Duševné poruchy počas traumatického poranenia mozgu. Duševné poruchy pri traumatických poraneniach mozgu

Poranenia mozgu a ich následky zostávajú jedným z najťažších a nevyriešených problémov modernej medicíny a majú veľký význam vzhľadom na ich rozšírenosť a ťažké zdravotné stavy. sociálne dôsledky. Výrazný nárast počtu ľudí, ktorí utrpeli zranenia hlavy, sa spravidla pozoruje počas vojnových období a rokov bezprostredne po nich. Avšak aj v podmienkach pokojného života sa v dôsledku rastu technickej úrovne rozvoja spoločnosti pozoruje pomerne vysoký výskyt zranení. Podľa údajov uskutočnených začiatkom 90. rokov. epidemiologická štúdia traumatického poranenia mozgu, v Rusku ročne utrpí poškodenie mozgu viac ako 1 milión 200 tisíc ľudí (L.B. Likhterman, 1994). V štruktúre invalidity a príčin smrti sú už traumatické poranenia mozgu a ich následky dlho zaujať druhé miesto po kardiovaskulárna patológia(A.N. Konovalov a kol., 1994). Títo pacienti tvoria významnú časť ľudí evidovaných v psychoneurologických ambulanciách. Medzi forenznou psychiatrickou populáciou tvoria významný podiel ľudia s organickými mozgovými léziami a ich následkami traumatickej etiológie.

Poranenie mozgu sa týka mechanického poškodenia mozgu a kostí lebky rôzneho typu a závažnosti. Traumatické poranenia mozgu sú rozdelené na otvorené a uzavreté. Pri uzavretých poraneniach hlavy nie je narušená celistvosť kostí lebky, pri otvorených dochádza k ich poškodeniu. Otvorené poranenia hlavy môžu byť penetrujúce alebo neprenikajúce. Pri penetrujúcich poraneniach dochádza k poškodeniu substancie mozgu a mozgových blán, pri nepenetrujúcich poraneniach mozog a mozgové blany nie sú poškodené.

Pri uzavretom poranení hlavy sa rozlišuje otras mozgu (rozruch), modriny (otras mozgu) a barotrauma. Otras mozgu sa vyskytuje u 70–80 % obetí a je charakterizovaný zmenami len na bunkovej a subcelulárnej úrovni (tigrolýza, opuch, slzenie mozgových buniek). Pomliaždenie mozgu je charakterizované fokálnym makroštrukturálnym poškodením mozgovej substancie rôzneho stupňa (krvácanie, deštrukcia), ako aj subarachnoidálnymi krvácaniami, zlomeninami kostí klenby a spodiny lebečnej, ktorých závažnosť závisí od závažnosti pomliaždenie. Zvyčajne sa pozoruje edém a opuch mozgu, ktorý môže byť lokálny alebo generalizovaný.

Traumatické ochorenie mozgu. Patologický proces, ktorý sa v dôsledku toho vyvíja mechanickému poškodeniu mozgu a vyznačuje sa celou svojou rozmanitosťou klinické formy jednota etiológie, patogenetických a sanogenetických mechanizmov vývoja a výsledkov sa nazýva traumatické ochorenie mozgu. V dôsledku úrazu hlavy sa súčasne spúšťajú dva opačne smerujúce procesy, degeneratívny a regeneračný, ktoré sa vyskytujú pri konštantnej alebo premenlivej prevahe jedného z nich. To určuje prítomnosť alebo neprítomnosť určitých klinických prejavov, najmä v dlhý termín poranenia hlavy. Plastická reštrukturalizácia mozgu po úraze hlavy môže trvať na dlhú dobu(mesiace, roky a dokonca desaťročia).

Počas traumatické ochorenie Existujú 4 hlavné obdobia mozgu: počiatočné, akútne, subakútne a dlhodobé.

Počiatočné obdobie sa pozoruje bezprostredne po poranení hlavy a je charakterizovaná stratou vedomia trvajúcou niekoľko sekúnd až niekoľko hodín, dní a dokonca týždňov, v závislosti od závažnosti poranenia. U približne 10 % obetí sa však napriek vážnemu poškodeniu lebky nepozoruje strata vedomia. Hĺbka vypnutia vedomia môže byť rôzna: strnulosť, strnulosť, kóma. Pri ohluchnutí dochádza k útlmu vedomia so zachovaním obmedzeného verbálneho kontaktu na pozadí zvýšenia prahu vnímania vonkajších podnetov a zníženia vlastnej duševnej aktivity. Pri stupore nastáva hlboká depresia vedomia so zachovaním koordinovaných obranných reakcií a otvorením očí v reakcii na bolestivé, zvukové a iné podnety. Pacient je zvyčajne ospalý, leží s oči zatvorené, nehybne, ale pohybom ruky lokalizuje miesto bolesti. Kóma je úplné vypnutie vedomia bez známok duševného života. Môže dôjsť k strate pamäti na krátke obdobie udalostí počas, pred a po zranení. Retrográdna amnézia sa môže časom zvrátiť, keď sa obdobie pamäti udalostí zúži alebo sa objavia fragmentárne spomienky. Po obnovení vedomia sú typické cerebrasténické ťažkosti, nevoľnosť, vracanie, niekedy opakované alebo opakované. V závislosti od závažnosti poranenia hlavy existujú rôzne neurologické poruchy, poruchy životných funkcií.

V akútnom období traumatického ochorenia sa vedomie obnoví a cerebrálne symptómy. V prípade ťažkých poranení hlavy sa po návrate vedomia pozoruje obdobie predĺženej duševnej adynamie (od 2 do 3 týždňov až po niekoľko mesiacov). U osôb, ktoré utrpeli uzavreté mierne alebo stredne ťažké poranenie hlavy, sa v priebehu 1-2 týždňov pozoruje „syndróm pomliaždeniny“ vo forme asténie, závratov a autonómnych porúch (A.V. Snezhnevsky, 1945, 1947).

Asténia sa prejavuje pocitom vnútorného napätia, pocitom letargie, slabosti, apatie. Tieto poruchy sa zvyčajne zhoršujú večerný čas. Pri zmene polohy tela, pri chôdzi, pri výstupe a zostupe po schodoch sa objavujú závraty, tmavnutie očí a nevoľnosť. Niekedy sa psychosenzorické poruchy rozvinú, keď majú pacienti pocit, že na nich padá stena, roh miestnosti je skosený a tvar okolitých predmetov je skreslený. Zaznamenávajú sa poruchy pamäti, zhoršenie reprodukcie, podráždená slabosť a celkové poruchy mozgu (bolesti hlavy, závraty, vestibulárne poruchy). Schopnosť pracovať je výrazne znížená, pozornosť je narušená a vyčerpanie sa zvyšuje. Charakterizovaná zmenou významotvornej funkcie a poklesom motivačnej funkcie, oslabením spoločensky významných motívov.

Hĺbka a závažnosť astenických porúch sa výrazne líšia. Určitú úzkosť, podráždenosť, nepokoj aj pri menšom intelektuálnom a fyzickom strese vystrieda letargia, slabosť, pocit únavy, ťažkosti so sústredením a vegetatívne poruchy. Typicky sú tieto poruchy prechodný charakter, ale sú aj vytrvalejšie a výraznejšie a výrazne zhoršujú nedostatočný výkon.

Hlavným príznakom syndrómu drobného pomliaždenia je bolesť hlavy. Vyskytuje sa periodicky s duševným a fyzickým stresom, ohýbaním trupu a hlavy. Menej často bolesť hlavy trvá neustále. Všetci pacienti majú narušený spánok, ktorý sa stáva nepokojným, neosviežujúcim, so živými snami a je charakterizovaný prebúdzaním sa s pocitom strachu. Môže sa vyskytnúť pretrvávajúca nespavosť.

Autonómno-vaskulárne poruchy sa prejavujú hyperhidrózou, hyperémiou koža, cyanóza rúk, náhle začervenanie a zblednutie tváre a krku, trofické poruchy kože, búšenie srdca. V závislosti od závažnosti poranenia hlavy sú možné rôzne neurologické poruchy - od parézy, paralýzy a intrakraniálnej hypertenzie až po difúzne neurologické mikrosymptómy.

Priebeh traumatického ochorenia v akútnom období je zvlnený, obdobia zlepšenia sú nahradené zhoršením stavu. Zhoršenie stavu sa pozoruje, keď duševný stres, pod vplyvom psychogénnych faktorov, pri atmosférických výkyvoch. Súčasne sa zintenzívňujú astenické prejavy, je možný rozvoj konvulzívnych záchvatov, porúch vedomia ako súmrak alebo delírium, akútne krátkodobé psychotické epizódy halucinačnej a bludnej štruktúry.

Trvanie akútneho obdobia je od 3 do 8 týždňov v závislosti od závažnosti poranenia hlavy.

Subakútne obdobie traumatického ochorenia je charakterizované buď úplným zotavením obete, alebo čiastočným zlepšením jeho stavu. Jeho trvanie je až 6 mesiacov.

Dlhodobé obdobie traumatického ochorenia trvá niekoľko rokov, niekedy aj celý život pacienta. Predovšetkým sa vyznačuje mozgovými poruchami s podráždenosťou, citlivosťou, zraniteľnosťou, plačlivosťou, zvýšenou vyčerpanosťou pri fyzickej a najmä psychickej záťaži a zníženou výkonnosťou. Pacienti sa sťažujú na poruchy spánku, neznášanlivosť na teplo a dusno, pocit závratu pri jazde vo verejnej doprave a mierny pokles pamäti. Hysteriformné reakcie sa môžu vyskytnúť pri demonštratívnom vzlykaní, vykrúcaní rúk, prehnaných sťažnostiach na zlý zdravotný stav a požadovaní špeciálnych privilégií. O objektívny výskum zisťujú sa menšie roztrúsené neurologické príznaky a vazovegetatívne poruchy. Cerebrasténické poruchy majú zvyčajne priaznivú dynamiku a po niekoľkých rokoch sa úplne vyrovnajú.

Afektívna patológia je charakteristická pre neskoré štádium traumatického ochorenia. Môže sa zdať plytké depresívnych porúch v kombinácii s viac či menej výraznou afektívnou labilitou, kedy z menšieho dôvodu ľahko dochádza k výkyvom nálady smerom nadol. Možné sú klinicky výraznejšie afektívne poruchy v podobe depresívnych stavov s pocitom straty záujmu o predchádzajúce každodenné starosti, nerozumnej interpretácie postoja iných k sebe samému negatívnym spôsobom, zážitku neschopnosti aktívne akcie. Depresívny afekt môže nadobudnúť nádych dysfórie, ktorý sa prejavuje nahnevanými negatívnymi reakciami a pocitom vnútorného napätia.

Depresívne poruchy sú zvyčajne sprevádzané zvýšenou vzrušivosťou, podráždenosťou, hnevom alebo chmúrnosťou, skľúčenosťou, nespokojnosťou s ostatnými, poruchami spánku a zhoršenou schopnosťou pracovať. V tomto prípade môžu poruchy nálady dosiahnuť úroveň ťažkej dystýmie alebo dokonca dysfórie. Trvanie takýchto dystymických a dysforických stavov nie je dlhšie ako jeden až jeden a pol dňa a ich výskyt je zvyčajne spojený so situačnými faktormi.

V štruktúre depresívnych stavov možno zistiť apatickú zložku, keď sa pacienti sťažujú na nudu, ľahostajnosť, nezáujem o okolie, letargiu a znížený fyzický tonus.

Väčšina týchto jedincov sa vyznačuje znížením prahu psychogénnej citlivosti. To vedie k nárastu situačne determinovaných hysterických reakcií a iných primitívnych foriem prejavu protestu (auto- a heteroagresia, reakcie opozície), nárastu hrubosti a brutality afektívnej reakcie. Formy správania pacientov sú v takýchto prípadoch determinované krátkodobými afektívne-výbušnými reakciami so zvýšenou dráždivosťou, excitabilitou, dotykom, citlivosťou a nedostatočnou reakciou na vonkajšie vplyvy. Afektívne výbuchy s prudkým motorickým výbojom sa zvyčajne vyskytujú z nevýznamného dôvodu, nezodpovedajú silou afektu genetickej príčine a sú sprevádzané výraznou vazo-vegetatívnou reakciou. Na drobné, niekedy neškodné poznámky (niekto sa nahlas smeje, rozpráva) dávajú prudké afektívne výboje s reakciou rozhorčenia, rozhorčenia a hnevu. Afekt je zvyčajne nestabilný a ľahko sa vyčerpá. Jeho dlhodobá kumulácia so sklonom k ​​dlhodobému spracovávaniu skúseností nie je typická.

U mnohých pacientov sa v neskorom období traumatického ochorenia vyvinú psychopatické poruchy. Často je však ťažké hovoriť o klinicky definovanom syndróme podobnom psychopatom. Emocionálno-vôľové poruchy v týchto prípadoch pri celej svojej typologickej uniformite nie sú konštantné, vznikajú pod vplyvom dodatočných exogénnych vplyvov a pripomínajú skôr psychopatické reakcie výbušného, ​​hysterického alebo astenického typu.

Za fasádou mozgových a emocionálno-vôľových porúch sa u väčšiny pacientov prejavujú viac či menej výrazné intelektuálno-mnestické zmeny. Duševné a fyzické vyčerpanie, zvýšená roztržitosť, oslabená schopnosť koncentrácie vedie k zníženiu výkonnosti, zúženiu záujmov a zníženiu študijných výsledkov. Intelektuálna slabosť je sprevádzaná pomalosťou asociačných procesov, ťažkosťami pri zapamätávaní a reprodukcii. Zvyčajne nie je možné tieto poruchy pre psychoorganický defekt jednoznačne interpretovať, ako aj posúdiť jeho hĺbku a kvalitu vzhľadom na závažnosť astenických prejavov, ktoré tieto poruchy na jednej strane potencujú, na druhej strane sú jedným z faktorov ich rozvoja.

Charakteristickým rysom všetkých pacientov v dlhodobom období úrazu hlavy je tendencia k periodickým exacerbáciám stavu so zhoršením všetkých zložiek psychoorganického syndrómu - cerebrastenického, afektívne-vôľového, intelektuálno-mnestického - a objavenie sa nových voliteľných príznaky. Takéto exacerbácie psychopatologických symptómov sú vždy spojené s vonkajšími vplyvmi (interkurentné ochorenia, psychogénne poruchy). Pacienti pociťujú zvýšené bolesti hlavy, psychofyzickú únavu, celkovú hyperestéziu, poruchy spánku a prudký nárast vazo-vegetatívnych porúch. Zároveň sa zvyšuje emocionálny stres, podráždenosť a podráždenosť sa prudko zvyšujú. Zle korigovaná afektívna výbušnosť nadobúda mimoriadne hrubý, brutálny charakter a nachádza uplatnenie v agresívnych činoch a deštruktívne akcie. Hysterické prejavy strácajú situačnú pohyblivosť a expresivitu, stávajú sa ostrými, monotónnymi s výraznou zložkou excitability a tendenciou k samonafukovaniu. Osobná disharmónia sa zintenzívňuje v dôsledku výskytu senesto-hypochondriálnych a hysteroformných (pocit hrče v krku, pocit nedostatku vzduchu, prerušenia srdca) porúch, nestabilných predstáv o sebapodceňovaní, nízkej hodnoty, postoja.

Vo forenznej vyšetrovacej situácii sa odhaľuje aj reaktívna labilita charakteristická pre týchto jedincov s miernym výskytom psychogénnych vrstiev. To sa prejavuje znížením nálady, zvýšenou afektívnou excitabilitou a labilitou a v niektorých prípadoch výskytom hysteroformných a puerilno-pseudodemenčných porúch.

IN v ojedinelých prípadoch Po ťažkých poraneniach hlavy vzniká traumatická demencia. Psychopatologická štruktúra osobnosti je v týchto prípadoch určená hrubým psychoorganickým syndrómom s výrazným znížením všetkých ukazovateľov pozornosti, myslenia, pamäti, schopnosti predvídať a kolapsom mechanizmov regulácie kognitívnej aktivity. V dôsledku toho je narušená holistická štruktúra intelektuálne procesy, kombinované fungovanie aktov vnímania, spracovania a fixácie nových informácií, v porovnaní s predchádzajúcimi skúsenosťami sa zhoršuje. Intelektuálna činnosť stráca vlastnosť cieľavedomého adaptačného procesu a dochádza k nesúladu vo vzťahu výsledkov kognitívnej činnosti a emocionálno-vôľovej činnosti. Na pozadí kolapsu integrity intelektuálnych procesov, prudkého vyčerpania zásob vedomostí, zúženia okruhu záujmov a ich obmedzenia na uspokojenie základných biologických potrieb, poruchy zložitých stereotypov motorickej aktivity a práce. zručnosti sú odhalené. Existuje viac alebo menej výrazné poškodenie kritických schopností.

Vznik psychoorganického syndrómu v týchto prípadoch sleduje cestu apatickej verzie psychoorganického defektu osobnosti a pozostáva z párových symptómov, ako je torpidita myslenia a súčasne zvýšená roztržitosť, znížený vitálny tonus, apatia a adynamia v kombinácii s afektívna labilita, dysmnestické poruchy so zvýšenou vyčerpanosťou . Patopsychologické výskumy odhaľujú v týchto prípadoch zvýšenú vyčerpanosť, kolísanie výkonnosti, zníženú intelektuálnu produktivitu, zhoršenú pamäť priamo aj nepriamo, oslabené zameranie a nejednotnosť úsudkov a sklon k vytrvalosti.

Pri traumatickom ochorení sa môžu objaviť záchvatové poruchy a stavy zmeneného vedomia (traumatická epilepsia). Paroxyzmálne poruchy sa vyskytujú tak počas prvého roka po úraze, ako aj v jeho dlhodobom období po 10–20 a viac rokoch. Paroxyzmálne poruchy akútneho a subakútneho obdobia traumatického ochorenia majú priaznivejší priebeh a časom zostávajú len v anamnéze ochorenia. Menej priaznivú prognózu majú epileptiformné poruchy v neskorom období traumatického poranenia mozgu. Vyznačujú sa vysokým polymorfizmom. Môžu to byť grand mal záchvaty, menšie a abortívne záchvaty, záchvaty absencie, kŕčovité stavy bez poruchy vedomia, nekonvulzívne záchvaty s minimálnou konvulzívnou zložkou, vegetatívne záchvaty, záchvaty psychosenzorických porúch.

Niekedy sú pozorované epizódy omráčenia za súmraku. Prejavujú sa akútnym a náhlym nástupom bez varovania, relatívne krátkym trvaním priebehu, afektom strachu, zúrivosťou s dezorientáciou v prostredí, prítomnosťou živých halucinačných obrazov desivého charakteru a akútnym delíriom. Pacienti v tomto stave sú motoricky vzrušení, agresívni a na konci psychózy pociťujú terminálny spánok a amnéziu.

Nezákonné činy sú v takýchto štátoch vždy namierené proti životu a zdraviu iných, nemajú primeranú motiváciu, vyznačujú sa krutosťou, neprijímaním opatrení na zakrytie trestného činu a skúsenosťou cudzosti činu. Vo forenznej psychiatrickej praxi sú často hodnotené ako krátkodobé bolestivé poruchy duševnej činnosti v podobe súmraku.

V dlhodobom období traumatického ochorenia sa môžu vyskytnúť traumatické psychózy. Zvyčajne sa vyskytujú 10-15 rokov po poranení hlavy. Ich vývoj sa prejavuje opakovanými poraneniami hlavy, infekčné choroby, psychogénne vplyvy. Vyskytujú sa vo forme afektívnych alebo halucinačno-bludných porúch.

Afektívne psychózy sa prejavujú periodickými stavmi depresie alebo mánie. Depresívny syndróm charakterizované zníženou náladou, melancholickým afektom a hypochondrickými zážitkami. Pri mánii je nálada v pozadí zvýšená, prevláda hnev a podráždenosť. Na vrchole afektívnych psychóz sa môže vyvinúť súmrakové omráčenie. Psychotický stav sa vyskytuje v kombinácii s psychoorganickým syndrómom rôznej závažnosti. Priebeh psychózy je 3–4 mesiace s následným opačným vývojom afektívnych a psychotických symptómov.

Bez varovania sa vyskytujú aj halucinačno-bludné psychózy. Zapnuté počiatočná fáza ich vývoj môže viesť k zakaleniu vedomia ako súmrak alebo delírium so zahrnutím halucinačných javov. Následne v klinickom obraze dominujú polymorfné halucinačno-bludné poruchy so zahrnutím prvkov Kandinského-Clerambaultovho syndrómu. S viac ľahká verzia V priebehu psychózy majú skúsenosti pacientov charakter nadhodnotených myšlienok hypochondrického alebo súdneho obsahu. Neskoré traumatické psychózy sa líšia od schizofrénie v prítomnosti výrazného psychoorganického syndrómu, objavenia sa stavu poruchy vedomia na vrchole ich vývoja a po zotavení z psychózy - príznakov asténie a intelektuálno-mnestických porúch.

Súdno-psychiatrický posudok osôb, ktoré utrpeli úraz hlavy, je nejednoznačný a závisí od štádia ochorenia a klinických prejavov ochorenia. Najťažšie odborné posúdenie je akútne obdobie traumatického ochorenia, keďže ho odborníci osobne nesledujú. Na spätné posúdenie duševného stavu používajú zdravotná dokumentácia chirurgické nemocnice, kde je pacient zvyčajne prijatý ihneď po poranení hlavy, s materiálmi z kriminálnych prípadov a popisom stavu pacienta vzhľadom na toto obdobie. Ak vezmeme do úvahy retro- a anterográdnu amnéziu, informácie poskytované pacientmi sú zvyčajne extrémne obmedzené. Prax zároveň ukazuje, že v akútnom období traumatického ochorenia dochádza často k závažným protiprávnym konaniam namiereným proti jednotlivcovi a k ​​dopravným priestupkom. Zvláštny význam získava odborné posúdenie obetí.

Vo vzťahu k osobám, ktoré sa dopustili protiprávneho konania, majú najväčší význam ľahké a stredne ťažké traumatické poranenia mozgu, pretože vedomie v týchto prípadoch nie je hlboko zakalené a má zvlnený charakter. U osôb v tomto stave nie je narušená chôdza a sú možné individuálne cielené akcie. Napriek tomu zmätený výraz tváre, nedostatok adekvátneho rečového kontaktu, dezorientácia v prostredí, ďalšia retro- a anterográdna amnézia naznačujú porušenie vedomia v podobe hluchoty. Tieto stavy spadajú pod pojem dočasnej duševnej poruchy a poukazujú na nepríčetnosť týchto osôb vo vzťahu k skutku, ktorý je im kladený za vinu.

Lekárske opatrenia, ktoré možno odporučiť takýmto pacientom, sú určené závažnosťou reziduálnych účinkov poranenia hlavy. S úplným reverzným vývojom duševných porúch pacienti vyžadujú liečbu vo všeobecných psychiatrických liečebniach.

Ak vyšetrenie odhalí výrazné posttraumatické poruchy u subjektu (epileptiformné záchvaty, periodické psychózy, výrazný intelektuálny a duševný úpadok), môžu byť pacientom v špecializovaných psychiatrických liečebniach pridelené povinné lekárske opatrenia.

Keď sa znalci dopustia dopravných priestupkov, psychický stav vodiča sa posudzuje z dvoch pozícií. Po prvé, vodič mohol mať v anamnéze traumatické poranenie mozgu a v čase nehody je dôležité posúdiť, či mal abortívnu epileptiformnú poruchu, ako je petit mal záchvat, záchvat absencie alebo úplný záchvat. Druhou pozíciou je, že v čase nehody vodič často utrpí druhé traumatické poranenie mozgu. Prítomnosť posledného maskuje predchádzajúci posttraumatický stav. Ak subjekt v minulosti trpel traumatickým ochorením, musí to byť potvrdené príslušnou zdravotnou dokumentáciou.

Najdôležitejšia vec pre znalecký posudok je rozbor dopravnej situácie, výpoveď tých, ktorí boli v čase nehody v aute s vodičom, výpoveď alebo popretie. intoxikácia alkoholom, popis jeho duševného stavu osoby zodpovednej za nehodu. Ak je v čase deliktu znalcovo vedomie narušené, osoba je vyhlásená za nepríčetnú. V prípadoch, keď v čase nehody došlo k traumatickému poraneniu mozgu, bez ohľadu na jeho závažnosť, sa osoba považuje za duševnú. Ďalší stav vodiča sa posudzuje podľa závažnosti traumatického poranenia mozgu. S úplným reverzným vývojom posttraumatického stavu alebo s miernym zvyškové účinky osoba je poslaná na vyšetrovanie a súdny proces. Ak odborná komisia zistí prítomnosť výrazných posttraumatických porúch, potom by mala byť osoba odoslaná na ošetrenie do psychiatrickej liečebne s rutinným pozorovaním ako všeobecné zásady a na povinnú liečbu. Ďalší osud pacienta je určený charakteristikami priebehu traumatického ochorenia.

Forenzné psychiatrické vyšetrenie obetí, ktoré utrpeli poranenie hlavy v trestnej situácii, má svoje vlastné charakteristiky. Zároveň sa rieši komplex problémov, ako je schopnosť človeka správne vnímať okolnosti prípadu a svedčiť o nich, schopnosť správne pochopiť povahu protiprávnych činov spáchaných na ňom, ako napr. ako aj jeho spôsobilosť vzhľadom na svoj duševný stav zúčastňovať sa na súdnom vyšetrovaní a uplatňovať svoje právo na ochranu (procesná spôsobilosť). Vo vzťahu k týmto osobám rieši komplexná komisia so zástupcom súdnolekárskeho vyšetrenia závažnosť ublíženia na zdraví v dôsledku poranenia hlavy v trestnej situácii. Ak osoba utrpela ľahké zranenie v dôsledku protiprávnych činov spáchaných na nej, môže správne vnímať okolnosti incidentu a svedčiť o nich, ako aj pochopiť povahu a význam toho, čo sa stalo, a uplatniť svoje právo na obhajobu.

Keď sú človeku diagnostikované príznaky retro- a anterográdnej amnézie, nedokáže správne vnímať okolnosti prípadu a podať o nich informácie. správne čítania. Treba brať do úvahy, že takéto osoby často nahrádzajú poruchy pamäti súvisiace s obdobím priestupku fikciami a fantáziami (konfabulácia). To naznačuje neschopnosť obete správne vnímať okolnosti prípadu. V tomto prípade je vyšetrenie povinné stanoviť časové hranice porúch pamäti s prihliadnutím na reverznú dynamiku retrográdnej amnézie v čase vyšetrenia. Ak posttraumatické poruchy nie sú závažné, potom môže takáto osoba následne samostatne uplatniť svoje právo na obhajobu a zúčastniť sa súdneho pojednávania. Pri ťažkých úrazoch hlavy a ťažkých poúrazových poruchách človek nedokáže vnímať okolnosti prípadu a správne o nich podať svedectvo.

Pri určovaní závažnosti telesných zranení, ktoré utrpela obeť v trestnej situácii, sa komplexné forenzné a forenzné psychiatrické vyšetrenie zakladá na závažnosti traumatického poranenia mozgu, dĺžke počiatočného a akútneho obdobia a závažnosti duševných porúch v neskoré obdobie traumatického ochorenia.

Súdno-psychiatrické vyšetrenie dlhodobých následkov traumy hlavy sa týka najmä riešenia otázky príčetnosti týchto jedincov. V čase spáchania trestného činu a vykonania vyšetrenia majú zvyčajne menšie posttraumatické poruchy vo forme psychopatických, neuróznych, afektívnych a astenických porúch, čo však nevylučuje ich príčetnosť. V prípade výrazných intelektuálno-mnestických porúch až po traumatickú demenciu by mali byť pacienti vyhlásení za duševne chorých.

Poranenia mozgu sú jednou z najbežnejších foriem patológie a možno ich pozorovať v každodennom živote, v práci, v doprave, pri športe a počas vojny. Povaha duševných porúch v traumatické poranenie mozgu, ich závažnosť je určená mechanizmom poranenia, prítomnosťou komplikujúcich faktorov, individuálnych charakteristík obeť, štádium traumatického ochorenia. Existujú uzavreté a otvorené poranenia lebky.

Uzavreté poranenia sa delia na otrasy (otras mozgu) a pomliaždeniny (modriny). Keď prví prevládajú všeobecné javy, Súvisiace difúzne poškodenie mozgová hmota, v druhej - lokálne, v závislosti od poškodenia konkrétnej oblasti mozgu. V priebehu traumatického ochorenia sa rozlišujú počiatočné, akútne, neskoré a dlhodobé obdobia. V závislosti od závažnosti poranenia možno v počiatočnom období pozorovať stupne straty vedomia s rôznou hĺbkou a trvaním - od miernej strnulosti až po kómu. Väčšinou ide o celkové cerebrálne symptómy (závraty, nevoľnosť, vracanie), rôzne vegetatívne, somatické poruchy (poruchy dýchania, srdcovej činnosti, kolaptoidné stavy a pod.). Počiatočné obdobie je najťažšie. V tomto štádiu sa zvyčajne pozorujú smrteľné následky.

V akútnom období sa vedomie pacientov postupne vyjasňuje, ale na dlhú dobu zostávajú inhibovaní, letargickí a ospalí. Niekedy možno pozorovať javy retrográdnej a anterográdnej amnézie. Stavy vypnutia vedomia môžu byť nahradené inými poruchami a potom sa v tomto štádiu pozoruje delírium, súmrak, menej často amentia a oneiroid. Malo by sa vziať do úvahy, že takíto pacienti vyžadujú osobitné pozorovanie a starostlivosť nevhodné správanie počas tohto obdobia môžu predstavovať nebezpečenstvo pre seba a ostatných.

IN neskoré obdobie na pozadí cerebrálnej asténie pod vplyvom vonkajšie vplyvy Môžu sa vyskytnúť hysteriformné a epileptiformné záchvaty, poruchy súmraku vedomie, hysterické a depresívne stavy. Neurologické symptómy postupne ustupujú alebo sa organizujú podľa lézie.

V období dlhodobých následkov sa u pacientov objavujú symptómy podobné neuróze. Prejavujú sa zvýšenou podráždenosťou, rýchlo sa unavia, neznášajú silné pachy a zvuky. Znižuje sa výkonnosť, koncentrácia a pamäť. Často sa pozorujú poruchy spánku, neustále bolesti hlavy, závraty, tinitus, chvenie jazyka a končatín. V budúcnosti sa u niektorých pacientov na tomto pozadí môžu vyskytnúť konvulzívne záchvaty, psychotické stavy s halucináciami, bludy a ťažké afektívne poruchy. V prípade modrín sprevádzaných výrazným poškodením mozgového tkaniva, v období dlhodobých následkov, prudký pokles intelektuálne schopnosti, Pamäť. V týchto prípadoch hovoria o traumatickej demencii.

Pri otvorenom traume lebky sa pozoruje všeobecne podobná dynamika patologických porúch. Ak je otvorené poranenie sprevádzané penetračným (s narušením integrity dura mater) poškodením mozgovej substancie, môže byť priebeh ochorenia komplikovaný intracerebrálnou infekciou. Komplikácie vo forme meningitídy, meningoencefalitídy a mozgových abscesov sa zvyčajne nevyskytujú okamžite, ale v akútnom alebo dokonca neskorom období. V tomto prípade sa pozoruje psychóza s obrazom delíria alebo amentácie.

Mentálne poruchy V prípade traumatických poranení mozgu je obvyklé korelovať zodpovedajúce štádiá vývoja traumatického ochorenia:

• 1) duševné poruchy počiatočného obdobia, prejavujúce sa najmä poruchami vedomia (omráčenie, stupor, kóma) a následnou asténiou;
• 2) subakútne alebo dlhotrvajúce psychózy, ktoré sa vyskytujú bezprostredne po poranení hlavy v počiatočnom a akútnom období;
• 3) subakútne alebo dlhotrvajúce traumatické psychózy, ktoré sú pokračovaním akútnych psychóz alebo sa prvýkrát objavia niekoľko mesiacov po poranení;
• 4) mentálne poruchy dlhodobé obdobie traumatického poranenia mozgu (dlhodobé alebo reziduálne následky), ktoré sa prvýkrát objaví o niekoľko rokov neskôr alebo vzniká v dôsledku skorších duševných porúch.

Symptómy a priebeh.

Duševné poruchy, ktoré sa vyskytujú počas úrazu alebo bezprostredne po ňom, sa zvyčajne prejavujú rôznym stupňom straty vedomia (omráčenie, strnulosť, kóma), čo zodpovedá závažnosti traumatického poranenia mozgu. Strata vedomia sa zvyčajne pozoruje s otrasom mozgu a pomliaždením mozgu. Keď sa vedomie vráti, pacient zažije stratu pamäti na určité časové obdobie - na obdobie po zranení a často na obdobie predchádzajúce zraneniu. Trvanie tohto obdobia je rôzne - od niekoľkých minút až po niekoľko mesiacov. Spomienky na udalosti sa neobnovia okamžite alebo úplne a v niektorých prípadoch až v dôsledku liečby. Po každom úraze s poruchou vedomia je zaznamenaná posttraumatická asténia s prevahou buď podráždenosti alebo vyčerpania. V prvej možnosti sa pacienti stávajú ľahko excitovateľnými, citlivými na rôzne podnety, so sťažnosťami na povrchný spánok s nočnými morami. Druhá možnosť je charakterizovaná poklesom túžob, aktivity, výkonnosti a letargie. Často sa vyskytujú sťažnosti na bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, závraty, neistá chôdza, ako aj kolísanie krvného tlaku, búšenie srdca, potenie, slinenie, fokálne neurologické poruchy.

Akútne traumatické psychózy vznikajú v prvých dňoch po uzavretom kraniocerebrálnom poranení, častejšie s modrinami ako s otrasom mozgu. Autor: klinický obraz tieto psychózy sú podobné ako pri somatických ochoreniach (pozri) a prejavujú sa najmä zákalovými syndrómami, ako aj poruchami pamäti a vestibulárnymi poruchami. Najbežnejšou formou traumatickej psychózy je súmrak, ktorého trvanie môže byť niekoľko hodín až niekoľko dní a dokonca týždňov. Vyskytuje sa spravidla po krátkom období jasného vedomia a pôsobení ďalších nebezpečenstiev (požitie alkoholu, predčasný transport atď.). Klinický obraz súmraku je rôzny. V niektorých prípadoch je pacient úplne dezorientovaný, rozrušený, niekam sa ponáhľa, ponáhľa sa a neodpovedá na otázky. Reč je fragmentárna, nesúrodá, skladá sa z jednotlivých slov a výkrikov. Pri halucináciách a bludoch sa pacient hnevá, je agresívny a môže útočiť na ostatných. V správaní možno zaznamenať určitú detinskosť a úmyselnosť. Stav môže nastať s dezorientáciou, ale bez vzrušenia, prejavuje sa zvláštnou pretrvávajúcou ospalosťou, z ktorej možno pacienta na chvíľu vyviesť, ale akonáhle podnet prestane pôsobiť, pacient opäť zaspí. Boli popísané stavy súmraku s navonok objednaným správaním pacientov, ktorí spáchali úteky, spáchali zločiny a následne si na svoje činy absolútne nepamätali.

Druhou najbežnejšou formou zakalenia vedomia je delírium, ktoré sa vyvíja niekoľko dní po obnovení vedomia, keď je vystavené ďalším nebezpečenstvám (existuje názor, že delírium sa zvyčajne vyskytuje u osôb, ktoré zneužívajú alkohol). Stav sa zvyčajne zhoršuje večer a v noci, cez deň sa objavuje orientácia v mieste a čase až kritický postoj k svojmu stavu (intervaly svetla). Trvanie psychózy sa pohybuje od niekoľkých dní do 2 týždňov. Vedúce v klinickom obraze sú vizuálne halucinácie - hroziace davy ľudí, veľké zvieratá, autá. Pacient je úzkostný, bojí sa, snaží sa utiecť, zachrániť sa, prípadne podniká obranné akcie, útoky. Spomienky na tento zážitok sú útržkovité. Psychóza buď končí zotavením po dlhom spánku, alebo prechádza do iného stavu s ťažkým poškodením pamäti – Korsakoffov syndróm.

Oneirický stav je pomerne zriedkavý. Oneiroid sa zvyčajne vyvíja v prvých dňoch akútneho obdobia na pozadí ospalosti a nehybnosti. Pacienti pozorujú halucinačné scény, v ktorých sa striedajú fantastické udalosti so všednými. Výraz tváre je buď zamrznutý, neprítomný alebo nadšený, odrážajúci prebytok šťastia. Pomerne často sú pozorované poruchy vnemov ako náhle zrýchlenie alebo naopak spomalenie toku času. Spomienky na prežitý stav sú zachované vo väčšej miere ako pri delíriu. Po zotavení z psychózy pacienti hovoria o obsahu svojich skúseností.

Korsakovov syndróm je dlhotrvajúca forma akútnej traumatickej psychózy, ktorá zvyčajne vzniká ako dôsledok ťažkého traumatického poranenia mozgu, buď po období hluchoty, alebo po delirióznom či súmraku omráčení. Trvanie Korsakovovho syndrómu sa pohybuje od niekoľkých dní do niekoľkých mesiacov. Závažnejšie a dlhšie sa vyskytuje u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol (pozri Korsakovova psychóza). Hlavným obsahom tohto syndrómu je zhoršenie pamäti, najmä zhoršenie zapamätania a zaznamenávania aktuálnych udalostí. Preto pacient nemôže pomenovať dátum, mesiac, rok alebo deň v týždni. Nevie, kde je ani kto je jeho lekár. Medzery v pamäti sú nahradené fiktívnymi udalosťami alebo tými, ktoré sa odohrali predtým. Vedomie nie je narušené. Pacient je prístupný kontaktu, ale kritika jeho stavu je výrazne znížená.

Afektívne psychózy sú menej časté ako omráčenie a zvyčajne trvajú 1-2 týždne po úraze. Nálada je často povznesená, euforická so zhovorčivosťou, nedbalosťou a neproduktívnym vzrušením. Povznesená nálada môže byť tiež sprevádzaná letargiou a nečinnosťou. Počas takýchto období môže byť vedomie do určitej miery zmenené, a preto si pacienti udalosti z týchto dní úplne nevybavujú v pamäti.

Depresívne stavy sú pozorované menej často ako agitovanosť. Nízka nálada má zvyčajne konotáciu nespokojnosti, podráždenosti, pochmúrnosti alebo je kombinovaná s úzkosťou, strachom a fixáciou na svoje zdravie.

Paroxyzmálne poruchy (útoky) sa často vyvíjajú s pomliaždeninami mozgu a otvorenými kraniocerebrálnymi poraneniami. Prevažujú záchvaty so stratou vedomia a kŕčmi rôznej závažnosti a trvania (od niekoľkých sekúnd do 3 minút). Objavujú sa aj príznaky „už videné“ (keď sa ocitnete na neznámom mieste, zdá sa, že ste tu už boli, všetko je vám známe) a naopak „nikdy nevidené“ (na dobre známom mieste sa pacient cíti ako keby bol v úplne neznámom, predtým nevídanom). Klinický obraz paroxyzmov závisí od lokalizácie ohniska poškodenia mozgu a jeho veľkosti.

Dlhodobé následky traumatických poranení mozgu nastávajú vtedy, keď po úraze nie je úplné zotavenie. Závisí to od mnohých faktorov: závažnosti poranenia, veku pacienta v danom momente, jeho zdravotného stavu, charakterových vlastností, účinnosti liečby a dopadu dodatočné faktory napríklad alkoholizmus.

Traumatická encefalopatia je najčastejšou formou duševnej poruchy pri dlhodobých následkoch poranenia mozgu. Možností je viacero.

Traumatická asténia (cerebrálna asténia) sa prejavuje najmä v podráždenosti a vyčerpaní. Pacienti sa stávajú neviazanými, vznetlivými, netrpezlivými, neústupčivými a nevrlými. Ľahko vstupujú do konfliktu a potom ľutujú svoje činy. Spolu s tým sa pacienti vyznačujú rýchlou únavou, nerozhodnosťou a nedostatkom viery vlastnou silou a príležitosti. Pacienti sa sťažujú na neprítomnosť mysle, zábudlivosť, neschopnosť sústrediť sa, poruchy spánku, ako aj bolesti hlavy a závraty, ktoré zhoršuje „zlé“ počasie a zmeny atmosférického tlaku.

Traumatická apatia sa prejavuje kombináciou zvýšeného vyčerpania s letargiou, letargiou a zníženou aktivitou. Záujmy sú obmedzené na úzky okruh obáv o vlastné zdravie a nevyhnutné podmienky existencie. Pamäť je zvyčajne narušená.

Traumatická encefalopatia s psychopatizáciou je častejšie tvorená ľuďmi s patologickými charakterovými črtami v premorbidnom (pred ochorením) a prejavuje sa v hysterických formách správania a výbušných (výbušných) reakciách. Pacient s hysterickými osobnostnými črtami prejavuje demonštratívne správanie, sebectvo a egocentrizmus: verí, že všetky sily jeho blízkych by mali smerovať k liečbe a starostlivosti o neho, trvá na tom, aby sa splnili všetky jeho túžby a rozmary, keďže je vážne chorý. U jedincov s prevažne vzrušujúcimi povahovými črtami sú zaznamenané hrubosť, konflikty, hnev, agresivita a poruchy pohonu. Takíto pacienti sú náchylní na zneužívanie alkoholu a drog. V stave opitosti začínajú bitky a pogromy a potom si nevedia spomenúť, čo urobili.

Poruchy podobné cyklotymu sa kombinujú buď s asténiou alebo s poruchami podobnými psychopatom a sú charakterizované zmenami nálady vo forme neprejavenej depresie a mánie (subdepresia a hypománia). Nízku náladu zvyčajne sprevádza plačlivosť, sebaľútosť, strach o vlastné zdravie a pretrvávajúca túžba liečiť sa. Povznesená nálada sa vyznačuje nadšením, nežnosťou so sklonom k ​​mdloby. Niekedy sú preceňované myšlienky prehodnocovania vlastnej osobnosti a tendencia písať sťažnosti rôznym autoritám.

Traumatická epilepsia sa zvyčajne vyskytuje niekoľko rokov po úraze. Existujú veľké a menšie záchvaty, záchvaty absencie, omráčenie za šera a poruchy nálady vo forme dysfórie. O dlhý termín choroby tvoria epileptické zmeny osobnosti (pozri Epilepsia).

Traumatické psychózy v období dlhodobých následkov traumatického poranenia mozgu sú často pokračovaním akútnych traumatických psychóz.

Afektívne psychózy sa prejavujú vo forme periodicky sa vyskytujúcich depresií a mánií (trvajúce 1-3 mesiace). Manické epizódy sú bežnejšie ako depresívne epizódy a vyskytujú sa prevažne u žien. Depresiu sprevádza plačlivosť alebo pochmúrno-zlostná nálada, vegetatívno-cievne záchvaty a hypochondrická fixácia na zdravie. Depresia s úzkosťou a strachom je často kombinovaná so zakaleným vedomím (mierna strnulosť, delirantné javy). Ak depresii často predchádza psychická trauma, To manický stav vyvolané príjmom alkoholu. Povznesená nálada má niekedy podobu eufórie a sebauspokojenia, niekedy vzrušenia s hnevom, inokedy hlúposti s predstieranou demenciou a detinským správaním. O ťažký priebeh psychózy, dochádza k zakaleniu vedomia ako súmrak alebo amentive (pozri Somatogénne psychózy), čo je prognosticky menej priaznivé. Záchvaty psychózy sú vo svojom klinickom obraze zvyčajne podobné ako iné paroxyzmálne poruchy a sú náchylné na opakovanie.

Halucinačno-bludná psychóza je častejšia u mužov po 40. roku života, mnoho rokov po úraze. Jeho nástup je zvyčajne vyvolaný chirurgickým zákrokom alebo požitím veľkých dávok alkoholu. Vyvíja sa akútne, začína zakalením vedomia a potom sa vedúcimi stávajú klamstvá sluchu („hlasy“) a klamné predstavy. Akútna psychóza sa zvyčajne stáva chronickou.

Paranoidná psychóza, na rozdiel od predchádzajúcej, sa vytvára postupne v priebehu mnohých rokov a je vyjadrená v bludnej interpretácii okolností zranenia a následných udalostí. Môžu sa rozvinúť myšlienky otravy a prenasledovania. U mnohých ľudí, najmä u tých, ktorí zneužívajú alkohol, sa vyvinú bludy žiarlivosti. Priebeh je chronický (kontinuálny alebo s častými exacerbáciami).

Traumatická demencia sa vyskytuje približne u 5 % ľudí, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu. Častejšie pozorované ako dôsledok ťažkých otvorených kraniocerebrálnych poranení s poškodením čelných a temporálnych lalokov. Trauma v detstve a v neskoršom veku spôsobuje výraznejšie intelektuálne defekty. Opakované zranenia, časté psychózy, ďalšie vaskulárne lézie mozgu a zneužívanie alkoholu prispievajú k rozvoju demencie. Hlavnými príznakmi demencie sú zhoršenie pamäti, znížené záujmy a aktivita, dezinhibícia túžby, nedostatok kritické hodnotenie vlastný stav, závažnosť a nepochopenie situácie, preceňovanie vlastných možností.

Liečba.

V akútnom období liečia traumatické poruchy neurochirurgovia, neurológovia, otorinolaryngológovia, oftalmológovia v závislosti od charakteru a závažnosti poranenia (pozri príslušné časti). Psychiatri zasa zasahujú do procesu liečby pri psychických poruchách, a to v akútnom období aj v štádiu dlhodobých následkov. Terapia je predpísaná komplexne s prihliadnutím na stav a možné komplikácie. V akútnom období úrazu je potrebný pokoj na lôžku, dobrá výživa a súcitnú starostlivosť. S cieľom znížiť intrakraniálny tlak predpisujú sa diuretiká (Lasix, močovina, manitol), podávajú sa intravenózne síran horečnatý(kurz liečby), ak je to potrebné, vykonať lumbálna punkcia(v driekovej oblasti) a odstráňte cerebrospinálnej tekutiny. Odporúča sa striedavo používať metabolické lieky (Cerebrolysin, nootropiká), ako aj lieky, ktoré zlepšujú krvný obeh (Trental, Stugeron, Cavinton). Pri ťažkých vegetatívno-vaskulárnych poruchách sa používajú trankvilizéry (seduxen, fenazepam), pyrroxan a malé dávky neuroleptík (etaperazín). Pri silnom rozrušení sa používajú antipsychotiká vo forme intramuskulárne injekcie(aminazín, tizercín). Pri halucináciách a delíriu sa používa haloperidol, triftazín atď.. Pri výskyte záchvatov a iných epileptických porúch je nevyhnutné použitie antikonvulzív (fenobarbital, finlepsín, benzonal atď.). Súbežne s liečebnými metódami vplyvu, fyzioterapie, akupunktúry, rôzne metódy psychoterapia. V prípade ťažkých zranení a dlhého obdobia zotavenia je potrebná starostlivá práca na obnovenie pracovnej kapacity a vykonanie odbornej rehabilitácie.

Prevencia

duševných porúch pri traumatických poraneniach mozgu spočíva vo včasnej a správnej diagnostike úrazu, včasnej a adekvátnej liečbe ako akútnych javov, tak aj možných následkov a komplikácií.

Pozri tiež:

Duševné poruchy s poškodením mozgových ciev
Do tejto skupiny patria duševné poruchy, ktoré vznikajú pri rôznych formách vaskulárnej patológie (ateroskleróza, hypertenzia a ich následky – mŕtvica, srdcový infarkt a pod.). Tieto ochorenia môžu prebiehať bez výrazných psychických porúch, s prevahou celkových somatických a neurologických porúch...

Psychoendokrinné poruchy
Psychoendokrinné poruchy - typ psychosomatické ochorenia. Na jednej strane vznik endokrinné ochoreniačasto vyvolané vplyvom psychogénnych faktorov (diabetes, tyreotoxikóza). Na druhej strane akékoľvek endokrinná patológia sprevádzané odchýlkami v mentálnej sfére, ktoré tvoria psychoendokrinný syndróm alebo endokrinný psychosyndróm...

Pozor! Lekárska encyklopédia je poskytovaná na stránke len na informačné účely a nie je návodom na samoliečbu.

• Pozvonok.Ru nezodpovedá za možné dôsledky vyplývajúce z použitia informácií uvedených v tejto časti. Liečbu musí predpísať lekár!
• Všetko, čo sa dá u nás zakúpiť, si môžete pozrieť pomocou tohto odkazu v internetovom obchode. Prosím, nevolajte nám ohľadom nákupu tovaru, ktorý nie je dostupný v internetovom obchode.

Poranenia mozgu a ich následky zostávajú jedným z najťažších a nevyriešených problémov modernej medicíny a majú veľký význam pre svoju prevalenciu a závažné medicínske a sociálne dôsledky. Podľa údajov uskutočnených začiatkom 90. rokov. XX storočia Epidemiologická štúdia traumatických poranení mozgu ukazuje, že v Rusku ročne utrpí poranenia mozgu viac ako 1,2 milióna ľudí. V štruktúre postihnutia a príčin smrti sú traumatické poranenia mozgu a ich následky dlho na druhom mieste po kardiovaskulárnej patológii. Pacienti, ktorí utrpeli traumatické poranenia mozgu, tvoria významný počet ľudí registrovaných v psychoneurologických ambulanciách. Medzi forenzným psychiatrickým kontingentom tvoria značnú časť ľudia s organickými mozgovými léziami a ich následkami, ktoré majú traumatickú etiológiu.

Pod poranenia mozgu rozumieť mechanickým poraneniam mozgu a lebečných kostí rôzneho typu a závažnosti.

Traumatické poranenia mozgu sú rozdelené na otvorené a uzavreté. Na rozdiel od traumy otvorenej hlavy, uzavretá trauma hlavy zahŕňa otras mozgu (rozruch), modriny (otras mozgu) a barotraumu. Pomliaždenie mozgu je charakterizované fokálnym makroštrukturálnym poškodením mozgovej hmoty rôzneho stupňa (krvácanie, deštrukcia), ako aj krvácaním, zlomeninami kostí klenby a spodiny lebečnej, ktorých závažnosť závisí od závažnosti pomliaždeniny. . Zvyčajne sa pozoruje edém a opuch mozgu, môžu byť lokálne alebo generalizované.

Patologický proces, ktorý sa vyvíja v dôsledku mechanického poškodenia mozgu a je charakterizovaný, napriek rôznorodosti jeho klinických foriem, jednotou jeho etiológie, patogenetické mechanizmy rozvoj a výsledky sa nazýva traumatické ochorenie mozgu. V dôsledku poranenia hlavy sa súčasne spustia dva opačne smerujúce procesy - degeneratívne A regeneračný, ktoré prichádzajú so stálou alebo premenlivou prevahou jedného z nich. To určuje prítomnosť alebo neprítomnosť určitých klinických prejavov, najmä v dlhodobom období poranenia hlavy. Plastická reštrukturalizácia mozgu po úraze hlavy môže trvať dlho (mesiace, roky a dokonca desaťročia).

Pri traumatickom ochorení mozgu existujú štyri hlavné obdobia: počiatočné, akútne, subakútne a dlhodobé.

Najväčším záujmom je dlhodobé traumatické ochorenie, ktorá trvá niekoľko rokov a niekedy aj celý život pacienta. Je to pre neho charakteristické afektívna patológia, ktoré sa môžu prejaviť ako ľahké depresívne poruchy v kombinácii s viac či menej výraznou afektívnou labilitou, kedy z menšieho dôvodu ľahko dochádza k výkyvom nálady v smere jej klesajúcej tendencie. Depresívne poruchy sú zvyčajne sprevádzané zvýšenou vzrušivosťou, podráždenosťou, hnevom alebo pochmúrnosťou, pochmúrnosťou, nespokojnosťou s ostatnými, poruchami spánku a zníženou schopnosťou pracovať. Väčšina chorých ľudí sa vyznačuje znížením prahu psychogénnej citlivosti. To vedie k nárastu situačne determinovaných hysterických reakcií a iných primitívnych foriem prejavu protestu (auto- a heteroagresia, opozičné reakcie), nárastu hrubosti a afektívnych reakcií. Formy ich správania sú v takýchto prípadoch determinované krátkodobými afektívne-výbušnými reakciami so zvýšenou dráždivosťou, excitabilitou, citlivosťou, citlivosťou a neadekvátnou reakciou na vonkajšie vplyvy.

V zriedkavých prípadoch sa po ťažkých poraneniach hlavy vyvinie traumatická demencia. Správanie pacientov s traumatickou demenciou je determinované emocionálnym otužovaním, vymiznutím rodinných väzieb, poklesom morálneho a etického prahu a cynizmom. Na tomto pozadí, zvyčajne z menších dôvodov, ľahko vznikajú výbušné a hysterické reakcie, ktoré často ustupujú depresívnym poruchám so zníženými záujmami, letargiou, pasivitou a adynamiou. Dochádza k výraznému poklesu sociálnej adaptácie.

V priebehu traumatického ochorenia, vzhľad paroxyzmálne poruchy A stavy zmeneného vedomia(traumatická epilepsia). Paroxyzmálne poruchy sa vyskytujú tak počas prvého roku po úraze, ako aj v jeho dlhodobom období po 10-20 a viac rokoch. Niekedy sú pozorované epizódy omráčenia za súmraku. Pacienti v tomto stave sú motoricky vzrušení, agresívni a na konci psychózy pociťujú terminálny spánok a amnéziu.

Nezákonné činy sú v takýchto štátoch vždy namierené proti životu a zdraviu iných, nemajú primeranú motiváciu, vyznačujú sa krutosťou, neprijímaním opatrení na zakrytie trestného činu a skúsenosťou cudzosti činu. Vo forenznej psychiatrickej praxi sú často hodnotené ako krátkodobé bolestivé duševné poruchy v podobe súmraku.

V dlhodobom období traumatického ochorenia, traumatické psychózy, ktoré sa zvyčajne vyskytujú 10-15 rokov po úraze hlavy. Ich rozvoj je projektovaný opakovanými úrazmi hlavy, infekčnými ochoreniami a psychogénnymi vplyvmi. Vyskytujú sa vo forme afektívnych alebo halucinačno-bludných porúch.

Forenzný psychiatrický posudok liečba ľudí, ktorí utrpeli poranenia hlavy, je nejednoznačná a závisí od štádia ochorenia a klinických prejavov ochorenia. Najťažšie odborné posúdenie je akútne obdobie traumatického ochorenia, keďže ho odborníci osobne nesledujú. Osobitný význam má odborné posúdenie obetí.

Vo vzťahu k osobe, ktorá sa dopustila protiprávneho konania, má najväčší význam svetlo a priemerný stupeň závažnosť traumatického poranenia mozgu, pretože vedomie v týchto prípadoch nie je hlboko zakalené. Tieto stavy spadajú pod pojem dočasnej duševnej poruchy a naznačujú šialenstvo osobu vo vzťahu k skutku, ktorý je mu obvinený.

Súdno-psychiatrické vyšetrenie dlhodobých následkov traumy hlavy sa týka najmä riešenia otázky príčetnosti týchto jedincov. V čase spáchania trestného činu a vykonania vyšetrenia majú zvyčajne menšie posttraumatické poruchy vo forme psychopatických, neuróznych, afektívnych a astenických porúch, čo ich nevylučuje. zdravý rozum. V prítomnosti výrazných intelektuálno-mnestických porúch až po traumatickú demenciu by pacienti mali prijať šialený.

MINISTERSTVO SPRAVODLIVOSTI RUSKEJ FEDERÁCIE

ŠTÁTNA VZDELÁVACIA INŠTITÚCIA

VYŠŠIE ODBORNÉ VZDELANIE

„RUSKÁ PRÁVNA AKADÉMIA

MINISTERSTVO SPRAVODLIVOSTI RUSKEJ FEDERÁCIE“

Pobočka Kaluga (Kaluga).

K TÉME: Duševné poruchy pri poraneniach mozgu

Vykonané:

ÚVOD ……………………………………………………………………………………… 2

KLINICKÝ OBRAZ………………………………………………………………………..3

SYNDRÓMY VEDOMIA PRI traumatickom poranení mozgu………………………………………………………………………………………………………..6

PORUCHY PAMÄTE PRI traumatickom poranení mozgu…….9

TRAUMATICKÁ EPILEPSIA A S ŇOU DUŠEVNÉ PORUCHY …………………………………………………………………………………………..12

ZNAKY ZATVORENÉHO PORANENIA MOZGU U DETÍ………………………………………………………………………………………………………14

SÚDNE PSYCHIATRICKÉ VYŠETRENIE………………………..15

ZÁVER……………………………………………………………………………………….. 17

LITERATÚRA………………………………………………………………... 18

ÚVOD

Akékoľvek poranenie hlavy so sebou nesie riziko budúcich komplikácií. V súčasnosti kraniocerebrálne ochorenie zaujíma jedno z popredných miest v poškodení mozgu a je najrozšírenejšie v mladom produktívnom veku, resp. ťažké formyčasto vedú k smrteľný výsledok alebo invalidita.

V dôsledku zrýchľujúceho sa životného tempa je problém traumatických poranení mozgu vo všeobecnosti a s nimi spojených najmä duševných porúch čoraz aktuálnejší. Väčšina spoločný dôvod Táto skupina porúch zahŕňa morfologické štrukturálne poškodenie mozgu v dôsledku traumatického poranenia mozgu.

Zmeny v dôsledku poškodenia mozgu fyzikálno-chemické vlastnosti mozog a metabolické procesy sú vo všeobecnosti narušené normálne fungovanie celé telo. Medzi všetkými exogénno-organickými ochoreniami je traumatické poranenie mozgu na prvom mieste, pričom zakopané traumatické poranenia mozgu predstavujú asi 90 %. Duševné poruchy spôsobené traumou sú určené povahou zranenia, podmienkami, za ktorých bolo prijaté, a premorbidným pozadím. Traumatické poranenia mozgu sú rozdelené na uzavreté a otvorené. Pri uzavretých poraneniach lebky nie je narušená celistvosť mäkkých tkanív a je zachovaná uzavretosť lebečnej lebky.Poranenia lebky sa delia na penetrujúce a nepenetrujúce: porušenie celistvosti iba mäkkých tkanív a kostí lebky, poranenia lebky, lebečnej kosti a lebečnej kosti. a sprievodné poškodenie dura mater a mozgovej hmoty. Uzavreté kraniocerebrálne poranenia zvyčajne zostávajú aseptické, otvorené kraniocerebrálne poranenia môžu byť komplikované infekciou.

Klasifikácia uzavretých kraniocerebrálnych poranení identifikuje:

ü Výtržnosti - otras mozgu

ü pomliaždeniny – pomliaždeniny mozgu a výbuchové poranenia

Duševné poruchy priamo spôsobené traumatickým poranením mozgu sa vyvíjajú v etapách a sú charakterizované polymorfizmom duševných syndrómov a spravidla ich regresívnym vývojom.

Identifikujú sa štyri štádiá vývoja duševných porúch po traumatickom poranení mozgu: počiatočná, akútna, rekonvalescencia a dlhodobé následky.

KLINICKÝ OBRAZ

Patologické prejavy v prípade traumatického poranenia mozgu závisí od povahy poranenia, sprievodná patológia, vek a premorbídne pozadie. Existujú tri stupne závažnosti traumatického poškodenia mozgu - ľahké, stredné, ťažké; a štyri obdobia vývoja traumatického procesu.

1. Počiatočné obdobie, obdobie akútne prejavy. Akútne obdobie nastáva bezprostredne po úraze, trvá 7–10 dní. Vo väčšine prípadov je sprevádzaná stratou vedomia, rôznej hĺbky a trvania. Trvanie bezvedomia indikuje závažnosť stavu. Strata vedomia však nie je nevyhnutným príznakom. Pozorujú sa rôzne stupne fixačnej amnézie, pokrývajúce krátke obdobie pred poranením a samotný fakt poranenia a dochádza k zhoršeniu zrakovej pamäte. Závažnosť a povaha mnestických porúch sú indikátorom závažnosti poranenia. Pretrvávajúci symptóm akútne obdobie – asténia s výraznou adynamickou zložkou. Nízka nálada, podráždenosť, náladovosť, slabosť a somatické ťažkosti naznačujú menej závažnú asténiu. Fenomén hyperstézie. Ťažkosti so zaspávaním, povrchný spánok. Vestibulárne poruchy sú konštantné, prudko sa zvyšujú so zmenami polohy tela - závraty. Môže byť sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním. S priestorom na konvergenciu a pohyb očné buľvy pacient sa točí a padá - okulostatický jav. Možno pozorovať prechodnú anizokoriu a miernu pyramídovú insuficienciu vo forme asymetrie hlbokých reflexov. Konštantná vazomotorika - autonómne poruchy: labilita pulzu s prevahou bradykardie, kolísanie krvného tlaku, potenie a akrocyanóza, poruchy termoregulácie so zvýšenou zimnicou, dermografizmus - pretrvávajúci a difúzny, začervenanie tváre, zhoršené menšou fyzickou námahou. Zvýšené slinenie alebo naopak sucho v ústach. Miestne možné neurologické symptómy, pohybové poruchy vo forme paréz a paralýz dochádza k selektívnym poruchám citlivosti. Pri zlomeninách kostí spodnej časti lebky sa odhalia známky poškodenia hlavových nervov - ochrnutie polovice tvárových svalov, poruchy očných pohybov - diplopia, strabizmus. Môžu sa objaviť meningeálne príznaky – stuhnutosť šije, Kernigov príznak. K obnove vedomia dochádza postupne. Počas obdobia obnovenia vedomia sa pozoruje ospalosť, ťažká celková letargia, nezrozumiteľná reč, nedostatok orientácie na mieste, čas, oslabenie pamäti, amnézia - to sa vysvetľuje dynamikou extrémnej inhibície, po zranení prechádza pomalým spätným chodom vývoja, obnova druhého signalizačného systému trvá najdlhšie.

2. Akútne, sekundárne obdobie od niekoľkých dní do 1 mesiaca. Začína to, keď je vedomie eliminované. Je ťažké pochopiť, čo sa deje, mnestické poruchy sú zaznamenané na pozadí cerebrostenických prejavov, nestability nálady, hyperestézie a hyperpatie (zvýšená náchylnosť k psychogénnym vplyvom). Spolu s duševnými poruchami sa zisťujú neurologické, vegetatívno-vaskulárne a vestibulárne poruchy, sú možné epileptiformné záchvaty a rozvoj akútnych psychóz. Podráždenosť, emočná nestabilita a únava sú pretrvávajúce symptómy, ktoré sprevádzajú poranenie mozgu. V procese spätného vývoja psychopatologických porúch traumatický pôvod nastáva obdobie, keď sa kôra ešte úplne neoslobodila od ochrannej inhibície, a preto začnú prevládať podkôrové funkcie nad kortikálnymi. Prvý signalizačný systém prevláda nad druhým signalizačným systémom, čo vytvára stav charakteristický pre hystériu – hystérii podobné posttraumatické stavy. Existuje súvislosť medzi rozvojom traumatickej asténie a premorbidnými osobnostnými charakteristikami, ústavnými charakteristikami vyššej nervovej aktivity obete. Neurasténický syndróm sa vyskytuje ľahšie u nevyrovnaných jedincov – dráždivá slabosť, labilita, rýchle vyčerpanie. Ochranná inhibícia podporuje regeneračné metabolické procesy mozgu a obnovuje jeho výkonnosť. Výskyt posttraumatickej depresie je založený na fenoméne vyčerpania a difúznej ochrannej inhibície na kôre a subkortikálnych štruktúrach. Výskyt hypochondrie pri asténii sa vysvetľuje tvorbou ložísk stagnujúceho vzruchu v oslabenej mozgovej kôre – strach z choroby, môže súvisieť s prevahou podkôrových vplyvov a vplyvov z prvého signalizačného systému (strachy, obavy, nepohodlie- zmyselná podložka). Klinickým podkladom neurasténie je slabosť, vyčerpanie kortikálnych buniek, nedostatok vnútornej inhibície – výsledkom je intolerancia slabých podnetov, poruchy spánku, prevaha nižších štruktúr nad vyššími, oslabenie druhého signalizačného systému. Klinický priebeh a trvanie akútneho a subakútneho obdobia umožňuje predpokladať možné následky traumatického poranenia mozgu: čím závažnejšie poranenie, tým závažnejšie následky a tým dlhšie obdobie obmedzenej schopnosti pracovať.

3. Obdobie revalescencie, trvanie do 1 roka. Dochádza k postupnej úplnej alebo čiastočnej obnove narušených funkcií. Najmiernejšími následkami budú mierna roztržitosť, nestabilita dobrovoľnej pozornosti, astenizácia, podráždenosť, plačlivosť a vegetatívno-vaskulárna nedostatočnosť. Prevaha v klinickom obraze cerebrálnych, somato-vegetatívnych a vestibulárne poruchy, gastrointestinálna dyskinéza, kolísanie krvného tlaku, citlivosť na počasie, zvýšené potenie.Štruktúra cerebroasténnych prejavov zahŕňa jednotlivé intelektuálno-mnestické poruchy.

4. Dlhodobé následky traumatického poranenia mozgu sa vyskytujú po 1 roku, prejavujú sa vo forme psychoorganického syndrómu, charakterizovaného zvýšenou vyčerpanosťou a nízkou produktivitou všetkých duševných procesov, javmi podmyslenia, zníženou pamäťou a inteligenciou a inkontinenciou afektov. . Je možné formovať patologické osobnostné črty astenického, hippochondriálneho, paranoidno-kverulantného, ​​hysterického, epileptoidného typu. Medzi pretrvávajúce prejavy patria mozgové prejavy: bolesti hlavy, závraty, hluk a ťažoba v hlave, návaly tepla alebo pocit chladu v hlave. Tieto príznaky sú založené na obehových poruchách, ktoré zostávajú dlhé obdobie. Posttraumatická asténia sa prejavuje pretrvávajúcimi bolesťami hlavy, neznášanlivosťou hluku, poruchami optického vnímania a vestibulárne funkcie. Trauma môže viesť k pretrvávajúcej traumatickej demencii, v tomto prípade dochádza k stabilnému poruchovému stavu ihneď po vymiznutí akútnych javov v kombinácii s porušením afektívna sféra. Vážne traumatické poranenia mozgu zanechávajú odtlačok na celom vzhľade pacienta, jeho aktivite, znemožňujú mu prácu a kompenzujú jeho defekt. Afektívno-vôľová sféra je mimoriadne labilná, prevládajúca nálada je hypochondrická. Najzávažnejší prejav apatiko-akineticko-abulického syndrómu, ktorý nie je prístupný metódam aktívnej terapie. Sprevádzané ostrou poruchou emocionálnej sféry, javmi asténie a porušením životných funkcií. Charakteristické sú dlhotrvajúce reaktívne stavy s príznakmi surdomutizmu.

SYNDRÓMY VEDOMEJ ČIERNENIA POČAS traumatického poranenia mozgu.

Porucha vedomia závisí od rozsahu poškodenia mozgových ciev. Pri akomkoľvek type poruchy vedomia existuje patológia kortikálnej aktivity s porušením kortikálno-subkortikálnych vzťahov, ktorá primárne ovplyvňuje procesy druhého signalizačného systému. Ožarovanie transcendentálnej inhibície a jej distribúcia do subkortikálnych a kmeňových formácií je základom životne dôležitých - nebezpečné formy nevedomé stavy. Vedomie je funkciou mozgu a je priamo závislé od prietoku krvi do mozgu. Náhle zastavenie prietoku krvi vedie k strate vedomia. Zhoršené vedomie je príznakom kyslíkového a energetického hladovania mozgu. Strata aktivačného vplyvu retikulárnej formácie mozgového kmeňa na mozgovú kôru vedie aj k strate vedomia. Známy je vzostupný účinok retikulárnej formácie na mozgovú kôru, aktivujúci bunkové systémy poskytovania a určitej úrovne činnosti stav. Na základe učenia Jaspersa a Penfielda o centrencefalickom systéme, ktorý poskytuje rôzne úrovne vedomie. Mozgová paralýza vzniká poškodením hemisférických dráh, prejavuje sa stratou vedomia a na elektroencefalografii sa prejavuje účinkom ticha kôry. V podmienkach rozšírenej bezpodmienečnej inhibície v mozgovej kôre dochádza k interakcii špecifických a nešpecifické systémy aferentácia – teda funkcie retikulárnej formácie.

Vyskytujúce sa bez poruchy vedomia (prechodné, intermediárne syndrómy), medzi ktoré patrí halucinóza, halucinatorno-paranoidný stav, apatická stupor, konfabulóza; 3) nezvratné duševné poruchy so známkami organického poškodenia centrálneho nervového systému - Korsakovsky, psychoorganické syndrómy. Prechodné psychózy. Tieto psychózy sú pominuteľné. Delírium je jedným z...

Primárna a špecializovaná psychiatrická starostlivosť o pacientov s poruchami pamäti a intelektu. Aby ste dosiahli svoje ciele, musíte sa rozhodnúť nasledujúce ÚLOHY 1) poznať klinické znaky porúch pamäti a intelektu; 2) poznať ich nozologickú príslušnosť a klinické znaky v rôznych organických léziách mozgu; 3) vedieť to identifikovať pri komunikácii s pacientmi...