Lekárska anamnéza podľa ORL. Diagnóza: akútna bilaterálna sinusitída

Časť pasu:

Ženské pohlavie

Vek: 29 rokov

Miesto bydliska: Kalmycká republika

Povolanie: bankový pracovník

Termín návštevy ambulancie: 09.09.2011

Sťažnosti pacienta v čase prijatia:

Ťažkosti s nazálnym dýchaním, upchatý nos, príležitostne hlienovo-hnisavý výtok z nosa, znížený čuch.

Sťažnosti pacienta v čase dohľadu:

Nepodáva žiadne sťažnosti.

Anamnes morbi :

Považuje sa za chorého od roku 1999, keď sa po dlhom pobyte v chlade objavil upchatý nos, ktorý dlho neustupoval. V roku 2000 sa obrátila o pomoc na nemocnicu. Tam ju odfotili. Obrázok ukázal hladinu tekutiny v maxilárnych dutinách. Pacientovi bola predpísaná punkcia maxilárnych dutín. Ďalej pacient absolvoval liečebné cykly s lokálnymi steroidmi s nedostatočným pozitívny efekt. Prijatý na chirurgickú liečbu.

Anamnes vitae :

Narodila sa ako druhé dieťa v rodine. Normálne sa fyzicky aj psychicky vyvíjala a nezaostávala za svojimi rovesníkmi.

Prekonané choroby: akútne respiračné infekcie, akútne respiračné vírusové infekcie

Dedičnosť: nezaťažený

Alergická anamnéza: alergická reakcia vo forme opuchu rúk a tváre na mliečne výrobky, peľ, trávu.

Zlé návyky a pracovné riziká: popiera.

Sprievodné choroby: anamnéza chronickej pyelonefritídy, bez exacerbácie po mnoho rokov.

Tuberkulóza, hepatitída, HIV: popiera.

Postavenie prezentuje :

Celkový stav je uspokojivý, stabilný, pokožka je čistá, fyziologické sfarbenie. Srdcové zvuky sú rytmické a jasné. Srdcová frekvencia 72 úderov za minútu. Pečeň je na okraji rebrového oblúka, slezina nie je zväčšená. Stolica a diuréza sú normálne. Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách.

Dýchací systém:

Tvar hrudníka: kužeľovitý. Dýchací rytmus: správny. Obe polovice sa rovnako zúčastňujú na dýchaní.

Obehové orgány:

Pulz je rytmický. Frekvencia 72/min.

Tráviace orgány:

Chuť do jedla je dobrá, nie je žiadna averzia k jedlu. Pravidelné pohyby čriev. Prehĺtanie a prechod potravy cez pažerák je voľný.

Močové orgány:

Pri močení nie je žiadna bolesť. Symptóm poklepania v driekovej oblasti je negatívny.

Neuropsychický stav:

Vedomie je jasné. Žiadna bolesť hlavy. Dobrý výkon. Spánok nie je narušený. Inteligencii zodpovedá úroveň jej rozvoja. Pamäť nie je narušená.

Endokrinný systém:

Tremor očných viečok, jazyka, prstov - nie. Štítna žľaza nie zväčšené.

Stav ORL:

NOS: Vonkajší nos nie je deformovaný. Dýchanie nosom je ťažké cez obe polovice nosa. V stredných nosových priechodoch je hustý hlienový výtok, sivá formácie, hladké s elastickou konzistenciou. Nosová priehradka nie je výrazne zakrivená. Sliznica je bledá a pri anemizácii sa uspokojivo sťahuje. Dolné mušle sú trochu opuchnuté a stiahnu sa po anemizácii.

hltan: Mandle vyčnievajú za palatinové oblúky, lakuny bez kazeózneho obsahu. Zadná časť hrdla je čistá. Jazyk je ružový, papily sú dobre ohraničené, bez plaku.

NASOPHARYNX: Kupola a klenba sú voľné. Sliznica je vlhká, bledá, bez patologického výtoku. Zadné konce dolných turbinátov nie sú zväčšené.

Hrtan: Hlas je zvučný. Vstup je voľný, epiglottis nezmenená, pohyblivosť hlasiviek je plne zachovaná. Pyriformné sínusy a valculi sú voľné. Sliznica hrtana je vlhká a ružová. Dýchacia medzera je široká.

UŠI: AD=AS Vo zvukovode nie je žiadny výtok. Koža zvukovodu sa nemení. Ušné bubienky sú svetlosivé, pohyblivé, mierne vtiahnuté. Identifikačné kontúry sú jasne načrtnuté.

SLUCHOVÁ ŠTÚDIA: Štúdium vestibulárny aparát:

ADAS Spontánne subjektívne a objektívne

4 m Šepkaná reč 4. vestibulárne príznaky chýbajú.

Hovorová reč

Hlasná reč Nedochádza k závratom, nevoľnosti ani zvracaniu.

Rovnováha nie je porušená.

O.Weber

+ O.Rine+ Neexistuje spontánny nystagmus.

Test prsta a nosa je normálny. V póze

Romberga je stabilný.

+ O. Federici+

+ O.Jelly+

VC. VC. Adiadochokinéza chýba.

29 17 C 512 32 17 Tlakový test je negatívny.

vestibulometria:

1. Neexistuje žiadny závrat.

2. Nedochádza k spontánnemu nystagmu.

3. Nedochádza k spontánnej deviácii ramien.

4. Prstový test je pozitívny s otvorenými a zatvorenými očami.

5. Test na prstoch je pozitívny s otvorenými a zatvorenými očami.

6. Stabilný v Rombergovej póze.

7. Test na adiodochokinézu je negatívny.

8. Chôdza je rovná, bez patologických zmien.

9. Boková chôdza bez patologických zmien.

10. Tlakový test je negatívny.

Záver: neboli zistené žiadne patologické zmeny.

Údaje z počítačovej tomografie, rádiografie paranazálnych dutín zo dňa 09.09.11:

Zhrubnutie sliznice oboch čeľustných dutín, bunky etmoidného labyrintu.

Diagnóza: Bilaterálna chronická maxilárna sinusitída, bilaterálna etmoiditída.

Zdôvodnenie diagnózy:

1. Sťažnosti: ťažkosti s dýchaním oboma polovicami nosa, pocit upchatého nosa, periodický mukopurulentný výtok z nosa, znížený čuch.

2. Anamnéza: považuje sa za chorú od roku 1999, kedy sa po dlhom pobyte v chlade objavilo upchatie nosa, ktoré dlho neustupovalo. V roku 2000 sa obrátila o pomoc na nemocnicu. Tam ju odfotili. Obrázok ukázal tekutinu v maxilárnom sínuse. Pacientovi bola predpísaná punkcia maxilárnych dutín. Ďalej pacient absolvoval liečebné kúry lokálnymi steroidmi s nedostatočným pozitívnym účinkom. Prijatý na chirurgickú liečbu.

3. Klinické údaje: dýchanie nosomťažké cez obe strany nosa. V stredných nosových priechodoch je hustý hlienový výtok, sivé útvary, hladké s elastickou konzistenciou.

4. CT zo dňa 9.9.2011: zhrubnutie sliznice oboch čeľustných dutín, bunky etmoidálneho labyrintu.

Odlišná diagnóza:

Vykonáva sa so sínusitídou iných lokalizácií (v diferenciálnej diagnostike zohrávajú vedúcu úlohu radiačné diagnostické metódy - CT a rádiografia lebky, ktoré potvrdzujú prítomnosť patologických zmien v zodpovedajúcich sínusoch), ako aj s akútnym maxilárna sinusitída (v tomto prípade okrem radiačných diagnostických metód zahŕňa anamnéza pacienta, ktorá naznačuje trvanie procesu a jeho charakter - opakujúci sa proces) a odontogénnu sinusitídu (údaje z anamnézy - žiadny vzťah so zubným zákrokom)

Plán vyšetrenia a liečby:

1. Chirurgický: Endoskopická operácia na oboch čeľustných dutinách pod lokálna anestézia.

Operácia sa vykonáva pomocou špeciálneho zariadenia - endoskop. Je to flexibilná trubica obsahujúca optické vlákno. Na jednom konci endoskopu je šošovka. Na druhom konci je okulár, do ktorého sa lekár pozerá. Endoskop vám umožňuje vidieť patologický proces vyskytujúci sa v sínuse na vlastné oči.

Jedna z výhod endoskopická chirurgia vedľajších nosových dutín v porovnaní s tradičnou metódou je, že nevyžaduje chirurgický rez. Ďalšou výhodou endoskopickej metódy je, že umožňuje priamo liečiť príčinu sínusitídy. S jeho pomocou môže lekár priamo vidieť patologické ložisko a odstrániť ho rozšírením vlastnej anastomózy maxilárneho sínusu, čo výrazne znižuje zbytočnú traumu a urýchľuje pooperačné obdobie, znižuje riziko samotnej operácie a pooperačné komplikácie. Metóda sa vyznačuje absenciou vonkajšej jazvy, miernym opuchom po operácii a menšou intenzitou bolesti.

2. Lokálne - toaleta nosovej dutiny, anemizácia sliznice, výplachy čeľustných dutín roztokom chlórhexidínu.

3. Symptomatická terapia.

Recepty:

1. Rp.: Sol. Calcii ehloridi 10% 10 ml

D.t.d.N. 6 v ampulke.

S. 5 – 10 ml do žily.

2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené na http://www.allbest.ru/

PSU pomenovaná po T.G. Ševčenko

Fakulta medicíny

Chirurgická klinika s onkologickým cyklom

Hlava oddelenie

História ochorenia

Začiatok dozoru: 14.10.15.

Koniec dozoru: 17.10.15.

Dátum odovzdania anamnézy: 24.10.15.

1 Pasová časť

1. Priezvisko, meno, priezvisko:

2. Rok narodenia (vek):

3. Pohlavie: muž.

4. Miesto štúdia:

5. Miesto trvalého pobytu:

7. Dátum a čas prijatia do nemocnice:

8. Réžia: zač. med. sl.

9. Diagnóza odosielajúcej inštitúcie: Akútne respiračné ochorenie.

10.Klinická diagnóza: Chronická bilaterálna sinusitída v akútnom štádiu.

II. Sťažnosti

Sťažnosti v čase dohľadu:

Na upchatý nos.

Všeobecná slabosť.

zvýšená telesná teplota (38 0 C)

Hojný mukopurulentný výtok.

Bolesť hlavy v čele, zhoršujúca sa pri predklone.

Úplný nedostatok čuchu (anosmia).

III. História súčasnej choroby

(Anamnesis morbi)

Ochorenie začalo podľa pacientky akútne 12.10.15. so zvýšením telesnej teploty na 39 0 C, sprevádzané celkovou slabosťou, letargiou, bolesťou pri stláčaní dutín na lícach. Prispela k tomu hypotermia. Neabsolvoval žiadnu nezávislú liečbu, a tak sa obrátil na primára medicíny. službu terapeutovi. Bol odoslaný na hospitalizáciu na ORL oddelenie Štátnej univerzity. RKB. na objasnenie diagnózy a vykonanie vhodnej liečby.

IV. Životný príbeh(Anamnesis vitae)

Narodený v roku 1996 načas. Bol dojčený a netrpel rachitídou. Od 7 rokov chodil do školy, dobre sa učil a vo fyzickom a duševnom vývoji nezaostával za svojimi rovesníkmi. Podmienky bývania a strava v detstve a dospievaní sú dobré. Rodinné prostredie je priaznivé.

Rodinná história. Býva v Tiraspole v samostatnom byte, podmienky na bývanie sú vyhovujúce, celkový rozpočet vyhovujúci, životné prostredie priaznivé. Stravuje sa doma, jedlo je vyhovujúce. Odmieta požívanie alkoholu, drog a fajčenie.

Prekonané choroby. Podľa pacienta v detstve trpel rubeolou a ovčími kiahňami. Popiera HIV, hepatitídu, tuberkulózu. Popiera prítomnosť operácií.

Alergologická anamnéza. Alergické reakcie na lieky, potraviny, peľ atď. nie sú odstrčené.

História poistenia.

V. Súčasný stav (Status praesens)

VŠEOBECNÁ KONTROLA:

Celkový stav: stredný.

Vedomie: jasné.

Pozícia: aktívna.

Typ tela: astenický. Výška 190 cm, váha 70 kg.

Telesná teplota: 38,5C

Koža: svetloružová; olupovanie, fokálna pigmentácia, vyrážky, krvácania, metličkové žilky, angiómy, jazvy, škrabanie, vyrážka, svrbenie, č.

Viditeľné sliznice: žiadne zmeny, svetloružová farba, normálna vlhkosť.

Rast vlasov: typ vlasov zodpovedá pohlaviu.

Nechty: pravidelný tvar - oválne, hladký povrch, priehľadné. Neexistuje žiadna ryha, krehkosť alebo tuposť.

Subkutánne tukové tkanivo stredne vyvinuté.

Neexistuje žiadny opuch.

Periférne lymfatické uzliny (cervikálne, okcipitálne, submandibulárne, axilárne) sú hmatateľné a nie sú zväčšené.

Svalový systém: stupeň rozvoja svalov je mierny, pri palpácii svalov nie je žiadna bolesť, svalová sila v ruke, bokoch a dolných končatinách je mierna.

Osteoartikulárny systém: žiadna deformácia alebo zakrivenie kostí.

DÝCHACÍ SYSTÉM.

Inšpekcia

Nos: tvar nosa sa nemení, dýchanie cez nás je ťažké. Pozoruje sa mukopurulentný výtok z nosnej dutiny.

Hrtan: žiadna deformácia alebo opuch v oblasti hrtana. Hlas je tichý, jasný.

Hrudník: tvar hrudníka je astenický.

Dýchanie: typ dýchania - hrudník. Pomocné svaly nie sú zapojené do dýchania. číslo dýchacie pohyby- 18 za minútu. Dýchanie je rytmické. Nie sú viditeľné žiadne ťažkosti s dýchaním.

Perkusie hrudníka.

Porovnávacie perkusie: čistý pľúcny zvuk v symetrických oblastiach.

Topografické perkusie.

Výška vrcholov pľúc vpredu je 5 cm nad okrajom kľúčnej kosti.

Výška v stoji vrcholov pľúc vzadu je 1 cm nad tŕňovým výbežkom VII krčného stavca.

Šírka polí Krinig: vpravo - 6 cm, vľavo - 7 cm.

Dolné okraje pľúc:

Topografické čiary Pravé pľúca Ľavé pľúca

Aktívna pohyblivosť dolných okrajov pľúc (cm):

Miestopisný
L medioclavicularis
L axillaris media

Auskultácia pľúc.

Počas auskultácie je počuť nezmenené vezikulárne dýchanie v symetrických oblastiach pľúc. Bronchiálne dýchanie je počuť na laterálnej ploche hrtana vpredu, na úrovni 7. krčného stavca vzadu, v oblasti manubria hrudnej kosti, v medzilopatkovej oblasti na úrovni 2-4 hrudných stavcov. Neexistujú žiadne ďalšie dýchacie zvuky, krepitácie alebo sipot. Bronchofónia v symetrických oblastiach hrudníka sa nemení.

OKRUHOVÁ SÚSTAVA

Sťažnosti:

Pacient nemal žiadne sťažnosti na bolesť v oblasti srdca.

Nedochádza k uduseniu.. Neexistujú žiadne sťažnosti na výskyt edému.

Kontrola:

Vyšetrenie krku: vonkajšie krčné žily a krčné tepny bez viditeľných patologických zmien. Nedochádza k opuchu krčných žíl ani k zvýšenej pulzácii krčných tepien.

Vyšetrenie oblasti srdca: apikálny impulz je viditeľný v 5. medzirebrovom priestore vľavo, 2 cm smerom von od strednej kľúčnej čiary. Srdcový impulz a pulzácia v epigastriu nie sú vizuálne detekované.

Palpácia:

Apexový impulz: palpovaný 2 cm smerom von od strednej klavikulárnej línie v 5. medzirebrovom priestore, trochu zosilnený, zaberá oblasť 2 koncových falangov prostredníka pravej ruky.

Srdcový impulz: nezistený.

Epigastrická pulzácia: chýba.

V oblasti srdca nie sú žiadne bolesti pri palpácii a oblasti hyperestézie.

Perkusie:

Priemer relatívnej tuposti srdca je 17 cm.Šírka cievneho zväzku je 6 cm.Konfigurácia srdca je normálna.

Auskultácia Srdcové zvuky sú rytmické, jasné, zvučné; tonálny pomer sa nemení. Krvný tlak 120/70 mm Hg. Art.. Počet srdcových kontrakcií (HR) - 65 úderov/min.

ZAŽÍVACIE ÚSTROJENSTVO

GASTROINTESTINÁLNY TRAKT

Sťažnosti:

Neexistujú žiadne bolesti brucha.

Nevyskytli sa žiadne dyspeptické symptómy vrátane ťažkostí s prehĺtaním, nauzea, vracanie, grganie, pálenie záhy alebo nadúvanie.

Chuť do jedla je zachovaná, nevzniká averzia k jedlu (tučné, mäsové a pod.).

Stolica: zvyčajne raz denne, množstvo je mierne. Tvoria sa výkaly, hnedej farby, s normálnym zápachom. V stolici nie je krv ani hlien.

Krvácanie: Nie sú žiadne známky krvácania do pažeráka, žalúdka, čriev a hemoroidov (vracanie krvi, „kávová usadenina“, šarlátová krv v stolici, meléna).

Kontrola:

Ústna dutina: jazyk je ružový s miernym kyanotickým odtieňom, vlhký, bez plaku. Zubné protézy. Ďasná, mäkké a tvrdé podnebie majú normálnu farbu, nie sú žiadne krvácania ani ulcerácie.

Brucho: normálny tvar, vrstva podkožného tuku vyvinutá stredne, rovnomerne. Brucho je symetrické, nie sú tam žiadne výčnelky ani retrakcie. Žalúdok sa podieľa na dýchaní. Neexistuje žiadna viditeľná peristaltika čriev. Neexistujú žiadne žilové kolaterály prednej brušnej steny.

Perkusie:

Perkusný zvuk je tympanický po celom povrchu brucha. V brušnej dutine nie je žiadna voľná ani encystovaná tekutina.

Palpácia:

Povrchové orientačné: predná brušná stena nie je napnutá, nebolestivá vo všetkých častiach. Symptómy symptómov Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, phrenicus sú negatívne.

Neexistuje žiadny nesúlad priamych brušných svalov, žiadna pupočná hernia, žiadna hernia linea alba. Neexistujú žiadne povrchne umiestnené útvary podobné nádoru.

Metodická hlboká posuvná palpácia podľa V.P. Obraztsov a N.D. Strazhesko: Sigmoidálne hrubé črevo je palpované vľavo iliakálna oblasť vo forme elastického valca, s hladkým povrchom šírky 2 cm.Pohyblivý, nedrncá, nebolestivý.

Slepé črevo sa prehmatáva na typickom mieste vo forme valca elastickej konzistencie, s hladkým povrchom, šírky 2 cm, pohyblivé, neozýva sa, nebolestivé.

Priečne hrubého čreva nie je hmatateľný.

Vzostupné hrubé črevo nie je hmatateľné.

Zostupné hrubé črevo nie je hmatateľné.

Žalúdok: väčšie zakrivenie pomocou auskulto-perkusnej metódy a metódy stanovenia šumu špliechania - v polovičnej vzdialenosti medzi pupkom a xiphoidným výbežkom. Väčšie a menšie zakrivenie žalúdka a pyloru nie sú hmatateľné.

Auskultácia:

Počuje sa normálna intestinálna motilita. Neexistuje žiadny hluk z peritoneálneho trenia. Cievne šelesty v oblasti projekcie brušnej aorty, obličkové tepny nie sú počuť.

PEČEŇ A ŽLČNÍK

Sťažnosti:

Sťažnosti na bolesť v pravom hypochondriu, dyspeptické poruchy, nevoľnosť, vracanie, grganie, Svrbivá pokožka, pacient nemá ikterické sfarbenie kože a viditeľných slizníc.

Kontrola:

V oblasti pravého hypochondria nie je žiadny výčnelok. V tejto oblasti dýchania neexistujú žiadne obmedzenia.

Perkusie: Hranice pečene podľa Kurlova

Ortnerovo znamienko je záporné.

Palpácia: Spodný okraj pečene vyčnieva spod rebrového oblúka o 1 cm, pri palpácii je nebolestivý, elastickej konzistencie so zaobleným okrajom.

Rozmery pečene podľa Kurlova:

Žlčník nie je hmatateľný. Kerrov symptóm a phrenicus symptóm sú negatívne. Symptómy Ortnera a Vasilenka nie sú zistené.

Auskultácia:

V oblasti pravého hypochondria nie je žiadny hluk z peritoneálneho trenia.

SLEZINA

Sťažnosti v ľavom hypochondriu nie sú žiadne známky bolesti.

Kontrola: V oblasti ľavého hypochondria nie je žiadny výčnelok, v tejto oblasti nie je žiadne obmedzenie dýchania.

Perkusie: Pozdĺžna veľkosť sleziny pozdĺž X rebra je 7 cm, priečna veľkosť je 5 cm.

Palpácia: Slezina nie je hmatateľná.

Auskultácia: V ľavom hypochondriu nie je žiadny hluk z peritoneálneho trenia.

PANKREAS

Sťažnosti na bolesť a dyspeptické symptómy, nevoľnosť a vracanie, hnačku a zápchu. Neexistuje žiadny smäd ani pocit sucha v ústach.

Palpácia: Pankreas nie je hmatateľný.

V pankreatických bodoch Des Jardins a Mayo nie je žiadna bolesť.

MOČOVÝ SYSTÉM

Sťažnosti V bedrovej oblasti, pozdĺž močovodov alebo v dolnej časti brucha nie sú žiadne bolesti.

Močenie: množstvo moču za deň je asi 1,5 litra. Neexistuje polyúria, oligúria, anúria alebo ischúria.

Neexistujú žiadne dysurické javy. Močenie nie je ťažké. Nevyskytuje sa žiadne rezanie, pálenie, bolesť pri močení ani falošné nutkanie na močenie. Neexistuje žiadna polakizúria ani nočné pomočovanie.

Symptóm Pasternatského je negatívny.

V1 . Stav ORL

Nos a paranazálne dutiny.

Tvar vonkajšieho nosa je správny, vizuálne ani palpáciou neboli zistené žiadne deformácie kostí a chrupaviek stien. Palpácia prednej steny čelných dutín v mieste výstupu prvej a druhej vetvy trojklanného nervu bezbolestné.

V prednej stene maxilárnych dutín je stredne silná bolesť.

Pri prednej rinoskopii je vstup do nosa voľný, nosová priehradka nie je posunutá, nachádza sa v strednej línii.Sliznica je hyperemická, stredne edematózna. Dýchanie je sťažené a dochádza k hojnému mukopurulentnému výtoku.

Ústna dutina.

Ústna sliznica je ružová, vlhká a čistá. Otvory vylučovacích kanálikov slinné žľazy jasne viditeľné. Zuby dezinfikované.

Jazyk je čistý, ružový, vlhký, papily sú stredne výrazné.

Orofaryngu.

Palatínové oblúky sú kontúrované. mokré, čisté, ružové. Mandle nie sú zväčšené. Zadná stena hrdla je vlhká a ružová. Lymfoidné tkanivo sa nemení. Faryngeálny reflex je zachovaný.

Nazofarynx.

Nosohltanová klenba je voľná. Faryngálne mandle nie sú zmenené. Sliznica je ružová a vlhká. Vomer v strednej čiare. Choany sú zadarmo. Nosové mušle nie sú hypertrofované. Otvory sluchových trubíc sú dobre diferencované a voľné. Tubálne mandle a bočné hrebene nie sú zväčšené.

Laryngofaryngu.

Sliznica je ružová, vlhká, čistá. Jazyková mandľa nie je hypertrofovaná. Vallecule sú zadarmo. Pyriformné dutiny sú voľné.

Epiglottis je pohyblivá, priechod do hrtana je voľný.

Regionálne lymfatické uzliny (submandibulárne, hlboké krčné, prelaryngeálne, pretracheálne) nie sú zväčšené. Hrtan je pravidelného tvaru, pasívne pohyblivý, sliznica je ružová, vlhká a čistá. Pri laryngoskopii je sliznica epiglottis, oblasti arytenoidných chrupaviek, medziarytenoidný priestor a vestibulárne záhyby ružové, vlhké s hladkým povrchom, hlasivky sú sivé, nezmenené, sú symetricky pohyblivé pri fonácii a uzavreté. úplne.

Subglotický priestor je voľný.

Pravé ucho.

Ľavé ucho.

Ušnica má správny tvar. Obrysy mastoidného procesu sa nemenia. Palpácia ušnica, mastoidný proces a tragus sú bezbolestné. Vonkajšie zvukovoduširoký. Obsahuje mierne množstvo síra. Neexistuje žiadny patologický obsah. Ušný bubienok je šedý s perleťovým odtieňom. Krátky výbežok a rukoväť malleusu, kužeľ svetla a predné a zadné záhyby sú dobre tvarované.

Vestibulárne funkcie nie sú narušené.

V11. Predbežná diagnóza

Na základe sťažností pacienta (upchatý nos, celková slabosť, hojný hlienovo-hnisavý výtok, zvýšená telesná teplota do 38 0 C, bolesť hlavy v čele, zhoršenie pri predklone, úplná absencia zápach) môžeme usudzovať na akútnu bilaterálnu sinusitídu.

V111 . Ďalšie výskumné metódy

Rádiografia paranazálne dutiny nos: intenzívne homogénne stmavnutie oboch maxilárnych dutín v porovnaní s očnicami.

Predná rinoskopia: hyperémia a opuch sliznice v oblasti dolnej nosovej mušle na oboch stranách, zúženie lúmenu nosových priechodov.

1 X. Klinická diagnóza.

Chronická bilaterálna sinusitída v akútnom štádiu

Na základe:

- sťažnosti(pre upchatý nos, všeobecná slabosť, hojný hlienovo-hnisavý výtok, bolesť hlavy v čele, zhoršenie pri predklone, úplná absencia pachu).

-údaje o anamnéze(ochorenie začalo akútne, v dôsledku podchladenia 12.10.2015, zvýšením telesnej teploty na 39 0 C, sprevádzané celkovou slabosťou, malátnosťou, bolesťami pri tlaku na líca v prínosových dutinách).

-rádiografiuparanazálne dutiny(intenzívne homogénne stmavnutie oboch maxilárnych dutín v porovnaní s očnicami).

- laboratórne údaje:

- údaje z prednej rinoskopie: hyperémia a opuch sliznice v oblasti dolnej nosovej mušle na oboch stranách, zúženie lúmenu nosových priechodov.

XLiečba.

1) všeobecný režim -2

2) diéta č.15

4) Symptomatická liečba:

5) Chirurgická liečba - punkcia maxilárnych dutín.

Indikácie pre punkciu: na diagnostické a terapeutické účely. Súhlas bol prijatý. Neexistujú žiadne kontraindikácie. Pripravený na operáciu.

Technika. Punkcia sa vykonáva v lokálnej anestézii, na ktorú sa používa 10% roztok lidokaínu. Pacient sedí oproti lekárovi na stoličke. Punkcia sa vykonáva špeciálnou ihlou (Kulikovského ihla). Na špičke má ohyb, takže ho možno umiestniť pod dolnú turbinát a cez jeho široký lúmen je možné pretiahnuť vodič do maxilárneho sínusu.

Punkcia maxilárneho sínusu sa vykonáva v oblasti dolného nosového priechodu, pri ktorej sa z predného konca dolnej nosovej mušle odoberie asi 2 cm. Tu je kosť najmenej hrubá.

Aby ihla prekonala kostnú stenu, nezavádza sa priamo, ale ľahkými rotačnými pohybmi. Smer ihly je smerom k vonkajšiemu kútiku oka na strane vpichu.

Pocit potopenia naznačuje preniknutie ihly do maxilárneho sínusu. Keď sa ihla dostane do sínusu, môžete k nej pripojiť injekčnú striekačku a potiahnuť jej piest. Vstup vzduchu alebo patologický výtok do injekčnej striekačky indikuje správne vloženie ihly. Dutiny sa umyjú, na čo používajú zmes dexametazónu a dioxidínu. Zmes sa naleje do sínusu injekčnou striekačkou a vyleje sa cez anastomózu (otvor, cez ktorý komunikuje maxilárny sínus s nosnou dutinou). Umývanie pomáha odstrániť všetky patologické výtoky, ktoré sa nahromadili v maxilárnom sínuse. Pri výplachu sínusu treba hlavu pacienta mierne nakloniť dopredu, aby obsah sínusu vytiekol von nosom a nie do nosohltanu.

Čeľustná dutina vľavo je prepichnutá, VD/VS = 9 cm 3. V premývacej tekutine je hlienovopurulentný výtok. Čeľustná dutina vpravo je prepichnutá, VD/VS = 8 cm 3. V premývacej tekutine je hlienovopurulentný výtok.

Do dutiny bola zavedená zmes dexametazónu a dioxidínu a nainštalovaná teflónová drenáž.

6) fyzioterapeutické účinky (UHF, UV)

Denníky

1 deň. 14. 10. 2015.

Celkový stav pacienta je mierny. TK 120/80, Ps 70 tepov/min, telesná teplota 38 0 C, bolesti hlavy v čele, zhoršenie pri predklone, sťažené dýchanie nosom. Objem infúznej tekutiny je VD/VS 10 cm 3 . V umývacej kvapaline je viditeľný mukopurulentný výtok. Stolica a diuréza sú normálne, nedochádza k edému, Pasternatského príznak je negatívny. Brucho je mäkké a nebolestivé. Srdce a pľúca nezmenené.

2. deň 15.10.15.

Celkový stav pacienta je mierny. TK 120/80, Ps 70 tepov/min, telesná teplota 38 0 C, bolesti hlavy v čele, zhoršenie pri predklone, sťažené dýchanie nosom. Objem infúznej tekutiny VD/VS je 12 cm. 3

V umývacej kvapaline je viditeľný mukopurulentný výtok.

Stolica a diuréza sú normálne, nedochádza k edému, Pasternatského príznak je negatívny. Brucho je mäkké a nebolestivé. Srdce a pľúca nezmenené.

3. deň 17.10.15.

Stav pacienta sa zlepšil, telesná teplota 36,8 0 C, krvný tlak 120/80,

PS 70 úderov/min. Výdaj stolice a moču je v medziach normy, Pasternatského príznak je negatívny. Brucho je mäkké a nebolestivé. Srdce a pľúca nezmenené. Neexistuje žiadny opuch. Objem infúznej tekutiny VD/VS= 15 cm3. V umývacej kvapaline je viditeľný mukopurulentný výtok.

Epikríz

Pacient bol prijatý 13.10.15. o 14:40 s diagnózou chronická obojstranná sinusitída v akútnom štádiu. Predpísaná a vykonaná liečba:

1) všeobecný režim -2

2) diéta č.15

3) Etiotropná liečba - antibiotiká (cefazolin i.m.)

4) Symptomatická liečba:

Nenarkotické analgetikum (analgín 2 ml i.m.)

Desenzibilizátory (difenhydramín IM, loratadín 1 tableta 3-krát denne)

Mukolytiká (ambroxol 1 tableta, 3x denne)

Sulfónamidové lieky (sulfadimezín 1 t. 3-krát denne)

Dráždivé látky (Sinupret 2 tablety denne)

5) Chirurgická liečba - punkcia maxilárnych dutín.

Celkový stav pacienta sa zlepšil. Telesná teplota N. Krycia vrstva normálnej farby. Lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. Pulz je rytmický 76/min, uspokojivá náplň. Krvný tlak 120/80. Pľúca a srdce nie sú pozoruhodné. Brucho je mäkké a nebolestivé. Symptóm Pasternatského je negatívny. Neexistuje žiadny opuch. Výdaj stolice a moču je normálny.

Stav ORL. Vonkajší nos má normálny tvar. Nosová sliznica je hyperemická a v nosových priechodoch sa vyskytuje hlienovo-hnisavý výtok. Dýchanie nosom je ťažké. Pri vpichu vo výplachových vodách VD/VS=8 cm 3 je viditeľný hlienovo-hnisavý výtok. Zaviedla sa AC zmes (dioxidín + dexametazón).

Boli držané nasledujúce metódy výskum:

RTG paranazálnych dutín: intenzívne homogénne stmavnutie oboch maxilárnych dutín v porovnaní s očnicami.

Predná rinoskopia: hyperémia a opuch sliznice v oblasti dolnej nosovej mušle na oboch stranách, zúženie lúmenu nosových priechodov.

liečba chronickej sinusitídy

Prepustený 19.10.15. v uspokojivom stave je prognóza života priaznivá.

Vitamínoterapia (doplniť 1 tabletu 2x denne, Vit. C 500 mg 2x denne)

Všeobecné posilnenie (echinasal, 1 polievková lyžica. 3-4 krát denne).

Uverejnené na Allbest.ru

Podobné dokumenty

Stav ORL pacienta: nos, orofarynx, nosohltan, hypofarynx, hrtan, uši. Klinická diagnóza „chronickej ľavostrannej purulentnej sinusitídy, akútne štádium“ na základe sťažností pacienta, anamnézy, údajov z prednej rinoskopie a jej liečby.

anamnéza, pridané 3.11.2009


Objektívne vyšetrenie pacienta s predbežnou diagnózou "Chronická gastritída, štádium exacerbácie. Chronická kalkulózna cholecystitída, bez exacerbácie." Plán prieskumu. Laboratórne a inštrumentálne štúdie. Liečba. Pozorovacie denníky.

anamnéza, pridané 3.12.2015


Priebeh chronickej gastroduodenitídy v akútnom štádiu. Sprievodnou diagnózou pacienta bola biliárna dyskinéza. Anamnéza predchádzajúcich ochorení, epidemiologická a rodinná anamnéza. Diagnóza založená na vyšetrení. Predpis liečby.

anamnéza, pridané 13.01.2011


História vývoja choroby. Vyhodnotenie výsledkov testov, endoskopia, cytologické a endoskopické vyšetrenie. Konečná diagnóza- chronická erytematózna gastroduodenitída v akútnom štádiu a jej odôvodnenie. Konštrukcia liečebného plánu.

anamnéza, pridané 04.10.2014


Chronická bronchitída: etiológia, patogenéza, klinický obraz a príznaky ochorenia. Metódy diagnostiky, liečby a prognózy chronickej bronchitídy. Chronická obštrukčná bronchitída v akútnom štádiu: popis anamnézy pacienta.

kurzová práca, pridané 22.08.2012


Pacient sa sťažuje na dlhotrvajúcu boľavú bolesť, ktorá sa zintenzívňuje pri prechode z chladnej miestnosti do teplej a vyžaruje do ucha. Vlastnosti diagnostiky chronickej fibróznej pulpitídy v akútnom štádiu. Hlavné príčiny zápalového procesu v buničine.

anamnéza, pridané 23.11.2013


Stanovenie diagnózy na základe sťažností pacienta, anamnestických údajov, výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych štúdií a klinického obrazu choroby. Plán liečby chronickej cholecystitídy v akútnej fáze a prognóza sprievodných ochorení.

anamnéza, pridané 29.12.2011


História ochorenia a života pacienta. Vyšetrenie orgánov ORL: nosa a vedľajších nosových dutín, nosohltanu, ústnej dutiny a orofaryngu, hypofaryngu, hrtana. Sluchový pas. Štúdium vestibulárneho aparátu. Diagnóza: vychýlená nosová priehradka.

anamnéza, pridané 27.02.2012


História života a sťažnosti pacienta pri prijatí. Klinický a genealogický výskum a analýza rodokmeňa pacienta. Zdôvodnenie diagnózy: chronická prekyslená gastritída pylorickej časti žalúdka typu B, vred dvanástnika v akútnom štádiu.

anamnéza, pridané 20.03.2012


Sťažnosti pacienta v čase prijatia do nemocničnej liečby. Štúdium hlavných orgánov a systémov, laboratórne údaje. Diagnóza: chronická erozívna gastritída, akútne štádium. Metodika terapeutických opatrení.

Tento súbor je prevzatý z kolekcie Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

Email: [e-mail chránený]

alebo [e-mail chránený]

alebo [e-mail chránený]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Eseje píšeme na objednávku - e-mailom: [e-mail chránený]

Medinfo má najväčšiu ruskú zbierku medicíny

abstrakty, anamnézy, literatúra, školiace programy, testy.

Navštívte http://www.doktor.ru - ruský lekársky server pre každého!

PASOVÁ ČASŤ

Vek: 49 rokov

miesto:

Profesia: inžinier

Miesto výkonu práce: Projektový ústav

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Sťažnosti: konštantná, intenzívna, pulzujúca bolesť v oblasti projekcie ľavého maxilárneho sínusu a v oblasti projekcie buniek etmoidálneho labyrintu, zosilňujúca sa pri vystavení studenému vzduchu, upchatý nos vľavo, hnisavý výtok z ľavého nosového priechodu, bolesť hlavy v oblasti vertexu, pre slabosť a zvýšenú telesnú teplotu na 37,5 (C.

Považuje sa za chorú od 29. októbra, keď prvýkrát večer pocítila boľavú bolesť v oblasti projekcie ľavého maxilárneho sínusu a upchatý nos vľavo. Zaznamenala zvýšenie telesnej teploty a začínajúce bolesti hlavy. Ráno ďalší deň z ľavého nosového priechodu sa objavil hojný hlienový výtok. Nástup ochorenia je spojený s hypotermiou. Následne sa zdravotný stav zhoršil: bolesť v oblasti projekcie ľavého maxilárneho sínusu bola konštantná, intenzívna, pulzujúca, začala sa zintenzívňovať pri výstupe von, bolesť v oblasti projekcie sa objavilo buniek etmoidálneho labyrintu, objavila sa slabosť a slabosť, výtok sa stal mukopurulentným. V tejto súvislosti som kontaktovala svojho ošetrujúceho lekára, keďže som sa liečila na endokrinologickom oddelení nemocnice pomenovanej po ňom. Petra Veľkého ohľadom subakútnej tyreoiditídy. Po jeho vyšetrení bol pacient odoslaný na konzultáciu k otolaryngológovi. Vo vrcholných bolestiach, 31.10., bol pacient vyšetrený otolaryngológom, bola stanovená diagnóza: „Akútna ľavostranná sinusitída“ a naordinované ďalšie vyšetrenie a punkcia maxilárneho sínusu s následnou liečbou (vazokonstriktory, antibakteriálna liečba). Potom sa pacientova pohoda zlepšila: bolesť sa zmiernila, telesná teplota sa znížila a slabosť sa znížila.

Narodila sa v roku 1947 v regióne Tikhvin do robotníckej rodiny ako druhé dieťa. Normálne sa fyzicky aj intelektuálne rozvíjala a nezaostávala za svojimi rovesníkmi. Do školy som chodil ako 7-ročný. Učil som sa dobre. Po ukončení školy nastúpila na Polytechnický inštitút. Po ukončení štúdia pracuje ako inžinier v projekčnom ústave. Je finančne zabezpečená, býva v trojizbovom byte so 4 člennou rodinou. Pravidelné jedlá – 3x denne, výživné, pestré.

CHOROBY V MINULOSTI

Detské infekcie. Apendektómia v roku 1985. Operácia na korekciu odchýlky nosovej priehradky v roku 1985. V roku 1988 liečba pravostrannej sinusitídy a cysty pravého maxilárneho sínusu. V roku 1990 odstránenie fibroadenómu maternice. Žalúdočný vred v roku 1994, v tom istom roku pyelonefritída a nefroptóza.

DEDIČNOSŤ

Blízki príbuzní sú zdraví.

RODINNÁ HISTÓRIA

Ženatý, má dvoch dospelých synov.

ZLÉ NÁVYKY

Nefajčím. Nepije alkohol. Neužíva drogy.

ALERGICKÁ HISTÓRIA

Neboli zaznamenané žiadne alergické reakcie na potravinové produkty. Od zdravotnícky materiál alergia na kyselinu askorbovú.

GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA

Tehotenstvo - 2, pôrody - 2, potraty - 0. Menštruácia od 13 rokov pravidelná, mierna, nebolestivá.

EPIDEMIOLOGICKÁ HISTÓRIA

Popiera hepatitídu, sexuálne prenosné choroby, maláriu, týfus a tuberkulózu. Za posledných šesť mesiacov jej nerobili žiadne krvné transfúzie, pred 3 týždňami bola ošetrená u zubára, neaplikovali jej žiadne injekcie, necestovala mimo mesta a nemala kontakt s infekčnými pacientmi. Pravidelná stolica - raz denne, hnedá, tvorená, bez nečistôt.

POISTNÁ HISTÓRIA

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

VŠEOBECNÁ KONTROLA

Stav je vyhovujúci. Vedomie je jasné. Pozícia je aktívna.
Šupka je telovej farby, s normálnou vlhkosťou. Koža je elastická, tkanivový turgor je zachovaný. Podkožný tuk je uspokojivo vyjadrený, hrúbka záhybu na úrovni pupka je 1,5 cm.Viditeľné sliznice sú ružové, vlhké, čisté. Štítna žľaza je citlivá na palpáciu, hustá, zväčšená, väčšia pravý lalok. Pulz 90 úderov/min, symetrický, rytmický, uspokojivá náplň a napätie. Krvný tlak 120/70 mmHg. Srdcové zvuky sú jasné, zvučné, rytmické.
Frekvencia dýchania 22/min. Pri komparatívnom perkuse nad symetrickými bodmi je počuť čistý pľúcny zvuk. Vezikulárne dýchanie. Brucho je pravidelného tvaru, mäkké, nebolestivé. Pečeň je pozdĺž okraja rebrového oblúka, okraj je ostrý, elastický, bolestivý. V driekovej oblasti neboli zistené žiadne viditeľné zmeny. Symptóm kývania v bedrovej oblasti je negatívny.

NOS A PANANÁRNE DUNY

Nos má normálny tvar. Pokožka nosa je telovej farby a má normálnu vlhkosť. V oblasti projekcie ľavého maxilárneho sínusu je hyperémia a mierny opuch kože. Palpácia nosa je bezbolestná.
Bolesť sa zistí pri palpácii projekčnej oblasti maxilárneho sínusu a buniek etmoidálneho labyrintu vľavo.

Predná rinoskopia: Predsieň nosa vpravo a vľavo je voľná, na koži je ochlpenie. Vpravo je nosová sliznica ružová, hladká, stredne vlhká, mušle nie sú zväčšené, dolné a spoločné nosové priechody sú voľné. Nosová priehradka je v strednej línii a nemá výrazné zakrivenie. Vľavo je nosová sliznica hyperemická, opuchnutá, noštek sú zväčšené, celkovo sa zistí nahromadenie hnisavého sekrétu, skôr v strednom nosovom priechode, vytekajúci spod strednej mušle.

Dýchanie cez pravú nosovú pasáž je voľné, cez ľavú - ťažké. Pocit pachu sa nemení.

NASOPHARYNX

Zadná rinoskopia: Choany a nosohltanová klenba sú voľné, sliznica hltana a lastúr je ružová, hladká, zadné konce lastúr nevystupujú z choán, vomer sa nachádza v strednej línii. Ústia sluchových trubíc sú uzavreté. Faryngálna mandľa ružová, nezväčšená.

ÚSTNA DUTINA

Tvar pier je správny. Sliznica pier a tvrdého podnebia je ružová, hladká, vlhká, čistá. Ďasná sú nezmenené. Zuby sú zachované. Jazyk je normálnej veľkosti, vlhký, pokrytý bielym povlakom, papily sú výrazné.

OROFARYNX

Sliznica mäkkého podnebia, palatinové oblúky ružové, mokré, čisté.
Mandle nepresahujú palatinové oblúky. Regionálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné.

HRTANY A LYRFYNA

Oblasť krku je bez viditeľných zmien. Koža krku je telovej farby, s normálnou vlhkosťou. Submandibulárne lymfatické uzliny sú palpované, oválneho tvaru, 2 cm dlhé, 1 cm široké, elastickej konzistencie, nezrastené s podložnými tkanivami, pohyblivé, nebolestivé.

Nepriama laryngoskopia: Epiglottis je viditeľná vo forme rozšíreného okvetného lístka, dvoch tuberkul arytenoidných chrupaviek. Ich sliznica, ako aj sliznica vestibulárnych a aryepiglotických záhybov je ružová, hladká a čistá. Sliznica vokálnych záhybov je biela, hladká. Hlasivková štrbina je trojuholníkového tvaru. Hlasivky a arytenoidné chrupavky sú mobilné.
Sliznica laryngofaryngu (vallecula, pyriformné dutiny) je hladká a ružová.

Uši sú symetrické, bez deformácie. Koža uší, oblasti za ušami a oblasti pred tragusom je telovej farby, s normálnou vlhkosťou. Palpácia mastoidného procesu je bezbolestná.

Otoskopia: (pravé a ľavé ucho) Vonkajší zvukovod je pokrytý ružovou, čistou pokožkou, v membránovej chrupkovitej časti je chlp a malé množstvo ušného mazu. Bubienok má svetlosivú farbu s perleťovým odtieňom, je na ňom viditeľný krátky proces, rukoväť malleusu a svetlý kužeľ.

Sluchový pas.

| Testy | Pravé ucho | Ľavé ucho |
|Hluk v uchu |- |- |
|Šepkaná reč |6 m |6 m |
|Hovorený prejav |20 m |20 m |
|Kričte na umývadlo a maskujte opak |+ |+ |
|hrkálka v ušiach Barani | | |
|Ladička C128 |30 s |30 s |
|Ladička S2048 |60 s |60 s |
|Kostné vedenie vo Schwabachovom experimente |normálne |normálne |
|Lateralizácia zvuku vo Weberovom experimente |nie |nie |
|Rinne skúsenosti |+ |+ |
|Bingove skúsenosti |+ |+ |
|Jelleho skúsenosť |+ |+ |
Priechodnosť sluchových trubíc | priechodná | priechodná |

Audiogram.

| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |

STATOKINITICKÝ PAS.

Spontánne vestibulárne poruchy.

|Skúšky |Výsledky výskumu |
|Závrat |nie |
Spontánny nystagmus | nie |
|Odchýlka tela v Rombergovej póze |nie |
Odchýlka ručičiek počas Baraniho ukazovacieho testu | nie |
|Odchýlka tela pri chôdzi s otvorenými očami|nie |
|Odchýlka tela pri chôdzi so zatvorenými očami|nie |
| Zhoršená falangeálna chôdza | nie |

LABORATÓRNY VÝSKUM

1. Klinický krvný test.

Červené krvinky - 4,18x10^12/l

Farba. indikátor - 0,95

Leukocyty - 9,2x10^9 / l

tyč-jadrový - 1%

segmentované – 73 %

Lymfocyty - 25%

Monocyty - 1%

ESR - 25 mm/h

2. Analýza moču.

Farba žltý proteín 0,033 g/l

Priehľadnosť mierne zakalený Cukor 0

Kyslá reakcia Urobilín (-)

Ud. hmotnosť 1,026 Žlč. pigmenty (-)

Leukocyty 1-3 v zornom poli

Červené krvinky sú čerstvé. 0-1 na dohľad

RTG VYŠETRENIE

V maxilárnom sínuse je vľavo horizontálna hladina tekutiny.
Vizualizujú sa bunky etmoidného labyrintu. Čelný sínus pneumotizované.

KLINICKÁ DIAGNOSTIKA A JEJ ODÔVODNENIE

Berúc do úvahy sťažnosti pacienta na neustálu, intenzívnu, pulzujúcu bolesť v oblasti projekcie maxilárneho sínusu a v oblasti projekcie buniek etmoidálneho labyrintu, ktorá sa zosilňuje pri vystavení studenému vzduchu, nosu prekrvenie vľavo, hnisavý výtok z ľavého nosového priechodu, bolesti hlavy v oblasti vertexu, pre slabosť a zvýšenú telesnú teplotu; berúc do úvahy anamnézu: akútny vývoj všetky príznaky, a liečba pacienta na endokrinologickom oddelení pre subakútnu tyreoiditídu (predisponujúci faktor - znížená odolnosť tela), predĺženú hypotermiu; životná história – prenesená do
1988 pravostranná sinusitída, ošetrenie u zubára pred tromi týždňami; objektívne výskumné údaje: detekcia hyperémie pri prednej rinoskopii, opuch sliznice ľavého nosového priechodu, zväčšenie lastúr, celkovo hromadenie hnisavého sekrétu, viac v strednom nosovom priechode, vytekajúce spod strednej škrupiny; údajov klinická analýza krv - detekcia leukocytózy; a röntgenové údaje - odhaľujúce horizontálnu hladinu tekutiny v ľavom maxilárnom sínuse, môžeme hovoriť o akútnom zápale ľavého maxilárneho sínusu.

Hlavná diagnóza: Akútna ľavostranná sinusitída.

Sprievodná diagnóza: Subakútna tyroiditída.

Liečba pacienta:

1. Predpísanie vazokonstriktorov (adrenalín, naftyzín, sanorín) na zlepšenie odtoku sekrétu z maxilárneho sínusu.

Rp.: Sol. Naftyzín 0,1%-10 ml

D.S. Dve kvapky do ľavého nosového priechodu 3-krát denne.

2. Predpisovanie antibakteriálnej terapie, ako je dostupné zápalový proces a hnisavý výtok.

cefotaxím.

Rp.: "Cefotaxim" 1.0

S. Obsah fľaštičky rozpustite v 5 ml fyziologického roztoku

ra, podávané intramuskulárne 3-krát denne.

Sulfopyridazín.

Rp.: Tab. Sulfapyridazín 0,5

S. Pri prvej dávke 2 tablety, potom 1 tableta 4-krát denne -

3. Diagnostická a terapeutická punkcia ľavého maxilárneho sínusu s výplachom roztokom furacilínu.

4. Fyzioterapeutické účinky na oblasť sínusov (UHF, ultrafialové ožarovanie).

PREVENCIA

Prevencia je len nešpecifická. Liečba subakútnej tyroiditídy.

Liečba všetkých chronických ložísk infekcie. Otužovanie organizmu a prevencia infekčné choroby. Užívanie multivitamínov. Úplné zotavenie prevádzkyschopnosť je možná za predpokladu, že je vylúčená hypotermia.

Maxilárna sinusitída alebo sinusitída je zápal maxilárneho sínusu (maxilárny sínus). Touto chorobou sa zaoberajú lekári ORL aj stomatochirurgovia. IN zubná prax, spravidla riešiť odontogénnu sinusitídu (pozri nižšie).

Etiológia: infekcia šíriaca sa zvonku ústna dutina alebo nosový priechod.

Patogenéza. Podľa pôvodu sa rozlišujú dve formy sínusitídy: rinogénna (keď sa zápal šíri z nosovej dutiny) a odontogénna (keď je zdrojom infekcie boľavý zub). Je veľmi dôležité určiť príčinu sínusitídy, pretože prístup k liečbe týchto dvoch foriem je odlišný v dôsledku úplne odlišných patogénov.

Rhinogénna sinusitída je spôsobená infekciou podobnou tej, ktorá spôsobuje prechladnutie.

Odontogénna sinusitída je spôsobená mikroorganizmami, ktoré žijú v ústnej dutine – v zubnom povlaku, v kazivých zuboch hornej čeľuste a v ložiskách chronickej infekcie.

Kauzálnymi zubami sú iba zuby hornej čeľuste. Spravidla sú to druhé premoláre (malé stoličky) a prvé stoličky (veľké stoličky), takzvaná „riziková skupina“. O niečo menej často - druhé a tretie stoličky, ako aj prvé premoláre, veľmi zriedkavo - očné zuby. Zápal z rezákov sa takmer nikdy nevyskytuje, pretože ich korene sú umiestnené dostatočne ďaleko od sínusu. Stojí za zmienku, že kvôli anatómii spodnej steny sínusu môže byť kostná priehradka medzi koreňmi zubov a sínusom veľmi tenká alebo jednoducho chýba. To výrazne uľahčuje prenikanie infekcie. Maxilárna sinusitída sa spravidla vyskytuje v dôsledku exacerbácie chorôb vyššie uvedených zubov. Môže to byť pulpitída, periodontitída, perihilárna cysta.

Pomerne často sa sinusitída vyskytuje v dôsledku vytvorenia komunikácie (perforácia, anastomóza, fistula) maxilárneho sínusu s ústnou dutinou. Môže k tomu dôjsť z niekoľkých dôvodov: nekvalitné ošetrenie koreňového kanálika, pri ktorom nástroj prenikol do sínusu alebo sa do neho odstránil prebytočný výplňový materiál; traumatická extrakcia zuba, keď bola zničená kostná platnička medzi koreňom zuba a sínusom; pri nesprávne vykonanej zubnej implantácii alebo operácii sinus lift v hornej čeľusti. Niekedy sa pri extrakcii zuba zub alebo jeho fragment (koreň) zatlačí do sínusu.

Existuje tiež akútna a chronická maxilárna sinusitída. Akútna nastáva ihneď po preniknutí infekcie z dutiny a nemôže dlho vymiznúť, pretože v sínuse sa hromadí veľké množstvo hnisavého výtoku. Chronická sinusitída sa spravidla vyvíja po akútnej sinusitíde a je charakterizovaná tvorbou polypov (výrastkov) v dutine alebo naopak stenčovaním jej stien v závislosti od charakteristík tela.

Klinický obraz. Akútna sinusitída začína spravidla s výskytom bolestivých bolestí v infraorbitálnej oblasti na jednej strane tváre. Na jednej polovici nosa je tiež kongescia, z ktorej je zaznamenaný hnisavý výtok s nepríjemným zápachom; Bolesť sa objavuje v oblasti polovice zubov v hornej čeľusti. Tým sa odlišuje odontogénna sinusitída od rinogénnej sinusitídy, obe polovice nosa sú upchaté, bolesti v oboch infraorbitálnych oblastiach. Rinogénnemu spravidla predchádza prechladnutie; odontogénna - bolesť v oblasti zuba v hornej čeľusti, ošetrenie alebo odstránenie jedného z nich. Objavujú sa bolesti hlavy a tiaže v hlave a tieto symptómy sa zintenzívňujú pri záklone hlavy.

Ak nedošlo k žiadnej liečbe alebo ak sa pacient sám liečil (užíval nosové dekongestanty, lieky proti bolesti a lieky proti nachladnutiu bez lekárskeho predpisu), akútna sinusitída sa stáva chronickou. O chronická sinusitída obraz je trochu podobný, ale líši sa v menej závažných príznakoch. Z času na čas ma trápi upchatie polovice nosa, objavuje sa slabý výtok belavej farby s nepríjemným zápachom. Stojí za zmienku, že zo sínusu sa proces môže rozšíriť do nosnej dutiny. V tomto prípade je nosový priechod úplne alebo čiastočne zablokovaný polypóznymi výrastkami (polypy) a liečba je možná len chirurgickým zákrokom. Okrem popísaných symptómov možno pozorovať nešpecifické symptómy (vznikajúce v dôsledku blízkosti vedľajších nosových dutín k mozgu) - slabosť, únava, letargia, znížená výkonnosť.

Na stanovenie diagnózy sa používa röntgenová diagnostika. Predtým boli široko používané röntgenové lúče v priamych a poloosových projekciách. Teraz najmodernejšími metódami sú počítačová tomografia a magnetická rezonancia. Umožňujú nielen získať jasný obraz o stave sínusu, ale aj lokalizovať postihnutú oblasť, čo sa nedá urobiť na bežnom röntgene.

Liečba spočíva nielen v zmiernení zápalu v sínusoch, ale aj v odstránení (dezinfekcii) zdroja infekcie, ktorá spôsobila sinusitídu. Na rozdiel od rinogénnej sinusitídy v prípade odontogénnej maxilárnej sinusitídy nestačí len konzervatívna (medikamentózna) liečba, je potrebné identifikovať a odstrániť zdroj ochorenia - vyliečiť alebo odstrániť príčinný zub, uzavrieť existujúcu fistulu alebo perforáciu, odstrániť cudzie telesá zo sínusu, a zabezpečiť dostatočný odtok sekrétu.

Predtým bola široko používaná operácia radikálnej maxilárnej sinusotómie, keď sa v prednej stene vytvoril otvor, cez ktorý sa sínus sanoval. Operácia je dosť traumatická a nie vždy poskytuje dobrý výsledok.

V súčasnosti najviac moderné techniky Liečba sínusitídy, vrátane odontogénnych, je endoskopia. Zvláštnosťou tohto ošetrenia je, že zvyčajne nie je potrebné robiť ďalšie otvory alebo rezy - do sínusu sa prenikne pomocou flexibilného alebo tvrdého nástroja s videokamerou, cez prirodzenú anastomózu alebo cez existujúce perforácie či fistuly. V niektorých prípadoch sa robí iba jeden otvor, jeho priemer je 0,5-1 cm.Polypózne výrastky a cudzie telesá sa odstraňujú tenkými nástrojmi, prirodzené komunikácie sa rozširujú pre lepší odtok sekrétov a materiál sa odoberá na výskum. Endoskopia tiež umožňuje odstránenie zo sínusu výplňový materiál, ktoré sa tam dostali pri procese nekvalitného endodontického ošetrenia (ošetrenie koreňových kanálikov). Operácia sa zvyčajne vykonáva v celkovej anestézii.

Ak bola príčinou sinusitídy vytvorená diera alebo komunikácia, je uzavretá pomocou biomateriálu alebo posunutím malých chlopní z iných častí ústnej dutiny. V tomto prípade sa dosiahne úplná tesnosť.

Prognóza je priaznivá pri včasnej liečbe a vyšetrení nielen lekárom ORL, ale aj zubným lekárom. Pacienti s prejavmi sinusitídy sa často obracajú najskôr na lekára ORL a zdroj infekcie lokalizovaný v ústnej dutine nie je vždy identifikovaný. Je predpísaná medikamentózna liečba, symptómy sa zmierňujú, ale zápal nie je úplne zastavený, ale „pozastavený“ a hrozí vážnymi komplikáciami v budúcnosti. Iba dôkladné vyšetrenie ako z nosnej dutiny, tak z úst a zubov, môže pomôcť identifikovať príčiny ochorenia a predpísať vhodnú liečbu.

Nesprávna liečba môže viesť k progresii ochorenia a vzniku nebezpečné komplikácie, ako je distribúcia hnisavý proces Autor: venóznych plexusov do dutín mozgových blán s rozvojom meningitídy a encefalitídy; malignita polypov a výskyt rakovinových nádorov.

Prevencia spočíva v udržiavaní ústnej hygieny, pravidelnej návšteve zubára a identifikácii zubov postihnutých kazom.

Odontogénna maxilárna sinusitída

Odontogénna maxilárna sinusitída (OMS) je jedným z najčastejších ochorení súčasnosti. Podľa mnohých autorov tvoria pacienti s ASZ 3 až 50 % otorinolaryngologických a stomatologických pacientov. zdravotníckych zariadení. Ochorenie predstavuje závažný všeobecný medicínsky a ekonomický problém, keďže väčšinu pacientov tvoria ľudia v mladom a strednom veku, t.j. pracujúce obyvateľstvo. Napriek vývoju nových konzervatívnych a chirurgických techník v posledných desaťročiach zostáva v probléme liečby pacientov s CPFS veľa nevyriešených problémov, medzi ktoré patrí aj problém vysokého počtu pooperačných komplikácie.

Pri analýze príčin prevalencie tejto patológie uvádzajú predovšetkým neuspokojivú organizáciu zubnej starostlivosti o obyvateľstvo a v dôsledku toho katastrofálny nárast počtu prípadov komplikovaných foriem kazu. Druhým dôvodom je pneumatický typ štruktúry (PSS), ktorý sa vyskytuje približne u 40 % ľudí, kedy sú korene zubov hornej čeľuste oddelené od lumen sínusu veľmi tenkou kostnou stenou alebo len sliznica. Často sa infekcia zavedie do hornej čeľuste v dôsledku hrubých lekárskych manipulácií. Hlavná príčina AHF zostáva chronické formy odontogénna sinusitída s relatívne asymptomatickým priebehom. Najčastejšie je odontogénna sinusitída diagnostikovaná u tých pacientov, kde je spojenie medzi zubami a sínusom úplne zrejmé. Odontogénna sinusitída je charakterizovaná prítomnosťou chorého zuba alebo iného odontogénna príčina a izolovaná jednostranná lézia maxilárneho sínusu. Pri rinogénnej sinusitíde neexistuje žiadna odontogénna príčina a sú postihnuté obe alebo iné paranazálne dutiny naraz. Tento názor zdieľali mnohí stomatológovia a otorinolaryngológovia, ale v posledných rokoch pribúdajú dôkazy o možnosti šírenia odontogénneho zápalového procesu z maxilárneho sínusu do iných vedľajších nosových dutín (Piskunov S.Z. et al., 1999). Okamžité dôvody výskyt odontogénnej maxilárnej sinusitídy sú chronické zápalové zmeny v parodontálnych tkanivách zubov, ktoré sú výsledkom nekvalitného endodontického ošetrenia, ako aj výsledkom liečby komplikovaných foriem kazu; odontogénne cysty rastúce do sínusovej dutiny s deštrukciou kostných stien; perforácia dna maxilárneho sínusu po extrakcii zuba; prítomnosť cudzích telies, často výplňového materiálu, koreňov a úlomkov zubov, ktoré migrovali do sínusovej dutiny po endodontickom ošetrení. Napriek tomu široké uplatnenie S novými technológiami v oblasti endodontického zubného ošetrenia je problém adekvátneho a kvalitného vyplnenia kanálikov aktuálny dodnes. Vzhľadom na údaje série literárnych prameňov v 80 % prípadov sú koreňové kanáliky vyplnené zle a v 1,5 % prípadov sa vyvinú komplikácie s prebytočným výplňovým materiálom vstupujúcim do dutiny maxilárneho sínusu. Výplňový materiál ako agresívne chemické činidlo je substrátom pre rast plesní a najčastejšie vedie k rozvoju neinvazívneho plesňového procesu v dutine s výskytom spočiatku nešpecifického zápalu sliznice a neskôr dátum s prítomnosťou polypóznych výrastkov (Vasiliev A.V., Gaivoronsky A. V., Shulman F.I., 2005), čo môže viesť k rozvoju rakoviny hornej čeľuste (Doroshenko A.N., 1989). V tomto ohľade by sa mala venovať osobitná pozornosť diagnostike takýchto závažných komplikácií s určením ďalšej taktiky chirurgickej liečby.

Neuspokojivé výsledky sú zapríčinené predovšetkým chýbajúcou jednotnou koncepciou liečby tohto ochorenia. Je to otázka objemu intervencie v CPJ, ktorá dnes vyvoláva hlavné diskusie, a rozsah používaných techník sa líši od povinnej „radikálnej“ operácie na CPJ až po úplné popretie potreby chirurgická intervencia. Napriek tomu sa väčšina chirurgov domnieva, že nevyhnutným objemom chirurgického zákroku pre CVS je široké otvorenie postihnutého sínusu, odstránenie celej sliznice a zavedenie anastomózy s dolným nosovým kanálikom.

Jednou z hlavných metód chirurgickej liečby VFS zostáva modifikovaná technika sínusotómie Caldwell-Luc – operácia je traumatická a v 40 - 80 % prípadov vedie k pooperačným komplikáciám. Chirurgia zápalové ochorenia Operácia paranazálnych dutín by vo väčšine prípadov mala skončiť obnovením stratených anatomických štruktúr, čo predurčuje plné fungovanie orgánu, absenciu komplikácií a zníženie počtu relapsov. V tomto ohľade zostáva relevantný vývoj a modernizácia nových dostupných nízkotraumatických metód na diagnostiku a liečbu patológie čeľustného sínusu (MS).

Diagnostika. Predpokladá sa, že rádiografia paranazálnych dutín je veľmi cennou diagnostickou metódou na štúdium paranazálnych dutín. Ale S.P. Sysolyatin a kol., Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania Moskva lekárska akadémia ich. ONI. Sechenov Roszdrav, 2010 (podobný názor zdieľa aj Yu.V. Bukovskaya, Lekárska súkromná inštitúcia "Poliklinika "OJSC" Gazprom, Moskva, 2011), ukázal nekonzistentnosť z hľadiska diagnostiky rádiografie vedľajších nosových dutín ako súčasť diagnostika štúdie CVS, pretože jej štúdia ukázala nekonzistentnosť projekčných metód röntgenového vyšetrenia na diagnostiku odontogénnej maxilárnej sinusitídy. Takéto metódy sa vyznačujú extrémne nízkym informačným obsahom ako pri hodnotení odontogénneho zdroja infekcie, tak aj pri hodnotení stavu maxilárneho sínusu. Pozícia S.P. Sysolyatin a kol. Stanovisko sa celkom zhoduje s názorom iných autorov. A.Yu Vasiliev (2010) píše, že rádiografické metódy zaznamenávajú rozdiely v hustote tkaniva v rozmedzí minimálne 10 - 20%, čo nestačí na vyjadrenie stavu sínusu a súčet tieňov maskuje stav zubov a kostného tkaniva. Podľa W. Drafa (1978) a P.M. Som (2003), diagnostické chyby pri použití týchto metód presahujú 30 %. Napriek rôznym princípom získavania informácií, tie, ktoré sú základom metódy viacrezovej počítačovej tomografie a volumetrickej digitálnej tomografie, vykazovali podobné výsledky ako pri diagnostike stavu čeľustného sínusu, tak aj pri štúdiu odontogénneho infekčného ložiska. Obe metódy vykazovali vysokú citlivosť, špecifickosť a presnosť pri hodnotení mäkkých tkanív, kostných štruktúr a zuby. Metóda viacrezovej počítačovej tomografie vykazovala o niečo väčšiu senzitivitu pri hodnotení mäkkých tkanív, pričom objemová digitálna tomografia bola zároveň vďaka vyššiemu rozlíšeniu informatívnejšia pri hodnotení jemných štruktúr, ako je koreňová štruktúra zuba a okolité tkanivá. Obe metódy dobre odrážajú priestorové vzťahy a dávajú komplexné informácie o štruktúre a stave všetkých anatomických štruktúr, ktoré nás zaujímajú. Tie. Vo všeobecnosti možno konštatovať, že všetky potrebné informácie je možné získať v rámci jednej štúdie.

Liečba. Caldwell-Luc sinusotómia. Indikácie: chronická hnisavá, purulentná polypóza alebo cystická sinusitída. Anestézia - anestézia alebo lokálna: lubrikácia nosovej sliznice 5% roztokom kokaínu s 0,1% roztokom adrenalínu, infiltrácia 20 ml 1% roztoku novokaínu s 5 kvapkami 0,1% roztoku adrenalínu do oblasti ​dolného nosového priechodu a subperiostálne do oblasti prechodného záhybu hornej pery a smerom k lícnej stene maxilárneho sínusu. Okrem toho sa do dolného nosového priechodu vloží gázová turunda namočená v 5% roztoku kokaínu a ponechá sa až do záverečnej fázy operácie. Po otvorení tvárovej steny maxilárneho sínusu sa pod sliznicu sínusu podáva infiltračná anestézia. Vedie sa rez pozdĺž prechodového záhybu sliznice hornej pery ku kosti v dĺžke 2 - 3 cm (od 6 do 8 zubov). Mäkké tkaniny s periosteom je oddelená smerom nahor rašplou, čím sa odkryje stena jamky maxilárneho sínusu. Dláto (alebo vŕtačka) sa používa na vytvorenie malého otvoru v prednej stene čeľustnej dutiny, ktorý však postačuje na manipuláciu s nástrojmi. Patologicky zmenená sliznica sa opatrne vyškrabe zo všetkých zálivov. V anteroinferiornej časti mediálnej steny maxilárneho sínusu sa pomocou dláta (frézy) vytvorí „okno“ do dolného nosového priechodu. Potom sa cez nosnú dutinu do dolného nosového kanálika vloží zakrivená Kocherova kliešťa. Ním natiahnutá sliznica sa odoberie druhou takouto svorkou zo strany sínusu a vyreže sa pozdĺž okraja kostného okienka.Je možné vyrezať z bočnej steny dolného nosového priechodu Chlopňa v tvare U a umiestnite ho na dno maxilárneho sínusu. V niektorých prípadoch s ostrou hypertrofiou predného konca spodné umývadlo musí sa čiastočne resekovať. Niektorí autori (A.F. Ivanov a ďalší) navrhujú ponechať sliznicu sínusu nezmenenú; I.M.Rosenfeld (1949) a ďalší odporúčajú opatrne zoškrabať celú sliznicu. Oblasť dolného nosového priechodu a otvoru do maxilárneho sínusu v prítomnosti krvácania je tampónovaná gázový tampón. Catgut stehy sa aplikujú na oblasť incízie sliznice prechodného záhybu hornej pery, ktoré zvyčajne ustúpia do 5-7 dní a rana sa hojí primárnym zámerom. Tampón sa vyberie z maxilárneho sínusu po 24 hodinách a počnúc 3. dňom po operácii sa začína systematické oplachovanie sínusu. Možné komplikácie: krvácanie, ktoré sa zvyčajne zastaví po kyretáži sliznice; neuralgia druhej vetvy trojklaného nervu; anestézia líc a zubov (zvyčajne úplne zmizne po 1-3 mesiacoch); trauma nazolakrimálneho kanála; infiltrácia a absces na líci s veľkými periostálnymi poraneniami a hemagómami. Po chirurgickom zákroku na zníženie opuchu mäkkých tkanív možno na líce priložiť tlakový obväz a ľad a pacienta uložiť na lôžko so zdvihnutou hlavou lôžka.

G.G. Chudaibergenov, V.I. Gunko (Klinika maxilofaciálnej chirurgie a chirurgická stomatológia RUDN University, Moskva), použili (zaviedli) šetrnejšiu metódu liečby CVS: použili modifikáciu „radikálnej“ Caldwell-Lukutsovej operácie, ale vo všeobecnosti má nasledujúce výhody osteoplastickej techniky vyvinutej IMI, medzi ktoré sú hlavné: jednoduchosť implementácie, vysoká spoľahlivosť, nízke percento komplikácií a nízka invazívnosť metódy. Kostný defekt lícnej steny hornej čeľuste je pokrytý materskou osteoperiostálnou chlopňou na silnom pedikle, čo umožňuje v prípade potreby vykonať subantrálnu augmentáciu v pooperačnom období vrátane vytvorenia vestibulárneho kostného okienka. Metóda si nevyžaduje použitie ochranných palatinálnych platničiek, ako v prípade plastickej chirurgie oroantrálnej komunikácie s chlopňou z podnebia. Skoré pooperačné obdobie pacienti dobre znášajú. Vďaka týmto výhodám je metóda všeobecne dostupná a odporúčaná na široké použitie.

Postup pri osteoplastickej sinusotómii je nasledujúci. V endotracheálnej anestézii po hydropreparácii mäkkých tkanív pozdĺž prechodného záhybu anestetickým roztokom s adrenalínom na boku patologický proces bol urobený rez na sliznici pod horným fornixom vestibulu úst o 0,5 cm, mukoperiostálna chlopňa bola odlúpnutá po celej dĺžke rezu o 1 cm nahor.Potom v projekcii frontálneho výbežku a zygomaticalveolárny hrebeň hornej čeľuste, smerom k inferoorbitálnemu okraju sa vytvorili subperiostálne tunely, ktoré nedosahovali o 0,5 cm Predná stena hornej čeľuste bola prerezaná frézou, aby sa vytvorila polooválna osteo-periostálna chlopňa mäkkého tkaniva so základňou smerujúcou k inferorbitálnej hrane. Buyalského lopatka bola vložená pod jej základňu a posunutím vytvorenej chlopne smerom nahor bola zlomená, čím sa zachoval periostálny pedikel kŕmenia mäkkých tkanív. Uskutočnili sa manipulácie na odstránenie patologického procesu v sínuse, pričom sa ušetrila nezmenená sliznica horného nosového sínusu, vytvorila sa anastomóza s dolným nosovým sínusom a sínus sa voľne naplnil jodoformným tampónom. Kosť-okostice-mäkké tkanivo sa umiestnilo na miesto a zafixovalo sa vikrylovými stehmi v troch bodoch, čím sa zabezpečila jeho stabilná fixácia v danej polohe. V prípade uspokojivej obturácie koreňového kanálika „kauzálneho“ zuba a jeho pozitívnej prognózy z estetického a funkčného hľadiska bola vykonaná resekcia hrotu koreňa zuba pomocou retrográdnej výplne koreňového kanálika a ponechaný v chrup. Využitie metódy osteoplastickej sinusotómie v liečbe TMK sa realizovalo aj so simultánnou plastickou operáciou oro-antrálnej komunikácie.

Pravostranná cystická maxilárna sinusitída

Popis: Neexistujú žiadne komplikácie. Koža je normálnej farby, patologická, bez vyrážok, bez nadmerného potenia, bez viditeľných nádorov, bez opuchov, bez opuchov. Nedochádza ku krvácaniu. Hrtan nie je deformovaný, nedochádza k opuchu.

Dátum pridania: 2015-09-19

Veľkosť súboru: 21,97 KB

Ak vám táto práca nevyhovuje, v spodnej časti stránky je zoznam podobných prác. Môžete tiež použiť tlačidlo vyhľadávania

Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Bashkir State Medical University“

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

KATEDRA OTORINOLARYNGOLÓGIE s kurzom IPO

Hlava Katedra: doktor lekárskych vied Profesorka Arefieva N.A.

Učiteľ: Ph.D. Docent Guseva E.D.

Pacient: M. Ch. Ya (40 rokov)

Hlavná diagnóza: pravostranná cystická maxilárna sinusitída.

Kurátorka, študentka Buvaeva E.K.

ja Časť pasu:

Dátum prijatia: 09.02.2015

Miesto výkonu práce, profesia: Dyurtyuli, Centrálna okresná nemocnica. Lekársky technológ.

Miesto bydliska: Dyurtyuli

Hlavná diagnóza: pravostranná cystická maxilárna sinusitída.

Sprievodné ochorenia: Atopická bronchiálna astma, alergická rinitída, SVD.

II. Sťažnosti pacienta pri prijatí do zdravotníckeho zariadenia:

V čase prijatia bolesť na pravej strane hlavy (najmä na očnici), prekrvenie, kašeľ, celková nevoľnosť, slabosť, ťažkosť pri rozprávaní.

Sťažnosti v čase dohľadu:

Pacient pociťuje miernu bolesť na pravej strane hlavy, poznamenáva zvláštnosť bolesti v parietálnej oblasti a obežnej dráhe. Upchatý nos, suchý kašeľ, slabosť, horúčka.

III. Anamnes morbi:

Pacientka už rok pociťuje bolesti v pravej časti hlavy, najmä v oblasti očnice, temena hlavy mala aj bolesti v krku a zvýšený krvný tlak. Bolesti začali v novembri 2014. Pacient sa v decembri obrátil na neurológa a bol diagnostikovaný syndróm autonómnej dysfunkcie, intrakraniálna hypertenzia,. Magnetická rezonancia bola vykonaná 26. januára 2015. V júni 2015 pacient začal pociťovať upchatý nos, výtok z nosa, znížený čuch a rovnakú bolesť. Koncom júla podľa pacientky prechladla, mala kašeľ, nádchu, teplotu 39C. Terapeut v miestnej nemocnici predpísal antibakteriálnu terapiu. Tri mesiace pacient užíval vazokonstrikčné kvapky do nosa. 08/10/15 Pacient išiel do nemocnice a bol naplánovaný na plánovanú operáciu. Dňa 09.02.15 bola prijatá na oddelenie ORL Ruskej klinickej nemocnice pomenovanej po. G.G. Kuvatova.

IV. Anamnes vitae:

Narodený 29. júna 1975 v Bieloruskej republike. Rastla a vyvíjala sa podľa svojho veku. Má dve vzdelanie: stredné odborné a vyššie. Pracuje od 18 rokov. Sociálne podmienky sú dobré.

Predchádzajúce ochorenia: ARVI (ochorie asi raz za rok), rubeola, ovčie kiahne, gastritída. Bola vykonaná operácia cholecystektómie. Dedičná história nie je zaťažená.

V. Alergická anamnéza: Alergická rinitída, peľová senzibilizácia s broncho-obštrukčný syndróm. Podľa pacientky nemá žiadne alergické reakcie.

VI. Objektívny výskum:

Všeobecný stav je uspokojivý

Pokojný výraz tváre

Správne orientovaný v priestore a čase

Telesná stavba je správna, konštitúcia normostenická. Výška 165, váha 67 kg.

Koža má normálnu farbu, nie sú žiadne patologické vyrážky, nedochádza k nadmernému poteniu, nie sú viditeľné nádory, nie sú žiadne edémy. Vrstva podkožného tuku je stredne vyvinutá.

Rast vlasov ženského vzoru. Doštičky na nechty sú normálne.

Skléra má žltkastú farbu.

Štítna žľaza nie je zväčšená.

Lymfatické uzliny sú prehmatané v submandibulárnej oblasti.

Telesná teplota 37,2 C. Krvný tlak 110/70 mmHg, tep 79 úderov za minútu.

VII. Výskum orgánových systémov

Nos je rovný, dýchanie nosom je ťažké, dochádza k výtoku. Nedochádza ku krvácaniu. Hrtan nie je deformovaný, nedochádza k opuchu. Hlas je tichý.

Hrudník je normostenický. Nadklíčkové a podkľúčové jamky sú stredne konkávne, šírka medzirebrových priestorov je 1,2 cm, smer rebier je stredne šikmý. Epigastrický uhol je rovný, lopatka a kľúčna kosť mierne vyčnievajú. Hrudník je symetrický. Pohyby hrudníka pri dýchaní sú rovnomerné, medzirebrové priestory neklesajú ani nevyčnievajú. Počet dýchacích pohybov je 21 za minútu. Dýchanie je hlboké, rytmické, bez dýchavičnosti, bez pískania. Zmiešaný typ dýchania.

V oblasti srdca nie je hrudník deformovaný, pulzácie nie sú viditeľné. Neexistuje žiadna viditeľná pulzácia alebo pulzácia v epigastriu.

Lokalizovaný apikálny impulz je hmataný v 5. medzirebrovom priestore 1 cm mediálne od ľavej stredokľúčovej línie, s plochou 2 cm2, strednej sily. srdcové ozvy sú tlmené, rytmus je správny. Srdcová frekvencia 78 za minútu. Nebol zistený žiadny hluk ani v stoji, ani v sede, ani v ľahu na ľavom boku.

Pri vyšetrovaní ciev nie je pozorovaná žiadna viditeľná pulzácia ani patologické zmeny. Neexistuje žiadna viditeľná pulzácia tepien jugulárnej jamky a epigastrickej oblasti. Arteriálny pulz rovnako na oboch radiálnych tepnách, 78 za minútu, rytmické, uspokojivé naplnenie a napätie. Krvný tlak na brachiálna artéria: 110/70 mmHg na oboch rukách.

1. Zažívacie ústrojenstvo:

Chuť do jedla zachovaná. Chýba pálenie záhy, grganie, nevoľnosť, plynatosť. Stolica je normálna.

Jazyk je jasne ružový, vlhký, pokrytý bielym povlakom, papilárna vrstva je výrazná. Zuby: neboli nájdené žiadne kazivé zmeny, žiadne zubné protézy. Ďasná sú ružové, husté, bez známok krvácania.

Brucho je normálne, bez nafukovania, bez bolesti.

Žlčník bol odstránený.

Črevá, pečeň, pankreas - bez funkcií.

V bedrovej oblasti nie je žiadna bolesť, močenie nie je narušené. Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách. Obličky nie sú hmatateľné.

VIII. Vyšetrenie orgánov ORL.

1. Nos a prínosové dutiny: Nos je pravidelne tvarovaný. Pokožka nosa je telovej farby a má normálnu vlhkosť. V oblasti projekcie pravého maxilárneho sínusu dochádza k miernemu opuchu kože. Palpácia nosa je bolestivá. Bolesť sa zistí pri palpácii oblasti maxilárneho sínusu. Dýchanie je ťažké, s pravá strana viac oslabený. Čuch je mierne znížený.

Predná rinoskopia: Nosová predsieň je voľná, na koži je ochlpenie. Sliznica nosovej mušle vpravo je hyperemická, vľavo bledoružová. Lúmeny stredného a dolného nosového priechodu vpravo a vľavo sú zúžené, povrch sliznice na nosových turbinátoch je pokrytý hlienovým výtokom a na dne nosovej dutiny sú tiež nahromadené výtoky. Nosová priehradka sa nachádza v strednej línii a má č

Sliznica ústnej dutiny má normálnu farbu, nedochádza k patologickým zmenám. Zuby sú dezinfikované, jazyk čistý a vlhký. Sliznica orofaryngu je ružová, bez patologických zmien.

Orofarynx: Sliznica mäkkého podnebia, palatinové oblúky je ružová, vlhká, čistá. Palatinové mandle nevyčnievajú cez oblúky, nie sú žiadne zrasty s oblúkmi a lakuny sú bez patologických zmien. Oblúky sú ružovej farby, nie sú zistené žiadne patologické zmeny.

Nazofarynx (zadná rinoskopia): Fornix a choanae sú voľné. Hnis stekajúci dole zadná stena nie je tam hrdlo. Hltanová mandľa je ružová a nie je zväčšená. Zadné konce nosových turbinátov nie sú zväčšené, sliznica je hyperemická a edematózna.

Hrtan: Sliznica hypofaryngu (vallecula, pyriformné dutiny) je hladká a ružová. Jazyková mandľa má svetloružovú farbu a normálnu veľkosť.

Dýchanie je voľné. Dysfónia a chrapot sa nezistia. Koža prednej plochy krku je nezmenená, hrtan má normálny tvar, pri palpácii je hrtan pasívne pohyblivý, chrupka hrtana je hladká, hustej elastickej konzistencie, príznak krepitu je pozitívny.

AD: Koža ušnice je svetloružovej farby, reliéf sa nemení, tlak na tragus je nebolestivý. Pri externom vyšetrení je koža mastoidnej oblasti svetloružová, nedochádza k opuchu, palpácia je bezbolestná.

AS: Koža ušnice je svetloružovej farby, reliéf sa nemení, tlak na tragus je nebolestivý. Pri externom vyšetrení je koža mastoidnej oblasti svetloružová, nedochádza k opuchu, palpácia je bezbolestná.

Otoskopia: vonkajší zvukovod v norme, bez infiltrácie stien, bez patologického výtoku. Dochádza k miernemu hromadeniu síry. Ušný bubienok je nezmenený, sivej farby. Na povrchu ušný bubienok sú viditeľné tieto identifikačné prvky: pupok, svetelný kužeľ, rúčka paličky, krátky výbežok paličky, predné a zadné záhyby. Neboli nájdené žiadne perforácie ani jazvy.

Chronická odontogénna maxilárna sinusitída v praxi otorinolaryngológa

Dátum publikácie: 22.04.2018 2018-04-22

Zobrazený článok: 32-krát

Bibliografický popis:

Yasyukevich V. A., Bondarenko E. S., Gasyul D. V., Braginets A. S., Dikun T. V., Makarevich O. V., Yanyuk V. V., Aparina V. S. Chronická odontogénna maxilárna sinusitída v praxi otorinolaryngológa. // Mladý sínusológ 2018. Číslo 16. s. 78-81. URL https://moluch.ru/archive/202/49592/ (dátum prístupu: 09.08.2018).

Relevantnosť. Problematika diagnostiky a liečby zápalových ochorení čeľustného sínusu (MSS), najmä chronickej odontogénnej MFS, zostáva aktuálna aj v r. modernej stomatológie a otorinolaryngológia. Incidencia má tendenciu stúpať, a to aj napriek výraznému pokroku vo vývoji stomatologickej starostlivosti o populáciu.

Odontogénna čeľustná sinusitída je zápal sliznice čeľustného sínusu, ktorého výskyt je spojený s šírením infekčno-zápalového procesu z ložísk odontogénnej infekcie hornej čeľuste, prípadne s infekciou sínusu cez perforačný otvor. ktorý sa objaví po extrakcii zuba.

Relevantnosť štúdia odontogénnej sinusitídy je daná mnohými dôvodmi. Spomedzi všetkých sinusitíd sa najčastejšie opakuje odontogénna sinusitída. V štúdii pacientov s refraktérnou chronickou rinosinusitídou sa zistilo, že 40 % z nich bolo odontogénnej etiológie.

Cieľ: analýza frekvencie výskytu chronickej odontogénnej HFS v praxi otorinolaryngológa v Minsku.

Materiály ametódy. Retrospektívna analýza 165 zdravotných záznamov pacientov s diagnózou chronickej sinusitídy bola vykonaná na základe 4. mestskej klinickej nemocnice pomenovanej po ňom. N. E. Savchenko“ Minsk od januára do októbra 2017. Počet žien bol 44,85 % (74 osôb), mužov - 55,15 % (91 osôb). Podrobnejšie bola analyzovaná skupina pacientov s chronickou odontogénnou HFS, ktorá ponechala 13,84 % medzi pacientmi s chronickou sinusitídou a 19,85 % medzi pacientmi s chronickou HFS (27 osôb). IN Štatistická analýza Boli zahrnuté tieto parametre: pohlavie, vek, počet lôžkových dní, spôsob liečby.

Výsledky aich diskusia. Medián veku pacientov s chronickou sinusitídou bol 47,0 rokov. Vek pacientov v skupine s chronickým odontogénnym HFS sa pohyboval od 19 do 70 rokov, medián veku bol 45,0 rokov.

Ryža. 1. Rozdelenie pacientov podľa veku

Počet žien v tejto skupine je 62,96%, mužov - 37,04%.

Pacienti s chronickým odontogénnym maxilárnym sínusom boli liečení chirurgicky (endoskopická maxilárna sinusotómia) v 59,26 % prípadov, punkciou maxilárneho sínusu (MSP) v 29,63 % a konzervatívne v 11,11 %.

Ryža. 2. Liečebná metóda pre HFS

Pacienti, ktorí podstúpili operáciu, strávili v nemocnici 9,63 dní hospitalizácie, pacienti s intrakraniálnou punkciou - 11,5 a pacienti s konzervatívna liečba - 8,67.

Príčinou ochorenia sú často cudzie telesá, napríklad úlomky, korene zubov zapustené do čeľustného sínusu pri ich odstraňovaní, výplňový materiál odstránený do sínusu a zubné implantáty, ktoré migrovali do jeho dutiny. Počas našej práce sme sa s cudzím telesom v maxilárnom sínuse stretli v 51,58 % prípadov, čo naznačuje, že tento etiologický faktor je dosť významný.

Závery:

1. V praxi otorinolaryngológa v Minsku je frekvencia chronického odontogénneho HFS u pacientov s chronickým HFS 19,85 % u pacientov s chronickým HFS.
2. Frekvencia výskytu chronického odonotogénneho HFS má veľké vekové rozdiely od 19 do 70 rokov, čo naznačuje slabý vzťah medzi znakom a ochorením.
3. Najbežnejšou liečebnou metódou chronickej odontogénnej HFS je endoskopická maxilárna sinusotómia v 59,26 % prípadov.
4. V 51,85 % prípadov je etiológiou chronického odontogénneho SZ cudzie teleso v SZ.

1. Luchikhin L. A. Choroby ucha, nosa a hrdla: referenčná kniha. - 2. vyd. / vyd. B. T. Palchuna. - M.: EKSMO, 2010. - 445 s.
2. Otorinolaryngológia: Národné vedenie/ vyd. B. T. Palchuna. - M.: GEOTAP-Media, 2008. - S. 644–651.

Chronická odontogénna maxilárna sinusitída

Ministerstvo školstva a vedy Ruskej federácie

Štátna univerzita v Penze

Vedúci katedry: doktor lekárskych vied, Prof.

Učiteľ: kandidát lekárskych vied, docent

Akademická anamnéza

1. Pasová časť

Vek: 12.11.1959 (47 rokov)

Profesia: nepracuje

Dátum a čas prijatia: 21.05.2007, 14.55-15.10 hod.

Kto poslal pacienta na: regionálnu kliniku

Predbežná diagnóza: Exacerbácia chronickej odontogénnej purulentnej maxilárnej sinusitídy vľavo.

Klinická diagnóza: Exacerbácia chronickej odontogénnej purulentnej maxilárnej sinusitídy vľavo.

Alergická anamnéza, tolerancia na antibiotiká: nezaznamenané žiadne alergické reakcie, dobre znáša všetky lieky

Termín výkonu dozoru: 21.05.2007 – 28.05.2007

V čase prijatia boli podané sťažnosti na bolesť v hornej čeľusti vľavo, opuch ďasien a asymetriu tváre.

Sťažnosti na bolesť: konštantná, intenzívna bolesť lokalizovaná v hornej čeľusti vľavo.

Sťažnosti všeobecný: slabosť, malátnosť, strata chuti do jedla, zlý spánok.

Sťažnosti súvisiace s dysfunkciou orgánov:

Z kardiovaskulárneho systému sú srdcové zvuky tlmené; z dýchacích a tráviace systémy nebola zistená žiadna patológia.

3. História ochorenia

Podľa pacienta v zime pobolieval zub na ľavej hornej čeľusti, neskôr v apríli sa objavil opuch, konzultoval so zubárom v mieste bydliska, bola mu predpísaná protizápalová liečba, zub nebol odstránený. Opuch ustúpil, no upchatý nos vľavo zostal. Asi pred 10-12 dňami bol v Moskve odstránený 6. zub na ľavej hornej čeľusti. Podľa pacienta z dierky vytieklo trochu hnisu. Odvtedy ma trápi hnisavý výtok z ľavého nosového priechodu a bolesti v hornej čeľusti vľavo. Bol vyšetrený ORL lekárom v meste Puškin 14. mája 2007.

Diagnóza: Ľavostranná odontogénna sinusitída. Odoslané 21. mája 2007 z centrálnej okresnej nemocnice Gorodishchenskaya na konzultáciu na adrese Regionálna nemocnica. Vyšetrené lekárom ORL a zubným lekárom regionálna klinika. Hospitalizovaný na oddelení 16.

4. Životný príbeh

Narodil sa v dedine Verkhnyaya Yeluzan. Pôrod bez akýchkoľvek zvláštností, rástol a vyvíjal sa v súlade s vekom a pohlavím. Rodičia sú zdraví. Klimatické podmienky sú priaznivé. Bol vychovaný v rodine s priaznivými sociálnymi a životnými podmienkami. Od 6 rokov navštevoval strednú školu. Nedokončené stredoškolské vzdelanie (6 ročníkov). Strava je pravidelná a vyvážená. Od 16 rokov fajčí 2 škatuľky denne a nezneužíva alkohol.

Epidemiologická anamnéza: absencia hepatitídy, tuberkulózy, malárie, pohlavné choroby, HIV infekcia. Neboli vykonané žiadne krvné transfúzie.

Rodinná história. Ženatý, má 2 deti.

Dedičnosť. Dedičná predispozícia Nie

Alergická anamnéza: nebola zaznamenaná žiadna intolerancia na lieky alebo potraviny.

5. Objektívne vyšetrenie pacienta

Celkový stav pacienta: stredný

Stav vedomia: jasný, orientovaný v priestore a čase

Poloha pacienta: aktívna

Teplota 36,8 o C

Pulz 72 za minútu

NPV 16 za minútu

Krvný tlak pravá ruka 120/80 mm. rt. čl.

Ľavé rameno 115/80 mmHg.

Typ tela: normostenický

Vyšetrenie kože a slizníc:

Koža je čistá, bledoružová, elastická, kožný turgor je zachovaný, stredne vlhký.

Neexistujú žiadne krvácania, škrabance, jazvy, pavúčie žily alebo angiómy. Sliznica alveolárny proces hyperemické a opuchnuté ako z predsiene ústnej dutiny, tak aj z palatinálnej strany, nie sú vyrážky. Ďasná sú opuchnuté a hyperemické, nekrvácajú, uvoľnené. Jazyk je normálneho tvaru a veľkosti, vlhký, pokrytý, výraz papíl je v medziach normy. Žiadne praskliny, uhryznutia, vredy

Sliznica hltana je ružová, vlhká, hladká, lesklá, nie sú na nej žiadne plaky, ulcerácie ani jazvy.

Podkožné tkanivo: tvorba podkožného tuku je mierna a rovnomerne rozložená. Hrúbka kožného záhybu v oblasti tricepsového svalu ramena, lopatky, pod kľúčnou kosťou je 2,5 cm. Nedochádza k opuchu. Neexistujú žiadne subkutánne nádory, žiadny edém. Lokálne patologické hromadenie tuku nebolo zistené.

Pri vyšetrovaní lymfatických uzlín bolo zaznamenané mierne zvýšenie submandibulárnych lymfatických uzlín vľavo. Ostatné lymfatické uzliny nie sú hmatateľné, čo je normálne.

Vlasy sú pigmentované a čisté. Žiadne lupiny. Nebola zistená žiadna pedikulóza. Poruchy rastu vlasov vo forme nadmerný rast na tele nebola zistená plešatosť ani plešatosť. Nechty sú hladké, lesklé, bez priečnych ryhovaní.

Svalstvo končatín a trupu je vyvinuté uspokojivo, tonus a sila sú zachované, bez bolesti. Nenašli sa žiadne oblasti hypotónie, hypertrofie, parézy alebo paralýzy.

Kostrový systém je vytvorený správne. Nedochádza k deformáciám lebky, hrudníka, panvy ani tubulárnych kostí. Žiadne ploché nohy. Držanie tela je správne. Pri palpácii sa zistí bolesť na vonkajšom povrchu čeľuste v oblasti zápalového ohniska.

Všetky kĺby nie sú zväčšené, nemajú žiadne obmedzenia na pasívne a aktívne pohyby, bolesť pri pohyboch, chrumkavosť, zmeny v konfigurácii, hyperémia a opuch blízkych mäkkých tkanív nie sú pozorované.

Vyšetrenie: narušené dýchanie nosom cez ľavý nosový priechod, hustý hnisavý výtok, bez vonkajších deformít nosa. Herpetické vyrážkyžiadny. Chrapot a afónia neboli zistené. Krk má správny tvar. Štítna žľaza nie je hmatateľná.

Pulzáciu krčných tepien možno cítiť na oboch stranách.

Nedochádza k opuchu alebo pulzácii krčných žíl.

Neexistujú žiadne obmedzenia mobility.

Hrudník má normostenickú konfiguráciu, kľúčne kosti sú umiestnené na rovnakej úrovni. Supraklavikulárne a podkľúčové jamky sú uspokojivo vyjadrené, nachádzajú sa na rovnakej úrovni a nemenia svoj tvar počas dýchania.

Lopatky sú symetrické a pohybujú sa synchrónne s rytmom dýchania.

Zmiešaný typ dýchania. Dýchanie je rytmické, frekvencia dýchania 16 za minútu.

Pravá a ľavá polovica hrudníka sa pohybujú synchrónne.

Pomocné svaly nie sú zapojené do dýchania.

Obvod hrudníka je 82 cm pri výdychu a 88 cm pri nádychu.

Exkurzia dolného okraja pľúc postačuje 5 cm

Palpácia hrudníka: bolestivých bodov nezistený, chvenie hlasu vykonávaná rovnakou silou v symetrických oblastiach hrudníka. Hrudník je elastický, nevyskytuje sa žiadne chrumkanie ani krepitus.

Poklep pľúc: pľúcny úderový zvuk nad prednou, laterálnou a zadnou časťou pľúc, rovnaký nad symetrickými oblasťami.

Stupnica zvukovosti je zachovaná.

Topografické perkusie pľúc:

Výška vrcholu pľúc

Šírka okrajov Krenig 7 cm na oboch stranách

Dolná hranica pľúc pozdĺž línií

Auskultácia pľúc: v klinostatickej a ortostatickej

polohy pri tichom a nútenom dýchaní sa určuje

fyziologické vezikulárne dýchanie cez predné, bočné a

zadné časti pľúc. Nezistili sa žiadne ďalšie zvuky dychu a nezaznamenali sa žiadne sipoty.

Kontrola srdcovej oblasti: pri vyšetrení srdcovej oblasti je srdcový hrb, výbežky v aorte, pulzácie nad pľúcna tepna, ako aj epigastrická pulzácia v ortostatickej a klinostatickej polohe nebola zistená.

Palpácia: apikálny impulz v 5. medzirebrovom priestore 2 cm mediálne od medziklavikulárnej línie, pozitívny, obmedzený, nezosilnený.

Hranice srdca zodpovedajú norme

Rozmery srdca: priemer 14 cm, dĺžka 15 cm.

Šírka cievneho zväzku je 6,5 cm.

Srdce má normálnu konfiguráciu.

Auskultácia srdca: sínusový rytmus, v ortostatickej a klinostatickej polohe s tichým dýchaním a jeho zadržaním sa ozývajú tlmené srdcové ozvy. Štiepenie a bifurkácia srdcových zvukov, cvalový rytmus, dodatočné tóny(kliknite na otvorenie mitrálnej chlopne, dodatočné systolický tón) nezistený. Prvý zvuk je počuť na vrchole srdca po dlhšej pauze a zhoduje sa s pulzovou vlnou pri krčnej tepny, hlasnejší, nižší ako druhý tón. Druhý tón pri srdcovej báze, kde je vyšší a hlasnejší ako prvý, nasleduje po krátkej pauze. Srdcové zvuky sú tlmené. Nie sú počuť žiadne zvuky.

Cievne vyšetrenie: Aorta nepulzuje. Tortuozita a viditeľná pulzácia oblasti temporálnych tepien, „karotický tanec“, Mussetov príznak a kapilárny pulz chýbajú. Žily končatín nie sú prekrvené. Neexistujú žiadne pavúčie žily ani caput medusae. Venózny pulz nie je zistený.

Arteriálny pulz na oboch radiálnych tepnách je rovnaký; pulz je arytmický, frekvencia 79 za minútu, bez deficitu, pulz napätý, tvrdý, plný, rovnomerná náplň, rýchly tvar. Pulzová vlna sa palpuje na temporálnych, karotidových, femorálnych, popliteálnych tepnách nohy.

Pri auskultácii tepien a žíl sú zvuky I a II počuť v aa.carotis communis a aa.subclaviae, ale v iných tepnách nie sú žiadne zvuky. Nebol zaznamenaný žiadny hluk. Nad žilami nie sú počuť žiadne tóny ani zvuky.

Krvný tlak (stolický a diastolický)

Pravé rameno 120 mm Hg. čl. 80 mmHg čl.

Ľavé rameno 115 mm Hg. čl. 80 mmHg čl.

Šírka cievneho zväzku – 6 cm

Obličky a močové cesty: chýba hyperémia, opuch kože, vyhladenie kontúr bedrovej oblasti, Pasternatského príznak je negatívny.

Ľavé a pravé obličky nie sú hmatateľné. Močový mechúr nie je určený poklepom.Nervová sústava.

Psycho-emocionálna sféra: kontakt s ostatnými je zachovaný, pamäť je zachovaná.

Zrak: rovnaký v oboch očiach; palpebrálne trhliny sú normálne, široké, symetrické; pozíciu očné buľvy na obežnej dráhe normálne; pohyb očných bulbov je voľný; zreničky sú normálneho tvaru, veľkosti, symetrické, priateľské, reagujú na svetlo; rohovkový reflex je zachovaný. Tvár je symetrická v pokoji aj pri pohybe. Sluch je zachovaný na oboch stranách. Nebola zistená žiadna zmena v rozsahu pohybu jazyka.

Motorická sféra: rozsah pohybu rúk a nôh, chôdza zachovaná, Rombergov príznak je negatívny.

Citlivá oblasť: pozdĺž nervových kmeňov nie je žiadna bolesť; povrchová citlivosť (hmat, bolesť, teplota) je zachovaná, ale zvýšená v epigastrickej oblasti.

Meningeálne symptómy (Kernigov príznak, nuchálna rigidita) sú negatívne.

Jazyk je potiahnutý. Sliny sú husté a viskózne. Zápach z úst.

Brucho normálne okrúhly tvar, symetrické. Nie opuchnuté, mäkké, nebolestivé. Známky poruchy portálneho prietoku krvi, trombózy a kompresie vv. сavae superior et inferior v podobe hlavy medúzy a nezistilo sa zosilnenie cievnej siete na brušnej stene.

S perkusiami spodná čiara určená 3 cm nad pupkom, ktorý

potvrdené auskultným postihnutím. Šplikajúci zvuk sa nezistil. Väčšie zakrivenie sa nachádza 3 cm nad pupkom, stena žalúdka je hladká, elastická, pohyblivá, nebolestivá. Počuje sa periodická peristaltika čriev.

tekutiny v brušnej dutine sa neurčuje fluktuačnou metódou. Po celom povrchu brušnej dutiny sa zistí bubienkový perkusný zvuk.

Povrchová palpácia brucha: žiadna bolesť, mierne napätie v brušných svaloch, oddelenie priamych brušných svalov, žiadna hernia bielej čiary a pupočného prstenca, Shchetkin-Blumbergov príznak je negatívny.

Hlboká palpácia brucha (hlboká metodická posuvná palpácia podľa Obraztsova - Strazhesko):

Sigmoidálne hrubé črevo je umiestnené správne vo forme hladkého, hustého, bezbolestného, ​​ľahko posúvateľného valca s priemerom 3 cm, nedochádza k duneniu. Slepé črevo je umiestnené správne, s priemerom 4 cm, je detekované mäkkou, elastickou konzistenciou, nebolestivé, dunenie.

Priečny tračník je umiestnený 2 cm nad pupkom, priemer 6 cm, elastický, stena je hladká, rovnomerná, pohyblivá, nebolestivá, ľahko a výrazne sa posúva, nedochádza k duneniu.

Vzostupná časť hrubého čreva je umiestnená správne, priemer 2,5 cm, elastická, stena hladká, rovnomerná, pohyblivá, nebolestivá, bez dunenia. Zostupná časť je umiestnená správne, priemer je 2 cm, elastická, stena je hladká, rovnomerná, pohyblivá, bezbolestná, bez dunenia. Väčšie zakrivenie žalúdka je palpované vo forme mäkkého, elastického vankúša, takmer bezbolestného. Pylorus je prehmataný vo forme elastického, šikmého, nebolestivého valca s veľkosťou 2 cm.

Pečeň a žlčovody: pečeň nepresahuje okraj rebrového oblúka, elastická, pri palpácii nebolestivá, okraj je ostrý. Rozmery podľa Kurlova: pozdĺž pravej medziklavikulárnej línie 9 cm, pozdĺž prednej strednej línie 8 cm, pozdĺž ľavého rebrového oblúka 7 cm.

Kontrola: v oblasti sleziny nie sú žiadne výčnelky ani deformácie, podľa poklepu dĺžka 8 cm, priemer 6 cm; nie je hmatateľný.

Miestne zmeny (status localis)

Tvár je takmer symetrická, submandibulárne lymfatické uzliny vľavo sú mierne zväčšené, nebolestivé. Otvorenie úst v plnom fyziologickom rozsahu. V ústnej dutine je otvor 26 v štádiu epitelizácie, nedochádza k hnisavému výtoku. Stredná hyperémia sliznice v oblasti prednej steny maxilárneho sínusu a v oblasti soketu 26. Palpácia je bezbolestná.

Na röntgenovom snímku PPN je viac ako polovica ľavého sínusu zatemnená, komunikácia so zásuvkou je možná. Roto-nazálny test je negatívny.

Diagnóza: exacerbácia chronickej odontogénnej purulentnej maxilárnej sinusitídy vľavo.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE

Štátna lekárska univerzita vo Vladivostoku

Klinika otorinolaryngológie

Hlava oddelenie : Obydennikov G.T.

učiteľ : Taranova S.V.

HISTÓRIA CHOROBY

Diagnóza : Akútna, purulentná bilaterálna sinusitída

Vykonané :

študent skupiny 403

Pozharskaya I. N.

Vladivostok 2006

ČASŤ PASU:

Vek: 14 rokov

vzdelanie:študent školy č.23 vo Vladivostoku

Adresa bydliska: Vladivostok, sv. Svetlanskaja, 165, 16. apt

Dátum prijatia: 28.10.2006.

SŤAŽNOSTI PRI PRIJATÍ:

Sťažnosti: konštantná, intenzívna, pulzujúca bolesť v oblasti projekcie maxilárneho sínusu, v oblasti projekcie buniek etmoidálneho labyrintu, zosilňujúca sa pri vystavení studenému vzduchu, obojstranná nazálna kongescia, hlienovo-hnisavý výtok z nosových ciest, bolesti hlavy, celková slabosť, zvýšenie telesnej teploty na 37,5°C.

ANAMNÉZA MORBI

Pacient často trpí nádchou asi trikrát do roka. Zaznamenáva sťažnosti na mukopurulentný výtok z nosa. V tejto situácii sa na pozadí častej hypotermie a oslabenej imunity vyvinula akútna, purulentná sinusitída. Nástup ochorenia je spojený s hypotermiou. Zdravotný stav sa zhoršil: bolesť v oblasti maxilárneho sínusu sa stala konštantnou, intenzívnou, pulzujúcou, začala sa zintenzívňovať pri výstupe von, objavila sa bolesť v oblasti projekcie buniek etmoidálneho labyrintu, objavila sa slabosť a slabosť, výtok sa stal hlienovo-hnisavým. V tejto súvislosti sa obrátili na Detskú mestskú klinickú nemocnicu a vo vrcholných bolestiach 28. novembra pacienta vyšetril otolaryngológ, stanovil diagnózu: „Akútna, hnisavá bilaterálna sinusitída“ a ďalšie vyšetrenie a punkcia maxilárneho sínusu s následnou liečbou.

ANAMNÉZA VITAE

Stručné životopisné informácie. Narodil sa 28. augusta 1994 vo Vladivostoku na území Primorsky. Prvé dieťa v rodine. Dojceny do 10 mesiacov. Vyvinula sa normalne. V duševných a fyzický vývoj nezaostáva za rovesníkmi. Štúdium v ​​6. ročníku. Výkon v škole je dobrý. Navštevuje kurzy anglického jazyka.

Epidemiologická anamnéza: nezaťažený

Alergická anamnéza: nezaťažený

Rodinná anamnéza a dedičnosť: nezaťažený

Zlé návyky: Nie

Meteorologická citlivosť a sezónnosť: časté prechladnutia v období jeseň-zima

ZVEREJNENIE PODĽA SYSTÉMOV:

Všeobecný stav: Existuje celková slabosť, zvýšená únava, pocit slabosti a oblasti hlavy v časovej oblasti. Nepozoruje sa žiadna strata hmotnosti ani rozvoj obezity. Žiadny smäd, suchosť a svrbenie koža Nie Neexistuje žiadna furunkulóza alebo vyrážka. Teplota vystúpi na 37,5.

Trasenie končatín, kŕče a poruchy chôdze nie sú pozorované. Citlivosť kože nie je narušená.

Dýchací systém:

Kardiovaskulárny systém: Neexistuje žiadna bolesť v oblasti srdca, palpitácie alebo pocity prerušenia v oblasti srdca. Neexistuje žiadny pocit pulzácie. Neexistuje žiadny opuch. Popiera pocit ťažkosti v ľavom hypochondriu. Nevyskytuje sa prerušovaná klaudikácia (bolesť lýtkových svalov pri chôdzi).

Zažívacie ústrojenstvo:Žiadne sťažnosti. Z úst nie je cítiť zápach, nie sú pozorované žiadne dyspeptické príznaky.Popiera bolesť a pálenie v jazyku. V ústach nie je sucho. Nie je zaznamenané žiadne slintanie. Chuť do jedla je dobrá; Neexistuje žiadna perverzia chuti do jedla.Neexistuje žiadna averzia k jedlu, nie je pozorovaný strach z jedenia. Prehĺtanie a prechod potravy cez pažerák je voľný. Brucho je zaoblené a symetrické a zapája sa do dýchania. Subkutánna žilová sieť nie je výrazná. Neexistujú žiadne kýly alebo nezrovnalosti priamych svalov.

Žiadna bolesť brucha. Neexistuje žiadne pálenie záhy, grganie, nevoľnosť alebo vracanie.

Systém vylučovania moču. Nie sú žiadne sťažnosti.V bedrovej oblasti nie sú žiadne bolesti. Neexistuje žiadny opuch. Močenie je zadarmo. Prevláda denná diuréza. Farba moču je slamovo žltá. Moč bez nečistôt. Nedochádza k nedobrovoľnému močeniu. Bedrová oblasť sa nemení. Obličky nie sú hmatateľné v ľahu alebo v stoji.Močový mechúr nie je hmatateľný.

Muskuloskeletálny systém.Žiadne sťažnosti. Popiera bolesť kostí, svalov, kĺbov. Nedochádza k opuchu alebo deformácii kĺbov. Nedochádza k začervenaniu kože v oblasti kĺbu, k zvýšeniu lokálnej teploty. Existuje zakrivenie chrbtice (skolióza). Neexistujú žiadne obmedzenia pohybu v kĺboch. V chrbtici nie sú žiadne bolesti ani ťažkosti s pohybom. Kĺby sú pri palpácii nebolestivé.

Endokrinný systém.Žiadne sťažnosti. Neexistujú žiadne abnormality rastu alebo postavy. Poruchy hmotnosti (obezita alebo chradnutie) nie sú pozorované. Neexistujú žiadne porušenia primárnych a sekundárnych sexuálnych charakteristík. Neexistujú žiadne problémy s vlasmi (nadmerný vývoj, vzhľad na miestach nezvyčajných pre dané pohlavie, vypadávanie vlasov).

Zmyslové orgány. Nedochádza k žiadnym zmenám sluchu, hmatu ani chuti. Čuch je narušený. Na strane vizuálneho analyzátora sa pozoruje bilaterálna krátkozrakosť.

PRÍTOMNÝ STAV

Všeobecné vyšetrenie pacienta. Všeobecný stav je uspokojivý. Vedomie je jasné. Pozícia je aktívna.

Výraz tváre je pokojný. Chôdza je voľná. Postava je správna. Konštitučný typ – normostenický. Výška – 162 cm, hmotnosť – 46 kg.

Výživa pacienta je uspokojivá. Tuková vrstva je slabo vyjadrená.

Nedochádza k depigmentácii, kožný turgor je zachovaný. Vlhkosť je normálna. Neexistuje žiadna suchá pokožka, olupovanie alebo vyrážka.

Skupiny lymfatických uzlín - okcipitálne, lakťové, inguinálne, popliteálne - sú bezbolestné pri palpácii, pohyblivé, husto elastické v konzistencii, nie sú spojené s okolitým tkanivom a navzájom.

Stupeň rozvoja svalový systém– normálne, bez chvenia alebo chvenia jednotlivých svalov. Spastická obrna končatín, ochabnutá paralýza, paréza chýbajú.

Kosti lebky, hrudníka, panvy a končatín nie sú deformované.

Kĺby: normálna konfigurácia, bez opuchu. Hyperémia kože a lokálne zvýšenie teploty v oblasti kĺbu neboli zistené. Rozsah aktívnych a pasívnych pohybov je voľný. Pri pocite alebo pohybe nie je žiadna bolesť. Chýba chrumkavosť, fluktuácia, kontraktúry a ankylóza.

Špeciálna kontrola.

Hlava oválny tvar, normálna veľkosť. Štruktúra mozgu a tvárových častí lebky je proporcionálna. Obočie je mierne výrazné.

Vlasy. Typ vlasov je ženský. Nie je pozorovaná strata vlasov.

Oči.Šírka palpebrálnej štrbiny, stav spojovky a reakcia zreničiek na svetlo sú normálne.

Nos tvar nie je deformovaný, dochádza k obojstrannému opuchu.

pery. Sfarbenie je normálne, v kútikoch úst nie sú žiadne praskliny.

Krk pravidelný tvar, bez viditeľného pulzovania krčných tepien, symetrický.

Štítna žľaza nezväčšené, pri palpácii nebolestivé.

Vyšetrenie hrudníka. Statická kontrola: hrudník je normostenického tvaru, symetrický, patologické zakrivenie chrbtice, lopatky sú mierne za hrudníkom.

Dynamická kontrola: Pri dýchaní nedochádza k oneskoreniu jednej polovice hrudníka. Brušné dýchanie, normálna hĺbka, rytmické, RR = 17

Palpácia. Hrudník je nebolestivý, elastický, medzirebrové priestory nie sú rozšírené. Chvenie hlasu na symetrických poloviciach hrudníka je cítiť s rovnakou silou.

Porovnávacie a topografické perkusie pľúc v rámci fyziologickej normy.

Auskultácia pľúc. Na prednom povrchu hrudníka je počuť vezikulárne dýchanie a v medzilopatkovej oblasti na úrovni 3-4 hrudných stavcov. Nepočuť žiadne nepriaznivé dychové zvuky.

Obehové orgány.

Inšpekcia oblasť srdca: Žiadne sťažnosti. Srdcový hrb a srdcový impulz nie sú vizuálne detekované.

Palpácia. Apikálny impulz sa určuje v 5. medzirebrovom priestore vľavo, 1 cm mediálne od strednej kľúčnej čiary. V miestach, kde sa premietajú srdcové chlopne, sa nevyskytuje žiadny srdcový impulz, čo je príznak „mačacie pradenie“. hrudník neurčené.

Perkusie. Hranice srdca sú v normálnych medziach.

Auskultácia. Zaznejú 2 tóny a 2 pauzy. Tóny sú jasné a rytmické. Nie sú počuť žiadne srdcové šelesty.

Tráviace orgány.

Ústna skúška. Sliznica ústnej dutiny je ružová a stredne vlhká. Zubné kazy – 1 (sedem). Ďasná bez patológie. Jazyk je bez plaku, vlhký, nie sú v ňom žiadne praskliny ani vredy, nedochádza k opuchu. Mandle nie sú zväčšené.

Vyšetrenie brucha. Konfigurácia: sploštená. Neexistuje žiadny opuch. Žalúdok sa nezúčastňuje na dýchaní. Peristaltika žalúdka a čriev nie je viditeľná. Neexistujú žiadne rozšírené safénové žily.

Povrchová indikatívna palpácia brucha podľa Obraztsova-Strazheska. Brucho je mäkké a nebolestivé. Neexistuje žiadna známka „ochrany svalov“. Neexistujú žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia (Shchetkin-Blumbergov príznak). Stav „slabých miest“ (pupočný krúžok, linea alba, inguinálne krúžky) je normálny. Neexistuje žiadny príznak fluktuácie. Neexistuje žiadny nesúlad priamych brušných svalov.

Hlboká posuvná topografická metodická palpácia čriev a žalúdka podľa Obraztsova-Strazheska a Vasilenka v rámci fyziologickej normy.

Perkusie brucha charakterizované stanovením prítomnosti kvapaliny a plynu v brušnej dutine. Tympanitída nie je vyjadrená, preto nedochádza k hromadeniu plynov. Neexistuje žiadny ascites. Nebol zistený žiadny mendelovský znak.

Auskultácia brucha. Neexistuje žiadny hluk z peritoneálneho trenia. Črevná motilita je normálna.

Vyšetrenie pečene. Nie sú zaznamenané žiadne vypuklé, dilatačné kožné žilky ani pavúčie žilky.

Perkusie pečene. Poklep: okraje pečene sú normálne.

Palpácia pečene. Okraj pečene je ostrý, hladký, mäkký, ľahko zastrčený a necitlivý. Rozmery pečene podľa Kurlova: prvá veľkosť – 10 cm; druhá veľkosť – 9,5; tretia veľkosť - 8 cm.

Vyšetrenie žlčníka. Žlčník nie je hmatateľný. V oblasti projekcie žlčníka v pravom hypochondriu nie je žiadny výčnelok. Pri povrchovej palpácii v tejto oblasti nie je žiadna bolesť.

Vyšetrenie sleziny. Pri vyšetrovaní hypochondria v oblasti projekcie sleziny na ľavý bočný povrch hrudníka a ľavé hypochondrium nie je zaznamenaný žiadny výčnelok.

Perkusie sleziny. Dĺžka pozdĺž 10. rebra je 6 cm, priemer (kolmo na dĺžku) je 4 cm, hodnoty zodpovedajú norme.

Palpácia sleziny. Nie je hmatateľný.

Vyšetrenie pankreasu.

Perkusie pankreasu. Určujú sa: hlava - stred pravého rebrového oblúka a pupok; telo – xiphoidný proces a pupok; chvost - stred ľavého rebrového oblúka a pupok.

Palpácia pankreasu. Nie je hmatateľný.

Močové orgány. Nedochádza k posunu obličiek. Bedrová oblasť pri poklepaní vpravo a vľavo (Pasternatského príznak) je nebolestivý. Pri palpácii močového mechúra bezbolestné.

Výskum neuropsychickej sféry. Vedomie je jasné. Inteligencia je normálna. Pamäť je dobrá. Spánok je normálny. Reč je normálna. Koordinácia pohybov nie je narušená. Chôdza je voľná. Neexistujú žiadne kŕče ani paralýza. Reflexy – reakcia zreničiek na svetlo, hltan, rohovka – sú normálne. Tuhosť okcipitálne svaly nezaznamenané.

Endokrinný systém.Štítna žľaza má normálnu veľkosť a konzistenciu. Žiadna hypertyreóza. Neexistujú žiadne očné príznaky (exoftalmus, Graefe, Moebius, Stellwag). Neexistuje žiadna pigmentácia kože.

Predbežná diagnóza:

Plán vyšetrenia:

Všeobecná analýza krvi.

röntgen.

LABORATÓRNY VÝSKUM

Klinický krvný test. Erytrocyty - 4,18x10^12/l Hb - 126 g/l Farba. indikátor - 0,95 Leukocyty - 9,8x10^9 / l

eozinofily - 1% pás - 1% segmentovaný - 72% Lymfocyty - 24% Monocyty - 2% ESR - 27 mm/h

röntgen : V maxilárnom sínuse je vľavo horizontálna hladina tekutiny. Vizualizujú sa bunky etmoidného labyrintu. Čelný sínus je pneumotizovaný.

Konečná diagnóza: Akútna, purulentná bilaterálna sinusitída.

Zdôvodnenie diagnózy:

Berúc do úvahy sťažnosti pacienta na neustálu, intenzívnu, pulzujúcu bolesť v oblasti projekcie maxilárneho sínusu a v oblasti projekcie buniek etmoidálneho labyrintu, zosilňujúcu sa pri výstupe do chladu vzduch, obojstranné upchatie nosa, hlienovo-hnisavý výtok z nosových priechodov, bolesti hlavy, slabosť a zvýšená telesná teplota; berúc do úvahy anamnézu: akútny vývoj všetkých symptómov, predĺžená hypotermia; životná anamnéza – často trpí prechladnutím; objektívne výskumné údaje: detekcia pri prednej rinoskopii hyperémie, opuch sliznice oboch nosových priechodov, zväčšenie lastúr, celkovo hromadenie hlienovo-hnisavého sekrétu, viac v strednom nosovom priechode, vytekajúce spod strednej konchy; údaje z klinického krvného testu - detekcia leukocytózy; a rádiografické údaje – identifikujúce horizontálnu hladinu tekutiny v maxilárnom sínuse,

Môžete urobiť diagnózu - Akútna, purulentná bilaterálna sinusitída.

Odlišná diagnóza.

Treba ju odlíšiť od frontálnej sinusitídy, etmoiditídy a rinitídy.

Liečebný plán.

Predpisovanie vazokonstriktorov (adrenalín, naftyzín, sanorín) na zlepšenie odtoku sekrétov z maxilárneho sínusu. Rp.: Sol. Naftyzín 0,1%-10 ml D.S. Dve kvapky do ľavého nosového priechodu 3-krát denne.

Predpísanie antibakteriálnej terapie, pretože dochádza k zápalovému procesu a hnisavému výtoku. cefotaxím. Rp.: "Cefotaxim" 1,0 D.t.d.N. 10 S. Obsah fľaštičky rozpustite v 5 ml fyziologického roztoku a podávajte intramuskulárne 3-krát denne. # Sulfopyridazín. Rp.: Tab. Sulfapyridazín 0,5 D.t.d.N. 20 S. Pri prvej dávke 2 tablety, potom 1 tableta 4-krát denne.

Diagnostická a terapeutická punkcia maxilárneho sínusu s opláchnutím roztokom furacilínu.

Fyzioterapeutické účinky (UHF, ultrafialové ožarovanie) na sínusovú oblasť.

Vitamínová terapia .

Otužovanie organizmu a prevencia infekčných chorôb.

Užívanie multivitamínov. Je možné úplné obnovenie funkčnosti

s výnimkou podchladenia.