Criterii de diagnosticare a bronșitei cronice. Bronsita acuta

Diagnosticul bronșitei acute este necesar nu numai pentru stadializare diagnostic precis, precum și pentru a determina cauza bolii, pentru a determina cât de dificilă este această boală.

Orice boală are cauzele și simptomele ei. La diagnosticare, medicul trebuie să identifice de ce s-a dezvoltat boala, iar simptomele vor ajuta la stabilirea unui diagnostic. Prin urmare, ar trebui luată în considerare ceea ce poate cauza bronsita acutași cum se manifestă.

Cauzele și simptomele bronșitei acute

Bronșita acută poate începe să se dezvolte din două tipuri de motive sau cu „activitatea articulară” a acestora.

infectii

Acestea includ viruși, bacterii, microfloră atipică. Și cel mai mare număr cazurile infecțioase de bronșită acută apar atunci când sunt expuse la viruși pe corpul uman.

Destul de des să infectie virala se îmbină și bacteriene. Virusul lovește perete interior bronhii, care contine celule ale sistemului imunitar, adică sunt create conditii favorabile pentru pătrunderea și reproducerea bacteriilor patogene.

Printre virusurile care provoacă bronșită acută, cum ar fi boala independenta sau ca o continuare a altor afectiuni respiratorii este posibila izolarea virusului gripal, paragripal, adenovirus, virus RS etc.

Patogenii bacterieni includ pneumococul, Haemophilus influenzae, streptococul, stafilococul auriu.

Agenți patogeni de natură neinfecțioasă

Poate fi factori fizici(aer uscat, umed, rece sau fierbinte), iritanți chimici (fumuri de clor, amoniac, oxizi de azot etc.), alergeni (praf casnic sau industrial, păr de animale de companie, pene și puf de păsări, polen). plante cu flori, droguri, alimente etc.).

Simptomele bronșitei acute sunt cunoscute aproape de toată lumea. Când boala apare, pacientul are următoarele simptome:

• Tuse. Acesta este cel mai mult simptom principal bronșită de orice fel. Oricare ar fi cauza bolii, tusea este un „atribut” indispensabil al bolii.În bronșita acută natura virala tusea va fi inițial uscată și piratată, cu scurgere dificilă de spută, ceea ce provoacă durere cufăr.
  Odată cu evoluția bolii, tusea este umezită treptat, sputa începe treptat să se separe, ceea ce ameliorează foarte mult starea pacientului.
• Spută. Odată cu adăugarea unei infecții bacteriene, sputa capătă o nuanță verzuie sau gălbuie. Dacă bronșita acută a fost cauzată de alergeni, atunci tusea este de natură paroxistică și apare adesea noaptea.
• Temperatura poate varia între 38-40 0С. Cu bronșita alergică, rămâne normală.
• Dureri de cap, dureri musculare, articulare.
• Letargie, oboseală, slăbiciune generală.
• Transpirație crescută.
• Dispneea. Apare dacă permeabilitatea fluxului de aer scade brusc, adică există o obstrucție.

Istoricul și examinarea pacientului

Orice vizită la medic începe cu culesul de anamneză din cuvintele pacientului sau ale apropiaților lui care îl cunosc. Inițial, medicul ascultă toate plângerile pacientului cu privire la starea de sănătate, apoi el însuși începe să efectueze un sondaj.

Pentru a face cel mai precis diagnostic și cauzele bronșitei acute, deja în stadiul de anamneză, medicul învață de la pacient:

• În ce condiții a crescut și a trăit pacientul. Care sunt condițiile de viață ale pacientului acest moment- aer uscat sau umed în casă, dacă există formațiuni de mucegai în ea, animale de companie, dacă există industrii în apropierea locuinței etc.;
• care sunt condițiile muncii sale (umiditate, temperatură, praf, aglomerație etc.), câți ani lucrează pacientul în această meserie;
• ce mănâncă pacientul;
• are pacientul obiceiuri proaste, în special, dacă fumează și, dacă da, de la ce vârstă;
• ce boli a suferit pacientul în timpul vieții (cu siguranță, toată lumea a auzit întrebarea de la medic: ce i-au durut în copilărie?);
• dacă pacientul are în prezent o boală cronică;
• de ce boli grave suferă părinții;
• când au apărut primele semne ale bolii;
• cum se manifestă exact simptomele, în special: cât de des apare tusea, dacă este uscată sau umedă, în ce moment al zilei este mai intensă, dacă sputa este tusită, dacă temperatura crește sau nu, dacă este scurtă apare respirația etc.

Pe baza istoricului, un medic poate pune un diagnostic inițial de bronșită acută. În plus, această boală nu are dificultăți speciale în diagnosticare.

Cu toate acestea, medicul nu are dreptul de a se baza doar pe anamneză, prin urmare, este obligatorie și o examinare a pacientului.

Când examinează un pacient cu bronșită acută, medicul efectuează auscultarea sau pur și simplu ascultarea, folosind un fonendoscop.

Ascultarea pacientului se realizează pentru a identifica și determina tipurile de zgomot în sistemul respirator. Auscultarea se efectuează pe toată suprafața plămânilor în secțiunile anterioare, laterale și posterioare.

În timpul audiției, pacientul trebuie să stea sau să stea în picioare, în timp ce medicul cere respirație adâncă pentru rezultate mai clare.

În bronșita acută, pacientul poate auzi zgomote uscate sau umede.

• Rale umede în bronșita acută sunt detectate atunci când tuburile bronșice se acumulează slime lichid. Sub fluxul de aer, face spumă, iar bulele de explozie creează sunete caracteristice de bule.
• Raluri uscate în bronșita acută se aud atunci când un lichid vâscos se acumulează în bronhii. mucus gros care umple lumenul bronșic. Cu acumulare de mucus în bronhii mari Se vor auzi sunete de bâzâit, iar atunci când este concentrat în micile bronhii și bronhiole, sunetele devin șuierate.
• Pentru a exclude suspiciunile de astm bronșic, medicul efectuează un tip special de auscultare - bronhofonie. Când ascultă cu un fonendoscop, pacientul trebuie să șoptească cuvintele în care sunt prezente sunetele „p” și „h”. Cu astmul bronșic, aceste sunete vor fi clar audibile, în alte cazuri se va auzi doar un foșnet liniștit.

Teste de laborator

Printre teste de laborator prescris pentru bronșita acută, se poate observa un test de sânge, cultura microflorei și analize de urină.

Analize de sânge

Un test de sânge pentru formele necomplicate de bronșită acută nu este necesar, deoarece simptome caracteristice bolile și examinarea pacientului permit deja medicului să diagnosticheze boala.

• Un test de sânge general confirmă pur și simplu că în organism au loc procese inflamatorii. Parametrii sanguini indică un conținut crescut de leucocite (10-12 * 10 9 / l) și o ușoară creștere a ESR (rata de sedimentare a eritrocitelor) - până la 100 mm / h.
• Un test biochimic de sânge pentru bronșita acută va arăta apariția proteinei C reactive, care este un marker specific al inflamației în organism. Cu cât conținutul de CRP în sânge este mai mare, cu atât procesul inflamator este mai sever. Pentru bronșita acută analiza biochimică sângele va dezvălui continut crescut alfa-2 globuline, care confirmă și prezența procese inflamatorii.

Analiza generală a urinei

Această analiză este necesară pentru a controla reacția rinichilor la procesele inflamatorii din organism.

Se efectuează pentru a evalua evoluția bolii, a controla dezvoltarea complicațiilor și eficacitatea tratamentului.

La temperatura ridicata organismul în urină este de obicei detectat conținut crescut de proteine. Medicul poate prescrie o analiză de urină în timpul bronșitei acute, apoi la sfârșitul tratamentului și o analiză de control după încă 1 lună.

Analiza sputei

În bronșita acută, microscopică și analiză bacteriologică spută.

• Examenul microscopic al sputei relevă celule moarte epiteliu, cantitate semnificativă neutrofile și macrofage (celule din grupul de leucocite care luptă împotriva infectie cu bacterii). Cu acută bronșită obstructivăîn spută pot apărea spiralele lui Kurshman, care sunt modele spiralate ale bronhiilor mici.
• Analiza bacteriologică a sputei vă permite să determinați tipul de bacterie care a provocat inflamația bronhiilor. Aceste informații ajută medicul să decidă medicamente eficiente pentru tratamentul bronșitei acute.

studii cu raze X

Auscultatia este folosita in practică medicală destul de mult. Cu toate acestea, această metodă de diagnosticare are încă unele inexactități, mai ales când vorbim despre bronșita recurentă sau obstructivă. Medicul recurge la ajutorul radiografiilor.

Cu bronșita obișnuită necomplicată, nu este nevoie în mod special de raze X, deoarece nu se vor observa modificări speciale ale plămânilor și bronhiilor în imagini.

Un medic cu raze X prescrie în următoarele cazuri:

• pacientul are o temperatură ridicată pentru o lungă perioadă de timp;
• apare scurtarea respirației;
• tratamentul prescris anterior nu a dat niciun rezultat.

Examinarea cu raze X în bronșita acută complicată poate evidenția următoarele semne:

• prezența în plămâni a lichidelor și a altor elemente chimice;
• rădăcina plămânului este oarecum deformată, are un aspect mărit și vag;
• vasele mici ale plămânilor devin invizibile;
• pereţii bronhiilor au un aspect oarecum îngroşat.

Cu o situație de rulare, medicul din imagine poate detecta astfel de modificări:

• în unele zone ale țesutului, vasele nu sunt vizibile;
• modelul pulmonar este puternic modificat;
• în regiunea inferioară plămânilor există un conținut crescut de aer.

Examinarea cu raze X din cauza expunerii la radiații poate fi contraindicată la persoanele grav bolnave sau la femeile însărcinate.

Diagnosticare cu instrumente

Dacă bronșita acută este complicată de o componentă obstructivă, atunci gradul acestor complicații poate fi detectat folosind diagnosticul instrumental.

Pneumotahografie

La acest studiu se determină cantitatea de aer inspirat și expirat. Piesa bucală a pneumotahografului este introdusă în gura pacientului, iar nasul este prins.

Aparatul înregistrează volumele de aer sub forma unei curbe. Cu ajutorul unui pneumotahograf, pot fi detectate încălcări functia respiratorie in bronsita acuta intr-un stadiu in care nici medicul si nici pacientul nu sunt constienti de acest lucru.

Datorită acestui fapt, se poate prescrie un tratament corect și în timp util.

Peakflowmetria

Acest studiu în bronșita acută vă permite să determinați viteza expirării forțate.

Pentru a face acest lucru, pacientul cu mare efort expiră aer din plămâni în dispozitiv - un debitmetru de vârf, care este un tub cu o scală.

Astfel de studii ajută la identificarea gradului de îngustare a lumenului bronșic în bronșita acută obstructivă și astfel previne progresul obstrucției.

Studiile peak meter permit medicului să aleagă terapia potrivită pentru tratamentul bronșitei acute obstructive.

Debitmetrul de vârf este atât de simplu de utilizat încât poate fi folosit pentru a efectua cercetări cu el acasă pe cont propriu.

Spirometrie, sau spirografie

Acest studiu dă evaluare cuprinzătoare stări de respirație. Cu spirometrie, puteți examina următorii indicatori pentru bronșita acută:

• indicator al respirației calme;
• rata de expirare;
• capacitatea pulmonară maximă;
• frecvența respiratorie după utilizarea bronhodilatatoarelor.

Spirometria poate detecta obstrucția precoce arbore bronșicși prescrie tratamentul corect.

În timpul studiului, un dispozitiv special spirometru înregistrează volumul de aer inspirat și expirat.

Pacientului i se cere să formeze plămânii plini aer, ține-ți respirația câteva secunde, apoi expiră încet, apăsând buzele de muștiucul special al dispozitivului.

Apoi procedați la fel, dar expirația trebuie făcută cu efort. Astfel, fix respiratie linistitași puterea de expirare.

Un indicator importantîn bronşita acută obstructivă este volumul expirator forţat în prima secundă. Toți acești indicatori oferă o imagine completă a severității obstrucției.

Astfel, în diagnosticul bronșitei acute nu se stabilește doar diagnosticul bolii, ci și cauzele, severitatea acesteia etc.

Sperăm că bronșita acută nu vă va deranja niciodată pe dumneavoastră sau pe familia dumneavoastră. Fii sănătos!

Date de laborator

STEJAR: în timpul exacerbării bronșită purulentă moderat creșterea VSH, leucocitoză cu deplasare la stânga.

BAC: creșterea nivelului sanguin de acizi sialici, fibrină, seromucoid, alfa2- și gamma globulină (rar) în timpul exacerbarii bronșitei purulente, apariția PSA.

OA a sputei: spută mucoasă de culoare deschisă, spută purulentă culoare gălbuie-verzuie, se pot depista dopuri mucopurulenți, cu bronșită obstructivă - gipsuri ale bronhiilor; examinarea microscopică a sputei purulente - o mulțime de neutrofile. În bronșita cronică obstructivă, reacție alcalină spută dimineață și neutră sau acidă - zilnic. Proprietățile reologice ale sputei: spută purulentă - creșterea vâscozității, scăderea elasticității; spută mucoasă - vâscozitate redusă, elasticitate crescută. Cu bronșita obstructivă, spiralele Kurschmann pot fi determinate.

IS: este posibilă o scădere a numărului de limfocite T din sânge, inclusiv a supresoarelor T.

Cercetare instrumentală

Bronhoscopie: semne de inflamație a mucoasei bronșice (gradul I - membrana mucoasă a bronhiilor este roz pal, acoperită cu mucus, nu sângerează, vasele translucide sunt vizibile sub membrana mucoasă subțiată, gradul II - membrana mucoasă este roșu aprins , sângerează, îngroșat, acoperit cu puroi, gradul III - membrana mucoasă a bronhiilor și a traheei este îngroșată, violet-albăstruie, sângerează ușor, există un secret purulent pe ea).

Bronhografie: bronhiile de ordinul IV, V, VI, VII sunt expandate cilindric, diametrul lor nu scade spre periferie, așa cum este normal, ramurile laterale mici sunt obliterate, capetele distale ale bronhiilor sunt tăiate orbește ("amputate" ). La un număr de pacienți, bronhiile dilatate în unele zone sunt îngustate, contururile lor sunt modificate (configurația „mărgele” sau „rozariului”), conturul interior al bronhiilor este crestat, arhitectura arborelui bronșic este perturbată.

Radiografia plămânilor: deformarea ochiurilor și modelul pulmonar crescut, la 30% dintre pacienți - emfizem.

Spirografia: modificările spirogramei depind de severitatea tulburărilor în funcția respirației externe, VC de obicei scade, este posibilă o creștere a MOD și o scădere a coeficientului de utilizare a oxigenului. Manifestări spirografice obstrucție bronșică- scaderea capacitatii vitale fortate a plamanilor si ventilatia maxima a plamanilor.

Cu pneumotahometrie - o scădere a debitului expirator maxim.

Program de sondaj

OA de sânge, urină.

BAC: proteine ​​totale, fracții proteice, seromucoid, acizi sialici, fibrină, haptoglobină.

Sângele IS: limfocitele B și T, subpopulațiile lor, imunoglobuline.

Analiza generală a sputei, compoziția sa citologică, bacilii Koch și celulele atipice, flora și sensibilitatea la antibiotice, spiralele lui Kurschmann. Oferă cele mai precise rezultate examinarea sputei obţinute prin bronhoscopie sau prelucrate prin metoda Mulder.

Radiografia plămânilor.

Bronhoscopie și bronhografie.

Spirografie, pneumotahometrie.

Când se exprimă insuficiență respiratorie- studiul indicatorilor echilibrului acido-bazic, compozitia gazelor sânge.

Principiile tratamentului complex al bronșitei cronice includ impactul în patru domenii principale:

1) eliminarea sau corectarea maximă a factorilor patogeni;

2) efecte asupra infecției și inflamației;

3) corectarea deficienței imunologice secundare;

4) îmbunătățirea conducerii bronșice.

Terapie bronșită cronică ar trebui să depindă de forma, severitatea cursului și de caracteristicile individuale ale pacientului (comorbiditate, toleranță la medicamente etc.). Dacă bronșita cronică simplă necesită tratament, de regulă, în perioadele de exacerbare (medicamente antibacteriene, mucolitice, bronhodilatatoare, dacă este necesar), atunci cu COB, și cu atât mai mult cu COB sever, este necesară o terapie complexă constantă (Tabelul 1). Scopul principal al tratamentului este reducerea frecvenței exacerbărilor și încetinirea progresiei bolii. Din cauza absenței terapiei etiotrope, se efectuează tratament patogenetic: reducerea dezechilibrului mucociliar și a obstrucției bronșice, lupta împotriva inflamației nespecifice și microbiene, terapie imunomodulatoare, corectarea insuficienței respiratorii și a hipertensiunii pulmonare.

Să renunțe la fumat

Renunțarea la fumat este extrem de importantă. Renunțarea la fumat îmbunătățește prognosticul bolii, reduce rata de scădere a VEMS 1 și, prin urmare, ar trebui să ocupe primul loc în tactica de gestionare a pacienților cu bronșită cronică. Pentru a obține efectul maxim, este necesar nu numai să motivați pacientul, ci și să îl antrenați. Trebuie explicat pacientului că renunțarea imediată la fumat este mai eficientă decât reducerea treptată a numărului de țigări fumate; la renunțarea la fumat este necesar contactul constant cu un medic pentru a monitoriza și menține un grad ridicat de motivație.

Renunțarea la fumat este extrem de importantă. Renunțarea la fumat îmbunătățește prognosticul bolii, reduce rata de scădere a VEMS și, prin urmare, ar trebui să ocupe primul loc în tactica de gestionare a pacienților cu bronșită cronică. Pentru a obține efectul maxim, este necesar nu numai să motivați pacientul, ci și să îl antrenați. Trebuie explicat pacientului că renunțarea imediată la fumat este mai eficientă decât reducerea treptată a numărului de țigări fumate; la renunțarea la fumat este necesar contactul constant cu un medic pentru a monitoriza și menține un grad ridicat de motivație.

Pentru a reduce dependența de nicotină, este posibil să prescrii gume de mestecat sau aplicatoare pentru piele care conțin nicotină, care ajută la reducerea poftei de fumat.

Terapie medicamentoasă

Bronhodilatatoare

Principalele grupe de bronhodilatatoare utilizate pentru tratarea bronșitei cronice și a BPOC sunt anticolinergicele, b 2 simpatomimetice si teofilina. Alegerea medicamentului și cantitatea de terapie depind de severitatea bolii.

Utilizarea bronhodilatatoarelor inhalatorii se realizează în principal cu ajutorul aerosolilor cu doză măsurată, precum și aerosolilor cu doză măsurată folosind duze de volum (distanțiere) și pulberi uscate.

În unele cazuri, pacienții cu COB sunt indicați pentru terapia bronhodilatatoare folosind nebulizatoare. De obicei, această metodă de administrare a medicamentului este utilizată în obstrucția bronșică severă cu o scădere pronunțată a rezervelor respiratorii funcționale, când avantajele sale devin deosebit de valoroase - nu sunt necesare manevre inspiratorii forțate și nu există nicio dependență de coordonarea inhalării pacientului cu eliberarea. a medicamentului, iar livrarea adecvată a medicamentului în plămâni este garantată. Căile respiratorii.

b 2 -Agonişti

Acţiunea agoniştilor b 2 în bronşita cronică şi BPOC are mai multe faţete. Deși nu trebuie să ne așteptăm la o bronhodilatație atât de semnificativă în aceste boli ca în astmul bronșic, chiar și o ușoară îmbunătățire a permeabilității bronșice poate duce la o scădere a rezistenței căilor respiratorii și la o scădere a muncii respiratorii. Mai mult, datorită creșterii concentrației de AMP sub influența agoniștilor b2, are loc nu numai relaxarea mușchilor netezi ai bronhiilor, ci și o creștere a bătăii cililor epiteliului, ceea ce duce la o îmbunătățire. în funcţia scării rulante mucociliare.

Cei mai răspândiți dintre b 2 -agonişti în Rusia sunt salbutamol și fenoterol, mult mai rar folosit terbutalină. Aceste medicamente au aceeași durată de acțiune (4-6 ore) și sunt disponibile atât ca inhalatoare cu doză măsurată, cât și ca soluții pentru pulverizare prin nebulizator (Tabelul 2).

Medicamente anticolinergice

În ciuda activității bronhodilatatoare mai scăzute în comparație cu agoniştii b2, este anticolinergic ( bromură de ipratropiu și bromură de tiotropiu) sunt recunoscute ca medicamente de primă linie în tratamentul bronșitei cronice și BPOC.

În ciuda activității bronhodilatatoare mai scăzute în comparație cu agoniștii b, anticolinergicele () sunt recunoscute ca medicamente de primă linie în tratamentul bronșitei cronice și BPOC.

Numirea lor este mai justificată în COB, deoarece cea mai reversibilă componentă a bronhoconstricției în aceste boli rămâne ton crescut nerv vag. Blocarea receptorilor M-colinergici de tipul 1 și 3, localizați în bronhiile mari, elimină stimularea aferentă crescută și duce la scăderea bronhoconstricției și a efectelor dischineziei traheobronșice. În plus, activitatea secretorie a glandelor bronșice scade, ceea ce reduce formarea sputei fără a-i încălca proprietățile vâscoase.

Anticolinergicele au mai multe avantaje față de b2-simpatomimetice:

Coridor terapeutic larg;

Reacții adverse minore (spre deosebire de agoniştii b2 nu provoacă tremor și tahicardie);

Nu duce la dezvoltarea hipoxemiei și hipokaliemiei și, de asemenea, reduce consumul de oxigen;

Acțiune mai lungă - până la 8 ore.

Având în vedere diferitele puncte de aplicare, este rezonabil să utilizarea combinată a anticolinergicelor și b 2 -agonisti, care vă permite, de asemenea, să reduceți doza totală de b 2 -agonişti și, prin urmare, să reduceţi riscul de efecte secundare ale acestora din urmă. În plus, se realizează o prelungire a efectului cu un debut rapid al bronhodilatației.

Teofilina

Odată cu utilizarea pe scară largă a medicamentelor anticolinergice și a agoniștilor b2, teofilina, în ciuda efectului său slab bronhodilatator și a unui coridor terapeutic îngust, nu și-a pierdut semnificația în tratamentul exacerbărilor BPOC și BPOC.

Pe lângă efectul bronhodilatator, teofilina pare să aibă un efect inotrop pozitiv asupra mușchilor respiratori, care este extrem de important în BPOC, când muschii respiratori prost pozitionat. Teofilina îmbunătățește, de asemenea, clearance-ul mucociliar, stimulează centrul respirator, reducând probabilitatea hipoventilației și a retenției de dioxid de carbon. În ciuda activității bronhodilatatoare scăzute, atunci când este combinată cu b2-agonişti, se observă un efect aditiv al teofilinei. Cu toate acestea, o astfel de combinație poate fi recomandată numai în cazuri extreme, deoarece riscul de complicații aritmice este mare.

De interes este utilizarea teofilinei în cor pulmonale - medicamentul crește debitul cardiac, reduce rezistența vasculară pulmonară, îmbunătățește perfuzia miocardului ischemic.

Prezența formelor orale prelungite de teofilină (Teotard și altele) vă permite să controlați în mod clar simptomele bolii, în special noaptea.

Trebuie amintit că intervalul de concentrație terapeutică a teofilinei în plasmă este mic și este de 5-15 μg / ml. Creșterea dozei nu este justificată, deoarece duce la dezvoltarea unui număr mare de efecte secundare, dintre care unele (aritmii) pot pune viața în pericol.

Agenți de reglare a mucoasei

Încălcarea clearance-ului mucociliar stă la baza patogenezei bronșitei cronice și BPOC, astfel încât utilizarea mucoliticelor și a mucoregulatorilor este recomandată în toate etapele bolii, în ciuda rezultatelor contradictorii ale studiilor privind eficacitatea lor. Ambroxolul, acetilcisteina și carbocisteina sunt în prezent cele mai preferate medicamente care afectează secreția bronșică, deși nu este exclusă utilizarea agenților fitoterapeutici standardizați.

Ambroxol determină depolimerizarea mucopolizaharidelor acide ale mucusului bronșic, îmbunătățind astfel proprietăți reologice spută. Mai mult, stimulează activitatea motorie a cililor epiteliului ciliat, crește sinteza surfactantului și rezistența acestuia la factorii adversi. Pe fondul utilizării ambroxolului, eficacitatea terapiei cu antibiotice crește, deoarece contribuie la o mai bună penetrare a antibioticelor în secreția bronșică și mucoasa bronșică. Ambroxol poate fi administrat pe cale orală, intravenoasă și cu un nebulizator, în medie doza terapeutică- 30 mg de 3 ori pe zi.

În centrul acțiunii acetilcisteină constă în capacitatea sa de a distruge legăturile disulfurice ale mucopolizaharidelor din spută și de a stimula celulele caliciforme. Cu toate acestea, efectele sale nu se limitează la aceasta: prin creșterea sintezei de glutation, acetilcisteina are proprietăți antioxidante și promovează procesul de detoxifiere; acetilcisteina inhibă, de asemenea, producția de citokine proinflamatorii. Medicamentul se administrează de obicei în doze de 600-1200 mg/zi sub formă de tablete sau pulberi sau prin nebulizator în doză de 300-400 mg de două ori pe zi.

Carbocisteină(doza zilnică 1500–2250 mg), pe lângă îmbunătățirea proprietăților reologice ale sputei, stimulează regenerarea membranei mucoase și reduce numărul de celule caliciforme datorită efectului asupra sintezei mucusului.

Glucocorticosteroizi

Terapia cu glucocorticosteroizi (GCS) este utilizată atunci când dozele maxime de medicamente de bază sunt ineficiente și cu un rezultat pozitiv din utilizarea GCS în istorie sau dintr-un curs de probă de corticosteroizi comprimate (prednisolon în doză de 0,4-0,6 mg/kg pt. 2-4 săptămâni). Eficacitatea unui curs de probă cu corticosteroizi este estimată printr-o creștere a VEMS cu mai mult de 10% din valorile adecvate sau 200 ml. Cu un efect pozitiv al corticosteroizilor, este necesară includerea acestora în terapia de bază la astfel de pacienți.

Regula obligatorie este atribuirea inițială corticosteroizi inhalatoriși numai dacă sunt ineficiente, transferați pacientul la comprimate GCS. Trebuie să fiți conștienți de riscul de a dezvolta reacții adverse severe atunci când luați corticosteroizi sistemici (miopatie steroizi, ulcere gastro-intestinale steroizi, diabet zaharat steroizi, hipokaliemie, osteoporoză etc.) și, prin urmare, este necesar să preveniți posibilele reacții adverse și să încercați constant să le minimizați. doza de întreținere.

Terapie antibacteriană

Medicamentele antibacteriene pentru exacerbarea bronșitei simple cronice COB și BPOC ca terapie etiotropă sunt prescrise empiric, deoarece așteptarea rezultatelor unui studiu bacteriologic este o pierdere de timp inacceptabilă. Atunci când le alegeți, se ține cont de faptul că, de regulă, agenții patogeni în exacerbarea infecțioasă a bronșitei sunt Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis și Streptococcus pneumoniae.

Rezumând datele celor mai semnificative studii microbiologice în timpul exacerbării bronșitei, putem spune că H.influenzae apare în medie în 50% din cazuri, M.catarrhalis - în 15%, iar S.pneumoniae - în 20-25%. De regulă, ei folosesc amoxicilină cu acid clavulanic, noi macrolide - claritromicină (Fromilid), etc., cefalosporine de generația a 2-a. Atunci când se prescriu fluorochinolone, trebuie luată în considerare posibilitatea activității lor antipneumococice insuficiente. Terapia antibacteriană se recomandă să fie ajustată în funcție de rezultatele culturii sputei dacă terapia prescrisă empiric este ineficientă.

În majoritatea cazurilor, antibioticele trebuie administrate pe cale orală, deoarece majoritatea medicamentelor moderne sunt bine absorbite și se pot acumula în țesuturi. concentratii mari. În exacerbările severe ale bolii, antibioticele trebuie prescrise intravenos, după stabilizarea stării pacientului, este posibilă o tranziție la medicamentele orale - așa-numita terapie secvențială. De obicei, durata terapiei cu antibiotice nu depășește 7-14 zile.

Terapia insuficientei respiratorii

Insuficiența respiratorie este incapacitatea sistemului respirator de a menține valorile normale ale oxigenului (paO2 > 60 mm Hg) și dioxidului de carbon (paCO2).< 45 мм рт.ст.) в sânge arterial.

Este important să împărțiți RP-ul în funcție de rata de dezvoltare a acestuia. Pe această bază, se disting insuficiența respiratorie acută și cronică. Insuficiența respiratorie acută (IRA) se dezvoltă în câteva minute, ore sau zile. Atribut obligatoriu ODN sunt modificări ale stării acido-bazice - acidoză respiratorie (pH< 7,35). semn distinctiv DN cronic (CDN) este includerea unor mecanisme compensatorii, tk. se dezvoltă pe parcursul a mai multor luni și ani. Din acest motiv, nivelul pH-ului este menținut în intervalul normal sau la valori apropiate de normal, totuși, există o schimbare din partea sistemelor tampon (în primul rând tamponul bicarbonat). Criteriul de exacerbare a insuficienței renale cronice (sau a insuficienței respiratorii acute pe fondul cronicei) este, de asemenea, o scădere a pH-ului sângelui arterial.

Apariția insuficienței respiratorii sau a decompensării insuficienței renale cronice la pacienții cu BPOC și BPOC presupune spitalizarea obligatorie și terapie care vizează rezolvarea sau stabilizarea insuficienței respiratorii. Atât nivelul hipoxemiei, cât și prezența sau absența hipercapniei vor fi decisive în tactica tratamentului în stadiul spitalicesc (Fig. 1). De asemenea, în spital, este necesar să se rezolve problema conducerii oxigenoterapie pe termen lung în regim ambulatoriu folosind concentratoare de oxigen (durata - 16-18 ore pe zi, debit - de la 2 la 5 litri pe minut). Scopul unei astfel de terapii este corectarea hipoxemiei și menținerea valorilor p și O 2 la nivelul de 60 mm Hg. O creștere suplimentară a tensiunii parțiale a oxigenului va afecta ușor conținutul total din sângele arterial, dar poate duce la acumularea de dioxid de carbon și, prin urmare, nu este rațională.

De menționat că cel mai important pas în tratamentul pacienților cu bronșită cronică și BPOC este tratamentul ambulatoriu. Terapia de bază adecvată nu numai că mărește speranța de viață, dar îi îmbunătățește și calitatea (inclusiv capacitatea de lucru). Spitalizarea este necesară numai în cazurile în care exacerbarea nu poate fi controlată eficient în ambulatoriu, precum și în cazul agravării manifestărilor de insuficiență respiratorie sau decompensare. cord pulmonar.

REABILITARE ȘI EXPERTIZAREFUNCBILITATE

Posibilitățile de reabilitare a pacienților cu bronșită cronică trebuie luate în considerare în mod specific în funcție de forma bolii și de gradul de afectare a ventilației pulmonare. Pentru tratamentul de reabilitare a pacienților cu bronșită cronică din țara noastră, posibilitățile de tratament în sanatoriu sunt utilizate pe scară largă, în primul rând pe plan climatic, atât sudic (Crimeea, Ialta etc.), cât și local (în Urali, Siberia, Altai, statele baltice). şi etc.) staţiuni. O formă relativ nouă de tratament de reabilitare este departamentul de reabilitare din mediul rural. Evaluând rezultatele tratamentului de reabilitare a pacienților cu bronșită cronică pe baza unei secții specializate de reabilitare organizată sub conducerea VNIIP în 1974, cu o combinație de terapie medicamentoasă, kinetoterapie, terapie prin exerciții fizice, am putea afirma realizarea remisiunii clinice în marea majoritate a pacienților

Măsurile regulate de reabilitare, aparent, pot asigura reabilitare medicală și, în mare măsură, profesională la pacienții cu bronșită cronică non-obstructivă și la o anumită categorie de pacienți cu bronșită cronică obstructivă (în special, în faza inițială a formării tulburărilor). , cu bronșită instabilă funcțional). O evaluare mai precisă a posibilităților de reabilitare necesită perioade mai lungi de urmărire. În ceea ce privește reabilitarea socială a pacienților cu bronșită cronică obstructivă, cu insuficiență respiratorie în continuă creștere, aceasta pare a fi inutilă, ceea ce subliniază încă o dată necesitatea terapiei de reabilitare precoce a acestor pacienți, menită să-și păstreze performanța profesională.

PROGNOZA

Prognosticul bronșitei cronice se înrăutățește pe măsură ce capacitatea de ventilație a plămânilor scade odată cu tulburările obstructive. Cu un volum de ieșire forțată în 1 s (FEV]) mai mare de 1,5 litri, prognosticul este favorabil. Pacienții cu un OOBi de aproximativ 0,5 litri mor în medie în 5 ani. Hipoxemia și hipercapnia sunt alți factori de prognostic prost, dar efectele lor sunt greu de cuantificat. Un factor de prognostic nefavorabil este dezvoltarea cor pulmonale și aritmiile cardiace.

Boala pulmonară obstructivă cronică. Aspecte moderne de etiologie, patogeneză. Clasificare. Criterii de diagnostic cercetare minimă necesară. Cursul bolii. Bazele patogenetice ale terapiei.

Definiția BPOC în proiectul GOLD este laconic: „BPOC este o stare de boală caracterizată prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibilă. Această limitare este de obicei progresivă și este asociată cu o reacție anormală a plămânilor la particulele și gazele nocive. Autorii acestei formulări prevăd că până la stabilirea mecanismelor cauzale ale BPOC, o definiție mai clară a BPOC și relația acesteia cu alte boli pulmonare obstructive va rămâne controversată.

În această formulare, BPOC nu este clasificată ca o boală specifică, adică. formă nosologică, dar se numește „afecțiune morbidă”, care are anumite caracteristici: obstrucția parțial reversibilă și progresia bolii. Mai mult, această definiție nu indică acest lucru inflamație cronică- consecinţa principală a influenţei factorilor etiologici şi Motivul principal progresia bolii. Mai mult, în redactare, în locul inflamației cronice, apare conceptul de „reacție patologică” la principalii factori de risc. Avantajul acestei formulări este concizia sa, iar principalul dezavantaj este absența conceptului de „inflamație cronică” în ea.

Pentru că în practică medicală se utilizează conceptul de BPOC, trebuie să existe o formulare de lucru a acestui concept, inclusiv principalele caracteristici prin care boala sau grupul de boli aparține acestei categorii. Și numai în această condiție este posibil să se compare rezultatele muncii cu acest contingent de pacienți în regiuni diferite. Cât despre lipsa de cunoaștere a unuia sau altuia mecanism patogenetic, atunci acestea sunt deja categorii filozofice (procesul de cunoaștere este nesfârșit). OP nu definește clar conceptul de BPOC, ceea ce reprezintă dezavantajul acestuia.

Astăzi, formularea BPOC ar putea arăta astfel: „Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este un concept colectiv care combină bolile inflamatorii cronice mediate de mediu ale sistemului respirator cu o leziune predominantă a tractului respirator distal cu obstrucție bronșică parțial reversibilă, care sunt caracterizate prin progresie și creșterea insuficienței respiratorii cronice.” În continuare, în comentarii, ar fi necesar să se precizeze gama de boli incluse în acest concept, stadiul de progresie, când BPOC se transformă dintr-un concept colectiv într-o formă nosologică. În ceea ce privește detaliile mecanismelor patogenetice și biomarkerilor, este prematur să le introducem astăzi în formulare. Și nu numai pentru că aceste mecanisme și biomarkeri nu sunt încă pe deplin înțeleși, ci și pentru că pot fi evaluate doar în procesul de diagnosticare într-un număr limitat de instituții medicale.

Acest grup include bronșită cronică obstructivă (COB), emfizem pulmonar (EL), unele forme astm bronșic (BA) cu o creștere a obstrucției bronșice ireversibile (mai adesea BA non-atopică).

Etiologia și patogeneza BPOC

Factorii de risc pentru dezvoltarea BPOC sunt infecția recurentă a tractului respirator, hiperreactivitatea căilor respiratorii, afectarea creșterii și dezvoltării plămânilor, predispoziția genetică, pericolele profesionale de inhalare, poluarea aerului, nivelul socioeconomic scăzut. Dar cel mai important rol în dezvoltarea și progresia bolii este fumatul.

BPOC este o boală inflamatorie, cu macrofage și neutrofile, precum și limfocite T CD8+, care participă la dezvoltarea procesului inflamator. Dintre mediatorii inflamației, leucotriena B4 și interleukina 8 sunt caracteristice BPOC, acest lucru se datorează diferenței dintre BPOC și astm bronsic, în care celulele inflamatorii caracteristice sunt eozinofilele și limfocitele T CD-4+, iar mediatorii inflamatorii sunt leucotriene D4, interleukinele 4 și 5. În BPOC, consecințele morfologice caracteristice ale inflamației sunt metaplazia epitelială și dezvoltarea modificărilor sclerotice la nivelul bronșicului. perete, iar în astmul bronșic - descuamarea epiteliului și îngroșarea membranei bazale. BPOC eliberează, de asemenea, o serie de mediatori inflamatori care au un efect sistemic (de exemplu, factorul de necroză tumorală alfa).

Este important de subliniat că stresul oxidativ joacă rol esentialîn formarea proceselor distructive în țesutul pulmonar, participând nu numai la patogeneza bolii, ci și oferind un efect sistemic.

Astfel, modificările inflamatorii duc la modificări ale peretelui arborelui bronșic, care sunt cauzate de acțiunea patologică a factorilor dăunători inhalatori și perturbă clearance-ul mucociliar, modifică proprietățile elastice ale bronhiilor din parenchimul pulmonar, ceea ce duce la emfizem, precum și ca si in vasele pulmonare afectate in procesul de inflamatie.

Inflamație în sistemul respirator din punct de vedere fiziopatologic, duce la modificări reversibile (bronhospasm, edem al peretelui bronșic, încălcarea cantitativă și calitativă a secrețiilor bronșice, hiperinflație dinamică în timpul efortului) și ireversibile (scleroza peretelui bronșic, colapsul expirator al bronhiilor mici pe expiraţie, emfizem).

In acelasi timp pacienți diferiți diferite grade de severitate ale diferitelor modificări. În acest sens, atunci când emfizemul și dispneea debilitantă ies în prim-plan în tabloul clinic, tipul predominant emfizematos de BPOC este izolat și cu semne predominante de afectare a arborelui bronșic cu manifestările clinice corespunzătoare - obstrucție bronșică, tuse, spută - tip bronșită. Se recomandă ca aceste fenotipuri să fie incluse în diagnostic. BPOC se caracterizează printr-un efect sistemic al bolii (spre deosebire de astmul bronșic). Acțiunea mediatorilor inflamatori, produși ai stresului oxidativ, nu se limitează la țesutul pulmonar. În primul rând, mușchii scheletici sunt afectați, drept urmare pacientul pierde masa muscularași forță, iar miocitele sunt expuse modificărilor distrofice exprimate. Acest lucru duce la și mai multă limitare activitate fizica la pacienţii cu BPOC datorită pragului anaerob scăzut. Pacienții cu BPOC au mai multe șanse de a avea Risc ridicat fracturi și scăderea densității țesut osos, care se datorează vârstei înaintate a pacienților, fumatului și nivelului redus de activitate fizică.

Rezultatele unei analize retrospective a unei baze de date a pacienților cu BPOC care au primit glucocorticosteroizi inhalatori (IGCS) și/sau bronhodilatatoare sugerează că riscul de fracturi se poate datora mai mult bolii respiratorii de bază decât utilizării ICS. Aproximativ 66% dintre pacienții cu BPOC incluși în studiul TORCH prezentau osteoporoză sau osteopenie înainte de intrarea în studiu (conform criteriilor OMS). La pacientii cu BPOC mare importanță au modificări ale sistemului cardiovascular. Desigur, BPOC este un factor de risc pentru dezvoltarea diferitelor boli ale sistemului cardiovascular. În același timp, cel mai mult factor important dezvoltarea BPOC - fumatul este, de asemenea, un factor de risc pentru dezvoltarea leziunilor aterosclerotice ale vaselor de sânge și ale inimii. Dezvoltarea insuficienței respiratorii în stadiile severe ale dezvoltării BPOC este formată din modificări în secțiunile drepte cu formarea unui „cor pulmonale”.

Clasificarea BPOC

Etapă	functia pulmonara
0 - risc de dezvoltare a bolii	Performanță normală
Eu - ușor	FEV/FVC<70% от должного, ОФВ 1 >80% din scadență
II - mediu	FEV/FVC<70% от должного, 50%<ОФВ1<80% от должного
III - grea	FEV/FVC<70% от должного, 30%<ОФВ 1 <50% от должного
IV - extrem de severă	FEV/FVC<70% от должного,ОФВ 1 <30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

Tabloul clinic

Tabloul clinic al BPOC se caracterizează prin același tip de manifestări clinice - tuse și dificultăți de respirație, în ciuda eterogenității bolilor care o compun. Gradul de severitate a acestora depinde de stadiul bolii, de rata de progresie a bolii și de nivelul predominant de afectare a arborelui bronșic. Rata de progresie și severitatea simptomelor BPOC depinde de intensitatea expunerii la factorii etiologici și de suma lor. Astfel, standardele Societății Toracice Americane subliniază că apariția primelor simptome clinice la pacienții cu BPOC este de obicei precedată de fumatul a cel puțin 20 de țigări pe zi timp de 20 de ani sau mai mult.

Primele semne cu care pacientii merg de obicei la medic sunt tuse și dificultăți de respirație, uneori însoțită de respirație șuierătoare cu spută. Aceste simptome sunt mai pronunțate dimineața.

Cel mai precoce simptom, care apare la vârsta de 40-50 de ani, este tuse. În același timp, în anotimpurile reci, încep să apară episoade ale unei infecții respiratorii, care nu sunt inițial asociate cu o singură boală. Dispneea resimțită la efort apare în medie la 10 ani de la debutul tusei. Cu toate acestea, în unele cazuri, apariția bolii cu dificultăți de respirație este posibilă.

Spută este alocat în cantitate mică (rar mai mult de 60 ml/zi) dimineața, are un caracter mucos. Exacerbările de natură infecțioasă se manifestă prin agravarea tuturor semnelor bolii, apariția sputei purulente și creșterea cantității acesteia.

Trebuie subliniat faptul că infecția bronhopulmonară, deși frecventă, nu este singura cauză de exacerbare. Odată cu aceasta, sunt posibile exacerbări ale bolii, asociate cu un efect crescut al factorilor dăunători exogeni sau cu o activitate fizică inadecvată. În aceste cazuri, semnele de infecție a sistemului respirator sunt minime. Pe măsură ce BPOC progresează, intervalele dintre exacerbări devin mai scurte.

Dispneea poate varia într-o gamă foarte largă: de la o senzație de lipsă de aer în timpul efortului fizic normal până la insuficiență respiratorie severă [.

Diagnosticare

Cercetare obiectivă

Rezultatele unui studiu obiectiv al pacienților cu BPOC depind de severitatea obstrucției bronșice și a emfizemului.

Pe măsură ce boala progresează, la tuse se adaugă respirația șuierătoare, cea mai vizibilă cu expirația accelerată. Adesea, auscultarea dezvăluie rale uscate de timbre diferite. Pe măsură ce obstrucția bronșică și emfizemul pulmonar progresează, dimensiunea anteroposterioră a toracelui crește. Cu emfizem sever, aspectul pacientului se modifică, apare un torace în formă de butoi (o creștere în direcția anteroposterioră). În legătură cu expansiunea toracelui și deplasarea în sus a claviculelor, gâtul pare scurt și îngroșat, fosele supraclaviculare proeminente (umplute cu vârfuri expandate ale plămânilor). La percuția pieptului, se observă un sunet de percuție în casetă. În cazurile de emfizem sever, tocitatea absolută a inimii poate să nu fie complet determinată. Marginile plămânilor sunt deplasate în jos, mobilitatea lor în timpul respirației este limitată. Ca urmare, o margine moale, nedureroasă a ficatului poate ieși de sub marginea arcului costal cu dimensiunea sa normală. Mobilitatea diafragmei este limitată, tabloul auscultator se modifică: apare respirația slăbită, severitatea respirației șuierătoare scade, expirația se prelungește.

Sensibilitatea metodelor obiective pentru a determina severitatea BPOC este scăzută. Printre semnele clasice se numără respirația șuierătoare și timpul expirator prelungit (mai mult de 5 secunde), care indică obstrucția bronșică.

Cu toate acestea, rezultatele unei examinări obiective nu reflectă pe deplin severitatea bolii, iar absența simptomelor clinice nu exclude prezența BPOC la un pacient. Alte semne, cum ar fi necoordonarea mișcărilor respiratorii, cianoza centrală, de asemenea, nu caracterizează gradul de obstrucție a căilor respiratorii.

În BPOC ușoară, patologia respiratorie nu este de obicei detectată. La examinarea organelor respiratorii, pacienții cu boală moderată pot prezenta raze uscate sau respirație ușor scăzută (un semn de emfizem), dar este posibil să nu fie posibilă determinarea severității obstrucției căilor respiratorii din aceste simptome.

Odată cu pierderea componentei reversibile a obstrucției, domină semnele persistente de insuficiență respiratorie, crește hipertensiunea pulmonară și se formează cor pulmonar cronic. Este dificil de identificat semnele de cor pulmonar compensat în timpul examenului fizic.

Pe măsură ce boala progresează, se observă mai întâi hipoxie și hipercapnie tranzitorie, apoi permanente, vâscozitatea sângelui crește adesea, ceea ce se datorează policitemiei secundare. Se dezvoltă un cor pulmonar decompensat. Pentru pacienții cu BPOC severă, agravarea dispneei, cianoza difuză și pierderea în greutate sunt caracteristice.

Aloca două forme clinice ale bolii- emfizematos și bronșită. formă emfizematoasă(tip) BPOC este asociată predominant cu emfizemul panacinar. Astfel de pacienți sunt numiți figurativ „pufători roz”, deoarece pentru a depăși colapsul expirator prematur al bronhiilor, expirația se face prin buzele pliate într-un tub și este însoțită de un fel de pufăit. Tabloul clinic este dominat de dispneea in repaus datorita scaderii suprafetei de difuzie a plamanilor. Astfel de pacienți sunt de obicei subțiri, tusea lor este adesea uscată sau cu o cantitate mică de spută groasă și vâscoasă. Tenul este roz, pentru că. se mentine o oxigenare suficienta a sangelui prin cresterea ventilatiei pe cat posibil. Limita ventilației este atinsă în repaus, iar pacienții tolerează foarte slab activitatea fizică. Hipertensiunea pulmonară este moderat pronunțată, deoarece. reducerea patului arterial, cauzată de atrofia septurilor interalveolare, nu atinge valori semnificative. Cor pulmonale este compensat mult timp. Astfel, tipul emfizematos de BPOC se caracterizează prin dezvoltarea predominantă a insuficienței respiratorii.

Forma de bronșită(tip) observat în emfizemul centriacinar. Hipersecreția constantă determină o creștere a rezistenței inspiratorii și expiratorii, ceea ce contribuie la o încălcare semnificativă a ventilației. La rândul său, o scădere bruscă a ventilației duce la o scădere semnificativă a conținutului de O 2 din alveole, urmată de o încălcare a raporturilor de perfuzie-difuzie și de șuntare a sângelui. Aceasta determină nuanța albastră caracteristică a cianozei difuze la pacienții din această categorie. Astfel de pacienți sunt obezi, tabloul clinic este dominat de tuse cu spută copioasă. Pneumoscleroza difuză și obliterarea vaselor de sânge duc la dezvoltarea rapidă a corului pulmonar și la decompensarea acestuia. Acest lucru este facilitat de hipertensiunea pulmonară persistentă, hipoxemie semnificativă, eritrocitoză și intoxicație constantă din cauza unui proces inflamator pronunțat în bronhii.

Selectarea a două forme are valoare prognostică. Astfel, în stadiile ulterioare ale tipului emfizematos, apare decompensarea corului pulmonar în comparație cu varianta bronșită a BPOC. În condiții clinice, pacienții cu un tip mixt de boală sunt mai frecvente.

În acest fel, BPOC se caracterizează printr-un debut lent, treptat, dezvoltarea și progresia bolii are loc sub acțiunea factorilor de risc. Primele semne ale BPOC sunt tusea și dificultăți de respirație., alte semne se alătură mai târziu pe măsură ce boala progresează.

Istoricul fumatului

O condiție prealabilă pentru diagnosticul BPOC, conform recomandărilor OMS, este calculul indicelui unei persoane fumătoare. Calculul indicelui unei persoane fumătoare se realizează astfel: numărul de țigări fumate pe zi se înmulțește cu numărul de luni dintr-un an, i.e. la 12; dacă această valoare depășește 160, atunci fumatul la acest pacient prezintă un risc pentru dezvoltarea BPOC; dacă indicele este mai mare de 200, atunci pacientul trebuie clasificat drept „fumător intens”.

De asemenea, se recomandă ca istoricul fumatului să fie evaluat în unități de „pachete/ani”. Total pachete/ani = numărul de pachete fumate pe zi x numărul de ani fumați. În același timp, un pachet condiționat conține 20 de țigări. În cazul în care acest indicator atinge valoarea de 10 pachete / ani, atunci pacientul este considerat un „fumător necondiționat”. Dacă depășește 25 de pachete/ani, atunci pacientul poate fi clasificat drept „fumător rău intenționat”. Un pacient este considerat „fost fumător” dacă a renunțat la fumat timp de 6 luni sau mai mult. Acest lucru trebuie luat în considerare la diagnosticarea BPOC.

Diagnosticul BPOC se bazează pe identificarea principalelor semne clinice ale bolii, luând în considerare acțiunea factorilor de risc și excluderea bolilor pulmonare cu semne similare. Majoritatea pacienților sunt fumători înrăiți, cu antecedente de afecțiuni respiratorii frecvente, în special în sezonul rece.

Datele de examinare fizică în BPOC sunt insuficiente pentru a stabili un diagnostic al bolii, ele oferă doar linii directoare pentru cercetările de diagnostic ulterioare folosind metode instrumentale și de laborator.

Metode de diagnosticare poate fi împărțit aproximativ în minim obligatoriu utilizat la toți pacienții și metode suplimentare folosit pentru indicatii speciale. Metodele obligatorii, pe lângă cele fizice, includ determinarea funcției respirației externe (RF), un test de sânge, un examen citologic al sputei, un examen cu raze X, un test de sânge și un ECG.

Studiul funcției respirației externe joacă un rol principal în diagnosticul BPOC și o evaluare obiectivă a severității bolii.

Funcția respirației externe

Asigurați-vă că determinați următorii indicatori de volum și viteză: capacitatea vitală (VC), capacitatea vitală forțată (FVC), volumul expirator forțat în 1 s (FEV 1), vitezele expiratorii maxime la diferite niveluri ale FVC (MSV 75-25). Studiul acestor indicatori formează un diagnostic funcțional al BPOC.

Tulburările funcționale în BPOC se manifestă nu numai printr-o încălcare a permeabilității bronșice, ci și printr-o modificare a structurii volumelor statice, o încălcare a proprietăților elastice, capacitatea de difuzie a plămânilor și o scădere a performanței fizice. Definirea acestor tipuri de tulburări este opțională.

Criterii pentru obstrucția bronșică

Cel mai important pentru diagnosticul BPOC este determinarea limitării cronice a fluxului de aer, adică. obstrucție bronșică. Metodele general acceptate pentru înregistrarea obstrucției bronșice sunt spirometria și pneumotahometria efectuate în timpul unei manevre de expirație forțată. Principalul criteriu pentru determinarea limitării cronice a fluxului de aer sau a obstrucției cronice este scăderea VEMS 1 până la un nivel de mai putin de 80% din valorile datorate. Dispunând de un grad ridicat de reproductibilitate cu implementarea corectă a manevrei respiratorii, acest parametru face posibilă documentarea prezenței obstrucției la un pacient și, ulterior, monitorizarea stării de permeabilitate bronșică și variabilitatea acesteia. Obstrucția bronșică este considerată cronică dacă este înregistrată în timpul studiilor spirometrice repetate de cel puțin 3 ori în decurs de un an, în ciuda terapiei în curs.

Pentru diagnosticul precoce al BPOC, studiul curbei parțiale flux-volum este mai eficient.

Pentru un diagnostic mai precis și alegerea tratamentului, este necesar să se determine prezența și severitatea componentelor reversibile și ireversibile ale obstrucției bronșice.

Reversibilitatea obstrucției

Pentru a studia reversibilitatea obstrucției sunt utilizate teste cu bronhodilatatoare inhalatoriiși evaluează impactul acestora asupra performanței curbei debit-volum, în principal asupra VEMS 1 . Parametrii MCV 75-25, care indică nivelul fluxurilor expiratorii forțate la diferite niveluri ale FVC, nu pot fi comparați, deoarece FVC în sine, în raport cu care sunt calculate aceste debite, se modifică în timpul testelor repetate. Alți indicatori ai curbei debit-volum (cu excepția VEMS 1) sunt, de asemenea, derivați și calculați în principal din FVC. Pentru a calcula răspunsul bronhodilatator, se recomandă utilizarea parametrului FEV 1.

Răspunsul bronhodilatator depinde de grupa farmacologică a bronhodilatatorului, de calea de administrare a acestuia și de tehnica de inhalare. Factorii care influenteaza raspunsul bronhodilatator sunt si doza administrata; timpul scurs după inhalare; labilitate bronșică în timpul studiului; funcția pulmonară de bază; reproductibilitatea indicatorilor comparați; erori de cercetare.

La examinarea unui anumit pacient cu BPOC, trebuie amintit că reversibilitatea obstrucției este o valoare variabilă și la același pacient poate fi diferită în perioadele de exacerbare și remisiune.

Teste de bronhodilatație: alegerea medicamentului prescris și doza

Ca medicamente bronhodilatatoare la testarea la adulți, se recomandă prescrierea:

b 2 -agonişti cu acţiune scurtă(începând de la doza minimă până la cea maximă admisă: fenoterol - de la 100 la 800 mcg; salbutamol - de la 200 la 800 mcg, terbutalină - de la 250 la 1000 mcg) cu măsurarea răspunsului bronhodilatator după 15 minute;

medicamente anticolinergice: ca medicament standard se recomanda utilizarea bromura de ipratropiu (incepand cu dozele minime - 40 mcg, pana la maxim posibil - 80 mcg) cu masurarea raspunsului bronhodilatator dupa 30-45 minute.

Este posibil să se efectueze teste bronhodilatatoare cu numirea de doze mai mari de medicamente care sunt inhalate prin nebulizatoare. Studiile repetate ale VEMS în acest caz trebuie efectuate după inhalarea dozelor maxime admise: 15 minute după inhalarea a 0,5-1,5 mg de fenoterol (sau 2,5-5 mg de salbutamol sau 5-10 mg de terbutalină) sau 30 de minute. după inhalarea a 500 micrograme de bromură de ipratropiu.

Pentru a evita distorsionarea rezultatelor și pentru efectuarea corectă a testului bronhodilatator, este necesară anularea terapiei în curs, în conformitate cu proprietățile farmacocinetice ale medicamentului luat (agonişti b2 cu acţiune scurtă - cu 6 ore înainte de începere). a testului, b 2 -agonişti cu acţiune prelungită - cu 12 ore înainte, teofiline prelungite - timp de 24 ore).

Creșterea VEMS 1 mai mult de 15% din valoarea inițială este caracterizată condiționat ca obstrucție reversibilă. Trebuie subliniat faptul că normalizarea VEMS în testul cu bronhodilatatoare la pacienții cu BPOC nu apare aproape niciodată. În același timp, rezultate negative la testul cu bronhodilatatoare (creștere< 15%) не исключают увеличения ОФВ 1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с b 2 -агонистами примерно у 1/3 пациентов ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ 1 , у остальных обычно это наблюдается после серии тестов .

Metoda de calcul a răspunsului la bronhodilatație

Determinarea reversibilității obstrucției fluxului de aer nu este dificilă din punct de vedere tehnic, dar interpretarea rezultatelor acestui studiu rămâne o chestiune de dezbatere. Cel mai simplu mod este de a măsura răspunsul bronhodilatator prin creșterea absolută a VEMS în ml:

FEV 1 abs (ml) \u003d FEV 1 dilat (ml) - FEV 1 ref (ml)

Cu toate acestea, această metodă nu permite să se judece gradul de îmbunătățire relativă a conducerii bronșice, deoarece nici indicatorul inițial și nici cel realizat nu este luat în considerare în raport cu cel datorat. O metodă foarte comună de măsurare a reversibilității este raportul creșterii absolute a indicatorului VEMS 1, exprimat ca procent din valoarea datorată [(DOFE 1 ar trebui (%)]:

DEFV 1 datorat \u003d ((VEMS 1 dilat. (ml) - VEMS 1 de ieșire (ml)) / VEMS 1 datorat (ml)) x 100%,

și ca procent din reversibilitatea maximă posibilă:

DOFE 1 posibil \u003d ((VEMS 1 dilat. (ml) - FEV 1 out. (ml)) / (FEV 1 datorat (ml) - FEV 1 out. (ml))) x 100%,

unde FEV 1 ref. - parametru inițial, dilatarea VEMS 1. - indicator după testul bronhodilatator, VEMS 1 ar trebui. - parametrul adecvat.

Alegerea indicelui de reversibilitate utilizat ar trebui să depindă de situația clinică și de motivul specific pentru care este studiată reversibilitatea, dar utilizarea unui indice de reversibilitate care este mai puțin dependent de parametrii inițiali permite o analiză comparativă mai corectă a datelor din diferite cercetători.

În ciuda varietății modalităților de calculare a răspunsului bronhodilatator, care cuantifică reversibilitatea obstrucției, majoritatea documentelor oficiale pe această temă recomandă o metodă de calcul a creșterii în raport cu valorile corecte ale FEV 1.

Un răspuns bronhodilatator de încredere în valoarea sa ar trebui să depășească variabilitatea spontană, precum și răspunsul la bronhodilatatoare observat la indivizii sănătoși. Prin urmare, mărimea creșterii VEMS, egală cu sau mai mare de 15% din valoarea datorată, este recunoscută ca un marker al unui răspuns pozitiv bronhodilatator. La primirea unei astfel de creșteri, obstrucția bronșică este documentată ca fiind reversibilă.

monitorizarea FEV 1

O metodă importantă de confirmare a diagnosticului de BPOC este monitorizarea FEV 1 - o măsurare repetată pe termen lung a acestui indicator spirometric. La vârsta adultă, există în mod normal o scădere anuală a VEMS cu 30 ml pe an. Studii epidemiologice ample efectuate în diferite țări au arătat că Pacienții cu BPOC se caracterizează printr-o scădere anuală a VEMS 1 mai mult de 50 ml pe an .

Acasă, pentru a monitoriza severitatea obstrucției, este convenabil să utilizați indicatorul debit expirator maxim (PEF) determinat cu ajutorul unui debitmetru de vârf individual. Pentru BPOC, fluxul de vârf este de importanță relativă. Cu toate acestea, metoda permite să se determine variabilitatea zilnică a severității obstrucției bronșice, care de obicei nu depășește 15% în BPOC. Cea mai valoroasă este măsurarea indicatorilor PSV pentru diferențierea COB și BA. În formele clasice necomplicate de AD, variabilitatea diurnă a PSV depășește de obicei 15%. Împreună cu aceasta, măsurarea regulată a PSV este o metodă ușor accesibilă pentru evaluarea obiectivă a eficacității terapiei bronhodilatatoare cu automonitorizare zilnică atât în ​​ambulatoriu, cât și în ambulatoriu.

Modificări ale structurii volumelor statice și proprietăților elastice ale plămânilor

Obstrucția bronșică poate duce la modificarea structurii volumelor statice către hiperaer pulmonar. Pentru a detecta modificări ale rapoartelor volumelor statice care alcătuiesc structura capacității pulmonare totale în hiperaer și emfizem, se acceptă în general utilizarea a două metode principale: pletismografia corporală și măsurarea volumelor pulmonare prin diluarea gazelor inerte (ECCS). linii directoare, 1993).

Principala manifestare a hiperaerului pulmonar este cresterea capacitatii pulmonare totale determinată printr-un studiu pletismografic corporal sau prin metoda de diluare a gazelor.

Modificările anatomice ale parenchimului pulmonar în emfizem (extinderea spațiilor de aer, modificări distructive ale pereților alveolari) se manifestă funcțional printr-o modificare a proprietăților elastice ale țesutului pulmonar - cresterea alungirii statice. Se remarcă o modificare a formei și unghiului buclei presiune-volum.

Capacitatea de difuzie afectată a plămânilor

Măsurarea capacității de difuzie pulmonară se realizează în a doua etapă a evaluării funcției pulmonare după spirometrie forțată sau pneumotahometrie și determinarea structurii volumelor statice. Studiul de difuzie este utilizat pentru a detecta afectarea parenchimului pulmonar din cauza emfizemului.

Cu emfizem, capacitatea de difuzie a plămânilor - DLCO și relația sa cu volumul alveolar DLCO/Va sunt reduse, în principal din cauza distrugerii membranei alveolo-capilare, ceea ce reduce aria efectivă a schimbului de gaze. Cu toate acestea, o scădere a capacității de difuzie a plămânilor pe unitate de volum (adică, zona membranei alveolo-capilare) poate fi compensată printr-o creștere a capacității pulmonare totale. Capacitatea de difuzie este de obicei redusă în prezența simptomelor BPOC, ceea ce înseamnă atașarea emfizemului.

gaze sanguine

BPOC este însoțită de o încălcare a raporturilor ventilație-perfuzie, ceea ce poate duce la hipoxemie arterială- o creștere a tensiunii de oxigen în sângele arterial (PaO2). În plus, insuficiența ventilatorie duce la hipercapnie- o creștere a tensiunii dioxidului de carbon din sângele arterial (PaCO2). La pacienţii cu BPOC cu insuficienţă respiratorie cronică, debutul acidozei este compensat metabolic de producţia crescută de bicarbonat, ceea ce permite menţinerea unui pH relativ normal.

Relația dintre VEMS și gazele din sânge este neglijabilă. Se recomandă determinarea compoziției gazoase a sângelui în BPOC moderată și severă. Acest lucru este necesar pentru a evalua schimbul de gaze pulmonare, a clarifica natura progresiei bolii și severitatea insuficienței respiratorii.

La unii pacienți cu BPOC, hipoxemia și hipercapnia sunt exacerbate în timpul somnului. Acești pacienți au și hipertensiune pulmonară mai pronunțată în artera pulmonară. Când BPOC este combinată cu apnee obstructivă în somn (sindromul prerecrest), este indicat un studiu somnologic special și corectarea acestei tulburări.

Oximetria pulsului este utilizat pentru măsurarea și monitorizarea saturației de oxigen din sânge (SaO 2), cu toate acestea, face posibilă înregistrarea doar a nivelului de oxigenare și nu permite monitorizarea modificărilor PaCO 2. Dacă SaO 2 este mai mică de 94%, atunci testarea gazelor din sânge .

Odată cu progresia BPOC, se observă adesea o creștere a presiunii în artera pulmonară. Severitatea hipertensiunii pulmonare are valoare prognostică. Dintre metodele neinvazive de control al hipertensiunii pulmonare, cele mai bune rezultate au fost obținute prin ecocardiografia Doppler. În practica normală de gestionare a pacienților cu BPOC, nu se recomandă utilizarea metodelor directe de măsurare a presiunii în artera pulmonară.

Testarea funcției pulmonare în BPOC se face pentru a determina severitatea bolii, progresia acesteia și prognosticul. Principalul motiv pentru diagnosticarea tardivă a BPOC este lipsa oportunității pentru un studiu în timp util al funcției respiratorii.

Datorită reproductibilității bune și ușurinței de măsurare, FEV 1 este acum indicatorul acceptat pentru evaluarea gradului de obstrucție în BPOC. Pe baza acestui indicator, se determină și severitatea BPOC. Severitate uşoară - VEMS 1 > 70% din valorile datorate, medie - 50-69%; grad sever -<50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России.

Societatea Americană Toracică utilizează, de asemenea, FEV 1 pentru a evalua severitatea. În unele cazuri, pacienții cu COB necesită un studiu funcțional al mușchilor respiratori. Acest lucru este deosebit de important la pacienții cu scădere în greutate, suspectare de miopatie steroizi și hipercapnie, neproporțional cu VEMS 1.

Studii de exerciții fizice

În stadiile inițiale ale bolii, tulburările în capacitatea de difuziune și compoziția de gaze a sângelui în repaus pot fi absente și apar numai în timpul efortului fizic. La pacienții dintr-o categorie mai severă, decizia privind oportunitatea prescrierii terapiei cu oxigen poate depinde și de gradul de limitare a performanței fizice. Există diverse metode de obiectivare și documentare a gradului de reducere a toleranței la efort.

Testele cu activitate fizică pot fi efectuate folosind diverse dispozitive de dozare a sarcinii (biciclete ergometre, benzi de alergare) sau fără acestea, când distanța parcursă de pacient într-un anumit timp (test în pas) este folosită ca criteriu de toleranță fizică.

La conducere test de mers pe șase minute pacientul este însărcinat să meargă cât mai departe în 6 minute, după care se înregistrează distanța parcursă. Dacă este posibil, saturația de oxigen ar trebui monitorizată prin pulsoximetrie în timpul testului. Există date despre corelarea distanței parcurse cu indicatorii difuziei pulmonare. În mod obișnuit, un pacient cu BPOC cu un VEMS de aproximativ 1 litru sau 40% din estimat parcurge aproximativ 400 m în 6 minute.Scorurile testelor la 6 minute sunt foarte variabile și depind în mare măsură de starea emoțională și motivație. Această metodă este cel mai simplu mijloc de observare și monitorizare individuală a evoluției bolii.

Un test de efort este utilizat în cazurile în care severitatea dificultății respiratorii nu corespunde cu o scădere a VEMS 1. Este utilizat pentru selectarea pacienților pentru programele de reabilitare.

Imediat după formularea conceptului în GOLD este clasificarea în funcție de severitatea BPOC.

Avantajul acestei clasificări este introducerea conceptului de „stadii” ale bolii, care este o consecință a progresiei BPOC. Pe de altă parte, este foarte dificil să se evidențieze stadiul 0 - stadiul de risc, deoarece acest grup poate include nu numai pacienți cu bronșită obstructivă. A doua poziție, foarte controversată, este extinderea limitelor BPOC moderată la VEMS 1 - 30% din valorile adecvate. Astfel, pacienții cu VEMS egal cu 79% și 30% se încadrează într-o singură categorie în funcție de severitate. Cred că astăzi nu putem accepta această împărțire după gradul de severitate. Clasificarea în FP corespunde clasificării propuse de ERO, a fost implementată cu succes în țara noastră și este convenabilă pentru utilizare. Un alt lucru este că este destul de convenabil să plasați clasificarea în funcție de gradul de severitate imediat după formularea conceptului.

Metode de cercetare de laborator

Examinarea sputei

Examenul citologic al sputei oferă informații despre natura procesului inflamator și severitatea acestuia și este o metodă obligatorie.

cultural cercetare microbiologică sputa este recomandabil să se efectueze cu progresia necontrolată a procesului infecțios și selectarea terapiei antibiotice raționale. Este o metodă suplimentară de examinare.

Test de sange

Analiza clinica: cu o evoluție stabilă a BPOC, nu există modificări semnificative ale conținutului de leucocite din sângele periferic. În timpul exacerbării, cel mai adesea se observă leucocitoză neutrofilă cu o schimbare a înjunghiului și o creștere a VSH. Cu toate acestea, aceste schimbări nu sunt întotdeauna observate. Odată cu dezvoltarea hipoxemiei la pacienții cu BPOC, se formează un sindrom policitemic, care se caracterizează printr-o modificare a hematocritului (hematocrit > 47% la femei și > 52% la bărbați), o creștere a numărului de globule roșii, o nivel ridicat de hemoglobină, VSH scăzut și vâscozitate crescută a sângelui.

Studiu imunologic sângele este suplimentar și se efectuează cu progresia constantă a procesului inflamator infecțios pentru a detecta semnele deficienței imune.

Metode de cercetare cu raze X

Examinarea cu raze X a organelor toracice este o metodă obligatorie de examinare. Radiografia plămânilor în proiecțiile frontale și laterale în BPOC relevă o creștere a transparenței țesutului pulmonar, o poziție scăzută a cupolei diafragmei, limitarea mobilității acestuia și o creștere a spațiului retrosternal, care este tipic pentru emfizem.

În BPOC ușoară, este posibil să nu fie detectate modificări semnificative de raze X. La pacienţii cu BPOC moderată şi severă se pot depista: stări joase a cupolei diafragmei, aplatizarea şi limitarea mobilităţii acestuia; câmpuri pulmonare hiperaere, bule și o creștere a spațiului retrosternal; îngustarea și alungirea umbrei inimii; pe fondul epuizării umbrelor vasculare, se determină o densitate mare a pereților bronhiilor, infiltrarea de-a lungul cursului lor, adică. sunt relevate o serie de semne care caracterizează procesul inflamator în arborele bronșic și prezența emfizemului.

În examinarea inițială cu raze X, este important să se excludă alte boli pulmonare, în special, procesele neoplazice și tuberculoza. În exacerbarea BPOC, radiografia toracică poate exclude pneumonia, pneumotoraxul spontan și alte complicații.

scanare CT plămânii este o metodă suplimentară și se efectuează conform indicațiilor speciale. Vă permite să cuantificați modificările morfologice ale plămânilor, în primul rând emfizemul, să identificați mai clar bulele, locația și dimensiunea acestora.

Electrocardiografie

Electrocardiografia poate detecta la unii pacienți semne de hipertrofie a inimii drepte, cu toate acestea, criteriile ei ECG se schimbă dramatic din cauza emfizemului. Datele ECG în majoritatea cazurilor ne permit să excludem geneza cardiacă a simptomelor respiratorii.

Puls paradoxal

Pulsul paradoxal este definit ca o scădere a amplitudinii undei de puls pe artera radială în timpul unei respirații superficiale. Dacă modificările de amplitudine sunt ușoare, trebuie utilizată o manșetă a tensiometrului. Presiunea sistolica in timpul inspiratiei scade cu mai mult de 10 mm Hg. Artă.

Examen bronhologic

Examen bronhologic este opțională pentru pacienții cu BPOC. Se efectuează pentru a evalua starea mucoasei bronșice și a diagnosticului diferențial cu alte boli pulmonare. În unele cazuri, pot fi identificate boli care provoacă obstrucție bronșică cronică. Cercetarea poate include:

Inspecția mucoasei bronșice

Examinarea culturală a conținutului bronșic

Lavaj bronhoalveolar cu determinarea compoziției celulare pentru a clarifica natura inflamației

Biopsia mucoasei bronșice.

Calitatea vieții

În ultimul deceniu, pentru a evalua natura evoluției bolii și adaptarea pacientului la BPOC, a fost determinată calitatea vieții.

Calitatea vieții este un indicator integral care determină adaptarea pacientului la prezența bolii și capacitatea de a îndeplini funcțiile obișnuite ale pacientului asociate cu statutul său socio-economic (la serviciu și acasă). Pentru a determina calitatea vieții, se folosesc chestionare speciale. Cel mai cunoscut pentru pacienții cu BPOC este chestionarul Spitalului Sf. Gheorghe.

Diagnosticul BPOC se realizează prin însumarea următoarelor date- prezența factorilor de risc, semne clinice, dintre care principalele sunt tusea și dispneea expiratorie, afectarea permeabilității bronșice în timpul studiului funcției respiratorii (scăderea VEMS 1). O componentă importantă a diagnosticului este o indicație a progresiei bolii. O condiție prealabilă pentru diagnostic este excluderea altor boli care pot duce la apariția unor simptome similare.

Diagnostic diferentiat

În stadiile incipiente ale dezvoltării BPOC, ar trebui să distingem între COB și BA, deoarece în acest moment, sunt necesare abordări fundamental diferite ale tratamentului fiecăreia dintre aceste boli. Cel mai dificil diagnostic diferențial de BA și COB.

Examenul clinic evidențiază simptome de astm paroxistic, adesea în combinație cu semne extrapulmonare de alergie (rinită, conjunctivită, manifestări cutanate, alergie alimentară). Pacienții cu COB se caracterizează prin simptome constante, puțin schimbătoare. Un element important al diagnosticului diferențial este o scădere a VEMS cu 50 ml sau mai mult pe an la pacienții cu COB, care nu se observă în BA. COB se caracterizează printr-o variabilitate diurnă scăzută a măsurătorilor debitului de vârf (< 15%). При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии увеличивается и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность.

Dintre semnele de laborator din AD, o creștere a conținutului de IgE este mai frecventă.

Atunci când la pacienții cu astm apare o componentă ireversibilă a obstrucției bronșice, diagnosticul diferențial dintre aceste boli își pierde sensul, deoarece putem afirma adăugarea unei a doua boli – COB și abordarea fazei finale a bolii – BPOC. Principalele semne de diagnostic diferențial ale BA și COB sunt prezentate în Tabelul 4.

Formularea diagnosticului

La formularea unui diagnostic în acele situații în care este posibil să se identifice clar apartenența nosologică a bolii, termenul BPOC trebuie omis și limitat la indicarea nosologiei, severității, fazei bolii și prezența complicațiilor. Situații similare sunt tipice pentru BPOC ușoară până la moderată. De exemplu:

Bronșită cronică obstructivă. faza de remisiune. Severitate medie. Emfizem pulmonar. DN I.

Bronșită cronică obstructivă. Faza de exacerbare. Severitate medie. Emfizem pulmonar. DN II. Corpul pulmonar cronic în stadiul de compensare. HK I.

Dacă este imposibil să se determine clar apartenența nosologică a bolii (predominanța obstrucției ireversibile), diagnosticul trebuie început cu termenul de „boală pulmonară obstructivă cronică” (BPOC) cu o indicație suplimentară a bolilor care au dus la dezvoltarea acesteia. . Situații similare se observă mai des în grade moderate și severe de severitate. De exemplu:

1. BPOC: astm bronșic, bronșită cronică obstructivă, emfizem pulmonar, fază de exacerbare, evoluție severă, DN II, cor pulmonar cronic, HK I.

2. BPOC: bronșită cronică obstructivă, emfizem pulmonar obstructiv, evoluție severă, evoluție stabilă (remisie), DN II, policitemie, cor pulmonar cronic, HK I.

Conform Clasificării Internaționale a Bolilor X revizuire, la rubrica J.44.8. a identificat bronșită obstructivă cronică fără specificații suplimentare, care face parte din boala pulmonară obstructivă cronică specificată. Secțiunea J.44.9. identifică boala pulmonară obstructivă cronică, neprecizată, care este considerată faza terminală a bolii, în care sunt deja șterse toate caracteristicile individuale ale bolilor individuale care au dus la BPOC.

Obiectivele terapiei BPOC sunt prevenirea progresiei bolii, reducerea severității simptomelor clinice, obținerea unei toleranțe mai bune la efort și îmbunătățirea calității vieții pacienților, prevenirea complicațiilor și exacerbărilor și reducerea mortalității.

Principalele direcții ale tratamentului BPOC sunt reducerea impactului factorilor negativi de mediu (inclusiv renunțarea la fumat), educarea pacientului, utilizarea medicamentelor și a terapiei non-medicamentale (oxigenoterapie, reabilitare etc.). Diverse combinații ale acestor metode sunt utilizate la pacienții cu BPOC în remisie și exacerbare.

Bronșita la copii- inflamație nespecifică a căilor respiratorii inferioare, care apare cu afectarea bronhiilor de diferite calibre. Bronșita la copii se manifestă prin tuse (secată sau cu spută de altă natură), febră, dureri în piept, obstrucție bronșică, respirație șuierătoare. Bronșita la copii este diagnosticată pe baza unui tablou auscultator, a datelor cu raze X ale plămânilor, hemoleucogramă completă, examenul sputei, funcție respiratorie, bronhoscopie, bronhografie. Farmacoterapia bronșitei la copii se efectuează cu medicamente antibacteriene, mucolitice, antitusive; Tratamentul de fizioterapie include inhalații, radiații ultraviolete, electroforeză, masaj cu cupping și vibrații, terapie cu exerciții fizice.

Bronșita la copii

Bronșita la copii este o inflamație a membranei mucoase a arborelui bronșic de diferite etiologii. La fiecare 1.000 de copii, sunt 100-200 de cazuri de bronșită în fiecare an. Bronșita acută reprezintă 50% din toate infecțiile tractului respirator la copiii mici. Mai ales adesea boala se dezvoltă la copiii din primii 3 ani de viață; cel mai grav la sugari. Datorită varietatii de factori semnificativi cauzal, bronșita la copii este subiect de studiu în pediatrie, pneumologie pediatrică și alergologie-imunologie.

Cauzele bronșitei la copii

În cele mai multe cazuri, bronșita la un copil se dezvoltă după o boală virală - gripă, paragripa, rinovirus, adenovirus, infecție respiratorie sincițială. Mai rar, bronșita la copii este cauzată de agenți patogeni bacterieni (streptococ, pneumococ, Haemophilus influenzae, Moraxella, Pseudomonas aeruginosa și Escherichia coli, Klebsiella), ciuperci din genul Aspergillus și Candida, infecție intracelulară (chlamydia, micocitomegalomavirus). Bronșita la copii însoțește adesea cursul rujeolei, difteriei, tusei convulsive.

Bronșita de etiologie alergică apare la copiii sensibilizați de alergenii inhalați care pătrund în arborele bronșic cu aer inhalat: praf de casă, substanțe chimice de uz casnic, polen de plante etc. În unele cazuri, bronșita la copii este asociată cu iritarea mucoasei bronșice prin factori chimici sau fizici. : aer poluat, fum de tutun, vapori de benzina etc.

Predispoziția la bronșită este prezentă la copiii cu fond perinatal împovărat (traumatism la naștere, prematuritate, malnutriție etc.), anomalii constituționale (diateza limfatico-hipoplazică și exudativ-catarală), malformații congenitale ale sistemului respirator, afecțiuni respiratorii frecvente (rinită, laringită, faringită, traheită), respirație nazală afectată (adenoide, sept nazal deviat), infecție purulentă cronică (sinuzită, amigdalita cronică).

Din punct de vedere epidemiologic, cele mai importante sunt sezonul rece (în principal perioada toamnă-iarnă), focarele sezoniere de SARS și gripă, șederea copiilor în grupuri de copii și condițiile sociale și de viață nefavorabile.

Patogeneza bronșitei la copii

Specificitatea dezvoltării bronșitei la copii este indisolubil legată de caracteristicile anatomice și fiziologice ale tractului respirator în copilărie: alimentarea abundentă cu sânge a mucoasei, slăbirea structurilor submucoase. Aceste caracteristici contribuie la răspândirea rapidă a reacției exudativ-proliferative de la tractul respirator superior la adâncimea tractului respirator.

Toxinele virale și bacteriene inhibă activitatea motorie a epiteliului ciliat. Ca urmare a infiltrației și edemului mucoasei, precum și a creșterii secreției de mucus vâscos, „pâlpâirea” cililor încetinește și mai mult - dezactivând astfel mecanismul principal de auto-purificare a bronhiilor. Acest lucru duce la o scădere bruscă a funcției de drenaj a bronhiilor și la dificultăți în evacuarea sputei din tractul respirator inferior. În acest context, se creează condiții pentru reproducerea ulterioară și răspândirea infecției, obturație cu un secret al bronhiilor de un calibru mai mic.

Astfel, caracteristicile bronșitei la copii sunt lungimea și adâncimea semnificativă a leziunii peretelui bronșic, severitatea reacției inflamatorii.

Clasificarea bronșitei la copii

După origine, se disting bronșita primară și secundară la copii. Bronșita primară începe inițial în bronhii și afectează doar arborele bronșic. Bronșita secundară la copii este o continuare sau o complicație a unei alte patologii a tractului respirator.

Cursul bronșitei la copii poate fi acut, cronic și recurent. Luând în considerare amploarea inflamației, bronșita limitată (inflamația bronhiilor într-un segment sau lob al plămânului), bronșita răspândită (inflamația bronhiilor a doi sau mai mulți lobi) și bronșita difuză la copii (inflamația bilaterală a bronhiilor) sunt izolate.

În funcție de natura reacției inflamatorii, bronșita la copii poate fi catarrală, purulentă, fibrinoasă, hemoragică, ulcerativă, necrotică și mixtă. La copii, bronșita catarală, cataral-purulentă și purulentă este mai frecventă. Un loc special printre leziunile tractului respirator îl ocupă bronșiolita la copii (inclusiv obliterante) - inflamația bilaterală a secțiunilor terminale ale arborelui bronșic.

După etiologie, la copii se disting bronșita virală, bacteriană, viral-bacteriană, fungică, iritantă și alergică. Prin prezența unei componente obstructive, la copii se disting bronșita neobstructivă și obstructivă.

Simptomele bronșitei la copii

dezvoltare bronsita acuta la copii, în cele mai multe cazuri, preced semnele unei infecții virale: durere în gât, tuse, răgușeală, secreții nazale, conjunctivită. Curând apare o tuse: obsesivă și uscată la începutul bolii, în 5-7 zile devine mai moale, umedă și productivă cu separarea sputei mucoase sau mucopurulente. În bronșita acută, copilul are o creștere a temperaturii corpului până la 38-38,5 ° C (durată de la 2-3 la 8-10 zile în funcție de etiologie), transpirație, stare generală de rău, dureri în piept la tuse, la copiii mici - scurtare. de respiratie. Cursul bronșitei acute la copii este de obicei favorabil; boala se termină cu recuperarea în medie 10-14 zile. În unele cazuri, bronșita acută la copii poate fi complicată de bronhopneumonie. Cu bronșita recurentă la copii, exacerbările apar de 3-4 ori pe an.

Bronșiolita acută se dezvoltă în principal la copiii din primul an de viață. Cursul bronșiolitei se caracterizează prin febră, stare generală severă a copilului, intoxicație, semne pronunțate de insuficiență respiratorie (tahipnee, dispnee expiratorie, cianoza triunghiului nazolabial, acrocianoză). Complicațiile bronșiolitei la copii pot fi apnee și asfixie.

Bronșită obstructivă la copii se manifesta de obicei in anul 2-3 de viata. Simptomul principal al bolii este obstrucția bronșică, care se exprimă prin tuse paroxistică, respirație șuierătoare zgomotoasă, expirație prelungită, respirație șuierătoare de la distanță. Temperatura corpului poate fi normală sau subfebrilă. Starea generală a copiilor rămâne de obicei satisfăcătoare. Tahipneea, scurtarea respirației, participarea la respirația mușchilor auxiliari sunt mai puțin pronunțate decât în ​​bronșiolită. Bronșita obstructivă severă la copii poate duce la insuficiență respiratorie și cor pulmonar acut.

bronșită alergică la copii are de obicei un curs recidivant. În perioadele de exacerbare, se observă transpirație, slăbiciune, tuse cu spută de mucus. Temperatura corpului rămâne normală. Bronșita alergică la copii este adesea combinată cu conjunctivită alergică, rinită, dermatită atopică și se poate transforma în bronșită astmatică sau astm bronșic.

Bronsita cronica la copii se caracterizează prin exacerbări ale procesului inflamator de 2-3 ori pe an, care apar secvenţial timp de cel puţin doi ani la rând. Tusea este cel mai constant semn al bronșitei cronice la copii: în timpul remisiunii este uscată, în timpul exacerbărilor este umedă. Sputa este tusită cu dificultate și în cantități mici; are caracter mucopurulent sau purulent. Există o febră scăzută și intermitentă. Procesul cronic purulent-inflamator în bronhii poate fi însoțit de dezvoltarea bronșitei deformante și a bronșiectaziei la copii.

Diagnosticul bronșitei la copii

Diagnosticul primar al bronșitei la copii este efectuat de un medic pediatru, specificând - de către un pneumolog pentru copii și un alergolog-imunolog pentru copii. La stabilirea formei de bronșită la copii, se iau în considerare datele clinice (natura tusei și sputei, frecvența și durata exacerbărilor, caracteristicile cursului etc.), datele auscultatorii și rezultatele studiilor de laborator și instrumentale.

Tabloul auscultator în bronșită la copii se caracterizează prin răzlețe uscate împrăștiate (cu obstrucție bronșică - șuierat) și umede diferite,

În analiza generală a sângelui la înălțimea severității procesului inflamator, sunt detectate leucocitoză neutrofilă, limfocitoză și o creștere a VSH. Eozinofilia este caracteristică bronșitei alergice la copii. Studiul compoziției gazoase a sângelui este indicat pentru bronșiolită pentru a determina gradul de hipoxemie. De o importanță deosebită în diagnosticul bronșitei la copii este analiza sputei: examen microscopic, cultura sputei, analiza AFB, analiza PCR. Dacă este imposibil pentru copil să tusească în mod independent secrețiile bronșice, se efectuează bronhoscopie cu prelevare de spută.

Radiografia plămânilor cu bronșită la copii dezvăluie o creștere a modelului pulmonar, în special în zonele radiculare. În timpul FVD, copilul poate avea tulburări obstructive moderate. În perioada de exacerbare a bronșitei cronice la copii, bronhoscopia relevă fenomenele de endobronșită catarală sau cataral-purulentă pe scară largă. Bronhografia este efectuată pentru a exclude bronșiectazie.

Diagnosticul diferențial al bronșitei la copii trebuie efectuat și cu pneumonie, corpi străini ai bronhiilor, astm bronșic, aspirație cronică de alimente, infecție a tubului, fibroză chistică etc.

Tratamentul bronșitei la copii

În perioada acută, copiilor cu bronșită li se arată repaus la pat, odihnă, multe lichide și o dietă completă fortificată.

Terapia specifică este prescrisă ținând cont de etiologia bronșitei la copii: poate include medicamente antivirale (umifenovir clorhidrat, rimantadină etc.), antibiotice (peniciline, cefalosporine, macrolide), agenți antifungici. O componentă obligatorie a tratamentului bronșitei la copii sunt mucoliticele și medicamentele expectorante care stimulează subțierea sputei și stimulează activitatea epiteliului ciliat al bronhiilor (ambroxol, bromhexină, mukaltin, taxe mamare). Cu o tuse uscată care epuizează copilul, se prescriu medicamente antitusive (oxeladină, prenoxdiazină); cu obstrucție bronșică – bronhodilatatoare cu aerosoli. Copiilor cu bronșită alergică li se prezintă antihistaminice; cu bronșiolită se efectuează bronhodilatatoare inhalatorii și corticosteroizi.

Dintre metodele de fizioterapie pentru tratamentul bronșitei la copii, se folosesc inhalații medicinale, uleioase și alcaline, terapia cu nebulizator, UVI, UHF și electroforeză pe piept, terapia cu microunde și alte proceduri. Ca terapie de distragere a atenției, sunt utile fixarea tencuielilor și a conservelor de muștar, masajul cu cupe. În caz de dificultăți în evacuarea sputei, se prescriu masaj toracic, masaj cu vibrații, drenaj postural, bronhoscopie de reabilitare, terapie cu exerciții fizice.

Prevenirea bronșitei la copii

Prevenirea bronșitei la copii include prevenirea infecțiilor virale, utilizarea timpurie a medicamentelor antivirale, excluderea contactului cu factori alergici, protecția copilului de hipotermie, întărire. Un rol important îl joacă vaccinarea preventivă în timp util a copiilor împotriva gripei și a infecției pneumococice.

Copiii cu bronșită recurentă și cronică trebuie să fie observați de către un medic pediatru și un pneumolog pediatru până la o încetare stabilă a exacerbărilor timp de 2 ani, tratament anti-recădere în perioada toamnă-iarnă. Vaccinarea este contraindicată copiilor cu bronșită alergică; în alte forme, se efectuează la o lună după recuperare.

Diagnosticul bronșitei la copii

Diagnosticul de bronșită se stabilește pe baza tabloului său clinic (de exemplu, prezența unui sindrom obstructiv) și în absența semnelor de deteriorare a țesutului pulmonar (fără umbre infiltrative sau focale pe radiografie). Adesea, bronșita este combinată cu pneumonia, caz în care este diagnosticată cu un plus semnificativ la tabloul clinic al bolii. Spre deosebire de pneumonie, bronșita în ARVI este întotdeauna difuză în natură și de obicei afectează uniform bronhiile ambilor plămâni. Cu predominanța modificărilor locale ale bronșitei în orice parte a plămânului, se folosesc definițiile adecvate: bronșită bazală, bronșită unilaterală, bronșită a bronșii aferente etc.

Bronsita acuta (simpla). Principalul simptom este tusea. La începutul bolii, tusea este uscată, după 1-2 zile devine umedă, persistă 2 săptămâni. O tuse mai lungă se observă după o traheită anterioară. Dacă atacurile de tuse (în special la școlari) continuă timp de 4-6 săptămâni în absența altor simptome, ar trebui să se gândească la o altă cauză posibilă, de exemplu, tuse convulsivă, un corp străin în bronhii etc.

Sputa la începutul bolii are un caracter mucos. În a 2-a săptămână de boală, sputa poate dobândi o culoare verzuie din cauza amestecului de produse de deshidratare a fibrinei, și nu adăugării unei infecții bacteriene secundare și nu necesită antibiotice.

La copiii din primul an de viață se poate observa dificultăți de respirație moderate (frecvența respiratorie (RR) de până la 50 pe minut). Percuția determină uneori nuanța casetei sunetului pulmonar sau nu există modificări. În timpul auscultării în plămâni se aud zgomote difuze, uscate și umede, grosiere și medii, care pot varia ca număr și caracter, dar nu dispar odată cu tusea. Unii copii dezvoltă șuierătoare când dorm. Asimetria modificărilor auscultatorii ar trebui să fie alarmantă în ceea ce privește pneumonia.

Bronșită obstructivă acută. Sindromul de obstrucție bronșică se caracterizează prin dificultăți de respirație (frecvență respiratorie de până la 60-70 pe minut), tuse uscată obsesivă crescută, apariția respirației șuierătoare uscate pe fondul expirației prelungite, nu numai în timpul auscultării, ci și audibil la un distanţă. La jumătate dintre pacienți, se aud și rafale fine, umede, neabundente. Pieptul este umflat. Temperatura este moderată sau absentă. Se remarcă anxietatea copilului.

Bronșiolita acută se dezvoltă de obicei ca primul episod obstructiv în a 3-a-4-a zi de ARVI, mai des de etiologie PC-virală. Obstrucția bronșică este asociată mai degrabă cu edem mucoasei decât cu bronhoconstricția. Temperatura corpului este de obicei normală sau subfebrilă. Bronșiolita se caracterizează prin dificultăți de respirație cu retragerea părților compliante ale toracelui (fosa jugulară și spațiile intercostale), umflarea aripilor nasului la copiii mici, cu o frecvență respiratorie de până la 70-90 pe minut, prelungirea expirației (poate lipsi cu tahipnee). Tusea este uscată, uneori cu un sunet spasmodic „înalt”. Există cianoză periorală.

Bronșiolită obliterantă acută (bronșiolită obliterantă post-infecțioasă). Boala se caracterizează printr-o evoluție extrem de severă și un tablou clinic viu. În perioada acută, se observă tulburări respiratorii severe pe fondul temperaturii febrile persistente și al cianozei. Se remarcă o respirație zgomotoasă „șuierătoare”. În timpul auscultației, pe fondul unei expirații alungite, se aude o abundență de râuri umede creptate și fin barbote. de obicei asimetric.

Bronșita micoplasmatică se dezvoltă adesea la copiii de vârstă școlară. O trăsătură distinctivă a bronșitei micoplasmatice este o reacție la temperatură ridicată din primele zile ale bolii, conjunctivita, de obicei fără efuziune, o tuse obsesivă, un sindrom obstructiv pronunțat (alungirea expirației, respirație șuierătoare) în absența toxicozei și o încălcare a binelui general. -fiind. Fenomenele catarale se exprimă ușor.

Odată cu infecția cu micoplasmă, bronhiile mici sunt afectate, prin urmare, în timpul auscultării, se aud râuri crepitante și o masă de râuri umede barbotate fin, care sunt localizate asimetric, ceea ce indică o leziune neuniformă a bronhiilor.

Bronșita micoplasmatică poate decurge atipic: fără sindrom obstructiv și dificultăți de respirație. Bănuiți că această etiologie a bronșitei permite prezența șuierării asimetrice și a conjunctivitei.

Bronșita cu chlamydia la copiii din primele luni de viață este cauzată de Chlamydia trachomatis. Infecția apare în timpul nașterii de la o mamă care are o infecție cu chlamydia a organelor genitale. Pe fondul sănătății bune și al temperaturii normale la vârsta de 2-4 luni, apare o imagine de bronșită. Apare o tuse, care se intensifica in saptamana 2-4. În unele cazuri, devine paroxistic, ca și în cazul tusei convulsive, dar, spre deosebire de aceasta din urmă, procedează fără represalii. Fenomenele de obstrucție și toxicoză sunt puțin exprimate, respirația scurtă este moderată. Pe fondul unei respirații grele, se aud bubuituri umede mici și medii.

În diagnosticul bronșitei cu chlamydia, un istoric caracteristic, prezența conjunctivitei în prima lună de viață ajută.

La copiii și adolescenții de vârstă școlară, bronșita este cauzată de Chlamydia pheumoniași se caracterizează printr-o încălcare a stării generale, febră mare, răgușeală din cauza faringitei concomitente, dureri în gât. Adesea se dezvoltă un sindrom obstructiv, care poate contribui la dezvoltarea „astmului cu debut tardiv”.

În aceste cazuri, este necesar să se excludă pneumonia, care este confirmată de absența modificărilor focale sau infiltrative ale plămânilor pe radiografie.

Bronșită recurentă. Principalele simptome ale bronșitei recurente sunt o creștere moderată a temperaturii timp de 2-3 zile, urmată de apariția unei tuse, adesea umedă, dar neproductivă. Apoi tusea devine productivă cu eliberarea de spută mucopurulentă. La auscultare se aud răni umede de diferite dimensiuni. Boala poate dura de la 1 la 4 săptămâni.

Bronșită obstructivă recurentă. În primele zile de SARS (zilele 2-4), sindromul de obstrucție bronșică decurge ca bronșită obstructivă acută, dar sindromul de obstrucție poate persista mult timp cu respirație scurtă, la început uscată, apoi cu o tuse umedă cu mucopurulentă. spută. În timpul auscultației, se aud zgomote șuierătoare uscate și diferite zgomote umede pe fundalul unei expirații prelungite, zgomotele pot fi auzite la distanță.

Bronsita acuta (simpla). Modificările în analiza clinică a sângelui sunt cauzate mai des de o infecție virală, se poate observa leucocitoză moderată.

Bronșită obstructivă acută. Hemograma prezintă semne caracteristice ale unei infecții virale.

Bronșiolită acută. În hemogramă - hipoxemie (ra O 2 scade la 55-60 mm Hg. Art.) și hiperventilație (ra O 2 scade).

Bronșiolită obliterantă acută (bronșiolită obliterantă post-infecțioasă). În analiza clinică a sângelui, se observă leucocitoză moderată, o schimbare neutrofilă și o creștere a VSH. Hipoxemia și hipercapnia sunt, de asemenea, caracteristice.

Bronșita micoplasmatică. În analiza clinică a sângelui, de obicei nu există modificări, uneori VSH crește cu un conținut normal de leucocite. În diagnosticarea metodelor expres de încredere nu există. IgM specifică apare mult mai târziu. O creștere a titrului de anticorpi permite doar un diagnostic retrospectiv.

Bronșită cu chlamydia. Hemograma arată leucocitoză, eozinofilie, VSH crescut. Anticorpii Chlamydia din clasa IgM sunt detectați într-un titru de 1:8 sau mai mult, din clasa IgG într-un titru de 1:64 și mai sus, cu condiția ca aceștia să fie mai mici la mamă decât la copil.

Bronsita acuta (simpla). Modificările cu raze X în plămâni sunt de obicei prezentate ca o creștere a modelului pulmonar, mai des în zonele hilare și mediale inferioare, uneori există o creștere a aerului țesutului pulmonar. Nu există modificări focale și infiltrative în plămâni.

Bronșită obstructivă acută. O radiografie arată umflarea țesutului pulmonar.

Bronșiolită acută. Radiografiile relevă semne de umflare a țesutului pulmonar, model bronhovascular crescut, mai rar atelectazie mici, umbre liniare și focale.

Bronșiolită obliterantă acută (bronșiolită obliterantă post-infecțioasă). Pe radiografii, se dezvăluie focare de îmbinare cu umbră moale, mai des unilaterale, fără contururi clare - un „plămân de bumbac” cu o imagine a unei bronhograme cu aer. Insuficiența respiratorie crește în primele două săptămâni.

Bronșita micoplasmatică. Pe radiografie, există o creștere a modelului pulmonar, care coincide în localizare cu localizarea numărului maxim de șuierătoare. Uneori, umbra este atât de pronunțată încât trebuie diferențiată de locul infiltrației neomogene tipice pneumoniei micoplasmale.

Bronșită cu chlamydia. Pe radiografie, în cazul pneumoniei cu chlamydia, se observă modificări mici-focale, iar în tabloul clinic predomină dificultățile severe de respirație.

Bronșită recurentă. Radiografic, se constată o creștere a modelului bronhovascular, la 10% dintre copii - creșterea transparenței țesutului pulmonar.

Bronșită obstructivă recurentă. Pe radiografii se evidențiază o oarecare umflare a țesutului pulmonar, o creștere a modelului bronhovascular și absența focarelor de infiltrare a țesutului pulmonar (spre deosebire de pneumonie). Bolile cronice ale plămânilor care apar și cu obstrucție trebuie excluse: fibroza chistică, bronșiolita obliterantă, malformațiile congenitale ale plămânilor, aspirația cronică de alimente etc.

Bronsita acuta (simpla). Cu episoade repetate de bronșită obstructivă, astmul bronșic trebuie exclus.

Bronșită obstructivă acută. În cazul unui curs persistent de bronșită obstructivă care este rezistentă la terapie, este necesar să ne gândim la alte cauze posibile, de exemplu, malformații ale bronhiilor, un corp străin în bronhii, aspirația obișnuită a alimentelor, un focar inflamator persistent. , etc.

Criterii de diagnostic pentru bronșita cronică

1) Tuse persistentă cu producție de spută timp de cel puțin 3 luni timp de 2 ani consecutivi sau mai mult (criteriul OMS)

2) Un tablou auscultator tipic este respirația veziculoasă dură grosieră, cu expirație prelungită, rafale uscate și umede.

3) Modificări inflamatorii ale bronhiilor după bronhoscopie.

4) Excluderea altor boli manifestate prin tuse productivă de lungă durată (bronșiectazie, abces pulmonar cronic, tuberculoză etc.)

5) Identificarea obstrucției căilor respiratorii (componente reversibile și ireversibile) pentru diagnosticul bronșitei cronice obstructive.

Diagnosticul exacerbarii HB.

Următoarele semne indică un proces inflamator activ în bronhii:

Consolidarea slăbiciunii generale, apariția stării de rău, o scădere a performanței generale

Apariția transpirației severe, în special noaptea (simptomul „pernă sau cearșaf umed”)

Creșterea cantității și a „purulenței” sputei

Tahicardie la temperatură normală

Apariția semnelor biochimice de inflamație

Schimbarea formulei leucocitelor spre stânga și o creștere a VSH la un număr moderat

Diagnostic diferentiat

HB trebuie diferențiat de:

Bronșită recurentă acută și prelungită

Colapsul expirator al traheei și al bronhiilor mari

Un curs prelungit de bronșită acută se caracterizează prin existența simptomelor de mai mult de 2 săptămâni; bronșita acută recurentă se caracterizează prin episoade repetate, dar scurte ale bolii de 3 ori pe an sau mai mult. Astfel, ambele variante de bronșită nu îndeplinesc criteriile intermediare pentru bronșita cronică.

Bronchectazia se caracterizează prin apariția unei tuse din copilărie timpurie, descărcarea unei cantități mari de spută purulentă („gură plină”), conexiunea secreției sputei cu o anumită poziție a corpului, îngroșarea falangelor terminale sub formă de „tobe” și unghii sub formă de „ochelari de ceas”, endobronșită purulentă locală cu fibrobronhoscopie, depistarea dilatațiilor bronșice în timpul bronhografiei.

Tuberculoza bronhiilor: intoxicația cu tuberculoză este caracteristică - transpirații nocturne, anorexie, slăbiciune, stare subfebrilă, pe lângă hemoptizie, absența purulenței în spută, prezența bacililor Koch în spută și spălarea bronhiilor, antecedente familiale de tuberculoză, teste de tuberculină pozitive, endobronșită locală cu cicatrici și fistule fibrobronhoscopie, efectul pozitiv al tratamentului cu medicamente tuberculostatice.

Cancerul bronșic este mai frecvent la bărbații fumători și se caracterizează printr-o tuse hacking amestecată cu sânge, celule atipice în spută, în stadii avansate - dureri toracice, emaciare, pleurezie exudativă hemoragică. Un rol decisiv în diagnostic îl joacă bronhoscopia și biopsia.

Colapsul expirator al traheei și bronhiilor mari (dischinezie traheobronșică) se manifestă prin stenoză expiratorie datorată prolapsului părții membranoase. Baza diagnosticului clinic este analiza tusei: uscată, paroxistică, „trâmbiță”, „lătrat”, „zdrăngănit”, rar bitonic, provocat de înclinații ascuțite, întoarcerea capului, respirație forțată, râs, răceală, încordare, activitate fizică , însoțită de amețeli, uneori leșin, incontinență urinară, senzație de sufocare. În cazul expirației forțate, pe spirogramă este vizibilă o „crestătură” caracteristică. Diagnosticul este precizat prin fibrobronhoscopie. Se disting trei grade de stenoză: gradul 1 - îngustarea lumenului traheei sau bronhiilor mari cu 50%, gradul 2 - până la 75%, gradul 3 - mai mult de 75% sau suprapunerea completă a lumenului traheei.

Exemple de formulare a diagnosticului de BC

Bronsita catarala cronica cu exacerbari rare, faza de remisiune, DN-0

Bronșită cronică purulentă cu exacerbări frecvente, fază de exacerbare, DN-1

Bronsita cronica obstructiva, faza de exacerbare, DN-2

Complicațiile HB

Toate complicațiile HB pot fi împărțite în două grupe:

1- Direct din cauza infecției

d. Componente astmatice (alergice).

2- Bronsita evolutiva

b. Emfizem

c. Pneumoscleroza difuză

d. Insuficiență pulmonară

e. Inima pulmonară

Prognosticul pentru recuperarea completă este slab în BC. Prognosticul este mai rău pentru bronșita obstructivă, deoarece insuficiența pulmonară se alătură rapid, iar apoi cor pulmonale.

Tratament HB

Măsurile terapeutice pentru BC sunt determinate de forma sa clinică, de caracteristicile cursului său și ar trebui să vizeze reducerea ratei de progresie, reducerea frecvenței exacerbărilor, creșterea toleranței la efort și îmbunătățirea calității vieții.

Direcția principală de tratament și prevenire a progresiei bronșitei cronice este eliminarea efectelor impurităților nocive din aerul inhalat (fumatul este interzis, fumatul pasiv, este necesară angajarea rațională). Tratamentul BC constă într-un set de măsuri care diferă oarecum în perioada de exacerbare și remisiune. Perioada de exacerbare trebuie tratată într-un spital, de preferință în unul de specialitate (pneumologie). Există un program de tratament pentru pacienții cu CB:

1- Repausul la pat este prescris la temperatură ridicată, dezvoltarea complicațiilor sub formă de insuficiență respiratorie, formarea corului pulmonar etc.

2- Nutriție terapeutică – este necesară o dietă echilibrată cu suficiente vitamine, proteine ​​ușor digerabile. Cel mai adesea, aceasta este dieta numărul 10

3- Tratamentul medicamentos constă din 2 domenii principale: etiotrop și patogenetic

Tratamentul etiotrop are ca scop eliminarea procesului inflamator din bronhii și include terapia cu antibiotice. Terapia antibacteriană se efectuează în perioada de exacerbare a bronșitei purulente timp de 7-10 zile (cu severă - până la 14 zile). Criterii pentru eficacitatea terapiei în timpul unei exacerbări:

1- Dinamica clinică pozitivă

2- Caracterul mucos al sputei

3- Reducerea și dispariția indicatorilor unui proces inflamator activ (normalizarea VSH, formula leucocitară, indicatorii biochimici ai inflamației)

Cu bronșita cronică pot fi utilizate următoarele grupe de medicamente antibacteriene: antibiotice, nitrofurani, tricopol, antiseptice (dioxidină), fitoncide. Ele pot fi administrate sub formă de aerosoli, parenteral, endotraheal și endobronșic. Ultimele două metode sunt cele mai eficiente, deoarece permit medicamentului să pătrundă direct în focarul inflamației.

Antibiotice. Sunt prescrise ținând cont de sensibilitatea florei, semănate din spută sau din conținutul bronșic. Dacă sensibilitatea nu poate fi determinată, atunci trebuie început tratamentul cu antibiotice penicilină (penicilină, ampicilină). În caz de intoleranță a acestora, se administrează antibiotice din grupa cefalosporinelor (cefamezină, tseporină). În ultimii ani au fost prescrise macrolide (summamed, rultd). Principalii agenți cauzali ai exacerbarii bronșitei catarale sau purulente sunt sensibili la aceștia. Cea mai preferată cale de administrare este intratraheală (umplerea cu o seringă laringiană sau prin bronhoscop). Cu o activitate pronunțată a procesului inflamator în bronhii și natura sa purulentă, administrarea locală (intraheală) a antibioticelor trebuie combinată cu administrarea parenterală. Cu HB simplu (catarral), principala și, în majoritatea cazurilor, singura metodă de tratament este utilizarea medicamentelor expectorante care vizează normalizarea clearance-ului mucociliar și prevenirea adăugării inflamației purulente.

Tratamentul patogenetic are ca scop îmbunătățirea ventilației pulmonare, restabilirea permeabilității bronșice, combaterea hipertensiunii pulmonare și a insuficienței ventriculare drepte.

Îmbunătățirea ventilației pulmonare afectate se realizează prin eliminarea procesului inflamator din bronhii, precum și prin oxigenoterapie și terapie cu exerciții fizice.

Principalul lucru în tratamentul bronșitei cronice este restabilirea permeabilității bronșice, care se realizează prin îmbunătățirea drenajului acestora și eliminarea bronhospasmului. Pentru a îmbunătăți drenajul bronșic, se prescriu expectorante (băutură fierbinte, alcalină, decocturi din plante, mukaltin etc.), medicamente mucolitice - acetilcisteină, bromhexină, ambroxol (lasolvan, lasolvan). Bronhoscopia terapeutică a fost folosită cu succes. Pentru a elimina bronhospasmul, se folosesc medicamente bronhodilatatoare. Acest tip de terapie este principalul (de bază) pentru CB obstructiv. Se folosesc medicamente anticolinergice (bromură de ipratropiu-antrovent, medicament domestic troventol), o combinație de atrovent și fenoterol (berodual) și metilxantine (eufillin și derivații săi). Cea mai preferată și sigură cale de administrare a substanțelor medicinale. Preparate eficiente de aminofilină prelungită (teoprek, teodur etc.), care se administrează pe cale orală 2 r/zi. În absența efectului unei astfel de terapii, se administrează pe cale orală doze mici de corticosteroizi (10-15 mg prednisolon pe zi) sau inhalarea Ingacort 500 mg 2 r/zi.

Pentru combaterea hipertensiunii pulmonare se folosesc inhalații de oxigen pe termen lung (câteva ore), conform indicațiilor, blocante ale canalelor de calciu (veropamil) și nitrați prelungiți (nitrong)

Cu exacerbări prelungite, se folosesc medicamente imunocorectoare: T-activină sau timalină (100 mg s / c timp de 3 zile), imunocorectori interni: ribomunil, bronchomunal, bronchovacson.

Se prescriu proceduri fizioterapeutice: diatermie, electroforeza, masaj toracic, exercitii de respiratie.

Fără exacerbare în HB ușoară, focarele de infecție sunt eliminate, corpul este întărit, se efectuează terapie cu exerciții (gimnastică respiratorie). Cu bronșită cronică moderată și severă, pacienții sunt nevoiți să primească în mod constant un tratament medicamentos de susținere. Sunt prescrise aceleași medicamente ca și în perioada de exacerbare, doar în doze mai mici.

77. Bronsita recurenta. Criterii de diagnostic. Tactici de tratament.

Bronșita recurentă este bronșita fără semne clinice pronunțate de bronhospasm care recidivează de cel puțin 3-4 ori pe an timp de 2 ani.

Cu bronșita recurentă, spre deosebire de pneumonia cronică, nu există modificări morfologice ireversibile în țesutul pulmonar.

Prevalența bronșitei recurente este de până la 7% la 1000 de copii.

Etiologie - infecție virală și viralo-bacteriană. „Perioada critică de 4-7 ani”. Un rol important în etiopatogenia bronșitei recurente îl joacă viremia până la 2-3 luni (!). Astfel, persistența virusului joacă un rol important în etiopatogenia bronșitei r..

În plus, un rol important joacă factorii genetici grupa sanguină A (2) și alți factori de predispoziție ereditară. Prezența anomaliilor constituției - diateză, patologie concomitentă a organelor ORL, factori de mediu, condiții de viață.

Clinica de bronșită recurentă în timpul remisiunii este aproape similară cu bronșita simplă acută. Cu toate acestea, cursul bolii este prelungit, uneori până la 2-3 luni.

„Hemograma areactivă” este caracteristică.

Modificările cu raze X sunt nespecifice.

Examenul endoscopic evidențiază semne de endobronșită ușor exprimată în 75% din cazuri.

Bronhoscopia nu evidențiază modificări patologice la majoritatea copiilor.

Fibroza chistică și alte patologii ereditare.

Principiile de bază ale tratamentului bronșitei recurente

În perioada de exacerbare, acestea sunt tratate ca bronșita acută.

Se acordă multă atenție utilizării suplimentare a medicamentelor imunotrope, medicamentelor anti-ovirale, terapiei cu aerosoli.

Cu bronhospasm, se prescriu mucolitice, bronhodilatatoare, corticosteroizi locali (beclomet, becotide etc.).

În faza de remisie - observație dispensară și reabilitare în clinică - sanatorie locale și climatice (etapa 2).

Observația la dispensar este oprită dacă nu au existat exacerbări în decurs de 2 ani.

78. Bronsita cronica la copii. Definiție, etiologie, patogeneză, clinică, tratament.

Bronșita cronică este o boală inflamatorie cronică larg răspândită a bronhiilor bronhiilor, caracterizată prin exacerbări repetate cu restructurarea aparatului secretor al membranei mucoase, dezvoltarea modificărilor sclerotice în straturile profunde ale arborelui bronșic al arborelui bronșic.

Bronșita cronică în copilărie este împărțită în primară și secundară.

Bronșita cronică primară, a cărei definiție este prezentată mai sus, este rar detectată, deoarece. principalele cauze ale bronșitei cronice primare, cum ar fi fumatul, riscurile profesionale, nu sunt la fel de importante în copilărie precum sunt la adulți. Bronșita cronică secundară cel mai frecvent detectată.

Bronșita cronică secundară însoțește multe boli pulmonare cronice. Este o parte integrantă a multor malformații ale plămânilor și bronhiilor, sindromul dischineziei ciliare, sindromul de aspirație cronică a alimentelor, bronșiolita cronică (cu obliterare), este detectată în pneumoscleroza locală (pneumonia cronică), precum și în fibroza chistică și stările de imunodeficiență. Bronșita cronică se dezvoltă adesea în legătură cu o traheostomie de lungă durată, după operații la plămâni, precum și la nou-născuții prematuri care au fost sub ventilație mecanică de mult timp (displazie bronhopulmonară). În același timp, bronșita cronică este responsabilă pentru principalele simptome ale procesului bronhopulmonar în aceste boli. Mai jos sunt afecțiunile cu care este necesar să se efectueze diagnosticul diferențial al bronșitei cronice.

Diagnosticul diferențial al bronșitei cronice:

Sindromul de aspirație (corpi străini ai bronhiilor, reflux gastroesofagian, tulburare de deglutiție);

Sinuzita cronica, amigdalita, rinofaringita;

Malformații congenitale ale traheei, bronhiilor, plămânilor;

Pneumonie cronică (pneumoscleroză locală);

Tumori ale plămânilor, bronhiilor și mediastinului;

sindromul dischineziei ciliare;

Anomalii congenitale ale aortei, arterei pulmonare, malformații cardiace congenitale.

Manifestările clinice ale bronșitei cronice depind de boala de bază, care este cauza dezvoltării bronșitei. Simptome generale: tuse cronică cu spută mucoasă sau purulentă, raze variate constante în plămâni. Bronhoscopia evidențiază endobronșită cronică (locală sau larg răspândită). Disfuncția pulmonară și modificările radiologice reflectă, de asemenea, modificări ale plămânilor și depind de boala de bază. Trebuie subliniat faptul că diagnosticul de „bronșită cronică” în copilărie ar trebui să servească drept motiv pentru un studiu aprofundat al pacientului într-un spital specializat în pneumologie.

Principiile terapiei depind de cauza bolii. Des întâlnită este utilizarea agenților antibacterieni, mucolitici și utilizarea unor metode care îmbunătățesc evacuarea sputei din arborele traheobronșic.

Antibioticele sunt prescrise în timpul unei exacerbări a bolii, ținând cont de microflora patogenă secretată de sputa sau aspiratul bronșic. Cel mai adesea este creat de Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Alegerea medicamentului depinde de sensibilitatea florei la antibiotice și de prezența semnelor de alergie la medicament la pacient. Se recomandă utilizarea penicilinelor semisintetice, cefalosporinelor de generația II-III, macrolidelor. La copiii cu vârsta peste 12 ani - fluorochinolone. În afara unei exacerbări, antibioticele nu sunt prescrise.

Cu hipersecreție de mucus, antihistaminicele sunt indicate în cure de până la 2 săptămâni. Cu sindrom bronho-obstructiv, salbutamol, bromură de ipratropiu / fenoterol, formoterol sunt prescrise printr-un nebulizator sau sub formă de aerosol cu ​​doză măsurată. Poate că utilizarea medicamentelor teofilinei.

Amestecuri de sare-alcaline, soluție salină, precum și medicamente precum carbocisteina, ambroxolul sunt utilizate ca agenți mucolitici în inhalare. Cursul de inhalare nu este de obicei mai mare de 2 săptămâni, după care tratamentul este continuat prin luarea mucoliticului în interior. După fiecare inhalare, trebuie efectuat drenaj postural și vibromasaj al pieptului. Cu endobronșita purulentă, acetilcisteina și dornaza alfa sunt eficiente.

Dornase alfa (Pulmozyme) se utilizează prin inhalare printr-un inhalator compresor în doză de 1,25-2,5 mg de 1-3 ori pe zi. Medicamentul poate fi prescris copiilor mici. Cursul tratamentului este de 2-3 săptămâni. Cu endobronșita purulentă cu un curs persistent, este posibilă utilizarea prelungită a medicamentului timp de câteva luni sau ani, de exemplu, cu fibroza chistică.

Bronhoscopia terapeutică cu lavaj bronșic cu soluție salină fiziologică și soluții de mucolitice (acetilcisteină, dornase alfa) este indicată pentru ineficacitatea inhalațiilor cu aerosoli și a drenajului postural. Kinetoterapie și kinetoterapie sunt componente importante ale tratamentului bronșitei cronice, care vizează stimularea secreției de spută, îmbunătățirea funcției respiratorii a plămânilor, starea sistemului cardiovascular, întărirea mușchilor respiratori și scheletici, creșterea performanței fizice și a stării emoționale a copilul. Sunt utilizate atât metodele clasice de terapie prin exerciții (drenaj pozițional, masaj vibrator toracic, exerciții de respirație etc.), cât și exerciții speciale (drenaj autogen, ciclu de respirație activ, exerciții cu ajutorul echipamentelor de respirație).

Bronșita cronică și tratamentul ei la copii

Bronsita cronica- afectarea arborelui bronșic cu restructurarea aparatului secretor al membranei mucoase, dezvoltarea unui proces inflamator și modificări sclerotice în straturile profunde ale peretelui bronșic, ale căror manifestări sunt o tuse productivă, rale variate constante în plămâni (cel puțin 3 luni) și prezența exacerbărilor de cel puțin 2 ori pe an în decurs de 2 ani.

Bronșita cronică în copilărie este mai des secundară și se dezvoltă cu alte boli pulmonare cronice: fibroză chistică, displazie bronhopulmonară, malformații congenitale ale bronhiilor și plămânilor. Ca boală independentă, bronșita cronică primară este diagnosticată mai des la copiii mai mari și adolescenții.

Criterii de diagnosticare a bronșitei cronice:

Istoric de exacerbări prelungite (în decurs de 2-3 luni) de bronșită de cel puțin 2 ori pe an în ultimii 2 ani; plângeri de tuse umedă persistentă (în decurs de 9-10 luni); date privind fumatul activ sau pasiv; ereditate împovărată pentru boli bronhopulmonare; locuind în zone nefavorabile din punct de vedere ecologic.

Clinic:

Sindrom respirator: tuse productivă cu mucus sau spută mucopurulentă în timpul unei exacerbări; tusea persistă chiar și cu bunăstare clinică persistentă, ușor provocată de modificări ale proprietăților fizico-chimice ale aerului, factori psiho-emoționali, activitate fizică, infecții;

Sindromul bronhopulmonar: rafale umede persistente de diferite dimensiuni în plămâni (adesea difuze) pe fondul respirației grele;

Simptome de intoxicație cronică de diferite grade, cu o creștere periodică a temperaturii corpului până la numere febrile în timpul exacerbării și până la subfebrilă - în timpul remisiunii.

Paraclinic:

Radiografia organelor toracice: model bronhovascular crescut și deformare persistentă de natură locală sau difuză;

Bronhoscopie: o imagine a endobronșitei catarhal-purulente în timpul remisiunii și purulentă în timpul exacerbarii procesului;

Bronhografie: modificări ale cursului bronhiilor, lumenul acestora cu o expansiune de grade diferite în secțiunile distale;

Hemoleucograma completă: leucocitoză ușoară cu semne de inflamație sau fără modificări în timpul remisiunii, leucocitoză neutrofilă și creșterea VSH în timpul exacerbării;

Examinarea sputei: o creștere a numărului de neutrofile și eozinofile segmentate, o scădere a numărului de macrofage, o scădere a nivelului de IgA secretorie;

Test biochimic de sânge: disproteinemie, hipogammaglobulinemie, proteină C reactivă pozitivă;

Lavaj bronho-alveolar: o creștere a conținutului de alfa-1 antiproteaze, o scădere a proprietăților tensioactive ale unui surfactant, o creștere a numărului de neutrofile, eozinofile, o scădere a numărului de macrofage alveolare, lizozim, pozitiv rezultatele unui studiu bacteriologic cu izolarea microflorei predominant gram-pozitive;

Funcția respirației externe: o natură mixtă a tulburărilor cu o predominanță a modificărilor obstructive ale ventilației pulmonare;

Diagnosticul diferențial se realizează cu astmul bronșic, tuberculoza pulmonară, între formele primare și secundare de bronșită cronică.

Exemplu de diagnostic: fibroza chistica, forma pulmonara, bronsita cronica purulenta, bronsiectazia cilindrica in partea dreapta jos, DN II, perioada de exacerbare.

Tratamentul bronșitei cronice.

I. Perioada de exacerbare a bronșitei:

1. Cu toxicoza de gradul I - un regim general, cu toxicoza de gradul II - repaus la pat.

2. Dieta - nutriție bogată în proteine, legume proaspete, fructe, sucuri. Limitați carbohidrații și sarea la jumătate din ceea ce aveți nevoie.

3. Terapie antibacteriana in functie de flora izolata si sensibilitatea acesteia.

4. Kinetoterapie; UHF, terapie cu microunde, electroforeză cu soluții de platifilin, sulfat de cupru, acid nicotinic, clorură de calciu. Terapia cu aerosoli: pentru endobronșita catarrală - inhalare cu ultrasunete de clorură de sodiu, bicarbonat de sodiu, iodură de potasiu. Cu endobronșită purulentă - tripsină, chimotrinpsină, acetilcisteină, inhalare de antiseptice, antibiotice.

5. Sanitație bronhoscopică (cu endobronșită purulentă) cu soluții de furacilină, polimixină, acetil cisteină.

6. Mucolitice și expectorante: bromhexină, ficimucină, lazolvan, soluție de iodură de potasiu 3%.

7. Eliminarea sindromului bronho-obstructiv: teofilina si teopec.

8. Masaj cu vibratii si drenaj postural.

9. Educație fizică terapeutică, exerciții de respirație după o schemă de crutare.

11. Terapia simptomatică.

II. Perioada de remisiune a bronșitei cronice

1. În prezența unei tuse - mucolitice și expectorante: bromhexină, mukaltin, terpinhidrat, pertussin.

2. Fitoterapie: colectare pentru Chistyakova (rădăcină de elecampane, flori de gălbenele - câte 30 g fiecare, frunză de pătlagină, iarbă de cimbru, frunză de coltsfoot - 50 g fiecare) - 1 lingură la 200 ml apă, luați 50 ml 5 - b o dată pe zi pt. 4-6 săptămâni; colecția cufăr nr. 1, nr. 2, nr. 3.

3. Drenaj postural si masaj vibrational.

4. Educație fizică terapeutică (un complex al perioadei de recuperare, apoi un complex de antrenament).

5. Gimnastica respiratorie (după Tokarev, după Strelnikova), gimnastică respiratorie-sound.

7. Kinetoterapie: iradiere cu ultraviolete a toracelui, inductotermia glandelor suprarenale, electroforeza cu lidaza.

9. Imunomodulare nespecifică: extract de eleuterococ, tinctură de Schisandra chinensis, tinctură de Aralia, tinctură de ginseng, apilac.

10. Imunostimulare specifică: ribomunil, IRS-19, imudon, bronchomunal, prodigiosan, bronchovacson.

11. Tratament la sanatoriu (climatoterapie).

12. Igienizarea focarelor cronice de infecție a căilor respiratorii superioare, tratamentul disbacteriozei intestinale.

13. Examen clinic: examinare de către medic pediatru - de 2-4 ori pe an; otolaringolog, stomatolog - de 2 ori pe an; chirurg pediatru, pneumolog - de 2 ori pe an.

14. Tratamentul chirurgical este indicat copiilor cu bronșiectazie unilaterale cu rezistență la terapia conservatoare.,

Bronsiolita cronică obliterantă

Bronsiolita cronică obliterantă- o boală inflamatorie cronică a bronhiilor de origine virală sau imunopatologică, rezultată din obliterarea bronhiolelor și arteriolelor uneia sau mai multor zone ale plămânilor și duce la afectarea circulației pulmonare și la dezvoltarea emfizemului.

Clasificarea bronșiolitei cronice obliterante:

1. Fazele procesului patologic: exacerbare, remisiune.

2. Forme de bronşiolite obliterante: total unilateral, focal unilateral, focal bilateral, parţial.

Istoric: infecții virale respiratorii severe cu sindrom obstructiv.

Clinic: rafale umede mici persistente pe fondul respirației slăbite; sindrom bronho-obstructiv recurent. Paraclinic:

Radiografia toracică: slăbirea unilaterală a modelului pulmonar, o scădere a dimensiunii câmpului pulmonar;

Bronhografie: neumplerea bronhiilor cu contrast la nivelul generației de ordinul 5-6 și mai jos, o scădere pronunțată a perfuziei pulmonare în zonele procesului patologic.

Principii de tratament:

1. Corectarea insuficientei respiratorii.

2. Terapie antibacteriană.

3. Glucocorticoizi în aerosoli și parenteral (în doză de 1-8 mg la 1 kg greutate corporală) conform indicațiilor.

b. Terapie simptomatică.

7. Drenaj postural si gimnastica.

8. Instilare bronhoscopică conform indicaţiilor.

Bronșita este cea mai frecventă boală a sistemului respirator uman. Baza morfopatologică a bronșitei este inflamația pereților bronșici.

Termenul de bronșită cronică este considerat în prezent incomplet și este din ce în ce mai mult înlocuit cu un alt termen, mai complet clinic - bronhopneumopatie cronică obstructivă (COBP). Acest termen definește întregul complex de modificări patologice care apar la nivelul plămânilor în cazul inflamației cronice a bronhiilor.

Termenul de bronșiolită definește inflamația acută a bronhiilor și bronhiolelor de calibru mic. Cel mai adesea, bronșiolita apare în copilărie și bătrânețe atunci când procesul infecțios se extinde de la bronhii la bronhiole.

Metode de diagnosticare a bronșitei acute

Din punct de vedere clinic și diagnostic, bronșita acută este cea mai ușoară boală. Diagnosticul bronșitei acute nu necesită metode complexe de cercetare și poate fi efectuată pe baza plângerilor pacienților și a datelor obiective obținute în timpul examinării și examinării clinice a pacientului.

Tabloul clinic al bronșitei acute constă într-o scurtă perioadă prodromală cu o deteriorare a stării de bine a pacientului, durere în gât, disconfort în spatele sternului. În plus, se observă apariția unei tuse dureroasă. În primele zile de boală, tusea este uscată. În următoarele zile, tusea devine productivă (există o eliberare de spută mucoasă și purulentă). Temperatura corpului poate crește până la 38 o C. Când bronhiile de calibru mic sunt implicate în proces, pacientul se plânge de dificultăți de respirație.

Diagnosticul clinic al pacientului evidențiază respirație șuierătoare în timpul auscultării. De regulă, bronșita acută este precedată de un episod de hipotermie sau suprasolicitare.

Evolutia BPOC este reprezentata de perioade alternante de exacerbare si remisiune. Exacerbarea bolii se observă în sezonul rece. Această perioadă se caracterizează prin tuse crescută, febră, înrăutățirea stării generale a pacientului.

Dezvoltarea formei astmatice de BPOC se caracterizează prin apariția unor crize de astm ușoare.

În timpul examinării clinice a pacientului, se acordă atenție stării pielii (cianoză), degetelor (degete sub formă de bețișoare - un semn al lipsei cronice de oxigen), formei pieptului (piept în formă de butoi cu emfizem).

Încălcări ale circulației pulmonare pot fi exprimate prin apariția edemului, mărirea ficatului. Apariția acestor semne indică o dezvoltare extrem de nefavorabilă a bolii.

Metode suplimentare de cercetare pentru bronhopneumopatia cronică obstructivă
Metode suplimentare de cercetare utilizate în diagnosticul bronhopneumopatiei cronice obstructive au ca scop clarificarea gradului de disfuncție a sistemelor respirator și cardiovascular care apare în această boală.

Determinarea compoziției gazoase a sângelui. În stadiile inițiale ale BPOC, parametrii gazelor din sânge (concentrațiile de dioxid de carbon și oxigen) rămân în limitele normale. Se remarcă doar o scădere a gradientului de difuzie alveolo-arterială a oxigenului. În etapele ulterioare ale dezvoltării bolii, compoziția gazoasă a sângelui suferă modificări semnificative: există o creștere a concentrației de dioxid de carbon (hipercapnie) și o scădere a concentrației de oxigen (hipoxemie).

Spirometrie- încălcarea parametrilor de funcționare a sistemului respirator este observată în etapele ulterioare ale dezvoltării BPOC. Deci, în special, se determină o scădere a VEMS (volumul expirator forțat în 1 secundă) și raportul dintre VEMS și volumul vital al plămânilor. De asemenea, caracteristică este o creștere a capacității pulmonare totale în paralel cu o creștere a volumului rezidual (cantitatea de aer rămasă în plămâni după o expirație forțată), ceea ce indică retenția de aer în plămâni caracteristică emfizemului.

Diagnosticul radiologic- dezvăluie modificări morfologice în țesutul pulmonar: emfizem pulmonar (transparență crescută a câmpurilor plămânilor), severitatea modelului plămânilor în pneumoscleroză, expansiunea rădăcinilor plămânilor. Odată cu debutul hipertensiunii pulmonare, are loc o expansiune a arterei pulmonare și a ventriculului drept.

Electrocardiograma (ECG)- vă permite să identificați modificările caracteristice în activitatea inimii - aritmii, abaterea axei electrice a inimii spre dreapta.

Bronhoscopie- este una dintre cele mai informative metode de diagnosticare a bronșitei cronice și a bronhopneumopatiei cronice obstructive. Bronhoscopia constă în introducerea unui sistem imagistic cu fibre optice în bronhii, care vă permite să examinați suprafața interioară a bronhiilor, să colectați materiale pentru examinarea microbiologică și histologică. Cu bronhoscopie, se determină deformarea pereților bronhiilor, prezența semnelor de inflamație cronică, prezența secrețiilor purulente în lumenul bronhiilor, bronșiectazii etc.

Bronșita cronică și stadiile inițiale ale bronhopneumopatiei obstructive cronice trebuie diferențiate de tuberculoză, tumori pulmonare, pneumonie cronică și astmul bronșic.

Bibliografie:

• Ivanov E.M. Probleme de actualitate ale bronșitei cronice, Vladivostok, 2005
• Kovalenko V.L. Bronșita cronică: patogeneză, diagnostic, caracteristici clinice și anatomice, Novosibirsk, 1998
• Tsvetkova O.A. Bronșită acută și cronică, pneumonie, M. : doctor rus, 2002

Bronșita acută (AB) este o boală care apare cel mai adesea acut sau subacut și este asociată cu introducerea unui agent viral în corpul uman. Simptomul principal al bronșitei acute este o tuse care durează nu mai mult de 2-3 săptămâni, în timp ce este însoțită de simptome ale tractului respirator superior.

Criterii de diagnostic pentru bronșita acută

1. Tuse acută care durează până la 14 zile;
2. Separarea sputei pe fondul tusei;
3. respirație șuierătoare;
4. Dificultăți de respirație și disconfort în piept.

Momente patogenetice

Patogenia bronșitei acute este împărțită în mai multe etape:

1. stadiul acut. În timpul dezvoltării acestei etape, agentul patogen este introdus activ în celulele epiteliale și membrana mucoasă a tractului respirator. În acest caz, are loc activarea inflamației și a substanțelor biogene care contribuie la această activare. În acest stadiu apare boala: febră, dureri musculare, slăbiciune, stare de rău;
2. Etapă prelungită. În această etapă, se formează hipersensibilitatea epiteliului arborelui bronșic. Cu toate acestea, există și alte idei despre procesele care au loc în acest moment. Ei vorbesc despre o încălcare a interacțiunii dintre sistemele adrenergice și colinergice. Hipersensibilitatea căilor respiratorii durează aproximativ 1-3 săptămâni și se manifestă printr-o tuse cu respirație șuierătoare uscată.

Dezvoltarea bronșitei acute se datorează următoarelor reacții și mecanisme fiziopatologice:

• Modificarea posibilității de filtrare a aerului în timpul inhalării;
• Încălcarea factorilor fizici de protecție;
• Schimbarea în rău a mecanismelor de termoreglare și umidificare a aerului;
• Încălcări ale transportului sputei cu ajutorul epiteliului ciliat al tractului respirator.

Aceste modificări duc la o încălcare a vâscozității sputei și la o scădere a conținutului de sulfați și lizozim.

În plus față de tot ceea ce este descris mai sus, procesul inflamator din bronhii este afectat semnificativ de disfuncția vasculară, deoarece microorganismele patogene pătrund în corpul uman prin intermediul vaselor.

De exemplu, virusul gripal are un tropism pentru membrana mucoasă a arborelui bronșic.Îl deteriorează în cursul vieții. Alocați forma catarrală, edematoasă și purulentă de deteriorare a membranei mucoase.

Aspecte epidemiologice

Cel mai adesea, bronșita acută se dezvoltă în timpul creșterii incidenței virusului gripal și, de asemenea, se ascunde sub masca unei alte boli respiratorii acute. Vârfurile de incidență apar în principal la sfârșitul lunii decembrie - începutul lunii martie.

Factori predispozanți și de risc

Printre acești factori se numără următorii:

• Boli alergice;
• Stări de imunodeficiență și bătrânețe;
• Hipertrofia amigdalelor palatine și faringiene;
• Fumatul și hipotermia;
• Copilăria și expunerea la poluanții atmosferici;
• Focurile de infecție cronică.

Cauzele OB

Cele mai multe cazuri de bronșită sunt virale. Principalii vinovați ai bolii sunt virusurile gripale A și B, virusul RS, paragripa, adenovirusul, coronavirusul, rinovirusurile. Din bacterie, merită evidențiate micoplasma, moraxella, streptococul, hemofilul.
Clasificare

După etiologia OB se disting virale și bacteriene, toxice și arsuri.

Simptomele bronșitei acute

Simptomele AB sunt nespecifice, ceea ce înseamnă că aceleași semne clinice pot apărea și în alte boli. Debutul OB începe cu o ușoară durere în gât, care este însoțită de disconfort în piept, tuse uscată. În acest caz, temperatura corpului crește la numere subfebrile sau febrile. După câteva zile, tusea trece de la uscată la umedă, adică sputa începe să plece.

Diagnosticare

În primul rând, este necesar să se excludă bolile mai grave. Diagnosticul empiric sau preliminar se face pe baza excluderii altor stări patologice.

Se manifestă atunci când apare o tuse acută, care nu durează mai mult de trei săptămâni. În acest caz, pacientul nu ar trebui să aibă boli cronice ale plămânilor și ale tractului respirator în general. Prin urmare, cel mai adesea bronșita acută este un diagnostic de excludere.

Diagnosticul de laborator

În primul rând, se efectuează un test general de sânge - nu se observă modificări specifice ale rezultatelor. Aici există leucocitoză cu o deplasare a formulei spre stânga. În cazul etiologiei bacteriene, se efectuează examinări bacteriologice și bacterioscopice ale sputei.

Metode instrumentale și suplimentare de cercetare

Raze X ale plămânilor se efectuează numai dacă se suspectează pneumonie sau forme mai severe de boală pulmonară. Dacă nu este nevoie, alte studii nu sunt efectuate.

În ce condiții poate apărea tusea?

Apare adesea atunci când mucusul din nazofaringe se scurge în partea din spate a faringelui. În plus, apare o tuse uscată, hacking, la utilizarea anumitor grupuri de medicamente. Apariția tusei poate indica un reflux constant al conținutului gastric în tractul respirator, iar aceasta este deja boala de reflux gastroesofagian (GERD). Astmul bronșic este însoțit de tuse.

Este necesar să se diferențieze bronșita acută de:

• sinuzită;
• astm bronsic;
• BRGE.

Cauzele unei tuse prelungită

Fără îndoială, acestea sunt boli ale sistemului respirator, despre care am atins deja. Cu toate acestea, există și alte motive:

1. Boli ale inimii și ale vaselor de sânge - insuficiență cardiacă, luarea anumitor medicamente (inhibitori ECA, beta-blocante);
2. Boli ale țesutului conjunctiv - influența medicamentelor, alveolită fibrozată;
3. Fumat;
4. Boli profesionale - azbestoză, „plămân de fermier”, astm bronșic profesional;
5. Boli alergice - astm bronșic, în care apare dificultăți de respirație, crește secreția de spută. Dacă sputa este purulentă, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu vasculită, pneumonie eozinofilă.

Când ar trebui să consultați un specialist?

Dacă persistă în timpul tratamentului etiotrop, este necesar să se consulte cu:

• pneumolog pentru a exclude pneumonia;
• gastroenterolog să nu rateze BRGE;
• pentru a exclude patologia organelor ORL, merită să contactați un otorinolaringolog.

Diagnosticul diferenţial precoce al bronşitei acute şi pneumoniei

Această întrebare este destul de fundamentală, deoarece prognosticul și tratamentul acestor boli sunt fundamental diferite unul de celălalt. De exemplu, pentru pneumonie, tratamentul este de obicei antibacterian, iar pentru OB, este de obicei antiviral. Un diagnostic în timp util al unui anumit diagnostic va duce la un tratament de succes mult mai rapid decât un diagnostic târziu.

Când apare spută purulentă, 1 pacient din 10 este diagnosticat cu pneumonie.