Хипогонадотропен хипогонадизъм: симптоми, лечение. Протичане и прогноза на хипогонадизма

Мъжкият хипогонадизъм е недостатъчно насищане на тялото с андрогенни хормони с намаляване на функцията на половите жлези. Това не е нозологична единица, а поредица от заболявания и патологични състояния, чиято клинична симптоматика е недоразвитие на външните и вътрешните полови органи и вторичните полови белези.

Преди това вместо понятието "хипогонадизъм" се използва терминът "евнухоидизъм". Този термин обаче не е много подходящ за характеризиране на тези състояния в детството и юношеството. Всички форми на предпубертетен хипогонадизъм, не само с недоразвитие на половите органи, но и с някои особености на телосложението, могат условно да бъдат класифицирани като евнухоидизъм. Соматичният статус на евнухоидизма вече е следствие от нелекуван хипогонадизъм при деца и юноши. За да се покаже намалена функция на тестисите в детствотерминът "хипогонадизъм" е по-приемлив.

Самото понятие евнухоидизъм като състояние на намалена ендокринна активност на половите жлези е въведено през г. медицинска литературапрез 1913 г. J. Taundler, E. Grosz. През 30-те и 40-те години започва интензивно изучаване на ендокринологията на сексуалните разстройства. През 1947 г. A. Werner е първият, който предлага да се разделят препубертетните и постпубертетните увреждания на половите жлези в зависимост от времето на увреждане. T. Heller, J. Nelson (1948), въз основа на определяне на нивото на гонадотропините, са първите, които идентифицират хипергонадотропни и хипогонадотропни варианти на хипогонадизъм.

Етиология и патогенеза.Най-пълната класификация различни причинизабавеното сексуално развитие при момчетата е класификацията на A. Root (1976):

Хипергонадотропен хипогонадизъм

1. Вродени: анорхия, синдром на Klinefelter, мъжки синдром на Turner, тестикуларен ензимен дефицит.

2. Придобити: орхит (паротит, туберкулоза), усукване, хирургично отстраняване, травма, радиация.

Хипогонадотропен хипогонадизъм

1. Нарушения в хипоталамуса и централната нервна система.

А. Вродени: липса на гонадотропин-освобождаващ фактор, изолирана или комбинирана с аносмия (синдром на Калман), септооптична дисплазия; други синдроми (Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, Prader-Willi, атаксия на Friedreich).

Б. Придобити: постенцефалитни, посттравматични, туморни (краниофарингиоми, кисти и глиоми на хипоталамуса), с грануломатозни заболявания (туберкулоза, саркоидоза), потискане от екзогенни хормони.

Б. За системни заболявания: сърдечно-съдови, бъбречни, ендокринни ( диабет, хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм), системни заболяваниясъединителната тъкан.

2. Нарушения в хипофизната жлеза.

А. Вродени: хипоплазия, аплазия на хипофизата, изолиран дефицит на гонадотропин. Б. Придобити: травма, тумор, съдова недостатъчност.

Конституционално забавяне на половото развитие

Както следва от класификацията, непосредствените причини за хипогонадизъм при момчетата са изключително разнообразни. В някои случаи функционално уврежданекасае самите тестиси. Очевидно най-честата причина за този тип хипогонадизъм е заушка, усложнена от орхит или епидидимит орхит. Не е необичайно трофични променив тестисите, което води до нарушен пубертет. Прогресивни атрофични процеси на тестикуларната тъкан могат да се развият след неуспешно хирургично лечение на крипторхизъм, хидроцеле на мембраната на тестисите, ингвинална или скротална херния.

Понякога първичното увреждане на тестисите може да бъде свързано с травма в областта на слабините и последващо развитие на автоимунно увреждане на тъканта на тестисите. Хипоплазията на тестисите може да варира от леко намаляване на половите жлези до пълното им изчезване. Например, вродена анорхия, като особен вариант на гонадната форма на хипогонадизъм, се открива средно при 3-5% от момчетата без тестиси в скротума. Това състояние вероятно се развива в резултат на усукване на тестисите в плода след формирането на външните гениталии. мъжки тип. Такива деца с мъжки външни гениталии често погрешно се диагностицират с крипторхизъм, но независимото сексуално развитие не започва в пубертета.

Тестикуларният хипогонадизъм е свързан с патология на хромозомния набор. Класическата версия на синдрома на Klinefelter е триада от симптоми под формата на хипогонадизъм, гинекомастия и дисгенезия на семенните тубули на тестисите. Причината за това състояние е една (или повече) излишна X хромозома в кариотипа, т.е. набор от хромозоми 47XXY или 48XXXY. Понякога се открива хромозомен мозаицизъм от типа XXY/XY, или XXY/XX, или XXXY/XY, или XXX/XXY. Всяка допълнителна X хромозома увеличава интелектуалното увреждане, а при мозаицизъм външните прояви на синдрома могат да бъдат бледи и изтрити (фиг. 40).

Различни церебрални патологични процеси, по-специално в хипоталамо-хипофизната област, по време на периода на вътрематочно или постнатално развитие също може да доведе до комплекс от симптоми на забавен или "загуба" на пубертета. Непосредствена причинаТова състояние може да бъде причинено от тумор на хипофизната жлеза или хипоталамуса, предишно мозъчно увреждане или невроинфекция.

Понякога синтезът и секрецията на неврохормоните на хипоталамуса или гонадотропините на хипофизата са нарушени без никакви анатомични увреждания. „Загубата“ на нормалния синтез и секреция на гонадотропин-освобождаващ фактор може да бъде изолирана или комбинирана с множествена недостатъчност на хипоталамичните фактори. При първия вариант се развива състояние, наречено синдром на Калман, а при втория възниква картина на панхипопитуитаризъм.

Синдром на Калман(обонятелно-генитална дисплазия) е заболяване, състоящо се от комбинация от хипогонадизъм и значително намаляване на обонянието, до аносмия. Причината за заболяването се крие в недостатъчното развитие на структурите на хипоталамуса и обонятелните дялове на мозъка.

Панхипопитуитаризъм- комплекс от симптоми на загуба на всички тропични функции на хипофизната жлеза, който клинично се характеризира не само с хипогонадизъм, но и с недостатъчност щитовидната жлеза, надбъбречни жлези, забавяне на растежа на детето.

Хипогонадизмът при момчетата също се среща с някои редки синдроми от централен произход. Синдром на Прадер-Уили, в допълнение към хипогонадизма (понякога заедно с крипторхизъм), включва умствена изостаналост, затлъстяване, хипотония, Синдром на Lawrence-Moon-Bardet-Biedl- вроден симптомокомплекс с недоразвитие на гениталните органи, затлъстяване, забавяне на растежа, полидактилия, пигментен ретинит.

Понастоящем е общоприето, че хипогонадизмът се разделя според степента на увреждане на две основни форми: централно периферна или тестикуларна. Първичната патология на половите жлези, включително тяхната аплазия, води (според принципа на обратната връзка) до повишаване на секрецията на хипофизните гонадотропини още в предпубертетна възраст. "Такъв хипогонадизъм се нарича хипергонадотропен или първичен. Друг вариант за липса на пубертет при подрастващите е функционалното и морфологично запазване на тестисите без тяхната стимулация поради недостатъчно производство на LH и FSH. Това е т.нар. вторичен хипогонадизъм. Вторичен хипогонадизмът е събирателно понятие, то включва различни механизмиандрогенен дефицит извън самата тестикуларна тъкан. Тъй като във всички варианти на вторичен хипогонадизъм нивата на LH и FSH в кръвта са рязко намалени, тази форма иначе се нарича хипогонадотропна недостатъчност или хипогонадотропизъм. Нарушаването на процеса на пубертета с ниски или неоткриваеми нива на гонадотропини в циркулиращата кръв преди това е било свързано с първична лезия на хипофизната жлеза. Последните постижения в изследването на физиологията и патофизиологията на хипоталамуса, както и достъпно приложениегонадотропин-освобождаващ фактор за клинични цели доведе до заключението, че хипоталамусът, подобно на хипофизната жлеза, може да бъде обект на първично увреждане. Крайният резултатувреждането на един от тези два органа води до намалено производство и циркулация на гонадотропини, което в мъжкото тяло води до недостатъчност на ендокринната (андрогенна) и екзокринната (сперматогенна) функция на тестисите. Сперматогенният епител е по-чувствителен към действието на увреждащи фактори, екзокринната функция страда в по-голяма степен и ендокринната функция страда по-малко.

Говорейки за хипогонадизъм при юноши, не можем да не споменем следното: общо състояние, като конституционално (физиологично, идиопатично) забавяне на пубертета. Това състояниене е пряко свързан с хипогонадизма при момчетата, но има подобна клинична картина под формата на забавен пубертет (pubertas tarda) и често създава трудности при диференциалната диагноза с хипогонадизма.

Конституционалното забавяне на пубертета и физическото съзряване не е ендокринно заболяване, а генетично обусловена вариация в скоростта и времето на пубертета и физическо развитиеили, с други думи, екстремен, но нормален (физиологичен) вариант. Такива юноши изпитват късно активиране централни механизми, отговорен за пубертета и съответно хипоталамо-хипофизно-гонадната система се активира малко по-късно. Появата и прогресията на вторичните полови белези по време на конституционния забавен пубертет най-често са същите като при нормалното съзряване, но се забавят с 1 1/2 -2 години спрямо средния период.

Клинична картина. Клинични проявленияхипогонадизъм се определя от степента и характера на андрогенния дефицит, както и от възрастта на пациентите. Предпубертетният хипогонадизъм, който се проявява през втората половина на вътрематочното развитие или през първите години от живота на пациентите, е изключително труден за диагностициране преди началото на пубертета, ако няма очевидни промени във външните гениталии. Освен това при по-малките момчета размерът на външните гениталии има доста значителни индивидуални вариации. По този начин обемът на тестисите може да варира от 0,7 до 3 см 3, дължината на пениса - от 2,5 до 5,5 см. Това в някои случаи затруднява идентифицирането на условията на препубертетна хипоплазия или синдрома на недоразвитие на корпусите каверноза на пениса (микропенис синдром).

Андрогенният дефицит става по-очевиден по време на юношеството (фиг. 41).

Ориз. 41. Външен вид на юноши с хипогонадизъм от различен произходи конституционно забавяне на сексуалното развитие. А - тийнейджър на 14 1/2 години с конституционален забавен пубертет; Б - 15-годишен юноша с вторичен хипогонадизъм; Б - тийнейджър на 14 1/2 години с първичен хипогонадизъм. Заслужава да се отбележи сходството на соматичния статус при юноши със забавено сексуално развитие с различна етиология

Независимо от причината, той предизвиква характерен симптомен комплекс, който обикновено се нарича сексуален инфантилизъм (преди това състояние се наричаше евнухоидизъм, евнухоидна физика). Типично външен видзапочва да се формира не по-рано от 15-16 години, въпреки че при някои юноши тенденция към неговото развитие може да се забележи още от 13-13 1/2 години. Крайниците са относително дълги, талията е висока. Телосложението е инфантилно, често бедрата са относително по-широки от талията Горни крайници. Характерно е отлагането на подкожна мазнина - преобладава в областта на млечните жлези, в долната част на корема и по гребените на илиачните кости. Мускулите са отпуснати, слаби, гласът остава висок и детски.

Най-забележимият инфантилизъм на външните гениталии е: размерите на пениса и тестисите остават преди пубертета (дължина на пениса по-малка от 5 cm, обем на тестисите по-малък от 4 cm3), няма характерна пигментация, нагъване или увисване на скротума на пубертета. Пубисното и аксиларното окосмяване липсва или е слабо изразено и не отговаря на възрастовата норма. Няма мокри сънища, които обикновено започват при момчетата на възраст 14-14 1/2 години.

Необходимо е да се отбележат и честите промени в психиката и поведението на подрастващите със забавено полово развитие. Те започват да избягват връстници и групови спортни игри, стават хленчещи или, обратно, раздразнителни, избухливи и затворени. Всички тези особености се проявяват именно в момент, когато младите мъже започват да изостават в половото си развитие от връстниците си и трудно преживяват своята непълноценност. Постоянният психо-емоционален стрес, страхът от откриване на „дефекта“ в някои случаи може дори да доведе до опити за самоубийство.

Диагностика и диференциална диагноза. Клиничната оценка на забавения пубертет от различен произход при юноши изисква точно познаване на нормалните анатомични и ендокринни промени преди и по време на пубертета. Същото условие може да се приложи и за тълкуването на резултатите от различни спомагателни лабораторни диагностични методи.

Бих искал отделно да обърна внимание на два аспекта, свързани с ранна диагностикахипогонадизъм. От една страна, има чести случаи на свръхдиагностика на сексуално недоразвитие при тийнейджъри с наднормено тегло, когато външните полови органи, покрити с мастна гънка, създават впечатление за хипоплазия. От друга страна, недостатъчните познания на педиатрите за времето и външните прояви на пубертета водят до забавено диагностициране на истински хипогонадизъм. Тъй като при хипогонадизъм чувствителността към каквото и да е лечение намалява с възрастта, естествено забавената диагноза влошава дългосрочната прогноза. Ранното откриване на хипогонадизъм е от голямо значение, тъй като първичният и вторичният хипогонадизъм, според различни източници, заедно представляват поне 40% от всички причини за забавен пубертет (Таблица 4).

При момчета със забавяне на появата на вторични полови белези или без тях е много трудно да се определи границата между нормата и патологията, тъй като индивидуалните колебания са значителни. Вероятно е необходимо поне да се подозира хипогонадизъм при тийнейджър, когато всички или повечето признаци на пубертетно развитие надвишават долната граница на възрастовата норма с повече от M ± 2 δ (където M е средна възрастпоява на този признак на пубертета) или са под 3-ия персентил от нормата за дадена възраст.

Въпреки това, нормите за признаци на сексуално развитие както в сигма, така и в процентилни стойности са съставени за конкретна популация от деца. Тези показатели са значително повлияни от различни фактори (националност, урбанизация, хранене, ускорение и др.). Ето как например някои изследователи подхождат към възрастовите граници на нормите и патологиите на половото развитие при момчетата.

A. Root (1976), въз основа на предпоставките, че растежът и развитието на гениталиите, половото окосмяване от началото на пубертета до зряла възраст отнема средно 3 години, предлага изключване на хипогонадизма, ако: а) сексуалното развитие не е започнало до 14-годишна възраст, б) сексуалното развитие не е завършено за 4 1/2 години, в) Етап V на гениталното развитие (според Танер) не е постигнат до 17 години.

S. Brook (1980) смята, че забавеното сексуално развитие с възможен хипогонадизъм трябва да се определи при липса на самостоятелно начало на пубертета до 14-14 1/2 години. Авторът дава следните стандарти за етап II на основните андроген-зависими характеристики: за тестисите 10-14 години, за гениталиите 9,8-14,2 години, за началото на пубисното окосмяване 10 1/2 -14 1/2 години.

В същото време все още не са установени точни възрастови граници за нормално и патологично сексуално развитие. Вече беше подчертано, че разделянето на истинския хипогонадизъм и конституционния забавен пубертет е чисто клинични параметри- достатъчно трудна задача. Въпреки това, данните от изследването трябва да играят основна роля за клинициста при поставянето на приблизителна диагноза. Служители на детската клиника на Института по икономика и химия на Академията на медицинските науки на СССР (М. А. Жуковски, Н. Б. Лебедев), въз основа на резултатите от клиничен преглед на 1500 ученици от общото население в Москва, се опитаха да определят клиничните критерии за физиологичен забавен пубертет и хипогонадизъм за юноши от различни възрасти (Таблица 5).

Параклиничните възможности за изследване на юноши със забавен пубертет са много обширни. Нехормоналните методи използват главно определяне на костната възраст с помощта на радиография на ръцете и определяне на полов хроматин или кариотип.

Костната възраст е доста важен показател, показващ хармоничното биологично съзряване на юношата. Този рентгенологичен признак позволява доста точно да се определи началото на пубертета и скока на растежа, тъй като те са възможни само при определена костна „зрялост“. Обикновено при момчетата тестисите започват да се увеличават (първият признак на пубертета) на костна възраст 11-12 години, пубисното окосмяване се появява в зоните на осификация, съответстващи на 13 години. Ако костна възрасттийнейджърът е достигнал най-малко 13 1/2 години (тази костна възраст съответства на времето на появата на сезамоидната кост в първата метакарпофалангеална става според M.A. Zhukovsky et al., 1980) и няма признаци на пубертет, тогава конституционалното изоставане в развитието е съмнително.

Обикновено забавеното сексуално развитие и забавеното съзряване на костите съответстват едно на друго, тъй като в юношеството прогресията на осификацията на растежните пластини се определя от преобладаващото влияние на половите хормони.

Изследването на половия хроматин има за цел да потвърди или, обратно, да изключи синдрома на Klinefelter, тъй като именно с тази хромозомна аномалия бавното сексуално развитие е много характерно. Ако при здрави момчета и възрастни мъже нивото на половия хроматин е 1-5%, тогава при синдрома на Клайнфелтер е около 12-30%. Този синдром се среща сравнително често (1: 300-400 новородени момчета). Съмнение за синдром на Klinefelter може да възникне, когато в допълнение към оплакванията от забавен или бавен темп на пубертета се открият малки, плътни тестиси или гинекомастия. Понякога тези пациенти имат отпуснати и меки тестиси.

Индикатор за хормоналната активност и физиологичното съзряване на тестисите е нивото в кръвния серум на основния андрогенен хормон - тестостерон (90-95% от съдържанието му в периферна кръве от тестикуларен произход). За всички случаи на забавен или липсващ пубертет при юноши, патогномоничността е намалена в сравнение с възрастова норманива на тестостерон в кръвта. Ниското ниво на тестостерон в периферната кръв при възрастни мъже може да се счита за един от критериите за хипогонадизъм, но по отношение на диференциалната диагноза при юноши с бавно сексуално развитие, еднократното му определяне има ограничена стойност. Откривайки ниски нива на тестостерон, ние само потвърждаваме забавен пубертет. Както при първичен и вторичен хипогонадизъм, така и при конституционално забавен пубертет базалното ниво на тестостерон остава ниско - под 2 mmol/l.

Повече информация за функционалното състояние на тестисите се предоставя чрез тест с въвеждането на човешки хорионгонадотропин. Човешкият hCG действа подобно на LH в мъжкото тяло и неговото приложение трябва да увеличи производството на тестостерон от клетките на Leydig. Въз основа на динамиката на тестостерона в кръвния серум преди и след теста за стимулиране на hCG може да се прецени функционалната безопасност на тестисите. Разбира се, при първична патология на тестисите отговорът на стимулация с това лекарство ще бъде намален или практически липсва (с тежка тестикуларна хипоплазия или аплазия). Следователно този тест ни позволява да определим първичен хипогонадизъм, ако има такъв. При конституционално забавено сексуално развитие и вторичен хипогонадизъм, повишаването на нивата на тестостерон в кръвта ще бъде приблизително същото, но и в двата случая ще бъде многократно по-голямо от това при първичния хипогонадизъм.

В детската клиника се проведе IEE&CHG (N. B. Lebedev). сравнително изследванедва варианта за тест с hCG: първият вариант е еднократно приложение на лекарството в доза от 1500 единици, вторият е прилагането на хормона в същата доза в продължение на 3 дни подред. Разширената версия на теста няма никакви предимства нито по отношение на диференциалната диагноза, нито по отношение на оценката на функционалната активност на тестисите.

Сред другите хормонални методи за оценка на състоянието на пациенти със забавено сексуално развитие трябва да се спомене определянето на гонадотропните хормони, чието ниво може индиректно да характеризира функционалната и морфологична безопасност на тестисите. При първично увреждане на тестисите (или при тяхно отсъствие), според закона за обратна връзка, съдържанието на гонадотропини в кръвта рязко се увеличава. Нива на LH и FSH, които са 2 пъти или повече от нормата за възрастни мъже при тийнейджър със забавен пубертет, показват първичен хипогонадизъм. Вторичният хипогонадизъм се характеризира с намалено ниво на гонадотропини в сравнение с възрастовата норма. Концентрацията на LH и/или FSH в кръвта при юноши с вторичен хипогонадизъм понякога е толкова ниска, че не може да бъде определена чрез радиоимуноанализ.

Въпреки това, при юноши с конституционално забавяне на сексуалното развитие, съдържанието на гонадотропини, като правило, също е ниско. При някои пациенти с вторичен хипогонадизъм и конституционален забавен пубертет нивата на LH и FSH са почти недвусмислени. Следователно, според това хормонален тестразделянето на тези две състояния е трудно.

Въпреки че базалните нива на тестостерон и гонадотропини често играят ограничена роля в разграничаването между конституционалното забавяне на развитието и вторичния хипогонадизъм (тези две форми заедно представляват 80-90% от всички причини за забавен пубертет при момчетата), изучаването на тяхната динамика може да бъде от голямо значение . Външните соматични прояви на пубертета при момчетата се причиняват от постепенно и прогресивно повишаване на нивата на тези хормони, следователно има известна положителна връзка между съдържанието на тези хормони и етапа на пубертета, както и между скоростта на нарастване на концентрацията на хормоните в кръвта и динамиката на пубертетните симптоми.

Тъй като хормоналните промени в тялото на тийнейджър винаги предшестват появата и прогресията на вторичните полови белези, определяйки съдържанието на тестостерон, LH и FSH във времето (с интервал от 10-12 месеца), можем да открием значителното им увеличение, следователно , идентифицират конституционното забавяне и отхвърлят истинския хипогонадизъм.

Следващото много важно лабораторно изследване е определянето на дневния ритъм на секреция на гонадотропен хормон. Периодът на пубертета и, което е особено важно, началните му етапи се характеризират с увеличаване на производството и секрецията на обща системациркулация на LH и FSH по време на сън. Това относително преобладаване на гонадотропини може да се установи както в кръвта, така и в урината. Тъй като такъв циркаден ритъм не се наблюдава при момчета преди началото на пубертета, нощното увеличение на секрецията на гонадотропин в сравнение с това през деня може да се използва за идентифициране на конституционално забавяне на пубертета. Съответно, при момчета с вторичен хипогонадизъм няма да има значително увеличение на секрецията на гонадотропини през нощта, тъй като при тази форма на патология хипоталамо-хипофизната регулация и секрецията на гонадотропини са нарушени.

Завършвайки разглеждането на възможностите на съвременната лабораторна диагностика на симптомокомплекса на нарушенията на физиологичния пубертет при юноши, не можем да не споменем функционален тест с гонадотропин-освобождаващ хормон (GT-RH). Наличието на синтетичен аналог на този хормон дава възможност да се оцени функционалността на хипофизната жлеза в различни етапи на пубертета, както и при нейните нарушения, засягащи хипоталамо-хипофизната област. Тестът с прилагането на GT-RG и последващото определяне на динамиката на LH и FSH във връзка с патологията на пубертета при юноши служи главно за разграничаване на вторичния хипогонадизъм и конституционалното забавяне на сексуалното развитие. Въз основа на патогенезата на тези две състояния можем да заключим, че резултатите от теста трябва да са различни: при вторичен хипогонадизъм няма да има практически повишаване на хормоните, при конституционално забавяне ще се открие ясно увеличение на гонадотропините и пикът на секреция ще настъпват приблизително 30 минути след интравенозно приложение на лекарството. Сравнението на реакцията на гонадотропините към такава стимулация при юноши с двата вида забавяне на пубертета показва значителен процент (около 40) взаимно припокриване на показателите. Този тест обаче все още със сигурност е информативен. За практически цели е препоръчително да се има предвид, че при липса на повишаване на гонадотропините е налице вторичен или хипогонадотропен хипогонадизъм; доста ясно изразено повишаване на хормоните след стимулация показва конституционално или физиологично: забавено сексуално развитие; слаб отговор на стимулиране на освобождаващия хормон не позволява да се изясни диагнозата.

Това са в общи линии възможностите на съвременната диагностика на тази патология. От гореизложеното става очевидно, че е относително лесно да се идентифицира първичен хипогонадизъм чрез отрицателен тест с hCG стимулация, чрез значително повишени гонадотропини в кръвта, но тази опция се среща в не повече от 10-12% от всички случаи на забавен пубертет при юноши. Вторичният хипогонадизъм и конституционалното забавяне на половото развитие са много по-чести.

Ранното откриване на конституционално забавен пубертет е от голямо значение. Тази причина представлява най-малко половината от всички случаи на забавен пубертет, така че нейното идентифициране определя медицинската тактика и благоприятната прогноза. Препоръчително е да се подчертаят индикативни критерии за установяване на тази диагноза:

Положителна фамилна анамнеза (със сигурност късен пубертет при единия или двамата родители или братя и сестри);

Липса на аномалии в развитието (крипторхизъм, синдром на микропениса, аносмия) или хронични болестивътрешни органи;

Комбинация от липса на признаци на сексуално развитие с еквивалентно забавяне на растежа и съзряването на скелета;

Обемът на тестисите приблизително съответства на този на 11 - 12 годишните момчета;

Липса на патология на рентгенова снимка на черепа;

Ниски серумни нива на тестостерон, LH и FSH;

Положителен тест с hCG;

Повишени нива на гонадотропини през нощта (чрез екскреция в урината или концентрация в кръвния серум).

Лечениесамият хипогонадизъм включва отчитане на неговата форма, хронологична и костна възраст на пациента.

При юноши с явен първичен хипогонадизъм нивото на тяхната собствена андрогенизация е достатъчно за задоволително за възрастта физическо развитие, диференциация на скелета, маскулинизация (формиране на мъжка физика, задоволително развитие на външните гениталии), лечението може да започне на 14-годишна възраст. 15 години. Тази ситуация обаче не възниква често. В по-голям процент от случаите при момчетата с първичен хипогонадизъм андрогенният дефицит се проявява по-рано от определената възраст и е по-изразен. Поради това активно лечениеПрепоръчително е лечението на тези пациенти да започне на възраст 12-13 години. Лечението е заместително - прилагат се мъжки полови хормони. В по-млада възраст дозировката на лекарствата е относително по-малка и курсовете са по-кратки, за да не се стигне до преждевременно затваряне на растежните пластини и да се избегнат чести и болезнени ерекции.

Лекарят има на разположение препарати от мъжки полови хормони с кратко действие (метилтестостерон, тестостерон пропионат, тестостерон дипропионат) и продължително действие (тестенат, сустанон). Лечението обикновено започва с лекарства кратко действиедо задоволително развитие на вторични полови белези и по-късно преминаване към поддържаща терапия с лекарства с продължително действие (тестенат се прилага веднъж на 20 дни, 0,5-1 ml, а сустанон веднъж месечно в доза, която се определя индивидуално). Понастоящем много автори са склонни да вярват, че активното лечение на такива пациенти може да започне директно с удължени андрогени, обяснявайки това с факта, че метилтестостеронът има хепатотоксичен ефект, по-често причинява гинекомастия и краткодействащите андрогенни лекарства като тестостерон пропионат трябва да да се прилага често (на всеки 2-3 дни). Дългодействащите андрогени нямат тези недостатъци и тяхната ефективност не е по-ниска от тази на други лекарства. Очевидно си струва да се подчертае още веднъж, че дозата на инжекция и честотата на инжекциите се определят индивидуално и зависят от възрастта, телесното тегло на юношата, чувствителността на тъканите на целевите органи към лекарството и др.

В значителен процент от случаите доста ранното и постоянно заместващо лечение с мъжки полови хормони при пациенти с първичен хипогонадизъм дава задоволителен ефект по отношение на развитието и поддържането на вторичните полови белези. Въпреки това, не е възможно да се установи пълна сперматогенеза при такива пациенти. Родителите на пациента и самият тийнейджър трябва да знаят, че той ще остане безплоден.

Ако клинично състояние и данни лабораторни изследванияговорим за вторичен хипогонадизъм с относителна функционална цялост на тестисите, тогава е показано използването на hCG. Дозата на лекарството е 1000-2000 единици интрамускулно веднъж на всеки 4-5 дни. Изчисляването на дозата за всяка инжекция е приблизително както следва: за тийнейджър с телесно тегло 35-40 kg се прилагат 1000 единици от лекарството, за телесно тегло около 50 kg - 1500 единици, за телесно тегло на 65-70 kg, във всяка инжекция се прилагат 2000 единици. На курс се предписват 10-15 инжекции, след което се прави почивка за 1 1/2 -2 месеца. Интервалите между курсовете се обясняват с идеята, че при продължително лечение с hCG могат да се образуват антитела към него.

Един от първите признаци на ефективността на лечението при пациенти с вторичен хипогонадизъм е динамиката на състоянието на тестисите. Ако след 2-3 курса на лечение с hCG те са се увеличили значително и са станали по-еластични, тогава е препоръчително да продължите терапията само с това лекарство. Въпреки това, ако няма очевиден ефект след няколко курса, е показано добавянето на мъжки полови хормони към лечението.

Въпросът за медицинска тактикас просто конституционно забавяне на сексуалното развитие. Ако диагнозата е извън съмнение, тогава няма абсолютни показания за лечение, тъй като при такива юноши пубертетът със сигурност ще настъпи, само малко по-късно от средното. Въпреки това, както беше споменато по-горе, повечето от тези млади мъже развиват стабилна идея за собствената си малоценност, „физически недостатък“, който винаги трябва да се взема предвид. Не трябва да се допуска тези психоемоционални отклонения да прогресират и да се затвърдяват в съзнанието на тийнейджъра.

Няма относително спешно психологически доказателствалечението е неподходящо. Ако психическата депресия и тежкото преживяване на състоянието му при тийнейджър със забавено сексуално развитие са очевидни, тогава е показано краткосрочно хормонално лечение. Такова лечение бързо ще доведе до леко увеличение на външните гениталии, появата и прогресията на половото окосмяване, както и дългоочакваното ускоряване на линейния растеж и увеличаване на мускулната сила. Лечението трябва да е достатъчно кратко, за да не се потисне никоя част от хипоталамо-хипофизно-половата система. Можете да препоръчате 3-4 инжекции дългодействащи андрогени, 1 ml интрамускулно (1 инжекция месечно) или метандростенолон, 1 таблетка на ден в продължение на 3 месеца. Този терапевтичен ефект не уврежда функцията на тестисите и не намалява крайната дължина на тялото на подрастващите. Показания или условия за този вид лечение могат да бъдат определени, както следва:

Установено (и без съмнение) конституционално забавяне на пубертета;

Ясно оформена и прогресивна идея за физическата непълноценност;

Възраст 14 години и повече;

Дължина на тялото на или под 3-ия персентил от възрастовата норма;

Липса на пубисно окосмяване (или първоначално пубисно окосмяване).

Прогноза.Ако причината за хипогонадизма не е туморна лезия на хипоталамо-хипофизната област, тогава прогнозата за живота с различни форми на забавено сексуално развитие винаги е благоприятна.

Фертилитет може да се постигне само в определен процент от случаите на вторичен истински хипогонадизъм при функционално запазване на тестисите и правилно, навременно лечение. Трябва да се има предвид, че зародишните клетки са много по-чувствителни към действието на различни увреждащи фактори, отколкото клетките на Лейдиг. В тази връзка при лечението на hCG добър ефект по отношение на развитието на вторични полови белези все още не означава количествено и качествено адекватна сперматогенеза. Пациентите, които са достигнали хронологична зрялост, обикновено са способни на сексуална активност (с редовна поддържаща терапия).

Когато се разглежда дългосрочната прогноза, си струва да се подчертае още веднъж необходимостта навременна диагнозаи лечение. Вероятно много случаи на хипогонадизъм при възрастни мъже с намалена сексуална функция, безплодие и различни соматични и невропсихични заболявания имат корени в детството. Но само в детството и юношеството можем да разчитаме на драматичен успех при лечението на хипогонадизъм.

При юноши с конституционално забавен пубертет развитието на вторичните полови белези и впоследствие способността за сексуална активност и плодовитостта не са нарушени.

ХИПОФУНКЦИЯ НА ГЕНИТАЛНИТЕ ЖЛЕЗИ ПРИ МОМЧЕТА

7.3.1. Хипогонадизъм при мъжете се развива в резултат на постоянно, често необратимо намаляване на секрецията на тестостерон. Често срещани причинихипогонадизмът при деца може да бъде свързан с вътрематочно или постнатално увреждане на половите жлези - първичен или хипергонадотропен хипогонадизъм;изолирано или в комбинация с други тропни хормони, нарушена секреция на гонадотропини в резултат на вродено или придобито увреждане на хипофизната жлеза ( вторичен хипогонадизъм) или хипоталамуса ( третичен хипогонадизъм). Последните две форми се характеризират с намаляване на секрецията на гонадотропини и понякога се комбинират под името хипогонадотропен хипогонадизъм.Хипогонадизмът може да бъде самостоятелно заболяване ( изолиран хипогонадизъм), или един от симптомите в структурата на вродени или придобити, включително ендокринни заболявания ( симптоматичен хипогонадизъм).Понякога се диагностицират деца и юноши хиперпролактинемичен хипогонадизъм(Глава 9). Причините и клиничните характеристики на най-честите форми на хипогонадизъм са дадени в таблица 7.12.

Таблица 7.12.

Класификация и характеристика на основните форми на хипогонадизъм при момчета.

Име на формуляра	Етиология
1. Вродена анорхия (синдром на анорхизъм).	Вътрематочно, вероятно генетично обусловено увреждане на тестисите.
2. Първична хипоплазия на тестисите	Неизвестна етиология. Те предполагат възможността за вродени и придобити форми.
	Кариотип 47,XXY, 48,XXXY, 49,XXXXY (синдром на Джоузеф) или мозаицизъм. Среща се с честота 1:500 мъже.
	Генетично обусловени дефекти в биосинтезата на тестостерон.
5. Синдром на Нунан	Честота 1:16000 мъже. Автозомно-доминантен тип наследяване, но нормален кариотип.
	Предполага се Х-свързано наследяване.
	Развива се в резултат на хирургична или травматична кастрация, вирусен орхит (паротит, Coxsackie B, ECHO и др.), радиация или увреждане, предизвикано от лекарстваполова жлеза..
II. ХИПОГОНАДОТРОПЕН (ВТОРИЧЕН И ТРЕТИЧЕН) ХИПОГОНАДИЗЪМ
	Унаследява се автозомно рецесивно. По-често се причинява от нарушение на секрецията на GnrH в резултат на блокиращи мутации на гена на рецептора на GnrH, което води до нарушаване на свързването на GnrH с рецептора на гонадотропин-секретиращи клетки на хипофизната жлеза. Възможно е някои пациенти да имат вариант на синдрома на Калман.
б) с намалено производство на LH (синдром на Паскулиани, синдром на фертилните евнуси)	Причинява се от дефицит на LH в хипофизата поради мутация в гена b - LH субединици.
	Причинява се от дефицит на FSH в хипофизата поради мутация в гена b - FSH субединица, водеща до невъзможност за свързване са -субединица и образуват активен хормон.
2. Идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъм
3. Адипозо-генитална дистрофия (синдром на Бабински-Фроелих)	Развива се в резултат на инфекциозно, травматично, включително хирургично, радиационно увреждане на централната нервна система, но по-често причината е тумор на хипоталамо-хипофизата части на мозъка, хистиоцитоза X. Може да се развие при пациенти с хемохроматоза и таласемия майор.
4. Синдром на Калман I, II и III.	Тип I се причинява от мутации в гена KALIG1(Xp22.3). Типът на наследяване е автозомно рецесивен. При тип II се отбелязва генетична хетерогенност, с III тип- Х-свързан рецесивен и автозомно-доминантен тип унаследяване. Във всички случаи миграцията на GnRH-секретиращите неврони в обонятелните луковици и по-нататък в хипоталамуса е нарушена. Няма генен дефект на GHR.
5. Синдром на Прадер-Уили	Повечето имат делеция на 15q 11.2-q13 от бащината хромозома или дисомия на същия фрагмент от хромозома 15 от майчиния произход. Честота – 1:25000.
6. Синдром на Лорънс-Мун.	Заболяване с автозомно-рецесивен тип наследяване.
7. Синдром на Bardet-Biedl.	Заболяване с автозомно-рецесивен тип наследяване. Има три генетични форми: BBS1 картографиран до 11q; BBS2 -16q21; BBS3 -3p.
8. Хипопитуитаризъм	Един от наследствените варианти е причинен от мутации на гена PROP1, водещи до нарушена диференциация на аденохипофизните клетки, включително гонадотропи (Глава 1).
9. Синдром на Род	Свързан с пола рецесивен или доминантен начин на унаследяване.
10. Синдром на Meddok.	Мутации на гена DAXI, който контролира ембрионално развитиеаркуатни ядра на хипоталамуса и надбъбречните жлези.
11. Други форми на хипогонадизъм.	Хипогонадизъм с хермафродитизъм и др.
III. ХИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕН ХИПОГОНАДИЗЪМ
	Рядко се среща при момчета.

