Starostlivosť o adrenogenitálny syndróm. Adrenogenitálny syndróm - ako ho identifikovať a zmierniť priebeh ochorenia

Adrenogenitálny syndróm, alebo vrodená hyperplázia Kôra nadobličiek je geneticky podmienená dedičná autozomálne recesívna endokrinné ochorenie v dôsledku narušenej syntézy aldosterónu, kortizolu a androgénov v tele.

Poznámka. Pri autozomálne recesívnom type dedičnosti sa choroba prejavuje iba v homozygotnom stave. To znamená, že ochorenie sa rozvinie až vtedy, keď sú nositeľmi tohto génu obaja rodičia a dieťa ho dostane od otca aj od matky.

Vo väčšine prípadov (viac ako 95 %) je príčinou narušenej syntézy aldosterónu, kortizolu a androgénov v tele nedostatok 21-hydroxylázy. Tento enzým je prekurzorom v reťazci tvorby týchto hormónov.

Patogenéza adrenogenitálneho syndrómu

V dôsledku nedostatku tohto enzýmu v tele vzniká nedostatok aldosterónu a kortizolu. Aby sa kompenzoval nedostatok týchto hormónov, začína sa aktívne syntetizovať adrenokortikotropný hormón (stimulant). Pôsobí na celú kôru nadobličiek však od r. Nedostatok CYP-21 nebol eliminovaný, syntéza prebieha 3. dráhou: tvorbou androgénov (21-hydroxyláza nezávislá dráha).

Výsledkom takýchto porušení je:

• Znížené hladiny aldosterónu a kortizolu.
• Nadbytok androgénov a testosterónu.

Poznámka. Výskyt adrenogenitálneho syndrómu u novorodencov sa líši podľa rozdielne krajiny. Pre Európanov je toto číslo 1 na 10 000 – 15 000 detí. Židia majú až 20 % (často neskorá forma). Eskimáci majú 1 z 200-300 novorodencov.

Sú tam 3 klinické možnosti priebeh vrodenej adrenálnej hyperplázie (podľa stupňa deficitu 21-hydroxylázy):

• Forma strácajúca soľ - charakterizovaná takmer úplnou absenciou syntézy tohto enzýmu.
• Typickou virilnou formou je čiastočný nedostatok enzýmu.
• Atypická (neskorá) forma.

Jednoduchá alebo typická virilná forma

Táto forma adrenogenitálneho syndrómu je výraznejšia u dievčat. Je to spôsobené tým, že v dôsledku deficitu 21-hydroxylázy vzniká nadbytok androgénov počas normálna úroveň aldosterón a kortizol. V dôsledku toho sa u dievčat začína proces virilizácie (mužnosti). Stáva sa to v embryonálne obdobie v 24-25 týždni. Preto prvé príznaky jednoduchej formy adrenogenitálneho syndrómu u novorodených dievčat možno pozorovať hneď po pôrode. Tie obsahujú:

• hypertrofia klitorisu;
• prítomnosť fúzie veľkých pyskov ohanbia (sutúra mieška);
• urogenitálny sínus.

Závažnosť adrenálneho hyperandrogenizmu sa mení od mierneho zvýšenia klitorisu až po úplnú tvorbu vonkajších mužských pohlavných orgánov (falošný hermafroditizmus).

Dôležité! Napriek tomu malformácie vonkajšie pohlavné orgány, ultrazvukové vyšetrenie vnútorná (maternica, vaječníky) patológia nie je zistená.

S predčasnou diagnózou vrodenej adrenálnej hyperplázie pokračujú virilizačné procesy:

• Zaznamenáva sa skoré uzavretie rastových zón. Výsledkom je nízky vzrast.
• Nadmerné ochlpenie na tele mužského typu, a jeho vzhľad je možný už za 2-3 roky.
• Formovanie mužskej postavy ( úzka panva, široké ramená).
• Amenorea.
• Neplodnosť.

Adrenogenitálny syndróm u chlapcov má menej výrazný klinický obraz. Pri narodení neexistujú žiadne vývojové anomálie. Vonkajšie a vnútorné pohlavné orgány sú správne formované.

Prvé príznaky úzkosti môžu byť skorý vzhľad sekundárne sexuálne charakteristiky (zväčšenie penisu, výskyt rastu vlasov). Falošné predčasné štarty puberta. Vek 3-4 roky, niekedy aj skôr. Zóny rastu kostí, rovnako ako u dievčat, sa zatvárajú skoro: o 9-10 rokov. reprodukčná funkcia najčastejšie zachované, je však možný vývoj oligo- alebo azoospermie.

Poznámka. Diagnóza adrenálneho hyperandrogenizmu a v dôsledku toho vývoj virilnej formy ochorenia sa vyskytuje u dievčat mladších ako 2 roky, u chlapcov vo veku 3-4 rokov.

Forma plytvania soľou adrenogenitálneho syndrómu

Táto forma je najviac ohrozujúca život zo všetkých variantov priebehu vrodenej adrenálnej hyperplázie, tk. pri absencii včasnej diagnózy a adekvátnej liečby dieťa zomiera do prvého mesiaca života. Patogenéza ochorenia je úplná absencia enzým 21-hydroxyláza, čo má za následok nedostatok aldosterónu a kortizolu. Výsledok - nedostatok normálnej reabsorpcie v tubuloch obličiek, nadmerné močenie.

Prvé príznaky úzkosti sa môžu objaviť už v 2. týždni života dieťaťa. Môže to byť letargia, ospalosť, adynamia v správaní. Nadmerné močenie, regurgitácia, vracanie. Znížená chuť do jedla.

Smrť nastáva v dôsledku vývoja akútnej adrenálnej insuficiencie a šoku.

Atypická (neskorá) forma vrodenej adrenálnej hyperplázie

Najčastejšia forma adrenogenitálneho syndrómu. Klinický obraz veľmi málo. Pred pubertou často dochádza k úplnej absencii symptómov. Niekedy sa uvádza:

• určité zrýchlenie rastu;
• kostný vek je pred biologickým;
• u dievčat - mierne zvýšenie klitorisu;
• u chlapcov rast penisu bez zväčšenia semenníkov.

Počas puberty sa objavujú tieto príznaky:

• pomerne skorý štart: pre dievčatá 8-9 rokov, pre chlapcov 9-10 rokov;
• výskyt akné;
• hirsutizmus (rast vlasov mužského vzoru) u dievčat;
• porušenie menštruačnej funkcie;
• polycystické vaječníky;
• neplodnosť;
• potrat.

Poznámka. Výskyt neskorej formy kongenitálnej adrenálnej hyperplázie v mnohých európskych krajinách (Taliansko, Španielsko) a u niektorých národností sa pohybuje od 1 na 30 až 1 na 1 000 obyvateľov.

Diagnostika

Na diagnostiku adrenogenitálneho syndrómu sa vykonáva množstvo štúdií a analýz.

Štúdia začína zberom anamnézy (či sa vyskytli prípady túto chorobu rodičia, príbuzní, bratia, sestry).

Na potvrdenie adrenogenitálneho syndrómu sa vykonáva séria hormonálnych testov. Tieto zahŕňajú analýzu 17-hydroxyprogesterónu. Zvýšenie hladiny tohto hormónu nad 15 nmol / l je diagnostické kritérium vrodená adrenálna hyperplázia.

Na diagnostiku formy straty soli sa vykonáva štúdia hladiny renínu v krvi.

Poznámka. Niekedy v prípade porušenia tvorby vonkajších pohlavných orgánov je ťažké určiť pohlavie dieťaťa. Na to je to hotové genetická analýza na vytvorenie karyotypu.

Liečba

Liečba adrenogenitálneho syndrómu je celoživotná. Cieľom je dirigovať substitučná liečba. Zvyčajne sa používa hydrokortizón alebo prednizón. Dávky vyberá lekár individuálne.

Keď sa vyskytne forma so stratou soli, okrem glukokortikosteroidov sa predpisujú aj analógy mineralokortikoidných hormónov (fludrokortizón).

Okrem konzervatívna liečba niekedy sa používa chirurgicky. Najčastejšie ide o korekciu vonkajších pohlavných orgánov u dievčat – odstránenie zväčšeného podnebia, korekciu urogenitálneho sínusu, tvorbu vagíny.

Pri včasnej liečbe je prognóza života takýchto pacientov priaznivá. Keďže včasná substitučná liečba môže stimulovať správny vývoj pohlavných orgánov u chlapcov aj dievčat, prognóza je priaznivá aj vo vzťahu k zachovaniu reprodukčnej funkcie.

Vymedzenie pojmov hypertrichóza, hirsutizmus, virilizmus.

Adrenogenitálny syndróm (AGS) je dedičná patológia spojená s nedostatočnou produkciou enzýmov kôrou nadobličiek, sprevádzaná nadbytkom pohlavných hormónov a nedostatkom glukokortikoidov.

Príčinou nedostatočnej sekrécie normálnych hormónov kôry nadobličiek u pacientov s adrenogenitálnym syndrómom je vrodený deficit aktivity kľúčových enzýmov pri syntéze kortizolu, 21-hydroxylázy alebo 11-beta-hydroxylázy. Adrenogenitálny syndróm je monogénne ochorenie, ktoré sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. Pri ňom nadobličky nemajú schopnosť syntetizovať normálny kortizol adekvátny potrebám tela. Pokles koncentrácie hormónu v extracelulárnej tekutine a krvnej plazme slúži ako stimul pre rast sekrécie kortikotropínu adenohypofýzou.

Zvýšenie sekrécie kortikotropínu spôsobuje hyperpláziu nadobličiek. Súčasne nadobličky intenzívne tvoria a uvoľňujú abnormálne steroidy, ktoré majú biologickú aktivitu androgénov. V dôsledku toho sa u žien s adrenogenitálnym syndrómom rozvinie virilizmus. virilizmus (lat. virilis, muž) - prítomnosť sekundárnych mužských sexuálnych charakteristík u žien, to znamená hirsutizmus (mužský typ rastu vlasov), štruktúra kostry a vôľových svalov charakteristická pre mužov, masívny klitoris a tiež nízka farba hlasu. Zvýšenie obsahu steroidov s vlastnosťami androgénov v cirkulujúcej krvi vedie k zníženiu sekrécie gonadotropínov adenohypofýzou. V dôsledku toho sa u chorých dievčat nevyvinie normálny menštruačný cyklus.

Vrodený nedostatok aktivity 21-hydroxylázy ako príčina adrenogenitálneho syndrómu môže viesť k nízkej syntéze aldosterónu v kôre nadobličiek. Nedostatok aldosterónu spôsobuje, že telo stráca sodík. Zníženie obsahu sodíka v tele vedie k poklesu objemu extracelulárnej tekutiny.

Klasifikácia adrenogenitálneho syndrómu

vrodený adrenogenitálny syndróm

Nekomplikovaná (jednoduchá) virilizujúca forma.

Virilizmus s hypertenzným syndrómom

Virilizmus s hypotenzným syndrómom

získaný adrenogenitálny syndróm)

Príznaky adrenogenitálneho syndrómu:

1. Virilná forma je najčastejšou formou adrenogenitálneho syndrómu. Súvisí s nedostatkom 21-hydroxylázy. Táto forma môže byť opravená včasnou detekciou a v priemere tvorí 2/3 všetkých pacientov s touto patológiou. 2. Soľná forma – má ťažší priebeh, je oveľa menej častá, deti bez správnej liečby zomierajú v prvých mesiacoch života. Hlavné príznaky sa miešajú s príznakmi dyspepsie, poklesu krvného tlaku atď.

3. Hypertonická forma - pomerne zriedkavá forma, nie vždy rozlíšená do samostatnej skupiny. Pri tejto forme sa zavčasu začína objavovať perzistujúca arteriálna hypertenzia, ktorá sa nezastaví užívaním liekov na „srdce“, ktoré, ak nie sú správne liečené, môžu viesť k zlyhanie obličiek a poruchy cerebrálnej (cerebrálnej) cirkulácie.

Medzi hlavné príznaky patria nasledujúce:

1. Zaostávanie v raste a telesnej hmotnosti - pacienti v ranom detstva sa vyznačujú relatívne vysokým rastom a veľkou telesnou hmotnosťou, avšak v priemere vo veku 12 rokov sa rast zastaví alebo spomalí a v dôsledku toho sa v dospelosti pacienti vyznačujú malým rastom.

2. Pretrvávajúca artériová hypertenzia – často sa prejavuje už v ranom detstve, samotný príznak však nemožno považovať za patognomický.

3. Dyspeptické prejavy – nešpecifický príznak.

Mnohé formy tejto patológie sú sprevádzané zvýšenou sekréciou mužských pohlavných hormónov (androgénov) nadobličkami, v dôsledku čoho je u žien adrenogenitálny syndróm zvyčajne sprevádzaný rozvojom virilizácie, to znamená mužských sekundárnych sexuálnych charakteristík ( rast vlasov a mužská plešatosť, nízky hlas, vývoj svalov). V tomto ohľade sa táto patológia skôr nazývala "vrodený adrenogenitálny syndróm".

Definícia a význam patológie

Adrenogenitálny syndróm alebo kongenitálna adrenálna dysfunkcia (CHD) alebo vrodená adrenálna hyperplázia (CAH) je skupina dedičné choroby prejavuje sa primárnou chronickou nedostatočnosťou nadobličiek a patologickými stavmi v podobe porúch pohlavnej diferenciácie a pohlavného vývoja alebo predčasného pohlavného vývoja.

Významné miesto v tomto probléme zaujímajú neklasické varianty patológie, ktoré sa následne prejavujú ako reprodukčné poruchy ako neplodnosť. Celkový výskyt klasických foriem ochorenia je pomerne vysoký. Častejšie sú postihnutí ľudia kaukazskej rasy.

V typických variantoch medzi rôzne skupiny populácie VDKN u novorodencov sa zisťuje s frekvenciou 1:10 000-1:18 000 (v Moskve - 1:10 000). Navyše, ak v monozygotnom (obe alely v genotype sú rovnaké) stave, dochádza k priemerná frekvencia 1:5 000-1:10 000, potom heterozygotný adrenogenitálny syndróm - s frekvenciou 1:50.

S absenciou včasná diagnóza a je možná nedostatočná substitučná liečba ťažké komplikácie. V týchto prípadoch je prognóza ochorenia spravidla nepriaznivá. Predstavuje hrozbu pre zdravie a život všetkých pacientov, ale obzvlášť nebezpečný je adrenogenitálny syndróm u detí v novorodeneckom období. V tejto súvislosti sa s problémom VDKN a poskytovaním konzultačnej a lekárskej pomoci musia vysporiadať lekári rôznych špecializácií - v gynekológii a pôrodníctve, v pediatrii, v endokrinológii a terapii, v chirurgii detí a dospelých, v genetike.

Adrenogenitálny syndróm u dievčat je oveľa častejší ako u chlapcov. U posledne menovaných je sprevádzaná len nepatrnými klinickými príznakmi typu nadmerne skorého (predčasného) vývoja fenotypových sekundárnych sexuálnych charakteristík.

Príčiny a patogenéza ochorenia

Význam princípu etiológie a patogenézy spočíva v definícii tejto patológie. Príčinou jej vzniku je defekt (dedičný) jedného z génov, ktoré kódujú zodpovedajúce enzýmy podieľajúce sa na syntéze steroidov kôrou nadobličiek (v steroidogenéze), najmä kortizolu, resp. transportné proteíny kôry nadobličiek. Gén, ktorý reguluje normálnu syntézu kortizolu, je lokalizovaný v jednom páre šiesteho autozómu, takže typ dedičnosti adrenogenitálneho syndrómu je autozomálne recesívny.

To znamená, že existujú nositelia choroby, teda skupina ľudí, ktorí majú patologický stav je skrytý. Môže sa narodiť dieťa, ktorého otec a matka (každý) majú takúto latentnú patológiu jasné znaky choroby.

Hlavným článkom v mechanizme rozvoja všetkých porúch je narušená biosyntéza kortizolu a jeho nedostatočná tvorba v dôsledku defektu enzýmu 21-hydroxylázy. Nedostatok kortizolu, v súlade s princípom neurohormonálnej spätnej väzby, je faktorom, ktorý stimuluje sekréciu dodatočného množstva adrenokortikotropného hormónu prednou hypofýzou. A nadbytok toho druhého zase stimuluje funkciu kôry nadobličiek (steroidogenézu), čo vedie k jej hyperplázii.

Hyperplázia nadobličiek spôsobuje aktívnu sekréciu nielen progesterónu a 17-hydroxyprogesterónu, tj. steroidné hormóny, ktoré predchádzajú enzymatickej blokáde, ale aj androgény, ktoré sú syntetizované nezávisle od enzýmu 21-hydroxylázy.

Výsledky všetkých týchto procesov sú teda nasledovné:

1. Nedostatok glukokortikosteroidu kortizolu.
2. Vysoký kompenzačný obsah adrenokortikotropného hormónu v tele.
3. Nedostatok mineralokortikoidného hormónu aldosterónu.
4. Nadmerné vylučovanie progesterónu, 17-hydroxyprogesterónu a androgénov nadobličkami.

