Polytrauma. Obdobia traumatických chorôb

Spolu s nárastom zranení sa výrazne zvýšil počet obetí s polytraumou a za posledné desaťročie sa ich podiel na štruktúre zranení v mierových časoch zdvojnásobil. Tento typ poškodenia sa obzvlášť často pozoruje počas katastrof (nehody, prírodné katastrofy). Na traumatologických oddeleniach nemocníc vo veľkých mestách sa polytrauma vyskytuje u 15-30% pacientov, pri katastrofách toto číslo dosahuje 40% a viac.

1. Terminológia, klasifikácia, klinické prejavy

   V nedávnej minulosti zahŕňali pojmy „polytrauma“ a „kombinovaná, viacnásobná trauma“. rôzne koncepty, neexistovala jednotná všeobecne akceptovaná terminológia, kým nebola prijatá jednotná klasifikácia na III. celozväzovom kongrese ortopedických traumatológov.

   V prvom rade boli mechanické poranenia rozdelené do dvoch skupín: jednorazová trauma a polytrauma.

   Monotrauma (izolované poranenie) je poranenie jedného orgánu v ktorejkoľvek oblasti tela alebo (vo vzťahu k muskuloskeletálnemu systému) poranenie v rámci jedného anatomického a funkčného segmentu (kosť, kĺb).

   V každej z uvažovaných skupín môže byť poškodenie mono- alebo polyfokálne, napríklad zranenie tenké črevo na viacerých miestach alebo zlomenina jednej kosti na viacerých miestach (dvojité zlomeniny).

   Poškodenie muskuloskeletálneho systému sprevádzané traumou veľké plavidlá a nervových kmeňov, treba považovať za komplikované zranenie.

   Termín "polytrauma" je kolektívny pojem, ktorý zahŕňa nasledujúce typy zranenia: viacnásobné, kombinované, kombinované.

   TO viacnásobnýmechanické poranenia zahŕňajú poškodenie dvoch alebo viacerých vnútorných orgánov v jednej dutine (napríklad pečene a čriev), dvoch alebo viacerých anatomických a funkčných útvarov pohybového aparátu (napríklad zlomenina bedra a predlaktia).

   Kombinované škoda sa považuje za súčasnú škodu vnútorné orgány v dvoch alebo viacerých dutinách (napr. poškodenie pľúc a sleziny) alebo poškodenie vnútorných orgánov a segmentu pohybového aparátu(napríklad traumatické poranenie mozgu a zlomeniny končatín).

   Kombinované sú zranenia získané v dôsledku vystavenia rôznym traumatickým faktorom: mechanickým, tepelným, radiačným (napríklad zlomenina bedra a popálenie akejkoľvek oblasti tela alebo traumatické poranenie mozgu a vystavenie žiareniu). Možno väčšie číslo možnosti súčasného vystavenia škodlivým faktorom.

   Viacnásobné, kombinované a kombinované poranenia sa vyznačujú osobitnou závažnosťou klinických prejavov sprevádzaných výraznou poruchou vitálneho života. dôležité funkcie organizmu, obtiažnosť diagnostiky, zložitosť liečby, vysoké percento invalidity, vysoká úmrtnosť. Tento druh poškodenia je oveľa častejšie sprevádzaný traumatickým šokom, stratou krvi a hroziacimi poruchami krvného obehu a dýchania. Závažnosť polytraumy je indikovaná mierou úmrtnosti. Pre izolované zlomeniny je to 2%, pre viacnásobné zlomeniny - 16%, pre kombinované poranenia - 50% alebo viac.

   V skupine obetí s kombin mechanickému poškodeniu Trauma muskuloskeletálneho systému sa najčastejšie kombinuje s traumatickým poranením mozgu. Tento druh kombinácie sa pozoruje u takmer polovice obetí. V 20% prípadov s kombinovanou traumou je poškodenie muskuloskeletálneho systému sprevádzané traumou hrudníka, v 10% - poškodenie orgánov brušná dutina. Nie je nezvyčajné zažiť súčasné poranenie 3 alebo dokonca 4 oblastí tela (lebka, hrudník, brucho a muskuloskeletálny systém).

   V dynamike je určitý vzorec všeobecné zmeny, vyskytujúce sa v tele človeka vystaveného traume. Tieto zmeny sú tzv „traumatické ochorenie“. Presne povedané, traumatické ochorenie sa vyvíja s akýmkoľvek, dokonca aj malým poškodením. Jeho klinické prejavy sa však stávajú viditeľnými a významnými až pri ťažkých šokogénnych (zvyčajne mnohopočetných, kombinovaných alebo kombinovaných) léziách. Na základe týchto pozícií sa v súčasnosti traumatické ochorenie chápe ako patologický proces spôsobený ťažkou traumou a prejavujúci sa vo forme charakteristických syndrómov a komplikácií.

   Počas traumatické ochorenie Existujú 4 obdobia, z ktorých každá má svoje vlastné klinické príznaky.

   Prvé obdobie (šok) trvá niekoľko hodín až (príležitostne) 1-2 dni. Časovo sa zhoduje s vývojom obete traumatický šok a vyznačuje sa narušením vitálnej činnosti dôležité orgány ako v dôsledku priameho poškodenia, tak v dôsledku hypovolemických, respiračných a cerebrálnych porúch spojených so šokom.

   Druhé obdobie určené poresuscitačnými, pošokovými, pooperačnými zmenami. Dĺžka tohto obdobia je 4 -6 dní. Klinický obraz je dosť pestrý, do značnej miery závisí od charakteru dominantnej lézie a najčastejšie je reprezentovaný takými syndrómami, ako sú akútne kardiovaskulárne zlyhanie, syndróm respiračnej tiesne dospelých (ARDS), syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, endotoxikóza. Práve tieto syndrómy a komplikácie s nimi spojené v tomto období priamo ohrozujú život obete. V druhom období traumatického ochorenia s patológiou viacerých orgánov je obzvlášť dôležité vziať do úvahy, že viaceré poruchy pacienta sú prejavom jedného patologický proces, preto by sa liečba mala vykonávať komplexne.

   Tretia tretina je determinovaný najmä rozvojom lokálnej a celkovej chirurgickej infekcie. Zvyčajne začína na 4. – 5. deň a môže trvať niekoľko týždňov, v niektorých prípadoch aj mesiacov.

   Štvrtá tretina (zotavenie) nastáva, keď priaznivý priebeh traumatické ochorenie. Je charakterizovaná útlmom imunitného pozadia, pomalou reparačnou regeneráciou, astenizáciou, dystrofiou, niekedy pretrvávajúcou dysfunkciou vnútorných orgánov a pohybového aparátu. Počas tohto obdobia obete potrebujú regeneračnú liečbu, lekársku, odbornú a sociálnu rehabilitáciu.

   Pre správne rozhodnutie terapeutické a taktické úlohy pri poskytovaní zdravotná starostlivosť pre obete s polytraumou je mimoriadne dôležité identifikovať vedúca (dominantná) lézia, definovanie na tento moment závažnosť stavu a predstavuje bezprostredné ohrozenie života. Dominantné poškodenie v priebehu traumatického ochorenia sa môže líšiť v závislosti od účinnosti prijatých opatrení. terapeutické opatrenia. Zároveň aj závažnosť Všeobecná podmienka obete, poruchy ich vedomia (až nedostatok kontaktu), ťažkosti pri identifikácii dominantného poškodenia, akútny nedostatokčas s hromadnými príjmami často vedie k predčasnej diagnóze poškodenia. Asi 3 obete s kombinovanou traumou sú diagnostikované predčasne a 20 % je diagnostikovaných nesprávne. Často sa človek musí vysporiadať s vymazaním alebo dokonca skreslením klinických príznakov (napríklad s poraneniami lebky a brucha, chrbtice a brucha, ako aj s inými kombináciami).

   Dôležitá vlastnosť polytrauma je rozvoj syndrómu vzájomnej záťaže. Podstatou tohto syndrómu je, že poškodenie jedného miesta zhoršuje závažnosť iného. Zároveň sa celková závažnosť priebehu traumatického ochorenia v závislosti od počtu zranení nezvyšuje v aritmetickej, ale skôr geometrickej progresii. Je to spôsobené predovšetkým kvalitatívnymi zmenami vo vývoji šoku so súčtom straty krvi a impulzov bolesti vychádzajúcich z viacerých ložísk, ako aj vyčerpaním kompenzačných zdrojov tela. Šok, zvyčajne na krátky čas,

   neprechádza do dekompenzovaného štádia, celková strata krvi dosahuje 2-4 litre. Výrazne narastajú aj prípady rozvoja syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, tukovej embólie, tromboembólie, akútneho zlyhania obličiek a toxémie.

   Tuková embólia je zriedkavo rozpoznaná včas. Jedným z charakteristických príznakov je výskyt petechiálnej vyrážky a menšie krvácania na hrudi, bruchu, vnútorných plochách Horné končatiny, skléra, sliznice očí a úst - zaznamenané iba na 2-3 deň, ako aj výskyt tuku v moči. Neprítomnosť tuku v moči zároveň ešte nemôže naznačovať absenciu tukovej embólie. Zvláštnosťou tukovej embólie je, že sa vyvíja a zvyšuje postupne. Tukové kvapôčky vstupujú do pľúc (pľúcna forma), ale môžu prechádzať cez pľúca kapilárna sieť V veľký kruh krvný obeh, čo spôsobuje poškodenie mozgu (cerebrálna forma). V niektorých prípadoch je zaznamenaná zmiešaná forma tukovej embólie, ktorá predstavuje kombináciu cerebrálnej a pľúcnej formy. O pľúcna forma tukovej embólii dominuje obraz akút respiračné zlyhanie, nemožno však vylúčiť poruchy mozgu. Mozgová forma je charakterizovaná rozvojom bolesti hlavy po povinnom svetelnom intervale, konvulzívny syndróm, kóma.

   Prevencia tukovej embólie spočíva predovšetkým v primeranej imobilizácii poranení a starostlivej preprave obetí.

   Veľký problém Pri poskytovaní lekárskej starostlivosti obetiam s polytraumou často dochádza k nezlučiteľnosti terapie. Ak je teda pri poranení pohybového aparátu na úľavu indikované podanie narkotických analgetík syndróm bolesti, potom, keď sú tieto zranenia kombinované s ťažkým traumatickým poranením mozgu, užívanie liekov sa stáva kontraindikovaným. Zranenie hrudník neumožňuje aplikovať abdukčnú dlahu pri zlomenine ramena a rozsiahle popáleniny znemožňujú adekvátnu imobilizáciu tohto segmentu sadrový odliatok pri sprievodná zlomenina. Nekompatibilita terapie vedie k tomu, že niekedy je liečba jedného, ​​dvoch alebo všetkých zranení nútená vykonávať neúplne. Riešenie tohto problému si vyžaduje jasnú definíciu dominantnej lézie, vypracovanie plánu liečby s prihliadnutím na obdobia traumatického ochorenia, možné skoré a neskoré komplikácie. Prioritou by, samozrejme, malo byť zachovanie života obete.

2. Charakteristiky klinického priebehu kombinovaných lézií

   Osobitné miesto, ako z hľadiska závažnosti klinického priebehu, tak charakteru poskytovanej zdravotnej starostlivosti pri katastrofách, majú kombinované úrazy, kedy sa úraz kombinuje s expozíciou rádioaktívnym (R) alebo toxickým (CH) látkam. Tu sa syndróm vzájomnej záťaže prejavuje najvýraznejšie. Okrem toho sa postihnutí stávajú nebezpečnými pre ostatných. V prípade hromadných príchodov sú oddelení od všeobecného toku obetí na sanitárne ošetrenie. Poskytnutie zdravotnej starostlivosti im preto v niektorých prípadoch mešká.

   1. Kombinované radiačné poranenia

      Nahromadené skúsenosti s hodnotením vplyvu ionizujúceho žiarenia na človeka nám umožňujú domnievať sa, že vonkajšie gama žiarenie v jednorazovej dávke 0,25 Gy (1 Gy -100 rad) nespôsobuje v organizme ožiareného človeka badateľné odchýlky, dávka 0,25 až 0,5 Gy môže spôsobiť menšie dočasné odchýlky v zložení periférna krv, dávka 0,5 až 1 Gy vyvoláva symptómy autonómne poruchy a mierny pokles počtu krvných doštičiek a leukocytov.

      Prahová dávka vonkajšieho rovnomerného ožiarenia pre prejav akút choroba z ožiarenia som Gr.

      Existujú 4 obdobia klinický priebeh kombinované radiačné poškodenie:

      Primárne reakčné obdobie (od niekoľkých hodín do 1-2 dní) sa prejavuje vo forme nevoľnosti, vracania, hyperémie slizníc a kože ( radiačné popálenie). V závažných prípadoch sa vyvíja dyspeptický syndróm, problémy s koordináciou, objaví sa meningeálne znaky. Zároveň

      V priebehu času môžu byť tieto príznaky maskované prejavmi mechanického alebo tepelného poškodenia.

      Skryté alebo latentné obdobie charakterizované prejavmi neradiačných poranení (prevažujú príznaky mechanického alebo tepelného poranenia). V závislosti od závažnosti radiačné poškodenie Trvanie tohto obdobia je od 1 do 4 týždňov, ale prítomnosť ťažkého mechanického alebo tepelného poškodenia skracuje jeho trvanie.

      IN obdobie výšky akútnej choroby z ožiarenia obete zažívajú vypadávanie vlasov a rozvíjajú sa hemoragický syndróm. V periférnej krvi - agranulocytóza, leukopénia, trombocytopénia. Toto obdobie je charakterizované porušením trofizmu a reparatívnou regeneráciou tkaniva. V ranách sa objavuje nekróza, štepy sú odmietnuté a rany hnisajú. Existuje vysoké riziko generalizácie infekcie rany a tvorby preležanín.

      Obdobie zotavenia začína normalizáciou hematopoézy. Obdobie rehabilitácie sa zvyčajne pohybuje od mesiaca do roka. Dlho asténia a neurologické syndrómy pretrvávajú.

      Vyberte 4 stupeň závažnosti kombinované radiačné poranenia (v kombinácii s mechanickými poraneniami alebo popáleninami).

      Prvý stupeň (mierny) vzniká pri ľahšom mechanickom poranení alebo popáleninách I-II stupňa do 10 % povrchu tela s ožiarením dávkou 1-1,5 Gy. Primárna reakcia sa vyvinie 3 hodiny po ožiarení, latentné obdobie trvá až 4 týždne. Takéto obete spravidla nepotrebujú špecializovanú lekársku starostlivosť. Prognóza je priaznivá.

      Druhý stupeň (stredný) sa vyvíja pri kombinácii ľahkých poranení alebo povrchových (do 10 %) a hlbokých (3- 5%) popáleniny s ožiarením v dávke 2-3 Gy. Primárna reakcia sa vyvíja po 3-5 hodinách, latentné obdobie trvá 2-3 týždne. Prognóza závisí od včasnosti poskytnutia špecializovanú pomoc k úplnému uzdraveniu dochádza len u 50 % obetí.

      Tretí stupeň (ťažký) vzniká pri kombinácii mechanických poranení alebo hlbokých popálenín do 10 % povrchu tela s ožiarením dávkou 3,5-4 Gy. Primárna reakcia sa vyvíja po 30 minútach a je sprevádzaná časté vracanie a silné bolesti hlavy. Latentné obdobie trvá 1-2 týždne. Prognóza je pochybná úplné zotavenie sa spravidla nevyskytuje.

      Štvrtý stupeň (extrémne závažný) vzniká, keď sa mechanické poranenie alebo hlboké popáleniny na viac ako 10 %) povrchu tela spoja s ožiarením dávkou nad 4,5 Gy. Primárna reakcia sa vyvinie v priebehu niekoľkých minút a je sprevádzaná nekontrolovateľným zvracaním. Prognóza je nepriaznivá.

      V dôsledku prejavu syndrómu vzájomného zhoršenia je teda radiačná dávka potrebná na vznik rovnakého stupňa závažnosti poranenia pri kombinovaných poraneniach o 1-2 Gy nižšia ako pri izolovanom radiačnom poranení.

      Infekcia rán rádioaktívnymi látkami (rádioaktívny prach alebo iné častice vstupujúce do povrch rany) podporuje rozvoj nekrotických zmien v tkanivách v hĺbke až 8 mm. Reparačná regenerácia je narušená, spravidla sa vyvíja infekcia rany, v dôsledku čoho je veľmi pravdepodobná tvorba trofických vredov. Rádioaktívne látky sa z rany takmer nevstrebávajú a spolu s výtokom z rany rýchlo prechádzajú do gázového obväzu, kde sa hromadia a pokračujú vo svojom účinku na organizmus.

   2. Kombinované chemické poranenia

      V prípade nehôd na chemicky nebezpečných objektoch sú možné poranenia silnými toxickými látkami, dusivými, všeobecnými toxickými, neurotropnými účinkami a metabolickými jedmi. Možné sú kombinácie toxických účinkov.

      Látky s dusivými vlastnosťami (chlór, chlorid sírový, fosgén atď.) ovplyvňujú predovšetkým dýchací systém. V klinickom obraze dominuje pľúcny edém.

      Vo všeobecnosti toxické látky sa líšia povahou ich účinku na telo. Môžu blokovať funkciu hemoglobínu (oxid uhoľnatý), majú hemolytický účinok

      jesť (arzén vodík), kafilerovať toxické účinky na tkanine (kyselina kyanovodíková, dinitrofenol).

      Látky s neurotropným účinkom pôsobia na vedenie a prenos o nervové impulzy

      (sírouhlík, organofosforové zlúčeniny: tiofos, dichlórvos atď.).

      Metabolické jedy zahŕňajú látky spôsobujúce poruchy syntetické a iné metabolické reakcie (brómmetán, dioxín).

      Okrem toho majú niektoré látky aj dusivý a celkovo toxický účinok (sírovodík), dusivý a neurotropný účinok (amoniak).

      Pri poskytovaní pomoci obetiam je potrebné počítať s možným prienikom toxických látok do rany.

      Ak sa perzistentné toxické látky dostanú do rany alebo neporušenej kože pľuzgierovité pôsobenie(horčičný plyn, lewisit) sa vyvinú hlboko nekrotické zmeny dochádza k infekcii rany a regenerácia je výrazne inhibovaná. Resorpčný účinok týchto látok zhoršuje priebeh šoku a sepsy.

      Organofosfátové toxické látky (sarín, soman) priamo neovplyvňujú lokálnych procesov tečie v rane. Už po 30-40 minútach sa však prejaví ich resorpčný účinok (zreničky sa zúžia, zväčší sa bronchospazmus, zaznamená sa fibrilácia jednotlivých svalových skupín až kŕčovitý syndróm). Smrť v ťažkých prípadoch môže nastať z paralýzy dýchacieho centra.

3. Funkcie poskytovania pomoci obetiam s polytraumou

   Závažnosť poškodenia, frekvencia vývoja životu nebezpečné stavy s polytraumou, veľké číslo úmrtia rýchlosť a primeranosť lekárskej starostlivosti obzvlášť dôležitá. Jeho základom je prevencia a boj proti šoku, akútnemu respiračnému zlyhaniu, kóme, pretože najčastejšie je potrebné poskytnúť pomoc obetiam v prvom a druhom období traumatického ochorenia. Súčasne multivariabilita polytraumy, špecifické škodlivé faktory, náročnosť diagnostiky a nekompatibilita terapie viedli k niektorým znakom.

   1. Prvá lekárska a prvá pomoc

      Vykonáva sa celý možný rozsah protišokových opatrení. Pri zdroji rádioaktívneho alebo chemického poškodenia sa obeti nasadí plynová maska, respirátor resp ako posledná možnosť gázová maska, aby sa zabránilo vniknutiu kvapiek chemických látok alebo rádioaktívnych častíc Dýchacie cesty. Otvorené oblasti tela, ktoré boli vystavené chemickým látkam, sú ošetrené pomocou individuálneho antichemického balenia. Pre viacnásobné poranenie kostí Vzhľadom na nebezpečenstvo tukovej embólie treba k transportnej imobilizácii pristupovať zvlášť opatrne.

   2. Prvá pomoc

      Zasiahnuté látky alebo rádioaktívne látky sú nebezpečné pre ostatných, preto sú okamžite oddelené od všeobecného toku a odoslané na miesto čiastočná sanitácia. V prípade rádioaktívneho poškodenia sa za nebezpečné pre ostatných považujú obete, ktoré majú rádioaktívne pozadie vyššie ako 50 mR/h vo vzdialenosti 1,0-1,5 cm od povrchu kože. Ďalej, keďže RV a OM sa hromadia v obväze, všetky tieto obete sú ošetrené v šatni nahradenie obväzu obväzom na rany. Ak je známe škodlivé činidlo, rany sa umyjú a ošetria kožašpeciálne roztoky (napríklad pri zasiahnutí horčičným plynom sa pokožka ošetrí 10% alkoholom a rany - 10% vodné roztoky chlóramín; ak je postihnutá lewisitom, rana sa ošetrí Lugolovým roztokom a koža jódom), ak nie je známa - izotonickým roztokom chloridu sodného. Na zmiernenie prejavov primárnej reakcie sa podáva tableta etaprazínu (antiemetikum). Ďalšie triedenie a pomoc sa vykonáva v závislosti od charakteru mechanického alebo tepelného poškodenia. Obete so IV stupňom kombinovaných radiačných poranení zostávajú na symptomatickú liečbu.

   3. Kvalifikovaná lekárska starostlivosť

      Osoby postihnuté RV a perzistentnými látkami sú poslané na kompletné sanitárne ošetrenie (umývanie celého tela mydlom a vodou). Väčšina z nich sú obeťami šoku rôznej miere gravitácia, ktorá bude slúžiť ako základ pre triedenie.

      Dôležitým znakom je postoj k primárnej chirurgickej liečbe rán. U postihnutých RV a OV patrí táto operácia k opatreniam nie tretej, ale druhej etapy, keďže oneskorenie povedie k zhoršeniu negatívny vplyv tieto látky. Primárny debridement má za cieľ nielen zabrániť rozvoju infekcie rany, ale aj odstrániť rádioaktívne látky a činidlá z povrchu rany.

      V prípade stredne ťažkého až ťažkého kombinovaného radiačného poškodenia sa primárne stehy aplikujú na akúkoľvek ranu po primárnom chirurgickom ošetrení.

      Je to spôsobené tým, že je potrebné dosiahnuť primárne uzdravenie pred začiatkom výšky choroby z ožiarenia. Znížte nebezpečenstvo infekčné komplikácie Pri tejto taktike pomáha rozšírená excízia mäkkého tkaniva pri chirurgickej liečbe.

   4. Špecializovaná lekárska starostlivosť

Poskytovanie špecializovanej lekárskej starostlivosti obetiam s polytraumou sa vykonáva v závislosti od dominantnej lézie. Pomoc sa poskytuje vo všetkých obdobiach traumatického ochorenia, do popredia sa dostáva boj proti komplikáciám rán av budúcnosti - otázky rehabilitácie pacienta.

Otázky na sebaovládanie

Ktoré z nasledujúcich zranení sú klasifikované ako kombinované?

a) uzavretá zlomenina pravej stehennej kosti, otvorená zlomenina ľavej stehennej kosti a holennej kosti; b) popálenina predlaktia druhého stupňa, zlomenina polomer V typické miesto;

c) zlomenina IV-VI rebier vpravo, otras mozgu; d) zlomenina panvových kostí s poškodením močového mechúra.




Uveďte závažnosť kombinovaného radiačného poškodenia obete s uzavretá zlomenina ramenná kosť a ožiarením dávkou 2,5 Gy.

a) I stupeň (mierny);

b) II. stupeň (stredný); V) III stupňa(ťažký);

d) IV stupeň (extrémne závažný).




Uveďte poranenia, pri ktorých je dominantná zlomenina panvovej kosti. a) zlomenina lonovej kosti, zlomenina bedra stredná tretina;

b) zlomenina panvy typu Malgenya, ruptúra ​​sleziny;

c) centrálna dislokácia bedra, zlomenina krčka humeru; d) zlomenina panvy typu Malgenya, popálenina ruky III-IV stupňa; e) prasknutie symfýzy, intrakraniálny hematóm.




Ktorá z nasledujúcich možností je zahrnutá do rozsahu prvej zdravotná starostlivosť s kombinovanými radiačnými poraneniami?

a) preventívna transfúzia krvi; b) čiastočné sanitárne ošetrenie;

c) úplné sanitárne ošetrenie;

d) primárna chirurgická liečba rany;

e) podávanie antidot, antibiotík a antitetanového séra.




V akom období choroby z ožiarenia je vhodné vykonávať operácie na obetiach (ak je to indikované)?

a) v latentnom období; b) počas obdobia špičky;

c) v počiatočné obdobie; d) operácie nie sú povolené.

Je prípustné aplikovať primárne stehy na strelnú ranu stehna s kombinovaným radiačným poškodením? stredný stupeň gravitácia?

a) prípustné len pri neprítomnosti strelnej zlomeniny; b) prípustné len vtedy prenikajúca rana;

c) prijateľné vo všetkých prípadoch;

d) je v každom prípade neprijateľné.




Pri poskytovaní akej zdravotnej starostlivosti je potrebné najskôr sňať ochranný obväz obeti s poranením mäkkých tkanív ramena (bez príznakov pokračujúceho krvácania) a poškodením organofosforovými látkami?

A) prvá pomoc;

b) prvá pomoc; c) kvalifikovaná pomoc; d) špecializovaná pomoc.




Kam treba poslať postihnutého s komplikovaným poranením driekovej chrbtice a radiačným poranením v dávke 4 Gy, aby mu poskytla kvalifikovanú zdravotnú starostlivosť?

a) protišokové; b) na operačnú sálu;

c) oddeleniu osobitného spracovania; d) do nemocnice.

Odpovede na otázky pre sebaovládanie

Kapitola 2. 1-b; 2-c, d; 3 - b, c; 4 - b, c; 5-a, c, d, e; 6-c, d; 7-g.

Kapitola 4. 1 - b; 2-a, b, c, d, e; 3-a, c, d; 4-c; 5-c; 6-c; 7 - b, c, d, d; 8-b; 9-6; 10 -a, b, d. Kapitola 5. 1 -b, d, e; 2 - b, d; 3 - b, d, d; 4-a, c.

Kapitola 6. 1 - b, c; 2-c, d; 3-g; 4-c; 5-a, c, d; 6-b; 7-c; 8-c; 9 – a, c; 10-b. Kapitola 7. 1 -a, b; 2-d, e; 3-c, d; 4-c, d; 5 - b, d; 6-6.

Kapitola 8. 1 -d, d; 2-a; 3-g; 4 - b, c, d; 5-c; 6-c; 7-a; 8 -a, v.

Kapitola 9. 1 -a, c, d; 2-6; 3-g; 4-d; 5-a, d; 6. storočie

Kapitola 10. 1 -a; 2-g; 3-a, b, c; 4-c; 5-a, d; 6 - b, c, d; 7-a, b, c; 8-6, c. Kapitola 11. 1 - b, d, d; 2 - b, d; 3-g; 4-a; 5 g.

Kapitola 12. 1 -6; 2-a, d; 3 - in; 4-a; 5 B.

Kapitola 13. 1-c, d; 2-a, b, c, d, e; 3 - in; 4 - b, c; 5-c; 6-a, c; 7 -a, b, d. Kapitola 14. 1 -d; 2 - b, c, d; 3 - b; 4-a, c; 5 palcov

Štátna lekárska univerzita vo Volgograde
Nemocničné chirurgické oddelenie
POLYTRAUMA
vedúci školstva
Ph.D. Matyukhin V.V.

Definícia pojmu

Trauma je porušením integrity a
ako výsledok funguje tkanivo (orgán).
vonkajší vplyv, celkový výsledok
účinky na ľudský organizmus
enviromentálne faktory,
prekročenie únosnosti
biologické štruktúry.

Definícia pojmu

Poškodenie – porušenie
anatomická celistvosť resp
funkčný stav tkaniva,
orgán alebo časť tela spôsobené
vonkajší vplyv.
Poškodenie slúži ako morfologické
substrát poranenia.

Definícia pojmu

Izolované (jednorazové) zranenie je
zranenie pri ktorom
poškodenie tkanív a vnútorných orgánov
alebo segmenty muskuloskeletálneho systému
prístroja.

Definícia pojmu

Viacnásobná trauma je zranenie s
súčasný vznik dvoch a
viac škody v rámci jedného
anatomická oblasť tela alebo jedna
anatomický segment.

Definícia pojmu

Existuje 7 takýchto oblastí:
- hlava
- krk
- prsník
- brucho
- panva
- chrbtica
- horný a dolných končatín.

Definícia pojmu

Kombinované zranenie - v rovnakom čase
poranenie dvoch alebo viacerých orgánov
patriace do rôznych anatomických a funkčných systémov.

Definícia pojmu

Kombinované zranenie je zranenie s
výskyt dvoch alebo viacerých
traumatické ohniská pri vystavení
rôzne škodlivé faktory.

Definícia pojmu

Polytrauma je ťažká alebo extrémne
ťažké kombinované alebo viacnásobné
vývojová trauma
akútne poruchy vitálny
funkcie. Zároveň je mnohopočetnosť a
kombinácia zranení nie je
jednoduchý súčet zranení, ale kvalitatívne
nový stav pacienta s
multiorgánový a multisystémový
priestupkov.

10. Definícia pojmu

Traumatické ochorenie je
súbor všeobecných a miestnych
zmeny, patologické a
adaptívne reakcie,
vyskytujúce sa v organizme v období od
moment zranenia až do jeho finále
výsledok.

11. Obdobia traumatických chorôb

I – obdobie akútnych životných porúch
dôležité funkcie. Pokrýva čas od
moment zranenia až do konca
resuscitačné opatrenia.
Trvanie – prvých 12 hodín;
zahŕňa prednemocničnú a
resuscitačné štádiá liečby v
NEMOCNICA.

12. Obdobia traumatických chorôb

II – obdobie relatívnej stabilizácie
vitálnych funkcií.
Trvanie - 12-48 hodín po
zranenia; zodpovedá štádiu
intenzívna starostlivosť.

13. Obdobia traumatických chorôb

III – obdobie možného vývoja
komplikácie. Časový interval – 3-10
dní po zranení. Charakterizované tým
dysfunkcia orgánov, ohrozenie vývoja
neinfekčné a v neskorších obdobiach
infekčné komplikácie.

14. Obdobia traumatických chorôb

IV – obdobie úplnej stabilizácie
vitálnych funkcií. nemá
časové hranice; zodpovedá štádiu
špecializovanú liečbu.
V – obdobie rehabilitácie obetí.

15. Epidemiológia

16. Epidemiológia

Podľa najnovších údajov o
príčin smrti v roku 2008, ktoré boli
vydané v roku 2011, v roku 2008 v
Na celom svete zomrelo 57 miliónov ľudí.
Zo zranení spôsobených vonkajšími
príčin zomrelo 5 miliónov
Ľudské.

17. Epidemiológia

Ťažké kombinované a viacnásobné
úrazov v ekonomicky rozvinutých
krajiny medzi príčinami smrti
obsadiť 3. miesto a 1. miesto medzi ľuďmi
do 40 rokov!
Podľa WHO je priemerná dĺžka života
„neprežitý“ život medzi obeťami v
do 40 rokov je 2,7-krát viac,
než z chorôb
kardiovaskulárny systém a
novotvary brané spolu.

18. Epidemiológia

Úmrtnosť pri ťažkej kombinovanej
zranenie sa pohybuje od 44 do 50 % a s
ťažké kombinované poranenie s
negatívna prognóza na celý život
dosahuje 68-80%.
Viac ako 1/3 rekonvalescentov,
ktorí utrpeli polytraumu, stali sa
zdravotne postihnutých ľudí.

19. Posúdenie závažnosti poranenia

20. Posúdenie závažnosti poranenia

Pri posudzovaní závažnosti poranenia posúďte
závažnosť poranenia (anatomické
stupnice a indexy) a závažnosť stavu
obeť (funkčné váhy
a indexy).

21. Posúdenie závažnosti poškodenia

škody.
Na výpočet ISS sa telo vydelí 6
oblasti:
1) hlava a krk
2) tvár
3) hrudník
4) žalúdok, brušné orgány a
panva
5) kosti panvy a končatín
6) koža a mäkké tkanivá

22. Posúdenie závažnosti poškodenia

Závažnosť poškodenia jednotlivca
kraje sú zoradené podľa 6-bodového systému
od 0 do 6:
0 - bez poškodenia
1 – mierne poškodenie
2 – stredné poškodenie
3 – vážne poškodenie, ktoré nie je nebezpečné
života
4 - ťažké zranenie, život ohrozujúce
5 – kritické poškodenie, pri ktorom
prežitie je pochybné
6 – poškodenie nezlučiteľné so životom

23. Posúdenie závažnosti poškodenia

Zlomenina kľúčnej kosti, hrudnej kosti, lopatky
2
Zlomené rebrá (až tri)
2
Viacnásobné zlomeniny rebier
3
Tenzný pneumotorax
3
Kontúzia alebo prasknutie pľúc
3
Srdcová modrina
4
Poranenie srdca
5
Ruptúra ​​priedušnice, hlavných priedušiek
5
Roztrhnutie aorty
6

24. Posúdenie závažnosti poškodenia

ISS – súčet druhých mocnín z troch najviac
vysoké skóre v každej oblasti
Otras mozgu
1
Kontúzia pľúc
Pretrhnutie bránice
3
3
Roztrhnutie sleziny
4
Zlomenina kostí predlaktia
2
Zlomenina stehennej kosti
3
ISS=3*3+4*4+3*3=34

25. Posúdenie závažnosti poškodenia

ISS (Injury Severity Scale) - stupnica závažnosti
poškodenie:
< 17 - легкие повреждения
17-25 – stabilný
26-40 – hraničná
>40 - kritické

26. Posúdenie závažnosti stavu

RTS (revidované skóre traumy) –
revidovaná stupnica závažnosti zranenia:
Hlavné nastavenia
NPV, min
Body
13-15
SBP, mm
Hg
>89
10-29
4
9-12
6-8
76-89
50-75
>29
6-9
3
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
GCS, body

27. Glasgowská stupnica kómy

28. Posúdenie závažnosti stavu

RTS (revidované skóre traumy)< 4 баллов –
indikácia hospitalizácie v
špecializovaná traumatológia
stred.

29. Posúdenie závažnosti stavu

hodnotenie zdravia)

30. Posúdenie závažnosti stavu

APACHE (Akútna fyziológia a chronická
hodnotenie zdravia)

31. Posúdenie závažnosti stavu

APACHE (Akútna fyziológia a chronická
hodnotenie zdravia)
< 10 баллов – стабильное состояние
10-20 bodov – mierna kondícia
>20 bodov – kritický stav

32. Primárne vyšetrenie Prvý stupeň

Účelom prvej fázy prieskumu je
identifikovať poškodenie, ktoré predstavuje
bezprostredné ohrozenie života
pacienta a prijať opatrenia na to
eliminácia.

33. Primárne vyšetrenie Prvý stupeň

Pri vstupnom vyšetrení
vykonať rýchlo (5 minút)
posúdenie stavu obete podľa
diagram A B C D E.

34. Primárne vyšetrenie Prvý stupeň

A (dýchacie cesty) – uvoľnenie dýchania
dráhy, kontrola krčnej chrbtice
chrbtice
B (dýchanie) – zabezpečenie dýchania
C (cirkulácia) – kontrola krvného obehu a
zastaviť krvácanie
D (zdravotné postihnutie) – posúdenie neurologických
postavenie
E (expozícia) – uvoľnenie z odevu

35. Udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest

- odsať obsah dýchacích ciest
spôsoby
- podoprieť bradu
- predsuňte dolnú čeľusť
- ak je to potrebné, intubujte priedušnicu
- v prípade potreby vykonať
operácia pre
zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest
cesty (krikotyreoidotómia)

36. Udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest

37. Udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest

38. Prevencia poranení miechy

- polotuhá dlaha na golier (až
vykonávanie röntgenovej kontroly)
- špeciálne dlhé tvrdé nosidlá s
valčeky
- upevnenie pacienta na nosidlách
Pri zlomeninách dolnej časti hrudníka a
bedrové stavce použitie tuhých
nosidlá bez podpier môžu
destabilizovať poškodenie.

39. Prevencia poranení miechy

40. Dýchanie a vetranie

- tenzný pneumotorax: nie
dychové zvuky, dýchavičnosť,
bubienkový perkusný zvuk; možné
aj opuch krčných žíl a posun
priedušnice smerom k zdravým pľúcam
- napätý hemotorax: absencia
zvuky dýchania; tiež možné
posunutie priedušnice smerom k zdravej strane
pľúca, tuposť bicích zvukov,
nestabilná hemodynamika

41. Dýchanie a vetranie

42. Dýchanie a ventilácia pľúc

- fenestrovaná zlomenina rebier: paradoxné
dych
- otvorený pneumotorax: odsávanie
vzduch cez ranu hrudnej steny
- tamponáda srdca: nestabilná
hemodynamika, strach zo smrti, opuch
krčné žily (ak nie sú žiadne významné
zníženie BCC)

43. Dýchanie a vetranie

44. Dýchanie a ventilácia pľúc

Vyššie uvedené uvádza
zistené pri fyzickom vyšetrení
výskumu.
Liečba začína bez
Röntgenové potvrdenie.

45. Dýchanie a vetranie

- kyslík je absolútne nevyhnutný pre život,
má silný inotropný účinok,
preto tak musí robiť bez obmedzenia
- na tamponádu srdca, infúznu liečbu
a perikardiocentéza sa môže dočasne zlepšiť
stavu pacienta, ale zvyčajne sa vyžaduje
urgentná operácia

46. ​​Dýchanie a vetranie

47. Dýchanie a vetranie

- absencia dýchacích zvukov u pacienta
s hemodynamickými poruchami vyžaduje
núdzová pleurálna punkcia s
následná drenáž pleury
dutiny
- pri poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti
Pomoc pleurálna dutina zvyčajne
odvádzaná do 5. medzirebrového priestoru pozdĺž prednej resp
midaxilárna línia

48. Dýchanie a ventilácia pľúc

49. Dýchanie a ventilácia pľúc

- spravidla s celkovým hemotoraxom
komponenty je potrebné transfúzovať
krvi
- ak je to možné, krv z pleury
dutiny sa zbierajú a využívajú na
reverzná transfúzia (reinfúzia)

50. Dýchanie a vetranie

- po akýchkoľvek zásahoch treba zopakovať
vyhodnotiť účinnosť vetrania
- spoľahlivé metódy hodnotenia účinnosti
vetranie sú:
pulzná oxymetria, kapnografia, výskum
arteriálnych krvných plynov

51. Dýchanie a ventilácia pľúc

- mali by ste sa uistiť, že je to správne
poloha endotrachiálneho a drenážneho
rúrky (v prípade potreby vykonajte
rentgén hrude)

52. Dýchanie a ventilácia pľúc

53. Krvný obeh

Pri poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti
pomoc pacientom s traumou, šokom vo všetkých
prípady by sa mali zvážiť
hemoragické.

54. Krvný obeh

Príznaky narušenej perfúzie tkaniva:
- bledá studená pokožka, lepkavý pot
- pomalé dopĺňanie kapilár
po stlačení
- depresia vedomia
- znížená diuréza (<0,5 мл/кг/ч)
- slabý alebo vláknitý pulz

55. Krvný obeh

Tachykardia je najčastejším príznakom
hemoragický šok.
Prítomnosť šoku nemôžete posudzovať iba podľa
hladinu krvného tlaku
- u starších ľudí môže dôjsť k ťažkému šoku, keď
relatívne normálny krvný tlak
- u detí je pokles krvného tlaku najviac
neskorý príznak šoku

56. Krvný obeh

Systolický krvný tlak pri udržiavaní
pulzácia:
- na krčnej tepne ≥ 60 mm Hg.
- na femorálnej artérii ≥ 70 mm Hg.
- na radiálnej artérii ≥ 80 mm Hg.
- na tepne dorza nohy ≥ 100 mm Hg.

57. Krvný obeh

V prípade hemoragického šoku je to nevyhnutné
nájsť zdroj krvácania
- pacient je vyšetrený zo všetkých strán
od hlavy až po päty
- pri fyzickom vyšetrení
posúdiť integritu kostí
končatiny a panvu
- informatívne: ultrazvuk brucha a
pleurálnych dutín, ro-grafia
hrudník a panva, diagnostika
peritoneálny výplach

58. Krvný obeh

Kvapalina v
priestor
Morrison
Kvapalina v
Douglas
vrecko

59. Krvný obeh

60. Krvný obeh

Vonkajšie krvácanie je zastavené
lisovanie (tlakový obväz, turniket).
Ak je v rane viditeľná krvácajúca cieva,
dá sa obviazať.
Pri nestabilných zlomeninách panvy, napr
znížiť jeho objemové využitie
list, ktorý je pevne zviazaný
okolo panvy pacienta (proti šoku
panvový obväz).

61. Krvný obeh

62. Krvný obeh

Sú nainštalované dva venózne katétre
veľký priemer.
Dospelí majú predpísané 2 litre fyziologického roztoku
roztoky vo forme rýchlej intravenóznej infúzie.
Deťom sa podáva rýchla infúzia z
výpočet 20 ml/kg.
Všetky tekutiny na IV infúziu musia
byť zahriaty.
V prípade potreby (Hb<70 г/л) проводят
transfúzia červených krviniek.

63. Neurologické vyšetrenie

- vyhodnotiť pomocou Glasgow Coma Scale.
- posúdiť veľkosť zreníc a ich reakciu
do svetla
- hodnotiť motorické reakcie a ich
symetria
- vykonajte CT vyšetrenie hlavy (kontraindikované).
s nestabilnou hemodynamikou)

64. Oslobodenie od šiat

Na úplné vyšetrenie pacienta a
zistiť všetky poškodenia, musíte ho odstrániť
všetky jeho šaty.
U pacienta s traumou môže dôjsť k hypotermii
viesť k smrti.
Najspoľahlivejší spôsob prevencie
hypotermia - zastavenie krvácania.
Všetko by malo byť teplé: choré
prikryjeme predhriatou
prikrývku a umiestnite do teplej miestnosti,
roztoky sa pred intravenóznym podaním zahrievajú.

65. Výskum a intervencie uskutočnené v prvej etape

- dekompresia žalúdka
- katetrizácia močového mechúra
- katetrizácia centrálnych žíl
- EKG
- pulzná oxymetria
- Ro (CT) hrudníka, panvy
- Ultrazvuk
- laboratórne testy (krvná skupina,
Hb, Ht, koagulogram, biochémia, GAK, testy
na alkohol a drogy)
- kapnografia

66. Druhý stupeň skúmania

Druhá fáza vyšetrenia zahŕňa
zbieranie histórie a rýchle, ale
dôkladný výskum, ktorý nie je
by mal odložiť štart
špecializovanú pomoc.

67. História

Z - choroby
A - alergia
L - lieky
P - posledné jedlo
O - okolnosti úrazu
M - mechanizmus poranenia

68. Druhý stupeň skúmania

Hlava – skontrolujte a prehmatajte
pokožku hlavy, aby ste sa vyhli ranám
a otvorená zlomenina kalvária.
Oči - pacient sa pýta pri vedomí,
dobre vidí? Pacient je v bezvedomí
treba si chrániť oči.
Uši - skúmajte ušnicu,
vonkajší zvukovod a bubienka
membrány na oboch stranách, vyhodnoťte ostrosť
sluchu
Tvár – starostlivo preskúmaná a prehmataná
tvár.

69. Druhý stupeň skúmania

Krk – pri vyšetrení by mal asistent
držte hlavu a krk v neutrálnej polohe
pozíciu Pri vyšetrovaní pred
povrchom krku venujte pozornosť
bolestivosť hrtana, opuch a krepitus
tkaniny. Palpácia zadnej plochy
umožňuje identifikovať deformáciu a
bolestivosť.
Hrudník a brucho - kontrola, palpácia,
perkusie a auskultácie.

70. Druhá fáza skúšky

Genitálie, perineum a zadné
priechod - kontrola a palpácia.
Muskuloskeletálny systém – vyšetrený
všetky končatiny, posúdiť motor
reakcie, citlivosť a prekrvenie.
Chrbát a chrbtica sú vyšetrené a
prehmatajte chrbát, opatrne sa zrolujte
strane pacienta.
Nervový systém – hodnotí svaly
sila, symetria motorických reakcií
a citlivosť.

71. Predčasné odhalenie

- poškodenie, ktorého identifikácia vyžaduje
kontaktu s pacientom
- poškodenie dutých orgánov
- syndróm tunela
- poškodenie membrány
- zlomenina stavca
- poškodenie väziva
- zlomeniny distálnych kostí
končatiny
- poškodenie nervov
- rany na pokožke hlavy

72. Liečba

73. Obdobia liečby

- doba resuscitácie (prvé 3 hodiny)
- prvé prevádzkové obdobie (do 72
hodiny), počas ktorých vystupujú
operácie zo život zachraňujúcich dôvodov
- stabilizačné obdobie (až niekoľko
dni)
- druhé prevádzkové obdobie (obdobie
oneskorené zásahy)
- rehabilitačné obdobie

74. Obdobie resuscitácie

Prioritnými problémami sú asfyxia,
zástava srdca, hojná
krvácanie, napätie resp
otvorený pneumotorax.
Vykonajte aktívne invazívne
chirurgická diagnóza: punkcia
pleurálna dutina, laparocentéza,
torakoskopia, laparoskopia,
punkcia chrbtice, trepanácia
lebky, imobilizácia zlomenín.

75. Obdobie resuscitácie

Intenzívna liečba šoku:
- kompenzácia BCC
- úprava metabolickej acidózy
- vazodilatácia
- úľava od bolesti a sedácia
- kyslíková terapia
- dýchanie a ventilácia pľúc pod
pozitívny tlak
- vplyv na hemostatický systém
- prevencia poškodenia orgánov

76. Prvé prevádzkové obdobie

- torakotómia na pokračovanie
intrapleurálne krvácanie,
tamponáda srdca
- intraabdominálna laparotómia
krvácanie, poranenie aorty a
veľké cievy, ruptúra ​​pečene
a slezina
- operácie na veľkých plavidlách
ak sú poškodené (ligácia,
cievna sutúra, anastomóza, dočasná
posun)
- amputácia končatiny

77. Prvé prevádzkové obdobie

- laminektómia, reklinácia a fixácia
chrbtica s nestabilným
zlomeniny s neurologickým deficitom
- liečba panvových rán, vonkajšia fixácia
pre nestabilné zlomeniny panvy
krúžky
- stabilná syntéza všetkých zlomenín
(predovšetkým boky)
- fasciotómia pre kompartment syndróm
- chirurgická liečba krvácania
rany

78. Obdobie stabilizácie

- sledovanie a expresná kontrola
vitálnych funkcií
- udržiavanie obranyschopnosti organizmu,
náhrada tekutín, bielkovín, nosičov
energie
- dočasná náhrada vit
telesné funkcie
- prevencia alebo náprava
dysfunkcia viacerých orgánov

79. Obdobie odložených operácií

- ošetrenie rán
- chirurgická liečba komplikácií
- reštaurátorské operácie
- konečná stabilizácia zlomenín

80. Obdobie rehabilitácie

Mesiace rehabilitácie pre pozostalých
obete v podmienkach
špecializované centrá.

81. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

82. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

Viacstupňová chirurgická taktika -
naprogramované viacstupňové
zaobchádzanie s dodanými obeťami
v nemocnici v kritickom stave,
používanie tradičných
prístupy spojené s
nepriaznivé výsledky.

83. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

ISS, body
GCS, body
Syst. Krvný tlak mmHg
Tep srdca
NPV
Hb, g/l
Ht, %
Počet pacientov, %
>40
<7
<60
>120
Dýchavičnosť
<60
<18
15

84. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

- neschopnosť zastaviť krvácanie
priamym spôsobom, najmä ak existuje
multifokálne a multidutinové
zdrojov
- kombinované a viacnásobné poranenia
niekoľko anatomických oblastí,
rovnaké v prísnosti a priorite
- poškodenie vyžadujúce komplex
rekonštrukčných zásahov

85. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

- veľké množstvo vnútorného poškodenia
orgánov, v ktorých radikál
korekcia presahuje fyziologickú
limity obete
- hemodynamická nestabilita,
elektrická nestabilita myokardu
- prítomnosť akútnej masívnej straty krvi (45 l)

86. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

- závažné poruchy homeostázy s
rozvoj hypotermie (telesná teplota
<35ºС), метаболического ацидоза (рН <7,3),
ťažká koagulopatia
- prítomnosť ďalšieho priťažujúceho stavu
faktory u kriticky chorého pacienta
stav (prevádzková doba
zásahy viac ako 90 min., objem
krvná transfúzia viac ako 10 dávok
hmotnosť červených krviniek)

87. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

Prvou fázou je implementácia „redukovaného“
núdzová operácia na diagnostiku
katastrofálne poškodenie, aplikácia
najjednoduchšie spôsoby zastavenia
krvácanie a rýchle odstránenie
identifikované poškodenie pomocou
moderné zariadenia.

88. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

Zastavenie krvácania:
- aplikácia na krvácajúcu cievu
ligatúry, svorky alebo použitie laterálnych
cievna sutúra, dočasný bypass,
podviazanie
- resekcia, tamponáda, aplikácia
hemostatické gély, špongie, trombín s
krvácanie z parenchýmových orgánov
- angiografia, embolizácia poškodených
plavidlo pri pokračovaní, napriek
vykonaný zásah, krvácanie

89. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

Zastavenie krvácania:

90. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

Zastavenie krvácania:

91. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

Zastavenie krvácania:

92. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

Zastavenie bakteriálnej kontaminácie:
- eliminujú sa poranenia dutých orgánov
uložením ligatúry, hardvéru
resekcia, uzavretie staplerom
- pri poškodení spoločného žlčovodu vzniká
terminálna choledochostómia alebo jednoduchá
odvodnenie
- pri poškodení pankreasu
používajte široko uzavreté
sacia drenáž

93. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

94. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

Dočasné uzavretie brušnej dutiny:
- najvýhodnejšie je šitie
len koža s priebežným švom pomocou nití z
nevstrebateľný materiál
- so zvýšeným vnútrobrušným
tlakové použitie viacvrstvové
lepiace obväzy, tenké lepidlo
plastové fólie, sieťky

95. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

96. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

vykonávanie mechanického vetrania, identifikácia
existujúce škody.

97. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

Druhá fáza – pokračovanie aktivít
intenzívnej starostlivosti s cieľom maximalizovať
rýchla stabilizácia hemodynamiky,
telesná teplota, korekcia koagulopatie,
vykonávanie mechanickej ventilácie, monitorovanie intraabdominálne
tlak, identifikácia dostupných
škody.

98. Viacstupňová chirurgická taktika „Kontrola poškodenia“

Treťou fázou je vykonanie reoperácie,
odstránenie dočasných pomôcok (tampóny,
dočasné cievne skraty), opakované
audit a reštaurovanie
operácie (rekonštrukcia ciev,
obnovenie gastrointestinálneho traktu, anatomické
resekcia pečene).

Polytrauma v anglickej literatúre - multiple trauma, polytrauma.

Kombinované zranenie je kolektívny koncept, ktorý zahŕňa nasledujúce typy zranení:

• viacnásobné - poškodenie viac ako dvoch vnútorných orgánov v jednej dutine alebo viac ako dvoch anatomických a funkčných útvarov (segmentov) pohybového aparátu (napríklad poškodenie pečene a čriev, zlomenina stehennej kosti a kostí predlaktia),
• kombinované - súčasné poškodenie dvoch alebo viacerých anatomických oblastí dvoch dutín alebo poškodenie vnútorných orgánov a pohybového aparátu (napríklad slezina a močový mechúr, hrudné orgány a zlomeniny končatín, traumatické poranenie mozgu a poškodenie panvových kostí),
• kombinované - poškodenie spôsobené traumatickými faktormi rôznej povahy (mechanické, tepelné, radiačné) a ich počet je neobmedzený (napríklad zlomenina stehennej kosti a popálenie akejkoľvek oblasti tela).

Kód ICD-10

Princíp viacnásobného kódovania zranení by sa mal používať v čo najširšom rozsahu Kombinované rubriky pre viacnásobné zranenia sa používajú vtedy, keď nie je dostatočne podrobný charakter jednotlivých zranení alebo pri primárnom štatistickom vývoji, keď je vhodnejšie zaregistrovať jeden kód; v ostatných prípadoch by sa všetky zložky zranenia mali kódovať oddelene

T00 Povrchové poranenia postihujúce viaceré oblasti tela

• T01 Otvorené rany postihujúce viaceré oblasti tela
• T02 Zlomeniny postihujúce viaceré oblasti tela
• T03 Vykĺbenia, vyvrtnutia a poškodenie kapsulárno-väzivového aparátu kĺbov, postihujúce viaceré oblasti tela
• T04 Rozdrvené poranenia viacerých oblastí tela
• T05 Traumatické amputácie postihujúce viaceré oblasti tela
• T06 Iné zranenia postihujúce viaceré oblasti tela, inde neklasifikované
• T07 Viacnásobné bližšie nešpecifikované zranenia

V prípade kombinovaného zranenia môže byť potrebné kódovať zranenia spôsobené inými faktormi:

• T20-T32 Tepelné a chemické popáleniny
• T33-T35 Omrzliny

Niekedy sú niektoré komplikácie polytraumy kódované oddelene.

• T79 Niektoré skoré komplikácie traumy, inde neklasifikované

Epidemiológia polytraumy

Podľa WHO zomiera na traumu každý rok na celom svete až 3,5 milióna ľudí. V ekonomicky vyspelých krajinách zaberajú zranenia tretie miesto v zozname príčin smrti, v Rusku - druhé.V Rusku u mužov do 45 rokov a u žien do 35 rokov sú traumatické poranenia hlavnou príčinou smrti. pričom 70 % prípadov tvoria ťažké kombinované zranenia. Obete s polytraumou tvoria 15 – 20 % z celkového počtu pacientov s mechanickými poraneniami Prevalencia polytraumy podlieha značným výkyvom a závisí od konkrétnych podmienok konkrétnej oblasti (demografické ukazovatele, produkčné charakteristiky, prevaha vidieckych alebo mestských oblastí). populácie atď.). Vo svete však vo všeobecnosti prevláda trend nárastu počtu obetí s viacnásobnými zraneniami. Výskyt polytraumy sa za posledné desaťročie zvýšil o 15 %. Úmrtnosť s ním je 16-60% av závažných prípadoch - 80-90%. Podľa amerických výskumníkov v roku 1998 zomrelo 148 tisíc Američanov na rôzne traumatické zranenia a úmrtnosť bola 95 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. V roku 1996 bolo v Spojenom kráľovstve 3 740 úmrtí v dôsledku vážnych traumatických zranení, čo predstavovalo 90 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. V Ruskej federácii sa rozsiahle epidemiologické štúdie neuskutočnili, no podľa viacerých autorov je počet smrteľných prípadov polytraumy na 100 tisíc obyvateľov 124 – 200 (posledný údaj je pre veľké mestá). Odhadované náklady na liečbu traumatických poranení akútnej fázy v Spojených štátoch sú 16 miliárd dolárov ročne (druhé najvyššie náklady v lekárskom priemysle). Celková ekonomická strata zo zranení (berúc do úvahy smrť a invaliditu obetí, stratený príjem a dane a náklady na lekársku starostlivosť) v Spojených štátoch predstavuje 160 miliárd dolárov ročne. Približne 60 % obetí neprežije, aby sa im dostalo kvalifikovanej lekárskej starostlivosti, ale v krátkom čase po zranení (na mieste) zomrie. Medzi hospitalizovanými pacientmi je najvyššia úmrtnosť pozorovaná v prvých 48 hodinách, čo je spojené s rozvojom masívnej straty krvi, šoku, poškodenia životne dôležitých orgánov a ťažkého TBI. V budúcnosti budú hlavnými príčinami smrti infekčné komplikácie, sepsa a MODS. Napriek úspechom modernej medicíny sa úmrtnosť na polytraumu na jednotkách intenzívnej starostlivosti za posledných 10-15 rokov neznížila. 40 % obetí, ktoré prežili, zostáva zdravotne postihnutých. Vo väčšine prípadov trpí pracujúca populácia vo veku 20-50 rokov a počet mužov je približne 2-krát vyšší ako počet žien. Zranenia u detí sú zaznamenané v 1-5% prípadov. Novorodenci a dojčatá častejšie trpia ako cestujúci pri dopravných nehodách a vo vyššom veku ako cyklisti a chodci. Pri hodnotení škôd z polytraumy si treba uvedomiť, že v počte stratených rokov výrazne prevyšuje škody z kardiovaskulárnych, onkologických a infekčných ochorení dohromady.

Príčiny polytraumy

Najčastejšou príčinou kombinovaných zranení sú dopravné a vlakové nehody, pády z výšky, násilné zranenia (vrátane strelných a mínových výbušných rán atď.). Podľa nemeckých vedcov je v 55% prípadov polytrauma výsledkom nehody, v 24% - priemyselné zranenia a outdoorové aktivity, v 14% - pády z výšky. Najzložitejšie kombinácie zranení sú zaznamenané po dopravných nehodách (57 %), pričom poranenia hrudníka sa vyskytli v 45 % prípadov, TBI v 39 % a poranenia končatín v 69 %. TBI, trauma hrudníka a brušnej dutiny (najmä s krvácaním, ktoré nebolo zastavené v prednemocničnom štádiu) sa považujú za dôležité pre prognózu. Poškodenie brušných orgánov a panvových kostí ako súčasť polytraumy sa vyskytuje v 25-35% všetkých prípadov (a v 97% sú uzavreté). Vzhľadom na vysoký výskyt poranení mäkkých tkanív a krvácania je úmrtnosť na poranenia panvy 55 % prípadov. Poranenia chrbtice ako súčasť polytraumy sa vyskytujú v 15-30% všetkých prípadov, a preto je podozrenie na poranenie chrbtice u každého pacienta v bezvedomí.

Mechanizmus úrazu má významný vplyv na prognózu liečby. V prípade zrážky s vozidlom:

• Chodci utrpeli poranenie hlavy v 47 % prípadov, poranenia dolných končatín v 48 %, poranenia hrudníka v 44 %,
• medzi cyklistami sú v 50-90% prípadov poranenia končatín a v 45% - poranenia hlavy (a používanie ochranných prilieb výrazne znižuje počet ťažkých zranení), trauma hrudníka je zriedkavá.

Pri nehodách osobných automobilov používanie bezpečnostných pásov a iných bezpečnostných prvkov určuje typy zranení:

• U osôb bez bezpečnostných pásov prevládajú ťažké TBI (75 % prípadov), zatiaľ čo u tých, ktorí ich používajú, sú častejšie poranenia brucha (83 %) a chrbtice.
• Bočné nárazy často spôsobujú poranenia hrudníka (80 %), brucha (60 %) a panvových kostí (50 %).
• Pri nárazoch zozadu býva najčastejšie postihnutá krčná chrbtica.

Používanie moderných bezpečnostných systémov výrazne znižuje počet prípadov ťažkých poranení brušných orgánov, hrudníka a chrbtice.

Pád z výšky môže byť buď nehoda alebo pokus o samovraždu. V prípadoch neočakávaných pádov sú častejšie zaznamenané ťažké poranenia hlavy a v prípadoch samovrážd sú často pozorované zranenia dolných končatín.

Ako vzniká polytrauma?

Mechanizmus vzniku kombinovaného poranenia závisí od povahy a typu prijatých poranení. Hlavnými zložkami patogenézy sú akútna strata krvi, šok, traumatické ochorenie:

• súčasný výskyt viacerých ložísk nociceptívnych patologických impulzov vedie k rozpadu kompenzačných mechanizmov a zlyhaniu adaptačných reakcií,
• súčasná existencia viacerých zdrojov vonkajšieho a vnútorného krvácania sťažuje adekvátne posúdenie objemu straty krvi a jej korekciu,
• včasná posttraumatická endotoxikóza pozorovaná s rozsiahlym poškodením mäkkých tkanív.

Jednou z najdôležitejších čŕt rozvoja polytraumy je vzájomné zhoršenie v dôsledku mnohonásobnosti mechanického poškodenia a multifaktoriálneho vplyvu. Každé zranenie navyše zhoršuje závažnosť celkovej patologickej situácie, je závažnejšie a s väčším rizikom rozvoja komplikácií, vrátane infekčných, ako pri izolovanom poranení.

Poškodenie centrálneho nervového systému má za následok narušenie regulácie a koordinácie neurohumorálnych procesov, výrazne znižuje účinnosť kompenzačných mechanizmov a výrazne zvyšuje pravdepodobnosť hnisavých-septických komplikácií. Trauma hrudníka nevyhnutne vedie k zhoršeniu prejavov ventilácie a hypoxie krvného obehu. Poškodenie orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru je sprevádzané ťažkou endotoxikózou a výrazným zvýšením rizika infekčných komplikácií, čo je spôsobené štrukturálnymi a funkčnými charakteristikami orgánov tejto anatomickej oblasti, ich účasťou na metabolizme a funkčné spojenie s vitálnou činnosťou črevnej mikroflóry. Trauma muskuloskeletálneho systému zvyšuje riziko sekundárneho poškodenia mäkkých tkanív (krvácanie, nekróza) a zvyšuje patologické impulzy z každej postihnutej oblasti. Imobilizácia poškodených segmentov tela je spojená s dlhotrvajúcou fyzickou nečinnosťou pacienta, ktorá zhoršuje prejavy hypoxie, čo zase zvyšuje riziko infekčných, tromboembolických, trofických a neurologických komplikácií. Patogenézu vzájomnej záťaže teda predstavuje mnoho rôznorodých mechanizmov, no pre väčšinu z nich je univerzálnym a najdôležitejším článkom hypoxia.

Symptómy polytraumy

Klinický obraz kombinovaného poranenia závisí od charakteru, kombinácie a závažnosti jeho zložiek, dôležitým prvkom je vzájomné zhoršenie. V počiatočnom (akútnom) období môže dôjsť k nesúladu medzi viditeľným poškodením a závažnosťou stavu (stupeň hemodynamických porúch, rezistencia na terapiu), čo si vyžaduje zvýšenú pozornosť lekára pre včasné rozpoznanie všetkých zložiek polytraumy. V ranom období po šoku (po zastavení krvácania a stabilizácii systémovej hemodynamiky) sa u obetí dosť pravdepodobne rozvinie ARDS, akútne poruchy systémového metabolizmu, koagulopatické komplikácie, tuková embólia, pečeňové a zlyhanie obličiek. Charakteristickým rysom prvého týždňa je teda vývoj MODS.

Ďalšia fáza traumatického ochorenia je charakterizovaná zvýšeným rizikom infekčných komplikácií. Možné sú rôzne lokalizácie procesu: infekcia rany, pneumónia, abscesy v brušnej dutine a retroperitoneálnom priestore. Ako patogény môžu pôsobiť endogénne aj nozokomiálne mikroorganizmy. Existuje vysoká pravdepodobnosť zovšeobecnenia infekčného procesu - rozvoj sepsy. Vysoké riziko infekčných komplikácií pri polytraume je spôsobené sekundárnou imunodeficienciou.

V období rekonvalescencie (zvyčajne zdĺhavej) dominujú javy asténie, dochádza k postupnej korekcii systémových porúch a funkčných porúch vo fungovaní vnútorných orgánov.

Rozlišujú sa tieto znaky kombinovaného zranenia:

• objektívne ťažkosti pri diagnostike poškodenia,
• vzájomná záťaž
• kombinácia zranení, ktoré vylučujú alebo sťažujú vykonávanie určitých diagnostických a terapeutických opatrení,
• vysoký výskyt závažných komplikácií (šok, akútne respiračné zlyhanie, akútne zlyhanie obličiek, kóma, koagulopatie, tuková a tromboembólia atď.)

Existujú skoré a neskoré komplikácie zranenia.

Včasné komplikácie (prvých 48 hodín):

• krvná strata, hemodynamické poruchy, šok,
• tuková embólia,
• koagulopatia,
• porucha vedomia,
• poruchy dýchania,
• hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia,
• podchladenie.

Komplikácie neskorého obdobia:

• infekčné (vrátane nozokomiálnych) a sepsa,
• neurologické a trofické poruchy,

Domáci vedci spájajú skoré a neskoré prejavy polytraumy s pojmom „traumatické ochorenie“. Traumatické ochorenie je patologický proces spôsobený ťažkou mechanickou traumou a zmena hlavných faktorov patogenézy určuje prirodzenú sekvenciu období klinického priebehu.

Obdobia traumatických chorôb (Bryusov PG, Nechaev E A, 1996):

• šok a iné akútne poruchy - 12-48 hodín,
• PO - 3-7 dní,
• infekčné komplikácie alebo osobitné riziko ich výskytu - 2 týždne - 1 mesiac a viac,
• oneskorená rekonvalescencia (neurologické a trofické poruchy) - od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov.

Klasifikácia polytraumy

Podľa distribúcie traumatických poranení:

• izolované zranenie - výskyt izolovaného traumatického ložiska v jednej anatomickej oblasti (segmentu),
• viacnásobné - viac ako dve traumatické ložiská v jednej anatomickej oblasti (segmente) alebo v rámci jedného systému,
• kombinovaný - výskyt viac ako dvoch traumatických ložísk (izolovaných alebo viacnásobných) v rôznych anatomických oblastiach (segmentoch) alebo poškodenie viac ako dvoch systémov alebo dutín, alebo dutín a systému,
• kombinovaný - výsledok vystavenia viac ako dvom fyzikálnym faktorom.

Podľa závažnosti traumatických poranení (Rozhinsky M M, 1982):

• zranenie nie je život ohrozujúce - všetky varianty mechanického poškodenia bez výrazných porúch vo fungovaní tela a bezprostredného ohrozenia života obete,
• život ohrozujúce - anatomické poškodenie životne dôležitých orgánov a regulačných systémov, odstrániteľné chirurgicky pri včasnom poskytnutí kvalifikovanej alebo špecializovanej starostlivosti,
• fatálne - zničenie životne dôležitých orgánov a regulačných systémov, ktoré nemožno chirurgicky odstrániť ani s včasnou kvalifikovanou pomocou.

Podľa lokalizácie traumatických poranení: hlava, krk, hrudník, brucho, panva, chrbtica, horné a dolné končatiny, retroperitoneálny priestor.

Diagnóza polytraumy

Rozhovor s pacientom umožňuje objasniť sťažnosti a mechanizmus zranenia, čo výrazne uľahčuje diagnostické vyhľadávanie a vyšetrenie. Často je zber anamnézy obtiažny z dôvodu poruchy vedomia obete. Pred vyšetrením by sa obeť mala úplne vyzliecť. Venujte pozornosť celkovému vzhľadu pacienta, farbe kože a slizníc, stavu pulzu, umiestneniu rán, odrenín, hematómov, polohe obete (nútené, pasívne, aktívne), vďaka čomu je možné zhruba identifikovať poškodenie. Pomocou perkusných a auskultačných metód sa vyšetrí hrudník a prehmatá sa brucho. Vyšetrujú ústnu dutinu, odstraňujú hlieny, krv, zvratky, snímateľné zubné protézy, fixujú zapadnutý jazyk. Pri vyšetrovaní hrudníka dávajte pozor na objem jeho exkurzie, zistite, či nedochádza k stiahnutiu alebo vydutiu častí, absorpcii vzduchu do rany, opuchu krčných žíl. Zvýšená tuposť srdcových zvukov zistených počas auskultácie môže byť príznakom poškodenia srdca a tamponády.

Na objektívne posúdenie stavu obete, závažnosti zranení a prognózy sa používa Glasgow Coma Scale, APACHE I, ISS, TRISS.

Väčšina činností uvedených na obrázku sa vykonáva súčasne.

U stabilných pacientov sa pred vyšetrením brucha robí CT vyšetrenie lebky a mozgu.

Ak sa u pacientov v nestabilnom stave (sú ložiskové neurologické príznaky, podľa ultrazvuku a výplachu pobrušnice - voľná tekutina v dutine brušnej) infúznou terapiou podarí udržať bezpečné hodnoty krvného tlaku, potom sa pred laparotómiou vykoná CT vyšetrenie hlavy .

Pred hodnotením neurologického stavu obetí sa snažia nepredpisovať sedatíva. Ak má pacient poruchy dýchania a/alebo poruchy vedomia, potom je potrebné zabezpečiť spoľahlivú priechodnosť dýchacích ciest a neustále sledovanie okysličovania krvi.

Na výber správnej taktiky liečby a postupnosti chirurgických zákrokov je potrebné rýchlo určiť dominantné zranenia (ktoré v súčasnosti určujú závažnosť stavu obete). Stojí za zmienku, že v priebehu času sa na poprednom mieste môžu dostať rôzne zranenia. Liečba polytraumy sa tradične delí na tri obdobia: resuscitáciu, liečbu a rehabilitáciu.

Inštrumentálny výskum

Naliehavý výskum

• peritoneálny výplach,
• CT vyšetrenie lebky a mozgu,
• RTG (hrudníka, panvy), ak je to potrebné - CT,
• Ultrazvuk brušnej a pleurálnej dutiny, obličiek

V závislosti od závažnosti stavu a zoznamu potrebných diagnostických postupov sú všetky obete konvenčne rozdelené do troch tried:

1. Prvým sú ťažké, život ohrozujúce poranenia, výrazné neurologické, respiračné a hemodynamické poruchy Diagnostické postupy: RTG hrudníka, ultrazvuk brušných orgánov, echokardiografia (ak je to potrebné). Paralelne sa vykonávajú resuscitačné a núdzové liečebné opatrenia: tracheálna intubácia a mechanická ventilácia (pri ťažkom poranení hlavy, respiračnej dysfunkcii), punkcia a drenáž pleurálnej dutiny (pri masívnom pleurálnom výpotku) a chirurgické zastavenie krvácania.
2. Druhým sú ťažké zranenia, no napriek masívnej infúznej terapii je stav obetí relatívne stabilizovaný. Vyšetrenie pacientov je zamerané na zistenie a odstránenie potenciálne život ohrozujúcich komplikácií: ultrazvuk brušných orgánov, röntgen orgánov hrudníka v štyroch polohách, angiografia (s ďalšou embolizáciou zdroja krvácania), CT mozgu.
3. Tretí - obete sú v stabilizovanom stave. Na rýchlu a presnú diagnostiku zranení a určenie ďalšej taktiky sa takýmto pacientom odporúča podstúpiť CT vyšetrenie celého tela.

Laboratórny výskum

Všetky potrebné laboratórne testy sú rozdelené do niekoľkých skupín:

Dostupné do 24 hodín, výsledky hotové do hodiny

• stanovenie koncentrácie hematokritu a hemoglobínu, diferencované počítanie leukocytov,
• stanovenie koncentrácií glukózy, Na+, K\chloridov, močovinového dusíka a kreatinínu v krvi,
• stanovenie parametrov hemostázy a koagulogramu - PTI, protrombínový čas alebo INR, APTT, koncentrácia fibrinogénu a počet krvných doštičiek,
• všeobecný rozbor moču.

K dispozícii do 24 hodín, výsledok je hotový za 30 minút a u pacientov so závažnými problémami s okysličovaním a ventiláciou sa vykonávajú okamžite:

• analýza plynov arteriálnej a venóznej krvi (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), ukazovatele acidobázickej rovnováhy

K dispozícii denne:

• mikrobiologické stanovenie patogénu a jeho citlivosti na antibiotiká,
• stanovenie biochemických parametrov (CPK, LDH s frakciami, sérová a-amyláza, ALT, AST, koncentrácia bilirubínu a jeho frakcií, aktivita alkalickej fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidáza atď.),
• kontrola koncentrácie liečiv (srdcové glykozidy, antibiotiká atď.) v biologických tekutinách tela (žiaduce).

Pri prijatí pacienta do nemocnice je potrebné určiť jeho krvnú skupinu a Rh faktor a vykonať testy na krvné infekcie (HIV, hepatitída, syfilis).

V určitých štádiách diagnostiky a liečby obetí môže byť užitočné študovať koncentráciu myoglobínu, voľného hemoglobínu a prokalcitonínu.

Monitorovanie

Neustále pozorovania

• srdcová frekvencia a kontrola srdcovej frekvencie,
• pulzná oxymetria (S 02),
• koncentrácia CO2 vo vydychovanej zmesi plynov (pre pacientov na mechanickej ventilácii),
• invazívne meranie arteriálneho a centrálneho venózneho tlaku (ak je stav pacienta nestabilný),
• meranie teploty jadra,
• invazívne meranie centrálnej hemodynamiky rôznymi metódami (termodilúcia, transpulmonálna termodilúcia - pri nestabilnej hemodynamike, šoku, ARDS).

Pravidelné pozorovania

• meranie krvného tlaku pomocou manžety,
• SW meranie,
• stanovenie telesnej hmotnosti,
• EKG (pre pacientov starších ako 21 rokov).

Invazívne metódy (katetrizácia periférnych tepien, pravého srdca) sú indikované u obetí s nestabilnou hemodynamikou (rezistentné na liečbu), pľúcnym edémom (pri infúznej liečbe), ako aj u pacientov, ktorí potrebujú monitorovanie arteriálnej oxygenácie. Pravostranná srdcová katetrizácia sa odporúča aj pacientom s ALI/ARDS, ktorí potrebujú podporu dýchania.

Potrebné vybavenie a vybavenie pre jednotku intenzívnej starostlivosti

• Zariadenie na podporu dýchania.
• Resuscitačné súpravy (vrátane vrecka Ambu a tvárových masiek rôznych veľkostí a tvarov) - na prenos pacientov na mechanickú ventiláciu.
• Endotracheálne a tracheostomické kanyly rôznych veľkostí s nízkotlakovými manžetami a bez manžety (pre deti).
• Zariadenie na odsávanie obsahu ústnej dutiny a dýchacích ciest so sadou jednorazových hygienických katétrov.
• Katétre a zariadenia na zabezpečenie trvalého venózneho cievneho prístupu (centrálneho a periférneho).
• Súpravy na torakocentézu, drenáž pleurálnych dutín, tracheostómiu.
• Špeciálne postele.
• Kardiostimulátor (zariadenie pre kardiostimulátory).
• Zariadenie na zahrievanie obete a kontrolu teploty v miestnosti.
• V prípade potreby prístroje na renálnu substitučnú terapiu a mimotelovú detoxikáciu.

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetky obete s podozrením na polytraumu sú hospitalizované na vyšetrenie a ošetrenie v nemocnici s možnosťou poskytovania špecializovanej starostlivosti. Je potrebné dodržiavať logickú stratégiu hospitalizácie, ktorá v konečnom dôsledku umožňuje čo najrýchlejšie zotavenie postihnutého s čo najmenším počtom komplikácií, a nie len čo najrýchlejšie doručiť pacienta do najbližšieho zdravotníckeho zariadenia. U väčšiny obetí s kombinovanou traumou je stav spočiatku hodnotený ako ťažký alebo mimoriadne ťažký, preto sú hospitalizovaní na JIS. V prípade nutnosti chirurgického zákroku sa ako predoperačná príprava používa intenzívna terapia, ktorej cieľom je zachovanie vitálnych funkcií a minimálna dostatočná príprava pacienta na operáciu. Podľa charakteru poranení pacienti potrebujú hospitalizáciu alebo prevoz do špecializovaných nemocníc - miechových, popálenín, mikrochirurgie, otravy, psychiatrie.

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

Liečba obetí s ťažkou kombinovanou traumou si vyžaduje zapojenie špecialistov z rôznych oblastí. Len spojením úsilia lekárov intenzívnej starostlivosti, chirurgov rôznych špecializácií, traumatológov, rádiológov, neurológov a iných špecialistov môžeme dúfať v priaznivý výsledok. Úspešná liečba takýchto pacientov si vyžaduje dôslednosť a kontinuitu činnosti zdravotníckeho personálu vo všetkých štádiách starostlivosti. Nevyhnutnou podmienkou pre dosiahnutie najlepších výsledkov pri liečbe polytraumy je vyškolený zdravotnícky a ošetrovateľský personál v nemocničnom aj prednemocničnom štádiu starostlivosti, efektívna koordinácia hospitalizácie pacienta v liečebnom ústave, kde mu bude okamžite poskytnutá špecializovaná starostlivosť. . Väčšina pacientov s polytraumou po hlavnom chode vyžaduje dlhodobú rekonvalescenciu a rehabilitačnú liečbu so zapojením lekárov príslušných odborností.

Liečba polytraumy

Cieľom liečby je intenzívna terapia pre obete so sprievodnou traumou - systém terapeutických opatrení zameraných na prevenciu a nápravu porušení funkcií dôležitých pre život, zabezpečenie normálnych reakcií organizmu na poškodenie a dosiahnutie udržateľnej kompenzácie.

Zásady poskytovania pomoci v počiatočných fázach:

• zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest a zovretia hrudníka (pri penetrujúcich ranách, otvorenom pneumotoraxe),
• dočasné zastavenie vonkajšieho krvácania, prednostná evakuácia obetí s príznakmi prebiehajúceho vnútorného krvácania,
• zabezpečenie adekvátneho cievneho prístupu a včasné začatie infúznej liečby,
• anestézia,
• znehybnenie zlomenín a rozsiahlych poranení transportnými pneumatikami,
• starostlivý transport obete na poskytnutie špecializovanej lekárskej starostlivosti.

Všeobecné princípy liečby obetí s polytraumou

• čo najrýchlejšie obnovenie a udržanie adekvátnej tkanivovej perfúzie a výmeny plynov,
• ak sú potrebné všeobecné resuscitačné opatrenia, vykonávajú sa v súlade s algoritmom ABC (Dýchacie cesty, dych, obeh - priechodnosť dýchacích ciest, umelé dýchanie a stláčanie hrudníka),
• dostatočná úľava od bolesti,
• zabezpečenie hemostázy (vrátane chirurgických a farmakologických metód), korekcia koagulopatií,
• dostatočné zabezpečenie energetických a plastových potrieb organizmu,
• sledovanie stavu pacienta a zvýšená ostražitosť ohľadom možného rozvoja komplikácií.

Terapia porúch krvného obehu

• Je potrebné neustále sledovať stav obete.
• U obetí sa často vyskytujú príznaky hypotermie a vazokonstrikcie, ktoré môžu maskovať a skomplikovať včasné rozpoznanie hypovolémie a porúch periférnej cirkulácie.
• Prvým stupňom hemodynamickej podpory je podávanie infúznych roztokov na rýchle obnovenie adekvátnej perfúzie. Izotonické kryštaloidné a izoonkotické koloidné roztoky majú rovnakú klinickú účinnosť. Na udržanie hemodynamiky (po obnovení volemického stavu) je niekedy indikované podávanie vazoaktívnych a/alebo kardiotonických liekov.
• Monitorovanie transportu kyslíka umožňuje odhaliť vývoj dysfunkcie viacerých orgánov skôr, ako k nej dôjde. klinické prejavy(sú pozorované 3-7 dní po poranení).
• Pri zvýšenej metabolickej acidóze je potrebné skontrolovať adekvátnosť intenzívnej terapie, vylúčiť skryté krvácanie alebo nekrózu mäkkých tkanív, ASZ a poškodenie myokardu, akútne zlyhanie obličiek.

Korekcia porúch dýchania

Všetkým obetiam sa odporúča imobilizovať krk, kým sa nevylúčia zlomeniny a nestabilita krčných stavcov. V prvom rade vylúčte poranenie krku u pacientov v bezvedomí. Na tento účel sa vykoná röntgenové vyšetrenie a obeť vyšetrí neurológ alebo neurochirurg.

Ak pacient podstupuje mechanickú ventiláciu, potom pred jej zastavením je potrebné zabezpečiť stabilitu hemodynamiky, uspokojivý stav ukazovateľov výmeny plynov, elimináciu metabolickej acidózy a primerané zahriatie obete. Ak je stav pacienta nestabilný, potom je vhodné odložiť prechod na spontánne dýchanie.

Ak pacient dýcha spontánne, musí sa mu dodať kyslík, aby sa udržala adekvátna arteriálna oxygenácia. Pomocou nedepresívnej, ale účinnej anestézie sa dosiahne dostatočná hĺbka dýchania, ktorá zabráni atelektáze pľúc a rozvoju sekundárnej infekcie.

Pri predikcii dlhodobej mechanickej ventilácie je indikovaná rýchla tvorba tracheostómie.

Transfúzna terapia

Pri koncentrácii hemoglobínu nad 70-90 g/l je možný dostatočný transport kyslíka. U obetí s chronickými ochoreniami kardiovaskulárneho systému, ťažkou metabolickou acidózou, nízkym CO a parciálnym tlakom kyslíka v zmiešanej žilovej krvi je však potrebné udržiavať vyššiu hodnotu – 90 – 100 g/l.

V prípade opakovaného krvácania alebo rozvoja koagulopatie je potrebný prísun červených krviniek zodpovedajúcich skupine a Rh.

Indikácie na predpisovanie FFP sú masívna strata krvi (strata bcc za deň alebo jej polovica za 3 hodiny) a koagulopatia (trombínový čas alebo aPTT viac ako 1,5-krát dlhšie ako normálne). Odporúčaná počiatočná dávka FFP je 10-15 ml/kg telesnej hmotnosti pacienta.

Je potrebné udržiavať počet krvných doštičiek viac ako 50x10 9 /l a u obetí s masívnym krvácaním alebo ťažkým poranením hlavy - viac ako 100x10 9 /l. Počiatočný objem darcovských krvných doštičiek je 4-8 dávok alebo 1 dávka koncentrátu krvných doštičiek.

Indikáciou na použitie krvného koagulačného faktora VIII (kryoprecipitát) je zníženie koncentrácie fibrinogénu na menej ako 1 g/l. Jeho počiatočná dávka je 50 mg/kg.

Pri intenzívnej liečbe ťažkého krvácania pri uzavretých poraneniach sa odporúča použitie krvného koagulačného faktora VII. Počiatočná dávka lieku je 200 mcg / kg, potom po 1 a 3 hodinách - 100 mcg / kg.

Anestézia

Aby sa predišlo rozvoju hemodynamickej nestability a zvýšenej respiračnej exkurzii hrudníka (najmä u pacientov s poranením hrudníka, brucha a chrbtice), je potrebná adekvátna úľava od bolesti.

K lepšej úľave od bolesti prispieva lokálna anestézia (pri absencii kontraindikácií, ako je lokálna infekcia a koagulopatia), ako aj pacientom kontrolované analgetické metódy.

Opioidy sa používajú v akútnom období poranenia, NSAID sú účinnejšie pri zmierňovaní bolesti pri poraneniach kostí. Môžu však spôsobiť koagulopatiu, stresové vredy sliznice žalúdka a čriev a zhoršenú funkciu obličiek.

Pri určovaní indikácií na úľavu od bolesti je potrebné pamätať na to, že úzkosť a nepokoj obete môžu byť spôsobené aj inými dôvodmi ako bolesťou (poškodenie mozgu, infekcia atď.)

Výživa

Včasné podanie nutričnej podpory (ihneď po normalizácii centrálnej hemodynamiky a perfúzie tkaniva) vedie k výraznému zníženiu počtu pooperačných komplikácií.

Môže sa použiť úplná parenterálna alebo enterálna výživa alebo ich kombinácie. Kým je obeť vo vážnom stave, denná energetická hodnota potravy je minimálne 25-30 kcal/kg. Je potrebné čo najskôr previesť pacienta na kompletnú enterálnu výživu.

Infekčné komplikácie

Vývoj infekčných komplikácií do značnej miery závisí od miesta poranenia a charakteru poranenia (otvorený alebo uzavretý, či je rana kontaminovaná). Môže byť potrebný chirurgický debridement, profylaxia tetanu a antibakteriálna liečba (od jednorazovej dávky až po liečbu počas niekoľkých týždňov).

Intravenózne katétre inštalované počas núdzových a resuscitačných opatrení (niekedy bez dodržania aseptických podmienok) sa musia vymeniť.

U pacientov s polytraumou je zvýšené riziko vzniku sekundárnych infekcií (najmä infekcií dýchacích ciest a povrchov rany spojených s katetrizáciou veľkých ciev, brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru). Pre ich včasnú diagnostiku je potrebné vykonávať pravidelné (raz za 3 dni) bakteriologické štúdie telesných tekutín (krv, moč, tracheobronchiálny aspirát oddelený od drénov), ako aj sledovať možné ložiská infekcie.

Periférne poškodenie a komplikácie

Pri poranení končatín často dochádza k poškodeniu nervov a svalov, trombóze ciev a narušeniu krvného zásobenia, čo môže v konečnom dôsledku viesť k rozvoju kompartment syndrómu a rabdomyolýze. S ohľadom na rozvoj týchto komplikácií je potrebná zvýšená ostražitosť, aby sa v prípade potreby čo najskôr vykonala korekčná operácia.

Na prevenciu neurologických a trofických porúch (preležaniny, trofické vredy) používať špeciálne techniky a zariadenia (najmä špeciálne matrace a postele proti preležaninám, ktoré umožňujú plnohodnotnú pohybovú terapiu).

Prevencia závažných komplikácií

Aby sa zabránilo vzniku hlbokej žilovej trombózy, predpisujú sa heparínové lieky. Ich použitie je obzvlášť dôležité po ortopedických operáciách na dolných končatinách, panve, ako aj pri dlhšej imobilizácii. Je potrebné poznamenať, že podávanie nízkych dávok heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou je spojené s menším počtom hemoragických komplikácií ako liečba nefrakcionovanými liekmi.

Inhibítory protónovej pumpy sú najúčinnejšie na prevenciu stresových vredov gastrointestinálneho traktu.

Prevencia nozokomiálnych infekcií

Pravidelné sledovanie stavu pacientov je nevyhnutné pre včasné odhalenie a korekciu možných neskorých komplikácií (pankreatitída, nekalkulózna cholecystitída, MODS), ktoré si môžu vyžadovať opakované laparotómie, ultrazvuk a CT.

Medikamentózna liečba polytraumy

Fáza resuscitácie

Ak sa pred katetrizáciou centrálnej žily vykoná tracheálna intubácia, potom sa adrenalín, lidokaín a atropín môžu podať endotracheálne, čím sa dávka zvýši 2 – 2,5-krát v porovnaní s dávkou potrebnou na intravenózne podanie.

Na doplnenie bcc je najvhodnejšie použiť fyziologické roztoky. Použitie glukózových roztokov bez monitorovania glykémie je nežiaduce z dôvodu nežiaducich účinkov hyperglykémie na centrálny nervový systém.

Počas resuscitácie sa adrenalín podáva so štandardnou dávkou - 1 mg každých 3-5 minút, ak je neúčinná, dávka sa zvyšuje.

Hydrogénuhličitan sodný sa podáva pri hyperkaliémii, metabolickej acidóze a predĺženej zástave obehu. Avšak v druhom prípade je použitie lieku možné len s tracheálnou intubáciou.

Dobutamin je indikovaný u pacientov s nízkou CO a/alebo nízkou saturáciou zmiešanej venóznej krvi, ale adekvátnymi zmenami krvného tlaku v reakcii na infúznu záťaž. Liek môže spôsobiť zníženie krvného tlaku a tachyarytmiu. U pacientov so známkami zhoršenia prekrvenia orgánov môže podávanie dobutamínu zlepšiť parametre perfúzie zvýšením CO. Rutinné používanie lieku na udržanie centrálnych hemodynamických parametrov na supranormálnej úrovni [srdcový index viac ako 4,5 l/(minhm 2)] však nie je sprevádzané významným zlepšením klinických výsledkov.

Dopamín (dopamín) a norepinefrín účinne zvyšujú krvný tlak. Pred ich použitím je potrebné zabezpečiť dostatočné doplnenie objemu krvi. Dopamín zvyšuje CO, ale jeho použitie je v niektorých prípadoch obmedzené kvôli rozvoju tachykardie. Norepinefrín sa používa ako účinný vazopresorický liek.

Fenylefrín (Mezaton) je alternatívnym liekom na zvýšenie krvného tlaku, najmä u pacientov so sklonom k ​​tachyarytmiám.

Použitie adrenalínu je opodstatnené u pacientov s refraktérnou hypotenziou. Pri jeho používaní sa však často zaznamenávajú vedľajšie účinky (napríklad môže znížiť mezenterický prietok krvi a vyvolať rozvoj pretrvávajúcej hyperglykémie).

Na udržanie adekvátnej hodnoty stredného krvného tlaku a CO je možné súčasné samostatné podávanie vazopresorov (norepinefrín, fenylefrín) a inotropných liekov (dobutamin).

Nemedikamentózna liečba polytraumy

Indikácie pre núdzovú tracheálnu intubáciu:

• Obštrukcia dýchacieho traktu vrátane stredného a ťažkého poškodenia mäkkých tkanív tváre, kostí tváre a popálenín dýchacích ciest.
• Hypoventilácia.
• Ťažká hypoxémia spôsobená vdychovaním O2.
• Depresia vedomia (Glasgowská stupnica kómy menej ako 8 bodov).
• Zástava srdca.
• Ťažký hemoragický šok.

• Hlavnou metódou je orotracheálna intubácia s priamym laryngoskopom.
  • Ak má pacient zachovaný svalový tonus (dolnú čeľusť nemožno stiahnuť), potom sa na dosiahnutie nasledujúcich cieľov používajú farmakologické lieky:
    • neuromuskulárna blokáda,
    • sedácia (ak je to potrebné),
    • udržiavanie bezpečnej úrovne hemodynamiky,
    • prevencia intrakraniálnej hypertenzie,
    • prevencia zvracania.

Zvýšenie bezpečnosti a účinnosti postupu závisí od:

• zo skúseností lekára,
• monitorovanie pulznej oxymetrie,
• udržiavanie krčnej chrbtice v neutrálnej (horizontálnej) polohe,
• tlak na oblasť štítnej chrupavky (Selickov manéver),
• Monitorovanie hladiny CO2.

Laryngeálna maska ​​je alternatívou ku konikotómii, ak nie sú dostatočné skúsenosti s jej vykonávaním.

Chirurgická liečba polytraumy

Hlavným problémom polytraumy je výber optimálneho načasovania a objemu chirurgických zákrokov.

U pacientov vyžadujúcich chirurgickú kontrolu krvácania by mal byť interval medzi časom poranenia a operáciou čo najkratší. Obete v stave hemoragického šoku so zisteným zdrojom krvácania (napriek úspešným prvotným resuscitačným opatreniam) okamžite operujú, aby ho definitívne chirurgicky zastavili. Obete v stave hemoragického šoku s neznámym zdrojom krvácania sú okamžite dodatočne vyšetrené (vrátane ultrazvuku, CT a laboratórnych metód).

Operácie vykonávané pri polytraume sa delia na:

• urgentná prvá línia - urgentná, zameraná na elimináciu priameho ohrozenia života,
• urgentná druhá etapa - určená na elimináciu hrozby život ohrozujúcich komplikácií,
• urgentná tretia línia - poskytujú prevenciu komplikácií vo všetkých štádiách traumatického ochorenia a zvyšujú pravdepodobnosť dobrého funkčného výsledku.

Z dlhodobejšieho hľadiska sa vykonávajú rekonštrukčné operácie a intervencie pri rozvinutých komplikáciách.

Pri liečbe obetí v mimoriadne vážnom stave sa odporúča dodržiavať taktiku „kontroly poškodenia“. Hlavným postulátom tohto prístupu je vykonávať chirurgické zákroky v minimálnom objeme (krátky čas a najmenej traumatické) a len eliminovať momentálnu hrozbu pre život pacienta (napríklad zastavenie krvácania). V takýchto situáciách môže byť operácia prerušená pre resuscitačné opatrenia a po korekcii hrubých porúch homeostázy môže byť obnovená. Najbežnejšie indikácie na použitie taktiky „kontroly poškodenia“:

• potreba urýchliť dokončenie operácie u obetí s masívnou stratou krvi, koagulopatiou a hypotermiou,
• zdroje krvácania, ktoré nie je možné okamžite odstrániť (napríklad viacnásobné ruptúry pečene, pankreasu s krvácaním do brušnej dutiny),
• neschopnosť zašiť operačnú ranu tradičným spôsobom.

Indikáciou pre urgentné operácie sú prebiehajúce vonkajšie alebo vnútorné krvácanie, poruchy vonkajšieho dýchania mechanického charakteru, poškodenie životne dôležitých vnútorných orgánov a stavy vyžadujúce protišokové opatrenia. Po ich ukončení pokračuje komplexná intenzívna terapia až do relatívnej stabilizácie hlavných vitálnych parametrov.

Obdobie relatívne stabilného stavu obete po zotavení zo šoku sa využíva na vykonávanie urgentných chirurgických zákrokov v druhom štádiu. Operácie sú zamerané na elimináciu syndrómu vzájomnej záťaže (jeho vývoj priamo závisí od načasovania plnohodnotnej chirurgickej liečby).Obzvlášť dôležité (ak sa nevykonáva počas prvej fázy operácií) je včasné odstránenie porúch v hlavnej krvi prietoku v končatinách, stabilizácia poškodenia pohybového aparátu, eliminácia hrozby komplikácií pri poškodení vnútorných orgánov.

Zlomeniny panvových kostí s porušením celistvosti panvového kruhu musia byť imobilizované. Na hemostázu sa používa angiografická embolizácia a chirurgická zástava vrátane balenia.

Fyzická nečinnosť je jedným z dôležitých patogenetických mechanizmov syndrómu vzájomnej záťaže. Na jej čo najrýchlejšie odstránenie sa používa chirurgická imobilizácia mnohopočetných zlomenín kostí končatín ľahkými extrafokálnymi fixačnými tyčovými prístrojmi. Ak to stav obete umožňuje (neexistujú žiadne komplikácie, napríklad hemoragický šok), potom použitie včasnej (v prvých 48 hodinách) chirurgickej repozície a fixácie poranení kostí vedie k výraznému zníženiu počtu komplikácií a znižuje riziko úmrtia.

Prognóza polytraumy

Spomedzi viac ako 50 klasifikácií navrhnutých na kvantifikáciu závažnosti traumatických poranení a prognózy len niekoľko získalo široké uznanie. Hlavnými požiadavkami na skórovacie systémy sú vysoká prediktívna hodnota a jednoduchosť použitia:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score), RTS (Revised Trauma Score) sú špeciálne navrhnuté na posúdenie závažnosti poranenia a prognózy na celý život.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – škála na hodnotenie akútnych a chronických funkčných zmien), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score – zjednodušená škála na hodnotenie akútnych funkčných zmien) slúžia na objektívne posúdenie závažnosti stavu a predikciu výsledok ochorenia pre väčšinu pacientov na JIS (APACHE II sa nepoužíva na hodnotenie stavu obetí popálenín).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen) a MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) umožňujú dynamické hodnotenie závažnosti orgánovej dysfunkcie, hodnotenie a predikciu výsledkov liečby.
• GCS (Glasgow Coma Score) sa používa na hodnotenie závažnosti poruchy vedomia a prognózy ochorenia u pacientov s poškodením mozgu.

V súčasnosti je medzinárodným štandardom na hodnotenie stavu pacientov s polytraumou systém TRISS, ktorý zohľadňuje vek pacienta a mechanizmus poranenia (pozostáva zo škál ISS a RTS).

Často v anamnéze osoby, ktorá spadla zo značnej výšky alebo bola pri dopravnej nehode, možno pozorovať taký termín ako polytrauma. Čo to je a prečo je také dôležité pomôcť pacientovi? Presne o tom bude článok. Dozvieme sa tiež, ako môže okoloidúci zachrániť život obeti autonehody, ako aj aké diagnostické a liečebné metódy sa v tomto prípade používajú.

Popis

Dve alebo viac traumatických poranení rôznych orgánov a tkanív sa nazýva polytrauma. Čo to je a aké sú príznaky charakteristické pre tento stav? Polytrauma je ťažké multisystémové a multiorgánové lézie, pri ktorých dochádza k patologickému procesu. Je založená na porušení miestnych a všeobecných adaptačných procesov a homeostázy.

Tento stav je nebezpečný, pretože sa neprejavuje naplno. Zjavné môžu byť iba vonkajšie poškodenia:

• traumatický šok;
• akútne krvácanie;
• zastavenie dýchania;
• strata vedomia.

Ďalšie príznaky sa vyskytujú v závislosti od typu polytraumy.

Stupne

1. Žiadny šok sa nekoná. Poškodené pľúca. Funkcie orgánov sú úplne obnovené.
2. Pozoruje sa šok 1 alebo 2 stupne. Stredné poškodenie orgánov. Rehabilitácia funkcie vnútorných orgánov si vyžaduje dlhé časové obdobie.
3. Šok 2 alebo 3 stupne. Poškodenie je vážne. Dochádza k čiastočnej alebo úplnej strate funkcií postihnutých orgánov.
4. Šok 3 alebo 4. Poškodenie je veľmi ťažké, život ohrozujúce nielen v akútnom období, ale aj počas liečby.

Dôsledky

Rôzne viacnásobné a kombinované zranenia z hľadiska ohrozenia života sa môžu značne líšiť, preto je potrebné ich klasifikovať do nasledujúcich kategórií:

• život ohrozujúce;
• neohrozujúce život;
• fatálna polytrauma.

Čo to je a ako sa jednotlivé typy líšia?

Poškodenie neohrozujúce život nespôsobuje narušenie životných funkcií tela a nepredstavuje ohrozenie života.

Život ohrozujúce zranenie postihuje dôležité orgány a systémy, ktoré je možné vyliečiť včasnou a kvalifikovanou pomocou.

Smrteľné poškodenie je zničenie vnútorných orgánov, ktoré nemožno obnoviť ani chirurgickým zákrokom.

Prvá pomoc

Osoba, ktorá má ďaleko od medicíny, nebude schopná poskytnúť plnú zdravotnú starostlivosť obeti, ktorá utrpela v dôsledku dopravnej nehody, priemyselnej nehody atď. Prvá pomoc pri polytraume však musí byť poskytnutá. Bezprostredne pred príchodom lekárskeho tímu by mal okoloidúci alebo osoba, ktorú poznáte, vykonať s obeťou nasledujúce jednoduché manipulácie, ktoré uľahčia jej stav:

• Zastavte krvácanie pomocou turniketu alebo iných dostupných prostriedkov.
• Osloboďte obeť z oblečenia (ak je to potrebné).
• Zdvihnite mierne trup obete.

Nemali by sa vykonávať žiadne iné manipulácie. Koniec koncov, pre človeka ďaleko od medicíny bude nemožné pochopiť, aký typ polytraumy dostal. To môže určiť iba lekár a potom až po dôkladnom vyšetrení pacienta.

Vykonávanie životne dôležitých činností

Po príchode lekárskeho tímu by už mala byť pacientovi poskytnutá podpora pre takú systémovú léziu, akou je polytrauma. zdravotnícky personál je v tomto prípade nasledovný:

• Obnovenie priechodnosti horných dýchacích ciest. Špecialisti odstránia hlieny a zvratky z úst, zavedú špeciálnu hadičku alebo nasadia laryngeálnu masku pre čisté a plynulé dýchanie.
• Zbaviť sa hypoxie. Lekári siahajú po umelej ventilácii.
• Úplné zastavenie vonkajšieho krvácania.

Dokončenie týchto manipulácií by nemalo trvať dlhšie ako 4 minúty.

Presun pacienta

Liečba polytraumy by sa mala vykonávať v stenách nemocnice. Preto musí byť obeť prevezená do zdravotníckeho zariadenia. A na to je dôležité správne uložiť pacienta na nosidlá, špeciálny matrac alebo štít (podľa toho, kde a ako bola poškodená chrbtica).

Často sa stáva, že polytrauma vznikla v dôsledku dopravnej nehody. V tomto prípade je obeť po nehode v kóme alebo je prikovaná pod karosériou auta. V tomto prípade je ešte pred vybratím postihnutého z auta potrebné zabezpečiť normálnu priechodnosť horných dýchacích ciest. To sa dá urobiť pomocou špeciálneho schopného fixovať krčnú chrbticu.

Diagnostický plán

Keď je pacient prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti, prijmú sa s ním tieto opatrenia:

1. Naliehavá kontrola. Špecialista skontroluje, či je osoba stabilizovaná alebo nie, dekompenzovaná alebo umiera. Lekár zároveň vyšetrí dýchanie a krvný tlak.
2. Tím špecialistov vykonáva opatrenia, ktoré môžu podporiť život pacienta: zabezpečenie prístupu do žíl, priechodnosť dýchacích ciest, drenáž pleurálnej dutiny, život zachraňujúce operácie.
3. Pripojenie pacienta na kyslíkový prístroj, ktorý normalizuje dýchanie, monitorovanie ventilácie.
4. Vykonávanie núdzovej diagnostiky:

• Vyšetrenie hrudníka, hlavy, brucha, chrbtice, končatín.
• Použitie katétra močového mechúra.
• Diagnostika periférnej pulzácie.

5. Laboratórne ukazovatele:

• Zrážanie krvi.
• Hemogram.
• Krvná skupina, test kompatibility.
• Toxikologický skríning.

6. Sonografia.
7. Röntgen.
8. Počítačová tomografia.

s polytraumou v nemocnici

Po prevoze obete do nemocnice by sa s ním mali okamžite začať zaoberať špecialisti. Po vykonaní testov je pacient pripravený na operáciu na zastavenie závažného krvácania (napríklad zo sleziny, poškodenia ciev atď.).

Spolu s chirurgickým zákrokom je starostlivosť o polytraumu sprevádzaná intenzívnou liečbou šoku. Pacientovi sa injekčne podávajú špeciálne lieky.

Možné operácie pri polytraumách:

• Kraniotómia pre poškodenie mozgu.
• Chirurgická liečba rán, ktoré silno krvácajú.
• Amputácia končatiny.
• Liečba otvorených zlomenín, kĺbov, ciev, nervov.

Po chirurgickom zákroku sa pacient ďalej vykonáva, ktorého cieľom je normalizovať fungovanie kardiovaskulárneho a dýchacieho systému. V tejto fáze sa pacient podrobuje štúdiám, ako sú:

• tomogram lebky;
• RTG panvy, hrudníka, brucha, končatín.

Psychologická rehabilitácia

Ľudia, ktorí utrpeli traumu, potrebujú podstúpiť zotavenie, aby sa plne prispôsobili životu v spoločnosti. A to nielen na fyzickej, ale aj psychickej úrovni. Takáto obnova je jednoducho potrebná pre ľudí so zníženými funkčnými schopnosťami, sociálnymi vzťahmi, základnými zručnosťami sebaobsluhy atď. Psychologická pomoc pri polytraume by mala pochádzať od odborníkov aj od príbuzných obete. Počas rehabilitačného obdobia by príbuzní mali pomôcť pacientovi, vždy tam byť, ale za žiadnych okolností sa nepokúšajte urobiť všetko pre neho. Stáva sa, že po polytraume pacient stráca základné zručnosti sebaobsluhy. Úlohou príbuzných je pomôcť obeti rýchlejšie sa zotaviť a prispôsobiť sa životu.

Psychologická a sociálna rehabilitácia by mala zahŕňať položky ako:

• Učenie obete sebaobsluhe.
• Edukačný program pre rodinu pacienta.
• Organizácia každodenného života pacienta (prispôsobenie miestnosti, v ktorej človek žije, jeho potrebám).
• Tréning životných zručností.
• Poskytovanie nepretržitej sociálnej interakcie.
• Neustále pozorovanie a práca s psychológom.

Špecialisti na rehabilitáciu

Pri polytraume by mali poskytnúť psychologickú a fyzickú pomoc nasledujúci lekári:

• Rehabilitológ.
• Psychologička.
• Špecialista na fyzioterapiu.
• Defektológ.
• Očný lekár.
• Psychoterapeut.
• neuropatológ.
• Ortopéd.

Zásady liečebného procesu pre pacientov

1. Efektívnosť. Komplexná diagnostika by sa mala vykonať do 1 hodiny po incidente.
2. Bezpečnosť. Žiadne manipulácie vykonané na pacientovi by nemali ohroziť jeho život.
3. Simultánnosť. Všetky terapeutické a diagnostické opatrenia sa musia vykonávať synchrónne.

Špecifiká polytraumy

Lekári si ťažko poradia s ľuďmi, ktorí sa ťažko zranili v dôsledku nehody. Charakteristiky polytraumy, a teda aj ťažkosti, sú:

• Akútny nedostatok času.
• Obmedzenie možnosti normálnej prepravy obete, dokonca aj v rámci nemocnice.
• Obmedzenie rozsahu diagnostických a terapeutických metód z dôvodu, že pacient je vždy v polohe na chrbte a nemožno ho otáčať.
• Promptné vyhľadávanie poranení brucha, lebky, hrudníka, pobrušnice, rýchla diagnostika a odstránenie problémov.

závery

V tomto článku ste sa oboznámili s takou dôležitou a aktuálnou témou, akou je prvá pomoc pri diagnostike polytraumy. O čo ide a v akom rozsahu sa takéto škody rozdeľujú, je tiež objasnené. Uvedomili sme si, že efektívnosť, jasnosť a kompetentnosť konania zdravotníckeho personálu umožňuje človeku nielen prežiť po incidente, ale aj úplne sa zotaviť.

– ide o súčasný alebo takmer súčasný výskyt dvoch alebo viacerých traumatických poranení, z ktorých každé vyžaduje špecializovanú liečbu. Polytrauma je charakterizovaná prítomnosťou syndrómu vzájomnej záťaže a rozvojom traumatického ochorenia sprevádzaného poruchami homeostázy, všeobecných a lokálnych adaptačných procesov. Takéto zranenia zvyčajne vyžadujú intenzívnu starostlivosť, núdzové operácie a resuscitačné opatrenia. Diagnóza sa stanovuje na základe klinických údajov, výsledkov rádiografie, CT, MRI, ultrazvuku a ďalších štúdií. Zoznam liečebných postupov je určený typom poranenia.

ICD-10

T00-T07

Všeobecné informácie

Polytrauma je všeobecný pojem, ktorý znamená, že pacient má súčasne niekoľko traumatických poranení. V tomto prípade je možné poškodiť buď jeden systém (napríklad kosti kostry), alebo niekoľko systémov (napríklad kosti a vnútorné orgány). Prítomnosť multisystémových a multiorgánových lézií negatívne ovplyvňuje stav pacienta, vyžaduje si intenzívne terapeutické opatrenia a zvyšuje pravdepodobnosť vzniku traumatického šoku a smrti.

Klasifikácia

Charakteristické črty polytraumy sú:

• Syndróm vzájomnej záťaže a traumatické ochorenie.
• Atypické príznaky, ktoré sťažujú diagnostiku.
• Vysoká pravdepodobnosť vzniku traumatického šoku a masívnej straty krvi.
• Nestabilita kompenzačných mechanizmov, veľké množstvo komplikácií a úmrtí.

Existujú 4 stupne závažnosti polytraumy:

• Polytrauma 1. stupňa závažnosti– sú drobné poranenia, nedochádza k šoku, výsledkom je úplná obnova funkcie orgánov a systémov.
• Polytrauma 2. stupňa závažnosti- existujú poranenia strednej závažnosti, je zistený šok I-II stupňa. Na normalizáciu fungovania orgánov a systémov je potrebná dlhodobá rehabilitácia.
• Polytrauma 3. stupňa závažnosti– sú ťažké poranenia, je zistený šok II-III stupňa. V dôsledku toho je možná čiastočná alebo úplná strata funkcií niektorých orgánov a systémov.
• Polytrauma 4 stupne závažnosti– sú mimoriadne ťažké zranenia, je zistený šok III-IV stupňa. Fungovanie orgánov a systémov je vážne narušené, existuje vysoká pravdepodobnosť úmrtia v akútnom období aj v procese ďalšej liečby.

Vzhľadom na anatomické vlastnosti sa rozlišujú tieto typy polytraumy:

• Viacnásobná trauma– dve alebo viac traumatických poranení v tej istej anatomickej oblasti: zlomenina holennej kosti a zlomenina stehennej kosti; viacnásobné zlomeniny rebier atď.
• Kombinované zranenie– dve alebo viac traumatických poranení rôznych anatomických oblastí: TBI a poranenie hrudníka; zlomenina ramena a poškodenie obličiek; zlomenina kľúčnej kosti a tupá abdominálna trauma atď.
• Kombinované zranenie– traumatické poranenia v dôsledku súčasného vystavenia rôznym traumatickým faktorom (tepelným, mechanickým, radiačným, chemickým atď.): popáleniny v kombinácii so zlomeninou bedra; radiačné poškodenie kombinované so zlomeninou chrbtice; otrava toxickými látkami v kombinácii so zlomeninou panvy atď.

Kombinované a viacnásobné zranenia môžu byť súčasťou kombinovaného zranenia. Kombinované poškodenie môže nastať pri súčasnom priamom pôsobení poškodzujúcich faktorov alebo sa môže vyvinúť v dôsledku sekundárneho poškodenia (napríklad, keď sa po zrútení priemyselnej stavby objavia požiare, ktoré spôsobia zlomeninu končatiny).

Vzhľadom na nebezpečenstvo následkov polytraumy na život pacienta sa rozlišujú:

• Polytrauma, ktorá neohrozuje život- škoda, ktorá nespôsobí hrubé poškodenie života a nepredstavuje bezprostredné nebezpečenstvo pre život.
• Život ohrozujúca polytrauma- poškodenie životne dôležitých orgánov, ktoré možno napraviť včasným chirurgickým zákrokom a/alebo adekvátnou intenzívnou starostlivosťou.
• Smrteľná polytrauma– poškodenie životne dôležitých orgánov, ktorých činnosť nie je možné obnoviť ani včasným poskytnutím špecializovanej pomoci.

S prihliadnutím na lokalizáciu sa polytrauma rozlišuje s poškodením hlavy, krku, hrudníka, chrbtice, panvy, brucha, dolných a horných končatín.

Diagnostika

Diagnóza a liečba polytraumy často predstavujú jeden proces a vykonávajú sa súčasne, čo je spôsobené závažnosťou stavu obetí a vysokou pravdepodobnosťou vzniku traumatického šoku. V prvom rade sa hodnotí celkový stav pacienta, vylučujú sa alebo identifikujú zranenia, ktoré môžu predstavovať nebezpečenstvo pre život. Rozsah diagnostických opatrení pre polytraumu závisí od stavu obete, napríklad, keď sa zistí traumatický šok, vykonajú sa životne dôležité štúdie a diagnostika drobných zranení sa vykoná, ak je to možné, na druhom mieste a iba vtedy, ak to nezhoršuje stav pacienta.

Všetci pacienti s polytraumou absolvujú urgentné krvné a močové testy, zisťuje sa ich krvná skupina. V prípade šoku sa vykoná katetrizácia močového mechúra, sleduje sa množstvo vylúčeného moču, pravidelne sa meria krvný tlak a pulz. Počas vyšetrenia možno predpísať röntgen hrudníka, röntgen kostí končatín, röntgen panvy, röntgen lebky, echoencefalografiu, diagnostickú laparoskopiu a ďalšie štúdie. Pacientov s polytraumou vyšetruje traumatológ, neurochirurg, chirurg a resuscitátor.

Liečba polytraumy

V počiatočnom štádiu liečby prichádza do popredia protišoková terapia. Pri zlomeninách kostí sa vykonáva úplná imobilizácia. Pri pomliaždení, avulziách a otvorených zlomeninách s masívnym krvácaním sa krvácanie dočasne zastaví pomocou turniketu alebo hemostatickej svorky. Pri hemotoraxe a pneumotoraxe sa vykonáva drenáž hrudnej dutiny. Ak sú brušné orgány poškodené, vykoná sa núdzová laparotómia. V prípade kompresie miechy a mozgu, ako aj pri intrakraniálnych hematómoch sa vykonávajú príslušné operácie.

Ak dôjde k poraneniam vnútorných orgánov a zlomeninám, ktoré sú zdrojom masívneho krvácania, chirurgické zákroky vykonávajú súčasne dva tímy (chirurgovia a traumatológovia, traumatológovia a neurochirurgovia atď.). Ak nedôjde k masívnemu krvácaniu zo zlomenín, po prebratí pacienta zo šoku sa v prípade potreby vykoná otvorená repozícia a osteosyntéza zlomenín. Všetky činnosti sa vykonávajú na pozadí infúznej terapie.

Potom sú pacienti s polytraumou hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na oddelení intenzívnej starostlivosti, pokračuje sa v infúziách krvi a krvných náhrad, predpisujú sa lieky na obnovenie funkcií orgánov a systémov, vykonávajú sa rôzne terapeutické opatrenia (preväzy, výmena drénov, atď.). atď.). Po zlepšení stavu pacientov s polytraumou sú premiestnení na traumatologické oddelenie (menej často na neurochirurgické alebo chirurgické oddelenie), pokračuje sa v liečebných postupoch a realizujú sa rehabilitačné opatrenia.

Prognóza a prevencia

Podľa WHO je polytrauma na treťom mieste v zozname príčin smrti u mužov vo veku 18-40 rokov, na druhom mieste za rakovinou a kardiovaskulárnymi ochoreniami. Počet úmrtí dosahuje 40%. V ranom období k smrti zvyčajne dochádza v dôsledku šoku a masívnej akútnej straty krvi, v neskorom období - v dôsledku závažných porúch mozgu a súvisiacich komplikácií, predovšetkým tromboembolizmu, pneumónie a infekčných procesov. V 25-45% prípadov je výsledkom polytraumy invalidita. Prevencia pozostáva z vykonávania opatrení zameraných na prevenciu cestných, priemyselných a domácich úrazov.