Karakteristikat e instalimit dhe heqjes së stentit ureteral. Pamja klinike e patologjisë

Për shkak të vendndodhjes, madhësisë dhe lëvizshmërisë së lëndimeve dhe dëmtimeve të ureterëve nën ndikimin e forcave të jashtme janë relativisht të rralla. Në veçanti, kjo për faktin se ky trup elastike, lehtësisht e zhvendosur dhe e mbrojtur nga muskuj të fuqishëm, brinjë, kocka iliake.Me interes të veçantë nga pikëpamja praktike janë dëmtimet jatrogjene të ureterit që ndodhin gjatë procedurave diagnostike mjekësore (për shembull, kateterizimi ureteral, ureterolitotripsia e kontaktit), si dhe gjatë operacioneve (më shpesh në organet e legenit).

Kodi ICD-10

S37.1. Lëndimi i ureterit.

Kodi ICD-10

S37 Lëndim i organeve të legenit

Çfarë e shkakton dëmtimin e ureterit?

Më së paku, ureteri dëmtohet nga trauma e jashtme. Lëndimet e izoluara me armë zjarri të ureterëve janë të rralla: ka vetëm 8 lëndime të izoluara për 100 lëndime të tilla. Si rregull, ato kombinohen me lëndime të organeve të tjera (me dëmtime të mbyllura të ureterëve - deri në 33%, me të hapura - deri në 95% të të gjitha rasteve). Sipas burimeve të ndryshme, lëndimet ureterale përbëjnë vetëm 1-4% të dëmtimeve të organeve gjenitourinar.

Lëndimet me armë zjarri të ureterëve përbëjnë 3.3-3.5% të të gjitha dëmtimeve luftarake të sistemit gjenitourinar gjatë operacioneve moderne ushtarake. Mbizotërojnë dëmtimet e të tretës së poshtme të ureterëve, gjë që shoqërohet me përdorimin mjete individuale mbrojtjes.

Në konfliktet moderne ushtarake lokale, lëndimet ureterale ndodhin në 5.8% të të plagosurve. Lëndimet e ureterëve gjatë Luftës së Madhe Patriotike ndodhën në rreth 10%, dhe gjatë konfliktit lokal në Afganistan - në 32% të të gjitha lëndimeve të organeve gjenitourinar.

Dëmtimi i ureterëve mund të shkaktohet si drejtpërdrejt (dëmtimi i membranës mukoze, ngjeshja e ureterit me suture, diseksioni i plotë Z i pjesshëm, dërrmimi, avulsioni ose avulsioni), ashtu edhe në mënyrë indirekte (devaskularizimi gjatë elektrokoagulimit ose disekcioni shumë i plotë, nekroza e vonë e ureteri pas ekspozimit ndaj rrezatimit etj.) ) ndikim. Lëndimet e hapura të ureterit ndodhin pothuajse gjithmonë me plagë me armë zjarri dhe në të gjitha rastet janë në natyrën e një dëmtimi shoqërues.

Me i madhi studim statistikor dëmtimi i ureterit është kryer nga Z. Dobrowolski et al. në Poloni në 1995-1999. Sipas këtij studimi, 75% e dëmtimeve ureterale janë jatrogjene, 18% janë për shkak të traumave të topitura dhe 7% janë për shkak të traumave penetruese. Nga ana tjetër, lëndimet jatrogjene të ureterëve në 73% të rasteve ndodhin gjatë operacioneve gjinekologjike, dhe në 14% - operacioneve urologjike dhe të përgjithshme kirurgjikale. Sipas Dobrowolski dhe Dorairajan, dëmtimi i ureterit gjatë operacioneve gjinekologjike ndodh në 0,12-0,16% të rasteve.

Në operacionet laparoskopike (kryesisht histerektomia transvaginale me asistencë laparoskopike), probabiliteti i dëmtimit të ureterit është më pak se 2%. Në këtë rast, elektrokoagulimi vepron si një faktor dëmtues që çon në dëmtimin e ureterëve.

Teknologjitë endoskopike për diagnostikimin dhe trajtimin e gurëve ureteral, obliteracioneve dhe ngushtimeve të uretrës, tumoreve uroteliale mund të ndërlikohen nga dëmtimet jatrogjene të ureterëve (2-20% të rasteve). Dëmtimi i ureterëve gjatë ureteroskopisë mbulon kryesisht vetëm membranën mukoze ose mund të jetë dëmtim i vogël i murit të saj. Komplikimet e mundshme të kirurgjisë endoskopike përfshijnë perforimin, ngushtimin e ureterit, kalimin e rremë të ureterit, avulsionin ureteral që çon në gjakderdhje me intensitet të ndryshëm, komplikime infektive dhe inflamatore, deri në sepsë.

Perforimi dhe rrjedha e rreme e ureterit mund të ndodhë gjatë futjes së një stent ose teli udhëzues ureteral, veçanërisht nëse ai pengohet, për shembull nga një gur, ose nëse rrjedha e ureterit është e përdredhur.

Në thelb, dëmtimet jatrogjene të ureterëve shoqërohen me mosrespektim të rregullave të caktuara për manipulimet endoskopike. Nëse rezistenca është e pakapërcyeshme gjatë futjes së një stent ose teli udhëzues, duhet të kryhet pielografi retrograde për të sqaruar anatominë e ureterit. Kur përdoren ureteroskopë të kalibrit të vogël (më pak se 10 Fr), ureteroskopë fleksibël dhe stente të përkohshme ureterale, perforimi i ureterit ndodh në 1.7%, ngushtimet - 0.7% të rasteve.

Ruptura e balonit dilator gjatë zgjerimit endoskopik të ngushtimit ureteral si pasojë e një ngritjeje të mprehtë të presionit në balon mund të çojë gjithashtu në dëmtimin e tij jatrogjen.

Avulsioni i ureterit është i rrallë (0.6%) por shumica komplikim serioz ureteroskopia. Kjo zakonisht ndodh në të tretën proksimale të ureterit kur një gur i madh hiqet me një shportë pa e fragmentuar më parë. Nëse ka ndodhur shkëputja e ureterit, atëherë indikohet drenimi i traktit urinar (nefrostomy perkutane) me rivendosjen e mëtejshme të integritetit të ureterit.

Shkaktarët kryesorë të dëmtimit jatrogjen të të tretës së mesme të ureterit, përveç manipulimeve endoskopike, janë ndërhyrjet kirurgjikale në vazat iliake të jashtme, limfadenektomia dhe qepja e gjethes së pasme të peritoneumit parietal.

Lezionet depërtuese jo-jatrogjene të ureterëve ndodhin kryesisht tek të rinjtë ( Mosha mesatare 28 vjeç), zakonisht janë të njëanshme dhe shoqërohen gjithmonë me dëmtime të organeve të tjera.

Në 95% të rasteve, ato ndodhin si pasojë e plagëve me armë zjarri, kanë shumë më pak gjasa të shkaktohen nga armët me tehe dhe më rrallë ndodhin gjatë aksidenteve automobilistike. Në rast të dëmtimit të ureterëve, si rezultat i ndikimit të një force të jashtme, e treta e sipërme e saj dëmtohet më shpesh, pjesa distale - shumë më rrallë.

Në përgjithësi, lëndimet në të tretën e poshtme të ureterit përbëjnë 74%, ndërsa të tretat e sipërme dhe të mesme përbëjnë 13% secila. Duhet të theksohet se një dëmtim i tillë i ureterit shoqërohet gjithashtu shpesh me dëmtim të organeve të brendshme: zorra e hollë - në 39-65%, zorra e trashë - në 28-33%, veshkat - 10-28%. fshikëz- në 5% të vëzhgimeve. Vdekshmëria me kombinime të tilla lëndimesh është deri në 33%.

Simptomat e një dëmtimi të ureterëve

Simptomat e lëndimeve dhe lëndimeve të ureterit janë jashtëzakonisht të pakta dhe nuk ka simptoma patognomonike. Pacienti mund të shqetësohet nga dhimbja e lokalizuar në rajonet lumbare, iliake ose hipokondrium. Një simptomë e rëndësishme që lejon dyshimin për dëmtim të ureterit është hematuria. Sipas burimeve të ndryshme, kur ureteri është i dëmtuar, hematuria shfaqet vetëm në 53-70% të rasteve.

Ashpërsia e gjendjes së viktimës dhe mungesa e një pasqyre klinike karakteristike çon në faktin se në 80% të të plagosurve fazat e hershme duke ofruar ndihmë të menjëhershme, dëmtimi i ureterit nuk diagnostikohet dhe në të ardhmen zbulohet vetëm në fazën e komplikimeve. Si pas një dëmtimi të kombinuar ashtu edhe pas një dëmtimi të izoluar të ureterëve, zhvillohet një fistula ureterokutane. Rrjedhja e urinës në indin periureteral çon në zhvillimin e infiltratit dhe suppurimit, i cili përfundimisht çon në formimin e indit fibroz të mbresë në murin e ureterit dhe rreth tij.

Në dëmtimet e rënda të kombinuara, të shoqëruara me dëmtim të burimeve, kuadri klinike mbizotërohet nga simptoma të dëmtimit të organeve të barkut, veshkave, si dhe simptoma të shokut, gjakderdhjes së brendshme, një urohematoma retroperitoneale në rritje shoqërohet me simptoma të acarimit peritoneal, të zorrëve. pareza.

Simptomat e lëndimeve të mbyllura të ureterit

Lëndimet e mbyllura të ureterit, si rregull, ndodhin me trauma jatrogjene gjatë ndërhyrjeve instrumentale në ureter, si dhe operacioneve kirurgjikale dhe gjinekologjike në organet e legenit dhe hapësirën retroperitoneale (sipas burimet letrare, nga 5 deri në 30% e ndërhyrjeve kirurgjikale në zonën e legenit shoqërohen me trauma të ureterëve), lëndim i mbyllur ureteri gjithashtu përfshin dëmtimin e ureterit intramural gjatë TUR të fshikëzës.

Dëmtimi i ureterëve me këputje të murit ose ndërprerja e plotë e tij bën që urina të hyjë në indin periureteral. Me çarje të vogla të murit të ureterit, urina që hyn në hapësirën retroperitoneale gradualisht dhe në sasi të vogla mbars fibrën dhe kontribuon në zhvillimin e stagnimit urinar dhe infiltrimit urinar. Retroperitoneal i njomur në urinë dhe gjak indi dhjamor më pas, ajo shpesh supuron, gjë që çon në zhvillimin e vatrave të izoluara purulente ose, me nekrozë dhe shkrirje të konsiderueshme të indit yndyror, në gëlbazë urinare, peritoniti sekondar, por më shpesh tek urosepsis.

Simptomat e lëndimeve (plagëve) të hapura të ureterëve

Në shumicën absolute të rasteve, lëndimet ureterale ndodhin në trauma të rënda shoqëruese të gjoksit, zgavrës së barkut dhe legenit. Shkalla dhe natyra e dëmtimit përcaktohet nga energjia kinetike dhe forma e predhës së plagosjes, lokalizimi i plagës dhe efekti hidrodinamik. Në një numër vëzhgimesh, mavijosje dhe këputje të indeve ndodhin për shkak të efektit anësor të valës së goditjes të një predheje që fluturon afër.

