Auscultarea inimii: zgomote cardiace, despicarea lor, bifurcare, tonuri suplimentare. Modificarea zgomotelor inimii

Natura primul ton este mai lung și mai jos decât al doilea.

Al doilea ton se formează în timpul diastolei după o scurtă pauză. Cel mai bine se aude la baza inimii, deoarece apare atunci când foliolele semilunari ale valvelor aortice și ale trunchiului pulmonar se închid. Spre deosebire de primul ton, acesta durata mai scurta si mai mare.

În patologie, atunci când sonoritatea tonurilor se poate schimba, ajută la distingerea primului și al doilea ton prin faptul că primul ton coincide cu ritmul apex(dacă acesta din urmă este palpabil) şi cu pulsul aortic şi artera carotida.

Modificările zgomotelor cardiace pot fi exprimate astfel:

v slăbirea sau sporirea sonorității unuia sau ambelor tonuri,

v în schimbarea timbrului, a duratei,

v în apariția bifurcării sau scindării tonurilor fundamentale,

v apariția unor tonuri suplimentare.

Sunete inimii se intensifică când în apropierea acestuia sunt amplasate cavități mari de aer (cavitate pulmonară mare, bule mare de gaz a stomacului) - datorită rezonanței. Sonoritatea tonurilor depinde și de compoziția sângelui care curge prin inimă: când vâscozitatea sângelui scade, așa cum se observă în cazul anemiei, sonoritatea tonurilor crește.

Fig. 8. Locații de proiecție a supapelor

pe peretele toracic anterior

În diagnosticul bolilor de inimă

Are mare importanță identificarea modificărilor de tonuri cauzate de afectarea inimii în sine, adică cauzate de cauze cardiace.

Slăbirea pe amândouă tonurile pot fi observate cu o scădere a contractilității mușchiului inimii la pacienții cu miocardită, distrofie miocardică, cardioscleroză, cu colaps, acumulare de lichid în cavitatea pericardică.

Câştig ambele tonuri apar din cauza unei creșteri a influenței simpaticului sistem nervos pe inimă. Acest lucru se observă în timpul muncii fizice grele, anxietății și la persoanele care suferă de boala Graves.

Mai des decât să le schimbi pe ambele sunete inimii, există o schimbare la unul dintre ele, care este deosebit de importantă în diagnosticul bolilor de inimă.

Slăbirea primului ton în vârf inima a observat:

· Insuficiență a valvelor mitrale și aortice.

În cazul insuficienței valvei mitrale în timpul sistolei, foișoarele valvei nu acoperă complet orificiul atrioventricular stâng.

Câştig primul ton în vârf inima a observat:

· cu îngustarea orificiului mitral.

Slăbirea primului ton la baza procesului xifoid al sternului

· cu insuficienţă a valvei tricuspide şi a valvei pulmonare.

Câştig primul ton baza xifoidului se aude procesul sternului:

· cu stenoza orificiului atrioventricular drept.

O creștere a primului tonus se observă și cu extrasistolă - contracția prematură a inimii - datorită umplerii diastolice scăzute a ventriculilor.

Amenda, puterea celui de-al doilea ton deasupra aortei și a trunchiului pulmonar este același.

Se observă slăbirea celei de-a doua tonane de către aortă:

· la insuficiență aortică valve, sau datorită compactării lor cicatrici;

· cu distrugerea mare a foițelor valvei aortice, al doilea sunet de deasupra ei poate să nu se audă deloc;

· cu o scădere semnificativă a tensiunii arteriale;

Slăbirea celui de-al doilea ton deasupra pulmonară se observă trunchiul:

· în caz de insuficiență a valvei sale (ceea ce este extrem de rar);

· cu scăderea presiunii în circulaţia pulmonară.

Întărirea celui de-al doilea ton poate fi observată fie deasupra aortei, fie deasupra trunchiului pulmonar.

În cazurile în care al doilea ton este mai sonor deasupra aortei, se vorbește despre accentul celui de-al doilea ton pe aortă, dar dacă este mai sonor deasupra trunchiului pulmonar, se vorbește despre accentul celui de-al doilea ton pe aortă. artera pulmonara.

Se observă accentul celui de-al doilea ton pe aortă:

· când presiunea din acesta crește (hipertensiune, nefrită, severă muncă fizică, excitare mentală), deoarece la începutul diastolei sângele lovește cu forță mai mare lambourile valvei.

Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară apare:

· cu presiune crescută în circulația pulmonară, revărsarea sângelui în vasele pulmonare (de exemplu, cu defecte mitrale inimi),

· obstrucția circulației sanguine în plămâni și îngustarea patului arterei pulmonare (cu emfizem, pneumoscleroză etc.)

La auscultarea inimii, in unele cazuri, pe langa tonuri, se aud si fenomene sonore numite suflu cardiac.

Pot apărea murmurele: în interiorul inimii în sine - intracardice, în exteriorul acesteia, extracardiac.

Zgomot organic – apare atunci când modificări anatomiceîn structura valvelor cardiace.

Apar zgomote funcționale:

în caz de disfuncţie a supapelor neschimbate

· cu o creștere a vitezei fluxului sanguin sau o scădere a vâscozității sângelui.

Cel mai cauza comuna apariția suflului intracardic sunt defecte cardiace.

În funcție de momentul apariției zgomotului în timpul sistolei sau diastolei diferențierea între suflurile sistolice și diastolice.

Apare suflu sistolic:

· când, în timpul sistolei, sângele, deplasându-se dintr-o parte a inimii în alta sau de la inimă către vasele mari, întâlnește o îngustare pe drum.

· cu stenoza gurii aortice sau a trunchiului pulmonar, deoarece cu aceste defecte, în timpul expulzării sângelui din ventriculi, apare un obstacol în calea fluxului sanguin - îngustarea vasului.

· auzit în caz de insuficiență a valvelor mitrale și tricuspide.

Apariția sa se explică prin faptul că în timpul sistolei ventriculare sângele va curge nu numai în aortă și trunchiul pulmonar, ci și înapoi în atriu printr-un orificiu mitral sau tricuspidian incomplet acoperit. Deoarece această gaură neacoperită complet este un spațiu îngust, zgomotul apare atunci când sângele trece prin ea.

Suflu diastolic apare în cazurile în care există o îngustare a traseului fluxului sanguin în faza de diastolă:

· cu îngustarea orificiului atrioventricular stâng sau drept, deoarece cu aceste defecte în timpul diastolei are loc o îngustare a fluxului sanguin de la atrii la ventriculi.

· în caz de insuficiență a valvei aortice, trunchiul pulmonar - datorită fluxului sanguin invers de la vase în ventricule prin golul format când foilele valvei alterate nu sunt complet închise.

În timpul auscultării este necesar să se determine:

1) raportul dintre zgomot și faza activității cardiace (la sistolă sau diastola);

2) proprietățile zgomotului, natura, puterea, durata acestuia;

3) localizarea zgomotului, i.e. cel mai bun loc pentru a asculta;

Raportul dintre zgomot și sistolă sau diastola este determinat de aceleași criterii prin care distingem între primul și al doilea sunet.

Ascultarea inimii (auscultatie)

Reguli pentru efectuarea auscultației:

1) poziția pacientului în timpul auscultației. De obicei, auscultarea se efectuează cu pacientul în picioare, întins, inclusiv pe partea stângă, după activitate fizică etc.;

Zgomotele scăzute ale inimii se aud mai bine nu cu un fonendoscop, ci cu un stetoscop. Există auscultație folosind urechea. Sunete joase Este mai bine să ascultați fără membrană, cele înalte - cu membrană;

a) la locul de atașare la stern a cartilajului celei de-a patra coaste, valva mitrală este proiectată în stânga;

b) la locul de atașare a celei de-a treia coaste la dreapta sternului se proiectează valva aortică;

c) în stânga sternului, în al treilea spațiu intercostal, se proiectează valva pulmonară;

d) valva tricuspidiană este proiectată în dreapta sternului în al patrulea spațiu intercostal.

Prin numeroase studii, s-a stabilit că efectele sonore se aud mai bine în anumite puncte:

1) valva mitrală se aude mai bine la vârful inimii;

2) valva aortica - in al 2-lea spatiu intercostal din dreapta sternului;

3) valva tricuspidiană - la marginea sternului sau în spațiul IV intercostal din dreapta sternului.

Când ascultați un pacient, stetoscopul este mutat dintr-un loc în altul, astfel este mai convenabil să surprindeți fenomenele sonore, precum și să surprindeți:

2) frecvență și ritm;

4) proprietăți de zgomot sau lipsa acestuia.

Sunete cardiace:

Zgomotele cardiace sunt suma diferitelor fenomene care au loc în perioada de contracție a inimii. De obicei se aud două tonuri, dar la 20% dintre indivizii sănătoși se aud sunetele III și IV. În boli, caracteristicile tonurilor se schimbă.

Tonul este format din mai multe puncte:

1) valvulară, asociată cu trântirea și vibrația valvelor bicuspide și tricuspide;

2) musculară, asociată cu contracția atât a atriilor, cât și a ambilor ventricule;

3) vasculare, asociate cu vibrația pereților aortei și ai arterei pulmonare din cauza curgerii sângelui în ei din ventriculi.

Două componente iau parte la formarea tonului II:

1) trântirea valvelor aortei și arterei pulmonare;

2) vibratii ale clapetelor supapelor.

Astfel, se disting cinci mecanisme ale primului ton:

1) o componentă valvulară care apare atunci când valva mitrală se închide la începutul sistolei;

2) oscilația și închiderea clapetelor valvei tricuspide;

3) oscilația pereților ventriculilor în timpul fazei de contracție la începutul sistolei, când inima împinge sângele în vase, aceasta este o componentă musculară;

4) vibrația pereților aortei și arterei pulmonare;

5) oscilație atrială la sfârșitul sistolei atriale.

Locul de evaluare: apex, punctul Botkin, II spațiu intercostal la marginea stângă a sternului.

Modificarea sonorității unui zgomot cardiac:

Poate depinde de cauze extracardiace și cardiace.

Cauzele noncardiace includ următoarele:

1) torace paralitic;

2) scăderea aerului țesutului pulmonar;

3) piept în formă de butoi;

4) piept gros;

5) emfizem toracic;

6) revărsat în zona pericardică.

1) afectarea mușchiului inimii;

2) miocardită, cardioscleroză;

3) distrugerea supapelor;

4) reducerea amplitudinii de mișcare a clapetelor supapei;

5) reducerea ratei de creștere a presiunii în cavitatea ventriculară;

6) insuficiență mitrală și tricuspidiană.

Modificarea sonorității a 2 zgomote cardiace:

Întărirea în aortă se observă cu creșterea tensiunii arteriale în circulația sistemică.

Ascultarea sunetelor inimii

Așa-numitele zgomote cardiace suplimentare includ sunete fiziologice III sau IV îmbunătățite, sunetul sau clicul deschiderii valvei mitrale cu stenoză mitrală, precum și tonul pericardic.

Sunetele fiziologice III și IV îmbunătățite indică o slăbire semnificativă a miocardului ventricularului stâng (inflamație, modificări degenerative, leziuni toxice) și apar ca urmare a întinderii rapide a pereților săi sub presiunea sângelui care curge din atriu. În mod normal, al treilea ton apare datorită întinderii peretelui ventricular sub influență intrare rapidăîn cavitatea lor a primei porțiuni de sânge din atrii la începutul diastolei, este mai bine detectată prin înregistrarea grafică pe o fonocardiogramă decât prin auscultare.

