Clinica e gestione del parto con anomalie dell'attività contrattile dell'utero. Discordanza dell'attività lavorativa

La medicina moderna ha accumulato una grande quantità di materiale fattuale nel campo delle violazioni dell'attività contrattile dell'utero. Esistono 2 varianti di questa patologia:

1. debolezza primaria dell'attività lavorativa - apertura inadeguata della cervice in presenza di attività contrattile;
2. debolezza secondaria dell'attività lavorativa - è associata alla cessazione delle contrazioni immediatamente al momento dell'atto di nascita e si verifica dopo la normale attività contrattile dell'utero.

Inoltre, in alcuni casi, si distinguono altri tipi di violazione dell'attività contrattile: atonia ( completa assenza anche l'attività contrattile dei muscoli dell'utero), l'attività contrattile irregolare, la disfunzione ipotonica dell'utero, la presenza di attività contrattile irregolare, l'attività lavorativa rapida e l'anello di contrazione - distocia sono distinti separatamente.
La disfunzione ipertensiva delle contrazioni uterine è un tipo separato di violazione dell'attività lavorativa, ha diverse varianti del decorso: dalla contrazione dei muscoli dell'utero sotto forma di clessidra alle contrazioni convulsive. In alcuni casi, ci sono cambiamenti non specificati nell'attività lavorativa dell'utero, ritardando il processo del parto in generale o solo uno dei suoi periodi.
Le violazioni dell'attività contrattile dell'utero si sviluppano a seguito di vari tipi di malfunzionamento degli organi sistema riproduttivo e altri sistemi del corpo che influenzano processi normali preparazione al parto. In questo caso, le cause di questa patologia possono essere associate all'organismo materno e allo sviluppo del feto.
Le ragioni del corpo della madre sono le seguenti:

1. disturbi del sistema nervoso: diminuzione dell'attività funzionale dei centri cerebrali per la regolazione dei processi di preparazione del corpo materno al parto;
2. malattie di organi che non sono direttamente correlate al sistema riproduttivo (genitale) di una donna (fegato, reni, sistema cardiovascolare, ecc.);
3. malattie degli organi neuroendocrini - ghiandole surrenali, ghiandola tiroidea, ipotalamo, ecc.;
4. cambiamenti strutturali nello strato muscolare dell'utero (causa un decorso problematico del parto). Tali cambiamenti sono causati da operazioni sull'utero, aborti, presenza di fibromi e anomalie congenite sviluppo dell'utero e delle appendici;
5. eccessivo allungamento dello strato muscolare dell'utero in caso di gravidanza multipla, feto di grandi dimensioni o una grande quantità di liquido amniotico;
6. ostacoli interni - anatomicamente bacino stretto, posizione trasversale del feto, inserimento errato della testa fetale, nonché ostacoli esterni - tumori nel bacino;
7. deplezione proteica geneticamente determinata dei muscoli dell'utero, a seguito della quale il tessuto muscolare manca di proteine ​​​​contrattili, quindi è impossibile un'adeguata attività contrattile dell'utero.

Da parte del feto, le cause più comuni dello sviluppo di una violazione dell'attività contrattile dell'utero durante il parto sono:

1. malformazioni del sistema nervoso ed endocrino del feto;
2. sottosviluppo delle strutture corticali delle ghiandole surrenali del feto;
3. anomalie nella posizione della placenta;
4. sottosviluppo delle strutture placentari o placenta troppo matura;
5. violazioni del flusso sanguigno uteroplacentare e placentare-fetale.

Inoltre, lo sviluppo delle violazioni del periodo prenatale e dell'atto di nascita è influenzato dall'insufficiente prontezza del corpo della madre e del feto per l'atto di nascita, che fisiologicamente può essere spiegato da un gran numero di fattori, sia interni che esterni: uso eccessivo di farmaci stimolanti il ​​travaglio o antispasmodici, l'uso di analgesici narcotici. Quindi, la ricezione di quest'ultimo fornisce una certa inibizione dell'attività lavorativa dei muscoli dell'utero, necessaria in caso di affaticamento del paziente e se piena divulgazione cervice. Mentre il farmaco è in effetto, è assicurato il ripristino della forza del corpo, dopodiché l'attività contrattile riprende con la dovuta forza.
Formazione corso normale il periodo prenatale e l'ulteriore parto sono determinati dall'osservanza di numerose attività durante la gravidanza. Prima di tutto, hai bisogno di una buona alimentazione. È importante che durante la gravidanza il corpo femminile riceva la quantità necessaria di proteine, grassi, carboidrati, vitamine, oligoelementi e aminoacidi (arachidonico, linoleico). Sono questi aminoacidi che sono coinvolti nella sintesi delle prostaglandine, le principali sostanze biologiche coinvolte nell'attività contrattile dei muscoli dell'utero. Gli amminoacidi non essenziali sono sintetizzati nel corpo dai nutrienti in entrata. Gli aminoacidi essenziali devono essere forniti con la dieta quantità richiesta per la madre e il feto, poiché non sono sintetizzati nel corpo. In molti modi, il cambiamento delle preferenze di gusto durante la gravidanza è dovuto alla mancanza di alcuni aminoacidi, vitamine e oligoelementi. Ma non sempre una buona alimentazione e l'assunzione dei nutrienti, delle vitamine e dei minerali necessari nel corpo della madre coprono i crescenti bisogni del corpo di una donna incinta. Spesso è durante la gravidanza che viene rilevato il fallimento di alcuni organi e sistemi del corpo. A causa di disturbi nel funzionamento di organi e sistemi, mancano alcune proteine ​​​​strutturali, grassi, amminoacidi. Pertanto, anche sullo sfondo di un'adeguata assunzione di tutte le sostanze, si verificano violazioni nel periodo prenatale e nel parto.
Ognuno di questi motivi può portare a un fallimento del sistema "madre - placenta - feto". Inoltre, vengono lanciati direttamente quei meccanismi che causano violazioni dell'attività contrattile dei muscoli dell'utero. Pertanto, il livello degli ormoni corporei influisce sull'adeguata attività contrattile dell'utero: una mancanza di estrogeni porta a un lento processo di preparazione del canale del parto per il parto. Gli estrogeni nel flusso sanguigno di una donna incinta circolano costantemente, ma a un certo punto il loro livello dovrebbe aumentare in modo significativo, questo è ciò che garantisce la maturazione. elementi strutturali la cervice e lo strato muscolare dell'utero per allungarsi eccessivamente e contrarre durante il parto. Il rilascio irregolare dell'ormone ossitocina non ha meno effetto sull'attività contrattile dei muscoli dell'utero. Ma un'eccessiva sintesi di prostaglandine (derivati ​​​​di acidi grassi insaturi) provoca un'eccessiva attività contrattile del miometrio uterino e, di norma, porta a un travaglio rapido o causa un'attività lavorativa disordinata.
Nella formazione dell'attività lavorativa, un posto speciale è occupato dalla formazione e dal lavoro dei recettori α- e β-adrenergici, la cui funzione è coordinare i processi di contrazione e rilassamento dell'utero.
La discordanza dell'attività lavorativa nella maggior parte dei casi è associata a non abbastanza recettori α- e β-adrenergici ovvero l'incapacità di percepire adeguatamente gli impulsi provenienti dal sistema nervoso centrale e dalle sue parti periferiche sia nel periodo prenatale che durante il parto.
Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla partecipazione del sistema nervoso autonomo alla preparazione al parto e all'atto di nascita, poiché grazie ad essa diventa possibile coordinare l'intero complesso di meccanismi che assicurano la normale attività contrattile dell'utero.
A volte, anche con il normale funzionamento di tutti i meccanismi, si osservano violazioni dell'attività contrattile dell'utero, che è associata a problemi nella struttura della membrana muscolare dell'utero - rallentamento reazioni biochimiche nel muscolo, mantenendo la componente energetica al giusto livello. Molto spesso, la causa dei problemi durante il parto è un cambiamento nella posizione del "motore" immediato del ritmo dell'attività contrattile dell'utero, che dall'angolo tubarico, dove si trova normalmente, si sposta al centro, a l'area del corpo o anche al segmento inferiore dell'utero.
La combinazione o la predominanza di alcuni fattori di disturbo modifica l'intero processo del normale corso fisiologico dell'attività contrattile dell'utero, indebolisce la forza e l'efficacia delle contrazioni nel periodo prenatale e nel parto.
Molto spesso, l'attività lavorativa sullo sfondo di disturbi combinati è caratterizzata da una debole contrazione dei muscoli dell'utero e dall'apertura incompleta del canale del parto per il passaggio del feto.
Tuttavia, il processo patologico di debolezza dell'attività lavorativa è ampiamente giustificato da una diminuzione del tono del sistema nervoso autonomo e dello strato muscolare dell'utero.

Debolezza primaria dell'attività lavorativa

Con lo sviluppo della debolezza primaria dell'attività lavorativa, un tono inizialmente basso dei muscoli dell'utero gioca un ruolo importante, che porta a contrazioni deboli e rare e una piccola apertura del sistema uterino. Stima attività funzionale l'attività lavorativa può essere basata sulla frequenza delle contrazioni e sulla loro intensità. Primario debolezza generica caratterizzato da una frequenza di contrazioni 1-2 in 10 minuti. In questo caso, la durata della contrazione è di 15-20 secondi e l'intensità delle contrazioni non supera i 20-25 mm Hg. Arte. Inoltre, vi è un allungamento del periodo di rilassamento tra le contrazioni in media di 1,4-2 volte rispetto al parto che procede normalmente fisiologicamente.
La valutazione dell'intensità delle contrazioni uterine, della durata e della frequenza delle contrazioni viene effettuata utilizzando uno speciale dispositivo che funziona secondo il principio della misurazione di un elettrocardiogramma. Di conseguenza, l'attività contrattile dell'utero viene registrata come una curva su carta. Successivamente, il medico valuta la natura di questa curva, l'attività contrattile dell'utero e le condizioni del feto, poiché contemporaneamente la frequenza cardiaca fetale viene registrata sulla carta della seconda curva.
Le ragioni della debolezza dell'attività lavorativa sono numerose, ma il decorso di tutti i processi nel miometrio (lo strato muscolare dell'utero) è tipico. In particolare, ci sono processi lenti nei cambiamenti strutturali nella cervice (accorciamento, levigatura, apertura del canale cervicale) nella fase latente. Poiché il canale del parto non è pronto per il passaggio del feto, vi è una lunga permanenza della parte presentante del feto, premuta contro l'ingresso della piccola pelvi, che spesso porta a patologie fetali (ematoma, disturbi dell'apparato neuroriflesso ).
Con un'adeguata attività contrattile dell'utero, si nota ipertensione all'interno della vescica fetale, quindi la vescica fetale è tesa e contribuisce all'apertura del canale del parto. A sua volta, con la debolezza dell'attività lavorativa, la vescica fetale è pigra, versata debolmente nella contrazione e non contribuisce alla divulgazione, ma interferisce solo. Pertanto, ricorrono all'apertura prematura della vescica per accelerare il corso dell'atto di nascita. In questo contesto, viene interrotto il processo di apertura sincrona e corretta dell'utero uterino e di avanzamento della testa attraverso il canale del parto, che non è sempre possibile ripristinare senza complicazioni per la madre e il feto.
Oltre alla registrazione dell'attività lavorativa con il dispositivo, la valutazione dello stato dell'attività lavorativa viene effettuata da un ostetrico dopo esame vaginale donne. Il medico conta la frequenza delle contrazioni e valuta l'apertura dell'orifizio uterino. A causa della prolungata debolezza dell'attività lavorativa, sorgono difficoltà sia durante il passaggio del feto attraverso il canale del parto che nel periodo postpartum. Ciò provoca sanguinamento nella maggior parte dei casi.
L'atto del parto in questo caso è notevolmente allungato e la conseguente stanchezza della donna in travaglio può impedire la fine spontanea del parto. Una durata significativa dell'atto del parto è pericolosa quando c'è un deflusso prematuro di liquido amniotico, poiché questa situazione aumenta il rischio di infezione ascendente nella cavità uterina e infezione del feto. Insieme a questo, aumenta la probabilità di insufficienza respiratoria e morte intrauterina del feto.

Un momento sfavorevole è l'immobilità prolungata della testa del feto su un piano, sia per il feto che per il corpo della madre.
Quando si rileva una violazione dell'attività contrattile dell'utero, è necessario tenerne conto possibile impatto un'altra patologia - l'inferiorità dello strato muscolare dell'utero, associata all'insolvenza della cicatrice sull'utero, dopo aver aperto la sua cavità, rimuovendo i tumori sul muscolo dell'utero, precedente taglio cesareo. La discrepanza tra le dimensioni della testa del feto e il bacino della donna in travaglio (bacino anatomicamente stretto) porta anche a una violazione dell'attività contrattile dell'utero, cattiva condizione feto a causa di disturbi del flusso sanguigno uteroplacentare e fetale-placentare, sindrome disturbi respiratori bambino, carenza di ossigeno, malformazioni fetali, ritardo della crescita intrauterina.

Debolezza secondaria dell'attività lavorativa

Per la debolezza secondaria dell'attività lavorativa è caratteristico uno sviluppo graduale, mentre l'inizio dell'atto di nascita è caratterizzato da una frequenza di contrazioni del tutto normale e da un'adeguata apertura dell'orifizio uterino. Per qualche ragione, l'attività lavorativa si indebolisce da un certo punto, la frequenza delle contrazioni diminuisce fino a una graduale cessazione completa. Allo stesso tempo, il tono e l'eccitabilità dei muscoli dell'utero diminuiscono anche a stimoli e farmaci esterni.
Nel caso in cui la debolezza dell'attività lavorativa si sviluppi fino alla completa apertura della faringe uterina, sullo sfondo di una ridotta attività contrattile dell'utero, l'apertura della faringe uterina rallenta, raggiungendo i 5-6 cm Di conseguenza, la presentazione parte del feto non si muove ulteriormente lungo il canale del parto, si ferma in una delle cavità del piccolo bacino.
Fondamentalmente, la debolezza secondaria dell'attività contrattile dell'utero si sviluppa alla fine del periodo di apertura o già nel periodo della nascita del feto.
Come la debolezza primaria del travaglio, la debolezza secondaria si sviluppa a causa di molti malfunzionamenti nel sistema riproduttivo e in altri organi e sistemi del corpo. Spesso la debolezza secondaria dell'attività lavorativa è il risultato dell'esaurimento delle capacità compensative della donna in travaglio, che fino a un certo punto ha affrontato il carico crescente.
In molti casi, la debolezza secondaria dell'attività lavorativa è associata alla fatica della donna in travaglio dopo un carico psico-emotivo (notte insonne, situazioni stressanti, emozioni negative), giorni di scarico. Ma dopo un adeguato riposo (sonno farmacologico), la debolezza dell'attività lavorativa scompare e l'atto di nascita termina con la nascita indipendente del feto.

Gli ostacoli meccanici durante il parto possono essere:

1. disponibile alterazioni cicatriziali cervice dopo cauterizzazione dell'erosione cervicale, rimozione delle cisti cervicali;
2. restringimento anatomico in piani separati bacino osseo donne;
3. bacino clinicamente stretto - discrepanza tra la dimensione del bacino e la dimensione del feto;
4. ingresso errato della testa del feto nel canale del parto, che impedisce il libero passaggio del feto e un facile parto.

È necessario notare un motivo in più per lo sviluppo della debolezza secondaria dell'attività lavorativa: l'uso irragionevole di alcuni farmaci nel periodo prenatale e durante il parto. Prima di tutto, questo riguarda uso eccessivo farmaci antispasmodici e analgesici, inclusi analgesici narcotici.
Un'ulteriore causa di violazione dell'attività lavorativa può essere la debolezza dei muscoli addominali, che porta all'inefficacia dei tentativi effettuati.
Per i segni del decorso della debolezza secondaria dell'attività lavorativa dei muscoli dell'utero, è caratteristico un significativo allungamento della fase attiva del travaglio o del periodo di parto fetale. In questo caso, anche quando la cervice è completamente dilatata, la testa del feto non affonda sul pavimento pelvico. Ci sono tentativi falliti che non hanno il giusto impatto sul processo del parto. Di conseguenza, la donna in travaglio si stanca rapidamente, compaiono esaurimento fisico e psico-emotivo, debolezza, dolore in tutto il corpo, apatia e uno stato di ansia e irrequietezza.
I tentativi prematuri si verificano in modo riflessivo in risposta alla violazione della cervice nell'area di contatto della testa del feto con la parete posteriore dell'articolazione pubica. Tale reazione dell'utero è osservata molto chiaramente con un inserimento a forma di cuneo della testa del feto con una pelvi uterina generalmente uniformemente ristretta.
Non esiste un unico approccio al trattamento della debolezza primaria e secondaria dell'attività lavorativa. La base dell'efficacia di tutte le misure terapeutiche è un approccio individuale in ciascun caso. In larga misura, la scelta del metodo è giustificata dal motivo provocando lo sviluppo debolezza dell'attività lavorativa. Una valutazione della corrispondenza tra la dimensione del bacino di una donna e la dimensione stimata del feto viene effettuata al momento di decidere se è possibile stimolare ulteriormente l'attività lavorativa dell'utero. Questa valutazione molto importante, poiché una tale discrepanza porterà a un significativo ritardo nel parto naturalmente e sviluppo varie complicazioni- rottura dell'utero, deperimento dei muscoli dell'utero, trauma o morte del feto.
Altrettanto importante è la valutazione dello stato intrauterino del feto e delle sue capacità compensatorie. Questo studio viene eseguito valutando la frequenza cardiaca fetale (normalmente, la frequenza cardiaca fetale è di 140-160 battiti / min), eseguendo un'ecografia del feto per determinare il cordone ombelicale intrecciato, la natura del liquido amniotico e il afflusso di sangue agli organi. Un'attività cardiaca fetale lenta ed eccessivamente forte indica un aumento dell'ipossia fetale, mancanza di ossigeno, in pericolo di vita feto.
Con risultati sfavorevoli, viene data preferenza al parto operativo attraverso un taglio cesareo. In questo caso, il medico si assume una grande responsabilità per la correttezza della scelta effettuata.
La combinazione della debolezza dell'attività lavorativa con lo scarico prenatale del liquido amniotico crea ulteriori difficoltà per il processo del parto e richiede un approccio più attento al trattamento, poiché un intervallo anidro di 8 ore o più è pericoloso per l'infezione. L'intervallo anidro massimo possibile fino al parto (particolarmente operativo) non deve superare le 10-12 ore. Nel caso in cui diventa la causa della debolezza dell'attività lavorativa inferiorità funzionale vescica fetale, viene aperta artificialmente, aiuta anche ad eliminare il polidramnios.

In alcuni casi, per avviare l'attività contrattile dell'utero, viene eseguita una rottura artificiale preliminare della vescica fetale, la preparazione del canale del parto introducendo sostanze e ormoni biologicamente attivi. Insieme a questo, i farmaci vengono utilizzati per mantenere il potenziale energetico del corpo, migliorare il flusso sanguigno uteroplacentare, fetale-placentare e prevenire la carenza di ossigeno del feto.

Attività lavorativa disordinata

Per la discordanza dell'attività lavorativa, è caratteristico il verificarsi di un'attività lavorativa eccessivamente forte insieme a periodi di attività lavorativa debole. Allo stesso tempo, le varianti di discordanza sono associate al grado di squilibrio del sistema nervoso. Disturbi biochimici, in cui il corpo non può mantenere i processi metabolici al livello adeguato e l'esaurimento energetico dell'attività contrattile dell'utero, portano allo sviluppo della discordanza dell'attività lavorativa.
Secondo la ricerca, tutti i processi che si verificano nell'utero sono regolati dal sistema nervoso autonomo e dalla corteccia cerebrale. La violazione o la completa assenza di influenza vegetativa porterà a gravi disturbi e discordanza dell'attività lavorativa. Ciò è dovuto alla relazione del sistema nervoso con la regolazione umorale e la saturazione del tessuto ormonale.

La discordanza dell'attività lavorativa può portare a:

1. alterazioni patologiche dei muscoli del corpo e della cervice: malformazioni dell'utero (bicorne, sella, ecc.), alterazioni infiammatorie e cicatriziali della cervice dopo l'aborto, curettage diagnostico;
2. ostruzione meccanica durante il parto: bacino stretto, posizione sbagliata feto, eccessiva densità delle membrane idriche;
3. eccessiva distensione dell'utero, insufficienza del flusso sanguigno uteroplacentare, varie malattie sistema cardiovascolare, tiroide, fegato, reni, diabete puerpere, ecc.;
4. assistenza impropria a una donna durante il parto, nomina di induzione del travaglio o stimolazione del travaglio con forte farmaci ormonali, sollievo dal dolore del parto insufficiente o eccessivamente pronunciato, ecc.

L'attività lavorativa disordinata è caratterizzata da una violazione di tutte le caratteristiche dell'attività contrattile dell'utero, rottura prematura del liquido amniotico con apertura insufficiente del canale cervicale. Sullo sfondo della tensione pronunciata dei muscoli dell'utero, si nota la debolezza del sistema operativo interno ed esterno dell'utero. caratteristica ritmo sbagliato l'attività lavorativa, i periodi di contrazione e rilassamento dell'utero sono lunghi o, al contrario, brevi. Con un corso simile dell'attività lavorativa, i dolori pronunciati compaiono non solo nella regione del sacro e della parte bassa della schiena, ma anche nell'ipocondrio, superficie esterna fianchi, affaticamento eccessivo di una donna in travaglio, preoccupazione di una donna per la sua vita e per la vita del feto. Abbastanza spesso ci sono difficoltà nella minzione.
Con un'attività lavorativa disordinata, i processi di accorciamento della levigatura e dell'apertura della cervice sono notevolmente ritardati, entrambe le fasi dell'atto di nascita sono allungate. L'avanzamento del feto si interrompe e la parte presentante rimane a lungo nella stessa posizione su ciascun piano della piccola pelvi, il periodo della nascita fetale si allunga di un ordine di grandezza. Una lunga permanenza della testa nel piano di uscita dalla piccola pelvi porta alla formazione di ematomi e traumi al feto. In questo caso, la presentazione del feto cambia spesso, si verifica una vista posteriore o un'estensione della testa e l'articolazione del feto è disturbata. L'aumento della tensione nei muscoli dell'utero porta spesso al prolasso del cordone ombelicale, della gamba o del manico, all'estensione della colonna vertebrale fetale.
A seconda della gravità di alcuni sintomi, si distinguono tre gradi di gravità del corso dell'attività lavorativa disordinata.
I grado di gravità è caratterizzato da contrazioni moderatamente dolorose, la durata del periodo di rilassamento è leggermente ridotta, ci sono aree eterogenee di ammorbidimento nei cambiamenti strutturali della cervice.
II grado di gravità è caratterizzato da una sindrome del dolore abbastanza pronunciata, la discordanza si sviluppa fin dall'inizio dell'atto di nascita. C'è una maggiore tensione dello strato muscolare dell'utero.
III grado di gravità - un decorso grave, la discordanza dell'attività lavorativa in questo caso è caratterizzata da uno spasmo esteso e prolungato dei muscoli del corpo e della cervice, la divulgazione si interrompe nelle primissime fasi. Sullo sfondo di una discordanza così pronunciata dell'attività contrattile dell'utero, si verificano rallentamento e sospensione dell'attività lavorativa. l
Tenendo conto di possibili violazioni e complicazioni, aumenta il rischio di lesioni al canale del parto, l'insorgenza di tentativi precoci e improduttivi, che porta allo sviluppo di edema della vagina e della cervice e danni al tessuto edematoso. Le membrane idriche non sono staccate dalle pareti inferiori dell'utero e sono strettamente premute contro la testa del feto e una vescica fetale inferiore a causa della bassa pressione liquido amniotico non svolge correttamente il suo ruolo nel parto. Questo è un pericoloso distacco prematuro della placenta.
Una caratteristica complicazione della discordanza dell'attività lavorativa è una violazione della circolazione sanguigna e linfatica nell'area della faringe interna. I bordi della cervice sono densi, più spessi al tatto, insensibili alla palpazione, non suscettibili di stiramento meccanico. Allo stesso tempo, il compito principale dell'ostetrica non è solo riconoscere tempestivamente questa complicanza, ma anche distinguerla da altre possibili patologie.
Una complicazione della discordanza dell'attività lavorativa dell'utero è anche lo sviluppo di vari tipi di disturbi autonomici (nausea, vomito), palpitazioni eccessive o rallentamento della frequenza cardiaca, aumento o diminuzione della pressione sanguigna, pallore o riempimento pronunciato di vasi facciali con sangue, aumento della temperatura corporea fino a 38 ° C, brividi, debolezza.
È impossibile escludere un aumento del rischio di sviluppare complicanze così gravi come la rottura dell'utero, il sanguinamento massiccio e grave nella placenta e nel primo periodo postpartum, lo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, ecc., Con attività lavorativa disordinata.
In presenza di un'attività lavorativa disordinata, viene prima risolta la questione del metodo di consegna: continuare parto indipendente o ricorrere a un taglio cesareo. A tal fine, vengono analizzati attentamente tutti gli indicatori delle dimensioni del bacino e del feto, vengono valutate le condizioni della donna in travaglio, il feto, il tempo del decorso dell'atto di nascita e la presenza di malattie concomitanti organi e sistemi che possono complicare il corso del parto. A questo tipo di prognostico fattori sfavorevoli relazionare:

1. tarda e giovane età della madre;
2. la presenza di problemi nelle nascite precedenti;
3. infertilità e patologia ginecologica precedentemente stabilita;
4. lo sviluppo della discordanza delle contrazioni all'inizio del parto;
5. preeclampsia nella seconda metà della gravidanza;
6. bacino clinicamente stretto;
7. gravidanza ritardata;
8. scarico prematuro di liquido amniotico;
9. cronico carenza di ossigeno feto e malformazioni diagnosticate del suo sviluppo.

Con tutti questi fattori, è consigliabile scegliere il metodo di parto operativo - taglio cesareo.
In altri casi, è possibile utilizzare la terapia farmacologica senza l'uso di farmaci stimolanti il ​​\u200b\u200btravaglio (ossitopina o prostaglandine).
Il trattamento dell'incoordinazione del lavoro comporta principalmente l'uso di antidolorifici e antispasmodici, mezzi per prevenire nascita prematura(tocolitici) o anestesia epidurale - anestesia attraverso il canale spinale.
Se si nota una discordanza della contrazione uterina nella prima fase del travaglio, vengono somministrati farmaci antispasmodici (no-shpa, baralgin), anticolinergici (diprofen, gangleron). Molto spesso, la discordanza è bloccata analgesici narcotici(promedol, farmaci simili alla morfina). L'uso di antispasmodici inizia già nella fase latente del parto, anche con il normale decorso del parto, e termina dopo la nascita del feto.
Nella seconda fase del travaglio, uno dei metodi per prevenire lesioni alla madre e al feto, nonché per accelerare il periodo di nascita del feto, è una dissezione perineale. Questa manipolazione si riduce impatto meccanico sulla testa del feto. Nello stesso periodo è necessario prevenire il sanguinamento somministrando metilergometrina e ossitocina.
L'uso di droghe è efficace nel caso del primo grado di gravità della discordanza del lavoro.

Nel secondo grado di gravità è consigliabile l'uso dell'anestesia epidurale (spinale), anestesia medica O reintroduzione seduxen e fentanil per la completa cessazione del travaglio. Ciò è necessario per interrompere l'attività lavorativa per la possibilità di ulteriori consegne indipendenti.
Nel caso del terzo grado di gravità della discordanza del lavoro, nella maggior parte dei casi ricorrono al parto operativo.

Consegna rapida

Una delle varietà di violazioni dell'attività contrattile dell'utero è il parto rapido. Le nascite che durano non più di 3 ore sono considerate rapide, a loro volta, le nascite che durano non più di 4-5 ore sono chiamate nascite rapide.
Il decorso di tale parto è caratterizzato da un pronunciato aumento dell'eccitabilità dei muscoli dell'utero, a seguito del quale la frequenza delle contrazioni è significativa - più di 5 ogni 10 minuti. A causa della rapidità del flusso, tale parto è molto pericoloso traumatizzando la donna in travaglio e il feto.
Di norma, il corso di tale parto è caratterizzato da un forte dolore. Con un parto rapido, l'attività lavorativa si verifica all'improvviso e, a causa del rapido sviluppo, può verificarsi anche per strada.
La bassa resistenza dell'istmo e della cervice predispone a un tale decorso del parto, che è molto spesso dovuto alla patologia della cervice, motivo per cui a queste donne viene diagnosticata precocemente la minaccia di parto pretermine.
Il parto procede in modo più sfavorevole con un'attività contrattile inizialmente normale senza segni di discordanza, poiché solo eliminazione accelerata feto. I principali problemi di tale parto sono associati a una violazione del rapporto fisiologico dei processi di apertura della cervice e dell'avanzamento del feto. In alcuni casi, la causa di un tale corso del travaglio non è una violazione dell'innervazione dell'utero, ma l'uso irragionevole di farmaci che stimolano il travaglio.
Una variante del parto rapido può essere il parto con aumento del tono e violazioni della funzione contrattile dell'utero. Con loro, le contrazioni sono dolorose, prolungate, frequenti e tempo rilassamento muscolare accorciato. Pertanto, un combattimento si sovrappone a un altro.

Le principali cause del travaglio rapido sono:

1. effetto eccessivamente forte sui muscoli dell'utero di sostanze biologicamente attive, ormoni - adrenalina e norepinefrina;
2. sottosviluppo o anomalie nello sviluppo del feto;
3. effusione spontanea simultanea di una grande quantità di liquido amniotico con polidramnios.

La base delle misure terapeutiche per il travaglio rapido è l'uso di droghe per rilassare immediatamente i muscoli dell'utero. Nel caso in cui venga eseguita la stimolazione del travaglio, dovrebbe essere interrotta immediatamente per normalizzare l'atto di nascita.
In altre situazioni, è possibile sospendere il corso del travaglio rapido solo con l'uso dell'anestesia generale. In ogni caso, vengono somministrate per via endovenosa sostanze che rilassano strato muscolare utero e migliorare il flusso sanguigno uteroplacentare e l'apporto di ossigeno al feto.
Con un parto rapido, non ottengono una completa cessazione dell'attività lavorativa. L'uso di droghe riduce solo l'eccitabilità muscolare e normalizza il tono dell'utero, riduce la frequenza delle contrazioni e aumenta il tempo di rilassamento tra di loro.
Quando si conduce un parto che scorre rapidamente, la prevenzione del sanguinamento è obbligatoria.
Eventuali anomalie nell'attività contrattile dell'utero causano disturbi, che portano ulteriormente all'accumulo di tossine nel sistema respiratorio tissutale, il che complica notevolmente la condizione della madre e del feto. Simili violazioni causare un rapido esaurimento delle riserve di glicogeno e glucosio e interferire con ulteriori sviluppo normale attività tribale.

La diagnosi di anomalie dell'attività lavorativa viene stabilita dopo l'osservazione dinamica della donna in travaglio per 8 ore nella fase latente e 4 ore nella fase attiva rispetto al grafico del partogramma normale di dilatazione cervicale e avanzamento della parte presentante lungo il canale del parto.

Il periodo preliminare patologico è caratterizzato da un significativo dolore e disturbo delle contrazioni preparatorie dell'utero e dall'assenza di cambiamenti strutturali nella cervice prima del parto (una cervice immatura al momento del parto). Una donna incinta è disturbata da dolori crampi nell'addome inferiore e nella parte bassa della schiena che sono irregolari per frequenza, durata e intensità, durano più di 6-10 ore, interrompono il sonno e la veglia, aumento dell'affaticamento.

La debolezza dell'attività lavorativa è caratterizzata da forza insufficiente, durata e frequenza delle contrazioni, lenta levigatura e apertura della cervice e avanzamento del feto attraverso il canale del parto.

La debolezza primaria del travaglio è una condizione patologica in cui le contrazioni fin dall'inizio del travaglio sono deboli e inefficaci. Può continuare durante il primo e il secondo periodo.

La debolezza secondaria delle forze generiche (disfunzione ipotonica secondaria dell'utero) è osservata, di regola, sullo sfondo del normale tono uterino. Le contrazioni all'inizio sono di natura regolare di forza sufficiente, quindi gradualmente si indeboliscono, diventano sempre meno frequenti. L'apertura della faringe, che raggiunge i 4-6 cm, non si verifica ulteriormente; il progresso del feto attraverso il canale del parto si interrompe. I fattori eziologici della debolezza secondaria dell'attività lavorativa sono gli stessi di quelli primari, ma sono uniti dall'affaticamento dovuto a contrazioni prolungate e dolorose, una discrepanza tra le dimensioni del feto e il bacino della madre.

Come risultato della disfunzione ipertonica dell'utero (attività lavorativa eccessivamente forte), il parto può essere rapido. Il travaglio rapido è caratterizzato da contrazioni e tentativi frequenti e molto forti, il processo di levigatura della cervice avviene molto rapidamente. Subito dopo il deflusso dell'acqua iniziano i tentativi violenti e rapidi, l'espulsione del feto e della placenta può avvenire in 1-2 tentativi. La durata del travaglio rapido nelle primipare è inferiore a 4 ore, nelle multipare - meno di 2 ore. Le donne in travaglio hanno spesso rotture profonde dei tessuti molli del canale del parto, distacco prematuro della placenta o una violazione del processo del suo distacco nel periodo postnatale, sono possibili sanguinamento ipo e atonico. Il feto è spesso osservato lesioni ipossiche e traumatiche.

Con la discordanza del lavoro, la zona di generazione e propagazione degli impulsi di azione (pacemaker) si sposta dall'angolo tubarico al centro del corpo o al segmento inferiore dell'utero (spostamento verticale del pacemaker). Il miometrio perde la sua proprietà principale: la sincronia di contrazione e rilassamento singole sezioni utero. Si sviluppa un tono basale inadeguatamente alto del miometrio, associato a una maggiore frequenza e indebolimento dell'efficacia delle contrazioni. Con contrazioni apparentemente forti dell'utero e contrazioni acutamente dolorose, la cervice non si apre e, di conseguenza, si verifica il tetano dell'utero e la cessazione del travaglio. Un rischio particolare in questa patologia sono complicazioni gravi come la rottura dell'utero, nonché gravi emorragie nella placenta e nei primi periodi postpartum, a causa della patologia dell'attività contrattile dell'utero. Esiste il rischio di sindrome da sofferenza fetale.

Maggiori informazioni sull'argomento Anomalie dell'attività contrattile dell'utero (clinica, diagnostica):

1. Anomalie dell'attività contrattile dell'utero (eziologia, patogenesi, classificazione)
2. Anomalie dell'attività contrattile dell'utero. Bacino stretto. Trauma alla nascita della madre e del feto. Approcci moderni alla diagnosi e al trattamento delle lesioni alla nascita materna e fetale, 2016

Sotto le anomalie delle forze lavorative si comprendono i disturbi dell'attività contrattile dell'utero, che portano a una violazione del meccanismo di apertura della cervice e / o del movimento del feto attraverso il canale del parto. Questi disturbi possono essere correlati a qualsiasi indicatore di attività contrattile: tono, intensità, durata, intervallo, ritmo, frequenza e coordinazione delle contrazioni.

CODICE ICD-10
O62.0 Debolezza primaria del lavoro.
O62.1 Debolezza secondaria del lavoro
O62.2 Altra debolezza del lavoro
O62.3 Lavoro rapido.
O62.4 Contrazioni uterine ipertoniche, scoordinate e prolungate.
O62.8 Altri disturbi del travaglio
O62.9 Disturbo del lavoro, non specificato

EPIDEMIOLOGIA

Le anomalie dell'attività contrattile dell'utero durante il parto si verificano nel 7-20% delle donne. La debolezza dell'attività lavorativa si nota nel 10%, l'attività lavorativa disordinata nell'1-3% dei casi del numero totale di nascite. I dati della letteratura indicano che la debolezza primaria dell'attività lavorativa si osserva nell'8-10% e quella secondaria nel 2,5% delle donne in travaglio. La debolezza dell'attività lavorativa nelle primipare più anziane si verifica due volte più spesso rispetto a quelle di età compresa tra 20 e 25 anni. Un'attività lavorativa eccessivamente forte correlata alla disfunzione iperdinamica dell'attività contrattile dell'utero è relativamente rara (circa l'1%).

CLASSIFICAZIONE

La prima classificazione basata sul principio clinico e fisiologico nel nostro paese è stata creata nel 1969 da I.I. Yakovlev (Tabella 52-5). La sua classificazione si basa sui cambiamenti nel tono e nell'eccitabilità dell'utero. L'autore ha preso in considerazione tre varietà di tensione tonica dell'utero durante il parto: normotono, ipotonicità e ipertonicità.

Tabella 52-5. Forme delle forze tribali secondo I.I. Jakovlev (1969)

La natura del tono	La natura delle contrazioni uterine
ipertonicità	Spasmo muscolare completo (tetania)
	Spasmo muscolare parziale nell'area della faringe esterna o interna (all'inizio del periodo I) e del segmento inferiore (alla fine del I e ​​all'inizio del II periodo)
Normotono	Contrazioni non coordinate e asimmetriche in diversi reparti, seguite dal loro arresto
	Contrazioni ritmiche, coordinate, simmetriche
	Contrazioni normali seguite da contrazioni deboli (debolezza secondaria)
	Aumento molto lento dell'intensità delle contrazioni (debolezza primaria)
	Contrazioni che non hanno una marcata tendenza ad aumentare (una variante della debolezza primaria)

Nell'ostetricia moderna, quando si sviluppa una classificazione delle anomalie dell'attività lavorativa, è stata preservata la visione del tono basale dell'utero come parametro importante per valutare il suo stato funzionale.

CON punto clinico visione, è razionale isolare la patologia delle contrazioni uterine prima del parto e durante il parto.

Nel nostro paese è stata adottata la seguente classificazione delle anomalie dell'attività contrattile dell'utero:
· Periodo preliminare patologico.
Debolezza primaria dell'attività lavorativa.
Debolezza secondaria dell'attività lavorativa (debolezza dei tentativi come sua variante).
Attività lavorativa eccessivamente forte con un corso rapido e rapido del parto.
Attività lavorativa disordinata.

EZIOLOGIA

I fattori clinici che causano il verificarsi di anomalie delle forze generiche possono essere suddivisi in 5 gruppi:

ostetrica (deflusso prematuro di OB, sproporzione tra le dimensioni della testa fetale e il canale del parto, cambiamenti distrofici e strutturali nell'utero, rigidità cervicale, iperestensione uterina dovuta a polidramnios, gravidanza multipla e feto di grandi dimensioni, anomalie nella posizione della placenta , presentazione pelvica del feto, preeclampsia, anemia nelle donne in gravidanza);

fattori associati alla patologia del sistema riproduttivo (infantilismo, anomalie nello sviluppo degli organi genitali, età di una donna di età superiore a 30 e inferiore a 18 anni, irregolarità mestruali, disturbi neuroendocrini, storia di aborti artificiali, aborto spontaneo, chirurgia uterina , fibromi, malattie infiammatorie dell'area genitale femminile);

malattie somatiche generali, infezioni, intossicazioni, malattie organiche SNC, obesità di varia genesi, patologia diencefalica;

fattori fetali (FGR, infezioni fetali intrauterine, anencefalia e altre malformazioni, feto troppo maturo, conflitto immunologico durante la gravidanza, insufficienza placentare);

fattori iatrogeni (uso irragionevole e prematuro di agenti che stimolano il travaglio, inadeguato sollievo dal dolore del travaglio, apertura prematura della vescica fetale, esami approssimativi e manipolazioni).

Ciascuno di questi fattori può avere un effetto negativo sulla natura dell'attività lavorativa sia indipendentemente che in varie combinazioni.

PATOGENESI

La natura e il decorso del parto sono determinati da una combinazione di molti fattori: la prontezza biologica del corpo alla vigilia del parto, l'omeostasi ormonale, lo stato del feto, la concentrazione di PG endogeni e uterotonici e la sensibilità del miometrio a loro. La prontezza del corpo al parto si forma a lungo a causa dei processi che si verificano nel corpo della madre dal momento della fecondazione e dello sviluppo sacco gestazionale prima del parto. In effetti, l'atto di nascita è la logica conclusione di processi multi-collegamento nel corpo della donna incinta e del feto. Durante la gravidanza, con la crescita e lo sviluppo del feto, sorgono complesse relazioni ormonali, umorali, neurogeniche che assicurano il decorso dell'atto di nascita. Il dominante del parto non è altro che un unico sistema funzionale che combina i seguenti collegamenti: strutture cerebrali - la zona pituitaria dell'ipotalamo - la ghiandola pituitaria anteriore - le ovaie - l'utero con il feto - sistema placenta. Le violazioni a determinati livelli di questo sistema, sia da parte della madre che del feto-placenta, portano a una deviazione dal normale corso del parto, che, prima di tutto, si manifesta con una violazione dell'attività contrattile dell'utero . La patogenesi di questi disturbi è dovuta a una varietà di fattori, ma il ruolo principale nel verificarsi di anomalie nell'attività lavorativa è assegnato ai processi biochimici nell'utero stesso, il cui livello necessario è fornito da fattori nervosi e umorali.

Un ruolo importante, sia nell'induzione che durante il travaglio, spetta al feto. Il peso del feto, la completezza genetica dello sviluppo, la relazione immunitaria tra il feto e la madre influenzano l'attività lavorativa. I segnali provenienti dal corpo di un feto maturo forniscono informazioni ai sistemi competenti materni, portano alla soppressione della sintesi di fattori immunosoppressivi, in particolare la prolattina, nonché l'hCG. La reazione del corpo della madre al feto rispetto all'allotrapianto sta cambiando. Nel complesso fetoplacentare, l'equilibrio degli steroidi cambia verso l'accumulo di estrogeni, che aumentano la sensibilità degli adrenorecettori alla noradrenalina e all'ossitocina. Il meccanismo paracrino di interazione delle membrane fetali, del tessuto deciduale e del miometrio fornisce una sintesi a cascata di PG-E2 e PG-F2a. La somma di questi segnali fornisce l'uno o l'altro carattere dell'attività lavorativa.

Con anomalie dell'attività lavorativa, si verificano processi di disorganizzazione della struttura dei miociti, che portano all'interruzione dell'attività enzimatica e a un cambiamento nel contenuto dei nucleotidi, che indica una diminuzione dei processi ossidativi, l'inibizione della respirazione tissutale, una diminuzione della biosintesi proteica, lo sviluppo di ipossia e acidosi metabolica.

Uno dei collegamenti importanti nella patogenesi della debolezza del lavoro è l'ipocalcemia. Gli ioni calcio svolgono un ruolo importante nella trasduzione del segnale da membrana plasmatica sull'apparato contrattile delle cellule muscolari lisce. La contrazione muscolare richiede l'apporto di ioni calcio (Ca2+) dalle riserve extracellulari o intracellulari. L'accumulo di calcio all'interno delle cellule avviene nelle cisterne del reticolo sarcoplasmatico. La fosforilazione enzimatica (o defosforilazione) delle catene leggere della miosina regola l'interazione tra actina e miosina. Un aumento del Ca2+ intracellulare promuove il legame del calcio alla calmodulina. La calcio-calmodulina attiva la catena leggera della miosina chinasi, che fosforila indipendentemente la miosina. L'attivazione della contrazione è effettuata dall'interazione di miosina fosforilata e actina con la formazione di actomiosina fosforilata. Con una diminuzione della concentrazione di calcio intracellulare libero con inattivazione del complesso "calmodulina di calcio-catena leggera della miosina", defosforilazione della catena leggera della miosina sotto l'azione delle fosfatasi, il muscolo si rilassa. Lo scambio di cAMP nei muscoli è strettamente correlato allo scambio di ioni calcio. Con la debolezza dell'attività lavorativa è stato riscontrato un aumento della sintesi di cAMP, che è associato all'inibizione del ciclo ossidativo degli acidi tricarbossilici e ad un aumento del contenuto di lattato e piruvato nei miociti. Nella patogenesi dello sviluppo della debolezza dell'attività lavorativa, gioca anche un ruolo l'indebolimento della funzione del meccanismo adrenergico del miometrio, che è strettamente correlato all'equilibrio degli estrogeni. Una diminuzione della formazione e della "densità" di specifici recettori a e b-adrenergici rende il miometrio insensibile alle sostanze uterotoniche.

Con anomalie dell'attività lavorativa, sono stati trovati cambiamenti morfologici e istochimici pronunciati nelle cellule muscolari lisce dell'utero. Questi processi distrofici sono il risultato di disordini biochimici, accompagnati dall'accumulo di prodotti finali del metabolismo. È stato ora stabilito che il coordinamento dell'attività contrattile del miometrio è svolto da un sistema di conduzione costituito da giunzioni gap con canali intercellulari. Le "giunzioni di gap" sono formate dall'intero periodo di gravidanza e il loro numero aumenta durante il parto. Il sistema conduttivo delle giunzioni gap garantisce la sincronizzazione e il coordinamento delle contrazioni miometriali nel periodo attivo del travaglio.

PERIODO PRELIMINARE PATOLOGICO

QUADRO CLINICO

Una delle forme frequenti di anomalie nell'attività contrattile dell'utero è un periodo preliminare patologico, caratterizzato dalla comparsa prematura dell'attività contrattile dell'utero in un feto a termine e dall'assenza di prontezza biologica per il parto. Il quadro clinico del periodo preliminare patologico è caratterizzato da dolori irregolari in frequenza, durata e intensità nell'addome inferiore, nella regione del sacro e nella parte bassa della schiena, che durano più di 6 ore.Il periodo preliminare patologico viola lo stato psico-emotivo della donna incinta, sconvolge ritmo circadiano sonno e veglia, provoca affaticamento.

DIAGNOSTICA

La diagnosi del periodo preliminare patologico viene effettuata sulla base dei seguenti dati:
anamnesi;
esame esterno ed interno della donna in travaglio;
metodi hardware di esame (CTG esterno, isterografia).

TRATTAMENTO

Correzione dell'attività contrattile dell'utero per ottenere una prontezza biologica ottimale per il parto con agonisti b-adrenergici e calcioantagonisti, farmaci antinfiammatori non steroidei:
- infusioni di esoprenalina 10 mcg, terbutalina 0,5 mg o orciprenalina 0,5 mg in soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%;
- infusione di verapamil 5 mg in soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%;
ibuprofene 400 mg o naprossene 500 mg per via orale.
· Normalizzazione dello stato psico-emotivo della donna.
Regolazione del ritmo quotidiano del sonno e del riposo (sonno notturno o quando le donne incinte sono stanche):
- preparazioni della serie benzadiazepine (diazepam 10 mg soluzione 0,5% i / m);
- analgesici narcotici (trimeperidina 20-40 mg soluzione 2% i/m);
- analgesici non narcotici(butorfanolo 2 mg 0,2% o tramadolo 50-100 mg IM);
- antistaminici(cloropiramina 20-40 mg o prometazina 25-50 mg IM);
- antispasmodici (drotaverina 40 mg o benciclane 50 mg IM);
Prevenzione dell'intossicazione fetale (infusione di 500 ml di soluzione di destrosio al 5% + sodio dimercaptopropansulfonato 0,25 g + acido ascorbico 5% - 2,0 ml.
Terapia finalizzata alla "maturazione" della cervice:
- PG-E2 (dinoprostone 0,5 mg per via intracervicale).

Con un periodo preliminare patologico e una prontezza biologica ottimale per il parto con una gravidanza a termine, sono indicate la stimolazione medica del travaglio e l'amniotomia.

DEBOLEZZA PRIMARIA DEL LAVORO

La principale debolezza dell'attività lavorativa è il tipo più comune di anomalie della forza lavoro.
La base della debolezza primaria delle contrazioni è una diminuzione del tono basale e dell'eccitabilità dell'utero, pertanto questa patologia è caratterizzata da un cambiamento nel ritmo e nella forza delle contrazioni, ma senza un disturbo nella coordinazione delle contrazioni uterine nella sua singole parti.

QUADRO CLINICO

Clinicamente, la debolezza primaria dell'attività lavorativa si manifesta con contrazioni rare, deboli ea breve termine fin dall'inizio della prima fase del travaglio. Con il progredire dell'atto di nascita, la forza, la durata e la frequenza delle contrazioni non aumentano o l'aumento di questi parametri è leggermente espresso.

Per la debolezza primaria dell'attività lavorativa, alcuni segni clinici sono caratteristici.
L'eccitabilità e il tono dell'utero sono ridotti.
Le contrazioni fin dall'inizio dello sviluppo dell'attività lavorativa rimangono rare, brevi, deboli (15-20 secondi):
La frequenza G per 10 minuti non supera 1-2 contrazioni;
La forza di contrazione è debole, l'ampiezza è inferiore a 30 mm Hg;
Le contrazioni sono regolari, indolori o poco dolorose, poiché il tono del miometrio è basso.
· Mancanza di dilatazione cervicale progressiva (meno di 1 cm/h).
La parte presentante del feto rimane a lungo premuta contro l'ingresso della piccola pelvi.
La vescica fetale è pigra, si riversa debolmente nella contrazione (funzionalmente difettosa).
·A esame vaginale durante la contrazione, i bordi dell'orifizio uterino non vengono stirati dalla forza della contrazione.

DIAGNOSTICA

La diagnosi si basa su:
valutazione dei principali indicatori dell'attività contrattile dell'utero;
rallentamento della velocità di apertura della faringe uterina;
Mancanza di movimento traslatorio della parte presentante del feto.

È noto che durante la prima fase del travaglio si distinguono le fasi latente e attiva (Fig. 52-29).

Riso. 52-29. Partogramma: I - nullipare; II - multipare.

La fase latente è considerata il periodo di tempo dall'inizio delle contrazioni regolari fino alla comparsa di cambiamenti strutturali nella cervice (fino all'apertura dell'orifizio uterino di 4 cm).

Normalmente, l'apertura dell'utero nella fase latente del periodo I nelle primipare avviene a una velocità di 0,4-0,5 cm / h, nelle multipare - 0,6-0,8 cm / h. La durata totale di questa fase è di circa 7 ore per le primipare e di 5 ore per le multipare Con la debolezza del travaglio, la levigatura della cervice e l'apertura dell'orifizio uterino rallentano (meno di 1-1,2 cm / h) . Obbligatorio evento diagnostico in una situazione del genere - una valutazione delle condizioni del feto, che serve come metodo per scegliere un'adeguata gestione del parto.

TRATTAMENTO

La terapia della debolezza primaria del travaglio dovrebbe essere strettamente individuale. La scelta del metodo di trattamento dipende dalle condizioni della donna in travaglio e del feto, dalla presenza di patologie ostetriche o extragenitali concomitanti, dalla durata dell'atto di nascita.

La composizione delle misure terapeutiche comprende:
amniotomia;
Nomina di un complesso di agenti che potenziano l'azione degli uterotonici endogeni ed esogeni;
l'introduzione di farmaci che aumentano direttamente l'intensità delle contrazioni;
l'uso di antispastici;
prevenzione dell'ipossia fetale.

L'indicazione per l'amniotomia è l'inferiorità della vescica fetale (vescica piatta) o polidramnios. La condizione principale per questa manipolazione è l'apertura dell'utero uterino di 3-4 cm L'amniotomia può contribuire alla produzione di PG endogeni e intensificare l'attività lavorativa.

Nei casi in cui viene diagnosticata la debolezza dell'attività lavorativa quando l'apertura dell'orifizio uterino è di 4 cm o più, è consigliabile utilizzare PG-F2a (dinoprost 5 mg). Il farmaco viene somministrato per via endovenosa, diluito in 400 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% ad una velocità iniziale di 2,5 µg/min. Monitoraggio obbligatorio della natura delle contrazioni e del battito cardiaco fetale. In caso di aumento insufficiente dell'attività lavorativa, la velocità di somministrazione della soluzione può essere raddoppiata ogni 30 minuti, ma non più di 20 μg / min, poiché un sovradosaggio di PG-F2a può portare a un'attività eccessiva del miometrio verso l'alto allo sviluppo di ipertonicità uterina.

Va ricordato che PG-F2a è controindicato nell'ipertensione di qualsiasi origine, inclusa la preeclampsia. In BA, è usato con cautela.

DEBOLEZZA SECONDARIA DELLE ATTIVITÀ GENERALI

La disfunzione ipotonica secondaria dell'utero (debolezza secondaria del travaglio) è molto meno comune di quella primaria. Con questa patologia nelle donne in travaglio con un'attività lavorativa buona o soddisfacente, si verifica il suo indebolimento. Questo di solito si verifica alla fine del periodo di divulgazione o durante il periodo di esilio.

La debolezza secondaria del travaglio complica il corso del parto nelle donne con le seguenti caratteristiche:

storia ostetrica e ginecologica gravata (irregolarità mestruali, infertilità, aborto, aborto spontaneo, parto complicato in passato, malattie del sistema riproduttivo);

Corso complicato vera gravidanza(preeclampsia, anemia, conflitto immunologico durante la gravidanza, insufficienza placentare, sovramaturità);

Malattie somatiche (malattie del sistema cardiovascolare, patologia endocrina, obesità, infezioni e intossicazioni);

Decorso complicato del parto reale (lungo periodo anidro, feto grande, presentazione podalica del feto, polidramnios, debolezza primaria dell'attività lavorativa).

QUADRO CLINICO

Con la debolezza secondaria del travaglio, le contrazioni diventano rare, brevi, la loro intensità diminuisce durante il periodo di apertura ed espulsione, nonostante il fatto che la fase latente e, possibilmente, l'inizio della fase attiva possa procedere a un ritmo normale. L'apertura dell'orifizio uterino, il movimento traslatorio della parte presentante del feto lungo il canale del parto rallenta bruscamente e in alcuni casi si interrompe.

DIAGNOSTICA

Valutare le contrazioni alla fine del I e ​​II periodo di travaglio, la dinamica dell'apertura dell'orifizio uterino e l'avanzamento della parte presentante.

TRATTAMENTO

La scelta degli stimolanti è influenzata dal grado di apertura dell'orifizio uterino. Con un'apertura di 5-6 cm, sono necessarie almeno 3-4 ore per completare il travaglio In una situazione del genere, è razionale utilizzare la fleboclisi endovenosa di PG-F2a (dinoprost 5 mg). La velocità di somministrazione del farmaco è normale: iniziale - 2,5 mcg / min, ma non più di 20 mcg / min.

Se entro 2 ore non è possibile ottenere l'effetto stimolante necessario, l'infusione di PG-F2a può essere combinata con ossitocina 5 unità. Per evitare effetti negativi sul feto, è possibile fleboclisi endovenosa di ossitocina per un breve periodo di tempo, quindi è prescritta quando l'apertura della cervice è di 7-8 cm.

Al fine di adeguare tempestivamente le tattiche della gestione del lavoro, è necessario condurre un monitoraggio costante del battito cardiaco fetale e della natura dell'attività contrattile dell'utero. Due fattori principali influenzano il cambiamento nelle tattiche del medico:
assenza o effetto insufficiente della stimolazione farmacologica del parto;
ipossia fetale.

A seconda della situazione ostetrica, viene scelto l'uno o l'altro metodo di consegna rapida e delicata: CS, pinza ostetrica addominale con la testa situata nella parte stretta della cavità pelvica, perineotomia.

La violazione dell'attività contrattile del miometrio può diffondersi alla placenta e al primo periodo postpartum, quindi, per prevenire il sanguinamento ipotonico somministrazione endovenosa i farmaci uterotonici dovrebbero essere continuati nella III fase del travaglio e durante la prima ora del primo periodo postpartum.

ATTIVITÀ LAVORATIVA ECCESSIVAMENTE FORTE

Un'attività lavorativa eccessivamente forte si riferisce alla disfunzione iperdinamica dell'attività contrattile dell'utero. È caratterizzato da contrazioni e / o tentativi estremamente forti e frequenti sullo sfondo di un aumento del tono uterino.

CLINICA

Per un'attività lavorativa eccessivamente forte è caratterizzata da:
contrazioni estremamente forti (più di 50 mm Hg);
rapida alternanza di contrazioni (più di 5 in 10 minuti);
aumento del tono basale (più di 12 mm Hg);
Stato eccitato di una donna, espresso da un aumento attività motoria, un aumento del polso della respirazione, un aumento della pressione sanguigna. Sono possibili disturbi autonomici: nausea, vomito, sudorazione, ipertermia.

Con il rapido sviluppo del travaglio dovuto a una violazione della circolazione uteroplacentare e fetale-placentare, si verifica spesso ipossia fetale. A causa di molto rapido avanzamento varie lesioni possono verificarsi lungo il canale del parto nel feto: cefaloematomi, emorragie nel cervello e nel midollo spinale, fratture della clavicola, ecc.

DIAGNOSTICA

Necessario Valutazione oggettiva la natura delle contrazioni, la dinamica dell'apertura dell'orifizio uterino e l'avanzamento del feto attraverso il canale del parto.

TRATTAMENTO

Le misure terapeutiche dovrebbero mirare a ridurre l'aumentata attività dell'utero. A tale scopo viene utilizzata l'anestesia con alotano o la fleboclisi endovenosa di b-adrenomimetici (esoprenalina 10 μg, terbutalina 0,5 mg o orciprenalina 0,5 mg in 400 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%), che presenta diversi vantaggi:
rapido inizio dell'effetto (dopo 5-10 minuti);
la possibilità di regolare il travaglio modificando la velocità di infusione del farmaco;
Miglioramento del flusso sanguigno uteroplacentare.

L'introduzione di agonisti b-adrenergici, se necessario, può essere effettuata prima della nascita del feto. Con un buon effetto, l'infusione di tocolitici può essere interrotta passando all'introduzione di antispastici e analgesici antispasmodici (drotaverina, ganglefen, metamizolo sodico).

Per le donne in travaglio che soffrono di malattie cardiovascolari, tireotossicosi, diabete, b-agonisti sono controindicati. In tali casi viene utilizzata la fleboclisi endovenosa di calcioantagonisti (verapamil).

La donna in travaglio dovrebbe sdraiarsi su un fianco, di fronte alla posizione del feto. Questa posizione riduce in qualche modo l'attività contrattile dell'utero.

Una componente obbligatoria della gestione di tale parto è la prevenzione dell'ipossia fetale e del sanguinamento nei successivi e primi periodi postpartum.

ATTIVITÀ LAVORATIVE DISCOORDINATE

La discordanza dell'attività lavorativa è intesa come l'assenza di contrazioni coordinate tra le varie sezioni dell'utero: la metà destra e sinistra di esso, le sezioni superiore (inferiore, corpo) e inferiore, tutte le sezioni dell'utero.

Le forme di discordanza dell'attività lavorativa sono diverse:
Distribuzione dell'onda di contrazione dell'utero dal segmento inferiore verso l'alto (dominante del segmento inferiore, distocia segmentaria spastica del corpo dell'utero);
mancanza di rilassamento della cervice al momento della contrazione dei muscoli del corpo dell'utero (distocia della cervice);
spasmo dei muscoli di tutte le parti dell'utero (tetania dell'utero).

La discordanza dell'attività contrattile dell'utero si sviluppa spesso quando il corpo della donna non è pronto per il parto, anche con una cervice immatura.

CLINICA

Contrazioni frequenti acutamente dolorose, diverse per forza e durata (dolori acuti più spesso nell'osso sacro, meno spesso nell'addome inferiore, che compaiono durante una contrazione, nausea, vomito, sensazione di paura).
· Non c'è dinamica di dilatazione cervicale.
La parte presentante del feto rimane a lungo mobile o premuta contro l'ingresso della piccola pelvi.
· Aumento del tono basale.

DIAGNOSTICA

Valutare la natura dell'attività lavorativa e la sua efficacia sulla base di:
Reclami della donna in travaglio;
La condizione generale di una donna, che dipende in gran parte dalla gravità sindrome del dolore, così come i disturbi otvegetativi;
esame ostetrico esterno ed interno;
I risultati dei metodi di esame dell'hardware.

L'esame vaginale rivela i segni dell'assenza della dinamica dell'atto del parto: i bordi dell'orifizio uterino sono spessi, spesso edematosi.

La diagnosi di attività contrattile discoordinata dell'utero è confermata mediante CTG, isterografia multicanale esterna e tocografia interna. Gli studi sull'hardware rivelano frequenza, durata e forza irregolari della contrazione sullo sfondo di un aumento del tono basale del miometrio. CTG, effettuato prima della consegna in dinamica, consente non solo di osservare l'attività lavorativa, ma fornisce anche diagnosi precoce ipossia fetale.

TRATTAMENTO

Il parto complicato dalla discordanza dell'attività contrattile del miometrio può essere effettuato attraverso il canale del parto naturale o completato con un'operazione CS.

Per il trattamento dell'attività lavorativa disordinata vengono utilizzate infusioni di b-agonisti, calcioantagonisti, antispasmodici e antispasmodici. Con la divulgazione della faringe uterina superiore a 4 cm, è indicata l'analgesia epidurale a lungo termine.

Nella moderna pratica ostetrica, per la rapida rimozione dell'ipertonicità uterina, viene più spesso utilizzata la tocolisi della forma in bolo di esoprenalina (25 μg per via endovenosa lentamente in 20 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%). La modalità di somministrazione di un agente tocolitico dovrebbe essere sufficiente per un blocco completo dell'attività contrattile e una diminuzione del tono uterino a 10-12 mm Hg. Quindi la tocolisi (10 μg di esoprenalina in 400 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%) viene continuata per 40-60 minuti. Se entro l'ora successiva alla cessazione della somministrazione di agonisti b-adrenergici, la normale natura del travaglio non viene ripristinata, viene avviata l'introduzione della fleboclisi PG-F2a.

La prevenzione dell'ipossia fetale intrauterina è obbligatoria.

Indicazioni per il parto addominale
storia ostetrica e ginecologica gravata (infertilità prolungata, aborto spontaneo, scarso esito di parti precedenti, ecc.);
Concomitante patologia somatica (cardiovascolare, endocrina, broncopolmonare e altre) e ostetrica (ipossia fetale, prepotente, presentazione podalica e errato inserimento della testa, feto di grandi dimensioni, restringimento del bacino, preeclampsia, fibromi uterini, ecc.);
primipare di età superiore ai 30 anni;
Mancanza di effetto dalla terapia conservativa.

PREVENZIONE

La prevenzione delle anomalie dell'attività contrattile dovrebbe iniziare con la selezione delle donne nel gruppo alto rischio data patologia. Questi includono:
primipare di età superiore ai 30 anni e inferiore ai 18 anni;
Donne incinte con una cervice "immatura" alla vigilia del parto;
donne con una storia ostetrica e ginecologica gravata (irregolarità mestruali, infertilità, aborto spontaneo, decorso complicato ed esito sfavorevole di nascite precedenti, aborti, cicatrice uterina);
donne con patologia dell'apparato riproduttivo (malattie infiammatorie croniche, fibromi, malformazioni);
donne in gravidanza con malattie somatiche, patologia endocrina, obesità, malattie neuropsichiatriche, distonia neurocircolatoria;
Donne incinte con un decorso complicato di questa gravidanza (preeclampsia, anemia, insufficienza placentare cronica, polidramnios, gravidanza multipla, feto grande, presentazione podalica del feto);
Donne in gravidanza con dimensioni del bacino ridotte.

Grande importanza per lo sviluppo della normale attività lavorativa ha la prontezza del corpo, in particolare lo stato della cervice, il grado della sua maturità, che riflette la prontezza sincrona della madre e del feto per il parto. COME mezzi efficaci per ottenere una prontezza biologica ottimale per il parto in breve tempo, nella pratica clinica vengono utilizzati preparati di kelp, PG-E2 (dinoprostone).

Le anomalie dell'attività contrattile dell'utero includono deviazioni dalla norma di tali indicatori come il tono basale dell'utero, che determina la frequenza e la forza delle contrazioni. Le anomalie dell'attività contrattile durante il parto portano a una violazione del meccanismo di apertura della cervice, l'avanzamento del feto attraverso il canale del parto.

Epidemiologia
La frequenza del travaglio anormale va dal 10 al 30% del numero totale di nascite ed è la principale causa di danno ipossico-traumatico al feto, rotture del canale del parto, sanguinamento ostetrico. Ogni terzo taglio cesareo viene eseguito durante il parto a causa di anomalie nell'attività lavorativa.

La frequenza dell'attività lavorativa anormale si manifesta con la debolezza dell'attività lavorativa in relazione a tutti i generi (10%), meno spesso c'è discordanza dell'attività lavorativa (1-3%) e ancor più raramente - attività lavorativa eccessivamente forte (meno superiore all'1%).

Classificazione
Nel nostro paese è stata adottata la seguente classificazione delle anomalie del lavoro:
- periodo preliminare patologico;
- debolezza primaria dell'attività lavorativa;
- debolezza secondaria dell'attività lavorativa;
- attività lavorativa eccessivamente forte, che porta a un parto rapido e rapido;
- discordanza dell'attività lavorativa

Eziologia e patogenesi
L'efficacia dell'attività lavorativa determina i processi di apertura della cervice e di spostamento del feto attraverso il canale del parto, che, a loro volta, sono associati alla pressione intra-amniotica (intramiometriale) e alla resistenza del polo inferiore dell'utero (segmento inferiore, interno os, cervice).

Questa resistenza può essere elevata a causa dello stato spastico del tessuto muscolare e debole, che può causare un travaglio rapido e rapido.

Fattori che contribuiscono allo sviluppo di attività lavorative anormali:
Fattori ostetrici:
- rottura prematura del liquido amniotico (antenatale e precoce);
- sproporzione nelle dimensioni della testa del feto e del bacino della madre (bacino clinicamente stretto);
- allungamento eccessivo dell'utero (polidramnios, grande feto);
- gravidanza multipla;
- parto prematuro e ritardato;
- presentazione pelvica del focolare;
- ostacoli all'apertura della cervice e all'avanzamento del focolare, vescica fetale funzionalmente difettosa.

Fattori associati alla patologia del sistema riproduttivo:
- infantilismo; ipoplasia, malformazione dei vasi dell'utero;
- anomalie nello sviluppo dell'utero (a forma di sella, bicorne);
- parti multipli (>3);
- tarda età della primipara (> 35 anni);
- malattie neuroendocrine;
- operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice);
- fibromi uterini, adenomiosi;
- predisposizione genetica.

Malattie somatiche generali, infezioni croniche, intossicazioni, sindrome metabolica, diabete, malattie sistemiche tessuto connettivo.
Fattori fetali (ritardo di crescita fetale, ipossia cronica, malformazioni, insufficienza placentare)
Fattori iatrogeni: terapia correttiva inadeguata, uso eccessivo di antidolorifici e antispasmodici; induzione del travaglio con una cervice non sufficientemente matura.

Tutti questi fattori sono divisi condizionatamente, poiché durante la gravidanza e il parto, gli organismi della madre e del feto sono collegati dalla placenta in un unico sistema funzionale con molte connessioni ormonali, umorali e neurogeniche.

Con anomalie dell'attività lavorativa nell'utero, il sistema di conduzione è disorganizzato, costruito su giunzioni di gap con canali intercellulari.

Un disturbo nel sistema di conduzione e uno spostamento nel centro di formazione e generazione degli impulsi elettrici (il "pacemaker" delle contrazioni) provoca un'attività lavorativa non coordinata e asincrona, quando le singole zone del miometrio si contraggono e si rilassano secondo ritmi e tempi diversi intervalli, che è accompagnato da un forte dolore nelle contrazioni e nessun effetto. Il parto si ferma praticamente.

Con la debolezza dell'attività lavorativa, c'è una diminuzione del cAMP, l'inibizione del ciclo dell'acido tricarbossilico, un aumento del contenuto di lattato e piruvato nei miociti. Nella patogenesi della debolezza del travaglio, giocano un ruolo una diminuzione della formazione di recettori α-adrenergici, un indebolimento della funzione del meccanismo adrenergico del miometrio e una diminuzione dell'equilibrio degli estrogeni. Una diminuzione della “densità” di specifici recettori α- e β-adrenergici rende il miometrio insensibile alle sostanze uterotoniche.

Con anomalie dell'attività lavorativa, i prodotti non ossidati del metabolismo alterato si accumulano nell'utero, il sistema di respirazione dei tessuti cambia: la glicolisi aerobica viene sostituita da quella anaerobica antieconomica.

Le riserve di glicogeno e glucosio si esauriscono rapidamente.

La violazione del flusso sanguigno nel miometrio, che è combinata con la disfunzione ipotonica e / o ipertonica dell'utero, a volte porta a disturbi metabolici così profondi che può verificarsi la distruzione della sintesi dei recettori α- e β-adrenergici. Si sviluppa un'inerzia così persistente dell'utero che la stimolazione del travaglio ripetuta e prolungata diventa assolutamente infruttuosa. Le anomalie dell'attività lavorativa sono spesso precedute da un periodo preliminare patologico, la cui presenza indica una violazione dell'attività contrattile dell'utero.

Periodo preparatorio patologico (preliminare) come precursore di anomalie del lavoro
Nella letteratura anglo-americana, il periodo preliminare patologico è chiamato "falso travaglio" (falso travaglio), o "false contrazioni" ("false contrazioni"), si verifica nel 10-17%, in coincidenza con la frequenza dell'attività lavorativa anormale.

Il periodo preliminare patologico è caratterizzato dalla contrazione spastica delle fibre muscolari circolari nell'istmo. Non si verificano cambiamenti strutturali nella cervice, ma ogni contrazione dell'utero viene avvertita dalla donna come dolore.

Nel periodo preliminare patologico, la cervice rimane lunga, densa al momento del parto, il sistema operativo esterno è aperto, la cervice si trova eccentricamente rispetto all'asse pelvico (anteriore o posteriore).

Il periodo preliminare patologico è caratterizzato dai seguenti segni clinici.

Le contrazioni uterine preparatorie (preliminari) si verificano non solo di notte, ma anche durante il giorno, sono irregolari e non vanno in travaglio per molto tempo. La durata del periodo preliminare patologico può variare da 1 a 3-5 giorni. Tuttavia, la durata del periodo preliminare patologico non è stata stabilita, la patogenesi non è stata studiata.
Non c'è un corretto dispiegamento del segmento inferiore, in cui (con una cervice matura) dovrebbe essere coinvolta anche la porzione sopravaginale della cervice, quindi la testa del feto che si presenta non preme contro l'ingresso pelvico.
L'eccitabilità e il tono dell'utero sono aumentati. A causa dell'ipertonicità dell'utero, la palpazione della parte presentante e delle piccole parti del feto è difficile.
Le contrazioni uterine sono monotone per lungo tempo: la loro frequenza non aumenta, la forza non aumenta. Il comportamento di una donna (attiva o passiva) non le influenza in alcun modo (non si rafforza né si indebolisce).
Il periodo preliminare patologico viola lo stato psico-emotivo di una donna, sconvolge il ritmo quotidiano, porta a stanchezza, disturbi del sonno.
Le contrazioni irregolari dell'utero peggiorano l'afflusso di sangue al feto, che è particolarmente sfavorevole nell'insufficienza placentare cronica, gravidanza post-termine.

Il periodo preliminare patologico passa sia nella disordinazione dell'attività lavorativa, sia nella debolezza primaria delle contrazioni ed è spesso accompagnata da gravi disturbi autonomici (sudorazione, tachicardia, instabilità della pressione sanguigna, paura del parto, ansia per il loro esito, irritabilità, nervosismo, problemi intestinali funzione, aumento e movimento doloroso del feto).

Una complicazione caratteristica del periodo preliminare patologico è la rottura prenatale del liquido amniotico, che riduce il volume dell'utero e riduce il tono del miometrio. Se allo stesso tempo la cervice ha una maturità sufficiente, l'attività contrattile dell'utero può normalizzarsi e entrare nella normale attività lavorativa.

L'inefficacia del trattamento (l'uso di antidolorifici e antispasmodici), la presenza di altri fattori aggravanti da parte della madre (gravidanza a termine, preeclampsia, bacino stretto) e del feto (ipossia, ritardo della crescita fetale, grandi dimensioni) sono motivi sufficienti per il parto con taglio cesareo. La debolezza primaria del travaglio è caratterizzata dal fatto che le contrazioni fin dall'inizio sono brevi, rare, deboli, inefficaci, mentre il tono basale dell'utero è ridotto. Le contrazioni inefficaci rimangono tali durante tutti i periodi di travaglio. Il parto assume una natura prolungata, la loro durata dura 17-19 ore o più.

I seguenti segni clinici sono caratteristici della debolezza primaria dell'attività lavorativa:
- l'eccitabilità e il tono dell'utero sono ridotti, il tono dell'utero è di 10 mm Hg. e meno (normalmente 12-14 mm Hg);
- la frequenza delle contrazioni 1-2 in 10 minuti non è solo all'inizio del travaglio, nella fase latente, ma anche nella fase attiva del travaglio, quando normalmente la velocità di apertura dell'orifizio uterino dovrebbe essere di 2-2,5 cm / h, la frequenza delle contrazioni è 3- 5 in 10 minuti;
- la durata delle contrazioni non supera i 20 s, la loro forza (ampiezza) di contrazione è registrata entro 20-25 mm Hg, la durata della contrazione della sistole è breve, anche la diastole è ridotta, le pause tra le contrazioni sono fino a 4-5 minuti o più;
- l'effetto totale delle contrazioni è ridotto a causa della ridotta pressione intrauterina (intra-amniotica). I cambiamenti strutturali nella cervice (accorciamento, levigatura, apertura del canale cervicale) procedono lentamente. La parte presentante del feto rimane a lungo premuta contro l'ingresso della piccola pelvi e poi indugia a lungo in ogni piano della piccola pelvi. Il sincronismo dei processi di apertura della faringe uterina e l'avanzamento simultaneo del feto attraverso il canale del parto è interrotto;
- la vescica fetale è pigra, si riversa debolmente nella contrazione (funzionalmente difettosa);
- durante l'esame vaginale durante una contrazione, i bordi dell'orifizio uterino rimangono morbidi, non si irrigidiscono, si allungano abbastanza facilmente dalle dita sondanti (ma non dalla forza della contrazione) e rimangono tali per lungo tempo;
- la debole attività contrattile dell'utero, che si è verificata nella prima fase del travaglio, può continuare nel periodo di espulsione del feto, nel periodo postnatale (che interrompe il processo di separazione della placenta) e nel primo periodo postpartum, spesso accompagnato da sanguinamento ipotonico.

La rottura prematura del liquido amniotico (35-48%) allunga il periodo anidro, che minaccia lo sviluppo di infezione ascendente, ipossia fetale e persino morte intranatale.

Diagnostica
La diagnosi di debolezza primaria di attività lavorativa è istituita sulla base di caratteristica quadro clinico rilevato durante l'osservazione per 3-4 ore. Le contrazioni non aumentano, la loro frequenza, forza e durata non aumentano in modo significativo. Non si verifica una corretta divulgazione della cervice (sistema operativo uterino). Sul partogramma (rappresentazione grafica del parto), le fasi latente e attiva del travaglio sono allungate.Nel stabilire la diagnosi, un ruolo importante è svolto dalla mancanza di una corretta dinamica della dilatazione cervicale, il passaggio dalla fase latente alla fase attiva del lavoro, bassa efficienza attività lavorativa, progresso troppo lento del feto attraverso il canale del parto.

Dovresti essere attento alle lamentele della donna in travaglio sul dolore delle contrazioni. È necessario confrontare la dinamica dei cambiamenti nella cervice: come si apre l'utero uterino dopo 2-3 ore di travaglio, come è cambiata la lunghezza della cervice (accorciata, appianata). La velocità di apertura dell'orifizio uterino ogni ora dovrebbe essere di 0,5-1,0 cm nella fase latente e di 2-2,5 cm/ora nella fase attiva del travaglio. Quando viene stabilita la diagnosi di "debolezza primaria del travaglio", dovrebbe essere avviata la stimolazione del travaglio. Ma prima di tutto va esclusa una situazione ostetrica sfavorevole, in cui la stimolazione del travaglio è controindicata.

Include:
- bacino stretto;
- inferiorità del miometrio (cicatrice sull'utero, fibromi, endometrite);
- condizione insoddisfacente del feto e/o della madre.

Trattamento
Quando viene stabilita la diagnosi di debolezza primaria dell'attività lavorativa, deve essere iniziato il trattamento. Modi per migliorare l'attività lavorativa: apertura artificiale della vescica fetale (amniotomia), introduzione di farmaci uterotonici (ossitocina, prostaglandine).

Algoritmo delle azioni prima della nomina della rodostimolazione:
- chiarire la diagnosi di debolezza dell'attività lavorativa. Condotta diagnosi differenziale con discordanza dell'attività lavorativa, in cui la terapia stimolante uterina è controindicata;
- per valutare i fattori di rischio nella madre e nel feto durante il travaglio prolungato e la terapia stimolante il travaglio: preeclampsia, ipertensione arteriosa, insufficienza placentare, ritardo della crescita fetale, ipossia, possibilità di miometrio difettoso (aborti, feto di grandi dimensioni, chirurgia uterina);
- prestare attenzione alla natura del liquido amniotico: presenza di meconio, segni di infezione;
- durante l'esame vaginale, riconoscere la presentazione, l'inserimento della testa fetale per escludere una situazione in cui il parto attraverso il canale del parto naturale è impossibile o estremamente difficile (presentazione frontale, asinclitismo parietale posteriore, inserzione diretta alta, inserzione a cuneo, ecc.).

Ai fini della stimolazione del travaglio vengono utilizzate ossitocina e prostaglandine (enzaprost). Allo stesso tempo, viene affrontato il problema di un'anestesia adeguata. Se la donna in travaglio è stanca, iniziano a stimolare l'attività lavorativa dopo averle fornito un sonno medico a breve termine: riposo.

Stimolazione del travaglio con ossitocina
La somministrazione endovenosa di ossitocina è il metodo più comune conosciuto e provato per stimolare la sindrome da distonia muscolare. Aumenta il tono dell'utero, sincronizza l'interazione di fasci muscolari lisci variamente localizzati, strati e strati del miometrio, stimola la formazione e la sintesi delle prostaglandine all'interfaccia tra le membrane fetali e la decidua.

Con una densità insufficiente di specifici recettori adrenergici sulle cellule muscolari lisce del miometrio, la rodostimolazione con ossitocina può essere inefficace. L'ossitocina può essere utilizzata solo quando la vescica fetale è aperta, è un farmaco nella fase attiva del travaglio ed è più efficace quando l'orifizio uterino è aperto di 4 cm o più.

Prima di scegliere questo particolare metodo di rodostimolazione, è necessario conoscerne le proprietà negative:
- l'ossitocina somministrata per via esogena riduce la produzione della propria ossitocina endogena. La cessazione della sua somministrazione endovenosa può portare a un indebolimento dell'attività lavorativa. L'ossitocina ha un effetto antidiuretico, promuove intossicazione da acqua e diminuzione della diuresi;
- lunghe ore di somministrazione di ossitocina hanno un effetto ipertensivo. L'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio con ossitocina sono controindicate nella preeclampsia grave, nell'ipertensione arteriosa grave e nell'insufficienza renale.

L'ossitocina non influisce negativamente su un feto sano. Nell'ipossia cronica (ritardo della crescita fetale, gravidanza post-termine), l'ossitocina riduce il contenuto di endorfine cerebrali fetali, aumenta la sua sensibilità al dolore, inibisce la formazione del sistema tensioattivo dei polmoni fetali, che a sua volta contribuisce all'aspirazione intrauterina del liquido amniotico , flusso sanguigno fetale alterato, danno ipossico al sistema nervoso centrale, diminuzione della resistenza antistress del feto.

Un sovradosaggio di ossitocina può causare rotture del canale del parto, rottura dell'utero, ematomi della piccola pelvi. L'ossitocina viene somministrata per via endovenosa, rigorosamente dosata, mediante titolazione. Preparazione di una soluzione per una pompa per infusione. 1 ml di ossitocina contenente 5 unità viene diluito in 20,0 ml di soluzione isotonica per pompa per infusione. Per un contagocce, l'ossitocina viene diluita in 400 ml di una soluzione sterile al 5% o in una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Quindi una vena viene perforata e un infusomat o un contagocce con una soluzione viene attaccato all'ago. L'introduzione di ossitocina attraverso l'infusomat viene effettuata ad una velocità di 5 unità per 3 ore La fleboclisi endovenosa della soluzione viene avviata lentamente a 8 gocce / min. Se non vi è alcun effetto dopo 30 minuti, il numero di gocce viene aumentato di 5 e così via fino a ottenere l'effetto desiderato 3-5 contrazioni in 10 minuti.

L'introduzione dell'ossitocina non viene interrotta fino alla fine del travaglio. Efficace stimolazione del travaglio con ossitocina quando la cervice è dilatata di almeno 2 cm / he l'avanzamento osservato della parte presentante del feto. La durata della stimolazione non deve superare le 4-5 ore. Durante questo periodo, dovrebbe essere deciso se è possibile continuare il parto attraverso il canale del parto naturale.

Per stimolare il travaglio vengono utilizzate con successo le prostaglandine F2a ed E2 (prostenone, enzaprost), 5 mg di prostaglandina vengono diluiti in 500 ml di soluzione salina e somministrati per via endovenosa, iniziando con 10 gocce / min, aumentando la dose a 40 gocce, a seconda dell'effetto . L'effetto tonomotorio della prostaglandina sull'utero si manifesta nei primi 30 minuti di infusione.

Attualmente viene utilizzato un analogo sintetico della prostaglandina - 15-metil-prostaglandina E2, il cui effetto riducente è 10 volte più forte di quello dell'ossitocina, e quindi la dose è 10 volte inferiore (0,5 mg). La rodostimolazione deve essere trattata con grande attenzione e cautela, poiché è possibile gravi complicazioni(distacco prematuro della placenta, sofferenza e morte intrapartum del feto, rottura uterina, rotture profonde del canale del parto, sanguinamento). Per l'efficacia della stimolazione del lavoro e diagnosi tempestiva possibili complicazioni dovrebbe prevedere:
- consenso informato della madre;
- monitoraggio costante della donna in travaglio e del feto;
- l'introduzione di antispasmodici (se necessario);
- fornire un'adeguata anestesia.

Debolezza secondaria dell'attività lavorativa
Con la debolezza secondaria dell'attività lavorativa, le contrazioni attive inizialmente abbastanza normali si indeboliscono, diventano meno frequenti, più brevi e possono gradualmente interrompersi. Il tono e l'eccitabilità dell'utero diminuiscono. Molto spesso, la debolezza secondaria si sviluppa nella fase attiva del travaglio o nel secondo periodo durante l'espulsione del feto. L'apertura dell'orifizio uterino, avendo raggiunto i 6-7 cm, non progredisce più, la parte presentante del feto non si muove lungo il canale del parto, fermandosi in uno dei piani della cavità pelvica. La posizione prolungata della testa su un piano può causare la compressione dei tessuti molli del canale del parto, l'interruzione del loro afflusso di sangue e la formazione di fistole.

La debolezza secondaria dell'attività lavorativa è spesso il risultato della fatica della donna in travaglio o della presenza di un ostacolo che interrompe il parto. Dopo un certo periodo di tentativi per superare l'ostacolo, l'attività contrattile dell'utero - il suo lavoro meccanico - si indebolisce e può interrompersi del tutto per un po'. La debolezza secondaria dell'attività lavorativa può essere associata all'inferiorità della parete uterina durante il parto.

Le cause della debolezza secondaria sono numerose. Tra questi ci sono:
- stanchezza, stanchezza della donna in travaglio;
- frutto grosso;
- gravidanza ritardata, parto ritardato;
- ostacoli all'avanzamento del feto (fibromi uterini bassi, esostosi della piccola pelvi, violazione del biomeccanismo del parto, ecc.).

Trattamento
La stimolazione dell'attività lavorativa viene effettuata da ossitocina o prostaglandine. Si consiglia di combinare l'ossitocina con uno dei preparati a base di prostaglandine a metà dose. La durata della terapia correttiva per la debolezza secondaria del travaglio non deve superare le 2-3 ore I seguenti fattori influenzano il cambiamento nella tattica della gestione del travaglio:
- assenza o insufficiente effetto di stimolazione dell'attività lavorativa;
- ipossia fetale;
- Deterioramento delle condizioni della madre.

A seconda della situazione ostetrica, viene scelto l'uno o l'altro metodo di consegna (pinza ostetrica, estrazione sottovuoto del feto, taglio cesareo).

Consegna rapida
"Rapido" - " consegna rapida Le nascite "o" molto veloci "(partus praecipitatus) non sono rigorosamente distinte l'una dall'altra e le piccole differenze nei loro periodi di durata sono insignificanti. I concetti di nascite rapide e rapide sono usati come sinonimi, il parto dura 2-3 ore.

Il parto molto veloce trova una donna inaspettatamente. L'espulsione del feto può avvenire per strada, nei trasporti, cioè nel luogo più inaspettato. Di norma, ciò non accade nelle donne in posizione sdraiata, ma si verifica con un comportamento attivo in posizione eretta, seduta, camminando.

Il parto rapido è per una donna situazione stressante. Non ci sono praticamente manifestazioni cliniche di contrazioni e tentativi, così come il dolore. Un fattore importante nella breve durata del travaglio è la mancanza di resistenza da parte dell'orifizio interno della cervice, che si osserva più spesso nelle donne pluripare e nell'insufficienza istmo-cervicale.

Il travaglio rapido è spesso accompagnato da estese rotture del canale del parto (cervice, vagina, corpi cavernosi del clitoride, perineo), danni ipossico-traumatici al feto e al neonato (trauma, emorragia cerebrale, distacco del cordone ombelicale), nonché COME grande perdita di sangue(sanguinamento ipo o atonico).

Il travaglio rapido è caratterizzato da un'estrema ipereccitabilità del miometrio, un'alta frequenza di contrazioni (più di 5 ogni 10 minuti). L'ampiezza della contrazione aumenta da 70 a 100 mm Hg, la pressione intrauterina aumenta a 200 mm Hg. e oltre, mentre i periodi di rilassamento dell'utero (contrazioni diastole) sono accorciati di 2 volte o più rispetto alla norma. L'attività contrattile totale dell'utero supera le 300 unità. Montevideo. Il travaglio rapido può portare a minacciosa rottura utero, morte fetale intrapartum. Il travaglio rapido è pericoloso per la salute della madre e del feto, non solo a causa delle gravi complicazioni associate alle lesioni ostetriche, ma anche perché sono difficili da eliminare.

Eziologia
Effetto eccessivamente forte sull'utero di sostanze uterotoniche, mediatori del sistema nervoso autonomo (norepinefrina, acetilcolina).
Diminuzione del tono e, di conseguenza, della resistenza del segmento inferiore dell'utero, fallimento della funzione otturatoria dell'orifizio uterino interno a causa di vecchie rotture profonde della cervice, presenza di insufficienza istmico-cervicale.
Lo scarico simultaneo di una grande quantità di liquido amniotico è accompagnato da una forte diminuzione del volume della cavità uterina. In questo momento, c'è un rilascio a cascata di prostaglandine, ossitocina, mediatori, catecolamine.
Cause iatrogene associate all'iperstimolazione del travaglio (inosservanza delle regole di stimolazione del travaglio, eccessiva grandi dosi farmaci somministrati ad azione tono-motoria, una combinazione irragionevole di forti stimolanti che potenziano l'azione reciproca, ecc.).

Quadro clinico
Il comportamento della donna in travaglio è irrequieto. Potrebbe anche esserci un distacco di un frammento circolare della cervice, che nasce insieme alla testa del feto. Questa variante dell'attività contrattile dell'utero dovrebbe essere differenziata dalla minaccia di rottura uterina e dal distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata.

Trattamento
Attualmente, a parte l'uso di rilassanti miometriali (β-agonisti, tocolitici), non esistono altri metodi. Qualsiasi resistenza meccanica alla testa fetale in rapido avanzamento è controindicata, poiché ciò può portare alla rottura dell'utero, emorragia intracranica nel feto. Il principale metodo di trattamento è la somministrazione endovenosa di tocolitici, adrenomimetici con un effetto selettivo sui recettori β-adrenergici miometriali, che riducono la concentrazione di calcio nelle miofibrille: giniprale, fenoterolo, partusisten.

Ginipral - soluzione per infusione, 1 ml contiene 5 mcg inizio attivo esoprenalina solfato. Per la tocolisi acuta (rapida soppressione delle contrazioni), viene somministrato lentamente per via endovenosa alla dose di 10 μg (in 10,0 ml di cloruro di sodio o soluzione di glucosio) nell'arco di 20-30 minuti. Quando si usano i tocolitici, è necessario controllare il polso e la pressione sanguigna della donna in travaglio, per condurre il monitoraggio cardiaco del feto.

Non è necessario ottenere una completa cessazione del travaglio, come si fa con la minaccia di parto prematuro, è sufficiente ridurre l'eccitabilità del miometrio, normalizzare il tono dell'utero, ridurre la frequenza delle contrazioni e aumentare l'intervallo tra le contrazioni. Una componente obbligatoria è la prevenzione del sanguinamento ipotonico (atonico) nel primo periodo postpartum mediante somministrazione di metilergometrina (1 ml per via endovenosa subito dopo l'espulsione del feto) seguita da una flebo di ossitocina.

Discordanza dell'attività lavorativa
La discordanza è un'attività lavorativa così anormale in cui le contrazioni coordinate tra la parte superiore e divisioni inferiori, o tra tutte le parti dell'utero.

Le forme di anomalie del lavoro hanno diverse varianti cliniche e patogenetiche. Il più frequente di loro:
- discordanza delle contrazioni (discoordinazione dell'attività lavorativa);
- distocia cervicale (ipertonicità del segmento inferiore dell'utero), "collo duro";
- contrazioni convulsive (tetania dell'utero);
- anello di contrazione.

Tutte le opzioni sono unite da una fattore comune- ipertono del miometrio, contro il quale viene distorta la fisiologia della contrazione uterina. Con la discordanza dell'attività lavorativa, il tono dell'utero, compreso il segmento inferiore, aumenta il sistema operativo interno dell'utero. Il ritmo delle contrazioni non è corretto, i periodi di contrazione e rilassamento dell'utero (sistole e diastole delle contrazioni) sono lunghi o brevi. L'ampiezza (forza della contrazione) e la pressione intra-amniotica sono irregolari; le contrazioni sono notoriamente dolorose. Il comportamento della madre in travaglio è irrequieto.

Forse la disordinazione della sindrome della distonia muscolare è più comune della debolezza del travaglio, ma diagnosticata meno spesso. Le loro forme sono più varie manifestazione clinica, complesso nel meccanismo di sviluppo, più difficile da diagnosticare.

Eziologia
L'eziologia di questa patologia non è ben compresa, tuttavia è possibile identificare i fattori principali. Questi includono:
- violazioni dell'equilibrio funzionale del sistema nervoso autonomo (vegetoneurosi, disfunzione autonomica);
- ostacolo inamovibile all'apertura dell'orifizio uterino (fibromi uterini, deformità cicatriziale del tessuto), avanzamento fetale difficoltoso (bacino stretto);
- indebolimento del ruolo regolatore del sistema nervoso centrale (stress, superlavoro, ad esempio: tentativo di dare alla luce un bambino tra due esami, paura del parto);
- anestesia insufficiente del parto, che porta a una tensione muscolare generale;
- iperstimolazione con agenti contraenti (ossitocina, prostina E e F, prostaglandine E1);
- Patologia strutturale del miometrio e della cervice:
- malformazioni uterine, cervice lunga e densa;
- eccessiva densità delle membrane (inferiorità funzionale della vescica fetale).

Patogenesi
La patogenesi della disfunzione ipertensiva è sconosciuta, ma suggerisce una violazione dell'equilibrio funzionale del sistema nervoso autonomo. C'è una disfunzione del simpatico-surrenale e la predominanza del tono del sistema nervoso autonomo parasimpatico (colinergico).

L'essenza della discordanza dell'attività lavorativa risiede nella violazione della regolazione neurogena e miogenica. La frequenza di contrazione e rilassamento del corpo e del segmento inferiore dell'utero scompaiono; sincronia dell'interazione di fasci muscolari, strati, sezioni dell'utero variamente localizzati; reciprocità dell'interazione del sistema nervoso simpatico e parasimpatico.

Predominare:
- ipertonicità uterina (disfunzione ipertonica (sindrome da distonia muscolare);
- compattazione del sistema operativo interno dell'utero in una contrazione, che viene palpata sotto forma di un rullo denso;
- la formazione di distocia della cervice a causa della ridotta circolazione sanguigna e linfatica. Il collo è determinato da denso, spesso, rigido, edematoso e irregolarmente compattato;
- la formazione di un doppio, triplo ritmo di contrazioni, in cui l'utero non si rilassa e le contrazioni si sovrappongono.

Le contrazioni sono dolorose, frequenti, prolungate; in diastole e una pausa tra le contrazioni, l'utero quasi non si rilassa. Nel processo di sviluppo dell'attività lavorativa nell'utero, possono formarsi due o più "pacemaker". Poiché entrambi i "pacemaker" hanno ritmi diversi di attività contrattile, la loro azione è asincrona. Gli impulsi della contrazione uterina non si diffondono dall'alto verso il basso, ma dal basso verso l'alto. Il miometrio è suddiviso in segmenti che si contraggono indipendentemente l'uno dall'altro, con diversa ampiezza, durata e frequenza. Il tono dell'utero è superiore ai valori normali, raggiungendo 15-20 mm Hg e talvolta anche di più. Esistono molte opzioni per la discordanza delle contrazioni, fino al tetano dell'utero, contro il quale le contrazioni diventano rare, deboli, ma acutamente dolorose. C'è una reale minaccia di rottura uterina istopatica.

Clinica
Le contrazioni sono frequenti, attive, irregolari, irregolari dopo 1-2-5-2 minuti, a volte c'è una sovrapposizione di contrazioni una sopra l'altra.
L'utero non si rilassa abbastanza tra le contrazioni.
Si richiama l'attenzione sull'aumento del tono del miometrio, la parte presentante è determinata con difficoltà.
Il collo è denso, spesso, rigido, non si allunga durante la contrazione, ma si ispessisce in un'area separata (sintomo di Schikkele).
Lo sviluppo dell'attività lavorativa è spesso preceduto da un lungo periodo preliminare patologico.
A causa dell'ipertonicità del segmento inferiore, la testa del feto non preme a lungo contro l'ingresso della piccola pelvi, non è fissata nel piano dell'ingresso secondo il biomeccanismo del parto.
Spesso c'è una rottura prematura del liquido amniotico (prenatale e precoce) con una cervice immatura.
La palpazione dell'utero è determinata sotto forma di un ovoide allungato, che copre strettamente il feto.
Spesso c'è oligoidramnios in combinazione con insufficienza fetoplacentare (ritardo della crescita fetale).

Il comportamento della donna in travaglio è irrequieto, chiede l'anestesia anche all'inizio, nella fase latente del parto. I reclami della donna in travaglio sono caratteristici:
- dolori lancinanti al sacro e alla parte bassa della schiena, disturbi vegetativi;
- difficoltà a urinare (con piena proporzionalità del bacino del feto e della madre!), oliguria, ischuria paradossale(con il cateterismo della vescica, l'urina viene facilmente escreta in grandi quantità);
- cambiamento nella natura della divulgazione della cervice. Invece di allungare i bordi dell'orifizio uterino, c'è un superamento forzato del tessuto spasticamente ridotto a causa delle rotture. Sono possibili schiacciamenti del collo, rotture dello scalpo della vagina, rotture profonde del perineo, fino al grado III;
- violazione della sincronia dell'avanzamento del feto secondo l'apertura dell'utero uterino. La parte presentante rimane a lungo in ogni piano del bacino piccolo, come nel caso di un bacino stretto. Il periodo di espulsione del feto (tentativi improduttivi) si allunga con una piccola taglia del feto;
- frequente violazione del biomeccanismo del parto a causa dell'ipertonicità del segmento inferiore.

Spesso si forma una vista posteriore o un'estensione della testa, una violazione dell'articolazione del feto. A causa di un aumento costante o irregolare del tono dell'utero, si verificano spesso un aumento della pressione intra-amniotica, il prolasso del cordone ombelicale, della gamba o della maniglia e l'estensione della colonna vertebrale fetale.
- frequente insorgenza di tentativi precoci a seguito di violazione della cervice tra la testa del feto e le ossa pelviche e il risultato di spasmo prolungato, gonfiore della cervice, vagina.
- formazione precoce di un tumore alla nascita sulla testa del feto, corrispondente al sito di violazione da parte di un ostio uterino ridotto spasticamente, anche con la sua piccola apertura (5 cm).
- la cervice è ispessita, edematosa, di struttura densa, non si apre durante le contrazioni o si rompe con il passaggio al segmento inferiore dell'utero (quando si cerca di aumentare l'efficienza del travaglio con l'aiuto della stimolazione).

La vescica fetale con contrazioni non coordinate, di regola, è funzionalmente difettosa, non svolge il ruolo di cuneo idraulico e non contribuisce all'apertura dell'orifizio uterino. L'amnion non è staccato dalle pareti del segmento inferiore dell'utero ed è strettamente adiacente alla testa del feto. Al di fuori della contrazione, la vescica fetale rimane tesa. Le membrane della vescica si sentono insolitamente dense. Questo sintomo è facilmente determinato dall'esame vaginale.

Molto spesso si verifica uno scarico precoce del liquido amniotico (con la cervice ancora non lisciata e la sua piccola apertura). Il deflusso precoce dell'acqua in una certa misura può normalizzare l'attività lavorativa dell'utero. La conservazione di una vescica fetale funzionalmente difettosa durante il parto è pericolosa, poiché un aumento del gradiente di pressione di almeno 2 mm Hg. nella cavità amniotica o nello spazio intravilloso può portare a gravi complicazioni come l'embolia liquido amniotico, distacco prematuro della placenta.

Complicanze come la rottura dell'utero, che è possibile anche nelle primipare con una storia ostetrica aggravata (aborti), il sanguinamento massiccio nella placenta e nei primi periodi postpartum, sono un rischio particolare nella discordanza delle contrazioni.

Diagnostica
Per valutare la natura dell'attività lavorativa, è necessario controllare:
- la dinamica dei cambiamenti strutturali nella cervice in accordo con le passate ore di travaglio, tenendo conto della parità del parto (prima, ripetuta);
- apertura della cervice (sistema uterino) in centimetri, la condizione dei bordi della cervice (morbido, flessibile; denso, rigido, scarsamente estensibile; spesso - sottile), compresa la condizione dei bordi del sistema uterino durante il travaglio ( morbido, ma compattato su tutta la circonferenza o in una zona separata);
- utilità funzionale della vescica fetale (versata in un combattimento) o inferiorità ( forma piatta, le conchiglie sono tese sulla testa), le caratteristiche delle conchiglie (dense, ruvide, elastiche). Si noti l'aumento della tensione della vescica fetale durante e al di fuori della contrazione, così come la quantità di liquido amniotico (poco, molto, normale).

Per chiarire la diagnosi delle anomalie del travaglio, vengono utilizzate l'isterografia esterna e la tocografia interna.

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale della patologia della contrazione uterina con discordanza e debolezza dell'attività lavorativa è presentata nella tabella.

Trattamento
La prognosi e il piano per la gestione del parto si basano sull'età, la storia, lo stato di salute della donna in travaglio, il decorso delle gravidanze, la situazione ostetrica e i risultati della valutazione delle condizioni del feto.

Quando si sceglie la terapia correttiva per la discordanza dell'attività lavorativa, si dovrebbe procedere da una serie di disposizioni.

I fattori sfavorevoli includono:
- tarda età delle primipare;
- storia ostetrica e ginecologica aggravata (infertilità, fecondazione in vitro, nascita di un bambino malato con danno ipossico, ischemico, emorragico al sistema nervoso centrale o al midollo spinale);
- la presenza di una malattia nelle donne, in cui un corso prolungato di parto e attività fisica sono pericolosi;
- pre-eclampsia, bacino stretto, gravidanza post-termine, cicatrice uterina;
- scarico prematuro del liquido amniotico con una cervice "immatura" o con una piccola apertura dell'orifizio uterino;
- violazione del biomeccanismo adattivo del parto, che non corrisponde alla forma anormale del bacino ristretto;
- ipossia cronica del feto, dimensioni troppo piccole (meno di 2500 g) o grandi (4000 go più); presentazione podalica, visione posteriore, diminuzione del flusso sanguigno uteroplacentare e fetale-placentare.

Con la discordanza del travaglio, una donna in travaglio può sperimentare complicazioni potenzialmente letali: rottura uterina, embolia del liquido amniotico, distacco prematuro della placenta, rotture estese del canale del parto, sanguinamento combinato ipotonico e coagulopatico. Pertanto, con questa patologia, è consigliabile eseguire il parto con taglio cesareo.

La terapia stimolante con ossitocina, prostaglandine e altri farmaci che aumentano il tono e l'attività contrattile dell'utero, con discordanza del travaglio, è categoricamente controindicata. L'efficacia della terapia multicomponente per la correzione della discordanza delle contrazioni (antispasmodici, tocolitici) non è stata dimostrata. In altri casi di attività lavorativa disordinata, dovrebbe essere preferito un taglio cesareo. Senza alcun effetto taglio cesareo il metodo di scelta per il trattamento della discordanza del travaglio è l'anestesia regionale (epidurale, spinale).

Prevenzione
La prevenzione delle anomalie dell'attività contrattile dell'utero dovrebbe iniziare con la selezione di donne ad alto rischio per questa patologia.

Questi includono:
- primipare di età superiore ai 30 anni e inferiore ai 18 anni;
- donne in gravidanza con cervice "immatura" alla vigilia del parto;
- donne con una storia ostetrica e ginecologica gravata (disturbi mestruali, infertilità, aborto spontaneo, decorso complicato ed esito sfavorevole di parti precedenti, aborti, cicatrice uterina);
- donne con patologie dell'apparato riproduttivo (malattie infiammatorie croniche, fibromi, malformazioni);
- donne in gravidanza con malattie somatiche, patologia endocrina, obesità, malattie neuropsichiatriche, distonia neurocircolatoria;
- donne in gravidanza con un decorso complicato di questa gravidanza (preeclampsia, anemia, insufficienza placentare cronica, polidramnios, gravidanza multipla, feto grande, presentazione podalica del feto;
- donne in gravidanza con dimensioni del bacino ridotte.

Di grande importanza per lo sviluppo della normale attività lavorativa è la prontezza del corpo, in particolare lo stato della cervice, il grado della sua maturità, che riflette la prontezza sincrona della madre e del feto per il parto. Laminaria, i preparati PG-E2 sono utilizzati come mezzi efficaci per ottenere una prontezza biologica ottimale per il parto in breve tempo nella pratica clinica.

Il parto è un processo fisiologico complesso che si verifica e termina con l'interazione di molti sistemi corporei.

La regolazione della funzione motoria dell'utero viene effettuata da vie nervose e umorali. Nella regolazione dell'attività contrattile dell'utero, il parto tempestivo e il loro decorso fisiologico, la quantità di estrogeni, progestinici, corticosteroidi, ossitocina, prostaglandine e molte sostanze biologicamente attive sono di grande importanza. Senza dubbio, il sistema ipotalamo-ipofisario e surrenale svolge un ruolo di primo piano nello sviluppo del travaglio e nel corso del travaglio. Il sistema nervoso centrale esegue un'alta regolazione dell'atto di nascita. Di grande importanza per il verificarsi e il decorso semplice del parto è la prontezza del corpo della donna incinta per il parto, la maturità della cervice, la sensibilità dell'utero alle sostanze uterotoniche.

Esistono tre gradi di prontezza della cervice per il parto:"maturo", "non abbastanza maturo" e "immaturo". Questo tiene conto della consistenza della cervice, della lunghezza della parte vaginale, della sua posizione nella pelvi secondo l'asse del filo della pelvi e della pervietà del canale cervicale. Inoltre, prestare attenzione alla posizione della parte di presentazione del feto. Quindi, con una cervice "matura", la parte presentante è fissata all'ingresso del bacino, il che indica la prontezza e il dispiegamento del segmento inferiore dell'utero. Allo stesso tempo, la cervice è "matura" e la palpazione è morbida, centrata, situata lungo l'asse del filo del bacino, ridotta a 1-1,5 cm, canale cervicale salta 1,5-2 dita. La "cervice immatura" dell'utero è densa, respinta al coccige o nell'utero, lunga fino a 2 cm, la faringe esterna passa la punta del dito, la parte presentante non è premuta contro il piano dell'ingresso al bacino piccolo ed è alto. Una "cervice non sufficientemente matura" dell'utero occupa una posizione intermedia.

Oltre alla prontezza della cervice per il parto, ci sono molti altri fattori per un parto di successo:
- Dimensioni del bacino osseo;
- Dimensioni della testa del feto;
- Intensità delle contrazioni uterine
- La capacità della testa fetale di configurazione
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Recentemente, c'è stata una diminuzione della durata del parto. Ora in tutti gli ospedali e le istituzioni per la maternità è stata adottata una tattica del parto di attesa attiva, o si sta effettuando la "gestione" del parto. Consiste nell'uso della preparazione fisioprofilattica per il parto, in ampia applicazione sostanze antispasmodiche e analgesiche, l'uso di farmaci uterotonici secondo le indicazioni. Durata media il parto nelle donne che partoriscono per la prima volta è di 11-12 ore, di nuovo - 7-8 ore. Secondo idee moderne, nel parto patologico includono quelli che durano più di 18 ore.

a) primario;
b) secondario.
3. Attività generica eccessivamente forte.

4. Attività lavorativa disordinata (discoordinazione, ipertonicità del segmento uterino inferiore, distonia circolatoria della tetania uterina).