Voce tremante e broncofonia. Broncofonia, metodo di determinazione, valore diagnostico

Broncofonia: conduzione della voce dalla laringe attraverso la colonna d'aria dei bronchi fino alla superficie del torace. Valutato per auscultazione. In contrasto con la definizione di voce tremante, le parole contenenti la lettera "p" o "h" vengono pronunciate in un sussurro quando si esamina la broncofonia. In condizioni fisiologiche, la voce condotta sulla superficie della pelle del torace si sente molto debolmente e in modo uguale su entrambi i lati punti simmetrici. Aumento della conduzione vocale: in presenza di un sigillo compare un aumento della broncofonia e un aumento del tremore della voce tessuto polmonare, che conduce meglio onde sonore, e cavità nel polmone, che risuonano e amplificano i suoni. La broncofonia permette, meglio del tremore della voce, di identificare focolai di compattazione nei polmoni in individui indeboliti con calma e voce alta.

L'indebolimento e il rafforzamento della broncofonia ha valore diagnostico. Ciò accade per le stesse ragioni dell'indebolimento e del rafforzamento del tremore della voce. L'indebolimento della broncofonia si osserva in condizioni di deterioramento della conduzione dei suoni lungo l'albero bronchiale, con enfisema, accumulo di liquidi e aria in cavità pleurica. L'aumento della broncofonia si verifica in condizioni di migliore conduzione del suono - con compattazione del tessuto polmonare con pervietà del bronco conservata e in presenza di una cavità drenata dal bronco. L'aumento della broncofonia si sentirà solo nell'area interessata, dove il suono delle parole sarà più forte, le parole saranno più distinguibili. Le parole si sentono particolarmente chiaramente nelle grandi cavità dei polmoni, mentre si nota una sfumatura metallica del discorso.
Tremore vocale(fremitus vocalis, s. pettorale) - vibrazione della parete toracica durante la fonazione, avvertita dalla mano dell'esaminatore. Causato dalle vibrazioni corde vocali, che vengono trasmessi alla colonna d'aria della trachea e dei bronchi e dipendono dalla capacità dei polmoni e del torace di risuonare e condurre il suono. G. d. viene esaminato mediante palpazione comparativa di aree simmetriche del torace quando la persona esaminata pronuncia parole contenenti vocali e consonanti sonore (ad esempio, artiglieria). A condizioni normali G. d. è ben sentito a bassa voce nelle persone con una parete toracica sottile, principalmente negli uomini adulti; è meglio espresso nella parte superiore del torace (vicino ai grandi bronchi), così come a destra, perché Giusto bronco principale più largo e più corto di sinistra.

Il rafforzamento locale di G. della città testimonia a consolidazione di un sito di un polmone all'atto del passaggio mantenuto del bronco portante. Il rafforzamento di G. si nota sull'area della polmonite, il focolaio della pneumosclerosi, sull'area del polmone compresso lungo il bordo superiore del versamento intrapleurico. G. d. è indebolito o assente al di sopra del liquido nella cavità pleurica (idrotorace, pleurite), con pneumotorace, con ostruttivo atelettasia polmonare, nonché con un significativo sviluppo di tessuto adiposo sulla parete toracica.
Rumore di attrito pleurico vedi domanda 22

24. Il concetto di fluoroscopia, radiografia e tomografia dei polmoni. Broncoscopia, indicazioni e controindicazioni alla broncoscopia. Il concetto di biopsia della mucosa dei bronchi, dei polmoni, della pleura, dei linfonodi tracheobronchiali ingrossati. Esame del contenuto broncoalveolare.

La radiografia dei polmoni è il metodo di ricerca più comune che consente di determinare la trasparenza dei campi polmonari, rilevare focolai di compattazione (infiltrati, pneumosclerosi, neoplasie) e cavità nel tessuto polmonare, corpi estranei della trachea e dei bronchi, rilevare la presenza di liquido o aria nella cavità pleurica, nonché aderenze pleuriche grossolane e ormeggi.

La radiografia viene utilizzata allo scopo di diagnosticare e registrare su pellicola radiografica quelli rilevati durante la fluoroscopia. alterazioni patologiche negli organi respiratori; alcuni cambiamenti (sigilli focali non nitidi, pattern broncovascolare, ecc.) sono meglio definiti alla radiografia che alla fluoroscopia.

La tomografia consente uno strato per strato esame radiografico polmoni. Si applica a di più diagnosi accurata tumori, così come piccoli infiltrati, cavità e caverne.

La broncografia viene utilizzata per studiare i bronchi. Paziente dopo anestesia preliminare vie respiratorie iniettato nel lume dei bronchi agente di contrasto(iodolipol), che blocca i raggi X. Quindi vengono eseguite le radiografie dei polmoni, su cui si ottiene un'immagine chiara dell'albero bronchiale. Questo metodo consente di rilevare bronchiectasie, ascessi e cavità polmonari, restringimento del lume bronchiale da parte di un tumore.

La fluorografia è un tipo di esame a raggi X dei polmoni, in cui viene scattata una fotografia su una pellicola in bobina di piccolo formato. Viene utilizzato per l'esame preventivo di massa della popolazione.

La broncoscopia (dall'altro greco βρόγχος - trachea, trachea e σκοπέω - guardo, esamino, osservo), detta anche tracheobroncoscopia, è un metodo di esame diretto e di valutazione della condizione delle mucose dell'albero tracheobronchiale: la trachea e i bronchi mediante un dispositivo speciale: un broncofiberscopio o un broncoscopio a respirazione dura, una varietà di endoscopi. Un moderno broncofibroscopio è un dispositivo complesso costituito da un'asta flessibile con una curvatura controllata dell'estremità più lontana, una maniglia di controllo e un cavo di illuminazione che collega l'endoscopio a una fonte di luce, spesso dotata di una fotocamera o di una videocamera, nonché manipolatori per biopsia e rimozione di corpi estranei.

Indicazioni

È auspicabile eseguire la broncoscopia diagnostica per tutti i pazienti con tubercolosi degli organi respiratori (sia di nuova diagnosi che con forme croniche) per valutare lo stato dell'albero bronchiale e identificare concomitante o complicante il processo principale della patologia bronchiale.

Indicazioni obbligatorie:

Sintomi clinici tubercolosi della trachea e dei bronchi:

Sintomi clinici infiammazione aspecifica albero tracheobronchiale;

Fonte poco chiara di escrezione batterica;

Emottisi o sanguinamento;

La presenza di cavità "gonfie" o "ostruite", soprattutto con livelli liquidi;

In arrivo Intervento chirurgico o creare un pneumotorace terapeutico;

Revisione della consistenza del moncone bronchiale dopo l'intervento chirurgico;

Diagnosi poco chiara della malattia;

Monitoraggio dinamico delle malattie precedentemente diagnosticate (tubercolosi della trachea o del bronco, endobronchite aspecifica);

atelettasia postoperatoria;

Corpi estranei nella trachea e nei bronchi.

Indicazioni per la broncoscopia terapeutica in pazienti con tubercolosi dell'apparato respiratorio:

Tubercolosi della trachea o dei grossi bronchi, soprattutto in presenza di fistole linfobronchiali (per rimuovere granulazioni e broncoliti);

Atelettasia o ipoventilazione del polmone periodo postoperatorio;

Sanificazione dell'albero tracheobronchiale dopo emorragia polmonare;

Sanificazione dell'albero tracheobronchiale con endobronchite purulenta aspecifica;

Introduzione nell'albero bronchiale di antitubercolari o altri farmaci;

Fallimento del moncone del bronco dopo l'intervento chirurgico (per rimuovere legature o parentesi di tantalio e somministrare farmaci).

Controindicazioni

Assoluto:

Malattie del sistema cardiovascolare: aneurisma aortico, malattie cardiache in fase di scompenso, infarto acuto miocardio;

Insufficienza polmonare III grado, non dovuta ad ostruzione dell'albero tracheobronchiale;

Uremia, shock, trombosi di vasi cerebrali o polmonari. Parente:

Tubercolosi attiva del tratto respiratorio superiore;

Malattie intercorrenti:

ciclo mestruale;

Malattia ipertonica II-III stadi;

Generale condizione grave paziente (febbre, mancanza di respiro, pneumotorace, edema, ascite, ecc.).

25. Metodi di ricerca stato funzionale polmoni. Spirografia. Volumi e capacità respiratorie, valore diagnostico i loro cambiamenti. Prova di Tiffno. Il concetto di pneumotacometria e pneumotachografia.