Ascultarea sunetelor inimii

Ascultarea zgomotelor inimii - slăbirea sunetelor

Sunetele cardiace puternic slăbite, aproape inaudibile sunt numite plictisitoare, cu o scădere moderată a sonorității tonurilor, ele vorbesc despre tonuri dezactivate. Slăbirea primului ton este posibilă când defecte de supapă inimă - insuficiență a valvelor mitrale și aortice din cauza slăbirii componentelor sale valvulare și musculare. Slăbirea primului zgomot cardiac din cauza leziunii mușchiului inimii (de exemplu, cu miocardită acută, cardioscleroza) se explică prin scăderea forței de contracție a mușchiului inimii și cu hipertrofie cardiacă (de exemplu, cu hipertensiune) – o scădere a ratei de tensiune a mușchiului inimii.

Slăbirea celui de-al doilea zgomot cardiac în aortă se observă odată cu distrugerea cuspidelor valvei aortice (insuficiență a valvei aortice) și scăderea tensiune arterialaîn aortă (de exemplu, cu îngustarea orificiului aortic).

Slăbirea celui de-al doilea zgomot cardiac pe artera pulmonară în timpul auscultării are loc atunci când valvele sale sunt insuficiente și orificiul său este îngustat. Motivele slăbirii celui de-al doilea ton cu aceste defecte sunt aceleași ca și în cazul celor aortice.

Creșterea zgomotelor inimii la ascultare

Întărirea ambelor zgomote cardiace poate fi observată cu încrețirea (retracția) marginilor pulmonare, cu compactarea inflamatorie a marginilor pulmonare adiacente inimii. De asemenea, apare cu tahicardie, procese febrile și hipertiroidism. În toate aceste din urmă cazuri, motivul intensificării ambelor zgomote cardiace în timpul auscultării este o creștere a contracțiilor inimii, în care aportul de sânge către cavitățile inimii scade și amplitudinea de închidere a valvelor foliare crește, ca urmare. dintre care primul sunet se intensifică. Al doilea ton în aceste condiții se intensifică ca urmare a scăderii volumului sanguin sistolic și a închiderii mai rapide a valvelor aortice și pulmonare semilunare.

Întărirea ambelor zgomote cardiace este mult mai puțin importantă decât întărirea fiecărui ton separat. Întărirea primului zgomot cardiac poate fi detectată în mod deosebit la vârf cu stenoza deschiderii atrioventriculare stângi (stenoza mitrală), îngustarea deschiderii atrioventriculare drepte (stenoza tricuspidiană), fibrilația atrială, extrasistole ventriculare, tahicardie, bloc atrioventricular complet.

Întărirea primului ton cu stenoză mitrală și tricuspidiană, fibrilație atrială, extrasistole ventriculare, tahicardie se datorează umplerii scăzute de sânge a ventriculilor în timpul diastolei cardiace. Trebuie subliniat însă că stenoza tricuspidiană (îngustarea orificiului atrioventricular drept) este practic foarte rară. Primul sunet este deosebit de puternic în timpul blocului cardiac atrioventricular complet, în care apare periodic contracția simultană a atriilor și a ventriculilor. Acest ton a fost descris pentru prima dată de N.D. Strazhesko și a fost numit „tonul de armă”.

Creșterea tonusului II poate fi observată atât în aortă, cât și în artera pulmonară. La adulții sănătoși, puterea sonoră a celui de-al doilea zgomot cardiac în aortă și artera pulmonară în timpul auscultării este aceeași. Acest lucru se explică prin faptul că valva arterei pulmonare este situată mai aproape în torace decât valva aortică, datorită căruia transmiterea fenomenelor sonore de la acestea este egalizată. Dar, în anumite condiții, puterea sunetului celui de-al doilea ton pe aceste vase poate să nu fie aceeași. În astfel de cazuri, ei vorbesc despre accentul celui de-al doilea ton pe unul sau altul. Puterea celui de-al doilea ton depinde de forța de împingere a fluxului sanguin invers împotriva valvelor aortei (sau arterei pulmonare) în timpul diastolei și este întotdeauna paralelă cu înălțimea tensiunii arteriale.

Întărirea (accentuarea) celui de-al doilea ton pe aortă este cel mai adesea un semn de creștere a tensiunii arteriale în circulația sistemică de diferite origini (hipertensiune arterială, simptomatică). hipertensiune arteriala, precum și o creștere temporară a tensiunii arteriale în timpul activității fizice și a anxietății). Un accent pe al doilea ton de pe aortă poate apărea și cu presiune scăzută în circulația sistemică, în special cu calcificarea foițelor valvei aortice (ateroscleroză) și aortrita sifilitică. În acest din urmă caz, sunetul capătă o nuanță metalică ascuțită.

Întărirea (accentuarea) celui de-al doilea ton pe artera pulmonară se aude cu creșterea presiunii în sistemul de circulație pulmonară. Se întâmplă:

la leziuni primare inima, creând condiții pentru hipertensiunea pulmonară (defecte ale inimii mitrale și în special stenoză a orificiului atrioventricular stâng, batal permeabil, scleroza arterei pulmonare);
pentru bolile pulmonare care conduc la o îngustare a patului și o scădere a bazinului de circulație pulmonară (emfizem pulmonar, pneumoscleroză, bronșită cronică, pneumonie, exsudate pleurale masive, scleroză a ramurilor arterei pulmonare etc.);
cu leziuni ale coloanei vertebrale și deformări ale toracelui sub formă de cifoză și scolioză, care, limitând excursia plămânilor, duc la umflarea emfizematosă a plămânilor pe partea convexității toracelui și compresie sau chiar atelecatazia pe partea concavității sale, precum și procese inflamatoriiîn bronhii și plămâni.

Ca urmare a hipertensiunii arteriale a circulației pulmonare, care s-a dezvoltat ca urmare a dobândiți sau defecte congenitale se formează boli de inimă, boli ale bronhiilor și plămânilor, deformarea toracelui, hipertrofia și apoi dilatarea ventriculului drept. Prin urmare, accentuarea celui de-al doilea ton pe artera pulmonară este un semn de hipertrofie a ventriculului drept. Dispariția creșterii (accentului) existente anterior a celui de-al doilea ton în artera pulmonară indică dilatarea și slăbiciunea secundară a ventriculului drept al inimii.

Bifurcarea patologică și divizarea zgomotelor cardiace

Bifurcația patologică și scindarea primului zgomot cardiac are loc, de regulă, cu blocarea nodului atrioventricular sau a unuia dintre picioarele fasciculului atrioventricular (mănunchiul His) și este cauzată de contracția nesimultană a ventriculului drept și stâng. din inimă. O bifurcare a primului ton poate apărea cu ateroscleroza părții inițiale a aortei. Se aude la baza inimii și se explică prin vibrații crescute ale pereților sclerotici ai aortei în timpul golirii ventriculului stâng.

Bifurcația patologică și divizarea celui de-al doilea zgomot cardiac este un semn schimbari majore inima și valvele ei. Se poate observa când închiderea valvei aortice întârzie la pacienții cu stenoză aortică; pentru hipertensiune arterială; decalaj de închidere valvă pulmonară datorită presiunii crescute în circulația pulmonară (cu stenoză mitrală, emfizem etc.), contracție întârziată a unuia dintre ventriculi la pacienții cu bloc de ramură.

Ascultarea zgomotelor inimii - ritmul galopului

În cazul leziunilor miocardice severe, zgomotul cardiac III fiziologic se intensifică atât de mult încât este detectat prin auscultare sau auscultare și creează o melodie a unui ritm în trei părți (sunete I, II și III suplimentare), care amintește de zgomotul unui galop. cal – se aude un ritm de galop. Trebuie avut în vedere că al treilea sunet suplimentar al inimii cu un ritm de galop adevărat este foarte slab, este mai bine simțit de mână de la o comoție ușoară a pieptului decât auzit. Adesea, bifurcarea primului zgomot cardiac este confundată cu ritmul de galop, când este atât de ascuțit încât se aude un ritm în trei părți la vârful inimii sau în spațiile intercostale 3-4 din stânga. În acest caz, spre deosebire de adevăratul ritm de galop, zgomotele inimii sunt bine audibile.

Adevăratul ritm al galopului este numit figurativ „strigătul inimii după ajutor”, deoarece este un semn de leziuni severe ale inimii. Ritmul în trei părți datorat bifurcării semnificative a primului zgomot cardiac, similar ritmului de galop la auscultare, este cauzat de o blocare foarte frecventă a unuia dintre picioare (mănunchi de His) la pacienți.

Ritmul galopului este cel mai bine auzit direct de ureche (împreună cu sunetul, se percepe o ușoară împingere, transmisă de la inimă la piept în faza de diastolă) în zona apexului inimii sau a treia și a patra spații intercostale din stânga. Se aude mai ales clar când pacientul este întins pe partea stângă. Deoarece este extrem de incomod să ascultați direct zgomotele inimii cu urechea, se folosește un stetoscop.

Caracteristici distinctive ale zgomotelor inimii atunci când asculti

Recunoașterea corectă a zgomotelor cardiace este exclusiv important pentru diagnosticarea și ascultarea bolilor de inimă. Pentru a diferenția primul și al doilea zgomot cardiac, puteți utiliza următoarele criterii: primul sunet se aude după pauza diastolică a inimii (pauză majoră), iar al doilea - după o mică pauză. Când ascultați inima, puteți detecta următorul ritm: primul sunet al inimii, pauză mică, al doilea ton, pauză mare, primul sunet din nou etc.

Există diferențe în sonoritatea primului și a celui de-al doilea sunet la punctele individuale de auscultație ale inimii. Deci, în mod normal, la vârful inimii primul sunet se aude mai bine (mai puternic), iar la bază (adică deasupra valvelor aortei și arterei pulmonare) se aude al doilea ton. Acest lucru se explică prin faptul că fenomenele sonore sunt transmise cel mai bine către vârful inimii de la valva mitrală, ale cărei vibrații și tensiuni sunt implicate în formarea primului sunet, în timp ce al doilea sunet apare departe de vârful inima si se transmite mai slab in aceasta zona.

În al doilea spațiu intercostal din dreapta (aortă) și din stânga la marginea sternului (artera pulmonară), al doilea zgomot cardiac, dimpotrivă, se aude mai puternic decât primul, deoarece fenomenele sonore de la valvele semilunare sunt mai bine transmis aici, când se închid, se formează al doilea sunet. Primul ton coincide cu impulsul sau pulsul apical pe artera carotidă, al doilea sunet se aude în momentul absenței impulsului sau pulsului apex. Nu se recomandă determinarea primului ton prin pulsul pe artera radială, deoarece este întârziat în comparație cu debutul sistolei, care dă primul sunet.

Slăbirea ambelor zgomote cardiace în timpul auscultării poate depinde de motive care nu sunt direct legate de inimă. De exemplu, mușchii foarte dezvoltați previn buna conduita fenomene sonore din inimă, care se observă la persoanele sănătoase, dar extrem de supraponderale.

Întărirea ambelor zgomote cardiace se poate datora conducerii lor mai bune în stetoscop. Acest lucru se întâmplă la astenici cu piept subțire, diafragmă înaltă, scădere bruscă în greutate, stres fizicși emoție nervoasă.

Ascultarea zgomotelor cardiace suplimentare

În funcție de faza de diastolă, în care apare al treilea zgomot patologic al inimii, se disting ritmurile de galop protodiastolic, mezodiastolic și presistolic.

Sunetul protodiastolic apare la începutul diastolei imediat după al doilea zgomot cardiac. Este un zgomot cardiac III fiziologic intensificat, apare la 0,12 - 0,2 s după sunetul II și indică o scădere semnificativă a tonusului miocardic.

Zgomotul cardiac presistolic apare la sfarsitul diastolei mai aproape de primul zgomot cardiac, ca si cum ar anticipa aparitia acestuia (ritmul de galop presistolic). Este un sunet IV fiziologic intensificat, cauzat de o scădere a tonusului miocardului ventricular și de o contracție mai puternică a atriului.

