Anemia de Addison Biermer. Portal de información médica "vivmed"

Etiología y patogénesis. El desarrollo de la anemia de Addison-Biermer se asocia con una deficiencia de gastromucoproteína y, como resultado, una violación de la absorción de la vitamina B 12 administrada con los alimentos. Debido a la deficiencia de cianocobalamina, la conversión de ácido fólico en ácido folínico, que interfiere con la síntesis de ácidos nucleicos. Como resultado, se desarrolla la hematopoyesis megaloblástica y se altera la función de la sangre central y periférica. sistema nervioso (cambios degenerativos médula espinal: mielosis funicular, desmielinización de fibras nerviosas, etc.). Estos trastornos se basan en cambios atróficos severos en epitelio glandular estómago, cuya causa aún no está clara. Hay una opinión sobre el significado. mecanismos inmunes, como lo demuestra la presencia en el suero sanguíneo de pacientes con anemia de Addison-Biermer de anticuerpos contra las células parietales del estómago y en el jugo gástrico, anticuerpos contra la gastromucoproteína.

Se ha establecido que los factores genéticos desempeñan un papel en el desarrollo de algunas formas de anemia megaloblástica. Descrito como autosómico recesivo. forma hereditaria Anemia por deficiencia de B12 en niños, causada por la ausencia de gastromucoproteína en el jugo gástrico cuando secreción normal de ácido clorhídrico y pepsina.

Clínica. La anemia de Addison-Birmer afecta con mayor frecuencia a mujeres de entre 50 y 60 años. La enfermedad comienza gradualmente. Los pacientes se quejan de debilidad, fatiga, mareos, dolor de cabeza, palpitaciones y dificultad para respirar al moverse. En algunos pacientes, el cuadro clínico está dominado por síntomas dispépticos (eructos, náuseas, ardor en la punta de la lengua, diarrea) y, con menor frecuencia, disfunción del sistema nervioso (parestesia, extremidades frías, inestabilidad de la marcha).

Objetivamente: piel pálida (con un tinte amarillo limón), coloración amarillenta de la esclerótica, hinchazón de la cara, a veces hinchazón de piernas y pies y, lo que es casi natural, dolor en el esternón al latir. La nutrición de los pacientes se conservó debido a una disminución en el metabolismo de las grasas. La temperatura corporal durante la recaída sube hasta 38-39 °C.

Cambios característicos en el sistema digestivo. Los bordes y la punta de la lengua suelen ser de color rojo brillante con fisuras y cambios aftosos (glositis). Posteriormente, las papilas de la lengua se atrofian y ésta se vuelve lisa (“barnizada”). Los síntomas dispépticos son causados ​​por el desarrollo de aquilia debido a la atrofia de la mucosa gástrica. En la mitad de los pacientes el hígado está agrandado y en una quinta parte el bazo.

Los cambios en la función de los órganos circulatorios se manifiestan por taquicardia, hipotensión, agrandamiento del corazón, tonos apagados, soplo sistólico sobre el vértice y el tronco pulmonar, "ruido de peonza" sobre las venas yugulares y, en casos graves, insuficiencia circulatoria. . Como resultado de cambios distróficos en el miocardio, el ECG muestra voltaje de onda bajo y alargamiento del complejo ventricular; dientes ? Disminución en todas las derivaciones.

Los cambios en el sistema nervioso ocurren en aproximadamente el 50% de los casos. Se caracteriza por daño a las columnas posterior y lateral de la médula espinal (mielosis funicular), que se manifiesta por parestesia, hiporreflexia, alteración de la sensibilidad profunda y al dolor y, en casos graves, paraplejía y disfunción de los órganos pélvicos.

Un análisis de sangre revela un índice de color alto (1,2-1,5), macro y anisocitosis pronunciadas con presencia de megalocitos e incluso megaloblastos individuales, así como poiquilocitosis aguda. A menudo se encuentran glóbulos rojos con restos de núcleos en forma de anillos de Cabot y cuerpos de Jolly. El número de reticulocitos se reduce en la mayoría de los casos. Se observan leucopenia, neutropenia con hipersegmentación de los núcleos de granulocitos neutrófilos (6-8 segmentos en lugar de 8) y linfocitosis relativa. Una señal constante Anemia de Addison: la anemia de Birmer también es trombocitopenia. La cantidad de bilirrubina en sangre suele aumentar debido a su fracción indirecta debido al aumento de la hemólisis de megaloblastos y megalocitos, cuya resistencia osmótica disminuye.

En la médula ósea puntiforme se detecta una hiperplasia aguda de los elementos de la eritropoyesis, la aparición de megaloblastos, cuyo número en casos graves alcanza el 60-80% en relación con todas las células eritroblásticas (ver color, incluida la Fig. II, pág.480). Junto a esto, se produce un retraso en la maduración de los granulocitos y una liberación insuficiente de plaquetas.

El curso de la enfermedad se caracteriza por la ciclicidad. Con anemia grave, es posible el coma. Sin embargo, con la introducción de Práctica clinica Con preparaciones hepáticas y especialmente cianocobalamina, el curso de la enfermedad se volvió más favorable, excepto en los casos con síntomas de mielosis funicular, que causa discapacidad temprana en los pacientes. Con la ayuda de métodos de tratamiento modernos, es posible prevenir las recaídas de la enfermedad y proporcionar al paciente una recuperación práctica durante muchos años. En este sentido, el término "anemia maligna" no tiene sentido.

El diagnóstico de la anemia de Addison-Biermer no es particularmente difícil. La naturaleza hipercrómica de la anemia, la megalocitosis, el aumento de la hemólisis, los cambios en el tubo digestivo y el sistema nervioso, la esternalgia y los datos de punción de la médula ósea son los más importantes. signos de diagnostico Anemia de Addison-Birmer.

El diagnóstico diferencial se realiza con formas sintomáticas de anemia megaloblástica. Estos últimos se caracterizan por la presencia de un básico proceso patologico (infestación helmíntica, enteritis prolongada, agastria, etc.) y la ausencia del complejo sintomático clínico típico de la anemia de Addison-Biermer de daño a tres sistemas: digestivo, nervioso y hematopoyético.

Pueden surgir serias dificultades para diferenciar la anemia de Addison-Biermer de la anemia megaloblástica sintomática que ocurre con el cáncer gástrico, así como también leucemia aguda- eritromielosis, acompañada de la aparición en la sangre periférica de elementos megaloblastoides, que son, de hecho, células leucémicas malignas, morfológicamente muy similares a los megaloblastos. Los criterios de diagnóstico diferencial de referencia en tales casos son los resultados de la fluoroscopia del estómago, la gastroscopia y el examen de punción de la médula ósea (en la eritromielosis aguda, se detectan células blásticas en el mielograma).

Tratamiento. Un remedio eficaz El tratamiento para la anemia de Addison-Birmer es la cianocobalamina, cuya acción tiene como objetivo convertir los promegaloblastos en eritroblastos, es decir, cambiar la hematopoyesis megaloblástica a normoblástica. La cianocobalamina se administra diariamente en una dosis de 200 a 400 mcg por vía subcutánea o intramuscular 1 vez al día (en casos graves 2 veces) hasta el inicio de la crisis de reticulocitos, que generalmente ocurre entre el cuarto y sexto día desde el inicio del tratamiento. Luego se reduce la dosis (200 mcg en días alternos) hasta que se produzca la remisión hematológica. El curso del tratamiento tiene un promedio de 3-4 semanas. No está indicada la administración de ácido fólico para la deficiencia aislada de cianocobalamina. Para mielosis funicular dosis únicas La cianocobalamina se aumenta a 1000 mcg al día durante 10 días en combinación con una solución al 5% de clorhidrato de piridoxina y cloruro de tiamina (1 ml cada uno), pantotenato de calcio (0,05 g) y ácido nicotínico(0,025 g) al día. Para la mielosis funicular, la cobamida es eficaz, que debe administrarse 500-1000 mcg en días alternos junto con la administración de cianocobalamina.

Con el desarrollo del coma, está indicada repetidamente (hasta que el paciente salga del coma) una transfusión inmediata de glóbulos rojos (150-300 ml) o sangre completa (250-500 ml) en combinación con dosis de carga de cianocobalamina (500 mcg 2 veces al día).

Los pacientes con anemia de Addison - Birmera en el período de remisión deben registrarse en el dispensario. Para prevenir recaídas, es necesario administrar sistemáticamente cianocobalamina (200-400 mcg 1-2 veces al mes). Para infecciones intercurrentes, traumatismos mentales, intervenciones quirúrgicas, así como en primavera y otoño (cuando las recaídas de la enfermedad se vuelven más frecuentes), la cianocobalamina se administra una vez a la semana. Los pacientes son monitoreados mediante análisis de sangre sistemáticos. Es necesaria una fluoroscopia periódica del estómago: a veces el curso de la anemia se complica con cáncer de estómago.

La enfermedad, descrita por Addison en 1855 y Biermer en 1868, pasó a ser conocida entre los médicos como anemia perniciosa, es decir, una enfermedad maligna y mortal. Sólo en 1926, en relación con el descubrimiento de la terapia hepática para la anemia perniciosa, se refutó la idea que había prevalecido durante un siglo sobre la absoluta incurabilidad de esta enfermedad.

Clínica. Las personas mayores de 40 años suelen enfermarse. El cuadro clínico de la enfermedad consta de la siguiente tríada: 1) alteraciones de tubo digestivo; 2) trastornos del sistema hematopoyético; 3) trastornos del sistema nervioso.

Los síntomas de la enfermedad pasan desapercibidos. Muchos años antes del cuadro pronunciado de anemia maligna, se detecta aquilia gástrica y, en casos raros, se observan cambios en el sistema nervioso.

Al inicio de la enfermedad, aparece una creciente debilidad física y mental. Los pacientes se cansan rápidamente, se quejan de mareos, dolores de cabeza, tinnitus, “manchas voladoras” en los ojos, así como dificultad para respirar, palpitaciones al menor esfuerzo físico, somnolencia durante el día e insomnio por la noche. Luego aparecen síntomas dispépticos (anorexia, diarrea) y los pacientes consultan a un médico que ya se encuentra en un estado de anemia significativa.

Otros pacientes experimentan inicialmente dolor y sensación de ardor en la lengua y acuden a especialistas en enfermedades bucales. En estos casos, un examen de la lengua que revela signos de glositis típica es suficiente para hacer el diagnóstico correcto; esto último está respaldado por el aspecto anémico del paciente y el cuadro sanguíneo característico. El síntoma de la glositis es muy patognomónico, aunque no estrictamente específico de la enfermedad de Addison-Biermer.

Relativamente raramente, según varios autores, en el 1-2% de los casos, la anemia perniciosa comienza con síntomas de angina de pecho provocada por anoxemia miocárdica. A veces la enfermedad comienza como enfermedad nerviosa. A los pacientes les preocupa la parestesia: sensación de hormigueo, entumecimiento en las partes distales de las extremidades o dolor radicular.

