Faktory terapeutického účinku psychoterapie. Účinnosť psychoterapie

Ako pomáha psychoterapia, akými mechanizmami dosahuje psychoterapeut želané zmeny v myslení a správaní pacienta? Literatúra popisuje viacero faktorov terapeutické pôsobenie rôznymi autormi nazývané rôzne. Budeme uvažovať o kombinovanej klasifikácii založenej na klasifikácii, ktorú opísali R.Corsini a B.Rosenberg (1964), I.Yalom (1970), S.Kratochvil (1978). Niektoré z uvažovaných faktorov sú charakteristické pre individuálnu aj skupinovú psychoterapiu, zatiaľ čo iné sú charakteristické len pre skupinovú psychoterapiu.

1. VŠESTRANNOSŤ. Iné označenia tohto mechanizmu – „zmysel pre komunitu“ a „participácia v skupine“ – naznačujú, že tento faktor je pozorovaný v skupinovej psychoterapii a chýba u jednotlivca.

Univerzálnosť znamená, že pacientove problémy sú univerzálne, v tej či onej miere sa prejavujú u všetkých ľudí, pacient nie je na svoje trápenie sám.

2. PRIJATIE (AKCEPTOVANIE) S.Kratochvil tento faktor nazýva „emocionálna podpora“. Tento posledný termín sa udomácnil v našej psychoterapii.

S emocionálnou podporou veľký význam má vytváranie klímy psychologické zabezpečenie. Bezpodmienečné akceptovanie pacienta spolu s terapeutovou empatiou a kongruenciou je jednou zo zložiek pozitívneho postoja, ktorý sa terapeut snaží vybudovať. Táto už spomínaná „Rogerova triáda“ má veľký význam v individuálnej terapii a nemenej aj v skupinovej terapii. V najjednoduchšej forme sa emocionálna podpora jednotlivca prejavuje v tom, že ho terapeut (v individuálnej terapii) alebo členovia skupiny (v skupinovej psychoterapii) počúvajú a snažia sa pochopiť. Nasleduje prijatie a empatia. Ak je pacient členom skupiny, potom je akceptovaný bez ohľadu na jeho postavenie, jeho poruchy, jeho charakteristiky správania a jeho minulosť. Je prijímaný taký, aký je, s vlastnými myšlienkami a pocitmi. Skupina mu umožňuje odlišovať sa od ostatných členov skupiny, od noriem spoločnosti, nikto ho neodsudzuje.

Mechanizmus „emocionálnej podpory“ do určitej miery zodpovedá faktoru „kohézie“ podľa I.Yalom (1975). „Kohézia“ môže byť chápaná ako mechanizmus skupinovej psychoterapie, identický s „emocionálnou podporou“ ako mechanizmom individuálnej psychoterapie. V skutočnosti iba úzka skupina môže poskytnúť členovi skupiny emocionálnu podporu, vytvoriť pre neho psychologické bezpečnostné podmienky.

Ďalším mechanizmom blízkym emocionálnej podpore je „inšpirujúca nádej“ (I.Yalom, 1975). Pacient počuje od ostatných pacientov, že sa zlepšujú, vidí zmeny, ktoré sa u nich dejú, to ho inšpiruje nádejou, že sa môže zmeniť aj on.

3. ALTRUIZMUS. Pozitívny terapeutický účinok môže mať nielen to, že pacient dostáva podporu a iní mu pomáhajú, ale aj to, že on sám pomáha druhým, súcití s ​​nimi, diskutuje s nimi o ich problémoch. Pacient, ktorý prichádza do skupiny demoralizovaný, neistý sám sebou, s pocitom, že on sám nemá čo ponúknuť na oplátku, zrazu začína v procese skupinová práca cítiť sa potrební a užitoční pre ostatných. Tento faktor – altruizmus – pomáha prekonať bolestivé zameranie sa na seba, zvyšuje pocit spolupatričnosti s inými, pocit dôvery a primeraného sebavedomia.

Tento mechanizmus je špecifický pre skupinovú psychoterapiu. V individuálnej psychoterapii absentuje, pretože tam je pacient výlučne v pozícii človeka, ktorému sa pomáha. V skupinovej terapii zohrávajú všetci pacienti psychoterapeutické úlohy vo vzťahu k ostatným členom skupiny.

4. REAKCIA (KATARZA). Silný prejav afektov je dôležitou súčasťou psychoterapeutického procesu. Predpokladá sa však, že reagovanie samo o sebe nevedie k žiadnym zmenám, ale vytvára určitý základ alebo predpoklady pre zmeny. Tento mechanizmus je univerzálny – funguje v individuálnej aj skupinovej psychoterapii. Emocionálna reakcia prináša pacientom výraznú úľavu a je silne podporovaná ako psychoterapeutom, tak aj členmi psychoterapeutickej skupiny.

Reagovanie na smútok, traumatické zážitky a vyjadrenie silných, pre jednotlivca dôležitých emócií podľa I.Yaloma stimuluje rozvoj skupinovej súdržnosti. Emocionálna odozva je podporovaná špeciálnymi technikami v psychodráme v „encounter groups“ (“encounter groups”). Stretávacie skupiny často podnecujú hnev a jeho reakciu silné údery na vankúši symbolizujúcom nepriateľa.

5. SEBAODVERENIE (SEBASKÚMANIE). Tento mechanizmus je viac prítomný v skupinovej psychoterapii. Skupinová psychoterapia stimuluje úprimnosť, prejavy skrytých myšlienok, túžob a skúseností. V procese psychoterapie sa pacient odhaľuje.

Aby sme lepšie pochopili mechanizmus sebaexplorácie a mechanizmus konfrontácie popísaný nižšie v skupinovej psychoterapii, obráťme sa na schému J. Lufta a H. Inghama (1970), v literatúre známu ako „jogari window“ (z mien autorov - Joser a Harry), ktorý jasne vyjadruje vzťah medzi vedomou a nevedomou oblasťou psychiky v medziľudských vzťahoch.

1. Otvorená oblasť ("aréna") zahŕňa správanie, pocity a modlitby, ktoré sú známe samotnému pacientovi, tam aj všetkým ostatným.
2. Oblasť mŕtveho bodu - to, čo je známe ostatným, ale nie je známe pacientovi.
3. Skrytá oblasť – to, čo pozná len pacient.
4. Neznámy, alebo nevedomý – to, čo nie je nikomu známe.

Pri sebaskúmaní člen skupiny preberá zodpovednosť, pretože riskuje, že si uvedomí pocity, motívy a správanie zo svojej skrytej alebo tajnej oblasti. Niektorí psychoterapeuti hovoria o „sebazliekaní“, ktoré považujú za primárny mechanizmus rastu v skupine (O. Mowrer, 1964 a S. Jourard, 1964 – cit. podľa S. Kratochvil, 1978). Muž si zloží masku a začne otvorene hovoriť o postranných úmysloch, ktoré skupina len ťažko tušila. Je to o o hlboko intímnych informáciách, ktorým by pacient neveril každému. Okrem rôznych zážitkov a vzťahov spojených s pocitom viny sem patria aj udalosti a činy, za ktoré sa pacient jednoducho hanbí. K „sebazliekaniu“ môže dôjsť len vtedy, ak všetci ostatní členovia skupiny reagujú so vzájomným porozumením a podporou. Existuje však riziko, že ak sa pacient otvorí a nedostane podporu, bude pre neho takéto „samoobliekanie“ bolestivé a spôsobí psychickú traumu.

6. SPÄTNÁ VÄZBA ALEBO KONFRONTÁCIA. R. Corsini nazýva tento mechanizmus „interakcia“. Spätná väzba znamená, že pacient si od ostatných členov skupiny uvedomí, ako vnímajú jeho správanie a ako ho ovplyvňuje. Tento mechanizmus, samozrejme, prebieha aj v individuálnej psychoterapii, no v skupinovej psychoterapii jeho význam mnohonásobne narastá. Toto je možno hlavný liečebný faktor skupinovej psychoterapie. Iní ľudia môžu byť zdrojom tých informácií o nás, ktoré nám nie sú celkom dostupné, sú v slepom mieste nášho vedomia.

Pre väčšiu prehľadnosť opäť použijeme okno Jogari. Ak pacient počas sebaskúmania prezradí niečo druhým zo svojej tajnej, skrytej oblasti, potom mu iní spätnou väzbou prezradia niečo nové o sebe z oblasti jeho slepého uhla. Pôsobením týchto dvoch mechanizmov - seba-skúmania a konfrontácie - sa zmenšuje skrytá oblasť a oblasť mŕtveho uhla, vďaka čomu sa zväčšuje otvorená oblasť ("aréna").

AT každodenný životčasto sa stretávame s ľuďmi, ktorí majú problémy vpísané priamo do tváre. A každý, kto s takýmto človekom príde do kontaktu, ho nechce upozorňovať na jeho nedostatky, lebo. bojí sa zdať netaktný alebo ho uraziť. No práve tieto informácie sú pre človeka nepríjemné, ktoré mu poskytujú materiál, pomocou ktorého by sa mohol zmeniť. V medziľudských vzťahoch je veľa takýchto pálčivých situácií.

Napríklad človek, ktorý má tendenciu veľa rozprávať a nechápe, prečo sa s ním ľudia vyhýbajú, dostane v terapeutickej skupine informáciu, že jeho cesta verbálna komunikácia veľmi nudné. Človek, ktorý nechápe, prečo sa k nemu mnohí správajú neprívetivo, zistí, že jeho nevedomý ironický tón ľudí rozčuľuje.

Nie všetky informácie o človeku prijaté od iných sú však spätnou väzbou. Spätnú väzbu treba odlíšiť od interpretácie. Interpretácia je interpretácia, vysvetlenie, to sú naše myšlienky, úvahy o tom, čo sme videli alebo počuli. Interpretáciu charakterizujú výroky ako: „Myslím, že robíš to a to,“ a spätná väzba: „Keď robíš toto, cítim toto...“ Interpretácie môžu byť chybné alebo môžu predstavovať vlastné projekcie tlmočníka. Spätná väzba v skutočnosti nemôže byť nesprávna: je vyjadrením toho, ako jedna osoba reaguje na druhú. Spätná väzba môže byť neverbálna, prejavujúca sa gestami alebo mimikou.

Prítomnosť diferencovanej spätnej väzby má pre pacientov tiež významnú hodnotu. Nie každé správanie sa dá hodnotiť jednoznačne – negatívne alebo pozitívne – na rôznych ľudí pôsobí rôznym spôsobom. Na základe diferencovanej spätnej väzby sa pacient môže naučiť diferencovať svoje správanie.

Pre negatívnu spätnú väzbu sa často používa pojem konfrontácia. G. L. Isurina a V. A. Murzenko (1976) považujú konfrontáciu vo forme konštruktívnej kritiky za veľmi užitočný psychoterapeutický faktor. Zároveň upozorňujú, že keď prevláda samotná konfrontácia, kritika prestáva byť vnímaná ako priateľská a konštruktívna, čo vedie k nárastu psychologickú ochranu. Konfrontácia musí byť spojená s emocionálnou podporou, ktorá vytvára atmosféru vzájomného záujmu, porozumenia a dôvery.

7. POHĽAD (VEDOMIE). Vhľad znamená pochopenie, uvedomenie si pacientom predtým nevedomých súvislostí medzi charakteristikami jeho osobnosti s neadaptívnymi spôsobmi správania. Insight označuje kognitívne učenie a spolu s emocionálnym korektívnym zážitkom (pozri nižšie) a zážitkom nového správania ho I.Yalom (1970) spája do kategórie interpersonálneho učenia.

S.Kratochvil (1978) rozlišuje tri typy alebo úrovne vhľadu:
Insight N1: pochopenie súvislosti medzi emočnými poruchami a intrapersonálne konflikty a problémy.
Insight N2: uvedomenie si vlastného podielu na vzniku konfliktnej situácie. Ide o takzvané „interpersonálne povedomie“.
Insight N3: Informovanosť základné príčiny skutočné vzťahy, stavy, pocity a správanie zakorenené v dávnej minulosti. Toto je „genetické povedomie“.

Z psychoterapeutického hľadiska je insight N1 elementárnou formou uvedomenia, ktoré samo o sebe nemá terapeutickú hodnotu: jeho dosiahnutie je len predpokladom efektívnej spolupráce pacienta v psychoterapii. Najvýznamnejšie terapeutické poznatky sú N2 a N3.

Predmetom neľútostného sporu rôznych psychoterapeutických škôl je otázka, či postačuje samotné genetické uvedomenie, alebo naopak, iba interpersonálne povedomie. S.Kratochvil (1978) napríklad zastáva názor, že postačuje iba interpersonálne uvedomenie. Z toho môžete prejsť priamo k učeniu sa novým spôsobom správania. Genetické uvedomenie z jeho pohľadu môže byť užitočné pri vedení pacienta k opusteniu detských foriem reakcie a ich nahradeniu reakciami a postojmi dospelých.

Genetické uvedomenie je skúmanie vlastnej životnej histórie, ktoré vedie pacienta k pochopeniu jeho súčasných spôsobov správania. Inými slovami, ide o pokus pochopiť, prečo sa človek stal takým, aký je. I.Yalom (1975) sa domnieva, že genetické povedomie má obmedzenú psychoterapeutickú hodnotu, v čom výrazne nesúhlasí s postojom psychoanalytikov.

Vhľad možno z určitého pohľadu považovať za dôsledok psychoterapie, ale možno o ňom hovoriť ako o liečivom faktore či mechanizme, keďže je predovšetkým prostriedkom na zmenu maladaptívnych foriem správania a elimináciu neurotických symptómov. Pri dosahovaní týchto cieľov sa spravidla vždy ukazuje ako veľmi efektívny, ale nie nevyhnutne nevyhnutný faktor. AT ideálny prípad na základe hlbokého uvedomenia môžu príznaky zmiznúť a správanie sa môže zmeniť. Vzťah medzi uvedomením, symptómami a správaním je však v skutočnosti oveľa zložitejší a menej viditeľný.

8. SPRÁVNY EMOČNÝ ZÁŽITOK. Korektívna emocionálna skúsenosť je intenzívna skúsenosť skutočných vzťahov alebo situácií, vďaka ktorej sa napraví nesprávne zovšeobecnenie na základe minulých ťažkých skúseností.

Tento koncept zaviedol psychoanalytik F.Alexander v roku 1932. Alexander veril, že keďže mnohí pacienti podstupujú v detstve psychickú traumu kvôli zlý postoj rodičia, terapeut potrebuje vytvoriť „nápravný emocionálny zážitok“, aby neutralizoval účinky primárnej traumy. Terapeut reaguje na pacienta inak, ako naňho reagovali rodičia v detstve. Pacient sa emocionálne trápi, porovnáva vzťahy, koriguje svoje pozície. Psychoterapia prebieha ako proces emocionálnej prevýchovy.

Väčšina svetlé príklady možno vziať z fikcia: príbeh Jeana Valjeana z „Les Misérables“ od V. Huga a množstvo príbehov z diel A.S. Makarenka, napríklad epizóda, keď Makarenko zverí všetky peniaze kolónie jednému chlapíkovi, bývalému zlodejovi. Nečakaná dôvera, na rozdiel od skoršej oprávnenej nevraživosti a nedôvery, cez silné emocionálne prežívanie koriguje existujúce vzťahy a mení chlapovo správanie.

Pri emocionálnej korekcii sa okolití ľudia správajú inak, ako môže pacient s neadekvátnymi formami správania na základe svojej falošnej generalizácie (generalizácie) očakávať. Táto nová realita umožňuje re-diferenciáciu, teda rozlišovanie medzi situáciami, v ktorých je daná reakcia vhodná alebo nie. To vytvára predpoklady na prelomenie začarovaného kruhu.

Podstatou tohto mechanizmu teda je, že pacient v psychoterapeutickej situácii (či už individuálnej alebo skupinovej psychoterapii) znovu prežíva emocionálny konflikt, ktorý doteraz nevedel vyriešiť, ale reakcia na jeho správanie (psychoterapeuta alebo členovia skupiny) odlišná od tej, ktorú zvyčajne vyvoláva u iných.

Napríklad od pacientky so silným pocitom nedôvery a agresivity voči mužom v dôsledku svojich skúseností a sklamaní z minulosti možno očakávať, že túto nedôveru a agresivitu prinesie mužským pacientom v psychoterapeutickej skupine. Nečakané prejavy zo strany mužov tu môžu pôsobiť efektívne: nevzďaľujú sa od pacienta, neprejavujú podráždenosť a nespokojnosť, ale naopak, sú trpezliví, zdvorilí, láskaví. Pacientka, ktorá sa správa podľa svojich doterajších skúseností, si postupne uvedomuje, že jej prvotné generalizované reakcie sú v novej situácii neakceptovateľné a bude sa ich snažiť zmeniť.

Obmenou korekčnej skúsenosti v skupine je takzvané „korektívne opakovanie primárnej rodiny“ navrhnuté I.Yalomom (1975) – opakovanie rodinných vzťahov pacienta v skupine. Skupina je ako rodina: jej členovia sú do značnej miery závisí od vodcu členovia skupiny môžu medzi sebou súťažiť o získanie „rodičovskej“ priazne. Terapeutická situácia môže vyvolať množstvo ďalších analógií s rodinami pacientov, poskytnúť liečebné skúsenosti a prepracovať sa cez nevyriešené detské vzťahy a konflikty. Niekedy je skupina vedome vedená mužom a ženou tak, aby skupinová situácia čo najviac napodobňovala situáciu v rodine. Maladaptívne vzťahy v skupine nesmú „zamrznúť“ v rigidných stereotypoch, ako sa to stáva v rodinách: porovnávajú sa, prehodnocujú, pacient je nabádaný k testovaniu nového, viac zrelým spôsobom správanie.

9. KONTROLA NOVÉHO SPRÁVANIA ("KONTROLA REALITY") A NAUČENIE SA NOVÉHO SPRÁVANÍ.

V súlade s uvedomovaním si starých neadaptívnych stereotypov správania sa postupne uskutočňuje prechod k osvojovaniu si starých. Zabezpečuje to psychoterapeutická skupina celý riadok príležitosti. Pokrok závisí od pripravenosti pacienta na zmenu, od miery jeho identifikácie so skupinou, od stálosti jeho bývalých zásad a pozícií, od individuálnych charakterových vlastností.

Pri fixovaní nových reakcií zohráva dôležitú úlohu impulz zo skupiny. Sociálne neistý pacient, ktorý sa snaží získať uznanie pasívnym očakávaním, sa začína aktivizovať a vyjadrovať vlastný názor. Navyše nielenže nestráca sympatie svojich spolubojovníkov, ale začínajú si ho viac vážiť a uznávať. V dôsledku tejto pozitívnej spätnej väzby sa nové správanie posilní a pacient je presvedčený o jeho výhodách.

Ak dôjde k zmene, spustí to nový cyklus interpersonálneho učenia na základe priebežnej spätnej väzby. I. Yalom (1975) hovorí o prvom otočení „adaptívnej špirály“, ktorá vzniká v rámci skupiny a potom ju presahuje. So zmenou nevhodného správania sa zvyšuje schopnosť pacienta nadväzovať vzťahy. Vďaka tomu klesá jeho smútok, depresia, rastie sebavedomie a úprimnosť. Iní ľudia si toto správanie užívajú oveľa viac ako predchádzajúce správanie a prejavujú pozitívnejšie pocity, čo následne posilňuje a stimuluje ďalšie pozitívne zmeny. Na konci tejto adaptačnej špirály pacient dosiahne nezávislosť a už nepotrebuje liečbu.

V skupinovej psychoterapii možno využiť aj systematicky plánovaný tréning - tréning založený na princípoch učenia. Neistému pacientovi napríklad ponúknu „tréning asertívneho správania“, počas ktorého sa musí naučiť trvať na svojom, presadzovať svoj názor a samostatne sa rozhodovať. Zvyšok skupiny mu zároveň odoláva, musí všetkých presvedčiť o správnosti svojho názoru a vyhrať. Úspešné dokončenie tohto cvičenia si od skupiny vyslúži súhlas a pochvalu. Po skúsenosti s uspokojením sa pacient pokúsi preniesť novú skúsenosť správania do reálnej životnej situácie.

Podobne aj v skupine sa dá naučiť riešiť konfliktné situácie vo forme „konštruktívneho sporu“, nesúhlasu so stanovenými pravidlami.

Pri výučbe nových spôsobov správania zohráva dôležitú úlohu modelovanie, ktoré napodobňuje správanie ostatných členov skupiny a terapeuta. I. Yalom (1975) nazýva tento mechanizmus terapeutického pôsobenia „imitácia správania“ a R. Corsini (1989) – „modelovanie“. Ľudia sa učia správať pozorovaním správania druhých. Pacienti napodobňujú svojich kolegov tým, že sledujú, ktoré formy ich správania skupina schvaľuje a ktoré odmietajú. Ak si pacient všimne, že ostatní členovia skupiny sa správajú otvorene, podstupujú určité riziko spojené so sebaodhalením a skupina takéto správanie schvaľuje, pomáha mu to správať sa rovnako.

10. ZOBRAZOVANIE INFORMÁCIÍ (VÝUKA POZOROVANÍM).
V skupine pacient získava nové poznatky o správaní ľudí, informácie o medziľudských vzťahoch, o adaptívnych a neadaptívnych interpersonálnych stratégiách. To neznamená Spätná väzba a interpretácie, ktoré pacient dostáva o svojom vlastnom správaní, a informácie, ktoré získava ako výsledok svojich pozorovaní správania iných.

Pacient robí analógiu, zovšeobecňuje, robí závery. Učí sa pozeraním. Tak sa učí niektoré zákonitosti medziľudských vzťahov. Teraz sa môže pozerať na rovnaké veci s rôzne strany, stretnúť sa rozdielne názory v tej istej problematike. Veľa sa naučí, aj keď sa sám aktívne nezúčastňuje.

Mnohí výskumníci obzvlášť zdôrazňujú dôležitosť pozorovania pre pozitívnu zmenu. Pacienti, ktorí jednoducho pozorovali správanie ostatných členov skupiny, využili svoje pozorovania ako zdroj uvedomenia si, pochopenia a riešenia vlastných problémov.

R. Corsini (1989) pri skúmaní faktorov terapeutického účinku psychoterapie ich rozdeľuje do troch oblastí – kognitívnej, emocionálnej a behaviorálnej. Kognitívne faktory autor označuje ako „univerzálnosť“, „znenie“, „modelovanie“; na emocionálne faktory – „akceptovanie“, „altruizmus“ a „prenos“ (faktor založený na citových väzbách medzi terapeutom a pacientom alebo medzi pacientmi psychoterapeutickej skupiny); na behaviorálnu – „kontrolu reality“, „emocionálnu reakciu“ a „interakciu“ (konfrontáciu). R. Corsini verí, že týchto deväť faktorov je základom terapeutickej zmeny. Kognitívne faktory, píše R.Corsini, sú redukované na prikázanie „poznaj sám seba“; emocionálne – „milovať blížneho svojho“ a behaviorálne – „robiť dobro“. Nie je nič nové pod slnkom: filozofi nás tieto predpisy učia už tisíce rokov.

ÚČINNOSŤ PSYCHOTERAPIE

V roku 1952 anglický psychológ Hans Aysenck porovnal účinnosť tradičnej psychodynamickej terapie s účinnosťou konvenčnej lekárske metódy liečbe neuróz alebo bez liečby u niekoľkých tisíc pacientov. Výsledky získané psychológom prekvapili a vystrašili mnohých terapeutov: použitie psychodynamickej terapie nezvyšuje šance pacientov na uzdravenie; viac neliečených pacientov sa skutočne uzdravilo ako tých, ktorí podstúpili psychoterapeutickú liečbu (72 % oproti približne 66 %). V nasledujúcich rokoch Aysenck posilnil svoje závery ďalšími dôkazmi (1961, 1966), keďže kritici naďalej tvrdili, že sa mýlil. Obvinili ho, že zo svojej analýzy vylúčil niekoľko štúdií, ktoré podporovali účinnosť psychoterapie. Ako protiargumenty uviedli nasledovné: je možné, že pacienti, ktorí nedostali terapiu, trpeli menej hlbokými poruchami ako tí, ktorí ju dostali; neliečení pacienti môžu byť v skutočnosti liečení častými psychoterapeutmi; terapeuti hodnotiaci neliečených pacientov mohli použiť iné, menej prísne kritériá ako psychoterapeuti, ktorí hodnotili svojich vlastných pacientov. O tom, ako interpretovať výsledky H. Aysencha, vzniklo veľa sporov a tieto spory ukázali, že je potrebné vyvinúť spoľahlivejšie metódy hodnotenia účinnosti.

Bohužiaľ, kvalita práce hodnotenia výkonu sa stále veľmi líši. Okrem toho, ako D. Bernstein, E. Roy a kol. (1988), je ťažké presne definovať, čo sa tým myslí úspešná terapia. Keďže niektorí terapeuti hľadajú zmenu v oblasti nevedomých konfliktov alebo sily ega, zatiaľ čo iní sa zaujímajú o zmeny v zjavnom správaní, rôzni výskumníci účinnosti majú rôzne úsudky o tom, či bola terapia u daného pacienta účinná. Tieto body treba mať na pamäti pri zvažovaní výskumu celkovej účinnosti psychoterapie.

Nedávne recenzie sú optimistickejšie ako štúdie H. Aysencka. Množstvo prác vyvrátilo „nulovú hypotézu“ H. Aysencha a teraz sa reálne percento spontánneho zotavenia pohybuje od 30 do 45.

Pomocou špeciálneho matematického postupu nazývaného metaanalýza ("analýza analýz") Smith M. L., Glass G. V., Miller T. J. (1980) porovnávali výsledky 475 štúdií, ktoré informovali o stave pacientov, ktorí podstúpili psychoterapiu, a tých, ktorí sa neliečili. Hlavný záver bol nasledujúci: priemerný pacient, ktorý podstúpil psychoterapiu, sa cítil lepšie ako 80 % pacientov, ktorí terapiu nedostali. Iné metaanalýzy podporili tento záver. Tieto prehľady ukázali, že keď sa výsledky všetkých foriem psychologickej liečby posudzujú spoločne, potvrdzuje sa názor na účinnosť psychoterapie.

Kritici metaanalýzy však tvrdia, že aj táto komplexná kombinácia výsledkov, ktorá je „zmesou“ dobrých a priemerných štúdií účinnosti liečby rôzne metódy, môže byť zavádzajúce. Podľa kritikov tieto štúdie neodpovedajú viac dôležitá otázka: aké metódy sú najúčinnejšie pri liečbe určitých pacientov.

Ktorý z hlavných psychoterapeutických prístupov je celkovo najúčinnejší, alebo ktorý prístup je preferovaný pri liečbe špecifických problémov pacienta? Väčšina recenzií sa nenašla významné rozdiely v celkovej účinnosti troch hlavných oblastí psychoterapie. Kritici poukázali na to, že tieto prehľady a metaanalýzy nie sú dostatočne citlivé na to, aby identifikovali rozdiely medzi jednotlivými liečbami, ale ani štúdie, ktoré starostlivo porovnávali psychodynamické, fenomenologické a behaviorálne liečby, nenašli medzi týmito prístupmi významné rozdiely, hoci zaznamenali ich výhodu oproti žiadnej liečbe. Keď sa zistia rozdiely medzi metódami, existuje tendencia odhaliť vyššiu účinnosť behaviorálnych metód, najmä pri liečbe úzkosti. Priaznivé výsledky behaviorálnej terapie a príťažlivosť fenomenologickej terapie pre mnohých psychoterapeutov viedli k tomu, že tieto dva prístupy sú čoraz populárnejšie, pričom používanie psychodynamickej terapie ako dominantnej metódy liečby je čoraz menej populárne.

K hodnoteniu štúdií o účinnosti psychoterapie možno pristupovať z úplne iných pozícií a otázku možno formulovať nasledujúcim spôsobom: Sú pokusy o meranie účinnosti psychoterapie správne?

V otázke účinnosti psychoterapie mnohí zdieľajú názor, ktorý v roku 1969 vyjadrili H. H. Strupp, Bergin A.E. (cit. R. Corsini): Výskumný problém v psychoterapii by mal byť formulovaný ako štandardná vedecká otázka: aké konkrétne terapeutické intervencie spôsobujú špecifické zmeny u konkrétnych pacientov v špecifických podmienkach?

R. Corsini so svojím zvyčajným humorom píše, že „najlepšiu a najúplnejšiu“ odpoveď na túto otázku nachádza v C. Pattersonovi (1987): predtým, ako bude možné použiť akýkoľvek skúmaný model, potrebujeme: 1) problémy s taxonómiou alebo psychologické problémy poruchy pacienta, 2) taxonómia osobností pacientov, 3) taxonómia terapeutických techník, 4) taxonómia terapeutov, 5) taxonómia okolností. Ak by sme vytvorili takéto klasifikačné systémy, praktické problémy by boli neprekonateľné. Predpokladajme, že každá z piatich uvedených tried premenných obsahuje desať klasifikácií výskumný projekt bude vyžadovať 10x10x10x10x10 alebo 100 000 prvkov. Z toho C. Petterson usudzuje, že nepotrebujeme zložité analýzy množiny premenných a mali by sme zanechať pokus precízne štúdium psychoterapiu, lebo to jednoducho nie je možné.

Psychoterapia je umenie založené na vede a rovnako ako umenie tu neplatia jednoduché merania tak komplexnej činnosti.

Mnoho ľudí sa pýta, aký druh psychoterapie je najúčinnejší. A zdá sa, že odpoveď je zrejmá. Chodíme na kurzy psychoanalýzy a hovoria nám: „Psychoanalýza je najúčinnejší smer, iba lieči príčiny a akékoľvek iné metódy sú zamerané len na nápravu symptómov“, na kurzoch behaviorálnej terapie nám povedia: „Behaviorálna terapia je najefektívnejší smer, pretože máme prísne teoretické a empirické zdôvodnenie“, a keď prídeme k humanistickému smeru, povedia nám: „Hlavnou vecou je sebarealizácia osobnosti, a nie symptóm“ a oni bude tiež správne. Ako sa veci skutočne majú. V skutočnosti je všetko veľmi nejednoznačné a nie je také ľahké skontrolovať účinnosť konkrétnej terapie, aj keď len kvôli nasledujúcim problémom:

1. Rôzne zdravotné kritériá v rôznych oblastiach psychoterapie (v súlade s tým nie je jasné, či je vôbec možné hodnotiť behaviorálnu terapiu rovnakým meradlom ako psychoanalýzu).
2. Dlhodobá a krátkodobá orientácia – rôzne smery môžu byť účinné v rôznej miere v závislosti od časového zamerania. Jedna metóda prináša len dočasný efekt, ale rýchlo, čo ovplyvňuje výsledky výskumu, hoci potom sa stretávame s recidívou, a naopak, iná metóda nemusí pacienta celé roky ovplyvniť, až nakoniec povedie k úplnému vyliečeniu.
3. Zložitosť vykonávania výskumu vzhľadom na ich rozsah.
4. Ťažkosti pri porovnávaní výsledkov terapie v dôsledku vonkajších faktorov (napríklad nemôžeme tvrdiť, že terapeut, ktorého hodnotíme v Gestalt terapii, je v jeho smere rovnako kompetentný ako terapeut, ktorého hodnotíme pri štúdiu účinnosti kognitívnej terapie).

Existujú aj iné ťažkosti. Uskutočnilo sa však množstvo štúdií. Čo sme dosiahli ako výsledok. Najskoršie štúdie vykonal G. Eysenck. Eysenck mal vždy negatívny postoj k psychoterapii, pretože veril, že nemá vedecké opodstatnenie. Aby dokázal svoje tvrdenie, preskúmal devätnásť publikácií týkajúcich sa výsledkov používania psychoterapie a dospel k šokujúcemu záveru: podľa rôznych zdrojov došlo k „zlepšeniu“ v 39 – 77 % prípadov a taký široký rozsah nemôže vzbudiť podozrenie; evidentne tu niečo nebolo v poriadku. Navyše: spojením uvažovaných údajov získal Eysenck priemerné číslo 66% - a potom uviedol dôkazy z iných štúdií, podľa ktorých bolo zaznamenané zlepšenie u 66-72% neurotikov, ktorí boli v nemocnici, ale nedostali psychoterapiu.

Eysenckov záver bol, že neexistuje žiadny dôkaz, že psychoterapia je zodpovedná za jej údajný účinok; radikálnym dôsledkom toho bol záver, že všetky školenia psychoterapeutov by mali odteraz prestať.

Odvtedy však prebehlo mnoho iných, viac diferencovaných štúdií, ktoré stále naznačujú, že psychoterapia je vo všeobecnosti účinná, aspoň v porovnaní s placebom.

Odvtedy vyšlo mnoho stoviek publikácií o výsledkoch využívania psychoterapie; tieto štúdie sa značne líšia vo vedeckej kvalite, veľkosti vzorky, použitých kritériách zlepšenia a prítomnosti alebo neprítomnosti porovnávacích skupín; v súlade s tým je rozptyl získaných údajov veľmi veľký.

Metaanalýza – starostlivé preskúmanie materiálov, berúc do úvahy ich vedeckú kvalitu a metodologické rozdiely – však stále ukazuje, že dôkazy v prospech psychoterapie sú silnejšie. V roku 1975 Lester Luborsky z Pennsylvánskej univerzity publikoval podrobnú metaanalýzu takmer stovky kontrolovaných štúdií; dospel k záveru, že väčšina práce svedčí vysoký podiel pacientov, ktorí mali prospech z psychoterapie. Na rozdiel od Eysenckových tvrdení, dve tretiny štúdií preukázali výrazné zlepšenie stavu liečených pacientov v porovnaní s neliečenými. (Ak z úvahy vylúčime prípady minimálneho zásahu, potom sa nadradenosť psychoterapie nad jej absenciou ešte zvýrazní.)

V roku 1980 ešte rozsiahlejšia metaanalýza 475 štúdií vykonaná inou skupinou výskumníkov, s použitím širokého spektra výsledkových meraní na porovnanie pacientov liečených psychoterapiou s členmi kontrolných skupín, dospela k jednoznačnému záveru, že terapia je prospešná vo väčšine prípadov. (aj keď nie vo všetkých) prípadoch.

Jeden aspekt identifikovaný metaanalýzou je však odrádzajúci: bez ohľadu na formu psychoterapie z nej profitujú približne dve tretiny pacientov. Ak však každý typ psychoterapie funguje zo špecifických dôvodov – určených teóriou, na ktorej je založený – ako môžu všetky fungovať rovnako dobre?

Vysvetlenie tohto javu spočíva v tom, že rôzne typy psychoterapie majú spoločné prvky, predovšetkým pomocný vzťah medzi terapeutom a pacientom. Iní vedci poukazujú na ďalšie spoločné faktory: schopnosť posúdiť realitu v chránenom prostredí, nádej na úľavu generovanú terapiou, ktorá motivuje pacienta k zmene.

AT posledné roky Jemnejšia analýza však začína poskytovať dôkazy, že niektoré typy psychoterapie sú pri liečbe určitých porúch účinnejšie ako iné.

Okrem toho bola zistená nadradenosť behaviorálnej a kognitívno-behaviorálnej terapie pri liečbe panického syndrómu a iných prejavov úzkosti; kognitívna terapia - príťažlivosť sociálnych fóbií; skupinová psychoterapia – pri liečbe porúch osobnosti; kognitívno-behaviorálna a interpersonálna terapia alebo oboje, v kombinácii s vymenovaním antidepresív - pri liečbe depresie.

Hoci bolo vykonaných mnoho stoviek výsledkových štúdií, vedci len nedávno začali izolovať kauzálne vzťahy v rámci terapie. Celkové čísla poskytnuté metaanalýzou ich nezverejňujú. Okrem iného priemerujú výsledky získané jednotlivými psychoterapeutmi. Nedávne štúdie naopak začali spájať zistenia so samotnými terapeutmi. Luborsky a kolegovia v štúdii troch rôznych liečebných prístupov drogová závislosť ukázali, že výber prístupu je menej dôležitý ako osobné charakteristiky terapeuta.

Pomocou odkazov sa môžete zoznámiť s ďalšími štúdiami, ale pokúsime sa sprostredkovať všeobecnú myšlienku.

1. Jednoznačne môžeme povedať, že najlepšie výsledky vykazuje behaviorálna terapia a najhoršie psychoanalýza, keďže psychoanalytikom sa v niektorých prípadoch darí stav pacienta zhoršiť.
2. Vo všeobecnosti priepasť medzi behaviorálnou terapiou a inými oblasťami nie je veľká a je celkom možné, že súvisí so štúdiom liečby tých problémov, ktorých liečba je najúčinnejšia pomocou behaviorálnej terapie. Napríklad pri liečbe schizofrénie nevykazuje kognitívno-behaviorálna terapia väčšiu účinnosť ako iné smery.
3. Rôzne druhy psychoterapie sú rôznym spôsobom účinné pri práci s rôznymi poruchami a typmi klientov (pre rôznych klientov sú vhodné rôzne typy).
4. Väčšina štúdií o účinnosti psychoterapie už stratila svoj význam.
5. Účinnosť psychoterapie je viac ovplyvnená všeobecnými terapeutickými faktormi ako samotnou metódou. Patria sem: osobnosť terapeuta, osobnosť pacienta, charakteristiky ich interakcie a ďalšie premenné.
6. Efektívnosť psychoterapie ovplyvňujú neterapeutické faktory a niekedy dokonca viac ako samotný proces terapie. Patrí sem placebo efekt, rôzne kognitívne skreslenia.

Treba si uvedomiť, že moderný postoj k účinnosti psychoterapie je jednoznačný – najúčinnejšia terapia je tá, ktorá je najkomplexnejšia. Mnohí autori sa napríklad zhodujú v tom, že kombinácia farmakoterapie a kognitívno-behaviorálnej terapie je účinnejšia ako ich samostatné užívanie (aj keď, samozrejme, sú prípady, kedy je užívanie liekov kontraindikáciou psychoterapie). Efektívnejšia je aj komplexná environmentálna expozícia, keď je klient umiestnený v určitom prostredí, ktoré ho mení, než periodické individuálne stretnutia. Takže smer psychoterapie, ktorý je zameraný na systematické štúdium osobnosti, všetkých jej sfér: emocionálnej, kognitívnej, behaviorálnej, bude efektívnejší.

Všimnime si aj ďalší bod, že k tomuto konceptu postupne prichádzajú všetky moderné oblasti psychoterapie, t.j. zahŕňajú rôzne prvky práce zamerané na rôzne oblasti osobnosti. Napríklad pôvodne behaviorálna terapia zahŕňala kognitívnu zložku. Psychoanalytici začali využívať humanistické metódy interakcie s klientom. Namiesto priamych sugescií regresie a hľadania príčin problému sa začala používať hypnóza.

Spočiatku možno určiť iba jeden smer, ktorý zahŕňal štúdium takmer všetkých zložiek osobnosti - Gestalt terapia (odtiaľ v skutočnosti názov smeru, Geshtalt - celok). Avšak v skorej verzii bol gestalt bližšie k psychoanalýze, a preto je nízka účinnosť. Teraz je Gestalt terapia niečo iné, spája prácu s myslením, emóciami, správaním. Práca v Gestalte je zameraná tak na aktuálny moment, ako aj na hľadanie príčiny problému. V modernej verzii zahŕňa aj trénerskú prácu.

Hlavný dôvod nižšej účinnosti Gestaltu v porovnaní s rovnakou kognitívno-behaviorálnou terapiou a hypnózou je v mnohých smeroch. Gestalt aktívne využíva stav tranzu na nájdenie príčin ochorenia, no samotní terapeuti to väčšinou nerozpoznajú. Neexistuje teda žiadne cielené vedenie daný stav ako pri hypnoterapii, a preto je práca v nej menej efektívna. V porovnaní s kognitívno behaviorálnou terapiou existuje aj množstvo problémov. Ide predovšetkým o nedostatočnú formalizáciu terapeutických postupov, a tým aj nízku úroveň prípravy špecialistov. Ďalším dôvodom je nedostatok jasného teoretického a empirického základu. Z nejakého dôvodu sa Geschatisti domnievajú, že najlepšou voľbou ako teoretický základ je Gestalt teória a filozofické koncepty existencialistov. Samotná terapia je zároveň celkom racionálna a zahŕňa dosť silnú behaviorálnu zložku. Treba tiež poznamenať, že CBT prevzal väčšinu svojich techník z Gestaltu. Aj najmodernejší smer kognitívnej terapie (všímavosť – plnosť vedomia), rovnako, dospel k rovnakému konceptu, ktorý pôvodne navrhovala Geshtalt terapia – ide o nehodnotiace uvedomenie.

Najdôležitejším záverom je, že psychoterapia ako celok nevykazuje pri práci s takou vysokou účinnosťou mentálne poruchy. Spravidla sa pomocou psychoterapie rieši skôr obmedzený okruh problémov. Špecifické problémy so správaním (napríklad špecifické fóbie) sa riešia najrýchlejšie a najefektívnejšie. Niektoré smery sú zamerané na formovanie a zmenu charakteru, no takáto práca najčastejšie trvá roky a málokedy vedie k výsledkom. Keď už hovoríme o psychotických ochoreniach (keď poruchy spočívajú vo fungovaní mozgu), tu je psychoterapia v zásade neúčinná (môže byť účinná len vtedy, keď psychotický príznak z psychologických dôvodov). V takýchto prípadoch je psychoterapia jednoducho metódou zvyšovania sociálnej adaptácie pacienta.

generický liek, s niekoľkými dôležitými farmakologické účinky:
- anxiolytikum (upokojujúce a vegetotropné)
- nootropikum
- chráni proti stresu

Efektívna terapia vegetovaskulárna dystónia u mladých pacientov

E. N. Dyakonova, lekár lekárske vedy, profesor
V. V. Makerová
GBOU VPO IvGMA Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Ivanovo Zhrnutie. Zvažujú sa prístupy k liečbe vegetatívno-vaskulárnej dystónie u mladých pacientov v kombinácii s úzkostnými a depresívnymi poruchami. Štúdia zahŕňala 50 pacientov vo veku 18 až 35 rokov so syndrómom vegetovaskulárnej dystónie, počas liečby a po vysadení sa hodnotila účinnosť a bezpečnosť terapie.
Kľúčové slová Kľúčové slová: vegetovaskulárna dystónia, úzkostno-depresívne poruchy, asténia.

Abstraktné. Diskutovalo sa o liečbe vegetatívno-vaskulárnej dystónie u mladých pacientov v kombinácii s úzkostnými a depresívnymi poruchami. Štúdia zahŕňala 50 pacientov vo veku 18 až 35 rokov so syndrómom vegetatívno-vaskulárnej dystónie. V priebehu liečby a po jej zrušení sa hodnotila účinnosť a bezpečnosť terapie.
Kľúčové slová: vegetatívno-vaskulárna dystónia, úzkostné a depresívne poruchy, asténia.

Pod pojmom „vegetovaskulárna dystónia“ (VVD) sa často rozumejú psychogénne spôsobené polysystémové autonómne poruchy, ktoré môžu byť samostatnou nosológiou, ako aj pôsobiť ako sekundárne prejavy somatických, resp. neurologické ochorenia. Súčasne závažnosť vegetatívnej patológie zhoršuje priebeh základnej choroby. Syndróm vegetovaskulárnej dystónie výrazne ovplyvňuje fyzický a emocionálny stav pacientov a určuje smer ich hľadania lekárskej pomoci. Poruchy autonómneho nervového systému zaujímajú jedno z popredných miest v štruktúre všeobecnej chorobnosti (oddiel G90.8 podľa ICD-10). Prevalencia vegetovaskulárnej dystónie v bežnej populácii sa teda podľa rôznych autorov pohybuje od 29,1 % do 82,0 %.

Jeden z kľúčové vlastnosti VVD je polysystémový klinický prejav. V rámci vegetovaskulárnej dystónie sa rozlišujú tri generalizované syndrómy. Prvým je psychovegetatívny syndróm (PVS), ktorý sa prejavuje trvalými záchvatovými poruchami spôsobenými dysfunkciou nešpecifických mozgových systémov (suprasegmentálne autonómne systémy). Druhým je syndróm progresívneho autonómneho zlyhania a tretím je vegetatívno-vaskulárno-trofický syndróm.

Poruchy úzkostného spektra sa pozorujú u viac ako polovice pacientov s VVD. Nadobúdajú osobitný klinický význam u pacientov so somatickým profilom, vrátane funkčnej patológie, pretože v týchto prípadoch vždy existujú úzkostné zážitky rôznej závažnosti: od psychologicky zrozumiteľných po paniku alebo po generalizovanú úzkostnú poruchu (GAD). Ako ukazuje každodenná prax, všetkým pacientom s týmto druhom porúch je predpísaná anxiolytická alebo sedatívna liečba. Používajú sa najmä rôzne trankvilizéry: benzodiazepínové, nebenzodiazepínové, antidepresíva. Anxiolytická terapia výrazne zlepšuje kvalitu života týchto pacientov, prispieva k ich lepšej kompenzácii počas liečby. Nie všetci pacienti však tieto lieky dobre znášajú kvôli rýchlemu vývoju vedľajšie účinky vo forme letargie svalová slabosť, zhoršená pozornosť, koordinácia a niekedy aj príznaky závislosti. Berúc do úvahy uvedené problémy, v posledných rokoch vzrástla potreba liekov s anxiolytickým účinkom nebenzodiazepínovej štruktúry. Môže ísť o liek Tenoten, ktorý obsahuje protilátky proti mozgovo špecifickému proteínu S-100, ktoré prešli technologickým spracovaním počas výrobného procesu. Výsledkom je, že Tenoten obsahuje uvoľňovacie aktívne protilátky proti mozgovému špecifickému proteínu S-100 (PA-AT S-100). Ukázalo sa, že liečivá s aktívnym uvoľňovaním majú množstvo typických vlastností, ktoré umožňujú ich integráciu do modernej farmakológie (špecifickosť, nenávykovosť, bezpečnosť, vysoká účinnosť).

Vlastnosti a účinky uvoľňovania aktívnych protilátok proti mozgovému špecifickému proteínu S-100 boli študované v mnohých experimentálnych štúdiách. Prípravky vytvorené na ich základe sa v klinickej praxi používajú ako anxiolytiká, vegetostabilizačné, stres-ochranné prostriedky na liečbu úzkosti a autonómne poruchy. Molekulárny cieľ RA-AT S-100 je vápnik viažuci neurošpecifický proteín S-100, ktorý sa podieľa na spájaní informácií a metabolických procesov v nervovom systéme, prenose signálov druhými poslom ("mediátormi"), raste, diferenciácii, apoptóze neuróny a gliové bunky. V štúdiách na bunkových líniách Jurkat a MCF-7 sa ukázalo, že PA-AT S-100 realizuje svoj účinok najmä prostredníctvom sigmal receptora a glycínového miesta NMDA-glutamátového receptora. Prítomnosť takejto interakcie môže naznačovať účinok Tenotenu na rôzne systémy mediátorov, vrátane GABAergného a serotonergného prenosu.

Je potrebné poznamenať, že na rozdiel od tradičných benzodiazepínových anxiolytík, RA-AT S-100 nespôsobuje sedáciu a svalovú relaxáciu. Okrem toho RA-AT S-100 prispieva k obnove procesov neuronálnej plasticity.

S. B. Shvarkov a kol. zistili, že užívanie RA-AT S-100 počas 4 týždňov u pacientov s psychovegetatívnymi poruchami, vrátane porúch spôsobených chronická ischémia mozgu, viedlo nielen k výraznému zníženiu závažnosti úzkostných porúch, ale aj výrazný pokles vegetatívne poruchy. To dalo autorom príležitosť považovať Tenoten nielen za korektor nálady, ale aj za vegetatívny stabilizátor.

M. L. Amosov a kol. pri sledovaní skupiny 60 pacientov s prechodnými ischemickými atakami v rôznych cievnych oblastiach a pridruženými emočnými poruchami sa zistilo, že použitie RA-AT S-100 môže znížiť úzkosť. Zároveň sa anxiolytický účinok prakticky nelíšil od účinku fenazepamu proti úzkosti, pričom znášanlivosť lieku s obsahom RA-AT S-100 sa ukázala byť výrazne lepšia a na rozdiel od použitia derivátov benzodiazepínu neboli žiadne vedľajšie účinky.

Nie je však dostatok prác odrážajúcich účinnosť Tenotenu pri náprave autonómnych porúch u mladých ľudí.

Cieľom tejto práce bolo zhodnotiť účinnosť a bezpečnosť Tenotenu pri liečbe vegetovaskulárnej dystónie u mladých pacientov (18–35 rokov).

Materiály a metódy výskumu

Celkovo do štúdie bolo zaradených 50 pacientov (8 mužov a 42 žien) vo veku 18 až 35 rokov (priemerný vek 25,6 ± 4,1 roka) so syndrómom vegetatívnej dystónie, emocionálnymi poruchami, zníženou výkonnosťou.

Štúdia nezahŕňala pacientov užívajúcich psychotropné a vegetotropné lieky počas predchádzajúceho mesiaca; tehotné ženy počas laktácie; s príznakmi ťažkých somatických ochorení podľa anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a/alebo laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení, ktoré by mohli znemožniť účasť v programe a ovplyvniť výsledky.

Všetci pacienti dostávali Tenoten perorálne, podľa pokynov na lekárske použitie lieku, 1 tabletu 3-krát denne počas 4 týždňov (28–30 dní) bez ohľadu na príjem potravy, sublingválne. V čase štúdie bolo zakázané používanie vegetotropných, hypnotík, sedatív, ako aj trankvilizérov a antidepresív.

U všetkých pacientov boli diagnostikované vegetatívne poruchy podľa Waynovej tabuľky (viac ako 25 bodov naznačuje prítomnosť vegetatívno-vaskulárnej dystónie); hodnotenie úrovne úzkosti - podľa škály úzkosti HADS (8–10 bodov - subklinicky vyjadrená úzkosť; 11 a viac bodov - klinicky vyjadrená úzkosť); depresia - podľa škály depresie HADS (8–10 bodov - subklinicky vyjadrená depresia; 11 a viac bodov - klinicky vyjadrená depresia). Počas sledovaného obdobia bol stav pacientov hodnotený 4-krát: 1. návšteva - pred začiatkom liečby, 2. návšteva - po 7 dňoch liečby, 3. návšteva - po 28–30 dňoch liečby, 4. návšteva - po 7 dňoch od koniec terapie (37. deň od začiatku terapie). V každej fáze sme hodnotili neurologický stav, variabilita srdcovej frekvencie (HRV) a stav na nasledujúcich škálach: autonómna dysfunkcia podľa A. M. Veina, úzkosť / depresia HADS, ako aj dotazník SF-36 (ruská verzia, vytvorená a odporúčaná ICCG), ktorý umožňuje určiť úroveň fyzického fungovania (PF) a psychického zdravia (MH). Po 30. dni užívania Tenotenu bola účinnosť terapie dodatočne stanovená podľa stupnice CGI-I.

Analýza HRV bola vykonaná u všetkých subjektov spočiatku v polohe na chrbte a za podmienok aktívneho ortostatického testu (AOP) v súlade s „Odporúčaniami“. pracovná skupina European Society of Cardiology and the North American Society of Stimulation and Electrophysiology“ (1996) na prístroji VNSspectr. Štúdia sa uskutočnila najskôr 1,5 hodiny po jedle, s povinným zrušením fyzioterapie a medikamentózna liečba berúc do úvahy načasovanie odstránenia liekov z tela po 5-10-minútovom odpočinku. Vegetatívny stav sa študoval analýzou HRV pomocou 5-minútových záznamov kardiointervalogramu (CIG) v stave uvoľnenej bdelosti v polohe na chrbte po 15 minútach adaptácie a počas ortostatického testu. Do úvahy sa brali iba stacionárne časti rytmogramov, t.j. záznamy boli povolené na analýzu po odstránení všetkých možných artefaktov a ak mal pacient sínusový rytmus. Študovali sa spektrálne charakteristiky srdcovej frekvencie, ktoré umožňujú identifikovať periodické zložky kolísania srdcovej frekvencie a kvantifikovať ich príspevok k celkovej dynamike rytmu. Spektrá variability R-R intervalov sa získali pomocou Fourierovej transformácie. Počas spektrálnej analýzy boli hodnotené nasledujúce charakteristiky:

• TP "celkový výkon" - celkový výkon spektra neurohumorálna regulácia charakterizujúci celkový účinok všetkých spektrálnych zložiek na sínusový rytmus;
• HF "vysoká frekvencia" - vysokofrekvenčné oscilácie odrážajúce aktivitu parasympatického oddelenia autonómneho nervového systému;
• LF "nízka frekvencia" - nízkofrekvenčné oscilácie odrážajúce aktivitu sympatického oddelenia autonómneho nervového systému;
• VLF "veľmi nízka frekvencia" - veľmi nízkofrekvenčné oscilácie, ktoré sú súčasťou spektra neurohumorálnej regulácie, ktorá zahŕňa komplex rôznych faktorov ovplyvňujúce tlkot srdca(cerebrálne ergotropné, humorálno-metabolické vplyvy atď.);
• LF/HF - indikátor odrážajúci rovnováhu sympatických a parasympatických vplyvov, meraný v normalizovaných jednotkách;
• VLF%, LF%, HF% - relatívne ukazovatele odzrkadľujúce príspevok každej spektrálnej zložky k spektru neurohumorálnej regulácie.

Všetky vyššie uvedené parametre boli zaznamenané v pokoji aj počas aktívneho ortostatického testu.

Štatistická analýza výsledkov štúdie bola vykonaná pomocou Štatistiky 6.0 s použitím parametrických a neparametrických metód (Student's Critetrium, Mann-Whitney). Ako prahová úroveň štatistická významnosť bola prijatá hodnota p = 0,05.

Výsledky a ich diskusia

Všetci pacienti sa sťažovali na zníženú výkonnosť, celkovú slabosť, únavu, váhavosť krvný tlak(v 72 % bol znížený a dosahoval 90–100/55–65 mm Hg; v 10 % sa krvný tlak periodicky zvyšoval na 130–140/90–95 mm Hg). Bolesti hlavy u 72 % pacientov neboli trvalé a boli spojené so zvýšeným mentálnym alebo emocionálnym stresom. U 24 % bola periodicky zaznamenaná bolesť v pokožke hlavy a pri palpácii perikraniálnych svalov. Poruchy spánku malo 72% pacientov, kardialgia a pocity prerušenia činnosti srdca - 18%. Hyperhidróza dlaní, chodidiel, pretrvávajúci červený dermografizmus, akrocyanóza zaznamenala polovica pacientov. Klinické prejavy funkčné poruchy tráviaceho traktu (GIT) (zápcha, plynatosť, bolesti brucha) boli zaznamenané u 10 % z celkového počtu vyšetrených pacientov.

Analýza anamnestických údajov ukázala, že asi 80 % vyšetrených malo stresový faktor. V prieskume 30 % pacientov spájalo stres s odborná činnosť, 25% - so štúdiom, 10% - s rodinou a deťmi, 35% - s osobnými vzťahmi.

Analýza škály nemocničnej úzkosti a depresie (HADS) odhalila subklinickú úzkosť u 26 % pacientov a klinickú úzkosť u 46 %. Polovica pacientov (50 %) často pociťovala napätie a strach; 6% pacientov neustále pociťovalo pocit vnútorného napätia a úzkosti. Záchvaty paniky sa vyskytli u 16 % opýtaných. 10 % pacientov malo subklinickú a klinicky vyjadrenú depresiu.

Podľa dotazníka SF-36 boli porušenia psychickej zložky zdravia (MH) významné a súviseli so zvýšenou mierou úzkosti. Fyzické fungovanie (PF) zároveň neovplyvňovalo denné aktivity subjektov.

Hodnotenie účinnosti a bezpečnosti liečby ukázalo jednoznačnú prevalenciu pozitívnych výsledkov pri používaní Tenoten.

Následne boli podľa výsledkov dynamickej štúdie variability srdcovej frekvencie všetci pacienti retrospektívne rozdelení do dvoch skupín.

Prvú skupinu tvorilo 45 ľudí (90 %), ktorí mali spočiatku vegetatívne poruchy s jasnou pozitívnou dynamikou podľa výsledkov HRV po 30. dni užívania Tenotenu. Boli to pacienti bez známok klinicky výraznej depresie. Počiatočné údaje pre túto skupinu pacientov boli: počet bodov na Wayneovej stupnici - 25–64 (priemer 41,05 ± 12,50); na škále úzkosti HADS - 4–16 (9,05 ± 3,43); na stupnici depresie HADS - 1–9 (5,14 ± 2,32). Pri hodnotení kvality života na škále SF-36 sa úrov fyzické zdravie(PF) bola 45,85 ± 7,31 a úroveň duševného zdravia (MH) bola 33,48 ± 12.

Po siedmich dňoch užívania Tenotenu všetci pacienti subjektívne zaznamenali zlepšenie pohody, avšak priemerné číselné hodnoty odhalili významné rozdiely v tejto skupine len na škále úzkosti HADS (p
Ryža. jeden. Dynamika skóre na škále úzkosti HADS u pacientov prvej skupiny (*р) Ďalšia analýza dynamiky ukazovateľov v rámci škál prvej skupiny ukázala, že najväčšie a významne významné zmeny stavu nastali po 30 dňoch od začiatku Pozitívny trend v podobe poklesu počtu a závažnosti symptómov vegetatívno-vaskulárnej dystónie: podľa Wayneovej škály sa počet bodov výrazne znížil na 8–38 (priemer 20,61 ± 9,52 ) (str
Ryža. 2. Dynamika skóre na škále A. M. Wayna u pacientov prvej skupiny (*p)

Ryža. 3. Dynamika ukazovateľov fyzického (PF) a duševného (MH) zdravia u pacientov prvej skupiny (*p Analýza škály úzkosti HADS ukázala, že 68 % nepociťovalo napätie vôbec oproti 100 % pacientov, ktorí mali napätie pred liečbou; v 6. %, počet bodov zostal nezmenený, u zvyšných 26 % počet bodov klesol (pacienti už nepociťovali strach. Počas sledovaného obdobia sa u pacientov prvej skupiny nevyskytli obdobia zvýšeného krvného tlaku. Pacienti nemali prítomné aktívne sťažnosti na bolesť v oblasti perikraniálnych svalov, avšak po zameraní sa na túto oblasť zaznamenali zriedkavé bolesti hlavy. Dermografizmus zostal nezmenený. Zriedkavé prerušenia činnosti srdca zaznamenali 4 % pacientov. V 26. zo 40 ľudí sa spánok vrátil do normálu.

Štúdia vykonaná v 37. deň (sedem dní po vysadení lieku) neodhalila významné rozdiely od ukazovateľov v 30. deň užívania Tenoten, t.j. účinok získaný z užívania lieku bol zachovaný.

Druhá skupina zahŕňala 5 ľudí so slabou pozitívnou dynamikou ukazovateľov štúdie variability srdcovej frekvencie. Boli to pacienti, ktorí mali spočiatku príznaky klinicky výraznej úzkosti a depresie.

Údaje pred začiatkom terapie pre túto skupinu pacientov boli: počet bodov na Wayneovej škále 41–63 (priemer 51,80 ± 8,70); na škále úzkosti HADS 9–18 (13,40 ± 3,36); na stupnici depresie HADS 7–16 (10,60 ± 3,78). Pri hodnotení kvality života na škále SF-36 mali títo pacienti výrazne zníženú úroveň fyzického zdravia, ktorá bola 39,04 ± 7,88, ako aj úroveň duševného zdravia - 24,72 ± 14,57. Analýza dynamiky ukazovateľov v druhej skupine po 30 dňoch užívania Tenotenu odhalila trend k poklesu autonómnej dysfunkcie na Wayneovej stupnici - z 51,8 na 43,4 bodov; úzkosť a depresívne symptómy na škále úzkosti/depresie HADS - od 13,4 do 10,4 bodu a od 10,6 do 8,6 bodu; podľa SF-36 sa index duševného zdravia (MH) zvýšil z 24,72 na 33,16, index fyzického zdravia (PF) - z 39,04 na 43,29. Tieto hodnoty však nedosiahli štatisticky významné rozdiely, čo poukazuje na potrebu individuálneho výberu dĺžky a režimu terapie u pacientov s klinicky vyjadrenou úzkosťou a depresiou.

Retrospektívne rozdelenie pacientov do dvoch skupín pri hĺbkovom vyšetrení teda umožnilo identifikovať príznaky klinicky výraznej úzkosti a depresie v jednej zo skupín, ktoré sa spočiatku výrazne nelíšili od väčšiny respondentov. Analýza dynamiky ukazovateľov na hlavných stupniciach po mesiaci užívania Tenotenu 1 tableta 3-krát denne v tejto skupine neodhalila významné rozdiely. Anxiolytické a vegetostabilizačné účinky Tenotenu v skupine klinicky výraznej úzkosti a depresie pri zvyčajnom (1 tableta 3x denne) liečebnom režime sa prejavili až dlhodobo, čo môže slúžiť ako opodstatnenie pre korekciu liečebného režimu a predpisovanie 2 tablety 3 krát denne. Preto získané údaje naznačujú potrebu výberu rôznych schém na použitie Tenoten v závislosti od závažnosti symptómov úzkosti a depresie, čo poskytuje individuálny prístup pre každého pacienta a tvorí vysokú adherenciu k liečbe.

Analýza variability srdcovej frekvencie u pacientov prvej skupiny ukázala signifikantne významné zmeny po 30 dňoch užívania Tenotenu, ktoré pretrvávali 7 dní po vysadení lieku. Spektrálna analýza na konci mesiaca liečby absolútne hodnoty sily LF- a HF-komponentov a vďaka tomu bol celkový výkon spektra (TP) výrazne vyšší ako v štúdii pred užitím lieku (od 1112,02 ± 549,20 do 1380,18 ± 653,80 a od 689, 16 ± 485,23 až 1219,16 ± 615,75, v tomto poradí, p

Ryža. štyri. Spektrálne indikátory HRV v pokoji u pacientov prvej skupiny (* významnosť rozdielov: v porovnaní s východiskovou hodnotou, p V spektrálnej analýze v procese vykonávania aktívneho ortostatického testu po terapii nižšia reaktivita sympatického oddelenia autonómneho nervový systém (ANS) bol zaznamenaný v porovnaní s východiskovými údajmi, o čom svedčia hodnoty ukazovateľov LF/HF a %LF, a to LF/HF - 5,89 (1,90–11,2) a 6,2 (2,1–15,1), resp. , %LF - 51,6 (27 – 60) a 52,5 (28 – 69) (p

Ryža. 5. Spektrálne ukazovatele HRV počas ortostatického testu u pacientov prvej skupiny (* významnosť rozdielov: v porovnaní s východiskovou hodnotou, p V prvej skupine teda pri vykonávaní HRV po 30 dňoch užívania Tenotenu došlo k zvýšeniu celkového sila spektra v dôsledku zvýšenia vplyvu VF zložky, ako aj normalizácie sympatiko-parasympatických vplyvov počas testu pozadia. V aktívnom ortostatickom teste pretrvávajú rovnaké trendy, ale v menšej miere. dynamika koeficientu 30/15 naznačuje zvýšenú reaktivitu parasympatického oddelenia ANS a následne zvýšenie adaptačného potenciálu v dôsledku terapie u pacientov prvej skupiny (tabuľka 1).

stôl 1
Spektrálne indexy HRV v pokoji a počas ortostatického testu u pacientov prvej skupiny

Parameter	1. návšteva (premietanie)	Druhá návšteva (7 ± 3 dni)	3. návšteva (30 ± 3 dni)	4 návštevy (36 ± 5 dní)
Nahrávanie na pozadí
TP, ms²	2940,82 ± 1236,48	3096,25 ± 1235,26	4103,11 ± 1901,41*	3932,59 ± 1697,19*
VLF, ms²	1139,67 ± 729,00	1147,18 ± 689,00	1503,68 ± 1064,69*	1402,43 ± 857,31*
LF, ms²	1112,02 ± 549,20	1186,14 ± 600,97	1380,18 ± 653,80*	1329,98 ± 628,81*
HF, ms²	689,16 ± 485,23	764,34 ± 477,75	1219,16 ± 615,75*	1183,57 ± 618,93*
LF/HF	2,08 ± 1,33	1,88 ± 1,12	1,28 ± 0,63*	1,27 ± 0,62*
VLF, %	36,93 ± 16,59	35,77 ± 15,45	35,27 ± 11,44	35,14 ± 11,55
LF, %	38,84 ± 11,62	38,61 ± 11,54	34,25 ± 8,40	34,39 ± 8,51
HF, %	24,16 ± 11,90	25,50 ± 11,69	30,45 ± 10,63*	30,43 ± 10,49*
Ortostatický test
TP, ms²	1996,98±995,85	2118,59 ± 931,04	3238,68 ± 1222,61*	3151,52 ± 1146,54*
VLF, ms²	717,18 ± 391,58	730,91 ± 366,16	1149,43 ± 507,10*	1131,77 ± 504,30*
LF, ms²	1031,82 ± 584,41	1101,43±540,25	1738,68 ± 857,52*	1683,89 ± 812,51*
HF, ms²	248,00 ± 350,36	269,93 ± 249,64	350,59 ± 201,57*	336,05 ± 182,36*
LF/HF	6,21 ± 3,69	5,27 ± 2,68	5,93 ± 3,37	5,59 ± 2,68
VLF, %	36,82 ± 10,69	34,64 ± 9,80	36,93 ± 13,33	36,93 ± 12,72
LF, %	51,64 ± 12,20	52,34 ± 11,23	52,48 ± 12,16	52,27 ± 11,72
HF, %	11,51 ± 9,71	12,69 ± 7,60	10,50 ± 4,09	10,75 ± 3,671
Do 30. 15	1,26 ± 0,18	1,32 ± 0,16	1,44 ± 0,11	1,44 ± 0,11

Poznámka. *Významnosť rozdielov: v porovnaní s východiskovým stavom, s

U pacientov druhej skupiny spektrálna analýza indikátorov variability srdcovej frekvencie (záznam na pozadí a aktívny ortostatický test) na konci mesiaca terapie neodhalila signifikantne významnú dynamiku v číselných hodnotách indikátorov výkonu LF a HF komponenty a vďaka tomu celkový výkon spektra (TP) . Všetci pacienti mali hypersympatikotóniu a vysokú sympatickú reaktivitu pred začiatkom terapie a mierny pokles číselných hodnôt na konci terapie, avšak percentuálny podiel sympatického rozdelenia ANS „pred“, „počas liečby“ a „ po jeho ukončení“ zostal nezmenený (obr. 6, 7).

Ryža. 6. Spektrálne parametre HRV v pokoji u pacientov druhej skupiny

Ryža. 7. Spektrálne indexy HRV počas ortostatického testu u pacientov druhej skupiny

Analýza dynamiky pomeru 30/15 naznačuje nízku parasympatickú reaktivitu a znížený adaptačný potenciál pred začiatkom liečby Tenotenom a zvýšenú reaktivitu a následne zvýšenie adaptačného potenciálu v dôsledku liečby u pacientov z druhej skupiny. do konca terapie (tabuľka 2).

tabuľka 2
Spektrálne indexy HRV v pokoji a počas ortostatického testu u pacientov druhej skupiny

Nahrávanie na pozadí	1. návšteva (premietanie)	Druhá návšteva (7 ± 3 dni)	3. návšteva (30 ± 3 dni)	4 návštevy (36 ± 5 dní)
TP, ms²	2573,00 ± 1487,89	2612,80 ± 1453,45	2739,60 ± 1461,93	2589,80 ± 1441,07
VLF, ms²	1479,40 ± 1198,51	1467,80 ± 1153,00	1466,60 ± 1110,23	1438,00 ± 1121,11
LF, ms²	828,80 ± 359,71	862,60 ± 369,07	917,60 ± 374,35	851,60 ± 354,72
HF, ms²	264,60 ± 153,49	282,40 ± 150,67	355,40 ± 155,11	300,20 ± 132,73
LF/HF	4,06 ± 3,02	3,86 ± 2,76	3,10 ± 2,21	3,36 ± 2,37
VLF, %	50,80 ± 15,01	50,00±14,40	48,00 ± 13,29	49,60 ± 14,42
LF, %	35,00 ± 5,79	35,40 ± 5,94	35,80 ± 5,81	35,40 ± 6,15
HF, %	14,20 ± 9,55	14,60 ± 9,50	16,20 ± 9,01	15,00±8,92
Do 30. 15	1,16 ± 0,12	1,22 ± 0,08	1,31 ± 0,08	1,35 ± 0,04
Ortostatický test
TP, ms²	1718,80 ± 549,13	1864,00 ± 575,61	1857,00 ± 519,17	1793,40 ± 538,21
VLF, ms²	733,80 ± 360,43	769,60 ± 370,09	759,40 ± 336,32	737,40 ± 338,08
LF, ms²	799,00 ± 341,97	881,20 ± 359,51	860,60 ± 307,34	826,20 ± 326,22
HF, ms²	186,20 ± 143,25	213,20 ± 119,58	237,00 ± 117,84	229,80 ± 123,20
LF/HF	6,00 ± 3,56	5,36 ± 3,32	4,60 ± 2,92	4,64 ± 2,98
VLF, %	42,00 ± 11,00	40,40 ± 9,45	40,00 ± 9,38	40,20 ± 9,28
LF, %	45,60 ± 12,46	46,60 ± 12,22	46,20 ± 11,54	45,80 ± 12,24
HF, %	12,40 ± 11,33	13,20 ± 10,28	14:00 ± 9:08	14,20 ± 9,98

Teda liek Tenoten mal pozitívny vplyv o stave autonómneho nervového systému u pacientov s VVD v kombinácii s klinicky výraznou depresiou. Dĺžka liečby 30 dní pre túto skupinu pacientov je však nedostatočná, čo slúži ako základ pre pokračovanie liečby alebo použitie alternatívneho režimu 2 tablety 3-krát denne.

Záver

Tenoten je upokojujúce a vegetatívne stabilizujúce liečivo s preukázanou vysokou úrovňou bezpečnosti. Použitie Tenotenu sa javí ako mimoriadne sľubné u mladých pacientov s vegetovaskulárnou dystóniou.

• V priebehu štúdie bolo zaznamenané, že Tenoten vedie k normalizácii (stabilizácii) autonómnej rovnováhy pri akomkoľvek type vegetatívno-vaskulárnej dystónie (sympatiko-tonická, parasympatiko-tonická), k zvýšeniu autonómneho zásobovania organizmu regulačné funkcie a zvýšenie adaptačného potenciálu.
• Tenoten má výrazný anti-úzkostný a vegetostabilizačný účinok.
• Počas terapie Tenotenom sa úroveň duševného a fyzického zdravia (podľa dotazníka SF-36) výrazne zvýšila, čo naznačuje zlepšenie kvality života pacientov.
• Príjem Tenotenu pacientmi s klinicky výrazné znaky vyžadujú úzkosť a depresiu diferencovaný prístup na schému terapie a jej trvanie.
• Štúdia zistila, že Tenoten nespôsobuje vedľajšie účinky a pacienti ho dobre znášajú.
• Tenoten možno použiť ako monoterapiu pri vegetatívnej dystónii u mladých pacientov (18–35 rokov).

Literatúra

1. Amosov M. L., Saleev R. A., Zarubina E. V., Makarova T. V. Použitie tenoténu pri liečbe emočných porúch u pacientov s prechodnou cerebrovaskulárnou príhodou // Russian Journal of Psychiatry. 2008; 3:86–91.
2. Neurológia. Národné vedenie/ Ed. E. I. Guseva, A. N. Konovalová, V. I. Skvortsová a kol., M.: GEOTAR-Media, 2010.
3. Wayne A. M. a kol., Autonómne poruchy, Klinika, liečba, diagnostika. M.: Lekárska informačná agentúra, 1998. 752 s.
4. Vorobieva O. V. Vegetatívna dystóniaČo sa skrýva za diagnózou? // Ťažký pacient. 2011; desať.
5. Michajlov V. M. Variabilita srdcovej frekvencie. Ivanovo, 2000. 200 s.
6. Shvarkov S. B., Shirshova E. V., Kuzmina V. Yu. funkčné choroby CNS // Ošetrujúci lekár. 2008; 8:18–23.
7. Epshtein OI, Beregovoi NA, Sorokina NS et al. Vplyv rôznych riedení potencovaných protilátok proti mozgovo špecifickému proteínu S-100 na dynamiku posttetanickej potenciácie v prežívajúcich častiach hipokampu // Bulletin experimentálnej biológie a medicíny. 1999; 127 (3): 317-320.
8. Epshtein OI, Shtark MB, Dygai AM a kol. Farmakológia ultranízkych dávok protilátok proti endogénnym regulátorom funkcie: monografia. Moskva: Vydavateľstvo RAMN, 2005.
9. Epshtein O. I. Ultranízke dávky (história jednej štúdie). Experimentálna štúdia ultranízkych dávok protilátok proti proteínu S-100: monografia. M.: Vydavateľstvo RAMN, 2005. S. 126–172.
10. Kheifets I. L., Dugina Yu. L., Voronina T. A. a kol. Účasť serotonergného systému na mechanizme účinku protilátok proti proteínu S-100 v ultranízkych dávkach // Bulletin experimentálnej biológie a medicíny. 2007; 143 (5): 535–537.
11. Kheifets I. A., Molodavkin G. M., Voronina T. A. et al. Zapojenie systému GABA-B do mechanizmu účinku protilátok proti proteínu S-100 v ultranízkych dávkach // Bulletin experimentálnej biológie a medicíny. 2008; 145 (5): 552–554.

Tento súbor je priradený 50 súbor(y). Medzi nimi: strukturrovannie_tehniki_terapii_sherman.doc, Effektivnaya_terapia_posttravmaticheskogo_stressovogo.pdf, A_Lengle_Yavlyaetsya_li_lyubov_schastyem.pdf, Gorbatova E.A. - Teória a prax psychologického tréningu (Ps a 40 ďalších súborov).
Zobraziť všetky súvisiace súbory

Účinná liečba posttraumatickej stresovej poruchy
poruchy
Upravil
Edna B. Foa Terence M. Keane Matthew J. Friedman
Moskva
"Cogito-Center"
2005

MDT 159.9.07 BBK88 E 94
Všetky práva vyhradené. Akékoľvek použitie materiálu v tejto knihe, vcelku alebo čiastočne
bez súhlasu držiteľa autorských práv je zakázané
Upravil E
DNI
Foa. Terence M. Keane, Matthew Friedman
Preklad z angličtiny pod generálnym vydavateľstvom N. V. Tarabrina
Prekladatelia: V.A. Agarkov, SA. pitt- kapitoly 5, 7, 10, 17, 19, 22, 27 O.A. Vrana - kapitola 1,
2,11,12,14,15,16, 23, 24, 26 E.S. Kalmykov- kapitoly 9, 21 EL. misco- kapitoly 6, 8, 18, 20 ML.
Padun- kapitoly 3, 4, 13, 25
E 94 Efektívna terapia pre poúrazové stavy stresová porucha/ Ed. Edna Foa,
Terence M. Keane, Matthew Friedman. - M.: "Kogito-Center", 2005. - 467 s. (Klinická psychológia)
MDT 159.9.07 BBK88
Táto príručka je založená na analýze výsledkov štúdií o účinnosti psychoterapie u dospelých, dospievajúcich a detí s posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD). Účelom príručky je pomôcť lekárovi pri liečbe takýchto pacientov.
Keďže terapiu PTSD vykonávajú odborníci s rôznymi odborného vzdelávania, autori kapitol manuálu zaujali interdisciplinárny prístup k problému. Kniha ako celok spája úsilie psychológov, psychiatrov, sociálnych pracovníkov, arteterapeutov, rodinní poradcovia a iné Kapitoly príručky sú určené širokému spektru odborníkov, ktorí sa podieľajú na liečbe PTSD.
Kniha sa skladá z dvoch častí. Kapitoly prvej časti sú venované prehľadu výsledkov najdôležitejších štúdií. Druhá časť poskytuje Stručný opis aplikácie rôznych terapeutických prístupov na liečbu PTSD.
© Preklad do ruštiny "Cogito-Center", 2005 © The Guilford Press, 2000
ISBN 1-57230-584-3 (angličtina) ISBN 5-89353-155-8 (ruština)

Obsah i. Úvod.............................................................................................................7
2. Diagnostika a hodnotenie...........................................................................................28
Terence M. Keane, Frank W. Wethers a Edna B. Foa
I. Liečebné prístupy k PTSD: prehľad literatúry
3. Psychologický rozbor...................................................................51
Jonathan I. Bisson, Alexander S. McFarlane, Susanna Ros
4. ...............................................75
5. Psychofarmakoterapia......................................................................... 103
6. Liečba detí a dospievajúcich................................................................ 130
7. Desenzibilizácia a spracovanie pomocou pohybov očí.... 169
8. skupinová terapia...................................................................................189
David W. Foy, Shirley M. Glynn, Paula P. Schnurr, Mary K. Jankowski, Melissa S. Wattenberg,
Daniel S. Weiss, Charles R. Marmar, Fred D. Guzman
9. Psychodynamická terapia..............................................................212
10. Liečba v nemocnici.............................................................................239
A. Psychosociálna rehabilitácia.......................................................270
12. Hypnóza.............................................................................................................298
Etzel Cardena, José Maldonado, Otto van der Hart, David Spiegel
13. ....................................................336
David S. Riggs
^.Arteterapia..............................................................................................360
David Reed Johnson

II. Sprievodca terapiou
15. Psychologický rozbor................................................................377
Jonathan I. Bisson, Alexander MacFarlane, Suzanne Ros
16. Kognitívno-behaviorálna terapia............................................381
Barbara Olasow Rothbaum, Elizabeth A. Meadows, Patricia Resick, David W. Foy
17. Psychofarmakoterapia.........................................................................389
Matthew J. Friedman, Jonathan R.T. Davidson, Thomas A. Mellman, Stephen M. Southwick
18. Liečba detí a dospievajúcich...............................................................394
Judith A. Cohen, Lucy Berliner, John S. March
19. Desenzibilizácia a recyklácia
s pohybmi očí......................................................................398
Cloud M. Chemtob, David F. Tolin, Bessel A. van der Kolk, Roger C. Pitman
20. skupinová terapia...................................................................................402
David W. Foy, Shirley M. Glynn, Paula P. Schnurr, Mary K. Jankowski, Melissa S. Wattenberg,
Daniel S-Weiss, Charles R. Marmar, Fred D. Guzman
21. Psychodynamická terapia..............................................................405
Harold S. Cudler, Arthur S. Blank Jr., Janice L. Krapnick
22. Liečba v nemocnici.............................................................................408
Christine A. Kurti, Sandra L. Bloom
23. Psychosociálna rehabilitácia.......................................................414
Walter Penk, Raymond B. Flannery Jr.
24. Hypnóza.............................................................................................................418
Etzel Cardena, José Maldonado, Otto van der Hart, David Spiegel
25. Manželská a rodinná terapia....................................................423
David S. Riggs
26. Arteterapia..............................................................................................426
David Reed Johnson
27. Záver a závery.............................................................................429
Arie W. Shalev, Matthew J. Friedman, Edna B. Foa, Terence M. Keane
Predmetový index
457

1
Úvod
Edna B. Foa, Terence M. Keane, Matthew J. Friedman
Na príprave materiálov prezentovaných v tejto knihe sa priamo podieľali členovia špeciálnej komisie zriadenej na vypracovanie smerníc pre liečbu PTSD. Túto komisiu organizuje Správna rada Medzinárodnej spoločnosti pre štúdium traumatický stres(International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS) v novembri 1997.
Naším cieľom bolo opísať rôznymi spôsobmi terapia založená na prehľade rozsiahlej klinickej a výskumnej literatúry pripravenej odborníkmi v každej konkrétnej oblasti. Kniha sa skladá z dvoch častí. Kapitoly prvej časti sú venované prehľadu výsledkov najdôležitejších štúdií. Druhá časť poskytuje stručný popis využitia rôznych terapeutických prístupov v liečbe PTSD. Cieľom tohto usmernenia je informovať lekárov o vývoji, ktorý sme identifikovali ako najlepší na liečbu pacientov s diagnostikovanou posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD). PTSD je komplexný duševný stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku prežívania traumatickej udalosti. Symptómy, ktoré charakterizujú PTSD, sú opakovaná reprodukcia traumatickej udalosti alebo jej epizód; vyhýbanie sa myšlienkam, spomienkam, ľuďom alebo miestam spojeným s udalosťou; emocionálna necitlivosť; zvýšené vzrušenie. PTSD sa často spája s inými psychiatrickými poruchami a ide o komplexné ochorenie, ktoré môže byť spojené s významnou chorobnosťou, invaliditou a dôležité funkcie.

8
Pri vypracúvaní tejto praktickej príručky pracovná skupina potvrdila, že traumatické skúsenosti môžu viesť k rozvoju rôzne porušenia ako sú všeobecná depresia, špecifické fóbie; porucha spôsobená akútnym stresom, nikde inde nedefinovaná (inak nešpecifikované poruchy extrémneho stresu, DESNOS), poruchy osobnosti, napr. Úzkostná porucha a panická porucha. Hlavnou témou tejto knihy je však liečba PTSD a jej symptómov, ktoré sú uvedené v štvrtom vydaní Diagnostického a štatistického manuálu duševných chorôb. (Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch, DSM-IV, 1994)
Americká psychiatrická asociácia.
Autori smerníc uznávajú, že diagnostický rozsah pre PTSD je obmedzený a že tieto obmedzenia môžu byť obzvlášť zrejmé v prípade pacientov, ktorí v detstve zažili sexuálne alebo fyzické zneužívanie. Pacienti s diagnózou DESNOS majú často širokú škálu problémov vo vzťahoch s ostatnými, ktoré prispievajú k narušeniu osobného a sociálneho fungovania. O úspešnej liečbe týchto pacientov sa vie pomerne málo. Konsenzus klinických lekárov podložený empirickými údajmi je taký, že pacienti s touto diagnózou potrebujú dlhú a komplexná liečba.
Pracovná skupina tiež uznala, že PTSD je často sprevádzaná ďalšími psychiatrickými poruchami a týmito sprievodné choroby vyžadujú od zdravotníckeho personálu citlivosť, pozornosť, ako aj objasnenie diagnózy počas celého liečebného procesu.
Poruchy vyžadujúce osobitnú pozornosť sú zneužívanie chemikálie a všeobecná depresia ako najčastejšie komorbidné stavy.
Praktizujúci sa môžu odvolať na usmernenia pre tieto poruchy, aby vypracovali plány liečby pre jednotlivcov s viacerými poruchami a na komentáre v kapitole 27.
Táto príručka je založená na prípadoch dospelých, dospievajúcich a detí s PTSD. Účelom príručky je pomôcť lekárovi pri liečbe týchto jedincov. Keďže liečbu PTSD vykonávajú lekári s rôznym odborným vzdelaním, tieto kapitoly boli vypracované na základe multidisciplinárneho prístupu. Na procese rozvoja sa aktívne podieľali psychológovia, psychiatri, sociálni pracovníci, arteterapeuti, rodinní poradcovia a ďalší odborníci. V súlade s tým sú tieto kapitoly určené širokému spektru odborníkov zapojených do liečby PTSD.
Osobitná komisia vylúčila zo zohľadnenia tých jednotlivcov, ktorí sú v súčasnosti vystavení násiliu alebo urážkam. Títo jednotlivci (deti, ktoré žijú s násilnou osobou, muži

9 a ženy, ktoré sú týrané a zneužívané vo svojom dome), ako aj tí, ktorí žijú vo vojnových zónach, môžu tiež spĺňať kritériá diagnózy.
PTSD. Ich liečba a súvisiace právne a etické otázky sa však výrazne líšia od pacientov, ktorí v minulosti zažili traumatické udalosti. Pacienti, ktorí sú priamo v traumatickej situácii, potrebujú osobitnú pozornosť lekárov. Tieto okolnosti si vyžadujú vypracovanie ďalších praktických usmernení.
O liečbe PTSD v priemyselných regiónoch sa vie veľmi málo. Výskum a vývoj na tieto témy sa realizuje najmä v západných priemyselných krajinách.
Osobitná komisia si je jasne vedomá týchto kultúrnych obmedzení. Rastie presvedčenie, že PTSD je univerzálnou reakciou na traumatické udalosti, ktoré možno vidieť v mnohých kultúrach a spoločnostiach. Existuje však potreba systematického výskumu, aby sa zistilo, či liečby, psychoterapeutické aj psychofarmakologické, ktoré sa ukázali ako účinné v západnej spoločnosti, budú účinné aj v iných kultúrach.
Vo všeobecnosti by sa odborníci nemali obmedzovať len na tie prístupy a techniky, ktoré sú uvedené v tejto príručke. Kreatívna integrácia nových prístupov, ktoré sa ukázali ako účinné pri liečbe iných porúch a majú dostatočný teoretický základ, s cieľom zlepšiť výsledky terapie.
PROCES USMERNENIA
Proces vývoja tejto príručky bol nasledujúci. Spolupredsedovia
Špeciálna komisia určila odborníkov v tých hlavných terapeutických školách a metódy terapie, ktoré sa v súčasnosti používajú pri práci s pacientmi trpiacimi
PTSD. Keď sa našli nové účinné metódy terapie, zloženie osobitnej komisie sa rozšírilo. Osobitná komisia teda zahŕňala odborníkov rôznych prístupov, teoretického zamerania, terapeutických škôl a odborných školení. Zameranie príručky a jej formát určila osobitná komisia počas série stretnutí.
Spolupredsedovia poverili členov osobitnej komisie, aby pripravili článok pre každú oblasť terapie. Každý článok mal napísať uznávaný odborník s podporou asistenta, ktorého si nezávisle vybral spomedzi ostatných členov komisie či klinických lekárov.

10
Články mali obsahovať prehľad literatúry o výskume v tejto oblasti a klinickej praxi.
Prehľady literatúry pre každú tému boli zostavené pomocou online vyhľadávačov, ako je Published International Literature on Traumatic Stress (Published International Literature on Traumatic Stress
Medzinárodná literatúra o traumatickom strese, PILOTI), MEDLINE a PsycLIT V konečnom návrhu boli články štandardizované a obmedzené na dĺžku. Autori citovali relevantnú literatúru, prezentovali klinický vývoj, kriticky zhodnotili vedecký základ pre konkrétny prístup a predsedovi predložili články. Dokončené články boli následne distribuované všetkým členom Osobitnej komisie na pripomienkovanie a aktívnu diskusiu. Výsledky recenzií s úpravami sa zmenili na články a následne sa stali kapitolami tejto knihy.
Na základe článkov a starostlivého štúdia literatúry súbor stručných praktické rady pre každý terapeutický prístup. Nájdete ho v časti II.
Každému terapeutickému prístupu alebo modalite v usmerneniach bolo priradené hodnotenie podľa účinnosti jeho terapeutického zásahu. Tieto hodnotenia boli štandardizované podľa kódovacieho systému upraveného Agentúrou pre politiku a výskum v oblasti zdravotnej starostlivosti (AHCPR).
Nižšie uvedený systém hodnotenia je pokusom sformulovať odporúčania pre odborníkov na základe existujúcich vedeckých pokrokov.
Usmernenia boli preskúmané všetkými členmi pracovnej skupiny, odsúhlasené a následne predložené predstavenstvu ISTSS, predložené množstvu profesijných asociácií na posúdenie, prezentované na verejnom fóre výročnej konferencie ISTSS a zverejnené na webovej stránke.
ISTSS za pripomienky laických členov vedeckej komunity. Materiály vyplývajúce z tejto práce boli tiež zahrnuté v príručke.
Publikované výskumy o PTSD, podobne ako iné duševné poruchy, majú určité obmedzenia. Najmä väčšina štúdií používa kritériá zaradenia a vylúčenia na určenie, či je diagnóza vhodná pre konkrétny prípad; preto každá štúdia nemusí plne reprezentovať spektrum pacientov hľadajúcich liečbu. Štúdie PTSD napríklad veľmi často nezahŕňajú pacientov s látkovou závislosťou, rizikom samovraždy, neuropsychologickými poruchami, oneskoreným vývojom, príp. kardiovaskulárne choroby. Toto usmernenie zahŕňa štúdie, ktoré sa nezaoberajú týmito populáciami pacientov.

11
KLINICKÉ PROBLÉMY Typ poranenia
Väčšina randomizovaných klinických štúdií vykonaných na veteránoch vojen (hlavne Vietname) ukázala, že pre túto populáciu bola liečba menej účinná v porovnaní s ľuďmi, ktorí sa nezúčastnili bojových operácií, ktorých PTSD bola spojená s inými traumatickými zážitkami (napríklad so znásilnením, nehody, prírodné katastrofy). Niektorí odborníci sa preto domnievajú, že vojnoví veteráni s PTSD reagujú na liečbu horšie ako tí, ktorí zažili iné druhy traumy. Takýto záver je predčasný. Rozdiel medzi veteránmi a inými pacientmi s PTSD môže byť spôsobený väčšou závažnosťou a chronickou povahou ich PTSD ako špecifickými črtami vojnovej traumy. Okrem toho nízka miera účinnosti pri liečbe veteránov môže súvisieť s charakteristikami vzorky, keďže skupiny sa niekedy tvoria z dobrovoľníkov – veteránov, chronických pacientov s viacerými poruchami. Vo všeobecnosti v súčasnosti nie je možné vyvodiť jednoznačný záver, že PTSD po určitých zraneniach môže byť odolnejšie voči liečbe.
Slobodný a mnohopočetné zranenia
U pacientov s PTSD neboli vykonané žiadne štúdie klinický výskum odpovedať na otázku, či počet predchádzajúcich tráum môže ovplyvniť priebeh liečby PTSD. Keďže väčšina výskumov sa robila buď na vojnových veteránoch, alebo na sexuálne zneužívaných ženách, z ktorých väčšina zažila viaceré traumy, zistilo sa, že veľa z toho, čo je známe o účinnosti liečby, sa vzťahuje na ľudí, ktorí mali viacero traumatických skúseností. Štúdie jednotlivcov s jednorazovou a viacnásobnou traumatizáciou by mohli byť veľmi zaujímavé, pretože by sa dalo zistiť, o koľko lepšie sa od nich očakáva, že budú reagovať na liečbu. Vykonávanie takýchto štúdií však môže byť dosť ťažké, pretože by sa museli kontrolovať faktory, ako sú sprievodné diagnózy, závažnosť a závažnosť. chronický PTSD a každý z týchto faktorov môže byť silnejším prediktorom výsledku liečby ako počet prežitých tráum.

Rok vydania: 2005

Žáner: Psychológia

Formát: PDF

kvalita: OCR

Popis: Na príprave materiálov prezentovaných v knihe „Efektívna terapia posttraumatickej stresovej poruchy“ sa priamo podieľali členovia špeciálnej komisie vytvorenej na vypracovanie smerníc pre liečbu PTSD. Tento panel zorganizovalo predstavenstvo Medzinárodnej spoločnosti pre štúdie traumatického stresu (ISTSS) v novembri 1997. Naším cieľom bolo popísať rôzne spôsoby liečby na základe prehľadu rozsiahlej klinickej a výskumnej literatúry pripravenej odborníkmi v každej konkrétnej oblasti. . Kniha „Efektívna terapia posttraumatickej stresovej poruchy“ pozostáva z dvoch častí. Kapitoly prvej časti sú venované prehľadu výsledkov najdôležitejších štúdií. Druhá časť poskytuje stručný popis využitia rôznych terapeutických prístupov v liečbe PTSD. Cieľom tohto usmernenia je informovať lekárov o vývoji, ktorý sme identifikovali ako najlepší na liečbu pacientov s diagnostikovanou posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD). PTSD je komplexný duševný stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku prežívania traumatickej udalosti. Symptómy, ktoré charakterizujú PTSD, sú opakovaná reprodukcia traumatickej udalosti alebo jej epizód; vyhýbanie sa myšlienkam, spomienkam, ľuďom alebo miestam spojeným s udalosťou; emocionálna necitlivosť; zvýšené vzrušenie. PTSD je často sprevádzaná ďalšími psychiatrickými poruchami a ide o komplexné ochorenie, ktoré môže byť spojené s významnou chorobnosťou, invaliditou a poškodením vitálnych funkcií.

Špeciálna komisia pri vypracovaní tejto praktickej príručky potvrdila, že traumatické zážitky môžu viesť k rozvoju rôznych porúch, ako sú všeobecná depresia, špecifické fóbie; porucha spôsobená akútnym stresom, nikde inde nedefinovaná (inak nešpecifikované poruchy extrémneho stresu, DESNOS), poruchy osobnosti ako hraničná úzkostná porucha a panická porucha. Hlavnou témou tejto knihy je však liečba PTSD a jej symptómov, ktoré sú uvedené vo štvrtom vydaní Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, 1994) Americkej psychiatrickej asociácie.
Autori štúdie Efektívna terapia posttraumatickej stresovej poruchy uznávajú, že diagnostický rozsah pre PTSD je obmedzený a že tieto obmedzenia môžu byť obzvlášť zrejmé u pacientov, ktorí v detstve zažili sexuálne alebo fyzické zneužívanie. Pacienti s diagnózou DESNOS majú často širokú škálu problémov vo vzťahoch s ostatnými, ktoré prispievajú k narušeniu osobného a sociálneho fungovania. O úspešnej liečbe týchto pacientov sa vie pomerne málo. Konsenzus lekárov podložený empirickými údajmi je taký, že pacienti s touto diagnózou vyžadujú dlhodobú a komplexnú liečbu. Pracovná skupina tiež uznala, že PTSD je často sprevádzaná ďalšími duševnými poruchami a tieto komorbidity vyžadujú citlivosť, pozornosť a diagnostiku od zdravotníckeho personálu počas celého liečebného procesu. Poruchy vyžadujúce osobitnú pozornosť sú zneužívanie návykových látok a celková depresia ako najčastejšie hlásené komorbidné stavy. Praktizujúci sa môžu odvolať na usmernenia pre tieto poruchy, aby vypracovali plány liečby pre jednotlivcov s viacerými poruchami a na komentáre v kapitole 27.
Príručka Efektívna terapia posttraumatickej stresovej poruchy je založená na prípadoch dospelých, dospievajúcich a detí s PTSD. Účelom príručky je pomôcť lekárovi pri liečbe týchto jedincov. Keďže liečbu PTSD vykonávajú lekári s rôznym odborným vzdelaním, tieto kapitoly boli vypracované na základe multidisciplinárneho prístupu. Na procese rozvoja sa aktívne podieľali psychológovia, psychiatri, sociálni pracovníci, arteterapeuti, rodinní poradcovia a ďalší odborníci. V súlade s tým sú tieto kapitoly určené širokému spektru odborníkov zapojených do liečby PTSD.
Osobitná komisia vylúčila zo zohľadnenia tých jednotlivcov, ktorí sú v súčasnosti vystavení násiliu alebo urážkam. Títo jedinci (deti, ktoré žijú s násilnou osobou, muži a ženy, ktorí sú týraní a zneužívaní vo svojom dome) a tí, ktorí žijú vo vojnových zónach, sa môžu tiež kvalifikovať na diagnózu PTSD. Ich liečba a súvisiace právne a etické otázky sa však výrazne líšia od pacientov, ktorí v minulosti zažili traumatické udalosti. Pacienti, ktorí sú priamo v traumatickej situácii, potrebujú osobitnú pozornosť lekárov. Tieto okolnosti si vyžadujú vypracovanie ďalších praktických usmernení.
O liečbe PTSD v priemyselných regiónoch sa vie veľmi málo. Výskum a vývoj na tieto témy sa realizuje najmä v západných priemyselných krajinách. Osobitná komisia si je jasne vedomá týchto kultúrnych obmedzení. Rastie presvedčenie, že PTSD je univerzálnou reakciou na traumatické udalosti, ktoré možno vidieť v mnohých kultúrach a spoločnostiach. Existuje však potreba systematického výskumu, aby sa zistilo, či liečby, psychoterapeutické aj psychofarmakologické, ktoré sa ukázali ako účinné v západnej spoločnosti, budú účinné aj v iných kultúrach. Vo všeobecnosti by sa odborníci nemali obmedzovať len na tie prístupy a techniky, ktoré sú uvedené v tejto príručke. Kreatívna integrácia nových prístupov, ktoré sa ukázali ako účinné pri liečbe iných porúch a majú dostatočný teoretický základ, s cieľom zlepšiť výsledky terapie.

Efektívna terapia posttraumatickej stresovej poruchy (PTSD) je založená na analýze výsledkov štúdií o účinnosti psychoterapie u dospelých, dospievajúcich a detí trpiacich posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD). Účelom príručky je pomôcť lekárovi pri liečbe takýchto pacientov. Keďže terapiu PTSD vykonávajú odborníci s rôznym odborným zázemím, autori kapitol príručky zaujali interdisciplinárny prístup k problému. Kniha ako celok spája úsilie psychológov, psychiatrov, sociálnych pracovníkov, arteterapeutov, rodinných poradcov a i. Kapitoly príručky sú určené širokému spektru odborníkov, ktorí sa zaoberajú liečbou PTSD.
Kniha „Efektívna terapia posttraumatickej stresovej poruchy“ pozostáva z dvoch častí. Kapitoly prvej časti sú venované prehľadu výsledkov najdôležitejších štúdií. Druhá časť poskytuje stručný popis využitia rôznych terapeutických prístupov pri liečbe PTSD.

"Efektívna liečba posttraumatickej stresovej poruchy"

1. Diagnostika a hodnotenie

Prístupy k liečbe PTSD: prehľad literatúry

1. Psychologický rozbor
2. Psychofarmakoterapia
3. Liečba detí a dospievajúcich
4. skupinová terapia
5. Psychodynamická terapia
6. Liečba v nemocnici

Psychosociálna rehabilitácia

1. Hypnóza
2. Arteterapia

Sprievodca terapiou

1. Psychologický rozbor
2. Kognitívno-behaviorálna terapia
3. Psychofarmakoterapia
4. Liečba detí a dospievajúcich
5. Desenzibilizácia a spracovanie pomocou pohybov očí
6. skupinová terapia
7. Psychodynamická terapia
8. Liečba v nemocnici
9. Psychosociálna rehabilitácia
10. Hypnóza
11. Manželská a rodinná terapia
12. Arteterapia

Záver a závery