A szisztolés véráramlás csúcssebessége normális. Az erek ultrahangos vizsgálata. A felső végtagok ereinek vizsgálata

Fizikai alapok ultrahang és opciók ultrahangos módszerek A kardiológiai kutatásokat számos kézikönyv írja le részletesen, amelyekre a kíváncsi olvasót hivatkozunk.
Jelenleg angiológián legelterjedtebb kapott következő módszereket Ultrahang:

• ultrahang dopplerográfia, amely lehetővé teszi a véráramlás sebességének mérését;
• ultrahangos angiográfia (B-scan), amely lehetővé teszi az ér belső lumenének megjelenítését, átmérőjének mérését és állapotának felmérését érfal;
• kétoldalas szkennelés, a fenti két módszer kombinálásával;
• a Doppler-jel spektrális elemzése és színtérképezése, amely lehetővé teszi a szív és az erek véráramlásának természetének és sebességének tanulmányozását.

A klinikán több mint 30 éve használnak Doppler-effektuson alapuló diagnosztikai eszközöket. A módszer elve az, hogy egy mozgó tárgyról visszaverődő ultrahangjel frekvenciája a jel terjedési tengelye mentén a megtalált tárgy sebességével arányosan változik. A visszavert jel frekvenciájának mérésével és a kiküldött jel frekvenciájának ismeretében lehetőség nyílik a vizsgált objektum sebességének meghatározására az impulzus lefolyásával párhuzamos irányban a frekvenciaeltolás segítségével.
Rizs. 3.21. Életkori változások dopple-trasonic sugár. A perifériás artéria srogramja következik.

fenntartással kell élni, hogy az erek Doppler ultrahangja (D-ultrahang) nem az artériák ateroszklerotikus elváltozásainak közvetlen vizualizálásának módszere, hanem a véráramlás sebességének változtatásával lehetővé teszi a súlyosság megítélését. érrendszeri patológia.
NÁL NÉL modern diagnosztika szív- és érrendszeri betegségekben négyféle D-ultrahangot alkalmaznak.

növekedés és a véráramlás mintája.
A Doppler-jelek spektrális analízise az artériás véráramlás életkortól függő eltérését mutatta ki, még egészséges embereknél is (3.21. ábra).
Ismeretes, hogy az ereken keresztüli véráramlás sebességének ultrahang segítségével történő tanulmányozásakor a Doppler-effektus annál jobban megnyilvánul, minél nagyobb az érfal rugalmassága, hatékony nyomásés ellenállás. Ezt sebességprofilban (3.21. ábra) fejezzük ki meredek gyorsulásnövekedéssel (a). A mozgási sebesség csökkenése (b) kevésbé gyors incisura (c), dicroticus hullám (d), poszt-szisztolés reflux (e) esetén. Az artéria rugalmas ellenállása pozitív hullám megjelenését okozza (f). Így az artériás falak megfelelő rugalmassága lehetővé teszi, hogy a bal kamra vért lövelljen az artériás ágyba, még akkor is, ha az artériás-kapilláris ellenállás megnő. Az artériák rugalmas összehúzódási képessége biztosítja a véráramlás fenntartását a diasztolé alatt. Az érelmeszesedés következtében csökken az artériás fal rugalmassága, ami elsősorban a másodlagos pozitív hullám (f) csökkenéséhez vezet, majd a túllövés (e), a csúcs lekerekítése és az alap tágulása. a Dopplerogram fő komplexuma.
Az ismert fizikai törvényszerűségek szerint az érfal nagyobb akusztikus ellenállással rendelkezik a környező szövetekhez képest, ezért fényesebben tükrözi vissza az ultrahang jelet, mint a közelben. lágy szövetek. Az ér lumenje kevesebb
nyak akusztikus impedanciája, mint a fal, így ezeknek a szerkezeteknek a különbsége elég nagy lesz ahhoz, hogy éles kontrasztot képezzen a képükkel. Így az erek körvonalait és lumenét a normában meglehetősen egyértelműen azonosítják, míg az artériák falai az ultrahangos készülék képernyőjén világos struktúrákként jelennek meg, és a lumen egybevágó. 3.23. Egy ér duplex szkennelésére egy példa úgy néz ki, mint egy sötét nagy artéria (közös nyaki artéria) (3.22. ábra). egészséges ember. Magyarázat a szövegben.

Az érpatológiában az ér lumenje, falai és a környező szövetek közötti akusztikus impedancia különbségek csökkennek, ami a köztük lévő kontraszt különbségek csökkenéséhez vezet.
A modern ultrahang-diagnosztikában valós idejű B-módban működő eszközöket alkalmaznak, ami azt jelenti, hogy az idő természetes lefolyásának megfelelően lehet képet készíteni és szabályozni a szervek mozgását. Ezeknek az eszközöknek a kétségtelen előnyei, amelyek kedvezően különböztetik meg őket más eszközöktől, a következők: nagy felbontás, képalkotás képessége bármilyen síkban és bármilyen szögben a vizsgált ér pásztázása során, nélkülözhetetlenség a mozgó tárgyak tanulmányozásában, különös - lüktető erek.
Figyelembe kell venni, hogy az ultrahanghullám terjedése során be különféle környezetek energiaveszteség lép fel, elnyelésének mértéke az ultrahang jel frekvenciájától függ. Minél nagyobb a frekvencia, annál nagyobb az abszorpció mértéke. Ezért az ultrahangos vizsgálat során a mélyen elhelyezkedő erek (mellkasi, has, retroperitoneális tér) 2,25-3,5 MHz frekvenciájú érzékelőket használnak. A felületes erek (végtagok, nyak) echolokációjához 510 MHz frekvenciájú ultrahang-érzékelőkre van szükség.
Kétségtelen előrelépés volt, hogy lehetőség nyílt az ér véráramlásának D-ultrahangjára a B-szkenneléssel egyidejűleg (duplex szkennelés, ultrahang angiográfia). Címke birtokában, honnan fogják kihordani

Rizs. 3.24. Ultrahang vizsgálat koszorúerek. A - echogram; ao

• aorta; RVOT - a jobb kamra kiáramlási csatornája; LP - bal pitvar; LCA
• bal koszorúér; RCA - jobb koszorúér. A diagram a koszorúerek nyílásainak elhelyezkedését mutatja az aortabillentyű csücskeinek vetületében.

A visszavert jel regisztrálásához az ultrahangnyaláb tetszőleges mélységében a B-módú kép vezérlése mellett kiválaszthatja az ér bármely részét, amelyben regisztrálni kell a véráramlás sebességét (3.23. ábra).
A modern ultrahangos készülékek képesek a B-szkennelés, a D-ultrahang és a színes áramlási térképezés kombinálására, amely lehetővé teszi a véráramlási zavarok jellegének és súlyosságának meghatározását az érfal szerves elváltozásainak súlyosságától függően. Más szavakkal, az ilyen eszközök segítenek az érrendszeri patológia morfológiai szubsztrátjának és funkcionális megnyilvánulásainak egyidejű értékelésében.
Ultrahang a szívkoszorúér a diagnózis a koszorúér-betegség nem kapott széles körben elterjedt. Időközben számos adat látott napvilágot a szívkoszorúér nyílásainak (leggyakrabban a nyílás közös törzs LCA) kétdimenziós echokardiográfiával.
Kimutatták, hogy a szenzor apikális elhelyezkedése optimális az LCA lokalizálásához, amelyben lehetőség nyílik az artéria maximális kiterjedésében való megjelenítésére, és gyakran azonosítani lehet a circumflex ág proximális részét. Az artéria ebből a hozzáférésből való megfigyelésének akadálya az elhízás kifejezett mértéke.
A parasternális ultrahang ablak az artéria nagy nagyítású vizsgálatának képességével vonz, hiszen innen van a legközelebb a transzducerhez (3.24. ábra). A tüdőtágulatban szenvedő betegeknél az LCA nem észlelhető ezzel a megközelítéssel az akusztikus ablak csökkenése miatt. Ezekben az esetekben a szubkostális megközelítést részesítjük előnyben.
Egészséges egyénekben az LCA falvastagsága 1-2 mm, a lumen szélessége 3-6 mm. Az artériás fal belső kontúrja sima. Vizuális összehasonlító értékelés során az artéria falának sűrűsége megközelíti a szomszédos bal oldali aortaszegmens sűrűségét, és jelentősen alacsonyabb, mint az elülső és a hátsó szegmens sűrűsége.
Nál nél koszorúér-betegségben szenvedő betegek feltárták az LCA falainak sűrűségének növekedését ateroszklerotikus elváltozások miatt.
Az irodalomban vannak adatok arra vonatkozóan, hogy a transzoesophagealis ultrahangot a koszorúerek vizualizálására és tanulmányozására lehet alkalmazni. koszorúér véráramlás Doppler szonográfia és színtérképezés.
Az ígéretes előzetes adatok ellenére hiteles kutatók szerint a koszorúér ultrahang módszerének korlátai hamis pozitív eredményekés csak a koszorúerek jelentős elváltozásainak kimutatása - legalább 50% -os szűkületek. Ezen kívül konkrét kérdések

B

DE

1

2

3

Rizs. 3.25. Példa a nyaki artéria duplex szkennelésére a bifurkáció szintjén egészséges emberben. A - hosszanti B-szkennelés; B – Dopplerogram a véráramlásról a közös (1), külső (2) és belső (3) nyaki artériákban.

Az ultrahangos módszerek hatékonysága és érzékenysége a koszorúér-szűkületek kimutatásában nem tekinthető véglegesen megoldottnak.
Az ultrahang technológia és a katéter technológia fejlődése egy olyan intravaszkuláris ultrahangos képalkotási módszer megjelenéséhez vezetett, amely lehetővé teszi a kvalitatív (szubjektív) értékelést. biológiai struktúrák az érdeklődési körben kvantitatívan elemezze a vizsgált objektumot jellemző akusztikus paramétereket (amplitúdó, frekvencia, a visszavert jel szórási szöge, akusztikus sűrűség és szöveti heterogenitás): az érfalat, az atheromatosus és trombotikus átfedéseket.
Koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél az intracoronaria ultrahang lehetővé teszi a szűkület súlyosságának, az érfal morfológiai szerkezetének és az atheroscleroticus plakknak a minőségi és kvantitatív meghatározását, valamint a funkcionális tulajdonságok (rugalmasság, merevség) értékelését. koszorúér.
Jelenleg azonban úgy tűnik, hogy ez a módszer extravagánsnak minősül, és a következő években valószínűleg nem lesz elérhető széles körű alkalmazás a klinikán.
A brachiocephalicus artériák ultrahangvizsgálata ma már elsődleges fontosságú az atherosclerosis okozta cerebrovascularis patológia diagnosztizálásában.

dT

Rizs. 3.26. A közös nyaki artéria dopplerogramjának fő elemei. Magyarázat a szövegben.

rosclerosis, trombózis és embólia, nem specifikus aortoarteritis, veleszületett érrendszeri rendellenességek. Úgy gondolják, hogy az ultrahang segítségével megközelítőleg ugyanolyan pontossággal megállapítható az elváltozás helye és kiterjedése, mint az arteriográfiával.
A vizsgálatot a beteg hanyatt fekvő testhelyzetében, hátravetett fejjel végezzük, amelyhez görgőt lehet helyezni a lapockák alá.
Az érzékelő a nyaki horony tartományába van beszerelve, és hátrafelé van elhajolva. A letapogatási vonal a frontális síkban fut. Ugyanakkor az ultrahang monitor képernyőjén látható az aortaív a belőle kinyúló fő ágakkal: a bal oldali carotis, ill. szubklavia artériák. A nyaki erek tanulmányozásához az ultrahang-érzékelőt felváltva helyezik el mindkét oldalsó felületen a sternocleidomastoid izmok régiójában. A pásztázási vonal nagyjából egybeesik a szagittális síkkal. Általában itt láthatók a közös nyaki artériák és azok bifurkációi.
A szonár képernyőjén a közös nyaki artéria (CCA) világos, egyenletes, jól körülhatárolható falakkal végig követhető. A szívösszehúzódásokkal szinkronban lévő pulzáció jól látható. A CCA fő törzse mellett jól megkülönböztethetők
külső és belső nyaki artériák (ICA), amelyekben az artériás véráramlás jellegzetes spektrumait rögzítik a D-ultrahang során (3.25. ábra).
Az egészséges emberek brachiocephalicus artériáin keresztül történő véráramlás sajátossága, hogy egyik fázisban sem Szívműködés nem éri el a nullát, ezért a CCA Dopplerogramon a következő elemek különböztethetők meg (3.26. ábra):

• MSS - maximális szisztolés sebesség (h);
• BCC - a szisztolés sebesség növekedése;
• MDS - maximális diasztolés sebesség (hj);
• CDS - végdiasztolés sebesség (h2);
• ÁFA - a diasztolés sebesség meredeksége;
• PSS - a szisztolés sebesség növekedése;
• FOR - az aorta zárása;
• OA - az aorta megnyitása;
• dT az aorta nyitásától a PSS maximumáig eltelt idő;
• SS - szisztolés gyorsulás (SS = PSS: dT);
• CRC - körkörös ellenállás indexe (WCC / MCC);
• W a görbe szélessége az MSS felének szintjén.

Az életkor előrehaladtával, még egészséges embereknél is, az átmérő megváltozik nyaki artériákés ennek megfelelően a véráramlási paraméterek. Mivel az ICA szűkülete a lumenének több mint 60% -ával nő, a véráramlás lineáris sebességének növekedése figyelhető meg a szűkület területén. Ez tükröződik a spektrogramon az ultrahangos jel csúcsfrekvenciájának 2000-2300 Hz-re és magasabbra történő növekedésével, turbulens áramlást rögzít a spektrum bővülésével mind a szisztolés, mind a diasztolés fázisban, és a „ ablak” eltűnik a szisztolés csúcs alatt.
A nyaki artériák szűkületének meghatározására szolgáló Dopplerogram spektrális elemzése során három fő jellemzőt különböztetünk meg: a szisztolés csúcsfrekvencia változását, a Doppler-jel spektrális kiterjedésének nagyságát és a spektrogram burkolójának alakját. .
A B-scan módszerek bevezetésével és duplex tanulmány lehetővé vált az érelmeszesedés evolúciójának dokumentálása

Rizs. 3.27. Az artéria szűkületének mértékének meghatározására szolgáló séma az ultrahangos B-szkennelés alapján. Magyarázat a szövegben.

szklerotikus plakk megjelenése pillanatától az artéria szűkületének vagy elzáródásának kialakulásáig.
Egyik szűrővizsgálatunkban 2300 carotis ultrahang angiográfiát végeztünk különböző szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeken, de egyértelmű hiányában. klinikai megnyilvánulásai krónikus cerebrovaszkuláris elégtelenség (CCVN). Az összes vizsgált közül a leggyakoribb (84%) patológia a koszorúér betegség volt.
Egy külön csoport 54 olyan betegből állt, akiknél a brachiocephalicus artériák ateroszklerotikus elváltozásai és a CCVN klinikai tünetei voltak. II-IV fokozat. A nyaki artériák ultrahangvizsgálata mellett az ebbe a csoportba tartozó betegek felszálló agyi angiográfiát és carotis endarterectomiát végeztek, majd a biopsziás műtéti anyag makro- és mikroszkópos elemzését (I. V. Sukhodolo professzor).
A munka során az SSD-280 (Aloka, Japán), Ultramark-9 HDI (ATL, USA) visszhangkamrákat és egy nagyfrekvenciás (7,5 MHz) lineáris szondát használtak. A nyaki artériák kétdimenziós szkennelését a nyak anterolaterális felületétől hossz- és keresztirányú vetületekben végeztük, a fej maximális elrablásával.

Ön. A kapuzott objektumról visszavert jel amplitúdójának, frekvenciájának és intenzitásának számszerűsítésére a készülékbe épített hisztometrikus elemző programot használtuk.
IHD-s betegeknél minden negyedik esetben észlelték a nyaki artériák ateroszklerotikus elváltozását. Leggyakrabban (83,3%) a plakkok a CCA felső harmadában és bifurkációjában lokalizáltak. Aszimmetrikus elváltozást négyszer ritkábban figyeltek meg, mint kétoldali és „többszintes” elváltozást. Ezenkívül a CCVN-ben szenvedő betegeknél az utóbbi típusú elváltozást 85,2%-ban állapították meg. Az ICA tünetmentes egyoldali szűkületét az ér lumenének több mint 75%-ában találták 8 IHD-s betegnél. Itt azt is meg kell jegyezni, hogy a CCVN-szindrómás betegeknél nem lehetett nyomon követni a párhuzamosságot a szűkület mértéke között. nyaki artériákés a neurológiai deficit súlyossága. Ez megerősíti azokat az irodalmi adatokat, amelyek szerint az esetek 15-20%-ában az ICA teljes egyoldali elzáródása is tünetmentes lehet.
Ha összehasonlítjuk a carotis stenosis kimutatásának gyakoriságát ultrahanggal és radiopaque angiográfiával korrelációs elemzés nagy egyezést mutatott (r=0,789; рlt;0,01) mindkét módszer eredményei között. Véleményünk szerint azonban a biaxiális ultrahang alkalmazása lehetővé teszi az artériás szűkület mértékének pontosabb meghatározását. Ennek oka az a tény, hogy az ér átmérőjének egy hosszirányú vetületben történő mérése során a szűkület valódi értéke torzul, különösen az excentrikus plakkok esetében, míg a keresztirányú ultrahang
A szkennelés lehetővé teszi az artéria keresztmetszeti területének és szűkületének meghatározását (3.27. ábra).
A carotis szűkületek vizsgálata során felhívtuk a figyelmünket a jelreflexiós intenzitás heterogenitására, amely az atheromatosus lerakódások morfológiai szerkezetének sajátosságait tükrözheti. Kezdetben az összes ultrahangos lelet között kétféle plakkot azonosítottak

• sűrű („kemény”) és laza („puha”).