Gjendja e përgjithshme e viktimave është e rëndë, shumica prej tyre janë në gjendje shoku. Kjo është për shkak të dëmtimit të ureterit dhe dëmtimit të kombinuar të veshkave, organeve të barkut, legenit, gjoks dhe shpinë.

Lëndimet me armë zjarri dhe goditjet me thikë të ureterëve mund të mos shfaqen klinikisht në fillim. Simptomat kryesore të dëmtimit të ureterit janë dhimbjet në plagë, hematoma retroperitoneale ose urohematoma, hematuria. Simptoma më e rëndësishme e dëmtimit të ureterit është shkarkimi i urinës nga plaga.

Hematuria e moderuar, e cila shfaqet një herë me këputje të plotë të ureterit, vërehet afërsisht në gjysmën e të plagosurve. Dalja e urinës nga kanali i plagës (fistula urinare) zakonisht nuk ndodh në ditët e para, zakonisht fillon në ditën e 4-12 pas lëndimit të ureterëve. Me një dëmtim tangjencial të ureterit, fistula urinare është me ndërprerje, gjë që shpjegohet me rivendosjen e përkohshme të kalueshmërisë së ureterit. Nëse peritoneumi është i dëmtuar, urina hyn në zgavrën e barkut dhe manifestimet klinike kryesore në këtë rast janë simptomat e acarimit peritoneal; zhvillohet peritoniti. Nëse dalja e urinës është e vështirë dhe nuk hyn në zgavrën e barkut, ajo mbarshet me ind dhjamor, zhvillohet urohematoma, vija urinare, dehje urinare, gëlbazë urinare dhe urosepsis.

Klasifikimi i dëmtimit të ureterëve

Dëmtimet mekanike të ureterëve sipas llojit ndahen në dy grupe: të mbyllura (nënlëkurore) dhe lëndime të hapura ureteret. Ndër të hapurat bien në sy plumbi, prerjet, shpimi, prerja dhe plagë të tjera. Në varësi të natyrës së dëmtimit, ato mund të jenë të izoluara ose të kombinuara, dhe nga numri i dëmtimit - të vetëm ose të shumëfishtë.

Ureteri - organ i çiftëzuar, prandaj, në rast lëndimi, është e nevojshme të veçohet ana e dëmtimit: e majtë, e djathtë dhe e dyanshme.

Klasifikimi i lëndimeve të mbyllura dhe të hapura të ureterit, i përdorur deri më sot në Rusi, i ndan ato si më poshtë:

Sipas lokalizimit (e treta e sipërme, e mesme ose e poshtme e ureterit).

Sipas llojit të dëmtimit:

• lëndim;
• kanë një këputje jo të plotë të mukozës;
• këputje jo e plotë e shtresave të jashtme të ureterit;
• këputje (plagë) e plotë e murit të ureterit;
• ndërprerja e ureterit me një divergjencë të skajeve të saj;
• Lidhja aksidentale e ureterit gjatë operacionit.

Lëndimet e mbyllura të ureterëve janë të rralla. Diametri i vogël, lëvizshmëria e mirë, elasticiteti dhe thellësia e ureterëve i bëjnë ato të paarritshme për këtë lloj dëmtimi. NË raste të rralla mund të ketë një shkatërrim të plotë ose të pjesshëm të murit të ureterit ose shtypje të tij, duke çuar në nekrozë të murit dhe vija urinare ose në formimin e ngushtimit të ureterit.

Lëndimet e mbyllura të ureterëve ndahen në mavijosje, këputje jo të plota të murit të ureterit (lumeni i tij nuk komunikon me indet përreth), këputje të plota të murit të ureterit (lumeni i tij komunikon me indet përreth); ndërprerja e ureterit (me një divergjencë të skajeve të tij).

Lëndimet e hapura të ureterit ndahen në mavijosje, lëndime tangjenciale të ureterëve pa dëmtim të të gjitha shtresave të murit të ureterit; ndërprerja e ureterit; lëndimi aksidental ose lidhja e ureterit gjatë studimeve instrumentale ose kirurgjisë laparoskopike.

Aktualisht, Shoqata Amerikane Urologjike ka propozuar një skemë klasifikimi për dëmtimet ureterale, e cila nuk ka marrë ende një shpërndarje të gjerë në literaturën speciale vendase, por ata besojnë se përdorimi i saj është i rëndësishëm për zgjedhjen e metodës së duhur të trajtimit dhe për unifikimin e standardeve të vëzhgimi klinik.

Klasifikimi i lëndimeve të ureterit Shoqata Amerikane urologët

Diagnoza e traumës së ureterëve

Diagnoza e lëndimeve dhe lëndimeve të ureterëve bazohet në një analizë të rrethanave dhe mekanizmit të dëmtimit. manifestimet klinike dhe të dhëna metoda të veçanta kërkimore.

Diagnoza e dëmtimit ureteral përfshin tre faza: klinike, radiologjike dhe operacionale.

Diagnoza klinike e dëmtimit të ureterit

Diagnoza klinike e dëmtimit ureteral bazohet në praninë e dyshimeve të duhura (p.sh. vendndodhja e plagës dhe drejtimi i kanalit të plagës, vlerësimi i urinës dhe rrjedhjes së plagës). Dyshime të tilla lindin para së gjithash me plagë depërtuese, më shpesh me armë zjarri, në bark, nëse projeksioni i kanalit të plagës korrespondon me vendosjen e ureterit, ose nëse pas një histerektomie ka dhimbje shpine, dalje të urinës nga vagina dhe simptoma të tjera të rëndësishme. Për të sqaruar lokalizimin dhe natyrën e lëndimeve dhe zgjedhjen e taktikave terapeutike, studimi i urinës së mbledhur gjatë urinimit të parë pas një dëmtimi ka një rëndësi të madhe.

Megjithëse diagnoza e hershme e lëndimeve ureterale konsiderohet si bazë për marrjen e rezultateve të mira të trajtimit, megjithatë, siç tregojnë statistikat, ky është më shumë një përjashtim sesa një model. Edhe gjatë dëmtimeve jatrogjene të ureterit, diagnoza vendoset në mënyrë intraoperative vetëm në 20-30% të rasteve.

Lëndimet jatrogjene të izoluara të ureterit mund të mungojnë lehtësisht. Pas operacioneve gjinekologjike, të shoqëruara me një dëmtim të ureterit, pacientët zhvillojnë dhimbje shpine, urina nga vagina dhe zhvillohet një gjendje septike. Nëse dyshohet për një dëmtim të ureterëve gjatë operacionit, rekomandohet intravenoz indigo carmine ose tretësirë ​​blu metilen për të zbuluar zonën e dëmtuar të ureterit, e cila është veçanërisht e rëndësishme për zbulimin e dëmtimit të pjesshëm të tij. Si metodë parandaluese dhe për diagnostikimin intraoperativ të lëndimeve ureterale është propozuar edhe kateterizimi i tij.

Me një dëmtim të mbyllur, këputja e LMS, e cila është më tipike për fëmijët, shoqërohet gjithmonë me mekanizmin e frenimit të mprehtë. Lëndime të tilla mund të mos njihen, pasi edhe gjatë operacioneve të kryera për indikacione të tjera, ato janë pothuajse të pamundura për t'u zbuluar nga palpimi transabdominal i zonës ureterale. Në këtë drejtim, urografia ekskretuese me volum të lartë me një goditje të vetme (një injeksion IVP) indikohet për dëmtimet që kanë lindur nga mekanizmi i frenimit të papritur dhe për parametrat hemodinamikë të qëndrueshëm, CT me një injeksion bolus të RVC. Mungesa e rritjes së kontrastit të ureterit distal tregon shkëputjen e plotë të tij. Gjetjet e pazakonta të tilla si një frakturë e proceseve tërthore ose spinoze të rruazave lumbare mund të synojnë dëmtimin e mundshëm të ureterëve nga një forcë e jashtme.

Në bazë të ankesave, historisë dhe shenjave klinike të viktimës, zakonisht konstatohet fakti i dëmtimit të ureterit. Në të njëjtën kohë, është i nevojshëm një ekzaminim instrumental më i thelluar për të përcaktuar llojin dhe natyrën e dëmtimit të ureterit. Në varësi të indikacioneve dhe mundësive specifike institucioni mjekësor metoda të ndryshme në çdo rast përdoren ekzaminimet e viktimës.

Diagnoza instrumentale e dëmtimit të ureterit

Ekzaminimi i viktimës fillon me një ekografi të zgavrës së barkut dhe zgavrës së barkut. Studimet speciale zakonisht fillojnë me kryerjen e një radiografie të thjeshtë të veshkave dhe traktit urinar dhe urografisë ekskretuese. dhe nëse indikohet, urografi me infuzion me radiografi të vonuar (pas 1, 3, 6 orësh ose më shumë), CT. Vlera të lartë diagnostike kanë kromocistoskopia dhe kateterizimi ureteral me uretero- dhe pielografi retrograde. TE metoda instrumentale më shpesh përdoret në fazën përfundimtare të diagnozës dhe në rast të lëndimeve të rënda menjëherë para operacionit.

Nëse dyshohet për dëmtim të ureterit, përfshirë ato jatrogjene që ndodhin gjatë manipulimeve instrumentale, futja e një agjenti kontrasti përmes kateterit ureteral, stentit ose lakut të kateterit ndihmon në përcaktimin e vendndodhjes së dëmtimit dhe prevalencës së vijave, gjë që kontribuon në diagnostikimi në kohë i lëndimeve të tilla dhe ofrimi i saktë i ndihmës adekuate.

Parimet e përgjithshme për ekzaminimin e një viktime me lëndim të dyshuar të ureterit janë të njëjta si për dëmtimet e mbyllura të këtij organi.

Është e rëndësishme të mbani mend se ashpërsia e gjendjes së të plagosurve nuk lejon përdorimin e shumë metodat e diagnostikimit. Kështu që, urografia intravenoze në të gjitha variantet e saj, kromocistoskopia. Metodat e radioizotopit janë joinformative tek të plagosurit në gjendje shoku. Çdo diagnozë transuretrale në përgjithësi është kundërindikuar për një person të plagosur në këtë gjendje. Nëse gjendja e të plagosurit lejon, atëherë rezultatet e ultrazërit dhe CT janë më informuese.

Përcaktimi i një formacioni të lëngshëm në indin retroperitoneal (urohematoma) me anë të ultrazërit bën të mundur dyshimin për dëmtim të traktit urinar.

Njohja e lëndimeve të freskëta të ureterit (të shtëna me armë, prerje me thikë) mund të jetë veçanërisht e vështirë. Lëndimet e rënda shoqëruese zakonisht tërheqin vëmendjen e kirurgëve fillimisht, si rezultat i të cilave trauma në ureter është shpesh e dukshme. Një analizë e vëzhgimeve të tilla tregon se, pothuajse si rregull, një dëmtim i ureterit nuk diagnostikohet as gjatë trajtimit parësor kirurgjik të plagës dhe zbulohet vetëm disa ditë pas tij.

Për diagnostikimin e dëmtimit të ureterit mund të përdoret me sukses urografia ekskretuese, e cila me funksion të mjaftueshëm të veshkave tregon gjendjen dhe shkallën e kalueshmërisë së ureterit, nivelin e dëmtimit të tij dhe rrjedhjen e agjentit kontrasti në indet përreth. Kromocistoskopia, përveç vlerësimit të gjendjes së fshikëzës, jep informacion për kalueshmërinë e ureterit; Karmina indigo e administruar në mënyrë intravenoze gjithashtu mund të zbulohet në urinën e ekskretuar nga kanali i plagës.

Nëse indikohet, kryhet kateterizimi ureteral dhe pieloureterografia retrograde, të cilat plotësohen nëse është e nevojshme me fistulografi.

Sa më sipër vlen tërësisht për diagnozën e lëndimeve jatrogjene (artificiale) të ureterëve.

Aftësitë diagnostike të metodave të diagnostikimit me rrezatim

Në shumicën e situatave klinike, një radiografi panoramike e organeve të barkut dhe urografia ekskretuese ju lejojnë të vlerësoni shkallën e dëmtimit dhe të përshkruani taktika mjekësore. Indikacionet për urografi janë hematuria dhe urohematoma. Në shok ose gjakderdhje kërcënuese për jetën, urografia duhet të kryhet pas stabilizimit të gjendjes ose gjatë operacionit.

Në situata të paqarta kryhet ureteropielografia retrograde ose CT, e cila është studimi më informues. Nëse gjendja e viktimës është e paqëndrueshme, ekzaminimi reduktohet në kryerjen e infuzionit ose urografisë me volum të lartë dhe diagnoza përfundimtare bëhet gjatë operacionit.

Lëndimet e ureterëve mund të manifestohen me pengim të traktit të sipërm urinar, megjithatë, simptoma më e besueshme radiologjike e dëmtimit të tyre është rrjedhja e RVC përtej kufijve të saj.

Për të zbuluar këtë, kryhet urografia ekskretuese me administrim intravenoz të RKV në një sasi prej 2 ml / kg. Aktualisht, në vend të urografisë ekskretuese, kryhet më shpesh CT me një injeksion bolus të RVC, gjë që bën të mundur zbulimin e lezioneve shoqëruese. Nëse këto studime nuk janë informuese, tregohet një radiografi e anketimit. sistemi urinar 30 minuta pas injektimit të një doze të dyfishtë të agjentit kontrasti. Nëse edhe pas kësaj është e pamundur të përjashtohen plotësisht dëmtimet e ureterëve, dhe dyshimi vazhdon, kryhet ureteropielografia retrograde, e cila në situata të tilla konsiderohet si "standardi i artë" i diagnozës.

Diagnoza intraoperative e dëmtimit të ureterit

Metoda më efektive për diagnostikimin e dëmtimit të ureterëve është vizualizimi i drejtpërdrejtë i zonës së dëmtuar, pasi me ndihmën e studimeve para dhe intraoperative, kjo zakonisht ka sukses në 20% të rasteve! Prandaj gjatë rishikimit të zgavrës së barkut, në dyshimin më të vogël për dëmtim të ureterëve, duhet të bëhet edhe rishikimi i hapësirës retroperitoneale, veçanërisht nëse ka hematomë.

Dalloni midis absolute dhe lexime relative për rishikimin e hapësirës retroperitoneale.

• Indikacionet absolute: gjakderdhje e vazhdueshme ose hematoma perirenal pulsuese, që tregon dëme të konsiderueshme.
• Indikacionet relative: ekstravazimi urinar dhe pamundësia për të përcaktuar shkallën e dëmtimit për shkak të nevojës për të kryer ndërhyrje urgjente për dëmtimet shoqëruese të organeve të barkut (kjo qasje shmang rishikimin e panevojshëm të hapësirës retroperitoneale).

Diagnoza diferenciale e dëmtimit të ureterit

Për qëllime të diagnozës diferenciale midis dëmtimeve të ureterit dhe fshikëzës, përdoret metoda e mbushjes së fshikëzës me një lëng me ngjyrë (blu metilen, karmin indigo). Nëse fshikëza është e dëmtuar, një lëng me ngjyrë lirohet nga fistula urinare; në rastet e dëmtimit të ureterit, urina e panjollosur ende ekskretohet nga fistula.

Trajtimi i dëmtimit të ureterëve

Indikacionet për shtrimin në spital

Dyshimi për dëmtim ureteral është një tregues për shtrimi urgjent në spital pacientit.

Trajtimi i dëmtimit të ureterëve: parime të përgjithshme

Zgjedhja e metodës për trajtimin e lëndimeve ureterale varet si nga natyra e tij ashtu edhe nga koha e diagnozës. Me diagnostikimin e vonshëm të lëndimeve jatrogjene të ureterëve për shkak të operacioneve urologjike dhe jourologjike, nevoja për ndërhyrje shtesë është përkatësisht 1,8 dhe 1,6, ndërsa në diagnozën intraoperative kjo shifër është vetëm 1,2 ndërhyrje shtesë për pacient.

Së pari kujdesit shëndetësor ne kushte fushore ushtarake ne rast demtimi te ureterit jep anestezi me trimeperidine (promedol) nga tubi shiringe ose analog i tij, duke kryer masat me te thjeshta antishoku, duke i dhene antibiotike brenda. një gamë të gjerë veprime, imobilizimi në rast të dyshimit për thyerje të shtyllës kurrizore ose kockave të legenit, në rast lëndimesh - imponim. veshja aseptike dhe evakuimi me barelë në pozicionin e shtrirë.

Ndihma e parë mjekësore konsiston në përdorimin e përsëritur të qetësuesve, eliminimin e mangësive imobilizimi i transportit, futja e antibiotikëve dhe toksoidit të tetanozit në lëndime të hapura, kateterizimi i fshikëzës sipas indikacioneve. Në rast të lëndimeve të ureterëve, fasha kontrollohet me fashë, dhe nëse indikohet, e përkohshme ose ndalesa përfundimtare gjakderdhje e jashtme (shtrëngim, lidhja e enës në plagë), masa kundër goditjes.

Sipas indikacioneve jetike, operohen viktimat me plagë depërtuese të barkut, si dhe ata që kanë shenja të gjakderdhjes së brendshme të vazhdueshme.

Në repartet urologjike ofrohet kujdes i specializuar. Kur sigurohet, viktimat nxirren nga shoku, trajtim të mëtejshëm plagët sipas parimeve të pranuara përgjithësisht në urologji, kryejnë trajtime të përsëritura kirurgjikale ose ndërhyrje kirurgjikale në ureter me elementë të kirurgjisë rikonstruktive. Ai përfshin zbatimin e ndërhyrjeve kirurgjikale të vonuara në rast dëmtimi të ureterit, trajtimin e komplikacioneve (supurim, fistula, pielonefrit, ngushtim i traktit urinar), kryerjen e operacioneve rokonstruktive dhe restauruese.

Trajtimi kirurgjik i dëmtimit të ureterit

Në rast të lëndimeve të lehta të ureterëve (maksimumi është këputja e pjesshme e murit të tij), mund të kufizoheni në nefrostomy ose stentim të ureterit (mundësisht kjo e fundit). Stentimi mund të kryhet si retrograde ashtu edhe antegrade nën kontrollin e televizorit me rreze X dhe ureteropielografinë me kontrast duke përdorur një tel fleksibël. Përveç stentimit, bëhet edhe kateterizimi i fshikëzës për të parandaluar refluksin. Stenti hiqet mesatarisht pas 3 javësh. Për të sqaruar përçueshmërinë e ureterit bëhet urografia ekskretuese ose nefroscintigrafia dinamike pas 3-6 muajsh.

Trajtimi i lëndimeve të ureterit është kryesisht kirurgjik. Çdo ndërhyrje kirurgjikale për dëmtimin e ureterit duhet të përfundojë me drenim të hapësirës retroperitoneale, vendosjen e një nefrostomie ose drenim të PCS me drenim të brendshëm ose të jashtëm me kateter të tipit stent.

Nëse dëmtimi i ureterëve ka ndodhur gjatë operacionit, atëherë para së gjithash rekomandohet të rivendosni integritetin e ureterit duke përdorur një stent ureteral dhe kullimin e jashtëm joaktiv të zonës kirurgjikale.

Akseset operative përcaktohen nga natyra e dëmtimit. Në rast të dëmtimit të izoluar të ureterit, preferohet të kryhet një lumbotomi, një prerje ekstraperitoneale lumbare në hapësirën e njëmbëdhjetë ndër brinjëve ose një prerje pararektal, dhe nëse e treta e poshtme e ureterit është e dëmtuar ose nëse ka shenja të dëmtimit të kombinuar. organet e barkut, një laparotomi, zakonisht mesatare.

Në pushim i plotë ureteri i vetmi trajtim i pranueshëm duket të jetë shërim të shpejtë integritetin e saj.

Parimet e rindërtimit ureteral nuk ndryshojnë nga parimet e ndërhyrjeve të tjera rindërtuese të traktit urinar. Për të arritur sukses, është e nevojshme të sigurohet ushqim i mirë vaskular, heqje e plotë e indeve të prekura, mobilizim i gjerë i ureterit për të siguruar imponimin e një anastomoze të ngushtë (të papërshkueshme nga uji) pa tension dhe drenim të mirë të plagës. Është gjithashtu e dëshirueshme që të mbulohet anastomoza me një omentum të pedikulës ushqyese.

Në varësi të nivelit të rindërtimit të ureterit kryhen operacione të ndryshme.

• e treta e sipërme - ureterureterostomy, transureterureterostomy, ureterokalicostomy;
• ureterureterostomy e tretë e mesme, transureterureterostomy, operacion Boari;
• e treta e poshtme lloje te ndryshme ureterocistoneostomia;
• zëvendësimi i ureterit në tërësi ileum, autotransplant i veshkave.

Në rast të dëmtimit të ureterit mbi unazën e legenit, është e nevojshme të bëhet resektimi ekonomik i skajeve të tij dhe qepja e skajeve në tubin endotrakeal, kryerja e nefrostomisë dhe kullimi i indit retroperitoneal.

Me një defekt më të madh në ureter, ata përdorin lëvizjen dhe rregullimin e veshkës nën vendin e zakonshëm. Nëse e treta e poshtme e ureterit është e dëmtuar, ajo lidhet dhe bëhet nefrostomia. Operacionet rindërtuese dhe restauruese (operacionet Boari, Demel) kryhen pasi procesi inflamator të qetësohet.

Ekziston vetëm një situatë në të cilën indikohet nefrektomia e menjëhershme kur dëmtimi ureteral shoqërohet me një aneurizëm të aortës ose dëmtim të madh vaskular që kërkon protetikë. Kjo ndihmon për të shmangur ekstravazimin e urinës, formimin e urinomës dhe infeksionin e protezës.

Trajtimi i dëmtimeve të mbyllura të ureterit

Trajtimi konservativ për dëmtimin e ureterëve gjatë manipulimeve instrumentale dhe traumave nënlëkurore lejohet vetëm në rastet e mavijosjeve dhe çarjeve të murit të ureterit pa cenuar integritetin e të gjitha shtresave të tij. Trajtimi është me anti-inflamator barna, procedurat termike, sipas indikacioneve të bougienazhimit të ureterit dhe trajtimit që synon parandalimin e zhvillimit të periureteritit dhe strikturave.

