Pik sistolik kan akış hızı normaldir. Kan damarlarının ultrason muayenesi. Üst ekstremite damarlarının incelenmesi

Fiziksel temeller ultrason ve seçenekler ultrasonik yöntemler Kardiyolojideki araştırmalar, meraklı okuyuculara başvurduğumuz sayısız kılavuzda ayrıntılı olarak açıklanmıştır.
Şu anda Anjiyolojide en yaygın var aşağıdaki yöntemler ultrason:

• kan akışının hızını ölçmenizi sağlayan ultrason dopplerografisi;
• ultrasonik anjiyografi (B-scan), damarın iç lümeninin görüntülenmesini sağlar, çapını ölçer ve durumu değerlendirir damar duvarı;
• yukarıdaki yöntemlerin her ikisini birleştirerek çift yönlü tarama;
• Doppler sinyalinin spektral analizi ve renk haritalaması, kalpteki ve kan damarlarındaki kan akışının doğasını ve hızını incelemenize olanak tanır.

Doppler etkisine dayalı tanı cihazları klinikte 30 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır. Yöntemin prensibi, hareketli bir nesneden yansıyan ultrasonik bir sinyalin frekansının, sinyal yayılma ekseni boyunca bulunan nesnenin hızıyla orantılı olarak değişmesidir. Yansıyan sinyalin frekansını ölçerek ve gönderilen sinyalin frekansını bilerek, frekans kayması ile incelenen nesnenin darbenin seyrine paralel yöndeki hızını belirlemek mümkündür.
Pirinç. 3.21. Yaş değişiklikleri dopple-trasonik ışın. Bunu periferik arterin bir srogramı takip eder.

Damarların Doppler ultrasonunun (D-ultrason) arterlerin aterosklerotik lezyonlarının doğrudan görselleştirilmesi için bir yöntem olmadığı, ancak kan akış hızını değiştirerek birinin ciddiyetini yargılamasına izin verdiği konusunda bir rezervasyon yapmak gerekir. damar patolojisi.
AT modern teşhis kalp ve kan damarlarının hastalıkları, dört tip D-ultrason kullanılır.

büyüme ve kan akışının paterni.
Doppler sinyallerinin spektral analizi, sağlıklı insanlarda bile yaşa bağlı olarak arteriyel kan akışında bir farklılık gösterdi (Şekil 3.21).
Ultrason kullanarak damarlardan kan akışının hızını incelerken, Doppler etkisinin damar duvarının esnekliği ne kadar yüksek olursa kendini o kadar iyi gösterdiği bilinmektedir. etkili basınç ve direnç. Bu, ivmede (a) dik bir artışla bir hız profili (Şekil 3.21) olarak ifade edilir. Hareket hızındaki azalma (b), incisura (c), dikrotik dalga (d), sistolik reflü (e) ile daha az hızlıdır. Arterin elastik direnci pozitif dalga (f) görünümüne neden olur. Böylece arter duvarlarının yeterli esnekliği, arteriyel-kılcal damar direnci artmış olsa bile sol ventrikülün kanı arter yatağına atmasına izin verir. Arterlerin elastik kasılma yeteneği, diyastol sırasında kan akışının korunmasını sağlar. Ateroskleroz nedeniyle, arter duvarının esnekliği azalır, bu da her şeyden önce ikincil pozitif dalgada (f) bir azalmaya yol açar, daha sonra aşmada (e), tepenin yuvarlanması ve tabanın genişlemesinde bir azalma olur. Dopplerogramın ana kompleksi.
Bilinen fiziksel yasalara göre, damar duvarı çevre dokulara göre daha büyük bir akustik dirence sahiptir; bu nedenle, ultrason sinyalinin yakındakinden daha parlak bir yansımasını verir. yumuşak dokular. Geminin lümeni daha az
boyun akustik empedansı duvardan daha fazladır, bu nedenle bu yapıların bu göstergesindeki fark, görüntülerini keskin bir şekilde kontrastlayacak kadar büyük olacaktır. Böylece damarların konturları ve normdaki lümenleri oldukça net bir şekilde tanımlanırken, arterlerin duvarları ultrason cihazının ekranında parlak yapılar olarak görselleştirilir ve lümen uyumludur. 3.23. Bir damarın dupleks taramasının bir örneği, koyu büyük bir artere (ortak karotid arter) benziyor (Şekil 3.22). sağlıklı kişi. Metinde açıklama.

Vasküler patolojide, damarın lümeni, duvarları ve çevre dokular arasındaki akustik empedans farklılıkları azalır, bu da aralarındaki kontrast farklılıklarının azalmasına neden olur.
Modern ultrason teşhisinde, gerçek zamanlı B modunda çalışan cihazlar kullanılır, bu da bir görüntü elde etmenin ve organların hareketini zamanın doğal akışına göre kontrol etmenin mümkün olduğu anlamına gelir. Bu cihazların, onları diğer cihazlardan olumlu bir şekilde ayıran şüphesiz avantajları şunlardır: yüksek çözünürlük, herhangi bir düzlemde ve herhangi bir açıda bir görüntü elde etme yeteneği, özellikle hareketli nesnelerin çalışmasında vazgeçilmez olan ilgili gemiyi taramak. - titreşen damarlar.
Bir ultrasonik dalganın yayılımı sırasında dikkate alınmalıdır. çeşitli ortamlar bir enerji kaybı vardır ve absorpsiyon derecesi ultrason sinyalinin frekansına bağlıdır. Frekans ne kadar yüksek olursa, absorpsiyon derecesi de o kadar yüksek olur. Bu nedenle, derin yerleşimli damarların (torasik, karın, retroperitoneal boşluk) 2.25-3.5 MHz frekanslı sensörler kullanır. Yüzeysel damarların (uzuvlar, boyun) ekolokasyonu, 510 MHz frekansında ultrason sensörleri gerektirir.
Kuşkusuz bir ilerleme, B-tarama (dupleks tarama, ultrason anjiyografi) ile aynı anda damardaki kan akışının D-ultrasonunu gerçekleştirme olasılığıydı. Etiketi olması, nereden gerçekleştirileceği

Pirinç. 3.24. Ultrason taraması Koroner arterler. A - ekogram; ao

• aort; RVOT - sağ ventrikülün çıkış yolu; LP - sol atriyum; LCA
• sol koroner arter; RCA - sağ koroner arter. Diyagram, aort kapak uçlarının izdüşümünde koroner arterlerin deliklerinin yerini göstermektedir.

Yansıyan sinyali kaydetmek için, B modunda görüntünün kontrolü altındaki ultrason ışınının herhangi bir derinliğinde, kan akış hızını kaydetmenin gerekli olduğu damarın herhangi bir bölümünü seçebilirsiniz (Şekil 3.23). ).
Modern ultrason cihazları, damar duvarındaki organik değişikliklerin şiddetine bağlı olarak kan akışı bozukluklarının doğasını ve şiddetini belirlemeyi mümkün kılan B-tarama, D-ultrason ve renkli akış haritalamasını birleştirme yeteneğine sahiptir. Başka bir deyişle, bu tür cihazlar, vasküler patolojinin morfolojik substratını ve fonksiyonel tezahürlerini aynı anda değerlendirmeye yardımcı olur.
Koroner arter hastalığı tanısında koroner arterlerin ultrasonu alınmadı yaygın. Bu arada, koroner arterlerin (çoğunlukla orifis) açıklıklarını görselleştirme olasılığı hakkında çok sayıda veri yayınlanmıştır. ortak gövde LCA) iki boyutlu ekokardiyografi kullanarak.
LCA için en uygun konumun sensörün apikal konumu olduğu gösterilmiştir, bu da arteri maksimum ölçüde görselleştirmeyi ve sıklıkla sirkumfleks dalının proksimal kısmını tanımlamayı mümkün kılar. Arterin bu erişimden gözlemlenmesinin önündeki bir engel, belirgin bir obezite derecesidir.
Parasternal ultrason penceresi, buradan dönüştürücüye en yakın olduğu için arteri yüksek büyütmede inceleme yeteneği ile çeker (Şekil 3.24). Pulmoner amfizemli hastalarda akustik pencerenin azalması nedeniyle bu yaklaşımla LCA saptanmaz. Bu durumlarda, subkostal yaklaşım tercih edilir.
Sağlıklı bireylerde LCA'nın duvar kalınlığı 1-2 mm, lümen genişliği 3-6 mm'dir. Arter duvarının iç konturu pürüzsüzdür. Görsel karşılaştırmalı bir değerlendirmede, arter duvarının yoğunluğu, bitişik sol aort segmentinin yoğunluğuna yaklaşır ve ön ve arka segmentlerin yoğunluğundan önemli ölçüde daha düşüktür.
saat koroner arter hastalığı olan hastalar aterosklerotik lezyonlar nedeniyle LCA duvarlarının yoğunluğunda bir artış ortaya çıktı.
Literatürde koroner arterleri görselleştirmek ve çalışmak için transözofageal ultrason kullanma olasılığı hakkında veriler vardır. koroner kan akışı Doppler sonografi ve renkli haritalama.
Yetkili araştırmacılara göre umut verici ön verilere rağmen, koroner arter ultrasonu yönteminin sınırlamaları vardır. yanlış pozitif sonuçlar ve koroner arterlerin sadece önemli lezyonlarını tespit etme yeteneği - en az %50 stenoz. Ayrıca özel sorular

B

ANCAK

1

2

3

Pirinç. 3.25. Sağlıklı bir insanda karotid arterin bifurkasyon seviyesinde dubleks taramasına bir örnek. A - uzunlamasına B taraması; B - Ortak (1), dış (2) ve iç (3) karotid arterlerdeki kan akışının dopplerogramları.

Koroner stenozların saptanmasında ultrason yöntemlerinin etkinliği ve duyarlılığı kesin olarak çözülmüş sayılamaz.
Ultrason teknolojisinin ve kateter teknolojisinin gelişimi, kalitatif (öznel) bir değerlendirmeye izin veren bir intravasküler ultrason görüntüleme yönteminin ortaya çıkmasına neden olmuştur. biyolojik yapılar ilgi alanında, incelenen nesneyi karakterize eden akustik parametreleri (genlik, frekans, yansıyan sinyalin saçılma açısı, akustik yoğunluk ve doku heterojenliği) nicel olarak analiz edin: vasküler duvar, ateromatöz ve trombotik kaplamalar.
Koroner arter hastalığı olan hastalarda intrakoroner ultrason, darlığın ciddiyetini, arter duvarının ve aterosklerotik plağın morfolojik yapısını ve ayrıca fonksiyonel özellikleri (elastikiyet, sertlik) değerlendirmeyi kalitatif ve kantitatif olarak belirlemeyi mümkün kılar. Koroner arter.
Bununla birlikte, şu anda, bu yöntem abartılı olarak sınıflandırılıyor gibi görünüyor ve önümüzdeki yıllarda bu yöntemin kullanılması pek mümkün görünmüyor. geniş uygulama klinikte.
Brakiosefalik arterlerin ultrasonu, aterosklerozun neden olduğu serebrovasküler patolojinin tanısında artık birincil öneme sahiptir.

dT

Pirinç. 3.26. Ortak karotid arterin dopplerogramının ana unsurları. Metinde açıklama.

roskleroz, tromboz ve emboli, nonspesifik aortoarterit, konjenital vasküler anomaliler. Ultrason yardımıyla lezyonun yerini ve kapsamını arteriyografi ile yaklaşık olarak aynı doğrulukta belirlemenin mümkün olduğuna inanılmaktadır.
Çalışma, omuz bıçaklarının altına bir silindirin yerleştirilebileceği, başı geriye atılmış olarak sırt üstü yatan hasta pozisyonunda gerçekleştirilir.
Sensör, şahdamar çentiği bölgesine takılır ve geriye doğru saptırılır. Tarama çizgisi ön düzlemde uzanır. Aynı zamanda, ana dalları ondan uzanan aortik ark, ultrason monitörünün ekranında görünür: sol ortak karotis ve subklavyen arterler. Boyun damarlarını incelemek için, ultrason sensörü sternokleidomastoid kas bölgesindeki her iki yan yüzeye dönüşümlü olarak yerleştirilir. Tarama çizgisi kabaca sagital düzlemle çakışmaktadır. Ortak karotis arterler ve bunların çatallanmaları genellikle burada görülür.
Sonar ekranında, ortak karotid arter (CCA), hafif, düzgün, iyi tanımlanmış duvarlarla baştan sona izlenebilir. Kardiyak kasılmalarla eşzamanlı nabız açıkça görülebilir. CCA'nın ana gövdesine ek olarak, bunlar iyi farklılaştırılmıştır.
D-ultrason sırasında arteriyel kan akışının karakteristik spektrumlarının kaydedildiği dış ve iç karotid arterler (ICA) (Şekil 3.25).
Sağlıklı insanlarda brakiyosefalik arterlerden kan akışının özelliği, fazların hiçbirinde kalp döngüsü sıfıra ulaşmaz, bu nedenle CCA Dopplerogram'da aşağıdaki unsurlar ayırt edilir (Şekil 3.26):

• MSS - maksimum sistolik hız (h);
• BCC - sistolik hız artışı;
• MDS - maksimum diyastolik hız (hj);
• CDS - diyastol sonu hız (h2);
• KDV - diyastolik hızın eğimi;
• PSS - sistolik hız artışı;
• İÇİN - aortun kapanması;
• OA - aortun açılması;
• dT, aortun açılmasından maksimum PSS'ye kadar geçen süredir;
• SS - sistolik hızlanma (SS = PSS: dT);
• CRC - dairesel direnç endeksi (WCC / MCC);
• W, MSS'nin yarısı seviyesindeki eğrinin genişliğidir.

Yaşla birlikte, sağlıklı insanlarda bile çap değişir. karotid arterler ve buna göre kan akışı parametreleri. ICA'nın stenozu lümeninin %60'ından fazla arttığından, stenoz alanındaki kan akışının lineer hızında bir artış kaydedilmiştir. Bu, ultrasonik sinyalin tepe sistolik frekansında 2000–2300 Hz ve daha yüksek bir artışla spektrograma yansır, hem sistolde hem de diyastol fazında spektrumun genişlemesiyle türbülanslı bir akış kaydedilir ve “ sistolik tepenin altındaki pencere” kaybolur.
Karotis arterlerin darlığını belirlemek için yapılan Dopplerogramın spektral analizinde üç ana özellik vardır: tepe sistolik frekansta bir değişiklik, Doppler sinyalinin spektral genişlemesinin büyüklüğü ve spektrogramın zarfının şekli. .
B-tarama yöntemlerinin tanıtılması ve dubleks çalışma aterosklerozun evrimini belgelemek mümkün oldu

Pirinç. 3.27. Ultrason B-taramasına göre arterin stenoz derecesini belirleme şeması. Metinde açıklama.

sklerotik plak, ortaya çıktığı andan arter darlığı veya tıkanıklığı gelişimine kadar.
Tarama çalışmalarımızdan birinde, çeşitli kardiyovasküler hastalıkları olan hastalarda, ancak net yokluğunda 2300 karotis ultrason anjiyografisi yapıldı. klinik bulgular kronik serebrovasküler yetmezlik (CCVN). İncelenenler arasında en sık görülen (%84) patoloji koroner arter hastalığıydı.
Ayrı bir grup, brakiyosefalik arterlerin aterosklerotik lezyonları ve CCVN'nin klinik belirtileri olan 54 hastadan oluşuyordu. II-IV derece. Karotis arterlerin ultrasonuna ek olarak, bu grubun hastalarına artan serebral anjiyografi ve karotis endarterektomi uygulandı ve ardından biyopsi cerrahi materyalinin makro ve mikroskobik analizi (Profesör I.V. Sukhodolo).
Çalışmada eko odaları SSD-280 (Aloka, Japonya), Ultramark-9 HDI (ATL, ABD) ve yüksek frekanslı (7.5 MHz) lineer prob kullanıldı. Karotis arterlerin iki boyutlu taraması, başın maksimum abdüksiyonu ile boynun anterolateral yüzeyinden uzunlamasına ve enine projeksiyonlarda yapıldı.

sen. Kapılı nesneden yansıyan sinyalin genliğini, frekansını ve yoğunluğunu ölçmek için cihaza yerleşik histometrik analiz programı kullanıldı.
İHD'li hastalarda, her dört vakada bir karotis arterlerin aterosklerotik lezyonları tespit edildi. En sık (%83.3) plaklar, CCA'nın üst üçte birlik bölümünde ve çatallanmada lokalizeydi. Asimetrik lezyon, bilateral ve “çok katlı” lezyondan dört kat daha az sıklıkta gözlendi. Ayrıca, CCVN'li hastalarda ikinci tip lezyon %85.2'de tespit edilmiştir. IHD'li 8 hastada damar lümeninin %75'inden fazlasında ICA'nın asemptomatik tek taraflı stenozu bulundu. Burada ayrıca CCVN sendromlu hastalarda stenoz derecesi arasındaki paralelliğin izini sürmenin mümkün olmadığı da belirtilmelidir. karotid arterler ve nörolojik defisitin ciddiyeti. Bu, vakaların %15-20'sinde İKA'nın tam tek taraflı tıkanmasının bile asemptomatik olabileceğine dair literatür verilerini doğrulamaktadır.
Ultrason ve radyoopak anjiyografi kullanarak karotis darlığı tespit sıklığını karşılaştırırken korelasyon analizi her iki yöntemin sonuçları arasında yüksek bir uyum (r=0.789; рlt;0.01) gösterdi. Ancak bize göre biaksiyel ultrason kullanımı arter darlığının derecesini daha doğru belirlemeyi mümkün kılmaktadır. Bunun nedeni, tek bir uzunlamasına projeksiyonda damarın çapını ölçerken, özellikle eksantrik plaklarda stenozun gerçek değerinin çarpıtılmasıdır.
tarama, arterin kesit alanını ve darlığının derecesini belirlemeyi mümkün kılar (Şekil 3.27).
Karotis stenozlarının incelenmesi sırasında, ateromatöz tortuların morfolojik yapısının özelliklerini yansıtabilecek sinyal yansıma yoğunluğunun heterojenliğine dikkat çekildi. Başlangıçta, tüm ultrason bulguları arasında iki tip plak tanımlandı.

• yoğun (“sert”) ve gevşek (“yumuşak”).

Gevşek plaklardan gelen yankı sinyalinin yoğunluğu 19 dB'yi geçmedi ve yakındaki seviyeye yakındı. tiroid bezi, aslında bu plakları “yumuşak” veya gevşek olarak sınıflandırmayı mümkün kıldı.
İkinci plak kategorisi önemli ölçüde farklıydı
Histometrik analizi vasküler duvardan gelen sinyalin yoğunluk seviyesini aşan yansıyan sinyalin önemli (30-40 dB) yoğunluğu. Bu plaklar yoğun veya homojen olarak sınıflandırıldı.
Yansıyan ultrasonik dalganın histometrik ayrışması, plakanın tutarlılığını, yankı sinyali yoğunluğunun maksimum genliği ve yapısını (homojenlik, heterojenlik) - tüm sinyalde maksimum seviyenin oluşma sıklığı ile değerlendirmeyi mümkün kılar. spektrum (Şekil 3.28).
B-tarama histometrik analizinin karşılaştırılması aterosklerotik plaklar ve karotis endarterektomisinden (54 hasta) sonra elde edilen cerrahi materyalin histomorfolojik çalışmasının sonuçları, ateroskleroz sınıflandırması için iyi tanımlanmış ekomorfostrüktürel kriterlerin belirlenmesini mümkün kılmıştır. Plakta iri kalsifik ve fibröz konglomeraların yoğun olarak dahil edilmesine, ultrason verilerine yansıyan kazeöz nekroz ve şişmenin varlığına göre, tüm plaklar 3 tipe ayrıldı:

• 1. tip - 8 ila 18 dB aralığında düşük akustik yoğunluğa ve yankı sinyali genliğine sahip “yumuşak”, gevşek plaklar (Şekil 3.28.a);
• tip 2 - yankı sinyali yoğunluğunun çok çeşitli genlik özelliklerine sahip heterojen plaklar (Şekil 3.28.b);
• tip 3 - 19 ila 35-40 dB arasında yankı sinyal yoğunluğu bandında yüksek frekanslı histogram genliklerine sahip yoğun, homojen plaklar (Şek. 3.28.c);

B-tarama ve morfolojik inceleme sonuçlarının diskriminant analizi, vakaların %95,8'inde gevşek lipid birikintilerinin, %77,5'inde heterojen fibröz plakların ve vakaların %80'inde yoğun kalsifiye ve ülsere plakların ultrasonla tanımlanmasının güvenilirliğini göstermiştir.
Aterosklerotik plakların lokalizasyonuna ilişkin gözlemlerimiz meraksız değildir. farklı şekiller karotis havzasında (Şekil 3.29). Bu nedenle, vakaların %90'ında tip 1 plaklar CCA'nın alt ve orta üçte birine yerleşmiş, bazı vakalarda dairesel olarak damar lümenini 2 cm'ye kadar daraltmıştır. heterojen yapı(tip 2), CCA'nın üst üçte birlik bölümünde ve çatallanma alanında daha yaygındı (%83). Vakaların% 94'ünde 3. (homojen) yapısal tipin ateromatöz kaplamaları, çatallanma alanında ve ICA'nın ağızlarında lokalizeydi; vakaların% 34'ünde bu tür plaklar, büyük olasılıkla plak yüzeyinin ülserasyonundan dolayı, % 8'de damarın lümenine çıkıntı yapan fragmanlarla eşmerkezli bir şekle sahipti - düzensiz bir kabuk benzeri şekil. Karotis arterlerinde ateroskleroz saptanan tüm hastalar arasında, %12'sinde bir damarda farklı yapısal tiplerdeki plakların bir kombinasyonu ve CCA ve ICA'nın “çok katlı” lezyonu vardı.

Karotis arter darlığının derecesi ile KVH'nin klinik belirtilerinin şiddeti arasında doğrudan bir ilişki bulamadığımız için, aterosklerotik vasküler lezyonların yapısal tipleri ve özellikleri arasında bir ilişki bulduğumuzu belirtmek önemlidir. klinik semptomlar. Yani 173 hastada ICA stenozu %75'in altında 3. (yoğun, homojen) yapısal tip plaklar, nörolojik defisit vakaların sadece %5'inde gözlenirken, hastaların %64'ünde gevşek ve heterojen plak varlığı eşlik etti. nörolojik bozukluklar değişen şiddette (tıp bilimleri adayı
M.P. Plotnikov).
Yukarıdakileri dikkate alarak, karotid arterlerin aterosklerotik lezyonlarını B-anjiyoskanning kullanarak değerlendirirken, sadece vasküler stenoz derecesini değil, aynı zamanda ateromatözlerin yapısal özelliklerini karakterize eden eko sinyalinin yoğunluğunu da belirlemek bize uygun görünmektedir. sırayla, ultrason sonuçlarının histomorfolojik inceleme verileriyle neredeyse tamamen çakışmasıyla doğrulanan tortular.
Yukarıda bahsedildiği gibi, şu anda karotid arterlerin dubleks taraması (bkz. Şekil 3.22), teşhis için ana yöntemdir.

çürük stenozu. Standardize dupleks ultrasonografi, katıldığımız Asemptomatik Karotis Darlığı ve İnme Riski (ACSRS) ve Asemptomatik Karotis Cerrahisi Denemesi (ACST) gibi çok merkezli uluslararası çalışmaların merkezinde yer almaktadır. Bazı araştırmacılara göre, dubleks ultrason, karotis aterosklerozu olan hastaların ameliyat öncesi muayenesinde bile tanısal öneminde anjiyografiyi geride bırakıyor. İşte İngiltere'den Profesör P.R.F. Bell'in yazdığı şey: “Bizim pratiğimizde, anjiyografi yapılmadığı sürece yapılmaz. özel göstergeler, biz sadece dupleks tarama ile belirlenen lezyonun doğasına güveniriz. Dupleks taramada proksimal veya distal görüntü kırılması varsa ve tüm hastalarda uygulanmıyorsa anjiyografi endikedir. Uyum sorunu yaşamadık bu kural 300'den fazla karotis endarterektomi vakası” .
çift ​​yönlü tarama aterosklerotik plağın iyi görüntülenmesine ve karakteristik değişiklikler stenoz alanındaki kan akışı (Şekil 3.30).
ICA stenozu ile Dopplerogramlarda aşağıdaki en önemli değişiklikler ortaya çıkar:

• bir arterin parçası artan hız aterosklerotik bir plak tarafından damar lümeninin daralması alanındaki kan akışı (Şekil 3.30.b);
• Doppler yüksek frekanslı sinyallerin (akış hızındaki artışla ilişkili) ve düşük frekanslı sinyallerin (damar duvarlarının titreşimi nedeniyle) tipik bir süperpozisyonunda ifade edilen, türbülanslı kan akışına sahip bir arter bölümü (Şekil 3.30.c). );
• kontralateral artere kıyasla ICA'da kan akış hızında %30 veya daha fazla azalma;
• kontralateral artere kıyasla CCA'daki kan akış hızının diyastolik bileşeninde bir azalma.

Literatürde kullanılan “hemodinamik olarak anlamlı stenoz” terimi henüz yeterince net bir tanım almamıştır. Genellikle, bir azalmanın olduğu stenotik sürecin böyle bir aşaması anlamına gelir. serebral kan akışı. Klinik olarak, iskemik serebrovasküler kazaların en sık ICA lümeni %75-90 oranında daraldığında meydana geldiği bulundu. Ancak bazı olgularda İKA'nın tam tıkanması bile klinik olarak kendini göstermeyebilir ve tam tersi minör darlıklarla birlikte iskemik serebral felaketler gelişebilir. Bunun nedeni, serebral arterio-arteriyel emboli gelişme riskinin stenoz derecesine değil, aterosklerotik plak, ülserasyon ve kanama, intramural ve parietal trombüs yapısına bağlı olmasıdır.

Pirinç. 3.31. Karotis arterlerdeki aterosklerotik plakların ultrasonik sınıflandırması. A - plakların ekomorf yapısının şematik gösterimi; B - plakların ultrason görüntüsü (oklarla gösterilmiştir). Metindeki diğer açıklamalar.

Modern yabancı literatürde, karotid arterlerin bu tür aterosklerotik lezyonlarını birleştirmek için “stabil olmayan bir morfolojik yapıya sahip bir plağın embolojenik potansiyeli” gibi bir kavram tanımlanmaktadır.
4-5. neslin modern ultrason cihazları aşağıdakilerle donatılmıştır: özel programlar yankı sinyalinin akustik parametrelerinin yüksek doğrulukla ölçülmesine izin veren bilgisayarlı görüntü işleme, bu da incelenen nesnenin yapısal özelliklerini ayrıntılı olarak analiz etmeyi mümkün kılar, özellikle - morfolojik özellikler aterosklerotik plaklar.
Ultrason sonuçlarına göre, çeşitli sınıflandırmalar karotis aterosklerotik plaklar. Örneğin homojen ve heterojen olarak ayrılırlar, yumuşak, yoğun ve kalsifiye plaklar da izole edilir. 1993 yılında açıklanan ve uluslararası alanda uygulamasını bulan sınıflandırma çok merkezli çalışma ACSRS protokolü aracılığıyla. Bunda
sınıflandırma, karotis lokalizasyonunun 5 eko-tipi aterosklerotik plak tanımlandı (Şekil 3.31).
Tip I: Bir eko-pozitif (sert) başlıklı (veya onsuz) homojen eko-negatif (yumuşak) plaklar;
Tip II: %50'den fazla eko-pozitif bileşene sahip ağırlıklı olarak eko-negatif plaklar;
Tip III: %50'den fazla eko-negatif kapanım içeren ağırlıklı olarak ekopozitif plaklar;
Tip IV: homojen ekopozitif (katı) plaklar;
Tip V: Yoğun kireçlenme yoğun bir akustik gölge oluşturduğundan sınıflandırılamayan plaklar.
Klinik karşılaştırma, kalın bir fibröz kapağa sahip ekopozitif, yoğun fibröz plakların daha sık olduğunu ortaya koydu.

Tablo 3.1.
Ayak bileği-kol indeksinin (ABI) klinik belirtilerin şiddeti ile oranı arteriyel yetmezlik alt ekstremiteler.
LBI değeri, arb. klinik işaret
1,2±0,1 normal
0,6±0,2 aralıklı topallama
İstirahatte 0.3±0.1 iskemik ağrı

1. 1 ±0.1 tehdit edici doku nekrozu

asemptomatik hastalarda ortaya çıkar ve stabil morf yapıya sahip plaklar olarak kabul edilir. CCVN semptomları olan hastalarda eko-negatif, yumuşak, lipidden zengin veya hemorajik plaklar daha sık bulundu ve yüksek serebral felç insidansı ile ilişkiliydi.
Bu sınıflandırma daha güvenilir olarak kabul edilir. dinamik gözlem Aterosklerotik plakların önerilen derecelendirilmesi karotis lezyonlarının daha iyi tanımlanmasına izin verdiğinden, karotis darlığı olan hastalar için objektif bir nörolojik muayene ile karşılaştırıldığında yüksek risk iskemik inme.
Sonuç olarak, günümüzde stenozu ortadan kaldırmanın ve inmeyi önlemenin tek gerçek yolunun, yönlerinden biri restenoz sorunu olan karotis endarterektomi ameliyatı olduğunu kısaca belirtmek gerekir. Ameliyattan sonraki iki yıl içinde restenozun genellikle endotel hiperplazisi ve intima düz kas hücreleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. geç tarihler- yeni oluşan aterosklerotik plak ile. kutsal
AT
Pirinç. 3.33. Sağlıklı bir kişinin femoral (A), popliteal (B) ve posterior tibial (C) arterlerinin ultrason spektrogramına bir örnek.

1. - sistolik tepe; doğrudan (2), ters (3) ve yansıyan (4) kan akışının spektrogram dalgaları; 5 - spektrogramın zarfının frekans bandı; 6 - sistolik "pencere".

Bununla, uzun vadede oldukça açıktır. ameliyat sonrası takip bu tür hastalar için tercih edilen yöntem karotid arterlerin yüksek kaliteli dubleks ultrasonudur.
Abdominal aortun ultrasonu ve ana arterler Alt ekstremitelerin ölçümü, OANK'lı hastalarda segmental oklüzyon seviyesinin, stenoz yapan vasküler lezyonların ciddiyetinin ve bölgesel dolaşım bozukluklarının ciddiyetinin belirlenmesine izin verir.
Anjiyocerrahi pratiğinde en yaygın olanı, nabız kan akışını, sistolik basıncı (Şekil 3.32) ve arterlerden kan akış hızını değerlendirmeyi mümkün kılan Doppler ultrasonudur (fluometri). OAANK önemli olduğunda teşhis göstergesi bölgesel seviyedir sistolik basınç brakiyal arterdeki kan basıncının değeri ile karşılaştırıldığında ekstremitelerin farklı segmentlerinde.
Çalışma ile yürütülmektedir yatay pozisyon hasta. 18 cm genişliğindeki tansiyon aletinin manşeti, uzuvun incelenen bölgesine (uyluk, alt bacak) uygulanır; Ultrasonik sensör, arter projeksiyonuna kan akışına doğru 45°'lik bir açıyla yerleştirilmiştir; manşetten hava boşaldığında ilk sinyalin ortaya çıkması, bu segmentteki sistolik kan basıncının değerini gösterir. Benzer şekilde, brakiyal arterlerdeki basınç ölçülür, ardından bölgesel sistolik basınç indeksi, bacak segmentindeki basıncın brakiyal arterdeki basınca oranı olarak hesaplanır. Sağlıklı insanlarda bu indeks kural olarak 1.0'ı aşıyor.
II derece iskemisi olan OAANK'lı hastalarda, uyluk üzerindeki basınç indeksi 0.9 ile

1. 8. Ayak bileği-kol indeksi (ABI) yaklaşık 0,7'ye düşer. iskemi ile III derece LBI 0,5'e düşürüldü. iskemi ile

1. derece LBI 0.3 ve altına düşer. Başka bir deyişle, tıkayıcı bir lezyon ile Şekil. 3.34. alt ekstremite arterleri LBI'yi azalttı

Ultrason, doku iskemi anjiyo taramanın şiddeti ile ilişkilidir (Tablo 3 1)
Aortun karın-HoiA'sı (AO) D-ultrason'un grafik kaydı izin verir
sağlıklı insan
boyuna (A) ve
enine (B)
projeksiyonlar.

Pirinç. 3.36. ultrason görüntüsü boyuna (A) ve enine (B) tarama sırasında femoral arterde aterosklerotik plak (oklarla gösterilmiştir).

Ekstremite damarlarındaki kan akışının kalitatif ve kantitatif özelliklerini değerlendirmek mümkün değildir (Şekil 3.21, 3.33). niteliksel özellik spektrogramın zarfının bir tahminini, spektral genişlemenin büyüklüğünü içerir. Normalde, spektrogramın 3 dalgası vardır: doğrudan, ters ve yansıyan kan akışı; spektrogramın zarfı boyunca dar bir frekans bandı bulunur, sistolik tepe noktasının altında bir “pencere” oluşur (Şekil 3.33).
Aortoiliak segmentin tıkanması durumunda, femoral arterin spektrogramı, zarf şeklinin ihlal edildiğini, ters ve yansıyan kan akışının kaybolduğunu, eğrinin yükselme süresinde bir artış ve tepe noktasında bir azalma gösterir. sistolik frekans. Aynı değişiklikler, femoral segment oklüzyonu olan hastalarda popliteal arterden kan akışında da gözlenir.
İlyak, femoral arter stenozu ile, distal damarlardan alınan spektrogramlar apeksin köreldiğini, ters kan akımı dalgasının kaybolduğunu ve tepe sistolik frekansta bir azalmayı gösterir.
B-tarama yöntemi, abdominal aortun ve ana dallarının aterosklerotik lezyonunu görsel olarak değerlendirmeyi mümkün kılar.
Literatüre göre, ultrason anjiyo taramanın kullanılması, tüm sağlıklı bireylerde aort görüntüsünün elde edilmesini mümkün kılmaktadır. Boyuna düzlemde ve enine düzlemde tarama, 3.37. ortak femurun ultrasonu (A), aort üzerinde çalışma yeteneği
popliteal (B) ve posterior tibial simal uzantı. saat
(C) Bu modda sağlıklı bir kişinin arterleri, aort boru şeklinde bir görünüme sahiptir.
çift ​​yönlü tarama.

yapı giderek distale doğru incelir. Normalde, aort duvarları düzgün, düzgün bir kontura sahiptir, kalınlıkları 3 mm'yi geçmez. Aort duvarı, alt vena kavaya bitişik duvardan çok daha kalındır. Her iki tarama düzleminde de aort lümeni (çap 2.0-2.4 cm) homojendir, herhangi bir inklüzyon ve yansıyan sinyal içermez, koyu renk(Şekil 3.34). Ayırt edici özellik aort, B-taraması sırasında aort boyunca açıkça görülebilen ve kalp kasılmalarına denk gelen bir nabızdır.
Omurganın her iki tarafındaki aort bifurkasyonunda enine tarama yapıldığında, iki küçük, 1.11.2 cm çapında, yuvarlak titreşimli oluşumlar ayırt edilebilir - ana iliak arterler.
Hem sağda hem de solda bulunan iliak arterler aort bifurkasyonundan 6-8 cm distalde izlenir. İç kısmın düzgün, pürüzsüz hatlarına sahip boru şeklindeki yapılara sahiptirler.


1

2

ANCAK

B

Pirinç. 3.38. Femoral arterin daralmayan aterosklerozunun dubleks taraması.

1. - etiket, geminin lümeninin orta kısmına takılıdır. Kan akış spektrogramının (A) genliği ve konfigürasyonu normdan farklı değildir (bkz. Şekil 3.33.A).
2. - etiket, plakanın üzerine yerleştirilmiştir. Dopplerogram (B), kan akışının hızında ve türbülanslı doğasında bir azalma gösterir: sistolik tepe noktasında bir azalma, frekans spektrumunun genişlemesi, “pencerenin” kaybolması ve yansıyan kan akışı dalgası.

duvar yüzeyleri ve açıkça görülebilen titreşim. ortak çapı iliak arterler 1,1±0,1 cm'ye eşit ve dış iliak

• 0,9±0,1 cm.

Ders çalışma periferik arterler ultrason sensörünün dikey olarak, damarların anatomik izdüşümünde doğrudan pupartite ligamanın altına yerleştirildiği femoral demet ile başlayın. İncelenen damarın sürekli görsel kontrolü altında, sensör uyluğun anteromedial yüzeyinden aşağı kaydırılır. Bu durumda femoral arterin durumu distal yönde maksimum ölçüde değerlendirilir. Benzer şekilde, araştırma popliteal arter, hastanın karnında yatan pozisyonunda (Şekil 3.35).
Aterosklerozdan etkilenen periferik arterlerin duvarları düzensiz konturlar(Şekil 3.36). Yansıtıcılıkları farklıdır: maksimum yankı sinyali kireçlenmiş plaklar tarafından verilir, duvarın geri kalan kısımları daha düşük yansıma yoğunluğuna sahiptir, ancak her zaman etkilenmemiş bir damarın duvarlarından daha yüksektir.
Arteriyel stenoz yerlerinde, kural olarak, daha yüksek bir yankı yoğunluğu ile karakterize edilen duvar kalsifikasyon alanları açıkça görülebilir. Ancak tam oklüzyondan farklı olarak damar lümeni her zaman korunur.
Stenoz ile arter duvarlarının nabzının kaybolması olgusu gözlenir. Lokal darlıklar, atardamarın küçük bir bölgesinde nabzın ayırt edilemez şekilde kaybolmasına neden olur. Genişlemiş stenoz durumunda, stenoz bölgesine yaklaşırken nabızda bir azalma açıkça görülür

Abdominal aort, çölyak, mezenterik ve renal arterleri incelemek için 2.5-5 MHz dışbükey bir prob kullanıyoruz.

Büyütmek için resimlerin üzerine tıklayın.

Bir fotoğraf. Renal arterler, üst arterin hemen altındaki abdominal aortadan çıkar. mezenterik arter- II lomber vertebra seviyesinde. Renal arterin önünde renal ven bulunur; böbreğin hilumunda her iki damar da renal arterin önündedir. böbrek pelvisi. Sağ renal arter tek büyük gemi, alt vena kavanın arkasından koşar. Sol renal ven, aort ile superior mezenterik arter arasındaki "cımbızdan" geçer. Genellikle bir dal önde ve diğeri aortun arkasında olduğunda halka şeklinde bir sol renal ven vardır.

İlk olarak, böbreğin boyutunu, parankim kalınlığını, piyelokaliks kompleksinin durumunu tahmin ediyoruz. Daha sonra, gri skala ve renkli akış modlarında aortu çölyak gövdesinden çatallanmaya kadar izliyoruz. Aortta aterosklerotik plakların varlığında ağızda darlık olması muhtemeldir. böbrek arteriözellikle yaşlılarda veya hastalarda diyabet. Mümkünse, dönüştürücüyü aort boyunca superior mezenterik arterden uzağa hareket ettirerek ön karın duvarını tarayarak aort enine kesitindeki renal arterleri bulun. Sağ renal arteri bulmak soldan daha kolaydır. Aorttan, segmental dallara ayrıldığı böbreğin hilusuna kadar olan seyrini izleyelim. Sol renal arter en iyi lateral pozisyonda görülür. Dikkatlice inceleyin abdominal aort ve böbrek arterlerinin aksesuar dallarını tanımlamak için böbrekler alt bölümler aort veya iliak arterler.

Bir fotoğraf. A - Renk akışı ile sağ renal arterin (RRA) aortadan (AO) ayrılarak böbreğin hilusuna gittiği görülür; sağ renal arterin önünde sağ renal ven (RRV) bulunur. Akustik pencere karaciğer parankimidir. B - Renk akışı sağ taraftaki konumdayken akustik pencere açılır. sol böbrek- Böbreğin hilusundaki sol renal arter ve venin segmental ve interlobar damarlara nasıl ayrıldığı açıkça görülmektedir. B - Birkaç aksesuar renal arter (oklar) sol böbreğe gider.

Bir fotoğraf. A - Böbreğin hilumunda, ana renal arter beş segmente ayrılır: arka, apikal, üst, orta ve alt. Segmental arterler sinüsten geçer ve böbrek parankimindeki piramitler arasında yer alan interlobar arterlere ayrılır. İnterlobar arterler arkuat (aa. arcuatae) → interlobüler (aa. interlobular) → glomerüllerin arteriyollerini (vas afferens) getirerek → kılcal glomerüllere (glomerüller) devam eder. Glomerulustan gelen kan, doğrudan venüllerin (venulae rectae) ve interlobüler damarların (venae interlobulares) oluştuğu efferent arterlere akar. İnterlobüler damarlar ve direkt venüller kavisli damarları (vv. arcuatae) oluşturur. Daha sonra kan interlobar'a (vv.interlobares) → segmental (vv. segmentares) → renal damarlara (v. renales) → inferior vena kava girer.

Renal arter aort çıkışında, proksimal, orta ve distal segmentte ve ayrıca apikal, orta ve inferior segmental arterlerde değerlendirilmelidir. Her iki tarafta en az yedi noktada Doppler eğrisinin spektral analizini yapıyoruz. Ö dikkat et stenoz ile ilişkili olabileceğinden yüksek hızlı akış ve türbülans.

Önemli!!! Tarama düzlemi ile kap arasındaki açı 30° ile 60° arasında olmalıdır.

Zirve sistolik (PSV) ve diyastol sonu (EDV) kan akış hızının yanı sıra hızlanma süresini (Ao AT) tahmin ediyoruz. tepe sistolik(PSV) ve diyastol sonu (EDV) hızlar sırasıyla en yüksek sistolik tepe noktasının tepesinde ve diyastolün sonunda belirlenir. Hızlanma süresi(Ao AT) sistolik hareketin başlangıcından en yüksek sistolik tepe noktasına kadar belirlenir. sistolik hızlanma(Ao Accel), kan akış hızındaki tepe sistolik değişikliğin hızlanma süresine bölünmesiyle belirlenir. Direnç endeksi(RI) = (tepe sistolik akış hızı - diyastol sonu akış hızı) / tepe sistolik akış hızı.

Renal arterlerin ve renal parankimal damarların normal spektrumu, tüm kalp döngüsü boyunca antegrad diyastolik akış ile belirgin bir sistolik tepe noktasına sahiptir. Normalde erişkinlerde renal arterdeki tepe sistolik hız (PSV) 100-180 cm/s, diyastol sonu hızdır.(EDV) - 25-50 cm/sn; Böbreğin hilusu bölgesindeki ana renal arter üzerindeki RI 0,7'den az olmalı ve interlobar arterlerde 0,34-0,74, sağ ve sol böbrek RI arasındaki fark 0,05'i geçmemelidir.

Bir fotoğraf. A - 2 günlük bir kız çocuğunda sağ renal arterin orta kısmından gelen spektrum, diyastol boyunca antegrad akımla birlikte belirgin bir sistolik tepe gösteriyor. B - 26 günlük erken doğmuş bir kız çocuğunda intrarenal arterden gelen spektrum, erken doğmuş bebekler için normal kabul edilen nispeten yüksek bir direnç gösterir (RI 0.88).

Hemodinamik olarak önemli renal arter stenozu, kural olarak, çapta% 50-60 oranında bir azalma ile belirlenir. Hemodinamik olarak önemli renal arter darlığı tanısı için kriterler:

• Renal arterde pik sistolik hız 180-200 cm/sn veya daha fazla;
• Renal arter (RAR) seviyesinde renal arterdeki sistol tepe noktası ile aorttaki sistol tepe noktasının oranı 3,3'ü aşar;

Önemli!!! Darlığı olmayan genç hastalarda aortun ve dallarının sistolik tepe noktasının yüksek (180 cm/sn üzeri) değerleri olabilir. Şiddetli kalp yetmezliği ve zayıf kalp debisi olan yaşlı hastalarda, darlık alanında bile düşük sistolik tepe noktası olabilir. Renal arter düzeyindeki sistol pikinin renal arter seviyesinde ve aortta sistol pikinin renal arter seviyesindeki oranı, bu özelliklerin seviyelendirilmesini mümkün kılar.

• Renal arterin darlığı ile, distal bölümlerdeki (intrarenal damarlar) kan akışı azalır - “tardus-parvus” etkisi. Tardus yavaş veya geç, parvus küçük veya küçük anlamına gelir. Tardus, sistolik hızlanmanın yavaş olduğunu ve doruk sistolik hıza ulaşma süresinin arttığını gösterir. Parvus, sistolik tepe noktasının düşük bir yüksekliğe sahip olduğunu gösterir, bu da yavaş bir akış hızı anlamına gelir. Hızlanma indeksi 300 cm/s2'den az veya hızlanma süresi 0,07 saniyeden fazla anormal kabul edilir ve vakaların %60'ında renal arter darlığını gösterir. Bazı yazarlar, belirginliği artıran önemli stenozlar için eşik olarak 0.10 veya 0.12 saniyelik bir hızlanma kullanır.
• Renal ve interlobar arterlerin (RIR) tepe sistolik hızının oranı 5'i geçmemelidir.

Bir fotoğraf. Dopplerografide sağ renal arter darlığı. A - Renal arterin artan tepe sistolik hızı - 382,3 cm/sn. B — Renal arterler seviyesinde aortun tepe sistolik hızı — 88.6 cm/sn. Renal-aort oranı 4.3'tür ve renal arterde belirgin darlık olduğunu gösterir. B - İntrarenal segmental arterlerde sinyal sönümlemesi var - tardus-parvus eğrisi karakteristik. Erken sistolik tepe noktasının yuvarlak konturuna ve uzun sistolik yükselme zamanına dikkat edin.

Önemli!!! Renal arter darlığından şüpheleniliyor dolaylı kanıt- segmental veya interlobar arterlerde Doppler sinyalinin zayıflaması. İntrarenal kan akımı değerlendirmesi kolay, doğru ve hızlı yol böbrek darlığı tespiti.

Ancak bu yöntem tek başına kullanılamaz. İntrarenal arterlerin Doppler'indeki eğrilerin şekli, damarların elastikiyetine, mikro damar sisteminin direncine ve ayrıca gelen kan akışına bağlıdır. Değişikliği olan hastalarda küçük gemilerörneğin böbrekler diyabetik nefropati, intrarenal damarlarda sinyal zayıflaması olgusu bile yüksek seviye renal arter darlığı yok edilebilir. Tersine, aort stenozu veya aort oklüzyonu olan hastalarda önemli renal arter stenozu yokluğunda sönümlü intrarenal dalgalar görülebilir.

Bir fotoğraf. A — Renal arter stenozu solda: tepe sistolik hız — 419 cm/sn, diyastol sonu hız — 42,8 cm/sn, direnç indeksi — 0,9. B - Sol renal arterde pik sistolik hız 282 cm/sn'dir, bu da darlığı gösterir. (Panel B) intrarenal damarların Doppler'inin normal göründüğüne dikkat edin. Darlık manyetik rezonans anjiyografi ile doğrulandı.

Bir fotoğraf. Sağ renal arterin şiddetli stenozu genç adam: A - Anjiyogramda sağ ana renal arterin orta segmentinde (kalın ok) ve aksesuar arterde (ince oklar) belirgin darlık. B - Renal arterdeki tepe sistolik hız sadece 111 cm/sn'dir - spektral Doppler darlığı görmez. C - Renkli Doppler, sağ renal arterde daralmayı gösteriyor (ok). AO, aort; GB- safra kesesi; IVC, alt vena kava; LI, karaciğer; RK - sağ böbrek; RRA, sağ renal arter.

Bir fotoğraf. Sağ renal arterin orta segmentinin şiddetli darlığı yaşlı kadın. A — Renal arterde pik sistolik hız (PSV) 438 cm/sn, renal-aort oranı 5.1 (438/86). B - İnterlobar arterin spektral analizi, stenoz için tipik değişiklikleri gösterir: düşük PSV - 14 cm/sn; sistolik hızlanma süresi 0.18 saniye, IR 0.43, renal/interlobar arter oranı (RIR) 438/14=31,3. C — Anjiyografi, sağ renal arterin orta segmentinde darlığı doğruladı.

Bir fotoğraf. Yaşlı bir erkekte böbreklerin spektral Dopplerografisi, intrarenal arterlerin seviyesindeki değişiklikleri ortaya çıkardı: A - Bir segmental arterin spektral analizi, kan akışının türbülanslı ve kaotik bir doğasını gösterir - kontur boyunca sinyal patlamaları (oklar), ancak sistolik hızlanma zaman değişmez - 0.04 saniye. B - İnterlobar arterde kan akışı laminerdir - düzgün bir kontur, ancak sistolik hızlanma süresi artar - 0.13 saniye. C - Anjiyografide sol renal arterin orta segmentinde ciddi darlık görülüyor.