A laza plakkok visszhangjának intenzitása nem haladta meg a 19 dB-t, és közel volt a közelben lévő visszhanghoz. pajzsmirigy, ami valójában lehetővé tette, hogy ezeket a plakkokat „puhának” vagy lazának minősítsük.
A plakkok második kategóriája jelentősen eltért
a visszavert jel szignifikáns (30-40 dB) intenzitása, melynek hisztometriai elemzése meghaladta az érfalból érkező jel intenzitási szintjét. Ezeket a plakkokat sűrűnek vagy homogénnek minősítették.
A visszavert ultrahanghullám hisztometriás dekompozíciója lehetővé teszi a plakk konzisztenciájának értékelését a visszhangjel intenzitásának maximális amplitúdójával, és szerkezetét (homogenitás, heterogenitás) - a maximális szint előfordulási gyakoriságával a teljes jelben. spektrum (3.28. ábra).
A B-scan hisztometriás elemzés összehasonlítása ateroszklerotikus plakkok valamint a carotis endarterectomia után kapott sebészeti anyag (54 beteg) hisztomorfológiai vizsgálatának eredményei lehetővé tették az atherosclerosis osztályozásának jól meghatározott echomorfostrukturális kritériumainak meghatározását. A plakkba durva meszes és rostos konglomerátumok tömeges beépülése, a kazeosus nekrózis és duzzanat jelenléte szerint, amelyek tükröződtek az ultrahangos adatokban, az összes plakkot 3 típusra osztották:

• 1. típus - „puha”, laza plakkok alacsony akusztikus sűrűséggel és visszhangjel amplitúdója 8-18 dB tartományban (3.28.a ábra);
• 2. típus - heterogén plakkok a visszhangjel intenzitása széles amplitúdójellemzőivel (3.28.b ábra);
• 3. típus - sűrű, homogén plakkok magas frekvenciájú hisztogram amplitúdókkal a visszhangjel intenzitási sávjában 19 és 35-40 dB között. 3.28.c);

A B-scan és a morfológiai vizsgálat eredményeinek diszkriminancia analízise az esetek 95,8%-ában laza lipidlerakódások, 77,5%-ban heterogén rostos plakkok és 80%-ban sűrű meszes és fekélyes plakkok ultrahangos azonosításának megbízhatóságát mutatta.
Az ateroszklerotikus plakkok lokalizációjával kapcsolatos megfigyeléseink nem mentesek a kíváncsiságtól. különböző típusok a carotis medencében (3.29. ábra). Így az 1-es típusú plakkok az esetek 90%-ában a CCA alsó és középső harmadában helyezkedtek el, számos esetben körkörösen 2 cm-re szűkítve az ér lumenét. heterogén szerkezet(2-es típus) gyakoribbak (83%) a CCA felső harmadában és bifurkációs területén. A 3. (homogén) szerkezeti típus ateromás rétegei az esetek 94% -ában a bifurkáció területén és az ICA nyílásaiban lokalizálódnak; Az ilyen plakkok az esetek 34% -ában koncentrikus alakúak voltak, és az edény lumenébe nyúló töredékek, 8% -ban szabálytalan héjszerű alakúak, valószínűleg a plakk felületének fekélyesedése miatt. A nyaki artériák atherosclerosisában szenvedő betegek 12%-ánál különböző szerkezeti típusú plakkok kombinációja volt egy érben, valamint a CCA és ICA „többszintű” elváltozása.

Fontos megjegyezni, hogy mivel nem találtunk közvetlen összefüggést a carotis stenosis mértéke és a CVD klinikai megnyilvánulásainak súlyossága között, kapcsolatot találtunk az atheroscleroticus vaszkuláris elváltozások szerkezeti típusai és jellemzői között. klinikai tünetek. Tehát 173 olyan betegnél, akiknél az ICA szűkülete kevesebb, mint 75% a 3. helyen (sűrű, homogén) szerkezeti típus plakkok, neurológiai deficit csak az esetek 5%-ában volt megfigyelhető, míg a laza és heterogén plakkok jelenléte a betegek 64%-ában járt együtt Neurológiai rendellenességek változó súlyosságú (az orvostudományok kandidátusa
M. P. Plotnyikov).
A fentiek figyelembevételével a nyaki artériák ateroszklerotikus elváltozásainak B-angioscanning segítségével történő értékelése során célszerűnek tűnik nemcsak a vaszkuláris szűkület mértékét, hanem az atheromatosis szerkezeti jellemzőit jellemző echo jel intenzitását is meghatározni. lerakódásokat, amit viszont megerősít az ultrahang eredményeinek szinte teljes egybeesése a hisztomorfológiai vizsgálat adataival.
Mint fentebb említettük, jelenleg a nyaki verőerek duplex szkennelése (lásd 3.22. ábra) a fő diagnosztizálási módszer.

rotid szűkület. A szabványos duplex ultrahangvizsgálat olyan többközpontú nemzetközi vizsgálatok középpontjában áll, mint például a tünetmentes nyaki carotis stenosis és a stroke kockázata (ACSRS) és az aszimptomatikus carotis műtéti vizsgálat (ACST), amelyekben részt vettünk. Egyes kutatók szerint a duplex ultrahang diagnosztikus jelentőségét tekintve még a carotis atherosclerosisban szenvedő betegek műtét előtti vizsgálatában is felülmúlja az angiográfiát. P.R.F. Bell professzor az Egyesült Királyságból a következőket írja: „A mi gyakorlatunkban angiográfiát csak akkor végeznek, ha van speciális jelzések, kizárólag a lézió duplex szkenneléssel meghatározott természetére hagyatkozunk. Az angiográfia akkor javasolt, ha a duplex szkennelés proximális vagy disztális képtörést tartalmaz, és nem minden betegnél végzik el. Nem volt gondunk a megfeleléssel ezt a szabályt több mint 300 carotis endarterectomia esete” .
kétoldalas szkennelés lehetővé teszi az ateroszklerotikus plakk jó megjelenítését és meghatározását jellemző változások véráramlás a szűkület területén (3.30. ábra).
Az ICA szűkülete esetén a következő legfontosabb változások derülnek ki a Dopplerogramon:

• egy artéria része megnövelt sebesség véráramlás az ér lumenének ateroszklerózisos plakk általi szűkülésének területén (3.30.b ábra);
• turbulens véráramlású artéria szakasza, amely a nagyfrekvenciás Doppler-jelek (az áramlási sebesség növekedésével összefüggésben) és az alacsony frekvenciájú jelek (az érfalak vibrációja miatt) tipikus szuperpozíciójában fejeződik ki (3.30.c ábra) ;
• a véráramlás sebességének csökkenése az ICA-ban legalább 30%-kal az ellenoldali artériához képest;
• a véráramlási sebesség diasztolés komponensének csökkenése a CCA-ban az ellenoldali artériához képest.

A szakirodalomban használt „hemodinamikailag jelentős szűkület” kifejezés még nem kapott kellően egyértelmű definíciót. Általában a szűkületi folyamat olyan szakaszát jelenti, amelynél csökkenés tapasztalható agyi véráramlás. Klinikailag azt találták, hogy az ischaemiás cerebrovascularis balesetek leggyakrabban akkor fordulnak elő, ha az ICA lumen 75-90%-kal szűkül. Egyes esetekben azonban előfordulhat, hogy még az ICA teljes elzáródása sem jelentkezik klinikailag, és fordítva ischaemiás agyi katasztrófák alakulhatnak ki kisebb szűkületekkel. Ennek oka az a tény, hogy az agyi arterio-artériás embólia kialakulásának kockázata nem a szűkület mértékétől, hanem az atheroscleroticus plakk szerkezetétől, a fekélyesedéstől és vérzéstől, az intramurális és parietális trombusoktól függ.

Rizs. 3.31. Az ateroszklerotikus plakkok ultrahangos osztályozása a nyaki artériákban. A - a plakkok echomorfostruktúrájának sematikus ábrázolása; B - a plakkok ultrahangképe (nyilak jelzik). Egyéb magyarázatok a szövegben.

A modern külföldi szakirodalomban a nyaki artériák ilyen ateroszklerotikus elváltozásainak kombinálására olyan fogalmat definiálnak, mint „instabil morfológiai szerkezetű plakk embogén potenciálja”.
A modern, 4-5 generációs ultrahang készülékek fel vannak szerelve speciális programok a kép számítógépes feldolgozása, amely lehetővé teszi a visszhangjel akusztikus paramétereinek nagy pontosságú mérését, ami viszont lehetővé teszi a vizsgált objektum szerkezeti jellemzőinek részletes elemzését, különösen - morfológiai jellemzők ateroszklerotikus plakkok.
Az ultrahang eredményei alapján különféle besorolások carotis atheroscleroticus plakkok. Például homogénre és heterogénre osztják őket, a lágy, sűrű és meszes plakkokat is izolálják. Az 1993-ban leírt besorolás megtalálta a nemzetközi alkalmazást multicentrikus tanulmány ACSRS protokollon keresztül. Ebben
osztályozása során a carotis lokalizációjú atheroscleroticus plakkok 5 echo-típusát azonosították (3.31. ábra).
I. típus: Homogén echo-negatív (lágy) plakkok visszhang-pozitív (kemény) sapkával (vagy anélkül);
II. típus: túlnyomórészt echo-negatív plakkok, több mint 50%-ban echo-pozitív komponensekkel;
III. típus: túlnyomórészt echopozitív plakkok több mint 50%-ban echo-negatív zárványokkal;
IV. típus: homogén echopozitív (szilárd) plakkok;
V típus: olyan plakkok, amelyek nem sorolhatók be, mert a kiterjedt meszesedés intenzív akusztikus árnyékot hoz létre.
A klinikai összehasonlítás kimutatta, hogy gyakrabban jelennek meg echopozitív, sűrű rostos plakkok vastag rostos sapkával

3.1. táblázat.
A boka-kar index (ABI) aránya a klinikai megnyilvánulások súlyosságával artériás elégtelenség Alsó végtagok.
LBI érték, arb. klinikai tünet
1,2±0,1 normál
0,6±0,2 intermittáló claudicatio
0,3±0,1 ischaemiás fájdalom nyugalomban

1. 1 ±0,1 fenyegető szöveti nekrózis

tünetmentes betegeknél fordulnak elő, és stabil morfostruktúrájú plakknak tekintik. A CCVN tüneteit mutató betegeknél gyakrabban találtak visszhang-negatív, lágy, lipidben gazdag vagy vérzéses plakkokat, amelyek az agyi stroke magas incidenciájához kapcsolódnak.
Ez a besorolás megbízhatóbbnak tekinthető dinamikus megfigyelés carotis szűkületben szenvedő betegek esetében objektív neurológiai vizsgálattal összehasonlítva, mivel az atheroscleroticus plakkok javasolt gradációja lehetővé teszi a carotis léziók jobb azonosítását nagy kockázat ischaemiás stroke.
Befejezésül röviden meg kell még említeni, hogy ma a szűkület megszüntetésének és a stroke megelőzésének egyetlen igazi eszköze a carotis endarterectomia, melynek egyik aspektusa a restenosis problémája. Kimutatták, hogy a műtétet követő két éven belül a restenosis általában az endotélium és az intima simaizomsejtjeinek hiperpláziájával jár, késői időpontok- újonnan képződött ateroszklerotikus plakkkal. A szentben
NÁL NÉL
Rizs. 3.33. Példa egy egészséges ember femorális (A), poplitealis (B) és hátsó tibia (C) artériájának ultrahang spektrogramjára.

1. - szisztolés csúcs; a közvetlen (2), a fordított (3) és a visszavert (4) véráramlás spektrogramhullámai; 5 - a spektrogram burkolójának frekvenciasávja; 6 - szisztolés "ablak".

Ezzel teljesen nyilvánvaló, hogy a hosszú posztoperatív követés ilyen betegeknél a választandó módszer a nyaki artériák jó minőségű duplex ultrahangvizsgálata.
A hasi aorta ultrahangja és fő artériák Az alsó végtagok vizsgálata lehetővé teszi a szegmentális elzáródás mértékének, a szűkületes érelváltozások súlyosságának és a regionális keringési zavarok súlyosságának meghatározását OANK-ban szenvedő betegeknél.
Az angiosebészeti gyakorlatban a legelterjedtebb a Doppler ultrahang (fluometria), amely lehetővé teszi a pulzusos véráramlás, a szisztolés nyomás (3.32. ábra) és az artériákon áthaladó véráramlási sebesség felmérését. Amikor OAANK fontos diagnosztikai indikátor a regionális szint szisztolés nyomás a végtagok különböző szegmenseiben a brachialis artériában mért vérnyomás értékéhez képest.
A vizsgálatot a vízszintes helyzetben beteg. A 18 cm széles vérnyomásmérő mandzsettáját a végtag vizsgált területére (comb, alsó lábszár) helyezzük; Az ultrahangos érzékelőt az artéria vetületébe szerelik be, 45°-os szögben a véráram felé; az első jel megjelenése, amikor levegő szabadul fel a mandzsettából, jelzi a szisztolés vérnyomás értékét ebben a szegmensben. Hasonlóképpen megmérik a brachialis artériákban a nyomást, majd a regionális szisztolés nyomásindexet a lábszegmensben uralkodó nyomás és a brachialis artériában uralkodó nyomás arányaként számítják ki. Egészséges embereknél ez az index általában meghaladja az 1,0-t.
A II fokú ischaemiás OAANK-ban szenvedő betegeknél a comb nyomási indexe 0,9 és 0,9 és

1. 8. A boka-kar index (ABI) körülbelül 0,7-re csökken. Ischaemiával III fokozat Az LBI 0,5-re csökken. Ischaemiával

1. fok LBI 0,3-ra és az alá csökken. Más szóval, elzáródásos lézió esetén Fig. 3.34. az alsó végtagok artériáiban csökkent az LBI

Az ultrahang korrelál a szöveti ischaemia angioscanning súlyosságával (3. táblázat 1)
az aorta has-HoiA (AO) A D-ultrahang grafikus regisztrálása lehetővé teszi
egészséges ember be
hosszanti (A) és
keresztirányú (B)
előrejelzések.

Rizs. 3.36. Ultrahang kép ateroszklerotikus plakk (nyilakkal jelölve) a femoralis artériában longitudinális (A) és keresztirányú (B) szkennelés során.

Nem lehet felmérni a véráramlás minőségi és mennyiségi jellemzőit a végtagok ereiben (3.21., 3.33. ábra). Minőségi jellemző tartalmazza a spektrogram burkológörbéjének becslését, a spektrális tágulás nagyságát. Normális esetben a spektrogram 3 hulláma van: közvetlen, fordított és visszavert véráramlás; a spektrogram burkológörbéje mentén keskeny frekvenciasáv helyezkedik el, a szisztolés csúcs alatt „ablak” alakul ki (3.33. ábra).
Az aortoiliacalis szegmens elzáródása esetén a femoralis artéria spektrogramja a burok alakjának megsértését, a fordított és visszavert véráramlás eltűnését, a görbe felfutási idejének növekedését és a csúcs csökkenését mutatja. szisztolés frekvencia. Ugyanezek a változások figyelhetők meg a poplitealis artérián keresztüli véráramlásban olyan betegeknél, akiknél a combcsont elzáródása van.
Az iliaca, femoralis artéria szűkülete esetén a disztális erek spektrogramja a csúcs tompulását, a fordított véráramlás hullámának eltűnését és a szisztolés csúcsfrekvencia csökkenését mutatja.
A B-scan módszer lehetővé teszi a hasi aorta és fő ágai ateroszklerotikus elváltozásának vizuális értékelését.
A szakirodalom szerint az ultrahangos angioscanning alkalmazása minden egészséges egyénben lehetővé teszi az aorta képének elkészítését. A hosszanti síkban, valamint a keresztirányú pásztázás ad 3.37. a közös femorális ultrahang (A), az aorta tanulmányozásának képessége a
poplitealis (B) és posterior tibia simalis kiterjedése. Nál nél
(C) az egészséges ember artériái ebben a módban, az aorta tubuláris megjelenésű
kétoldalas szkennelés.

struktúra fokozatosan elvékonyodik disztálisan. Normális esetben az aorta falai sima, egyenletes kontúrúak, vastagságuk nem haladja meg a 3 mm-t. Az aorta fala sokkal vastagabb, mint a vena cava inferior melletti fala. Mindkét pásztázási síkban az aorta lumenje (átmérője 2,0-2,4 cm) homogén, nem tartalmaz zárványokat és visszavert jeleket, sötét szín(3.34. ábra). Megkülönböztető tulajdonság Az aorta a B-szkennelés során jól látható pulzáció az egész aortában, amely egybeesik a szív összehúzódásaival.
A gerinc mindkét oldalán az aorta bifurkációjában végzett keresztirányú szkennelés során két kicsi, 1,11,2 cm átmérőjű, lekerekített pulzáló képződményt - a közös csípőartériákat - lehet megkülönböztetni.
A jobb és a bal oldali csípőartériák az aorta bifurkációjától distalisan 6-8 cm-re vannak nyomon követve. Csőszerű szerkezetűek, belső egyenletes, sima kontúrokkal


1

2

DE

B

Rizs. 3.38. A femoralis artéria nem szűkületes atherosclerosisának duplex szkennelése.

1. - a címke az ér lumenének középső részébe van felszerelve. A véráramlási spektrogram (A) amplitúdója és konfigurációja nem tér el a normától (lásd 3.33.A ábra).
2. - a címke az emléktábla felett van elhelyezve. A dopplerogram (B) a véráramlás sebességének és turbulens jellegének csökkenését mutatja: a szisztolés csúcs csökkenése, a frekvencia spektrum kitágulása, az „ablak” eltűnése és a visszavert véráramlás hulláma.

falfelületek és jól látható lüktetés. Közös átmérője csípőartériák egyenlő 1,1±0,1 cm, és a külső csípőcsont

• 0,9±0,1 cm.

Tanulmány perifériás artériák kezdődik a femorális köteggel, amelyhez az ultrahang-érzékelőt függőlegesen, közvetlenül a bábszalag alá helyezzük az erek anatómiai vetületében. A vizsgált ér állandó vizuális ellenőrzése mellett az érzékelő lefelé tolódik a comb anteromedialis felületén. Ebben az esetben a femorális artéria állapotát a distalis irányban a legnagyobb mértékben értékeljük. Hasonlóan a kutatás poplitealis artéria, a beteg hason fekvő helyzetében (3.35. ábra).
Az ateroszklerózis által érintett perifériás artériák falai egyenetlen kontúrok(3.36. ábra). Reflexiójuk eltérő: a maximális visszhangjelet a meszes plakkok adják, a többi falrész visszaverődési intenzitása kisebb, de mindig nagyobb, mint az érintetlen ér falaié.
Az artériás szűkület helyein általában jól láthatóak a fal meszesedésének területei, amelyeket nagyobb visszhangsűrűség jellemez. A teljes elzáródástól eltérően azonban az ér lumenje mindig megmarad.
Szűkület esetén megfigyelhető az artéria falainak pulzációjának eltűnése. A helyi szűkületek a pulzáció megkülönböztethetetlen eltűnését okozzák az artéria egy kis területén. Kiterjesztett szűkület esetén jól látható a pulzáció csökkenése a szűkületi zóna felé közeledve

A hasi aorta, a cöliákia, a mesenterialis és a veseartériák vizsgálatához 2,5-5 MHz-es konvex szondát használunk.

Kattintson a képekre a nagyításhoz.

Fénykép. A veseartériák közvetlenül a felső alatti hasi aortából származnak mesenterialis artéria- a II ágyéki csigolya szintjén. A veseartéria előtt található a vese véna; a vese csípőjében mindkét ér a vese véna előtt helyezkedik el. vesemedence. A jobb veseartéria az egyetlen nagy hajó, amely a vena cava inferior mögött fut. A bal vesevéna az aorta és a felső mesenterialis artéria közötti "csipeszen" halad át. Gyakran van egy gyűrűs bal vesevéna, amikor az egyik ág az aorta előtt, a másik mögött található.

Először megbecsüljük a vese méretét, a parenchyma vastagságát, a pyelocalicealis komplex állapotát. Ezután követjük az aortát a cöliákia törzsétől a bifurkációig szürkeárnyalatos és színes áramlási módokban. Ateroszklerotikus plakkok jelenlétében az aortában a száj szűkülete valószínű vese artéria különösen időseknél vagy betegeknél cukorbetegség. Ha lehetséges, keresse meg a veseartériákat az aorta keresztmetszetén úgy, hogy az elülső hasfalon keresztül szkennelje a transzducert a felső mesenterialis artériától az aorta mentén. A jobb veseartéria könnyebben megtalálható, mint a bal. Kövesse nyomon lefutását az aortától a vese hilumáig, ahol szegmentális ágakra bomlik. A bal veseartéria legjobban oldalsó helyzetben látható. Gondosan vizsgálja meg hasi aortaés vesék a veseartériák járulékos ágainak azonosításához alsóbb osztályok aorta vagy csípőartériák.

Fénykép. A – A CDI-vel látható, hogy a jobb veseartéria (RRA) az aortától (AO) távozik, és a vese hilumába megy; a jobb veseartéria előtt található a jobb vesevéna (RRV). Az akusztikus ablak a máj parenchyma. B - Ha a színáramlás a jobb oldalon van, az akusztikus ablak az bal vese- jól látható, hogy a bal veseartéria és a véna a vese hilumánál hogyan oszlik fel szegmentális és interlobar erekre. B – Számos járulékos veseartéria (nyilak) a bal veséhez megy.

Fénykép. A – A vese felső részén a fő veseartéria öt szegmentálisra oszlik: hátsó, apikális, felső, középső és alsó. A szegmentális artériák áthaladnak a sinuszon, és interlobar artériákra oszlanak, amelyek a vese parenchyma piramisai között helyezkednek el. Az interlobar artériák íves (aa. arcuatae) → interlobuláris (aa. interlobuláris) → a glomerulusok arterioláit (vas afferens) hozva → kapilláris glomerulusokba (glomerulusok) folytatódnak. A glomerulusból a vér az efferens artériákba áramlik, amelyekből közvetlen venulák (venulae rectae) és interlobuláris vénák (venae interlobulares) képződnek. Az interlobuláris vénák és a közvetlen venulák íves vénákat (vv. arcuatae) alkotnak. Ezután a vér belép az interlobar (vv.interlobares) → szegmentális (vv. segmentares) → vesevénákba (v. renales) → inferior vena cava.

A veseartériát az aorta kimeneténél, a proximális, középső és disztális szegmensben, valamint az apikális, középső és alsó szegmentális artériában kell értékelni. Mindkét oldalon legalább hét ponton elvégezzük a Doppler-görbe spektrális elemzését. O figyelni nagy sebességű áramlás és turbulencia, mivel ezek szűkülettel járhatnak.

Fontos!!! A pásztázási sík és az ér közötti szögnek 30° és 60° között kell lennie.

Megbecsüljük a szisztolés csúcs (PSV) és end-diastolés (EDV) véráramlási sebességet, valamint a gyorsulási időt (Ao AT). Csúcs szisztolés(PSV) és vége diasztolés (EDV) a sebességeket a legmagasabb szisztolés csúcs tetején, illetve a diasztolés végén határozzák meg. Gyorsulási idő(Ao AT) a szisztolés mozgás kezdetétől a legmagasabb szisztolés csúcsig határozzuk meg. Szisztolés gyorsulás(Ao Accel) úgy határozzuk meg, hogy a véráramlási sebesség csúcs szisztolés változását elosztjuk a gyorsulási idővel. Ellenállási index(RI) = (csúcs szisztolés áramlási sebesség - végső diasztolés áramlási sebesség) / csúcs szisztolés áramlási sebesség.

A veseartériák és a vese parenchymás ereinek normál spektruma kifejezett szisztolés csúcsot mutat, antegrád diasztolés áramlással a teljes szívciklus alatt. Normális esetben felnőtteknél a szisztolés csúcssebesség (PSV) a veseartériában 100-180 cm/s, végdiasztolés sebesség(EDV) - 25-50 cm/s; A fő veseartéria RI-jének a vese hilumának régiójában kisebbnek kell lennie, mint 0,7, és az interlobar artériákban 0,34-0,74, a jobb és a bal vese RI-je közötti különbség nem haladhatja meg a 0,05-öt.

Fénykép. A – Egy 2 napos kislánynál a jobb veseartéria középső részéből származó spektrum kifejezett szisztolés csúcsot mutat antegrád áramlással a diasztolé alatt. B – Egy koraszülött, 26 napos kislány intrarenális artériájából származó spektrum viszonylag magas ellenállást mutat (RI 0,88), ami normálisnak tekinthető a koraszülötteknél.

A hemodinamikailag jelentős veseartéria szűkületet általában akkor határozzák meg, ha az átmérő 50-60% -kal csökken. A hemodinamikailag jelentős veseartéria szűkület diagnózisának kritériumai:

• A szisztolés csúcssebesség a veseartériában 180-200 cm/s vagy több;
• A szisztolé csúcsának aránya a veseartériában és az aortában a szisztolé csúcsának aránya a veseartéria szintjén (RAR) meghaladja a 3,3-at;

Fontos!!! A szűkület nélküli fiatal betegeknél az aorta és ágai szisztolés csúcsértéke magas (180 cm/sec feletti) lehet. Súlyos szívelégtelenségben és rossz perctérfogatban szenvedő idős betegeknél még a szűkület területén is alacsony lehet a szisztolés csúcs. A szisztolés csúcs a veseartériában és a szisztolés csúcs aránya az aortában a veseartéria szintjén lehetővé teszi ezen jellemzők kiegyenlítését.

• A veseartéria szűkületével a disztális szakaszok (intrarenális erek) véráramlása elhalványul - a „tardus-parvus” hatás. A tardus azt jelenti, hogy lassan vagy későn, a parvus pedig kicsi vagy kicsi. A Tardus azt jelzi, hogy a szisztolés gyorsulás lassú, és a szisztolés csúcssebesség elérésének ideje növekszik. A Parvus azt jelzi, hogy a szisztolés csúcs alacsony magasságú, ami lassú áramlási sebességet jelent. A 300 cm/s 2 alatti gyorsulási index vagy a 0,07 másodpercnél hosszabb gyorsulási idő kórosnak minősül, és az esetek 60%-ában veseartéria szűkületre utal. Egyes szerzők 0,10 vagy 0,12 másodperces gyorsulást használnak a jelentős szűkületek határértékeként, ami növeli a specificitást.
• A vese- és interlobar artériák szisztolés csúcssebességének (RIR) aránya nem haladhatja meg az 5-öt.

Fénykép. A jobb veseartéria szűkülete dopplerográfián. A - A veseartéria szisztolés csúcssebessége megnövekedett - 382,3 cm/sec. B – Az aorta szisztolés csúcssebessége a veseartériák szintjén – 88,6 cm/s. A vese-aorta arány 4,3, ami a veseartéria jelentős szűkületére utal. B - Az intrarenalis szegmentális artériákon jel csillapítás van - jellemző a tardus-parvus görbe. Vegye figyelembe a korai szisztolés csúcs lekerekített kontúrját és a hosszú szisztolés felfutási időt.

Fontos!!! Veseartéria szűkület gyanúja az közvetett jelek- a Doppler-jel gyengülése a szegmentális vagy interlobar artériákban. Az intrarenális véráramlás felmérése egyszerű, pontos és gyors út a vese szűkületének kimutatása.

De ez a módszer önmagában nem használható. Az intrarenális artériák Dopplerben a görbék alakja az erek rugalmasságától, a mikrovaszkulatúra ellenállásától, valamint a bejövő véráramlástól függ. Változásokkal rendelkező betegeknél kis hajók vesék pl. diabéteszes nephropathia, a jelgyengülés jelensége az intrarenális erekben akkor is, ha magas szint a veseartéria szűkülete elpusztítható. Ezzel szemben az aortaszűkületben vagy aorta elzáródásban szenvedő betegeknél jelentős veseartéria-szűkület hiányában csillapított intrarenális hullámok láthatók.

Fénykép. A – Bal oldali veseartéria szűkület: szisztolés csúcssebesség – 419 cm/s, diasztolés végsebesség – 42,8 cm/s, ellenállási index – 0,9. B - A szisztolés csúcssebesség a bal veseartériában 282 cm/s, ami szűkületre utal. Jegyezze meg (B panel), hogy az intrarenális erek Dopplerje normálisnak tűnik. A szűkületet mágneses rezonancia angiográfiával igazoltuk.

Fénykép. A jobb veseartéria súlyos szűkülete fiatal férfi: A - Az angiogramon kifejezett szűkület a jobb fő veseartéria középső szegmensében (vastag nyíl) és a járulékos artéria (vékony nyilak). B - A szisztolés csúcssebesség a veseartérián csak 111 cm/sec - a spektrális Doppler nem látja a szűkületet. C – Color Doppler a jobb veseartéria szűkületét mutatja (nyíl). AO, aorta; GB- epehólyag; IVC, inferior vena cava; LI, máj; RK - jobb vese; RRA, jobb veseartéria.

Fénykép. A jobb veseartéria középső szegmensének súlyos szűkülete in idős asszony. A – Csúcs szisztolés sebesség (PSV) a veseartérián 438 cm/s, vese-aorta arány 5,1 (438/86). B - Az interlobar artéria spektrális analízise szűkületre jellemző változásokat mutat: alacsony PSV - 14 cm/s; szisztolés gyorsulási idő 0,18 másodperc, IR 0,43, renalis/interlobar artéria arány (RIR) 438/14=31,3. C – Az angiográfia szűkületet igazolt a jobb veseartéria középső szegmensében.

Fénykép. Egy idős férfi veséjének spektrális dopplerográfiája az intrarenális artériák szintjén mutatott változásokat: A - A szegmentális artéria spektrális elemzése a véráramlás turbulens és kaotikus jellegét mutatja - a jel a kontúr mentén feltör (nyilak), de a szisztolés a gyorsulási idő nem változik - 0,04 másodperc. B - Az interlobar artérián a véráramlás lamináris - sima kontúr, de a szisztolés gyorsulás ideje megnő - 0,13 másodperc. C - Az angiográfia a bal veseartéria középső szegmensének súlyos szűkületét mutatja.