Політравма. Періоди травматичної хвороби

Поряд із зростанням травматизму значно підвищилася кількість постраждалих із політравмою, а за останнє десятиліття їхня частка у структурі травм мирного часу збільшилася вдвічі. Особливо часто такого роду ушкодження спостерігаються при катастрофах (аваріях, стихійних лих). У травматологічних відділеннях стаціонарів великих міст політравма зустрічається у 15-30% хворих, при катастрофах ця цифра досягає 40% і більше.

1. Термінологія, класифікація, клінічні прояви

   У недалекому минулому в терміни «політравма», «поєднана, множинна травма» вкладалися різні поняття, був єдиної загальновизнаної термінології, поки III Всесо-юзном з'їзді травматологів-ортопедів була прийнята єдина класифікація.

   Насамперед механічні пошкодження були поділені на дві групи: монотравму та політравму.

   Монотравмий (Ізольованим пошкодженням) називають травму одного органу в будь-якій області тіла або (стосовно опорно-рухової системи) травму в межах одного анатомо-функціонального сегмента (кістки, суглоба).

   У кожній з цих груп пошкодження можуть бути моно-або поліфокальними, наприклад поранення тонкої кишкиу кількох місцях чи перелом однієї кістки у кількох місцях (подвійні переломи).

   Ушкодження опорно-рухового апарату, що супроводжуються травмою магістральних судині нервових стволів, треба розглядати як ускладнену травму.

   Термін «Політравма»є збірним поняттям, що включає в себе наступні видиушкоджень: множинні, поєднані, комбіновані.

   До множинниммеханічним травмам відносяться пошкодження двох або більше внутрішніх органів в одній порожнині (наприклад, печінки та кишки), двох або більше анатомо-функціональних утворень опорно-рухової системи (наприклад, перелом стегна і передпліччя).

   Поєднаними ушкодженнями вважають одночасне ушкодження внутрішніх органіву двох або більше порожнинах (наприклад, пошкодження легеніі селезінки) або пошкодження внутрішніх органів і сегмента опорно-рухової системи(наприклад, черепно-мозкова травма та перелом кісток кінцівок).

   Комбінованими називають пошкодження, отримані в результаті впливу різних травмуючих факторів: механічного, термічного, радіаційного (наприклад, перелом стегна і опік будь-якої області тіла або черепно-мозкова травма і радіаційне опромінення). Можливо і більша кількістьваріантів одночасного впливу вражаючих факторів.

   Множинна, поєднана і комбінована травми відрізняються особливою тяжкістю клінічних проявів, що супроводжуються значним розладом життєво важливих функційорганізму, складністю діагностики, складністю лікування, високим відсотком інвалідності, високою летальністю. Такі пошкодження значно частіше супроводжуються травматичним шоком, крововтратою, загрозливими розладами кровообігу і дихання. Про тяжкість політравми свідчать показники летальності. При ізольованих переломах вона становить 2%, при множинних - 16%, при поєднаних ушкодженнях - 50% і більше.

   У групі постраждалих із поєднаними механічними ушкодженнямитравма опорно-рухового апарату найчастіше поєднується з черепно-мозковою травмою. Такі сполучення відзначаються майже в половини постраждалих. У 20% випадків при поєднаній травмі ушкодження опорно-рухової системи супроводжуються травмою грудей, в 10% - ушкодженнями органів черевної порожнини. Нерідко зустрічається одночасна травма 3 або навіть 4 областей тіла (черепа, грудей, живота і опорно-рухової системи).

   Існує певна закономірність у динаміці загальних змін, що відбуваються в організмі людини, яка зазнала травми. Ці зміни отримали назву «Травматична хвороба».Строго кажучи, травматична хвороба розвивається за будь-якого, навіть незначному ушкодженні. Однак клінічні її прояви стають помітними та значущими лише при тяжких шокогенних (частіше – множинних, поєднаних чи комбінованих) ураженнях. Виходячи з цих позицій, в даний час під травматичною хворобою розуміють патологічний процес, викликаний тяжкою травмою і проявляється у вигляді характерних синдромів і ускладнень.

   Протягом травматичної хворобивиділяють 4 періоди, кожному з яких властива своя клінічна симптоматика.

   Перший період (шоковий) має тривалість від кількох годин до (зрідка) 1-2 доби. Часом він збігається з розвитком у постраждалого травматичного шокуі характеризується порушенням діяльності життєво важливих органівяк у результаті прямого ушкодження, так і внаслідок властивих шоку гіповолемічних, респіраторних та церебральних розладів.

   Другий період визначається постреанімаційними, постшоковими, післяопераційними змінами. Протяжність цього періоду становить 4 -6 днів. Клінічна картина досить строката, багато в чому залежить від характеру домінуючого ураження і найчастіше представлена ​​такими синдромами, як гостра серцево-судинна недостатність, респіраторний дистрес-синдромдорослих (РДСВ), синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, ендотоксикоз. Саме ці синдроми та пов'язані з ними ускладнення в цей період безпосередньо загрожують життю потерпілого. У другому періоді травматичної хвороби, при поліорганній патології, особливо важливо враховувати, що наявні у пацієнта множинні порушення є проявами єдиного патологічного процесу, Тому лікування має здійснюватися комплексно.

   Третій період визначається в основному розвитком місцевої та загальної хірургічної інфекції. Настає він зазвичай з 4-5-го дня і може тривати кілька тижнів, а в деяких випадках - і місяців.

   Четвертий період (одужання) настає при сприятливій течіїтравматичної хвороби. Він характеризується пригніченням імунного фону, уповільненою репаративною регенерацією, астенізацією, дистрофією, часом - стійкими порушеннями функції внутрішніх органів, опорно-рухової системи. У цьому періоді постраждалим потрібне відновне лікування, медична, професійна та соціальна реабілітація.

   Для правильного рішеннялікувально-тактичних завдань при наданні медичної допомогипостраждалим із політравмою надзвичайно важливо виявити провідне (домінуюче) ураження,визначальне на Наразітяжкість стану і що становить безпосередню загрозу життю. Домінуючі ушкодження в процесі перебігу травматичної хвороби можуть змінюватись в залежності від ефективності вжитих лікувальних заходів. Водночас тяжкість загального станупостраждалих, порушення їх свідомості (аж до відсутності контакту), складність виявлення домінуючого пошкодження, гострий дефіцитчасу при масових надходженнях нерідко призводять до невчасної діагностики ушкоджень. У У3 постраждалих із поєднаною травмою діагноз ставиться невчасно, а 20% - помилково. Нерідко доводиться стикатися зі стертістю або навіть збоченням клінічних симптомів (наприклад, при пошкодженнях черепа і живота, хребта і живота, а також інших поєднаннях).

   Важливою особливістюполітравми є розвиток синдрому взаємного обтяження. Сутність цього синдрому у тому, що ушкодження однієї локалізації погіршує тяжкість іншого. При цьому загальна тяжкість перебігу травматичної хвороби в залежності від кількості пошкоджень зростає не в арифметичній, а скоріше в геометричній прогресії. Це пов'язано насамперед з якісними змінами у розвитку шоку при підсумовуванні крововтрати і больових імпульсів, що надходять з декількох вогнищ, а також виснаженням компенсаторних ресурсів організму. Шок, як правило, протягом короткого відрізка часу.

   не переходить у декомпенсовану стадію, сумарна крововтрата досягає 2-4 л. Значно частішають також випадки розвитку ДВС-синдрому, жирової емболії, тромбоемболії, гострої ниркової недостатності, токсемії.

   Жирова емболія рідко розпізнається своєчасно. Один з характерних симптомів - поява петехіальної висипки та дрібних крововиливівна грудях, животі, внутрішніх поверхнях. верхніх кінцівок, склері, слизових оболонках очей і рота; відзначається лише на 2-3-й добу, так само як і поява жиру в сечі. У той же час, відсутність жиру в сечі ще не може свідчити про відсутність жирової емболії. Особливістю жирової емболії є те, що вона розвивається та наростає поступово. Крапельки жиру потрапляють у легені (легенева форма), проте можуть проходити через легеневу капілярну мережув велике колокровообігу, викликаючи ураження головного мозку (мозкова форма). У ряді випадків відзначають змішану форму жирової емболії, що представляє поєднання мозкової та легеневих форм. При легеневій форміжирової емболії домінує картина гострої дихальної недостатностіпроте не виключені і мозкові розлади. Для мозкової форми характерний розвиток після обов'язкового світлого проміжку головного болю, судомного синдрому, коми.

   Профілактика жирової емболії полягає насамперед у адекватній іммобілізації пошкоджень та дбайливому транспортуванні постраждалих.

   Велику проблемупри наданні медичної допомоги постраждалим із політравмою часто становить несумісність терапії. Так, якщо при травмі опорно-рухової системи показано введення наркотичних аналгетиків для купірування больового синдрому, то при поєднанні цих пошкоджень з тяжкою черепно-мозковою травмою застосування наркотиків стає протипоказаним. Травма грудної кліткине дає можливості накласти відвідну шину при переломі плеча, а великі опіки унеможливлюють адекватну іммобілізацію цього сегмента гіпсовою пов'язкоюпри супутньому переломі. Несумісність терапії призводить до того, що часом лікування одного, двох або всіх пошкоджень вимушено проводиться неповноцінно. Вирішення цієї проблеми вимагає чіткого визначення домінуючого ураження, вироблення плану лікування з урахуванням періодів перебігу травматичної хвороби, можливих ранніх та пізніх ускладнень. Пріоритет, безумовно, повинен бути відданий збереженню життя потерпілого.

2. Особливості клінічного перебігу комбінованих уражень

   Особливе місце як за тяжкістю клінічного перебігу, так і за характером наданої медичної допомоги при катастрофах, займають комбіновані поразки, коли травма поєднується з впливом радіоактивних (РВ) або отруйних (ВВ) речовин. Тут найяскравіше проявляється синдром взаємного обтяження. Крім того, уражені стають небезпечними для оточуючих. При масових надходженнях їх відокремлюють від загального потоку постраждалих щодо санітарної обробки. У зв'язку з цим надання їм медичної допомоги у ряді випадків затримується.

   1. Комбіновані радіаційні поразки

      Накопичений досвід з оцінки впливу іонізуючих випромінювань на людину дозволяє вважати, що зовнішнє гамма-випромінювання в одноразовій дозі 0,25 Гр (1 Гр -100 рад) не викликає помітних відхилень в організмі опроміненого, доза від 0,25 до 0,5 Гр може викликати незначні тимчасові відхилення у складі периферичної кровідоза від 0,5 до 1 Гр викликає симптоми. вегетативних розладівта нерізко виражене зниження числа тромбоцитів та лейкоцитів.

      Порогова доза зовнішнього рівномірного опромінення для прояву гострої променевої хворобиє I Гр.

      Розрізняють 4 періоди в клінічному перебігукомбінованої променевої травми:

      Період первинної реакції (від кількох годин до 1-2 діб) проявляється у вигляді нудоти, блювання, гіперемії слизових оболонок та шкіри ( променевий опік). У важких випадках розвиваються диспепсичний синдром, порушення координації, з'являються менінгеальні знаки. В теж

      час ці симптоми можуть маскуватися проявами механічних чи термічних уражень.

      Прихований, або латентний період характеризується проявами непроменевих уражень (переважають симптоми механічної чи термічної травми). Залежно від тяжкості променевого ураженнятривалість цього періоду від 1 до 4 тижнів, проте наявність тяжкої механічної або термічної травми скорочує його тривалість.

      У період розпалу гострої променевої хвороби у постраждалих випадає волосся, розвивається геморагічний синдром. У периферичній крові – агранулоцитоз, лейкопенія, тромбоци-топенія. Для цього періоду характерно порушення трофіки та репаративної регенерації тканин. У ранах з'являються некрози, трансплантати відкидаються, нагноюються рани. Велика небезпека генералізації ранової інфекції, утворення пролежнів.

      Період відновлення починається з нормалізації кровотворення. Термін реабілітації коливається зазвичай від місяця до року. Довгий часзберігаються астенізація, неврологічні синдроми.

      Виділяють 4 ступеня тяжкостікомбінованих променевих уражень (у поєднанні з механічними травмами або опіками).

      Перший ступінь (легкий) розвивається при поєднанні легкої механічної травми або опіків I-II ступеня до 10% поверхні тіла з опроміненням у дозі 1-1,5 Гр. Первинна реакція розвивається через 3 години після опромінення, прихований період триває до 4 тижнів. Такі постраждали, як правило, не потребують спеціалізованої медичної допомоги. Прогноз сприятливий.

      Другий ступінь (середньої тяжкості) розвивається при поєднанні легких травм або поверхневих (до 10%) та глибоких (3- 5%) опіків із опроміненням у дозі 2-3 Гр. Первинна реакція розвивається через 3-5 год, прихований період триває 2-3 тижні. Прогноз залежить від своєчасності надання спеціалізованої допомоги, повне одужання настає лише у 50% постраждалих

      Третій ступінь (важкий) розвивається при поєднанні механічних травм чи глибоких опіків до 10% поверхні тіла з опроміненням у дозі 3,5-4 Гр. Первинна реакція розвивається через 30 хв, супроводжується частою блювотоюта сильними головними болями. Прихований період триває 1-2 тижні. Прогноз сумнівний, повне одужання, Як правило, не настає.

      Четвертий ступінь (вкрай важкий) розвивається при поєднанні механічної травми або глибоких опіків понад 10% поверхні тіла з опроміненням у дозі понад 4,5 Гр. Первинна реакція розвивається за кілька хвилин, супроводжується неприборканою блювотою. Прогноз несприятливий.

      Таким чином, зважаючи на прояви синдрому взаємного обтяження доза опромінення, необхідна для розвитку однієї і тієї ж ступеня тяжкості ураження, при комбінованих ушкодженнях на 1-2 Гр нижче, ніж при ізольованій променевій травмі.

      Зараження ран радіоактивними речовинами (попадання радіоактивного пилу або інших частинок на ранову поверхню) сприяє розвитку некротичних змін у тканинах на глибині до 8 мм. Порушується репаративна регенерація, як правило, розвивається ранова інфекція, внаслідок чого можливе формування трофічних виразок. Радіоактивні речовини майже не всмоктуються з рани і разом з рановим відокремлюваним швидко переходять у марлеву пов'язку, де кумулюються, продовжуючи вплив на організм.

   2. Комбіновані хімічні поразки

      При аваріях на хімічно небезпечних об'єктах можливі ураження сильнодіючими отруйними речовинами, задушливої, загальноотруйної, нейротропної дії, метаболічними отрутами. Можливі комбінації отруйних дій.

      Речовини з задушливими властивостями (хлор, хлорид сірки, фосген та ін) переважно впливають на органи дихання. У клінічній картині переважають явища набряку легень.

      Речовини загальноотруйної дії різняться за характером на організм. Вони можуть блокувати функцію гемоглобіну (окис вуглецю), мати гемолітичну дію.

      їм (миш'яковистий водень), надавати токсичний впливна тканині (синільна кислота, динітрофенол).

      Речовини нейротропної дії діють на проведення та передачу нервових імпульсів

      (Сірковуглець, фосфорорганічні сполуки: тіофос, дихлофос та ін).

      До метаболічних отрут відносяться речовини, викликають порушеннясинтетичних та інших реакцій обміну речовин (бромметан, діоксин).

      Крім того, деякі речовини надають одночасно задушливу та загальноотруйну дію (сірководень), задушливу та нейротропну дію (аміак).

      При наданні допомоги постраждалим необхідно враховувати можливе потрапляння отруйних речовин у рану.

      При попаданні в рану або на неушкоджену шкіру стійких отруйних речовин шкірно-наривної дії(іприт, люїзит) розвиваються глибокі некротичні зміни, приєднується ранова інфекція, значно пригнічується регенерація. Резорбтивна дія цих речовин посилює перебіг шоку, сепсису.

      Фосфорорганічні отруйні речовини (зарін, зоман) безпосередньо не впливають на місцеві процеси, що протікають у рані. Проте вже через 30-40 хв проявляється їх резор-тивна дія (звужуються зіниці, наростає бронхоспазм, відзначаються фібриляції окремих м'язових груп аж до судомного синдрому). Смерть при тяжких ураженнях може наступити від паралічу дихального центру.

3. Особливості надання допомоги постраждалим із політравмою

   Тяжкість ушкоджень, частота розвитку загрозливих для життястанів при політравмі, велике число летальних наслідківроблять особливо важливими швидкість і адекватність надання медичної допомоги. Основою її є профілактика і боротьба з шоком, гострої дихальної недостатністю, комою, так як найчастіше доводиться надавати допомогу потерпілим у першому і другому періодах травматичної хвороби. Разом з тим багатоваріантність політравми, специфічні фактори, що вражають, труднощі діагностики, несумісність терапії зумовили деякі особливості.

   1. Перша медична та долікарська допомога

      Проводиться весь комплекс протишокових заходів. У вогнищі радіоактивної чи хімічної поразки на потерпілого надягають протигаз, респіратор чи крайньому випадкумарлеву маску для запобігання потраплянню крапельок ОВ або радіоактивних частинок у дихальні шляхи. Відкриті ділянки тіла, куди потрапили ОВ, обробляють з допомогою індивідуального протихімічного пакета. При множинні кістковій травмічерез небезпеку жирової емболії слід особливо ретельно підійти до виконання транспортної іммобілізації.

   2. Перша лікарська допомога

      Уражені ОВ або РВ є небезпечними для оточуючих, тому їх відразу ж відокремлюють від загального потоку, спрямовуючи на майданчик часткової санітарної обробки. При радіоактивному ураженні вважаються небезпечними для оточуючих постраждалі, мають радіоактивний фон понад 50 мР/год з відривом 1,0- 1,5 див від поверхні шкіри. Далі, оскільки РВ та ВВ кумулюються у пов'язці, всім цим потерпілим у перев'язувальній проводиться заміна пов'язки з туалетом рани. Якщо відомо вражаюче ОВ, промивають рани та обробляють шкірні покривиспеціальними розчинами (наприклад, при ураженні іпритом обробка шкіри виробляється 10% спиртовим, а рани - 10% водними розчинамихлораміну; при ураженні люїзитом рану обробляють розчином Люголя, а шкіру - йодом), якщо невідомо - ізотонічним розчином натрію хлориду. Для усунення проявів первинної реакції дають таблетку етаперазину (протиблювотного засобу). Подальше сортування та надання допомоги проводяться в залежності від характеру механічних або термічних пошкоджень. Постраждалі з IV ступенем комбінованих радіаційних уражень залишаються для проведення симптоматичної терапії.

   3. Кваліфікована медична допомога

      Уражені РВ та стійкими ВВ направляються для проведення ним повної санітарної обробки (обмивання всього тіла водою з милом). Основну масу складають постраждалі з шо-ком різного ступенятяжкості, що й служитиме основою для сортування.

      Важливою особливістю є ставлення до проведення первинної хірургічної обробки ран. У уражених РВ та ВВ ця операція відноситься до заходів не третьої, а другої черги, оскільки зволікання призведе до посилення негативного впливуцих речовин. Первинна хірургічна обробкамає на меті не тільки попередження розвитку ранової інфекції, але і видалення РВ і ВВ з поверхні рани.

      При комбінованій радіаційній травмі середнього та тяжкого ступеня на будь-яку рану після первинної хірургічної обробки накладають первинні шви.

      Це пов'язано з тим, що необхідно досягти первинного загоєнняна початок періоду раз-гара променевої хвороби. Зменшити небезпеку інфекційних ускладненьза такої тактики допомагає розширене висічення м'яких тканин при її хірургічній обробці.

   4. Спеціалізована медична допомога

Надання спеціалізованої медичної допомоги постраждалим із політравмою проводиться залежно від домінуючого поразки. Допомога надається у всі періоди травматичної хвороби, на перший план виходить боротьба з рановими ускладненнями, а в подальшому - питання реабілітації пацієнтів.

Запитання для самоконтролю

Які ушкодження з перерахованих відносяться до поєднаних?

а) закритий перелом правого стегна, відкритий перелом лівого стегна та гомілки; б) опік II ступеня передпліччя, перелом променевої кісткив типовому місці;

в) перелом IV-VI ребер праворуч, струс головного мозку; г) перелом кісток тазу із пошкодженням сечового міхура.




Вкажіть ступінь тяжкості комбінованого променевого ураження потерпілого з закритим переломом плечовий кісткита опроміненням у дозі 2,5 Гр.

а) I ступінь (легка);

б) II ступінь (середньої тяжкості); в) III ступінь(Важка);

г) IV ступінь (вкрай важка).




Вкажіть пошкодження, при яких перелом кісток тазу є домінуючим. а) перелом лобкової кістки, перелом стегна в середньої третини;

б) перелом тазу типу Мальгеня, розрив селезінки;

в) центральний вивих стегна, перелом шийки плечової кістки; г) перелом тазу типу Мальгеня, опік пензля ІІІ-ІV ступеня; д) розрив симфізу, внутрішньочерепна гематома.




Що з перерахованого входить до обсягу першої лікарської допомогипри комбінованих радіаційних поразках?

а) профілактичне переливання крові; б) часткова санітарна обробка;

в) повна санітарна обробка;

г) первинна хірургічна обробка ран;

д) введення антидотів, антибіотиків та протиправцевої сироватки.




У якому періоді променевої хвороби бажано проводити операції у постраждалих (за наявності показань)?

а) у прихованому періоді; б) у періоді розпалу;

в) в початковому періоді; г) операції неприпустимі.

Чи допустиме накладення первинних швів на вогнепальну рану стегна при комбінованому радіаційному ураженні середнього ступенятяжкості?

а) допустимо лише за відсутності вогнепального перелому; б) допустимо тільки за наскрізне поранення;

в) допустимо у всіх випадках;

г) неприпустимо в жодному разі.




При наданні якого виду медичної допомоги вперше необхідно зняти захисну пов'язку у постраждалого з раною м'яких тканин плеча (без симптомів кровотечі, що триває) і ураженням фосфорорганічеськими ОВ?

а) долікарської допомоги;

б) першої лікарської допомоги; в) кваліфікованої допомоги; г) спеціалізованої допомоги.




Куди має бути направлений потерпілий з ускладненою травмою поперекового відділу хребта та радіаційною поразкою в дозі 4 Гр при наданні кваліфікованої медичної допомоги?

а) у протишокову; б) до операційної;

в) у відділення спецобробки; г) до госпітальної.

Відповіді на питання для самоконтролю

Глава 2. 1-б; 2-в, д; 3-б, в; 4-б, в; 5-а, в, г, д; 6-в, г; 7-р.

Глава 4. 1-б; 2-а, б, в, г, д; 3-а, в, г; 4 в; 5-в; 6-в; 7-б, в, г, д; 8-б; 9-6; 10-а, б, м. Глава 5. 1-б, г, д; 2-б, г; 3-б, г, д; 4-а, ст.

Глава 6. 1-б, в; 2-в, г; 3-г; 4 в; 5-а, в, д; 6-б; 7-в; 8-в; 9 - а, в; 10-б. Глава 7. 1-а, б; 2-г, е; 3-в, г; 4-в, г; 5-б, г; 6-6.

Глава 8. 1-г, буд; 2-а; 3-г; 4-б, в, д; 5-в; 6-в; 7-а; 8-а, ст.

Глава 9. 1-а, в, г; 2-6; 3-г; 4-д; 5-а, г; 6-в.

Глава 10. 1-а; 2-г; 3-а, б, в; 4 в; 5-а, г; 6 -б, в, д; 7-а, б, в; 8-6, ст. Глава 11. 1-б, г, д; 2-б, г; 3-г; 4-а; 5-р.

Глава 12. 1-6; 2-а, г; 3-в; 4-а; 5-б.

Глава 13. 1-в, г; 2-а, б, в, г, д; 3-в; 4-б, в; 5-в; 6-а, в; 7-а, б, м. Глава 14. 1-д; 2-б, в, г; 3-б; 4-а, в; 5-ст.

Волгоградський державний медичний університет
Кафедра госпітальної хірургії
ПОЛІТРАВМА
завідувач навчальної частини
к.м.н. Матюхін В.В.

Визначення поняття

Травма – порушення цілісності та
функцій тканин (органу) у результаті
зовнішнього впливу, загальний результат
впливу на людський організм
факторів навколишнього середовища,
що перевищує межу витривалості
біологічні структури.

Визначення поняття

Пошкодження – порушення
анатомічної цілості або
функціонального стану тканини,
органу або частини тіла, викликане
зовнішнім впливом.
Ушкодження служить морфологічним
субстрат травми.

Визначення поняття

Ізольована (одиночна) травма – це
травма при якій виникло одне
пошкодження тканин, внутрішніх органів
або сегментів опорно-рухового
апарату.

Визначення поняття

Множинна травма – це травма з
одномоментним виникненням двох та
більше пошкоджень у межах однієї
анатомічній ділянці тіла або одного
анатомічний сегмент.

Визначення поняття

Виділяють 7 таких областей:
- Голова
- Шия
- груди
- живіт
- таз
- Хребет
- верхні та нижні кінцівки.

Визначення поняття

Поєднана травма – одночасно
травма двох і більше органів, що виникла
що належать до різних анатомофункціональних систем.

Визначення поняття

Комбінована травма – це травма з
виникненням двох і більше
травматичних осередків при впливі
різних факторів, що вражають.

Визначення поняття

Політравма – це важка чи вкрай
важка поєднана або множинна
травма, що супроводжується розвитком
гострих порушеньжиттєво важливих
функцій. При цьому множинність та
поєднаність пошкоджень – це не
проста сума травм, а якісно
новий стан хворого з
поліорганними та полісистемними
порушеннями.

10. Визначення поняття

Травматична хвороба – це
сукупність загальних та місцевих
змін, патологічних та
пристосувальних реакцій,
що виникають в організмі в період від
моменту травми до її остаточного
результату.

11. Періоди травматичної хвороби

I – період гострих порушень життєво
важливі функції. Охоплює час від
моменту травми до закінчення
реанімаційних заходів.
Тривалість – перші 12 годин;
включає догоспітальний та
реанімаційні етапи лікування в
стаціонарі.

12. Періоди травматичної хвороби

II – період відносної стабілізації
життєво важливі функції.
Тривалість – 12-48 годин після
травми; відповідає етапу
інтенсивної терапії

13. Періоди травматичної хвороби

III – період можливого розвитку
ускладнень. Тимчасовий інтервал – 3-10
діб після травми. Характеризується
органною дисфункцією, загрозою розвитку
неінфекційних, а в пізні терміни
інфекційних ускладнень

14. Періоди травматичної хвороби

IV – період повної стабілізації
життєво важливі функції. Не має
тимчасових кордонів; відповідає етапу
спеціалізованого лікування.
V – період реабілітації постраждалих.

15. Епідеміологія

16. Епідеміологія

Згідно з останніми даними
причин смерті у 2008, які були
випущені у 2011 році, у 2008 році у
світі померло 57 мільйонів людей.
Від травм, спричинених зовнішніми
причинами загинули 5 мільйонів
людина.

17. Епідеміологія

Важкі поєднані та множинні
травми в економічно розвинених
країнах серед причин смертності
займають 3 місце та 1 місце у людей
молодше 40 років!
За даними ВООЗ, середній термін
«недожитого» життя у постраждалих у
віці до 40 років у 2,7 рази більше,
чим від захворювань
серцево-судинної системи та
новоутворень, узятих разом.

18. Епідеміологія

Летальність при важкій поєднаній
травмі становить від 44 до 50%, а при
важкій поєднаній травмі з
негативним прогнозом для життя
сягає 68-80%.
Більше 1/3 реконвалесцентів,
перенесли політравму, стають
інвалідами.

19. Оцінка тяжкості травми

20. Оцінка тяжкості травми

При оцінці тяжкості травми оцінюють
тяжкість ушкодження (анатомічні
шкали та індекси) та тяжкість стану
постраждалого (функціональні шкали
та індекси).

21. Оцінка тяжкості ушкодження

ушкодження.
Для розрахунку ISS тіло ділять на 6
областей:
1) голова та шия
2) особа
3) груди
4) живіт, органи черевної порожнини та
малого тазу
5) кістки таза та кінцівок
6) шкіра та м'які тканини

22. Оцінка тяжкості ушкодження

Ступінь тяжкості ушкодження окремої
області ранжують за 6-ти бальною системою
від 0 до 6:
0 – відсутність ушкоджень
1 – легке ушкодження
2 – пошкодження середньої тяжкості
3 – тяжке пошкодження, не небезпечне для
життя
4 – тяжке пошкодження, небезпечне для життя
5 – критичне ушкодження, у якому
виживання сумнівно
6 – ушкодження, несумісне з життям

23. Оцінка тяжкості ушкодження

Перелом ключиці, грудини, лопатки
2
Перелом ребер (до трьох)
2
Множинний перелом ребер
3
Напружений пневмоторакс
3
Забій або розрив легені
3
забій серця
4
Поранення серця
5
Розрив трахеї, головних бронхів
5
Розрив аорти
6

24. Оцінка тяжкості ушкодження

ISS – сума квадратів трьох найбільш
високих оцінок у кожній з областей
Струс головного мозку
1
Забій легені
Розрив діафрагми
3
3
Розрив селезінки
4
Перелом кісток передпліччя
2
Перелом стегнової кістки
3
ISS=3*3+4*4+3*3=34

25. Оцінка тяжкості ушкодження

ISS (Injury Severity Scale) – шкала важкості
ушкодження:
< 17 - легкие повреждения
17-25 – стабільні
26-40 – прикордонні
>40 - критичні

26. Оцінка тяжкості стану

RTS (Revised Trauma Score) -
переглянута шкала тяжкості травми:
Основні параметри
ЧДД, хв
Бали
13-15
САД, мм
рт.ст.
>89
10-29
4
9-12
6-8
76-89
50-75
>29
6-9
3
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
ШКГ, бали

27. Шкала коми Глазго

28. Оцінка тяжкості стану

RTS (Revised Trauma Score)< 4 баллов –
свідчення для госпіталізації в
спеціалізований травматологічний
центр.

29. Оцінка тяжкості стану

Health Evaluation)

30. Оцінка тяжкості стану

APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evalution)

31. Оцінка тяжкості стану

APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evalution)
< 10 баллов – стабильное состояние
10-20 балів – стан середньої тяжкості
>20 балів – критичний стан

32. Первинне обстеження Перший етап

Ціль першого етапу обстеження –
виявити пошкодження, що становлять
безпосередню загрозу життю
хворого, і вжити заходів до її
усунення.

33. Первинне обстеження Перший етап

При первинному обстеженні
здійснюють швидку (5 хвилин)
оцінку стану потерпілого за
схемою A B C D E.

34. Первинне обстеження Перший етап

A (airway) – звільнення дихальних
шляхів, контроль шийного відділу
хребта
B (breathing) – забезпечення дихання
C (circulation) – контроль кровообігу та
зупинка кровотечі
D (disability) – оцінка неврологічного
статусу
E (exposure) – звільнення від одягу

35. Забезпечення прохідності дихальних шляхів

- аспірувати вміст дихальних
шляхів
- підтримувати підборіддя
- вивести вперед нижню щелепу
- за необхідності інтубувати трахею
- за необхідності виконати
хірургічне втручання для
забезпечення прохідності дихальних
шляхів (крикотиреотомія)

36. Забезпечення прохідності дихальних шляхів

37. Забезпечення прохідності дихальних шляхів

38. Профілактика ушкоджень спинного мозку

- напівжорстка комірна шина (до
проведення рентгенологічного контролю)
- спеціальні довгі жорсткі ноші з
валиками
- фіксація хворого до нош
При переломах нижніх грудних та
поперекових хребців застосування жорстких
нош без валиків може
дестабілізувати ушкодження.

39. Профілактика ушкоджень спинного мозку

40. Дихання та вентиляція легень

- Напружений пневмоторакс: відсутність
дихальних шумів, задишка,
тимпанічний перкуторний звук; можливі
також набухання шийних вен і усунення
трахеї у бік здорової легені
- Напружений гемоторакс: відсутність
дихальних шумів; можливі також
зміщення трахеї у бік здорового
легені, притуплення перкуторного звуку,
нестабільна гемодинаміка

41. Дихання та вентиляція легень

42. Дихання та вентиляція легень

- кінець перелом ребер: парадоксальне
дихання
- відкритий пневмоторакс: підсмоктування
повітря через рану грудної стінки
- тампонада серця: нестабільна
гемодинаміка, страх смерті, набухання
шийних вен (якщо немає значного
зниження ОЦК)

43. Дихання та вентиляція легень

44. Дихання та вентиляція легень

Вищеперелічені стани
виявляють при фізикальному
дослідженні.
Лікування починають без
рентгенологічне підтвердження.

45. Дихання та вентиляція легень

- кисень абсолютно необхідний для життя,
має потужну інотропну дію,
тому він має чинити без обмеження
- при тампонаді серця інфузійна терапія
та перикардіоцентез можуть тимчасово покращити
стан хворого, проте зазвичай потрібний
екстрене хірургічне втручання

46. ​​Дихання та вентиляція легень

47. Дихання та вентиляція легень

- Відсутність дихальних шумів у хворого
з порушеннями гемодинаміки вимагає
екстреної плевральної пункції з
подальшим дренування плевральної
порожнини
- при наданні екстреної медичної
допомоги плевральну порожнинузазвичай
дренують у V міжребер'ї по передній або
середньої пахвової лінії

48. Дихання та вентиляція легень

49. Дихання та вентиляція легень

- при тотальному гемотораксі, як правило
необхідно переливання компонентів
крові
- по можливості кров із плевральної
порожнини збирають і використовують для
зворотного переливання (реінфузії)

50. Дихання та вентиляція легень

- після будь-яких втручань слід заново
оцінити ефективність вентиляції легень
- надійними методами оцінки ефективності
вентиляції легень є:
пульсоксиметрія, капнографія, дослідження
газів артеріальної крові

51. Дихання та вентиляція легень

- слід переконатися у правильному
положенні ендотрахіальної та дренажних
трубок (при необхідності проводять
рентгенографію грудної клітки)

52. Дихання та вентиляція легень

53. Кровообіг

При наданні екстреної медичної
допомоги хворим з травмою шок у всіх
випадках слід рахувати
геморагічний.

54. Кровообіг

Ознаки порушення перфузії тканин:
- бліда холодна шкіра, липкий піт
- Уповільнене заповнення капілярів
після натискання
- придушення свідомості
- Зниження діурезу (<0,5 мл/кг/ч)
- слабкий або ниткоподібний пульс

55. Кровообіг

Тахікардія - найчастіший симптом
геморагічного шоку.
Не можна судити про наявність шоку тільки по
рівнем АТ
- у літніх можливий важкий шок при
щодо нормального АТ
- у дітей зниження АТ є самим
пізнім симптомом шоку

56. Кровообіг

Систолічний АТ при збереженні
пульсації:
- на сонній артерії 60 мм рт.ст.
- на стегнової артерії ≥70 мм рт.ст.
- на променевій артерії ≥80 мм рт.ст.
- На артерії тилу стопи ≥ 100 мм рт.ст.

57. Кровообіг

При геморагічному шоку необхідно
знайти джерело кровотечі
- хворого оглядають з усіх боків з
голови до п'ят
- при фізикальному дослідженні
оцінюють цілісність кісток
кінцівок та тазу
- інформативні: УЗД черевної та
плевральних порожнин, Ro-графія
грудної клітки та таза, діагностичний
перитонеальний лаваж

58. Кровообіг

Рідина в
просторі
Моррісона
Рідина в
Дугласова
кишені

59. Кровообіг

60. Кровообіг

Зовнішню кровотечу зупиняють
притисканням (пов'язка, що давить, джгут).
Якщо судина, що кровоточить, видно в рані,
його можна перев'язати.
При нестабільних переломах тазу, для
зменшення його обсягу використовують
простирадло, яке туго обв'язують
навколо тазу хворого (протишокова
тазова пов'язка).

61. Кровообіг

62. Кровообіг

Встановлюють два венозні катетери
великого діаметра.
Дорослим призначають 2 л сольових.
розчинів у вигляді швидкої внутрішньовенної інфузії.
Дітям поводять швидку інфузію з
розрахунку 20 мл/кг.
Всі рідини для внутрішньовенної інфузії повинні
бути підігрітими.
При необхідності (Hb<70 г/л) проводят
переливання еритроцитарної маси.

63. Неврологічне обстеження

- Проводять оцінку за шкалою коми Глазго.
- оцінюють розмір зіниць та їхню реакцію
на світ
- оцінюють рухові реакції та їх
симетричність
- виконують КТ голови (протипоказана
при нестабільній гемодинаміці)

64. Звільнення з одягу

Щоб повністю оглянути хворого та
виявити всі пошкодження, потрібно зняти з
нього весь одяг.
У хворого з травмою гіпотермія може
призвести до смерті.
Найнадійніший спосіб профілактики
гіпотермії – зупинка кровотечі.
Все має бути теплим: хворого
вкривають попередньо нагрітим
ковдрою і розміщують у теплому приміщенні,
розчини перед внутрішньовенним введенням підігрівають.

65. Дослідження та втручання, що виконуються на першому етапі

- декомпресія шлунка
- катетеризація сечового міхура
- катетеризація центральних вен
- ЕКГ
- пульсоксиметрія
- Ro (КТ) грудної клітки, таза
- УЗД
- лабораторні дослідження (група крові,
Hb, Ht, коагулограма, біохімія, ДАК, тести
на алкоголь та наркотики)
- капнографія

66. Другий етап обстеження

Другий етап обстеження включає
збір анамнезу та швидке, але
ретельне дослідження, яке не
має відкладати початок
спеціалізованої допомоги.

67. Анамнез

З - захворювання
А – алергія
Л - ліки
П - останній прийом їжі
О - обставини травми
М – механізм травми

68. Другий етап обстеження

Голова – оглядають та пальпують
волосисту частину голови для виключення ран
та відкритого перелому склепіння черепа.
Очі – у хворого у свідомості запитують,
чи добре він бачить. У хворого непритомний
потрібно захищати очі.
Вуха – оглядають вушну раковину,
зовнішній слуховий прохід та барабанну
перетинку з обох сторін, оцінюють гостроту
слуху.
Обличчя – ретельно оглядають та пальпують
обличчя.

69. Другий етап обстеження

Шия – під час огляду помічник має
утримувати голову та шию в нейтральному
положенні. При дослідженні передньої
поверхні шиї звертають увагу на
хворобливість гортані, набряк та крепітацію
тканин. Пальпація задньої поверхні
дозволяє виявити деформацію та
болючість.
Груди та живіт – проводять огляд, пальпацію,
перкусію та аускультацію.

70. Другий етап обстеження

Статеві органи, промежину та задній
прохід – оглядають та пальпують.
Опорно-руховий апарат – обстежують
всі кінцівки, оцінюють рухові
реакції, чутливість та кровопостачання.
Спина та хребет – оглядають і
пальпують спину, обережно перекотивши
хворого набік.
Нервова система – оцінюють м'язову
силу, симетричність рухових реакцій
та чутливості.

71. Виявляють невчасно

- ушкодження, виявлення яких потребує
контакту з хворим
- ушкодження порожніх органів
- тунельний синдром
- ушкодження діафрагми
- перелом хребців
- ушкодження зв'язок
- переломи кісток дистальних відділів
кінцівок
- ушкодження нервів
- рани волосистої частини голови

72. Лікування

73. Періоди лікування

- період реанімації (перші 3 години)
- Перший операційний період (до 72
годин), протягом якого виконують
операції з життєвих показань
- період стабілізації (до кількох)
днів)
- другий операційний період (період
відстрочених втручань)
- період реабілітації

74. Період реанімації

Пріоритетні проблеми – асфіксія,
зупинка серця, профузне
кровотеча, напружена або
відкритий пневмоторакс.
Проводять активну інвазивну
хірургічну діагностику: пункція
плевральної порожнини, лапароцентез,
торакоскопія, лапароскопія,
спинномозкова пункція, трепанація
черепа, іммобілізація переломів.

75. Період реанімації

Інтенсивна терапія шоку:
- Відшкодування ОЦК
- Корекція метаболічного ацидозу
- вазодилатація
- знеболення та седація
- оксигенотерапія
- дихання та вентиляція легень під
позитивним тиском
- Вплив на систему гемостазу
- Попередження органних ушкоджень

76. Перший операційний період

- торакотомія при продовженні
внутрішньоплевральній кровотечі,
тампонаді серця
- лапаротомія при внутрішньочеревному
кровотечі, поранення аорти та
магістральних судин, розрив печінки
та селезінки
- операції на магістральних судинах
при їх пошкодженні (лігування,
судинний шов, анастомоз, тимчасове
шунтування)
- ампутація кінцівки

77. Перший операційний період

- ламінектомія, реклінація та фіксація
хребта при нестабільних
переломах з неврологічним дефіцитом
- обробка ран тазу, зовнішня фіксація
при нестабільних переломах тазового
кільця
- Стабільний синтез всіх переломів
(Насамперед стегна)
- фасціотомія при синдромі здавлення
- хірургічна обробка кровоточивих
ран

78. Період стабілізації

- моніторинг та експрес-контроль
вітальних функцій
- Підтримка захисних сил організму,
відшкодування рідини, білків, носіїв
енергії
- тимчасове заміщення життєво важливих
функцій організму
- профілактика чи корекція
поліорганної дисфункції

79. Період відстрочених операцій

- лікування ран
- хірургічне лікування ускладнень
- Відновлювальні операції
- Остаточна стабілізація переломів

80. Період реабілітації

Багатомісячна реабілітація тих, хто вижив
постраждалих в умовах
спеціалізованих центрів.

81. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

82. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

Багатоетапна хірургічна тактика
запрограмоване багатоетапне
лікування постраждалих, які доставляють
у стаціонар у критичному стані,
застосування у яких традиційних
підходів асоціюється з
несприятливими наслідками.

83. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

ISS, бали
ШКГ, бали
Сист. АТ мм рт.ст.
ЧСС
ЧДД
Hb, г/л
Ht, %
Число хворих, %
>40
<7
<60
>120
Диспное
<60
<18
15

84. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

- неможливість зупинки кровотечі
прямим способом, особливо за наявності
багатоосередкових та багатопорожнинних
джерел
- поєднані та множинні пошкодження
кількох анатомічних областей,
рівноцінні за тяжкістю та пріоритетністю
- ушкодження, що вимагають складних
реконструктивних втручань

85. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

- Великий обсяг пошкоджень внутрішніх
органів, за яких радикальна
корекція перевищує фізіологічні
межі потерпілого
- нестабільність гемодинаміки,
електрична нестабільність міокарда
- Наявність гострої масивної крововтрати (45 л)

86. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

- тяжкі розлади гомеостазу з
розвитком гіпотермії (температура тіла
<35ºС), метаболического ацидоза (рН <7,3),
вираженої коагулопатії
- наявність додаткових обтяжуючих
факторів у пацієнта у критичному
стані (час оперативного
втручання понад 90 хв., обсяг
виробленої гемотрансфузії понад 10 доз
еритроцитарної маси)

87. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

Перша фаза – виконання «скороченої»
екстреної операції для діагностики
катастрофічних ушкоджень, застосування
найпростіших методів для зупинки
кровотечі та швидкого усунення
виявлених пошкоджень із використанням
сучасні апарати.

88. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

Зупинка кровотечі:
- накладення на судину, що кровоточить
лігатури, затискачів або застосування бічного
судинного шва, тимчасового шунтування,
лігування
- резекція, тампонада, застосування
гемостатичних гелів, губок, тромбіну при
кровотечі з паренхіматозних органів
- ангіографія, емболізація пошкодженого
судини при продовженні, незважаючи на
проведене втручання, кровотеча

89. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

Зупинка кровотечі:

90. Багатоетапна хірургічна тактика "Damage Control"

Зупинка кровотечі:

91. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

Зупинка кровотечі:

92. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

Припинення бактеріального забруднення:
- поранення порожніх органів усувають
накладенням лігатури, апаратної
резекцією, закриття степлером
- при пошкодженні холедоха утворюють
кінцеву холедохостому чи просте
дренування
- при пошкодженні підшлункової залози
використовують широкий закритий
аспіраційний дренаж

93. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

94. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

Тимчасове закриття черевної порожнини:
- найкраще ушивання
тільки шкіри безперервним швом нитками з
матеріалу, що не розсмоктується
- при підвищеному внутрішньочеревному
тиск використовують багатошарові
пов'язки, що клеяться, тонкі адгезивні
пластикові плівки, сітки

95. Багатоетапна хірургічна тактика "Damage Control"

96. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

проведення ШВЛ, ідентифікації
наявних ушкоджень.

97. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

Друга фаза – продовження заходів
інтенсивної терапії з метою максимально
швидкої стабілізації гемодинаміки,
температури тіла, корекції коагулопатії,
проведення ШВЛ, контроль внутрішньочеревного
тиску, ідентифікації наявних
ушкоджень.

98. Багатоетапна хірургічна тактика «Damage Control»

Третя фаза - виконання реоперації,
видалення тимчасових пристроїв (тампони,
тимчасові судинні шунти), повторна
ревізія та проведення відновної
операції (реконструкція судин,
відновлення шлунково-кишкового тракту, анатомічна
резекція печінки).

Політравма в англомовній літературі – multiple trauma, polytrauma.

Поєднана травма - збірне поняття, що включає такі види ушкоджень:

• множинні - пошкодження більше двох внутрішніх органів в одній порожнині або більше двох анатомо-функціональних утворень (сегментів) опорно-рухового апарату (наприклад, пошкодження печінки та кишки, перелом стегнової кістки та кісток передпліччя),
• поєднані - одночасне пошкодження двох і більше анатомічних областей двох порожнин або пошкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарату (наприклад, селезінки та сечового міхура, органів грудної порожнини та перелом кісток кінцівок, черепно-мозкова травма та пошкодження кісток тазу),
• комбіновані - пошкодження травмуючими факторами різної природи (механічними, термічними, радіаційними), причому їх кількість необмежена (наприклад, перелом стегнової кістки та опік будь-якої ділянки тіла).

Код МКБ-10

Принцип множинного кодування травм слід використовувати якнайширше Комбіновані рубрики для множинних травм використовують при недостатній деталізації характеру окремих пошкоджень або при первинних статистичних розробках, коли зручніше реєструвати єдиний код, в інших випадках всі компоненти травми слід кодувати окремо

Т00 Поверхневі травми, що захоплюють кілька областей тіла

• T01 Відкриті рани, що захоплюють кілька областей тіла
• Т02 Переломи, що захоплюють кілька областей тіла
• Т03 Вивихи, розтягування та пошкодження капсульно-зв'язувального апарату суглобів, що захоплюють кілька областей тіла
• Т04 Розмозження, що захоплюють кілька областей тіла
• Т05 Травматичні ампутації, що захоплюють кілька областей тіла
• Т06 Інші травми, що захоплюють декілька областей тіла, не класифіковані в інших рубриках
• Т07 Численні травми неуточнені

При комбінованій травмі може бути необхідне кодування ушкоджень, спричинених іншими факторами:

• Т20-Т32 Термічні та хімічні опіки
• T33-T35 Відмороження

Іноді окремо кодують деякі ускладнення політравми

• Т79 Деякі ранні ускладнення травм не класифіковані в інших рубриках.

Епідеміологія політравми

За даними ВООЗ, щороку у світі від травми гине до 3,5 млн людей. У економічно розвинених країнах травми посідають третє місце у списку причин смерті, у Росії - друге У Росії у чоловіків молодших 45 років і у жінок молодших 35 років травматичні ушкодження - головна причина смерті, причому 70% випадків - важкі поєднані травми. Потерпілі з політравмою становлять 15-20% загальної кількості пацієнтів з механічними ушкодженнями Поширеність політравми схильна до значних коливань і залежить від специфічних умов тієї чи іншої місцевості (демографічні показники, особливості виробництва, переважання сільського чи міського населення тощо). Проте загалом у світі відзначають тенденцію до збільшення кількості постраждалих із множинними ушкодженнями. Частота політравми за останнє десятиліття збільшилась на 15%. Летальність за неї становить 16-60%, а важких випадках - 80-90%. За даними американських дослідників, у 1998 р. від різних травматичних ушкоджень загинули 148 тис. американців, а частота летальних випадків становила 95 випадків на 100 тис. населення. У Великобританії 1996 р. зареєстровано 3740 смертей внаслідок серйозних травматичних ушкоджень, що склало 90 випадків на 100 тис населення. У Російській Федерації широкомасштабних епідеміологічних досліджень не проводили, однак, за даними ряду авторів, число смертельних випадків політравми на 100 тис. населення - 124-200 (остання цифра - для великих міст). Приблизна вартість лікування гострої фази травматичних ушкоджень у США становить 16 млрд доларів на рік (другий за рівнем витрат підрозділ медичної галузі). Сумарна економічна шкода від травм (враховуючи смерть та інвалідизацію постраждалих, втрачені доходи та податки, вартість надання медичної допомоги) у США становить 160 млрд доларів на рік. Приблизно 60% постраждалих не доживають до кваліфікованої медичної допомоги, а гинуть найближчим часом після травми (на місці). Серед госпіталізованих хворих найбільшу летальність відзначають у перші 48 год, що пов'язано з розвитком масивної крововтрати, шоку, пошкодженням життєво важливих органів та тяжкої ЧМТ. Надалі провідними причинами загибелі є інфекційні ускладнення, сепсис та ПОН. Незважаючи на досягнення сучасної медицини, смертність від політравми у відділеннях інтенсивної терапії за останні 10-15 років не зменшилась. Інвалідами залишаються 40% постраждалих. Найчастіше страждає працездатне населення віком 20-50 років, причому кількість чоловіків приблизно 2 разу більше, ніж жінок. Травми у дітей реєструють у 1-5% випадків. Новонароджені та немовлята частіше страждають як пасажири при ДТП, у старшому віці – як велосипедисти та пішоходи. Оцінюючи збитки від політравми, необхідно зазначити, що за кількістю непрожитих років він значно перевищує такий від серцево-судинних, онкологічних та інфекційних захворювань разом узятих.

Причини політравми

Найчастіша причина поєднаної травми - авто- та залізничні аварії, падіння з висоти, насильницькі ушкодження (у тому числі вогнепальні та мінно-вибухові поранення тощо). За даними німецьких дослідників, у 55% ​​випадків політравму – результат ДТП, у 24% – виробничих травм та активного відпочинку, у 14% – падіння з висоти. Найбільш складні комбінації ушкоджень відзначають після ДТП (57%), причому ушкодження грудної клітки зустрічають у 45% випадків, ЧМТ – у 39%, а поранення кінцівок – у 69%. Важливими для прогнозу вважають ЧМТ, травму грудної клітки та черевної порожнини (особливо із зупиненим на догоспітальному етапі кровотечею). Ушкодження органів живота та кісток тазу як компонент політравми зустрічають у 25-35% всіх випадків (причому у 97% вони закриті). У зв'язку з високою частотою пошкоджень м'яких тканин та кровотеч летальність при травмах тазу становить 55% випадків. Ушкодження хребта як компонента політравми зустрічають у 15-30% всіх випадків, у зв'язку з чим у кожного пацієнта в несвідомому стані підозрюють травму хребта.

Значний вплив на прогноз лікування має механізм травми. При зіткненні з автомобілем:

• у пішоходів у 47% випадків зустрічають ЧМТ, у 48% – пошкодження нижніх кінцівок, у 44% – травму грудної клітки,
• у велосипедистів у 50-90% випадків – пошкодження кінцівок та у 45% – ЧМТ (причому використання захисних шоломів значно знижує кількість тяжких ушкоджень), травма грудної клітки – рідкість.

При аваріях легкових автомобілів використання ременів та інших елементів безпеки визначає типи поранень:

• У осіб, не пристебнутих ременями безпеки, домінують важкі ЧМТ (75% випадків), тоді як у тих, хто їх використовує, частіше зустрічають травми живота (83%) і хребта.
• При бічних ударах часто виникають травми грудної клітки (80%), живота (60%), тазових кісток (50%).
• При ударах ззаду частіше страждає шийний відділ хребта.

Використання сучасних систем безпеки значно скорочує кількість випадків тяжких травм органів черевної порожнини, грудної клітки та хребта.

Падіння з висоти може бути як наслідком випадковості, і спробою самогубства. При несподіваних падіннях найчастіше відзначають тяжкі ЧМТ, а при суїцидах – травми нижніх кінцівок.

Як розвивається політравма?

Механізм розвитку поєднаної травми залежить від характеру та типу отриманих ушкоджень Основні компоненти патогенезу – гостра крововтрата, шок, травматична хвороба:

• одночасне виникнення кількох вогнищ ноцицептивної патологічної імпульсації веде до дезінтеграції компенсаторних механізмів та зриву адаптаційних реакцій,
• одномоментне існування кількох джерел зовнішньої та внутрішньої кровотечі ускладнює адекватну оцінку обсягу крововтрати та її корекцію,
• ранній посттравматичний ендотоксикоз, який спостерігається при великому пошкодженні м'яких тканин.

Одна з найважливіших особливостей розвитку політравми – взаємне обтяження, зумовлене множинністю механічних пошкоджень та багатофакторністю впливу. При цьому кожне пошкодження ускладнює тяжкість загальної патологічної ситуації, протікає важче і з більшим ризиком розвитку ускладнень, у тому числі інфекційних, ніж при ізольованій травмі.

Пошкодження ЦНС спричиняє порушення регуляції та координації нейрогуморальних процесів, різко знижує ефективність компенсаторних механізмів та значно збільшує ймовірність гнійно-септичних ускладнень. Травма грудей неминуче призводить до посилення проявів вентиляційної та циркуляторної гіпоксії. Пошкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору супроводжується вираженим ендотоксикозом та значним збільшенням ризику інфекційних ускладнень, що зумовлено структурнофункціональними особливостями органів даної анатомічної області, їх участю у метаболізмі, функціональною сполученістю з життєдіяльністю кишкової мікрофлори. Травма опорно-рухового апарату збільшує небезпеку вторинного ушкодження м'яких тканин (виникнення кровотечі, некрозів), посилює патологічну імпульсацію з кожної ураженої області. Іммобілізація пошкоджених сегментів тіла пов'язана з тривалою гіподинамією хворого, що збільшує прояви гіпоксії, що, у свою чергу, збільшує ризик інфекційних, тромбеболічних, трофічних та неврологічних ускладнень. Таким чином, патогенез взаємного обтяження представлений безліччю різнопланових механізмів, однак для більшості з них універсальна і найважливіша ланка - гіпоксія.

Симптоми політравми

Клінічна картина поєднаної травми залежить від характеру, поєднання та тяжкості її компонентів, важливий елемент – взаємне обтяження. У початковому (гострому) періоді можлива невідповідність між видимими ушкодженнями та тяжкістю стану (ступенем гемодинамічних розладів, стійкістю до терапії), що вимагає від лікаря підвищеної уваги для своєчасного розпізнавання всіх компонентів політравми. У ранньому післяшоковому періоді (після зупинки кровотечі та стабілізації системної гемодинаміки) у постраждалих досить висока ймовірність виникнення ОРДС, гострих порушень системного метаболізму, коагулопатичних ускладнень, жирової емболії, печінкової та ниркової недостатності. Таким чином, відмінна риса першого тижня – розвиток ПОН.

Для наступного етапу травматичної хвороби характерний підвищений ризик інфекційних ускладнень. Можлива різна локалізація процесу ранова інфекція, пневмонія, абсцеси в черевній порожнині та заочеревинному просторі. У ролі збудників можуть виступати як ендогенні, і нозокоміальні мікроорганізми. Існує висока ймовірність генералізації інфекційного процесу – розвитку сепсису. Високий ризик інфекційних ускладнень при політравмі обумовлений вторинним імунодефіцитом.

У періоді реконвалесценції (зазвичай затяжному) переважають явища астенії, відбувається поступова корекція системних розладів та функціональних порушень у роботі внутрішніх органів.

Вирізняють такі особливості поєднаної травми:

• об'єктивні проблеми діагностики ушкоджень,
• взаємне обтяження,
• поєднання пошкоджень, що виключають або ускладнюють проведення певних діагностичних та лікувальних заходів,
• висока частота важких ускладнень (шок, ОДН, ГНН, кома, коагулопатії, жирова та тромбоемболія і т. д.)

Розрізняють ранні та пізні ускладнення травми.

Ускладнення раннього періоду (перші 48 год):

• крововтрата, гемодинамічні розлади, шок,
• жирова емболія,
• коагулопатії,
• порушення свідомості,
• розлади дихання,
• тромбоз глибоких вен та ТЕЛА,
• гіпотермія.

Ускладнення пізнього періоду:

• інфекційні (у тому числі внутрішньолікарняні) та сепсис,
• неврологічні та трофічні розлади,

Вітчизняні дослідники поєднують ранні та пізні прояви політравми поняттям «травматична хвороба». Травматична хвороба – патологічний процес, викликаний тяжкою механічною травмою, причому зміна провідних факторів патогенезу обумовлює закономірну послідовність періодів клінічного перебігу.

Періоди травматичної хвороби (Брюсов П Г, Нечаєв Е А, 1996):

• шоку та інших гострих розладів – 12-48 год,
• ПІН - 3-7 діб,
• інфекційних ускладнень або особливого ризику їх виникнення - 2 тижні - 1 міс і більше,
• сповільненої реконвалесценції (неврологічних та трофічних порушень) – від кількох тижнів до кількох місяців.

Класифікація політравми

По поширенню травматичних ушкоджень:

• ізольована травма - виникнення ізольованого травматичного вогнища в одній анатомічній ділянці (сегменті),
• множина - більше двох травматичних вогнищ в одній анатомічній ділянці (сегменті) або в межах однієї системи,
• поєднана - виникнення більше двох травматичних вогнищ (ізольованих або множинних) у різних анатомічних областях (сегментах) або пошкодження більше двох систем або порожнин, або порожнин та системи,
• комбінована – результат впливу більше двох фізичних факторів.

За тяжкістю травматичних ушкоджень (Рожинський М М, 1982):

• травма не життєбезпечна - всі варіанти механічних ушкоджень без виражених порушень діяльності організму та безпосередньої небезпеки для життя потерпілого,
• життєнебезпечна - анатомічна поразка життєво важливих органів та регуляторних систем, що усувається хірургічним шляхом при своєчасному наданні кваліфікованої або спеціалізованої допомоги,
• смертельна - руйнація життєво важливих органів та регуляторних систем, що не усувається хірургічним шляхом навіть за своєчасної кваліфікованої допомоги.

По локалізації травматичних ушкоджень голова, шия, груди, живіт, таз, хребет, верхні та нижні кінцівки, заочеревинний простір.

Діагностика політравми

Опитування хворого дозволяє уточнити скарги та механізм отримання травми, що значно полегшує діагностичний пошук та обстеження. Найчастіше збір анамнезу утруднений через порушення свідомості в постраждалого. Перед оглядом потерпілого слід повністю роздягнути. Звертають увагу на загальний вигляд хворого, забарвлення шкірних покривів та слизових оболонок, стан пульсу, локалізацію ран, саден, гематом, становище постраждалого (вимушене, пасивне, активне), що дозволяє орієнтовно виявити ушкодження. Методами перкусії та аускультації досліджують грудну клітину, пальпують живіт. Оглядають ротову порожнину, видаляють слиз, кров, блювотні маси, знімні зубні протези, фіксують язик, що западає. При огляді грудної клітки звертають увагу на обсяг її екскурсії, визначають, чи є западання чи вибухання частин, всмоктування повітря в рану, набухання шийних вен. Наростання глухості серцевих тонів, виявлене при аускультації, може бути ознакою ушкодження та тампонади серця.

Для об'єктивної оцінки стану постраждалого, ступеня тяжкості пошкоджень та прогнозу використовують шкали коми Глазго, APACHE І, ISS, TRISS.

Більшість представлених малюнку заходів здійснюють одночасно.

У пацієнтів у стабільному стані КТ черепа та головного мозку виконують перед дослідженням черевної порожнини.

Якщо у пацієнтів у нестабільному стані (є вогнищева неврологічна симптоматика, за даними УЗД та перитонеального лаважу – вільна рідина в черевній порожнині) інфузійною терапією вдається підтримувати безпечні показники АТ, то КТ голови виконують до лапаротомії.

До оцінки неврологічного статусу постраждалим намагаються не призначати седативних препаратів. Якщо у пацієнта є розлади дихання та/або порушення свідомості, то необхідно забезпечити надійну прохідність дихальних шляхів та постійний контроль за оксигенацією крові.

Для вибору правильної лікувальної тактики та послідовності хірургічних втручань необхідно максимально швидко визначити домінуючі ушкодження (що визначають на даний момент тяжкість стану потерпілого). Згодом на чільне місце можуть виходити різні травми. Лікування політравми умовно поділяють на три періоди реанімаційний, лікувальний, реабілітаційний.

Інструментальні випробування

Невідкладні дослідження

• перитонеальний лаваж,
• КТ черепа та головного мозку,
• рентгенографія (грудної клітки, таза), при необхідності - КТ,
• УЗД черевної та плевральної порожнин, нирок

Залежно від тяжкості стану та переліку необхідних діагностичних процедур усіх постраждалих умовно поділяють на три класи:

1. Перший – тяжкі, загрозливі для життя ушкодження, є виражені неврологічні, дихальні та гемодинамічні розлади. Діагностичні процедури рентгенографія органів грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини, ехокардіографія (при необхідності). Паралельно здійснюють реанімаційні та невідкладні лікувальні заходи інтубацію трахеї та ШВЛ (при тяжкій ЧМТ, респіраторній дисфункції), пункцію та дренування плевральної порожнини (при масивному плевральному випоті), хірургічну зупинку кровотеч.
2. Другий – тяжкі ушкодження, але на тлі масивної інфузійної терапії стан постраждалих відносно стабільний. Обстеження пацієнтів спрямоване на пошук та усунення ускладнень УЗД органів черевної порожнини, що потенційно загрожують життю, ренгенографія органів грудної клітини в чотирьох позиціях, анігіографія (з подальшою емболізацією джерела кровотечі), КТ головного мозку.
3. Третій – постраждалі у стабільному стані. Для швидкої та точної діагностики пошкоджень та визначення подальшої тактики таким пацієнтам рекомендують проводити КТ всього тіла.

Лабораторні дослідження

Усі необхідні лабораторні дослідження поділяють на кілька груп:

Доступні протягом 24 год, результат готовий за годину

• визначення гематокриту та концентрації гемоглобіну, диференційований підрахунок кількості лейкоцитів,
• визначення в крові концентрації глюкози, Na+, К\ хлоридів, азоту сечовини та креатиніну,
• визначення показників гемостазу та коагулограми - ПТІ, протромбіновий час або МНО, АЧТВ, концентрація фібриногену та число тромбоцитів,
• загальний аналіз сечі.

Доступні протягом 24 годин, результат готовий через 30 хв, а у пацієнтів з тяжкими порушеннями оксигенації та вентиляції їх виконують негайно:

• газовий аналіз артеріальної та венозної крові (раО2, SaО2, pvО2, Sv02, раО2/FiO2), показники кислотно-лужної рівноваги

Доступні щоденно:

• мікробіологічне визначення збудника та його чутливості до антибіотиків,
• визначення біохімічних показників (КФК, ЛДГ з фракціями, а-амілаза сироватки крові, АЛТ, ACT, концентрація білірубіну та його фракцій, активність лужної фосфатази, у-глутамілтранспептидазу та ін),
• контроль концентрації лікарських препаратів (серцеві глікозиди, антибіотики та ін.) у біологічних рідинах організму (бажано).

При надходженні хворого до стаціонару йому обов'язково визначають групу крові та Rh-фактор, проводять аналізи на гемотрансмісивні інфекції (ВІЛ, гепатити, сифіліс).

На певних стадіях діагностики та лікування постраждалих може бути корисним дослідження концентрації міоглобіну, вільного гемоглобіну та прокальцитоніну.

Моніторинг

Постійні спостереження

• контроль ЧСС та серцевого ритму,
• пульсоксиметрія (S 02),
• концентрація С02 у видихуваній газовій суміші (для пацієнтів на ШВ Л),
• інвазивний вимір артеріального та центрального венозного тиску (при нестабільному стані потерпілого),
• вимірювання центральної температури,
• інвазивний вимір центральної гемодинаміки різними методами (термодилюцією, транспульмональною термодилюцією – при нестабільній гемодинаміці, шоці, ОРДС).

Регулярно виконувані спостереження

• вимірювання АТ манжетою,
• вимір СВ,
• визначення маси тіла,
• ЕКГ (для пацієнтів віком від 21 року).

Інвазивні способи (катетеризація периферичних артерій, правих відділів серця) показані потерпілим з нестабільною гемодинамікою (резистентною до лікування), набряком легень (на фоні інфузійної терапії), а також пацієнтам, які потребують моніторингу артеріальної оксигенації. Катетеризацію правих відділів серця також рекомендують проводити постраждалим з ОПЛ/ОРДС, які потребують респіраторної підтримки.

Необхідне обладнання та оснащення відділення інтенсивної торапії

• Апаратура для респіраторної підтримки.
• Набори для проведення реанімаційних заходів (у тому числі мішок Амбу та лицьові маски різного розміру та форми) – для переведення пацієнтів на ШВЛ.
• Ендотрахеальні та трахеостомічні трубки різного розміру з манжетами низького тиску та безманжетні (для дітей).
• Обладнання для аспірації вмісту ротової порожнини та дихальних шляхів із набором одноразових санаційних катетерів.
• Катетери та обладнання для забезпечення постійного венозного судинного доступу (центрального та периферичного).
• Набори для проведення торакоцентезу, дренування плевральних порожнин, трахеостомії.
• Спеціальні ліжка.
• Водiй ритму серця (обладнання для ЕКС).
• Обладнання для зігрівання постраждалого та контролю температури у приміщенні.
• При необхідності – апарати для замісної ниркової терапії та екстракорпоральної детоксикації.

Показання до госпіталізації

Усіх постраждалих із підозрою на політравму для обстеження та лікування госпіталізують до стаціонару з можливостями надання спеціалізованої допомоги. Необхідно дотримуватись логічної стратегії госпіталізації, що дозволяє зрештою отримати максимально швидке одужання потерпілого з найменшою кількістю ускладнень, а не банально швидше доставити хворого до найближчого лікувального закладу. У більшості постраждалих із поєднаною травмою стан спочатку оцінюють як важкий або вкрай тяжкий, тому їх госпіталізують до ВРІТ. При необхідності проведення оперативного втручання інтенсивну терапію використовують як передопераційну підготовку, її мета – підтримка вітальних функцій та мінімальна достатня підготовка пацієнта до операції. Залежно від характеру ушкоджень хворі потребують госпіталізації чи переведення у спеціалізовані стаціонари – спинномозкової травми, опікові, мікрохірургії, отруєнь, психіатричні.

Показання до консультації інших фахівців

Лікування постраждалих із тяжкою поєднаною травмою вимагає залучення фахівців різного профілю. Тільки за умови поєднання зусиль лікарів інтенсивної терапії, хірургів різної спеціалізації, травматологів, радіологів, неврологів та інших фахівців можна сподіватися на сприятливий результат. Для успішного лікування подібних хворих необхідні узгодженість та наступність у діях медичного персоналу на всіх етапах надання допомоги. Необхідна умова для отримання найкращих результатів лікування політравми - підготовлений лікарський та середній медичний персонал як на госпітальному, так і догоспітальному етапі надання допомоги, ефективна координація госпіталізації потерпілого до лікувального закладу, де негайно буде надано спеціалізовану допомогу. Більшості пацієнтів із політравмою після основного курсу необхідне тривале відновне та реабілітаційне лікування із залученням лікарів відповідних спеціальностей.

Лікування політравми

Цілі лікування - інтенсивна терапія постраждалих з поєднаною травмою - система лікувальних заходів, спрямованих на попередження та корекцію порушень важливих для життя функцій, забезпечення нормальних реакцій у відповідь організму на пошкодження і досягнення стійкої компенсації.

Принципи надання допомоги на початкових етапах:

• забезпечення прохідності дихальних шляхів та герметичності грудної клітки (при її проникаючих пораненнях, відкритому пневмотораксі),
• тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, першочергова евакуація постраждалих з ознаками внутрішньої кровотечі, що триває,
• забезпечення адекватного судинного доступу та ранній початок інфузійної терапії,
• знеболювання,
• іммобілізація переломів та великих пошкоджень транспортними шинами,
• дбайливе транспортування потерпілого надання спеціалізованої медичної допомоги.

Загальні принципи лікування постраждалих із політравмою

• максимально швидке відновлення та підтримання адекватної тканинної перфузії та газообміну,
• якщо необхідні загальні реанімаційні заходи, їх проводять відповідно до алгоритму ABC (Airways, Breath, Circulation - прохідність дихальних шляхів, штучне дихання і непрямий масаж серця),
• адекватне знеболювання,
• забезпечення гемостазу (включаючи хірургічні та фармакологічні методи), корекція коагулопатій,
• адекватне забезпечення енергетичних та пластичних потреб організму,
• моніторування стану хворого та підвищена настороженість щодо можливого розвитку ускладнень.

Терапія циркуляторних розладів

• Потрібне постійне спостереження за станом потерпілого.
• Постраждалі часто надходять із явищами переохолодження та вазоконстрикції, що може маскувати та ускладнювати своєчасне розпізнавання гіповолемії та порушення периферичного кровообігу.
• Перший етап гемодинамічної підтримки – введення інфузійних розчинів для швидкого відновлення адекватної перфузії. Ізотонічні кристалоїдні та ізоонкотичні колоїдні розчини мають однакову клінічну ефективність. Для підтримки гемодинаміки (після відновлення волемічного статусу) іноді показано введення вазоактивних та/або кардіотонічних препаратів.
• Моніторинг транспорту кисню дозволяє виявити розвиток поліорганної дисфункції раніше, ніж її виникають. клінічні прояви(їх спостерігають через 3-7 діб після травми).
• При наростанні метаболічного ацидозу необхідно перевірити адекватність інтенсивної терапії, що проводиться, виключити приховану кровотечу або некроз м'яких тканин, ГСМ і пошкодження міокарда, ГНН.

Корекція респіраторних розладів

Всім постраждалим показано іммобілізацію шиї доти, доки не будуть виключені переломи та нестабільність шийних хребців. Насамперед виключають травму шиї у пацієнтів непритомні. З вказаною метою проводять рентгенологічне дослідження, яке постраждалого оглядає невролог або нейрохірург.

Якщо пацієнту проводять ШВЛ, перед її припиненням необхідно переконатися у стабільності гемодинаміки, задовільному стані показників газообміну, усуненні метаболічного ацидозу, адекватному зігріванні постраждалого. Якщо ж стан хворого нестабільний, переклад на самостійне дихання доцільно відстрочити.

Якщо пацієнт дихає самостійно, для підтримки адекватної артеріальної оксигенації необхідно забезпечити подачу кисню. За допомогою не гнітючого, але ефективного знеболювання домагаються достатньої глибини дихання, що перешкоджає ателектазування легень та розвитку вторинної інфекції.

При прогнозуванні тривалої ШВЛ показано якнайшвидше формування трахеостоми.

Трансфузійна терапія

Адекватний транспорт кисню можливий за концентрації гемоглобіну більше 70-90 г/л. Однак у постраждалих із хронічними захворюваннями органів серцево-судинної стистеми, вираженим метаболічним ацидозом, низьким СВ та парціальним тиском кисню у змішаній венозній крові необхідна підтримка вищого значення – 90-100 г/л.

На випадок рецидиву кровотечі або розвитку коагулопатії необхідний запас еритроцитарної маси, зіставленої за груповою та резус-приналежністю.

Показання для призначення СЗП – масивна крововтрата (втрата ОЦК за добу або його половини за 3 год) та коагулопатія (тромбіновий час або АЧТБ більш ніж у 1,5 раза довше нормального). Рекомендована початкова доза СЗП – 10-15 мл/кг маси тіла пацієнта.

Необхідно підтримувати кількість тромбоцитів більше 50х109/л, а у постраждалих з масивною кровотечею або тяжкою ЧМТ – понад 100х109/л. Початковий обсяг донорських тромбоцитів – 4-8 доз або 1 доза тромбоконцентрату.

Показання для використання фактора зсідання крові VIII (кріопреципітату) - зниження концентрації фібриногену менше 1 г/л. Його початкова доза – 50 мг/кг.

В інтенсивній терапії тяжкої кровотечі при закритих травмах рекомендовано використання VII фактора згортання крові. Початкова доза препарату - 200 мкг/кг, потім через 1 і 3 год - по 100 мкг/кг.

Знеболення

Адекватне знеболювання необхідне для запобігання розвитку гемодинамічної нестабільності, збільшення дихальної екскурсії грудної клітки (особливо у пацієнтів із ушкодженнями грудей, живота та спинальною травмою).

Місцеве знеболювання (за відсутності протипоказань у вигляді локальної інфекції та коагулопатії), а також методи аналгезії, контрольованої пацієнтом, сприяють кращому усуванню больового синдрому.

Опіоїди застосовують у гострому періоді травми НПЗП більш ефективні для усунення больового синдрому при пошкодженні кісток. Однак вони можуть бути причиною коагулопатії, стресових виразок слизової оболонки шлунка та кишечника, порушення функції нирок.

При визначенні показань до знеболювання необхідно пам'ятати, що занепокоєння, збудження потерпілого може бути викликане іншими, ніж біль, причинами (пошкодженням головного мозку, інфекцією тощо).

живлення

Раннє призначення нутритивної підтримки (відразу після нормалізації центральної гемодинаміки та тканинної перфузії) призводить до значного зниження кількості післяопераційних ускладнень.

Можна використовувати повне парентеральне або ентеральне харчування та їх комбінації. Поки потерпілий перебуває у тяжкому стані, добова енергетична цінність харчування становить не менше 25-30 ккал/кг. На повне ентеральне харчування необхідно перекладати пацієнта якомога раніше.

Інфекційні ускладнення

Розвиток інфекційних ускладнень значною мірою залежить від локалізації травми та характеру ушкодження (відкрите чи закрите, чи є забруднення рани). Можуть бути потрібні хірургічна обробка, профілактика правця, антибактеріальна терапія (від одноразового призначення до лікування протягом декількох тижнів).

Внутрішньовенні катетери, встановлені під час проведення невідкладних та реанімаційних заходів (іноді без дотримання умов асептики), необхідно замінити.

У пацієнтів з політравмою відзначають підвищений ризик розвитку вторинних інфекцій (зокрема, інфекції дихальних шляхів та ранових поверхонь, пов'язані з катетеризацією великих судин, черевної порожнини та заочеревинного простору). Для своєчасної їхньої діагностики необхідно проводити регулярні (раз на 3 добу) бактеріологічні дослідження серед організмів (крові, сечі, трахеобронхіального аспірату, що відокремлюється з дренажів), а також здійснювати контроль за можливими осередками розвитку інфекції.

Периферичні ушкодження та ускладнення

При травмі кінцівок нерідко відбувається ушкодження нервів і м'язів, тромбоз кровоносних судин, порушення кровопостачання, що може призводити до розвитку синдрому здавлення і рабдоміолізу. Щодо розвитку цих ускладнень необхідна підвищена настороженість, щоб у разі потреби у максимально короткі терміни виконати коригувальне оперативне втручання.

Для профілактики неврологічних та трофічних порушень (пролежнів, трофічних виразок) використовують спеціальні методики та обладнання (зокрема, спеціальні протипролежневі матраци та ліжка, що дозволяють здійснювати повноцінну кінетичну терапію).

Профілактика основних ускладнень

Для профілактики розвитку глибокого венозного тромбозу призначають препарати гепарину. Їх використання особливо важливе після ортопедичних операцій на нижніх кінцівках, тазу, а також за тривалої іммобілізації. Необхідно відзначити, що призначення малих доз низькомолекулярних гепаринів пов'язане з меншою кількістю геморагічних ускладнень, ніж лікування нефракціонованими препаратами.

Для профілактики стрес-виразок органів шлунково-кишкового тракту найбільш ефективні інгібітори протонної помпи.

Профілактика нозокоміальної інфекції

Регулярний контроль за станом пацієнтів необхідний для своєчасного виявлення та корекції можливих пізніх ускладнень (панкреатит, некалькульозний холецистит, ПОН), для чого може знадобитися виконання повторних лапаротомій, УЗД, КТ.

Медикаментозне лікування політравми

Етап реанімаційних заходів

Якщо інтубація трахеї виконана до катетеризації центральної вени, адреналін, лідокаїн і атропін можна вводити ендотрахеально, збільшивши дозу в 2-2,5 рази в порівнянні з необхідною для внутрішньовенного введення.

Для заповнення ОЦК найдоцільніше використовувати сольові розчини. Застосування розчинів глюкози без моніторингу глікемії небажане через несприятливий вплив гіперглікемії на ЦНС.

Адреналін при реанімації вводять починаючи із стандартної дози – 1 мг кожні 3-5 хв, якщо вона неефективна, то дози збільшують.

Натрію гідрокарбонат вводять при гіперкаліємії, метаболічному ацидозі, тривалій зупинці кровообігу. Однак в останньому випадку використання препарату можливе лише при інтубації трахеї.

Добутамін показаний пацієнтам з низьким СВ та/або низьким показником сатурації змішаної венозної крові, але адекватною зміною АТ у відповідь на інфузійне навантаження. Препарат може спричинити зниження артеріального тиску, тахіаритмії. У пацієнтів із ознаками погіршення органного кровотоку призначення добутаміну може покращити показники перфузії за рахунок підвищення СВ. Однак, рутинне застосування препарату для підтримки показників центральної гемодинаміки на супранормальному рівні [серцевий індекс більше 4,5 л/(мінхм 2)] не супроводжується достовірним поліпшенням клінічних результатів.

Допамін (дофамін) та норадреналін ефективно підвищують АТ. Перед використанням необхідно переконатися у адекватному поповненні ОЦК. Допамін збільшує СВ, проте його застосування у ряді випадків обмежене через розвиток тахікардії. Норадреналіну використовують як ефективний вазопресорний препарат.

Фенілефрин (мезатон) - альтернативний препарат для підвищення артеріального тиску, особливо у пацієнтів, схильних до тахіаритмії.

Застосування адреналіну обґрунтовано у пацієнтів із рефрактерною гіпотензією. Однак при його використанні часто відзначають побічні ефекти (наприклад, він здатний редукувати мезентеріальний кровотік, провокувати розвиток стійкої гіперглікемії).

Для підтримки адекватного значення середнього АТ та СВ можливе одночасне роздільне введення вазопресорних (норадреналін, фенілефрин) та інотропних препаратів (добутамін).

Немедикаментозне лікування політравми

Показання до невідкладної інтубації трахеї:

• Обструкція дихальних шляхів, у тому числі при середній тяжкості та тяжких ушкодженнях м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа, опіках дихальних шляхів.
• Гіповентиляція.
• Тяжка гіпоксемія на тлі інгаляції О2.
• Пригнічення свідомості (шкала коми Глазго менше 8 балів).
• Зупинка серця.
• Тяжкий геморагічний шок.

• Основний метод – оротрахеальна інтубація прямим ларингоскопом.
  • Якщо у пацієнта збережено м'язовий тонус (не можна відвести нижню щелепу), то використовують фармакологічні препарати для досягнення таких цілей:
    • нейром'язової блокади,
    • седації (за потреби),
    • підтримки безпечного рівня гемодинаміки,
    • попередження внутрішньочерепної гіпертензії,
    • попередження блювання.

Збільшення безпеки та ефективності проведення процедури залежить:

• від досвіду лікаря,
• моніторингу пульсоксиметрії,
• підтримки шийного відділу хребта в нейтральному (горизонтальному) положенні,
• тиску на область щитовидного хряща (прийом Селіка),
• моніторингу рівня СО2

Ларингеальна маска - альтернатива конікотомії за недостатнього досвіду її виконання.

Хірургічне лікування політравми

Головна проблема при політравмі – вибір оптимального терміну та обсягу хірургічних втручань.

У пацієнтів, які потребують хірургічної зупинки кровотечі, інтервал між моментом травми та операцією має бути максимально коротким. Постраждалих у стані геморагічного шоку із встановленим джерелом кровотечі (попри успішні початкові реанімаційні заходи) оперують негайно для остаточної його зупинки. Постраждалих у стані геморагічного шоку із невстановленим джерелом кровотечі негайно обстежують додатково (у тому числі УЗД, КТ та лабораторні методи).

Операції, які проводяться при політравмі, поділяють на:

• термінові першої черги - невідкладні, спрямовані на усунення прямої загрози життю,
• термінові другий черги - покликані виключити загрозу розвитку небезпечних життя ускладнень,
• термінові третьої черги - забезпечують профілактику ускладнень усім стадіях травматичної хвороби і підвищують ймовірність хорошого функціонального результату.

У більш віддалені терміни виконують операції реконструктивно-відновного плану і втручання з приводу ускладнень, що розвинулися.

При лікуванні постраждалих у вкрай важкому стані рекомендують дотримуватися тактики «damage control». Основний постулат зазначеного підходу - виконання хірургічних втручань у мінімальному обсязі (короткий час та найменша травматичність) та лише для усунення негайної загрози життю пацієнта (наприклад, зупинки кровотечі). У подібних ситуаціях операцію може призупинити для проведення реанімаційних заходів, а після корекції грубих порушень гомеостазу відновлено. Найчастіші показання до застосування тактики «damage control»:

• необхідність прискорення закінчення операції у постраждалих з масивною крововтратою, коагулопатією та гіпотермією,
• джерела кровотечі, що не підлягають одномоментному усуненню (наприклад, множинні розриви печінки, підшлункової залози з кровотечею в черевну порожнину),
• відсутність можливості вшити операційну рану традиційним способом.

Показання до невідкладних операцій - зовнішня або внутрішня кровотеча, що триває, розлади зовнішнього дихання механічної природи, пошкодження життєво важливих внутрішніх органів, ті стани, що вимагають проведення протишокових заходів. Після їхнього завершення продовжують комплексну інтенсивну терапію до відносної стабілізації основних вітальних параметрів.

Період щодо стабільного стану потерпілого після виходу із шоку використовують для виконання термінових оперативних втручань другої черги. Операції спрямовані на усунення синдрому взаємного обтяження (його розвиток безпосередньо залежить від термінів повноцінної хірургічної допомоги) Особливо важливі (якщо не виконали в ході операцій першої черги) раннє усунення порушень магістрального кровотоку в кінцівках, стабілізація пошкоджень опорно-рухового апарату, усунення загрози ускладнень внутрішніх органів.

Переломи кісток тазу із порушенням цілісності тазового кільця необхідно іммобілізувати. Для гемостазу використовують ангіографічну емболізацію, хірургічну зупинку, включаючи тампонування.

Гіподинамія – один із важливих патогенетичних механізмів синдрому взаємного обтяження. Для її якнайшвидшого усунення використовують хірургічну іммобілізацію множинних переломів кісток кінцівок полегшеними стрижневими апаратами позавогнищевої фіксації. Якщо дозволяє стан потерпілого (немає ускладнень, наприклад, геморагічного шоку), то використання ранньої (у перші 48 год) хірургічної репозиції та фіксації пошкоджень кісток веде до достовірного зменшення кількості ускладнень та знижує ризик смертельного результату.

Прогноз політравми

Серед більш ніж 50 класифікацій, запропонованих для кількісної оцінки тяжкості травматичних ушкоджень та прогнозу захворювання, лише кілька набули широкого поширення. Основні вимоги до систем бальної оцінки - висока прогностична цінність та зручність у застосуванні:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score – шкала оцінки тяжкості травми), ISS (Injury Severity Score – шкала оцінки тяжкості травми), RTS (Revised Trauma Score – фізіологічна оцінка тяжкості травми) спеціально розроблені для оцінки ступеня тяжкості травми та прогнозу для життя.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – шкала оцінки гострих та хронічних функціональних змін), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score – спрощена шкала оцінки гострих функціональних змін) використовують для об'єктивної оцінки тяжкості стану та прогнозу результату захворювання більшості хворих не використовують з метою оцінки стану постраждалих з опіками).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen – шкала оцінки органної недостатності), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score – шкала оцінки поліорганної дисфункції) дозволяють проводити динамічну оцінку вираженості органної дисфункції, оцінювати та прогнозувати результати лікування.
• GCS (Glasgow Coma Score – шкала коми Глазго) використовують для оцінки виразності порушення свідомості та прогнозу захворювання у хворих з пошкодженням головного мозку.

В даний час міжнародним стандартом оцінки стану постраждалих з політравмою вважають систему TRISS, яка враховує вік хворого та механізм отриманої травми (вона складається із шкал ISS та RTS).

Часто в історії хвороби людини, яка впала з пристойної висоти або потрапила до автокатастрофи, можна спостерігати такий термін, як політравма. Що це таке і чому так важливо надати хворому? Саме про це й йтиметься у статті. Також дізнаємося, яким чином перехожа може врятувати життя жертві автокатастрофи, а також які методи діагностики та лікування застосовуються в даному випадку.

Опис

Два і більше травматичних ушкоджень різних органів прокуратури та тканин іменуються як політравма. Що це таке та які симптоми характерні для цього стану? Політравма - це важкі полісистемні та поліорганні ураження, при яких виникає патологічний процес. В його основі лежать порушення місцевих та загальних адаптаційних процесів, гомеостазу.

Такий стан небезпечний тим, що він не виявляє себе повною мірою. Явними можуть бути лише зовнішні пошкодження:

• травматичний шок;
• гострі кровотечі;
• зупинка дихання;
• втрата свідомості.

Інші симптоми виникають залежно від виду політравми.

Ступені

1. Шок не спостерігається. Пошкоджено легені. Функції органів повністю відновлюються.
2. Спостерігається шок 1 чи 2 ступеня. Ушкодження органів середньої тяжкості. Для реабілітації функції внутрішніх органів потрібний тривалий термін.
3. Шок 2 чи 3 ступеня. Ушкодження тяжкі. Спостерігається часткова чи повна втрата функцій постраждалих органів.
4. Шок 3 чи 4 стадії. Ушкодження дуже важкі, небезпечні життя, причому у гострому періоді, а й під час лікування.

Наслідки

Різні множинні та комбіновані ушкодження у плані життєбезпеки можуть змінюватись у широких межах, тому необхідно класифікувати їх на такі категорії:

• життєбезпечна;
• нежиттєбезпечна;
• смертельна політравма.

Що це таке та чим відрізняється кожен вид?

Нежиттєбезпечне ушкодження не викликає порушень життєдіяльності організму, не становить небезпеки для життя.

Життєвонебезпечна травма вражає важливі органи та системи, які можуть бути виліковані за допомогою своєчасної та кваліфікованої допомоги.

Смертельне ушкодження - руйнація внутрішніх органів, які вже неможливо відновити навіть хірургічним шляхом.

Перша допомога

Людина, далека від медицини, не зможе надати в повному обсязі медичну допомогу жертві, яка постраждала внаслідок автомобільної аварії, нещасного випадку на виробництві тощо. Однак перша допомога при політравмі має бути здійснена. Безпосередньо до приїзду бригади лікарів перехожа чи знайома людина має провести такі нескладні маніпуляції з постраждалим, які полегшать йому стан.

• Зупинити кровотечу за допомогою джгута чи будь-яких інших підручних засобів.
• Звільнити потерпілого від одягу (за потреби).
• Трохи підняти тулуб жертві.

Жодних інших маніпуляцій проводити не варто. Адже людині, далекій від медицини, неможливо буде зрозуміти, який із видів політравм отримано. Це може визначити лише лікар, і то лише після ретельного огляду пацієнта.

Виконання життєво важливих заходів

Після приїзду бригади лікарів хворому вже має бути підтримана за такої системної поразки, як політравма. медперсоналу у разі наступна:

• Відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів. Фахівці прибирають слиз і блювотну масу з ротової порожнини, вводять спеціальну трубку або надягають ларингеальну маску для чистого і рівного дихання.
• Звільнення від гіпоксії. Лікарі вдаються до допомоги штучної вентиляції легень.
• Повна зупинка зовнішньої кровотечі.

На виконання цих маніпуляцій має йти не більше 4 хвилин.

Перекладання пацієнта

Лікування політравми має проводитись у стінах лікарні. Тому постраждалого необхідно доставити до медустанови. А для цього важливо правильно укласти хворого на ноші, спеціальний матрац або щит (залежно від того, де і яким чином був пошкоджений хребет).

Часто трапляються такі моменти, коли політравму було отримано внаслідок дорожньо-транспортної пригоди. При цьому потерпілий після аварії знаходиться в комі або затиснутий кузовом машини. В цьому випадку ще до вилучення потерпілого із салону автомобіля потрібно забезпечити йому нормальну прохідність верхніх дихальних шляхів. Зробити це можна за допомогою спеціального здатного зафіксувати шийний відділ хребта.

План діагностики

При надходженні хворого до реанімаційної палати з ним проводяться такі заходи:

1. Невідкладний огляд. Фахівець перевіряє, наскільки людина стабільна чи ні, декомпенсована чи вмирає. Також лікар одночасно досліджує дихання, артеріальний тиск.
2. Команда фахівців проводить заходи, що здатні підтримати життя хворого: забезпечення доступу до вен, прохідність дихальних шляхів, дренаж плевральної порожнини, операції з порятунку життя.
3. Підключення хворого до кисневого апарату, що нормалізує дихання, вентиляційний моніторинг.
4. Проведення невідкладної діагностики:

• Огляд грудей, голови, живота, хребта, кінцівок.
• Застосування катетера для сечового міхура.
• Діагностика периферичної пульсації.

5. Лабораторні показники:

• Згортання крові.
• Гемограма.
• Група крові проба на сумісність.
• Токсикологічний скринінг.

6. Сонографія.
7. Рентген.
8. Комп'ютерна томографія.

при політравмі у шпиталі

Після того, як постраждалого привезуть до лікарні, їм одразу мають почати займатися фахівці. Після проведених аналізів хворого готують до операції зі зупинки сильної кровотечі (наприклад, при селезінці або ушкодженні судин і т. д.).

Одночасно з хірургічним втручанням надання допомоги при політравмі супроводжується інтенсивним лікуванням шокового стану. Хворому працюють спеціальні препарати.

Можливі операції при політравмах:

• Трепанація черепа при ушкодженнях мозку.
• Хірургічна обробка ран, які сильно кровоточать.
• Ампутація кінцівки.
• Обробка відкритих переломів, суглобів, судин, нервів.

Після хірургічного втручання хворому далі проводять метою якої є нормалізація роботи серцево-судинної, дихальної систем. На цьому етапі хворому проводять такі дослідження, як:

• томограма черепа;
• рентгенографія тазу, грудей, живота, кінцівок.

Психологічна реабілітація

Людям, які зазнали травм, для повноцінного пристосування до життя в суспільстві потрібно пройти відновлення. Причому не лише на фізичному, а й на психологічному рівні. Таке відновлення просто необхідне людям, у яких знижено функціональні здібності, соціальні відносини, елементарні навички догляду за собою тощо. буд. Психологічна допомога при політравмі має бути і від фахівців, і від родичів потерпілого. У період реабілітації рідні повинні допомагати хворому, завжди бути поруч, проте в жодному разі не намагатися зробити все за нього. Буває таке, що після політравми у пацієнта зникають елементарні навички самообслуговування. Завдання родичів - допомагати постраждалому швидше відновитись, знову пристосуватися до життя.

Психологічна та соціальна реабілітація повинна включати такі пункти, як:

• Навчання постраждалого самообслуговування.
• Лікнеп для сім'ї пацієнта.
• Організація життя хворого у побуті (адаптація приміщення, в якому живе людина, до її потреб).
• Навчання життєво важливим навичкам.
• Забезпечення безперервним соціальним спілкуванням.
• Постійне спостереження та робота з психологом.

Фахівці, які займаються реабілітацією

Забезпечувати психологічну та фізичну допомогу при політравмі мають такі лікарі, як:

• Реабілітолог.
• Психолог.
• Фахівець із фізіотерапії.
• Дефектолог.
• Окуліст.
• Психотерапевт.
• Невропатолог.
• Ортопед.

Принципи проведення лікувального процесу для хворих

1. Оперативність. Проведення комплексної діагностики має відбуватися протягом 1 години після події.
2. Безпека. Жодні маніпуляції, що проводяться з хворим, не повинні загрожувати його життю.
3. Одночасність. Усі лікувальні та діагностичні заходи мають виконуватися синхронно.

Специфіка політравми

Лікарям важко мати справу з людьми, які сильно постраждали внаслідок ДТП. Особливостями політравми, а звідси і складнощами є:

• Гостра нестача часу.
• Обмеження можливості нормального транспортування постраждалого навіть усередині лікарні.
• Лімітування кола діагностичних та терапевтичних методів через те, що хворий завжди перебуває в положенні на спині, його неможливо повернути.
• Оперативний пошук ушкоджень живота, черепа, грудей, очеревини, швидка діагностика та ліквідація проблем.

Висновки

У цій статті ви ознайомилися з такою важливою та актуальною темою, як надання першої допомоги при діагнозі "Політравма". Що це таке і на які міри розподіляються такі ушкодження, також з'ясували. Зрозуміли, що оперативність, чіткість та грамотність дій медичного персоналу дозволяє людині не лише вижити після події, а й повністю відновитись.

– це одночасне або практично одночасне виникнення двох та більше травматичних ушкоджень, кожне з яких потребує спеціалізованого лікування. Для політравми характерна наявність синдрому взаємного обтяження та розвиток травматичної хвороби, що супроводжується порушеннями гомеостазу, загальних та місцевих процесів адаптації. При таких ушкодженнях, як правило, потрібна інтенсивна терапія, екстрені операції та реанімаційні заходи. Діагноз виставляється на підставі клінічних даних, результатів рентгенографії, КТ, МРТ, УЗД та інших досліджень. Перелік лікувальних процедур визначається видом травми.

МКБ-10

T00-T07

Загальні відомості

Політравма - узагальнююче поняття, що означає, що у пацієнта одночасно є кілька травматичних ушкоджень. При цьому можливе як ураження однієї системи (наприклад, кісток скелета), так і кількох систем (наприклад, кісток та внутрішніх органів). Наявність полісистемних та поліорганних уражень негативно впливає на стан хворого, вимагає проведення інтенсивних лікувальних заходів, підвищує ймовірність розвитку травматичного шоку та летального результату.

Класифікація

Відмінними рисами політравми є:

• Синдром взаємного обтяження та травматична хвороба.
• Атипові симптоми, що ускладнюють діагностику.
• Висока ймовірність розвитку травматичного шоку та масивної крововтрати.
• Нестійкість механізмів компенсації, велика кількість ускладнень та летальних наслідків.

Розрізняють 4 ступеня тяжкості політравми:

• Політравма 1 ступеня тяжкості- Є легкі пошкодження, шок відсутній, результатом стає повне відновлення функції органів та систем.
• Політравма 2 ступеня тяжкості– є пошкодження середнього ступеня тяжкості, виявляється шок І-ІІ ступеня. Для нормалізації діяльності органів та систем необхідна тривала реабілітація.
• Політравма 3 ступеня тяжкості– є тяжкі ушкодження, виявляється шок ІІ-ІІІ ступеня. У результаті можлива часткова чи повна втрата функцій деяких органів прокуратури та систем.
• Політравма 4 ступеня тяжкості– є вкрай тяжкі ушкодження, виявляється шок ІІІ-ІV ступеня. Діяльність органів і систем грубо порушена, існує висока ймовірність смерті як в гострому періоді, так і в процесі подальшого лікування.

З урахуванням анатомічних особливостей виділяють такі види політравми:

• Множинна травма– два або більше травматичних пошкоджень в одній анатомічній ділянці: перелом гомілки та перелом стегна; множинні переломи ребер і т.д.
• Поєднана травма– два або більше травматичних ушкоджень різних анатомічних областей: ЧМТ та ушкодження грудної клітки; перелом плеча та пошкодження нирки; перелом ключиці та тупа травма живота тощо.
• Комбінована травма– травматичні пошкодження внаслідок одночасного впливу різних травмуючих факторів (термічного, механічного, радіаційного, хімічного тощо): опік у поєднанні з переломом стегна; радіаційне ураження у поєднанні з переломом хребта; отруєння токсичними речовинами у поєднанні з переломом тазу тощо.

Поєднані та множинні пошкодження можуть бути частиною комбінованої травми. Комбінована травма може виникати при одночасному прямому дії вражаючих факторів або розвиватися внаслідок вторинного пошкодження (наприклад, при появі вогнищ пожежі після обвалення виробничої конструкції, що спричинила перелом кінцівки).

З огляду на небезпеку наслідків політравми для життя пацієнта розрізняють:

• Нежиттєбезпечну політравму– ушкодження, які не викликають грубих порушень життєдіяльності та не становлять безпосередньої небезпеки для життя.
• Життєбезпечну політравму– ушкодження життєво важливих органів, які можна скоригувати шляхом своєчасного хірургічного втручання та/або адекватної інтенсивної терапії.
• Смертельну політравму– ушкодження життєво важливих органів, діяльність яких неможливо відновити навіть шляхом надання своєчасної спеціалізованої допомоги.

З урахуванням локалізації виділяють політравму з ураженням голови, шиї, грудей, хребта, тазу, живота, нижніх та верхніх кінцівок.

Діагностика

Діагностика та лікування при політравмі найчастіше є єдиним процесом і здійснюються одночасно, що обумовлено тяжкістю стану постраждалих та високою ймовірністю розвитку травматичного шоку. В першу чергу оцінюється загальний стан пацієнта, виключаються або виявляються ушкодження, які можуть становити небезпеку для життя. Обсяг діагностичних заходів при політравмі залежить стану потерпілого, наприклад, при виявленні травматичного шоку здійснюють життєво важливі дослідження, а діагностику дрібних ушкоджень проводять, наскільки можна, у другу чергу і якщо це не обтяжує стан хворого.

Усім пацієнтам із політравмою виконують термінові аналізи крові та сечі, а також визначають групу крові. При шоці здійснюють катетеризацію сечового міхура, контролюють кількість сечі, що виділяється, регулярно вимірюють АТ і пульс. У ході обстеження може бути призначена рентгенографія грудної клітини, рентгенографія кісток кінцівок, рентгенографія таза, рентгенографія черепа, ехоенцефалографія, діагностична лапароскопія та інші дослідження. Хворих із політравмою оглядають травматолог, нейрохірург, хірург та реаніматолог.

Лікування політравми

На початковому етапі лікування першому плані виступає протишокова терапія. При переломах кісток здійснюють повноцінну іммобілізацію. При розмозженнях, відривах і відкритих переломах з масивною кровотечею проводять тимчасову зупинку кровотечі з використанням джгута або затиску, що кровоспиняє. При гемотораксі та пневмотораксі проводять дренування грудної порожнини. При ушкодженні органів черевної порожнини виконують екстрену лапаротомію. При здавленні спинного та головного мозку, а також при інтракраніальних гематомах роблять відповідні операції.

Якщо є пошкодження внутрішніх органів та переломи, що є джерелом масивної кровотечі, хірургічні втручання здійснюють одночасно двома бригадами (хірурги та травматологи, травматологи та нейрохірурги тощо). Якщо масивна кровотеча з переломів відсутня, відкриту репозицію та остеосинтез переломів при необхідності проводять після виведення пацієнтів із шоку. Усі заходи проводять на фоні інфузійної терапії.

Потім пацієнтів з політравмою госпіталізують у відділення реанімації або палату інтенсивної терапії, продовжують інфузії крові та кровозамінників, призначають препарати для відновлення функцій органів та систем, здійснюють різні лікувальні заходи (перев'язування, зміну дренажів тощо). Після поліпшення стану хворих з політравмою переводять до травматологічного (рідше – нейрохірургічного або хірургічного відділення), продовжують лікувальні процедури, проводять реабілітаційні заходи.

Прогноз та профілактика

За даними ВООЗ, політравма посідає третє місце у списку причин летальних наслідків у чоловіків 18-40 років, поступаючись лише онкологічним та серцево-судинним захворюванням. Кількість смертельних наслідків досягає 40%. У ранньому періоді летальний кінець зазвичай настає внаслідок шоку та масивної гострої крововтрати, у пізньому періоді – внаслідок тяжких мозкових розладів та супутніх ускладнень, насамперед тромбоемболій, пневмоній та інфекційних процесів. У 25-45% випадково результатом політравми стає інвалідність. Профілактика полягає у проведенні заходів, спрямованих на попередження автодорожніх, виробничих та побутових травм.