Limfni sudovi tankog i debelog crijeva. Anatomske i fiziološke značajke rektuma
Za praktične zaključke o granicama i volumenu radikalna intervencija isključivo za rak rektuma veliki značaj ima znanja o limfnom sustavu ovog organa. Limfni putovi rektuma dijele se u 3 skupine: intramuralni, intermedijarni, ekstramuralni.
Intramuralni limfni putovi u samoj stijenci crijeva formiraju se u obliku dvije mreže: submukozne i intermuskularne. Oba sustava su anastomozirana kroz kratke kanale koji prolaze kroz cirkularna mišićna vlakna. Submukozna mreža se proteže prema gore do rektuma zdjelice, dolje do anusa, gdje prelazi u limfne putove potkožnog masnog tkiva. Međumišićna mreža također se proteže prema gore i dolje, spajajući se u jedno s limfnim sustavom vanjskog sfinktera.
Ovaj vanjski intermuskularni sustav usko je povezan s tzv. intermedijarna limfna mreža, koja je pak podijeljena u 2 dijela: subserozni gornji dio u području gdje je rektum prekriven peritoneumom i donji limfni sinusi, široko rašireni između vanjska površina mišića i perirektalnog masnog tkiva u dijelu gdje crijevo gubi serozu. Oni prije svega hrle u ovaj srednji dio limfnog korita. stanice raka od primarnog tumorskog žarišta, odakle im daljnji put leži ekstramuralnim limfnim putovima.
Ekstramuralni limfni kanal, najvažniji od sva tri, spaja kanale limfni sinusi, formira moćnu mrežu i dolazi u kontakt s tzv. pararektalne limfne čvorove (Herotove žlijezde), od kojih su mnoge razasute po površini rektuma između grana gornjih rektalnih žila. Eferentne žile iz ovog bogatog pleksusa i pararektalnih limfnih čvorova slijede u tri smjera: prema dolje, lateralno i prema gore.
Limfne žile, idući prema dolje (slika 27), žure u fossa ischioanalis i, dijelom prateći donje rektalne žile, završavaju u unutarnjim ilijačnim limfnim čvorovima; limfa iz njih otječe kroz 2-3 limfna stabla do ingvinalnih limfnih čvorova. Oko anusa male posude formiraju limfni prsten.
Riža. 27. Silazni put limfna drenaža iz rektuma:
II. Limfni čvorovi duž distalnog dijela unutarnjeg ilijačne arterije
III. Inguinalni Limfni čvorovi
Lateralni eferentni putovi ulaze u limfni pleksus koji se nalazi između levatora i fascije zdjelice, čije su žile usmjerene na obturatorni foramen i na istoimene kemijske čvorove koji se nalaze ovdje (slika 28). Nakon toga, ekskretorni putevi ovih skupina limfnih čvorova, koji se nalaze prvenstveno duž gornjeg ruba obturatornog foramena, idu do unutarnjih, vanjskih i zajedničkih ilijačnih limfnih čvorova, smještenih duž istoimenih žila.
Riža. 28. Lateralni put limfne drenaže iz rektuma:
I. Limfni čvorovi (Gerota) u mezorektumu
II. Limfni čvorovi duž unutarnjih ilijačnih arterija
III. Limfni čvorovi u obturatornim prostorima
Gornji eferentni putovi (slika 29) prate grane gornjih rektalnih žila, usmjereni su na donje mezenterične i mezenterične limfne čvorove. Izuzetno konstantna skupina limfnih čvorova nalazi se na bifurkaciji gornje rektalne arterije, gdje se nalazi tzv. "chyle rektuma", te u blizini gornjeg dijela arterije. Eferentni putovi od ovih limfnih čvorova uzdižu se duž donjih mezenterijskih žila do lumbalnih čvorova koji se nalaze u neposrednoj blizini trbušna aorta(osobito, preaortalni i lateralni).
Riža. 29. Uzlazni put limfna drenaža iz rektuma:
I. Limfni čvorovi (Gerota) u mezorektumu
II. Limfni čvorovi duž gornje rektalne arterije
III. Limfni čvorovi u donjem dijelu mezenterična arterija
Ovisno o mjestu u sustavu limfne drenaže iz rektuma, limfni čvorovi se dijele na čvorove prvog, drugog i trećeg reda. Ova klasifikacija ima veliku praktični značaj u procjeni opsega širenja tumora po limfni sustav, što je pak temelj za odabir vrste liječenja raka rektuma.
Riža. trideset. Prirodni pripravak muški zdjelični organi sprijeda lijevo
Važno je napomenuti da su limfni čvorovi (Gerota), koji se nalaze u pararektalnom tkivu (mesorektum), čvorovi prvog reda za sva tri pravca limfne drenaže (sl. 27-29).
Čvorovi drugog reda za silazni put limfne drenaže lokalizirani su duž distalnog dijela unutarnjih ilijačnih arterija (slika 30), čvorovi trećeg reda su ingvinalni limfni čvorovi. Descedentni put je važan za nisko ležeće tumore rektuma supranalne i analne lokalizacije, kao i za duboku invaziju u mezorektum s blokadom ascendentnog i lateralnog limfnog drenažnog puta.
Čvorovi drugog reda s bočnom limfnom drenažom nalaze se duž unutarnjih ilijačnih arterija (slika 31), trećeg reda - u obturatorskim prostorima duž zajedničkih ilijačnih arterija. Posebno značenje bočni put ima kada je tumor lokaliziran u donjem ampularnom dijelu rektuma, u manjoj mjeri - u srednjem ampularnom dijelu.
Sl.31. Prirodna priprema muških zdjeličnih organa (pogled sprijeda lijevo):
1. limfni čvor duž unutarnjih ilijačnih žila desno; 2. a.iliaca externa dextra; 3. v.iliac externa dextra; 4. ureter dexter; 5. a.iliaca communis dextra; 6. a.iliaca interna dextra; 7. rektum
Čvorovi drugog reda na uzlaznom putu nalaze se duž glavnog debla gornje rektalne arterije, trećeg reda - u području donje mezenterične arterije. Uzlazni je put vodeći za sve lokalizacije tumora rektuma, osobito u gornjem i srednjem ampularnom dijelu.
T.S. Odaryuk, G.I. Vorobyov, Yu.A. Shelygin
Perinealni dio rektuma ( vanjski sfinkter) inervira ga somatski živčani sustav - pudendalni živac koji sadrži završetke motoričkih i osjetnih živaca.
Ostatak rektuma ima simpatičku i parasimpatičku motoričku i senzornu inervaciju. Simpatička vlakna izlaze iz donjeg mezenteričnog i aortnog pleksusa. Parasimpatički - iz hipogastričnih (pelvičnih) pleksusa.
Limfna drenaža iz rektuma
Postoje 3 zone u pogledu odljeva limfe iz rektuma: donja, srednja i gornja. Eferentne posude iz donja zona– perinealni dio rektuma – šalju se u ingvinalne limfne čvorove. Eferentne posude srednja zona(većina ampule) završavaju u limfnim čvorovima prve faze, koji se nalaze iza rektuma. Odavde limfa teče u unutarnje ilijačne čvorove, u čvorove promontorijuma sakruma i lateralne sakralne čvorove.
Eferentne posude gornja zona(gornji ampularni i supramularni dijelovi) usmjereni su prema gore, duž gornje rektalne arterije, do čvorova inferiorne mezenterične arterije. ovo - Glavni put odljev limfe iz rektuma, budući da limfa iz donjih dijelova djelomično teče duž ovog puta.
Funkcije rektuma
Glavna fiziološka funkcija rektuma je nakupljanje i evakuacija crijevnog sadržaja. Od ingestije kroz usta do izbacivanja u obliku fecesa kroz anus, hrana ostaje u gastrointestinalnom traktu 18-24 sata. U debelom crijevu sadržaj se kreće 10 puta sporije nego u tankom crijevu. Jedina prepreka u ovom slučaju je sfinkter rektuma, iznad kojeg dolazi do nakupljanja izmeta. Brtvenu ulogu sfinktera nadopunjuju kavernozni kolektori hemoroidalne zone, ispunjeni arterijskom krvlju. Nagon za defekaciju javlja se kada pritisak na stijenku ampule dosegne 30-40 mm Hg.
Jedna od funkcija rektuma je apsorpcija. Usporedne studije su pokazale da se apsorpcija iz rektuma odvija nešto brže nego iz želuca. Njegovo usporavanje događa se s peritonitisom, akutnim kolecistitisom, s kroničnim upalnim bolestima bubrega, s upalnim infiltratima u zdjelici. Ovi upalni fenomeni blokiraju limfne žile rektuma, komplicirajući odljev iz njega.
Hemoroidi
Termin hemoroidi u medicinu je uveo Hipokrat: haiμa (grč.) - krv, rheo (grč.) - teći, krvariti. Dakle, doslovni prijevod riječi hemorrhoids haiμarheoides je krvarenje, krvarenje. Glavni simptom bolesti je rektalno krvarenje. Staroruski naziv za ovu bolest, danas van upotrebe, je počečuj, također dolazi od korijena “teku” (tok, curenje, počečuj).
Klasifikacija hemoroida
(Državni znanstveni centar za koloproktologiju, Moskva, 2001.)
I.Lokalizacijom
1. Unutarnji hemoroidi
2. Vanjski hemoroidi
3. Kombinirani hemoroidi
II.Prema kliničkim manifestacijama
1. Asimptomatski hemoroidi
2. Hemoroidi u trudnica.
3. Kronični hemoroidi:
1. faza rektalno krvarenje bez unutarnjeg prolapsa
hemoroidi
Faza 2– čvorovi ispadaju tijekom defekacije, a zatim se nakon same defekacije voljnom kontrakcijom sfinktera svode u analni kanal (sa ili bez krvarenja);
Faza 3- čvorovi ispadaju tijekom defekacije, postoji potreba za njihovim ručnim smanjenjem u analni kanal nakon defekacije (sa ili bez krvarenja);
Faza 4- stalni gubitak unutarnjih čvorova tijekom defekacije ili tjelesne aktivnosti i nemogućnost zadržavanja u analnom kanalu nakon manuelne redukcije (sa ili bez krvarenja).
Akutni hemoroidi:
1. stupanj, 2. stupanj, 3. stupanj, 4. stupanj.
REKTALNE BOLESTIGRAĐA I TOPOGRAFIJA REKTUMA
Rektum se nalazi u zdjeličnoj šupljini, počinje proksimalno na gornjem rubu III. sakralni kralježak a završava na perineumu analnim otvorom. Najviše zauzima rektum stražnji odjeljak mala zdjelica, susjedna iznutra do šupljine sakruma i kokciksa; Kao rezultat toga, crijevo čini dva zavoja po svojoj dužini - gornji, konveksno okrenut unatrag, i donji, konveksan. Ispred crijeva kod žena je rodnica s maternicom i mokraćnim mjehurom, a kod muškaraca - prostata, sjemene mjehuriće sa sjemenovodom i mokraćni mjehur s mokraćnom cijevi.
Završni odjel sigmoidni kolon gubi mezenterij na gornjem rubu trećeg sakralnog kralješka, na mjestu gdje sigma izravno prelazi u rektum. Dakle, rektum nema nigdje mezenterija; odozgo, za 3-4 cm, prekriven je peritoneumom samo sprijeda i sa strane, a ispod razine Douglasove vrećice leži potpuno izvan peritoneuma.
Dijafragma zdjelice dijeli rektum na dva dijela: gornji - zdjelični i donji (distalni) - perinealni. Regija zdjelice je sa svoje strane podijeljena na intraperitonealni i subperitonealni dio; potonji uključuje ampulu rektuma.
Duljina cijelog rektuma iznosi 13-15 cm, od čega 3 cm otpada na perinealni dio i analni kanal, 7-8 cm na subperitonealni dio, a 3-4 cm na intraperitonealni dio. Ubrizgava se u rektum kažiprst, čija je duljina 8-9 cm, možete osjetiti perinealni i gotovo cijeli subperitonealni dio rektuma. Rektum se sastoji od sluznice, submukoznog sloja i mišićnog sloja. S vanjske strane, crijevo je prekriveno prilično debelom fascijom (fascia propria rectij, koja je odvojena od mišićnog sloja tanki sloj masnog tkiva. Važno je napomenuti da ova fascija ne okružuje samo rektum, već i kod muškaraca
također prostatna žlijezda sa sjemenim mjehurićima, kod žena cerviks.
^ GRAĐA SLUZNICE REKTUMA
Sluznica rektuma prekrivena je stupastim epitelom s veliki iznos vrčaste stanice; sadrži mnogo liberkühnovih žlijezda, koje se gotovo u potpunosti sastoje od mukoznih stanica. U slučajevima kataralne upale sluznice ili polipoze, vrlo veliki broj sluzi do 1-2 litre dnevno.
Rektum komunicira s vanjskim otvorom koji se nalazi na koži anus kroz tzv analni kanal Duljine 2-2,2 cm Analni kanal inerviraju uglavnom osjetljive grane pudendalnog živca, što je važno znati kod izvođenja anestezije ili svrbeža anusa i anusa.
U samom donji odjeljak rektuma, 2-2,2 cm iznad anus, sluznica tvori niz okomito smještenih paralelnih uzvišenja. To su takozvani Morgagnijevi stupovi. Morgagnijeve stupove oblikuje nabor sluznice koji prekriva greben koji stvara više ili manje značajan mišićni snop. Između svaka dva stupca Morgagnija nalazi se žlijeb u obliku žlijeba, koji završava distalno u slijepom džepu ili sinusu, zatvorenom odozdo naborom sluznice - semilunarni ventil.
Semilunarni zalisci tvore zasebne šupljine ili džepove u distalnom rektumu na razini pektinealne linije. Svaki je džep izvana omeđen sluznicom rektuma, iznutra polumjesečevom valvulom, a sa strane Morgagnijevim stupovima. Ove džepove anatomi nazivaju rektalnim sinusima, a kliničari rektalnim kriptama. Dubina kripti kreće se od 0,2 do 0,8 cm.
Može zapeti u rektalnim kriptama razne vrste strana tijela ili čvrste čestice stolice. Tu se najčešće javlja u području rektalnih kripti gnojna upala rektalne sluznice, što može dovesti do razvoja akutni paraproktitis i služe kao izvor rektalnih fistula.
Mišićni sloj rektuma sastoji se od dva dobro definirana sloja - vanjskog uzdužnog i unutarnjeg kružnog. Unutarnji kružni mišićni sloj Rektum, jednoličan u svom dijelu zdjelice, zamjetno se zadeblja u samom distalnom segmentu crijeva, tvoreći ovdje unutarnji sfinkter anusa (sphincter ani interims).
^ ANALNI SFINKTER
Vanjski analni sfinkter (m. sphincter ani externus) ima glavnu ulogu u uklanjanju izmeta i crijevni plinovi. Vanjski analni sfinkter je najpovršniji mišić perineuma, budući da njegova najdistalnija kružna vlakna leže neposredno ispod kože analni otvor. Vanjski sfinkter u obliku širokog prstena okružuje najniži dio rektuma i cijeli analni kanal. Sfinkterni prsten ne zatvara analni kanal pravilnom cijevi, već kao stožastim, koji se prema dolje sužava prema anusu. Visina mu je 20-25 mm, a debljina 8-10 mm.
Vanjski analni sfinkter podijeljen je u tri odvojena dijela.
1. Prvi je najpovršniji (distalni) i naj unutarnji dio Sfinkter se naziva potkožni dio vanjskog sfinktera. Kod analnih fisura opaža se grč potkožnog dijela sfinktera. Disekcija ovog dijela sfinktera je sigurna - ne utječe na opturatornu funkciju vanjskog sfinktera u cjelini.
2. Drugi dio vanjske pulpe nalazi se nešto dublje i koncentrično u odnosu na prvi, a označava se kao površinski dio vanjske pulpe. Važno razlikovna značajka Ovaj mišić, nešto snažniji od potkožnog dijela sfinktera, je da je, okružujući anus, pričvršćen ispred i iza na određenoj udaljenosti od njega na fiksni
entiteta dno zdjelice: ispred - do središta tetive perineuma, kao i do bulbokavernoznog mišića, straga - do vrha kokciksa.
3. Treći, najdublji i najsnažniji dio sfinktera sastoji se samo od kružnih kontinuiranih mišićnih vlakana, koja tvore kontinuirani prsten oko analnog kanala u razini pektinealne linije.
^
PROKRVLJENOST REKTUMA I MEĐNICE
Prokrvljenost rektuma osiguravaju gornja, srednja i donja hemoroidalna arterija. Od njih je prva arterija neuparena, a preostale dvije su uparene, približavajući se crijevu sa strane.
Donja mezenterična arterija počinje od aorte na razini
II lumbalni kralježak; brzo se dijeli na
njegove glavne grane:
a. Colica sinistra, a.sigmoidea i a.haemorrhoidalis superior. A. Colica sinistra se cijepa na uzlaznu i silaznu granu prema sigi.
A. Haemorrhoidalis superior je završna grana donja mezenterična arterija; podijeljen je na razini
III sakralnog kralješka na 2-3 grane, od kojih jedna
prolazi niz stražnju površinu crijeva i dva
drugi - duž njegovih bočnih zidova.
Srednje rektalne arterije (opskrbljuju krvlju ampulu rektuma.
Donje rektalne arterije obično su u obliku jednog debla ili, češće, 2-3 grane. Prolazeći kroz tkivo ischiorektalnih šupljina, ulaze u zid rektuma unutar granica njegovog perinealnog dijela, također opskrbljujući krvlju vanjski sfinkter i perinealnu kožu. Distalni dio crijeva prima dodatne grane srednje sakralne arterije (a. sacralis media).
Vene rektuma idu zajedno s arterijama. Odljev venske krvi provodi se u dva smjera – kroz sustav portalna vena te kroz sustav vena cava (srednje i donje rektalne vene). U stijenci distalnog crijeva nalaze se guste venskih pleksusa- submukozni i pridruženi subfascijalni i subkutani, smješteni u području sfinktera i analnog kanala.
^
LIMFNI SUSTAV REKTUMA
Limfni sustav je važan u širenju infekcije i metastaziranju kolorektalnog karcinoma. Svi autori opisuju guste limfne mreže u koži i potkožno tkivo anusa, u sluznici i submukozi rektuma. Ove limfne mreže međusobno su povezane brojnim kolateralama. Četiri neovisna puta za otjecanje limfe raznih odjela rektum.
Limfni putevi iz kojih odvodi limfa
perinealni rektum, analni kanal i
vlakna ischio-rektalne šupljine, usmjerena su na
ingvinalni limfni čvorovi, koji prolaze kroz femoralne
ingvinalni nabor. Ovi putovi se koriste za širenje anaerobna infekcija iz pararektalnog
vlakna na skrotumu, području prepona i prednjem dijelu
trbušni zid, kao i metastaze niskih karcinoma
rektuma do ingvinalnih limfnih čvorova.
Sa kolodvora stražnji zid rektum,
nalazi se u području linije kapice, uzmi
početak sakralnih limfnih žila, koje
prodrijeti u retro-rektalni prostor iznad razine
dijafragmu zdjelice i ulijevaju se u sakralne limfne tokove
čvorovi. Retrorektalne lezije obično nastaju na ovaj način.
apscesi.
rektuma, gdje se granaju srednji i donji dio
rektalne arterije, počinju limfni putovi,
koji prate ogranke spomenutih posuda i
ulijevaju se u limfne čvorove bočne stijenke zdjelice u
područja podjele hipogastričnih žila. Osim toga, dio
usmjerene su limfne žile ovog dijela crijeva
gore duž grana gornje rektalne arterije i
ulijeva se u limfne čvorove sigmoidnog mezenterija.
4. Iz proksimalne polovice rektuma
limfne žile idu samo prema gore duž a.
haemorrhoidalis superior i ulijevaju se u limfni tok
čvorovi inferiorne mezenterične arterije i aorte.
^
INERVACIJA REKTUMA I MIŠIĆA DNA ZDJELICE
Stijenka rektuma sadrži živčane pleksuse Auerbach i Meissner, koji imaju autonomnu funkciju. Perifernu inervaciju rektuma provode simpatički i spinalni živci. Simpatička inervacija rektum i sve zdjelični organi potječe iz donjeg mezenteričnog pleksusa, koji se formira od grana 2-3-4 lumbalnih čvorova granice simpatičkog debla i donji mezenterični čvor koji se nalazi uz istoimenu arteriju. Od donjeg mezenteričnog pleksusa formira se: a) gornji rektalni pleksus koji prodire u mišićni zid rektuma; b) prilično snažan hipogastrični živac, koji se spušta u malu zdjelicu, dijeleći se na mnoge međusobno povezane grane.
Iz ovog pleksusa izlaze brojne grane koje tvore sekundarne živčane pleksuse za rektum, prostatna žlijezda, Mjehur i sjemene mjehuriće kod muškaraca, a kod žena - za maternicu, vaginu i mjehur.
Iz praktičnih razloga važno je znati da ogranci simpatičkih živaca uzrokuju depresivni učinak, odnosno opuštanje mišićne ovojnice rektuma uz istodobno kontrahiranje unutarnjeg sfinktera. Spinalni živci, tj. grane prednjeg
korijena II, III, IV sakralnih živaca, uzrokuju kontrakciju obje mišićne membrane rektuma i opuštanje unutarnjeg sfinktera. Osim toga, niz autora ukazuje da u ovim spinalni živci nalaze se senzorna vlakna koja prenose osjećaj punjenja crijeva i nagon za defekaciju.
Od velike praktične važnosti je inferiorni hemoroidalni živac, koji inervira vanjski analni sfinkter. Ovaj živac je prva grana zajedničkog pudendalnog živca, koji proizlazi iz prednjih korijena II, III, IV sakralnih živaca.
^
OBJEKTIVNI PREGLED BOLESNIKA
Inspekcija i palpacija analnog područja je
prva faza objektivno istraživanje. Izvodi se u položaju koljeno-lakat ili stavljanjem bolesnika na operacijsku stolicu kao kod operacije hemoroida. Dobro osvjetljenje- prirodno ili umjetno je apsolutno neophodno. Nakon što rukama raširite stražnjicu, prvo se pregledava sakrokokcigealna regija kako bi se razjasnio problem epitelnog kokcigealnog trakta. Pri pregledu anusa lako se uočavaju čvorovi vanjskih hemoroida ili fimbrija, vanjski otvori rektalnih fistula, maceracija epitela i ekskorijacija uočena uz sekundarni svrbež, hiperkeratoza kože i radijalni nabori, karakteristični za primarni svrbež, ali i rjeđi. otkriveno patološka stanja(kondilomi, epiteliomi, tuberkulozni ulkusi anusa). Jednostavnim pregledom utvrđuje se oticanje anusa i izbočenje unutarnjih čvorova prema van tijekom pogoršanja hemoroida, kao i prolaps ovih čvorova ili prolaps rektalne sluznice. Tijekom pregleda, pacijentu se preporuča naprezanje, a otkriva se prolaps rektuma ili polipi koji sjede na dugoj peteljci.
