Separarea manuală a placentei și separarea placentei. Operația de separare manuală a placentei
Echipament:
Termeni:
· Anestezie intravenoasă.
Pregătirea pentru operație:
Tehnică:
Fanta genitală se deschide cu mâna stângă, iar mâna dreaptă a obstetricianului, formată dintr-un con, este introdusă în cavitatea uterină. După aceea mâna stângă transferat în fundul uterului. Cordonul ombilical servește drept ghid pentru a ajuta la găsirea placentei. Ajuns la locul de atașare a cordonului ombilical, se determină marginea placentei și placenta este separată de peretele uterului cu mișcări de tăiere (fără a aplica o forță excesivă). Apoi, prin tragerea cordonului ombilical cu mâna stângă, se izolează placenta; mâna dreaptă rămâne în cavitatea uterină pentru un studiu de control al pereților acesteia. Întârzierea părților se stabilește la examinarea placentei eliberate și la detectarea unui defect în țesut, membrane sau absența unui lobul suplimentar. Defect țesut placentar dezvăluit la examinarea suprafeței materne a placentei, îndreptată pe o suprafață plană. Întârzierea lobului suplimentar este indicată de detectarea unui vas rupt de-a lungul marginii placentei sau între membrane. Integritatea membranelor fructelor se determină după ce sunt îndreptate, pentru care placenta trebuie ridicată.
Întreaga suprafață interioară a uterului este examinată în detaliu cu mâna dreaptă sub controlul stângi. În același timp, ei sunt convinși că nu există resturi de placentă, cheaguri de sânge. Mâna exterioară produce un masaj al uterului pentru a-l reduce. După terminarea operației, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină. Evaluați starea puerperală după intervenție chirurgicală.
Examinarea manuală a cavității uterine
Echipament:
Trusa de examinare sterila canal de nastere.
Termeni:
· Anestezie intravenoasă.
Pregătirea pentru operație:
Pregătirea mâinilor chirurgului și a perineului femeii în travaliu se efectuează conform standardelor general acceptate.
Tehnică:
Fanta genitală se deschide cu mâna stângă, iar mâna dreaptă a obstetricianului, formată dintr-un con, este introdusă în cavitatea uterină. După aceea, mâna stângă este transferată în partea inferioară a uterului. Întreaga suprafață interioară a uterului este examinată în detaliu cu mâna dreaptă sub controlul stângi. În același timp, rămășițele placentei, cheagurile de sânge sunt îndepărtate. Mâna exterioară produce un masaj al uterului pentru a-l reduce. După terminarea operației, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină. Evaluați starea puerperală după intervenție chirurgicală.
Pentru a preveni infecția postpartum în toate cazurile intervenție chirurgicală prescrie antibiotice.
În caz de pierdere patologică de sânge, pierderea de sânge este compensată, se efectuează terapia simptomatică.
Închiderea lacrimilor în canalul de naștere
Echipament:
Trusa sterila pentru examinarea canalului de nastere
Termeni:
· Anestezie locală prin infiltrare.
Anestezie epidurală (dacă cateterul a fost plasat în timpul nașterii).
Anestezie intravenoasă conform indicațiilor (de exemplu, cu rupturi profunde ale vaginului).
Instruire:
Pregătirea mâinilor chirurgului și a perineului femeii în travaliu se efectuează conform standardelor general acceptate.
Tehnică:
Ruptura colului uterin
Metode de anestezie
Restaurarea integrității colului uterin cu o ruptură de grade I și II se realizează de obicei fără anestezie. La gradul III ruptura prezinta anestezie.
Tehnica de operare
Suturile absorbabile (catgut, vicryl) sunt folosite pentru a sutura rupturile cervicale. Este important să se potrivească bine marginile rănii, ceea ce favorizează vindecarea.
Partea vaginală a colului uterin este expusă cu oglinzi largi și lungi, iar buza anterioară și posterioară a uterului este prinsă cu atenție cu pensele cu glonț, după care încep să restabilească colul uterin. De la marginea superioară a golului spre faringe extern, se aplică suturi catgut separate, iar prima ligatură (provizorie) este puțin mai mare decât decalajul. Acest lucru permite medicului să-l reducă cu ușurință, fără a răni colul uterin deja deteriorat, atunci când este necesar. În unele cazuri, o ligatură provizorie vă permite să evitați impunerea pensei glonț. Pentru ca marginile gâtului rupt să se potrivească în mod corespunzător la coasere, acul este injectat direct la margine, iar puncția se face la 0,5 cm distanță de acesta. Deplasându-se la marginea opusă a golului, acul este străpuns 0,5. cm distanță de el, iar dreapta la margine. Cusăturile nu erup cu o astfel de suprapunere, deoarece colul uterin servește ca garnitură. După fuziune, linia de sutură este o cicatrice subțire, uniformă, aproape imperceptibilă.
În caz de ruptură a colului uterin de gradul III, se efectuează suplimentar o examinare manuală de control a segmentului inferior uterin pentru a clarifica integritatea acestuia.
Metoda de suturare a rupturilor cervicale cu o sutură cu două rânduri pentru rupturi de col uterin de gradul II–III.
Colul uterin este prins cu două cleme fenestrate la o distanță de 1,5-2 cm de marginea golului, marginile rănii sunt crescute în direcții opuse. Aceasta oferă recenzie buna suprafața plăgii. Dat fiind răni tăiate se vindecă mai bine, țesuturile zdrobite și necrozate sunt excizate cu foarfece. Rana este suturată de la marginea superioară spre faringele extern al colului uterin.
Primul rând de suturi (muco-musculare) formează anatomia canalul cervical. În acest caz, membrana mucoasă este străpunsă la toată grosimea și stratul muscular- doar jumătate din grosime. Injectarea și puncția acului se efectuează la o distanță de 0,3-0,5 cm de marginile plăgii. Prima cusătură este plasată pe colțul din partea superioară a golului. Distanța dintre cusături este de 0,7–1 cm.Ligatura se realizează din partea mucoasei, prin strângerea ligaturii, marginile plăgii sunt corect și strâns aliniate, nodurile sunt transformate în canalul cervical.
Al doilea rând de suturi catgut (single sau continue) formează porțiunea vaginală a colului uterin. Prima ligatură se aplică la 0,5 cm deasupra unghiului superior al golului. Ligaturile sunt efectuate de pe suprafața vaginală a colului uterin, captând restul stratului muscular și plasate între suturile primului rând. Atentie speciala compararea plății țesuturilor din zona faringelui extern.
ruptura vulvei
Cu crăpături și rupturi ușoare în vulva și vestibulul vaginal, de obicei nu se observă simptome și nu este necesară intervenția medicală.
Tehnica de operare
Pentru rupturi în regiunea clitorisului, un cateter metalic este introdus în uretră și lăsat acolo pe toată durata operației.
Apoi țesuturile sunt ciobite adânc cu o soluție de novocaină sau lidocaină, după care integritatea țesuturilor este restabilită cu o sutură catgut superficială separată și nodală sau continuă (fără țesuturi subiacente).
Ruptura peretelui vaginal
Vaginul poate fi deteriorat în timpul nașterii în toate părțile (inferioară, mijlocie și superioară). Partea de jos vaginul este rupt concomitent cu perineul. Lacrimile părții mijlocii a vaginului, mai puțin fixe și mai extensibile, sunt rar observate. Rupturile vaginale merg de obicei longitudinal, mai rar - în direcția transversală, uneori pătrunzând destul de adânc în țesutul perivaginal; în cazuri rare invadează și peretele intestinal.
Tehnica de operare
Operatia consta in impunerea unor suturi catgut intrerupte separate dupa expunerea plagii cu ajutorul oglinzilor vaginale. În absența unui asistent care să expună și să suture rupturile vaginale, îl puteți deschide cu două degete despărțite (index și mijloc) ale mâinii stângi. Pe măsură ce rana este suturată în profunzimea vaginului, degetele care o extind sunt scoase treptat.
ruptură perineală
Există rupturi spontane și violente ale perineului și, în ceea ce privește severitatea, se disting trei grade ale acesteia:
Gradul I - integritatea pielii și a stratului de grăsime subcutanat este încălcată comisura posterioara vagin;
Gradul II - pe lângă piele și stratul adipos subcutanat, mușchii suferă podeaua pelviană(mușchi spongios bulb, mușchi transversali superficiali și profundi ai perineului), precum și pereții posteriori sau laterali ai vaginului;
Gradul III - pe lângă formațiunile de mai sus, există o ruptură a sfincterului extern anus, iar uneori peretele anterior al rectului.
Metode de anestezie
Ameliorarea durerii depinde de gradul de ruptură perineală. Pentru rupturi de perineu de gradul I și II se efectuează anestezie locală, pentru suturarea țesuturilor cu ruptură de perineu de gradul III este indicată anestezia.
Anestezia locală prin infiltrație se efectuează cu o soluție de 0,5% de novocaină, care este injectată în țesuturile perineului și vaginului din exterior. leziune la naștere; acul este injectat de pe partea laterală a suprafeței plăgii în direcția țesutului intact. Dacă anestezia regională a fost utilizată în timpul nașterii, atunci aceasta este continuată pe durata suturii.
Tehnica de operare
Restaurarea țesuturilor perineale se efectuează într-o anumită secvență în conformitate cu caracteristici anatomice mușchii planșeului pelvin și țesuturi perineale. suprafața plăgii expus cu oglinzile sau cu degetele mâinii stângi. În primul rând, suturile sunt plasate pe marginea superioară a rupturii peretelui vaginal, apoi secvenţial de sus în jos, suturi catgut înnodate sunt plasate pe peretele vaginal, la 1–1,5 cm una de cealaltă până se formează comisura posterioară.
Impunerea suturilor de mătase înnodate (lavsan, letilan) pe pielea perineului se realizează la gradul I de rupere.
Cu gradul II de ruptură înainte (sau ca) sutură peretele din spate vaginurile sunt cusute împreună cu suturi nodale submerse separate cu catgut marginile mușchilor planșeului pelvin rupte, apoi se aplică suturi de mătase pe pielea perineului (nodal separat după Donati). La suturare, țesuturile subiacente sunt ridicate pentru a nu lăsa buzunare sub sutură, în care este posibilă acumularea ulterioară de sânge. Vasele separate care sângerează puternic sunt legate cu catgut. Țesutul necrotic este pre-tăiat cu foarfece.
La sfârșitul operației, linia de sutură este uscată tampon de tifon.
Cu o ruptură a perineului de gradul III, operația începe cu dezinfecția zonei expuse a mucoasei intestinale (soluție de etanol sau clorhexidină) după îndepărtarea reziduurilor fecale cu un tampon de tifon. Apoi se pun suturi pe peretele intestinal. Legăturile subțiri de mătase sunt trecute prin toată grosimea peretelui intestinal (inclusiv prin membrana mucoasă) și legate din partea laterală a intestinului. Ligaturile nu sunt tăiate și capetele lor sunt scoase prin anus (în perioada postoperatorie pleacă singuri sau sunt trași în sus și tăiați în a 9-10-a zi după operație).
Mănușile și uneltele sunt schimbate, după care capetele separate ale sfincterului extern al anusului sunt conectate cu o sutură cu noduri. Apoi se efectuează operația, ca și cu o ruptură de gradul II.
Amniotomie
Amniotomie - o operație de autopsie obstetrică sacul amniotic.
Echipament:
Clești cu glonț (amniotom).
Conditii de operare:
În timpul sarcinii conditie necesara pentru a produce o amniotomie - prezența unui col uterin matur (conform scalei Bishop, maturitatea colului uterin este de 6 puncte). În timpul nașterii, amniotomia se efectuează în absența contraindicațiilor.
Pregătirea pentru operație:
Cu 30 de minute înainte de amniotomie, este indicat să se administreze medicamente antispastice.
Tehnica de operare:
În timpul unei examinări vaginale, o ramură de forceps cu glonț este trecută prin degetele mâinii de examinare, iar membranele fetale sunt perforate cu capătul ascuțit al instrumentului. Degetele sunt introduse în locul puncției și deschiderea din membranele fetale este extinsă. Puncția se face din contracție cu tensiune minimă a vezicii fetale, excentric, ceea ce asigură ușurința de execuție și siguranță. Cu polihidramnios, OV este eliberat lent sub controlul degetelor pentru a preveni pierderea unor părți mici ale fătului și a cordonului ombilical.
METODE DE IZOLARE A POSTERNĂRII SEPARATE
SCOP: Izolarea postnașterii separate
INDICAȚII: Semne pozitive de separare a placentei și ineficacitatea încercărilor
METODA LUI ABULADZE:
Efectuați un masaj ușor al uterului, pentru a-l reduce.
Luați cu ambele mâini perete abdominalîn pliul longitudinal și invitați femeia în travaliu să împingă. Placenta separată se naște de obicei cu ușurință.
METODA KREDE-LAZAREVICH: (folosită când metoda Abuladze este ineficientă).
Aduceți fundul uterului în poziția de mijloc, cu un masaj exterior ușor, provoacă contracția uterului.
Stați în stânga femeii în travaliu (cu fața la picioare), prindeți fundul uterului cu mâna dreaptă, astfel încât deget mare era pe peretele frontal al uterului, palma era pe partea de jos și patru degete erau pe spatele uterului.
Strângeți placenta: comprimați uterul în dimensiunea anteroposterioră și, în același timp, apăsați pe fundul său în direcția în jos și înainte de-a lungul axei pelvisului. Postnașterea separată cu această metodă iese cu ușurință. Dacă metoda Krede-Lazarevich este ineficientă, placenta este izolată manual conform regulilor generale.
Indicatii:
fără semne de separare a placentei în 30 de minute după nașterea fătului,
pierderi de sânge care depășesc limitele admisibile
a treia etapă a travaliului
nevoia de golire rapidă a uterului cu anterioare dificile și livrare operaționalăși starea histopatică a uterului.
2) începeți perfuzia intravenoasă de cristaloizi,
3) asigura o ameliorare adecvată a durerii (anestezie intravenoasă de scurtă durată (anestezist!
4) strângeți cordonul ombilical pe clemă,
5) prin cordonul ombilical, introduceți o mână înmănușată sterilă în uter până la placentă,
6) găsiți marginea placentei,
7) cu mișcări de tăiere, separați placenta de uter (fără a aplica o forță excesivă),
8) fără a îndepărta mâna din uter, scoateți placenta din uter cu mâna exterioară,
9) după îndepărtarea placentei, verificați integritatea placentei,
10) controlați pereții uterului cu mâna în uter, asigurați-vă că pereții uterului sunt intacți și că nu există elemente ale ovulului fetal;
11) face masaj usor uterul, dacă nu este suficient de dens,
12) scoateți mâna din uter.
Evaluați starea puerperală după intervenție chirurgicală.
În caz de pierdere patologică de sânge, este necesar:
reface pierderea de sânge.
Efectuați acțiuni de remediere soc hemoragicși sindromul DIC.(tema: Sângerări în perioada postpartum și postpartum precoce. șoc hemoragic și sindrom DIC).
18. Examinarea manuală a pereților cavității uterine
Examinarea manuală a cavității uterine
1. Pregătirea pentru operație: tratarea mâinilor chirurgului, tratarea organelor genitale externe și a interioarei coapselor cu soluție antiseptică. Pune căptușeli sterile pe peretele abdominal anterior și sub capătul pelvin al femeii.
2. Narcoză (amestec de azot-oxigen sau injecție intravenoasă de sombrevin sau calypsol).
3. Fanta genitală este crescută cu mâna stângă, mâna dreaptă este introdusă în vagin, iar apoi în uter, pereții uterului sunt inspectați: dacă există resturi de placentă, acestea sunt îndepărtate.
4. Cu o mână introdusă în cavitatea uterină, resturile de placenta sunt găsite și îndepărtate. Mâna stângă este situată în partea inferioară a uterului.
Revizia instrumentală a cavității uter postpartum
Un speculum Sims și un lift sunt introduse în vagin. Vaginul și colul uterin sunt tratate cu o soluție antiseptică, colul uterin este fixat de buza frontală cu forceps-glonț. O chiuretă mare (boumon) tocită face un audit al pereților uterului: de la fundul uterului spre segmentul inferior. Materialul îndepărtat este trimis pentru examinare histologică (Fig. 1).
Orez. 1. Revizia instrumentală a cavităţii uterine
TEHNICA EXAMINĂRII MANUALE A CAVĂȚII UTERINE
Informatii generale: retenția în uter a unor părți ale placentei este o complicație formidabilă a nașterii. Consecința sa este sângerarea, care apare la scurt timp după nașterea placentei sau mai mult întâlniri târzii. Sângerarea poate fi abundentă amenințătoare de viață puerperele. Bucățile reținute de placentă contribuie, de asemenea, la dezvoltarea bolilor septice postpartum. Cu sângerare hipotonă, această operație are ca scop oprirea sângerării. Într-un cadru clinic, înainte de operație, informați pacientul despre necesitatea și esența operației și obțineți consimțământul pentru operație.
Indicatii:
1) defect al placentei sau membranelor;
2) controlul integrității uterului după intervenții chirurgicale, naștere prelungită;
3) sângerare hipotonă și atonă;
4) nașterea la femeile cu o cicatrice pe uter.
Echipamente la locul de munca:
1) iod (soluție 1% iodonat);
2) bile de bumbac;
3) forceps;
4) 2 scutece sterile;
6) mănuși sterile;
7) cateter;
9) formular de consimțământ pentru intervenție medicală,
10) aparat de anestezie,
11) propafol 20 mg,
12) seringi sterile.
Etapa pregătitoare a manipulării.
Secvența de execuție:
Scoateți capătul piciorului patului lui Rakhmanov.
Efectuați cateterizarea vezicii urinare.
Puneți un scutec steril sub femeia în travaliu, al doilea - pe burtă.
Tratați organele genitale externe, coapsele interioare, perineul și zona anală cu iod (soluție de iod 1%).
Operațiile se efectuează sub anestezie intravenoasă pe fondul inhalării protoxidului de azot cu oxigen într-un raport de 1: 1.
Puneți-vă un șorț, curățați-vă mâinile, puneți-vă o mască sterilă, halat, mănuși.
Etapa principală a manipulării.
Mâna stângă întinsă labiilor, iar mâna dreaptă, îndoită sub formă de con, este introdusă în vagin, iar apoi în cavitatea uterină.
Mâna stângă este plasată pe peretele abdominal anterior și peretele uterului din exterior.
Mâna dreaptă, situată în uter, controlează pereții, locul placentar, unghiurile uterine. Dacă se găsesc lobuli, fragmente de placentă, membrane, acestea sunt îndepărtate manual
Dacă sunt detectate defecte ale pereților uterului, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină și se efectuează o cerebrotomie, se suturează ruptura sau se îndepărtează uterul (medic).
Etapa finală a manipulării.
11. Scoateți mănușile, scufundați-le într-un recipient cu dezinfectant
mijloace.
12. Pune o pungă de gheață pe abdomenul inferior.
13. Efectuați monitorizarea dinamică a stării puerperale
(controlul tensiunii arteriale, puls, culoarea pielii
tegument, starea uterului, secreții din tractul genital).
14. Conform prescripției medicului, începeți terapia cu antibiotice și administrați
agenți uterotonici.
Indicatii:
- Sângerare în etapa a 3-a a travaliului din cauza separării anormale a placentei.
- Nu există semne de separare a placentei și sângerare în 30 de minute după nașterea fătului.
- Cu ineficacitatea metodelor externe pentru alocarea placentei.
- La detașare prematură placenta localizata in mod normal.
Echipament: clip, 2 scutece sterile, pense, bile sterile, antiseptic pentru piele.
Pregătirea pentru manipulare:
- Spala-ti mainile chirurgical pune-ți mănuși sterile.
- Pentru a efectua toaleta organelor genitale externe.
- Pune scutece sterile sub pelvisul femeii în travaliu și pe stomac.
- Tratați organele genitale externe cu un antiseptic pentru piele.
- Operația se efectuează sub anestezie intravenoasă.
Efectuarea manipulării:
- Labiile sunt răspândite cu mâna stângă, iar mâna dreaptă este pliată într-un con, partea din spate cu fața spre sacrum, este introdus în vagin, iar apoi în uter, ghidat de cordonul ombilical.
- Se găsește marginea placentei și mișcările de „ferăstrău” ale mâinii separă treptat placenta de peretele uterului. În acest moment, mâna exterioară o ajută pe cea interioară apăsând pe fundul uterului.
- După separarea placentei, aceasta este redusă la segmentul inferior al uterului și îndepărtată cu mâna stângă prin tragerea de cordonul ombilical.
- Cu mâna dreaptă, suprafața interioară a uterului este din nou examinată cu atenție pentru a exclude posibilitatea de a reține părți ale placentei.
- Apoi mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
Sfârșitul manipulării:
- Informați pacientul cu privire la finalizarea manipulării.
- Dezinfectarea echipamentelor reutilizabile: oglinda, pense de ridicare conform OST in 3 etape (dezinfectie, curatare pre-sterilizare, sterilizare). Dezinfectarea mănușilor uzate: (ciclu O - clătire, ciclu I - scufundare la 60 /) cu clasa de eliminare ulterioară „B” - pungi galbene.
- Dezinfectarea pansamentelor folosite cu eliminarea ulterioară în conformitate cu SanPiN 2.1.7. – 2790-10..
- Mâner scaun ginecologic cârpe înmuiate în dezinfectant. soluție de două ori cu un interval de 15 minute.
- Spălați-vă mâinile în mod obişnuitși uscată. Tratați cu cremă hidratantă.
- Ajutați pacientul să se ridice de pe scaun.
Data adaugarii: 2014-11-24 | Vizualizari: 1961 | încălcarea drepturilor de autor
| | | | | | | | |
Intervențiile chirurgicale în perioada postpartum și postpartum precoce includ:
- separarea manuală a placentei și alocarea placentei;
- examinarea manuală a pereților cavității uterine;
- sutura de rupturi la nivelul tesuturilor moi ale canalului de nastere (col uterin, vagin, vulva), perineu (perineorafie);
- chiuretajul uterului postpartum.
OPERAȚIUNI ÎN PERIOADA ULTERIOARĂ
Separare manuală placenta si excretia placentei
Separarea manuală a placentei este o operație obstetrică, care constă în separarea placentei de pereții uterului cu o mână introdusă în cavitatea uterină, urmată de îndepărtarea placentei.
Indicatii:
Atașarea densă parțială sau completă a placentei. Normal perioada de succesiune caracterizată prin separarea placentei de pereții uterului și expulzarea placentei în primele 10-15 minute după nașterea copilului. Dacă nu există semne de separare a placentei în decurs de 30 de minute de la nașterea copilului (cu atașarea densă parțială sau completă a placentei), este indicată o operație pentru separarea manuală a placentei și separarea placentei.
O imagine a unui atașament dens al placentei poate apărea odată cu creșterea ei în interior. Cu toate acestea, în absența datelor privind creșterea în interiorul stadiului prenatal, acest diagnostic poate fi stabilit numai în timpul operațiunii de îndepărtare manuală a placentei. În unele observații, de obicei după utilizarea agenților de contractare a uterului sau cu palparea grosieră a uterului înainte de nașterea placentei, placenta separată este lezată în colul uterin, ceea ce poate simula o imagine a unei placente neeliberate.
Metode de anestezie
Intravenos sau prin inhalare anestezie generala, în prezența unui cateter instalat în scopul ameliorării durerii la naștere în spațiul epidural - unul regional extins.
Tehnica de operare
Poziția unei femei pe masa de operație (pat de naștere) corespunde celei din timpul operațiilor vaginale - pe spate, picioarele ei sunt îndoite la șolduri și articulațiile genunchiuluiși fixat în suporturi pentru picioare.
moașa produce tratament antiseptic organe genitale externe feminine. Vezica femeii trebuie golită cu un cateter. Chirurgul efectuează tratamentul antiseptic al mâinilor conform principiului pregătirii pentru chirurgie abdominalăși poartă mănuși chirurgicale lungi sterile. Cu mâna stângă, depărtează labiile femeii și introduce mâna dreaptă în formă de con („mâna obstetricianului”) în cavitatea uterină. Mâna stângă își fixează fundul din exterior printr-un scutec steril. Cordonul ombilical servește drept ghid pentru a ajuta la găsirea placentei. Ajuns la locul de atașare a cordonului ombilical, medicul determină marginea placentei și cu mișcări dinți de ferăstrău o separă de peretele uterului. Apoi, prin tragerea cordonului ombilical cu mâna stângă, placenta este eliberată. Mâna dreaptă rămâne în cavitatea uterină pentru un studiu de control al pereților acesteia. O atenție deosebită se acordă zonei placentare, care are o suprafață rugoasă datorită fragmentelor rămase din stratul spongios al deciduei.
La studiu de control este necesar să se stabilească integritatea pereților și absența părților reținute ale placentei și a membranelor care trebuie îndepărtate.Operația se finalizează cu un masaj delicat extern-intern al uterului pe fundal. reintroducere medicament reducător.
Într-o situație de placentei încarnate, încercarea de a face separarea manuală a acesteia este ineficientă. Țesutul placentar este rupt și nu se desparte de peretele uterin, sângerare abundentă, care poate duce rapid la dezvoltarea șocului hemoragic. În acest sens, dacă se suspectează o creștere a placentei, este indicată laparotomia urmată de histerectomie.
În observații individuale, dacă există oportunități adecvate (personal cu experiență înaltă calificat, posibilitatea reinfuziei de sânge, ligatură de urgență sau tamponare temporară cu balon a iliacei interne sau embolizare arterelor uterine) în absența sângerării masive și a creșterii parțiale a placentei pe o zonă mică, este posibil să se utilizeze metode de tratament pentru conservarea organelor (excizia zonei afectate a miometrului și chirurgia plastică a peretelui uterin).
Examinarea manuală a pereților cavității uterine
Examinarea manuală a uterului este o operație obstetrică, care constă în revizuirea pereților uterului cu o mână introdusă în cavitatea acestuia.
Indicatii:
Defect al placentei sau al membranelor fetale (întârziere în uterul unor părți ale placentei).
Sângerare uterinăîn perioada postpartum (cel mai adesea sângerare hipotonă, rar - ruptură uterină).
Urmărirea integrității uterului după intervenții chirurgicale, naștere cu cicatrice pe uter, ruptură a colului uterin de gradul III, malformații ale uterului (uter bicorn, uter în șa, sept în uter etc.).
Întârzierea părților se stabilește la examinarea placentei eliberate și la detectarea unui defect în țesut, membrane sau absența unui lobul suplimentar. Un defect al țesutului placentar este detectat la examinarea suprafeței materne a placentei, întinsă pe o suprafață plană. Întârzierea lobului suplimentar este indicată de detectarea unui vas rupt de-a lungul marginii placentei sau între membrane. Integritatea membranelor fructelor se determină după ce sunt îndreptate, pentru care placenta trebuie ridicată. Sângerarea din uter în perioada postpartum timpurie se datorează cel mai adesea hipotensiunii arteriale, care se manifestă prin dimensiunea sa mare, flacabilitate și lipsa contracției adecvate pentru masaj.
Metode de anestezie
Anestezie regională intravenoasă, inhalatorie sau prelungită.
Tehnica de operare
Tehnica de operare pentru examinarea manuală a pereților cavității uterine pe primele etape corespunde cu cea din separarea placentei și alocarea placentei. Localizarea locului placentar este determinată manual și, dacă se găsesc țesut placentar reținut, resturi de membrane și cheaguri de sânge, acestea sunt îndepărtate. Verificați cu atenție zona unghiurilor uterine. Operația se completează cu un masaj ușor extern-intern al uterului pe fondul administrării repetate a medicamentului contractant.
Examinarea manuală a pereților uterului postpartum cu hemoragie postpartum are două sarcini: diagnostic și terapeutic. Sarcina de diagnostic este de a revizui pereții uterului cu determinarea integrității lor și identificarea unui lobul placentar reținut. Sarcina terapeutică este de a stimula aparatul neuromuscular al uterului prin masaj ușor extern-intern al uterului pe fondul administrării repetate de medicamente contractante. Dacă se detectează o ruptură a peretelui uterin, se procedează la laparotomie, urmată de refacerea integrității peretelui sau histerectomie (în funcție de situatie clinica). Dacă se găsesc resturi de țesut placentar, acestea sunt îndepărtate.
CHIRURGIE ÎN PERIOADA POSTPARTUM
Perioada postpartum începe din momentul nașterii placentei și durează 6-8 săptămâni. Perioada postpartum este împărțită în timpurie (în decurs de 2 ore de la naștere) și tardivă. În literatura occidentală, timpurie perioada postpartum include primele 24 de ore după naștere.
Indicatii:
Indicațiile pentru intervenția chirurgicală în perioada postpartum timpurie sunt:
- ruptura sau incizia perineului;
- ruperea peretilor vaginului;
- ruptura colului uterin;
- ruptura vulvei;
- formarea hematoamelor vulvei și vaginului;
- eversiune a uterului (discutată în capitolul relevant).
Ruptura colului uterin
În funcție de adâncimea rupturilor colului uterin, se disting trei grade de severitate a acestei complicații:
- gradul I - pauze nu mai lungi de 2 cm;
- gradul II - goluri ce depășesc 2 cm lungime, dar care nu ajung la bolta vaginală;
- gradul III - rupturi profunde ale colului uterin, ajungând în bolțile vaginului sau trecând la acesta.
Metode de anestezie
Restaurarea integrității colului uterin cu o ruptură de grade I și II, de obicei, nu necesită anestezie. La gradul III de ruptură este indicată anestezia (anestezie intravenoasă de scurtă durată sau analgezie epidurală).
Tehnica de operare
Tehnica de cusut nu prezinta mari dificultati. Partea vaginală a colului uterin este expusă cu oglinzi largi și lungi, iar buzele uterine anterioare și posterioare sunt prinse cu atenție cu cleme fenestrate, se determină severitatea rupturii colului uterin și apoi încep să o restabilească. În caz de ruptură a colului uterin de gradul III, înainte de sutură, se efectuează un examen manual de control al segmentului inferior uterin pentru clarificarea integrității acestuia.
Din unghiul de ruptură spre faringe extern, se aplică suturi separate cu un material absorbabil, de preferință sintetic (vicryl rapid, safil rapid). Prima ligatură (provizorie) se aplică puțin deasupra golului. Acest lucru îi permite medicului să-l coboare cu ușurință, fără a răni colul uterin deja deteriorat, atunci când este necesar și previne probabilitatea de sângerare dintr-un vas necaptat în sutura din colțul rănii. Pentru ca marginile gâtului rupt să se potrivească în mod corespunzător la coasere, acul este injectat direct la margine, iar puncția se face la 0,5 cm distanță de acesta. Deplasându-se la marginea opusă a golului, acul este străpuns 0,5. cm distanță de el, iar dreapta la margine. După vindecarea colului uterin, linia de sutură este o cicatrice subțire, uniformă, aproape imperceptibilă.
Ruptura peretelui vaginal
Vaginul poate fi deteriorat în oricare dintre departamentele sale (treimea inferioară, mijlocie, superioară) sau peste tot. Partea inferioară a vaginului este adesea ruptă în același timp cu perineul. Lacrimile părții mijlocii a vaginului, mai puțin fixe și mai extensibile, sunt rar observate. Gap in treimea superioara de obicei continuă într-un decalaj pe tot parcursul. Rupturile vaginale merg de obicei longitudinal, mai rar - în direcția transversală, ele pot avea și o combinație de început longitudinal de la arcada, cu o tranziție oblică către peretele lateral și mai departe în direcția transversală către uter în treimea inferioară a vaginul. Uneori, rupturile pătrund destul de adânc în țesutul perivaginal; în cazuri rare, trec pe peretele rectului.
Metode de anestezie
Restabilirea integrității vaginului cu un mic decalaj uneori nu necesită anestezie sau anestezie locală cu o soluție de novocaină 0,5% sau lidocaină 1-2% este suficientă, puteți utiliza și spray de lidocaină 10%. Se recomanda efectuarea anesteziei epidurale daca se pastreaza cateterul introdus in timpul nasterii. La gradul III de ruptură este necesară anestezia (anestezie intravenoasă de scurtă durată sau anestezie epidurală).
Tehnica de operare
Operatia consta in impunerea unor suturi intrerupte separate cu material absorbabil dupa expunerea plagii cu ajutorul oglinzilor vaginale. În absența unui asistent care să expună și să suture rupturile vaginale, îl puteți deschide cu două degete despărțite (index și mijloc) ale mâinii stângi. Pe măsură ce rana este suturată în profunzimea vaginului, degetele care o extind sunt scoase treptat. Sutura prezintă uneori dificultăți semnificative, este necesar să se selecteze dimensiunea adecvată a acului și lungimea firului pentru a asigura o sutură sigură a vaginului cu rupturi adânci, înalte. La coaserea peretelui posterior al vaginului, trebuie evitată perforarea rectului. Dacă bănuiți o clipire a rectului, este necesar să efectuați examen rectal. Dacă se găsește o sutură pe peretele intestinal, mănușile sunt schimbate și această sutură este îndepărtată din partea laterală a vaginului.
Adesea se observă leziuni ale vulvei și vestibulului vaginal în timpul nașterii, în special la primipare. Cu crăpături și ușoare lacrimi în această zonă, de obicei nu sunt observate simptome și nu este necesară intervenția medicală. Dacă este necesară cusătura, atunci se utilizează anestezie locală (novocaină, lidocaină sau epidurală - dacă se păstrează cateterul epidural introdus în timpul nașterii).
Tehnica de operare
În cazul rupturii profunde la nivelul clitorisului, se recomandă introducerea unui cateter metalic în uretră și lăsarea acestuia pe toată durata operației pentru a evita cusăturile și ocluzia sau deformarea ulterioară a uretrei. Apoi se efectuează anestezia locală prin ciobirea țesuturilor cu o soluție de novocaină sau lidocaină, anestezia epidurală poate fi folosită printr-un cateter introdus în timpul nașterii. După anestezie cu sutură superficială separată ganglionară sau continuă (eventual fără captarea țesuturilor subiacente) cu material de sutură absorbabil, se restabilește integritatea țesuturilor.
Hematoame ale vulvei și vaginului
Hematom - hemoragie datorată rupturii vaselor de sânge din fibra de sub și deasupra mușchiului principal al podelei pelvine (mușchiul care ridică anusul) și fasciei acestuia. Mai des, un hematom apare sub fascia și se extinde la vulvă și fese, mai rar - deasupra fasciei și se răspândește de-a lungul țesutului perivaginal retroperitoneal (în cazurile severe, până în regiunea perirenală).
Simptomele hematoamelor de dimensiuni considerabile sunt durerea și senzația de presiune la locul de localizare (tenesmus cu compresie a rectului), precum și anemizarea generală (cu un hematom mare). La examinarea puerperelor, se găsește o formație asemănătoare unei tumori de culoare albastru-violet, care iese în exterior spre vulvă sau în lumenul de la intrarea în vagin. La palparea hematomului se observă fluctuația acestuia. examen vaginal determina uterul împins la o parte și între el și peretele pelvin o formațiune nemișcată și dureroasă asemănătoare unei tumori. În această situație, este dificil să diferențiezi un hematom de o ruptură incompletă a uterului în segmentul inferior. urgent interventie chirurgicala este necesar cu o creștere rapidă a dimensiunii hematomului cu semne de anemie, precum și cu un hematom cu sângerare externă abundentă.
Metode de anestezie
Operația se efectuează sub anestezie sau anestezie epidurală. Tehnica de operare
Operația constă din următorii pași:
- incizie tisulară peste hematom;
- îndepărtarea cheagurilor de sânge;
- ligatura vaselor hemoragice sau flashingul cu suturi în formă de 8 cu material de sutură absorbabil;
- inchidere uneori cu drenarea cavitatii hematomului.
Cu un hematom al ligamentului larg al uterului, se efectuează o laparotomie; se deschide peritoneul între ligamentul rotund al uterului și ligamentul infundibulopelvin, se îndepărtează hematomul, se aplică ligaturi pe vasele lezate. Dacă nu există ruptură uterină, operația este finalizată. Cu dimensiuni mici ale hematoamelor și localizarea lor în peretele vulvei sau vaginului, este indicată deschiderea lor instrumentală (sub Anestezie locala), golirea și suturarea cu cusături în formă de X sau în formă de Z.
ruptură perineală
Ruptura perineului - mai frecventă la primipare. Există rupturi spontane și violente ale perineului și, în ceea ce privește severitatea, se disting trei grade ale acesteia:
- gradul I - integritatea pielii și a stratului de grăsime subcutanat al comisurii posterioare a vaginului este încălcată;
- gradul II - pe lângă pielea și stratul adipos subcutanat, suferă și mușchii planșeului pelvin (mușchi bulbo-spongios, mușchii transversali superficiali și profundi ai perineului), precum și pereții posteriori sau laterali ai vaginului;
- gradul III - pe lângă formațiunile de mai sus, există o ruptură a sfincterului extern al anusului și uneori a peretelui anterior al rectului. În unele ghiduri, implicarea peretelui rectal este considerată o ruptură de gradul IV.
Metode de anestezie
Ameliorarea durerii depinde de gradul de ruptură perineală. Pentru rupturi de perineu de gradul I și II se efectuează anestezie locală, pentru suturarea țesuturilor cu ruptură de perineu de gradul III este indicată anestezia. Anestezia locală prin infiltrație se efectuează cu o soluție de novocaină 0,25-0,5% sau soluție de lidocaină 1-2%, care este injectată în țesuturile perineului și vaginului în afara leziunii de naștere; acul este injectat de pe partea laterală a suprafeței plăgii în direcția țesutului intact. Dacă anestezia epidurală a fost utilizată în timpul nașterii, atunci aceasta este continuată pe durata suturii în loc de Anestezie locala sau anestezie.
Tehnica de operare
Refacerea țesutului perineal produs în anumită secvențăîn conformitate cu caracteristicile anatomice ale mușchilor planșeului pelvin și ale țesuturilor perineale.
Tratați organele genitale externe și mâinile medicului obstetrician. Suprafața plăgii este expusă cu oglinzile sau degetele mâinii stângi. Mai întâi, suturile sunt plasate pe marginea superioară a rupturii peretelui vaginal, apoi secvenţial de sus în jos suturi întrerupte cu material de sutură absorbabil pe peretele vaginal, retrocedându-se unul de celălalt cu 1-1,5 cm până se formează comisura posterioară. . Impunerea unor suturi nodale neresorbabile de mătase (lavsan, letilan) pe pielea perineului se realizează la gradul I de rupere. Aceste cusături vor fi îndepărtate în a 5-a zi. perioada postpartum. Mai rar, o sutură subcutanată este utilizată cu material de sutură absorbabil.
La gradul II de ruptură, după (sau până la) suturarea peretelui posterior al vaginului, marginile mușchilor rupti ale planșeului pelvin se suturează împreună cu suturi submersibile întrerupte separate cu material absorbabil, apoi se pun suturi separate pe piele. a perineului (poate pentru o mai bună comparare a marginilor plăgii, separat ganglion după Donati). La suturare, țesuturile subiacente sunt ridicate pentru a nu lăsa buzunare sub sutură, în care este posibilă acumularea ulterioară de sânge. Vasele separate care sângerează puternic sunt legate cu material de sutură. Tesuturile necrozate se taie in prealabil cu foarfeca.Muşchii rupti şi în acelaşi timp pielea perineului pot fi suturate folosind metoda Shute. Este mai bine să utilizați absorbabil material de sutură. Sutura se începe de la marginea inferioară a plăgii prin perforarea pielii la o distanță de 0,5-1 cm de marginea acesteia cu o înțepătură în stratul subcutanat. După aceea, direcția acului este schimbată și mușchiul de pe partea opusă este capturat în sutură, iar apoi, după ce a trecut sub fundul plăgii, mușchiul de pe partea inițială este luat în sutură. Apoi sutura este direcționată din nou în partea opusă stratului subcutanat și perforată în piele. Finalizați cusătura revenind pe partea inițială, captând marginea superioară a pielii conform lui Donati. Începutul și sfârșitul firului sunt trase cu grijă în sus și legate. Astfel, la sutura conform lui Shute, toate straturile perineului sunt capturate, dar nu există noduri în interiorul țesuturilor. Cusutul perineului atunci când este rupt sau tăiat necesită de obicei 2 până la 4 noduri, conform Shute.
La sfârșitul operației, linia de sutură este uscată cu un tampon de tifon și tratată soluție antiseptică. Cu o ruptură a perineului de gradul III, operația începe cu dezinfecția zonei expuse a mucoasei intestinale (soluție de etanol sau clorhexidină) după îndepărtarea reziduurilor fecale cu un tampon de tifon. Apoi se pun suturi pe peretele intestinal. Pe peretele intestinal (inclusiv prin membrana mucoasă) se aplică ligaturi subțiri (vicryl rapid). Dacă ligaturile ar trebui să fie îndepărtate, atunci acestea sunt efectuate și legate din partea laterală a intestinului. Apoi ligaturile nu sunt tăiate și capetele le sunt scoase prin anus (în perioada postoperatorie pleacă singure sau sunt trase în sus și tăiate în a 9-10-a zi după operație).
Mănușile și instrumentele sunt schimbate, după care capetele separate ale sfincterului extern al anusului sunt conectate folosind suturi întrerupte cu material absorbabil. În acest caz, este necesar să găsiți și să afișați partea sa redusă pentru a asigura o comparație completă a marginilor. Apoi operația este finalizată, ca și în cazul unei rupturi de gradul II Chiuretajul uterului postpartum
Indicatii:
Principala indicație pentru chiuretajul uterului postpartum este ulterioară hemoragie postpartum datorita retentiei de tesut placentar si subinvolutiei uterului.
Metode de anestezie
Intravenos, rar anestezie prin inhalare sau anestezie epidurală prelungită.
Tehnica de operare
În condiții aseptice după golire Vezica urinara femeile postpartum expun colul uterin cu un cateter cu oglinzi în formă de lingură, îl fixează cu pensă cu glonț și îl coboară. Dacă este necesar, extindeți gâtul cu dilatatoare Hegar. Lungimea cavității uterine este determinată de sondă. O chiuretă tocită este introdusă în cavitatea uterină și pereții ei sunt răzuiți cu mișcări de la fund până la gât. Este recomandabil să se efectueze monitorizarea cu ultrasunete a eficacității chiuretajului pereților cavității uterului postpartum. Dacă se suspectează o creștere a placentei, se recomandă histeroscopia și, dacă este indicată și în condiții, histeroresectoscopia.
Este necesar să se facă distincția între: a) separarea manuală a placentei (separatio placentae manualis); b) selectarea manuală a placentei (extractio placentae manualis); c) examinarea manuală a uterului (revisio uteri manualis).În primul caz vorbim despre separarea placentei, care nu s-a separat încă (parțial sau total) de pereții uterului; în al doilea caz - despre îndepărtarea unei placente deja separate, dar neeliberate din cauza hipotensiunii uterului, tegumentelor abdominale sau contracției spastice a pereților uterului.Prima operație este mai dificilă și este însoțită de un pericol cunoscut de infecția femeii în travaliu comparativ cu examinarea manuală a uterului. Prin operația de examinare manuală a uterului se înțelege o intervenție întreprinsă pentru localizarea, separarea și îndepărtarea părții reținute a placentei sau pentru controlul cavității uterine, care este de obicei necesară după o rotație dificilă, impunere. forcepsul obstetric sau embriotomii.
Indicații pentru îndepărtarea manuală a placentei
1) sângerare în a treia etapă a travaliului, care afectează starea generală a femeii în travaliu, tensiune arterialași puls; 2) o întârziere a eliberării placentei mai mult de 2 ore și eșecul utilizării pituitrinei, luând Crede fără anestezie și sub anestezie.Cu separarea manuală a placentei, se utilizează anestezie prin inhalare sau administrarea intravenoasă de epontol. Mama este pusă pe masa de operatie sau pe un pat transversal și se pregătește cu grijă. Obstetricianul se spală pe mâini până la cot cu diocid sau după Kochergin - Spasokukotsky.Tehnica operației. Obstetricianul unge o mână cu ulei steril de vaselină, pliază peria unei mâini în formă de con și, întinzând labiile cu degetele I și II ale celeilalte mâini, își introduce mâna în vagin și în uter. Pentru orientare, obstetricianul își conduce mâna de-a lungul cordonului ombilical și apoi, apropiindu-se de placentă, merge la marginea acesteia (de obicei deja parțial separată).
| După ce a determinat marginea placentei și procedând la separarea acesteia, obstetricianul cu mâna exterioară masează uterul pentru a-l reduce și mana interioara, mergând de la marginea placentei, cu mișcări dinți de ferăstrău separă placenta (Fig. 289). După ce a separat placenta, obstetricianul, fără a-și îndepărta mâna, cu cealaltă mână, trăgând ușor de cordonul ombilical, îndepărtează placenta. A doua introducere a mâinii în uter este foarte nedorită, deoarece crește riscul de infecție. Mâna trebuie îndepărtată din uter numai atunci când medicul obstetrician este convins de integritatea placentei extrase. Selecția manuală a unei placente deja separate (cu eșecul tehnicilor externe) se efectuează și sub anestezie profundă; aceasta operatie este mult mai usoara si da rezultate mai bune. |
Examinarea manuală a cavității uterine
Indicatii pentru interventie chirurgicala: I) retenție de lobuli sau părți ale lobulilor placentei, îndoieli cu privire la integritatea acesteia, indiferent de prezența sau absența sângerării; 2) sângerare în prezența unei întârzieri a tuturor membranelor; 3) după astfel operatii obstetricale, ca embriotomie, rotatie extern-interna, aplicarea pensei cavitatii, daca ultimele doua operatii au fost dificile din punct de vedere tehnic Examinarea manuala a cavitatii uterine cu retentie de lobi placentari sau indoieli cu privire la integritatea acestora este cu siguranta indicata, intrucat lobulii placentari retinuti ameninta cu sangerare. și infecție. Prognosticul este cu atât mai rău cu cât intervenția se efectuează mai târziu după naștere.Examinarea manuală a uterului (precum și examinarea colului uterin cu ajutorul oglinzilor) este indicată după toate operațiile vaginale dificile pentru a stabili (sau exclude) în timp util uterul. ruptură, fornix vaginal, col uterin. La examinarea manuală a uterului, este necesar să ne amintim posibilitatea de eroare din cauza faptului că obstetricianul examinează prost acea parte a uterului, care este adiacentă suprafeței din spate a mâinii sale (stânga - cu introducerea) mana dreapta, dreapta - cu introducerea mâinii stângi). Pentru a preveni o astfel de greșeală foarte periculoasă și o examinare detaliată a întregului suprafata interioara uterului, este necesar să se facă o rotație circulară corespunzătoare a mâinii în timpul operației.Înlăturarea manuală a placentei (într-o măsură mai mică, examinarea manuală a uterului) este încă o intervenție serioasă, deși frecvența complicațiilor după această operație. a scăzut semnificativ. Cu toate acestea, pericolul uriaș care amenință puerperala nu doar atunci când refuză această operație, ci și atunci când întârzie cu separarea manuală a postnașterii, impune stăpânirea acestuia de către fiecare medic și moașă.Sângerarea obstetricală se referă la patologia în care urgența. ingrijirea este responsabilitatea nu numai a fiecarui medic indiferent de vechimea si specialitatea sa, ci si a moaselor.
Examinarea instrumentală a cavității uterine
O indicație pentru chiuretajul uterului este o întârziere a lobulului sau îndoielile cu privire la integritatea placentei. Această operațiune are câțiva susținători. Cu toate acestea, datele noastre despre cel mai apropiat și rezultate pe termen lung indică necesitatea unui examen manual mai atent al cavității uterine. Dacă bănuiți o întârziere a lobulului din uter în acele zile ale perioadei postpartum, când uterul a scăzut deja drastic în dimensiune, se arată că este răzuit.
