Anemia aplastyczna z klonem png. Choroba Marchiafavy-Micheli (napadowa nocna hemoglobinuria)

Napadowa nocna hemoglobinuria (choroba Marchiafavy-Mikeli, choroba Strübinga-Marchiafavy) jest nabytą niedokrwistością hemolityczną związaną z wewnątrznaczyniowym niszczeniem wadliwych erytrocytów.

Napadowa nocna hemoglobinuria jest rzadką chorobą nabytą spowodowaną przerwaniem błony erytrocytów i charakteryzuje się przewlekłą niedokrwistością hemolityczną, przerywaną lub uporczywą hemoglobinurią i hemosyderynurią, incydentami, zakrzepicą i hipoplazją szpik kostny. Napadowa nocna hemoglobinuria jest jedną z rzadkich postaci niedokrwistości hemolitycznej. Występuje 1 przypadek tej choroby na 500 000 zdrowych osób. Choroba ta jest zwykle po raz pierwszy diagnozowana u osób w wieku 20-40 lat, ale może również wystąpić u osób starszych.

Co wywołuje nocną napadową hemoglobinurię (choroba Marquiafavy-Micheli): Napadowa nocna hemoglobinuria jest chorobą nabytą, najwyraźniej spowodowaną inaktywującą mutacją somatyczną w jednej z komórek macierzystych. Zmutowany gen (PIGA) znajduje się na chromosomie X; mutacja zaburza syntezę glikozylofosfatydyloinozytolu. Ten glikolipid jest niezbędny do wiązania wielu białek na błonie komórkowej, w tym CD55 (czynnik przyspieszający inaktywację dopełniacza) i protektyny.

Dotychczas u pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią stwierdzono brak około 20 białek na krwinkach. Wraz z patologicznym klonem pacjenci mają również normalne komórki macierzyste i komórki krwi. Udział komórek patologicznych jest różny u różnych pacjentów, a nawet u tego samego pacjenta w różnym czasie.

Sugeruje się również, że napadowa nocna hemoglobinuria wynika z proliferacji wadliwego klonu komórek macierzystych szpiku kostnego; taki klon daje początek co najmniej trzem populacjom erytrocytów różniących się wrażliwością na aktywowane składniki dopełniacza. bardzo charakterystyczne dla młodych krążących erytrocytów.

W napadowej nocnej hemoglobinurii leukocyty i płytki krwi, a także erytrocyty, również charakteryzują się defektami strukturalnymi błon. Brak immunoglobulin na powierzchni tych komórek przemawia za tym, że napadowa nocna hemoglobinuria nie należy do chorób autoagresywnych. Zgromadzone dane wskazują na obecność dwóch niezależnych populacji erytrocytów – patologicznej (niedożywającej dojrzałości) i zdrowej. Jednorodność uszkodzenia błony erytrocytów, leukocytów i płytek krwi przemawia za tym, że przy najprawdopodobniej informacje patologiczne są odbierane przez wspólną komórkę prekursorową mielopoezy. Wiodącą rolę w powstawaniu powikłań zakrzepowych odgrywa wewnątrznaczyniowe niszczenie erytrocytów i stymulacja procesu krzepnięcia przez czynniki uwalniane podczas ich rozpadu.

Patogeneza (co się dzieje?) podczas nocnej napadowej hemoglobinurii (choroba Marquiafavy-Micheli): Ze względu na brak dwóch białek – czynnika przyspieszającego rozpad (CD55) i protektyny (CD59, inhibitor kompleksu atakującego błonę), zwiększona jest wrażliwość erytrocytów na lityczne działanie dopełniacza. Czynnik przyspieszający rozpad niszczy C3-konwertazy i C5-konwertazy szlaków klasycznych i alternatywnych, a protektyna zapobiega polimeryzacji składnika C9 katalizowanej przez kompleks C5b-8, a zatem zakłóca tworzenie kompleksu atakującego błonę.
Płytki krwi również nie mają tych białek, ale ich żywotność nie ulega skróceniu. Z drugiej strony aktywacja dopełniacza pośrednio stymuluje agregację płytek krwi i zwiększa krzepliwość krwi. To prawdopodobnie wyjaśnia skłonność do zakrzepicy.

Objawy napadowej nocnej hemoglobinurii (choroba Marquiafavy-Micheli): Przydziel idiopatyczną postać napadowej nocnej hemoglobinurii i napadowej nocnej hemoglobinurii jako zespół towarzyszący wielu chorobom. Rzadko spotyka się również swoisty wariant idiomatycznej napadowej nocnej hemoglobinurii, której rozwój poprzedza faza hipoplazji układu krwiotwórczego.

Objawy napadowej nocnej hemoglobinurii są bardzo zróżnicowane – od łagodnego łagodnego do ciężkiego agresywnego. W klasycznej postaci hemoliza występuje podczas snu pacjenta (nocna hemoglobinuria), co może być spowodowane niewielki spadek pH krwi w nocy. Jednak hemoglobinurię obserwuje się tylko u około 25% pacjentów, a u wielu nie w nocy. W większości przypadków choroba objawia się objawami niedokrwistości. Zaostrzenia hemolityczne mogą wystąpić po zakażeniu, intensywnym wysiłku fizycznym, interwencja chirurgiczna, menstruacja, transfuzje krwi i podawanie preparatów żelaza cel terapeutyczny. Hemolizie często towarzyszą bóle kości i mięśni, złe samopoczucie i gorączka. Charakteryzuje się takimi objawami jak bladość, żółtaczka, brązowe zabarwienie skóry i umiarkowana splenomegalia. Wielu pacjentów skarży się na trudności lub ból podczas połykania, często dochodzi do samoistnej hemolizy wewnątrznaczyniowej i infekcji.

Napadowa nocna hemoglobinuria często towarzyszy niedokrwistości aplastycznej, stanowi przedbiałaczkowemu, zaburzeniom mieloproliferacyjnym i ostrej białaczce szpikowej. Wykrycie splenomegalii u chorego z niedokrwistością aplastyczną powinno stanowić podstawę do badania w celu wykrycia napadowej nocnej hemoglobinurii.
Niedokrwistość jest często ciężka, ze stężeniem hemoglobiny 60 g/l lub niższym. Często występuje leukopenia i małopłytkowość. W rozmazie krwi obwodowej z reguły obserwuje się obraz normocytozy, jednak przy przedłużającej się hemosyderynurii występuje niedobór żelaza, objawiający się objawami anizocytozy i obecnością mikrocytarnych hipochromicznych erytrocytów. Zwiększa się liczba retikulocytów, z wyjątkiem przypadków niewydolności szpiku kostnego. Szpik kostny jest zwykle hiperplastyczny na początku choroby, ale później może rozwinąć się hipoplazja, a nawet aplazja.

Poziom fosfatazy alkalicznej w neutrofilach jest zmniejszona, czasami aż do jej całkowitego braku. Mogą występować wszystkie objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej, ale zwykle obserwuje się ciężką hemosyderynurię, prowadzącą do niedoboru żelaza. Ponadto przewlekła hemosyderynuria powoduje odkładanie się żelaza w kanalikach nerkowych i dysfunkcję ich proksymalnych odcinków. Test antyglobulinowy jest zwykle ujemny.

Zakrzepica żylna występuje u około 40% pacjentów i jest główną przyczyną zgonów. Żyły jamy brzusznej (wątrobowe, wrotne, krezkowe i inne) są zwykle zajęte, co objawia się zespołem Budda-Chiariego, zastoinową splenomegalią i bólami brzucha. Zakrzepica zatok opony twardej występuje rzadziej.

Rozpoznanie napadowej nocnej hemoglobinurii (choroba Marquiafavy-Micheli): Rozpoznanie napadowej nocnej hemoglobinurii należy podejrzewać u pacjentów z niedokrwistością hemolityczną, której towarzyszy czarny mocz, leukocytopenia i małopłytkowość oraz powikłania zakrzepowe. Znaczenie ma badanie mikroskopowe osadu moczu zabarwione na obecność żelaza w celu wykrycia hemosyderynurii, pozytywny test benzydyny Gregersena z moczem.

We krwi wykrywa się niedokrwistość normochromiczną, która później może stać się hipochromiczna. Liczba retikulocytów nieznacznie wzrosła. Zmniejsza się liczba leukocytów i płytek krwi. W osoczu wzrasta zawartość wolnej hemoglobiny. W niektórych przypadkach następuje spadek zawartości żelaza w surowicy i wzrost poziomu bilirubiny. W moczu można wykryć białkomocz i liczbę hemoglobiny.

Mielogram zwykle wykazuje oznaki zwiększonej erytropoezy. W biopsji szpiku kostnego hiperplazja tkanki krwiotwórczej spowodowana wzrostem liczby erytro- i normoblastów, nagromadzenie zhemolizowanych erytrocytów w świetle rozszerzonych zatok, obszary krwotoku. Możliwy wzrost liczby osocza i komórki tuczne. Liczba granulocytów i megakariocytów jest zwykle zmniejszona. U niektórych pacjentów można wykryć pola dewastacji, reprezentowane przez obrzękowe zręby, komórki tłuszczowe. Wyraźny wzrost tkanki tłuszczowej w szpiku kostnym stwierdza się, gdy chorobie towarzyszy rozwój hipoplazji układu krwiotwórczego.

Test Hama (test kwasowy) i test Hartmana (test sacharozowy) są swoiste dla napadowej nocnej hemoglobinurii, ponieważ opierają się na najbardziej charakterystycznym dla tej choroby objawu – zwiększonej wrażliwości erytrocytów z defektem PNH na działanie dopełniacza.

Napadowa nocna hemoglobinuria może rozpocząć się od wcześniejszej hipoplazji układu krwiotwórczego, czasem pojawia się w późniejszych stadiach. Jednocześnie zdarzają się przypadki pojawienia się na różnych etapach choroby objawów hemolizy wewnątrznaczyniowej, z dodatnimi wynikami testów kwasowych i cukrowych. W takich przypadkach mówi się o zespole PNH lub niedokrwistości hipoplastycznej. Opisano chorych, u których rozwinęła się ostra białaczka szpikowa i erytromieloza na tle napadowej nocnej hemoglobinurii, przemijającego zespołu napadowej nocnej hemoglobinurii w ostrej białaczce mieloblastycznej, stwardnieniu kości i szpiku kostnego oraz przerzutach raka do szpiku kostnego. W dziedzicznej niedokrwistości dyserytropoetycznej z wielojądrzastymi normoblastami test pozytywny Hema.

W niektórych przypadkach konieczna jest diagnostyka różnicowa między napadową nocną hemoglobinurią a autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną z hemolizynami termicznymi, gdy test z sacharozą może dać wynik fałszywie dodatni. Prawidłowa diagnoza pomaga test sacharozy krzyżowej z użyciem surowicy krwi pacjenta i erytrocytów dawcy, który ujawnia obecność hemolizyn. W próbce sacharozy aktywację dopełniacza zapewnia niska siła jonowa roztworu inkubacyjnego. Ten test jest bardziej czuły, ale mniej specyficzny niż test Hama.

Najbardziej czułą i specyficzną metodą jest cytometria przepływowa, która pozwala ustalić brak protektyny i czynnika przyspieszającego inaktywację dopełniacza na erytrocytach i neutrofilach.

Diagnozę różnicową przeprowadza się z niektórymi postaciami autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, występującymi z hemolizą wewnątrznaczyniową, chorobą nerek (z ciężkim białkomoczem), niedokrwistością aplastyczną, zatruciem ołowiem. W przypadku ciężkiej niedokrwistości wskazane są transfuzje erytrocytów przemytych izotonicznym roztworem chlorku sodu; w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy - terapia przeciwzakrzepowa. Niedobór żelaza leczy się suplementami żelaza. Przydatne są preparaty tokoferolu, a także hormony anaboliczne (nerobol, retabolil).

Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (choroba Marchiafavy-Micheli): Leczenie napadowej nocnej hemoglobinurii ma charakter objawowy specyficzna terapia nie istnieje. Główną metodą leczenia pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią są transfuzje przemytych (co najmniej 5-krotnie) lub rozmrożonych erytrocytów, które z reguły są dobrze tolerowane przez pacjentów przez długi czas i nie powodują izosensytyzacji. Transfuzje świeżo przygotowanej krwi pełnej lub krwinek czerwonych o okresie przydatności do spożycia krótszym niż 7 dni są przeciwwskazane ze względu na możliwość zwiększonej hemolizy, rozwój kryzysów hemoglobinurii z powodu obecności leukocytów w tych mediach transfuzyjnych, co prowadzi do powstawania przeciwciał antyleukocytarnych i aktywacji dopełniacza.

Objętość i częstość transfuzji zależy od stanu chorego, stopnia zaawansowania niedokrwistości oraz odpowiedzi na trwającą transfuzję krwi. Pacjenci z napadową nocną hemoglobinurią częste transfuzje mogą być wytwarzane przeciwciała przeciw erytrocytom i przeciw leukocytom.
W tych przypadkach masę erytrocytów wybiera się według pośredniego testu Coombsa, przemywa się ją wielokrotnie solą fizjologiczną.

W leczeniu napadowej nocnej hemoglobinurii nerobol stosuje się w dawce dziennej 30-50 mg przez co najmniej 2-3 miesiące. Jednak u części pacjentów po odstawieniu leku lub w trakcie leczenia obserwuje się szybki wzrost hemolizy. Czasami przyjmowaniu tej grupy leków towarzyszy zmiana wyników prób wątrobowych, zwykle odwracalna.

W celu zwalczania hipoplazji szpiku kostnego zwykle stosuje się immunoglobulinę antytymocytarną, podobnie jak w przypadku niedokrwistości aplastycznej. Całkowita dawka 150 mg/kg jest podawana dożylnie przez 4-10 dni.

U pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią, ze względu na stałą utratę żelaza, często rozwija się jego niedobór w organizmie. Ponieważ często obserwuje się wzrost hemolizy na tle przyjmowania preparatów żelaza, należy je stosować per os iw małych dawkach. Antykoagulanty są wskazane po operacji, ale nie należy ich podawać przez dłuższy czas. Istnieje wiele doniesień o nagłym wystąpieniu hemolizy po wprowadzeniu heparyny.

Zgłaszano, że niektórzy pacjenci Dobry efekt dał kortykosteroidy wysokie dawki Oh; androgeny mogą być pomocne.

Hipoplazja i zakrzepica szpiku kostnego, zwłaszcza u młodych pacjentów, są wskazaniami do przeszczepienia szpiku zgodnego z HLA od rodzeństwa (jeśli występuje) we wczesnym stadium choroby. Do zniszczenia patologicznego klonu komórek wystarczy konwencjonalna chemioterapia przygotowawcza.

Skuteczność splenektomii nie została ustalona, ​​a sama operacja jest źle tolerowana przez pacjentów.

Napadowa nocna hemoglobinuria (choroba Marchiafavy-Micheli)- choroba występująca wraz z rozwojem niedokrwistości i hemoglobinurii z powodu przewlekłej hemolizy wewnątrznaczyniowej.

Etiologia i patogeneza

Przyczyną hemolizy wewnątrznaczyniowej jest pojawienie się w krwiobieg patologiczne klony hematopoetycznych komórek macierzystych. Pojawienie się komórek patologicznych jest związane z mutacją genu PIG-A zlokalizowanego na chromosomie X. Prowadzi to do utraty przez błony komórkowe kotwicy glikozylofosfatydyloinozytolu, białka zdolnego do hamowania aktywności niektórych składników układu dopełniacza. Zatem komórki pozbawione tego białka są bardziej wrażliwe na dopełniacz. Takie patologiczne klony erytrocytów, leukocytów i płytek krwi przeżywają dzięki odporności na śmierć apoptotyczną.

Erytrocyty pacjentów są zwykle podzielone na trzy typy. Pierwsza grupa obejmuje komórki z normalna reakcja dla dopełniacza drugi typ ma umiarkowanie zwiększoną wrażliwość na składniki dopełniacza, trzeci typ erytrocytów ma najwyższą wrażliwość na dopełniacz - czułość jest dziesięciokrotnie wyższa niż w przypadku normalnych komórek. U większości pacjentów stwierdza się czerwone krwinki pierwszego i drugiego typu.

Zniszczenie czerwonych krwinek następuje wewnątrz naczyń. Powstała wolna hemoglobina wiąże się z haptoglobiną surowicy, a następnie powstały kompleks jest niszczony przez układ siateczkowo-śródbłonkowy. Jednak w przypadku napadowej nocnej hemoglobinurii hemoliza erytrocytów jest tak duża, że ​​zdolność wiązania haptoglobiny prędzej czy później się wyczerpuje. Powstająca w dużych ilościach wolna hemoglobina i żelazo nie mogą być w pełni wykorzystane przez układ siateczkowo-śródbłonkowy, co objawia się hemoglobinurią i hemosyderynurią.

Neutrofile pacjentów charakteryzują się również zwiększoną wrażliwością na dopełniacz, ale ich zniszczenie nie następuje przed terminem. Patologia tych komórek wyraża się w zmniejszeniu zdolności do fagocytozy, chemotaksji, a także zdolności do wywierania działanie bakteriobójcze. Stwierdzona neutropenia u pacjentów z chorobą Marchiafavy-Micheli nie jest związana z destrukcją tych komórek, ale z hipoplazją szpiku kostnego.

W związku z patologią limfocytów u pacjentów z chorobą Marchiafavy-Micheli dochodzi do obniżenia poziomu immunoglobulin G, zaburzony jest proces apoptozy i reakcje nadwrażliwości typu późnego. Prowadzi to do częstej podatności takich osób na choroby zakaźne.

Płytki krwi w nocy napadowa hemoglobinuria mają zwiększoną wrażliwość na składniki dopełniacza i induktory agregacji, co skutkuje zwiększoną częstością występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów.

Obraz kliniczny

Choroba Marchiafavy-Micheli występuje najczęściej wśród młodych ludzi. W obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się oznaki kryzysu hemolitycznego, które mogą wystąpić po czynnikach prowokujących - wzmożonej aktywności fizycznej, infekcjach, szczepieniach. Istnieją dowody na możliwość wystąpienia kryzysu hemolitycznego w recepcji kwas askorbinowy i preparaty żelaza.

Pacjenci często skarżą się na osłabienie, napadowy ból w okolicy lędźwiowej lub brzucha, ból głowy.

Skóra pacjentów z chorobą Marchiafavy-Micheli jest blada i żółtaczkowa, u niektórych pacjentów z czasem rozwija się powiększenie wątroby i splenomegalii.

Choroba ma swoją nazwę ze względu na osobliwość, w której hemoglobinuria, objawiająca się ciemnieniem moczu, czasem aż do jego zabarwienia na czarno, pojawia się tylko w nocy i we wczesnych godzinach porannych. W ciągu dnia wszystkie kolejne porcje moczu stają się lekkie.

Powikłaniem choroby może być zakrzepica żył wątrobowych, żyły głównej dolnej, uszkodzenie naczyń krezkowych i naczyń układu wrotnego.

Nierzadko zdarza się, że pacjenci z chorobą Marchiafavy-Micheli mają krwawienia z powodu małopłytkowości lub uszkodzenia żylaków. Większość pacjentów cierpi poważne naruszenia czynność nerek, 10% umiera z powodu powikłania infekcyjne.

Diagnostyka

Hemogram ujawnia czerwone krwinki normalna forma, obecność normoblastów i polichromatofilii. Przy przedłużającej się i obfitej utracie żelaza obraz krwi przypomina niedokrwistość z niedoboru żelaza - hipochromiczne erytrocyty z tendencją do mikrocytozy. Liczba leukocytów i płytek krwi u pacjentów jest zmniejszona, jednak w przeciwieństwie do niedokrwistości aplastycznej, z nocną napadową hemoglobinurią, we krwi obserwuje się zwiększone stężenie retikulocytów.

Przebicie szpiku kostnego ujawnia hiperplazję erytroidalną, często - hipoplazję szpiku kostnego.

W biochemicznym badaniu krwi wzrost stężenia bilirubiny, wolnej hemoglobiny i methemoglobiny, znacznie obniżone stężenie haptoglobiny może wskazywać na obecność choroby Marchiafava-Micheli.

Analiza biochemiczna moczu pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią wykazuje podwyższone stężenie hemoglobiny wolnej i żelaza. Ważny znak diagnostyczny nocna napadowa hemoglobinuria to identyfikacja hemosyderynurii i pozostałości krwi w moczu.

Duże znaczenie w badaniu pacjentów ma test Hema i test sacharozowy, który ujawnia zwiększoną wrażliwość krwinek na działanie dopełniacza.

Leczenie

jedyny metoda radykalna leczenie można uznać za przeszczep szpiku kostnego, po czym pacjenci są zmuszani do przyjmowania leków cytotoksycznych, na przykład cyklosporyny A, aby zapobiec odrzuceniu przeszczepu.

Jeśli przeszczep nie jest możliwy, stosuje się leczenie objawowe. Polega ona przede wszystkim na zatrzymaniu kryzysów hemolitycznych poprzez przeprowadzenie działań detoksykacyjnych. Ponieważ większość pacjentów z chorobą Marchiafavy-Micheli ma obniżoną zdolność kompensacyjną do regeneracji szpiku kostnego, w przypadku intensywnej hemolizy erytrocytów wskazane jest przetaczanie krwi zastępczej. W tym celu stosuje się środki do transfuzji przemytych erytrocytów.

Ważne miejsce w leczeniu pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią zajmują leki przeciwzakrzepowe. W zapobieganiu powikłaniom trombolitycznym preferowane są pośrednie antykoagulanty.

Uwagi

Olga 17 sierpnia 2011 Mam nadzieję, że internauci, którzy przeczytali ten artykuł, przekażą swoim starszym krewnym ostrzeżenie przed oszustami, ponieważ kwota potrzebna do zainstalowania „preferencyjnego filtra” jest równa wysokości emerytury, a oszuści przychodzą w liczbach kiedy emerytura powinna już zostać odebrana i jest przechowywana w pudełku babci, ponadto, jeśli nie ma wystarczającej ilości pieniędzy, bezczelni sprzedawcy proponują pożyczenie brakującej kwoty od sąsiadów lub krewnych. A babcie są odpowiedzialnymi i szanowanymi ludźmi, same będą głodować, ale spłacą dług za niepotrzebny filtr ... Wasia 18 kwietnia 2012 sprawdź lokalizację na mapie Aleksiej 17 sierpnia 2011 lepiej by było gdyby sprzedawali książki do urzędów jak wcześniej :( Aleksiej 24 sierpnia 2011 jeśli masz jakiekolwiek problemy z używaniem programu, zostaw swoje komentarze tutaj lub napisz do autora Milowanow Jewgienij Iwanowicz 26 sierpnia 2011 r. Dziękuję, program jest dobry. Jeżeli istnieje możliwość dokonania zmian - kontynuacji orzeczenia o niepełnosprawności przez innego użytkownika, nie możemy usunąć kodu choroby, daty wystawienia, płci. Gdyby można było tylko dokonać czyste pola tutaj, byłoby wspaniale. EVK 27 sierpnia 2011 r. Dla lekarzy i placówek służby zdrowia: na stronie http://medical-soft.narod.ru program SickList do wypełniania orzeczeń o niepełnosprawności na zlecenie Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej nr 347- n z dnia 26.04.2011 został wysłany.
Obecnie program jest z powodzeniem stosowany w następujących placówkach służby zdrowia:
- GP nr 135, Moskwa
- Szpital N13, Niżny Nowogród
- Miejski Szpital Kliniczny nr 4, Perm
- LLC „Pierwsze centrum urazowe”, Perm
- CJSC MC „Talizman”, Perm
- „Filozofia piękna i zdrowia” (Moskwa, oddział Perm)
- MUZ „CHRB nr 2”, Czechow, obwód moskiewski.
- GUZ KOKB, Kaliningrad
- Cher. CRH, Czerepowiec
- MUZ „Sysolskaya CRH”, Republika Komi
- LLC „Centrum Rehabilitacji”, Obnińsk, obwód kałuski,
- Miejski Szpital Kliniczny nr 29, obwód kemerowski, Nowokuźnieck
- Poliklinika JSC „Azot”, Kemerowo
- MUZ CRH obwodu saratowskiego
- Poliklinika nr 2 MUZ „Kolomenskaya CRH”
Jest informacja o realizacji
w około 30 organizacjach, m.in.
w Moskwie i Petersburgu. Lena 1 września 2011 Super! Właśnie przeczytałem artykuł, bo… zadzwonił dzwonek do drzwi i dziadkowi zaproponowano filtr! Anya 7 września 2011 Spotkałem się też kiedyś z trądzikiem, którego po prostu nie robiłem, gdzie nie chodziłem… Myślałem, że nic mi nie pomoże, jak coraz lepiej i po jakimś czasie cała moja twarz znów była przerażona, już nikomu nie ufałam.Jakoś wpadł mi w ręce magazyn „Własna Linia” i był tam artykuł o trądziku i jak się go pozbyć.Nie wiem co mnie popchnęło, ale znowu poszłam do lekarza, który skomentował odpowiedzi w tamtym dzienniku. Kilka czyszczeń, kilka peelingów i trzy razy leczenie laserowe, z Mam domowe kosmetyki, więc wszystko jest w porządku i powinieneś mnie widzieć. Nie mogę teraz uwierzyć, że miałam taki problem.Wydaje się, że wszystko jest prawdziwe, najważniejsze, aby trafić w odpowiednie ręce. Cyryl 8 września 2011 r wspaniały lekarz! Profesjonalista w swojej dziedzinie! Mało jest takich osób! Wszystko jest zrobione bardzo dobrze i bezboleśnie! To najlepszy lekarz jakiego spotkałam! Andriej 28 września 2011 Bardzo dobry specjalista, polecam. Piękno też... Artem 1 października 2011 No nie wiem... Ciocia też założyła im filtr. Mówi, że jest zadowolona. Próbowałem wody. Smakuje dużo lepiej niż z kranu. A w sklepie widziałem pięciostopniowe filtry za 9 pln. Więc to nie jest tak, że są oszustami. Wszystko działa, woda przyzwoita i dzięki za to.. Siergiej Iwanowicz 8 października 2011 Na próżno są oczerniani, system jest doskonały, a dokumenty są w porządku w idealnym porządku, moja żona sprawdziła to u mnie jako prawnika z wykształcenia i chcę podziękować tym chłopakom, abyście poszli na zakupy i poszukali tego filtra, a tutaj przywieźli go, zamontowali, a nawet naprawili jakichkolwiek problemów, ten system kosztuje mnie ponad 7 miesięcy. wszystko było ok, trzeba było zobaczyć w jakim stanie były filtry, całe brązowe w śluzie, zgroza jednym słowem, a ci co ich nie zakładają po prostu nie idą myśleć o sobie i swoich dzieciach, ale teraz ja mogę bezpiecznie nalać dziecku wodę z kranu, bez obaw! Swietłana 19 października 2011 Najbardziej obrzydliwy szpital jaki znam!!! Takie chamskie i konsumpcyjne podejście do kobiet - po prostu zastanawiasz się, jak to może być jeszcze w naszych czasach! Przyszła do karetki z krwawieniem, aby przejść do ratowania ciąży. Byłam przekonana, że ​​nie da się utrzymać ciąży, że poronienie już trwa, teraz cię oczyścimy i wszystko będzie dobrze! Wyobrażać sobie! Poprosiła o USG, USG wykazało, że dziecko żyje, serduszko bije i dziecko można uratować. Nie zostałem oczyszczony, musieli mnie umieścić w magazynie. Leczony Vikasolem i papaweryną. WSZYSTKO!!! Żadnych witamin, żadnych kropel, NIC! No dobrze, dzięki Bogu, uciekłam stamtąd po 3 dniach, leczono mnie w domu. Kurację zalecił mi mój ginekolog, robiłam też kroplomierze w domu… ​​Nadal nie wiadomo, jak by się to skończyło, gdybym została tam jeszcze tydzień… Ale teraz wszystko jest w porządku, w sierpniu urodziła dziewczynka, zdrowa, silna... Teraz nazywa mnie moją siostrą. Do niej w minusach. Wczoraj powiedzieli, że jest w ciąży, termin to 3 tygodnie. Dziś otworzyło się krwawienie ze skrzepami itp. Zrobiłem USG, kazali biec do szpitala na czyszczenie. Oficerem dyżurnym, JAK ZAWSZE, jest Avtozavodskaya ... Ale jej nie przyjęli !!! Z krwawieniem! Szpital na dyżurze!!! Suki po prostu! A oni też gadają tak chamsko... Znajdę dla ciebie sprawiedliwość, zaraz wezwę właściwe miejsce. A komentarz zostawiam innym - żeby ominęli to legowisko... Elena 25 października 2011 spędziła tam swoje dzieciństwo. lubiany.
Chociaż zastrzyki strasznie nie podobały się tak dobrze jak masaż. Elena 25 października 2011 Tak, jest wielu, którzy ostrzą zęby dla tego szpitala! Powodzenia Svetlana w twoim biznesie. Mam takie samo zdanie o tym szpitalu. Elena 25 października 2011 kto pracuje jak. raczej promuje produkt. Miałem akwafor (dzban), więc woda jest z niego o rząd wielkości lepsze niż woda z kranu!
Chodzi o narzucenie swojego produktu, jak rozumiem. Teraz uciekają od Zepter jak ogień. jako czasy od-za nadmierną natarczywość. Mila 25 października 2011 Bardzo mi się tam podoba, wykwalifikowani specjaliści, a oni starają się niczego nie sprzedawać, tylko odebrać! Z minusów zauważę. kolejki. Dość popularne centrum. A za soczewki i rozwiązania bez szalonej dopłaty, bardzo dziękuję! Misza 25 października 2011 w swojej pracy natknąłem się na dystrybutorów różnych producentów papierosy elektroniczne. I są figi - jak pons, i są dobre - jak bogate. Niestety te najtańsze sprzedawane są w Iżewsku, czyli najwięcej fig. Ale! brak zapachu papierosów elektronicznych! A ich plusem jest brak żywic, które są po prostu rakotwórcze! Rzuć palenie. ciężko z ich pomocą. i nie przeszkadzać innym oraz znacznie zmniejszyć szkodliwość papierosów - to zadziała! Danya 25 października 2011 Proszę bardzo, oszuści! zrabowany!!! Elena 28 stycznia 2012 W grudniu byli z nami, zebrali się, potem poruszyła mnie jakość naszej wody, jestem z Kazania, ale wtedy jej nie założyli, mój syn powiedział, że to nie jest konieczne! 9700 , teraz nawet nie wiesz, trzeba było je tak umieścić, sprzedają to prosto w domu i bez marży sklepowej!Przed zakupem musisz upewnić się, że wszystkie dokumenty są w porządku. bez nazwy 28 stycznia 2012 tutaj sam decydujesz, czy tego chcesz, czy nie!Ale nie zmuszają go do tego. Katarzyna 29 stycznia 2012 Teraz w Czeboksary, Republika Czuwaski... Ludzie, bądźcie czujni! Nika 26 stycznia 2012 Pracuję na wsi Nasze wynagrodzenie to około 100 - 300 rubli Za co to jest? dosłownie „przepływ”! Aksinia 28.11.2011 Był taki raz: dowiedziawszy się wcześniej, czy można zrobić EKG, kazali mi przyjść następnego dnia o 16:00, w rezultacie przychodzę, ale mówią mi, że nie, nie ma do kogo zrób to lub poczekaj kolejną godzinę, aż przyjdzie lekarz. W rezultacie czekałem tę godzinę, zrobiłem to, zapytałem bez opisu, jak się okazało, cena z opisem i bez jest taka sama, chociaż w przeddzień powiedzieli, że bez opisu jest taniej.
Wniosek: dziewczętom w recepcji nie podobała się kwaśna mina. Mam wrażenie, że robią mi przysługę. Vadiai 28.11.2011 byłam niedawno na wizycie, wrażenia bardzo dobre, personel sympatyczny, na recepcji lekarz wszystko dokładnie wyjaśnił, od razu zrobili USG, badania zdały
w recepcji był na Puszkinskiej, testy i USG na sowieckim ... wielkie dzięki wszystkim !!!
Alexey Mikhalych specjalne cześć!!!

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) jest rzadką (sierocą) chorobą o zróżnicowanym obrazie klinicznym. Utrata białka GPI-AP, spowodowana mutacjami somatycznymi na powierzchni komórki, jest wiodącym ogniwem w patogenezie. Charakterystycznymi objawami klinicznymi są hemoliza, zakrzepica i cytopenie. Złotym standardem diagnostycznym jest cytometria przepływowa. Przeszczep komórek macierzystych i środek biologiczny ekulizumab są najbardziej nowoczesne metody leczenie.

Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia napadowej nocnej hemoglobinurii

Napadowa nocna hemoglobinuria (APG) — rzadkie (sieroce) choroby o zróżnicowanym obrazie klinicznym. Utrata białka GPI-AP, spowodowana mutacjami somatycznymi na powierzchni komórki, odgrywa wiodącą rolę w patogenezie. Charakterystycznymi objawami są hemoliza, zakrzepica i cytopenia. Złotym standardem diagnostycznym jest cytometria przepływowa. Przeszczepy komórek macierzystych i środek biologiczny ekulizumab to najnowocześniejsze metody leczenia.

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) jest rzadką (sierocą) chorobą. Śmiertelność w PNH wynosi około 35% w ciągu 5 lat od zachorowania. Niestety większość przypadków pozostaje niezdiagnozowana. Objawy kliniczne są zróżnicowane, a pacjentów można obserwować z takimi rozpoznaniami jak niedokrwistość aplastyczna, zakrzepica o nieznanej etiologii, niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość oporna na leczenie (zespół mielodysplastyczny). Średni wiek pacjentów to 30-35 lat.

Wiodącym ogniwem w patogenezie jest utrata, spowodowana mutacją somatyczną, białka GPI-AP (białko kotwiczące glikozylo-fosfatydyloinozytolu) na powierzchni komórki. Białko to jest kotwicą, w przypadku utraty której niektóre z ważnych białek nie mogą przyczepić się do błony. Wiele białek traci zdolność łączenia, co służy do diagnozowania PNH metodą immunofenotypowania (CD59 – erytrocyty, CD16 –, CD24 – granulocyty, CD14 – monocyty). Komórki wykazujące oznaki braku badanych białek nazywane są klonami PNH. Wszystkie te białka muszą oddziaływać z białkami układu dopełniacza, w szczególności z C3b i C4b, niszcząc kompleksy enzymatyczne klasycznego i alternatywnego szlaku dopełniacza, a tym samym zatrzymać reakcję łańcuchową dopełniacza. Brak powyższych białek prowadzi do zniszczenia komórek po aktywacji układu dopełniacza.

Istnieją trzy główne zespół kliniczny z PNH: hemolityczny, zakrzepowy, cytopeniczny. Każdy pacjent może mieć jeden, dwa lub wszystkie trzy zespoły. „Klasyczna” postać jest manifestacją choroby w postaci ciężkiej hemolizy ± zakrzepicy, szpik kostny w tej postaci jest hiperkomórkowy. Istnieje osobna postać połączenia PNH i niewydolności szpiku kostnego (PNH + niedokrwistość aplastyczna, PNH + zespół mielodysplastyczny), gdy nie ma wyraźnych objawy kliniczne, ale istnieją pośrednie laboratoryjne oznaki hemolizy. Wreszcie, istnieje trzecia, subkliniczna postać, w której nie ma klinicznych i laboratoryjnych objawów hemolizy, ale występuje niewydolność szpiku kostnego i mały (≤ 1%) klon PNH.

Hemoliza jest w dużej mierze związana z brakiem białka CD59 (błonowy inhibitor lizy reaktywnej (MIRL)) na powierzchni erytrocytów. Hemoliza w PNH zachodzi wewnątrznaczyniowo, więc może się pojawić ciemny mocz(hemosyderynuria) i wielka słabość. W laboratorium rejestruje się spadek haptoglobiny (reakcja ochrona fizjologiczna z hemolizą), zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH), dodatni wynik testu na obecność wolnej hemoglobiny w moczu (hemosyderynuria), zmniejszenie stężenia hemoglobiny z późniejszym wzrostem liczby retikulocytów, zwiększenie niezwiązanej frakcji bilirubiny. Test Hema (hemoliza krwinek czerwonych, gdy do próbki krwi dodaje się kilka kropli kwasu) i test sacharozy (dodatek sacharozy aktywuje układ dopełniacza) służą do diagnozowania PNH.

Obecnie uważa się, że hemoliza przebiega prawie stale, ale ma okresy nasilenia. Duża ilość wolnej hemoglobiny wyzwala kaskadę objawów klinicznych. Wolna hemoglobina aktywnie wiąże się z tlenkiem azotu (NO), prowadząc do rozregulowania napięcia mięśni gładkich, aktywacji i agregacji płytek krwi (bóle brzucha, dysfagia, impotencja, zakrzepica, nadciśnienie płucne). Wolna hemoglobina, która nie wiąże się z haptoglobiną, uszkadza nerki (ostra tubulonekroza, nefropatia barwnikowa) i po kilku latach może prowadzić do niewydolności nerek. Ciemny mocz rano jest spowodowany aktywacją układu dopełniacza w wyniku kwasicy oddechowej podczas snu. Brak ciemnego moczu u niektórych pacjentów przy obecności innych laboratoryjnych objawów hemolizy (podwyższony poziom LDH) nie stoi w sprzeczności z rozpoznaniem i tłumaczy się wiązaniem wolnej hemoglobiny z haptoglobiną i tlenkiem azotu oraz reabsorpcją hemoglobiny w nerkach.

Zakrzepica rozpoznawana jest u 40% chorych i jest główną przyczyną zgonu, częściej zakrzepica żył własnych wątroby (zespół Budda-Chiariego) oraz PE. Zakrzepica w PNH ma specyficzne cechy: często współwystępuje z epizodami hemolizy i występuje pomimo trwającej terapii przeciwzakrzepowej i niewielkiego klonu PNH. W uzasadnieniu patofizjologicznym zakrzepicy omówiono aktywację płytek krwi spowodowaną niedoborem CD59, aktywację śródbłonka, upośledzoną fibrynolizę, powstawanie mikrocząsteczek oraz wnikanie fosfolipidów do krwi w wyniku aktywacji układu dopełniacza. Wielu autorów wskazuje na wzrost stężenia D-dimerów i ból brzucha jako główne predyktory zakrzepicy.

Patogeneza zespołu niewydolności szpiku kostnego w PNH jest niejasna. Normalne komórki macierzyste (GPI+) i zmutowane komórki macierzyste (GPI-) współistnieją w szpiku kostnym. Pojawienie się małego (mniej niż 1%) klonu PNH często obserwuje się u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną i zespołem mielodysplastycznym.

Złotym standardem w diagnostyce PNH jest immunofenotypowanie komórek krwi obwodowej na obecność klonu PNH. Na zakończenie badania wskazano wielkość klonu PNH w erytrocytach (CD 59-), granulocytach (CD16-, CD24-) i monocytach (CD14-). Inną metodą diagnostyczną jest FLAER (fluorescencyjnie znakowana inaktywna toksyna aerolizyna), znakowana fluorescencyjnie aerolizyna toksyny bakteryjnej, która wiąże się z białkiem GPI i inicjuje hemolizę. Zaletą tej metody jest możliwość badania wszystkich linii komórkowych w jednej próbce, wadą jest brak możliwości badania przy bardzo małej liczbie granulocytów, co obserwuje się w niedokrwistości aplastycznej.

Leczenie można podzielić na terapię podtrzymującą, profilaktykę zakrzepicy, immunosupresję, stymulację erytropoezy, przeszczep komórek macierzystych, leczenie czynnikami biologicznymi. Terapia podtrzymująca obejmuje transfuzje erytrocytów, wyznaczanie kwasu foliowego, witaminy B12, preparatów żelaza. Większość pacjentów z „klasycznym” PNH jest zależna od transfuzji. Hemochromatoza z uszkodzeniem serca i wątroby jest rzadkością u pacjentów z PNH, ponieważ hemoglobina jest filtrowana do moczu. Opisano przypadki hemosyderozy nerkowej.

Zapobieganie zakrzepicy przeprowadza się za pomocą warfaryny i heparyny drobnocząsteczkowej, INR powinien wynosić 2,5-3,5. Ryzyko zakrzepicy nie zależy od wielkości klonu PNH.

Immunosupresję przeprowadza się za pomocą cyklosporyny i immunoglobuliny antytymocytowej. Podczas ostrej hemolizy prednizolon stosuje się w krótkim czasie.

Przeszczep komórek macierzystych to jedyna metoda, która daje szansę całkowite wyleczenie. Niestety powikłania i trudności w doborze dawców związane z przeszczepami allogenicznymi ograniczają zastosowanie tej metody. Śmiertelność chorych na PNH po przeszczepie allogenicznym wynosi 40%.

Od 2002 roku na świecie stosuje się lek ekulizumab, który jest środkiem biologicznym. Lek jest przeciwciałem, które blokuje składnik C5 układu dopełniacza. Doświadczenie w stosowaniu wykazało wzrost przeżywalności, zmniejszenie hemolizy i zakrzepicy oraz wzrost jakości życia. .

Przypadek kliniczny „klasycznej” odmiany PNH.

Pacjent D., 29 lat. Skargi na osłabienie, żółte zabarwienie twardówki, ciemny mocz rano, w niektóre dni - mocz jest żółty, ale mętny, o nieprzyjemnym zapachu. W maju 2007 po raz pierwszy pojawił się ciemny mocz. We wrześniu 2007 została przebadana w poradni hematologicznej ośrodek naukowy(SSC), Moskwa. Na podstawie obecności dodatniego testu Hema i testu sacharozowego wykrycie we krwi 37% (norma - 0) klonu erytrocytów z immunofenotypem CD55- / CD59-, hemosyderynuria, niedokrwistość, retikulocytoza we krwi do 80 % (normalny - 0,7-1%), kosztem hiperbilirubinemia bilirubina pośrednia rozpoznano PNH, wtórną niedokrwistość foliową i niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Hemoliza nasiliła się na tle ciąży w 2008 roku. W czerwcu 2008 roku, w okresie 37 tyg. cesarskie cięcie z powodu częściowego odklejenia się łożyska i zagrożenia niedotlenieniem płodu. Okres pooperacyjny powikłane ostrą niewydolnością nerek, ciężką hipoproteinemią. Na tle intensywnej terapii ostra niewydolność nerek ustąpiła czwartej doby, morfologia krwi wróciła do normy, zespół obrzękowy ustąpił. Tydzień później temperatura wzrasta do 38-39 ˚С, osłabienie, dreszcze. Postawiono diagnozę metroendometritis. Terapia była nieskuteczna, macicę usunięto rurkami. Okres pooperacyjny był powikłany niewydolnością wątroby z zespołami cholestazy, cytolizy, zapalenia mezenchymalnego, ciężkiej hipoproteinemii i trombocytopenii. W badaniu USG rozpoznano zakrzepicę żył własnych wątroby i żyły wrotnej. Prowadzona terapia przeciwbakteryjna i przeciwzakrzepowa, wprowadzenie hepatoprotektorów, prednizolonu, Terapia zastępcza FFP, EMOLT, trombokoncentrat.

Była ponownie hospitalizowana w SSC z powodu zakrzepicy żył wrotnych i własnych wątroby, zakrzepicy drobnych gałęzi tętnicy płucnej, rozwoju powikłań infekcyjnych, z szybko rosnącym wodobrzuszem. Prowadzona intensywna terapia przeciwzakrzepowa, antybiotykoterapia doprowadziła do częściowej rekanalizacji żyły wrotnej i żył właściwych wątroby, odnotowano zmniejszenie wodobrzusza. Następnie pacjent był wstrzykiwany przez długi czas heparyna drobnocząsteczkowa- Clexane.

Obecnie, zgodnie z parametrami laboratoryjnymi, u pacjenta występuje hemoliza - spadek hemoglobiny do 60-65 g/l (norma 120-150 g/l), retikulocytoza do 80% (norma - 0,7-1%), wzrost Poziomy LDH do 5608 U / l (norma -125-243 U / l), hiperbilirubinemia do 300 μmol / l (norma - 4-20 μmol / l). Immunofenotypowanie krwi obwodowej – całkowita wartość klonu erytrocytów PNH 41% (prawidłowa – 0), granulocyty – FLAER-/CD24 – 97,6% (prawidłowa – 0), Monocyty – FLAER-/CD14 – 99,3% (prawidłowa – 0) . Ciągłą terapię zastępczą prowadzi się przemytymi erytrocytami (2-3 transfuzje co 2 miesiące), kwasem foliowym, preparatami żelaza, witaminą B12. Ze względu na bardzo duże ryzyko trombogenne prowadzona jest terapia warfaryną (INR - 2,5). Chora została wpisana do krajowego rejestru PNH w celu planowania terapii ekulizumabem.

Przypadek kliniczny współistnienia niedokrwistości aplastycznej i PNH.

Pacjent E., 22 lata. Skargi na ogólne osłabienie, szum w uszach, krwawienie z dziąseł, siniaki na ciele, utrata masy ciała do 3 kg, gorączka do 38 g.

Początek choroby jest stopniowy, około 1 roku życia, kiedy na ciele zaczęły pojawiać się siniaki. Sześć miesięcy temu złączyły się krwawiące dziąsła, nasiliło się ogólne osłabienie. W kwietniu 2012 roku odnotowano spadek stężenia hemoglobiny do 50 g/l. W Centralnym Szpitalu Powiatowym terapia preparatami witaminy B12 i żelaza nie dała rezultatu pozytywny efekt. Na oddziale hematologii Republikańskiego Szpitala Klinicznego - ciężka niedokrwistość, Hb - 60 g / l, leukopenia 2,8 × 10 9 / l (norma - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopenia 54 × 10 9 / l (norma - 180-320 × 10 9 /l), wzrost LDH - 349 U / l (norma 125-243 U / l).

Według biopsja aspiracyjna redukcja szpiku kostnego linii megakariocytów. Immunofenotypowanie krwi obwodowej – całkowita wartość klonu erytrocytów PNH 5,18%, granulocytów – FLAER-/CD24 – 69,89%, monocytów – FLAER-/CD14 – 70,86%.

Chory był trzykrotnie przetaczany krwią erytrocytów. Obecnie rozważana jest możliwość allogenicznego przeszczepu komórek macierzystych lub powołania terapii biologicznej.

AV Kosterina, A.R. Achmadejew, M.T. Sawinowa

Kazański Państwowy Uniwersytet Medyczny

Republikański szpital kliniczny Ministerstwo Zdrowia Republiki Tatarstanu, Kazań

Kosterina Anna Valentinovna – Asystent Oddziału Terapii Szpitalnej KSMU

Literatura:

1. Luzzatto L. Napadowa nocna hemoglobinuria. Hematologia 2000 // Program edukacyjny Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego. - 2000 r. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. glin. dla Międzynarodowa grupa interesu PNH. Rozpoznanie i leczenie napadowej nocnej hemoglobinurii // Krew. - 2005. - Cz. 106, nr 12. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis SM, Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Historia naturalna napadowej nocnej hemoglobinurii // N. Engl. J. Med. - 1995. - Cz. 333, nr 19. - R. 1253-8.

4. Brodsky RA, Mukhina GL, Li S. et. glin. Ulepszone wykrywanie i charakterystyka napadowej nocnej hemoglobinurii przy użyciu fluorescencyjnej aerolizyny // Am. J. Clin. Patol. - 2000. - Cz. 114, nr 3. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Pierwotna profilaktyka warfaryną zapobiega zakrzepicy w napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH) // Krew. - 2003. - Cz. 102, nr 10. - R. 3587-91.

6. Kelly RJ, Hill A., Arnold LM et. glin. Długotrwałe leczenie ekulizumabem w napadowej nocnej hemoglobinurii: trwała skuteczność i lepsze przeżycie // Krew. - 2011. - Cz. 117, nr 25. - R. 6786-92.

Anemia aplastyczna - rzadka choroba układu krwionośnego, charakteryzujący się pancytopenią we krwi obwodowej i hipokomórkowym (aż do całkowitej aplazji) szpikiem kostnym z wymianą aktywnej tkanki krwiotwórczej na tkankę tłuszczową. Pierwszy opis choroby, sporządzony przez P. Ehrlicha, dotyczy 1888 roku.

Choroba występuje w większości regionów Europy i Ameryki z częstością 2-3 przypadków rocznie na 1 milion mieszkańców. Częstość występowania niedokrwistości aplastycznej jest 2-3 razy większa w wschodnia Azja. Odnotowuje się dwa szczyty zachorowań: w wieku od 10 do 25 lat oraz u osób powyżej 60. roku życia bez istotnych różnic ze względu na płeć. Rzadką postacią jest wrodzona niedokrwistość aplastyczna – niedokrwistość Fanconiego, która w większości przypadków objawia się jako choroba autosomalna recesywna.

Etiologia i patogeneza
Etiologia choroby w 70-80% przypadków jest nieznana (postacie idiopatyczne), a w innych przypadkach występowanie niedokrwistości aplastycznej jest związane z różnymi czynnikami chemicznymi, fizycznymi, infekcjami (niedokrwistość aplastyczna po zapaleniu wątroby, formy związane z wirusem cytomegalii , zakażenie parwowirusem itp.).

Najczęstsze są nabyte formy niedokrwistości aplastycznej, ale nawet 15-20% przypadków choroby mogą stanowić warianty konstytucyjne/wrodzone (niedokrwistość Fanconiego, niedokrwistość związana z dyskeratozą), którym towarzyszą różne anomalie cytogenetyczne. Istnieje również wariant niedokrwistości aplastycznej związany z napadową nocną hemoglobinurią.

Głównym mechanizmem patogenetycznym rozwoju aplazji hematopoetycznej w niedokrwistości aplastycznej jest uszkodzenie hematopoetycznych komórek macierzystych o podłożu immunologicznym. Jednocześnie nie wyklucza się funkcjonalnego defektu hematopoetycznych komórek macierzystych i patologii mikrośrodowiska krwiotwórczego.

Dowodem aktywnych procesów immunologicznych w szpiku kostnym pacjentów z niedokrwistością aplastyczną jest wzrost zawartości dojrzałych i aktywowanych limfocytów T, komórek o fenotypie supresorowo-zabójczym, odwrócenie stosunku pomocnik-supresor, naturalnie wykrywane w tej grupie pacjenci.

Charakteryzuje się wzrostem poziomu cytokin negatywnie wpływających na procesy hematopoezy, takich jak IFNu, IL-2, czynnik martwicy nowotworów (TNFα). Jednocześnie wydaje się, że istotną rolę w rozwoju choroby odgrywa również wzmocniony niekontrolowany mechanizm wyzwalający apoptozę komórek krwiotwórczych zależną od Fas. U pacjentów z niedokrwistością aplastyczną niedobór czynników regulujących hematopoezę zwykle nie jest charakterystyczny.Istnieją pewne związki patogenetyczne między niedokrwistością aplastyczną, napadową nocną hemoglobinurią i zespołem mielodysplastycznym, którego natura wciąż nie jest do końca jasna. Niedokrwistość aplastyczna może ostatecznie przekształcić się w napadową nocną hemoglobinurię i zespół mielodysplastyczny. Według ostatnich badań klon PNH o niewielkich rozmiarach bez oznak hemolizy jest wykrywany u 50-70% pacjentów z niedokrwistością aplastyczną. Klony z nieprawidłowościami cytogenetycznymi, przy braku dowodów przemawiających za zespołem mielodysplastycznym, można wykryć u niektórych pacjentów z niedokrwistością aplastyczną.

Obraz kliniczny
Ze względu na ciężkość przebiegu, wysoką śmiertelność wczesną wśród chorych z ciężką niedokrwistością aplastyczną oraz złożoność leczenia kategoria ta jest porównywalna z grupą chorych na ostrą białaczkę.

Śmiertelność bez leczenia w ciągu pierwszych 6 miesięcy w ciężkich postaciach niedokrwistości aplastycznej sięga 50% lub więcej. Przyczyną śmierci pacjentów jest progresja choroby oraz rozwój powikłań krwotocznych i ciężkich infekcji.

Objawy kliniczne choroby wynikają głównie z obecności zespołu anemicznego i krwotocznego. Pacjenci z niedokrwistością aplastyczną charakteryzują się różnym stopniem bladości skóra i widoczne błony śluzowe. Z reguły na skórze i błonach śluzowych występują krwotoki o różnej wielkości - od małych nakłuć po zlewające się. Często występują krwotoki w dnie oka, siatkówce, czemu towarzyszy spadek ostrości wzroku. Krwotokom na błonach śluzowych jamy ustnej mogą towarzyszyć objawy zapalenia jamy ustnej, martwicy tkanek miękkich. W ciężkich postaciach choroby z ciężkimi objawami krwotocznymi możliwe są krwotoki w ścianie jelita. W tym drugim przypadku odpowiedni obraz kliniczny będzie miał miejsce: zespół bólowy, wzdęcia i tkliwość przy palpacji, zaburzenia perystaltyki. Jednocześnie u niektórych pacjentów (średnio do 20%) z badanie podstawowe nie obserwuje się widocznych objawów krwotocznych Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym objawiają się tachykardią, rozszerzeniem granic serca, stłumionymi tonami serca, szmerem skurczowym na powierzchni serca.

Limfadenopatia, powiększenie wątroby i splenomegalia nie są typowe dla niedokrwistości aplastycznej. W przypadku głębokiej granulocytopenii występuje zwiększona tendencja do rozwoju powikłań infekcyjnych i zapalno-martwiczych.

Ostry początek niedokrwistości aplastycznej obserwuje się u 12-15% pacjentów i towarzyszy mu gorączka, martwiczy ból gardła, wyraźny nos, dziąsła, krwawienie z macicy, pojawienie się wielu krwotoków na skórze i błonach śluzowych. U ponad 80% pacjentów choroba rozwija się stopniowo wraz ze wzrostem objawów zespołu niedokrwistości i krwotoku.

Z niedokrwistością Fanconiego, która jest zwykle wykrywana w młody wiek, anomalie szkieletowe, pigmentacja skóry - można stwierdzić plamy koloru "kawy z mlekiem".

Badania laboratoryjne
Pełna morfologia krwi zwykle wykazuje pancytopenię ze stosunkowo nienaruszonymi limfocytami. Niedokrwistość jest zwykle normochromiczna i charakteryzuje się retikulocytopenią. Można zauważyć makrocytozę. Liczba płytek krwi jest znacznie zmniejszona i zwykle są małe.

Obraz szpiku kostnego pacjentów z niedokrwistością aplastyczną charakteryzuje się zmniejszoną liczbą komórek krwiotwórczych i powiększonymi przestrzeniami tłuszczowymi. Erytropoeza jest zwężona lub nieobecna, często obserwuje się dyserytropoezę, której nie towarzyszą zmiany dysplastyczne w innych rzędach hematopoezy, jak w zespole mielodysplastycznym. Liczba megakariocytów i komórek granulocytarnych jest znacznie zmniejszona. Ponieważ uszkodzenie szpiku kostnego jest nierównomierne, można zaobserwować ogniskową hiperplazję kiełków erytroidalnych i granulocytarnych, a po odessaniu ich „gorącej kieszeni” z ogniskiem nienaruszonej hematopoezy wskaźniki mielogramu, zwłaszcza na wczesne stadia choroby mogą być zbliżone do normy. Aby ocenić całkowitą komórkowość i ocenić morfologię resztkowych komórek krwiotwórczych kluczowy posiada badania jakościowego przygotowania trepanobiopsji szpiku kostnego.

Diagnostyka różnicowa
Rozpoznanie niedokrwistości aplastycznej opiera się na stwierdzeniu pancytopenii we krwi obwodowej oraz obniżonej komórkowości szpiku kostnego na podstawie biopsji trepanowej. Charakterystyczne jest zastąpienie aktywnej tkanki krwiotwórczej tkanką tłuszczową przy braku nacieku przez komórki atypowe i cech zwłóknienia. Dokładne badanie rozmazów krwi i preparatów szpiku kostnego pozwala wykluczyć obecność dysplastycznych neutrofili i nieprawidłowych płytek krwi, komórek nowotworowych.

Międzynarodowe grupy badawcze zalecają, aby rozpoznanie niedokrwistości aplastycznej opierać na obecności co najmniej dwóch z następujących parametrów krwi w połączeniu z charakterystycznymi zmianami w obrazie szpiku kostnego: poziom hemoglobiny
Plan badania pacjentów z podejrzeniem niedokrwistości aplastycznej obejmuje pełne kliniczne badanie krwi z oznaczeniem liczby płytek krwi i retikulocytów, liczby mielogramów oraz badanie histologiczne trepanobiopsja szpiku kostnego. W celu identyfikacji wariantów choroby związanych z obecnością klonu PNH u wszystkich pacjentów z niedokrwistością aplastyczną należy wykonać badanie w kierunku napadowej nocnej hemoglobinurii za pomocą wysokoczułej cytometrii przepływowej. Potencjalni biorcy szpiku kostnego przechodzą typowanie HLA komórek krwi.

W diagnostyce rzadkich wrodzonych postaci choroby ważny jest dokładny wywiad i badanie pacjenta. W celu wykluczenia niedokrwistości Fanconiego wskazana jest analiza chromosomalna limfocytów krwi - test na indukowane rozpady chromosomów diepoksybutanem lub mitomycyną.

Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej konieczne jest wykluczenie cytopenii pochodzenia wtórnego. To, oprócz szczegółowego wywiadu i badania, może wymagać badań, takich jak oznaczenie poziomu witaminy B12 i folianów we krwi, badań w kierunku wirusów, immunofenotypowania komórek szpiku kostnego, USG i echokardiografii, badań w celu wykluczenia chorób reumatoidalnych i innych testy jak wskazano.

Diagnozę różnicową przeprowadza się również z nabytą częściową aplazją krwinek czerwonych i postacią wrodzoną - niedokrwistością Diamonda-Blackfana, w której wykrywa się aplazję zarodka erytroidalnego szpiku kostnego z zachowaniem granulo- i trombocytopoezy.

Klasyfikacja
Aby określić taktykę terapii, konieczne jest określenie ciężkości niedokrwistości aplastycznej. Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją zwyczajowo rozróżnia się ciężkie i łagodne formy niedokrwistości aplastycznej. Głównym celem tej klasyfikacji była identyfikacja grupy pacjentów, którzy są przede wszystkim wskazani do przeszczepu szpiku kostnego ze względu na ryzyko przedwczesnego zgonu.

Leczenie
Strategia leczenia niedokrwistości aplastycznej powinna mieć na celu przywrócenie niedoboru hematopoetycznych komórek macierzystych i zahamowanie destrukcyjnych procesów immunologicznych.

Całkowite przywrócenie hematopoezy szpiku kostnego u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną można osiągnąć jedynie dzięki przeszczepieniu hematopoetycznych komórek macierzystych, które są metodą z wyboru u młodych pacjentów z ciężkimi i superciężkimi postaciami choroby. Jednak główną metodą leczenia większości pacjentów jest terapia immunosupresyjna, ponieważ jest tańsza, ma mniej przeciwwskazań i jest porównywalna pod względem skuteczności z przeszczepem hematopoetycznych komórek macierzystych.

Pierwsze próby leczenia niedokrwistości aplastycznej przeszczepami szpiku kostnego podejmowano już w latach 30. XX wieku, jednak złożoność i niedoskonałość ówczesnej technologii doboru dawców oraz metod przeszczepiania ograniczała możliwości zastosowania transplantacji. Wraz z ulepszeniem technologii i techniki selekcji dawców, przeszczep szpiku kostnego stał się standardem opieki nad pacjentami z ciężką niedokrwistością aplastyczną jako metoda z wyboru u nowo zdiagnozowanych pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną w obecności dawcy spokrewnionego z identycznym HLA i jako metoda terapii pacjentów z ciężką postacią choroby, którzy nie reagowali na leczenie immunoglobuliną antytymocytarną i cyklosporyną. Wzrost skuteczności allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego uzyskano w wyniku zmniejszenia częstości powikłań infekcyjnych, poprawy schematów przygotowania do przeszczepu, zmniejszenia częstości występowania reakcji odrzucenia i choroby przeszczep przeciw gospodarzowi.

Według Europejskiej Grupy Roboczej ds. Badań nad Przeszczepami Szpiku Kostnego i Anemią Aplastyczną, wskaźnik przeżywalności pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną po przeszczepie hematopoetycznych komórek macierzystych, który wynosił w latach 1970-1979. 43%, w latach 1991-1996 wzrosła do 69%, a do 1997-2002. - do 72%. Długoterminowe przeżycie pacjentów z niedokrwistością aplastyczną po transplantacji może obecnie sięgać 80-96%. Preferowanym źródłem hematopoetycznych komórek macierzystych dla pacjentów z niedokrwistością aplastyczną jest szpik kostny.

Pacjentom z nieciężką niedokrwistością aplastyczną i ciężką niedokrwistością aplastyczną w wieku powyżej 40 lat i/lub nieposiadającym rodzeństwa dawcy dopasowanego pod względem HLA zaleca się poddanie się kuracji immunosupresyjnej. Stosowanie terapii immunosupresyjnej opiera się na koncepcji patogenezy niedokrwistości aplastycznej jako tzw proces patologiczny spowodowane upośledzoną regulacją immunologiczną hematopoezy. Standardowym schematem leczenia immunosupresyjnego, który daje najlepsze efekty zarówno u pacjentów z ciężką, jak i nieciężką niedokrwistością aplastyczną, jest skojarzenie immunoglobuliny antytymocytowej i cyklosporyny A. Korzyści z terapii skojarzonej zostały potwierdzone przez wiele grup badawczych. I tak, wyniki 11-letniej terapii immunosupresyjnej, według niemieckiej grupy naukowców, wykazały wzrost częstości remisji po dodaniu do terapii immunoglobuliny antytymocytarnej i cyklosporyny z 41 do 70% w ogólnej grupie pacjentów i od 31 do 65% w ciężkiej niedokrwistości aplastycznej. Jednocześnie mediana czasu do uzyskania remisji zmniejszyła się z 82 do 60 dni, a zachorowalność bez nawrotów wzrosła o 18%.

Immunoglobulina antytymocytarna jest lekiem otrzymywanym przez immunizację zwierząt ludzkimi limfocytami (tymocytami płodowymi). Leki z tej serii wykazują selektywne działanie limfocytotoksyczne na aktywowane supresory T, hamują wytwarzanie cytokin supresyjnych przez limfocyty T, działają na apoptozę poprzez zmniejszenie ekspresji antygenu Fas na komórkach CD+ szpiku kostnego pacjentów.

Cyklosporyna A – metabolit grzyba Tolipacladium inflatum, cykliczny polipeptyd, który wybiórczo i odwracalnie zmienia funkcję limfocytów, hamując wytwarzanie i wiązanie limfokin na określonych receptorach; hamuje fazy G0 i G1 cykl komórkowy komórek immunokompetentnych, zmniejsza aktywność genów odpowiedzialnych za syntezę IL-2 i szeregu innych cytokin. Zaletą CsA jest jego specyficzne, odwracalne działanie przy braku przeważającego wpływu na hematopoezę, jak również względne zachowanie odporności przeciwinfekcyjnej.

Kursy terapii immunoglobuliną antytymocytarną, trwające 4-5 dni, są przeprowadzane w szpitalu. Zalecane dawki leku dla immunoglobuliny antytymocytowej koni to 20-40 mg/kg mc. Aby poprawić wyniki i zapobiec reakcjom alergicznym, choroba posurowicza zwykle jednocześnie podaje się glikokortykosteroidy o krótkotrwałym działaniu (metyloprednizolon 1–3 mg/kg mc.). Pod koniec długiego (od 6 miesięcy) podawania immunoglobuliny antytymocytarnej przepisuje się doustne preparaty CsA w dawkach 5-7 mg/kg i większych przy braku istotnej toksyczności. Podczas korzystania z tego trybu wskaźnik odpowiedzi wynosi 60-80%, a 5-letni wskaźnik przeżycia pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną wynosi 75-85%.

Pierwszy wytrwały pozytywne rezultaty w trakcie leczenia immunosupresyjnego obserwuje się je zwykle po 2-3 miesiącach, dlatego wskazane jest określenie wyników terapii po 3-6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Kryteria skuteczności terapii to całkowita i częściowa remisja. Całkowita remisja kliniczna i hematologiczna oznacza brak objawów klinicznych choroby, całkowite ustąpienie zespołu krwotocznego, zawartość hemoglobiny powyżej 110 g/l; zawartość granulocytów jest większa niż 1,0x109 / l, płytek krwi jest większa niż 100x109 / l (w innych przypadkach - ponad 125-150x109 / l). Częściowa remisja kliniczna i hematologiczna charakteryzuje się brakiem objawów klinicznych choroby i manifestacją zespołu krwotocznego, zawartością hemoglobiny powyżej 80 g/l niezależnie od leczenia hemoskładnikami, zawartością granulocytów powyżej 0,5x109/l, liczbą płytek krwi powyżej 20,0x109/l.

Pozytywnym wynikiem może być również poprawa kliniczna i hematologiczna, w której nie ma wyraźnych objawów krwotocznych, zmniejsza się potrzeba leczenia hemoskładnikowego, a parametry hematologiczne poprawiają się przy zawartości granulocytów powyżej 0,5x109/l, płytek krwi powyżej 20,0x109/l. l.

Do oceny skuteczności leczenia pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, w zależności od ciężkości przebiegu choroby, europejskie grono ekspertów proponuje następujące kryteria. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami CsA należy kontynuować po uzyskaniu maksymalnej odpowiedzi hematologicznej [trwała częściowa remisja z poprawą we wszystkich liniach krwiotwórczych, remisja całkowita] od 6 do 12 miesięcy, a następnie stopniowo odstawiać, co minimalizuje liczbę nawrotów.

Istnieją pozytywne doświadczenia ze stosowaniem dużych dawek cyklofosfamidu w I linii leczenia. Pierwsze publikacje dotyczące 1996 roku wykazały dobry efekt terapii immunosupresyjnej tymi lekami u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, ale w obecności poważne komplikacje w trakcie leczenia, w tym śmiertelne zakażenia. Jednak w miarę poprawy terapii adjuwantowej nowsze publikacje wskazują na dobre wyniki leczenia z pełniejszymi i dłuższymi remisjami u pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną, chociaż wyniki te nie zostały potwierdzone w randomizowanych badaniach kontrolowanych.

Z nieskutecznym pierwszym kursem Terapia skojarzona immunoglobulin antytymocyt/CsA u pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną, rozważana jest możliwość przeszczepienia szpiku od zgodnego dawcy niespokrewnionego. Jednocześnie prawdopodobieństwo uzyskania korzystnych wyników jest większe, gdy transplantację wykonuje się we wcześniejszym terminie.

Do wad terapii immunosupresyjnej jako metody leczenia pacjentów z niedokrwistością aplastyczną należą:
zachowanie resztkowych defektów hematopoezy (w postaci zachowania ognisk hipoplazji szpiku kostnego, funkcjonalna niższość mielokariocyty);
wysokie ryzyko rozwój nawrotów (do 20-30% pacjentów i więcej);
późne powikłania klonalne (do 20-60% przy długoterminowej obserwacji), w tym zespół mielodysplastyczny, ostre białaczki, napadowa nocna hemoglobinuria.

Częstość nawrotów u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną po I linii leczenia immunosupresyjnego jest stosunkowo wysoka, jednak w większości przypadków nawroty te są skutecznie leczone powtarzanymi cyklami leczenia immunosupresyjnego i nie pogarszają istotnie ogólnego rokowania. Tak więc ostatnie badania wykazały, że w przypadku nawrotu po pierwszym pomyślnym cyklu terapii, który obejmował immunoglobulinę antytymocytarną, powtarzane kursy prowadzą do remisji u 11-65% pacjentów.

W II i kolejnych liniach terapii możliwe jest zastosowanie leków takich jak alemtuzumab, preparaty kwasu mykofenolowego na nietolerancję CsA. Istnieją dowody na pozytywne doświadczenia ze stosowaniem daklizumabu (rekombinowanych przeciwciał monoklonalnych przeciwko receptorowi IL-2) i szeregu innych leków immunosupresyjnych, ale nadal brak jest wystarczająco przekonujących danych na temat ich stosowania w dużych grupach pacjentów z niedokrwistością aplastyczną .

Splenektomia, stosowana wcześniej w leczeniu chorych z niedokrwistością aplastyczną, obecnie jest rzadko stosowana, choć niektórzy autorzy uważają jej zastosowanie za zasadne w II-III linii leczenia, zwłaszcza w obecności komponenty autoimmunologicznej.

Wykazano, że w poprawie wyników leczenia niedokrwistości aplastycznej bardzo ważne mieć wczesny start kuracja kursowa i odpowiedniej opieki podtrzymującej. Ta ostatnia obejmuje hemokomponentową terapię zastępczą mającą na celu utrzymanie poziomu krwinek czerwonych i płytek krwi na bezpiecznym poziomie.

Wskazaniami do powołania trombokoncentratu jest zespół krwotoczny z płytkami krwi
W ostatnie lata podejmowane są próby kontrolowania za pomocą agonistów receptora trombopoetyny (eltrombopag). zespół krwotoczny pokazując dobre wyniki. Ponadto istnieją dane wskazujące na zdolność agonistów receptora trombopoetyny do prowadzenia nie tylko do zwiększenia liczby płytek krwi i złagodzenia objawów krwotocznych, ale także do poprawy w innych liniach komórkowych.

Ponieważ uzależnienie od transfuzji często prowadzi do potransfuzyjnego przeładowania żelazem u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, pacjenci z częstymi transfuzjami krwinek czerwonych i stężeniem ferrytyny w surowicy powyżej 1000 mg/l są leczeni chelatorami żelaza.

Jeśli u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną wystąpią powikłania infekcyjne, leczenie prowadzi się na zasadach wspólnych dla pacjentów leczonych immunosupresyjnie, z powołaniem leki przeciwbakteryjne szerokie spektrum działania, leki przeciwgrzybicze wg wskazań.

Stosowanie stymulatorów hematopoezy u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną – czynnika wzrostu kolonii granulocytów i erytropoetyny – nie jest przez większość badaczy uważane za celowe ze względu na ich małą skuteczność w tej grupie chorych oraz zwiększone ryzyko rozwój powikłań klonalnych. Dane z długoterminowych obserwacji i metaanaliz, regularnie prezentowane w latach 2000 na kongresach naukowych i konferencjach hematologicznych Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego, Europejskiego Stowarzyszenia Hematologicznego, Europejskiej Grupy Transplantacji Szpiku Kostnego i innych, wykazały, że stosowanie erytropoetyny a G-CSF nie wpływa znacząco na zmniejszenie śmiertelności lub zwiększenie całkowitych i ogólnych odpowiedzi na terapię. Jednak krótkie kursy G-CSF mogą być zalecane w ciężkich zakażeniach ogólnoustrojowych u pacjentów z głęboką granulocytopenią.Rokowanie choroby zależy głównie od ciężkości aplazji i wczesnego początku aktywna terapia. Bez leczenia, w ciężkich postaciach, do 50% pacjentów umiera w pierwszych miesiącach iz nowoczesna terapia długoterminowe przeżycie wynosi 70-80%.

Jeśli chodzi o terapię immunosupresyjną, lepsze wyniki leczenie pacjentów z wczesną odpowiedzią granulocytarną i retikulocytarną. Dostępne dane wskazują również na lepszą odpowiedź na leczenie immunosupresyjne u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną związaną z obecnością klonu PNH. Wśród czynników wpływających na rokowanie choroby jest skuteczność terapia immunosupresyjna i prawdopodobieństwa ewolucji klonalnej, ostatnio zwrócono uwagę na skracanie się długości telomerów w komórkach krwi.

Napadowa nocna hemoglobinuria- bardzo rzadkie Choroba genetyczna, która nie jest dziedziczona. (Alternatywna definicja z krajowych wytycznych klinicznych: Napadowa nocna hemoglobinuria jest rzadką nabytą chorobą krwi wynikającą z mutacji genu). Choroba Markiafava-Mikeli lub choroba Strübing-Marchiafava, inne nazwy tej patologii. Zapadalność wynosi 1,3 przypadków na 1 milion osób rocznie, a chorobowość 16 przypadków na 1 milion osób. Napadowa nocna hemoglobinuria objawia się między 20 a 45 rokiem życia (średnia wieku 35 lat), choć zdarzają się pojedyncze przypadki choroby u dzieci i młodzieży. Choroba objawia się jednakowo u obu płci i nie rozróżnia ras.

Choroba napadowa nocna hemoglobinuria nabywa się w ciągu życia, pod wpływem czynników prowokujących, zachodzą zmiany w budowie komórek krwi (przede wszystkim erytrocytów), co prowadzi do przedwczesnego zniszczenia ich skorupy i rozpadu wewnątrznaczyniowego (hemolizy).

Przyczyny napadowej nocnej hemoglobinurii

Przyczyny i czynniki ryzyka rozwoju napadowej nocnej hemoglobinurii są obecnie nieznane. Patologia rozwija się z powodu mutacji genu PIG-A zlokalizowanego na krótkim ramieniu chromosomu X. Mutacja zaburza syntezę glikozylofosfatydyloinozytolu. Co prowadzi do tej mutacji, nie jest jasne. Około 30% przypadków było związanych z niedokrwistością aplastyczną, innym zaburzeniem krwi.

W napadowej nocnej hemoglobinurii w komórkach krwi brakuje około 20 białek, a od czasu do czasu zmienia się liczba dotkniętych nimi komórek. Jednocześnie nie wszystkie komórki są zmienione; normalne komórki macierzyste i krwinki pozostają w pewnych ilościach.

Proliferacja wadliwego klonu komórek macierzystych szpiku kostnego może również powodować napadową nocną hemoglobinurię. Taki klon daje początek co najmniej trzem populacjom erytrocytów różniących się wrażliwością na aktywowane składniki dopełniacza. Zwiększona wrażliwość na dopełniacz jest najbardziej charakterystyczna dla młodych krążących erytrocytów.

Jakie są rodzaje chorób?

Choroba napadowej nocnej hemoglobinurii jest zwykle podzielona na kilka typów:

—Klasyczna forma. U niej występują wszystkie objawy choroby, często występują ataki choroby. Badania krwi pokazują, że dotyczy to nie tylko erytrocytów, ale także leukocytów z płytkami krwi. Haptoglobina jest zmniejszona, a wskaźniki retikulocytów, wzrost bilirubiny. Nie ma zmian w szpiku kostnym.

— postać subkliniczna. Objawia się brakiem hemolizy. Ten typ napadowej nocnej hemoglobinurii jest bardzo trudny do rozpoznania, obraz kliniczny jest całkowicie nieobecny lub raczej niewyraźny. Często tej formie towarzyszy niedokrwistość aplastyczna.

— Postać związana z brakiem dojrzewania komórek krwi w szpiku kostnym. Jest to naruszenie procesu hematopoezy. Analizy wykazują znaczną destrukcję komórek erytrocytów.

Obraz kliniczny napadowa nocna hemoglobinuria

Choroba rozwija się stopniowo. Tylko czasami można zaobserwować ostry obraz kliniczny z początkiem kryzysu hemolitycznego. Choroba charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem z kryzysami.

Manifestacja choroby może być spowodowana chorobami zakaźnymi, nadmiernie aktywnymi aktywność fizyczna, negatywnie wpływając na organizm, znane są przypadki rozwoju choroby po szczepieniu. Mechanizmem wyzwalającym jest również hipotermia, posocznica, oparzenia, zatrucie sulfonamidami i urazy różnego pochodzenia. Niestety, nie ma jeszcze konsensusu w tej kwestii, oczywiste jest, że to stresujące działanie na organizm.

Wystąpienie ostrej hemolizy przyczynia się do reakcji organizmu na nadmiar żelaza lub kwasu askorbinowego. W dziesięciu procentach przypadków pacjenci umierają, ponieważ ich organizm nie jest w stanie zwalczyć objawów choroby.

Główne objawy choroby napadowej nocnej hemoglobinurii

Najczęstszymi objawami tej choroby są:

1. Ogólne złe samopoczucie połączone z częstymi bólami pleców.
2. Zmiana koloru moczu. Czasami cień osiąga czerń. Taką zmianę można zauważyć tylko w nocy lub wcześnie rano, przez resztę czasu wszystko jest jak zwykle.
3. Utrata krwi może często wystąpić z powodu zmniejszenia liczby płytek krwi lub z powodu żylaków. Większość pacjentów ma upośledzoną czynność nerek.
4. ból brzucha;
5. ból w klatce piersiowej o różnym nasileniu i lokalizacji - ból inna lokalizacja związane z zakrzepicą małych gałęzi łożyska tętniczego i powstawaniem ognisk niedokrwiennych w narządach wewnętrznych;
6. objawy niedokrwistości (osłabienie, zawroty głowy, bóle głowy) - spowodowane zwiększonym niszczeniem i niewystarczającą produkcją czerwonych krwinek, ponadto badania wskazują na niedobór żelaza i kwasu foliowego we krwi pacjentów;
7. zażółcenie skóry i twardówki - wskaźnik uwalniania bilirubiny bezpośredniej do krwi, przetwarzanej przez wątrobę z nadmiaru hemoglobiny;
8. zaburzenia połykania;
9. zaburzenia erekcji u mężczyzn - objawia się nie tylko na tle kryzysów, ale staje się przewlekły, spowodowany zmniejszonym stężeniem tlenku azotu w osoczu, zaburzeniami napięcia mięśni i naczyń.
10. zwiększone zmęczenie;
11. duszność, kołatanie serca;
12. miejscowe objawy zakrzepowego zapalenia żył (zaczerwienienie skóry wokół żyły, obrzęk, ból przy badaniu palpacyjnym, gorączka);
13. podczas badania pacjenta lekarz może zauważyć powiększoną wątrobę i śledzionę, znak ten jest szczególnie ważny w diagnozowaniu rozwoju zakrzepicy i zawałów serca. Przewlekły przebieg choroby sprzyja rozwojowi:

• nadciśnienie płucne z zakrzepicą w gałęziach naczyń płucnych;
• przewlekła niewydolność nerek spowodowana odkładaniem się produktu rozpadu hemoglobiny (hemosyderyny) w kanalikach nerkowych, zakrzepica naczyń z powstawaniem mikrozawałów;
• wysoka wrażliwość na infekcję łączenia.

Rozpoznanie napadowej nocnej hemoglobinurii

Pozytywny wynik jest gwarantowany dla tych pacjentów, którzy zostali zdiagnozowani na czas, zwłaszcza jeśli pacjent należy do grupy wysokiego ryzyka.

W początkowej fazie rozpoznanie choroby Marchiafavy-Micheli jest dość trudne ze względu na różnorodność objawów klinicznych i rozproszenie dolegliwości pacjentów. Pojawienie się charakterystycznych zmian w kolorze moczu z reguły kieruje poszukiwania diagnostyczne we właściwym kierunku.

Główne testy diagnostyczne stosowane w napadowej nocnej hemoglobinurii:

• Pełna morfologia krwi - w celu określenia liczby czerwonych krwinek, białych krwinek i płytek krwi.
• Test Coombsa to analiza, która pozwala określić obecność przeciwciał na powierzchni krwinek czerwonych, a także przeciwciał krążących we krwi.
• Cytometria przepływowa - pozwala na immunofenotypowanie, czyli określenie obecności określonego białka na powierzchni błon erytrocytów.
• Pomiar poziomu hemoglobiny i haptoglobiny w surowicy.
• Ogólna analiza moczu.

Zintegrowane podejście diagnostyczne umożliwia wykrycie choroby Strübing-Marchiafava na czas i rozpoczęcie jej leczenia przed wystąpieniem powikłań zakrzepowych.

Czasami do postawienia diagnozy potrzeba kilku miesięcy obserwacji. Klasyczny objaw – specyficzne zabarwienie moczu – pojawia się podczas kryzysów i nie u wszystkich pacjentów. Podstawy do podejrzenia choroby Marchiafavy-Micheli to:

• niedobór żelaza o nieznanej etiologii;
• zakrzepica, bóle głowy, napady bólu w dolnej części pleców i brzucha bez wyraźnego powodu;
• niedokrwistość hemolityczna nieznanego pochodzenia;
• topnienie komórek krwi, któremu towarzyszy pancytopenia;
• powikłania hemolityczne związane z transfuzją świeżej krwi dawcy.

W procesie diagnostycznym istotne jest ustalenie faktu przewlekłego wewnątrznaczyniowego rozpadu erytrocytów oraz rozpoznanie swoistych objawów serologicznych PNH.

Pacjenci, u których zdiagnozowano napadową nocną hemoglobinurię, są badani na obecność kwasu i sacharozy. Czasami różne etapy choroby mają oznaki zniszczenia w jamie naczyń krwionośnych erytrocytów, z uwolnieniem hemoglobiny do środowiska, a próbki te wykazują pozytywne wyniki. Gdy wynik fałszywie dodatni testu z sacharozą konieczne jest wykonanie testu różnicowego w kierunku napadowej nocnej hemoglobinurii z użyciem hemolizyn termicznych.

Leczenie choroby (Marchiafava-Micheli) napadowej nocnej hemoglobinurii

Nie ma swoistego leczenia PNH (napadowej nocnej hemoglobinurii). Wszystkie środki terapeutyczne mają na celu wyeliminowanie objawów objawowych. Jedynym skutecznym sposobem na całkowite pozbycie się zmutowanych komórek jest przeszczep czerwonego szpiku kostnego. Wraz z rozwojem kryzysu hemolitycznego, ostra postać hemoliza, pacjentowi przepisuje się wiele transfuzja krwinek czerwonych. Takich transfuzji może być 5 lub więcej. Liczba procedur i ich częstotliwość jest określana na podstawie powtarzanych analiz i jest przeprowadzana przy następnej reprodukcji zniszczonych erytrocytów.

Reszta działań terapeutycznych polega na przyjmowaniu leków z różnych grup, które łagodzą przebieg patologii. Głównymi narkotykami są leki grupowe hormony steroidowe, cytostatyki, a także preparaty żelaza i kwasu foliowego.

Najczęstszym powoływaniem lekarzy do zwalczania objawowej manifestacji napadowej nocnej hemoglobinurii jest lek Nerobol. Jest to lek hormonalny z grupy sterydów anabolicznych.

Heparyna jest bezpośrednim antykoagulantem - środkiem hamującym krzepnięcie krwi. W przypadku napadowej nocnej hemoglobinurii zaleca się zapobieganie zakrzepicy, która komplikuje przebieg choroby.

Ekulizumab jest lekiem składającym się z humanizowanych przeciwciał jednokanałowych. Zasada działania leku polega na zatrzymaniu hemolizy wewnątrznaczyniowej i bezpośrednim oporze na dopełniacz krwi. W rezultacie zatrzymuje się naturalne niszczenie uszkodzonych krwinek czerwonych przez układ odpornościowy organizmu.

Gdy występuje niedobór w funkcjonowaniu czerwonego szpiku kostnego, żelazo i kwas foliowy które są niezbędne do prawidłowej hematopoezy. Terapia lecznicza PNH obejmuje przyjmowanie preparatów tych mikroelementów w celu wyrównania patologicznych ubytków.

Wzmocniona terapia w walce z napadową nocną hemoglobinurią silnie oddziałuje na wątrobę. W przypadku braku leczenia wspomagającego wątrobę może po prostu odmówić. Dlatego ważne jest, aby wziąć leki hepatoprotekcyjne działania.

Napadowa nocna hemoglobinuria jest poważną chorobą, która nawet przy intensywnej terapii może być śmiertelna. Jedynym możliwym wyzdrowieniem jest przeszczep szpiku kostnego czerwonego, w którym powstają krwinki. Ponadto patologia pociąga za sobą rozwój współistniejących chorób, które są nie mniej niebezpieczne dla stanu pacjenta. z takim poważna choroba głównym problemem jest czas. Należy dbać o siebie i swoje ciało, przyjmować na czas wszystkie przepisane leki i regularnie odwiedzać lekarza.