Formy adrenogenitálneho syndrómu

Podľa typu enzýmu, ktorého gén obsahuje defekt, sa v súčasnosti rozlišuje 7 nozologických variantov syndrómu, z ktorých jedným je lipoidná (tuková) adrenálna hyperplázia z nedostatku proteínu StAR /20,22-desmolázy a zvyšné šesť vzniká v dôsledku poruchy nasledujúcich enzýmov:

• 21-hydroxyláza;
• 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenáza;
• 17alfahydroxyláza/17,20-lyáza;
• 11-beta-hydroxyláza;
• P450-oxidoreduktáza;
• syntetáza aldosterónu.

Priemerne 95 % ochorení s adrenogenitálnym syndrómom je spôsobených deficitom enzýmu 21-hydroxylázy, ostatné jeho formy sú veľmi zriedkavé.

V závislosti od povahy defektov vyššie uvedených enzýmov a klinických prejavov sú v klasifikácii uvedené nasledujúce varianty ochorenia.

Jednoduchá virilná forma

Delí sa na vrodenú klasickú, v ktorej je aktivita 21-hydroxylázy nižšia ako 5%, a na neklasickú alebo neskorú pubertu (aktivita toho istého enzýmu je nižšia ako 20-30%).

Forma na plytvanie soľou (klasická)

Vyvíja sa s:

• aktivita 21-hydroxylázy menej ako 1 %;
• nedostatok enzýmu 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenázy, vyskytujúci sa u jedincov s mužským genotypom s príznakmi mužského falošného hermafroditizmu a u jedincov so ženským genotypom – bez známok virilizácie;
• nedostatok proteínu StAR /20,22-desmolázy, prejavujúci sa u ľudí so ženským fenotypom, veľmi závažnou formou hyperpigmentácie;
• nedostatok enzýmu aldosterónsyntetázy.

Hypertenzívna forma

V ktorých rozlišujú:

1. Klasická alebo vrodená, ktorá je výsledkom nedostatku enzýmu 11-beta-hydroxylázy a rozvíja sa virilizáciou u ľudí, ktorí majú ženský fenotyp; deficit enzýmu 17-alfahydroxyláza / 17,20-lyáza - s rastovou retardáciou, spontánnosťou puberty, so ženským genotypom - bez virilizačných príznakov, s mužským - s falošným mužským hermafroditizmom.
2. Neklasický alebo neskorý nedostatok enzýmu 11-beta-hydroxylázy (u osôb so ženským fenotypom - s príznakmi virilizácie), nedostatok enzýmu 17-alfa-hydroxyláza / 17,20-lyáza - s retardáciou rastu a spontánnosť puberty, bez virilizácie u osôb so ženským genotypom, s falošným mužským hermafroditizmom – v prítomnosti mužského genotypu.

Symptómy patológie

Klinické príznaky a poruchy v tele metabolických procesov sa vyznačujú veľkou rozmanitosťou. Závisia od typu enzýmu, stupňa jeho nedostatku, závažnosti genetický defekt, karyotyp (muž alebo žena) pacienta, typ bloku hormonálnej syntézy atď.

• Nadbytok adrenokortikotropného hormónu

Ako výsledok vysoký obsah v tele adrenokortikotropného hormónu, ktorý sa ako konkurencia hormónu stimulujúceho melanocyty viaže na jeho receptory a stimuluje tvorbu kožného melanínu, čo sa prejavuje hyperpigmentáciou v oblasti genitálií a kožných záhybov.

• Nedostatok glukokortikosteroidu kortizolu

Vedie k hypoglykemickému syndrómu (nízka hladina glukózy v krvi), ktorý sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ak je substitučná liečba nedostatočná. Hypoglykémia je obzvlášť ťažká pre novorodenca. Jeho rozvoj môže byť ľahko vyprovokovaný nesprávnym alebo nepravidelným (nepredčasným) kŕmením alebo inými pridruženými chorobami.

• S nedostatkom aldosterónu

Steroidný hormón aldosterón je hlavným mineralokortikoidom, ktorý ovplyvňuje metabolizmus soli v tele. Zvyšuje vylučovanie draselných iónov močom a podporuje zadržiavanie sodíkových a chloridových iónov v tkanivách, čo vedie k zvýšeniu ich schopnosti zadržiavať vodu. Pri nedostatku aldosterónu sa rozvinie narušenie metabolizmu vody a elektrolytov vo forme „syndrómu straty soli“. Prejavuje sa regurgitáciou, opakovaným masívnym (v podobe „fontáňového“) vracaním, zvýšením denného objemu moču, dehydratáciou organizmu a silným smädom, poklesom krvného tlaku, zvýšením počtu úderov srdca. a arytmie.

• Nadmerná sekrécia androgénov

Počas obdobia embryonálny vývoj plod so ženským karyotypom (46XX) je príčinou virilizácie vonkajších genitálií. Závažnosť tejto virilizácie môže byť od 2. do 5. stupňa (podľa Praderovej stupnice).

• Nadmerná syntéza androgénov nadobličkami

Nadbytok dehydroepiandrosterónu, androstendiónu, testosterónu po narodení spôsobuje u chlapcov predčasnú izosexuálnu pubertu, ktorá sa prejavuje zväčšením penisu a erekciou. predčasné sexuálny vývoj dievčat s adrenogenitálnym syndrómom sa vyskytuje podľa heterosexuálneho typu a prejavuje sa zvýšením a napätím klitorisu.

U detí mužského a ženského pohlavia vo veku 1,5 - 2 rokov vzhľad akné, rast ochlpenia a zhrubnutie hlasu. Okrem toho dochádza k zrýchleniu lineárneho rastu, ale zároveň k diferenciácii kostného tkaniva rýchlejší ako jeho lineárny rast, v dôsledku čoho do 9. – 11. roku života dochádza k uzatvoreniu kostnej epifýzy rastové zóny. V konečnom dôsledku v dôsledku toho deti zostávajú poddimenzované.

