Priprema i provođenje radioizotopnog pregleda bubrega. Metode istraživanja radioizotopa: dijagnostika i skeniranje Kako je studija

1. Navedite glavne prednosti radioizotopskih dijagnostičkih metoda u usporedbi s drugim slikovnim metodama.

Gotovo u svakom slučaju, radioizotopske metode istraživanja imaju jednu ili više prednosti u odnosu na druge metode:
1. Dobivanje podataka o funkcionalnom stanju organizma, koji se ne mogu dobiti drugim metodama (ili je dobivanje tih podataka povezano s visokim ekonomskim troškovima ili rizikom za zdravlje bolesnika).
2. Sposobnost jasnog kontrasta(izotop se uglavnom nakuplja u ciljnom organu), unatoč niskoj razlučivosti metode.
3. Relativna neinvazivnost radioizotopske studije (radioaktivni izotop se primjenjuje parenteralno ili oralno).

2. Koji su glavni nedostaci radioizotopskih studija u usporedbi s drugim radiološkim studijama.

1. Razlučivost metode (1-2 cm) niža je od razlučivosti drugih metoda snimanja.
2. Izvođenje radioizotopnog skeniranja traje dugo, ponekad 1 sat ili čak i više.
3. Rizik izloženosti znatno veći nego kod magnetske rezonancije ili ultrazvučnog skeniranja. Međutim, u usporedbi s običnom radiografijom ili kompjutoriziranom tomografijom, rizik izloženosti zračenju pacijenata koji koriste većinu metoda radioizotopnog skeniranja nije veći, a ponekad čak i manji (iznimke su studije s uvođenjem leukocita obilježenih galijem-67 ili indijem-III: u ovim je studijama rizik od izloženosti zračenju 2-4 puta veći nego u svim ostalim radioizotopskim studijama). U nekim studijama, poput brzine pražnjenja želuca i vremena prolaska hrane kroz jednjak, rizik od izloženosti zračenju je manje značajan od rizika od izloženosti zračenju u fluoroskopiji.
4. Dostupnost metode je ograničen, budući da radioizotopske studije zahtijevaju dostupnost radiofarmaceutika, kao i stručnjake koji su sposobni ispravno interpretirati rezultate. U mnogim centrima za liječenje i dijagnostiku nema takvih lijekova i stručnjaka.

3. Koje su radioizotopske studije najinformativnije pri ispitivanju bolesnika s bolestima gastrointestinalnog trakta?

Radioizotopske studije mogu se koristiti za ispitivanje pacijenata s gotovo svim bolestima gastrointestinalnog trakta. Međutim, poboljšanje i raširena uporaba endoskopije, manometrije, pH praćenja i drugih instrumentalnih istraživačkih metoda donekle ograničavaju opseg radioizotopskih studija, koje se koriste samo u određenim kliničkim situacijama.

Korištenje radioizotopskih studija za dijagnostiku bolesti gastrointestinalnog trakta

Bilješka. MIBG - t-jodobenzilgvanidin; HM-PAO - heksametilpropilenamin oksim.

4. Kako se izvodi kolescintigrafija (vizualizacija bilijarnog sustava)? Kakva je normalna scintigrafska slika?

Metodologija provođenja standardne kolescintigrafske pretrage praktički je ista bez obzira na kliničke indikacije (vidi pitanje 3). Bolesniku se parenteralno ubrizgavaju preparati imidodiacetilne kiseline obilježeni tehnecijem-99m. Trenutno su najčešće korišteni radiofarmaci DISHIDA, mebrofenin i HIDA (hepato-IDA), pri čemu je potonji naziv generički za sve ove lijekove. Unatoč činjenici da se ti lijekovi metaboliziraju na isti način kao bilirubin, mogu se koristiti u dijagnostičke svrhe čak i pri vrlo visokim koncentracijama bilirubina u krvi (više od 200 mg / l).
Nakon ubrizgavanja lijeka počinje skeniranje. Svaki pojedinačni pregled traje 1 min, a ukupno trajanje studije je 60 min ili nešto više. Normalno, pripravci imidodiacetilne kiseline se brzo izlučuju putem jetre. Kada se dobije slika normalnog intenziteta, aktivnost lokve krvi u srcu vrlo brzo slabi i praktički se ne može detektirati već 5 minuta nakon injekcije. Dugotrajno održavanje aktivnosti bazena krvi i slaba apsorpcija lijeka u jetri ukazuju na hepatocelularnu insuficijenciju. Lijevi i desni jetreni kanali često se, iako ne uvijek, vizualiziraju unutar 10 minuta od primjene lijeka, a zajednički žučni kanal i tanko crijevo unutar 20 minuta. Obično žučni mjehur također postaje vidljiv do tog vremena, a normalno njegova slika može trajati 1 sat nakon primjene lijeka pacijentima koji nisu jeli 4 sata. Nakon 1 sata, maksimalna aktivnost lijeka bilježi se u žuči kanali, žučni mjehur i crijeva , a minimalno - u jetri (aktivnost lijeka u jetri možda se uopće ne određuje).
Ako sve gore navedene studije (vidi pitanje 3) ne uspiju prikazati željeni organ nakon 1 sata (primjerice, žučni mjehur kod akutnog kolecistitisa, tanko crijevo kod atrezije žučnih kanala), potrebno je ponoviti skeniranje unutar 4 sata Ponekad se nakon početne 60-minutne studije primjenjuje sinkalid ili morfij, a zatim se studija nastavlja još 30-60 minuta.

5. Kako pripremiti bolesnika s akutnim kolecistitisom za pregled? Koje mjere treba poduzeti da se skrati vrijeme studije i poveća njezina pouzdanost?

Tradicionalno, akutni kolecistitis dijagnosticira se na temelju nedovoljnog punjenja žučnog mjehura (obično povezanog s prisutnošću cističnog kamenca u duktusu) otkrivenog funkcionalnom kolescintigrafijom na početnoj 60-minutnoj studiji i na daljnjem 4-satnom snimanju (pozitivna studija) . Svi pripremni postupci se provode kako bi se osiguralo da nema sumnje da je loša vizualizacija žučnog mjehura pravi pozitivan rezultat, kao i da se skrati vrijeme studije, koja je ponekad izuzetno zamorna za pacijente. Budući da je hrana potencijalni dugodjelujući stimulator otpuštanja endogenog kolecistokinina i naknadne kontrakcije žučnog mjehura, Bolesnici se trebaju suzdržati od jela za 4 sata prije početka studije; inače studija može dati lažno pozitivan rezultat. Dugotrajno gladovanje pridonosi povećanju viskoznosti žuči u nepromijenjenom žučnom mjehuru, što može otežati njegovo punjenje radiofarmakom i uzrokovati lažno pozitivne rezultate. Većina kliničara trenutno koristi brzodjelujuće analoge kolecistokinina kao što je sinkalid. Sinkalid se primjenjuje u dozi od 0,01-0,04 µg/kg intravenozno dulje od 3 minute 30 minuta prije kolescintigrafije, kada je bolesnik gladovao više od 24 sata, kod prejedanja ili kod teške bolesti.
Unatoč poduzimanju svih gore navedenih mjera, žučni mjehur može ostati prazan čak i do završetka 60-minutne kolescintigrafske studije. Ako se unutar 60 minuta žučni mjehur ne vidi, ali se dobro vidi crijevo, preporučljivo je primijeniti intravenski morfin u dozi od 0,01 mcg/kg; nakon uvođenja morfija potrebno je provesti dodatnu studiju unutar 30 minuta. Budući da morfin uzrokuje kontrakciju Oddijevog sfinktera, kada se primjenjuje, povećava se tlak u bilijarnom sustavu i rješava se funkcionalna opstrukcija cističnog kanala. Ako se slika žučnog mjehura ne pojavi nakon toga, više nema smisla nastaviti studiju, jer postaje očito da pacijent ima akutni kolecistitis (vidi sliku). Neki liječnici vjeruju da istodobna primjena sinkalida i morfija može dovesti do perforacije gangrenoznog žučnog mjehura, ali ta komplikacija još nije opisana.

Akutni kolecistitis. Ispitivanje jetre i žučnog sustava, započeto 5 minuta nakon injekcije 99m Tc-mebrofenina, odražava brzi unos lijeka u jetru i njegovo brzo izlučivanje u zajednički žučni kanal i tanko crijevo. Obratite pažnju na odsutnost žučnog mjehura (strelica označava normalno mjesto žučnog mjehura). Nakon intravenske primjene 1 mg morfija, dodatnim 30-minutnim snimanjem nije otkriveno punjenje žučnog mjehura. Umjesto opisane tehnike s uvođenjem morfija, može se provesti 4-satna odgođena studija, ali to samo odgađa studiju, što nije potrebno.

6. Treba li raditi scintigrafiju jetre i bilijarnog trakta u bolesnika sa sumnjom na akutni kolecistitis?

Scintigrafija jetre i bilijarnog trakta je najtočnija metoda za dijagnosticiranje akutnog kolecistitisa. Osjetljivost i specifičnost ove metode je 95 %. Međutim, ova se metoda ne smije koristiti kod svih bolesnika za koje se sumnja da imaju akutni kolecistitis. Ako je, primjerice, vjerojatnost akutnog kolecistitisa niska (manje od 10%), tada je pozitivan rezultat u niskorizičnim skupinama (na temelju probira) najvjerojatnije lažno pozitivan. Ako je vjerojatnost akutnog kolecistitisa visoka (veća od 90%), tada se negativan rezultat testa u visokorizičnim skupinama čini lažno negativnim. Pri pregledu nekih bolesnika, poput bolesnika s akalkuloznim kolecistitisom ili pretilošću, kao i onih s vrlo teškim kliničkim oblikom bolesti, liječnici često dobivaju lažno pozitivne rezultate, stoga rezultate scintigrafije treba procjenjivati ​​samo u kombinaciji s ultrazvukom ili podaci kompjuterizirane tomografije.

7. Kako se kolescintigrafijom dijagnosticiraju i liječe bolesnici s curenjem žuči u trbušnu šupljinu?

Kolescintigrafsku metodu karakterizira visoka osjetljivost i specifičnost u otkrivanju istjecanja žuči u trbušnu šupljinu (vidi sliku). Budući da se nakon operacije često nakuplja tekućina izvan bilijarnog trakta, specifičnost različitih anatomskih studija je mala. Kolescintigrafija ima nisku rezoluciju i stoga vam ne dopušta točno određivanje lokalizacije zone odljeva žuči; može biti potrebna endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) za točno lociranje curenja žuči. Kolescintigrafija se također može koristiti za potvrdu da je istjecanje žuči ispravljeno.

Istjecanje žuči u trbušnu šupljinu. Bolesnik je nakon perkutane biopsije jetre razvio jaku bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena. Ultrazvučni pregled nije otkrio uzrok ovih bolova. Radioizotopsko skeniranje s uvođenjem 99mTc-mebrofenina otkrilo je tanki rub žuči duž donjeg i bočnog ruba jetre (velika strelica). U ovom slučaju zabilježeno je rano punjenje žučnog mjehura (mala strelica) i odsutnost žuči u tankom crijevu.

8. Na temelju kojih znakova se dijagnosticira opstrukcija zajedničkog žučnog voda tijekom kolescintigrafije?

Prošireni žučni vodovi na ultrazvučnom pregledu mogu biti nespecifičan nalaz kod pacijenata koji se podvrgavaju operaciji žuči, i obrnuto, akutna opstrukcija žučnih vodova (manje od 24 do 48 sati prije ultrazvuka) ne mora biti popraćena dilatacijom žučnih vodova. Kada je zajednički žučni kanal začepljen, žučni mjehur i tanko crijevo se ne vide tijekom kolescintigrafije, žučni kanali se često ne vide čak ni tijekom odgođene 4-satne studije. Osjetljivost i specifičnost ove metode u otkrivanju opstrukcije zajedničkog žučnog voda vrlo je visoka (vidi sliku). Rezultati kolescintigrafije pouzdani su i pri visokim koncentracijama bilirubina. Ova metoda se može koristiti za razlikovanje mehaničke i nemehaničke žutice.

Blokada zajedničkog žučnog kanala. Nakon ubrizgavanja lijeka, koji se nakuplja u jetri i žučnom sustavu, intrahepatični žučni vodovi i tanko crijevo ne vizualiziraju se tijekom 10-minutnih (A) i 2-satnih (B) studija. Ultrazvučni pregledi nisu otkrili proširene žučne kanale niti kamenje u zajedničkom žučnom vodu, najčešćem uzroku začepljenja. Pojava "vruće zone", vizualizirane lijevo od jetre, posljedica je izlučivanja lijeka urinom (ovo je alternativni put za uklanjanje lijeka iz tijela)

9. Kako se pomoću kolescintigrafije može otkriti disfunkcija Oddijevog sfinktera?

Značajan broj pacijenata žali se na bolove u trbuhu nakon kolescintigrafije; Uzrok takve boli često je disfunkcija Oddijevog sfinktera. Izvođenje manometrije tijekom ERCP-a dovoljno je za postavljanje dijagnoze, no ova je studija invazivna i često uključuje razne komplikacije. Trenutno se često koristi empirijska scintigrafska ljestvica koja omogućuje kvantifikaciju protoka žuči i funkcije jetre. Dokazano je da postoji bliska korelacija između rezultata kolescintigrafije i rezultata manometrijske studije Oddijevog sfinktera.

10. Koja je uloga kolescintigrafije u dijagnostici atrezije žučnih vodova?

Kolescintigrafija je vrlo osjetljiva i vrlo specifična metoda koja uz odgovarajuću pripremu bolesnika omogućuje dijagnosticiranje atrezije žučnih vodova. Glavni simptom atrezije žučnih kanala je prisutnost teškog hepatitisa u novorođenčadi. Ultrazvučno skeniranje u ovom slučaju je neinformativno: omogućuje vam otkrivanje ekspanzije žučnih kanala, ali s atrezijom, ekspanzija kanala obično je odsutna. Glavni nedostatak scintigrafije je velika vjerojatnost dobivanja lažno pozitivnih rezultata zbog nedovoljnog izlučivanja žuči kod teških oblika hepatitisa. Za otklanjanje ovog nedostatka provodi se premedikacija: peroralno se uzima fenobarbital u dozi od 5 mg (dkg dnevno) tijekom 5 dana, čime se stimulira izlučivanje žuči. Istodobno, ne može se podcijeniti važnost određivanja koncentracije fenobarbitala u krvnom serumu. Ako se tanko crijevo vidi na odgođenoj kolescintigrafiji, može se isključiti bilijarna atrezija (vidi sliku).

Hepatitis u novorođenčeta s pretpostavljenom atrezijom žučnih kanala. Kako bi se potvrdila ova složena dijagnoza, pacijentu se daje lijek koji ulazi u jetru i žučni sustav. U ovom slučaju, nakon 5-dnevne kure fenobarbitala, pacijentu je parenteralno ubrizgan 99m Tc-mebrofenin. Imajte na umu da se 2 sata nakon primjene izotopa utvrđuje aktivnost bazena krvi u srcu i znakovi izlučivanja lijeka u žučni mjehur (B), što upućuje na prisutnost hepatocelularne insuficijencije i poremećenog izlučivanja lijeka koji se uglavnom izlučuje u urin. Tijekom 4-satne studije utvrđuju se žarišta beznačajne aktivnosti lijeka (strelice) u trbušnoj šupljini, što može biti posljedica gutanja lijeka u crijevu ili njegovog izlučivanja urinom. Prilikom provođenja 24-satnog ispitivanja s kateterizacijom mokraćnog mjehura, otkrivena je abnormalno niska aktivnost lijeka u donjem lijevom kvadrantu trbušne šupljine (strelica), ispod i bočno od jetre (L), što ukazuje da je lijek ušao u crijeva i isključuje atreziju žučnih vodova

11. U kojim slučajevima je uputno koristiti kolescintigrafiju pri pregledu bolesnika s poremećenom prohodnošću gastrointestinalne anastomoze?

Adduktornu (aferentnu) petlju crijeva vrlo je teško pregledati fluoroskopijom, budući da se (aduktorna petlja) mora antegradno puniti suspenzijom barija. Kolescintigrafija omogućuje, s visokim stupnjem točnosti, isključivanje kršenja prohodnosti aferentne petlje crijeva u slučaju kada se aktivnost lijeka u aferentnoj i izlaznoj petlji crijeva odredi 1 sat nakon parenteralnu primjenu radiofarmakološkog lijeka. Kršenje prohodnosti gastrojejunostomije dijagnosticira se kada se otkrije nakupljanje radiofarmakološkog lijeka u aferentnoj petlji crijeva u kombinaciji s ulaskom ovog lijeka u izlaznu petlju nakon 2 sata.

12. Što je diskinezija žučnog mjehura? Kako se izvodi kolescin-tigrafska studija funkcije evakuacije žučnog mjehura?

Značajan broj pacijenata kod kojih tijekom kliničkih i instrumentalnih studija nisu otkrivene promjene u žučnom mjehuru pati od boli povezane s disfunkcijom žučnog mjehura. Ozbiljnost simptoma u ovih bolesnika se popravlja nakon kolecistektomije. Pojava ovih bolova može se temeljiti na nekoliko još nedovoljno proučenih patoloških stanja, koja se obično objedinjuju pod općim nazivom "bilijarna diskinezija". Vjeruje se da je osnova bilijarne diskinezije kršenje koordinacije kontrakcija žučnog mjehura i cističnog kanala. Kao rezultat ovog kršenja javlja se bol. Utvrđeno je da se kod bilijarne diskinezije izlučuje abnormalno mala količina žuči kada se stimulira kolecistokininom (sinkalid).
Nakon punjenja žučnog mjehura, radi poticanja njegove kontrakcije, sinkalid se primjenjuje u dozi od 0,01 μg/kg tijekom 30-45 minuta. Količina žuči koju žučni mjehur izluči u 30 minuta je ejekcijska frakcija žučnog mjehura. Ovaj udio je normalno 35-40% kapaciteta žučnog mjehura. Kolescintigrafija s uvođenjem sinkalida je visoko informativna metoda koja vam omogućuje određivanje ejekcijske frakcije žučnog mjehura i, sukladno tome, identificiranje funkcionalnih poremećaja.

13. Kojom se radioizotopnom metodom određuje brzina pražnjenja želuca?

Moguće je odrediti brzinu evakuacije iz želuca i tekućeg i krutog sadržaja pomoću studija radioizotopa. Brzina evakuacije tekućine iz želuca obično se određuje kod djece. Otopina koloidnog sumpora obilježenog tehnecijem-99t daje se djetetu s mlijekom ili uz normalan obrok. Skeniranje se provodi svakih 15 minuta tijekom 1 sata, zatim se izračuna poluvrijeme lijeka. U odraslih se brzina evakuacije krute hrane iz želuca obično određuje nakon gladovanja preko noći. Bolesnik jede kajganu sa sumporom obilježenom tehnecijem-99t, uz normalnu hranu, zatim se u prednjoj i stražnjoj projekciji izvodi skeniranje svakih 15 minuta tijekom 1,5 sata, nakon čega se izračunava postotak izlučenog lijeka. Ne postoje standardne dijete, rezultati istraživanja ovise o sastavu doručka. Tipično, pacijentu se nudi doručak, čija je energetska vrijednost 300 kalorija. Doručak uključuje kajganu, kruh i maslac; dok je pražnjenje želuca 63% u 1 satu (± 11%).

14. U kojim kliničkim situacijama je preporučljivo odrediti brzinu pražnjenja želuca radioizotopskim metodama?

IZ simptomi povezani s oštećenjem želučanog motiliteta prilično su nespecifični, a rendgenski pregled s barijevom suspenzijom ne dopušta kvantitativnu procjenu brzine pražnjenja želuca; štoviše, ova studija je nefiziološka. Metode određivanja brzine pražnjenja želuca su polukvantitativne, što uvelike otežava interpretaciju rezultata. Osim toga, ove tehnike nisu standardizirane. Međutim, određivanje brzine pražnjenja želuca u određenim skupinama bolesnika (na primjer, bolesnici sa šećernom bolešću i pacijenti koji su podvrgnuti resekciji želuca) može biti vrlo korisno, jer ova metoda omogućuje otkrivanje podrijetla nespecifičnih kliničkih simptoma (vidi lik).

Slika normalnog pražnjenja želuca. A. Početna slika u prednjoj (A) i stražnjoj (P) projekciji nakon što je pacijent uzeo koloidni sumpor označen s "Tc" s kajganom i odreskom. Nakupljanje lijeka u fundusu želuca (F) u stražnjem dijelu detektira se projekcija, nakon čega slijedi njegov ulazak u antralni dio želuca (an) B. Nakon 90 minuta, mala količina lijeka ostaje u fundusu želuca, značajna količina se nakuplja u antrumu želuca (an), osim toga, otkriva se nakupljanje lijeka u tankom crijevu (S) C. Nakon 84,5 min 50% hrane napušta želudac (norma je 35-60% za ovu hranu)

15. Koje radioizotopske metode pretrage jednjaka postoje i kada ih treba primijeniti?

U kliničkoj praksi koriste se tri radioizotopne metode ispitivanja jednjaka: ispitivanje motiliteta jednjaka, ispitivanje gastroezofagealnog refluksa i otkrivanje plućne aspiracije.
Proučavanje motiliteta jednjaka. Dok pacijent guta vodu koja sadrži koloidni 99m Tc, liječnik snima niz uzastopnih slika jednjaka. Ova je studija prilično točna i omogućuje vam kvantificiranje pokazatelja koji odražavaju funkcionalno stanje jednjaka. Prednost rendgenskog pregleda s barijevom suspenzijom je u tome što omogućuje razlikovanje strukturnih i funkcionalnih poremećaja s velikom točnošću. Međutim, radioizotopska studija motiliteta jednjaka ima svoje prednosti - lako se izvodi i omogućuje neinvazivan način procjene učinkovitosti liječenja poremećaja motiliteta jednjaka i ahalazije.
Ispitivanje gastroezofagealnog refluksa. U ovoj studiji dobiva se niz uzastopnih slika jednjaka nakon što pacijent popije sok od naranče koji sadrži koloidni Tc. U ovom slučaju pacijentov abdomen se stisne posebnim zavojem na napuhavanje. Iako je ova metoda manje osjetljiva od 24-satnog ezofagealnog pH praćenje, njegova osjetljivost je veća od osjetljivosti fluoroskopije s barijevom suspenzijom. Ova metoda je korisna za probir bolesnika ili za procjenu učinkovitosti liječenja već utvrđenog gastroezofagealnog refluksa. Otkrivanje plućne aspiracije. Ova studija je slika prsnog koša nakon injekcije per os koloidni 99mTc s vodom. Aspiracija se dijagnosticira otkrivanjem aktivnosti lijeka u projekciji pluća. Iako je osjetljivost ove metode relativno niska, ipak je veća od osjetljivosti radioloških metoda s kontrastnim tvarima. Osim toga, prednost radioizotopne metode je jednostavnost dobivanja niza uzastopnih slika, što omogućuje otkrivanje intermitentne aspiracije.

16. Kakvu ulogu imaju radioizotopne dijagnostičke metode u ispitivanju bolesnika s velikim jetrenim masama?

Tradicionalno skeniranje jetre i slezene, tijekom kojeg se intravenozno ubrizgava lijek koji su uhvatile Kupfferove stanice, ili koloidna otopina sumpora ili albumina obilježenog s 99mTc, može se zamijeniti ultrazvučnim skeniranjem ili kompjutoriziranom tomografijom, budući da ove metode istraživanja imaju veće rezolucije i omogućuju procjenu stanja obližnjih organa i tkiva. Međutim, ako je nemoguće postaviti točnu dijagnozu, npr. kod bolesnika s masnom jetrom (vidi sliku), preporučljivo je učiniti radioizotopno funkcionalno skeniranje.

Proučavanje volumetrijskog obrazovanja u jetri. A. Kompjuterizirana tomografija jetre pomoću radiokontaktne tvari otkrila je difuznu masnu jetru i dva relativno normalna područja (zaokružena) kod pacijenta s rakom debelog crijeva nakon liječenja 5-fluorouracilom. Treba napraviti diferencijalnu dijagnozu između nodularne regeneracije i metastaza u jetri. C. Prilikom vizualizacije ovih patoloških lezija u krupnom planu u prednjoj projekciji tijekom kolescintigrafije, metastaze se pojavljuju kao lagani defekti punjenja (strelica). Ako se takvi nedostaci ne otkriju, tada su otkrivene volumetrijske formacije regeneracijski čvorovi. Žarišna nodularna hiperplazija kod tradicionalnog radioizotopnog skeniranja jetre i slezene izgleda kao nakupljanje "toplih" ili "vrućih" žarišta, budući da Kupfferove stanice prevladavaju u čvorovima, a izgleda kao nakupljanje "hladnih" žarišta tijekom funkcionalne kolescintigrafije, jer postoji nedovoljan broj hepatocita u čvorovima. Fokalna nodularna hiperplazija jetre karakterizirana je kombinacijom ovih značajki. I obrnuto, kada adenom jetre, koji se uglavnom sastoje od hepatocita, identificirane mase izgledaju "tople" ili "vruće" tijekom kolescintigrafije i "hladne" tijekom tradicionalnog radioizotopnog skeniranja jetre i slezene. I ova kombinacija je dosta specifična. Hepatomi također izgledaju "toplo" ili "hladno" (ali ne "vruće") na kolescintigrafiji. Stanice velike većine hepatoma imaju visok afinitet za galij-67 i aktivno ga akumuliraju. Ova se kombinacija također može smatrati vrlo specifičnom, ako ne uzmemo u obzir rijetke metastaze raznih tumora u jetri, koji imaju afinitet prema galiju (vidi tablicu).

Diferencijalna dijagnoza volumetrijskih formacija jetre, otkrivenih tijekom studija radioizotopa

* Izuzetak su metastaze u jetri, koje imaju afinitet prema galiju.

17. Koje metode radioizotopnog skeniranja omogućuju dijagnosticiranje hemangioma jetre?

Uz pomoć računalne tomografije, magnetske rezonancije i ultrazvučnog skeniranja, nije uvijek moguće dijagnosticirati hemangiom jetre. Odgođena jednofotonska emisijska kompjutorizirana tomografija (SPECT, trodimenzionalna scintigrafska slika, u mnogočemu slična CT-u), tijekom koje se hemangiomi pune Tc-označenim crvenim krvnim stanicama, najosjetljivija je i najspecifičnija metoda za dijagnosticiranje hemangioma većih od 2,5 cm (vidi sl. Vjerojatnost otkrivanja malih hemangioma (manjih od 1 cm) tijekom SPECT-a također je vrlo visoka. To je zbog vrlo visoke selektivnosti nakupljanja lijeka u hemangiomima. Odgođeni SPECT je metoda izbora u dijagnostici jetrenih hemangiomi. Međutim, ako su hemangiomi smješteni u blizini krvnih žila, može biti teško razlikovati hemangiome od žila, u kojem slučaju treba koristiti druge modalitete snimanja. Rijetko, trombozirane hemangiome i hemangiome koji prolaze kroz fibroznu degeneraciju također je vrlo teško otkriti pomoću SPECT-a.

Hemangiom jetre. A. Ultrazvučni pregled otkriva hipoehogenu masu od 3 cm, čiji je izgled karakterističan za hemangiom, ali nije dovoljno specifičan. C. Nakon 2 sata, tijekom SPECT-a s uvođenjem eritrocita obilježenih s 99m Tc, utvrđuje se žarište povećane akumulacije radioizotopa u donjim dijelovima desnog režnja jetre tijekom rekonstrukcije presjeka u aksijalnoj i koronarnoj ravnini. (strelice). C. Prilikom izvođenja kontrastne kompjuterizirane tomografije otkriva se centripetalno (aferentno) punjenje čvorova (strelica), što omogućuje potvrdu dijagnoze utvrđene tijekom studije uvođenjem eritrocita označenih s 99m Tc

18. Je li moguće otkriti ektopičnu želučanu sluznicu metodama radioizotopnog skeniranja?

To je glavni izvor gastrointestinalnog krvarenja u djece Meckelov divertikulum gotovo uvijek sadrži sluznicu želuca. Budući da se 99m Tc-pertehnetat selektivno nakuplja u želučanoj sluznici, ovaj je lijek idealan za lokalizaciju izvora krvarenja koje je vrlo teško otkriti tradicionalnim radiološkim kontrastnim studijama s uvođenjem kontrastnog sredstva. Studija uključuje intravensku primjenu pertehnetata pacijentu i skeniranje trbušne šupljine nakon 45 minuta. Obično se ektopična želučana sluznica vizualizira istovremeno sa želucem i ne pomiče se tijekom studije. Osjetljivost metode za otkrivanje krvarećeg Meckelovog divertikuluma je 85%. Da bi se povećala osjetljivost metode, pacijentu se može prethodno dati cimetidin (za blokiranje izlučivanja pertehnetata u lumen crijeva) i/ili glukagon (za suzbijanje gastrointestinalnog motiliteta i sprječavanje ispiranja lijeka). Ista tehnika skeniranja može se koristiti za otkrivanje neodstranjena sluznica antruma želuca nakon operacije kroničnog čira na želucu; u ovom slučaju je osjetljivost metode 73%, a specifičnost 100%.

19. Kako se provodi test apsorpcije vitamina B12 (Schillingov test) i kada se koristi?

Schillingov test omogućuje ispitivanje sposobnosti tijela da apsorbira i izluči vitamin B 42. Budući da postoji mnogo uzroka malapsorpcije vitamina B 12, studija se provodi u fazama, u svakoj fazi identificiraju se (ili isključuju) najvjerojatniji uzroci nedostatka vitamina B 12. Iako neki kliničari u liječenju bolesnika s nedostatkom vitamina B 12 ne utvrđuju uzrok njegovog razvoja, utvrđivanje etiologije bolesti za mnoge je bolesnike vrlo važno jer se mogu pronaći komorbiditeti ili poremećaji koji nisu očekivani.

Nema potrebe (čak je i nepoželjno) da se pacijentu s teškim nedostatkom vitamina B 12 propisuju njegovi pripravci prije Schillingovog testa. U prvoj i svim sljedećim fazama istraživanja, pacijentu se daje obični (neoznačeni radioizotopom) vitamin B 12, 1 mg intramuskularno za "vezivanje" odgovarajućih receptora, a 2 sata nakon toga pacijent uzima vitamin B 12 označen s radioaktivnim kobaltom s hranom. Nužni uvjeti za uspješnu studiju su apstinencija pacijenta od jela 3 sata prije i nakon uzimanja radioaktivnog pripravka vitamina B 12 (kako bi se izbjeglo vezanje označenog vitamina B 12 s hranom) i prikupljanje cjelokupnog izlučenog urina unutar 24-48 sati nakon primjene lijeka. Određuje se koncentracija kreatinina u mokraći i dnevna diureza. Smanjeni sadržaj kreatinina u dnevnom volumenu urina može ukazivati ​​na nepravilno prikupljanje urina za analizu, čime se umjetno smanjuje količina vitamina B 12 izlučenog urinom. U sakupljenom urinu otkriva se radioaktivni kobalt. Normalno se manje od 10% doze radioaktivnog kobalta uzetog oralno izluči u 24 sata. Ako se otpuštanje vitamina NA 12 unutar 24 sata je u granicama normale, što ukazuje na njegovu normalnu apsorpciju u gastrointestinalnom traktu.
Ako se u prvoj fazi studije otkrije bilo kakva patologija, prelazi se na drugu fazu. U drugoj fazi studije provode se iste radnje kao iu prvoj, osim što, zajedno s radioaktivnim pripravkom vitamina B 12, pacijent uzima unutarnji faktor. Treća faza ima nekoliko modifikacija. Izbor modifikacije ovisi o etiologiji malapsorpcije vitamina B 12 pretpostavljenoj na temelju kliničkih podataka (vidi sliku). Otkrivanje normalnog otpuštanja vitamina B 12 u drugom stadiju uz prisutnost promjena otkrivenih u prvom stadiju ukazuje na prisutnost perniciozne anemije.

Algoritam za određivanje etiologije nedostatka vitamina B12

20. Može li se pomoćna slezena otkriti metodama radioizotopnog skeniranja?

Neučinkovitost splenektomije izvedene u vezi s idiopatskom trombocitopenijom može biti posljedica činjenice da pacijent ima pomoćnu slezenu.
Takva neotkrivena pomoćna slezena može biti uzrok bolova u trbuhu. Da bi se utvrdila lokalizacija malih područja tkiva slezene, najpoželjnije je izvesti skeniranje s uvođenjem označenih 99m Ts eritrociti, koji su bili podvrgnuti toplinskoj obradi, jer se oštećena crvena krvna zrnca selektivno nakupljaju u tkivu slezene. Ova tehnika skeniranja je metoda izbora, posebno kada se izvodi SPECT. Međutim, posebna toplinska obrada eritrocita može se provesti samo u specijaliziranim laboratorijima, pa se ova metoda ne koristi u svakom medicinskom i dijagnostičkom centru. Kao metoda primarnog pregleda, u pravilu se koristi tradicionalno skeniranje jetre i slezene. Ako se nađe akcesorna slezena, provodi se odgovarajuća terapija (vidi sliku). Ako se tijekom skeniranja jetre i slezene ne otkrije dodatna slezena, provodi se studija s uvođenjem radioaktivno obilježenih eritrocita podvrgnutih toplinskoj obradi.

Dodatna slezena u bolesnika koji je podvrgnut splenektomiji zbog idiopatske trombocitopenijske purpure. Iznimno visok stupanj kontrasta postignut uvođenjem koloidnog sumpora obilježenog s 99m Tc omogućuje vizualizaciju čak i malih područja tkiva slezene (strelica) i njihovo naknadno uklanjanje. Prikazane su slike dobivene skeniranjem u lijevoj prednjoj kosoj (LAO) i stražnjoj (PST) projekciji. Ako se tijekom studije dobije negativan rezultat s uvođenjem koloidnog sumpora obilježenog radioaktivnim tehnecijem, preporučljivo je provesti posebnu studiju visokog kontrasta, na primjer, skeniranje s uvođenjem obilježenih eritrocita podvrgnutih toplinskoj obradi, koja selektivno nakupljaju se uglavnom u slezeni, što u većini slučajeva omogućuje utvrđivanje prisutnosti dodatne slezene

21. Kojim se metodama radioizotopnog skeniranja mogu pregledati bolesnici s upalnim bolestima crijeva i abdominalnim apscesima?

Za otkrivanje infektivno-gnojnih žarišta u trbušnoj šupljini koristi se skeniranje s uvođenjem galija-67, leukocita obilježenih 99m Tc-HMPAO i leukocita obilježenih indijem-111.
Galij-67 normalno izlučen u crijevo, mala količina 99m Tc-HMPAO iz leukocita također ulazi u crijevo; stoga su ti lijekovi manje učinkoviti u otkrivanju upalni žarišta u trbušnoj šupljini. Prilikom skeniranja s uvođenjem galija-67, možda će biti potrebno provesti slične studije tijekom tjedna kako bi se procijenila pokretljivost crijeva. U ovom slučaju žarišta upale u trbušnoj šupljini mogu se jasno identificirati. Nedostaci skeniranja s uvođenjem galija-67 nadoknađeni su relativno niskom cijenom ove studije. Unatoč visokoj izloženosti zračenju (ekvivalentno izlaganju zračenju pri izvođenju 2-4 kompjutorizirane tomografije trbušne šupljine), ova se metoda koristi prilično često. Studije s uvođenjem leukocita obilježenih s 99m Tc-HMPAO i 111 In su skuplje i zahtijevaju posebnu opremu.
Skeniranje s uvođenjem označenih leukocita 111 In, koji se inače nakuplja samo u jetri, slezeni i koštanoj srži, metoda je izbora pri utvrđivanju lokalizacije gnojno-infektivna žarišta u trbušnoj šupljini u slučajevima kada kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija i ultrazvučno skeniranje ne dopuštaju dijagnozu. Normalno, leukocite također apsorbiraju jetra i slezena, stoga se, kako bi se dobila jasna slika, dodatno izvodi izotopsko skeniranje s uvođenjem koloidnog sumpora označenog s "Tc (tradicionalno skeniranje jetre i slezene). Apscesi jetre i slezene pojavljuju se kao "hladna" žarišta kod konvencionalnog snimanja jetre i slezene te pojava "vrućih" žarišta pri snimanju s uvođenjem leukocita označenih sa 111 In. Nedostatak metode je i potreba za odgođenim pregledom nakon 24. sati kako bi se dobila što pouzdanija slika. Unutar 1 sata nakon parenteralne primjene leukocita obilježenih s 99m Tc-HMPAO, podaci skeniranja jasno koreliraju s težinom upalnog procesa. upala u crijevima podudara se s lokalizacijom ovih žarišta, utvrđenim tijekom drugih studija vizualizacije. Stoga se ova metoda skeniranja može koristiti za neinvazivno praćenje. Kao radiofarmakološki pripravak poželjno je koristiti leukocite obilježene 111 In jer je ova metoda najosjetljivija i njezina je primjena povezana s najmanjom izloženošću zračenju.

22. Je li uputno koristiti metode radioizotopnog skeniranja kod postavljanja katetera za arterijsku perfuziju?

Postavljanje arterijskih katetera koji osiguravaju perfuziju jetre često je teško zbog nenamjernog otkrivanja nedijagnosticiranih sistemskih šantova, pomaka katetera i neizbježne popratne perfuzije područja u kojima je nepoželjno stvaranje visoke koncentracije visoko toksičnih kemoterapijskih lijekova. Uvođenje makroagregiranog albumina (MAA) obilježenog s 99m Tc u kateter uzrokuje mikroembolizaciju na razini arteriola i omogućuje dobivanje slike na temelju koje se može procijeniti područje mjesta perfuzije, osobito pri korištenju SPECT-a. Koristeći ovu tehniku, nemoguće je dobiti pouzdane rezultate pri korištenju rendgenski neprozirne tvari, jer se ona brzo razrjeđuje na razini arteriola.

23. Je li uputno koristiti radioizotopne metode skeniranja kod utvrđivanja lokalizacije izvora gastrointestinalnog krvarenja ili su u ovom slučaju dovoljne jednostavnije metode?

Skeniranje uz uvođenje eritrocita obilježenih s 99m Tc, u otkrivanju prolaznog krvarenja, u većini je slučajeva osjetljivije od angiografije (vidi sliku). Prije je postojalo pravilo da se identifikacija izvora gastrointestinalnog krvarenja metodama radioizotopnog skeniranja uvijek provodi kao metoda probira i prethodi angiografiji. Trenutačno se ovo pravilo ne poštuje uvijek. Međutim, kod utvrđivanja lokalizacije izvora krvarenja, radioizotopsko skeniranje može biti korisno u mnogim slučajevima. Poznavajući prednosti i nedostatke svih metoda, stručnjak može odabrati najprikladniju studiju u svakom slučaju.

Krvarenje iz tankog crijeva. Nakon neuspješnog endoskopskog pregleda u pozadini krvarenja u tijeku, pacijent je podvrgnut radioizotopskom skeniranju s uvođenjem Tc-označenih eritrocita, zbog čega je bilo moguće otkriti izvor krvarenja, vizualiziran u blizini slezene (velika strelica) .tanko crijevo (male strelice) prema donjem desnom kvadrantu abdomena.Ovi podaci potvrđuju da je izvor krvarenja u tankom crijevu.Tijekom operacije je utvrđeno da je izvor krvarenja donji duodenalni ulkus.(B - Mokraćni mjehur ; AC - uzlazno debelo crijevo)

24. Koje metode radioizotopnog skeniranja treba koristiti za identifikaciju izvora krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta?

Dobro je poznato da je lokalizacija izvora akutnog krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta povezana sa značajnim poteškoćama. Točno određivanje uzroka krvarenja često nije važno za razvoj taktike liječenja, jer liječenje u svakom slučaju uključuje resekciju dijela debelog crijeva. Čak je i akutno i intenzivno krvarenje često prolazno i ​​stoga se često ne otkriva tijekom angiografije; u takvim slučajevima, krvarenje se dijagnosticira prisutnošću krvi u lumenu crijeva, otkrivenom tijekom endoskopskog pregleda. Vrlo je teško identificirati izvor krvarenja, lokaliziran u distalnim dijelovima tankog crijeva, nedostupnim endoskopu.
Trenutno se koriste dvije metode za lokalizaciju izvora krvarenja iz gastrointestinalnog trakta: kratkotrajno skeniranje nakon injekcije koloida obilježenog s 99m Tc i dugotrajno skeniranje nakon primjene eritrocita obilježenih s 99m Tc. Unatoč teoretskim prednostima korištenja koloidne otopine s 99m Tc u otkrivanju malog krvarenja, ova metoda ima ograničenje karakteristično za angiografiju, povezano s vremenom zadržavanja lijeka u krvotoku (nekoliko minuta). Skeniranje s uvođenjem eritrocita obilježenih s 99m Tc je poželjnija metoda, budući da ubrizgani lijek ostaje u krvotoku dugo vremena (ovo vrijeme je određeno poluživotom radioaktivnog izotopa), što tijekom dugotrajnog skeniranje, omogućuje otkrivanje nakupina radioaktivne krvi u lumenu crijeva.
Od tada je ova tehnika postala široko korištena in vitro dobiveni su eritrociti obilježeni tehnecijem-99t. Razvoj metode za dobivanje obilježenih stanica in vitro je od velike važnosti, jer neadekvatno označavanje eritrocita in vivo može biti uzrok artefakata povezanih s otpuštanjem crvenih krvnih stanica kroz želudac i urin. Pacijentu se ubrizgaju radioaktivno obilježene crvene krvne stanice, nakon čega se dobije niz uzastopnih računalnih slika. Studija traje 90 minuta ili više. Pri korištenju računala osjetljivost ove metode u određivanju lokalizacije izvora krvarenja veća je nego pri korištenju kinetoskopa.

25. Kako procijeniti funkcionalnu održivost peritonealno-venskog shunta metodama radioizotopnog skeniranja?

Pri povećanju volumena abdomena u bolesnika s peritonealno-venskim šantom (LeVeen ili Denver) prije svega treba procijeniti funkcionalnu održivost šanta, budući da se količina tekućine u trbušnoj šupljini može povećati kao posljedica kršenje prohodnosti šanta. Ako je shunt izrađen od rendgenski negativnog materijala, radiografske pretrage se ne mogu koristiti, au svakom slučaju za takve studije potrebno je učiniti kateterizaciju shunta. Budući da tekućina teče kroz shunt samo u jednom smjeru, vrlo je teško procijeniti funkcionalnu održivost shunta s retrogradnom primjenom kontrastnog sredstva. Integritet šanta može se procijeniti intraperitonealnom injekcijom 99m Tc-MAA nakon čega slijedi skeniranje prsnog koša 30 minuta kasnije. Pritom se sam shunt možda i ne vidi, ali se utvrđuje prodor 99m Tc-MAA u arteriole pluća, što ukazuje na prohodnost shunt-a.

Postoje "slijepa" područja oko jetre i slezene Ova metoda ne dopušta lokalizaciju izvora prolaznog krvarenja bez brojnih ponovljenih injekcija

Skeniranje s uvođenjem označenih eritrocita99m Tc

Najosjetljivija metoda u prepoznavanju izvora prolaznog krvarenja. Ova metoda omogućuje vam nekoliko pretraga tijekom dana

Relativno neinvazivna metoda

Proces označavanja eritrocita je dug (20-45 minuta) Ponovljeno skeniranje ne dopušta točno određivanje lokalizacije izvora krvarenja, budući da se krv u lumenu crijeva brzo kreće Postoje "slijepa" područja oko jetre i slezene

Angiografija

Ova metoda se može koristiti za liječenje (davanje vazopresina, Gelfoama)

Metoda je neosjetljiva ako krvarenje nije intenzivno tijekom primjene kontrastnog sredstva Invazivna metoda