Бъбречно увреждане, предизвикано от лекарства (нефропатия, предизвикана от лекарства).

Различни лекарствени увреждания на органи най-често зависят от голямо количествофактори. Сред такива придружаващи обстоятелства на патологията могат да се разграничат следните:

• Възраст на пациента;
• Жените и мъжете имат различна поносимост към определени лекарства;
• Характеристики на трофичен статус;
• По време на бременност жената понася различно лекарствата;
• Дозировката и продължителността на терапевтичния курс на лекарствата могат да играят фатална роля;
• Как си взаимодействат лекарствата помежду си, ако са ви предписани няколко от тях?
• Различни индукцииензими или техен полиморфизъм;
• Ако човек има чернодробна патология, тогава лекарствата трябва да се приемат много внимателно;
• Ако пациентът има системни или хронични заболявания;
• При нарушена бъбречна функция.

внимание! Всеки знае факта, че бъбреците и черният дроб играят важна роляв тялото, тъй като те са тези, които биотрансформират лекарствата. Тоест, първото въздействие на таблетките пада върху тези органи.

Етиология

Под бъбречни патологии лекарите разбират вродени или придобити промени в тъканите и структурата, а терминът „недостатъчност“ означава невъзможност за нормално функциониране. Когато най-важните органи на отделителната система са увредени, естественият отток на урината се нарушава, нивото на кръвното налягане се повишава и регулирането на хемопоезата се нарушава.

Поради тези причини при първите признаци на бъбречно заболяване трябва да се консултирате с лекар за диагностика и започване на адекватна терапия.

Клинична класификация на бъбречните заболявания

В допълнение към горното има заболявания, причинени не само от инфекции. Те включват нефроптоза. Тази болестсе развива по физиологични причини. Не може да бъде:

• наранявания;
• прекомерни натоварвания;
• последствия от раждането;
• бързо наддаване или загуба на тегло.

Заболяването протича на три етапа, като бъбрекът постепенно се спуска няколко прешлена надолу. В началния етап синдромът на болката не се проявява, а след това се засилва, когато пациентът лежи. На последен етапбъбрекът се спуска три прешлена, което води до постоянна болка. При напредналите форми на този вид бъбречно заболяване се провежда лечение хирургичен методчрез повдигане на бъбрека.

В нефрологията няма единен подход за диференциране на патологиите на пикочните пътища. В момента нозологичната класификация, основана на идентифицирането на етиологията и патогенезата, се счита за водеща. Разработеният списък комбинира патологични процеси в бъбреците, които се появяват по различни причини.

пиелонефрит

Ранни признаци на патология

Симптомите на бъбречно заболяване зависят от етапа на прогресиране и наличието на съпътстващи диагнози. На първия етап пациентите усещат леки студени тръпки и повишена умора.

С напредването на възпалителния процес съставът и плътността на урината се променят, диурезата се нарушава и се появяват признаци на неврогенни синдроми. В същото време е необходимо да запомните: когато бъбрекът започне да боли, не винаги говорим за наличието на патология.

Само нефролог може да постави точна диагноза.

Функция на отделителната система

Симптоми на бъбречно заболяване

Заболяването започва със сутрешен оток, който се допълва от периодични скокове на кръвното налягане. Пациентът се оплаква от неразположение, но след това осъзнава, че не може сам да се справи със синдрома на болката.

В началния етап пристъпът има неясен, неизразен характер, възниква спонтанно и се елиминира успешно с лекарства. При липса на навременно лечение симптомите на бъбречно заболяване само се увеличават, лишават ги от сън и стават причина за спешна хоспитализация.

Общи признациХарактерни заболявания са:

• често уриниране;
• болки в кръста;
• метаболитно заболяване;
• повишено кръвно налягане;
• мътна урина;
• повишена телесна температура;
• кръв в урината;
• сутрешно гадене, повръщане;
• умора;
• излъчване на болка от гърба надолу.

Признаци на бъбречно заболяване при жените

Този вид заболяване на пикочната система прогресира по-често при представителките на нежния пол - предимно по-старото поколение. Преди да вземете антибактериални средстванеобходима диагностика.

Лекарят разглежда оплакванията на пациента, поставя предварителна диагноза и я изпраща на преглед. За да не отлагате стартирането интензивни грижи, важно е да знаете симптомите на бъбречно заболяване и техните симптоми при жените:

• главоболие;
• усещане за издърпване в стомаха;
• втрисане;
• треска;
• загуба на апетит;
• сухота в устата и жажда;
• бъбречна колика;
• подагра;
• промяна в цвета на урината.

Симптоми на бъбречно заболяване при мъжете

По-характерно за представителите на силния пол уролитиаза заболяване, което се превръща в основна причина за непоносима болка. Болестта се проявява остри пристъпи, които се характеризират с болка в гениталиите с често уриниране.

За мъжете това е сериозно изпитание и лечението у дома не винаги е удобно. Лекарите не изключват хоспитализация за по-нататъшно намаляване на концентрациите с помощта на консервативни методи. пикочна киселина, продуктивно люпене пикочни камъни.

Основните признаци на бъбречно заболяване при мъжете, които пораждат тревожни мисли, са следните:

• синдром на остра болка;
• болезнено уриниране;
• увреждане на функционалната тъкан;
• повишени нива на кръвното налягане;
• гадене, повръщане;
• подуване на корема при мъжете;
• болка в областта, където са концентрирани камъни;
• силен дискомфортза подуване;
• спазми.

Най-яркият симптом, показващ развитието патологичен процесв бъбреците, са болки в долната част на гърба. Те могат да показват следното:

• топлинатяло (38-400C);
• гадене с повръщане;
• появата на оток;
• проблеми с уринирането;
• промяна в цвета на урината;
• скокове на налягането;
• промяна в цвета на кожата.

Тези симптоми могат да бъдат причинени от различни причини, сред които:

• инфекции на пикочната система (уретрит, цистит);
• придружаващи заболявания пикочно-половата система(гонорея, хламидия);
• наследствен фактор;
• хипотермия на тялото;
• метаболитно заболяване.

Лечение на бъбречни заболявания

В стадия на рецидив лечението на пациента започва с актуализирана диета, задължителен прием на различни лекарства фармакологични групи. Пациентът трябва да намали натоварването на засегнатия орган, като е важно да разберете какво причинява характерната болка и как се нарича диагнозата.

След диагностициране на бъбречни заболявания започва консервативно лечение, което включва Комплексен подходза здравословен проблем:

• диетично хранене;
• лекарства;
• щадящ режим;
• фитотерапия.

Ако разберете конкретното име на бъбречно заболяване, това вече е значителна стъпка към бързо възстановяване. Когато патогенната инфекция се превърне в основен патогенен фактор, очевидно е невъзможно да се направи без прием на антибиотици за унищожаване на патогенната флора.

Не може да бъде венозни инжекцииили перорално приложениеантибиотични средства. Ето как лекарите действат при пиелонефрит, в други клинични ситуации препоръките са следните:

• диуретици: Canephron, Nephrosten, Veroshpiron, Furosemide, Aldactone;
• спазмолитични лекарства: Но-шпа, Дротаверин, Скополамин, Мебеверин, Атропин сулфат, Метацин хлорозил, Папаверин, Халидор;
• билкови лекарства: Cyston, Fitolysin, Cystenal, Rovatinex, Canephron;
• антихипертензивни лекарства: клонидин, пентамин, клонидин, резерпин, гемитон;
• уросептики: Фурадонин, Нолицин, Нитроксолин и Фурагин.

Как да лекуваме бъбреците у дома

Тактиката на лечение се определя от вида на патологията и причините и ще бъде разгледана във връзка с специфични заболяванияна съответните страници. Изброяваме основните области на терапията:

• Консервативна терапия:
  • антибактериален,
  • противовъзпалително,
  • болкоуспокояващо,
  • спазмолитично,
  • хормонални.
• Хемодиализа.
• хирургия.

