1.2.3. Наранявания: натъртвания, навяхвания, изкълчвания. За всякакви наранявания следният алгоритъм на действия е оптимален: 1. Поставяне на превръзка (спиране на кървене, ако има такова).2. Създаване на покой (имобилизация).3. Облекчаване на болката (локално охлаждане, ако е възможно).4. даване

1.2.4. Фрактури на костите: затворени и отворени. Крайници, гръбначен стълб, таз, ребра, ключица. Фрактурите са едни от най-тежките видове тъпи травми. Има: пълен (костта е напълно счупена) и непълен - има счупване или нараняване, отворен и затворен. Симптоми

Бойни наранявания на черепа и мозъка отчитат огнестрелни наранявания(куршуми, шрапнелни рани, MVR, взривни наранявания), неогнестрелни наранявания(открити и затворени механични наранявания, неогнестрелни рани) и различните им комбинации.

Операцията на краниотомията е известна още през Древен Египет. Хирургичното лечение на травматични мозъчни наранявания се извършва от много известни хирурзи от миналото: J.L. Petit, D.J. Лари, Х.В. КушингВъпреки това, военната неврохирургия като клон на военно-полевата хирургия се формира едва по време на Великата отечествена война, когато за първи път се ражда система за специализирана медицинска (включително неврохирургична) помощ и се създават полеви хирургични болници за ранени в главата и шията и гръбнака ( Н.Н. Бурденко, A.L. Поленов, И.С. Бабчин, В.Н. Шамов). Опитът от лечението на бойни травми на черепа и мозъка в локални войни и въоръжени конфликти от последните десетилетия направи възможно допълването на съвременната военна неврохирургия с редица нови разпоредби и формулирането на концепцията за ранна специализирана неврохирургична помощ ( Б.А. Самотокин, В.А. Хилко, Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов).

14.1 ОСТРЕЛНИ ТРАВМИ НА ЧЕРЕПА И МОЗЪКА

14.1.1. Терминология, класификация

Според данни от периода на Великата отечествена война огнестрелните наранявания на черепа и мозъка представляват 6-7% от всички огнестрелни наранявания; във въоръжените конфликти през последните десетилетия в Северен Кавказ тяхната честота се е увеличила до 20%.

Има изолирани, множествени и съчетани наранявания (рани) на черепа и мозъка. Изолиран наречена травма (рана), при която има едно увреждане. Едновременно увреждане на една или повече МС на черепа и мозъка

наричани на няколко места множествена травма (рана) на черепа и мозъка . Едновременното увреждане на черепа и мозъка, както и органа на зрението, УНГ органи или лицево-челюстната област се нарича множествена травма на главата (рана) . Едновременното увреждане на черепа и мозъка с други анатомични области на тялото (врат, гърди, корем, таз, гръбначен стълб, крайници) се нарича комбинирано травматично мозъчно увреждане (рана) .

Основата за класификацията на огнестрелните рани на черепа и мозъка е тяхното разделяне на 3 големи групи, предложено от N.N. Петров през 1917 г.: наранявания на меките тъкани,съставляващи 50%; непроникващи рани на черепа, съставляващи 20%; проникващи наранявания на черепа и мозъка, което представлява 30% от всички огнестрелни рани на черепа и мозъка.

Травми на меките тъкани на черепахарактеризиращ се с увреждане на кожата, апоневрозата, мускулите или периоста. При огнестрелни рани на меките тъкани няма фрактури на костите на черепа, но мозъкът може да бъде увреден под формата на сътресение, натъртване и дори компресия (хематом) поради енергията на страничното въздействие на МС.

Непроникващи рани на черепахарактеризиращ се с увреждане на меките тъкани и костите при запазване на целостта на твърдата мозъчна обвивка. Този вид нараняване винаги е придружено от мозъчна контузия, субарахноидален кръвоизлив и рядко от компресия на мозъка (костни фрагменти, епи- или субдурален хематом). Въпреки фрактурите на черепа и микробното замърсяване на раната, твърдата мозъчна обвивка в повечето случаи предотвратява разпространението на инфекцията в мозъчната тъкан(фиг. 14.1).

Проникващи наранявания на черепа и мозъкахарактеризиращ се с увреждане на обвивката, костите, мембраните и веществото на мозъка, характеризиращ се с тежест и висока смъртност (до 53%, според периода на Великата отечествена война, 30% в локални войни). Тежестта на проникващите рани се определя от образуванията, през които преминава МС (кора, подкортекс, вентрикули на мозъка, базални ганглииили мозъчен ствол) и степента на увреждане (фиг. 14.2).

Особено тежки са нараняванията на стъблото и дълбоките части на мозъка. При проникващи рани най-често се развиват тежки ИО - менингит, менингоенцефалит и мозъчен абсцес, чиято честота на развитие достига 70% по време на Великата отечествена война и 30% в съвременните войни.

Тази информация обаче не е достатъчна за поставяне на пълна диагноза на черепно-мозъчна травма. За тази цел се използва нозологична класификация на огнестрелни рани на черепа и мозъка(Таблица 14.1).

Ориз. 14.1.Непроникваща травма на черепа с фрактура на кост

Ориз. 14.2. Допирателно проникващо нараняване на черепа и мозъка

Таблица 14.1.Класификация на огнестрелните рани на черепа и мозъка

Огнестрелните рани на черепа и мозъка се разделят по редица признаци. Според етиологията има куршуми, шрапнелни рани и MVR - те се различават по обема и характера на увреждането, т.к куршумите имат по-голяма кинетична енергия от фрагментите, а MVR се отличават с комбинирания характер на увреждането.

Могат да бъдат проникващи наранявания на черепа през и сляпо , а според разположението на раневия канал се делят на допирателна, сегментна и диаметрална (О. М. Холбек, 1911 г.).

Раната се нарича допирателна(тангенциален), когато куршум или фрагмент преминава повърхностно и уврежда костта, твърдата мозъчна обвивка и повърхностните части на мозъка (фиг. 14.2). Трябва да се отбележи, че при тангенциални рани, въпреки повърхностното разположение на канала на раната и незначителния мащаб на разрушаване медуламорфологични и функционални нарушения често се разпространяват в съседни области на мозъка. Това се обяснява с факта, че веществото на мозъка е среда, съдържаща голямо количество течност и се намира в затворено пространство, ограничено от плътните мембрани и костите на черепа.

Раните се наричат сегментен, когато МС преминава през черепната кухина по една от акордив рамките на един или два лоба на мозъка, а каналът на раната е разположен на известна дълбочина от повърхността на мозъка; в същото време има доста значителна степен (фиг. 14.3).

Ориз. 14.3.Сегментно проникващо нараняване на черепа и мозъка

При всички сегментни рани малки фрагменти от кост, коса и понякога части от шапки се пренасят в дълбините на канала на раната. Разрушаване на мозъчната материя, както при всяко друго огнестрелна рана, не се ограничават до зоната на преминаване на снаряда, но се разпространяват отстрани и се изразяват в образуването на кръвоизливи и огнища на контузия на мозъчната тъкан на значително разстояние от канала на раната.

При диаметраленПри рани каналът на раната лежи по-дълбоко, отколкото при сегментарни рани, преминавайки по голямата хорда (диаметър) на обиколката на черепа (фиг. 14.4).

Най-тежки са диаметралните рани, т.к каналът на раната в тези случаи протича на голяма дълбочина, увреждане на вентрикуларната система, мозъчния стволи други дълбоко разположени жизнени образувания. Следователно, диаметрални рани са придружени от висока смъртност, а смъртните случаи настъпват в ранните етапи в резултат на директно увреждане на жизненоважни центрове на мозъка.

Вид диаметрални рани са диагонал, при който каналът на раната също минава по диаметъра на черепа, но в друга равнина, разположена по-близо до сагиталната. При тези рани входният отвор на канала на раната обикновено се намира в областта на лицето, челюстите, шията, а изходният отвор е на конвекситалната (изпъкнала) повърхност на черепа. Това местоположение на канала на раната е придружено от първично увреждане на мозъчния ствол и определя тези наранявания като фатален.

Ориз. 14.4.Диаметрална проникваща рана на черепа и мозъка

СляпЧерепните рани имат един входен отвор и канал за рана с различна дължина, в края на който лежи куршум или фрагмент. По аналогия с проникващи рани, слепите рани се разделят на прости, радиални, сегментни и диаметрални (фиг. 14.5).

Определя се тежестта на сляпата рана дълбочина на канала на ранатаи неговия размер. Най-тежки са слепите рани, минаващи по основата на мозъка.

Сред проникващите огнестрелни рани на черепа понякога се срещат т.нар рикошетрани (според R. Payr, 1916), характеризиращи се с факта, че при наличието на един отвор на раната (вход) в дълбочината на канала на раната се откриват само костни фрагменти от черепа, а RS отсъства - това удари изпъкналия

Ориз. 14.5.Схема на слепи проникващи рани на черепа и мозъка: 1 - проста; 2 - радиален; 3 - сегментен; 4 - диаметрален

повърхността на черепа, причинява увреждане и рязко променя траекторията на полета (рикошети), отдалечавайки се от черепа ( външен отскок). При вътрешен отскок RS променя траекторията си при контакт с вдлъбнатата повърхност на черепа от противоположната страна на входния отвор на канала на раната.

Тъй като определянето на тежестта на мозъчното увреждане и диагностицирането на животозастрашаващите последици от огнестрелни наранявания на черепа и мозъка се основават на идентифицирането на редица клинични симптоми и синдроми, те са представени отделно в раздел 14.1.3.

14.1.2. Клиника и диагностика на огнестрелни рани на черепа и мозъка

В полето на острието медицинска евакуация(MPP, MedB, Omedb) възможности и време за пълно неврологичен прегледранен с огнестрелна травма на черепа и мозъка. Сортирането на ранените и поставянето на диагноза се извършва от военни лекари и общи хирурзи. Следователно те целите са: 1) идентифициране на животозастрашаващи последици от нараняване за навременно предоставяне на спешна медицинска помощ и 2) формулиране на диагноза на нараняване съгласно алгоритъма, предложен в учебника за вземане на правилно решение за сортиране.

В напредналите етапи на медицинска евакуация диагнозата огнестрелна травма на черепа и мозъка се основава на идентифициране на общи и локални симптомиогнестрелно нараняване, симптоми на остро увреждане на жизнените функции, общи церебрални и фокални симптоми на увреждане на мозъка.

Прегледът на всеки пострадал в триажната зона започва с оценка на тежестта на състоянието му и активно идентифициране на остри увреждания на жизнените функции. Симптомите, които не са свързани с увреждане на мозъка, се наричат ​​в тази глава като общи симптоми. Идентифицирането и оценката им е важно, тъй като 60% от нараняванията на черепа и мозъка са съчетани с наранявания на други части на тялото: врат, гърди, корем, таз, гръбначен стълб или крайници. Увреждането на черепа и мозъка не винаги е водещо, а в някои случаи тежката черепно-мозъчна травма се комбинира с тежко увреждане на друга област: често на крайниците, по-рядко на гръдния кош, корема и таза. Ето защо, когато се подреждат ранените, е важно не произволно да се определят общи симптоми, а целенасочена идентификация на четири основни синдрома .

Проявява се синкавост на кожата и устните, неспокойно поведение на ранения, често и шумно дишане. Основните причини за развитието на този синдром са асфиксия или тежки наранявания на гръдния кош с ARF.

Проявява се бледност на кожата и устните, летаргия на ранените, бърз и слаб пулс, ниско SBP - по-малко от 100 mm Hg. Основната причина за развитието на този синдром е острата загуба на кръв. Най-често се причинява от тежки съпътстващи травми на корема, гръдния кош или таза и по-рядко на крайниците.

Синдром на травматична кома. Проявява се липса на съзнание, говорен контакт, движения на крайниците, двигателен отговор на болка. При дълбока кома са възможни респираторни и циркулаторни нарушения от централен произход (с изключение на увреждане на гръдния кош и източници на кървене). Този синдром се причинява от тежко мозъчно увреждане.

Терминален синдром. Проявява се сив (жълт) цвят на кожата и устните, изразена летаргия на ранения човек до ступор, чести (пулс над 140 в минута) и слаб пулс само в каротидните артерии, кръвното налягане не се определя, дишането е рядко и затихване. Причините за терминалното състояние могат да бъдат: изключително тежка травма с всякаква локализация, но най-често - тежка MVR, тежки наранявания на няколко области на тялото, тежки наранявания на корема или таза с остра масивна кръвозагуба, огнестрелни рани на черепа. с изключително тежки мозъчни увреждания.

След оценка на общите симптоми изследват се рани и други наранявания- може да има няколко от тях на главата и в други части на тялото. При изследване на черепна рана се определя нейното местоположение, дълбочина, площ и естеството на увредената тъкан, т.е. локални симптоми. В този случай лесно се установяват повърхностни огнестрелни рани, а при кървене се изясняват източниците му. Важна информацияможе да се получи, когато при изследване на раната се виждат костни фрагменти от черепа, изтичане на цереброспинална течност или унищожена мозъчна материя (церебрален детрит) - те показват проникващия характер на раната (фиг. 14.6).

Дълбоки рани на черепа в тежко състояниераненият не трябва да се изследва специално, защото вредата от това може да бъде по-голяма от ползата, когато например кървенето или ликвореята се възобновят, когато кръвен съсирек бъде случайно отстранен.

Ориз. 14.6.Потокът от церебрален детрит от раната в сляпа проникваща рана на черепа вляво темпорална област

Като цяло от локалните симптоми за вземане на триажно решение най-важни са: външно кървене и изтичане на цереброспинална течност или мозъчен детрит от раната; останалите, ако е възможно, изясняват диагнозата. Ето защо важно правило етапно лечениеранени в главата е следното: в напредналите етапи на медицинска евакуация, превръзката, наложена преди това върху раната на главата, която лежи добре върху нея, не се отстранява, за да се диагностицира раната.Отстранява се само при силно замърсяване със земя, радиоактивни вещества или HTV. Ако превръзката е интензивно напоена с кръв: в медицинското отделение (медицина) тя се превързва, в болницата се отстранява в операционната зала, където раненият се отвежда за спиране на външно кървене.

Основата за диагностицирането и прогнозата на огнестрелната ЧМТ е определянето на тежестта на мозъчното увреждане и неговите животозастрашаващи последици.

Диагнозата на тежестта на мозъчното увреждане се основава на активна идентификация на ранения човек церебрални и фокални симптоми, и симптоми на нарушение на жизнените функции.

Общи церебрални симптомиповечето характеризират тежестта на мозъчното увреждане и са достъпни за определяне

в напредналите етапи на медицинска евакуация. Показва минимално увреждане на мозъка загуба на съзнаниев момента на нараняване и амнезияна събития преди или след нараняване. По-малко информативни са симптомите на увреждане на мозъка главоболие, замаяност, шум в ушите, гадене, повръщане, летаргия или двигателна възбуда.

Най-информативният симптом на увреждане на мозъка е нарушеното съзнание . Освен това, колкото по-изразена е степента на увреждане на съзнанието, толкова по-тежко е увреждането на мозъка. Следователно е необходимо да се познава добре степента на увреждане на съзнанието, за да се постави диагноза огнестрелна ЧМТ и да се вземе решение за сортиране. Има много субективни и обективни методи и скали за увреждане на съзнанието (скалата на кома на Глазгоу, скала на Шахнович и др.), Но за напредналите етапи на медицинска евакуация днес най-удобна е домашната описателна методика, разграничаваща шест степени на увреждане на съзнание.

1. Умерено зашеметяване- раненият е в съзнание, отговаря на въпроси, но е потиснат или възбуден, дезориентиран в пространството и времето.

2. Зашеметяването е дълбоко- раненият е в състояние на сън, но при силно въздействие върху него (вик, плесници по бузите) отговаря на въпроси едносрично и вяло.

3. Сопор- съзнанието липсва, говорният контакт е невъзможен, сухожилните рефлекси и двигателните рефлекси са запазени защитни реакцииза болка, отваряне на очите.

4. Кома умерена- липсва съзнание, липсва говорен контакт, липсват сухожилни рефлекси и двигателни защитни реакции към болка; Спонтанното дишане, гълтането, зеничният и корнеалният рефлекс са запазени.

5. Кома дълбока- липсва съзнание, липсва говорен контакт, липсват сухожилни рефлекси и двигателни защитни реакции към болка; рефлексите на зеницата и роговицата липсват, преглъщането е нарушено; хемодинамиката е относително стабилна, спонтанното дишане е неефективно, но ритмично.

6. Кома извън мярката- към симптомите дълбока комадобавени: нестабилност на хемодинамиката от централен произход [намаляване на sBP под 90 mmHg, тахикардия (сърдечна честота повече от 140 за 1 минута), по-рядко - брадикардия (сърдечна честота по-малко от 60 за 1 минута)] и патологични дихателни ритми, двустранно мидриаза.

Фокални симптомив по-малка степен характеризират тежестта на мозъчното увреждане. Те обаче са от голямо значение при диагностицирането на мозъчната компресия - животозастрашаваща последица от черепно-мозъчна травма - и при определяне на местоположението на нараняването. На етапите на предоставяне на първа медицинска и квалифицирана медицинска помощ е възможно да се идентифицират само ярки фокални симптоми.

Анизокория- често е проява на обемен процес в черепната кухина (интракраниален хематом, хидрома, локален церебрален оток в областта на мозъчната рана) от страната на разширената зеница.

Фиксация очни ябълкии глави настрани(вдясно или вляво) често показва обемен процес в черепната кухина от страната на фиксиране („фиксираният поглед на пациента показва на хирурга от коя страна да извърши трепанацията“).

Изкривена уста; буза, която приема формата на "платно" при дишане; гладкост на назолабиалната гънка, незатваряне на клепачаса признаци на увреждане на лицевия нерв от същата страна.

Локални крампи на крайницитечесто е проява на обемен процес в черепната кухина от противоположната страна.

Парализа на крайницитетова показва увреждане на двигателните области на мозъка или процес, който заема пространство в черепната кухина от противоположната страна.

Симптоми като: увреждания на речта, слуха и зрението- особено на едното ухо, око.

Симптоми на остро увреждане на жизнените функциипоказват или изключително тежко мозъчно увреждане, или развитие на мозъчен оток и неговото нарушение във форамена на церебеларния тенториум или във форамен магнум на основата на черепа (дислокация). Нарушаването на жизнените функции възниква в резултат на първично или вторично (поради нарушение) увреждане на мозъчния ствол, в който се намират ядрата на вазомоторния и дихателния център. Те се проявяват като изразени хемодинамични нарушения: упорит артериална хипертония (SBP над 150 mmHg) , или артериална хипотония(SBP по-малко от 90 mmHg), тахикардия(сърдечна честота повече от 140 в минута) или брадикардия(сърдечна честота под 60 за минута). Повечето характерна прояванарушения на жизнените функции е нарушение на дихателния ритъмизискващи използването на механична вентилация.

14.1.3. Определяне на тежестта на мозъчното увреждане, диагностициране на животозастрашаващи последици от огнестрелни наранявания на черепа и мозъка

На етапите на предоставяне на първа медицинска и квалифицирана медицинска помощ диагностицирането на тежестта на мозъчното увреждане се извършва от военни лекари и общи хирурзи, така че трябва да се основава на прости и достъпни симптоми.

От тази гледна точка има три степени на тежест на мозъчното увреждане: леки, тежки и изключително тежки. Трябва ясно да се разбере, че това разделение на огнестрелни наранявания на черепа и мозъка се използва само в напредналите етапи на медицинска евакуация (медицинска евакуация, първа помощ, медицинска болница), където сортирането на ранените се извършва без премахване на превръзките , без събличане и естествено без пълен неврологичен преглед. Основната задача на сортирането на ранените на тези етапи на евакуация не е поставянето на точна диагноза, а идентифицирането на 4 триажни групи:

тези, които трябва да премахнат животозастрашаващите последици от нараняване, тоест в мерки спешна помощ ;

подлежи на евакуация в 1-ви приоритет;

подлежат на евакуация на 2-ри етап;

агонизиращ.

Формулиране окончателна диагнозаи оценката на тежестта на черепно-мозъчната травма се извършва само в специализирана неврохирургична болница. Следователно критериите за оценка на тежестта на мозъчното увреждане в напредналите етапи на медицинска евакуация са: стабилност на състоянието на ранения и липса на нарушения на жизнените функцииза триажния период, а не неврологичния дефицит, който ще остане в ранения след окончателното възстановяване.

Малко мозъчно увреждане. В патогенетично и морфологично отношение леките наранявания се характеризират с увреждане само на повърхностни кортикални структури на конвекситалната (изпъкнала) повърхност на мозъка. Подкоровите образувания и стволът са непокътнати. Леките мозъчни травми често възникват при наранявания на меките тъкани на черепа и при непроникващи рани на черепа, по-рядко при проникващи слепи (повърхностни) и тангенциални рани.

Основният клиничен критерий за не-тежко мозъчно увреждане е запазеното съзнание: ясен, умерен ступор или дълбок ступор.. Фокалните симптоми при леки мозъчни наранявания може да липсват или могат да бъдат много ярки, например с проникваща сляпа рана вляво темпорален лоб(нарушения на говора и др.), предна централна извивка ( двигателни нарушения). Няма дисфункции на жизненоважни органи. Прогностично това е най-благоприятната група ранени, поради което при непроникващи и особено проникващи рани на черепа те трябва бързо да бъдат отведени в специализирана болница, преди да се развият усложнения, които не застрашават живота.

Триажно заключение в напредналите етапи на медицинска евакуация - евакуация във 2-ри етап до VPNhG.

Тежки мозъчни увреждания. В патогенетично и морфологично отношение тежките наранявания се характеризират с увреждане на кортикалните структури на мозъка на неговата основна повърхност и подкорови образувания. Мозъчният ствол може да бъде включен в патологичния процес по време на подуване и дислокация, тоест може да бъде притиснат в отворите на черепа. Тежките мозъчни травми са по-чести при проникващи слепи (дълбоки) и през сегментни рани.

Основният критерий за тежко мозъчно увреждане е липсата на съзнание - неговите нарушения под формата на ступор и умерена кома. Фокалните симптоми при тежко увреждане на мозъка са слабо изразени, тъй като са маскирани от липсата рефлекторна дейности изразени общомозъчни симптоми (екстрапирамиден синдром, диенцефално-катаболен синдром). Обикновено се проявява само като зенични и окуломоторни нарушения. Нарушенията на жизнените функции се проявяват само в кръвоносната система: персистираща артериална хипертония (кръвно налягане над 150 mm Hg), тахикардия (сърдечна честота над 120 на минута). В прогностичен план тази група се характеризира с висока (около 50%) смъртност, висока честота на усложнения и дългосрочни последици. Повечето от ранените с тежки мозъчни увреждания поради проникващи рани на черепа не се връщат на служба.

Триажно заключение при напреднали етапи на медицинска евакуация - евакуация до 1-ви етап във ВПНГ.

Изключително тежки мозъчни увреждания. В патогенетично и морфологично отношение изключително тежките увреждания се характеризират с първично увреждане на мозъчния ствол. По правило те възникват при проникващи диаметрални и диагонални рани.

Основните критерии за изключително тежко мозъчно увреждане са: тежко нарушение на съзнанието под формата на дълбока или екстремна кома и увреждане на жизнените функции. Няма фокални симптоми поради дълбока кома, т.е. пълно отсъствиерефлекторна дейност. Нарушенията на жизнените функции се проявяват чрез персистираща хипотония (SBP по-малко от 90 mm Hg), тахикардия (сърдечна честота над 140 на минута) или брадикардия (сърдечна честота по-малко от 60 на минута) и нарушения на дихателния ритъм, изискващи механична вентилация. По отношение на прогнозата, ранените с изключително тежки мозъчни увреждания нямат изгледи за оцеляване, като смъртността приближава 100%. Следователно, започвайки от етапа на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ, те принадлежат към сортировъчната категория на „агонизиращи“.

Животозастрашаващи последици от огнестрелна травма на черепа и мозъка- патологични процеси, които се развиват веднага след нараняване поради увреждане на жизненоважни органи и тъкани. Отличителна черта на животозастрашаващите последици е неспособността на защитните механизми на организма да ги елиминират самостоятелно. Следователно, при липса на спешна медицинска помощ, животозастрашаващите последици от нараняванията водят до смърт. Следователно на всички напреднали етапи на медицинска евакуация спешната медицинска помощ се извършва не за рани или наранявания, а за техните животозастрашаващи последици. Огнестрелните наранявания на черепа и мозъка могат да доведат до три вида животозастрашаващи последици: външно кървене, компресия на мозъка и асфиксия.

Външно кървенее животозастрашаваща последица от огнестрелно нараняване на черепа и мозъка в случаите, когато не спира самостоятелно или под конвенционална асептична превръзка. Честотата на възникването му според последните въоръжени конфликти е ниска и възлиза на 4%. Източници на тежко външно кървене са:

Артериалните съдове на покривните тъкани на черепа и главния - а. temporalis superficialisсъс своите клони;

Артерии на твърдата мозъчна обвивка, предимно клонове а. menin-gea media; синуси на твърдата мозъчна обвивка;

Мозъчни съдове, разположени в мозъчна рана. Притискане на мозъка- патологичен процес, който продължава от няколко часа до няколко дни и често води до смърт, ако не се елиминира. Най-често компресията на мозъка при огнестрелни рани се причинява от вътречерепни хематоми (фиг. 14.7., 14.8.), по-рядко от локален мозъчен оток в областта на раната или депресирана фрактура на костите на черепа (фиг. 14.9.).

При огнестрелни черепно-мозъчни рани компресията на мозъка е сравнително рядка - в 3% от случаите.

Дълго време имаше неправилни мнения относно механизма на развитие на вътречерепни хематоми, което повлия на тактиката на лечение. Смята се, че вътречерепният хематом се образува чрез изпомпващ механизъм, увеличаващ се с всяка порция кръв и компресиращ мозъка, след като обемът на хематома надвиши размера на резервните интратекални пространства: 80 ml за епидурална упойка

Ориз. 14.7.Компресия на мозъка от епидурален хематом в дясната фронто-париетална-темпорална област (компютърна томограма)

Ориз. 14.8.Субдурален хематом в лявата темпорална област (интраоперативна снимка)

Ориз. 14.9.Депресиран от фрактура на лявата париетална област (интраоперативна снимка)

и 180 мл - за субдуралното пространство. В съответствие с това се практикуват необосновани призиви за незабавна трефинация на всеки етап от лечението и опростени идеи за техниката за елиминиране на компресията: краниотомия - отстраняване на хематома - лигиране на кървящия съд - възстановяване. На практика такива ситуации се оказаха редки при неогнестрелна ЧМТ, а при огнестрелни рани те никога не се случват.

Специални изследвания на служители на Ленинградския изследователски институт по неврохирургия на името на. А.Л. Поленов под ръководството на Ю.В. Зотов показа, че основният обем на вътречерепния хематом се образува през първите 3-6 часа, като в същото време се образува кръвен съсирек, който впоследствие взаимодейства с увредената област на мозъка, причинявайки неговия локален оток, намаляване на резервното интратекално пространство и - синдром на церебрална компресия. Колкото по-малък е обемът на мозъчното увреждане и колкото по-голям е резервният обем на субтекалното пространство (например, с хематоми, образувани в резултат на увреждане на менингеалните съдове от фрагменти от костите на черепа), толкова по-бавно се образува компресията на мозъка : от 1 ден до 2 или повече седмици. При огнестрелни рани, когато мозъчното увреждане е обширно, основната роля в образуването на мозъчна компресия принадлежи не толкова на хематома, колкото на реакциите на увредения мозък.

Класическа неврологична картина на компресия на главата

Ориз. 14.10.Типичен хемилатерален синдром поради компресия на мозъка (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)

мозъка под формата на разширяване на зеницата от страната на компресия и централна хемиплегия от противоположната страна е описано в много учебници - и винаги трябва да се помни, когато се изследва ранен човек с черепно-мозъчно нараняване (фиг. 14.10).

В условията на етапно лечение, при сортиране на рани на главата, е необходимо активно идентифициране на всички най-информативните симптоми на компресия на мозъка.

"Ясен интервал"- продължителността на времето между загубата на съзнание по време на TBI (нараняване) и повторната загуба на съзнание по време на прегледа; През този период от време раненият е в съзнание (обикновено това се уточнява с придружаващите го). Този симптом е характерен за леко увреждане на мозъка, на фона на което се развива компресия. При тежки мозъчни увреждания прогресират нарушения на съзнанието, често от ступор до кома. Диагностичната надеждност на този симптом е много висока.

Фиксиране на главата и погледа в посока на компресия на мозъка. Много надежден, но рядко срещан симптом на компресия на мозъка. Определя се при преглед на ранен в триажната зона, когато лекарят поставя главата на ранения в средно положение и раненият рефлексивно го завърта с усилие в предишното положение. Подобно на положението на главата, очните ябълки също са фиксирани.

Локални крампи на крайниците от страната, противоположна на компресията на мозъка, също лесно се идентифицират на мястото на сортиране. Невъзможно е да не ги забележите, тъй като те са неконтролируеми - трябва да прилагате антиконвулсанти (което между другото е неефективно). Диагностичната стойност на симптома се увеличава значително, ако ръката или крака със същото име са засегнати от конвулсии (хемилатерален конвулсивен синдром).

Анизокория - симптом, който лесно се определя чрез внимателен преглед на ранения, но диагностична стойностто във връзка с компресията на мозъка и освен това отстрани патологичен процес, е относително малък и възлиза на 60%.

Брадикардия - Пулс под 60 в минута. Важен симптом, показващ вероятността от компресия на мозъка, но неговата специфичност е ниска - това също е проява на увреждане на мозъчния ствол и редица екстракраниални наранявания (сърдечна контузия, надбъбречна контузия). Диагностичната му стойност се увеличава значително, когато се комбинира с един от горните симптоми. важно

не забравяйте, че при комбинирани черепно-мозъчни наранявания (травми), придружени от остра загуба на кръв, например при едновременни наранявания на корема или таза, сърдечната честота под 100 в минута трябва да се разглежда като относителна брадикардия.

Хемиплегия, моноплегия, по-рядко - пареза на крайниците от страната, противоположна на компресията на мозъка, - това са важни, но неспецифични симптомикомпресия на мозъка, тъй като те често са неврологична проява на огнестрелна рана. На мястото за сортиране, където не се използват специални неврологични техники, се откриват само груби двигателни нарушения под формата на липса на движения на крайниците. Това повишава тяхната диагностична стойност, особено в комбинация с други симптоми.

Диагностичната значимост на изброените симптоми за идентифициране на компресията на мозъка се увеличава значително, когато се комбинират: колкото повече симптоми има, толкова по-голяма е вероятността от компресия на мозъка.

асфиксия- остро развиващ се респираторен дистрес (задушаване) в резултат на обструкция на горните дихателни пътища - при огнестрелни наранявания на черепа и мозъка е рядък - до 1% от случаите. По-често асфиксията възниква при множество наранявания на главата, когато нараняванията на черепа се комбинират с наранявания на лицето и челюстите. В тези случаи причината за асфиксия е изтичането на кръв от раните на лицево-челюстната област в орофаринкса и ларинкса на фона на нарушена инервация на епиглотиса или намаляване на рефлекса на кашлицата вляво. При тежки изолирани черепно-мозъчни наранявания се осъществява аспирационният механизъм на асфиксия поради навлизането на повърнато вещество в дихателните пътища. При изключително тежки наранявания на черепа и мозъка се развива дислокационна асфиксия в резултат на прибиране на езика: в резултат на увреждане на тялото, активността на глософарингеалния и хипоглосни нерви, езикът губи мускулен тонус и потъва в орофаринкса, блокирайки дихателните пътища.

Всички животозастрашаващи последици от наранявания трябва да бъдат активно идентифицирани.На ранените с външно кървене и асфиксия трябва да се осигури спешна помощ на всички етапи от медицинската евакуация, а на ранените с компресия на мозъка трябва спешно да бъдат евакуирани (с хеликоптер) в специализирана неврохирургична болница - само там те могат да получат пълна спешна помощ.

Примери за диагнози на огнестрелни рани на черепа:

1. Множествена раздробна сляпа рана на меките тъкани на дясната половина на главата.

2. Bullet Tangent непроникваща раначереп в лява теменно-слепоочна област с лека мозъчна травма, с непълна фрактура на дясна теменна кост.

3. Осколочно сляпо проникващо нараняване на черепа в дясна теменна област с тежка мозъчна травма, с перфоративно счупване на теменна кост. Травматична кома(Фиг. 14.11 цветна илюстрация)).

4. Прострелна сегментна проникваща рана на черепа в лява фронтотемпорална област с тежка мозъчна травма, с раздробени фрактури на челни и темпорални кости. Компресия на мозъка. Травматична кома.

5. Прорезна диаметрална бихемисферична проникваща рана на черепа в слепоочните области с изключително тежко мозъчно увреждане, с раздробни фрактури на слепоочните кости. Продължаващо външно кървене. Терминално състояние.

6. Тежка рана от взрив на мина. Комбинирана механотермична комбинирана травма на главата, гърдите, крайниците.

Множество огнестрелни наранявания на главата. Сляпа шрапнелна проникваща лява фронто-орбитална рана на черепа с тежко мозъчно увреждане, множество фрактуриорбитални стени и разрушаване на лявата очна ябълка.

Затворена гръдна травма с множество фрактури на ребра вдясно и белодробно увреждане. Десен напрегнат пневмоторакс.

Разделяне на лявата тибия на ниво средна третас широко разрушаване на меките тъкани и отлепване на кожата до долната трета на бедрото. Продължаващо външно кървене.

Огнено изгаряне на долните крайници

Остра масивна кръвозагуба. Терминално състояние.

14.2. НЕОПРЕСТРЕЛНИ ТРАВМИ НА ЧЕРЕПА

И МОЗЪК

14.2.1. Терминология и класификация

Въз основа на етиологията неогнестрелните наранявания на черепа и мозъка се разделят на механични (затворени и отворени) ЧМТ и неогнестрелни рани. В бойни условия възникват механични ЧМТ

доста често, което представлява 10-15% от общата бойна патология на тази локализация.

ДА СЕ затворен TBI Те включват наранявания на черепа и мозъка, при които е запазена целостта на кожата като естествена биологична бариера. ЧМТ с увреждане на кожата са отворени ; Може и да са непроникващ И проникващи в зависимост от целостта на твърдата мозъчна обвивка . Фрактури на основата на черепа с външен ото или назолорея се считат за открита проникваща ЧМТ, тъй като в основата на черепа твърдата мозъчна обвивка е плътно слята с костта и по време на фрактури задължително се уврежда заедно с нея.

Неогнестрелните рани на черепа и мозъка (прободни рани, прободни рани, наранявания от строителен пистолет и др.) са рядкост в бойни условия, не представляват голям проблем и са описани в ръководствата по невротравматология.

Както при огнестрелна травма на черепа и мозъка, при неогнестрелна ЧМТ има комбинации от наранявания различни отделиглавата и анатомичните части на тялото. Комбинацията от увреждане на мозъка с увреждане на очите, УНГ органи, лице и челюсти се отнася до множество наранявания на главата, и комбинацията от ЧМТ с увреждане на други области на тялото - до комбиниран TBI.

През 1773 г. френски хирург J.L. Petitпредложи да се разграничат 3 вида TBI: сътресение, натъртване и компресия на мозъка. В повечето учебници това разделение на TBI с различна степен на детайлност за всеки вид е запазено и до днес. Едно обстоятелство беше неясно: защо може да се развие компресия при всякакъв вид и тежест на мозъчно увреждане? Отговорът на този въпрос е намерен от военнополевите хирурзи, когато през 90-те години на миналия век. бяха формирани нови принципи за класификация на бойните щети, Обективна оценкатежестта на нараняванията и нова техника за формулиране на диагноза в системата за етапно лечение на ранените.

От тази гледна точка компресията на мозъка не характеризира вида или тежестта на TBI (нараняване), но е нейната животозастрашаваща последица. Компресията на мозъка се развива, когато големи съдове, ликворни пътища и големи костни фрагменти на черепа навлизат в морфологичния субстрат на нараняването.

По този начин основата класификация на неогнестрелната ЧМТТе са разделени на следните видове:

Мозъчно сътресение;

Мозъчна контузия лека степен;

Средна мозъчна контузия;

Тежка мозъчна контузия.

Тази класификация отразява не само вида, но и тежестта на TBI, както в клиничните, така и в морфологичните прояви. В този случай тежестта на TBI се увеличава от повърхността на мозъка в дълбочина: от сътресение (функционално увреждане на кортикално ниво, ясно съзнание) до тежко нараняване (увреждане на мозъчния ствол, дълбока или екстремна кома).

За правилно формулиране на диагнозата неогнестрелна травма на черепа и мозъка се използва нозологична класификация(Таблица 14.2.)

Както се вижда от класификацията, един от разделите при формулирането на диагнозата е състоянието на интратекалните пространства. Трябва да се има предвид, че тяхното значение нараства през по-късни периоди травматично заболяване, в процес на специализирано лечение. Те не се откриват в напредналите етапи на медицинска евакуация. Важно е да се знае, че епидуралната и субдуралната кръвоизливисе диагностицират само в мирно време с КТ или ЯМР или при съдебномедицинска аутопсия. Те се различават фундаментално от епидуралните и субдуралните хематоми по своя малък обем, плоска форма, подобна на нос, и най-важното, че не причиняват компресия на мозъка.

Фрактурите на калта може също да не бъдат открити по време на напредналите етапи на медицинска евакуация - и това не е строго необходимо. Счупванията на костите на основата на черепа се идентифицират по косвени признаци. „Симптом на очила“ (периорбитални хематоми) или назална ликворея (изтичане на цереброспинална течност от носа) показват фрактури на костите на основата на черепа в предната част черепна ямка. Симптомите на увреждане на лицевия (изкривяване на устата, пароузит на бузата, клепачът не се затваря, лакримация или сухота в очите) или слуховия (неприятен шум в ушите) нерви са признаци на фрактура на пирамидата темпорална кост.

Животозастрашаващите последици от неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка се проявяват със същите симптоми като при огнестрелно нараняване.

Таблица 14.2.Класификация на неогнестрелните наранявания на черепа и мозъка

Примери за диагнози на неогнестрелна ЧМТ:

1. Открита черепно-мозъчна травма. Сътресение на мозъка. Контузно-контузна рана на дясната теменно-слепоочна област.

2. Затворена черепно-мозъчна травма. Лека мозъчна контузия. Субарахноидален кръвоизлив.

3. Открита проникваща черепно-мозъчна травма. Средна мозъчна контузия. Субарахноидален кръвоизлив. Счупване на лява слепоочна кост с преход към основата на черепа. Контузно-контузна рана на лява слепоочна област. Левостранна отохематоликворея.

4. Открита черепно-мозъчна травма. Тежка мозъчна контузия. Субарахноидален кръвоизлив. Счупване челна костна дясно. Контузно-контузна рана в челната област вдясно. Травматична кома.

5. Затворена черепно-мозъчна травма. Тежка мозъчна контузия. Субарахноидален кръвоизлив. Счупване на костите на черепния свод. Компресия на мозъка от интракраниален хематом в лявата фронто-париетална-темпорална област. Травматична кома.

6. Тежка съчетана травма на глава, корем и крайници. Открита проникваща черепно-мозъчна травма. Тежка мозъчна контузия. Интравентрикуларен кръвоизлив. Фрактури на костите на свода и основата на черепа.

Затворено нараняване на корема с увреждане на вътрешните органи. Продължаващо интраабдоминално кървене.

Затворена множествена травма на крайниците. Затворена фрактурадясна бедрена кост в средната трета. Закрито счупване на двете кости на левия крак в долната трета.

Остра масивна кръвозагуба. Травматична кома.

14.2.2. Клиника и диагностика на неогнестрелна черепно-мозъчна травма

В полеви условия възможностите и времето за пълен преглед на ранени с неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка са изключително ограничени. Ето защо трябва да запомните основните симптоми на TBI и да се съсредоточите върху тях в процеса на медицинско сортиране на ранените. Обикновено ранен с не-тежка ЧМТсе движат самостоятелно из звената на отдела за сортиране и евакуация, оплакват се от главоболие, шум в ушите, дезориентация - те трябва да бъдат положени, успокоени, прегледани, извършени медицински мерки и изпратени на носилка до стаята за евакуация

палатка. Ранен от тежка ЧМТсе доставят на носилка, често в безсъзнание, което създава значителни трудности при диагностицирането.

Прегледът на ранено лице с неогнестрелна ЧМТ започва с активна идентификация (вижте раздел 14.1.2.) 4 основни синдрома на остро увреждане на жизнените функции. Въз основа на тяхното наличие и тежест се формира оценка на общото състояние на ранения. Подобно на огнестрелните рани, неогнестрелната ЧМТ в 60% от случаите се комбинира с увреждане на други части на тялото.

Остър респираторен дистрес синдромпоказва асфиксия (често в резултат на аспирация на повръщане, цереброспинална течност, по-рядко - дислокация на езика) или тежко съпътстващо увреждане на гръдния кош.

Синдром на остро нарушение на кръвообращението(под формата на травматичен шок) се развива с остра масивна кръвозагуба в резултат на съпътстващо увреждане на корема, таза и крайниците.

Синдром на травматична комаясно показва тежко увреждане на мозъка и синдром на терминална болест- за изключително тежко мозъчно увреждане или тежка комбинирана травма.

За закрита неогнестрелна ЧМТ локални симптомислабо изразено. По-често от други се откриват подкожни хематоми на скалпа, периорбитални хематоми и по-рядко - ликворея от носа и ушите. Тъй като цереброспиналната течност, изтичаща от ушите и носа, често се смесва с кръв, те използват симптом на "двойно петно".. Алкохолът с кръв, излят върху бял чаршаф или кърпа, образува двуконтурно кръгло петно: вътрешната част е розова, външната част е бяла, жълта. В случай на открита неогнестрелна ЧМТ, локалните симптоми са също местоположението, характерът и дълбочината на раната в покривните тъкани на черепа.

Общомозъчни и фокални симптомимозъчното увреждане при неогнестрелна ЧМТ е от първостепенно значение за определяне на тежестта на мозъчното увреждане и идентифициране синдром остри разстройстважизнени функциицентрален произход - важно прогностична стойност. Те позволяват на триажния лекар да вземе правилното триажно решение. Характеристиките на тези симптоми и методите за идентификация са подобни на тези, използвани при изследване на ранени хора с огнестрелна травма на черепа и мозъка (вижте раздел 14.1.2).

От нозологичната класификация на неогнестрелната ЧМТ става ясно, че за диагностицирането на определени форми на ЧМТ (като церебрална контузия

лека и умерена тежест) състоянието на интратекалните ликворни пространства, наличието и естеството на фрактури на костите на черепа са от голямо значение. За да се идентифицира първият, е необходимо да се извърши лумбална пункция, която е обща медицинска процедура и може лесно да се извърши от хирург или анестезиолог на етапа на предоставяне на CCP. В този случай се определя налягането на цереброспиналната течност (нормално е 80-180 mm воден стълб за легнало положение) и наличието на кръв в цереброспиналната течност - субарахноидален кръвоизлив. Диагностика на фрактури на черепа също е възможна в болницата чрез извършване на радиография на черепа във фронтална и странична проекция.

В същото време определянето на състоянието на цереброспиналните пространства и рентгеновото откриване на фрактури на черепа не са от основно значение за вземане на решение за сортиране. В допълнение, самата лумбална пункция може да бъде придружена от развитие на мозъчна дислокация (вклиняване на мозъчния ствол във foramen magnum на черепа): поради струйното освобождаване на цереброспиналната течност от иглата, рязко намаляване на налягането на цереброспиналната течност в базалната цистерна това се случва внезапно спиранедишане на тоалетката и смърт. Правилото, което трябва да запомните е: Лумбалната пункция е противопоказана при най-малкото съмнение за мозъчна компресия!

Не-тежка ЧМТ. В патогенетично и морфологично отношение те се характеризират или само с функционални нарушения на централната нервна система, или с увреждане на съдовете на арахноидната мембрана, или с огнища на кръвоизлив и разрушаване на кортикалните структури на мозъка. Подкоровите образувания и стволът са непокътнати.

Основният клиничен критерий за нетежка ЧМТ е запазеното съзнание: ясно, умерено ступор, дълбоко зашеметяване. От тази гледна точка групата на леките ЧМТ включва: мозъчно сътресение, натъртвания с лека и средна тежест.

Сътресение на мозъка- най-леката форма на ЧМТ, при която няма морфологични промени в мозъка и неговите мембрани, а патогенетичните и клиничните прояви са причинени от функционални промени в централната нервна система. Основен клинични симптомиса: краткотрайна (няколко минути) загуба на съзнание в момента на нараняване и ретроградна амнезия. Такива ранени обикновено се движат самостоятелно (съзнанието е ясно), но се оплакват от главоболие, гадене, световъртеж и понякога повръщане. Те принадлежат към категорията на леко ранените и се евакуират на 2-ри ред с произволен транспорт до VPGLR, където има

специализирано неврологично отделение за лечение на тази категория ранени.

Лека мозъчна контузия- това също е лека форма на ЧМТ, при която, за разлика от мозъчното сътресение, има не само функционални промениЦНС, но също морфологичен под формата на увреждане на съдовете на арахноидната мембрана. Последните се откриват по време на лумбална пункция под формата на кръв в цереброспиналната течност - субарахноидален кръвоизлив. Основно клиничните прояви са същите като при мозъчно сътресение, но се установяват: умерен ступор по отношение на степента на съзнание, по-изразени са главоболие и гадене, по-често се появява повръщане. В условията на етапно лечение лумбална пункция за диференциална диагнозане е извършено, следователно на практика тези ранени също се класифицират като леко ранени и се изпращат във VPGLR.

Средна мозъчна контузияЯжте. Тази форма на мозъчно увреждане отговаря на името си - тя заема междинна позиция между леките и тежките форми на ЧМТ. Въпреки това, тъй като във военно-полевата хирургия няма „средно тежка” триажна група, ранените с умерени мозъчни контузии принадлежат към триажната група „лека ЧМТ”. Това е както прогностично, така и теоретично обосновано: няма смъртни случаи, усложненията са редки, периодът на лечение не надвишава 60 дни и лечението обикновено е консервативно. В същото време, с тази форма на TBI, Счупвания както на свода, така и на основата на черепа, а морфологичният субстрат на нараняването са малки огнища на контузия (кръвоизлив, субпиална деструкция), разположени само в кортикалните структури на мозъка. Следователно, вторият (след фрактури на черепа) патогномоничен симптом на умерени мозъчни контузии е фокални симптомимозъчно увреждане. Най-често в условията на етапно лечение се откриват окуломоторни нарушения (пареза на окуломоторния, абдуценс черепномозъчни нерви), нарушения на инервацията (пареза, парализа) на лицевите или слуховите нерви; речта, зрението и парезата на крайниците са по-малко често срещани. Тези ранени се доставят, като правило, на носилка, състоянието на съзнанието е зашеметено (умерено или дълбоко), жизнените функции са в нормални граници, стабилни. Ранените с умерени мозъчни контузии също се евакуират на второ място с всеки транспорт, но не към VPGLR, а към VPNH или VPNhG, тъй като фокалните симптоми все още могат да бъдат признак на бавно развиваща се компресия на мозъка.

Тежка ЧМТ. В патогенетично и морфологично отношение те се характеризират не само с увреждане на кортикалните структури на мозъка, но и на подкоровите образувания и горните части на мозъчния ствол.

Основният клиничен критерий за тежка ЧМТ е липсата на съзнание - има нарушения на съзнанието под формата на ступор и умерена кома.

Тъй като увреждането на тези структури има характерна клинична картина, според нивото на увреждане се разграничават екстрапирамидни и диенцефални форми на тежка мозъчна контузия.

Екстрапирамидна форма на тежка мозъчна контузия. В резултат на увреждане на подкоровите образувания при тази форма на тежка контузия клиничната картина е ясно доминирана от хипокинетичен ригиден или хиперкинетичен синдром. Първият синдром се проявява с восъчна ригидност на всички мускулни групи на ранения, маскообразно лице с липса на мимики, вторият, напротив, с постоянни атетоидни (червееподобни) движения на крайниците (особено на горните). Съзнание - ступор, фокални симптоми - неизразени (рядко - анизокория, окуломоторни нарушения), жизнените функции са стабилни. Прогнозата за живота е благоприятна (смъртност под 20%), социалната прогноза често е благоприятна.

Диенцефална форма на тежка мозъчна контузия. При тази форма на тежка контузия в резултат на увреждане на интерстициалния мозък, където се намират основните автономни центрове, клиничната картина изглежда ярка диенцефално-катаболитен синдром. Характеризира се с : артериална хипертония, тахикардия, мускулна хипертония, хипертермия, тахипнея. Съзнание - умерена кома. Зениците обикновено са равномерно стеснени, очните ябълки са фиксирани в центъра. Фокалните симптоми практически липсват. Жизнените функции са на ниво субкомпенсация (виж Приложение 1, скали „VPH-SP“, „VPH-SG“), т.е. тяхната стабилност е относителна, понякога е необходима корекция по време на евакуация под формата на механична вентилация. Прогнозата за живота е относително благоприятна, т.к смъртността достига 50%; социалната прогноза често е неблагоприятна, тъй като повечето ранени хора стават инвалиди след тежка ЧМТ.

Ранените с тежка ЧМТ, въпреки относителната стабилност на жизнените функции, не забавяйте етапите на предоставяне на квалифицирана помощза интензивна коригираща терапия. След нормализиране външно дишанеили чрез инсталиране на въздуховод, или чрез трахеална интубация с механична вентилация - те спешно се евакуират във VPNhG на 1-ви ред.

Изключително тежка ЧМТ.В патогенетично и морфологично отношение те се характеризират с увреждане на мозъчния ствол. Основният клиничен критерий за изключително тежка ЧМТ е липсата на съзнание - неговото нарушение под формата на дълбока или екстремна кома. Увреждането на мозъчния ствол има характерна клинична картина под формата на мезенцефалобулбарен синдром. Следователно, такива форми на TBI се наричат мезенцефалобулбарна форма на тежка мозъчна контузия. На първо място, тази форма се проявява чрез изразени нарушения на жизнените функции: персистираща артериална хипотония, рефрактерна на инфузионна терапия, неконтролирана тахикардия (брадикардия) и аритмия, тежка тахикардия или брадипнея или патологични дихателни ритмиизискващи механична вентилация. Очните ябълки са фиксирани в центъра, зениците са широки, няма реакция на светлина. Трябва да се помни, че при изключително тежка ЧМТ

Абсолютно неблагоприятни прогностични признаци са паралитична двустранна мидриаза и симптом на Magendie (неравномерно положение на очните ябълки спрямо хоризонталната ос: едната е по-висока, другата е по-ниска). Без интензивна корекция на жизнените функции смъртта настъпва в рамките на няколко часа. Дори в специализирани центрове смъртността при този тип ЧМТ е близо 100%. Следователно ранените с изключително тежка ЧМТ в напредналите етапи на медицинска евакуация се класифицират като умиращи.

Животозастрашаващи последици с неогнестрелни ЧМТ се развиват в 5-8% от случаите. Външно кървене от синусите на твърдата мозъчна обвивка с множество открити фрактури на костите на калварията е сравнително рядко - до 0,5% и асфиксия (аспирация на цереброспинална течност, кръв, повръщане, дислокация на езика) - до 1,5%. В други случаи животозастрашаващите последици от TBI са представени от компресия на мозъка от вътречерепни (менингеални, интрацеребрални) хематоми, хидроми и депресирани фрактури на костите на калта. Клиничната картина и симптомите на животозастрашаващи последици при неогнестрелни ЧМТ са подобни на тези при огнестрелни наранявания.

14.3. ПОМОЩ НА ЕТАПИТЕ НА МЕДИЦИНСКА ЕВАКУАЦИЯ

Основният принцип на поетапното лечение на хора с ранени главата е възможно най-бързата доставка до VPNhG, заобикаляйки дори етапа на осигуряване на квалифициран хирургични грижи.

Първа помощ.На раната на главата се прилага асептична превръзка. За предотвратяване на аспирация на кръв и повръщане при повръщане и кървене от носа се почистват горните дихателни пътища. Ако езикът е прибран, санитарят отваря устата на ранения с разширител на устата, езикът се отстранява с помощта на държач за език, устната кухина и фаринкса се почистват от повръщане от устата и фаринкса със салфетка и въздуховод ( дихателна тръба TD-10). Ранените, които са в безсъзнание, се изнасят в положение настрани или по корем (под гърдите се поставя сгъната дреха, чанта и др.).

В случай на тежки наранявания на главата, промедол от тръба за спринцовка не се прилага поради заплахата от респираторна депресия.

Първа помощизвършва се от фелдшер, който следи правилността на извършените преди това мерки и коригира техните недостатъци. Елиминирането на асфиксия се извършва по същите методи, както при оказване на първа помощ. При нарушено дишане се извършва механична вентилация с ръчен дихателен апарат и вдишване на кислород. Ако превръзката се намокри с кръв, тя се превързва стегнато.

Първа медицинска помощ.По време на въоръжен конфликт оказва се първа медицинска помощ като предевакуационна подготовка за авиомедицинска евакуация на ранени с тежки и изключително тежки наранявания - директно към 1-ви ешелон MVG за оказване на ранна специализирана хирургична помощ.

IN широкомащабна война ранен в главата след първа помощ медицински грижиевакуиран в Омедб (омедо).

По време на медицинско сортиранеИма 4 групи ранени с огнестрелни и неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка.

1. Нуждаещите се от спешни мерки за първа помощ в съблекалнята - ранени с продължаващо външно кървене от рани на главата и ранени с асфиксия.

2. Ранените, на които може да бъде оказана първа медицинска помощ в триажната зона с последваща евакуация до 1-ви етап, - ранени с признаци на мозъчна компресия и ранени с тежки мозъчни увреждания.

3. Ранените, на които може да бъде оказана първа медицинска помощ на мястото за сортиране с последваща евакуация до 2-ри етап, - ранен с леки мозъчни увреждания.

4. агонизиращо- ранени с изключително тежки мозъчни увреждания - се изпращат в триажна палатка на специално оборудвано място (оградено с чаршафи от останалите ранени). Трябва да се помни, че групата на агонизиращите на етапа на оказване на първа медицинска помощ се идентифицира само при масов приток на ранени. При нормални условия всеки пострадал с откриваемо кръвно налягане трябва да бъде евакуиран .

В съблекалнята се почистват горните дихателни пътища за ранени в безсъзнание. Поставен е въздуховод за предотвратяване на прибиране на езика. При неефективно спонтанно дишане анестезиологът-реаниматор извършва трахеална интубация и механична вентилация. При невъзможност за интубация на трахеята се извършва коникотомия или трахеостомия.

Когато превръзката стане силно наситена с кръв, тя се превързва плътно. Продължаващото кървене от артериите на меките тъкани, видими в раната, се спира чрез лигирането им или прилагането на превръзка под налягане с въвеждането в раната на салфетки, навлажнени с 3% разтвор на водороден прекис.

Останалите ранени в главата получават помощ в отделението за триаж и евакуация. Дават им се антибиотици и тетаничен токсоид, сърдечно-съдови лекарства се използват по показания. Наркотични аналгетици не се прилагат при проникващи черепно-мозъчни травми, т.к. те потискат дихателен център. Пълният пикочен мехур при ранени с нарушено съзнание се изпразва с катетър.

След оказване на първа медицинска помощ ранените се изпращат в стаята за евакуация, откъдето се евакуират в съответствие със заключението за сортиране. Трябва да се стремим незабавно да евакуираме ранените в главата с хеликоптер до VPNhG.

Квалифицирана медицинска помощ.Основният принцип за предоставяне на CCP на ранени с тежки рани и наранявания на главата е не ги забавяйте на този етап от евакуацията .

В ход медицински триажИма 5 групи ранени с огнестрелни и неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка.

1. Нуждаещи се от спешна квалифицирана хирургична помощ: ранени с асфиксиясе изпращат в съблекалнята за тежко ранените, където за тях е разположена специална зъболекарска маса; ранен с интензивен външен кръвоизливсе изпращат в операционната зала. След оказване на помощ евакуацията до VPNhG е първият приоритет.

2. Разтегнете ранени с липса на съзнание, но стабилни жизнени функции ( с тежко мозъчно увреждане, церебрална компресия) - нужда от подготовка за евакуация в отделение за интензивно лечение, по-рядко - евакуация ( само възстановяване и поддържане на дишането, до интубация и механична вентилация ), след което се извършва евакуация до ВПНГ на 1-во място.

3. Разтягане на ранени със запазено съзнание ( с леки мозъчни увреждания) - изпращат се в евакуационни палатки за евакуация до VPNhG на 2-ри ред.

4. Ранена ходеща глава- изпращат се в триажната палатка за леко ранени, където се подготвят за евакуация във ВПГЛР във 2-ра линия.

5. агонизиращо- ранени с изключително тежко мозъчно увреждане с избледняване на жизнените функции и признаци на фатално нараняване (диагонално, диаметрално с изтичане на церебрален детрит) - се изпращат в отделението за симптоматична терапия, разпределено специално в болничното отделение.

Ранените се изпращат в операционната зала с продължаващо външно кървене, което не може да бъде спряно чрез стегнато превързване на превръзката. Хирургичните интервенции, извършвани при продължаващо външно кървене, трябва да включват само мерки за спиране на кървенето. При постигане на хемостаза хирургическата интервенция трябва да бъде спряна, раната да бъде покрита с превръзка и раненият да бъде изпратен във VPNhG, където специалистът ще извърши изчерпателна хирургична обработка на черепната рана.

Хирургия при продължаващо външно кървенеизвършени под обща анестезияи може да се състои от 3 елемента: спиране на кървенето от рана на меките тъкани; трепанация

кости в областта на фрактурата (ако кървенето продължава изпод костта); спиране на кървенето от твърдата мозъчна обвивка, синусите и (или) мозъчните рани.

Първият етап от операцията е дисекция на раната на меките тъкани. В този случай кървенето от меките тъкани се спира чрез диатермокоагулация или лигиране и зашиване на кървящия съд. След това се оглежда костната рана и ако кървенето продължава изпод костта, костната рана се разширява с костни щипци-щипки (фиг. 14.12.).

Размерите на дупката могат да варират, но най-често - до границата на интактната твърда мозъчна обвивка. Кървенето от съдовете на твърдата мозъчна обвивка се спира чрез диатермокоагулация или зашиване.

Следните методи се използват за спиране на кървенето от дуралния синус. По време на пълни или почти пълни паузи, лигиране на синусите. Може да се направи

Ориз. 14.12.Разширяване на костна рана

само ако костният дефект е с достатъчен размер, като се направят разрези в твърдата мозъчна обвивка отстрани на синуса, след което копринен конец се прекарва около синуса с кръгла игла и се завързва (фиг. 14.13, 14.14).

Невъзможно е лигирането на синуса зад роландовата бразда и особено при сливането на синусите, т.к. това може да причини смърт.

Ориз. 14.13.Превързване на горната част сагитален синус. Иглата се поставя под синуса

Ориз. 14.14.Иглата се прекарва през фалкс на мозъка ( falx cerebri)

Най-простият и често използван метод - тампонада на синусите, което може да се направи с парче мускул или марля турунда (фиг. 14.15).

Зашиване на стената на синуситеуспява само при малки линейни рани. Прилагане на странична лигатуравъзможно, но само с леки щети. Ако състоянието на ранения е много тежко, можете да поставите скоби върху раната на синусите и да ги оставите за периода на евакуация. В този случай човек трябва да се стреми да запази лумена на синуса.

Ако кървенето продължава изпод твърдата мозъчна обвивка, раната се прерязва с тънка ножица. Видимите костни фрагменти се отстраняват от канала на раната с помощта на тънки пинсети. За спиране на кървенето от мозъчните съдове се използва диатермокоагулация и тампониране с турунди с водороден прекис. Предложеният нов метод Ю. А. Шулевим, е да спре кървенето от дълбока мозъчна рана с фибрин-тромбинова смес, която се приготвя непосредствено преди инжектиране в раната и запълва канала на раната под формата на отпечатък, спирайки кървенето. Човек фибриногенв количество 1 g, разреден в 20,0 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и 200 единици активност (EA) тромбинв 5 ml от същия разтвор през еластична пластмасова тръба, свързана с тройник, две спринцовки се инжектират едновременно в раната, чиято кухина се пълни с получената смес (фиг. 14.16).

След спиране на кървенето раната се уплътнява свободно със салфетки, не се зашива и раненият се евакуира във VPNhG за окончателно хирургично лечение.

За асфиксияв съблекалнята горните дихателни пътища се дезинфекцират, като се отстраняват повръщането, слузта и кръвните съсиреци, поставя се въздуховод или се интубира трахеята. Ако има едновременно нараняване на лицево-челюстната област или шията, може да бъде показана атипична или типична трахеостомия.

Техника за извършване на трахеостомияследното: позицията на ранения човек по гръб с отметната назад глава, възглавница, поставена под лопатките. При локална анестезия с 0,5% разтвор на новокаин се прави надлъжен разрез на кожата, подкожната тъкан и фасцията на шията по средната линия на шията от тироиден хрущялдо точка точно над вдлъбнатината над гръдната кост. Кожата, подкожната тъкан и мускулите се раздърпват тъпо със скоба в странична посока. Оголеният провлак на щитовидната жлеза се прибира нагоре, при невъзможност се пресича и превързва. След това предтрахеалната фасция се отваря и предната стена на трахеята се разкрива. Трахеята

Ориз. 14.15.Спиране на кървенето в рани на горния сагитален синус с плътна тампонада

Ориз. 14.16.Схема за запълване на канала на раната с фибрин-тромбинова смес

Ориз. 14.17.Етапи на извършване на надлъжна трахеостомия: а - линия на разреза; b - мускулно разреждане; в - улавяне на трахеята с еднозъба кука; d - секция на трахеята; d - изглед след въвеждане на трахеостомна тръба в трахеята

Хваща се с остра кука, повдига се и след това се реже. Трахеята се отваря с Т-образен разрез: между 2-ри и 3-ти пръстен напречно (дължина на разреза до 1,0 см), след това надлъжно - през 3-ти и 4-ти пръстен до 1,5-2,0 см дължина см. След трахеалния разрез се прави направен, в него се вкарва трахеален дилататор, отворът се разширява и след това в него се вкарва предварително приготвена трахеостомна тръба (фиг. 14.17).

Раната трябва да се зашие без напрежение, за да се предотврати появата на подкожен емфизем. Използват се само кожни конци. Трахеостомната канюла се държи на място, като се завързва около врата с марля.

Ако има признаци на тежка остра дихателна недостатъчност, се извършва механична вентилация.

Всички останали ранени в главатамедицински грижи (превързване, инжектиране на ненаркотични аналгетици за болка, повторно въвежданеантибиотици по показания и др.) се извършва в триажно-евакуационното отделение в рамките на първа медицинска помощ.

Ранен в главата след подготовка за евакуация трябва незабавно да бъдат евакуирани в GB при наличие на транспорт, тъй като неврохирургичните операции не се извършват на етапите на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ. Всички ранени на носилки се евакуират във ВПГЛ, ходещите - във ВПГЛР.

Специализирана хирургична помощза огнестрелни и неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка се основава на два основни принципа: 1) помощ възможно най-скоро след нараняване; 2) пълен, всеобхватен и завършен характер на хирургичните интервенции(Фиг. 14.18.) .

Всички ранени на носилки с огнестрелни и неогнестрелни мозъчни травми получават специализирана неврохирургична помощ във VPNhG.

Ориз. 14.18.Приливен дренаж след PSO операция на черепно-мозъчна рана

Ходещи ранени с огнестрелни и неогнестрелни наранявания на главата, при които медицинската болница не е установила фокални симптоми на увреждане на мозъка и е изключен проникващият характер на нараняването, се изпращат за лечение във VPGLR, където има специализирано неврологично отделение за тях.

Контролни въпроси:

1. Назовете признаците на проникващо нараняване на черепа и мозъка.

2. Какви критерии са в основата на разграничението между открити черепно-мозъчни наранявания и проникващи наранявания на черепа? Назовете възможните усложнения от проникващи рани на главата.

3. По какво се различава клиничната картина на мозъчна контузия от мозъчно сътресение?

4. Каква е разликата между клиничната картина на умерена мозъчна контузия и белодробна сининастепени?

5. Назовете основното клинична разликатежки черепно-мозъчни травми от нетежки.

6. Какви степени на увреждане на съзнанието са характерни за тежките мозъчни контузии и как се различават?

7. Посочете основните причини за развитието на церебрална компресия.

8. Каква клинична картина е характерна за развитието на церебрална компресия?

/ // Избрани въпроси на съдебно-медицинската експертиза. - Хабаровск, 2000 г. - № 3. — С. 66-68.

библиографско описание:
Проходна огнестрелна рана на главата с куршум, излизащ през дясната половина на носната кухина / Pechkurenko A.L., Lyapin I.A. // Избрани проблеми на съдебно-медицинската експертиза. - Хабаровск, 2000. - № 3. — С. 66-68.

html код:
/ Pechkurenko A.L., Ляпин I.A. // Избрани проблеми на съдебно-медицинската експертиза. - Хабаровск, 2000. - № 3. — С. 66-68.

код за вграждане на форума:
Проходна огнестрелна рана на главата с куршум, излизащ през дясната половина на носната кухина / Pechkurenko A.L., Lyapin I.A. // Избрани проблеми на съдебно-медицинската експертиза. - Хабаровск, 2000. - № 3. — С. 66-68.

уики:
/ Pechkurenko A.L., Ляпин I.A. // Избрани проблеми на съдебно-медицинската експертиза. - Хабаровск, 2000. - № 3. — С. 66-68.

В края на август 1999 г. в реката. Амур, на 15 км надолу по течението от град Амурск, рибари забелязаха човешки крака, стърчащи от водата близо до потопени крайбрежни храсти. При пристигането на оперативната група става ясно следното: трупът на неизвестен мъж на възраст 50-55 години е потопен в речна вода и е удавен с 24 кг тежест, завързана за врата на трупа. Трупът е откаран в Амурската морга окръжна болница, където на 31.08.1999 г. No 168 му е извършена съдебно-медицинска експертиза.

Установено е следното: трупът е в късен стадий трупни променипод формата на изразено универсално гниене с трупен емфизем, с признаци на дълъг престой на трупа във вода. Дрехите на трупа били изрядни, джобовете били празни, по дрехите нямало никакви щети. По време на изследването на труп а е открита закръглена лезия във фронто-париеталната област в центъра в проекцията на скалпа с диаметър до 0,7 см. Когато ръбовете на това увреждане се приближат, те не са плътно затворен; по ръба на увреждането имаше периодичен, слабо забележим пояс на слягане, кожата в обиколката на тази рана имаше зеленикав цвят, с лесно отделяща се кутикула. Нямаше външни отлагания, с изключение на частици тиня и пясък. IN меки тъканина главата, в обиколката на описаната рана, имаше тъмно лилав кръвоизлив с диаметър до 1,5 см. На външната плоча на люспите на челната кост, непосредствено пред фронтопариеталния шев, строго в проекцията от продължението на надлъжния шев на черепа имаше заоблен костен дефект с диаметър 0,8 см., с гладък ръб. На вътрешната пластина, на 1 см отпред от проекцията на фронтопариталния шев, върху люспите на челната кост, имаше закръглен дефект с диаметър 1,6 см, със стръмен заден скос и по-мек преден скос, с неравен фино назъбен ръб на компактното вещество на границата на дефекта, оголване на гъбестите костни вещества. Увреждането на външната и вътрешната плоча на сквамата на челната кост е свързано помежду си чрез канал за рана, оформен като пресечен конус, с основа, насочена към черепната кухина. Върху твърдата мозъчна обвивка в тази област имаше неравномерно закръглена лезия с неравен, дезинтегриран ръб и слабо изразен интермитентен тъмнолилав кръвоизлив. Веществото мозък а под формата на зловонна зеленикава каша изтича от черепната кухина, в дебелината на тази маса са открити малки фрагменти от кости с размери до 0,2x0,3 cm, неправилна форма, ходът на раната канал в мозъчната тъкан не може да бъде проследен. В основата на черепа, в предната черепна ямка вдясно от "гребена на петел", в проекцията на етмоидната кост върху твърдата мозъчна обвивка, покриваща основата на черепа, имаше овален дефект с размери 1,2x0,8 cm, с неравномерни влакнести ръбове, на етмоидната кост вдясно от "петелския гребен" имаше подобно овално увреждане под формата на дефект с размери 1,2x0,8 см. Увреждането на черепния свод беше лесно сравнено с проектирана линия с увреждането на основата на черепа, образуваща остър ъгъл с вертикалната ос на тялото от около 30 градуса, търсенето и куршумите не дадоха резултат. Главата е отделена, поставена е в найлонов плик и е направена рентгенова снимка на черепа на неизвестния в отделението по радиология на АРБ. Не са намерени чужди предмети. При по-нататъшен преглед на главата се установи, че каналът на раната от основата на черепа преминава в десния носов ход, където се откриват малки фрагменти от кости, носната преграда не е увредена, носната лигавица е в стадий на гнилостни промени. Когато тънка дървена сонда беше вкарана през лезия на черепния свод, през лезия в основата му, сондата свободно пропадна и влезе в дясната половина на носа.

Установено е, че смъртта на неизвестния е причинена от прострелна рана в областта на главата, като куршумът е излязъл през носната кухина. Бяха съставени диаграми, за да се обясни тази ситуация на следователя.