La apariencia del paciente durante una exacerbación de la enfermedad se caracteriza por una palidez intensa de la piel con un tinte amarillo limón. La esclerótica es subictérica. A menudo, el tegumento y las membranas mucosas están más ictéricos que pálidos. A veces se observa una pigmentación marrón en forma de "mariposa" en la cara, en las alas de la nariz y encima de los pómulos. La cara está hinchada y la hinchazón de los tobillos y los pies es bastante común. Los pacientes no suelen estar demacrados; al contrario, están bien nutridos y son propensos a la obesidad. El hígado casi siempre está agrandado, alcanzando a veces tamaños importantes, insensible y de consistencia blanda. El bazo tiene una consistencia más densa y suele ser difícil de palpar; Rara vez se observa esplenomegalia.

El síntoma clásico, la glositis de Hunter, se expresa en la aparición de áreas de inflamación de color rojo brillante en la lengua, muy sensibles a la ingesta de alimentos y medicamentos, especialmente los ácidos, que provocan en el paciente una sensación de ardor y dolor. Las áreas de inflamación suelen localizarse a lo largo de los bordes y en la punta de la lengua, pero a veces afectan a toda la lengua ("lengua escaldada"). A menudo se observan erupciones aftosas y, a veces, grietas en la lengua. Estos cambios pueden extenderse a las encías, la mucosa bucal, el paladar blando y, en casos raros, a la membrana mucosa de la faringe y el esófago. Más fenómenos inflamatorios disminuyen y las papilas de la lengua se atrofian. La lengua se vuelve suave y brillante (“lengua barnizada”).

Los pacientes tienen un apetito caprichoso. A veces existe aversión a la comida, especialmente a la carne. Los pacientes se quejan de sensación de pesadez en la región epigástrica, generalmente después de comer.

Las radiografías suelen revelar suavidad de los pliegues de la mucosa gástrica y evacuación acelerada.

La gastroscopia revela atrofia anidada, con menos frecuencia total, de la mucosa gástrica. Un síntoma característico es la presencia de las llamadas placas nacaradas: áreas brillantes de atrofia de la mucosa en forma de espejo, localizadas principalmente en los pliegues de la mucosa gástrica.

El análisis del contenido gástrico suele revelar aquilia y mayor contenido moco. En casos raros, no se conservan. grandes cantidadesácido clorhídrico libre y pepsina. Desde la introducción de las pruebas de histamina en la práctica clínica, los casos de anemia perniciosa con ácido clorhídrico libre conservado en el jugo gástrico se han vuelto más comunes.

Prueba de Singer: la reacción de rata-reticulocitos, por regla general, da resultado negativo: el jugo gástrico de un paciente con anemia perniciosa cuando se administra por vía subcutánea a una rata no provoca un aumento en el número de reticulocitos, lo que indica la ausencia de un factor interno (gastromucoproteína). La mucoproteína glandular no se detecta ni siquiera con métodos de investigación especiales.

La estructura histológica de la mucosa gástrica obtenida mediante biopsia se caracteriza por un adelgazamiento de la capa glandular y una disminución de las propias glándulas. Las células principales y parietales están atróficas y reemplazadas por células mucosas.

Estos cambios Son más pronunciados en el fondo de ojo, pero también pueden afectar a todo el estómago. Convencionalmente, se distinguen tres grados de atrofia de la mucosa: en el primer grado se observa aclorhidria simple, en el segundo, desaparición de la pepsina, en el tercero, aquilia completa, incluida la ausencia de secreción de gastromucoproteína. Con la anemia perniciosa, generalmente se observa el tercer grado de atrofia, pero hay excepciones.

La aquilia gástrica, por regla general, persiste durante la remisión, adquiriendo así la conocida valor diagnóstico en este periodo. La glositis puede desaparecer durante la remisión; su aparición presagia una exacerbación de la enfermedad.

Se reduce la actividad enzimática de las glándulas intestinales, así como del páncreas.

Durante los períodos de exacerbación de la enfermedad, a veces se observa enteritis con heces abundantes y de colores intensos, causada por un mayor contenido de estercobilina, hasta 1500 mg en cantidades diarias.

Debido a la anemia, se desarrolla un estado anóxico del cuerpo, que afecta principalmente a los sistemas circulatorio y respiratorio. La insuficiencia miocárdica funcional en la anemia perniciosa es causada por una nutrición deficiente del músculo cardíaco y su degeneración grasa.

El electrocardiograma muestra síntomas de isquemia miocárdica: onda T negativa en todas las derivaciones, bajo voltaje y ensanchamiento del complejo ventricular. Durante el período de remisión, el electrocardiograma adquiere un aspecto normal.

La temperatura durante el período de recaída a menudo aumenta a 38°C o más, pero con mayor frecuencia es subfebril. El aumento de temperatura se asocia principalmente con el proceso de mayor descomposición de los glóbulos rojos.

Los cambios en el sistema nervioso son muy importantes en términos de diagnóstico y pronóstico. La base patomorfológica del síndrome nervioso es la degeneración y esclerosis de las columnas posterior y lateral de la médula espinal, o la llamada mielosis funicular. El cuadro clínico de este síndrome consiste en combinaciones de parálisis espinal espástica y síntomas tabéticos. Los primeros incluyen: paraparesia espástica con reflejos aumentados, clonus y reflejos patológicos de Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Los síntomas que simulan tabes dorsal (“pseudotabes”) incluyen: parestesia (sensación de hormigueo, entumecimiento de las extremidades distales), dolor de cintura, hipotensión y disminución de los reflejos hasta arreflexia, alteración de la vibración y la sensibilidad profunda, ataxia sensorial y disfunción de los órganos pélvicos.

A veces dominan los síntomas de daño a los tractos piramidales o las columnas posteriores de la médula espinal; en el último caso, se crea una imagen que se asemeja a una tabes. En las formas más graves y raras de la enfermedad, la caquexia se desarrolla con parálisis, pérdida total de la sensibilidad profunda, arreflexia, trastornos tróficos y trastornos de los órganos pélvicos (nuestra observación). Más a menudo vemos pacientes con síntomas iniciales de mielosis funicular, expresados ​​​​en parestesia, dolor radicular, alteraciones leves de la sensibilidad profunda, marcha inestable y un ligero aumento de los reflejos tendinosos.

Se observan con menos frecuencia lesiones de los nervios craneales, principalmente de los nervios visual, auditivo y olfatorio, que provocan los síntomas correspondientes en los órganos sensoriales (pérdida del olfato, disminución de la audición y la visión). Un síntoma característico es el escotoma central, acompañado de pérdida de visión y que desaparece rápidamente bajo la influencia del tratamiento con vitamina B12 (S. M. Ryse). En pacientes con anemia perniciosa, también se produce daño a las neuronas periféricas. Esta forma, denominada polineurítica, es causada por cambios degenerativos en varios nervios (ciático, mediano, cubital, etc.) o en ramas nerviosas individuales.

También se observan trastornos mentales: delirios, alucinaciones, a veces fenómenos psicóticos con estados de ánimo depresivos o maníacos; La demencia es más común en la vejez.

Durante el período de recaída grave de la enfermedad, puede producirse un coma (coma perniciosum): pérdida del conocimiento, descenso de la temperatura y la presión arterial, dificultad para respirar, vómitos, arreflexia y micción involuntaria. No existe una relación estricta entre el desarrollo de síntomas comatosos y una caída en el recuento de glóbulos rojos. A veces, los pacientes con 10 unidades de hemoglobina en la sangre no caen en coma, pero a veces se desarrolla coma con 20 unidades o más de hemoglobina. En la patogénesis del coma pernicioso, el papel principal lo desempeña el rápido ritmo de la anemia, que conduce a isquemia grave e hipoxia de los centros del cerebro, en particular la región del tercer ventrículo (A. F. Korovnikov).

Imagen de sangre. En el centro del cuadro clínico de la enfermedad se encuentran los cambios en el sistema hematopoyético, que conducen al desarrollo de anemia grave (Fig. 42).

El resultado de una alteración de la hematopoyesis de la médula ósea es un tipo de anemia que durante el período de recaída de la enfermedad alcanza un grado extremadamente alto: se conocen observaciones cuando (¡con un resultado favorable!) la hemoglobina disminuyó a 8 unidades (1,3 g%), y el número de glóbulos rojos, a 140.000.

No importa cuán baja sea la hemoglobina, la cantidad de glóbulos rojos desciende aún más, como resultado de lo cual el índice de color siempre excede uno, alcanzando en casos graves 1,4-1,8.

El sustrato morfológico de la hipercromía son los eritrocitos grandes y ricos en hemoglobina: macrocitos y megalocitos. Estos últimos, que alcanzan un diámetro de 12 a 14 micrones o más, son el producto final de la hematopoyesis megaloblástica. El vértice de la curva eritrocitométrica está desplazado hacia la derecha respecto de lo normal.

El volumen de un megalocito es de 165 µm3 o más, es decir, 2 veces el volumen de un normocito; En consecuencia, el contenido de hemoglobina en cada megalocito individual es significativamente mayor de lo normal. Los megalocitos tienen forma algo ovalada o elíptica; son de color intenso y no presentan claro central (Tablas 19, 20).

Durante el período de recaída, se observan formas degenerativas de eritrocitos: eritrocitos, esquizocitos, poiquilocitos y microcitos perforados basófilamente, eritrocitos con restos del núcleo conservados en forma de cuerpos de Jolly, anillos de Cabot, etc., así como formas nucleares: eritroblastos. (megaloblastos). Más a menudo se trata de formas ortocrómicas con un pequeño núcleo picnótico (incorrectamente denominados "normoblastos"), con menos frecuencia, megaloblastos policromatófilos y basófilos con un núcleo de estructura típica.

La cantidad de reticulocitos durante una exacerbación se reduce drásticamente.

La aparición de reticulocitos en la sangre en grandes cantidades presagia una remisión inminente.

Los cambios en los glóbulos blancos no son menos característicos de la anemia perniciosa. Durante una recaída de anemia perniciosa, se observa leucopenia (hasta 1500 o menos), neutropenia, eosinopenia o aneosinofilia, abasofilia y monopenia. Entre las células de la serie de neutrófilos, se observa un "desplazamiento hacia la derecha" con la aparición de peculiares formas polisegmentadas gigantes que contienen hasta 8-10 segmentos nucleares. Junto con el desplazamiento de los neutrófilos hacia la derecha, también se observa un desplazamiento hacia la izquierda con la aparición de metamielocitos y mielocitos. Entre los monocitos hay formas jóvenes: los monoblastos. Los linfocitos no cambian en la anemia perniciosa, pero porcentaje están aumentados (linfocitosis relativa).

La cantidad de plaquetas durante una exacerbación se reduce ligeramente. En algunos casos, se observa trombocitopenia, hasta 30.000 o menos. Las plaquetas pueden tener un tamaño atípico; su diámetro alcanza las 6 micras o más (las llamadas megaplaquetas); También se producen formas degenerativas. La trombocitopenia en la anemia perniciosa no suele ir acompañada de síndrome hemorrágico. Sólo en casos raros se observan fenómenos hemorrágicos.

Hematopoyesis de la médula ósea. El cuadro de la hematopoyesis de la médula ósea en la anemia perniciosa es muy dinámico (Fig. 43, a, b; Tablas 21, 22).

