Urogenitálny sínus. Spôsob rekonštrukcie vagíny u dievčat s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek, keď sa proximálna hranica urogenitálneho sínusu nachádza na alebo nad vonkajším zvieračom uretry

Výskyt vrodených vývojových chýb ženského reprodukčného systému sa dá celkom ľahko vysvetliť, ak viete, ako sa vyvíja vagína a maternica. Každé embryo má v štádiu diferenciácie mezonefrické vývody, z ktorých sa tvoria mužské pohlavné tubuly, a paramezofrické alebo Müllerove vývody, z ktorých vznikajú ženské orgány.

U chlapcov látka, ktorá inhibuje Müllerove štruktúry, bráni rozvoju paramezonefrických vývodov. Pri absencii semenníkov mezonefrické vývody ustupujú a vyvíjajú sa podľa ženského vzoru. Paramezonefrické alebo Müllerove vývody sa vyvíjajú z bilaterálnych záhybov mezodermálneho epitelu.

Ich proximálne zakončenia ústia do brušnej dutiny, sú predchodcami fimbrií vajcovodu. Postupujú kaudálne, potom putujú ventrálne do mezonefrických vývodov a spájajú sa, aby vytvorili uterovaginálne anlage, ktoré migrujú kaudálne k strednej čiare, aby sa pripojili k zadnej stene urogenitálneho sínusu v 9. týždni tehotenstva.

Svalová stena budúcej pošvy sa vyvíja z okolitého mezenchýmu. Spojenie Mullerových kanálikov s urogenitálnym sínusom sa nazýva sínusový tuberculus. Od tohto bodu sa medzi urogenitálnym sínusom a Müllerovými kanálikmi vyvíjajú párové endodermálne synovaginálne výrastky. Centrálna časť tejto štruktúry podlieha resorpcii, v dôsledku čoho sa objaví vaginálny lúmen a z periférne umiestnených buniek sa vytvorí vaginálny epitel. K tomu dochádza v 12. týždni tehotenstva.

Spojením pošvového lúmenu s urogenitálnym sínusom je panenská blana, ktorá pretrváva až do neskorých štádií vývoja plodu, ale nakoniec sa zvyčajne v perinatálnom období pretrhne.

Existujú rôzne názory na pôvod vaginálneho epitelu. Niektorí vedci tvrdia, že celý epitel sa vyvíja z vaginálnej laminy. Iní veria, že proximálne časti epitelu predstavujú spodný koniec zlúčených Mullerových kanálikov a zvyšné časti sú derivátmi vaginálnej platničky, to znamená výrastkom endodermu z urogenitálneho sínusu. Dvojitý pôvod spoľahlivejšie vysvetľuje rôzne úrovne vaginálnej obštrukcie pozorované klinicky.

Z tohto hľadiska (dvojitý pôvod) možno predpokladať, že nízka obštrukcia vzniká ako dôsledok neúspešného „prierazu“ medzi urogenitálnym sínusom a Müllerovými vývodmi a vyššiu obštrukciu možno vysvetliť chýbajúcim spojením medzi Müllerove vývody a vaginálna lamina. Duplikácie a jednostranná agenéza alebo obštrukcia predstavujú nedostatok fúzie medzi Müllerovými kanálikmi alebo jednostrannú vývojovú poruchu.

Vaginálna a cervikálna vajce vylučujú hlien ako odpoveď na vystavenie materskému estrogénu. Vaginálna obštrukcia vedie k zadržiavaniu značného množstva tohto sekrétu, ktorý môže v novorodeneckom období natiahnuť vagínu a maternicu. Na druhej strane, vaginálna obštrukcia sa niekedy prejaví až vtedy, keď dievča začne menštruovať.

Vaginálna obštrukcia. Najčastejšou príčinou vaginálnej obštrukcie je pretrvávanie neperforovanej panenskej blany v dôsledku neúspešného pretrhnutia vagíny cez tuberkulum sínusu do urogenitálneho sínusu. Zároveň u novorodenca môže medzi pyskami vydúvať tenká blana, ktorá často spontánne praskne, možno v dôsledku bežnej pohybovej aktivity dieťaťa počas prvého týždňa života. Potom zostáva malé množstvo zvyškov tenkého epitelu pripojené k normálnemu hymenálnemu krúžku. Ak membrána zostane neperforovaná, možno ju jednoducho narezať niekoľkými absorbovateľnými stehmi, aby sa epitelové duplikačné vrstvy priblížili k sebe.

Neperforovaná panenská blana niekedy nie je diagnostikovaná, kým dievča v tínedžerskom veku nemá opakované záchvaty bolesti v podbrušku pri absencii menštruácie. Podobný klinický obraz sa niekedy opakuje aj niekoľko menštruačných cyklov a až potom sa prejaví prítomnosť nádorovitého útvaru v oblasti brucha. Diagnózu potvrdí ultrazvuk, ktorý odhalí rozšírenie vagíny.

Vydutá membrána, ktorá bráni uvoľneniu menštruačného sekrétu, sa vypreparuje (v narkóze) krížovým rezom. Vypreparované okraje hymenálneho prstenca sa zošijú vstrebateľnými stehmi. Zriedkavo môže byť obštrukcia závažnejšia, pričom membrána je vo vagíne umiestnená vyššie ako normálne. Kombinované vaginálne, abdominálne a rektálne vyšetrenie odhaľuje normálne vyvinutú spodnú časť vagíny alebo parciálny urogenitálny sínus a vyšší otvor uretry.

Roztiahnutá vagína sa prehmatá nad miestom obštrukcie. Ultrazvuk a počítačová tomografia identifikujú hrubú membránu spôsobujúcu obštrukciu a potvrdzujú prítomnosť maternice a sagitálnej vaginálnej membrány. V takejto situácii je vhodné použiť nukleárnu magnetickú rezonanciu, najmä vzhľadom na to, že pri tomto vyšetrení možno zistiť klinicky netušené zdvojenie alebo atréziu.

Voľba prístupu (čisto vaginálneho alebo abdominovaginálneho) na odstránenie vaginálnej obštrukcie závisí od hrúbky membrány a vzdialenosti medzi distálnou a proximálnou vagínou.

Naše skúsenosti naznačujú, že dôkladné fyzikálne vyšetrenie pacienta v anestézii poskytuje cennejšie a presnejšie informácie ako štandardné rádiologické metódy. Je pravda, že transperineálna sonografia, ktorá meria vzdialenosť medzi natiahnutou vagínou a perineom pomocou elektronických meračov, môže byť oveľa informatívnejšia.

