La diagnostica funzionale in ortodonzia.
Perché un ortodontista ha bisogno di una diagnostica dettagliata?
L'obiettivo principale della diagnostica è raccogliere i dati necessari sulle condizioni del paziente in modo che l'ortodontista li analizzi e elabori un piano di trattamento ben funzionante. Il trattamento iniziato senza un piano d'azione dettagliato passo dopo passo per il medico e il paziente non porterà al risultato desiderato. È come guidare attraverso i boschi di notte senza bussola, torcia o mappa.
Le parentesi graffe semplicemente incollate ai denti sono nella migliore delle ipotesi inutili e rischiano di peggiorare le cose. Per "aprire" al paziente una buona strada verso il suo sorriso uniforme e bello, l'ortodontista ha bisogno di determinate informazioni. Viene raccolto e diagnosticato.
Cosa attende il paziente durante la diagnosi dall'ortodontista
Per il paziente, la diagnosi prima dell'inizio del trattamento ortodontico richiederà 30-40 minuti.
Cosa è incluso nella diagnostica ortodontica e perché:
- Radiografia panoramica o ortopantomografia (OPTG)- mostra una vista generale delle mascelle e di tutti i denti, comprese le loro radici, denti inclusi, denti del giudizio, denti estratti, rudimenti dei denti e condizioni ossee.)
- Teleroentgenogramma (TRG)- nella sporgenza laterale e nella parte anteriore (secondo indicazioni). Sulla base di queste immagini, il medico determina la causa dell'anomalia dentoalveolare, vede il rapporto delle mascelle e conclude se questo problema del morso può essere corretto solo con metodi ortodontici o se è necessaria una soluzione complessa al problema insieme al maxillofacciale chirurghi.
- Scansione 3D o acquisizione di impronte delle mascelle per calcolare i loro modelli diagnostici. Il medico deve conoscere le dimensioni esatte della mascella, dei denti e la loro relazione per "trovare" un posto per il trattamento ortodontico. Qui sta la risposta alla domanda: è necessario rimuovere i denti. Sulla base della scansione 3D, vengono eseguite la modellazione 3D computerizzata delle mascelle e la pianificazione virtuale del trattamento.
- Fotografare- ritratto (perché nel processo di trattamento ortodontico c'è un cambiamento nell'aspetto esterno del paziente), intraorale (necessario per tracciare la dinamica del trattamento).
- Analisi 3D - tomografia computerizzata (TC) in base alle indicazioni (a differenza dell'OPTG, che fornisce un'immagine bidimensionale, la TC mostra la posizione spaziale dei denti, la loro posizione relativa e la posizione nella mascella. In questa immagine il medico vede l'inclinazione del dente, che in alcuni casi è molto importante La TC è indicata anche per le malattie parodontali per determinare la condizione dei tessuti parodontali).
- Riprese video per la correzione di disturbi funzionali in movimento - durante la masticazione, la deglutizione.
- Diagnostica laser della carie con il dispositivo Diagnocam
Dopo la diagnosi, il medico analizza i dati, effettua i calcoli necessari e redige un piano di trattamento dettagliato per il paziente. Devi capire che un tale volume di lavoro richiede tempo e circa 2 settimane.
Come diagnostica l'ortodontista - video
Elaboriamo un tale piano in una presentazione, che l'ortodontista discute con il paziente, spiega e concorda. Solo DOPO l'approvazione del piano, inizia il trattamento.
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La diagnosi viene effettuata da ortodontisti giovani e inesperti. Un medico esperto vede tutto a colpo d'occhio.
Paradossalmente, una tale visione della diagnostica si ritrova anche nella nostra epoca della tecnologia informatica, quando tutti devono comprendere la differenza tra i dati ottenuti con strumenti di misura di alta precisione e determinati “ad occhio”, con la partecipazione del famigerato “fattore umano”.
Perché alcuni pazienti sono sicuri che il medico "a occhio" vedrà e valuterà le condizioni delle loro mascelle a livello scheletrico? Per dirla alla lettera, la differenza tra il risultato di una moderna diagnostica completa e una valutazione “ad occhio” è la stessa che tra la conclusione degli esperti e la versione dell'indagine.
L'ortodonzia moderna nell'ultimo decennio ha acquisito opportunità molto ampie ed è diventata quasi una scienza esatta, ma per utilizzarle è necessaria un'analisi approfondita della situazione clinica con l'aiuto di moderne apparecchiature ad alta precisione.
Per la diagnostica, hai bisogno di un'immagine panoramica e dei calchi: tutto il resto viene fatto semplicemente per "pompare" denaro aggiuntivo.
Pensiamo a cosa deve sapere un ortodontista per un tale movimento dei denti del paziente al fine di ottenere il risultato atteso? Molto probabilmente, sai che con l'aiuto di qualsiasi apparecchio ortodontico, l'ortodontista impartisce la forza necessaria al dente, applicandola nel punto giusto e nella giusta direzione: questo è il principio del trattamento ortodontico.
Ma come fa l'ortodontista a sapere quale forza, come e dove applicare?
Per fare ciò, esegue calcoli geometrici piuttosto complessi, tenendo conto della biomeccanica del corpo umano. È chiaro che per tali calcoli è necessario disporre di dati iniziali: vengono ottenuti durante la diagnostica. Sfortunatamente, OPTG e calchi non forniscono tutte le informazioni necessarie per i calcoli. Pertanto, discutere con il tuo ortodontista che parte della diagnosi è priva di significato è inutile: vuoi che il suo calcolo sia accurato e corretto per te?
Prima il medico ha riportato i risultati della diagnosi e del piano di trattamento, meglio è.
C'è un meraviglioso proverbio russo che riflette pienamente il significato di questa situazione: "Sbrigati quando si catturano le pulci!". E il lavoro intellettuale richiede tempo. Analizzando i dati ottenuti durante la diagnosi e creando un piano di trattamento per un caso clinico specifico, il medico, come abbiamo già scritto sopra, conduce complessi calcoli geometrici e fisici, tiene conto di molte sfumature e possibili scenari. Questo è un complesso processo creativo intellettuale che richiede tempo. Un piano di trattamento "come dovrebbe" di alta qualità, prevedibile e funzionante non può essere inventato dall'oggi al domani e più di una mela newtoniana non aiuterà qui.
Molto spesso è necessaria la consultazione di diversi colleghi ortodontisti per elaborare un piano di trattamento: come sapete, una testa va bene, ma due sono meglio. Pertanto, consigliamo vivamente a tutti i potenziali pazienti ortodontisti di essere pazienti e di non affrettare il medico e, tra l'altro, di stare in guardia se, improvvisamente, l'ortodontista ti offre un piano definitivo subito dopo la consultazione. Ciò non accade. Il trattamento ortodontico è lungo e finanziariamente costoso, quindi è meglio prepararsi adeguatamente, controllare tutto, misurarlo 7 volte e quindi andare al risultato con sicurezza e senza spiacevoli sorprese.
Raccogliere le informazioni più complete sul paziente in modo che l'ortodontista possa fare la diagnosi corretta, capire come trattare il paziente e soddisfare i suoi desideri di base.
La diagnostica completa include:
1. Protocollo fotografico, valutazione del sorriso e armonia facciale
Svolge un ruolo importante nel monitoraggio dei cambiamenti e della qualità del trattamento. Durante la fase di consultazione sono necessarie fotografie per visualizzare il problema del paziente. Durante la diagnostica vengono scattate fotografie intraorali, foto di denti chiusi, aperti, con diverse angolazioni del viso e sorrisi - incluso il cosiddetto "test Emma", che mostra al paziente come vengono solitamente visti i suoi denti durante il discorso .
Più giovane è la persona, più gli incisivi superiori sono visibili quando si parla e quelli inferiori non sono visibili. Con l'età i tessuti molli affondano, perdono il loro tono, i denti superiori sono sempre meno visibili e i denti inferiori sono sempre più visibili. Se un paziente viene sottoposto a un trattamento ortodontico, prestiamo attenzione a questo, perché possiamo cambiarlo e "ringiovanirlo" in termini di percezione durante il discorso.
Per il paziente vengono eseguite fino a 20 radiografie di denti e viso da diverse angolazioni
Cosa viene valutato?
- estetica facciale
- Profilo
- Morso e condizione dei denti nelle loro posizioni
- Rapporto della linea centrale degli incisivi
- La larghezza e l'arco del sorriso (visibilità e parallelismo della linea delle labbra)
- Condizione dello smalto dei denti
Il movimento della dentatura può influenzare la posizione delle labbra, quindi l'ortodontista può ridurre l'aggravamento delle rughe aumentando l'altezza del morso. Diminuire l'altezza del morso porta a una maggiore probabilità di rughe, pieghe, di cui il medico deve tenere conto nel piano di trattamento.
2. Analisi dei tessuti molli e parodontale
Di norma, l'ortodontista determina in questa fase la simmetria dei livelli gengivali e verifica la necessità di una correzione estetica delle gengive, nonché il trattamento delle malattie infiammatorie dei tessuti parodontali. L'installazione di parentesi è possibile solo dopo che questi problemi sono stati risolti.
3. Prendere le impronte dentali
Ora poche persone fanno calcoli sui modelli, vengono creati in modo più formale. In generale, tutto questo può essere fatto su tomografia computerizzata, previa sufficiente conoscenza e abilità dell'ortodontista. Utilizzando modelli in gesso, l'ortodontista calcola la dimensione dei denti, la quantità di spazio necessario per muoversi, osserva la proporzionalità dei denti, se è necessario un restauro, come si chiuderanno dopo il trattamento.
Perché continuiamo a fare calchi alla Clinica della Riservatezza?
Alla clinica della Riservatezza, non trattiamo il paziente in modo che abbia i denti pari e tutto vada bene solo secondo i calcoli. Trattiamo in modo che il sorriso fosse bello nella vita reale.
Il primo e più importante motivo- questa è la necessità di modelli con fissazione indiretta.
Il secondo motivo- permettono di rivedere dal vivo qualche oggetto reale, perché TC e TRG sono cose virtuali, ei modelli permettono di vedere visivamente il morso del paziente.
Succede che un ortodontista nel processo di trattamento incontra qualche effetto inaspettato per lui e si perde. Alla Clinica della Riservatezza, calcoliamo tutto “a terra” per continuare rigorosamente secondo il piano di trattamento, che è stato redatto anche prima della fissazione dell'apparecchio.
4. Analisi cefalometrica 3D di un'immagine CT (una moderna alternativa alle immagini 2D TRH)
L'analisi TRG standard include una valutazione della posizione dei denti già nello spazio del cranio e di come stanno i denti rispetto alle mascelle, come si trovano le mascelle rispetto al cranio, quali sono le loro dimensioni.
La diagnostica 3D è una quantità di informazioni molto maggiore di quella che vediamo da TRG. Inoltre, la TC valuta la posizione di ciascun dente nel tessuto osseo, la condizione terapeutica dei denti, la condizione dei canali radicolari dei denti senza polpa. È possibile valutare con precisione le cause della patologia del morso e capire cosa l'ha causata: una diminuzione delle dimensioni della mascella o il suo spostamento, solo con l'aiuto della diagnostica 3D.
Senza la tomografia computerizzata 3D, una diagnosi a tutti gli effetti è impossibile oggi: questa immagine sostituisce e unisce tutto.
Sfortunatamente, non tutti gli ortodontisti dispongono di tomografi e sono in grado di analizzare le immagini 3D. Ora questo è il gold standard per tutta la diagnostica e un enorme vantaggio per il paziente, perché non solo l'ortodontista, ma anche qualsiasi altro medico coinvolto nel trattamento, può affrontare in modo completo un unico piano di trattamento verificato con una sola scansione TC.
5. Progettazione del sorriso (e configurazione virtuale utilizzando Insignia)
Non è sufficiente raccogliere informazioni, è necessario analizzarle. Dopo la diagnosi, viene eseguito un calcolo dettagliato utilizzando programmi per computer. Ad esempio, calcoliamo un teleroentgenogramma utilizzando uno speciale programma per computer, in cui tutti i punti importanti possono essere posizionati in modo molto accurato e il programma calcola automaticamente gli angoli di tutte le mascelle e l'inclinazione dei denti. Questo è davvero un calcolo accurato e non un disegno approssimativo su carta. Il programma per lavorare con la tomografia computerizzata consente di estrarre varie immagini di denti a tutti gli angoli possibili e su tutti i piani. Nel calcolo del TRG siamo già completamente passati all'analisi cefalometrica 3D.
Alcuni ortodontisti non diagnosticano affatto, altri lo fanno, ma formalmente e non fanno affidamento su di esso, costruendo un piano di trattamento immediatamente alla prima visita.
Utilizziamo i più recenti metodi diagnostici moderni, che consentono di costruire una prognosi verificata e un piano di trattamento. In media, l'ortodontista ha bisogno da 1 a 1,5 settimane per analizzare le informazioni e redigere un piano di trattamento.
6. Presentazione diagnostica.
Dopo un'analisi completa, l'ortodontista fa una presentazione diagnostica dettagliata. Può contenere fino a 100 o più diapositive con tagli dell'immagine e un'architettura passo-passo per costruire il risultato del trattamento ortodontico. Aprendolo, qualsiasi medico di qualsiasi altra clinica potrà valutare la situazione clinica del paziente.
Una presentazione diagnostica è un piano di trattamento dettagliato e pronto che il paziente può utilizzare anche se si trasferisce in un'altra città e continua il trattamento con un altro medico. In Russia, questo approccio è praticato da alcune cliniche ortodontiche.
Tutto ciò consente di pianificare il trattamento, prevederne tempi e complessità. Facciamo tutta la preparazione necessaria in anticipo per una chiara comprensione del processo di trattamento all'inizio e non nelle sue fasi.
7. Discussione e scelta del piano di trattamento
C'è una visita speciale a Confidential chiamata "Discussione sul piano di trattamento". Alla presentazione diagnostica, l'ortodontista mostra al paziente i punti principali che richiedono la sua attenzione:
- Innanzitutto come correggere i bisogni primari del paziente: affollamento, posizione e inclinazione dei denti.
- Successivamente, l'ortodontista indica al paziente altri punti problematici, forse quelli che il paziente stesso non ha notato.
8. Tutti i pazienti vogliono sapere quanto costerà il trattamento ortodontico.
Una diagnosi a tutti gli effetti consente di annunciare con precisione l'importo finale del trattamento al paziente, poiché l'ortodontista comprende la situazione in dettaglio ed è fiducioso nel piano di trattamento, e quindi nel suo costo. Se sono necessarie ulteriori manipolazioni mediche, come impianto, protesi, restauri, questo viene discusso immediatamente. La preparazione qualitativa per il trattamento ortodontico riduce al minimo la probabilità della comparsa di "insidie".
E tutto questo non viene solo raccontato al paziente, ma anche mostrato visivamente sul computer.
Come vengono presi in considerazione i desideri del paziente nel processo diagnostico?
- Prima di tutto, chiediamo cosa non piace al paziente.
- Con le domande, conduciamo il paziente a un reclamo più specifico.
Ad esempio, non gli piace sorridere. Cosa intende esattamente il paziente con la frase "non gli piace il sorriso"? Potrebbero non piacere a un dente separato o alla posizione dei denti l'uno rispetto all'altro, ad altri pazienti - il colore dei denti. - Quando pianifichiamo il trattamento, procediamo dai desideri del paziente.
È comprensibile che tutti vogliano denti dritti, ma ci sono momenti in cui le richieste di un paziente possono influenzare il nostro piano.- Se il paziente non desidera posizionare un impianto, l'ortodontista considera la possibilità di chiudere gli spazi vuoti senza protesi.
- Se al paziente non piace lo spostamento della linea centrale, l'ortodontista calcola se è possibile spostarla.
- Se al paziente non piace la posizione di un canino, ma allo stesso tempo ha mascelle scheletriche sproporzionate tra loro. Possiamo correggere la posizione del canino, ma allo stesso tempo capiamo che il morso stesso non migliorerà, e questo è uno degli obiettivi del trattamento ortodontico. Non solo denti dritti, ma anche un morso funzionale.
Pertanto, proviamo a descrivere l'intera situazione al paziente e ad avvicinare il più possibile il nostro piano di trattamento a ciò che desidera, se possibile. Se ciò non è possibile, discutiamo di cosa è necessario fare in aggiunta e qual è il risultato ottimale e il piano di trattamento.
Con quale frequenza durante il processo diagnostico si raccomanda al paziente di visitare un altro medico e come vengono presi in considerazione i suoi commenti?
Se l'ortodontista vede che solo apparecchi ortodontici e denti in movimento non possono ottenere il risultato desiderato del trattamento o non soddisfano la richiesta del paziente, il paziente viene sempre indirizzato ad altri specialisti della clinica:
- se è necessario eseguire protesi di uno o più denti
- se hai bisogno di un impianto
- se hai bisogno di lavorare con il parodonto
In ogni caso, l'ortodontista è obbligato a coinvolgere gli specialisti appropriati.
In realtà spesso i pazienti adulti hanno già problemi ai denti, hanno denti curati, denti con carie. È obbligatorio visitare un igienista e un dentista-terapista, come minimo per l'installazione di apparecchi ortodontici: denti puliti senza carie.
FGBOU VO "Università statale di San Pietroburgo" Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale e Odontoiatria Chirurgica
Autorizzato a difendere il capo dipartimento
________________ Il professor Madai D.Yu.
(firma)
"___" ______________ 20___
LAVORO DI QUALIFICA FINALE
SUL TEMA: La diagnostica funzionale in ortodonzia
Completato da uno studente
Birtanova Natalia Gavrilovna
521gruppi
Consulente scientifico:
Dottore in scienze mediche, il professor Fadeev Roman Aleksandrovich
San Pietroburgo
Elenco dei simboli…………………………………………….3
Introduzione ……………………………………………………………………3
Capitolo 1
Eziologia e patogenesi delle anomalie dentoalveolari…………...6
Classificazione delle anomalie dentoalveolari…………………..12
Metodi per la diagnosi delle anomalie dentoalveolari……………17
Metodi di ricerca clinica…………………………….17
1.3.3. Metodi di ricerca antropometrica …………………..27
1.3.4. Metodi di ricerca a raggi X……….………….31
1.3.5. Metodi di ricerca funzionale………………………..44
Capitolo 2. Popolazione clinica e metodi di ricerca………57
2.1. Distribuzione per gruppi di pazienti……………………………58
Capitolo 3. Risultati dello studio e loro discussione………………66
3.1.1. I risultati dello studio sulla chinesiografia………………..66
3.2.1. I risultati dello studio sull'ecografia………………………73
3.2. Conclusione……………………………………………………………76
3.2.1. Conclusioni………………………………………………………………77
Riferimenti………………………………………………………..….80
Elenco di simboli
ATM - articolazione temporo-mandibolare.
OMS - Organizzazione Mondiale della Sanità
ZNA - anomalia dentoalveolare
MFR - area maxillo-facciale
TENS - stimolazione nervosa elettrica transcutanea.
Introduzione.
Rilevanza.
La prevalenza delle anomalie dentoalveolari (DA) sia tra i bambini che tra gli adulti in Russia è piuttosto alta. Secondo varie fonti, varia dal 41,1% al 95,3% (V. M. Bezrukov, 2000). I risultati degli studi condotti da V. N. Trezubov, R. A. Fadeev, O. V. Barchukova (2003) indicano la presenza di ASA tra le persone di età compresa tra 16 e 25 anni di circa il 79%. Non meno comuni sono AF e all'estero. Quindi, in Finlandia, secondo M. L. Tuominen, R. J. Tuominen, 1994, la prevalenza di FA è di circa il 47%, secondo U. Varrela, 2008 - 60%; in Danimarca - 45% (K. R. Burgersdijk et al., 1991); Norvegia - 37% (LV Espeland, A. Steenvik, 1991); USA - 35% (VM Bezrukov et al., 2000). Allo stesso tempo, nella struttura generale della FA nella popolazione europea, il morso distale è più comune - 24,5–37,5%, meno spesso - morso profondo - 13,4% (AS Shcherbakov, 1986). La prevalenza del morso mesiale tra gli europei è fino al 12% (N. G. Abolmasov, 1982) e il morso aperto - 10,5% (Yu. L. Obraztsov, 1991).
Insieme ai metodi diagnostici tradizionali, come: calcolo di modelli diagnostici mascellari, analisi di teleroentgenogrammi, valutazione di ortopantomogrammi, tomografia computerizzata, risonanza magnetica, l'odontoiatria moderna utilizza metodi di diagnostica funzionale.