Određuje se palpacijom analnog područja vrhom kažiprsta bolna kvržica, karakterističan za infiltrativni oblik paraproktitisa, u nekim slučajevima smjer fistuloznog trakta.
Digitalni pregled rektuma apsolutno je neophodna metoda za prepoznavanje mnogih bolesti rektuma, pa tako i malignih tumora. Ovaj test se izvodi kažiprstom. desna ruka kirurg koji nosi tanku gumenu rukavicu. Digitalni pregled rektalnih fisura često je potpuno nemoguć zbog vrlo jake boli i spazma sfinktera. Opipavanje rektalne sluznice prstom unutarnji hemoroidi obično ne otkriva nikakvu patologiju. Ako se pacijent žali na povremeno krvarenje, to je dijagnostički znak konkretno hemoroidi. Međutim, u približno 5% pacijenata u ovim uvjetima, krvarenje može ovisiti o visoko postavljenim, nedostupnim polipima ili raku proksimalnog rektuma i sigme.
Pomoću pregled prstiju određuju se rektalni polipi, strikture i često rak.
Pregled prsta vrlo je važna dijagnostička tehnika za akutni i kronični paraproktitis. U prvom slučaju, to omogućuje otkrivanje bolne infiltracije, a ponekad i izbočenje jednog ili drugog zida rektuma. U drugom slučaju, tj. s rektalnim fistulama, palpacija pektinealne linije može se otkriti u najmanje 75% svih bolesnika. unutarnja rupa fistula, smještena u obliku kratera, lijevka ili kaloznog infiltrata. Kada se cijeli kažiprst umetne u rektum, njegov vrh doseže visinu od 9 cm od razine anusa, što omogućuje pregled gotovo cijelog suprapitonealnog dijela rektuma, koji ima duljinu od 10 cm.
Sigmoidoskopija je važna i raširena metoda istraživanja. Sigmoidoskopija omogućuje ne samo temeljito ispitivanje i identificiranje patoloških promjena u sluznici rektuma i sigmoida, već ponekad i obavljanje nekih važnih manipulacija za dijagnozu i liječenje kroz instrumentnu cijev. Ovo potonje uključuje: uzimanje brisa pomoću brisa ili struganje oštrom žlicom sa sluznice rektuma i sigme za mikroskopsku analizu, biopsiju tumorskih formacija; kauterizacija (elektrokoagulacija) polipa i adenoma.
Laboratorij i instrumentalne metode istraživanje također uključuje:
test krvi, test stolice, test urina, koagulogram, fistulografija, anoskopija, laparoskopija.
^ RTG PREGLED REKTUMA
Rendgenski pregled distalnog dijela debelog crijeva, zajedno s rektumom, u nekim je slučajevima od velike važnosti. dijagnostička vrijednost. Prikazana je u sljedećim slučajevima: 1) kada je dostupno bolni simptomi iz rektuma (iscjedak krvi i sluzi tijekom pražnjenja crijeva, dugotrajni proljev ili trajni zatvor) sigmoidoskopijom ne možemo otkriti uzroke bolesti; 2) kada, prema prirodi patoloških promjena pronađenih u rektumu i sigmi ( ulcerativna lezija sluznica, višestruki polipi) može se posumnjati na širenje procesa bolesti na gornje dijelove debelog crijeva; 3) kada je sigmoidoskopija nemoguća zbog organskih zapreka u rektalnom području ( strikture ožiljaka, tubularna upalna suženja, tumori koji začepljuju lumen rektuma).
Rentgenski pregled debelog crijeva, osobito njihovog distalnog dijela, izvodi se pomoću kontrastnog barijevog klistira.
1 - glavni čvorovi na ishodištu a. mesentericae inferioris; 2 - čvorovi duž staze a. rectalis superioris; 3 - čvorovi duž tečaja a. iliaca communis; 4 - središnji čvor na mjestu podjele a. iliaca communis; 5 - čvorovi duž tečaja a. iliaca externa; 6 - čvorovi duž tečaja a. rectalis media; 7 — ingvinalni čvorovi; 8 - anorektalni čvorovi.
Limfne žile i limfni čvorovi rektuma nalaze se uglavnom u smjeru rektalnih arterija. Iz gornjeg dijela crijeva limfa teče u čvorove koji se nalaze duž gornje rektalne arterije, iz dijela crijeva koji odgovara zoni hemoroida u hipogastrične limfne čvorove, a iz anusa u ingvinalne limfne čvorove. Eferentne limfne žile rektuma anastomoziraju s limfnim žilama drugih zdjeličnih organa.
“Atlas operacija na trbušnom zidu i organima trbušne šupljine»V.N. Vojlenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko
Položaj i sintopija. Uzlazni kolon nalazi se u utoru koji tvori m. veliki psoas, m. quadratus lumborum i m. transversus abdominis, i doseže donji pol desni bubreg. Prednja strana je prekrivena petljama tanko crijevo ili izravno dodiruje prednju stranu trbušni zid. Često gornji dio pokriva ga početni dio poprečnog kolona. Uzlazno debelo crijevo je odvojeno straga...
Dijagram opskrbe rektuma krvlju. 1 - aorta abdominalis; 2 - a. mesenterica inferiorna; 3 - a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. umbilicalis; 11 - a. glutaea...
Poprečni kolon, colon transversum, nastavak je uzlaznog debelog crijeva. Proteže se od desne do lijeve količne zakrivljenosti. Duljina transverzalnog debelog crijeva prema našim podacima iznosi 40-100 cm, najčešće 50-60 cm.Odnos prema peritoneumu. Mezenterij, veliki omentum Za razliku od uzlaznog i silaznog kolona, colon transversum je sa svih strana prekriven peritoneumom i ima…
Odljev krvi iz poprečnog debelog crijeva odvija se u sustavu gornjih i donjih mezenteričnih vena. Srednja količna i pomoćna količna vena ulijevaju se u gornju mezenteričnu venu; vena koja prati uzlaznu granu lijeve arterije debelog crijeva usmjerena je u donju mezenteričnu venu. Iz silaznog kolona i sigmoidnog kolona krv teče kroz lijevi kolon i sigmoidne vene. Niži mezenterična vena,…
Prednja površina crijeva spojena je s velikim omentumom, čiji je gornji dio između veće zakrivljenosti želuca i poprečnog debelog crijeva poznat kao gastrocolični ligament. Veliki omentum se sastoji od dva duplikata potrbušnice, između kojih se u većini slučajeva nalazi prorezni prostor - šupljina velikog omentuma. Veličina i oblik velikog omentuma vrlo su varijabilni. Njegova širina na mjestu spajanja na...
Limfne žile i čvorovi koji odvode limfu iz debelog crijeva uglavnom su smješteni duž arterija koje opskrbljuju crijevo. Oni dreniraju limfu u središnje skupine limfnih čvorova koji leže duž gornje i donje mezenterične arterije (Slika 411).
411. Limfne žile i čvorovi debelog crijeva prema M. S. Spirovu.
1 - transversum debelog crijeva; 2 - suprakolički čvorovi; 3 -- međučvorovi; 4 - parakolični čvorovi; 5 - glavni čvorovi duž tečaja a. mesentericae inferioris; 6 - descendens debelog crijeva; 7 - debelo crijevo sigmoideum; 8 - dodatak vermiformis; 9 - slijepo crijevo; 10 - ileocekalni čvorovi; 11 - debelo crijevo ascendens; 12 - glavni čvorovi u korijenu mezokolona.
Limfna drenaža iz cekuma i slijepog crijeva dolazi do limfnih čvorova koji se nalaze duž ileokolične arterije (Slika 412). Postoje donji, gornji i srednja skupina limfni čvorovi ovog područja (M. S. Spirov). Donja skupina čvorova nalazi se na mjestu podjele ileokolične arterije u svoje grane, tj. U blizini ileocekalnog kuta; gornji se nalazi na početku ileokolične arterije; srednji leži približno na sredini udaljenosti između donje i gornje skupine čvorova duž ileokolične arterije. Limfa iz ovih čvorova teče u središnju skupinu mezenteričnih limfnih čvorova.
412. Limfne žile i čvorovi ileocekalnog kuta (pogled straga).
1 - slijepo crijevo; 2 - dodatak vermiformis; 3 - limfne žile mezenterija dodatka; 4 - ileum; 5 - ileocekalni čvorovi; 6 - a. ileocolica.
Limfne žile i čvorovi ileocekalnog kuta imaju brojne anastomoze s limfnim čvorovima bubrega, jetre, žučnog mjehura, duodenum, želuca i drugih organa (D. A. Zhdanov, B. V. Ognev). Opsežna mreža anastomoza može pridonijeti širenju infekcije na druge organe tijekom upale slijepog crijeva.
Limfna drenaža iz debelog crijeva provodi se do suprakoličnih i parakoličnih čvorova. Suprakolični čvorovi leže duž pojedinačnih odvodnih limfnih žila cekuma i debelog crijeva; mogu se nalaziti i u masnim jastučićima (M. S. Spirov). Eferentne žile ovih čvorova idu u parakolične limfne čvorove (23-50 čvorova). Potonji se nalaze između perifernih arterijskih lukova i stijenke debelog crijeva. Parakolični limfni čvorovi uzlaznog i silaznog debelog crijeva nalaze se u mezenteričnim sinusima, a poprečni kolon i sigmoida u odgovarajućim mezenterijima. Eferentne žile ovih limfnih čvorova usmjerene su prema središnjim skupinama mezenterijskih limfnih čvorova duž toka odgovarajućih žila (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). Na putu odljeva limfe do središnjih limfnih čvorova nalaze se međulimfni čvorovi, koji se nalaze otprilike na pola puta između početka glavnih arterija i crijeva.
Limfne žile i limfni čvorovi rektuma nalaze se uglavnom u smjeru rektalnih arterija (Sl. 413). Iz gornjeg dijela crijeva limfa teče u čvorove smještene duž gornje rektalne arterije, iz dijela crijeva koji odgovara zoni hemoroida - u hipogastrične limfne čvorove, iz područja anus-in ingvinalni limfni čvorovi. Eferentne limfne žile rektuma anastomoziraju s limfnim žilama drugih zdjeličnih organa.
413. Limfne žile i čvorovi rektuma.
1 - glavni čvorovi na ishodištu a. mesentericae inferioris; 2 - čvorovi duž tečaja a. rectalis superioris; 3 - čvorovi duž tečaja a. iliaca communis; 4 - središnji čvor na mjestu podjele a. iliaca communis; 5 - čvorovi duž tečaja a. iliaca externa; 6 - čvorovi duž tečaja a. rectalis media; 7 - ingvinalni čvorovi; 8 - anorektalni čvorovi.
INERVACIJA DEBELOG CRIJEVA
Inervaciju debelog crijeva provode grane gornjeg i donjeg mezenteričnog pleksusa, kao i grane celijačnog pleksusa.
Živčani ogranci gornjeg mezenteričnog pleksusa inerviraju slijepo crijevo, cekum, uzlazni i poprečni kolon. debelo crijevo. Ove grane se približavaju crijevnoj stijenci, smještene u perivaskularnom tkivu glavnih arterijskih debla (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Izbliza crijevna stijenka dijele se na manje grane, koje međusobno anastomoziraju (si. 414).
414. Inervacija ileocekalnog kuta.
1 - a. ileokolica; 2 - živčane grane plexus mesenterici superioris; 3 - ileum; 4 - a. apendicis vermiformis; 5 - dodatak vermiformis; 6 - slijepo crijevo.
Donji mezenterični pleksus nalazi se u perivaskularnom tkivu koje okružuje istoimenu arteriju, kao i na određenoj udaljenosti od ove arterije. U nekim slučajevima pleksus se sastoji od veliki brojčvorovi međusobno povezani internodalnim vezama. U drugim slučajevima, pleksus ima dva velika čvora smještena na donjoj mezenteričkoj arteriji (A. N. Maksimenkov).
Donji mezenterični pleksus ima brojne veze s celijačnim, bubrežnim, aortnim i gornjim mezenteričnim pleksusom. Živci koji proizlaze iz ovih pleksusa dopiru do crijevne stijenke duž odgovarajućih arterijskih debla ili neovisno; oni se, kao i živci gornjeg mezenteričnog pleksusa, dijele na stijenci crijeva u manje ogranke (slika 415).
415. Inervacija lijevog kolona.
1 - transversum debelog crijeva; 2 - živčane grane plexus mesenterici inferioris; 3 -a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - debelo crijevo descendens; 6 - živčane grane plexus mesenterici inferioris; 7 - debelo crijevo sigmoideum; 8 - plexus mesentericus inferior; 9 - a. mesenterica inferior.
Rektum inerviraju grane koje dolaze iz sakralna regija rubno simpatično deblo, kao i grane simpatičkih pleksusa okružuju rektalne arterije. Osim toga, grane koje dolaze iz II, III, IV korijena sakralnih živaca sudjeluju u inervaciji rektuma.
poglavlje II.
Operacije debelog crijeva
