omitido

calentamiento . No se ha demostrado la eficacia de los corticosteroides y la esplenectomía. Experiencia de aplicación drogas citotóxicas limitado; La clorbutina en dosis bajas (2 a 4 mg por día) puede ser beneficiosa. Actualmente mejor método tratamiento: evite enfriar el cuerpo.

Anemia hemolítica inmune inducida por fármacos

El número de casos notificados de anemia hemolítica inmunitaria inducida por fármacos es pequeño. Mientras tanto, la mayoría de los expertos creen que esta enfermedad ocurre con mucha más frecuencia de lo que se diagnostica. En particular, en un paciente anciano que padece uno u otro enfermedad crónica, signos habituales La hemólisis puede pasar desapercibida y no se realizará el diagnóstico. Además, cabe señalar que dilucidar el tipo de hemólisis inducida por fármacos permite comprender mejor los mecanismos de desarrollo del proceso autoinmune en su conjunto. Los tipos de hemólisis inducida por fármacos se enumeran en la tabla. 26.

En la hemólisis tipo penicilina, el fármaco actúa como un hapteno y se une firmemente a la membrana de los glóbulos rojos. Los anticuerpos producidos reaccionan con el fármaco en sí y no con ningún componente de la membrana de los glóbulos rojos. La reacción de este tipo de reuniones es

es raro y ocurre sólo cuando se usa relativamente

por lo general son de clase IgG, son cálidos y no fijan el complemento, aunque hay informes anecdóticos de activación del complemento. Esta reacción también se observó durante el tratamiento con cefalosporinas, pero con menos frecuencia que con

comprensión de la penicilina.

La hemólisis inducida por penicilina suele ocurrir de forma extravascular y la mayoría de los glóbulos rojos se destruyen en el bazo. La prueba directa de antiglobulina es fuertemente positiva y los anticuerpos eluidos reaccionan con derivados de penicilina y no con componentes de la membrana de los eritrocitos. Tratamiento

en su producción se deben utilizar reactivos que contengan complemento. La reacción puede seguir siendo positiva durante dos meses después de suspender el medicamento.

El tratamiento consiste en suspender el fármaco. El uso de esteroides no tiene sentido, ya que la hemólisis es de naturaleza intravascular. Puede ser necesaria una transfusión de sangre, pero los glóbulos rojos inyectados se destruyen tan rápidamente como las propias células del paciente. La insuficiencia renal representa una amenaza real para la vida del paciente y requiere un tratamiento intensivo.

Cuadro 27. Fármacos que pueden provocar anemia hemolítica inmunitaria del tipo estibofeno o del tipo “espectador inocente”

estibofeno

Quinina Ácido paraaminosalicílico Fenacetina Sulfonamidas Urosulfán Tiazidas Aminazina

Isoniazida (GINK) Insecticidas Analgin Angistina Antazolina Amidopirina Ibuprofeno Triamtereno

La anemia hemolítica causada por la ingesta de a-metildopa es el tipo más común de anemia inmunohemolítica inducida por fármacos. La prueba directa de antiglobulina es positiva en el 15% de los pacientes que toman este fármaco, pero la anemia hemolítica ocurre en menos del 1% de los pacientes. Se sabe que la a-metildopa suprime

rara vez conduce a un deterioro de las células T. En algunos individuos, se cree que esta reducción en la actividad supresora T da como resultado una producción desregulada de autoanticuerpos por parte de un subconjunto de células B. El grupo de mayor riesgo probablemente sea

pero, personas que tienen HLA-B7. En aquellos pacientes que toman - metildopa y en los que la prueba de antiglobulina da un resultado positivo, el contenido general Células T.

Un resultado positivo en la prueba de antiglobulina probablemente no se deba a ninguna reacción entre el fármaco y la membrana de los glóbulos rojos. Algunos de los anticuerpos formados están dirigidos contra los antígenos Rh del eritrocito. Además, en pacientes que toman a - metildopa, se detectan otros autoanticuerpos - factor antinuclear, factor reumatoide y anticuerpos contra las células de la mucosa gástrica. Este medicamento debe usarse con precaución en personas de edad avanzada, que a menudo desarrollan fenómenos autoinmunes similares.

Los anticuerpos producidos son IgG, calientes y parecen ser idénticos a los anticuerpos calientes descritos en la anemia hemolítica autoinmune. De hecho, muchos investigadores sugieren que este fármaco puede ser el prototipo de muchas otras sustancias que provocan fenómenos autoinmunes como resultado de daños al sistema inmunológico, pero que no participan directamente en la respuesta inmunitaria. ya esta instalado

que este tipo de anemia hemolítica también es causada por otros fármacos, concretamente el ácido mefenámico y la levodopa.

Las manifestaciones clínicas de la anemia hemolítica suelen aparecer entre 18 semanas y 4 años después del inicio del tratamiento con metildopa. La enfermedad suele ser leve o moderada y tiene un curso similar a la anemia hemolítica autoinmune causada por anticuerpos calientes. La mayoría de los pacientes no requieren ningún otro tratamiento que no sea la interrupción del tratamiento. Sin embargo insuficiencia cardiopulmonar En algunos casos, representa una amenaza real para la vida de los pacientes y puede requerir transfusiones de sangre.

Se han notificado casos de anemia hemolítica inmune e insuficiencia renal en pacientes tratados con estreptomicina. Se supone que en estos casos el fármaco actúa como un hapteno y se une a la membrana de los glóbulos rojos. La hemólisis es causada por anticuerpos fijadores del complemento de la clase IgG, específicos para

estreptomicina. La hemólisis intravascular se produce como resultado de la fijación del complemento. Como resultado, el cuadro clínico es muy similar al observado en la anemia hemolítica del tipo estibofeno (el tipo “espectador inocente”); El tratamiento también es similar y consiste en la abolición de la prescripción.

paratha.

Anemias hemolíticas traumáticas (síndromes de fragmentación de eritrocitos)

Los glóbulos rojos expuestos a un intenso estrés físico en el torrente sanguíneo pueden fragmentarse prematuramente.

1967]. En tales casos, la hemólisis es intravascular y su signo es la aparición de esquizocitos. Los esquizocitos son fragmentos de glóbulos rojos que se forman como resultado de la rotura de membranas. Son rápidamente eliminados del torrente sanguíneo por el sistema reticuloendotelial. Los esquizocitos tienen forma de gorros, microesferocitos, triángulos y medias lunas.

también por daño directo a los glóbulos rojos como resultado de su colisión con sustancias anormales naturales o artificiales. estructuras vasculares.

La hemólisis aumenta al aumentar la actividad del paciente y al aumentar salida cardíaca. Surge un círculo vicioso: aumenta la hemólisis, la anemia se vuelve más grave, aumenta la función cardíaca y la anemia progresa.

Cuadro 28. Clasificación de los síndromes de fragmentación de eritrocitos: anemia hemolítica traumática

Enfermedades del corazón y grandes vasos.

prótesis valvulares sintéticas, homoinjertos valvulares, autoplastia de válvulas, rotura de cuerdas tendinosas

eliminación de defectos del tabique intracardíaco, defectos valvulares (no operados), fístulas arteriovenosas, coartación de la aorta

Anemia hemolítica microangiopática

coagulación intravascular diseminada

microangiopatía causada por mecanismos inmunes -

hemangiomas cáncer diseminado hipertensión maligna hipertensión pulmonar

otros (raramente observado en personas mayores)

La gravedad de la anemia es variable. El frotis de sangre periférica muestra fragmentación de eritrocitos y reticulocitosis. Hay signos de hemólisis intravascular, el paciente

hierro y ácido fólico. Si la anemia progresa y se observan complicaciones cardiovasculares, es necesario recurrir a una intervención quirúrgica.

La anemia hemolítica microangiopática suele estar asociada con el depósito de fibrina en vasos pequeños [Bi11 et al., 1968; Rubenberg et al., 1968], hipertensión sistémica grave o espasmo vascular. EN

En estas condiciones, la fragmentación de los glóbulos rojos se produce durante su paso bajo presión a través de la red de fibrina, así como durante el daño directo al vaso. En caso de inflamación, alteraciones en la estructura y proliferación del endotelio, se produce la fragmentación de los glóbulos rojos cuando un potente flujo de sangre arterial pasa a través de los glóbulos rojos adheridos al endotelio dañado. En este caso, el diagnóstico también se realiza basándose en la detección de esquizocitos y signos de hemólisis intravascular. Sin embargo, la anemia en estos pacientes no suele ser el problema principal y el tratamiento consiste principalmente en abordar la enfermedad subyacente.

En los adultos mayores, la anemia hemolítica microangiopática probablemente se observe con mayor frecuencia con la coagulación intravascular diseminada. Esta última afección puede desarrollarse como consecuencia de sepsis, neoplasias malignas.

Golpe de calor, sutura de injertos vasculares trombosados.

Púrpura fulminante, así como con daño inmunológico a las células pequeñas.

buques

Anemia de células estimuladas en la enfermedad hepática

Las células estimuladoras, o acantocitos, pueden aparecer cuando el parénquima hepático está gravemente dañado. Una célula espolón es un eritrocito denso y comprimido con varios procesos en forma de espolón distribuidos de manera desigual en su superficie. El número de tales procesos es menor que el de las células "estiloides" observadas en la uremia y, además, los procesos varían en longitud y ancho. En las enfermedades hepáticas, la aparición de células en forma de espolón se debe a un aumento del contenido de colesterol y de la relación colesterol/fosfolípidos en las membranas de los eritrocitos. Hemólisis, según

aparentemente, es el resultado de la captura de células alteradas por los macrófagos.

Hemoglobinuria paroxística nocturna

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una rara enfermedad adquirida causada por

hemoglobinuria y hemosiderinuria, fenómenos, trombosis e hipoplasia de médula ósea. Esta enfermedad suele diagnosticarse por primera vez en personas de entre 20 y 40 años, pero también puede aparecer en personas mayores.

Se supone que la HPN se produce debido a la proliferación de un clon defectuoso de células madre de la médula ósea; un clon de este tipo da lugar a al menos tres poblaciones de eritrocitos, que difieren en su sensibilidad a los componentes activados del complemento. Mayor sensibilidad al complemento en mayor grado.