Praktika klinike bind për këtë. se me një dëmtim të mbyllur të ureterëve është e mundur të përdoret trajtimi kirurgjik si urgjencë. Indikacionet kryesore janë rritja e gjakderdhjes së brendshme, rritja e shpejtë e urohematoma periureterale, hematuria intensive dhe e zgjatur me përkeqësim të gjendjes së përgjithshme të viktimës, si dhe shenja të një kombinimi të dëmtimit të ureterit me dëmtim të organeve të tjera të brendshme Anestezia është e preferueshme e përgjithshme.

Lëndimet jatrogjene të ureterëve ndodhin jo aq për arsye teknike, por si rezultat i ndryshimeve topografike dhe anatomike në fushën kirurgjikale, anomalive në zhvillimin e organeve urinare dhe dëshirës së urologëve për radikalitet maksimal në operacionet në organet e legenit. .

Kur dëmtimi jatrogjen i ureterit gjatë manipulimeve endureterale (për shembull, ureteroskopia, ureterolitotripsia, nxjerrja e gurëve, heqja endureterale e tumoreve), kur të gjitha shtresat janë thyer dhe ka vija në indin periureteral, si dhe kur ekziston dyshimi për dëmtim të peritoneumin parietal indikohet gjithmonë trajtimi kirurgjik Masa kryesore Parandalimi i dëmtimit të mundshëm jatrogjen të ureterëve gjatë ndërhyrjeve kirurgjikale për sëmundje të ndryshme të zgavrës së barkut dhe legenit është studimi i gjendjes së rrugëve të sipërme urinare në periudhën pas operacionit. Një metodë mjaft premtuese për parandalimin e dëmtimeve intraoperative është vizualizimi fluoreshent i ureterëve gjatë operacionit, i cili kryhet duke përdorur administrimin intravenoz të fluoresceinës së natriumit. Si rezultat, ndodh një shkëlqim lumineshent i ureterit, i cili lejon kontrollin vizual të pozicionit të tyre pa skeletizim. Metoda efektive parandalimi i dëmtimit jatrogjen të ureterëve - përdorimi i kateterëve ndriçues konvencional ose të veçantë. duke lejuar kontrollin e pozicionit të ureterëve gjatë operacionit.

Ureteri i dëmtuar, i identifikuar gjatë operacionit, pas heqjes ekonomike të skajeve, qepet sipas një prej metodave të pranuara përgjithësisht, duke u përpjekur ta kthejë hendekun tërthor në një të zhdrejtë. Ureteri i dëmtuar intubohet me stent ose tub drenazhi.

plagë operative në rajoni i mesit pavarësisht nga natyra e ndërhyrjes kirurgjikale në ureter, ato kontrollohen me kujdes për hemostazë dhe trupa të huaj, drenohen dhe qepen. Nëse operacioni në ureterin e dëmtuar është kryer përmes zgavrës së barkut, në pjesën e mesit ose rajon iliake aplikohet një kundërhapje, qepet peritoneumi i pasmë në projeksionin e ureterit të dëmtuar dhe qepet fort zgavra e barkut. Në periudhën e menjëhershme postoperative vazhdon i gjithë kompleksi i masave konservatore që synojnë parandalimin e komplikimeve.

Trajtimi i lëndimeve të hapura të ureterit

Me lëndime (plagë) të hapura të ureterëve, kryhet kryesisht trajtimi kirurgjik (deri në 95%).

Trajtimi konservativ i lëndimit ureteral lejohet vetëm në disa raste, me plagë të izoluara me thika, pa shkatërrim të konsiderueshëm të indeve, me hematuri të moderuar dhe afatshkurtër dhe me gjendje të kënaqshme të të plagosurit. Trajtimi në këto raste kryhet sipas të njëjtit plan si për dëmtimet e mbyllura të ureterëve.

Për dëmtimet e izoluara të ureterëve, përdoret një nga llojet e prerjeve lumbare ose aksesi pararektal, për dëmtimet e kombinuara, qasja përcaktohet nga natyra e dëmtimeve në organet e barkut, gjoksit dhe legenit, por në të njëjtën kohë, tipike. torako-, lumbo- dhe laparotomia në kombinimet e tyre të ndryshme përdoren. Shumica e urologëve me dëmtime të kombinuara të ureterëve dhe organeve të barkut preferojnë laparotominë mesatare. Kur ndërhyhet në organet e plagosura, këshillohet të ndiqet një sekuencë e caktuar: së pari merren të gjitha masat për të ndaluar gjakderdhje e rëndë, burimi i të cilave shpesh janë organet parenkimale dhe enët e mezenterit; më pas kryeni ndërhyrjet e nevojshme në organet e zbrazëta (stomak, zorrë e hollë dhe e trashë): kthesa e fundit trajtojnë plagët e traktit urinar (ureter, fshikëz). Nëse ureteri shkatërrohet në një zonë të madhe, vendoset nefrostomia dhe ureteri intubohet.

Në rast të lëndimeve të ureterëve, qepja e skajeve të saj pas heqjes lejohet me një diastazë jo më shumë se 5-6 cm; fillimisht është e nevojshme të mobilizohen skajet distale dhe proksimale të saj. Për të parandaluar ngushtimin e mëvonshëm në vendin e anastomozës, janë të mundshme opsionet e mëposhtme të ndërhyrjes: gjatë resektimit të zonës së dëmtuar të ureterit, skajet proksimale dhe distale të ureterit kryqëzohen në mënyrë të pjerrët dhe anastomozohen me qepje në formë U: nga fundi në anastomoza anësore kryhet pas lidhjes së skajit distal; të kryhet anastomoza e tipit "anës më anë" pas lidhjes së skajeve distale dhe proksimale. Kjo është e mundur vetëm me gjatësi të mjaftueshme të ureterit. Pas qepjes së plagës së ureterit ose resekcionit të saj të ndjekur nga anastomoza, bëhet ureteropielonefrostomia (nëse ureteri është i dëmtuar në të tretën e sipërme) ose ureterocistomia (nëse ureteri është i dëmtuar në të tretat e mesme ose të poshtme).

Një kontribut të madh në zhvillimin e operacioneve plastike në traktin e sipërm urinar, që synojnë sensibilizimin e funksionit të veshkave, dhanë urologët vendas dhe të huaj. Vështirësi të konsiderueshme teknike lindin në diagnostikimin e hidronefrozës së përsëritur, lezioneve specifike të traktit të sipërm urinar. pasojat traumatike, duke përfshirë lëndimet jatrogjene, fistulat ureterokutane me shtrëngime të zgjatura e të komplikuara të ureterit proksimal. Nga shumë zgjidhje teknike të propozuara në praktika klinike në raste të tilla, operacionet zbatohen sipas metodave të H.A. Lopatkin. Calp de Virda, Neivert, zëvendësimi i ureterëve me autotransplantim të zorrëve dhe veshkave. Ureteroplastika intestinale indikohet për ureterohidronefrozë bilaterale, hidronefrozë të një veshke të vetme, fistula ureterale, ngushtime të gjata dhe të përsëritura ureterale, duke përfshirë gjenezën post-traumatike dhe post-traumatike, dhe mund të konsiderohet si një alternativë ndaj nefrureterektomisë.

Këto ndërhyrje kirurgjikale i përkasin kategorisë së kompleksitetit të shtuar dhe jo gjithmonë përfundojnë me sukses dhe për këtë arsye shpesh vendosin për drenimin e nefrostomisë gjatë gjithë jetës ose në favor të nefrektomisë. Me një veshkë të vetme, një taktikë e tillë e dënon pacientin në një ekzistencë të përjetshme me drenazh nefrostomie. B.K. Komyakov dhe B.G. Guliyev (2003) me defekte të zgjatura të ureterit proksimal sugjeroi mënyrë origjinale Ndërhyrja kirurgjikale - zhvendosja lart e ureterit të legenit duke prerë një përplasje nga fshikëza së bashku me gjysmën përkatëse të trekëndëshit Lieto dhe gojës.

Teknika e funksionimit

Me akses pararektal nga harku brinjor në mitër hapet gjerësisht hapësira retroperitoneale dhe pjesa e ndryshuar patologjikisht e ureterit resektohet. Më pas, mobilizohet skaji periferik i ureterit të resektuar (deri në gojë) dhe muri anësor i fshikëzës pa dëmtuar peritoneumin dhe enët e sipërme kistike. Me një prerje ovale, duke kapur gjysmën përkatëse të trekëndëshit të fshikëzës, një përplasje e gjerë është prerë nga muri i saj anësor së bashku me gojën, e cila zhvendoset në drejtimin kranial. Integriteti i gojës dhe ureterit në këtë zonë nuk cenohet, duke ruajtur kështu furnizimin e tyre me gjak për shkak të enëve të fshikëzës. Ureteri distal i lëvizur në këtë mënyrë qepet në rajonin e tij të legenit ose legenin.

i qepur me departamentin ose legenin e tij prilokhanochny. Defekti që rezulton në fshikëz është qepur me një qepje vikril të ndërprerë, uretrës vendoset një kateter Foley. Mbani ose formoni një nefrostomy. Një intubator futet në ureterin proksimal ose instalohet përmes nefrostomisë dhe anastomozës. Hapësirat pararenale dhe paravezike drenohen me tuba silikoni, plaga qepet.

Me defekte të zgjatura me armë zjarri të ureterit, me nekrozë të ureterit te pacientët me veshkë të transplantuar, me lëndime të zgjatura jatrogjene të ureterit, fistula të shumëfishta të ureterit, një nga metodat e trajtimit është kullimi i veshkës me nefrostominë me punksion perkutan ose. autotransplantimi i veshkave. Me një gjatësi të mjaftueshme të ureterit, është e mundur të kryhet operacioni i imponimit të një anastomoze të re të ureterit me fshikëzën urinare. Një problem i vështirë është trajtimi i pacientëve me defekt të plotë të ureterit. Në mungesë të një ureteri të plotë, metoda kryesore e trajtimit është vendosja e një anastomoze midis përplasjes nga fshikëza (operacion i tipit Boari) në pacientët pas transplantimit të një veshke auto- ose dhuruese. D.V. Perlin et al. (2003). R.H. Galeev etj. (2003) vëzhgimi klinik vërteton mundësinë e zëvendësimit të plotë të ureterit nga pielocistovastomoza.

Sipas të dhënave të një studimi kompleks, përfshirë radiologjik me rreze X, është e mundur të gjykohen detajet e ndryshimeve morfologjike në murin e ureterit vetëm me sa duket. Rishikimi vizual i ureterit gjatë operacionit është subjektiv. Identifikimi i ndryshimeve strukturore dhe shtrirja e tyre në murin e ureterit gjatë operacionit nuk krijon një ide të qartë. Sipas vlerësimit vizual, kufijtë e pjesës kontraktuese të ureterit janë 10-20 mm më të vogla se sa sipas EMG-së që kryhet gjatë operacionit në ureterin e ekspozuar. Vetëm në një distancë prej 40-60 mm potencialet elektrike në murin e ureterit janë afër normales. Kjo do të thotë se ureterocistoneostomia direkte mund të kryhet me inde të ndryshuara. Si rezultat, kalueshmëria e traktit urinar nuk është restauruar mjaftueshëm dhe vetë operacioni nuk mund të klasifikohet si radikal.