Zgomotul mezodiastolic al inimii, care apare la mijlocul diastolei, este al treilea și al patrulea sunet al inimii, care în caz de leziuni cardiace severe (de exemplu, infarct miocardic, cardiomiopatie etc.) se contopesc într-un singur sunet de galop. O condiție necesară pentru fuziunea sunetelor III și IV într-un singur ton de galop mezodiastolic este prezența tahicardiei.

Ascultând ritmul prepeliței

Sunetul (clic) al deschiderii valvei mitrale cu stenoză mitrală se explică printr-o deschidere mai puternică a valvelor sale.

Zgomotul cardiac suplimentar (clickul) al deschiderii valvei mitrale, împreună cu tonul I de bătaie din palme și zgomotul II cardiac accentuat pe artera pulmonară, formează o melodie auscultatoare caracteristică, care amintește de strigătul unei prepelițe. Senzația sonoră a strigătului prepeliței poate fi descrisă după cum urmează: „Este timpul să dormi”, „Este timpul să dormi”. De aici și numele acestui fenomen sonor, auzit cu stenoza mitrală la vârful inimii - ritmul prepeliței. Aria sa de distribuție este extinsă - de la vârful inimii în sus și în regiunea axilară.

Ritmul prepeliței amintește oarecum de imaginea auscultatoare a bifurcării celui de-al doilea zgomot cardiac și, prin urmare, sunt adesea confundate. Principalul lucru care distinge ritmul de prepeliță de bifurcarea celui de-al doilea zgomot cardiac este tripartititatea sa clară; tonul suplimentar (clicul) al deschiderii valvei mitrale se distinge printr-un timbru de clic înalt și este perceput ca un ecou puternic în urma celui de-al doilea ton. Cu aderențe pericardice poate exista un tonus pericardic suplimentar. Apare în timpul diastolei la 0,08 - 0,14 s după al doilea sunet și se asociază cu oscilații pericardice în timpul expansiunii rapide a ventriculilor la începutul diastolei.

Un zgomot cardiac suplimentar în timpul aderențelor pericardice poate apărea și în timpul sistolei între primul și al doilea zgomot cardiac. Sună tare și scurt. Deoarece acest sunet suplimentar apare în timpul sistolei, se mai numește și clic sistolic. Un clic sistolic poate apărea și cu prolapsul valvei mitrale, de exemplu. bombarea sau proeminența valvei mitrale în cavitatea atriului stâng în timpul sistolei ventriculare stângi.

Embriocardia, sau ritmul cardiac pendular, este un ritm cardiac care seamănă cu zgomotele inimii fetale sau cu ticăitul unui ceas. Observat în insuficiență cardiacă acută, atac tahicardie paroxistica, febră mare si altii stări patologice, Când creștere bruscă ritm cardiac duce la o scurtare a pauzei diastolice atât de mult încât devine aproape egală cu pauza sistolice. În acest caz, zgomotele inimii auzite la vârf sunt aproximativ aceleași ca sonoritate.

Ascultarea sunetelor cardiace și ale arterelor pulmonare

Punctele auscultatorii ale inimii la ascultarea sunetelor sunt locurile de cea mai bună identificare a sunetelor cardiace. Structura anatomică inima este de așa natură încât toate supapele sunt situate mai aproape de baza sa și adiacente una cu cealaltă. Cu toate acestea, fenomenele sonore care apar în zona valvelor sunt mai bine auzite nu în locurile în care supapele se proiectează pe piept, ci în așa-numitele puncte auscultatorii ale inimii.

S-a stabilit că fenomenele sonore la ascultarea tonurilor de la valva bicuspidă (mitrală) se aud cel mai bine la vârful inimii, unde bătăile apicale sunt de obicei vizibile sau palpabile, adică. în al 5-lea spațiu intercostal, la 1 cm medial de linia media-claviculară stângă (primul punct auscultator al inimii). Fenomenele sonore care apar în valva bicuspidiană sunt bine conduse până la vârful inimii prin mușchiul compactat al ventriculului stâng în timpul sistolei sale.

Apexul inimii în timpul sistolei este cel mai apropiat de peretele toracic anterior și este separat de acesta de cel mai mult strat subțire plămâni Fenomenele sonore la ascultarea inimii din aortă se aud cel mai bine în al 2-lea spațiu intercostal de la marginea dreaptă a sternului (al doilea punct auscultator al inimii). Cea mai bună ascultare a tonurilor fenomenelor sonore de la valvele aortice în al 2-lea spațiu intercostal din dreapta la marginea sternului se datorează faptului că sunt mai bine transportate în acest loc de-a lungul fluxului sanguin și a pereților aortei. . În plus, în acest moment aorta se apropie cel mai mult de peretele anterior al toracelui.

Artera pulmonară se aude în al 2-lea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (al treilea punct auscultator al inimii). De la valva tricuspidiană, fenomenele sonore se aud mai bine la baza procesului xifoid din dreapta, adică. la locul de atașare la stern al celui de-al cincilea cartilaj costal sau la locul de articulare a capătului corpului sternului cu procesul xifoid (al patrulea punct auscultator al inimii).

S.P. Botkin a propus un al cincilea punct suplimentar pentru ascultarea zgomotelor cardiace și a fenomenelor sonore de la valvele aortice, în special cu insuficiența acestora. Punctul Botkin este situat în al 3-lea spațiu intercostal din stânga la marginea sternului între locul de atașare a cartilajelor costale III și IV la acesta.

Inima poate fi ascultată în orice ordine, dar este mai bine să respectați o anumită regulă. Următoarea secvență este de obicei recomandată:

valva mitrala,
valvă aortică,
valve pulmonare,
valvei tricuspide.

Apoi ascultă în plus la punctul lui Botkin (al cincilea punct al inimii). Această secvență se datorează scăderii incidenței leziunilor valvelor cardiace.

Auscultarea stenozei mitrale a inimii

De remarcat faptul că stenoza tricuspidiană (îngustarea orificiului atrioventricular drept) este practic foarte rară. ÎN inimă sănătoasă până la sfârșitul diastolei, atriul stâng este complet eliberat de sânge, ventriculul stâng este umplut, valva mitrală „plutește în sus” și valvele sale se închid complet ușor și lin. La ascultarea stenozei mitrale, din cauza îngustării orificiului atrioventricular, până la sfârșitul diastolei rămâne mult sânge în atriul acesta continuă să se toarne în ventriculul încă neumplut complet, astfel încât foile valvei mitrale sunt răspândite; un curent de sânge care curge.

Când începe sistola, aceste valve se închid cu mare forță, depășind rezistența fluxului sanguin. În plus, ventriculul stâng este umplut cu o cantitate mică de sânge în timpul diastolei, ceea ce duce la reducerea rapidă. Aceste componente valvulare și musculare îmbunătățesc și scurtează semnificativ primul ton la vârf. Acest zgomot al inimii atunci când ascultăm stenoza mitrală se numește bătăi din palme. După cum a spus academicianul A. Myasnikov, în diagnosticul stenozei mitrale, „Primul ton dă tonul”. Întărirea (accentuarea) celui de-al doilea ton deasupra aortei este adesea observată cu calcificarea (întărirea) aterosclerotică a foișoarelor valvei aortice. În acest caz, al doilea zgomot cardiac de deasupra aortei capătă o nuanță metalică ascuțită.

Întărirea (accentuarea) celui de-al doilea zgomot cardiac peste artera pulmonară are loc atunci când împingerea fluxului sanguin invers împotriva foișoarelor valvei arterei pulmonare crește în timpul diastolei cu o creștere a presiunii în sistemul de circulație pulmonară. Apare cu defecte ale inimii mitrale, care creează condiții pentru hipertensiune pulmonară.

Diagnosticul ascultarii zgomotelor cardiace

Diagnosticul bolii cardiace pulmonare cronice prin auscultare

În prezent, au fost dezvoltate scheme de diagnosticare pentru ascultarea zgomotelor cardiace, care includ cele mai fiabile semne electrocardiografice care oferă medicului posibilitatea de a recunoaște hipertrofia părții drepte a inimii cu o anumită fiabilitate. Cel mai răspândit a primit o schemă de Widimsky și colab., în care un număr mare de semne electrocardiografice ale CLS sunt împărțite în directe și indirecte.

Potrivit lui Widimsky, în prezența a două sau mai multe semne directe de hipertrofie ventriculară dreaptă, diagnosticul electrocardiografic al LHC poate fi considerat de încredere, unul direct și unul sau mai multe semne indirecte pot fi considerate probabile, orice semn poate fi considerat dubios. Cu toate acestea, atunci când se evaluează ECG folosind metoda Widimsky, există un supradiagnostic semnificativ al LCH, în special la persoanele cu o poziție electrică verticală și semi-verticală a inimii.

Alte articole pe acest subiect:

Lasa un comentariu:

TOP 10 bucurii sănătoase ale vieții. Uneori poți!

TOP medicamente care vă pot crește speranța de viață

TOP 10 metode de a prelungi tinerețea: cele mai bune mijloace anti îmbătrânire

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Zgomotele cardiace sunt împărțite în principale și suplimentare.

Există două zgomote principale ale inimii: primul și al doilea.

Primul sunet (sistolic) este asociat cu sistola ventriculului stâng și drept, al doilea sunet (diastolic) este asociat cu diastola ventriculară.

Primul ton este format în principal de sunetul închiderii valvelor mitrale și tricuspide și, într-o măsură mai mică, de sunetul ventriculilor contractați și uneori al atriilor. 1 ton este perceput de ureche ca un singur sunet. Frecvența sa la persoanele sănătoase variază de la 150 la 300 de herți, durata de la 0,12 la 018 secunde.

Al doilea ton este cauzat de sunetul valvelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare atunci când se închid la începutul fazei de diastolă ventriculară. În sunet este mai mare și mai scurt decât primul ton (herți, 0,08-0,12 s.).

La vârf, primul ton sună puțin mai tare decât al doilea la baza inimii, al doilea ton sună mai tare decât primul;

Primul și al doilea ton se pot schimba în volum (creștere-tare, slăbit-surd), în structură (despicat, bifurcat).

Sunetul zgomotelor cardiace depinde de puterea și viteza de contracție a mușchiului inimii, de umplerea ventriculilor și de starea aparatului valvular. Printre oamenii practic sănătoși, mai mult tonuri puternice Apar la persoanele neantrenate și labile, ceea ce este asociat cu un ritm mai frecvent și umplere diastolică relativ mai scăzută decât la persoanele antrenate.

Sunetul tonurilor este influențat de mulți factori extracardiaci. Supradezvoltare țesut subcutanat, emfizem, stânga pleurezie exudativă iar hidrotoraxul amortizează zgomotele cardiace, iar o bulă mare de gaz a stomacului, o cavitate în regiunea pericardică și pneumotoraxul pot, datorită rezonanței, să crească volumul tonurilor.

O creștere a primului ton poate fi observată cu excitare emoțională (eliberare accelerată din cauza adrenalinei), extrasistolă (umplere insuficientă a ventriculilor), tahicardie.

Un prim tonus slăbit (înfundat) se observă atunci când mușchiul inimii este afectat și, asociat cu aceasta, o scădere a vitezei de contracție a acestuia (cardioscleroză, miocardită), când valvele mitrale și/sau tricuspide se modifică (scurtarea și îngroșarea valve în reumatism, Infecție endocardită, mai rar - ateroscleroza).

