Цезарово сечение на корема. Подготовка на родилка в родилния дом

В тази статия ще разгледаме какви видове разрези има при цезарово сечение. Също така ще разгледаме по-отблизо как се правят повторни разрези по време на цезарово сечение.

Видове разрези за цезарово сечение

Първият разрез, външен, е разрез на коремната стена (коремна кожа, подкожна мазнина, съединителна тъкан).

Вторият разрез е директен разрез на матката.

Ясно е, че първият разрез се вижда и именно той се превръща в „белег от цезарово сечение“. Но вторият разрез не се вижда, или по-скоро се вижда само на ултразвук. Тези срезове могат или не могат да съвпадат (по посока на линията на среза). Нека изброим „основните комбинации“.

1. Класически (известен още като телесен или вертикален) външен разрез. Може да се комбинира със същия вертикален разрез на матката или по-често с напречен разрез на матката.
2. Напречният външен разрез е извит, разположен точно над пубиса, в кожна гънка. Този тип разрез може да се комбинира със същия напречен разрез на матката или с вертикален разрез на матката.

Последици от различни видове разрези при цезарово сечение

1. Видът на външния разрез определя дали той ще бъде козметичен или не. Ако шевът е напречен (вариант 2, по-горе), тогава той обикновено се извършва със саморезорбиращ се шев и се извършва козметичен шев. Впоследствие белегът от такъв разрез е практически невидим. Ако външен шеввертикално, тогава не може да се извърши козметичен шев, тъй като натоварването на опън на това място е високо. Поради това остава ясно видим белег.
2. Видът на разреза на матката определя дали жената може по принцип да следващо ражданераждане по естествен път. За вертикални разрези на матката, по-нататък естествено ражданепротивопоказан. При напречен (хоризонтален) разрез на матката възможността за естествено раждане ще зависи от това колко добре е зараснал белегът. Това може да се види на ултразвук. Специалистът ще говори за „консистенцията на белега“ и въз основа на състоянието му ще препоръча естествено раждане или цезарово сечение.

Трябва да се отбележи, че най-често срещаната комбинация днес е напречен външен и напречен вътрешен разрез. Вертикален външен разрез сега се извършва изключително рядко. За да направите това, е необходимо лекарите изобщо да нямат време (ако има заплаха от смърт на майката или плода, ако има живо дете и умираща жена).

Показания за вертикален разрез на матката

Ще изброя кога се прави вертикален разрез на матката (в случая външният разрез е напречен, хоризонтален).

• Изразено адхезивен процесв долния сегмент на матката.
• Липса на достъп до долния сегмент на матката.
• Тежки разширени вени в долния сегмент на матката.
• Неуспех на надлъжния белег на матката след предишно цезарово сечение.
• Необходимостта от последващо отстраняване на матката.
• Жив плод в умираща жена.
• Завършва с прехода си към предната стена на матката.

Повтарящи се шевове по време на цезарово сечение

Според статистиката най-често първото цезарово сечение означава, че второто (третото) раждане също ще бъде секцио. Но това не е непременно така. Можете да прочетете повече за това кога е възможно естествено раждане след цезарово сечение в статията. Ако имате индикации за второ или трето раждане (след първото цезарово сечение), тогава почти винаги възниква въпросът: какво ще се случи с моя белег? Колко ще има?

Нека разгледаме този въпрос. При повтарящи се операцииПри цезарово сечение старият външен белег се изрязва (изрязва). И остава един нов белег.

Mom's Store го има за заздравяване и възстановяване на тъканите след цезарово сечение.

Забележка. Връщане на храна и козметикавъзможно само ако опаковката не е повредена.

При пазаруване в гарантираме приятно и бързо обслужване .

Прави се разрез на матката по дължината на предишния белег, ако белегът е изтънен, той се изрязва, за да се следваща бременностсе роди добре. Така белегът на матката също остава сам.

Забележка. От собствен опит мога да кажа, че вторият белег (след второто цезарово сечение) ме притесняваше по-малко и изглеждаше по-добре от първия. И на практика няма надвисване на кожата над него (а след първия имаше). Възможно е кожата да е опъната в резултат на изрязване на първия белег. Момиче, което познавам с трето секцио (същият хирург) има същата история. Всеки следващ е по-добър от предишния. Освен това ми се струва, че медицината се развива и колкото по-нататък, толкова по-проста става такава процедура за една жена.

Хирургическата интервенция по време на раждане е спасила много животи и е позволила на родителите да се насладят на процеса на отглеждане на деца. Но този метод за раждане на дете има и много недостатъци. Тези, които са имали цезарово сечение, могат да ви разкажат много за тежки последствиятази операция както за жената, така и за бебето.

Видове разрези при цезарово сечение

Как точно ще се направи разрезът зависи до голяма степен от състоянието на майката и детето. Следователно операцията ще бъде планова или спешна. Когато се прави разрез, тъканта се изрязва коремна кухина. И това е кожата мастни клетки, както и мускулите. И тогава има разрез на самата матка. В същото време е важно разрезите да са с достатъчен размер. В противен случай могат да се образуват разкъсвания в самата майка или, когато се отстрани, детето ще получи наранявания и щети.

Вертикален разрез

В този случай скалпелът разрязва тъканта от пъпа до пубиса. Този тип операции се наричат ​​корпоративни. Най-често вертикален разрез се прави при преждевременно раждане, кървене или при смърт на майката. Този тип операция е подходяща и когато жената вече има вертикален шев поради предишно цезарово сечение или при извършване на някои други операции.

Най-големият недостатък вертикален разрезе неподдържан външен видшев Тъй като има голямо натоварване върху тази област на корема, върху разреза трябва да се постави прекъснат шев, който се отстранява след 10 дни. Модерно е, шевът става все по-широк и вече е неудобно да отидете на плажа.

Когато премахвате шевовете, трябва да сте много внимателни, за да не остане нито една малка нишка. В противен случай може да причини нагнояване и фистула. Ако това се случи, трябва бързо да отидете на лекар, за да предотврати размножаването на инфекцията.

Най-трудният месец за една жена ще бъде първият месец. Може да има малко кървене и болка. За да избегнете проблеми със заздравяването на конците, трябва да се придържате към инструкциите на лекаря и при най-малкото отклонение да се свържете с специалисти за помощ.

Хоризонтален разрез

Този разрез се прави отгоре срамна кост. Поставя се в кожна гънка и затова е практически невидим. Предимството на тази операция е липсата на проникване в коремната кухина. В края на цезаровото сечение се прилага козметичен шев. Няма нужда да се прави прекъснат шев, защото тази областне преживява силен натиск вътрешни органи. Следователно разрезът се наслагва самопоглъщащ сематериал за зашиване. При допълнително ултразвуково изследване специалистът може да провери качеството на конците. Ако е достатъчно силен, тогава е възможна нова бременност и дори естествено раждане. За излекуване обаче е необходимо достатъчно време. Определено поне две години.

Кога се налага цезарово сечение?

Като се има предвид колко слаби са младите хора днес, става очевидно, че с времето ще има повече цезарови сечения. Следователно всяка майка трябва да разбере основното предупредителни знаци, което ще доведе до тази операция. Тогава родителите ще могат да се подготвят правилно финансово и емоционално.

Проблеми с плода

Бебето може да има неправилно разположение: тазово или напречно. Тогава раждането не може да бъде естествено. Същото важи и за многоплодна бременносткогато бебетата имат трудно представяне. Може да има и сливане на близнаци или недоразвитие на един от фетусите. Тук майката няма да може да роди сама. В случаите на дехидратация на детето или преждевременното му раждане се предписва цезарово сечение.

Проблеми от страна на майката

Тук списъкът е много по-дълъг: тесен таз, белези на матката, риск от разкъсване, генитална пластика, херпес по гениталиите, HIV инфекция. Ако имате рак на матката или други тумори на яйчниците, тогава трябва да забравите за нормалното раждане. Заболяванията на други органи също изискват цезарово сечение. Ако майката има проблеми с сърдечносъдова система, тогава тя няма да може да роди безопасно. Това включва очни заболявания. По време на естественото раждане е необходима много сила за натискане, това може да влоши състоянието на очите и зрението ще се влоши още повече. Ето защо, за да видите вашето бебе и неговия растеж през очите, трябва да се съсредоточите върху хирургическата интервенция по време на раждането. Невъзможно е да се роди самостоятелно и болно захарен диабет, с патологии от неврологичен или гастроентерологичен характер.

Според Световна организацияЗдравеопазване, в Русия 13% от децата се раждат с цезарово сечение и тази цифра нараства всяка година. Днес раждането с хирургическа интервенция се извършва не само по медицински причини - някои жени сами избират този метод на раждане. Какво се случва с тялото по време на цезарово сечение? ще боли ли Какви са показанията за операция? Как да се подготвим за цезарово сечение? Какво е предимството този методраждане преди естествено раждане? Какви са недостатъците на цезаровото сечение? Колко време отнема рехабилитацията след такова раждане?

В какви случаи се налага операция?

Цезаровото сечение се извършва планирано или спешно. Планирано цезарово сечение се предписва по показания или по желание на бременната жена. Но без медицински показания перинаталните центрове и родилните домове отказват да извършват цезарово сечение, така че много руски жени отиват да се оперират в Беларус.

Решението за извършване на спешна КС се взема още по време на раждането, ако жената не може да роди сама или възникнат усложнения, които изискват хирургична интервенция (фетална хипоксия, отлепване на плацентата). Няма подготовка за цезарово сечение, ако е спешно.

Причините за операцията са абсолютни и относителни. Абсолютните специалисти включват:

• Тесен таз на родилка. Ако тазовите кости не са достатъчно широки, главата на бебето няма да може да влезе през тях. родовия канал.
• Патологии в структурата тазови кости.
• Тумор на яйчниците.
• Миома на матката.
• Остра гестоза.
• Слаба родова дейност.
• Ранно отлепване на плацентата.
• Белези и конци по матката. По време на раждането раните, които все още не са зараснали, могат да се разкъсат, което ще доведе до разкъсване на тъканта на мускулния орган.

Ако има относителни показания, родилката има възможност да роди сама, но естественото раждане може да навреди на нейното здраве. В този случай лекарите трябва да обмислят всички рискове, преди да предпишат планирано цезарово сечение. Относителни показаниясъс секцио следното:

• Проблеми със зрението при бременна жена. Когато жената напъва, напрежението върху очите й се увеличава. По същата причина не се препоръчва да раждате сами, ако родилката е претърпяла операция на очите по-малко от година преди термина.
• Бъбречни заболявания.
• Дисфункция на нервната система.
• Онкология.
• Заболявания на сърдечно-съдовата система.
• Полово предавани инфекции при майката.
• Повторни раждания, при условие че първото е имало усложнения.

Има ли противопоказания?

Няма противопоказания, при които при никакви обстоятелства не може да се извърши цезарово сечение. Ако животът на жената е застрашен, във всеки случай се предписва цезарово сечение. Всички противопоказания са свързани главно с риска от възникване на гнойно-септичен процес след раждането. Цезаровото сечение може да бъде отказано, ако пациентът е претърпял възпалителни заболявания на тазовите органи и долните полови органи и има голяма вероятност от инфекция на плода.

Фактори, които могат да причинят развитието на усложнения, свързани с възпалителен процес, отнасят се:

• раждането продължава повече от един ден;
• остра форма хронични болести- ARVI, грип, пиелонефрит и др.;
• дълъг период от излив амниотична течностпреди раждането на бебето (повече от 12 часа);
• повече от 5 вагинални прегледа по време на раждане;
• раждане преди 33-та седмица от бременността;
• смърт на плода в утробата.

Техника

По време на хирургично раждане хирургът разрязва предната коремна стена над пубиса, след това стената на матката. Къде и как се прави разрезът зависи от уменията на лекаря и вида на операцията. Има три техники: класическа, истмикокорпорална и Pfannenstiel.

Техника на корпорално (класическо) цезарово сечение

Корпоралното цезарово сечение се предписва само ако са налице следните показания:

• адхезивна болест;
• разширени вени;
• отстраняване на матката след края на раждането;
• изтънени или модифицирани белези по матката;
• недоносеност на плода (до 33 седмици);
• Сиамски близнаци;
• има заплаха за живота на жената, когато е възможно да се спаси плода;
• положение на плода под ъгъл от 90 градуса спрямо вертикална остела.

Според класическия метод достъпът до детето се осъществява чрез долна лапаротомия. Прави се разрез по дължината на матката, точно по средата. Маточната кухина се разрязва много бързо - ако се разрязва бавно, родилката може да загуби много кръв. Околоплодният мехур се отваря със скалпел или ръчно, след което плодът се изважда от него и се клампира пъпната връв. За да се ускори процесът, на жената се прилага окситоцин интравенозно или интрамускулно. За предотвратяване на гнойно-възпалителни процеси се прилага инжекция с антибиотици.

Дънното цезарово сечение е вид корпорално сечение. При този вид цезарово сечение се осигурява достъп до плода през дъното на матката.

От ръба на разреза се поставят конци на разстояние 1 см. Всеки слой на матката се зашива отделно. Веднага след зашиването коремните органи се оглеждат отново и коремът се зашива.

Вид KKS - истмикокорпорален участък

Истмикокорпоралното цезарово сечение се различава от класическото по това, че акушерът разрязва гънката на перитонеума и премества пикочния мехур надолу. След истмикокорпорално цезарово сечение върху кожата точно над пикочния мехур остава белег с дължина 12 см. В противен случай процедурата е напълно подобна на корпоралното цезарово сечение.

Операция на Pfannenstiel

Според техниката на Pfannenstiel, коремната стена се разрязва по супрапубисната линия на 3 cm над пубисната симфиза (мястото на свързване на тазовите кости над входа на влагалището). Този метод се използва по-често от класическия, тъй като причинява по-малко усложнения и по-кратък период на възстановяване. Шевът при този подход е по-малко забележим, отколкото при класическия.

Подготовка на родилка в родилния дом

Преди цезарово сечение, ако е планирано, жената се подлага пълен прегледв родилния дом. Родилките се преглеждат от терапевт и отоларинголог. Също така бременните жени трябва да преминат електрокардиограма и ултразвук. Болестите, които са станали индикации за CS, трябва да бъдат излекувани, ако е възможно. Това включва и състояния, придружаващи показанията, например анемия. Дефицитът на желязо по време на бременност често е придружен от липса на протеини, така че анемията се лекува с лекарства, съдържащи протеинови съединения. Не забравяйте да проверите съсирването на кръвта.

В навечерието на деня на раждането анестезиологът преглежда бременната жена и избира най-безопасния метод за обезболяване за нея. Благодарение на предварителна подготовкарисковете при планова КС са много по-ниски отколкото при спешна.

Видове анестезия

Разглежданият метод на раждане включва хирургична интервенция, следователно раждането не може да се осъществи без облекчаване на болката. Видовете анестезия, използвани при цезарово сечение, се различават по механизма на действие и мястото на инжектиране - аналгетикът може да се инжектира във вена (обща анестезия) или в гръбначен мозък(епидурална и спинална анестезия).

Епидурална анестезия

Преди цезарово сечение се поставя катетър лумбална областгръбнака, където се намират гръбначномозъчни нерви. В резултат на това болката в областта на таза се притъпява, но родилката остава в съзнание, което означава, че може да следи хода на операцията. Този метод за обезболяване е подходящ за жени с бронхиална астма и сърдечни проблеми. Епидуралната анестезия е противопоказана при нарушения на кръвосъсирването, алергии към анестетици и гръбначни изкривявания.

Спинална анестезия

Спиналната анестезия е вид епидурална упойка, при която лекарството се инжектира в гръбначния стълб. Между 2-ри и 3-ти или 3-ти и 4-ти прешлен се поставя игла, по-тънка от тази за епидурална анестезия, за да не се повреди Костен мозък. За спинална анестезияНеобходима е по-малко анестезия и вероятността от усложнения е малка поради прецизното въвеждане на иглата и ефектът настъпва бързо. Въпреки това, анестезията не продължава дълго - не повече от два часа от момента на прилагане.

Обща анестезия

Обща анестезияцезаровото сечение в момента се използва рядко поради възможни последствияпод формата на патологии на централната нервна система при новороденото и риск от хипоксия. Упойката се прилага интравенозно на жената, след което тя заспива, а в трахеята й се вкарва кислородна тръба. Общата анестезия е показана при затлъстяване, предлежание на плода, спешен CS или ако родилката е претърпяла операция на гръбначния стълб.

Последователност

Операцията протича на етапи. Процедурата е следната:

1. Перитонеалната стена на пациента се разрязва. Тази процедура се нарича лапаротомия. Различни видовеОчаква се цезарово сечение различни подходидо лапаротомия. При inferomedian лапаротомия разрезът се прави на 4 cm под пъпа по линията alba на корема и завършва малко над пубиса. Разрезът на Pfannenstiel се прави по надпубисната кожна гънка, дължината му е около 15 см. Как се извършва лапаротомията по метода на Джоел-Коен? Първо се прави повърхностен напречен разрез на 2,5-3 cm под най-високата точка на тазовите кости. След това разрезът се задълбочава до подкожната мастна тъкан, дисектирана бяла линиякорема и разтворете коремните мускули настрани. Последният метод е по-бърз и има по-малка загуба на кръв, отколкото при лапаротомията на Pfannenstiel, но белегът от разреза изглежда по-малко естетичен.
2. Матката на жената се разрязва, за да се осигури достъп до плода. от класическа техникаправи се разрез по средната линия на предната стена на матката, от един до друг маточен ъгъл или при дъното на матката (fundus KS). Понякога дъното на матката се изрязва - кръстовището на тялото репродуктивен органв шията.
3. Плодът се отстранява. Ако детето лежи с главата нагоре, то се издърпва за крака или слабинната гънка; ако напречно - зад пищяла. След това пъпната връв се притиска и плацентата се отстранява ръчно.
4. Хирурзите зашиват матката. Върху разреза се поставят един (мускулно-скелетен) или два (мускулно-скелетен и мукомускулен) реда конци.
5. Накрая коремната стена се зашива на два етапа. Апоневрозата се зашива с непрекъснат шев. Кожата се зашива козметичен бодили метални пластини.

По-долу можете да гледате видео от операцията.

Период на възстановяване

През първите 24 часа след CS, една жена лежи в интензивното отделение под интравенозни капки. На втория ден родилката се премества в отделението. От този момент нататък тя има право да става, да се движи, да готви и да яде храна сама. На 3-ия ден жената може да седне.

През деня след операцията родилката може да пие само вода. От втория ден можете да въведете в диетата си храни, които не причиняват запек. Можете да поискате от Вашия лекар списък с такива продукти.

Възстановяването на менструалния цикъл на жените отнема повече време. Ако майката не кърми, менструацията ще се върне след около 3 месеца. В противен случай възстановяването на цикъла може да отнеме около шест месеца. През първите 1,5-2 месеца може да се отделят лохии - смес от остатъци от плацента, ихор, части от лигавицата и кръв.

Шевът трябва да се третира с антисептици и превръзката трябва да се сменя редовно. Трябва да се измиете, за да не намокрите областта на белега върху кожата. По-добре е да се подготвите за това предварително и да практикувате у дома. Не можете да отидете на басейн, още по-малко да плувате във водни тела - можете да получите инфекция. Докато шевът се затяга (това отнема 3-4 седмици), стомахът може да ви заболи.

Цезаровото сечение (CS) е операция по раждане, при която плодът и плацентата се отстраняват чрез разрез, направен в матката.

Цезаровото сечение е една от най-честите операции при акушерска практика, което е наръчник за спешни случаи, който всеки акушер-гинеколог трябва да знае, а понякога цезаровото сечение трябва да се извърши от лекар с всякаква специалност, който владее хирургични техники.

В съвременното акушерство цезаровото сечение е от голямо значение, тъй като в случай на усложнена бременност и раждане позволява да се запази здравето и живота на майката и детето. Всяка хирургична интервенция обаче може да има сериозни неблагоприятни последици в краткосрочен план постоперативен период[кървене, инфекция, белодробна емболия (ПЕ), ОМ емболия, перитонит], както и по време на последваща бременност (белези в областта на разреза на матката, плацента превия, истинска плацента акрета). В структурата на индикациите за цезарово сечение понастоящем първото място заема белегът на матката след предишно цезарово сечение. Въпреки използването на подобрени методи за цезарово сечение в акушерската практика, използването материал за зашиваневисоко качество, усложненията на операцията при майката продължават да се записват. Цезаровото сечение може да окаже влияние върху последващите репродуктивна функцияжени (възможно развитие на безплодие, повтарящи се спонтанни аборти, нарушения менструален цикъл). В допълнение, по време на цезарово сечение не винаги е възможно да се запази здравето на детето, особено в случаи на тежък спонтанен аборт, следзрялост, заразна болестплода, тежка хипоксия.

Лекар от всяка специалност трябва да знае показанията за цезарово сечение и да може обективно да оцени ползите от цезарово сечение за майката и детето, като вземе предвид възможните неблагоприятни ефекти от операцията върху здравето. женско тялои ако има спешни показания от майката, направете цезарово сечение.

Въпреки възможни усложненияЦезарово сечение, честотата на тази операция в целия свят непрекъснато нараства, което предизвиква основателна загриженост за акушер-гинеколозите във всички страни. В Русия честотата на цезаровите сечения през 1995 г. е 10,2%, през 2005 г. - 17,9%, а в Москва тези цифри са съответно 15,4% и 19,2% (с колебания от 11,3 до 28,6%). В САЩ през 2003 г. са извършени 27,6% от операциите (през 2004 г. - 29,1%), в Канада през 2003 г. - 24%, в Италия - 32,9%, във Франция - 18%.

Увеличаването на честотата на цезаровите сечения в Русия и Москва се комбинира с намаляване на перинаталната смъртност (PM): в Русия през 2001 г. тя е била 1,28%, а през 2005 г. - 1,02% (в Москва тази цифра за същия период е намаляла от 1,08 до 0,79%). Разбира се, показателят PS зависи не само от честотата на оперативно раждане, но и от оптимизирането на воденето на усложнена бременност, раждане, реанимация и кърмене на недоносени бебета и деца с екстремно ниско телесно тегло, както и лечението на деца, родени с вътрематочни заболявания.

Увеличаването на честотата на цезаровите сечения в съвременното акушерство се дължи на обективни причини.

· Увеличаване на броя на първенците над 35 години.
· Интензивно прилагане на IVF (често повтарящо се).
· Увеличена анамнеза за цезарово сечение.
· Повишена честота на цикатрициални промени в матката след миомектомия, извършена чрез лапароскопски достъп.
· Разширяване на показанията за цезарово сечение в интерес на плода.

До известна степен повече често срещанЦезаровото сечение се улеснява от използването на обективни методи за получаване на информация за състоянието на плода, при които е възможна свръхдиагностика (фетален сърдечен мониторинг, ултразвук, рентгенова пелвиометрия).

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОПЕРАЦИИТЕ С ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Хирургическият достъп за цезарово сечение по правило е лапаротомен (коремна, коремна стена, евентуално ретроперитонеален) и вагинален. За извличане на жизнеспособен плод се извършва само лапаротомия, а за нежизнеспособен плод (от 17 до 22 гестационна седмица) е възможен както коремен, така и вагинален достъп. В момента вагиналното цезарово сечение практически не се извършва поради технически трудности и чести усложнения. Независимо от достъпа, цезаровото сечение, извършено преди 17-22 седмици, се нарича малко цезарово сечение. Малко цезарово сечение се извършва с цел ранно прекъсване на бременността по медицински причини и като правило в акушерската практика по-често се използва абдоминален достъп.

В зависимост от мястото на разреза на матката, в момента има следните видовецезарово сечение.

· Корпорално цезарово сечение с разрез на тялото на матката по средната линия.
· Истмикокорпорален с разрез на матката по средната линия, отчасти в долния сегмент и отчасти в тялото на матката.
· В долния сегмент на матката се прави напречен разрез с отделяне на пикочния мехур.
· В долния сегмент на матката с напречен разрез без отлепване на пикочния мехур.

В допълнение към описаните по-горе методи на CS беше предложено при инфектирана матка да се дисектира в долния сегмент с временно изолиране на коремната кухина (париеталният перитонеум след напречната му дисекция се зашива към горния лист на коремната кухина). везикоутеринна гънка) или извършване на екстраперитонеална CS (откриване на долния сегмент на матката чрез отлепване на париеталния перитонеум и везикоутеринната гънка след абдукция на десния ректус абдоминис мускул надясно). Понастоящем, поради високото качество на антибактериалните лекарства и шевния материал, няма нужда от тези методи.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯ ЗА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Показанията за цезарово сечение се делят на абсолютни и относителни. Списъците с абсолютни индикации се различават при различните автори и непрекъснато се променят, тъй като много индикации, които в миналото са били считани за относителни, сега се считат за абсолютни.

За стандартизиране на показанията за цезарово сечение е препоръчително те да бъдат разделени на 3 основни групи (списъкът включва показания, свързани с висок риск за здравето и живота на майката и детето).

· Показания за планово цезарово сечение по време на бременност.
- Пълна плацента превия.
- Неуспех на маточния белег (след цезарово сечение, миомектомия, перфорация на матката, отстраняване на рудиментарен рог, изрязване на ъгъла на матката по време на тубарна бременност).
- Два или повече белега на матката.
- Запушване от родовия канал до раждането на дете (анатомично тесен таз с II или повече степен на стеснение, деформация на тазовите кости, тумори на матката, яйчниците, тазовите органи).
- Тежък симфизит.
- Предполага се голям плод(телесно тегло на плода над 4500 g).
- Силно цикатрициално стесняване на шийката на матката и влагалището.
- Анамнеза за пластична хирургия на шийката на матката, вагината, зашиване на пикочно-полови и ентерогенитални фистули, руптура на перинеума III степен.
- Седалищно предлежание, с телесно тегло на плода над 3600–3800 g (в зависимост от размера на таза на пациента) или по-малко от 2000 g, екстензия на главата III степен според ултразвук, смесено седалищно предлежание.
- При многоплодна бременност: седалищно предлежание на първия плод с близнаци при родилки за първи път, тризнаци (или голямо количествоплодове), сиамски близнаци.
- Монохориални, моноамниотични близнаци.
- Злокачествено новообразувание.
- Множество миомиматка с наличие на големи възли, особено в долния сегмент на матката, недохранване на възлите.
- Стабилно напречно положение на плода.
- Тежки формигестоза, еклампсия с неефективна терапия.
- III степен FGR, ако лечението му е ефективно.
- Силно късогледство с промени в очното дъно.
- Остър генитален херпес (обриви в областта на външните полови органи).
- История на бъбречна трансплантация.
- Смърт или увреждане на дете при предишно раждане.
- IVF, особено многократно, при наличие на допълнителни усложнения.

· Показания за спешно цезарово сечение по време на бременност.
- Всеки вариант на плацента превия, кървене.
- PONRP.
- Застрашаваща, започнала, осъществена руптура на матката по протежение на белега.
- Остра фетална хипоксия.
- Екстрагенитални заболявания, влошаване на състоянието на бременната жена.
- Състояние на агония или внезапна смърт на жена при наличие на жив плод.

· Индикациите за спешно цезарово сечение по време на раждане са същите, както при бременност. Освен това може да се наложи цезарово сечение, ако следните усложненияраждане
- Некоригируеми нарушения контрактилна дейностматка (слабост, нарушена координация).
- Клинично тесен таз.
- Пролапс на пъпната връв или малки части от плода при головно предлежание на плода.
- Заплашена, започнала или завършена руптура на матката.
- Крачно предлежание на плода.

Ако има индикации за цезарово сечение, лекарят може да вземе решение за вагинално раждане, но в същото време носи морална, а понякога и правна отговорност при неблагоприятен изход за майката и плода.

Ако по време на бременност се установят индикации за цезарово сечение, за предпочитане е операцията да се извърши по план, тъй като е доказано, че честотата на усложненията за майката и детето е значително по-малка, отколкото при спешна интервенция. Въпреки това, независимо от времето на операцията, не винаги е възможно да се предотвратят здравословни проблеми на плода, тъй като състоянието му може да се промени преди операцията. Особено неблагоприятна е комбинацията от недоносеност или постматуритет с фетална хипоксия. Недостатъчният разрез на матката може също да причини нараняване както на недоносения, така и на плода след термина (увреждане на гръбначния и главния мозък).

Цезаровото сечение също се извършва според комбинирани показания, т.е. при наличие на комбинация от няколко усложнения на бременността и раждането, всяко от които поотделно не се счита за причина за цезарово сечение, но заедно те се считат за реална заплаха за живота на плода в случай на вагинално раждане ( бременност след термин, раждания при раждащи жени за първи път на възраст над 30 години, анамнеза за мъртво раждане или спонтанен аборт, предишно дългосрочно безплодие, голям плод, седалищно предлежание и др.).

Когато родилката получи тези усложнения, се извършва цезарово сечение, за да се предотвратят заболявания на новородените и тяхната смърт.

Поради тази причина в докладите на акушерските институции сред индикациите за цезарово сечение е въведена графа „усложнена акушерска анамнеза“ (неблагоприятен изход за плода или новороденото при предишно раждане, анамнеза за безплодие, IVF, възраст на първото раждане). майки на 35 и повече години, повтарящи се спонтанни аборти и др.).

При оценката на работата на акушерска болница или лекар, който е извършил цезарово сечение, е по-препоръчително да се вземе предвид комбинацията от всички фактори, усложняващи бременността и раждането, като се подчертае водещият.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Специална роля в резултата от цезаровото сечение за майката и плода играе определянето на противопоказанията и условията за хирургично раждане. Когато извършвате цезарово сечение, трябва да имате предвид следните противопоказания.
· Вътрематочна смърт на плода или негова аномалия, несъвместима с живота.
Фетална хипоксия при липса спешни показаниядо цезарово сечение от страна на майката и увереност в раждането на живо (един сърдечен удар) и жизнеспособно дете.

Ако има жизненоважни показания за цезарово сечение от страна на майката, противопоказанията не трябва да се вземат предвид.

УСЛОВИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯТА

· Жив и жизнеспособен плод. В случай на опасност, застрашаваща живота на жената (кървене по време на пълно представянеплацента, PONRP, руптура на матката, занемарено напречно положение на плода и други нарушения), цезарово сечение се извършва и при мъртъв и нежизнеспособен плод.
Една жена трябва да дава информирано съгласиеза извършване на операцията.

ПОДГОТОВКА ЗА ОПЕРАЦИЯ ЗА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

По време на планирана операция предишния ден жената трябва да има „лек“ обяд (тънка супа, бульон с бял хляб, каша), а вечерта - сладък чай с бисквити. Вечерта преди и сутринта на операцията (2 часа преди началото) се предписва почистваща клизма.

В случай на спешна операция пълен стомахИзпразва се чрез сонда и се предписва клизма (при липса на противопоказания, като кървене, руптура на матката и др.). На пациента се дават да изпие 30 ml 0,3 моларен разтвор на натриев цитрат, за да се предотврати регургитация на стомашно съдържимо в Въздушни пътища(синдром на Менделсон). Преди анестезия се извършва премедикация. В пикочния мехур се поставя катетър. На операционната маса е необходимо да слушате сърдечния ритъм на плода.

При извършване на цезарово сечение е необходимо да се запомнят предпазните мерки на оперативния екип (риск от инфекция със сифилис, СПИН, хепатит B и C, други вирусна инфекция). За профилактика на гореизброените заболявания се препоръчва носенето на предпазна пластмасова маска и/или очила, двойни ръкавици поради опасност от пробиване с игла по време на операция. Можете също така да използвате специални "верижни" ръкавици.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

Облекчаването на болката зависи от квалификацията на анестезиолога.

· Регионалната анестезия се счита за метод на избор при планова хирургия. При необходимост от бързо раждане се извършва спинална или комбинирана спинална и епидурална анестезия.

· Ако е невъзможно да се извърши регионална анестезия, тогава се използва обща комбинирана анестезия (ендотрахеална анестезия). Преди започване на обща комбинирана анестезия е необходимо предотвратяване на аспирация на стомашно съдържимо: 30 ml 0,3 моларен разтвор на натриев цитрат перорално, ранитидин 50 mg и метоклопрамид 10 mg интравенозно. След оксигенация се извършва въвеждаща анестезия (натриев тиопентал в доза 4–6 mg/kg телесно тегло). С цел мускулна релаксация се прилага интравенозно суксаметониев хлорид в доза 1,5 mg/kg телесно тегло и след това се извършва трахеална интубация. Механичната вентилация се извършва в режим на нормална вентилация с азотен оксид и кислород в равни количества, а след отстраняване на плода азотният оксид трябва да бъде 2 пъти повече от кислород. След възстановяване на адекватен мускулен тонус, дишане и съзнание се извършва екстубация.

· Локална инфилтрационна анестезия се използва изключително рядко като анестезия при цезарово сечение.
По време на операцията е необходимо внимателно да се следи загубата на кръв, като се замени адекватно с въвеждането на кристалоидни разтвори. В случай на масивна загуба на кръв се предписва трансфузия на кръвни съставки под формата на прясна замразена плазма и по-рядко червени кръвни клетки под контрола на концентрациите на Hb и Ht.

Препоръчително е да вземете кръв преди цезарово сечение. По време на плазмафереза ​​червените кръвни клетки се връщат в кръвния поток, а плазмата се съхранява и, ако е необходимо, се прелива по време на операцията (пациентът получава собствена прясно замразена плазма). В момента, в случай на предполагаем голяма загуба на кръв(с плацента превия, истинска ротация на плацентата), препоръчително е да използвате устройство за интраоперативна реинфузия на автоложна кръв, с което можете да събирате кръв, загубена по време на операция, да измивате червените кръвни клетки и да ги въвеждате в кръвния поток. Цезаровото сечение в АГ болница се извършва в операционна зала от специалист, който владее техниката на абдоминално разрязване на корема. Само по здравословни причини и невъзможност за транспортиране на бременна или родилка операцията може да се извърши в неподходящо помещение, но при спазване на правилата за асептика и антисептика.

По време на операцията е препоръчително да има неонатолог, който знае как да извършва реанимация, особено в случаи на вътрематочно увреждане на плода или недоносеност.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Въпреки общото намаляване на нивото на метаболитния синдром, смъртността, причината за която е анестезия, остава почти на същото ниво. В акушерската практика сред хирургичните интервенции, извършени с анестезия, по-голямата част от смъртните случаи настъпват по време на цезарово сечение. От тях в 73% от случаите смъртта на пациентите настъпва поради трудности, свързани с интубация, аспирация на стомашно съдържимо в трахеобронхиалното дърво и развитие на аспирационен пулмонит. Рискът от смърт при обща анестезия е няколко пъти по-висок от този при регионална анестезия.

Анестезията може да допринесе за смъртта по други причини (сърдечна патология, прееклампсия и еклампсия, кървене и коагулопатии и др.).

Когато избирате метод за анестезия, трябва да вземете предвид:
· наличие на рискови фактори (възраст на майката, усложнена акушерска и анестезиологична анамнеза, преждевременно раждане, плацента превия или PONRP, синдром на аортокавална компресия, прееклампсия, гестационен диабет, съпътстваща екстрагенитална патология, затлъстяване, усложнения от предишни или настоящи бременности);
· тежестта на промените в тялото на майката, свързани с бременността;
· състояние на плода;
· естеството на предстоящата операция (въз основа на спешността се разделят на планирани и спешни, като последните са спешни или спешни);
· професионално обучениеи опитът на анестезиолога, наличието на подходяща апаратура за анестезия и проследяване на състоянието на майката и плода;
· желанията на пациента.

За да вземете правилното решение и да предпочетете един или друг метод на анестезия, трябва да знаете предимствата и недостатъците на всеки от тях. За планирана или спешна операция на CS регионалната анестезия (епидурална или спинална) е по-безопасна.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Въпреки очевидната техническа простота на цезаровото сечение, тази операция се класифицира като сложна хирургична интервенция (особено повторно цезарово сечение).

Най-рационалният метод за цезарово сечение в момента се счита за операция в долния сегмент на матката с напречен разрез. Въпреки това е възможно (изключително рядко) да се направи надлъжен разрез на матката по средната линия.

По време на цезарово сечение се използват 3 вида достъп през предната коремна стена (виж фиг. 141).

Фиг.14-1. Методи за дисекция на предната коремна стена по Pfannenstiel.

· Разрез по долната средна линия.
· Pfannenstiel разрез.
· Разрез на Джоел-Коен.

Решението за избор на метод на лапаротомия за цезарово сечение трябва да се взема строго индивидуално във всеки отделен случай, като се ръководи от размера на достъпа до матката, спешността на операцията, състоянието на коремната стена (наличие или липса на белег). на предната коремна стена в долната част на корема) и професионални умения. По време на цезарово сечение е препоръчително да се използват синтетични резорбируеми нишки: викрил, дексон, монокрил или хромиран кетгут.

Възможността за дисекция на предната коремна стена не зависи от разреза на матката. С долномедиен разрез на предна коремна стена може да се дисектира стената на матката по всякакъв начин, а с разрез на Pfannenstiel може да се извърши истмикокорпорално или корпорално цезарово сечение. Но при корпорално цезарово сечение по-често се прави долномедиен разрез, с напречен разрез в долния сегмент на матката с отваряне на мехурно-маточната гънка - дисекция на Pfannenstiel, с напречен разрез в долния сегмент без отваряне на мехурно-маточната гънка - подходът на Джоел-Коен.

При липса на достатъчно хирургически опитповечето прост методОтварянето на коремната стена се счита за долномедиен разрез.

Корпорално цезарово сечение

Желателно е корпорално цезарово сечение да се извършва само по строги показания.

· Изразени сраствания и липса на достъп до долния сегмент на матката.
· Силно разширени вени в долния сегмент на матката.
· Неуспех на надлъжния белег на матката след предишно корпорално цезарово сечение.
· Необходимостта от последващо отстраняване на матката.
· Недоносен плод и неразширен долен сегмент на матката.
· Сиамски близнаци.
· Преднапреднало напречно положение на плода.
· Наличие на жив плод при умираща жена.
· Лекарят няма умения да извърши цезарово сечение в долния сегмент на матката.

Корпоралното цезарово сечение обикновено се извършва с отваряне на предната коремна стена през долномедиен разрез. С долномедиен разрез хирургът използва скалпел, за да дисектира кожата и подкожната тъкан до апоневрозата по средната линия на корема от пубиса до пъпа. След това се прави малък надлъжен разрез в апоневрозата със скалпел и след това се разширява с ножица към пубиса и пъпа (фиг. 141, а).

Отварянето на перитонеума трябва да се извършва с по-голямо внимание, започвайки разреза по-близо до пъпа, тъй като по време на бременност върхът на пикочния мехур може да бъде разположен високо. След това под визуален контрол перитонеалният разрез се разширява надолу, без да достига пикочния мехур.

Особено внимание трябва да се обърне при отваряне на перитонеума по време на повторна трансекция, когато адхезивна болестпоради опасност от нараняване на червата, пикочния мехур, оментума. След отваряне на перитонеума оперативната рана се отграничава от коремната кухина със стерилни пелени.

По време на корпорално цезарово сечение тялото на матката трябва да се разрязва стриктно по средната линия, за което матката трябва да се завърти малко около оста си, така че линията на разреза да е на същото разстояние от двете кръгли връзки (обикновено матката е леко завъртян наляво до края на бременността). Прави се разрез на матката с дължина най-малко 12 cm в посока от мехурно-маточната гънка към фундуса. По-късият разрез води до трудности при отстраняване на главата на плода. Първо можете да го задълбочите по желаната линия на дисекция на матката до феталните мембрани на разстояние 3–4 cm и след това с помощта на ножици под контрола на вмъкнатите пръсти да увеличите дължината на дисекцията. Разрезът на тялото на матката винаги е придружен от силно кървене, така че тази част от операцията трябва да се извърши възможно най-бързо. След това амниотичният мехур се отваря или с показалеца, или със скалпел. С ръка, поставена в маточната кухина, се отстранява предлежащата част, а след това и целият плод. Между скобите се прерязва пъпната връв и бебето се предава на акушерката. За да се подобри контрактилната активност на матката и да се ускори отделянето на плацентата, 5 единици окситоцин се инжектират по-често интравенозно или по-рядко в мускула на матката. За предотвратяване на инфекциозни следродилно заболяванепредписват интравенозни антибактериални лекарствоширок спектър на действие.

Скобите на Микулич се поставят върху кървящите краища на раната. Чрез издърпване на пъпната връв се отстранява плацентата и се прави мануален преглед на матката.

Ако има съмнение, че плацентата е напълно отстранена, използвайте тъпа кюрета, за да проверите вътрешните стени на матката.

За планирано цезарово сечение преди трудова дейностПрепоръчително е да преминете през вътрешния отвор на шийката на матката с показалеца си (след това трябва да смените ръкавицата).

Разрезът на матката се зашива с двуредови отделни конци (викрил, монокрил, хромиран кетгут, полисорб и други синтетични материали). Голямо значениепритежават техника за зашиване на матката и шевен материал.

Правилното сравнение на ръбовете на раната е едно от условията за предотвратяване на инфекциозни усложнения на операцията, силата на белега, което е важно за предотвратяване на руптура на матката по време на последващи бременности и раждане.

Отклонявайки се на 1 см от горния и долния ъгъл на раната, за удобство при зашиване на разреза на матката, един възел викрилен шев се поставя през всички слоеве, като ги използва като „задържания“. Когато тези конци се изтеглят, раната на матката става ясно видима. След това се поставя шев върху лигавицата и мускулен слойс улавяне на част от мускулите и шев върху серомускулния горен слой, който може да бъде непрекъснат. Има мнения за необходимостта от 3-ти слой [серозно (перитонизация)], но като правило в момента не се прилага. При зашиване на ръбовете на маточна рана е важно доброто им сравнение (фиг. 142).

Ориз. 14-2. Схема на корпорално цезарово сечение. Налагане на непрекъснат 2-редов шев върху матката по време на корпорален КС.

След операцията определено трябва да прегледате маточните придатъци, вермиформен апендикс и близките органикоремна кухина.

След тоалетна на коремната кухина и оценка на състоянието на матката, която трябва да е плътна и свита, те започват да прилагат конци на коремната стена.

Зашиването на разреза на предната коремна стена с по-нисък среден разрез се извършва слой по слой: първо върху перитонеума се нанася непрекъснат тънък шев (Vicryl № 2/0) със синтетична нишка (Vicryl № 2/0). ) в надлъжна посока (отдолу нагоре), след което се прилагат отделни шевове върху правите коремни мускули. Когато се прави надлъжен разрез на коремната стена, апоневрозата се зашива със синтетични (Vicryl № 0, Nuralon) или копринени нишки, като се използват или отделни конци на всеки 1–1,5 cm, или непрекъснат шев Reverden. Ако няма синтетични нишки, трябва да се използва коприна. Върху подкожието се поставят отделни тънки синтетични конци (3/0), а върху кожния разрез се поставят скоби или отделни копринени конци.

Истмикокорпорално цезарово сечение

При истмикокорпорално цезарово сечение везико-маточната гънка първо се отваря в напречна посока и пикочният мехур се придвижва тъпо надолу. Матката се отваря по средната линия както в долния сегмент (1 см от пикочния мехур), така и в тялото на матката. Общата дължина на разреза е 10–12 см. Останалите етапи на операцията не се различават от тези при корпорално цезарово сечение.

Цезарово сечение в долния сегмент на матката с напречен разрез с отделяне на пикочния мехур

При тази операция предната коремна стена често се отваря с напречен супрапубисен разрез по Pfannenstiel. С този разрез рядко се развиват постоперативни хернии, има благоприятен ефект козметичен ефекта след операция пациентите стават по-рано, което помага за предотвратяване на тромбофлебит и други усложнения.

Направен е дъговиден напречен разрез с дължина 15-16 cm по протежение на супрапубисната гънка (фиг. 141, b). Кожата и подкожната тъкан се дисектират. Откритата апоневроза се дисектира с дъгообразен разрез 3–4 cm над разреза на кожата (фиг. 143, вижте цветна вложка, 144).

Ориз. 14-3. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. а - дисекция на апоневрозата;

Ориз. 14-3. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. b, c - отделяне на апоневрозата.

Ориз. 14-4. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур: а - дисекция на апоневрозата;

Ориз. 14-4. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с абрупция на пикочния мехур: b

Ориз. 14-4. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур: c - отделяне на апоневрозата.

Разчленената апоневроза се отлепва от правите и косите коремни мускули надолу към пубиса и до пъпен пръстен.

Отделената апоневроза се прибира към пубиса и пъпа. Правите коремни мускули се разделят с пръсти в надлъжна посока. Като се има предвид, че горната граница на пикочния мехур (дори празен) в края на бременността (и особено по време на раждането) е 5–6 cm над пубиса, трябва да се внимава при отваряне на париеталния перитонеум, особено при повторно навлизане в коремната кухина . Перитонеумът се отваря надлъжно със скалпел за 1–2 см, след което с ножица се разрязва до нивото на пъпа и надолу, като не се стига до пикочния мехур 1–2 см. След това се разкрива матката и с ножица в средната линия везикоутеринната гънка се отваря на 2-3 cm над нейното прикрепване към пикочния мехур и го дисектира в напречна посока, като не достига до двата кръгли връзки на матката с 1 cm.Върхът на пикочния мехур е рязко отделен (фиг. 145, 146, виж цветна вложка), изместена надолу и задържана с огледало.

Ориз. 14-5. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. Отлепване на пикочния мехур.

Ориз. 14-6. Цезарово сечение с напречен разрез в долния сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур. Отлепване на пикочния мехур.

Ориз. 14-7. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. Дисекция на долния сегмент на матката и разширяване на раната с пръсти.

На нивото на големия сегмент на главата внимателно (за да не се нарани главата) се прави малък напречен разрез в долния сегмент на матката. Разрезът се разширява с показалците на двете ръце (според Гусаков) (фиг. 147, 148, вижте цветната вложка) до крайни точкипериферията на главата, което съответства на най-големия й диаметър (10–12 cm).

Ориз. 14-8. Цезарово сечение с напречен разрез в долния сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур.

Дисекция на долния сегмент на матката и разширяване на раната с пръсти.

Понякога, ако е трудно да премахнете главата ( ниска позиция, големият му размер) е възможно раната на матката да се разшири до кръглите връзки, но това е изпълнено със значително кървене. За да предотвратите подобна ситуация, се препоръчва вместо да разтваряте ръбовете на раната направо (с пръсти), да направите дъговиден разрез с извита ножица с тъп връх в посока леко нагоре (разрез на Derfler).

Ако при дисекцията на матката не се отвори фетален мехур, той се отваря със скалпел, а мембраните се отделят с пръсти.

След това се въвежда в маточната кухина лява ръка, хванете главата на плода, внимателно я огънете, завъртете я с гърба на главата в раната (фиг. 149, 1410, вижте цветната вложка).

Ориз. 14-9. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. Отстраняване на главата на плода.

фиг.фиг. 14-10. Цезарово сечение с напречен разрез в долния сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур. Отстраняване на главата на плода.

Асистентът леко натиска фундуса на матката. Чрез леко издърпване с двете ръце последователно се изтегля едното, а след това другото рамо за главата, след което пръстите се вкарват в подмишниците и плодът се изважда. Ако е трудно да премахнете главата на плода, вместо да използвате ръката си, можете да поставите лъжица щипка под долния полюс на главата и, леко натискайки фундуса на матката, извадете главата от матката. При седалищно предлежание плодът се отстранява от ингвиналната гънка или от дръжката. В случай на напречно положение на плода, той се отстранява от крака и след това главата се отстранява от маточната кухина по техника, идентична с техниката на Morisot-Levre.

Ако опитът за отстраняване на главата е неуспешен, препоръчително е да се увеличи достъпът до матката, като се разреже 2-3 cm към дъното [разрезът прилича на обърната буква T (anchor incision)].

Пъпната връв се прерязва между скобите и бебето се дава на акушерката. След пресичане на пъпната връв с профилактична цел майката се прилага интравенозно антибактериално лекарствоширок спектър на действие. За да се намали загубата на кръв по време на операция, 5 единици окситоцин се инжектират интравенозно, по-рядко в мускула на матката. Следът се отстранява чрез издърпване на пъпната връв. Необходимо е да хванете краищата на раната, особено в областта на ъглите, със скоби на Mikulicz. След това е показана ръчна проверка на стените на матката, за да се изключи наличието на остатъци от плацентата и феталните мембрани, субмукозни маточни фиброиди, преграда в матката и други патологични състояния.

Ако не сте сигурни в проходимостта на цервикалния канал, трябва да преминете през него с пръст и след това да смените ръкавицата.

Повечето акушер-гинеколози считат за предпочитане прилагането на непрекъснат едноредов конец Reverden върху разреза на матката (фиг. 14-11, вижте цветната вложка), но могат да се използват отделни конци на разстояние не повече от 1 cm.

Ориз. 14-11. Цезарово сечение с напречен разрез в долния сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур. Налагане на непрекъснат еднореден шев по Reverden.

Перитонизацията се извършва с помощта на везикоутеринната гънка. В края на перитонизацията се извършва инспекция на коремната кухина, по време на която е необходимо да се обърне внимание на състоянието на маточните придатъци, задна стенаматка, апендикс и други коремни органи.

При зашиване на подхода на Pfannenstiel се поставя непрекъснат шев върху перитонеалния разрез отгоре надолу, върху ректус абдоминис - непрекъснат шев (Vicryl № 3/0), върху напречно отворената апоневроза - отделни шевове или непрекъснат шев по Reverden (Vicryl No0), върху подкожната тъкан - отделни тънки конци, за кожния разрез - или скоби, или вътрешен козметичен шев.

Цезарово сечение в долния сегмент на матката с напречен разрез без отделяне на пикочния мехур

IN последните годиниВ Европа и у нас набира популярност разновидност на КС, обозначена като метода на Старк.

Този метод се използва и в американската болница MisgavLadach, която създаде схема (“Partitura”) за работа на хирурга и асистентите по време на цезарово сечение до етапа на зашиване. хирургична рана(Таблица 142) и след раждането на плацентата (Таблица 143).

Таблица 14-2. Схема на работа на хирурга и асистентите по време на CS по метода на Stark (преди етапа на зашиване на хирургическата рана)

Етап на операция	Действия на участниците в операцията
	Хирург	Помощници
Лапаротомия по Джоел-Коен	Напречен разрез на кожата с дължина 15 см
	Напречна дисекция на влакното и апоневрозата (4–5 cm)
	Отстраняване на подкожна мастна тъкан с пръсти и ножица
	Отваряне на перитонеума с пръст и разпръскване с пръсти в напречна посока
		Въвеждане на широко огледало
Аутопсия на матката	Премахване на евентуално завъртане на тялото на матката
	Разрез на матката с дължина 3–4 cm в средната горна част на долния сегмент и разширяване на раната според Гусаков	Поддържане на матката в средната линия
Раждане на плода	Поставяне на дланта в маточната кухина и поставянето й в основата на тилната кост на главата на плода
		Премахване на огледало
	Отстраняване на главата на плода с тилната част отпред в разреза на матката с максимална флексия на главата
	Притискане на ръката през корема към дъното на матката в посока, съвпадаща с оста на плода
	Отстраняване на тялото на плода с продължителен натиск от дланта на супраутеруса
	С показалци, вкарани в подмишниците, тялото на плода се отстранява	Поставяне на скоби и прерязване на пъпната връв
	Предаването на новороденото на акушерката
Раждане на плацентата	Чрез бавно издърпване на пъпната връв той насърчава раждането на плацентата, а ако има затруднения, ръчно отделя плацентата и освобождава плацентата.	Издърпване на пъпната връв

Таблица 14-3. Схема на работа на хирурга и асистентите по време на КС по метода на Старк (след раждането на плацентата)

Етап на операция	Действия на участниците в операцията
	Хирург	Аз асистент	II пом
Зашиване на разреза		Въвеждане на огледалото
	За да приложите шев към разреза на матката, той може да бъде изваден от коремната кухина или оставен в нея	Разделя ръбовете на раната, така че хирургът да може да изследва ъгъла на раната	Изсушава ъгъла на раната на матката чрез инжектиране на игла
	С помощта на дълга викрилна нишка се зашива контралатералния ъгъл на раната, като се улавя ендометриума и цялата дебелина на миометриума.
		Завързва конеца на 4 възела
			Отрязва късия край на конеца
	Продължава зашиването с непрекъснат шев Reverden	Води нишката	Подсушава ръбовете на разреза преди инжектиране
	Последната инжекция и пункция в областта на ипсилатералния ъгъл на раната на матката
		Завързва конеца на 4 възела	Отрязва краищата на конеца
Проверка на тоалетна		Премахва огледало
	Премества тялото на матката в коремната кухина
	Извършва инспекция на матката, маточните придатъци и коремната тоалетна с помощта на туфери върху форцепс
	Получава от операционната сестра иглодържател със заредена игла и пинсети	Изсушава ъгъла на раната на апоневрозата, противоположна на хирурга	Разширителите на Farabefara отварят ъгъла на раната на апоневрозата, противоположен на хирурга
	С помощта на дълга викрилна нишка се зашива контралатералния ъгъл на апоневрозата	Завързва конеца на 4 възела	Отрязва късия край на конеца
	Продължава зашиването на апоневрозата с непрекъснат шев по Reverden	Води нишката	Изсушава ръба на разреза преди инжектиране, отваря раната, показва ръбовете на апоневрозата заедно със следващата инжекция с игла
Зашиване на предната коремна стена	Последната инжекция и пункция в областта на ипсилатералния ъгъл на апоневрозата на раната		Разкрива ъгъла на раната от страната на хирурга
		Завързва конеца на 4 възела
	Върху подкожието се поставят няколко отделни тънки конци		Отрязва краищата на конеца
	Кожата се зашива по една от следните опции:
	Непрекъснат подкожен козметичен шев	Води нишката
	Метални скоби
	Налагане на 4 нерезорбируеми отделни конци върху кожата и тъканта по Донати	Завързва възли
Край на операцията	Поставете асептичен стикер върху зашита кожна рана
	Провежда вагинален прегледвагинална тоалетна с туфери	Раздалечава свитите крака на пациента

При извършване на цезарово сечение по метода на Старк (в долния сегмент на матката с напречен разрез без отделяне на пикочния мехур) се прави разрез на предната коремна стена по метода на Джоел-Коен. Тази версия на CS има редица предимства.

· Бързо извличане на плода.
· Значително намаляване на времето за работа.
· Намалена загуба на кръв.
· Намалена нужда от постоперативни болкоуспокояващи.
· Намаляване на случаите на чревна пареза, честотата и тежестта на др следоперативни усложнения.

При тази модификация на цезарово сечение лапаротомията се извършва чрез повърхностен линеен напречен разрез на кожата 2-3 cm под линията, свързваща предните горни илиачни бодли (фиг. 141, c; 1412, вижте цветната вложка).

С помощта на скалпел разрезът се задълбочава по средната линия в подкожната тъкан и едновременно с това се разрязва апоневрозата. След това апоневрозата се разрязва настрани под подкожната мастна тъкан с леко отворени краища на прави ножици. Хирургът и асистентът преместват правите коремни мускули настрани чрез тракция по линията на кожния разрез. Перитонеумът се отваря с показалеца. В този случай няма опасност от нараняване на пикочния мехур. Прави се разрез на матката с дължина до 12 см по мехурно-маточната гънка, без да се отваря предварително. Отстраняването на предлежащата част и плацентата се извършва по същия начин, както при всеки друг метод за дисекция на матката.

Ориз. 14-12. Методи за дисекция на предната коремна стена: според Joel-Cohen.

Раната на матката се зашива с едноредов непрекъснат викрилен шев. Интервалите между инжекциите са 1-1,5 cm.

За да се предотврати отслабването на напрежението на конеца, се използва припокриването Reverden. Перитонизация на шева на матката не се извършва. Перитонеума и мускулите на предната коремна стена не се нуждаят от зашиване. На апоневрозата се поставя непрекъснат шев с викрил по Reverden (викрил No0), а отделни тънки конци се поставят върху подкожието (викрил No3). Кожата се затваря или с подкожен козметичен шев, или се поставят скоби. Възможен е вариант, когато върху кожния разрез се поставят отделни конци с коприна (3-4 конци на разрез), като се използва коаптация на ръбовете на раната по Donati.

На стария белег се прави повторно цезарово сечение с неговото изрязване.
Непосредствено след операцията на операционната маса трябва да се направи влагалищен преглед, да се отстранят кръвните съсиреци от влагалището и по възможност от долните части на матката и да се направи тоалет на влагалището, което допринася за по-гладка хода на следродилния период.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Усложнения са възможни на всички етапи от операцията.

· При напречна дисекция на кожата, подкожната тъкан и апоневрозата по Pfannenstiel, едно от най-честите усложнения е кървене от съдовете на предната коремна стена, което в следоперативния период може да доведе до образуване на субапоневротичен хематом.

· Едно от усложненията по време на цезарово сечение, особено при повторно, е увреждането на съседни органи: пикочния мехур, уретера и червата.

· Най-честото усложнение на цезаровото сечение е кървенето.
- Може да възникне при дисекция на матката, ако разрезът се разшири встрани и се нарани съдовият сноп. Много сериозно усложнениеКървенето, причинено от хипотония или атония на матката, се счита за нарушение на системата за кръвосъсирване.
- За да се предотврати голяма загуба на кръв след цезарово сечение, е необходимо внимателно да се следи състоянието на родилката през деня (цв. кожатапулс, кръвно налягане) и особено следете състоянието на матката, кърваво изпусканеот гениталния тракт.
- Ако има кървене в ранния следоперативен период, трябва да се опитате да спрете кървенето с консервативни мерки: външен масажматка, инструментална евакуация на матката, венозно приложениеутеротонични средства, инфузионна и трансфузионна терапия с прясно замразена плазма. Ако няма ефект, е показана релапаротомия. Препоръчително е операцията да започне с двустранно вътрешно лигиране илиачна артерия. Липсата на ефект се счита за индикация за хистеректомия. Добри резултати при спиране на маточното кървене са получени при емболизация маточни артерии. По време на трансфузия инфузионна терапияЗа възстановяване на загубата на кръв и предотвратяване (както и лечение) на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация е ефективно да се използва прясно замразена плазма и, според показанията, маса на червените кръвни клетки.

· Неблагоприятна последицаАбдоминалното раждане е придружено от гнойно-септични усложнения, които могат да причинят смъртност на майката след операция. Понастоящем смъртта от инфекция трябва да се разглежда като резултат от фоновото състояние на жената (инфекция), грешки по време на операцията и недостатъчна хирургическа квалификация на лекаря. Следоперативен инфекциозни усложненияможе да се прояви като ендометрит, тромбофлебит, нагнояване на раната. Перитонитът е най-тежката и животозастрашаваща инфекция за жената.

При планирано цезарово сечение честотата на следоперативните усложнения е 2-3 пъти по-малка, отколкото при спешна операция, поради което е необходимо да се стремим, ако има индикации, за своевременното извършване на планираните операции за цезарово сечение.

ОСОБЕНОСТИ НА СЛЕДОПЕРАТИВНОТО УПРАВЛЕНИЕ

Ако операцията се извършва с регионална анестезия, тогава детето се поставя на гърдите на майката за 5-10 минути веднага след първоначалното лечение. Противопоказания за това са крайната недоносеност и раждането с асфиксия. След края на операцията незабавно се предписва студ в долната част на корема за 2 часа.В ранния следоперативен период е показано интравенозно приложение на 5 единици окситоцин или динопрост, особено при жени с висок риск от кървене.

На първия ден след операцията се провежда инфузионна и трансфузионна терапия. Въвеждат се решения, които подобряват реологични свойствакръв, като се предпочитат кристалоидните разтвори. Общото количество приложена течност се определя в зависимост от първоначалните данни, обема на кръвозагубата и диурезата. Използват се утеротонични лекарства и, ако е показано, болкоуспокояващи, антикоагуланти (не по-рано от 8-12 часа след операцията) и антибактериални лекарства.

Функциите на пикочния мехур и червата трябва да се наблюдават внимателно. За предотвратяване на чревна пареза след инфузионна терапия се използват метоклопрамид и неостигмин метил сулфат 1-2 дни след операцията, след което се предписва почистваща клизма.

Ако няма противопоказания от страна на майката и детето, кърменето може да бъде разрешено на 1-2-ия ден след операцията.

Ежедневно тоалетирайте следоперативната рана с 95% разтвор етилов алкохолс поставяне на асептичен стикер. За да се определи състоянието на раната и възможните възпалителни и други промени в матката в постоперативния период, на 5-ия ден се предписва ултразвук. Конците или скобите от предната коремна стена се отстраняват 6-7 дни след операцията, а 7-8 дни след операцията родилката може да бъде изписана у дома под наблюдението на лекар в предродилната клиника.

Интраперитонеално цезарово сечение с напречен разрез на долния сегменте операция на избор в съвременното акушерство. По време на операцията могат да се разграничат 4 момента: 1) трансекция; 2) отваряне на долния сегмент на матката; 3) екстракция на плода и плацентата; 4) зашиване на стената на матката и послойно зашиване на коремната стена.

1) Трансекция– може да се извърши по два начина: среден разрез между пъпа и пубиса и напречен супрапубичен Pfannenstiel разрез. Супрапубисният разрез има редица предимства: при него има по-малка реакция от страна на перитонеума в постоперативния период, той е в по-голяма хармония с разреза на долния сегмент на матката, той е козметичен, рядко е причина за постоперативни хернии. При извършване на напречен супрапубисен разрез:

А) кожата и подкожната тъкан се изрязват по линията на естествената супрапубисна гънка на достатъчна дължина (до 16-18 cm).

Б) Апоневрозата се разрязва по средата със скалпел, след което се отлепва с ножица в напречна посока и се дисектира с тях под формата на дъга. След това ръбовете на апоневрозата се захващат със скоби на Кохер и апоневрозата се отлепва от правите и косите коремни мускули надолу към двете срамни кости и до пъпния пръстен. 3 лигатури или скоби се прилагат към двата края на разчленената апоневроза, като се захващат краищата на салфетките, които покриват хирургичното поле.

В) за постигане на по-добър достъп, в някои случаи се прави супрапубисен разрез в модификацията на Черни, при който апоневротичните крака на правите мускули се дисектират в двете посоки с 2-3 cm.

Г) париеталният перитонеум се разрязва надлъжно от пъпния пръстен до горния ръб на пикочния мехур.

2) Отваряне на долния сегмент на матката:

а) след ограничаване на коремната кухина със салфетки, везико-маточната гънка на перитонеума се отваря на мястото на най-голямата му подвижност с ножици, които след това се правят под перитонеума във всяка посока и гънката се дисектира в напречна посока.

Б) пикочният мехур лесно се отделя от долния сегмент на матката с туфер и се измества надолу.

В) определя се нивото на разрез в долния сегмент на матката, което зависи от местоположението на главата на плода. На нивото на най-големия диаметър на главата се прави малък разрез със скалпел в долния сегмент до отваряне на околоплодния мехур. Вмъква се в разреза показалцитедвете ръце и отворът в матката се раздалечава, докато пръстите усетят, че са достигнали най-крайните точки на главата.

3) Екстракция на плода и плацентата:

А) ръката на хирурга се вкарва в маточната кухина, така че палмарната й повърхност да е в съседство с главата на плода. Тази ръка завърта главата с тила или лицето отпред и я удължава или огъва, поради което главата се освобождава от матката. Ако има седалищно предлежание, бебето се отстранява за предната ингвинална гънка или крака. Когато плодът е в напречно положение, ръката, поставена в матката, намира крака на плода, плодът се обръща на крака и след това се изважда.

Б) Пъпната връв се прерязва между скобите и новороденото се предава на акушерката.

В) 1 ml метилергометрин се инжектира в маточния мускул

Г) чрез леко издърпване на пъпната връв плацентата се отделя и плацентата се освобождава. Ако има затруднения, плацентата може да се отдели на ръка.

Г) след освобождаването на плацентата, стените на матката се проверяват с голяма, тъпа кюрета, която осигурява отстраняването на фрагменти от мембрани, кръвни съсиреци и подобрява контракцията на матката.

4) Зашиване на стената на матката и послойно зашиване на коремната стена:

а) два реда мускулно-мускулни конци се прилагат върху раната на матката. Крайните конци се поставят на 1 см странично от ъгъла на разреза върху ненаранената стена на матката, за да се осигури надеждна хемостаза. При налагането на първия ред конци успешно се използва техниката на Елцов-Стрелков, при която възлите се потапят в маточната кухина. В този случай се улавят лигавицата и част от мускулния слой. Инжектирането и пункцията на иглата се извършват от страната на лигавицата, в резултат на което възлите след завързване се намират от страната на маточната кухина. Вторият слой мускулно-мускулни шевове съответства на цялата дебелина на мускулния слой на матката. Заплетените конци от кетгут се поставят така, че да са разположени между шевовете предишния ред. Понастоящем широко разпространенполучи метод за зашиване на мускулния слой с едноредов непрекъснат шев от биологично неактивен материал (Vicryl, Dexon, Polysorb).

б) перитонизацията се извършва поради везикоутеринната гънка, която се зашива с кетгутов шев на 1,5-2 cm над разреза. В този случай линията на отваряне на долния сегмент на матката е покрита пикочен мехури не съвпада с линията на перитонизация.

В) салфетките се отстраняват от коремната кухина и коремната стена се зашива плътно на слоеве

Г) върху перитонеума се прилага непрекъснат кетгутов шев, като се започне от горния ъгъл на раната.

Г) правите коремни мускули се събират заедно с непрекъснат кетгутов шев, след това на апоневрозата се налагат прекъснати шевове и на подкожната тъкан се налагат прекъснати кетгутови шевове

Д) кожната рана се зашива с коприна, лавсан или найлон с прекъснати шевове.