Симптоми на лекарствено индуцирано бъбречно увреждане

Особеността на патологиите, дължащи се на лекарствено индуцирано бъбречно увреждане, е, че заболяването се разглежда като промяна в морфологичната форма на черния дроб. Деформацията възниква поради продължителна употреба на лекарства. Болестта е доста често срещано явление, тъй като днес има огромен брой лекарства, които могат да причинят нарушения във функционирането на бъбречните органи.

важно! Според проучванията може да се каже, че сред основните странични ефекти след медикаментите са жълтеница при 2,5%, хепатит при 40% и остра бъбречна недостатъчност при 25% от болничните пациенти.

Ако вземем предвид субклиничния характер на индуцираното от лекарството увреждане на бъбречния орган, трябва да се отбележи, че честотата може да се определи в в редки случаи. Много по-чести в практиката са усложненията след прием на лекарства.

Този факт е повлиян от факта, че повечето лекарства и лекарства се отпускат от фармацевти без рецепта. Пациентът не може да получи изчерпателна информация за характеристиките на лекарството, така че рискът от странични ефекти се увеличава.

Така, ако приемате 5 различни вида хапчета едновременно, тогава вероятността от негативни последици се увеличава с 4%, ако 10 - тогава с 10%, а ако приемате около 30-60 лекарства, тогава рискът се увеличава с 60 %.

внимание! Трябва да се отбележи, че половината от всички негативни последици след приема на антибиотици се дължат на некомпетентност или груби грешки на лекарите. Според статистиката смъртта в резултат на подобни ситуации заема 5-та позиция в класацията. Поради тази причина приемайте лекарствата много внимателно.

Громико В.Н., Пилотович В.С.

Беларуска медицинска академия за следдипломно образование, Минск

Лекарствено-индуцирана нефропатия

Резюме. Лезии, причинени от лекарстваБъбреците са една от честите причини за развитието както на остри, така и на хронични нефропатии, които представляват заплаха за живота на пациентите. Съвременните нефрологични пациенти са възрастни хора възрастова група, чийто дял достига 66%, имащи съпътстващи патологии под формата на захарен диабет и заболявания на сърдечно-съдовата система. Те приемат много различни лекарства и често се подлагат на диагностични и терапевтични процедури, които са потенциално опасни за бъбреците. Целта на това проучване е да се проучи честотата на бъбречните увреждания, причинени от лекарства, които изискват хоспитализация на пациенти в специализирана нефрологична болница, за да се коригира лечението и да се реши въпросът за необходимостта от бъбречна заместителна терапия с помощта на диализни методи. Анализирахме медицинските досиета на 672 пациенти с поставени диагнози токсична нефропатия(N14), остър тубулоинтерстициален нефрит (N10), които са били лекувани стационарно в нефрологичните отделения на 1-ва градска клинична болница в Минск и 4-та клинична болница на името на. НЕ. Савченко” в Минск за 2010-2012 г. и 6 месеца 2015 г. При 72 от тях (10,7%) тези увреждания са свързани с прием на лекарства, приемани предимно за лечение на инфекциозни заболявания, придружени от висока хипертермия. Най-често срещаният компонент на такива лекарства са нестероидните противовъзпалителни средства, чийто дял е 88%.

Ключови думи: лекарствена нефропатия, остро бъбречно увреждане, протеинурия.

Медицински новини. - 2016. - № 6. - С . 49-52.

Резюме. Лекарствено индуцираната нефропатия е една от най-честите причини както за остра, така и за хронична нефропатия, застрашаваща живота на пациентите. Съвременните нефрологични пациенти - лице в по-висока възрастова група, процентът достига 66%, със съпътстващи заболявания като диабет, заболявания на сърдечно-съдовата система. Те получават много лекарства и често се подлагат на диагностични и терапевтични процедури, които са потенциално опасни за бъбреците. Целта на това проучване е да се проучи честотата на лекарствено индуцираната нефропатия, която изисква хоспитализация в специализирано нефрологично отделение за корекция на лечението и за бъбречна заместителна терапия. Анализирахме медицинската история на 672 пациенти с токсична нефропатия (N14), остър тубулоинтерстициален нефрит (N10), които бяха хоспитализирани в нефрологичното отделение на 1-ва градска болница, Минск и 4-та градска болница, Минск за периода 2010-2012 г. и 6 месеца от 2015 г. При 72 от тях (10,7%) бъбречните нарушения са свързани с прием на някои лекарства. Лекарствено-индуцираната нефропатия при нашите пациенти е свързана с действието на ограничена група лекарства, приемани предимно за лечение на инфекциозни заболявания, придружени от висока хипертермия. Най-често срещаният компонент на такива лекарства са нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), чийто процент е 88%.

Ключови думи: лекарствено индуцирана нефропатия, остро бъбречно увреждане, протеинурия

Медицински новини. - 2016. - N6. - С. 49-52.

Бъбречното увреждане, причинено от лекарства, е една от честите причини за развитието както на остри, така и на хронични нефропатии, които представляват заплаха за живота на пациентите. Около 20% от всички случаи на остро бъбречно увреждане, които попадат на вниманието на нефролог, са нефропатии, предизвикани от лекарства. Съвременните нефрологични пациенти са хора от по-възрастната възрастова група, чийто дял достига 66%, със съпътстващи патологии под формата на захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания. Те приемат много различни лекарства и често се подлагат на диагностични и терапевтични процедури, които са потенциално опасни за бъбреците.

Рискови фактори за развитие лекарствена нефропатия: напреднала възраст, новородени, женски пол, наличие на остра или хронична бъбречна патология, дехидратация и факторите, водещи до нея (прием на диуретици, повръщане, диария), сърдечна недостатъчност, чернодробна недостатъчност с хипербилирубинемия и хипоалбуминемия, полипрагмазия с едновременната употреба на няколко нефротоксични лекарства. Няколко проучвания показват връзка между дозите на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) и нефротоксичността. Например, при анализ на 386 916 пациенти на възраст 50-84 години във Великобритания са установени следните рискови фактори за развитие на бъбречна недостатъчност при приемане на НСПВС: продължителност на употреба, анамнеза за артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, захарен диабет. Освен това няма връзка между развитието на бъбречна недостатъчност и вида на НСПВС, но има ясна връзка с дозите на лекарството: при пациенти, приемащи средни/ниски дози НСПВС, относителният риск от развитие на бъбречно увреждане е 2,51 и при пациенти, приемащи високи дози - 3,38 .

По-напредналата възраст и женският пол обикновено се свързват с по-ниска мускулна маса и по-нисък обем на циркулиращата кръв (CBV). Първо, намалението мускулна масае придружено от по-ниско ниво на плазмения креатинин, погрешно повишена скорост на гломерулна филтрация и, като следствие, употребата на по-високи дози лекарства. Пациентите с дехидратация и хиповолемия също имат повече висок рискразвитие на лекарствено индуцирано бъбречно увреждане от преренален тип. Хипоалбуминемия Privo води до повишаване на нивото на несвързаната фракция на лекарството в кръвната плазма и в резултат на това повишаване на токсичността лекарство. Хипербилирубинемията е най-много важен факторриск от развитие на бъбречно увреждане при пациенти с чернодробна недостатъчностпоради увреждащото действие на жлъчните соли върху бъбречните тубули. При новородени, особено недоносени бебета, предизвиканото от лекарства бъбречно увреждане представлява 16% от всички остри бъбречни увреждания. Това се дължи на предразположението на незрялата бъбречна тъкан, както и на едновременната употреба на няколко потенциално нефротоксични лекарства при новородени.

Както острото, така и хроничното бъбречно увреждане се основават на няколко механизма, основните от които са: директна нефротоксичност на много лекарства, нарушения на интрареналната хемодинамика, алергични реакции и други видове имунни възпаления, дефекти в минералния метаболизъм с нарушена уродинамика на тубулно ниво.

Превенцията и лечението на лекарствено-индуцираните нефропатии остава сериозен проблем в съвременната нефрология, значението на което нараства поради неконтролираната употреба на лекарства по собствена инициатива на пациентите без участието на медицински персонал.

Целта на това изследванее проучване на честотата на бъбречните увреждания, предизвикани от лекарства, които изискват хоспитализация на пациенти в специализирана нефрологична болница, за да се коригира лечението и да се реши проблемът с необходимостта от бъбречна заместителна терапия с помощта на диализни методи.

Материали и методи

Анализирахме медицинските досиета на 672 пациенти с диагноза токсична нефропатия (N14), остър тубулоинтерстициален нефрит (N10), които бяха хоспитализирани в нефрологичните отделения на 1-ва градска клинична болница в Минск и 4-та клинична болница в Минск. НЕ. Савченко“ в Минск за периода 2010-2012 г. и 6 месеца 2015 г. При 72 от тях (10,7%) причините за увреждане на бъбреците са приемането на определени лекарства. Данните за количествения състав на групите са дадени в таблицата.

Таблица Информация за пациенти с лекарствени нефропатии

Представените данни показват, от една страна, че острите медикаментозни нефропатии сред целия контингент на нефрологичните болници представляват около 1%, т.е. сравнително малко, но от друга страна, над 10% от тубулоинтерстициалните остри заболяваниябъбреците се свързва с ятрогенни фактори. Освен това трябва да се има предвид, че най-тежките случаи на медикаментозно бъбречно увреждане се приемат в специализирана нефрологична болница, някои от които изискват прилагане на диализно лечение. По-голямата част от пациентите са хора с минимални и бързо отзвучаващи нарушения на бъбречната функция, които се лекуват успешно амбулаторно или в други болници. Следователно, разпространението на предизвиканите от лекарства нефропатии е много по-широко, отколкото когато се вземат предвид статистиките само от нефрологичните отделения.

Острото медикаментозно бъбречно увреждане при нашите пациенти е свързано с действието на ограничена група лекарства, приемани главно за лечение на инфекциозни заболявания, придружени от треска. От тези лекарства 49 пациенти са приемали комбинация от ибупрофен и аналгин, 14 - ибупрофен и нимезулид, 5 - цефтриаксон и арпетол, 3 - аналгин, парацетамол и амокклав и 1 - комбинация от гентамицин и кетаролак. Така най-честият компонент на такива комбинации са НСПВС, чийто дял е 88%.

Сред наблюдаваните от нас пациенти преобладават хора от средната възрастова група (43,2±3,3 години). Клиничните признаци на бъбречно увреждане се влошават общо благосъстояниекато цяло, болки в лумбалната област в мнозинството, повишено кръвно налягане при 18, намалена диуреза при 3, полиурия при 4. В лабораторно изследване е отбелязана протеинурия до 1 g / ден при 62 пациенти, повече от 1 g / ден при 4, микрохематурия при 69, макрохематурия при 1. Нарушение на общата екскреторна функция на бъбреците, както е показано от увеличението в нивата на креатинин в кръвта, е отбелязано при 48 (66%) пациенти, но само един от тях изисква две сесии на хемодиализа с последващо възстановяване на бъбречната функция.

Всички пациенти с признаци на медикаментозно индуцирани нефропатии са получили консервативно лечение, насочено към поддържане на увредена бъбречна функция, включително диета с ниско съдържание на протеини, оттегляне на всички потенциално нефротоксични лекарства и предписване на лекарства, които подобряват бъбречния кръвоток (пентоксифилин) и подобряват гломерулната филтрация ( хофитол, фитохол). Ядро Корекцията на метаболитната ацидоза и водно-електролитните промени се извършва с интравенозни инфузии на натриев бикарбонат и кристалоиди.

Такава нежна тактика на лечение бързо има благоприятен ефект върху хода на нефропатията. По време на кратък период на наблюдение (среден леглоден 16,3±1,2) бъбречната функция забележимо се подобрява, уринарният синдром изчезва или става минимален. При изписване от болницата нивата на креатинин са били нормални при 70 (97%) пациенти, докато уринарният синдром е персистирал при 18 (25%) под формата на изолирана микрохематурия или нейната комбинация със следи от протеинурия.

Резултати и дискусия

Увреждането на бъбреците от лекарства е свързано с директен токсичен ефект, който се осъществява чрез няколко общи патогенетични механизма. Тези механизми включват: нарушаване на интрагломерулната хемодинамика, увреждане на тубуларния епител, възпаление, образуване на кристали, рабдомиолиза, тромботична микроангиопатия. В тази връзка е необходимо да се вземат предвид характеристиките на всеки един от тези механизми и да се проведе индивидуална профилактика и лечение.

Бъбреци за осигуряване нормална скоростгломерулната филтрация поддържа вътрегломерулното налягане чрез промяна на тонуса на аферентните и еферентните артериоли. В някои ситуации, когато обемът на циркулиращата кръв намалява, за да се поддържа необходимата скоростгломерулната филтрация под влияние на простагландини причинява разширяване на аферентната артериола и от друга страна, стесняване на еферентната артериола поради активиране на системата ренин-ангиотензин. Лекарства с антипростагландинова активност (НСПВС), както и лекарства, които блокират системата ренин-ангиотензин (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори), блокери на ангиотензин II рецептори) могат да попречат на авторегулацията на бъбречния кръвен поток. трябва да бъде отбелязано че остра травмабъбречно заболяване може да се развие, когато се приемат както неселективни НСПВС, така и СОХ2 селективни НСПВС. По-долу са основните бъбречни усложнения, причинени от приема на НСПВС.

Преренална азотемия.

Остра тубулна некроза.

Остра папиларна некроза

Остър интерстициален нефрит.

Хроничен тубулоинтерстициален нефрит (аналгетична нефропатия).

Болест с минимални промени.

Мембранозна нефропатия.

Хиперкалиемия и метаболитна ацидоза.

Хипонатриемия.

Хипертония.

Калценевриновите инхибитори (циклоспорин, такролимус), използвани в ревматологията, трансплантологията и нефрологията, причиняват дозозависима вазоконстрикция на аферентната артериола и могат също да причинят нарушена бъбречна функция при пациенти с рискови фактори.

Клетките на бъбречния епител, особено проксималните тубули, са много чувствителни към директния токсичен ефект на определени лекарства, които навлизат в лумена на тубулите чрез гломерулна филтрация и се концентрират тук поради реабсорбция на течности. Такова увреждане на тубулния апарат се причинява от аминогликозиди, амфотерицин В, антивирусни лекарства(адефовир, цидофовир, тенофовир), цисплатин, рентгеноконтрастни вещества и др.

Някои лекарства могат да причинят възпалителни промени в гломерулите, тубулите и интерстициума, водещи до фиброза и бъбречно свиване. Гломерулонефритът е възпаление, причинено предимно от имунни механизми изми и често протича с протеинурия на нефротично ниво. Лекарства като златни препарати, хидралазин, интерферон-алфа, НСПВС, пропилтиоурацил, памидронат (високи дози или дълъг курс на лечение) могат да бъдат причините за това състояние.

Остър гломерулонефрит, като алергична реакция към лекарства, се развива под формата на идиосинкразия и е дозо-независимо състояние. Лекарствата, циркулиращи в кръвта, се свързват с антителата и образуват имунни комплекси, отложени в капилярите на гломерула, предизвикват имунен отговор. Описани са много лекарства, които причиняват такива увреждания - алопуринол, антибиотици (особено бета-лактами, рифампицин, сулфонамиди, ванкомицин), антивирусни (ацикловир, индинавир), диуретици (бримкови, тиазидни), НСПВС, фенитоин, инхибитори протонна помпа(омепразол, пантопразол, ланзопразол), ранитидин. Лекарствено-индуциран остър интерстициален нефрит се диагностицира при 2-3% от пациентите, подложени на бъбречна биопсия. Според три основни изследвания, лекарствата са най-честата причина за остър интерстициален нефрит (ОИН) - 71,8%, други причини включват автоимунни заболявания и инфекции. Сред лекарствата, които причиняват развитието на AIN, водеща роля имат антибиотиците - от 30 до 49%, инхибиторите на протонната помпа - 14% и НСПВС - 11%.

Клиничната картина на AIN е доста разнообразна и без наличие класическа триада(треска, обрив, еозинофилия) на фона на промени в тестовете на урината (протеинурия) и кръвта (повишен креатинин, хиперкалиемия, метаболитна ацидоза) установява диагноза остра лекарствен нефритДостатъчно е трудно. Трябва да се има предвид, че между приема на лекарството и появата на клиничните признаци на заболяването преминават от 1 до 6 седмици. Диагнозата AIN се потвърждава въз основа на резултатите от бъбречна биопсия. В био Тук откриваме явленията на интерстициално възпаление и тубулит. При индуцираната от лекарства AIN интерстициалният инфилтрат се състои предимно от лимфоцити, моноцити, след това от еозинофили, плазмени клетки и неутрофили. Според хистохимично изследване, при пациенти с AIN след прием на антибиотици и НСПВС, около 71,7% от клетъчния инфилтрат се състои от мононуклеарни клетки ( CD 4+ и C D 8+), 15,2% - моноцити и 7,4% - В-лимфити.

Хроничният лекарствен интерстициален нефрит е по-рядко срещан, но при него няма признаци на реакция на свръхчувствителност, т.е. гломерулната патология не е типична. Тази хронична нефропатия се причинява от инхибитори на калценеврин (циклоспорин, такролимус), някои химиотерапевтични лекарства, литий, китайски билкисъдържащи аристолохинова киселина. Хроничен интерстициален нефрит е описан при продължителна употреба на аналгетици - парацетамол, аспирин и НСПВС, особено във високи дози или при пациенти със съществуващи бъбречна патология.

Увреждането на бъбреците може да бъде резултат от образуването на кристали в тубулите, което се насърчава от някои лекарства, които пречат на минералния метаболизъм. Образуват се кристали, обикновено в дисталния тубул, причинявайки обструкция и интерстициална реакция. Лекарствата, които причиняват образуване на кристали, включват антибиотици (ампицилин, ципрофлоксацин, сулфонамиди), антивирусни средства (ацикловир, фоскарнет, ганцикловир, индинавир), метотрексат и триамтерен. Образуването на кристали зависи от концентрацията на лекарството в урината и pH на урината. Пациентите с намален обем на циркулиращата кръв или бъбречна недостатъчност са изложени на висок риск от образуване на кристали. Провеждане на химиотерапия за лимфопролиферативни заболявания, водещи до развитие на синдром на туморен лизис с освобождаване Повече ▼образуването на пикочна киселина, фосфат и кристали също може да причини увреждане на бъбреците.

Рабдомиолизата е синдром на увреждане I на скелетните мускули, което води до лизиране на миоцити и освобождаване на вътреклетъчно съдържание в плазмата, включително миоглобин и креатинин киназа. Миоглобинът причинява директно увреждане на бъбреците токсичен ефекти тубулна обструкция, което води до намаляване на скоростта на гломерулна филтрация. Статините са най опасни лекарствапричиняват рабдомиолиза, но са описани повече от 150 лекарства, които могат да причинят това състояние.

Тъй като лекарствено-индуцираната нефропатия е една от водещите причини за увреждане на бъбреците в целия свят, въпросът за предотвратяването на лекарствено-индуцирано бъбречно увреждане е най-важната задача за всеки лекар. Днес има следните подходи и препоръки:

Корекция на дозите на лекарствата, екскретирани през бъбреците, в зависимост от креатининовия клирънс;

Избягвайте едновременното приложение на няколко нефротоксични лекарства;

При предписване на няколко лекарства е необходимо да се знае и отчита възможността за техните лекарствени взаимодействия;

Ако е възможно, използвайте най-малко нефротоксични лекарства, особено при пациенти с бъбречна патология;

Адекватна рехидратация при пациенти с хиповолемия;

За да се намали рискът от увреждане на бъбреците, докато се приемат НСПВС, също така се препоръчва да се използва най-ниската ефективна доза за най-краткия курс, достатъчен за контролиране на симптомите на болка и възпаление.

Заключение

Нашият материал, представен в тази статия, е ограничен до анализа на остри лекарствени нефропатии, които изискват специализирана нефрологична помощ. От прегледа на литературата става ясно, че списъкът с лекарства, които причиняват бъбречни нарушения с различни механизми и последствия, е доста обширен. В тази връзка предписването на лечение с потенциално нефротоксични лекарства, особено НСПВС, е отговорна задача и лекар от всяка специалност трябва да вземе предвид възможните отрицателни последици от такава терапия и да обърне внимание на поносимостта и страничните ефекти от лечението. Хората с предшестващи сърдечни и съдови заболявания, захарен диабет, първични нефропатии и дехидратирани пациенти с ниско кръвно налягане са особено изложени на риск от индуцирано от лекарства бъбречно увреждане.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кауфман Дж., Дакал М., Пател Б., Хамбургер Р.//Am. J. Kidney Dis. - 1991. - Vol.17, N2. - С.191-198.

2. Наш К., Хафиз А., Хоу С.//Am. J. Kidney Dis. - 2002. - Vol.39, N5. - С.930-936.

3. Беломо Р.//Curr. мнение Крит. грижа. - 2006. - Т.12, N6. - С.557-560.

4. Kohli H.S., Bhaskaran M.C., Muthukumar T., et al. // Нефрол. Набиране. Трансплантация. - 2000. - Т.15, N2. - С.212-217.

5. Schetz M., Dasta J., Goldstein S., Golper T.//Curr. мнение Крит. грижа. - 2005. - Т.11, N6. - С.555-565.

6. Загер Р.А.//Семин. Нефрол. - 1997. - Т.17, N1. - С.3-14.

7. Шнелман Р.Г., Кели К.Дж.Патофизиология на нефротоксичната остра бъбречна недостатъчност. В: Berl T., Bonventre J.V., eds. Остра бъбречна недостатъчност. Филаделфия, Пенсилвания: Blackwell Science; 1999. Schrier RW, изд. Атлас на бъбречните заболявания, том. 1. http://www.kidneyatlas.org/book1/adk1_15.pdf. Посетен на 8 ноември 2007 г.

8. Палмър Б.Ф. // N.Engl. J. Med. - 2002. - Vol.347, N16. - P.1256-1261.

9. Olyaei A.J., de Mattos A.M., Bennett W.M. // Drug Saf. - 1999. - Vol.21, N6. - С.471-488.

10. Perazella M.A.// Експертно мнение. Drug Saf. - 2005. - Т.4, N4. - С.689-706.

11. Markowitz G.S., Perazella M.A.// Clin. Чим. Acta. - 2005. - Vol.351. N1-2. - С.31-47.

12. Markowitz G.S., Fine P.L., Stack J.I., et al. // Kidney Int. - 2003. - Vol.64, N1. - С.281-289.

13. Markowitz G.S., Appel G.B., Fine P.L., et al.// J. Am. Soc. Нефрол. - 2001. - Т.12, N6. - P.1164-1172.

14. Росърт Дж.// Kidney Int. - 2001. - Vol.60, N2. - P.804-817.

15. Geevasinga N., Coleman P.L., Webster A.C., Roger S.D.// Clin. Гастроентеро. Hepatol. - 2006. - Т.4, N5. - С.597-604.

16. Симпсън И. Дж., Маршал М. Р., Пилмор Х., et al. // Нефрология (Карлтън). - 2006. - Т.11, N5. - С.381-385.

17. Kodner C.M., Kudrimoti A.//Am. Fam. лекар. - 2003. - Vol.67, N12. - P.2527-2534.

18. Appel G.B.Тубулоинтерстициални заболявания: лекарствено индуциран хроничен интерстициален нефрит. АКТБ медицина онлайн. Ню Йорк, Ню Йорк: WebMD; 2002 // http://www.medscape.com/viewarticle/534689. Посетен на 8 ноември 2007 г. (изисква се парола).

19. Isnard Bagnis C., Deray G., Baumelou A., Le Quintrec M., Vanherweghem J.L.//Am. J. Kidney Dis. - 2004. - Vol.44, N1. - С.1-11.

