Kombinovaná kraniocerebrálna a maxilofaciálna trauma. Viacnásobné (kombinované) zlomeniny kostí tváre a kostí lebky

KAPITOLA VI KOMBINOVANÉ POŠKODENIA KOSTÍ KOSTRA TVÁRE. TRANO PORANENIE MOZGU.

KAPITOLA VI KOMBINOVANÉ POŠKODENIA KOSTÍ KOSTRA TVÁRE. TRANO PORANENIE MOZGU.

Kombinované zranenie- je súčasné poškodenie dvoch alebo viacerých zo siedmich anatomických oblastí tela jedným traumatickým činiteľom.

Pojem „polytrauma“ zahŕňa súčasné poškodenie viacerých častí tela, orgánov alebo systémov, keď dôjde aspoň k jednému život ohrozujúcemu poraneniu.

1. Kombinované traumatické poškodenie mozgu.

Pri kombinovanom traumatickom poranení mozgu (CTBI) je súčasne poškodený tvárový skelet, lebečné kosti a mozog. Je možné uzavreté traumatické poranenie mozgu (TBI) bez poškodenia kostí lebky v kombinácii so zlomeninami tvárového skeletu.

Zlomeniny tvárových kostí v kombinácii s TBI sú diagnostikované u 6,3 - 7,5% pacientov. Pomerne vysoká frekvencia kraniofaciálnych poranení je spôsobená nielen ich anatomickou blízkosťou, ale aj tým, že niektoré kosti tvárového skeletu sa podieľajú na tvorbe lebečnej základne.

Charakteristiky TBI sú založené na vzťahu medzi dvoma definujúcimi faktormi:

1. Lokalizácia extrakraniálneho poškodenia.

2. Pomer lebečného a extrakraniálneho poškodenia podľa ich závažnosti.

Vo viac ako 1/3 prípadov je TBI sprevádzaný šokom.

Erektilná jej fáza je časovo výrazne predĺžená a môže nastať na pozadí poruchy vedomia (na rozdiel od klasickej), sprevádzanej bradykardiou, závažnými poruchami vonkajšieho dýchania, hypertermiou, meningeálnymi príznakmi a fokálnymi neurologickými príznakmi. Okrem toho zvláštnosti anatomického vzťahu kostí tváre a mozgovej lebky vedú k tomu, že zlomeniny tvárových kostí, napríklad hornej čeľuste, jarmovej kosti, spravidla presahujú ich anatomické hranice a zlomeniny fragment kosti často zahŕňa kosti spodiny lebky. V tejto súvislosti je potrebné pripomenúť anatomické údaje relevantné pre uvažovaný problém.

Predná lebečná jamka (fossa cranii anterior) je oddelená od strednej zadným okrajom malých krídel sfénoidnej kosti. Tvorí ho orbitálny povrch čelovej kosti, etmoidnej, sfenoidálnej (menší krídla a časť jej tela) kosti. Je známe, že sa podieľajú na tvorbe hornej, vnútornej a vonkajšej steny očnice, pozdĺž ktorej prechádza lomová medzera hornej čeľuste v strednom a hornom type.

Stredná lebečná jamka (fossa cranii media) je tvorená prednou plochou pyramídy a šupinami spánkovej kosti, telom a veľkým krídlom klinovej kosti, ktoré sa podieľajú na tvorbe vnútornej a vonkajšej steny spánkovej kosti. obežná dráha.

Medzi menšími a väčšími krídlami, ako aj telom sfenoidálnej kosti, je horná orbitálna trhlina. Orbitálny povrch hornej čeľuste spolu s orbitálnym okrajom väčších krídel sfénoidnej kosti obmedzuje dolnú orbitálnu trhlinu.

Zlomeniny hornej čeľuste môžu sprevádzať nielen zlomeniny spodiny lebečnej, ale aj otras mozgu či pomliaždenie mozgu, vznik vnútrolebkových

hematómov. Na určenie správnej taktiky na vyšetrenie a liečbu takýchto pacientov si zubný chirurg musí pamätať hlavné klinické príznaky týchto zranení.

To je známe kombinované zranenie z patofyziologického hľadiska ide o patologický proces obsahovo odlišný od ekvivalentného poškodenia ktoréhokoľvek jedného životne dôležitého orgánu (napríklad mozgu). jej nemožno považovať za jednoduchý súčet poškodenia dvoch alebo viacerých anatomických oblastí.

Kombinované poranenie je ťažké z hľadiska celkovej reakcie organizmu, a to aj napriek možnému relatívne malému poškodeniu každého zo zapojených orgánov. Možné poruchy dýchania, cirkulácie a dynamiky likéru charakteristické pre TBI potenciálne vedú k cerebrovaskulárnej insuficiencii. Hypoxia mozgu a poruchy jeho metabolizmu spôsobujú edém mozgu a poruchu centrálneho dýchania. To všetko prispieva k ešte väčšiemu opuchu mozgu.

Uzatvára sa tak začarovaný kruh: poškodenie mozgu spôsobuje narušenie všetkých typov metabolizmu a poškodenie iných oblastí (čeľusťovej, hrudnej a pod.) takéto zmeny umocňuje a vytvára predpoklady na potlačenie mozgovej činnosti.

Úmrtnosť pacientov s kombinovanou traumou sa pohybuje od 11,8 do 40 % alebo viac.

Keď systolický krvný tlak klesne pod 70 - 60 mm Hg. stĺpca, je narušená samoregulácia krvného obehu v mozgu, čo je sprevádzané najskôr funkčnými a potom morfologickými zmenami v mozgu.

Zlyhanie dýchania je vážnou komplikáciou, ktorá predstavuje hrozbu pre život obete. V prípade kombinovaných poranení môže ísť o tri typy: porucha dýchania v dôsledku:

Centrálny typ

Periférny typ

Zmiešaný typ.

Porucha dýchania centrálny typu je spôsobená poranením mozgu, presnejšie povedané, dýchacími centrami umiestnenými v mozgovom kmeni. V tomto prípade nie je narušená priechodnosť periférnych dýchacích ciest. Klinicky sa to prejavuje porušením rytmu, frekvencie, amplitúdy dýchania: bradypnoe, tachypnoe, periodické rytmy Cheyne-Stokes a Biot, spontánne zastavenie.

Poskytovanie pomoci pri poruche dýchania centrálneho typu pozostáva z intubácie pacienta a poskytovania asistovaného dýchania.

Poruchy dýchania periférne typu môže byť spôsobené nielen poranením mozgu, ale aj poškodením maxilofaciálnej oblasti. Vznikajú v dôsledku obštrukcie horných dýchacích ciest, ako aj priedušnice a priedušiek zvratkami, hlienom, krvou z úst, nosa a nosohltana (najmä pri zlomenine čeľuste), stiahnutím jazyka alebo posunutím chlopne mäkkých tkanív , ktorý funguje ako ventil, ktorý zabraňuje prechodu vzduchu do pľúc.

Poskytnutie pomoci pri tomto type poruchy dýchania spočíva v sanitácii tracheobronchiálneho stromu, odstránení cudzieho telesa z úst a orofaryngu.

Častejšie sú poruchy dýchania zmiešané typu z jedného a ďalších dôvodov. Malo by sa pamätať na to, že oklúzia tracheobronchiálneho stromu vedie k hyperkapnii.

Obnovenie priechodnosti dýchacích ciest je sprevádzané poklesom hladiny CO2 v krvi, čo môže viesť až k zástave dýchania. V tejto klinickej situácii je indikované umelé dýchanie až do obnovenia spontánneho dýchania.

2. Zlomenina spodiny lebečnej.

Základ lebky je oslabený početnými otvormi, ktorými prechádzajú cievy a nervy. Pri zlomenine spodiny lebečnej sa lomová medzera nachádza v

cestu najmenšieho odporu, ktorá určuje nejednoznačnosť jej umiestnenia. Preto je vhodné pripomenúť si, ktoré otvory sa nachádzajú v prednej a strednej lebečnej jamke, v rámci ktorých môže u pacientov so zlomeninou hornej čeľuste dôjsť k zlomenine spodiny lebečnej. IN vpredu lebečná jamka obsahuje:

1. Kribriformná platnička etmoidnej kosti (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) s početnými otvormi, ktorými prechádzajú čuchové vlákna.

2. Slepý otvor (foramen coecum), ktorý komunikuje s nosovou dutinou.

3. Optický otvor (foramen opticum), ktorým prechádza zrakový nerv. IN priemer Lebečná jamka má nasledujúce otvory:

1. Horná orbitálna trhlina (fissura orbitalis superior).

2. Okrúhly otvor (foramen rotundum).

3. Oválny otvor (foramen ovale).

4. Tŕňový otvor (foramen spinosum).

5. Otrhaný otvor (foramen lacerum).

6. Foramen carotis interna (foramen caroticum interna).

7. Otvorenie tvárového kanála (hiatus canalis fasialis).

8. Horný otvor bubienkového tubulu (apertura superior canalis tympanici). Ako príklad môžeme uviesť najbežnejšiu lokalizáciu lomovej štrbiny spodiny lebečnej:

1) Od okrúhleho foramenu na jednej strane cez sella turcica smerom k rozstrapkanému a tŕňovému foramenu na druhej strane.

2) Od foramen spinosum cez oválny a okrúhly foramen až po foramen opticus, šíriaci sa k orbitálnej ploche prednej kosti. Možné poškodenie kavernózneho sínusu.

3) Z kanála hypoglossálneho nervu cez jugulárny otvor a vnútorný zvukovod (zadná lebečná jamka) ide do tŕňového otvoru a potom pozdĺž šupín spánkovej kosti. Pyramída spánkovej kosti sa zlomí.

Ak je základňa lebky zlomená, môžu byť poškodené bazálne časti mozgu, mozgový kmeň a hlavové nervy. Preto je možné stanoviť celkové cerebrálne symptómy, poruchy mozgového kmeňa a príznaky poškodenia hlavových nervov. Krvácanie z ucha (zlomenina pyramídy spánkovej kosti s pretrhnutím sliznice vnútorného zvukovodu a bubienka), z nosa (pretrhnutie sliznice hornej steny nosovej dutiny, zlomenina etmoidu kosť), z úst a nosohltana (zlomenina sfenoidálnej kosti a ruptúra ​​sliznice) možno často zaznamenať. membrány hltanovej klenby).

Zlomenina hornej čeľuste typu Le Fort I a Le Fort II je sprevádzaná zlomeninou spodiny lebečnej. Keď dôjde k zlomenine v prednej lebečnej jamke, dôjde ku krvácaniu v oblasti periorbitálneho tkaniva (prísne v oblasti orbicularis oculi svalu), podkožnému emfyzému a krvácaniu z nosa. Krvácanie z nosa sa vyskytuje, keď dôjde k zlomenine spodnej časti prednej lebečnej jamky v oblasti strechy nosa, zadnej steny čelného sínusu alebo bočnej steny etmoidného sínusu a povinnému pretrhnutiu nosovej sliznice pokrývajúci tieto kosti.

Keď sa zlomí stena čelných alebo etmoidných dutín, emfyzém periorbitálna oblasť, čelo, líce. Jedným z klinických príznakov zlomeniny spodiny lebečnej je neskorý výskyt "príznak okuliarov"(hematóm v oblasti očného viečka) pri absencii lokálnych príznakov aplikovanej sily na mäkké tkanivá tejto oblasti. Je to spôsobené tým, že krv zo spodiny lebečnej v oblasti hornej steny očnice preniká do retrobulbárneho tukového tkaniva a postupne preniká do voľného tkaniva očných viečok.

Možno likvorea z nosa (rinorea). Je potrebné pripomenúť, že na to, aby sa výtok z nosa objavil, je okrem zlomeniny spodiny lebečnej aj ruptúra ​​dura mater a nosovej sliznice v mieste zlomeniny. Nazálna likvorea nastáva, keď

zlomenina iba prednej lebečnej jamy: v oblasti perforovanej platne, čelné, hlavné (sfénoidné) dutiny, bunky etmoidnej kosti. Únik mozgovomiechového moku do nosa je možný cez otvory etmoidnej kosti aj pri absencii poškodenia kosti v dôsledku oddelenia vlákien čuchového nervu.

Liquorrhea sa zastaví niekoľko dní po poranení, keď sa rana dura mater, nosová sliznica a lomová štrbina v kosti utesnia zrazenou krvou (fibrín).

Je známe, že posttraumatická liquorrhea je únik mozgovomiechového moku z lebečnej dutiny, keď sú poškodené kosti spodiny alebo klenby lebky, dura mater a krycie tkanivá (koža, sliznica). Je to možné pri porušení tesnosti subarachnoidálneho priestoru (subarchnoidná likvorea), pri poranení stien komôr (ventrikulárna likvorea), bazálnych cisterien (cisternová likvorea).

V prípade zlomenín tvárového skeletu siahajúceho až po spodinu lebečnej má likvorea veľký klinický význam, pretože lebečná dutina voľne komunikuje s mikrobiálne kontaminovanou nosovou dutinou, s frontálnymi, etmoidnými, sfénoidnými dutinami a bunkami mastoidu. proces. Cerebrospinálny mok, ktorý sa nakazí, prúdi do týchto dutín a existuje reálna hrozba vzniku meningitídy. Ušný likvor sa spontánne zastaví v prvých 2 až 3 dňoch po poranení.

Únik mozgovomiechového moku vedie k zníženiu tlaku mozgovomiechového moku. To je sprevádzané bolesťami hlavy a vestibulárnymi poruchami. Pacienti sú adynamickí, zaujímajú nútenú polohu - majú tendenciu znižovať hlavu nadol. Ak cerebrospinálny mok prúdi do hltana, vyvoláva sa kašeľ v dôsledku podráždenia jeho sliznice. Keď sa poloha pacienta v posteli zmení (zozadu na bok), kašeľ sa môže zastaviť.

Podľa stupňa zvýšenia rizika počiatočnej likvorey sú zlomeniny kostí tváre a lebky lokalizované v nasledujúcom poradí: zlomenina kostí nosa, hornej čeľuste, Le Fort typ I, Le Fort typ II, zlomeniny etmoidných kostí. Liquor rhea sa pozoruje u viac ako 30% pacientov so zlomeninou spodnej časti lebky. U 70% pacientov s likvoreou sa vyvinie hypotenzný syndróm. Pozorovanie hypotenzie mozgovomiechového moku u pacientov so zlomeninou bazálnej lebky by preto malo prinútiť zamyslieť sa nad únikom mozgovomiechového moku.

Keď sú fragmenty zlomenej hornej čeľuste premiestnené, hlavové nervy umiestnené v oblasti etmoidnej kosti (pár I - čuch), telo a malé krídla sfénoidnej kosti (pár II - zrakový nerv), prechádzajú cez horný orbitál trhliny, t.j. sú často poškodené. medzi veľkými a malými krídlami sfenoidálnej kosti (III pár - okohybný, IV trochleárny pár, VI pár - abducens).

Zníženie alebo strata čuchu u pacienta s Le Fortovou zlomeninou hornej čeľuste typu I a II naznačuje poškodenie čuchového nervu (pár I).

Ak dôjde k zníženiu zrakovej ostrosti, k strate častí zorných polí, t.j. centrálne a paracentrálne skotómy, to naznačuje poškodenie zrakového nervu (II pár).

Ak pacient neotvorí oko čiastočne alebo úplne, okulomotorický nerv (II pár) je poškodený.

Ak dôjde k zlomenine v oblasti hornej orbitálnej trhliny, môžu sa vyskytnúť okulomotorické poruchy - príznaky poškodenia III, IV, VI párov hlavových nervov. Takže, ak pacient neotvorí oči, dochádza k divergentnému strabizmu, vertikálnemu oddeleniu očných buľv, zhoršenej pohyblivosti očnej gule hore, dole, dovnútra, ptóza, mydriáza, potom dochádza k poškodeniu okulomotorického nervu.

Pre poškodenie trochleárneho nervu je charakteristická odchýlka očnej gule smerom nahor a dovnútra, obmedzenie pohybu očnej gule smerom nadol a von a diplopia pri pohľade nadol.

Konvergentný strabizmus, zhoršená pohyblivosť očnej gule smerom von, dvojité videnie v horizontálnej rovine sú príznakmi poškodenia nervu abducens.

Zlomeniny prednej lebečnej jamy vedú k jej komunikácii s obežnou dráhou alebo paranazálnymi dutinami.

Zlomeniny strednej lebečnej jamy (priečna, šikmá, pozdĺžna) najčastejšie prechádzajú cez pyramídu spánkovej kosti, paraselárne štruktúry (tkanivá umiestnené okolo sella turcica) a otvory spodiny lebečnej. Môže dôjsť k poškodeniu III, IV, VI, VII, VIII párov hlavových nervov. V dôsledku toho pacient buď čiastočne alebo úplne neotvorí oči. Môžu sa vyskytnúť obmedzenia pohybu očnej buľvy dovnútra, konvergentný strabizmus, strata sluchu, tinitus, závraty, nystagmus, strata koordinácie pohybov, paréza tvárových svalov, porucha chuti na predných 2/3 jazyka na strane lézie intermediárneho nervu vo vnútornom zvukovode.

Modriny sú lokalizované v oblasti mastoidného procesu a temporálneho svalu. Môže sa vyskytnúť krvácanie z ucha, liquorrhea pri zlomenine pyramídy spánkovej kosti, ruptúra ​​dura mater, sliznice vnútorného zvukovodu a bubienka. Ak nie je porušená jeho integrita, krv a cerebrospinálny mok zo stredného ucha prúdia cez Eustachovu trubicu do nosohltanu a potom do nosnej dutiny a úst.

Je mimoriadne zriedkavé, že silné krvácanie z nosa sa vyskytuje v dôsledku prasknutia vnútornej krčnej tepny, ako aj poškodenia steny sfénoidného sínusu (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

U pacienta s likvoreou z nosa alebo ucha v ranom období je indikovaný prísny pokoj na lôžku. Je vhodné predchádzať kašľu a kýchaniu. Je potrebné priložiť ochranný sterilný obväz z bavlnenej gázy (na nos alebo ucho). Je lepšie dať hlavu obete do zvýšenej polohy, otočiť ju a nakloniť smerom k toku cerebrospinálnej tekutiny. Antibiotiká sa predpisujú profylakticky.

Pri zlomenine spodnej časti lebky môžu byť subarachnoidálne krvácania. Miesto zlomeniny sa určuje analýzou údajov z kraniogramu, prítomnosti ušného alebo nazálneho liquorrhea a známok poškodenia určitých hlavových nervov. Je indikovaná dehydratačná terapia, ktorá znižuje tlak a produkciu likvoru, ako aj vykladanie opakovaných lumbálnych punkcií.

Okrem zlomeniny spodnej časti lebky môže traumatické poškodenie mozgu spôsobiť otras mozgu, pomliaždenie mozgu a intrakraniálne hematómy. Príznaky ich prejavu musia byť tiež známe zubnému lekárovi, aby mohol určiť taktiku liečby pre pacientov.

3. Otras mozgu.

V prípade otrasu mozgu neboli zistené mikroštrukturálne zmeny v mozgovej substancii. Dochádza však k poškodeniu bunkových membrán. Klinicky je charakterizovaná stratou vedomia – od omráčenia po zastavenie rôzneho trvania (od niekoľkých sekúnd do 20 minút). Niekedy dochádza k strate pamäti na udalosti počas, pred a po úraze, kongradnej, retrográdnej, anterográdnej amnézii. To druhé je na úzke obdobie udalostí po zranení. Môže sa vyskytnúť nevoľnosť alebo občasné zvracanie. Pacienti vždy hlásia bolesti hlavy, závraty, slabosť, hučanie v ušiach, potenie, sčervenanie tváre a poruchy spánku.

Dýchanie je plytké, pulz je v rámci fyziologickej normy. Krvný tlak – žiadne výrazné zmeny. Môže sa vyskytnúť bolesť pri pohybe očí a čítaní, divergencia očných bulbov, vestibulárna hyperestézia.

Pri miernom otrase mozgu sú zreničky stiahnuté, pri silnom otrase mozgu sa im rozšíria zreničky. Niekedy - anizokória, prechodné okulomotorické poruchy.

Neurologické vyšetrenie niekedy odhalí asymetriu tvárových svalov, labilnú drsnú asymetriu šľachových a kožných reflexov, nestabilný nystagmus malého rozsahu a ojedinele menšie membránové symptómy, ktoré vymiznú v prvých 3 až 7 dňoch.

Otras mozgu by sa mal považovať za najľahšiu formu uzavretého kraniocerebrálneho poranenia. Títo pacienti v akútnom období by však mali byť v nemocnici pod dohľadom špecialistu. Je známe, že príznaky organického poškodenia mozgu sa objavia po svetlom intervale. Okrem toho je potrebné liečiť autonómne a vaskulárne poruchy, ktoré sa vyskytujú pri tomto poranení mozgu. Je indikovaný pokoj na lôžku počas 5-7 dní, použitie sedatív a vazodilatancií a antihistaminík.

4. Kontúzia mozgu.

Pri kontúzii mozgu (strata vedomia na viac ako 20 minút) dochádza k fokálnemu mikroštrukturálnemu poškodeniu mozgovej substancie rôznej závažnosti, pozorujú sa edémy a opuchy mozgu a zmeny v priestoroch obsahujúcich mozgovomiechový mok.

Pre ľahké Stupeň pomliaždeniny mozgu je charakterizovaný stratou vedomia od niekoľkých minút do jednej hodiny, bolesťami hlavy, závratmi, nevoľnosťou, vracaním. Zaznamenáva sa kon-, retro- a anterográdna amnézia, stredná bradykardia, klonický nystagmus, mierna anizokória, príznaky pyramídovej nedostatočnosti a meningeálne symptómy.

Kontúzia mozgu priemer stupeň závažnosti je charakterizovaný dlhšou stratou vedomia (až niekoľko hodín), výraznejšími ložiskovými neurologickými príznakmi, miernymi prechodnými poruchami vitálnych funkcií, ťažším priebehom akútneho obdobia.

O ťažké Stupeň kontúzie mozgu je charakterizovaný stratou vedomia na dlhú dobu - od niekoľkých hodín až po niekoľko týždňov. Neurologické symptómy s narušením vitálnych funkcií tela sa zvyšujú. Vyjadruje sa kon-, retro- a anterográdna amnézia, silná bolesť hlavy, opakované vracanie, bradykardia alebo tachykardia, zvýšený krvný tlak, tachypnoe.

Časté sú meningeálne symptómy, nystagmus a bilaterálne patologické znaky. Fokálne symptómy v dôsledku lokalizácie mozgovej kontúzie sú jasne identifikované: poruchy zrenice a okulomotoriky, parézy končatín, poruchy citlivosti a reči. Časté sú subarachnoidálne krvácania.

V 35–45 % prípadov s TBI je poškodený spánkový lalok mozgu. Charakteristická je senzorická afázia, ktorá sa označuje ako „verbálna okroshka“.

Konzervatívna liečba pomliaždeniny mozgu zahŕňa okrem liekov používaných u pacientov s otrasom mozgu aj antibakteriálnu liečbu na prevenciu meningitídy a meningoencefalitídy, opakované lumbálne punkcie pred dezinfekciou mozgovomiechového moku. Naraz je možné odobrať 5 až 10 ml cerebrospinálnej tekutiny. Kľud na lôžku je potrebný 2 až 4 týždne v závislosti od závažnosti poškodenia mozgu.

5. Intrakraniálne hematómy.

Zlomeniny kostí tváre v kombinácii s TBI môžu byť sprevádzané tvorbou intrakraniálnych hematómov. Podľa literatúry sa vyskytujú u 41,4 % pacientov s týmto typom TBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

Epidurálny hematóm- nahromadenie rozliatej krvi medzi vnútorným povrchom kostí lebky a dura mater. Predpokladom jej vzniku je prasknutie ciev dura mater – najčastejšie strednej meningeálnej tepny a jej vetiev, pri údere do dolnej temennej alebo temporálnej oblasti. Sú lokalizované v temporálnych, temporo-parietálnych, temporo-frontálnych, temporo-bazálnych oblastiach. Priemer hematómov je 7 cm, objem je od 80 do 120 ml.

Epidurálny hematóm stláča spodnú plenu dura mater a mozgovú hmotu, čím vytvára priehlbinu v jej tvare a veľkosti. Nastáva všeobecná a lokálna kompresia mozgu. Charakterizovaná krátkou stratou vedomia s

jeho úplné uzdravenie, mierna bolesť hlavy, závraty, celková slabosť, kon- a retrográdna amnézia. Môže sa vyskytnúť mierna asymetria nasolabiálnych záhybov, spontánny nystagmus, anizoreflexia a stredne závažné meningeálne symptómy.

Relatívne priaznivý stav môže trvať aj niekoľko hodín. Potom sa bolesť hlavy zintenzívni až neznesiteľne, dochádza k zvracaniu, ktoré sa môže opakovať. Možná psychomotorická agitácia. Rozvíja sa ospalosť a vedomie sa opäť vypne. Zaznamenáva sa bradykardia a zvýšený krvný tlak.

Spočiatku sa určí mierna dilatácia zrenice na strane hematómu, potom s extrémnou mydriazmou (rozšírením zrenice) a absenciou jej reakcie na svetlo.

Na diagnostiku epidurálneho hematómu sa používa triáda znakov: lucidný interval, absencia mozgových, fokálnych neurologických symptómov na pozadí dočasného obnovenia vedomia, homolaterálna mydriáza, kontralaterálna hemiparéza. Dôležitými znakmi sú tiež bradykardia, hypertenzia, lokalizovaná bolesť hlavy, vrátane poklepu na lebku.

Strana kompresie mozgu môže byť určená poškodením okohybného nervu - rozšírenie zrenice na strane kompresie, pokles očných viečok, divergentný strabizmus, paréza pohľadu, znížená alebo strata reakcie zrenice na svetlo, rozšírená na strane hematómu .

Stanovuje sa kontralaterálna monoor hemiparéza a porucha reči. Na strane kompresie sa niekedy vyskytuje opuch zrakového nervu, na opačnej strane - pyramídová nedostatočnosť. Liečba je len chirurgická.

Subdurálny hematómy sú charakteristické tým, že rozliata krv je lokalizovaná medzi dura mater a arachnoidnou mater. Spôsobuje celkové alebo lokálne stlačenie mozgu. Niekedy - oboje súčasne.

Subdurálny hematóm sa môže vyskytnúť tak na strane, kde pôsobí sila, ako aj na opačnej strane. Miesto nárazu - okcipitálne, čelné, sagitálne oblasti. Medzi intrakraniálnymi hematómami sú najčastejšie subdurálne hematómy. Ich rozmery sú 10 x 12 cm, objem sa pohybuje od 80 do 150 ml.

Klasická verzia hematómu tejto lokalizácie je charakterizovaná trojfázovou zmenou vedomia: primárna strata v čase poranenia, rozšírený lucidný interval a sekundárna strata vedomia. Svetelná perióda môže trvať od 10 minút do niekoľkých hodín a dokonca až 1-2 dni.

Počas tohto obdobia sa pacienti sťažujú na bolesti hlavy, závraty a nevoľnosť. Stanoví sa retrográdna amnézia. Ohniskové príznaky nie sú jasne vyjadrené. Následne dochádza k prehĺbeniu omráčenia, objaveniu sa ospalosti a psychomotorickej agitovanosti. Bolesť hlavy sa prudko zvyšuje, dochádza k opakovanému zvracaniu. Zisťuje sa homolaterálna mydriáza, kontralaterálna pyramídová insuficiencia a porucha citlivosti.

Spolu so stratou vedomia vzniká sekundárny syndróm mozgového kmeňa s bradykardiou, zvýšeným krvným tlakom, zmenami rytmu dýchania, obojstrannými vestibulokulomotorickými pyramídovými poruchami a tonickými kŕčmi.

Subdurálne hematómy sa teda vyznačujú pomalším rozvojom mozgovej kompresie, dlhšími svetelnými intervalmi, prítomnosťou meningeálnych symptómov a prítomnosťou krvi v likvore. Zvyšné príznaky pripomínajú epidurálny hematóm.

O subarachnoidálny Pri hematóme sa rozliata krv hromadí pod arachnoidnou membránou mozgu. Hematómy tejto lokalizácie sprevádzajú pomliaždeniny mozgu. Produkty rozpadu krvi, ktoré sú toxické, majú hlavne vazotropný účinok. Môžu spôsobiť cerebrálny vazospazmus a cerebrovaskulárnu príhodu.

Klinický obraz subarachnoidálneho hematómu je charakterizovaný kombináciou cerebrálnych, meningeálnych a fokálnych neurologických symptómov. Pacientovo vedomie je narušené a pociťuje intenzívnu bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť, vracanie a psychomotorickú agitáciu. Môžu byť zistené meningeálne symptómy: fotofóbia, bolestivý pohyb očných bulbov, stuhnutý krk, Kerningov príznak, Brudzinského príznak. Môže sa vyskytnúť insuficiencia VII, XII párov hlavových nervov centrálneho typu, anizoreflexia, mierne pyramídové symptómy.

Telesná teplota je zvýšená na 7-14 dní v dôsledku podráždenia centra termoregulácie hypotalamu a mozgových blán rozliatou krvou.

Pri diagnostike je dôležitá lumbálna punkcia: prítomnosť krvi indikuje subarachnoidálne krvácanie.

Intracerebrálne hematóm je krvácanie nachádzajúce sa v látke mozgu. V tomto prípade sa vytvorí dutina naplnená krvou alebo krvou zmiešanou s detritom mozgu. U pacientov s intracerebrálnym hematómom prevládajú ložiskové symptómy v porovnaní s cerebrálnymi symptómami. Z fokálnych symptómov sa najčastejšie zaznamenáva pyramídová insuficiencia, ktorá je vždy kontralaterálna k strane hematómu. Hemiparéza je výrazná. Sú sprevádzané centrálnou parézou tvárových (VII pár) a hypoglossálnych (XII pár) nervov. Častejšie ako pri meningeálnych hematómoch dochádza ku kombinácii pyramídových a zmyslových porúch na tých istých končatinách, ktoré môžu byť doplnené o rovnakú hemianopsiu. To sa vysvetľuje blízkosťou intracerebrálneho hematómu k vnútornej kapsule. Keď sú tieto hematómy lokalizované v prednom laloku a iných „tichých“ oblastiach, ohnisková patológia nie je jasne vyjadrená. Liečba je chirurgická.

Veľmi často sa mozgový kmeň podieľa na patologickom procese. Kmeňové javy výrazne komplikujú diagnostiku hematómov, skresľujú ich prejav.

Môžu byť lézie trupu primárny(v čase zranenia) a sekundárne keď je možná kompresia posunutými oblasťami mozgu. Navyše nemožno vylúčiť ani vykĺbenie samotného kmeňa v dôsledku opuchu mozgového tkaniva.

Pri poškodení trupu sa zaznamenáva hlboká kóma, ťažké dýchacie ťažkosti a abnormality srdcovej činnosti, tonické poruchy s bilaterálnymi patologickými znakmi a dysfunkcia okulomotorických nervov.

Na diagnostiku intrakraniálnych hematómov nie je možné vykonať lumbálnu punkciu z dôvodu rizika vzniku syndrómu kompresie stredného mozgu (kompresia mezencefalického kmeňa) alebo kompresie medulla oblongata alebo sekundárneho bulbárneho syndrómu (herniácia bulbárneho kmeňa v oblasti foramen magnum).

6. Liečba pacientov s kombinovaným traumatickým poranením mozgu pozostáva z riešenia troch problémov:

1. Boj proti hroziacim poruchám vitálnych funkcií tela, krvácaniu, šoku, kompresii a opuchu mozgu.

2. Liečba lokálnych extrakraniálnych a lebečných poranení, ktorá začína ihneď po stanovení diagnózy.

3. Včasná prevencia možných komplikácií. Môže zahŕňať radikálnu operáciu v rôznych časoch po poranení, v závislosti od celkového stavu pacienta a závažnosti poškodenia mozgu.

V prípade kraniofaciálnej traumy sa za najracionálnejšie považuje kraniomaxilárna a kraniomandibulárna fixácia, ktorá umožňuje utesnenie mozgovej lebky, eliminuje príčinu kompresie mozgu a zaisťuje spoľahlivú imobilizáciu fragmentov čeľuste.

7. Liečebno-sociálna a pracovná rehabilitácia pacientov.Fronto-tvárové poranenia.

Frontofaciálne poranenia sú najzávažnejšie spomedzi kraniofaciálnych poranení. Pri tomto poranení vzniká okrem zlomeniny hornej čeľuste aj zlomenina čela.

noálna kosť, predná lebečná jamka, etmoidná kosť, nosové kosti. Je možná kontúzia predných lalokov mozgu.

Klinika fronto-faciálnych poranení má množstvo Vlastnosti.

Medzi nimi môžeme poznamenať výrazný edém nielen tkanivá tváre, ale aj hlavy. Kvôli opuchu je niekedy nemožné vyšetriť oči, čo je dôležité na určenie ich poranenia, ako aj na identifikáciu poškodenia zrakových a okulomotorických nervov. Pri takomto poranení je možná kompresia zrakového nervu v jeho kanáli, poškodenie v chiazme, ako aj tvorba hematómov v retrobulbárnej oblasti. Títo pacienti môžu mať bezprostredne po poranení ťažké krvácanie z nosa, ktoré je dosť ťažké zastaviť. K tomu dochádza pri zlomenine hornej čeľuste, etmoidnej kosti alebo nosových kostí. V tomto prípade sa často pozoruje liquorrhea, vrátane ťažko diagnostikovanej skrytej liquorrhea. Všetci pacienti so zlomeninami prednej časti tváre by sa mali potenciálne považovať za pacientov s únikom CSF.

Niekedy je možné zastaviť krvácanie z nosa, vrátane zlomeniny hornej čeľuste alebo spodnej časti lebky, zadnou tamponádou nosa.

U takýchto pacientov sa často aplikuje tracheostómia, pretože Intubácia cez hlasivkovú štrbinu je pre nich veľmi náročná. Súčasne majú často aspiráciu zvratkov, krvi a hlienu, čo si vyžaduje dezinfekciu tracheobronchiálneho stromu prostredníctvom tracheostómie.

Poškodenie predných lalokov mozgu ovplyvňuje správanie pacienta a určuje jedinečnosť klinického obrazu. Pacienti sú dezorientovaní vo vlastnej identite, mieste a čase. Prejavujú negativizmus, odolávajú vyšetreniu, sú nekritickí voči svojmu stavu a sú stereotypní v reči a správaní. Majú bulímiu, smäd a neporiadok. Možná psychomotorická agitácia.

Liečba. Pri poskytovaní prvej pomoci je potrebné normalizovať dýchanie obete, zastaviť krvácanie a začať protišokové opatrenia. Pred prebratím pacienta zo šoku je primárna chirurgická liečba rán hlavy a tváre kontraindikovaná. Chirurgické zákroky sa vykonávajú len zo zdravotných dôvodov. Vyžaduje sa povinné vyšetrenie oftalmológom, neurológom a, ak je to indikované, aj neurochirurgom.

Röntgenové vyšetrenie lebky a kostí tváre by sa malo vykonať v dvoch projekciách. Ak je prítomný intrakraniálny hematóm, mal by sa čo najskôr odstrániť. Terapeutická imobilizácia sa vykonáva najskôr 4 - 7 dní po zotavení pacienta z vážneho stavu. Pri pomliaždeninách mozgu je trvalá imobilizácia zlomenej hornej čeľuste možná až po stabilizácii životných funkcií (krvný tlak, dýchanie, srdcová činnosť). To sa zvyčajne dá dosiahnuť do 2 až 4 dní od okamihu zranenia.

Z praktického hľadiska je traumatické poranenie mozgu kombinované so zlomeninami tvárových kostí (vrátane hornej čeľuste) rozdelené do štyroch skupín (Gelman Yu.E., 1977):

Skupina 1 - ťažké TBI (ťažká a stredne závažná kontúzia mozgu, intrakraniálne hematómy) a ťažké zlomeniny tvárových kostí (Le Fort typ I a II zlomenina hornej čeľuste, súčasná zlomenina hornej a dolnej čeľuste). U polovice týchto pacientov sa vyvinie traumatický šok.

Dočasná imobilizácia u pacientov skupiny 1 je možná ihneď po prebratí zo šoku. Terapeutická imobilizácia pomocou konzervatívnych metód je povolená 2–5 dní od okamihu zranenia a zotavenia zo šoku; osteosyntéza sa vykonáva najskôr siedmy deň.

Skupina 2 - ťažké TBI a menšie poranenia kostí tváre (Le Fort III zlomenina hornej čeľuste, jednostranné zlomeniny hornej a dolnej čeľuste, zygomatické kosti atď.). Terapeutická imobilizácia u pacientov skupiny 2 sa môže uskutočniť po 1-3 dňoch.

Skupina 3 - mierne TBI (otras mozgu, ľahké pomliaždenie mozgu) a ťažké poranenia kostí tváre. Závažnosť stavu pacientov je spôsobená najmä traumou tvárového skeletu. Terapeutická imobilizácia u pacientov tejto skupiny, vrátane osteosyntézy, je možná už prvý deň po úraze.

Skupina 4 - nezávažné TBI a drobné poranenia kostí tvárového skeletu. Imobilizáciu fragmentov pacienta je možné vykonať už v prvých hodinách po poranení.

Včasná špecializovaná liečba nielenže nezhoršuje stav pacienta, ale podporuje aj skoršie zastavenie likvorey a znižuje riziko vzniku intrakraniálnych zápalových komplikácií.

U 5 % úmrtí bol príčinou úmrtnosti v prvých 3 hodinách opuch a dislokácia mozgu. Závažnosť ich stavu na stupnici Glasgow bola 4-5. To naznačuje, že na rozvoj nielen mozgového edému, ale aj jeho dislokácie, nie je potrebné dlhé časové obdobie (veľa hodín alebo dní). Tieto javy sa v prvých 3 hodinách po poranení zvyčajne vyvinuli u obetí s intrakraniálnymi traumatickými hematómami v kombinácii s ložiskami mozgovej kontúzie, t.j. pre veľmi ťažké TBI (obr. 25-10). Medzi zosnulými sa intrakraniálne hematómy vyskytujú v 50-60% prípadov (epidurálne - 10%, subdurálne - 77,5%, intracerebrálne - 15%). Hematómy zadnej lebečnej jamy sa vyskytujú u 1,2 % obetí a hydromy u 5 %. U 3,7 % takýchto obetí nie sú, žiaľ, rozpoznané intrakraniálne hematómy. Len asi 50 % obetí zvyčajne podstúpi chirurgické odstránenie intrakraniálnych hematómov. Vysvetľuje sa to buď mimoriadne ťažkým stavom (3-5 bodov na stupnici Glasgow) obetí, alebo malým objemom hematómu (do 40 ml), ktorý nie je sprevádzaný príznakmi zvyšujúcej sa kompresie mozgu, alebo skutočnosť, že obete sú primárne operované pre prebiehajúce krvácanie z vnútorných orgánov hrudníka alebo brucha.

Ryža. 25-10. CT vyšetrenie hlavy 4 hodiny po poranení. V pravej frontotemporo-komonálnej oblasti sa stanoví subdurálny hematóm s objemom 120 ml. Posun stredových mozgových štruktúr doľava o 14 mm. Pravá komora je stlačená a značne deformovaná. Ľavá je hydrocefalická. Známky axiálneho miešania vo forme ložiska edému v pravej parietálno-okcipitálnej oblasti, ktoré vznikli v dôsledku porúch prekrvenia v vertebro- bazilárny bazén s následnou ischémiou.

Po 3 hodinách od momentu poranenia sa závažnosť mozgového edému a jeho dislokácie zvyšuje, čo vedie k zvýšeniu úmrtnosti zo 16,1 % v prvý deň na 34,4 % v tretí deň.

U pacientov s dislokáciou mozgu, ktorí zomreli prvý deň po poranení, závisí smrteľný výsledok od veľkosti posunutia stredových štruktúr mozgu - čím je väčšia, tým väčšia je pravdepodobnosť úmrtia. Keď sú stredové štruktúry posunuté o viac ako 10 mm, úmrtnosť sa výrazne zvyšuje. Pri akútnych subdurálnych hematómoch s objemom nad 100 ml s laterálnou dislokáciou stredočiarových štruktúr mozgu do 10 mm je teda úmrtnosť asi 16 %. Pri laterálnej dislokácii do 15 mm sa mortalita zvyšuje na 80% a pri posunutí od 16 do 27 mm dosahuje 90-95%. Úmrtnosť závisí aj od typu hematómu – najväčšia pri subdurálnych.

Je teda zrejmé, že prevencia a liečba mozgového edému a dislokácie musí začať ihneď po prijatí pacienta. Hlavným liečebným opatrením je včasné, najlepšie pred rozvojom dislokácie, odstránením traumatického intrakraniálneho hematómu alebo ohniska mozgovej kontúzie (ak sa správa „agresívne“).

25.11.1. Diagnostika kraniocerebrálnych poranení pri kombinovanej traume

Obzvlášť ťažké je to pri zlomeninách končatín, poškodeniach orgánov hrudnej a brušnej dutiny. V tomto prípade paralýza a paréza môžu simulovať zlomeniny dlhých kostí a naopak - zlomeniny kostí - paréza alebo paralýza. Diagnostiku komplikuje aj transport alebo stacionárna imobilizácia vo forme sadrových odliatkov alebo skeletálnej trakcie. Poškodenie vnútorných orgánov brušnej alebo hrudnej dutiny, zlomeniny rebier môžu skresliť brušné reflexy a citlivosť kože. Poškodenie srdca a pľúc môže simulovať poškodenie mozgového kmeňa. Ťažkosti pri stanovení včasnej diagnózy kompresie mozgu intrakraniálnym traumatickým hematómom však nie sú ospravedlnením pre oddialenie chirurgického zákroku. Zároveň pri analýze úmrtnosti na kombinovanú TBI liečenú na neneurochirurgickom oddelení a bez zapojenia neurochirurga do liečby sa ukázalo, že u 44 % pacientov neboli rozpoznané intrakraniálne hematómy a obete neboli operované. Ťažkosti s diagnostikou

^ Kombinované traumatické poškodenie mozgu

Trakraniálne hematómy vysvetľujeme zmenou ich klinického obrazu (oproti „klasickému“) v súčasnosti, najmä u obetí s kombinovanou TBI. Je to spôsobené zvýšením kinetickej energie traumatického faktora u väčšiny obetí (zranenie autom, pád z výšky, dopravné nehody, zranenia zbraňou atď.).

Každý pacient s kombinovanou TBI, bez ohľadu na existujúcu neurologickú patológiu (s výnimkou pacientov, ktorí musia byť operovaní okamžite, zo zdravotných dôvodov, bez ohľadu na intrakraniálny hematóm alebo poškodenie vnútorných orgánov), musí mať kraniogram v dvoch na seba kolmých projekciách. , ako aj spondylogram krčnej chrbtice.

Samozrejme, echoEg je povinná metóda inštrumentálneho výskumu. Ak je klinický obraz nejasný alebo indikátory EchoEg nie sú jasné, ultrazvuková lokalizácia lebky by sa mala vykonať dynamicky. Pri najmenšom podozrení na intrakraniálny hematóm musí pacient podstúpiť CT vyšetrenie hlavy alebo, ak to nie je možné, angiografiu mozgových ciev. Pri absencii sériových angiografických prístrojov je možné štúdiu vykonať s jedným obrazom na bežnom röntgenovom prístroji v dvoch projekciách pohybom röntgenovej trubice a kazety (vhodné je vybaviť kazetu rozptylovou mriežkou).

Pri absencii špecifikovaného diagnostického zariadenia a pri podozrení na možný intraraniálny traumatický hematóm sa uchyľujú k aplikácii vyhľadávacích otrepov, ktoré sú poslednou diagnostickou a prvou chirurgickou metódou na diagnostiku a liečbu týchto hematómov. Rozsah chirurgickej intervencie a jej technická implementácia sa nelíšia od tých, ktoré boli prijaté pre izolované TBI.

Pri laterálnom posune stredočiarových štruktúr mozgu nad 10 mm je vhodné neobmedzovať operáciu len na odstránenie jedného hematómu, ale odstrániť aj sprievodné ložiská drvenia mozgu, mozgový detritus, t.j. vykonať radikálnu vonkajšiu dekompresiu. Vhodné je pridať vnútornú dekompresiu vo forme expelácie, tentoriotómie alebo falxotómie. Expedícia sa vykonáva v prípade axiálneho (najzávažnejšieho) posunu potvrdeného CT vyšetrením a iba vtedy, ak je patologické ložisko úplne odstránené (intrakraniálny hematóm a „agresívne“ ohnisko pomliaždeniny mozgu). Pre to-

Lumbálnou punkciou sa do miechového vaku vstrekne 80 až 120 ml teplého (36-37 °C) roztoku Ringsr-Lokka alebo izotonického roztoku chloridu sodného. Mnoho ľudí pozorovalo dobrý klinický účinok z vykorisťovania. Prieskum nie je možné vykonať PRED odstránením patologického ložiska! Podľa nášho oddelenia (I.V. Korypaev), vo veľmi vážnom stave pacienta, s priečnym posunom stredových štruktúr mozgu o viac ako 15 mm, po odstránení akútnych intrakraniálnych hematómov sa mortalita pohybovala od 95,2 do 73,9%. Keď bol hematóm odstránený s následným vyhostením u podobných obetí, úmrtnosť klesla na 50%.

^ 25.12. DIAGNOSTIKA A LIEČBA KRANIOFACILNÝCH PORANENÍ

Frekvencia kombinácie TBI s poraneniami tvárového skeletu je asi 6-7 % zo všetkých typov poranení a 34 % medzi kombinovanými TBI, t.j. takéto zranenia sú pomerne časté, čo je spôsobené anatomickou blízkosťou mozgu a tvárovej lebky. Prevažnou príčinou kraniofaciálnych poranení je dopravná trauma (59 %). Najťažšie a najčastejšie sú fronto-tvárové poranenia. Na liečbe takýchto pacientov by sa mal podieľať neurochirurg aj zubár.

Frontofaciálna trauma sa týka poranení sprevádzaných zlomeninami prednej kosti, kostí prednej lebečnej jamky, etmoidnej kosti, nosových kostí, horného povrchu očnice a rôznych zlomenín hornej čeľuste a nosových kostí. V mieste pôsobenia traumatickej sily sa spravidla vyskytujú zlomeniny kostí lebky. Prevažná väčšina čelných a tvárových poranení vzniká aj pri pôsobení sily na túto oblasť. Podľa našich pozorovaní sa v približne 1,5% prípadov vyskytujú zlomeniny etmoidnej kosti alebo horného povrchu očnice s úderom do koruny av 0,3-0,5% - do zadnej časti hlavy. Pri strelných poraneniach lebky, keď guľka prejde kostrou tváre, v oblasti maxilárnych dutín a nosa, môže dôjsť k rozsiahlemu poškodeniu strechy očnice tak na strane rany, ako aj na opačnej strane. strane. V tomto prípade môže vzniknúť výrazný retrobulbárny hematóm, ktorý je klinicky sprevádzaný exoftalmom a často zníženým videním až atrofiou oka. Môžu sa vyskytnúť trhliny v etmoidnej kosti

^ Klinické pokyny pre kraniálne zranenie

sa vyskytujú aj v prípade poranení výbuchom v dôsledku prudkého poklesu atmosférického tlaku v zóne výbuchu.

Klinický obraz kraniofaciálnych rán má množstvo znakov. Pri zlomeninách čelovej kosti a hornej čeľuste teda zvyčajne dochádza k rozsiahlemu opuchu tváre a hlavy. Tento opuch môže byť taký výrazný, že je skutočne ťažké alebo dokonca nemožné vyšetriť oči obete. A takéto vyšetrenie je potrebné na zistenie poranenia oka a identifikáciu neurologických príznakov poškodenia mozgového kmeňa alebo mozočku (nystagmus, exoftalmus, anizokória atď.).

Zlomeniny nosových kostí, ethmoidných kostí a kostí hornej čeľuste môžu byť sprevádzané krvácaním, ktoré je ťažké zastaviť, najmä z nosa. V niektorých prípadoch ani predná ani zadná tamponáda nosa nie je schopná zastaviť takéto krvácanie. Potom sa musíte uchýliť k endovazálnej intervencii - embólii vetiev vonkajšej krčnej tepny zásobujúcej nos evalónom alebo inými mikroembóliami. Operácia sa vykonáva na oboch stranách. Táto metóda však nemusí byť v niektorých prípadoch účinná. V roku 1996 sme pozorovali pacienta, ktorý nakoniec zomrel na pokračujúce krvácanie z nosa (v dôsledku zlomeniny nosových kostí). Ligácia vnútornej krčnej tepny na jednej strane je v takýchto prípadoch prakticky neúčinná a mimoriadne nebezpečná. Podviazanie vnútorných krčných tepien na oboch stranách takmer vždy končí smrťou obete.

Bežné zlomeniny kostí hornej čeľuste (For-2, For-3) spôsobujú šok u takmer 50 % obetí. A pri zlomenine čelovej kosti, jej oblúka a spodiny v kombinácii so zlomeninami kostí hornej čeľuste a nosa dochádza k úniku makro- alebo mikrocerebrospinálnej tekutiny u 31% pacientov. Vývoj reagu na tvári naznačuje, že existujúce poškodenie lebky súvisí s prenikavý. V tomto prípade reálne hrozí hnisavá meningitída.

V súčasnosti, s použitím antibiotík najnovšej generácie, počet meningitíd pri akútnej likvoree v porovnaní so 70. rokmi klesol a dosahuje 53,1 %. Zároveň sa meningitída u 23,2% vyvíja raz a u 76,8% - opakovane. Vyliečenie meningitídy neznamená, že príčina jej výskytu bola odstránená. Naďalej existuje reálna hrozba jeho opätovného rozvoja. Navyše, čím dlhšie existuje likvorea, tým častejšie sa vyskytuje recidivujúca meningitída. Vlastnosti kurzu a liečby

Nia liquorsi, prevencia a liečba purulentnej meningitídy budú prezentované samostatne.

Podľa stupňa zvýšenia rizika likvorey sú zlomeniny usporiadané nasledovne: zlomeniny etmoidnej kosti, zlomeniny hornej čeľuste typu For-3, For-2, zlomeniny nosových kostí, zlomenina typu For- 1. Pri zlomenine For-1 prebieha lomová línia horizontálne cez alveolárne výbežky, pretína čeľustné (čeľustné) dutiny, nosovú priehradku a konce výbežkov pterygoidu (obr. 25-11). Pri úplnom zlome celý tento konglomerát procesov klesá nadol.

Ryža. 25- 11. Línie (typy) zlomenín hornej čeľuste. Vysvetlenie v texte.

Pri zlomenine For-2 línia zlomeniny prechádza základňou nosa, prechádza strednou stenou očnice a potom klesá nadol medzi zygomatickou kosťou a zygomatickou chlopňou. Zozadu zlomenina prechádza cez nosnú priehradku a na báze pterygoidných procesov.

Pri zlomenine For-3 prechádza lomová línia koreňom nosa, priečne cez obe očnice, okraje očníc a cez oblúky zánárových kostí. Pri takejto zlomenine je zaznamenaná pohyblivosť zlomeného fragmentu hornej čeľuste spolu so zygomatickými kosťami. Po pohybe tohto fragmentu sa pohybujú aj očné buľvy, čo nie je prípad zlomeniny typu For-2.

546

^

Pacienti s ťažkým TBI a traumou tváre sú zvyčajne prijatí v ťažkom alebo mimoriadne vážnom stave. Preto je ich podrobné röntgenové vyšetrenie v prvých dňoch nemožné. Vyrábajú sa iba kraniogramy v 2 vzájomne kolmých projekciách. Po odstránení závažného stavu, zvyčajne v dňoch 10-15 TBI, sa vykonajú objasňujúce röntgenové štúdie (ak je to uvedené, kontaktné fotografie lebky, fotografie v šikmých projekciách, tomografia prednej lebečnej jamy atď.)

Liečba. Prvá pomoc spočíva v odstránení alebo prevencii porúch dýchania, zastavení krvácania a vykonaní protišokových opatrení. K protišokovým opatreniam patrí aj fixácia zlomenej dolnej a hornej čeľuste, ktorá sa dosiahne aplikáciou Limbergovej alebo Zbarzhovej dlahy. Predtým, ako sa obeť dostane zo šoku, je primárne chirurgické ošetrenie rán neprijateľné. Môžu sa vykonávať iba resuscitačné operácie. Preto, ak je stav pacienta vážny, v prvých 1-3 dňoch sa horná čeľusť fixuje pomocou dlah. Akonáhle sa pacient zotaví z vážneho stavu, vykoná sa jeho konečná fixácia.

Ak pacient nebol operovaný pre poranenie hlavy a takáto operácia je vylúčená, potom je možné dosiahnuť fixáciu čeľuste extraorálnou trakciou pomocou náplasti alebo pomocou kovových konštrukcií. Ak bol pacient operovaný alebo nie je vylúčený chirurgický zákrok na lebke, tak takáto fixácia nemôže byť použitá, pretože bude rušiť nadchádzajúcu operáciu aj obväzy. Potom sa uskutoční fixácia kraniomaxilárnou metódou. Za týmto účelom sú v predotemporálnej oblasti umiestnené 2 otrepové otvory vo vzdialenosti 0,5-1,0 cm od seba.„Most“ medzi týmito otvormi slúži ako podpera pre podväzovací drôt, ktorý pod ním prechádza. Distálny koniec drôtu prechádza pod temporálny sval a jarmový oblúk do úst obete na úrovni 7. zuba. Na zuby sa nasadí drôtená dlaha, na ktorú sa fixuje ligatúra vložená do úst. Pri zlomeninách typu For-3 sa takáto manipulácia vykonáva na oboch stranách.

Poranenia prednej časti tváre môžu byť sprevádzané poškodením zrakového nervu. Podľa literatúry sa frekvencia takýchto poranení pohybuje od 0,5 do 5 % všetkých prípadov TBI. Podľa našich údajov, viac ako 30 000 pozorovaní obetí s TBI, je poškodenie zrakového nervu oveľa menej bežné a predstavuje stotiny percenta. V prípade poškodenia zraku

Zhoršenie nervového videnia sa zvyčajne vyskytuje okamžite. S rozvojom rstrobulbárneho hematómu môže dôjsť k zhoršeniu zraku postupne, zvyšuje sa a potom buď do určitej miery ustúpi, alebo úplne, alebo sa zrak úplne stratí.

Ťažkosti pri určovaní stupňa straty zraku, a ešte viac pri štúdiu zorných polí obete v akútnom období TBI, sú určené jej stavom v bezvedomí, nevhodným správaním a neschopnosťou kontaktovať pacienta. Vzhľadom na tieto okolnosti sa diagnóza poškodenia zrakového nervu odkladá, kým sa stav pacienta nestabilizuje. V tomto čase je už potrebný chirurgický zákrok na dekompresiu zrakového nervu. Avšak aj v tých ojedinelých prípadoch, keď sa nám 1-2 dni po úraze podarilo extrahovať fragment steny očnice z poraneného zrakového nervu, bola operácia neúčinná.

Predpokladá sa, že v rôznych časoch po TBI môže použitie transkutánnej elektrickej stimulácie poškodených optických nervov zlepšiť zrakové funkcie u 65 % pacientov. Transkutánnu stimuláciu zrakových nervov sme použili u viac ako 100 pacientov operovaných pre optochiazmálnu arachnoiditídu a u niekoľkých pacientov po poškodení zrakových nervov. O účinnosti tejto techniky nemôžeme povedať nič konkrétne.

Pri zlomení stien vzduchových dutín (hlavný sínus, etmoidálny labyrint, čelný sínus, pyramídové bunky spánkových kostí) sa môže vyskytnúť traumatický pneumocefalus, ktorý je absolútnym znakom penetračného poranenia lebky.

Krvácanie z poškodených kostí a rán mäkkých tkanív tváre a lebky, likvorea, zvýšená sekrécia hlienu a slín v orofaryngu a nosohltane, vracanie ohrozuje aspiráciu alebo je sprevádzané. To si vyžaduje okamžité preventívne a terapeutické opatrenia. Intubácia u takýchto pacientov je náročná a niekedy nemožná. Zastavenie krvácania z nosa, hornej čeľuste a spodiny lebečnej môže byť dosť ťažké (pozri vyššie).

Jedinečnosť klinického obrazu dopĺňa poranenie pólov predných lalokov mozgu, ktoré sa pri takýchto poraneniach často vyskytuje. To zanecháva stopy na správaní pacienta a veľmi sťažuje liečbu a starostlivosť o neho. V budúcnosti to môže viesť k astenohypochondrickým alebo astenoapatickým zmenám osobnosti.

^

Aby sa vylúčil akútny traumatický intrakraniálny hematóm, pacient s kombinovaným kraniofaciálnym poranením by mal byť vyšetrený rovnakým spôsobom ako pacient s izolovaným TBI.

^ 25.13. DIAGNOSTIKA A LIEČBA PORANENIA MOZGU KOMBINOVANÝCH SO ZLOMENINAMI KONČATINY A PANVY

25.13.1. Všeobecné ustanovenia

V prípade TBI v kombinácii s poranením orgánov hrudníka, brucha alebo retroperitoneálneho priestoru je načasovanie chirurgického zákroku určené vitálnymi poruchami (krvácanie, ruptúra ​​dutého črevného orgánu alebo žalúdka, poškodenie pľúc s následným hemo alebo pneumotoraxom atď. .) a nevyvoláva žiadne pochybnosti. Zlomeniny veľkých tubulárnych kostí (femur, holenná kosť) spravidla nie sú sprevádzané masívnym krvácaním. Keď prídete do nemocnice, krvácanie v mieste zlomeniny sa zvyčajne spontánne zastaví. Odstránenie takýchto obetí zo šoku je jednoduchšie, ako keď sa TBI kombinuje s poškodením vnútorných orgánov na pozadí prebiehajúceho krvácania. Preto by sa zdalo, že operácia zlomených kostí končatín môže byť dlho odložená (2-3-4 týždne). Avšak včasné (v priebehu prvých 3 dní) chirurgické zákroky na zlomených končatinách (osteosyntéza rôznymi metódami) majú veľký význam pre výsledky liečby takýchto obetí. Je to spôsobené tým, že po 3 dňoch od okamihu úrazu medzi príčinami úmrtnosti (okrem opuchu a vykĺbenia mozgu) pribúda zápal pľúc (37,9 %) a kardiovaskulárne zlyhanie (13,7 %), ktoré sa neskôr 3- x dní od okamihu úrazu je príčina úmrtnosti už u 72,7 % pacientov (zo všetkých úmrtí).

Pre prevenciu a liečbu TBI, trofických porúch, kardiovaskulárneho zlyhania a najmä zápalu pľúc má veľký význam mobilita pacienta na lôžku. Pneumónia sa u takýchto pacientov vyvíja hlavne v dôsledku mechanickej ventilácie, predchádzajúcej aspirácii, alebo má hypostatickú genézu. Vplyv odsávaných hmôt na rozvoj zápalového procesu zostáva aj pri včasnom a

Kompletná sanitácia tracheobronchiálneho stromu. Silným faktorom pri prevencii a liečbe trofických porúch, kardiovaskulárneho zlyhania (okrem liečby drogami) u takýchto pacientov je manuálna a vibračná masáž, fyzikálna terapia (aktívna a pasívna). Komplex fyzikálnej terapie môže znížiť počet obetí, ktorých TBI skomplikoval zápal pľúc, o 10 percent alebo viac.

Na vykonávanie bronchoskopie, intenzívnych terapeutických cvičení, lumbálnych punkcií, vibračnej masáže hrudníka a chrbta je potrebná labilita obete na lôžku. Masívne sadrové odliatky, najmä s rôznymi „dištančnými podložkami“ vo forme sadrokartónových vodorovných trámov, najmä skeletálnej trakcie, ktorá sa používa pri zlomeninách stehennej alebo holennej kosti, výrazne obmedzujú slobodu postihnutého na lôžku a bránia mu zapnúť jeho stranách. To všetko sťažuje vykonávanie množstva liečebných a preventívnych opatrení a bežnej hygienickej starostlivosti.

To ovplyvňuje aj vývoj zápalu pľúc. V skupine pacientov (102 osôb), ktorí boli liečení konzervatívne (kostná trakcia) a ktorých pohyblivosť bola výrazne obmedzená, sa teda zápal pľúc vyvinul u 23 (22,5 %). V skupine pacientov, ktorí podstúpili včasnú osteosyntézu (15 osôb) sa zápal pľúc nevyskytol u žiadneho z nich (spoľahlivosť P
Kombinácia TBI so zlomeninami kostí končatín komplikuje priebeh a bráni aktívnej liečbe ako samotnej TBI, tak aj zlomenín kostí končatín. Motorická excitácia ako dôsledok TBI teda nielen zvyšuje hypoxiu mozgu a zvyšuje jeho opuch, ale môže viesť k prechodu uzavretej zlomeniny na otvorenú, nekomplikovanej zlomeniny na komplikovanú (sekundárne poranenie periférneho nervu, poranenie z kostných úlomkov ciev, výskyt svalovej interpozície a pod.). Jedno poškodenie teda ovplyvňuje druhé a komplikuje jeho priebeh.

Kombinované traumatické poškodenie mozgu

25.13.2. Výber metódy

Fixácia zlomenín končatín

Lekár stojí pred problémom racionálnej fixácie zlomeniny, aby bol pacient mobilný. Riešenie tohto problému je spojené s určením načasovania, objemu a indikácií na chirurgickú liečbu (fixáciu) zlomenín. Ak pri izolovanom poranení zohrávajú úlohu pri určovaní indikácií na chirurgickú liečbu zlomených končatín lokálne faktory (typ zlomeniny, jej lokalizácia a pod.) a celkový stav tela, potom pri kombinovanom úraze sú indikácie na operácie sú ovplyvnené aj TBI - jeho povaha, závažnosť stavu pacienta, stav pacienta.životné funkcie obete. Okrem toho sa na samotnú fixáciu kladú určité požiadavky: takáto fixácia musí byť veľmi pevná a nesmie byť narušená motorickým nepokojom postihnutého (samotný motorický nepokoj je indikáciou, nie kontraindikáciou k operácii osteosyntézy).

Racionálna je intramedulárna fixácia tubulárnych kostí kovovou tyčou. Intramedulárna osteosyntéza po korigovanom hypovolemickom šoku spôsobuje len dočasný pľúcny stres. Primárna intramedulárna osteosyntéza dlhých tubulárnych kostí u pacientov s mnohopočetnou traumou bez poškodenia pľúc sa preto môže použiť bez obáv zo závažných pľúcnych porúch. Takáto osteosyntéza je však možná len pre uzavreté zlomeniny stehennej kosti a holennej kosti, lokalizované v strednej tretine a majúce priečnu alebo šikmú líniu zlomeniny. Počet takýchto pacientov z celkového počtu obetí s kombinovanou TBI je asi 15%.

Obete majú väčšinou komplexné rozdrvené zlomeniny dlhých tubulárnych kostí, periartikulárne a intraartikulárne zlomeniny. Tu, aby bolo možné porovnať a pevne fixovať fragmenty, je potrebná široká škála rôznych dosiek, skrutiek a čapov a samozrejme vysokokvalifikovaný traumatológ. Pre takýchto pacientov je vhodnejšie použiť „chirurgickú imobilizáciu“ uzavretých aj otvorených zlomenín ľubovoľnej lokalizácie pomocou tyčových externých fixačných pomôcok, ktoré dostatočne pevne fixujú zložité rozdrobené zlomeniny dlhých tubulárnych kostí (obr. 25-12). Aby sa to dosiahlo, cez prepichnutie kože sa do kosti vložia aspoň dve skrutkové tyče nad a pod miesto zlomeniny.

Nei, ktorých konce zostávajú nad kožou. Ťahaním po dĺžke končatiny odpadá posunutie po dĺžke a uhlové, prípadne aj do šírky. Potom sú tyče spojené kovovou rúrkou. Menej žiaduca je kompresívno-distrakčná osteosyntéza podľa Ilizarova.

Ryža. 25-12. Vonkajšia fixačná tyč na rozdrvenú zlomeninu stehennej kosti.

Pri včasných fixačných operáciách dlhých tubulárnych kostí je okrem prevencie a adekvátnej liečby ťažkých komplikácií (preležaniny, meningitída, zápal pľúc a pod.) liečba výrazne lacnejšia, jej trvanie sa skracuje minimálne o mesiac, invalidné platby sú znížený.

Vzhľadom na charakteristiky stavu pacienta s kombinovanou TBI (sklon k problémom s dýchaním alebo existujúce problémy s dýchaním, špeciálna citlivosť poškodeného mozgu na hypoxiu, motorická nepokoj, nedostatočná komunikácia pacienta) sa odporúča vykonať operáciu osteosyntézy len v narkóze. Osteosyntéza musí byť včasná, trvalá a netraumatická. V tomto prípade musí byť hemostáza dokonalá, pretože Pooperačné hematómy, ktoré u takýchto pacientov vznikajú v dôsledku ich zníženej imunity, sú náchylné na hnisanie.

Existuje primárna, skorá a neskoro oneskorená osteosyntéza.

Primárna osteosyntéza zahŕňa osteosyntézu vykonanú v prvých 3 dňoch po poranení.

Včasná oneskorená - osteosyntéza, realizovaná v období do 3 týždňov, t.j. pri tvorbe fibro-kostného kalusu.

Neskoro oneskorená - osteosyntéza vykonaná neskôr ako 3 týždne od okamihu zranenia.

^ Klinické pokyny pre traumatické poranenie mozgu

Technicky je vykonávanie primárnej osteosyntézy menej traumatické ako skorá alebo oneskorená osteosyntéza. S tvorbou a rozvojom fibro-kostného kalusu sa osteosyntéza stáva čoraz traumatickejšou a je sprevádzaná veľkým krvácaním a traumou mäkkých tkanív, ktorá je spojená s uvoľňovaním kostí z adhézií a deštrukciou fibro-kostného tkaniva v oblasti zlomeniny. V tomto prípade môže dôjsť k výraznému krvácaniu a operácia si vyžaduje transfúziu krvi.

Uskutočnenie osteosyntézy v prvý alebo druhý deň je výhodné aj v tom, že operácia sa vykonáva vtedy, keď ešte nevzniklo imunologické pozadie, metabolizmus bielkovín a minerálov, trofické a zápalové zmeny (preležaniny, zápal pľúc atď.). Najnepriaznivejšia doba pre osteosyntézu je 3-7 dní po úraze, pretože Práve v tomto čase dochádza k zvýšeniu edému mozgu, jeho dislokácii, nestabilite celkového stavu, zníženiu imunity, hemoglobínu atď.

V rovnakom období sa u pacientov s kombinovanou TBI najvýraznejšie prejavuje takzvaná translokácia (presun baktérií z črevného obsahu do iných prostredí tela – krv, spútum, moč a pod.). funkciu črevnej bariéry vykonávajú lymfocyty, makrofágy črevnej steny, Peyerove pláty a Cooperove bunky pečene. Rôzne stresové stavy a systémové poruchy homeostázy, ktoré sa pozorujú u obetí s kombinovanou TBI, vedú k poškodeniu tejto bariéry a zvýšeniu priepustnosti črevnej steny pre baktérie a iné toxické látky. Bakteriologické štúdie spúta, výkalov, moču, hrdla a obsahu žalúdka odhaľujú poruchy mikrobiocetózy, ktoré sú spojené so znížením odolnosti organizmu voči infekčnému agens. Za určitých podmienok môže bakteriémia pozorovaná v krvi spôsobiť hnisavé komplikácie v rôznych orgánoch (vrátane mozgu) a dokonca aj rozvoj sepsy.

Analyzovali sme 450 prípadových anamnéz obetí s TBI. Z toho 228 obetí bolo liečených konzervatívne a 252 chirurgicky. Priemerný počet dní hospitalizácie pre primárnu a včasne oneskorenú osteosyntézu bol 67,9, pre neskorú oneskorenú osteosyntézu - 117,4. Doba práceneschopnosti je 200 a 315 dní.

Invalidita v dôsledku poranenia končatiny s primárnou a včasne oneskorenou osteosyntézou bola 8,6 %, s neskorou oneskorenou osteosyntézou - 11 %, s

Konzervatívna liečba – 13,8 %. Závažnosť TBI bola približne rovnaká vo všetkých skupinách.

^ 25.14. KRANIOVERTEBRÁLNA TRAUMA

Simultánne poranenia lebky a mozgu a chrbtice a miechy (kraniovertebrálne trauma) nie sú časté. Obete s týmto typom kombinovaného poranenia sú však charakterizované osobitnou závažnosťou ich stavu, ťažkosťami pri diagnostike a vývoji chirurgickej taktiky.

Poranenia chrbtice a miechy sú diagnostikované u 5-6% obetí s traumatickým poranením mozgu. Súčasne sa TBI v dôsledku traumy chrbtice pozoruje v 25% prípadov, pričom je na prvom mieste medzi ostatnými kombináciami.

Príčinou kraniovertebrálneho poranenia sú najčastejšie nehody motorových vozidiel, pády z veľkých výšok, prírodné a priemyselné katastrofy sprevádzané deštrukciou a sutinami.

Kraniovertebrálne poranenie môže byť spôsobené nielen oddelenými priamymi účinkami mechanickej energie na lebku a chrbticu, ale často aj vtedy, keď sa traumatické činidlo aplikuje iba na hlavu.

Ak po údere do tváre prudko narovnáte hlavu alebo spadnete tvárou nadol, súčasne s poranením lebky môže dôjsť k zlomenine krčnej chrbtice. Pri potápaní a náraze hlavy o dno spolu s poranením mozgu (zvyčajne nie vážnym) dochádza k kompresným zlomeninám a dislokáciám, najčastejšie stavcov C5-C7. K podobnému poškodeniu dochádza, keď vaša hlava narazí na strop kabíny auta pohybujúceho sa po hrboľatej ceste.

Pri páde veľkých závaží na hlavu, ktorá je v stave extenzie, spolu s ťažkým traumatickým poranením mozgu môže dôjsť k „traumatickej spondylolistéze“ 1. krčného stavca. Pri priamych úderoch do parietálnej oblasti sa objavujú krvácania v hornej krčnej časti miechy, čo je vysvetlené vplyvom akceleračných síl. Nehody motorových vozidiel a sutiny zvyčajne vedú k viacnásobným zraneniam: spolu s traumami hlavy a chrbtice sa zisťujú zlomeniny rebier, končatín a panvy a poškodenie vnútorných orgánov.

Určenie príčin a mechanizmu poškodenia značne uľahčuje diagnostické úlohy.

Kombinované traumatické poškodenie mozgu

25.14.1. Klasifikácia

Klasifikácia lebečnej traumy je založená na 3 princípoch: lokalizácia a povaha traumatického poranenia mozgu, lokalizácia a povaha poškodenia chrbtice, miechy a jej koreňov, pomer závažnosti kraniocerebrálnej a miechovej zložky. zranenie.

Klasifikácia traumatického poranenia mozgu je dobre známa, všeobecne akceptovaná je aj klasifikácia poranenia miechy

16.2. KOMBINOVANÉ POŠKODENIA Tváre - lebky

Kombinované zranenie- súčasné poškodenie dvoch alebo viacerých anatomických oblastí jedným alebo viacerými poškodzujúcimi faktormi.

Kombinované zranenie- poškodenie; ku ktorému dochádza v dôsledku vystavenia rôznym traumatickým faktorom (fyzikálnym, chemickým alebo biologickým).

Pacienti s kombinovanými kraniofaciálnymi poraneniami sú pre lekárov v záujme ich zvyšujúcej sa frekvencie, zvláštností klinického priebehu, náročnosti diagnostiky a výberu optimálnej liečebnej metódy.

V.F. Chistyakova (1971, 1977) poznamenala, že maxilofaciálne poranenia sú kombinované s uzavretou kraniocerebrálnou traumou v 86,3-100% prípadov. Podľa M.G. Grigoriev (1977) podobné kombinácie boli pozorované u 34% pacientov, V.V. Lebedev a V.P. Okhotsky (1980) - v 53% prípadov Yu.I. Vernadskij (1985) - 95,6 %.

Anatomická podobnosť tvárovej a mozgovej lebky vytvára predpoklady pre výskyt kraniofaciálneho poškodenia V.V. Lebedev a V.P. Okhotsky (1980) uvádza, že spodná čeľusť je spojená s vonkajšou časťou základne lebky cez temporomandibulárny kĺb. Kĺbová hlavica preto pri náraze na dolnú čeľusť často poškodí spodinu strednej lebečnej jamky (kamennej časti spánkovej kosti) a zvukovodu (vnútorného), čo spôsobuje poruchu sluchu a funkcie lícneho nervu.

Sila úderu do lopty päsťou v boxerskej rukavici dosahuje 460 kg, úderom nohy (v čižme) do lopty - 950 kg, nohou pomocou dynamometra - 870 kg (V.M. Abalakov, 1955). Experimentálne bolo dokázané, že sila úderu bez rukavice je 560-680 kg (G. Povertowski, 1968). Zistilo sa, že na poškodenie kostí nosa je potrebná nárazová sila 10 - 30 kg, predná stena maxilárneho sínusu - 65 - 78 kg, jarmová kosť u žien - 83 - 180 kg a v. muži 160-260 kg (J. Nahm, 1975) .

Architektonické prvky kostry tváre nielen vytvárajú podmienky na ochranu mozgu pred traumatickými účinkami, ale zohrávajú dôležitú úlohu aj pri prenose mechanickej energie do mozgových štruktúr. Intímne topograficko-anatomické vzťahy medzi tvárovou a cerebrálnou lebkou môžu vysvetliť také závažné komplikácie (z traumy tváre) ako sú subdurálne hematómy, subarachnoidálne krvácania, trombóza mozgových ciev, traumatické aneuryzmy, zlomeniny krčných stavcov, zlomenina spodiny lebečnej. , atď.

A.P. Fraerman a Yu.E. Gelman (1974) navrhol klasifikovať kombinované poranenia lebky a tváre podľa závažnosti:

1. ťažké traumatické poškodenie mozgu a vážne poškodenie tvárového skeletu;

2. ťažké traumatické poranenie mozgu a drobné poranenia tvárového skeletu;

3. mierne traumatické poškodenie mozgu a vážne poškodenie maxilofaciálnej oblasti;

4. nezávažné traumatické poranenie mozgu a nezávažná maxilofaciálna trauma.

Poškodenie maxilofaciálnej lokalizácie pri kombinovanej traume u väčšiny obetí nie je dominantné, ale hrá dôležitú úlohu v priebehu a výsledku poranenia.

Pri traumatickom poranení mozgu možno v závislosti od jeho závažnosti pozorovať zmeny v imunitnom systéme (dochádza k imunosupresii), kardiovaskulárnom systéme, stave vonkajšieho dýchania, tráviacich orgánoch (zasiahnuté sú črevá, pečeň, pankreas), endokrinných a nervové sústavy (oslabenie pamäti, pozornosti, myslenia), znižujú sa aj funkcie zraku, čuchu a sluchu, mení sa elektrická aktivita a regulačná činnosť mozgu atď. (O.S. Nasonkin, I.I. Deryabin, 1987 atď.). To všetko možno nazvať jedným slovom – pacienti sa vyvíjajú traumatické ochorenie.

Príčinou traumatického ochorenia je interakcia mechanického činidla spôsobujúceho poškodenie s telesnými tkanivami. Hlavnými väzbami sú spočiatku strata krvi, nešpecifické dysfunkcie poškodeného orgánu, hypoxia, toxémia, bolestivý syndróm atď., Neskôr mono- a polysystémové (viacorgánové) zlyhanie.

Klinické symptómy kombinovanej traumy závisia od závažnosti a povahy kraniocerebrálnych a maxilofaciálnych poranení. Pri kombinovanej traume (ťažké traumatické poranenie mozgu) v klinickom obraze dominujú neurologické symptómy, čo výrazne sťažuje diagnostiku poranení maxilofaciálnej oblasti. Nie je vždy možné vykonať röntgenové štúdie v požadovaných projekciách. Preto je často hlavnou diagnostickou metódou poškodenia kostí tvárového skeletu klinická metóda, A to si vyžaduje, aby mal lekár primerané vzdelanie a potrebné skúsenosti s prácou s takouto skupinou pacientov.

Kombinovaná kraniofaciálna trauma nie je len súčtom poškodení. Vzniká syndróm vzájomnej záťaže, ktorý vedie k zhoršeniu priebehu traumatického ochorenia (maxilárno-cerebrálny syndróm).

Podľa medzinárodnej klasifikácie prijatej na III. kongrese neurochirurgov (Tallin, 1982), všetky Traumatické poranenia mozgu (TBI) sú rozdelené do 3 foriem:

otras mozgu;

pomliaždenie mozgu:

a) mierny stupeň; b) mierny; c) závažné;

kompresia mozgu:

a) na pozadí jeho zranenia; b) bez sprievodného zranenia.

Vzhľadom na možnosť hrozby infekcie mozgovej substancie sa kraniocerebrálne poranenia delia na otvorené (OCMT) A zatvorené (CLMT) zranenia. Otvorené traumatické poškodenie mozgu (OTBI) môže byť prenikavý A neprenikavý. TBI sú bežne rozdelené do 3 stupňov závažnosti: svetlo(ľahký otras mozgu a pomliaždenie); priemer(stredná cerebrálna kontúzia, subakútna a chronická kompresia mozgu); ťažký(ťažká kontúzia mozgu, akútne stlačenie mozgu).

Otras mozgu(komocia cerebri) - uzavreté mechanické poškodenie, ktoré je charakterizované poruchou funkcie mozgu bez zjavných morfologických zmien. Pozoruje sa len vazodilatácia, presné krvácanie, zvýšená priepustnosť cievnych stien, opuch mozgového tkaniva a zvýšený intrakraniálny tlak.

Klinické príznaky sú: strata vedomia, jednorazové alebo opakované vracanie, pomalý (alebo rýchly) pulz, zvýšená telesná teplota na 37,2-37,7 °C, letargia, ospalosť a apatia (niekedy nepokoj alebo halucinácie), bolesti hlavy, závraty, labilita srdca aktivita, potenie, vestibulopatia, únava, poruchy pamäti a iné príznaky.

Kontúzia mozgu(contusio cerebri, pomliaždenie mozgu) je uzavreté mechanické poškodenie mozgu, charakterizované objavením sa ohniska (ohniska) deštrukcie jeho tkaniva a prejavuje sa neurologickými a (alebo) psychopatologickými symptómami podľa lokalizácie ohniska (ohniská). Okrem príznakov otrasu mozgu sa objavujú fokálne príznaky. Silná bolesť hlavy, vracanie, bradykardia, ospalosť, stupor, epileptiformné záchvaty, soporózny a potom komatózny stav.

Mierna kontúzia mozgu: stav pacienta je stredne závažný; vedomie je narušené (stredné omráčenie); spolu s príznakmi otrasu mozgu sa môžu zistiť meningeálne príznaky (v dôsledku subarachnoidálneho krvácania); vitálne funkcie sú normálne.

Stredná kontúzia mozgu: stav pacienta je stredný alebo ťažký; vedomie je narušené (stupor, mierna kóma alebo psychomotorická agitácia); stredne závažná porucha vitálnych funkcií (tachypnoe, tachykardia, zvýšený krvný tlak, hypertermia, opakované vracanie); neurologické poruchy (parézy, poruchy citlivosti a pod.), meningeálne a mozgové príznaky (nystagmus, zmeny svalového tonusu a pod.).

Ťažká kontúzia mozgu: stav pacienta je vážny alebo mimoriadne vážny; je v kóme; hlboké poruchy vitálnych funkcií (spontánne dýchanie, apnoe, vláknitý pulz, nízky krvný tlak, areflexia, svalová atónia); hlboké neurologické zmeny (kmeňové a subkortikálne symptómy).

Kompresia mozgu- spôsobené intrakraniálnymi hematómami (subdurálnymi, epidurálnymi, intracerebrálnymi), depresívnymi zlomeninami kostí lebky, zvyšujúcim sa edémom mozgu. Prítomnosť hematómu je indikovaná nasledujúcimi príznakmi: dynamika zhoršenia celkového stavu pacienta a jeho vedomia, zvyšujúci sa intrakraniálny tlak, hypoxia mozgu, zvyšujúce sa celkové cerebrálne a fokálne neurologické symptómy, autonómne poruchy.

JE. Zozulya (1997), analyzujúc svoje klinické pozorovania, zdôrazňuje znaky priebehu traumatického poranenia mozgu v závislosti od veku a prítomnosti intoxikácie alkoholom. Podľa pozorovaní autora, u starších a senilných ľudí Menej často sú pozorované hlboké poruchy vedomia, výraznejšia je dezorientácia v mieste a čase, ako aj asténia a poruchy kardiovaskulárneho systému, normalizácia prebieha pomalšie. IN detstva ložiskové symptómy sú u mladších detí menej výrazné a cerebrálne a autonómne symptómy sú opačné. O intoxikácia alkoholom toxické účinky alkoholu ovplyvňujú celkové cerebrálne aj fokálne neurologické symptómy (spôsobujú eufóriu, svalovú hypotenziu, adynamiu, stupor, kómu a môžu simulovať obraz traumatického poranenia mozgu). To všetko vedie k dlhodobejšej poruche vedomia, amnézii a menej výraznej bolesti v prvých 6-12 hodinách po úraze. U týchto pacientov sa častejšie vyskytuje zvracanie, viac sa prejavujú autonómne poruchy, častejšie sa zisťuje syndróm likvorovej hypotenzie, menej výrazná je anizokória. Intoxikácia alkoholom vedie k poruchám cerebrálnej cirkulácie, čo zvyšuje hypoxiu mozgu. To všetko komplikuje klinický obraz otrasu mozgu, modrín alebo kompresie mozgu a tiež maskuje skutočný obraz traumatického poškodenia mozgu, čo komplikuje diagnostiku a liečbu.

Klinický obraz Kombinované kranio-faciálne poranenia závisia od povahy a závažnosti kraniálnej a maxilofaciálnej traumy. Závažné poruchy vonkajšieho dýchania vznikajú v dôsledku uzáveru (zhoršenej priechodnosti) dýchacích ciest krvou, hlienom, úlomkami mäkkého tkaniva ústnej dutiny, úlomkami kostí, stiahnutím jazyka a pod.. Môže dôjsť k masívnej strate krvi následkom poškodenia vetvy vonkajšej krčnej tepny. Vzniká silný opuch mäkkých tkanív tváre a hlavy (obr. 16.2.1).

Poruchy periférneho dýchania zvyšujú cerebrálne obehové zlyhanie, hypoxiu mozgu a poruchy jeho metabolizmu, čo následne vedie k rozvoju mozgového edému a narušeniu regulačných funkcií centrálneho nervového systému (V. V. Chistyakova, 1971, 1977; V. V. Lebedev, D. Y. Gorenshtein, 1977; M. N. Promyslov, 1984; A. G. Shargorodsky a kol., 1981, 1988 atď.).

Krvácanie z poškodených častí tváre a lebky, likvorea, zvýšená sekrécia hlienu, ktorá môže byť sprevádzaná vracaním, sú sprevádzané aspiráciou a predstavujú hrozbu pre život pacienta v ranom období po úraze a v dlhodobom období (vývoj purulentnej posttraumatickej meningitídy). V dôsledku úniku mozgovomiechového moku sa vyvinie 70% pacientov hypotenzný syndróm. V dôsledku poranenia sa u 33-70% pacientov vyvinie traumatický šok (M.G. Grigoriev, 1977, A.P. Romadanov a kol., 1987, 1989 atď.).

Podľa K.Ya. Peredkovej (1993) v štruktúre kombinovanej kraniofaciálnej traumy majú významné miesto obete s polytraumou (43 %), mnohopočetnými poraneniami tvárového skeletu (32 %), mnohopočetnými poraneniami lebky a mozgu (20 %). Kombináciu mnohopočetných maxilofaciálnych s mnohopočetnými poraneniami kraniálneho mozgu autor pozoroval u 10 % pacientov. Hlavným dôvodom bola doprava a úrazy v domácnosti.

Klinický priebeh kombinovaného kraniofaciálneho poranenia je významne ovplyvnený povahou a závažnosťou traumatického poranenia mozgu. Podľa K.Ya. Peredkovej (1993) sa traumatické ochorenie prejavuje u pacientov s prevahou ťažkého traumatického poranenia mozgu, o čom svedčí vysoká frekvencia šokov, dĺžka liečby obetí a vysoká úmrtnosť. Podľa autora pri kombinovaných poraneniach, keď sa do popredia dostáva maxilofaciálna trauma, je klinický prejav traumatického ochorenia v 40 % prípadov maskovaný.

Podľa pozorovaní K.Ya. To zistila Peredková (1993). mortalita je vyššia v skupine pacientov s ľahkými maxilofaciálnymi poraneniami v kombinácii s ťažkým kraniocerebrálnym poranením ako u pacientov s ťažkými maxilofaciálnymi a ťažkými kraniocerebrálnymi poraneniami (41 %, resp. 23 %). Tento paradox vysvetľuje autor nasledovne: pri zrážke deštruktívnych síl s lebkou, pri rozsiahlom poškodení tvárovej a mozgovej lebky, sa hlavná sila traumatickej energie rozdelí do povrchnejších vrstiev, kým pri malých maxilofaciálnych poraneniach väčšina traumatická sila dopadá na mozgovú lebku. To môže vysvetliť nielen vysokú úmrtnosť, ale aj vysoký výskyt komplikácií u týchto pacientov (až 50 %).

Diagnostika Povaha a závažnosť poškodenia mozgu a maxilofaciálnej oblasti v prípade kombinovanej traumy predstavuje určité ťažkosti. Preto je percento diagnostických chýb podľa Leningradského výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenované po. Dzhanelidze, bola vysoká a dosahovala 80 % (B.V. Artemyev a kol., 1981). Nedostatok prejavu neurologických symptómov spôsobuje ťažkosti pri rozpoznávaní traumatického poranenia mozgu. Rozpor v diagnózach je spôsobený podcenením závažnosti poranenia, nedostatočne kompletnou anamnézou, nedostatočným neurologickým vyšetrením pacientov, ignorovaním okolností úrazu a stratou vedomia obetí, podceňovaním nepriamych známok poškodenia mozgu a preceňovaním fenoménu intoxikácie alkoholom.

Pre kombinované kraniofaciálne poranenia používané na diagnostické účely tieto objektívne metódy výskumu: rádiografia lebky, axiálna počítačová tomografia (ACT), nukleárna magnetická rezonancia (NMR), elektroencefalografia (EEG), reoencefalografia (RheoEG), lumbálna punkcia (LP), štúdium zloženia mozgovomiechového moku a výšku tlaku likvoru, pneumoencefalografiu (PEG), ako aj laboratórne metódy (hematokrit, krvný obraz, zloženie moču atď.), hemodynamické štúdie a konzultácie s príslušnými odborníkmi (obr. 16.2.2-a, b, c ).

K.Ya. Peredkov (1993) odporúča v akútnom období po úraze musí byť aplikovaný- rádiografia, EchoEG, ACT, podľa indikácií- EEG, RheoEG, karotická angiografia, PEG atď. Postupnosť aplikácie diagnostických štúdií je od jednoduchých po zložitejšie. Objasnenie povahy a závažnosti poranení sa vykonáva s povinnou účasťou maxilofaciálneho chirurga, neurochirurga, oftalmológa, otoneurológa av prípade potreby ďalších odborníkov.

Podľa Kyjevskej vedeckej a praktickej asociácie pohotovostných lekárskych služieb a medicíny katastrof u 51 % pacientov boli maxilofaciálne poranenia kombinované s otrasom mozgu a u 49 % - s pomliaždeninami mozgu rôznej závažnosti (K. Ya. Peredkov, 1993 ). Imobilizácia fragmentov tvárového skeletu u pacientov s kombinovanými poraneniami lebky a tváre sa musí vykonať čo najskôr, pričom sa fragmenty spoľahlivo fixujú.

Ryža. 16.2.1 (a, b, c, d). Vzhľad pacientov s kombinovanou kranio-faciálnou oblasťou

škody.

Ryža. 16.2.2 (a, b, c) Počítačová tomografia mozgu, ako aj kostí tvárovej lebky v axiálnej a frontálnej rovine. Tomogram určuje:

rozdrvená zlomenina hornej čeľuste; viacnásobné zlomeniny stien maxilárnych dutín; zlomenina spodiny lebečnej, zlomenina nosovej priehradky; dolná stena pravej očnice nie je diferencovaná (úlomok kosti je posunutý smerom nadol); zlomenina orbitálnej strechy vpravo; maxilárne a hlavné dutiny, bunky etmoidálneho labyrintu sú naplnené exsudátom; v ľavej hemisfére cerebellum sa určuje ohnisko nízkej hustoty do veľkosti 12 mm.

Ryža. 16.2.2(pokračovanie).

Vlastnosti kombinovaného poranenia lebky a tváre u detí. Otras mozgu je diagnostikovaný u 11-38% detí so zlomeninami čeľuste (G.A. Kotov, 1973; V.N. Shirokov, 1974; A.Sh. Mezhikovsky, 1975). Avšak podľa M.M. Solovyov (1986), je pomerne ťažké identifikovať poškodenie mozgu u detí pomocou konvenčných klinických vyšetrovacích metód, pretože tieto zranenia sú asymptomatické, najmä u malých detí. Podľa V.P. Kiseleva (1973), v dôsledku elasticity kostí lebečnej klenby a prítomnosti neuzavretých fontanelov, dochádza k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku u detí pomaly. Objektívne neurologické príznaky sa preto objavia neskôr. U detí s podozrením na traumatické poranenie mozgu je potrebné vykonať ďalšiu výskumnú metódu - elektroencefalografiu (N. Gitt et al., 1982) a sú hospitalizované v nemocnici. Traumatické poranenie mozgu nemôže slúžiť ako základ pre odmietnutie alebo oddialenie poskytnutia špecializovanej lekárskej starostlivosti (K.S. Ormantaev a kol. 1981; K.S. Ormantaev, 1982).

Ryža. 16.2.2(ukončenie).

Metódy liečby budú diskutované v príslušnej časti tohto návodu.

Podľa pozorovania Kurmangalieva Z. (1988) poskytovanie špecializovanej starostlivosti pri kombinovanom ťažkom traumatickom poranení mozgu bezprostredne po stabilizácii systémov podpory života nielenže nezhoršuje celkový alebo neurologický stav, ale tiež pomáha znižovať rozvoj lokálne komplikácie. Špecializovaná liečba by sa mala vykonávať v primeranej anestézii s použitím konzervatívnych a šetrných metód chirurgickej liečby. Rozsah špecializovanej starostlivosti by mal byť úplný a komplexný, vykonávaný bezprostredne po stabilizácii životne dôležitých systémov počas prvých 24 hodín po úraze (3. Kurmangaliev, 1988; K. Ya. Peredkov, 1993; A. A. Timofeev, 1995 atď. ).

7088 0

Kombinovaná trauma je naliehavým spoločenským a medicínskym problémom, ktorý leží na priesečníku traumatológie, neurochirurgie, všeobecnej chirurgie, resuscitácie a ďalších odborov. Podiel kombinovanej traumy v štruktúre transportu a niektorých iných typov úrazov dosahuje 50–70 %. Jeho takmer stálou zložkou je traumatické poškodenie mozgu (až 80 %).

Potreba jednotnej terminológie a klasifikácie kombinovaného traumatického poškodenia mozgu je zrejmá. Je to spôsobené tým, že obete sú hospitalizované v rôznych nemocniciach a ošetrujú ich lekári mnohých špecializácií. Hodnotenie závažnosti stavu a zranenia pacienta nie je vždy jednoznačné a bez toho je ťažké vyvinúť adekvátnu taktiku a zabezpečiť kontinuitu liečby. Bez jednotnej klasifikácie nie je možná skutočná štatistika, efektívny vedecký vývoj problému a riešenie organizačných problémov.

Kombinované poškodenie je súčasné poškodenie dvoch alebo viacerých orgánov alebo častí tela, topograficky odlišných oblastí alebo rôznych systémov jedným typom energie, najmä mechanickou. Vo svetle tohto všeobecného konceptu je traumatické poranenie mozgu kombinované, ak mechanická energia súčasne spôsobuje extrakraniálne poškodenie.
Na označenie súčasného pôsobenia rôznych druhov energie na organizmus (mechanickej, tepelnej, radiačnej, chemickej atď.) je vhodné ponechať termín „kombinované poškodenie“.

Ďalšie termíny, ktoré sa často používajú na označenie zranení – „viacnásobná trauma“ alebo „polytrauma“ – sú veľmi vágne; tieto pojmy môžu zahŕňať viacnásobné poranenia orgánu alebo končatiny alebo súčasné poranenie niekoľkých telesných systémov.

Na základe týchto predpokladov by sa mal uprednostniť termín „kombinovaná ujma“.

Výskyt kraniocerebrálnej zložky v štruktúre kombinovaného poranenia vždy prináša kvalitatívne nové znaky do jeho patogenézy, klinického obrazu, diagnostiky a liečby.

Na rozdiel od všetkých ostatných variantov kombinovaných poranení vnútorných orgánov a pohybového aparátu bez kraniocerebrálnej zložky je kombinované traumatické poranenie mozgu charakterizované súčasným porušením vyšších regulačných (mozog) a prevažne výkonných (vnútorné orgány, končatiny, miecha atď.). .) telesné systémy. Súčasne pri absencii kraniocerebrálnej zložky s kombinovanými zraneniami trpia iba výkonné orgány s primárnym zachovaním centrálneho nervového systému.

Klasifikácia kombinovaného traumatického poškodenia mozgu je založená na nasledujúcich princípoch:
1. Lokalizácia extrakraniálnych poranení.
2. Charakteristika traumatického poranenia mozgu a extrakraniálneho poranenia.
3. Pomer lebečných a extrakraniálnych poranení podľa ich závažnosti.

Vzhľadom na lokalizáciu extrakraniálnych poranení, ktorá zanecháva stopy na klinickom obraze a chirurgickej taktike, je vhodné identifikovať nasledujúce kombinácie traumatického poranenia mozgu:
1. S poškodením tvárového skeletu.
2. S poškodením hrudníka a jeho orgánov.
3. S poškodením brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru.
4. S poškodením chrbtice a miechy.
5. S poškodením končatín a panvy.
6. S mnohopočetnými extrakraniálnymi poraneniami.

Okrem lokálneho faktora sú znaky diagnózy, terapie, ako aj výsledok ochorenia do značnej miery určené pomerom zranení podľa závažnosti. To odôvodňuje praktickú potrebu rozdeliť každý typ kombinovaného zranenia do 4 skupín:
1. Ťažké traumatické poranenie mozgu a ťažké extrakraniálne poranenia.
2. Ťažké traumatické poranenie mozgu a nezávažné extrakraniálne poranenia.
3. Mierne traumatické poranenie mozgu a ťažké extrakraniálne poranenia.
4. Nezávažné traumatické poranenie mozgu a nezávažné extrakraniálne poranenia.

Závažné traumatické poranenie mozgu zahŕňa ťažké pomliaždeniny mozgu a kompresiu mozgu a tiež, v kontexte kombinovanej traumy, stredne ťažkú ​​kontúziu mozgu.

Nezávažné traumatické poškodenie mozgu zahŕňa otras mozgu a mierne pomliaždenie mozgu.

Ťažké extrakraniálne poranenia zahŕňajú zlomeniny stehennej kosti, panvy, holennej kosti, ramena, viacnásobné zlomeniny končatín; zlomeniny hornej čeľuste typu FOR - 2, FOR-3, obojstranná zlomenina dolnej čeľuste, viacnásobné zlomeniny tvárového skeletu; jednostranné a obojstranné zlomeniny rebier sprevádzané zlyhaním dýchania a kompresiou hrudníka; zlomeniny a vykĺbenia stavcov s poškodením miechy a jej koreňov, nestabilné zlomeniny tiel stavcov; poškodenie orgánov hrudnej a brušnej dutiny, retroperitoneálneho priestoru.

Medzi nezávažné extrakraniálne poranenia patria uzavreté zlomeniny kostí ruky, nohy, predlaktia, fibuly, nosa, jednostranné zlomeniny 1-3 rebier bez poškodenia pohrudnice, pomliaždeniny trupu a končatín.

Viacnásobné extrakraniálne poranenia zahŕňajú prípady, keď spolu s traumatickým poranením mozgu dôjde k poškodeniu orgánov dvoch alebo viacerých rôznych systémov (napríklad traumatické poranenie mozgu + zlomenina bedra + poranenie pľúc).

Je prijateľné použiť termín „ťažké kombinované traumatické poškodenie mozgu“ na pacientov skupín I, II, III, t. j. keď jedna alebo obe zložky kombinovaného traumatického poškodenia mozgu sú ťažké. V týchto prípadoch je však potrebné rozlúštiť povahu škody. U pacientov s kombinovanou traumou, dokonca aj s ľahkými extrakraniálnymi poraneniami, je ochorenie závažnejšie ako pri izolovanej traume. Je potrebné zdôrazniť, že gradácie závažnosti kombinovaného poranenia sú do určitej miery ľubovoľné, keďže pri posudzovaní závažnosti stavu pacienta je potrebné brať do úvahy nielen závažnosť jednotlivých kraniálnych a extrakraniálnych poranení, ale aj pacientov vek, stav jeho kardiovaskulárneho systému, predchádzajúce ochorenia a pod.

V klasifikačných štruktúrach kombinovaného TBI je potrebné vziať do úvahy jeho inherentnú vysokú frekvenciu a znaky prejavu traumatického šoku.

Obete skupiny 1 a 2 sa liečia v neurochirurgických a neurotraumatologických nemocniciach, obete skupiny III a IV sú hospitalizované na oddeleniach podľa profilu dominantného poranenia.

Pri podrobnej diagnostike kombinovaného poranenia treba v prvom rade indikovať aktuálne dominantné poranenie, ktoré určuje prioritné smerovanie diagnostických a operačných úkonov. V priebehu času môžu rôzne zložky kombinovaného traumatického poškodenia mozgu meniť miesta z hľadiska ich prevahy v klinickom obraze.

Uvádzame približné formulácie primárnej diagnózy kombinovaného traumatického poškodenia mozgu.

Skupina I
„Ťažké kombinované poranenie: kompresia mozgu akútnym subdurálnym hematómom v pravej frontoparietálnej oblasti. Uzavretá lineárna zlomenina parietálnej a temporálnej kosti vpravo. 3 uzavretá zlomenina 4-10 rebier vpravo pozdĺž strednej axilárnej línie. Hemopneumotorax vpravo. Traumatický šok druhého stupňa."
„Ťažké kombinované poranenie: stredne závažná kontúzia mozgu lokalizovaná v predných a temporálnych lalokoch vľavo. Subarachnoidálne krvácanie. 3 uzavretá zlomenina lonovej a sedacej kosti, ruptúra ​​extraperitoneálnej uretry. Traumatický šok 1. stupňa.“

Skupina II
„Ťažké kombinované traumatické poranenie mozgu: ťažká kontúzia mozgu, prevažne ľavej hemisféry, subarachnoidálne krvácanie. "uzavretá zlomenina polomeru v typickom mieste s posunom úlomkov."

„Ťažké kombinované traumatické poranenie mozgu. Kompresia mozgu akútnym subdurálnym hematómom v pravej frontotemporálnej oblasti na pozadí rozdrveného poranenia pólu pravého čelného laloku, subarachnoidálneho krvácania. Lineárna zlomenina pravej polovice prednej kosti. Zlomenina nosnej priehradky. Modriny mäkkých tkanív hlavy a tváre. Intoxikácia alkoholom."

III skupina
„Ťažké kombinované poranenie: uzavretá priečna zlomenina ľavej stehennej kosti v strednej tretine s posunom, zlomenina ľavej ilium bez posunu. Mierna kontúzia mozgu. Traumatický šok prvého stupňa."

„Ťažké kombinované poranenie: uzavretá kompresívna zlomenina tela stavca C6 s pomliaždeninou a kompresiou miechy. Otras mozgu. Intoxikácia alkoholom."

IV skupina
„Kombinované traumatické poranenie mozgu: mierna kontúzia mozgu, pomliaždenina v tylovej oblasti. Zlomenina 8. rebra pozdĺž línie lopatky vpravo.“

„Kombinované poranenie: uzavretá zlomenina dolnej čeľuste vľavo bez posunu. Otras mozgu. Intoxikácia alkoholom."

Konečná diagnóza po prepustení pacienta musí byť podrobná. Označuje presné miesto poškodenia, komplikácie, sprievodné ochorenia atď.

Napríklad: „Ťažké kombinované poranenie: stlačenie mozgu subdurálnym hematómom pravej fronto-parietálno-temporálnej oblasti, pomliaždené miesto bazálnych častí predného a spánkového laloku vpravo, zlomenina pravej spánkovej kosti s prechodom k základni strednej lebečnej jamky. 3-uzavretá pertrochanterická zlomenina pravej stehennej kosti s posunom úlomkov. Obojstranná pneumónia dolného laloku. Hypertenzia, štádium I B."

A. P. Fraerman, V. V. Lebedev, L. B. Likhterman

Pri kombinovanom traumatickom poranení mozgu (CTBI) je súčasne poškodený tvárový skelet, lebečné kosti a mozog. Je možné uzavreté traumatické poranenie mozgu (TBI) bez poškodenia kostí lebky v kombinácii so zlomeninami tvárového skeletu.

Zlomeniny tvárových kostí v kombinácii s TBI sú diagnostikované u 6,3 - 7,5% pacientov. Pomerne vysoká frekvencia kraniofaciálnych poranení je spôsobená nielen ich anatomickou blízkosťou, ale aj tým, že niektoré kosti tvárového skeletu sa podieľajú na tvorbe lebečnej základne.

Charakteristiky TBI sú založené na vzťahu medzi dvoma definujúcimi faktormi:

1. Lokalizácia extrakraniálneho poškodenia.

2. Pomer lebečného a extrakraniálneho poškodenia podľa ich závažnosti.

Vo viac ako 1/3 prípadov je TBI sprevádzaný šokom.

Erektilná jej fáza je časovo výrazne predĺžená a môže nastať na pozadí poruchy vedomia (na rozdiel od klasickej), sprevádzanej bradykardiou, závažnými poruchami vonkajšieho dýchania, hypertermiou, meningeálnymi príznakmi a fokálnymi neurologickými príznakmi. Okrem toho zvláštnosti anatomického vzťahu kostí tváre a mozgovej lebky vedú k tomu, že zlomeniny tvárových kostí, napríklad hornej čeľuste, jarmovej kosti, spravidla presahujú ich anatomické hranice a zlomeniny fragment kosti často zahŕňa kosti spodiny lebky. V tejto súvislosti je potrebné pripomenúť anatomické údaje relevantné pre uvažovaný problém.

Predná lebečná jamka (fossa cranii anterior) je oddelená od strednej zadným okrajom malých krídel sfénoidnej kosti. Tvorí ho orbitálny povrch čelovej kosti, etmoidnej, sfenoidálnej (menší krídla a časť jej tela) kosti. Je známe, že sa podieľajú na tvorbe hornej, vnútornej a vonkajšej steny očnice, pozdĺž ktorej prechádza lomová medzera hornej čeľuste v strednom a hornom type.

Stredná lebečná jamka (fossa cranii media) je tvorená prednou plochou pyramídy a šupinami spánkovej kosti, telom a veľkým krídlom klinovej kosti, ktoré sa podieľajú na tvorbe vnútornej a vonkajšej steny spánkovej kosti. obežná dráha.

Medzi menšími a väčšími krídlami, ako aj telom sfenoidálnej kosti, je horná orbitálna trhlina. Orbitálny povrch hornej čeľuste spolu s orbitálnym okrajom väčších krídel sfénoidnej kosti obmedzuje dolnú orbitálnu trhlinu.

Zlomeniny hornej čeľuste môžu sprevádzať nielen zlomeniny spodiny lebečnej, ale aj otras mozgu či pomliaždenie mozgu, vznik vnútrolebkových

hematómov. Na určenie správnej taktiky na vyšetrenie a liečbu takýchto pacientov si zubný chirurg musí pamätať hlavné klinické príznaky týchto zranení.

To je známe kombinované zranenie z patofyziologického hľadiska ide o patologický proces obsahovo odlišný od ekvivalentného poškodenia ktoréhokoľvek jedného životne dôležitého orgánu (napríklad mozgu). jej nemožno považovať za jednoduchý súčet poškodenia dvoch alebo viacerých anatomických oblastí.

Kombinované poranenie je ťažké z hľadiska celkovej reakcie organizmu, a to aj napriek možnému relatívne malému poškodeniu každého zo zapojených orgánov. Možné poruchy dýchania, cirkulácie a dynamiky likéru charakteristické pre TBI potenciálne vedú k cerebrovaskulárnej insuficiencii. Hypoxia mozgu a poruchy jeho metabolizmu spôsobujú edém mozgu a poruchu centrálneho dýchania. To všetko prispieva k ešte väčšiemu opuchu mozgu.

Uzatvára sa tak začarovaný kruh: poškodenie mozgu spôsobuje narušenie všetkých typov metabolizmu a poškodenie iných oblastí (čeľusťovej, hrudnej a pod.) takéto zmeny umocňuje a vytvára predpoklady na potlačenie mozgovej činnosti.

Úmrtnosť pacientov s kombinovanou traumou sa pohybuje od 11,8 do 40 % alebo viac.

Keď systolický krvný tlak klesne pod 70 - 60 mm Hg. stĺpca, je narušená samoregulácia krvného obehu v mozgu, čo je sprevádzané najskôr funkčnými a potom morfologickými zmenami v mozgu.

Zlyhanie dýchania je vážnou komplikáciou, ktorá predstavuje hrozbu pre život obete. V prípade kombinovaných poranení môže ísť o tri typy: porucha dýchania v dôsledku:

Centrálny typ

Periférny typ

Zmiešaný typ.

Porucha dýchania centrálny typu je spôsobená poranením mozgu, presnejšie povedané, dýchacími centrami umiestnenými v mozgovom kmeni. V tomto prípade nie je narušená priechodnosť periférnych dýchacích ciest. Klinicky sa to prejavuje porušením rytmu, frekvencie, amplitúdy dýchania: bradypnoe, tachypnoe, periodické rytmy Cheyne-Stokes a Biot, spontánne zastavenie.

Poskytovanie pomoci pri poruche dýchania centrálneho typu pozostáva z intubácie pacienta a poskytovania asistovaného dýchania.

Poruchy dýchania periférne typu môže byť spôsobené nielen poranením mozgu, ale aj poškodením maxilofaciálnej oblasti. Vznikajú v dôsledku obštrukcie horných dýchacích ciest, ako aj priedušnice a priedušiek zvratkami, hlienom, krvou z úst, nosa a nosohltana (najmä pri zlomenine čeľuste), stiahnutím jazyka alebo posunutím chlopne mäkkých tkanív , ktorý funguje ako ventil, ktorý zabraňuje prechodu vzduchu do pľúc.

Poskytnutie pomoci pri tomto type poruchy dýchania spočíva v sanitácii tracheobronchiálneho stromu, odstránení cudzieho telesa z úst a orofaryngu.

Častejšie sú poruchy dýchania zmiešané typu z jedného a ďalších dôvodov. Malo by sa pamätať na to, že oklúzia tracheobronchiálneho stromu vedie k hyperkapnii.

Obnovenie priechodnosti dýchacích ciest je sprevádzané poklesom hladiny CO2 v krvi, čo môže viesť až k zástave dýchania. V tejto klinickej situácii je indikované umelé dýchanie až do obnovenia spontánneho dýchania.

Zlomenina základne lebky.

Základ lebky je oslabený početnými otvormi, ktorými prechádzajú cievy a nervy. Pri zlomenine spodiny lebečnej sa lomová medzera nachádza v

cestu najmenšieho odporu, ktorá určuje nejednoznačnosť jej umiestnenia. Preto je vhodné pripomenúť si, ktoré otvory sa nachádzajú v prednej a strednej lebečnej jamke, v rámci ktorých môže u pacientov so zlomeninou hornej čeľuste dôjsť k zlomenine spodiny lebečnej. IN vpredu lebečná jamka obsahuje:

1. Kribriformná platnička etmoidnej kosti (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) s početnými otvormi, ktorými prechádzajú čuchové vlákna.

2. Slepý otvor (foramen coecum), ktorý komunikuje s nosovou dutinou.

3. Optický otvor (foramen opticum), ktorým prechádza zrakový nerv. IN priemer Lebečná jamka má nasledujúce otvory:

1. Horná orbitálna trhlina (fissura orbitalis superior).

2. Okrúhly otvor (foramen rotundum).

3. Oválny otvor (foramen ovale).

4. Tŕňový otvor (foramen spinosum).

5. Otrhaný otvor (foramen lacerum).

6. Foramen carotis interna (foramen caroticum interna).

7. Otvorenie tvárového kanála (hiatus canalis fasialis).

8. Horný otvor bubienkového tubulu (apertura superior canalis tympanici). Ako príklad môžeme uviesť najbežnejšiu lokalizáciu lomovej štrbiny spodiny lebečnej:

1) Od okrúhleho foramenu na jednej strane cez sella turcica smerom k rozstrapkanému a tŕňovému foramenu na druhej strane.

2) Od foramen spinosum cez oválny a okrúhly foramen až po foramen opticus, šíriaci sa k orbitálnej ploche prednej kosti. Možné poškodenie kavernózneho sínusu.

3) Z kanála hypoglossálneho nervu cez jugulárny otvor a vnútorný zvukovod (zadná lebečná jamka) ide do tŕňového otvoru a potom pozdĺž šupín spánkovej kosti. Pyramída spánkovej kosti sa zlomí.

Ak je základňa lebky zlomená, môžu byť poškodené bazálne časti mozgu, mozgový kmeň a hlavové nervy. Preto je možné stanoviť celkové cerebrálne symptómy, poruchy mozgového kmeňa a príznaky poškodenia hlavových nervov. Krvácanie z ucha (zlomenina pyramídy spánkovej kosti s pretrhnutím sliznice vnútorného zvukovodu a bubienka), z nosa (pretrhnutie sliznice hornej steny nosovej dutiny, zlomenina etmoidu kosť), z úst a nosohltana (zlomenina sfenoidálnej kosti a ruptúra ​​sliznice) možno často zaznamenať. membrány hltanovej klenby).

Zlomenina hornej čeľuste typu Le Fort I a Le Fort II je sprevádzaná zlomeninou spodiny lebečnej. Keď dôjde k zlomenine v prednej lebečnej jamke, dôjde ku krvácaniu v oblasti periorbitálneho tkaniva (prísne v oblasti orbicularis oculi svalu), podkožnému emfyzému a krvácaniu z nosa. Krvácanie z nosa sa vyskytuje, keď dôjde k zlomenine spodnej časti prednej lebečnej jamky v oblasti strechy nosa, zadnej steny čelného sínusu alebo bočnej steny etmoidného sínusu a povinnému pretrhnutiu nosovej sliznice pokrývajúci tieto kosti.

Keď sa zlomí stena čelných alebo etmoidných dutín, emfyzém periorbitálna oblasť, čelo, líce. Jedným z klinických príznakov zlomeniny spodiny lebečnej je neskorý výskyt "príznak okuliarov"(hematóm v oblasti očného viečka) pri absencii lokálnych príznakov aplikovanej sily na mäkké tkanivá tejto oblasti. Je to spôsobené tým, že krv zo spodiny lebečnej v oblasti hornej steny očnice preniká do retrobulbárneho tukového tkaniva a postupne preniká do voľného tkaniva očných viečok.

Možno likvorea z nosa (rinorea). Je potrebné pripomenúť, že na to, aby sa výtok z nosa objavil, je okrem zlomeniny spodiny lebečnej aj ruptúra ​​dura mater a nosovej sliznice v mieste zlomeniny. Nazálna likvorea nastáva, keď

zlomenina iba prednej lebečnej jamy: v oblasti perforovanej platne, čelné, hlavné (sfénoidné) dutiny, bunky etmoidnej kosti. Únik mozgovomiechového moku do nosa je možný cez otvory etmoidnej kosti aj pri absencii poškodenia kosti v dôsledku oddelenia vlákien čuchového nervu.

Liquorrhea sa zastaví niekoľko dní po poranení, keď sa rana dura mater, nosová sliznica a lomová štrbina v kosti utesnia zrazenou krvou (fibrín).

Je známe, že posttraumatická liquorrhea je únik mozgovomiechového moku z lebečnej dutiny, keď sú poškodené kosti spodiny alebo klenby lebky, dura mater a krycie tkanivá (koža, sliznica). Je to možné pri porušení tesnosti subarachnoidálneho priestoru (subarchnoidná likvorea), pri poranení stien komôr (ventrikulárna likvorea), bazálnych cisterien (cisternová likvorea).

V prípade zlomenín tvárového skeletu siahajúceho až po spodinu lebečnej má likvorea veľký klinický význam, pretože lebečná dutina voľne komunikuje s mikrobiálne kontaminovanou nosovou dutinou, s frontálnymi, etmoidnými, sfénoidnými dutinami a bunkami mastoidu. proces. Cerebrospinálny mok, ktorý sa nakazí, prúdi do týchto dutín a existuje reálna hrozba vzniku meningitídy. Ušný likvor sa spontánne zastaví v prvých 2 až 3 dňoch po poranení.

Únik mozgovomiechového moku vedie k zníženiu tlaku mozgovomiechového moku. To je sprevádzané bolesťami hlavy a vestibulárnymi poruchami. Pacienti sú adynamickí, zaujímajú nútenú polohu - majú tendenciu znižovať hlavu nadol. Ak cerebrospinálny mok prúdi do hltana, vyvoláva sa kašeľ v dôsledku podráždenia jeho sliznice. Keď sa poloha pacienta v posteli zmení (zozadu na bok), kašeľ sa môže zastaviť.

Podľa stupňa zvýšenia rizika počiatočnej likvorey sú zlomeniny kostí tváre a lebky lokalizované v nasledujúcom poradí: zlomenina kostí nosa, hornej čeľuste, Le Fort typ I, Le Fort typ II, zlomeniny etmoidných kostí. Liquor rhea sa pozoruje u viac ako 30% pacientov so zlomeninou spodnej časti lebky. U 70% pacientov s likvoreou sa vyvinie hypotenzný syndróm. Pozorovanie hypotenzie mozgovomiechového moku u pacientov so zlomeninou bazálnej lebky by preto malo prinútiť zamyslieť sa nad únikom mozgovomiechového moku.

Keď sú fragmenty zlomenej hornej čeľuste premiestnené, hlavové nervy umiestnené v oblasti etmoidnej kosti (pár I - čuch), telo a malé krídla sfénoidnej kosti (pár II - zrakový nerv), prechádzajú cez horný orbitál trhliny, t.j. sú často poškodené. medzi veľkými a malými krídlami sfenoidálnej kosti (III pár - okohybný, IV trochleárny pár, VI pár - abducens).

Zníženie alebo strata čuchu u pacienta s Le Fortovou zlomeninou hornej čeľuste typu I a II naznačuje poškodenie čuchového nervu (pár I).

Ak dôjde k zníženiu zrakovej ostrosti, k strate častí zorných polí, t.j. centrálne a paracentrálne skotómy, to naznačuje poškodenie zrakového nervu (II pár).

Ak pacient neotvorí oko čiastočne alebo úplne, okulomotorický nerv (II pár) je poškodený.

Ak dôjde k zlomenine v oblasti hornej orbitálnej trhliny, môžu sa vyskytnúť okulomotorické poruchy - príznaky poškodenia III, IV, VI párov hlavových nervov. Takže, ak pacient neotvorí oči, dochádza k divergentnému strabizmu, vertikálnemu oddeleniu očných buľv, zhoršenej pohyblivosti očnej gule hore, dole, dovnútra, ptóza, mydriáza, potom dochádza k poškodeniu okulomotorického nervu.

Pre poškodenie trochleárneho nervu je charakteristická odchýlka očnej gule smerom nahor a dovnútra, obmedzenie pohybu očnej gule smerom nadol a von a diplopia pri pohľade nadol.

Konvergentný strabizmus, zhoršená pohyblivosť očnej gule smerom von, dvojité videnie v horizontálnej rovine sú príznakmi poškodenia nervu abducens.

Zlomeniny prednej lebečnej jamy vedú k jej komunikácii s obežnou dráhou alebo paranazálnymi dutinami.

Zlomeniny strednej lebečnej jamy (priečna, šikmá, pozdĺžna) najčastejšie prechádzajú cez pyramídu spánkovej kosti, paraselárne štruktúry (tkanivá umiestnené okolo sella turcica) a otvory spodiny lebečnej. Môže dôjsť k poškodeniu III, IV, VI, VII, VIII párov hlavových nervov. V dôsledku toho pacient buď čiastočne alebo úplne neotvorí oči. Môžu sa vyskytnúť obmedzenia pohybu očnej buľvy dovnútra, konvergentný strabizmus, strata sluchu, tinitus, závraty, nystagmus, strata koordinácie pohybov, paréza tvárových svalov, porucha chuti na predných 2/3 jazyka na strane lézie intermediárneho nervu vo vnútornom zvukovode.

Modriny sú lokalizované v oblasti mastoidného procesu a temporálneho svalu. Môže sa vyskytnúť krvácanie z ucha, liquorrhea pri zlomenine pyramídy spánkovej kosti, ruptúra ​​dura mater, sliznice vnútorného zvukovodu a bubienka. Ak nie je porušená jeho integrita, krv a cerebrospinálny mok zo stredného ucha prúdia cez Eustachovu trubicu do nosohltanu a potom do nosnej dutiny a úst.

Je mimoriadne zriedkavé, že silné krvácanie z nosa sa vyskytuje v dôsledku prasknutia vnútornej krčnej tepny, ako aj poškodenia steny sfénoidného sínusu (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

U pacienta s likvoreou z nosa alebo ucha v ranom období je indikovaný prísny pokoj na lôžku. Je vhodné predchádzať kašľu a kýchaniu. Je potrebné priložiť ochranný sterilný obväz z bavlnenej gázy (na nos alebo ucho). Je lepšie dať hlavu obete do zvýšenej polohy, otočiť ju a nakloniť smerom k toku cerebrospinálnej tekutiny. Antibiotiká sa predpisujú profylakticky.

Pri zlomenine spodnej časti lebky môžu byť subarachnoidálne krvácania. Miesto zlomeniny sa určuje analýzou údajov z kraniogramu, prítomnosti ušného alebo nazálneho liquorrhea a známok poškodenia určitých hlavových nervov. Je indikovaná dehydratačná terapia, ktorá znižuje tlak a produkciu likvoru, ako aj vykladanie opakovaných lumbálnych punkcií.

Okrem zlomeniny spodnej časti lebky môže traumatické poškodenie mozgu spôsobiť otras mozgu, pomliaždenie mozgu a intrakraniálne hematómy. Príznaky ich prejavu musia byť tiež známe zubnému lekárovi, aby mohol určiť taktiku liečby pre pacientov.

Otras mozgu.

V prípade otrasu mozgu neboli zistené mikroštrukturálne zmeny v mozgovej substancii. Dochádza však k poškodeniu bunkových membrán. Klinicky je charakterizovaná stratou vedomia – od omráčenia po zastavenie rôzneho trvania (od niekoľkých sekúnd do 20 minút). Niekedy dochádza k strate pamäti na udalosti počas, pred a po úraze, kongradnej, retrográdnej, anterográdnej amnézii. To druhé je na úzke obdobie udalostí po zranení. Môže sa vyskytnúť nevoľnosť alebo občasné zvracanie. Pacienti vždy hlásia bolesti hlavy, závraty, slabosť, hučanie v ušiach, potenie, sčervenanie tváre a poruchy spánku.

Dýchanie je plytké, pulz je v rámci fyziologickej normy. Krvný tlak – žiadne výrazné zmeny. Môže sa vyskytnúť bolesť pri pohybe očí a čítaní, divergencia očných bulbov, vestibulárna hyperestézia.

Pri miernom otrase mozgu sú zreničky stiahnuté, pri silnom otrase mozgu sa im rozšíria zreničky. Niekedy - anizokória, prechodné okulomotorické poruchy.

Neurologické vyšetrenie niekedy odhalí asymetriu tvárových svalov, labilnú drsnú asymetriu šľachových a kožných reflexov, nestabilný nystagmus malého rozsahu a ojedinele menšie membránové symptómy, ktoré vymiznú v prvých 3 až 7 dňoch.

Otras mozgu by sa mal považovať za najľahšiu formu uzavretého kraniocerebrálneho poranenia. Títo pacienti v akútnom období by však mali byť v nemocnici pod dohľadom špecialistu. Je známe, že príznaky organického poškodenia mozgu sa objavia po svetlom intervale. Okrem toho je potrebné liečiť autonómne a vaskulárne poruchy, ktoré sa vyskytujú pri tomto poranení mozgu. Je indikovaný pokoj na lôžku počas 5-7 dní, použitie sedatív a vazodilatancií a antihistaminík.

Kontúzia mozgu.

V prípade pomliaždeniny mozgu (strata vedomia na viac ako 20 minút) dochádza k fokálnemu mikroštrukturálnemu poškodeniu mozgovej substancie rôznej závažnosti, sú pozorované edémy a opuchy mozgu a zmeny v priestoroch obsahujúcich likvor.

Pre ľahké Stupeň pomliaždeniny mozgu je charakterizovaný stratou vedomia od niekoľkých minút do jednej hodiny, bolesťami hlavy, závratmi, nevoľnosťou, vracaním. Zaznamenáva sa kon-, retro- a anterográdna amnézia, stredná bradykardia, klonický nystagmus, mierna anizokória, príznaky pyramídovej nedostatočnosti a meningeálne symptómy.

Kontúzia mozgu priemer stupeň závažnosti je charakterizovaný dlhšou stratou vedomia (až niekoľko hodín), výraznejšími ložiskovými neurologickými príznakmi, miernymi prechodnými poruchami vitálnych funkcií, ťažším priebehom akútneho obdobia.

O ťažké Stupeň kontúzie mozgu je charakterizovaný stratou vedomia na dlhú dobu - od niekoľkých hodín až po niekoľko týždňov. Neurologické symptómy s narušením vitálnych funkcií tela sa zvyšujú. Vyjadruje sa kon-, retro- a anterográdna amnézia, silná bolesť hlavy, opakované vracanie, bradykardia alebo tachykardia, zvýšený krvný tlak, tachypnoe.

Časté sú meningeálne symptómy, nystagmus a bilaterálne patologické znaky. Fokálne symptómy v dôsledku lokalizácie mozgovej kontúzie sú jasne identifikované: poruchy zrenice a okulomotoriky, parézy končatín, poruchy citlivosti a reči. Časté sú subarachnoidálne krvácania.

V 35–45 % prípadov s TBI je poškodený spánkový lalok mozgu. Charakteristická je senzorická afázia, ktorá sa označuje ako „verbálna okroshka“.

Konzervatívna liečba pomliaždeniny mozgu zahŕňa okrem liekov používaných u pacientov s otrasom mozgu aj antibakteriálnu liečbu na prevenciu meningitídy a meningoencefalitídy, opakované lumbálne punkcie pred dezinfekciou mozgovomiechového moku. Naraz je možné odobrať 5 až 10 ml cerebrospinálnej tekutiny. Kľud na lôžku je potrebný 2 až 4 týždne v závislosti od závažnosti poškodenia mozgu.

Intrakraniálne hematómy.

Zlomeniny kostí tváre v kombinácii s TBI môžu byť sprevádzané tvorbou intrakraniálnych hematómov. Podľa literatúry sa vyskytujú u 41,4 % pacientov s týmto typom TBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

Epidurálny hematóm- nahromadenie rozliatej krvi medzi vnútorným povrchom kostí lebky a dura mater. Predpokladom jej vzniku je prasknutie ciev dura mater – najčastejšie strednej meningeálnej tepny a jej vetiev, pri údere do dolnej temennej alebo temporálnej oblasti. Sú lokalizované v temporálnych, temporo-parietálnych, temporo-frontálnych, temporo-bazálnych oblastiach. Priemer hematómov je 7 cm, objem je od 80 do 120 ml.

Epidurálny hematóm stláča spodnú plenu dura mater a mozgovú hmotu, čím vytvára priehlbinu v jej tvare a veľkosti. Nastáva všeobecná a lokálna kompresia mozgu. Charakterizovaná krátkou stratou vedomia s

jeho úplné uzdravenie, mierna bolesť hlavy, závraty, celková slabosť, kon- a retrográdna amnézia. Môže sa vyskytnúť mierna asymetria nasolabiálnych záhybov, spontánny nystagmus, anizoreflexia a stredne závažné meningeálne symptómy.

Relatívne priaznivý stav môže trvať aj niekoľko hodín. Potom sa bolesť hlavy zintenzívni až neznesiteľne, dochádza k zvracaniu, ktoré sa môže opakovať. Možná psychomotorická agitácia. Rozvíja sa ospalosť a vedomie sa opäť vypne. Zaznamenáva sa bradykardia a zvýšený krvný tlak.

Spočiatku sa určí mierna dilatácia zrenice na strane hematómu, potom s extrémnou mydriazmou (rozšírením zrenice) a absenciou jej reakcie na svetlo.

Na diagnostiku epidurálneho hematómu sa používa triáda znakov: lucidný interval, absencia mozgových, fokálnych neurologických symptómov na pozadí dočasného obnovenia vedomia, homolaterálna mydriáza, kontralaterálna hemiparéza. Dôležitými znakmi sú tiež bradykardia, hypertenzia, lokalizovaná bolesť hlavy, vrátane poklepu na lebku.

Strana kompresie mozgu môže byť určená poškodením okohybného nervu - rozšírenie zrenice na strane kompresie, pokles očných viečok, divergentný strabizmus, paréza pohľadu, znížená alebo strata reakcie zrenice na svetlo, rozšírená na strane hematómu .

Stanovuje sa kontralaterálna monoor hemiparéza a porucha reči. Na strane kompresie sa niekedy vyskytuje opuch zrakového nervu, na opačnej strane - pyramídová nedostatočnosť. Liečba je len chirurgická.

Subdurálny hematómy sú charakteristické tým, že rozliata krv je lokalizovaná medzi dura mater a arachnoidnou mater. Spôsobuje celkové alebo lokálne stlačenie mozgu. Niekedy - oboje súčasne.

Subdurálny hematóm sa môže vyskytnúť tak na strane, kde pôsobí sila, ako aj na opačnej strane. Miesto nárazu - okcipitálne, čelné, sagitálne oblasti. Medzi intrakraniálnymi hematómami sú najčastejšie subdurálne hematómy. Ich rozmery sú 10 x 12 cm, objem sa pohybuje od 80 do 150 ml.

Klasická verzia hematómu tejto lokalizácie je charakterizovaná trojfázovou zmenou vedomia: primárna strata v čase poranenia, rozšírený lucidný interval a sekundárna strata vedomia. Svetelná perióda môže trvať od 10 minút do niekoľkých hodín a dokonca až 1-2 dni.

Počas tohto obdobia sa pacienti sťažujú na bolesti hlavy, závraty a nevoľnosť. Stanoví sa retrográdna amnézia. Ohniskové príznaky nie sú jasne vyjadrené. Následne dochádza k prehĺbeniu omráčenia, objaveniu sa ospalosti a psychomotorickej agitovanosti. Bolesť hlavy sa prudko zvyšuje, dochádza k opakovanému zvracaniu. Zisťuje sa homolaterálna mydriáza, kontralaterálna pyramídová insuficiencia a porucha citlivosti.

Spolu so stratou vedomia vzniká sekundárny syndróm mozgového kmeňa s bradykardiou, zvýšeným krvným tlakom, zmenami rytmu dýchania, obojstrannými vestibulokulomotorickými pyramídovými poruchami a tonickými kŕčmi.

Subdurálne hematómy sa teda vyznačujú pomalším rozvojom mozgovej kompresie, dlhšími svetelnými intervalmi, prítomnosťou meningeálnych symptómov a prítomnosťou krvi v likvore. Zvyšné príznaky pripomínajú epidurálny hematóm.

O subarachnoidálny Pri hematóme sa rozliata krv hromadí pod arachnoidnou membránou mozgu. Hematómy tejto lokalizácie sprevádzajú pomliaždeniny mozgu. Produkty rozpadu krvi, ktoré sú toxické, majú hlavne vazotropný účinok. Môžu spôsobiť cerebrálny vazospazmus a cerebrovaskulárnu príhodu.

Klinický obraz subarachnoidálneho hematómu je charakterizovaný kombináciou cerebrálnych, meningeálnych a fokálnych neurologických symptómov. Pacientovo vedomie je narušené a pociťuje intenzívnu bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť, vracanie a psychomotorickú agitáciu. Môžu byť zistené meningeálne symptómy: fotofóbia, bolestivý pohyb očných bulbov, stuhnutý krk, Kerningov príznak, Brudzinského príznak. Môže sa vyskytnúť insuficiencia VII, XII párov hlavových nervov centrálneho typu, anizoreflexia, mierne pyramídové symptómy.

Telesná teplota je zvýšená na 7-14 dní v dôsledku podráždenia centra termoregulácie hypotalamu a mozgových blán rozliatou krvou.

Pri diagnostike je dôležitá lumbálna punkcia: prítomnosť krvi indikuje subarachnoidálne krvácanie.

Intracerebrálne hematóm je krvácanie nachádzajúce sa v látke mozgu. V tomto prípade sa vytvorí dutina naplnená krvou alebo krvou zmiešanou s detritom mozgu. U pacientov s intracerebrálnym hematómom prevládajú ložiskové symptómy v porovnaní s cerebrálnymi symptómami. Z fokálnych symptómov sa najčastejšie zaznamenáva pyramídová insuficiencia, ktorá je vždy kontralaterálna k strane hematómu. Hemiparéza je výrazná. Sú sprevádzané centrálnou parézou tvárových (VII pár) a hypoglossálnych (XII pár) nervov. Častejšie ako pri meningeálnych hematómoch dochádza ku kombinácii pyramídových a zmyslových porúch na tých istých končatinách, ktoré môžu byť doplnené o rovnakú hemianopsiu. To sa vysvetľuje blízkosťou intracerebrálneho hematómu k vnútornej kapsule. Keď sú tieto hematómy lokalizované v prednom laloku a iných „tichých“ oblastiach, ohnisková patológia nie je jasne vyjadrená. Liečba je chirurgická.

Veľmi často sa mozgový kmeň podieľa na patologickom procese. Kmeňové javy výrazne komplikujú diagnostiku hematómov, skresľujú ich prejav.

Môžu byť lézie trupu primárny(v čase zranenia) a sekundárne keď je možná kompresia posunutými oblasťami mozgu. Navyše nemožno vylúčiť ani vykĺbenie samotného kmeňa v dôsledku opuchu mozgového tkaniva.

Pri poškodení trupu sa zaznamenáva hlboká kóma, ťažké dýchacie ťažkosti a abnormality srdcovej činnosti, tonické poruchy s bilaterálnymi patologickými znakmi a dysfunkcia okulomotorických nervov.

Na diagnostiku intrakraniálnych hematómov nie je možné vykonať lumbálnu punkciu z dôvodu rizika vzniku syndrómu kompresie stredného mozgu (kompresia mezencefalického kmeňa) alebo kompresie medulla oblongata alebo sekundárneho bulbárneho syndrómu (herniácia bulbárneho kmeňa v oblasti foramen magnum).

6. Liečba pacientov s kombinovaným traumatickým poranením mozgu pozostáva z riešenia troch problémov:

1. Boj proti hroziacim poruchám vitálnych funkcií tela, krvácaniu, šoku, kompresii a opuchu mozgu.

2. Liečba lokálnych extrakraniálnych a lebečných poranení, ktorá začína ihneď po stanovení diagnózy.

3. Včasná prevencia možných komplikácií. Môže zahŕňať radikálnu operáciu v rôznych časoch po poranení, v závislosti od celkového stavu pacienta a závažnosti poškodenia mozgu.

V prípade kraniofaciálnej traumy sa za najracionálnejšie považuje kraniomaxilárna a kraniomandibulárna fixácia, ktorá umožňuje utesnenie mozgovej lebky, eliminuje príčinu kompresie mozgu a zaisťuje spoľahlivú imobilizáciu fragmentov čeľuste.