Transvaginálnym prístupom možno dosiahnuť vysoko umiestnené membrány s hrúbkou maximálne 1-2 cm. Membrána sa stiahne dole pomocou držiakov stehov a opatrne sa odreže, kým sa proximálna vagína neotvorí. Potom sa okraje sliznice zošijú samostatnými stehmi. Po operácii je potrebné vykonať bougienage, kým sa vagína nestane dostatočne veľkou na voľný pohlavný styk. V prípadoch, keď má membrána značnú hrúbku a veľkú vzdialenosť medzi perineom a proximálnou vagínou, je potrebný abdominoperineálny prístup, aby bolo možné dobre mobilizovať proximálnu vagínu a spojiť ju s kožnými chlopňami perinea.

Vysoká obštrukcia vagíny. Najťažším problémom sú tie prípady vaginálnej obštrukcie, keď má novorodenec trvalý plný urogenitálny sínus a vysokú priečnu priehradku. Táto situácia môže nastať v dôsledku skutočnosti, že Müllerove vývody sa jednoducho nenapojili na urogenitálny sínus, alebo v dôsledku nedostatočného rozvoja uterovaginálnej platničky (obr. 64-1).

Ryža. 64-1. Hydrometrokolpos u novorodenca. Urogenitálny sínus je pokračovaním močovej trubice; vagína je veľmi prudko natiahnutá.

Klinicky sa táto forma hydrometrokolposu prejavuje prítomnosťou obrovského nádoru podobného útvaru v brušnej dutine, často siahajúceho až po rebrový okraj. Dieťa môže mať dýchacie ťažkosti v dôsledku vysokého postavenia bránice, čo niekedy vyžaduje intubáciu a mechanickú ventiláciu, kým sa neobjasní povaha hmoty v brušnej dutine. "Nádor" sa nachádza v prednej časti konečníka, zatiaľ čo vonkajšie genitálie sú vyvinuté správne.

Starostlivá kontrola so zrkadlami odhalí absenciu močovej trubice. Počas katetrizácie urogenitálneho sínusu sa uvoľňuje moč, pretože močová trubica je umiestnená v hornej časti sínusu. Röntgenové vyšetrenie ukazuje prudké rozšírenie vagíny a maternice, posunutie močového mechúra dopredu, močovody - laterálne, slučky čriev - hore. Hydrometrokolpos môže byť dedičná anomália prenášaná autozomálne recesívnym spôsobom.

Hydrometrokolpos sa často kombinuje s inými vrodenými anomáliami, ako je polydaktýlia, srdcové chyby, urologické anomálie. V prítomnosti veľmi vysokého postavenia bránice si hydrometrokolpos vyžaduje núdzový zásah. Ak je novorodenec v mimoriadne vážnom stave, vagínu je možné drénovať cez malý stredný rez v brušnej stene, po ktorom sa pošvová sliznica prišije ku koži, čím sa vytvorí vaginostómia. Neskôr, keď sa stav dieťaťa stabilizuje, prichádza na rad radikálny zásah. Vo väčšine prípadov je však možné operáciu abdominovaginálnej redukcie vykonať okamžite (v novorodeneckom období).

Technika prevádzky. Poloha dieťaťa na operačnom stole je rovnaká ako pri litotómii. Brucho, perineum a stehná sú ošetrené a prikryté sterilnou bielizňou. Cez urogenitálny sínus sa do močového mechúra zavedie katéter. Spodný priečny rez brušnej steny poskytuje plný prístup k roztiahnutej vagíne a maternici. Močový mechúr sa oddelí pomocou nožníc a elektrokoagulátora od prednej steny vagíny, kým sa vagína neobnaží čo najnižšie. Ak dôjde k zdvojeniu maternice, potom môžeme očakávať prítomnosť priehradky rozdeľujúcej vagínu na dve bočné polovice. Táto priehradka je však zriedka úplná.

Po drenáži a revízii pošvy zvnútra sa jej zadná stena zníži („zatlačí“) smerom k perineu, kde sa bezprostredne za urogenitálnym sínusom vytvorí kožná chlopňa v tvare obráteného U. S veľkou starostlivosťou, aby nedošlo k poškodeniu konečníka a močovodov, sa zadná vaginálna stena mobilizuje tak, aby bola v porovnaní s kožným lalokom voľne, bez napätia. Otvorí sa zadná stena pošvy, sliznica sa prišije k perineálnej chlopni a k ​​zadnej stene urogenitálneho sínusu. Pri tomto zásahu zostáva urogenitálny sínus ako močová trubica a genitálny trakt je úplne oddelený od močového traktu. Kým je dieťa v narkóze, malo by sa vykonať vyšetrenie na rozšírenie anastomózy.

Dievča, ktoré podstúpilo tento zásah, by malo v puberte absolvovať úplné gynekologické vyšetrenie. Pozorovali sme dve pacientky s vrodenou anomáliou vagíny, u ktorých sa v dospievaní vyvinuli tuboovariálne abscesy. V literatúre sú správy o úspešných tehotenstvách a úspešných pôrodoch cisárskym rezom u žien, ktoré podstúpili podobnú operáciu v detstve.

Zdvojnásobenie vagíny. Porušenie (absencia) procesu fúzie Müllerových kanálikov môže byť príčinou vývoja dvoch materníc a vagíny rozdelenej septom na dve časti. Obštrukcia jednej z polovíc vagíny s natiahnutím jej tajomstva vedie k vzniku útvaru podobného nádoru, ktorý sa niekedy zistí už v novorodeneckom období. Najčastejšie sa však správna diagnóza stanoví, keď sa s nástupom menštruačného veku u dievčaťa objaví bolesť brucha.

V typických prípadoch dievčatko normálne menštruuje, no vyskytujú sa bolesti spojené s upchatím polovice vagíny. Táto anomália je často spojená s jednostrannou agenézou obličiek. Vyšetrenie odhalí otvorenú vagínu, krčok maternice a paravaginálne umiestnený útvar. Rádiologické vyšetrenie ukazuje natiahnutú polovicu pošvy s „vlastnou“ maternicou a vajíčkovodom. Počas operácie sa vyprázdnená vagína vyprázdni odsatím obsahu injekčnou striekačkou cez ihlu. Stena (septum) medzi oboma vaginami sa vyreže, sliznica sa zošije. V dôsledku tohto zásahu sa vytvorí jediná vagína s dvoma krčkami.