Një element i detyrueshëm i ndihmës operacionale për dëmtimet e hapura (sidomos me armë zjarri) të ureterëve është trajtimi kirurgjik i plagës (plagëve), duke përfshirë, përveç ndalimit të gjakderdhjes, heqjen e indeve jo të qëndrueshme, disekimin e kanalit të plagës, heqjen. trupat e huaj, pastrimi i plagës nga papastërtitë, futja e solucioneve antibiotike në të dhe rreth saj.

Pas ndërhyrjes në ureterin e dëmtuar dhe trajtimit kirurgjik të plagës (plagëve), sigurohet drenim i besueshëm i hapësirës periureterale, duke përfshirë aplikimin e kundërhapjeve.

Sipas Z. Dobrowolski et al. lloje të ndryshme operacionesh për dëmtimet e ureterëve kryhen me frekuenca të ndryshme: ureteroneocistostomia - 47%, operacioni Boari - 25%, anastomoza nga fundi në fund - 20%, zëvendësimi i ureterit me ileum - 7% dhe autotransplantimi i veshkave - 1%. D. Medina etj. në 12 nga 17 pacientë me dëmtime ureterale të diagnostikuara herët, ata u restauruan me stentim, në një - pa stentim, në katër - me ureterocistoneostomy.

në lidhje me rezultatet e mundshme diagnoza e vonë lëndimet e ureterëve, autorë të ndryshëm raportojnë të dhëna krejtësisht kontradiktore. Po, D.M. McGinty et al. 9 pacientë me diagnozë të vonë të lëndimeve ureterale kishin një rezultat kryesisht të dobët me një shkallë të lartë të nefrektomive, ndërsa D. Medina et al. 3 pacientë të ngjashëm iu nënshtruan shërimit me një rezultat të favorshëm.

Kërkimi është aktualisht në vazhdim metoda alternative trajtimi i lëndimeve ureterale që mund të zvogëlojnë invazivitetin e ndërhyrjeve dhe/ose të përmirësojnë cilësinë e jetës. Ndër ndërhyrje të tilla është metoda endoskopike e diseksionit të ngushtimeve të të tretës së poshtme të ureterit deri në 1 cm duke përdorur teknikën cut-to-the-light dhe një lazer alkaline titanil fosfat, që çon në një rezultat të qëndrueshëm afatgjatë. Komplikimet

Ka komplikime të hershme dhe të vonshme të lëndimeve ureterale. Ndër komplikimet e hershme sekretojnë vija urinare, zhvillimi i urohematomave dhe komplikacioneve të ndryshme infektive dhe inflamatore (pielonefriti, gëlbaza e hapësirës retroperitoneale, peritoniti urinar, sepsis). Komplikimet e vonshme përfshijnë ngushtimin dhe fshirjen e ureterit, ureterohidronefrozën dhe fistulat urinare.

Parashikimi i dëmtimit të ureterit

Prognoza për dëmtimet e hapura dhe të mbyllura të ureterëve varet nga shkalla e dëmtimit, natyra dhe lloji i dëmtimit të këtij organi, komplikimet, dëmtimi i organeve të tjera me dëmtime të kombinuara, nga koha dhe vëllimi i ndihmës së ofruar. Pacientët që kanë pësuar trauma në ureter mbeten në një rrezik të lartë të komplikimeve të vonshme.

Përvoja e shumë urologëve në kryerje opsione të ndryshme operacionet rindërtuese në traktin urinar, duke përfshirë ato të shoqëruara nga një dëmtim domethënës i ureterit, detyron një qasje individuale për të rivendosur kalueshmërinë e ureterit në çdo vëzhgim specifik.

Si përfundim, duhet theksuar se të gjitha publikimet për trajtimin dhe taktikat diagnostikuese të dëmtimeve të ureterëve janë retrospektive. Kjo do të thotë se besueshmëria e tyre arrin vetëm shkallën III ose më të ulët. Natyrisht, ky fakt nënkupton nevojën për hulumtim serioz për të marrë rezultate më të besueshme, por edhe kështu, disa teza tashmë mund të përvijohen në kohën e tanishme.

• Pjesa më e madhe e dëmtimit të ureterëve ka natyrë jatrogjene dhe është për shkak të operacioneve gjinekologjike. Lëndime të tilla shpesh prekin të tretën e poshtme të ureterit. Një metodë efektive diagnostike në këtë rast është intraoperative, metoda e preferuar e trajtimit është riimplantimi i ureterit në fshikëz.
• Dëmtimi i ureterëve i shkaktuar nga një forcë e jashtme prek kryesisht të tretën e sipërme të ureterëve. Ata janë pothuajse gjithmonë të shoqëruar lëndimet e shoqëruara organet e tjera. Shkaku kryesor është trauma depërtuese me armë zjarri në uretër. Në kushtet e hemodinamikës së qëndrueshme, metoda e preferuar diagnostike është CT me kontrast. Në rast të plagëve me armë zjarri, ato mund të ndodhin për shkak të tronditjes reaktive dhe devaskularizimit të shtresës së rastësishme, prandaj, gjatë trajtimit kirurgjik, është i nevojshëm një rifreskim i gjerë i skajeve të tij përpara shërimit.
• Lëndimet e mbyllura të ureterëve gjenden kryesisht tek fëmijët, mbulojnë LMS dhe shoqërohen me mekanizmin e frenimit të papritur.

Kur diagnostikohen patologjitë e organeve? sistemi urinar, ndonjëherë pacienti i nënshtrohet heqjes së ureterit për të normalizuar funksionimin e të gjithë sistemit. Operacionet në këtë organ të brendshëm kryhen në rastet kur është e nevojshme të restaurohet struktura anatomike ureteri ose nëse ka patologji në zhvillim, si rezultat i të cilave organi është i përkulur ose i përdredhur. Kirurgjia shpesh përshkruhet pas lëndim traumatik, proces inflamator ose operacion i mëparshëm në organet e sistemit gjenitourinar. Ndërhyrja kirurgjikale kryhet kur urina nuk mund të ekskretohet normalisht dhe grumbullohet në fshikëz dhe veshka. Në varësi të sëmundjes dhe shkallës së patologjisë, përshkruhen lloje të ndryshme operacionesh.

Përgatitja e ndërhyrjes

Në mjekësi, operacionet në ureter nuk janë të rralla dhe të përhapura. Në shumicën e rasteve, vetëm me ndihmën e kirurgjisë plastike është e mundur të rivendoset funksioni normal i sistemit urinar dhe të kthehet një person në një jetë normale. Duke pasur parasysh sëmundjen ekzistuese, vendin e dëmtimit dhe shkallën, karakteristikat individuale të pacientit, ekzistojnë shumë lloje të ndërhyrjeve kirurgjikale.

Varianti i duhur i ndërhyrjes kirurgjikale zgjidhet nga mjeku që merr pjesë më pas diagnostifikimi kompleks dhe vendosjen e një diagnoze të saktë.

Para operacionit, pacienti duhet të përgatisë trupin. Para së gjithash, eliminoni shenjat e dështimit të veshkave në formë kronike dhe stabilizon pacientin. Me bllokimin e ureterit, shpesh vërehet pielonefriti, i cili ka nevojë për trajtim me barna antibakteriale. Nëse pacienti tregohet për kirurgji plastike në zorrë, atëherë dy javë para operacionit, ai duhet të pajtohet dietë të rreptë e cila kufizon marrjen e fibrave.

Para operacionit, është e nevojshme të pastroni zorrët, të kryeni veprimet parandaluese për të eliminuar procesin inflamator. Për këtë, pacienti i nënshtrohet një kursi të terapisë me antibiotikë. Këto barna ndikojnë në mikroflora të pafavorshme të organit të brendshëm. Disa ditë para operacionit, pacientit i tregohet ushqimi parenteral, në të cilin lëndët ushqyese administrohen në mënyrë intravenoze, duke anashkaluar traktin gastrointestinal.

Operacioni në segmentin ureteropelvik

Ka shumë lloje të operacioneve në ureter në zonën e segmentit ureteropelvik. Në varësi të shkallës së dëmtimit, gjendjes së pacientit, vendndodhjes dhe faktorëve të tjerë, përshkruhet ndërhyrja kirurgjikale. lloj i përshtatshëm. Mjekët kryejnë ureterotomi ekstramukozale, e cila indikohet për hidronefrozën e lehtë, e cila është shfaqur për shkak të funksionit të dëmtuar të hapjes së sfinkterit pieloureteral. Mjekësia njeh lloje të tjera operacionesh në këtë fushë të organeve të brendshme:

• Ureterotomia me intubacion ka për qëllim eliminimin e ngushtimeve në rajonin e legenit të organit të brendshëm.
• Ndërhyrja kirurgjikale nga Marion përfshin diseksionin e seksionit të ngushtuar të organit. Bëhet ekscizion përgjatë të gjitha shtresave të ureterit, më pas futet një tub endotrakeal, i cili kalon nëpër legen.
• Pieloureteroplastika e jashtme synon zgjerimin e këtij segmenti me ekscision gjatësor të murit të organit në zonën e ngushtimit.
• Ureteroliza kryhet kur ka ngjitje periureterale që shtypin ureterin. Operacioni kryhet me piskatore ose bisturi, të cilat heqin ngjitjet.
• Denervimi i pedikulës së veshkave, i cili kryhet duke përdorur një prerje lumbare. Pedikuli i veshkave është i izoluar nga indi dhjamor dhe fibrat nervore përreth janë të izoluara.

Në mjekësi, ekziston operacioni Fenger, i cili përfshin diseksionin e shtrëngimit përgjatë murit të legenit deri në ureter. Një tub kullimi futet në prerje dhe plaga që rezulton qepet. Ndërhyrja kirurgjikale e Stewart indikohet për sëmundje ngjitëse. Kryhen operacionet Schwitzer dhe Foley, të cilat përfshijnë një prerje të legenit dhe ureterit me kirurgjinë e tyre të mëvonshme plastike.

Heqja e gurëve nga ureteri

NË Kohët e funditështë e mundur heqja e gurëve nga ureteri me metoda pa dhimbje që ulin rrezikun e përsëritjes. Metodat e njohura të heqjes së gurëve janë ureteroskopia, litotripsia dhe kirurgjia e hapur. Ureteroskopia indikohet për pacientët, madhësia e gurit të të cilëve nuk kalon 1 cm. Procedura kryhet duke përdorur një ureteroskop dhe një kamerë që shfaq atë që po ndodh në ekran. Para operacionit, pacientit i jepet një lokal ose anestezi e përgjithshme sepse procesi është i dhimbshëm.

Litotripsi

Litotripsia kryhet duke përdorur valë që kanë një efekt shkatërrues në gurët e formuar. Në varësi të llojit dhe strukturës së gurit, ekzistojnë lloje të ndryshme të litotripsisë. Kjo metodë është pa dhimbje, por përdoret për gurët e vegjël që kanë një strukturë relativisht të lirshme. Në mjekësi dallohen litotripsia në distancë, kontaktuese, laserike, ultrasonike dhe pneumatike. Kjo metodë e heqjes së gurëve nuk është e përshtatshme për të gjithë dhe është kundërindikuar për gratë në pozicion, pacientët që peshojnë më shumë se 130 kg, ato që kanë dëmtim të mpiksjes së gjakut.

Operacioni i hapur

Kirurgjia e hapur në ureter përdoret jashtëzakonisht rrallë, në raste veçanërisht të rënda. Bëhet në rast rikthimi, me gurë të mëdhenj ose në rast suppurimi. Ndërhyrja kirurgjikale kryhet duke përdorur anestezi të përgjithshme, pasi përfshin prerjen e zgavrës së barkut të pacientit. Herën e fundit këtë metodë zhvendos kirurgjinë laparoskopike, e cila përfshin disa prerje të vogla. Ky lloj operacioni është më pak i dhimbshëm dhe koha e rehabilitimit është e thjeshtuar.

Kirurgji rindërtuese

Ureteroliza

Me ureterolizë, kryhet operacioni, në të cilin të dy ose një ureter lirohet nga indi fibroz që rezulton, pasi ngjesh kanalet dhe çon në pengim. Kjo procedurëështë robotik dhe kryhet duke përdorur një aparat fotografik dhe instrumente të vogla që futen te pacienti përmes prerjeve në zgavrën e barkut. Indi i mbresë pritet, i ndjekur nga lirimi i ureterit. Më pas kirurgu e mbështjell organin me ind yndyror për të rritur rrjedhjen e gjakut dhe për të rivendosur funksionin normal të ureterit. Nëse shfaqen dhëmbëza të reja të indeve, rrahja e yndyrës do të mbrojë ureterin nga përsëritja.

Ureteroureteroanastomoza

Kjo ndërhyrje kirurgjikale indikohet në rast të stenozës ose traumës së ureterit, në të cilin ka ndodhur dëmtimi. Gjatë operacionit bëhet një prerje e zhdrejtë në skajet e organit të brendshëm dhe më pas ato qepen së bashku në një kateter, i cili futet në uretër. Një seksion i zhdrejtë përdoret për të siguruar një anastomozë me diametër më të madh. Ky lloj i prerjes parandalon shfaqjen e ngushtimeve. Pas një jave, pacientit i hiqet kateteri dhe pacienti shërohet. funksion normal ureter.

Ureterocistoanastomoza

Ureterocistoneostomia ose ureterocistoanastomoza kryhet në rast të traumës së pjesës së mesme të ureterit. Kirurgjia kryhet në disa mënyra. Më shpesh, kirurgu shtrin fundin renal të organit të brendshëm në fshikëz, dhe më pas e rregullon atë me fije shpërbërëse. Gjatë operacionit përdoret një splint i vogël, i cili hiqet një javë pas operacionit. Tek femrat, ky operacion kryhet përmes vaginës.

Një operacion i tillë kryhet edhe nëpërmjet zgavrës së barkut (nëpërmjet rrugës abdominale) në rastet kur pacienti i është nënshtruar më parë një operacioni për eliminimin e një sëmundjeje gjinekologjike. Me çdo lloj ndërhyrjeje kirurgjikale, detyra e kirurgut është të krijojë një anastomozë të fortë që do të përballojë mirë funksionin e sekretimit të urinës.

Plastika e zorrëve

Në procesin e plastikës intestinale, kryhet një ndërhyrje operative, në të cilën zona e uretrës zëvendësohet me një tub. Ky tub është bërë nga muret e zorrëve. Një operacion i tillë kryhet në pacientët me tumor ose dëmtim të ureterit në një zonë të gjatë. Gjatë operacionit, një pjesë e vogël e zorrës pritet dhe prej saj bëhet një tub, i cili më pas ngjitet në ureter. Kjo ndërhyrje kirurgjikale është e mundur vetëm me ndihmën e një specialist i mirë sepse procedura është e ndërlikuar.

Operacioni Boari

Trajtimi me këtë metodë kirurgjikale indikohet për dëmtimin e të gjithë pjesës së kanalit urinar. Operacioni Boari nuk rekomandohet për pacientët që kanë fshikëz të rrudhur ose kanë dëmtime të konsiderueshme në pjesën e mesme të uretrës. Gjatë operacionit kryhet riimplantimi i kanalit urinar. Kirurgu pret një pjesë të vogël të indit të fshikëzës dhe më pas formon një kanal artificial urinar prej tij.

Transplantimi i ureterëve në zorrë

Mjekët kanë zhvilluar një metodë të tillë atipike të transplantimit të ureterëve në zorrët. Kjo ndërhyrje kirurgjikale përdoret në raste jashtëzakonisht të rralla, kur nuk është e mundur të eliminohet problemi i sekretimit të urinës në mënyra të tjera. Ka disa lloje operacionesh në të cilat transplantohen ureterët departamente të ndryshme zorrët. Gjatë operacionit, fshikëza zakonisht hiqet. Kjo metodë trajtimi indikohet për kancerin ose në rast të heqjes së një pjese të madhe të ureterit, e cila është e lënduar. qelizat kancerogjene. Ky lloj operacioni është i rrezikshëm dhe dëmton veshkat dhe traktin e sipërm urinar.

Periudha postoperative dhe pasojat tek meshkujt dhe femrat

Ndonjëherë është e vështirë të parashikohen pasojat e operacionit ureteral, pasi duhet të merren parasysh shumë faktorë. Nëse patologjia është identifikuar në kohën e duhur dhe është kryer një operacion i duhur, atëherë rezultati për pacientin është mjaft i favorshëm. Në periudhën pas operacionit, rekomandohet të ndiqni një dietë të veçantë, veçanërisht nëse ka gurë në ureter. Pacienti duhet të respektojë marrjen e përditshme të lëngjeve.

Në ditët e para pas operacionit, pacientit duhet t'i sigurohet regjim shtrati. Pas disa operacioneve, rekomandohet të ruani pozicion horizontal për 2-3 javë. Nëse ka pasur një fistul vezikale tek meshkujt, atëherë duhet të qëndroni të qetë për 3 javë derisa tubi i kullimit të hiqet nga uretra. Pacienti duhet të monitorojë zgavrën e barkut dhe funksionin e zorrëve, veçanërisht pas operacionit plastik të zorrëve, pasi ekziston mundësia e zhvillimit të peritonitit.

Është një tregues për trajtim kirurgjik. Bougienazhimi i ureterit të ngushtuar, i cili ende përdoret ndonjëherë, nuk jep një efekt të qëndrueshëm, dhe përveç kësaj, si çdo futje e detyruar e instrumenteve në të, ai është i mbushur me rreziqe serioze (perforim, i ndjekur nga ënjtje, rrjedhje e dëmtuar e urinës dhe).

Kundërindikimet trajtimi kirurgjik për shtrëngimet ureterale mund të jetë ose i përgjithshëm, domethënë në varësi të ashpërsisë së sëmundjeve interkurente, ose i përcaktuar nga ndryshime të gjera në traktin e sipërm urinar mbi strikturën dhe (me ngushtime bilaterale ose ngushtim vetëm të ureterit). Në raste të tilla, nefrostomia (punksion i hapur ose perkutan) kryhet si faza e parë e trajtimit kirurgjik.

Metodat e trajtimit kirurgjikal. Metoda e trajtimit kirurgjik varet nga shtrirja dhe niveli i stenozës. Për strikturat e vetme në ureterin jukstavezikal përdoret ureterocistoanastomoza direkte dhe për më të gjera, por jo më shumë se 10-12 cm në gjatësi, striktura të ureterit të legenit, striktura indirekte. Me stenoza me gjatësi të madhe, operacioni i Boarit është rrallë i suksesshëm. Sipas D. V. Kahn (1967), në rast të stenozës së të gjithë ureterit të legenit, në të cilin operacioni Boari është i pamundur, këshillohet operacioni Demel, i cili konsiston në prerjen e gjysmës së sipërme të fshikëzës, tërheqjen e saj lart dhe anash dhe implantimin. pjesa e paprekur e ureterit në të. Megjithatë, ky operacion bën të mundur zëvendësimin e rajonit të legenit të vetëm njërit prej ureterëve dhe, për rrjedhojë, është i zbatueshëm për ngushtimet e larta të legenit të ureterit të etiologjisë tuberkuloze, por nuk është i zbatueshëm për stenozën pas rrezatimit, e cila zakonisht prek të dy ureterët. Ureterocistoanastomoza dypalëshe indirekte sipas Boarit nuk është gjithmonë e realizueshme për strikturat dhe etiologjinë e rrezatimit, pasi ato shoqërohen shpesh me një lezion me ulje të ndjeshme të kapacitetit të tij (mikrocistiti tuberkuloz). Kuptimi i veçantë në raste të tilla, i propozuar dhe i kryer për herë të parë nga N. A. Lopatkin në 1965, fiton operacioni i zëvendësimit të seksioneve pelvike të të dy ureterëve me një përplasje mesatare të fshikëzës. Ky operacion indikohet për shtrëngime të larta dhe të gjera të seksioneve pelvike të të dy ureterëve, kur gjatësia e flapave që mund të priten nga të dy muret anterolaterale të fshikëzës nuk është e mjaftueshme për të zëvendësuar secilin ureter veç e veç.

Veçoritë përgatitje para operacionit mund të shoqërohet me ngushtime shoqëruese të të dy ureterëve ose ureterit të një veshke të vetme të një veshke shumë të avancuar (terapia e detoksifikimit me infuzion, nefrostomia perkutane me punksion, hemodializa) dhe me terapi me antibiotikë për të cilat, si rregull, shoqëron ngushtimet e ureterëve.

Teknika e ndërhyrjeve kirurgjikale. Rezeksioni i ureterit me ureteroureteroanastomozë nga skaji në skaj me ngushtim të izoluar dhe të kufizuar të ureterit nuk paraqet vështirësi teknike të rëndësishme. Ureteri mobilizohet 2-3 cm lart e poshtë nga striktura; zona e prekur është prerë brenda indeve të shëndetshme; Në të dy skajet e ureterit futet një tub intubimi i bërë nga polietileni ose material tjetër plastik, dhe skajet e ureterit lidhen mbi të me 4-6 catgut nodal (mundësisht catgut të kromuar në një gjilpërë atraumatike). Injeksioni bëhet nga jashtë brenda, injektimi bëhet nga brenda jashtë, nëpër të gjitha shtresat e murit të ureterit; ligaturat janë të lidhura jashtë, jashtë lumenit të ureterit. Mobilizimi i ureterit dhe mundësia e kontaktit midis skajeve të tij të paprekura lehtësohet nga fakti se ai zakonisht shtrihet jo vetëm në gjerësi, por edhe në gjatësi mbi shtrëngimin dhe formon përkulje. Kjo, pas izolimit të ureterit të sipërm nga ngjitjet, jep një diferencë të mjaftueshme të gjatësisë së tij.

Tuba-goma kryhet në legen renale dhe nxirret prej tij nëpërmjet një nefro- ose pielostomie së bashku me një tub që drenon legenin. Ka tuba moderne për kullimin e legenit, në fund të të cilave ka një tub më të hollë për futje në ureter. Një tub i tillë shërben edhe si kullues edhe si splint, gjë që këshillohet veçanërisht në rastin e një legeni të vogël intrarenal, gjë që vështirëson heqjen e 2 tubave përmes tij. Tek gratë, në mungesë të indikacioneve shtesë për kullimin sistemi pelvikaliceal(pielonefriti purulent akut, gjakderdhja, nekroza e papilave renale etj.), tubi i intubacionit mund të nxirret jashtë përmes fshikëzës dhe.

Po keshtu ne rast strikture te segmentit pelvis-ureteral behet rezeksioni i tij me pieloureteroanastomoze.

Ureterocistoanastomoza për ngushtimet e ureterit perivezik ose intramural.

Me stenozë të gjerë të ureterit, që shtrihet përtej rajonit të tij të legenit ose me vendndodhje shumë të lartë, e vetmja mënyrë rivendosja e evakuimit të urinës nga veshka në fshikëz është zëvendësimi i pjesshëm ose i plotë i ureterit me një segment të zorrës së hollë. Nëse vetëm 20-25 vjet më parë edhe strikturat tuberkuloze të vetme dhe të ulëta të ureterit shërbenin si indikacion për nefrektominë [Epshtein I. M., 1959], atëherë aktualisht po kryhen operacione rindërtuese për ruajtjen e organeve. Plastika e zorrëve të ureterit në klinikë u përdor për herë të parë në BRSS nga A.P. Frumkin (1954). Në varësi të natyrës së njëanshme ose dypalëshe të stenozës ureterale dhe gjatësisë së saj, përdoret zëvendësimi i njëanshëm dhe i dyanshëm i plotë ose i pjesshëm i ureterit me një segment të zorrëve.

Me shtrëngime të ureterit të çdo origjine, të ndërlikuara nga shkatërrimi shumë i avancuar indet renale(, rrudhosje pielonefritike e veshkës,), prodhojnë një nefrureterektomi.

Karakteristikat e menaxhimit postoperativ varen nga natyra e transaksionit. tipar i përbashkët, karakteristikë e të gjitha operacioneve rindërtuese në traktin urinar, është nevoja për të respektuar pushim në shtrat në periudhën e menjëhershme postoperative (mesatarisht brenda 2 deri në 3 javë).

Pas ureterocistoanastomozës (drejtpërdrejt ose Boari), rekomandohet pushimi në shtrat për 2 javë; tubi i drenazhit nga ureteri hiqet mesatarisht 3 javë pas operacionit dhe disa ditë më pas hiqet tubi i drenazhit uretral (te femrat) ose shërohet fistula vezikale suprapubike (te meshkujt). Pas plastikës intestinale të ureterit, kushtet e pushimit në shtrat janë afërsisht të njëjta; vëmendja kryesore i kushtohet gjendjes së zgavrës së barkut dhe funksionit të zorrëve, pasi ndërlikimi më i frikshëm është peritoniti.

Komplikimet e mundshme dhe parandalimi i tyre. Komplikacioni më i mundshëm karakteristik i operacioneve për ngushtimet ureterale është rrjedhja anastomotike, e cila, kur përdoren indet e vetë traktit urinar, mund të çojë në rrjedhje urinare retroperitoneale me zhvillimin e mëvonshëm të flegmonit urinar, dhe pas zëvendësimit të ureterit me zorrë, në peritoniti, nëse rrjedhja ka të bëjë me enteroenteroanastomozën ose anastomoza të zorrëve me legenin dhe fshikëz kur aplikohen në mënyrë intraperitoneale.

Masat për parandalimin e këtyre komplikacioneve janë kryerja teknike e patëmetë e të gjitha operacioneve rindërtuese në traktin urinar, drenimi adekuat si i vetë traktit urinar (nefro-, pielo-, epicistostomy) ashtu edhe i indeve përreth të hapësirës retroperitoneale (drenazhi "sigurim" tuba), kontroll i rreptë i sistemeve të kullimit në periudhën pas operacionit, në rast të bllokimit të tubave "funksionalë" - larja e tyre me porcione të vogla (2 - 3 ml) lëngu steril me thithje paraprake të përmbajtjes së tyre, në rast mosfunksionimi. Tubat e kullimit "sigurim" - kontrollimi i kalueshmërisë së tyre me thithje ose larje me peroksid hidrogjeni, përdorimi i sistemeve të thithjes së përhershme.

Rezultatet e trajtimit kirurgjik dhe prognoza. Rezultatet e operacioneve plastike të mësipërme për ngushtimet ureterale janë zakonisht të favorshme. Prognoza varet kryesisht nga gjendja e funksionit të veshkave, pasi me shtrëngime të ureterit, veçanërisht dypalësh ose me një veshkë të vetme, shpesh zhvillohet insuficienca renale kronike, përfshirë ato të avancuara. Pra, prognoza pas zëvendësimit të ureterit me zorrë, e ndërmarrë në fazat e vona të CRF, mund të jetë shumë e pafavorshme, sepse në kushtet e intoksikimit azotemik. këtë operacion i mbushur me përkeqësim të dështimit kronik të veshkave, dështimit anastomotik. Prandaj, zëvendësimi i ureterit me zorrë, si dhe operacionet e tjera rikonstruktive plastike për shtrëngimet e ureterit, duhet të ndërmerren në kohën e duhur, në fazat e hershme (latente ose të kompensuara) të insuficiencës renale kronike.

"Urologjia Operative" - ​​redaktuar nga Akademiku i Akademisë së Shkencave Mjekësore të BRSS N. A. LOPATKIN dhe Profesor I. P. SHEVTSOV

Për të rivendosur funksionalitetin dhe përçueshmërinë e plotë të traktit urinar, përshkruhet ureteroplastika. Ekzistojnë disa mundësi për ndërhyrjen kirurgjikale, e cila përshkruhet duke marrë parasysh lokalizimin e patologjisë, shkallën e dëmtimit të ureterit, si dhe bazuar në karakteristikat individuale të trupit të pacientit.

Ureteroplastika është një teknikë moderne për eliminimin e defekteve dhe rivendosjen e kalueshmërisë normale të kanalit.

Indikacionet

Kirurgjia plastike e segmentit ureteropelvik është e përshkruar për patologjitë e traktit urinar, kur trajtimi konservativ nuk mund të rivendosë aktivitetin funksional të ureterëve. Regjioni pelvis-ureteral operohet me një ekzaminim lokal të zonës së prekur. Më shpesh, procedura përshkruhet për hydronephrosis (rritje e presionit në veshka). Arsyet e tjera për rinoplastikë përfshijnë:

• dëmtimi i traktit urinar gjatë operacionit;
• pengim (pengim i daljes) i ureterit;
• pengim pas komplikimeve gjatë lindjes;
• procedurat e kryera më parë për heqjen e miomave ose neoplazmave të tjera në sistemin gjenitourinar;
• hidroureteronefroza e shkaktuar nga ngushtimi.

Kundërindikimet

Për të përcaktuar komplikimet e mundshme gjatë trajtimit, si dhe llojin e procedurës kirurgjikale të kryer, duhet të kërkoni këshillën e mjekut tuaj. Procedurat dhe simptomat diagnostike do të ndihmojnë në eliminimin e një numri arsyesh të mundshme pse një procedurë e tillë nuk mund të përshkruhet. Përveç faktit se ndërhyrja nuk është e përshkruar për shtatzëninë dhe diabetin, ajo gjithashtu nuk mund të kryhet nëse pacientja ka:

• çrregullime të koagulimit të gjakut;
• sëmundjet kronike dhe forma të mprehta sëmundjet infektive;
• patologjinë e sistemit kardiovaskular.

Para operacionit plastik të ureterit, pacienti i nënshtrohet një ekzaminimi dhe analizave.

Para operacionit, përshkruhet një ekzaminim i plotë diagnostik. Kjo do të zbulojë jo vetëm natyrën dhe nivelin, por gjithashtu do të vlerësojë intolerancën individuale të pacientit ndaj një numri të barnave të përdorura dhe do të përjashtojë praninë e proceseve patologjike shoqëruese. Mungesa e faktorëve që pengojnë ndërhyrjen kirurgjikale i lejon mjekut që merr pjesë të caktojë një datë për operacionin plastik.

Llojet e funksionimit

Ndërhyrja kryhet me anestezi të përgjithshme pas përcaktimit të dozës së anestezisë (gjatë procedurat diagnostike). Një kateter është instaluar për të lehtësuar rrjedhjen e urinës gjatë operacionit plastik gjatë periudhës së rehabilitimit. Trajtimi kryhet përmes:

• zëvendësimi segmental i ureterit me indet e fshikëzës ose zorrëve (plastika e zorrëve);
• duke qepur traktin urinar me heqjen e segmentit të prekur (mundësisht kur operohet në një segment të vogël) - ureterureteroanastomoza;

Plastika e zorrëve

Zëvendësimi i pjesshëm dhe i plotë i ureterëve përfshin zëvendësimin e indeve të organeve me inde të zorrëve. Një pjesë e zorrës (e izoluar) formohet me një kateter dhe qepet në kaliksin e veshkave për të formuar një pjesë të re të ureterit. Me plastikën segmentale, qepja ndodh me një segment të shëndetshëm të traktit urinar me nxjerrjen e kateterit. Kjo do të shërbejë si uretër derisa funksionet e segmentit të restauruar të rikthehen plotësisht. Plastika e pjesshme përdoret për eliminimin e tumoreve dhe lezioneve të mëdha.

Operacioni Boari

Procedura karakterizohet nga formimi i një tubi të ureterit nga indi i fshikëzës. Një zonë më e madhe se zona e prekur hiqet nga muret e fshikëzës (për të shmangur ngjeshjen në ureter), me një tub plastik të futur. Operacioni Boari përshkruhet kur ka shkelje të ureterëve në të dy anët. Në të njëjtën kohë, tubat formohen nga indet e uresë, zona e operuar e së cilës qepet gjatë procedurës. Drenazhimi është instaluar në ure në vendin e zonës së prerë.

Endoplastika e gojës së ureterit

Procedura mund të përshkruhet nëse një pacient ka refluks vezikoureteral. Gjatë operacionit, ka më pak dëmtime të organeve me një rrezik të reduktuar të zhvillimit të patologjive dhe komplikimeve pas procedurës. Kirurgjia plastike kryhet duke futur një xhel që formon vëllim nën mukozën përmes një gjilpëre. Kjo zgjeron grykën e ureterit, pas së cilës një kateter futet për 12 orë gjatë periudhës postoperative.

Uretrat janë më të ndjeshëm ndaj traumave gjatë operacioneve gjinekologjike.. Ekziston një rrezik i lartë i dëmtimit të ureterëve gjatë ekstirpimit të zgjatur të mitrës me shtojca për kancerin e qafës së mitrës; gjatë operacioneve për heqjen e kisteve intraligamentare, kur ndryshohet topografia e ureterëve; gjatë operacioneve për endometriozë që përfshijnë traktin urinar (me akses vaginal, ekzaminimi i fushës kirurgjikale është shumë i kufizuar); me amputim supravaginal të mitrës për fibroidet që dalin nga rajoni i qafës së mitrës dhe shtrihen në fshikëz. Aktualisht, gjatë operacioneve të gjera gjinekologjike, për të shmangur dëmtimin e ureterëve, ato izolohen në një gjatësi prej 5-6 cm, në të njëjtën kohë, është e vështirë të përjashtohen dëmtimet e adventicave të ureterëve, duken sikur skeletohen. , veçanërisht në rastet e përfshirjes së tyre në një proces inflamator ose tumoral. Kryqëzimi i plotë i të dy ureterëve është i rrallë, një ureter - në 1.5-8% të rasteve. Shpesh ka dëmtime parietale (jo të plota) të ureterëve. Për më tepër, ureterët mund të lidhen kur lidhin enët e gjakderdhjes dhe mund të ngatërrohen si ngjitje dhe të lidhin.

Kalimi i ureterëve. Kur kaloni të dy ureterët në orët e ardhshme ose për 2-3 ditë, nuk ka urinim dhe ekskretim të urinës. Vihet re anuria, dhimbje në pjesën e poshtme të barkut. Palpimi në rajoni suprapubikështë e mundur të zbulohen shenjat e infiltrimit urinar në legen. Zhvillohet një pamje e pielonefritit ngjitës (shfaqet temperatura e tensionuar, leukocitoza e gjakut rritet në 24,000-30,000). Pacientët me kryqëzimin e një ureteri pa u vënë re gjatë operacionit ankohen për dhimbje të shurdhër dhe dhimbje në zonën e veshkave në anën e lezionit dhe në rajonin suprapubik. Ka një rritje të temperaturës së trupit. Kuadri klinik i pielonefritit të njëanshëm zhvillohet. Pas 2-3 javësh, pacientët vërejnë lëshimin e urinës nga vagina, domethënë formohet një fistula ureterovaginale. Dukuritë e përshkruara nuk zhvillohen aq shpejt me lëndimet parietale të ureterëve. Por në të dyja rastet, procesi përfundon me formimin e fistulave ureterovaginale. Shkelja e daljes së urinës nga veshkat në rast të dëmtimit të ureterëve, ndryshimet cikatriko-sklerotike në zonën e dëmtimit krijojnë parakushte për zhvillimin e hidroureteronefrozës dhe, në fund të fundit, dështimin e veshkave.

Kryqëzimi i plotë ose dëmtimi parietal i ureterëve gjatë operacionit zbulohet rrallë, pasi vëmendja e mjekut është e drejtuar për të luftuar gjakderdhjen. Diagnoza e mëvonshme bazohet në të dhëna nga studime të veçanta urologjike. Me kromocistoskopinë, nëse ka një kryqëzim të ureterëve, goja e tyre nuk tkurret, karmina indigo nuk hyn në fshikëz. Me kryqëzimin e njëanshëm të ureterit në anën e lëndimit, goja nuk tkurret, karmina indigo nuk lirohet prej saj, në anën e kundërt, karmina indigo lëshohet nga goja. Me dëmtimin parietal të ureterëve, vrimat kontraktohen rrallë dhe dobët, karmina indigo lëshohet në një rrjedhë të ngadaltë. Informacion i vlefshëm mund të merret me ndihmën e urografisë ekskretuese: rrjedhja e urinës së kontrastit në indin e legenit tregon anën e dëmtimit dhe nivelin e tij.

Diagnoza e fistulave ureterovaginale kërkon gjithashtu përdorimin e metodave të veçanta të kërkimit urologjik. Pra, ngjyrosja e tamponit vaginal me kromocistoskopi ju lejon të përcaktoni praninë e fistulës ureterovaginale dhe nganjëherë anën e dëmtimit. Zbulimi i ekskretimit të urinës së ngjyrosur me indigo, i administruar në mënyrë intravenoze gjatë ekzaminimit të vaginës në pasqyra, gjithashtu ndihmon në përcaktimin e fistulës ureterovaginale dhe, në disa raste, anës së lezionit. Nëse dyshoni për të ashtuquajturat fistula ureterovaginale jo të plota, të cilat formohen me dëmtim parietal të ureterëve, ju rekomandojmë procedurën e mëposhtme diagnostikuese. Vagina është e mbyllur fort, një nga ureterët kateterizohet dhe 1-2 ml karmine indigo injektohet në mënyrë retrograde në legen. Kateteri ureteral hiqet menjëherë. Me ngjyrosjen e tamponit me karmine indigo, përcaktohet prania e një fistula ureterovaginale dhe ana e dëmtimit. I njëjti manipulim duhet të përsëritet në anën tjetër.

Vaginografia ka një vlerë të lartë diagnostike në zbulimin e fistulave ureterovaginale. Futni colpeirinter. Pasi tullumbace fryhet ose mbushet me lëng, injektohet në vaginë një agjent kontrasti përmes një kateteri të ndërtuar në të, i cili depërton në ureter përmes fistulës dhe mbush sistemin pielocaliceal dhe kryhet urografia. Aktiv rrezet x në anën e lezionit, merret e njëjta pamje si me ureteropielografinë retrograde, e cila ju lejon të vendosni anën e dëmtimit.

Nëse kryqëzimi i ureterit vihet re gjatë operacionit ose në ditën e 1 pas tij, rivendosni menjëherë integritetin e tij duke qepur skaj më skaj, skaj më anë ose anash në një tub plastik ose kateter. Lëndimet parietale të ureterit, të pavërejtura gjatë operacionit, mund të trajtohen në mënyrë konservative me kateterizimin për 8-10 ditë. Me fistula ureterovaginale të formuara ndiqet parimi i ruajtjes së organeve. Për shkak të vështirësive teknike të kirurgjisë plastike në datat e hershme dhe kushte të këqija (infiltrim urinar, supurim), disa urologë në fazën e parë kufizohen në imponimin e pielo- ose pefrostomisë dhe drenazhimin e indit të legenit dhe më pas kryhet ureterocistoneostomia 2-3 muaj pas operacionit. Me defekte të mëdha në ureter, kur ureterocistoneostomia nuk është e mundur për shkak të tensionit të lartë, kryhen operacione si Boari. Kështu, rikthehet aktiviteti normal i veshkave.

Lidhja e uretereve. Në rastin e lidhjes së të dy ureterëve, pacientët në 2-3 ditët e para vërejnë dhimbje të forta paroksizmale në zonën e veshkave. Vërehet anuria, një pamje akute dështimi i veshkave dhe pielonefrit bilateral. Me veshje të njëanshme për shkak të funksion kompensues Insuficienca renale akute kontralaterale e veshkave nuk zhvillohet, por pacientët përjetojnë sulme të rënda, dhimbje barku renale në anën e dëmtimit. Nëse nuk pranohet Masat urgjente mund të zhvillohet pielonefriti akut dhe ureterohidronefroza.

Anuria në orët e ardhshme pas operacionit dhe në 24-48 orët e ardhshme, një rritje e fenomeneve të insuficiencës renale akute (azotemia, diselektrolitemia), acidoza metabolike, hiperhidrimi, një rritje e ESR, të dhënat e EKG (shenjat e miokarditit toksik), edema tregon se të dy ureterët janë të lidhur. Në urogramet ekskretuese të bëra në orët e para pas operacionit, kur funksioni ekskretues i veshkave është ende i ruajtur, ka një zgjerim të sistemit pelvikaliceal, agjenti i kontrastit nuk hyn në fshikëz për shkak të një pengese në ureterët distalë, ureteret zgjerohen mbi pengesa. Në rastin e lidhjes së njërit prej ureterëve, të përshkruara ndryshimet radiologjike gjetur në anën e lëndimit. Me kromocistoskopinë në rast dëmtimi dypalësh, fshikëza është e zbrazët, urina nuk hyn në fshikëz, gojët e ureterëve zvogëlohen fort dhe me shpejtësi më kot. Karmina indigo nuk ekskretohet nga goja. Kur një ureter lidhet, një pamje e ngjashme konstatohet në anën e dëmtimit, nga goja kontralaterale ka derdhje të fuqishme të urinës, të lyer intensivisht me karmine indigo. Gjatë përpjekjes për kateterizimin e ureterëve, ka një pengesë të pakapërcyeshme në nivelin 5-6 cm në të dy anët (në rastet e dëmtimit dypalësh) ose nga njëra anë (në rast dëmtimi të njëanshëm). Në një ureterografi retrograde, ureteri mbushet vetëm në të tretën e poshtme.

Me anuri, zhvillimi i insuficiencës renale akute, pra kur vendoset diagnoza e lidhjes së të dy ureterëve, operacioni duhet të kryhet jo më vonë se 48 orë, qepet plaga, izolohen ureterët dhe hiqen ligaturat. Rivendosja e kalimit të ureterëve dhe kalimi normal i urinës. Në rast të dëmtimit të njëanshëm, ligatura hiqet edhe nga ureteri i dëmtuar në 48 orët e ardhshme, nëse kjo bëhet më vonë, atëherë pjesa e dëmtuar e ureterit do të duhet të resektohet dhe skajet e saj të anastomozohen, përndryshe do të krijohet një ngushtim në zona e dëmtimit.

Skeletizimi i ureterit. Ky lloj dëmtimi manifestohet në një periudhë më të largët se ato të përshkruara më sipër. 4-6 muaj pas operacionit gjinekologjik, pacientët ankohen për shfaqjen e një të shurdhër dhimbje të dhembshme në zonën e njërës ose të dy veshkave. Festohet në mbrëmje temperatura subfebrile. Periodikisht, dhimbja përkeqësohet, bëhet paroksizmale. Gjatë ekzaminimit të pacientëve të tillë, vëmendja tërhiqet nga zbehja e lëkurës, gjuha e veshur, e moderuar hipertensioni arterial. Të dyja ose njëra veshkë e zmadhuar palpohen, ndërsa shkalla e dhimbjes është e ndryshme. Simptoma e Pasternatsky është dobët pozitive në njërën ose të dyja anët. Fenomenet dysurike dhe urina e turbullt e dukshme me sy janë të mundshme.

Një rritje në njërën ose të dyja veshkat, e përcaktuar nga palpimi, sugjeron praninë e hidroureteronefrozës në njërën ose të dyja anët. Të dhënat e urografisë ekskretuese, pielografisë retrograde bëjnë të mundur vendosjen e diagnozës së hidroureteronefrozës, e cila është shfaqur në bazë të formimit të ngushtimeve ureterale në seksionet distale për shkak të skeletizimit të tyre gjatë operacionit gjinekologjik. Ndryshime të ngjashme në ureterë mund të vërehen edhe pa skeletizimin e tyre gjatë operacionit gjinekologjik. Zhvillimi i proceseve cikatriko-sklerotike në indin e legenit, veçanërisht pas terapisë me rrezatim, mund të kontribuojë gjithashtu në formimin e ngushtimeve ureterale.

Në shumicën e rasteve, pas skeletizimit të ureterëve, ngushtimet e tyre janë mjaft domethënëse në gjatësi (deri në 8-10 cm), prandaj, trajtimi kirurgjik më i zakonshëm është anastomizimi i ureterit me fshikëzën duke përdorur operacione të tipit Boari.

Për orientim më të mirë gjatë operacionit gjinekologjik, rekomandojmë kateterizimin paraprak të të dy ureterëve. Për të zbuluar traumat e ureterëve gjatë operacionit, ne e konsiderojmë të përshtatshme administrimin intravenoz të indigo carmine në fazën e izolimit të ureterit. Kjo teknikë, sipas të dhënave tona, është e besueshme për zbulimin e shkeljeve të integritetit të ureterëve. Kur izoloni ureterët, duhet të jeni shumë të kujdesshëm, të përpiqeni, nëse është e mundur, të mos shqetësoni trofizmin e tij.