• Soľ-plytvanie (klasická) forma

Najťažšia forma adrenogenitálneho syndrómu, ktorá sa u detí, mužov aj žien, prejavuje už v prvých dňoch a týždňoch po narodení pomalým zvyšovaním telesnej hmotnosti, „tryskajúcim“ opakovaným vracaním, nechutenstvom, bolesťami brucha, regurgitáciou , znížený obsah v krvi sodíkových iónov a zvýšených - draselných iónov. Straty chlorid sodný(soli) zase vedú k dehydratácii a zhoršujú frekvenciu a masívnosť zvracania. Znižuje sa telesná hmotnosť, objavuje sa letargia a ťažkosti pri saní. V dôsledku absencie alebo predčasnej a neadekvátnej implementácie intenzívna starostlivosť je možný rozvoj kolaptoidného stavu, kardiogénny šok so smrteľným výsledkom.

• S virilnými a soľ strácajúcimi formami

Vnútromaternicový hyperandrogenizmus je schopný stimulovať virilizáciu vonkajších genitálií do takej miery, že u dievčat sa diagnostikuje tzv. rôzneho stupňa fúzia sutury mieška a zväčšeného klitorisu. Niekedy sa dievčenské vonkajšie pohlavné orgány dokonca úplne podobajú na mužské, v dôsledku čoho ju personál v pôrodnici eviduje a rodičia ju vychovávajú ako chlapca. U chlapcov sú vonkajšie pohlavné orgány zodpovedajúce, niekedy môže byť veľkosť penisu o niečo väčšia.

Po narodení u dievčat aj u chlapcov dochádza k nárastu klinických prejavov nadbytku androgénov – zrýchlenia rýchlosti dozrievania kostného tkaniva resp. fyzický vývoj ako aj zväčšenie veľkosti klitorisu a jeho napätia u dievčat, zväčšenie veľkosti penisu a výskyt erekcií u chlapcov.

• Prejav neklasickej formy ochorenia

Zaznamenáva sa vo veku 4 - 5 rokov len vo forme predčasného rastu vlasov v podpazuší a pubické oblasti. Ďalší klinické príznaky tento formulár neexistuje.

• S hypertenznou formou

Charakteristická pre hypertenznú formu je zvýšená arteriálny tlak, ktorý vzniká sekundárne v dôsledku kompenzačného zvýšenia koncentrácie deoxykortikosterónu, čo je minoritný mineralokortikoidný steroidný hormón kôry nadobličiek. Pod jeho vplyvom dochádza k oneskoreniu sodíkových solí v tele, a teda aj vody, čo vedie k zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi. Niekedy je možný súčasný pokles draselných solí sprevádzaný svalová slabosť, srdcové arytmie, zvýšený smäd na pozadí nárastu denná diuréza, porušenie acidobázického stavu krvi.

Diagnostika

V súčasnosti existujú diagnostické možnosti pri plánovaní tehotenstva (pri zachovanej fertilite), v prenatálnom a novorodeneckom období. Prvé dva typy diagnostiky sa vykonávajú v prípadoch, keď sú dostupné anamnestické alebo klinické a laboratórne údaje, čo naznačuje možnosť vhodnej dedičná patológia u rodičov alebo plodu.

Aby sa zistil stupeň rizika pre nenarodený plod v štádiu plánovania tehotenstva, muži a ženy sa testujú s adrenokortikotropným hormónom. Umožňujú potvrdiť alebo odmietnuť prítomnosť heterozygotnej prepravy alebo neklasickej formy vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek.

1. Genetická analýza adrenogenitálneho syndrómu, ktorá spočíva v štúdiu DNA buniek choriových klkov v prvom trimestri tehotenstva, v druhom trimestri - v molekulárnej genetickej analýze DNA buniek obsiahnutých v plodová voda ah, čo umožňuje diagnostikovať nedostatok enzýmu 21-hydroxylázy.
2. Stanovenie koncentrácií 17-hydroxyprogesterónu a androstendiónu v krvi tehotnej ženy, ako aj v plodovej vode získanej na štúdium choriových klkov v prvom trimestri a v druhom trimestri - v krvi tehotnej ženy a vo vodách získaných použitím. Tieto testy umožňujú odhaliť nedostatok enzýmu 21-hydroxylázy. Okrem toho analýza plodovej vody umožňuje určiť koncentráciu 11-deoxykortizolu, aby sa zistil nedostatok enzýmu 11-beta-hydroxylázy.
3. Stanovenie pohlavného karyotypu a typizácia génov tkanivovej kompatibility (HLA) štúdiom DNA získanej z choriových klkov, ktoré sa odoberajú v 5. – 6. týždni tehotenstva technikou ihlovej biopsie.

Skríning novorodencov (počas novorodeneckého obdobia) sa v Rusku vykonáva od roku 2006. V súlade s ním sa štúdium obsahu 17-hydroxyprogesterónu v krvi uskutočňuje u všetkých detí 5. deň po narodení. Novorodenecký skríning umožňuje včas a optimálne riešiť problematiku diagnostiky a liečby ochorenia.

Adrenogenitálny syndróm vzniká v dôsledku mutácie génu zodpovedného za produkciu enzýmu, ktorý je nevyhnutný pre tvorbu hormónov kôry nadobličiek. V dôsledku tejto poruchy dochádza k poklesu syntézy aldosterónu a kortizolu a naopak k zvýšeniu produkcie androgénov. Na druhej strane nedostatok kortizolu a aldosterónu a nadbytok androgénov prispievajú k rozvoju charakteristického klinického obrazu tohto ochorenia.

Adrenogenitálny syndróm sa prenáša autozomálne recesívnym spôsobom. Prejavený túto patológiu v homozygotnom stave. Prevalencia ochorenia je v priemere 1:5000 ľudí, heterozygotná preprava - 1:40.

genetika

Väčšina prípadov adrenogenitálneho syndrómu je spôsobená nedostatkom enzýmu 21-hydroxylázy, ktorý môže byť čiastočný (jednoduchá virilizácia) alebo úplný (strata soli v organizme). Všetky ostatné prípady tejto patológie sú spojené hlavne s nedostatkom enzýmu 11-beta-hydroxylázy. Iba popísané ojedinelé prípady nedostatok iných enzýmov pri tejto chorobe.

Prideliť nasledujúce formuláre táto patológia:

strata soli;


virilný;


hypertonický.

Frekvencia výskytu hypertonickej formy je o 10 menšia ako u prvých dvoch.

Forma plytvania soľou adrenogenitálneho syndrómu

Forma straty soli sa dá zistiť už v prvom roku života dieťaťa. V dôsledku nedostatočnej funkcie kôry nadobličiek u detí dochádza k zvracaniu a hnačkám, možné sú aj kŕče a nadmerná pigmentácia kože. U dievčat je zaznamenaný pseudohermafroditizmus (falošný hermafroditizmus), to znamená, že vonkajšie pohlavné orgány u takýchto detí sú postavené podľa mužského typu, ale vnútorné pohlavné orgány sú ženské. U chlapcov dochádza k zvýšeniu veľkosti penisu, zvýšenej pigmentácii miešku.

Vírusová forma adrenogenitálneho syndrómu

Virilná forma je charakterizovaná prítomnosťou zmien v pohlavných orgánoch, ako v prípade formy so stratou soli, ale nevyskytujú sa žiadne javy adrenálnej insuficiencie. U chlapcov od narodenia dochádza k zväčšeniu penisu, zvráskaveniu kože mieška, pigmentácii kože miešku, výrazné je zošitie penisu, dvorca bradaviek a prednej línie brucha.

U novorodenca s touto formou patológie sú príznaky pseudohermafroditizmu. Existujú teda veľké pysky ohanbia v tvare miešku a hypertrofia klitorisu, ktorá svojou štruktúrou pripomína penis.

Hypertonická forma

Klinika hypertenznej formy okrem prítomnosti v nízky vek príznaky androgenizácie, zahŕňa zvýšený krvný tlak.

AT postnatálne obdobie adrenogenitálny syndróm u detí je sprevádzaný nadmernou tvorbou androgénov. S touto patológiou u detí sú svaly vyvinuté, rastú rýchlejšie. Najprv teda v raste predbehnú svojich rovesníkov, ale neskôr (po 10 rokoch) v dôsledku predčasného uzavretia rastových zón zostávajú poddimenzované. Charakterizované predčasným rastom vlasov na tvári, pubis, podpazuší. U niektorých chlapcov môže byť penis výrazne zväčšený a môžu sa objaviť erekcie. Dievčatá majú mužský typ postavy. Vzhľadom na to, že zvýšená sekrécia androgénov nadobličkami inhibuje uvoľňovanie gonadotropínov, v puberta nemajú menštruáciu a nevyvíjajú sa im mliečne žľazy. U chlapcov je rovnaký dôvod spôsobený inhibíciou vývoja semenníkov, v dôsledku čoho zostávajú malé.

Príznaky tohto ochorenia u dievčat zahŕňajú porušenie štruktúry vonkajších genitálií (falošný hermafroditizmus), nadmernú pigmentáciu kože. Vyznačuje sa tiež pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku. AT dospievania dievča má mužnú stavbu tela, rast vlasov mužského typu, jej hlas sa stáva nízky a hrubý. U žien s adrenogenitálnym syndrómom zostávajú mliečne žľazy nedostatočne vyvinuté, menštruácia je buď špinenie, slabá a zriedkavá (hypomenorea), alebo úplne chýba (amenorea). Okrem toho je toto ochorenie jednou z príčin ženskej neplodnosti.

Adrenogenitálny syndróm u chlapcov má nasledujúce prejavy:

veľký penis;


nadmerná pigmentácia kože;


predčasná puberta (skorý rast vlasov, rast penisu atď.).

Môže dôjsť aj k trvalému zvýšeniu krvného tlaku.

V dôsledku adrenogenitálneho syndrómu u mužov je možná neplodnosť.

Prejavy krízy

Najzávažnejšou komplikáciou formy adrenogenitálneho syndrómu so stratou soli je akútna adrenálna insuficiencia. Tento krízový stav sa prejavuje studenými končatinami a ich cyanózou, bledosťou koža, nevoľnosť, hypotermia, vracanie a tekutá stolica, hojný pot. U malých detí rýchlo pribúdajú prejavy exsikózy (dehydratácie): koža sa stáva suchou a stráca elasticitu, črty tváre sú ostrejšie, veľká fontanela klesá a krvný tlak, zvýšená srdcová frekvencia.

Tento stav je život ohrozujúci, a preto vyžaduje núdzová starostlivosť kvalifikovaných špecialistov.

Diagnóza adrenogenitálneho syndrómu

Diagnóza tejto patológie je dôležitá od prvého týždňa života dieťaťa. K dnešnému dňu boli vyvinuté metódy novorodeneckého a prenatálneho skríningu, vďaka ktorým je možné ochorenie včas odhaliť.

Ak existuje podozrenie na adrenogenitálny syndróm, pediater vykoná dôkladné vyšetrenie dieťaťa, analýzu klinického obrazu, výsledky laboratórne testy a iné štúdie, vylučuje iné možné patológie.

Deti podstupujú krvný test na stanovenie koncentrácie hormónov. Adrenogenitálny syndróm je charakterizovaný znížením hladiny aldosterónu a kortizolu, zvýšením hladiny androgénov.

Okrem toho je potrebná konzultácia s takými odborníkmi, ako je detský endokrinológ, gynekológ (pre dievčatá). Detský gynekológ vykonáva vyšetrenie vonkajších pohlavných orgánov, vykonáva ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov s cieľom zistiť stav vnútorných pohlavných orgánov.

Komplikácie a dôsledky

Táto patológia má vážne následky. Takže s rozvojom krízy so stratou soli, adrenogenitálnym syndrómom u novorodencov, detí a dospelých bez adekvátna terapia schopné viesť k smrti.

S touto chorobou majú ľudia často veľa psychické problémy Spojené s postihnutých. Napríklad muži často nedosahujú priemernú výšku a zostávajú nízke, čo môže viesť k tvorbe komplexov. Ženy môžu zažiť psychické poruchy v dôsledku prítomnosti významných patológií vo vývoji vonkajších genitálií, nedostatočného rozvoja mliečnych žliaz, hirsutizmu. V prípadoch pseudohermafroditizmu sa u žien môže vyvinúť depresia, samovražedné sklony.

Okrem toho u mužov a žien táto choroba spôsobuje neplodnosť.

Prvým krokom je hormonálna substitučná liečba. Pacient je doživotne liečený liekmi, ktoré kompenzujú nedostatok glukokortikosteroidných hormónov v tele.

Okrem toho dievčatá s adrenogenitálnym syndrómom často vyžadujú chirurgický zákrok- plastická chirurgia vonkajších pohlavných orgánov.

Okrem toho dôležité miesto v liečbe adrenogenitálneho syndrómu zaujíma psychoterapia, najmä ak je potrebné zmeniť pohlavie dieťaťa (dospievajúceho).

Vo všeobecnosti platí, že každý, kto má diagnostikovanú túto diagnózu, by mal byť zaregistrovaný u endokrinológa v ambulancii. V závislosti od konkrétneho klinický prípad, lekár zvolí dávkovanie hormonálnej substitučnej liečby a podľa potreby ho upraví.

Adrenogenitálny syndróm a tehotenstvo

Významnou endokrinnou príčinou potratu je adrenogenitálny syndróm u žien.

Bez adekvátnej liečby sa tehotenstvo v tejto patológii vyskytuje extrémne zriedkavo. Naopak, ak sa liečba začne včas (najmä už v ranom detstve), vo väčšine prípadov sa plodnosť obnoví.

Žena s touto patológiou by mala neustále dostávať substitučnú liečbu. Počas pôrodu sa zvyčajne upravuje liečba (zvyšuje sa dávka glukokortikoidov).

Vo všeobecnosti je pri adrenogenitálnom syndróme mimoriadne dôležité skorá diagnóza choroba a včasná liečba. Iba ak správna liečba je možná normálna formácia fyzického (najmä sexuálneho) vývoja dieťaťa.

adrenogenitálny syndróm u detí,

• Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte adrenogenitálny syndróm

Čo je adrenogenitálny syndróm

Adrenogenitálny syndróm- skupina autozomálne recesívne dedičných porúch syntézy kortikosteroidov. Viac ako 90 % všetkých prípadov adrenogenitálneho syndrómu je spôsobených nedostatkom 21-hydroxylázy.

Čo spôsobuje adrenogenitálny syndróm?

Gén enzýmu 21-hydroxylázy sa nachádza na krátkom ramene chromozómu 6. Existujú dva gény – aktívny gén CYP21-B kódujúci 21-hydroxylázu a neaktívny pseudogén CYP21-A. Tieto gény sú z veľkej časti homológne. Prítomnosť homológnej sekvencie DNA vedľa kódujúceho génu často vedie k poruchám párenia pri meióze a v dôsledku toho k génovej konverzii (presun aktívneho génového fragmentu do pseudogénu) alebo k delécii časti sense génu. V oboch prípadoch je narušená funkcia aktívneho génu. Na chromozóme 6 sú vedľa génov CYP21 HLA gény, ktoré sa dedia kodominantne, v dôsledku čoho budú mať všetci homozygotní súrodenci identický HLA haplotyp

Patogenéza (čo sa stane?) počas adrenogenitálneho syndrómu

Patogenetickou podstatou adrenogenitálneho syndrómu je inhibícia produkcie niektorých kortikosteroidov pri súčasnom zvýšení produkcie iných v dôsledku nedostatku jedného alebo druhého enzýmu, ktorý zabezpečuje jedno zo štádií steroidogenézy. V dôsledku deficitu P450c21 je narušený proces prechodu 17-hydroxyprogesterónu na 11-deoxykortizol a progesterónu na deoxykortikosterón.

V závislosti od závažnosti deficitu enzýmu sa teda vyvíja deficit kortizolu a aldosterónu. Nedostatok kortizolu stimuluje tvorbu ACTH, ktorého účinok na kôru nadobličiek vedie k jej hyperplázii a stimulácii syntézy kortikosteroidov – steroidogenéza sa posúva smerom k syntéze nadbytočných androgénov. Vyvíja sa adrenálny hyperandrogenizmus. Klinický fenotyp je určený stupňom aktivity mutovaného génu CYP21-B. S jeho úplnou stratou sa vyvinie variant syndrómu so stratou soli, pri ktorom je narušená syntéza glukokortikoidov a mineralokortikoidov. Pri strednej aktivite enzýmu sa mineralokortikoidná insuficiencia nevyvíja v dôsledku toho fyziologická potreba v aldosteróne asi 200-krát nižšie ako v kortizole. Existujú 3 varianty nedostatku 21-hydroxylázy:

• nedostatok 21-hydroxylázy so syndrómom plytvania soľou;
• jednoduchá virilová forma (neúplný nedostatok 21-hydroxylázy);
• neklasická forma (postpuberta).