Primul ton din palme are o importanță deosebită diagnostică. Un prim zgomot este un semn patognomonic al stenozei orificiului atrioventricular stâng sau drept. Cu o astfel de stenoză, datorită creșterii gradientului de presiune atrioventriculară diastolică, pâlnia formată ca urmare a fuziunii foișoarelor valvei este presată spre ventricul în timpul diastolei, iar în timpul sistolei se întoarce spre atriu, producând un sunet ciudat. Este important să poți distinge între un ton din palme și unul puternic. Primul ton din palme nu este doar puternic, ci și mai mare ca frecvență (până la herți) și de scurtă durată (0,08-0,12 s), în timp ce tare diferă de normal doar prin puterea sunetului. (Vezi spectrograma)

Întărirea celui de-al doilea ton (accentuarea tonului 2) este cel mai adesea asociată cu o creștere a presiunii în aortă (accentuarea tonului 2 pe aortă), artera pulmonară (accentuarea tonului 2 pe artera pulmonară). O creștere a volumului tonului 2 poate apărea cu scleroza marginală a valvelor semilunare, dar sunetul poate căpăta o nuanță metalică. Permiteți-mi să vă reamintesc că accentul tonului 2 este determinat prin compararea volumului tonului 2 pe aortă și artera pulmonară.

Slăbirea celui de-al doilea ton poate fi observată cu colaps, dar în principal cu insuficiență a valvelor semilunare ale aortei (slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă) sau a arterei pulmonare (slăbirea celui de-al doilea ton pe artera pulmonară).

Cu contracția non-simultană a ventriculului stâng și drept, apare o bifurcare a primului și/sau al doilea ton. Cauza contracției non-simultane poate fi supraîncărcarea unuia dintre ventriculi, tulburarea conducerii de-a lungul ramurilor His sau afectarea contractilității mușchiului inimii. Pe lângă bifurcare, poate fi observată divizarea zgomotelor cardiace. Bifurcarea diferă de divizare în gradul de divergență al componentelor tonului. La bifurcare, intervalul dintre părțile divergente ale tonului este egal sau mai mare de 0,04 secunde, iar la divizare, este mai mic de 0,04 secunde, ceea ce este perceput de ureche ca o eterogenitate nedefinită a tonului. Spre deosebire de tonul divizat, care este cel mai adesea cauzat de patologie, scindarea poate fi observată la oamenii practic sănătoși.

La unele persoane, atât practic sănătoase, cât și cu patologie, pe lângă tonurile principale, pot fi auzite zgomote suplimentare ale inimii: al treilea și al patrulea.

Al treilea ton este asociat cu sunetul mușchiului ventricular, cel mai adesea cel stâng, în faza de relaxare rapidă a protodiastolei inimii. Prin urmare, al treilea ton se numește ton protodiastolic. Al patrulea ton este asociat cu sunetul atriilor în timpul sistolei lor. Deoarece sistola atrială apare în faza de presistolă ventriculară, al 4-lea ton se numește presistolic.

Al 3-lea și al 4-lea ton poate fi auzit atât la persoanele sănătoase, cât și la diferite patologii cardiace, uneori severe. Jonash (1968) a numit tonuri suplimentare la persoanele sănătoase tonuri „nevinovate”.

Ritmurile de galop sunt asociate cu apariția zgomotelor cardiace suplimentare și relația lor cu tonurile principale.

Ritm de galop protodiastolic: combinație de 1, 2 și 3 tonuri; - ritm de galop presistolic: combinație de 1, 2 și 4 tonuri; - ritm în patru bătăi: combinație de 1, 2, 3 și 4 tonuri; - ritmul galopului de sumare: există 4 tonuri, dar din cauza tahicardiei, diastola este atât de scurtă încât tonurile 3 și 4 se contopesc într-un singur ton.

Este important ca un medic să poată distinge între ritmurile „nevinovate” în trei părți la oamenii sănătoși și ritmurile de galop patologice.

Diferența și interpretarea corectă a ritmului de galop protodiastolic sunt de cea mai mare importanță.

Semne ale unui ritm de galop protodiastolic „nevinovat”:

Nu există alte semne de patologie cardiacă; - tonul suplimentar este plictisitor (liniștit), cu frecvență joasă. Este semnificativ mai slab decât tonurile fundamentale; - se aude un ritm în trei părți pe fondul frecvenței normale sau al bradicardiei; - vârsta de până la 30 de ani.

Ritmul de galop însumat este prognostic la fel de periculos ca și cel protodiastolic.

Patologice şi valoare de prognostic ritmul de galop presistolic este mai puțin semnificativ decât ritmul protodiastolic și de însumare. Un astfel de ritm de galop poate apărea uneori la oameni practic sănătoși, cu o ușoară creștere a conducerii atrioventriculare pe fondul bradicardiei, dar poate fi observat și la pacienții cu bloc atrioventricular de gradul I.

Semne ale unui ritm de galop presistolic „nevinovat”:

Nu există semne de patologie cardiacă, cu excepția unei prelungiri moderate a PQ (până la 0,20); - al 4-lea ton este tern, mult mai slab decât tonurile principale; - tendinta la bradicardie; - vârsta mai mică de 30 de ani.

În prezența unui ritm de patru bătăi, abordarea trebuie să fie pur individuală.

Cea mai mare valoare de diagnosticare este tonul (clicul) deschiderii valvei mitrale (tricuspidiene) - deschidere snap.

La persoanele sănătoase, valvele mitrale și tricuspide se deschid în timpul protodiastolei, la 0,10-0,12 secunde după al 2-lea ton, dar gradientul de presiune atrioventricular este atât de mic (3-5 mm Hg) încât se deschid în tăcere. Cu stenoza mitrală sau tricuspidiană, gradientul de presiune atrioventriculară crește de 3-5 ori sau mai mult și valvele se deschid cu o asemenea forță încât să apară un sunet - tonul deschiderii valvei mitrale (sau tricuspidiane).

Tonul de deschidere al valvei mitrale (sau tricuspidiane) este ridicat, depășește al 2-lea ton în frecvență (până la 1000 herți), se aude imediat după al 2-lea ton, la distanță de 0,08-0,12 s. De la el. Mai mult, cu cât este mai mare gradientul de presiune atrioventricular și, în consecință, stenoza, cu atât tonul de deschidere este mai aproape de al 2-lea ton. O altă caracteristică importantă: suflul diastolic, caracteristic stenozei mitrale, începe nu de la al 2-lea ton, ci de la tonul de deschidere. În combinație cu tonul 1 din palme și suflul presistolic, tonul de deschidere alcătuiește ritmul de prepeliță.

Tonul de deschidere al valvei mitrale (tricuspidiene) este un semn patognomonic al stenozei mitrale (tricuspidiene). Tonul de deschidere al valvei mitrale se aude mai bine de-a lungul liniei care leagă apexul de al 5-lea punct, iar tonul de deschidere al tricuspidei se aude mai bine la punctul 4 de auscultație sau în proiecția tricuspidei de-a lungul liniei mediane.

La unii oameni, care se consideră adesea sănătoși, în faza de sistolă: la mijloc sau mai aproape de al 2-lea ton, se aude un sunet scurt și puternic ca un bici - un clic sistolic. Un astfel de clic poate fi asociat cu prolapsul (îndoirea) valvei mitrale, cu o anomalie a coardelor mitrale (sindromul coardei libere). În cazul prolapsului, după un clic, se aude adesea un sunet scurt în scădere. suflu sistolic, în timp ce cu sindromul de acord liber nu există un astfel de zgomot.

Click protodiastolic, ton pericardic.

Ocazional, la persoanele care au avut pleurezie sau pericardită apar aderențe cu aorta, care provoacă un zgomot când inima se contractă, auzit de obicei la baza inimii în faza de protodiastolă (imediat după al 2-lea ton). Trebuie spus că motivul pentru astfel de clicuri la baza inimii nu este întotdeauna clar.

Ascultați un clic protodiastolic la un pacient cu pericardită bazală.

La persoanele sănătoase, se aud întotdeauna 2 zgomote cardiace. Trei factori sunt implicați în formarea primului ton. Fluctuațiile inițiale sunt cauzate de contracția miocardului ventricular (factor muscular). Factorul principal (valvă) este asociat cu vibrațiile valvelor atrioventriculare închise. Partea de sfârșit Primul ton este format din vibrațiile aortei și ale arterei pulmonare ( factor vascular). Al doilea ton apare ca urmare a tensiunii în valvele valvelor închise ale aortei și arterei pulmonare (factorul valvular), precum și vibrațiile aortei și ale arterei pulmonare însăși la sfârșitul sistolei ventriculare (factorul vascular). La persoanele sănătoase, la vârful inimii se aud un prim sunet puternic, o pauză scurtă (sistolă ventriculară) și un al doilea sunet mai puțin puternic, urmate de o pauză mai lungă (diastolă ventriculară). La baza inimii, al doilea sunet este mai puternic decât primul. Acest lucru se datorează faptului că al doilea ton de la vârf și primul ton de la bază sunt conductoare și se aud mai rău decât în locurile de formare.

În cazul patologiei, sonoritatea zgomotelor cardiace se poate modifica, ceea ce face dificilă determinarea primului și a celui de-al doilea sunet în timpul auscultării. La determinarea zgomotelor cardiace, trebuie amintit că primul sunet coincide în timp cu impulsul apical și pulsația arterelor carotide.

Sunetul zgomotelor inimii poate slăbi sau crește. Aceeași schimbare în ambele tonuri depinde adesea de cauze extracardiace. Sonoritatea ambelor tonuri slăbește cu obezitate, emfizem, acumulare de lichid în stânga cavitatea pleurala sau cavitatea pericardică, care este asociată cu deteriorarea conducerii sunetului. Când condițiile de conducere se îmbunătățesc (perete toracic subțire, încrețirea marginilor plămânilor), zgomotele cardiace se intensifică uniform. O modificare simultană a sonorității tonurilor nu este semnificativă pentru diagnosticarea leziunilor inimii în sine. O modificare izolată a intensității primului sau celui de-al doilea ton are o semnificație diagnostică mai mare.

Slăbirea primului ton la vârful și baza procesului xifoid este de obicei asociată cu următoarele motive:

absența unei perioade de valve închise (cu insuficiență de valvă mitrală sau tricuspidiană), când nu există tensiune normală pe valvele distruse sau deformate;

umplerea diastolică crescută a ventriculilor (insuficiență mitrală și aortică), când amplitudinea de oscilație a foilor valvei scade;

slăbirea contractilității miocardice (cu miocardită, distrofie miocardică, cardioscleroză) din cauza slăbirii componentei musculare a primului ton;

hipertrofie ventriculară pronunțată, în care rata contracției miocardice scade din cauza încetinirii excitației sale.

Întărirea primului ton la vârful inimii se observă atunci când:

o scădere a umplerii diastolice a ventriculului, ceea ce duce la o contracție mai rapidă și mai viguroasă și o creștere a amplitudinii oscilațiilor valvei (stenoza mitrală);

o creștere a ratei contracției miocardice observată în timpul tahicardiei și extrasistolei.

Puterea primului ton este evaluată la vârf în comparație cu al doilea ton. Tonul I este considerat slăbit dacă volumul său este egal sau mai liniștit decât II. În cazul leziunilor miocardice, nivelarea tonului I în volum cu tonul II poate fi combinată, în condiții de tahicardie, cu nivelarea pauzelor sistolice și diastolice. Acest lucru creează un fenomen auscultator numit „ritm pendul”.

Diverse fiziologice şi cauze patologice poate duce la închiderea non-simultană a valvelor atrioventriculare sau semilunare ale inimii, care poate fi detectată ca divizare sau chiar bifurcare a primului sau celui de-al doilea sunet. Al doilea ton este evaluat pe baza inimii. În mod normal, aici este mai tare decât primul ton și, de regulă, este egală ca putere în al doilea spațiu intercostal din dreapta și din stânga. Dacă al doilea sunet de pe aortă sau artera pulmonară este egal ca volum cu primul ton sau mai liniștit decât acesta, este considerat slăbit. Dacă sună mai tare pe o parte sau pe cealaltă, se vorbește despre un accent pe al doilea ton pe aorta sau artera pulmonară. Accentul celui de-al doilea ton pe aortă poate apărea atât ca urmare a intensificării sale în acest punct, cât și ca urmare a slăbirii sale în artera pulmonară. În consecință, cauzele specifice ale acestui fenomen pot fi creșterea tensiunii arteriale în circulația sistemică, îngroșarea pereților aorticii, precum și insuficiența valvei pulmonare și scăderea presiunii în circulația pulmonară (stenoza arterei pulmonare). Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară, la rândul său, se poate datora intensificării sale pe artera pulmonară sau slăbirii pe aortă. Motive specifice pentru aceasta pot fi o creștere a tensiunii arteriale în circulația pulmonară, îngroșarea peretelui arterei pulmonare, precum și insuficiența valvei aortice și o scădere a presiunii în circulația pulmonară.

Trebuie să știți că în copilărie și adolescență, al doilea ton pe artera pulmonară este mai puternic decât pe aortă. La vârsta adultă, volumul lor este același, dar la persoanele în vârstă, tonul II este mai puternic pe aortă din cauza întăririi acesteia din cauza aterosclerozei.

Întărirea primului ton se observă cu stenoza mitrală (la apex), stenoza orificiului atrioventricular drept (la baza procesului xifoid al sternului). Întărirea primului ton are loc cu tahicardie.

Slăbirea celui de-al doilea sunet peste aortă se observă când insuficiență aortică, deoarece componenta valvulară a celui de-al doilea ton cade, o scădere a tensiunii arteriale, presiunea în circulația pulmonară.

Accentul celui de-al doilea ton asupra aortei apare cu hipertensiune arterială și efort fizic.

Accentul celui de-al doilea ton asupra trunchiului pulmonar este un indicator al stenozei mitrale, insuficiență mitrală, boli pulmonare însoțite de hipertensiune pulmonară.

Tonurile se aud în funcție de proiecția supapelor implicate în formarea lor. Astfel, valva mitrală (atrioventriculară stângă) se aude în regiunea apexului inimii, în conformitate cu impulsul apical, în mod normal în regiunea celui de-al 5-lea spațiu intercostal din regiunea medioclaviculară stângă.

Valva tricuspidă (atrioventriculară dreaptă) se aude la joncțiunea ventriculului drept cu peretele toracic anterior, de preferință la nivelul procesului xifoid al sternului.

Valva foliară a arterei pulmonare este auscultată în funcție de proiecția sa pe zona peretelui toracic anterior - în al doilea spațiu intercostal, la stânga sternului. Valva aortică se aude și în al doilea spațiu intercostal, în dreapta sternului. Valva aortică poate fi auscultată în punctul Botkin-Erb la punctul de atașare a coastelor 3-4 la stânga în raport cu sternul.

Locurile de proiecție ale valvelor cardiace pe peretele toracic anterior.

Valva mitrală este proiectată în punctul de atașare al celei de-a treia coaste la stânga sternului, valva tricuspidiană este proiectată în mijlocul liniei care merge la stânga atașării cartilajului celei de-a treia coaste la stern la stern. dreapta, până la cartilajul celei de-a cincea coaste. Valva aortică este proiectată la jumătatea distanței de-a lungul unei linii trasate de-a lungul atașării cartilajelor celei de-a treia coaste în stânga și în dreapta, pe stern.

Reguli de auscultare

În primul rând, supapa mitrală este ascultată în zona celui de-al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-claviculare stângi, apoi valva aortică la dreapta sternului în al 2-lea spațiu intercostal, valva pulmonară la stânga sternului în al 2-lea spațiu intercostal și valva tricuspidă în zona procesului xifoid al sternului. Ultimul care efectuează auscultarea valvei aortice este în punctul Botkin-Erb la nivelul de atașare al coastelor III–IV.

Locuri pentru ascultarea zgomotelor inimii

Primul sunet se aude în zona apexului inimii și în zona procesului xifoid al sternului, deoarece valvele direct implicate în formarea acestuia sunt proiectate acolo. În plus, ascultarea acestui ton coincide cu impulsul apical. Este scăzut și de lungă durată. Al doilea sunet se aude în al doilea spațiu intercostal, la dreapta și la stânga sternului, deoarece valvele aortei și ale trunchiului pulmonar sunt proiectate acolo, formând componenta valvulară a celui de-al doilea sunet.

La auscultatieÎn primul rând, sunt ascultate valvele cardiace individuale: valva mitrală - la vârful inimii, valva aortică - în al 2-lea spațiu intercostal la dreapta sternului, valva pulmonară - în al 2-lea spațiu intercostal la stânga a sternului şi a valvei tricuspidiane – la baza apofizei xifoide a sternului (fig. 2). Inima este ascultată și în punctul Botkin-Erb (locul de atașare a coastelor III-IV de stern din stânga), unde sunt adesea detectate sufluri asociate cu afectarea valvei aortice. Dacă auscultarea dezvăluie anomalii în aceste cinci puncte, trebuie să ascultați cu atenție întreaga zonă a inimii.

În mod normal, în timpul auscultării inimii se aud două sunete. Primul sunet se formează în timpul sistolei cardiace când mușchiul inimii se contractă și valvele atrioventriculare se închid; al doilea sunet apare în timpul diastolei când valvele aortei și ale trunchiului pulmonar se închid. Tonurile sunt separate între ele prin pauze, pauza dintre primul și al doilea ton este mai scurtă decât între al doilea și primul. Uneori, în timpul diastolei, este posibil să ascultați zgomote suplimentare ale inimii a treia și a patra, care se formează atunci când ventriculii sunt umpluți cu sânge. La subiecții tineri, subțiri, al treilea și al patrulea sunet pot fi auzite chiar și în condiții sănătoase, ele indică de obicei leziuni miocardice (vezi).

Sonoritatea zgomotelor cardiace depinde atât de starea inimii în sine, cât și de starea organelor și țesuturilor din jurul inimii. Sonoritatea zgomotelor cardiace scade odată cu slăbirea miocardului, cu acumularea de lichid în cavitatea pericardică etc. Sunetele devin mai puternice cu munca grea inimile (fizice și tensiune nervoasa, si etc.). Uneori, sonoritatea unui singur ton se schimbă. Astfel, primul sunet la vârf slăbește cu insuficiența valvei mitrale, valvei aortice și se intensifică cu stenoza mitrală. Al doilea sunet peste aortă și trunchiul pulmonar se intensifică în cazurile în care presiunea în aceste vase crește. Odată cu creșterea presiunii în aortă, al doilea sunet se intensifică deasupra valvei aortice (accentuarea celui de-al doilea ton deasupra aortei). Cu o creștere a presiunii în artera pulmonară, accentul celui de-al doilea ton este determinat deasupra valvei pulmonare. Uneori apare bifurcarea sau scindarea tonurilor, cel mai adesea asociată cu sistolei non-simultane a ventriculilor drept și stâng sau cu trântirea nesimultană a foișoarelor valvei aortice și a trunchiului pulmonar.

La procese patologice Pot apărea suflu inimii (acestea pot apărea rar la persoanele sănătoase). Suflule cardiace patologice apar fie când deschiderea valvei este îngustată, fie când valvele cardiace sunt deformate, care, când sunt închise, nu închid complet deschiderea. Se disting (vezi) și vezi (vezi) în funcție de apariția zgomotului în sistolă sau diastolă.

Suflu sistolic apare cu insuficienta valvelor bicuspide si tricuspide, cu ingustarea orificiului aortic si a trunchiului pulmonar etc.
vezi Suflu diastolic - cu îngustarea orificiilor atrioventriculare, insuficiență a valvelor aortice și a trunchiului pulmonar etc.

Cu (vezi) poți asculta o frecare pericardică. Murmurele care nu sunt asociate cu patologia cardiacă apar uneori când vâscozitatea sângelui scade și viteza fluxului sanguin crește (cu anemie, difuză gușă toxică). Dupa auscultarea inimii se asculta vasele, in special gatul, peste care se intalnesc uneori suflu (de exemplu, suflu sistolic peste arterele carotide cu ingustarea gurii aortice, suflu peste venele jugulare cu anemie).

Tensiunea arterială este determinată prin sfigmomanometrie (vezi). Amenda presiunea arterială V artera brahială la persoanele de 20-40 de ani media este de 120/70 mmHg. Artă. (Vezi Tensiunea arterială).

3 septembrie 2013

Auscultarea inimii: zgomote cardiace, despicarea lor, bifurcare, tonuri suplimentare.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII DIN UCRAINA

Universitatea Națională de Medicină numită după A. A. Bogomolets

"Aprobat"

la o şedinţă metodologică a departamentului

propedeutică Medicina interna № 1

Șeful departamentului

Profesorul V. S. Netyazhenko

________________________

(Semnătură)

„______” ____________ 2011

Instrucțiuni

PENTRU MUNCĂ INDEPENDENTĂ A ELEVILOR

CÂND SE PREGĂTEȘTE PENTRU O LECȚIE PRACTICĂ

Disciplina academica Propedeutica medicinei interne

Modulul nr. 1 Metode de bază de examinare a pacienților în clinica bolilor interne

Tema lecției: Auscultarea inimii: zgomote cardiace, despicarea lor, bifurcare, tonuri suplimentare.

Facultățile II, III medicală, facultatea de pregătire a medicilor pentru Forțele Armate ale Ucrainei

Durata lecției: 3 ore academice

1.Relevanța subiectului:

Ascultarea activității cardiace este metoda curenta examenul fizic, care ajută la determinarea activității cardiace, sonoritatea tonurilor, identificarea criterii de diagnostic boli. Aceasta este o metodă ușor de executat și poate fi efectuată și în medii în afara spitalului, dacă este necesar, direct la ureche.

2. Obiective specifice:

— Explicați proiecția valvelor cardiace pe peretele toracic

— Determinați cele mai bune locuri pentru a asculta valvele cardiace (reperele anatomice sunt punctele principale pentru ascultare)

— Stăpânește procedura de auscultare a inimii la punctele principale și suplimentare.

— Analizați sunetul primului și celui de-al doilea zgomot cardiac

- Explica trăsături distinctive primul și al doilea zgomot cardiac

— Interpretați caracteristicile auscultatorii ale melodiei inimii

— Demonstrați definițiile zonelor anatomice ale auscultației cardiace în puncte suplimentare

— Detectați prezența divizării și bifurcării zgomotelor cardiace

— Explicați mecanismul de formare a zgomotelor cardiace suplimentare

— Identificați prezența unui ritm de prepeliță și a unui ritm de galop

3. Cunoștințe de bază, abilități (integrare interdisciplinară)

Denumirile disciplinelor anterioare	Abilități dobândite
Anatomia omului	– Explicați structura inimii, componentele valvelor mitrale și tricuspide și structura valvelor semilunare — Determinați proiecția principalelor structuri ale inimii pe peretele toracic
Fiziologie	— Interpretarea mecanismului de formare a zgomotelor cardiace, — Explicați reglarea nervoasă a activității cardiace
Fiziologie patologică	— Analizați modificările sonorității tonurilor și melodiei inimii în timpul proceselor inflamatorii și degenerative ale miocardului și valvelor cardiace
Anatomie patologică	— Interpretați modificările organice ale endocardului, miocardului și pericardului în timpul proceselor patologice

4.Sarcini pentru auto-studiu la lecție:

4.1. Lista termenilor și caracteristicilor de bază pe care un elev trebuie să le învețe în pregătirea pentru lecție:

Termen	Definiție
Punctum auscultationis	Punct de ascultare, cel mai bun loc pentru a asculta valvele cardiace
Sonus cardiacus	Tonul inimii
Soni cardiaci normales	Sunete normale ale inimii
Sonus normalis primus	Primul ton normal
Sonus normalis secundus	Al doilea ton normal
Sonus primus mitigatus	Primul ton slăbit
Sonus primus auctus	Primul ton îmbunătățit
Sonus primus plausus	primul sunet de batere, manifestare a stenozei mitrale
Accentus soni secundi in aorta	Accentul celui de-al doilea ton pe aortă
Accentus soni secundi in arteria pulmonaris	Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară
Clangor	Klangor, nuanță metalică a celui de-al doilea ton pe aortă
Aritmie	Aritmie, activitate cardiacă anormală, tulburări ale ritmului cardiac
Extrasistolie	Aritmie extrasistolică cauzată de contracția prematură a inimii urmată de o pauză compensatorie
Aritmia absoluta, s. pertetua, s. delirium cordis, s. fibrilatie atriorum	Aritmie absolută sau fibrilatie atriala sau fibrilația atrială

4.2 Întrebări teoretice pentru lecție:

1. Reguli generaleși tehnici de ascultare a inimii.

2. Locurile de proiecție ale valvelor cardiace și cea mai bună ascultare a acestora.

3. Mecanismul de formare a zgomotelor cardiace.

4. Diferențele între tonurile 1 și 2, tehnici de diagnostic.

5. Factori care influenţează sonoritatea tonurilor.

6. Motive pentru întărirea tonului 1.

7. Motive pentru slăbirea primului ton.

8. Motive pentru creșterea sunetului 2 în aortă.

9. Motive pentru slăbirea celui de-al 2-lea sunet în aortă.

10. Motive pentru slăbirea tonului 2 în artera pulmonară.

11. Caracteristici legate de vârstă ale sonorității celui de-al 2-lea ton.

12. Ce este tonul divizat? Motivele apariției sale.

13. Ce este un ton înrudit? Motivele apariției sale.

14. Cum se face distincția între tonurile de divizare și de divizare?

15. Ce sunete suplimentare ale inimii cunoașteți?

16. Cum se formează ritmul prepeliței? Valoarea sa de diagnostic.

17. Când apare ritmul galopului?

18. Care sunt diferitele forme de ritm de galop? Valoarea lor diagnostică.

4.3 Sarcini practice efectuate în timpul lecției:

1. Efectuați un examen de percuție a marginilor drepte, superioare, stângi a unei matități cardiace relative;

2. Stabiliți localizarea și studiați proprietățile impulsului apical;

3. Determinați proiecția valvelor pe peretele toracic anterior;

4. Indicați punctele principale ale auscultației, caracterizați zgomotele cardiace;

5. Analizați volumul și amplitudinea semnalelor în diferite puncte de auscultație;

6. Faceți o diferență de diagnostic între primul și al doilea ton;

7. Învață să deosebești numărul de tonuri și să caracterizezi zgomote suplimentare ale inimii.

5. Conținutul detaliat al subiectului:

Auscultarea inimii pacientului trebuie efectuată după colectarea anamnezei, detalierea plângerilor, examinarea pacientului, examinarea pulsului și a tensiunii arteriale, palparea zonei precordiale și bătăile apexului și percuția inimii.

Ascultarea inimii se efectuează folosind un stetoscop sau un fonendoscop și, în unele cazuri, prin plasarea urechii în zona inimii pacientului (auscultare directă). În acest caz, sunetele nu sunt distorsionate și sunt percepute de pe o suprafață mai mare.

Reguli de bază pentru ascultarea inimii:

1. Ascultarea trebuie efectuată pe pieptul gol, într-o cameră suficient de caldă și liniștită.

2. Stetoscopul (fonendoscopul) trebuie să atingă strâns corpul pacientului, dar fără presiune inutilă.

3. Ascultarea inimii se realizează pe orizontală și pozitie verticala pacient, în repaus și după activitate fizică. În unele cazuri, este rațional să folosiți tehnici speciale: Udintsev, Sirotinina-Kukuverov și, de asemenea, să ascultați inima în timp ce vă țineți respirația.

4. Ordinea de ascultare a inimii: zona apexului, baza procesului xifoid, al 2-lea spațiu intercostal la dreapta marginii sternului, al 2-lea spațiu intercostal la stânga 1-2 cm de la marginea sternului, al 5-lea punct Botkin (în al treilea spațiu intercostal din stânga marginii sternului)

Trebuie amintit că locurile în care se aud valvele cardiace nu coincid cu proiecția lor pe peretele toracic.

Excepție sunt valvele pulmonare. Valva bicuspidă (mitrală) este proiectată în locul atașării celui de-al treilea cartilaj costal la sternul din stânga și se aude și la vârful inimii. Valva tricuspidă este proiectată pe stern aproximativ la mijlocul liniei care leagă capătul cartilajului costal 3 stâng cu cartilajul costal drept și se aude de-a lungul marginii drepte a sternului la nivelul spațiului al 5-lea intercostal.

Valvulele aortice sunt proiectate pe stern la nivelul celei de-a 3-a coaste și se aud în al doilea spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului.

Valvulele pulmonare sunt proiectate si auscultate in al doilea spatiu intercostal din stanga, la 1-2 cm de marginea sternului.

Pe lângă cele 4 puncte clasice de auscultare cardiacă enumerate și cel de-al cincilea punct suplimentar Botkin-Erb, există 5 puncte suplimentare la care se recomandă efectuarea auscultației cardiace.

Punctul 6 Naunina- situat in al 2-lea spatiu intercostal in stanga sternului, de-a lungul marginii superioare a coastei a 3-a. În el se aude un suflu sistolic cu insuficiență a valvei mitrale.

7 puncte- pe sau sub procesul xifoid. Supapa cu 3 foi poate fi auzită clar în ea în timpul hipertrofiei și dilatației ventriculului drept.

al 8-lea punct mezocardic— este situat în al 4-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei parasternale stângi. Aproximativ corespunde locului de atașare a mușchiului mastoid anterior al ventriculului stâng de peretele său și este o zonă de audibilitate bună a sunetelor sistolice ventriculare ale coardelor.

9 puncteîn fundul fosei jugulare. Acolo se detectează clar suflul sistolic slab al stenozei aortice și deformarea valvelor semilunare.

10 puncte- în al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare anterioare stângi. În acest loc, stenoza mitrală se aude cel mai clar și de obicei.

Pentru un medic care ascultă inima, este important să recunoască 1 și 2 tonuri. Diferența de tonuri se bazează pe următoarele caracteristici:

- 1 ton este mai lung (0,11-0,14 s) decât 2 ton (0,04-0,08 s);

- Primul ton corespunde sistolei (bătăi) inimii și pulsului pe artera carotidă, iar al doilea ton vine după „bătaie”;

- primul ton se aude după o pauză lungă, este puțin mai lung și mai jos decât al 2-lea;

- al 2-lea ton se aude după o scurtă pauză, este ceva mai scurt și mai înalt decât primul;

- Locul de ascultare 1 tonă sună mai tare la vârful inimii, iar al doilea sună mai tare la baza inimii.

U persoana sanatoasa se aud două tonuri. La vârf și la marginea inferioară a sternului primul sunet cel mai sonor este, la aortă și artera pulmonară - al 2-lea ton. La o frecvență de 74 de bătăi pe minut, durata tonurilor și pauzelor dintre ele este următoarea: primul ton - 0,11 s, pauză sistolica 0,2 s, al doilea ton - 0,07 s, pauză diastolică 0,4 s.

Pentru a recunoaște primul ton din al doilea, ar trebui să vă concentrați pe o scurtă pauză, după care se aude al doilea ton. Pentru a găsi primul ton, puteți folosi și a doua metodă: plasați degetele pe locul impulsului apical sau pe artera carotidă. Senzația de lovitură corespunde primului ton.

Cu auscultarea directă a inimii, o treime ton normal. Nu are un caracter constant, este perceput ca un sunet slab, scăzut și plictisitor la începutul diastolei, la 0,1-0,2 s după al 2-lea ton.

Zgomotele cardiace pot varia în condiții fiziologice și patologice, atât în direcția intensificării, cât și în direcția slăbirii.

Întărirea ambelor zgomote cardiace poate fi din diferite motive:

1. Factori extracardiaci:

- Piept subțire

— Apropierea inimii de peretele toracic cu diafragma înaltă, cu încrețirea marginii anterioare a plămânilor;

— Amplificarea rezonanței, când un spațiu mare, plin de aer este situat lângă inimă (pneumotorax, pneumopericard, acumulare de gaze în stomac și intestine);

— Infiltrarea pronunțată a zonelor plămânilor adiacente inimii.

2. Factori cardiaci:

- Tahicardie în timpul fizic și stres emoțional;

- Tahicardie cu febră, anemie, tireotoxicoză;

Poate apărea slăbirea ambelor zgomote cardiace:

- Sub influența factorilor extracardiaci care interferează cu conducerea tonurilor: obezitate, edem toracic; emfizem pulmonar, prezența lichidului în pericard, în cavitatea pleurală stângă;

— Pentru insuficiență cardiacă acută și cronică;

— Pentru insuficiență vasculară acută și cronică;

Intensitatea zgomotelor cardiace scade odată cu inspirația profundă și crește odată cu expirarea. Importanța mare a modificărilor ratei de contracție a diferitelor părți ale inimii, precum și absența unei perioade de valve închise în unele defecte cardiace.

Din punct de vedere diagnostic, o modificare a sonorității unuia dintre zgomotele cardiace este de mare importanță, deoarece cauza acestor modificări este adesea localizată în inima însăși. Când trageți concluzii despre starea inimii pe baza evaluării primului ton, este necesar să luați în considerare multe diverși factori, afectându-i intensitatea.

Intensitatea primului ton este determinată de următorii factori:

— Structura anatomică a valvelor AV

— Poziția valvelor AV înaintea sistolei ventriculare

— Viteza de contracție a ventriculilor sau energia cu care se închid valvele AV

- Raportul dintre contracția atrială și timpul de contracție ventriculară (cu un interval scurt - întărire, cu un interval mai lung - slăbire)

Condiții patologice în care se observă o modificare a intensității primului ton:

*Primul amplificare a tonului*	*Slăbirea tonului 2*
Cu stenoza orificiului AV stâng	Pentru insuficiența valvei mitrale
Cu o reducere a conducerii AV	Pentru insuficiența valvei tricuspide
Când aportul de sânge la ventriculul stâng scade (extrasistole, sângerare etc.).	În cazul insuficienței valvei aortice
	Când scade funcția contractilă miocard - miocardită, cardioscleroză, infarct miocardic, distrofie
	Hipertensiune arterială ridicată în circulația pulmonară
	Tromboza atrială stângă
	Cu prelungirea conducerii AV

Intensitatea celui de-al doilea ton este determinată de presiunea din circulația sistemică și pulmonară, de starea valvelor semilunare și a inelelor de țesut conjunctiv. vase mari inimile.

La adulți, puterea celui de-al doilea ton asupra aortei și arterei pulmonare este aproximativ aceeași. Cresterea in varsta (dupa 50-55 de ani), al doilea ton devine mai puternic peste aorta. La copii este mai puternică peste artera pulmonară (accent de al doilea ton).

Mecanismul de divizare, bifurcare și formare de tonuri suplimentare:

În unele cazuri, împreună cu melodia normală a inimii, pot fi auzite tonuri suplimentare și sunete de diferite tonuri. Acest lucru se datorează divizării sau bifurcării tonurilor sau apariției altora suplimentare.

Bifurcarea și împărțirea tonurilor:

Adesea, în loc de un singur 1 sau 2 tonuri, se aud două sunete de putere egală, cu un decalaj ușor între ele. În funcție de mărimea acestui decalaj, se disting divizarea și bifurcarea a 1 sau 2 sunete cardiace. În loc de sunetul „ta” auzim sunetul „t-ra”. Diferența dintre scindare și bifurcare este doar cantitativă, iar diferențierea acestor două fenomene într-o anumită măsură se datorează experienței și sentimentului subiectiv al medicului.

Divizarea tonurilor 1 și 2 poate fi fie fiziologică, fie patologică. Divizarea fiziologică a tonurilor apare cel mai adesea la tineri este asociată cu actul de respirație sau de activitate fizică și nu este permanentă.

Bifurcația de 1 ton depinde de închiderea simultană a valvelor bicuspide și tricuspide. În condiții fiziologice, acest fenomen poate apărea uneori în timpul expirației, când, din cauza creșterii presiunii în cavitatea toracică sânge de la mare putere intră în atriul stâng și astfel încetinește închiderea valvei mitrale. Acest lucru duce la faptul că fenomenele sonore de la valvele atrioventriculare sunt percepute ca un ton separat. Split 1 ton în cazuri patologice poate apărea atunci când una dintre ramurile fasciculului este blocată, atunci când are loc contracția non-simultană a ventriculului drept și stâng al inimii.

Bifurcarea celui de-al 2-lea ton are loc ca urmare a închiderii non-simultane a foițelor valvei aortice și a valvei pulmonare. La tinerii sanatosi, la inaltimea inspiratiei, apare o bifurcare de 2 tonuri, care dispare la expirare. Acest lucru se explică prin faptul că în timpul inhalării, datorită forței toracelui, umplerea ventriculului drept crește. Din acest motiv, închiderea valvei pulmonare este întârziată și mai mult, iar componenta pulmonară a celui de-al doilea ton se distinge de complexul obișnuit de sunete. În timpul expirației, când umplerea ventriculului drept scade, al 2-lea ton este perceput de ureche ca un întreg. Această despicare se aude numai în punctul arterei pulmonare. Spre deosebire de scindarea fiziologică, scindarea patologică a tonului 2 este asociată cel mai adesea cu o creștere a presiunii în circulația pulmonară din cauza închiderii nesimultane a arterei pulmonare și a valvelor aortice. Cu hipervolemie semnificativă a cercului mic, de exemplu, cu lipsă de consolidare sept interatrial, intervalul dintre componentele de bifurcație se numește fix. Cea mai mare distanță dintre componentele tonului 2 bifurcat se observă cu stenoza arterei pulmonare. Divizarea celui de-al doilea ton poate fi asociată nu numai cu modificări ale cercului mic, ci și cu tulburări în jumătatea stângă a inimii. De exemplu, contracția ventriculului stâng duce la apariție timpurie componenta aortică are 2 sunete, care apare mult mai devreme decât componenta pulmonară, deci se aude separat. Acest lucru se observă atunci când există insuficiență valva bicuspidiană, deoarece cu acest defect, ca urmare a întoarcerii unei părți din sânge în atriul stâng, se scurtează perioada de ejecție a ventriculului stâng.

Zgomote cardiace suplimentare (patologice). sunt de mare importanță pentru evaluarea stării inimii, precum și pentru prognostic.

Un ton suplimentar poate apărea în timpul sistolei. Se pare că apare chiar lângă ureche și se numește „pop sistolic” - un clic sistolic. Când este auzită la vârf, se explică prin două mecanisme principale:

— Tensiunea aderențelor pericardice în pericardita constructivă;

— Prolapsul (deviația) valvei bicuspide.

Sunetele suplimentare sunt mai frecvente în diastolă decât în sistolă. Prin origine pot fi musculare, valvulare și pericardice. Tonurile musculare includ: al 3-lea ton patologic; ritmul galopului (protodiastolic, presistolic, mezodiastolic, total). Sunetele supapelor suplimentare (diastolice) includ sunetele de deschidere ale valvelor bicuspide și tricuspide. Sunetele diastolice pericardice sunt similare ca mecanism de apariție cu sunetele pericardice sistolice.

Al 3-lea ton patologic. Mecanismul formării sale este același cu cel al celui de-al treilea ton normal. Acest ton apare din cauza impactului primei porțiuni de sânge care intră în ea din atriu în peretele ventriculului. Cu toate acestea, spre deosebire de al treilea ton normal, formarea unuia patologic se datorează scăderii tonusului miocardului hipertrofiat și prezenței unui volum crescut de sânge în ventriculi. În timpul infarctului miocardic se poate dezvolta un tonus puternic redus al ventriculului stâng. Spre deosebire de al treilea ton normal, care se aude numai la persoanele sub 25 de ani, al treilea ton patologic se aude la persoanele de orice vârstă. Cel mai bine este să-l ascultați cu urechea la vârful inimii, atât în decubit dorsal, cât și pe partea stângă. Spre deosebire de tonul 3 fiziologic, ritmul galopului este constant și nu depinde de fazele respirației.

Ritm de galop- ritm în trei părți, auzit cu o scădere semnificativă a tonusului mușchiului inimii, care apare ca urmare a modificărilor inflamatorii, distrofice și sclerotice (miocardită, infarct miocardic, anevrism cardiac, nefrită cronicăîn stadiul terminal, insuficiență cardiacă și alte leziuni miocardice severe). Există ritmul de galop atrial (presistolic) și protodiastolic. Ritmul de galop presistolic devine audibil atunci când tonusul ventricular slăbește și intervalul atrioventricular crește. Ritmul de galop protodiastolic (ventricular) apare atunci când un val de sânge lovește peretele (flas) al ventriculului la începutul diastolei. Este cauzată nu atât de rata mare de flux de sânge din atrii în ventriculi, cât de o scădere semnificativă a tonusului peretelui ventricular și apare adesea pe fondul tahicardiei. Cel mai bine se aude cu urechea deasupra vârfului inimii.

Ritmul galopului indică leziuni severe ale mușchiului inimii. V.P. Obraztsov a caracterizat acest ritm drept „strigătul inimii după ajutor”. Semnificația prognostică cea mai gravă este ritmul de galop protodiastolic și total, deoarece indică afectarea ventriculilor, cel mai adesea cel stâng.

Ritm de prepeliță- acesta este un ritm patologic în trei părți, care se aude la vârful inimii și este un semn patognomonic al stenozei mitrale, când foilele valvei mitrale sunt fuzionate și reprezintă o membrană elastică densă, care se îndoaie spre atrii în timpul sistolei ventriculare, iar în timpul diastolei în prezenţa unui gradient atrioventricular de presiune spre ventriculi. În literatura anglo-americană se numește „opening snap”, în rusă - „clic de deschidere a valvei mitrale”. Clicul de deschidere al valvei mitrale apare in diastola la 0,07-0,13 s dupa al 2-lea sunet. Se aude mai bine la vârful inimii, se caracterizează prin constanță, are un timbru ridicat, sonor, caracter fragmentar și poate fi egal ca volum cu 2 tonuri.

Componentele ritmului de galop sunt următoarele fenomene sonore: primul ton este amplificat, bate din palme, al doilea ton este amplificat de a. pulmonalis, clic de deschidere a valvei mitrale și prezența suflului diastolic.

Materiale pentru autocontrol:

A. Sarcini de autocontrol.

Oferiți răspunsuri scrise la următoarele întrebări:

1. Indicați și identificați principalele puncte de auscultare a inimii.

2. Notați un algoritm pentru caracterizarea zgomotelor cardiace.

3. Ce este tonul divizat?

4. Ce este zgomotele inimii divizate?

5. În ce condiții se aude ritmul galopului?

6. În ce condiții patologice se aude ritmul prepeliței?

B. Întrebări de test:

1. Ce boală provoacă slăbirea ambelor zgomote cardiace:

1. Boala Graves

2.dilatatia cavitatii cardiace in insuficienta cardiaca

3.extrasistole

4.abuzul de cafea

5.infiltrate inflamatorii ale marginilor anterioare ale plămânului stâng

2. Creșterea primului zgomot cardiac apare atunci când:

1.infarctul miocardic

2. sistolă sincronă a atriilor și ventriculilor cu bloc atrioventricular complet

3.miocardită

4.miocardioscleroza

5.anemie cronică severă

3. slăbirea unui ton la vârful inimii apare atunci când:

1. stenoza mitrala

2. insuficienta mitrala

3.extrasistole

4.sistolă sincronă a atriilor și ventriculilor cu bloc atrioventricular complet

5. Pentru tireotoxicoză

4. Pentru ce boli se observă slăbirea unui zgomot cardiac:

1. extrasistole

2.sistolă sincronă a atriilor și ventriculilor cu blocaj atrioventricular complet

3.miocardioscleroza

4. stenoza mitrala

5.cafea coaptă

5. Pentru ce boli există o slăbire de 1 ton la vârful inimii:

1.miocardită

2. stenoza mitrala

3.extrasistolă

4.tirotoxicoza

5.excitare

6. De ce insuficiența valvei mitrale cauzează slăbirea celui de-al doilea zgomot cardiac?

1. Datorită proeminenței valvei bicuspide în cavitatea atriului stâng și impactului valvelor sale asupra sângelui care se află în ea

2. Deoarece în perioada diastolică o cantitate mai mică de sânge pătrunde în ventriculul stâng decât în mod normal

3. din cauza lipsei de perioadă a supapelor închise

4. Din cauza îngustarii cicatricei valvei mitrale

5. ca urmare a distrugerii coardelor și slăbirii mușchilor papilari

7. Dacă un pacient are insuficiență a valvei mitrale și are loc o slăbire suplimentară a unui ton (de exemplu, când îl observăm timp de 5 ani), atunci vă puteți gândi la:

1. Suspendarea leziunilor reumatice ale valvei mitrale;

2. Distrugerea în continuare a valvei mitrale și creșterea regurgitării sângelui în atriul stâng;

3.Despre îmbunătățire activitate contractilă Ventriculul stâng;

4. Când apare stenoza orificiului mitral;

5. Despre manifestări de blocare completă a ramului fascicul stâng;

8. Dacă un pacient are insuficiență de valvă mitrală, are loc o slăbire suplimentară a primului sunet la vârful inimii (de exemplu, atunci când monitorizați pacientul timp de 5 ani), atunci vă puteți gândi la:

1. pierderea contractilității ventriculului stâng, crescând dilatația cavității acestuia;

2. Despre apariția blocării complete a ramului fascicul stâng;

3. Despre adăugarea stenozei orificiului mitral;

4. La îmbunătățirea contractilității ventriculului stâng;

5. Despre suspendarea leziunilor reumatice ale valvei mitrale.

9. În ce cazuri poate un pacient cu insuficiență de valvă mitrală să crească slăbirea primului sunet la vârful inimii?

1. Când valva mitrală este distrusă;

2. Cu îmbunătățirea activității contractile a ventriculului stâng sub influența glicozidelor cardiace;

3. Cu slăbiciune cardiacă în creștere;

4. Odată cu regurgitarea crescândă a sângelui în atriul stâng;

5. Cu scleroza filamentelor condrale.

10. În ce caz se poate intensifica un prim sunet slăbit la vârful inimii la un pacient cu insuficiență de valvă mitrală?

1. Când apare stenoza valvei mitrale;

2. Cu scleroza filamentelor condrale;

3. Cu perforarea pereților valvei mitrale;

4. Când sărurile de calciu se depun în pereții valvei mitrale;

5. Cu o creștere a gradului de hipertrofie a ventriculului stâng și dilatarea cavității acestuia;

11. De ce apare slăbirea primului sunet la vârful inimii cu defecte aortice?

1. ca urmare a contractilității crescute a ventriculului stâng;

2. ca urmare a hipertrofiei și dilatației ventriculului stâng;

3. ca urmare a afectarii valvelor semilunare ale aortei;

4. Ca urmare, scleroza valvei aortice.

5.ca urmare a creșterii presiune sistolicăîn aortă.

12. Intensitatea crescută a 1 ton la vârful inimii apare atunci când:

1. insuficienta valvei mitrale;

2.stenoza orificiului mitral;

3. Insuficiența valvei aortice;

4.stenoza gurii aortice;

5. Insuficienţa valvei tricuspide.

13. Întărirea unui ton la vârful inimii apare atunci când:

1. Boala Graves

2.miocardită

3.miodistrofie

4.miocardioscleroza

5.infarct miocardic

14. Tonul 2 crescut în aortă apare atunci când:

1. Insuficiența valvelor aortice

2. Stenoza gurii aortice

3.hipertensiune arterială simptomatică

4. Creșterea presiunii în circulația pulmonară

5.hipotensiunea arterială

15. Baza pentru apariția accentului 2 tonuri pe aortă este:

1. Creșterea presiunii în circulația sistemică

2. presiune crescută în circulaţia pulmonară

3. Creșterea presiunii telediastolice în ventriculul stâng

4. Creșterea presiunii telediastolice în ventriculul drept

5. Creșterea presiunii telesistolice în atriul stâng

16. Apariția accentului de 2 tonuri pe artera pulmonară se bazează pe:

1. Creșterea presiunii telediastolice în ventriculul drept

2.Emfizem pulmonar

3. Insuficiența supapelor cu 3 foi

4.Pneumoscleroza

5. Creșterea presiunii în circulația pulmonară

17. Accentul celui de-al 2-lea ton pe artera pulmonară apare atunci când:

1.Stenoza gurii aortice

2.Stenoza orificiului mitral

3. Insuficiența valvei tricuspide

4.Stenoza valvei aortice

5.Bronsita catarala acuta

18. Primul sunet de „plicărire” la vârful inimii apare atunci când:

1. Insuficiența valvei mitrale

2. Stenoza gurii aortice

3. Insuficiența valvelor aortice

4.Stenoza orificiului mitral

5.pneumoscleroza

19. Timbrul de „bătăi din palme” al tonului 1 cu stenoza orificiului mitral este cauzat de:

1.hipertrofia ventriculului stâng

2. Întinderea filamentelor condrale

3. Creșterea presiunii în circulația pulmonară

4. Accelerarea fluxului sanguin

5.Sclerozarea valvei mitrale și lovirea ei împotriva un numar mare de sânge care se află în atriul stâng

20. Nuanța „metalic” de 2 tonuri pe aortă apare atunci când:

1. insuficienta valvelor aortice

2.stenoza gurii aortice de origine reumatică

3. scleroza valvelor aortice cu leziunile sale aterosclerotice

4.hipertrofia ventriculară stângă

5.hipertensiune arterială

21. Trebuie să vorbiți despre împărțirea zgomotelor cardiace atunci când pauza dintre componente (sau perechi de componente) este:

3. 0,035-0,050 s

5. 0,015-0,02 s

22. Trebuie să vorbiți despre împărțirea zgomotelor cardiace atunci când pauza dintre componente (sau perechi de componente) este:

3. 0,035-0,05 s

5. 0,015-0,02 s

23. Împărțirea (separarea) într-o pereche de componente de 1 tonă are loc atunci când:

1. Bloc cardiac transversal complet

2. bloc atrioventricular 2 st.

3.Boala hipertensivă

4.bronsita acuta

5.hipertrofia unuia dintre ventriculii inimii

24. Baza divizării (bifurcației) a 1 tonă de inimă în interiorul uneia dintr-o pereche de componente este:

1.asincronia transversală a activității cardiace (datorită activității asincrone a atriilor și ventriculilor unilaterali)

2. asincronia activității acelorași părți din stânga și din dreapta ale inimii

3.hipertrofia unuia dintre atrii sau ventricule

4.creşterea presiunii în circulaţia sistemică sau pulmonară

5. blocada completă

25. Diviziunea fiziologică (diviziunea) zgomotelor cardiace diferă de patologică:

1.stabilitatea sa

2.Lipsa conexiunii cu faza de respiratie

3. deoarece este mai frecventă la persoanele în vârstă și senile

4.ceea ce nu are legătură cu tensiune muscularăși modificări ale poziției corpului

26. Divizarea (diviziunea) a 2 sunete cardiace are loc atunci când:

1.blocadă AV 1 st.

2.Blocada AV etapa a 2-a.

3. Bloc AV complet

4.Blocarea uneia dintre ramurile mănunchiului

5.hipertensiune arterială cerc mare circulatia sangelui

27. Divizarea (bifurcarea) a 2 sunete cardiace are loc atunci când:

1.Aritmie extrasistolica

2.Aritmie respiratorie

3.hipertensiune arterială a circulaţiei pulmonare

4. Bloc AV complet

5.Anemii

28. Divizarea a 2 tonuri poate avea loc cu:

1.bronsita acuta difuza

2.Aritmie respiratorie

3.hipertrofia ventriculară stângă

4.hipertrofia ventriculară dreaptă

5.Hipertensiune arterială

29. Împărțirea a 2 tonuri poate avea loc cu:

1. Bloc AV complet

2.Blocare piciorul drept Pachetul lui

3.Bronsita acuta

4.Emfizem pulmonar

5. Pleurezie uscată

30. Sunetul deschiderii valvei mitrale se aude atunci când:

1. Insuficiența valvei mitrale

2. stenoza mitrala

3.mitralizarea defectelor aortice

4. Lezarea valvei mitrale în endocardita septică

5.Depunerea sărurilor de calciu pe valvele mitrale

31. Clicul de deschidere al valvei mitrale are loc ... secunde după al 2-lea ton:

32. La aceeași frecvență cardiacă, distanța de la al 2-lea ton până la tonul de deschidere al valvei mitrale va depinde de:

1. Condiții de tonus miocardic al ventriculului stâng

2. Condiții ale sistemului de conducere ventricular

3. Gradul de severitate al stenozei orificiului mitral și nivelul presiunii în atriul stâng

4. Grade de hipertrofie și dilatare a atriului stâng

5.Nivelul presiunii arterelor pulmonare

33. Mecanismul de formare a ritmului de galop presistolic se bazează pe:

1. impactul sângelui în timpul eliberării ventriculului stâng împotriva peretelui sclerotic al aortei

2.contracție puternică a atriului stâng hipertrofiat

3. Slăbirea contractilității ventriculului stâng

4. Dezvoltarea blocului AV de gradul II

5.Scleroterapia foilor valvei mitrale

34.Ce boală poate provoca ritmul galopului?

1.pleurezie uscată

2. pericardită uscată

3.ateroscleroza aortei

4.În stadiul final al glomerulonefritei cronice

5.Bronsita cronica

35. Pe fonocardiogramă se localizează ritmul de galop presistolic:

1. La început 1 tonă, coincide în timp cu unda P de pe ECG

2.Coincidență cu 1 zgomot cardiac

3. Situat între 1 și 2 zgomote cardiace

4. Situat la o distanță de 0,07-0,11 s după al 2-lea ton

5. se află la o distanţă de 0,12-0,18 s după al 2-lea ton

36.Poate să apară ritmul de galop protodiastolic în orice boală?

1. Bloc AV complet

2. blocarea uneia dintre ramurile mănunchiului

3.infarct miocardic sever

4.stenoza mitrală

5. defecte aortice compensate

37. Ritmul de galop protodiastolic apare ... secunde după al 2-lea ton:

38.Când poate să dispară ritmul de galop protodiastolic la un pacient?

1. Cu scaderea contractilitatii miocardice

2. Terminarea regurgitării sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng

4. Fuziunea foițelor valvei mitrale cu stenoza orificiului mitral

5. Regurgitare crescută a sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng

39.Când poate să dispară ritmul de galop protodiastolic la un pacient?

1. Cu deteriorarea contractilității miocardului ventricular stâng

2. la îmbunătățirea contractilității miocardului ventricular sub influența glicozidelor cardiace

3.Când apare mitralizarea defectelor aortice

4. Când regurgitarea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng dispare

5. Când apare blocul AV complet

40.Când poate să dispară tonul de deschidere a valvei mitrale la un pacient?

1. Cu presiune crescută în circulația pulmonară

2.Când apare ateroscleroza aortei

3. Dezvoltarea fibrilației atriale

4. Când contractilitatea ventriculului stâng este slăbită

5. Odată cu dezvoltarea sclerozei severe și calcificarea valvei mitrale

B. Sarcini situaționale:

1. Un pacient de 28 de ani se plânge de dificultăți de respirație, palpitații, oboseală și creșterea temperaturii corpului până la 37,8 C. Din anamneză se știe că în urmă cu o lună suferea de o boală respiratorie acută virală. La cercetare obiectivă De remarcat este slăbirea impulsului apical la auscultare - tahicardie la vârful inimii melodia este redată de al 2-lea ton; După metode suplimentare de cercetare, pacientul a fost diagnosticat cu miocardită.

— Care este, în opinia dumneavoastră, motivul dezvoltării miocarditei la pacient?

— Interpretează datele de auscultare la vârful inimii.

— De ce au apărut astfel de modificări în tiparul de auscultație?

2. La un examen fizic al inimii la un pacient cu infarct miocardic acut s-au constatat următoarele date. La palpare: impuls apical - în al 5-lea spațiu intercostal 2 cm la stânga l.medioclav.sin., Arie 3 cm, slăbit semnificativ, rezistență și înălțime reduse. Percuție: marginea dreaptă a tonității cardiace relative este la 1 cm la dreapta marginii drepte a sternului, Limita superioară- marginea inferioară a celei de-a treia coaste, marginea stângă - 2,5 cm la stânga l.medioclav.sin. Auscultația a relevat: la vârf activitatea inimii este ritmică, se aude un ritm de 3 membri, toate cele trei tonuri au aproape aceeași sonoritate, slăbite, înăbușite. Pe baza inimii - un ușor accent al al 2-lea ton în al 2-lea spațiu intercostal din stânga sternului.

— Ce ritm de 3 membri se aude cel mai probabil la vârful inimii pacientului?

— Care este mecanismul de formare a unui ritm cu 3 membri în acest caz?

3. Pacienta are 32 de ani și suferă de la 15 ani. leziune reumatică inimile. La palparea zonei precordiale, pare să existe o slăbire a impulsului apical, care este situat în al 5-lea spațiu intercostal la 2 cm până la linia mediană de la l. medioclav.sin. și are o suprafață de 1-1,5 cm; V regiunea epigastrică Imediat sub procesul xifoid se detectează o pulsație, care se intensifică la înălțimea inspirației. Percuție, limitele matității cardiace relative sunt următoarele: dreapta - 2,5 cm la dreapta marginii drepte a sternului, superior - la nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal, stânga - 2 cm la mijloc de la l. medioclav.sin. În timpul auscultării, la vârful inimii se aude o melodie formată din 3 membri, în timp ce tonul este intensificat, puternic și are un caracter de bataie. Pe baza inimii, se determină accentul celui de-al 2-lea ton în al 2-lea spațiu intercostal din stânga sternului.

— Cum se modifică limitele inimii pacientului? Modificări în ce părți ale inimii indică aceste date?

— Ce ritm de 3 membri se aude la vârful inimii pacientului? Care este mecanismul de formare a unui ritm cu 3 membri în acest caz?

— De ce a apărut accentul celui de-al 2-lea ton în al 2-lea spațiu intercostal din stânga sternului?

— Ce boală este caracterizată de astfel de constatări la un examen fizic al inimii?

1. Fundamentele medicinei interne: propedeutica bolilor interne (editat de O. G. Yavorsky, Kyiv „Health” 2004)

2. Shklyar V.S. Diagnosticul bolilor interne - M. " facultate", 1972

3. Propedeutica bolilor interne (editat de Vasilenko V.Kh. și Grebenev A.A. - M.: Medic, 1989.

4. Propedeutica bolilor interne cu îngrijire pentru pacienții terapeutici (editat de doctor în științe medicale, prof. A. V. Epishin. Ternopil „Ukrmedicine” 2001.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Elemente de bază: ce este în cuvinte simple
	Taur - semn zodiacal, femeie, caracteristici de personalitate, compatibilitate Caracteristici zodie femeie Taur horoscop interesant
	Ce este periculos și cum să tratezi o arsură de hogweed?
	În ce a constat linia defensivă?
	Kirov Serghei Mironovici: biografie, familie, fapte interesante

2024 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane