Хипогонадизъм при мъже и момчета: причини, симптоми, лечение. Хипогонадотропен хипогонадизъм при момчета
RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2014 г
Синдром на андрогенна резистентност (E34.5)
Педиатрия, Детска ендокринология
Главна информация
Кратко описание
Препоръчва се
Експертен съвет
RSE към RVC "Републикански център"
развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването
И социално развитие
Република Казахстан
от 12 декември 2014 г
протокол No9
Хипогонадизмът може да бъде причинен от увреждане или на половите жлези, или на хипоталамо-хипофизната област.
I. УВОДНА ЧАСТ
Име на протокола: Хипогонадизъм при деца
Код на протокола:
Код по МКБ-10:
E29.1 Тестикуларна хипофункция
E34.5 синдром на андрогенна резистентност
E23.0 изолирана гонадотропна недостатъчност
E89.5 Тестикуларна хипофункция след медицински процедури
Q96 Синдром на Търнър
Q98.0-Q98.4 Синдром на Клайнфелтер
Q99.1 чиста гонадна дисгенезия
Използвани съкращения в протокола:Не.
Дата на разработване на протокола: 2014 година.
Потребители на протокола: ендокринолози, педиатри, детски уролози и гинеколози.
Класификация
Според нивото на увреждане на хипоталамо-хипофизно-половата ос:
Първичен - причинен от увреждане на половите жлези или хипергонадотропен, придружен от повишено производство на гонадотропини от хипофизната жлеза. При деца под 10-годишна възраст производството на гонадотропини не се увеличава, поради което този вариант на хипогонадизъм се нарича нормогонадотропен.
Вторични - причинени от увреждане на хипофизната жлеза или хипогонадотропни, придружени от намаляване на производството на гонадотропини;
Третичен - причинява се от увреждане на хипоталамуса и намалено производство на гонадолиберини.
На практика, поради невъзможността да се определи нивото на секреция на GnRH, вторичният и третичният хипогонадизъм се комбинират в обща групанаречен вторичен хипогонадизъм.
Според периода на формиране на хипогонадизъм:
Вроден първичен (при момчета - синдром на Klinefelter, тестикуларна феминизация, Noonan; при момичета - синдром на Shereshevsky-Turner, гонадна агенезия, синдром на пълна тестикуларна феминизация);
Вторични вродени (синдроми на Kalman, Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, Pascaulini, Prader-Willi);
Придобити първични (травма на половите жлези, тяхното хирургично отстраняване, излагане на йонизиращо лъчение, инфекции, употреба лекарстваи т.н.);
Придобити вторични (мозъчни тумори, излагане на йонизиращо лъчение, черепно-мозъчна травма, невроинфекции и др.)
Диагностика
II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки
Основен (задължителен) диагностични прегледиизвършва се амбулаторно:
Ултразвук на скротума, ингвиналните канали, коремна кухина- при момчета;
Ехография на тазови органи - при момичета;
Определяне на кариотипа;
Рентгенография на лявата кост (при деца със съпътстващо изоставане в растежа и при всички деца в пубертета);
Определяне на нивата на LH и FSH в кръвта на деца от двата пола, тестостерон при момчета, естрадиол при момичета.
Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно:
ЯМР на коремни органи и ингвинални канали - при момчета (за изключване на анорхизъм);
ЯМР на коремна кухина и таз - при момичета (с хермафродитна структура на външните полови органи);
ЯМР на хипоталамо-хипофизната област с контрастно усилване (при съмнение за церебрален произход на хипогонадизма).
Минималният списък от изследвания, които трябва да се извършат при насочване за планирана хоспитализация:
Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:
Ако има индикации за операция:
коагулограма;
Кръвен тест за ХИВ, хепатит В и С;
Определяне на кръвна група;
Определяне на Rh фактор;
Извършени допълнителни диагностични изследвания на болнично ниво: няма.
Диагностични мерки, проведени в спешния етап спешна помощ: не е предоставено.
Диагностични критерии
Оплаквания и анамнеза
Възможни оплаквания от родители и деца:
Липса на тестиси в скротума,
Няма признаци на пубертет,
Неправилна структуравъншни полови органи,
Малък пенис и тестиси,
Дистопия на външния уретрален меатус,
Забавяне на растежа при деца в пубертета.
Анамнеза:
Наранявания на гениталните органи и черепа;
Минала инфекция с паротит;
Лъчева терапия, химиотерапия;
Невроинфекции.
Физическо изследване
За момчета:
Спиране на растежа пубертет(при деца в предпубертетна възраст растежът е нормален);
Липса на тестиси в скротума;
Неправилна структура на външните полови органи;
Малък пенис и тестиси;
Дистопия на външния уретрален меатус.
За момичета:
Забавен растеж;
Няма признаци на пубертет;
Неправилна структура на външните полови органи.
Лабораторни изследвания
Показатели на LH, FSH, тестостерон(за момчета) естрадиол(за момичета):
Вторичният и третичният (церебрален) хипогонадизъм на всяка възраст при лица от двата пола се характеризира с намаляване на всички изброени показатели.
При първичен хипогонадизъм при деца в предпубертетна възраст няма промени в хормоналния профил; в пубертета се наблюдават повишени или нормални нива на LH/FSH, нивата на тестостерон и естрадиол винаги са намалени (хипер- или нормогонадотропен хипогонадизъм).
Ехография на скротум, ингвинални канали, коремна кухина - изяснява се наличието на тестиси, техния размер и разположение; установява се типът на структурата на вътрешните полови органи.
Ултразвук на тазовите органи - изясняват се наличието и размерите на яйчниците, матката, тръбите, горна третавлагалището.
ЯМР (при съмнителни резултати от ултразвук): при момчета - изясняват се наличието на тестиси, техният размер и местоположение; установява се видът на структурата на вътрешните полови органи; при момичета се изяснява наличието и размерите на яйчниците, матката, тръбите и горната трета на влагалището.
Извършват се рентгенови лъчи на лявата кост, за да се определи скоростта на осификация. Определянето на костната възраст е необходимо при деца на всяка възраст със съпътстващо забавяне на растежа, за да се идентифицира соматотропна недостатъчност; при деца в пубертета помага при диагностицирането на хипогонадизъм.
Показания за консултация със специалисти:
Консултация с детски уролог - при хермафродитна структура на външните гениталии за участие в определяне на най-подходящото паспортно поле и извършване на оперативна корекция на вътрешни и външни гениталии. При крипторхизъм - за оперативно намаляване на тестисите. При оплаквания от болки в корема и в ингвиналните канали - за определяне на показания за оперативна намеса.
Консултация с психолог - за професионална психологическа подкрепа на дете и родители с хермафродитна структура на външните полови органи
Консултация детски гинеколог- с хермафродитна структура на външните полови органи да участват при решаването на въпроса за най-подходящото паспортно поле.
Диференциална диагноза
Диференциална диагнозаизвършва се между първичен и вторичен (третичен) хипогонадизъм.
Маса 1.Диференциална диагноза на хипогонадизъм при деца*
|
Форма на хипогонадизъм |
Ниво на щети | Нивата на половите хормони | Нивата на FSH и LH |
|
Първичен |
Полови жлези | Ниско или ниско-нормално | Високо или нормално |
|
Втори |
хипофиза | Къс | Ниско или ниско-нормално |
|
Третичен |
Хипоталамус | Къс | Ниско или ниско-нормално |
*- интерпретацията на резултатите от хормоналния профил се извършва, като се вземат предвид клиничната картина и възрастта на пациента
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Медицински туризъм
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цели на лечението
Постигане на пълна медицинска и социална адаптацияпациент в съответствие с избрания пол в паспорта.
Тактика на лечение
Тактиката на лечение се определя от конкретната клинична ситуация.
В случай на хермафродитна структура на външните полови органи, преди детето да навърши две години, изборът на подходящ пол по паспорт и хирургическа корекция на гениталиите в съответствие с избрания пол. Въпросът за избора на пол трябва да се решава колективно: генетик, психолог, гинеколог, уролог, педиатър, ендокринолог.
При крипторхизъм: намаляване на забавените тестиси на възраст 6-12 месеца (не по-късно) - за избягване на безплодие и развитие на рак на тестисите в бъдеще.
Заместителната терапия с препарати от полови хормони, като се вземе предвид паспортният (социален) пол, се предписва само когато детето достигне прогнозирания (целеви) ръст на възраст 15-17 години.
Професионален психологическа подкрепадете и родители.
Медикаментозно лечение
Медикаментозно лечение (заместваща терапия с полови хормони) при детствоне е извършено .
Други лечения: не.
Оперативна интервенция, извършена в извънболнична обстановка: Не.
Хирургическа интервенция, извършвана в стационарни условия:показан при хермафродитна структура на външните полови органи и крипторхизъм.
Ако структурата на външните полови органи е хермафродитна, външните полови органи се коригират в съответствие с избрания пол.
При крипторхизъм - намаляване на забавените тестиси на възраст 6-12 месеца (не по-късно).
IN спешноОперацията се извършва при задушаване на тестис в херниалния сак или при поява на болка в областта на задържания тестис.
Превантивни мерки: не са известни.
Допълнително управление:наблюдение от ендокринолог; когато се постигне целеви растеж, се предписва постоянна заместителна терапия с полови хормони.
Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи:постигане на психологически комфорт за пациента и неговите родители, пълна социална и медицинска адаптация.
При момчетата това се случва, когато има намалено производство на тестостерон, нарушено производство на сперма или липса ( намалена функция) тестостеронови рецептори. Поради горните причини се забавя половото развитие.
Впоследствие възникват проблеми със сексуалната и репродуктивната функция. Диагнозата може да се постави само след изследване на нивото на хормоните в кръвния серум и извършване на специфични тестове. Лечението е доста разнообразно и зависи от причината за заболяването.
Има три форми на хипогонадизъм при момчетата в юношеска възраст: първичен, вторичен и хипогонадизъм, свързан с нарушена активност на андрогенния рецептор.
Причини за първичен хипогонадизъм при юноши
При първичен хипогонадизъм производството на тестостерон е директно нарушено.Поради това нивото на гонадотропините в кръвния серум се повишава и съставът и качеството на спермата се нарушават. Най-често този тип хипогонадизъм при юноши се проявява със синдрома на Klinefelter. Понякога причината за развитието на първичен хипогонадизъм може да бъде нараняване на тестиса или възпалителни процеси в неговата тъкан.
Синдром на Клайнфелтер
Синдром на Клайнфелтерсе развива в присъствието на допълнителна Х хромозома поради нарушение на ембриогенезата в тялото на майката. Патологията се проявява чрез дисгенезия на семепровода.
Този тип хипогонадизъм се диагностицира при юноши в началото на пубертета или при млади мъже, когато търсят лечение за безплодие. Основен диагностичен знаке високо съдържаниегонадотропини на фона на рязко намалено ниво на тестостерон в кръвния серум.
Други причини за първичен хипогонадизъм при юноши
Първичният хипогонадизъм обаче се проявява с хермафродитизъм тази патологияе много рядко.
Една от причините за проявите на свързания с възрастта хипогонадизъм при момчетата е крипторхизъм. Етиология на това заболяванене е напълно инсталиран. При крипторхизъм, поради хормонален дисбаланс, единият или двата тестиса не се спускат в скротума. При анорхия тестисите напълно отсъстват - тъканта на тестисите се образува, но умира.
Различни инфекциозни заболявания също могат да доведат до развитие на първичен хипогонадизъм при юноши.Такъв хипогонадизъм най-често е обратим. По-малко благоприятна прогноза при деца, които са били лекувани за онкологични заболяванияс химиотерапия или лъчетерапия– доста често в резултат на тези ефекти се увреждат тестисите, което води до развитие на относителен хипогонадизъм.
Причини за вторичен хипогонадизъм
Причините за това състояние могат да бъдат както функционални нарушения на централната нервна система, така и различни вродени и придобити синдроми.
Конституционално забавяне на половото развитие
Тази форма на свързан с възрастта хипогонадизъм се характеризира с липсата на признаци на сексуално развитие при момчета на 14 и повече години. По правило един от близките роднини имаше подобни симптоми. Обикновено до 18-годишна възраст все още се появяват някои признаци на съзряване.
Тези деца растат по-бавно от връстниците си, но в крайна сметка достигат нормален ръст. Следователно скокът на растеж се забавя, въпреки че темпът на растеж остава нормален. За да се постави тази диагноза, трябва да се изключи патология на щитовидната жлеза и дефицит на растежен хормон.
Панхипопитуитаризъм
Панхипопитуитаризъммогат да бъдат придобити или вродени. Проявява се като дефицит на хормони на хипофизата. Причините могат да бъдат тумори, травма или възпаление на хипофизната жлеза. При децата патологията причинява различни ендокринни нарушения – безвкусен диабет, забавяне на растежа, патологии на надбъбречните жлези.
Синдром на Калман
При този синдром има недоразвитие на обонятелните дялове на мозъка и дефицит на хипоталамичен гонадолиберин, който се проявява чрез хипогонадизъм и аносмия. Други прояви могат да включват бъбречна агенезия или крипторхизъм. Заболяването е наследствено.
Синдром на Лорънс-Мун
Класически симптоми Синдром на Лорънс-Мунса полидактилия, затлъстяване и забавяне умствено развитие.
При тази патология се развива псевдохермафродитизъм, т.е. човек с мъжки кариотип има междуполови гениталии. Това се дължи на факта, че тестостеронът се произвежда в малки количества, което не може да осигури адекватно развитие на мъжките полови органи.
Синдром на Нунан
Синдром на Нунане наследствено заболяване. Болните имат специфичен външен вид: нисък ръст, ниско разположени уши, птоза, повишена еластичност на кожата, готично небце, увреждане на сърцето (предимно десните му части). Тестисите най-често са малки по размер и не се спускат сами в скротума.
Синдром на Прадер-Уили
При това заболяване има дефицит на лутеинизиращ хормон. Характеристика на този тип хипогонадизъм е запазването на нормалния размер на тестисите. Въпреки това, поради намаляване на лутеинизиращия хормон, клетките на Leydig умират, което води до намаляване на нивата на тестостерон. Това се проявява чрез развитието при момчета на евнухоиден тип тяло и недоразвитие на вторични полови белези.
Синдром на Прадер-Уилиможе да се диагностицира доста рано. Дори в ембрионалния период се наблюдава намаляване на активността на плода. Също така се характеризира с недостатъчно наддаване на тегло в ранна детска възраст, последвано от затлъстяване в детството и юношеството.
Понякога симптоми като умствена изостаналост и мускулна слабост. В зряла възраст се забелязват следните признаци: нисък ръст, малки длани на краката, аномалии в развитието на черепните кости, като най-често такива пациенти са емоционално нестабилни и с ограничена двигателна способност. Най-често гениталиите им са хипопластични и възниква крипторхизъм.
Андрогенен дефицит
Ако андрогенният дефицит възникне през първия триместър на бременността, тогава Волфовите канали и външните гениталии няма да бъдат напълно оформени. Гениталиите могат да бъдат междуполови, а в напреднали случаи дори женски. Ако андрогенният дефицит се появи през втория или третия триместър на бременността, се развиват патологии като прикторхизъм или микропенис.
Най-благоприятната проява на андрогенния дефицит е в ранна детска възраст – тогава е възможно да се предотвратят всякакви последствия. Но ако тази патология се прояви по време на пубертета, се появяват дефекти на вторичното сексуално развитие. Такива пациенти имат висок глас, слаби мускули, малък пенис и скротум и липса на окосмяване в областта на пубиса и подмишниците. В някои случаи тялото придобива евнухоиден вид и се развива гинекомастия.
Лечение на хипогонадизъм при деца
Основната посока на лечението на хипогонадизма е корекцията на факторите, които са причинили това състояние.Лечението се избира строго индивидуално. Целта на терапията е да се коригира скоростта на половото развитие, както и да се предотврати рак на тестисите и безплодие в зряла възраст. Преди да започнете лечението, трябва да се консултирате с андролог.
Методът на лечение зависи от фактори като възрастта на пациента, етапа, на който е открито заболяването, клинична формахипогонадизъм, както и тежестта на патологията в ендокринната и репродуктивната система.Във всеки случай лечението на симптомите на хипогонадизъм трябва да започне с елиминиране на основното заболяване.
Лечение на първичен и вторичен хипогонадизъм при деца
При първичен хипогонадизъм (както придобит, така и вроден) в тестисите остава резерв от ендокриноцити. Следователно е възможно да се използва стимулираща терапия - на момчетата се предписват нехормонални стимуланти. Ако няма резерв, тогава е необходимо да се предписват тестостеронови лекарства за цял живот.
Препоръчително е да се използва и при деца гонадотропин стимулираща терапия в комбинация с прием хормонални лекарства . Има добър ефект върху състоянието на пациентите приемане на общоукрепващи лекарства, както и втвърдяване и физиотерапия.
Хирургично лечение на хипогонадизъм при деца
В някои случаи е необходимо използването на хирургични методи на лечение. За крипторхизъм е необходимо операция за спускане на тестиса в скротумана възраст 1-2 години. Ако пенисът е недоразвит, се извършва козметична операция - фалопластика.
При агенезия на тестисите е възможно извършването имплантиране на синтетичен тестис(за козметични цели). Всички операции се извършват с помощта на микрохирургични техники. Въпреки това, преди да ги извършите, е необходимо да се уверите, че пациентът няма противопоказания за хирургично лечение.
Благодарение на симптоматичната терапия е възможно да се елиминират някои признаци на андрогенен дефицит - развитието на вторичните полови белези се възобновява и тежестта на съпътстващата патология се намалява.
Мъжкият хипогонадизъм е недостатъчно насищане на тялото с андрогенни хормони с намаляване на функцията на половите жлези. Това не е нозологична единица, а редица заболявания и патологични състояния, клиничните симптоми на които са недоразвитие на външните и вътрешните полови органи и вторичните полови белези.
Преди това вместо понятието "хипогонадизъм" се използва терминът "евнухоидизъм". въпреки това този срокне е много подходящ за характеризиране на тези състояния в детството и юношеството. Всички форми на предпубертетен хипогонадизъм, не само с недоразвитие на половите органи, но и с някои особености на телосложението, могат условно да бъдат класифицирани като евнухоидизъм. Соматичният статус на евнухоидизма вече е следствие от нелекуван хипогонадизъм при деца и юноши. За да се обозначи намалена функция на тестисите в детска възраст, терминът "хипогонадизъм" е по-приемлив.
Самото понятие евнухоидизъм като състояние на намалена ендокринна активност на половите жлези е въведено през г. медицинска литературапрез 1913 г. J. Taundler, E. Grosz. През 30-те и 40-те години започва интензивно изучаване на ендокринологията на сексуалните разстройства. През 1947 г. A. Werner е първият, който предлага да се разделят препубертетните и постпубертетните увреждания на половите жлези в зависимост от времето на увреждане. T. Heller, J. Nelson (1948), въз основа на определяне на нивото на гонадотропините, са първите, които идентифицират хипергонадотропни и хипогонадотропни варианти на хипогонадизъм.
Етиология и патогенеза.Повечето пълна класификацияРазличните причини за забавен пубертет при момчетата са класифицирани от A. Root (1976):
Хипергонадотропен хипогонадизъм
1. Вродени: анорхия, синдром на Klinefelter, мъжки синдром на Turner, тестикуларен ензимен дефицит.
2. Придобити: орхит (паротит, туберкулоза), усукване, хирургично отстраняване, травма, облъчване.
Хипогонадотропен хипогонадизъм
1. Нарушения в хипоталамуса и централната нервна система.
А. Вродени: липса на гонадотропин-освобождаващ фактор, изолирана или комбинирана с аносмия (синдром на Калман), септооптична дисплазия; други синдроми (Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, Prader-Willi, атаксия на Friedreich).
Б. Придобити: постенцефалитни, посттравматични, туморни (краниофарингиоми, кисти и глиоми на хипоталамуса), с грануломатозни заболявания (туберкулоза, саркоидоза), потискане от екзогенни хормони.
Б. За системни заболявания: сърдечно-съдови, бъбречни, ендокринни (захарен диабет, хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм), системни заболяваниясъединителната тъкан.
2. Нарушения в хипофизната жлеза.
А. Вродени: хипоплазия, аплазия на хипофизата, изолиран дефицит на гонадотропин. Б. Придобити: травма, тумор, съдова недостатъчност.
Конституционално забавяне на половото развитие
Както следва от класификацията, непосредствените причини за хипогонадизъм при момчетата са изключително разнообразни. В някои случаи функционално уврежданекасае самите тестиси. Очевидно най-честата причина за този тип хипогонадизъм е заушка, усложнена от орхит или епидидимит орхит. Чести са трофичните промени в тестисите, водещи до нарушен пубертет. Прогресивните атрофични процеси на тъканите на тестисите могат да се развият след неуспешен хирургично лечениекрипторхизъм, хидроцеле на мембраната на тестисите, ингвинална или скротална херния.
Понякога първичното увреждане на тестисите може да бъде свързано с травма областта на слабинитеи последващото развитие на автоимунно увреждане на тъканта на тестисите. Хипоплазията на тестисите може да варира от леко намаляване на половите жлези до пълното им изчезване. Например, вродена анорхия, като особен вариант на гонадната форма на хипогонадизъм, се открива средно при 3-5% от момчетата без тестиси в скротума. Това състояние вероятно се развива в резултат на усукване на тестисите в плода след формирането на външните гениталии. мъжки тип. Такива деца с мъжки външни гениталии често погрешно се диагностицират с крипторхизъм, но независимото сексуално развитие не започва в пубертета.
Тестикуларният хипогонадизъм е свързан с патология на хромозомния набор. Класическата версия на синдрома на Klinefelter е триада от симптоми под формата на хипогонадизъм, гинекомастия и дисгенезия на семенните тубули на тестисите. Причината за това състояние е една (или повече) излишна X хромозома в кариотипа, т.е. набор от хромозоми 47XXY или 48XXXY. Понякога се открива хромозомен мозаицизъм от типа XXY/XY, или XXY/XX, или XXXY/XY, или XXX/XXY. Всяка допълнителна X хромозома увеличава интелектуалното увреждане, а при мозаицизъм външните прояви на синдрома могат да бъдат бледи и изтрити (фиг. 40).
Различни церебрални патологични процеси, по-специално в хипоталамо-хипофизната област, по време на вътрематочно или постнатално развитие също могат да доведат до симптомен комплекс на забавено или „загуба“ на пубертета. Непосредствена причинаТова състояние може да бъде причинено от тумор на хипофизната жлеза или хипоталамуса, предишно мозъчно увреждане или невроинфекция.
Понякога синтезът и секрецията на неврохормоните на хипоталамуса или гонадотропините на хипофизата са нарушени без никакви анатомични увреждания. „Загубата“ на нормалния синтез и секреция на гонадотропин-освобождаващ фактор може да бъде изолирана или комбинирана с множествена недостатъчност на хипоталамичните фактори. При първия вариант се развива състояние, наречено синдром на Калман, а при втория възниква картина на панхипопитуитаризъм.
Синдром на Калман(обонятелно-генитална дисплазия) е заболяване, състоящо се от комбинация от хипогонадизъм и значително намаляване на обонянието, до аносмия. Причината за заболяването се крие в недостатъчното развитие на структурите на хипоталамуса и обонятелните дялове на мозъка.
Панхипопитуитаризъм- комплекс от симптоми на загуба на всички тропични функции на хипофизната жлеза, който клинично се характеризира не само с хипогонадизъм, но и с недостатъчност на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези и забавяне на растежа на детето.
Хипогонадизмът при момчетата също се среща при някои редки синдроми централен генезис. Синдром на Прадер-Уили, в допълнение към хипогонадизма (понякога заедно с крипторхизъм), включва умствена изостаналост, затлъстяване, хипотония, Синдром на Lawrence-Moon-Bardet-Biedl- вроден симптомокомплекс с недоразвитие на гениталните органи, затлъстяване, забавяне на растежа, полидактилия, пигментен ретинит.
Понастоящем е общоприето, че хипогонадизмът се разделя според степента на увреждане на две основни форми: централно периферна или тестикуларна. Първичната патология на половите жлези, включително тяхната аплазия, води (според принципа обратна връзка) за увеличаване на секрецията на хипофизните гонадотропини още в предпубертетна възраст. "Такъв хипогонадизъм се нарича хипергонадотропен или първичен. Друг вариант за липса на пубертет при подрастващите е функционалното и морфологично запазване на тестисите без тяхната стимулация поради недостатъчно производство на LH и FSH. Това е т.нар. вторичен хипогонадизъм. Вторичен хипогонадизмът е колективно понятие, включва различни механизми на андрогенна недостатъчност извън самата тестикуларна тъкан.Тъй като във всички варианти на вторичен хипогонадизъм в кръвта нивата на LH и FSH са рязко намалени, тази форма иначе се нарича хипогонадотропна недостатъчност или хипогонадотропизъм. Нарушаването на процеса на пубертета с ниски или неоткриваеми нива на гонадотропини в циркулиращата кръв преди е било свързвано с първична лезияхипофизната жлеза Последните постижения в изследването на физиологията и патофизиологията на хипоталамуса, както и достъпно приложениегонадотропин-освобождаващ фактор за клинични цели доведе до заключението, че хипоталамусът, подобно на хипофизната жлеза, може да бъде обект на първично увреждане. Крайният резултатувреждането на един от тези два органа води до намалено производство и циркулация на гонадотропини, което в мъжкото тяло води до недостатъчност на ендокринната (андрогенна) и екзокринната (сперматогенна) функция на тестисите. Сперматогенният епител е по-чувствителен към действието на увреждащите фактори, екзокринната функция страда в по-голяма степен и ендокринната функция страда по-малко.
Говорейки за хипогонадизъм при юноши, не можем да не споменем следното: общо състояние, като конституционално (физиологично, идиопатично) забавяне на пубертета. Това състояниене е свързано пряко с хипогонадизма при момчетата, но има подобни клинична картинапод формата на забавен пубертет (pubertas tarda) и често причинява трудности при диференциалната диагноза с хипогонадизъм.
Конституционалното забавяне на половото и физическото съзряване не е ендокринно заболяване, а генетично обусловена вариация в скоростта и времето на половото и физическо развитие или, с други думи, екстремна, но нормална (физиологична) опция. При такива юноши има късно активиране на централните механизми, отговорни за пубертета, и съответно хипоталамо-хипофизно-половата система се активира малко по-късно. Появата и прогресията на вторичните полови белези по време на конституционния забавен пубертет най-често са същите като при нормалното съзряване, но се забавят с 1 1/2 -2 години спрямо средния период.
Клинична картина. Клинични проявленияхипогонадизъм се определя от степента и характера на андрогенния дефицит, както и от възрастта на пациентите. Предпубертетният хипогонадизъм, който се проявява през втората половина на вътрематочното развитие или през първите години от живота на пациентите, е изключително труден за диагностициране преди началото на пубертета, ако няма очевидни промени във външните гениталии. Освен това при по-малките момчета размерът на външните гениталии има доста значителни индивидуални вариации. По този начин обемът на тестисите може да варира от 0,7 до 3 см 3, дължината на пениса - от 2,5 до 5,5 см. Това в някои случаи затруднява идентифицирането на условията на препубертетна хипоплазия или синдрома на недоразвитие на корпусите каверноза на пениса (микропенис синдром).
Андрогенният дефицит става по-очевиден по време на юношеството (фиг. 41).
Ориз. 41. Външен вид на юноши с хипогонадизъм от различен произходи конституционно забавяне на сексуалното развитие. А - тийнейджър на 14 1/2 години с конституционален забавен пубертет; Б - 15-годишен юноша с вторичен хипогонадизъм; Б - тийнейджър на 14 1/2 години с първичен хипогонадизъм. Заслужава да се отбележи сходството на соматичния статус при юноши със забавено сексуално развитие с различна етиология
Независимо от причината, той предизвиква характерен симптомен комплекс, който обикновено се нарича сексуален инфантилизъм (преди това състояние се наричаше евнухоидизъм, евнухоидна физика). Типично външен видзапочва да се формира не по-рано от 15-16 години, въпреки че при някои юноши тенденция към неговото развитие може да се забележи още от 13-13 1/2 години. Крайниците са относително дълги, талията е висока. Телосложението е инфантилно, често бедрата са относително по-широки от талията Горни крайници. Характерно е отлагането на подкожна мазнина - преобладава в областта на млечните жлези, в долната част на корема и по гребените на илиачните кости. Мускулите са отпуснати, слаби, гласът остава висок и детски.
Най-забележимият инфантилизъм на външните гениталии е: размерите на пениса и тестисите остават преди пубертета (дължина на пениса по-малка от 5 cm, обем на тестисите по-малък от 4 cm3), няма характерна пигментация, нагъване или увисване на скротума на пубертета. Пубисното и аксиларното окосмяване липсва или е слабо изразено и не отговаря на възрастовата норма. Няма мокри сънища, които обикновено започват при момчетата на възраст 14-14 1/2 години.
Необходимо е да се отбележат и честите промени в психиката и поведението на подрастващите със забавено полово развитие. Те започват да избягват връстници и колектив спортни игри, станете хленчещи или, обратно, раздразнителни, избухливи, затворени. Всички тези особености се проявяват именно в момент, когато младите мъже започват да изостават в половото си развитие от връстниците си и трудно преживяват своята непълноценност. Постоянният психо-емоционален стрес, страхът от откриване на „дефекта“ в някои случаи може дори да доведе до опити за самоубийство.
Диагностика и диференциална диагноза. Клиничната оценка на забавения пубертет от различен произход при юноши изисква точно познаване на нормалните анатомични и ендокринни промени преди и по време на пубертета. Същото условие може да се приложи и за тълкуването на резултатите от различни спомагателни лабораторни диагностични методи.
Бих искал отделно да обърна внимание на два аспекта, свързани с ранната диагностика на хипогонадизма. От една страна, има чести случаи на свръхдиагностика на сексуално недоразвитие при тийнейджъри с наднормено теглотела, когато външните полови органи, покрити с мастна гънка, създават впечатление за хипопластични. От друга страна, недостатъчните познания на педиатрите за времето и външните прояви на пубертета водят до забавено диагностициране на истински хипогонадизъм. Тъй като при хипогонадизъм чувствителността към каквото и да е лечение намалява с възрастта, естествено забавената диагноза влошава дългосрочната прогноза. Ранното откриване на хипогонадизъм е от голямо значение, тъй като първичният и вторичният хипогонадизъм, според различни източници, заедно представляват поне 40% от всички причини за забавен пубертет (Таблица 4).
При момчета със забавяне на появата на вторични полови белези или без тях е много трудно да се определи границата между нормата и патологията, тъй като индивидуалните колебания са значителни. Вероятно е необходимо поне да се подозира хипогонадизъм при тийнейджър, когато всички или повечето от признаците на пубертетно развитие надвишават долната граница на възрастовата норма с повече от M ± 2 δ (където M е средната възраст на поява на тази характеристикапубертет) или са под 3-ия персентил от нормалното за дадена възраст.
Въпреки това, нормите за признаци на сексуално развитие както в сигма, така и в процентилни стойности са съставени за конкретна популация от деца. Тези показатели са значително повлияни различни фактори(националност, урбанизация, хранене, ускорение и др.). Ето как например някои изследователи подхождат към възрастовите граници на нормите и патологиите на половото развитие при момчетата.
A. Root (1976), въз основа на предпоставките, че растежът и развитието на гениталиите, половото окосмяване от началото на пубертета до зряла възраст отнема средно 3 години, предлага изключване на хипогонадизма, ако: а) сексуалното развитие не е започнало до 14-годишна възраст, б) сексуалното развитие не е завършено за 4 1/2 години, в) Етап V на гениталното развитие (според Танер) не е постигнат до 17 години.
S. Brook (1980) смята, че забавеното сексуално развитие с възможен хипогонадизъм трябва да се определи при липса на самостоятелно начало на пубертета до 14-14 1/2 години. Авторът дава следните стандарти за етап II на основните андроген-зависими характеристики: за тестисите 10-14 години, за гениталиите 9,8-14,2 години, за началото на пубисното окосмяване 10 1/2 -14 1/2 години.
В същото време все още не са установени точни възрастови граници за нормално и патологично сексуално развитие. Вече беше подчертано, че разделянето на истинския хипогонадизъм и конституционния забавен пубертет е чисто клинични параметри- достатъчно трудна задача. Въпреки това, данните от изследването трябва да играят основна роля за клинициста при поставянето на приблизителна диагноза. Служители на детската клиника на Института по икономика и химия на Академията на медицинските науки на СССР (М. А. Жуковски, Н. Б. Лебедев), въз основа на резултатите от клиничен преглед на 1500 ученици от общото население в Москва, се опитаха да определят клинични критериифизиологично забавяне на пубертета и хипогонадизъм за юноши от различни възрасти (Таблица 5).
Параклиничните възможности за изследване на юноши със забавен пубертет са много обширни. От не хормонални методиТе използват главно определяне на костната възраст от рентгенови снимки на ръцете и определяне на полов хроматин или кариотип.
Костната възраст е доста важен показател, показващ хармоничното биологично съзряване на юношата. Този рентгенологичен признак позволява доста точно да се определи началото на пубертета и скока на растежа, тъй като те са възможни само при определена костна „зрялост“. Обикновено при момчетата тестисите започват да се увеличават (първият признак на пубертета) на костна възраст 11-12 години, пубисното окосмяване се появява в зоните на осификация, съответстващи на 13 години. Ако костна възрасттийнейджърът е достигнал най-малко 13 1/2 години (тази костна възраст съответства на времето на появата на сезамоидната кост в първата метакарпофалангеална става според M.A. Zhukovsky et al., 1980) и няма признаци на пубертет, тогава конституционалното изоставане в развитието е съмнително.
Обикновено забавеното сексуално развитие и забавеното съзряване на костите съответстват едно на друго, тъй като в юношеството прогресията на осификацията на растежните пластини се определя от преобладаващото влияние на половите хормони.
Изследването на половия хроматин има за цел да потвърди или, обратно, да изключи синдрома на Клайнфелтер, тъй като с това хромозомна аномалиябавното сексуално развитие е много характерно. Ако при здрави момчета и възрастни мъже нивото на половия хроматин е 1-5%, тогава при синдрома на Клайнфелтер е около 12-30%. Този синдромсе среща сравнително често (1: 300-400 новородени момчета). Съмнение за синдром на Klinefelter може да възникне, когато в допълнение към оплакванията от забавен или бавен темп на пубертета се открият малки, плътни тестиси или гинекомастия. Понякога тези пациенти имат отпуснати и меки тестиси.
Индикатор за хормоналната активност и физиологичното съзряване на тестисите е нивото в кръвния серум на основния андрогенен хормон - тестостерон (90-95% от съдържанието му в периферна кръве от тестикуларен произход). За всички случаи на забавен или липсващ пубертет при юноши, патогномоничността е намалена в сравнение с възрастова норманива на тестостерон в кръвта. Ниските нива на тестостерон в периферната кръв при възрастни мъже могат да се считат за един от критериите за хипогонадизъм, но по отношение на диференциална диагнозапри юноши със забавено полово развитие еднократното му определяне е с ограничена стойност. Откривайки ниски нива на тестостерон, ние само потвърждаваме забавен пубертет. Както при първичен и вторичен хипогонадизъм, така и при конституционално забавен пубертет базалното ниво на тестостерон остава ниско - под 2 mmol/l.
Повече информация за функционалното състояние на тестисите предоставя тест с въвеждането човешки хорионгонадотропин. Човешкият hCG действа подобно на LH в мъжкото тяло и неговото приложение трябва да увеличи производството на тестостерон от клетките на Leydig. Въз основа на динамиката на тестостерона в кръвния серум преди и след теста за стимулиране на hCG може да се прецени функционалната безопасност на тестисите. Разбира се, при първична патология на тестисите отговорът на стимулация с това лекарство ще бъде намален или практически липсва (с тежка тестикуларна хипоплазия или аплазия). Следователно този тест ни позволява да определим първичен хипогонадизъм, ако има такъв. При конституционално забавено сексуално развитие и вторичен хипогонадизъм, повишаването на нивата на тестостерон в кръвта ще бъде приблизително същото, но и в двата случая ще бъде многократно по-голямо от това при първичния хипогонадизъм.
В детската клиника на IEEiCHG (N.B. Lebedev) е проведено сравнително изследване на два варианта на теста с CG: първият вариант е еднократно приложение на лекарството в доза от 1500 IU, второто е прилагането на хормон в същата доза 3 дни подред. Разширената версия на теста нямаше никакви предимства нито от гледна точка на диференциалната диагноза, нито от гледна точка на оценката функционална дейносттестисите.
Сред другите хормонални методи за оценка на състоянието на пациенти със забавено сексуално развитие трябва да се спомене определянето на гонадотропните хормони, чието ниво може индиректно да характеризира функционалната и морфологична безопасност на тестисите. При първично увреждане на тестисите (или при тяхно отсъствие), според закона за обратна връзка, съдържанието на гонадотропини в кръвта рязко се увеличава. Нива на LH и FSH, които са 2 пъти или повече от нормата за възрастни мъже при тийнейджър със забавен пубертет, показват първичен хипогонадизъм. Вторичният хипогонадизъм се характеризира с намалено ниво на гонадотропини в сравнение с възрастовата норма. Концентрацията на LH и/или FSH в кръвта при юноши с вторичен хипогонадизъм понякога е толкова ниска, че не може да бъде определена чрез радиоимуноанализ.
Въпреки това, при юноши с конституционално забавяне на сексуалното развитие, съдържанието на гонадотропини, като правило, също е ниско. При някои пациенти с вторичен хипогонадизъм и конституционален забавен пубертет нивата на LH и FSH са почти недвусмислени. Следователно, според това хормонален тестразделянето на тези две състояния е трудно.
Въпреки че базалните нива на тестостерон и гонадотропини често играят ограничена роля в разграничаването между конституционалното забавяне на развитието и вторичния хипогонадизъм (тези две форми заедно представляват 80-90% от всички причини за забавен пубертет при момчетата), изучаването на тяхната динамика може да бъде от голямо значение . Външните соматични прояви на пубертета при момчетата се причиняват от постепенно и прогресивно повишаване на нивата на тези хормони, следователно има известна положителна връзка между съдържанието на тези хормони и етапа на пубертета, както и между скоростта на нарастване на концентрацията на хормоните в кръвта и динамиката на пубертетните признаци.
Тъй като хормоналните промени в тялото на тийнейджър винаги предшестват появата и прогресията на вторичните полови белези, определяйки съдържанието на тестостерон, LH и FSH във времето (с интервал от 10-12 месеца), можем да открием значителното им увеличение, следователно , идентифицират конституционното забавяне и отхвърлят истинския хипогонадизъм.
Следващият е много важен лабораторно изследване- определение циркаден ритъмсекреция на гонадотропни хормони. За пубертета и най-важното за неговия начални етапихарактеризиращ се с увеличаване на производството и секрецията в общата циркулация на LH и FSH по време на сън. Това относително преобладаване на гонадотропини може да се установи както в кръвта, така и в урината. Тъй като такъв циркаден ритъм не се наблюдава при момчета преди началото на пубертета, нощното увеличение на секрецията на гонадотропин в сравнение с това през деня може да се използва за идентифициране на конституционално забавяне на пубертета. Съответно, при момчета с вторичен хипогонадизъм няма да има значително увеличение на секрецията на гонадотропини през нощта, тъй като при тази форма на патология хипоталамо-хипофизната регулация и секрецията на гонадотропини са нарушени.
Завършвайки разглеждането на възможностите на съвр лабораторна диагностикасъс симптомокомплекса на физиологичните нарушения на пубертета при юношите не може да не се спомене функционален тестс гонадотропин-освобождаващ хормон (GT-RG). Наличието на синтетичен аналог на този хормон направи възможно оценката функционалностхипофизната жлеза в различни етапи на пубертета, както и при нейните нарушения, включително хипоталамо-хипофизната област. Тестът с прилагането на GT-RG и последващото определяне на динамиката на LH и FSH във връзка с патологията на пубертета при юноши служи главно за разграничаване на вторичния хипогонадизъм и конституционалното забавяне на сексуалното развитие. Въз основа на патогенезата на тези две състояния можем да заключим, че резултатите от теста трябва да са различни: при вторичен хипогонадизъм няма да има практически повишаване на хормоните, при конституционално забавяне ще се открие ясно увеличение на гонадотропините и пикът на секреция ще настъпи приблизително 30 минути след това венозно приложениелекарство. Сравнението на реакцията на гонадотропините към такава стимулация при юноши с двата вида забавяне на пубертета показва значителен процент (около 40) взаимно припокриване на показателите. Този тест обаче все още със сигурност е информативен. За практически цели е препоръчително да се има предвид, че при липса на повишаване на гонадотропините е налице вторичен или хипогонадотропен хипогонадизъм; доста ясно изразено повишаване на хормоните след стимулация показва конституционално или физиологично: забавено сексуално развитие; слаб отговор на стимулиране на освобождаващия хормон не позволява да се изясни диагнозата.
Тези са в общ изгледвъзможности съвременна диагностикас тази патология. От гореизложеното става очевидно, че е относително лесно да се идентифицира първичен хипогонадизъм чрез отрицателен тест с hCG стимулация, чрез значително повишени гонадотропини в кръвта, но тази опция се среща в не повече от 10-12% от всички случаи на забавен пубертет при юноши. Вторичният хипогонадизъм и конституционалното забавяне на половото развитие са много по-чести.
Ранното откриване на конституционално забавен пубертет е от голямо значение. Тази причинапредставлява най-малко половината от всички случаи на забавен пубертет, така че установяването му определя медицинската тактика и благоприятната прогноза. Препоръчително е да се подчертаят индикативни критерии за установяване на тази диагноза:
Положителна фамилна анамнеза (със сигурност късен пубертет при единия или двамата родители или братя и сестри);
Липса на аномалии в развитието (крипторхизъм, синдром на микропениса, аносмия) или хронични болестивътрешни органи;
Комбинация от липса на признаци на сексуално развитие с еквивалентно забавяне на растежа и съзряването на скелета;
Обемът на тестисите приблизително съответства на този на 11 - 12 годишните момчета;
Липса на патология на рентгенова снимка на черепа;
Ниски серумни нива на тестостерон, LH и FSH;
Положителен тест с hCG;
Повишени нива на гонадотропини през нощта (чрез екскреция в урината или концентрация в кръвния серум).
Лечениесамият хипогонадизъм включва отчитане на неговата форма, хронологична и костна възраст на пациента.
При юноши с явен първичен хипогонадизъм нивото на тяхната собствена андрогенизация е достатъчно за задоволително за възрастта физическо развитие, диференциация на скелета, маскулинизация (формиране на мъжка физика, задоволително развитие на външните гениталии), лечението може да започне на 14-годишна възраст. 15 години. Тази ситуация обаче не възниква често. В по-голям процент от случаите при момчетата с първичен хипогонадизъм андрогенният дефицит се проявява по-рано от определената възраст и е по-изразен. В тази връзка е препоръчително активното лечение на тези пациенти да започне на 12-13-годишна възраст. Лечението е заместително - прилагат се мъжки полови хормони. В по-млада възраст дозировката на лекарствата е относително по-малка и курсовете са по-кратки, за да не се стигне до преждевременно затваряне на растежните пластини и да се избегнат чести и болезнени ерекции.
Лекарят има на разположение препарати от мъжки полови хормони с кратко действие (метилтестостерон, тестостерон пропионат, тестостерон дипропионат) и продължително действие (тестенат, сустанон). Лечението обикновено започва с лекарства кратко действиедо задоволително развитие на вторични полови белези и по-късно преминаване към поддържаща терапия с лекарства с продължително действие (тестенат се прилага веднъж на 20 дни, 0,5-1 ml, а сустанон веднъж месечно в доза, която се определя индивидуално). Понастоящем много автори са склонни да вярват, че активното лечение на такива пациенти може да започне директно с удължени андрогени, обяснявайки това с факта, че метилтестостеронът има хепатотоксичен ефект, по-често причинява гинекомастия и краткодействащите андрогенни лекарства като тестостерон пропионат трябва да да се прилага често (на всеки 2-3 дни). Дългодействащите андрогени нямат тези недостатъци и тяхната ефективност не е по-ниска от тази на други лекарства. Очевидно си струва да се подчертае още веднъж, че дозата на инжекция и честотата на инжекциите се определят индивидуално и зависят от възрастта, телесното тегло на юношата, чувствителността на тъканите на целевите органи към лекарството и др.
В значителен процент от случаите сравнително ранно начало и продължително заместващо лечениемъжките полови хормони при пациенти с първичен хипогонадизъм осигуряват задоволителен ефект върху развитието и поддържането на вторичните полови белези. Въпреки това, не е възможно да се установи пълна сперматогенеза при такива пациенти. Родителите на пациента и самият тийнейджър трябва да знаят, че той ще остане безплоден.
Ако клиничният статус и лабораторните данни показват вторичен хипогонадизъм с относителна функционална цялост на тестисите, тогава е показано използването на hCG. Дозата на лекарството е 1000-2000 единици интрамускулно веднъж на всеки 4-5 дни. Изчисляването на дозата за всяка инжекция е приблизително както следва: за тийнейджър с телесно тегло 35-40 kg се прилагат 1000 единици от лекарството, за телесно тегло около 50 kg - 1500 единици, за телесно тегло на 65-70 kg, във всяка инжекция се прилагат 2000 единици. На курс се предписват 10-15 инжекции, след което се прави почивка за 1 1/2 -2 месеца. Интервалите между курсовете се обясняват с идеята, че при продължително лечение с hCG могат да се образуват антитела към него.
Един от първите признаци на ефективността на лечението при пациенти с вторичен хипогонадизъм е динамиката на състоянието на тестисите. Ако след 2-3 курса на лечение с hCG те са се увеличили значително и са станали по-еластични, тогава е препоръчително да продължите терапията само с това лекарство. Въпреки това, ако няма очевиден ефект след няколко курса, е показано добавянето на мъжки полови хормони към лечението.
Въпросът за медицинската тактика при просто конституционално забавено сексуално развитие е много важен. Ако диагнозата е извън съмнение, тогава няма абсолютни показания за лечение, тъй като при такива юноши пубертетът със сигурност ще настъпи, само малко по-късно от средното. Въпреки това, както беше споменато по-горе, повечето от тези млади мъже развиват стабилна идея за собствената си малоценност, „физически недостатък“, който винаги трябва да се взема предвид. Не трябва да се допуска тези психоемоционални отклонения да прогресират и да се затвърдяват в съзнанието на тийнейджъра.
Няма относително спешно психологически доказателствалечението е неподходящо. Ако психическата депресия е очевидна, тежко преживяване на състоянието му от тийнейджър със забавено сексуално развитие, тогава кратък хормонално лечениепоказано. Такова лечение бързо ще доведе до леко увеличение на външните гениталии, появата и прогресията на половото окосмяване, както и дългоочакваното ускоряване на линейния растеж и увеличаване на мускулната сила. Лечението трябва да е достатъчно кратко, за да не се потисне никоя част от хипоталамо-хипофизно-половата система. Можете да препоръчате 3-4 инжекции дългодействащи андрогени, 1 ml интрамускулно (1 инжекция месечно) или метандростенолон, 1 таблетка на ден в продължение на 3 месеца. Този терапевтичен ефект не уврежда функцията на тестисите и не намалява крайната дължина на тялото на подрастващите. Показания или условия за този вид лечение могат да бъдат определени, както следва:
Установено (и без съмнение) конституционално забавяне на пубертета;
Ясно оформена и прогресивна идея за физическата непълноценност;
Възраст 14 години и повече;
Дължина на тялото на или под 3-ия персентил от възрастовата норма;
Липса на пубисно окосмяване (или първоначално пубисно окосмяване).
Прогноза.Ако причината за хипогонадизма не е туморна лезия на хипоталамо-хипофизната област, тогава прогнозата за живота с различни форми на забавено сексуално развитие винаги е благоприятна.
Фертилитет може да се постигне само в определен процент от случаите на вторичен истински хипогонадизъм при функционално запазване на тестисите и правилно, навременно лечение. Трябва да се има предвид, че зародишните клетки са много по-чувствителни към действието на различни увреждащи фактори, отколкото клетките на Лейдиг. В тази връзка, при лечение на hCG добър ефектпо отношение на развитието на вторични полови белези все още не означава количествено и качествено адекватна сперматогенеза. Пациентите, които са достигнали хронологична зрялост, обикновено са способни на сексуална активност (с редовна поддържаща терапия).
Когато се разглежда дългосрочната прогноза, си струва да се подчертае още веднъж необходимостта навременна диагнозаи лечение. Вероятно много случаи на хипогонадизъм при възрастни мъже с намалена сексуална функция, безплодие и различни соматични и невропсихични заболявания имат корени в детството. Но само в детството и юношеството можем да разчитаме на драматичен успех при лечението на хипогонадизъм.
При юноши с конституционално забавен пубертет развитието на вторичните полови белези и впоследствие способността за сексуална активност и плодовитостта не са нарушени.
Това заболяване се среща при приблизително 1 момче от 1000. Най-често заболяването се унаследява по мъжка линия.
Идеята е, че тестисите съдържат специални полови жлези, които отделят тестостерон. Под негово влияние се осъществява синтеза на сперматозоиди, развитието, растежа и формирането на репродуктивната система.
Ако по някаква причина нивото на тестостерона спадне, тогава възникват патологии, включително недоразвити полови органи и липса на вторични полови белези (окосмяване на пубиса, висок глас като жена, женска фигура и др.).
Причини и последствия
Видео: "Хипогонадизъм при момчета"
Симптоми
Лечението трябва да се извършва само в клинични настройкипод наблюдението на специалисти. Нито един етносукаили самолечението няма да помогне тук.
Това комплексно заболяванекоето изисква индивидуален подход и комплексна терапияизползвайки най-модерните техники.
Предотвратяване
Понастоящем няма специфични методи за предотвратяване на хипогонадизъм.Необходимо е само да се следи състоянието на пубертета на момчетата, да се забележат отклонения и да се консултирате с лекар навреме.
Също така трябва да следите диетата си, за детско тялонямаше недостиг хранителни веществанеобходими за нормален растеж и развитие. Редовните упражнения или спорт също ще бъдат от полза.
Прогноза
В този случай прогнозата зависи от възрастта и тежестта на заболяването.
Ако заболяването се открие на ранни стадии, тогава, естествено, шансовете за възстановяване ще бъдат многократно по-големи, отколкото за почти възрастно момче.
Важно е да се разбере, че половото развитие се случва преди на определена възраст(до 17-19 години), и ако нямате време до този момент, момчето може да остане безплодно до края на живота си. Той може напълно да загуби влечение към противоположния пол и да стане евнух.
Тази болест има тежки психологически последици за детето.Недоразвитите полови органи могат да причинят намаляване на самочувствието и да служат като източник на други психични разстройства.
Момчетата с хипогонадизъм трудно се адаптират към обществото поради неспазването на общоприетите стандарти. Много пациенти страдат от депресия и неврози, което често води до развитие на склонност към самоубийство. В този случай ефективността е важна, тъй като всеки ден без лечение е загубена възможност.
Заключение
Хипогонадизмът при момчетата може да започне на всяка възраст.Развитието на детето трябва да се следи внимателно и профилактични прегледиотидете на лекар, за да диагностицирате това заболяване навреме. Ако е необходимо, трябва да преминете всички необходими тестове и изследвания, дори ако нарушенията са незначителни.
Пубертетът е най-важният етап в живота на всеки човек, който определя бъдещето му. Важно е да знаете, че хипогонадизмът води до безплодие, импотентност и липса на сексуално желание, тоест едно момче може да загуби мъжкото си либидо от детството, което коренно ще промени живота му и не към по-добро.
Андролог, Уролог
Провежда преглед и лечение на мъже с безплодие. Занимава се с лечение, профилактика и диагностика на заболявания като уролитиаза заболяване, цистит, пиелонефрит, хроничен бъбречна недостатъчности т.н.
Мъжкият хипогонадизъм е намалено производство на тестостерон, сперма или и двете, или рядко намален отговор на тестостерона, което води до забавен пубертет, субфертилитет или комбинация от тях. Диагнозата се поставя въз основа на определяне на тестостерон, лутеинизиращ хормон и фоликулостимулиращ хормон в кръвния серум, както и тестове със стимулация на човешки хорионгонадотропин или гонадолиберин. Лечението зависи от причината.
Хипогонадизъм при момчета - класификация
Има 3 вида хипогонадизъм: първичен, вторичен и тип, свързан с нарушено андрогенно действие, основно поради дефектна активност на андрогенния рецептор.
При първичния хипогонадизъм увреждането на клетките на Leydig води до нарушено производство на тестостерон, увреждане на семепровода или комбинация от двете; в резултат на това се развива олигоспермия или азооспермия и повишени нива на гонадотропини. Най-честата причина е синдромът на Klein-Felter; други причини включват гонадна дисгенезия, крипторхизъм, двустранна анорхия, аплазия на клетките на Лайдиг, синдром на Нунан и миотонична дистрофия. Редки причинивключват орхит с заушка, което става още по-рядко благодарение на разпространението на ваксинацията; усукване и травма на тестисите.
Синдром на Клайнфелтер- това е дисгенеза на семепровода, свързана с кариотип 47 XXX, при която детето има допълнителна Х хромозома, получена от него поради нарушение на хромозомната дивергенция в мейозата при майката или в по-малко случаи при бащата. Този синдром обикновено се диагностицира по време на пубертета, когато сексуалното развитие е нарушено или по-късно при преглед за безплодие. Диагнозата се поставя на базата на повишени нива на гонадотропин и ниски или долна границанорми на нивото на тестостерон.
Гонадна дисгенезия се отбелязва при хермафродитизъм, което е рядко. При крипторхизъм единият или двата тестиса не са спуснати в скротума. Етиологията обикновено е неизвестна. Броят на сперматозоидите може да е леко нисък, ако крипторхизмът е едностранен, но почти винаги е много нисък, освен ако и двата тестиса не са спуснати в скротума.
При двустранна анорхия тестисите вероятно са първоначално положени, но след това се резорбират преди или след раждането. Външните гениталии и структурите на Волфовия канал са нормални, но структурите на Мюлеровия канал липсват. По този начин тъканта на тестисите трябва да е присъствала през първите 12 седмици от ембриогенезата, тъй като е настъпила диференциация на тестисите и са били произведени тестостерон и инхибиторен фактор на Мюлер.
Някои остри и хронични системни заболявания могат да доведат до развитие на хипогонадотропен хипогонадизъм, който изчезва след отстраняване на причината. Относителният хипогонадизъм става все по-често срещан, тъй като продължителността на живота на пациентите с детски хипогонадизъм се увеличава. злокачествено новообразувание, лекувани чрез краниоспинално облъчване. Химиотерапията с алкилиращи средства може да доведе до увреждане на тестисите и относителен хипогонадизъм.
Панхипопитуитаризъм
Панхипопитуитаризмът може да бъде вроден или анатомичен, причинявайки дефицит на хипоталамични освобождаващи фактори или хормони на хипофизата. Придобитият хипопитуитаризъм може да бъде следствие от тумори, неоплазии, тяхното лечение, съдови заболявания, инфилтративни заболявания, инфекции или травми. Хипопитуитаризмът в детска възраст може да причини забавяне на растежа, хипотиреоидизъм, безвкусен диабет, хипофункция на надбъбречните жлези и неуспешно постигане на пубертет по време на очаквания период на пубертета. Хормоналният дефицит както на предната, така и на задната хипофизна жлеза може да варира и да бъде множествен.
Синдромът на Kallmann се характеризира с аносмия, дължаща се на аплазия или хипоплазия на обонятелните дялове на мозъка и хипогонадизъм, дължащ се на хипоталамичен дефицит на GnRH. Развива се, когато феталните невросекреторни неврони, които произвеждат GnRH, не мигрират от обонятелната плакода към хипоталамуса. Генетичният дефект е известен; Наследяването обикновено е Х-свързано. Други прояви включват микропенис, крипторхизъм и едностранна агенезиябъбреци
Синдромът на Lawrence-Moon се характеризира със затлъстяване, умствена изостаналост, пигментен ретинит и полидактилия.
Причинява развитието на мъжки псевдохермафродитизъм с междуполови външни полови органи. Въпреки че Волфовите канали се развиват до известна степен, производството на тестостерон не е достатъчно, за да предизвика нормална диференциация на външните гениталии по мъжки модел. Мюлеровите канали отсъстват поради нормалното производство на Мюлеров инхибиторен фактор от клетките на Сертоли. Нивата на гонадотропин са високи, когато нивата на тестостерон са ниски.
Синдромът на Noonan може да бъде спорадичен или унаследен по автозомно доминантен начин. Фенотипните характеристики включват хипереластичност на кожата, хипертелоризъм, птоза, ниско разположени уши, нисък ръст, къси четвърти метакарпални кости, готическо небце и дефекти предимно на дясната страна на сърцето. Тестисите често са малки и не са спуснати в скротума. Нивата на тестостерон могат да бъдат ниски с високи нива на гонадотропин.
Нарушен андрогенен синтез възниква, когато има ензимен дефект, който може да наруши синтеза на хормони по който и да е от пътищата, водещи от холестерола до дихидротестостерона. Тези вродени проблеми могат да възникнат, когато вродена хиперплазиянадбъбречната кора, когато същият ензимен дефект се отбелязва в надбъбречната жлеза и тестисите, което води до нарушена андрогенна активност и образуване на интерсексуални външни гениталии в различна степен.
Причини за вторичен хипогонадизъм
Включва панхипопитуитаризъм, хипоталамо-хипофизни тумори, изолиран дефицит на гонадотропин, синдром на Kallmann, синдром на Lawrence-Moon, конституционален забавен пубертет, изолиран дефицит на лутеинизиращ хормон, синдром на Prader-Willi и функционални и придобити нарушения на централната нервна система.
Конституционално забавеният пубертет е липсата на сексуално развитие при момчета над 14-годишна възраст. Много от тях имат фамилна анамнеза за късен пубертет при техните родители или братя и сестри. Повечето момчета с конституционално забавяне на пубертета имат някои признаци на пубертет или костна възраст от поне 12 години до 18-годишна възраст. Обикновено височината на детето е ниска през детството, юношеството или и двете, но в крайна сметка достига нормална височина. Скоростта на растеж е почти нормална, а кривата на растеж е успоредна на долната линия на соматограмата; Пубертетният скок на растеж обикновено се забавя. Диагнозата се основава на изключване на дефицит на растежен хормон, хипотиреоидизъм и хипогонадизъм.
Синдром на Прадер-Уили
Изолираният дефицит на лутеинизиращ хормон е монотропна загуба на LH секреция при момчетата; Нивата на фоликулостимулиращия хормон са нормални. По време на пубертета растежът на тестисите не е нарушен, тъй като по-голямата част от обема на тестисите е заета от семенните тубули, които са чувствителни към FSH. Тъй като развитието на тубулите продължава, може да възникне сперматогенеза. В същото време липсата на LH води до атрофия на клетките на Leydig и дефицит на тестостерон. Поради това пациентите не развиват нормални вторични полови белези, но продължават да растат, достигайки евнухоидни пропорции, тъй като растежните пластини остават отворени.
Синдромът на Prader-Willi се характеризира с ограничена активност на плода, ниско наддаване на тегло през първите години от живота, затлъстяване, развиващо се в детството и юношеството, мускулна хипотония, умствена изостаналост и хипогонадотропен хипогонадизъм. Синдромът се причинява от делеция или разрушаване на ген или гени, разположени проксимално дълго рамохромозома 15 на бащата или еднородителска дисомия на хромозома 15 от майчин произход. Ниското наддаване на тегло поради хипотония и затруднения в храненето през първата година от живота обикновено се нормализира след 6-12 месечна възраст. От 12 до 18 месеца неконтролираната хиперфагия причинява прекомерно наддаване на тегло и психологически проблеми; затлъстяването става най-важната характеристика. Бързото наддаване на тегло продължава и в зряла възраст; растежът остава нисък. Черти на характеравключват емоционална нестабилност, лоши двигателни умения, аномалии на лицето и скелетни аномалии. Дланите и стъпалата са малки. Други характеристики включват крипторхизъм и хипоплазия на пениса и скротума.
Клиничните прояви зависят от това дали е отбелязано нарушение на производството на тестостерон и сперматозоиди и ако е така, кога и как се появява.
Андрогенен дефицит
Ако през 1-вия триместър на бременността се наблюдава андрогенен дефицит или дефекти в неговата активност, диференциацията на вътрешните волфови канали и външните гениталии не е пълна. Проявите могат да варират от интерсексуални външни гениталии до нормално изглеждащи външни гениталии с женски модел. Дефицитът на андроген по време на 2-ри и 3-ти триместър на бременността може да причини развитие на микропенис и частично или пълно неспускане на тестиси.
Андрогенен дефицит, който се развива в ранно детство, няма много последствия, но ако се случи в очаквания период на пубертета, настъпва нарушение на вторичното полово развитие. Такива пациенти имат слабо развита мускулатура, висок глас, неадекватен растеж на пениса и тестисите, малък скротум, рядко окосмяване в областта на пубиса и аксиларите и липса на окосмяване по тялото. Те могат да развият гинекомастия; докато растат, те достигат евнухоидни пропорции на тялото, тъй като затварянето на растежните пластини става по-късно и растежът на дългите кости продължава.
Андрогенен дефицит - Диагностика
Тази патология често се включва в диагностичното търсене въз основа на аномалии в развитието или забавено сексуално развитие, но все още се изисква потвърждение на диагнозата чрез определяне на нивата на тестостерон, LH и FSH. Нивата на LH и FSH са по-чувствителни от нивата на тестостерон, особено за диагностицирането на първичен хипогонадизъм.
Нивата на LH и FSH също помагат да се определи дали хипогонадизмът е първичен или вторичен. Високо ниво, дори при нива на тестостерон в долния край на нормата, показва първичен хипогонадизъм, а ниво, което е ниско или по-ниско от очакваното за нивата на тестостерон, показва вторичен хипогонадизъм. При момчета с нисък ръст, забавено сексуално развитие, ниско нивотестостерон и ниски нива на LH и FSH, може да се мисли за конституционално забавяне. Повишено ниво FSH при нормално нивотестостерон и LH обикновено показват нарушена сперматогенеза, но ненарушено производство на тестостерон. При първичен хипогонадизъм е важно да се изследва кариотипът, за да се идентифицира синдромът на Klinefelter.
Определянето на нивата на тестостерон, LH и FSH за диагностициране на хипогонадизъм изисква разбиране за това как техните нормални стойности варират. Преди пубертета нивото на серумния тестостерон е под 20 ng/dl, но при възрастен мъж е над 300-1200 mg/dl. Секрецията на тестостерон е предимно циркадна по природа. През втората половина на пубертета нивата на тестостерон са по-високи през нощта, отколкото през деня. Отделна кръвна проба може само да установи, че нивата на циркулиращия тестостерон са нормални. Тъй като 98% от серумния тестостерон е свързан с протеини, промяната на нивото на този протеин променя нивото на общия тестостерон.
За да се определят нивата на LH и FSH, трябва да се вземат 3 кръвни проби на интервали от 20 минути. Този подход увеличава максимално вероятността за откриване на LH пулсации, които се появяват на интервали от 90-120 минути. Серумните нива на LH и FSH обикновено са под 5 mIU/ml преди пубертета и варират между 5 и 20 mIU/ml през втората половина на пубертета и при възрастни мъже.
Тест за стимулиране на човешки хорион гонадотропин
Тестът за стимулиране на човешкия хорионгонадотропин се провежда, за да се оцени наличието и секреторния капацитет на тъканта на тестисите; на децата се предписват 100 IU/kg hCG. HCG стимулира клетките на Leydig, както и LH, с който споделя структурна субединица, и стимулира производството на тестостерон от тестисите. Нивата на тестостерон трябва да се удвоят за 3-4 дни.
Тестът за стимулиране на GnRH се провежда при момчета, за да се направи разлика между хипоталамусната и хипофизната дисфункция като причини за хипогонадотропен хипогонадизъм. Гона-долиберин 2,5 mcg/kg или leuprolide acetate 500 mcg се прилага интравенозно бързо. Инжекцията директно стимулира хипофизната секреция на LH и FSH, чиито нива се измерват на всеки 20-30 минути в продължение на 2 часа. При деца на всяка възраст преди началото на пубертета и в ранния пубертет, отговорът към гонадол-берин е преобладаващо повишаване ниво на FSHпри леко увеличение LG. По време на пубертета LH и FSH реагират повече или по-малко еднакво. Неправилно или липсващо повишение на LH и FSH може да означава хипопитуитаризъм.
Лечение
В случаите на крипторхизъм, рано хирургическа корекцияза премахване на опасенията относно възможността от злокачествено заболяване по-късно в зряла възраст и за предотвратяване на усукване на тестисите.
При вторичен хипогонадизъм всяко заболяване на хипофизната жлеза или хипоталамуса подлежи на лечение. Като цяло, целта е да се замени андрогенният дефицит, като се започне с ниска доза и постепенно се увеличава дозата в продължение на 18 до 24 месеца.
На юноши с андрогенен дефицит трябва да се предписва дългодействащ тестостерон енантат или ципионат 50 mg на всеки 2-4 седмици; дозата се повишава до 200 mg за 18-24 месеца. Вместо това може да се използва трансдермален пластир или гел.
HCG при лечението на синдрома на Калман може да коригира крипторхизма и да възстанови плодовитостта. Парентералната GnRH терапия, прилагана подкожно с помощта на преносима инфузионна помпа, води до ендогенна секреция на полови стероиди, прогресивна вирилизация и дори плодовитост.
При изолиран LH дефицит, тестостеронът, чрез превръщането на ароматазата в естроген, индуцира нормалното затваряне на растежните пластини.