КлиникаДиагнозата на различните форми на хипогонадизъм е доста еднообразна и зависи от възрастта на пациента и времето на началото на заболяването. Обемът на тестисите при момчетата е намален, те могат да бъдат разположени в скротума, но по-често първият симптом на вроден хипогонадизъм е екстраскроталното местоположение на тестисите (едностранен или двустранен крипторхизъм). Понякога тестисите са апластични, често имат плътна или отпусната консистенция и не се уголемяват по време на пубертета. Пенисът е намален по размер, скротумът е без гънки, стегнат, вторичните полови белези в пубертета липсват или са слабо изразени.

Андрогенният дефицит води до постепенно формиране на екстрагенитални симптоми на хипогонадизъм: евнухоидизъм, затлъстяване, намалена костна и мускулна маса, често висок. Пропорциите на тялото на евнухоидите се характеризират с удължаване на крайниците със сравнително късо тяло и преобладаване на ширината на таза над ширината на раменете. Затлъстяването може да се появи и преди пубертета, но по-често малка степен, тъй като увеличаването на мастната маса се комбинира с лошо развитие на мускулите и намаляване на костната маса. Обикновено се наблюдава преразпределение на мастната тъкан според женския тип с преобладаващо отлагане в областта на бедрата, корема и гърдите (фалшива гинекомастия), понякога възниква истинска гинекомастия. По правило пациентите растат нормално в детска възраст, но поради забавено костно образуване и забавена скелетна диференциация, растежът продължава по-дълго от обичайното и крайната им височина може да бъде висока. Мускулите са слаби и отпуснати. Екстрагениталните признаци на хипогонадизъм обикновено започват да се формират на 9-12 години и стават очевидни при юноши над 13-14 години, рядко в по-ранна възраст.

Симптоматичен хипогонадизъмпо-често се диагностицират в ранна възраст и основата за диагностициране на заболяването обикновено е комбинация от редица фенотипни признаци, дефекти в развитието и симптоми, които не са причинени от хипогонадизъм. Клинични характеристикиразличните форми на хипогонадизъм са дадени в таблици 7.13., 7.14.

Таблица 7.13.

Повечето чести симптомихипогонадизъм при момчета.

	Симптоми
Кърмаче	· Крипторхизъм Микропенис · Хипоплазия на скротума · Някои стигми на дисембриогенезата и дефекти в развитието, характерни за симптоматичен хипогонадизъм.
Предпубертетен	· Ускорен (по-рядко бавен или среден) растеж затлъстяване · Някои стигми на дисембриогенезата, забавено психомоторно развитие и дефекти в развитието, характерни за симптоматичен хипогонадизъм.
Пубертет	· Крипторхизъм, микрогенитизъм · Няма уголемяване на тестисите и външните полови органи · Липса на вторични полови белези · Непропорционално (обикновено евнухоидно) телосложение. · Гинекомастия
Възрастни	· Намаляване на размера на тестисите · Инволюция на вторичните полови белези · Затлъстяване с женски тип отлагане на мазнини · Гинекомастия · Липса на ерекция

Таблица 7.14.

Характеристика на основните форми на хипогонадизъм при момчета.

Име на формуляра	Размери и разположение на половите жлези	Външни полови органи	Вторични полови белези	Други симптоми
I. ХИПЕРГОНАДОТРОПЕН (ПЪРВИЧЕН) ХИПОГОНАДИЗЪМ
1. Вродена анорхия (синдром на анорхизъм)	Тестисите отсъстват от раждането в скротума и ингвиналните канали.	При раждането външните полови органи са правилно оформени, нормални размери, но понякога размерът на пениса и скротума е намален.	В пубертета няма пубертет, но понякога се появява рядко пубертетно окосмяване	В предпубертетна възраст средна височина, мъжко телосложение. В предпубертета и пубертета се появява затлъстяване, растежът се ускорява и се формира евнухоиден тип тяло. Интелигентността е нормална.
2. Първична хипоплазия на тестисите	При раждането тестисите са в скротума. Понякога хидроцеле на тестисите се среща в ранна възраст. В предпубертетната възраст е типична псевдозадръжката на тестисите с нормални или намалени размери. Хипоплазията на тестисите става очевидна в пубертета.	Външните полови органи са правилно оформени. В предпубертетна възраст размерите им са нормални или намалени, но няма увеличение в пубертета.
3. Синдром на Клайнфелтер и други подобни синдроми	По време на пубертета най-типичният симптом е по-малките и по-плътни тестиси. Понякога крипторхизмът присъства при раждането.	В повечето случаи развитието на пениса и скротума е нормално и има пубертетни изменения. Понякога е възможен микрогенитализъм.	Вторичните полови белези могат да бъдат нормални, слабо развити или да липсват. В пубертета са характерни високият ръст, затлъстяването, гинекомастията и евнухоидизмът.	В предпубертета се забелязват ускорен растеж и поведенчески смущения. Възрастните мъже почти винаги се оказват безплодни.
4. Първичен дефицит на Лайдигови клетки	Тестисите са намалени, възможен е крипторхизъм.	При раждането външните полови органи са правилно оформени и няма пубертетно уголемяване.	Клиниката на евнухоидизъм със затлъстяване, недоразвитие на половите органи и липса на сексуално окосмяване се развива в пубертета.
5. Синдром на Нунан	Някои момчета може да имат крипторхизъм.	Може да има хипоплазия на микропениса и скротума.	При някои пациенти клиничната картина на евнухоидизма се развива в пубертета.	Гънки във формата на крило на шията, триъгълно лице, халукс валгуслакътни стави, нисък ръст, лимфен оток на ръцете и краката, птоза, хлътнал гръден кош, десен сърдечен дефект, умствена изостаналост.
6. Първична тубулна недостатъчност (синдром на Sertoli cell del Castillo)	Заболяването не се диагностицира в детска възраст, тъй като няма отклонения в половото и физическото развитие. При юноши и възрастни се наблюдава намаляване на размера на тестисите при нормално развитие на външните гениталии и вторичните полови белези. Крипторхизмът е рядък. Диагностициран при възрастни с безплодие.
7. Придобити форми на анорхизъм или хипоплазия на тестисите	Ако се появи преди пубертета, няма признаци на пубертет. При възрастни се наблюдава инволюция на вторичните полови белези, развива се затлъстяване и евнухоидизъм
1. Изолиран (идиопатичен) хипогонадотропен хипогонадизъм (IHH) а) с намалено производство на LH и FSH б) с намалено производство на LH (синдром на Паскулиани, синдром на фертилните евнуси) в) с намалено производство на FSH	Най-често едностранен или двустранен крипторхизъм се открива с ингвинална дистопия на хипопластични тестиси. В някои случаи има само намаляване на размера на тестисите, а при изолиран дефицит на LH размерът на тестисите може да бъде нормален.		В предпубертетната възраст е типично затлъстяването, по-късно - евнухоидизъм и липса на пубертет.	Пациентите често са високи и имат нормален интелект.
2. Адипозна-генитална дистрофия (синдром на Бабински-Фроелих)	При раждането тестисите са в скротума, при юношите размерът им е намален и е възможна псевдоретенция.	При юношите няма пубертетни промени, при възрастните обикновено няма ерекция, изчезва гънката и пигментацията на скротума.	Или изчезват	Хипогонадизмът, като правило, се комбинира със затлъстяване, намалена скорост на растеж, понякога хипотиреоидизъм, безвкусен диабет, зрително увреждане и неврологични симптоми в различни комбинации.
3. Синдром на Калман I, II и III.	Най-често едностранен или двустранен крипторхизъм се открива с ингвинална дистопия на хипопластични тестиси. В някои случаи има само хипоплазия на тестисите.	При раждането се открива микропенис и недоразвитие на скротума. В пубертета няма увеличение в тях.	Във всички варианти на синдрома няма вторични полови белези и има аносмияв резултат на агенезия на обонятелните центрове на мозъка. Освен това, при тип I има двустранна синкинезия, атаксия и бъбречна агенезия; при тип II - умствена изостаналост, хоанална атрезия, сензоневрална глухота, сърдечни дефекти, нисък ръст; при тип III - цепнатина на устната и небцето, хипотелоризъм, бъбречна агенезия.
4. Синдром на Прадер-Уили	Двустранен крипторхизъм и хипоплазия на тестисите от раждането.		Няма вторични полови белези	В ранна възраст има мускулна хипотония до атония, намалени рефлекси. От 2-3 месеца се появява полифагия, висока праг на болка, олигофрения. От 1-1,5 години се развива диенцефално затлъстяване, а в юношеска възраст - захарен диабет.
5. Синдром на Лорънс-Мун.		Пенисът и скротумът са рязко хипопластични, няма пубертетни промени.	Няма вторични полови белези	Характерни признаци се появяват в първите години от живота - умствена изостаналост, спастична параплегия, пигментна ретинопатия.
6. Синдром на Bardet-Biedl.	Двустранен крипторхизъм и микроорхидизъм от раждането.	Пенисът и скротумът са рязко хипопластични, няма пубертетни промени.	Няма вторични полови белези	Типични са затлъстяването, умствената изостаналост, полидактилията и пигментната ретинопатия.
7.Хипопитуитаризъм	При вродени форми понякога се среща крипторхизъм и микроорхидизъм. В пубертета няма уголемяване на тестисите.	При вродените форми обикновено има микропенис и скротална хипоплазия. Няма пубертетни промени.		Задължителните симптоми в детската възраст са забавяне на растежа със забавена костна възраст. При юноши и възрастни клиничната картина на адипозо-генитална дистрофия.
8. Синдром на Род	Някои пациенти имат двустранен крипторхизъм и микроорхизъм от раждането.		При повечето момчета клиничната картина на хипогонадизма се проявява едва в пубертета. Вторичните полови белези липсват или са оскъдни.	Постоянният симптом е вродената ихтиоза. Може да има умствена изостаналост и епилепсия.
9. Синдром на Meddok.	Двустранен крипторхизъм и микроорхидизъм от раждането. Някои пациенти нямат крипторхизъм.	Пенисът и скротумът са хипопластични и няма пубертетни изменения.	Вторичните полови белези липсват или са оскъдни.	Симптоми на първична вродена надбъбречна недостатъчност (вижте Глава 4).
10. Други форми на симптоматичен хипогонадизъм.	Клиничната картина се определя от основното заболяване.
III. ХИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕН ХИПОГОНАДИЗЪМ
1. Микро- или макропролактинома.	При момчетата симптомите на хиперпролактинемичен хипогонадизъм са разнообразни. В някои случаи има забавяне на растежа, микрогенитализъм и липса на признаци на сексуално развитие в пубертета. При някои юноши микрогенитализмът се комбинира с ранен пубертетен растеж на косата, среден или висок ръст, евнухоидизъм и гинекомастия. Възможна е комбинация от хипогонадизъм, затлъстяване с кушингоидно разпределение на мазнините и розови стрии. Повечето пациенти се оплакват от слабост, наддаване на тегло и сънливост. Към момента на диагностициране повече от 80% от пациентите имат неврологични и зрителни увреждания.