I fondatori della direzione funzionale in odontoiatria all'estero sono A. Rogers (fondatore della mioginnastica per anomalie dentoalveolari), R.R. Jenkelson (fondatore dell'odontoiatria neuromuscolare) e A. Gyzi, che descrisse il percorso articolare trasversale, autore del primo individualmente articolatore regolabile; in Russia - IS Rubinov
I metodi funzionali sono ampiamente utilizzati nel lavoro di ricerca, ma raramente utilizzati nella pratica clinica.
Scopo dello studio– studiare le capacità diagnostiche delle metodiche diagnostiche funzionali (kinesiografia ed ecografia) in ortodonzia.
Compiti.
Per raggiungere questo obiettivo sono stati fissati i seguenti compiti:
Valutare lo stato funzionale dell'apparato masticatorio in pazienti con varie forme di anomalie dentoalveolari mediante kinesiografia.
Valutare lo stato funzionale dell'articolazione temporo-mandibolare in pazienti con varie forme di anomalie dentali mediante ecografia.
Valutare lo stato funzionale dell'apparato masticatorio dopo la terapia TENS in pazienti con varie forme di anomalie dentoalveolari mediante kinesiografia.
Valutare lo stato funzionale dell'articolazione temporo-mandibolare dopo terapia TENS in pazienti con varie forme di anomalie dentoalveolari mediante ecografia.
Il significato pratico dell'opera. La diagnostica funzionale è la diagnosi dello stato della funzione di un organo o sistema del corpo, il grado della sua violazione durante i processi patologici e il recupero dopo il trattamento. I metodi diagnostici funzionali in odontoiatria si basano sulla misurazione delle proprietà fisiche dei tessuti esaminati: elettriche, ottiche, acustiche, ecc. Queste proprietà sono possedute dai tessuti della polpa dentale, del parodonto e di altri tessuti della mandibola. La diagnosi si basa sul fatto che le proprietà fisiche dei tessuti biologici cambiano durante le malattie. Conoscendo gli indicatori nella norma, è possibile quantificare il grado di disturbo nei tessuti studiati, il che consente di diagnosticare con maggiore precisione la gravità e lo stadio del processo patologico.
Con l'ausilio di metodi diagnostici funzionali dopo il trattamento, è possibile valutare oggettivamente quanto è stato possibile ripristinare la condizione dei tessuti oggetto di studio. Rideterminando le loro proprietà fisiche, si può risalire alla durata dell'effetto terapeutico. Questi metodi consentono di identificare le capacità di riserva dei tessuti studiati nella norma e il grado della loro perdita nelle malattie. Ciò consente di prevedere il successo del trattamento e l'esito della malattia.
Capitolo 1. Revisione della letteratura.
Eziologia e patogenesi delle anomalie dentali.
Per durata, questo periodo può essere diviso in 2 parti:
È anche consuetudine individuare i fattori di influenza endogeni (interni) ed esogeni (esterni) sulla dentizione.
Le cause endogene si dividono in effetti genetici, endocrini, chimici e fisici sul feto:
Fattori genetici - il bambino eredita dai genitori alcune caratteristiche della struttura della dentatura - la forma e le dimensioni dei denti, l'anatomia delle mascelle e dei tessuti molli, la discrepanza tra le dimensioni delle mascelle e le dimensioni del dente possono essere a causa dell'ereditarietà delle dimensioni delle mascelle della madre e delle dimensioni dei denti del padre, che possono portare a una mancanza di spazio nella dentatura (mancata corrispondenza di denti larghi, mascella stretta). Inoltre, malattie e malformazioni ereditarie causano violazioni della struttura dello scheletro facciale, patologie quantitative e anatomiche della forma dei denti e delle mascelle. Le malattie ereditarie comprendono labioschisi congenita, processo alveolare, palato duro e molle; disostosi, morbo di Shershevsky, morbo di Crouzon - i cui sintomi principali sono il sottosviluppo congenito delle mascelle; una combinazione di palatoschisi e fistole del labbro inferiore (sindrome di Van der Wood); sindromi di Franceschetti, Goldenhar, Robin. I cambiamenti nello smalto e nella dentina possono essere ereditari: amelogenesi e dentinogenesi imperfette, sindrome di Stanton-Capedon, anomalie nelle dimensioni delle mascelle (macrognazia e micrognazia), anomalie nella posizione delle mascelle nel cranio (prognazia e retrognazia). Anche ereditario può essere: diastema, frenulo corto della lingua e delle labbra, adentia.
Fattori endocrini - le ghiandole endocrine iniziano a funzionare durante lo sviluppo fetale, ed è la corteccia surrenale - dall'8a settimana di sviluppo embrionale, la ghiandola tiroidea dalla 12a settimana e l'attività secretoria delle restanti ghiandole endocrine e dell'ipotalamo-ipofisi il sistema inizia dalla 20-26a settimana di sviluppo del feto, pertanto una violazione della loro funzione può portare ad anomalie del sistema dentoalveolare. La disfunzione congenita della corteccia surrenale porta allo sviluppo accelerato delle ossa del cranio (l'aspetto di tre tra i denti a causa dell'aumento della crescita delle mascelle), l'interruzione dei tempi della dentizione e un cambiamento nel morso del latte. L'ipotiroidismo porta all'eruzione tardiva del latte e dei denti permanenti (2-3 anni), alla formazione tardiva delle radici, ai cambiamenti nella forma e nelle dimensioni delle corone dei denti, all'adentia, all'ipoplasia dello smalto multiplo, allo sviluppo ritardato delle mascelle e alla loro deformazione. Nell'ipertiroidismo, c'è un ritardo nella crescita delle mascelle in direzione sagittale. Insieme al cambiamento morfologico nella struttura del sistema dentoalveolare, le funzioni dei muscoli masticatori, temporali e della lingua cambiano, il che porta a una violazione della chiusura della dentatura. L'iperfunzione delle ghiandole paratiroidi aumenta la risposta contrattile dei muscoli masticatori e temporali. A causa di una violazione del metabolismo del calcio, si verifica la deformazione delle ossa mascellari, il riassorbimento dei setti interalveolari, l'assottigliamento dello strato corticale delle ossa dello scheletro.
Effetti chimici e fisici sul feto. Questi includono la permanenza dei futuri genitori in un ambiente sfavorevole (saturazione dell'aria e dell'acqua con elementi chimici e batteriologici, aumento dell'irraggiamento, sbalzi di temperatura ambiente, temperatura troppo alta o troppo bassa), assunzione di farmaci durante la gravidanza, soprattutto nel primo trimestre . L'assunzione di antibiotici, in particolare tetracicline, prima della gravidanza e durante questa porta alla decolorazione dello smalto (denti tetracicline). Malattie di una donna incinta (croniche, infettive, endocrine e altre), febbre, malnutrizione, mancanza di vitamine e minerali e molte altre ragioni possono portare a alterazioni dentoalveolari, come labbro leporino, processo alveolare, palato duro e molle, isolato o attraverso la fusione dello scheletro facciale e molte altre anomalie nello sviluppo del feto. (LS Persin, VM Elizarova, SV Dyakova. 2003)
I fattori comuni prenatali includono un ambiente sfavorevole, vale a dire una radiazione ultravioletta insufficiente, una mancanza di fluoro nell'acqua potabile e un livello aumentato di radiazioni. Lavorare prima e durante la gravidanza in uno stabilimento chimico, in una sala radiologica poco isolata, attività fisica significativa, un gran numero di situazioni stressanti, soprattutto nei primi 3-4 mesi. Fattori locali: trauma meccanico al feto. Il feto si trova nel liquido amniotico, che lo protegge da commozioni cerebrali e shock. La sua quantità normalmente cambia in diversi periodi dello sviluppo fetale, entro 6 mesi, aumentando gradualmente, il volume raggiunge i 2 litri e alla fine della gravidanza diminuisce a 1 litro. A causa dell'aumento del liquido amniotico, la pressione intra-amniotica aumenta, il che può portare a una ridotta afflusso di sangue al feto. Se il volume del liquido amniotico non corrisponde, può verificarsi pressione su diverse parti del corpo fetale, inclusa la regione maxillo-facciale, e successivamente si formano le sue deformazioni. Inoltre, un'eccessiva pressione dei vestiti della madre sullo stomaco può portare a patologie dello sviluppo fetale. Posizione errata, pressione del liquido amniotico, cordoni amniotici possono portare a violazioni del sistema dentoalveolare. (VN Trezubov, AS Shcherbakov, LM Mishnev 2005)
I fattori comuni postnatali includono rachitismo, insufficiente irradiazione ultravioletta del bambino, alterato metabolismo del calcio-fosforo, difficoltà nella respirazione nasale, patologia degli organi ENT, ridotta funzionalità dei muscoli masticatori e facciali, malattie infettive dell'infanzia possono anche portare alla deformazione del maxillofacciale regione, mascelle di ritardo dello sviluppo. Le cause postnatali locali di anomalie dentoalveolari devono essere considerate fin dall'inizio dell'allattamento. Il neonato ha una piccola mascella inferiore rispetto a quella superiore (retrogenesi infantile). Con l'alimentazione naturale nel primo anno di vita, si verifica la sua crescita attiva. Per ricevere il latte dal seno della madre, il bambino spinge in avanti la mascella inferiore, afferrando il capezzolo con le labbra. La pressione negativa si verifica nella cavità orale e come risultato del lavoro dei muscoli che determinano i movimenti della mascella inferiore, il bambino riceve il latte dal seno della madre. Con l'alimentazione artificiale, la posizione corretta della testa, la dimensione del capezzolo e il foro in esso svolgono un ruolo importante. Di solito viene praticato un grande foro nel capezzolo, il che significa che i movimenti di deglutizione predominano su quelli di suzione, quindi c'è un ritardo nello sviluppo della mascella inferiore, poiché i muscoli della regione maxillofacciale non prendono parte attiva all'atto di succhiare. Se la testa viene gettata all'indietro durante l'alimentazione, la crescita della mascella inferiore viene ritardata e si forma un morso distale. La forma e la lunghezza del capezzolo interrompono l'equilibrio tra i muscoli della lingua e i muscoli masticatori. Nutrire un bambino dopo i tre anni di età solo con cibi liquidi e morbidi porta spesso ad anomalie dentoalveolari, poiché il sistema dentoalveolare rimane senza un carico funzionale sufficiente. I cambiamenti nel rapporto dentoalveolare sono influenzati dalle cattive abitudini del bambino:
Uso prolungato di un ciuccio.
Posizione sbagliata in un sogno. Dormire con la testa all'indietro contribuisce alla comparsa di patologia sul piano sagittale, occlusione distale, forte inclinazione in avanti della testa - occlusione mesiale. Dormire in una posizione costante (su un fianco, con la mano sotto la guancia) porta a uno sviluppo asimmetrico delle mascelle.
Postura scorretta, mento appoggiato su un oggetto duro.
Mordere costantemente qualsiasi oggetto o posarsi tra i denti della lingua, le guance.
Respirazione con la bocca.
Succhiare il pollice.
Masticazione scorretta (masticazione da un lato, ipertrofia muscolare da quel lato).
L'azione dei muscoli della regione maxillo-facciale durante la deglutizione, la masticazione, la respirazione e la parola e lo stato di riposo fisiologico sono uno dei fattori più importanti che influenzano la corretta formazione della dentatura. L'equilibrio tra muscoli antagonisti e sinergizzanti crea le condizioni per il suo corretto sviluppo. La violazione dell'effetto miodinamico tra i muscoli masticatori, temporali, buccali, tra i muscoli del pavimento della bocca, il mento, il muscolo circolare della bocca porta a varie patologie. L'insufficienza della funzione del muscolo circolare della bocca porta ad un aumento della lunghezza della dentizione superiore (occlusione distale), un cambiamento nella posizione del labbro inferiore e un'inclinazione vestibolare degli incisivi. La violazione delle proprietà funzionali dei muscoli della lingua può portare a un morso mesiale o distale. Macroglossia: un aumento delle dimensioni della lingua porta a una violazione della crescita delle mascelle superiore e inferiore. (FYa Khoroshilkina 2006)
L'esame in odontoiatria e, in particolare, in ortodonzia, come in altre branche della medicina, è estremamente importante, poiché l'intero ciclo successivo del trattamento dipende dalla sua qualità. Le caratteristiche dell'esame sono dettate dall'età del paziente, che a volte, soprattutto nei bambini, è determinante, sia per l'approccio psicologico che per la modalità di trattamento nelle diverse fasi di sviluppo del dente.
Il valore di un esame corretto e approfondito a volte viene sottovalutato, spesso viene effettuato in modo superficiale, o limitato al solo esame dei denti. Affinché una visita odontoiatrica possa adempiere al suo scopo, deve essere eseguita in modo mirato e sistematico. È meglio seguire la stessa sequenza per evitare che uno qualsiasi dei segni importanti non passi inosservato. L'esame dovrebbe includere i seguenti elementi: 1) anamnesi ed esame esterno del paziente, 2) esame extraorale, 3) esame intraorale, 4) metodi di esame (ausiliari) aggiuntivi e solo dopo che è stata determinata la diagnosi, i cui componenti sono descritti a pag. 56, e viene delineato un piano di trattamento.
Un esame generale di un paziente non può, ovviamente, essere confuso con un esame, ad esempio, di un internista, al quale si ricorre solo per determinate indicazioni. Nella maggior parte dei casi sono sufficienti un esame esterno (aspectio) e alcune domande indicative per avere un'idea della personalità del paziente. Pertanto, è vantaggioso combinare questa parte dell'esame con l'anamnesi. Pertanto, è possibile ottenere informazioni non solo sullo stato somatico del paziente, ma anche sullo stato mentale, informazioni su cui è particolarmente importante per il dentista.
Quando si raccolgono dati anamnestici, in particolare da un bambino, le domande dovrebbero essere formulate in modo tale da essere comprensibili e da non causare lesioni. Sulla base del comportamento dei bambini, è possibile ottenere informazioni preziose per il loro trattamento psicologicamente corretto. Qualche volta è sufficiente un'anamnesi riguardo alle violazioni immediate. Nei bambini piccoli, è sempre importante controllare la storia chiedendo ai genitori.
Dato che il contingente principale di pazienti presso l'ortodontista sono i bambini, l'attenzione più seria dovrebbe essere prestata alla preparazione psicologica per la ricerca. Il concetto di preparazione indica un insieme di misure volte ad avere un effetto benefico sullo stato mentale del bambino prima del trattamento. Non basta parlare con il bambino e poi agire secondo la prassi normale. È necessario prepararsi per ogni singolo intervento e la repressione psicologica si intreccia inevitabilmente con la prevenzione. Non dobbiamo inoltre dimenticare che il paziente è soggetto a influenze mentali non solo sotto l'influenza del medico e dell'infermiere, ma anche sotto l'influenza dell'intera organizzazione dell'accoglienza.
In età prescolare, il bambino nella maggior parte dei casi doveva già incontrare il dentista. È a questa età che la prontezza del bambino alla paura e all'apprensione è grande. La suggestionabilità dei bambini in questa fascia di età è molto significativa, ed è molto importante utilizzarla in senso positivo.
Emotivamente, un bambino in età scolare si stabilizza gradualmente e cerca di controllare le manifestazioni esterne dei suoi sentimenti. I bambini da circa 8 anni in poi infatti, con poche eccezioni, piangono o resistono al trattamento. Tuttavia, dopo un'attenta osservazione del loro linguaggio, delle espressioni facciali e del comportamento generale, si scopre che provano una grande paura. A partire dall'età scolare, l'esperienza maturata dall'individuo ha un'enorme influenza sul resto della sua vita, ed è impossibile che si accumuli se ha un carattere sgradevole.
Lo sviluppo mentale di un bambino in età scolare richiede il giusto approccio psicologico sia in famiglia che dal dentista. Intorno ai 12 anni, il bambino è in grado di pensare in modo logico e astratto, e quindi è necessario che spieghi correttamente il significato delle cure dentistiche.
Durante la pubertà e l'adolescenza, la situazione diventa ancora più difficile, poiché i giovani si sforzano di uscire dall'influenza dei loro educatori e di diventare indipendenti nelle loro opinioni. Una circostanza favorevole a questa età per rafforzare un atteggiamento positivo nei confronti delle cure odontoiatriche può essere l'emergere di sentimenti estetici. I giovani non solo percepiscono la bellezza dell'opera d'arte, ma iniziano anche a monitorarne l'aspetto, che può essere utilizzato per persuaderli a prendersi cura dei propri denti. Va notato che un approccio troppo "di routine" con alcuni detti e battute familiari può avere un impatto negativo, e quindi è importante scoprire gli interessi del paziente già alla prima visita e anche annotarlo nella cartella ambulatoriale Alla visita successiva, il medico può avviare una conversazione con loro. Anche un bambino non vuole essere solo un “caso”, un “particolare in catena di montaggio”, e quindi è necessaria una rigorosa “individualizzazione” del trattamento, tenendo conto delle proprietà emotive e delle reazioni del bambino.
Periodo postnatale: ora della nascita (termine, termine), altezza del neonato, peso, circonferenza cranica, tipo di alimentazione, consistenza e composizione chimica degli alimenti, malattie della prima infanzia - morbillo, scarlattina, dissenteria, poliomielite, rachitismo, patologia il tratto respiratorio superiore; lo stato del sistema endocrino, le capacità mentali, lo sviluppo generale del bambino, la postura, la presenza di deformazioni di altre parti del corpo; condizione del tratto gastrointestinale; fare sport; postura abituale del sonno, attività; tipo di respirazione (nasale, orale), presenza di escrescenze adenoidi e ingrossamento delle tonsille, naso che cola frequente, nasalità.
Prendere in considerazione i tempi di eruzione del latte e dei denti permanenti, i processi patologici precoci, le lesioni e gli interventi chirurgici nella regione maxillo-facciale, la tempestività del trattamento del latte e dei denti permanenti (carie, pulpite, parodontite), la rimozione prematura dei denti da latte e il causa, tempestività e razionalità delle protesi, se necessario, cattive abitudini.
Cattive abitudini significano una varietà di abitudini infantili che influenzano negativamente la crescita e lo sviluppo della mascella e di altre ossa facciali e dei tessuti molli adiacenti. Tali abitudini includono succhiare o mordersi un dito, una lingua, un labbro, una matita, il bordo di una coperta, deglutizione e respirazione scorrette attraverso la bocca, abitudini statiche di una determinata posizione del corpo durante il sonno, articolazione del linguaggio scorretta, bruxismo notturno e diurno e altre parafunzioni .
Alcune cattive abitudini associate a disfunzioni del sistema dentoalveolare a volte non vengono notate dai bambini e dai genitori stessi. Il medico è obbligato a riconoscerli, prestargli attenzione e prendere le misure appropriate. Quindi, ad esempio, l'abitudine di un bambino di masticare su un lato è facilmente rilevabile dalla deposizione di placca e tartaro sul lato non funzionante. Sul lato lavorativo si può notare un cambio di denti precedente. La masticazione frettolosa del cibo è talvolta accompagnata da mordere le guance e la lingua, che possono essere giudicate da aree di emorragia sulla mucosa, più spesso nella regione dei denti laterali.
Il mangiare negligente è solitamente combinato con l'abitudine di deglutire in modo improprio (vedi Fig. 110, 111). È molto importante sapere come respira il bambino. Se è abituato a respirare con la bocca, ma cerca di respirare attraverso il naso, questo può essere facilmente visto dall'espressione tesa del suo viso, dai movimenti ausiliari delle ali del naso, dall'inalazione faticosa e dall'espirazione rumorosa. Allo stesso tempo, il bambino si stanca molto rapidamente e presto fa un respiro profondo attraverso la bocca, ottenendo sollievo. In presenza di un ostacolo meccanico nel naso, la masticazione diventa aritmica, irregolare, si verifica la ritenzione del respiro, che può causare ipossia. Se c'è una difficoltà nella respirazione nasale, è necessario indirizzare il paziente a un otorinolaringoiatra, se il linguaggio è disturbato, a un logopedista e se si rilevano cattive abitudini negli scolari, a un neuropatologo o psichiatra, poiché ciò può non essere solo la causa della formazione o dell'aggravamento dell'anomalia dentoalveolare, ma anche la sindrome nevrotica.
In un esame extraorale, l'attenzione è rivolta principalmente alla simmetria del viso e delle sue parti, alla possibilità di libera apertura della bocca. Viene misurata la distanza tra la dentatura, che di solito è di 4,5-5 cm La configurazione del terzo inferiore della faccia è spesso di grande valore diagnostico. Già modificando le caratteristiche morfologiche di questa parte del viso si può fare una corretta diagnosi: pieghe naso-labiali e del mento, angoli della bocca, la dimensione della fessura orale, il rapporto tra le labbra, la loro configurazione e linea di contatto, l'aspetto del mento (dorso smussato, medio o sporgente).
Tutto ciò caratterizza l'una o l'altra anomalia del morso. Ad esempio, un labbro superiore appiattito, un mento prominente e un labbro inferiore che si sovrappone al labbro superiore sono caratteristici di un morso eccessivo. Una piega mento-labiale pronunciata, un labbro inferiore invertito, un mento inclinato, un terzo inferiore ridotto della faccia sono caratteristici della cosiddetta faccia da uccello e sono caratteristici della micrognazia inferiore (vedi Fig. 79; 80, b).
Esame del cavo orale. Valutazione della formula dentale e rispetto della sua età. All'esame, le anomalie dei denti sono rivelate dal colore e dalla struttura dei tessuti, dalla forma, dal numero, dalla posizione. Prestare attenzione alla forma delle arcate alveolari e dentali, alla natura della loro chiusura. Quando si esamina la dentatura, sorge spesso la domanda se un dente è stato rimosso e se è stato rimosso, quale. Se c'è un numero diverso di denti su entrambi i lati della linea mediana e non c'è spazio, uno dei denti viene rimosso, ad es. c'è un difetto o una vera dentia e lo spazio si è chiuso a causa del movimento dei denti.
Quando si parla di incisivi e canini, dalla forma è facile capire quale dente è stato estratto. Alcune difficoltà sorgono quando è necessario distinguere i secondi molari del latte dai primi permanenti. Allo stesso tempo, si poteva rimuovere il sesto dente o il quinto dente da latte, al posto del quale si muoveva il molare permanente. Il problema viene risolto in base al grado del loro sviluppo e con l'aiuto dell'esame a raggi X.
Dopo aver descritto le anomalie dei singoli denti, si procede allo studio della relazione della dentatura, quindi vengono esaminate le ossa mascellari. Nella regione dei denti laterali si nota una compressione unilaterale o bilaterale, sviluppo eccessivo o insufficiente del processo alveolare di queste aree in direzione verticale, la forma del palato è a cupola, piatta o gotica.
Viene anche esaminato lo stato della mucosa: alterazioni normali, infiammate o patologiche. Vengono valutate le dimensioni e i punti di attacco dei frenuli delle labbra e della lingua, le fasce vestibolari, la forma della pendenza dei processi alveolari e la profondità del vestibolo della cavità orale.
Esaminare la lingua, il suo rapporto con la dentatura a riposo e durante la deglutizione. Durante l'esame, è necessario chiedere di mostrare la punta della lingua, il cui tremore può essere un segno di una maggiore attività della ghiandola tiroidea. La ridotta attività della punta della lingua, se non c'è infiammazione o neoplasia, è spesso dovuta a un frenulo corto.
Per valutare l'igiene orale, vengono utilizzati l'indice di igiene orale (OHI) o l'indice di igiene orale semplificato (OHI-S) -- Green Vermillion (Fig. 59).
Segni di cattive abitudini possono essere i bordi levigati dei denti, la malattia parodontale di singoli o gruppi di denti, la loro mobilità, rotazione, mancanza di contatto con gli antagonisti. Non dobbiamo dimenticare che le cattive abitudini possono influenzare anche lo stato delle articolazioni temporo-mandibolari, che si manifesta sotto forma di dolore o imbarazzo, mal di testa. Dal tipo di deformazione, si può presumere la presenza dell'una o dell'altra cattiva abitudine.
Un fattore molto importante è la conservazione dei denti da latte prima del loro cambiamento fisiologico, la natura e il tempo di esistenza dei difetti della dentatura e/o delle loro deformazioni e, se necessario, delle protesi. La natura dei movimenti della mascella inferiore è determinata (diritta, uniforme, traslazionale, a scatti, con spostamento) quando si apre o si chiude la bocca. Si presta attenzione anche allo spostamento o, al contrario, all'allineamento delle linee interincisali durante l'apertura della bocca. Se necessario, vengono eseguite la palpazione e l'auscultazione delle articolazioni temporo-mandibolari.
Applicare test funzionali clinici (Ilyina-Markosyan L.V.) per la diagnosi differenziale degli spostamenti della mascella inferiore, aiutando a determinare la direzione dello spostamento e la possibile causa (vedi Fig. 405, 406).
Prima prova (studio a riposo). Quando si esamina il viso del paziente (viso e profilo), prestare attenzione alla posizione della mascella inferiore a riposo e durante una conversazione. Vengono rilevati segni facciali di malocclusione, se presenti.
La seconda prova (lo studio dell'occlusione abituale). Al paziente viene offerto di chiudere i denti senza aprire le labbra. Se c'è uno spostamento abituale della mascella inferiore, i lineamenti del viso diventano più pronunciati, in proporzione diretta all'entità dello spostamento.
La terza prova (lo studio degli spostamenti laterali della mascella inferiore). Il paziente spalanca la bocca e, allo stesso tempo, vengono studiati i lineamenti del viso, che sono particolarmente evidenti con lo spostamento laterale esistente. L'asimmetria facciale in questo caso aumenta, diminuisce o scompare, a seconda della causa.
Il quarto test (confronto tra occlusione abituale e centrale). Il paziente confronta i denti uno per uno nell'occlusione centrale abituale e, allo stesso tempo, viene confrontata l'armonia del viso. Questo test consente di chiarire le violazioni esistenti: il grado di spostamento della mascella inferiore, il restringimento o l'espansione della dentatura, l'asimmetria.
Per chiarire l'occlusione distale (prognazia) viene utilizzato un test clinico secondo Eshler-Bittner. Il paziente chiude i denti in occlusione abituale e il medico ricorda il profilo del viso. Quindi al paziente viene chiesto di spingere in avanti la mascella inferiore fino a quando i denti anteriori non sono direttamente chiusi e i sesti denti sono in un rapporto neutro. Se il profilo migliora, l'anomalia è dovuta al sottosviluppo della mascella inferiore o alla sua posizione distale. Con un deterioramento del profilo, la causa dell'anomalia è il sottosviluppo della mascella superiore e della sua dentatura.
Lo squilibrio muscolare nella regione maxillo-facciale influisce sulla formazione dello scheletro facciale, sullo sviluppo e sul tono dei muscoli del collo. Se guardi di profilo una persona in piedi, i centri di gravità della sua testa, la cintura della spalla scapolare, i fianchi, le articolazioni del ginocchio e i piedi sono, di regola, sulla stessa linea verticale, caratteristica di una struttura armoniosamente sviluppata (vedi Fig. 120). Con una postura alterata, si osservano le seguenti caratteristiche: inclinazione della testa in avanti, cambio della direzione dello sguardo, torace piatto, riduzione delle sue dimensioni antero-posteriori, modifica dell'angolo delle costole, scoliosi, sporgenza dell'addome, curvatura del valvo (a forma di O). delle gambe, piedi piatti. Il trattamento ortodontico di tali pazienti insieme a un ortopedico generale migliora la postura o la normalizza. La violazione della postura, a sua volta, crea i presupposti per l'insufficienza respiratoria, soprattutto con la malocclusione sagittale.
Lo studio della morfologia del morso di latte nei bambini piccoli è molto difficile. L'occlusione nell'occlusione del latte è caratterizzata da una sovrapposizione frontale entro 1-2 mm e durante la masticazione i movimenti della mascella inferiore avvengono liberamente, con una distribuzione del carico uniforme su tutti i denti.
Con il corretto rapporto nel morso del latte, la punta del tubercolo dei canini inferiori si trova tra i canini e gli incisivi laterali della mascella superiore. H. Taatz ha scoperto che tale chiusura si verifica nel 59% dei probandi, e questa è stata chiamata relazione neutra o corretta (Fig. 60). La situazione in cui la parte superiore del tubercolo del canino superiore non cade esattamente tra i canini superiori e gli incisivi laterali, ma è leggermente spostata all'indietro, A. Kantorowicz ha chiamato la parola "distalizzazione", che, a suo avviso, indica la recitazione "distale" forze. H. Taatz ha riscontrato una tale "distalizzazione" nel 41% degli esaminati e ha cercato di collegarla al rapporto tra le superfici distali dei secondi molari del latte (vedi Fig. 37.43).
Ha scoperto che con un rapporto neutro di canini, i molari sono chiusi con la presenza di un gradino mesiale (52%) o le loro superfici distali sono sullo stesso piano (48%). Contemporaneamente, in presenza di "distalizzazione" dei canini inferiori, i molari si chiudevano con la presenza di un gradino mesiale nel 19% dei bambini e quasi con la stessa frequenza (17%) si verificava un gradino distale, ed in Il 64% delle superfici distali dei molari erano sullo stesso piano (Fig. 60).
Relazione mesiodistale tra canini lattiferi superiori e inferiori
La dimensione media dei secondi molari del latte, se presenti
differenza: + 0,67 mm + 1,17 mm + 0,95 mm
Riso. 60. La posizione delle superfici distali della dentizione del morso del latte, a seconda della larghezza dei secondi molari del latte (spiegazione nel testo).
Questi dati possono servire come segno prognostico della possibile formazione di un'occlusione distale in futuro, vale a dire: 1 - se i canini superiore e inferiore contattano "tubercolo a tubercolo", 2 - se, durante la misurazione del modello, c'è una distanza di circa 2,0 mm tra la superficie distale dei canini da latte superiore e inferiore, 3 - se entrambe le dentature terminano con un gradino distale o, almeno, sono sullo stesso piano.
Pertanto, la "distalizzazione" non può essere associata all'occlusione distale, poiché si verifica molto più spesso, approssimativamente in un rapporto di 9:40, e non richiede trattamento. Allo stesso tempo, l'occlusione distale può formarsi in presenza di altre circostanze sfavorevoli, ad esempio quando la mascella è ristretta (riduzione della dimensione trasversale) o quando i denti frontali sono sporgenti.
Nell'occlusione permanente si utilizzano i noti indici di Pont per valutare la larghezza delle arcate dentarie, e un altro metodo è applicabile per determinare la dimensione trasversale dell'arcata dentale dell'occlusione del latte: i punti di misurazione sulla mascella superiore (vedi Fig. . 61) si trovano nella parte più profonda del solco masticatorio dei primi molari (larghezza anteriore) e nel punto più profondo del solco linguale-mesiale del secondo molare (larghezza posteriore). Sulla mascella inferiore, con un morso corretto, i punti corrispondenti si trovano sulle cuspidi vestibolari distali dei primi molari (larghezza anteriore) e sulle cuspidi vestibolari medie dei secondi molari (larghezza posteriore).
Se colleghiamo la linea della larghezza anteriore ottenuta con il Lo perpendicolare alla superficie labiale (più vicina al tagliente) della corona degli incisivi centrali, otterremo la lunghezza della sezione anteriore dell'arcata dentale (vedi Fig. 61). In clinica, questo può essere fatto utilizzando un calibro convenzionale o ortodontico. La tabella 1 presenta i dati su questo indice.
A.M.Schwarz ha proposto un metodo aggiuntivo per determinare la forma dell'arcata dentale nell'occlusione del latte. I modelli diagnostici della mascella superiore e inferiore sono orientati lungo la linea mediana corrispondente alla sutura palatina mediana e perpendicolarmente ad essa lungo la linea che passa attraverso le fessure trasversali dei secondi molari (vedi Fig. 62). Se dal punto di intersezione viene disegnato un semicerchio, allora dovrebbe passare attraverso i tubercoli buccali dei molari primari, le punte dei canini e i taglienti dei denti anteriori. Le misurazioni della dentatura del latte senza diastemi e tremi hanno mostrato che la dimensione trasversale dell'arcata dentale è di 2-3 mm più piccola rispetto a un'arcata dentale con tremi e diastemi, sebbene la sua forma corrisponda ancora a un semicerchio. La dimensione trasversale tra le superfici palatali dei secondi molari, secondo Korkhaus e E. Neumann, dovrebbe essere di almeno 28 mm. In caso contrario, gli autori ritengono che ci sia un ostacolo alla crescita.
Tabella 1
Indici per il morso di latte con un intervallo di oscillazione del 5% (secondo Eismann und Warnatsch)
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Somma della larghezza dell'incisivo SJ |
Larghezza arco anteriore 54:64 84:74 |
Larghezza arco posteriore 55:65 85:75 |
Lunghezza dell'arco anteriore |
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Morso di latte senza spazi primari |
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Morso di latte con lacune primarie |
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Per ogni persona non esiste un'unica forma esatta dell'arcata dentale. Le definizioni date da Mulreiter in relazione alla dentatura inferiore e superiore, rispettivamente parabolica e semiellittica, sono molto approssimative. Tuttavia, ci sono tentativi di costruire geometricamente la dentatura in base alla larghezza dei denti. La maggiore preferenza è data al metodo Pont, che, come l'indice antropologico della testa: larghezza x 1 "" t, calcolava 2 indici. Quale forma della lunghezza dell'arcata dentale deve essere creata durante il trattamento? Prima di tutto, devi conoscere i limiti per la correzione.
Normalmente esiste una certa relazione tra la larghezza zigomatica del viso e la larghezza dell'arcata dentale della mascella superiore. Utilizzando l'indice Pont è possibile ottenere dati sulla dimensione delle arcate dentarie. Per determinare la larghezza zigomatica, viene utilizzata una bussola ostetrica (Fig. 63), che viene installata a 2–2,5 cm davanti al trago dell'orecchio. Poiché, secondo Izar, per un cranio scheletrato, il rapporto "larghezza dell'arcata dentale / larghezza zigomatica" è 1:2, è necessario apportare una correzione per lo spessore dei tessuti molli, ovvero nei bambini di 6 anni vecchi “- 8 mm”, in quelli più vecchi, fino a 18 anni, devono sottrarre 10 mm. Ad esempio, se un bambino in età prescolare ha una larghezza zigomatica di 110 mm, allora 8 mm vengono sottratti da questa cifra e divisa per 2. Ciò si traduce nella larghezza dell'arcata dentale corrispondente a questo cranio, ovvero 51 mm.
Per determinare la massima larghezza dell'arcata dentale, è necessario misurare la distanza tra i punti più sporgenti della superficie buccale al margine posteriore del molare primario (poi il 1°, 2°, 3° molare permanente). Un confronto tra il valore reale e il valore dovuto (secondo gli indici Isar * e Pona) mostrerà chiaramente se la dimensione dell'arcata dentale corrisponde o meno al tipo di cranio.
Ricerca e analisi di modelli diagnostici di controllo. Da tempo gli scienziati prestano attenzione alla necessità di studiare modelli di dentatura, poiché non sempre è possibile stabilire una diagnosi e un piano di trattamento solo sulla base di un solo esame clinico. A tal proposito sono state proposte diverse metodologie per la misurazione dei modelli, la determinazione degli indici e la compilazione delle tabelle. In relazione agli indicatori digitali di una normale arcata dentale, vengono determinati tutti i tipi di deviazioni.
I modelli riflettono il quadro clinico del cavo orale e le misurazioni effettuate su di essi aiutano a determinare le caratteristiche dell'anomalia o deformità esistente. Sono necessari per decidere la rimozione di un particolare dente e l'uso dell'apparecchio ortodontico più efficace, aiutano a tenere traccia dei cambiamenti che si verificano durante il processo di trattamento e confrontare i risultati raggiunti.
Questo metodo è utilizzato come supplemento di laboratorio. In clinica si ottengono impronte da entrambe le mascelle del paziente, che devono soddisfare determinati requisiti: buone impronte dei denti, parte alveolare, base apicale, piega di transizione, frenulo della lingua e delle labbra.
Sulla base delle impronte ottenute, i modelli vengono preparati, preferibilmente da varietà durevoli di gesso. La base della base del modello è realizzata utilizzando stampi in gomma, o altri materiali elastici, o utilizzando appositi sagomatori. Puoi tagliare la base in modo che i suoi angoli corrispondano alla linea delle zanne e la base sia parallela alle superfici da masticare.
Numerosi sono i dispositivi che orientano i modelli in relazione tra loro, la parte cranica dello scheletro facciale e il mento. Sui modelli è indicata la data del loro ricevimento, con un numero romano il loro primario, secondario... ecc., il cognome e le iniziali del paziente, il numero della tessera ambulatoriale. Tali modelli sono chiamati controllo diagnostico (Fig. 65).
Per effettuare misurazioni sui modelli vengono utilizzate bussole di vari modelli (Fig. 66). Inoltre, vengono utilizzati altri dispositivi. Ad esempio, un orthocross (croce ortodontica, Fig. 67), che è una lastra di celluloide o plastica trasparente, su cui vengono applicate divisioni millimetriche. Questa placca viene posizionata sul modello in modo che la sua linea mediana coincida con il piano sagittale medio del modello. Utilizzando l'ortocross è possibile stabilire le deviazioni esistenti rispetto ai piani frontale e sagittale. Sono noti vari ortometri, simmetroscopi (Fig. 67, c), simmetrografi, tabelle speciali. Si noti che per la pratica quotidiana sono sufficienti gli strumenti di misura presentati in Figura 66. I modelli sono studiati in relazione a tre piani reciprocamente perpendicolari (Figura 68).
Misure trasversali (deviazioni rispetto al piano sagittale). La discrepanza tra la dentatura superiore e quella inferiore è spesso il risultato della loro larghezza inadeguata. Con un morso ortognatico, i tubercoli vestibolari dei denti laterali superiori si sovrappongono a quelli inferiori corrispondenti (vedi Fig. 69, /). Con una dentatura superiore ristretta, i suoi denti laterali si inseriscono nella fessura intertubercolare longitudinale dei denti laterali inferiori e si forma un morso incrociato buccale bilaterale o una vestibolocclusione bilaterale (Fig. 69, a). Con un'arcata dentale superiore ristretta in modo non uniforme, potrebbero esserci rapporti normali tra i denti laterali superiori e inferiori da un lato e invertiti dall'altro, ad es. vestibolocclusione unilaterale (Fig. 69, b); con una dentatura superiore espansa in modo non uniforme e una inferiore ristretta in modo non uniforme, i denti laterali di un lato possono essere in rapporto ortognatico e, dall'altro, i denti superiori con la loro superficie palatale toccano le superfici vestibolari di quelli laterali inferiori, che è tipico per linguo-occlusione unilaterale (Fig. 69, c) . Con una mascella superiore eccessivamente ampia o una mascella inferiore fortemente ristretta, i denti laterali superiori scivolano completamente oltre quelli inferiori e si forma un morso incrociato linguale bilaterale o un'occlusione linguale bilaterale (Fig. 69, d).
Le deviazioni trasversali nell'area frontale sono determinate in base alla coincidenza o alla mancata corrispondenza della linea mediana tra gli incisivi centrali della mascella superiore e inferiore. La causa di queste deviazioni può essere lo spostamento laterale degli incisivi superiori o inferiori rispetto al piano sagittale (dentia, denti soprannumerari, estrazione precoce).
Dato il valore della larghezza della dentatura, Pont (Pont, 1907) sviluppò un indice di larghezza normale. Trovò un certo schema tra la somma delle dimensioni trasversali dei quattro incisivi permanenti (SI) e l'ampiezza della dentatura nella regione dei premolari e dei primi molari. Se SI è diviso per la distanza tra i primi premolari, molari e moltiplicato per 100, si ottiene
La larghezza della dentatura si misura tra alcuni punti: sulla mascella superiore - tra il centro delle fessure dei primi premolari e dei primi molari, e sulla mascella inferiore - i punti tra il primo e il secondo premolare e tra il distale-buccale tubercoli del primo molare (Fig. 70) . Con un morso ortognatico, i punti di misurazione sul modello inferiore si sovrappongono ai punti corrispondenti su quello superiore.
In pratica, l'indice Pona è calcolato come segue. Viene misurata la larghezza dei 4 incisivi superiori, ciascuno separatamente. La misurazione può essere effettuata sui modelli.
La somma risultante della larghezza degli incisivi viene moltiplicata per 100, divisa per l'indice del premolare (80) e si ottiene una cifra che indica la larghezza normale della dentatura nella regione dei premolari. Ad esempio, la somma della larghezza delle frese è 32 mm * 100: 80 = 40 mm. Pertanto, la larghezza normale della dentatura nella regione dei premolari è di 40 mm con la larghezza degli incisivi = 32 mm. La larghezza normale è determinata di conseguenza nell'area dei molari: 32 mm * 100: 64 = 50 mm.
La larghezza effettiva della dentatura viene misurata sul paziente o sui modelli e il restringimento o l'espansione è determinato dalla differenza con l'indicatore normale in ciascun caso. Per facilitare il lavoro, in modo da non determinare ogni volta la larghezza normale della dentatura, si consiglia di utilizzare la tabella di Figura 70, in cui la larghezza normale della dentatura è già stata calcolata per l'una o l'altra somma della larghezza degli incisivi superiori.
I dati che mostrano l'ampiezza della dentatura secondo l'indice Pona non sono un indicatore incondizionato di anomalie. L'indice è solo una linea guida, soprattutto perché nel suo valore non si tiene conto né delle caratteristiche individuali, né del genere, né della razza. Pont ha determinato l'indice tra la popolazione della Francia meridionale e, secondo Korkhaus, se questo indice viene utilizzato per la popolazione dell'Europa centrale, la larghezza della dentatura è maggiore di 1 mm.
N.G. Snagina ha stabilito una relazione tra la somma delle dimensioni mesiodistale di 12 denti permanenti e la larghezza delle arcate dentarie. La larghezza di quest'ultimo, secondo i suoi dati, nella regione dei premolari è del 39,2% della dimensione di 12 denti e nella regione dei molari - 50,4%.
Nei casi in cui non tutti gli incisivi superiori sono eruttati o mancano, la larghezza dell'arcata dentale può essere determinata dalla somma delle dimensioni trasversali degli incisivi inferiori, utilizzando l'indice Ton. R. Topp (1937) stabilì il rapporto tra la larghezza degli incisivi superiori e quelli inferiori come 1:0,74 o 4:3, cioè Si/Si = 1,35.
Misure sagittali (effettuate in relazione al piano frontale). Secondo la classificazione di E. Engle, se i denti laterali della mascella inferiore si trovano davanti a quelli superiori per metà della larghezza dei premolari, cioè se il centro del tubercolo mesio-buccale del primo molare superiore si inserisce nel solco tra i tubercoli buccali dell'omonimo inferiore, allora questo rapporto della dentatura è indicato come neutro (vedi Fig. 57, a).
Tavolo 2
Tavolo di misurazione di Korkhaus
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La somma della larghezza dei 4 in alto frese (mm) |
La somma della larghezza dei 4 in alto frese (mm) |
Lunghezza del segmento anteriore dell'arcata dentale superiore (Lo) (mm) |
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Quando i denti laterali inferiori si trovano distalmente rispetto a quelli superiori, cioè quando il tubercolo mesiobuccale del sesto dente superiore si trova davanti al solco tra i tubercoli vestibolari del sesto dente inferiore, allora si parla di occlusione distale (vedi Fig. 57, b, c). Se i denti laterali inferiori si trovano davanti a quelli superiori, ad es. il tubercolo mesio-buccale del sesto dente superiore si trova dietro il solco intertubercolare trasversale, cioè tra il sesto e il settimo inferiore, allora questo rapporto è considerato un'occlusione mesiale (progenie).
Il rapporto sagittale dei denti laterali in posizione di occlusione centrale è solitamente segnato sui modelli con linee verticali passanti per il centro del tubercolo buccale anteriore del sesto dente superiore (vedi Fig. 57, 65).
Le deviazioni nel gruppo dei denti anteriori sono determinate utilizzando valori medi che mostrano la dipendenza dalla larghezza e dalla lunghezza dell'arcata dentale. Il punto di partenza per queste misurazioni è un piano parallelo a quello frontale. Passa attraverso il centro delle fessure dei primi premolari e attraversa il piano sagittale medio. Dalla superficie labiale degli incisivi centrali superiori viene tracciata una perpendicolare al piano indicato, che determina la lunghezza del segmento anteriore dell'arcata dentale superiore (Fig. 71). Korkhaus ha stabilito una certa relazione tra la somma delle dimensioni trasversali dei quattro incisivi superiori e la lunghezza della sezione anteriore dell'arcata dentale superiore (Tabella 2). I dati in Tabella 2, ridotti di 2-3 mm, in base allo spessore degli incisivi superiori, possono essere utilizzati per determinare la lunghezza della porzione anteriore dell'arcata dentale inferiore. Questo emendamento può essere ignorato con un morso diretto. Le misurazioni di Korkhaus possono essere utilizzate nello studio di anomalie causate da sottosviluppo o sviluppo eccessivo della parte anteriore delle mascelle, deviazione vestibolare o inclinazione dei denti anteriori verso il palato.
H.Gerlach (1966), studiando il rapporto tra le dimensioni degli incisivi superiori e inferiori, ha diviso le arcate dentarie in segmenti separati in base alla loro affiliazione funzionale. Tracciò una linea che collega le superfici mesiali dei canini, e linee (destra e sinistra) che la collegano con la superficie distale dei primi molari, ottenendo così tre segmenti su ciascuna mascella - uno anteriore e due laterali (Fig. 72), ST - segmento superiore anteriore, Si -- segmento inferiore anteriore; Lr -- segmento laterale superiore destro (qualsiasi segmento laterale comprende il canino, sia i premolari che il primo molare); L1 -- laterale superiore sinistro; Lur -- laterale inferiore destro, Lul -- laterale inferiore sinistro.
La connessione tra i segmenti laterali è determinata dalla formula Lr = LI ± 3%, ovvero la somma delle dimensioni mesiodistale dei denti destro e sinistro è quasi la stessa. Il segmento superiore anteriore corrisponde alla somma delle larghezze dei quattro incisivi superiori. Il segmento inferiore anteriore è uguale al prodotto tra la larghezza degli incisivi inferiori e l'indice Ton (1,35).
Secondo H. Gerlach, esiste anche una relazione tra la dimensione dei segmenti anteriore e laterale. Rapporti ideali possono essere solo con un morso ortognatico, con una sovrapposizione frontale di 3 mm, quando la dimensione del segmento anteriore è uguale a quella di quelli laterali. L'autore ha anche stabilito una connessione tra l'indice Ton e la profondità della sovrapposizione incisale. Quindi, con un morso diretto, il segmento anteriore, per l'adattamento dei denti anteriori a tale chiusura, si accorcia del 10% rispetto al segmento laterale. A tal proposito, per il level bite, è stata apportata una modifica all'indice Ton, ovvero Si/Si = 1,22.
Con un aumento del segmento anteriore rispetto al segmento laterale aumenta la tendenza ad affollare la posizione dei denti. Con un segmento anteriore della mascella superiore più grande rispetto a quello inferiore con lo stesso nome, è possibile una profonda sovrapposizione incisale. La conoscenza di tali modelli è di grande valore prognostico nella diagnosi. In altre parole, secondo un certo rapporto di segmenti, è possibile trarre una conclusione sulla patogenesi di alcune anomalie nella posizione dei denti. La differenza nella dimensione dei singoli segmenti dovrebbe essere valutata tenendo conto dell'intera formula segmentale. Pertanto, un aumento del segmento anteriore può essere combinato con una diminuzione di quello laterale, ma vengono forniti contatti occlusali corretti solo se i valori totali di tutti i segmenti superiore e inferiore sono uguali.
Riassumendo, possiamo supporre che quando si analizzano i modelli diagnostici, dovrebbero essere presi in considerazione i seguenti rapporti: 1) segmento anteriore - segmenti laterali della stessa mascella, 2) segmenti laterali della mascella superiore - segmenti laterali della mascella inferiore, 3) segmento superiore anteriore - segmento inferiore anteriore.
Le misurazioni verticali vengono effettuate rispetto al piano orizzontale (vedi Fig. 68). Il modello viene tenuto davanti a lui all'altezza degli occhi in modo che il piano occlusale immaginario scorra orizzontalmente, toccando le cuspidi vestibolari dei premolari e le cuspidi mesiobuccali dei primi molari. Pertanto, è possibile determinare quali denti si trovano sopra o sotto questo piano (vedi Fig. 73). L'allungamento dentoalveolare sulla mascella superiore o inferiore formatosi durante questa anomalia o deformazione è chiamato in modo diverso, rispettivamente, infraocclusione e sovraocclusione. L'accorciamento dentoalveolare sulla mascella superiore è sovraocclusione, lo stesso sulla mascella inferiore è infraocclusione.
Il grado di gravità della profondità della sovrapposizione incisale o dell'assenza di chiusura (morso aperto) è determinato in millimetri. Una sovrapposizione superiore a 1/3 dell'altezza della corona, ma con la conservazione del contatto incisale-cuspide, è chiamata sovrapposizione incisale profonda.
La relazione esistente tra le anomalie dentoalveolari e la forma del palato duro impone la necessità di misurare la volta palatina in direzione sagittale, trasversale, e di visualizzarla graficamente sotto forma di diagramma. Questo può essere fatto con un simmetrografo Korkhaus utilizzando il reticolo di taglio proposto da Van Loon (Fig. 74). Il modello della mascella superiore viene installato con un punto di riferimento lungo la sutura palatina mediana e fissato sul sito. Quando il dispositivo di bloccaggio viene rilasciato, sottili aste metalliche, appoggiate al gesso, ripetono la forma del palato, che viene abbozzata su carta millimetrata.
LV Ilyina-Markosyan lo ha semplificato progettando un righello speciale con una fessura nel mezzo, in cui è inserita un'asta mobile con una scala. Il righello viene posizionato alternativamente sui tubercoli dei canini, dei premolari, dei molari e si misura l'altezza del palato.
Korkhaus ha misurato la profondità del palato utilizzando un compasso tridimensionale (vedi Fig. 66) da una linea retta che collega il centro delle fessure dei primi molari alla sutura palatale perpendicolare alla superficie occlusale. Ha proposto di calcolare l'indice di altezza del palato in relazione alla lunghezza o alla larghezza dell'arcata dentale: altezza del palato 100/lunghezza dell'arcata dentale o altezza del palato * 100/larghezza dell'arcata dentale. La lunghezza dell'arcata dentale è determinata utilizzando un filo morbido o una lenza dalla superficie distale del sesto dente su un lato, lungo la metà della superficie masticatoria dei denti laterali e i bordi taglienti dei denti anteriori, fino al distale superficie del sesto dente sul lato opposto. L'altezza (profondità) del palato può anche essere determinata su un teleroentgenogramma in relazione al piano occlusale. L'altezza (profondità) del palato può essere misurata utilizzando l'apparecchio mostrato in Figura 74.
Misurazione della base apicale delle mascelle. Howes (1957) ha stabilito l'interdipendenza delle arcate dentali e basali (base apicale) nell'occlusione ortognatica. Secondo l'autore, la larghezza della base apicale nell'area dei primi premolari dovrebbe essere uguale alla larghezza dell'arcata dentale o più di 1–2 mm. La larghezza della base apicale della mascella superiore è misurata nell'area della fossa canina, sopra le cime dei primi premolari, e la larghezza dell'arcata dentale è misurata tra le cime dei loro tubercoli buccali. La lunghezza della base apicale viene misurata lungo la linea mediana dall'apice della papilla incisiva palatina nella mascella superiore e il punto di contatto tra gli incisivi centrali nella mascella inferiore a una linea che collega le superfici distali dei primi molari permanenti superiori o inferiori .
Nei modelli, la lunghezza della base apicale è misurata sulla mascella superiore dal punto tra gli incisivi centrali nella regione del collo dal lato palatale, sulla mascella inferiore - dalla costola anteriore del tagliente degli incisivi centrali .
N.G. Snagina (1965) ha misurato la larghezza della base apicale su modelli della mascella superiore, posizionando le gambe dello strumento di misura negli incavi a livello delle punte delle radici canine e dei primi permolari. Sulla mascella inferiore sono state effettuate misurazioni tra gli stessi denti, a 8 mm di distanza dal livello del margine gengivale. Con una precisione abbastanza elevata, la larghezza della base apicale può essere misurata su sezioni trasversali dei modelli (la sezione passa dietro i canini, lungo la superficie mesiale dei primi premolari).
La ricerca di N.G. Snagina ha mostrato che esiste una relazione diretta tra il valore della base apicale e l'arcata dentale,
Riso. 75. Metodo grafico Hawley--Herber--Herbst per la determinazione della forma dell'arcata dentale: a - schema costruttivo del diagramma, b - applicazione sul modello.
Metodi grafici di ricerca. Gysi (1895), Hawley (1904), Herber, Herbst (1907) hanno cercato di rappresentare la forma normale dell'arcata dentale sotto forma di riproduzioni grafiche. Tuttavia, i grafici proposti erano in gran parte arbitrari, complessi e non supportati da studi clinici.
Per determinare la forma della dentatura durante il morso di latte, è conveniente il metodo A.Schwarz (vedi Fig. 61, 62). Per l'occlusione permanente, si è diffuso il diagramma di Hawley--Herber--Herbst, che dovrebbe essere disegnato individualmente per ciascun paziente durante la pianificazione e la previsione del trattamento.
Hawley riteneva che la curva lungo la quale si trovano i 6 denti anteriori fosse un segmento dell'arco con un raggio pari alla larghezza di 3 denti: gli incisivi centrali, laterali e il canino. Hawley ha utilizzato il principio del triangolo equilatero di Bonwill per definire i segmenti laterali. Ma una tale curva, con segmenti laterali divergenti, è più simile a una parabola. Herber, utilizzando calcoli aritmetici, costruì una curva di una dentatura normale sotto forma di semiellisse. Herbst è andato oltre e ha combinato la curva di Hawley e la semiellisse di Herber, ottenendo un diagramma (Fig. 75), che riflette in modo più realistico la forma normale della dentatura, che è costruita come segue.
Viene misurata la larghezza degli incisivi centrali, laterali e del canino della mascella superiore, e questa dimensione è il raggio "AB" per descrivere il primo cerchio dal punto B. Quindi i segmenti AC e AD sono contrassegnati con lo stesso raggio dal punto A . L'arco CAD risultante è la curva lungo la quale si trovano tutti i denti anteriori mascellari. Per determinare la posizione dei denti laterali, viene costruito un triangolo equilatero. Per fare ciò, dal punto E - il luogo di intersezione del raggio esteso AB con il primo (piccolo) cerchio - tracciare linee rette attraverso i punti C e D fino a quando non si intersecano con la tangente al cerchio nel punto A, ottenendo un triangolo equilatero EFG.
Con un raggio uguale al lato di questo triangolo, il punto O è segnato dal punto A sulla linea AE e da esso viene descritto un secondo grande cerchio. Dal punto M (l'intersezione del secondo cerchio con il diametro), i punti H e J sono contrassegnati con il raggio AO su questo cerchio. Quindi il punto H è collegato a C e il punto J è collegato al punto D e si ottiene la curva HCADJ che, secondo Hawley, corrisponde all'arcata dentale superiore.
Herbst ha sostituito le rette HC e JD con gli archi CN e DP disegnando il diametro KL perpendicolare al diametro AM. Quindi l'arco CN viene descritto con raggio LC dal punto L e l'arco DP viene descritto con raggio KD dal punto K. Pertanto, l'arco risultante NCADP è la semiellisse desiderata dell'arcata dentale superiore normale.
Riso. 76.
Per la dentatura inferiore, l'arcata è disegnata in modo simile, ma il raggio AB è ridotto di 2 mm (spessore delle corone dei denti anteriori superiori) nel morso ortognatico. A seconda della larghezza dei 3 denti anteriori superiori, vengono disegnati diversi diagrammi simili, viene selezionato quello appropriato e confrontato con il modello di un particolare paziente. Ciò facilita l'applicazione pratica dei diagrammi e la determinazione di varie deviazioni nella dentatura (Fig. 75, b). Sulla base di questi calcoli sono stati creati anche set di soffiatori ortodontici, che consentono di selezionare quello giusto per il trattamento.
Metodo di ricerca cefalometrica (misure sulla testa). Lo scopo dello studio è chiarire la relazione di anomalie e deformità con varie parti del viso e del cranio. Sin dai tempi antichi, i ricercatori hanno creduto che per ottenere risultati esteticamente soddisfacenti nel trattamento ortodontico, fosse necessario studiare il viso e la posizione delle mascelle nel cranio. E. Angolo nel 1908 propose una "linea di armonia", che, con un profilo soddisfacente, dovrebbe toccare le punte nasion, subnasale, gnathion (Fig. 76). Ma questa tecnica non ha trovato applicazione pratica.
Il fondatore del metodo cefalometrico in ortodonzia è lo scienziato olandese Van Loon (1916). Il suo metodo sta nel fatto che i modelli delle mascelle vengono installati nella maschera facciale in posizione naturale e si ottiene un modello-maschera, che viene posizionato in un cubo porta teschio con pareti trasparenti. Van Loon ha indicato solo due piani, uno dei quali è stato preso in prestito dall'antropologia, ovvero l'auricolare o orizzontale di Francoforte. Perpendicolare ad esso è il secondo piano - sagittale medio. Anche questa tecnica, a causa della sua complessità e ingombrante, non ha ricevuto applicazioni pratiche.
Un ulteriore sviluppo del metodo cefalometrico fu il metodo gnatostatico proposto da P.Simon (1919). Gnatostat (dal greco gnathos - mascella e lat. status - stato) - dispositivo con il quale viene determinata la posizione dei modelli in relazione a tre piani reciprocamente perpendicolari: il piano medio-sagittale passa lungo la sutura palatina e divide la faccia a metà; la linea orizzontale orecchio-orbitale, o Francoforte, passa attraverso il punto orbitale e il bordo superiore dell'apertura uditiva esterna; il piano frontale o orbitale, perpendicolare ai primi due, passa per entrambi i punti orbitali (vedi Fig. 68). In ortodonzia, i punti della pelle e dell'osso sono usati per le designazioni, adottate alla conferenza internazionale degli antropologi nel 1884 (Germania).
L'apparato gnatostatico di P.Simon è costituito da un arco facciale collegato a un portaimpronta e presenta quattro frecce mobili installate sui punti auricolare e inferoorbitale (vedi Fig. 77). Con l'aiuto di uno gnatostato, la base del modello viene formata secondo i piani di cui sopra, e quindi viene simulato l'orientamento spaziale della dentatura del paziente, il che rende possibile visualizzare la posizione delle mascelle nel cranio.
La tecnica è la seguente: un portaimpronta per la mascella superiore viene riempito con una massa da impronta e inserito nella bocca. Dopo che l'impronta si è indurita, l'assistente tiene il cucchiaio in questa posizione, il cui manico è fissato all'asta. L'arco facciale è posto su quest'ultimo, orientandolo con le frecce all'altezza dell'orizzontale di Francoforte lungo i punti orbitale (o - il punto più profondo del bordo inferiore dell'orbita) e tragion (t - un punto sul bordo superiore dell'orbita il trago dell'orecchio).
Riso. 77. Attrezzatura e sequenza di lavoro nella produzione di modelli gnatostatici secondo P.Simon: a - gnatostat: / - cucchiaio da impronta in metallo standard, 2 - asta di metallo, 3 - manica mobile, 4 - cerniera, 5 - arco orbitale, 6 - frecce , 6 - installazione dello gnatostatico e presa delle impronte, c - installazione di un righello (a) con incisione freccia (o) sull'arco orbitale e incisione della linea orbitale sul calco (c), d - colata dello gnatostatico modello (Simone).
Sul viso del paziente, questi punti vengono preliminarmente contrassegnati con una matita in grassetto o vengono incollati cerchi di carta nera.
Dopo aver sistemato e fissato le frecce e l'arco con viti, il manicotto mobile viene mescolato vicino all'arco e tutto è fissato. Quindi l'arco con l'asta viene scollegato dal portaimpronta, l'impronta viene rimossa dalla bocca e ricollegata nella stessa posizione. La linea che collega le estremità delle due frecce centrali è la linea di intersezione dell'orizzontale di Francoforte con il piano orbitale. Per trasferire questa linea sulla superficie del calco, utilizzare un righello (Fig. 11, c), che viene applicato alle estremità appuntite delle due frecce dell'arco orbitale. Una freccia con un'estremità appuntita parte ad angolo retto dal centro del righello, che può spostarsi su e giù e attorno all'asse all'interno dello stesso piano. Il righello è posato in modo che la punta della freccia raggiunga la superficie dell'impronta (Fig. 77, c). Quando si sposta la freccia su e giù e lateralmente, la punta lascia un segno sulla superficie della stampa sotto forma di una linea incisa. Quindi l'arco orbitale viene sostituito con una piattaforma e il modello superiore viene fuso (Fig. 11, d). Dopo che il modello è stato rilasciato dal gesso, si trova una linea trasversale disegnata che passa attraverso la parte superiore di entrambi i canini e il piano mediano viene posizionato lungo la sutura palatale.
Riso. 78. Modelli delle mascelle: a - normale, 6 - gnatostatico (spiegazione nel testo).
I modelli gnatostatici così realizzati hanno le seguenti caratteristiche: la superficie del plinto superiore del modello superiore corrisponde all'orizzontale di Francoforte, e quella inferiore è ad essa parallela; la distanza tra loro è di 8 cm; le superfici posteriori dei modelli sono parallele al piano orbitale e distano da esso 4 cm. I modelli vengono disegnati e studiati utilizzando un simmetrografo. Confrontando i modelli gnatostatici con quelli convenzionali, si può notare che la curva occlusale su di essi non è la stessa. Nei modelli gnatostatici diminuisce anteriormente, cioè va con un'inclinazione rispetto all'orizzontale di Francoforte (Fig. 78, b). Se i canini superiori coincidono con il piano orbitale - la norma, se prima di essa - il prognatismo e il trattamento dovrebbero essere diretti alla mascella superiore. Se i canini superiori vengono spostati oltre il piano frontale - manipolazioni mediche sulla mascella inferiore.
Nei decenni successivi il metodo P.Simon fu più volte modificato. In particolare, V.N.Trezubov ed E.N.Zhulev hanno sviluppato la tecnica per ottenere impronte dalla mascella superiore utilizzando uno gnatostato e la successiva formazione di modelli in gesso. Oggi questa tecnica può essere utilizzata con un articolatore convenzionale o speciale dotato di arcata facciale, con un'impostazione individuale o standard degli angoli articolari e incisali.
L'emergere di nuovi metodi di ricerca, come la teleroentgenografia, ha ridotto l'importanza e la necessità dei modelli gnatostatici.
Per molto tempo, gli ortodontisti hanno utilizzato vari metodi di antropologia per le loro ricerche e determinano gli angoli del viso e del cranio usando bussole e righelli. Ad esempio, l'angolo formato dall'intersezione di linee che vanno dal trago dell'orecchio e dal ponte del naso al punto sottonasale è stato utilizzato dal dentista olandese R. Satreg per lo studio fisionomico del volto e la determinazione delle caratteristiche razziali. Questo angolo era chiamato angolo della faccia del Camper, la cui grandezza era associata allo sviluppo del cervello e del cranio facciale.
Analisi di fotografie di volti. Le fotografie del profilo del viso sono state a lungo studiate dagli autori utilizzando vari metodi. Una considerazione puramente estetica delle fotografie della "linea di armonia" è stata effettuata da EAAngle (vedi Fig. 76). Quindi DA Kalvelis, Simon, Andresen, Izard, A.Kantorowicz, A.Schwarz hanno analizzato i volti nelle fotografie.
Per studiare la configurazione del viso prima e dopo il trattamento ortodontico, vengono preparate fotografie di dimensioni 9x12 cm (profilo e viso). Le fotografie del viso (viso) sono di valore diagnostico in caso di restringimento delle mascelle, pronunciata sporgenza della parte anteriore della dentatura superiore, asimmetrie facciali e morso profondo e aperto. Le foto del profilo aiutano a chiarire la gravità del morso distale, mesiale, aperto e profondo.
Si consiglia di fotografare il paziente in tre posizioni: con le labbra chiuse (anteriori), con i denti chiusi in occlusione centrale e denti nudi (anteriori) e di profilo. Quando si guarda in avanti, la testa è diritta in modo che i piani sagittale e orbitale immaginari siano perpendicolari al pavimento dell'armadio e l'orizzontale di Francoforte sia ad esso parallelo. Labbra e muscoli del mento non dovrebbero essere tesi.
Riso. 79. Analisi del profilo facciale: / -- Francoforte orizzontale, 2 -- P.Simon piano orbitale, 3 -- Dreyfus piano nasale, 4 -- A. Kantorowicz profilo verticale.
Per confrontare le fotografie, è necessaria la loro identità, per la quale vengono utilizzati dispositivi speciali: fotostati e le stesse condizioni di scatto. Quando si studiano le fotografie (profilo), vengono tracciate le seguenti linee: l'orizzontale di Francoforte, il piano orbitale di Simon, il piano nasale di Dreyfus, il profilo verticale di A. Kantorovich (Fig. 79). Le ultime tre linee sono parallele e si intersecano ad angolo retto con l'orizzontale di Francoforte. Per un disegno più accurato di queste linee, puoi applicare i punti menzionati con una matita o attaccare cerchi di carta nera prima di scattare.
Normalmente, il labbro superiore tocca la linea di Dreyfus, il labbro inferiore è leggermente distanziato e il mento si trova tra la linea orbitale e quella di Dreyfus. Tale studio può essere effettuato direttamente sul viso utilizzando un profiloscopio, se disponibile. Per determinare i tipi della testa e del viso, vengono proposti vari indici, determinati da fotografie (viso), in particolare l'indice facciale di Izar (vedi Fig. 64).
Le fotografie studiano anche la forma, le dimensioni del naso, del mento, della fronte, l'altezza e la severità delle labbra, il profilo della bocca (Fig. 80). Le fotografie in molti casi facilitano la diagnosi e la preparazione di un piano di trattamento, ma non danno un'idea della forma e della struttura dello scheletro facciale e della posizione delle mascelle. Pertanto, dovrebbero essere confrontati con i dati dell'analisi dei teleroentgenogrammi, integrando anche i risultati della stereofotogrammetria e dell'olografia.
Tuttavia, la fotografia deve essere necessariamente eseguita prima del trattamento ortodontico in varie posizioni (profilo e frontale), con il sorriso del paziente, a destra e a sinistra, dentature chiuse e separatamente, anche con l'ausilio di appositi specchi. Le fotografie risultanti, insieme a modelli diagnostici, ortopantomogrammi e teleroentgenogrammi, sono documentazione necessaria che deve essere conservata e richiesta prima, durante e dopo la fine della terapia.
I metodi di ricerca a raggi X sono necessari per chiarire la diagnosi, il piano, la prognosi del trattamento e il monitoraggio dinamico dei suoi risultati. Questo è uno dei metodi di ricerca più comuni. Allo stesso tempo, oltre all'ottenimento delle tradizionali immagini a raggi X, la radiografia digitale (digitale) intraorale viene introdotta nella pratica delle cliniche dentali, che offre una serie di opportunità fondamentalmente nuove. L'irradiazione durante la radiografia digitale è ridotta del 60-90% (Yudin PS et al., 2006), il che riduce l'ansia dei pazienti che hanno anche l'opportunità di vedere l'immagine sullo schermo del monitor.
Radiografia a contatto intraorale. Ottenere tali radiografie dei denti e delle ossa craniofacciali è più difficile a causa delle caratteristiche anatomiche e della possibilità di stratificazione. Pertanto, per le immagini intraorali da contatto, si consiglia di dirigere il tubo del tubo radiogeno ad una certa angolazione rispetto ai denti della mascella superiore e inferiore, utilizzando la regola isometrica: il raggio centrale passa attraverso la sommità della radice di il dente rimosso perpendicolarmente alla bisettrice dell'angolo formato dall'asse lungo del dente e dalla superficie della pellicola (vedi Fig. 81). La deviazione da questa regola porta ad un accorciamento o allungamento dell'oggetto, ad es. l'immagine dei denti è più lunga o più corta dei denti stessi.
Riso. 80. Tipi di profilo facciale: a - occlusione ortognatica, b - con prognazia superiore, c - con prognazia inferiore (progenia).
Per rispettare le regole dell'isometria, è necessario utilizzare determinati angoli di inclinazione del tubo a raggi X quando si riprendono parti diverse delle mascelle. Per riprendere i singoli denti o gruppi di essi, ci sono alcune caratteristiche della posizione della pellicola radiografica nella cavità orale, l'inclinazione del tubo radiogeno, la direzione del raggio centrale e il punto di contatto della parte superiore del tubo con la pelle del viso, che sono descritti nei manuali di radiologia dentale. La figura 82 mostra uno schema delle proiezioni delle punte delle radici dei denti sulla pelle del viso.
La radiografia intraorale "morso" viene eseguita nei casi in cui non sono possibili immagini di contatto intraorali (aumento del riflesso del vomito, soprattutto nei bambini), se è necessario studiare ampie parti del processo alveolare, per valutare lo stato delle placche corticali vestibolari e linguali della mascella inferiore e del pavimento della bocca.
La radiografia extraorale (extraorale) viene utilizzata quando è necessario valutare aree della mascella superiore e inferiore, ossa facciali, articolazioni temporo-mandibolari la cui immagine non è ottenuta su immagini intraorali o sono solo parzialmente visibili. Nelle immagini extraorali, l'immagine dei denti e delle formazioni circostanti è meno strutturale. Pertanto, tali immagini vengono utilizzate solo nei casi in cui non è possibile ottenere radiografie intraorali (riflesso del vomito aumentato, trisma, ecc.).
Radiografia delle articolazioni temporo-mandibolari. Per lo studio delle articolazioni si utilizzano vari metodi: il metodo della radiografia a fuoco ravvicinato, noto come "metodo Parma" - viene eseguito con la bocca spalancata, poiché si ottiene un'immagine migliore grazie all'eliminazione dell'ombra del osso zigomatico.
Riso. 81. Immagine di proiezione del dente in base alla Fig. 82. Schema della proiezione delle cime delle radici dei denti dalla direzione del raggio centrale: 1 - allungamento sulla pelle del viso, estrazione del dente - il raggio centrale è diretto perpendicolarmente all'asse del dente; 2 - accorciamento dei denti - il raggio centrale è diretto perpendicolarmente al film; 3 - isometrico - l'immagine corretta del dente.
A volte viene utilizzato il metodo Schüller, ma anche con questo metodo c'è molta distorsione dovuta agli strati e alla presenza di molte superfici sferiche. È meglio usare la tomografia e l'ecografia per studiare i cambiamenti nell'articolazione temporo-mandibolare.
Tomografia ed ecografia. Si tratta di metodi aggiuntivi di studio strato per strato dell'area oggetto di studio, che consentono di ottenere un'immagine di un determinato strato, evitando la sovrapposizione di ombre che rendono difficoltosa l'interpretazione delle radiografie. Vengono utilizzati dispositivi speciali: tomografi o allegati tomografici. Durante l'esposizione, il paziente è immobile e il tubo a raggi X e la cassetta della pellicola si muovono in direzioni opposte.
Con l'aiuto della tomografia, è possibile ottenere un'immagine a raggi X di un certo strato di osso alla profondità desiderata. Questo metodo è particolarmente utile per lo studio di varie patologie dell'articolazione temporo-mandibolare, della mascella inferiore, ecc. I tomogrammi possono essere ottenuti in tre proiezioni: sagittale, frontale e assiale. Le immagini vengono scattate a strati con un "passo" di 0,5–1 cm, di solito a una profondità di 2–2,5 cm. Ad un angolo di oscillazione di 20°, lo spessore dello strato in esame è di 8 mm, a 30, 45 e 60° rispettivamente è 5,3; 3.5; 2,5 mm.
Uno studio strato per strato con un piccolo angolo di oscillazione del tubo a raggi X (5--12 °) è chiamato zonografiya. In questo caso, l'immagine dell'area studiata si ottiene più nitida e contrastata. La tecnica è così chiamata perché permette di ottenere un'immagine non solo di un livello separato, ma dell'intera zona dell'oggetto. Al suo interno, l'ecografia occupa una posizione intermedia tra la radiografia semplice e la tomografia. Si differenzia dal primo per il fenomeno della sbavatura delle ombre interferenti e dal secondo per il fatto che conserva l'immagine radiografica complessiva dell'area ripresa nell'immagine.
Uno dei tipi speciali di ecografia è la tomografia panoramica del cranio (vedi Fig. 84, 85), che viene utilizzata per studiare il sistema dentoalveolare. Questa tecnica consente di ottenere un'immagine di superfici curve tridimensionali su una pellicola radiografica piatta. In un tomografo panoramico, il paziente e la cassetta ruotano oppure il tubo e la cassetta ruotano. L'ecografia è il metodo di scelta, soprattutto quando è necessario ottenere informazioni sul rapporto tra gli elementi dell'articolazione temporo-mandibolare.
Lo schema per la misurazione dei parametri dell'articolazione temporo-mandibolare è mostrato in Figura 83. La larghezza della fossa articolare alla base è determinata lungo la linea AB che collega il bordo inferiore del canale uditivo con la sommità del tubercolo articolare; la larghezza della fossa articolare si misura anche lungo la linea SD, tracciata all'altezza della sommità della testa mandibolare parallela alla linea AB; la profondità della fossa articolare - lungo la perpendicolare KL, disegnata dal suo punto più profondo alla linea AB; l'altezza della testa mandibolare (grado di immersione) - lungo la perpendicolare KM, ripristinata dal punto più alto della sommità della testa alla linea AB (quasi sempre coincide con KL); larghezza della testa mandibolare AjBi; la larghezza dello spazio articolare alla base davanti ad Aai e dietro - Bi B, nonché ad un angolo di 45 ° rispetto alla linea AB dal punto K nella parte anteriore (segmento a), nella parte posteriore (segmento c) e nella parte superiore (segmento b); l'angolo del grado di inclinazione della pendenza posteriore del tubercolo articolare rispetto alla linea AB (angolo a).
I moderni tomografi panoramici hanno programmi separati per eseguire ortopantomogrammi convenzionali, ecografie delle articolazioni temporo-mandibolari, seni mascellari, terzo medio del viso, articolazione atlanto-occipitale, orbite con fori del nervo ottico e cranio facciale in proiezione laterale.
L'informazione più completa, soprattutto di carattere generale, è fornita dagli ortopantomogrammi, che, pur presentando distorsioni di proiezione dovute alla variabilità della forma degli oggetti fotografati e non mostrano chiaramente la struttura ossea nella regione dei denti anteriori, tuttavia, questo è un metodo indispensabile per diagnosticare le anomalie dentoalveolari. Ti consente di studiare le dimensioni del corpo e i processi delle mascelle, l'asimmetria delle metà destra e sinistra dello scheletro facciale, lo spostamento laterale della mascella inferiore, la posizione dell'osso ioide, la dimensione della cavità nasale e seni mascellari.
L'ortopantomogramma può riflettere la relazione della dentatura nelle direzioni mesiodistale e verticale, la posizione delle teste mandibolari nelle fosse articolari, i rami e gli angoli della mascella inferiore.
Per ottenere un'immagine panoramica, l'emettitore (tubo radiogeno) e il ricevitore (pellicola radiografica o sensore digitale a semiconduttore) si muovono attorno alla testa del paziente lungo una determinata traiettoria (vedi Fig. 84). La velocità del movimento del raggio determina quale strato verrà visualizzato sulla pellicola o sarà percepito dal sensore digitale.
L'idea in questo caso è la stessa di quando si fotografa un oggetto in movimento. Ad esempio, un fotografo fotografa un'auto che si muove velocemente lungo una strada circondata da alberi. Se fissi saldamente la fotocamera, l'immagine avrà un'immagine nitida degli alberi e un'immagine completamente sfocata di un'auto. Se l'apparato si muove alla velocità di un'auto, la sua immagine verrà ottenuta e sfocata: oggetti immobili (alberi). La situazione è quasi la stessa nelle riprese panoramiche: l'emettitore e il ricevitore ruotano rispetto alla mascella del paziente e la velocità lineare degli strati situati a diverse distanze dal centro di rotazione sarà diversa. Pertanto, spostando la "fotocamera" a velocità diverse, è possibile fotografare livelli diversi. Questa situazione è illustrata nella Figura 84.
Per gli studi metrici su un ortopantomogramma, è consuetudine disegnare linee orizzontali, verticali e oblique. Per valutare lo sviluppo della mascella inferiore in base ai dati dell'ortopantomografia, A.N. Chumakov e S. Khazem hanno proposto un metodo migliorato che, a differenza di quelli esistenti, prevede l'uso di valori non assoluti, ma relativi. A tale scopo, viene tracciata una retta di riferimento che collega tangenzialmente le teste mandibolari nell'articolazione.
A questa linea scendono perpendicolari o parallele ad essa dai seguenti punti: lungo la superficie mesiale degli incisivi centrali inferiori, lungo il bordo distale dei canini inferiori, lungo il bordo distale dei primi molari permanenti della mascella inferiore. Dopo aver tracciato queste linee, si formano i segmenti (Fig. 85): 1) la lunghezza della dentatura (dalla superficie distale del 36° alla superficie distale del 46° dente); 2) il segmento centrale (73, 32, 31, 41,42, 83° denti durante la formazione di una dentatura mista e 36, 32, 31,41,42,46° - in quella permanente); 3) anteriore-sinistra e destra (31, 32, 73 e 41, 42, 83 in dentatura mista o 31, 32, 33 e 41, 42, 43 - in permanente); 4) segmenti laterali (36, 75, 74 e 46, 85, 84 nel periodo di formazione della dentizione mista e in permanente - 36, 35, 34 e 44, 45, 46).
Utilizzando questa tecnica, è possibile determinare il rapporto tra la proiezione dei segmenti centrale e laterale e la proiezione della lunghezza dell'arcata dentale e scoprire dove, in quale segmento si sono verificate deviazioni nello sviluppo della mascella inferiore. Dalle dimensioni dei segmenti laterali, si può giudicare la simmetria del loro sviluppo e determinare la topografia della displasia.
Va notato che l'interpretazione delle radiografie nei bambini è molto più impegnativa rispetto ai pazienti adulti. La personalità stessa del bambino ha bisogno di un'applicazione più delicata e ponderata di questo metodo. Le difficoltà, e talvolta gli errori, derivano spesso dall'ignoranza delle caratteristiche dell'età, dalla necessità di monitorare lo stato dei rudimenti dei denti permanenti, il loro sviluppo, che è di grande importanza per la prevenzione e il trattamento di vari disturbi.
Con la radiografia nei bambini, la regola dovrebbe essere più in generale che questo metodo non dovrebbe essere utilizzato se l'esame clinico è sufficiente. D'altra parte, non si dovrebbe perdere l'occasione di fare una diagnosi precoce con l'aiuto della radiografia e prevenire le complicanze.
Teleroentgenografia (radiografia a lunga distanza). Il primo lavoro sull'antropometria radiografica del cranio è considerato la ricerca di Pacini (1922). Quindi apparvero le opere di H. Hofrath e BH Broadbent (1931). Tutti questi lavori sono stati dedicati principalmente allo studio delle caratteristiche strutturali del cranio, nonché al rapporto tra le sue singole parti nella norma.
Attualmente, il metodo della teleroentgenografia si è affermato saldamente nella pratica ortodontica, sia all'estero che nel nostro paese. Studiando un'immagine teleroentgenografica, è possibile determinare le caratteristiche della crescita e dello sviluppo delle ossa del viso. Confrontando le immagini prima, durante e dopo il trattamento, è possibile determinare i cambiamenti che si verificano in relazione al trattamento.
Per condurre la teleroentgenografia è necessario un dispositivo speciale che consenta il fissaggio corretto e affidabile della testa del soggetto nella posizione desiderata. A tale scopo sono state proposte alcune installazioni - cefalostati. Il loro principio è quasi lo stesso e uno dei componenti è un craniostato per il fissaggio della testa e un dispositivo per la cassetta.
Quando si ricevono teleroentgenogrammi (TRG), è necessario osservare alcune regole. La distanza tra il tubo a raggi X e la pellicola dovrebbe essere la più ampia e costante possibile. A causa della grande distanza, la distorsione dell'oggetto ripreso è ridotta al minimo. Da qui il nome "teleroentgenografia" - radiografia a distanza. Vari autori danno distanze disuguali (da 30 cm a 4-5 m). Al Congresso degli ortodontisti americani a Boston (1956), è stata adottata una distanza standard di 1,5 m e il tempo di esposizione è stato ridotto a 0,2 s per ridurre l'esposizione.
In considerazione del fatto che i materiali pubblicati in letteratura si basano sull'analisi di teleroentgenogrammi ottenuti a diverse impostazioni ea diverse lunghezze focali, per confrontare le dimensioni lineari del cranio è necessario conoscere il fattore di ingrandimento dell'immagine. Questo deve essere determinato da ciascun ricercatore in relazione alla tecnica di indagine. Il calcolo del fattore di ingrandimento può essere effettuato utilizzando la formula:
dove A è l'ingrandimento in percentuale, D è la distanza fuoco-pellicola, d è la distanza oggetto-pellicola.
Quando si valutano le misurazioni lineari di varie parti del cranio, è necessario tenere conto del fatto che le dimensioni degli oggetti anatomici situati ad angolo rispetto all'aereo di tiro sono distorte in base alla parallasse, ad es. offset dell'immagine, in proporzione diretta al valore di questo angolo.
Prima di sparare, viene applicata sulla pelle del viso lungo la linea medio-sagittale una pasta da una soluzione acquosa di solfato di bario o una miscela di limatura d'amalgama d'argento con glicerina con un pennello morbido kolinsky o scoiattolo per ottenere i contorni del base ossea e tessuti molli su un film. La decodifica e le varie misurazioni vengono eseguite direttamente sul TRG utilizzando un negatoscopio, oppure il suo disegno viene trasferito con inchiostro su carta da lucido e carta cellophan, esistono anche programmi per computer per la decodifica.
La letteratura descrive molti metodi per l'analisi del TRG, in cui gli autori propongono una varietà di schemi con un massimo di 130 o più parametri. Gli autori del libro sono più colpiti dal metodo proposto da M.Z. Mirgazizov, A.P. Kolotkov e altri, secondo il quale il numero minimo di parametri decisivi viene utilizzato per la diagnostica differenziale. Sulla base della teoria della probabilità, hanno determinato il contenuto informativo degli indicatori cefalometrici a raggi X noti, dai quali sono stati selezionati quelli più preziosi per ogni specifica anomalia.
La diagnosi cefalometrica a raggi X e la pianificazione del trattamento possono essere suddivise in 4 fasi: conferma della diagnosi preliminare; diagnosi differenziale delle varietà cliniche di malocclusione; identificazione dell'essenza e delle caratteristiche morfologiche delle violazioni nella struttura del viso e del morso, inerenti in una forma o nell'altra, ad es. definizione della diagnosi finale; pianificazione del trattamento.
Il metodo più comunemente utilizzato è A.M.Schwarz, che ha suddiviso tutte le misurazioni in craniometriche, gnatometriche e profilometriche. Presentiamo i punti principali, i piani e gli angoli. Come guida, A.Schwarz ha proposto il piano della base del cranio, cioè la sua parte anteriore, come il più stabile. I seguenti punti sono stati usati per determinare i piani (Fig. 86, 87). Le lettere maiuscole indicano i punti ossei, le lettere minuscole indicano i punti sulla pelle.
A. Punti antropometrici cranici (osso e pelle). Se (Sella) - un punto al centro dell'ingresso della sella turca; N (Nasion) -- il punto di intersezione della sutura nasolabiale con il piano mediano; Oppure (Orbitale) - il punto più basso del bordo inferiore dell'orbita; Sna (Spina nasalis anterior) -- spina nasale anteriore; Snp (Spina nasalis posterior) - la spina nasale posteriore, questo punto è spesso poco visibile, pertanto è consigliabile navigare lungo il bordo inferiore del punto fpp e trovarlo all'intersezione di quest'ultimo con il contorno del palato; fpp (fissura pterigopalatina) - un punto sulla parete anteriore della fossa pterigopalatina, la maggior parte sporgente posteriormente a forma di anello; Ro (Porion) - il bordo superiore del canale uditivo esterno; Co (condylon) -- il punto più cranico sulla superficie convessa della testa mandibolare; Ss (Subspinale, secondo il punto A di Downs) - un punto sul piano mediano, dove il bordo anteriore di Sna passa nella parete del processo alveolare; sn (subnasale) - il punto di passaggio della parte inferiore del naso al labbro; Spm (sopramentale, nessun punto di Down B) - il punto situato più posteriormente lungo la linea mediana nella regione della piega mentale; Pg (Pogonion) - il punto più sporgente del mento; Gn (Gnathion) - il punto più basso della sinfisi della mascella inferiore. Go (Gonion) - un punto sulla bisettrice dell'angolo all'intersezione delle tangenti al bordo inferiore della mascella e al bordo posteriore del ramo della mascella inferiore.
Riso. 87.
B. Punti antropometrici dentali (vedi Fig. 89). Pi I -- l'asse longitudinale dell'incisivo centrale superiore è disegnato attraverso il centro dell'apice della radice e il suo canale; Pi I -- asse longitudinale dell'incisivo centrale inferiore attraverso il centro dell'apice radicolare e del canale radicolare. Allo stesso modo è possibile disegnare gli assi longitudinali di tutti i denti unipolari. Rto (5 - l'asse longitudinale del primo molare superiore è disegnato attraverso il centro della fessura intertubercolare, tra le radici vestibolari mesiali e distali; Pmu 6 - l'asse longitudinale del primo molare inferiore è disegnato tra le radici e attraverso il mezzo della fessura intertubercolare Allo stesso modo, puoi disegnare gli assi longitudinali di tutti i denti multiradice.
Quando si decifra TRG, vengono utilizzati i seguenti piani (planum, vedere Fig. 88, 89). Il piano della parte anteriore della base del cranio NSe; il piano orizzontale di Francoforte (FH) che collega i punti Po e Or; SpP (piano della base della mascella superiore) passa per i punti Sna e Snp; Mp (il piano della base della mascella inferiore) passa per i punti Gn e Go; il piano occlusale (Ocp) corrisponde alla linea di chiusura dei denti e viene tracciato per il centro della verticale della sovrapposizione incisale in modo che almeno tre tubercoli dei molari lo tocchino; nel morso del latte, questo piano passa per il centro della verticale della sovrapposizione incisale e dei tubercoli dei secondi molari del latte. Tangente ai punti della pelle sn (subnasale) e pg (pogonion) - T (tangente). Rp (piano nasale) - perpendicolare dal punto della pelle p al piano Nse; Horn (piano orbitale) - una linea retta dal punto della pelle og, parallela a Rp.
Riso. 88.
Riso. 89.
Altezza totale della faccia anteriore (N--Gn), altezza totale della faccia centrale (Hfm) da un punto nel mezzo del piano Nse a un punto nel mezzo della linea Gn--Go, altezza totale della faccia posteriore (Hfp) dal punto Se al punto Go, profondità parte centrale della faccia (Dmf) da un punto a metà della linea N--Gn a un punto a metà della linea Se--Go.
Determinati i punti ei piani, si procede all'analisi del TRG laterale, evidenziando cranio, gnato e profilometria. In ogni sezione vengono eseguite misure lineari e il rapporto tra i loro valori, misure angolari.
Craniometria. Lo scopo degli studi craniometrici è quello di determinare la posizione delle mascelle e dell'articolazione temporo-mandibolare rispetto alla base del cranio. Come linea guida per la craniometria, viene utilizzato il piano della parte anteriore della base cranica (N--Se). Le opzioni per la posizione delle mascelle sono determinate dai valori degli angoli: facciale, inclinazione e angolo "orizzontale" (Fig. 89).
L'angolo anteriore (1) è formato all'intersezione delle linee NSe e NSs (angolo inferiore interno), è chiamato angolo "F" (Facies - face). Con il morso ortognatico, in media, è di 85 ± 5°.
L'angolo di inclinazione "I" (2) (inclinazione - inclinazione, cioè l'angolo di inclinazione della dentatura rispetto alla base del cranio) si forma all'intersezione del piano Pp e SpP (angolo superiore interno), e la sua media il valore è 85°.
Per determinare la posizione della testa articolare rispetto alla base del cranio, si determina l'angolo (3), che si forma all'intersezione del piano Pp e Po-Or (Francoforte orizzontale). Secondo A.Schwarz, questo è l'angolo orizzontale "H", che influisce anche sulla forma del profilo del viso.
Gli studi gnatometrici consentono di stabilire, con l'ausilio di determinate misurazioni, importanti caratteristiche morfologiche di vari tipi di malocclusione. In questo caso le misurazioni riguardano il complesso dentoalveolare posto tra due piani basali - SpP (il piano della base della mascella superiore) e MP (il piano della base della mascella inferiore) In pratica le seguenti misurazioni sono le più importante (Fig. 89).
1. C'è una certa dipendenza nel rapporto tra la lunghezza delle mascelle. La lunghezza della mascella inferiore è correlata alla lunghezza della parte anteriore della base del cranio (NSe) come 20:21 o 60:63. La lunghezza della mascella superiore si riferisce alla lunghezza della mascella inferiore allo stesso modo di 2:3, cioè la lunghezza della mascella superiore è 2/3 della lunghezza della mascella inferiore. Secondo Korkhaus, la lunghezza desiderata del ramo della mascella inferiore è correlata alla lunghezza del suo corpo come 5:7, cioè la lunghezza del ramo è 5/7 della lunghezza del corpo della mascella. La differenza nella lunghezza desiderata ed effettiva delle mascelle indica il grado del loro sottosviluppo o crescita eccessiva.
Viene determinato il grado di sviluppo delle mascelle lungo la verticale (altezza dentoalveolare): nell'area dei denti anteriori lungo la perpendicolare dal tagliente degli incisivi centrali e nell'area di quelli laterali - lungo il perpendicolare dal centro della superficie masticatoria del sesto e settimo dente al piano della base della mascella corrispondente (SpP o Mp).
L'angolo formato dai due piani basali -- SpP e MP. Si chiama angolo basale, o angolo "B", ed è pari ad una media di 20 + 5°. Un angolo ridotto è un segno di muscoli masticatori ben sviluppati e il suo aumento indica un sottosviluppo dei molari. Un ampio angolo basale accompagna sempre un grave morso aperto. Allo stesso tempo, si osserva anche un aumento dell'angolo della mascella inferiore.
L'angolo goniale, o l'angolo della mascella inferiore, si forma all'intersezione delle tangenti al bordo inferiore della mascella inferiore e alla superficie posteriore del suo ramo. Il suo valore medio oscilla entro 123±10°. Il suo aumento o diminuzione contribuisce all'aggravamento delle anomalie.
tr -- trichion -- bordo del cuoio capelluto
n -- pelle punto nasion
p -- skin point porionor = punto orbitale
H - linea orizzontale passante per i punti P e Og
sn - punto nasale dermico
gn -- punto cutaneo della sinfisi della mascella inferiore
Rp e Ro sono perpendicolari all'orizzontale H
KPF -- Kiefer-Profil-Feld (campo del profilo)
Riso. 90. Schema di interpretazione dei dati profilometrici.
Le inclinazioni assiali dei denti (angoli 4, 5, 7, 8) sono misurate rispetto ai rispettivi piani basali. Ad esempio, da Pi X a SpP è 70°, ecc. Gli angoli medi per incisivi centrali superiori, canini e premolari sono 70, 80 e 90°; per incisivi inferiori e canini - 90° con una differenza di ±5° (gli angoli di inclinazione degli incisivi centrali superiori e inferiori si misurano dall'esterno, ovvero l'angolo esterno inferiore). Se l'inclinazione assiale degli incisivi superiori è inferiore a 65°, allora sono in posizione di protrusione; se superiore a 75° - in posizione di retrusione.
La continuazione degli assi lunghi degli incisivi superiori e inferiori fino a quando non si intersecano forma un angolo interincisale (6) "ii". La misura viene effettuata verso l'interno e il valore medio dell'angolo è 140+5°. La posizione relativa degli incisivi è influenzata dal valore dell'angolo basale (SpP - MP).
Profilometria. Di non poca importanza nello studio profilometrico è lo spessore dei tessuti molli del viso, che può o compensare il profilo sbagliato o esacerbarlo ancora di più. Pertanto, è sempre necessario tenere conto dello spessore dei tessuti molli, che è particolarmente importante nella scelta di un metodo di trattamento. Ci sono i seguenti dati medi sullo spessore dei tessuti molli del profilo facciale quando si scatta a una distanza di 2 m: la distanza tra i punti dell'osso e della pelle N--n = 7 mm; sn--Ss = 14--16 mm; spm--Spm=12mm; pg-- Pg = 15 mm (vedi fig. 88, 89).
Tra il piano nasale e quello orbitale c'è un campo di profilo KPF (Kiefer-Profil-Feld) (Fig. 90). Di particolare importanza pratica è l'angolo di profilo "T", che si forma all'intersezione tra Pp e la linea che collega pg e sn (pogonion e sub-nasale) (vedi Fig. 89). L'angolo "T" può essere determinato dalla fotografia. Con un morso ortognatico, corre lungo il centro del bordo rosso del labbro superiore, toccando il bordo di quello inferiore, ed è pari ad una media di 10°, ma può avere anche un valore negativo.
L'età del paziente e l'aspetto dei centri di ossificazione del polso. Lo sviluppo e la crescita delle ossa mascellari sono intermittenti, spasmodici e coincidono con periodi di crescita attiva dell'intero organismo. La maggior parte dei medici considera il trattamento ortodontico più appropriato durante i periodi di crescita attiva dello scheletro facciale. La sua crescita più intensa cade nel 1°, 3°, 6° - 7°, 11° - 13° anno di vita.
Tabella 3
ossa del polso
Riso. 91.
È necessario determinare la corrispondenza tra l'età dentale e la cosiddetta età "ossea". Pertanto, le radiografie delle mani vengono utilizzate per identificare tali periodi (Tabella 3, Fig. 91). L'ossificazione della mano e del polso è considerata lo standard dello sviluppo scheletrico. È molto importante per l'ortodontista sapere quando finisce la crescita scheletrica, perché la variabilità dell'età dei denti ha un intervallo molto significativo. I seguenti criteri sono stati riconosciuti come i più affidabili. La sinostosi delle epifisi con la diafisi si manifesta a 15-19 anni, delle falangi ungueali a 13-18 anni e delle falangi medie a 14-20 anni.
Valutazione dello stadio di crescita della mascella in base al grado di formazione delle vertebre cervicali. Il grado di formazione del sistema dentoalveolare può essere determinato dalla regola di crescita delle vertebre cervicali proposta da McNamara "1, 2, 3 ...". Sul teleroentgenogramma vengono prese in considerazione le vertebre cervicali II-VI. Secondo l'autore, ci sono 6 fasi della formazione delle vertebre cervicali con un livello massimo in 3-4 fasi.
Nella prima fase, ogni vertebra ha una forma trapezoidale, contorni arrotondati e un bordo inferiore appiattito. Nella 2a appare la concavità della II vertebra e il resto acquisisce una forma più rettangolare. Ciò significa che rimane meno di un anno prima che inizi il picco di crescita attiva della mascella inferiore. Nella 3a fase, le vertebre II e III hanno già una concavità semicircolare, che potrebbe essere un indicatore di crescita attiva nello stesso anno. Nel 5° stadio II-V, le vertebre sono depresse e di forma più quadrata - la crescita è quasi completata. Al 6° stadio, II-VI, le vertebre sono quadrate con margini superiori ed inferiori concavi; la crescita è finalmente completata. Il 4° stadio è accompagnato dalla comparsa di concavità nelle vertebre II, III e IV. Il potenziale di crescita è leggermente inferiore rispetto alla fase precedente e nelle ragazze coincide con l'inizio dei cicli mensili.
Studio dello stato funzionale del sistema dentofacciale. L'interdipendenza di forma e funzione si manifesta sia durante il periodo di sviluppo e formazione del sistema dentoalveolare, sia per tutta la vita di una persona. Il sistema dentale è costantemente esposto a vari fattori interni ed esterni, sotto l'influenza dei quali cambia la funzione e, di conseguenza, la forma dei suoi tessuti e organi costitutivi: labbra, guance, lingua, muscoli masticatori e facciali, articolazioni temporo-mandibolari, molli palato, muscoli del pavimento della bocca e della gola. Tali cambiamenti possono influenzare negativamente le condizioni della dentatura e delle mascelle, determinando una varietà di anomalie del morso e le loro combinazioni.
Affinché il trattamento ortodontico abbia successo e i suoi risultati siano sostenibili, è necessario prestare attenzione non solo ai singoli denti, alla dentatura e ai tessuti circostanti, ma anche alle altre componenti sopra elencate, compresa la qualità e il modo di pronunciare i suoni del parlato. In ortodonzia vengono utilizzati vari metodi che determinano lo stato del sistema dentoalveolare e consentono di giudicare la necessità di ristrutturare alcune funzioni.
L'esecuzione delle complesse funzioni del parodonto sarebbe impossibile senza l'esistenza di un gran numero di fibre nervose e di terminazioni nervose sensibili nel suo tessuto. La maggior parte delle terminazioni nervose, di regola, è incorporata nei fasci del tessuto connettivo denso del parodonto, sebbene si possano trovare anche negli strati di tessuto connettivo lasso. Il parodonto è più ricco di innervazione sensoriale nella regione dell'apice della radice. Si osservano significativamente meno terminazioni nervose nel parodonto del terzo cervicale della radice.
Il parodonto con le sue numerose terminazioni nervose, insieme alla mucosa orale e ai muscoli masticatori, è un campo riflessogeno la cui irritazione può causare riflessi sia intra che extrasistemici. Questi ultimi includono riflessi ai muscoli masticatori, che regolano la forza della sua contrazione. Da queste posizioni si può parlare del parodonto come regolatore della pressione masticatoria.
Riflessi che sorgono nell'area del sistema dentoalveolare, collegamenti masticatori funzionali. Quando il cibo entra nella cavità orale, i recettori della sensibilità tattile, termica e gustativa situati nella mucosa sono irritati. Inoltre, gli impulsi dei recettori lungo il secondo e il terzo ramo del nervo trigemino entrano nel midollo allungato, dove si trovano i nuclei sensoriali. Da questi nuclei inizia il secondo neurone della parte sensibile del nervo trigemino, che va al talamo. Il terzo neurone inizia dal talamo ottico, dirigendosi verso l'area sensibile della corteccia cerebrale, da dove vengono inviati anche impulsi efferenti lungo i rami del nervo trigemino ai muscoli masticatori. I corrispondenti dispositivi nervosi (sensazione muscolare) situati nei muscoli masticatori regolano i movimenti della mascella inferiore e la forza di contrazione muscolare. Tutta questa attività riflessa è soggetta ad influenze corticali.
La funzione dei muscoli masticatori e la ricezione neurale si manifestano a seconda della posizione dei singoli gruppi di denti nell'arcata dentale. Da questo punto di vista è opportuno individuare i collegamenti funzionali nella regione dei denti anteriori e laterali del sistema dentoalveolare. Il collegamento masticatorio comprende le seguenti unità o parti (Fig. 92, 93): 1 - la parte di supporto (parodonto), 2 - la parte motoria (muscoli), 3 - la parte neuroregolatoria, 4 - le zone corrispondenti di vascolarizzazione e innervazione che forniscono nutrimento agli organi e ai tessuti del legame masticatorio e ai processi metabolici in essi contenuti.
Normalmente, nel legame masticatorio, c'è un'interazione coordinata tra la parte portante (parodonto), la parte motoria (muscolatura) e la parte neuroregolatoria. Nel coordinamento delle funzioni delle singole parti del legame masticatorio, un ruolo importante è svolto dalla ricezione nervosa dei muscoli masticatori, del parodonto e della mucosa orale. Dei riflessi che si verificano nell'area del sistema dentoalveolare durante la masticazione, si possono distinguere: parodontomuscolare, gengivomuscolare, miotatico e reciprocamente combinati.
I collegamenti masticatori possono essere classificati in base allo stato dei loro singoli elementi come segue. A seconda dello stato dei tessuti di supporto: un legame masticatorio con denti intatti, con disposizione anormale dei denti, con denti affetti da carie, parodontiti, con assenza parziale o totale di denti, con protesi dentarie. Nel processo della funzione masticatoria, si verifica una combinazione di vari riflessi. L'insieme dei riflessi associati alla separazione del morso, che svolge un ruolo importante nella clinica ortodontica, merita un'attenzione particolare.
Il riflesso muscolare parodontale si manifesta durante la masticazione con i denti naturali, mentre la forza di contrazione dei muscoli masticatori è regolata dalla sensibilità dei recettori parodontali.
Il riflesso gengivomuscolare viene effettuato dopo la perdita dei denti, quando la forza di contrazione dei muscoli masticatori è regolata dai recettori della mucosa delle gengive e dai processi alveolari (Fig. 93), su cui si basa la protesi o l'apparato ortodontico si affida.
I riflessi miotatici si manifestano in condizioni funzionali associate allo stiramento dei muscoli masticatori (vedi Fig. 358). L'inizio del riflesso miotatico è dato da impulsi che insorgono in recettori situati direttamente nei muscoli masticatori e nei loro tendini.
Riso. 92. Schema della masticazione funzionale Fig. 93. Schema del collegamento masticatorio con regolazione del collegamento: / - parte portante (parodonto), 2 - funzioni attraverso la parte riflessa del muscolo parodontale (muscolatura), 3 - neuroregolatore dalla mascella superiore (/), attraverso la parte muscolare gengivale , 4 - sistema di vasi sanguigni, riflesso lar dalla mascella inferiore (II), cioè e innervazione trofica. in presenza di protesi rimovibile o placca ortodontica.
Questi recettori sono irritati quando i muscoli vengono allungati, per cui questi ultimi si contraggono riflessivamente. Più si abbassa la mascella inferiore, più si allungano i muscoli masticatori. In risposta allo stiramento muscolare, si verifica la loro contrazione riflessa; il processo di allungamento muscolare si manifesta in un cambiamento del loro tono sia in uno stato statico che durante la funzione.
Cambiamenti fisiologici nei denti e nel parodonto. La forma, la struttura dei denti e le condizioni del parodonto non sono costanti; sotto l'influenza di varie influenze funzionali, cambiano in condizioni fisiologiche. Questi cambiamenti si manifestano nella cancellazione, nella comparsa di mobilità e spostamento nella direzione del piano masticatorio, nell'insorgenza di morso patologico, nell'esfoliazione dell'epitelio e in una leggera atrofia delle cellule dentali. Come risultato della cancellazione della superficie masticatoria, i punti "lavorativi" dei denti vengono gradualmente levigati, la loro pendenza diminuisce, le scanalature della superficie masticatoria si riducono e gradualmente scompaiono. Come risultato della cancellazione della superficie masticatoria, sui denti compaiono spigoli vivi, strisce di smalto e nella dentina si formano difetti piatti. Ciò riduce il carico sul parodonto durante la masticazione, poiché è necessaria molta meno forza per masticare con denti affilati. Come risultato di tale abrasione, il morso diventa più profondo, una parte molto più grande delle superfici masticatorie è a contatto e la forza diretta orizzontalmente che agisce sui denti è significativamente ridotta.
La cancellazione dipende dal tipo di masticazione, dalla composizione del cibo e dalla stabilità dei denti. Nel caso di un morso ortognatico, si riscontra un'abrasione più significativa sui denti anteriori, con un morso profondo - sui molari. In base al grado di cancellazione, si possono anche trarre conclusioni sull'età di una persona. Fino all'età di 30 anni, l'abrasione è limitata allo smalto, compaiono solchi su incisivi, canini e corone dei molari. All'età di 40 anni, nelle persone che masticano bene, l'abrasione raggiunge la dentina, il che è buono per via del colore giallastro. All'età di 50 anni, la dentina su una superficie più ampia diventa esposta e ha un colore marrone scuro, la corona del dente diventa leggermente più corta. Le caratteristiche dell'età della cancellazione fisiologica sono mostrate nella Figura 94. All'età di 70 anni, nelle persone che masticano bene, la cancellazione si avvicina alla cavità del dente.
Efficienza masticatoria e metodi per la sua determinazione. Uno degli indicatori dello stato del sistema dentale è l'efficienza masticatoria. Alcuni medici, in particolare SE Gelman, usano invece il termine "potere di masticazione". Ma la potenza in meccanica è il lavoro svolto per unità di tempo, si misura in chilogrammi. Il lavoro dell'apparato masticatorio può essere misurato non in unità assolute, ma in unità relative, ad es. in base al grado di macinazione del cibo nella cavità orale in percentuale. Pertanto, è più corretto utilizzare il concetto di "efficienza masticatoria". Pertanto, l'efficienza della masticazione dovrebbe essere intesa come il grado di macinazione di una certa quantità di cibo in un certo tempo. I metodi per determinare l'efficienza della masticazione possono essere suddivisi in statici, dinamici (funzionali).
I metodi statici per determinare l'efficienza masticatoria vengono utilizzati durante un esame diretto del cavo orale, quando viene valutata la condizione di ciascun dente e di tutti quelli disponibili e i dati ottenuti vengono inseriti in un'apposita tabella in cui la quota di ciascun dente nella funzione masticatoria è espresso dal coefficiente corrispondente. Tali tabelle sono state proposte da molti autori, ma nel nostro paese vengono utilizzati più spesso i metodi di N.I. Agapov e I.M. Oksman.
Nella tabella di N.I.Agapov, l'incisivo laterale della mascella superiore è stato preso come unità di efficienza funzionale (Tabella 4).
In totale, il valore funzionale della dentatura è di 100 unità. La perdita di un dente in una mascella è equiparata (a causa della disfunzione del suo antagonista) alla perdita di due denti con lo stesso nome. La tabella 4 (secondo N.I. Agapov) non tiene conto dei denti del giudizio e dello stato funzionale dei denti rimanenti.
Tabella 4
Tabella dei coefficienti dei denti secondo N.I. Agapov
Tabella 5
Tabella dei coefficienti dei denti secondo I.M. Oksman
I.M. Oksman ha proposto una tabella per determinare la capacità masticatoria dei denti, in cui i coefficienti si basano sulla presa in considerazione di dati anatomici e fisiologici: l'area delle superfici occlusali dei denti, il numero di tubercoli, il numero di radici e le loro dimensioni, il grado di atrofia degli alveoli e la resistenza dei denti alla pressione verticale, le condizioni parodontali e le forze di riserva dei denti non funzionanti. In questa tabella, anche gli incisivi laterali sono presi come unità dell'efficienza masticatoria, i denti del giudizio della mascella superiore (a tre cuspidi) sono stimati in 3 unità, i denti del giudizio inferiori (a quattro cuspidi) - in 4 unità. In totale si ottengono 100 unità (Tabella 5). La perdita di un dente comporta la perdita della funzione del suo antagonista. In assenza di denti del giudizio, 28 denti dovrebbero essere presi come 100 unità.
Tenendo conto dell'efficienza funzionale dell'apparato masticatorio, è necessario apportare una modifica a seconda delle condizioni dei denti rimanenti. Con malattie parodontali e mobilità dei denti di I o II grado, il loro valore funzionale si riduce di un quarto o della metà. Con la mobilità dei denti di III grado, il suo valore è zero. Nei pazienti con parodontite cronica acuta o esacerbata, il valore funzionale dei denti è ridotto della metà o uguale a zero.
Inoltre, è importante tenere conto delle forze di riserva della dentatura. Per tenere conto delle forze di riserva dei denti non funzionanti, la percentuale di perdita della capacità masticatoria in ciascuna mascella deve essere inoltre annotata come numero frazionario: al numeratore - per i denti della mascella superiore, al denominatore - per il denti della mascella inferiore. Le seguenti due formule dentali sono un esempio:
- 80004321
- 87654321
- 12300078
- 12345678
- 80004321
- 00004321
- 12300078
- 12300078
Nella prima formula, la perdita della capacità masticatoria è del 52%, ma ci sono forze di riserva sotto forma di denti non funzionanti della mascella inferiore, che si esprimono designando la perdita della capacità masticatoria per ciascuna mascella come 26/0% .
Con la seconda formula, la perdita della capacità masticatoria è del 59% e non ci sono forze di riserva sotto forma di denti non funzionanti. La perdita della capacità masticatoria per ciascuna mascella separatamente può essere espressa come 26/30%. La prognosi per il ripristino della funzione nella seconda formula è meno favorevole.
Per avvicinare il metodo statico alla diagnostica clinica, V.K. Kurlyandsky ha proposto uno schema ancora più dettagliato per valutare l'efficienza della masticazione, chiamato odontoperiodontogramma. Un parodontogramma è un diagramma in cui vengono inseriti i dati su ciascun dente e il suo apparato di supporto. I dati sotto forma di simboli ottenuti a seguito di esami clinici, studi a raggi X e gnatodinamometria vengono inseriti in uno schema di disegno speciale.
Metodi funzionali (dinamici) per determinare l'efficienza masticatoria. L'efficacia della funzione masticatoria dipende da una serie di fattori: la presenza dei denti e il numero delle loro coppie articolari, l'incidenza della carie e delle sue complicanze, le condizioni del parodonto e dei muscoli masticatori, le condizioni generali del corpo, neuro -connessioni riflesse, salivazione e composizione qualitativa della saliva, nonché dimensione e consistenza del bolo alimentare. Con fenomeni patologici nel cavo orale (carie e sue complicanze, parodontiti e malattie parodontali, difetti della dentizione, anomalie della dentizione), i disturbi morfologici sono solitamente associati a insufficienza funzionale.
Campioni da masticare. Christiansen nel 1923 sviluppò per la prima volta la loro tecnica. Al soggetto viene dato di masticare tre cilindri identici di cocco. Dopo 50 movimenti di masticazione, il soggetto sputa le noci masticate nel vassoio; vengono lavati, asciugati alla temperatura di 100° per 1 ora e passati al setaccio in 3 setacci con fori di diverse dimensioni. Dal numero di particelle non setacciate rimaste nel setaccio, viene valutata l'efficacia della masticazione. La tecnica del test di masticazione di Christiansen è stata successivamente modificata nel nostro paese da S.E. Gelman nel 1932.
Il test di masticazione di Gelman. SE Gelman ha proposto di determinare l'efficacia della masticazione non in base al numero di movimenti masticatori, come Christiansen, ma per un periodo di masticazione di 50 s. Per ottenere un campione da masticare è necessario un ambiente tranquillo. È necessario preparare le mandorle confezionate, una tazza (vassoio), un bicchiere di acqua bollita, un imbuto di vetro con un diametro di 15x15 cm, tovaglioli di garza di dimensioni 20x20 cm, un bagnomaria o una padella, un setaccio metallico con fori di 2,4 mm, bilancia con peso.
Al soggetto vengono dati 5 g di mandorle da masticare e dopo l'indicazione "inizio", vengono contati 50 secondi. Quindi il soggetto sputa le mandorle masticate nella tazza preparata, si sciacqua la bocca con acqua bollita (se c'è una protesi rimovibile, sciacqua anche lei) e la sputa anche nella tazza. Nella stessa tazza, aggiungere 8-10 gocce di una soluzione sublimata al 5%, dopodiché il contenuto della tazza viene filtrato attraverso una garza su un imbuto. Le mandorle rimaste sulla garza vengono poste a bagnomaria ad asciugare; facendo attenzione a non asciugare eccessivamente il campione, poiché potrebbe perdere peso. Un campione è considerato essiccato quando le sue particelle non si uniscono durante l'impasto, ma si separano. Le particelle di mandorle vengono accuratamente rimosse da un tovagliolo di garza e setacciate al setaccio. Con le dentature intatte, l'intera massa masticatoria viene setacciata attraverso un setaccio, che indica un'efficienza masticatoria del 100%. Se c'è un residuo nel setaccio, viene pesato e la percentuale di violazione dell'efficienza masticatoria viene determinata utilizzando la proporzione, ad es. il rapporto tra il residuo e l'intera massa del campione da masticare. Quindi, ad esempio, se nel setaccio sono rimasti 1,2 g, la perdita percentuale di efficienza masticatoria sarà pari a:
5:100-1.2:x; x* (100-1,2): 5 = 24%.
Test di masticazione fisiologico secondo Rubinov. I.S. Rubinov ritiene più fisiologico confinare un granello di nocciola del peso di 800 mg per un test di masticazione. Il periodo di masticazione è determinato dall'aspetto del riflesso della deglutizione ed è pari a una media di 14 s.
Quando si verifica un riflesso della deglutizione, la massa viene sputata in una tazza; la sua ulteriore elaborazione corrisponde al metodo Gelman. Nei casi di difficoltà nella masticazione del gheriglio, I.S. Rubinov consiglia di utilizzare il cracker per il campione; il tempo di masticazione di una fetta biscottata fino alla comparsa del riflesso della deglutizione è in media di 8 s. Allo stesso tempo, va sottolineato che la masticazione di un cracker provoca un complesso di riflessi motori e secretori che contribuiscono a un migliore assorbimento del bolo alimentare.
Con vari disturbi nella cavità orale (distruzione cariata dei denti, loro mobilità, difetti della dentizione, malocclusione, ecc.), Il periodo di masticazione si allunga. I campioni possono anche stabilire l'efficacia delle protesi, a seconda del design delle protesi e della loro qualità.
L.M.Demner suggerisce di pesare l'intera massa masticata, sia rimanendo nel setaccio dopo averla setacciata, sia passando attraverso il setaccio al fine di identificare la quantità di particelle di cibo rimaste nel cavo orale o tranquillamente ingerite durante il test di masticazione.
Tuttavia, ci sono carenze nello svolgimento di questi test. Nel metodo Christiansen, il test viene eseguito dopo 50 movimenti di masticazione. Questa cifra, senza dubbio, è arbitraria, perché una persona, a seconda del suo stereotipo masticatorio, ha bisogno di 50 movimenti masticatori per macinare il cibo, mentre un'altra è sufficiente, ad esempio, 30. S.E. Gelman ha cercato di regolare il test in tempo, ma non l'ha fatto tenere conto della circostanza che individui diversi macinano il cibo in misura diversa, ad es. alcune persone ingoiano più cibo tritato, altre meno, e questa è la loro norma individuale.
Riso. 95. Occlusione ideale in occlusione ortognatica: contatti a due e tre punti sui tubercoli di supporto dei denti della mascella inferiore e gli antagonisti della mascella superiore ad essi contrapposti (indicati in giallo).
Secondo il metodo di I.S. Rubinov, l'efficienza della masticazione viene giudicata dal momento della masticazione di 0,8 g di nocciola prima che appaia il riflesso della deglutizione. Questa tecnica è priva degli svantaggi di cui sopra, tuttavia consente di giudicare il ripristino dell'efficienza solo con un perfetto adattamento alle protesi.
Determinando il posto dei metodi statici e funzionali per studiare l'efficacia della masticazione nella clinica di ortodonzia, va sottolineato che sarebbe un errore opporsi ad essi sulla base del fatto che i primi sono chiamati statici e i secondi funzionali, anche come sostituire alcuni metodi con altri. Infatti, i metodi statici si basano su metodi gnatodinamometrici, cioè ricerca funzionale.
Dal punto di vista di un approccio sistematico, il collegamento più importante nell'apparato masticatorio è l'occlusione, che viene registrata in vari modi e valutata solo visivamente. Si propone di determinare l'indice quantitativo dell'occludedogramma.
Metodo per determinare l'indice quantitativo dell'occludedogramma. Per calcolare l'indice dell'occludedogramma ottenuto con l'ausilio della ceralacca si utilizza un sistema a tre punti per la valutazione di ciascuna coppia di antagonisti.
L'indice dell'occludedogramma è determinato tenendo conto di 14 paia di denti antagonisti:
punteggio - non ci sono impronte sull'occludedogramma.
punti - stampe sfocate.
punti - chiaro o attraverso stampe.
L'indice dell'occludedogramma è calcolato dalla formula: indice OCG (%) = x
Numeratore = somma dei punti (S)xl00. Denominatore = punteggio più alto moltiplicato per il numero di coppie di denti antagonisti (n).
Per l'occlusione ortognatica (fisiologica) (Fig. 95), indice OKG = 100%. Un valore inferiore dell'indice indica un carico irregolare e la presenza di sovracontatti.
Metodi grafici per registrare i movimenti della mascella inferiore e lo stato funzionale dei muscoli. La registrazione grafica dei movimenti della mascella inferiore, sulla base della quale sono stati costruiti gli articolatori: i primi modelli meccanici del sistema muscolo-scheletrico del sistema masticatorio, hanno svolto un ruolo positivo. Il design delle protesi adattate ai movimenti più semplici della mascella inferiore, che ha migliorato incommensurabilmente la qualità delle protesi, ha allo stesso tempo aperto nuove prospettive per la teoria e la pratica dell'odontoiatria ortopedica. La soluzione di questi problemi ha richiesto il coinvolgimento dei moderni metodi di ricerca funzionale nella clinica di odontoiatria ortopedica.
Gli studi più fondamentali della biomeccanica del sistema masticatorio sono stati effettuati mediante masticazione ed elettromiografia.
Masticazione. Lo stereotipo della masticazione dipende da molte condizioni: la natura del morso e dell'articolazione, l'estensione e la topografia dei difetti della dentatura, la presenza o meno di un'altezza interalveolare fissa e, infine, le caratteristiche costituzionali e psicologiche del paziente. La masticografia, che consente di registrare graficamente la dinamica dei movimenti masticatori e non masticatori della mascella inferiore, è un metodo per studiare oggettivamente questo stereotipo. Il primo tentativo di registrare i movimenti della mascella inferiore usando un chimografo fu fatto da N.I. Krasnogorsky (1906). Quindi questa tecnica ha subito molte modifiche e ora sembra relativamente semplice. Nel 1954, I.S. Rubinov propose un dispositivo: un masti-kaciografo e sviluppò un metodo per registrare i movimenti della mascella inferiore durante la masticazione su un chimografo, che chiamò masticografia.
La masticazione è un metodo grafico per registrare i movimenti riflessi della mascella inferiore (dal greco masticatio - masticare, grapho - scrivere). Per utilizzare questo metodo, sono stati costruiti apparati costituiti da dispositivi di registrazione, sensori e parti di registrazione. La registrazione è stata effettuata su un chimografo o su installazioni oscilloscopio-grafiche ed estensimetriche.
Il luogo più appropriato per l'installazione dei dispositivi di registrazione dovrebbe essere considerato la regione del mento della mascella inferiore, dove i tessuti molli sono relativamente poco spostati durante la funzione. Inoltre, l'ampiezza dei movimenti di questa parte della mascella inferiore durante la masticazione è maggiore rispetto alle altre sue sezioni, per cui il dispositivo di registrazione li cattura meglio. L'esperienza con dispositivi con diversi dispositivi di registrazione ha dimostrato che sono adatti per studi dettagliati solo in un laboratorio speciale. A questo proposito, è stato progettato un apparato più semplice e conveniente: un masticatsiografo, che consente di registrare i movimenti della mascella inferiore su un chimografo in normali condizioni fisiologiche (Fig. 96).
Riso. 97. Masticazione di un periodo di masticazione. I - stato di riposo, II - la fase di introduzione del cibo in bocca, III - la fase iniziale della funzione masticatoria, IV - la fase principale della masticazione, V - la fase di formazione di un nodulo e di ingestione, O - il momento della chiusura della dentatura e della frantumazione del cibo, Oi, O2; -- momento della macinazione del cibo (tempo in secondi).
Il dispositivo è costituito da un palloncino di gomma (B) posto in un apposito involucro di plastica (A), che viene fissato alla regione del mento della mascella inferiore con una benda (C) con scala graduata (E), che mostra il grado di pressatura il palloncino al mento. Il pallone è collegato tramite una trasmissione d'aria (T) alla capsula Marey* (M), che permette di registrare i movimenti della mandibola sul chimografo (K).
L'uso della tecnica descritta ha mostrato che la registrazione dei movimenti masticatori della mascella inferiore è una serie di curve ondulate successive. L'intero complesso dei movimenti associati alla masticazione di un alimento, dall'inizio della sua introduzione in bocca fino al momento della deglutizione, è caratterizzato come periodo della masticazione (Fig. 97). In ogni periodo di masticazione si distinguono cinque fasi. Sul masticogramma, ogni fase ha il suo record caratteristico.
La prima fase - lo stato di riposo - corrisponde al periodo prima dell'introduzione del cibo in bocca, quando la mascella inferiore è immobile, i muscoli sono in tono minimo e la dentatura inferiore è distanziata di 2-3 mm da quella superiore, cioè. corrisponde alla posizione di riposo della mandibola. Sul masticogramma, questa fase è indicata con una linea retta all'inizio del periodo di masticazione, ad es. isoline.
La seconda fase è l'apertura della bocca e l'introduzione del cibo. Graficamente corrisponde al primo ginocchio ascendente della curva, che parte immediatamente dalla linea di riposo. L'ampiezza di questo ginocchio dipende dal grado di apertura della bocca e la sua pendenza indica la velocità di introduzione nella bocca.
La terza fase, la fase iniziale della funzione masticatoria (adattamento), inizia dalla sommità del ginocchio ascendente e corrisponde al processo di adattamento allo schiacciamento iniziale di un alimento. A seconda delle proprietà fisiche e meccaniche del cibo, si verificano cambiamenti nel ritmo e nell'intervallo della curva di questa fase. Durante la frantumazione iniziale di un intero pezzo di cibo in un solo movimento, la curva di questa fase ha una parte superiore piatta (altopiano), che si trasforma in un dolce ginocchio verso il basso - al livello di riposo. Con la compressione iniziale di un pezzo di cibo dovuta a diversi movimenti, cercando il posto e la posizione migliore per schiacciarlo, si verificano corrispondenti cambiamenti nella natura della curva. Sullo sfondo di una cima piatta, ci sono una serie di brevi rialzi ondulati situati sopra il livello della linea di riposo. La presenza di una sommità piatta in questa fase indica che la forza sviluppata dai muscoli masticatori non ha superato la resistenza del cibo e non lo ha schiacciato. Non appena la resistenza viene superata, il plateau si trasforma in un ginocchio discendente. La fase iniziale della funzione masticatoria, a seconda di vari fattori, può essere visualizzata graficamente come una singola onda o come una combinazione di onde composte da più salite e discese di diverse altezze.
La quarta fase - la fase principale della funzione masticatoria - è graficamente caratterizzata dalla corretta alternanza periodica delle onde masticatorie. L'onda masticatoria comprende tutti i movimenti associati a un abbassamento e sollevamento della mascella inferiore fino alla chiusura dei denti. È necessario distinguere tra ginocchio ascendente, ovvero il rialzo della curva AB, e il ginocchio discendente, ovvero la discesa della curva BS. Il ginocchio ascendente corrisponde a un complesso di movimenti associati all'abbassamento della mascella inferiore. Il ginocchio discendente corrisponde all'insieme dei movimenti associati al sollevamento della mascella inferiore. La parte superiore dell'onda masticatoria B indica il limite del massimo abbassamento della mascella inferiore e il valore dell'angolo indica la velocità di transizione al sollevamento della mascella inferiore.
La natura e la durata di queste onde nello stato normale del sistema dentale dipendono dalla consistenza e dalle dimensioni del pezzo di cibo. Quando si masticano cibi morbidi, si notano salite e discese frequenti e uniformi delle onde masticatorie. Quando si masticano cibi solidi nella fase iniziale della funzione masticatoria, ci sono discese più rare delle onde masticatorie con un aumento più pronunciato della durata del movimento ondulatorio. Quindi i successivi alti e bassi delle onde masticatorie diventano più frequenti.
Gli anelli inferiori tra le singole onde (0) corrispondono a pause quando la mascella inferiore si ferma durante la chiusura dei denti. La dimensione di questi anelli indica la durata dello stato chiuso della dentizione. La presenza di contatti tra la dentatura può essere giudicata dal livello della posizione delle linee di intervalli o degli anelli di chiusura. La posizione degli anelli di chiusura sopra il livello della linea di riposo indica l'assenza di contatto tra la dentatura. Quando le superfici masticatorie dei denti sono in contatto o vicine al contatto, le anse di occlusione si trovano al di sotto della linea di riposo.
La larghezza dell'ansa formata dal ginocchio discendente di un'onda masticatoria e dal ginocchio ascendente dell'altra registra la velocità del passaggio dalla chiusura all'apertura della dentatura. Secondo l'angolo acuto del ciclo, si può ritenere che il cibo sia stato sottoposto a compressione a breve termine. Maggiore è l'angolo, maggiore è la compressione del cibo tra i denti. La piattaforma diritta di questo anello significa l'arresto della mascella inferiore durante la frantumazione del cibo. Un anello con un aumento ondulatorio nel mezzo indica lo sfregamento del cibo durante i movimenti di scorrimento della mascella inferiore.
Dopo la fine della fase principale della masticazione, inizia la fase di formazione di un grumo di cibo, seguita dalla deglutizione. Graficamente, questa fase si presenta come una curva ondulatoria con una leggera diminuzione dell'altezza delle onde. L'atto di formare un grumo e prepararlo per la deglutizione dipende dalle proprietà del cibo: la formazione di un grumo di cibo morbido avviene in un passaggio, la formazione di un grumo di cibo solido e friabile avviene in più passaggi. In corrispondenza di questi movimenti, le curve vengono registrate sul nastro del chimografo.
Dopo aver ingerito il bolo alimentare, si ristabilisce lo stato di riposo dei muscoli masticatori. Graficamente, viene visualizzato come una linea orizzontale. Questo stato è la prima fase del successivo periodo di masticazione.
Studio elettromiografico dei muscoli masticatori e facciali. L'elettromiografia è un metodo di studio funzionale del sistema muscolare, che consente di registrare graficamente i biopotenziali muscolari. Biopotenziale: la differenza di potenziale tra due punti del tessuto vivente, che riflette la sua attività bioelettrica. La registrazione dei biopotenziali consente di determinare lo stato e la funzionalità di vari tessuti. A tale scopo vengono utilizzati un elettromiografo multicanale e sensori speciali: elettrodi cutanei.
L'attività funzionale dei muscoli della regione periorale cambia spesso a causa di malocclusione, cattive abitudini, respirazione orale, deglutizione scorretta, disturbi del linguaggio e cattiva postura. Le cause neurogene e miogeniche possono, a loro volta, contribuire all'emergere e allo sviluppo della malocclusione.
L'elettromiografia va eseguita con l'assunzione di patologie dell'articolazione temporo-mandibolare e del sistema muscolare. Attraverso uno studio elettromiografico è possibile determinare la disfunzione della muscolatura masticatoria e facciale durante il riposo, la tensione e i movimenti della mandibola, caratteristici di vari tipi di malocclusione.
È desiderabile registrare l'attività dei muscoli appaiati a: 1) riposo fisiologico; 2) stress, inclusa la compressione della dentatura; 3) vari movimenti della mascella inferiore.
Elettromiomasticografia. Al fine di chiarire gli indicatori delle oscillazioni elettriche dei muscoli masticatori, corrispondenti alle singole fasi del periodo masticatorio, è stato utilizzato il metodo dell'elettromiografia in combinazione con la masticazione. Con l'aiuto di un masticatiografo, vengono registrati i movimenti della mascella inferiore e, con l'aiuto di elettrodi deviatori, vengono registrate le biocorrenti dai muscoli masticatori. Utilizzando questo metodo è possibile identificare l'insufficienza dei biopotenziali dei muscoli masticatori in alcune aree del masticogramma. Questo metodo può essere utilizzato per testare l'efficacia degli interventi terapeutici.
Dinamometria masticatoria. Le forze sviluppate dai muscoli masticatori durante la compressione della dentatura sono determinate utilizzando gnatodinamometri di vari modelli. Gli indicatori della gnatodinamometria sono giudicati dalle sensazioni dei pazienti associate al dolore o a una sensazione spiacevole. Un tale metodo di valutazione soggettivo porta a discrepanze negli indicatori della gnatodinamometria.
Il metodo per determinare la forza della masticazione - dinamometria masticatoria (Rubinov IS, 1957) - si basa sull'uso di nutrienti naturali di una certa durezza con registrazione grafica simultanea dei movimenti masticatori della mascella inferiore. In precedenza, utilizzando un fagodinamometro, venivano determinati gli sforzi (in chilogrammi) necessari per macinare una particolare sostanza. Il nome del metodo - dinamometria masticatoria - indica la misurazione della forza masticatoria, in contrasto con la gnatodinamometria - la misurazione della forza di compressione della mascella. Secondo la natura dei registri della masticazione di sostanze alimentari con una durezza nota, si può giudicare l'intensità della masticazione.
Miotonometria. Con varie deviazioni dalla norma, il tono muscolare cambia. Quindi, con la carie complicata, aumenta il tono dei muscoli masticatori a riposo, il che può fungere da ulteriore sintomo di malattia dentale. Un dispositivo per misurare il tono dei muscoli masticatori (miotonometro) è costituito da una sonda e da una scala di misurazione in grammi.
Utilizzando il metodo della miotonometria, è possibile determinare gli indicatori del tono dei muscoli masticatori in uno stato di riposo fisiologico e durante la compressione della dentatura. Il tono muscolare dipende dall'altezza interalveolare e varia a seconda della durata della separazione del morso da alcune ore e giorni a diverse settimane.
Per identificare la relazione tra il tono dei muscoli masticatori propri e la forza da essi sviluppata è stata utilizzata una combinazione di miotonometria e gnatodinamometria. Al soggetto è stato chiesto di stringere con i denti il sensore del gnatodinamometro elettronico con una certa forza, mentre il tono muscolare è stato misurato con il miotonometro (vedi Fig. 98). Lo studio ha mostrato che il tono muscolare non aumenta strettamente in proporzione alla forza sviluppata.
I dati mostrano che il rapporto tra il tono dei muscoli masticatori propri e la forza di compressione della dentatura è soggetto a fluttuazioni individuali e che non esiste una relazione diretta tra il grado di aumento del tono dei muscoli masticatori propri e la forza di compressione della dentatura.
Miografia. La funzione dei muscoli striati viene studiata utilizzando vari strumenti che registrano l'ispessimento e la riduzione dei gruppi muscolari corrispondenti durante la loro contrazione o rilassamento. Il metodo della miografia registra l'attività dei muscoli associata a una variazione del loro spessore durante le contrazioni isotoniche e isometriche. Nel processo di masticazione, lo spessore dei muscoli cambia a causa di un aumento e una diminuzione del loro tono. Il metodo della miografia viene utilizzato per tenere conto delle contrazioni riflesse (ispessimento e ispessimento) dei muscoli masticatori. L'introduzione della miografia nella clinica è promettente per la registrazione della funzione dei muscoli mimici in condizioni normali e patologiche.
La reografia è un metodo per studiare le fluttuazioni del polso nel riempimento sanguigno dei vasi di vari organi e tessuti, basato sulla registrazione grafica dei cambiamenti nella resistenza elettrica totale dei tessuti. In odontoiatria sono stati sviluppati metodi per studiare la circolazione sanguigna nel dente - reodentografia, nei tessuti parodontali - reoparodontografia e nella regione periarticolare - reoartrografia. La reografia viene utilizzata per la diagnosi precoce e differenziale, la valutazione dell'efficacia del trattamento di varie malattie. La ricerca viene effettuata con l'aiuto di reografi, dispositivi che consentono di registrare i cambiamenti nella resistenza elettrica dei tessuti e sensori speciali. La registrazione del reogramma viene effettuata su strumenti di scrittura.
Per la reperiodontografia vengono utilizzati elettrodi d'argento con un'area di 3x5 mm, uno dei quali viene applicato dal lato vestibolare (corrente) e il secondo (potenziale) - dal lato palatino o linguale lungo la radice del dente in studio . Questa disposizione degli elettrodi è chiamata trasversale. Gli elettrodi sono fissati sulla mucosa con colla medica o nastro adesivo. Gli elettrodi di terra sono attaccati al lobo dell'orecchio. Dopo aver collegato i sensori ai dispositivi e dopo la calibrazione, iniziano a registrare. Allo stesso tempo, per comodità di calcolo, viene registrato un elettrocardiogramma nella derivazione II (Fig. 99, a) e un reogramma differenziale con un tempo costante di 10 s.
Nel reogramma (RG) si distingue la parte ascendente - l'anacrota, l'apice, la parte discendente - il catacroto, l'incisura e la zona dicrotica (Fig. 99, b). Una valutazione qualitativa del RG consiste nella descrizione dei suoi principali elementi e caratteristiche (caratteristiche): 1) la caratteristica della parte ascendente (ripida, dolce, a forma di gobba); 2) la forma della sommità (affilata, appuntita, piatta, arcuata, a doppia gobba, a cupola, a forma di cresta di gallo); 3) la natura della parte discendente (piana, ripida); 4) la presenza e la gravità di un'onda dicrotica (assente, levigata, chiaramente espressa, situata al centro della parte discendente, nel terzo superiore, vicino alla base della curva); 5) la presenza e la posizione di onde aggiuntive sulla parte discendente (numero, posizione al di sotto o al di sopra dell'onda dicrotica).
Una tipica configurazione RG è caratterizzata da una parte ascendente ripida, un apice acuto, una parte discendente liscia con un'onda dicrotica al centro e un'incisura ben definita. L'analisi quantitativa di RG viene eseguita utilizzando un triangolo e una matita. Tutti gli indicatori di ampiezza sono espressi in millimetri, tempo (a, p, y) - in secondi.
Per caratterizzare le relazioni occlusali, le loro possibili violazioni latenti ed evidenti, si utilizza il metodo della registrazione grafica dei movimenti della mandibola per mezzo di un funzionalegrafo (Fig. 100). Viene eseguita una registrazione extraorale dei movimenti della mascella inferiore - un functiogramma - con contemporanea registrazione computerizzata del rilievo della superficie occlusale utilizzando l'arco facciale e gli articolatori "Quick", "Stratos 200".
L'installazione del funziografo viene eseguita come segue. Un digitalizzatore è attaccato all'arco anteriore orientato lungo l'orizzontale di Francoforte (Fig. 100, 2), ad es. un manipolatore tattile, ovvero un dispositivo per inserire in un computer un'immagine grafica dei movimenti della mascella inferiore, costituito da una "penna" elettronica e da uno schermo-piattaforma su cui viene effettuata la registrazione. La "penna" elettronica è fissata rigidamente su un'asta extraorale collegata ad una placca vestibolare intraorale di metallo perforato. Una massa termoplastica riscaldata viene rinforzata nella placca e sovrapposta alla dentatura della mascella inferiore in modo che la superficie occlusale sia libera, che viene controllata chiudendosi nell'occlusione centrale.
Dalla posizione di occlusione centrale, al paziente viene chiesto di spostare la mandibola in occlusione anteriore, quindi di nuovo in occlusione posteriore (posizione di contatto posteriore). A sua volta, dalla posizione dell'occlusione centrale, il soggetto effettua più volte movimenti della mascella inferiore verso le occlusioni laterali destra e sinistra. Con i movimenti laterali della mascella inferiore, una registrazione nota come angolo gotico è chiaramente indicata sullo schermo del monitor del computer. Allo stesso tempo, sul monitor possono essere registrati diversi angoli gotici a una certa distanza l'uno dall'altro, le cui parti superiori corrispondono al rapporto centrale delle mascelle (vedi Fig. 286). Attraverso le parti superiori di questi angoli gotici, è possibile tracciare una linea che li collega. Se coincide con la linea sagittale media tracciata sul monitor, ciò indica la simmetria e il sincronismo dei movimenti nelle articolazioni temporo-mandibolari. Sulla base di queste registrazioni, è possibile valutare l'ampiezza dei movimenti della mascella inferiore, possibili disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare e disarmonia dei muscoli masticatori.
Il funtografo elettronico-meccanico descritto è stato utilizzato per facilitare l'analisi dei risultati dello studio dei movimenti della mandibola e la programmazione dell'articolatore per una singola funzione. La relazione centrale delle mascelle e i movimenti ai margini della mascella inferiore da questa posizione possono essere accuratamente registrati e riprodotti ripetutamente sia con l'aiuto di un funzionegrafo che in un articolatore. Questa tecnica consente di controllare la correttezza della modellazione della superficie occlusale nella produzione di protesi, digrignamento selettivo dei denti.
Riepilogo. Come risultato di una ricerca completa, l'ortodontista riceve una grande quantità di informazioni diverse, comprese quelle digitali. Queste informazioni devono essere sistematizzate e presentate sotto forma di una diagnosi, che dovrebbe riflettere disturbi funzionali, morfologici ed estetici (per la struttura della diagnosi, cfr. p. 56). Dopo aver stabilito la diagnosi, è necessario chiarire le indicazioni per il trattamento, specificarne gli obiettivi, determinare il volume e il grado di difficoltà, la sequenza di applicazione dei vari metodi, il design del dispositivo e l'obiettivo finale della terapia. Tutto ciò può essere notevolmente accelerato, semplificato, evitando ogni sorta di errore ed errori casuali con l'aiuto di programmi speciali e case history computerizzate.
La diagnosi in ortodonzia è il primo e uno dei passaggi più importanti per creare un bel sorriso. E se vuoi ottenere un risultato eccellente, non puoi fare a meno di un'analisi diagnostica di ogni caso specifico. E questo deve essere fatto correttamente e con attenzione. Dopotutto, non sono le parentesi graffe a curare affatto, ma un medico. E deve comprendere chiaramente gli obiettivi del trattamento e come raggiungerli.
Vuoi avere un bel sorriso? Quindi prestare molta attenzione alla scelta di un medico.
Tutto gioca un ruolo qui: le sue qualifiche, l'attenzione ai dettagli, ecc. In generale, come in qualsiasi attività seria nella vita, l'approccio è lo stesso: misura sette volte, taglia una volta :)
Qual è la diagnosi attraverso gli occhi del paziente?
Circa 30 minuti trascorsi in clinica, che comprende:
- Ispezione.
- Scattare fotografie del viso e dei denti.
- Rimozione dei calchi (impressioni) delle mascelle.
- Esecuzione di raggi X.
Cos'è la diagnostica attraverso gli occhi dei medici della nostra clinica?
Più di un (!) ora di lavoro in clinica per creare una presentazione dopo la diagnosi, che conterrà conclusioni su un gran numero di criteri di valutazione. Perché sta succedendo?
Dovrebbe essere chiaro che gli approcci all'analisi dei dati diagnostici sono completamente diversi per tutti i medici.
Qualcuno non lo conduce affatto ed è pronto a definire un piano di trattamento immediatamente durante la consultazione senza il minimo dubbio. E questo, in generale, non significa alta qualificazione, anzi il contrario.
Per alcuni medici sono sufficienti un'immagine panoramica (panoramica) e i calchi. Il che è inaccettabile anche per un ortodontista moderno.
Come sarà corretto?
Ora ti diremo in quali passaggi consiste la nostra presentazione diagnostica.
1. Analisi di modelli diagnostici.
Un calibro elettronico calcola il deficit di spazio per ogni dente sul modello in gesso delle mascelle. I dati vengono trasferiti alla presentazione.
2. Analisi dei raggi X.
I dati sono calcolati in speciali programmi per computer. Sulla base di queste, si traggono le principali conclusioni.
3. Valutazione dello stato parodontale (livello delle gengive e dei frenuli).
4. Valutazione dei parametri facciali.
Le domande principali in questa fase: è possibile eliminare? Rovinerà il profilo? Anche se è necessaria l'estrazione a causa del morso, il viso è sempre una priorità.
5. Valutazione del sorriso e visibilità degli incisivi a riposo.
È importante capire quali denti sono più visibili durante una conversazione: superiori o inferiori. È stato dimostrato che una maggiore visibilità dei denti superiori rende il viso più giovane e attraente. Funziona meglio di qualsiasi crema antietà :) Uno degli obiettivi fondamentali di qualsiasi trattamento.
6. Larghezza del sorriso.
Più denti vedi in un sorriso, più ampio e aperto appare.
Il sorriso più affascinante è quello che segue il più possibile il contorno del labbro inferiore. Anche l'obiettivo fondamentale di qualsiasi trattamento. Maggiori dettagli sui canoni della bellezza di un sorriso sono scritti nel nostro articolo - Cos'è un bel sorriso.
8. Pianificare il posizionamento degli attacchi sui denti in base alle conclusioni dell'analisi del sorriso.
Come puoi vedere, la mezz'ora trascorsa dal paziente sulla sedia si trasforma in un enorme lavoro "dietro le quinte" per l'ortodontista premuroso.
La pianificazione del trattamento è un lavoro creativo e scrupoloso. Sfortunatamente, non tutti gli ortodontisti oggigiorno comprendono appieno questo processo. Non sono pronti a gettare queste basi, senza le quali è impossibile costruire un trattamento buono e stabile nel lungo periodo.
L'ortodonzia non sta fissando gli apparecchi ortodontici. I denti possono essere arbitrariamente uniformi e il sorriso, tuttavia, rimane molto mediocre, il profilo del viso - una rimozione viziata "in nome dei denti".
Il nostro trattamento influisce direttamente sull'aspetto, perché il risultato rimane per sempre con i pazienti! Pertanto, il punto fondamentale del trattamento è solo la giusta scelta del medico!
La cosa principale è entrare in mani affidabili ed esperte. E se stai leggendo questo, allora sei già sulla strada giusta!
