Malattia mista del tessuto connettivo. Malattie sistemiche: metodi moderni di trattamento
Malattie sistemiche del tessuto connettivo
1. Dichiarazioni generali
Il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia sistemica, la dermatomiosite-polimiosite appartengono alle malattie sistemiche del tessuto connettivo (CCTD) - un gruppo di malattie nosologicamente indipendenti che hanno una certa somiglianza nell'eziologia, nella patogenesi e nelle manifestazioni cliniche. Il loro trattamento viene effettuato con farmaci simili.
Un punto comune nell'eziologia di tutti i CTD è un'infezione latente con vari virus. Tenendo conto del tropismo tissutale dei virus, della predisposizione genetica del paziente, espressa nel trasporto di antigeni di istocompatibilità HLA ben definiti, possono svilupparsi varie malattie del gruppo in esame.
I meccanismi di innesco o "trigger" per l'attivazione dei processi patogenetici di MCTD non sono specifici. Molto spesso si tratta di ipotermia, effetti fisici (vibrazioni), vaccinazione, infezione virale intercorrente.
L'ondata di immunoreattività nel corpo di un paziente predisposto, che si manifesta sotto l'influenza di un fattore scatenante, non è in grado di svanire da sola. Come risultato del mimetismo antigenico delle cellule colpite dal virus, si forma un circolo vizioso di un processo infiammatorio autosufficiente, che porta alla degradazione dell'intero sistema di strutture tissutali specializzate nel corpo del paziente a livello di tessuto fibroso ricco di collagene tessuto connettivo. Da qui il vecchio nome di questo gruppo di malattie: collagenosi.
Tutti i CTD sono caratterizzati da danni alle strutture epiteliali: pelle, mucose, ghiandole epiteliali di secrezione esterna. Pertanto, una delle manifestazioni cliniche tipiche di questo gruppo di malattie è la sindrome di Sjögren secca.
I muscoli, le membrane sierose e sinoviali sono necessariamente coinvolti in una certa misura, che si manifesta con mialgia, artralgia e polisierosite.
Il danno sistemico a organi e tessuti nella CTD contribuisce alla formazione obbligatoria in tutte le malattie di questo gruppo di vasculite da immunocomplessi secondari di vasi medi e piccoli, compresi quelli microscopici coinvolti nella microcircolazione.
Una manifestazione tipica della vasculite da immunocomplessi è la sindrome angiospastica di Raynaud, una componente obbligatoria del quadro clinico di tutte le malattie del gruppo in esame.
La relazione più stretta tra tutti i CTD è indicata da casi clinici con segni convincenti di diverse malattie di questo gruppo contemporaneamente, ad esempio lupus eritematoso sistemico, sclerodermia sistemica, dermatomiosite-polimiosite. In tali casi, possiamo parlare di una malattia mista diffusa del tessuto connettivo: la sindrome di Sharpe.
. Lupus eritematoso sistemico
malattia del connettivo lupus polimiosite
Definizione
Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia diffusa del tessuto connettivo con formazione di autoanticorpi contro elementi strutturali dei tessuti, componenti dei nuclei cellulari, circolazione di immunocomplessi coniugati con complemento attivo nel sangue, in grado di causare danni immunitari diretti e immunocomplessi a strutture cellulari, vasi sanguigni, disfunzione degli organi interni.
Eziologia
La malattia è più comune negli individui con HLA DR2 e DR3, nelle famiglie con una deficienza ereditaria dei singoli componenti del complemento. Un ruolo eziologico può essere svolto dall'infezione con retrovirus contenenti RNA del gruppo "lento". Il meccanismo patogenetico del LES può essere innescato da un'intensa insolazione solare, effetti medicinali, tossici, infettivi non specifici e gravidanza. Le donne di età compresa tra 15 e 35 anni sono inclini alla malattia.
Patogenesi
Un difetto genetico e/o una modifica della base genetica del sistema immunitario da parte di retrovirus "lenti" provoca una disregolazione della risposta immunitaria ad alcune influenze esterne. C'è immunoreattività crociata con il movimento del tessuto normale e delle strutture intracellulari nella categoria degli antigeni.
Si forma un'ampia gamma di autoanticorpi aggressivi per i propri tessuti. Compresi autoanticorpi contro il DNA nativo, polipeptidi dell'RNA nucleare corto (anti-Sm), polipeptidi della ribonucleoproteina (anti-RNP), RNA polimerasi (anti-Ro), proteina nell'RNA (anti-La), cardiolipina (anticorpi antifosfolipidi), istoni, neuroni , cellule del sangue - linfociti, eritrociti, piastrine, ecc.
Nel sangue compaiono complessi immunitari che possono combinarsi con il complemento e attivarlo. Prima di tutto, questi sono complessi IgM con DNA nativo. I coniugati di complessi immunitari con complemento attivo sono fissati sulle pareti dei vasi sanguigni, nei tessuti degli organi interni. Il sistema dei microfagi è costituito principalmente da neutrofili che, nel processo di distruzione degli immunocomplessi, rilasciano un gran numero di proteasi dal loro citoplasma e rilasciano ossigeno atomico. Insieme alle proteasi attive del complemento, queste sostanze danneggiano i tessuti e i vasi sanguigni. Allo stesso tempo, i processi di fibrinogenesi vengono attivati attraverso la componente C3 del complemento, seguita dalla sintesi del collagene.
Un attacco immunitario ai linfociti da parte di autoanticorpi che reagiscono con il complesso DNA-istone e il complemento attivo termina con la distruzione dei linfociti e i loro nuclei vengono fagocitati dai neutrofili. I neutrofili che contengono nel citoplasma il materiale nucleare assorbito dai linfociti, possibilmente altre cellule, sono chiamati cellule LE. Questo è un marker classico per il lupus eritematoso sistemico.
Quadro clinico
Il decorso clinico del LES può essere acuto, subacuto, cronico.
In un decorso acuto, caratteristico dei pazienti più giovani, la temperatura sale improvvisamente a 38 0Con e sopra, si verifica dolore alle articolazioni, compaiono cambiamenti nella pelle, nelle membrane sierose e nella vasculite caratteristica del LES. Le lesioni combinate degli organi interni si formano rapidamente: polmoni, reni, sistema nervoso, ecc. Senza trattamento, dopo 1-2 anni, questi cambiamenti diventano incompatibili con la vita. Nella variante subacuta, la più tipica del LES, la malattia inizia con un graduale deterioramento del benessere generale, una diminuzione della capacità lavorativa. Ci sono dolori alle articolazioni. Ci sono cambiamenti della pelle, altre manifestazioni tipiche del LES. La malattia procede a ondate con periodi di esacerbazione e remissione. Incompatibili con la vita, i disturbi a più organi si verificano non prima di 2-4 anni. Nel decorso cronico, l'insorgenza del LES è difficile da stabilire. La malattia rimane a lungo non riconosciuta, poiché si manifesta con i sintomi di una delle tante sindromi caratteristiche di questa malattia. Le maschere cliniche del LES cronico possono essere il lupus discoide locale, la poliartrite benigna di eziologia sconosciuta, la polisierosite di eziologia sconosciuta, la sindrome angiospastica di Raynaud, la sindrome trombocitopenica di Werlhof, la sindrome di Sjögren secca, ecc. In questa variante della malattia appare il quadro clinico tipico del LES non prima che dopo 5 -10 anni. La fase estesa del LES è caratterizzata da molteplici sintomi di danno a varie strutture tissutali, vasi sanguigni e organi interni. Le deviazioni tipiche minime sono caratterizzate da una triade: dermatite, polisierosite, artrite. Ci sono almeno 28 lesioni cutanee nel LES. Di seguito sono riportati alcuni dei cambiamenti patologici più comuni nella pelle e nelle sue appendici, nelle mucose. · Dermatite eritematosa del viso. L'eritema persistente si forma sulle guance e sul dorso del naso, a forma di farfalla. · Lesione discoide. Sulla faccia, sul tronco e sulle estremità compaiono lesioni rilevate, arrotondate, simili a monete, con bordi iperemici, depigmentazione e alterazioni atrofiche al centro. · Lesioni cutanee nodulari (nodulari). · La fotosensibilizzazione è un'ipersensibilità patologica della pelle all'irraggiamento solare. · Alopecia - alopecia generalizzata o focale. · Vasculite dei vasi cutanei sotto forma di orticaria, capillarite (rash emorragico a punta piccola sulla punta delle dita, palmi, letti ungueali), ulcerazioni nei siti di microinfarti cutanei. Sul viso può apparire una "farfalla" vascolare: un rossore pulsante del ponte del naso e delle guance con una tinta cianotica. · Erosioni sulle mucose, cheilite (ispessimento persistente delle labbra con formazione di piccoli granulomi nel loro spessore). La polisierosite da lupus include danni alla pleura, al pericardio e talvolta al peritoneo. Il danno articolare nel LES è limitato ad artralgia, artrite simmetrica non erosiva senza deformità, anchilosi. L'artrite lupus è caratterizzata da lesioni simmetriche delle piccole articolazioni della mano, articolazioni del ginocchio, grave rigidità mattutina. Può formarsi la sindrome di Jaccous - artropatia con deformità persistenti delle articolazioni dovute a danni ai tendini, ai legamenti, ma senza artrite erosiva. In connessione con la vasculite, si sviluppa spesso la necrosi asettica delle teste del femore, dell'omero e di altre ossa. La concomitante miosite LES si manifesta con mialgia, debolezza muscolare. I polmoni e la pleura sono spesso colpiti. L'interessamento pleurico è generalmente bilaterale. Possibile pleurite adesiva (adesiva), secca, essudativa. La pleurite adesiva potrebbe non essere accompagnata da sintomi oggettivi. La pleurite secca si manifesta con dolore al petto, rumore di attrito pleurico. L'ottusità del suono della percussione, la restrizione della mobilità del diaframma indicano l'accumulo di liquido nelle cavità pleuriche, solitamente in un piccolo volume. La polmonite asettica, caratteristica del LES, si manifesta con una tosse improduttiva, mancanza di respiro. I suoi sintomi oggettivi non differiscono dalla polmonite. La vasculite delle arterie polmonari può causare emottisi, insufficienza polmonare, aumento della pressione nel piccolo circolo con sovraccarico del cuore destro. Possibile trombosi dei rami dell'arteria polmonare con formazione di infarti polmonari. Le manifestazioni cliniche della patologia cardiaca sono dovute alla pancardite caratteristica del LES: pericardite, miocardite, endocardite, vasculite delle arterie coronarie. La pericardite nel LES è adesiva (adesiva) o secca e può presentarsi con sfregamento pericardico. Meno spesso, la pericardite essudativa si verifica con un leggero accumulo di liquido nella cavità pericardica. La miocardite da lupus è la principale causa di aritmie, conduzione e insufficienza cardiaca. L'endocardite verrucosa di Libman-Sachs può essere accompagnata da tromboembolia multipla nei vasi degli organi interni con successivi attacchi di cuore, causando la formazione di difetti cardiaci. Di solito c'è insufficienza delle valvole della bocca dell'aorta, insufficienza della valvola mitrale. Le stenosi valvolari sono rare. Lupus vasculite delle arterie coronarie provoca danni ischemici al muscolo cardiaco fino all'infarto del miocardio. La gamma di possibili cambiamenti nei reni è molto ampia. La nefrite focale può essere asintomatica o con alterazioni minime del sedimento urinario (microematuria, proteinuria, cilindruria). Le forme diffuse di nefrite lupica possono causare sindrome nefrosica con edema, ipoproteinemia, proteinuria, ipercolesterolemia. Spesso, il danno renale si verifica con ipertensione arteriosa maligna. Nella maggior parte dei casi di nefrite lupica diffusa, si verifica un'insufficienza renale che si scompensa rapidamente. L'epatite da lupus è benigna, manifestata da epatomegalia moderata, disfunzione epatica moderata. Non porta mai a insufficienza epatica, cirrosi epatica. Il dolore all'addome, a volte molto intenso, la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore (crisi addominale del lupus) è solitamente associata alla vasculite dei vasi mesenterici. Nella maggior parte dei pazienti, si verificano cambiamenti focali e diffusi nel sistema nervoso centrale a causa di vasculite, trombosi dei vasi cerebrali e danno immunitario diretto alle cellule nervose. Mal di testa, depressione sono tipici, sono possibili psicosi, convulsioni epilettiformi, polineuropatia e disfunzioni motorie. Con SLE, i linfonodi periferici aumentano, appare la splenomegalia, non associata a compromissione dell'emodinamica portale. I pazienti con LES sono anemici. Spesso c'è anemia ipocromica, che appartiene al gruppo della ridistribuzione del ferro. Nelle malattie del complesso immunitario, che includono il LES, i macrofagi reagiscono intensamente con i corpi di emosiderina, che sono depositi di ferro, rimuovendoli (ridistribuendoli) dal midollo osseo. C'è una carenza di ferro per l'ematopoiesi mantenendo il contenuto totale di questo elemento nel corpo entro il range normale. L'anemia emolitica nei pazienti affetti da LES si verifica quando gli eritrociti vengono distrutti nel processo di eliminazione dei complessi immunitari fissati sulla loro membrana, nonché come risultato dell'iperreattività dei macrofagi di una milza ingrossata (ipersplenismo). Il LES è caratterizzato da sindromi cliniche di Raynaud, Sjogren, Verlhof, antifosfolipidi. La sindrome di Raynaud è causata da vasculite da immunocomplessi. Nei pazienti dopo l'esposizione al freddo o allo stress emotivo, si verifica un'ischemia spastica acuta di alcune parti del corpo. Improvvisamente impallidiscono e diventano dita ghiacciate tranne il pollice, meno spesso - dita dei piedi, mento, naso, orecchie. Dopo un breve periodo di tempo, il pallore viene sostituito da un colore viola-cianotico, gonfiore della pelle a causa della paresi vascolare postischemica. La sindrome di Sjögren è una lesione autoimmune delle ghiandole salivari, lacrimali e di altre ghiandole esocrine con lo sviluppo di stomatite secca, cheratocongiuntivite, pancreatite, insufficienza secretoria della mucosa gastrica. Nei pazienti, la forma del viso può cambiare a causa dell'ipertrofia compensatoria delle ghiandole salivari parotidee. La sindrome di Sjögren si verifica spesso insieme alla sindrome di Raynaud. La sindrome di Werlhof (porpora trombocitopenica sintomatica) nel LES è dovuta all'inibizione autoimmune dei processi di formazione delle piastrine, all'elevato consumo di piastrine nel corso delle reazioni autoimmuni. È caratterizzato da emorragie petecchiali intradermiche - porpora. Nei pazienti con una variante cronica del decorso clinico del LES, la sindrome di Werlhof può essere l'unica manifestazione di questa malattia per lungo tempo. Con il lupus, spesso anche un profondo calo del livello delle piastrine nel sangue non è accompagnato da emorragie. Nella pratica dell'autore di questo libro, ci sono stati casi in cui nei pazienti nel periodo iniziale di LES, il numero di piastrine nel sangue periferico non superava 8-12 per 1000 leucociti in assenza di sanguinamento, mentre il livello al di sotto del quale di solito inizia la porpora trombocitopenica è di 50 per 1000. La sindrome antifosfolipidica si forma in connessione con la comparsa di autoanticorpi contro i fosfolipidi, la cardiolipina. Gli anticorpi antifosfolipidi sono chiamati lupus anticoagulanti. Influiscono negativamente su alcune fasi della coagulazione del sangue, aumentando il tempo di tromboplastina. Paradossalmente, la presenza di lupus anticoagulante nel sangue è caratterizzata da una tendenza alla trombosi e non al sanguinamento. La sindrome in questione si manifesta solitamente con trombosi venosa profonda degli arti inferiori. Mesh Livedo - un modello vascolare simile ad un albero sulla pelle degli arti inferiori, può anche essere formato a causa della trombosi delle piccole vene delle gambe. Nei pazienti affetti da LES, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi è una delle principali cause di trombosi dei vasi cerebrali, polmonari e delle vene epatiche. Spesso associato alla sindrome di Raynaud. Diagnostica Emocromo completo: una diminuzione del numero di eritrociti, emoglobina, in alcuni casi contemporaneamente a una diminuzione dei valori dell'indice di colore (CPI). In alcuni casi viene rilevata la reticolocitosi - prova di anemia emolitica. Leucopenia, spesso grave. Trombocitopenia, spesso profonda. Aumento della VES. Analisi delle urine: ematuria, proteinuria, cilindruria. Analisi biochimica del sangue: aumento del contenuto di fibrinogeno, alfa-2 e gamma globuline, bilirubina totale e indiretta (con anemia emolitica). Con danno renale, ipoproteinemia, ipercolesterolemia, aumento del contenuto di urea, creatinina. La ricerca immunologica permette di ottenere risultati positivi di parecchie reazioni piuttosto specifiche per SLE. · Le cellule LE sono neutrofili contenenti il nucleo di un linfocita fagocitato nel citoplasma. Il valore diagnostico è il rilevamento di più di cinque cellule LE per mille leucociti. · Livelli elevati di immunocomplessi circolanti (CIC). · Anticorpi contro l'antigene Sm - polipeptidi di RNA nucleare corto. · Fattore antinucleare - un complesso di autoanticorpi antinucleari specifici per vari componenti del nucleo cellulare. · Anticorpi contro il DNA nativo. · Il fenomeno della rosetta è l'identificazione di gruppi di leucociti che circondano nuclei cellulari liberi. · Autoanticorpi antifosfolipidi. · Test di Coombs positivo nell'anemia emolitica. · Il fattore reumatoide appare in titoli diagnostici moderati solo con gravi manifestazioni articolari di LES. ECG - segni di ipertrofia del miocardio del ventricolo sinistro con difetti formati (insufficienza delle valvole mitrale e / o aortica), ipertensione arteriosa di origine renale, vari disturbi del ritmo e della conduzione, disturbi ischemici. Radiografia dei polmoni - versamento nelle cavità pleuriche, infiltrazione focale (polmonite), alterazioni interstiziali (vasculite polmonare), ombre triangolari di infarti con embolia dei rami dell'arteria polmonare. Radiografia delle articolazioni colpite - osteoporosi moderatamente grave senza usura, anchilosante. Ecografia: versamento nelle cavità pleuriche, a volte una piccola quantità di liquido libero nella cavità addominale. Epatomegalia moderata determinata, splenomegalia senza disturbare l'emodinamica portale. In alcuni casi, vengono determinati segni di trombosi venosa epatica - sindrome di Bad Chiari. Ecocardiografia - versamento nella cavità pericardica, spesso significativo (fino al tamponamento cardiaco), dilatazione delle camere cardiache, diminuzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro, aree di ipocinesia della parete ventricolare sinistra di origine ischemica, difetti della mitrale , valvole aortiche. Esame ecografico dei reni: un aumento diffuso e simmetrico dell'ecogenicità del parenchima di entrambi gli organi, a volte segni di nefrosclerosi. Biopsia dell'ago dei reni: una delle varianti morfologiche della nefrite da lupus è esclusa o confermata. Il grado di attività del LES è determinato in base ai seguenti criteri. · io st. - attività minima. La temperatura corporea è normale. Un po' di perdita di peso. Lesioni discoidi sulla pelle. Artralgia. Pericardite adesiva. distrofia miocardica. Pleurite adesiva. Polineurite. Emoglobina superiore a 120 g / l. VES 16-20 mm/ora. Fibrinogeno inferiore a 5 g/l. Gamma globuline 20-23%. Le cellule LE sono assenti o singole. Fattore antinucleare inferiore a 1:32. Il titolo di anticorpi anti-DNA è basso. Il livello del CEC è basso. · II art. - attività moderata. Febbre sotto i 38 0C. Moderata perdita di peso. Eritema non specifico sulla pelle. Poliartrite subacuta. Pericardite secca. Miocardite moderata. Pleurite secca. Glomerulonefrite diffusa di tipo misto con ipertensione arteriosa, ematuria, proteinuria. Encefaloneurite. Emoglobina 100-110 g/l. VES 30-40 mm/ora. Fibrinogeno 5-6 g/l. Gamma globuline 24-25%. Cellule LE 1-4 per 1000 leucociti. Fattore antinucleare 1:64. Il titolo di anticorpi contro il DNA è nella media. Il livello del CEC è nella media. · iii art. - massima attività. Febbre superiore a 38 0C. Perdita di peso pronunciata. Lesioni cutanee sotto forma di lupus eritema, "farfalla" sul viso, capillarite. Poliartrite acuta o subacuta. Pericardite effervescente. Miocardite grave. Lupus endocardite. Pleurite effervescente. Glomerulonefrite diffusa con sindrome nefrosica. Encefaloradicoloneurite acuta. Emoglobina inferiore a 100 g / l. ESR superiore a 45 mm/ora. Fibrinogeno superiore a 6 g/l. Gamma globuline 30-35%. cellule LE più di 5 per 1000 leucociti. Fattore antinucleare superiore a 1:128. Il titolo di anticorpi contro il DNA è alto. Il livello del CEC è alto. Criteri diagnostici rivisti dell'American Rheumatological Association per il LES:
La diagnosi è considerata certa se sono soddisfatti 4 o i seguenti criteri. Se ci sono meno criteri, la diagnosi è considerata presuntiva (non esclusa). 1.
Lupoide "farfalla": eritema fisso piatto o in rilievo sugli zigomi, tendente a diffondersi alla zona naso-labiale. 2.
Eruzione discoide:placche eritematose sollevate con squame adiacenti, tappi follicolari, cicatrici atrofiche su vecchie lesioni. 3.
Fotodermatite:eruzioni cutanee sulla pelle che compaiono a seguito dell'esposizione alla pelle della luce solare. 4.
Erosioni e ulcere nel cavo orale:ulcerazione dolorosa della mucosa orale o rinofaringe. 5.
Artrite:artrite non erosiva di due o più articolazioni periferiche, manifestata da dolore, gonfiore, essudazione. 6.
Serositi:pleurite, manifestata da dolore pleurico, sfregamento pleurico o segni di versamento pleurico; pericardite, manifestata da uno sfregamento pericardico, versamento intrapericardico, rilevato dall'ecocardiografia. 7.
Danno ai reni:proteinuria persistente 0,5 g/die o più o ematuria, presenza di cilindri nelle urine (eritrocitari, tubulari, granulari, misti). 8.
Danni al sistema nervoso centrale:convulsioni - in assenza di intossicazione da droghe o droghe, disturbi metabolici (chetoacidosi, uremia, disturbi elettrolitici); psicosi - in assenza di assunzione di farmaci psicotropi, disturbi elettrolitici. 9.
Cambiamenti ematologici:leucopenia 4 10 9/lo meno, registrato due o più volte; linfopenia 1,5 10 9/lo meno, registrato almeno due volte; trombocitopenia inferiore a 100 10 9/l non causato da farmaci. 10.
Disturbi immunologici:anticorpi contro il DNA nativo ad alto titolo; anticorpi anti-muscolo liscio (anti-Sm); anticorpi antifosfolipidi (aumento del livello di anticorpi IgG o IgM-anticardiolipina, presenza di lupus coagulante nel sangue; reazione di Wasserman falsa positiva in assenza di evidenza di infezione sifilitica (secondo i risultati di RIT - reazione di immobilizzazione del treponema o RIF - reazione di identificazione di immunofluorescenza di antigeni treponemici). 11.
Anticorpi antinucleari:la loro rilevazione ad alto titolo in assenza di farmaci che possono causare la sindrome simil-lupus. Diagnosi differenziale Viene eseguito principalmente con epatite lupoide (epatite autoimmune cronica con manifestazioni extraepatiche), artrite reumatoide, nonché con malattia del tessuto connettivo sistemico misto (sindrome di Sharpe), glomerulonefrite cronica, vasculite sistemica. L'epatite cronica autoimmune con manifestazioni extraepatiche è anche chiamata lupoide, poiché è accompagnata da lesioni multiple di organi interni, artralgia, polisierosite, vasculite, ecc., Simili a LES. Tuttavia, a differenza dell'epatite lupoide, il danno epatico nel LES è benigno. Non ci sono massicce necrosi degli epatociti. L'epatite da lupus non evolve in cirrosi epatica. Al contrario, in caso di epatite lupoide, secondo i dati di una biopsia puntura, si verificano lesioni necrotiche pronunciate e gravi del parenchima epatico, seguite da una transizione alla cirrosi. Durante la formazione della remissione dell'epatite lupoide, i sintomi delle lesioni extraepatiche svaniscono principalmente, ma persistono almeno segni minimi del processo infiammatorio nel fegato. Con il lupus eritematoso sistemico, tutto accade al contrario. I segni di danno epatico svaniscono prima. Nelle fasi iniziali della malattia, il LES e l'artrite reumatoide hanno quasi le stesse manifestazioni cliniche: febbre, rigidità mattutina, artralgia, artrite simmetrica delle piccole articolazioni delle mani. Tuttavia, nell'artrite reumatoide, il danno articolare è più grave. Tipiche erosioni delle superfici articolari, processi proliferativi, seguiti da anchilosi dell'articolazione colpita. L'artrite anchilosante erosiva non è tipica del LES. Difficoltà significative sono presentate dalla diagnosi differenziale di LES e artrite reumatoide con manifestazioni sistemiche, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia. La manifestazione abituale del LES è una grave glomerulonefrite che porta all'insufficienza renale. Nell'artrite reumatoide, la glomerulonefrite è rara. Nei casi in cui non è possibile distinguere tra LES e artrite reumatoide, si dovrebbe pensare alla sindrome di Sharp, una malattia sistemica mista del tessuto connettivo che combina segni di LES, artrite reumatoide, sclerosi sistemica, polimiosite, ecc. Piano di indagine · Emocromo completo con conta piastrinica. · Analisi generale delle urine. · Prova secondo Zimnitsky. · Analisi biochimiche del sangue: fibrinogeno, proteine totali e frazioni, bilirubina, colesterolo, urea, creatinina. · Analisi immunologiche: cellule LE, CEC, fattore reumatoide, anticorpi contro l'antigene Sm, fattore antinucleare, anticorpi contro il DNA nativo, anticorpi antifosfolipidi, reazione di Wasserman, test di Coombs diretto e indiretto. · Radiografia dei polmoni. · Radiografia delle articolazioni colpite. · ECG. · Ecografia delle cavità pleuriche, addominali, del fegato, della milza, dei reni. · Ecocardiografia. · Biopsia del lembo muscolo-scheletrico (secondo le indicazioni - se necessario, diagnosi differenziale con altre malattie sistemiche del tessuto connettivo, evidenza di malattia mista del tessuto connettivo - sindrome di Sharp). · Biopsia renale (secondo indicazioni - se necessario, diagnosi differenziale con altre malattie renali sistemiche, glomerulonefrite cronica). Trattamento Le strategie di trattamento per il LES includono: · Soppressione dell'iperreattività dei meccanismi immunitari, infiammazione immunitaria, lesioni da immunocomplessi. · Trattamento di sindromi selezionate clinicamente significative. Al fine di ridurre l'iperreattività dell'immunità, vengono utilizzati processi infiammatori, glucocorticosteroidi, immunosoppressori (citostatici), farmaci aminochinolina, metodi efferenti (plasmaferesi, emosorbimento). La base per la prescrizione di farmaci glucocorticoidi è una prova convincente della diagnosi di LES. Nelle fasi iniziali della malattia con segni minimi di attività, vengono necessariamente utilizzati farmaci glucocorticosteroidi, ma non farmaci antinfiammatori non steroidei. A seconda del decorso del LES, vengono utilizzati l'attività dei processi immuno-infiammatori, vari schemi di monoterapia con glucocorticoidi, il loro uso combinato con altri agenti. Il trattamento inizia con una dose "soppressiva" di glucocorticoidi con un passaggio graduale a una dose di mantenimento quando l'attività del processo immunoinfiammatorio svanisce. I farmaci più comunemente usati per il trattamento del LES sono il prednisolone orale e il metilprednisolone parenterale. · Nel decorso cronico del LES con attività minima di infiammazione immunitaria, la somministrazione orale di prednisolone è prescritta in dosi minime di mantenimento - 5-7,5 mg / die. · In decorso clinico acuto e subacuto con II e III art. attività del LES, il prednisolone è prescritto alla dose di 1 mg/kg/die. Se dopo 1-2 giorni le condizioni del paziente non migliorano, la dose viene aumentata a 1,2-1,3 mg/kg/giorno. Questo trattamento è continuato per 3-6 settimane. Con una diminuzione dell'attività del processo immuno-infiammatorio, la dose inizia a essere ridotta prima di 5 mg a settimana. Quando si raggiunge un livello di 20-50 mg/giorno, il tasso di declino viene ridotto a 2,5 mg a settimana fino a raggiungere una dose minima di mantenimento di 5-7,5 mg/giorno. · Nel LES altamente attivo con vasculite grave, nefrite da lupus, anemia grave, leucopenia, trombocitopenia, encefaloradiculneurite da lupus con disturbi mentali e motori acuti sullo sfondo di un trattamento sistematico con prednisolone, viene eseguita la terapia del polso con metilprednisolone. Per tre giorni consecutivi, 1000 mg di metilprednisolone vengono somministrati per via endovenosa nell'arco di 30 minuti. Questa procedura può essere ripetuta mensilmente per 3-6 mesi. Nei giorni successivi alla terapia del polso, il paziente deve continuare la sistematica somministrazione orale di prednisolone per evitare l'insufficienza renale dovuta ad una diminuzione della filtrazione glomerulare. Gli immunosoppressori (citostatici) sono prescritti per il LES solo insieme a farmaci glucocorticosteroidi o sullo sfondo del loro uso sistematico. Gli immunosoppressori possono potenziare l'effetto antinfiammatorio e, allo stesso tempo, ridurre la dose richiesta di glucocorticoidi, riducendo così gli effetti collaterali del loro uso a lungo termine. Vengono utilizzati ciclofosfamide, azatioprina, meno spesso altri citostatici. · Con elevata attività di LES, vasculite sistemica con lesioni cutanee necrotiche ulcerose diffuse, gravi alterazioni patologiche nei polmoni, sistema nervoso centrale, nefrite lupica attiva, se è impossibile aumentare ulteriormente la dose di glucocorticoidi, è inoltre prescritto quanto segue: o Ciclofosfamide 1-4 mg/kg/die per via orale, oppure: o Azatioprina 2,5 mg/kg/die per via orale. · Con nefrite lupica attiva: o Azatioprina 0,1 una volta al giorno per via orale e ciclofosfamide 1000 mg per via endovenosa una volta ogni 3 mesi. · Per aumentare l'efficacia della terapia a impulsi di tre giorni con metilprednisolone, il secondo giorno vengono inoltre somministrati 1000 mg di ciclofosfamide per via endovenosa. I farmaci aminochinolina sono di importanza ausiliaria. Sono destinati all'uso a lungo termine con bassa attività del processo infiammatorio, LES cronico con una lesione cutanea predominante. · · Per eliminare dal sangue autoanticorpi in eccesso, complessi immunitari, mediatori del processo infiammatorio, vengono utilizzati: · Plasmaferesi - 3-5 procedure con una singola rimozione fino a 1000 ml di plasma. · Emosorbimento su carboni attivi e assorbenti in fibra - 3-5 procedure. Per il trattamento della sindrome trombocitopenica, applicare: · preparazioni di immunoglobuline, 0,4 g/kg/giorno per 5 giorni; · dinazolo 10-15 mg/kg/die. Quando c'è una tendenza alla trombosi, viene prescritta eparina a basso peso molecolare, 5mila unità sotto la pelle dell'addome 4 volte al giorno, agenti antipiastrinici - carillon, 150 mg al giorno. Se necessario, vengono utilizzati antibiotici ad ampio spettro, ormoni anabolici, diuretici, ACE-inibitori, vasodilatatori periferici. Previsione. Avverso. Soprattutto nei casi con nefrite lupica altamente attiva, vasculite cerebrale. Prognosi relativamente favorevole nei pazienti con decorso cronico e inattivo di LES. In tali casi, un trattamento adeguato fornisce ai pazienti un'aspettativa di vita di oltre 10 anni. . Sclerodermia sistemica
Definizione La sclerodermia sistemica (SS) o sclerosi sistemica è una malattia diffusa del tessuto connettivo con alterazioni fibro-sclerotiche della pelle e degli organi interni, vasculite dei piccoli vasi sotto forma di endarterite obliterante. ICD 10:M 34 - Sclerosi sistemica. M34.0 - Sclerosi sistemica progressiva. M34.1 - Sindrome CR(E) ST. Eziologia. La malattia è preceduta dall'infezione da un virus contenente RNA sconosciuto, contatto professionale prolungato con cloruro di polivinile, lavoro in condizioni di intensa vibrazione. Le persone con antigeni di istocompatibilità HLA tipo B35 e Cw4 sono predisposte alla malattia. La stragrande maggioranza dei pazienti con SS presenta aberrazioni cromosomiche: rotture cromatidiche, cromosomi ad anello, ecc. Patogenesi Come risultato dell'esposizione alle cellule endoteliali del fattore eziologico, si verifica una reazione immunopatologica. I linfociti T sensibilizzati agli antigeni degli endoteliociti danneggiati producono linfochine che stimolano il sistema dei macrofagi. A loro volta, le monochine dei macrofagi stimolati danneggiano ulteriormente l'endotelio e contemporaneamente stimolano la funzione dei fibroblasti. Emerge un circolo vizioso immuno-infiammatorio. Le pareti danneggiate di piccoli vasi di tipo muscolare diventano ipersensibili alle influenze vasocostrittrici. Meccanismi patogenetici formati della sindrome di Raynaud ischemico vasospastico. La fibrogenesi attiva nella parete vascolare porta a una diminuzione del lume e all'obliterazione dei vasi interessati. Come risultato di reazioni immuno-infiammatorie simili, si verificano disturbi circolatori nei piccoli vasi, edema tissutale interstiziale, stimolazione dei fibroblasti tissutali, seguita da sclerosi irreversibile della pelle e degli organi interni. A seconda della natura dei turni immunitari, si formano varie varianti della malattia. La comparsa di anticorpi contro Scl-70 (Scleroderma-70) nel sangue è associata alla forma diffusa di SS. Gli anticorpi contro i centromeri sono tipici della sindrome CREST. Anticorpi nucleari - per danno renale da sclerodermia e sindrome incrociata (sovrapposizione) con dermatomiosite-polimiosite. Le forme limitate e diffuse di SS differiscono patogeneticamente in modo significativo: · La forma limitata (limitata) di SS è nota come CRESTA-sindrome. I suoi sintomi sono la calcificazione ( Calcinosi), sindrome di Raynaud ( Reynaud), disturbi della motilità esofagea ( Edisturbi della motilità sofagea), sclerodattilia ( Sclerodattilia), teleangectasia ( Telangectasia). Caratterizzato da alterazioni patologiche principalmente nella pelle del viso e delle dita distali all'articolazione metacarpo-falangea. Questa è una variante relativamente benigna della malattia. Le lesioni agli organi interni sono rare e compaiono solo con un lungo decorso della malattia e, se si verificano, procedono più facilmente che con una forma diffusa di SS. · La forma diffusa di SS (sclerosi sistemica progressiva) è caratterizzata da alterazioni sclerotiche della pelle degli arti superiori prossimalmente alle articolazioni metacarpo-falangee, altre parti del corpo, fino alla sua intera superficie. Il danno agli organi interni si verifica molto prima rispetto a una forma limitata. Più organi e strutture tissutali sono coinvolti nel processo patologico. I reni e i polmoni sono particolarmente spesso e gravemente colpiti. Quadro clinico La malattia può manifestarsi in forme acute, subacute, croniche. La forma acuta di SS diffusa è caratterizzata dal rapido sviluppo di tutti gli stadi delle lesioni cutanee entro meno di un anno. Allo stesso tempo, compaiono lesioni degli organi interni, principalmente reni e polmoni, che raggiungono il loro sviluppo culminante. Durante l'intero periodo della malattia, vengono rivelate le deviazioni massime degli indicatori degli esami del sangue biochimici generali, a dimostrazione di un'elevata attività del processo patologico. Nel decorso subacuto la malattia si sviluppa ad un ritmo relativamente lento, ma con la presenza di tutte le lesioni cutanee tipiche della SS diffusa, disturbi vasomotori e lesioni degli organi interni. Si notano deviazioni dei parametri di laboratorio e biochimici, che riflettono la moderata attività del processo patologico. Il decorso cronico della SS è caratterizzato da un inizio graduale, una lenta progressione per un lungo periodo di tempo. Molto spesso si forma una forma limitata della malattia: la sindrome CREST. Di solito non si osservano lesioni clinicamente significative degli organi interni, deviazioni dei parametri di laboratorio e biochimici. Nel tempo, i pazienti possono sviluppare sintomi di ipertensione polmonare causati dall'obliterazione dell'endarterite dell'arteria polmonare e dei suoi rami, segni di fibrosi polmonare. Nei casi tipici, la SS inizia con alterazioni patologiche della pelle. I pazienti notano la comparsa di un ispessimento doloroso della pelle delle dita di entrambe le mani (fase edematosa). La pelle poi si ispessisce (fase indurativa). La successiva sclerosi ne provoca l'assottigliamento (fase atrofica). La pelle sclerosata diventa liscia, lucente, tesa, molto secca. Non può essere piegato, poiché è saldato alla fascia sottostante, al periostio e alle strutture periarticolari. I capelli soffici scompaiono. Le unghie sono deformate. Sulla pelle assottigliata delle mani compaiono facilmente lesioni traumatiche, ulcerazioni spontanee e pustole che guariscono lentamente. Compaiono teleangectasie. La lesione della pelle del viso, che è molto caratteristica della SS, non può essere confusa con nulla. Il viso diventa amimico, simile a una maschera, innaturalmente lucido, pigmentato in modo non uniforme, spesso con focolai viola di teleangectasie. Il naso è appuntito a forma di becco d'uccello. Appare uno sguardo “sorpreso”, poiché la contrazione sclerotica della pelle della fronte e delle guance allarga le fessure palpebrali, rendendo difficile l'ammiccamento. La fessura orale si restringe. La pelle intorno alla bocca è compressa con la formazione di pieghe radiali che non si raddrizzano, ricordando la forma di una "sacca". Nella forma limitata di SS, le lesioni sono limitate alla pelle delle dita e del viso. Con una forma diffusa, i cambiamenti edematosi, indurenti-sclerotici si diffondono gradualmente al torace, alla schiena, alle gambe e a tutto il corpo. Il danno alla pelle del torace e della schiena crea nel paziente una sensazione di corsetto che interferisce con i movimenti respiratori del torace. La sclerosi totale di tutti i tegumenti della pelle forma un quadro di pseudo-mummificazione del paziente - il fenomeno delle "reliquie viventi". Contemporaneamente alla pelle, le mucose possono essere colpite. I pazienti spesso indicano secchezza, mancanza di saliva in bocca, dolore agli occhi, incapacità di piangere che sono apparsi in loro. Spesso questi disturbi indicano la formazione di una sindrome di Sjögren "secca" in un paziente con SS. Insieme ai cambiamenti edematosi-indurenti della pelle, e in alcuni casi anche prima delle lesioni cutanee, può formarsi la sindrome angiospastica di Raynaud. I pazienti iniziano a essere disturbati da attacchi di pallore improvviso, intorpidimento delle dita, meno spesso delle gambe, punte del naso, orecchie dopo l'esposizione al freddo, sullo sfondo delle emozioni e anche senza ovvi motivi. Il pallore si trasforma presto in iperemia luminosa, gonfiore moderato con comparsa di dolore dapprima e poi sensazioni di calore pulsante. L'assenza della sindrome di Raynaud è solitamente associata alla formazione di un grave danno renale da sclerodermia in un paziente. Anche la sindrome articolare è una manifestazione precoce della SS. Può essere limitato alla poliartralgia senza danni alle articolazioni e alle strutture periarticolari. In alcuni casi, si tratta di una poliartrite sclerodermica fibrosante simmetrica delle piccole articolazioni delle mani con lamentele di rigidità e dolore. È caratterizzato inizialmente da alterazioni essudative e poi proliferative, come nell'artrite reumatoide. Si può anche formare una pseudoartrite da sclerodermia, caratterizzata da una mobilità articolare limitata, causata non da un danno alle superfici articolari, ma dalla fusione della capsula articolare e dei tendini muscolari con la pelle indurita o sclerotica. Spesso la sindrome articolare è combinata con l'osteolisi, accorciamento delle falangi terminali delle dita - sclerodattilia. La sindrome del tunnel carpale può svilupparsi con parestesia del medio e dell'indice della mano, dolore che si estende lungo l'avambraccio fino al gomito e contratture in flessione della mano. La debolezza muscolare è caratteristica della forma diffusa di SS. Le sue cause sono atrofia muscolare diffusa, fibrosi muscolare non infiammatoria. In alcuni casi, questa è una manifestazione di miopatia infiammatoria, identica a quella che si verifica nei pazienti con dermatomiosite-polimiosite (sindrome incrociata). Le calcificazioni sottocutanee si trovano principalmente nella CC limitata (sindrome CREST) e solo in un piccolo numero di pazienti con una forma diffusa della malattia. Le calcificazioni si trovano più spesso in luoghi di trauma naturale - la punta delle dita delle mani, la superficie esterna dei gomiti, le ginocchia - sindrome di Tibierzhe-Weissenbach. I disturbi della deglutizione nella SS sono causati da disturbi della struttura della parete e della funzione motoria dell'esofago. Nei pazienti SS, i muscoli lisci del terzo inferiore dell'esofago sono sostituiti dal collagene. I muscoli striati del terzo superiore dell'esofago di solito non sono interessati. C'è una stenosi dell'esofago inferiore e un'espansione compensatoria della tomaia. La struttura della mucosa esofagea cambia - metaplasia di Beretta. Come risultato del reflusso gastroesofageo, si verifica spesso esofagite da reflusso erosivo, si sviluppano ulcere dell'esofago, stenosi post-ulcera dell'anastomosi esofageo-gastrica. Possibile atonia e dilatazione dello stomaco, duodeno. Quando si verifica una fibrosi diffusa dello stomaco, l'assorbimento del ferro può essere compromesso con la formazione della sindrome sideropenica. Spesso sviluppa atonia, dilatazione dell'intestino tenue. La fibrosi della parete dell'intestino tenue si manifesta con la sindrome da malassorbimento. La sconfitta del colon porta alla diverticolosi, manifestata dalla stitichezza. Nei pazienti con una forma limitata della malattia sotto forma di sindrome CREST, a volte può formarsi cirrosi biliare primaria del fegato, il cui primo sintomo può essere il prurito "senza causa" della pelle. Nei pazienti con SS diffusa, il danno polmonare sotto forma di pneumofibrosi basale e poi diffusa si manifesta con insufficienza polmonare progressiva. I pazienti lamentano costante mancanza di respiro, aggravata dall'attività fisica. La pleurite secca può verificarsi con dolore al petto, sfregamento pleurico. Nei pazienti con SS limitato durante la formazione di endarterite obliterante dell'arteria polmonare e dei suoi rami, l'ipertensione polmonare si verifica con un sovraccarico del cuore destro. La forma diffusa di SS è talvolta complicata dall'interessamento cardiaco. Miocardite, fibrosi miocardica, ischemia miocardica causata da vasculite obliterante delle arterie coronarie, fibrosi dei lembi della valvola mitrale con la formazione della sua insufficienza possono causare scompenso emodinamico. Il danno renale è caratteristico della forma diffusa di SS. La patologia renale è una sorta di alternativa alla sindrome di Raynaud. Per rene sclerodermia è caratterizzato da danni ai vasi sanguigni, glomeruli, tubuli, tessuti interstiziali. Secondo le manifestazioni cliniche, il rene sclerodermico non differisce dalla glomerulonefrite, che si verifica con ipertensione arteriosa, sindrome urinaria sotto forma di proteinuria, ematuria. Una progressiva diminuzione della filtrazione glomerulare porta a insufficienza renale cronica. Come risultato dell'obliterazione della fibrosi delle arterie interlobulari in combinazione con qualsiasi effetto vasocostrittore (ipotermia, perdita di sangue, ecc.), La necrosi corticale del rene può verificarsi con una clinica di insufficienza renale acuta - crisi renale da sclerodermia. Il danno al sistema nervoso è dovuto alla vasculite obliterante delle arterie cerebrali. Le crisi spastiche che coinvolgono le arterie intracraniche, come una delle manifestazioni della sindrome di Raynaud, possono causare crisi convulsive, psicosi ed emiparesi transitoria. La forma diffusa di SS è caratterizzata da un danno alla ghiandola tiroidea sotto forma di tiroidite autoimmune, atrofia fibrosa dell'organo. Diagnostica · Emocromo completo: può essere normale. A volte segni di moderata anemia ipocromica, lieve leucocitosi o leucopenia. C'è un aumento della VES. · Analisi delle urine: proteinuria, cilindruria, microematuria, leucocituria, con insufficienza renale cronica - una diminuzione del peso specifico delle urine. L'aumento dell'escrezione di ossiprolina è un segno di alterazione del metabolismo del collagene. · Esame del sangue biochimico: può essere normale. Il processo attivo è accompagnato da un aumento del contenuto di fibrinogeno, alfa-2 e gamma globuline, sieromucoide, aptoglobine, idrossiprolina. · Analisi immunologiche: autoanticorpi specifici contro Scl-70 nella forma diffusa di SS, autoanticorpi contro i centromeri in una forma limitata della malattia, anticorpi nucleari nel danno renale, sindrome crociata SS-dermatomiosite-polimiosite. Nella maggior parte dei pazienti viene rilevato il fattore reumatoide, in alcuni casi singole cellule LE. · Biopsia del lembo muscolocutaneo: vasculite obliterante dei piccoli vasi, alterazioni fibro-sclerotiche. · Biopsia della puntura della ghiandola tiroidea: rilevazione di segni morfologici di tiroidite autoimmune, vasculite di piccoli vasi, artrosi fibrosa dell'organo. · Esame radiografico: calcificazioni nei tessuti delle falangi terminali delle dita, del gomito, delle articolazioni del ginocchio; osteolisi delle falangi distali delle dita; osteoporosi, restringimento dello spazio articolare, a volte anchilosi delle articolazioni colpite. Torace - aderenze interpleuriche, pneumofibrosi basale, diffusa, spesso cistica (polmone cellulare). · ECG: segni di distrofia miocardica, ischemia, cardiosclerosi macrofocale con disturbi della conduzione, eccitabilità, ipertrofia miocardica del ventricolo sinistro e dell'atrio con insufficienza della valvola mitrale. · Ecocardiografia: verifica della malattia della valvola mitrale, possono essere rilevate violazioni della funzione contrattile del miocardio, dilatazione delle camere cardiache, segni di pericardite. · Esame ecografico: identificazione di segni strutturali di danno renale diffuso bilaterale, caratteristico della nefrite, evidenza di tiroidite autoimmune, atrofia fibrosa della tiroide, in alcuni casi segni di cirrosi biliare del fegato. Criteri clinici dell'American Rheumatological Association per il riconoscimento della sclerodermia sistemica: · Criteri "grandi": o Sclerodermia prossimale - ispessimento bilaterale, simmetrico, ispessimento, indurimento, sclerosi del derma delle dita, pelle delle estremità prossimali alle articolazioni metacarpo-falangee e metatarso-falangee, coinvolgimento nel processo patologico della pelle del viso, del collo, del torace, dell'addome. · Criteri "piccoli": o Sclerodattilia - indurimento, sclerosi, osteolisi delle falangi terminali, deformità delle dita; o Cicatrici, difetti tissutali sulla punta delle dita delle mani; o Fibrosi polmonare basale bilaterale. Per una diagnosi di SS, un paziente deve soddisfare i criteri maggiori o almeno due minori. Segni clinici e di laboratorio dell'attività del processo indurativo-sclerotico in pazienti con SS: · 0 punti - mancanza di attività. · io st. - attività minima. Disturbi trofici moderati, artralgia, sindrome di Raynaud vasospastica, VES fino a 20 mm/ora. · II art. - attività moderata. Artralgia e / o artrite, pleurite adesiva, sintomi di cardiosclerosi, VES - 20-35 mm / ora. · iii art. - alta attività. Febbre, poliartrite con lesioni erosive, cardiosclerosi macrofocale o diffusa, insufficienza della valvola mitrale, sclerodermia renale. ESR supera i 35 mm/ora. Diagnosi differenziale Viene eseguito principalmente con sclerodermia focale, altre malattie diffuse del tessuto connettivo - artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite-polimiosite. Esistono forme a placca, a forma di goccia, anulari e lineari di sclerodermia focale (locale). Contrariamente alle forme limitate e diffuse di SS, nella sclerodermia focale, la pelle delle dita e del viso non è coinvolta nel processo patologico. Le manifestazioni sistemiche si verificano raramente e solo con un lungo decorso della malattia. È più facile distinguere tra artrite reumatoide e SS quando i pazienti con SS sviluppano una sindrome articolare sotto forma di pseudoartrite con una lesione sclerotica indurita della pelle periarticolare. Radiologicamente in questi casi non si riscontrano gravi lesioni dell'articolazione stessa. Tuttavia, sia nella SS che nell'artrite reumatoide, può verificarsi poliartrite simmetrica delle piccole articolazioni delle mani, con rigidità caratteristica, tendenza all'anchilosante. In tali circostanze, la differenziazione delle malattie a favore della SS aiuta a identificare i sintomi delle lesioni indurenti e quindi sclerotiche della pelle delle dita, del viso e, nella forma diffusa della SS, della pelle di altre parti del corpo. La SS è caratterizzata da danno polmonare (pneumofibrosi), che non si verifica nei pazienti con artrite reumatoide. La diagnosi differenziale con il lupus eritematoso sistemico si basa sull'identificazione delle lesioni cutanee specifiche della SS. Con il lupus, a differenza della SS, la poliartrite è benigna, non porta mai a deformità, anchilosante delle articolazioni. Pseudoartrite da lupus - Sindrome di Jaccous - artropatia con deformità persistenti delle articolazioni dovute a danni ai tendini e ai legamenti. Procede senza artrite erosiva. Differisce dalla pseudoartrite da sclerodermia per l'assenza di fusione del sacco articolare con la cute alterata in modo indurente o sclerosata sopra l'articolazione colpita. La forma diffusa della malattia può essere distinta dal lupus eritematoso sistemico dalla presenza nel sangue di autoanticorpi SS-specifici contro l'antigene Scl-70. Per la SS, a differenza della dermatomiosite-polimiosite, sono caratteristiche le lesioni cutanee indurenti e sclerotiche, la miopatia secondaria moderatamente grave. Con dermatomiosite-polimiosite, nel sangue vengono rilevati alti livelli di attività della creatina fosfochinasi, cosa che non accade con le varianti classiche di SS. Se c'è una combinazione di sintomi di SS con segni di dermatomiosite-polimiosite, allora dovrebbe essere considerata la probabilità di diagnosticare una sindrome da sovrapposizione di danno sistemico del tessuto connettivo. Piano di indagine · Analisi del sangue generale. · Analisi generale delle urine. · Il contenuto di idrossiprolina nelle urine. · Analisi immunologiche: autoanticorpi anti-Scl-70, autoanticorpi anti-centromeri, anticorpi antinucleari, fattore reumatoide, cellule LE, CEC. · Biopsia del lembo muscolocutaneo. · Biopsia con ago sottile della ghiandola tiroidea. · Esame a raggi X delle mani, gomito interessato, articolazioni del ginocchio. · Radiografia del torace. · ECG. · Ecocardiografia. · Esame ecografico degli organi addominali, reni, ghiandola tiroidea. Trattamento La tattica del trattamento comporta i seguenti effetti sul corpo del paziente: · Inibizione dell'attività di obliterazione dell'endarterite dei piccoli vasi, sclerosi cutanea, fibrosi degli organi interni. · Trattamento sintomatico del dolore (artralgia, mialgia) e altre sindromi, funzioni compromesse degli organi interni. Per sopprimere l'eccessiva formazione di collagene nei pazienti con un processo infiammatorio attivo, SS subacuta, è prescritto quanto segue: · D-penicillamina (kuprenil) per via orale a 0,125-0,25 al giorno a giorni alterni. Con inefficienza, il dosaggio viene aumentato a 0,3-0,6 al giorno. Se l'assunzione di D-penicillamina è accompagnata dalla comparsa di eruzioni cutanee, la sua dose viene ridotta e al trattamento viene aggiunto il prednisone - 10-15 mg / die per via orale. La comparsa di un aumento della proteinuria sullo sfondo di tale trattamento è la base per la completa abolizione della D-penicillamina. Per ridurre l'attività dei meccanismi di sintesi del collagene, soprattutto se la D-penicilamina è inefficace o controindicata, è possibile applicare: · colchicina - 0,5 mg / giorno (3,5 mg a settimana) con un aumento graduale della dose a 1-1,5 mg / giorno (circa 10 mg a settimana). Il farmaco può essere assunto da un anno e mezzo a quattro anni consecutivi. Nella forma diffusa di SS con manifestazioni sistemiche gravi e gravi, è consigliabile utilizzare dosi immunosoppressive di glucocorticoidi e citostatici. · prednisolone per via orale a 20-30 mg / die fino al raggiungimento di un effetto clinico. Quindi il dosaggio del farmaco viene lentamente ridotto a una dose di mantenimento di 5-7,5 mg / die, che si consiglia di assumere per 1 anno. In assenza di effetto, il verificarsi di reazioni avverse all'assunzione di grandi dosi di glucocorticoidi, vengono utilizzati i citostatici: · Azatioprina 150-200 mg/die per via orale più prednisolone orale 15-20 mg/die per 2-3 mesi. Nel decorso cronico della SS con manifestazioni prevalentemente cutanee, minima attività del processo fibrosante, dovrebbero essere prescritti farmaci aminochinolinici: · Idrossiclorochina (plaquenil) 0,2 - 1-2 compresse al giorno per 6-12 mesi. · Clorochina (delagil) 0,25 - 1-2 compresse al giorno per 6-12 mesi. Gli agenti sintomatici sono destinati principalmente a compensare la reattività vasospastica, trattare la sindrome di Raynaud e altri disturbi vascolari. A tale scopo vengono utilizzati bloccanti dei canali del calcio, ACE-inibitori, agenti antipiastrinici: · Nifedipina - fino a 100 mg / giorno. · Verapapil - fino a 200-240 mg / giorno. · Captopril - fino a 100-150 mg / giorno. · Lisinopril - fino a 10-20 mg / giorno. · Curantil - 200-300 mg / giorno. Con la sindrome articolare sono indicati i farmaci del gruppo di farmaci antinfiammatori non steroidei: · Diclofenac sodico (ortofen) 0,025-0,05 - 3 volte al giorno all'interno. · Ibuprofene 0,8 - 3-4 volte al giorno all'interno. · Naproxen 0,5-0,75 - 2 volte al giorno all'interno. · Indometacina 0,025-0,05 - 3 volte al giorno all'interno. · Nimesulide 0,1 - 2 volte al giorno dentro. Questo farmaco agisce selettivamente sulla COX-2 e pertanto può essere utilizzato in pazienti con lesioni erosive e ulcerative dell'esofago, dello stomaco e del duodeno, per i quali i farmaci antinfiammatori non steroidei non selettivi sono controindicati. Per il trattamento locale, è possibile utilizzare una soluzione al 25-50% di dimexide sotto forma di applicazioni sulla pelle interessata per 20-30 minuti al giorno - fino a 30 applicazioni per ciclo di trattamento. Vengono mostrati i glicosaminoglicani solfati negli unguenti. È possibile utilizzare la lidasi mediante iniezioni intradermiche, elettroforesi, fonoforesi in aree della pelle modificate in modo indurente. Previsione È determinato dalla variante patomorfologica della malattia. Con una forma limitata, la prognosi è abbastanza favorevole. Nella forma diffusa, dipende dallo sviluppo e dallo scompenso del danno ai reni, ai polmoni e al cuore. Un trattamento tempestivo e adeguato prolunga significativamente la vita dei pazienti affetti da SS. 4. Dermatomiosite-polimiosite
Definizione La dermatomiosite (DM) o dermatopolimiosite è una malattia infiammatoria sistemica con la sostituzione dei tessuti colpiti con strutture fibrose, coinvolgendo prevalentemente muscoli scheletrici e lisci, pelle e piccoli vasi nel processo patologico. In assenza di lesioni cutanee, viene utilizzato il termine polimiosite (PM). ICD 10:M33 - Dermatopolimiosite. M33.2 - Polimiosite. Eziologia Il fattore eziologico del DM-PM può essere un'infezione latente da picarnovirus, alcuni virus del gruppo Coxsackie con l'introduzione dell'agente patogeno nel genoma delle cellule muscolari. L'associazione di DM-PM con una serie di processi tumorali può testimoniare a favore dell'eziologia virale di questi tumori, o essere una dimostrazione del mimetismo antigenico delle strutture tumorali e del tessuto muscolare. Gli individui con antigeni di istocompatibilità HLA di tipo B8 o DR3 sono predisposti alla malattia. Patogenesi L'avvio dei meccanismi patogenetici della malattia in individui infetti e geneticamente predisposti può essere effettuato da effetti aspecifici: ipotermia, eccessiva insolazione solare, vaccinazioni, intossicazioni acute, ecc. danni a popolazioni cellulari antigenicamente correlate. L'inclusione dei meccanismi microfagici di eliminazione degli immunocomplessi dal corpo provoca l'attivazione dei processi di fibrogenesi, concomitante infiammazione sistemica dei piccoli vasi. A causa dell'iperreattività del sistema immunitario finalizzata alla distruzione delle posizioni intranucleari del virione, nel sangue compaiono anticorpi Mi2, Jo1, SRP, autoanticorpi contro le nucleoproteine e antigeni nucleari solubili. Quadro clinico La malattia può manifestarsi in forma acuta, subacuta e cronica. La forma acuta è caratterizzata dall'insorgenza improvvisa di febbre con temperatura corporea fino a 39-40 0C. Si manifestano immediatamente dolore, debolezza muscolare, artralgia, artrite, eritema cutaneo. Una lesione generalizzata dell'intero muscolo scheletrico si sta rapidamente sviluppando. La miopatia progredisce rapidamente. In un breve periodo di tempo, il paziente diventa quasi completamente immobilizzato. Ci sono gravi violazioni della deglutizione, della respirazione. Il danno agli organi interni, principalmente il cuore, appare e si scompensa rapidamente. L'aspettativa di vita nella forma acuta della malattia non supera i 2-6 mesi.