Prevalencia adrenogenitálneho syndrómu sa medzi rôznymi národnosťami značne líši. Medzi zástupcami európskej rasy je prevalencia klasické možnosti(plytvanie soľou a jednoduché) Nedostatok 21-hydroxylázy je približne 1 zo 14 000 novorodencov. Tento ukazovateľ je výrazne vyšší u Židov (neklasická forma deficitu 21-hydroxylázy – až 19 % aškenázskych Židov). Medzi Eskimákmi z Aljašky je prevalencia klasických foriem nedostatku 21-hydroxylázy 1 z 282 novorodencov.

Príznaky adrenogenitálneho syndrómu

Forma nedostatku 21-hydroxylázy spôsobujúca plytvanie soľou

1. Nadbytok androgénov počnúc skoré štádia vývoj plodu, u novorodencov spôsobuje intersexuálna štruktúra vonkajších genitálií (ženský pseudohermafroditizmus). Závažnosť zmien sa líši od jednoduchej hypertrofie klitorisu až po úplnú maskulinizáciu pohlavného ústrojenstva: klitoris v tvare penisu s rozšírením uretrálneho otvoru na hlavu. Štruktúra vnútorných genitálií u plodov so ženským genotypom s adrenogenitálnym syndrómom je vždy normálna. Chlapci majú zväčšený penis a hyperpigmentáciu miešku. Pri absencii liečby v postnatálnom období dochádza k rýchlej progresii virilizácie. Rastové zóny kostí sa rýchlo uzatvárajú, v dôsledku čoho majú dospelí pacienti spravidla nízky vzrast. U dievčat sa pri absencii liečby určuje primárna amenorea spojená s potlačením hypofýzno-ovariálneho systému nadbytkom androgénov.
2. Nedostatočnosť nadobličiek(nedostatok aldosterónu a kortizolu) sa prejavuje príznakmi ako pomalé sanie, vracanie, dehydratácia, metabolická acidóza, narastajúca adynamia. Vyvíjajú sa zmeny elektrolytov a dehydratácia charakteristická pre nedostatočnosť nadobličiek. Tieto príznaky sa vo väčšine prípadov prejavia medzi 2. a 3. týždňom po narodení dieťaťa. Jedným z prejavov nedostatku glukokortikoidov je progresívna hyperpigmentácia.

Jednoduchá virilná forma nedostatku 21-hydroxylázy sa vyvíja v dôsledku mierneho nedostatku enzýmu, zatiaľ čo syndróm straty soli (nedostatok nadobličiek) sa nevyvíja. Ale výrazný nadbytok androgénov, počnúc prenatálne obdobie, spôsobuje vyššie opísané prejavy virilizácie.

Neklasická (postpubertálna) forma deficitu 21-hydroxylázy

Prenatálna virilizácia vonkajších genitálií a príznaky adrenálnej insuficiencie chýbajú. Klinický obraz sa značne líši. Najčastejšie je táto forma syndrómu diagnostikovaná u žien. reprodukčný vek s cieleným vyšetrením na oligomenoreu (50 % pacientov), ​​neplodnosť, hirzutizmus (82 %), akné (25 %). V niektorých prípadoch akékoľvek klinické prejavy a znížená plodnosť prakticky neexistujú.

Diagnóza adrenogenitálneho syndrómu

Hlavným markerom nedostatku 21-hydroxylázy je vysoký stupeň prekurzor kortizolu, 17-hydroxyprogesterón (17-OHPg). Normálne nepresahuje 5 nmol / l. Hladina 17-OHPg vyššia ako 15 nmol/l potvrdzuje nedostatok 21-hydroxylázy. U väčšiny pacientov s klasickými formami adrenogenitálneho syndrómu prekračuje hladina 17-OHPg 45 nmol/l.

Okrem toho je nedostatok 21-hydroxylázy charakterizovaný zvýšenými hladinami dehydroepiandrosterónu (DHEA-S) a androstendiónu. Forma so stratou soli má typicky zvýšené hladiny renínu v plazme, čo odráža nedostatok aldosterónu a dehydratáciu. Pri klasických formách sa spolu s tým zvyšuje hladina ACTH.

Liečba adrenogenitálneho syndrómu

O klasické formy deťom sa podávajú tablety hydrokortizónu denná dávka 15-20 mg/m2 povrchu tela alebo prednizón 5 mg/m2. Dávka je rozdelená do 2 dávok: 1/3 dávky ráno, 2/3 dávky večer pre maximálne potlačenie tvorby ACTH hypofýzou. Vo forme straty soli je navyše potrebné vymenovanie fludrokortizónu (50 - 200 mcg / deň). S ťažkým komorbidity a chirurgické zákroky dávka glukokortikoidov sa musí zvýšiť. Pri neskorej diagnóze virilnej formy adrenogenitálneho syndrómu ulíc s geneticky ženským pohlavím môže byť potrebné chirurgické zákroky na plastickú chirurgiu vonkajších genitálií. Postpubertálna (neklasická) forma adrenogenitálneho syndrómu z deficitu 21-hydroxylázy vyžaduje terapiu len pri závažných kozmetických problémoch (hirzutizmus, akné) alebo zníženej plodnosti.

Predpoveď

Pri klasických formách plne závisí od včasnosti diagnózy (u dievčat zabraňuje rozvoju závažných porúch štruktúry vonkajších pohlavných orgánov) a kvality substitučnej terapie, ako aj od včasnosti liečby. plastická operácia na vonkajších genitáliách. Pretrvávajúci hyperandrogenizmus alebo naopak predávkovanie kortikosteroidmi prispieva k tomu, že väčšina pacientov zostáva malého vzrastu, čo spolu s možným kozmetické chyby(masková linizácia postavy u žien) porušuje psychosociálnu adaptáciu. Pri adekvátnej liečbe u žien s klasickými formami adrenogenitálneho syndrómu (vrátane straty solí) je možný nástup a normálne tehotenstvo.