Wzór obliczeniowy 4.2.1 Terapia infuzyjna. Rozwiązania dla administracji
| WIEK DZIECI | WAGA W KG | CAŁKOWITE ZAPOTRZEBOWANIE NA PŁYNY | |
| DZIENNIE (ml) | ZA 1 KG WAGI | ||
| 3 dni | 3,0 | 250 — 300 | 80 – 100 |
| 10 dni | 3,2 | 400 — 500 | 125 – 150 |
| 3 miesiące | 5,4 | 750 — 850 | 140 – 160 |
| 6 miesięcy | 7,3 | 950 — 1100 | 130 – 155 |
| 9 miesięcy | 8,6 | 1100 — 1250 | 125 – 145 |
| 1 rok | 9,5 | 1300 — 1500 | 120 – 135 |
| 2 lata | 11,8 | 1350 — 1500 | 115 – 125 |
| 4 lata | 16,2 | 1600 — 1800 | 100 – 110 |
| 6 lat | 20,0 | 1800 — 2000 | 90 – 100 |
| 10 lat | 28,7 | 2000 — 2500 | 70 – 80 |
| 14 lat | 45,0 | 2200 — 2700 | 40 — 50 |
Stałość gospodarki wodno-elektrolitowej jest utrzymywana przez ciśnienie osmotyczne i onkotyczne. Ciśnienie osmotyczne w przestrzeni pozakomórkowej zapewniane jest głównie przez sód i chlor, w przestrzeni wewnątrzkomórkowej przez potas, ciśnienie onkotyczne - wytwarzane w łożysku naczyniowym, aw komórce wspomagane jest przez białka.
Głównymi elektrolitami komórki są potas, wapń, magnez; w przestrzeni pozakomórkowej występują głównie sód i chlor.
Sód (norma - 135 - 155 mmol / lw osoczu) - jest głównym jonem, od którego zależy ciśnienie osmotyczne środowiska wewnętrznego.
Potas (norma - 3,5 - 6,5 mmol / lw osoczu) - jest niezbędny do wykonywania funkcji wewnątrzkomórkowych. Bierze udział w metabolizmie białek i węglowodanów oraz przewodnictwie nerwowo-mięśniowym. W błonie komórkowej znajduje się pompa potasowo-sodowa, która wypycha jony sodu z komórki w zamian za jony potasu przenoszone do komórki. Rytm pracy tej pompy ściśle zależy od potencjału energetycznego komórki.
BCC u osoby dorosłej wynosi 70 ml/kg lub 5 - 8% masy ciała, u niemowląt liczba ta waha się od 75 do 110 ml/kg, średnio 10 - 12% masy ciała.
Zapewnienie równowagi gospodarki wodno-elektrolitowej to złożony mechanizm neurohumoralny, w którym:
- ośrodkowy układ nerwowy
- układ hormonalny, nerki, skóra, przewód pokarmowy, inne narządy.
Monitorowany jest stan ciśnienia osmotycznego receptory osmo,- i onkotyczne - przez receptory objętościowe, które przekazują do ośrodkowego układu nerwowego informacje o stanie ciśnienia osmotycznego i nawodnieniu tkanek, fluktuacjach bcc.
Receptory osmo i objętości znajdują się w naczyniach, przestrzeni śródmiąższowej, w postaci wysp w prawym przedsionku i czaszce.
W podwzgórzu znajduje się ośrodek pragnienia i antydiurezy, ten ostatni związany jest z tylnym płatem przysadki mózgowej, gdzie wytwarzany jest hormon antydiuretyczny (ADH) – wazopresyna. ADH kontroluje izotonię, utrzymując objętość wody; aldosteron – regulując stężenie soli.
Już przy utracie 1,5 - 2% wody rozwija się nadciśnienie osmotyczne w wyniku czego:
- następuje natychmiastowe uwolnienie wody z tkanek
- ośrodek pragnienia jest pobudzony
- impulsy z osmoreceptorów dostają się do ośrodka antydiuretycznego okolicy podwzgórza, wzrasta wydzielanie ADH, zmniejsza się diureza
Jest to stereotypowa reakcja organizmu na każdy wzrost ciśnienia osmotycznego płynu pozakomórkowego. W rezultacie sole są rozcieńczane i przywracana jest izotoniczność.
Z drugiej strony spadek BCC podczas hipowolemii jest odbierany przez receptory, które poprzez system renina-angiotensyna prowadzi do konstrukcje naczyniowe i stymulacja wydzielania aldosteron-hormon kory nadnerczy. Skurcz naczyń powoduje zmniejszenie filtracji płynów. Aldosteron promuje reabsorpcja sodu w kanalikach nerkowych i wydalanie potasu. W rezultacie wzrasta osmolarność krwi, zatrzymywanie wody w organizmie i zmniejsza się hipowolemia. Środowisko wewnętrzne powrót do izotoniki. Nadmiar wody powoduje zahamowanie wydzielania aldosteronu. Prowadzi to do zmniejszenia wchłaniania zwrotnego sodu i zwiększenia wydalania sodu i wody. Z kolei spadek stężenia sodu we krwi hamuje wydzielanie ADH – uwalniany jest nadmiar wody.
Labilność gospodarki wodno-elektrolitowej, przewaga płynu pozakomórkowego i jego szybka utrata, wysoka przepuszczalność naczyń nerkowych u niemowląt, z wielu innych powodów, wyjaśniają łatwość odwodnienia.
Terapia infuzyjna to metoda terapeutyczna polegająca na pozajelitowym wprowadzeniu do organizmu pacjenta niezbędnych składników życiowych, rozprowadzonych w fazie wodnej.Terapia infuzyjno-transfuzyjna (Isakov Yu.
Wskazania do terapii infuzyjnej Wymiana BCC Poprawa ukrwienia tkanek Uzupełnienie niedoboru płynów w czasie odwodnienia Podtrzymanie potrzeby fizjologicznej Uzupełnienie ubytków (krwawienia, oparzenia, biegunki) Wymuszona diureza w egzotoksykozie Wspomaganie operacji Transfuzje składników krwi Wspomaganie żywieniowe (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)
- transfuzjologia - transfuzje produktów krwiopochodnych - terapia infuzyjna - wprowadzenie prostych i złożone rozwiązania, leki syntetyczne, emulsje i preparaty PP
Procesy determinujące podejście do terapii infuzyjnej (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K., 1985) Zawartość wody w organizmie jako całości Charakterystyka przestrzeni wodnych organizmu Wymiana wody
Przestrzenie wodne organizmu (klasyfikacja J. S. Edelmana, J. Leibmana 1959) Płyn wewnątrzkomórkowy (przestrzeń) Płyn pozakomórkowy (przestrzeń) ï wewnątrznaczyniowy ï płyn międzykomórkowy (śródmiąższowy właściwy) ï płyn przezkomórkowy – woda w wydzielinach przewodu pokarmowego, pokarmowego i inne gruczoły, mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn w jamie oka, wydzielina z błony surowiczej, płyn maziowy Terapia infuzyjna i żywienie pozajelitowe
Trzecia przestrzeń Abstrakcyjny sektor, w którym płyn jest sekwestrowany zarówno z przestrzeni zewnątrzkomórkowej, jak i wewnątrzkomórkowej. Chwilowo płyn tej przestrzeni nie jest dostępny do wymiany, co prowadzi do klinicznych objawów niedoboru płynów w odpowiednich sektorach.
Przestrzeń trzecia Treść jelitowa w niedowładach jelit Obrzęk płynu w wodobrzuszu, wysięk w zapaleniu otrzewnej Obrzęk tkanek miękkich w oparzeniach Urazowe interwencje chirurgiczne (odparowanie z powierzchni)
Trzecia przestrzeń Objętości trzeciej przestrzeni nie można zmniejszyć poprzez ograniczenie wprowadzania płynów i soli. Wręcz przeciwnie, dla utrzymania odpowiedniego poziomu hydrobalansu (płynu wewnątrzkomórkowego i zewnątrzkomórkowego) wymagany jest wlew w objętości przekraczającej zapotrzebowanie fizjologiczne.
RODZAJE BŁON PÓŁPRZEPUSZCZALNYCH Sektory płynowe organizmu oddzielone są od siebie selektywnie przepuszczalną membraną, przez którą przemieszcza się woda i niektóre rozpuszczone w niej substraty. 1. Błony komórkowe, które składają się z lipidów i białek oraz oddzielnego płynu wewnątrzkomórkowego i śródmiąższowego. 2. Błony kapilarne oddzielają płyn wewnątrznaczyniowy od płynu przezkomórkowego. 3. Błony nabłonkowe, czyli nabłonek błon śluzowych żołądka, jelit, błon maziowych i kanalików nerkowych. Błony nabłonkowe oddzielają płyn śródmiąższowy i wewnątrznaczyniowy od płynu przezkomórkowego.
Zmiana zawartości wody w organizmie w zależności od wieku (Friis., 1957, Groer M.W. 1981) Wiek Udział płynów w masie ciała, % Wcześniactwo. noworodek 80 donoszony noworodek 1-10 dni 1-3 miesiące 6-12 miesięcy 1-2 lata 2-3 lata 3-5 lat 5-10 lat 10-16 lat 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 .5 62, 2 61, 5 58
Wartości względne zawartość wody w przestrzeni zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej u dzieci Różne wieki(Friis N.V., 1951) wiek 0-1 dzień 1-10 dni 1-3 miesiące 3-6 miesięcy 6-12 miesięcy 1-2 lata 2-3 lata 3-5 lat 5-10 lat 10-16 lat Zawartość ECF , % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25, 7 21, 4 22 18, 7 Zawartość ICF, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36,8 40,8 39 39,3
Fizjologia bilansu wodnego Osmolalność - liczba cząstek aktywnych osmotycznie w 1000 g wody w roztworze (jednostka - mosm / kg) Osmolarność - liczba cząstek aktywnych osmotycznie na jednostkę objętości roztworu (jednostka - mosm / l) Terapia infuzyjna i żywienie pozajelitowe
Osmolalność osocza Normaloosmia rzeczywista - 285 ± 5 mosm/kg H 2 O Normosmolalność skompensowana - od 280 do 310 ms/kg H 2 O Koloidalne ciśnienie onkotyczne od 18 do 25 mm. rt. Sztuka.
Zaburzenia nawodnienia i osmolarności: ZASADY OGÓLNE Wszystko zawsze zaczyna się od sektora pozakomórkowego! Decyduje również o rodzaju naruszenia osmolarności.Określa również ogólny bilans płynu.On jest sektorem wiodącym, a sektorem napędzanym jest komórka! Osmolarność wewnątrz komórki jest uważana za normalną! Osmolarność straty jest odwrotnością sumy! Woda porusza się w kierunku wyższej osmolarności Odwodnienie nie wyklucza obrzęków!
Potrzeba płyn dożylny u dzieci 20 kg 1500 ml + (20 ml/kg na każdy kg powyżej 20 kg)
Zapotrzebowanie na płyny u dzieci 0-10 kg = 4 ml/kg/h 11-20 kg = 40 ml/h + 2 ml/kg/powyżej 10 lat 20-40 kg = 60 ml/h + 1 ml/kg/powyżej 20 FP (ml / kg / dzień) \u003d 100 - (3 * wiek (rok) formuła wołoska
Wybór dostępu naczyniowego Żyły obwodowe – potrzeba infuzji 1-3 dni; nie ma potrzeby podawania roztworów hiperosmolarnych żyła centralna- potrzeba infuzji przez 3 dni lub dłużej; żywienie pozajelitowe; Wprowadzenie roztworów hiperosmolarnych Igła doszpikowa - Terapia przeciwwstrząsowa
Awaryjna wymiana płynów Ř Dostarczono objętościowy bolus resuscytacyjny fazy 1 roztwór soli Na. Cl lub mleczan Ringera 10-20 ml/kg w ciągu 30 minut Ø Może być konieczne powtórzenie bolusa płynów do czasu stabilizacji hemodynamicznej
Albumina vs Phys. rozwiązanie Brak istotnych różnic: Śmiertelność Czas hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii Czas hospitalizacji w szpitalu Czas trwania wentylacji mechanicznej Dlatego… stosujemy krystaloidy
Jak duży jest deficyt Niedobór płynów = waga przed chorobą (kg) - obecna waga % odwodnienie = (waga przed chorobą - obecna waga) waga przed chorobą x100%
objawy Utrata masy ciała (%) Niedobór płynów. (ml/kg) Oznaki życiowe Tętno BP Oddychanie Dzieci poniżej 1 roku życia Kolor skóry Zimno Nawrót naczyń włosowatych (sek) Powyżej 1 roku Łagodny 5 50 Średni 10 100 Ciężki 15 150 N N N Pragnienie, niepokój, nasilenie niepokoju N do niskiego Głęboki Do tego samego lub letargu Bardzo częste wątki. Głęboki szok i częsta senność do śpiączki, letargu, pocenia się. blada W dół od środka przedramienia/łydki 3-4 szarawa Od środka przedramienia/uda 4-5 cętkowana Cała kończyna Jak wyżej Zwykle śpiączka, sinica 5 Napięcie skóry Ciemiączko przednie N N To samo i obniżone nadciśnienie ortostatyczne Zapadnięte gałki oczne N Zapadnięte łzy Tak +/- Znacznie zmniejszone Znacznie zapadnięte Znacznie zapadnięte Brak Śluz pod pachami Diureza moczowa (ml/kg/h) gęstość Kwasica Wilgotna Tak Sucha nie Bardzo sucha nie ↓ 2 1,020 - ↓ 1 1,020 -1,030 +/- ↓ 0,5 1,030
Obliczenie infuzji na 24 godziny 1-8 godzin - 50% obliczonej objętości 8-24 godzin - 50% obliczonej objętości Płyn resuscytacyjny nie jest wliczany do całkowitej objętości
znaki Iso Hyper Surowica Na (mol/l) 130 -150 ↓ 130 150 i N Osmolarność N ↓N N Cp. Hm głośność. (MSV)N N N lub ↓N Średnia w er-tsah. (MSN)N ↓N N Świadomość Letarg Śpiączka/konwulsje. Pragnienie Umiarkowane Słabe Pobudliwość/drżenie Silne Napięcie skóry Słabe Wystarczające Badanie palpacyjne skóry Suche Bardzo słabe Lepkie Temperatura skóry N Niskie Zwiększone Błony śluzowe Suche Przekrwienie Tachykardia ++ ++ + Niedociśnienie ++ + Skąpomocz ++ + Utrata osocza w wywiadzie. Niedobór lub utrata soli Niedobór lub utrata wody Gęste ciasto
Czy hematokryt ma znaczenie? Tak! Z zaburzeniami izotonicznymi Nie! W przypadku zaburzeń hipotensyjnych lub nadciśnieniowych
Izoosmolarne obliczenie deficytu płynów w odwodnieniu: wyeliminuj przyczynę! Wymiana objętości na pożywki izotoniczne (Na.Cl 0,9%, Sterofundin) Możliwa kontrola Ht
Odwodnienie hiperosmolarne Niedobór wody Hiperwentylacja Obfity pot Hipo- lub izostenuria Ryzyko uszkodzenia OUN (pęknięcie żył przeszywających, krwiak podtwardówkowy)
Odwodnienie hiperosmolarne Obliczenie niedoboru wolnej wody jest niedokładne: Usuń przyczynę! Uzupełnij niedobór 0,45% Na. Cl lub 5% glukoza Trzeba „miareczkować” efekt!