Лабораторните критерии за различни форми на хипогонадизъм са представени в таблица 7.15.

Таблица 7.15.

Лабораторна диагностика на хипогонадизъм

Форма на хипогонадизъм	Кариотип	Основни нива на хормони в кръвта				Резултати от функционални тестове с hCG
		LH	FSH	BPD		с еднократна инжекция	с 3-5 пъти инжектиране
I. ХИПЕРГОНАДОТРОПЕН (ПЪРВИЧЕН) ХИПОГОНАДИЗЪМ
1. Синдром на анорхизъм*	46.XY				¯¯	отр.
2. Първична хипоплазия на тестисите	46.XY			Нито ­	¯¯		отр.
3. Синдром на Клайнфелтер и други подобни синдроми	47,XXY, 48,XXXY, 49,XXXXY или мозаицизъм	Н, ¯ или ­			Нито ¯	отр.	+ или ±
4. Първичен дефицит на Лайдигови клетки	46.XY		Нито ­		¯¯	отр.	отр.
5. Синдром на Нунан	46.XY				¯¯		отр.
6. Първична тубулна недостатъчност (синдром на Sertoli cell del Castillo)	46.XY	Нито ­			Нито ¯	+ или ±	+ или ±
7. Придобити форми на анорхизъм или хипоплазия на тестисите	46.XY				¯¯
II. ХИПОГОНАДОТРОПЕН (ВТОРИЧЕН И ТРЕТИЧЕН) ХИПОГОНАДИЗЪМ
1. Изолиран хипогонадотропен хипогонадизъм (IHH)
а) с намалено производство на LH и FSH	46.XY	¯¯	¯¯	Нито ¯	¯¯		+ или ±
б) с намалено производство на LH	46.XY	¯¯		Нито ¯	¯¯		+ или ±
в) с намалено производство на FSH	46.XY		¯¯	Нито ¯	¯¯		отр. или ±
2.Адипозо-генитална дистрофия	46.XY	¯¯	¯¯	Н, ­ или ¯	¯¯		+ или ±
3. Синдром на Калман I, II и III.	46.XY	¯¯	¯¯	Нито ¯	¯¯	отр.	+ или ±
4. Симптоматичен хипогонадизъм.	46.XY	¯¯	¯¯	Нито ¯	¯¯		отр. или ±
5.Хипопитуитаризъм	46.XY	¯¯	¯¯	Н, ­ или ¯	¯¯		+ или ±
III. ХИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕН ХИПОГОНАДИЗЪМ
1. Микро- или макропролактинома.	46.XY

· При момчетата в предпубертетна възраст нивата на гонадотропните хормони могат да бъдат леко повишени.

Алгоритъм за диференциална диагноза на хипогонадизъм

7.3.2. Забавен пубертет (ZPR) се определя като функционално, темпово забавяне на появата на признаци на пубертета с повече от 2 години спрямо средния период, т.е. ZPR се характеризира с временен, само по време на пубертета, андрогенен дефицит. Причините за ZPR зависят от конституционалните особености на индивида (фамилна форма) – късно съзряване на гонадостата (системата, която регулира функцията на половите жлези) и рецепторите на прицелните тъкани, които взаимодействат с гонадотропните и половите хормони. При някои момчета причината за умствена изостаналост може да бъде тежка хронична соматична (заболявания на сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, бели дробове, черен дроб, кръв и др.) или ендокринни (затлъстяване, хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза, хипопаратиреоидизъм, захарен диабет и др.) Патология, както и заболявания на централната нервна система (последици от нараняване, инфекция, хипоксия). Понякога има комбинация от причини.

ZPR, за разлика от хипогонадизма, се диагностицира само при юноши от 13,5-14 до 16-17 години, въпреки че възможността за забавен пубертет (застрашен от ZPR) може да се предположи при деца на 9-11 години. Често единият или двамата родители в семейството или по-големите братя и сестри са имали забавено сексуално развитие. Характерно е намаляване на размера на външните гениталии и тестисите, въпреки че техните размери съответстват на нормалните за предпубертетна възраст, късно появяваневторични полови белези. Основните симптоми и лабораторни данни за различни форми на умствена изостаналост при момчета са дадени в таблица 7.16.

Таблица 7.16.

Класификация и характеристика на основните форми на забавен пубертет при момчетата

Име на формуляра	Характеристика	Лабораторни данни
1.Конституционен.	Фамилна форма на умствена изостаналост, обикновено свързана със забавяне на растежа, но понякога височината може да бъде средна. Телесното тегло е нормално или ниско. Телосложението е мъжко, няма соматична патология. Външните полови органи са правилно оформени, но отговарят на предпубертетните. Често при момчетата над 9-11 годишна възраст персистира псевдозадръжката на тестисите. В пубертета няма вторични полови белези.	Нивата на гонадотропните хормони и тестостерона в кръвта съответстват на стойностите преди пубертета. Тестовете с еднократно и трикратно приложение на човешки хорионгонадотропин са положителни. Пубертетът започва на 15-17 години или по-късно, с нормално темпо. „Костната“ възраст изостава от паспортната с 2-3 години.
2.Соматогенни.	Развива се на фона на тежки соматични или ендокринна патология. Клиниката се определя от основното заболяване. Винаги трябва да имате предвид възможността от недохранване, хиповитаминоза, дефицит на минерали и микроелементи. Обикновено правилната структура на външните гениталии и липсата на признаци на пубертет в пубертета.	Един и същ. Степента, в която „костната възраст“ изостава от паспортната, зависи от тежестта и продължителността на заболяването.
3. Фалшива адипозо-генитална дистрофия.	Развива се при момчета с увреждане на централната нервна система от инфекциозен, хипоксичен или травматичен произход, настъпващо на всяка възраст, но по-често в перинатален период. За разлика от адипозо-гениталната дистрофия, нарушенията на хипоталамо-хипофизно-половата система имат преходен характери обикновено са свързани с хронични инфекции (тонзилит) и затлъстяване. Характеризира се със затлъстяване с женски тип отлагане на мазнини, ускорен растеж, микрогенитализъм, псевдоретенция на тестисите, липса на вторични полови белези в пубертета.	Намалени нива на тестостерон и гонадотропни хормони. Тестовете с еднократно и трикратно приложение на човешки хорионгонадотропин са положителни. Пубертетът започва след 15-16 години.
4. Синдром на нередовен пубертет.	Характеризира се с появата на ранно или навременно полово окосмяване в резултат на надбъбречна хиперандрогения с инфантилен размер на тестисите и външните полови органи. Винаги придружен от затлъстяване.	Нивата на LH са повишени или нормални, нивата на FSH и тестостерон са ниски. Повишени нива на ACTH, кортизол и надбъбречни андрогени (DHEA и DEAS). Често се определя умерена хиперпролактинемия. Тестът с човешки хорионгонадотропин е слабо положителен.

ZPR често е независим синдром, но може да бъде един от симптомите (понякога единственият) на хипогонадизма. Тъй като хипогонадизмът изисква продължителна, често през целия живот, заместителна терапия, диференциалната диагноза с умствена изостаналост в предпубертетна и пубертетна възраст става важна. Въпреки това, клиничните и лабораторните данни не винаги позволяват надеждно разграничаване на някои форми на заболяването, например изолиран хипогонадотропен хипогонадизъм и фалшива адипозо-генитална дистрофия. Следователно наблюдението на пациента и ефективността на лечението във времето и повторните прегледи стават важни.

Таблица 7.17.

Диференциална диагноза на някои форми на хипогонадизъм и умствена изостаналост.

Симптоми	Първична хипоплазия на тестисите	IGG	ZPR на конституционно-соматогенен генезис	Фалшив AGD
Височина	Средно или над средното		Задържан	Средно или над средното
Телесна маса	Средно аритметично. Започва да се увеличава в пубертета.	Затлъстяване от ранна възраст.	Най-често средно или поднормено тегло.	Затлъстяване от ранна възраст.
Нарушения на половите жлези и външните полови органи.	Намален размер на тестисите, често крипторхизъм, микропенис.		Няма крипторхизъм (възможна е псевдоретенция на тестисите). Големината на половите жлези и външните полови органи съответства на предпубертетната възраст.
Вторични полови белези	В пубертета няма признаци на пубертет
"костна възраст"	Отговаря на паспорта		Изостава зад паспорта	Отговаря на паспорта
Тест с еднократно инжектиране на hCG	Отрицателна	Предимно отрицателни	Предимно положително
Тест с 3-5 пъти инжектиране на hCG	Отрицателна	Слабо положителен или съмнителен	Положителен
Циркаден ритъм LH, FSH и T	Отсъстващ	Отсъстващ	Появява се 1-2 години преди началото на пубертета
Кръвно ниво на PRL	Повишени или нормални	Намалена	нормално
Тест с нафарелин	Те не изпълняват	Отрицателна	Положителен
Тиролиберинов тест	Те не изпълняват	Отрицателна	Положителен

Лечение.Момчета с хипергонадотропен хипогонадизъмв предпубертетна възраст, при необходимост от корекция на размера на пениса, лечението с анаболни стероиди се провежда в дози, съобразени с възрастта, до получаване на желания резултат. Пъпките на половите жлези се отстраняват или, ако е възможно, се поставят в скротума.

Започвайки от 12-13 годишна възраст, постоянно заместителна терапиятестостеронови лекарства. Основните лекарства са дадени в таблица 7.18.

Таблица 7.18.

Фармакокинетика на тестостеронови препарати.

Лекарство	Форма за освобождаване	Ефективна доза (възрастни)		Средно време на кръвообращението	Забележка
Препарати за перорално приложение
Местеролон (Proviron-25) – метаболит 5 a-DHT	Таблетки 25 мг		75-150 mg/ден в 3 разделени дози		Не претърпява първичен чернодробен метаболизъм, когато се приема през устата, замества само DHT-зависимите функции, т.е. няма пълен спектър от Т ефекти, необходими за дългосрочна заместителна терапия.
Тестостерон ундеканоат (андриол) – естер естествен тестостерон	Капсули 40 мг		80-120 mg/ден в 3 разделени дози		Не се подлага на първичен чернодробен метаболизъм, но има кратък полуживот, което налага често прилагане на лекарството в съзнателно високи дози.
Т-циклодекстрин – естествен тестостеронов естер	Капсули 40 мг		80-120 mg/ден в 3 приема сублингвално		Поради наличието на циклодекстринова обвивка, андриолът се метаболизира по-бавно в тялото. Иначе не се различава от Андриол.
Препарати за интрамускулно приложение
Тетрастерон (Sustanon-250, Omnadren-250) – комбинация от 4 тестостеронови естера	Ампули 250 mg в 1 ml маслен разтвор		250 mg IM веднъж на всеки 3-4 седмици		24-48 часа след приложението концентрацията на тестостерон в кръвта рязко се повишава, постепенно намалява до 10-14 дни и достига първоначалното ниво до 21 дни. Най-често страничен ефект– гинекомастия.
Тестенат 10% (Тестовирон-Депо-100) (тестостерон енантат 0,11 и тестостерон пропионат 0,024).	Ампули 100 mg в 1 ml маслен разтвор		100 mg IM 1 път на 10-14 дни		Необходимостта от относително чести инжекции усложнява употребата на лекарството.
Тестостерон ундеканоат	Ампули 1000 mg в 1 ml маслен разтвор		1000 mg IM веднъж на всеки 6-8 седмици		Има дълъг полуживот (до 8 седмици), а началната пикова концентрация е ниска, което предотвратява усложненията.
Тестостерон буциклат	Ампули 500 и 1000 mg в 1 ml водна суспензия		500-1000 mg IM веднъж на всеки 3 месеца		Най-приемливото лекарство за продължителна заместителна терапия.
Препарати за трансдермално приложение
Androderm, andropach - пластир за приложение върху всяка област на кожата, с изключение на скротума.		Съдържа 10 или 15 mg естествен тестостерон, който поддържа физиологичната концентрация на хормона през целия ден. Пластирът се сменя ежедневно сутрин.			Кожно дразнене се наблюдава при 10% от пациентите.
Testoderm (TTS) – пластир за поставяне върху скротума
Andractim (2% DHT в хидроалкохолен гел)		Нанасяйте върху гърдите или корема веднъж на 2-3 дни.			Гелът не предоставя пълния спектър от тестостеронови ефекти.