La anemia suele ser grave, con niveles de hemoglobina de 60 g/l o menos. Son frecuentes la leucopenia y la trombocitopenia. En un frotis de sangre periférica, por regla general, se observa una imagen de normocitosis, sin embargo, con hemosiderinuria prolongada, se produce una deficiencia de hierro, que se manifiesta por signos de anisocitosis y la presencia de eritrocitos hipocrómicos microcíticos. El recuento de reticulocitos está elevado a menos que haya insuficiencia de la médula ósea. La médula ósea al inicio de la enfermedad suele ser hiperplásica, pero posteriormente puede desarrollarse hipoplasia e incluso aplasia.

La prueba de antiglobulina suele ser

negativo

Se debe sospechar HPN en cualquier paciente con anemia hemolítica de etiología desconocida en presencia de deficiencia de hierro, deficiencia combinada de hierro y ácido fólico, pancitopenia, esplenomegalia y formación episódica de trombos. Con fines de diagnóstico se utiliza la prueba de Ham. Estas pruebas se utilizan para determinar la resistencia de los glóbulos rojos a pequeñas dosis de complemento.

El tratamiento es sintomático, ya que no existe una terapia específica. Si es necesario volver a

Aún mejores son los glóbulos rojos congelados, que se descongelan y se lavan del glicerol antes de la administración. Los suplementos de hierro administrados después de una transfusión de sangre suprimen la eritropoyesis

Se ha informado que algunos pacientes buen efecto recibieron corticosteroides en dosis altas; El uso de andrógenos puede resultar útil. Los anticoagulantes están indicados después

enfermedad de anemia hemolítica

Las anemias hemolíticas inmunes se caracterizan por la participación de anticuerpos en el daño y muerte prematura de eritrocitos de sangre periférica o eritrocariocitos de médula ósea. Existen anemias hemolíticas autoinmunes, heteroinmunes, transinmunes e isoinmunes.

I. Anemia autoinmune (AIHA): la producción de anticuerpos contra los propios glóbulos rojos con una estructura antigénica inalterada. tener un largo curso crónico.

Destacar:

• - AIHA con anticuerpos contra eritrocitos de sangre periférica;
• - AIHA con anticuerpos contra eritrocariocitos;
• - AIHA con anticuerpos contra células precursoras de mielopoyesis.

Las AIHA más comunes son con anticuerpos calientes incompletos, anticuerpos fríos y hemolisinas bifásicas.

Los anticuerpos calientes que causan AIHA pertenecen a las inmunoglobulinas de clase G, están dirigidos contra los antígenos Rh y exhiben actividad máxima en t - 370C, no requiere complemento para la hemólisis. La hemólisis se produce de forma extravascular, en el bazo. Estas anemias pueden ser idiopáticas o manifestaciones de enfermedades por complejos inmunes, enfermedades difusas. tejido conectivo. También puede ocurrir después de vacunaciones preventivas, con infecciones virales (citomegalia, hepatitis, sarampión, rubéola, varicela etc.), inmunodeficiencias hereditarias, tumores malignos, uso de penicilina, metildopa.

Los anticuerpos contra el resfriado (muestran el grado máximo de actividad a una temperatura de 0-300 ° C) pertenecen a la clase Ig M, están dirigidos contra antígenos y destruyen los glóbulos rojos con la participación del complemento. La hemólisis ocurre por vía intravascular, predominantemente en el hígado. Ocurren con infección por micoplasma, mononucleosis infecciosa y sífilis.

Lo clínicamente típico de ambos tipos de AIHA es un inicio agudo, con aparición de palidez, ictericia, orina oscura, dolor abdominal, esplenomegalia y fiebre.

Diagnóstico de laboratorio

En la sangre se detectan anemia, esferocitosis, reticulocitosis y VSG acelerada. Se producen hipergammaglobulinemia, leucocitosis y, a veces, trombocitopenia. La prueba de Coombs directa es positiva y el nivel de complemento en sangre corresponde a la edad. Observado Efecto positivo para el tratamiento con glucocorticoides.

En AIHA con anticuerpos resfriados, todos los signos de hemólisis intravascular son típicos: hemoglobinemia, hemoglobinuria, fiebre, hepatoesplenomegalia, síndrome de coagulación intravascular diseminada y en el frotis de sangre: aglutinación espontánea de eritrocitos, formación de "columnas de monedas", eritrocitos espinosos fragmentados. .

El tratamiento de la AIHA es la terapia hormonal con esteroides: prednisolona en dosis de 60 mg/m2. El tratamiento con prednisolona se suspende cuando los niveles de hemoglobina son adecuados y la reticulocitosis es mínima. En los casos resistentes a los glucocorticoides se prescriben inmunosupresores: ciclofosfamida 4-5 mg/kg o azatiaprina 2-4 mg/kg.

II. HA heteroinmune: la producción de anticuerpos se produce contra los propios glóbulos rojos con una estructura antigénica modificada, más precisamente, contra un antígeno fijado en la superficie del glóbulo rojo. Dicho antígeno puede ser virus, fármacos (haptenos) y diversos factores infecciosos. Una vez que el antígeno se elimina del cuerpo, esta anemia hemolítica suele desaparecer.

III. Los anticuerpos isoinmunes GA ingresan al cuerpo del niño desde el exterior. En la primera variante de GA isomunes, se observa hemólisis cuando enfermedad hemolítica recién nacidos (los anticuerpos de la madre contra los antígenos eritrocitarios del feto ingresan a su cuerpo a través de la placenta). Otra variante de la anemia hemolítica isomuna se produce cuando se transfunden glóbulos rojos que son incompatibles con los sistemas ABO, Rhesus u otros, contra los cuales el paciente tiene anticuerpos que provocan una reacción hemolítica.

IV. HA transinmune: los anticuerpos producidos en el cuerpo de una madre que sufre anemia hemolítica autoinmune penetran a través de la sangre del feto hasta el antígeno de la propia madre, que es común con el antígeno del niño.

VV Dolgov, S.A. Lugovskaya,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Academia Médica Rusa
educación de posgrado

Anemia hemolítica inmune(IHA) de origen isoinmune o autoinmune (AIHA) - síndrome clínico, que se manifiesta por hemólisis descompensada, que se desarrolla como resultado de una aberración de las reacciones inmunes dirigidas contra antígenos de eritrocitos modificados y no modificados.

Con IHA, aparecen antígenos extraños en el cuerpo, contra los cuales las células normales del tejido inmunológico producen anticuerpos. En la AIHA, las células del sistema inmunológico sintetizan anticuerpos contra sus propios antígenos de glóbulos rojos inalterados. La causa de la inmunización puede ser infecciones previas (virales, bacterianas), medicamentos, hipotermia, vacunas y otros factores bajo cuya influencia se forman anticuerpos contra los elementos celulares de la sangre. Cuando están presentes dos enfermedades, la HAI se considera sintomática o secundaria.

La anemia hemolítica inmune puede preceder a otras enfermedades; sin embargo, su presencia indica un trastorno inmunológico múltiple generalizado. Se produce un conflicto inmunológico con los antígenos ubicados en la superficie de las células o con las estructuras celulares, como resultado de lo cual se destruyen los glóbulos rojos: se desarrolla anemia hemolítica. El curso de la enfermedad, el cuadro clínico, los parámetros hematológicos y de laboratorio determinan el tipo de anticuerpos y sus características funcionales.

La anemia hemolítica adquirida ocurre cuando aparecen aglutininas en el suero sanguíneo que, según sus propiedades serológicas, representan anticuerpos fríos y calientes incompletos y completos. Su rasgo distintivo es la hemólisis intracelular y los cambios en los indicadores del metabolismo de los pigmentos. Anemia hemolítica, causado por la presencia de hemolisinas en la sangre, provoca la destrucción de los glóbulos rojos en el torrente sanguíneo con interacción obligatoria con el complemento. Se caracterizan por la presencia de hemólisis intravascular, cuyos indicadores son hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria.

La localización de la lisis de eritrocitos depende de las propiedades serológicas de los anticuerpos, su clase, concentración en la membrana celular, temperatura óptima de los anticuerpos y otros factores. Así, los anticuerpos contra el resfriado, que pertenecen a la IgM, reaccionan con los glóbulos rojos cuando temperaturas bajas(por debajo de la temperatura corporal). En esta reacción también suelen intervenir factores del sistema del complemento, por lo que predomina la hemólisis intravascular y el secuestro de glóbulos rojos en el bazo es limitado. Los anticuerpos calientes, que pertenecen a la familia IgG, provocan una reacción a la temperatura corporal sin la participación del complemento. El secuestro de glóbulos rojos en el bazo es el principal mecanismo de destrucción celular.

1. Anemia post-transfusión

   El factor extraeritrocitario más común que causa anemia hemolítica son los anticuerpos contra los antígenos eritrocitarios. Los anticuerpos en la sangre surgen cuando se introducen antígenos extraños en el cuerpo. La base de la anemia que se desarrolla como resultado de una transfusión de sangre es, por regla general, la hemólisis intravascular de los eritrocitos. Numerosas razones que conducen a complicaciones en la transfusión de sangre se deben al incumplimiento de las reglas durante la transfusión de sangre. Se pueden distinguir al menos seis grupos varios factores, contribuyendo al desarrollo de reacciones postransfusionales, incluida la anemia.

   Causas de complicaciones durante las transfusiones de sangre.

   • Incompatibilidad de la sangre del donante y del receptor con respecto a los antígenos eritrocitarios de los sistemas ABO, Rhesus y otros.
   • Mala calidad de la sangre transfundida (contaminación bacteriana, sobrecalentamiento, hipotermia, hemólisis de los glóbulos rojos, desnaturalización de las proteínas debido al almacenamiento prolongado, trastornos régimen de temperatura almacenamiento, etcétera).
   • Errores en la técnica de transfusión ( embolia gaseosa, tromboembolismo, sobrecarga circulatoria, insuficiencia cardiovascular, etc.).
   • Dosis masivas de transfusión (40-50% del volumen del bcc). En este caso, el 50% de los glóbulos rojos transfundidos quedan secuestrados en los órganos, lo que conduce a una alteración de la reología sanguínea (síndrome de sangre homóloga).
   • Las contraindicaciones para la transfusión de sangre no se tienen estrictamente en cuenta.
   • Transferencia de patógenos de enfermedades infecciosas con sangre transfundida.

   La sangre de cada persona pertenece a uno de los 4 grupos sanguíneos del sistema ABO, dependiendo de la presencia de los antígenos A y B en los glóbulos rojos y los anticuerpos correspondientes en el plasma sanguíneo: aglutininas (anti-A y anti-B). .

   En mesa 8 muestra las características de los principales grupos sanguíneos del sistema ABO. [espectáculo] .

   Tabla 8. Características de los grupos sanguíneos del sistema ABO.
   grupo sanguíneo ABO	las células rojas de la sangre				Tranfusion de sangre
   	presencia de antígenos	reacción con anticuerpos			presencia de anticuerpos	reacción con antígenos de eritrocitos
   		anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B		antígeno A	antígeno B
   Оαβ (I)	No	-	-	-	anti-A y anti-B	+	+
   β(II)	A	+	-	+	anti-B	-	+
   Bα (III)	EN	-	+	+	anti-A	+	-
   Avó (IV)	A y B	+	+	+	No	-	-

   Para evitar incompatibilidades entre la sangre del donante y la del receptor en cuanto a glóbulos rojos se debe tener en cuenta su grupo y afiliación Rh. Se da preferencia a las transfusiones de sangre del mismo grupo compatible con el factor Rh. En casos de emergencia, es posible transfundir glóbulos rojos O (I) a un receptor de cualquier grupo sanguíneo.

   La causa más común de complicaciones post-transfusión es la transfusión de sangre incompatible, lo que resulta en el desarrollo de una reacción de anticuerpos IgM (incompatibilidad ABO) o IgG (incompatibilidad con el factor Rh) con antígenos integrados. membrana celular eritrocitos receptores, unión al complemento y posterior hemólisis.

   EN cuadro clinico Hay dos períodos de complicaciones post-transfusión: shock por transfusión de sangre e insuficiencia renal aguda (IRA). El shock transfusional se desarrolla en los minutos u horas siguientes. La reacción comienza con la aparición de dolor en la zona lumbar, el esternón y a lo largo de las venas. Aparecen inquietud, escalofríos, dificultad para respirar e hiperemia de la piel. En casos severos, se desarrolla shock. Un signo obligatorio de transfusión de sangre incompatible es la hemólisis aguda. La naturaleza de la hemólisis está determinada por el tipo de anticuerpos: en presencia de aglutininas, se produce predominantemente hemólisis intracelular, las hemolisinas causan hemólisis intravascular. En caso de incompatibilidad grupal, la hemólisis intravascular está determinada por la presencia de un título alto de anticuerpos anti-A o anti-B inmunes o autoinmunes del donante, cuya sangre se transfunde al receptor. Los primeros signos de hemólisis se detectan inmediatamente después de la transfusión de sangre incompatible. La gravedad de los síntomas clínicos y hematológicos depende de la dosis de sangre transfundida.

   Hematopoyesis de la médula ósea Se caracteriza por hiperplasia severa con activación predominante de la eritropoyesis. En la insuficiencia renal aguda, se detecta supresión de la eritropoyesis de tipo hiporegenerativo en la médula ósea.

   Sangre . La anemia, que surge como resultado de una mayor descomposición de los glóbulos rojos, tiene una naturaleza hiperregenerativa, que puede juzgarse por el aumento de reticulocitos en la sangre, la presencia de policromatofilia y eritrocariocitos. Otros signos hematológicos de hemólisis (cambios en la resistencia osmótica de los glóbulos rojos, su volumen, diámetro, índice de color) son variables y atípicos. Los cambios en la leucopoyesis también son inconsistentes; la leucocitosis se observa más a menudo con un cambio en la fórmula de los leucocitos hacia la izquierda, hasta los mielocitos.

   Aumenta la concentración de bilirrubina no conjugada en el suero sanguíneo. Sólo en las primeras horas después de la transfusión de sangre incompatible se puede detectar la hemoglobinemia, ya que la hemoglobina libre es rápidamente absorbida por las células RES y excretada por los riñones (hemoglobinuria). La cantidad de orina disminuye, adquiere un color marrón, debido a la presencia de hemoglobina libre (hemoglobinuria) y hemosiderina (hemosiderinuria).

   Anemia - síntoma persistente OPN. Se caracteriza por ser macrocítica, normocrómica, hiporegenerativa. La anemia se detecta desde los primeros días de una complicación de una transfusión de sangre y no cesa hasta que se normaliza la función renal.

2. Enfermedad hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal)

   La anemia hemolítica de los recién nacidos se asocia con mayor frecuencia con la incompatibilidad Rh (Rh) de los padres: una mujer Rh negativa durante el embarazo con un feto Rh positivo, que heredó el factor Rh positivo del padre, desarrolla anticuerpos anti-Rh. Los anticuerpos que surgen en el cuerpo de la madre penetran en la sangre del feto, se depositan en la superficie de las células y provocan su aglutinación, seguida de la hemólisis de los glóbulos rojos en el cuerpo del feto. Como resultado, el recién nacido desarrolla anemia hemolítica con eritroblastosis e ictericia en las primeras horas de vida. El desarrollo de la eritroblastosis fetal se explica por una reacción activa de la médula ósea a la degradación de los glóbulos rojos del feto.

   Los anticuerpos anti-Rh en la sangre de una mujer Rh negativa pueden persistir durante muchos años. La diferenciación del factor Rh en los eritrocitos fetales comienza a los 3-4 meses. vida intrauterina y formación de anticuerpos Rh en el cuerpo de la madre a partir de los 4-5 meses. el embarazo. Por tanto, en caso de interrupción anticipada del embarazo, la mujer no está inmunizada. El título de anticuerpos anti-Rh en el cuerpo de la madre se acumula principalmente al final del embarazo y durante el parto, los anticuerpos se depositan en los glóbulos rojos del feto, provocando su hemólisis. El título de anticuerpos aumenta con cada embarazo posterior, por lo que la probabilidad de un conflicto Rh aumenta con cada embarazo.

   La enfermedad hemolítica de los recién nacidos también puede depender de la incompatibilidad entre la sangre de la madre y el feto según el sistema del grupo ABO, cuando las aglutininas maternas anti-A o anti-B pasan a través de la placenta a la sangre fetal. Por lo general, la incompatibilidad de grupo según el sistema ABO de la sangre de la madre y el feto se observa durante el primer embarazo. En la enfermedad hemolítica, se produce hemólisis intracelular.

   Parámetros clínicos y de laboratorio. . Los recién nacidos experimentan ictericia grave, agrandamiento del bazo y del hígado, hemorragias cutáneas, anemia con un número significativo de eritroblastos, que alcanza entre 100 y 150 mil en 1 µl, y reticulocitosis elevada. Leucocitosis neutrofílica con desplazamiento a mielocitos, hiperbilirrubinemia no conjugada, aumento de los niveles de estercobilina en las heces y urobilina en la orina.

La anemia hemolítica autoinmune ocurre principalmente después de los 40 años y en niños menores de 10 años como resultado de la sensibilización del cuerpo y la aparición en la sangre de anticuerpos que tienen la capacidad de destruir elementos celulares de la sangre en el RES o lecho vascular. En la patogénesis de la hemólisis influye un complejo de factores: la clase, subclase y título de los anticuerpos antieritrocitos, la temperatura óptima de su acción, las características antigénicas de la membrana de los eritrocitos y la orientación de las inmunoglobulinas hacia ciertos antígenos, el complemento. sistema y la actividad de las células del sistema fagocítico mononuclear. La anemia hemolítica autoinmune se diagnostica por la presencia de autoanticuerpos fijados en los eritrocitos mediante la prueba de Coombs, en la que los anticuerpos antiglobulina interactúan con las inmunoglobulinas de los eritrocitos (reacción directa de Coombs) y provocan la aglutinación de los eritrocitos. Es posible detectar anticuerpos circulantes en el suero sanguíneo mediante una prueba de Coombs indirecta, mezclando el suero con glóbulos rojos del donante. Como regla general, la gravedad de la reacción de Coombs directa se correlaciona estrechamente con la cantidad de IgG fijada en los eritrocitos. Una prueba de Coombs negativa no excluye AIHA. Puede ocurrir con hemólisis intensa, terapia hormonal masiva y títulos bajos de anticuerpos.

1. Anemia hemolítica autoinmune causada por aglutininas térmicas incompletas

   Esta es la forma más común anemia autoinmune. La enfermedad puede ser idiopática, es decir, sin razón obvia y sintomático. La AIHA sintomática o secundaria se desarrolla en el contexto de enfermedades linfoproliferativas y otras tumores malignos, enfermedades del tejido conectivo, infecciones, Enfermedades autoinmunes(tiroiditis, colitis ulcerosa, diabetes Tipo I, sarcoidosis, etc.). Pueden aparecer aglutininas calientes durante el tratamiento. grandes dosis penicilina o cefalosporinas, y están dirigidos contra el complejo antibiótico con antígenos de membrana de los eritrocitos. La cancelación del antibiótico conduce al cese de la hemólisis de los glóbulos rojos.

   Las aglutininas térmicas incompletas pertenecen a la clase IgG, IgA. En la mayoría de los casos, los anticuerpos se dirigen a antígenos del sistema Rh. El curso de la enfermedad puede ser agudo, crónico y subagudo. Por lo general, la hemólisis se desarrolla de forma gradual y rara vez de forma aguda. El inicio agudo es más típico de infancia y siempre en asociación con un proceso infeccioso. La destrucción de los glóbulos rojos se produce en el bazo (hemólisis intracelular). Por tanto, en la clínica se presentan signos característicos de anemia (palidez, palpitaciones, mareos) y hemólisis intracelular (ictericia de intensidad variable, esplenomegalia).

   En la médula ósea Se observa hiperplasia del germen eritroide, se encuentran células con una estructura megaloblastoide de cromatina nuclear. La anemia es de naturaleza normo o hipercrómica y suele ir acompañada de reticulocitosis moderada, con menos frecuencia alta. La disminución de la concentración de hemoglobina depende del grado de crisis hemolítica y alcanza los 50 g/l. Los frotis de sangre muestran anisocitosis, policromatofilia; puede haber microcitos, microesferocitos, macrocitos y eritrocariocitos. Al contar células automáticamente, se observa alta tasa anisocitosis (RDW) y contenido medio de hemoglobina en eritrocitos (MCH) (Fig. 49).

   La cantidad de leucocitos depende de la actividad de la médula ósea y de la enfermedad subyacente que subyace a la hemólisis: puede ser normal, en la forma aguda: leucocitosis con un desplazamiento hacia la izquierda, a veces leucopenia.

   El signo diagnóstico decisivo de este tipo de AIHA es una prueba de Coombs directa positiva. Según varios investigadores, no existe ningún paralelismo entre la gravedad de la prueba de Coombs directa y la intensidad de la hemólisis. Una prueba de Coombs negativa no excluye el diagnóstico de AIHA. Su resolución mínima es de 100 a 500 moléculas de IgG por glóbulo rojo; a una concentración de anticuerpos más baja, la reacción será negativa. Además, el lavado insuficiente de los eritrocitos durante la reacción conduce al hecho de que quedan inmunoglobulinas séricas sin lavar en la superficie de los eritrocitos, que neutralizan el suero de antiglobulina. Una prueba negativa puede ser consecuencia de la pérdida de anticuerpos de baja afinidad de la superficie del eritrocito durante el proceso de lavado.

   La unidad de prueba de hemaglutinación, desarrollada en 1976, ha aumentado considerablemente la sensibilidad de la reacción de Coombs, pero debido a su complejidad no se utiliza ampliamente. Práctica clinica. El uso de inmunoensayo enzimático permite evaluar cuantitativamente el contenido de inmunoglobulinas en la superficie de un glóbulo rojo, así como determinar su clase y tipo. La importancia de estos estudios se debe al hecho de que diferentes clases y tipos de inmunoglobulinas tienen diferentes actividades fisiológicas in vivo. Se ha demostrado un aumento en la gravedad de la hemólisis con la participación simultánea de varias clases de inmunoglobulinas en el proceso. Además, la subclase de inmunoglobulinas determina en gran medida la gravedad de la hemólisis y el lugar de destrucción predominante de los glóbulos rojos.

   Actualmente se utiliza una prueba de gel (Diamed, Suiza), similar a la prueba de Coombs, pero más sensible. La prueba no requiere lavado de eritrocitos, con lo que se pierde parte del IG, ya que el gel separa eritrocitos y plasma.

2. Anemia hemolítica autoinmune causada por aglutininas frías completas (enfermedad de hemaglutinina fría)

   Se han descrito formas idiopáticas, pero la mayoría de las veces el proceso es secundario. EN A una edad temprana La enfermedad por hemaglutinina fría (CHAD) generalmente complica el curso de la infección aguda por micoplasma y se resuelve a medida que ésta se resuelve. En pacientes de edad avanzada, la hemólisis por frío acompaña a las enfermedades linfoproliferativas crónicas que cursan con la secreción de la paraproteína IgM, que desempeña un papel principal en el proceso hemolítico. Muy a menudo, CHAB acompaña a la macroglobulinemia de Waldenström y a la leucemia linfocítica crónica con secreción de IgM, así como a enfermedades sistémicas del tejido conectivo. Este tipo de anemia se caracteriza principalmente por hemólisis intracelular.

   La macroglobulina, que tiene las propiedades de las aglutininas frías, debido a su alto peso molecular, provoca el síndrome de hiperviscosa. La enfermedad se manifiesta por el síndrome de Raynaud, el desarrollo de acrocianosis, tromboflebitis, trombosis, cambios tróficos, hasta acrogangrena. La IgM funciona a bajas temperaturas; la temperatura óptima para la acción de las macroglobulinas es +4 °C. Por tanto, todo el complejo sintomático de la enfermedad se produce con frío, con hipotermia de las partes expuestas del cuerpo. cuando va a habitación caliente se detiene la hemólisis.

   En sangre Se observan anemia normocrómica (Hb > 75 g/l), reticulocitosis y aglutinación de eritrocitos. La aglutinación a menudo produce un aumento del volumen medio de glóbulos rojos y valores de hemoglobina falsamente bajos cuando se analizan en analizadores de hematología. El número de leucocitos y plaquetas se encuentra dentro de los valores normales, VSG acelerada. En el suero sanguíneo hay un ligero aumento de la bilirrubina no conjugada.

   La presencia de aglutininas frías dificulta la determinación del número de glóbulos rojos, la pertenencia a grupos de glóbulos rojos y la VSG. Por lo tanto, la determinación se lleva a cabo con calefacción solución salina, o en un termostato a una temperatura de 37 °C (la sangre se introduce en un tubo de ensayo previamente sumergido en agua caliente). Detectado diagnósticamente en el suero sanguíneo de dichos pacientes. aumento significante título de anticuerpos fríos, en la superficie de los eritrocitos - IgM. Cuando se utiliza suero antiglobulina polivalente, la prueba de Coombs directa es positiva en algunos casos. Las aglutininas frías completas tienen especificidad por el sistema de antígeno Ii (PP) en la superficie de los eritrocitos.

3. Anemia hemolítica autoinmune causada por hemolisinas calientes.

   Esta variante de AIHA es mucho menos común. En la patogénesis de esta forma de anemia, el papel principal lo desempeñan las hemolisinas calientes, cuyo efecto óptimo se manifiesta a 37 °C. La enfermedad tiene un curso crónico y se caracteriza por signos de hemólisis intravascular. El criterio de diagnóstico dominante es la hemoglobinuria y la hemosideronuria, que suelen colorear la orina de negro (marrón). La intensidad del color depende del grado de hemólisis. Con hemólisis severa, hay esplenomegalia leve y ligero aumento Bilirrubina no conjugada.

   En la médula ósea Se nota eritropoyesis activa. En sangre periférica - anemia de tipo normo o hipocrómico, como resultado de la pérdida gradual de hierro por parte del cuerpo, reticulocitosis. La cantidad de leucocitos puede aumentar, a menudo con un cambio a mielocitos. A veces se desarrolla trombocitosis, complicada con trombosis de las venas periféricas. Puede haber una prueba de Coombs positiva.

4. Hemoglobinuria fría paroxística con hemolisinas bifásicas (anemia de Donath-Landsteiner)

   En la patogénesis de la enfermedad, la hipotermia del cuerpo, transferida. infección viral No se pueden excluir por completo, en particular, la gripe, el sarampión, las paperas y la sífilis. Las hemolisinas bifásicas pertenecen a la clase IgO. La fijación de las hemolisinas en los eritrocitos se produce a una temperatura de 0-15 °C (primera fase), y la hemólisis intravascular, que se produce con la participación del complemento, a una temperatura de 37 °C (segunda fase). El efecto hemolítico se produce cuando una persona se muda a una habitación cálida.

   La enfermedad se manifiesta por ataques de escalofríos, fiebre, dolor abdominal, vómitos, náuseas, alteraciones vasomotoras y aparición de orina negra varias horas después de la hipotermia. Puede aparecer ictericia de la esclerótica y esplenomegalia.

   En la médula ósea Se nota hiperplasia del brote rojo. En sangre periférica, el contenido de hemoglobina fuera de crisis es normal. Durante la crisis, se desarrollan anemia, reticulocitosis, leucopenia y, con menos frecuencia, trombocitopenia. En el suero sanguíneo, hay un aumento en el nivel de hemoglobina plasmática libre y una disminución en la concentración de haptoglobina. Registrado prueba positiva Chema (lisis de glóbulos rojos de prueba con suero de donante que contiene proteínas del sistema del complemento), prueba directa de sacarosa. En la orina: hemoglobinuria, hemosiderinuria.

BIBLIOGRAFÍA [espectáculo]

1. Berkow R. El manual Merck. - M.: Mir, 1997.
2. Guía de Hematología / Ed. AI. Vorobeva. - M.: Medicina, 1985.
3. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Shevchenko N.G. Diagnóstico de laboratorio de los trastornos del metabolismo del hierro: libro de texto. - M., 1996.
4. Kozinets G.I., Makarov V.A. Estudio del sistema sanguíneo en la práctica clínica. - M.: Triada-X, 1997.
5. Kozinets G.I. Sistemas fisiológicos del cuerpo humano, principales indicadores. - M., Triada-X, 2000.
6. Kozinets G.I., Khakimova Y.H., Bykova I.A. y otros Características citológicas del eritrono en la anemia. - Taskent: Medicina, 1988.
7. Marshall W.J. Bioquímica clínica. - M.-SPb., 1999.
8. Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. Cinética elementos con forma sangre. - M.: Medicina, 1976.
9. Ryaboe S.I., Shostka G.D. Aspectos genéticos moleculares de la eritropoyesis. - M.: Medicina, 1973.
10. Anemia hereditaria y hemoglobinopatías / Ed. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Medicina, 1983.
11. Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopatías. - M.: Editorial de la Universidad de la Amistad de los Pueblos Rusos, 1996.
12. Shiffman F.J. Fisiopatología de la sangre. - M.-SPb., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Bioquímica médica. - L.: Mosby, 1999.

Fuente: V.V. Dolgov, S.A. Lugovskaya, VT Morozova, M.E. Pochtar. Diagnóstico de laboratorio de la anemia: un manual para médicos. - Tver: "Medicina provincial", 2001

El contenido del artículo.

Etiología y patogénesis de la anemia hemolítica.

Clasificación de la anemia hemolítica.

Anemia hemolítica hereditaria asociada a un defecto en la membrana de los glóbulos rojos

Anemia hemolítica hereditaria asociada con alteración de la actividad de las enzimas de los glóbulos rojos

Anemia hemolítica hereditaria asociada con una violación de la estructura o síntesis de la hemoglobina.

Anemia hemolítica adquirida de origen inmunológico