Durante el período de exacerbación de la enfermedad, la punción de la médula ósea aparece macroscópicamente abundante, de color rojo brillante, que contrasta con el aspecto pálido y acuoso de la sangre periférica. Aumenta el número total de elementos nucleados de la médula ósea (mielocariocitos). La proporción entre los leucocitos y los eritroblastos leuco/eritro en lugar de 3:1-4:1 se hace normalmente igual a 1:2 y hasta 1:3; por tanto, existe un predominio absoluto de los eritroblastos.

En casos graves, en pacientes no tratados, con coma pernicioso, la eritropoyesis se produce enteramente según el tipo megaloblástico. También existen los llamados reticulomegaloblastos, células de tipo reticular de forma irregular, con un protoplasma ancho de color azul pálido y un núcleo de estructura celular delicada, ubicado de manera algo excéntrica. Al parecer, los megaloblastos en la anemia perniciosa pueden originarse tanto a partir de hemocitoblastos (a través de la etapa de eritroblasto) como de células reticulares (regresan a la eritropoyesis angioblástica embrionaria).

Las relaciones cuantitativas entre megaloblastos de diferentes grados de madurez (o diferentes “edades”) son muy variables. El predominio de promegaloblastos y megaloblastos basófilos en el punto esternal crea una imagen de médula ósea "azul". Por el contrario, el predominio de megaloblastos oxifílicos y completamente hemoglobinizados da la impresión de una médula ósea “roja”.

Un rasgo característico de las células megaloblásticas es la hemoglobinización temprana de su citoplasma mientras aún se conserva la delicada estructura del núcleo. La característica biológica de los megaloblastos es la anaplasia, es decir. Pérdida por parte de una célula de su capacidad inherente para un desarrollo normal y diferenciador y una eventual transformación en un eritrocito. Solo una pequeña parte de los megaloblastos madura hasta la etapa final de su desarrollo y se convierte en megalocitos anucleados.

La anaplasia celular en la anemia maligna tiene características en común con la anaplasia celular en las neoplasias malignas y la leucemia. La similitud morfológica con las células de blastoma es especialmente evidente en los megaloblastos polimorfonucleares "monstruosos". Estudio comparativo de características morfológicas y características biológicas megaloblastos en anemia maligna, hemocitoblastos en leucemia y Células cancerígenas en neoplasias malignas nos llevó a pensar en la posible similitud de los mecanismos patogénicos en estas enfermedades. Hay motivos para pensar que tanto la leucemia como las neoplasias malignas, así como la anemia maligna, surgen en condiciones de deficiencia de factores específicos necesarios para el desarrollo normal de las células del cuerpo.

Los megaloblastos son una expresión morfológica de una especie de "distrofia" de la célula nuclear roja, que "carece" de un factor de maduración específico: la vitamina B 12. No todas las células de la fila roja son anaplásicas en la misma medida; algunas de las células aparecen como en forma de células de transición entre normo y megaloblastos; estos son los llamados macronormoblastos. Estas células, que presentan especiales dificultades para diferenciarse, suelen encontrarse en la fase inicial de remisión. A medida que avanza la remisión, los normoblastos pasan a primer plano y las células de la serie megaloblástica pasan a un segundo plano y desaparecen por completo.

La leucopoyesis durante una exacerbación se caracteriza por un retraso en la maduración de los granulocitos y la presencia de metamielocitos gigantes y neutrófilos polimorfonucleares, cuyo tamaño es 2 veces mayor que el de los neutrófilos normales.

También se observan cambios similares (maduración alterada y polimorfismo nuclear pronunciado) en las células gigantes de la médula ósea. Tanto en los megacariocitos inmaduros como en las formas polimórficas "demasiado maduras", los procesos de formación y liberación de plaquetas se alteran. La megaloblastosis, los neutrófilos polisegmentados y los cambios en los megacariocitos dependen de la misma causa. Esta razón es la deficiencia de un factor hematopoyético específico: la vitamina B12.

La hematopoyesis de la médula ósea en la etapa de remisión hematológica, en ausencia de síndrome anémico, ocurre según el tipo normal (normoblástico).

Se produce una mayor degradación de los eritrocitos, o eritrorrexis, en todo el sistema reticulohistiocítico, incluso en la propia médula ósea, donde algunos de los eritromegaloblastos que contienen hemoglobina se someten al proceso de cario y citorexis, como resultado de lo cual se forman fragmentos de eritrocitos: los esquizocitos. Estos últimos ingresan en parte a la sangre y en parte son capturados por células reticulares fagocíticas: los macrófagos. Junto con los fenómenos de eritrofagia, se encuentran en los órganos acumulaciones significativas de pigmento que contiene hierro: la hemosiderina, derivada de la hemoglobina de los glóbulos rojos destruidos.

La mayor descomposición de los eritrocitos no da motivos para clasificar la anemia perniciosa como anemia hemolítica (como suponían autores más antiguos), ya que la eritrorrexis que se produce en la propia médula ósea es causada por una hematopoyesis defectuosa y es de naturaleza secundaria.

Los principales signos de una mayor descomposición de los eritrocitos en la anemia perniciosa son la coloración ictérica del tegumento y las membranas mucosas, agrandamiento del hígado y el bazo, suero sanguíneo dorado de color intenso con un mayor contenido de bilirrubina "indirecta", presencia constante de urobilina en la orina y pleiocromía de bilis y heces con un aumento significativo en el contenido de estercobilina en la col rizada.

Anatomía patológica. Gracias al éxito terapia moderna La anemia perniciosa en la sección es actualmente muy rara. Al realizar la autopsia de un cadáver, se nota la anemia de todos los órganos manteniendo el tejido adiposo. Anotado infiltración grasa miocardio (“corazón de tigre”), riñones, hígado, en este último también hay centrales necrosis grasa lóbulos

En el hígado, bazo, médula ósea, ganglios linfáticos, especialmente los retroperitoneales, se determina una deposición significativa de un pigmento de color marrón amarillento de grano fino: la hemosiderina, que da una reacción positiva al hierro. La hemosiderosis es más pronunciada en las células de Kupffer a lo largo de la periferia de los lóbulos hepáticos, mientras que en el bazo y la médula ósea la hemosiderosis es mucho menos pronunciada y, a veces, no ocurre en absoluto (al contrario de lo que se observa en la anemia hemolítica verdadera). Se deposita mucho hierro en los túbulos contorneados de los riñones.

Los cambios en los órganos digestivos son muy característicos. Las papilas de la lengua están atróficas. Se pueden observar cambios similares en la membrana mucosa de la faringe y el esófago. En el estómago se detecta atrofia de la membrana mucosa y sus glándulas: anadenia. Un proceso atrófico similar ocurre en los intestinos.

En el sistema nervioso central, principalmente en las columnas posterior y lateral de la médula espinal, se observan cambios degenerativos, denominados esclerosis combinada o mielosis funicular. Con menos frecuencia, se encuentran focos isquémicos con reblandecimiento necrótico en la médula espinal. tejido nervioso. Se han descrito necrosis y focos de proliferación glial en la corteza cerebral.

Un signo típico de anemia perniciosa es la médula ósea jugosa de color rojo carmesí, que contrasta marcadamente con la palidez general del tegumento y la anemia de todos los órganos. La médula ósea roja se encuentra no sólo en los huesos planos y en las epífisis de los huesos largos, sino también en la diáfisis de estos últimos. Junto con la hiperplasia de la médula ósea, se observan focos extramedulares de hematopoyesis (acumulación de eritroblastos y megaloblastos) en la pulpa esplénica, el hígado y los ganglios linfáticos. Los elementos reticulohistiocíticos en los órganos hematopoyéticos y los focos extramedulares de hematopoyesis exhiben los fenómenos de eritrofagocitosis.

Actualmente se niega la posibilidad de transición de la anemia perniciosa a un estado aplásico, reconocida por autores anteriores. Los hallazgos seccionales de médula ósea roja indican que la hematopoyesis persiste hasta el último momento de la vida del paciente. El resultado letal no se debe a una aplasia anatómica del órgano hematopoyético, sino al hecho de que la hematopoyesis megaloblástica funcionalmente defectuosa no es capaz de garantizar procesos vitales para el cuerpo. respiración de oxígeno el mínimo necesario de glóbulos rojos.

Etiología y patogénesis. Desde que Biermer identificó la anemia "perniciosa" como una enfermedad independiente, la atención de médicos y patólogos se ha centrado en el hecho de que en esta enfermedad se observa constantemente aquilia gástrica (que, según datos recientes, resultó ser resistente a la histamina), y la atrofia de la mucosa gástrica se encuentra en secciones ( anadenia ventriculi). Naturalmente, existía el deseo de establecer una relación entre el estado del tracto digestivo y el desarrollo de la anemia.

De acuerdo a ideas modernas, el síndrome de anemia perniciosa debe considerarse como una manifestación de deficiencia endógena de vitamina B12.

El mecanismo directo de la anemia en la enfermedad de Addison-Biermer es que, debido a la deficiencia de vitamina B12, se altera el metabolismo de las nucleoproteínas, lo que conduce a un trastorno de los procesos mitóticos en las células hematopoyéticas, en particular en los eritroblastos de la médula ósea. El ritmo lento de la eritropoyesis megaloblástica se debe tanto a una desaceleración de los procesos mitóticos como a una reducción en el número de mitosis en sí: en lugar de tres mitosis características de la eritropoyesis normoblástica, la eritropoyesis megaloblástica ocurre con una mitosis. Esto significa que mientras un pronormoblasto produce 8 glóbulos rojos, un promegaloblasto produce sólo 2 glóbulos rojos.

La desintegración de muchos megaloblastos hemoglobinizados que no tuvieron tiempo de “desnuclearse” y convertirse en eritrocitos, junto con su lenta diferenciación (“aborto de la eritropoyesis”) es la principal razón que lleva a que los procesos de hematopoyesis no compensen la Se desarrollan procesos de destrucción de la sangre y anemia, acompañados de una mayor acumulación de productos no utilizados de degradación de la hemoglobina.

Esto último se confirma con los datos de la determinación del ciclo del hierro (utilizando isótopos radioactivos), así como una mayor excreción de pigmentos sanguíneos: urobilina, etc.

En relación con el carácter indiscutiblemente demostrado de deficiencia vitamínica endógena de la anemia perniciosa, las opiniones anteriormente dominantes sobre la importancia del aumento de la degradación de los glóbulos rojos en esta enfermedad han sufrido una revisión radical.

Como se sabe, la anemia perniciosa se clasificó como anemia hemolítica y la eritropoyesis megaloblástica se consideró una respuesta de la médula ósea al aumento de la descomposición de los glóbulos rojos. Sin embargo, la teoría hemolítica no ha sido confirmada ni experimentalmente, ni en la clínica, ni en práctica médica. Ningún experimentador pudo obtener imágenes de anemia perniciosa cuando los animales fueron envenenados con un núcleo hemolítico. La anemia de tipo hemolítico, ni en el experimento ni en la clínica, se acompaña de una reacción megaloblástica de la médula ósea. Finalmente, los intentos de tratar la anemia perniciosa mediante esplenectomía para reducir la degradación de los glóbulos rojos tampoco han tenido éxito.

La mayor excreción de pigmentos en la anemia perniciosa se explica no tanto por la destrucción de los glóbulos rojos recién formados en la sangre circulante, sino por la desintegración de los megaloblastos y megalocitos que contienen hemoglobina incluso antes de su liberación a la sangre periférica, es decir, en la médula ósea y focos de hematopoyesis extramedular. Esta suposición se ve confirmada por el hecho de que hemos descubierto un aumento de la eritrofagocitosis en la médula ósea de pacientes con anemia perniciosa. El aumento del contenido de hierro en el suero sanguíneo observado durante el período de recaída de la anemia perniciosa se explica principalmente por una utilización deficiente del hierro, ya que durante el período de remisión el contenido de hierro en sangre vuelve a los niveles normales.

Además del aumento de la deposición en los tejidos del pigmento que contiene hierro (hemosiderina) y el aumento de los niveles de pigmentos sin hierro (bilirrubina, urobilina) en la sangre, jugo duodenal, orina y heces, en pacientes con anemia perniciosa en la sangre. suero, orina y médula ósea cantidad aumentada porfirina y pequeñas cantidades de hematina. La porfirinemia y la hematinemia se explican por una utilización insuficiente de los pigmentos sanguíneos. órganos hematopoyéticos, como resultado de lo cual estos pigmentos circulan en la sangre y se excretan del cuerpo a través de la orina.

Los megaloblastos (megalocitos) en la anemia perniciosa, así como los megaloblastos (megalocitos) embrionarios, son extremadamente ricos en porfirina y no pueden ser portadores completos de oxígeno en la misma medida que los glóbulos rojos normales. Esta conclusión es consistente con el hecho establecido del aumento del consumo de oxígeno por parte de la médula ósea megaloblástica.

La teoría de la avitaminosis B12 sobre la génesis de la anemia perniciosa, generalmente aceptada por la hematología y la clínica modernas, no excluye el papel de factores adicionales que contribuyen al desarrollo de la anemia, en particular la inferioridad cualitativa de los macromegalocitos y sus "fragmentos": poiquilocitos, esquizocitos y la “fragilidad” de su presencia en la sangre periférica. Según las observaciones de varios autores, el 50% de los glóbulos rojos transfundidos de un paciente con anemia perniciosa a un receptor sano permanecen en la sangre de este último durante 10-12 a 18-30 días. La vida útil máxima de los eritrocitos durante la exacerbación de la anemia perniciosa varía de 27 a 75 días, por lo tanto, de 2 a 4 veces menos de lo normal. Finalmente, las propiedades hemolíticas débilmente expresadas del plasma de pacientes con anemia perniciosa tienen cierta importancia (de ninguna manera primaria), como lo demuestran las observaciones de eritrocitos de donantes sanos transfundidos a pacientes con anemia perniciosa y sometidos a una descomposición acelerada en la sangre de los receptores. (Hamilton y colaboradores, Yu. M. Bala).

La patogénesis de la mielosis funicular, así como del síndrome de anemia perniciosa, se asocia con cambios atróficos en la mucosa gástrica, que conducen a una deficiencia del complejo de vitamina B.

Observaciones clínicas que han establecido el efecto beneficioso del uso de vitamina B12 en el tratamiento de la mielosis funicular, nos permiten reconocer el síndrome nervioso en la enfermedad de Biermer (junto con el síndrome anémico) como una manifestación de la deficiencia de vitamina B12 en el organismo.

La cuestión de la etiología de la enfermedad de Addison-Birmer aún debe considerarse sin resolver.

Según la visión moderna, la enfermedad de Addison-Biermer es una enfermedad caracterizada por una inferioridad congénita del aparato glandular del fondo del estómago, que se manifiesta con la edad en forma de involución prematura de las glándulas que producen la gastromucoproteína, necesaria para la asimilación de la vitamina B12. .

No estamos hablando de gastritis atrófica (gastritis atrófica), sino de atrofia gástrica (atrofia gástrica). El sustrato morfológico de este peculiar proceso distrófico es la atrofia anidada, rara vez difusa, que afecta principalmente a las glándulas fúndicas del fondo del estómago (anadenia ventriculi). Estos cambios, que crean las "manchas perladas" conocidas por los patólogos del siglo pasado, se detectan intravitalmente durante el examen gastroscópico (ver arriba) o mediante una biopsia de la mucosa gástrica.

Merece atención el concepto de génesis autoinmune de la atrofia gástrica en la anemia perniciosa, propuesto por varios autores (Taylor, 1959; Roitt y colaboradores, 1964). Esta idea está respaldada por la detección en el suero sanguíneo de la mayoría de los pacientes con anemia perniciosa de anticuerpos específicos contra las células parietales y principales de las glándulas gástricas, que desaparecen temporalmente bajo la influencia de corticosteroides, así como por datos de inmunofluorescencia que muestran la presencia de anticuerpos fijados. en el citoplasma de las células parietales.

Se cree que los autoanticuerpos contra las células gástricas desempeñan un papel patogénico en el desarrollo de la atrofia de la mucosa gástrica y los trastornos posteriores de su función secretora.

Mediante el examen microscópico de la mucosa gástrica biopsiada se descubrió en esta última una importante infiltración linfoide, lo que se considera una evidencia de la participación de células inmunocompetentes en el desencadenamiento de un proceso inflamatorio autoinmune específico de un órgano con la consiguiente atrofia de la mucosa gástrica.

En este sentido, merece atención la frecuencia de combinaciones características de la anemia perniciosa de Birmer. cuadro histológico atrofia e infiltración linfoide de la mucosa gástrica con tiroiditis linfoide de Hashimoto. Además, los pacientes fallecidos con anemia de Birmer suelen mostrar (en la autopsia) signos de tiroiditis.

La similitud inmunológica de la anemia de Biermer y la tiroiditis de Hashimoto se ve respaldada por el hecho de que se detectaron anticuerpos antitiroideos en la sangre de pacientes con anemia de Biermer y, por otro lado, anticuerpos contra las células parietales de la mucosa gástrica en pacientes con enfermedad de la tiroides. Según Irvine et al (1965), los anticuerpos contra las células parietales gástricas se encuentran en el 25% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto (los anticuerpos antitiroideos en estos mismos pacientes se encuentran en el 70% de los casos).

También son de interés los resultados de los estudios de familiares de pacientes con anemia de Birmer: según varios autores, se han detectado anticuerpos contra las células que recubren la mucosa gástrica y contra las células de la glándula tiroides, así como una violación de la secreción y la adsorción ( en relación con las funciones de la vitamina B 12) del estómago, se observan en no menos del 20 % de los familiares de pacientes con anemia perniciosa de Birmer.

Según los últimos estudios realizados mediante el método de radiodifusión en 19 pacientes con anemia perniciosa, un grupo de investigadores estadounidenses estableció la existencia en el suero sanguíneo de todos los pacientes de anticuerpos que "bloquean" el factor intrínseco o se unen tanto al factor intrínseco (IF ) y el complejo CF+ A LAS 12.

También se han encontrado anticuerpos anti-HF en el jugo gástrico y la saliva de pacientes con anemia de Birmer.

Los anticuerpos también se encuentran en la sangre de los bebés (hasta las 3 semanas de edad) nacidos de madres con anemia perniciosa que contenían anticuerpos anti-HF en la sangre.

En las formas infantiles de anemia por deficiencia de B12, que ocurren con la mucosa gástrica intacta, pero con una producción alterada del factor interno (ver más abajo), se detectan anticuerpos contra este último (anticuerpos anti-HF) en aproximadamente el 40% de los casos.

Los anticuerpos no se detectan en la anemia perniciosa infantil, que se produce debido a una absorción deficiente de vitamina B 12 a nivel intestinal.

A la luz de los datos anteriores, la patogénesis profunda de la anemia de Biermer por deficiencia de B12 parece ser un conflicto autoinmune.

Esquemáticamente, la aparición del síndrome neuroanémico (deficiencia de B12) en la enfermedad de Addison-Biermer se puede representar de la siguiente manera.

La cuestión de la relación entre la anemia perniciosa y el cáncer gástrico requiere una consideración especial. Esta cuestión ha atraído durante mucho tiempo la atención de los investigadores. Desde las primeras descripciones de la anemia maligna, se sabe que esta enfermedad a menudo se combina con neoplasias malignas del estómago.

Según estadísticas estadounidenses (citadas por Wintrobe), el cáncer de estómago afecta al 12,3% (en 36 casos de 293) de las personas que mueren de anemia maligna mayores de 45 años. Según los datos resumidos recopilados por A. V. Melnikov y N. S. Timofeev, la incidencia de cáncer de estómago en pacientes con anemia maligna, establecida sobre la base de materiales clínicos, radiológicos y seccionales, es del 2,5%, es decir, aproximadamente 8 veces más que en la población general (0,3%). La incidencia de cáncer de estómago en pacientes con anemia perniciosa, según los mismos autores, es de 2 a 4 veces mayor que la de cáncer de estómago en personas de la misma edad que no padecen anemia.

Cabe destacar el aumento de casos de cáncer de estómago en pacientes con anemia perniciosa en los últimos años, que debe explicarse por la prolongación de la vida de los pacientes (debido a la eficaz terapia con Bia) y la progresiva reestructuración de la mucosa gástrica. En la mayoría de los casos, se trata de pacientes con anemia perniciosa que desarrollan cáncer de estómago. Sin embargo, no se debe perder de vista la posibilidad de que el propio cáncer gástrico a veces dé un cuadro de anemia perniciosa. Al mismo tiempo, no es necesario, como sugirieron algunos autores, que el cáncer afecte la parte fúndica del estómago, aunque la localización del tumor en esta parte tiene ciertamente un significado "agravante". Según S. A. Reinberg, de 20 pacientes con una combinación de cáncer de estómago y anemia perniciosa, sólo en 4 el tumor se localizó en las regiones cardial y subcardial; en 5 se encontró un tumor en el antro, en 11, en el cuerpo del estómago. Se puede desarrollar un cuadro sanguíneo anémico pernicioso en cualquier localización del cáncer gástrico, acompañado de atrofia difusa de la mucosa que afecta a las glándulas del fondo del estómago. Hay casos en los que el cuadro sanguíneo anémico pernicioso desarrollado fue el único síntoma de cáncer de estómago (nosotros hemos descrito un caso similar)1.

Señales sospechosas en términos de desarrollo tumor canceroso estómago en un paciente con anemia perniciosa, se debe considerar, en primer lugar, un cambio en el tipo de anemia de hipercrómica a normohipocrómica, en segundo lugar, el desarrollo de refractariedad del paciente al tratamiento con vitamina B12, en tercer lugar, la aparición de nuevos síntomas que no son característicos de la anemia perniciosa. como tal: desaparición del apetito, pérdida de peso. La aparición de estos síntomas obliga al médico a examinar inmediatamente al paciente en busca de un posible blastoma gástrico.

Cabe destacar que incluso un resultado negativo Examen de rayos x El estómago no puede garantizar la ausencia de un tumor.

Por lo tanto, en presencia de síntomas incluso clínicos y hematológicos que inspiren una sospecha razonable del desarrollo de blastoma, es necesario considerar una intervención quirúrgica (una laparotomía de prueba) según lo indicado.