Препоръчително е да започнете заместващо лечение с въвеждането на тестостеронови препарати с дълга или средна продължителност на действие, когато се използват интрамускулно, например, тетрастерон (Sustanon-250) се прилага, като се започне от 50 mg веднъж месечно. На всеки 6-12 месеца единичната доза се увеличава с 50 mg, а от 16-17-годишна възраст лечението продължава с пълната заместваща доза за възрастни (250 mg IM веднъж на 3-4 седмици). Дозата на прилаганото лекарство се контролира според клиничните симптоми - необходимо е скоростта на растеж, телосложението, степента на развитие на вторичните и третичните полови белези да съответстват на средните възрастови показатели - и нормализиране на нивото на тестостерон и гонадотропини в кръвта 7-10 дни след приложението на лекарството. Усложненията при лечението са редки. При прекомерна доза е възможно задържане на течности и подуване на лицето и крайниците за 5-7 дни след приложението на лекарството, както и развитие на гинекомастия в резултат на повишено превръщане на тестостерон в естрадиол. Най-сериозното усложнение е увреждането на черния дроб, което често се случва, когато големи дози лекарства се приемат през устата. При възрастни пероралните андрогени могат да се препоръчат като поддържаща терапия, с редовно проследяване на чернодробната функция или използването на трансдермални апликатори. За козметични цели тестикуларните протези могат да се имплантират по време на пубертета.

При хипогонадотропенхипогонадизъм, ако има крипторхизъм, на пациентите в предпубертетна възраст се предписва хорионгонадотропин (Profasi, човешки хорионгонадотропин), който има LH активност, интрамускулно в единична доза от 1000 U/m 2 телесна повърхност 2-3 пъти седмично в продължение на 5-6 седмици или GRG препарати (криптокур) интраназално 3-4 пъти дневно в продължение на 6 седмици. Ако е необходимо, курсът на лечение се повтаря след 2-3 месеца. Ако крипторхизмът продължава въпреки консервативното лечение, е показано хирургично намаляване на тестисите.

Като заместителна терапия, започвайки от 12-13-годишна възраст, обикновено се използват тестостеронови препарати, както при първичен хипогонадизъм. Лечение с човешки хорион гонадотропин (им в еднократна доза от 1000 единици/m 2 телесна повърхност 2-3 пъти седмично) или синтетични гонадотропини (Хюмегон, Пергонал, Неопергонал в единична доза от 25-75 единици интрамускулно 2-3 пъти). седмица) е възможно да се провеждат курсове от 2-2,5 месеца с прекъсване от 1-1,5 месеца, но поради бързото намаляване на ефекта, употребата на тези лекарства за заместващи цели не е оправдана. Предписването на GnRH лекарства изисква специално оборудване: гонадорелинът е ефективен при пациенти с третичен хипогонадизъм, когато импулсира на всеки 2 часа венозно приложениес помощта на автоматични дозатори.

Момчетата с умствена изостаналост получават комплекс от терапевтични и здравни мерки (хранене, витаминотерапия, втвърдяване, тренировъчна терапия, саниране на огнища на инфекция), които спомагат за стимулиране на физическото развитие. На пациентите със затлъстяване се предписва хипокалорична диета. До 14-15-годишна възраст лечението, което стимулира пубертета, включва курсове на витамини B 1, B 6, E и цинкови препарати. Ако няма ясен ефект от тези мерки, юноши над 14-15 години, които нямат признаци на пубертет, се подлагат на допълнителни хормонална корекцияв зависимост от формата на забавено полово развитие. Ако нивото на гонадотропните хормони е ниско (фалшива адипоза-генитална дистрофия), могат да се предписват 1-2 курса на човешки хорион гонадотропин при 1000 U/m 2 телесна повърхност, 10-15 инжекции). Възможно е да се използват депо тестостеронови препарати (омнадрен, сустанон) 50-100 mg интрамускулно веднъж на всеки 4 седмици в продължение на 3-6 месеца. Понякога курсовете на гонадотропини се редуват с тестостеронови препарати. Предпоставка за лечение на умствена изостаналост е използването на минимални дози лекарства и тяхното краткотрайно приложение.

За соматогенната форма на умствена изостаналост, лечение хормонални лекарстваможе да бъде ефективен само при компенсиране на основното заболяване.

Те се различават един от друг изключително по етиология. При първичен хипогонадизъм синтезът на тестостерон е нарушен именно поради някакви проблеми с тестисите. Но във вторичните случаи синтезът на гонадотропини е намален. Това вещество се произвежда от хипоталамуса и е това, което стимулира навременното производство на мъжкия полов хормон. В същото време се запазва функционалността на половите жлези (тестисите).

Тоест, при вторичен (хипогонадотропен) хипогонадизъм при момчетата се наблюдава неизправност точно във функционирането на мозъка. Той просто не предава командата на тялото да произвежда тестостерон.

Както при първичния, така и при вторичния хипогонадизъм при момчета, симптомите обикновено са идентични. Основно:

• излишната мастна маса;
• липса на вторични полови белези(поява на косми в подмишниците, по лицето, задълбочаване на гласа, изграждане на мускулна маса, повишено сексуално желание при момичетата и т.н.);
• минимално изоставанев умственото развитие (в сравнение с връстниците);
• закръгляване на гърдитеи появата на „женствени“ характеристики на тази област;
• липса на спермапо време на еякулация.

В същото време все още съществува концепцията за фалшив хипогонадизъм. Пубертетът при момчетата може да започне на 14-15 години. Това не е отклонение или някакво нарушение във функционирането на тялото. По същество възрастта, на която едно момче става фертилно, зависи изцяло от генетиката.

Хипогонадизъм при момчета: лечение

В основата на лечението на хипогонадизъм при тийнейджъри е корекцията на факторите за развитие на заболяването. Тоест лекарите в по-голямата си част се фокусират изключително върху симптоматично лечение. Как зависи от класа на заболяването? Какви лекарства се предписват и колко време трябва да се приемат?

Хипогонадизмът е достатъчен сериозно заболяване , чието основно усложнение е абсолютно безплодиеи феминизация на момчето (то става като жена, въпреки че има мъжки полови органи). Следователно самолечението е неприемливо.

При диагностициране на хипогонадизъм при дете е необходима медицинска консултация. И лекарят определя какви лекарства да приема момчето, в каква доза и колко време. И в по-голямата си част ще трябва да се консултирате с ендокринолог, уролог, хирург и сексолог (ако е необходимо).

Консервативно лечение

При първичен хипогонадизъм основата на терапията е стимулиране на производството на хормони. Предписва се само ако в тестисите се запази поне минимална концентрация на ендокриноцити. Тоест впоследствие се използва нехормонално стимулиращо лечение. За тази цел се предписват лекарства като Paritet, Vitrix, Animal test и други (по преценка на лекаря, като се има предвид етиологията на заболяването).

Ако ендокриноцитният резерв напълно липсва, това означава, че тестисите вече няма да могат да синтезират тестостерон. За съжаление, единствената възможна терапия е доживотното приложение на синтетичен аналог на тестостерон (инжекционен тестостерон пропионат).

В допълнение към предписаната терапия, следните препоръки са:

• включване в диетата на естествени стимуланти (адаптогени);
• интензивни физически упражнения за бърза загуба на излишната мастна маса;
• втвърдяване (обливане със студена вода);
• посещение на диетолог и оптимизиране на вашата диета.

Ако е необходимо, на детето се препоръчва и консултация с психолог. наднормено тегло, в комбинация с физическо изоставане в развитието (в сравнение с връстниците) може да причини непоправими морални щети на детето. Родителите никога не трябва да позволяват това да се случи.

Първичен хипогонадизъмможе да се развие и на фона на усложнения след инфекциозни заболявания. Възпалението на тестисите се елиминира чрез приемане на антибиотици и временна хормонална заместителна терапия (подобно на). В този случай концентрацията на полови хормони в кръвта се нормализира в рамките на 1-2 месеца, а производството на сперма при зрели момчета също се възстановява напълно.

Вторичен хипогонадизъмлекувани по подобна схема. Но момчето ще трябва или да приема стимуланти, които насърчават производството на гонадотропини, или отново да използва заместителна терапия (вземете синтетичен тестостерон).

За превантивни цели лекарят има право да предпише временен прием на тестостерон, за да въведе плавен преход към етапа на пубертета. Но тук вече играе роля индивидуалното развитие на всяко момче.

Но ако заболяването се открие преди пубертета, тогава в повечето случаи те се справят със стимулираща терапия, тъй като концентрацията на тестостерон до 11-13 години вече е на ниско ниво (в сравнение със зрял тийнейджър).

Хирургическа интервенция

Хирургията при лечението на детски хипогонадизъм (особено при момчета) се използва в следните случаи:

• корекция на разположението на тестисите при крипторхизъм (да не се бърка с);
• интегриране на синтетичен тестис, особено в за козметични цели(агенезия на тестисите);
• фалопластика (в ранна възраст, ако има признаци на стесняване на мускулния пръстен).

Но имплантирането на здрава репродуктивна тъкан (част от тестиса) се извършва в по-зряла възраст, след началото на пубертета.

Тази процедура е доста специфична и висок рискотхвърляне на трансплантирана тъкан. По правило такава операция се извършва след 16-годишна възраст, когато физиологично младежът се счита за напълно зрял. На тази възраст вторичните полови белези на момчетата условно вече са формирани.

Традиционни методи на лечение

Традиционната медицина няма какво да препоръча при лечението на хипогонадизъм. Всъщност самите лекари препоръчват да включите естествени афродизиаци в диетата си. Това са растения и различни видове продукти, които стимулират както сексуалното желание, така и производството на тестостерон.

Най-популярният в това отношение хранителни добавки – това е женшен, както и пресни ядки (без предварително печене и топлинна обработка). Можете също така да препоръчате пиене чай от джинджифил(В допустима доза) – това ще повиши тонуса на организма и ще предотврати инфекциозно възпаление в тестисите.

Съветите от областта на традиционната медицина не трябва да се приемат като най-доброто решение при лечението на хипогонадизъм. Всички препоръки трябва да бъдат обсъдени с Вашия лекар (ендокринолог). Тоест алтернативната медицина в този случай е допълнение към основната терапия, а не нейната замяна.

Диета

Това е излишната мастна маса при тийнейджъри с нормална диета, която показва преди всичко хипогонадизъм. Това се дължи на факта, че тестостеронът участва пряко в усвояването на мазнините и тяхното разграждане (с превръщане в чиста енергия). Съответно, при липса на полов хормон, детето започва активно да натрупва мастна маса. Между другото, наднорменото тегло също може да действа като провокиращ фактор.

Ако едно дете постоянно злоупотребява със сладкиши и нишестени храни и никога не е ставало дума за диета, тогава рано или късно това ще се отрази на сексуалното му здраве. IN в редки случаиразвива се придобит хипогонадизъм. Въпреки това, тялото напълно се връща към нормалното след въвеждане на диетата. Идеалното решение в това отношение е да се консултирате с диетолог.

Какво определено трябва да изключите от диетата сиза ускоряване на лечението на хипогонадизъм? Детето трябва да откаже:

• сладка;
• брашно;
• дебел;
• твърде солено;
• твърде пикантен;
• пушено, сушено, сушено месо също е забранено (заменя се с пилешки гърди).

Вместо това към диетата се добавят фибри, пресни зеленчуци и плодове и билкови чайове. По-прецизният избор на диета се извършва индивидуално.

Хипогонадизъм и безплодие

Безплодието допълва хипогонадизма само в първичната вариация на заболяването, когато функционалността на тестисите е нарушена. Тялото просто не произвежда сперма през този период. Ако тестисите останат функционално функционални, тогава безплодието ще бъде преодоляно с възстановяване на концентрацията на тестостерон или гонадотропин.

За съжаление, ако заболяването се открие късно (на 15-годишна възраст или по-късно), тогава рискът да останете безплодни до края на живота си е много висок.

По този начин хипогонадизмът при деца все още може да бъде лекуван, но само когато тестисите запазят своята функционалност. Принципът на лечение на заболяването е симптоматичен. В някои случаи ще бъде достатъчно да се използват нехормонални стимуланти, докато в други ще е необходимо да се използват синтетични аналози на половите хормони. Точната терапия се предписва изключително от лекуващия лекар.

Мъжкият хипогонадизъм е намалено производство на тестостерон, сперма или и двете, или рядко намален отговор на тестостерона, което води до забавен пубертет, субфертилитет или комбинация от тях. Диагнозата се поставя въз основа на определяне на тестостерон, лутеинизиращ хормон и фоликулостимулиращ хормон в кръвния серум, както и тестове със стимулация на човешки хорионгонадотропин или гонадолиберин. Лечението зависи от причината.

Хипогонадизъм при момчета - класификация

Има 3 вида хипогонадизъм: първичен, вторичен и тип, свързан с нарушено андрогенно действие, основно поради дефектна активност на андрогенния рецептор.

При първичния хипогонадизъм увреждането на клетките на Leydig води до нарушено производство на тестостерон, увреждане на семепровода или комбинация от двете; в резултат на това се развива олигоспермия или азооспермия и повишени нива на гонадотропини. Най-честата причина е синдромът на Klein-Felter; други причини включват гонадна дисгенезия, крипторхизъм, двустранна анорхия, аплазия на клетките на Лайдиг, синдром на Нунан и миотонична дистрофия. Редките причини включват паротитен орхит, който става още по-рядък с увеличаването на ваксинирането; усукване и травма на тестисите.

Синдром на Клайнфелтер- това е дисгенеза на семепровода, свързана с кариотип 47 XXX, при която детето има допълнителна Х хромозома, получена от него поради нарушение на хромозомната дивергенция в мейозата при майката или в по-малко случаи при бащата. Този синдром обикновено се диагностицира по време на пубертета, когато сексуалното развитие е нарушено или по-късно при преглед за безплодие. Диагнозата се поставя на базата на повишени нива на гонадотропин и ниски или долна границанорми на нивото на тестостерон.

Гонадна дисгенезия се отбелязва при хермафродитизъм, което е рядко. При крипторхизъм единият или двата тестиса не са спуснати в скротума. Етиологията обикновено е неизвестна. Броят на сперматозоидите може да е леко нисък, ако крипторхизмът е едностранен, но почти винаги е много нисък, освен ако и двата тестиса не са спуснати в скротума.

При двустранна анорхия тестисите вероятно са първоначално положени, но след това се резорбират преди или след раждането. Външните гениталии и структурите на Волфовия канал са нормални, но структурите на Мюлеровия канал липсват. По този начин тъканта на тестисите трябва да е присъствала през първите 12 седмици от ембриогенезата, тъй като е настъпила диференциация на тестисите и са били произведени тестостерон и инхибиторен фактор на Мюлер.

Някои остри и хронични системни заболявания могат да доведат до развитие на хипогонадотропен хипогонадизъм, който изчезва след отстраняване на причината. Относителният хипогонадизъм става все по-често срещан, тъй като продължителността на живота на пациентите с детски хипогонадизъм се увеличава. злокачествено новообразувание, лекувани чрез краниоспинално облъчване. Химиотерапията с алкилиращи средства може да доведе до увреждане на тестисите и относителен хипогонадизъм.

Панхипопитуитаризъм

Панхипопитуитаризмът може да бъде вроден или анатомичен, причинявайки дефицит на хипоталамични освобождаващи фактори или хипофизни хормони. Придобитият хипопитуитаризъм може да бъде следствие от тумори, неоплазии, тяхното лечение, съдови заболявания, инфилтративни заболявания, инфекции или травми. Хипопитуитаризмът в детска възраст може да причини забавяне на растежа, хипотиреоидизъм, безвкусен диабет, хипофункция на надбъбречните жлези и липса на пубертет през очаквания период на пубертета. Хормоналният дефицит както на предната, така и на задната хипофизна жлеза може да варира и да бъде множествен.

Синдромът на Kallmann се характеризира с аносмия, дължаща се на аплазия или хипоплазия на обонятелните дялове на мозъка и хипогонадизъм, дължащ се на хипоталамичен дефицит на GnRH. Развива се, когато феталните невросекреторни неврони, които произвеждат GnRH, не мигрират от обонятелната плакода към хипоталамуса. Генетичен дефектизвестен; Наследяването обикновено е Х-свързано. Други прояви включват микропенис, крипторхизъм и едностранна агенезиябъбреци

Синдромът на Lawrence-Moon се характеризира със затлъстяване, умствена изостаналост, пигментен ретинит и полидактилия.

Причинява развитието на мъжки псевдохермафродитизъм с междуполови външни полови органи. Въпреки че Волфовите канали се развиват до известна степен, производството на тестостерон не е достатъчно, за да предизвика нормална диференциация на външните гениталии по мъжки модел. Мюлеровите канали отсъстват поради нормалното производство на Мюлеров инхибиторен фактор от клетките на Сертоли. Нивата на гонадотропин са високи, когато нивата на тестостерон са ниски.

Синдромът на Noonan може да бъде спорадичен или унаследен по автозомно доминантен начин. Фенотипните характеристики включват хипереластичност на кожата, хипертелоризъм, птоза, ниско разположени уши, нисък ръст, къси четвърти метакарпални кости, готическо небце и дефекти предимно на дясната страна на сърцето. Тестисите често са малки и не са спуснати в скротума. Нивата на тестостерон могат да бъдат ниски с високи нива на гонадотропин.

Нарушен андрогенен синтез възниква, когато има ензимен дефект, който може да наруши синтеза на хормони по който и да е от пътищата, водещи от холестерола до дихидротестостерона. Тези вродени проблеми могат да възникнат, когато вродена хиперплазиянадбъбречната кора, когато същият ензимен дефект се отбелязва в надбъбречната жлеза и тестисите, което води до нарушена андрогенна активност и образуване на интерсексуални външни гениталии в различна степен.

Причини за вторичен хипогонадизъм

Включва панхипопитуитаризъм, хипоталамо-хипофизни тумори, изолиран дефицит на гонадотропин, синдром на Kallmann, синдром на Lawrence-Moon, конституционален забавен пубертет, изолиран дефицит на лутеинизиращ хормон, синдром на Prader-Willi и функционални и придобити нарушения на централната нервна система.

Конституционално забавеният пубертет е липсата на сексуално развитие при момчета над 14-годишна възраст. Много от тях имат фамилна анамнеза за късен пубертет при техните родители или братя и сестри. Повечето момчета с конституционално забавяне на пубертета имат някои признаци на пубертет или костна възраст от поне 12 години до 18-годишна възраст. Обикновено височината на детето е ниска през детството, юношеството или и двете, но в крайна сметка достига нормална височина. Скоростта на растеж е почти нормална, а кривата на растеж е успоредна на долната линия на соматограмата; Пубертетният скок на растеж обикновено се забавя. Диагнозата се основава на изключване на дефицит на растежен хормон, хипотиреоидизъм и хипогонадизъм.

Синдром на Прадер-Уили

Изолираният дефицит на лутеинизиращ хормон е монотропна загуба на LH секреция при момчетата; Нивата на фоликулостимулиращия хормон са нормални. По време на пубертета растежът на тестисите не е нарушен, тъй като по-голямата част от обема на тестисите е заета от семенните тубули, които са чувствителни към FSH. Тъй като развитието на тубулите продължава, може да възникне сперматогенеза. В същото време липсата на LH води до атрофия на клетките на Leydig и дефицит на тестостерон. Поради това пациентите не развиват нормални вторични полови белези, но продължават да растат, достигайки евнухоидни пропорции, тъй като растежните пластини остават отворени.

Синдромът на Prader-Willi се характеризира с ограничена активност на плода, ниско наддаване на тегло през първите години от живота, затлъстяване, развиващо се в детството и юношеството, мускулна хипотония, умствена изостаналост и хипогонадотропен хипогонадизъм. Синдромът се причинява от делеция или счупване на ген или гени, разположени проксимално на дългото рамо на хромозома 15 от бащин произход, или дисомия от един родител на хромозома 15 от майчина линия. Ниското наддаване на тегло поради хипотония и затруднения в храненето през първата година от живота обикновено се нормализира след 6-12 месечна възраст. От 12 до 18 месеца неконтролираната хиперфагия причинява прекомерно наддаване на тегло и психологически проблеми; затлъстяването става най-важната характеристика. Бързото наддаване на тегло продължава по време на възрастен живот; растежът остава нисък. Характерните черти включват емоционална нестабилност, лоши двигателни умения, аномалии на лицето и скелетни аномалии. Дланите и стъпалата са малки. Други характеристики включват крипторхизъм и хипоплазия на пениса и скротума.

Клиничните прояви зависят от това дали е отбелязано нарушение на производството на тестостерон и сперматозоиди и ако е така, кога и как се появява.

Андрогенен дефицит

Ако през 1-вия триместър на бременността се наблюдава андрогенен дефицит или дефекти в неговата активност, диференциацията на вътрешните волфови канали и външните гениталии не е пълна. Проявите могат да варират от интерсексуални външни гениталии до нормално изглеждаща форма женски типвъншни полови органи. Дефицитът на андроген по време на 2-ри и 3-ти триместър на бременността може да причини развитие на микропенис и частично или пълно неспускане на тестиси.

Андрогенен дефицит, който се развива в ранна детска възраст, няма голямо числопоследствия, но ако се случи през очаквания период на пубертета, настъпва нарушение на вторичното половото развитие. Такива пациенти имат слабо развита мускулатура, висок глас, неадекватен растеж на пениса и тестисите, малък скротум, рядко окосмяване в областта на пубиса и аксиларите и липса на окосмяване по тялото. Те могат да развият гинекомастия; докато растат, те достигат евнухоидни пропорции на тялото, тъй като затварянето на растежните пластини става по-късно и растежът на дългите кости продължава.

Андрогенен дефицит - Диагностика

Тази патология често се включва в кръга диагностично търсеневъз основа на аномалии в развитието или забавено сексуално развитие, но все още се изисква потвърждение на диагнозата чрез определяне на нивата на тестостерон, LH и FSH. Нивата на LH и FSH са по-чувствителни от нивата на тестостерон, особено за диагностицирането на първичен хипогонадизъм.

Нивата на LH и FSH също помагат да се определи дали хипогонадизмът е първичен или вторичен. Високо ниво, дори при ниво на тестостерон на долната граница на нормата, показва първичен хипогонадизъм, а ниво, което е ниско или по-ниско от очакваното за нивата на тестостерон, показва вторичен хипогонадизъм. При момчета с нисък ръст, забавено сексуално развитие, ниско нивотестостерон и ниски нива на LH и FSH, може да се мисли за конституционално забавяне. Повишено ниво FSH при нормално нивотестостерон и LH обикновено показват нарушена сперматогенеза, но ненарушено производство на тестостерон. При първичен хипогонадизъм е важно да се изследва кариотипът, за да се идентифицира синдромът на Klinefelter.

Определянето на нивата на тестостерон, LH и FSH за диагностициране на хипогонадизъм изисква разбиране за това как техните нормални стойности варират. Преди пубертета нивото на серумния тестостерон е под 20 ng/dl, но при възрастен мъж е над 300-1200 mg/dl. Секрецията на тестостерон е предимно циркадна по природа. През втората половина на пубертета нивата на тестостерон са по-високи през нощта, отколкото през деня. Отделна кръвна проба може само да установи, че нивата на циркулиращия тестостерон са нормални. Тъй като 98% от серумния тестостерон е свързан с протеини, промяната на нивото на този протеин променя нивото на общия тестостерон.

За да се определят нивата на LH и FSH, трябва да се вземат 3 кръвни проби на интервали от 20 минути. Този подход увеличава максимално вероятността за откриване на LH пулсации, които се появяват на интервали от 90-120 минути. Серумните нива на LH и FSH обикновено са под 5 mIU/ml преди пубертета и варират между 5 и 20 mIU/ml през втората половина на пубертета и при възрастни мъже.

Тест за стимулиране на човешки хорион гонадотропин

Тестът за стимулиране на човешкия хорионгонадотропин се провежда, за да се оцени наличието и секреторния капацитет на тъканта на тестисите; на децата се предписват 100 IU/kg hCG. HCG стимулира клетките на Leydig, както и LH, с който споделя структурна субединица, и стимулира производството на тестостерон от тестисите. Нивата на тестостерон трябва да се удвоят за 3-4 дни.

Тестът за стимулиране на GnRH се провежда при момчета, за да се направи разлика между хипоталамусната и хипофизната дисфункция като причини за хипогонадотропен хипогонадизъм. Гона-долиберин 2,5 mcg/kg или leuprolide acetate 500 mcg се прилага интравенозно бързо. Инжекцията директно стимулира хипофизната секреция на LH и FSH, чиито нива се измерват на всеки 20-30 минути в продължение на 2 часа. При деца на всякаква възраст преди началото на пубертета и в ранния пубертет отговорът към гонадол-берин е преобладаващо повишаване на нивата на FSH с леко увеличение LG. По време на пубертета LH и FSH реагират повече или по-малко еднакво. Неправилно или липсващо повишение на LH и FSH може да означава хипопитуитаризъм.

Лечение

Крипторхизмът трябва да се подложи на ранна хирургична корекция, за да се премахнат опасенията относно възможността от злокачествено заболяване по-късно в живота. късен периодкогато пациентът стане възрастен, и предотвратяване на усукване на тестисите.

При вторичен хипогонадизъм всяко заболяване на хипофизната жлеза или хипоталамуса подлежи на лечение. Като цяло, целта е да се замени андрогенният дефицит, като се започне с ниска доза и постепенно се увеличава дозата в продължение на 18 до 24 месеца.

Трябва да се предписват юноши с андрогенен дефицит дълго действащтестостерон енантат или ципионат 50 mg на всеки 2-4 седмици; дозата се повишава до 200 mg за 18-24 месеца. Вместо това може да се използва трансдермален пластир или гел.

HCG при лечението на синдрома на Калман може да коригира крипторхизма и да възстанови плодовитостта. Парентералната GnRH терапия, прилагана подкожно с помощта на преносима инфузионна помпа, води до ендогенна секреция на полови стероиди, прогресивна вирилизация и дори плодовитост.

При изолиран LH дефицит, тестостеронът, чрез превръщането на ароматазата в естроген, индуцира нормалното затваряне на растежните пластини.

Понякога мъжете имат сериозно заболяване - хипогонадизъм, което е свързано с нарушение на производството на полови хормони. Тази патология понякога се среща при деца от мъжки пол - в този случай тя е вродена и най-често се комбинира с други дефекти в развитието.

Хипогонадизъм - какво е това?

Хипогонадизмът (код по МКБ-10 – E29.1) се разбира като функционална непълноценност на половите жлези, при мъжете това е дясната и ляв тестис. Тази патология има редица синоними - недостатъчност на тестисите, андрогенен дефицит. Поради липса на мъжки хормони, човек развива редица лабораторни и клинични признаци, които могат да бъдат използвани за диагностициране на хипогонадизъм.

Характеристиките на патологията са както следва:

1. Намаляване на количеството на половите хормони.
2. Намалено качество и обем на семенната течност.
3. Промени в общия хормонален фон на тялото.

Ако се появи хипогонадизъм при момчета, винаги има недоразвитие на гениталните органи. По правило точната диагноза се поставя не по-рано от 11-13-годишна възраст, когато половото развитие е интензивно, но редица признаци могат да определят наличието на заболяването по-рано.

Хипогонадизмът се среща при 1% от мъжкото население на планетата. Всички пациенти изискват динамично наблюдениеи лечение при андролог и ендокринолог.

Класификация

Според външния вид хипогонадизмът се разделя на първичен и вторичен. В първичната форма на заболяването синтезът на тестостерон е намален на фона на увреждане на тестисите, главно с дефект в тъканта на тестисите. Например, дете може да има наследствена хипоплазия или пълна липса на тестикуларна тъкан.

При вторичния хипогонадизъм грешката е причинена от неправилно функциониране на хипофизната жлеза, частта от мозъка, която произвежда гонадотропни хормони. Обикновено тези хормони стимулират активността на тестисите, при това заболяване процесът се нарушава, но функцията на самите тестиси се запазва. Вторичният хипогонадизъм също включва случаи на неправилно функциониране на хипоталамуса, който регулира дейността на хипофизната жлеза.

Друга класификация разделя хипогонадизма на следните видове::

• Хипергонадотропен. В комбинация с повишено производство на хормони на хипофизата и увреждане на тъканта на тестисите.

Хипергонадотропен хипогонадизъм

• Хипогонадотропен. Има липса на гонадотропини, в резултат на което производството на тестостерон от тестисите намалява.

Хипогонадотропен хипогонадизъм

• Нормогонадотропен. Нивото на гонадотропините е нормално, функцията на тестисите намалява, а причините за патологията най-често са затлъстяване и напреднала възраст.
• Хиперпролактинемичен. Развива се при деца или юноши поради повишаване на пролактина в организма.

При момчетата хипогонадизмът може да се появи на различна възраст и може да включва:

• Ембрионален (присъства от раждането).
• Предпубертетен (настъпва преди 12-годишна възраст).
• Постпубертетен (развива се след 12 години).

причини

Всички видове заболявания могат да бъдат придобити или вродени.

Ако се постави диагноза вроден първичен хипогонадизъм, причините могат да бъдат:

• Аплазия, тежка хипоплазия на тестисите.
• Ектопия, тестиси.
• Редете вродени синдроми(Клайнфелтер, Шерешевски-Търнър, дел Кастило).
• Фалшив мъжки хермафродитизъм.
• Вродена, усукване на тестисите, тестикуларен волвулус.

Такива нарушения при дете се предизвикват от хромозомни аномалии или излагане на тератогенни фактори (алкохолизъм, радиация, наркотици и др.) Върху тялото на бременната жена. Много често такива форми на заболяването включват редица други дефекти в развитието на детето - уголемени млечни жлези, липса на сперма, нисък ръст и др.

Причините за вроден вторичен хипогонадизъм са:

• Различни видове лезии на хипоталамуса (травми, тумори, кисти).
• Хипофизарен нанизъм.
• Краниофарингиома (вроден тумор на хипофизната жлеза).
• Синдроми на Maddock и Cullman.

Придобитите форми се развиват след раждането. Първичният тип заболяване е свързано с травма, туморни лезии на тестисите, кастрация, инфекции (орхит, везикулит, паротит). Вторично придобитият хипогонадизъм има причини като травматично увреждане на мозъка, тумори на хипофизата, хиперпролактинемия при деца и юноши.

Механизъм на развитие първично заболяванеследващ: поради проблеми с тестисите, нивото на андрогените в кръвта пада, след което производството на гонадотропини се увеличава като компенсаторна реакция на тялото. При вторичната форма, напротив, нивото на гонадотропините първо намалява и едва след това с течение на времето секрецията на андрогени в тестисите намалява.

Симптоми

При момчетата симптомите на заболяването могат да се наблюдават от раждането или прогресират през целия живот и достигат максимум през юношеството. В тежки случаи могат да се развият двуполови гениталии (хермафродитизъм). Почти всички момчета с тази патология имат силно намалени тестиси.

Също така при пациенти заболяването се изразява със следните симптоми:

• Ненормално голям или, напротив, малък растеж.
• Недоразвитие на гръдния и раменния комплекс.
• Дълги ръце.
• Женски тип затлъстяване.
• Гинекомастия - уголемяване на гърдите.
• Малък размер на пениса.
• Няма гънки по скротума.
• Недостатъчно развитие на простатата.
• Нарушаване на растежа на гениталното окосмяване.
• Твърде висок глас.

При мъжете хипогонадизмът води до появата на подобни клинична картина. Степента на окосмяване на човек се променя - по тялото, под мишниците, по лицето косата изтънява и пада. Мускулната сила и мускулният обем постепенно намаляват, кожата става по-суха и изтъняла.

Хиперхидрозата се увеличава и мастните гънки се натрупват в долната част на корема. Наблюдаваното нервни разстройства, горещи вълни, депресия, безсъние, съдържанието на червени кръвни клетки и хемоглобин в кръвта пада.

Важни признаци на заболяването при мъжете са сексуални разстройства:

• Намалено сексуално желание;
• Намаляване на потентността;
• Влошаване на нощните ерекции;
• Намален брой сперматозоиди;
• липса на оргазъм;
• Безплодие.

Ако заболяването се появи след пубертет, неговите симптоми винаги са по-слабо изразени, понякога човек живее с патологията през целия си живот, без да знае за това.

Диагностика

Диагнозата се основава на оценка на оплакванията на пациента, неговата история на живота и наличието на обективни признаци. Ако говорим за дете, родителите трябва да опишат размера на гениталиите при раждането, наличието или липсата на наранявания на главата и т.н. важни събития. Измерва се талията, теглото, височината на пациента, оценява се структурата на половите органи, вида на млечните жлези, естеството на растежа на косата.

Лабораторните изследвания са много важни при диагностицирането, те помагат да се определи тежестта и вида на заболяването. Така при първичен хипогонадизъм нивото на гонадотропните хормони е високо, при вторичен хипогонадизъм е ниско.

Не забравяйте да направите кръвни изследвания за:

• пролактин;
• естрадиол;
• Серумен тестостерон;
• GnRH

Спермограмата обикновено показва рязко намален брой сперматозоиди или липсват. За всяка форма на заболяването се предписва ултразвук тазовите органипрез ректума, ЯМР на мозъка, радиография на областта на села, денситометрия. Тези методи ще помогнат да се установи причината за патологията и да се формулира алгоритъм на лечение.

Лечение

Целта на лечението е възможно най-пълно отстраняване на причините за патологията, подобряване на качеството на живот на мъжа, предотвратяване на сексуална импотентност, забавено сексуално развитие и безплодие. За жалост, вродени формиХипогонадизмът много рядко лекува безплодие, особено при липса на сперма.

При момчетата хипогонадизмът се лекува с нехормонални средства, при мъжете се използват определени дози андрогени и гонадотропини. Ако резервният капацитет на тестисите е изчерпан, тогава такива лекарства ще трябва да се приемат до края на живота ви.

Когато се установи хипогонадотропен хипогонадизъм, е показано прилагане на hCG хормонални препарати в мускула. В резултат на това производството на андрогени от тестисите се възстановява, ако тяхната функция не е напълно загубена.

Вторичният хипогонадизъм се лекува при момчета и мъже с терапия с гонадотропини. Необходима е общоукрепваща терапия, спортни дейности и ЛФК. Трябва да следвате диета за нормализиране на теглото, като изключите сладкиши, мазни храни и печени изделия, обогатявайки диетата си с витамини.

Операциите за този вид заболяване могат да бъдат както следва:

• Трансплантация на тестиси;
• Намаляване на тестиса, когато е твърде високо;
• Фалопластика;
• Имплантиране на синтетичен тестис.

Усложнения и прогноза

Обикновено системното използване на лекарства или хирургия помага за намаляване на дефицита на полови хормони, в резултат на което се възстановява потентността, а при някои пациенти се възстановява способността за зачеване. С ранното развитие на първичните форми на заболяването и наличието на тежки аномалии в структурата на органите, безплодието обикновено е необратимо. Най-тежкото, но много рядко усложнение може да бъде злокачествено заболяване на тестикуларната тъкан и развитие на злокачествен тумор.
Във видеото за причините, симптомите и лечението на хипогонадизъм при мъжете: