Laparoskopia u malých detí. Endoskopická chirurgia u detí

7166 0

Štúdia sa vo všetkých prípadoch uskutočňuje na operačnej sále v celkovej anestézii s umelou ventiláciou, pretože pneumoperitoneum môže výrazne obmedziť pohyby bránice, najmä u malých detí.

Pred začatím manipulácie sa vo všetkých prípadoch vykoná dôkladná hĺbková palpácia brušnej dutiny v anestézii, ktorá často umožňuje jasnejšie určiť prítomnosť a umiestnenie opuchnutých črevných slučiek, nádorových útvarov, zápalových infiltrátov, intususcepcie , atď Okrem toho pri palpácii dostatočné vyprázdnenie žalúdka a močového mechúra.

Na prvotný vstup do brušnej dutiny hojne využívame špeciálnu metódu priamej punkcie tupohrotým trokarom. Vykoná sa kožný rez s dĺžkou o niečo menšou ako je priemer trokaru, ktorý sa má do tohto miesta zaviesť (zvyčajne 5,5 mm, pri zápale pobrušnice - 11 mm) - najčastejšie v oblasti pupka. krúžkom pozdĺž jeho horného okraja (obrázok 7a). Potom u malých detí chirurg zdvihne prednú brušnú stenu ľavou rukou. Cez tento rez sa vloží ostrá svorka typu „komára“, pomocou ktorej sa oddelí fascia a aponeuróza bez otvorenia brušnej dutiny (obrázok 7b). V rovnakej polohe, ale pomocou tupej svorky (typ Billroth) sa otvorí pobrušnica (obrázok 7c).

Obrázok 7. Štádiá periciálneho vstupu do brušnej dutiny metódou pravej punkcie tupým trokarom u malých detí

Okamžik prieniku do brušnej dutiny chirurg zvyčajne jasne cíti. V tomto prípade si takmer vždy môžete všimnúť charakteristický zvuk „nasávania“ vzduchu do brušnej dutiny. Bez zmeny polohy ľavej ruky, ktorá zdvíha prednú brušnú stenu, sa cez rez zavedie trokar s tupým koncom (obrázok 7d). U starších detí, najmä s výrazným podkožným tukom, pomáha pri dvíhaní prednej brušnej steny aj asistent chirurga (obrázok 8).

Obrázok 8. Štádium primárneho vstupu do brušnej dutiny u starších detí

Správna poloha trokaru je vždy kontrolovaná pomocou do neho vloženého 5 mm teleskopu s uhlom pohľadu 30° miniatúrnou endovideokamerou. Starostlivé dodržiavanie všetkých uvedených pravidiel na vykonanie prvej punkcie brušnej dutiny vám umožňuje vyhnúť sa závažným komplikáciám - krvácaniu alebo poraneniam vnútorných orgánov. Po uistení sa, že trokar je správne umiestnený, začne insuflácia C02 pomocou elektronického insuflátora. Objem použitého plynu je u malých detí 1-1,5 litra, u dospievajúcich až 3-5 litrov. Úroveň vnútrobrušného tlaku sa pohybuje od 5 do 8 mm Hg. čl. u novorodencov a dojčiat do 10-14 mm Hg. čl. vo vyššom veku.

Druhý trokar (3-5,5 mm) sa zavedie do ľavej bedrovej oblasti pod kontrolou endovideo systému. Pomocou videolaparoskopu a palpatirovej sondy (alebo atraumatickej svorky) zavedenej cez trokarovú manžetu v ľavej iliakálnej oblasti (obrázok 9) sa vykoná kontrola brušnej dutiny. Najprv sa vyšetrí miesto, kde manipulátor vstupuje do brušnej dutiny, ktorá sa v prípade potreby uvoľní z prameňov omenta. Potom sa robí panoramatické vyšetrenie celej brušnej dutiny, pri ktorom sa hodnotí prítomnosť výpotku, stav črevných kľučiek a pobrušnice.

Obrázok 9. Operačné prístupy pre diagnostickú laparoskopiu. Miesta vloženia trokaru:
1 - trokar 5,5 mm (pre palpátor); 2- trokar 5,5 mm (pre laparoskop 5 mm, 30 o)

Audit začína hľadaním kupoly slepého čreva. U malých detí je kupola zvyčajne umiestnená vyššie, v pravom laterálnom kanáli, niekedy pod pravým lalokom pečene. Dochádza aj k zvýšenej pohyblivosti céka – v týchto prípadoch jeho kupolu nájdeme mediálne, medzi slučkami tenkého čreva v strednom poschodí brušnej dutiny. Často je nájdené dlhé cékum s kupolou lokalizovanou v panvovej oblasti. Ak cékum chýba v pravej ilickej jamke a je ťažké ho odhaliť, je vhodné začať vyšetrenie priečnym tračníkom.

Dôsledným pohybom laparoskopu pozdĺž tenia smerom k ileocekálnemu uhlu pomocou manipulátora a zmenou polohy tela pacienta sa určí lokalizácia kupoly slepého čreva. Zobrazenie slepého čreva pri použití manipulátora nie je ťažké. Určité ťažkosti môžu nastať v prítomnosti vrodených zrastov v ileocekálnej oblasti. Ide o Laneov väz, ktorý fixuje distálnu slučku ilea k m. iliopsoas. V tomto prípade môže byť príloha umiestnená za ileom. Jacksonova membrána, čo je membránová šnúra, ktorá fixuje cékum a vzostupné hrubé črevo k parietálnemu peritoneu pravého laterálneho kanála, tiež sťažuje kontrolu. Ak sú tieto adhézie výrazné v oblasti kupoly slepého čreva, slepé črevo môže byť umiestnené v úzkom retrocekálnom vrecku.

V prípade ťažkostí tohto druhu je potrebné otočiť pacienta na ľavú stranu, nájsť základ procesu a opatrne ho vypáčiť manipulátorom (alebo chytiť mäkkou svorkou) a mierne potiahnuť. Zvyčajne v tejto polohe je možné ho priniesť do pohľadu.

Po zistení slepého čreva sa skúma. Normálny červovitý apendix je pohyblivý, ľahko sa pohybuje pomocou manipulátora, jeho serózna membrána je lesklá a svetloružová (obrázok 10). Prítomnosť alebo neprítomnosť zápalu v ňom sa posudzuje podľa priamych a nepriamych znakov. K nepriamym znakom zaraďujeme prítomnosť zakaleného výpotku v bezprostrednej blízkosti apendixu, reakciu pobrušnice vo forme hyperémie, vymiznutie jej prirodzeného lesku a prítomnosť fibrínových ložísk.

Obrázok 10. Endoskopický obraz nezmeneného apendixu

Priame znaky sa zisťujú priamym vyšetrením slepého čreva. K nim zaraďujeme vpich serózky, jej hyperémiu, vymiznutie prirodzeného lesku serózky, zmenu jej prirodzenej farby v jednotlivých oblastiach aj celkovo, infiltráciu steny apendixu aj jeho mezentéria, prítomnosť fibrínových usadenín. V tomto prípade je možné „nahmatať“ napätie procesu a pozorovať jeho tuhosť (obrázok 11). Zápalové zmeny sú častejšie vyjadrené v distálnej časti procesu. Okrem toho je často možné zistiť prítomnosť voľných adhézií medzi procesom a okolitými tkanivami. V niektorých prípadoch sa v prítomnosti gangrenóznych zmien v stene procesu zistí perforačný otvor.

Obrázok 11. Endoskopický obraz flegmonózne zmeneného apendixu

Najväčšie ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike počiatočných štádií deštruktívneho zápalu a povrchového zápalu apendixu. V tomto prípade zo všetkých opísaných znakov je možné zistiť iba miernu hyperémiu serózy a jej injekciu krvnými cievami. Jediným diferenciálno-diagnostickým znakom, ktorý nám umožňuje odlíšiť počiatočné štádium deštruktívneho zápalu v apendixe od povrchovej zápalovej reakcie, je jeho rigidita.

Pomocou tohto znaku je možné identifikovať deštruktívny zápal v slepom čreve už v počiatočnom štádiu. Tento znak je definovaný nasledovne: červovité slepé črevo sa zdvihne manipulátorom umiestneným pod ním v strednej tretine. Ak sa červovitý apendix zároveň prehne, akoby spadol z manipulátora, tento znak sa považoval za negatívny (obrázok 10 Ak drží tvar tyče buď ako celok alebo na samostatnej jednej ploche, tento znak sa považuje za pozitívny (obrázok 11).

Treba poznamenať, že tento znak je najspoľahlivejší zo všetkých existujúcich a používame ho ako patognomický endoskopický príznak.

Značné ťažkosti vznikajú pri diferenciálnej diagnostike výrazných sekundárnych zmien v prílohe od skutočne deštruktívnych zmien v nej. Pri primárnej pelvioperitonitíde, ťažkej mesadenitíde alebo inom zdroji zápalu brušnej dutiny sa teda zisťujú sekundárne zmeny v apendixe.

Zaznamenáva sa opuch seróznej membrány, jej cievy sú plnokrvné, rozšírené a objavujú sa vo forme siete obklopujúcej apendix. Na rozdiel od primárneho zápalu neexistuje tuhosť (hlboké vrstvy nie sú zapojené do procesu) a nedochádza ani k rovnomernej hyperémii a zhutneniu procesu. Viditeľné sekundárne zmeny v apendixe teda predstavujú serozitídu a sú dôsledkom kontaktu so zápalovým výpotokom.

Ak v prílohe nie je deštruktívny zápal, vykoná sa starostlivá jemná kontrola brušných orgánov pomocou nasledujúcej metódy.

Keďže pacient je pri vyšetrovaní apendixu v Trendelenburgovej polohe s otočením na ľavú stranu, je vhodné najskôr vyšetriť ileocekálny uhol a mezentériu tohto úseku čreva (obrázok 12). V detstve je častou príčinou bolesti brucha akútna mezenterická lymfadenitída. V mezentériu ileocekálneho uhla, v mezentériu tenkého čreva sa zisťujú zväčšené, zdurené a hyperemické lymfatické uzliny.

Obrázok 12. Poloha pacienta na operačnom stole pri vyšetrovaní ileocekálneho uhla a apendixu

Zväčšené pakety lymfatických uzlín niekedy pripomínajú „stravy hrozna“. Potom sa ileum vyšetrí retrográdne vo vzdialenosti aspoň 60-80 cm od ileocekálneho uhla. V tomto prípade používame palpátorovú sondu, skúmajúcu tenké črevo slučku po slučke. To nám umožňuje identifikovať širokú škálu patológií: Meckelov divertikul. angiomatóza. zápalové ochorenia, novotvary atď.

Zväčšením uhla stola v Trendelenburgovej polohe. Vyšetria sa panvové orgány, pričom u dievčat sa pozornosť upriami na maternicu a prívesky. Najprv sa vyšetruje pravý prívesok, potom so stolom nakloneným nabok, ale pri zachovaní Trendelenburgovej polohy, sa vyšetrí ľavý prívesok.

V rovnakej polohe sa skúmajú vnútorné prstence pravého a ľavého inguinálneho kanála. Pozornosť je venovaná ich konzistencii, navyše u chlapcov sa v týchto oblastiach niekedy nachádza semenník, čo naznačuje prítomnosť brušnej formy kryptorchizmu. Tu sa skúma vas deferens a cievy semenníkov.

Potom je pacientovi poskytnutá Fowlerova poloha s otočením na ľavú stranu, v ktorej je pravý lalok pečene, žlčník, oblasť hepatoduodenálneho väziva, pylorická časť žalúdka, duodenálny bulbus a skúmajú sa obrysy dolného pólu pravej obličky. Po odstránení bočnej rotácie stola, ale pri zachovaní Fowlerovej polohy, preskúmajte ľavý lalok pečene, okrúhle a falciformné väzy pečene, prednú stenu žalúdka, oblasť menšieho omenta a gastrokolické väzivo.

Náročnejšie je vyšetrenie sleziny, ktorá sa nachádza vysoko pod bránicou a je krytá omentom, u malých detí ju prekrýva aj ľavý lalok pečene. Pacient musí byť otočený na pravú stranu a hlavový koniec stola musí byť zdvihnutý. Posunutím omenta a črevných slučiek pomocou manipulátora sa slezina dostane do pohľadu. Jeho pohyblivosť závisí od závažnosti väzivového aparátu, zvyčajne je však možné jasne vidieť predný koniec, horný okraj, povrch bránice a oblasť híl. Normálne nie je oblasť ľavej obličky viditeľná. Prehliadka horného a stredného poschodia brušnej dutiny končí vyšetrením slučiek tenkého čreva. Pomocou manipulátora môžete metodicky preskúmať celé črevo, jeho mezentérium, brušnú časť aorty a miesto jej rozdvojenia.

Jemná laparoskopická technika, ktorá zohľadňuje charakteristiky súvisiace s vekom u detí, a použitie moderných pediatrických modelov laparoskopov umožňujú zásadne nový prístup k diagnostike apendicitídy. Použitie punkčnej laparoskopie v prípade pochybných výsledkov iných výskumných metód umožňuje nielen presne určiť prítomnosť alebo neprítomnosť zápalu v slepom čreve, ale aj pri vylúčení diagnózy akútnej apendicitídy vykonať jemné vyšetrenie brušných orgánov. a u viac ako 1/3 pacientov identifikovať skutočnú príčinu syndrómu bolesti brucha. Najčastejšie sa zisťujú nešpecifické mesadenitídy, gynekologické ochorenia u dievčat, kryptogénna pelvioperitonitída, ochorenia žlčového systému a ileocekálny uhol.

Analýzou údajov získaných z diagnostickej laparoskopie možno identifikovať nasledujúce možnosti ďalšej taktiky:

1. Štúdia končí v diagnostickom štádiu a nie je zistená žiadna patológia.

2. Štúdia končí v diagnostickom štádiu, ktoré odhaľuje patológiu brušných orgánov, ktorá si vyžaduje konzervatívnu liečbu.

3. V dôsledku diagnostického štádia laparoskopickej intervencie sa identifikujú ochorenia brušných orgánov, ktorých liečba sa môže uskutočniť pomocou laparoskopických intervencií.

4. V diagnostickom štádiu laparoskopickej intervencie sa identifikujú ochorenia, ktoré nie je možné liečiť laparoskopicky. Títo pacienti podstupujú laparotómiu.

D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov

Naším odborníkom je chirurg, vedúci urologického oddelenia Volgogradskej klinickej nemocnice urgentnej medicíny, Sergej Bondarenko.

Nie je to tak dávno, čo boli laparoskopické operácie, ktoré sa vykonávajú cez jeden alebo viacero malých otvorov v tele, sci-fi. Niečo ako práca filipínskych liečiteľov. Dnes sa indikácie na takéto operácie zo dňa na deň rozširujú a samotné tieto zákroky sa využívajú nielen u dospelých, ale aj u detí.

Malý prístup - veľká výhoda

Kedysi lekári používali túto frázu: "Veľký chirurg, veľký rez." Ale toto tvrdenie už dávno stratilo svoju aktuálnosť. A to všetko vďaka zavedeniu takzvaných minimálne invazívnych (čiže šetrných) operačných metód. Koniec koncov, takéto operácie (ako hovoria lekári s obmedzeným prístupom) nevyžadujú veľké rezy, ale vykonávajú sa sotva viditeľnými 3-4 vpichmi, ktoré sa robia v prednej brušnej stene pacienta. Cez tieto otvory sa vkladajú miniatúrne manipulačné nástroje, ktoré chirurg používa na vykonanie operácie. Cez ďalšiu punkciu sa vloží optické zariadenie so zdrojom svetla. Moderná optika je napojená na obrazovku monitora, kde sa zobrazuje detailný a komplexný obraz vnútorného orgánu. Môžete si ho detailne prezrieť a využiť môžete aj funkciu zväčšenia záberu. Prirodzene, výborný prehľad o chirurgickom poli je pre chirurga veľmi výhodný, čo zvyšuje kvalitu jeho práce.

Existujú aj výhody pre pacienta. Krvné straty po laparoskopických operáciách sú menšie, bolesti sú menšie a kozmetický výsledok je lepší. K hojeniu dochádza rýchlejšie, rehabilitačné obdobie je jednoduchšie a kratšie. A komplikácií je podstatne menej. Samozrejme, na prvý pohľad takéto operácie predstavujú úplný benefit pre lekára aj pacienta. Ale je to naozaj také jednoduché?

Zásadná otázka

Pri používaní laparoskopických techník, najmä ak ide o detskú chirurgiu, je potrebné dodržiavať niektoré dôležité zásady. Hlavným je princíp bezpečnosti.

Najnebezpečnejším momentom počas operácie je prechod optiky a nástrojov do brušnej dutiny pacienta, pretože pre chirurga k tomuto procesu dochádza vždy naslepo. Lekári musia byť obzvlášť opatrní, ak má malý pacient anatomické anomálie – v tomto prípade je vyššie riziko náhodného poškodenia dôležitých orgánov a tkanív. A ani údaje z dostupných štúdií (ultrazvuk, MRI) nie vždy zaručujú bezpečnosť. Pri vykonávaní laparoskopie u dospelých sa do brušnej dutiny čerpá vzduch - to sa robí za účelom zdvihnutia brušnej steny a uľahčenia zavádzania nástrojov. Bohužiaľ, túto metódu nemožno použiť pre deti, pretože u nich tlak v brušnej dutine presahuje 7-8 mm Hg. Art., je škodlivý, môže mať mimoriadne negatívny vplyv na srdcovú činnosť, dýchací systém a mozog dieťaťa. Chirurgovia preto pri zavádzaní nástrojov používajú rôzne triky. Napríklad používajú techniku ​​„open port“ - to znamená, že pred zavedením nástrojov urobia malý rez (5-6 mm), cez ktorý budú jasne viditeľné všetky anatomické detaily, ktoré nás zaujímajú. Druhým spôsobom zaistenia bezpečnosti je vloženie Veressovej ihly, zariadenia, ktoré je dutou ihlou s pružinou vo vnútri a kanylou. Po preniknutí do dutiny (zvyčajne brušnej dutiny) sa ochranná časť tohto nástroja vysunie a prekryje hrot ihly, čím chráni orgány a tkanivá, ktoré sa tam nachádzajú, pred poškodením.

Klenotnícke práce

Druhým dôležitým princípom, ktorý sa dnes využíva v detskej laparoskopickej chirurgii, je princíp minimálnej invazivity. Lekári sú presvedčení, že malý prístup musí byť kombinovaný s minimálne invazívnou (to znamená šetrnou) operáciou, čo odôvodňuje podstatu samotnej metódy a zaručuje pacientovi absenciu pooperačných zranení. Preto sa lekári vykonávajúci laparoskopické operácie detí snažia pracovať veľmi opatrne a doslova precízne. Z tohto princípu vyplýva aj najšetrnejší prístup pri zásahoch do susedných zdravých orgánov a tkanív. Pri otvorenej operácii je to takmer nemožné dosiahnuť, pretože oči chirurga nedokážu poskytnúť taký detailný obraz ako videokamera, ktorá ukazuje orgán zo všetkých strán. Navyše, ručná manipulácia je vždy traumatickejšia ako práca s tenkými nástrojmi. V tomto smere poskytuje laparoskopická chirurgia veľké výhody.

Nebezpečné opakovanie

Osobitnú pozornosť si vyžadujú opakované operácie, ktorých náročnosť spočíva v tom, že chirurg nastupujúci do práce úplne nepozná závažnosť jazvového procesu, ktorý u malého pacienta zostal po predchádzajúcom zákroku. Koniec koncov, akékoľvek hojenie v tele nastáva tvorbou jazvového tkaniva. Stupeň zjazvenia sa však môže líšiť. Najťažšou fázou takejto operácie je preto izolácia orgánu, pretože je dosť problematické vyrezať okolité jazvy, pretože často zahŕňajú dôležité tkanivá, napríklad cievy, ktoré vyživujú orgány. Preto sa máloktorý chirurg čo i len vo svete rozhodne pre opakované laparoskopické operácie, ktoré sú náročné nielen technicky, ale aj fyzicky a psycho-emocionálne. Ak však hovoríme o urológii, riziko straty obličky pri opakovanej otvorenej operácii je vyššie ako pri opakovanej laparoskopickej operácii. Preto sa lekári stále uchyľujú k týmto zložitým metódam. A často dosahujú vynikajúce výsledky.

Na aplikovanie stehov sú potrebné dva 5 mm nástroje: držiak ihly typu Szabo-Berci (umiestnený v pravej ruke) a atraumatický grabber (vľavo).

Najpoužívanejšie sú klasické chirurgické stehy so zakrivenými ihlami (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Zvyčajne sa používajú tieto typy švov:

1. Jednotlivé stehy na zošívanie malých defektov pobrušnice, zošívanie a podviazanie štruktúr ako ureter, urachus a pod., cekopexia a pod. Schéma aplikácie takejto sutúry je znázornená na obr. 4 8;

Ryža. 4 8. Schéma aplikácie jedného stehu.

Vlastnosti prevádzkovej technológie

2. Kontinuálna sutúra, hlavne pri uzatváraní značne veľkých peritoneálnych defektov po rozsiahlych mobilizáciách hrubého čreva (pri operáciách obličiek), pri laparoskopickej orchipexii a pod. (obr. 4 9).

4.2. Záverečné fázy intervencie

Revízia brušnej dutiny 1. Dôkladné vyšetrenie brucha

dutiny začínajúce od malej panvy až po horné poschodie brušnej dutiny s cieľom odhaliť doteraz nezistené poranenia vnútorných orgánov.

2. Kontrola na zistenie miest krvácania sa vykonáva po znížení intraabdominálneho tlaku na 5 mm Hg. Art., a obnoví sa venózne krvácanie, ktoré sa tampónuje pri tlaku v brušnej dutine asi 15 mm Hg. čl.

Sanitácia brucha

1. Kompletné odstránenie výpotku z brušnej dutiny pomocou endoskopického odsávania.

2. Podľa indikácií - cielené dávkované výplachy celej brušnej dutiny alebo jej jednotlivých častí fyziologickým roztokom s prídavkom heparínu s následným úplným odstránením výplachového roztoku.

3. V prípade potreby - dr-

Ryža. 4 9. Schéma aplikácie kontinuálneho stehu.

výstelka brušnej dutiny silikónovou drenážou. Slúchadlo

presne sa zavedie do požadovanej časti brušnej dutiny pod kontrolou laparoskopu. Podľa našich pozorovaní je indikáciou drenáže najčastejšie prítomnosť peritonitídy. Po „čistých“ plánovaných chirurgických zákrokoch sa drenáž brucha zvyčajne nevykonáva.

Laparoskopická chirurgia. spoločná časť

Odstránenie trokaru

1. V prvom rade sa odoberú trokáry 12 a 11 mm, vždy pod endoskopickou kontrolou miesta, kde sa nachádzajú, aby sa predišlo prípadnému krvácaniu (pri použití trokarov s kužeľovým styletom k tomu prakticky nedochádza) resp. prameň omenta vstupujúci do peritoneálneho defektu (najčastejšie sa to stane, keď sa trokar odstráni po úplnom odstránení pneumoperitonea a objaví sa napätie vo svaloch prednej brušnej steny po ukončení pôsobenia svalových relaxancií).

2. Odporúča sa tiež šiť 11 mm ranu vrstvu po vrstve, kým sa pneumoperitoneum úplne neodstráni a pod optickou kontrolou. Rana sa po vrstvách uzavrie povinným zošitím fascie (Vicryl 4 0) a kože.

3. Po odstránení pneumoperitonea sa odstránia 5 mm trokary a kožné rany v miestach ich lokalizácie sa uzavrú lepiacimi náplasťovými pásikmi alebo sa aplikuje jeden steh.

Literatúra

1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Manuálne šitie v laparoskopickej chirurgii // Endoskop, chirurg. - 1995. - Nie. 2-3. -

str. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Endoskopická chirurgia u detí. Berlín; Heidelberg: Springer Verlag, 1999, s. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nathanson P.D., Cuscheri A.Bezpečnosť cievneho väzu pri laparoskopickej chirurgii // Endoskopia. - 2001. - Zv. 23. - P. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Školenie pre pokročilé laparoskopické chirurgické zručnosti. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - S. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. a kol.Školenie pre laparoskopickú chirurgiu // World J. Surg. 1993. Vol. 17.č. 1. P. 3 7.

KAPITOLA 5.

Laparoskopické operačné techniky kladú veľké nároky na adekvátnu anestéziu a intraoperačné monitorovanie. Napriek nahromadeniu významných skúseností so zabezpečením adekvátnej ochrany pacienta počas operácie, pri vykonávaní laparoskopických zákrokov zostáva anestetické riziko stále výrazne vyššie ako riziko chirurgické.

V polovici 20. storočia lekári venovali vážnu pozornosť zmenám v systéme hemodynamiky a výmeny plynov spôsobených zavedením pneumoperitonea. Laparoskopia sa ukázala byť ďaleko od bezpečného zákroku. Vykonávanie týchto operácií je spojené s výskytom menších i väčších chirurgických a anestetických komplikácií, na prevenciu a zmiernenie ktorých je potrebné jasne pochopiť patofyziologické mechanizmy ich vzniku.

5.1. Vplyv laparoskopickej manipulácie na ventiláciu a výmenu plynov

V súčasnosti prevažná väčšina anesteziológov zaznamenáva nebezpečenstvo vykonávania laparoskopických manipulácií a operácií na pozadí spontánneho dýchania, pretože zavedenie pneumoperitonea obmedzuje pohyblivosť bránice.

Aplikácia pneumoperitonea spôsobuje nasledujúce zmeny vo fungovaní kardiovaskulárneho systému dieťaťa:

1. Znižuje sa rozťažnosť pľúcneho tkaniva.

2. Vyskytuje sa atelektáza oblastí pľúc.

3. Znižuje sa funkčná reziduálna kapacita pľúc, objavujú sa a progredujú ventilačno-perfúzne poruchy, vzniká hypoventilácia, hyperkapnia a respiračná acidóza.

S nárastom oblasti pľúcneho skratu (t. j. oblasti výkonu JnpyeMoft, ale nie ventilovaného pľúcneho tkaniva) sa zvyšuje hypoxémia, ktorá sa nekoriguje zvýšením percenta kyslíka vo vdychovanej zmesi. To sa prejavuje poklesom hodnoty týchto ukazovateľov ako čiastkových

skutočný tlak kyslíka v arteriálnej krvi (pa02) a saturácia hemoglobínu kyslíkom (S02). Typicky sa nedostatok kyslíka vyskytuje u pacientov so základnou myokardiálnou dysfunkciou a/alebo hypovolémiou a je spojený s kombinovanými účinkami zníženej pľúcnej poddajnosti a zníženého srdcového výdaja (CO).

Preto je pri vykonávaní laparoskopických výkonov potrebná tracheálna intubácia, mechanická ventilácia a celková svalová relaxácia. Avšak aj na pozadí mechanickej ventilácie v normálnom režime ventilácie s úplným svalovým blokom dochádza k atelektáze alveol a zníženiu pľúcnej poddajnosti.

Laparoskopická chirurgia. spoločná časť

tkaniva, pokles FOB, zvýšenie maximálneho tlaku a plató tlaku v dýchacích cestách (v priemere o 40 %). Tieto zmeny sú výraznejšie pri laparoskopických operáciách, ktoré sa vykonávajú v Trendelenburgovej polohe a vyžadujú udržiavanie vysokého tlaku v dutine brušnej (5-14 mm Hg). Oveľa menej významné sú poruchy dýchacieho systému pri laparoskopických cholecystektómiách, pri ktorých sa používa reverzná Trendelenburgova poloha a tlak v brušnej dutine nepresahuje 10-14 mm Hg. čl.

Hyperkapnia pri laparoskopických výkonoch je spôsobená nielen zmenami ventilačných parametrov v dôsledku zvýšeného vnútrobrušného tlaku, ale aj absorpciou oxidu uhličitého (CO2) z brušnej dutiny. CO2 je vysoko rozpustný v krvi a rýchlo difunduje cez pobrušnicu.

Faktory, ktoré určujú intenzitu vstupu CO2 do krvi:

1. Dobrá rozpustnosť C0 2 v krvi, rýchla difúzia cez pobrušnicu.

2. Úroveň brušného tlaku.

3. Trvanie operácie.

4. Absorpčná plocha (peritoneum).

Keďže posledný parameter na jednotku telesnej hmotnosti je u detí 2x väčší ako u dospelých, možno u detí očakávať rýchlejší a masívnejší príjem CO2 do krvi. U dospelých sa hyperkapnia a respiračná acidóza rozvinie zvyčajne najskôr 15 minút po začatí insuflácie CO2 do brušnej dutiny, u detí sa tieto zmeny vyskytujú ihneď po aplikácii pneumoperitonea.

Absorpcia CO2 do krvi pri aplikácii pneumoperitonea pomocou CO2 sa prejavuje zvýšením koncentrácie CO2 na konci výdychu (ETC02), parciálnym tlakom CO2 v arteriálnej krvi (pa CO2), úrovňou produkcie CO2 o pľúc (VC02) a pri rozvoji acidózy. U niektorých pacientov dochádza k zvýšeniu rozdielu medzi pa CO2 a ETC02; súčasne sa pozoruje výskyt nekontrolovateľnej acidózy. Vysvetlenie tejto skutočnosti sa nachádza v prítomnosti zníženého CO a v dôsledku toho zvýšeného venózneho skratu v pľúcach a zníženého splanchnického prietoku krvi.

Niektorí autori zaznamenávajú zvýšené uvoľňovanie CO2 pľúcami aj po odstránení pneumoperitonea. Hodnoty VC02, ETC02 a Pa CO2, ktoré prekračujú normálnu úroveň, možno pozorovať počas prvých 30–180 minút pooperačného obdobia. K tomu dochádza, pretože 20-40% absorbovaného CO2 zostáva v tele pacienta po odstránení CO2 z brušnej dutiny.

Možné spôsoby prevencie a nápravy vznikajúcich porúch ventilácie a výmeny plynov:

1. Použitie endotracheálnej anestézie na pozadí celkovej svalovej relaxácie.

2. Ventilácia v režime hyperventilácie (at 30-35% viac ako normálne). V tomto prípade môže mechanická ventilácia pokračovať aj po ukončení operácie, kým sa ETC02 a CO2 pa nenormalizujú.

3. Používanie režimov CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Expiratory Pressure).

Vlastnosti úľavy od bolesti pri laparoskopických operáciách

Treba však pamätať na to, že v prípadoch, keď je progresia acidózy čiastočne spojená so znížením periférnej perfúzie, hyperventilácia nemusí poskytnúť výrazný kompenzačný účinok, pretože sama môže spôsobiť zníženie CO. Pravdepodobne najracionálnejšou možnosťou mechanickej ventilácie je vysokofrekvenčná injekčná mechanická ventilácia, ktorá znižuje negatívny vplyv karboxyperitonea na centrálnu hemodynamiku, výmenu plynov a dýchacie funkcie.

Ak sa na pozadí hyperventilácie vyskytne progresívna hyperkapnia, acidóza, hypoxémia, vykonajú sa nasledujúce opatrenia, až kým sa nedosiahne požadovaný účinok:

1. Vetranie 100% Og

2. Udržiavanie srdcového výdaja a periférnej perfúzie rôznymi metódami.

3. Vráťte pacienta do vodorovnej polohy.

4. Odstránenie CO 2 z brušnej dutiny.

5. Prechod z laparoskopie na laparotómiu.

5.2. Vplyv laparoskopických manipulácií na hemodynamiku

Zvýšenie tlaku v brušnej dutine pri aplikácii pneumoperitaneum môže ovplyvniť hodnotu CO dvoma spôsobmi: prispieť na jednej strane k „vytlačeniu“ krvi z brušných orgánov a dolnej dutej žily do srdca, druhý k hromadeniu krvi v dolných končatinách s následným prirodzeným poklesom venózneho návratu. Prevalencia jedného alebo druhého účinku závisí od mnohých faktorov, najmä od veľkosti intraabdominálneho tlaku. Zistilo sa, že poloha oproti polohe Trend Elenburg prispieva k rozvoju vážnejších hemodynamických zmien, pretože v tomto prípade sa vplyv vysokého vnútrobrušného tlaku kombinuje s gravitačným účinkom na návrat krvi do srdca s prirodzený vývoj venóznej stagnácie na periférii a výrazný pokles predpätia pre ľavú komoru a SV. Trendelenburgova poloha je naopak priaznivá pre udržanie správnych hodnôt CO, pretože pomáha normalizovať venózny návrat a tým zvyšovať centrálny objem krvi pri stavoch pneumoperito-cheum.

Aplikácia pneumoperitonea pomáha zvyšovať periférnu vaskulárnu rezistenciu v dôsledku vonkajšej kompresie arteriol, najmä splanchnickej panvy. Tlak v brušnej dutine zvýšený na určitú úroveň môže spôsobiť stlačenie aorty. Významne je ovplyvnený aj prietok krvi obličkami.

Spolu s vyššie uvedenými faktormi má určitý vplyv na hemodynamiku hypoxémia, hyperkapnia a respiračná acidóza. Na jednej strane CO2, priamo ovplyvňujúci cievnu stenu, spôsobuje vazodilatáciu, kompenzujúcu zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie. Na druhej strane hypoxémia aj zníženie pH krvi stimulujú sympatický nadobličkový systém, čím podporujú tvorbu hmoty

Laparoskopická chirurgia. spoločná časť

silné uvoľňovanie katecholamínov. To všetko môže viesť k zvýšeniu CO, periférnej cievnej rezistencie, krvného tlaku, rozvoju tachykardie, srdcových arytmií, až k zástave srdca.

Ak dôjde k závažným poruchám v obehovom systéme, všetci odborníci odporúčajú odstrániť pneumoperitoneum a prejsť na laparotómiu.

Zvýšenie vnútrobrušného tlaku pri laparoskopických operáciách vytvára predpoklady pre vznik gastroezofageálnej regurgitácie s následnou aspiráciou kyslého obsahu žalúdka. Riziko vzniku tejto komplikácie je obzvlášť vysoké u pacientov s gastroparézou, hiátovou herniou, obezitou, pylorickou obštrukciou žalúdka, ambulantných pacientov a detí (v dôsledku nižšieho pH obsahu žalúdka a vyššieho pomeru k telesnej hmotnosti). Možno vysoká pravdepodobnosť gastroezofageálneho refluxu s následnou aspiráciou obmedzuje použitie laryngeálnej masky, ktorá je v súčasnosti široko používaná pri laparoskopických chirurgických zákrokoch.

Na prevenciu regurgitácie sa odporúčajú nasledujúce opatrenia:

1. Predoperačné použitie metoklopramidu (10 mg per os alebo intravenózne)

rivenno), ktorý zvyšuje tonus srdcového zvierača žalúdka a H2 blokátory, ktoré znižujú kyslosť žalúdočného obsahu.

2. Predoperačný výplach žalúdka, po ktorom nasleduje zavedenie žalúdočnej sondy (po tracheálnej intubácii); prítomnosť sondy v žalúdku navyše zabraňuje poraneniu žalúdka pri aplikácii pneumoperitonea a zlepšuje vizualizáciu operačného poľa pre chirurgov.

3. Tracheálna intubácia je povinná a je žiaduce, aby endotracheálna trubica mala manžetu.

Jedna z najnebezpečnejších, potenciálne smrteľných komplikácií labky

Roskopická operácia je plynová embólia. CO2 sa rýchlo absorbuje cez peritoneum a absorbuje sa do splanchnických ciev. Vzhľadom k tomu, že je vysoko rozpustný v krvi, vstup malého množstva do krvi

prúd prechádza bez viditeľných komplikácií. Masívna absorpcia CO2 vedie k plynovej embólii.

Predpoklady pre vznik CO2 embólie:

1. Znížený splanchnický prietok krvi, ktorý sa pozoruje pri vysokom intraabdominálnom tlaku.

2. Prítomnosť otvorených žilových ciev v dôsledku chirurgickej traumy. Klinické príznaky plynovej embólie sú výrazné zníženie krvného tlaku, srdcové dysrytmie, vznik nových srdcových šelestov, cyanóza,

pľúcny edém, zvýšená hladina ETC02, t.j. Existuje obraz vývoja srdcového zlyhania pravej komory na pozadí pľúcnej hypertenzie a hypoxémie. Včasná diagnostika tejto komplikácie si vyžaduje starostlivé sledovanie EKG, krvného tlaku, srdcových oziev a ETC02.

Pri diagnostike plynovej embólie treba pamätať na to, že kolaps možno pozorovať aj pri krvácaní, pľúcnej embólii, infarkte myokardu, pneumotoraxe, pneumomediastíne, vysokom vnútrobrušnom tlaku a výrazných vagových reflexoch.

Vlastnosti úľavy od bolesti pri laparoskopických operáciách

5.3. Výber anestetickej pomôcky

Anestéziológovia pracujúci s deťmi upozorňujú na potrebu starostlivého odobratia anamnézy u pacientov podstupujúcich laparoskopickú operáciu. Absolútnou kontraindikáciou takýchto operácií je fibrózna dysplázia pľúc.

Kontraindikácie pre núdzovú laparoskopiu u detí:

1. Kóma.

2. Dekompenzované srdcové zlyhanie.

3. Dekompenzované respiračné zlyhanie.

4. Závažné poruchy krvácania (hodnota rýchleho testu pod 30 %, významné predĺženie času krvácania).

5. Hraničné stavy, pri ktorých môže laparoskopia spôsobiť vyššie uvedené komplikácie.

Využitie rôznych techník lokálnej anestézie so zachovaným spontánnym dýchaním u dospelých je stále predmetom diskusií. V pediatrickej praxi je táto metóda neprijateľná, pretože je nemožné a nepraktické vykonať epidurálnu anestéziu alebo bilaterálnu interkostálnu blokádu u dieťaťa pri vedomí. Použitie epidurálnej anestézie v rámci kombinovanej anestézie je napriek niektorým výhodám často sprevádzané hemodynamickými poruchami a nezabráni podráždeniu bránicového nervu (C1P-Cv), nevoľnosti a vracaniu v pooperačnom období.

Výhody celkovej endotracheálnej anestézie:

1. Zlepšenie pracovných podmienok chirurgov s celkovou relaxáciou svalov a prítomnosťou žalúdočnej sondy. Hlboká sedácia pacienta uľahčuje poskytnutie požadovanej polohy.

2. Tracheálna intubácia zabezpečuje uvoľnenie dýchacích ciest a zabraňuje aspirácii (keď sa manžeta endotracheálnej trubice nafúkne).

3. Kardiopulmonálne zmeny spôsobené injekciou CO2 2 do brušnej dutiny možno eliminovať udržiavaním správnej úrovne minútovej ventilácie, okysličovania a objemu cirkulujúcej krvi (CBV).

Pre celkovú endotracheálnu anestéziu rôzni odborníci ponúkajú širokú škálu schém, ktoré sa spravidla málo líšia od metód celkovej anestézie pre konvenčné chirurgické zákroky. Nahromadené skúsenosti a výskum o charakteristikách úľavy od bolesti pri laparoskopických operáciách u detí nám umožňujú formulovať nasledujúce praktické odporúčania na vykonávanie anestézie na pediatrickej klinike.

Premedikácia. Na účely premedikácie sa deťom podáva intramuskulárne 0,1 % atropínu v dávke 0,01 mg/kg, 0,5 % relanium 0,35 mg/kg deťom vo veku 1-3 roky, 0,3 mg/kg deťom 4-8 rokov a 0,2-0,3 mg/kg pre starších pacientov. Diferenciácia je spôsobená slabšou citlivosťou pacientov v mladšej vekovej skupine na atarakty. Ak sú v anamnéze alergie, premedikácia zahŕňa difenhydramín alebo Rastinovú polievku v dávke 0,3-0,5 mg/kg.

Laparoskopická chirurgia. spoločná časť

Výber anestetika zostáva na anestéziológovi. Na detských klinikách je tradične široko používaná inhalačná anestézia s použitím fluorothanu (halotanu, narkotanu). Toto anestetikum s obsahom halogénu je tak obľúbené vďaka rýchlemu uvedeniu do celkovej anestézie a rýchlemu prebudeniu, zabezpečujúcemu dostatočnú hĺbku a ovládateľnosť anestézie. Ftorotan sa používa podľa tradičnej schémy, pri dodržaní minimálnych dostatočných koncentrácií anestetika v inhalovanej zmesi. Použitie kombinácie s oxidom dusným (N02) je prípustné len v štádiu navodenia anestézie. V budúcnosti, berúc do úvahy schopnosť N2 0 aktívne sa hromadiť vo fyziologických a patologických dutinách tela a jeho potenciálne hypoxický účinok, by sa mala ventilácia vykonávať so 100 % O2

Výrazný kardiodepresívny účinok ftorotanu sa prejavuje poklesom CO, spomalením atrioventrikulárneho vedenia a poklesom krvného tlaku. Z moderných a dostupných liekov na anestéziu boli ako alternatívne lieky k fluorotanu vybrané diprivan a midazolam, ktoré nemajú také výrazné vedľajšie účinky.

Midazolam, syntetizovaný v roku 1976, je jedným z mnohých predstaviteľov benzodiazepínovej skupiny. Má schopnosť rýchlo sa viazať na GABAergické a benzodiazepínové receptory. Výsledkom je, že niekoľko (5-10) minút po intramuskulárnom podaní sa u pacienta vyvinie rýchla psychomotorická inhibícia a po ukončení podania sa rýchlo vráti k normálnej aktivite. Je potrebné poznamenať výrazné anxiolytické, sedatívne a antikonvulzívne účinky a nízku alergénnosť, ktorá je vlastná midazolamu,

A aj to, že pri jeho používaní dochádza k výraznému anteru

A retrográdna amnézia. Tento liek sa priaznivo porovnáva s ftorotanom kvôli jeho minimálnemu účinku na kardiovaskulárny a respiračný systém. Vyvolanie anestézie sa uskutočňuje intravenóznym podaním midazolamu(0,3 – 0,4 mg/kg pre deti vo veku 1 – 3 roky, 0,2 – 0,25 mg/kg pre deti vo veku 4 – 8 rokov, 0,1 – 0,15 mg/kg pre deti vo veku 9 – 14 rokov) v kombinácii s intravenóznym frakčným podávaním fentanyl a svalový relaxant súdruh. Udržiavacia perióda je konštantná infúzia midazolamu 0,3-0,4 mg/kg za hodinu v kombinácii s intravenóznym frakčným podávaním fentanylu a miorelaku santov. Podávanie midazolamu sa ukončí 8-12 minút pred koncom anestézie.

Diprivan (propofol) má mechanizmus účinku podobný benzodiazepínovým liekom. Medzi jeho výhody patrí:

1. Rýchly nástup hypnotického účinku.

2. Vysoká rýchlosť metabolizmu.

3. Mierne obdobie zotavenia.

Tieto vlastnosti zabezpečujú, že Dipriv sa v klinickej praxi čoraz viac rozširuje. Ako väčšina anestetík, diprivan ovplyvňuje funkciu dýchania, čo spôsobuje útlm spontánneho dýchania počas úvodnej fázy anestézie. Liek môže spôsobiť hypotenziu v dôsledku zníženia celkovej periférnej rezistencie. Podávanie diprivanu v klinicky účinnej dávke je zvyčajne sprevádzané znížením srdcovej frekvencie, čo sa vysvetľuje vagotonickým účinkom lieku a krvným tlakom.

Vlastnosti úľavy od bolesti pri laparoskopických operáciách

sa lieči preventívnym podávaním atropínu alebo metacínu. Vyvolanie anestézie sa uskutočňuje intravenóznym podaním 2,5 mg/kg diprivanu. Udržiavacia perióda je konštantná infúzia diprivanu 8-12 mg/kg za hodinu v kombinácii s frakčným podávaním fentanylu a svalových relaxancií. Podávanie diprivanu sa zastaví 6-10 minút pred koncom anestézie.

5.4. Umelá ventilácia, infúzna terapia

a monitorovanie

Vetranie Zabezpečenie primeranej výmeny plynov je možné len pri použití mechanickej ventilácie v režime hyperventilácie. V režime prerušovanej ventilácie pozitívnym tlakom sa dychový objem vypočítava pomocou Radfordovho nomogramu. Dýchacia frekvencia zodpovedá vekovej norme. Inspiračný tlak je nastavený pre každého pacienta v závislosti od veku a individuálnych charakteristík v rozmedzí 14-22 mbar. Exspiračný tlak 0. Po aplikácii pneumoperitonea sa minútový objem ventilácie zvýši o 30 – 35 % v dôsledku zvýšenia dychového objemu aj frekvencie dýchania.

Všetkým pacientom po tracheálnej intubácii sa odporúča zaviesť hadičku do žalúdka a katetrizovať močový mechúr. Predchádza sa tak nielen nebezpečným komplikáciám (aspirácia obsahu žalúdka, perforácia dutých orgánov trokarom), ale zlepšuje sa aj vizualizácia operačného poľa zo strany chirurgov.

Infúzna terapia. Použitie režimu nútenej infúznej záťaže umožňuje zabrániť rozvoju hemodynamických porúch spôsobených stavom relatívnej hypovolémie vyvolanej pneumoperitoneom. Intravenózna infúzna terapia sa môže uskutočniť pomocou kryštaloidných roztokov (napríklad Inosteril od Frisenius). Ak je potrebné upraviť intraoperačnú stratu krvi, vykoná sa infúzna transfúzna terapia. V týchto prípadoch sa používa jednoskupinová čerstvo zmrazená plazma, plazmové protektory (reopolyglucín, polyglucín), polyiónové kryštaloidné roztoky a 5-10% roztoky glukózy. Keď je Hb menej ako 100 g/l a W je menej ako 30 %, odporúča sa transfúzia jednoskupinových červených krviniek.

Štúdie ukázali, že bez ohľadu na zvolené anestetikum štandardná infúzna terapia (8 – 10 ml/kg za hodinu pri plánovaných operáciách a 12 – 14 ml/kg za hodinu pri urgentných operáciách) nezabráni rozvoju stavu relatívnej hypovolémie spôsobené redistribúciou krvi do periférie s poklesom venózneho návratu, poklesom CO a tepového objemu po aplikácii pneumoperitonea. Na nápravu tohto stavu sa používa nasledujúci režim infúznej terapie. Od momentu katetrizácie periférnej žily na operačnej sále až do momentu aplikácie pneumoperitonea má byť rýchlosť infúzie 10-15 ml/kg za hodinu pri plánovaných operáciách a 15-28 ml/kg za hodinu pri urgentných operáciách. Po insuflácii plynu do brušnej dutiny je vhodné znížiť rýchlosť infúzie na 10-12 ml/kg za hodinu.

Detská chirurgická klinika MedicaMente v Korolev (Moskva región) poskytuje chirurgickú liečbu inguinálnej hernie u detí pomocou laparoskopie (cez punkcie).

Laparoskopia inguinálnej hernie: ako sa operácia vykonáva?

V súčasnosti sa v detskej chirurgii čoraz viac využívajú endoskopické metódy využívajúce miniatúrnu videokameru a mikrochirurgické nástroje. Rodičia sa zaujímajú o to, ako sa takéto operácie vykonávajú, pretože v profesionálnych rukách chirurga táto technika umožňuje dosiahnuť efektívny výsledok liečby s dobrým kozmetickým účinkom.

Laparoskopia inguinálnej hernie u detí sa vykonáva výlučne v celkovej anestézii. Trvanie operácie je v priemere 40-50 minút. Pomocou špeciálneho laparoskopického zariadenia cez drobné prepichnutia v brušnej stene chirurg vykoná úplné vyšetrenie brušnej dutiny, identifikuje patologický proces a prijme potrebné opatrenia na jeho odstránenie.

Pediatrickí chirurgovia v MedicaMente získali významné praktické skúsenosti s používaním laparoskopických techník, vrátane liečby inguinálnej hernie u detí. Operačná jednotka našej kliniky je vybavená všetkým potrebným medicínskym vybavením pre laparoskopické operácie vrátane najmodernejšieho endoskopického vybavenia určeného špeciálne pre deti.

Nižšie uvedená fotografia zobrazuje výsledky liečby inguinálnej hernie u dievčaťa pomocou laparoskopie.

Inguinálna kýla u dievčaťa. Laparoskopia

Na fotografii: dievča má vľavo inguinálnu herniu. Laparoskopická chirurgia. Stehy po laparoskopii inguinálnej hernie u dieťaťa (šírka nástroja 11 mm)

Otvorená operácia alebo laparoskopia inguinálnej hernie u dieťaťa?

Otvorená liečba:

• PRO: rýchlo 30-40 minút, hardvérová anestézia maskou,žiadna bolesť v bruchu.
• PROTI: jazva do 2-5 cm (závisí od chirurga). Detský chirurg na klinike MedicaMente v Koroleve aplikuje intradermálny steh, ktorý nie je potrebné odstraňovať. Dieťa už nezažíva nepríjemné procedúry. Po operácii zostáva nenápadná jazva, dlhá len 2 cm.

Laparoskopia:

• PLUSY: čas cca 45 minút, žiadne stehy 3mm nástrojmi (sú aj 6mm), jazva: z troch 3mm vpichov. Možnosť vykonania opravy hernie na oboch stranách naraz.
• MÍNUSY: dieťa je v endotracheálnej anestézii, pravidelne sa vyskytujú bolesti brucha, najčastejšie vysoké náklady na chirurgickú liečbu (dokonca aj vo vládnych agentúrach v rámci povinného zdravotného poistenia).

Rozhodnutie o výbere operačnej metódy robí detský chirurg po dôkladnom vyšetrení pacienta, posúdení jeho sprievodných ochorení a rozhovore s rodičmi.

Laparoskopia inguinálnej hernie: náklady na operáciu

Nižšie sú uvedené ceny za laparoskopickú liečbu inguinálnej hernie u detí. Môžete sa dozvedieť o cenách za operáciu inguinálnej hernie u dospelých.

*Cena zahŕňa:

• lôžkové ubytovanie 1 deň (dvojlôžková izba s WC, TV, kreslený kanál)
• anestetická pomôcka: anestetikum Sevoran, realizácia lokálnej blokády – Naropin
• prevádzky, všetky potrebné prevádzkové zásoby
• aplikácia intradermálneho kozmetického stehu - nie je potrebné odstraňovať steh
• neustála telefonická komunikácia s ošetrujúcim lekárom
• vyšetrenie každý deň na klinike do 30 dní po operácii

Náklady na operáciu nezahŕňajú:predoperačné vyšetrenie (testy je možné absolvovať na klinike v mieste vášho bydliska, v našom zdravotnom stredisku - panel „Na operáciu“ alebo v akomkoľvek komerčnom laboratóriu)

** Toto nie je zmluva o verejnej ponuke. Skontrolujte si cenu služieb v deň vašej žiadosti.