Pronóstico. La terapia hepática, propuesta en 1926, y el tratamiento moderno con vitamina B i2 cambiaron radicalmente el curso de la enfermedad, que había perdido su “malignidad”. Ahora bien, el resultado letal de la anemia maligna, que se produce durante la falta de oxígeno del cuerpo (anoxia) en estado de coma, es muy raro. Aunque no todos los síntomas de la enfermedad desaparecen durante la remisión, la remisión sanguínea persistente, que se produce como resultado del uso sistemático de medicamentos antianémicos, en realidad equivale a una recuperación práctica. Hay casos de recuperación completa y definitiva, especialmente en aquellos pacientes que aún no han desarrollado un síndrome nervioso.

Tratamiento. Por primera vez, Minot y Murphy (1926) informaron de la curación de 45 pacientes con anemia maligna utilizando una dieta especial rica en hígado de ternera crudo. El más activo fue el hígado de ternera magro, picado dos veces y prescrito al paciente 200 g al día 2 horas antes de las comidas.

Un gran logro en el tratamiento de la anemia perniciosa ha sido la producción de extractos de hígado eficaces. De los extractos de hígado administrados por vía parenteral, el más famoso fue el campolón soviético, extraído del hígado. ganado y producido en ampollas de 2 ml. En relación con los informes sobre el papel antianémico del cobalto, se crearon concentrados de hígado enriquecidos con cobalto. Un fármaco soviético similar, la antianemina, se utilizó con éxito en clínicas nacionales para tratar a pacientes con anemia perniciosa. La dosis de antianemina es de 2 a 4 ml en el músculo diariamente hasta obtener la remisión hematológica. La práctica ha demostrado que una sola administración de una dosis masiva de Campolon de 12 a 20 ml (el llamado "golpe de Campolon") tiene un efecto equivalente. curso completo Inyecciones del mismo fármaco, 2 ml al día.

Según las investigaciones modernas, la especificidad de la acción de los fármacos hepáticos en la anemia perniciosa se debe al contenido de vitamina hematopoyética (B12). Por tanto, la base para la estandarización de los fármacos antianémicos es el contenido cuantitativo de vitamina B12 en microgramos o gammas por 1 ml. Campolon de varias series contiene de 1,3 a 6 μg/ml, antianemina - 0,6 μg/ml de vitamina B12.

En relación con la producción de ácido fólico sintético, este último se utilizó para tratar la anemia perniciosa. Recetado por vía oral o parenteral en una dosis de 30 a 60 mg o más (máximo hasta 120 a 150 mg por día), el ácido fólico causa anemia perniciosa en el paciente. ataque rápido remisión. Sin embargo propiedad negativa El ácido fólico es que conduce a un mayor consumo de vitamina B12 en los tejidos. Según algunos datos, el ácido fólico no previene el desarrollo de mielosis funicular y, con un uso prolongado, incluso lo promueve. Por lo tanto, el ácido fólico no se ha utilizado para la anemia de Addison-Biermer.

Actualmente, debido a la introducción de la vitamina B12 en la práctica generalizada, los remedios anteriores en el tratamiento de la anemia perniciosa, que se utilizaron durante 25 años (1925-1950), han perdido su importancia.

Mejor efecto patogénico en el tratamiento de la anemia perniciosa se logra mediante el uso parenteral (intramuscular, subcutáneo) de vitamina B12. Cabe distinguir entre la terapia de saturación o “terapia de impacto”, realizada durante una exacerbación, y la “terapia de mantenimiento”, realizada durante un período de remisión.

Terapia de saturación. Inicialmente, basándose en la necesidad humana diaria de vitamina B12, que se determinó en 2-3 mcg, se propuso administrar dosis relativamente pequeñas de vitamina B12 - 15? ¿Diario o 30? en 1-2 días. Al mismo tiempo, se consideró que la introducción de grandes dosis era inapropiada debido a que la mayor parte de la cantidad recibida superaba los 30? La vitamina B12 se excreta del cuerpo a través de la orina. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que la capacidad del plasma para unirse a B12 (dependiendo principalmente del contenido de β-globulina) y el grado de utilización de la vitamina B12 varían dependiendo de la necesidad de vitamina B12 del cuerpo, es decir, del grado de la deficiencia de vitamina B12 en los tejidos. El contenido normal de vitamina B12 en este último, según Ungley, es de 1000-2000? (0,1-0,2 g), de los cuales la mitad proviene del hígado.

Según Mollin y Ross, con una deficiencia grave de B12 en el organismo, que se manifiesta clínicamente por el cuadro de mielosis funicular, tras una inyección de 1000? La vitamina B12 se retiene en el cuerpo entre 200 y 300 ?.

La experiencia clínica ha demostrado que, aunque pequeñas dosis de vitamina B12 prácticamente conducen a una mejoría clínica y a la restauración de recuentos sanguíneos normales (o casi normales), todavía son insuficientes para restablecer las reservas tisulares de vitamina B12. La subsaturación del cuerpo con vitamina B12 se manifiesta en la conocida inferioridad de la remisión clínica y hematológica (preservación efectos residuales glositis y especialmente fenómenos neurológicos, macrocitosis de eritrocitos), y en la tendencia a recaídas tempranas de la enfermedad. Por las razones expuestas anteriormente, el uso de pequeñas dosis de vitamina B12 se considera inadecuado. Para eliminar la deficiencia de vitamina B12 durante el período de exacerbación de la anemia perniciosa, actualmente se propone utilizar cantidades promedio de 100 a 200? y los grandes: ¿500-1000? - dosis de vitamina B12.

En la práctica, como régimen para la exacerbación de la anemia perniciosa, podemos recomendar inyecciones de vitamina B12 a 100-200? diariamente durante la primera semana (antes del inicio de la crisis de reticulocitos) y posteriormente cada dos días hasta el inicio de la remisión hematológica. En promedio, con un tratamiento que dura de 3 a 4 semanas, la dosis de vitamina B12 es de 1500 a 3000 µ.

Para la mielosis funicular, están indicadas dosis más masivas (de choque) de vitamina B12: ¿500-1000? diariamente o en días alternos durante 10 días, y luego 1-2 veces por semana hasta obtener un efecto terapéutico duradero: la desaparición de todos los síntomas neurológicos.

L. I. Yavorkovsky obtuvo resultados positivos: una mejora pronunciada en 11 de 12 pacientes con mielosis funicular (y en 8 pacientes con recuperación de la capacidad de trabajo) con la administración endolúbica de vitamina B12 en una dosis de 15-200 MCG a intervalos de 4 a 10 días, para un total de un tratamiento de hasta 840 mcg. Teniendo en cuenta la posibilidad de complicaciones, incluido el síndrome meníngeo grave (dolor de cabeza, náuseas, rigidez en el cuello, fiebre), la indicación de la administración endolúbica de vitamina B12 debe limitarse exclusivamente a los casos graves de mielosis funicular. Otros métodos de tratamiento de la mielosis funicular utilizados en el pasado reciente: diatermia espinal, estómago de cerdo crudo en grandes dosis (300-400 g por día), vitamina B1 50-100 mg por día, ahora han perdido su importancia, con la excepción de la vitamina B1, recomendado para trastornos neurológicos, especialmente la llamada forma polineurítica.

La duración del tratamiento con vitamina B12 para la mielosis funicular suele ser de 2 meses. La dosis habitual de vitamina B12 es de 10.000 a 25.000 ?.

Chevallier recomendó obtener una remisión estable para realizar tratamiento a largo plazo vitamina B12 en dosis masivas (500-1000? por día) hasta obtener los recuentos de glóbulos rojos más altos (hemoglobina - 100 unidades, glóbulos rojos - más de 5.000.000).

En relación con el uso prolongado de dosis masivas de vitamina B12, surge la cuestión de la posibilidad de hipervitaminosis B12. Este problema se resuelve negativamente debido a la rápida eliminación de la vitamina B12 del organismo. Rico acumulado Experiencia clínica confirma la virtual ausencia de signos de sobresaturación del organismo con vitamina B12, incluso con un uso prolongado.

La vitamina B12 oral es eficaz cuando se combina con administración simultánea factor antianémico gástrico - gastromucoproteína. Se obtuvieron resultados favorables en el tratamiento de pacientes con anemia perniciosa mediante la administración oral de comprimidos que contienen vitamina B12 en combinación con gastromucoproteína.

En particular, se observaron resultados positivos al utilizar droga domestica mucovit (el medicamento se produjo en tabletas que contienen 0,2 g de gastromucoproteína de la membrana mucosa de la región pilórica de la parte inferior del estómago y 200 o 500 mcg de vitamina B12).

En los últimos años, se han informado resultados positivos en el tratamiento de pacientes con anemia perniciosa con vitamina B12 administrada por vía oral en una dosis de al menos 300? por día sin factor interno. En este caso se puede contar con que la absorción de incluso el 10% de la vitamina B12 administrada, es decir, aproximadamente el 30%, es suficiente para garantizar el inicio de la remisión hematológica.

También se propone administrar vitamina B12 de otras formas: por vía sublingual e intranasal, en forma de gotas o pulverización, en una dosis de 100 a 200 mcg al día hasta el inicio de la remisión hematológica, seguida de una terapia de mantenimiento 1 a 3 veces al día. semana.

Según nuestras observaciones, la transformación de la hematopoyesis se produce dentro de las primeras 24 horas después de la inyección de vitamina B12, y la normalización final de la hematopoyesis de la médula ósea se completa entre 48 y 72 horas después de la administración de vitamina B12.

La posibilidad de transformar el tipo de hematopoyesis megaloblástica en normoblástica se decide a la luz de la teoría unitaria desde el punto de vista de la génesis de eritroblastos de ambos tipos a partir de una única célula parental. Como resultado del inicio de la saturación de la médula ósea con el "factor de maduración de los eritrocitos" (vitamina B12, ácido folínico), cambia la dirección del desarrollo de los eritroblastos basófilos. Estos últimos, en el proceso de división diferenciadora, se convierten en células de la serie normoblástica.

Ya 24 horas después de la inyección de vitamina B12, se producen cambios radicales en la hematopoyesis, expresados ​​​​en la división masiva de eritroblastos y megaloblastos basófilos con la diferenciación de estos últimos en nuevas formas de eritroblastos, principalmente meso y microgeneración. El único signo que indica el “pasado megaloblástico” de estas células es la desproporción entre el alto grado de hemoglobinización del citoplasma y el núcleo, que aún conserva su estructura laxa. A medida que la célula madura, se suaviza la disociación en el desarrollo del núcleo y el citoplasma. Cuanto más cerca está una célula de la maduración final, más se acerca a un normoblasto. Mayor desarrollo de estas células - su desnuclearización, hemoglobinización final y transformación en eritrocitos - se produce según el tipo normoblástico, a un ritmo acelerado.

Por parte de la granulopoyesis, hay una mayor regeneración de los granulocitos, especialmente de los eosinófilos, entre los cuales hay un fuerte desplazamiento hacia la izquierda con la aparición. cantidad considerable Promielocitos y mielocitos eosinófilos. Por el contrario, entre los neutrófilos hay un desplazamiento hacia la derecha con predominio absoluto de las formas maduras. El más importante es la desaparición de los neutrófilos polisegmentados característicos de la anemia perniciosa. Durante el mismo período, se observa la restauración de la morfofisiología normal de las células gigantes de la médula ósea y el proceso normal de formación de plaquetas.