Odwodnienie hiperosmolarne Ringer-Lactate Starting Solution / sól fizjologiczna roztwór Sprawdzaj poziom Na co 2-4 godziny – Odpowiednie tempo spadku Na 0,5 –1 mmol/l/godzinę (10 mmol/l/dzień) – Nie zmniejszaj więcej niż 15 mmol/l/dzień Jeśli Na nie zostanie skorygowane: – Przełącz na stosunek 5% glukoza / fizyczny. roztwór 1/4 Sód nieskorygowany - Obliczenie całkowitego deficytu wody w organizmie (TBWD) TBWD = 4 ml/kg x masa x (sód pacjenta - 145) - Uzupełnienie niedoboru płynów w ciągu 48 godzin Glukoza 5%/chlorek sodu 0,9% 1 / 2
Odwodnienie hipoosmolarne Obliczenie niedoboru Na+ jest niewiarygodne: Usuń przyczynę! Uzupełnienie niedoboru Na+ 5,85% lub 7,2% Na. Cl + KCl Ostrzeżenie: mielinoliza mostu! Kontrola co 2 godziny. Szybkość wzrostu Na nie przekracza 2 mmol/l/godzinę
Konwulsje hiponatremiczne Podnieść poziom sodu o 5 mmol/l poprzez wstrzyknięcie 6 ml/kg 3% Na. Cl - Wprowadź 3% Na. Cl (0,5 meq Na.Cl/mL) IV przez 1 godzinę – Podać 3% Na. Cl w tempie 6 ml/kg/h do ustąpienia drgawek.Napady występują w wyniku obrzęku mózgu.Można zastosować Na. HCO3 8% 1 ml/kg
Hipoosmolarne przewodnienie Niewydolność serca Nadmiar roztwory hipotoniczne Ból (poprzez ADH) Zespół nieprawidłowego wydzielania ADH (SIADH)
Skład terapii infuzyjnej - Odwodnienie izoosmolarne glukoza-sól w stosunku 1/1 -1/2 - Odwodnienie hipoosmolarne glukoza-sól w stosunku 1/2 -1/4 (do jednego roztworu soli fizjologicznej) - Odwodnienie hiperosmolarne glukoza-sól w stosunek 2:1 (do infuzji jednej 5-10% glukozy pod kontrolą cukru, z możliwe zastosowanie insulina
Tryb ładowania płynów (RNG) RNG = FP + PP RNG jest w większości przypadków głównym trybem ponownego nawodnienia. Ubytek patologiczny (PP) 1. Ubytek pozorny mierzy się przez kompensację. 1:1 (wymioty, wyciek przez rurkę, stolec itp.) 2. Gorączka +10 ml/kg/dzień na każdy stopień powyżej normy o 10 stopni. 3. Duszność +10 ml/kg/dzień na każde 10 oddechów. ponad normę! 4. Niedowład 1 łyżka. -10 ml/kg/dzień 2 łyżki stołowe. -20 ml/kg/dzień; 3 sztuki. -30 ml/kg/dzień 5. Fototerapia 10 ml/kg/dzień.
Schemat obciążenia płynami (RNG) Objętość terapii infuzyjnej w zależności od stopnia odwodnienia (tabela Denisa) wiek I stopnia III stenen 0 - 3 miesiące 200 ml/kg 220 -240 ml/kg 250 -300 ml/kg 3 - 6 miesięcy 170 -180 200 -220 220 -250 6 - 12 miesięcy 150 -170 170 -200 200 -220 1 - 3 lata 130 -150 Do 170 Do 200 3 - 5 lat 110 -130 Do 150 Do 180
Tryb obciążenia płynami (RGG) RGG = 1,7 FP + PP 1,7 FP = 1,0 FP + 0,7 dobowa diureza (średnio 70% AF) Wskazania - zatrucie różne genezy Przeciwwskazania do RGH - Wiek do 1 roku (duża hydrofilowość tkanek, niedojrzałość układów odprowadzania nadmiaru płynów) - Ostra niewydolność nerek i pozanerkowa - Przednerkowa kardiogenna ostra niewydolność nerek - Niewydolność serca - Obrzęk mózgu
Schemat obciążenia płynami (RGG) Schemat hiperhydratacji w stanach ostrych zatrucie łagodne stopień - jeśli to możliwe, obciążenie dojelitowe, enterosorpcja. Jeśli jest to niemożliwe, metoda wymuszonej diurezy (FD) = 7,5 ml / kg / godzinę przez nie więcej niż 4 godziny z przejściem do fizycznego. potrzebować. Stopień średni - PD = 10 -15 ml/kg/godz. Stopień ciężki - PD = 15 -20 ml/kg/godz. Skład: roztwory polijonowe, fizyczne. rozwiązanie, Rozwiązanie Ringera, 10% roztwór glukozy
Tryb obciążenia płynem (RDG) RDG \u003d 2/3 - 1/3 RNG Wskazania: - Niewydolność serca (CCH-1 st. 1/3) - Obrzęk mózgu (2/3 od RNG do pełnej objętości RNG ze stabilizacją hemodynamiki w celu utrzymania ICP.) - Ostre zapalenie płuc, RDS (od 1/3 do 2/3 AF) - Nerkowa, pozanerkowa i kardiogenna ostra przednerkowa niewydolność nerek (1/3 AF + korekta diurezy co 6-8 godzin)
Korekta białka - elektrolitów i Zaburzenia metaboliczne Zawartość elektrolitów w preparatach mmol 1 g Na. Cl 1 g KCl 1 g Ca. Cl2 1 gr Mq. SO 4 Zawartość elektrolitu w mmol 17,2 mmol Na 13,4 mmol K 2,3 mol Ca 4,5 mmol Ca 4,0 mmol Mq Korekta zdekompensowanej met. kwasica. Objętość sody 4% (ml) = BE x waga / 2 Stosuje się tylko wtedy, gdy zachowana jest zdolność do kompensacji funkcji oddechowych.
Cel płynoterapii okołooperacyjnej: Utrzymanie płynów i równowagę elektrolitową Korekta hipowolemii Zapewnienie odpowiedniej perfuzji tkanek
Okołooperacyjna płynoterapia Pediatria 1957 Zalecane 5% glukozy/0,2% Na. Cl dla podstawowej terapii infuzyjnej A na podstawie ilości elektrolitów w mleku kobiecym
Pierwsza publikacja - 16 zdrowych dzieci - Wszystkie przeszły planową operację - Ciężka hiponatremia i zgon z powodu obrzęku mózgu/trwałe upośledzenie neurologiczne - Wszystkie otrzymały hipotoniczny roztwór hiponatremiczny
. . . październik 1, 2006 Ryzyko rozwoju hiponatremii po otrzymaniu roztworów hipotonicznych jest 17,2 razy większe Przepisywanie roztworów hipotonicznych nie jest niezawodne/szkodliwe
Okołooperacyjna płynoterapia Wytyczne UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY 2007 4% roztwór glukozy i 0,18% roztwór chlorku sodu nie powinny być stosowane w rutynowej praktyce śród- i pooperacyjnej stosować tylko roztwory izotoniczne
Śródoperacyjna terapia płynami — toniczność EKG Wodorowęglany Na i Cl, Ca, K — Ringer z mleczanami — Phys. (Sól fizjologiczna) Roztwór Na (154) Duże ilości- kwasica metaboliczna hiperchloremiczna - bez powikłań (dorośli)
Śródoperacyjna terapia płynami - hipoglikemia glukozowa Autoregulacja hormonów stresu mózgowy przepływ krwi(300%) Przejście do cyklu Krebsa z zaburzeniami homeostazy Hiperglikemia Autoregulacja mózgowego przepływu krwi Śmiertelność (3-6) Diureza osmotyczna
Randomizowane, zaślepione, kontrolowane badania LR z 0,9% lub 1% dekstrozą Brak hipoglikemii 1 godzinę po zabiegu Podwyższona glukoza pod koniec zabiegu (stres) Norma w grupie bez dekstrozy
Śródoperacyjna płynoterapia — glukoza Phys. roztwór (0,3% i 0,4%) i dekstrozę (5% i 2,5%) Hongnat J. M., et al. Ocena aktualnych wytycznych pediatrycznych dotyczących płynoterapii przy użyciu dwóch różnych roztworów nawadniających z dekstrozy. pediatra Znieczulenie. 1991: 1:95 -100 Ringer z mleczanami i dekstrozą (1% i 2,5%) Dubois M. C. Ringer z mleczanami z 1% dekstrozą: odpowiednie rozwiązanie do płynoterapii okołooperacyjnej u dzieci. pediatra Znieczulenie. 1992; 2: 99 -104 1. Mniej skoncentrowane roztwory Z świetna treść dekstroza – większe ryzyko hiperglikemii i hiponatremii 2. Ringer Optimum-Lactated i dekstroza 1%
Zalecenia Krystaloidy - roztwór z wyboru D 5% 0,45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. nie należy stosować rutynowo u zdrowych dzieci
Polyionique B 66 i B 26 Skład (mmol/l) Mleczan Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4, 0 4, 2 27 Ca 1, 5 2, 8 0 Cl 109 108, 3 95 Mleczan 28 20. 7 0 Dekstroza 0 50,5 277 > 3 lata Dodaj. straty we/wy; HP i młodszy wiek P/O Normowolemia
Zalecenia (Francja) Polyionique B 66 - do rutynowej płynoterapii śródoperacyjnej u dzieci - Zmniejsza ryzyko ciężkiej hiponatremii - % glukozy - rozwiązanie kompromisowe zapobiegające hipo/hiperglikemii
Zalecenia Rozwiązaniem z wyboru są krystaloidy Krótkie operacje (myringotomia, …) – Nie ma potrzeby Operacje 1-2 h – 5-10 ml/kg + utrata krwi ml/kg Długie skomplikowane operacje – Reguła 4-2-1 – 10-20 ml /kg LR/fiz. roztwór + utrata krwi
Płynoterapia okołooperacyjna Liczba godzin postu x godzina wysiłku fizycznego. potrzeba - 50% - 1. godzina - 25% - 2. godzina - 25% - 3. godzina Furman E., Anestezjologia 1975; 42:187-193
Śródoperacyjna płynoterapia — Zalecenia dotyczące objętości w zależności od wieku i ciężkości urazu 1. godzina — 25 ml/kg ≤ 3 g, 15 ml/kg ≥ 4 g W dalszym czasie (zapotrzebowanie fizyczne 4 ml/kg/godz. + uraz) — Łagodne — 6 ml /kg/h – Umiarkowane - 8 ml/kg/h – Ciężkie -10 ml/kg/h + utrata krwi Berry F. , wyd. Postępowanie anestezjologiczne u trudnych i rutynowych pacjentów pediatrycznych. , str. 107-135. (1986). ,
Śródoperacyjna płynoterapia - Toniczność Izotoniczny transfer płynu z ECF do nieczynnej III przestrzeni >50 ml/kg/h - NEC u wcześniaków § ECL § EQL 1 ml/kg/h - drobne operacje płodu NR 4-6 mies. 15-20 ml /kg/przełyk
Zalecenie Uzależnienie od urazu chirurgicznego Minimum 3-5 ml/kg/h Średnie 5-10 ml/kg/h Wysokie 8-20 ml/kg/h
Utrata krwi Obliczenie maksymalnej dopuszczalnej objętości utraty krwi MDOK = Waga (kg) x BCC (ml/kg) x (Ht ref - 25) Ht media Ht ref - początkowy hematokryt; Ht media - średnia z Ht ref i 25%. Objętość krwi krążącej: wcześniak 90 - 100 ml/kg; Noworodek urodzony o czasie 80 - 90 ml/kg; Dzieci
Terapia infuzyjna Przy małych stratach krystaloidy izotoniczne (Ringer, 0,9% Na.Cl, sterofundyna) Przy dużych stratach w trzeciej przestrzeni niedobór BCC, substytuty osocza (HES, gelofusin) 10-20 ml/kg wchodzą w skład IT. Przy utracie krwi > 20% (u noworodków > 10%) BCC wykonuje się transfuzję krwi. Przy utracie krwi > 30% BCC w skład wchodzi FFP
Wskazania do terapii infuzyjnej u dzieci z oparzeniami Uszkodzenia powyżej 10% powierzchni ciała Wiek do 2 lat
zdarzenia awaryjne Płyn Objętość obciążenia do 20-30 ml/kg/godz. Kontrola: diureza, ciśnienie krwi, poziom świadomości
Formuła Parklanda W ciągu pierwszych 24 godzin V = 4 x masa ciała x % oparzenia Roztwór Ringera z mleczanami, Sterofundin, Ionosteril 50% w ciągu pierwszych 8 godzin 50% w ciągu następnych 16 godzin
Skład terapii infuzyjnej Roztwory soli (ringer, sterofundin, 0,9% Na.Cl) + substytuty osocza. 10% Albumina jest przepisywana, gdy frakcja albumin we krwi jest mniejsza niż 25 g / l. PSZ: Fibrynogen do 0,8 g/l; PTI poniżej 60%; Wydłużenie TV lub APTT ponad 1,8 razy od kontroli
Koloidy vs. Krystaloidy Izotoniczne roztwory krystaloidów Wymaga dużo, łatwo przechodzi z trzeciej przestrzeni do przestrzeni wewnątrznaczyniowej Koloidy można przepisać na drugi dzień terapii, gdy zmniejsza się przepuszczalność naczyń włosowatych – nie wpadną w obrzęk Perel P, Roberts I, Koloidy Pearson M. a krystaloidy do resuscytacji płynowej u pacjentów w stanie krytycznym. Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane 2007, wydanie 4
Oznaki odpowiedniego obciążenia płynami Zmniejszenie częstoskurczu Ciepłe, różowe skóra poza powierzchnią oparzenia (SBP 2 -2, 5 s) Diureza nie mniejsza niż 1 ml/kg/godz. Normalna wydajność R. H, BE +/-2
Wstrząs krwotoczny Rozwija się w wyniku utraty krwi związanej z urazem, zabiegiem chirurgicznym, krwawieniem z przewodu pokarmowego, hemolizą; Określenie objętości utraconej krwi sprawia trudności ze względu na mały BCC; Objawy kliniczne wstrząsu są słabo wyrażone (bladość, zimne poty, tachykardia, przyspieszony oddech) i pojawiają się z utratą BCC > 20 - 25%; Noworodki gorzej kompensują hipowolemię - 10% spadek BCC prowadzi do zmniejszenia LV VR, bez wzrostu częstości akcji serca. Hbr. F
Zadania ITT w przypadku utraty krwi Odtworzenie i utrzymanie BCC; Stabilizacja hemodynamiki i CVP; Normalizacja reologii i mikrokrążenia krwi; Odzyskiwanie KOS i VEB; Odzyskiwanie niedoboru czynnika krzepnięcia; Przywrócenie funkcji transportu tlenu we krwi.
Taktyka intensywna opieka Tylko z utratą krwi 15 - 20% BCC roztwory soli; Utracie krwi powyżej 20 - 25% BCC towarzyszy SLN i objawy wstrząsu hipowolemicznego i jest ona kompensowana roztworami soli, substytutami osocza (gelofusin, HES), erytromasą; Przy utracie krwi większej niż 30 - 40% BCC FFP 10 - 15 ml / kg jest objęte programem IT. Te zalecenia mają charakter orientacyjny. W szczególności sytuacja kliniczna konieczne jest skupienie się na ciśnieniu krwi, CVP, wskaźnikach erytrocytów Hb, Ht, koagulogramie.
Zasady transfuzji krwi u dzieci Podstawowym dokumentem regulującym stosowanie składników krwi u dzieci jest Zarządzenie Nr 363; Podstawowe zasady transfuzji krwi nie różnią się zasadniczo od tych u dorosłych pacjentów, z wyjątkiem okresu noworodkowego;
Transfuzja składników zawierających erytrocyty. Głównym celem jest przywrócenie krwi funkcji transportu tlenu w wyniku zmniejszenia liczby czerwonych krwinek. Wskazania. Ostra anemia z powodu krwawienia z powodu urazu, operacje chirurgiczne, choroby przewodu pokarmowego. Wskazana jest hemotransfuzja ostra utrata krwi> 20% BCC. Niedokrwistość pokarmowa, występująca w ciężkiej postaci i związana z niedoborem żelaza, witaminy B 12, kwasu foliowego; Niedokrwistość z depresją hematopoezy (hemoblastozy, zespół aplastyczny, ostra i przewlekłe białaczki, niewydolność nerek itp.), prowadząc do hipoksemii. niedokrwistość w hemoglobinopatiach (talasemia, anemia sierpowata). niedokrwistości hemolityczne (autoimmunologiczne, HUS)
Transfuzja składników zawierających erytrocyty. W obecności niedokrwistości nie związanej z ks. Rozwiązanie utraty krwi opiera się na następujących czynnikach: 1. Obecność objawów hipoksemii (duszność, tachykardia) i niedotlenienia tkanek (mleczany, kwasica metaboliczna); 2. Obecność patologii krążeniowo-oddechowej u dziecka; 3. Nieskuteczne metody leczenia zachowawczego. Wskazania, w obecności niedotlenienia tkanek Hb
Normalne wartości Hb Przy urodzeniu 140-240 g/l 3 miesiące 80-140 g/l 6 miesięcy-6 lat 100-140 g/l 7-12 lat 110-160 g/l Dorośli 115-180 g/l Znieczulenie Medycyna Intensywnej Terapii 2012; 13:20-27
Wskazania do transfuzji krwi Do 4 miesięcy poniżej 120 g/l dla wcześniaków lub urodzonych o czasie z niedokrwistością; 110 g/l dla dzieci z przewlekłym uzależnieniem od tlenu; 120 -140 g / l z ciężką patologią płuc; 70 g/l dla późnej niedokrwistości u stabilnych dzieci; 120 g/l z ostrą utratą krwi przekraczającą 10% BCC. Anestezjologia Intensywnej Terapii Med. 2012; 13:20-27
Wskazania do transfuzji Powyżej 4 miesięcy 70 g/l dla dzieci stabilnych; 70 -80 g/l dla krytycznie chorych dzieci; 80 g/l dla krwawienia okołooperacyjnego; 90 g/l dla niebieskich wad serca; Talasemia (z niewystarczającą aktywnością szpik kostny) 90 g/l. Niedokrwistość hemolityczna 70 -90 g / l lub więcej niż 90 g / l z kryzysem. Podczas interwencji chirurgicznych 90 -110 g / l. Ilość patologicznej Hb wynosi nie więcej niż 30% i mniej niż 20% w neurochirurgii klatki piersiowej Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20-27
Ograniczenie transfuzji krwi Maksymalny poziom hemoglobiny Ostra hemodylucja normowolemiczna Zapobieganie wysokiemu ciśnieniu żylnemu Stosowanie opasek uciskowych tam, gdzie to możliwe Technika chirurgiczna(diatermia, kleje) Hemodylucja hiperwolemiczna Kwas traneksamowy Zastosowanie Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20-27
Wskazania do transfuzji PSZ: zespół DIC; ostra masywna utrata krwi przekraczająca 30% objętości krwi krążącej wraz z rozwojem wstrząs krwotoczny; choroba wątroby, której towarzyszy zmniejszenie produkcji czynników krzepnięcia w osoczu, jeśli występuje krwawienie lub przed operacją; oparzenia, którym towarzyszy utrata osocza i DIC; plazmafereza wymienna. Koagulogram: - ze spadkiem fibrynogenu do 0,8 g/l; - ze spadkiem PTI poniżej 60%; - z wydłużeniem PT lub APTT ponad 1,8 razy od kontroli.
Cechy transfuzji PSZ. Dawka PSZ 10 - 15 ml/kg; Z DIC z zespołem krwotocznym 20 ml/kg; O chorobach wątroby ze spadkiem poziomu czynników krzepnięcia i krwawieniem 15 ml / kg, a następnie powtórzona transfuzja w ciągu 4 - 8 godzin 5 - 10 ml / kg; Przygotowanie PSZ w rozmrażaczu T 37 o. C Po rozmrożeniu d. b. zużyte w ciągu godziny.
Transfuzja trombokoncentratu. Płytki krwi o objętości mniejszej niż 5 x 109 litrów z lub bez krwawienia i krwawienia; Płytki krwi mniejsze niż 20 x 109 l, jeśli pacjent ma stan septyczny, DIC; Płytki krwi mniejsze niż 50 x 109 l z ciężką zespół krwotoczny, konieczność wykonania interwencji chirurgicznych lub innych inwazyjnych procedury diagnostyczne. Płytki krwi poniżej 10 x 109 l u pacjentów z ostrą białaczką na tle chemioterapii. Profilaktyczne przetoczenie trombokoncentratu z głęboką trombocytopenią (20-30 x 109/l) o charakterze amegakariocytarnym bez cech samoistnego krwawienia jest wskazane w obecności sepsy na tle agranulocytozy i DIC.
Transfuzja trombokoncentratu ze zwiększonym niszczeniem płytek krwi pochodzenia immunologicznego nie jest wskazana. W trombocytopatii transfuzja koncentratu trombocytów jest wskazana tylko w nagłych sytuacjach - z masywnym krwawieniem, operacjami.
Terapia transfuzją krwi u noworodków. W okresie noworodkowym niedokrwistość predysponowana jest do: 1. Cechy anatomiczne i fizjologiczne: zmiana syntezy Hb od płodowej do dorosłej; krótki cyklżywotność erytrocytów (12 - 70 dni); Niski poziom erytropoetyny; Erytrocyty mają zmniejszoną filtrowalność (zwiększone niszczenie). 2. Wcześniactwo (więcej niż niskie raty czerwona krew i nie tylko ciężki rozwój niedokrwistość); 3. Niedokrwistość jatrogenna spowodowana wielokrotnym pobieraniem krwi do badań.
Wskazania. przy urodzeniu Ht 10% BCC (↓ SV bez HR); w obecności klinicznie wyraźnych objawów ciężka anemia– hipoksemia (tachykardia > 180 i/lub tachypnoe > 80) lub więcej wysokie stawki godz.
Zasady transfuzji krwi noworodkom: Wszystkie transfuzje noworodków uważa się za masowe. Tylko filtrowane lub przemyte erytrocyty są przetaczane zgodnie z indywidualną selekcją. Szybkość transfuzji masy erytrocytów wynosi 2-5 ml/kg masy ciała na godzinę przy obowiązkowej kontroli hemodynamiki i oddychania. Przy szybkich transfuzjach (0,5 ml / kg masy ciała na minutę) konieczne jest wstępne ogrzanie erytromasy. Test ABO jest wykonywany tylko na erytrocytach biorcy, przy użyciu odczynników anty-A i anty-B, ponieważ naturalne przeciwciała zwykle nie są wykrywane we wczesnym wieku. W przypadku HDN wywołanej przez przeciwciała anty-D, przetacza się tylko Rh - krew ujemna. Jeśli patogenne przeciwciała nie są przeciwciałami anty-D, noworodkowi można przetoczyć krew Rh-dodatnią.
Patrz także – Odwodnienie u dzieci Zastąp fazę 1 ostrej resuscytacji – Podaj LR LUB NS w dawce 10–20 ml/kg dożylnie przez 30–60 minut – Bolus można powtarzać do ustabilizowania krążenia Oblicz zapotrzebowanie na 24-godzinne utrzymanie – Formuła pierwsza 10 kg: 4 cm3/kg /godzina (100 cm3/kg/24 godziny) Drugie 10 kg: 2 cm3/kg/godzinę (50 cm3/kg/24 godziny) Reszta: 1 cm3/kg/godzinę (20 cm3/kg/24 godziny) – Przykład: 35-kilogramowe dziecko Godzinowo: 40 cm3/h + 20 cm3/h + 15 cm3/h = 75 cm3/godz. Dziennie: 1000 cm3 + 500 cm3 + 300 cm3 = 1800 cm3/dzień Oblicz niedobór (patrz Odwodnienie u dzieci) – Łagodne odwodnienie: Deficyt 4% (40 ml/kg) – Umiarkowane odwodnienie: Deficyt 8% (80 ml/kg) – Ciężkie odwodnienie: Deficyt 12% (120 ml/kg) Oblicz pozostały deficyt – Odejmij resuscytację płynową podaną w fazie 1 Oblicz uzupełnienie w ciągu 24 godzin – Pierwsze 8 godzin: 50% deficytu + utrzymanie – Następne 16 godzin: 50% deficytu + utrzymanie Określenie stężenia sodu w surowicy – Odwodnienie hipertoniczne u dzieci (stężenie sodu w surowicy > 150) – Odwodnienie izotoniczne u dzieci – H odwodnienie jonotoniczne (surowica sodowa
Wszyscy lekarze i prasa mówią o korzyściach płynących z wody dla ludzkiego organizmu, ale niewiele osób określa, ile wody potrzebujemy do normalnego życia.
Dość często rodzice mają do czynienia z dwiema przeciwstawnymi sytuacjami: dziecko pije dużo wody - a dziecko prawie nie pije wody. Matki takich dzieci, zaniepokojone tym problemem, zaczynają ograniczać korzystanie z wody lub wręcz przeciwnie, próbują zmusić je do picia. Więc gdzie ona jest? złoty środek Ile wody powinno pić dziecko?
Na początek warto zaznaczyć, że wodę określamy mianem zwykłej – źródlanej, butelkowanej, przegotowanej, filtrowanej itp. Soki, kompoty, słodka woda, napoje gazowane, koktajle mleczne, napoje owocowe, herbata, wywary z ziół, napary - nie należą do pojęcia „wody”.
Jaka woda jest najlepsza dla dziecka?
Właściwa woda pitna jest niezbędna dla normalny wzrost i rozwoju dziecka, musi spełniać normy higieniczne określone w SanPiN nr 2.1.4.1116-02. Zdecydowanie woda, która płynie z kranu w mieszkaniu raczej nie spełnia tych norm i nie warto dawać jej do picia dzieciom. Jeśli masz studnię lub studnię, ta woda może być bardziej zdatna do picia. Ale żeby się tego dowiedzieć, weź próbki wody do laboratorium, gdzie będą przeprowadzać specjalne badanie i dać ci profesjonalna opinia. Najlepiej podawać dzieciom do picia wodę butelkowaną. Ta woda powinna być oznaczona jako „woda najwyższa kategoria lub „woda dla niemowląt”.
Wymagania dotyczące „wody dla niemowląt”:
Zrównoważony skład mineralny. Pamiętaj, że ilość soli i ich stężenie w wodzie dla dzieci jest dużo mniejsze niż w zwykłej wodzie.
Nie powinien zawierać konserwantów, w tym dwutlenku węgla i srebra, mikroorganizmów.
Woda dla dzieci nie powinna być traktowana chemikaliami.
Pobór wody dla dzieci
Wskaźniki zużycia zależą od wieku dziecka, odżywiania, trybu życia, pory roku. Trzeba pamiętać, że woda dostaje się do organizmu dziecka nie tylko z czystą wodą, ale także z owsianką, zupą, warzywami i owocami.
Dzieci do roku
Znajduje się tylko na karmienie piersią, nie potrzebują wody (zalecenia WHO). Jeśli dziecko jest karmione butelką lub wprowadzane są pokarmy uzupełniające, wówczas należy podawać dziecku wodę w ilości 100-150 ml dziennie. W okresie upałów lub przy podwyższonej temperaturze ciała można zwiększyć objętość wody, pod warunkiem, że dziecko ją pije i nie wypluwa. Jak tylko pojawi się w diecie porządne jedzenie, to dziecku należy podać wodę w proporcji: waga dziecka X 50 ml - objętość płynnego pokarmu (zupy lub mleka) X 0,75.
Na przykład Twoje dziecko waży 10 kg i zjada 300 ml mleka dziennie:
1. 10 kg. X 50ml. =500 ml.
2. 300 ml. X 0,75=225 ml.
3. 500 ml. - 225 ml. =275 ml.
225 ml to ilość wody, którą dziecko powinno wypić dziennie.
Dzieci w wieku od 1 do 3 lat
W tym wieku dzieci już chodzą, biegają i aktywnie bawią się w gry na świeżym powietrzu. Dlatego w tym wieku ilość potrzebnej wody sięga 800 ml. Nie zapominaj, że wszystkie dzieci są różne. Jeśli Twoje dziecko woli stać obok Ciebie i patrzeć, jak bawią się inne dzieci niż brać udział, to 500 ml dziennie może mu wystarczyć. Ale jeśli Twoje dziecko aktywnie biega, zapotrzebowanie na wodę może wzrosnąć nawet do 1,5 litra.
Wodę należy pić ściśle między posiłkami, 20 minut przed posiłkiem lub 20 minut po. Nie zaleca się picia wody razem z jedzeniem, ponieważ pogarsza się proces trawienia.
Dzieci od 3 do 7 lat
Wskaźnik zużycia w tym wieku wyniesie od 1,5 do 1,7 litra. Granice normy mogą się różnić w zależności od aktywności dziecka i jego płci.
Dzieci powyżej 7 lat powinien pić wodę w normie dla dorosłych - 1,7-2 litry. Zwiększamy ilość wody, jeśli dziecko uprawia sport, zachoruje.
Sposób podawania płynów zależy od ciężkości stanu dziecka. Nie cała wyliczona objętość dobowego zapotrzebowania na płyny jest podawana pozajelitowo, pozostała część płynów podawana jest doustnie.
Na I stopień exicosis stosuje się nawadnianie doustne iw razie potrzeby terapię infuzyjną w objętości nie większej niż 1/3 dobowego zapotrzebowania na płyny pacjenta. Potrzeba IT pojawia się, gdy nie można pić dziecka, a objawy zatrucia z ekssykozą nasilają się.
Na II stopnia exicosis jest pokazany IT w ilości nie większej niż 1/2 od dziennego zapotrzebowania pacjenta na płyny. Objętość płynów brakujących do dziennego zapotrzebowania podaje się per os.
Na IIIstopień exicosis wskazana jest przez IT w ilości nie większej niż 2/3 dobowego zapotrzebowania na płyny pacjenta.
Rodzaje rozwiązań
Do terapii infuzyjnej stosuje się następujące rodzaje roztworów:
« Roztwory wodne - 5% i 10% glukozy. 5% roztwór glukozy jest izotoniczny, szybko odchodzi łożysko naczyniowe i dostaje się do komórki, dlatego jego stosowanie jest wskazane przy odwodnieniu wewnątrzkomórkowym. 10% roztwór glukozy jest hiperosmolarny, dzięki czemu ma działanie wolemiczne, dodatkowo działa odtruwająco. Stosowanie 10% glukozy wymaga dodania insuliny w ilości 1 jednostki na 50 ml 10% glukozy. ^ y
Krystaloidy, roztwory soli - roztwór Ringera, disol, trteol, quadrasol, laktosol, roztwór soli fizjologicznej. Szybko opuszczają łożysko naczyniowe, przemieszczając się do przestrzeni śródmiąższowej, co może powodować obrzęki u dzieci w pierwszych miesiącach życia z niestabilną równowagą Na*. młodsze dziecko, im mniej roztworów soli wprowadza się, co znajduje odzwierciedlenie w tabeli. 3. Dzieciom w pierwszych miesiącach życia podaje się roztwory soli w objętości nie większej niż 1/3 objętości IT. Jednorazowa dawka wynosi nie więcej niż 10 ml / kg dziennie.
W praktyce często stosuje się roztwór Ringera-Locke'a, który składa się z 9 g chlorku sodu, 0,2 g chlorku wapnia, chlorku potasu, wodorowęglanu sodu, 1 g glukozy, wody do wstrzykiwań do 1 litra. Roztwór ten jest bardziej fizjologiczny niż izotoniczny roztwór chlorku sodu.
ъГ/г ■/&&-/£&"
/O /i-G"(?£> /1&f£> C> * /*£s)
Roztwory koloidalne średnia masa cząsteczkowa - infukol, reopoliglikukin,
rheogluman, rheomacrodex, rondex, volekam, osocze, żelatynol, 10%
białko. Ł ^/N^cP y £ -
/(/ g W,
Niska masa cząsteczkowa (hemodez, polydez) i wysoka masa cząsteczkowa (poliUlyukin)
koloidy są bardzo rzadko stosowane u dzieci z wykrztuścami.
Roztwory koloidalne zwykle stanowią nie więcej niż 1/3 całkowitej objętości IT.
Zalecany do stosowania jest Infucol HES, preparat hydroksyetyloskrobiowy II generacji. Powoduje przejście płynu z przestrzeni śródmiąższowej do przestrzeni wewnątrznaczyniowej, wiąże i zatrzymuje wodę w krwioobiegu, co zapewnia długotrwały efekt wolemiczny (do 6 godzin). Nie ma ograniczeń wiekowych. Dostępny w postaci 6% i 10% roztworów.
Zaleca się 6% roztwór w dawce 10-20 ml/kg dziennie, maksymalnie do 33 ml/kg.
Przepisuje się 10% roztwór w dawce 8-15 ml/kg dziennie, maksymalnie do 20 ml/kg.
Wśród nowych leków należy wymienić Reamberin. Działa odtruwająco, przeciw niedotlenieniu, lekko moczopędnie. Produkowany jako 1,5% roztwór w butelkach 200 i 400 ml. Podaje się go dzieciom w dawce 10 ml / kg kroplówki dożylnej z szybkością nie większą niż 60 kropli na minutę 1 raz dziennie, kurs trwa 2-10 dni.
Rozwiązania do żywienia pozajelitowego - infezol, lipofundyna, intralipid, alvesyna, aminon. Z egzozą u dzieci stosuje się rzadko.
Tabela 3
Stosunek roztworów wodnych i koloidalno-solnych stosowanych w terapii infuzyjnej w zależności od rodzaju wykwitu.
Przykład. Przy obliczaniu metody I uwzględnia się dzienne zapotrzebowanie na płyny pacjenta 9 miesięcy. równe 1760 ml. Przy exsicosis II stopień wolumen IT będzie wynosił 1/2 tej kwoty, tj. 880 ml. Pozostałe 880 ml zostanie podane dziecku per os w postaci rehydronu, wywaru z rodzynek, kefiru. Załóżmy, że zgodnie z warunkami problemu dziecko ma izotoniczny typ exsicosis. Wybieramy stosunek wodnych i koloidalnych roztworów soli 1:1, następnie z 880 ml pobieramy 440 ml 5% glukozy
(roztwór wodny), 280 ml reopoliglucyny (koloidalnej - nie więcej niż 1/3 całkowitej objętości IT) i 160 ml roztworu Ringera (roztwór soli).
Podczas IT wstrzykiwane rozwiązania dzielą się na porcje objętość 100-150 ml, w zależności od wieku pacjenta. Im młodsze dziecko, tym mniejsza ilość pojedynczej porcji.
W przypadku IT porcje roztworów wodnych i koloidalno-solnych należy zmieniać naprzemiennie - taka jest zasada „ciasta warstwowego”.
Wybór rozwiązania wyjściowego
Określony przez rodzaj odwodnienia. W przypadku niedoboru wody exicosis najpierw wprowadza się 5% glukozę, w przypadku innych rodzajów exicosis IT najczęściej zaczyna się od roztworu koloidalnego, czasem soli fizjologicznej.
Przykład. 440 ml 5% glukozy można podzielić na 4 porcje (14i, 100,100 ^ i 100 ml); 280 ml reopoliglucyny - na 2 porcje po 140 ml; 160 ml płynu Ringera - na 2 porcje po 80 ml. Rozwiązanie początkowe - reopoliglyukin.
porcja - reopoliglyukin 140 ml
porcja - 5% glukozy 140 ml
porcja - 5% glukozy 100 ml
porcja - reopoliglyukin 140 ml
porcja - 5% glukozy 100 ml
porcja - płyn Ringera 80 ml
porcja - 5% glukozy 100 ml
Stosowanie roztworów korekcyjnych
Terapia infuzyjna wykorzystuje roztwory korygujące, do których należą przede wszystkim różnego rodzaju suplementy elektrolitowe. W przypadku IT należy zapewnić diety dzienne potrzeby fizjologiczne dziecko w nich, a stwierdzony brak został wyrównany (tab. 4).
Typowe objawy kliniczne hipokaliemia to osłabienie mięśni kończyn i tułowia, osłabienie mięśnie oddechowe, arefleksja, wzdęcia, niedowłady jelitowe Hipokaliemia przyczynia się do zmniejszenia zdolności koncentracji nerek, co skutkuje rozwojem poliurii i polidypsji. Na zapisie EKG następuje spadek napięcia załamka T, rejestracja załamka U, przesunięcie odcinka ST poniżej izolinii, wydłużenie odstępu Q-T. Ciężka hipokaliemia prowadzi do poszerzenia zespołu QRS, rozwoju różnego rodzaju zaburzeń rytmu serca, migotania przedsionków, zatrzymania krążenia w skurczu.
Potrzeby dla dzieci K+ młodym wieku wynoszą 2-3 mmol/kg dziennie, starsze niż 3 lata - 1-2 mmol/kg dziennie. W praktyce stosuje się 7,5% roztwór KC1, którego 1 ml zawiera 1 mmol K+, rzadziej 4% KC1, w którym zawartość K+ jest około 2 razy mniejsza.
Zasady wprowadzania rozwiązań K+:
muszą być podawane w stężeniu nie większym niż 1%, tj. 7,5% roztwór KC1 należy rozcieńczyć około 8 razy;
odrzutowy i szybki wprowadzenie kroplówki roztwory potasu są surowo zabronione, ponieważ mogą powodować hiperkaliemię i zatrzymanie akcji serca. Roztwory potasu zaleca się podawać dożylnie powoli z szybkością nie większą niż 30 kropli/min, tj. nie więcej niż 0,5 mmol/kg na godzinę;
wprowadzenie K + jest przeciwwskazane w skąpomoczu i bezmoczu;
Przykład obliczenie wprowadzenia K +. Przy dziecku ważącym 8 kg jego dzienne zapotrzebowanie na K+ wynosi 2 mmol/kg x 8 kg = 16 mmol, co będzie stanowić 16 ml 7,5% roztworu KC1. Te 16 ml możesz podzielić na 4 porcje po 4 ml i dodać do porcji IT zawierających 5% glukozy.
K+pok. = (K + norma - K + pacjent) x 2t.
gdzie m jest masą w kg,
K - współczynnik, który dla noworodków wynosi 2, dla dzieci poniżej 1 roku życia - 3,
dla dzieci 2-3 lata - 4, powyżej 5 lat - 5.
W egzozie izotonicznej i niedoboru soli niedobór K+ można obliczyć na podstawie wartości hematokrytu:
K+pok. = godznorma -godzchory x w / 5,
Norma 100-HT
gdzie Ht jest normą - hematokrytem zdrowego dziecka w odpowiednim wieku (%). U noworodków jest to średnio 55% w wieku 1-2 miesięcy. - 45% w 3 miesiące. - 3 lata - 35% (patrz załącznik).
Wyrażone hipokalcemia objawiająca się zaburzeniami pobudliwości nerwowo-mięśniowej, czynności serca i drgawkami.
Zapotrzebowanie na Ca+ wynosi średnio 0,5 mmol/kg dziennie. W praktyce stosuje się 10% roztwór chlorku wapnia, którego 1 ml zawiera 1 mmol Ca+ lub 10% roztwór glukonianu wapnia, którego 1 ml zawiera 0,25 mmol Ca+. Glukonian wapnia można podawać dożylnie lub domięśniowo, chlorek wapnia – tylko dożylnie (!).
Przykład obliczenie wprowadzenia Ca +. Przy dziecku ważącym 8 kg jego dzienne zapotrzebowanie na Ca+ wynosi 0,5 mmol/kg x 8 kg \u003d 4 mmol, czyli 16 ml
10% roztwór glukonianu wapnia. Te 16 ml możesz podzielić na 4 porcje po 4 ml i dodać do porcji IT zawierających 5% glukozy.
potrzebujemg+ wynoszą 0,2-0,4 mmol / kg dziennie. Stosuje się 25% roztwór siarczanu magnezu, którego 1 ml zawiera 1 mmol Mg +.
Przykład obliczenie wprowadzenia Mg+. Przy dziecku ważącym 8 kg jego dzienne zapotrzebowanie na mg+ wynosi 0,2 mmol / kg x 8 kg \u003d 1,6 mmol, co będzie stanowić 1,6 ml 25% roztworu siarczanu magnezu. 1,6 ml można podzielić na 2 części wg
8 ml i dodać do 2 i 6 porcji IT zawierającej 5% glukozy.
Korekta sodu, chloru nie jest dodatkowo przeprowadzana, ponieważ. wszystkie roztwory dożylne zawierają te elektrolity.
Dystrybucja podawanych roztworów w ciągu dnia
Wyróżnia się następujące okresy leczenia:
faza nawodnienia awaryjnego - pierwsze 1-2 godziny;
ostateczna likwidacja istniejącego deficytu wody i elektrolitów – 3-24 godziny;
podtrzymująca terapia detoksykacyjna z korektą trwających straty patologiczne.
W przypadku wyrównanej egzozy roztwory do infuzji podaje się przez około 2-6 godzin, z dekompensacją - przez 6-8 godzin.
Szybkość wtrysku płynu zależy od ciężkości odwodnienia i wieku pacjenta.
W ciężkich przypadkach w pierwszych 2-4 godzinach IT stosuje się wymuszone wprowadzanie płynu, później powolne, z równomiernym rozłożeniem całej objętości płynu w ciągu dnia. W przypadku wstrząsu hipowolemicznego pierwsze 100-150 ml roztworu wstrzykuje się powoli strumieniem.
Szybkość wtrysku = V / 3T,
gdzie V to objętość IT wyrażona w ml,
t - czas w godzinach, ale nie więcej niż 20 godzin dziennie.
Obliczoną w ten sposób szybkość podawania płynów wyraża się w kroplach/min, przy braku współczynnika korygującego 3 we wzorze – w ml/godz.
Tabela 5
Przybliżona szybkość podawania płynów podczas terapii infuzyjnej, krople/min.
|
Wstęp płyny | ||||
|
nowo narodzony | ||||
|
wymuszony | ||||
|
Powolny | ||||
Bezpieczne jest podawanie do 80-100 ml/h, dla dzieci do 3 miesiąca życia. - do 50 ml/godz. (10 kropli/min).
IT u noworodków wymaga szczególnej troski i starannego monitorowania. Szybkość podawania płynów dożylnych przy wytrzewieniu I stopnia wynosi zwykle 6-7 kropli/min (30-40 ml/godz.), przy wytrzewieniu II stopnia
8-10 kropli/min (40-50 ml/godz.), III stopień - 9-10 kropli/min (50-60 ml/godz.).
1 ml roztworów wodnych zawiera 20 kropli, co oznacza, że szybkość podawania 10 kropli/min będzie odpowiadać 0,5 ml/min lub 30 ml/godz. 20 kropli / min - 60 ml / godz. Roztwory koloidalne są wstrzykiwane z szybkością około 1,5 razy mniejszą niż roztwory wodne.
Ocena adekwatności IT powinna opierać się na dynamice objawów odwodnienia, stanie skóry i błon śluzowych (nawilżenie, kolor), funkcji układu sercowo-naczyniowego i innych objawach klinicznych wytrzeszczu. Kontrolę przeprowadza się również poprzez ważenie kontrolne (co 6-8 godzin), pomiar tętna, ciśnienia krwi, CVP (zwykle 2-8 cm słupa wody lub
196 - 0,784 kPa), średnia godzinowa diureza, względna gęstość moczu (norma wynosi tutaj 1010-1015), hematokryt.
Adekwatność składu jakościowego roztworów do IT jest kontrolowana przez wskaźniki stanu kwasowo-zasadowego, stężenie elektrolitów w osoczu krwi i moczu.
Obliczanie ilości płynu dla podawanie pozajelitowe powinna opierać się dla każdego dziecka z osobna na następujących wskaźnikach:
Potrzeby fizjologiczne (Tabela 3.1).
Tabela 3.1. dzienne zapotrzebowanie dzieci w płynie (normalne)
|
Korekta niedoboru płynów w organizmie – obliczenie niedoboru opiera się na parametrach klinicznych i laboratoryjnych.
Rekompensaty za dodatkowe ubytki patologiczne, które dzielą się na 3 kategorie:
1) niezauważalna utrata płynów przez skórę i płuca; wzrost z gorączką: na każdy 1°C - o 12%, co w przeliczeniu oznacza wzrost całkowitej objętości płynu średnio o 10 ml/kg masy na każdy 1°C podwyższonej temperatury (Tabela 3.2). Należy pamiętać, że wzmożone pocenie podczas duszności najlepiej korygować poprzez odpowiednie nawilżenie i ogrzanie mieszaniny oddechowej (mikroklimat);
2) ubytki z przewodu pokarmowego (GIT); jeśli nie można zmierzyć objętości płynów, które dziecko traci podczas wymiotów, przyjmuje się, że straty te wynoszą 20 ml / kg dziennie;
3) patologiczna sekwestracja płynu w rozdętych pętlach jelitowych.
Odwracalny Specjalna uwaga na fakt, że podczas terapii infuzyjnej należy zawsze dążyć do podania dziecku jak największej ilości płynów per os; jego podawanie pozajelitowe stosuje się tylko wtedy, gdy
Uwagi: 1. Podczas wlewu uzupełniana jest różnica między normą a patologią. 2. Gdy temperatura ciała wzrośnie powyżej 37 ° C, do obliczonej objętości dodaje się 10 ml / kg na każdy stopień.
brak takiej możliwości. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku małych dzieci, gdy konieczne jest podjęcie decyzji o wyznaczeniu terapii infuzyjnej w przypadku egzozy o różnej etiologii (Tabela 1).
3.3). Nie należy również zapominać, że istnieje szereg warunków, w których konieczne jest ograniczenie fizjologicznego zapotrzebowania organizmu na płyny. Zostaną one omówione w specjalnych sekcjach, ale tutaj wymienimy tylko niewydolność nerek w stadium skąpomoczu, niewydolność serca, ciężkie zapalenie płuc.
| Tabela 3.3. Dystrybucja płynu w zależności od stopnia egzozy |
Ogólnie należy zauważyć, że przy określaniu objętości terapii infuzyjnej konieczne jest opracowanie programu jej stosowania. Należy go przeprowadzić na zasadzie „krok po kroku”, a każdy etap nie powinien przekraczać 6-8 godzin i zakończyć się monitorowaniem najważniejszych wskaźników. Po pierwsze, powinna to być doraźna korekcja zaburzeń, np. uzupełnienie niedoboru BCC, uzupełnienie deficytu objętości płynów, zawartości niezbędnych elektrolitów, białka itp. Następnie w razie potrzeby prowadzona jest terapia infuzyjna w trybie podtrzymującym z korektą pozostałych zaburzeń homeostazy. Konkretne schematy zależą od wariantów wiodącego zespołu patologicznego.
Metody terapii infuzyjnej
Obecnie za jedyny sposób wdrożenia terapii infuzyjnej można uznać dożylną drogę podawania różnych roztworów. Obecnie nie stosuje się podskórnych iniekcji płynów, stosuje się jedynie iniekcje dotętnicze specjalne wskazania, a doszpikowe podawanie różnych leków i roztworów można dziś stosować tylko w sytuacjach nagłych (w szczególności podczas resuscytacji i braku możliwości dożylnego podawania leków).
Najczęściej w pediatrii stosuje się nakłucia i cewnikowanie żył obwodowych. W tym celu zwykle stosuje się żyły łokcia i grzbietu dłoni. U noworodków i dzieci poniżej 1 roku życia można zastosować żyły odpiszczelowe głowy. Nakłucie żyły wykonuje się zwykłą igłą (w tym przypadku występują problemy z jej utrwaleniem) lub specjalną igłą „motylkową”, którą łatwo mocuje się do skóry dziecka.
Częściej uciekają się nie do nakłucia, ale do nakłucia cewnikowania żył obwodowych. Jego wdrożenie zostało znacznie uproszczone wraz z pojawieniem się specjalnych cewników noszonych na igle (Venflon, Brounyulya itp.). Cewniki te wykonane są ze specjalnych materiałów termoplastycznych, które praktycznie nie powodują odczynów ze strony ściany naczynia, a istniejące wymiary pozwalają na wprowadzenie ich u dzieci od okresu noworodkowego.
