Vrućica središnje geneze uzroka. Principi dijagnostike LNE

Za citat: Dvoretsky L.I. GROZNICA NEJASNE GENEZE: JE LI DEKRIPTIRANJE STVARNO? // RMJ. 1998. br. 8. S. 5

Pojam "groznica nepoznatog porijekla" (LNG) odnosi se na situacije koje se često susreću u kliničkoj praksi, u kojima je vrućica glavni ili jedini znak raznih bolesti, čija dijagnoza ostaje nejasna nakon rutine, au nekim slučajevima, dodatni pregled. Raspon bolesti na kojima se temelji LNG prilično je širok i uključuje razne bolesti zarazne prirode, maligne tumore, sistemski vaskulitis, kao i druge bolesti različitog podrijetla. U malog dijela bolesnika uzrok groznice ostaje nedešifriran. LNG se temelji na uobičajene bolesti s neobičnim tijekom. Dijagnostička pretraga za LNG uključuje identifikaciju dodatnih kliničkih laboratorijski znakovi, koji određuju prirodu ciljanog pregleda koristeći najinformativnije dijagnostičke metode za danu situaciju. Pitanje uputnosti propisivanja liječenja, uključujući ispitivanje, prije dešifriranja LNG-a treba odlučiti pojedinačno, ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji.

Pojam "groznica nepoznatog porijekla" (LNG) odnosi se na situacije koje se često susreću u kliničkoj praksi, u kojima je vrućica glavni ili jedini znak raznih bolesti, čija dijagnoza ostaje nejasna nakon rutine, au nekim slučajevima, dodatni pregled. Raspon bolesti na kojima se temelji LNG prilično je širok i uključuje razne bolesti zarazne prirode, maligne tumore, sistemski vaskulitis, kao i druge bolesti različitog podrijetla. U malog dijela bolesnika uzrok groznice ostaje nedešifriran. LNG se temelji na uobičajenim bolestima s neobičnim tijekom. Dijagnostička pretraga LNG-a uključuje identifikaciju dodatnih kliničkih i laboratorijskih znakova koji određuju prirodu ciljanog pregleda koristeći najinformativnije dijagnostičke metode za ovu situaciju. Pitanje uputnosti propisivanja liječenja, uključujući ispitivanje, prije dešifriranja LNG-a treba odlučiti pojedinačno, ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji.

Pojam "groznica nepoznate geneze" (FUG) podrazumijeva uobičajena klinička stanja, dok je vrućica glavni ili jedini znak različitih bolesti čija dijagnoza ostaje nejasna nakon rutinskih, au nekim slučajevima i dodatnih studija. Spektar bolesti u podlozi FUG-a prilično je širok i uključuje različite bolesti infektivnog podrijetla, maligne tumore, sistemske vaskulitise i druge bolesti različite geneze. FUG je uzrokovan uobičajenim bolestima neobičnog tijeka. U FUG-u dijagnostička pretraga uključuje identifikaciju dodatnih kliničkih i laboratorijskih znakova koji određuju prirodu ciljanog pregleda korištenjem dijagnostičkih metoda koje su informativne za određeno stanje. Je li preporučljivo propisati liječenje, uključujući i pretpostavljeno, i dešifrirati FUG treba odrediti na individualnoj osnovi, ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji.

L.I. Sluga
MMA im. IH. Sechenov

L.I. Dvoretsky
I.M.Sechenov Noscow Medicinska akademija

E čak su i stari liječnici znali da je povećanje tjelesne temperature jedan od znakova mnogih bolesti, koje su često jednostavno nazivane "groznica". Nakon što je njemački kliničar Wunderlich 1868. ukazao na važnost mjerenja tjelesne temperature, termometrija je postala jedna od rijetkih jednostavnih metoda za objektiviziranje i kvantificiranje bolesti. Nakon uvođenja termometrije više nije bilo uobičajeno govoriti da pacijenta muči »groznica«. Zadatak liječnika bio je utvrditi uzrok groznice. Međutim, razina medicinske tehnologije prošlost nije uvijek dopuštala pouzdano utvrđivanje uzroka febrilnih stanja, osobito dugotrajnih. Mnogi kliničari iz prošlosti temeljili su se samo na dijagnozi osobno iskustvo i intuicije, stekao je visoku medicinsku reputaciju upravo zbog uspješnog dijagnosticiranja febrilnih bolesti. S usavršavanjem starih i pojavom novih dijagnostičkih metoda, došlo je do napretka u dešifriranju uzroka mnogih slučajeva groznice. Međutim, do danas su dugotrajne vrućice nepoznatog porijekla jedan od dijagnostičkih problema u kliničkoj praksi.
Vjerojatno je svaki kliničar morao promatrati više od jednog bolesnika s dugotrajnom vrućicom, što je glavni ili jedini znak bolesti, čija je dijagnoza ostala nejasna nakon uobičajenih, au nekim slučajevima i dodatnih pretraga. Takve situacije stvaraju niz dodatnih problema povezanih ne samo s nejasnoćom dijagnoze i odgodom liječenja na neodređeno vrijeme, već i s dugim boravkom bolesnika u bolnici, velikom količinom pretraga, često skupih i gubitak povjerenja bolesnika u liječnika. S tim u vezi, predložen je termin "groznica nepoznatog podrijetla" (FUN) za označavanje takvih situacija i izdvajanje u posebnu skupinu koja zahtijeva specifičan pristup. Ovaj je izraz čvrsto ušao u klinički leksikon i postao je raširen u medicinskoj literaturi, uključujući uključujući jednu od najpopularnijih referentno-bibliografskih publikacija "Index Medicus". Klinička praksa i analiza literature svjedoče o dvosmislenom tumačenju i proizvoljnoj uporabi pojma LNG od strane nekih kliničara ne vodeći računa o stupnju vrućice, njezinom trajanju i drugim znakovima. To pak otežava razvoj standardnog pristupa dijagnostičkom pretraživanju. U međuvremenu, jedno su vrijeme bili precizno definirani kriteriji za klasificiranje kliničke situacije kao LNG:

Tako je identificiran osebujan sindrom (LNG-sindrom) koji se razlikuje od ostalih slučajeva groznice. Na temelju ovih kriterija LNG ne bi trebao uključivati ​​slučajeve tzv. nejasnih subfebriliteta, koji se često pogrešno nazivaju LNG. U međuvremenu, nejasna subfebrilna stanja zauzimaju posebno mjesto u kliničkoj praksi i zahtijevaju drugačiji dijagnostički pristup. U većini slučajeva, nejasna subfebrilna stanja jedna su od manifestacija vegetativnih disfunkcija, iako mogu biti i posljedica prisutnosti infektivnog i upalnog procesa (tuberkuloza). Važan kriterij je trajanje vrućice najmanje 3 tjedna, stoga kratkotrajna povećanja temperature, čak i nejasnog porijekla, ne zadovoljavaju kriterije za LNG. Posljednji kriterij (nejasnoća dijagnoze) je odlučujući i omogućuje nam interpretaciju situacije kao LNG-a, budući da podaci dobiveni tijekom općeprihvaćenog (rutinskog) pregleda pacijenta ne dopuštaju dešifriranje uzroka groznice.
Izdvajanje bolesnika s LNG-om u posebnu skupinu ima prvenstveno praktičnu svrhu. Potrebno je da liječnici razviju vještine racionalne dijagnostičke pretrage koristeći, u svakom konkretnom slučaju, odgovarajuće informativne metode istraživanja temeljene na poznavanju karakteristika bolesti koje se manifestiraju LNG-om. Raspon ovih bolesti je prilično opsežan i uključuje bolesti koje su u nadležnosti terapeuta, kirurga, onkologa, specijalista zaraznih bolesti i drugih stručnjaka. No, dok se ne odgonetne prava priroda LNG-a, bolesnici se u pravilu nalaze na općim terapeutskim odjelima, rjeđe na specijalističkim odjelima, gdje se primaju, ovisno o prirodi simptoma, sa sumnjom na upalu pluća, infekcije mokraćnog sustava, reumatskih i drugih bolesti.
Nozološka struktura uzroka LNG-a nedavno je doživjela promjene. Tako su se među "grozničavim" bolestima počeli pojavljivati ​​neki oblici infekcija s imunodeficijencijama, razne vrste bolničkih infekcija, borelioza, mononukleozni sindrom itd.
Imajući to na umu, predloženo je razlikovati 4 skupine LNG-a:

U ovom članku će se uglavnom razmatrati LNG 1. skupine. Oni se ne temelje na rijetkim ili neobičnim patološkim procesima, već na bolestima dobro poznatim liječnicima, čija je osobitost prevladavanje febrilnog sindroma. To su u pravilu "uobičajene bolesti neobičnog tijeka".
Analiza literaturnih podataka i vlastito kliničko iskustvo pokazuju da se LNG najčešće temelji na bolestima koje se uvjetno mogu podijeliti u nekoliko skupina. Udio svake od ovih skupina varira, prema različitim autorima, što može biti određeno raznim čimbenicima (specifičnosti bolnica, u kojem se bolesnici pregledavaju, stupanj pregleda itd.). Dakle, uzrok LNG-a može biti:
. generalizirani ili lokalni zarazni i upalni procesi - 30-50% svih slučajeva LNG-a;
. tumorske bolesti - 20-30%;
. sistemske lezije vezivno tkivo (sistemski vaskulitis) - 10-20%;
. druge bolesti, različite u etiologiji, patogenezi, metodama dijagnoze, liječenja i prognoze - 10-20%;
. u otprilike 10% bolesnika ne može se odgonetnuti uzrok vrućice unatoč za temeljit pregled suvremenim informativnim metodama.
Povećanje tjelesne temperature tijekom ovih patoloških procesa u konačnici je posljedica učinka endogenog pirogena na termoregulacijski centar smješten u prednjem hipotalamusu. Endogeni pirogen se odnosi na moderne ideje, na interleukine, a proizvode ga makrofagi, monociti, neutrofili i, u manjoj mjeri, eozinofili kao rezultat imunološkog odgovora na različite mikrobne i nemikrobne antigene, imunološke komplekse, senzibilizirane T-limfocite, endotoksine različitog porijekla i produkti staničnih raspada. Sposobnost proizvodnje endogenog pirogena također posjeduju stanice raznih maligni tumori(limfoproliferativni tumori, tumori bubrega, jetre i dr.). Činjenica proizvodnje pirogena od strane tumorskih stanica eksperimentalno je dokazana i potvrđena u kliničko okruženje nestanak vrućice nakon kirurškog uklanjanja tumora ili početka kemoterapije za limfoproliferativne bolesti.

zarazno- upalne bolesti

Prisutnost LNG-a tradicionalno se povezuje u većini liječnika prvenstveno s infektivnim procesom i potiče imenovanje antimikrobnih lijekova čak i prije nego što se dobiju rezultati pregleda. U međuvremenu, infektivni i upalni procesi su u osnovi LNG-a u manje od polovice pacijenata u ovoj skupini.

Tuberkuloza

Razni oblici tuberkuloze (TBK) i dalje su jedan od čestih uzročnika LNG-a, a prema većini publikacija zauzimaju vodeće mjesto među infektivno-upalnim procesima.
Poteškoće u prepoznavanju prave prirode vrućice u bolesnika s TBC-om mogu biti posljedica nedavne patomorfoze bolesti, atipičnog tijeka, posebice povećanja učestalosti različitih nespecifičnih manifestacija (vrućica, zglobni sindrom, nodozni eritem itd.). .), te česta izvanplućna lokalizacija. Posebne dijagnostičke poteškoće nastaju u slučajevima kada je vrućica glavni ili jedini simptom bolesti.
Najčešći oblici TBC-a koji se manifestiraju LNG-om su milijarna TBC pluća, diseminirani oblici s prisutnošću raznih izvanplućnih lezija. Među potonjim prije svega treba imati na umu specifična oštećenja limfnih čvorova (perifernih, mezenteričnih), seroznih ovojnica (peritonitis, pleuritis, perikarditis), kao i TBC-a, jetre, slezene, urogenitalnog trakta i kralježnice. . U nekim slučajevima, izvanplućna TBC se otkriva u odsutnosti diseminacije procesa. U većini slučajeva pojava aktivnog procesa TBA posljedica je reaktivacije primarnih (starih) žarišta TBA, češće lokaliziranih u plućima, bronhopulmonalnim limfnim čvorovima. Poteškoće u prepoznavanju TBA dodatno su pogoršane činjenicom da dijagnostički orijentiri liječnika, posebice promjene na plućima s karakterističnom lokalizacijom, anamnestičke indikacije, podaci bakterioskopije sputuma ili dr. biološke tekućine, može biti odsutan. Rendgenski pregledi pluća, koji se ne izvode uvijek pažljivo (fluoroskopija umjesto radiografije, nedostaci ekspozicije slike, nedostatak dinamičkih studija) ne dopuštaju prepoznavanje milijarne TBC pluća.
Tuberkulinski testovi, u koje liječnici obično polažu velike nade u dijagnozi TBC-a, odražavaju samo stanje stanični imunitet i može biti negativan ili neizražen, osobito u imunosuprimiranih pacijenata ( kronični alkoholizam, starost, glukokortikoidna terapija).
Budući da sumnja na prisutnost TBC zahtijeva mikrobiološku provjeru, nužna je temeljita pretraga različitih bioloških materijala (sputum, bronhoalveolarna tekućina, ispiranje želuca, abdominalni eksudati i dr.). Međutim, ne mogu svi bolesnici s LNG-om dobiti odgovarajući materijal, a osim toga, otkriveni oblici otporni na kiseline nisu uvijek etiološki značajne mikobakterije. Imunološke studije koje su nedavno provedene u slučaju sumnje na TBC dizajnirane su za otkrivanje specifičnih antigena i protutijela u krvi i drugim biološkim tekućinama. Međutim, dijagnostička vrijednost ovih podataka je dvosmislena zbog niske osjetljivosti i specifičnosti metode te varijacija u imunološkom odgovoru bolesnika. Jedna od najnaprednijih metoda za identifikaciju mikobakterija je polimeraza lančana reakcija(PCR). Ova metoda, koja ima 100% specifičnost, temelji se na enzimskom umnažanju odabranih regija genoma mikobakterija te njihovoj daljnjoj detekciji i identifikaciji.
Ako se sumnja na diseminirane oblike TBC-a, predlaže se oftalmoskopija za otkrivanje TBC-korioretinitisa.
Ponekad ključ za određivanje smjera dijagnostičke pretrage može biti identifikacija kalcifikacija u slezeni, što ukazuje na prenesenu TBC organa. trbušne šupljine.
Važnu dijagnostičku vrijednost u prepoznavanju TBC-a u prisutnosti LNG-a u bolesnika treba dati intravitalnim morfološkim studijama organa i tkiva (limfni čvorovi, jetra, itd.). Budući da je kod hematogeno diseminirane TBC često gotovo sigurno zahvaćena jetra, laparoskopiju treba smatrati informativnom metodom, koja omogućuje pregled jetre, peritoneuma i, ako je potrebno, izvođenje ciljane biopsije. Za širu upotrebu ovu metodu Istraživanja za dešifriranje uzroka LNG-a zahtijevaju prevladavanje pretjeranog konzervativizma većine internista koji nisu prilagođeni intravitalnim morfološkim studijama, te konstruktivniju interakciju između internista i specijalista kirurgije, endoskopista i morfologa.
S obzirom na gore navedene poteškoće u prepoznavanju TBC-a u bolesnika s LNG-om, probno liječenje tuberkulostaticima treba smatrati opravdanim pristupom u nekim situacijama. Takve se odluke donose u slučajevima kada su iscrpljene sve raspoložive dijagnostičke mogućnosti, uključujući i morfološke, nema konstruktivne pomoći liječnika za tuberkulozu pozvanih na konzultacije. Ovaj pristup je racionalniji od tvrdoglavog nastavka daljnje dijagnostičke pretrage uključivanje novih srodnih specijalista konzultanata, imenovanje dodatnih, često skupih i neinformativnih studija, odgoda liječenja na neodređeno vrijeme.
Probnu terapiju treba provoditi s najmanje dva lijeka uz obvezno uključivanje izoniazida. Neželjeno je propisivati ​​antibiotike, zajedno s manifestacijom antituberkuloznog djelovanja koji utječu na druge mikroorganizme (aminoglikozidi, rifampicin, fluorokinoloni). Učinak lijekova protiv tuberkuloze treba očekivati ​​najranije 2-3 tjedna nakon njihovog imenovanja. Ako je dijagnoza nejasna i postoji sumnja na TBC, LNG bolesnicima se ne preporučuje propisivanje glukokortikoida zbog rizika od generalizacije. specifičan proces i njegovu progresiju.
Supurativne bolesti trbušne šupljine
Supurativne bolesti trbušne šupljine i zdjelice različita lokalizacijačine, prema nekim podacima, 33% svih zaraznih i upalnih bolesti u bolesnika s LNG-om. Najčešći uzroci febrilnog sindroma su apscesi abdomena i zdjelice(subdijafragmatični, subhepatični, intrahepatični, interintestinalni, intraintestinalni, tuboovarijalni, pararenalni apsces prostate), kolangitis, apostematozni nefritis. Trajanje groznice s abdominalnim apscesima može doseći tri (!) Godine.
Poteškoće i povezane pogreške u dijagnosticiranju ovih bolesti uglavnom su posljedica atipičnosti njihova tijeka i manifestacija. Glavni, au nekim slučajevima i jedini simptom bolesti u ovo je vrućica, dok trbušni simptomi mogu biti blagi ili ih uopće nema. Ova značajka je tipična za starije i senilne pacijente. Unatoč nepostojanju uobičajenih dijagnostičkih smjernica, u svim slučajevima LNG-a potrebno je uzeti u obzir i pažljivo analizirati sve znakove otkrivene tijekom pregleda. Dakle, ako sumnjate na subfrenični apsces, treba obratiti pozornost na visoku visinu kupole dijafragme, kao i mogućnost razvoja reaktivnog pleuralnog izljeva. Prisutnost potonjeg može usmjeriti dijagnostičku pretragu na krivi put isključivanja plućne patologije.
Glavni čimbenici rizika za razvoj gnojnih bolesti trbušne šupljine su kirurški zahvati, ozljede (modrice) abdomena, prisutnost određenih crijevnih bolesti (divertikuloza, ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, enteritis), bilijarnog trakta (kolelitijaza, kanalni strikture, itd.), teške "pozadinske" bolesti ( dijabetes, kronično trovanje alkoholom, ciroza jetre, liječenje glukokortikoidima) s razvojem stanja imunodeficijencije.
Operacije na organima trbušne šupljine (kolecistektomija, apendektomija) ili male zdjelice (uklanjanje jajnika, maternice, adenomektomija) neposredno prije pojave vrućice daju dovoljno razloga za sumnju na gnojne bolesti kao uzrok LNG-a, čak i u nedostatku lokalni simptomi. U nekim slučajevima sama činjenica kirurške intervencije može poslužiti kao ključ za dijagnozu i odrediti smjer dijagnostičke pretrage za LNG. Uloga modrica i ozljeda abdomena kao čimbenika rizika može se svesti na pojavu intraabdominalnih hematoma, na primjer, subkapsularnog hematoma jetre, praćenog gnojenjem, kao što je bio slučaj kod jednog našeg bolesnika s LNG-om.
U svrhu pravodobne i pouzdane dijagnoze gnojnih bolesti trbušnih organa potrebno je učiniti (često ponavljano) ultrazvuk, kompjutoriziranu tomografiju, laparoskopiju, au slučaju potreba za dijagnostičkom laparotomijom.
Indikacije za dijagnostičku laparoskopiju, au nekim slučajevima i za laparotomiju u bolesnika s LNG-om uz prisutnost laboratorijskih znakova aktivne upale, treba odrediti u zajedničkom razgovoru ovih bolesnika s kirurzima. Internist koji nadzire bolesnika s LNG-om treba biti aktivan i uporan, stalno voditi računa o čestom izostanku lokalnih simptoma, što je za kirurge obično glavna indikacija za intervenciju. Osim toga, pravovremena laparotomija u određenog broja bolesnika postaje od dijagnostičke do terapijske kada su u pitanju izlječive upalne bolesti trbušne šupljine.

Infektivni endokarditis

Jedan od uzroka LNG među zaraznim i upalnim bolestima, osobito u starijih i senilnih bolesnika, je infektivni endokarditis. Najčešće se LNG temelji na primarnom endokarditisu, ali treba imati na umu i mogućnost razvoja endokarditisa na promijenjenim zaliscima (reumatski i aterosklerotski defekti) i na valvulnim protezama. Izvori primarnih oblika endokarditisa (felon, osteomijelitis, endometritis itd.) U LNG-u ne mogu se uvijek identificirati, što u određenoj mjeri komplicira dijagnostičku pretragu. Ponekad infekcija zalisci se mogu uočiti u septičkim procesima kao manifestacija septikopijemije, u bolesnika s pneumokoknom pneumonijom. U rizičnu skupinu za razvoj infektivnog endokarditisa spadaju ovisnici o drogama, koji često razvijaju endokarditis "desnog srca", što se mora uzeti u obzir u kliničkoj analizi relevantnih situacija.
Auskultatorni znakovi valvularnih lezija u odsutnosti formiranja bolesti srca ne mogu se odrediti. Osim toga, podaci auskultacije mogu biti negativni ako je zahvaćeno desno srce, kao i ako su zahvaćeni oni dijelovi endokarda na kojima postoji ožiljno tkivo nakon infarkta miokarda.
Istodobno, u starijih bolesnika s prisutnošću LNG-a tijekom auskultacije mogu nastati poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s valvularnim lezijama aterosklerotskog podrijetla. Posebne poteškoće u dijagnozi infektivnog endokarditisa nastaju kod LNG-a u starijih osoba, kod kojih na bolest treba posumnjati s razvojem znakova poremećaja. cerebralna cirkulacija, rekurentna tromboembolija plućna arterija, pojava znakova zatajenja srca, smanjenje razine hemoglobina. Rezultati mikrobiološke pretrage krvi, kojoj se jako nadamo, negativni su u otprilike 30% bolesnika, što može biti posljedica niza čimbenika. To uključuje često, nekontrolirano propisivanje antibiotika za LNG, dominantno zahvaćanje desnog srca, prisutnost neobičnih patogena koji zahtijevaju posebne metode istraživanja (anaerobna flora).
Kod sumnje na infektivni endokarditis potrebno je nekoliko puta učiniti mikrobiološku pretragu (do 6-8 studija dnevno), a preporuča se vađenje krvi više puta u jednom danu. Poznatu pomoć može pružiti ehokardiografska studija, koja u većini, ali ne u svim slučajevima, otkriva vegetacije na srčanim zaliscima.

Osteomijelitis

Među uzročnicima LNG-a u skupini zaraznih i upalnih bolesti, osteomijelitis zauzima određeno mjesto. Najčešće, prema našim podacima, proces je lokaliziran u kralježnici, kostima zdjelice i stopalu. Osteomijelitis koji se razvija u isto vrijeme ima hematogeno podrijetlo. Grozničavi sindrom na početku bolesti u nekih bolesnika može biti njezina jedina manifestacija. Ozbiljnost kliničkih manifestacija lezija kostiju varijabla - od lagane nelagode tijekom vježbanja, kretanja do teške boli, značajno ograničavajući kretanje. Lokalni simptomi mogu se promijeniti čak i tijekom relativno kratkog razdoblja promatranja i pregleda. Najčešće se ovim pacijentima dijagnosticira osteohondroza, spondiloza sa sekundarnim radikularnim sindromom, hernija diska. U teškom općem stanju, jakom bolnom sindromu, promjenama laboratorijskih parametara, sumnja se na metastatski proces u kosti. Osteomijelitis se iz neobjašnjivih razloga rijetko i dosta kasno uključuje u dijagnostičke pretrage LNG-a, vjerojatno zbog čisto kirurške "slike" ove bolesti.
Orijentiri koji upućuju na osteomijelitis u LNG-u, sa ili bez lokalnih simptoma, mogu biti pokazatelji traume kostura, kojima pacijenti često ne pridaju važnost niti ih se sjećaju u budućnosti. Također treba uzeti u obzir prirodu profesionalca aktivnosti bolesnika (sport, balet, itd.), koje mogu biti povezane s povećanim rizikom od ozljeda. Ako se sumnja na osteomijelitis, obavezni su rendgenski pregled odgovarajućih dijelova kostura i kompjutorizirana tomografija. Negativni rezultati X-zraka ne dopuštaju definitivno isključivanje dijagnoze osteomijelitisa. Jedna od metoda dijagnosticiranja bolesti je radioizotopsko skeniranje mačaka pomoću 99Tc i drugih izotopa.
Povećano nakupljanje izotopa je nespecifičan znak oštećenja koštanog tkiva i može se primijetiti kada razne bolesti(tumorski proces, upala, područja osteoskleroze). Međutim, ovaj simptom u određenoj situaciji LNG-a omogućuje sumnju na osteomijelitis s visokim stupnjem vjerojatnosti, uz isključenje drugih bolesti kostiju. Ako je moguće, za morfološku provjeru dijagnoze treba pribjeći biopsiji kosti.

Druge bolesti zaraznog porijekla

Prilikom obavljanja dijagnostičke pretrage u bolesnika s LNG-om, liječnik bi trebao biti svjestan i nekih drugih bolesti zaraznog podrijetla. Dakle, LNG se može temeljiti na bakterijskim zaraznim bolestima (salmoneloza, jersinioza, bruceloza, erizipel), virusnim infekcijama (hepatitis B i C, citomegalovirus, Epstein-Barr virus), gljivične infekcije(aktinomikoza, kandidijaza, kokcidiomikoza), borelioza (lajmska bolest).
Ove bolesti imaju manji udio u strukturi infektivnih i upalnih procesa koji su uzročnici LNG.
Dijagnoza ovih bolesti temelji se uglavnom na mikrobiološkim i serološke metode istraživanje.
Bakterijska infekcija može biti lokalizirana u pijelokalicealnom sustavu, zbog čega nastaju dijagnostičke poteškoće minimalne promjene u urinu, ne dopuštajući da se poveže s temperaturom pijelonefritis.
Poznati slučajevi kolangitis, kod kojih je vrućica glavni ili jedini simptom bolesti. Često nema boli i žutice. Temperatura može padati nekoliko dana spontano ili pod utjecajem antibiotika. Ključ za dešifriranje prirode groznice može biti povećana aktivnost alkalne fosfataze, što zahtijeva temeljiti ultrazvučni pregled kako bi se isključila opstruktivna priroda kolanagitisa (holedokolitijaza!). Potonji se u nekim slučajevima otkriva samo tijekom retrogradne kolangiografije. Neke bakterijske infekcije u podlozi LNG-a mogu se pojaviti s uzorkom septikemije bez jasne lokalizacije. infektivni fokus(Sepsa uzrokovana salmonelom kod jednog od pacijenata koje smo promatrali).
Među virusne infekcije otkriven u slučajevima LNG, virusni hepatitis B i C(u određenim fazama bolesti moguća je izolirana groznica), virusni encefalitis, infekcije uzrokovane Epstein-Barr virusom, infekcija citomegalovirusom. Potonji je uzrok LNG-a u oko polovice bolesnika nakon transplantacije bubrega. Infektivna mononukleoza može teći atipično i imati dugotrajan tijek u odsutnosti promijenjenih limfocita i limfadenopatije. Sličan tijek dao je razlog za izolaciju takozvanog sindroma kronične mononukleoze. PCR ima visoku osjetljivost i specifičnost za otkrivanje virusa.
Posebna skupina zarazne patologije u slučajevima LNG je HIV infekcija,čije je širenje tijekom proteklih desetljeća u mnogim zemljama promijenilo strukturu uzroka LNG-a. U tom smislu, dijagnostička pretraga LNG-a trebala bi, očito, nužno uključivati ​​ispitivanje prisutnosti ne samo HIV infekcije, već i onih infekcija koje su često povezane s AIDS-om (mikrobakterioza, kokcidiomikoza, histoplazmoza, itd.).

Tumorske bolesti

Drugo mjesto u strukturi uzroka LNG-a zauzimaju tumorski procesi različite lokalizacije, uključujući hemoblastoze. Najčešće dijagnosticirani limfoproliferativni tumori (limfogranulomatoza, limfosarkom), karcinom bubrega, tumori jetre (primarni i metastatski). Od ostalih tumora otkrivaju se bronhogeni karcinom, rak debelog crijeva, gušterače, želuca i neke druge lokalizacije.
Prema podacima dostupnim u literaturi, praktički nije bilo lokalizacije tumora koja se ne bi otkrila u slučajevima LNG-a “tumorske prirode”. Uzimajući u obzir vjerojatnost prisutnosti tumora bilo koje lokalizacije u LNG-u, onkološka pretraga u ovih bolesnika trebala bi biti usmjerena ne samo na najosjetljivije "tumorske mete", već i na druge organe i tkiva.
Glavne poteškoće u pravodobnom prepoznavanju tumorskog procesa u bolesnika s LNG-om obično su posljedica minimalnih lokalnih manifestacija ili njihove odsutnosti. Osim toga, onkološka pretraga često se odgađa zbog prevladavajućeg stava liječnika o vrućici kao manifestaciji uglavnom infektivnog procesa, u vezi s kojim se dosljedno propisuju antibakterijski lijekovi koji ne utječu na temperaturu.
U nekim slučajevima, ideju o tumoru u LNG-u mogu sugerirati takvi nespecifični sindromi kao što su nodozni eritem (osobito rekurentni), hipertrofična osteoartropatija, migratorni tromboflebitis i neki drugi. Nažalost, ovi znakovi nisu uvijek ispravno procijenjeni i tek retrospektivno tretirani kao paraneoplastični.
Mehanizam povišene tjelesne temperature tijekom tumorskih procesa vjerojatno je povezan s produkcijom raznih pirogenih tvari (interleukin-1 i dr.) od strane tumorskog tkiva, a ne s raspadom ili perifokalnom upalom.
Jedan od prvih znakova učinkovitosti liječenja nakon početka terapije citostaticima za pojedine hemoblastoze, poput limfogranulomatoze ili kirurškog odstranjivanja tumora, jest normalizacija temperature. Također nije isključena proizvodnja pirogenih limfokina od strane limfocita koji se aktiviraju kao odgovor na razvoj tumorskog procesa. Vrućica ne ovisi o veličini tumora i može se promatrati i kod raširenog tumorskog procesa i kod bolesnika s jednim malim tumorskim čvorom. S tim u vezi, prikladno je spomenuti slučaj LNG-a kod bolesnika s feokromoblastomom kojeg smo promatrali, a koji je otkriven tek tijekom post mortem histološke pretrage nadbubrežne žlijezde.
Pretraga karcinoma u bolesnika s LNG-om treba uključivati ​​neinvazivne metode pregleda (ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija, nuklearna magnetska rezonanca), radioizotopsko skeniranje limfnih čvorova, kostura, organa trbušne šupljine, punkcijske biopsije, endoskopske metode, uključujući laparoskopiju i, ako je potrebno, dijagnostičku laparotomiju. Imunološki testovi bi se trebali koristiti za identifikaciju nekih specifičnih tumorskih markera, posebno o-fetoprotein (primarni rak jetre), CA 19-9 (rak gušterače), CEA (rak debelog crijeva), PSA (rak prostate).
Identifikacija gore navedenih markera omogućit će ciljaniju dijagnostičku pretragu kako bi se isključila tumorska bolest.

Sistemske bolesti

Ova skupina bolesti zauzima treće mjesto po učestalosti među uzrocima LNG-a i zastupljena je uglavnom bolestima kao što su sistemski eritematozni lupus (SLE), reumatoidni artritis, Stillova bolest kod odraslih, različiti oblici sistemskih vaskulitisa (nodularni arteritis, temporalni arteritis, itd.). ), tzv. križni sindromi (preklapanja).
Uobičajeni dijagnostički znakovi navedenih bolesti nedovoljno su izraženi ili ih nema u febrilnim pojavama SLE i drugih sistemskih vaskulitisa, kada je vrućica ispred napada zglobni sindrom ili drugih sistemskih poremećaja. U takvim situacijama, sumnja na sustavnu patologiju, koja određuje smjer dijagnostičke pretrage, može se pojaviti tijekom dinamičkog praćenja bolesnika nakon identifikacije drugih kliničkih i laboratorijskih znakova. Pritom je važno pravilno procijeniti sve simptome koji se čine nespecifičnima ili su obično povezani sa samom vrućicom (mijalgija, slabost mišića, glavobolja itd.). Dakle, kombinacija ovih simptoma s vrućicom, osobito s povećanjem ESR-a, daje razlog za sumnju na bolesti kao što su dermatomiozitis (polimiozitis), reumatska polimijalgija, temporalni arteritis. Polymyalgia rheumatica se u početnim stadijima može manifestirati povišenom temperaturom u kombinaciji s bolovima u proksimalnim dijelovima ramena i zdjeličnog obruča. Treba obratiti pozornost na stariju i senilnu dob pacijenata, nagli porast ESR-a. Reumatska polimijalgijačesto u kombinaciji sa temporalni arteritis, karakterizira pojava lokaliziranih glavobolja, zadebljanja temporalne arterije uz slabljenje ili izostanak njihove pulsacije. Provjera dijagnoze moguća je uz pomoć biopsije tzv. temporalnog kompleksa, nakon čijeg primitka je moguće pregledati kožu, mišićno tkivo, temporalna arterija. Na velika vjerojatnost bolesti, moguće je probno liječenje glukokortikoidima u malim dozama (15-20 mg/dan).
Učinkovitost potonjeg u ovoj patologiji je toliko specifična da može imati dijagnostičku vrijednost. Istodobno, treba izbjegavati primjenu glukokortikoida kao probnog liječenja bez dovoljno potkrijepljene sumnje na postojanje sistemske bolesti.
Kao uzrok dugotrajne groznice, češće su počeli dijagnosticirati Stillova bolest kod odraslih- bolest s manje definiranim nosološkim okvirom i bez specifičnih laboratorijskih znakova.
Uz vrućicu, obvezni simptomi su artritis (ili artralgija u debiju), makulopapularni osip, neutrofilna leukocitoza. Često postoje faringitis, limfadenopatija, povećanje slezene, serozitis, mialgija. Reumatoidni i antinuklearni faktori su odsutni. Ovaj kompleks simptoma navodi na sumnju razne infekcije, sepse i propisati masivnu antimikrobnu terapiju koja je neučinkovita. Dijagnoza se radije postavlja isključivanjem infekcija i drugih sistemskih bolesti.
Među uzrocima LNG ostaje relevantan reumatska groznica s odsutnošću mikroorganizama u krvi (abakterijski endokarditis) i promjenom auskultatornih simptoma. Vrućica je otporna na antibiotike, ali se može liječiti salicilatima i glukokortikoidima.

Druge bolesti

Ova heterogena skupina uključuje najrazličitije u etiologiji, metodama dijagnostike, liječenja i prognoze bolesti. Prema mnogim autorima, LNG u određenog broja pacijenata može biti temeljen na bolestima kao što su Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, divertikulitis, tiroiditis, granulomatozne bolesti (sarkoidoza, granulomatozni hepatitis), tromboflebitis vena nogu i zdjelice, plućna embolija, nespecifični perikarditis, benigni peritonitis (periodična bolest), kronični alkoholni hepatitis i niz drugih bolesti. Osobitost ovih bolesti različitog podrijetla je atipičan tijek, koji se uglavnom očituje febrilnim sindromom bez jasno izraženih simptoma organa, što otežava dešifriranje prirode LNG-a.

Vaskularne tromboze

U nekih bolesnika vrućica može biti jedina ili jedna od glavnih manifestacija tromboflebitisa dubokih vena ekstremiteta, zdjelice ili rekurentne plućne embolije. Takve se situacije češće javljaju nakon poroda, prijeloma kostiju, kirurških zahvata, u prisutnosti intravenskih katetera, u bolesnika s fibrilacija atrija, zastoj srca. Kod duboke venske tromboze, kvalificirana Doppler studija odgovarajućih žila može imati određenu dijagnostičku vrijednost. Heparin je u stanju potpuno zaustaviti ili smanjiti temperaturu unutar 48-72 sata, dok antibiotici nisu učinkoviti. Imajući to na umu, ako se sumnja na ovu patologiju, moguće je propisati probno liječenje heparinom, čiji učinak može imati dijagnostičku vrijednost i odrediti daljnje liječenje bolesnika.

Upala štitnjače

U gotovo svim publikacijama, među bolestima otkrivenim u LNG-u, posebno su izolirani slučajevi tireoiditisa subakutni oblici. Lokalni simptomi i znakovi disfunkcije uobičajeni za subakutni tireoiditis Štitnjača u tim situacijama nisu vodeći. Odsutnost ili slaba težina sindroma boli u početku ne dopušta liječniku da ovu bolest uključi u raspon dijagnostičkih pretraga. S tim u vezi, pregledu štitnjače (pregled, palpacija) ne posvećuje se uvijek dovoljna pozornost, čime bi se mogao odrediti smjer dijagnostičke pretrage. Ponekad je moguće dobiti informaciju (često retrospektivno) o kratkotrajnoj boli ili nelagodi u vratu. Za isključivanje tiroiditisa u slučajevima LNG-a, ultrazvuk štitnjače, skeniranje, mogu biti korisni.

narkomanske groznice

Vrućica zauzima 3-5% u strukturi nuspojava na lijekove, a često je jedina ili glavna komplikacija.
Vrućice izazvane lijekovima mogu se javiti u različitim vremenskim razmacima (dani, tjedni) nakon primjene lijeka i nemaju nikakve specifične znakove koji bi ih razlikovali od vrućica drugog porijekla. Jedini znak ljekovite prirode groznice treba smatrati njezin nestanak nakon povlačenja sumnjivog lijeka.
Normalizacija temperature ne događa se uvijek u prvim danima, ali često nekoliko dana nakon povlačenja, osobito u slučaju kršenja metabolizma lijeka, odgođenog izlučivanja lijeka, kao i oštećenja bubrega i jetre. Međutim, u većini slučajeva, s trajnom visokom temperaturom tjedan dana nakon prekida uzimanja lijeka ljekovita priroda groznica postaje malo vjerojatna.
Vrućica se najčešće javlja kod sljedeće grupe lijekovi:
- antimikrobna sredstva (penicilini, cefalosporini, tetraciklini, izoniazid, nitrofurani, sulfonamidi, amfotericin B);
- citotoksični lijekovi (bleomicin, asparaginaza, prokarbazin);
- lijekovi za kardiovaskularni sustav (alfametildopa, kinidin, prokainamid, hidralazin);
- lijekovi koji djeluju na središnji živčani sustav (difenilhidantoin, karbamazepin, klorpromazin, haloperidol, tioridazin);
- protuupalni lijekovi (aspirin, ibuprofen, tolmetin);
- razne skupine lijekova, uključujući jod, antihistaminike, klofibrat, alopurinol, levamisol, metoklopramid, cimetidin itd.

Umjetne groznice

Umjetne vrućice nastaju rukovanjem termometrom, kao i gutanjem ili ubrizgavanjem pod kožu u mokraćni sustav raznih tvari s pirogenim svojstvima. U takvim situacijama najčešće govorimo o posebnoj vrsti mentalnog poremećaja s hipohondričnim manifestacijama, koje karakterizira bolna usredotočenost na stanje vlastitog zdravlja, pažljivo pažljivo promatranje i najmanjih promjena u dobrobiti i stanju (tjelesna temperatura, krvni tlak, rad crijeva itd.). Takve bolesnike karakterizira određeni tip ponašanja koji je teško objasniti s općeprihvaćenog stajališta, primjerice želja za višestrukim pregledima, često invazivnim (neki bolesnici inzistiraju na kirurškim zahvatima). Pacijenti vjeruju da su osumnjičeni za simulaciju, podcjenjuju težinu svog stanja, težinu i opasnost bolesti. Možda u tom pogledu nastoje pokazati očitije i objektivnije znakove bolesti, poput groznice, krvarenja, čime pokušavaju privući pozornost liječnika. Opisano ponašanje ne treba smatrati simulacijom ili pogoršanjem, koje se u pravilu može dogoditi kod određene kategorije zdravih ljudi koji svjesno s određenom svrhom (oslobođenje od vojne dužnosti, kaznena odgovornost) pokušavaju osigurati da liječnik ima dojam da postoji neka ili bolesti.
U svim slučajevima, ako se sumnja na umjetnu groznicu, radi njezine objektivizacije temperaturu treba mjeriti uz prisustvo medicinsko osoblje, istovremeno mjeri oralnu i rektalnu temperaturu (koja je obično 0,5 °C viša od oralne). Skreće se pozornost na odstupanje između krivulje temperature i pulsa, kao i na relativno zadovoljavajuće stanje i nisku emocionalnost takvih pacijenata, unatoč očitoj težini bolesti. Potrebno je pažljivo pregledati kožu kako bi se utvrdili mogući infiltrati, tragovi "tajnih" injekcija koje pacijenti sami rade.
Većina pacijenata u ovoj kategoriji su žene mlađe ili srednje životne dobi, često medicinski radnici ili osobe "bliske medicini", često na bolničkim pregledima, koje imaju skupinu invaliditeta. Pomoć u dekodiranju LNG-a može pružiti ispitivanje drugih, posebno susjeda na odjelu (poznati su slučajevi korištenja termometra kod pacijenata s pravom groznicom). Mora se imati na umu da pacijenti često mogu potaknuti rođake i pridružiti im se u aktivnoj potrazi za bolešću. Stoga treba biti kritičan prema svim informacijama koje dobijemo od rodbine. O liječenju ove kategorije pacijenata potrebno je razgovarati s psihijatrom (nije važno samo službeno planirano savjetovanje), takvi pacijenti trebaju biti pod njihovim nadzorom.

Periodične groznice

U nekim slučajevima LNG može biti periodičan, tj. razdoblja porasta temperature izmjenjuju se s intervalima bez vrućice. Periodične groznice mogu se primijetiti u mnogim bolestima različite prirode (limfogranulomatoza, sistemske bolesti itd.), a periodičnost nije određujuća značajka koja omogućuje dešifriranje prirode groznice. Međutim, u nekim situacijama učestalost vrućice u nedostatku drugih specifičnih manifestacija može biti ključni znak koji određuje smjer dijagnostičke pretrage. U prisutnosti rekurentnog LNG-a može se posumnjati na najmanje tri bolesti.
Periodične bolesti (obiteljska mediteranska groznica, benigni poliserozitis, periodični peritonitis) - genetska bolest, koji pogađa određene nacionalno-etničke skupine (Armenci, Židovi) i manifestira se kao znakovi infektivne i upalne lezije seroznih membrana (peritoneum, pleura, perikard).
Bolest može biti komplicirana amiloidozom s razvojem zatajenja bubrega.
Periodična groznica (Reimanova bolest), za razliku od periodične bolesti, nije praćena poliserozitisom i amiloidozom. Glavni klinički znakovi su periodički porasti temperature nekoliko dana, popraćeni zimicom, mijalgijom, prolaznim povećanjem ESR i povećanjem aktivnosti alkalne fosfataze.
Trajanje razdoblja bez vrućice kreće se od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, a ukupno trajanje febrilnih epizoda doseže nekoliko godina. Za svakog pacijenta, porast temperature ima svoju strogu periodičnost. Bolest se u pravilu odvija stereotipno, bez promjene karaktera. Ne promatraju se komplikacije i transformacija u maligne oblike. Groznica se može zaustaviti nesteroidnim protuupalnim lijekovima, imenovanje glukokortikoida nije potrebno.
Periodične (cikličke) neutropenije karakterizira značajno smanjenje broja neutrofilnih granulocita u perifernoj krvi, što se klinički očituje vrućicom, a često i pustularnim lezijama kože, stomatitisom i pneumonijom. Uz granulocitopeniju povećava se broj monocita i eozinofila. NA koštana srž tijekom razdoblja neutropenije, sazrijevanje neutrofila na stadiju promijelocita je poremećeno i povećava se broj monocita. Svaki pacijent ima svoj stalni ritam cikličnosti neutropenije - od 2-3 tjedna do 2-3 mjeseca, iako postoje i oblici bez stroge periodičnosti. Bolest se nasljeđuje autosomno recesivno.

Nedešifrirane groznice

Među bolesnicima s LNG-om ima bolesnika kod kojih unatoč temeljitom pregledu nije moguće potvrditi dijagnozu. Učestalost vrućica koje se ne dešifriraju nakon pregleda varira, prema različitim izvorima, od 5 do 26% i očito je određena nizom čimbenika (osobine i priroda bolesti, razina pregleda, primjerenost i informativnost testa). korištene metode itd.). Vjeruje se da bi oko 90% svih slučajeva LNG-a trebalo biti dešifrirano. Prema katamnezi, u nekim slučajevima groznica spontano nestaje i više se ne ponavlja u budućnosti. Najvjerojatnije je u takvim situacijama riječ o raznim zaraznim i upalnim bolestima, koje iz mnogo razloga nisu provjerene. Moguće je da su se neki pacijenti spontano oporavili od TBC-a.
Ovo izlječenje je manje vjerojatno u bolesnika s neprepoznatim tumorima ili sistemski vaskulitis. Treba imati na umu da postoje takozvane periodične vrućice s dugim razdobljem bez vrućice.
U tom slučaju nakon dužeg vremena može doći do ponovne pojave vrućice, koju liječnik smatra novom bolešću. U nekim slučajevima dijagnoza nedešifriranih vrućica postaje moguća samo uz dugotrajno promatranje pacijenata, kada se pojave neki dodatni znakovi. Stoga su pacijenti s nedešifriranim LNG-om podložni pažljivom dinamičkom promatranju. Ako uzrok groznice ostane nejasan, to se mora odraziti u medicinskoj dokumentaciji. U takvim je situacijama dijagnoza LNG-a, paradoksalno, opravdanija od umjetno izmišljenih dijagnoza poput upale pluća, kronični pijelonefritis i niz drugih. Štoviše, u XVI odjeljku ICD-a 9. revizije (simptomi, znakovi i netočno označena stanja) postoji naslov "groznica neobjašnjivog uzroka".

Algoritam dijagnostičke pretrage za LNG

U svakom konkretnom slučaju LNG-a treba razviti individualni algoritam dijagnostičke pretrage, koji omogućuje ciljano ispitivanje pomoću najinformativnijih metoda u ovoj situaciji (vidi shemu dijagnostičke pretrage LNG-a).
Za razvoj optimalnog načina dešifriranja prirode LNG-a potrebno je prije svega izolirati dodatni klinički i laboratorijski znak kod svakog bolesnika na temelju inicijalnog pregleda i podataka iz općeprihvaćene (rutine) laboratorijska istraživanja. Dakle, uz groznicu, zglobni sindrom, serozitis, anemiju, limfadenopatiju i druge znakove mogu se promatrati. U tom slučaju groznica se može kombinirati s jednim ili više gore navedenih simptoma. Pritom je važno znati ne samo prepoznati, već i ispravno protumačiti dodatne kliničke i laboratorijske znakove od kojih neki mogu biti ključni u dešifriranju prirode LNG-a (dijastolički šum u točki U, agranulocitoza itd.). .), dok su ostali nespecifični i nemaju dijagnostičku vrijednost (tahikardija, glavobolja, proteinurija).
Identifikacija dodatnih kliničkih i laboratorijskih znakova u bolesnika s LNG-om omogućuje nam sužavanje raspona sumnjivih bolesti i provođenje ciljane dijagnostičke pretrage. Smjer dijagnostičke pretrage određen je prirodom navodne bolesti ili skupine sindromski sličnih bolesti, tj. preliminarna dijagnostička hipoteza. Potonji omogućuje potkrijepiti najinformativnije dijagnostičke studije u ovoj situaciji, potvrđujući (ili odbacujući) preliminarnu hipotezu. Dakle, pretpostavka SLE zahtijeva određivanje antinuklearnog faktora i antitijela na DNA u krvi, ako se sumnja na infektivni endokarditis, prije svega se provodi ehokardiografska studija, a za potvrdu navodnog primarnog karcinoma jetre, krvni test za prisutnost provodi se određivanje specifičnih tumorskih markera. Treba nastojati osigurati da pacijent s LNG-om bude podvrgnut ne potpunom, već selektivnom pregledu u skladu s klinička situacija. Redoslijed izvršenja razne studije određena je prirodom identificiranih dodatnih značajki, sadržajem dijagnostičkih informacija, pristupačnošću, stupnjem invazivnosti i isplativošću metode. Valja napomenuti da dosljedna primjena metoda "sve veće" složenosti, informativnosti i invazivnosti nije uvijek opravdana.
U nekim situacijama, čak iu početnim fazama pregleda, invazivne metode mogu biti najinformativnije, na primjer, biopsija limfnog čvora s nejasnom limfadenopatijom ili laparoskopija s kombinacijom vrućice s ascitesom. Ovakav pristup je opravdaniji jer skraćuje vrijeme pregleda, izbjegava nepotrebna istraživanja raznih jatrogenih komplikacija, au konačnici se ispostavlja i ekonomičnijim. Glavni kriterij za odabir jedne ili druge metode ispitivanja je mogućnost dobivanja maksimalne dijagnostičke informacije, čak i ako to zahtijeva invazivnu i skupu metodu.

Približna shema dijagnostičke pretrage za LNG

S tim u vezi, prikladno je prisjetiti se prispodobe o pljačkašu, koji je na pitanje zašto pljačka banke, s pomalo zbunjenošću odgovorio: "Zato što ima novca."
U procesu dijagnostičke pretrage LNG-a nije manje važna pravilna interpretacija podataka dodatnih pretraga, jer pogrešna interpretacija dobivenih rezultata može, s jedne strane, dovesti do pogrešne dijagnoze, as druge strane dodatno otežati dijagnostička pretraga. Izvor pogrešaka može biti, posebice, netočna interpretacija podataka mikrobiološke pretrage krvi (lažno negativni nalazi u bolesnika sa sepsom, lažno pozitivni rezultati u njegovom nedostatku), zračenje i radioizotopske metode, imunološke pretrage krvi (protutijela na pojedine uzročnike infekcija, tumorski markeri) i druge metode. Pri interpretaciji dobivenih rezultata potrebno je voditi računa o osjetljivosti, specifičnosti i dijagnostičkoj učinkovitosti metode.
Posebne poteškoće u dešifriranju prirode LNG-a predstavljaju slučajevi izolirane vrućice, kada primarni rutinski pregled ne uspije identificirati dodatne kliničke i laboratorijske znakove koji određuju smjer dijagnostičke pretrage. U takvim situacijama dodatna anketa je neselektivna i ima za cilj identificirati bilo koji ključ dodatna značajka za naknadno ciljano istraživanje. Prema nekim izvješćima, vrućica u kombinaciji s drugim znakovima češće se opaža kod infekcija, a izolirana vrućica kod tumora i sistemske bolesti.

Pitanja o liječenju (liječiti ili ne liječiti?)

Pitanje uputnosti i valjanosti propisivanja liječenja pacijentima s LNG-om prije njegovog dekodiranja ne može se jednoznačno riješiti i treba ga razmotriti pojedinačno, ovisno o specifičnoj situaciji.
U većini slučajeva, kada je stanje stabilno, liječenje treba prekinuti. Najveće iskušenje za liječnika je prepisati antibiotsku terapiju, au nedostatku učinka i nejasnom situacijom, glukokortikoidne hormone. Često izbor jedne ili druge skupine lijekova nema strogo kliničko opravdanje i provodi se empirijski. Takav empirijski pristup liječenju vjerojatno treba smatrati neprihvatljivim. Istodobno, u nekim situacijama, ako je nemoguće potvrditi preliminarnu dijagnostičku hipotezu, može se raspravljati o propisivanju probnog liječenja kao jedne od metoda "diagnosis ex juvantibus". To se prvenstveno odnosi na probnu terapiju tuberkulostaticima. U drugim slučajevima može biti opravdano propisati heparin za sumnju na duboki venski tromboflebitis ili plućnu emboliju, antibiotike koji se nakupljaju u koštanom tkivu (linokozamini, fluorokinoloni) za sumnju na osteomijelitis. Imenovanje glukokortikoida kao probne terapije zahtijeva posebnu pozornost (tuberkuloza, gnojne bolesti trbušne šupljine!) I mora imati svoju logiku. Primjena glukokortikoida može biti opravdana u slučajevima kada njihov učinak može imati dijagnostičku vrijednost, npr. reumatska polimijalgija, Stillova bolest, subakutni tiroiditis. Međutim, treba imati na umu da glukokortikoidi mogu smanjiti ili eliminirati vrućicu kod limfoproliferativnih tumora.

Književnost:

1. Petersdorf RG. Groznica nepoznatog porijekla. Medicina 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Groznica nepoznatog porijekla. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Ponovno posjetio starog prijatelja. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist 1994;35(4):415-23.
5. Vorobyov A.I., Brilliant M.D. Hipertermija na internoj klinici// Ter. arh. - 1981. - br.10. - S. 4-14.
6. Dvoretsky L.I. Groznica nepoznatog porijekla u klinici za interne bolesti. M., 1997. (monografija).
7. Petersson T. Groznica nejasnog porijekla. Naknadna istraga 88 slučajeva. Acta Med Scand 1962;171(5):575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Groznica nepoznatog podrijetla: Pregled 80 bolesnika iz područja Shivetsu u Japanu od 1966.-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: pregled 86 pacijenata liječenih u javnoj bolnici. Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Trajna zbunjujuća pireksija: neki komentari o etiologiji i dijagnozi. Med Clin N Amer 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Klinička vrijednost galija 67 u evaluaciji FUO. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovieva A.P. Grozničave maske zloćudnih tumora// Ter. arh. -. 1985. - br. 6. - S. 199-124.
13. Didkovsky N.A., Dvoretsky L.I. O vrućicama nepoznatog podrijetla u praksi terapeuta // Sov. med. - 1980. - br.9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Saveliev A.I., Fumkina E.I. Pitanja diferencijalne dijagnoze u sindromu groznice nepoznatog podrijetla u klinici internih bolesti // Ter. arh. - 1981. - br. 7. -IZ. 58-61 (prikaz, ostalo).
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J. Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretsky L.I., Maracheva A.A. Tikhomirova A.Yu. Febrilna maska ​​feokromocitoma // Wedge. gerontol. - 1998. - br.1. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 Patienten. Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner M.W., Alexander JF. Prirodna povijest alkoholnog hepatitisa. Am J Dig Dis 1971;16(6):481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Narkomanska groznica: kritička procjena konvencionalnih koncepata. Ann Int Med 1987;106(5):728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Medikamentna groznica. JAMA 1981;245(8);851-85.
21. Reiman H.A. McCloskey RV. Periodična groznica. dijagnostičkih i terapijskih problema. JAMA 1974;228(13):1662-4.

2
1 FGBOU DPO RMANPO Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva
2 Ruska medicinska akademija kontinuiranog stručnog obrazovanja, Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, Moskva; GBUZ „Dječji grad klinička bolnica ih. PO. Bashlyaeva" DZ Moskve

Za citat: Zakharova I.N., Tvorogova T.M., Zaplatnikov Groznica u djece: od simptoma do dijagnoze // BC. 2013. br. 2. S. 51

Dijagnostička potraga za uzrokom povišene tjelesne temperature najznačajnija je u radu pedijatra, zahtijeva stručnu osposobljenost i individualan pristup u svakom slučaju. Hipertermija može biti manifestacija mnogih bolesti i patoloških stanja - od poremećaja termoregulacije kao posljedica zaraznih, somatskih, hematoloških bolesti do mentalnih i autonomnih poremećaja. U većini slučajeva, pedijatar mora samostalno razumjeti uzrok groznice i staviti ispravna dijagnoza. U tim slučajevima liječniku pomaže znanje o mehanizmima kršenja termoregulacije u hipertermiji, glavnim varijantama tijeka groznice, kliničkim simptomima bolesti koje se manifestiraju povećanjem temperature i javljaju se u pozadini.

Poznato je da je u procesu evolucije razvijena i genetski fiksirana tipična termoregulacijska zaštitna i adaptivna reakcija kao odgovor na utjecaj različitih patogenih podražaja. Ova reakcija se očituje restrukturiranjem temperaturne homeostaze, s ciljem povećanja tjelesne temperature kako bi se povećala prirodna reaktivnost tijela. Povećanje tjelesne temperature kao odgovor na izloženost različitim patogenim podražajima (pirogenima) obično se naziva groznica.
Povećanje prirodne reaktivnosti tijela uočeno tijekom groznice uključuje povećanje aktivnosti fagocitoze, povećanje sinteze interferona, ubrzanje transformacije limfocita, stimulaciju stvaranja antitijela i inhibiciju virusa i bakterija.
Groznica se bitno razlikuje od normalne reakcije na prekomjerno stvaranje ili gubitak tjelesne topline. To je zbog činjenice da se s povećanjem tjelesne temperature (rad mišića, pregrijavanje itd.) Održava postavka centra termoregulacije za normalizaciju temperature. Dok u slučaju vrućice, termoregulacija ciljano “obnavlja” procese proizvodnje topline i prijenosa topline kako bi se promijenila temperaturna homeostaza u smjeru povećanja tjelesne temperature. Mehanizam razvoja vrućice prikazan je na slici 1.
Na temelju trenutno dostupnih podataka, netočno je reći da postoji sinteza jedne tvari koja uzrokuje groznicu, ispravnije je pretpostaviti postojanje kaskade imunološki posredovanih reakcija, uslijed kojih tvari koje stimuliraju nastaju hipotalamus. Aktivirani makrofagi izlučuju više od 100 biološki aktivnih tvari, među kojima je glavni medijator vrućice proupalni citokin - interleukin-1. Prodirući kroz krvno-moždanu barijeru u uvjetima narušene imunološke homeostaze, interleukin-1 djeluje na receptore termoregulacijskog centra, što u konačnici dovodi do restrukturiranja termoregulacije i razvoja groznice.
Budući da je povišena tjelesna temperatura nespecifična zaštitna i adaptacijska reakcija organizma, uzroci koji je uzrokuju mogu biti vrlo različiti. Odvojite zaraznu i neinfektivnu groznicu. Sve infekcije, kao i cjepiva, mogu uzrokovati temperaturu zbog unosa ili stvaranja pirogena u organizmu.
Egzogeni pirogeni su: endotoksin gram-negativnih bakterija, endotoksini bacila difterije i streptokoka, proteinske tvari bacila dizenterija i paratifusa. Istodobno, virusi, rikecije, spirohete nemaju vlastite endotoksine, već uzrokuju groznicu stimulirajući sintezu endogenih pirogena stanicama samog makroorganizma.
Groznica neinfektivne prirode s etiološkog gledišta je raznolikija i može biti posljedica jednog od sljedećih uzročnih čimbenika:
. imunološki (difuzne bolesti vezivnog tkiva, vaskulitisi, alergijske bolesti);
. centralno (oštećenje raznih odjela CNS - krvarenje, tumor, trauma, cerebralni edem, razvojni defekti);
. psihogeni (funkcionalni poremećaji više živčane aktivnosti (neuroze, mentalni poremećaji, emocionalni stres));
. refleks (sindrom boli s urolitijazom, kolelitijazom, iritacijom peritoneuma, itd.);
. endokrini (hipertireoza, feokromocitom);
. resorpcija (modrica, kompresija, rez, opeklina, nekroza, aseptička upala, hemoliza doprinose stvaranju endogenih pirogena proteinske prirode - nukleinskih kiselina);
. lijekovi (enteralna ili parenteralna primjena pripravaka ksantina, hiperosmolarnih otopina, antibiotika, difenina, sulfonamida);
. nasljedni (obiteljska mediteranska groznica - periodična bolest);
. limfoproliferativni proces (limfogranulomatoza, ne-Hodgkinovi limfomi);
. granulomatozna bolest (sarkoidoza, itd.);
. metaboličke bolesti (hiperlipidemija tipa I, Fabryjeva bolest itd.).
Svaki od ovih uzročnih čimbenika groznice, unatoč općim mehanizmima kršenja termoregulacije, ima specifične značajke patogeneze i kliničke slike. Temperaturna reakcija neinfektivnog podrijetla povezana je sa središnjim i perifernim djelovanjem endogenih pirogena, hormona i medijatora, dok je glavna karika u patogenezi groznice smanjenje prijenosa topline bez povećanja proizvodnje topline.
Groznica se obično procjenjuje prema stupnju povećanja tjelesne temperature, trajanju febrilnog razdoblja i prirodi temperaturne krivulje.
Ovisno o stupnju porasta temperature, vrućica može biti: subfebrilna (37,20 ° -38,00 ° C); niska febrilna (38,10°-39,00°S); visoka febrilna (39,10°-40,10°S); prekomjerna (hipertermijska) - preko 41,10 ° S.
Ovisno o trajanju febrilnog razdoblja, izolirana je efemerna groznica (od nekoliko sati do 1-3 dana); akutni (do 15 dana); subakutni (do 45 dana); kronični (više od 45 dana).
Treba napomenuti da se trenutačno u praksi rijetko viđaju klasične temperaturne krivulje koje omogućuju prepoznavanje prirode groznice (konstantna, laksativna, povremena, iscrpljujuća, nepravilna) zbog raširene uporabe antibakterijskih i antipiretičkih lijekova u početku od bolesti.
Posebnu pozornost treba posvetiti kliničkim ekvivalentima usklađenosti/nesukladnosti procesa prijenosa topline i proizvodnje topline, jer ovisno o individualnim karakteristikama i pozadinskim uvjetima, groznica, čak i uz istu razinu hipertermije, može se odvijati različito u djece.
Dodijeliti "ružičaste" i "blijede" varijante groznice. Ako s povećanjem tjelesne temperature prijenos topline odgovara proizvodnji topline, to ukazuje na odgovarajući tijek groznice. Klinički se to očituje "ružičastom" groznicom. Istodobno se promatra normalno ponašanje i zadovoljavajuća dobrobit djeteta, koža je ružičasta ili umjereno hiperemična, vlažna i topla na dodir. Ovo je prognostički povoljna varijanta groznice. Odsutnost znojenja kod djeteta s temperaturom i ružičastom kožom trebala bi upozoriti u smislu sumnje na tešku dehidraciju (povraćanje, proljev, tahipneja).
U "blijedoj" varijanti, prijenos topline ne odgovara proizvodnji topline zbog značajnog kršenja periferne cirkulacije. Istodobno se klinički primjećuje kršenje stanja i dobrobiti djeteta, zimica, bljedilo, mramornost, suha koža, akrocijanoza, hladna stopala i dlanovi, tahikardija. Ove kliničke manifestacije ukazuju na prognostički nepovoljan tijek vrućice.
Jedna od kliničkih varijanti nepovoljnog tijeka groznice je hipertermijski sindrom. Ovo je patološka varijanta groznice, u kojoj postoji neadekvatno restrukturiranje termoregulacije s naglim povećanjem proizvodnje topline i nagli pad prijenos topline. Klinički, to je brzo povećanje tjelesne temperature, poremećena mikrocirkulacija, metabolički poremećaji i progresivno rastuća disfunkcija vitalnih organa i sustava, kao i izostanak učinka antipiretika. Treba imati na umu da osnova za izdvajanje hipertermijskog sindroma kao zasebne varijante temperaturne reakcije nije stupanj povećanja tjelesne temperature na određene brojke, već ozbiljnost stanja, što u konačnici određuje prognozu bolesti.
U male djece, razvoj hipertermijskog sindroma u velikoj većini slučajeva posljedica je zarazne upale s razvojem toksikoze. Hipertermijski sindrom i "blijeda" groznica, za razliku od "povoljne", "ružičaste" izravna su indikacija potrebe za pružanjem sveobuhvatne hitne skrbi.
Dakle, s istom razinom hipertermije mogu se promatrati različite varijante tijeka groznice, čiji razvoj izravno ovisi o pojedincu, dobi, premorbidnim karakteristikama i popratnim bolestima djeteta.
Groznica može biti uzrok razvoja teških patoloških stanja. Moguće komplikacije kod febrilnih stanja prikazane su u tablici 1.
Poznato je da je povećanje tjelesne temperature nespecifičan simptom koji se javlja kod brojnih bolesti i patoloških stanja.
Kod provođenja diferencijalne dijagnoze treba obratiti pozornost na kliničku sliku vrućice koja će suziti krug moguci uzroci povećanje temperature. To se odnosi na prisutnost zimice, znojenja, sindroma intoksikacije, limfadenopatije. Dakle, zimica i ozbiljno znojenje karakteristični su prvenstveno za bakterijska infekcija, ali se također može uočiti u limfoproliferativnom procesu (limfogranulomatoza). Intoksikacija u infektivnoj patologiji izražena je teškom slabošću, nedostatkom ili značajnim smanjenjem apetita, mučninom, povraćanjem, suhim sluznicama, oligurijom. Vrućica virusne prirode često je popraćena limfadenopatijom, dok su limfni čvorovi mekani, ograničeni od okolnih tkiva, simetrični, blago bolni.
Važni elementi diferencijalne dijagnoze su:
. patognomonični klinički simptomi i kompleksi simptoma koji omogućuju dijagnosticiranje bolesti;
. rezultati parakliničkih studija.
Obvezne metode primarnog pregleda bolesnika s vrućicom uključuju: termometriju na 3-5 točaka (u aksilarnom, područja prepona, u rektumu); biokemijski test krvi (CRP, fibrinogen, proteinske frakcije, kolesterol, jetreni enzimi itd.); opća analiza urina. Dodatne studije kod djeteta s groznicom provode se ovisno o pritužbama i simptomima identificiranim tijekom dinamičkog promatranja.
Klinička slika bolesti u kombinaciji s ovim laboratorijskim parametrima omogućuje nam razlikovanje između "upalne" i "neupalne" vrućice. Znakovi "upalne" groznice uključuju:
. povezanost debija bolesti s infekcijom (kataralni fenomeni iz gornjeg dišnog trakta, prisutnost simptoma zarazne bolesti, pogoršana epidemiološka anamneza);
. upalne promjene u krvi (leukocitoza, ubrzani ESR, povećana razina fibrinogena, C-reaktivnog proteina, disproteinemija);
. prisutnost simptoma intoksikacije;
. kršenje dobrobiti;
. tahikardija i tahipneja;
. ublažavanje vrućice primjenom antipiretika;
. pozitivan učinak u imenovanju antibakterijskih sredstava.
Vrućica u imunopatološkim procesima je postojana i ima niz karakteristika koje su najizraženije u alergoseptičkoj varijanti juvenilnog reumatoidnog artritisa:
. po prirodi - povremeno, po težini - febrilno s jednim ili dva dnevna vrha;
. groznica je popraćena osipom na koži;
. pojava groznice opaža se mnogo prije razvoja zglobnog sindroma, limfadenopatije i drugih manifestacija bolesti;
. kada se propisuje antibiotska terapija, temperatura se ne smanjuje;
. antipiretici daju slab i kratkotrajan učinak;
. imenovanje glukokortikosteroidnih lijekova dovodi do normalizacije temperature unutar 24-36 sati;
. u kliničkoj analizi krvi: leukocitoza s neutrofilnim pomakom, ubrzanje ESR do 40-60 mm / h; CRP - naglo povećan.
Za "neupalne" temperaturne reakcije karakteriziraju: dobra tolerancija na groznicu; prisutnost povezanosti s psiho-emocionalnim utjecajima; nedostatak zimice, eventualno osjećaj topline; normalizacija temperature noću; nedostatak odgovarajućeg povećanja brzine otkucaja srca s povećanjem temperature; spontano smanjenje temperature; nedostatak učinka antipiretika; otkrivanje asimetrije tijekom mapiranja temperature (mjerenje temperature u 5 točaka).
Vegetativni poremećaji, praćeni povišenom tjelesnom temperaturom, najčešći su u djece predškolske i dječje dobi školske dobi, posebno u pubertet. Primjećuje se da su razdoblja povećanja temperature sezonska (češće - jesen, zima) i mogu trajati nekoliko tjedana.
Treba naglasiti da se povišena tjelesna temperatura smatra posljedicom neurovegetativne disregulacije tek kada se pregleda dijete i isključe drugi mogući uzroci hipertermije. Istodobno se provodi složeno liječenje vegetativna distonija, a antipiretici nisu propisani.
S groznicom uzrokovanom endokrinom patologijom, praćenom povećanom proizvodnjom hormona (tiroksin, kateholamini), alergija na lijekove također ne zahtijeva korištenje antipiretika. U ovom slučaju, temperatura se obično normalizira u pozadini liječenja osnovne bolesti ili kada se alergenski lijek otkaže.
Groznica u novorođenčadi i djece prva 3 mjeseca. zahtijeva strogi medicinski nadzor. Dakle, ako se povišena tjelesna temperatura pojavi kod novorođenčeta tijekom prvog tjedna života, potrebno je isključiti mogućnost dehidracije kao posljedice prekomjernog gubitka težine, što je češće kod djece rođene s velikom porođajnom težinom. U tim slučajevima indicirana je rehidracija. U novorođenčadi i djece prvih mjeseci života moguće je povećanje temperature zbog pregrijavanja i pretjeranog uzbuđenja. Takve se situacije često javljaju kod nedonoščadi i djece rođene sa znakovima morfofunkcionalne nezrelosti. pri čemu zračna kupelj doprinosi brzoj normalizaciji tjelesne temperature. Uz trajnu groznicu u djece mlađe od 3 mjeseca. života, hospitalizacija je indicirana kako bi se isključila patologija i mogućnost razvoja komplikacija febrilnog stanja.
Diferencijalna dijagnoza povišene tjelesne temperature vodi u pravilu do otkrivanja njezina uzroka i postavljanja dijagnoze. U nekim slučajevima uzrok groznice ostaje nejasan, a tada se hipertermija tumači kao groznica nepoznatog podrijetla (FUN). O LNG-u govorimo kada vrućica traje dulje od 2-3 tjedna, temperatura se digne iznad 38,00°-38,30°C i ako se dijagnoza ne postavi unutar tjedan dana od intenzivnog pregleda. Međutim, čak iu slučaju nejasna groznica nakon toga se ne dijagnosticiraju neobični patološki procesi, već liječnicima dobro poznate bolesti koje se javljaju atipično i manifestiraju se u debiju kao dominantno febrilni sindrom. Prema literaturi, u 90% slučajeva uzroci LNG-a su ozbiljne infekcije, difuzne bolesti vezivnog tkiva i onkološke bolesti.
Prilikom utvrđivanja uzroka LNG-a, pedijatar bi trebao:
1. Isključite prisutnost i pogoršanje žarišta kronične infekcije u nazofarinku (sinusitis, tonzilitis, adenoiditis).
2. Pojasniti podatke o povijesti tuberkuloze, jer treba imati na umu da je jedan od najčešćih uzroka LNG tuberkuloza. duga struja groznica može ukazivati ​​na pojavu ekstrapulmonalnih žarišta bolesti. U ovom slučaju, najčešća ekstrapulmonalna lokalizacija infekcije su bubrezi i koštano tkivo.
3. Potrebno je zapamtiti o mogućnosti razvoja endokarditisa u djece s prirođenim srčanim manama.
4. Treba isključiti pojavu jedne od varijanti sistemskog vaskulitisa (Kawasakijeva bolest, poliarteritis nodosa). potonji čine oko 10% svih slučajeva LNG-a.
5. Važno je znati da groznica može biti jedna od manifestacija alergijske reakcije na razne lijekove, uklj. i antibakterijski.
6. Među zloćudnim novotvorinama limfomi su najčešće praćeni povišenom temperaturom.
Uz kliničke i tradicionalne parakliničke podatke, potrebne su dodatne studije kako bi se identificirao mogući uzrok LNG-a.
U tablici 2 prikazane su informativne metode istraživanja koje, zajedno s klinički simptomi omogućit će liječniku da kompetentno i svrhovito provede dijagnostičku pretragu i identificira uzrok groznice, koja se prije smatrala LNG-om. Pri sastavljanju tablice dugotrajno klinička opažanja i iskustvo osoblja Odjela za pedijatriju RMAPO-a, literaturni podaci, kao i Nomenklatura radova i usluga u zdravstvu Ruske Federacije.
U pedijatrijskoj praksi povišena tjelesna temperatura jedan je od glavnih razloga za nekontrolirano korištenje raznih lijekova. Istodobno, lijekovi se često propisuju, uključujući antipiretike, bez dobrog razloga. Očito, s groznicom, preporučljivo je strogo se pridržavati određenog algoritma radnji.
Prije svega potrebno je utvrditi treba li djetetu s povišenom tjelesnom temperaturom hitnu pomoć, utvrditi je li povišena tjelesna temperatura čimbenik rizika za razvoj ozbiljnih komplikacija kod tog djeteta. Rizična skupina za razvoj komplikacija s vrućicom uključuje djecu:
. do 2 mjeseca na temperaturama iznad 38 ° C;
. do 2 godine na temperaturama iznad 39°C;
. u bilo kojoj dobi na temperaturama iznad 40 ° C;
. s poviješću febrilnih konvulzija;
. s bolestima središnjeg živčanog sustava;
. s kroničnom patologijom cirkulacijskog sustava;
. S opstruktivni sindrom;
. s nasljednim metaboličkim bolestima.
Ovisno o analizi kliničkih i anamnestičkih podataka, u svakom pojedinom slučaju odabire se individualna strategija promatranja i racionalna taktika terapijskih postupaka. Algoritmi terapijskih mjera ovisno o prisutnosti premorbidne pozadine i težini hipertermije prikazani su na slikama 2 i 3.
Poznato je da ako dijete s nekompliciranom premorbidnom pozadinom temperaturni odgovor ima povoljan karakter ("ružičasta" groznica), ne prelazi 39 ° C i ne utječe negativno na stanje djeteta, tada se treba suzdržati od imenovanja antipiretika. U tim slučajevima indicirano je obilno piće, mogu se koristiti fizičke metode hlađenja.
U situacijama kada klinički i anamnestički podaci ukazuju na potrebu za antipiretičkom terapijom (rizična djeca, "blijeda" temperatura, hipertermijski sindrom), treba se rukovoditi službenim preporukama SZO, Federalnim smjernicama, preporukama Sindikata pedijatara Rusije o strategiji primjene antipiretika u djece. Od svih antipiretika samo se paracetamol i ibuprofen preporučuju za uporabu u pedijatrijskoj praksi, budući da u potpunosti zadovoljavaju kriterije za visoku terapijska učinkovitost i sigurnosti.
Prema preporukama SZO, acetilsalicilna kiselina ne smije se koristiti kao analgetik-antipiretik u djece mlađe od 12 godina zbog opasnosti od ozbiljne komplikacije - razvoja Reyeovog sindroma. Primjena metamizola kao antipiretika i analgetika dopuštena je samo u slučaju individualne netolerancije na lijekove izbora (paracetamol, ibuprofen) i potrebe za parenteralnom primjenom antipiretika.
Mehanizam djelovanja ibuprofena i paracetamola proučavan je i naširoko objavljen u literaturi. Antipiretski učinak lijekova temelji se na inhibiciji sinteze prostaglandina smanjenjem aktivnosti ciklooksigenaze (COX). Poznato je da su COX i njegovi izoenzimi izravno uključeni u sintezu prostaglandina. Blokirajući aktivnost COX-a, smanjujući sintezu proupalnih prostaglandina, lijekovi djeluju antipiretski, analgetski i protuupalno.
Ibuprofen ima dvostruko antipiretičko djelovanje - središnje i periferno. Središnje djelovanje je blokiranje COX u središnjem živčanom sustavu i, sukladno tome, inhibicija centara boli i termoregulacije. Mehanizam perifernog antipiretskog učinka ibuprofena je zbog inhibicije stvaranja prostaglandina u različitim tkivima, što dovodi do smanjenja fagocitne proizvodnje citokina, uključujući endogeni pirogen - IL-1, i do smanjenja aktivnosti upale s normalizacija tjelesne temperature.
Antipiretski i analgetski učinci paracetamola povezani su s inhibicijom aktivnosti COX u CNS-u bez utjecaja na enzime lokalizirane u drugim tkivima. To objašnjava slab protuupalni učinak lijeka. Istodobno, odsutnost blokirajućeg učinka na COX i sintezu prostaglandina u tkivima uzrokuje odsutnost negativnog učinka lijeka na sluznicu gastrointestinalnog trakta i metabolizam vode i soli.
Pri provođenju antipiretičke terapije, paracetamol i ibuprofen mogu se koristiti kao monoterapija od 3 mjeseca. život, a njihova kombinacija - od 3 godine. Istraživanja su pokazala da učinkovitost ibuprofena i paracetamola u zajednička prijava veći od svakog od njih posebno, tj. lijekovi u kombinaciji međusobno pojačavaju svoje djelovanje. Potencirajuće djelovanje lijekova potvrđeno je kliničkim studijama. Primijećeno je da se smanjenje temperature u pozadini kombinirane uporabe paracetamola i ibuprofena postiže nižim dozama nego kod ovih lijekova koji se koriste odvojeno.
Kontraindikacije za imenovanje paracetamola su bolesti jetre, bubrega i hematopoetskih organa, kao i nedostatak enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, kontraindikacije za imenovanje ibuprofena - erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta tijekom razdoblja egzacerbacija i patologija vidnog živca.
Treba napomenuti da istodobna primjena 2 antipiretika značajno smanjuje suradljivost bolesnika i njihovih roditelja na liječenje. Često je teško i točno dozirati preporučene lijekove. Štoviše, mogućnost neracionalnih kombinacija povećava rizik od nuspojava. U tom smislu, poželjna je fiksna kombinacija antipiretika.
Jedina fiksna niskodozna kombinacija dva antipiretika registrirana u Rusiji za primjenu u pedijatrijskoj praksi je Ibuklin. Ibuklin sadrži ibuprofen i paracetamol. Lijek ima značajne prednosti u odnosu na svaku od njegovih komponenti, jer ova kombinacija kombinira sigurnost s brzim početkom djelovanja lijeka i trajanjem antipiretskog učinka.
Raspršena tableta za dječji oblik doziranja (Ibuklin Junior) sadrži 125 mg paracetamola i 100 mg ibuprofena. Tableta se otopi u 5 ml vode da se dobije suspenzija pomoću priložene žlice. Jednokratna doza - 1 tableta. Dnevna doza ovisi o dobi i težini djeteta:
. 3-6 godina (15-20 kg) - 3 tablete dnevno;
. 6-12 godina (20-40 kg) - 5-6 tableta dnevno. s intervalom od 4 sata;
. djeca starija od 12 godina - 1 "odrasla" tableta 3 puta dnevno. Treba imati na umu da kao antipiretik, Ibuklin ne smiju uzimati pacijenti bilo koje dobi dulje od 3 dana.
Treba imati na umu da su mogući uzroci vrućice vrlo raznoliki, pa će samo temeljito uzimanje anamneze, analiza kliničkih podataka, u kombinaciji s dubinskim ciljanim pregledom, omogućiti liječniku da identificira specifičan uzrok vrućice, dijagnosticira bolesti i odrediti odgovarajuću terapiju.

