Clasificarea sângerărilor în perioada postpartum. Sângerări în perioada postpartum precoce Prevenirea sângerărilor în perioada postpartum

Sângerarea din tractul genital în perioada postpartum timpurie (în primele 2 ore după nașterea placentei) se poate datora:

Întârzierea unei părți a placentei în cavitatea uterină;

Hipotensiune arterială și atonie a uterului;

Defecte ereditare sau dobândite ale hemostazei (vezi Tulburări ale sistemului de hemostază la femeile însărcinate);

Ruptura uterului și a țesuturilor moi ale canalului de naștere (vezi Leziunea la naștere a mamei).

Hemoragia postpartum apare la 2,5% din toate nașterile.

Întârzierea unor părți ale placentei în cavitatea uterină. Sângerarea care începe după nașterea placentei depinde adesea de faptul că o parte a acesteia (lobuli placentari, membrane) a persistat în uter, prevenind astfel contracția sa normală. Motivul reținerii unor părți ale postnașterii în uter este cel mai adesea o acumulare parțială a placentei, precum și gestionarea ineptă a perioadei postnaștere (activitate excesivă). Diagnosticul retenției unor părți ale placentei în uter nu este dificil. Această patologie este depistată imediat după nașterea placentei, cu examinarea ei atentă, când se determină un defect tisular.

Dacă există un defect în țesuturile placentei, membrane, o placentă ruptă, precum și vase situate de-a lungul marginii placentei și rupte în punctul de tranziție a acestora la membrane (posibilitatea de a avea un lobul suplimentar detașat care a persistat în cavitatea uterină), sau chiar dacă există îndoieli cu privire la integritatea placentei, este urgent să se efectueze examinarea manuală a uterului și să se elimine conținutul acestuia. Această operație pentru defecte ale placentei se efectuează și în absența sângerării, deoarece prezența unor părți ale placentei în uter duce în cele din urmă la sângerare mai devreme sau mai târziu, precum și la infecție.

Hipotensiune arterială și atonie a uterului. Cele mai frecvente cauze de sângerare în perioada postpartum timpurie sunt hipotensiunea și atonia uterului, în care hemostaza postpartum este perturbată și nu există constricție a vaselor rupte în zona locului placentar. Hipotensiunea uterului este înțeleasă ca o afecțiune în care există o scădere semnificativă a tonusului său și o scădere a contractilității; mușchii uterului reacționează în același timp la diverși stimuli, dar gradul acestor reacții este inadecvat forței iritației. Hipotensiunea arterială este o afecțiune reversibilă (Fig. 22.7).

Orez. 22.7.

Cavitatea uterină este umplută cu sânge.

Cu atonie, miometrul își pierde complet tonusul și contractilitatea. Mușchii uterului nu răspund la stimuli. Apare un fel de „paralizie” a uterului. Atonia uterului este extrem de rară, dar poate fi o sursă de sângerare masivă.

La hipotensiunea și atonia uterului predispun la vârsta excesivă tânără sau înaintată a femeilor aflate în travaliu, insuficiență neuroendocrină, malformații ale uterului, fibroame, modificări distrofice ale mușchilor (procese inflamatorii anterioare, prezența țesutului cicatricial, un număr mare de nașteri anterioare și avorturi); supraîntinderea uterului în timpul sarcinii și al nașterii (sarcini multiple, polihidramnios, fetuși mari); travaliu rapid sau prelungit cu slăbiciune a activității muncii și activare prelungită de către oxitocină; prezența unei zone placentare extinse, în special în segmentul inferior. Atunci când mai multe dintre cauzele de mai sus sunt combinate, se observă hipotensiune uterină severă și sângerare.

Formele severe de hipotensiune uterină și sângerarea masivă, de regulă, sunt combinate cu tulburări de hemostază care apar sub formă de coagulare intravasculară diseminată (DIC). În acest sens, un loc aparte îl ocupă sângerările care apar după șoc de diverse etiologii (toxice, dureroase, anafilactice), colapsul asociat cu sindromul de compresie a venei pudendale inferioare sau pe fondul sindromului de aspirație acidă (sindrom Mendelssohn), cu amniotic. embolie lichidă. Cauza hipotensiunii uterine în aceste afecțiuni patologice este blocarea proteinelor contractile uterine de către produșii de degradare a fibrinei (fibrinogen) sau lichidul amniotic (mai des, embolia este asociată cu pătrunderea unei cantități mici de lichid amniotic, a cărui tromboplastină declanșează mecanism DIC).

Sângerarea masivă după naștere poate fi o manifestare a sindromului de insuficiență multiplă de organe observat în preeclampsie, patologia extragenitală. În același timp, pe fondul insuficienței microcirculatorii, modificări ischemice și distrofice, se dezvoltă hemoragii în mușchii uterului, care caracterizează dezvoltarea sindromului uterului de șoc. Există o relație între severitatea stării generale a unei femei și profunzimea leziunii uterine.

Măsuri pentru oprirea sângerării cu încălcarea contractilității uterine

Toate măsurile de oprire a sângerării sunt efectuate pe fondul terapiei prin perfuzie-transfuzie în această secvență.

1. Golirea vezicii urinare cu un cateter.

2. Cu pierderi de sânge ce depășesc 350 ml, se efectuează un masaj extern al uterului prin peretele abdominal anterior. Punând mâna pe fundul uterului, începeți să faceți mișcări ușoare de masaj. De îndată ce uterul devine dens, folosind tehnica Krede-Lazarevich, cheagurile acumulate sunt stoarse din el. În același timp, se administrează medicamente uterotonice (oxitocină, metilergometrină). Medicamentul intern oraxoprostol s-a dovedit bine. O pungă de gheață este plasată pe abdomenul inferior.

3. Cu sângerare continuă și pierderi de sânge de peste 400 ml sau cu o rată mare de sângerare, este necesar să se efectueze o examinare manuală a uterului sub anestezie, în timpul căreia conținutul acestuia (cochilii, cheaguri de sânge) este îndepărtat, după care un se efectuează masaj extern-intern al uterului pe pumn (Fig. 22.8). Mâna din uter este strânsă într-un pumn; pe pumn, ca pe un suport, cu mâna exterioară prin peretele abdominal anterior, se masează succesiv diverse secțiuni ale peretelui uterin, în timp ce se apasă uterul de simfiza pubiană. Concomitent cu o examinare manuală a uterului, oxitocina se administrează intravenos (5 UI la 250 ml soluție de glucoză 5%) cu prostaglandine. După contractarea uterului, brațul este îndepărtat din uter. Ulterior, se verifică tonusul uterului și se injectează intravenos medicamente care reduc uterul.

4. Cu sângerare continuă, al cărei volum a fost de 1000-1200 ml, trebuie rezolvată problema tratamentului chirurgical și îndepărtarea uterului. Nu vă bazați pe administrarea repetată de oxitocină, examinarea manuală și masajul uterin dacă acestea au fost ineficiente prima dată. Pierderea timpului la repetarea acestor metode duce la o creștere a pierderii de sânge și la o deteriorare a stării puerperale: sângerarea devine masivă, hemostaza este perturbată, se dezvoltă șocul hemoragic, iar prognosticul pacientului devine nefavorabil.

În pregătirea pentru operație, sunt utilizate o serie de măsuri care împiedică fluxul de sânge către uter și provoacă ischemia acestuia, crescând astfel contracțiile uterine. Acest lucru se realizează prin apăsarea aortei abdominale împotriva coloanei vertebrale prin peretele abdominal anterior (Fig. 22.9). Pentru a îmbunătăți contracțiile uterine, puteți aplica impunerea de cleme pe colul uterin conform lui Baksheev. În acest scop, colul uterin este expus cu oglinzi. Pe părțile laterale se aplică 3-4 cleme de avort. În acest caz, o ramură a clemei este plasată pe suprafața interioară a gâtului, a doua - pe cea exterioară. Sorbind mânerele clemelor, uterul este deplasat în jos. Un efect reflex asupra colului uterin și o posibilă comprimare a ramurilor descendente ale arterelor uterine ajută la reducerea pierderii de sânge. Dacă sângerarea se oprește, clemele de avort sunt îndepărtate treptat. Tratamentul chirurgical pentru hipotensiunea uterină trebuie efectuat pe fundalul terapiei complexe intensive, terapiei prin perfuzie-transfuzie folosind anestezie modernă, ventilație mecanică. Dacă operația a fost efectuată rapid cu pierderi de sânge care nu a depășit 1300-1500 ml, iar terapia complexă a făcut posibilă stabilizarea funcțiilor sistemelor vitale, se poate limita la amputarea supravaginală a uterului. Cu sângerare continuă cu o încălcare clară a hemostazei, dezvoltarea DIC și șoc hemoragic, este indicată histerectomia. În timpul operației (extirpare sau amputare), cavitatea abdominală trebuie drenată; după extirpare, vaginul este în plus lăsat nesuturat. Ligarea vaselor uterului ca metodă chirurgicală independentă pentru oprirea sângerării nu a câștigat popularitate. După extirparea uterului, pe fundalul unei imagini detaliate a DIC, este posibilă sângerare din ciotul vaginal. În această situație, este necesară ligatura arterelor iliace interne. O metodă promițătoare este oprirea sângerării prin embolizarea vaselor uterine.

tablou clinic. Principalul simptom al hipotensiunii uterine este sângerarea. Sângele este secretat în cheaguri de diferite dimensiuni sau curge într-un flux. Sângerarea poate avea un caracter de undă: se oprește, reluând din nou. Contracțiile ulterioare sunt rare și scurte. La examinare, uterul este flasc, de dimensiuni mari, marginea superioară ajunge până la buric și deasupra. În timpul unui masaj extern al uterului, cheaguri de sânge sunt eliberați din acesta, după care tonusul uterului poate fi restabilit, dar apoi hipotensiunea este din nou posibilă.

Cu atonie, uterul este moale, aluat, contururile sale nu sunt definite. Uterul, parcă, se răspândește peste cavitatea abdominală. Fundul său ajunge în procesul xifoid. Există sângerare continuă și abundentă. Dacă nu se acordă asistență în timp util, tabloul clinic al șocului hemoragic se dezvoltă rapid. Apar paloare a pielii, tahicardie, hipotensiune arterială, extremități reci. Cantitatea de sânge pierdută de puerperal nu corespunde întotdeauna cu severitatea bolii. Tabloul clinic depinde în mare măsură de starea inițială a puerperului și de rata sângerării. Cu pierderi rapide de sânge, șocul hemoragic se poate dezvolta în câteva minute.

Diagnosticare. Având în vedere natura sângerării și starea uterului, diagnosticul de hipotensiune uterină nu este dificil. La început, sângele este eliberat cu cheaguri, ulterior își pierde capacitatea de a coagula. Gradul de încălcare a contractilității uterului poate fi clarificat prin introducerea unei mâini în cavitatea sa în timpul unei examinări manuale. Cu funcția motorie normală a uterului, forța contracțiilor uterine este simțită clar de mâna introdusă în cavitatea sa. Cu atonie, nu există contracții, uterul nu răspunde la stimuli mecanici, în timp ce cu hipotensiune arterială, se observă contracții slabe ca răspuns la stimulii mecanici.

Diagnosticul diferențial se realizează de obicei între hipotensiunea uterului și leziunile traumatice ale canalului de naștere. Sângerarea severă cu un uter relaxat mare și slab conturat prin peretele abdominal anterior indică sângerare hipotonă; sângerarea cu un uter strâns, bine contractat indică leziuni ale țesuturilor moi, colului uterin sau vaginului, care este diagnosticată definitiv prin examinarea cu specul vaginal. Măsuri pentru oprirea sângerării.

Prevenirea. În perioada postpartum, prevenirea sângerării include următoarele.

1. Tratamentul în timp util al bolilor inflamatorii, lupta împotriva avortului indus și a avortului spontan.

2. Managementul rațional al sarcinii, prevenirea preeclampsiei și a complicațiilor sarcinii, pregătirea psiho-fizioprofilactică cu drepturi depline pentru naștere.

3. Managementul rațional al nașterii: evaluarea corectă a situației obstetricale, reglarea optimă a travaliului, ameliorarea durerilor de travaliu și rezolvarea în timp util a problemei nașterii operatorii.

4. Managementul rațional al perioadei post-nașterii, administrarea profilactică a medicamentelor care provoacă contracții uterine, începând de la sfârșitul perioadei de exil, inclusiv perioada post-nașterii și primele 2 ore din perioada postpartum timpurie.

5. Cresterea contractilitatii uterului postpartum.

Golirea obligatorie a vezicii urinare după nașterea unui copil, gheață pe abdomenul inferior după nașterea placentei, masaj extern periodic al uterului, o contabilizare atentă a cantității de sânge pierdute și o evaluare a stării generale a puerperului .

Sângerări postpartum. Clasificare

Definiția 1

Hemoragia postpartum este pierderea a peste 0,5 litri de sânge prin canalul de naștere după naștere și a mai mult de un litru după o operație cezariană.

Pierderea de sânge de 500 ml în majoritatea cazurilor este stabilită aproximativ, ceea ce presupune o subestimare a imaginii reale a pierderii de sânge. Fiziologic, considerată condiționat a fi pierdere de sânge de până la 0,5% din greutatea corporală a unei femei.

Sângerarea se poate dezvolta după nașteri normale și patologice.

Pierderea severă de sânge duce la

dezvoltarea anemiei acute la o femeie în travaliu;
disfuncție a organelor vitale (plămâni, creier, rinichi);
vasospasmul glandei pituitare anterioare și dezvoltarea sindromului Sheehan.

Clasificarea sângerării în perioada postpartum din momentul apariției:

sângerarea precoce se manifestă într-o zi după naștere;
în perioada postpartum timpurie - la două ore după naștere;
sângerarea tardivă apare după 24 de ore de la naștere;
în perioada postpartum târziu - până la 42 de zile după naștere.

Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății distinge următoarele tipuri de sângerare:

postpartum primar;
postpartum secundar;
separarea și excreția întârziată a placentei.

Sângerări în perioada postpartum timpurie

Definiția 2

Sângerarea care apare în perioada postpartum timpurie se numește scurgere patologică de sânge din organele genitale ale unei femei în primele două ore după naștere. Apare la 2-5% din nașteri.

Principalele cauze ale sângerării în perioada postpartum timpurie:

hipotensiune arterială și atonie a uterului;
patologii ale sistemului de coagulare a sângelui, afectarea hemostazei, coagulopatie;
leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere;
administrarea irațională a medicamentelor (utilizarea pe termen lung a medicamentelor antispastice și tocolitice, anticoagulante, agenți antiplachetari, perfuzie masivă de soluții).

Sângerări în perioada postpartum târziu

În perioada postpartum târziu, sângerarea apare două ore mai târziu și în decurs de 42 de zile după naștere. Cel mai adesea, sângerarea tardivă după naștere apare la 7-12 zile după naștere.

Cu involuția normală și starea normală a puerperului, sângerările uterine în perioada postpartum durează până la 3-4 zile, sunt de culoare închisă și cu moderație. Până la o săptămână, se observă scurgeri de sânge.

Cauzele hemoragiei postpartum tardive sunt diverse:

încălcări ale proceselor de epitelizare a endometrului și involuția uterului;
boli benigne sau maligne ale uterului (cancer de col uterin, fibroame uterine submucoase);
reținerea unor părți ale placentei în uter;
contractilitate uterină redusă;
ruptură incompletă a uterului;
infecții postpartum;
eșecul cicatricii după operație cezariană;
corionepiteliom;
polip placentar;
coagulopatie congenitală;
retenție în uter a unor părți ale placentei;
respingerea după naștere a țesutului mort;
dehiscența plăgii după operație cezariană.

Manifestări clinice ale sângerării tardive:

spotting din uter, abundent sau limitat, se dezvoltă treptat, poate fi intermitent sau constant;
dureri în tot abdomenul sau în abdomenul inferior - dureri, crampe, constante sau care apar periodic;
atunci când este infectat, transpirația crește, apar dureri de cap, frisoane, temperatura corpului crește.

Cu sângerare masivă, se dezvoltă DIC sau șoc hemoragic. În prezența unui proces infecțios, apare tahicardia, scurgerea sângelui capătă un miros neplăcut, dureri în abdomenul inferior, iar puerperalul are febră.

Pentru a preveni hemoragia postpartum, este necesar să se identifice în timp femeile cu risc de sângerare:

cu supraîntindere a uterului;
multipare;
având antecedente de avort;
având coagulopatie congenitală și boli inflamatorii ale organelor genitale;
cu preeclampsie.

Sângerări în perioada post-naștere (în a treia etapă a travaliului) și în perioadele postpartum timpurii poate apărea ca urmare a unei încălcări a proceselor de separare a placentei și a alocării placentei, o scădere a activității contractile a miometrului (hipo- și atonia uterului), leziuni traumatice ale canalului de naștere, tulburări în sistemul de hemo-coagulare.

Pierderea de sânge de până la 0,5% din greutatea corporală este considerată acceptabilă din punct de vedere fiziologic în timpul nașterii. Volumul pierderii de sânge mai mare decât acest indicator ar trebui considerat patologic, iar pierderea de sânge de 1% sau mai mult se califică drept masivă. Pierderi critice de sânge - 30 ml per 1 kg de greutate corporală.

Sângerare hipotonică datorită unei astfel de stări a uterului, în care există o scădere semnificativă a tonusului și o scădere semnificativă a contractilității și excitabilității. Cu hipotensiune arterială a uterului, miometrul reacționează inadecvat la puterea stimulului la efectele mecanice, fizice și medicamentoase. În acest caz, pot exista perioade de scădere alternativă și restabilire a tonusului uterin.

Sângerare atonică este rezultatul unei pierderi complete a tonusului, a funcției contractile și a excitabilității structurilor neuromusculare ale miometrului, aflate în stare de paralizie. În același timp, miometrul nu este capabil să asigure suficiente hemostază postpartum.

Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, împărțirea hemoragiei postpartum în hipotonă și atonă ar trebui considerată condiționată, deoarece tactica medicală depinde în primul rând nu de tipul de sângerare, ci de volumul pierderii de sânge, rata sângerării, eficacitatea tratamentului conservator, dezvoltarea DIC.

Ceea ce provoacă sângerare în perioadele postpartum și postpartum timpuriu

Deși sângerarea hipotonă se dezvoltă întotdeauna brusc, nu poate fi considerată neașteptată, deoarece anumiți factori de risc pentru dezvoltarea acestei complicații sunt identificați în fiecare observație clinică specifică.

Fiziologia hemostazei postpartum

Tipul hemocoral de placentație predetermina volumul fiziologic al pierderii de sânge după separarea placentei în a treia etapă a travaliului. Acest volum de sânge corespunde volumului spațiului intervilos, nu depășește 0,5% din greutatea corporală a femeii (300-400 ml sânge) și nu afectează negativ starea puerperală.

După separarea placentei, se deschide un loc subplacentar vast, abundent vascularizat (150-200 de artere spiralate), ceea ce creează un risc real de pierdere rapidă a unui volum mare de sânge. Hemostaza postpartum în uter este asigurată atât prin contracția elementelor musculare netede ale miometrului, cât și prin formarea de trombi în vasele locului placentar.

Retracția intensă a fibrelor musculare ale uterului după separarea placentei în perioada postpartum contribuie la compresia, răsucirea și retragerea arterelor spiralate în mușchi. În același timp, începe procesul de tromboză, a cărui dezvoltare este facilitată de activarea factorilor de coagulare a trombocitelor și plasmei și influența elementelor ovulului fetal asupra procesului de hemocoagulare.

La începutul formării trombului, cheagurile libere sunt legate lejer de vas. Ele sunt ușor rupte și spălate de fluxul sanguin odată cu dezvoltarea hipotensiunii uterine. Hemostaza fiabilă se realizează la 2-3 ore după ce se formează trombi de fibrină denși, elastici, legați ferm de peretele vasului și închiderea defectelor acestora, ceea ce reduce semnificativ riscul de sângerare în cazul scăderii tonusului uterin. După formarea unor astfel de trombi, riscul de sângerare scade odată cu scăderea tonusului miometrului.

Prin urmare, o încălcare izolată sau combinată a componentelor prezentate ale hemostazei poate duce la dezvoltarea sângerării în perioadele postpartum și postpartum timpurie.

Tulburări de hemostază postpartum

Încălcările sistemului de hemocoagulare se pot datora:

modificări ale hemostazei înainte de sarcină;
tulburări ale hemostazei datorate complicațiilor sarcinii și nașterii (moartea antenatală a fătului și reținerea prelungită a acestuia în uter, preeclampsie, detașarea prematură a placentei).

Încălcări ale contractilității miometrului, care conduc la sângerare hipo- și atonică, sunt asociate cu diverse cauze și pot apărea atât înainte de debutul travaliului, cât și în timpul nașterii.

În plus, toți factorii de risc pentru dezvoltarea hipotensiunii uterine pot fi împărțiți condiționat în patru grupuri.

Factori datorați caracteristicilor statutului socio-biologic al pacientului (vârstă, statut socio-economic, profesie, dependențe și obiceiuri).
Factori cauzați de fondul premorbid al unei femei însărcinate.
Factori datorați particularităților cursului și complicațiilor acestei sarcini.
Factori asociați cu evoluția și complicațiile acestor nașteri.

Prin urmare, următoarele pot fi considerate premise pentru reducerea tonusului uterului chiar înainte de debutul nașterii:

Vârsta de 30 de ani și peste este cea mai amenințată de hipotensiunea uterină, în special la femeile nulipare.
Dezvoltarea hemoragiei postpartum la eleve este facilitată de stres mental mare, stres emoțional și suprasolicitare.
Paritatea nașterii nu are o influență decisivă asupra frecvenței sângerării hipotonice, deoarece pierderea patologică de sânge la femeile primipare primipare este observată la fel de des ca la femeile multipare.
Încălcarea funcției sistemului nervos, tonus vascular, echilibru endocrin, homeostazie apă-sare (edem miometrial) din cauza diferitelor boli extragenitale (prezența sau exacerbarea bolilor inflamatorii; patologia sistemului cardiovascular, bronhopulmonar; boli ale rinichilor, ficatului; , boli tiroidiene, diabet zaharat), boli ginecologice, endocrinopatii, tulburări ale metabolismului grăsimilor etc.
Modificări distrofice, cicatriciale, inflamatorii ale miometrului, care au determinat înlocuirea unei părți semnificative a țesutului muscular al uterului cu țesut conjunctiv, din cauza complicațiilor după nașteri și avorturi anterioare, operații pe uter (prezența unei cicatrici pe uter). ), proces inflamator cronic și acut, tumori ale uterului (fibroame uterine).
Insuficiența aparatului neuromuscular al uterului pe fondul infantilismului, anomalii în dezvoltarea uterului, hipofuncție a ovarelor.
Complicațiile acestei sarcini: prezentarea podală a fătului, FPI, amenințarea cu avortul, prezentarea sau localizarea joasă a placentei. Formele severe de preeclampsie tardivă sunt întotdeauna însoțite de hipoproteinemie, creșterea permeabilității peretelui vascular, hemoragii extinse în țesuturi și organe interne. Astfel, sângerarea hipotonică severă în combinație cu preeclampsia este cauza decesului la 36% dintre femeile aflate în travaliu.
Întinderea excesivă a uterului din cauza unui făt mare, sarcină multiplă, polihidramnios.

Cele mai frecvente cauze de disfuncție a miometrului, apărute sau agravate în timpul nașterii, sunt următoarele.

Depleția aparatului neuromuscular al miometrului din cauza:

activitate de muncă excesiv de intensă (naștere rapidă și rapidă);
dezordonarea activității muncii;
curs prelungit al nașterii (slăbiciune a activității de muncă);
administrarea iraţională a medicamentelor uterotonice (oxitocină).

Se știe că în doze terapeutice, oxitocina provoacă contracții ritmice pe termen scurt ale corpului și fundului uterului, nu afectează semnificativ tonusul segmentului inferior uterin și este distrusă rapid de oxitocinază. În acest sens, pentru a menține activitatea contractilă a uterului, este necesară picurarea sa intravenoasă pe termen lung.

Utilizarea prelungită a oxitocinei pentru inducerea travaliului și stimularea travaliului poate duce la blocarea aparatului neuromuscular al uterului, ducând la atonia acestuia și la o rezistență suplimentară la agenții care stimulează contracțiile miometrului. Riscul de embolie a lichidului amniotic crește. Efectul stimulator al oxitocinei este mai puțin pronunțat la femeile multipare și la femeile aflate în travaliu peste 30 de ani. În același timp, a fost observată hipersensibilitate la oxitocină la pacienții cu diabet zaharat și patologia regiunii diencefalice.

Livrare operativă. Frecvența sângerării hipotonice după nașterea operativă este de 3-5 ori mai mare decât după nașterea vaginală. În acest caz, sângerarea hipotonică după nașterea operativă se poate datora diferitelor motive:

complicații și boli care au determinat nașterea operativă (travaliu slab, placenta previa, gestoză, boli somatice, pelvis îngust clinic, anomalii ale travaliului);
factori de stres în legătură cu operațiunea;
influența calmantelor care reduc tonusul miometrului.

Trebuie remarcat faptul că livrarea operativă nu numai că crește riscul de sângerare hipotonică, dar creează și condițiile prealabile pentru apariția șocului hemoragic.

Deteriorarea aparatului neuromuscular al miometrului din cauza intrării în sistemul vascular al uterului a unor substanțe tromboplastice cu elemente ale oului fetal (placentă, membrane, lichid amniotic) sau produse ale procesului infecțios (corioamnionita). În unele cazuri, tabloul clinic determinat de embolia lichidului amniotic, corioamnionita, hipoxie și alte patologii poate avea un caracter șters, abortiv și se manifestă în primul rând prin sângerare hipotonă.

Utilizarea medicamentelor în timpul nașterii care reduc tonusul miometrului (calmante, medicamente sedative și antihipertensive, tocolitice, tranchilizante). Trebuie remarcat faptul că atunci când se prescriu aceste și alte medicamente în timpul nașterii, de regulă, efectul lor relaxant asupra tonusului miometrial nu este întotdeauna luat în considerare.

În perioada de după naștere și perioada postpartum timpurie, o scădere a funcției miometriale în celelalte circumstanțe enumerate mai sus poate fi cauzată de:

gestionarea brutală, forțată a post-nașterii și a perioadei postpartum timpurii;
atașarea densă sau creșterea placentei;
întârziere în cavitatea uterină a unor părți ale placentei.

Sângerarea hipotonică și atonă poate fi cauzată de o combinație a mai multor dintre motivele de mai sus. Apoi sângerarea capătă cel mai formidabil caracter.

Pe lângă factorii de risc enumerați pentru dezvoltarea sângerării hipotonice, apariția acestora este precedată și de o serie de neajunsuri în managementul gravidelor cu risc, atât în clinica prenatală, cât și în maternitate.

Trebuie luate în considerare condițiile prealabile complicate în timpul nașterii pentru dezvoltarea sângerării hipotonice:

dezordonarea activității muncii (mai mult de 1/4 din observații);
slăbiciunea activității muncii (până la 1/5 din observații);
factori care duc la supraîntinderea uterului (făt mare, polihidramnios, sarcini multiple) - până la 1/3 din observații;
traumatism ridicat al canalului de naștere (până la 90% din cazuri).

Opinia despre inevitabilitatea morții în sângerarea obstetricală este profund eronată. În fiecare caz, există o serie de erori tactice care pot fi prevenite asociate cu observarea insuficientă și cu terapia prematură și inadecvată. Principalele erori care duc la decesul pacienților din cauza sângerării hipotonice sunt următoarele:

examinare incompletă;
subestimarea stării pacientului;
terapie intensivă inadecvată;
reumplerea întârziată și inadecvată a pierderilor de sânge;
pierdere de timp atunci când se utilizează metode conservatoare ineficiente pentru a opri sângerarea (deseori în mod repetat) și, ca rezultat - o operație întârziată - îndepărtarea uterului;
încălcarea tehnicii operației (operație pe termen lung, vătămare a organelor învecinate).

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii

Sângerarea hipotonică sau atonă, de regulă, se dezvoltă în prezența anumitor modificări morfologice în uter care preced această complicație.

Examinarea histologică a preparatelor uterine îndepărtate din cauza sângerării hipotonice, în aproape toate cazurile, există semne de anemie acută după pierderea masivă de sânge, care se caracterizează prin paloarea și tocitura miometrului, prezența vaselor de sânge deschise puternic dilatate, absența celule sanguine în ele sau prezența acumulărilor de leucocite din cauza redistribuirii sângelui.

Într-un număr semnificativ de preparate (47,7%), a fost detectată creșterea patologică a vilozităților coriale. În același timp, printre fibrele musculare s-au găsit vilozități coriale acoperite cu epiteliu sincițial și celule unice ale epiteliului corionic. Ca răspuns la introducerea elementelor corion care sunt străine de țesutul muscular, apare infiltrarea limfocitară în stratul de țesut conjunctiv.

Rezultatele studiilor morfologice indică faptul că, într-un număr mare de cazuri, hipotensiunea uterină este funcțională, iar sângerarea a fost prevenită. Cu toate acestea, ca urmare a managementului travaliului traumatic, stimularea prelungită a travaliului, s-a repetat

se observă intrare manuală în uterul postpartum, masaj intensiv al „uterului pe pumn” printre fibrele musculare, un număr mare de eritrocite cu elemente de impregnare hemoragică, microrupturi multiple ale peretelui uterin, care reduce contractilitatea miometrului. .

Corioamnionita sau endomiometrita în timpul nașterii, care se regăsește în 1/3 din observații, are un efect extrem de nefavorabil asupra contractilității uterului. Printre straturile de fibre musculare localizate incorect în țesutul conjunctiv edematos, se remarcă o infiltrație limfocitară abundentă.

Modificările caracteristice sunt, de asemenea, umflarea edematoasă a fibrelor musculare și slăbirea edematoasă a țesutului interstițial. Constanța acestor modificări indică rolul lor în deteriorarea contractilității uterine. Aceste modificări sunt cel mai adesea rezultatul unui istoric de boli obstetricale și ginecologice, boli somatice, preeclampsie, ducând la dezvoltarea sângerării hipotonice.

În consecință, adesea o funcție contractilă inferioară a uterului se datorează tulburărilor morfologice ale miometrului, care au apărut ca urmare a proceselor inflamatorii transferate și a cursului patologic al acestei sarcini.

Și numai în câteva cazuri, sângerarea hipotonă se dezvoltă din cauza bolilor organice ale uterului - fibroame multiple, endometrioză extinsă.

Simptome de sângerare în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii

Sângerare după aceea

Hipotensiunea uterului începe adesea deja în perioada de după naștere, care, în același timp, are un curs mai lung. Cel mai adesea, în primele 10-15 minute după nașterea fătului, nu există contracții intense ale uterului. La examenul extern, uterul este flasc. Marginea sa superioară este la nivelul buricului sau mult mai sus. Trebuie subliniat că contracțiile lente și slabe ale uterului cu hipotensiunea sa nu creează condițiile adecvate pentru retragerea fibrelor musculare și separarea rapidă a placentei.

Sângerarea în această perioadă apare dacă există o separare parțială sau completă a placentei. Cu toate acestea, de obicei nu este permanent. Sângele este secretat în porțiuni mici, adesea cu cheaguri. Când placenta se separă, primele porțiuni de sânge se acumulează în cavitatea uterină și în vagin, formând cheaguri care nu sunt eliberate din cauza activității contractile slabe a uterului. O astfel de acumulare de sânge în uter și vagin poate crea adesea o impresie falsă că nu există sângerare, drept urmare măsurile terapeutice adecvate pot fi începute târziu.

În unele cazuri, sângerarea în perioada de după naștere se poate datora reținerii placentei separate din cauza încălcării părții sale în cornul uterin sau spasmului cervical.

Spasmul colului uterin apare din cauza reacției patologice a diviziunii simpatice a plexului nervos pelvin, ca răspuns la trauma la canalul de naștere. Prezența placentei în cavitatea uterină cu excitabilitatea normală a aparatului său neuromuscular duce la creșterea contracțiilor, iar dacă există un obstacol în calea eliberării placentei din cauza spasmului cervical, atunci apare sângerare. Îndepărtarea spasmului colului uterin este posibilă prin utilizarea medicamentelor antispastice, urmată de eliberarea placentei. În caz contrar, extracția manuală a placentei cu revizuirea uterului postpartum trebuie efectuată sub anestezie.

Tulburările în evacuarea placentei se datorează cel mai adesea manipulărilor nerezonabile și grosolane cu uterul în timpul unei încercări premature de eliberare a placentei sau după administrarea de doze mari de medicamente uterotonice.

Sângerare din cauza atașării anormale a placentei

Decidua este un strat funcțional al endometrului modificat în timpul sarcinii și, la rândul său, este format din bazal (situat sub ovulul fetal implantat), capsular (acoperă ovulul fetal) și parietal (restul deciduei care căptușește cavitatea uterină) secțiuni.

Decidua basalis este împărțită în straturi compacte și spongioase. Placa bazală a placentei este formată din stratul compact situat mai aproape de corion și de citotrofoblastul vilozităților. Vilozități separate ale corionului (vilozități ancora) pătrund în stratul spongios, unde sunt fixate. Odată cu separarea fiziologică a placentei, aceasta este separată de peretele uterin la nivelul stratului spongios.

Încălcarea separării placentei se datorează cel mai adesea atașării sau creșterii sale dense și, în cazuri mai rare, creșterii și germinării. Aceste condiții patologice se bazează pe o modificare pronunțată a structurii stratului spongios al deciduei bazale sau pe absența parțială sau completă a acesteia.

Modificările patologice ale stratului spongios se pot datora:

procese inflamatorii anterioare în uter după naștere și avort, leziuni specifice ale endometrului (tuberculoză, gonoree etc.);
hipotrofia sau atrofia endometrului dupa interventii chirurgicale (cezariana, miomectomie conservatoare, chiuretaj uterin, separarea manuala a placentei la nasteri anterioare).

De asemenea, este posibil să se implanteze un ou fetal în zonele cu hipotrofie fiziologică a endometrului (în istm și col uterin). Probabilitatea de atașare patologică a placentei crește odată cu malformațiile uterului (septul uterin), precum și în prezența ganglionilor miomatoși submucoși.

Cel mai adesea, există o atașare densă a placentei (placenta adhaerens), atunci când vilozitățile corionului sunt fuzionate ferm cu stratul spongios subdezvoltat alterat patologic al deciduei bazale, ceea ce duce la o încălcare a separării placentei.

Distingeți atașarea parțială densă a placentei (placenta adhaerens partialis), atunci când numai lobii individuali au o natură patologică a atașării. Mai puțin frecventă este atașarea densă completă a placentei (placenta adhaerens totalis) - pe întreaga zonă a locului placentar.

Placenta accreta (placenta accreta) se datorează absenței parțiale sau complete a stratului spongios al deciduei din cauza proceselor atrofice din endometru. În acest caz, vilozitățile coriale sunt adiacente direct membranei musculare sau uneori pătrund în grosimea acesteia. Există accreta placentară parțială (placenta accreta partialis) și increment complet (placenta accreta totalis).

Mult mai puțin frecvente sunt complicații teribile precum creșterea în interior a vilozităților (placenta increta), când vilozitățile coriale pătrund în miometru și perturbă structura acestuia și germinarea (placenta percreta) a vilozităților în miometru la o adâncime considerabilă, până la peritoneul visceral.

Cu aceste complicații, tabloul clinic al procesului de separare a placentei în a treia etapă a travaliului depinde de gradul și natura (completă sau parțială) a încălcării placentei.

Cu atașarea parțială densă a placentei și cu acumularea parțială a placentei datorită separării sale fragmentare și inegale, apare întotdeauna sângerarea, care începe din momentul separării zonelor normal atașate ale placentei. Gradul de sângerare depinde de încălcarea funcției contractile a uterului la locul de atașare a placentei, deoarece o parte a miometrului în proiecția părților neseparate ale placentei și în zonele înconjurătoare ale uterului nu se contractă. în gradul corespunzător, așa cum este necesar pentru a opri sângerarea. Gradul de slăbire a contracției variază foarte mult, ceea ce determină clinica de sângerare.

Activitatea contractilă a uterului în afara locului de atașare a placentei este de obicei menținută la un nivel suficient, drept urmare sângerarea pentru o perioadă relativ lungă de timp poate fi nesemnificativă. La unele femei care naște, o încălcare a contracției miometriale se poate răspândi la întreg uterul, provocând hipo- sau atonie.

Cu atașarea completă densă a placentei și creșterea completă a placentei și absența separării sale violente de peretele uterin, sângerarea nu are loc, deoarece integritatea spațiului intervilos nu este încălcată.

Diagnosticul diferențial al diferitelor forme patologice de atașare placentară este posibil numai în timpul separării sale manuale. În plus, aceste condiții patologice ar trebui diferențiate de atașarea normală a placentei în unghiul tubar al uterului bicorn și dublat.

Cu o atașare densă a placentei, de regulă, este întotdeauna posibilă separarea completă și îndepărtarea manuală a toți lobii placentei și oprirea sângerării.

În cazul placentei accreta, atunci când se încearcă separarea manuală a acesteia, apare sângerări abundente. Placenta este ruptă în bucăți, nu este complet separată de peretele uterin, o parte din lobii placentari rămâne pe peretele uterin. Sângerare atonică în dezvoltare rapidă, șoc hemoragic, DIC. În acest caz, numai îndepărtarea uterului este posibilă pentru a opri sângerarea. O modalitate similară de ieșire din această situație este posibilă și cu creșterea și germinarea vilozităților în grosimea miometrului.

Sângerare din cauza reținerii unor părți ale placentei în cavitatea uterină

Într-o variantă de realizare, hemoragia postpartum, care începe, de regulă, imediat după eliberarea placentei, se poate datora întârzierii părților sale în cavitatea uterină. Aceștia pot fi lobuli placentari, părți ale membranei care împiedică contracția normală a uterului. Motivul întârzierii părților postnașterii este cel mai adesea o acumulare parțială a placentei, precum și gestionarea necorespunzătoare a celei de-a treia etape a travaliului. Cu o examinare amănunțită a placentei după naștere, cel mai adesea, fără prea multe dificultăți, este detectată un defect în țesuturile placentei, membrane, prezența vaselor rupte situate de-a lungul marginii placentei. Identificarea unor astfel de defecte sau chiar îndoiala cu privire la integritatea placentei este o indicație pentru examinarea manuală urgentă a uterului postpartum cu îndepărtarea conținutului acestuia. Această operație se efectuează chiar dacă nu există sângerare cu un defect în placentă, deoarece va apărea cu siguranță mai târziu.

Este inacceptabil să se efectueze chiuretajul cavității uterine, această operație este foarte traumatizantă și perturbă procesele de formare a trombului în vasele locului placentar.

Sângerare hipo- și atonică în perioada postpartum timpurie

În majoritatea observațiilor din perioada postpartum timpurie, sângerarea începe ca hipotonă și abia mai târziu se dezvoltă atonia uterină.

Unul dintre criteriile clinice de diferențiere a sângerării atone de sângerare hipotonă este eficacitatea măsurilor care vizează îmbunătățirea activității contractile a miometrului sau lipsa efectului utilizării acestora. Cu toate acestea, un astfel de criteriu nu face întotdeauna posibilă clarificarea gradului de încălcare a activității contractile a uterului, deoarece ineficacitatea tratamentului conservator se poate datora unei încălcări severe a hemocoagulării, care devine factorul principal într-un număr de cazuri.

Sângerarea hipotonică în perioada postpartum timpurie este adesea rezultatul hipotensiunii uterine în curs, observată în a treia etapă a travaliului.

Este posibil să se distingă două variante clinice ale hipotensiunii uterine în perioada postpartum timpurie.

Opțiunea 1:

sângerarea de la bun început este abundentă, însoțită de pierderi masive de sânge;
uterul este flasc, răspunde leneș la introducerea de agenți uterotonici și manipulări care vizează creșterea contractilității uterului;
hipovolemie cu progresie rapidă;
se dezvoltă șoc hemoragic și DIC;
modificările organelor vitale ale puerperului devin ireversibile.

Opțiunea 2:

pierderea inițială de sânge este mică;
apar sângerări recurente (sângele este eliberat în porții de 150-250 ml), care alternează cu episoade de restabilire temporară a tonusului uterin cu încetarea sau slăbirea sângerării ca răspuns la tratamentul conservator;
există o adaptare temporară a puerperului la hipovolemie în curs de dezvoltare: tensiunea arterială se menține în valorile normale, există o oarecare paloare a pielii și o ușoară tahicardie. Deci, cu o pierdere mare de sânge (1000 ml sau mai mult) pentru o lungă perioadă de timp, simptomele anemiei acute sunt mai puțin pronunțate, iar o femeie se descurcă mai bine cu această afecțiune decât cu pierderea rapidă de sânge în aceeași cantitate sau chiar mai puțină, atunci când colaps. se poate dezvolta mai repede și apare moartea.

Trebuie subliniat faptul că starea pacientului depinde nu numai de intensitatea și durata sângerării, ci și de starea generală inițială. Dacă forțele corpului puerperalului sunt epuizate și reactivitatea corpului este redusă, atunci chiar și un mic exces al normei fiziologice de pierdere de sânge poate provoca un tablou clinic sever dacă a existat deja o scădere inițială a CBC ( anemie, preeclampsie, boli ale sistemului cardiovascular, metabolism afectat al grăsimilor).

Cu un tratament insuficient în perioada inițială a hipotensiunii uterine, încălcările activității sale contractile progresează, iar răspunsul la măsurile terapeutice slăbește. În același timp, crește volumul și intensitatea pierderilor de sânge. La un anumit stadiu, sângerarea crește semnificativ, starea femeii în travaliu se înrăutățește, simptomele șocului hemoragic cresc rapid și sindromul DIC se alătură, ajungând în curând în faza de hipocoagulare.

Indicatorii sistemului de hemocoagulare se modifică în consecință, indicând un consum pronunțat de factori de coagulare:

scade numărul de trombocite, concentrația de fibrinogen, activitatea factorului VIII;
consum crescut de protrombină și timp de trombină;
activitatea fibrinolitică crește;
apar fibrina si produsele de degradare a fibrinogenului.

Cu o ușoară hipotensiune inițială și tratament rațional, sângerarea hipotonă poate fi oprită în 20-30 de minute.

Cu hipotensiune uterină severă și tulburări primare în sistemul de hemocoagulare în combinație cu DIC, durata sângerării crește în mod corespunzător și prognosticul se înrăutățește datorită complexității semnificative a tratamentului.

Cu atonie, uterul este moale, flasc, cu contururi prost definite. Fundul uterului ajunge la procesul xifoid. Principalul simptom clinic este sângerarea continuă și abundentă. Cu cât suprafața locului placentar este mai mare, cu atât este mai abundentă pierderea de sânge în timpul atoniei. Şocul hemoragic se dezvoltă foarte repede, ale cărui complicaţii (insuficienţă de organe multiple) sunt cauza morţii.

Examenul anatomic patologic evidențiază anemie acută, hemoragii sub endocard, uneori hemoragii semnificative în zona pelviană, edem, pletoră și atelectazie la plămâni, modificări distrofice și necrobiotice la nivelul ficatului și rinichilor.

Diagnosticul diferențial al sângerării în hipotensiunea uterină trebuie efectuat cu leziuni traumatice ale țesuturilor canalului de naștere. În acest din urmă caz, sângerarea (de intensitate variabilă) va fi observată cu un uter dens, bine contractat. Leziunile existente ale țesuturilor canalului de naștere sunt detectate prin examinare cu ajutorul oglinzilor și eliminate corespunzător cu anestezie adecvată.

Tratamentul sângerărilor în perioadele postpartum și postpartum precoce

Managementul de urmărire pentru sângerare

Este necesar să se respecte tacticile expectante-active de menținere a perioadei de după naștere.
Durata fiziologică a perioadei ulterioare nu trebuie să depășească 20-30 de minute. După acest timp, probabilitatea separării spontane a placentei scade la 2-3%, iar posibilitatea de sângerare crește dramatic.
În momentul erupției capului, femeii în travaliu i se injectează intravenos 1 ml de metilergometrină la 20 ml de soluție de glucoză 40%.
Administrarea intravenoasă de metilergometrină determină contracția normotonică pe termen lung (în 2-3 ore) a uterului. În obstetrica modernă, metilergometrina este medicamentul de elecție pentru profilaxia medicamentoasă în timpul nașterii. Momentul introducerii sale trebuie să coincidă cu momentul golirii uterului. Injectarea intramusculară de metilergometrină pentru a preveni și opri sângerarea nu are sens din cauza pierderii factorului timp, deoarece medicamentul începe să fie absorbit numai după 10-20 de minute.
Efectuați cateterizarea vezicii urinare. În acest caz, apare adesea o creștere a contracției uterine, însoțită de separarea placentei și eliberarea placentei.
Picurarea intravenoasă începe să injecteze 0,5 ml de metilergometrină împreună cu 2,5 UI de oxitocină în 400 ml de soluție de glucoză 5%.
În același timp, se începe terapia cu perfuzie pentru a compensa în mod adecvat pierderile patologice de sânge.
Determinați semnele de separare a placentei.
Când apar semne de separare a placentei, placenta este izolată folosind una dintre metodele cunoscute (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Este inacceptabilă utilizarea în mod repetat și repetat a metodelor externe de excreție a placentei, deoarece aceasta duce la o încălcare pronunțată a funcției contractile a uterului și la dezvoltarea sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie. În plus, odată cu slăbiciunea aparatului ligamentar al uterului și cu celelalte modificări anatomice ale acestuia, utilizarea brutală a unor astfel de tehnici poate duce la eversiune uterină, însoțită de șoc sever.

În absența semnelor de separare a placentei după 15-20 de minute cu introducerea medicamentelor uterotonice sau în absența efectului utilizării metodelor externe de extracție a placentei, este necesar să se separe manual placenta și să se îndepărteze. placenta. Apariția sângerării în absența semnelor de separare a placentei este o indicație pentru această procedură, indiferent de timpul scurs după nașterea fătului.
După separarea placentei și îndepărtarea placentei, pereții interni ai uterului sunt examinați pentru a exclude lobuli suplimentari, resturi de țesut placentar și membrane. În același timp, cheaguri de sânge parietal sunt îndepărtați. Separarea manuală a placentei și separarea placentei, chiar și fără pierderi mari de sânge (pierdere medie de sânge 400-500 ml), duc la o scădere a CBC cu o medie de 15-20%.
Dacă sunt detectate semne de placenta accreta, încercările de separare manuală a acesteia trebuie oprite imediat. Singurul tratament pentru această patologie este histerectomia.
Dacă tonusul uterului după manipulare nu este restabilit, se administrează suplimentar agenți uterotonici. După contractarea uterului, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
În perioada postoperatorie se monitorizează starea tonusului uterin și se continuă introducerea medicamentelor uterotonice.

Tratamentul sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie

Semnul principal care determină rezultatul nașterii cu sângerare hipotonă postpartum este volumul de sânge pierdut. Dintre toți pacienții cu sângerare hipotonă, volumul pierderilor de sânge este distribuit în principal după cum urmează. Cel mai adesea, variază de la 400 la 600 ml (până la 50% din observații), mai rar - până la UZ de observații, pierderea de sânge variază de la 600 la 1500 ml, în 16-17% din cazuri, pierderea de sânge este de la 1500 la 5000 ml sau mai mult.

Tratamentul sângerării hipotonice vizează în primul rând restabilirea unei activități contractile suficiente a miometrului pe fondul terapiei adecvate de perfuzie-transfuzie. Dacă este posibil, trebuie determinată cauza sângerării hipotonice.

Principalele sarcini în lupta împotriva sângerării hipotonice sunt:

opriți sângerarea cât mai repede posibil;
prevenirea pierderii masive de sânge;
restabilirea deficitului CCA;
prevenirea scăderii tensiunii arteriale sub un nivel critic.

Dacă sângerarea hipotonică apare în perioada postpartum timpurie, este necesar să se respecte o secvență strictă și etapele măsurilor luate pentru a opri sângerarea.

Schema de combatere a hipotensiunii uterine constă în trei etape. Este conceput pentru sângerare continuă, iar dacă sângerarea a fost oprită într-un anumit stadiu, atunci schema este limitată la această etapă.

Primul stagiu. Dacă pierderea de sânge a depășit 0,5% din greutatea corporală (în medie 400-600 ml), atunci treceți la prima etapă a luptei împotriva sângerării.

Principalele sarcini ale primei etape:

oprirea sângerării, prevenind mai multe pierderi de sânge;
asigura o terapie prin perfuzie adecvată din punct de vedere al timpului și al volumului;
pentru a înregistra cu exactitate pierderile de sânge;
să nu permită o lipsă de compensare pentru pierderea de sânge mai mare de 500 ml.

Măsuri ale primei etape a luptei împotriva sângerării hipotonice

Golirea vezicii urinare cu un cateter.
Masajul extern blând al uterului dozat timp de 20-30 de secunde după 1 minut (în timpul masajului, trebuie evitate manipulările brutale care conduc la un aflux masiv de substanțe tromboplastice în fluxul sanguin al mamei). Masajul extern al uterului se efectuează astfel: prin peretele abdominal anterior, fundul uterului este acoperit cu palma mâinii drepte și se efectuează mișcări circulare de masaj fără utilizarea forței. Uterul devine dens, cheagurile de sânge care s-au acumulat în uter și împiedică contractarea acestuia sunt îndepărtate prin presiune ușoară pe fundul uterului și se continuă masajul până când uterul este complet redus și sângerarea se oprește. Dacă, după masaj, uterul nu se contractă sau se contractă, apoi se relaxează din nou, atunci treceți la măsuri ulterioare.
Hipotermie locală (aplicarea unei pungi de gheață timp de 30-40 de minute cu un interval de 20 de minute).
Puncția/cateterizarea vaselor principale pentru terapia perfuzie-transfuzie.
Injectarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml de metil ergometrină cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml de soluție de glucoză 5-10% la o rată de 35-40 picături/min.
Refacerea pierderilor de sânge în funcție de volumul acestuia și de reacția organismului.
În același timp, se efectuează o examinare manuală a uterului postpartum. După tratamentul organelor genitale externe ale puerperului și a mâinilor chirurgului, sub anestezie generală, cu o mână introdusă în cavitatea uterină, pereții acesteia sunt examinați pentru a exclude traumatismele și resturile întârziate ale placentei; elimina cheagurile de sânge, în special parietale, prevenind contracția uterului; efectuează un audit al integrității pereților uterului; o malformație uterină sau o tumoare uterină trebuie exclusă (un nodul miomatos este adesea cauza sângerării).

Toate manipulările asupra uterului trebuie efectuate cu atenție. Intervențiile brutale asupra uterului (masaj pe pumn) perturbă semnificativ funcția contractilă a acestuia, duc la apariția unor hemoragii extinse în grosimea miometrului și contribuie la pătrunderea substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin, ceea ce afectează negativ sistemul hemostază. Este important să se evalueze potențialul contractil al uterului.

Într-un studiu manual, se efectuează un test biologic de contractilitate, în care se injectează intravenos 1 ml dintr-o soluție 0,02% de metilergometrină. Dacă există o contracție eficientă pe care medicul o simte cu mâna, rezultatul tratamentului este considerat pozitiv.

Eficacitatea examinării manuale a uterului postpartum este semnificativ redusă în funcție de creșterea duratei perioadei de hipotensiune uterină și de volumul pierderii de sânge. Prin urmare, această operație este indicată să fie efectuată într-un stadiu incipient al sângerării hipotonice, imediat după ce a fost stabilită absența efectului utilizării agenților uterotonici.

Examinarea manuală a uterului postpartum are un alt avantaj important, deoarece permite detectarea în timp util a rupturii uterine, care în unele cazuri poate fi ascunsă printr-o imagine a sângerării hipotonice.

Inspecția canalului de naștere și suturarea tuturor rupturilor de col uterin, pereți vaginali și perineu, dacă există. O sutură transversală catgut este plasată pe peretele posterior al colului uterin aproape de orificiul intern.
Administrarea intravenoasă a unui complex vitamino-energetic pentru creșterea activității contractile a uterului: 100-150 ml soluție de glucoză 10%, acid ascorbic 5% - 15,0 ml, gluconat de calciu 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarboxilază 200 mg.

Nu trebuie să contați pe eficacitatea examinării manuale repetate și a masajului uterin dacă efectul dorit nu a fost atins la prima aplicare.

Pentru a combate sângerarea hipotonică, metode de tratament precum impunerea de cleme asupra parametrilor de comprimare a vaselor uterine, fixarea secțiunilor laterale ale uterului, tamponarea uterului etc. sunt nepotrivite și insuficient fundamentate. În plus, nu aparțin. la metode de tratament fundamentate patogenetic și nu asigură hemostază fiabilă, utilizarea lor duce la pierderea timpului și la utilizarea întârziată a metodelor cu adevărat necesare pentru a opri sângerarea, ceea ce contribuie la creșterea pierderii de sânge și la severitatea șocului hemoragic.

Faza a doua. Dacă sângerarea nu s-a oprit sau a reluat din nou și se ridică la 1-1,8% din greutatea corporală (601-1000 ml), atunci trebuie să treceți la a doua etapă a luptei împotriva sângerării hipotonice.

Principalele sarcini ale celei de-a doua etape:

oprirea sângerării;
prevenirea pierderii mai mari de sânge;
pentru a evita deficiența compensației pentru pierderea de sânge;
menține raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge;
previne trecerea pierderilor de sânge compensate la decompensate;
normalizează proprietățile reologice ale sângelui.

Măsuri ale celei de-a doua etape a luptei împotriva sângerării hipotonice.

În grosimea uterului prin peretele abdominal anterior, la 5-6 cm deasupra orificiului uterin, se injectează 5 mg de prostină E2 sau prostenon, ceea ce favorizează contracția eficientă pe termen lung a uterului.
Se injectează intravenos 5 mg de prostină F2a, diluată în 400 ml de soluție de cristaloid. Trebuie amintit că utilizarea prelungită și masivă a agenților uterotonici poate fi ineficientă cu sângerări masive în curs, deoarece uterul hipoxic ("uter șoc") nu răspunde la substanțele uterotonice administrate din cauza epuizării receptorilor săi. În acest sens, măsurile primare pentru sângerarea masivă sunt refacerea pierderilor de sânge, eliminarea hipovolemiei și corectarea hemostazei.
Terapia prin perfuzie-transfuzie se efectuează în ritmul sângerării și în conformitate cu starea reacțiilor compensatorii. Se administrează componente ale sângelui, medicamente active oncotice substitutive de plasmă (plasmă, albumină, proteine), soluții coloidale și cristaloide izotonice pe plasma sanguină.

În această etapă a luptei împotriva sângerării cu o pierdere de sânge care se apropie de 1000 ml, ar trebui să instalați sala de operație, să pregătiți donatorii și să fiți pregătit pentru o abdominoplastie de urgență. Toate manipulările sunt efectuate sub anestezie adecvată.

Cu BCC restabilit, este indicată administrarea intravenoasă a unei soluții de glucoză 40%, corglicon, panangin, vitamine C, B1 B6, clorhidrat cocarboxilază, ATP și antihistaminice (difenhidramină, suprastin).

A treia etapă. Dacă sângerarea nu s-a oprit, pierderea de sânge a ajuns la 1000-1500 ml și continuă, starea generală a puerperului s-a înrăutățit, care se manifestă sub formă de tahicardie persistentă, hipotensiune arterială, atunci este necesar să se treacă la a treia. stadiu, oprirea sângerării hipotonice postpartum.

O caracteristică a acestei etape este intervenția chirurgicală pentru a opri sângerarea hipotonică.

Principalele sarcini ale etapei a treia:

oprirea sângerării prin îndepărtarea uterului până se dezvoltă hipocoagularea;
prevenirea deficitului de compensare pentru pierderea de sânge de peste 500 ml, menținând în același timp raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge;
compensarea în timp util a funcției respiratorii (IVL) și a rinichilor, ceea ce permite stabilizarea hemodinamicii.

Activități din a treia etapă a luptei împotriva sângerării hipotonice:

Cu sângerare neîntreruptă, traheea este intubată, se începe ventilația mecanică și se începe operația abdominală sub anestezie endotraheală.

Îndepărtarea uterului (extirparea uterului cu trompele uterine) se efectuează pe fondul unui tratament complex intensiv folosind terapie adecvată de perfuzie-transfuzie. Acest volum de intervenție chirurgicală se datorează faptului că suprafața plăgii colului uterin poate fi o sursă de sângerare intraabdominală.
Pentru a asigura hemostaza chirurgicală în zona de intervenție chirurgicală, în special pe fondul DIC, se efectuează ligatura arterelor iliace interne. Apoi presiunea pulsului în vasele pelvine scade cu 70%, ceea ce contribuie la o scădere bruscă a fluxului sanguin, reduce sângerarea de la vasele deteriorate și creează condiții pentru fixarea cheagurilor de sânge. În aceste condiții, histerectomia se efectuează în condiții „uscate”, ceea ce reduce cantitatea totală de pierdere de sânge și reduce pătrunderea substanțelor tromboplastinice în circulația sistemică.
În timpul operației, cavitatea abdominală trebuie drenată.

La pacientii sangerati cu pierderi de sange decompensate, operatia se realizeaza in 3 etape.

Primul stagiu. Laparotomie cu hemostază temporară prin aplicarea de cleme pe vasele uterine principale (partea ascendentă a arterei uterine, artera ovariană, artera ligamentară rotundă).

Faza a doua. Pauză operațională, când toate manipulările din cavitatea abdominală sunt oprite timp de 10-15 minute pentru a restabili parametrii hemodinamici (creșterea tensiunii arteriale la un nivel sigur).

A treia etapă. Oprirea radicală a sângerării - extirparea uterului cu trompele uterine.

În această etapă a luptei împotriva pierderii de sânge, este necesară terapia activă cu perfuzie-transfuzie multicomponentă.

Astfel, principalele principii de combatere a sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt următoarele:

toate activitățile să înceapă cât mai devreme posibil;
ia in considerare starea initiala de sanatate a pacientului;
respectați cu strictețe succesiunea de măsuri pentru a opri sângerarea;
toate măsurile terapeutice în curs ar trebui să fie cuprinzătoare;
excludeți reutilizarea acelorași metode de combatere a sângerării (intrare manuală repetată în uter, cleme de schimbare etc.);
aplica terapie modernă adecvată perfuzie-transfuzie;
utilizați numai metoda intravenoasă de administrare a medicamentelor, deoarece, în aceste circumstanțe, absorbția în organism este redusă drastic;
rezolvați în timp util problema intervenției chirurgicale: operația trebuie efectuată înainte de dezvoltarea sindromului trombohemoragic, altfel adesea nu mai salvează puerperalul de la moarte;
previne scăderea tensiunii arteriale sub un nivel critic pentru o lungă perioadă de timp, ceea ce poate duce la modificări ireversibile ale organelor vitale (cortexul cerebral, rinichii, ficatul, mușchiul inimii).

Ligarea arterei iliace interne

În unele cazuri, nu este posibilă oprirea sângerării la locul inciziei sau a procesului patologic și apoi devine necesară ligatura vaselor principale care alimentează această zonă la o anumită distanță de rană. Pentru a înțelege cum se efectuează această manipulare, este necesar să se reamintească caracteristicile anatomice ale structurii acelor zone în care vor fi ligate vasele. În primul rând, ar trebui să ne oprim asupra ligaturii vasului principal care furnizează sânge organelor genitale ale unei femei, artera iliacă internă. Aorta abdominală de la nivelul vertebrei LIV se împarte în două artere iliace comune (dreapta și stânga). Ambele artere iliace comune merg de la mijloc spre exterior și în jos de-a lungul marginii interioare a mușchiului major psoas. Anterior articulației sacroiliace, artera iliacă comună se împarte în două vase: artera iliacă mai groasă, externă, și artera iliacă mai subțire, internă. Apoi, artera iliacă internă coboară vertical în jos spre mijloc de-a lungul peretelui posterolateral al cavității pelvine și, după ce a ajuns în foramenul sciatic mare, se împarte în ramurile anterioare și posterioare. Din ramura anterioară a arterei iliace interne pleacă: artera pudendă internă, artera uterină, artera ombilicală, artera vezicală inferioară, artera rectală mijlocie, artera gluteală inferioară, care furnizează sânge organelor pelvine. Din ramura posterioară a arterei iliace interne pleacă următoarele artere: iliaco-lombară, sacrală laterală, obturatoare, gluteală superioară, care alimentează pereții și mușchii pelvisului mic.

Ligarea arterei iliace interne se realizează cel mai adesea atunci când artera uterină este deteriorată în timpul sângerării hipotonice, rupturii uterine sau extirpării prelungite a uterului cu apendice. Pentru a determina locația trecerii arterei iliace interne, se folosește o pelerină. La aproximativ 30 mm distanță de acesta, linia de delimitare este străbătută de artera iliacă internă, care coboară în cavitatea pelvisului mic cu ureterul de-a lungul articulației sacroiliace. Pentru a liga artera iliacă internă, peritoneul parietal posterior este disecat de pe pelerină în jos și în exterior, apoi, folosind o pensetă și o sondă canelată, artera iliacă comună este separată direct și, coborând de-a lungul ei, locul divizării sale în se găsesc artere iliace externe şi interne. Deasupra acestui loc se întinde de sus în jos și de la exterior în interior o șuviță ușoară a ureterului, care este ușor de recunoscut după culoarea sa roz, capacitatea de a se contracta (peristaltic) atunci când este atins și de a scoate un sunet caracteristic de pocnire când alunecă din degete. . Ureterul este retras medial, iar artera iliacă internă este imobilizată de membrana țesutului conjunctiv, legată cu o ligatură catgut sau lavsan, care este adusă sub vas cu ajutorul unui ac Deschamp bont.

Acul Deschamps trebuie introdus cu mare atenție pentru a nu deteriora vena iliacă internă însoțitoare cu vârful ei, care trece în acest loc pe lateral și pe sub artera cu același nume. Este de dorit să se aplice ligatura la o distanță de 15-20 mm de locul de divizare a arterei iliace comune în două ramuri. Este mai sigur dacă nu este ligată toată artera iliacă internă, ci doar ramura anterioară a acesteia, dar izolarea și înfilarea ei sub ea este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic decât ligatura trunchiului principal. După aducerea ligaturii sub artera iliacă internă, acul Deschamps este tras înapoi, iar firul este legat.

După aceea, medicul prezent la operație verifică pulsația arterelor din extremitățile inferioare. Dacă există o pulsație, atunci artera iliacă internă este prinsă și un al doilea nod poate fi legat; dacă nu există pulsație, atunci artera iliacă externă este ligată, deci primul nod trebuie dezlegat și din nou căutați artera iliacă internă.

Sângerarea continuă după ligatura arterei iliace se datorează funcționării a trei perechi de anastomoze:

între arterele iliaco-lombare care se extind din trunchiul posterior al arterei iliace interne și arterele lombare care se ramifică din aorta abdominală;
între arterele sacrale laterale și mediane (prima pleacă din trunchiul posterior al arterei iliace interne, iar a doua este o ramură nepereche a aortei abdominale);
între artera rectală mijlocie, care este o ramură a arterei iliace interne, și artera rectală superioară, care provine din artera mezenterică inferioară.

Cu o ligatură adecvată a arterei iliace interne, primele două perechi de anastomoze funcționează, oferind suficientă alimentare cu sânge a uterului. A treia pereche este conectată numai în cazul ligaturii inadecvate joase a arterei iliace interne. Bilateralitatea strictă a anastomozelor permite ligatura unilaterală a arterei iliace interne în caz de ruptură a uterului și deteriorarea vaselor sale pe o parte. A. T. Bunin și A. L. Gorbunov (1990) consideră că atunci când artera iliacă internă este ligată, sângele pătrunde în lumenul său prin anastomoze ale arterelor iliaco-lombare și sacrale laterale, în care fluxul sanguin se inversează. După ligatura arterei iliace interne, anastomozele încep imediat să funcționeze, dar sângele care trece prin vase mici își pierde proprietățile reologice arteriale și se apropie venos în caracteristicile sale. În perioada postoperatorie, sistemul de anastomoze asigură alimentarea cu sânge adecvată a uterului, suficientă pentru dezvoltarea normală a sarcinii ulterioare.

Prevenirea sângerării în perioadele postpartum și postpartum precoce

Tratamentul oportun și adecvat al bolilor și complicațiilor inflamatorii după intervenții chirurgicale ginecologice.

Managementul rațional al sarcinii, prevenirea și tratamentul complicațiilor. Când se înregistrează o femeie însărcinată într-o clinică antenatală, este necesar să se identifice un grup cu risc ridicat pentru posibilitatea de sângerare.

O examinare completă ar trebui efectuată folosind instrumente moderne (ultrasunete, Doppler, evaluarea funcțională ecografică a stării sistemului fetoplacentar, CTG) și metode de cercetare de laborator, precum și consultarea femeilor însărcinate cu specialiști înrudiți.

În timpul sarcinii, este necesar să ne străduim să păstrăm cursul fiziologic al procesului gestațional.

La femeile cu risc de apariție a sângerării, măsurile preventive în regim ambulatoriu constau în organizarea unui regim rațional de odihnă și alimentație, desfășurarea unor proceduri de wellness menite să crească stabilitatea neuropsihică și fizică a organismului. Toate acestea contribuie la evoluția favorabilă a sarcinii, nașterii și a perioadei postpartum. Metoda de pregătire fiziopsihoprofilactică a unei femei pentru naștere nu trebuie neglijată.

Pe parcursul sarcinii, se efectuează o monitorizare atentă a naturii cursului său, posibilele încălcări sunt identificate și eliminate în timp util.

Toate grupurile de risc de gravide pentru dezvoltarea hemoragiei postpartum pentru implementarea etapei finale a pregătirii prenatale cuprinzătoare cu 2-3 săptămâni înainte de naștere ar trebui să fie spitalizate într-un spital unde este elaborat un plan clar pentru gestionarea nașterii și o examinare suplimentară adecvată a femeia însărcinată este efectuată.

În timpul examinării, se evaluează starea complexului fetoplacentar. Cu ajutorul ultrasunetelor, se studiază starea funcțională a fătului, se determină localizarea placentei, structura și dimensiunea acesteia. O atenție serioasă în ajunul nașterii merită o evaluare a stării sistemului de hemostază al pacientului. De asemenea, componentele sanguine pentru o eventuală transfuzie trebuie pregătite în prealabil, folosind metode de autodonare. Într-un spital, este necesar să selectați un grup de femei însărcinate pentru a efectua o operație cezariană într-o manieră planificată.

Pentru a pregăti organismul pentru naștere, pentru a preveni anomaliile de travaliu și pentru a preveni creșterea pierderii de sânge mai aproape de data estimată a nașterii, este necesară pregătirea organismului pentru naștere, inclusiv cu ajutorul preparatelor de prostaglandine E2.

Management calificat al travaliului cu o evaluare fiabilă a situației obstetricale, reglarea optimă a travaliului, anestezie adecvată (durerea prelungită epuizează forțele de rezervă ale organismului și perturbă funcția contractilă a uterului).

Toate nașterile trebuie efectuate sub monitorizare cardiacă.

În procesul de naștere prin canalul natural de naștere, este necesar să se monitorizeze:

natura activității contractile a uterului;
potrivirea dimensiunii părții prezente a fătului și a pelvisului mamei;
avansarea părții prezente a fătului în conformitate cu planurile pelvisului în diferite faze ale nașterii;
starea fătului.

Dacă apar anomalii ale activității muncii, acestea ar trebui eliminate în timp util, iar dacă nu există niciun efect, problema ar trebui rezolvată în favoarea livrării operative conform indicațiilor relevante în regim de urgență.

Toate medicamentele uterotonice trebuie prescrise strict diferențiate și conform indicațiilor. În acest caz, pacientul trebuie să fie sub supravegherea strictă a medicilor și a personalului medical.

Gestionarea adecvată a perioadelor de după naștere și postpartum cu utilizarea în timp util a medicamentelor uterotonice, inclusiv metilergometrină și oxitocină.

La sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, se administrează intravenos 1,0 ml de metilergometrină.

După ce se naște copilul, vezica urinară este golită cu un cateter.

Monitorizarea atentă a pacientului în perioada postpartum timpurie.

Când apar primele semne de sângerare, este necesar să se respecte cu strictețe stadializarea măsurilor de combatere a sângerării. Un factor important în asigurarea îngrijirii eficiente pentru sângerarea masivă este o distribuție clară și specifică a responsabilităților funcționale între întreg personalul medical din departamentul de obstetrică. Toate instituțiile obstetrice ar trebui să aibă stocuri suficiente de componente sanguine și înlocuitori de sânge pentru o terapie adecvată prin perfuzie-transfuzie.

Pe 12, 13 și 14 octombrie, Rusia găzduiește o campanie socială la scară largă pentru un test gratuit de coagulare a sângelui - „Ziua INR”. Acțiunea este programată să coincidă cu Ziua Mondială a Trombozei.

07.05.2019

Incidența infecției meningococice în Federația Rusă în 2018 (comparativ cu 2017) a crescut cu 10% (1). Una dintre cele mai comune metode de prevenire a bolilor infecțioase este vaccinarea. Vaccinurile conjugate moderne au ca scop prevenirea apariției bolii meningococice și a meningitei meningococice la copii (chiar și copii foarte mici), adolescenți și adulți.

Articole medicale

Oftalmologia este una dintre cele mai dinamice domenii ale medicinei. În fiecare an, apar tehnologii și proceduri care fac posibilă obținerea unor rezultate care păreau de neatins în urmă cu 5-10 ani. De exemplu, la începutul secolului XXI, tratamentul hipermetropiei legat de vârstă era imposibil. Cel mai mult pe care se putea baza un pacient în vârstă era...

Aproape 5% din toate tumorile maligne sunt sarcoame. Se caracterizează prin agresivitate ridicată, răspândire hematogenă rapidă și tendință de recidivă după tratament. Unele sarcoame se dezvoltă ani de zile fără să arate nimic...

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ajunge și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, menținându-și în același timp activitatea. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este recomandabil nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați ...

Revenirea vederii bune și a-și lua rămas bun de la ochelari și lentile de contact pentru totdeauna este visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Noi oportunități pentru corectarea vederii cu laser sunt deschise printr-o tehnică Femto-LASIK complet fără contact.

Sângerări în perioada postpartum și postpartum timpuriu

Ce este sângerarea după naștere și perioadele postpartum timpurii -

Ce provoacă / Cauzele sângerării în perioada post-partum și în perioadele postpartum timpurii:

Fiziologia hemostazei postpartum