Auskultácia srdca: srdcové ozvy, ich štiepenie, bifurkácia, prídavné tóny. Zmena srdcových zvukov
Príroda prvý tón je dlhší a nižší ako druhý.
Druhý tón sa tvorí počas diastoly po krátkej pauze. Najlepšie je počuť na srdcovej báze, pretože sa vyskytuje, keď sa zatvoria semilunárne cípy aortálnych chlopní a pľúcneho kmeňa. Na rozdiel od prvého tónu to kratšie trvanie a vyššie.
V patológii, keď sa môže meniť zvučnosť tónov, pomáha rozlíšiť prvý a druhý tón tým, že prvý tón sa zhoduje s vrcholovým úderom(ak je druhý hmatateľný) a s aortálnym pulzom a krčnej tepny.
Zmeny srdcových zvukov možno vyjadriť ako:
v oslabenie alebo zvýšenie zvučnosti jedného alebo oboch tónov,
v pri zmene ich farby, trvania,
v vzhľad rozdvojenia alebo rozštiepenia základných tónov,
v vzhľad dodatočných tónov.
Srdcové zvuky sa zintenzívňujú keď sa v jeho blízkosti nachádzajú veľké vzduchové dutiny (veľká pľúcna dutina, veľká plynová bublina žalúdka) - v dôsledku rezonancie. Zvukovosť tónov závisí aj od zloženia krvi pretekajúcej srdcom: pri znížení viskozity krvi, ako sa to pozoruje pri anémii, sa zvyšuje zvučnosť tónov.
Obr. 8. Miesta vyčnievania ventilov
na prednej hrudnej stene
V diagnostike srdcových chorôb
Má veľký význam zisťovanie zmien tónov spôsobených poškodením samotného srdca, t.j. spôsobené srdcovými príčinami.
Oslabenie oboch tóny možno pozorovať so znížením kontraktility srdcového svalu u pacientov s myokarditídou, myokardiálnou dystrofiou, kardiosklerózou, s kolapsom, akumuláciou tekutiny v perikardiálnej dutine.
Získať oba tóny vznikajú v dôsledku zvýšenia vplyvu sympatika nervový systém na srdci. Toto sa pozoruje pri ťažkej fyzickej práci, úzkosti a u ľudí trpiacich Gravesovou chorobou.
Častejšie ako striedanie oboch zvuky srdca, na jednom z nich dochádza k zmene, ktorá je dôležitá najmä pri diagnostike srdcových chorôb.
Oslabenie prvého tónu na vrchu pozorované srdce:
· Nedostatočnosť mitrálnej a aortálnej chlopne.
Pri insuficiencii mitrálnej chlopne počas systoly chlopňové cípy úplne nepokrývajú ľavý atrioventrikulárny otvor.
Získať prvý tón na vrchu pozorované srdce:
· so zúžením mitrálneho ústia.
Oslabenie prvého tónu na báze xiphoidného výbežku hrudnej kosti
· s nedostatočnosťou trikuspidálnej chlopne a pulmonálnej chlopne.
Získať prvý tón základ xiphoidu je počuť proces hrudnej kosti:
· so stenózou pravého atrioventrikulárneho ústia.
Zvýšenie prvého tónu sa pozoruje aj pri extrasystole - predčasnej kontrakcii srdca - v dôsledku nízkeho diastolického plnenia komôr.
dobre, sila druhého tónu nad aortou a pľúcnym kmeňom je rovnaký.
Pozoruje sa oslabenie druhej tonany aortou:
· pri aortálna nedostatočnosť ventily, alebo v dôsledku ich jazvovitého zhutnenia;
· pri veľkej deštrukcii cípov aortálnej chlopne nemusí byť druhý zvuk nad ňou vôbec počuť;
· s výrazným znížením krvného tlaku;
Oslabenie druhého tónu nad pľúcnicou kmeň sa pozoruje:
· v prípade nedostatočnosti jeho chlopne (čo je extrémne zriedkavé);
· s poklesom tlaku v pľúcnom obehu.
Posilnenie druhého tónu možno pozorovať buď nad aortou alebo nad pľúcnym kmeňom.
V prípadoch, keď je druhý tón viac zvučný nad aortou, hovoria o prízvuku druhého tónu na aorte, ak je však viac zvučný nad kmeňom pľúcnice, hovoria o prízvuku druhého tónu na. pľúcna tepna.
Pozoruje sa dôraz druhého tónu na aorte:
· keď sa v ňom zvýši tlak (hypertenzia, zápal obličiek, závažná fyzická práca, duševné vzrušenie), keďže na začiatku diastoly krv naráža na chlopne s väčšou silou.
Dôraz druhého tónu na pľúcnu tepnu sa objavuje:
· pri zvýšenom tlaku v pľúcnom obehu, pretečení krvi do pľúcnych ciev (napr. mitrálne defekty srdcia),
· obštrukcia krvného obehu v pľúcach a zúženie lôžka pľúcnej tepny (s emfyzémom, pneumosklerózou atď.)
Pri auskultácii srdca sa v niektorých prípadoch okrem tónov ozývajú aj zvukové javy nazývané srdcové šelesty.
Môžu sa vyskytnúť šelesty: vo vnútri samotného srdca - intrakardiálne, mimo neho, extrakardiálne.
Organický hluk – vzniká pri anatomické zmeny v štruktúre srdcových chlopní.
Objavujú sa funkčné zvuky:
pri poruche funkcie nezmenených chlopní
· so zvýšením rýchlosti prietoku krvi alebo znížením viskozity krvi.
Väčšina spoločná príčina výskyt intrakardiálneho šelestu sú srdcové chyby.
Podľa času výskytu hluku počas systoly alebo diastoly rozlišovať medzi systolickým a diastolickým šelestom.
Objaví sa systolický šelest:
· keď počas systoly krv, ktorá sa pohybuje z jednej časti srdca do druhej alebo zo srdca do veľkých ciev, narazí na zúženie.
· pri stenóze ústia aorty alebo pľúcneho kmeňa, keďže pri týchto defektoch vzniká pri vypudzovaní krvi z komôr prekážka v dráhe prietoku krvi - zúženie cievy.
· počúval nedostatočnosť mitrálnej a trikuspidálnej chlopne.
Jeho výskyt sa vysvetľuje skutočnosťou, že počas komorovej systoly krv potečie nielen do aorty a kmeňa pľúcnice, ale aj späť do predsiene cez neúplne prekrytý mitrálny alebo trikuspidálny otvor. Keďže tento nie úplne zakrytý otvor je úzka štrbina, pri prechode krvi cez ňu vzniká hluk.
Diastolický šelest sa objavuje v prípadoch, keď dochádza k zúženiu cesty prietoku krvi v fáza diastoly:
· so zúžením ľavého alebo pravého atrioventrikulárneho ústia, keďže pri týchto defektoch počas diastoly dochádza k zúženiu cesty prietoku krvi z predsiení do komôr.
· pri insuficiencii aortálnej chlopne, pľúcneho kmeňa - v dôsledku spätného toku krvi z ciev do komôr cez medzeru vytvorenú pri neúplnom uzavretí cípov zmenenej chlopne.
Počas auskultácie je potrebné určiť:
1) pomer hluku k fáze srdcovej aktivity (k systole alebo diastole);
2) vlastnosti hluku, jeho povaha, sila, trvanie;
3) lokalizácia hluku, t.j. najlepšie miesto na počúvanie;
Pomer hluku k systole alebo diastole sa určuje podľa rovnakých kritérií, podľa ktorých rozlišujeme medzi prvým a druhým zvukom.
Počúvanie srdca (auskultácia)
Pravidlá vykonávania auskultácie:
1) poloha pacienta počas auskultácie. Auskultácia sa zvyčajne vykonáva tak, že pacient stojí, ľahne, a to aj na ľavej strane, po fyzickej aktivite atď.;
Nízke srdcové ozvy sú lepšie počuť nie pomocou fonendoskopu, ale pomocou stetoskopu. Existuje auskultácia pomocou ucha. Nízke zvuky Je lepšie počúvať bez membrány, vysoké tóny - s membránou;
a) v mieste pripojenia k hrudnej kosti chrupavky štvrtého rebra sa mitrálna chlopňa premieta vľavo;
b) v mieste pripojenia tretieho rebra vpravo od hrudnej kosti sa premieta aortálna chlopňa;
c) vľavo od hrudnej kosti, v treťom medzirebrovom priestore, sa premieta pľúcna chlopňa;
d) trojcípa chlopňa sa premieta vpravo od hrudnej kosti v štvrtom medzirebrovom priestore.
Prostredníctvom mnohých štúdií sa zistilo, že zvukové efekty sú v určitých bodoch lepšie počuť:
1) mitrálna chlopňa je lepšie počuť na vrchole srdca;
2) aortálna chlopňa - v 2. medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti;
3) trikuspidálna chlopňa - na okraji hrudnej kosti alebo v IV medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti.
Pri počúvaní pacienta sa stetoskop presúva z jedného miesta na druhé, takže je pohodlnejšie zachytiť zvukové javy, ako aj zachytiť:
2) frekvencia a rytmus;
4) vlastnosti hluku alebo ich nedostatok.
Zvuky srdca:
Srdcové zvuky sú súhrnom rôznych javov, ktoré sa vyskytujú počas obdobia srdcovej kontrakcie. Zvyčajne sú počuť dva tóny, ale u 20% zdravých jedincov sú počuť zvuky III a IV. Pri chorobách sa vlastnosti tónov menia.
Tón sa tvorí z niekoľkých bodov:
1) chlopňový, spojený s buchnutím a vibráciou dvojcípej a trikuspidálnej chlopne;
2) svalová, spojená s kontrakciou oboch predsiení a oboch komôr;
3) vaskulárne, spojené s vibráciou stien aorty a pľúcnej tepny v dôsledku prúdenia krvi z komôr.
Na tvorbe tónu II sa podieľajú dve zložky:
1) buchnutie chlopní aorty a pľúcnej tepny;
2) vibrácie klapiek ventilov.
Rozlišuje sa teda päť mechanizmov prvého tónu:
1) komponent chlopne, ktorý sa vyskytuje, keď sa mitrálna chlopňa uzavrie na začiatku systoly;
2) kmitanie a zatváranie chlopní trikuspidálnej chlopne;
3) kmitanie stien komôr počas fázy kontrakcie na začiatku systoly, keď srdce tlačí krv do ciev, ide o svalovú zložku;
4) vibrácie stien aorty a pľúcnej tepny;
5) oscilácia predsiení na konci predsieňovej systoly.
Miesto hodnotenia: vrchol, Botkinov bod, II medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti.
Zmena sonority 1 srdcového zvuku:
Môže to závisieť od extrakardiálnych a srdcových príčin.
Medzi nekardiálne príčiny patria:
1) paralytický hrudník;
2) znížená vzdušnosť pľúcneho tkaniva;
3) hrudník v tvare suda;
4) hrubá hruď;
5) emfyzém hrudníka;
6) výpotok v perikardiálnej oblasti.
1) poškodenie srdcového svalu;
2) myokarditída, kardioskleróza;
3) zničenie ventilov;
4) zníženie amplitúdy pohybu ventilových klapiek;
5) zníženie rýchlosti nárastu tlaku v komorovej dutine;
6) mitrálna a trikuspidálna insuficiencia.
Zmena sonority 2 srdcových zvukov:
Zosilnenie v aorte sa pozoruje so zvýšeným krvným tlakom v systémovom obehu.
Počúvanie zvukov srdca
Takzvané prídavné srdcové ozvy zahŕňajú zosilnené fyziologické III alebo IV zvuky, zvuk alebo kliknutie otvorenia mitrálnej chlopne s mitrálnou stenózou, ako aj perikardiálny tonus.
Zosilnené fyziologické zvuky III a IV naznačujú výrazné oslabenie myokardu ľavej komory (zápal, degeneratívne zmeny, toxické lézie) a vznikajú v dôsledku rýchleho natiahnutia jej stien pod tlakom krvi vytekajúcej z predsiene. Normálne sa tretí tón vyskytuje v dôsledku napínania steny komory pod vplyvom rýchly vstup do ich dutiny prvej časti krvi z predsiení na začiatku diastoly, sa lepšie zistí grafickou registráciou na fonokardiograme ako auskultáciou.
Počúvanie zvukov srdca
Počúvanie zvukov srdca – oslabenie zvukov
Prudko oslabené, takmer nepočuteľné srdcové ozvy sa nazývajú tupé, pri miernom znížení zvučnosti tónov hovoria o tlmených tónoch. Oslabenie prvého tónu je možné pri chyby ventilov srdce - nedostatočnosť mitrálnej a aortálnej chlopne v dôsledku oslabenia jej chlopňových a svalových zložiek. Oslabenie prvého srdcového zvuku v dôsledku poškodenia srdcového svalu (napr akútna myokarditída, kardioskleróza) sa vysvetľuje znížením sily kontrakcie srdcového svalu a srdcovou hypertrofiou (napr. hypertenzia) – zníženie rýchlosti napätia srdcového svalu.
Oslabenie druhej srdcovej ozvy v aorte sa pozoruje s deštrukciou hrbolčekov aortálnej chlopne (nedostatočnosť aortálnej chlopne) a znížením krvný tlak v aorte (napríklad so zúžením aortálneho otvoru).
K oslabeniu druhej srdcovej ozvy na pľúcnici pri auskultácii dochádza vtedy, keď sú jej chlopne nedostatočné a jej ústie je zúžené. Dôvody oslabenia druhého tónu pri týchto defektoch sú rovnaké ako pri aortálnych.
Zvýšené srdcové ozvy pri počúvaní
Zosilnenie oboch srdcových oziev možno pozorovať pri zvrásnení (retrakcii) pľúcnych okrajov, pri zápalovom zhutnení pľúcnych okrajov priľahlých k srdcu. Vyskytuje sa aj pri tachykardii, febrilných procesoch a hypertyreóze. Vo všetkých posledných prípadoch je dôvodom zosilnenia oboch srdcových zvukov počas auskultácie zvýšenie srdcových kontrakcií, pri ktorých sa znižuje prívod krvi do srdcových dutín a zvyšuje sa amplitúda uzavretia cípových chlopní. ktorého prvý zvuk zosilnie. Druhý tón sa za týchto podmienok zintenzívňuje v dôsledku zníženia systolického objemu krvi a rýchlejšieho uzavretia semilunárnych aortálnych a pľúcnych chlopní.
Posilňovanie oboch srdcových zvukov je oveľa menej dôležité ako posilňovanie každého tónu zvlášť. Zosilnenie prvej srdcovej ozvy možno zvlášť zreteľne zistiť na apexe so stenózou ľavého predsieňového otvoru (mitrálna stenóza), zúžením pravého predsieňového otvoru (trikuspidálna stenóza), fibriláciou predsiení, ventrikulárne extrasystoly, tachykardia, úplná atrioventrikulárna blokáda.
Posilnenie prvého tónu s mitrálnou a trikuspidálnou stenózou, fibriláciou predsiení, ventrikulárnymi extrasystolmi, tachykardiou je dôsledkom nízkej krvnej náplne komôr počas srdcovej diastoly. Treba však upozorniť, že trikuspidálna stenóza (zúženie pravého atrioventrikulárneho ústia) je prakticky veľmi zriedkavá. Prvý zvuk je obzvlášť hlasný počas úplnej atrioventrikulárnej srdcovej blokády, pri ktorej periodicky dochádza k súčasnej kontrakcii predsiení a komôr. Tento tón prvýkrát opísal N.D. Strazhesko a nazval ho „tón zbrane“.
Zvýšený tón II možno pozorovať ako v aorte, tak aj v pľúcnej tepne. U zdravých dospelých je sila zvuku druhého srdcového zvuku v aorte a pľúcnej tepne počas počúvania rovnaká. Vysvetľuje to skutočnosť, že chlopňa pľúcnej artérie je umiestnená bližšie v hrudníku ako aortálna chlopňa, vďaka čomu je prenos zvukových javov z nich vyrovnaný. Ale za určitých podmienok nemusí byť sila zvuku druhého tónu na týchto nádobách rovnaká. V takýchto prípadoch hovoria o dôraze druhého tónu na jednu alebo druhú nádobu. Sila druhého tónu závisí od sily tlaku spätného prúdu krvi na chlopne aorty (alebo pľúcnej tepny) počas diastoly a je vždy paralelná s výškou krvného tlaku.
Zosilnenie (zvýraznenie) druhého tonusu na aorte je najčastejšie príznakom zvýšeného krvného tlaku v systémovom obehu rôzneho pôvodu (hypertenzia, symptomatická arteriálnej hypertenzie, ako aj dočasné zvýšenie krvného tlaku počas fyzickej aktivity a úzkosti). Zdôraznenie druhého tónu na aorte sa môže vyskytnúť aj pri nízkom tlaku v systémovom obehu, najmä pri kalcifikácii cípov aortálnej chlopne (ateroskleróza) a syfilitickej aortritíde. V druhom prípade zvuk nadobudne ostrý kovový odtieň.
Posilnenie (zvýraznenie) druhého tónu na pľúcnej tepne je počuť so zvyšujúcim sa tlakom v systéme pľúcneho obehu. Vyskytuje sa:
- pri primárne lézie srdce, vytvárajúce podmienky pre pľúcnu hypertenziu (mitrálne srdcové chyby a najmä stenóza ľavého atrioventrikulárneho ústia, patent ductus batallus, skleróza pulmonálnej artérie);
- pri pľúcnych ochoreniach vedúcich k zúženiu lôžka a zníženiu povodia pľúcneho obehu (emfyzém pľúc, pneumoskleróza, chronická bronchitída, pneumónia, masívne pleurálne exsudáty, skleróza vetiev pľúcnej tepny atď.);
- s léziami chrbtice a deformáciami hrudníka vo forme kyfózy a skoliózy, ktoré obmedzujú exkurziu pľúc, vedú k emfyzematóznemu opuchu pľúc na strane konvexity hrudníka a kompresii až atelekatázii na strane jeho konkávnosti, ako aj zápalové procesy v prieduškách a pľúcach.
V dôsledku hypertenzie pľúcneho obehu, ktorá sa vyvinula v dôsledku získanej resp vrodené chyby vznikajú ochorenia srdca, ochorenia priedušiek a pľúc, deformácia hrudníka, hypertrofia a následne dilatácia pravej komory. Preto dôraz druhého tónu na pľúcnu tepnu je znakom hypertrofie pravej komory. Vymiznutie predtým existujúceho zvýšenia (akcentu) druhého tónu v pľúcnej tepne naznačuje dilatáciu a sekundárnu slabosť pravej srdcovej komory.
Patologická bifurkácia a rozdelenie srdcových zvukov
Patologická bifurkácia a štiepenie prvej srdcovej ozvy sa spravidla vyskytuje pri blokáde atrioventrikulárneho uzla alebo jednej z nôh atrioventrikulárneho zväzku (Hisov zväzok) a je spôsobené nesúčasnou kontrakciou pravej a ľavej komory srdca. Pri ateroskleróze počiatočnej časti aorty sa môže objaviť bifurkácia prvého tónu. Počuje sa v spodnej časti srdca a vysvetľuje sa zvýšenými vibráciami sklerotických stien aorty počas vyprázdňovania ľavej komory.
Patologická bifurkácia a rozdelenie druhého srdcového zvuku je znakom zásadné zmeny srdce a jeho chlopne. Dá sa pozorovať pri oneskorenom uzávere aortálnej chlopne u pacientov s aortálnou stenózou; na hypertenziu; uzatváracie oneskorenie pľúcna chlopňa v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu (s mitrálnou stenózou, emfyzémom atď.), oneskorená kontrakcia jednej z komôr u pacientov s blokádou ramienka.
Počúvanie zvukov srdca – cvalový rytmus
V prípade závažných lézií myokardu sa fyziologický III srdcový zvuk zosilní natoľko, že je zachytený auskultáciou alebo auskultáciou a vytvorí melódiu trojzložkového rytmu (zvuky I, II a ďalšie III), ktoré pripomínajú klapot cvalu. kôň - ozve sa cvalový rytmus. Treba mať na pamäti, že dodatočný tretí srdcový zvuk so skutočným cvalovým rytmom je veľmi slabý, je lepšie cítiť rukou z ľahkého otrasu hrudníka ako počuť. Často sa bifurkácia prvej srdcovej ozvy zamieňa za cvalový rytmus, keď je taký prudký, že na srdcovom hrote alebo v 3. až 4. medzirebrovom priestore vľavo je počuť trojdielny rytmus. V tomto prípade, na rozdiel od skutočného cvalového rytmu, sú srdcové ozvy dobre počuteľné.
Skutočný rytmus cvalu sa obrazne nazýva „volanie srdca o pomoc“, pretože je znakom vážneho poškodenia srdca. Trojdielny rytmus v dôsledku výraznej bifurkácie prvej srdcovej ozvy, podobný cvalovému rytmu pri auskultácii, je u pacientov spôsobený veľmi častou blokádou jednej z nôh (Hisovho zväzku).
Cvalový rytmus je najlepšie počuť priamo uchom (spolu so zvukom je vnímaný mierny tlak, prenášaný zo srdca do hrudníka vo fáze diastoly) v oblasti srdcového hrotu alebo 3. a 4. medzirebrové priestory vľavo. Zvlášť zreteľne je počuť, keď pacient leží na ľavom boku. Pretože je mimoriadne nepohodlné priamo počúvať zvuky srdca uchom, používa sa stetoskop.
Charakteristické črty srdcových zvukov pri počúvaní
Správne rozpoznávanie srdcových zvukov je výlučne dôležité na diagnostiku a počúvanie srdcových chorôb. Na rozlíšenie prvého a druhého srdcového zvuku môžete použiť nasledujúce kritériá: prvý zvuk zaznie po diastolickej pauze srdca (veľká pauza) a druhý - po malej pauze. Pri počúvaní srdca môžete zistiť nasledujúci rytmus: 1. zvuk srdca, malá pauza, 2. tón, veľká pauza, opäť 1. zvuk atď.
V jednotlivých auskultačných bodoch srdca sú rozdiely v sonorite 1. a 2. hlásky. Takže za normálnych okolností je na vrchole srdca počuť prvý zvuk lepšie (hlasnejšie) a na spodnej časti (t. j. nad chlopňami aorty a pľúcnej tepny) je počuť druhý tón. Vysvetľuje to skutočnosť, že zvukové javy sa najlepšie prenášajú na vrchol srdca z mitrálnej chlopne, ktorej vibrácie a napätia sa podieľajú na tvorbe prvého zvuku, zatiaľ čo druhý zvuk sa vyskytuje ďaleko od vrcholu srdca. srdca a slabšie sa prenáša do tejto oblasti.
V druhom medzirebrovom priestore vpravo (aorta) a vľavo na okraji hrudnej kosti (pľúcna tepna) je naopak druhý srdcový zvuk počuť silnejšie ako prvý, pretože zvukové javy z polmesačných chlopní sú lepšie sa tu prenáša, keď sa zatvoria, vytvorí sa druhý zvuk. Prvý tón sa zhoduje s apikálnym impulzom alebo pulzom na krčnej tepne, druhý zvuk zaznie v momente neprítomnosti vrcholového impulzu alebo pulzu. Neodporúča sa určovať 1. tón podľa pulzu na radiálnej artérii, pretože je oneskorený v porovnaní s nástupom systoly, ktorá dáva 1. zvuk.
Oslabenie oboch srdcových zvukov počas auskultácie môže závisieť od dôvodov, ktoré priamo nesúvisia so srdcom. Napríklad vysoko vyvinuté svaly bránia dobré správanie zvukové javy zo srdca, ktoré pozorujeme u zdravých, no extrémne obéznych ľudí.
Zosilnenie oboch srdcových zvukov môže byť spôsobené ich lepším vedením do stetoskopu. Stáva sa to u astenikov s tenkým hrudníkom, vysokou bránicou, náhlou stratou hmotnosti, fyzický stres a nervózne vzrušenie.
Počúvanie dodatočných zvukov srdca
V závislosti od fázy diastoly, počas ktorej sa objavuje patologická tretia srdcová ozva, sa rozlišujú protodiastolický, mezodiastolický a presystolický cvalový rytmus.
Protodiastolický zvuk sa objavuje na začiatku diastoly ihneď po druhom ozvu srdca. Je to zosilnený fyziologický III srdcový zvuk, ktorý sa vyskytuje 0,12 - 0,2 s po II zvuku a naznačuje významné zníženie tonusu myokardu.
Presystolický srdcový zvuk sa vyskytuje na konci diastoly bližšie k prvému srdcovému zvuku, akoby predvídal jeho výskyt (presystolický cvalový rytmus). Ide o zosilnený fyziologický IV zvuk, spôsobený znížením tonusu komorového myokardu a silnejšou kontrakciou predsiene.
Mezodiastolický srdcový zvuk, ktorý sa vyskytuje uprostred diastoly, je súhrnný tretí a štvrtý srdcový zvuk, ktoré sa pri ťažkom poškodení srdca (napríklad infarkt myokardu, kardiomyopatia a pod.) spoja do jedného cvalového zvuku. Nevyhnutnou podmienkou splynutia zvukov III a IV do jedného mezodiastolického cvalového tónu je prítomnosť tachykardie.
Počúvanie rytmu prepelíc
Zvuk (kliknutie) otvorenia mitrálnej chlopne s mitrálnou stenózou sa vysvetľuje silnejším otvorením jej chlopní.
Dodatočný srdcový zvuk (kliknutie) otvoru mitrálnej chlopne spolu s tlieskavým tónom I a zvukom srdca II zvýrazneným na pľúcnici tvoria charakteristickú auskultačnú melódiu, pripomínajúcu krik prepelice. Zvukový pocit plaču prepelíc možno znázorniť takto: „je čas spať“, „je čas spať“. Odtiaľ pochádza názov tohto zvukového fenoménu, počutého s mitrálnou stenózou na srdcovom vrchole - rytmus prepelíc. Jeho distribučná oblasť je rozsiahla - od hrotu srdca nahor a do axilárnej oblasti.
Rytmus prepelíc trochu pripomína auskultačný obraz bifurkácie druhej srdcovej ozvy, a preto sú často zmätené. Hlavná vec, ktorá odlišuje rytmus prepelíc od bifurkácie druhého srdcového zvuku, je jeho jasná tripartita; dodatočný tón (cvaknutie) otvorenia mitrálnej chlopne sa vyznačuje vysokým cvakavým timbrom a je vnímaný ako hlasná ozvena po druhom tóne. S perikardiálnymi adhéziami môže byť dodatočný perikardiálny tonus. Objavuje sa počas diastoly 0,08 - 0,14 s po druhom zvuku a je spojený s perikardiálnymi osciláciami pri rýchlom rozširovaní komôr na začiatku diastoly.
Ďalší srdcový zvuk počas perikardiálnych adhézií sa môže vyskytnúť aj počas systoly medzi prvým a druhým srdcovým zvukom. Znie to nahlas a krátko. Keďže tento dodatočný zvuk vzniká počas systoly, nazýva sa aj systolické kliknutie. Systolický klik sa môže objaviť aj pri prolapse mitrálnej chlopne, t.j. vydutie alebo protrúzia cípu mitrálnej chlopne do dutiny ľavej predsiene pri systole ľavej komory.
Embryokardia, alebo kyvadlový srdcový rytmus, je srdcový rytmus, ktorý pripomína zvuky srdca plodu alebo tikanie hodín. Pozorované pri akútnom srdcovom zlyhaní, záchvate paroxyzmálna tachykardia, vysoká horúčka a ďalšie patologické stavy, Kedy prudký nárast tep srdca vedie ku skráteniu diastolickej pauzy natoľko, že sa takmer vyrovná systolickej pauze. V tomto prípade sú zvuky srdca počuté na vrchole približne rovnako zvučné.
Počúvanie zvukov srdca a pľúcnych tepien
Auskultačné body srdca pri počúvaní zvukov sú miestami najlepšej identifikácie srdcových zvukov. Anatomická štruktúra srdce je také, že všetky chlopne sú umiestnené bližšie k jeho základni a priliehajú k sebe. Zvukové javy vznikajúce v oblasti chlopní sú však lepšie počuť nie v miestach, kde chlopne vyčnievajú do hrudníka, ale v takzvaných auskultačných bodoch srdca.
Zistilo sa, že zvukové javy pri počúvaní tónov z bikuspidálnej (mitrálnej) chlopne je najlepšie počuť na vrchole srdca, kde je zvyčajne viditeľný alebo hmatateľný apikálny úder, t.j. v 5. medzirebrovom priestore, 1 cm mediálne od ľavej medziklavikulárnej línie (prvý auskultačný bod srdca). Zvukové javy vznikajúce v bikuspidálnej chlopni sú dobre vedené do srdcového hrotu cez zhutnený sval ľavej komory počas jej systoly.
Srdcový vrchol počas systoly najbližšie prilieha k prednej hrudnej stene a je od nej oddelený najviac tenká vrstva pľúc Zvukové javy pri počúvaní srdca z aorty najlepšie počuť v 2. medzirebrovom priestore pri pravom okraji hrudnej kosti (druhý auskultačný bod srdca). Najlepšie počúvanie tónov zvukových javov z aortálnych chlopní v 2. medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti je vďaka tomu, že sa na toto miesto lepšie prenášajú pozdĺž prietoku krvi a stenách aorty. . Navyše v tomto bode sa aorta najviac približuje k prednej stene hrudníka.
Pľúcna tepna je počutá v 2. medzirebrovom priestore pri ľavom okraji hrudnej kosti (tretí auskultačný bod srdca). Z trikuspidálnej chlopne sú zvukové javy lepšie počuť na báze xiphoidálneho výbežku vpravo, t.j. v mieste úponu na hrudnú kosť piatej rebrovej chrupavky alebo v mieste skĺbenia konca tela hrudnej kosti s výbežkom xiphoidným (štvrtý auskultačný bod srdca).
S.P. Botkin navrhol ďalší piaty bod na počúvanie zvukov srdca a zvukových javov z aortálnych chlopní, najmä s ich nedostatočnosťou. Botkinov bod sa nachádza v 3. medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti medzi miestom pripojenia III a IV rebrových chrupiek k nej.
Srdce je možné počúvať v akomkoľvek poradí, ale je lepšie dodržiavať určité pravidlo. Zvyčajne sa odporúča nasledujúca postupnosť:
- mitrálna chlopňa,
- aortálna chlopňa,
- pľúcne chlopne,
- trikuspidálna chlopňa.
Potom navyše počúvajú v Botkinovom bode (piatom bode srdca). Táto sekvencia je spôsobená klesajúcim výskytom poškodenia srdcovej chlopne.
Auskultácia mitrálnej stenózy srdca
Treba poznamenať, že trikuspidálna stenóza (zúženie pravého atrioventrikulárneho ústia) je prakticky veľmi zriedkavá. IN zdravé srdce na konci diastoly je ľavá predsieň úplne zbavená krvi, ľavá komora je naplnená, mitrálna chlopňa „vypláva“ a jej chlopne sa úplne jemne a hladko uzavrú. Pri počúvaní mitrálnej stenózy v dôsledku zúženia atrioventrikulárneho ústia zostáva na konci diastoly v predsieni veľa krvi, ktorá sa ďalej vlieva do ešte nie úplne naplnenej komory, takže cípy mitrálnej chlopne sú roztiahnuté prúd tečúcej krvi.
Keď začne systola, tieto ventily sa zatvoria veľkou silou, čím prekonajú odpor krvného obehu. Okrem toho je ľavá komora počas diastoly naplnená malým množstvom krvi, čo vedie k jej rýchle zníženie. Tieto chlopňové a svalové zložky výrazne zosilňujú a skracujú prvý tón na vrchole. Tento srdcový zvuk pri počúvaní mitrálnej stenózy sa nazýva tlieskanie. Ako povedal akademik A. Myasnikov, pri diagnostike mitrálnej stenózy „Tón udáva prvý tón.“ Posilnenie (zvýraznenie) druhého tónu nad aortou sa často pozoruje pri aterosklerotickej kalcifikácii (tvrdnutí) cípov aortálnej chlopne. V tomto prípade druhý srdcový zvuk nad aortou získa ostrý kovový odtieň.
Zosilnenie (zvýraznenie) druhej srdcovej ozvy nad pľúcnou tepnou nastáva, keď sa tlak spätného krvného prúdu proti cípom chlopne pľúcnice zvyšuje počas diastoly so zvýšením tlaku v systéme pľúcneho obehu. Vyskytuje sa pri mitrálnych srdcových chybách, ktoré vytvárajú podmienky pre pľúcnu hypertenziu.
Diagnóza počúvania zvukov srdca
Diagnostika chronickej pľúcnej choroby srdca auskultáciou
V súčasnosti boli vyvinuté diagnostické schémy na počúvanie srdcových zvukov, ktoré zahŕňajú najspoľahlivejšie elektrokardiografické znaky, ktoré dávajú lekárovi príležitosť rozpoznať hypertrofiu pravej strany srdca s určitou spoľahlivosťou. Najrozšírenejšie dostali schému Widimského et al., v ktorej je veľké množstvo elektrokardiografických znakov CLS rozdelené na priame a nepriame.
Podľa Widimského v prítomnosti dvoch alebo viacerých priamych príznakov hypertrofie pravej komory možno považovať elektrokardiografickú diagnózu CHL za spoľahlivú, jeden priamy a jeden alebo viac nepriamych príznakov možno považovať za pravdepodobný, ktorýkoľvek jeden príznak možno považovať za pochybný. Pri hodnotení EKG Widimského metódou však dochádza k výraznej prediagnostike CHL, najmä u jedincov s vertikálnou a semivertikálnou elektrickou polohou srdca.
Ďalšie články na túto tému:
Zanechať komentár:
TOP 10 zdravých radostí života. Niekedy môžete!
TOP lieky, ktoré vám môžu predĺžiť dĺžku života
TOP 10 metód na predĺženie mladosti: najlepšie prostriedky proti starnutiu
Akcent druhého tónu na aorte
Srdcové zvuky sú rozdelené na hlavné a doplnkové.
Existujú dva hlavné zvuky srdca: prvý a druhý.
Prvý zvuk (systolický) je spojený so systolou ľavej a pravej komory, druhý zvuk (diastolický) je spojený s diastolou komôr.
Prvý tón tvorí najmä zvuk uzatvárania mitrálnej a trikuspidálnej chlopne a v menšej miere zvuk sťahovacích komôr a niekedy aj predsiení. 1 tón vníma ucho ako jeden zvuk. Jeho frekvencia u zdravých ľudí sa pohybuje od 150 do 300 hertzov, trvanie od 0,12 do 018 sekúnd.
Druhý tón je spôsobený zvukom semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny, keď sa uzavrú na začiatku fázy diastoly komôr. Zvukovo je vyšší a kratší ako prvý tón (hertz, 0,08-0,12 s.).
Na vrchole znie prvý tón o niečo hlasnejšie ako druhý, v spodnej časti srdca znie druhý tón hlasnejšie ako prvý.
Prvý a druhý tón sa môže meniť v hlasitosti (zvýšený-hlasný, zoslabený-hluchý), v štruktúre (rozdvojený, rozdvojený).
Zvuk srdcových zvukov závisí od sily a rýchlosti kontrakcie srdcového svalu, plnenia komôr a stavu chlopňového aparátu. Medzi prakticky zdravými ľuďmi viac hlasné tóny Vyskytujú sa u netrénovaných a labilných ľudí, čo je spojené s častejším rytmom a relatívne nižším diastolickým plnením ako u trénovaných ľudí.
Zvuk tónov je ovplyvnený mnohými mimokardiálnymi faktormi. Nadmerný rozvoj podkožného tkaniva, emfyzém, ľavostranný exsudatívna pleuréza a hydrotorax tlmia srdcové ozvy a veľká plynová bublina žalúdka, dutina v perikardiálnej oblasti a pneumotorax môžu v dôsledku rezonancie zväčšiť objem tónov.
Zvýšenie prvého tónu možno pozorovať pri emocionálnom vzrušení (zrýchlené uvoľnenie v dôsledku adrenalínu), extrasystole (nedostatočné plnenie komôr), tachykardii.
Pri poškodení srdcového svalu sa pozoruje oslabený (tlmený) prvý tón a s tým spojené zníženie rýchlosti jeho kontrakcie (kardioskleróza, myokarditída), pri zmene mitrálnej a/alebo trikuspidálnej chlopne (skrátenie a zhrubnutie chlopne pri reumatizme, infekčná endokarditída, menej často - ateroskleróza).
Prvý tón tlieskania má osobitný diagnostický význam. Praskajúci prvý zvuk je patognomickým znakom stenózy ľavého alebo pravého atrioventrikulárneho ústia. Pri takejto stenóze je v dôsledku zvýšenia diastolického atrioventrikulárneho tlakového gradientu lievik vytvorený ako výsledok fúzie chlopňových cípov počas diastoly stlačený smerom ku komore a počas systoly sa otáča smerom k predsieni, pričom vydáva zvláštny praskavý zvuk. Dôležité je vedieť rozlíšiť tlieskací tón od hlasného. Prvý tón tlieskania je nielen hlasný, ale má aj vyššiu frekvenciu (do hertzov) a krátky trvanie (0,08-0,12 s), pričom hlasný sa od bežného líši len silou zvuku. (Pozri spektrogram)
Posilnenie druhého tónu (zvýraznenie 2. tónu) je najčastejšie spojené so zvýšením tlaku v aorte (zvýraznenie 2. tónu na aorte), pľúcnici (zvýraznenie 2. tónu na pľúcnici). Pri marginálnej skleróze semilunárnych chlopní môže dôjsť k zvýšeniu hlasitosti tónu 2, ale zvuk môže získať kovový odtieň. Pripomínam, že prízvuk tónu 2 sa určuje porovnaním hlasitosti tónu 2 na aorte a pľúcnej tepne.
Oslabenie druhého tonu možno pozorovať pri kolapse, ale hlavne pri insuficiencii semilunárnych chlopní aorty (oslabenie 2. tonusu na aorte) alebo pľúcnice (oslabenie 2. tonusu na pulmonálnej tepne).
Pri nesúčasnej kontrakcii ľavej a pravej komory sa objaví bifurkácia prvého a / alebo druhého tónu. Príčinou nesúčasnej kontrakcie môže byť preťaženie jednej z komôr, porucha vedenia pozdĺž vetiev His alebo porucha kontraktility srdcového svalu. Okrem bifurkácie možno pozorovať štiepenie srdcových zvukov. Bifurkácia sa líši od štiepenia v stupni divergencie tónových zložiek. Pri bifurkácii je interval medzi divergovanými časťami tónu rovný alebo väčší ako 0,04 sekundy a pri delení je to menej ako 0,04 sekundy, čo ucho vníma ako neurčitú heterogenitu tónu. Na rozdiel od rozdeleného tónu, ktorý je najčastejšie spôsobený patológiou, je možné pozorovať rozdelenie u prakticky zdravých ľudí.
U niektorých ľudí, prakticky zdravých aj s patológiou, je možné okrem hlavných tónov počuť aj ďalšie srdcové zvuky: tretí a štvrtý.
Tretí tón je spojený so zvukom svaloviny komory, najčastejšie ľavej, vo fáze rýchlej relaxácie protodiastoly srdca. Preto sa tretí tón nazýva protodiastolický tón. Štvrtý tón je spojený so zvukom predsiení počas ich systoly. Keďže systola predsiení sa vyskytuje vo fáze predsystoly komôr, 4. tón sa nazýva presystolický.
3. a 4. tón možno počuť ako u zdravých ľudí, tak aj pri rôznych, niekedy ťažkých, patológiách srdca. Jonash (1968) nazval dodatočné tóny u zdravých ľudí „nevinnými“ tónmi.
Cvalové rytmy sú spojené s výskytom ďalších srdcových zvukov a ich vzťahom k hlavným tónom.
Protodiastolický cvalový rytmus: kombinácia 1, 2 a 3 tónov; - presystolický cvalový rytmus: kombinácia 1, 2 a 4 tónov; - štvordobý rytmus: kombinácia 1, 2, 3 a 4 tónov; - sumačný cvalový rytmus: sú 4 tóny, ale vplyvom tachykardie je diastola natoľko skrátená, že 3. a 4. tón splýva do jedného tónu.
Je dôležité, aby lekár vedel rozlíšiť „nevinné“ trojdielne rytmy u zdravých ľudí od patologických cvalových rytmov.
Rozdiel a správna interpretácia protodiastolického cvalového rytmu sú najdôležitejšie.
Príznaky „nevinného“ protodiastolického cvalového rytmu:
Neexistujú žiadne iné príznaky patológie srdca; - prídavný tón je tupý (tichý), nízkofrekvenčný. Je výrazne slabší ako základné tóny; - je počuť trojdielny rytmus na pozadí normálnej frekvencie alebo bradykardie; - vek do 30 rokov.
Sumačný cvalový rytmus je prognosticky rovnako nebezpečný ako protodiastolický.
Patologické a prognostickú hodnotu presystolický cvalový rytmus je menej významný ako protodiastolický a sumačný rytmus. Takýto cvalový rytmus sa môže niekedy vyskytnúť u prakticky zdravých ľudí s miernym zvýšením atrioventrikulárneho vedenia na pozadí bradykardie, ale možno ho pozorovať aj u pacientov s atrioventrikulárnou blokádou 1. stupňa.
Príznaky „nevinného“ presystolického cvalového rytmu:
Žiadne známky srdcovej patológie, s výnimkou mierneho predĺženia PQ (do 0,20); - 4. tón je nudný, oveľa slabší ako hlavné tóny; - sklon k bradykardii; - vek menej ako 30 rokov.
Za prítomnosti štvordobého rytmu musí byť prístup čisto individuálny.
Najväčšou diagnostickou hodnotou je tón (cvaknutie) otvorenia mitrálnej (trikuspidálnej) chlopne - otvorenie cvaknutia.
U zdravých ľudí sa mitrálna a trikuspidálna chlopňa otvárajú počas protodiastoly 0,10-0,12 sekundy po 2. tóne, ale atrioventrikulárny tlakový gradient je taký malý (3-5 mm Hg), že sa otvárajú potichu. Pri mitrálnej alebo trikuspidálnej stenóze sa atrioventrikulárny tlakový gradient zvýši 3-5 krát alebo viac a chlopne sa otvárajú takou silou, že sa objaví zvuk - tón otvorenia mitrálnej (alebo trikuspidálnej) chlopne.
Otvárací tón mitrálnej (alebo trikuspidálnej) chlopne je vysoký, presahuje 2. tón vo frekvencii (do 1000 hertzov), je počuť hneď po 2. tóne, vo vzdialenosti 0,08-0,12 s. Od neho. Navyše, čím väčší je atrioventrikulárny tlakový gradient a následne stenóza, tým je otvárací tón bližšie k 2. tónu. Ďalšia dôležitá vlastnosť: diastolický šelest, charakteristický pre mitrálnu stenózu, začína nie od 2. tónu, ale od otváracieho tónu. V kombinácii s tlieskavým 1. tónom a presystolickým šelestom tvorí úvodný tón prepeličí rytmus.
Otvárací tón mitrálnej (trikuspidálnej) chlopne je patognomickým znakom mitrálnej (trikuspidálnej) stenózy. Otvárací tón mitrálnej chlopne je lepšie počuť pozdĺž čiary spájajúcej vrchol s 5. bodom a otvárací tón trikuspidy je lepšie počuť v 4. bode auskultácie alebo v projekcii trikuspidy pozdĺž strednej čiary.
U niektorých ľudí, ktorí sa často považujú za zdravých, sa vo fáze systoly: v strede alebo bližšie k 2. tónu ozve silný krátky zvuk ako bič – systolické kliknutie. Takéto kliknutie môže byť spojené s prolapsom (ohnutím) mitrálnej chlopne, s anomáliou mitrálnych chord (syndróm voľnej chordy). Pri prolapse je po kliknutí často počuť klesajúci krátky zvuk. systolický šelest, zatiaľ čo pri syndróme voľnej struny takýto hluk neexistuje.
Protodiastolické kliknutie, perikardiálny tón.
U ľudí, ktorí mali zápal pohrudnice alebo perikarditídu, sa občas vyskytnú zrasty s aortou, ktoré spôsobujú cvakavý zvuk pri kontrakcii srdca, zvyčajne počuteľný na srdcovej báze vo fáze protodiastoly (hneď po 2. tóne). Treba povedať, že dôvod takýchto cvakaní v spodnej časti srdca nie je vždy jasný.
Vypočujte si protodiastolické kliknutie u pacienta s bazálnou perikarditídou.
U zdravých jedincov sú vždy počuť 2 srdcové ozvy. Na vzniku prvého tónu sa podieľajú tri faktory. Počiatočné výkyvy sú spôsobené kontrakciou komorového myokardu (svalový faktor). Hlavný (ventilový) faktor je spojený s vibráciami uzavretých atrioventrikulárnych chlopní. Koncová časť Prvý tón tvoria vibrácie aorty a pľúcnice ( cievny faktor). Druhý tón sa vyskytuje v dôsledku napätia v chlopniach uzavretých chlopní aorty a pľúcnice (faktor ventilov), ako aj vibrácií samotnej aorty a pľúcnej artérie na konci systoly komôr (vaskulárny faktor). U zdravých jedincov sa na vrchole srdca ozve hlasný prvý zvuk, krátka pauza (systola komôr) a menej hlasný druhý zvuk, po ktorom nasleduje dlhšia pauza (diastola komôr). V spodnej časti srdca je druhý zvuk hlasnejší ako prvý. Je to spôsobené tým, že druhý tón na vrchole a prvý tón na základni sú vodivé a je ich počuť horšie ako v miestach ich vzniku.
S patológiou sa môže zmeniť sonorita srdcových zvukov, čo sťažuje určenie prvého a druhého zvuku počas auskultácie. Pri určovaní srdcových zvukov treba pamätať na to, že prvý zvuk sa časovo zhoduje s apikálnym impulzom a pulzáciou krčných tepien.
Zvuk srdcových zvukov sa môže oslabiť alebo zosilniť. Rovnaká zmena oboch tónov často závisí od extrakardiálnych príčin. Zvukovosť oboch tónov sa oslabuje s obezitou, emfyzémom, akumuláciou tekutiny v ľavej časti pleurálna dutina alebo perikardiálnej dutiny, ktorá je spojená so zhoršením vedenia zvuku. Keď sa zlepšia prevodové pomery (tenká hrudná stena, zvrásnenie okrajov pľúc), srdcové ozvy sa rovnomerne zintenzívnia. Súčasná zmena zvučnosti tónov nie je významná pre diagnostiku poškodenia samotného srdca. Väčší diagnostický význam má izolovaná zmena sily prvého alebo druhého tónu.
Oslabenie prvého tónu na vrchole a základni xiphoidného procesu je zvyčajne spojené s nasledujúcimi dôvodmi:
absencia obdobia uzavretých chlopní (s nedostatočnosťou mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne), keď na zničené alebo deformované chlopne nie je normálne napätie;
zvýšené diastolické plnenie komôr (nedostatočnosť mitrálnej a aortálnej chlopne), keď klesá amplitúda kmitania chlopní;
oslabenie kontraktility myokardu (s myokarditídou, myokardiálnou dystrofiou, kardiosklerózou) v dôsledku oslabenia svalovej zložky prvého tónu;
výrazná ventrikulárna hypertrofia, pri ktorej sa rýchlosť kontrakcie myokardu znižuje v dôsledku spomalenia jeho excitácie.
Posilnenie prvého tónu na vrchole srdca sa pozoruje, keď:
zníženie diastolického plnenia komory, čo vedie k rýchlejšej a silnejšej kontrakcii a zvýšeniu amplitúdy kmitov chlopne (mitrálna stenóza);
zvýšenie rýchlosti kontrakcie myokardu pozorované počas tachykardie a extrasystolu.
Sila prvého tónu sa hodnotí na vrchole v porovnaní s druhým tónom. Tón I sa považuje za oslabený, ak je jeho hlasitosť rovnaká alebo tichšia ako hlasitosť II. Pri poškodení myokardu možno vyrovnanie hlasitosti I. tónu s tónom II v podmienkach tachykardie kombinovať s vyrovnaním systolických a diastolických páuz. To vytvára auskultačný jav nazývaný „kyvadlový rytmus“.
Rôzne fyziologické a patologické príčiny môže viesť k nesimultánnemu uzavretiu atrioventrikulárnych alebo semilunárnych chlopní srdca, čo možno zistiť ako rozštiepenie alebo dokonca bifurkáciu prvého alebo druhého zvuku. Druhý tón sa hodnotí na základe srdca. Normálne je tu hlasnejší ako prvý tón a spravidla má rovnakú silu v druhom medzirebrovom priestore vpravo a vľavo. Ak je druhý zvuk na aorte alebo pľúcnej tepne objemovo rovnaký ako prvý tón alebo je tichší, považuje sa za oslabený. Ak znie na jednej alebo druhej strane hlasnejšie, hovoria o zdôraznení druhého tónu na aorte alebo pľúcnej tepne. Dôraz druhého tónu na aortu môže vzniknúť tak v dôsledku jeho zosilnenia v tomto bode, ako aj v dôsledku jeho oslabenia v pľúcnej tepne. Špecifickými príčinami tohto javu môže byť teda zvýšenie krvného tlaku v systémovom obehu, zhrubnutie stien aorty, ako aj nedostatočnosť pľúcnej chlopne a zníženie tlaku v pľúcnom obehu (stenóza pľúcnej artérie). Zdôraznenie druhého tónu na pľúcnici zase môže byť spôsobené jeho zosilnením na pľúcnici alebo oslabením na aorte. Špecifickými dôvodmi môže byť zvýšenie krvného tlaku v pľúcnom obehu, zhrubnutie steny pľúcnej tepny, ako aj nedostatočnosť aortálnej chlopne a zníženie tlaku v pľúcnom obehu.
Mali by ste vedieť, že v detstve a dospievaní je druhý tón na pľúcnej tepne hlasnejší ako na aorte. V dospelosti je ich hlasitosť rovnaká, no u starších ľudí je na aorte hlasnejší tón II v dôsledku jej tvrdnutia aterosklerózou.
Posilnenie prvého tónu sa pozoruje pri mitrálnej stenóze (na vrchole), stenóze pravého atrioventrikulárneho otvoru (na základni xiphoidného procesu hrudnej kosti). Posilnenie prvého tónu nastáva pri tachykardii.
Oslabenie druhého zvuku nad aortou sa pozoruje, keď aortálna nedostatočnosť, keďže chlopňová zložka druhého tónu vypadne, pokles krvného tlaku, tlak v pľúcnom obehu.
Zdôraznenie druhého tónu nad aortou sa vyskytuje pri hypertenzii a fyzickej námahe.
Dôraz druhého tónu na kmeň pľúc je indikátorom mitrálnej stenózy, mitrálnej nedostatočnosti, pľúcne ochorenia sprevádzané pľúcnou hypertenziou.
Tóny sú počuť podľa projekcie ventilov podieľajúcich sa na ich tvorbe. Mitrálna (ľavá atrioventrikulárna) chlopňa je teda počutá v oblasti hrotu srdca v súlade s apikálnym impulzom, normálne v oblasti 5. medzirebrového priestoru v ľavej strednej časti kľúčnej kosti.
Trikuspidálna (pravá atrioventrikulárna) chlopňa je počutá na križovatke pravej komory s prednou hrudnou stenou, najlepšie na výbežku xiphoidnej hrudnej kosti.
Listová chlopňa pľúcnej artérie sa auskultuje podľa jej projekcie do oblasti prednej hrudnej steny - v druhom medzirebrovom priestore, vľavo od hrudnej kosti. Aortálnu chlopňu možno počuť aj v druhom medzirebrovom priestore napravo od hrudnej kosti. Aortálnu chlopňu možno auskultovať v Botkin-Erbovom bode v bode pripojenia 3. – 4. rebra vľavo vo vzťahu k hrudnej kosti.
Miesta projekcie srdcových chlopní na prednú stenu hrudníka.
Mitrálna chlopňa vyčnieva v bode pripojenia tretieho rebra vľavo od hrudnej kosti, trikuspidálna chlopňa vyčnieva v strede línie prebiehajúcej vľavo od úponu chrupavky tretieho rebra k hrudnej kosti k hrudnej kosti. vpravo, ku chrupavke piateho rebra. Aortálna chlopňa sa premieta do stredu pozdĺž čiary vedenej pozdĺž pripojenia chrupaviek tretích rebier vľavo a vpravo na hrudnej kosti.
Pravidlá auskultácie
Najprv sa počúva mitrálna chlopňa v oblasti 5. medzirebrového priestoru pozdĺž ľavej strednej kľúčnej čiary, potom aortálna chlopňa vpravo od hrudnej kosti v 2. medzirebrovom priestore, pľúcna chlopňa vľavo od hrudnej kosti v 2. medzirebrový priestor a trikuspidálna chlopňa v oblasti xiphoidného výbežku hrudnej kosti. Posledná auskultácia aortálnej chlopne je v Botkin-Erbovom bode na úrovni úponu rebier III–IV.
Miesta na počúvanie zvukov srdca
Prvý zvuk je počuť v oblasti vrcholu srdca a v oblasti xiphoidného výbežku hrudnej kosti, pretože sa tam premietajú chlopne, ktoré sa priamo podieľajú na jeho tvorbe. Navyše, počúvanie tohto tónu sa zhoduje s apikálnym impulzom. Je nízka a dlhotrvajúca. Druhý zvuk je počuť v druhom medzirebrovom priestore, vpravo a vľavo od hrudnej kosti, pretože tam premietajú chlopne aorty a pľúcneho kmeňa, ktoré tvoria ventilovú zložku druhého zvuku.
2o auskultácia V prvom rade sa počúvajú jednotlivé srdcové chlopne: mitrálna chlopňa - na srdcovom hrote, aortálna chlopňa - v 2. medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, pľúcna chlopňa - v 2. medzirebrovom priestore vľavo. hrudnej kosti a trikuspidálnej chlopne - na báze xiphoidálneho výbežku hrudnej kosti (obr. 2). Srdce sa počúva aj v Botkin-Erbovom bode (miesto úponu III-IV rebier na hrudnú kosť vľavo), kde sa často zisťujú šelesty spojené s poškodením aortálnej chlopne. Ak auskultácia odhalí abnormality v týchto piatich bodoch, musíte pozorne počúvať celú oblasť srdca.
Normálne sú počas auskultácie srdca počuť dva zvuky. Prvý zvuk sa tvorí počas srdcovej systoly, keď sa srdcový sval stiahne a atrioventrikulárne chlopne sa uzavrú; druhý zvuk sa vyskytuje počas diastoly, keď sa uzavrú chlopne aorty a pľúcneho kmeňa. Tóny sú od seba oddelené pauzami, pauza medzi prvým a druhým tónom je kratšia ako medzi druhým a prvým. Niekedy počas diastoly je možné počúvať ďalšie ozvy tretieho a štvrtého srdca, ktoré sa tvoria pri naplnení komôr krvou. U mladých, vychudnutých jedincov možno tretí a štvrtý zvuk počuť aj v zdravých podmienkach, u starších ľudí zvyčajne poukazujú na poškodenie myokardu (pozri).
Zvuk srdca závisí od stavu samotného srdca, ako aj od stavu orgánov a tkanív obklopujúcich srdce. Zvuk srdca sa znižuje s oslabením myokardu, s hromadením tekutiny v perikardiálnej dutine atď. Zvuky sa stávajú hlasnejšími s ťažká práca srdcia (fyzické a nervové napätie, a atď.). Niekedy sa zmení zvučnosť iba jedného tónu. Prvý zvuk na vrchole teda slabne s nedostatočnosťou mitrálnej chlopne, aortálnej chlopne a zosilňuje sa mitrálnou stenózou. Druhý zvuk nad aortou a pľúcnym kmeňom sa zintenzívňuje v prípadoch, keď sa tlak v týchto cievach zvyšuje. So zvyšujúcim sa tlakom v aorte sa druhý zvuk zosilňuje nad aortálnou chlopňou (zvýraznenie druhého tónu nad aortou). So zvýšením tlaku v pľúcnej tepne sa prízvuk druhého tónu určuje nad pľúcnou chlopňou. Niekedy sa objavuje bifurkácia alebo štiepenie tónov, najčastejšie spojené s nesúčasnou systolou pravej a ľavej komory alebo s nesúčasným privretím cípov aortálnej chlopne a kmeňa pľúcnice.
o patologické procesy Môžu sa objaviť srdcové šelesty (u zdravých ľudí sa môžu vyskytnúť zriedkavo). Patologické srdcové šelesty vznikajú buď pri zúžení chlopňového otvoru, alebo pri deformácii srdcových chlopní, ktoré pri zatvorení otvor úplne neuzavrú. Rozlišujú sa (pozri) a pozri (pozri) v závislosti od výskytu hluku v systole alebo diastole.
Systolický šelest vzniká pri insuficiencii dvojcípej a trikuspidálnej chlopne, pri zúžení aortálneho ústia a kmeňa pľúcnice atď.
pozri Diastolický šelest - so zúžením atrioventrikulárnych otvorov, nedostatočnosťou aortálnych chlopní a pľúcneho kmeňa atď.
Pomocou (pozri) môžete počúvať trenie osrdcovníka. Šelest, ktorý nesúvisí s patológiou srdca, sa niekedy vyskytuje, keď sa viskozita krvi zníži a rýchlosť prietoku krvi sa zvýši (s anémiou, difúznym toxická struma). Po auskultácii srdca sa počúvajú cievy, najmä krčky, nad ktorými sa niekedy nachádzajú šelesty (napr. systolický šelest nad krčnými tepnami so zúžením ústia aorty, šelest nad krčnými žilami s anémiou).
Krvný tlak sa zisťuje pomocou sfygmomanometrie (pozri). Dobre arteriálny tlak V brachiálna artéria u ľudí vo veku 20-40 rokov je priemer 120/70 mmHg. čl. (Pozri Krvný tlak).
3. september 2013
Auskultácia srdca: srdcové ozvy, ich štiepenie, bifurkácia, prídavné tóny.
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA UKRAJINY
Národná lekárska univerzita pomenovaná po A. A. Bogomolets
"schválené"
na metodickej porade katedry
propedeutika interné lekárstvo № 1
Vedúci oddelenia
Profesor V. S. Netjazhenko
________________________
(podpis)
"______" _____________ 2011
Smernice
NA SAMOSTATNÚ PRÁCU ŠTUDENTOV
PRI PRÍPRAVE NA PRAKTICKÚ LEKCIU
Akademický odbor Propedeutika vnútorného lekárstva
Modul č.1 Základné metódy vyšetrenia pacientov na klinike vnútorných chorôb
Téma hodiny: Auskultácia srdca: srdcové ozvy, ich štiepenie, bifurkácia, prídavné tóny.
II., III. lekárska fakulta, fakulta výcviku lekárov pre Ozbrojené sily Ukrajiny
Trvanie lekcie: 3 akademické hodiny
1. Relevantnosť témy:
Počúvanie srdcovej činnosti je súčasná metóda fyzikálne vyšetrenie, ktoré pomáha určiť srdcovú aktivitu, zvukovosť tónov, identifikovať diagnostické kritériá choroby. Ide o ľahko vykonateľnú metódu a možno ju vykonať aj mimonemocničným prostredím, ak je to potrebné, priamo pri uchu.
2. Konkrétne ciele:
— Vysvetlite projekciu srdcových chlopní na hrudnú stenu
— Určite najlepšie miesta na počúvanie srdcových chlopní (hlavnými bodmi na počúvanie sú anatomické orientačné body)
— Ovládať postup auskultácie srdca v hlavných a prídavných bodoch.
— Analyzujte zvuk prvého a druhého srdcového zvuku
— Vysvetlite charakteristické rysy prvý a druhý srdcový zvuk
— Interpretujte auskultačné charakteristiky srdcovej melódie
— Ukážte definície anatomických zón auskultácie srdca v ďalších bodoch
— Zistite prítomnosť štiepenia a bifurkácie srdcových zvukov
— Vysvetlite mechanizmus tvorby prídavných srdcových zvukov
— Identifikujte prítomnosť prepeličieho rytmu a cvalového rytmu
3. Základné vedomosti, zručnosti (interdisciplinárna integrácia)
| Názvy predchádzajúcich disciplín | Získané zručnosti |
| anatómia človeka | - Vysvetlite stavbu srdca, zložky mitrálnej a trikuspidálnej chlopne a stavbu polmesačných chlopní — Určite projekciu hlavných štruktúr srdca na hrudnú stenu |
| Fyziológia | - interpretovať mechanizmus tvorby srdcových zvukov, — Vysvetlite nervovú reguláciu srdcovej činnosti |
| Patologická fyziológia | — Analyzovať zmeny vo zvučnosti tónov a melódie srdca pri zápalových a degeneratívnych procesoch myokardu a srdcových chlopní |
| Patologická anatómia | — Interpretovať organické zmeny v endokarde, myokarde a perikarde počas patologických procesov |
4.Úlohy pre samoštúdium na lekciu:
4.1.Zoznam základných pojmov a vlastností, ktoré si študent musí osvojiť pri príprave na vyučovaciu hodinu:
| Termín | Definícia |
| Punctum auscultationis | Bod počúvania, najlepšie miesto na počúvanie srdcových chlopní |
| Sonus cardiacus | Tón srdca |
| Soni cardiaci normales | Normálne srdcové ozvy |
| Sonus normalis primus | Normálny prvý tón |
| Sonus normalis secundus | Normálny druhý tón |
| Sonus primus mitigatus | Oslabený prvý tón |
| Sonus primus auctus | Vylepšený prvý tón |
| Sonus primus plausus | klapavý prvý zvuk, prejav mitrálnej stenózy |
| Accentus soni secundi v aorte | Akcent druhého tónu na aorte |
| Accentus soni secundi v arteria pulmonalis | Dôraz na druhý tón na pľúcnej tepne |
| Clangor | Klangor, kovový odtieň druhého tónu na aorte |
| Arytmia | Arytmia, abnormálna srdcová aktivita, poruchy srdcového rytmu |
| Extrasystolia | Extrasystolická arytmia spôsobená predčasnou kontrakciou srdca, po ktorej nasleduje kompenzačná pauza |
| Absolútna arytmia, s. pertetua, s. delírium cordis, s. fibrilatio atriorum |
Absolútna arytmia, príp fibrilácia predsiení alebo fibrilácia predsiení |
4.2. Teoretické otázky na lekciu:
1. Všeobecné pravidlá a techniky počúvania srdca.
2. Miesta projekcie srdcových chlopní a ich najlepšie počúvanie.
3. Mechanizmus tvorby srdcových zvukov.
4. Rozdiely medzi 1. a 2. tónom, diagnostické techniky.
5. Faktory ovplyvňujúce zvukovosť tónov.
6. Dôvody posilnenia 1. tónu.
7. Príčiny oslabenia 1. tónu.
8. Dôvody zvýšenia 2. ozvy v aorte.
9. Príčiny oslabenia 2. ozvy v aorte.
10. Príčiny oslabenia 2. tónu v pľúcnici.
11. Veková charakteristika zvučnosti 2. tónu.
12. Čo je to rozdelený tón? Dôvody jeho výskytu.
13. Čo je to príbuzný tón? Dôvody jeho výskytu.
14. Ako rozlíšiť medzi deliacimi a štiepiacimi tónmi?
15. Aké ďalšie srdcové ozvy poznáte?
16. Ako sa tvorí rytmus prepelice? Jeho diagnostická hodnota.
17. Kedy nastáva cvalový rytmus?
18. Aké sú rôzne formy cvalového rytmu? Ich diagnostická hodnota.
4.3. Praktické úlohy vykonávané počas hodiny:
1. Vykonajte perkusné vyšetrenie pravého, horného, ľavého okraja relatívnej tuposti srdca;
2. Stanovte lokalizáciu a študujte vlastnosti apikálneho impulzu;
3. Určte priemet chlopní na prednej hrudnej stene;
4. Uveďte hlavné body auskultácie, charakterizujte srdcové ozvy;
5. Analyzujte hlasitosť a amplitúdu signálov v rôznych bodoch auskultácie;
6. Vykonajte diagnostický rozdiel medzi prvým a druhým tónom;
7. Naučte sa rozlišovať počet tónov a charakterizovať prídavné srdcové ozvy.
5. Podrobný obsah témy:
Auskultácia srdca pacienta by sa mala vykonať po zhromaždení anamnézy, podrobnom spresnení sťažností, vyšetrení pacienta, vyšetrení pulzu a krvného tlaku, prehmataní prekordiálnej oblasti a tepu apexu a poklepu srdca.
Počúvanie srdca sa vykonáva pomocou stetoskopu alebo fonendoskopu a v niektorých prípadoch priložením ucha do oblasti srdca pacienta (priama auskultácia). V tomto prípade zvuky nie sú skreslené a sú vnímané z väčšej plochy.
Základné pravidlá pre počúvanie srdca:
1. Počúvanie by sa malo vykonávať na holom hrudníku v dostatočne teplej a tichej miestnosti.
2. Stetoskop (fonendoskop) by sa mal tesne dotýkať tela pacienta, ale bez zbytočného tlaku.
3. Počúvanie srdca sa vykonáva horizontálne a vertikálna poloha pacienta, v pokoji a po fyzickej aktivite. V niektorých prípadoch je racionálne použiť špeciálne techniky: Udintsev, Sirotinina-Kukuverov a tiež počúvať srdce pri zadržaní dychu.
4. Poradie počúvania srdca: oblasť vrcholu, základňa xiphoidálneho výbežku, 2. medzirebrový priestor vpravo od okraja hrudnej kosti, 2. medzirebrový priestor vľavo 1-2 cm od okraja hrudnej kosti, 5. Botkinov bod (v 3. medzirebrovom priestore vľavo od okraja hrudnej kosti)
Malo by sa pamätať na to, že miesta, kde sú srdcové chlopne počuť, sa nezhodujú s ich projekciou na hrudnú stenu.
Výnimkou sú pľúcne chlopne. Dvojcípa (mitrálna) chlopňa sa premieta v mieste úponu 3. rebrovej chrupky k hrudnej kosti vľavo a je počuť aj na srdcovom hrote. Trikuspidálna chlopňa sa premieta na hrudnú kosť približne v strede línie spájajúcej koniec ľavej 3 rebrovej chrupavky s pravou rebrovou chrupkou a je počuť pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti na úrovni 5. medzirebrového priestoru.
Aortálne chlopne sa premietajú do hrudnej kosti na úrovni 3 rebier a sú počuteľné v druhom medzirebrovom priestore na pravom okraji hrudnej kosti.
Pľúcne chlopne sa premietajú a auskultujú v druhom medzirebrovom priestore vľavo, 1-2 cm od okraja hrudnej kosti.
Okrem uvedených 4 klasických bodov auskultácie srdca a piateho dodatočného Botkin-Erbovho bodu existuje 5 ďalších bodov, pri ktorých sa odporúča vykonať auskultáciu srdca.
6. bod Naunina- nachádza sa v 2. medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, pozdĺž horného okraja 3. rebier. Pri nedostatočnosti mitrálnej chlopne je v ňom počuť systolický šelest.
7 bodov- na alebo pod xiphoidným procesom. Pri hypertrofii a dilatácii pravej komory je v nej zreteľne počuť 3-listovú chlopňu.
8. bod mezokardiálny— nachádza sa v 4. medzirebrovom priestore pozdĺž ľavej parasternálnej línie. Približne zodpovedá miestu pripojenia predného mastoidného svalu ľavej komory k jej stene a je oblasťou dobrej počuteľnosti komorových systolických zvukov akordov.
9 bodov na dne jugulárnej jamky. Tam sa jasne zistí slabý systolický šelest aortálnej stenózy a deformácia semilunárnych chlopní.
10 bodov- v 5. medzirebrovom priestore pozdĺž ľavej prednej axilárnej línie. Na tomto mieste je najjasnejšie a najtypickejšie počuť mitrálnu stenózu.
Pre lekára, ktorý počúva srdce, je dôležité rozoznať 1 a 2 tóny. Rozdiel v tónoch je založený na nasledujúcich vlastnostiach:
- 1 tón je dlhší (0,11-0,14 s) ako 2 tón (0,04-0,08 s);
- 1. tón zodpovedá systole (úderu) srdca a pulzu na krčnej tepne a 2. tón prichádza po „údere“;
- 1. tón zaznie po dlhšej pauze, je o niečo dlhší a nižší ako 2.;
- 2. tón zaznie po krátkej prestávke, je o niečo kratší a vyšší ako prvý;
- Miesto počúvania 1 tona znie hlasnejšie na vrchole srdca a druhá tona znie hlasnejšie v spodnej časti srdca.
U zdravý človek zaznejú dva tóny. Na vrchole a na dolnom okraji hrudnej kosti je najzvučnejší prvý zvuk, na aorte a pľúcnej tepne - 2. tón. Pri frekvencii 74 úderov za minútu je trvanie tónov a prestávok medzi nimi nasledovné: 1. tón - 0,11 s, systolická pauza 0,2 s, 2. tón - 0,07 s, diastolická pauza 0,4 s.
Aby ste rozpoznali 1. tón od 2., mali by ste sa sústrediť na krátku pauzu, po ktorej zaznie druhý tón. Ak chcete nájsť 1. tón, môžete použiť aj druhú metódu: položte prsty na miesto apikálneho impulzu alebo krčnej tepny. Pocit úderu zodpovedá prvému tónu.
S priamou auskultáciou srdca, tretina normálny tón. Nemá stály charakter, vníma sa ako slabý, nízky a tupý zvuk na začiatku diastoly, 0,1-0,2 s po 2. tóne.
Srdcové zvuky sa môžu meniť za fyziologických a patologických podmienok, a to v smere zosilnenia aj oslabenia.
Posilnenie oboch srdcových zvukov môže byť z rôznych dôvodov:
1. Extrakardiálne faktory:
- Tenký hrudník
— Priblíženie srdca k hrudnej stene s vysokou bránicou, s zvrásnením predného okraja pľúc;
— Rezonančné zosilnenie, keď sa vedľa srdca nachádza veľký vzduchom vyplnený priestor (pneumotorax, pneumoperikard, hromadenie plynov v žalúdku a črevách);
— Výrazná infiltrácia oblastí pľúc priľahlých k srdcu.
2. Srdcové faktory:
- Tachykardia pri fyzickom a emocionálny stres;
- Tachykardia s horúčkou, anémiou, tyreotoxikózou;
Môže sa vyskytnúť oslabenie oboch srdcových zvukov:
- Pod vplyvom extrakardiálnych faktorov, ktoré interferujú s vedením tónov: obezita, edém hrudníka; pľúcny emfyzém, prítomnosť tekutiny v osrdcovníku, v ľavej pleurálnej dutine;
— Pri akútnom a chronickom zlyhaní srdca;
— Pri akútnej a chronickej cievnej nedostatočnosti;
Intenzita srdcových zvukov klesá s hlbokou inšpiráciou a zvyšuje sa s výdychom. Veľký význam zmien v rýchlosti kontrakcie rôznych častí srdca, ako aj absencia obdobia uzavretých chlopní pri niektorých srdcových chybách.
Z diagnostického hľadiska má veľký význam zmena sonority jedného zo srdcových zvukov, keďže príčina týchto zmien sa často nachádza v samotnom srdci. Pri vyvodzovaní záverov o stave srdca na základe posúdenia 1. tónu je potrebné brať do úvahy mnohé rôznych faktorov, čo ovplyvňuje jeho intenzitu.
Intenzita prvého tónu je určená nasledujúcimi faktormi:
— Anatomická štruktúra AV chlopní
— Poloha cípov AV chlopne pred komorovou systolou
— Rýchlosť kontrakcie komôr alebo energia, ktorou sa AV ventily zatvárajú
- Pomer predsieňovej kontrakcie k času komorovej kontrakcie (s krátkym intervalom - posilnenie, s dlhším intervalom - oslabenie)
Patologické stavy, pri ktorých sa pozoruje zmena intenzity prvého tónu:
| 1. zosilnenie tónu | Oslabenie 2. tónu |
| So stenózou ľavého AV ústia | Pri nedostatočnosti mitrálnej chlopne |
| So znížením AV vedenia | Pri nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne |
| Keď sa prívod krvi do ľavej komory zníži (extrasystoly, krvácanie atď.). | V prípade nedostatočnosti aortálnej chlopne |
| Pri znižovaní kontraktilná funkcia myokard - myokarditída, kardioskleróza, infarkt myokardu, dystrofia | |
| Vysoká hypertenzia v pľúcnom obehu | |
| Trombóza ľavej predsiene | |
| S predĺžením AV vedenia |
Intenzita druhého tónu je určená tlakom v systémovom a pľúcnom obehu, stavom semilunárnych chlopní a prstencov spojivového tkaniva. veľké nádoby srdiečka.
U dospelých je sila druhého tónu nad aortou a pľúcnou tepnou približne rovnaká. So zvyšujúcim sa vekom (po 50-55 rokoch) sa druhý tón stáva silnejším nad aortou. U detí je silnejšia nad pľúcnou tepnou (prízvuk druhého tónu).
Mechanizmus štiepenia, bifurkácie a tvorby ďalších tónov:
V niektorých prípadoch možno spolu s normálnou srdcovou melódiou počuť ďalšie tóny a zvuky rôznych výšok. Je to spôsobené rozdelením alebo rozdvojením tónov alebo výskytom ďalších.
Bifurkácia a štiepenie tónov:
Často namiesto jediného 1 alebo 2 tónov zaznejú dva zvuky rovnakej sily s miernou medzerou medzi nimi. V závislosti od veľkosti tejto medzery sa rozlišuje rozdelenie a bifurkácia 1 alebo 2 srdcových zvukov. Namiesto zvuku „ta“ počujeme zvuk „t-ra“. Rozdiel medzi štiepením a bifurkáciou je len kvantitatívny a odlíšenie týchto dvoch javov je do určitej miery dané skúsenosťami a subjektívnym pocitom lekára.
Rozdelenie 1. a 2. tónu môže byť fyziologické alebo patologické. Fyziologické štiepenie tónov sa najčastejšie vyskytuje u mladých ľudí, je spojené s aktom dýchania alebo fyzickej aktivity a nie je trvalé.
Bifurkácia 1 tónu závisí od súčasného uzavretia dvojcípej a trojcípej chlopne. Za fyziologických podmienok môže tento jav niekedy nastať pri výdychu, kedy v dôsledku zvýšenia tlaku v hrudnej dutiny krv z veľkú silu vstupuje do ľavej predsiene a tým spomaľuje uzatváranie mitrálnej chlopne. To vedie k tomu, že zvukové javy z atrioventrikulárnych chlopní sú vnímané ako samostatný tón. Split 1 tón v patologických prípadoch môže nastať, keď je zablokovaná jedna z vetiev zväzku, keď dôjde k nesúčasnej kontrakcii pravej a ľavej komory srdca.
Bifurkácia 2. tónu nastáva v dôsledku nesúčasného uzavretia cípov aortálnej chlopne a pulmonálnej chlopne. U zdravých mladých ľudí sa vo výške inšpirácie objaví bifurkácia 2 tónov, ktorá zmizne pri výdychu. Vysvetľuje to skutočnosť, že počas inhalácie sa v dôsledku sily hrudníka zvyšuje plnenie pravej komory. Vďaka tomu sa uzáver pľúcnej chlopne ešte viac oneskorí a pľúcna zložka 2. tónu sa odlíši od bežného komplexu zvukov. Pri výdychu, keď sa plnenie pravej komory znižuje, vníma ucho 2. tón ako jeden celok. Toto štiepenie je počuť iba v mieste pľúcnej tepny. Na rozdiel od fyziologického štiepenia sa patologické štiepenie 2. tónu najčastejšie spája so zvýšením tlaku v pľúcnom obehu v dôsledku nesúčasného uzáveru pľúcnice a aortálnych chlopní. S výraznou hypervolémiou malého kruhu, napríklad s nezjednotením interatriálna priehradka, interval medzi zložkami bifurkácie sa nazýva pevný. Najväčšia vzdialenosť medzi zložkami rozvetveného 2 tónu sa pozoruje pri stenóze pľúcnej artérie. Rozštiepenie 2. tónu môže byť spojené nielen so zmenami v malom kruhu, ale aj s poruchami v ľavej polovici srdca. Napríklad kontrakcia ľavej komory vedie k skorý vzhľad aortálna zložka má 2 zvuky, čo sa vyskytuje oveľa skôr ako pľúcna zložka, preto sa počuje oddelene. Toto sa pozoruje, keď je nedostatok dvojcípa chlopňa, pretože pri tomto defekte sa v dôsledku návratu časti krvi do ľavej predsiene skracuje doba ejekcie ľavej komory.
Ďalšie (patologické) srdcové ozvy majú veľký význam pre posúdenie stavu srdca, ako aj pre prognózu.
Počas systoly sa môže objaviť ďalší tón. Zdá sa, že sa vyskytuje priamo pri uchu a nazýva sa „systolické prasknutie“ - systolické kliknutie. Keď je počuť na vrchole, vysvetľuje sa to dvoma hlavnými mechanizmami:
— Napätie perikardiálnych adhézií pri konštruktívnej perikarditíde;
— Prolaps (vychýlenie) cípu bikuspidálnej chlopne.
Ďalšie zvuky sú častejšie v diastole ako v systole. Podľa pôvodu môžu byť svalové, chlopňové a perikardiálne. Svalové tóny zahŕňajú: patologický 3. tón; cvalový rytmus (protodiastolický, presystolický, mezodiastolický, celkový). Ďalšie zvuky ventilov (diastolické) zahŕňajú zvuky otvárania dvojcípej a trikuspidálnej chlopne. Perikardiálne diastolické zvuky sú podobným mechanizmom ich výskytu ako systolické perikardiálne zvuky.
Patologický 3. tón. Mechanizmus jeho vzniku je rovnaký ako pri normálnom 3. tóne. Tento tón nastáva v dôsledku nárazu prvej časti krvi, ktorá do nej vstupuje z predsiene, do steny komory. Na rozdiel od normálneho 3. tónu je však vznik patologického v dôsledku zníženia tonusu hypertrofovaného myokardu a prítomnosti zvýšeného objemu krvi v komorách. Počas infarktu myokardu sa môže vyvinúť výrazne znížený tonus ľavej komory. Na rozdiel od normálneho 3. tónu, ktorý je počuť len u ľudí mladších ako 25 rokov, patologický 3. tón je počuť u ľudí v akomkoľvek veku. Najlepšie je počúvať ju uchom na srdcovom vrchole, a to v polohe na chrbte aj na ľavej strane. Na rozdiel od fyziologického 3. tónu je rytmus cvalu konštantný a nezávisí od fáz dýchania.
Cvalový rytmus- trojdielny rytmus, počutý s výrazným znížením tonusu srdcového svalu, ku ktorému dochádza v dôsledku zápalových, dystrofických a sklerotických zmien (myokarditída, infarkt myokardu, srdcová aneuryzma, chronický zápal obličiek v terminálnom štádiu, srdcové zlyhanie a iné závažné poškodenie myokardu). Existuje predsieňový (presystolický) cvalový rytmus a protodiastolický. Presystolický cvalový rytmus sa stáva počuteľným, keď komorový tonus zoslabne a atrioventrikulárny interval sa zvýši. Protodiastolický (komorový) cvalový rytmus nastáva, keď vlna krvi zasiahne (ochabnutú) stenu komory na začiatku diastoly. Nie je to spôsobené ani tak vysokým prietokom krvi z predsiení do komôr, ale výrazným znížením tonusu steny komôr a často sa vyskytuje na pozadí tachykardie. Najlepšie je to počuť uchom nad vrcholom srdca.
Cvalový rytmus naznačuje vážne poškodenie srdcového svalu. V.P. Obraztsov charakterizoval tento rytmus ako „volanie srdca o pomoc“. Najzávažnejší prognostický význam má protodiastolický a celkový cvalový rytmus, pretože poukazujú na poškodenie komôr, najčastejšie ľavej.
Rytmus prepelíc- ide o trojdielny, patologický rytmus, počuteľný na srdcovom hrote a je patognomickým znakom mitrálnej stenózy, kedy sú cípy mitrálnej chlopne zrastené a predstavujú hustú elastickú membránu, ktorá sa pri systole komôr ohýba smerom k predsieňam, a počas diastoly v prítomnosti atrioventrikulárneho gradientu tlaku smerom ku komorám. V anglo-americkej literatúre sa to nazýva „opening snap“, v ruštine - „kliknutie na otvorenie mitrálnej chlopne“. Otváracie kliknutie mitrálnej chlopne sa objaví v diastole 0,07-0,13 s po 2. zvuku. Je lepšie počuť na vrchole srdca, vyznačuje sa stálosťou, má vysoký, zvonivý timbre, fragmentárny charakter a môže sa rovnať hlasitosti až 2 tónom.
Zložkami cvalového rytmu sú tieto zvukové javy: 1. tón je zosilnený, tlieskanie, 2. tón je zosilnený a. pulmonalis, kliknutie otvorenia mitrálnej chlopne a prítomnosť diastolického šelestu.
Materiály na sebaovládanie:
A. Úlohy sebakontroly.
Poskytnite písomné odpovede na nasledujúce otázky:
1. Označte a identifikujte hlavné body auskultácie srdca.
2. Napíšte si algoritmus na charakterizáciu srdcových zvukov.
3. Čo je to rozdelený tón?
4. Čo sú to rozdelené srdcové ozvy?
5. Za akých podmienok je počuť cvalový rytmus?
6. Za akých patologických stavov je počuť rytmus prepelíc?
B. Testovacie otázky:
1. Aké ochorenie spôsobuje oslabenie oboch srdcových zvukov:
1. Gravesova choroba
2.dilatácia srdcovej dutiny pri srdcovom zlyhaní
3.extrasystoly
4.zneužívanie kávy
5.zápalové infiltráty predných okrajov ľavých pľúc
2. Zvýšený 1. srdcový zvuk nastane, keď:
1.infarkt myokardu
2. synchrónna systola predsiení a komôr s úplnou atrioventrikulárnou blokádou
3.myokarditída
4.myokardioskleróza
5.ťažká chronická anémia
3. oslabenie o 1 tón na vrchole srdca nastáva, keď:
1. mitrálna stenóza
2. mitrálna insuficiencia
3.extrasystoly
4.synchrónna systola predsiení a komôr s úplnou atrioventrikulárnou blokádou
5. Na tyreotoxikózu
4. Pri akých chorobách je pozorované oslabenie 1 srdcového ozvu:
1. extrasystoly
2.synchrónna systola predsiení a komôr s úplnou atrioventrikulárnou blokádou
3.myokardioskleróza
4. mitrálna stenóza
5.pečená káva
5. Pri akých chorobách je oslabenie o 1 tón na srdcovom hrote:
1.myokarditída
2. mitrálna stenóza
3.extrasystólia
4.tyreotoxikóza
5.vzrušenie
6. Prečo insuficiencia mitrálnej chlopne spôsobuje oslabenie 2. ozvy srdca?
1. V dôsledku vyčnievania dvojcípej chlopne do dutiny ľavej predsiene a nárazu jej chlopní na krv, ktorá sa v nej nachádza
2. Keďže počas diastolického obdobia vstupuje do ľavej komory menšie množstvo krvi ako normálne
3. kvôli nedostatku periódy uzavretých ventilov
4. V dôsledku jazvového zúženia mitrálnej chlopne
5. následkom deštrukcie akordických strún a oslabenia papilárnych svalov
7. Ak má pacient insuficienciu mitrálnej chlopne a dôjde k ďalšiemu oslabeniu o 1 tón (napríklad pri jeho pozorovaní 5 rokov), potom môžete uvažovať o:
1. Suspenzia reumatických lézií mitrálnej chlopne;
2. Ďalšia deštrukcia mitrálnej chlopne a zvýšená regurgitácia krvi do ľavej predsiene;
3. O zlepšení kontraktilná činnosťľavá komora;
4. Keď dôjde k stenóze mitrálneho otvoru;
5. O prejavoch úplnej blokády ľavej vetvy zväzku;
8. Ak má pacient insuficienciu mitrálnej chlopne, dochádza k ďalšiemu oslabeniu 1. ozvy na srdcovom hrote (napr. pri sledovaní pacienta 5 rokov), potom môžete uvažovať o:
1. strata kontraktility ľavej komory, zvyšujúca sa dilatácia jej dutiny;
2. O vzhľade úplnej blokády ľavej vetvy zväzku;
3. O pridaní stenózy mitrálneho ústia;
4. Pri zlepšovaní kontraktility ľavej komory;
5. Na pozastavenie reumatických lézií mitrálnej chlopne.
9. V akých prípadoch môže pacient s insuficienciou mitrálnej chlopne zvýšiť oslabenie 1. ozvy na srdcovom hrote?
1. Keď je zničená mitrálna chlopňa;
2. So zlepšením kontraktilnej aktivity ľavej komory pod vplyvom srdcových glykozidov;
3. So zvyšujúcou sa slabosťou srdca;
4. So zvyšujúcou sa regurgitáciou krvi do ľavej predsiene;
5. So sklerózou chondrálnych filamentov.
10. V akom prípade môže u pacienta s insuficienciou mitrálnej chlopne zosilnieť oslabená 1. ozva na hrote srdca?
1. Keď dôjde k stenóze mitrálnej chlopne;
2. So sklerózou chondrálnych filamentov;
3. S perforáciou stien mitrálnej chlopne;
4. Keď sa v stenách mitrálnej chlopne ukladajú vápenaté soli;
5. So zvýšením stupňa hypertrofie ľavej komory a dilatáciou jej dutiny;
11. Prečo dochádza k oslabeniu 1. ozvy na srdcovom hrote pri aortálnych vadách?
1. v dôsledku zvýšenej kontraktility ľavej komory;
2. následkom hypertrofie a dilatácie ľavej komory;
3. následkom poškodenia semilunárnych chlopní aorty;
4. V dôsledku toho skleróza aortálnej chlopne.
5.v dôsledku zvýšenia systolický tlak v aorte.
12. Zvýšená intenzita o 1 tón na srdcovom hrote nastáva, keď:
1. nedostatočnosť mitrálnej chlopne;
2.stenóza mitrálneho ústia;
3. Nedostatočnosť aortálnej chlopne;
4.stenóza ústia aorty;
5. Nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne.
13. Posilnenie 1 tónu na srdcovom vrchole nastáva, keď:
1. Gravesova choroba
2.myokarditída
3.myodystrofia
4.myokardioskleróza
5.infarkt myokardu
14. Zvýšený tón 2 v aorte nastáva, keď:
1. Insuficiencia aortálnych chlopní
2. Stenóza ústia aorty
3.symptomatická arteriálna hypertenzia
4. Zvýšený tlak v pľúcnom obehu
5.arteriálna hypotenzia
15. Základom pre vznik akcentných 2 tónov na aorte je:
1. Zvýšený tlak v systémovom obehu
2. zvýšený tlak v pľúcnom obehu
3. Zvýšený koncový diastolický tlak v ľavej komore
4. Zvýšený koncový diastolický tlak v pravej komore
5. Zvýšený koncový systolický tlak v ľavej predsieni
16. Vzhľad prízvuku 2 tónov na pľúcnej tepne je založený na:
1. Zvýšený koncový diastolický tlak v pravej komore
2.Pľúcny emfyzém
3. Nedostatočnosť 3-krídlových ventilov
4.Pneumoskleróza
5. Zvýšený tlak v pľúcnom obehu
17. Dôraz 2. tónu na pľúcnu tepnu nastáva, keď:
1. Stenóza ústia aorty
2. Stenóza mitrálneho ústia
3. Nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne
4.Stenóza aortálnej chlopne
5.Akútna katarálna bronchitída
18. „Mápanie“ Prvý zvuk na srdcovom vrchole sa objaví, keď:
1.Insuficiencia mitrálnej chlopne
2. Stenóza ústia aorty
3. Insuficiencia aortálnych chlopní
4. Stenóza mitrálneho ústia
5.pneumoskleróza
19. „Tlieskajúci“ timbre tónu 1 so stenózou mitrálneho otvoru je spôsobený:
1.hypertrofia ľavej komory
2. Naťahovanie chondrálnych filamentov
3. Zvýšený tlak v pľúcnom obehu
4.Zrýchlenie prietoku krvi
5. Sklerotizácia mitrálnej chlopne a jej udieranie veľké množstvo krv, ktorá je v ľavej predsieni
20. „Kovový“ odtieň 2 tónov na aorte nastáva, keď:
1. nedostatočnosť aortálnych chlopní
2.stenóza ústia aorty reumatického pôvodu
3. skleróza aortálnych chlopní s aterosklerotickými léziami
4.hypertrofia ľavej komory
5.hypertenzia
21. Musíte hovoriť o rozdelení srdcových zvukov, keď pauza medzi komponentmi (alebo pármi komponentov) je:
3. 0,035-0,050 s
5. 0,015-0,02 s
22. Musíte hovoriť o rozdelení srdcových zvukov, keď pauza medzi komponentmi (alebo pármi komponentov) je:
3. 0,035-0,05 s
5. 0,015-0,02 s
23. Rozdelenie (separácia) v rámci jedného páru komponentov s hmotnosťou 1 tony nastane, keď:
1. Kompletná priečna srdcová blokáda
2. atrioventrikulárny blok 2 st.
3.Hypertenzná choroba
4.akútna bronchitída
5.hypertrofia jednej zo srdcových komôr
24. Základom rozdelenia (rozdvojenia) 1 tony srdca vo vnútri jedného z dvojice komponentov je:
1.priečna asynchrónnosť srdcovej aktivity (v dôsledku asynchrónnej aktivity jednostranných predsiení a komôr)
2. asynchrónnosť činnosti rovnakej ľavej a pravej časti srdca
3.hypertrofia jednej z predsiení alebo komôr
4.zvýšený tlak v systémovom alebo pľúcnom obehu
5. úplná blokáda
25. Fyziologické štiepenie (rozštiepenie) srdcových zvukov sa líši od patologického:
1.jeho stabilita
2.Nedostatočné spojenie s fázou dýchania
3. pretože je častejšia u starších a senilných ľudí
4.to, s čím nesúvisí svalové napätie a zmeny polohy tela
26. Rozdelenie (rozdelenie) 2 srdcových zvukov nastáva, keď:
1.AV blokáda 1 st.
2.AV blokáda 2. etapa.
3. Dokončite AV blokádu
4. Blokáda jednej z vetiev zväzku
5.hypertenzia veľký kruh krvný obeh
27. Rozdelenie (rozdvojenie) 2 srdcových zvukov nastáva, keď:
1.Extrasystolická arytmia
2.Dýchacia arytmia
3.hypertenzia pľúcneho obehu
4. Dokončite AV blokádu
5. Anémia
28. Rozdelenie 2 tónov môže nastať pri:
1.akútna difúzna bronchitída
2.Dýchacia arytmia
3.hypertrofia ľavej komory
4.hypertrofia pravej komory
5.Hypertenzia
29. Rozdelenie 2 tónov môže nastať pri:
1. Dokončite AV blokádu
2.Blokáda pravá noha Jeho zväzok
3.Akútna bronchitída
4.Pľúcny emfyzém
5. Suchá pleuristika
30. Zvuk otvárania mitrálnej chlopne je počuť, keď:
1. Insuficiencia mitrálnej chlopne
2. mitrálna stenóza
3.mitralizácia aortálnych defektov
4. Poškodenie mitrálnej chlopne pri septickej endokarditíde
5.Usadzovanie vápenatých solí na mitrálnych chlopniach
31. Otváracie kliknutie mitrálnej chlopne nastáva ... sekúnd po 2. tóne:
32. Pri rovnakej srdcovej frekvencii bude vzdialenosť od 2. tónu po otvárací tón mitrálnej chlopne závisieť od:
1. Stavy tonusu myokardu ľavej komory
2. Stavy komorového prevodového systému
3. Stupeň závažnosti stenózy mitrálneho ústia a úroveň tlaku v ľavej predsieni
4. Stupne hypertrofie a dilatácie ľavej predsiene
5. Úroveň tlaku v pľúcnej tepne
33. Mechanizmus tvorby presystolického cvalového rytmu je založený na:
1.náraz krvi pri uvoľnení ľavej komory na sklerotickú stenu aorty
2.silná kontrakcia hypertrofovanej ľavej predsiene
3. Oslabenie kontraktility ľavej komory
4. Rozvoj AV blokády 2. stupňa
5. Skleroterapia cípov mitrálnej chlopne
34.Aká choroba môže spôsobiť cvalový rytmus?
1.suchý zápal pohrudnice
2. suchá perikarditída
3.ateroskleróza aorty
4. V konečnom štádiu chronickej glomerulonefritídy
5.Chronická bronchitída
35. Na fonokardiograme je presystolický cvalový rytmus lokalizovaný:
1. Do začiatku 1 tona sa časovo zhoduje s vlnou P na EKG
2. Zhoduje sa s 1 zvukom srdca
3. Nachádza sa medzi 1. a 2. ozvami srdca
4. Nachádza sa vo vzdialenosti 0,07-0,11 s po 2. tóne
5. je vo vzdialenosti 0,12-0,18 s po 2. tóne
36.Môže sa protodiastolický cvalový rytmus vyskytnúť pri akomkoľvek ochorení?
1. Dokončite AV blokádu
2. blokáda jednej z vetiev zväzku
3.ťažký infarkt myokardu
4.mitrálna stenóza
5. kompenzované defekty aorty
37. Protodiastolický cvalový rytmus nastáva ... sekúnd po 2. tóne:
38.Kedy môže u pacienta vymiznúť protodiastolický cvalový rytmus?
1. S poklesom kontraktility myokardu
2. Ukončenie regurgitácie krvi z ľavej komory do ľavej predsiene
4. Fúzia cípov mitrálnej chlopne so stenózou mitrálneho ústia
5. Zvýšená regurgitácia krvi z ľavej komory do ľavej predsiene
39.Kedy môže u pacienta vymiznúť protodiastolický cvalový rytmus?
1. Pri zhoršení kontraktility myokardu ľavej komory
2. pri zlepšení kontraktility komorového myokardu vplyvom srdcových glykozidov
3.Keď sa objaví mitralizácia aortálnych defektov
4. Keď zmizne regurgitácia krvi z ľavej komory do ľavej predsiene
5. Keď dôjde k úplnej AV blokáde
40. Kedy môže u pacienta zmiznúť tón otvárania mitrálnej chlopne?
1. So zvýšeným tlakom v pľúcnom obehu
2.Keď sa objaví ateroskleróza aorty
3. Rozvoj fibrilácie predsiení
4. Pri oslabení kontraktility ľavej komory
5. S rozvojom ťažkej sklerózy a kalcifikácie mitrálnej chlopne
B. Situačné úlohy:
1. 28-ročný pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, búšenie srdca, únavu, zvýšenie telesnej teploty na 37,8 C. Z anamnézy je známe, že pred mesiacom prekonal akútne respiračné vírusové ochorenie. o objektívny výskum Pozoruhodné je oslabenie apikálneho impulzu, pri auskultácii tachykardia, na srdcovom hrote hrá melódiu 2. tón. Po ďalších výskumných metódach bola pacientovi diagnostikovaná myokarditída.
— Čo je podľa vás príčinou vzniku myokarditídy u pacienta?
— Interpretuje auskultačné údaje na srdcovom vrchole.
— Prečo nastali také zmeny v auskultačnom vzore?
2. Pri fyzickom vyšetrení srdca u pacienta s akútnym infarktom myokardu boli zistené nasledujúce údaje. Pri palpácii: apikálny impulz - v 5. medzirebrovom priestore 2 cm vľavo od l.medioclav.sin., Plocha 3 cm, výrazne oslabený, znížený odpor a výška. Poklep: pravá hranica relatívnej srdcovej tuposti je 1 cm vpravo od pravého okraja hrudnej kosti, Horná hranica- spodný okraj tretieho rebra, ľavý okraj - 2,5 cm vľavo od l.medioclav.sin. Auskultácia odhalená: na vrchole je činnosť srdca rytmická, ozýva sa 3-členný rytmus, všetky tri tóny sú takmer rovnako zvučné, oslabené, tlmené. Na základe srdca - mierny prízvuk 2. tónu v 2. medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti.
— Aký 3-členný rytmus je s najväčšou pravdepodobnosťou počuť na vrchole pacientovho srdca?
— Aký je v tomto prípade mechanizmus vzniku 3-členného rytmu?
3. Pacientka má 32 rokov a trpí od svojich 15 rokov. reumatická lézia srdiečka. Pri palpácii prekordiálnej oblasti sa javí oslabenie apikálneho impulzu, ktorý sa nachádza v 5. medzirebrovom priestore 2 cm od strednej čiary od l. medioclav.sin. a má plochu 1-1,5 cm; V epigastrická oblasť Bezprostredne pod xiphoidným procesom sa zistí pulzácia, ktorá sa zintenzívňuje vo výške inšpirácie. Perkusie, hranice relatívnej srdcovej tuposti sú nasledovné: vpravo - 2,5 cm vpravo od pravého okraja hrudnej kosti, horné - na úrovni druhého medzirebrového priestoru, vľavo - 2 cm do stredu od l. medioclav.sin. Pri auskultácii sa na srdcovom hrote ozýva 3-členná melódia, pričom tón je zosilnený, hlasný a má plieskavý charakter. Na základe srdca sa určí akcent 2. tónu v 2. medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti.
— Ako sa menia hranice pacientovho srdca? Zmeny v ktorých častiach srdca naznačujú tieto údaje?
— Aký 3-členný rytmus je počuť na vrchole pacientovho srdca? Aký je v tomto prípade mechanizmus vzniku 3-členného rytmu?
— Prečo sa prízvuk 2. tónu objavil v 2. medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti?
— Aké ochorenie charakterizujú takéto nálezy pri fyzickom vyšetrení srdca?
1. Základy internej medicíny: propedeutika vnútorných chorôb (ed. O. G. Yavorsky, Kyiv “Health” 2004)
2. Shklyar V.S. Diagnóza vnútorných chorôb - M." absolventská škola“, 1972
3. Propedeutika vnútorných chorôb (editovali Vasilenko V.Kh. a Grebenev A.A. - M.: Medic, 1989.
4. Propedeutika vnútorných chorôb so starostlivosťou o terapeutických pacientov (vypracoval doktor lekárskych vied, prof. A. V. Epishin. Ternopil „Ukrmedicine“ 2001.
