin e përgjithshëm të trupit ndaj procesit patologjik. Dëmtimi i sistemit të frymëmarrjes karakterizohet nga ankesat e pacientëve për kollë, të thatë ose të lagësht, hemoptizë, dhimbje gjoksi, veçanërisht të shoqëruara me frymëmarrje, gulçim dhe sulme mbytjeje.

Kollëështë një simptomë e zakonshme e sëmundjeve të frymëmarrjes. Megjithatë, duhet mbajtur mend se kolla mund të shoqërohet edhe me dëmtime të organeve të tjera (kollë reflekse për shkak të acarimit të degëve të nervit vagus nga një tumor mediastinal, aneurizma e aortës, atriumi i majtë i zmadhuar, etj.). Nga ana tjetër, një kollë mund të mungojë edhe me dëmtime të dukshme të sistemit të frymëmarrjes, për shembull, me frymëmarrje të cekët në pacientët e moshuar të dobësuar. Ka dy lloje kryesore të kollës - e thatë dhe e lagësht. Një kollë e thatë është karakteristike për fazën e hershme të bronkitit akut, pneumonisë akute, etj.

Kur shfaqet një sasi e mjaftueshme e sekrecionit bronkial dhe alveolar, ai mund të ndryshojë në i lagësht. Me një kollë të lagësht, karakteristikat e shkarkimit të pështymës janë të një rëndësie diagnostike. Kështu që, pështymë mukoze karakteristikë e periudhës fillestare të bronkitit kronik. Pështymë mukopurulente shfaqet në shumicën e sëmundjeve bronkopulmonare (bronkit, pneumoni etj.). Pështymë purulente karakteristikë e abscesit të mushkërive, bronkektazisë. Është thelbësore të vlerësohet sasia e pështymës së prodhuar. Kështu, ekspektorimi i pështymës "me një kafkë" sugjeron zbrazjen e një abscesi të mushkërive.

Pështyma e sekretuar nga pacientët duhet të mblidhet në një kavanoz të veçantë me një tapë të vidhosur mirë për të vlerësuar sasinë e saj ditore, pamjen, erën etj. Në këtë rast, sputum me tre shtresa (në fund të kavanozit ka qelb. , mbi të ka lëng seroz, në krye ka mukozë) është karakteristikë e formimit të abscesit, një erë e kalbur shpesh tregon gangrenë të mushkërive.

Nën hemoptiza zakonisht kuptojnë një përzierje më të madhe ose më të vogël të gjakut me sputum. Nëse sasia e gjakut të lëshuar në të njëjtën kohë kalon 50-100 ml, duhet folur për hemorragji pulmonare. Gjakderdhja pulmonare duhet të diferencohet nga gjakderdhja nga zgavrat e hundës dhe të gojës, të ezofagut dhe stomakut. Me hemorragjinë pulmonare, gjaku zakonisht shkumon, nxirret me kollë, ka ngjyrë të kuqe të ndezur, nuk mpikset për një kohë të gjatë dhe ka një reaksion alkalik. Megjithatë, këto shenja nuk janë absolutisht domethënëse, pasi gjaku nga trakti respirator mund të gëlltitet në mënyrë të pavullnetshme dhe më pas të ekskretohet me të vjella, gjë që ndryshon pamjen dhe reagimin e tij. Hemoptiza ndodh me absces të mushkërive, bronkektazi, bronkit (formë subatrofike), infeksion mykotik i mushkërive (aspergilloza), pneumoni infarkt, kancer bronkogjen, etj. Hemoptiza mund të shkaktohet edhe nga lëndimi i mushkërive, trupat e huaj bronkiale, kongjestioni venoz i mushkërive ( me defekte të valvulës mitrale) ).

Dhimbje gjoksi mund të jetë sipërfaqësor ose i thellë. Dhimbja sipërfaqësore zakonisht shoqërohet me dëmtim të indeve të murit të kraharorit. Për njohjen e tyre, është i rëndësishëm ekzaminimi i kujdesshëm dhe palpimi i gjoksit, në të cilin është e mundur të identifikohen pikat ose zonat e dhimbjes. Dhimbja e lidhur me dëmtimin e mushkërive është zakonisht e thellë në natyrë; ato nxiten nga frymëmarrja dhe kolla. Më shpesh, këto dhimbje janë rezultat i acarimit të pleurës parietale, veçanërisht të fletëve brinore dhe diafragmatike të saj. Me grumbullimin e lëngjeve në zgavrën pleurale që ndan fletët pleurale, dhimbja mund të ulet.

Dhimbje pleurale zakonisht shfaqen gjatë frymëzimit, shpesh përhapen në rajonin epigastrik dhe hipokondrium ("gopi në anë"), dhe me acarim të pleurit diafragmatik - në qafë ose në shpatull; ato dobësohen dhe zvogëlohen nëse shtrydhni gjoksin dhe në këtë mënyrë zvogëloni lëvizshmërinë e tij gjatë frymëmarrjes ( Simptoma e F. G. Yanovsky). Ndryshe nga dhimbja në nevralgjinë ndërkostale, e cila rëndohet nga përkulja në anën e prekur, dhimbja pleurale rëndohet nga përkulja në anën e shëndetshme, pasi në këtë rast përmirësohen kushtet për fërkimin e fletëve të inflamuara të pleurit. Në prani të dhimbjes pleurale, Crofton dhe Douglas (1974) këshillojnë t'i kërkohet pacientit të tregojë pikën më të dhimbshme me gisht dhe të dëgjojë me kujdes këtë zonë për zhurmën e fërkimit.

Dispneaështë një simptomë e zakonshme e sëmundjeve të frymëmarrjes. Mund të jetë vetëm një ndjenjë subjektive e shqetësimit të frymëmarrjes në pacientët neuropatikë ose të regjistrohet objektivisht nga rritja e frymëmarrjes. Përvoja klinike tregon se në shumicën e rasteve, pacientët fillojnë të ndiejnë gulçim kur rezervat e frymëmarrjes tashmë janë dëmtuar seriozisht. Dispnea mund të jetë frymëzuese, ekspirative ose e përzier. Është gjithashtu e nevojshme të bëhet dallimi midis gulçimit gjatë ushtrimit fizik dhe në pushim, gjë që karakterizon një shkallë të ndryshme të dështimit të frymëmarrjes së pacientit. Nuk duhet të harrojmë se gulçimi mund të mos shoqërohet me dëmtime të sistemit të frymëmarrjes dhe mund të vërehet me insuficiencë kardiake, anemi të rëndë etj.

Shkalla ekstreme e gulçimit quhet mbytje, e cila, ashtu si gulçimi, mund të jetë e natyrës frymëzuese, ekspirative dhe e përzier. Shpesh, mbytja është e natyrës paroksizmale, që ndodh papritur. Në punën praktike të një terapisti, dukuri më e zakonshme është mbytja e shoqëruar me astmë bronkiale ose kardiake. Në pacientët e sëmurë rëndë me patologji të kombinuara pulmonare dhe kardiake, astma ndonjëherë është e një natyre të përzier; kombinohen dukuritë e insuficiencës kardiake (zakonisht e ventrikulit të majtë).

me bronkospazmë.

Historia e sëmundjes ndihmon për të gjurmuar sekuencën kronologjike të ngjarjeve në historinë e pacientit. Në këtë rast i kushtohet vëmendje: 1) fillimit të sëmundjes (kur dhe si filloi, papritur apo gradualisht, me çfarë manifestimesh fillestare?); 2) shkaku i sëmundjes sipas pacientit (për shembull, hipotermia, reagimi ndaj një erë të pakëndshme, etj.); 3) natyrën e rrjedhës së mëtejshme të sëmundjes, në veçanti frekuencën e përkeqësimeve; 4) trajtimi i kryer dhe efektiviteti i tij.

Është e nevojshme të identifikohet prania dhe ashpërsia e manifestimeve të ndryshme të alergjive (urtikarie, edema e Quincke, riniti vazomotor, migrenë, astma bronkiale) dhe të përpiqet të përcaktohet me çfarë lidhen ato (intoleranca ndaj ushqimeve të caktuara, erërave, etj.), profesionale. rreziqe (vend pune me pluhur, ndryshime të temperaturës, etj.). Informacioni rreth intolerancës individuale ndaj barnave të caktuara (në veçanti antibiotikëve) është i rëndësishëm, veçanërisht nëse kjo mbështetet nga dokumente mjekësore. Megjithatë, këshillohet që të njiheni me dokumentet e fundit, pasi të jetë formuar një opinion për pacientin, pasi një diagnozë e mëparshme e gabuar ndonjëherë lidh mendimin klinik të mjekut.

Anamneza e jetës pacienti është jashtëzakonisht i rëndësishëm jo vetëm për njohjen e natyrës së sëmundjes pulmonare. Gjithashtu bën të mundur identifikimin e një sërë karakteristikash individuale të pacientit, të fituara gjatë jetës dhe të trashëguara. Pirja e duhanit afatgjatë mund të kontribuojë në zhvillimin e bronkitit kronik ose kancerit bronkial. Abuzimi me pijet alkoolike gjithashtu predispozon dhe ruan dëmtime kronike të bronkeve dhe mushkërive. Është i njohur roli i predispozicionit trashëgues ndaj reaksioneve alergjike në origjinën e astmës bronkiale etj., janë të rëndësishme kushtet e punës dhe të jetesës (p.sh., punë shumëvjeçare si minator, saldator gazi, punëtor shkritore; të jetuarit në një apartament së bashku. me një pacient me tuberkuloz) dhe lëndime të mëparshme të gjoksit.

Siç është përmendur tashmë, ekzistojnë metoda themelore dhe ndihmëse (shtesë) të ekzaminimit objektiv të pacientëve.

Metodat themelore të ekzaminimit objektiv të pacientëve:

ekzaminim - inspectio, palpation - palpatio, percussion - percussio, dëgjim - auscultatio.

Metodat ndihmëse (shtesë):

matëse, laboratorike, instrumentale, histologjike, histokimike, imunologjike etj.

Le t'i hedhim një vështrim më të afërt në to.

Ekzaminimi i pacientëve

Theksoj:

Inspektimi i përgjithshëm - ekzaminimi i pacientit nga koka te këmbët.

Lokal (rajonal, lokal) - inspektim sipas sistemeve. Për shembull, ekzaminimi i gjoksit, zemrës, barkut, veshkave etj.

Kërkesat themelore për inspektim

Ndriçimi i mirë i dhomës, kushte të rehatshme, respektimi i "teknikës" së inspektimit, sekuenca e rreptë, kryerja e rregullt e inspektimit.

Ekzaminimi i përgjithshëm i pacientëve

Sekuenca e ekzaminimit të përgjithshëm të pacientëve:

Gjendja e përgjithshme e pacientit.

Gjendja e vetëdijes së pacientit.

Fizika dhe konstituimi i pacientit.

Shprehja e fytyrës, ekzaminimi i kokës dhe qafës.

Ekzaminimi i lëkurës dhe mukozave të dukshme.

Karakteri i flokëve dhe thonjve.

Zhvillimi i shtresës së yndyrës nënlëkurore, prania e edemës.

Gjendja e nyjeve limfatike.

Vlerësimi i gjendjes së muskujve, kockave dhe kyçeve.

Një ekzaminim i përgjithshëm i pacientëve zakonisht plotësohet me palpim.

Gjendja e përgjithshme i sëmurë Ndoshta jashtëzakonisht e rëndë, e rëndë, e moderuar dhe e kënaqshme . Të dhënat e përafërta për gjendjen e përgjithshme mund të merren në fillim të ekzaminimit. Sidoqoftë, më shpesh një kuptim i plotë i gjendjes së pacientit lind pas vlerësimit të vetëdijes, pozicionit të pacientit në shtrat, një ekzaminimi të hollësishëm të sistemeve dhe përcaktimit të shkallës së mosfunksionimit të organeve të brendshme. Sidoqoftë, kur përshkruajnë statusin objektiv të një pacienti, ato tradicionalisht fillojnë me një përshkrim të gjendjes së përgjithshme të pacientit.

Vetëdija

Fjala "ndërgjegje" në rusisht ka disa kuptime, në veçanti, fjalori i Ozhegov tregon pesë kuptime, ndër të cilat vërejmë sa vijon:

aftësia njerëzore për të riprodhuar realitetin në të menduar; aktiviteti mendor si pasqyrim i realitetit (d.m.th., vetëdija nganjëherë quhet tërësia e proceseve mendore njerëzore);

gjendja e mendjes dhe kujtesës së shëndoshë të një personi, aftësia për të qenë i vetëdijshëm për veprimet dhe ndjenjat e dikujt (një përdorim më i ngushtë i termit, i barabartë me gjendjen funksionale të trurit).

Kur flasim për patologjinë e vetëdijes, më shpesh përdoret kuptimi i dytë i termit, d.m.th. konsiderohet patologjia e gjendjes funksionale të trurit. Kur merren parasysh ndryshimet në vetëdije, dallohen këto:

A. Shkeljet afatgjata:

format sasiore të shkeljes ( sindromat e shtypjes );

format cilësore të shkeljes ( sindromat e turbullimit );

B. Çrregullime paroksizmale :

1) sinkopa; 2) krizat epileptike (përfshirë sindromat e derealizimit dhe depersonalizimit.

Gjendjet e ndërgjegjes së ndryshuar (hipnozë, ekstazë) nuk janë patologji; ato do të diskutohen në kurse të larta.

Neurologët perëndimorë dallojnë dy komponentë të vetëdijes - ndërgjegjësimi , përmbajtja e vetëdijes (ndërgjegjësimit) dhe aktivizimi (ngacmim). Në shkeljet sasiore vetëdija (depresioni i nivelit të vetëdijes) ndikon kryesisht në aktivizimin, por përmbajtja, cilësia e vetëdijes ruhet më shumë. Shkallët e njëpasnjëshme të humbjes së vetëdijes quhen: 1)trullos (ngecje ), 2)sopor (korrespondon me anglishten) marramendje ), 3)koma .

Shkallët përdoren për të klasifikuar dhe vlerësuar shkallën e dëmtimit. Në CIS, klasifikimi më i zakonshëm është Konovalov A.N. et al., (1982).

Klasifikimi i punës i çrregullimeve të vetëdijes(me shkurtesa)

Gjendja e vetëdijes	Përkufizimi	Karakteristikat klinike	Tipar kryesor
Qartë	Ruajtja e plotë e vetëdijes me zgjim aktiv, perceptim ekuivalent i vetvetes dhe reagim adekuat ndaj mjedisit	zgjim. Aftësia për vëmendje aktive. Kontakt i plotë i të folurit. Kuptimi dhe përgjigjet adekuate të pyetjeve. Ekzekutimi i plotë dhe i shpejtë i komandave. Reagim i shpejtë dhe i synuar ndaj çdo stimuli. Ruajtja e të gjitha llojeve të orientimit. Sjellja e duhur.	Orientim i plotë, zgjuarsi, ekzekutim i shpejtë i të gjitha udhëzimeve
Trullosë e moderuar	Fikja e pjesshme e vetëdijes me ruajtjen e kontaktit verbal në sfondin e një rritje të pragut të perceptimit të të gjithë stimujve të jashtëm dhe një ulje të aktivitetit të vet.	Aftësia për vëmendje aktive është zvogëluar. Kontakti i të folurit ruhet, por marrja e përgjigjeve të plota shpesh kërkon pyetje të përsëritura. Përgjigjet janë të ngadalta, të vonuara dhe shpesh njërrokëshe. Ekzekuton komandat saktë, por ngadalë. Reagimi i gjymtyrëve ndaj dhimbjes është aktiv dhe i qëllimshëm. Lodhje e shpejtë, letargji. Zvogëlimi i shprehjeve të fytyrës, pasiviteti, përgjumja. Kontrolli mbi funksionet e organeve të legenit ruhet. Orientimi në mjedis, vend dhe kohë është i paplotë, ndërsa orientimi në personalitetin e dikujt është relativisht i paprekur. Amnezia retro- dhe anterograde është e theksuar	Çorientim i pjesshëm në vend të kohës, situatës; përgjumje e moderuar, ekzekutim i ngadalshëm i komandave, veçanërisht atyre komplekse

Tronditja është e thellë		Gjendje pothuajse konstante e gjumit. Zgjim i mundshëm motorik. Kontakti i të folurit është i vështirë dhe i kufizuar; pas kërkesave të vazhdueshme, ai mund t'i përgjigjet një kërkese në njërrokëshe si "po - jo". Shpesh, me këmbëngulje, ai mund të japë emrin, mbiemrin dhe disa të dhëna të tjera. Përgjigjet ngadalë ndaj komandave. I aftë për të kryer detyrat themelore (hapja e syve, ngritja e dorës, etj.), por pothuajse menjëherë "i rraskapitur". Shumë shpesh ai përpiqet ta bëjë këtë vetëm duke kryer aktin fillestar të lëvizjes. Për të vendosur qoftë edhe një kontakt afatshkurtër, nevojiten thirrje të përsëritura, një thirrje me zë të lartë shpesh kombinohet me përdorimin e stimujve të dhimbshëm. Reagimi i koordinuar mbrojtës ndaj dhimbjes ruhet; reagimi ndaj llojeve të tjera të stimujve ndryshon. Kontrolli mbi funksionet e organeve të legenit dobësohet. Çorientim në mjedis, vend, kohë, persona etj., shpeshherë me ruajtjen e elementeve orientuese në personalitetin e vet.	Çorientim i plotë, përgjumje e thellë; ekzekutimi i vetëm komandave të thjeshta është i ngadalshëm
Sopor	Fikja e vetëdijes me mungesën e kontaktit verbal me ruajtjen e reagimeve të koordinuara mbrojtëse ndaj stimujve të dhimbshëm	Fjalimi dhe kontakti fytyrë-manual është i pamundur. Asnjë komandë nuk ekzekutohet. Lëvizjet e palëvizshme ose refleks. Kur aplikohet stimulim i dhimbshëm, shfaqen lëvizje mbrojtëse të dorës të drejtuara drejt burimit të acarimit, duke u kthyer në anën tjetër dhe grimasa të vuajtura në fytyrë. Mund të rënkojë dhe të bëjë tinguj të paartikuluar. Ndonjëherë ai pa vetëdije hap sytë ndaj dhimbjes ose një tingulli të mprehtë. Kontrolli i sfinkterit është i dëmtuar. Funksionet vitale janë ruajtur ose ka dëmtime jo kërcënuese në një ose dy parametra.	Dështimi total për të ndjekur komandat; aftësia e lokalizimit (lëvizjet e koordinuara mbrojtëse)
Koma e moderuar ( I)	Humbje e plotë e vetëdijes me humbje totale të perceptimit të mjedisit dhe vetes, me çrregullime neurologjike dhe autonome. Ashpërsia e komës varet nga ashpërsia dhe kohëzgjatja e çrregullimeve neurologjike dhe autonome.	"I pazgjuar." Mungesa e reagimeve ndaj çdo acarimi të jashtëm, përveç dhimbjeve të forta. Në përgjigje të stimujve të dhimbshëm, mund të shfaqen lëvizje të shtrirjes ose përkuljes në gjymtyrë dhe konvulsione tonike. Ndonjëherë shprehjet e fytyrës së vuajtjes. Ndryshe nga marrëzia, reaksionet motorike mbrojtëse nuk janë të koordinuara dhe nuk kanë për qëllim eliminimin e stimulit. Sytë nuk i hapen dhimbjes. Reflekset pupillare dhe korneale janë të ruajtura. Ka reflekse të automatizmit oral dhe reflekse patologjike të këmbës. Gëlltitja është shumë e vështirë. Reflekset mbrojtëse janë relativisht të ruajtura. Kontrolli i sfinkterit është i prishur. Frymëmarrja dhe aktiviteti kardiovaskular janë të qëndrueshme, pa devijime të mprehta.	"I pazgjuar"; nuk ka aftësi për të lokalizuar dhimbjen (lëvizje të pakoordinuara mbrojtëse)
Koma e thellë ( II )		Mungesa e ndonjë reagimi ndaj ndonjë stimulli të jashtëm, duke përfshirë dhimbje të forta. Mungesa e plotë e lëvizjeve spontane. Një shumëllojshmëri ndryshimesh në tonin e muskujve duke filluar nga ngurtësia decerebrate deri te hipotensioni i muskujve. Hiporefleksia ose arefleksia pa midriazë bilaterale. Ruajtja e frymëmarrjes spontane dhe aktivitetit kardiovaskular në çrregullime të rënda	"I pazgjuar"; mungesa e lëvizjeve mbrojtëse në përgjigje të dhimbjes

Koma pa masë ( III)		Midriaza ekstreme dypalëshe, kokërdhat e syrit janë të palëvizshëm. Arefleksia totale, atoni difuze e muskujve; shkeljet më të rënda të funksioneve jetësore - çrregullime të ritmit dhe frekuencës së frymëmarrjes ose apnea, takikardi e rëndë, presioni i gjakut është kritik ose jo i përcaktuar.	Gjendje katastrofike e funksioneve jetësore

Dallohen etiologjikisht cerebrale, hiperglicemike, hipoglikemike, uremike, renale, hepatike, hipoksike, anemike, dehëse, hipokloremike dhe koma të tjera. Përveç kësaj, ka edhe gjendje pseudokomatoze, të cilat do të diskutohen në kursin e neurologjisë.

Çrregullime cilësore afatgjata të vetëdijes

Çrregullime cilësore të vetëdijes (sindromat e trullosjes, gjendjet konfuze) karakterizohen nga një çrregullim mbizotërues në cilësinë dhe përmbajtjen e vetëdijes me aktivizim më të paprekur. Më shpesh ato ndodhin me dëmtime difuze të trurit, për shembull, në sfondin e dehjes (alkool, pneumoni lobar, etj.).

Sipas klasifikimit të Morozov G.V., ekzistojnë delirium, oneiroid ,amentia dhe vetëdija e muzgut .

Delirium (delirium) mjegullimi halucinativ i vetëdijes me mbizotërim të halucinacioneve dhe iluzioneve të vërteta vizuale, delirium figurativ, afekt i ndryshueshëm, në të cilin mbizotëron frika dhe agjitacioni motorik. Halucinacionet – perceptim i rremë, joadekuat i realitetit përreth nga shqisat. Pacientët shohin, dëgjojnë, prekin diçka që nuk është në të vërtetë aty. Ka halucinacione vizuale, dëgjimore dhe prekëse.

Oneiroid (oneirizëm) - mjegullimi i vetëdijes me një fluks idesh fantastike që lindin në mënyrë të pavullnetshme që rrjedhin si skena nga njëra-tjetra, në kombinim me çrregullime depresive ose maniake dhe zhvillimin e mundshëm të stuporit katatonik.

Amentia (amentia) - konfuzion i vetëdijes me fenomene të inkoherencës së të folurit (çorganizim i të folurit), konfuzion dhe agjitacion motorik i një natyre të pa fokusuar.

Vetëdija e muzgut - humbje e papritur dhe e kufizuar në kohë (minuta, orë, ditë) e qartësisë së vetëdijes me shkëputje të plotë nga mjedisi ose me perceptimin e tij fragmentar dhe të shtrembëruar duke ruajtur veprimet e zakonshme të automatizuara.

Shenjat e zakonshme të sindromave të turbullimit janë:

1) shkëputja e pacientit nga mjedisi me perceptim të paqartë, të vështirë, fragmentar të tij;

2) lloje të ndryshme të çorientimit - në vend, kohë, persona përreth, situatë, vetvete, ekzistuese në kombinime të caktuara;

3) një shkallë e caktuar e të menduarit jokoherent, i cili shoqërohet me dobësi ose pamundësi të gjykimit dhe çrregullime të të folurit;

4) amnezi e plotë ose e pjesshme gjatë periudhës së trullosjes.

Çrregullimet paroksizmale të vetëdijes do të diskutohen në kurset e larta.

Pozicioni i pacientit:

Aktiv: pacienti ndryshon vullnetarisht pozicionin në shtrat, mund të shërbejë vetë.

Pasive: për shkak të dobësisë së rëndë, ashpërsisë së gjendjes ose humbjes së vetëdijes, ai nuk mund të ndryshojë në mënyrë të pavarur pozicionin e trupit ose pjesëve individuale, edhe nëse është shumë e pakëndshme për të.

I detyruar: ky është një pozicion që pacienti merr me vetëdije ose instinktivisht, i cili lehtëson vuajtjet e tij, pakëson dhimbjen ose ndjesitë e dhimbshme.

Aktiv në shtrat. Kjo situatë mund të vërehet me fraktura të ekstremiteteve të poshtme te pacientët me tërheqje skeletore.

Qëndrimet më tipike të detyruara të pacientëve:

Ata ulen të përkulur përpara, duke u mbështetur në skajin e shtratit ose në një karrige gjatë një sulmi të astmës bronkiale: në këtë pozicion, gulçimi i frymëmarrjes zvogëlohet për shkak të lidhjes shtesë të muskujve të brezit të shpatullave me nxjerrjen.

Uluni me këmbët poshtë, kokën të përkulur mbrapa, në rast të dështimit të zemrës ( ortopnea ): ngecja e gjakut në mushkëri zvogëlohet, qarkullimi pulmonar shkarkohet dhe kështu zvogëlohet gulçimi (Fig. 1).

Shtrirë në anën e lënduar për pleurit eksudativ, pneumoni lobare, pneumotoraks (ajri në zgavrën pleurale): lehtësohet ekskursioni respirator i një mushkërie të shëndetshme.

Shtrirë në anën e lënduar me pleurit të thatë: ekskursioni i anës së lënduar zvogëlohet, dhimbja në gjoks zhduket.

Shtrirë në anën e lënduar për sëmundjet suppurative të mushkërive (bronkektazi, abscesi, gangrena): kolla dhe prodhimi i pështymës me erë të keqe zvogëlohet.

Fig.1. Pozicioni i pacientit me insuficiencë kronike të zemrës

Merrni një pozicion gju-bërryl ose shtrihuni në stomak gjatë një përkeqësimi të ulçerës gastrike: lëvizshmëria e stomakut zvogëlohet dhe dhimbja zvogëlohet.

Shtrirë me një këmbë të përkulur në nyjet e ijeve dhe të gjurit - në rast të apendicitit akut, paranefritit (inflamacion i indit perinefrik): dhimbja zvogëlohet.

Shtrihuni në anën tuaj me kokën të kthyer mbrapa dhe këmbët tuaja të sjella në stomak me meningjit (pikëpyetja, pozicioni "qeni bakër").

Lloji i trupitështë një grup karakteristikash morfologjike (lartësia, pesha, forma e trupit, zhvillimi i muskujve, shkalla e dhjamosjes, struktura skeletore) dhe proporcionaliteti (harmonia) e zhvillimit fizik.

Lartësia e pacientit përcaktohet nga një stadiometër ose antropometër. Ka lartësi të ulëta, nën mesatare, mesatare, mbi mesatare dhe të larta. Lartësia mbi 190 cm është gjigantizëm, më pak se 100 cm është xhuxhi.

Pesha përcaktohet nga peshore mjekësore, perimetri i gjoksit me një shirit matës ose matës shiriti. Vlerësimi i zhvillimit fizik aktualisht kryhet duke përdorur tabela të veçanta vlerësimi ("shkallët e regresionit"). Nuk e kanë humbur kuptimin treguesit e veçantë: Quetelet, Bouchard, Brugsch, Pigneur.

Niveli i gjendjes përcaktohet nga niveli i zhvillimit të muskujve dhe shtresa e yndyrës nënlëkurore. Për të vlerësuar yndyrën e lëkurës, kapeni lëkurën në një palosje me gishtin e madh dhe gishtin tregues në zonën e shpatullës, të tretën e poshtme të gjoksit, barkut ose kofshës. Me një trashësi palosje të lëkurës prej 2 cm, zhvillimi i shtresës së yndyrës nënlëkurore konsiderohet normale, më pak se 2 cm - i reduktuar, më shumë se 2-3 cm - i rritur.

Kushtetuta është një grup karakteristikash morfologjike dhe funksionale të një organizmi, pjesërisht të trashëguara, pjesërisht të fituara gjatë jetës nën ndikimin e mjedisit. Ekzistojnë tre lloje kushtetuese:

Normostenik – raporti i dimensioneve anteroposteriore dhe tërthore të gjoksit është proporcional dhe është 0,65-0,75, këndi epigastrik është 90, muskujt janë të zhvilluar mirë;

Astenike – mbizotërojnë dimensionet gjatësore të trupit: gjymtyrët dhe qafa janë të gjata, gjoksi është i ngushtë, këndi epigastrik është më pak se 90 °, muskujt janë të dobët të zhvilluar, fosat mbi dhe nënklaviane janë të thella, klavikulat janë të konturuara ashpër. , hapësirat ndërbrinjë janë të gjera, brinjët janë të drejtuara pothuajse vertikalisht. Organet parenkimale janë me përmasa të vogla, zemra është "varur", mezenteria është e gjatë, shpesh vërehet prolapsi i veshkave, mëlçisë dhe stomakut. Këta njerëz janë lehtësisht të ngacmueshëm, mund të ketë hiperfunksionim të gjëndrës tiroide dhe ulje të funksionit të gonadave. Më shpesh të prirur ndaj sëmundjeve të mushkërive dhe traktit gastrointestinal.

Hiperstenike lloji - dimensionet tërthore mbizotërojnë mbi ato gjatësore. Muskujt janë të zhvilluar mirë, qafa është e shkurtër dhe e trashë; këndi epigastrik është më shumë se 90, raporti i dimensioneve anteroposterior me tërthor të gjoksit është më shumë se 0,75; hapsirat nderbrinjore jane te ngushta, fosat supra dhe nenklaviane nuk jane te theksuara, brinjet drejtohen horizontalisht. Këta individë kanë një rritje të lehtë të funksionit të gonadave dhe ulje të funksionit të gjëndrës tiroide. Më shpesh zbulohen çrregullime të metabolizmit të lipideve, një tendencë për hipertension arterial dhe sëmundje të arterieve koronare, kolelitiazë dhe urolithiasis.

Shprehje fytyre – një pasqyrë e gjendjes mendore dhe fizike të pacientit. Për një sërë sëmundjesh, shprehja e fytyrës është një shenjë e rëndësishme diagnostike.

Fig.2. Ekzoftalmos me Oriz. 3. Pamja e pacientit

myxedema e tirotoksikozës

"Fytyra hipokratike" - karakteristikë e pacientëve me peritonit (inflamacion i peritoneumit) ose në gjendje agonale: i zbehtë me një nuancë kaltërosh, mollëzat dhe hunda e mprehtë, sytë e zhytur, një shprehje e dhimbshme, pika djerse në ballë;

fytyra me pneumoni lobare: skuqje e njëanshme (në anën e mushkërive të përflakur), krahët e hundës përfshihen në aktin e frymëmarrjes;

fytyrë me tuberkuloz pulmonar (faciesfthisica): fytyrë e zbehtë, e hollë me një skuqje të ndezur në faqe, sy me shkëlqim, skuqje konsumuese e një pacienti me tuberkuloz.

Ekzaminimi i lëkurës dhe mukozave

Kur ekzaminoni lëkurën dhe mukozën, kushtojini vëmendje ngjyrosjes, pranisë së skuqjeve, plagëve, gërvishtjeve, qërimeve dhe ulcerave; për elasticitetin, qëndrueshmërinë (turgorin), lagështinë.

Ngjyra (ngjyra) e lëkurës dhe mukozave, varet nga: zhvillimi vaskular; kushtet e qarkullimit periferik; përmbajtja e pigmentit të melaninës; trashësia dhe transparenca e lëkurës. Njerëzit e shëndetshëm kanë lëkurë ngjyrë mishi, rozë të zbehtë.

Ngjyrosja patologjike e lëkurës:

zbehje : për gjakderdhje akute, insuficiencë vaskulare akute (të fikët, kolaps, shoku); për anemi (anemi), sëmundje të veshkave, defekte të caktuara të zemrës (aortës), kancer, malarie, endokardit infektiv; me edemë nënlëkurore për shkak të ngjeshjes së kapilarëve; për helmim kronik me merkur dhe plumb. Vërtetë, zbehja e lëkurës mund të ndodhë edhe te individë praktikisht të shëndetshëm: për shkak të frikës, të ftohtit, një rrjeti të pazhvilluar të enëve të lëkurës dhe transparencës së ulët të shtresave të sipërme të lëkurës.

skuqje (hiperemia): me zemërim, eksitim, temperaturë të lartë, ethe, konsumim të alkoolit, helmim me monoksid karboni; për hipertension (në fytyrë); me eritreminë (rritje e niveleve të qelizave të kuqe të gjakut dhe hemoglobinës në gjak)

ngjyrim kaltërosh (cianozë). Shfaqet cianoza difuze (të përgjithshme) dhe lokal . Cianoza e përgjithshme më së shpeshti shfaqet në sëmundjet e mushkërive dhe dështimin e zemrës. Cianoza lokale është pasojë e stagnimit lokal të gjakut në vena dhe rrjedhjes së penguar (tromboflebiti, flebotromboza). Sipas mekanizmit të shfaqjes, cianoza e përgjithshme ndahet në qendrore, periferike dhe të përziera. Qendrore shfaqet në sëmundjet kronike të mushkërive (emfizema pulmonare, skleroza e arteries pulmonare, pneumoskleroza). Shkaktohet nga një shkelje e oksigjenimit të gjakut në alveola. Cianoza periferike (akrocianoza) më shpesh shfaqet me dështim të zemrës, kongjestion venoz në zonat periferike të trupit (buzët, faqet, falangat e gishtërinjve dhe këmbëve, maja e hundës). Në të njëjtën kohë, hemoglobina e reduktuar grumbullohet në inde, duke i dhënë një ngjyrë blu lëkurës dhe mukozave. Cianoza e përzier mbart tipare të qendrës dhe periferike.

Verdhëza . Theksoj e vërtetë Dhei rremë verdhëza. Verdhëza e vërtetë shkaktohet nga një shkelje e metabolizmit të bilirubinës. Sipas mekanizmit të shfaqjes, verdhëza e vërtetë është: a) mbihepatike(hemolitik) për shkak të rritjes së ndarjes së qelizave të kuqe të gjakut; b) hepatike(për dëmtimin e mëlçisë); V) subhepatike(mekanike) për shkak të bllokimit të rrugëve biliare. Verdhëza e rreme është rezultat i marrjes së dozave të mëdha të disa medikamenteve (akriquine, kinine, etj.), si dhe ushqimeve (karota, agrume). Në të njëjtën kohë, sklera e syve nuk është e njollosur, shkëmbimi i bilirubinës është brenda intervalit normal. Verdhëza shihet më së miri në dritën e ditës. Para së gjithash, shfaqet në sklerën e syve dhe mukozën e gojës.

Tokë e zbehtë toni i lëkurës: me kancer të avancuar me metastaza.

Piktura në bronz – me insuficiencë adrenale (sëmundja Addison).

Vitiligo - zonat e depigmentuara të lëkurës.

Leukoderma – njolla të bardha me sifiliz.

Ngjyra kafe au lait : me endokardit infektiv.

Skuqje të lëkurës. Ato para së gjithash janë shenjë e një sërë sëmundjesh infektive, të lëkurës, alergjike, por mund të jenë edhe manifestim i sëmundjeve terapeutike.

Skuqje me flluska, ose urtikarie - me djegie nga hithra, alergji.

Skuqja hemorragjike (purpura) - hemorragjitë e lëkurës të madhësive të ndryshme (petekia të mprehta, mavijosje të mëdha) vërehen në hemofili (reduktim ose mungesë të faktorëve të koagulimit të plazmës), sëmundjen e Werlhof-it (trombocitopeni), kapilarotoksikozën (përshkueshmërinë e dëmtuar të kapilarëve, leukeminë, leukeminë, sëmundjet e leukimit), ( mungesa e vitaminës C).

Skuqje herpetike (skuqje me flluska) me grip, pneumoni lobare, malarie, gjendje të mungesës së imunitetit.

Shenjat në lëkurë: pas operacioneve, djegieve, plagëve, lëndimeve, mishrave të dhëmbëve sifilitikë (vragët në formë ylli), tuberkulozit të nyjeve limfatike; plagë të bardha (striae) në lëkurën e barkut pas shtatzënisë ose të kuqe me sëmundjen Itsenko-Cushing (sëmundje endokrine - hiperkortizolizëm).

Dëmtime të tjera të lëkurës: “venat merimangë” (telangjiektazia) me hepatit aktiv, cirrozë të mëlçisë; nyje të shumta me metastaza tumorale; xanthelasma (njolla të verdha) në qepallat e sipërme për shkak të çrregullimeve të metabolizmit të kolesterolit (diabeti mellitus, ateroskleroza); venat me variçe, trashje dhe skuqje të lëkurës përgjatë enëve (tromboflebiti).

Turgori(elasticiteti, qëndrueshmëria) e lëkurës varet nga: shkalla e zhvillimit të indit yndyror, përmbajtja e lagështisë, furnizimi me gjak dhe prania e fibrave elastike. Me turgorin e ruajtur, një palosje e lëkurës e marrë me gishta drejtohet shpejt. Turgori i lëkurës zvogëlohet tek njerëzit e moshuar (mbi 60 vjeç), me lodhje të rëndë, dehidrim (të vjella, diarre) dhe çrregullime të qarkullimit të gjakut.

Lagështia e lëkurës përcaktohet me prekje. Lagështia e shtuar mund të jetë fiziologjike (në vapën e verës, me rritje të punës së muskujve, eksitim) dhe patologjike (me dhimbje të forta, sulme mbytjeje, ethe, intoksikim të rëndë, tirotoksikozë, tuberkuloz, limfogranulomatozë, dështim të zemrës).

Lëkura e thatë vërehet kur humbet një sasi e madhe lëngu (me të vjella të pakontrollueshme, diarre, të vjella gjatë shtatzënisë, diabeti mellitus dhe diabeti insipidus, miksedema, skleroderma, nefriti kronik).

Flokët. Rritja e dëmtuar e flokëve më së shpeshti tregon një patologji në funksionin e gjëndrave riprodhuese dhe të gjëndrave të tjera endokrine. Humbja e flokëve dhe brishtësia e rëndë vërehen me sëmundjen e Graves; me myxedema - humbje e qerpikëve, vetullave, flokëve në kokë; në rast të dëmtimit të rëndë të mëlçisë - humbje e flokëve në sqetull dhe në zonën pubike; me sifiliz - tullaci lokale ose totale. Rritja e flokëve të tipit mashkullor (hirsutizmi) vërehet te gratë me sëmundjen e Cushing-ut dhe tumoret mbiveshkore.

Thonjtë normalisht e lëmuar dhe rozë. Thonjtë e hollë, të brishtë, të qëruar, mbresa në formë luge ( kaylonychia), strija tërthore dhe gjatësore mbi to vërehen në aneminë e mungesës së hekurit, mungesën e vitaminës B 12, hipo- dhe hiperfunksionimin e gjëndrës tiroide. Në rast të sëmundjeve kronike suppurative të mushkërive (abscese, bronkektazi, tuberkuloz), thonjtë shfaqen në formën e "xhamitit të orës".

Zhvillimi i yndyrës nënlëkurore shtresa mund të jetë normale, e ngritur ose e reduktuar. Shtresa yndyrore mund të shpërndahet në mënyrë të barabartë ose depozitimi i saj mund të ndodhë vetëm në zona të caktuara. Trashësia e shtresës së yndyrës nënlëkurore (shkalla e dhjamit) mund të gjykohet nga palpimi. Për këto qëllime, me dy gishta, merrni një palosje të lëkurës me ind nënlëkuror përgjatë skajit të jashtëm të muskulit rectus abdominis në nivelin e kërthizës, sipërfaqes anësore të shpatullës ose në këndin e skapulës dhe matni trashësinë e saj me një caliper. Normalisht, trashësia e palosjes së lëkurës duhet të jetë brenda 2 cm, një trashësi më e vogël se 1 cm konsiderohet si ulje dhe më shumë se 2 cm si rritje në zhvillimin e shtresës dhjamore nënlëkurore. Kjo e fundit vërehet në forma të ndryshme të obezitetit (alimentare-ekzogjene, hipofizare, adiposogenitale etj.) (Fig. 4). Moszhvillimi i yndyrës nënlëkurore

Fig.4. Më sipër - obeziteti ushqimor,

më poshtë – kaheksia e kancerit

mund të jetë për shkak të karakteristikave konstitucionale të trupit (tipi asthenik), kequshqyerja dhe mosfunksionimi i organeve të tretjes. Lodhja ekstreme quhet kaheksi (Fig. 4). Vërehet në format e avancuara të tuberkulozit dhe tumoreve malinje. Në kushtet moderne, një ide më e saktë e shkallës së trashësisë së një personi jepet nga përkufizimi i një treguesi të tillë si Indeksi i masës trupore (shih kapitullin “Obeziteti”).

Edema– akumulim patologjik i lëngjeve në indet e buta, organet dhe kavitetet. Nga origjina dallojnë: 1)janë të zakonshme edemë: kardiake, renale, hepatike, kahektike (e uritur); 2) lokal : - inflamatore, angioedemë, me ngjeshje lokale të venës nga një tumor, nyjet limfatike.

Sipas mekanizmit mbizotërues të shfaqjes(patogjeneza) ato ndahen në hidrostatike , ose kongjestive (me insuficiencë kardiake, shqetësim i daljes venoze lokale për shkak të tromboflebitisit, ngjeshje e venës nga një tumor, nyjet limfatike, etj.);

hipoonkotike - për shkak të një rënie të presionit onkotik të gjakut me humbje të mëdha të proteinave (edemë renale, kaektike, pjesërisht hepatike);

membranogjene – për shkak të rritjes së përshkueshmërisë së membranave qelizore (inflamatore, angioedema); të përziera .

Diagnoza e edemës kryhet duke përdorur:

ekzaminimi - gjymtyra e fryrë është rritur në vëllim, konturet e saj janë zbutur, lëkura është e shtrirë dhe me shkëlqim;

palpimi - kur shtypet me gishtin e madh në zonën e tibisë, sakrumit, shpinës së këmbës, formohet një gropëz në lëkurë (Fig. 5);

Fig.5. Diagnoza e palpimit të edemës në pjesën e poshtme të këmbës dhe sakrum

kontrolloni peshimin e trupit në dinamikë;

kontrolli mbi bilancin e ujit (raporti i sasisë së lëngut të pirë dhe të ekskretuar në urinë gjatë ditës). Një person i shëndetshëm duhet të nxjerrë të paktën 80-85% të sasisë së lëngut të dehur në urinë;

matje dinamike të perimetrit të barkut dhe gjymtyrëve;

përcaktimi i lëngjeve në zgavra me anë të palpimit, goditjes, metodave instrumentale (rrezet x, ultratinguj);

përcaktimi i hidrofilitetit të indeve (prirja për edemë) duke përdorur një test McClure-Aldrich : 0,1-0,2 ml tretësirë fiziologjike të klorurit të natriumit injektohet në mënyrë intradermale në zonën e parakrahut. Papula që rezulton normalisht duhet të zgjidhet jo më herët se pas 45-50 minutash, dhe nëse ka një tendencë për edemë, ajo duhet të zgjidhet më shpejt.

Tabela 1 paraqet të dhënat mbi shenjat më të zakonshme diagnostike diferenciale të edemës kardiake dhe renale.

KATEGORITË

Shqyrtimi

Ekografia e ekstremiteteve

Llojet e ultrazërit

Ekografia e barkut

Ekografia e gjoksit

ARTIKUJ POPULLOR

	Mohimi jo me folje (në trajtën vetjake, në paskajoren, në formën e gerundit) shkruhet veçmas: të mos merrja, nuk ishte, nuk dija, ngadalë.
	Prezantimi, raporti i veçorive kryesore të filozofisë së rilindjes
	Stili i fiksionit
	Fëmijët e tokës Prezantim ne jemi fëmijët e tokës për kopshtin
	Prezantim me temën barrierat e komunikimit puna u përfundua nga nxënësit Pa komunikim mbyllemi

2023 "kingad.ru" - ekzaminimi me ultratinguj i organeve të njeriut