Vaginálna agenéza. Absencia vagíny, s maternicou alebo bez nej, v kombinácii s množstvom anomálií Müllerových kanálikov a renálnej agenézy sa nazýva Mayer-Rokitansky-Küsterov syndróm. V klasickej verzii tohto syndrómu sú vaječníky normálne, zatiaľ čo maternica a vajíčkovody chýbajú alebo sú pozostatkové. Významná frekvencia rodinných prípadov naznačuje jednogénovú léziu, ktorá sa neobmedzuje len na implementáciu patológie len u dievčat. Syndróm sa môže vyskytnúť aj u chlapcov vo forme renálnej agenézy a absencie chámovodu.

Tarry a kolegovia navrhli klasifikáciu rôznych variantov tejto anomálie.

Neprítomnosť vagíny môže byť diagnostikovaná až vo veku, kedy by sa mala očakávať menštruácia. Pri vyšetrovaní dieťaťa je viditeľná priehlbina medzi malými pyskami. Rádiologické vyšetrenie brušnej dutiny umožňuje určiť prítomnosť maternice a proximálnej pošvy, ako aj močového traktu (obr. 64-2).

Ryža. 64-2. Ach, 13-ročné dievča. Natiahnutá vagína sa nachádzala 6 cm od perinea.
B, Šípky ukazujú septum v maternici, čo naznačuje, že nedochádza k fúzii horných Müllerových kanálikov.

Ak je prítomná maternica, musí sa vytvoriť vagína, aby sa odvádzala menštruačná tekutina, ktorá sa hromadí v proximálnych zvyškoch vagíny medzi močovým mechúrom a konečníkom. Pri zostavovaní plánu liečby je dôležité vziať do úvahy postoj (stupeň obáv) dieťaťa a rodičov ohľadom budúcich sexuálnych a reprodukčných funkcií.

Načasovanie operácie kolpopoézy závisí od množstva psychologických faktorov. Zásah môže byť odložený najmä dovtedy, kým sa u daného dievčaťa nevyskytnú špecifické okolnosti naznačujúce, že bude mať pohlavný styk. Alternatívne je možné (a zdá sa, že je to výhodnejšie) vykonať operáciu v ranej adolescencii, bez ohľadu na konkrétne okolnosti.

Bohužiaľ, neexistuje žiadna operácia, ktorá by sa dala nazvať dokonalou. Pri celkovej vaginálnej rekonštrukcii je jedným z najprijateľnejších a často úspešných zákrokov použitie štepu rozštiepenej kože alebo Mclndoeova operácia.

Táto intervencia je preferovaná na klinike Mauo, ktorá má bohaté skúsenosti s liečbou pacientov s touto patológiou. Jedna správa z tejto kliniky uvádza, že zo 47 pacientov dosiahlo 85 % výsledky, ktoré možno nazvať uspokojivými. Žiaľ, pacienti potrebovali predĺženú bougienage, aby sa zabránilo stenóze. V literatúre sú správy o vývoji spinocelulárneho karcinómu po vaginálnej rekonštrukcii s použitím rozštiepených kožných štepov.

Poloha pacienta na operačnom stole ako pri litotómii. Do močového mechúra sa vloží katéter (a nechá sa tam). Pri príprave na operáciu je potrebné vyčistiť črevá, aby sa zabránilo kontaminácii perinea v pooperačnom období. Rez sa vedie 1,5 cm za močovou rúrou a 2 cm od konečníka. Tkanivá sú pripravené tupým spôsobom, čím sa vytvára dutina pozdĺž stredovej čiary. Hemostáza musí byť úplne úplná, pretože výskyt hematómu môže zabrániť odberu kožného štepu.

Z vnútornej strany stehna sa odoberie štep s hrúbkou 0,015 palca (0,38 mm). Štep musí byť dostatočne veľký, aby sa zmestil cez 10 cm formu a 7 cm v obvode. Ako forma môže slúžiť buď špeciálne vyrobený expandér tkaniva alebo kondóm naplnený plastovou penou. Štep sa prišije okolo formy a umiestni sa do dutiny vytvorenej preparáciou.

Koža hrádze je prišitá cez formu, aby držala na mieste. Asi po 10 dňoch sa pleseň odstráni a dutina sa vyšetrí (v narkóze). Dilatácia je nevyhnutná, aby sa zabránilo striktúre. Robí to sama pacientka vložením formy použitej pri rekonštrukcii do novovytvorenej vagíny, alebo ak ide o dospelého pacienta, tak pomocou pravidelného styku. Podporuje normálnejšiu epitelizáciu vagíny a topickú aplikáciu estrogénového krému. Ako alternatíva k opísanému spôsobu sa používajú lokálne kožné chlopne z perinea na vyloženie dutiny nad formou.

Vždy, keď je to možné, uprednostňujem lokálne kožné laloky vytvorené z malých pyskov ohanbia. Tieto chlopne majú oproti kožným štepom určité výhody, keďže sú citlivejšie na stimuláciu estrogénom, epitelizácia vagíny tak prebieha spôsobom, ktorý je bližšie k prirodzenému, navyše pri ich použití je sklon k striktúre menej výrazný. Na zväčšenie veľkosti lokálnych kožných lalokov možno použiť expandéry tkaniva.

Rôzne metódy sa používajú aj na vytvorenie umelej vagíny z črevných segmentov, najčastejšie z esovitého hrubého čreva. Toto môže byť najlepšia metóda v prípadoch, keď je potrebné vytvoriť anastomózu s krčkom maternice, aby sa zabezpečil prietok menštruácie. Na dosiahnutie optimálnych výsledkov však musí byť spodná časť vagíny vytvorená z lokálnych kožných chlopní, čím sa eliminuje taká komplikácia, ako je prolaps črevnej sliznice.

K.U. Ashcraft, T.M. Držiak

MOČOVÝ SINUS MOČOVÝ SINUS

(sinus urogenitalis), dutina, do ktorej prúdia a budú prideľovať vylučovacie kanály pohlavného ústrojenstva, systémy v mnohých. stavovcov. Pani. sa otvára do kloaky (žralok a celohlavé ryby, korytnačky, kloakálne cicavce) a v neprítomnosti - smerom von (cyklostómy, viacperité, ganoidné, niektoré samce kostnatých rýb, viviparózne cicavce). U samíc placentárnych cicavcov (hlodavcov, kopytníkov, primátov) M. s. tvorí predsieň pošvy, oddelenú od pošvy panien, panenskú blánu. U samcov živorodých cicavcov z M. zo str. vrchol sa rozvíja, oddelenie pomočovania. kanál.