20. Fored C.M., Ejerblad E., Lindblad P., et al. //N.Engl. J. Med. - 2001. - Vol.345, N25. - P.1801-1808.

21. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol.331, N25. - P.1675-1679.

22. Perazella M.A.//Am. J. Med. - 1999. - Vol.106, N4. - С.459-465.

23. Davidson M.B., Thakkar S., Hix J.K., et al. //Am. J. Med. - 2004. - Vol.116, N8. - С.546-554.

24. Coco T.J., Klasner A.E.//Curr. мнение Pediatr. - 2004. - Т.16, N2. - С.206-210.

25. Huerta-Alardín A.L., Varon J., Marik P.E.// Крит. грижа. - 2005. - Т.9, N2. - С.158-169.

26. Греъм Д.Дж., Стафа Дж.А., Шатин Д., et al.// ДЖАМА. - 2004. - Vol.292, N21. - P.2585-2590.

27. Schoolwerth A.C., Сика D.A., Ballermann B.J., Wilcox C.S.//Am. Асоциация на сърцето. Circ. - 2001. - Vol.104, N16. - С.1985-1991.

28. Guo X., Nzerue C.// Клив Клин. J. Med. - 2002. - Vol.69, N4. - С.289-312.

29. Leblanc M., Kellum J.A., Gibney R.T., et al. //Curr. мнение Крит. грижа. - 2005. - Т.11, N6. - С.533-536.

30. Schrier R.W., Wang W.// N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol.351, N2. - С.159-169.

31. Анушри С. Ширалии др. // Междун. J. Nephrol. Renovasc. болест. - 2014. - N7. - С.457-468.

32. Lucena M.I., Andrade R.J., Cabello M.R., et al. // J. Hepatol. - 1995. - Vol.22, N2. - С.189-196.

33. Пацер Л.// Pediatr Nephrol. - 2008. - Vol.23, N12. - P.2159-2173.

34. Schneider V., Lévesque L.E., Zhang B., et al. //Am. J. Epidemiol. - 2006. - Vol.164, N9. - С.881-889.

35. Perazella M.A., Markowitz G.S.//Nat. Rev. Нефрол. - 2010. - N6. - С.461-470. Публикувано онлайн на 1 юни 2010 г.; doi:10.1038/nrneph.2010.71

36. Бейкър Дж.и др. // Нефрол. Набиране. Трансплантация. - 2004. - N19. - С.8-11.

37. Муриити А.и др. //Am. J. Kidney Dis. - 2014. - Vol.64, N4. - 55866. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.04.027. Epub 2014, 11 юни.

38. МакКарберг Б., Гибофски А.// Clin. Там. - 2012. - Vol.34, N9. - С.1954-1963.

39. Huerta C., Castellsague J., VarasLorenzo C., García Rodríguez L.A.//Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol.45, N3. - С.531-539.

Медицински новини. - 2016. - № 6. - С. 49-52.

внимание!Статията е адресирана до медицински специалисти. Препечатването на тази статия или нейни фрагменти в Интернет без хипервръзка към източника се счита за нарушение на авторските права.

IN напоследъкЛекарите все по-често се сблъскват с усложнения от лекарствената терапия, особено предизвикано от лекарства увреждане на бъбреците. Клиничното значение на този проблем е свързано както с честотата на индуцираните от лекарства бъбречни увреждания в практиката на лекари от всякаква специалност, така и с тежестта клинични проявления. През последните 10 години честотата на остра бъбречна недостатъчност (ARF) с лекарствен произход се е увеличила значително: 6-8% от всички случаи на ARF са причинени от приема на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).

Механизмите на увреждащия ефект на лекарствата върху бъбреците се свеждат до следните основни опции:

● директен нефротоксичен ефект на лекарството (блокада на вътреклетъчните метаболитни и транспортни процеси);

● развитие имунни реакцииклетъчен и хуморален тип, включително алергичен;

● намеса в бъбречната хемодинамика и хормонални регулаторна системабъбрек

От практическа гледна точка медикаментозното увреждане на бъбреците може да се раздели на остро и хронично.

Острите увреждания на бъбреците, причинени от лекарства, включват:

Остър интерстициален нефрит (ОИН) - неолигурна ОПП;

Остра тубулна некроза - олигурична остра бъбречна недостатъчност;

Остър медикаментозен гломерулонефрит;

Двустранна кортикална некроза - неотзвучаваща остра бъбречна недостатъчност;

Интраренална (тубулна) блокада (уратни кристали, сулфонамиди);

Електролитно-хемодинамични нарушения.

Хронично предизвикано от лекарства бъбречно увреждане включва:

Хроничен интерстициален нефрит;

Калипеничен бъбрек;

синдром на Fanconi;

Синдром на бъбречен диабет insipidus;

Нефротичен синдром;

нефролитиаза;

Ретроперитонеална фиброза.

Едно и също лекарство може да причини голямо разнообразие от бъбречни увреждания.

Най-често предизвиканото от лекарства бъбречно увреждане се причинява от дълго използвани и широко използвани лекарства: антибиотици, НСПВС, ненаркотични аналгетици (NNA), радиоконтрастни вещества (RCS).Лекарствата, които наскоро бяха въведени в клиничната практика, също могат да причинят увреждане на бъбреците. Възможно е преходно увреждане на бъбречната функция при приемане на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE инхибитори), омепразол, ранитидин, ацикловир, ципрофлоксацин, нови сулфонамиди, сулфадиазин и месалазин, използвани за лечение на микробни усложнения при пациенти със СПИН и улцерозен колит, с въвеждането на интерлевкин-2, разтворени в декстроза имуноглобулини, стрептокиназа. Често използвани лекарства като тиазиди, фуроземид, алопуринол също могат да причинят увреждане на бъбреците (обикновено AIN), което е малко известно на практикуващите лекари.

аз антибиотицина първо място сред лекарствата причинявайки щетибъбреци (около 40% от случаите на медикаментозно предизвикана остра бъбречна недостатъчност). Най-често се получава остра тубулна некроза аминогликозиди, чието приложение в 5-20% от случаите се усложнява от умерена и в 1-2% тежка остра бъбречна недостатъчност. Токсичността на аминогликозидите зависи от броя на свободните аминогрупи: неомицинът има 6, при парентерално приложение трябва да се внимава, другите най-популярни в клиниката лекарства, гентамицин, тобрамицин, амикацин, канамицин, имат по 5. Нефротоксичността на аминогликозидите се причинява главно от клетъчно тубулотоксично увреждане (разрушаване на лизозоми, увреждане на митохондриалните мембрани). Рискът от аминогликозидна токсичност е повишен при пациенти с хронично бъбречно заболяване (особено тези с намалена функция), висока температура, хиповолемия, ацидоза, калиев и магнезиев дефицит, както и при пациенти в напреднала възраст. Нефротоксичността на аминогликозидите се увеличава, когато се комбинират с бримкови диуретици, цефалоспорини, ванкомицин, амфотерицин В, калциеви антагонисти и радиоконтрастни средства. Напротив, калцият, като предотвратява свързването на аминогликозидите към четката на проксималните тубули, намалява нефротоксичността на аминогликозидните антибиотици.

Увреждането на бъбреците, причинено от аминогликозиди, е лишено от ясни клинични прояви. Има умерена олигурия, хипостенурия със загуба на натрий с урината. Уринарният синдром се проявява със следи от протеинурия, микрохематурия и често се комбинира със загуба на слуха. Бъбречната недостатъчност нараства относително бавно и обикновено е обратима след спиране на лекарството.

Антибиотиците са и най-честата причина за остър интерстициален нефрит. AIN се проявява клинично с лека лумбодиния, полиурия, умерено изразена протеинурия от тубулен или смесен тип, абактериална левкоцитурия и по-рядко микрохематурия. Характеристика ранно разстройствоконцентрационната способност на бъбреците и увеличаване на азотемията без олигурия (неолигурична остра бъбречна недостатъчност).

IN последните годининай-честите причини за AIN са пеницилините, тетрациклините и сулфонамидите. Продължителността на лечението до появата на признаци на бъбречно увреждане варира от няколко дни до няколко седмици.

II. НСПВС(индометацин, ибупрофен, пироксикам, пиразолон, аспирин) и NNA(аналгин, фенацетин, пирацетам) е втората най-често срещана група лекарства, които причиняват остри нефропатии. В многоцентрово проучване, проведено във Франция и изследващо честотата на лекарствено-индуцирана AKI, от 398 пациенти с AKI, 147 (36,9%) са приемали НСПВС или аналгетици; една трета от пациентите с индуцирана от НСПВС остра бъбречна недостатъчност изискват хемодиализно лечение; При 28% бъбречната функция не се възстанови. Острата бъбречна дисфункция с употребата на НСПВС и аналгетици е свързана както с ефекта върху бъбречната хемодинамика, така и с развитието на AIN.

НСПВС и НХА индиректно инхибират синтеза на простагландини (PG) от арахидонова киселина. В бъбреците PG са отговорни за перфузията: причиняват вазодилатация, поддържат бъбречния кръвен поток и скоростта на гломерулна филтрация, повишават освобождаването на ренин, екскрецията на натрий и вода и участват в калиевата хомеостаза. При някои състояния с първоначално намалена бъбречна перфузия, ролята на PG е критична за запазването на бъбречната функция. Тези състояния включват чернодробно заболяване (особено цироза), алкохолизъм, бъбречно заболяване, бъбречна трансплантация, сърдечна недостатъчност, хипертония, системен лупус еритематозус, хипонатремия и хиповолемия, включително дългосрочно лечениедиуретици, състояние след операция, напреднала възраст.

Когато синтезът на локални бъбречни PGs се потиска от лекарства, възниква водно-електролитен дисбаланс и намаляване на бъбречната функция до остра бъбречна недостатъчност. Най-честият бъбречен ефект на НСПВС и ННА е воден и електролитен дисбаланс. Клинично задържането на натрий и вода се проявява чрез развитие на оток, повишено кръвно налягане и намалена ефективност на диуретиците и антихипертензивните лекарства. Хиперкалиемията се развива по-рядко. Такива усложнения са по-чести при терапията с индометацин.Хемодинамичните нарушения под формата на умерено намаляване на бъбречния кръвен поток и гломерулната филтрация също се наблюдават по-често при приема на индометацин . В някои случаи хемодинамичните нарушения са значителни и водят до остра тубулна некроза с остра бъбречна недостатъчност: по-често при прием на НСПВС, по-рядко при аналгин и аспирин. AKI може да се развие в различни терминилечение от няколко часа до няколко месеца. Най-безопасният представител на тази група лекарства е парацетамолът. . Не са описани случаи на остра бъбречна недостатъчност след терапевтични дози.

По-рядко причина за остра бъбречна недостатъчностпри предписване на НСПВС и аналгетици е остър интерстициален нефрит. След оттеглянето на лекарството обикновено настъпва възстановяване; случаите на хронифициране са редки, въпреки че периодът на обратно развитие може да бъде много дълъг.

Повечето случаи на медикаментозно индуцирана нефропатия са описани с високи дози НСПВС и НХА. Въпреки това, терапевтичните дози от тези лекарства също могат да причинят остро разстройствобъбречни функции.

III. Радиоконтрастна среда (RCS)- според честотата на извикването
ОПН се доближават до НСПВС. Те са на трето място сред причините
болнична остра бъбречна недостатъчност със смъртност, достигаща 29%. AKI с използването на RCS се появява при 5% от пациентите, подложени на това проучване. В случай на предишна бъбречна дисфункция, честотата на остра бъбречна недостатъчност се увеличава до 76%, а при пациенти с диабет - до 83-100%. Сред пациентите с диабет с неувредена бъбречна функция рискът от развитие на остра бъбречна недостатъчност също е по-висок, отколкото при здравата популация.

Известно е, че нарушената бъбречна функция се причинява по-често от RKS с висок осмоларитет. В същото време, при достатъчна хидратация на пациентите и при липса на рискови фактори, рентгеновите контрастни изследвания, независимо от осмоларитета на използваните вещества, стават безопасни.

RKS с участието на системата ренинангиотеизин предизвиква спазъм на аферентните артериоли; Повишавайки вискозитета на кръвта, те нарушават микроциркулацията и имат директен токсичен ефект върху тубулния епител. Прилагането на калциеви антагонисти по време на рентгеново контрастно изследване предотвратява бъбречната дисфункция.

IV. АСЕ инхибиториса относително безопасна групалекарства. Основен механизъм хипотензивен ефект ACEI се свързва с корекцията на интрагломерулната хемодинамика, която се основава на разширяването на еферентната бъбречна артериола, основното място на приложение на локалния бъбречен ангиотензин II. Същият механизъм определя страничен ефектлекарства от тази група: намаляване на гломерулната филтрация и повишаване на нивата на креатинин. Намаляване на гломерулната филтрация или повишаване на нивата на креатинин с повече от 20% от първоначалното ниво в края на първата седмица след началото на лечението при пациенти с исхемична нефропатия и месец по-късно при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) изисква спиране на АСЕ инхибиторите. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, продължителната употреба на АСЕ инхибитори с постепенно повишаване на креатинина и намаляване на гломерулната филтрация не е индикация за тяхното спиране. В някои случаи по време на лечението АСЕ инхибиториМоже да се развие рязко намаляване на гломерулната филтрация, което да доведе до остра бъбречна недостатъчност. Рискови фактори за развитие на остра бъбречна недостатъчност са двустранната стеноза бъбречни артерииили стеноза на артерията на един бъбрек, тежка сърдечна недостатъчност, дългосрочна терапиядиуретици, нефроангиосклероза и поликистоза на бъбреците. Честотата на пререналната ОПП, причинена от АСЕ инхибитори, е около 2% от всички случаи на лекарствено индуцирана ОПП, при по-възрастните хора честотата е по-висока - от 6 до 23%.

V. По време на лечението цитостатициЛимфо- и миелопролиферативни заболявания, тумори могат да развият остра нефропатия на пикочната киселина (синдром на дезинтеграция, "лизис" на тумора). В резултат на кристализацията на пикочната киселина в дисталните бъбречни тубули, събирателните канали, бъбречното легенче и уретерите се развива запушване на пикочните пътища. Често този вариант на увреждане на бъбреците е придружен от развитие на остра бъбречна недостатъчност.

Сред хроничните лекарствени увреждания на бъбреците основно място заема хроничният интерстициален нефрит.

Хроничен интерстициален нефрит, предизвикан от лекарстваможе да се развие при злоупотреба с аналгетици, по време на лечение с цисплатин (в онкологичната практика), литий, сандимун.

Аналгетична нефропатия(AN) се характеризира с прогресивен ход счесто добавяне на папиларна некроза и постепенно развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Най-нефротоксичните смеси от аналгетици, особено тези, включващи фенацетин. АН се наблюдава по-често при жени над 40 години, които страдат от мигрена или лумбодиния. За проява на нефротоксичност е необходима продължителна, многогодишна употреба на аналгетици, което обяснява развитието на АН при по-възрастни пациенти. АН се изявява клинично с жажда, полиурия, умерена уринарен синдром, ранен спадспецифично тегло на урината. Понякога се наблюдават признаци на бъбречна тубулна ацидоза: мускулна слабост, крампи, калцификация на бъбречната медула, камъни в бъбреците, остеодистрофия. Често се развива артериална хипертония, която понякога става злокачествена. Появата на масивна протеинурия (повече от 3 g на ден) показва тежко увреждане на гломерулите и е лош прогностичен признак, показващ възможна предстоящо пристиганекраен стадий на бъбречна недостатъчност.

Притежава изразена нетоксичност циклоспоринА (сандимунен),което води до развитие на един вид хроничен TIN. Сандимунната нефропатия най-често се проявява след 2-4 години лечение и се характеризира с прогресивна интерстициална фиброза, артериална хипертония и бавно прогресираща бъбречна недостатъчност.

За предотвратяване на сандимунна нефротоксичност се препоръчват малки и средни дози от лекарството със задължителен мониторинг на концентрацията му в кръвта. Калциевите антагонисти също са ефективни. Те коригират сандимунната хипертония и бъбречната вазоконстрикция. Употребата на верапамил, дилтиазем, амлодипин може да намали дневна доза sandimune.

По този начин повечето лекарства могат да увредят бъбреците и всяко лекарство е потенциално нефротоксично. Отрицателна лекарствени ефектиефектите върху бъбреците са различни, едни и същи лекарства могат да увредят бъбреците по различни начинии водят до различни структурни и функционални увреждания. И все пак всеки от тях има най-много чест пътувреждане, познаването на което позволява на лекаря да извърши по-конкретно превенцията на бъбречно увреждане на лекарството. Механизмът на бъбречните ефекти на основните нефротоксични лекарства е представен в таблица 1.

Предотвратяването на лекарствено индуцирано бъбречно увреждане включва ясно разбиране на рисковите фактори за развитие на остра бъбречна недостатъчност. Те включват: старост, метаболитни заболявания (подагра, диабет, генерализирана атеросклероза), хронична сърдечна недостатъчност, цироза на черния дроб, алкохолизъм и наркомания, хронично бъбречно заболяване (особено с намалена функция), трансплантиран бъбрек.

1) избягване на полифармацията като една от основните причини за фатално предизвикано от лекарства увреждане на бъбреците;

2) не превишавайте дозата и продължителността на терапията с нефротоксични лекарства. Мнозинство смъртни случаилекарствено-индуцирана остра бъбречна недостатъчност се наблюдава при продължително приложение и при използване на големи дози нефротоксични лекарства;

3) вземете предвид патогенезата на лекарствено индуцираното увреждане на бъбреците и използвайте подходящи нефропротектори (хидратация, калциеви антагонисти);

4) при по-възрастните хора калциевите антагонисти са лекарствата на избор за лечение на артериална хипертония. Те нямат отрицателен ефект върху бъбречната хемодинамика и имат антисклеротични и антиагрегационни свойства;

5) употребата на АСЕ инхибитори при пациенти с циркулаторна недостатъчност по време на лечение с диуретици може да бъде усложнена от намаляване на гломерулната филтрация до развитието на остра бъбречна недостатъчност;

6) за лечение на бъбречна хипертония при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност напоследък се предпочитат калциевите антагонисти, тъй като те нямат отрицателен ефект върху бъбречната хемодинамика и леко повишават гломерулната филтрация чрез намаляване на съпротивлението на прегломерулните съдове.

маса 1

Механизъм на бъбречния ефект на лекарствата

лекарства	Ефект върху бъбреците
1. Нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, парацетамол, индометацин)	- Намалена гломерулна филтрация поради инхибиране на синтеза на локални бъбречни простагландини; - Понякога остра тубулна некроза поради рязко намаляване на скоростта на гломерулна филтрация; - Нарушение на водно-електролитния баланс със задържане на натрий и вода и повишено кръвно налягане поради инхибиране на синтеза на простагландин; -
2. Ненаркотични аналгетици(аналгин, фенацетин)	Хроничен тубулоинтерстициален нефрит
3. Антибактериални лекарстваАминогликозиди Пеницилини. Цефалоспорини Флуорохинолони	- Остра тубулна некроза, олигурична остра бъбречна недостатъчност; - Остра тубулна некроза, остър тубулоинтерстициален нефрит; - Остър тубулоинтерстициален нефрит.
4. AIF инхибитори	Намалена гломерулна филтрация поради дилатация на еферентната бъбречна артериола.
5. Рентгеноконтрастни вещества	Олигурична остра бъбречна недостатъчност, дължаща се на изразена вазоконстрикция на аферентната артериола на бъбречния гломерул (следствие от повишаване на съдържанието на калциеви йони и намаляване на синтеза на азотен оксид).
6. Цитостатици	Интратубуларна обструкция с уратни кристали, уролитиаза с обструкция на пикочните пътища.
7. Сулфонамиди	Интратубулна обструкция от сулфонамидни кристали.
8. Циклоспорин А	Стесняване на аферентната артериола, директен увреждащ ефект върху съдовия ендотел и тромбоцитите.

Лекарствено-индуцираната нефропатия е увреждане на бъбреците, причинено от приема на лекарства. Нефропатията може да се комбинира с други прояви на медикаментозно заболяване или да бъде единствената му проява.

Повечето обща причиналекарствена нефропатия - прием на антибиотици независимо от продължителността му. Лекарствено-индуцираната нефропатия може да се развие при продължителна употреба на салицилати и лекарства, съдържащи соли на тежки метали. Развитието на болестта допринася повишена чувствителносттяло, предишно бъбречно заболяване, уродинамични нарушения, генетична предразположеност, млада или напреднала възраст. Много лекарства засягат гломерулите и имат пряк ефект върху тубулите.

Нефропатиите се разделят на групи в зависимост от етиологичния фактор и патогенезата: гломерулонефрит (фокален, остър и хроничен дифузен, подостър); интерстициален нефрит; нефротичен синдром; тубулопатии; изолирана хематурия; уринарна диатеза, уролитиаза. Лекарствата също могат да причинят остра бъбречна недостатъчност.

Гломерулонефритът често се развива при употребата на азатиоприн, кодеин, новокаин, лекарства от групата на пеницилина, рифампицин, натриев салицилат, соли на тежки метали, сулфонамиди, фенилин. Нефротичен синдром може да се развие след прилагане на барбитурати, ванкомицин, канамицин, неомицин сулфат, лекарства от групата на пеницилина, полимиксин, салицилати, соли на тежки метали, стрептомицин, сулфонамиди, тетрациклин. Причината за развитието на интерстициален нефрит може да бъде ацетилсалицилова киселина, диуретици, нитрофурани, амидопирин, полимиксин, рифампицин, сулфонамидни лекарства, изониазид, фенацетин. Тубулопатиите могат да възникнат под въздействието на азатиоприн, тетрациклин и соли на тежки метали. Изолирана хематурия се развива поради употребата на антикоагуланти, изониазид, пара-аминосалицилат, сулфонамиди, соли на тежки метали, хинин, диуретици и цитостатични агенти. Уринарна диатеза и бъбречна колика се развиват при употребата на антикоагуланти, сулфонамиди, тироксин и диакарб. Нефрокалцинозата може да се развие, когато се предписват амфотерицин, тироксин и етамбутол.

Симптоми на медикаментозно индуцирана нефропатия

Протичането на заболяването се определя от нозологичната форма. Характеристиките на лекарствения нефрит включват сравнително рядко развитие на хипертония и хематурия.

Най-честата е аналгетичната нефропатия. Характеризира се с жажда, полиурия, никтурия, бъбречна колика, хипертония, левкоцитурия, хиперуратемия, хематурия, причинена от папиларна некроза. Рентгенографията разкрива признаци на пиелонефрит. Основата за диагностициране на лекарствено-индуцираната нефропатия е откриването на връзка между заболяването и употребата на лекарства. Лабораторни, рентгенови и радионуклидни методи за изследване не разполагат диагностична стойност. Характерен, но променлив признак е изчезването или намаляването на промените след спиране на лекарството.

Диференциална диагноза се прави с гломерулонефрит, пиелонефрит и по-рядко с амилоидоза.

Лечение на медикаментозно индуцирана нефропатия

Прекратяване на лекарството, което е причинило развитието на заболяването, предписване на диета и симптоматични средства. Като се има предвид имунната патогенеза на повечето лекарствени нефропатии, се препоръчва използването на глюкокортикоиди. С цел профилактика лезии, предизвикани от лекарствабъбреците, е необходима мотивирана, адекватна употреба на различни лекарства, особено в случай на алергични реакции и заболявания в анамнезата, систематично изследване на състоянието на бъбреците при използване на нефротоксични лекарства.

Резултатът от заболяването зависи от нозологичната форма, навременността на диагнозата и лечението. Като цяло прогнозата е благоприятна, когато остри формии ограничено увреждане на бъбреците.

Токсични нефропатии. Бъбречно увреждане, причинено от лекарства.Дългосрочната употреба на лекарства води до изолирано или комбинирано с други органи увреждане на бъбреците. Според механизма на действие върху бъбречната тъкан се разграничават лекарствен нефрит, токсичен бъбрек (нефротоксичен нефрит) и лекарствена нефропатия.

Патогенезата на медикаментозно индуцирания нефрит е свързана с реакции от незабавен тип I (IRT-I) и имунно увреждане на бъбречната тъкан. Развитието му може да бъде свързано с приема на всяко лекарство, както и с прилагането на ваксини и серуми. Токсичните и лекарствено-индуцираните нефропатии се основават на морфофункционални нарушения на бъбреците, причинени от директния ефект на химични съединения, както и лекарства или техните метаболити върху бъбречната тъкан. Високата интензивност на бъбречния кръвоток, многократната циркулация на цялата кръв, а с нея и лекарствата през бъбреците, създават най-благоприятните условия за увреждане на филтрационната бариера на гломерулите, интерстициалните клетки на медулата и епитела на тубулна система на нефрона. Антибиотиците от аминогликозидната група, особено неомицин, мономицин, канамицин, стрептомицин, имат директен и изразен нефротоксичен ефект; умерено увреждане се причинява от амфотерицин В, полимиксин и гентамицин. Нефротоксичният ефект на тетрациклин възниква, ако се натрупа в тялото поради намаляване на екскреторната функция на бъбреците. Увреждането на бъбреците възниква при продължителна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (ацетилсалицилова киселина, бутадион), които допринасят за нарушаване на окислителното фосфорилиране в епитела на тубуларния апарат на нефрона. Тежки последици под формата на микроваскуларен спазъм, тромбоза на бъбречните капиляри и развитие на остра бъбречна недостатъчност възникват по време на ангиографски изследвания с въвеждането на рентгеноконтрастни средства. При продължителна употреба на диуретици и лаксативи, концентрационната способност на бъбреците може да бъде нарушена поради дистрофия на тубуларния епител.

Основните признаци на медикаментозно индуцирани нефропатии включват хематурия (еритроцитурия), протеинурия, нефротичен синдром. Олигурия може да се развие на фона на остра бъбречна недостатъчност. Някои нефропатии (фенацетин) могат да бъдат безсимптомни за дълго време. Когато заболяването се прояви, се появяват симптоми на хронична бъбречна недостатъчност (полиурия, изохипостенурия, намалена скорост на гломерулна филтрация, повишени нива на креатинин, анемия и артериална хипертония). Лекарствено-индуцирани нефропатии се наблюдават при лечение с бензилпеницилин, сулфонамиди, противотуберкулозни лекарства (тубазид), златни и нитрофуранови лекарства, живачни соли, железни съединения с декстрани, новокаин.

Развитието на токсични нефропатии е възможно при екзогенна интоксикация с тежки метали (Cd, Pb), които директно причиняват некроза на бъбречния паренхим. Има кадмиеви и оловни нефропатии. Подробната клинична картина на токсичните нефропатии, причинени от тежки метали, е свързана с намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, развитие на олигурия или анурия, протеинурия, артериална хипертония, аминоацидурия и глюкозурия.

ДиАбетна нефропатия (AN)- Това обща концепция, който комбинира различни видове бъбречни увреждания при захарен диабет, включително гломерулосклероза, инфекция пикочните пътищаи папиларна некроза. Диабетната гломерулосклероза (диабетна нефропатия) е заболяване, характеризиращо се с появата на специфични дегенеративни промени в гломерулните съдове, водещи до развитие на протеинурия, оток и артериална хипертония. Диабетна нефропатияе най-честата причина за смърт в повечето развити страни. Около 25% от пациентите с диабет тип 1 страдат от ДН 7-10 години след диагностицирането на основното заболяване. Основните рискови фактори за диабетната нефропатия са неконтролираните нива на хипергликемия и артериална хипертония, както и наследствената предразположеност. Установено е, че DN се развива поради мутации в гените на ензими, свързани с излишък на хомоцистеин в кръвта. При DN се наблюдава удебеляване на филтрационната бариера, хиалиноза на аферентните и еферентните артериоли, склероза на бъбречните гломерули с последващо разпространение на атрофични процеси в тубулите на нефрона. Появата на гломерулна хиперфилтрация показва развитието на бъбречна недостатъчност. Нефротичният синдром е прогностично неблагоприятен признак на хода на нефропатията при пациенти със захарен диабет.

Вроден нефротичен синдром(вродена нефроза, фамилна нефроза) е автозомно-рецесивно заболяване, което се проявява през първите три месеца от живота и е фатално. Вродената нефроза се среща в различни етнически групи, най-често сред финландците. Водещият механизъм на патогенезата на фамилната нефроза е загубата на трансмембранния протеин нефрин в резултат на генни мутации и неселективно изтичане на протеина през гломерулната мембрана. Масивна протеинурия се развива вече към 35-38 седмица от бременността. Масивната загуба на протеин води до вътрематочно забавяне на растежа. Новородените развиват оток, дори асцит, а също така рязко повишават чувствителността към респираторна бактериална инфекция. При тежка вродена нефроза с протеинов дефицит възниква дисбаланс на хемостатичните фактори и се развива тромбофилия, забавя се синтеза на тиреоидни хормони (хипотиреоидизъм). В бъбреците настъпва склероза на гломерулите, развива се интерстициална фиброза, тубулна атрофия и загуба на морфологични различия между кортикалните и медуларните слоеве на бъбречната тъкан. На възраст от 3 до 8 години нивото на креатинина и уреята в кръвта на децата постепенно се повишава с развитието на крайните стадии на хронична бъбречна недостатъчност.

Нефропатии по време на бременност.С развитието на плода в тялото на бременна жена постоянно се увеличава функционалното натоварване на сърдечно-съдовата и ендокринната система, както и на водно-електролитния метаболизъм. Промените в хомеостазата на ниво организъм водят до естествено морфофункционално преструктуриране на органите и тъканите. Увеличава се кръвообращението в бъбреците, увеличава се функционалното натоварване на нефроните, което води до хипертрофия на бъбречните гломерули, повишена интензивност на гломерулната филтрация и други промени. Физиологичната протеинурия е отражение на особеното функционално състояние на бъбреците по време на бременност. Отделянето на протеин в урината на ден по време на бременност се увеличава почти 2 пъти. При усложнен ход на бременността, през втората половина (прееклампсия), в бъбреците се появяват подуване и дистрофични промени в ендотела на гломерулните капиляри и луменът на кръвоносните съдове рязко намалява. Тези патологични промени в бъбреците на бременни жени са известни като "гломерулна ендотелиоза". При гломерулна ендотелиоза загубата на протеин от тялото с урината може да достигне 10 g на ден. Развива се нефротичен синдром (подуване и други симптоми), появява се артериална хипертония. В редки случаи се наблюдава тежко увреждане на кората на бъбреците или тубулна некроза с развитието на остра бъбречна недостатъчност при бременни жени.

Вродени бъбречни аномалии.Съвременните технологии за лъчева диагностика позволяват да се открият аномалии в развитието на бъбреците на плода още на 20-та гестационна седмица. Вродените аномалии остават водещата причина за краен стадий на бъбречно заболяване при деца. Признак за неправилно образуване на отделителната система е хидронефроза.Хидронефроза – постоянно разширяване на кухините на бъбречното легенче и чашките с патологични промени в интерстициалната тъкан и атрофия на бъбречния паренхим, причинени от нарушено изтичане на урина. Дели се на двустранно и едностранно. Причините за двустранна хидронефроза могат да включват повишен рефлукс на урина от пикочния мехур в уретерите (рефлукс), атоничен пикочен мехур и голям уретер и необичайно стесняване на уретерите (атрезия). Едностранна хидронефроза възниква, когато има стесняване на кръстовището на легенчето и уретера, както и когато дуплексен бъбрек или подковообразен бъбрек. Известно е, че тази аномалия е най-честата бъбречна аномалия при кърмачета и е свързана с хидронефроза.