Metodi diagnostica funzionale

Spirografia. I dati più affidabili si ottengono con la spirografia (Fig. 25). Oltre a misurare i volumi polmonari, utilizzando uno spirografo, è possibile determinare una serie di ulteriori indicatori di ventilazione: volumi di ventilazione respiratori e minuti, ventilazione polmonare massima, volume espiratorio forzato. Usando uno spirografo, puoi anche determinare tutti gli indicatori per ciascun polmone (usando un broncoscopio, fornendo aria separatamente dai bronchi principali destro e sinistro - "broncospirografia separata"). La presenza di un assorbitore per monossido di carbonio (IV) permette di impostare l'assorbimento polmoni ad ossigeno esaminato al minuto.

Con la spirografia si determina anche RO. A tale scopo viene utilizzato uno spirografo con sistema chiuso dotato di assorbitore di CO 2 . Si sta riempiendo ossigeno puro; il soggetto inspira per 10 minuti, quindi si determina il volume residuo calcolando la concentrazione e la quantità di azoto che è entrato nello spirografo dai polmoni del soggetto.

HFMP è difficile da definire. La sua quantità può essere giudicata dai calcoli del rapporto tra la pressione parziale di CO 2 nell'aria espirata e sangue arterioso. Aumenta in presenza di caverne ampie e ventilate, ma non sufficientemente rifornite di aree ematiche dei polmoni.

Lo studio dell'intensità della ventilazione polmonare

Volume respiratorio minuto (MOD) determinato moltiplicando il volume corrente per la frequenza respiratoria; in media, è di 5000 ml. Più precisamente, può essere determinato utilizzando la sacca Douglas e gli spirogrammi.

Massima ventilazione dei polmoni (MVL,"limite di respirazione") - la quantità di aria che può essere ventilata dai polmoni alla massima tensione sistema respiratorio. Determinato dalla spirometria al massimo respirazione profonda con una frequenza di circa 50 al minuto, normalmente pari a 80-200 l/min. Secondo AG Dembo, dovuto MVL = VC 35.

Riserva respiratoria (RD) determinato dalla formula RD = MVL - MOD. Normalmente, RD supera il MOD di almeno 15-20 volte. Negli individui sani, RD è l'85% di MVL; nell'insufficienza respiratoria, diminuisce al 60-55% e meno. Questo valore in in larga misura riflette le capacità funzionali dell'apparato respiratorio di una persona sana con un carico significativo o di un paziente con patologia dell'apparato respiratorio di compensare un'insufficienza respiratoria significativa aumentando il volume minuto della respirazione.

Tutti questi test consentono di studiare lo stato della ventilazione polmonare e le sue riserve, la cui necessità può sorgere durante l'esecuzione di lavori fisici pesanti o in caso di malattie respiratorie.

Studio della meccanica dell'atto respiratorio. Consente di determinare la variazione del rapporto tra inspirazione ed espirazione, sforzo respiratorio in diverse fasi respirazione e altri indicatori.

capacità vitale forzata espiratoria (EFVC) esplorare secondo Votchalu-Tiffno. La misurazione viene eseguita allo stesso modo della determinazione della VC, ma con l'espirazione più rapida e forzata. L'EFVC negli individui sani è dell'8-11% (100-300 ml) inferiore al VC, principalmente a causa di un aumento della resistenza al flusso d'aria nei piccoli bronchi. In caso di aumento di questa resistenza (con bronchite, broncospasmo, enfisema, ecc.), la differenza tra EFZhEL e VC aumenta a 1500 ml o più. Si determina anche il volume espiratorio forzato in 1 s (FVC), che negli individui sani è pari ad una media di 82,7% VC, e la durata del periodo espiratorio forzato fino al suo forte rallentamento; questo studio viene effettuato solo con l'aiuto della spirografia. L'uso di broncodilatatori (ad esempio teofedrina) durante la determinazione di EFVC e varie opzioni Questo test consente di valutare il significato del broncospasmo in caso di insufficienza respiratoria e una diminuzione di questi indicatori: se dopo l'assunzione di teofedrina, i dati del campione ottenuti rimangono significativamente al di sotto della norma, il broncospasmo non è la causa della loro diminuzione.

Capacità vitale forzata inspiratoria (IFVC) determinato con la più rapida ispirazione forzata. L'IFVC non cambia con l'enfisema non complicato dalla bronchite, ma diminuisce con la ridotta pervietà delle vie aeree.

Pneumotacometria- un metodo per misurare le velocità di "picco" del flusso d'aria durante l'inalazione e l'espirazione forzate; permette di valutare lo stato di pervietà bronchiale.

Pneumotacografia- un metodo per misurare la velocità e le pressioni volumetriche che si verificano nelle varie fasi della respirazione (calma e forzata). Viene eseguito utilizzando un pneumotachigrafo universale. Il principio del metodo si basa sulla registrazione delle pressioni in vari punti del movimento di un getto d'aria, che cambiano in relazione al ciclo respiratorio. La pneumotachografia consente di determinare la portata volumetrica dell'aria durante l'inalazione e l'espirazione (normalmente, con respirazione calma, è 300-500 ml / s, con forzata - 5000-8000 ml / s), la durata delle fasi ciclo respiratorio, MOD, pressione intraalveolare, resistenza delle vie aeree al movimento di un flusso d'aria, estensibilità dei polmoni e della parete toracica, lavoro respiratorio e alcuni altri indicatori.

Test per la rilevazione di insufficienza respiratoria conclamata o latente.Determinazione del consumo di ossigeno e della carenza di ossigeno effettuata con il metodo della spirografia con sistema chiuso e assorbimento di CO2. Nello studio della carenza di ossigeno, lo spirogramma ottenuto viene confrontato con lo spirogramma registrato nelle stesse condizioni, ma quando lo spirometro è pieno di ossigeno; fare i calcoli corrispondenti.

Ergospirografia- un metodo che consente di determinare la quantità di lavoro che il soggetto può fare senza la comparsa di segni di insufficienza respiratoria, cioè di studiare le riserve dell'apparato respiratorio. Il metodo spirografico determina il consumo di ossigeno e la carenza di ossigeno in un paziente stato calmo e quando esegue una certa attività fisica su un ergometro. L'insufficienza respiratoria è giudicata dalla presenza di una carenza di ossigeno spirografica superiore a 100 l/min o da una carenza di ossigeno latente superiore al 20% (la respirazione diventa più calma quando la respirazione ad aria passa alla respirazione di ossigeno), nonché da un cambiamento nella respirazione la pressione parziale di ossigeno e ossido di carboidrati (IV) sangue.

Analisi dei gas nel sangue svolgere nel seguente modo. Il sangue si ottiene da una ferita da un'iniezione della pelle di un dito riscaldato (è stato dimostrato che il sangue capillare ottenuto in tali condizioni è simile nella sua composizione gassosa al sangue arterioso), raccogliendolo immediatamente in un bicchiere sotto uno strato di riscaldato olio di vaselina per evitare l'ossidazione da parte dell'ossigeno atmosferico. Quindi la composizione gassosa del sangue viene esaminata sull'apparato Van Slyke, che utilizza il principio dello spostamento dei gas dalla connessione con l'emoglobina. chimicamente nello spazio vuoto. Determinare i seguenti indicatori: a) contenuto di ossigeno in unità di volume; b) la capacità di ossigeno del sangue (cioè la quantità di ossigeno che un'unità di un dato sangue può legare); c) percentuale di saturazione di ossigeno nel sangue (normalmente 95); d) pressione parziale dell'ossigeno nel sangue (normalmente 90-100 mm Hg); e) il contenuto di monossido di carbonio (IV) in volume percentuale nel sangue arterioso (normalmente circa 48); f) pressione parziale del monossido di carbonio (IV) (normalmente circa 40 mm Hg).

A tempi recenti la tensione parziale dei gas nel sangue arterioso (PaO2 e PaCO2) viene determinata utilizzando l'apparato micro-Astrup o altri metodi.

determinare le letture della scala del dispositivo quando si respira aria e quindi ossigeno puro; un aumento significativo della differenza nelle letture nel secondo caso indica il debito di ossigeno del sangue.

Determinazione della velocità del flusso sanguigno separatamente in piccoli e grande cerchio circolazione. In

Per i pazienti con funzione respiratoria compromessa, questo fornisce anche dati preziosi per la diagnosi e la prognosi.

Spirografia- un metodo di registrazione grafica delle variazioni dei volumi polmonari durante l'esecuzione naturale movimenti respiratori e manovre volitive di respirazione forzata. La spirografia consente di ottenere una serie di indicatori che descrivono la ventilazione dei polmoni. Si tratta innanzitutto di volumi e capacità statici che caratterizzano le proprietà elastiche dei polmoni e della parete toracica, nonché di indicatori dinamici che determinano la quantità di aria ventilata attraverso le vie respiratorie durante l'inspirazione e l'espirazione per unità di tempo. Gli indicatori sono determinati nella modalità respiro calmo, e alcuni - durante le manovre di respirazione forzata.

Nell'implementazione tecnica, tutti gli spirografi sono divisi su dispositivi di tipo aperto e chiuso Nei dispositivi tipo aperto il paziente inala l'aria atmosferica attraverso il pozzetto e l'aria espirata entra Sacca Douglas o Spirometro Tiso(capacità 100-200 l), a volte - a un contatore del gas, che ne determina continuamente il volume. L'aria così raccolta viene analizzata: determina i valori di assorbimento di ossigeno e di emissione di anidride carbonica per unità di tempo. Negli apparecchi di tipo chiuso viene utilizzata l'aria della campana dell'apparecchio, che circola in un circuito chiuso senza comunicazione con l'atmosfera. esalato diossido di carbonio assorbito da uno speciale assorbitore.

Indicazioni per la spirografia il seguente:

1. Determinazione del tipo e del grado di insufficienza polmonare.

2. Monitoraggio degli indicatori di ventilazione polmonare al fine di determinare il grado e la velocità di progressione della malattia.

3. Valutazione dell'efficacia del trattamento delle malattie con ostruzione bronchiale con broncodilatatori, β2-agonisti di azione breve e prolungata, anticolinergici), corticosteroidi per via inalatoria e stabilizzanti di membrana.

4. Tenere diagnosi differenziale tra insufficienza polmonare e cardiaca in combinazione con altri metodi di ricerca.

5.Identificazione segni iniziali mancanza di ventilazione nei soggetti a rischio malattie polmonari, o in persone che lavorano sotto l'influenza di fattori di produzione dannosi.

6. Esame della prestazione e perizia militare basato sulla valutazione della funzione di ventilazione polmonare in combinazione con indicatori clinici.

7. Esecuzione di test di broncodilatazione per identificare la reversibilità ostruzione bronchiale, nonché test di inalazione provocatori per rilevare l'iperreattività bronchiale.

Riso. uno. Rappresentazione schematica di uno spirografo

Nonostante l'uso clinico diffuso, la spirografia è controindicata in le seguenti malattie e condizioni patologiche:

1. pesante stato generale paziente, non dando l'opportunità di condurre uno studio;

2. angina pectoris progressiva, infarto del miocardio, disturbo acuto circolazione cerebrale;

3. maligno ipertensione arteriosa, crisi ipertensiva;

4. tossicosi della gravidanza, la seconda metà della gravidanza;

5. insufficienza circolatoria Fase III;

6. pesante insufficienza polmonare prevenire le manovre respiratorie.

Tecnica spirografica. Lo studio viene effettuato al mattino a stomaco vuoto. Prima dello studio, si raccomanda al paziente di rimanere in uno stato calmo per 30 minuti e di interrompere l'assunzione di broncodilatatori entro e non oltre 12 ore prima dell'inizio dello studio. La curva spirografica e gli indicatori di ventilazione polmonare sono mostrati in fico. 2.
Gli indicatori statici sono determinati durante la respirazione tranquilla. Misurare volume di marea (PRIMA) - il volume medio di aria che il paziente inspira ed espira durante la normale respirazione a riposo. Normalmente, è 500-800 ml. Viene chiamata la parte di DO che partecipa allo scambio di gas volume alveolare (JSC) e, in media, è pari a 2/3 del valore DO. Il resto (1/3 del valore di TO) è il volume morto funzionale spazio (FMP). Dopo un'espirazione calma, il paziente espira il più profondamente possibile, misurato volume di riserva espiratoria (ROVyd), che normalmente è IOOO-1500 ml. Dopo un respiro calmo, il massimo respiro profondo- misurato volume di riserva inspiratoria (ROVD). Quando si analizzano gli indicatori statici, viene calcolata la capacità inspiratoria (Evd), la somma di DO e IR, che caratterizza la capacità del tessuto polmonare di allungarsi, nonché la capacità vitale dei polmoni ( VC) - il volume massimo che può essere inalato dopo l'espirazione più profonda (la somma di DO, ROVD e ROvyd varia normalmente da 3000 a 5000 ml). Dopo la consueta respirazione calma, viene eseguita una manovra respiratoria: viene eseguito il respiro più profondo, quindi l'espirazione più profonda, acuta e più lunga (almeno 6 s). Così è definito capacità vitale forzata (FZhEL) - il volume d'aria che può essere espirato durante l'espirazione forzata dopo un'inspirazione massima (normalmente 70-80% VC). Come La fase finale ricerca in corso di registrazione massima ventilazione (MVL) - il volume massimo di aria che può essere ventilato dai polmoni per I min. MVL caratterizza la capacità funzionale dell'apparato respiratorio esterno ed è normalmente di 50-180 litri. Si osserva una diminuzione dell'MVL con una diminuzione dei volumi polmonari dovuta a disturbi restrittivi (restrittivi) e ostruttivi della ventilazione polmonare.

Riso. 2. Curva spirografica e indicatori della ventilazione polmonare

Analizzando la curva spirografica ottenuta nella manovra di espirazione forzata, vengono misurati alcuni indicatori di velocità (Fig. 3): 1) circa volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) - il volume d'aria che viene espirato nel primo secondo con l'espirazione più rapida; si misura in ml e si calcola come percentuale di FVC; le persone sane espirano almeno il 70% di CVF nel primo secondo; 2) campione o Indice di Tiffno - il rapporto FEV1 (ml) / VC (ml) moltiplicato per 100%; normalmente è almeno del 70-75%; 3) la velocità volumetrica massima dell'aria a livello di espirazione è del 75% FVC ( MOS75) rimanendo nei polmoni; 4) la velocità volumetrica massima dell'aria al livello di espirazione del 50% di FVC (MOS50) rimanente nei polmoni; 5) la massima velocità volumetrica dell'aria a livello di espirazione 25% FVC ( MOS25) rimanendo nei polmoni; 6) velocità media del volume espiratorio forzato calcolata nell'intervallo di misurazione dal 25% al ​​75% FVC ( SOS25-75).

Riso. 3. Curva spirografica ottenuta nella manovra espiratoria forzata. Calcolo di FEV1 e SOS25-75

Il calcolo degli indicatori di velocità ha Grande importanza nell'identificazione dei segni di ostruzione bronchiale. Diminuire Indice di Tiffno e FEV1 è segno distintivo malattie che sono accompagnate da una diminuzione della pervietà bronchiale - asma bronchiale, broncopneumopatia cronica ostruttiva, bronchiectasie, ecc. Gli indicatori MOS sono di grande valore nella diagnosi manifestazioni iniziali ostruzione bronchiale. SOS25-75 mostra lo stato di pervietà di piccoli bronchi e bronchioli. Quest'ultimo indicatore è più informativo del FEV1 per rilevare i disturbi ostruttivi precoci.

Tutti gli indicatori di ventilazione polmonare sono variabili. Dipendono da sesso, età, peso, altezza, posizione del corpo, condizione sistema nervoso paziente e altri fattori. Pertanto, per una corretta valutazione dello stato funzionale della ventilazione polmonare valore assoluto entrambi gli indicatori sono insufficienti. È necessario confrontare gli indicatori assoluti ottenuti con i valori corrispondenti in una persona sana della stessa età, altezza, peso e sesso - i cosiddetti indicatori dovuti. Tale confronto è espresso in percentuale rispetto all'indicatore dovuto. Sono considerate patologiche deviazioni superiori al 15-20% del valore dell'indicatore dovuto.

Innanzitutto, viene determinato il grado di resistenza del torace, quindi si sentono le costole, gli spazi intercostali e i muscoli pettorali. Successivamente, viene indagato il fenomeno del tremore della voce. Il paziente viene esaminato in posizione eretta o seduta. La resistenza (elasticità) del torace è determinata dalla resistenza alla sua compressione in varie direzioni. Innanzitutto, il medico mette il palmo di una mano sullo sterno e il palmo dell'altro sullo spazio interscapolare, mentre entrambi i palmi dovrebbero essere paralleli tra loro ed essere allo stesso livello. Con movimenti a scatti, stringe il torace nella direzione da dietro in avanti (Fig. 36a).

Quindi, in modo simile, produce alternativamente compressione nella direzione antero-posteriore di entrambe le metà del torace in aree simmetriche. Successivamente, i palmi delle mani vengono posizionati su sezioni simmetriche delle parti laterali del torace e schiacciarlo nella direzione trasversale (Fig. 36b). Inoltre, posizionando i palmi delle mani sulle sezioni simmetriche della metà destra e sinistra del torace, sentono in sequenza le costole e gli spazi intercostali davanti, dai lati e dietro. Determina l'integrità e la levigatezza della superficie delle costole, identifica le aree dolenti. Se c'è dolore in qualsiasi spazio intercostale, si sente l'intero spazio intercostale dallo sterno alla colonna vertebrale, determinando la lunghezza dell'area del dolore. Nota se il dolore cambia con la respirazione e il busto si inclina ai lati. I muscoli pettorali si fanno sentire afferrandoli nella piega tra il pollice e l'indice.

Normalmente il torace, quando compresso, è elastico, flessibile, soprattutto nelle sezioni laterali. Quando si sentono le costole, la loro integrità non è rotta, la superficie è liscia. La palpazione del torace è indolore.

La presenza di un'aumentata resistenza (rigidità) del torace alla pressione esercitata su di esso si osserva con significativo versamento pleurico, grandi tumori dei polmoni e della pleura, enfisema e anche con ossificazione delle cartilagini costali in vecchiaia. Il dolore delle costole in un'area limitata può essere dovuto alla loro frattura o infiammazione del periostio (periostite). Quando una costola è fratturata, appare un caratteristico scricchiolio nel sito della palpazione, dolore rilevato durante la respirazione, a causa dello spostamento dei frammenti ossei. Con la periostite nell'area dell'area dolorosa della costola, vengono sondati il ​​suo ispessimento e la rugosità superficiale. La periostite delle costole III-V a sinistra dello sterno (sindrome di Tietze) può simulare la cardialgia. Nei pazienti che hanno avuto il rachitismo, nei punti in cui la parte ossea delle costole passa nella parte cartilaginea, gli ispessimenti sono spesso determinati dalla palpazione - "perline rachitiche". Il dolore diffuso di tutte le costole e dello sterno durante la palpazione e il picchiettamento su di esse si verifica spesso nelle malattie del midollo osseo.

Il dolore che si verifica durante la palpazione degli spazi intercostali può essere causato da danni alla pleura, ai muscoli intercostali o ai nervi. Il dolore causato dalla pleurite secca (fibrinosa) viene spesso rilevato in più di uno spazio intercostale, ma non in tutti gli spazi intercostali. Tale dolore locale aumenta durante l'inspirazione e quando il corpo è inclinato sul lato sano, invece, si indebolisce se la mobilità del torace è limitata schiacciandolo da entrambi i lati con i palmi delle mani. In alcuni casi, nei pazienti con pleurite secca, durante la palpazione del torace sulla zona interessata, si può avvertire uno sfregamento pleurico grossolano.

In caso di danno ai topi intercostali, il dolore alla palpazione viene rilevato in tutto lo spazio intercostale corrispondente e con nevralgia intercostale, tre punti dolenti nei punti di localizzazione superficiale del nervo: alla colonna vertebrale, sulla superficie laterale del torace e allo sterno.

Per la nevralgia intercostale e la miosite dei muscoli intercostali, è anche caratteristica la connessione del dolore con la respirazione, ma si intensifica quando si inclina sul lato colpito. Identificazione del dolore alla palpazione muscoli pettorali indica la loro sconfitta (miosite), che può essere la causa dei disturbi del dolore nella regione precordiale del paziente.

Nei pazienti con versamento significativo nella cavità pleurica, in alcuni casi è possibile palpare ispessimento della pelle e pastosità sulle sezioni inferiori della corrispondente metà del torace (sintomo di Wintrich). Se il tessuto polmonare è danneggiato, può svilupparsi un enfisema sottocutaneo del torace. In questo caso, le aree di gonfiore sono determinate visivamente. tessuto sottocutaneo, alla palpazione di cui si verifica crepitio.

Il tremore della voce sono le fluttuazioni del torace che si verificano durante la conversazione e sono avvertite dalla palpazione, che gli vengono trasmesse dalle corde vocali vibranti lungo la colonna d'aria nella trachea e nei bronchi.

Quando determina il tremore della voce, il paziente ripete le parole contenenti il ​​suono "r" ad alta voce bassa (basso), ad esempio: "trentatré", "quarantatré", "trattore" o "Ararat". Il medico in questo momento appoggia i palmi delle mani sulle sezioni simmetriche del torace, preme leggermente le dita su di esse e determina la gravità dei tremori vibranti della parete toracica sotto ciascuno dei palmi, confrontando le sensazioni ricevute da entrambi i lati con ciascuna altro, così come con voce tremante nelle aree vicine del torace. Se viene rilevata una gravità diseguale del tremore della voce in aree simmetriche e in casi dubbi, è necessario modificare la posizione delle mani: mano destra metti al posto della sinistra e la sinistra al posto della destra e ripeti lo studio.

Quando si determina la voce tremante sulla superficie anteriore del torace, il paziente sta in piedi con le mani abbassate e il medico si trova di fronte a lui e mette i palmi delle mani sotto le clavicole in modo che le basi dei palmi si trovino sullo sterno e le estremità delle dita sono diretti verso l'esterno (Fig. 37a).

Quindi il medico chiede al paziente di alzare le mani dietro la testa e di metterci i palmi delle mani superfici laterali torace in modo tale che le dita siano parallele alle costole e i mignoli giacciono all'altezza della 5a costola (Fig. 37b).

Dopodiché, invita il paziente a piegarsi leggermente in avanti, a testa in giù, e incrociare le braccia sul petto, appoggiando i palmi delle mani sulle spalle. Allo stesso tempo, le scapole divergono, espandendo lo spazio interscapolare, che il medico palpa posizionando i palmi delle mani longitudinalmente su entrambi i lati della colonna vertebrale (Fig. 37d). Quindi posiziona i palmi delle mani nella direzione trasversale sulle regioni sottoscapolari direttamente sotto gli angoli inferiori delle scapole in modo che le basi dei palmi siano vicino alla colonna vertebrale e le dita siano dirette verso l'esterno e si trovino lungo gli spazi intercostali (Fig. 37e ).

Normalmente, il tremore della voce è moderatamente espresso, generalmente lo stesso in aree simmetriche del torace. Tuttavia, a causa delle caratteristiche anatomiche del bronco destro, la voce tremante sopra l'apice destro può essere leggermente più forte che sopra la sinistra. Con alcuni processi patologici nel sistema respiratorio, il tremore della voce sulle aree interessate può aumentare, indebolirsi o scomparire completamente.

Un aumento del tremore della voce si verifica con un miglioramento della conduzione del suono nel tessuto polmonare e di solito è determinato localmente nell'area interessata del polmone. Le ragioni dell'aumento del tremore della voce possono essere un grande focus di compattazione e una diminuzione dell'ariosità del tessuto polmonare, ad esempio con polmonite crouposa, infarto polmonare o atelettasia da compressione incompleta. Inoltre, il tremore della voce è accentuato su una formazione di cavità nel polmone (ascesso, cavità tubercolare), ma solo se la cavità è ampia, situata superficialmente, comunica con il bronco ed è circondata da tessuto polmonare compattato.

Nei pazienti con enfisema si osserva una voce uniformemente indebolita, appena percettibile, che trema sull'intera superficie di entrambe le metà del torace. Tuttavia, va tenuto presente che il tremore della voce può essere leggermente pronunciato su entrambi i polmoni e in assenza di qualsiasi patologia nell'apparato respiratorio, ad esempio, nei pazienti con voce alta o bassa, parete toracica ispessita.

L'indebolimento o addirittura la scomparsa del tremore della voce può essere dovuto anche allo spostamento del polmone dalla parete toracica, in particolare all'accumulo di aria o liquido nella cavità pleurica. Nel caso dello sviluppo del pneumotorace, si osserva l'indebolimento o la scomparsa del tremore della voce su tutta la superficie della compressa aria polmonare, e con versamento nella cavità pleurica - di solito in sezioni inferiori torace sopra il luogo di accumulo di liquido.

Quando il lume del bronco è completamente chiuso, ad esempio, a causa della sua ostruzione da parte di un tumore o della compressione dall'esterno da parte dei linfonodi ingrossati, non c'è voce tremante sulla sezione del polmone collassata corrispondente a questo bronco (atelettasia completa) .

Metodologia per lo studio dello stato oggettivo del paziente Metodi per studiare lo stato oggettivo Esame generale Esame locale Apparato cardiovascolare Apparato respiratorio

ESEMPIO DI DESCRIZIONE DI UNO STUDIO OBIETTIVO DEGLI ORGANI RESPIRATORI NELLA CASE HISTORY EDUCATIVA

broncofonia

La broncofonia è uno dei metodi per studiare gli organi respiratori, che consiste nell'analisi della condotta del discorso sussurrato sulla superficie del torace.

Broncofonia è l'equivalente di una voce palpabile che trema. I meccanismi della broncofonia e del tremore della voce sono gli stessi. Tuttavia, la broncofonia ha Benefici prima del tremore della voce, che non è sempre avvertito dalla mano, nei pazienti debilitati con voce calma, nelle persone con voce alta, il più delle volte nelle donne, e non cambia con un piccolo valore del processo citologico. La broncofonia è più sensibile.

Tecnica la definizione di broncofonia è la seguente: il taglio del fonendoscopio viene applicato al torace in aree rigorosamente simmetriche (dove viene eseguita l'auscultazione). Dopo ogni applicazione, al paziente viene chiesto di sussurrare parole contenenti sibili (ad esempio “una tazza di tè” | mi “sessantasei”).

NB! Normalmente, la broncofonia è negativa. Il sussurro viene eseguito sul petto in modo molto debole (le parole sono indistinguibili e sono percepite come un rimbombo indistinto), ma ugualmente su entrambi i lati in punti simmetrici.

\/ Cause di aumento (positivo) della broncofonia lo stesso del tremore della voce: compattazione del tessuto polmonare, cavità nel polmone comunicante con il bronco, pneumotorace aperto, atelettasia da compressione.

In esame gabbia toracica forma corretta, simmetrico. Sopra e le fosse succlavie sono moderatamente espresse. Il decorso delle costole è normale, gli spazi intercostali non sono dilatati. La frequenza respiratoria è di 16-20 al minuto, i movimenti respiratori sono ritmici, di media profondità. Entrambe le metà del torace partecipano uniformemente all'atto della respirazione. Predomina l'addome (nelle donne è difficile) o tipo misto respirazione. Il rapporto tra la durata delle fasi di inspirazione ed espirazione non è disturbato. La respirazione è silenziosa, senza la partecipazione dei muscoli ausiliari.

Alla palpazione il petto è elastico, flessibile. L'integrità delle costole non è rotta, il dolore delle costole e degli spazi intercostali non viene rilevato. Il tremore della voce è espresso moderatamente, lo stesso sulle parti simmetriche del torace.

Con percussione comparativa un chiaro suono polmonare è determinato su tutta la superficie dei polmoni.

(Se vengono rilevati cambiamenti nel suono delle percussioni, indicarne la natura e la localizzazione).

In percussione topografica:

a) i bordi inferiori dei polmoni lungo le linee medio-clavicolari passano lungo la VI costola (non determinata a sinistra), lungo l'ascellare anteriore - lungo la VII costola, lungo l'ascellare medio -
lungo l'VIII costa, lungo l'ascellare posteriore - lungo la IX costola, lungo lo scapolare - lungo la X costola, lungo il paravertebrale - a livello del processo spinoso dell'XI vertebra toracica;

b) escursione del bordo polmonare inferiore lungo le linee ascellari medie - 6-8 cm su entrambi i lati;

c) l'altezza della posizione eretta delle cime dei polmoni destro e sinistro davanti - 3-4 cm sopra le clavicole, dietro - a livello del processo spinoso della VII vertebra cervicale;

d) la larghezza delle cime dei polmoni (campi di Krenig) - 4-7 cm su entrambi i lati.

Sull'auscultazione la respirazione visicolare è determinata sopra i polmoni su entrambi i lati (la respirazione laringo-tracheale può essere udita nella parte superiore dello spazio interscapolare fino al livello della IV vertebra toracica). I suoni respiratori avversi (chritz, crepitio, sfregamento pleurico) non si sentono.

Broncofonia negativo su entrambi i lati. (In caso di rilevamento di fenomeni auscultatori patologici, è necessario indicarne la natura e la localizzazione).

I metodi di ricerca a raggi X sono ampiamente utilizzati nella diagnosi delle malattie dell'apparato respiratorio.

Fluoroscopia e radiografia ci permettono di determinare il moncone dell'ariosità dei polmoni, di rilevare focolai di ombreggiamento (infiammazione, tumore, infarto polmonare, ecc.), cavità nei polmoni, liquido nella cavità pleurica e altre condizioni patologiche (Fig. 83). Radiologicamente, è possibile determinare la natura del fluido nella cavità pleurica: se il fluido è infiammatorio (essudato), il bordo superiore dell'oscuramento si trova lungo una linea obliqua (dal lato in giù fino al mediastino); se è un trasudato, la parte superiore è "III livello di oscuramento orizzontale.

Riso. 83. Radiografie:

a - polmonite del lobo superiore destro, b- cancro polmonare broncogeno, in- lato sinistro pleurite essudativa

Tomografia consente di determinare l'esatta localizzazione (profondità) del processo patologico, che è di particolare importanza prima dell'intervento chirurgico.

broncografia viene utilizzato per studiare i bronchi e consente di rilevare l'espansione, la sporgenza dei bronchi nelle bronchiectasie (Fig. 84), il tumore dei bronchi, il suo restringimento, il corpo estraneo, ecc.

Fluorografia eseguita per la diagnosi primaria di patologia polmonare.

Metodi endoscopici sono usati per diagnosticare bronchiti, bronchiectasie, tumori bronchiali, ascessi polmonari centrali, erosioni, ulcere della mucosa bronchiale (broncoscopia), così come per esaminare la pleura, la separazione delle aderenze tra di loro (toracoscopia), prelievo di materiale per biopsia, ecc. I metodi funzionali per la diagnosi dell'apparato respiratorio (spirometria, spirografia, pneumotacometria, flussometro di picco) consentono di identificare insufficienza respiratoria per-> nella comparsa dei suoi primi sintomi, nonché per valutare l'efficacia della terapia.

Metodi di laboratorio ricerca avere un grande vessillo nella diagnosi di patologia dell'apparato respiratorio.

UAC viene eseguito per tutti i pazienti e consente di rilevare i segni di vari processi patologici:

Leucocitosi V con spostamento a sinistra, aumento della VES - con polmonite, bronchite cronica, malattie polmonari suppurative;

V leucocitosi, linfopenia, monocitosi, aumento della VES nella tubercolosi;

V anemia - con cancro ai polmoni;

V leucopenia e aumento della VES - con polmonite influenzale;

V eritrocitosi, aumento dell'emoglobina e rallentamento della CO") ■
con enfisema.

Analisi dell'espettorato, liquido pleurico contiene molte informazioni utili sulla malattia del paziente. L'interpretazione dei dati di questi studi è stata data nel cap. 3.

Quando si pronunciano le parole, le fluttuazioni dell'obiettivo dei legamenti vengono trasmesse lungo la colonna d'aria dell'albero del bronco agli alveoli e oltre al torace, queste vibrazioni possono essere catturate con l'aiuto dei palmi attaccati al torace, che è il essenza della tecnica per determinare il tremore della voce Le basse vibrazioni vengono eseguite meglio dell'alta frequenza Regole: 1. il soggetto pronuncia ad alta voce parole contenenti vocali e la lettera P. 2. i palmi si trovano su sezioni rigorosamente simmetriche del torace del paziente. respirazione bronchiale Con atelettasia, con pleurite essudativa, pneumotorace - assente

La broncofonia è l'equivalente acustico del tremore della voce. È causata dalla conduzione di una voce dalla laringe lungo l'albero del bronco fino a una cellula sopra il torace. Per determinare la broncofonia, il soggetto pronuncia parole contenenti suoni pizzicanti in un sussurro. ( ronzio) Con la compattazione, in presenza di una cavità, le parole pronunciate sono chiaramente udibili.Consente di identificare piccole aree di compattazione nelle prime fasi della formazione.

2. Blocco atrioventricolare. Cause, classificazione, clinica, dati ecg

Eziologia: infiammazione, distrofia, sclerosi miocardica, miocardite, IHD, sifilide, cardiomiopatia. Il sistema di conduzione è danneggiato: granulomi, gomme, tessuto cicatriziale, esposto alle tossine

Il blocco atrioventricolare è una violazione parziale o completa della conduzione di un impulso elettrico dagli atri ai ventricoli. Possono essere acuti, intermittenti, cronici.

Il blocco A-B di 1° grado è un caratteristico rallentamento dell'AV conducendo con un intervallo PQ superiore a 0,20 e con le regole dell'alternanza di onde P e complessi QRS normali in tutti i cicli (espansione di 1 tono dovuta alla rimozione del precedente componente)

Blocco AB I I grado - intermittente cessazione derivante Conduzione AV degli impulsi 2 opzioni: 1. Mobitz tipo 1 - prolungamento graduale dell'intervallo PQ da ciclo a ciclo con successivo prolasso dei periodi QRS di Samoilov-Weckenbach 2. Mobitz tipo 2 - prolasso del singolo QRS senza precedente prolungamento dell'intervallo PQ ( diminuzione della frequenza ventricolare, polso raro aritmico, capogiri, perdita di coscienza, visione offuscata)

Blocco AV completo: completa cessazione della conduzione dell'impulso dagli atri allo stomaco, con conseguente assenza. La relazione tra le onde P e QRS, gli intervalli PP RR sono costanti (impulso ritmico raro grande, suoni cardiaci attutiti.) alla transizione del blocco Sindrome di Morgagni-Adams-Stokes (convulsioni, disturbo del SNC

3. Cirrosi epatica. Eziologia, patogenesi, clinica, diagnostica.

La cirrosi epatica è una malattia epatica cronica diffusa progressiva caratterizzata da ristrutturazione della struttura lobulare, sviluppo di ipertensione portale e insufficienza epatica.

Eziologia: 1. Virale 2. Alcol 3. Metabolica. violazioni 4. Danno tossico 5. Patologia cardiaca 6. Genetica. insufficienza Patogenesi Focolaio necrotico nel periodo dell'epatite acuta => arr della cicatrice => collasso dello stroma => convergenza dei vasi del portale del tratto e del centro. vene => arr falso lobulo

Classificazioni: 1 per morph: grande-nodulare, piccolo-nodulare misto 2. per eziologia: farmaco virale 3. forme speciali: primaria, binaria 4. Alcolico

Clinica: 1. sintomi iniziali di epatite 2. sviluppo di cirrosi 3. Compensazione

Complicanze: 1. Ascite 2. Peritonite batterica spontanea 3. Sanguinamento 4. Coma epatico

Diagnosi: Dati fisici: dolore sordo nell'ipocondrio destro, gonfiore, aumento della fatica, epatosplenomegalia, urine scure Parametri di laboratorio: ecografia FGDS TC RM Laproscopia

Diagnosi tetrade: Telangiectasia Bordo epatico denso Splenomegalia moderata Dilatazione moderata della vena porta

Trattamento: prevenzione dell'epatite virale, esclusione dell'alcol

Prima ricerca oggettiva dell'apparato respiratorio, è utile ricordare i disturbi che possono presentare i pazienti con malattie respiratorie.

Un esame obiettivo del sistema respiratorio inizia con un esame.

Esame del torace svolto in 2 fasi:

♦ ispezione statica - valutazione modulistica;

♦ esame dinamico - valutazione dei movimenti respiratori (es apparato respiratorio).

Il modulo si considera il torace corretta, Se lei:

♦ proporzionale,

♦ simmetrico,

♦ non presenta deformazioni,

♦ la dimensione laterale prevale su quella antero-posteriore,

♦ fosse sopraclavicolari sufficientemente pronunciate;

La forma del torace corretto dipende dal tipo di costituzione. L'appartenenza all'uno o all'altro tipo è determinata dall'angolo tra gli archi costali: > 90° - astenico, 90° - normostenico, > 90° - iperstenico.

Forme patologiche del torace:

enfisematoso(sin. a forma di botte) - aumento delle dimensioni anteroposteriori, posizione orizzontale delle costole, diminuzione degli spazi intercostali, levigatezza e persino gonfiore delle fosse sopraclavicolari e succlavie - nelle malattie con aumento del volume residuo dovuto all'ostruzione bronchiale (asma bronchiale , BPCO, ecc.) o danni alla struttura elastica dei polmoni.

Paralitico- assomiglia all'astenico. Cachessia generale. Osservato nella tubercolosi e in altre malattie debilitanti.

rachitico o carenato (deformazione dello sterno a forma di chiglia). È una conseguenza del rachitismo sofferto durante l'infanzia.

a forma di imbuto- congenito (deformazione dello sterno a forma di imbuto). Causato da un'anomalia ereditaria dello scheletro.

Scafoide- congenito (deformazione dello sterno a forma di barca). Causato da un'anomalia ereditaria dello scheletro.

Cifoscoliotico- deformato (combinazione di cifosi e scoliosi in regione toracica). È una conseguenza della tubercolosi infantile o della lesione spinale.

Esempi

Le forme patologiche del torace possono presentare anomalie nella distribuzione del suono e nella posizione degli organi. Ciò influenzerà i risultati della determinazione del tremore della voce, delle percussioni, dell'auscultazione.

Dopo aver valutato la struttura dell'apparato respiratorio, sono escluse le violazioni della sua funzione. Per questo, svolgono ispezione dinamica e definire:

♦ tipo di respirazione (toracica, addominale, mista);

♦ simmetria della partecipazione all'atto di respirare le metà del torace;

♦ frequenza dei movimenti respiratori al minuto (normalmente 12-20);

♦ verificare tipi patologici respirazione, se presente

Kussmaul (profondo, rumoroso, costante);

Cheyne-Stokes (periodi di aumento e diminuzione della profondità della respirazione, seguiti da uno stop, dopo di che inizia un nuovo ciclo);

Grokko-Frugoni (che ricorda il precedente, ma senza periodi di apnea);

Biota (diverse alternanze di una serie di respiri identici con periodi di apnea).

Perché compaiono tipi patologici di respirazione?*

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*Leggi a pagina 121-122 nel libro di testo Propedeutica delle malattie interne o pagina 63 nel libro Fondamenti di semiotica delle malattie interne.

Dopo che l'ispezione è stata eseguita palpazione del torace.

NB! Prima di eseguire la palpazione (e poi la percussione), valuta l'idoneità della tua manicure per i compiti. Le unghie dovrebbero essere corte. In presenza di unghie lunghe, la palpazione e la percussione sono impossibili. Hai mai provato a scrivere con una penna con cappuccio?

Oltretutto, unghie lunghe ferire i pazienti e sono anche una tasca affidabile per conservare i segreti ghiandole della pelle, saliva, muco e altre secrezioni dei pazienti. Pensa se è necessario portare sempre con sé gli articoli elencati?

Determinare con la palpazione modulo(rapporto tra dimensioni laterali e antero-posteriori), determinare dolore, resistenza il petto, tremore di voce, identificare i sintomi Stenberg e Potenger.

Valuterai la forma, la simmetria, la resistenza nella lezione.

rilevamento di tremore vocale davanti

rilevamento del tremore della voce posteriore

La sequenza di determinare il tremore della voce:

Sotto le clavicole da destra a sinistra

Sopra le clavicole da destra a sinistra

Lungo le linee medioclavicularis:

II spazio intercostale destra sinistra

III spazio intercostale destra sinistra

IV spazio intercostale destra sinistra

Sulla falsariga dei media ascellari:

5° spazio intercostale destra sinistra

7° spazio intercostale destra sinistra

Sopra le scapole da destra a sinistra

Tra le scapole da destra a sinistra

Sotto gli angoli delle scapole da destra a sinistra

L'attenuazione diffusa, l'attenuazione locale, l'amplificazione locale del tremore vocale hanno valore diagnostico.

diffondere(soprattutto i campi) indebolimento il tremore della voce si verifica con un aumento dell'ariosità dei polmoni - enfisema. Ciò riduce la densità del tessuto polmonare e il suono è peggiore. Una seconda causa di attenuazione diffusa può essere una massiccia parete toracica.

Locale(su un'area limitata) indebolimento si nota il tremore della voce:

In caso di violazione della conduzione a questa parte del torace del suono dalla glottide (ridotta pervietà del bronco afferente);

Se c'è un ostacolo alla diffusione del suono nella cavità pleurica (accumulo di liquido - idrotorace; aria - pneumotorace; formazione di massicci accumuli di tessuto connettivo - fibrotorace).

Con la compattazione in questo luogo del tessuto polmonare

Quando si verifica una risonanza dovuta alla formazione di una cavità nel polmone (ascesso, cavità).

La compattazione del tessuto polmonare si verifica quando gli alveoli sono pieni di essudato (ad esempio con polmonite), trasudato (ad esempio con insufficienza cardiaca con congestione in un piccolo cerchio), con compressione del polmone dall'esterno (atelettasia da compressione, che può formarsi, ad esempio, su un massiccio idrotorace).

Definizione muscolare sintomi Stenberg e Potenger.

Un sintomo positivo di Shtenberg è il dolore quando si preme sul bordo superiore del muscolo trapezio. Testimonia l'attuale processo patologico nel polmone o pleura corrispondente, senza però rivelarne la natura.

Un sintomo positivo di Potenger è una diminuzione del volume muscolare e la sua compattazione. È un segno di una precedente malattia, durante la quale, a causa di una violazione dell'innervazione trofica e della contrazione spastica prolungata, si è verificata una parziale degenerazione delle fibre muscolari con la loro sostituzione tessuto connettivo.

Il prossimo metodo di ricerca è percussione polmonare. Il metodo si basa sulla valutazione della riflessione e dell'assorbimento del suono da parte di strutture di diversa densità.

Quando si applicano colpi di percussione con una tecnica speciale * su strutture diverse, si ottiene un suono di volume e timbro diversi. L'esecuzione di percussioni consente di determinare i confini degli organi, i loro cambiamenti patologici e l'aspetto di formazioni patologiche.

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* Leggi la tecnica della percussione alle pagine 50-53 nel libro di testo Propedeutics of Internal Diseases o alle pagine 80-84 nel libro Fundamentals of Semiotics of Internal Diseases.

Distinguere 4 opzioni suono ( toni) formatosi durante la percussione:

polmonare chiaro(un esempio può essere ottenuto dalla percussione in una persona sana nel 3° spazio intercostale lungo la linea emiclaveare a destra).

Stupido o schietto (un esempio può essere ottenuto per percussione di una vasta gamma di muscoli, ad esempio la coscia, quindi un altro sinonimo è femorale).

timpanico il suono viene dall'altocavità (percuss over organo cavo stomaco, per esempio).

Incorniciato suonosi verifica con un aumento dell'ariosità dei polmoni - enfisema. Questo suono viene riprodotto accuratamente quando si percuote un cuscino di piume.

Le percussioni vengono eseguite determinata sequenza. Ciò evita errori nella valutazione dei toni delle percussioni.

In primo luogo, viene eseguita la percussione comparativa.

La sequenza di percussione comparativa dei polmoni

Sotto le clavicole da destra a sinistra

Sopra le clavicole da destra a sinistra

Percussione diretta sulla clavicola da destra a sinistra

Sulla falsariga dei medioclavicularis

Nel II spazio intercostale da destra a sinistra

Nel III spazio intercostale a destra a sinistra

In IV spazio intercostale da destra a sinistra

Sulla falsariga dei media ascellari

Nel 5° spazio intercostale da destra a sinistra

Nel 7° spazio intercostale da destra a sinistra

Sopra le scapole da destra a sinistra

Tra le scapole

In basso a destra a sinistra

All'angolo da destra a sinistra

Sulla falsariga dello scapolare

Nel VII spazio intercostale (angolo della scapola) da destra a sinistra

Tipi di suono di percussione e loro valore diagnostico.

Nome del suono	polmonare chiaro	Incorniciato	Stupido o schietto	tampanico
Luogo d'origine	Sopra i polmoni in salute	Sopra i polmoni con maggiore ariosità	Tessuti airless	Sopra la cavità
Valore diagnostico	polmoni sani	Enfisema	Idrotorace, atelettasia completa, tumore polmonare. Polmonite, atelettasia non completa	Cavità, ascesso, pneumotorace

Un esempio di registrazione dei risultati della percussione comparativa dei polmoni.

Con la percussione comparativa in aree simmetriche del polmone toracico, il suono è chiaro polmonare. Non si osservano cambiamenti focali nel suono delle percussioni.

Percussioni topografiche permette di valutare le dimensioni dei polmoni e il loro cambiamento durante la respirazione.

Regole topografiche delle percussioni:

La percussione viene eseguita dall'organo che dà forte rumore, a un organo che emette un suono sordo, cioè da chiaro a sordo;

Il plessimetro da dito si trova parallelamente al bordo definito;

Il bordo dell'organo è segnato lungo il lato del dito del plessimetro, rivolto verso l'organo, dando un chiaro suono polmonare.

Sequenza topografica di percussioni:

1. determinazione dei limiti superiori dei polmoni (altezza delle cime
polmoni davanti e dietro, così come la loro larghezza - campi di Krenig);

2. definizione limiti inferiori polmoni;

3. determinazione della mobilità del bordo inferiore dei polmoni.

Bordi normali dei polmoni):

Bordi superiori dei polmoni

	Sulla destra	Sono partiti
Fronte alto-shek in piedi	3-4 cm sopra la clavicola	3-4 cm sopra la clavicola
Altezza in piedi delle cime sul retro	A livello della 7a vertebra cervicale (normalmente a livello della 7a vertebra cervicale)	0,5 cm sopra il livello della 7a vertebra cervicale (normalmente a livello della 7a vertebra cervicale)
Campi di Krenig	5 cm (normale 5-8 cm)	5,5 cm (normale 5-8 cm)

Bordi inferiori dei polmoni

linee topografiche	Sulla destra	Sono partiti
peristerna	Bordo superiore 6 coste	Bordo superiore 4 coste
medio-clavicolare	Bordo inferiore della 6a costa	B coste bordo inferiore
ascellare anteriore	7coste	7coste
Ascellare medio	8coste	8 coste
Ascellare posteriore	9 costola	9 costola
scapolare	10 costole	10 costole
perivertebrale	11 costola	11 costola

Mobilità del bordo inferiore dei polmoni

Topografico	. Sulla destra			Sono partiti
linea	sull'ispirazione	sul espira	in totale	sull'ispirazione	all'espirazione	in totale
Ascellare posteriore	3 cm	3 cm	6 cm/normale 6-8 cm/	3 cm	3 cm	6 cm / normalmente 6-8 cm /

Ragioni per cambiare i confini dei polmoni

Cambiamenti nei bordi del polmone	Le ragioni
Limiti inferiori omessi	1. Apertura di arresto bassa 2. Enfisema
Bordi inferiori rialzati	1. Apertura ad alto standing 2. Rughe (cicatrici) del polmone nei lobi inferiori
Limiti superiori omessi	Rughe (cicatrici) del polmone lobi superiori(ad esempio, tubercolosi)
Bordi superiori rialzati	Enfisema

Auscultazione dei polmoni completa un esame fisico del sistema respiratorio. Il metodo consiste nell'ascoltare i suoni generati durante il funzionamento dell'apparato respiratorio. Attualmente, l'ascolto viene effettuato con uno stetoscopio o un fonendoscopio, che amplifica il suono percepito e consente di determinare il luogo approssimativo della sua formazione.

Con l'aiuto dell'auscultazione, vengono determinati il ​​tipo di respirazione, la presenza di rumori respiratori laterali, la broncofonia e la localizzazione di eventuali alterazioni patologiche.

Suoni respiratori di base (tipi, tipi di respirazione):

1. Respirazione vescicolare.
2. Respirazione bronchiale.
3. Respiro affannoso.

Vescicolare(sin. alveolare) respirazione - il suono della rapida espansione e tensione delle pareti degli alveoli quando l'aria entra durante l'inspirazione.

Caratteristiche della respirazione vescicolare:

1. Ricorda il suono "F".

2. Sentito durante l'inalazione e all'inizio dell'espirazione.
Valore diagnostico della respirazione vescicolare: polmoni sani.

bronchiale(sin. laringo-tracheale, bronchiale patologica).

Caratteristiche della respirazione bronchiale:

1. Respirazione laringo-tracheale, che viene eseguita sul torace al di fuori delle zone della sua normale localizzazione nelle seguenti condizioni:

• se i bronchi sono percorribili e attorno a loro è presente tessuto polmonare compatto;
• se c'è una grande cavità nel polmone contenente aria e collegata al bronco;
• se c'è atelettasia da compressione. Mi ricorda il suono della "X".

Sentito su inspirazione ed espirazione, l'espirazione è più acuta. Valore diagnostico della respirazione bronchiale: nei processi patologici nei polmoni con la sua compattazione.

Zone di normale localizzazione della respirazione laringo-tracheale(sin. respirazione bronchiale normale):

1. Sopra la laringe e al manubrio dello sterno.
2. Nella regione della 7a vertebra cervicale, dove si trova la proiezione della laringe.
3. Nell'area di 3-4 vertebre toraciche, dove si trova la proiezione della biforcazione della trachea.

respiro affannoso.

Caratteristiche del respiro affannoso:

■ la stessa durata di inspirazione ed espirazione.

Valore diagnostico del respiro affannoso: auscultato con bronchite, polmonite focale, ristagno cronico di sangue nei polmoni.

stridore respirazione (stenotica). Caratteristiche del respiro stridore:

1. Difficoltà a inspirare ed espirare.

2. Si osserva quando le vie aeree si restringono a livello della laringe, della trachea, dei grandi bronchi:

■ corpo estraneo;

■ linfonodo ingrossato;

■ edema della mucosa;

■ tumore endobronchiale.

aggiuntivo (sin. effetti collaterali) suoni del respiro:

1. Sibilo (secco, umido).
2. Crepito.
3. Rumore di sfregamento della pleura.

1. Sibilo secco- rumori respiratori aggiuntivi che si verificano in luoghi di costrizione bronchiale a causa di edema della mucosa bronchiale, accumulo locale di secrezioni bronchiali viscose, spasmo dei muscoli circolari dei bronchi e si sentono durante l'inalazione e l'espirazione.

Ronzio secco (sin. basso, basso) rantoli che si verificano nei grandi bronchi.

Sibilo secco (sin. Treble, high) rantoli che si verificano nei bronchi piccoli e piccoli.

Valore diagnostico dei rantoli secchi: caratteristica della bronchite e dell'asma bronchiale.

Bagnato(sin. frizzante) rantoli - rumori respiratori aggiuntivi che si verificano nei bronchi in presenza di secrezioni bronchiali liquide in essi, accompagnati dal suono di bolle che scoppiano quando attraversano lo strato di secrezione di aria liquida e si sentono all'inspirazione e all'espirazione.

Bolla fine rantoli umidi, formati nei piccoli bronchi.

Bolla media rantoli umidi nei bronchi centrali.

Bolla grande rantoli umidi, formati nei grandi bronchi.

rantoli sonori sonori (sin. sonori, consonanti) che si formano nei bronchi in presenza di compattazione del tessuto polmonare, una cavità nel polmone associata al bronco e contenente un liquido segreto.

Rantoli umidi sorda (sin. sorda, non consonante) che si formano nei bronchi in assenza di risonatori nei polmoni, la loro maggiore ariosità e respirazione vescicolare indebolita.

Valore diagnostico dei rantoli umidi:

1. Sempre patologia polmonare.
2. Piccoli rantoli gorgoglianti e medi in un'area limitata sono un tipico segno di polmonite.
3. Sibilo sordo, singolo sparso, instabile - un segno di bronchite.

2. Crepito- rumore respiratorio aggiuntivo che si verifica quando gli alveoli si uniscono quando l'aria li entra e la presenza di un segreto viscoso sulle loro pareti, simile al suono dello sfregamento dei capelli davanti all'orecchio,
auscultato nel mezzo e alla fine dell'ispirazione.

Valore diagnostico del crepitio:

Infiammazione:

■ lo stadio dell'iperemia e lo stadio di risoluzione della polmonite crouposa;

■ alveolite.

Altri motivi:

■ Stravaso di plasma negli alveoli in caso di infarto ed edema polmonare.

■ Ipoventilazione polmonare, il crepitio scompare dopo pochi
respiri profondi.

3. Rumore di sfregamento della pleura- rumore respiratorio aggiuntivo derivante da cambiamenti nei suoi fogli durante l'infiammazione, imposizione di fibrina, sostituzione dell'endotelio con tessuto connettivo, caratterizzato dalla comparsa di un suono secco, frusciante e udibile superficialmente sotto l'orecchio durante l'inalazione e l'espirazione.

Valore diagnostico del rumore di attrito pleurico: osservato in pleurite, pleuropolmonite, infarto polmonare, tumori pleurici, ecc.

Caratteristiche principalitipi di respirazione, i loro possibili cambiamenti ele ragioni

Tipo di respirazione	Vescicolare	Rigido	bronchiale
Meccanismo di educazione	Inalazione degli alveoli	Restringimento del lume dei bronchi, compattazione focale	Vortice d'aria in luoghi di costrizione e conduzione attraverso il tessuto compattato
La geoscienza alla fase della respirazione	Inspira e 1/3 espira	Pari inspirazione ed espirazione	Inspirazione ed espirazione ruvida e allungata
Carattere sonoro	Gentile "F"	Espirazione ruvida	Suono "X" forte e ruvido durante l'espirazione
Possibili modifiche, ragioni	Rafforzamento (petto sottile, lavoro fisico)	Con un'espirazione prolungata (spasmo, gonfiore della mucosa bronchiale; compattazione del tessuto polmonare non più di 1 segmento)	Rafforzamento (torace sottile, lavoro fisico, compattazione del tessuto polmonare più di 1 segmento, cavità di diametro superiore a 3 cm)
		Rafforzamento (petto sottile, lavoro fisico)	Indebolimento (aumento dell'ariosità, obesità, compressione polmonare - pleurite sudata)
		Indebolimento (aumento dell'ariosità, obesità)

Cause di indebolimento della respirazione su un'area limitata del toracecellule.

1. Violazione della conduzione dei suoni che sorgono nei polmoni (liquido, gas in
   cavità pleurica, aderenze pleuriche massicce, tumore pleurico).
2. Ostruzione completa del bronco con la cessazione dell'alimentazione d'aria verso il basso
   dipartimenti.

Bronchophony (BP), valore diagnostico dei suoi cambiamenti.

Broncofonia: ascolto di un discorso sussurrato sul petto.

La metodologia per la sua determinazione è simile alla valutazione del tremore della voce, differendo nell'uso dell'ascolto con un fonendoscopio anziché con la palpazione. Per migliorare il rilevamento dell'amplificazione o dell'indebolimento dei suoni condotti, le stesse parole (tre-quattro, trentatré, ecc.) Il paziente deve pronunciare a bassa voce o in un sussurro. BF completa il jitter della voce.

1. La pressione arteriosa è indebolita su entrambi i lati: il discorso sussurrato è impercettibile o quasi (un segno di enfisema).
2. La pressione arteriosa è assente o indebolita su un lato (un segno della presenza di liquido o aria nella cavità pleurica, atelettasia completa).
3. BF è potenziato, le parole "tre-quattro" sono riconoscibili attraverso il fonendoscopio polmonare.
   Si osserva un aumento di BF sul sito di polmonite, atelettasia da compressione, sopra la cavità del polmone, contenente aria e associata al bronco.

diagnostico dei suoni collaterali del respiro.

Indice	Sibilo		Crepito	rumore di attrito pleura
	Asciutto	Bagnato
1	2	3	4	5
Posto sorsero- venia (alto peeling)	piccolo medio, grossi bronchi	Bronchi prevalentemente piccoli (raramente medi e di grandi dimensioni); cavità contenente liquido e aria	Alveoli (polmone inferiore)	Reparti laterali
inalare	+	Più spesso	+	+
Espirazione	+	+	-	+
Carattere suono	Fischio ronzio	Bollicine fini (corte, scoppiettante); bolla media; krupnopu- sferico (continua suono basso)	Crescente crepitio (sfregamento dei capelli davanti a orecchio), corto monotono	Secco, frusciante, udibile superficiale; "scricchiolio di neve"; suono continuo

1	2	3	4	5
Motivo del suono	Cambiamento nel lume del bronco, fluttuazione dei fili	Passaggio di aria attraverso liquido, scoppio di bolle	Disintegrazione delle pareti degli alveoli	Infiammazione della pleura, rivestimento di fibrina, sostituzione dell'endotelio con tessuto connettivo
Persistenza del suono	+	Non	+	+
Tosse	stanno cambiando	stanno cambiando	Non cambiare	Non cambiare
Diffondere		Limitato o diffuso	Polmoni Inferiori	superficialmente
Abbondanza	Solitario o abbondante	Solitario o abbondante	Abbondante	-
Dolore durante la respirazione	-	-	-	+
Imitazione del respiro	-	-	-	conservato

Schema per valutare i risultati di un esame fisico dei polmoni.

Nome del suono delle percussioni	Le ragioni del suo aspetto		Respiro
polmonare chiaro	tessuto polmonare normale	Non cambiato	Vescicolare
Stupido o schietto	1. Compattazione del tessuto polmonare	Rinforzati	Con un lobare - bronchiale, con un piccolo - duro
	2. Liquido nella cavità pleurica	Debole o mancante	Debole o mancante
timpanico	1. Grande cavità	Rinforzati	bronchiale o anforico
	2. Pneumotorace	Debole o mancante	Debole o mancante
Incorniciato	Enfisema	Indebolito	Vescicolare indebolita

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