La crisis de reticulocitos ocurre entre el día 5 y 6.

Se determina la remisión hematológica. los siguientes indicadores: 1) el inicio de una reacción de reticulocitos; 2) normalización de la hematopoyesis de la médula ósea; 3) normalización de la sangre periférica; 4) restauración de niveles normales de vitamina B12 en sangre.

La respuesta de los reticulocitos, expresada gráficamente como una curva, depende a su vez del grado de anemia (es inversamente proporcional al número inicial de glóbulos rojos) y de la velocidad de respuesta de la médula ósea. Cuanto más rápido sube la curva, más lento es su descenso, que a veces se ve interrumpido por un segundo ascenso (especialmente en el caso de un tratamiento irregular).

Isaacs y Friedeman propusieron una fórmula mediante la cual en cada caso individual se puede calcular el porcentaje máximo de reticulocitos esperado bajo la influencia del tratamiento:

Donde R es el porcentaje máximo esperado de reticulocitos; En es el número inicial de glóbulos rojos en millones.

Ejemplo. El número de glóbulos rojos el día del inicio de la terapia era de 2.500.000.

El efecto inmediato de la terapia con vitamina B12 en el sentido de reponer la sangre periférica con glóbulos rojos recién formados comienza a sentirse solo a partir del día 5-6 después de la administración. fármaco antianémico. El porcentaje de hemoglobina aumenta más lentamente que la cantidad de glóbulos rojos, por lo que el indicador de color en la etapa de remisión generalmente disminuye y llega a ser menos de uno (Fig. 44). Paralelamente al cese de la eritropoyesis megaloblástica y la restauración del cuadro sanguíneo normal, los síntomas de una mayor degradación de los glóbulos rojos también disminuyen: el color amarillento del tegumento desaparece, el hígado y el bazo se reducen a tamaños normales, la cantidad de pigmentos en el suero sanguíneo, la bilis, la orina y las heces disminuye.

La remisión clínica se expresa en la desaparición de todos síntomas patológicos, incluidos anémicos, dispépticos, neurológicos y oftálmicos. La excepción es la aquilia resistente a la histamina, que suele persistir durante la remisión.

Mejora condición general: aumento de fuerza, desaparición de la diarrea, descenso de la temperatura, suele ocurrir antes de la desaparición de los síntomas anémicos. La glositis se elimina algo más lentamente. En casos raros, también se observa restauración de la secreción gástrica. Los fenómenos nerviosos se reducen hasta cierto punto: desaparecen la parestesia e incluso la ataxia, se restablece la sensibilidad profunda y mejora el estado mental. En formas severas Los fenómenos nerviosos son difícilmente reversibles, lo que se asocia con cambios degenerativos en el tejido nervioso. La eficacia de la terapia con vitamina B12 tiene un límite conocido, después del cual se detiene el aumento de los recuentos sanguíneos. gracias a mas crecimiento rápido la cantidad de glóbulos rojos en comparación con el aumento de hemoglobina, el indicador de color disminuye a 0,9-0,8 y, a veces, más bajo, la anemia se vuelve hipocrómica. Parece que la terapia con vitamina B12, aunque promueve el uso máximo de hierro para construir la hemoglobina de los glóbulos rojos, conduce al agotamiento de sus reservas en el cuerpo. El desarrollo de anemia hipocrómica en este período también se ve favorecido por la reducción de la absorción de hierro en la dieta debido a la aquilia. Por lo tanto, durante este período de enfermedad, es aconsejable cambiar al tratamiento con preparaciones de hierro: Ferrum hidrogenio reductum 3 g por día (debe beberse con ácido clorhídrico) o hemostimulina. Una indicación para la administración de hierro a pacientes con anemia perniciosa puede ser una disminución del hierro plasmático desde cifras elevadas (hasta 200-300 %) durante el período de exacerbación hasta cifras subnormales durante el período de remisión. Indicador acción útil hierro durante este período es un aumento en la utilización de hierro radiactivo (Fe59) del 20-40% (antes del tratamiento) a lo normal (después del tratamiento con vitamina B12).

La cuestión del uso de transfusiones de sangre para la anemia perniciosa se decide en cada caso según las indicaciones. Una indicación absoluta es el coma pernicioso, que representa una amenaza para la vida del paciente debido al aumento de la hipoxemia.

A pesar de los brillantes logros en el tratamiento de la anemia perniciosa, el problema de su cura definitiva sigue sin resolverse. Incluso en remisión con indicadores normales sangre, se pueden detectar cambios característicos en los eritrocitos (anisopoiquilocitosis, macrocitos individuales) y un desplazamiento de los neutrófilos hacia la derecha. El examen del jugo gástrico revela en la mayoría de los casos aquilia permanente. Los cambios en el sistema nervioso pueden progresar incluso en ausencia de anemia.

Con el cese de la administración de vitamina B12 (de una forma u otra), existe la amenaza de recaída de la enfermedad. Las observaciones clínicas muestran que las recaídas de la enfermedad suelen ocurrir entre 3 y 8 meses después de finalizar el tratamiento.

En casos raros, se producen recaídas de la enfermedad después de varios años. Así, en un paciente de 60 años que observamos, se produjo una recaída sólo 7 (!) años después del cese completo de la ingesta de vitamina B12.

La terapia de mantenimiento consiste en prescribir una ingesta preventiva (antirecaída) de vitamina B12. En este caso, se debe partir del hecho de que la necesidad diaria de una persona es, según las observaciones de varios autores, de 3 a 5?. En base a estos datos, se puede recomendar administrar 100 ? al paciente 2-3 veces al mes para prevenir la recurrencia de la anemia perniciosa. o 50 inyecciones semanales de vitamina B12.

También se pueden recomendar fármacos como terapia de mantenimiento en estado de remisión clínica y hematológica completa y para la prevención de recaídas. acción oral- mucovitis con o sin presencia de un factor interno (ver arriba).

Prevención. La prevención de las exacerbaciones de la anemia perniciosa se reduce a la administración sistemática de vitamina B12. El momento y la dosis se establecen individualmente (ver arriba).

ANEMIA-B12-DEFICIENCIA (ANEMIA DE ADDISON-BIRMER)- formación de megaloblastos en la médula ósea, destrucción de glóbulos rojos dentro de la médula ósea. cambios en el sistema nervioso en forma de mielosis funicular.

Etiología y patogénesis.

Uno de los momentos mas importantes acción biológica La vitamina B12 activa el ácido fólico; la vitamina B12 promueve la formación de derivados del ácido fólico, los folatos, que son directamente necesarios para la hematopoyesis de la médula ósea. Con una deficiencia de vitamina B12 y folato, se altera la síntesis de ADN, lo que a su vez conduce a una división celular alterada, un aumento de su tamaño y una inferioridad cualitativa. Las células del germen eritroblástico sufren de manera más significativa: en lugar de eritroblastos, en la médula ósea se encuentran grandes células de la hematopoyesis embrionaria: megaloblastos; no pueden "madurar" hasta convertirse en un eritrocito completo, es decir, no pueden transportar hemoglobina ni oxígeno. . La vida media de los megalocitos es aproximadamente 3 veces menor que la de los glóbulos rojos "normales". Con la falta de la segunda coenzima, vitamina B12, el factor interno, se produce otro mecanismo para el desarrollo de la anemia: se produce una violación del metabolismo de las grasas con la acumulación de ácido metilmalónico, que es tóxico para el sistema nervioso. Como resultado, se produce mielosis funicular, un trastorno de la hematopoyesis en la médula ósea y el desarrollo de anemia. La anemia por deficiencia de B12 también se desarrolla como resultado de una absorción deficiente de la vitamina en el tracto gastrointestinal debido a una gastritis atrófica o como resultado de una insuficiencia congénita del aparato glandular del estómago, mientras que el jugo gástrico carece de gastromucoproteína, que participa directamente en la degradación y absorción de B12 y sus coenzimas.

Clínica

La enfermedad comienza imperceptiblemente, la debilidad progresa gradualmente, aparecen palpitaciones, mareos y dificultad para respirar, especialmente durante el esfuerzo físico, los movimientos bruscos, la capacidad de trabajo disminuye, el apetito empeora y es posible que se produzcan náuseas. A menudo, la primera queja por la que los pacientes consultan a un médico es una sensación de ardor en la lengua, su causa es una característica. de esta enfermedad glositis atrófica. Como consecuencia de cambios distróficos en el sistema nervioso, se produce anestesia cutánea y parestesia; en casos graves, a menudo se observan alteraciones de la marcha (paraparesia espástica) y se pueden observar trastornos funcionales. Vejiga y recto, se altera el sueño, aparece inestabilidad emocional y depresión. Al examinar a un paciente, preste atención a la palidez de la piel y las membranas mucosas (generalmente con un tinte amarillento debido al aumento de la descomposición de los megalocitos y la formación de bilirrubina a partir de la hemoglobina liberada), hinchazón de la cara; Es muy característica una lengua suave, brillante y de color rojo brillante (debido a la atrofia severa de las papilas): una lengua "pulida". La gastritis atrófica es muy característica. A menudo, al golpear huesos planos y algunos tubulares, se nota dolor, un signo de hiperplasia de la médula ósea. Un síntoma común de la anemia por deficiencia de B12 es fiebre baja.

Diagnóstico

En la sangre periférica, se determina una fuerte disminución en la cantidad de glóbulos rojos (hasta 0,8 x 1012), el índice de color permanece alto: 1,2-1,5. Los glóbulos rojos son de tamaño desigual (anisocitosis), predominan los glóbulos rojos grandes: macrocitos, muchos glóbulos rojos tienen forma ovalada, raqueta, creciente y de otro tipo (poiquilocitosis).

En el aspirado de médula ósea, el número de glóbulos rojos aumenta considerablemente, 3-4 veces más que las células del linaje leucocitario (normalmente, la proporción opuesta). En el plasma sanguíneo hay un aumento del contenido de bilirrubina libre y hierro (hasta 30-45 mmol/l).

Tratamiento

Se prescribe vitamina B12. El tratamiento comienza con la introducción de 100-300 mcg de vitamina por vía subcutánea o intramuscular una vez al día. En el día 2 o 3 de la terapia, la eritropoyesis se normaliza por completo, y en el día 5 o 6, los glóbulos rojos recién formados comienzan a ingresar al torrente sanguíneo en la cantidad requerida y el bienestar de los pacientes se normaliza gradualmente. Una vez que se restablece el cuadro sanguíneo, se pasa a la terapia de mantenimiento: la introducción de vitamina B12 en una dosis de 50 a 100 mcg, que se lleva a cabo durante toda la vida del paciente. Para los trastornos del sistema nervioso, en la primera etapa se utilizan fármacos neurotrópicos.

Pronóstico

Favorable con terapia adecuada. Sin tratamiento, la enfermedad progresa y puede provocar la muerte del paciente.

En segundo lugar, los pacientes tienen autoanticuerpos circulantes: en un 90%, contra las células parietales del estómago, en un 60%, contra el factor intrínseco de Castle. Los anticuerpos contra las células parietales también se detectan en uno de cada dos pacientes con gastritis atrófica sin absorción alterada de vitamina B12 y en el 10-15% de los pacientes seleccionados al azar, pero, por regla general, no tienen anticuerpos contra las células parietales. factor interno Castillo.

En tercer lugar, los familiares de personas con enfermedad de Addison-Birmer tienen más probabilidades de padecer esta enfermedad, e incluso aquellos que no padecen anemia pueden detectar anticuerpos contra el factor Castle intrínseco.

El cuadro clínico consiste principalmente en signos de deficiencia de vitamina B12 (ver "Deficiencia de vitamina B12: información general"). La enfermedad comienza gradualmente y progresa lentamente. El examen de laboratorio revela hipergastrinemia y aclorhidria absoluta (el ácido clorhídrico no se produce ni siquiera en respuesta a la administración de pentagastrina), así como cambios en los análisis sanguíneos y otros parámetros de laboratorio (ver "Anemia megaloblástica: diagnóstico").

Terapia de reemplazo Elimina completa y permanentemente los trastornos causados ​​por la deficiencia de vitamina B12 en estos pacientes, excepto en los casos en que se hayan producido cambios irreversibles en el tejido nervioso antes del tratamiento. Sin embargo, los pacientes están extremadamente predispuestos a los pólipos adenomatosos del estómago y tienen aproximadamente el doble de probabilidades de desarrollar cáncer gástrico. Se les muestra observación, incluidas pruebas periódicas de guayaco y, si es necesario, estudios adicionales.

ABSTRACTO

SOBRE EL TEMA DE: Anemia de Addison-Biermer. Anemia en el cáncer de estómago. Anemia hipoplásica

Anemia de Addison-Birmer

Etiología y patogénesis. El desarrollo de la anemia de Addison-Beermer se asocia con una deficiencia de gastromucoproteína y, como resultado, una violación de la absorción de la vitamina B 12 administrada con los alimentos. Debido a la deficiencia de cianocobalamina, se altera la conversión de ácido fólico en ácido folínico, lo que interfiere con la síntesis de ácidos nucleicos. Como resultado, se desarrolla la hematopoyesis megaloblástica y se altera la función de los sistemas nerviosos central y periférico (cambios degenerativos en la médula espinal: mielosis funicular, desmielinización de fibras nerviosas, etc.). Estos trastornos se basan en cambios atróficos graves en el epitelio glandular del estómago, cuya causa aún no está clara. Existe una opinión sobre la importancia de los mecanismos inmunológicos, como lo demuestra la presencia en el suero sanguíneo de pacientes con anemia de Addison-Biermer de anticuerpos contra las células parietales del estómago y en el jugo gástrico, anticuerpos contra la gastromucoproteína.

Se ha establecido que los factores genéticos desempeñan un papel en el desarrollo de algunas formas de anemia megaloblástica. Se ha descrito una forma hereditaria autosómica recesiva de anemia por deficiencia de B12 en niños, causada por la ausencia de gastromucoproteína en el jugo gástrico con secreción normal de ácido clorhídrico y pepsina.

Clínica. La anemia de Addison-Birmer afecta con mayor frecuencia a mujeres de entre 50 y 60 años. La enfermedad comienza gradualmente. Los pacientes se quejan de debilidad, fatiga, mareos, dolor de cabeza, palpitaciones y dificultad para respirar al moverse. En algunos pacientes, el cuadro clínico está dominado por síntomas dispépticos (eructos, náuseas, ardor en la punta de la lengua, diarrea) y, con menor frecuencia, disfunción del sistema nervioso (parestesia, extremidades frías, inestabilidad de la marcha).

Objetivamente: piel pálida (con un tinte amarillo limón), coloración amarillenta de la esclerótica, hinchazón de la cara, a veces hinchazón de piernas y pies y, lo que es casi natural, dolor en el esternón al latir. La nutrición de los pacientes se conservó debido a una disminución en el metabolismo de las grasas. La temperatura corporal durante la recaída sube hasta 38-39 °C.

Cambios característicos en el sistema digestivo. Los bordes y la punta de la lengua suelen ser de color rojo brillante con fisuras y cambios aftosos (glositis). Posteriormente, las papilas de la lengua se atrofian y ésta se vuelve lisa (“barnizada”). Los síntomas dispépticos son causados ​​por el desarrollo de aquilia debido a la atrofia de la mucosa gástrica. En la mitad de los pacientes el hígado está agrandado y en una quinta parte el bazo.

Los cambios en la función de los órganos circulatorios se manifiestan por taquicardia, hipotensión, agrandamiento del corazón, tonos apagados, soplo sistólico sobre el ápice y sobre el tronco pulmonar, "ruido de peonza" sobre las venas yugulares y, en casos graves, insuficiencia circulatoria. . Como resultado de cambios distróficos en el miocardio, el ECG muestra voltaje de onda bajo y alargamiento del complejo ventricular; dientes Τ Disminución en todas las derivaciones.

Los cambios en el sistema nervioso ocurren en aproximadamente el 50% de los casos. Se caracteriza por daño a las columnas posterior y lateral de la médula espinal (mielosis funicular), que se manifiesta por parestesia, hiporreflexia, alteración de la sensibilidad profunda y al dolor y, en casos graves, paraplejía y disfunción de los órganos pélvicos.

Un análisis de sangre revela un índice de color alto (1,2-1,5), macro y anisocitosis pronunciadas con presencia de megalocitos e incluso megaloblastos individuales, así como poiquilocitosis aguda. A menudo se encuentran glóbulos rojos con restos de núcleos en forma de anillos de Cabot y cuerpos de Jolly. El número de reticulocitos se reduce en la mayoría de los casos. Se observan leucopenia, neutropenia con hipersegmentación de los núcleos de granulocitos neutrófilos (6-8 segmentos en lugar de 8) y linfocitosis relativa. La trombocitopenia también es un síntoma constante de la anemia de Addison-Biermer. La cantidad de bilirrubina en sangre suele aumentar debido a su fracción indirecta debido al aumento de la hemólisis de megaloblastos y megalocitos, cuya resistencia osmótica disminuye.

La punción de la médula ósea revela una hiperplasia aguda de los elementos de la eritropoyesis, la aparición de megaloblastos, cuyo número en casos graves alcanza el 60-80% de todas las células eritroblásticas (ver color, incluida la Fig. II, p. 480). Junto a esto, se produce un retraso en la maduración de los granulocitos y una liberación insuficiente de plaquetas.

El curso de la enfermedad se caracteriza por la ciclicidad. Con anemia grave, es posible el coma. Sin embargo, con la introducción en la práctica clínica de preparados hepáticos y especialmente de cianocobalamina, el curso de la enfermedad se volvió más favorable, excepto en los casos con síntomas de mielosis funicular, que provoca discapacidad temprana en los pacientes. Con la ayuda de métodos de tratamiento modernos, es posible prevenir las recaídas de la enfermedad y proporcionar al paciente una recuperación práctica durante muchos años. En este sentido, el término "anemia maligna" no tiene sentido.

El diagnóstico de la anemia de Addison-Biermer no es particularmente difícil. La naturaleza hipercrómica de la anemia, la megalocitosis, el aumento de la hemólisis, los cambios en el tubo digestivo y el sistema nervioso, la esternalgia y los datos de punción de la médula ósea son los signos diagnósticos más importantes de la anemia de Addison-Birmer.

El diagnóstico diferencial se realiza con formas sintomáticas de anemia megaloblástica. Estos últimos se caracterizan por la presencia de un proceso patológico principal (infestación helmíntica, enteritis prolongada, agastria, etc.) y la ausencia del complejo sintomático clínico típico de la anemia de Addison-Biermer que afecta a tres sistemas: digestivo, nervioso y hematopoyético.

Pueden surgir serias dificultades para diferenciar la anemia de Addison-Birmer de la anemia megaloblástica sintomática que ocurre en el cáncer de estómago, así como de la leucemia aguda - eritromielosis, acompañada por la aparición en la sangre periférica de elementos megaloblastoides, que son, de hecho, células leucémicas malignas. , morfológicamente muy similar a los megaloblastos. Los criterios de diagnóstico diferencial de referencia en tales casos son los resultados de la fluoroscopia del estómago, la gastroscopia y el examen de punción de la médula ósea (en la eritromielosis aguda, se detectan células blásticas en el mielograma).

Tratamiento. Un tratamiento eficaz para la anemia de Addison-Birmer es la cianocobalamina, cuya acción tiene como objetivo convertir los promegaloblastos en eritroblastos, es decir, cambiar la hematopoyesis megaloblástica a normoblástica. La cianocobalamina se administra diariamente en una dosis de 200 a 400 mcg por vía subcutánea o intramuscular 1 vez al día (en casos graves 2 veces) hasta el inicio de la crisis de reticulocitos, que generalmente ocurre entre el día 4 y 6 desde el inicio del tratamiento. Luego se reduce la dosis (200 mcg en días alternos) hasta que se produzca la remisión hematológica. El curso del tratamiento tiene un promedio de 3-4 semanas. No está indicada la administración de ácido fólico para la deficiencia aislada de cianocobalamina. Para la mielosis funicular, las dosis únicas de cianocobalamina se aumentan a 1000 mcg al día durante 10 días en combinación con una solución al 5% de clorhidrato de piridoxina y cloruro de tiamina (1 ml cada uno), pantotenato de calcio (0,05 g) y ácido nicotínico (0,025 g) al día. . Para la mielosis funicular, la cobamida es eficaz, que debe administrarse 500-1000 mcg en días alternos junto con cianocobalamina.

Con el desarrollo del coma, está indicada la transfusión inmediata de glóbulos rojos (150-300 ml o sangre completa (250-500 ml)) repetidamente (hasta que el paciente salga del coma) en combinación con dosis de carga de cianocobalamina (500 mcg 2 veces al día).

Los pacientes con anemia de Addison-Birmer en remisión deben ser monitoreados en el dispensario. Para prevenir recaídas, es necesario administrar sistemáticamente cianocobalamina (200-400 mcg 1 - 2 veces al mes). Para infecciones intercurrentes, traumatismos mentales, intervenciones quirúrgicas, así como en primavera y otoño (cuando las recaídas de la enfermedad se vuelven más frecuentes), la cianocobalamina se administra una vez a la semana. Los pacientes son monitoreados mediante análisis de sangre sistemáticos. Es necesaria una fluoroscopia periódica del estómago: a veces el curso de la anemia se complica con cáncer de estómago.

Anemia en el cáncer de estómago

La anemia megaloblástica en el cáncer de estómago se desarrolla como resultado del daño tumoral a las glándulas del fondo del estómago que producen gastromucoproteína y, a menudo, se acompaña de metástasis tumorales en la médula ósea. La anemia megaloblástica en el cáncer gástrico se diferencia de la anemia clásica de Addison-Biermer por las siguientes características: pérdida de peso progresiva, ineficacia de la cianocobalamina, gravedad leve de los tintes sanguíneos hipercrómico-megalocíticos, generalmente predominio de eritroblastos (normocitos) sobre megalocitos, megaloblastos, leucocitosis neutrofílica frecuente con un desplazamiento leucemoide y, en algunos casos, hipertrombocitosis y, por regla general, ausencia de signos de hiperhemólisis. El criterio de diagnóstico decisivo son los datos de la fluoroscopia del estómago y el examen de punción de la médula ósea, en el que a menudo se encuentran células cancerosas.

Anemia hipoplásica (aplásica)

La anemia hipo y aplásica es una anemia con un curso continuamente progresivo, que se desarrolla como resultado de una inhibición profunda de la hematopoyesis.

Etiología. La anemia hipoplásica ocurre bajo la influencia de varios factores externos, que incluyen fármacos: amidopirina, fármacos citostáticos (mielosán, clorbutina, citosar, dopan, tiofosfamida, benzotef, mercaptopurina, etc.), antibióticos (cloranfenicol, estreptomicina, etc.); sustancias químicas: benceno, gasolina, arsénico, metales pesados(mercurio, zismut); energía de radiación (rayos X, radio, radioisótopos); Procesos infecciosos (sepsis, influenza, hepatitis viral, algunas formas de tuberculosis). También se distingue la anemia hipoplásica genuina.

La patogénesis de la anemia hipoplásica está asociada con el efecto tóxico de factores patógenos sobre la hematopoyesis de la médula ósea, a saber célula madre, cuya deficiencia conduce a la interrupción de los procesos de proliferación y diferenciación de todos los brotes de médula ósea. No se puede excluir la posibilidad de cambios a nivel de los elementos estromales que forman el microambiente de las células madre, así como la supresión de la hematopoyesis por parte de los linfocitos inmunes.

Con la ayuda de estudios citoquímicos y autorradiográficos se han identificado diversos trastornos metabólicos de las células sanguíneas hematopoyéticas y, sobre todo, del metabolismo de las nucleoproteínas. Al parecer, como consecuencia de estos trastornos, las células hematopoyéticas no pueden absorber diversas sustancias hematopoyéticas (cianocobalamina, hierro, hematopoyetinas), tan necesarias para su diferenciación y proliferación. El nivel de estas sustancias en el suero sanguíneo aumenta en la anemia hipo y aplásica. También se observa depósito de pigmento que contiene hierro en diversos órganos y tejidos (hígado, bazo, médula ósea, piel, etc.). Las causas de la hemosiderosis son la formación alterada de hemoglobina, la inhibición de la eritropoyesis y una mayor destrucción de glóbulos rojos cualitativamente defectuosos. También se supone que existe la posibilidad de una ingesta más intensiva de hierro en los elementos celulares de órganos y tejidos debido a la alteración de los procesos metabólicos en ellos. Las transfusiones de sangre frecuentes también influyen.

En el desarrollo de la enfermedad, aparentemente, los cambios inmunológicos y endocrino-metabólicos juegan un papel decisivo. Existe evidencia que confirma el papel patogénico de la alteración del estado funcional del sistema pituitario-suprarrenal y del bazo, que tiene un efecto inhibidor pervertido sobre la hematopoyesis.

Clínica. La anemia hipoplásica (aplásica) ocurre principalmente en personas jóvenes y de mediana edad. La enfermedad comienza con la aparición. Debilidad general, mareos, dolor de cabeza, tinnitus. En algunos casos, hay un inicio agudo, caracterizado por adinamia general, dolor óseo, manifestaciones hemorrágicas (sangrado nasal, gingival, uterino, renal, gastrointestinal y otros). En la patogénesis de la hemorragia influyen las alteraciones del sistema de coagulación sanguínea, principalmente en su primera fase, hacia la hipocoagulación debida a la trombocitopenia, así como el aumento de la permeabilidad y la disminución de la resistencia de la pared vascular.

Hay una palidez aguda de la piel y las membranas mucosas con hemorragias y, en presencia de un componente hemolítico, ictericia. En la mayoría de los casos, se observan cambios en el sistema circulatorio: taquicardia, expansión de los límites del corazón, embotamiento de los sonidos, soplo sistólico sobre el vértice y la base del corazón, disminución de la presión arterial. Los ganglios linfáticos periféricos, el hígado y el bazo no están agrandados. La temperatura corporal es normal en la mayoría de los casos, su aumento suele estar asociado a la adición de una infección secundaria.

El cuadro sanguíneo se caracteriza por pancitopenia. Son típicas la anemia grave (normocrómica, aregenerativa), la leucopenia debida a neutropenia y la trombocitopenia grave con la aparición de varias pruebas positivas (prolongación del tiempo de hemorragia, síntoma positivo del torniquete, debilitamiento o ausencia de retracción de un coágulo de sangre). En la anemia hipoplásica parcial, el recuento de plaquetas es normal.

Al estudiar la médula ósea con anemia hipoplásica, se observa una disminución en el número total de elementos nucleares del punteado con una violación de su maduración en diferentes etapas de desarrollo. Con la anemia aplásica, se desarrolla un agotamiento progresivo de la médula ósea: panmieloftisis. Microscópicamente, en este caso, solo se detectan elementos únicos de la médula ósea, entre los que predominan los linfoides, el plasma, las células grasas y los macrófagos. En las muestras obtenidas por trepanobiopsia se observa sustitución del tejido mieloide por tejido adiposo.

El diagnóstico diferencial se realiza con la leucemia aleucémica. Los resultados de la punción del esternón y la trepanobiopsia tienen una importancia diagnóstica decisiva. ilion. En la leucemia, se observa metaplasia leucémica de la médula ósea y en la anemia hipoplásica, devastada.

La anemia hipoplásica, que cursa con fenómenos hemorrágicos, a menudo simula la enfermedad de Werlhof. El diagnóstico diferencial entre ellos se realiza principalmente en función de la naturaleza de la anemia y el cuadro de la hematopoyesis de la médula ósea. Si en la enfermedad de Werlhof el grado de anemia es adecuado a la intensidad de la pérdida de sangre, en la anemia hipoplásica no existe tal adecuación. Además, la enfermedad de Werlhof se caracteriza por un mayor contenido de megacariocitos en el aspirado de médula ósea, mientras que en la anemia hipoplásica están ausentes o su contenido se reduce drásticamente y se observa inhibición de otros brotes de médula ósea. El examen de la médula ósea también desempeña un papel destacado en el diagnóstico diferencial de la anemia hipoplásica con componente hemolítico y la enfermedad de Marchiafava-Micheli.

Fluir. Según las características del curso clínico, se distinguen las siguientes variantes de anemia hipo y aplásica: anemia aplásica aguda y subaguda, anemia hipoplásica subaguda y crónica, anemia hipoplásica crónica con componente hemolítico y anemia hipoplásica parcial con trombocitopoyesis conservada.

La esperanza de vida de los pacientes con anemia hipoplásica oscila entre 2 y 10 años o más. La anemia aplásica tiene una alta tasa de mortalidad. La causa de la muerte suele estar asociada procesos inflamatorios o insuficiencia cardíaca causada por anemia grave. También se observan hemorragias en órganos vitales (en particular, en el cerebro).

Uno de los criterios para determinar el pronóstico de la enfermedad puede ser una prueba de formación de colonias en la médula ósea. Cuando los valores de UFC (unidad formadora de colonias de médula ósea) están por encima de 20-10 5 células nucleares, el pronóstico es favorable; valores más bajos indican un pronóstico desfavorable (aplasia de la médula ósea). Un signo desfavorable es también una disminución del número de plaquetas por debajo de 10 17 ly de granulocitos neutrófilos por debajo de 0,2 g/l.

Tratamiento. En el tratamiento complejo de la anemia hipoplásica, las transfusiones de sangre desempeñan un papel dominante. En caso de síndrome hemorrágico grave, se dan preferencia a las transfusiones repetidas de sangre recién citrada o sangre con una vida útil corta (hasta 5 días), que conserva propiedades hemostáticas, en una dosis única de 250-500 ml. En caso de sangrado moderado, para obtener un efecto principalmente antianémico, es mejor utilizar 150-300 ml de glóbulos rojos. Las transfusiones de glóbulos rojos lavados están indicadas para pacientes con componente hemolítico.

Las transfusiones de sangre se realizan 1 o 2 veces por semana y, si es necesario, con mayor frecuencia. La masa de leucocitos y plaquetas se prescribe cuando hay una fuerte disminución en la cantidad de leucocitos y plaquetas, la aparición de procesos purulentos-sépticos y sangrado severo.

En este caso, conviene recordar la posible sensibilización del receptor por antígenos de leucocitos y plaquetas introducidos, especialmente con transfusiones repetidas. Por tanto, debemos esforzarnos en seleccionar los medios de transfusión teniendo en cuenta la compatibilidad HLA.

La hemoterapia debe combinarse con la introducción de vitaminas del complejo B como reguladores y estimuladores de la eritropoyesis.

Los corticosteroides se utilizan ampliamente, especialmente en casos de hemorragia grave y síndrome hemolítico, que se administran durante 2-3 semanas en dosis grandes (prednisolona-1 -1,5 mg/kg) seguido de una transición a dosis de mantenimiento (15-20 mg). La duración del tratamiento con corticosteroides es estrictamente individual (de 3 a 4 semanas a 2 a 3 meses) y depende del curso de la enfermedad. Los esteroides anabólicos (metandrostenolona - Nerobol, Retabolil, etc.) también se utilizan durante 4-6-8 semanas; andrógenos (5% solución de aceite propionato de testosterona 1 ml una vez al día) durante varios meses. Con fines hemostáticos, se prescriben agentes hemostáticos y fortalecedores vasculares (ácido ascórbico, aminocaproico, ascorutina, dicinona, preparaciones de calcio, etc.). Debido a la presencia de hemosiderosis, se prescribe desferal 500 mg 1-2 veces al día por vía intramuscular.

En caso de ineficacia terapia conservadora Están indicados el trasplante de médula ósea de donante (alogénico) y la esplenectomía, son más eficaces en combinación entre sí. La extirpación del bazo como órgano inmunológico promueve un mejor injerto de médula ósea. Después de la operación, se elimina la influencia patológica del bazo sobre la hematopoyesis, lo que explica Efecto positivo esplenectomía.

Gracias a una terapia compleja para la anemia hipoplásica, ahora es posible lograr remisiones a largo plazo y reducir la mortalidad. Sin embargo, con la anemia aplásica, el uso de las medidas terapéuticas anteriores es ineficaz.

La prevención de la anemia hipo y aplásica consiste en el estricto cumplimiento de las precauciones de seguridad ocupacional asociadas con la exposición del cuerpo. factores nocivos (rayos X, benceno, etc.). Trabajadores de empresas industriales donde hay ciertos riesgos laborales Las sustancias que afectan la hematopoyesis (colorantes, vapores de mercurio, gasolina, benceno, etc.) requieren un control hematológico sistemático al menos dos veces al año. También es necesario limitar el uso incontrolado. medicamentos, que tienen un efecto citopénico. Durante la terapia con medicamentos, rayos X y radioterapia, se debe realizar un control sistemático de la composición de la sangre (al menos una vez a la semana). Los pacientes con anemia hipoplásica están sujetos a observación clínica constante.

Referencias

1. Enfermedades internas / Bajo. ed. profe. G. I. Burchinsky. - 4ª ed., revisada. y adicional ― K.: Escuela Vishcha. Editorial principal, 2000. - 656 p.