.(Zdroj: "Biologický encyklopedický slovník." Vedúci redaktor M. S. Gilyarov; Redakčná rada: A. A. Babaev, G. G. Vinberg, G. A. Zavarzin a ďalší - 2. vyd., opravené. - M.: Sov. Encyklopédia, 1986.)

Pozrite sa, čo je „URINARY SINUS“ v iných slovníkoch:

- (sinus urogenitalis) pozri Genitourinárny sínus ... Veľký lekársky slovník

Zásobník, do ktorého prúdia vylučovacie kanály reprodukčného a vylučovacieho systému u mnohých stavovcov. Pani. sa otvára do kloaky (pozri kloaku) (u žralokov a celohlavých rýb, korytnačiek, kloakálnych cicavcov) a s jej redukciou smerom von ...

Pozri genitourinárny systém...

Pozri genitourinárny systém... Encyklopedický slovník F.A. Brockhaus a I.A. Efron

Embryonálna štruktúra je predná časť kloaky, z ktorej sa následne vyvíja telo a vrchol močového mechúra a močovej trubice. Časť tejto štruktúry môže byť aj súčasťou vagíny. Zdroj: Lekársky slovník... lekárske termíny

SINUS MOČ- (urinogenitálny sínus) embryonálna štruktúra prednej kloaky, z ktorej sa následne vyvíja telo a vrchol močového mechúra a močovej trubice. Časť tejto štruktúry môže byť aj súčasťou vagíny... Výkladový slovník medicíny

MOČOVÉ ORGÁNY- MOČOVÉ ORGÁNY, Vylučovacie orgány, u väčšiny stavovcov celkom úzko spojené spolu s pohlavnými orgánmi do jedného urogenitálneho alebo urogenitálneho systému. U bezstavovcov. zvieratá zvyčajne nemajú takéto spojenie; majú močové orgány ... ... Veľká lekárska encyklopédia

„Lamprey“ preadresuje tu; pozri aj iné významy. ? Lampreys ... Wikipedia

Orgány pohlavného rozmnožovania (pozri Pohlavné rozmnožovanie). Pohlavné orgány zvierat. K P. o. patria pohlavné žľazy Gonády (semenníky a vaječníky), pohlavné vývody (vas deferens a vajcovody), tzv. dodatočné vzdelanie a ...... Veľká sovietska encyklopédia

- (alebo reprodukčné orgány) orgány, ktoré priamo súvisia s reprodukciou. Z tohto hľadiska je stolon, ktorý slúži nepohlavnému R. (pozri), tiež orgánom R. Ale zvyčajne sa pod názvom orgány R. rozumejú iba orgány pohlavného R ... Encyklopedický slovník F.A. Brockhaus a I.A. Efron

Chirurgická liečba novorodencov s neurčitým pohlavím patrí medzi „najzáhadnejšie“ problémy detskej urológie vyžadujúce urgentné komplexné riešenie tímom špecialistov, v ktorom by mali byť neonatológovia, detskí, a. Je potrebné urýchlene určiť genetické pohlavie a biochemické poruchy, po ktorých sa načrtne plán, načasovanie a typy chirurgickej korekcie. Chirurgická liečba pacientov s intersexuálnymi poruchami má za cieľ dosiahnuť čo najnormálnejší vzhľad pohlavných orgánov a dobrú funkciu na zabezpečenie normálneho pohlavného styku.

Ženský pseudohermafroditizmus v dôsledku kongenitálnej adrenálnej hyperplázie (CAH) je najčastejšou príčinou neurčitých genitálií u novorodencov. Táto patológia sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom av 75% je kombinovaná so život ohrozujúcimi metabolickými poruchami (soľné solenie). Vystavenie ženského plodu 46,XX adrenálnym androgénom vedie k rôznym stupňom virilizácie vonkajších genitálií a distálnej vagíny, aj keď Müllerove progenitory vnútorných genitálií, vajíčkovodov, maternice a proximálnej vagíny sa vyvíjajú normálne v neprítomnosti Müllerovej pošvy. inhibičná látka. Prognóza týchto pacientov, ktorí sa vyvinú ako dievčatá po vhodnej chirurgickej rekonštrukcii, je výborná, s normálnym pubertálnym vývojom, so všetkými ženskými charakteristikami, normálnou sexuálnou aktivitou a reprodukčnými schopnosťami. Úspešnosť rekonštrukcie závisí od presnosti určenia anatomickej stavby pohlavného ústrojenstva, kde hlavnú pozornosť treba venovať lokalizácii pošvového otvoru v urogenitálnom sín a jeho vzťahu k panvovému dnu a mechanizmu vonkajšieho zvierača. . Uvedené údaje je možné získať pomocou mikčnej cystourethrografie (VCUG), CT alebo MRI a panendoskopie. Anatomická štruktúra pohlavného ústrojenstva je najčastejšie určená nedostatočnosťou 21-hydroxylázy a je reprezentovaná miernou alebo ťažkou virilizáciou klitorisu s lokalizáciou vstupu do pošvy na "semennom tuberkule" alebo dokonca nižšie.

Feminizácia plastickej chirurgie pohlavných orgánov má 5 hlavných cieľov:

• zabezpečiť normálnu lokalizáciu vstupu do pošvy na perineu,
• vytvoriť normálne zobrazenie ("mokré") tohto vstupu,
• úplne oddeliť vagínu od močového traktu,
• odstrániť falické erektilné tkanivo, zachovať hlavu s jej inerváciou, citlivosťou a prekrvením,
• vyhnúť sa komplikáciám močových ciest, ako je infekcia a inkontinencia moču.

Aby sme tieto ciele dosiahli, riešime dva hlavné „problémy“ – zväčšený klitoris a vagínu. možno vykonať postupne alebo v jednom kroku. V posledných rokoch bolo popísaných niekoľko metód simultánnej feminizačnej plastickej chirurgie pohlavných orgánov. Naša metóda a skúsenosti sú založené na princípe stiahnutia vagíny, mobilizácie urogenitálneho sinus enbloc cez perineum, redukcie klitoroplastiky a rekonštrukcii vaginálneho vchodu pomocou zvyškov sliznice urogenitálneho sínusu s falickou kožou.

Načasovanie rekonštrukcie genitálií v prítomnosti neurčitého pohlavia zostáva predmetom veľmi búrlivých diskusií. Psychiatri a medicínski etici nastolili otázku nenapraviteľných škôd, ktoré napáchajú rodičia a deti tým, že dieťaťu „pridelia“ pohlavie ešte predtým, ako dieťa získa pocit príslušnosti k jednému alebo druhému pohlaviu. Našťastie sú tieto debaty do značnej miery irelevantné pre naše rozhodovanie v prípadoch 46,XX AHN, pretože títo pacienti sú jednoznačne ženy. Až donedávna takmer každý odporúčal dievčatám s CAH, najmä tým s vysokým vaginálnym vstupom do urogenitálneho sínusu, rekonštrukciu v dvoch fázach: po prvé, čo najskôr zredukovať klitoris, aby sa predišlo úzkosti rodičov a ľudí okolo dieťaťa, a potom v neskoršom veku vykonať vaginoplastiku, aby sa zabránilo rozvoju vaginálnej stenózy. Tejto komplikácii (vaginálnej stenóze) je možné predísť aplikáciou operácií opísaných Passerini-Glazelom, Gonzalesom, Rinkom a Farkasom, keďže tieto metódy zahŕňajú použitie kože penisu a predkožky, ako aj urogenitálneho sínusu namiesto perinea. a iné kožné chlopne. Včasná jednostupňová operácia má preto veľkú výhodu v tom, že sa na rekonštrukciu použijú zvyšky kože penisu a predkožky, najmä u dievčat, ktoré majú výraznú (maximálnu) virilizáciu. Tento jemný plastový materiál sa jednoducho vyradí, ak sa rekonštrukcia klitorisu vykonáva v prvom rade ako samostatná nezávislá operácia. De Jong a Boemers sa domnievajú, že jednostupňový zásah by sa mal vykonávať v novorodeneckom období. Prenatálna hyperstimulácia materskými a placentárnymi estrogénmi, ktorá pokračuje počas prvých 3-4 týždňov života, spôsobuje zväčšenie vagíny v dôsledku sekrécie hlienu a hypertrofiu jej steny, čo uľahčuje operáciu zníženia vagíny. V súčasnosti preferujeme jednostupňovú operáciu vo veku 3-4 mesiacov, ktorú popisujeme nižšie.

Príprava na operáciu spočíva v úplnom vyprázdnení čreva, adekvátnej steroidnej terapii a stabilizácii biochemického stavu.

Plastická operácia genitálií

Operácia začína povinnou panendoskopiou, ktorá sa vykonáva pomocou detského cystoskopu. Preskúmajte močový mechúr a určte miesto, kde vagína prúdi do urogenitálneho sínusu. Akonáhle je toto miesto lokalizované, je takmer vždy možné preniesť cystoskop do vagíny. V tomto štádiu sa teleskop odstráni a silikónový Foley katéter sa zavedie cez hadičku zariadenia do vagíny. Balónik sa nafúkne na objem 2-3 ml. Hadička prístroja sa odstráni a Foleyov katéter sa uzavrie na distálnom konci urogenitálneho sínusu, aby sa zabránilo vyfúknutiu balónika. Distálny koniec katétra sa odreže, aby bolo možné úplne odstrániť puzdro zariadenia. Katéter sa potom opäť upne. V niektorých prípadoch, v prítomnosti úzkeho otvoru pošvy, možno použiť Fogartyho katéter, pričom cystoskop sa zavedie len do miesta, kde pošva vstupuje do sínusu, nie však do pošvovej dutiny. alebo 10F katéter sa zavedie do močového mechúra obvyklým spôsobom.

Pacient je umiestnený do litotomickej polohy s bokmi široko oddelenými, aby sa perineum dalo čo najviac otvoriť. Operácia sa začína kožným rezom po celom obvode okolo zväčšeného podnebia a otvoru urogenitálneho sínusu. Tento rez je predĺžený do dvoch vertikálnych rezov pozdĺž dorzálneho a ventrálneho povrchu klitorisu. Z ventrálnej strany rez pokračuje do tvaru U, aby sa rez spojil obvodovo tesne pod hlavou a skončil proximálne s vytvorením obrátenej (obrátenej) širokej chlopne v tvare písmena U. Na oboch stranách ide táto chlopňa do sedacích hrbolčekov. Takýto rez poskytuje dobrý prístup k anatomickým štruktúram genitálií a k celému perineu s urogenitálnym sínusom.

Urogenitálny sínus je úplne oddelený od kavernóznych a hubovitých teliesok penisu. Pokračuje sa v izolácii pomocou ihlového elektrokoagulátora medzi urogenitálnym sínusom a konečníkom, ktorý je stiahnutý dorzálne, vo vrstve umiestnenej laterálne medzi urogenitálnym sínusom a nohami kavernóznych teliesok a ďalej pod a za vetvami lonových kostí, kým sa celý urogenitálny sínus neuvoľní a nevytiahne. Potom sa zadná stena vagíny uvoľní a vagína sa bez napätia vytiahne do hrádze. Prítomnosť balónika vo vagíne, ktorý sa počas operácie pravidelne prehmatáva, uľahčuje extrakciu vagíny a robí toto štádium bezpečným.

V tomto štádiu sa klitoroplastika uskutočňuje metódou opísanou S. Koganom: proximálne konce predtým izolovaných nôh kavernóznych telies sú zviazané dvoma ligatúrami. Buckova fascia je rozrezaná pozdĺž ventrálno-laterálneho povrchu penisu, aby sa zachovalo zásobovanie krvou a citlivosť hlavy klitorisu. Buckova fascia sa oddelí od erektilného tkaniva, ktoré sa opäť podviaže tesne pod žaluďom a následne sa odstráni celé erektilné tkanivo.

Dve mukokutánne chlopne, vytvorené z kože penisu a predkožky, sú úplne oddelené od kavernóznych teliesok a odobraté nabok.

Ak hlava vyzerá príliš veľká, mala by sa zmenšiť odstránením tkaniva v strede a ponechaním čo najväčšieho množstva tkaniva na bokoch, pretože táto oblasť je najcitlivejšia. Hlava je rekonštruovaná stehmi 6/0. Hlava klitorisu sa potom umiestni pod lonový oblúk a prišije sa dvoma alebo tromi 4/0 vstrebateľnými stehmi.

Zadný povrch urogenitálneho sínusu sa pohybuje bez napätia čo najbližšie k perineu. Bulbokavernózne svaly sú rozrezané pozdĺž strednej čiary a stiahnuté laterálne, čím sa otvorí zadná stena vagíny, ktorá je široko rozrezaná za balónikom medzi ťahom a hemostatickými stehmi.

