Účinná liečba posttraumatickej stresovej poruchy. Účinná terapia posttraumatickej stresovej poruchy

Rok vydania: 2005

Žáner: Psychológia

Formát: PDF

kvalita: OCR

Popis: Pri príprave materiálov prezentovaných v knihe „Efektívna terapia pre posttraumat stresová porucha“, boli priamo zapojení členovia špeciálnej komisie vytvorenej na vypracovanie smerníc pre liečbu PTSD. Tento panel zorganizovala Správna rada Medzinárodnej spoločnosti pre štúdie traumatického stresu (ISTSS) v novembri 1997. Naším cieľom bolo opísať rôzne spôsoby liečby na základe prehľadu rozsiahlej klinickej a výskumnej literatúry pripravenej odborníkmi v každej konkrétnej oblasti. . Kniha „Efektívna terapia posttraumatickej stresovej poruchy“ pozostáva z dvoch častí. Kapitoly prvej časti sú venované prehľadu výsledkov najdôležitejších štúdií. Druhá časť poskytuje Stručný opis aplikácie rôznych terapeutických prístupov v liečbe PTSD. Cieľom tohto usmernenia je informovať lekárov o vývoji, ktorý sme identifikovali ako najlepší na liečbu pacientov s diagnostikovanou posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD). PTSD je komplexný duševný stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku prežívania traumatickej udalosti. Symptómy, ktoré charakterizujú PTSD, sú opakovaná reprodukcia traumatickej udalosti alebo jej epizód; vyhýbanie sa myšlienkam, spomienkam, ľuďom alebo miestam spojeným s udalosťou; emocionálna necitlivosť; zvýšené vzrušenie. PTSD sa často spája s inými psychiatrickými poruchami a je to komplexné ochorenie, ktoré môže byť spojené s významnou chorobnosťou, invaliditou a dôležité funkcie.

Špeciálna komisia pri vypracovaní tejto praktickej príručky potvrdila, že traumatické zážitky môžu viesť k rozvoju rôznych porúch, ako sú všeobecná depresia, špecifické fóbie; porucha spôsobená akútnym stresom, nikde inde nedefinovaná (inak nešpecifikované poruchy extrémneho stresu, DESNOS), poruchy osobnosti, napríklad hraničné Úzkostná porucha a panická porucha. Hlavnou témou tejto knihy je však liečba PTSD a jej symptómov, ktoré sú uvedené vo štvrtom vydaní Diagnostického a štatistického manuálu z r. duševná choroba(Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch, DSM-IV, 1994) Americká psychiatrická asociácia.
Autori štúdie Efektívna terapia posttraumatickej stresovej poruchy uznávajú, že diagnostický rozsah pre PTSD je obmedzený a že tieto obmedzenia môžu byť obzvlášť zrejmé u pacientov, ktorí v detstve zažili sexuálne alebo fyzické zneužívanie. Pacienti s diagnózou DESNOS majú často širokú škálu problémov vo vzťahoch s ostatnými, ktoré prispievajú k narušeniu osobného a sociálneho fungovania. O úspešná liečba je známych pomerne málo takýchto pacientov. Konsenzus lekárov podložený empirickými údajmi je taký, že pacienti s touto diagnózou vyžadujú dlhodobú a komplexnú liečbu. Pracovná skupina tiež uznala, že PTSD je často sprevádzaná ďalšími duševnými poruchami a tieto komorbidity vyžadujú citlivosť, pozornosť a diagnostiku od zdravotníckeho personálu počas celého liečebného procesu. Poruchy vyžadujúce osobitnú pozornosť sú zneužívanie návykových látok a celková depresia ako najčastejšie hlásené komorbidné stavy. Praktizujúci sa môžu odvolať na usmernenia pre tieto poruchy, aby vypracovali plány liečby pre jednotlivcov s viacerými poruchami a na komentáre v kapitole 27.
Príručka Efektívna terapia posttraumatickej stresovej poruchy je založená na prípadoch dospelých, dospievajúcich a detí s PTSD. Účelom príručky je pomôcť lekárovi pri liečbe týchto jedincov. Keďže liečbu PTSD vykonávajú lekári s rôznym odborným vzdelaním, tieto kapitoly boli vypracované na základe multidisciplinárneho prístupu. Psychológovia, psychiatri, sociálni pracovníci, arteterapeuti, rodinní poradcovia a ďalších špecialistov. V súlade s tým sú tieto kapitoly zamerané široký rozsah odborníkov, ktorí sa podieľajú na liečbe PTSD.
Osobitná komisia vylúčila zo zohľadnenia tých jednotlivcov, ktorí sú v súčasnosti vystavení násiliu alebo urážkam. Títo jedinci (deti, ktoré žijú s násilnou osobou, muži a ženy, ktorí sú týraní a zneužívaní vo svojom dome) a tí, ktorí žijú vo vojnových zónach, sa môžu tiež kvalifikovať na diagnózu PTSD. Avšak ich liečba, ako aj s tým spojené právne a etické problémy výrazne odlišné od liečby a problémov pacientov, ktorí v minulosti zažili traumatické udalosti. Pacienti, ktorí sú priamo v traumatickej situácii, potrebujú osobitnú pozornosť lekárov. Tieto okolnosti si vyžadujú vývoj ďalších praktické návody.
O liečbe PTSD v priemyselných regiónoch sa vie veľmi málo. Výskum a vývoj na tieto témy sa realizuje najmä v západných priemyselných krajinách. Osobitná komisia si je jasne vedomá týchto kultúrnych obmedzení. Rastie presvedčenie, že PTSD je univerzálnou reakciou na traumatické udalosti, ktoré možno vidieť v mnohých kultúrach a spoločnostiach. Existuje však potreba systematického výskumu, aby sa zistilo, či liečby, psychoterapeutické aj psychofarmakologické, ktoré sa ukázali ako účinné v západnej spoločnosti, budú účinné aj v iných kultúrach. Vo všeobecnosti by sa odborníci nemali obmedzovať len na tie prístupy a techniky, ktoré sú uvedené v tejto príručke. Kreatívna integrácia nových prístupov, ktoré sa ukázali ako účinné pri liečbe iných porúch a majú dostatok teoretický základ s cieľom zlepšiť výsledky terapie.

Efektívna terapia posttraumatickej stresovej poruchy (PTSD) je založená na analýze výsledkov štúdií o účinnosti psychoterapie u dospelých, dospievajúcich a detí trpiacich posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD). Účelom príručky je pomôcť lekárovi pri liečbe takýchto pacientov. Keďže terapiu PTSD vykonávajú odborníci s rôznym odborným zázemím, autori kapitol príručky zaujali interdisciplinárny prístup k problému. Kniha ako celok spája úsilie psychológov, psychiatrov, sociálnych pracovníkov, arteterapeutov, rodinných poradcov a i. Kapitoly príručky sú určené širokému spektru odborníkov, ktorí sa zaoberajú liečbou PTSD.
Efektívna terapia posttraumatickej stresovej poruchy je dvojdielna kniha. Kapitoly prvej časti sú venované prehľadu výsledkov najdôležitejších štúdií. Druhá časť poskytuje stručný popis využitia rôznych terapeutických prístupov pri liečbe PTSD.

"Efektívna liečba posttraumatickej stresovej poruchy"

1. Diagnostika a hodnotenie

Prístupy k liečbe PTSD: prehľad literatúry

1. Psychologický rozbor
2. Psychofarmakoterapia
3. Liečba detí a dospievajúcich
4. skupinová terapia
5. Psychodynamická terapia
6. Liečba v nemocnici

Psychosociálna rehabilitácia

1. Hypnóza
2. Arteterapia

Sprievodca terapiou

1. Psychologický rozbor
2. Kognitívno-behaviorálna terapia
3. Psychofarmakoterapia
4. Liečba detí a dospievajúcich
5. Desenzibilizácia a spracovanie pomocou pohybov očí
6. skupinová terapia
7. Psychodynamická terapia
8. Liečba v nemocnici
9. Psychosociálna rehabilitácia
10. Hypnóza
11. Manželská a rodinná terapia
12. Arteterapia

Záver a závery

Je online skype psychoterapia rovnako účinná ako tradičná psychologická pomoc?

Doteraz samotná téma online psychoterapie vyvoláva rozporuplné vyjadrenia, skepsu až priam popieranie, a to ako v akademických kruhoch, tak aj medzi praktizujúcimi psychológmi. Zároveň rýchly rast praxe psychologická pomoc na internete neumožňuje zostať bokom.
Možno najdôležitejšia otázka, ktorá vás zaujíma potenciálnych klientov a množstvo psychológov s psychoterapeutmi – takto je efektívna online psychoterapia v porovnaní s tradičné metódy(tvárou v tvár) psychologická pomoc?

Pri pohľade do budúcnosti väčšina publikovaných výskumov o účinnosti online poradenstva uvádza porovnateľné miery úspešnosti, ako keby klienti pracovali zoči-voči svojim terapeutom. Preto možno konštatovať, že internetová terapia v priemere tiež efektívne alebo takmer rovnako účinné ako terapia tvárou v tvár.

Dodnes bolo vykonaných niekoľko stoviek štúdií, na ktorých sa zúčastnilo niekoľko desiatok tisíc ľudí. A nie je dôvod nedôverovať prijatým údajom. Tento záver je založený na mnohých komplexných prehľadoch účinnosti psychoterapie, ako sú napríklad štúdie Consumer Reporting (pozri Seligman, 1995) a metaštúdie od Smitha a Glassa (1977), Wampolda a kolegov (1997) a Luborského a kolegov. (1999).
V tomto článku som zhrnul výsledky výskumu.

Otázky účinnosti online psychologickej pomoci.

Hlavné otázky, na ktoré sa autori štúdií neustále snažili odpovedať, sú:
môže byť online terapia vôbec účinná;
či by sa terapia mohla poskytovať efektívne (t. j. dosiahnuť jej terapeutické ciele) prostredníctvom internetu;
– bola taká účinná ako tradičná terapia;
- A ako rôzne metódy a premenné spojené s online terapiou ovplyvnili účinnosť?

V akom veku je online psychoterapia účinná?

Medzi štyrmi kategóriami vekových skupínÚspešnosť online terapie v skupine dospelých v strednom veku (19-39 rokov) bola vyššia ako u starších alebo mladších klientov. Tento faktor však môže byť spôsobený aj nižšou úrovňou využívania zručností súvisiacich s internetom. Preto existujú dôkazy o úspešnej psychologickej pomoci deťom a starším ľuďom.

Čo je efektívnejšie: individuálna online terapia alebo skupinová terapia?

Údaje sú zatiaľ v prospech. A hoci je táto výhoda zanedbateľná, ale s najväčšou pravdepodobnosťou je to kvôli potrebe človeka sústrediť sa súčasne na niekoľko zdrojov informácií (niekoľko okien na monitore), v dôsledku toho nižšia koncentrácia, ako aj emocionálne napätie počas v dôsledku psychickej neistoty.
V každom prípade možno online skupinovú terapiu bezpečne odporučiť ako spôsob riešenia rôznych problémov.

S akými problémami je online psychoterapia účinná?

V štúdiách boli pacienti liečení na rôzne problémy a psychické ťažkosti (niekedy zdravotné problémy ako je bolesť dolnej časti chrbta alebo hlavy). Dokázali ich zaradiť a spojiť do ôsmich konkrétnych problémov. Keďže posttraumatická stresová porucha (PTSD) mala najväčší účinok online terapie, chudnutie dostalo najmenej účinnú liečbu.

Závery: online pomoc je vhodnejšia na liečbu problémov, ktoré sú viac psychologického charakteru, to znamená, že sa zaoberajú emóciami, myšlienkami a správaním, a menej vhodné pre problémy, ktoré sú primárne fyziologické alebo telesné (hoci majú samozrejme aj psychologické zložky). ) .

Krátky zoznam štúdií o účinnosti online psychoterapie.

Manželské problémy (Jedlicka a Jennings, 2001), sexuálne problémy (Zahl, 2004), návykové správanie (Stofle, 2002), úzkosť a sociálna fóbia (Przeworski a Newman, 2004) a poruchy príjmu potravy (Grunwald a Busse, 2003); a skupinová terapia pri liečbe rôznych problémov (napr. Barak & Wander-Schwartz, 2000; Colo`n, 1996; Przeworski & Newman, 2004; Sander, 1999).

B. Klein, K. Shendley, D. Austin, S. Nordin pilotná štúdia Panika online ako samoregulačná terapia panickej poruchy
S.J. Linton, L. Von Knorring, L.G. Ost počítačovo založená kognitívno-behaviorálna terapia úzkosti a depresie

Oplatí sa vyhľadať psychologickú pomoc online?

Ako vidíte, proti online terapii prakticky neexistujú žiadne vážne argumenty. Či sa obrátite na tradičné formy práce s psychológom tvárou v tvár, alebo je len na vás. Ak máte možnosť pravidelne sa stretávať v ambulancii psychológa, uprednostnite túto možnosť. Ak to nie je možné, alebo možnosť online pomoc umožňuje ušetriť veľa peňazí a času, samozrejme, mali by ste sa uchýliť k pomoci internetu.

Ako každý nový fenomén v živote, aj rozpoznávanie nových foriem a metód práce si vyžaduje čas. Kedysi odborná verejnosť nechcela uznať vznikajúcu skupinovú terapiu, nazývajúc ju „psychoanalýza pre chudobných“, no postupom času sa ukázalo, že skupinová terapia je úplne iná forma psychoterapie.

generický liek, s niekoľkými dôležitými farmakologickými účinkami:
- anxiolytikum (upokojujúce a vegetotropné)
- nootropikum
- chráni proti stresu

Účinná liečba vegetovaskulárnej dystónie u pacientov mladý vek

E. N. Dyakonova, lekár lekárske vedy, profesor
V. V. Makerová
GBOU VPO IvGMA Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Ivanovo Zhrnutie. Zvažujú sa prístupy k liečbe vegetatívno-vaskulárnej dystónie u mladých pacientov v kombinácii s úzkostnými a depresívnymi poruchami. Štúdia zahŕňala 50 pacientov vo veku 18 až 35 rokov so syndrómom vegetovaskulárnej dystónie, počas liečby a po vysadení sa hodnotila účinnosť a bezpečnosť terapie.
Kľúčové slová Kľúčové slová: vegetovaskulárna dystónia, úzkostno-depresívne poruchy, asténia.

Abstraktné. Diskutovalo sa o liečbe vegetatívno-vaskulárnej dystónie u mladých pacientov v kombinácii s úzkostnými a depresívnymi poruchami. Štúdia zahŕňala 50 pacientov vo veku 18 až 35 rokov so syndrómom vegetatívno-vaskulárnej dystónie. V priebehu liečby a po jej zrušení sa hodnotila účinnosť a bezpečnosť terapie.
Kľúčové slová: vegetatívno-vaskulárna dystónia, úzkostné a depresívne poruchy, asténia.

Termín "vegetovaskulárna dystónia" (VVD) sa často chápe ako psychogénne spôsobené polysystémové autonómne poruchy, ktoré môžu byť nezávislou nosológiou, ako aj sekundárnymi prejavmi somatických alebo neurologických ochorení. Zároveň aj závažnosť vegetatívna patológia zhoršuje priebeh základného ochorenia. Syndróm vegetovaskulárnej dystónie výrazne ovplyvňuje fyzické a emocionálny stav pacientov, určujúc smer ich odvolania zdravotná starostlivosť. V štruktúre všeobecnej chorobnosti vegetatívnych porúch nervový systém zaujímajú jedno z popredných miest (záhlavie G90.8 podľa ICD-10). Teda prevalencia vegetovaskulárnej dystónie v bežnej populácii, podľa rôznych autorov, sa pohybuje od 29,1 % do 82,0 %.

Jeden z kľúčové vlastnosti VVD je polysystémový klinický prejav. V rámci vegetovaskulárnej dystónie sa rozlišujú tri generalizované syndrómy. Prvým je psychovegetatívny syndróm (PVS), ktorý sa prejavuje trvalými záchvatovými poruchami spôsobenými dysfunkciou nešpecifických mozgových systémov (suprasegmentálne autonómne systémy). Druhým je syndróm progresívneho autonómneho zlyhania a tretím je vegetatívno-vaskulárno-trofický syndróm.

Poruchy úzkostného spektra sa pozorujú u viac ako polovice pacientov s VVD. špeciálne klinický význam získavajú u pacientov so somatickým profilom vrátane funkčnej patológie, keďže v týchto prípadoch vždy dochádza k úzkostným zážitkom rôzneho stupňa závažnosť: od psychologicky zrozumiteľnej po paniku alebo po generalizovanú úzkostnú poruchu (GAD). Ako ukazuje každodenná prax, všetkým pacientom s týmto druhom porúch je predpísaná anxiolytická alebo sedatívna liečba. Používajú sa najmä rôzne trankvilizéry: benzodiazepínové, nebenzodiazepínové, antidepresíva. Anxiolytická terapia výrazne zlepšuje kvalitu života týchto pacientov, prispieva k ich lepšej kompenzácii počas liečby. Nie všetci pacienti však tieto lieky dobre znášajú kvôli rýchlemu vývoju vedľajšie účinky v podobe letargie, svalovej slabosti, zhoršenej pozornosti, koordinácie a niekedy aj príznakov závislosti. Vzhľadom na problémy uvedené v posledné roky[0003] Stále viac je potreba liekov s anxiolytickým účinkom nebenzodiazepínovej štruktúry. Môže ísť o liek Tenoten, ktorý obsahuje protilátky proti mozgovo špecifickému proteínu S-100, ktoré prešli technologickým spracovaním počas výrobného procesu. Výsledkom je, že Tenoten obsahuje uvoľňovacie aktívne protilátky proti mozgovému špecifickému proteínu S-100 (PA-AT S-100). Ukázalo sa, že liečivá s aktívnym uvoľňovaním majú množstvo typických vlastností, ktoré umožňujú ich integráciu do modernej farmakológie (špecifickosť, nenávykovosť, bezpečnosť, vysoká účinnosť) .

Vlastnosti a účinky uvoľňovania aktívnych protilátok proti mozgovému špecifickému proteínu S-100 boli študované v mnohých experimentálnych štúdiách. Prípravky vytvorené na ich základe sa v klinickej praxi používajú ako anxiolytické, vegetostabilizačné, stres-protektívne činidlá na liečbu úzkosti a autonómne poruchy. Molekulárny cieľ RA-AT S-100 je vápnik viažuci neurošpecifický proteín S-100, ktorý sa podieľa na párovaní informácií a metabolické procesy v nervovom systéme, prenos signálu prostredníctvom druhých poslov („mediátorov“), procesy rastu, diferenciácie, apoptózy neurónov a gliových buniek. V štúdiách na bunkových líniách Jurkat a MCF-7 sa ukázalo, že PA-AT S-100 realizuje svoj účinok najmä prostredníctvom sigmal receptora a glycínového miesta NMDA-glutamátového receptora. Prítomnosť takejto interakcie môže naznačovať účinok Tenotenu na rôzne systémy mediátorov, vrátane GABAergného a serotonergného prenosu.

Je potrebné poznamenať, že na rozdiel od tradičných benzodiazepínových anxiolytík, RA-AT S-100 nespôsobuje sedáciu a svalovú relaxáciu. Okrem toho RA-AT S-100 prispieva k obnove procesov neuronálnej plasticity.

S. B. Shvarkov a kol. zistili, že užívanie RA-AT S-100 počas 4 týždňov u pacientov s psychovegetatívnymi poruchami, vrátane porúch spôsobených chronická ischémia mozgu, viedlo nielen k výraznému zníženiu závažnosti úzkostných porúch, ale aj k výraznému zníženiu autonómnych porúch. To dalo autorom príležitosť považovať Tenoten nielen za korektor nálady, ale aj za vegetatívny stabilizátor.

M. L. Amosov a kol. pri sledovaní skupiny 60 pacientov s prechodnými ischemickými atakami v rôznych cievnych oblastiach a pridruženými emočnými poruchami sa zistilo, že použitie RA-AT S-100 môže znížiť úzkosť. Zároveň sa anxiolytický účinok prakticky nelíšil od účinku fenazepamu proti úzkosti, pričom znášanlivosť lieku s obsahom RA-AT S-100 sa ukázala byť výrazne lepšia a na rozdiel od použitia derivátov benzodiazepínu neboli žiadne vedľajšie účinky.

Nie je však dostatok prác odrážajúcich účinnosť Tenotenu pri náprave autonómnych porúch u mladých ľudí.

Cieľom tejto práce bolo zhodnotiť účinnosť a bezpečnosť Tenotenu pri liečbe vegetovaskulárnej dystónie u mladých pacientov (18–35 rokov).

Materiály a metódy výskumu

Celkovo do štúdie bolo zaradených 50 pacientov (8 mužov a 42 žien) vo veku 18 až 35 rokov (priemerný vek 25,6 ± 4,1 roka) so syndrómom vegetatívnej dystónie, emocionálnymi poruchami, zníženou výkonnosťou.

Štúdia nezahŕňala pacientov užívajúcich psychotropné a vegetotropné lieky počas predchádzajúceho mesiaca; tehotné ženy počas laktácie; s príznakmi ťažkých somatických ochorení podľa anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a/alebo laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení, ktoré by mohli znemožniť účasť v programe a ovplyvniť výsledky.

Všetci pacienti dostávali Tenoten perorálne, podľa pokynov na lekárske použitie lieku, 1 tabletu 3-krát denne počas 4 týždňov (28–30 dní) bez ohľadu na príjem potravy, sublingválne. V čase štúdie, používanie vegetotropných, spacích piluliek, sedatíva ako aj trankvilizéry a antidepresíva.

U všetkých pacientov boli diagnostikované vegetatívne poruchy podľa Waynovej tabuľky (viac ako 25 bodov naznačuje prítomnosť vegetatívno-vaskulárnej dystónie); hodnotenie úrovne úzkosti - podľa škály úzkosti HADS (8–10 bodov - subklinicky vyjadrená úzkosť; 11 a viac bodov - klinicky vyjadrená úzkosť); depresia - podľa škály depresie HADS (8–10 bodov - subklinicky vyjadrená depresia; 11 a viac bodov - klinicky vyjadrená depresia). Počas sledovaného obdobia bol stav pacientov hodnotený 4-krát: 1. návšteva - pred začiatkom liečby, 2. návšteva - po 7 dňoch liečby, 3. návšteva - po 28–30 dňoch liečby, 4. návšteva - po 7 dňoch od koniec terapie (37. deň od začiatku terapie). V každom štádiu sa neurologický stav, variabilita srdcovej frekvencie (HRV) a stav hodnotili na nasledujúcich škálach: autonómna dysfunkcia A. M. Veyna, HADS úzkosť/depresia, ako aj dotazník SF-36 (ruská verzia, vytvorený a odporúčaný CICG), ktorý umožňuje určiť úroveň fyzického fungovania (PF) a psychického zdravia (MH). Po 30. dni užívania Tenotenu bola účinnosť terapie dodatočne stanovená podľa stupnice CGI-I.

Analýza HRV bola vykonaná u všetkých subjektov spočiatku v polohe na chrbte a za podmienok aktívneho ortostatického testu (AOP) v súlade s „Odporúčaniami“. pracovná skupina European Society of Cardiology and the North American Society of Stimulation and Electrophysiology“ (1996) na prístroji VNSspectr. Štúdia sa uskutočnila najskôr 1,5 hodiny po jedle, s povinným zrušením fyzioterapie a medikamentózna liečba berúc do úvahy načasovanie odstránenia liekov z tela po 5-10-minútovom odpočinku. Vegetatívny stav sa študoval analýzou HRV pomocou 5-minútových záznamov kardiointervalogramu (CIG) v stave uvoľnenej bdelosti v polohe na chrbte po 15 minútach adaptácie a počas ortostatického testu. Do úvahy sa brali len stacionárne časti rytmogramov, t.j. záznamy boli povolené na analýzu po odstránení všetkých možných artefaktov a ak pacient mal sínusový rytmus. Študovali sa spektrálne charakteristiky srdcovej frekvencie, ktoré umožňujú identifikovať periodické zložky kolísania srdcovej frekvencie a kvantifikovať ich príspevok k celkovej dynamike rytmu. Spektrá variability R-R intervalov sa získali pomocou Fourierovej transformácie. Počas spektrálnej analýzy boli hodnotené nasledujúce charakteristiky:

• TP "celkový výkon" - celkový výkon spektra neurohumorálnej regulácie, charakterizujúci celkový účinok všetkých spektrálnych zložiek na sínusový rytmus;
• HF "vysoká frekvencia" - vysokofrekvenčné oscilácie odrážajúce aktivitu pary sympatické oddelenie autonómna nervová sústava;
• LF "nízka frekvencia" - nízkofrekvenčné oscilácie odrážajúce aktivitu sympatického oddelenia autonómneho nervového systému;
• VLF "veľmi nízka frekvencia" - veľmi nízkofrekvenčné oscilácie, ktoré sú súčasťou spektra neurohumorálnej regulácie, ktorá zahŕňa komplex rôznych faktorov, ktoré ovplyvňujú tlkot srdca(cerebrálne ergotropné, humorálno-metabolické vplyvy atď.);
• LF/HF - indikátor odrážajúci rovnováhu sympatických a parasympatických vplyvov, meraný v normalizovaných jednotkách;
• VLF%, LF%, HF% - relatívne ukazovatele odzrkadľujúce príspevok každej spektrálnej zložky k spektru neurohumorálnej regulácie.

Všetky vyššie uvedené parametre boli zaznamenané v pokoji aj pri aktivite ortostatický test.

Štatistická analýza výsledkov štúdie bola vykonaná pomocou Štatistiky 6.0 s použitím parametrických a neparametrických metód (Student's Critetrium, Mann-Whitney). Ako prahová úroveň štatistická významnosť bola akceptovaná hodnota p = 0,05.

Výsledky a ich diskusia

Všetci pacienti sa sťažovali na pokles pracovnej schopnosti, celkovú slabosť, únavu, kolísanie krvného tlaku (u 72 % bol znížený a dosahoval 90–100/55–65 mm Hg; u 10 % sa krvný tlak periodicky zvyšoval na 130– 140/90 – 95 mm Hg). Bolesti hlavy u 72 % pacientov neboli trvalé a boli spojené so zvýšenou psychickou resp emocionálny stres. U 24 % bola periodicky zaznamenaná bolesť v pokožke hlavy a pri palpácii perikraniálnych svalov. Poruchy spánku malo 72% pacientov, kardialgia a pocity prerušenia činnosti srdca - 18%. Hyperhidróza dlaní, chodidiel, pretrvávajúci červený dermografizmus, akrocyanóza zaznamenala polovica pacientov. Klinické prejavy funkčné poruchy tráviaceho traktu (GIT) (zápcha, plynatosť, bolesti brucha) boli zaznamenané u 10 % z celkového počtu vyšetrených pacientov.

Analýza anamnestických údajov ukázala, že asi 80 % vyšetrených malo stresový faktor. V prieskume 30 % pacientov spájalo stres s odborná činnosť, 25% - so štúdiom, 10% - s rodinou a deťmi, 35% - s osobnými vzťahmi.

Analýza škály nemocničnej úzkosti a depresie (HADS) odhalila subklinickú úzkosť u 26 % pacientov a klinickú úzkosť u 46 %. Polovica pacientov (50 %) často pociťovala napätie a strach; 6% pacientov neustále pociťovalo pocit vnútorného napätia a úzkosti. Záchvaty paniky sa vyskytli u 16 % opýtaných. 10 % pacientov malo subklinickú a klinicky vyjadrenú depresiu.

Podľa dotazníka SF-36 boli porušenia psychickej zložky zdravia (MZ) významné a súviseli s zvýšená hladinaúzkosť. Fyzické fungovanie (PF) zároveň neovplyvňovalo denné aktivity subjektov.

Hodnotenie účinnosti a bezpečnosti liečby ukázalo jasnú prevalenciu pozitívne výsledky pri užívaní lieku Tenoten.

Následne boli podľa výsledkov dynamickej štúdie variability srdcovej frekvencie všetci pacienti retrospektívne rozdelení do dvoch skupín.

Prvú skupinu tvorilo 45 ľudí (90 %), ktorí mali spočiatku vegetatívne poruchy s jasnou pozitívnou dynamikou podľa výsledkov HRV po 30. dni užívania Tenotenu. Boli to pacienti bez známok klinicky výraznej depresie. Počiatočné údaje pre túto skupinu pacientov boli: počet bodov na Wayneovej stupnici - 25–64 (priemer 41,05 ± 12,50); na škále úzkosti HADS - 4–16 (9,05 ± 3,43); na stupnici depresie HADS - 1–9 (5,14 ± 2,32). Pri hodnotení kvality života na škále SF-36 sa úrov fyzické zdravie(PF) bola 45,85 ± 7,31 a hladina mentálne zdravie(MH) 33,48 ± 12.

Po siedmich dňoch užívania Tenotenu všetci pacienti subjektívne zaznamenali zlepšenie pohody, avšak priemerné číselné hodnoty odhalili významné rozdiely v tejto skupine len na škále úzkosti HADS (p
Ryža. 1. Dynamika skóre na škále úzkosti HADS u pacientov prvej skupiny (*р) Ďalšia analýza dynamiky ukazovateľov v rámci škál prvej skupiny ukázala, že najväčšie a významne významné zmeny stavu nastali po 30 dňoch od začiatku Pozitívny trend v podobe poklesu počtu a závažnosti symptómov vegetatívno-vaskulárnej dystónie: podľa Wayneovej škály sa počet bodov výrazne znížil na 8–38 (priemer 20,61 ± 9,52 ) (str
Ryža. 2. Dynamika skóre na škále A. M. Wayna u pacientov prvej skupiny (*p)

Ryža. 3. Dynamika ukazovateľov fyzického (PF) a duševného (MH) zdravia u pacientov prvej skupiny (*p Analýza škály úzkosti HADS ukázala, že 68 % nezažívalo stav napätia vôbec oproti 100 % tých, ktorí pred liečbou zažili napätie v 6% zostal počet bodov nezmenený, vo zvyšných 26% sa počet bodov znížil (pacienti už nepociťovali strach. Počas sledovaného obdobia sa u pacientov prvej skupiny nevyskytli žiadne obdobia zvýšeného krvného tlaku. Pacienti nevykazovali aktívne sťažnosti na bolesť v oblasti perikraniálnych svalov, avšak po zameraní pozornosti na túto oblasť zaznamenali zriedkavé bolesti hlavy. Dermografizmus zostal nezmenený. Zriedkavé prerušenia činnosti srdca zaznamenali 4 % pacientov. pacientov.U 26 zo 40 ľudí sa spánok vrátil do normálu.

Štúdia vykonaná na 37. deň (sedem dní po vysadení lieku) neodhalila významné rozdiely od ukazovateľov v 30. deň užívania Tenotenu, t.j. účinok získaný pri užívaní lieku bol zachovaný.

Druhá skupina zahŕňala 5 ľudí so slabou pozitívnou dynamikou ukazovateľov štúdie variability srdcovej frekvencie. Boli to pacienti, ktorí mali spočiatku príznaky klinicky výraznej úzkosti a depresie.

Údaje pred začiatkom terapie pre túto skupinu pacientov boli: počet bodov na Wayneovej škále 41–63 (priemer 51,80 ± 8,70); na škále úzkosti HADS 9–18 (13,40 ± 3,36); na stupnici depresie HADS 7–16 (10,60 ± 3,78). Pri hodnotení kvality života na škále SF-36 mali títo pacienti výrazne zníženú úroveň fyzického zdravia, ktorá bola 39,04 ± 7,88, ako aj úroveň duševného zdravia - 24,72 ± 14,57. Analýza dynamiky ukazovateľov v druhej skupine po 30 dňoch užívania Tenotenu odhalila trend k poklesu autonómnej dysfunkcie na Wayneovej stupnici - z 51,8 na 43,4 bodov; úzkosť a depresívne symptómy na škále úzkosti/depresie HADS - od 13,4 do 10,4 bodu a od 10,6 do 8,6 bodu; podľa SF-36 sa index duševného zdravia (MH) zvýšil z 24,72 na 33,16, index fyzického zdravia (PF) - z 39,04 na 43,29. Tieto hodnoty však nedosiahli štatisticky významné rozdiely, čo poukazuje na potrebu individuálneho výberu dĺžky a režimu terapie u pacientov s klinicky vyjadrenou úzkosťou a depresiou.

Retrospektívne rozdelenie pacientov do dvoch skupín pri hĺbkovom vyšetrení teda umožnilo identifikovať príznaky klinicky výraznej úzkosti a depresie v jednej zo skupín, ktoré sa spočiatku výrazne nelíšili od väčšiny respondentov. Analýza dynamiky ukazovateľov na hlavných stupniciach po mesiaci užívania Tenotenu 1 tableta 3-krát denne v tejto skupine neodhalila významné rozdiely. Anxiolytické a vegetostabilizačné účinky Tenotenu v skupine klinicky výraznej úzkosti a depresie v obvyklom (1 tableta 3x denne) liečebnom režime sa prejavili až dlhodobo, čo môže slúžiť ako opodstatnenie pre korekciu liečebného režimu a predpisovanie 2 tablety 3x denne. Preto získané údaje naznačujú potrebu výberu rôznych schém na použitie Tenoten v závislosti od závažnosti symptómov úzkosti a depresie, čo poskytuje individuálny prístup pre každého pacienta a tvorí vysokú adherenciu k liečbe.

Analýza variability srdcovej frekvencie u pacientov prvej skupiny ukázala signifikantne významné zmeny po 30 dňoch užívania Tenotenu, ktoré pretrvávali 7 dní po vysadení lieku. Pri spektrálnej analýze na konci mesiaca terapie boli absolútne hodnoty sily LF- a HF-komponentov a vďaka tomu aj celková sila spektra (TP) výrazne vyššie ako v štúdii. pred užitím lieku (od 1112,02 ± 549,20 do 1380, 18 ± 653,80 a od 689,16 ± 485,23 do 1219,16 ± 615,75, v tomto poradí, р

Ryža. 4. Spektrálne indikátory HRV v pokoji u pacientov prvej skupiny (* významnosť rozdielov: v porovnaní s východiskovou hodnotou, p V spektrálnej analýze v procese vykonávania aktívneho ortostatického testu po terapii nižšia reaktivita sympatického oddelenia autonómneho nervový systém (ANS) bol zaznamenaný v porovnaní s východiskovými údajmi, o čom svedčia hodnoty ukazovateľov LF/HF a %LF, a to LF/HF - 5,89 (1,90–11,2) a 6,2 (2,1–15,1), resp. , %LF - 51,6 (27 – 60) a 52,5 (28 – 69) (p

Ryža. 5. Spektrálne ukazovatele HRV počas ortostatického testu u pacientov prvej skupiny (* významnosť rozdielov: v porovnaní s východiskovou hodnotou, p V prvej skupine teda pri vykonávaní HRV po 30 dňoch užívania Tenotenu došlo k zvýšeniu celkového sila spektra v dôsledku zvýšenia vplyvu VF zložky, ako aj normalizácie sympatiko-parasympatických vplyvov počas testu pozadia. V aktívnom ortostatickom teste pretrvávajú rovnaké trendy, ale v menšej miere. Analýza dynamiky koeficientu 30/15 naznačuje zvýšenú reaktivitu parasympatické oddelenie VNS a následne zvýšenie adaptačného potenciálu v dôsledku terapie u pacientov prvej skupiny (tabuľka 1).

stôl 1
Spektrálne indexy HRV v pokoji a počas ortostatického testu u pacientov prvej skupiny

Parameter	1. návšteva (premietanie)	Druhá návšteva (7 ± 3 dni)	3. návšteva (30 ± 3 dni)	4 návštevy (36 ± 5 dní)
Nahrávanie na pozadí
TP, ms²	2940,82 ± 1236,48	3096,25 ± 1235,26	4103,11 ± 1901,41*	3932,59 ± 1697,19*
VLF, ms²	1139,67 ± 729,00	1147,18 ± 689,00	1503,68 ± 1064,69*	1402,43 ± 857,31*
LF, ms²	1112,02 ± 549,20	1186,14 ± 600,97	1380,18 ± 653,80*	1329,98 ± 628,81*
HF, ms²	689,16 ± 485,23	764,34 ± 477,75	1219,16 ± 615,75*	1183,57 ± 618,93*
LF/HF	2,08 ± 1,33	1,88 ± 1,12	1,28 ± 0,63*	1,27 ± 0,62*
VLF, %	36,93 ± 16,59	35,77 ± 15,45	35,27 ± 11,44	35,14 ± 11,55
LF, %	38,84 ± 11,62	38,61 ± 11,54	34,25 ± 8,40	34,39 ± 8,51
HF, %	24,16 ± 11,90	25,50 ± 11,69	30,45 ± 10,63*	30,43 ± 10,49*
Ortostatický test
TP, ms²	1996,98±995,85	2118,59 ± 931,04	3238,68 ± 1222,61*	3151,52 ± 1146,54*
VLF, ms²	717,18 ± 391,58	730,91 ± 366,16	1149,43 ± 507,10*	1131,77 ± 504,30*
LF, ms²	1031,82 ± 584,41	1101,43±540,25	1738,68 ± 857,52*	1683,89 ± 812,51*
HF, ms²	248,00 ± 350,36	269,93 ± 249,64	350,59 ± 201,57*	336,05 ± 182,36*
LF/HF	6,21 ± 3,69	5,27 ± 2,68	5,93 ± 3,37	5,59 ± 2,68
VLF, %	36,82 ± 10,69	34,64 ± 9,80	36,93 ± 13,33	36,93 ± 12,72
LF, %	51,64 ± 12,20	52,34 ± 11,23	52,48 ± 12,16	52,27 ± 11,72
HF, %	11,51 ± 9,71	12,69 ± 7,60	10,50 ± 4,09	10,75 ± 3,671
Do 30. 15	1,26 ± 0,18	1,32 ± 0,16	1,44 ± 0,11	1,44 ± 0,11

Poznámka. *Významnosť rozdielov: v porovnaní s východiskovým stavom, s

U pacientov druhej skupiny spektrálna analýza indikátorov variability srdcovej frekvencie (záznam na pozadí a aktívny ortostatický test) na konci mesiaca terapie neodhalila signifikantne významnú dynamiku v číselných hodnotách indikátorov výkonu LF a HF komponenty a vďaka tomu celkový výkon spektra (TP) . Všetci pacienti mali hypersympatikotóniu a vysokú sympatickú reaktivitu pred začiatkom terapie a mierny pokles číselných hodnôt na konci terapie, avšak percentuálny podiel sympatického rozdelenia ANS „pred“, „počas liečby“ a „ po jeho ukončení“ zostal nezmenený (obr. 6, 7).

Ryža. 6. Spektrálne parametre HRV v pokoji u pacientov druhej skupiny

Ryža. 7. Spektrálne indexy HRV počas ortostatického testu u pacientov druhej skupiny

Analýza dynamiky pomeru 30/15 naznačuje nízku parasympatickú reaktivitu a znížený adaptačný potenciál pred začiatkom liečby Tenotenom a zvýšenú reaktivitu a následne zvýšenie adaptačného potenciálu v dôsledku liečby u pacientov z druhej skupiny. do konca terapie (tabuľka 2).

tabuľka 2
Spektrálne indexy HRV v pokoji a počas ortostatického testu u pacientov druhej skupiny

Nahrávanie na pozadí	1. návšteva (premietanie)	Druhá návšteva (7 ± 3 dni)	3. návšteva (30 ± 3 dni)	4 návštevy (36 ± 5 dní)
TP, ms²	2573,00 ± 1487,89	2612,80 ± 1453,45	2739,60 ± 1461,93	2589,80 ± 1441,07
VLF, ms²	1479,40 ± 1198,51	1467,80 ± 1153,00	1466,60 ± 1110,23	1438,00 ± 1121,11
LF, ms²	828,80 ± 359,71	862,60 ± 369,07	917,60 ± 374,35	851,60 ± 354,72
HF, ms²	264,60 ± 153,49	282,40 ± 150,67	355,40 ± 155,11	300,20 ± 132,73
LF/HF	4,06 ± 3,02	3,86 ± 2,76	3,10 ± 2,21	3,36 ± 2,37
VLF, %	50,80 ± 15,01	50,00±14,40	48,00 ± 13,29	49,60 ± 14,42
LF, %	35,00 ± 5,79	35,40 ± 5,94	35,80 ± 5,81	35,40 ± 6,15
HF, %	14,20 ± 9,55	14,60 ± 9,50	16,20 ± 9,01	15,00±8,92
Do 30. 15	1,16 ± 0,12	1,22 ± 0,08	1,31 ± 0,08	1,35 ± 0,04
Ortostatický test
TP, ms²	1718,80 ± 549,13	1864,00 ± 575,61	1857,00 ± 519,17	1793,40 ± 538,21
VLF, ms²	733,80 ± 360,43	769,60 ± 370,09	759,40 ± 336,32	737,40 ± 338,08
LF, ms²	799,00 ± 341,97	881,20 ± 359,51	860,60 ± 307,34	826,20 ± 326,22
HF, ms²	186,20 ± 143,25	213,20 ± 119,58	237,00 ± 117,84	229,80 ± 123,20
LF/HF	6,00 ± 3,56	5,36 ± 3,32	4,60 ± 2,92	4,64 ± 2,98
VLF, %	42,00 ± 11,00	40,40 ± 9,45	40,00 ± 9,38	40,20 ± 9,28
LF, %	45,60 ± 12,46	46,60 ± 12,22	46,20 ± 11,54	45,80 ± 12,24
HF, %	12,40 ± 11,33	13,20 ± 10,28	14:00 ± 9:08	14,20 ± 9,98

Teda liek Tenoten mal pozitívny vplyv o stave autonómneho nervového systému u pacientov s VVD v kombinácii s klinicky ťažká depresia. Dĺžka liečby 30 dní pre túto skupinu pacientov je však nedostatočná, čo slúži ako základ pre pokračovanie liečby alebo použitie alternatívneho režimu 2 tablety 3-krát denne.

Záver

Tenoten je upokojujúce a vegetatívne stabilizujúce liečivo s preukázanou vysokou úrovňou bezpečnosti. Použitie Tenotenu sa javí ako mimoriadne sľubné u mladých pacientov s vegetovaskulárnou dystóniou.

• V priebehu štúdie bolo zaznamenané, že Tenoten vedie k normalizácii (stabilizácii) autonómnej rovnováhy pri akomkoľvek type vegetatívno-vaskulárnej dystónie (sympatiko-tonická, parasympatiko-tonická), k zvýšeniu autonómneho zásobovania organizmu regulačné funkcie a zvýšenie adaptačného potenciálu.
• Tenoten má výrazný anti-úzkostný a vegetostabilizačný účinok.
• Počas terapie Tenotenom sa úroveň duševného a fyzického zdravia (podľa dotazníka SF-36) výrazne zvýšila, čo naznačuje zlepšenie kvality života pacientov.
• Príjem Tenotenu pacientmi s klinicky výrazné znaky vyžadujú úzkosť a depresiu diferencovaný prístup na schému terapie a jej trvanie.
• Štúdia zistila, že Tenoten nespôsobuje vedľajšie účinky a pacienti ho dobre znášajú.
• Tenoten možno použiť ako monoterapiu pri vegetatívnej dystónii u mladých pacientov (18–35 rokov).

Literatúra

1. Amosov M. L., Saleev R. A., Zarubina E. V., Makarova T. V. Použitie tenoténu pri liečbe emočných porúch u pacientov s prechodné poruchy cerebrálny obeh// Ruský psychiatrický časopis. 2008; 3:86–91.
2. Neurológia. Národné vedenie / Ed. E. I. Guseva, A. N. Konovalová, V. I. Skvortsová a kol., M.: GEOTAR-Media, 2010.
3. Wayne A. M. a kol., Autonómne poruchy, Klinika, liečba, diagnostika. M.: Lekárska informačná agentúra, 1998. 752 s.
4. Vorobieva O. V. Vegetatívna dystóniaČo sa skrýva za diagnózou? // Ťažký pacient. 2011; 10.
5. Michajlov V. M. Variabilita srdcovej frekvencie. Ivanovo, 2000. 200 s.
6. Shvarkov S. B., Shirshova E. V., Kuzmina V. Yu. funkčné choroby CNS // Ošetrujúci lekár. 2008; 8:18–23.
7. Epshtein OI, Beregovoi NA, Sorokina NS et al. Vplyv rôznych riedení potencovaných protilátok proti mozgovo špecifickému proteínu S-100 na dynamiku posttetanickej potenciácie v prežívajúcich častiach hipokampu // Bulletin experimentálnej biológie a medicíny. 1999; 127 (3): 317-320.
8. Epshtein OI, Shtark MB, Dygai AM a kol. Farmakológia ultranízkych dávok protilátok proti endogénnym regulátorom funkcie: monografia. Moskva: Vydavateľstvo RAMN, 2005.
9. Epshtein O. I. Ultranízke dávky (história jednej štúdie). Experimentálna štúdia ultranízke dávky protilátok proti proteínu S-100: monografia. M.: Vydavateľstvo RAMN, 2005. S. 126–172.
10. Kheifets I. L., Dugina Yu. L., Voronina T. A. a kol. Účasť serotonergného systému na mechanizme účinku protilátok proti proteínu S-100 v ultranízkych dávkach // Bulletin experimentálnej biológie a medicíny. 2007; 143 (5): 535–537.
11. Kheifets I. A., Molodavkin G. M., Voronina T. A. et al. Zapojenie systému GABA-B do mechanizmu účinku protilátok proti proteínu S-100 v ultranízkych dávkach // Bulletin experimentálnej biológie a medicíny. 2008; 145 (5): 552–554.

Tento súbor je priradený 50 súbor(y). Medzi nimi: strukturrovannie_tehniki_terapii_sherman.doc, Effektivnaya_terapia_posttravmaticheskogo_stressovogo.pdf, A_Lengle_Yavlyaetsya_li_lyubov_schastyem.pdf, Gorbatova E.A. - Teória a prax psychologického tréningu (Ps a 40 ďalších súborov).
Zobraziť všetky súvisiace súbory

Účinná liečba posttraumatickej stresovej poruchy
poruchy
Upravil
Edna B. Foa Terence M. Keane Matthew J. Friedman
Moskva
"Cogito Center"
2005

MDT 159.9.07 BBK88 E 94
Všetky práva vyhradené. Akékoľvek použitie materiálu v tejto knihe, vcelku alebo čiastočne
bez súhlasu držiteľa autorských práv je zakázané
Upravil E
DNI
Foa. Terence M. Keane, Matthew Friedman
Preklad z angličtiny pod generálnym vydavateľstvom N. V. Tarabrina
Prekladatelia: V.A. Agarkov, SA. pitt- kapitoly 5, 7, 10, 17, 19, 22, 27 O.A. Vrana - kapitola 1,
2,11,12,14,15,16, 23, 24, 26 E.S. Kalmykov- kapitoly 9, 21 EL. misco- kapitoly 6, 8, 18, 20 ML.
Padun- kapitoly 3, 4, 13, 25
E 94 Efektívna terapia posttraumatickej stresovej poruchy / Ed. Edna Foa,
Terence M. Keane, Matthew Friedman. - M.: "Kogito-Center", 2005. - 467 s. (Klinická psychológia)
MDT 159.9.07 BBK88
Táto príručka je založená na analýze výsledkov štúdií o účinnosti psychoterapie u dospelých, dospievajúcich a detí s posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD). Účelom príručky je pomôcť lekárovi pri liečbe takýchto pacientov.
Keďže terapiu PTSD vykonávajú odborníci s rôznym odborným zázemím, autori kapitol príručky zaujali interdisciplinárny prístup k problému. Kniha ako celok spája úsilie psychológov, psychiatrov, sociálnych pracovníkov, arteterapeutov, rodinných poradcov a i. Kapitoly príručky sú určené širokému spektru odborníkov, ktorí sa zaoberajú liečbou PTSD.
Kniha sa skladá z dvoch častí. Kapitoly prvej časti sú venované prehľadu výsledkov najdôležitejších štúdií. Druhá časť poskytuje stručný popis využitia rôznych terapeutických prístupov pri liečbe PTSD.
© Preklad do ruštiny "Cogito-Center", 2005 © The Guilford Press, 2000
ISBN 1-57230-584-3 (angličtina) ISBN 5-89353-155-8 (ruština)

Obsah i. Úvod.............................................................................................................7
2. Diagnostika a hodnotenie...........................................................................................28
Terence M. Keane, Frank W. Wethers a Edna B. Foa
I. Liečebné prístupy k PTSD: prehľad literatúry
3. Psychologický rozbor...................................................................51
Jonathan I. Bisson, Alexander S. McFarlane, Susanna Ros
4. ...............................................75
5. Psychofarmakoterapia......................................................................... 103
6. Liečba detí a dospievajúcich................................................................ 130
7. Desenzibilizácia a spracovanie pomocou pohybov očí.... 169
8. skupinová terapia...................................................................................189
David W. Foy, Shirley M. Glynn, Paula P. Schnurr, Mary K. Jankowski, Melissa S. Wattenberg,
Daniel S. Weiss, Charles R. Marmar, Fred D. Guzman
9. Psychodynamická terapia..............................................................212
10. Liečba v nemocnici.............................................................................239
A. Psychosociálna rehabilitácia.......................................................270
12. Hypnóza.............................................................................................................298
Etzel Cardena, José Maldonado, Otto van der Hart, David Spiegel
13. ....................................................336
David S. Riggs
^.Arteterapia..............................................................................................360
David Reid Johnson

II. Sprievodca terapiou
15. Psychologický rozbor................................................................377
Jonathan I. Bisson, Alexander MacFarlane, Suzanne Roth
16. Kognitívno-behaviorálna terapia............................................381
Barbara Olasow Rothbaum, Elizabeth A. Meadows, Patricia Resick, David W. Foy
17. Psychofarmakoterapia.........................................................................389
Matthew J. Friedman, Jonathan R.T. Davidson, Thomas A. Mellman, Stephen M. Southwick
18. Liečba detí a dospievajúcich...............................................................394
Judith A. Cohen, Lucy Berliner, John S. March
19. Desenzibilizácia a recyklácia
s pohybmi očí......................................................................398
Cloud M. Chemtob, David F. Tolin, Bessel A. van der Kolk, Roger C. Pitman
20. skupinová terapia...................................................................................402
David W. Foy, Shirley M. Glynn, Paula P. Schnurr, Mary K. Jankowski, Melissa S. Wattenberg,
Daniel S-Weiss, Charles R. Marmar, Fred D. Guzman
21. Psychodynamická terapia..............................................................405
Harold S. Cudler, Arthur S. Blank Jr., Janice L. Krapnick
22. Liečba v nemocnici.............................................................................408
Christine A. Kurti, Sandra L. Bloom
23. Psychosociálna rehabilitácia.......................................................414
Walter Penk, Raymond B. Flannery Jr.
24. Hypnóza.............................................................................................................418
Etzel Cardena, José Maldonado, Otto van der Hart, David Spiegel
25. Manželská a rodinná terapia....................................................423
David S. Riggs
26. Arteterapia..............................................................................................426
David Reid Johnson
27. Záver a závery.............................................................................429
Arie W. Shalev, Matthew J. Friedman, Edna B. Foa, Terence M. Keane
Predmetový index
457

1
Úvod
Edna B. Foa, Terence M. Keane, Matthew J. Friedman
Na príprave materiálov prezentovaných v tejto knihe sa priamo podieľali členovia špeciálnej komisie zriadenej na vypracovanie smerníc pre liečbu PTSD. Túto komisiu zorganizovalo predstavenstvo Medzinárodnej spoločnosti pre štúdie traumatického stresu (ISTSS) v novembri 1997.
Naším cieľom bolo opísať rôzne terapie na základe prehľadu rozsiahlej klinickej a výskumnej literatúry pripravenej odborníkmi v každej konkrétnej oblasti. Kniha sa skladá z dvoch častí. Kapitoly prvej časti sú venované prehľadu výsledkov najdôležitejších štúdií. Druhá časť poskytuje stručný popis využitia rôznych terapeutických prístupov v liečbe PTSD. Cieľom tohto usmernenia je informovať lekárov o vývoji, ktorý sme identifikovali ako najlepší na liečbu pacientov s diagnostikovanou posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD). PTSD je komplexný duševný stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku prežívania traumatickej udalosti. Symptómy, ktoré charakterizujú PTSD, sú opakovaná reprodukcia traumatickej udalosti alebo jej epizód; vyhýbanie sa myšlienkam, spomienkam, ľuďom alebo miestam spojeným s udalosťou; emocionálna necitlivosť; zvýšené vzrušenie. PTSD je často sprevádzaná ďalšími psychiatrickými poruchami a ide o komplexné ochorenie, ktoré môže byť spojené s významnou chorobnosťou, invaliditou a poškodením vitálnych funkcií.

8
Pracovná skupina pri vypracovaní tejto praktickej príručky potvrdila, že traumatické zážitky môžu viesť k rozvoju rôznych porúch, ako je všeobecná depresia, špecifické fóbie; porucha spôsobená akútnym stresom, nikde inde nedefinovaná (inak nešpecifikované poruchy extrémneho stresu, DESNOS), poruchy osobnosti ako hraničná úzkostná porucha a panická porucha. Hlavnou témou tejto knihy je však liečba PTSD a jej symptómov, ktoré sú uvedené v štvrtom vydaní Diagnostického a štatistického manuálu duševných chorôb. (Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch, DSM-IV, 1994)
Americká psychiatrická asociácia.
Autori smerníc uznávajú, že diagnostický rozsah pre PTSD je obmedzený a že tieto obmedzenia môžu byť obzvlášť zrejmé v prípade pacientov, ktorí v detstve zažili sexuálne alebo fyzické zneužívanie. Pacienti s diagnózou DESNOS majú často širokú škálu problémov vo vzťahoch s ostatnými, ktoré prispievajú k narušeniu osobného a sociálneho fungovania. O úspešnej liečbe týchto pacientov sa vie pomerne málo. Konsenzus lekárov podložený empirickými údajmi je taký, že pacienti s touto diagnózou vyžadujú dlhodobú a komplexnú liečbu.
Pracovná skupina tiež uznala, že PTSD je často sprevádzaná ďalšími duševnými poruchami a tieto komorbidity vyžadujú citlivosť, pozornosť a diagnostiku od zdravotníckeho personálu počas celého liečebného procesu.
Poruchy vyžadujúce osobitnú pozornosť sú zneužívanie návykových látok a celková depresia ako najčastejšie hlásené komorbidné stavy.
Praktizujúci sa môžu odvolať na usmernenia pre tieto poruchy, aby vypracovali plány liečby pre jednotlivcov s viacerými poruchami a na komentáre v kapitole 27.
Táto príručka je založená na prípadoch dospelých, dospievajúcich a detí s PTSD. Účelom príručky je pomôcť lekárovi pri liečbe týchto jedincov. Keďže liečbu PTSD vykonávajú lekári s rôznym odborným vzdelaním, tieto kapitoly boli vypracované na základe multidisciplinárneho prístupu. Na procese rozvoja sa aktívne podieľali psychológovia, psychiatri, sociálni pracovníci, arteterapeuti, rodinní poradcovia a ďalší odborníci. V súlade s tým sú tieto kapitoly určené širokému spektru odborníkov zapojených do liečby PTSD.
Osobitná komisia vylúčila zo zohľadnenia tých jednotlivcov, ktorí sú v súčasnosti vystavení násiliu alebo urážkam. Títo jednotlivci (deti, ktoré žijú s násilnou osobou, muži

9 a ženy, ktoré sú týrané a zneužívané vo svojom dome), ako aj tí, ktorí žijú vo vojnových zónach, môžu tiež spĺňať kritériá diagnózy.
PTSD. Ich liečba a súvisiace právne a etické otázky sa však výrazne líšia od pacientov, ktorí v minulosti zažili traumatické udalosti. Pacienti, ktorí sú priamo v traumatickej situácii, potrebujú osobitnú pozornosť lekárov. Tieto okolnosti si vyžadujú vypracovanie ďalších praktických usmernení.
O liečbe PTSD v priemyselných regiónoch sa vie veľmi málo. Výskum a vývoj na tieto témy sa realizuje najmä v západných priemyselných krajinách.
Osobitná komisia si je jasne vedomá týchto kultúrnych obmedzení. Rastie presvedčenie, že PTSD je univerzálnou reakciou na traumatické udalosti, ktoré možno vidieť v mnohých kultúrach a spoločnostiach. Existuje však potreba systematického výskumu, aby sa zistilo, či liečby, psychoterapeutické aj psychofarmakologické, ktoré sa ukázali ako účinné v západnej spoločnosti, budú účinné aj v iných kultúrach.
Vo všeobecnosti by sa odborníci nemali obmedzovať len na tie prístupy a techniky, ktoré sú uvedené v tejto príručke. Kreatívna integrácia nových prístupov, ktoré sa ukázali ako účinné pri liečbe iných porúch a majú dostatočný teoretický základ, s cieľom zlepšiť výsledky terapie.
PROCES USMERNENIA
Proces vývoja tejto príručky bol nasledujúci. Spolupredsedovia
Špeciálna komisia určila odborníkov v tých hlavných terapeutických školách a metódy terapie, ktoré sa v súčasnosti používajú pri práci s pacientmi trpiacimi
PTSD. Keď sa našli nové účinné metódy terapie, zloženie osobitnej komisie sa rozšírilo. Osobitná komisia teda zahŕňala odborníkov z rôznych prístupov, teoretických zameraní, terapeutických škôl, ako aj odborného vzdelávania. Zameranie príručky a jej formát určila osobitná komisia počas série stretnutí.
Spolupredsedovia poverili členov osobitnej komisie, aby pripravili článok pre každú oblasť terapie. Každý článok mal napísať uznávaný odborník s podporou asistenta, ktorého si nezávisle vybral spomedzi ostatných členov komisie či klinických lekárov.

10
Články mali obsahovať prehľad literatúry o výskume v tejto oblasti a klinickej praxi.
Prehľady literatúry pre každú tému boli zostavené pomocou online vyhľadávačov, ako je Published International Literature on traumatický stres" (Publikovaný
Medzinárodná literatúra o traumatickom strese, PILOTI), MEDLINE a PsycLIT V konečnom návrhu boli články štandardizované a obmedzené na dĺžku. Autori citovali relevantnú literatúru, prezentovali klinický vývoj, kriticky zhodnotili vedecký základ pre konkrétny prístup a predsedovi predložili články. Dokončené články boli následne distribuované všetkým členom Osobitnej komisie na pripomienkovanie a aktívnu diskusiu. Výsledky recenzií s úpravami sa zmenili na články a následne sa stali kapitolami tejto knihy.
Na základe článkov a dôkladného štúdia literatúry bol pre každý terapeutický prístup vypracovaný súbor stručných praktických odporúčaní. Nájdete ho v časti II.
Každému terapeutickému prístupu alebo modalite v usmerneniach bolo priradené hodnotenie podľa účinnosti jeho terapeutického zásahu. Tieto hodnotenia boli štandardizované podľa kódovacieho systému upraveného Agentúrou pre politiku a výskum v oblasti zdravotnej starostlivosti (AHCPR).
Nižšie uvedený systém hodnotenia je pokusom sformulovať odporúčania pre odborníkov na základe existujúcich vedeckých pokrokov.
Smernice boli posúdené všetkými členmi Špeciálnej komisie, odsúhlasené a následne predložené Správnej rade ISTSS, predložené na posúdenie množstvu profesijných asociácií, prezentované na verejnom fóre ISTSS Annual Convention Public Forum a zverejnené na webovej stránke.
ISTSS za pripomienky laických členov vedeckej komunity. Materiály vyplývajúce z tejto práce boli tiež zahrnuté v príručke.
Publikovaný výskum o PTSD, ako aj iné mentálne poruchy, obsahujú určité obmedzenia. Najmä väčšina štúdií používa kritériá zaradenia a vylúčenia na určenie, či je diagnóza vhodná pre konkrétny prípad; preto každá štúdia nemusí plne reprezentovať spektrum pacientov hľadajúcich liečbu. Štúdie PTSD napríklad veľmi často nezahŕňajú pacientov s drogovou závislosťou. chemických látok, riziko samovraždy, neuropsychologické postihnutie, oneskorenie vo vývoji, príp kardiovaskulárne choroby. Toto usmernenie zahŕňa štúdie, ktoré sa nezaoberajú týmito populáciami pacientov.

11
KLINICKÉ PROBLÉMY Typ poranenia
Väčšina randomizovaných klinických štúdií vykonaných na veteránoch vojen (hlavne Vietname) ukázala, že pre túto populáciu bola liečba menej účinná v porovnaní s ľuďmi, ktorí sa nezúčastnili bojových operácií, ktorých PTSD bola spojená s inými traumatickými zážitkami (napríklad so znásilnením, nehody, prírodné katastrofy). Niektorí odborníci sa preto domnievajú, že vojnoví veteráni s PTSD reagujú na liečbu horšie ako tí, ktorí zažili iné druhy traumy. Takýto záver je predčasný. Rozdiel medzi veteránmi a inými pacientmi s PTSD môže byť spôsobený väčšou závažnosťou a chronickou povahou ich PTSD ako špecifickými črtami vojnovej traumy. Okrem toho nízka miera účinnosti pri liečbe veteránov môže súvisieť s charakteristikami vzorky, keďže skupiny sa niekedy tvoria z dobrovoľníkov – veteránov, chronických pacientov s viacerými poruchami. Vo všeobecnosti, na tento moment nemožno definitívne dospieť k záveru, že PTSD po určitých traumách môže byť odolnejšie voči liečbe.
Slobodný a mnohopočetné zranenia
U pacientov s PTSD neboli vykonané žiadne štúdie klinický výskum odpovedať na otázku, či počet predchádzajúcich tráum môže ovplyvniť priebeh liečby PTSD. Keďže väčšina výskumov sa robila buď na vojnových veteránoch, alebo na sexuálne zneužívaných ženách, z ktorých väčšina zažila viaceré traumy, zistilo sa, že veľa z toho, čo je známe o účinnosti liečby, sa vzťahuje na ľudí, ktorí mali viacero traumatických skúseností. Štúdie jednotlivcov s jednorazovou a viacnásobnou traumatizáciou by boli veľmi zaujímavé, pretože by sa dalo zistiť, o koľko lepšie sa od nich očakáva, že budú reagovať na liečbu. Vykonávanie takýchto štúdií však môže byť dosť ťažké, pretože faktory, ako sú sprievodné diagnózy, závažnosť a chronický PTSD a každý z týchto faktorov môže byť silnejším prediktorom výsledku liečby ako počet prežitých tráum.

Ako povedal Avicenna, lekár má tri hlavné nástroje: slovo, liek a nôž. Na prvom mieste je samozrejme slovo – najsilnejší spôsob, ako ovplyvniť pacienta. Ten lekár je zlý, po rozhovore, s ktorým sa pacient necítil lepšie. Duchovná fráza, podpora a prijatie človeka so všetkými jeho neresťami a nedostatkami - to je to, čo robí psychiatra skutočným liečiteľom duše.

Uvedené platí pre všetky odbornosti, no najviac pre psychoterapeutov.

Psychoterapia je lekárskej techniky verbálny vplyv, ktorý sa využíva v psychiatrii a narkológii.

Psychoterapia môže byť použitá buď samostatne, alebo v kombinácii s liekmi. Najväčší efekt psychoterapia má na pacientov s poruchami neurotického spektra (úzkostno-fóbne a obsedantno-kompulzívne poruchy, záchvaty paniky, depresia atď.) a psychogénne ochorenia.

Klasifikácia psychoterapie

Dnes existujú tri hlavné oblasti psychoterapie:

• Dynamický
• Behaviorálne (alebo behaviorálne)
• Existenciálno-humanistický

Všetky majú rôzne mechanizmy vplyvu na pacienta, no ich podstata je rovnaká – stredobodom pozornosti nie je symptóm, ale celého človeka.

V závislosti od požadovaného účelu praktická psychoterapia Možno:

• podporný. Jeho podstatou je posilnenie, podpora obranyschopnosti pacienta, ako aj rozvoj vzorcov správania, ktoré pomôžu stabilizovať emocionálnu a kognitívnu rovnováhu.
• Rekvalifikácia.Úplná alebo čiastočná rekonštrukcia negatívnych zručností, ktoré zhoršujú kvalitu života a adaptáciu v spoločnosti. Práca sa uskutočňuje podporou a schvaľovaním pozitívnych foriem správania u pacienta.

Podľa počtu účastníkov je psychoterapia individuálne a skupinové. Každá možnosť má svoje pre a proti. Individuálna psychoterapia je odrazovým mostíkom pre pacientov, na ktorých nie sú pripravení skupinové lekcie alebo odmietnuť účasť na nich pre svoje povahové vlastnosti. Skupinová možnosť je zasa oveľa efektívnejšia z hľadiska vzájomnej komunikácie a výmeny skúseností. Zvláštnou odrodou je rodinná psychoterapia, čo znamená spoločná práca s dvoma manželmi.

Sféry terapeutického vplyvu v psychoterapii

Psychoterapia je dobrá metóda liečba prostredníctvom troch oblastí vplyvu:

Emocionálne. Pacientovi je poskytnutá morálna podpora, prijatie, empatia, možnosť prejaviť sa vlastné pocity a nebyť za to súdený.

Poznávacie. Dochádza k uvedomeniu, „intelektualizácii“ vlastných činov a ašpirácií. Psychoterapeut zároveň pôsobí ako zrkadlo, ktoré odráža samotného pacienta.

Behaviorálne. Počas psychoterapeutických sedení sa vytvárajú návyky a správanie, ktoré pacientovi pomôžu prispôsobiť sa v rodine a spoločnosti.

Cvičí sa dobrá kombinácia všetkých vyššie uvedených oblastí poznávacie- behaviorálna psychoterapia(KPT).

Druhy a metódy psychoterapie: charakteristika

Jedným z priekopníkov psychoterapie a psychoanalýzy bol známy rakúsky psychiater a neurológ Sigmund Freud. Sformoval psychodynamický koncept vzniku neuróz založený na útlaku potrieb a požiadaviek jednotlivca. Úlohou psychoterapeuta bol prenos nevedomých podnetov a ich uvedomenie klientom, vďaka čomu sa dosiahla adaptácia. V budúcnosti Freudovi študenti a mnohí z jeho nasledovníkov našli svoje vlastné školy psychoanalýzy s princípmi, ktoré sa líšia od pôvodnej doktríny. Tak vznikli hlavné druhy psychoterapie, ktoré dnes poznáme.

Dynamická psychoterapia

Za formovanie dynamickej psychoterapie ako účinnej metódy riešenia neurózy vďačíme prácam K. Junga, A. Adlera, E. Fromma. Najbežnejšia verzia tohto smeru je psychoterapia zameraná na človeka.

Liečebný proces začína dlhou a precíznou psychoanalýzou, počas ktorej sa pacientove vnútorné rozpory vyjasnia, po ktorých sa pacient presunie z nevedomia do vedomia. Je dôležité pacienta k tomu viesť a nie len nahlasovať problém. Pre účinnú liečbu Klient potrebuje dlhodobú spoluprácu s lekárom.

Behaviorálna psychoterapia

Na rozdiel od priaznivcov psychodynamickej teórie, behaviorálni psychoterapeuti vidia príčinu neurózy v nesprávne vytvorených návykoch správania, a nie v skrytých podnetoch. Ich koncepcia hovorí, že vzorce správania človeka sa dajú meniť, v závislosti od toho sa môže transformovať jeho stav.

Metódy behaviorálnej psychoterapie sú účinné pri liečbe rôznych porúch (fóbie, záchvaty paniky, obsesie atď.). V praxi to fungovalo dobre technika konfrontácie a desenzibilizácie. Jeho podstata spočíva v tom, že lekár určí príčinu strachu klienta, jeho závažnosť a súvislosť s vonkajšími okolnosťami. Potom psychoterapeut vedie verbálne (verbálne) a emocionálne vplyvy pomocou implózie alebo zaplavenia. V tomto prípade pacient mentálne predstavuje svoj strach a snaží sa maľovať svoj obraz čo najjasnejšie. Lekár u pacienta posilní strach, aby dôvod cítil a zvykol si. Psychoterapeutické sedenie trvá približne 40 minút. Postupne si človek na príčinu fóbie zvykne a tá ho prestane vzrušovať, čiže nastáva desenzibilizácia.

Ďalším typom behaviorálnej techniky je racionálno-emocionálna psychoterapia. Tu sa práca vykonáva v niekoľkých etapách. Prvý z nich definuje situáciu a emocionálne spojenie osoba s ňou. Lekár určuje iracionálne motívy klienta a spôsoby jeho východiska z ťažkej situácie. Potom hodnotí Kľúčové body, potom ich objasní (konkretizuje, vysvetlí), spolu s pacientom analyzuje každú udalosť. Iracionálne činy teda realizuje a racionalizuje sám človek.

Existenciálno-humanistická psychoterapia

Humanistická terapia je najnovšou metódou verbálneho pôsobenia na pacienta. Tu sa neanalyzujú hlboké motívy, ale formovanie človeka ako osoby. Dôraz sa kladie na najvyššie hodnoty(sebazdokonaľovanie, rozvoj, dosiahnutie zmyslu života). Veľkú úlohu v existencializme zohral Viktor Frankl, ktorý je hlavným dôvodom ľudské problémy Videl som nedostatok uvedomenia si osobnosti.

Existuje mnoho poddruhov humanitárnej psychoterapie, z ktorých najbežnejšie sú:

Logoterapia- metóda dereflexie a paradoxného zámeru, založená W. Franklom, ktorá umožňuje efektívne riešiť fóbie, vrátane sociálnych.

Klientsky orientovaná terapia – špeciálna technika v ktorej hlavnú úlohu v liečbe zohráva nie lekár, ale samotný pacient.

Transcendentálna meditácia- duchovná prax, ktorá umožňuje rozšíriť hranice mysle a nájsť pokoj.

Empirická terapia- pozornosť pacienta je zameraná na najhlbšie emócie, ktoré predtým zažil.

Hlavnou črtou všetkých vyššie uvedených praktík je, že čiara vo vzťahu lekár – pacient je nejasná. Terapeut sa stáva mentorom, rovnocenným ako jeho klient.

Iné typy psychoterapie

Okrem verbálnej komunikácie s lekárom môžu pacienti navštevovať hodiny hudby, piesku, arteterapie, ktoré im pomáhajú odbúrať stres, ukázať svoje Tvorivé schopnosti a otvor sa.

Klinická psychoterapia: Závery

Psychoterapia má neoceniteľný vplyv na pacienta počas liečby a rehabilitácie. Poruchy neurotického spektra sú účinnejšie prístupné drogovej korekcii, ak sa skombinujú s prácou psychoterapeuta alebo psychológa a niekedy aj bez liekov môže psychoterapia viesť k úplnému vymiznutiu bolestivých prejavov. V budúcnosti pacienti prejdú od užívania drog k využívaniu zručností získaných na psychoterapeutických stretnutiach. V tomto prípade pôsobí ako odrazový mostík od farmakoterapie k sebakontrole nad bolestivými prejavmi (fóbie, záchvaty paniky, obsesie) a psychickým stavom pacienta. Preto sa práca s psychoterapeutom musí nevyhnutne vykonávať s pacientmi a ich príbuznými.