Književnost
1. Vorobyov P.A. Temperatura bez dijagnoze. - M.: Newdiamed, 2008.- 80 str.
2. Saper C.B., Breder C.D. Endogeni pirogeni u CNS-u: uloga u febrilnim odgovorima // Prog. Brain Res. 1992. 93. Str. 419-428.
3. Foreman J.C. Pirogeneza // Nextbook of Immunopharmacology. - Blackwell Scientific Publications, 1989.
4. Korovina N.A., Zakharova I.N., A.L. Zaplatnikov, T.M. Tvorogov. Groznica u djece: diferencijalna dijagnoza i terapijske taktike: Vodič za liječnike. - M., 2006. - 54 str.
5. Cheburkin A.V. Patogenetska terapija i prevencija akutne infektivne toksikoze u djece. - M., 1997. - 48 str.
6. Osnove perinatologije / Ed. N.P. Shabalova, Yu.V. Tsvelev. - M: MEDpress-inform, 2002. - S. 393-532.
7. Pedijatrija. Kliničke smjernice/ Ed. A.A. Baranova. - M., 2005. - S. 96-107.
8. Korovina N.A., Zakharova I.N., Gavryushova L.P. Vegetativna distonija u djece i adolescenata: Vodič za liječnike. - M., 2009. - 52 str.
9. Algoritam: groznica nepoznatog porijekla // Consilium medicum. - 2001.- Vol. 2. - S. 291-302.
10. Lyskina G.A., Shirinskaya O.G. Mukokutani limfonodularni sindrom (Kawasakijev sindrom). Dijagnoza i liječenje. - M.: Vidar, 2008. - 139 str.
11. Morray J.P. Reyeov sindrom // Intenzivna njega u pedijatriji. - M.: Medicina, 1995. - T. 1. - S. 376-388.
12. Savezne smjernice za liječnike o uporabi lijekova (formularni sustav): Broj 1. - M .: GEOTAR-Medicine, 2005. - 975 str.
13. Liječenje vrućice u male djece s akutnom respiratornom infekcijom u zemljama u razvoju /WHO/ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993.
14. Belousov Yu.B., Moiseev V.S., Lepakhin V.K. Klinička farmakologija i farmakoterapija. - M.: Universum Publishing, 1997. - S. 218-233.
15. Hu Dai N.V., Lamar K. et al. COX -3, ciklooksigenaza - 1. varijanta inhibirana acetaminofenom i drugim analgeticima/antipireticima: kloniranje, struktura i ekspresija // Proc. Natl. Akad. sci. 2002 Vol. 99, 21. Str. 13926-13931.
16. Starko K.M., Ray C.G., Dominguly L.B. et al. Reyeov sindrom i uporaba salicilata // Pediatrics. 1980. sv. 66. Str. 859.
17. Centar za kontrolu bolesti: Nacionalni nadzor sindroma Reye - Sjedinjene Države // ​​New Tngland J. Med. 1999. br. 340. R. 41.
18. Dvoretsky L.I. Groznica: liječiti ili ne liječiti // Ruski medicinski časopis. - 2003. - br. 14. - S. 820-826.
19. Dvoretsky L.I. Bolesnik s groznicom. Mjesto i dobrobiti antipiretika // RMJ - 2011. - T. 19. - Broj 18. - S. 1-7.
20. Hay A.D. et al. Paracetamol plus ibuprofen za liječenje vrućice u djece (PITCH): ranomizirano i kontrolirano ispitivanje // BMJ. 2008 Vol. 337. Str. 1302.
21. Romanyuk F.P. Suvremene strategije liječenja vrućice infektivnog podrijetla // Med. glasnik. - 2012. - Broj 25 (602).
22. Lesko S.M., Mitchell A.A. Procjena sigurnosti pedijatrijskog ibuprofena. Randomizirano kliničko ispitivanje temeljeno na praktičarima // JAMA. 1995. 273 (12). P. 929-933.

Groznica nepoznatog porijekla - glavni simptomi:

• Glavobolja
• promjene raspoloženja
• Slabost
• Bol u donjem dijelu leđa
• Bol u zglobovima
• Vrtoglavica
• Povišena temperatura
• Mučnina
• Cardiopalmus
• Gubitak apetita
• Povraćanje
• Zimica
• Nedostatak zraka
• Bol u srcu
• Bol u mišićima
• Pojačano znojenje
• Blijeda koža
• jaka žeđ
• Osjećaj slomljenosti
• poremećaj stolice

Groznica nepoznatog porijekla i sin. LNG je klinički slučaj u kojem je povišena tjelesna temperatura vodeći ili jedini klinički znak. Ovo stanje se kaže kada vrijednosti traju 3 tjedna (u djece - duže od 8 dana) ili više.

Mogući uzroci mogu biti onkološki procesi, sistemske i nasljedne patologije, predoziranje lijekovima,.

Kliničke manifestacije često su ograničene na povećanje temperature do 38 stupnjeva. Ovo stanje može biti popraćeno zimicom, pojačanim znojenjem, napadima astme i bolovima različite lokalizacije.

Predmet dijagnostičke pretrage je temeljni uzrok, pa se od pacijenta zahtijeva širok raspon laboratorijskih i instrumentalnih postupaka. Potrebne su primarne dijagnostičke mjere.

Algoritam terapije odabire se pojedinačno. Uz stabilno stanje pacijenta, liječenje uopće nije potrebno. U teškim slučajevima koristi se probni režim, ovisno o navodnom patološkom provokatoru.

Prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti desete revizije, vrućica nepoznatog podrijetla ima svoju šifru. ICD-10 kod je R50.

Uzroci bolesti

Stanje groznice koje ne traje duže od 1 tjedna ukazuje na infekciju. Pretpostavlja se da je dugotrajna groznica povezana s tijekom bilo koje ozbiljne patologije.

Groznica nepoznatog porijekla kod djece ili odraslih može biti posljedica predoziranja lijekovima:

• antimikrobna sredstva;
• antibiotici;
• sulfonamidi;
• nitrofurani;
• protuupalni lijekovi;
• koji su propisani za bolesti gastrointestinalnog trakta;
• lijekovi za kardiovaskularni sustav;
• citostatici;
• antihistaminici;
• pripravci joda;
• tvari koje utječu na CNS.

Ljekovita priroda nije potvrđena u onim slučajevima kada, unutar 1 tjedna nakon prekida uzimanja lijeka, vrijednosti temperature ostaju visoke.

Uzroci groznice nepoznatog porijekla

Klasifikacija

Na temelju prirode tijeka, vrućica nepoznatog porijekla je:

• klasično - na pozadini patologija poznatih znanosti;
• nozokomijalni - javlja se kod osoba koje su u jedinici intenzivne njege dulje od 2 dana;
• neutropenijski - postoji smanjenje broja neutrofila u krvi;
• Povezano s HIV-om.

Prema stupnju povećanja temperature u LNG-u događa se:

• subfebrile - varira od 37,2 do 37,9 stupnjeva;
• febrilna - je 38–38,9 stupnjeva;
• piretik - od 39 do 40,9;
• hiperpiretik - iznad 41 stupnja.

Prema vrsti promjena vrijednosti razlikuju se sljedeće vrste hipertermije:

• konstantno - dnevne fluktuacije ne prelaze 1 stupanj;
• opuštajuće - varijabilnost tijekom dana je 1-2 stupnja;
• povremeni - postoji izmjena normalnog stanja s patološkim, trajanje je 1-3 dana;
• užurbano – napomenuto skokovi indikatori temperature;
• valoviti - pokazatelji termometra postupno se smanjuju, nakon čega se ponovno povećavaju;
• izopačen - pokazatelji su veći ujutro nego navečer;
• pogrešno - nema uzoraka.

Trajanje vrućice nepoznatog porijekla može biti:

• akutni - ne traje duže od 15 dana;
• subakutni - interval je od 16 do 45 dana;
• kronični - više od 1,5 mjeseca.

Simptomi bolesti

Glavni, au nekim slučajevima i jedini simptom groznice nepoznatog podrijetla je povećanje tjelesne temperature.

Osobitost ovog stanja je da se patologija može odvijati potpuno asimptomatski ili s izbrisanim simptomima dugo vremena.

Glavne dodatne manifestacije:

• bolovi u mišićima i zglobovima;
• vrtoglavica;
• osjećaj nedostatka zraka;
• povećan broj otkucaja srca;
• zimica;
• povećano znojenje;
• bol u srcu, donjem dijelu leđa ili u glavi;
• nedostatak apetita;
• poremećaj stolice;
• mučnina i povračanje;
• slabost i slabost;
• česte promjene raspoloženja;
• jaka žeđ;
• pospanost;
• bljedilo kože;
• smanjenje performansi.

Vanjski znakovi javljaju se i kod odraslih i kod djece. Međutim, u drugoj kategoriji bolesnika, ozbiljnost popratnih simptoma može biti mnogo veća.

Dijagnostika

Dijagnoza vrućice nepoznatog porijekla

Da bi se utvrdio uzrok groznice nepoznatog podrijetla, potrebno je sveobuhvatno ispitivanje pacijenata. Prije provedbe laboratorijskih i instrumentalnih studija potrebne su primarne dijagnostičke mjere koje provodi pulmolog.

Prvi korak u postavljanju točne dijagnoze uključuje:

• proučavanje povijesti bolesti - za traženje kroničnih bolesti;
• prikupljanje i analiza povijesti života;
• temeljit fizički pregled pacijenta;
• slušanje osobe s fonendoskopom;
• mjerenje temperaturnih vrijednosti;
• detaljan pregled pacijenta za prvi put pojave glavnog simptoma i ozbiljnosti popratnih vanjskih manifestacija i hipertermije.

Laboratorijska istraživanja:

• opći klinički i biokemijski test krvi;
• mikroskopsko ispitivanje izmeta;
• opća analiza urina;
• bakterijska kultura svih ljudskih bioloških tekućina;
• hormonske i imunološke pretrage;
• bakterioskopija;
• serološke reakcije;
• PCR testovi;
• Mantoux test;
• Testovi na AIDS i.

Instrumentalna dijagnostika vrućice nepoznatog podrijetla uključuje sljedeće postupke:

• radiografija;
• CT i MRI;
• skeniranje koštanog sustava;
• ultrazvuk;
• EKG i ehokardiografija;
• kolonoskopija;
• punkcija i biopsija;
• scintigrafija;
• denzitometrija;
• EFGDS;
• MSCT.

Denzitometrija

Potrebne su konzultacije specijalista iz različitih područja medicine, na primjer, gastroenterologije, neurologije, ginekologije, pedijatrije, endokrinologije itd. Ovisno o tome kojem liječniku se pacijent obraća, mogu se propisati dodatni dijagnostički postupci.

Diferencijalna dijagnoza je podijeljena u sljedeće glavne podskupine:

• zarazne i virusne bolesti;
• onkologija;
• autoimune bolesti;
• sustavni poremećaji;
• druge patologije.

Liječenje bolesti

Kada je stanje osobe stabilno, stručnjaci preporučuju suzdržavanje od liječenja groznice nepoznatog podrijetla kod djece i odraslih.

U svim ostalim situacijama provodi se probna terapija, čija će se bit razlikovati ovisno o navodnom provokatoru:

• s tuberkulozom, propisane su tvari protiv tuberkuloze;
• infekcije se liječe antibioticima;
• virusne bolesti eliminiraju se uz pomoć imunostimulansa;
• autoimuni procesi - izravna indikacija za uporabu glukokortikoida;
• za bolesti gastrointestinalnog trakta, uz lijekove, propisana je dijetalna terapija;
• kada se otkriju maligni tumori, indicirana je operacija, kemoterapija i radioterapija.

Ako se sumnja na medicinski LNG, lijekove koje pacijent uzima treba prekinuti.

Što se tiče liječenja narodnim lijekovima, mora se dogovoriti s liječnikom - ako se to ne učini, nije isključena mogućnost pogoršanja problema, povećava se rizik od komplikacija.

Prevencija i prognoza

Kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja patološkog stanja, potrebno je pridržavati se preventivnih preporuka usmjerenih na sprječavanje pojave mogućeg provokatora bolesti.

Prevencija:

• dirigiranje Zdrav stil životaživot;
• potpuna i uravnotežena prehrana;
• izbjegavanje utjecaja stresnih situacija;
• sprječavanje bilo kakvih ozljeda;
• trajno jačanje imunološkog sustava;
• uzimanje lijekova u skladu s preporukama kliničara koji ih je propisao;
• rana dijagnoza i potpuno liječenje bilo koje patologije;
• redovito prolazak kompletnog preventivnog pregleda u zdravstvenoj ustanovi s posjetom svim stručnjacima.

Vrućica nepoznatog porijekla ima dvosmislenu prognozu, koja ovisi o temeljnom uzroku. Potpuna odsutnost terapija je prepuna razvoja komplikacija jedne ili druge osnovne bolesti, koja često završava smrću.

Groznica nepoznatog podrijetla - simptomi i liječenje, fotografije i videozapisi

Što učiniti?

Ako mislite da imate Groznica nepoznatog porijekla i simptome karakteristične za ovu bolest, onda vam mogu pomoći liječnici: pulmolog, terapeut, pedijatar.

Pridružite nam se na VKontakteu, budite zdravi!

Gdje jeftinije kupiti lijekove

Trenutna cijena u ljekarnama za danas. Posjetite najbolje online ljekarne s brzom dostavom:

Ako, u pozadini odsutnosti drugih bolnih simptoma, temperatura iznenada raste i traje dugo razdoblje, postoji sumnja da se radi o groznici nepoznatog porijekla (FUN). Može se pojaviti i kod odraslih i kod djece u prisutnosti drugih bolesti.

Uzroci groznice

Zapravo, groznica nije ništa drugo nego zaštitna funkcija tijela, koja se "uključuje" u borbi protiv aktivnih bakterija ili drugih patogena. razgovarajući prostim jezikom, zbog porasta temperature bivaju uništeni. S tim u vezi je i preporuka da se temperatura ne snižava pilulama ako ne prelazi 38 stupnjeva, kako bi se tijelo osposobilo da se samo nosi s problemom.
Tipični uzroci LNG-a su ozbiljni sistemski zarazne bolesti:

• tuberkuloza;
• infekcija salmonelom;
• bruceloza;
• borelioza;
• tularemija;
• sifilis (vidi također -);
• leptospiroza;
• malarija;
• toksoplazma;
• AIDS;
• sepsa.

Među lokaliziranim bolestima koje uzrokuju groznicu su:

• Krvni ugrušci;
• apsces;
• hepatitis;
• oštećenje genitourinarnog sustava;
• osteomijelitis;
• dentalne infekcije.

Simptomi groznice

Glavni signal ove bolesti je povišena tjelesna temperatura, koja može trajati i do 14 dana. Uz to se pojavljuju simptomi karakteristični za pacijente bilo koje dobi:

• nedostatak apetita;
• slabost, umor;
• povećano znojenje;
• zimica;

Ovi simptomi imaju opći karakter, oni su svojstveni većini drugih bolesti. Stoga je potrebno obratiti pozornost na takve nijanse kao što su prisutnost kroničnih bolesti, reakcije na lijekove, kontakti sa životinjama.

Simptomi "ružičasta" i "blijedo" vrućice se razlikuju po kliničkim obilježjima. Kod prve vrste groznice kod odrasle osobe ili djeteta, koža je normalne boje, blago vlažna i topla - ovo stanje se ne smatra vrlo opasnim i lako prolazi. Ako je koža suha, pojavi se povraćanje, otežano disanje i proljev, trebali biste zazvoniti alarm kako biste spriječili pretjeranu dehidraciju tijela.

"Blijed" groznica je popraćena mramornim bljedilom i suhoćom kože, plavim usnama. Udovi ruku i nogu također postaju hladni, dolazi do prekida u otkucajima srca. Takvi znakovi ukazuju na teški oblik bolesti i zahtijevaju hitnu liječničku pomoć.

Kada tijelo ne reagira na antipiretike, a tjelesna temperatura prelazi skalu, može doći do kršenja funkcije važnih organa. Znanstveno se ovo stanje naziva hipertermijski sindrom.

S "blijedom" groznicom potrebna je hitna sveobuhvatna medicinska njega, inače mogu započeti nepovratni procesi, koji ponekad dovode do smrti.

Ako novorođenče ima temperaturu veću od 38 stupnjeva, a kod djeteta starijeg od jedne godine - 38,6 i više, odmah se obratite liječniku. Isto se mora učiniti ako odrasla osoba ima temperaturu do 40 stupnjeva.

Klasifikacija bolesti

Tijekom studije, medicinski istraživači identificirali su dvije glavne vrste LNG-a: zarazna i neinfektivna.

Prvi tip karakteriziraju sljedeći čimbenici:

• imunološki (alergije, bolesti vezivnog tkiva);
• centralni (problemi sa središnjim živčanim sustavom);
• psihogeni (neurotični i psihofizički poremećaji);
• refleks (osjećaj teške boli);
• endokrini (metabolički poremećaji);
• resorpcija (rez, modrica, nekroza tkiva);
• lijekovi;
• nasljedni.

Grozničavo stanje s povećanjem temperature neinfektivne etimologije pojavljuje se kao rezultat središnje ili periferne izloženosti produktima raspadanja leukocita (endogeni pirogeni).

Groznica je također klasificirana prema pokazateljima temperature:

• subfebrile - od 37,2 do 38 stupnjeva;
• febrilna niska - od 38,1 do 39 stupnjeva;
• febrilna visoka - od 39,1 do 40 stupnjeva;
• prekomjerno - više od 40 stupnjeva.

Po trajanju Postoje različite vrste groznice:

• efemerno - od nekoliko sati do 3 dana;
• akutni - do 14-15 dana;
• subakutni - do 44-45 dana;
• kronični - 45 ili više dana.

Metode anketiranja

Liječnik si postavlja zadatak da utvrdi koje su vrste bakterija ili virusa uzročnici groznice nepoznatog podrijetla. Osobito su im osjetljiva nedonoščad do šest mjeseci starosti, kao i odrasle osobe s oslabljenim organizmom zbog kronične bolesti ili drugih gore navedenih razloga.

Da bi se razjasnila dijagnoza, niz laboratorijska istraživanja:

• opći test krvi za određivanje sadržaja trombocita, leukocita, ESR;
• analiza urina za sadržaj leukocita u njemu;
• biokemija krvi;
• hemokulture, urin, feces, sluz iz grkljana za iskašljavanje.

Osim toga, u nekim slučajevima, bakterioskopija kako bi se isključila sumnja na malariju. Također, ponekad se pacijentu nudi sveobuhvatan pregled za tuberkulozu, AIDS i druge zarazne bolesti.

Vrućicu nepoznatog podrijetla toliko je teško dijagnosticirati da je nemoguće bez pregleda pomoću posebne medicinske opreme. Pacijent prolazi kroz:

• tomografija;
• skeniranje kostura;
• rendgenska zraka;
• ehokardiografija;
• kolonoskopija;
• punkcija koštane srži;
• biopsija jetre, mišićnog tkiva i limfnih čvorova.

Raspon svih dijagnostičkih metoda i sredstava je prilično širok, na temelju njih liječnik razvija određeni algoritam liječenja za svakog pacijenta. Uzima u obzir prisutnost očitih simptoma:

• bol u zglobovima;
• promjena razine hemoglobina;
• upala limfnih čvorova;
• pojava boli u unutarnjim organima.

U ovom slučaju, liječnik ima priliku ići više svrhovito uspostaviti točnu dijagnozu.

Značajke liječenja

Unatoč činjenici da groznica nepoznatog podrijetla predstavlja opasnost ne samo za zdravlje, već i za ljudski život, ne treba žuriti s uzimanjem lijekovi. Iako neki liječnici propisuju antibiotike i kartikosteroide mnogo prije utvrđivanja konačne dijagnoze, motivirajući ih da što prije olakšaju fizičko stanje pacijenta. Međutim, ovaj pristup ne dopušta donošenje ispravne odluke za učinkovitije liječenje. Ako je tijelo pod utjecajem antibiotika, postaje teže pronaći pravi uzrok groznice u laboratoriju.

Prema većini liječnika, potrebno je provesti daljnje ispitivanje pacijenta, koristeći samo simptomatsku terapiju. Provodi se bez imenovanja jakih lijekova koji podmazuju kliničku sliku.

Ako bolesnik i dalje ima visoku temperaturu, savjetuje mu se da pije puno tekućine. Iz prehrane se isključuju namirnice koje uzrokuju alergije.

Ako se sumnja na zarazne manifestacije, stavlja se u izolirani odjel zdravstvene ustanove.

Liječenje lijekovi provodi se nakon otkrivanja bolesti koja je izazvala groznicu. Ako etiologija (uzroci bolesti) vrućice nakon svih dijagnostičkih postupaka nije utvrđena, dopuštena je primjena antipiretika i antibiotika.

• mlađi od 2 godine s temperaturom iznad 38 stupnjeva;
• u bilo kojoj dobi nakon 2 godine - preko 40 stupnjeva;
• koji imaju febrilne konvulzije;
• koji imaju bolest CNS-a;
• s disfunkcijom cirkulacijskog sustava;
• s opstruktivnim sindromom;
• s nasljednim bolestima.

Kom liječniku da se obratim?

Ako odrasla osoba pokazuje očite simptome LNG-a, treba kontaktirati specijalist za zarazne bolesti. Iako se većina ljudi obraća terapeut. Ali ako primijeti i najmanju sumnju na temperaturu, svakako će vas uputiti infektologu.

Mnogi roditelji su zainteresirani za koje liječnike treba kontaktirati pri prvim simptomima dotične bolesti kod djece. Prije svega, da pedijatar. Nakon preliminarne faze pregleda, liječnik upućuje malog pacijenta na jednu ili više njih specijalizirani stručnjaci: kardiolog, specijalist za zarazne bolesti, alergolog, endokrinolog, virolog, nefrolog, otorinolaringolog, neurolog.

Svaki od ovih liječnika sudjeluje u proučavanju stanja pacijenta. Ako je moguće utvrditi razvoj popratne bolesti, na primjer, povezanu s alergijskom reakcijom na hranu ili lijekove, ovdje će vam pomoći alergolog.

Liječenje

Za svakog pacijenta liječnik razvija individualni program liječenja. Specijalist uzima u obzir stanje u kojem se razvija bolest, određuje stupanj hipertermije, klasificira vrstu groznice i propisuje lijekove.

Prema liječnicima, lijekovi nije imenovan na "ružičasta" groznica s neopterećenom pozadinom (maksimalna temperatura 39 stupnjeva). Ako u isto vrijeme pacijent nema ozbiljnih bolesti, stanje i ponašanje su primjereni, preporuča se ograničiti se na pijenje puno vode i korištenje metoda hlađenja tijela.

Ako bolesnik pripada rizičnoj skupini i ima "blijeda" groznica, on je dodijeljen paracetamol ili Ibuprofen . Ovi lijekovi zadovoljavaju kriterije terapijske sigurnosti i učinkovitosti.

Prema WHO-u, Aspirin odnosi se na antipiretike koji se ne koriste za liječenje djece mlađe od 12 godina. Ako pacijent ne podnosi paracetamol i ibuprofen, propisuje se metamizol .

Liječnici preporučuju uzimanje Ibuprofena i Paracetamola u isto vrijeme, prema razvijenoj shemi pojedinačno za svakog pacijenta. Uz kombiniranu upotrebu, doza takvih lijekova je minimalna, ali to daje mnogo veći učinak.

Postoji lijek Ibuklin , od kojih će jedna tableta sadržavati niske doze komponenti paracetamola (125 mg) i ibuprofena (100 mg). Ovaj lijek ima brz i dugotrajan učinak. Djeca dnevno trebaju uzeti:

• od 3 do 6 godina (tjelesna težina 14-21 kg) 3 tablete;
• od 6 do 12 godina (22-41 kg) 5-6 tableta svaka 4 sata;
• preko 12 godina - 1 tableta.

Odraslima se propisuje doza ovisno o dobi, tjelesnoj težini i fizičkom stanju tijela (prisutnost drugih bolesti).
Antibiotici liječnik odabire u skladu s rezultatima testova:

• antipiretici (paracetamol, indometacin, naproksen);
• 1 faza uzimanja antibiotika (Gentamicin, Ceftazidim, Azlin);
• Faza 2 - imenovanje jačih antibiotika (Cefazolin, Amfotericin, Flukonazol).

Narodni recepti

U ovom trenutku tradicionalna medicina predstavlja veliki izbor sredstava za svaki slučaj. Razmotrite neke recepte koji pomažu u ublažavanju stanja s groznicom nepoznatog podrijetla.

Uvarak malog periwinkle: 1 žlicu suhog lišća preliti u posudu s čašom vode, kuhati 20-25 minuta. Nakon sat vremena procijedite i juha je spremna. Popijte cijeli volumen dnevno u 3 podijeljene doze.

riba linjak. Osušeni riblji žučni mjehur mora biti u prahu. Treba uzeti 1 mjehurić dnevno s vodom.

kora vrbe. U posudu za kuhanje uspite 1 čajnu žličicu kore, nakon što je zgnječite prelijte s 300 ml vode. Kuhajte, smanjite vatru na minimum, dok ne ispari oko 50 ml. Treba ga uzeti na prazan želudac, možete dodati malo meda u juhu. Potrebno je nastaviti piti do potpunog oporavka.

LNG se odnosi na bolesti čije je liječenje vrlo teško zbog poteškoća u utvrđivanju uzroka njegove pojave, stoga ne biste trebali koristiti narodne lijekove bez dopuštenja liječnika.

Preventivne mjere za djecu i odrasle

Za prevenciju grozničavog stanja neophodna je elementarna zdravstvena njega u vidu redovitih liječničkih pregleda. Dakle, moguće je zajamčiti pravodobno otkrivanje različitih patologija. Što se ranije dijagnoza pojedine bolesti postavi, to će ishod liječenja biti povoljniji. Uostalom, to je komplikacija zanemarene bolesti koja je najčešće uzrok groznice nepoznatog podrijetla.

Postoje pravila čije će poštivanje smanjiti vjerojatnost razvoja LNG-a kod djece na nulu:

• nemojte kontaktirati sa zaraznim pacijentima;
• dobiti potpunu uravnoteženu prehranu;
• tjelesna aktivnost;
• cijepljenje;
• osobna higijena.

Sve ove preporuke prihvatljive su za odrasle uz mali dodatak:

• isključiti povremene odnose seksualne prirode;
• koristiti barijere kontracepcijske metode u intimnom životu;
• dok ste u inozemstvu, nemojte jesti nepoznatu hranu.

Infekcionist o LNG-u (video)

O uzrocima groznice, njenim vrstama, metodama dijagnoze i liječenja u ovom će vam videu sa svoje točke gledišta reći liječnik zarazne bolesti.

Važna točka je nasljednost i predispozicija tijela određenim bolestima. Nakon pažljivog sveobuhvatan pregled liječnik će moći postaviti ispravnu dijagnozu i propisati učinkovit terapijski tečaj za uklanjanje uzroka groznice.

Sljedeći članak.

№ 2 (17), 2000 - »» KLINIČKA MIKROBIOLOGIJA I ANTIMIKROBNA TERAPIJA

V.B. BELOBORODOV, doktor medicinskih znanosti, redoviti profesor Katedre za infektivne bolesti. Groznica nepoznate etiologije (FUE) - klinička dijagnoza označavajući patološko stanje, čija je glavna manifestacija groznica, dok se njezin uzrok ne može utvrditi kompleksom suvremenih dijagnostičkih mogućnosti. Neophodan uvjet za LNE - četverostruki (ili više) porast temperature iznad 38,3 ° C tijekom 3 tjedna.

Prema studijama, zarazne bolesti su najčešći uzrok LNE, udio sistemskih vaskulitisa ostaje isti, a onkološke bolesti smanjena. Neki istraživači smatraju da je sistemski vaskulitis najčešći uzrok LNE (28%). NA posljednjih godina značajno se smanjio broj endokarditisa, abdominalnih apscesa i bolesti hepatobilijarne zone u strukturi LNE, a povećao tuberkuloza i citomegalovirusna infekcija (CMV).

Doprinos bolesti povezanih s infekcijom ostaje značajan (23-36%). Najvažniji uzroci LNE u ovoj skupini su tuberkuloza, infektivni endokarditis uzrokovan mikroorganizmima koji sporo rastu ili nije potvrđen hemokulturom; gnojni kolecistokolangitis, pijelonefritis; apscesi trbušne šupljine; septički tromboflebitis vena zdjelice; infekcije CMV-om, Epstein-Barr virus (EBV), primarna infekcija HIV-om.

Onkološke bolesti čine 7 do 31% svih PNE. Najviše je metastaza limfoma, leukemije, karcinoma jajnika česte vrste tumori. Nedavne studije zabilježile su smanjenje incidencije karcinoma bubrežnih stanica i tumora gastrointestinalnog trakta. Pretpostavlja se da je to zbog raširenog uvođenja kompjutorizirane tomografije (CT) i ultrazvučnih dijagnostičkih metoda (ultrazvuk).

Sistemski vaskulitis činio je 9-20%. Sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, bolest vezivnog tkiva, intermitentni arteritis, juvenilni reumatoidni artritis kod odraslih (Stillova bolest) i vaskulitis mogu se manifestirati kao LNE.

Drugi uzroci LNE (17-24%) mogu biti groznica izazvana lijekovima, ponovljena plućna embolija, upalna bolest crijeva (osobito tankog crijeva), sarkoidoza ili simulirana vrućica. Međutim, postoje i mnogi drugi neobični razlozi LNE.

U odraslih, u 10% LNE, uzrok bolesti ostaje nejasan. Jedna je studija otkrila neuobičajeno visok broj takvih slučajeva (26%). Dizajn studije razlikovao se po tome što su bolesti poput granulomatoznog hepatitisa ili perikarditisa klasificirane kao nedijagnosticirane, a ne kao LNE zbog drugih uzroka. Niz studija pokazalo je da kod većine bolesnika nedijagnosticirana vrućica nestaje sama od sebe.

U starijih osoba (iznad 65 godina) uzroci LNE nisu se razlikovali od opće populacije. Infekcije stečene u zajednici (apscesi, tuberkuloza, endokarditis, akutna infekcija HIV-om i CMV) čine oko 33% svih PNE; onkološke bolesti, prvenstveno limfomi - 24%; sistemski vaskulitis - 16%. Alkoholni hepatitis i ponovljene plućne embolije česti su u ovoj skupini. Najčešći uzroci LNE u starijih osoba su leukemije, limfomi, apscesi, tuberkuloza i temporalni arteritis.

Pregled. Sljedeći simptomi imaju važnu dijagnostičku ulogu.

• Karakterističan osip na koži i sluznicama opažen je u 20-30% bolesnika s infektivni endokarditis.
• Povećani limfni čvorovi zahtijevaju biopsiju i histološki pregled.
• Hepatomegalija zahtijeva biopsiju i histološki pregled.
• Povećanje volumena trbušne šupljine može ukazivati ​​na prisutnost intraabdominalnih apscesa.
• Rektalni i vaginalni pregled omogućuje vam isključivanje prisutnosti apscesa ili upalnog procesa zdjeličnih organa.
• Pregled srca otkriva predisponirajuće uvjete za razvoj endokarditisa. Odsutnost patoloških šumova ne isključuje dijagnozu IE, osobito u osoba starijih od 60 godina, budući da trećina bolesnika sa subakutnim IE nije imala auskultatornu sliku IE.
• Obavezno je dinamičko praćenje pojave novih znakova: povećanje novih skupina limfnih čvorova, pojava auskultatornih znakova IE, osip.

Simulirana groznica – groznica koju je umjetno potaknuo sam bolesnik. Dijagnoza lažne vrućice treba se uzeti u obzir u svakom slučaju PNE-a, osobito u mladih žena ili osoba s medicinskim iskustvom, u zadovoljavajućem stanju, nedosljednosti u temperaturi i pulsu. Pojavom elektroničkih toplomjera broj takvih slučajeva znatno je smanjen. Ako se sumnja na glumljenje povišene tjelesne temperature, potrebno je obratiti pozornost na odsutnost dnevnih kolebanja temperature, preporuča se višekratno mjerenje temperature u prisutnosti medicinske sestre ili liječnika, korištenje elektroničkog toplomjera za dobivanje trenutnih rezultata. Mjerenje temperature urina također može potvrditi simulaciju groznice kao rezultat manipulacija staklenim termometrom. Glumljena groznica može biti uzrokovana davanjem pirogena ili oralnom primjenom tvar koja može izazvati povećanje tjelesne temperature.

Principi dijagnostike LNE

Klinički pregled bolesnika s LNE je individualan, ali postoji algoritam za dijagnosticiranje ove bolesti.

Za isključivanje najčešćih infekcija dišnog, mokraćnog i gastrointestinalnog trakta, rana i upalnih bolesti male zdjelice, flebitisa površinskih i dubokih vena praćenih povišenom tjelesnom temperaturom, potrebno je prikupiti detaljnu anamnezu, objektivne i laboratorijske podatke ( pretrage krvi i urina, kultura urina, rendgenska snimka prsnog koša, pregled stolice, 2-3 hemokulture) te izbjegavati uporabu lijekova koji mogu izazvati povišenu temperaturu.

Sumnja na PNE valjana je ako je trajanje vrućice (najmanje 3 tjedna prije početka studije) i odsutnost sigurne dijagnoze nakon uobičajene studije.

Prilikom pregleda bolesnika s LNE-om potrebno je isključiti druge bolesti, uključujući one koje se javljaju u atipičnom obliku. Morate redom isključiti svaku dijagnostičku verziju.

Laboratorijski pregled i biopsija

Obavezne su kulture krvi, urina i sputuma, RTG prsnog koša. Određivanje razine antitijela na EBV i CMV, posebno klase M, može biti vrlo korisno. U budućnosti bi plan ankete trebao biti individualiziran.

Hemokultura

Uz dugotrajnu bakterijemiju (infektivni endokarditis - IE), obično se izvode tri uzorka krvi za kulturu, učinkovitost doseže 95%. Oralna ili parenteralna uporaba antibiotika prije hemokulture smanjuje učinkovitost testa (naziva se djelomično liječeni IE). Neki spororastući mikroorganizmi zahtijevaju nekoliko dana ili tjedana uzgoja na posebnim hranjive podloge(Brucella, Haemophilus influenzae), pa se laboratorij mora obavijestiti o sumnji na IE – to će promijeniti mikrobiološki protokol.

IE bez mikrobiološke potvrde opaža se u 5-15% slučajeva, čak i u odsutnosti antibiotika prije hemokulture, takvi slučajevi opisani su u preantibiotskoj eri. IE treba razmotriti u bolesnika s LNE koji imaju negativne hemokulture i imaju predisponirajuću valvularnu bolest (reumatizam, kongenitalna srčana bolest, valvularni prolaps).

Biopsija tkiva

Limfni čvorovi. Provodi se s povećanjem limfnih čvorova u ranim fazama bolesti kako bi se isključile maligne i granulomatozne bolesti.

Jetra. Izvodi se za hepatomegaliju s oštećenim funkcionalnim testovima, milijarnu tuberkulozu ili sistemsku mikozu. Omogućuje histološki pregled i sjetvu. Granulomatozni hepatitis može imati drugačije podrijetlo, u 20-26% slučajeva uzrok nije otkriven. Prilikom biopsije potrebno je provesti sjetvu na podloge za aerobe i anaerobe, mikobakterije i gljivice.

Koža. Nodule na koži i osip mogu se promatrati s metastatskim procesima ili vaskulitisom.

arterije. Arterijska biopsija (bilateralna) radi se za potvrdu temporalnog arteritisa u starijih bolesnika s povišenim ESR-om.

Serološka dijagnostika

Koristi se studija "uparenih seruma". Uzima se jedan uzorak seruma u akutnoj fazi bolesti, zamrzava i ostavlja na analizu. Drugi uzorak seruma uzima se 2-4 tjedna nakon prvog. Ispitivanje ovog uzorka može biti potrebno ako se dijagnoza ne uspostavi tijekom promatranja pacijenta. Serološki testovi imaju dijagnostičku vrijednost s povećanjem titra za 4 puta ili više. Međutim, reakcija fiksacije komplementa u dijagnozi akutne histoplazmoze ocjenjuje se pozitivno samo u slučaju povećanja titra za 32 puta ili više, u isto vrijeme, negativan rezultat studije ne isključuje dijagnozu.

Ponekad se koristi jedan uzorak seruma. Pod određenim uvjetima, titar protutijela može biti povišen ili čak dosegnuti dijagnostičku razinu. Na primjer, neizravna reakcija imunofluorescencije protutijela u titru od 1:1024 i više je pokazatelj infekcije uzrokovane Toxoplasma gondii. Povećanje razine specifičnih protutijela klase M, za razliku od protutijela klase G, ukazuje na prisutnost akutne infekcije.

Aglutinini groznice otkrivaju se u testovima aglutinacije sa Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis i Proteus OXK, 0X2 i 0X19. Infekcija salmonelom manifestira se groznicom tipa tifusa, uzročnik se često izolira iz bioloških tekućina u odgovarajućim uvjetima uzgoja. Atipični tečaj bruceloza može biti razlog za dijagnozu LNE, pa su serološke pretrage od velike praktične važnosti.

Brzina sedimentacije eritrocita

O kliničkom značaju povišene ESR u dijagnozi LNE naširoko se raspravljalo. ESR je često povišen s endokarditisom ili, na primjer, uremijom. U većini slučajeva LNE, ESR nije povišen. U starijih bolesnika s LNE, ESR može premašiti 100, u tim slučajevima potrebno je isključiti arteritis temporalnih arterija - prikupiti anamnezu o prisutnosti glavobolje, oštećenja vida i mijalgije, palpirati temporalne arterije kako bi se utvrdila njihova napetost. Za potvrdu dijagnoze potrebna je bilateralna biopsija temporalne arterije. Primjena visokih doza kortikosteroida (60-80 mg/dan prednizolona) može spasiti vid, jer je pogoršanje vida glavna komplikacija bolesti.

Mogućnosti serološke dijagnostike LNE

Virusne infekcije. Ako vrućica traje dulje od 3 tjedna, većina virusnih infekcija može se isključiti. Međutim, CMV i EBV mogu uzrokovati mononukleozu u male djece. CMV kod odraslih (osobito srednje dobi) može se manifestirati dugotrajnom vrućicom.

Toksoplazmoza. Dijagnoza toksoplazmoze može biti teška, a za laboratorijsku potvrdu provodi se imunofluorescentno testiranje za otkrivanje protutijela klase M.

Rikecioze. Dijagnoza se potvrđuje testovima aglutinacije s jednim ili više antigena Proteus vulgaris (OXK, 0X2,0X19) koji unakrsno reagiraju s velikim rikecijama. Serološki testovi imaju pomoćnu dijagnostičku ulogu. ELISA, imunofluorescencija i fiksacija komplementa korisni su u dijagnosticiranju Q groznice, a ELISA je najosjetljiviji od njih.

Legioneloza. Potvrđeno izravnom fluorescentnom kulturom bakterija u sputumu, bronhijalnom aspiratu, pleuralnom izljevu ili tkivu. Također se koristi metoda neizravne fluorescencije protutijela. Dijagnostički je razina protutijela u serumu rekonvalescenta 1:256 i više, odnosno četverostruko povećanje titra, ako je razina protutijela u prvom serumu bila 1:128. Za njihovu detekciju u tkivima koristi se metoda izravne fluorescencije protutijela.

Psitarkoza. Dijagnosticiran četverostrukim povećanjem titra protutijela u reakciji fiksacije komplementa.

Dijagnoza sistemskog vaskulitisa

Do 15% odraslih bolesnika s LNE ima sistemski vaskulitis. Za probir se obično koristi studija ESR i antinuklearnih protutijela. Dodatna studija je biopsija mišića i sumnjivih područja kože.

X-ray studije s kontrastom

Ekskretorna urografija (EU) može biti učinkovita u otkrivanju hipernefroma, jednog od mogućih uzroka LNE, ili bubrežnih apscesa, otkrivajući do 93% slučajeva bubrežne tuberkuloze. Kompjuterizirana tomografija i ultrazvuk postupno zamjenjuju ES.

Tumori gastrointestinalnog trakta rijetko su uzrok LNE. Međutim, upalne bolesti, osobito tankog crijeva, mogu uzrokovati groznicu. Rentgenski pregled s kontrastom pomaže u otkrivanju interintestinalnih apscesa. Kolonoskopija i barijev klistir međusobno se nadopunjuju. Rendgenski pregled crijeva treba provoditi prema strogim indikacijama, samo u slučaju simptoma koji upućuju na zahvaćenost crijeva upalnim procesom.

Radioizotopska istraživanja

Skeniranjem izotopom galija mogu se otkriti latentni apscesi, limfomi, tireoiditis i rijetki tumori (leiomiosarkom, feokromocitom). Izotopi indija se slabo nakupljaju u neupalnim žarištima. Pregled kostiju pomoću indija-111 omogućuje razlikovanje osteomijelitisa i celulitisa koji se razvija uz koštano tkivo.

Scintigrafija s galijem-67 omogućuje dijagnosticiranje upale pluća kod bolesnika s AIDS-om koji imaju znakove hipoksije s normalnom rendgenskom snimkom prsnog koša. Skeniranje pomoću galija-67 i indija-111 treba smatrati drugom ili trećom linijom dijagnostičkih postupaka. Općenito, radioizotopske studije se rijetko koriste za dijagnosticiranje LNE. To je zbog sve većih mogućnosti kompjutorizirane tomografije.

Ultrazvučni postupak

U slučajevima klinički vjerojatnog, ali bakteriološki negativnog endokarditisa, ultrazvuk srca može otkriti vegetacije. Transezofagealna ehokardiografija ima veću osjetljivost za otkrivanje vegetacija na srčanim zaliscima, osobito protetskim, te srčanih miksoma.

Pregled trbušnih organa i zdjelični organi pomaže u otkrivanju i diferencijalnoj dijagnozi apscesa i tumora. Ultrazvuk je vrlo učinkovit u ispitivanju patologije hepatobilijarne zone i bubrega, disekciji aneurizme trbušne aorte, koja se ponekad manifestira kao LNE.

Kompjuterizirana tomografija (CT)

CT je učinkovita i osjetljiva metoda za dijagnosticiranje apscesa u mozgu, abdomenu i prsima. CT ima značajne prednosti u odnosu na radiološki pregled. To je dovelo do smanjenja broja dijagnostičkih biopsija. Većina bolesnika s LNE zahtijeva CT abdomena kako bi se isključio apsces.

Magnetska rezonancija

Magnetska rezonancija također je vrlo učinkovita dijagnostička studija, koristi se za dijagnosticiranje toksoplazmatskog encefalitisa, gnojnog epiduritisa i složenih slučajeva osteomijelitisa. Uloga MRI u dijagnostici LNE još nije u potpunosti definirana.

Bolesti koje mogu uzrokovati LNE

Granulomatozni hepatitis se može potvrditi biopsijom jetre, u smislu dijagnoze LNE. Histološki je nespecifičan upalni odgovor na razni razlozišto može uključivati ​​tuberkulozu, histoplazmozu, brucelozu, Q-groznicu, sifilis, sarkoidozu, Hodgkinovu bolest, boreliozu, Wegenerovu granulomatozu ili reakciju na toksične lijekove (lijekove). Pacijent treba konzultirati stručnjaka za zarazne bolesti.

Juvenilni reumatoidni artritis javlja se u djece s povišenom tjelesnom temperaturom, mono- ili poliartritisom, kratkotrajnom pojavom narančasto-ružičastog točkastog ili makulopapuloznog osipa bez svrbeža, generaliziranom limfadenopatijom, ponekad perikarditisom (rjeđe miokarditisom). Često postoji iridociklitis, koji se otkriva tijekom oftalmološkog pregleda čak iu nedostatku drugih simptoma. U krvi nema reumatoidnog faktora. Slična slika može se pojaviti kod mladih odraslih osoba.

Obiteljska mediteranska groznica (periodična bolest) je nasljedna bolest koja se autosomno recesivno prenosi na muškarce armenskog, talijanskog, židovskog ili irskog podrijetla. Karakterizira ga povremeno povišenje tjelesne temperature, klinički znakovi peritonitisa, pleuritisa, artritisa i osipa.

Whippleova bolest javlja se kod muškaraca srednje i starije dobi. Karakteristični znakovi su niska temperatura, gubitak težine, proljev, malapsorpcija i probava hrane, bolovi u zglobovima i abdomenu, pojačana pigmentacija kože i limfadenopatija. Biopsija tankog crijeva može potvrditi dijagnozu.

Bakterijski hepatitis javlja se kao kronična bakterijska infekcija jetre, obično uzrokovana Staphylococcus aureusom, koja ne dovodi do stvaranja granuloma. Groznica i minimalno povećanje alkalne fosfataze mogu biti jedini znak bolesti. Biopsija jetre može biti korisna jer postoji velika vjerojatnost inokulacije aerobne i anaerobne flore.

Hipergamaglobulinemija D i periodična vrućica sindrom je opisan u šest nizozemskih bolesnika 1984. Klinička slika slična je obiteljskoj mediteranskoj groznici.

Erlihioza. Bolest počinje akutno vrućicom, zimicom i glavoboljom, često praćenom mučninom, bolovima u mišićima i zglobovima te malaksalošću. Nedavno je opisano šest pacijenata s vrućicom u trajanju od 17 do 51 dan, kasna dijagnoza povezana je s nepravovremena žalba za liječničku pomoć.

Indikacije za eksplorativnu laparotomiju u LNE

Dijagnostička laparotomija je indicirana i rijetko se koristi, nije uobičajena dijagnostička procedura, ali se koristi kao prisilna završna faza pretrage ako je potrebna biopsija ili drenaža. Laparotomiji treba prethoditi laparoskopija.

Probno liječenje pacijenata s LNE

U načelu, primjena probnog liječenja u nedostatku sigurne dijagnoze je netočna. Međutim, probno liječenje se provodi nakon sveobuhvatnog pregleda, kulture, ako postoje klinički i laboratorijski podaci koji upućuju vjerojatni uzrok bolesti, u nedostatku točne dijagnoze. Prije početka liječenja pacijenta treba pregledati specijalist za zarazne bolesti.

Ako se sumnja na granulomatozni hepatitis, treba propisati antituberkulotike tijekom 2-3 tjedna. Ako simptomi upale potraju, mogu se propisati kortikosteroidni lijekovi.

Bez uporabe antibiotika, bolesnici s infektivnim endokarditisom, koji nije potvrđen sijanjem uzročnika iz krvi, imaju visoku stopu smrtnosti. S velikom vjerojatnošću ove bolesti, antibiotska terapija se provodi prema vitalnim indikacijama. Preporuča se kombinacija penicilina i aminoglikozida. Bolesnici s umjetnim srčanim zaliscima trebaju primati antibiotike aktivne protiv Staphylococcus epidermidis.

Ako se sumnja na tuberkulozu, provodi se 2-3 tjedna antituberkulozne terapije, koja bi trebala dovesti do sniženja vrućice.

U bolesnika s rakom s LNE, temperatura povezana s neoplastičnim procesom može se smanjiti indometacinom.

Ponavljani ili povremeni LNE

U nekih bolesnika vrućica može spontano nestati unutar 2 tjedna i zatim se ponovno pojaviti. Daljnjim pregledom samo 20% njih pokazuje infekciju, bolest vezivnog tkiva ili tumore. Češće se nalaze drugi uzroci - Crohnova bolest, simulacija vrućice itd. U budućnosti se ti pacijenti obično oporave i mogu se promatrati u klinici.

Raznolikost uzroka LNE dovodi do potrebe za detaljnim ispitivanjem bolesnika. U dijagnostici je u prvom planu detaljno uzimanje anamneze, utvrđivanje laboratorijskih markera upale i primjena izravnih slikovnih metoda (ultrazvuk, CT, MRI). Relevantnost radiokontaktnih i izotopskih metoda je sve manja. Serološka dijagnostika omogućuje dijagnosticiranje niza zarazne bolesti. Međutim, do danas nema podataka o korištenju takvih metoda genske dijagnostike kao što je lančana reakcija polimeraze za dijagnozu LNE, koja je već pronašla široku kliničku primjenu u dijagnostici infekcija uzrokovanih CMV i EBV, tuberkuloza.