Po disekcii zadnej steny pošvy sú viditeľné miesta jej sútoku s urogenitálnym sínusom a močovou rúrou. Toto spojenie je zošité samostatnými 5/0 vstrebateľnými stehmi z vnútornej strany vagíny. Foleyov katéter zavedený do močového mechúra „chráni“ močovú rúru.

Primerane dlhý urogenitálny sínus je zachovaný ako trubica a prišitý priamo pod klitorisom glans, aby sa zachovala táto časť sínusu ako močová trubica. Zvyšok sínusu sa vypreparuje v strednej línii z dorzálnej strany, čím sa vytvorí mukózna platnička.

Slizničná platnička dorzálne vypreparovaného urogenitálneho sínusu sa prišije k dvom bočným chlopniam kože penisu a predkožky, ktoré boli predtým oddelené od penisu. V dôsledku toho sa vytvorí široká platňa, ktorá pozostáva zo sliznice v strede a na vrchu, zatiaľ čo jej bočné časti sú tvorené z kože penisu, mäkké, "bezsrsté" a roztiahnuteľné.

Mukokutánna platnička je otočená nadol, sliznica na jej spodine je prišitá k ventrálnej stene vagíny a laterálne okraje sú prišité k laterálnej stene vagíny, čo vedie k anastomóze sliznice so sliznicou okolo pošvového otvoru. . Vrchol predtvarovanej "obrátenej" perineálnej chlopne v tvare U je prišitý k zadnému dorzálnemu uhlu vagíny. Koža penisu je zošitá po celom obvode, čím sa vytvárajú veľké a malé pysky ohanbia.

Do pošvy sa zavedie tampón s xeroformom, na ranu sa aplikuje tlakový obväz. Tampón aj obväz sa odstránia po 48-72 hodinách.Uretrálny katéter sa ponechá 7 dní.

Záver

Od roku 1991 sme operovali 67 pacientok so simultánnou feminizačnou plastickou operáciou pohlavných orgánov vyššie opísanou metódou. V dvoch prípadoch došlo počas operácie k miernemu poškodeniu steny rekta, okamžite boli aplikované stehy a bez ďalších následkov a komplikácií. Infekcia rany v gluteálnej oblasti sa vyvinula v 3 prípadoch, v jednom z nich vznikla hypertrofická jazva. U jedného dievčaťa došlo k úplnej strate klitorisu v dôsledku porušenia zásobovania krvou. V dvoch prípadoch sa vyvinula rekurentná klitoromegália spojená s nedostatočnou androgénnou supresiou. Kozmetické výsledky sú veľmi dobré. U malého počtu pacientok, ktoré už dosiahli pubertu, sme našli široký slizničný vchod do pošvy, bez fibrózy. Žiadny z našich pacientov ešte nemal pohlavný styk, takže nemáme informácie o ťažkostiach pri týchto kontaktoch, sexuálnom uspokojení, plodnosti a psychologických aspektoch sexuálnych vzťahov.

Je dôležité zdôrazniť, že vyššie opísaná metóda je hlavne indikovaná a môže byť použitá u väčšiny detí s CAH, s deficitom 21-hydroxylázy a s pošvovým vstupom do urogenitálneho sínusu na úrovni panvového dna alebo aj nižšie (v kraji genitálneho tuberkulu). Pri nízkom sútoku pošvy do sínusu ju stačí jednoducho posunúť dozadu alebo použiť malé perineálne chlopne, ako popisuje S. Fortunoff et al. V zriedkavých prípadoch veľmi vysokých vaginálnych otvorov nad panvovým dnom pri hrdle močového mechúra môže byť perineálny prístup nedostatočný. V týchto prípadoch Passerini-Glazel ponúka abdominálny transvezikálny prístup s transtrigonálnym rezom steny močového mechúra. Túto metódu pôvodne opísal J. Monfort ako prístup do prostatickej maternice. V takýchto zriedkavých zložitých prípadoch je metódou voľby a najlepšou metódou zadný transanorektálny prístup podľa Turnipa.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Táto patológia sa vyznačuje odchýlkami v štruktúre a fungovaní pohlavných orgánov. Pôvod ochorenia ešte nebol stanovený, lekári sa však domnievajú, že syndróm sa vyvíja v dôsledku nadmernej produkcie androgénov kôrou nadobličiek. Choroba môže byť spôsobená rôznymi nádormi alebo vrodenou hyperpláziou žliaz.

Čo je adrenogenitálny syndróm

Vrodená adrenálna hyperplázia je najbežnejším typom overujúcej patológie. Adrenogenitálny syndróm je ochorenie, ktoré je svetovej medicíne známe ako Apert-Gametov syndróm. Jeho rozvoj je spojený so zvýšenou produkciou androgénov a výrazným poklesom hladiny kortizolu a aldosterónu, čo je spôsobené vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek.

Dôsledky odchýlky môžu byť pre novorodenca vážne, pretože kôra nadobličiek je zodpovedná za produkciu veľkého množstva hormónov, ktoré regulujú fungovanie väčšiny telesných systémov. V dôsledku patológie v tele dieťaťa (to možno pozorovať u chlapcov aj dievčat) je príliš veľa mužských hormónov a veľmi málo ženských.

Typ dedičstva

Každá forma ochorenia je spojená s genetickými poruchami: spravidla sú anomálie dedičnej povahy a prechádzajú z oboch rodičov na dieťa. Zriedkavejšie sú prípady, kedy je typ dedičnosti adrenogenitálneho syndrómu sporadický – vzniká náhle pri tvorbe vajíčka alebo spermie. K dedičnosti adrenogenitálneho syndrómu dochádza autozomálne recesívnym spôsobom (keď sú obaja rodičia nositeľmi patologického génu). Niekedy choroba postihuje deti v zdravých rodinách.

Adrenogenitálny syndróm (AGS) je charakterizovaný nasledujúcimi vzorcami, ktoré ovplyvňujú pravdepodobnosť, že ním bude postihnuté dieťa:

• ak sú rodičia zdraví, ale obaja sú nositeľmi génu deficitu StAR, existuje riziko, že novorodenec bude trpieť vrodenou adrenálnou hyperpláziou;
• ak bol žene alebo mužovi diagnostikovaný syndróm a druhý partner má normálnu genetiku, potom všetky deti v ich rodine budú zdravé, ale stanú sa nositeľmi choroby;
• ak je jeden z rodičov chorý a druhý je nosičom adrenogenetickej patológie, potom polovica detí v tejto rodine bude chorá a druhá polovica bude niesť mutáciu v tele;
• ak majú túto chorobu obaja rodičia, všetky ich deti budú mať podobné abnormality.

Formuláre

Androgénne ochorenie je podmienene rozdelené do troch typov - viril jednoduchý, soľ-stratujúci a post-pubertálny (neklasický). Odrody majú vážne rozdiely, takže každý pacient vyžaduje podrobnú diagnózu. Ako sa prejavujú formy adrenogenitálneho syndrómu:

1. Vírusová forma. Je charakterizovaná absenciou známok adrenálnej insuficiencie. Zvyšné príznaky AGS sú prítomné v plnom rozsahu. Tento typ patológie je extrémne zriedkavo diagnostikovaný u novorodencov, častejšie u dospievajúcich (chlapcov a dievčat).
2. Typ solenia. Diagnostikované výlučne u dojčiat počas prvých týždňov/mesiacov života. U dievčat sa pozoruje pseudohermafroditizmus (vonkajšie pohlavné orgány sú podobné mužským a vnútorné sú ženské). U chlapcov je syndróm straty soli vyjadrený nasledovne: penis má neúmerne veľkú veľkosť v porovnaní s telom a koža miešku má špecifickú pigmentáciu.
3. Neklasický vzhľad. Patológia je charakterizovaná prítomnosťou nejasných symptómov a absenciou výraznej dysfunkcie nadobličiek, čo značne komplikuje diagnostiku AGS.

Adrenogenitálny syndróm - príčiny

Vrodená dysfunkcia nadobličiek sa vysvetľuje iba prejavom dedičnej choroby, preto nie je možné získať alebo infikovať takúto patológiu počas života. Syndróm sa spravidla prejavuje u novorodencov, ale zriedkavo sa AGS diagnostikuje u mladých ľudí do 35 rokov. Súčasne faktory, ako je užívanie silných liekov, zvýšené žiarenie na pozadí a vedľajšie účinky hormonálnych kontraceptív, môžu aktivovať mechanizmus patológie.

Bez ohľadu na podnet na rozvoj ochorenia sú príčiny adrenogenitálneho syndrómu dedičné. Predpoveď vyzerá asi takto:

• ak je v rodine aspoň 1 rodič zdravý, dieťa sa pravdepodobne narodí bez patológie;
• pár, kde je jeden nosič a druhý chorý na AGS, bude mať v 75 % prípadov choré dieťa;
• nositelia génu majú 25% riziko, že budú mať choré dieťa.

Symptómy

AGS nie je smrteľná choroba, ale niektoré jej príznaky spôsobujú človeku vážne psychické nepohodlie a často vedú k nervovému zrúteniu. Pri diagnostikovaní patológie u novorodenca majú rodičia čas a možnosť pomôcť dieťaťu so sociálnou adaptáciou a pri zistení ochorenia v školskom veku alebo neskôr sa situácia môže vymknúť spod kontroly.

Prítomnosť AGS je možné stanoviť až po molekulárno-genetických analýzach. Príznaky adrenogenitálneho syndrómu, ktoré naznačujú potrebu diagnózy, sú:

• neštandardná pigmentácia kože dieťaťa;
• neustále zvyšovanie krvného tlaku;
• nízky rast nevhodný pre vek dieťaťa (v dôsledku rýchleho ukončenia produkcie zodpovedajúceho hormónu sa rast predčasne zastaví);
• periodické kŕče;
• tráviace problémy: vracanie, hnačka, silná tvorba plynu;
• u dievčat sú stydké pysky, klitoris nedostatočne vyvinuté alebo naopak zväčšené;
• u chlapcov sú vonkajšie genitálie neúmerne veľké;
• dievčatá s AGS majú problémy s menštruáciou, počatím dieťaťa (neplodnosť často sprevádza chorobu), rodením plodu;
• u pacientok sa často vyskytuje rast ochlpenia mužského typu, okrem toho sa pozoruje rast fúzov a fúzov.

Adrenogenitálny syndróm u novorodencov

Ochorenie je možné odhaliť už vo včasnom štádiu u novorodencov, čo je spojené s novorodeneckým skríningom na 4. deň po pôrode. Počas testu sa na testovací prúžok aplikuje kvapka krvi z päty dieťaťa: ak je reakcia pozitívna, dieťa je prevezené do endokrinologického ambulancie a opätovne diagnostikované. Po potvrdení diagnózy začína liečba AGS. Ak je adrenogenitálny syndróm u novorodencov zistený včas, potom je terapia jednoduchá, v prípadoch neskorej detekcie adrenogenetickej patológie sa zvyšuje zložitosť liečby.

Chlapci

Choroba u detí mužského pohlavia sa spravidla vyvíja od dvoch alebo troch rokov. Dochádza k zvýšenému fyzickému vývoju: pohlavné orgány sa zvyšujú, dochádza k aktívnemu rastu vlasov, začínajú sa objavovať erekcie. Zároveň semenníky zaostávajú v raste a v budúcnosti sa úplne prestanú vyvíjať. Rovnako ako u dievčat sa adrenogenitálny syndróm u chlapcov vyznačuje aktívnym rastom, ktorý však netrvá dlho a v dôsledku toho zostáva človek stále nízky, podsaditý.

Dievčatá

Patológia u dievčat sa často prejavuje hneď pri narodení vo virilizovanej forme. Falošný ženský hermafroditizmus, charakteristický pre AGS, sa vyznačuje zväčšenou veľkosťou klitorisu, pričom otvor močovej trubice sa nachádza priamo pod jeho základňou. Labia v tomto prípade tvarom pripomínajú rozštiepený mužský miešok (urogenitálny sínus nie je rozdelený na vagínu a močovú rúru, ale prestáva sa vyvíjať a otvára sa pod podnebie v tvare penisu).

Nezriedka je adrenogenitálny syndróm u dievčat taký výrazný, že pri narodení dieťaťa je ťažké okamžite určiť jeho pohlavie. V období 3-6 rokov dieťaťu aktívne rastú chĺpky na nohách, ohanbí, chrbte a dievča vyzerá veľmi podobne ako chlapec. Deti s AGS rastú oveľa rýchlejšie ako ich zdraví rovesníci, no ich sexuálny vývoj sa čoskoro úplne zastaví. Súčasne zostávajú prsné žľazy malé a menštruácia buď úplne chýba, alebo sa objavuje nepravidelne, pretože nedostatočne vyvinuté vaječníky nemôžu plne vykonávať svoje funkcie.

Diagnóza adrenogenitálneho syndrómu

Identifikovať chorobu je možné pomocou moderných štúdií hormonálneho zázemia a počas vizuálneho vyšetrenia. Lekár zároveň berie do úvahy anamnestické a fenotypové údaje, napríklad rast ochlpenia na miestach pre ženu atypických, vývoj mliečnych žliaz, typ mužskej postavy, celkový vzhľad/zdravie pokožky a pod. hladina hormónov DEA-C a DEA, ktoré sú prekurzormi testosterónu.

Diagnostika zahŕňa aj rozbor moču na stanovenie indikátora 17-KS. Biochemický krvný test vám umožňuje stanoviť hladinu hormónov 17-ONP a DEA-C v tele pacienta. Komplexná diagnostika okrem toho zahŕňa štúdium symptómov hyperandrogenizmu a iných porúch endokrinného systému. Súčasne sa indikátory kontrolujú dvakrát - pred a po teste s glukokortikosteroidmi. Ak sa počas analýzy hladina hormónov zníži na 75% alebo viac percent, naznačuje to produkciu androgénov výlučne kôrou nadobličiek.

Diagnóza adrenogenitálneho syndrómu zahŕňa okrem hormonálnych testov aj ultrazvuk vaječníkov, pri ktorom lekár určí anovuláciu (dá sa zistiť, ak sa pozorujú folikuly rôznych úrovní zrelosti, ktoré nepresahujú predovulačné objemy). V takýchto prípadoch sú vaječníky zväčšené, ale objem strómy je normálny a pod kapsulou orgánu nie sú žiadne folikuly. Až po podrobnom vyšetrení a potvrdení diagnózy sa začína liečba adrenogenitálneho syndrómu.

Adrenogenitálny syndróm - liečba

ABC nie je smrteľná patológia so smrteľným výsledkom, takže pravdepodobnosť vzniku nezvratných zmien v tele pacienta je extrémne malá. Napriek tomu sa moderná liečba adrenogenitálneho syndrómu nemôže pochváliť svojou účinnosťou a účinnosťou. Pacienti s touto diagnózou sú nútení doživotne užívať hormonálne lieky, aby nahradili nedostatok hormónov zo skupiny glukokortikosteroidov a bojovali s pocitom menejcennosti.

Vyhliadky na takúto terapiu zostávajú zatiaľ nepreskúmané, existujú však údaje, ktoré naznačujú vysokú pravdepodobnosť vzniku sprievodných AGS patológií srdca, kostí, krvných ciev, gastrointestinálnych orgánov a onkologických ochorení. To vysvetľuje potrebu vykonávať pravidelné vyšetrenia u ľudí s dysfunkciou kôry nadobličiek - robiť röntgenové vyšetrenie kostí, elektrokardiogram, ultrazvuk pobrušnice atď.

Video

Vylučovacia sústava sa začína rozvíjať od 3. týždňa tehotenstva. Obličky začínajú fungovať približne od deviateho týždňa vnútromaternicového života bábätka. Nefróny - štrukturálne jednotky obličiek sa vyvíjajú od 20 do 22 týždňov. Rovnako ako všetky orgány genitourinárneho systému sú veľmi citlivé na rôzne škodlivé (teratogénne) faktory. Najnebezpečnejšie vo vzťahu k rozvoju vrodených ochorení obličiek sú prvé 2-3 mesiace tehotenstva a čím skôr bol teratogénny účinok, tým závažnejšie budú malformácie, prípadne nezlučiteľné so životom. Ak škodlivý faktor pôsobí v 3-4 týždňoch tehotenstva, potom sa u plodu nemusia vyvinúť obličky (renálna agenéza ...

Diskusia

Panvová dystopia je prípad, keď sa jeden z párových orgánov nachádza v oblasti maternice a čriev u pacientky a medzi močovým traktom a konečníkom muža, viac podrobností v [link-1] Močovod je znížený, existuje vetva cievneho obehového systému z internej iliakálnej artérie.

31. máj 2018 16:45:27 Jožo

Prosím všetkých, ktorí sa niekedy v tejto téme "rýpali" - zdieľajte odkazy. Je to možné v angličtine. Najlepšie s fotkami. Pred mesiacom tu o tom bolo vlákno, ale neviem to nájsť v archíve. Odkazy môžu, ale pošlite poštou: [e-mail chránený] Pomoc! Vopred ďakujem!

Diskusia

Všetky odkazy na anglické stránky. Mohol by som preložiť nejaké články, ale potrebujem vedieť, ktoré sú pre vás dôležité.
A tiež som dával emaily ruským lekárom. Pracujú v USA s adaptovanými deťmi a pozývajú lekárov z Ruska a Ukrajiny. Myslel som, že vám možno poradia špecialistu na FAS v Rusku. Nechcem dávať ich e-maily otvorene, ak budete potrebovať, pošlem vám ich súkromne.

články pre rodičov detí s FAS
http://www.faslink.org/katoc.htm#PARenting

stratégia správania s dieťaťom s FAS
http://www.come-over.to/FAS/BEAM.htm

Vlastnosti dojčiat s FAS
http://come-over.to/FASCRC/

Dievčatá! Ubezpečte ma, prosím, príkladmi (ak ich nájdete). Som v 6. pôrodníckom týždni. Nielenže tam nie je žiadna toxikóza, ale naozaj neexistujú žiadne príznaky: (((Trochu sa bradavky stali citlivejšími a je to! Nie je tam žiadna ťažoba v hrudníku, žiadna pigmentácia - nie je nič. Ale v minulosti, hrudník „bol." Na ultrazvuku až o týždeň. A už sa pomaly zbláznim. Snáď by mi ranné zvracanie výrazne rozjasnilo bytie :) To, že nejde o toxikózu, som pochopil len málokedy, ale stáva sa. A stáva sa, že takmer...

Diskusia

ja mam tiez 6 tyzdnov. Párkrát sa žalúdok skrútil gshaz a je to (ttt).
Tiež mi to nie je veľmi nápadné. Teraz, ak by to už nebolo skrátené na spánok uprostred dňa ...
Mimochodom, pred týždňom som bola na ultrazvuku. Prečo čakať tak dlho? Všetko je tam vidieť.

17.05.2005 19:35:09, Nastasia

áno, neboli žiadne známky ... ak by žalúdok neťahal, nebolo by vôbec nič ... No, pás sa začal rozširovať o 8 týždňov a všetko ....