Virilný syndróm. Hlavné dôvody virilizácie ženského tela

virilový syndróm (virilizmus)- komplex symptómov charakterizovaný objavením sa sekundárnych pohlavných znakov u žien mužského tela. Patologický stav sa určitým spôsobom odráža na vzhľade ženy, a to: stavba a proporcie tela sa podobajú mužským, svalový systém je nadmerne vyvinutý, prsné žľazy atrofujú, klitoris sa zväčšuje a pripomína mužský penis , hlas „zhrubne“. Virilný syndróm sa môže vyskytnúť v detstve aj v starobe.

Za úplne prvý príznak virilného syndrómu sa považuje hirsutizmus – nadmerné ochlpenie mužského typu, t.j. rast ochlpenia v oblasti brady a nad hornou perou, ktorý by sa mal odlíšiť od hypertrichózy, ktorá sa vyznačuje zvýšeným rastom a množstvom vellusových vlasov na tele, ktoré sa vyskytujú na pozadí normálne vyvinutých sekundárnych sexuálnych charakteristík, a nie v závislosti od sekrécie androgénov.

Virilový syndróm sa podľa pôvodu delí na:

1. Ústavný dedičný virilný syndróm keď nie sú žiadne zjavné defekty v štruktúre a fungovaní žliaz s vnútornou sekréciou (možno pozorovať u žien z južných oblastí alebo u ľudí so zvýšenou citlivosťou vlasových folikulov na vplyv mužských pohlavných hormónov);

2. Adrenálny virilný syndróm, ktorý sa vyvíja v dôsledku hyperplastických procesov v kôre nadobličiek alebo s vývojom nádorového procesu v nich;

3. Ovariálny virilný syndróm, ktorý je spôsobený vývojom novotvarov vo vaječníkoch, ako je luteóm, nádory lipoidných buniek, ako aj sklerocystické procesy v nich;

4. Virilný syndróm hypofýzy, spôsobené výskytom Itsenko-Cushingovej choroby, akromegálie.

Na klinike je obvyklé rozlišovať dve formy virilného syndrómu, ktoré sa navzájom líšia pôvodom:

Vírusový syndróm nadobličkového pôvodu a

Vírusový syndróm ovariálneho pôvodu.

Príčiny a mechanizmy rozvoja virilného syndrómu nadobličkového pôvodu

Virilný syndróm nadobličkového pôvodu, charakterizovaný nadmernou funkciou kôry nadobličiek v dôsledku hyperplastického alebo nádorového procesu, sa inak nazýva adrenogenitálny syndróm. Primárne nádory nadobličiek sú extrémne zriedkavé. Najčastejšie kortikosterómy, androsterómy a androkortikosterómy vedú k rozvoju virilného syndrómu.

Základom mechanizmu rozvoja adrenogenitálneho syndrómu je defekt v enzýmovom systéme kôry nadobličiek, konkrétne kôra stráca schopnosť tvoriť hydrokortizón a kortizón zo 17a-hydroxyprogesterónu. Na kompenzáciu nedostatočnej produkcie hydrokortizónu v kôre nadobličiek zvyšuje adenohypofýza produkciu adrenokortikotropného hormónu, čo vedie k hyperplázii kôry nadobličiek a ešte väčšiemu zvýšeniu produkcie 17a-hydroxyprogesterónu. Nadmerné množstvo tohto metabolitu stimuluje tvorbu pregnanetriolu, androsterónu a iných androgénov, čím sa zvyšuje ich sekrécia. Akumulácia vysokej koncentrácie mužských pohlavných hormónov v ženskom tele má za následok jeho maskulinizáciu a tiež inhibuje gonadotropnú funkciu hypofýzy, v dôsledku čoho sa funkcia ženských pohlavných žliaz znižuje.

Príznaky virilného syndrómu nadobličkového pôvodu

V závislosti od veku pacientov existujú vlastnosti adrenogenitálny syndróm. Napríklad vrodený adrenogenitálny syndróm je charakterizovaný porušením vývoja vonkajších genitálií s normálnym vývojom vnútorných pohlavných orgánov, čo je typ pseudohermafroditizmu. Navyše, čím skôr sa účinok nadbytku mužských pohlavných hormónov prejaví, tým je výraznejší.

Vrodený adrenogenitálny syndróm sa vyskytuje v jednom prípade na 5 000 pôrodov a v 30 % prípadov sa anomália vonkajších genitálií kombinuje so syndrómom plytvania soľou, ktorý je charakterizovaný nevoľnosťou, vracaním, dehydratáciou a kolapsom. Novorodenci s touto kombináciou patológií zvyčajne zomierajú v prvých týždňoch po narodení v dôsledku zníženia produkcie mineralokortikoidných hormónov. Pri vrodenej adrenálnej hyperplázii sa po narodení dievčaťa zaznamenáva zhoršenie virilizácie.

Virilný syndróm nadobličkového pôvodu, ktorý sa vyvíja po narodení alebo v adolescencii, je charakterizovaný spolu s mužnými znakmi predčasnou pubertou. Rozvoj syndrómu je často spojený s prítomnosťou nádoru v nadobličkách. Veľké množstvo mužských pohlavných hormónov vylučovaných nádorom vedie k akné, prehĺbeniu hlasu, atrofii maternice a vaječníkov. Telo dieťaťa nadobúda neprimeraný vzhľad v dôsledku predĺženej hornej časti tela a krátkych hrubých nôh. Dôvodom je toto zvýšený rast kosti, čo vedie k skorému uzavretiu rastových platničiek, v dôsledku čoho sa deti prestávajú skoro vyvíjať a zostávajú nízkeho vzrastu. Ich vonkajšie pohlavné orgány sú bez patologických zmien.

V ranej puberte sa virilný adrenálny syndróm môže vyvinúť v dvoch variantoch:

- „tukový typ“ alebo obezita typu Itsenko-Cushingova choroba, ktorá sa vyvíja s kortikosterómom nadobličiek;

- "svalový typ", charakterizovaný nadmerným rozvojom svalový systém, charakteristické pre androsteroma nadobličiek.

Adrogenitálny syndróm, ktorý sa vyvinul v tele sexuálne zrelej ženy, je charakterizovaný virilizáciou rôznej závažnosti a môže byť spôsobený hyperplastickými aj nádorovými procesmi v nadobličkách. Pri vyšetrovaní žien sa zisťuje nadmerné ochlpenie mužského typu, menštruačné nepravidelnosti (oligomenorea, amenorea), neplodnosť, zmenšenie prsných žliaz, atrofia maternice a vaječníkov, zvýšená pigmentácia vonkajších genitálií a zhrubnutie kože. Na pozadí nadmerne vyvinutých svalov dochádza k výraznému poklesu podkožnej tukovej vrstvy. Na tvári a tele sa objavuje akné, klitoris sa zväčšuje a libido klesá. Hirsutizmus sa považuje za konštantný, často jediný a jeden z prvých príznakov virilného syndrómu.

Virilný syndróm, ktorý sa vyvíja na pozadí kortikosterómu, sa zvyčajne prejavuje hirsutizmom, zvýšeným krvným tlakom, osteoporózou, cushingoidnou obezitou, výskytom strií a akné a rozvojom steroidného diabetu. Virilizmus spojený s rozvojom androsterómu je zvyčajne výraznejší, spolu s virilizáciou pacienti pociťujú bolesti hlavy, celkovú slabosť, znížený krvný tlak a ďalšie príznaky naznačujúce oslabenie glukokortikoidu a zvýšenú androgénnu funkciu kôry nadobličiek.

Príčiny a mechanizmy rozvoja virilného ovariálneho syndrómu

Virilizmus sa môže vyskytnúť pri sklerocystických léziách vaječníkov alebo pri maskulinizujúcich nádoroch vaječníkov. Mechanizmus vývoja sklerocystických vaječníkov alebo Stein-Leventhalovho syndrómu nie je úplne objasnený. Existuje množstvo teórií výskytu syndrómu – teória hypofýzového pôvodu, teória nadobličkového pôvodu, teória morfofunkčných porúch vo vaječníkoch, z ktorých každá je potvrdená.

Nie je spoľahlivo známy ani pôvod ovariálnych novotvarov maskulinizačného typu, ktoré vylučujú veľké množstvo testosterónu, v dôsledku čoho vznikajú znaky maskulinizácie. Väčšina autorov sa domnieva, že vyrastajú zo zvyškov mužskej časti pohlavnej žľazy vo vaječníkoch. Základom mechanizmu vývoja hormonálne aktívnych nádorov vaječníkov sú poruchy tvorby folikuly stimulujúcich, luteotropných a adrenokortikotropných hormónov v hypofýze. Keďže tvorba ženských pohlavných hormónov z progesterónu je spojená s androgénmi, poruchy enzymatických procesov spôsobujú poruchu premeny androsterónu na estrogény a v dôsledku toho sa vo vaječníkoch tvorí nadbytok mužských pohlavných hormónov.

Virilný ovariálny syndróm - príznaky

Stein-Leventhalov syndróm alebo syndróm sklerocystických ovárií, vedúci k rozvoju virilizmu, sa najčastejšie diagnostikuje vo veku 20-30 rokov. Najskorším príznakom, ktorý sa prejavuje u polovice pacientov, je hirsutizmus rôznej miere závažnosť - od mierneho ochlpenia na tvári až po celkový rast ochlpenia po celom tele. Hirzutizmus je kombinovaný s atrofiou mliečnych žliaz, maternice, hypertrofiou klitorisu, zníženou farbou hlasu, poruchou menštruačná funkcia. Ženy s touto diagnózou sú v drvivej väčšine prípadov neplodné a 20 – 40 % z nich je obéznych.

Klinické príznaky arrhenoblastómu, ktorý je najčastejšie diagnostikovaným maskulinizačným novotvarom vaječníkov u žien vo veku 20-35 rokov, sú podobné tým, ktoré sú opísané vyššie a pozostávajú najmä z nepravidelností menštruačného cyklu vo forme oligomenorey, ktorá následne prechádza do amenorey, atrofie mliečnych žliaz a maternice, hirsutizmus, znížené libido, hypertrofia klitorisu. Pri gynekologickom vyšetrení sa zistí nádor vaječníkov a pri zväčšovaní jeho veľkosti sa pacienti sťažujú na bolesti v podbrušku. Arrhenoblastóm v štvrtine prípadov prechádza malignitou, čo vedie k progresii virilného syndrómu.

Nádory lipoidných buniek, ktoré sú typom maskulinizujúcich nádorov vaječníkov, sa často zisťujú počas menopauzy. Symptómy nádorov sú podobné ako pri arrhenoblastóme, ale môžu byť rôznorodejšie v dôsledku schopnosti nádoru produkovať nielen androgény, ale aj kortikosteroidy, ako aj progesterón. Ich veľkosť je malá, čo sťažuje ich palpáciu a nespôsobujú bolesť, takže včasná diagnostika je ťažká. Malignita týchto nádorov sa pozoruje v jednom prípade z piatich identifikovaných. Tento typ nádorov vaječníkov okrem príznakov virilizácie spôsobuje aj trvalé zvyšovanie krvného tlaku, poruchy metabolizmu sacharidov a rozvoj obezity.

Diagnóza virilového syndrómu

Diagnostický algoritmus pre virilný syndróm by mal byť založený na anamnéze, laboratórnych a inštrumentálnych metódach výskumu a tiež na záveroch endokrinológa, gynekológa a onkológa.

Krvný test na zistenie hladín androgénov vám umožňuje určiť zdroj a povahu hyperandrogenémie. Virilný syndróm ovariálneho pôvodu je charakterizovaný zvýšením hladiny testosterónu a androstendiónu a virilný syndróm adrenálneho pôvodu je charakterizovaný zvýšením koncentrácie epiandrosterónu v krvi.

Identifikácia lokalizácie príčiny spôsobujúcej rozvoj virilového syndrómu sa vykonáva pomocou ultrazvukového vyšetrenia vaječníkov a nadobličiek, rádiografie nadobličiek, počítačového a magnetického rezonančného zobrazovania a pneumopelvigrafie. Laparoskopia vaječníkov umožňuje vyhodnotenie nádorového materiálu počas histologické vyšetrenie.

Liečba virilového syndrómu

Cieľom liečby virilného syndrómu je odstrániť príčinu, ktorá viedla k zvýšeniu koncentrácie androgénov v krvi. Preto sa v prípade tumorigenézy virilného syndrómu uchyľujú k prevádzkové metódy liečba - odstránenie nádorov nadobličiek alebo vaječníkov a pri funkčných formách hyperandrogenémie sa spolu s chirurgickými metódami používajú konzervatívne metódy - hormonálna terapia syntetickými estrogénovými prípravkami, antiandrogénmi (veroshpiron, Diane). Ak je konzervatívna terapia neúčinná, pristupuje sa k klinovej resekcii vaječníkov alebo ich diatermokoagulácii.

Prognóza funkčného typu virilového syndrómu je priaznivá, pretože v dôsledku liečby sa pacienti zotavia menštruačný cyklus a reprodukčná funkcia. Virilový syndróm nádorového pôvodu úspešne končí, ak sa identifikuje a odstráni nádor, ktorý spôsobil jeho vývoj.

• Neplodnosť

  V medicíne sa neplodnosť vzťahuje na neschopnosť osoby mať deti a termín „neplodnosť“ sa používa vo vzťahu k žene aj vo vzťahu k mužovi.

• Hirsutizmus

  Hirsutizmus - prerastanie hrubé pigmentované ochlpenie u žien na tvári a tele podľa mužského typu. Výskyt hrubého ochlpenia v určitých oblastiach - nad hornou perou, bradou (ako fúzy a brada), na chrbte, bruchu, bokoch a iných androgén-dependentných oblastiach, ktoré sú vysoko citlivé na mužské pohlavné hormóny, spôsobuje kozmetické problémy, sprevádzaný vývojom u žien psychologických komplexov

• Syndróm polycystických vaječníkov

  Syndróm polycystických ovárií je endokrinná patológia ženského tela, ktorá sa vyznačuje narušením menštruačného cyklu s absenciou ovulačného procesu a v dôsledku toho zvýšenou hladinou mužských pohlavných hormónov - androgénov.

• Androsteroma

  Androsteroma je nádor pochádzajúci zo zona reticularis kôry nadobličiek a je charakterizovaný nadmernou produkciou androgénov

• Kortikosteróm

  Kortikosteróm je hormonálne aktívny novotvar kôry nadobličiek, ktorý sa prejavuje príznakmi hyperkortizolizmu (Itsenko-Cushingov syndróm)

• Konzultácia s endokrinológom

  Špecialisti Severozápadného endokrinologického centra diagnostikujú a liečia choroby endokrinného systému. Endokrinológovia centra pri svojej práci vychádzajú z odporúčaní Európskej asociácie endokrinológov a Americkej asociácie klinických endokrinológov. Moderné diagnostické a liečebné technológie zabezpečujú optimálne výsledky liečby.

• Konzultácia s gynekológom-endokrinológom

  Gynekológ-endokrinológ je jedným z najvyhľadávanejších odborníkov Severozápadného endokrinologického centra. Konzultácie s gynekológom v Petrohrade patria k najžiadanejším, obľúbené sú najmä konzultácie s gynekológom-endokrinológom. Prevažná väčšina ochorení, ktoré vedú ženy k tomu, aby sa poradili s gynekológom, má príčiny ich problémov v narušenom fungovaní endokrinného systému. Preto mnohí pacienti, ktorí hľadajú pomoc v endokrinologickom centre, potrebujú konzultáciu s gynekológom-endokrinológom, v niektorých prípadoch aj s endokrinológom.

Tieto skupiny sa zásadne líšia v etiológii, patogenéze a metódach korekcie.

Virilizácia(z latinského virilis - mužský, charakteristický pre muža) - aktívny proces spojený s aktivitou androgénov a charakterizovaný výskytom a vývojom mužských reprodukčných orgánov fenotypové črty: tvorba penisu, močovej trubice, miešku (a zostup semenníkov do neho), vývoj rastu vlasov v oblastiach závislých od androgénov, objavenie sa mužskej plešatosti, zmeny v chrupke hrtana a zmena ( zhrubnutie) hlasu, proporcie mužskej kostry a vývoj svalového tkaniva. Virilizácia u mužov je normálnym dôsledkom spoločného harmonického fungovania kôry nadobličiek a semenníkov. U žien je virilizácia bežne možná počas puberty (v dôsledku aktivácie nadobličiek) vo forme adrenarche: objavenia sa ochlpenia na ohanbí a v podpazuší. Progresia androgén-dependentných symptómov u ženy za adrenarché sa považuje za patológiu a vyžaduje si vhodnú liečbu.

Nedostatočná virilizácia mužov- komplex symptómov vytvorených pod vplyvom nedostatočnej tvorby alebo nedostatočného pôsobenia androgénov na tkanivá. Pre ženy nemá nedostatočná virilizácia v skutočnosti žiadny klinický význam, pretože sa prejavuje len absenciou rastu vlasov v androgén-dependentných oblastiach.

Feminizácia(z lat. femina - žena) - aktívny proces spojený s aktivitou ženských pohlavných hormónov - estrogénov a charakterizovaný objavením sa a vývojom fenotypových vlastností charakteristických pre ženské pohlavie. Feminizácia je integrálnou súčasťou ženského sexuálneho vývoja (keďže virilizácia je mužský pohlavný vývoj) a je úplne nezvyčajná pre opačné pohlavie. Pre mužov je feminizácia vždy príznakom vážneho ochorenia spôsobeného objavením sa zvýšenej aktivity v tele alebo absolútneho množstva enzýmu aromatázy, a teda estrogénov. Počas puberty u chlapcov to môžu byť gonádové nádory, ktoré obsahujú aromatázu a produkujú estrogény. Nádory Sertoliho buniek teda vedú k absolútnemu prebytku ženských pohlavných hormónov, čo vedie k feminizácii - rozvoju gynekomastie. U mužov sú zdrojom aromatizácie aj nádory tukového tkaniva, pečene a pečene. Vo všetkých prípadoch vedie nadbytok estrogénu okrem feminizácie k útlaku hypothlamicko-hypofýzo-gonadálneho systému, čo vedie k oneskorenej puberte a následne k vzniku neplodnosti. Rozdiel medzi feminizačným syndrómom a syndrómom nedostatočnej virilizácie u mužov je v potrebe v prvom prípade začať s diagnostickým hľadaním miesta androgénnej aromatizácie (nádoru) a jeho chirurgickým odstránením. V druhom prípade treba nedostatok androgénov a virilizáciu korigovať podávaním androgénov.

Vyšetrovací protokol pre dospievajúcich s gynekomastiou

1. užívanie drog;
2. užívanie drog;
3. nadmerná konzumácia piva;
4. dedičná záťaž.

Objektívne vyšetrenie:

1. meranie výšky a hmotnosti, obvodu pása a výpočet BMI;
2. palpácia mliečnych žliaz;
3. palpácia regionálnych lymfatických uzlín;
4. vyšetrenie rastu vlasov v androgén-dependentných zónach;
5. hodnotenie proporcií kostry;
6. vyšetrenie orgánov mieška;

Inštrumentálna diagnostika:

1. Ultrazvuk mliečnych žliaz;
2. Ultrazvuk semenníkov;
3. TIAB žľazového prsného tkaniva len v prípadoch podozrenia na malignitu;
4. TIAB testikulárneho nádoru v prípadoch jeho detekcie;
5. mamografia v prípadoch podozrenia na karcinóm prsníka;
6. Ultrazvuk pečene a obličiek alebo iných orgánov (alebo MRI), ak existuje podozrenie na ektopickú extragonadálnu produkciu hCG.

Laboratórna diagnostika:

1. klinický krvný test;
2. biochemický krvný test (ALAT, AST, bilirubín, kreatinín, močovina, alkalická fosfatáza, sodík, draslík);
3. hormonálne vyšetrenie.

Laboratórna cytogenetická a molekulárno-genetická diagnostika:

1. karyotyp (iba v prípadoch detekcie hypergonadotropného hypogonadizmu);
2. mutácie androgénneho receptora (s vylúčením všetkých foriem hypogonadizmu a feminizačných syndrómov);
3. mutácie iných génov v závislosti od očakávanej patológie, berúc do úvahy algoritmus na diferenciálnu diagnostiku gynekomastie.

Klasifikácia chorôb sprevádzaných rozvojom gynekomastie

Podvirilizačné syndrómy

• Hypogonadizmus.
• Hypogonadotropný hypogonadizmus:
• nedostatočnosť hypotalamu a hypofýzy s anosmiou (Kallmannov syndróm);
• sporadické formy;
• chromozomálne formy;
• autozomálne dominantné formy;
• mutácie FGFR1 (Kallmannov 2 syndróm);
• mutácie PROKR2 (Kallmannov 3 syndróm);
• X-viazané formy;
• mutácie KAL-1 (Kallmannov 1 syndróm);
• syndrómové formy;
• CHARGE syndróm;
• Bärjeson-Forssman-Lehmannov syndróm.
• Nedostatočná funkcia hypotalamu a hypofýzy bez anosmie:
• chromozomálne formy;
• Prader-Williho syndróm;
• autozomálne dominantné formy;
• mutácie FGFR1;
• mutácie PROKR2;
• PROP1 panhypopituitarizmus;
• HESH1 panhypopituitarizmus;
• LHX3 panhypopituitarizmus;
• mutácia prohormón konvertázy 1;
• autozomálne recesívne formy;
• Bardet-Biedlov syndróm;
• mutácia génu GPR54;
• Lawrence-Moonov syndróm;
• poškodenie adenohypofýzy pri hemochromatóze (HFE kongenitálna hemochromatóza, juvenilná kongenitálna hemochromatóza, TFR2 kongenitálna hemochromatóza);
• X-viazané formy (vrodená X-viazaná adrenálna hypoplázia)
• Hypogonadotropný hypogonadizmus v dôsledku porúch v štruktúre molekúl hormónov:
• mutácie β-podjednotky LH;
• mutácia molekuly leptínu.
• Hypogonadotropný hypogonadizmus s nedostatočnou citlivosťou receptorov na hormóny:
• mutácie inaktivujúce receptor GnRH;
• mutácia génu leptínového receptora.
• Získané formy hypogonadotropného hypogonadizmu:
• operácia v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti.
• Nádory a malformácie hypotalamo-hypofyzárnej oblasti:
• hamartóm (syndróm Pallister-Holl, neurofibromatóza typu 1);
• astrocytóm;
• kraniofaryngeóm;
• adenóm hypofýzy;
• glióm
• Hypergonadotropný hypogonadizmus.
• Primárny deficit Leydigových buniek a gonadálna dysgenéza:
• Syndróm polyzómie X (Klinefelterov syndróm);
• 46, XX testikulogénne poruchy sexuálneho vývoja (mutácie génu SRY, de la Chappelov syndróm);
• 46, XY poruchy sexuálneho vývoja a 46, XY úplná gonadálna dysgenéza;
• génové mutácie DHH;
• génové mutácie NR0B1;
• génové mutácie NR5A1;
• génové mutácie WNT4;
  mutácie génu 5LG;
• autoimunitná orchitída.
• Získané formy hypergonadotropného hypogonadizmu:
• orchidektómia.
• Syndrómy deficitu aktivity enzýmu steroidogenézy:
• organické formy:
• syndróm nedostatku 5a-reduktázy;
• nedostatok 17p-hydroxysteroid dehydrogenázy;
• syndróm nedostatku SF-1;
• liekové formy:
• inhibítory 5a-reduktázy;
• blokátory steroidogenézy sú neselektívne.
• Syndrómy nedostatočnej citlivosti receptorov na hormóny:
• organické formy:
• syndróm necitlivosti na androgény;
• feminizácia semenníkov;
• neúplná forma syndrómu;
• minimálne formy rezistencie voči androgénom;
• Kennedyho choroba;
• liekové formy:
• blokátory androgénneho receptora;
• agonisty receptora GnRH;
• Antagonisty receptora GnRH.

Feminizačné syndrómy:

• Hormonálne aktívne nádory:
• nádory produkujúce estrogén;
• nádory semenníkov pohlavnej šnúry (vrátane Peutz-Jeghersovho syndrómu, Carneyho komplexu, McCune-Albrightovho syndrómu);
• nádory pečene s aktivitou aromatázy;
• nádory produkujúce hCG;
• nádory semenníkov sexuálnej šnúry;
• extragonadálna lokalizácia nádoru;
• prolaktinóm.
• Syndrómy nadmernej aktivity aromatázy nenádorového pôvodu:
• syndróm hyperaktivity aromatázy;
• obezita;
• ochorenia pečene, zlyhanie pečene;
• lieky, ktoré zvyšujú aktivitu aromatázy.
• Dávkové formy:
• estrogény, fytoestrogény;
• androgény a anabolické steroidy;
• lieky, ktoré zvyšujú hladinu prolaktínu;
• lieky, ktoré ovplyvňujú metabolizmus androgénov a estrogénov.
• Choroby sprevádzané rozvojom gynekomastie.
• Nedostatočné virilizačné syndrómy, hypogonadizmus.

Hypogonadizmus je hypergonadotropný. Klinefelterov syndróm. Najbežnejšie používaná nomenklatúra v názve tejto patológie je: Klinefelterov syndróm alebo klasický (trizomický) Klinefelterov syndróm, menej často - XXY-chromozómový syndróm. Prevalencia ochorenia: 1 prípad na 500 novonarodených chlapcov. Diagnostické kritériá nie sú presne definované, ale častejšie sa používajú dve kritériá: hypergonadotropný hypogonadizmus a karyotyp 47, XXY. Klinické charakteristiky u mužov s Klinefelterovým syndrómom sú určené predovšetkým počtom buniek nesúcich ďalší chromozóm X a sekundárne hladinou testosterónu v krvi a citlivosťou androgénnych receptorov. Väčšina mužov sa vyznačuje fenotypovým polymorfizmom. Vysoký vzrast a eunuchoidná postava sú zaznamenané. Nie je to však vždy tak. Pomerne zriedkavo sú popisované poruchy intelektu a labilita charakteru. Najcharakteristickejšie abnormality reprodukčného systému: hypergonadotropný hypogonadizmus, poruchy pubertálneho vývoja, azoospermia alebo ťažká oligozoospermia (veľmi zriedkavo s mozaikovitými formami).

46, XX poruchy pohlavného vývoja semenníkov vyskytujú s frekvenciou 1:20 000 novonarodených chlapcov. Predtým sa používali výrazy „46, XX-mužský syndróm“ a „syndróm de la Chapella“, ale teraz sa od nich upustilo. U mužov sa pozorujú príznaky nedostatočnej virilizácie: hypospadia, kryptorchizmus, gynekomastia. Medzi anomálie reprodukčného systému patrí azoospermia, kryptorchizmus (15 %, častejšie v SRY-negatívnom variante), penoskrotálne hypospádie s notochordom alebo bez neho (20 %, častejšie v SRY-negatívnom variante). 20 % novorodencov má ambivalentné genitálie (častejšie pri SRY-negatívnom variante). Často sa vyvíja hypergonadotropný hypogonadizmus. Testikulárna biopsia odhaľuje zmenšenú veľkosť semenných tubulov, peritubulárnu fibrózu, kompletný Sertocelulárny syndróm a hyperpláziu Leydigových buniek.

Aplázia Leydigových buniek. Najčastejšie používané synonymá pre syndróm sú: mutácia génu inaktivujúceho LH receptor, syndróm hypoplázie Leydigových buniek. Diagnostické kritériá pre syndróm. Nedostatočná prenatálna a postnatálna virilizácia, tieto poruchy sú spravidla spôsobené buď absenciou mezenchymálnych prekurzorov Leydigových buniek, alebo nedostatočnou receptorovou senzitivitou Leydigových buniek na ľudský choriogonadotropín/luteinizačný hormón. Tento stav je sprevádzaný nedostatkom testosterónu a rozvojom hypergonadotropného hypogonadizmu. Extragenitálne vývojové anomálie nie sú pre tento syndróm typické. Diagnóza „plnej (rozšírenej)“ formy syndrómu sa stanoví, keď sa zistia závažné anomálie v štruktúre vonkajších genitálií. Vo väčšine prípadov sa zistí kryptorchizmus. Vas deferens je čiastočne vytvorený, deriváty Müllerových štruktúr chýbajú, pretože produkcia antimüllerovského hormónu Sertoliho bunkami nie je narušená. Pacientovi sa vyberie ženské pohlavie a potom sa takéto pacientky vychovávajú ako dievčatá. Nekompletná forma syndrómu sa zistí, ak sa zistia fenotypové prejavy hypergonadotropného hypogonadizmu, mikropenisu, hypospádie a neplodnosti.

Idiopatický hypogonadotropný hypogonadizmus je skupina chorôb spojených do jednej skupiny v dôsledku prítomnosti spoločného patologického spojenia: porušenie produkcie gonadotropov (LH a FSH) v adenohypofýze. Frekvencia výskytu IHH, predložené rôznych autorov, sa pohybuje od 1:10000 do 1:86000. Pomer mužov a žien je 4:1. Existujú dva varianty idiopatickej hypogonadotropný hypogonadizmus: IHH s anosmiou alebo Kallmannovým syndrómom (60 % prípadov IHH) a IHH bez anosmie (40 % prípadov IHH). Bez ohľadu na variant má IHH spoločný klinický obraz pre všetkých pacientov. U novorodencov sa často zistí mikropenis (dĺžka penisu pri narodení menej ako 1 cm) a kryptorchizmus. V puberte dochádza k oneskoreniu sexuálneho vývoja. Objem semenníkov je zvyčajne menší ako 4 ml. Vo väčšine prípadov nedochádza k puberte. Avšak v v ojedinelých prípadoch Je možná čiastočná puberta alebo neskorá puberta vo veku 19-21 rokov. Nízke hladiny testosterónu a estradiolu vedú k vytvoreniu eunuchoidných proporcií kostry. Adrenarché zvyčajne prebieha bez porúch. U dospelých mužov sa zistí azoospermia alebo aspermia. Prípady oligozoospermie u mužov s IHH boli opísané zriedkavo. Histologické vyšetrenie testikulárnej biopsie odhaľuje hypospermatogenézu alebo Sertocelulárny syndróm. Druhá možnosť je pre obnovenie plodnosti najnepriaznivejšia.

Odlišná diagnóza

U novorodených chlapcov je potrebné vylúčiť iné príčiny kryptorchizmu a mikrogenitalizmu: syndróm androgénnej necitlivosti, primárny hypogonadizmus a gonadálnu dysgenézu. Hormonálne testy s GnRH a ľudský choriový gonadotropín mať nízka citlivosť a špecifickosť. V mnohých prípadoch bola opísaná spontánna puberta. U dospelých je diagnóza IHH stanovená až po vylúčení iných príčin, ktoré viedli k poškodeniu hypofýzy: adenóm hypofýzy, apoplexia hypofýzy, hypopituitarizmus v dôsledku ožiarenia hypofýzy alebo mozgu, chirurgické odstránenie hypofýzy. Vyžaduje sa vyhľadávanie systémové ochorenia: hemochromatóza, sarkoidóza, histiocytóza. Vylúčenie iatrogénneho farmakologické dôvody: užívanie a-GnRH, anti-GnRH, glukokortikoidov. Príčinou rozvoja idiopatického hypogonadotropného hypogonadizmu s anosmiou (Kallmannov syndróm alebo de Mersierova olfactogenitálna dysplázia) je celé spektrum génové mutácie v 70-80% prípadov však molekulárne genetické štúdie neodhalia zmeny génov (tzv. sporadické formy).

Choroby sprevádzané rozvojom gynekomastie

Syndrómy nedostatočnej enzymatickej aktivity steroidogenézy pohlavných hormónov

Nedostatok 17β-hydroxysteroid dehydrogenázy typu 3. Neexistujú presné údaje o výskyte deficitu 17β-hydroxysteroid dehydrogenázy typu 3, ale ide o najčastejšie ochorenie sprevádzané poruchou steroidogenézy u mužov. Príčinou ochorenia je izolovaná porucha posledného štádia steroidogenézy. Často sú títo pacienti vychovávaní ako dievčatá, ale nadmerná virilizácia sa vyvíja počas puberty v dôsledku zachovanej periférnej konverzie androstendiónu na testosterón. U dospelých mužov počas puberty, keď sa zvyšuje produkcia LH, je možné, že hladina testosterónu v krvi sa zvýši na nižšie normálne hodnoty. V prípade úplných foriem deficitu enzýmov vzniká hypergonadotropný hypogonadizmus.

nedostatok 3β-hydroxysteroid dehydrogenázy typu 2. V dostupnej literatúre je synonymom pre syndróm deficitu 3β-hydroxysteroid dehydrogenázy typu 2 termín „génová mutácia HSD2“, ktorý plne odráža etiológiu deficitu tohto enzýmu adrenálnej a gonadálnej steroidogenézy. Ochorenie je veľmi zriedkavé a neexistujú presné údaje. Nedostatok prekurzorov steroidogenézy vedie k narušeniu produkcie androgénov semenníkmi a rozvoju hypergonadotropného hypogonadizmu. Ochorenie je sprevádzané nedostatkom glukokortikoidov a mineralokortikoidov. Vyvíja sa syndróm plytvania soľou: hyponatrémia, hypokaliémia, hypovolémia, acidóza.

Kombinovaný syndróm nedostatku 17α-hydroxylázy a 17,20-lyázy. Synonymum pre syndróm kombinovanej nedostatočnosti 17α-hydroxylázy a 17,20-lyázy – mutácia génu CYP17. Syndróm je zriedkavý.

Nedostatok 5α-reduktázy. Klinický obraz ochorenia je spôsobený porušením periférnej konverzie testosterónu na dihydroteststerón. Choroba sa vyvíja iba u mužov. Pri narodení majú chlapci abnormálnu štruktúru genitálií rôzneho stupňa virilizácie. Vo väčšine prípadov sa pozoruje vývoj urogenitálneho sínusu alebo hypospadie rôznej závažnosti.

Choroby sprevádzané rozvojom gynekomastie: syndrómy nedostatočnej citlivosti receptorov

Syndróm rezistencie na androgény. Výskyt úplnej androgénovej rezistencie sa pohybuje od 2:100 000 do 5:100 000 novorodencov. Prevalencia neúplných a minimálnych foriem ochorenia nie je známa. Klinické symptómy naznačujúce syndróm zahŕňajú absenciu extragenitálnych malformácií, dvoch nedysplastických semenníkov, chýbajúce alebo pozostatkové deriváty Müllerovho vývodu (vajcovody, maternica, krčok maternice) a prítomnosť skrátenej vagíny. Úplná forma syndrómu sa nazýva „feminizácia semenníkov“, čo nie je dostatočne pravdivé. Klinické charakteristiky plnej formy ochorenia pozostávajú zo ženského fenotypu, izolovanej oneskorenej menarché a primárnej amenorey. Neúplná forma ochorenia sa nazýva Reifensteinov syndróm. Typicky sa tvoria scrotal-perineal hypospadias alebo urogenitálny sínus. Gynekomastia je vždy prítomná. Stanoví sa kryptorchizmus alebo semenníky v hypoplastickom rozštiepenom miešku. 3. možnosť sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi: penis je tvorený hlavičkou alebo kmeňovou hypospádiou. Menej časté sú perineálne hypospádie s penisom normálnej veľkosti a semenníkmi v miešku. Ako variant syndrómu sa tvorí ťažká hypospádia s mikropenisom, rozštiepeným mieškom a kryptorchizmom. Gynekomastia sa vyvíja u všetkých pacientov počas puberty. Minimálne formy syndróm androgénovej rezistencie sú charakterizované tvorbou mužského fenotypu u pacienta s normálnou štruktúrou vonkajších genitálií. V puberte však dochádza k nedostatočnej virilizácii v podobe gynekomastie, neskôr vzniká azoospermia alebo ťažká oligozoospermia.

Kennedyho choroba. Prevalencia ochorenia je 1:50 000 mužov. Klinický obraz ochorenia tvoria najmä príznaky získanej nedostatočnej virilizácie. U pacientov sa rozvinie gynekomastia, objem semenníkov sa zníži a vznikne azoospermia alebo oligozoospermia. Tieto prejavy sa môžu rozvinúť hneď po puberte alebo v neskoršom veku. Charakteristickým znakom ochorenia je poškodenie miechových dolných motorických neurónov, ktoré je sprevádzané slabosťou proximálnych skupín myší a svalovými kŕčmi. Pacienti tiež pociťujú poškodenie bulbárnych dolných motorických neurónov, vrátane nervových zväzkov jazyka, pier a periorálnej oblasti, čo je sprevádzané dysartriou a ťažkosťami s prehĺtaním. Títo muži nemajú známky poškodenia horného motorického neurónu (hyperreflexia, spasticita). Neurologické symptómy sa vyvíjajú až vo veku 20 až 50 rokov (niekedy aj starší). Vo väčšine prípadov existuje rodinná dedičná anamnéza ochorenia. Forma dedičnosti syndrómu: X-viazaná. Ochorenie postihuje iba mužov, zatiaľ čo nosičstvo u žien je asymptomatické. Gén androgénneho receptora (Xqll-ql2) sa podieľa na patogenéze syndrómu. Všetci pacienti majú zvýšený počet CAG tandemových opakovaní. Za normálnych okolností má zdravý muž 34 alebo menej CAG tripletov. U pacientov s ich počtom v oblasti 36-37 sa pozoruje neúplná penetrácia alel. Viac ako 38 opakovaní CAG je sprevádzaných úplnou penetráciou s podrobným klinickým obrazom.

Choroby sprevádzané rozvojom gynekomastie: feminizačné syndrómy, nádory s nadmernou aktivitou aromatázy

Gonadálne nádory produkujúce estrogén. Jednou z častých príčin gynekomastie u novorodencov a dospievajúcich sú feminizačné syndrómy spôsobené nadprodukciou estrogénu nádormi semenníkov. Typicky sú to nádory pohlavného lana, ktoré sa tvoria z Leydigových alebo Sertoliho buniek a majú zvýšenú aktivitu aromatázy. V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť gynekomastia u pacientov s testikulárnym nádorom produkujúcim hCG alebo adenómom hypofýzy vylučujúcim prolaktín. Väčšina týchto adenómov produkujúcich hormóny je sporadická, ale možno pozorovať aj dedičné formy, ktoré sú súčasťou genetických syndrómov.

Syndróm mnohopočetnej endokrinnej neoplázie, typ 1. Prevalencia ochorenia je 1:30 000 ľudí. Diagnóza MEN1 sa musí predpokladať u pacienta, ak sú prítomné 2 z 3 nádorov endokrinného systému uvedených nižšie: nádory prištítnych teliesok (charakterizované tvorbou hyperkalcémie a primárnej hyperparatyreózy), nádory adenohypofýzy (adenómy vylučujúce prolaktín, GH - adenómy vylučujúce prolaktín, adenómy vylučujúce GH, adenómy vylučujúce ACTH, adenómy vylučujúce TSH, adenómy vylučujúce LH alebo FSH). U týchto pacientov sa často zisťujú nádory gastroenteropankreatického (GEP) traktu: gastrinómy (Zollingerov-Ellisonov syndróm), inzulinómy, glukagonómy, VIP-ómy. Nádory nadobličiek opísané pri tomto syndróme zahŕňajú hormonálne neaktívne adenómy vylučujúce kortizol, aldosterón alebo feochromocytóm. Poškodenie reprodukčného systému je často spojené s hyperprolaktinémiou. Vzniká gynekomastia, klesá libido, vzniká oligozoospermia a astenozoospermia.

Peutz-Jeghersov syndróm. Údaje o prevalencii ochorenia sa u rôznych autorov líšia od 1 prípadu na 25 000 až po 1 prípad na 280 000 ľudí. Pacienti sa vyznačujú tvorbou hamartómov. Na stanovenie diagnózy sú však potrebné ďalšie kritériá: dedičná záťaž syndrómu, hyperpigmentácia slizníc, kože a polypóza tenkého čreva. Pacienti sú charakterizovaní polypózou gastrointestinálneho traktu. Hamartomatózne polypy sa zvyčajne vyvíjajú v tenkom čreve (96 %), hrubom čreve (27 %), konečníku (24 %) a ústnej dutine (24 %). Často sprevádzané krvácaním a anémiou. U mužov sa často tvoria nádory semenníkov produkujúce estrogén zo Sertoliho buniek, ktoré sa klinicky prejavujú ako gynekomastia.

Carneyho komplex. V literatúre sa často používajú aj iné názvy syndrómu: NAME syndróm (Nevi, Atriálne myxómy, Ephelides), LAMB syndróm (Lentigines, Atrial Myxoma, Blue névy) alebo Carneyho triáda. Neexistujú presné údaje o prevalencii ochorenia. Rôzni autori opisujú približne 400-600 im známych prípadov. Diagnóza sa robí, ak má pacient nasledujúce príznaky: kožné prejavy (lentigenóza, modré névy), myxómy (kožné myxómy, srdcové myxómy). Nádory žliaz s vnútornou sekréciou sú charakterizované tvorbou primárneho pigmentového nodulárneho ochorenia nadobličiek (ACTH-nezávislý hyperkortizolizmus v dôsledku viacerých adrenokortikálnych uzlín). Často sa vyvinú veľkobunkové kalcifikujúce Sertoliho bunkové nádory. Niekedy sa pri ultrazvukovom vyšetrení semenníkov zistia známky kalcifikácie. Manifestácia ochorenia sa pozoruje častejšie vo veku 11-27 rokov. Príčina patológie: mutácie génu PRKAR1A. Testikulárne nádory sú detekované v 30% prípadov v prvej dekáde života. Boli však opísané prípady vývoja nádoru vo veku 60 rokov. Klinickým prejavom týchto adenómov je pubertálna gynekomastia. Potom sa u muža vyvinie neplodnosť.

Syndróm nadmernej aromatázy (vrodený) (syndróm nadbytku aromatázy). Zriedkavé dedičné ochorenie sprevádzané tvorbou gynekomastie. Následne sa tvorí oligozoospermia a astenozoospermia.

Vrodená hypotyreóza

Vrodená hypotyreóza je jednou z najčastejších vrodených chorôb štítna žľaza u detí. Incidencia sa pohybuje od 1 prípadu na 4000-5000 pôrodov v Európe a Severná Amerika až 1 zo 6000-7000 novorodencov v Japonsku. U dievčat je vrodená hypotyreóza registrovaná 2-2,5-krát častejšie ako u chlapcov.

Choroba je založená na úplnom alebo čiastočnom nedostatku hormónov štítnej žľazy, čo vedie k oneskoreniu vývoja všetkých orgánov a systémov. V prvom rade centrálny nervový systém plodu a novorodenca trpí nedostatkom hormónov štítnej žľazy. Medzi dátumami začiatku bola stanovená úzka korelácia substitučná liečba a index intelektuálneho rozvoja dieťaťa v budúcnosti. Priaznivý duševný vývoj možno očakávať až vtedy, keď sa liečba začne v prvom mesiaci života dieťaťa. V posledných desaťročiach existuje reálna možnosť hromadného skríningu všetkých novorodencov na prítomnosť vrodených ochorení, akými sú fenylketonúria, galaktozémia, vrodená dysfunkcia nadobličiek, choroba javorového sirupu, homocystinúria a vrodená hypotyreóza. Skríning fenylketonúrie sa prvýkrát uskutočnil v roku 1961 a o 12 rokov neskôr sa v Kanade (Quebec) uskutočnilo skríningové vyšetrenie novorodencov na kongenitálnu hypotyreózu stanovením obsahu T4 rádioimunoanalýzou na filtračnom papieri. V súčasnosti je novorodenecký skríning vrodenej hypotyreózy rutinný a efektívna metóda vyšetrenia novorodencov na tento účel skorá diagnóza choroby.

Skríning vrodenej hypotyreózy vám umožňuje diagnostikovať ochorenie v prvom mesiaci života dieťaťa. Dostupnosť vysoko účinný liek na substitučnú terapiu (levotyroxín sodný) umožňuje jej vykonávanie v najfyziologickejšom režime a optimálnom dávkovaní. Vrodená hy-

hypotyreóza je ochorenie, pri ktorom včasná liečba zabraňuje rozvoju mentálna retardácia Dieťa má.

Etiológia a patogenéza

V posledných rokoch sa v dôsledku vývoja metód molekulárnej genetickej analýzy v mnohých smeroch zmenili názory na etiológiu vrodenej hypotyreózy. Vrodená hypotyreóza je v etiológii značne heterogénna, spôsobená morfofunkčnou nezrelosťou hypotalamo-hypofyzárneho systému, štítnej žľazy alebo ich anatomické poškodenie počas vnútromaternicového obdobia.

Vo veľkej väčšine prípadov (85-90%) je diagnostikovaná primárna vrodená hypotyreóza. Medzi nimi je približne 85 % sporadických a 15 % je dedičných (tabuľka 18-1). Väčšina sporadických prípadov je spôsobená dysgenézou štítnej žľazy a prípady ektopickej štítnej žľazy sú pozorované oveľa častejšie ako jej úplná absencia (agenéza) alebo hypoplázia. Agenéza štítnej žľazy je podľa rôznych autorov zaznamenaná v 22-42%, ektopia v 35-42% a hypoplázia v 24-36%.

Tabuľka 18-1.Etiológia a prevalencia hlavných foriem vrodenej hypotyreózy

Systém hypotalamus-hypofýza-štítna žľaza plodu sa vyvíja nezávisle od vplyvu tela tehotnej ženy. Do 10.-12. týždňa vnútromaternicového vývoja je štítna žľaza plodu schopná akumulovať jód a syntetizovať jódtyroníny. V tomto čase môže hypofýza plodu vylučovať určité množstvo TSH.

Obsah T4 vo fetálnom krvnom sére sa progresívne zvyšuje od polovice tehotenstva do času pôrodu. Koncentrácia T 3 u plodu je relatívne nízka do 20. týždňa tehotenstva a potom sa výrazne zvyšuje a na konci tehotenstva dosahuje 60 ng/dl. Obsah TSH u plodu sa postupne zvyšuje so zvyšujúcim sa gestačným vekom a v čase pôrodu je okolo 10 mIU/l.

T 4 tehotnej ženy čiastočne preniká do placenty a ovplyvňuje vývoj plodu (najmä jeho mozgu). Väčšinou sa tento efekt vyskytuje v prvých týždňoch tehotenstva až do okamihu, keď začne syntéza vlastných hormónov štítnej žľazy.

Plod vyvíjajúci sa v tele tehotnej ženy s hypotyreózou má zvýšené riziko vzniku patológie centrálneho nervového systému. Na druhej strane, ak má plod nedostatočnú produkciu hormónov štítnej žľazy, T4 prenikajúci cez placentu tehotnej ženy môže do určitej miery zabrániť vzniku hypotyreózy.

Pri pôrode a v prvých minútach života dochádza u novorodenca k výraznému uvoľňovaniu TSH, ktorého koncentrácia dosahuje do 30. minúty po pôrode (u donosených novorodencov) 70 mU/l. Potom koncentrácia TSH postupne klesá a do konca 2. – 3. dňa dosiahne 10 mU/l. Prudké zvýšenie obsahu TSH znamená výrazné zvýšenie koncentrácií T4 a T3 počas prvých hodín života dieťaťa. T3 sa z veľkej časti tvorí na periférii v dôsledku procesov konverzie.

Klinický obraz

Typický klinický obraz vrodenej hypotyreózy u novorodencov, keď je mimoriadne dôležité stanoviť diagnózu, sa pozoruje iba v 10-15% prípadov. Najtypickejšie príznaky ochorenia v skorom postnatálnom období zahŕňajú:

Tehotenstvo po termíne (viac ako 40 týždňov);

Nadmerná telesná hmotnosť pri narodení (viac ako 3500 g);

Opuchnutá tvár, pery, viečka, pootvorené ústa so širokým, „roztiahnutým“ jazykom;

Lokalizovaný opuch vo forme hustých „podložiek“ v supraklavikulárnej jamke, na chrbte rúk a nôh;

Známky nezrelosti v donosenom tehotenstve;

Neskorý prechod mekónia;

Neskorý odchod pupočnej šnúry;

Slabá epitelizácia pupočnej rany;

Predĺžená žltačka.

Následne, v 3. – 4. mesiaci života, ak sa liečba nezačala, sa objavia ďalšie klinické príznaky ochorenia:

Znížená chuť do jedla;

Ťažkosti s prehĺtaním;

Oneskorenie v prírastku telesnej hmotnosti;

plynatosť;

zápcha;

Suchosť, bledosť, olupovanie kože;

Hypotermia (studené ruky, nohy);

Krehké, suché, matné vlasy;

Svalová hypotónia.

V neskorších štádiách, po 5. – 6. mesiaci života, sa do popredia dostáva čoraz väčšie oneskorenie psychomotorického a fyzického vývoja dieťaťa. Telesné proporcie sa u detí s hypotyreózou približujú chondrodystroficky, vývoj tvárového skeletu zaostáva (široký prepadnutý mostík nosa, hypertelorizmus, neskoré uzatváranie fontanelov). Erupcia zubov a následne ich výmena sa oneskorujú. Pozoruhodná je kardiomegália, tuposť srdcových zvukov, znížený krvný tlak, znížený pulzný tlak, bradykardia (u detí v prvých mesiacoch môže byť pulzová frekvencia normálna). Deti s vrodenou hypotyreózou majú nízky, hrubý hlas, často sa pozoruje cyanóza nasolabiálneho trojuholníka a stridorózne dýchanie. Bez adekvátnej liečby sa vrodená hypotyreóza nakoniec vyvinie do kretinizmu.

Ako dodatočné metódy vyšetrenia používajú rádiografiu rúk (zaznamenávajúce oneskorenie vo výskyte osifikačných jadier, ich asymetriu, porušenie postupnosti ich výskytu, patognomickým znakom je epifyzárna dysgenéza), všeobecný krvný test (anémia), biochemický krvný test ( hypercholesterolémia), EKG (znížené napätie, spomalené vedenie, predĺžená systola, sínusová bradykardia).

Na potvrdenie diagnózy vrodenej hypotyreózy je potrebné vyšetrenie obsahu hormónov štítnej žľazy (T 3, T 4) a TSH v krvnom sére. Pri primárnej hypotyreóze sú koncentrácie T 4 a T 3 znížené a obsah TSH je výrazne vyšší ako normálne. Pri sekundárnej hypotyreóze sú koncentrácie hormónov štítnej žľazy znížené a hladina TSH môže byť znížená alebo normálna.

Pred plošným zavedením skríningu vrodenej hypotyreózy do klinickej praxe a rádioimunologických metód na stanovenie hormónov v krvnom sére bola diagnóza stanovená na základe klinických a anamnestických údajov, čo viedlo k neskorému začiatku substitučnej liečby.

Zhrnutím vyššie uvedených klinických príznakov kongenitálnej hypotyreózy uvádzame Apgarovu škálu, ktorá pomáha pri včasnom klinickom skríningu ochorenia (tabuľka 18-2).

Tabuľka 18-2.Apgar skóre na diagnostiku vrodenej hypotyreózy u novorodencov*

* Vrodená hypotyreóza by mala byť podozrivá, ak je skóre viac ako 5 bodov.

Vzhľadom na vysokú prevalenciu hypotyreózy, nevýznamnú závažnosť klinických príznakov ochorenia v prvých dňoch a týždňoch života, ako aj na závažné následky neskorá diagnóza chorôb, od polovice 70. rokov 20. storočia mnohé vyspelé krajiny sveta postupne zaviedli štátne systémy novorodeneckého skríningu vrodenej hypotyreózy.

Skríning umožňuje stanoviť diagnózu už v prvých dňoch života dieťaťa, ešte pred rozvinutím klinického obrazu choroby, a vyhnúť sa tak vážnym následkom choroby, z ktorých hlavným je oneskorený duševný a fyzický vývoj dieťaťa. . Ekonomicky náklady na skríning korelujú s nákladmi na liečbu postihnutého dieťaťa v neskoro diagnostikovaných prípadoch v pomere 1:4.

Liečba

Ihneď po diagnóze, ako aj v pochybných prípadoch, je potrebné začať substitučnú liečbu štítnej žľazy.

drogy. Liekom voľby na liečbu vrodenej hypotyreózy je levotyroxín sodný. Je úplne identický s prirodzeným ľudským hormónom T4 – to je jeho hlavná výhoda oproti iným syntetickým drogám. Okrem toho sa po užití sodnej soli levotyroxínu v krvi vytvorí „zásobník“ tohto lieku, ktorý sa podľa potreby spotrebováva dejodizáciou T4 a jeho premenou na T3. Je teda možné vyhnúť sa vysokým vrcholovým koncentráciám T3 v krvi.

Celá denná dávka sa má užiť ráno 30 minút pred raňajkami, zapiť malým množstvom tekutiny. Pre malé deti by sa liek mal podávať počas prvého ranného kŕmenia v rozdrvenej forme.

Počiatočná dávka levotyroxínu sodného je 12,5-25-50 mcg/deň alebo 10-15 mcg/kg/deň. Približné dávky levotyroxínu sodného, ​​ktoré sa odporúčajú predpisovať deťom na liečbu vrodenej hypotyreózy, sú uvedené v tabuľke. 18-3.

Tabuľka 18-3.Odhadované dávky levotyroxínu sodného na liečbu detí s vrodenou hypotyreózou

Najspoľahlivejším ukazovateľom primeranosti liečby, ktorú dieťa dostáva na hypotyreózu, je normálna hladina TSH v krvnom sére. Koncentrácia T4 sa zvyčajne normalizuje do 1-2 týždňov po začiatku liečby a koncentrácia TSH do 3-4 týždňov.

Pri dlhodobej liečbe sú ukazovateľmi primeranosti použitej dávky sodnej soli levotyroxínu údaje o dynamike rastu, celkovom vývoji dieťaťa a ukazovateľoch diferenciácie skeletu.

Komplex terapeutických opatrení pre vrodenú hypotyreózu by mal zahŕňať symptomatická terapia(antianemická, antirachitická, vitamínová terapia), cvičebná terapia, masáže, podľa indikácií - nootropiká.

Predpoveď

Všetky deti s vrodenou hypotyreózou môžu dosiahnuť optimálny intelektuálny vývoj včasnou a adekvátnou liečbou.

Difúzna toxická struma (Gravesova choroba)

Difúzna toxická struma je autoimunitné ochorenie charakterizované difúznym zväčšením štítnej žľazy, prítomnosťou tyreotoxikózy a infiltratívnej oftalmopatie.

Tyreotoxikóza je komplex klinických a metabolických zmien vyplývajúcich z vplyvu zvýšeného množstva hormónov štítnej žľazy na organizmus. Pojem „hypertyreóza“ sa používa, keď je zdrojom zvýšenej sekrécie hormónov štítnej žľazy štítna žľaza.

ETIOLÓGIA

Deti, najmä malé deti, sa môžu vyvinúť difúzne toxická struma neimunitná genéza v dôsledku vrodenej aktivačnej mutácie génu pre TSH receptor. U starších detí, rovnako ako u dospelých, je tyreotoxikóza často spôsobená toxickým adenómom štítnej žľazy. Zriedkavý dôvod difúzna toxická struma - adenóm hypofýzy (tyreotropinóm).

PATOGENÉZA

IN štítna žľaza syntetizujú sa hormóny štítnej žľazy – T 4 a T 3, pričom prvé tvoria 90 %. Väčšina T3 cirkulujúceho v krvi pochádza z periférnych tkanív, kde sa syntetizuje z T4 pôsobením lokálnych dejodáz. Sekréciu hormónov štítnej žľazy aktivuje TSH a jeho sekréciu naopak zvyšuje hormón uvoľňujúci tyreotropín hypotalamu. TSH receptory sú umiestnené na povrchu folikulárnych buniek štítnej žľazy.

Difúzna toxická struma je autoimunitné ochorenie, ktorého základom je tvorba protilátok proti TSH receptoru, takzvané protilátky stimulujúce štítnu žľazu. Posledne menované majú väzbou na receptor TSH podobný účinok ako TSH. Dochádza k neustálej stimulácii sekrécie hormónov štítnej žľazy bez účasti TSH. Okrem toho zvýšená hladina hormónov štítnej žľazy vedie k blokáde sekrécie TSH.

PATOMORFOLÓGIA

Zaznamenáva sa polymorfizmus folikulov, prechod kvádrového epitelu na stĺpcový epitel, hypertrofia a hyperplázia epitelu štítnej žľazy a niekedy papilárne výrastky v lúmene folikulov. Koloid je často tekutý s vakuolizáciou. Medzi folikulmi sa pozoruje fokálna, difúzna alebo kombinovaná lymfoidná infiltrácia.

KLASIFIKÁCIA

Podľa závažnosti je difúzna toxická struma klasifikovaná nasledovne.

Mierna tyreotoxikóza- Srdcová frekvencia nepresahuje 100 za minútu, mierna

výrazné zníženie telesnej hmotnosti, žiadne známky poškodenia iných orgánov a systémov.

Stredná tyreotoxikóza- Srdcová frekvencia od 100 do 150 za minútu, výrazná strata telesnej hmotnosti, znížený cholesterol, gastrointestinálne poruchy, príznaky nedostatočnosti nadobličiek (nízky diastolický krvný tlak, hyperpigmentácia).

Ťažká tyreotoxikóza- Srdcová frekvencia viac ako 150 za minútu, vyjadrená ako objem

celková dystrofia až kachexia, fibrilácia predsiení, sklon k fibrilácii predsiení, pri ťažkej tyreotoxikóze často vzniká tyreotoxická kríza.

KLINICKÝ OBRAZ

Struma

Zväčšená štítna žľaza je najcharakteristickejším znakom difúznej toxickej strumy, ktorá sa pozoruje u 100% detí s týmto ochorením. Pri vyšetrovaní pacienta je potrebné pamätať na možnosť retrosternálnej lokalizácie štítnej žľazy, kedy jej skutočnú veľkosť nemožno posúdiť ani pri vstupné vyšetrenie struma nemusí byť diagnostikovaná. Ľahké a stredné formy difúznej toxickej strumy sú často sprevádzané miernym zväčšením štítnej žľazy. Ťažké formy sú zvyčajne charakterizované veľkými veľkosťami strumy, ale veľkosť strumy nie vždy koreluje so závažnosťou tyreotoxikózy.

Koža

U detí s tyreotoxikózou je koža zvyčajne horúca a vlhká. K tomu dochádza v dôsledku rozšírenia kožných ciev a zvýšeného potenia. Teplota a vlhkosť pokožky sa dá najspoľahlivejšie posúdiť na vnútornej ploche ramien a stehien alebo na povrchu hrudníka. Lakte pacientov s tyreotoxikózou sú hladké a ružové. Koža týchto pacientov ľahko sčervenie. Dlane pripomínajú „pečeňové“ dlane, môžu sa vyskytnúť teleangiektázie. Niekedy sa pozoruje hyperpigmentácia, čo naznačuje prítomnosť adrenálnej insuficiencie. Nechty môžu byť mäkké a krehké.

Tyreotoxická oftalmopatia

Zmeny v očiach u pacientov s difúznou toxickou strumou môžu byť prejavom tyreotoxikózy aj autoimunitného procesu.

ca, lokalizované v retrobulbárnom tkanive. Komplex očných symptómov spôsobených tyreotoxikózou sa nazýva tyreotoxická oftalmopatia a autoimunitné poškodenie retrobulbárneho tkaniva a okohybné svaly- infiltratívna oftalmopatia. Klinické príznaky tyreotoxickej oftalmopatie spravidla ustupujú so znížením závažnosti symptómov tyreotoxikózy. Po odstránení príznakov tyreotoxikózy pretrvávajú príznaky autoimunitnej alebo infiltratívnej oftalmopatie. Závažnosť očných symptómov, ako aj ich dynamika počas liečby difúznej toxickej strumy sú prognostickými kritériami účinnosti konzervatívnej liečby ochorenia. Klinické príznaky oftalmopatie sa pozorujú u 50-93% pacientov. Pri vykonávaní MRI a ultrazvuku orbit sa však u všetkých pacientov s difúznou toxickou strumou zistia známky edému extraokulárnych svalov, ako aj zväčšenie objemu retrobulbárneho tkaniva, bez ohľadu na prítomnosť klinických príznakov oftalmopatie. . Infiltratívna oftalmopatia sa môže vyvinúť v neprítomnosti difúznej toxickej strumy.

Jedným z charakteristických príznakov oftalmopatie pri difúznej toxickej strume u detí je exoftalmus (obr. 18-1 vložka). Exoftalmus sa však nepovažuje za povinný príznak difúznej toxickej strumy. Podľa rôznych autorov sa prevalencia exoftalmu pri difúznej toxickej strume u detí pohybuje od 52 do 93 %. Exoftalmus je zvyčajne asymetrický. Jednostranný exophthalmos u detí je diagnostikovaný extrémne zriedkavo. Periorbitálny edém môže maskovať prejavy exoftalmu. Niekedy sa pacienti sťažujú na pocit tlaku za očnými guľami. Exoftalmus môže byť taký závažný, že pacienti počas spánku nemôžu zavrieť oči. Tento príznak sa nazýva lagoftalmus. Klinické príznaky tyreotoxickej oftalmopatie zahŕňajú aj zvýšenú fotosenzitivitu, slzenie, ktoré sa zhoršuje vo vetre a injekciu do spojovky. Pomerne často sa zaznamenáva rozmazané videnie, diplopia a rýchla únava očí. Ťažká oftalmopatia sa často kombinuje s infekčné lézie ulcerácie spojovky a rohovky. Očné príznaky difúzna toxická struma sú uvedené v tabuľke. 18-4.

Stupeň exoftalmu možno objektívne posúdiť pomocou exoftalmometra. Toto zariadenie meria vzdialenosť medzi laterálnym kútikom oka a najvýraznejším bodom rohovky. Normálne by nemala byť väčšia ako 20 mm a pri ťažkom exoftalme môže dosiahnuť 30 mm.

Tabuľka 18-4.Očné príznaky pri difúznej toxickej strume

Kardiovaskulárny systém

Poruchy kardiovaskulárneho systému sa považujú za najdôležitejší znak tyreotoxikózy u dospelých aj detí. Najčastejším srdcovým príznakom tyreotoxikózy je tachykardia. Často môže predchádzať iným príznakom ochorenia. Deti s tyreotoxikózou sa často sťažujú na palpitácie, ktoré sa vyskytujú spontánne alebo na pozadí minimálneho psychického alebo fyzického stresu. Pri hodnotení srdcovej frekvencie u detí je potrebné pamätať na vekovú normu. Tachykardia u detí s difúznou toxickou strumou je trvalá a nezmizne počas spánku ani s emočným prepínaním pacienta. Objektívne vyšetrenie dokáže diagnostikovať zvýšený tep. Srdcové zvuky sú často zvýraznené a zosilnené. Ťažké formy ochorenia môžu sprevádzať tlmené srdcové ozvy. Pomerne často sa ozývajú anorganické funkčné šelesty. Spravidla ide o systolické šelesty na srdcovom vrchole, nad pľúcnou tepnou, v Botkin-Erbovom bode. Echokardiografia u niektorých pacientov umožňuje určiť príznaky hypertrofie ľavej komory, ktorá je funkčnej povahy a prechádza na pozadí kompenzácie základnej choroby. Pri štúdiu metabolizmu srdcového svalu u pacientov s difúznou toxickou strumou došlo k poklesu energetické zdroje myokardu, znížený obsah glykogénu, zvýšený katabolizmus bielkovín. Súčasne sa zvyšuje prietok krvi a využitie kyslíka v myokarde. Pri vykonávaní EKG u detí sa diagnostikuje zrýchlenie atrioventrikulárneho vedenia a zvýšené napätie zubov P, QRS, T, sínus

tachykardia. Okrem toho možno určiť extrasystol. Symptómy, ako je fibrilácia predsiení a paroxyzmálna tachykardia, s difúznou toxickou strumou u detí je zriedkavo pozorovaná.

Pri difúznej toxickej strume znížená periférna rezistencia a zvýšená srdcový výdaj. To vedie k zvýšeniu systolického tlaku a zníženiu diastolického tlaku a následne k zvýšeniu pulzného tlaku.

Zažívacie ústrojenstvo

Pacienti s ťažkou tyreotoxikózou často zaznamenávajú zvýšenie chuti do jedla. Napriek tomu však ťažké formy tyreotoxikózy u detí často vedú k rôznym stupňom chudnutia. Frekvencia stolice sa zvyšuje až niekoľkokrát denne. Zriedkavo sa pozoruje hnačka. Anorexia, nevoľnosť, vracanie a bolesť brucha sa považujú za zriedkavé príznaky ochorenia a sú zaznamenané iba v prípadoch ťažkých foriem tyreotoxikózy. V dôsledku zvýšenej gastrointestinálnej motility sa môže vyskytnúť malabsorpčný syndróm.

Porucha funkcie pečene je zaznamenaná iba v prípadoch ťažkých foriem tyreotoxikózy. Je možná hepatomegália, žltačka a zvýšená aktivita pečeňových enzýmov. Hypoxia a zvýšená úroveň bazálneho metabolizmu vedú k miernemu poklesu obsahu glykogénu. Pri ťažkej tyreotoxikóze môže byť tuková infiltrácia lokálna fibróza, lymfatická infiltrácia a proliferácia endotelu žlčových ciest.

Nervový systém

Poruchy nervový systém sú často hlavnými príznakmi tyreotoxikózy u detí. Tyreotoxikóza vedie k poruchám v psychoemočnej a motorickej sfére. Prvými príznakmi choroby u dieťaťa sú často zmeny v správaní, ktoré zaznamenali rodičia a rovesníci. Deti pociťujú nervozitu, emočnú labilitu, plačlivosť, silnú únavu a poruchy spánku. Náhle zmeny nálad a bezdôvodné výbuchy hnevu vedú ku konfliktom s rodičmi, priateľmi a učiteľmi. Deti často trpia problémami s koncentráciou a poruchou pamäti. To všetko negatívne ovplyvňuje študijné výsledky dieťaťa a vedie k jeho sociálnemu neprispôsobeniu. Z pohybových porúch sú najcharakteristickejšie hyperkinézy, pripomínajúce choreu: prudké, rýchle, trhavé pohyby prstov, hlavy, sťahy tvárových svalov a svalov končatín. Počas vyšetrenia dieťa nemôže sedieť na jednom mieste, bubnuje na stole, vyrovnáva si vlasy, gombíky a rozopína

tlačidlá. Pohyby sú rýchle, prudké, prudké a často bezcieľne. Pri vyšetrení sa zisťuje jemný tremor prstov, jazyka a viečok. U detí sa však na rozdiel od dospelých tras pozoruje menej často a nepovažuje sa za skorý príznak ochorenia. o vedenie EEG je diagnostikovaná aktivita rýchlych vĺn. Patogenetická povaha zmien v nervovom systéme počas tyreotoxikózy nie je úplne objasnená. Predpokladá sa, že neurologické poruchy môžu byť spôsobené tak zvýšeným tonusom sympatického nervového systému, ako aj priamym vplyvom hormónov štítnej žľazy na nervové tkanivo, ktoré má veľké množstvo špecifických receptorov.

Kostrový systém

Tyreotoxikóza je charakterizovaná zvýšeným vylučovaním vápnika a fosforu cez črevá a obličky. Okrem toho dochádza k zvýšenému vylučovaniu produktov rozpadu kolagénu močom. To všetko vedie k zníženiu hustoty kostí. U detí s tyreotoxikózou sa však patologické zlomeniny nevyskytujú. Hyperkalcémia je často zistená v krvi. Môžu byť tiež zvýšené sérové ​​koncentrácie alkalickej fosfatázy a osteokalcínu. Obsah PTH je často znížený alebo v rámci normálnych limitov.

močový systém

Najčastejším príznakom porúch močenia u detí je polyúria, ktorá sa vyvíja v dôsledku zvýšeného prietoku krvi obličkami a filtrácie. Polyúria a poruchy nervového systému často vedú k rozvoju nočnej a niekedy aj dennej enurézy u dieťaťa.

Hematopoetický systém

Pri tyreotoxikóze sa zvyčajne pozoruje zvýšená aktivita erytropoézy. IN periférna krv zvyšuje sa počet červených krviniek. K zvýšenej erytropoéze dochádza jednak v dôsledku priameho účinku hormónov štítnej žľazy na kostnú dreň, jednak v dôsledku zvýšenej produkcie erytropoetínu. Súčasne sa zvyšuje objem plazmy a hematokrit zostáva v normálnych medziach. V periférnej krvi sa často určuje leukopénia spôsobená poklesom absolútneho počtu neutrofilov, čo vedie k relatívnej lymfocytóze. Okrem toho môže existovať absolútna alebo relatívna monocytóza a eozinofília. Splenomegália je diagnostikovaná u 10% pacientov. Často sa identifikuje generalizovaná lymfadenopatia. Predpokladá sa, že splenomegália a lymfadenopatia sú spôsobené generalizovaným autoimunitným procesom, tzv

pokiaľ ide o neautoimunitné formy tyreotoxikózy, tieto zmeny nie sú typické.

Endokrinný systém

Účinok tyreotoxikózy na endokrinný systém najvýraznejšie vo vzťahu k nadobličkám. Množstvo symptómov odráža nedostatočnosť nadobličiek, ktorá sa vyvíja v rôznej miere u všetkých detí s difúznou toxickou strumou. Všeobecná slabosť, únava, pigmentácia kože, nízky diastolický krvný tlak odrážajú nedostatok glukokortikoidov. V dôsledku zvýšenej aktivity 11 b -hydroxysteroiddehydrogenáza zvyšuje inaktiváciu kortizolu - premenu 11-hydroxyskupiny na ketoskupinu. Zároveň sa zvyšuje aj sekrécia kortizolu, ale jeho koncentrácia v krvi sa nemení. Obsah voľného kortizolu v dennom moči môže byť mierne zvýšený. Tvorba ACTH hypofýzou sa nemení. Plazmatická renínová aktivita môže byť zvýšená. Citlivosť na angiotenzín II je znížená. Koncentrácie adrenalínu a norepinefrínu v krvi sú v medziach normy.

Fyzický vývoj a kostný vek u detí s tyreotoxikózou sú spravidla o niečo zrýchlené, ale ukazovatele rastu zriedka prekračujú normálne hranice. Niekedy môže dôjsť k oneskoreniu sexuálneho vývoja.

Na strane metabolizmu bielkovín je zaznamenaná prevaha katabolických procesov. Súčasne sa zvyšuje syntéza a rozklad a vylučovanie bielkovín z tela. V tomto ohľade sa pozoruje negatívna dusíková bilancia, strata telesnej hmotnosti, svalová slabosť a môže dôjsť k zníženiu koncentrácie albumínu.

U niektorých pacientov sa vyskytuje patológia metabolizmu uhľohydrátov - zhoršená tolerancia glukózy. Koncentrácia inzulínu v krvnej plazme je zvyčajne zvýšená.

Pri difúznej toxickej strume je metabolizmus tukov prudko narušený. Zvýšenie lipolytických procesov vedie k zníženiu obsahu cholesterolu a triglyceridov v krvi, ako aj k zvýšeniu koncentrácií voľných mastných kyselín a glycerolu. Strata telesnej hmotnosti je jedným z hlavných a skorých príznakov difúznej toxickej strumy u detí, hoci nie je pozorovaná vo všetkých prípadoch. Niekedy je chuť do jedla taká zvýšená, že ani pri výraznom zvýšení úrovne bazálneho metabolizmu pacienti neschudnú.

Komplikácie

Najviac život ohrozujúcou komplikáciou tyreotoxikózy je tyreotoxická kríza. Môže to byť spôsobené rôznymi dôvodmi -

mi, z ktorých najčastejšou sa považuje resekcia štítnej žľazy na pozadí dekompenzovanej tyreotoxikózy alebo v prípade, že v pred- a pooperačnom období neboli použité glukokortikoidy. Príčinou krízy môže byť okrem toho zrušenie alebo neadekvátna implementácia antityreoidálnej terapie, infekčné ochorenie, duševná trauma, ťažká fyzická aktivita alebo operácia mimo štítnej žľazy. Patogenéza tyreotoxická kríza v prvom rade ide o prudké zvýšenie uvoľňovania hormónov štítnej žľazy do krvi. Na tomto pozadí sa zvyšujú príznaky relatívnej nedostatočnosti nadobličiek, pretože hormóny štítnej žľazy zvyšujú metabolizmus kortizolu. Na pozadí krízy sa zvyšuje potreba periférnych tkanív pre glukokortikoidy, čo zvyšuje relatívnu nedostatočnosť nadobličiek. Kríza sa spravidla vyvíja v priebehu niekoľkých hodín, menej často - postupne, počas niekoľkých dní. Zvyšuje sa vzrušenie a tachykardia, vzniká arytmia, stúpa telesná teplota, zvyšuje sa systolický tlak krvi, klesá diastolický tlak. S ďalším vývojom krízy sa zaznamenáva pokles systolického aj diastolického krvného tlaku a zvyšujú sa príznaky srdcového zlyhania. Pacienti môžu mať nespavosť, vracanie, hnačku, nadmerné potenie, pocit strachu, ostrú bolesť hlavy, oligúriu, sčervenanie tváre, zrýchlené dýchanie, dusenie, silný motorický nepokoj, nepravidelné pohyby, ktoré sú nahradené adynamiou, apatiou, strnulosťou, premenou na kóma.

UltrazvukŠtítna žľaza vám umožňuje vyhodnotiť jej veľkosť a štruktúru. Zmeny v štruktúre štítnej žľazy pri difúznej toxickej strume sú redukované na prudký pokles echogenicity (obr. 18-2 na vložke) a vzhľad nerovnomernej štruktúry. Tieto štrukturálne zmeny nie sú striktne špecifické pre difúznu toxickú strumu, a preto ich možno určiť aj u iných autoimunitné ochoreniaštítna žľaza, napríklad autoimunitná tyreoiditída.

Výskum rádioizotopov štítna žľaza sa u detí používa zriedka. Scintigrafia sa vykonáva najmä pri podozrení na toxický adenóm štítnej žľazy, umožňuje tiež identifikovať fungujúce metastázy dobre diferencovaného karcinómu štítnej žľazy, ktorý môže byť príčinou tyreotoxikózy.

Štúdia imunologického stavu umožňuje určiť zvýšenie titra nešpecifických, ale aj špecifických protilátok. Protilátky proti TSH receptoru sú špecifické pre difúznu toxickú strumu.

Väzbou na TSH receptor aktivujú tvorbu hormónov štítnej žľazy. Pretrvávanie zvýšených titrov protilátok proti TSH receptorom na pozadí kompenzácie ochorenia je prognosticky nepriaznivým indikátorom relapsu. Protilátky proti tyreoglobulínu a mikrozomálnemu Ag nie sú striktne špecifické pre difúznu toxickú strumu. Zvýšené titre týchto protilátok sú možné aj pri iných autoimunitných ochoreniach štítnej žľazy.

Štúdium hormonálneho stavu. Stanovenie koncentrácií TSH, T 3 a T 4 umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou potvrdiť prítomnosť hypertyreózy. Obsah TSH v difúznej toxickej strume je vždy znížený. Bazálne koncentrácie T3 sú často zvýšené vo väčšej miere ako koncentrácie T4. Zvýšenie hladín TSH v kombinácii so zvýšenými koncentráciami hormónov štítnej žľazy umožňuje podozrenie na centrálnu tyreotoxikózu.

Biochemický výskum krvi naznačuje pokles hladiny cholesterolu, môže dôjsť k hyperglykémii. Pri vykonávaní testu zaťaženia glukózou sa zistí zhoršená tolerancia sacharidov.

Vizuálne vyšetrenie palpáciou Veľkosť štítnej žľazy sa vyrába podľa klasifikácie WHO (1994):

0 stupňov - bez strumy;

1. stupeň - hmatateľná struma;

II stupeň - viditeľná struma (obr. 18-3 na vložke).

Pri vyšetreníposúdiť príznaky kompresie krčných orgánov. Dysfónia a paréza hlasiviek sa považujú za príznaky kompresie rekurentného nervu; kašeľ, čkanie, bradykardia - blúdivý nerv. Pri stláčaní pažeráka dochádza k ťažkostiam s prehĺtaním, ale tento príznak možno pozorovať aj so zvýšenou nervovou excitabilitou. Röntgenová kontrastná štúdia so síranom bárnatým pomáha potvrdiť kompresiu pažeráka. Bernard-Hornerov syndróm (ptóza, mióza, enoftalmus), hyperémia polovice tváre, ako aj sympatoadrenálne krízy sú zaznamenané pri stlačení nervových ganglií. Silná kompresia priedušnice vedie k stridoru. Počiatočné príznaky kompresie priedušnice sú ľahko diagnostikované ultrazvukom.

Najčastejšie v puberte treba difúznu toxickú strumu odlíšiť od SVD, tyreotoxickej fázy autoimunitnej tyreoiditídy, menej často s toxickým adenómom štítnej žľazy, adenómom hypofýzy vylučujúcim TSH, rezistenciou na hormóny štítnej žľazy.

SVD- pomerne časté ochorenie, najmä často pozorované v dospievaní. Pri SVD môže byť tachykar-

Hnačka, potenie, triaška, zmeny krvného tlaku – tieto príznaky pripomínajú klinický obraz difúznej toxickej strumy. Struma v týchto prípadoch neslúži ako diferenciálny diagnostický znak, pretože v oblastiach s nedostatkom jódu sa považuje za pomerne bežný jav. Klinické príznaky SVD však majú svoje vlastné charakteristiky: tachykardia je prechodnej povahy, zastavuje sa počas spánku a keď dieťa prepína pozornosť v rozhovore, často je sprevádzaná respiračnou arytmiou. Pri difúznej toxickej strume je tachykardia konštantná, nezávisí od spánku a bdenia a nemení sa s nádychom a výdychom. Potenie pri SVD je často regionálne (zaznamenáva sa zvýšená vlhkosť v dlaniach, chodidlách a axilárnych oblastiach); pri difúznej toxickej strume je zvýšenie vlhkosti a potenia difúzneho charakteru. Teplota kože u pacientov s SVD je normálna, dlane a chodidlá sú často studené a vlhké. Pri difúznej toxickej strume je pokožka intenzívne teplá až horúca. U pacientov s VDS sú často zaznamenané chvenie rúk, ale chvenie je veľké, rozsiahle a nekonzistentné. Pri difúznej toxickej strume je tremor malý, konštantný a možno pozorovať príznak takzvaného telegrafného pólu. Hormonálny profil pomôže definitívne potvrdiť diagnózu difúznej toxickej strumy v týchto prípadoch: zníženie obsahu TSH, zvýšenie koncentrácií T4 a T3.

Autonómny toxický adenóm štítnej žľazy V detstva pozorované mimoriadne zriedkavo. Medzi pacientmi s toxickými adenómami tvoria deti a dospievajúci len 2,2 až 8,6 %. Vo všetkých vekových skupinách prevládajú pacientky. Patogenéza toxického adenómu zostáva nejasná. V poslednej dobe sú známe mutácie v géne receptora TSH, ktoré sa určujú v adenómoch štítnej žľazy. Veľkosť väčšiny toxických adenómov presahuje priemer 3 cm. Pri klinicky významnej tyreotoxikóze sa zistí zníženie koncentrácie TSH a zvýšenie obsahu T4. V niektorých prípadoch adenóm vylučuje prevažne T3, najmä v podmienkach nedostatku jódu. Pri absencii klinických príznakov tyreotoxikózy pomáha hormonálna analýza diagnostikovať subklinickú tyreotoxikózu: koncentrácie TSH, voľného a celkového T4 sú v medziach normy, obsah T3 je zvýšený a zvýšená odpoveď TSH na stimuláciu hormónom uvoľňujúcim tyreotropín je tiež poznamenal. Solitárne toxické adenómy sú spravidla benígne. Avšak medzi prípadmi autonómnych toxických nádorov boli opísané aj malígne karcinómy, a to aj v detstve. Frekvencia malígnych toxických karcinómov nie je vysoká, pretože aj dobre diferencované karcinómy majú spravidla nízku schopnosť syntetizovať hormóny štítnej žľazy.

Toxické adenómy môžu byť niekedy diagnostikované palpáciou štítnej žľazy. Prítomnosť adenómu štítnej žľazy je potvrdená ultrazvukom a skenovaním štítnej žľazy rádioaktívnym jódom. V prípade toxického adenómu je indikovaný chirurgická liečba- adenomektómia a pri zistení karcinómu sa rozsah operácie rozširuje na medzisúčet alebo totálnu resekciu štítnej žľazy.

Thyroiditis.Klinické príznaky tyreotoxikózy sa pozorujú aj pri rôznych typoch tyreoiditídy: chronickej (chronická autoimunitná tyroiditída, Hashimotova struma), ako aj akútnej a subakútnej. U väčšiny pacientov s chronickou autoimunitnou tyroiditídou môže byť hormonálna aktivita štítnej žľazy znížená alebo v medziach normy. Celkovo sa u 5-10 % detí a 6 % dospelých s chronickou autoimunitnou tyroiditídou vyvinie klinický obraz tyreotoxikózy. Predpokladá sa, že tyreotoxikóza vo včasnej fáze ochorenia môže byť spôsobená vplyvom tyreotropných protilátok alebo lýzou buniek štítnej žľazy a uvoľňovaním hormónov štítnej žľazy do krvného obehu. Tyreotoxikóza, ktorá sa vyvíja s chronickou autoimunitnou tyroiditídou, nie je závažná. Vo fáze tyreotoxikózy je diferenciálna diagnostika difúznej toxickej strumy a chronickej autoimunitnej tyreoiditídy veľmi náročná. Pri štúdiu imunologického stavu sa v oboch prípadoch stanovujú pozitívne protilátky stimulujúce štítnu žľazu, protilátky proti mikrozomálnemu Ag a tyreoglobulínu, preto tieto ukazovatele nemôžu slúžiť ako diferenciálny diagnostický znak. Pri oboch ochoreniach je možná oftalmopatia. Ultrazvukový obraz je tiež nešpecifický. Pri chronickej autoimunitnej tyroiditíde aj pri difúznej toxickej strume môže dôjsť k zvýšeniu objemu, zníženiu echogenicity a nerovnomernej štruktúre. Rádioscintigrafia pri chronickej autoimunitnej tyreoiditíde odhalí nerovnomerné vychytávanie rádiofarmaka, pri difúznej toxickej strume – známky zvýšenej funkcie štítnej žľazy. Výsledky tejto štúdie však nie sú príliš konkrétne a samotná štúdia nie je bezpečná, najmä u detí. Najcharakteristickejším diferenciálne diagnostickým znakom je dynamika tyreotoxikózy: pri chronickej autoimunitnej tyreoiditíde sa tyreotoxická fáza pomerne rýchlo (v priebehu niekoľkých mesiacov) spontánne mení na hypotyreózu. To sa deje obzvlášť rýchlo, keď sú predpísané tyreostatické lieky.

Medzi klasické príznaky akútnej tyreoiditídy patrí zimnica, hypertermia, začervenanie kože na krku, citlivosť štítnej žľazy pri palpácii a jej asymetrické zväčšenie. Známky tyreotoxikózy sa pozorujú u 2,5% detí.

Tyreotoxikóza vyvolaná jódom dochádza pri zvýšenej spotrebe jódu, čo vedie k zvýšeniu syntézy T3 a T4. On raz

sa vyskytuje u pacientov s autonómiou štítnej žľazy spôsobenou chronickým nedostatkom jódu alebo autonómnymi adenómami, ktoré vznikajú na pozadí difúznej toxickej strumy. Predpokladá sa, že príjem veľkého množstva jódu narúša autoregulačné procesy v štítnej žľaze. Wolf-Chaikov fenomén, ktorý sa vyskytuje v normálnej štítnej žľaze, keď nadmerný príjem jódu vedie k blokáde syntézy hormónov štítnej žľazy, bol dobre študovaný. V prípade tyreotoxikózy vyvolanej jódom naopak dochádza k zvýšeniu sekrécie a syntézy hormónov štítnej žľazy. K nadmernému príjmu jódu môže dôjsť pri použití biologicky aktívnych prídavných látok do potravín, lokálnych antiseptík, rádiofarmák, liekov (amiodarón) obsahujúcich jód. Pri štúdiu hormonálneho stavu sa určuje významné zvýšenie koncentrácie T4. Súčasne je obsah T 3 mierne zvýšený alebo v rámci normálnych limitov je zvýšený pomer koncentrácie T 4 /T 3. Liečba jódom vyvolanej tyreotoxikózy si najskôr vyžaduje zastavenie príjmu jódu. Predávkovanie hormónmi štítnej žľazy u detí môže v niektorých prípadoch viesť ku klinicky významnej tyreotoxikóze.

Tyreotoxikóza neautoimunitného pôvodu - zriedkavé ochorenie, ktoré je spôsobené mutáciou génu TSH. Receptor TSH patrí do rodiny transmembránových receptorov spojených s G-proteínom. Štruktúra génu TSH je kódovaná génom lokalizovaným na 14. chromozóme. Štúdie odhalili tri aktivačné mutácie génu pre TSH receptor u pacientov s vrodenou neautoimunitnou tyreotoxikózou. Identifikované mutácie spôsobujú konformačné zmeny v transmembránových oblastiach receptora, čo vedie k aktivácii receptora pri absencii vplyvu TSH. Mechanizmus spontánnej intracelulárnej aktivácie vedie aj k hyperplázii a hypertrofii tyreocytov a následne k rozvoju strumy. U novorodenca s klinickými príznakmi tyreotoxikózy možno predpokladať prítomnosť aktivačnej mutácie v géne pre TSH receptor, ak matka nemá ochorenie štítnej žľazy. Pri štúdiu hormonálneho stavu sa zaznamenáva zvýšenie koncentrácií T3 a T4, zníženie obsahu TSH a neexistujú žiadne protilátky stimulujúce štítnu žľazu. Prejav vrodenej neautoimunitnej tyreotoxikózy v prenatálnom období môže viesť k vážnym následkom, preto je prenatálna diagnostika mimoriadne dôležitá.

LIEČBA

Liečba začína užívaním tyreostatických liekov aβ - adrenergné blokátory. Použitieβ - adrenergné blokátory v prvých štádiách liečby ochorenia umožňuje dosiahnuť rýchle klinické

účinok: dieťa sa upokojí, zníži sa tep, potenie, chvenie. Zo skupiny β-blokátorov sa používa propranolol v dávke 1 mg/kg/deň každých 6-8 hodín.

Antityroidné lieky sa predpisujú súčasne s β-blokátormi. Antityroidné lieky používané u detí zahŕňajú tiamazol a propyltiouracil. Tieto lieky sú podobné v mechanizme účinku a účinnosti, ako aj vo frekvencii a závažnosti vedľajších účinkov. Mechanizmus účinku antityreoidálnych liečiv spočíva v inhibícii adície jódu k tyrozínovým zvyškom v tyreoglobulíne, ako aj blokovaniu adície jódtyrozínových zvyškov na T4 a T3. Okrem toho propyltiouracil inhibuje periférnu konverziu T4 na T3. Klinické údaje týkajúce sa imunosupresívneho účinku antityreoidálnych liekov sú protichodné. Antityreoidálna liečba sa zvyčajne začína maximálna dávka: 0,5-0,7 mg/kg/deň pri použití tiamazolu a 5-7 mg/kg/deň pri použití propyltiouracilu. Zvyčajne po 3-4 týždňoch a pri ťažkej tyreotoxikóze po 6 týždňoch sa β-blokátory rušia a pri pretrvávajúcej eutyreóze sa začína znižovať dávka tyreostatík (tiamazol) podľa nasledujúcej schémy: 1x týždenne, znížiť dennú dávku o 5 mg; keď dosiahne 10 mg, naďalej sa znižuje o 2,5 mg týždenne. Udržiavacia dávka tiamazolu je 2,5-5 mg/deň a nemení sa počas 2-3 rokov liečby.

V prípadoch, keď použitie tyreostatík vedie k úplnej blokáde štítnej žľazy, sa k liečbe difúznej toxickej strumy pridáva levotyroxín sodný. Medzi príznaky zablokovania štítnej žľazy patrí zväčšenie objemu žľazy (podľa ultrazvuku) pri absencii príznakov relapsu tyreotoxikózy (goitogénny účinok); bradykardia, edém, zápcha (klinické príznaky hypotyreózy), izolované zvýšenie obsahu TSH alebo v kombinácii s poklesom koncentrácie voľného T4. V tomto prípade je spravidla prvým príznakom zablokovania štítnej žľazy zvýšenie koncentrácie TSH. Ak je možné diagnostikovať izolované zvýšenie koncentrácie TSH, potom môžete začať znížením dávky tyreostatík.

Vedľajšie účinky antityroidných liekov sa pozorujú častejšie u detí ako u dospelých. Najčastejšími diagnózami sú leuko- a trombocytopénia, toxická hepatitída a menej často - lymfadenopatia, polyneuropatia a alergické kožné reakcie.

Počas vývoja vedľajšie účinky nahradiť liek. V prípadoch, keď nahradenie lieku nevedie k zlepšeniu stavu, je indikovaná chirurgická liečba.

Terapeutické taktiky často vedú k relapsom tyreotoxikózy. Stabilnú a dlhodobú remisiu možno dosiahnuť v 30-60%

deti prijímajúce konzervatívna liečba. Kritériá pre úplné uzdravenie zahŕňajú normalizáciu veľkosti štítnej žľazy, pretrvávajúci (po dobu dvoch rokov) klinický a hormonálny eutyreoidizmus, ako aj normalizáciu titra antityroidných protilátok.

Indikácie pre chirurgickú intervenciu - absencia stabilnej a dlhodobej remisie tyreotoxikózy na pozadí adekvátnej terapie, veľká struma s príznakmi kompresie krčných orgánov, nodulácia, substernálna struma, nedodržiavanie odporúčaní lekára, neschopnosť vyhnúť sa komplikáciám antityreózy terapia, prejav difúznej toxickej strumy počas tehotenstva, ťažká oftalmopatia. Rozsah operácie: medzisúčet, subfasciálna resekcia štítnej žľazy.

PREVENCIA

Vzhľadom na autoimunitný charakter ochorenia je nevyhnutná prevencia akútnych a chronických infekčných ochorení. Neboli vyvinuté žiadne špecifické preventívne opatrenia.

PREDPOVEĎ

Konzervatívna liečba vedie k zotaveniu v 30-50% prípadov. Vo viac ako polovici prípadov sa pozoruje relaps ochorenia. Správne vykonaná chirurgická liečba (totálna tyreoidektómia) vedie k eliminácii difúznej toxickej strumy, u dieťaťa sa však rozvinie hypotyreóza vyžadujúca si celoživotnú substitučnú liečbu levotyroxínom sodným.

Nedostatočnosť nadobličiek

Adrenálna insuficiencia (hypokorticizmus) je komplex symptómov spôsobený zníženou produkciou hormónov nadobličiek. Podľa stupňa poškodenia sa rozlišuje primárna adrenálna insuficiencia spojená s patológiou samotnej nadobličky, sekundárna, spojená so zníženou sekréciou ACTH a terciárna, spôsobená poruchou sekrécie hormónu uvoľňujúceho kortikotropín alebo inými faktormi stimulujúcimi tvorbu ACTH. Posledné dve formy sa nazývajú aj centrálne.

Príznaky nedostatočnosti nadobličiek nie sú špecifické a môžu sa skrývať pod rúškom rôznych ochorení. Slabosť, únava, slabá chuť do jedla, nízky prírastok hmotnosti u malých detí a strata hmotnosti u starších detí sú charakteristické pre mnohé choroby. Nevoľnosť, opakované vracanie, riedka stolica a bolesti brucha sa považujú za prejavy črevných infekcií. U novorodencov a malých detí,

hypoglykémia môže byť znakom nedostatočnosti nadobličiek. Ťažká hyperpigmentácia nie vždy sprevádza aj primárnu adrenálnu insuficienciu. Vzhľadom na chýbajúci špecifický klinický obraz je adrenálna insuficiencia zriedka diagnostikovaná pred rozvojom kríz plytvania soľou, ktoré sú pre pacienta život ohrozujúce. Pri včasnej diagnóze je možné nedostatočnosť nadobličiek úspešne kompenzovať substitučnou liečbou.

Etiológia

Predtým bola tuberkulóza nadobličiek považovaná za najčastejšiu príčinu primárneho hypokortizolizmu. Doteraz sa v niektorých regiónoch sveta adrenálna insuficiencia tuberkulóznej etiológie u dospelých a starších detí radí na druhé miesto po autoimunitnom poškodení. Hypokortizolizmus u malých detí je častejšie spojený s abnormalitami vo vývoji nadobličiek a vrodenými poruchami steroidogenézy. Existujú 3 skupiny príčin primárnej nedostatočnosti nadobličiek.

Vrodené poruchy vývoja nadobličiek:

Vrodená hypoplázia nadobličiek;

defekt steroidogénneho faktora 1;

Odolnosť voči ACTH;

Familiárny nedostatok glukokortikoidov typu I a II;

Allgrove syndróm (syndróm 3A).

Zničenie nadobličiek:

Autoimunitný pôvod (autoimunitné polyglandulárne syndrómy);

adrenoleukodystrofia;

Krvácanie v nadobličkách;

Metastatické poškodenie nadobličiek;

Infekčné lézie nadobličiek (vrátane tuberkulózy);

Amyloidóza.

Vrodené poruchy steroidogenézy:

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek;

Mitochondriálne choroby;

Nedostatok enzýmov metabolizmu cholesterolu;

Smith-Lemli-Opitzov syndróm.

Relatívna frekvencia rôznych nozologických foriem sa líši v závislosti od pohlavia a veku pacientov.

Pri narodení je najčastejšou príčinou akútnej nedostatočnosti nadobličiek krvácanie do nadobličiek v dôsledku hypoxie alebo sepsy.

V novorodeneckom období a v mladom veku sú na prvom mieste medzi príčinami hypokortizolizmu rôzne formy vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek u detí oboch pohlaví a vrodená hypoplázia nadobličiek u chlapcov.

V staršej vekovej skupine, podobne ako u dospelých, sú najčastejšie autoimunitný polyglandulárny syndróm a adrenoleukodystrofia. S vekom sa zvyšuje podiel infekčných a metastatických lézií nadobličiek.

Centrálne formy hypokortizolizmu sú spôsobené nedostatkom hormónu uvoľňujúceho kortikotropín a/alebo ACTH. Všetky príčiny sekundárnej a terciárnej nedostatočnosti nadobličiek možno rozdeliť do 3 skupín.

Vrodený sekundárny hypokortizolizmus:

izolovaný nedostatok ACTH;

Vrodený hypopituitarizmus.

Zničenie hypotalamo-hypofyzárnych štruktúr:

nádory centrálneho nervového systému;

Traumatické zranenie mozgu;

Infiltratívne procesy;

Infekčná lézia;

Chirurgická intervencia;

Ožarovanie hlavy.

Iatrogénna supresia hypotalamus-hypofýza-nadobličky

systémy s exogénnymi glukokortikoidmi.

Patogenéza

Primárna adrenálna insuficiencia

Pri primárnej adrenálnej insuficiencii dochádza k strate sekrécie všetkých 3 skupín hormónov nadobličiek: glukokortikoidov, mineralokortikoidov a androgénov (v závislosti od formy). Keďže glukokortikoidy a mineralokortikoidy sa podieľajú na udržiavaní homeostázy, metabolizmu bielkovín, sacharidov, tukov a vody a elektrolytov, ich nedostatok spôsobuje mnohé poruchy.

Kortizol sa aktívne podieľa na metabolizme uhľohydrátov a pôsobí ako antagonista inzulínu. Pri nedostatku kortizolu sa znižuje syntéza glykogénu v pečeni a glukoneogenéza a zvyšuje sa citlivosť periférnych tkanív na inzulín. Všetky vyššie uvedené vyvolávajú vývoj hypoglykémie. Pravdepodobnosť vzniku hypoglykémie sa zvyšuje so súčasným nedostatkom katecholamínov alebo nedostatočnou sekréciou GH, charakteristickou pre niektoré formy adrenálnej insuficiencie.

Nedostatok aldosterónu vedie k závažným kardiovaskulárnym poruchám. Zníženie reabsorpcie sodíka a zvýšenie reabsorpcie draslíka v obličkách vedie k hyponatriémii, hypokaliémii, zníženiu objemu krvi a v dôsledku toho k rozvoju arteriálnej hypotenzie až šoku. Situáciu zhoršuje hyperkaliémia, ktorá spôsobuje poruchy tep srdca a myopatia. Nedostatok glukokortikoidov prispieva k rozvoju arteriálnej hypotenzie, pravdepodobne v dôsledku zníženia citlivosti cievnej steny na angiotenzín a norepinefrín, ako aj zvýšenia syntézy PgI 2. Zníženie reabsorpcie sodíka v čreve spôsobuje dyspeptické poruchy, ako je bolesť brucha a malabsorpcia.

Nedostatok androgénov nadobličiek podporuje zvýšené katabolické procesy a vedie k zvýšeniu hladiny zvyškového dusíka. V dôsledku nedostatočnej sekrécie adrenálnych androgénov sa u detí pozoruje oneskorená adrenarche.

Pri primárnej adrenálnej insuficiencii vedú nízke hladiny kortizolu prostredníctvom mechanizmu negatívnej spätnej väzby k zvýšeným koncentráciám hormónu uvoľňujúceho kortikotropín, ACTH a iných derivátov proopiomelanokortínu. Vysoké koncentrácie ACTH, hormónu stimulujúceho melanocyty, pôsobiaceho na receptory melanocytov, zase spôsobujú zvýšenie syntézy melanínu, čo sa prejavuje klinickým obrazom hyperpigmentácie.

Sekundárna a terciárna adrenálna insuficiencia

Z hľadiska patogenézy medzi charakteristické znaky centrálnych foriem hypokortizolizmu patrí absencia deficitu mineralokortikoidov a hyperpigmentácia. Keďže regulácia syntézy aldosterónu je pod kontrolou renín-angiotenzínového systému a len v malej miere závisí od hladín ACTH, u pacientov s centrálnym hypokortizolizmom sa nepozorujú príznaky straty solí. Zníženie koncentrácie ACTH a iných derivátov proopiomelanokortínu vysvetľuje absenciu hyperpigmentácie pri sekundárnej a terciárnej adrenálnej insuficiencii.

Klinický obraz

Čas nástupu prvých príznakov, ako aj samotné klinické príznaky nedostatočnosti nadobličiek závisí od etiologického faktora.

Pri dysgenéze nadobličiek, poruche steroidogenézy a pseudohypoaldosteronizme sa prejavy ochorenia objavujú skoro po narodení a sú primárne spojené so stratou solí, t.j. s nedostatkom mineralokortikoidov. Pacienti pociťujú nekontrolovateľné zvracanie

„fontána“, nárast podvýživy, objavujú sa príznaky dehydratácie až po rozvoj cievneho kolapsu. Pri absencii substitučnej liečby takíto pacienti zomierajú v novorodeneckom období.

U starších detí sa za hlavnú príčinu hypokorticizmu považuje deštruktívny proces v nadobličkách. V tomto prípade sa klinický obraz vyvíja postupne, keď bunky kôry nadobličiek odumierajú. Prvé klinické príznaky sa objavia až po zničení viac ako 90 % všetkých buniek. Spočiatku sa pacienti sťažujú zvýšená únava, svalová slabosť, strata chuti do jedla, posturálne závraty. Pacienti zle znášajú fyzickú aktivitu, ale ich zdravotný stav sa zlepšuje v horizontálnej polohe. Ak nie včasná diagnóza Bez liečby sa u takýchto pacientov môže rozvinúť kríza plytvania soľou. Prvými príznakmi akútnej adrenálnej insuficiencie sú nauzea, vracanie, riedka stolica, bolesť brucha a arteriálna hypotenzia. Dehydratácia a šok sa následne vyvíjajú pomerne rýchlo.

U pacientov s diagnostikovanou insuficienciou nadobličiek, ktorí sú liečení gluko- a mineralokortikoidmi, sa môžu rozvinúť krízy spojené s plytvaním soli, keď sa vyskytnú infekcie, dôjde k závažným poraneniam alebo sa vykonajú chirurgické zákroky bez vhodnej korekcie terapie. U niektorých detí môže emocionálny stres vyvolať rozvoj adrenálnej krízy. K dekompenzácii ochorenia môže viesť aj užívanie liekov, ktoré urýchľujú metabolizmus kortizolu (levotyroxín sodný, barbituráty).

Charakteristickým znakom primárnej adrenálnej insuficiencie je hyperpigmentácia, ktorá sa vyvíja v dôsledku zvýšených koncentrácií ACTH. Ľudia okolo vás si často najskôr všimnú hyperpigmentáciu na otvorených miestach tela (tvár, ruky). Maximálny rozvoj hyperpigmentácie je pozorovaný na koži vonkajších genitálií, axilárnych oblastiach, kolenách, lakťoch, pigmentované sú aj bradavky, pupok, perianálna oblasť a jazvy v mieste poškodenia kože. Oblasti hyperpigmentácie môžu byť na slizniciach ústnej dutiny.

Prvým príznakom nedostatočnosti nadobličiek u detí môže byť hypoglykémia. Hypoglykémia môže byť sprevádzaná ketózou, ktorá vedie k diagnóze ketotickej hypoglykémie. Mnohým deťom je predpísaná antikonvulzívna liečba bez rozpoznania hypoglykemického pôvodu záchvatov. Rozvoj hypoglykémie je charakteristický najmä pre familiárnu glukokortikoidovú insuficienciu a centrálne formy hypokortizolizmu (sekundárna a terciárna adrenálna insuficiencia).

Pri centrálnych formách hypokortizolizmu nikdy nedochádza k hyperpigmentácii, pretože koncentrácia ACTH je vždy nízka. Sekundárna a terciárna adrenálna insuficiencia nie je charakterizovaná nedostatkom mineralokortikoidov, a preto títo pacienti nebudú mať príznaky straty soli. Zvyšné klinické príznaky sú spoločné pre primárnu, sekundárnu a terciárnu insuficienciu nadobličiek.

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

Laboratórnym potvrdením diagnózy adrenálnej insuficiencie sú poruchy elektrolytov (hyponatrémia, hyperkaliémia) a údaje z hormonálnych štúdií: zníženie koncentrácie bazálneho kortizolu, aldosterónu a zvýšenie plazmatickej renínovej aktivity. Je potrebné objasniť, že štúdium koncentrácií kortizolu a aldosterónu nie je informatívne pre najčastejšiu príčinu hypokortizolizmu počas novorodeneckého obdobia - vrodenú dysfunkciu kôry nadobličiek (nedostatok 21-hydroxylázy). Vysoké hladiny prekurzorov kortizolu v dôsledku skrížených reakcií s použitými analytickými metódami môžu poskytnúť falošne vysoké koncentrácie kortizolu a aldosterónu. Pri podozrení na vrodenú dysfunkciu kôry nadobličiek je potrebné vyšetriť obsah medziproduktov steroidogenézy charakteristických pre každú formu tohto ochorenia (pozri časť „Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek“).

Stanovenie bazálnej koncentrácie kortizolu

Pri vyšetrovaní detí staršej vekovej skupiny s podozrením na hypokortizolizmus by malo byť prvým krokom stanovenie koncentrácie bazálneho kortizolu v krvnej plazme. Táto štúdia by sa mala uskutočniť skoro ráno o 6:00 - 8:00, čo zodpovedá fyziologickému vrcholu sekrécie glukokortikoidov. Plazmatická koncentrácia kortizolu nižšia ako 80 nmol/l potvrdzuje prítomnosť hypokortizolizmu, 80-150 nmol/l je podozrivá z hypokortizolizmu a viac ako 500 nmol/l vylučuje hypokortizolizmus.

Štúdia obsahu voľného kortizolu v dennom moči môže byť informatívnejšia, pretože v tomto prípade sa bude hodnotiť aj integrálna sekrécia kortizolu.

Súčasne so stanovením koncentrácie kortizolu je potrebné vyšetriť obsah krvných elektrolytov a aktivitu renínu v plazme, ktoré slúžia ako laboratórne kritériá pre deficit mineralokortikoidov.

ACTH stimulačný test

Ak je podozrenie na nedostatočnosť nadobličiek, ďalším štádiom diagnózy by mal byť ACTH stimulačný test.

Krátky test s ACTH je všeobecne akceptovaný. Najprv sa odoberie krv na stanovenie koncentrácie kortizolu, potom sa intravenózne vstrekne 250 mcg tetrakosaktidu (syntetický analóg ACTH) v 5 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​trvanie infúzie je 2 minúty. Potom sa po 30 a 60 minútach odoberie krv na opätovné stanovenie koncentrácií kortizolu. Normálne obsah kortizolu počas stimulácie presahuje 500 nmol/l. Pri primárnej adrenálnej insuficiencii reakcia na stimuláciu chýba alebo je znížená, koncentrácia kortizolu je nižšia ako 500 nmol/l. Pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii väčšina pacientov nemá žiadnu alebo zníženú odpoveď na ACTH. Výnimkou sú pacienti s nedávno vyvinutým centrálnym hypokortizolizmom.

Pri absencii krátkodobo pôsobiacich liekov ACTH je možné vykonať podobný test s predĺženými formami tetrakosaktidu („Sinacthen-depot“). Po intramuskulárnom podaní 1 ml liečiva sa odoberie krv na stanovenie koncentrácie kortizolu po 10 a 24 hodinách.Výsledky sa hodnotia podobne ako výsledky krátkodobo pôsobiaceho ACTH testu.

Vyššie opísané metódy výskumu umožňujú potvrdiť prítomnosť adrenálnej insuficiencie u pacienta. Ďalším krokom je odlíšenie primárnej adrenálnej insuficiencie od centrálnych foriem. Na tento účel je indikovaná štúdia bazálnej koncentrácie ACTH v krvnej plazme.

Stanovenie bazálnej koncentrácie ACTH

Pri primárnej adrenálnej insuficiencii prekračuje koncentrácia ACTH 100 pg/ml, zatiaľ čo pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii je hladina ACTH znížená alebo v medziach normy.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

U novorodencov a malých detí má primárna adrenálna insuficiencia jasné klinické príznaky v dôsledku rýchlej progresie symptómov straty solí v kombinácii s hyperpigmentáciou. Veľkú pomoc pri diagnostike hypokortizolizmu u tejto skupiny detí poskytuje podrobné objasnenie rodinnej anamnézy a prítomnosť sprievodnej patológie charakteristickej pre rôzne nozologické formy (opakované prípady ochorenia v rodine, skoré úmrtia detí v dojčenskom veku s podobnou klinický obraz).

Liečba

Substitučná terapia sa vykonáva gluko- a mineralokortikoidmi (v závislosti od formy).

Substitučná liečba glukokortikoidmi

Liekom voľby u detí je hydrokortizón, analóg prirodzeného hormónu nadobličiek kortizolu. Fyziologická sekrécia kortizolu u detí a dospievajúcich je v priemere 6-8 mg/m2/deň. Dávka hydrokortizónovej substitučnej liečby, berúc do úvahy absorpciu a metabolickú biologickú dostupnosť pri perorálnom podaní, bude 10-12 mg/m2/deň, rovnomerne rozdelená do troch dávok.

Individuálna potreba tohto lieku u rôznych pacientov sa pohybuje od 5 do 20 mg/m2/deň. Výber adekvátnej dávky glukokortikoidov sa uskutočňuje predovšetkým na základe klinického obrazu. Pri nedostatočnej dávke hydrokortizónu sa u pacientov objavuje slabosť, hyperpigmentácia, posturálna arteriálna hypotenzia, zvýšená citlivosť na infekčné ochorenia a navyše existuje riziko vzniku nočnej hypoglykémie. Medzi príznaky predávkovania glukokortikoidmi patrí inhibícia rastu a dozrievania kostry, nadmerný prírastok hmotnosti, výskyt strií na koži, zvýšený krvný tlak a osteoporóza. Mnohým vedľajším účinkom sa dá vyhnúť nahradením krátkodobého hydrokortizónu liekom s dlhodobým účinkom (prednizolón, dexametazón). Laboratórnym kritériom pre primeranosť dávky glukokortikoidov je normalizácia koncentrácie ACTH v krvnom sére.

Mineralokortikoidná substitučná liečba

Liečba mineralokortikoidmi sa vykonáva u pacientov s primárnou adrenálnou insuficienciou a izolovaným hypoaldosteronizmom. Liečivo fludrokortizón sa predpisuje v dávke 0,05-0,2 mg / deň. Pri výbere dávky substitučnej liečby je rovnako ako v prípade glukokortikoidov potrebné zamerať sa na klinický obraz. Pri nedostatku mineralokortikoidov majú pacienti nízky krvný tlak, zvýšená potreba pri soli, tachykardia, u dojčiat - regurgitácia. Laboratórne kritériá pre nedostatok mineralokortikoidov zahŕňajú zvýšené koncentrácie renínu a tendenciu k hyperkaliémii. Príznaky predávkovania liekom zahŕňajú arteriálnu hypertenziu, bradykardiu, pomalú rýchlosť rastu a potlačenie aktivity plazmatického renínu. Zvýšenie dávky fludrokortizónu môže byť potrebné v lete u pacientov žijúcich v horúcom podnebí, pretože nedostatok aldosterónu vedie k zvýšenému vylučovaniu sodíka potnými žľazami. dojčatá okrem mineralokortikoidov je zvyčajne potrebné pridať do jedla chlorid sodný alebo kuchynskú soľ (1-2 g/deň).

Endogénna sekrécia kortizolu u zdravých ľudí sa zvyšuje v prípade interkurentných ochorení a chirurgických zákrokov.

Pacientom s adrenálnou insuficienciou je potrebné zvýšiť dávku glukokortikoidov 2-3 krát rovnomerne počas dňa v prípade infekčného ochorenia s horúčkou alebo pri traumatických liečebných výkonoch (extrakcia zubov, FEGDS, preventívne očkovania). Ak nie je možné užívať lieky perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne podanie hydrokortizón vo zvýšenej dávke. Dávka mineralokortikoidov zostáva nezmenená.

Kľúčom k úspešnej liečbe nedostatočnosti nadobličiek je naučiť pacienta a jeho rodičov pravidlám úpravy dávky liekov. Každý pacient musí mať pri sebe identifikačnú kartu s diagnózou, prijatou terapiou a telefónnym číslom zdravotníckeho zariadenia, kde je sledovaný.

Terapia adrenálnej krízy

Ak dôjde k dekompenzácii ochorenia u pacientov s hypokortizolizmom, musia sa okamžite začať liečebné opatrenia. V prvom rade by sa úsilie lekára malo zamerať na nápravu porúch vody a elektrolytov. Masívna infúzna terapia sa vykonáva s roztokmi chloridu sodného 0,9% a glukózy 5-10% rýchlosťou 450 ml/m2 počas prvej hodiny, potom 3000 ml/m2/deň. Súčasne sa hydrokortizón podáva intravenózne v dávke 2-5 mg/kg každé 4 hodiny. Po dosiahnutí stabilizovaného stavu a korekcii porúch elektrolytov je pacient preložený na perorálny hydrokortizón a k terapii sa pridáva fludrokortizón.

Predpoveď

Pri včasnej diagnostike a adekvátnej liečbe je možné dosiahnuť normálnu dĺžku života a kvalitu života.

AKÚTNA ADRENÁLNA NEDOSTATOČNOSŤ

Akútna adrenálna insuficiencia alebo Addisonova kríza je naliehavý, život ohrozujúci stav charakterizovaný hemodynamickými a metabolickými poruchami na pozadí prudkého poklesu koncentrácie hormónov nadobličiek (gluko- a mineralokortikoidov).

Etiológia

Akútna nedostatočnosť nadobličiek môže byť spôsobená primárnym poškodením nadobličiek a poruchami regulácie hypotalamus-hypofýza-nadobličky (nedostatok hormónu uvoľňujúceho kortikotropín alebo ACTH po chirurgických zákrokoch v oblasti hypotalamus-hypofýza, s nanizmom hypofýzy).

Často sa adrenálna kríza pripisuje debutu predtým neidentifikovanej chronickej nedostatočnosti nadobličiek, ktorá sa prejavila v stresujúcej situácii pre telo. U pacientov s chronickou adrenálnou insuficienciou akejkoľvek etiológie môže dôjsť k akútnej dekompenzácii ochorenia s rozvojom adrenálnej krízy na pozadí nedostatočnej substitučnej liečby, akútnych interkurentných ochorení, chirurgických zákrokov a stresu.

Existujú však aj dôvody pre náhly rozvoj deštrukcie kôry nadobličiek, medzi ktoré patrí tromboembolizmus, trombóza žíl nadobličiek, hemoragický infarkt, septická nekróza a toxické poškodenie. Rizikovými faktormi pre rozvoj akútnej adrenálnej insuficiencie sú chirurgické zákroky, popáleniny, sepsa akejkoľvek etiológie, masívna antikoagulačná liečba a koagulopatie rôzneho pôvodu. Waterhouse-Friderichsenov syndróm bol opísaný ako bilaterálne krvácanie do nadobličiek sekundárne k meningokokémii. Do vysokorizikovej skupiny patria pacienti s chronickými ochoreniami sprevádzanými koagulopatiou (SLE, hemoragická vaskulitída, APS a pod.).

U pacientov, ktorí dostávajú vysoké terapeutické dávky glukokortikoidov, sa môže rozvinúť aj akútna nedostatočnosť nadobličiek, ak sa lieky náhle vysadia alebo sa dávka prudko zníži. Iatrogénne príčiny adrenálnej krízy zahŕňajú komplikácie liečby hyperkortizolizmu (Cushingova choroba alebo syndróm): po adrenalektómii alebo adenomektómii, ako aj počas medikamentóznej terapie blokátormi steroidogenézy (aminoglutetimid, ketokonazol, mitotan).

Klinický obraz

Klinický obraz akútnej adrenálnej insuficiencie nezávisí od príčin jej výskytu. Okrem toho sú jeho príznaky nešpecifické a sú spoločné pre mnohých núdzové podmienky, čo výrazne sťažuje včasnú diagnostiku v urgentnej situácii.

Hemodynamické poruchy sú charakterizované ťažkou arteriálnou hypotenziou až vaskulárnym kolapsom, tachykardiou, akrocyanózou a anúriou. Opakované vracanie, častá riedka stolica a bolesť brucha napodobňujú príznaky „akútneho brucha“ alebo PTI. Neurologické poruchy, vrátane bolesti hlavy, meningeálnych symptómov, záchvatov, akútnej psychózy, hnisania a kómy, môžu byť spôsobené buď interkurentným alebo základným ochorením alebo hypoglykémiou v dôsledku akútneho nedostatku glukokortikoidov.

Žiadny z týchto symptómov nie je striktne patognomický pre akútnu adrenálnu insuficienciu. Môžu byť prítomné v akejkoľvek kombinácii a vyjadrené v rôznej miere.

Diagnostika

Klinická diagnóza akútnej adrenálnej insuficiencie pri absencii indikácií v anamnéze chronická choroba nadobličiek je v kritickej situácii často obtiažne, preto je potrebné pacienta alebo jeho príbuzných dôkladne vypočuť na možné rizikové faktory pre rozvoj nadobličkovej krízy.

Laboratórna diagnostika v núdzových podmienkach vyžadujúcich okamžitú nápravu je tiež veľmi obmedzená. Medzi hlavné laboratórne markery patria zvýšené hladiny draslíka, nízke koncentrácie sodíka a glukózy v krvi. Mali by sa odobrať vzorky krvi na testovanie plazmatického kortizolu, ACTH a aktivity plazmatického renínu, ale liečba by sa mala začať bez čakania na výsledky.

Zmeny na EKG sa odrážajú metabolické poruchy najmä hyperkaliémia a sú reprezentované vysokou T vlnou, spomalením atrioventrikulárneho vedenia s expanziou P vlny, predĺžením intervalu S-T a rozšírenie komplexu QRS.

Liečba

Liečba akútnej nedostatočnosti nadobličiek musí začať okamžite pri najmenšom podozrení na jej prítomnosť. Vzhľadom na vysokú úmrtnosť v prvý deň od začiatku adrenálnej krízy a reverzibilitu možné komplikácie z masívnej krátkodobej terapie glukokortikoidmi sa netreba obávať nadmernej diagnózy.

Je potrebné okamžite zaviesť katéter centrálna žila zabezpečiť podmienky pre intravenózne infúzie. Po odbere vzoriek krvi na biochemické a hormonálne štúdie je okamžite potrebné začať s podávaním glukokortikoidov a 0,9% roztoku chloridu sodného na korekciu hemodynamiky. Spomedzi glukokortikoidných liečiv sa uprednostňuje hydrokortizón. Najprv sa intravenózne vstrekne 100 mg hydrokortizónu, potom sa má pod kontrolou draslíka, sodíka a krvného tlaku pokračovať v kvapkaní hydrokortizónu. Dávka hydrokortizónu môže v prvý deň liečby dosiahnuť až 1 000 mg. Podávanie mineralokortikoidov sa považuje za nevhodné vzhľadom na mineralokortikoidnú aktivitu hydrokortizónu. Okrem toho olejový roztok deoxykortónu („Deoxykortikosterón“) realizuje svoj účinok len niekoľko hodín po intramuskulárnej injekcii. Terapia

glukokortikoidy sa vykonávajú na pozadí masívnej rehydratácie. Počas prvého dňa možno podať 2 až 3 litre 0,9 % roztoku chloridu sodného pod kontrolou hemodynamických parametrov a obsahu elektrolytov.

Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť hypoglykémie liečebný režim zahŕňa podávanie 5-20% roztoku glukózy, pokiaľ je to možné, pod kontrolou jeho obsahu v krvnej plazme.

V závislosti od etiológie akútnej adrenálnej insuficiencie sa lieči základné ochorenie (antibiotická terapia a pod.).

Úmrtnosť v dôsledku adrenálnej krízy je asi 50% a vyskytuje sa v prvý deň ochorenia.

Po stabilizácii stavu je potrebné niekoľko dní pokračovať v parenterálnom podávaní glukokortikoidov a 0,9 % roztoku chloridu sodného pod kontrolou hemodynamických parametrov a hladín elektrolytov. Potom sa dávka glukokortikoidov postupne znižuje a liek sa užíva perorálne, doplnený o substitučnú liečbu mineralokortikoidmi (fludrokortizón) v substitučných dávkach. Ďalej je potrebné objasniť prítomnosť chronickej adrenálnej insuficiencie a prejsť na konštantnú adekvátnu substitučnú liečbu.

Prevencia

Hlavná úloha primárna prevencia Addisonova kríza, a teda mortalita v skupine pacientov s chronickou adrenálnou insuficienciou, je včasná adekvátna terapia základného ochorenia. Je potrebné vykonávať pravidelné lekárske sledovanie primeranosti substitučnej liečby. Obrovskú úlohu zohráva učenie pacientov a ich rodinných príslušníkov sebakontrole a pravidlám správania v rôznych situáciách, ktoré potenciálne vyvolávajú rozvoj adrenálnej krízy. Pri interkurentných ochoreniach, úrazoch, chirurgických zákrokoch, strese je potrebné dávku glukokortikoidov zvýšiť 2-krát s následným postupným návratom k predchádzajúcej substitučnej dávke. Vo svetovej praxi sa odporúča nosiť špeciálne náramky, ktoré odrážajú informácie o chorobe pacienta a hlavných bodoch núdzovej starostlivosti: podávanie glukokortikoidov, núdzová hospitalizácia pre ďalšiu kvalifikovanú lekársku starostlivosť.

IZOLOVANÝ MINERALOKORTIKOID

ZLYHANIE

Izolovaný hypoaldosteronizmus v neprítomnosti deficitu iných hormónov nadobličiek sa prejavuje ako klinický obraz

strata soli. S touto patológiou, na rozdiel od iných foriem adrenálnej insuficiencie, je systém hypotalamus-hypofýza-nadobličky neporušený. Pokles koncentrácie aldosterónu vedie k zvýšeniu aktivity iba renín-angiotenzínového systému.

Existujú 3 skupiny izolovaného nedostatku mineralokortikoidov:

Vrodený primárny hypoaldosteronizmus.

Získaný sekundárny nedostatok aldosterónu.

Pseudohypoaldosteronizmus.

Vrodený primárny hypoaldosteronizmus

Vrodený primárny hypoaldosteronizmus je zriedkavá autozomálne recesívna patológia charakterizovaná syndrómom plytvania soľou a oneskoreným fyzickým vývojom. Toto ochorenie je spôsobené porušením biosyntézy aldosterónu v dôsledku nedostatku enzýmu aldosterónsyntázy. Na rozdiel od deficitu iných enzýmov steroidogenézy, nedostatok aldosterónsyntázy nevedie k hyperplázii nadobličiek, pretože syntéza kortizolu nie je pri tomto syndróme narušená. Na obr. 18-4 predstavuje dve posledná etapa biosyntéza aldosterónu prebiehajúca v zóne glomerulosa kôry nadobličiek.

Je známe, že k syntéze kortikosterónmetyloxidázy (CMO) typu 1 a 2 dochádza z jedného génu CYP11B2 lokalizované na chromozóme 8 (8q21). V závislosti od konkrétnej mutácie je ovplyvnená buď aktivita 18-hydroxylázy enzýmu alebo aktivita aldehydsyntázy. V dôsledku toho existujú 2 formy nedostatku aldosterónsyntázy: nedostatok KMO-1 a KMO-2. Tieto formy ochorenia sa navzájom líšia

od seba len hormonálnym profilom. Pri deficite KMO-1 sa stanovujú nízke koncentrácie aldosterónu aj 18-hydroxykortikosterónu, pri deficite KMO-2 je obsah 18-hydroxykortikosterónu výrazne zvýšený a koncentrácia aldosterónu je nízka. Diferenciálne diagnostické kritérium pre tieto stavy je pomer 18-hydroxykortikosterónu k aldosterónu: pri deficite KMO-1 je tento ukazovateľ nižší ako 10 a pri deficite KMO-1 presahuje 100.

Klinické príznaky nezávisia od formy ochorenia.

Ryža. 18-4.Biosyntéza aldosterónu.

Novorodenci zvracajú. Dieťa odmieta jedlo, prestáva priberať – vzniká dehydratácia. Podľa laboratórnych štúdií je zaznamenaná hyperkaliémia, niekedy hyponatrémia a vysoká plazmatická renínová aktivita. U týchto pacientov sa s vekom pozoruje pozitívna dynamika týkajúca sa syndrómu straty soli, ale je zaznamenané oneskorenie vo fyzickom vývoji. Pri liečbe pacientov s deficitom aldosterónsyntázy sa do potravy pridáva chlorid sodný (jedlá soľ) a mineralokortikoidné lieky (fludrokortizón v dávke 0,05-0,1 mg/deň).

Získaný sekundárny nedostatok aldosterónu

Získaný sekundárny deficit aldosterónu je spôsobený znížením biosyntézy renínu v obličkách. V dôsledku nedostatočnej stimulácie zona glomerulosa nadobličiek systémom renín-angiotenzín je syntéza aldosterónu znížená. Toto ochorenie je charakterizované chronickou asymptomatickou hyperkaliémiou a určitým znížením funkcie obličiek. U niektorých pacientov sa však môže vyvinúť svalová slabosť a srdcové arytmie. Sekundárny hyporenínový hypoaldosteronizmus sa pozoruje u pacientov s diabetom, SLE, mnohopočetným myelómom, renálnou amyloidózou, cirhózou pečene, kosáčikovitou anémiou, autonómnou polyneuropatiou a AIDS.

Príčinou ochorenia je poškodenie juxtaglomerulárneho aparátu obličiek, čo vedie k zníženej sekrécii renínu. Existuje niekoľko teórií na vysvetlenie hyporeninémie. Napríklad dlhodobá hypervolémia vedie k nezvratnému potlačeniu funkcie juxtaglomerulárneho aparátu. Ďalšou príčinou hyporeninémie môže byť nedostatočná činnosť autonómneho nervového systému, napríklad u pacientov s cukrovkou. Tretím možným mechanizmom môže byť narušenie premeny prorenínu na renín v dôsledku nedostatku kalikreínu alebo PgI 2.

Pacienti s hyporenínovým hypoaldosteronizmom sa vyznačujú špeciálnou formou renálnej tubulárnej acidózy. Pri vzniku acidózy hrá úlohu nielen nedostatok mineralokortikoidov, ale aj hyperkaliémia, ktoré znižujú renálnu amoniagenézu a znižujú sekrečnú aktivitu distálneho nefrónu pre ióny H+.

Diagnózu sekundárneho hyporeninemického hypoaldosteronizmu je potrebné zvážiť u všetkých pacientov s chronickou hypokaliémiou. Klinickú diagnózu potvrdzujú nízke hladiny aldosterónu v krvi v kombinácii s nízkou aktivitou plazmatického renínu. Výsledky stimulačných diagnostických testov, ktoré spôsobujú aktiváciu systému renín-angiotenzín-aldosterón (ortostatický test, test s furosemidom), sú negatívne.

Terapia hyporenínového hypoaldosteronizmu je zameraná na korekciu hyperkaliémie. U pacientov so stredne ťažkou hyperkaliémiou bez zmien na EKG sa má vykonať monitorovanie elektrolytov a EKG. Takýmto pacientom sa má odporučiť diéta s obmedzením draslíka a majú sa varovať pred užívaním liekov, ktoré spôsobujú hyperkaliémiu (β-blokátory, ACE inhibítory, heparín sodný, draslík šetriace diuretiká, inhibítory cyklooxygenázy). Liečba mineralokortikoidmi sa podáva pacientom s ťažkou hyperkaliémiou, bez arteriálnej hypertenzie alebo kongestívneho zlyhania srdca.

Pseudohypoaldosteronizmus

Pseudohypoaldosteronizmus je stav charakterizovaný klinickým obrazom syndrómu plytvania soľou, ale sprevádzaný vysokými koncentráciami aldosterónu a renínu. Príčina tejto patológie sa považuje za porušenie mechanizmu účinku aldosterónu. Pseudohypoaldosteronizmus sa vyznačuje autozomálne recesívnym typom dedičnosti, ktorého príčinou je patológia sodíkových kanálov citlivých na amilorid v distálnych častiach nefrónu, čo vedie k zvýšenému vylučovaniu sodíka z tela. Mutácie boli identifikované v génoch kódujúcich podjednotky α- (SCNN1A), β- (SCNN1B) a y (SCNN1G) sodíkového kanála citlivého na amilorid, ktoré sa nachádzajú na chromozómoch 12 (12p13) a 16 (16p13-p12).

Pri autozomálne dominantných a sporadických formách ochorenia je príčinou pseudohypoaldosteronizmu patológia mineralokortikoidného receptora, ktorého gén sa nachádza na krátkom ramene 4. chromozómu (4q31.1).

Charakteristickým rysom klinického obrazu pseudohypoaldosteronizmu spôsobeného patológiou sodíkových kanálov je absencia poškodenia iných tkanív citlivých na mineralokortikoidy (potné žľazy, črevá). Laboratórne diagnostické kritériá pre túto patológiu sú hyperkaliémia v kombinácii s vysokými hladinami aldosterónu a renínu v krvi.

Mineralokortikoidy nie sú účinné pri liečbe pseudohypoaldosteronizmu, pretože mechanizmus účinku samotného aldosterónu je narušený. Liečba takýchto pacientov spočíva v nahradení strát soli a vody.

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek (adrenogenitálny syndróm, kongenitálna hyperplázia nadobličiek) je skupina ochorení s autozomálne recesívnym typom dedičnosti, ktoré sú založené na poruche niektorého z enzýmov alebo transportných proteínov.

podieľa sa na biosyntéze kortizolu v kôre nadobličiek. Pokles biosyntézy kortizolu podľa princípu spätnej väzby vedie k zvýšeniu sekrécie ACTH a v dôsledku toho k rozvoju adrenálnej hyperplázie a hromadeniu metabolitov, ktoré predchádzajú defektnému štádiu steroidogenézy. Enzymatické poruchy sú založené na defektoch v génoch kódujúcich jeden alebo druhý enzým pre biosyntézu steroidov.

V závislosti od toho, ktorý enzým steroidogenézy sa stratí, existuje 5 hlavných foriem tohto ochorenia. Za najťažšiu formu sa považuje lipoidná adrenálna hyperplázia, spôsobená defektom proteínu StAR. Pri tejto forme ochorenia prakticky neexistuje syntéza všetkých hormónov kôry nadobličiek a predtým sa verilo, že je to nezlučiteľné so životom. Najčastejšie diagnostikované ochorenie je spôsobené nedostatkom enzýmu 21-hydroxylázy. Táto forma predstavuje 75% všetkých prípadov ochorenia. Zriedkavejšie sa vyskytuje defekt 3-hydroxysteroid dehydrogenázy, nedostatok 17a-hydroxylázy alebo 11 b -hydroxyláza. Na obr. Obrázok 18-5 ukazuje diagram steroidogenézy. Klinický obraz ochorenia závisí od lokalizácie bloku v syntéze steroidov. Je jasné, že pod blokom bude nedostatok steroidov a naopak nadbytok steroidov, ktoré sa syntetizujú pred blokom.

Nedostatok 21-hydroxylázy je jednou z najčastejších vrodených enzymatických porúch steroidogenézy. Výskyt klasických variantov ochorenia v rôznych populáciách sa pohybuje od 1:10 000 do 1:18 000 novorodencov. Extrémne vysoký výskyt bol zistený v dvoch izolovaných populáciách: medzi Eskimákmi západnej Aljašky -1:280 a medzi obyvateľmi ostrova La Runyon v r. Indický oceán- 1:2100. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom.

Etiológia

Defekt 21-hydroxylázy je spôsobený početnými mutáciami v géne kódujúcom tento enzým - CYP21. Gén sa nachádza na krátkom ramene chromozómu 6.

Patogenéza

21-hydroxyláza je mikrozomálny enzým závislý od P450, ktorý sa zúčastňuje biosyntézy kortizolu a mineralokortikoidov, pričom premieňa 17a-hydroxyprogesterón na 11-deoxykortizol a progesterón na deoxykortikosterón. Nedostatok 21-hydroxylázy vedie k zníženiu produkcie kortizolu, čo spôsobuje zvýšenú sekréciu ACTH a vedie k hyperplázii nadobličiek. Nadobličky aktívne vylučujú steroidy, ktoré predchádzajú

Ryža. 18-5.Schéma steroidogenézy.

enzymatický blok: 17a-hydroxyprogesterón a androgény, ktorých biosyntéza nezávisí od 21-hydroxylázy.

Deficit mineralokortikoidov rôznej závažnosti je diagnostikovaný u 75 % detí s deficitom 21-hydroxylázy. Zníženie koncentrácií deoxykortikosterónu a aldosterónu vedie k zníženiu reabsorpcie sodíka v obličkách. V tomto ohľade klesá koncentrácia sodíka v krvnom sére a zvyšuje sa renálna reabsorpcia draslíka. V dôsledku týchto porúch vzniká hyponatrémia, hyperkaliémia, acidóza a dehydratácia. V reakcii na zníženie produkcie mineralokortikoidov sa zvyšuje aktivita plazmatického renínu.

Klinický obrazPrenatálna virilizácia

Klasická verzia deficitu 21-hydroxylázy vedie k ťažkému hyperandrogenizmu, ktorý sa vyvíja aj u matky.

bojazlivo. Predpokladá sa, že aktívna virilizácia plodu začína od 20. – 25. týždňa tehotenstva, kedy sa tvorí účinok ACTH na embryonálnu nadobličku a začína sa syntetizovať kortizol. Intrauterinný hyperandrogenizmus vedie k aktívnej virilizácii vonkajších genitálií, ktorá sa najdramatickejšie prejavuje u dievčat. V čase narodenia majú vonkajšie pohlavné orgány dievčaťa bisexuálnu štruktúru: klitoris je hypertrofovaný, je zaznamenaná fúzia skrotolabiálneho (skrotálneho) stehu rôzneho stupňa závažnosti. V niektorých prípadoch je vnútromaternicová androgenizácia taká výrazná, že vonkajšie genitálie prakticky zodpovedajú mužským a dievča je omylom zaregistrované a vychovávané ako chlapec (obr. 18-6 na vložke).

Existuje 5 stupňov virilizácie vonkajších genitálií podľa Pradera. Východiskovým bodom sú normálne vonkajšie pohlavné orgány dievčaťa (bez virilizácie). Maximálny stupeň virilizácie zodpovedá normálnej štruktúre vonkajších genitálií chlapca.

I stupeň virilizácie - hypertrofia klitorisu a normálny vstup

vo vagíne.

II stupeň virilizácie - hypertrofia klitorisu a čiastočná fúzia veľkých pyskov ohanbia (vysoká zadná komisura).

III stupeň virilizácie - klitoris je hypertrofovaný a tvorí sa jeho hlavička, splynutie pyskov tvorí urogenitálny sínus (jediný urogenitálny otvor na spodine podnebia).

IV-V stupne virilizácie - hypertrofovaný klitoris sa podobá normálnemu penisu, pozoruje sa však jeho zakrivenie (fixácia k perineu), urogenitálny sínus sa otvára na drieku alebo hlave penisu (pineálna uretra). Závažnosť virilizácie u detí s deficitom 21-hydroxylázy sa výrazne líši a je primárne spôsobená povahou génovej mutácie CYP21. U chlapcov pri narodení vonkajšie pohlavné orgány zodpovedajú pohlaviu dieťaťa a môže dôjsť k miernemu zväčšeniu penisu.

Postnatálna virilizácia

Po narodení sa príznaky androgenizácie zvyšujú u detí oboch pohlaví. U dievčat sa veľkosť klitorisu zvyšuje a je zaznamenané jeho napätie. U chlapcov sa veľkosť penisu zväčšuje a dochádza k erekcii. Je potrebné poznamenať, že príznaky androgenizácie sa nemusia objaviť v prvých 1,5 roku života dieťaťa. Vo veku 1,5-2 rokov sa u detí oboch pohlaví vyvíjajú pubertálne vlasy, acne vulgaris, hlas sa stáva hrubším, svaly hypertrofujú. V prvých rokoch života je lineárny rast detí zrýchlený, ale stupeň diferenciácie kostí je rýchlejší ako rast. Rastové zóny sa uzatvárajú o 9-10 rokov.

Stupeň pre- a postnatálnej androgenizácie u pacientov s deficitom 21-hydroxylázy môže mať významné individuálne variácie, dokonca aj medzi postihnutými súrodencami v rovnakej rodine s rovnakým genetickým defektom. To môže byť spôsobené individuálnych charakteristík metabolizmus androgénnych prekurzorov a rozdiely v aktivite androgénového receptora u konkrétneho pacienta.

Syndróm plytvania soľou (syndróm straty soli)

Úplná strata aktivity 21-hydroxylázy pozorovaná u 75 % detí s nedostatkom 21 R450, vedie k zníženiu biosyntézy aldosterónu. Aldosterón je nevyhnutný na udržanie normálnej homeostázy sodíka a jeho nedostatok vedie k strate sodíka obličkami, črevami a potnými žľazami. Prítomnosť výraznej zložky plytvania soľou spojenej s nedostatkom mineralokortikoidov predstavuje vážnu hrozbu pre život dieťaťa od prvých dní života. 3-4 dni po narodení sa zvyšuje hyperkaliémia a o niekoľko dní neskôr sa rozvinie hyponatriémia a hypernatriúria. Strata soli vedie k ťažkej dehydratácii a strate hmotnosti. Dehydratácia sa zhoršuje častým masívnym vracaním spôsobeným hyperkaliémiou. Pri absencii terapie môže nastať smrť dieťaťa v dôsledku kolapsu a kardiogénneho šoku.

Reprodukčná funkcia pri klasická forma Nedostatok 21-hydroxylázy

U neliečených detí oboch pohlaví sa puberta objavuje neskoro. U dievčat, dokonca aj pri extrémnom stupni virilizácie, sa môžu vyvinúť prsné žľazy (nie viac ako štádium II podľa Tannera) a môže sa objaviť menštruačný tok. Pravidelný menštruačný cyklus je možný len s adekvátnou liečbou glukokortikoidmi. Vaječníky sú zmenšené, s príznakmi polycystického ochorenia. Príčiny menštruačnej dysfunkcie sú primárne spôsobené nadmernými koncentráciami adrenálnych androgénov, ktoré potláčajú cyklickú sekréciu gonadotropínov a priamo inhibujú vývoj folikulu, čo spôsobuje jeho predčasnú atréziu.

U chlapcov je funkcia gonád zachovanejšia ako u dievčat. U neliečených dospelých pacientov je možná oligospermia.

U detí oboch pohlaví, keď sa liečba glukortikoidmi začne neskoro, je možná predčasná aktivácia hypotalamo-hypofyzárno-gonadálneho systému - skutočný predčasný sexuálny vývoj. Tento jav sa spravidla pozoruje u detí, ktorých kostný vek na začiatku liečby dosiahne pubertu: 11,5-12 rokov u dievčat a 13,5-14 rokov u chlapcov (vývoj sezamskej kosti). U dievčat sa začínajú zväčšovať prsné žľazy, u chlapcov sa zväčšuje objem semenníkov. Dôvod skorej aktivácie skutočnej puberty u týchto detí nie je úplne jasný. Možno prebytok

steroidy menia citlivosť hypotalamických centier a podporujú ich „dozrievanie“. Rýchle zníženie nadmernej sekrécie adrenálnych androgénov pri predpisovaní liečby glukortikoidmi podporuje aktiváciu sekrécie hormónu uvoľňujúceho gonadotropín hypotalamom, ktorý stimuluje gonadotropné a gonadálne funkcie. Skorá skutočná puberta u detí s deficitom 21-hydroxylázy zhoršuje prognózu rastu a vyžaduje pridanie antigonadotropnej liečby.

Neklasická forma nedostatku 21-hydroxylázy

Prevalencia neklasických variantov deficitu 21-hydroxylázy v bežnej populácii je veľmi vysoká a dosahuje až 0,3 %. U niektorých etnických skupín sa neklasická forma ochorenia pozoruje ešte častejšie: 1,6 % v Juhoslávii, 1,9 % v Španielsku, 3,7 % u západoeurópskych Židov (Aškenázi). Pri neklasických formách ochorenia sa pokles aktivity enzýmu 21-hydroxylázy pohybuje v pomerne širokom rozmedzí a môže byť 20-60 % normálnych hodnôt. V tomto ohľade môžu byť klinické príznaky hyperandrogenizmu extrémne variabilné. Deti s neklasickou formou ochorenia nie sú charakterizované príznakmi postnatálnej virilizácie. Pri narodení sa vonkajšie pohlavné orgány dievčat tvoria podľa ženský typ. V zriedkavých prípadoch môže dôjsť k miernemu zväčšeniu klitorisu a vysokej zadnej komisure na perineu, ktorá tvorí lievikovitý vchod do pošvy. U detí oboch pohlaví je najčastejším príznakom neklasickej formy ochorenia skorý výskyt ochlpenia na ohanbí a v podpazuší (adrenarché). Dochádza aj k miernemu zvýšeniu rýchlosti rastu a dozrievania kostí, no konečná výška týchto detí je geneticky očakávaná.

U pubertálnych dievčat a dospelých žien sa mierny deficit 21-hydroxylázy prejavuje vo forme hirsutizmu. Možné narušenie menštruačnej funkcie a tvorba polycystických vaječníkov, čo vedie k neplodnosti. U 50 % žien s neklasickou formou deficitu 21-hydroxylázy však nie je narušená reprodukčná funkcia.

Stanovenie hladiny 17a-hydroxyprogesterónu je indikované u všetkých novorodencov, ktorí majú abnormálnu štruktúru vonkajších genitálií pri absencii hmatateľných semenníkov.

Karyotypizácia sa vykonáva paralelne. Stanovenie karyotypu 46XX u dieťaťa s bisexuálnou štruktúrou vonkajších genitálií s 95% pravdepodobnosťou indikuje prítomnosť deficitu 21-hydroxylázy. Vysoká koncentrácia 17a-hydroxyprogesterónu diagnózu definitívne potvrdzuje.

U predčasne narodených detí a detí, ktoré utrpeli ťažkú ​​pôrodnú traumu alebo sa narodili s nízkou telesnou hmotnosťou v normálnom gestačnom veku, môže byť obsah 17a-hydroxyprogesterónu zvýšený v neprítomnosti deficitu 21-hydroxylázy. V týchto prípadoch sa odporúča zopakovať štúdiu (2-3-4 krát s intervalom 5-7 dní). Pokles obsahu 17a-hydroxyprogesterónu v priebehu času nám umožňuje vylúčiť deficit 21-hydroxylázy. Rozvoj krízy plytvania soľou v dôsledku nedostatku 21-hydroxylázy sa zriedkavo pozoruje u novorodencov a detí v prvých siedmich dňoch života. Kým sa však nezískajú údaje z hormonálnej štúdie, ktorá potvrdí alebo vylúči nedostatok 21-hydroxylázy, všetky deti musia sledovať hladinu elektrolytov v krvi.

Zvýšenie koncentrácie draslíka a zníženie obsahu sodíka v krvnom sére u dieťaťa s bisexuálnou štruktúrou vonkajších genitálií, sprevádzané klinickými príznakmi syndrómu plytvania soľou, treba považovať za prejav deficitu 21-hydroxylázy a liečbu sa má predpísať okamžite bez čakania na výsledky hormonálnej analýzy.

Prítomnosť deficitu 21-hydroxylázy u novorodených chlapcov možno predpokladať len v prítomnosti syndrómu plytvania soľou. Všetkým novorodencom chlapcov s klinickými príznakmi hyperkaliémie, hyponatrémie a dehydratácie by sa mali merať hladiny 17α-hydroxyprogesterónu.

Laboratórne a inštrumentálne štúdie

Hlavným príznakom nedostatku 21-hydroxylázy je zvýšenie hladiny 17a-hydroxyprogesterónu v krvnom sére (10-krát alebo viac) v dôsledku blokovania syntézy kortizolu. Na posúdenie stupňa nedostatku mineralokortikoidov je potrebné študovať hladinu draslíka a sodíka v krvnom sére.

Všetky deti s bisexuálnymi vonkajšími genitáliami by mali mať vyšetrený karyotyp.

Molekulárna diagnostika založená na identifikácii mutácií v géne CYP21 umožňuje presne potvrdiť alebo vylúčiť prítomnosť nedostatku 21-hydroxylázy. Pre prenatálnu diagnostiku sa molekulárno-genetická metóda považuje za jediný spoľahlivý spôsob identifikácie ochorenia a jeho formy u plodu.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Novorodenecký skríning na nedostatok 21-hydroxylázy

Diagnóza nedostatku 21-hydroxylázy je založená na klinických príznakoch ochorenia. V prvých týždňoch života dieťaťa prítomnosť virilizácie vonkajších genitálií u dievčat a rozvoj syndrómu straty soli u detí oboch pohlaví umožňuje podozrenie na túto chorobu. Virilná forma ochorenia u chlapcov je diagnostikovaná až vo veku 4-5 rokov, keď sa objavia príznaky predčasnej puberty. Kostný vek už výrazne predbieha chronologický vek. Tento klinický prístup k diagnostike deficitu 21-hydroxylázy vedie k veľkému počtu chýb. Až 30 % dievčat s vážnymi príznakmi virilizácie vonkajších genitálií je mylne evidovaných ako mužské pohlavie. Až 35 % chlapcov s formou tohto ochorenia zomiera v prvých týždňoch života, keďže ochorenie nie je včas rozpoznané. Novorodenecký skríning na zistenie nedostatku 21-hydroxylázy vám umožňuje vyhnúť sa diagnostickým chybám. Skríning je založený na stanovení obsahu 17a-hydroxyprogesterónu vo vysušenej krvnej škvrne na filtračnom papieri. Do roku 1991 boli programy novorodeneckého skríningu zavedené v 29 krajinách. Realizácia tohto programu umožnila zistiť skutočnú frekvenciu deficitu 21-hydroxylázy a jej foriem v rôznych populáciách.

Rôzne formy vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek sú uvedené v tabuľke. 18-5.

Tabuľka 18-5.Diferenciálna diagnostika rôznych foriem vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek

Syndróm straty soli je často potrebné odlíšiť od stenózy pyloru, pylorospazmu a akútnych ochorení sprevádzaných vracaním. Nepravidelná štruktúra vonkajších genitálií vyžaduje vylúčenie pravého a falošného hermafroditizmu. Syndróm intrauterinnej virilizácie u dievčat môže byť niekedy spôsobený tým, že ženy počas tehotenstva užívajú určité lieky. Hormonálna a molekulárno-genetická diagnostika umožňuje diagnostikovať a objasniť formu adrenogenitálneho syndrómu.

Liečba

Liečba vrodených porúch adrenálnej steroidogenézy

Všeobecné ciele liečby všetkých foriem vrodených porúch adrenálnej steroidogenézy:

Nahradiť nedostatok steroidov, ktorých sekrécia je znížená v dôsledku enzymatického defektu;

Znížte koncentráciu steroidov, ktorých sekrécia je zvýšená v dôsledku enzymatického defektu;

Potlačiť nadmernú sekréciu ACTH s použitím minimálne účinného

účinné dávky glukokortikoidov;

Optimalizovať rast pacientov;

Zabráňte virilizácii vonkajších genitálií;

Zabezpečte normálne puberta a plodnosť.

Liečba nedostatku 21-hydroxylázy

Hlavnou metódou liečby deficitu 21-hydroxylázy je použitie glukokortikoidov, ktoré potláčajú hypersekréciu ACTH a normalizujú produkciu androgénov nadobličkami. Používajú sa rôzne lieky s glukokortikoidnou aktivitou: prednizolón, kortizón, dexametazón. Dlhodobo pôsobiace syntetické glukortikoidné lieky (prednizolón, dexametazón) negatívne ovplyvňujú rastové procesy. Ich predĺžený účinok môže rýchlo viesť k príznakom predávkovania. Pre deti s otvorenými rastovými platničkami, najmä pre malé deti, by sa za najoptimálnejšie lieky mali považovať tabletové formy hydrokortizónu (napríklad Cortef). Počiatočná denná dávka hydrokortizónu potrebná na potlačenie ACTH u detí prvého roku života môže dosiahnuť 20 mg/m2. Treba sa však vyhnúť dlhodobému užívaniu týchto dávok u dieťaťa. Použitie hydrokortizónu v dávke 25 mg/m2 počas roka vedie k výraznému oneskoreniu alebo zastaveniu rastu! Pri dlhotrvajúcom predávkovaní glukokortikoidmi v mladom veku nemožno eliminovať spomalenie rastu ani pri znížení dávky liekov. V priemere by denná dávka hydrokortizónu mala byť 10-15 mg/m2. Liek je predpísaný 3 krát denne

rovnaké dávky (o 7.00, 15.00, 22.00). Všetky deti s formou nedostatku 21-hydroxylázy s nedostatkom soli vyžadujú ďalšie mineralokortikoidné lieky.

Indikácie pre liečbu mineralokortikoidmi zahŕňajú:

Vývoj klinických príznakov krízy plytvania soľou;

Vysoká koncentrácia draslíka v sére v neprítomnosti

klinické príznaky straty soli;

Vysoká renínová aktivita krvnej plazmy s normálnou kon-

koncentrácia draslíka a absencia klinických príznakov straty soli.

Dávka fludrokortizónu je 0,05-0,3 mg/deň. Táto terapia umožňuje kompenzovať nedostatok mineralokortikoidov a dosiahnuť rýchlejšie potlačenie nadbytočnej sekrécie ACTH pri použití nižších dávok glukokortikoidov. Pri nedostatku mineralokortikoidov je potreba mineralokortikoidov maximálna u detí prvého roku života a je 0,1-0,3 mg/deň. Denná dávka predpísané v troch dávkach (o 7.00, 15.00, 23.00). Okrem toho sa do stravy zavádza nadmerné množstvo stolovej soli - až 2 g / deň.

V budúcnosti je potreba pokračovať v mineralokortikoidnej terapii založená na indikátoroch aktivity plazmatického renínu. U starších detí sa dávka mineralokortikoidov znižuje na 0,05-0,15 mg/deň. Denná dávka sa predpisuje v dvoch dávkach (o 8:00 a 18:00).

Monitorovanie adekvátnosti terapie

Monitorovanie primeranosti liečby nedostatku 21-hydroxylázy je založené na ukazovateľoch fyzického vývoja a údajoch hormonálnej štúdie. Deti v prvých 2 rokoch života by mal každé 3 mesiace vyšetrovať detský endokrinológ. Deti staršie ako 2 roky by mali byť vyšetrené každých 6-12 mesiacov. Počas vyšetrenia sa starostlivo zaznamenáva telesná hmotnosť a výška. Stanovte koncentrácie 17 b -hydroxyprogesterón a elektrolyty. Uskutočňuje sa štúdia renínovej aktivity krvnej plazmy. U starších detí sa každoročne vyšetruje kostný vek a zisťuje sa hladina testosterónu.

Adekvátna liečba glukortikoidmi zabezpečuje normálny rast a dozrievanie kostí.

Terapia urgentných stavov

Rodičia pacientov s deficitom 21-hydroxylázy by mali byť informovaní o zmenách v medikamentóznej terapii v núdzových a stresových situáciách. Tieto informácie by sa mali poskytovať vo forme písomných odporúčaní popri oficiálnych zdravotných záznamoch. Staršie deti a tínedžeri by mali

majte so sebou kartu, v ktorej musíte uviesť odporúčania týkajúce sa terapie v núdzových situáciách.

Pri interkurentných ochoreniach si všetci pacienti s vysokou (>38,5 °C) telesnou teplotou, vracaním, poraneniami a chirurgickými zákrokmi vyžadujú dodatočné podávanie hydrokortizónu. Pri stresovej fyzickej aktivite (účasť na súťažiach) môže byť potrebné zvýšiť dávku glukokortikoidov. Emocionálny a duševný stres (skúšky) si nevyžadujú ďalšie lieky.

V období stresu je potrebné zvýšiť dávku glukortikoidov 2-3 krát. V prípadoch, keď perorálne podanie liekov nie je možné, je potrebné zabezpečiť parenterálne podanie hydrokortizónu.

V prípade závažných interkurentných ochorení a chirurgických zákrokov sa má použiť intramuskulárne podanie hydrokortizónu v dávke 3-5 mg/kg na injekciu každých 4-6 hodín a dodatočná intravenózna kvapka roztoku chloridu sodného v množstve 150 ml/ kg za deň. V tomto prípade sa musí počas prvých 2 hodín liečby podať 25 % stanoveného objemu tekutiny.

Chirurgická stratégia na korekciu vonkajších genitálií u dievčat

Chirurgická korekcia vonkajších genitálií sa vykonáva u dievčat s príznakmi vnútromaternicovej virilizácie. Cieľ chirurgická korekcia- dosiahnuť súlad vonkajších genitálií so zvoleným (ženským) pohlavím, odstrániť prípadné anatomické prekážky, ktoré bránia odtoku moču, vytvoriť podmienky pre normálnu reprodukčnú funkciu.

Prenatálna diagnostika a liečba nedostatku 21-hydroxylázy

Deficit 21-hydroxylázy v klasickom a neklasickom variante je považovaný za jedno z najčastejších ochorení s autozomálne recesívnym spôsobom dedičnosti. Vývoj metódy výskumu obsahu 17 a -hydroxyprogesterón v kvapke krvi aplikovanej na filtračný papier umožnil hromadný skríning novorodencov v rôznych populáciách. V dôsledku týchto rozsiahlych štúdií sa zistilo, že priemerný výskyt vo svete je 1:13 500. Zároveň je v niektorých populáciách táto frekvencia oveľa vyššia.

Prevencia

Ako pri všetkých autozomálne recesívnych dedičných ochoreniach, aj tu je pokles frekvencie príbuzenských manželstiev sprevádzaný poklesom incidencie.

Predpoveď

Novorodenecký skríning a adekvátna terapia od prvých dní života výrazne zlepšujú prognózu ochorenia a sociálne prispôsobenie deti. Prenatálna diagnostika a liečba umožňujú vyhnúť sa virilizácii vonkajších genitálií u dievčat s deficitom 21-hydroxylázy do pôrodu.

Diabetes

Diabetes je skupina metabolických ochorení rôznej etiológie, charakterizovaná chronickou hyperglykémiou, ktorá je výsledkom zhoršenej sekrécie alebo účinku inzulínu alebo oboch faktorov súčasne (WHO, 1999).

Výskumná skupina WHO, berúc do úvahy nové údaje, revidovala klasifikáciu cukrovky. Táto klasifikácia zahŕňala klinické formy ochorenia a štatistické triedy rizika.

ETIOLOGICKÁ KLASIFIKÁCIA DIABETES MELLITUS (WHO, 1999)

Diabetes typu 1 (deštrukcia β-buniek, ktorá zvyčajne vedie k absolútnemu nedostatku inzulínu):

autoimunitné;

Idiopatický.

Diabetes typu 2 (s prevládajúcou inzulínovou rezistenciou a relatívnym inzulínovým deficitom alebo prevládajúcim defektom v sekrécii inzulínu s inzulínovou rezistenciou alebo bez nej).

Gestačný diabetes.

Ďalšie špecifické typy cukrovky:

Genetické defekty funkcie β-buniek;

Genetické defekty v účinku inzulínu;

Choroby exokrinného pankreasu;

endokrinopatie;

Diabetes vyvolaný liekmi alebo inými chemikáliami;

cukrovka vyvolaná infekciou;

Menej časté formy imunitne sprostredkovaného diabetu;

Iné genetické syndrómy, niekedy v kombinácii s cukrovkou.

Diabetes typu 1 a 2 sú najbežnejšie formy cukrovky. Líšia sa klinickými, epidemiologickými a imunologickými charakteristikami, povahou sekrécie inzulínu a asociáciami s genetickými markermi.

Diabetes 1. typu sa najčastejšie pozoruje u detí a jednotlivcov mladý, hoci toto ochorenie sa môže prejaviť v akomkoľvek veku. Autoimunitný diabetes je charakterizovaný deštrukciou β-buniek, prítomnosťou autoprotilátok, absolútnym deficitom inzulínu, úplnou inzulínovou závislosťou, ťažkým priebehom s tendenciou ku ketoacidóze a asociáciou s génmi hlavného histokompatibilného komplexu HLA. Prípady idiopatického diabetu sú zvyčajne hlásené u nekaukazských ľudí s deštrukciou β-buniek, tendenciou ku ketóze, ale neznámou patogenézou.

Diabetes 2. typu je dominantný medzi dospelými. V detstve sa pozoruje extrémne zriedkavo. Diabetes 2. typu v detskom veku je často asymptomatický alebo s minimom klinické príznaky. Súčasne s infekčnými chorobami alebo silným stresom sa niekedy môže vyvinúť ketoacidóza. Pri vývoji ochorenia u detí je hlavnou úlohou genetický faktor. Monozygotné dvojčatá sú 100% zhodné (podobné) pre diabetes 2. typu. Rodičom je tiež vo väčšine prípadov diagnostikovaný diabetes 2. typu, najmä pri vyšetrovaní glukózového tolerančného testu. Pri iniciácii ochorenia majú veľký význam behaviorálne návyky ako prejedanie sa a znížená fyzická aktivita. Vnútromaternicová rastová retardácia s podváhou, ako aj podvýživa v skorom postnatálnom období môžu tiež prispieť k rozvoju diabetu 2. typu v detskom veku v dôsledku prekrmovania dieťaťa, čo vedie k vzniku obezity, hyperinzulinizmu a inzulínovej rezistencie.

Dlho sa verilo, že pre detstvo je charakteristická len jedna forma – diabetes 1. typu. Štúdie z posledného desaťročia však presvedčivo ukázali, že popri dominantnom DM 1. typu u dospelých dominujú zriedkavejšie kombinácie DM s genetickými syndrómami, DM 2. typu, ako aj typ MODY, ktorý sa považoval za špecifický len pre obdobie dospievania. , sú diagnostikované aj v detskom veku.vek. V súčasnosti je výskyt cukrovky 1. typu u detí v Rusku 9,24 na 100 000 detí.

ETIOLÓGIA

Vznik cukrovky 1. typu je založený na genetickej predispozícii. Svedčia o tom rodinné prípady ochorenia, ako aj vysoká frekvencia opakovaných prípadov ochorenia medzi jednovaječnými dvojčatami.

Rodinná koncentrácia diabetu 1. typu (alebo frekvencia rekurentných prípadov ochorenia v rodinách pacientov) je určená nasledujúcimi faktormi:

Frekvencia cukrovky v populácii;

Počet chorých a zdravých príbuzných, stupeň ich rodiny

stva;

Vek nástupu diabetu u probanda, v niektorých prípadoch -

pohlavie probanda;

Vek vyšetrovaných príbuzných, v niektorých prípadoch ich

poschodie.

V tabuľke Obrázok 18-6 predstavuje empiricky získané rizikové ukazovatele rozvoja diabetu 1. typu v rôznych skupinách príbuzných pre populácie s vysokou incidenciou (0,4 %).

Tabuľka 18-6.Empirické riziko vzniku ochorenia u príbuzných pacientov s diabetes mellitus 1. typu (Eisenbarth, 1994)

Ako ukázali početné štúdie z posledných rokov, diabetes 1. typu je autoimunitné ochorenie u geneticky predisponovaných jedincov, pri ktorom dlhotrvajúca chronická lymfocytová inzulitída vedie k deštrukcii β-buniek s následným rozvojom inzulínového deficitu.

Pre nástup autoimunitného procesu je potrebný iniciačný alebo provokujúci faktor vonkajšie prostredie(spúšť). Zapnuté moderná scéna Neexistuje jediný a nepochybný názor na povahu takéhoto faktora. V súčasnosti sa identifikujú najpravdepodobnejšie faktory, ktoré sa podieľajú na spúšťaní procesov deštrukcie buniek ostrovčekov.

Vírusy: Coxsackie B, rubeola, mumps, enterovírusy, rotavírusy, cytomegalovírus, Epstein-Barr, ECHO atď.

Nutričné ​​faktory: kravské mlieko a zmiešaná výživa na báze kravského mlieka, dĺžka dojčenia, dusičnany.

Vystavenie toxínom.

PATOGENÉZA

Mechanizmy poškodenia β-buniek vírusmi:

Priama deštrukcia (lýza) β-buniek v dôsledku infekcie

vírus;

Mechanizmus molekulárnej mimikry, pri ktorej imunitná odpoveď namierená na vírusový Ag, podobne ako vlastný Ag β-buniek, poškodzuje samotnú bunku ostrovčekov;

Zhoršenie funkcie a metabolizmu β-buniek, čo má za následok

na jeho povrchu sú exprimované abnormálne Ag, čo vedie k spusteniu autoimunitnej reakcie;

Interakcia vírusu s imunitným systémom.

Štádiá vývoja diabetu 1. typu sú uvedené na obr. 18-7.

Autoprotilátky proti rôznym štruktúram β-buniek sa považujú za imunologické markery deštrukcie β-buniek.

Inzulín je hlavný hormón regulujúci metabolizmus, ktorého konečným výsledkom je zabezpečenie energetických a plastických procesov v tele. Cieľovými orgánmi účinku inzulínu sú pečeň, svaly a tukové tkanivo. Inzulín môže mať anabolické a antikatabolické účinky. Anabolický účinok inzulínu sa realizuje prostredníctvom stimulácie syntézy glykogénu a mastných kyselín v pečeni, triglyceridov v tukovom tkanive, bielkovín a glykogénu vo svalovom tkanive. Antikatabolický účinok inzulínu spočíva v potlačení procesov glykogenolýzy, glukoneogenézy (tvorba glukózy z tukov a bielkovín) a ketonogenézy (tvorba ketolátok). V tele sú tiež tkanivá nezávislé od inzulínu (obličky, mozog, Schwannove bunky periférnych nervov, tkanivo šošoviek, tepny, sietnica), v ktorých nie je potrebný inzulín na prenos glukózy do bunky.

Mechanizmus účinku inzulínu spočíva v aktivácii transportu glukózy cez bunkovú membránu, ako aj v stimulácii rôznych enzýmov zapojených do rôzne štádiá v metabolických procesoch. Inzulín pôsobí väzbou na špecifické receptory na cytoplazmatických membránach.

Všetky klinické príznaky sú spôsobené nedostatkom produkcie a účinku inzulínu. U detí je to spôsobené najmä odumieraním β-buniek pankreasu, t.j. Existuje absolútny nedostatok inzulínu.

KLINICKÝ OBRAZ

Diabetes sa môže vyvinúť u dieťaťa v akomkoľvek veku. Počas prvých mesiacov života sa ochorenie zriedkavo pozoruje. Riziko sa zvyšuje po 9 mesiacoch, výrazne sa zvyšuje po 5 rokoch a v puberte a mierne klesá u dospelých.

Ryža. 18-7.Štádiá vývoja inzulín-dependentného diabetes mellitus (Singer A., ​​​​Stendl E.): Štádium I - genetická predispozícia, realizovaná u menej ako polovice geneticky identických dvojčiat a u 2-5% súrodencov; Štádium II je hypotetický spúšťací moment, ktorý spôsobuje vývoj štádia III; Stupeň III - aktívny autoimunitný proces (na začiatku majú jedinci aj s poruchami imunity normálnu sekréciu inzulínu); Štádium IV - so závažnými poruchami imunity sa v reakcii na podanie glukózy zaznamená zníženie sekrécie inzulínu, zatiaľ čo hladina glykémie zostáva normálna; Štádium V - klinická manifestácia, ktorá sa vyvíja po smrti 80-90% β-buniek, zatiaľ čo zvyšková sekrécia inzulínu stále zostáva; Štádium VI - úplná deštrukcia β-buniek.

Prevažná väčšina pacientov v detstve vyvinie diabetes 1. typu, ktorý je charakterizovaný závažným nedostatkom inzulínu a je vždy závislý od inzulínu. Klinické príznaky diabetu do značnej miery závisia od veku dieťaťa a stupňa dekompenzácie metabolických procesov v čase jeho vyšetrenia. Diabetes 1. typu v detstve je charakterizovaný akútnym nástupom s rýchlym nárastom symptómov až do vzniku ketoacidózy a pri absencii včasnej diagnózy je možný rozvoj ketoacidotickej kómy. U väčšiny detí sa čas od objavenia sa prvých príznakov ochorenia po nástup kómy pohybuje od 3-4 týždňov do 2-3 mesiacov.

U detí stredného a staršieho veku nie je ťažké podozrievať na prítomnosť cukrovky. Medzi hlavné príznaky cukrovky patria:

Polyúria (zvýšené močenie);

Polydipsia (smäd);

Suché ústa;

Polyfágia (zvýšená chuť do jedla);

Strata telesnej hmotnosti;

Vôňa acetónu z úst.

Polyúria- prvý príznak glykozúrie, vzniká, keď hyperglykémia prekročí renálny prah pre glukózu (v priemere 9 mmol/l). Polyúria sa vyvíja v dôsledku osmotickej diurézy spôsobenej vysokou koncentráciou glukózy v moči. Moč je zvyčajne bezfarebný a má vysoký špecifická hmotnosť kvôli uvoľnenému cukru. Počas dňa tento príznak, najmä u detí v školskom veku, nepriťahuje pozornosť detí ani dospelých. Zároveň je zvyčajne výraznejšia nočná polyúria a často sprevádzajúca inkontinencia moču. Enuréza je charakteristická pre ťažkú ​​polyúriu a je často prvým viditeľným príznakom cukrovky. Pozornosť rodičov často priťahuje vzhľad lepkavého moču. Polyúria je kompenzačný proces, pretože pomáha znižovať hyperglykémiu a hyperosmolaritu krvi.

Polydipsiavyskytuje sa na pozadí polyúrie v dôsledku dehydratácie tela a podráždenia centra smädu mozgu v dôsledku hyperosmolarity krvi. Rovnako ako polyúria, smäd je výraznejší v noci, ako aj ráno, pred raňajkami. Sucho v ústach núti dieťa v noci sa niekoľkokrát zobudiť a napiť sa vody.

Polyfágia(neustály pocit hladu) v kombinácii s chudnutím je jedným z charakteristických znakov cukrovky. Vyvíjajú sa v dôsledku energetického hladovania telesných buniek v dôsledku zhoršeného využitia glukózy a jej straty močom na jednej strane a zvýšených procesov lipolýzy a proteolýzy v podmienkach

nedostatok inzulínu - na druhej strane. Náhla strata K strate telesnej hmotnosti dochádza aj v dôsledku dehydratácie. Rodičia nie vždy charakterizujú polyfágiu ako patologický príznak a nezaznamenávajú ju medzi svoje sťažnosti a často ju dokonca považujú za pozitívny jav v stave dieťaťa. Rodičia sa viac obávajú chudnutia svojho dieťaťa. Kombinácia polyfágie s úbytkom hmotnosti zvyčajne vedie k konzultácii s lekárom. Vyšetrenie dieťaťa však často ide nesprávnym smerom (najčastejšie cestou vylúčenia helmintické zamorenie, gastrointestinálne ochorenie, chronická infekcia atď.), a teda pacient zostane bez lekárskej starostlivosti. Následne sa u dieťaťa rozvíja celková a svalová slabosť, čo sa vysvetľuje nielen energetickým hladovaním buniek, ale aj narastajúcimi poruchami elektrolytov.

Zvýšená lipolýza v tukovom tkanive vedie k zvýšeniu koncentrácie voľných mastných kyselín v krvi, ktoré zosilňujú ketogenézu v dôsledku zníženej liposyntetickej funkcie pečene v podmienkach nedostatku inzulínu. Akumulácia ketolátok vedie k rozvoju diabetickej ketoacidózy. Pacientom vzniká zápach acetónu z dychu, polyfágiu nahrádza znížená chuť do jedla, zvyšuje sa slabosť a objavuje sa dýchavičnosť, najskôr pri fyzickej námahe a potom v pokoji. Následne sa k týmto príznakom pridruží nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie, ospalosť. Toto sú zlovestné predzvesti vývoja kómy. Pseudoabdominálny syndróm možno často pozorovať na začiatku cukrovky u detí. Bolesť brucha, nevoľnosť, vracanie, ktoré sa vyskytujú pri rýchlo sa rozvíjajúcej ketoacidóze, sa považujú za symptómy chirurgická patológia. Často sú takéto deti omylom podrobené laparotómii kvôli podozreniu na akútne brucho.

Kožné zmeny často zaznamenané na začiatku cukrovky. Suchá koža a sliznice v dôsledku dehydratácie sa stávajú takmer stálym príznakom ochorenia. Na pokožke hlavy sa môže vyskytnúť suchá seborea a na dlaniach a chodidlách sa môže objaviť olupovanie. Sliznica ústnej dutiny je zvyčajne jasne červenej farby, suchá, v kútikoch úst dochádza k podráždeniu a záchvatom. Na sliznici ústnej dutiny sa môže vyvinúť drozd a stomatitída. Diabetický rumenec, ktorý okrem líc často postihuje aj čelo a bradu, je spojený s parézou kožných kapilár pri hyperglykémii a ketóze. Niekedy sa pozornosť upriamuje na ikterické sfarbenie kože dlaní, chodidiel a nasolabiálneho trojuholníka (xantóza). Je to spôsobené ukladaním karoténu v stratum corneum kože v dôsledku narušenia jeho premeny v pečeni na vitamín A. Kožný turgor je spravidla

znížená, najmä pri ťažkej dehydratácii. Najčastejšie sa zaznamenáva nedostatok telesnej hmotnosti, niekedy až do kachexie.

Kardiovaskulárne poruchy Na začiatku ochorenia sa pozoruje iba v prípadoch závažnej dekompenzácie. Patria sem tachykardia, tlmené srdcové ozvy a prítomnosť funkčných šelestov. Počas štúdie EKG sa zaznamenávajú metabolické zmeny.

Hepatomegáliapozorované pomerne často u detí. Jeho závažnosť závisí od stupňa metabolickej poruchy. Zväčšenie pečene pri cukrovke je zvyčajne spojené s tukovou infiltráciou v dôsledku nedostatku inzulínu. Podávanie inzulínu a kompenzácia metabolizmu sacharidov vedie k normalizácii veľkosti pečene.

Menštruačné nepravidelnosti môže u dievčat sprevádzať vznik cukrovky počas puberty. Môžu sa vyskytnúť sťažnosti na svrbenie v oblasti vonkajších genitálií a iných častí tela.

Priebeh ochorenia

Priebeh ochorenia závisí od veku dieťaťa. U mnohých detí v prvých 5 rokoch života je priebeh ochorenia charakterizovaný extrémnou nestabilitou, sklonom k ​​častým hypoglykemickým stavom, ľahkosťou rozvoja ketózy a zvýšenou citlivosťou na inzulín. Je ťažké vyhnúť sa hypoglykémii u malých detí kvôli nestabilnej chuti do jedla a premenlivej fyzickej aktivite. U detí sa pozoruje labilný priebeh diabetu v predpubertálnom aj pubertálnom období. Je to spôsobené nestabilitou neurohumorálnej regulácie a intenzitou metabolických procesov v dôsledku intenzívneho rastu a vývoja. Vo všetkých štádiách puberty je inzulínová rezistencia výrazná. Osobitná pozornosť by sa mala venovať emocionálnemu faktoru, ktorý ovplyvňuje priebeh ochorenia u dospievajúcich.

Komplikácie

Diabetická retinopatia

Diabetická retinopatia je klasickým príkladom cievne komplikácie SD. Zaberá jedno z prvých miest medzi príčinami vedúcimi k zníženiu videnia a slepote u mladých ľudí. Postihnutie v dôsledku poškodenia zraku sa pozoruje u viac ako 10 % pacientov s cukrovkou. Slepota sa vyskytuje 25-krát častejšie ako u bežnej populácie.

Diabetická retinopatia je špecifická lézia sietnice a sietnicových ciev, charakterizovaná vznikom exsudatívnych ložísk, retinálnych a preretinálnych krvácaní, rastom novovytvorených ciev, ako aj rozvojom trakčného odlúčenia sietnice, rubeóznym glaukómom.

Diabetická nefropatia

Diabetická nefropatia je hlavnou príčinou zlej prognózy u pacientov s cukrovkou. Je známe, že tretina všetkých pacientov s diabetom 1. typu zomiera na konečné štádium zlyhania obličiek v priebehu 15-20 rokov po nástupe choroby. Najnepriaznivejší výsledok sa pozoruje u ľudí, ktorí ochoreli v detstve.

Diabetická neuropatia

Diabetická polyneuropatia je charakterizovaná výskytom bolesti v končatinách, znížením prahu teploty a citlivosti na bolesť. Charakteristický je rozvoj autonómnej polyneuropatie, ktorá sa prejavuje dysfunkciou pažeráka, gastropatiou, diabetickou hnačkou a zápchou.

Riziko vzniku cievnych komplikácií závisí od stupňa kompenzácie ochorenia. S dobrou kompenzáciou je možný normálny život, pokiaľ ide o dĺžku a kvalitu. Čím horšia je kompenzácia, tým rýchlejšie a závažnejšie vznikajú diabetické komplikácie, dĺžka života sa skracuje o 15-20 rokov, dochádza k skorej invalidite.

Diabetická katarakta, hepatóza a diabetická hairopatia (obmedzená hybnosť kĺbov) sa považuje aj za typickú komplikáciu cukrovky.

Keď sa cukrovka objaví v ranom veku a choroba je zle kompenzovaná, pozoruje sa oneskorenie fyzického a sexuálneho vývoja. Extrémna závažnosť týchto symptómov (trpaslík, absencia sekundárnych sexuálnych charakteristík u adolescentov a hepatomegália) sa nazýva Mauriacov syndróm (obr. 18-8 príloha).

LABORATÓRNE A INSTRUMENTÁLNE ŠTÚDIE

Diagnóza je potvrdená prítomnosťou hyperglykémie, glykozúrie a u niektorých pacientov - ketózy alebo ketoacidózy. Normálne je obsah glukózy v krvnej plazme nalačno 3,3-5,5 mmol/l.

Glukozúriaslúži ako dôležité diagnostické kritérium pre diabetes. Za normálnych okolností zdravý človek nemá glukózu v moči. Glukozúria nastáva, keď koncentrácia glukózy v krvnej plazme presiahne 8,88 mmol/l. Diagnózu cukrovky pri zistení glukozúrie možno považovať za spoľahlivú až po stanovení hyperglykémie.

Ketonúria alebo acetonúria. Prítomnosť ketolátok (derivátov metabolizmu lipidov) v moči naznačuje ťažkú ​​dekompenzáciu diabetu spojenú s nedostatkom inzulínu. U detí však možno pozorovať ketonúriu pri infekčných ochoreniach, ktoré sa vyskytujú s vysoká teplota tela, počas pôstu, najmä u malých detí.

Stanovenie obsahu glykozylovaného Hb (HbA 1c) sa považuje za jednu z moderných metód diagnostiky porúch sacharidov.

výmena. Okrem toho sa táto metóda používa aj na hodnotenie stupňa kompenzácie metabolizmu sacharidov u liečených pacientov s cukrovkou.

Obsah HbA 1c závisí od koncentrácie glukózy v krvnej plazme a slúži ako integrálny indikátor stavu metabolizmu uhľohydrátov za posledné 3 mesiace, keďže „život“ erytrocytu je 120 dní. Obsah HbA 1c je 4 – 6 % z celkového Hb v krvi zdravých jedincov. Vysoká hladina glykémie pri cukrovke podporuje zvýšenie procesov neenzymatickej glykozylácie proteínov Hb, takže u pacientov s cukrovkou je jeho obsah 2-3 krát vyšší ako normálne. Tento ukazovateľ má veľký význam pre diagnostiku cukrovky u detí.

Autoprotilátky proti Ag β -bunky(ICA, GADA, IAA, IAA) slúžia ako imunologické markery inzulitídy vyskytujúcej sa v pankrease. Ich stanovenie slúži na včasnú predklinickú diagnostiku diabetu 1. typu u vysoko geneticky rizikových skupín alebo na diferenciálnu diagnostiku medzi diabetom 1. a 2. typu. Ak má dieťa klasické príznaky cukrovky, nie je potrebné stanovovať autoprotilátky proti β-bunkovému Ag.

Definícia obsahu C-peptid v krvnom sére umožňuje posúdiť funkčný stav β-buniek u jedincov s vysokým rizikom vzniku cukrovky a navyše pomáha pri diferenciálnej diagnostike cukrovky 1. a 2. typu. Bazálna koncentrácia C-peptidu u zdravých jedincov je 0,28-1,32 pg/ml. Pri cukrovke 1. typu je jeho obsah znížený alebo nie je stanovený. Po stimulácii glukózou, glukagónom alebo sustacalom (nutričná zmes s vysokým obsahom kukuričného škrobu a sacharózy) sa koncentrácia C-peptidu u pacientov s diabetom 1. typu nezvyšuje, ale u zdravých jedincov výrazne stúpa. Pri výskyte klasických príznakov diabetu 1. typu na začiatku ochorenia u detí nemá stanovenie obsahu C-peptidu v krvnom sére praktický význam.

DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKADiagnóza cukrovky sa robí na základe klasických príznakov ochorenia. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s obličkový diabetes(glukozúria bez zvýšenia koncentrácie glukózy v plazme), diabetes insipidus (polyúria s nízkou špecifickou hmotnosťou moču a smäd pri absencii glukozúrie a hyperglykémie) a syndróm acetonemického zvracania (ketonúria, acidóza, zápach acetónu z úst bez prítomnosti hyperglykémia).

Dodnes zostáva aktuálny problém diferenciálnej diagnostiky diabetu počas jeho debutu. 88 % detí s cukrovkou je diagnostikovaných v stave ketoacidózy.

LIEČBA

Diabetes 1. typu je ochorenie založené na absolútnom nedostatku inzulínu spôsobeného autoimunitnou deštrukciou buniek pankreasu produkujúcich inzulín, preto sa podávanie inzulínu dnes považuje za jediný patogenetický spôsob jeho liečby. Okrem toho medzi dôležité body v liečbe diabetu 1. typu patrí strava, správna životospráva, dostatočná fyzická aktivita a sebakontrola.

Ciele liečby pre deti a dospievajúcich s diabetom 1. typu:

Dosiahnutie úrovne metabolizmu uhľohydrátov čo najbližšie k normálu;

Normálny fyzický a somatický vývoj dieťaťa;

Normálny psychosociálny stav a adaptácia dieťaťa;

Rozvoj samostatnosti a motivácie k sebakontrole;

Prevencia špecifických komplikácií diabetu. Kritériá odmeňovania DM:

Nedostatok smädu, polyúria, strata hmotnosti;

Glykémia nalačno 4-7,6 mmol/l;

Žiadna glukozúria;

Postprandiálna glykémia nižšia ako 11 mmol/l;

Koncentrácia glukózy v noci je najmenej 3,6 mmol/l;

Neprítomnosť ťažkej hypoglykémie (prítomnosť izolovanej miernej hypoglykémie je povolená);

Pacienti s cukrovkou musia obmedziť príjem sacharidov a tukov, pričom musia brať do úvahy individuálne fyziologické potreby živín a energie. Odporúčaný pomer bielkovín, tukov a sacharidov je 1:0,8:3-3,5.

V súčasnosti sa v Rusku deťom predpisujú iba ľudské geneticky upravené inzulínové prípravky a ich analógy. Farmakokinetické vlastnosti týchto liekov sú uvedené v tabuľke. 18-7.

Tabuľka 18-7.Farmakokinetické vlastnosti rôznych inzulínových prípravkov

Okrem toho sa v súčasnosti vyrábajú zmesové inzulínové prípravky, ktoré zahŕňajú strednodobý a krátkodobo pôsobiaci inzulín v rôznych pomeroch – od 90:10 do 50:50. Tieto lieky sú pohodlnejšie, pretože ich použitie znižuje počet injekcií vykonaných pomocou injekčných pier.

Bezprostredne po diagnostikovaní diabetu u detí treba začať s inzulínovou terapiou. Inzulínová terapia začína frakčným podávaním krátkodobo pôsobiaceho inzulínu 4-6 krát denne. Dávka sa vyberá individuálne v závislosti od veku dieťaťa a stupňa hyperglykémie. Priemerná dávka je 0,5-0,8 IU/kg/deň a v budúcnosti sa musí upraviť v závislosti od hladiny glukózy v krvnej plazme. Opakované testovanie koncentrácie glukózy v krvnej plazme sa vykonáva každých 3-6 hodín.

V súčasnosti je najrozšírenejšia intenzifikovaná (alebo bazálno-bolusová) inzulínová terapia. Spočíva v tom, že pred každým hlavným jedlom sa podáva krátkodobo pôsobiaci inzulínový prípravok a dlhodobo pôsobiaci inzulínový prípravok 1-2x denne, najčastejšie vo večerných a ranných hodinách. Zároveň sa pomocou dlhodobo pôsobiaceho inzulínového prípravku snažia napodobniť bazálnu sekréciu, a

pri použití krátkodobo pôsobiaceho inzulínového prípravku – postalimentárna sekrécia.

V súčasnosti je „zlatým štandardom“ inzulínovej terapie používanie inzulínovej pumpy. Inzulínová pumpa je moderná technológia, ktorá umožňuje efektívne kompenzovať metabolizmus sacharidov. Pumpa je schopná kontinuálne podávať inzulín, simulovať bazálnu sekréciu hormónu β-bunkami a po jedle podávať inzulín v bolusovom režime, simulujúc post-alimentárnu sekréciu.

Komplikácie inzulínovej terapie

Hypoglykémia - stav spôsobený nízkou hladinou glukózy v krvnej plazme a je jedným z najčastejších časté komplikácie inzulínová terapia. Podľa rôznych autorov sa u pacientov s cukrovkou pozoruje výrazná a asymptomatická hypoglykémia v 25-58% prípadov av 3-4% prípadov je príčinou smrti u pacientov s cukrovkou hypoglykemická kóma.

Medzi príznaky hypoglykémie patrí znížená intelektuálna aktivita, pochybnosti o sebe, letargia, letargia, zlá koordinácia pohybov, bolesť hlavy, hlad, slabosť, zvýšené potenie, ospalosť, parestézia, závraty, diplopia, škvrny v očiach, podráždenosť, nočné mory, nevhodné správanie, záťaž, hemiplégia, parézy, poruchy vedomia a ako extrémny prejav kóma.

Sebaovladanie

Nahromadené klinické skúsenosti ukazujú, že ani použitie najlepších inzulínových prípravkov, ani maximálne zvolená dávka a harmonogram podávania inzulínu nedokáže vyriešiť problém kompenzácie diabetu v detstve a dospievaní bez vlastnej kontroly ochorenia v domácom prostredí.

Sebakontrola pri cukrovke sa považuje za jednu z najdôležitejších zložiek liečby. Na správne zvládnutie cukrovky musia pacienti dobre rozumieť všetkým aspektom svojho ochorenia. Vykonávanie selfmonitoringu znamená nielen schopnosť určiť hladinu glukózy v krvnej plazme, ale aj správne upraviť dávku inzulínu v závislosti od úrovne glykémie, zmien stravovania, fyzickej aktivity a rôznych podmienok života. situácie. Na tento účel sú pacienti a ich rodičia školení v špeciálne vytvorených školách sebaovládania.

NÚDZOVÉ SITUÁCIE

Akútne zdravotné stavy pri cukrovke zahŕňajú diabetickú ketoacidózu a ketoacidotickú kómu, ako aj hypoglykémiu a hypoglykemickú kómu. Hyperosmolárna neketoacidotická kóma a laktátová acidóza v detstve sú však pozorované extrémne zriedkavo

stav hyperosmolarity má veľký význam pri vzniku ketoacidotickej kómy.

Diabetická ketoacidóza a ketoacidotická kóma

Diabetická ketoacidóza je závažná metabolická dekompenzácia diabetu. Keď sa diabetes prejaví, diabetická ketoacidóza sa vyvinie v 80% prípadov, keď sa z nejakého dôvodu oneskorí diagnostika ochorenia alebo keď už bola diagnóza stanovená, predpísanie inzulínu sa oneskorí. Diabetická ketoacidóza sa rozvíja obzvlášť rýchlo u malých detí.

U pacientov, ktorí už dostávajú inzulínovú liečbu, môže byť diabetická ketoacidóza a kóma spôsobená:

Nesprávna liečba (predpis nedostatočných dávok inzulínu);

Porušenie režimu inzulínovej terapie (vynechanie injekcií, použitie

likvidácia exspirovaných inzulínových prípravkov);

Závažné poruchy príjmu potravy (u dievčat v puberte, niekedy zámerne s cieľom znížiť telesnú hmotnosť);

Prudký nárast potreby inzulínu, ktorý sa môže vyskytnúť

v dôsledku infekčných chorôb, stresu, chirurgických zákrokov atď.

Závažnosť stavu pri diabetickej ketoacidóze je spôsobená silnou dehydratáciou organizmu, dekompenzovanou metabolickou acidózou, ťažkým deficitom elektrolytov, hypoxiou, vo väčšine prípadov hyperosmolaritou a často sprievodnými interkurentnými ochoreniami.

Nasledujúce biochemické poruchy a patofyziologické procesy vedú k rozvoju kómy pri diabetickej ketoacidóze:

Ťažká dehydratácia mozgových buniek;

Hyperosmolarita v dôsledku hyperglykémie;

acidóza;

Zvýšený obsah dusíkatých trosiek v dôsledku rozkladu bielka

kov a zhoršená funkcia vylučovania obličiek;

ťažká cerebrálna hypoxia spôsobená zníženým prietokom krvi mozgom,

zvýšenie koncentrácie HbA 1c, zníženie obsahu 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytoch;

Nedostatočnosť vnútrobunkových energetických mechanizmov

poskytovanie;

hypokaliémia;

ICE;

Všeobecná intoxikácia.

Liečba diabetickej ketoacidózy zahŕňa 6 dôležitých oblastí.

Podávanie tekutín na rehydratáciu.

Podávanie inzulínu na zastavenie katabolických procesov (ketoacidóza) a zníženie hyperglykémie.

Korekcia porúch elektrolytov.

Zmiernenie acidózy pomocou bikarbonátov.

Všeobecné udalosti.

Liečba stavov, ktoré spôsobujú diabetickú ketoacidózu.

Cerebrálny edém je najčastejšou príčinou smrti. Príčina vzniku cerebrálneho edému počas liečby nie je úplne jasná, avšak príliš rýchly pokles intravaskulárnej osmolarity môže tento proces posilniť. V tomto ohľade sa musí rehydratácia u detí s diabetickou ketoacidózou vykonávať pomalšie a opatrnejšie ako v iných prípadoch dehydratácie.

Objem podávaných roztokov závisí od veku dieťaťa a je:

Vo veku do 1 roka - 1000 ml;

1-5 rokov - 1500 ml;

5-10 rokov - 2000 ml;

10-15 rokov - 2000-3000 ml/deň.

Keď je glykémia vyššia ako 14 mmol/l, náhrada tekutín sa vykonáva 0,9 % roztokom chloridu sodného a Ringerovým roztokom. Pri poklese glykémie pod 14 mmol/l sa do injekčných roztokov pridáva 5-10% roztok glukózy, aby sa udržala osmolarita a zabránilo sa rýchlemu poklesu glykémie, pretože pri rýchlom poklese osmolarity krvi zostáva osmolarita mozgovomiechového moku vysoká. vyššie (v dôsledku pomalých metabolických procesov medzi cerebrospinálnou tekutinou a krvou). Tekutina prúdiaca do mozgovomiechového moku pozdĺž koncentračného gradientu môže spôsobiť edém mozgu. Podávanie glukózy je potrebné aj na odstránenie energetického deficitu v organizme, obnovenie obsahu glykogénu v pečeni a zníženie ketogenézy a glukoneogenézy.

Základné princípy inzulínovej terapie diabetickej ketoacidózy

Počiatočná dávka inzulínu je 0,1 U/kg/h; u malých detí môže byť táto dávka 0,05 U/kg/h av prípade ťažkej sprievodnej hnisavej infekcie sa môže zvýšiť na 0,2 U/kg/h.

Pokles glykémie v prvých hodinách by mal byť 4-5 mmol/l/h.

Ak sa tak nestane, dávka inzulínu sa zvýši.

Keď sa acidobázická rovnováha normalizuje, pacient sa prenesie na subkutánnu injekciu inzulínu každé 3-4 hodiny.Pri absencii ketózy sa na 2.-3. deň dieťa prenesie na 5-6 krát denne krátke -pôsobiaceho inzulínu a potom na konvenčnú kombinovanú inzulínovú terapiu.

Úľava od acidózy

Postupná normalizácia acidobázického stavu sa vyvíja súčasne s liečbou diabetickej ketoacidózy v dôsledku rehydratácie a podávania inzulínu. Dopĺňanie tekutín

vedie k obnoveniu krvných pufrovacích systémov a podávanie inzulínu potláča ketogenézu.

Bikarbonáty sa používajú iba v extrémnych prípadoch:

Keď pH krvi klesne na úroveň, ktorá potláča vonkajšie dýchanie

(pod 6,8), ktorý má negatívny inotropný účinok na myokard, znižuje citlivosť ciev na katecholamíny, zvyšuje inzulínovú rezistenciu a produkciu laktátu pečeňovými bunkami;

Ak je kontraktilita myokardu narušená v podmienkach pretrvávajúcich

šok (posledný sa zvyčajne vyvíja pri nedostatočných resuscitačných opatreniach a nedostatočnom pôsobení inzulínu pri septických stavoch).

Typicky sa 1-2 mmol/kg hydrogénuhličitanov (2,5 ml/kg 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného) podáva intravenózne pomaly (počas 1 hodiny). Okrem toho sa raz podáva roztok chloridu draselného v množstve 0,15 až 0,3 g sušiny na 1 kg telesnej hmotnosti na 1 liter tekutiny.

Hypoglykémia a hypoglykemická kóma

Výsledkom ťažkého hypoglykemického stavu môže byť hypoglykemická kóma, ak sa opatrenia na jej zastavenie z rôznych dôvodov neprijmú včas. Hypoglykemická kóma je príčinou 3-4% úmrtí u pacientov s cukrovkou. V posledných rokoch v dôsledku rozširovania siete škôl sebakontroly a plošného zavádzania sebakontrolných prostriedkov výrazne klesol počet ťažkých hypoglykemických stavov končiacich kómou.

Existujú 3 stupne závažnosti hypoglykemických stavov.

I stupeň - mierny. Dieťa alebo tínedžer si dobre uvedomuje svoje

v stoji a samostatne zmierňuje hypoglykémiu (to neplatí pre deti do 5-6 rokov, keďže si vo väčšine prípadov nevedia pomôcť samé).

II stupeň - priemer. Deti alebo dospievajúci nedokážu zastaviť hypoglykémiu sami a potrebujú pomoc zvonku, ale sú schopní prijímať sacharidy perorálne.

III stupeň - ťažké. Dieťa alebo dospievajúci je v polovedomí, v bezvedomí alebo v kóme, často sprevádzaný kŕčmi a vyžaduje parenterálnu liečbu (intramuskulárny glukagón alebo intravenózna glukóza).

Medzi príčiny hypoglykemických stavov patria chyby v podávaní inzulínu, príjem alkoholu, ťažká fyzická aktivita počas dňa alebo večera a vynechávanie jedál pri podávaní inzulínu.

V tabuľke 18-8 ukazuje hlavné rozdiely medzi ketoacidotickou a hypoglykemickou kómou.

Tabuľka 18-8.Diferenciálna diagnostika hypoglykemickej a ketoacidotickej kómy

PREVENCIA

V súčasnosti je možná prevencia medzi blízkymi príbuznými v rodinách, kde sú pacienti s diabetom 1. typu. Na základe HLA typizácie sa vypočíta riziko ochorenia a pravidelne sa vykonávajú imunologické vyšetrenia na prítomnosť protilátok proti bunkám ostrovčekov.

PREDPOVEĎ

Závisí od adekvátnosti liečby. Udržiavaním takmer normálnej úrovne metabolizmu uhľohydrátov (HbA 1c nie vyššie ako 7 %) je možná normálna dĺžka života a jeho kvalita. Priemerná dĺžka života sa znižuje v dôsledku vývoja špecifických komplikácií (diabetická nefropatia a chronické zlyhanie obličiek, skorá ateroskleróza a ischemická choroba srdca, „diabetická noha“ s rozvojom gangrény, poškodenie mozgových ciev s rozvojom mŕtvice). Tieto komplikácie priamo súvisia so zlou kompenzáciou diabetu.

Keď sa syntéza hormónov zmení a množstvo androgénov (mužského pohlavného hormónu) u dievčaťa prekročí dostupné normy, u žien sa vyvinie virilizácia. Táto diagnóza nie je vôbec potešujúca, pretože mnohé príznaky choroby môžu dievča pripraviť o obyčajné ženské šťastie. Stáva sa, že u novorodencov prevládajú mužské pohlavné hormóny a liečba by sa mala začať okamžite, pretože to v budúcnosti ohrozuje neplodnosť a narušený vývoj pohlavných orgánov.

Virilizácia u žien má vždy jasne definované príznaky, ktoré je jednoducho nemožné si nevšimnúť. Rast vlasov na miestach, kde rastú iba u mužov, ak sú to ruky, nohy a bradavky, môžete sa s tým ešte zmieriť, ale vlasy v oblasti fúzov, líc a na špičke nosa sú skutočná tragédia pre ženy. Mali by ste sa mať na pozore, ak sa zmenila farba vášho hlasu, spozorovali ste na hlave lysinu alebo akné na tvári.

Nadmerný rozvoj svalovej hmoty naznačuje, že sa u vás vyvíja choroba. Svaly sa zodpovedajúcim spôsobom stávajú mužnými a prsia strácajú svoju plnosť a stávajú sa plochejšími. Menia sa aj pohlavné orgány, zväčšuje sa klitoris, narúša sa menštruačný cyklus a dochádza k hypertrofii vnútorných pohlavných orgánov. Počas takýchto zmien ženy pociťujú prudké zvýšenie libida, a ak na to neberiete žiadne lieky, potom sa zvýši sexuálna príťažlivosť by malo byť alarmujúce.

Ak spozorujete jeden z príznakov virilizmu, mali by ste okamžite navštíviť gynekológa a endokrinológa. Títo lekári najčastejšie stanovujú diagnózu ako prví, pretože príčinou virilného syndrómu sú najmä choroby súvisiace s ich kvalifikáciou.

Výskyt sekundárnych mužských sexuálnych charakteristík u žien, alebo ako sa často hovorí, maskulinizácia, sa často vyskytuje u športovkýň, najmä u tých, ktorí sa vážne zaujímajú o kulturistiku. Kulturisti sa snažia budovať obrovské svaly a keďže to nie je pre ženu príliš typické, musia siahnuť po pomoci anabolických steroidov. Prípravky na rast svalov nie sú nič iné ako syntetický mužský hormón a ak je v nich androgénna aktivita vysoká, virilizácia u žien nastáva pomerne rýchlo.

Ak sú príčinou virilového syndrómu rôzne novotvary, problémy so štítnou žľazou, alebo dedičný faktor, nie je to vaša chyba, nasadením liečby sa dá situácia napraviť. Iná vec je, keď žena berie steroidy zámerne a často prvé prejavy svalov mužského typu dokonca potešia kulturistky. Skúste byť opatrní a voľte šetrnejšie anabolické steroidy, pretože začatý proces zmien je pri zanedbaní nezvratný.

Virilizácia je patologický proces v ženskom tele, ktorý je sprevádzaný objavením sa znakov charakteristických pre silnejšie pohlavie. Spája sa s určitou skupinou ochorení a vysvetľuje sa nadmernou produkciou androgénov – mužských hormónov. Takáto porucha sa často pozoruje pri poruchách nadobličiek alebo vaječníkov. Článok hovorí o virilizácii u žien. Čo to je a prečo k anomálii dochádza, bude diskutované nižšie.

Mechanizmus vývoja patológie

Virilizácia je proces, ktorý je sprevádzaný vnútornými a vonkajšie prejavy. Zástupkyňa nežnejšieho pohlavia mení vzhľad aj zafarbenie hlasu. Jej postava sa začína podobať mužská postava.

Menštruačný cyklus je narušený. Schopnosť otehotnieť zmizne. V závažných prípadoch neexistujú žiadne kritické dni. Tvar pohlavných orgánov sa mení - ženské pohlavné orgány sa stávajú podobnými mužským. Takéto znaky možno pozorovať u dievčaťa ihneď po narodení alebo sa môžu vyvinúť oveľa neskôr. Virilizácia je patológia, pri ktorej dochádza k nerovnováhe v tele. Androgény začínajú dominovať ženským hormónom. Prečo dôjde k havárii? Základom všetkých látok tohto druhu je cholesterol. Proces premeny pohlavných hormónov vyžaduje aj progesterón, ktorý reguluje dozrievanie ženských gamét. Určité množstvo tejto zložky vstupuje do krvi. Zvyšok tvoria iné látky. Sú to estrogény, ktoré určujú schopnosť ženy otehotnieť, a androgény. Takéto procesy sa vyskytujú v tele akejkoľvek osoby bez ohľadu na jej pohlavie. Z určitých dôvodov však môže byť rovnováha narušená.

Aké faktory prispievajú k rozvoju patológie?

Je známe, že pre normálny vývoj svalov a nervového systému u dievčat je potrebné malé množstvo hormónov charakteristických pre mužské telo. Nadbytok androgénov však nie je normálny. Prečo majú niektoré ženy vyššiu hodnotu, ako je prípustná? K tomuto porušeniu dochádza z nasledujúcich dôvodov:

1. Novotvary nadobličiek. Patria sem choroby, ktoré majú benígny charakter, ako aj rakovinové patológie.
2. Prenikanie nadmerného množstva androgénov do tela dievčaťa. Tento proces prebieha ešte pred narodením. Vysvetľuje sa to prítomnosťou novotvarov u budúcej matky.
3. Nádory pohlavných žliaz.
4. Vzhľad malých cýst vo vaječníkoch.
5. Novotvary iných orgánov, ktoré sú sprevádzané produkciou veľkého množstva androgénov.
6. Používanie produktov, ktoré obsahujú mužské hormóny alebo zvyšujú ich produkciu. Takéto pilulky a injekcie používajú športovci na zvýšenie objemu svalov a urýchlenie ich rastu. Tieto metódy vedú k tomu, že žena musí vyhľadať lekársku pomoc.

Aké príznaky sú typické pre poruchu?

Virilizácia je porucha organizmu, ktorá je sprevádzaná rôznymi prejavmi, napr.

Takéto príznaky negatívne ovplyvňujú fyzický a psychický stav dievčaťa, znižujú jej sebavedomie a náladu. Ak sa zistia tieto príznaky, mali by ste kontaktovať zdravotnícke zariadenie. Vyšetrenie a terapia vám môžu pomôcť zbaviť sa nepríjemných symptómov.

Príznaky anomálie v detstve

Virilizácia je patológia, ktorá sa pozoruje u dospelých dievčat aj u malých detí. U dospelých sa porucha prejavuje vo forme drobných zmien v štruktúre pohlavného ústrojenstva (zväčšenie podnebia). Okrem toho sa postava takýchto žien podobá mužskej postave.

U dievčat sú vonkajšie príznaky anomálie viditeľné hneď po narodení. Ich pohlavné orgány sú podobné mužským. Prejavy patológie sú jasne vyjadrené. V dôsledku toho lekári nemôžu určiť rod dieťa. Včasná a adekvátna terapia môže eliminovať príznaky anomálie. Ale ak sa nelieči, vyvíja sa ďalej. Vo veku piatich rokov sa vlasy objavujú v oblasti genitálií. Po 2-3 rokoch rastie na povrchu tváre. Pozoruje sa virilizácia pohlavných orgánov, ktorá je sprevádzaná nesprávnou tvorbou tela. Tieto dievčatá majú úzke boky, masívne ramená a výrazné vyvýšeniny obočia. Na povrchu kože prsníkov, podpazušia a genitálií sa objavujú hnedé plochy. Počas puberty sa pozoruje nadmerný rast ochlpenia a akné.

Počet takýchto pacientov je neprimeraný. Končatiny vyzerajú v porovnaní s telom veľmi krátke.

Fenomén virilizácie u dievčat je často spojený s patológiami nadobličiek. U niektorých pacientov sa anomália vyskytuje ešte pred narodením. U ostatných sa objaví v neskoršom štádiu.

Stupeň vývoja patológie

Švajčiarsky špecialista v oblasti endokrinológie A. Prader vytvoril škálu na určenie štádia anomálie u dievčat. Závažnosť štádií je určená tým, ako podobné sú pohlavné orgány ženského dieťaťa mužským. Existujú nasledujúce stupne virilizácie:

1. Počiatočné. Klitoris je mierne hypertrofovaný. Labia sú dostatočne vyvinuté, vstup do pošvovej oblasti je mierne zúžený.
2. Druhá etapa. Vyznačuje sa výrazným zvýšením objemu klitorisu. Labia sú slabo vyvinuté. Vstup do vaginálnej oblasti je značne znížený.
3. Tretia etapa. Klitoris sa stáva ako penis, objavuje sa predkožka a hlava. Labia sú deformované. Uretra a vagína majú jeden otvor.
4. Štvrtý stupeň. Labia sú zrastené. Koža v tejto oblasti je pokrytá záhybmi a stmavne.
5. Piaty stupeň. V tomto štádiu virilizácie vonkajších genitálií sa klitoris takmer nelíši od penisu. Napriek jeho prítomnosti pacient nemá semenníky.

Prejav patológie u predstaviteľov silnejšieho pohlavia

Zvyčajne je anomália spojená s poruchami v ženskom tele. Existujú však prípady vývoja virilizácie u mužov. Je tiež spojená s nadmernou produkciou androgénov. Takíto chlapci sa od narodenia vyznačujú veľkou postavou a rýchlo rastú. Ale asi do desiatich rokov sa fyzický vývoj spomaľuje. Dieťa má už postavu dospelého muža a vyzerá staršie ako jeho rovesníci. Výška pacienta spravidla nepresahuje 160 cm, virilizácia je spojená so skorým rastom ochlpenia na tele a tvári, prehĺbením hlasu a výskytom akné. Dieťa sa cíti trápne, keď sa objavia takéto príznaky a potrebuje lekársku pomoc.

U dospelých je anomália sprevádzaná zmenami v emocionálnom pozadí (apatia, nízka nálada, agresivita). Vyskytujú sa poruchy spánku a objavuje sa neustála únava. Vlasy na tele sa stávajú hustými a na hlave - riedke.

Muži, ktorí majú túto poruchu, majú vysoké riziko rozvoj hypertenzie a malígnych novotvarov prostaty.

Hirzutizmus: príznaky a príčiny

Anomália spočíva v nadmernom raste vlasov v niektorých oblastiach tela (na povrchu tváre, chrbta, prsníkov, brucha, stehien). Tento jav je sprevádzaný porušením menštruačného cyklu a akné. Hirzutizmus a virilizácia vo väčšine prípadov súvisia a vysvetľujú sa nadmernou produkciou mužských hormónov. S touto patológiou vlasy rastú v tých častiach tela, kde by ich ženy nemali mať.

Príčiny anomálie sú:

1. Novotvary nadobličiek a vaječníkov.
2. Cushingova choroba.
3. Nedostatok hormónov štítnej žľazy.
4. Užívanie určitých liekov.
5. Benígny novotvar hypofýzy.
6. Polycystické pohlavné žľazy.

Niekedy je hirzutizmus dedičný. Medzi ľuďmi kaukazských národností a obyvateľmi stredomorských krajín sa tento jav vyskytuje pomerne často.

Diagnóza patológie

Ak sa zistia príznaky virilizácie, mali by ste sa poradiť s odborníkom. Vyšetrenie nám umožňuje identifikovať príčiny anomálie.

Diagnostika zahŕňa analýzu hladín hormónov v krvi, posúdenie stavu vnútorných pohlavných orgánov a nadobličiek pomocou ultrazvuku, CT a MRI.

Metódy terapie

V závislosti od výsledkov vyšetrenia si špecialisti vyberú spôsob liečby patológie. Existuje niekoľko možností: