terapia immunosupresyjna. Terapia immunosupresyjna w powikłaniach transplantacyjnych terapii immunosupresyjnej

Terapia immunosupresyjna powinna być zróżnicowana, długotrwała i ciągła.

Powinien być rozpoczęty natychmiast po weryfikacji diagnozy i prowadzony w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy. choroba.

· Możesz anulować lek, jeśli pacjent jest w stanie remisji klinicznej i laboratoryjnej przez co najmniej 1,5 - 2 lata.

Odstawienie leków immunosupresyjnych u większości pacjentów powoduje zaostrzenie choroby.

· Metotreksat jest najskuteczniejszy w stawowych wariantach JRA: zmniejsza aktywność choroby, indukuje serokonwersję w Federacji Rosyjskiej. U większości pacjentów z układowymi wariantami JRA metotreksat w dawkach 10-20 mg/m2/tydzień nie wpływa istotnie na aktywność objawów układowych.

· Sulfasalazyna zmniejsza aktywność zespołu obwodowych stawów, łagodzi entezopatię, sztywność kręgosłupa, zmniejsza aktywność laboratoryjną, indukuje rozwój remisji klinicznej i laboratoryjnej u pacjentów z późną małostawową i wielostawową JRA. Dawkowanie – 30-40mg/kg/dzień. Efekt kliniczny występuje w 4-8 tygodniu leczenia.

Dzieci z układowymi wariantami przebiegu choroby (subsepsa Wisslera-Fanconiego) GCS jest przepisywany, zwykle prednizolon w dawce 0,8-1,0 mg / kg masy ciała na dobę. Dawka zależy od klinicznych objawów choroby, ogólnego stanu i wieku dziecka. Czas trwania leczenia prednizolonem wynosi 2-3 tygodnie, po czym następuje stopniowe zmniejszanie dawki do poziomu podtrzymującego. Obowiązkowa antybiotykoterapia.

W leczeniu prednizolonu konieczna jest korekta poziomu potasu, monitorowanie wskaźników układu krzepnięcia krwi, diurezy i wskaźników ciśnienia krwi.

Jeżeli powyższa dawka nie daje efektu w ciągu pierwszych 7-10 dni, należy przeprowadzić przebieg terapii pulsacyjnej metprednizolonem lub deksazonem (dawka w przeliczeniu na prednizolon) zgodnie z ogólnie przyjętą metodą: w ciągu 3 dni - o godz. dzienna dawka 10-12 mg / kg masy ciała metyloprednizolonu - kroplówka dożylna w 150 - 200 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, z wyznaczeniem heparyny w dawce 100 jm na kg. masy ciała. Zwykle u dzieci z ogólnoustrojowym wariantem JRA stwierdza się wysoki stopień aktywności procesu, o czym świadczą istotne parametry hematologiczne i immunologiczne (wysoki OB, leukocytoza, wysoki poziom CEC, spadek poziomu dopełniacza itp.). Pod tym względem terapię pulsacyjną prednizolonem można zsynchronizować z metodami sorpcji pozaustrojowej, w szczególności z plazmaferezą, która umożliwia usuwanie CEC, produktów zapalnych i różnych metabolitów z organizmu, przyczyniając się w ten sposób do poprawy ogólnego stanu dziecko.

Po terapii pulsacyjnej i ustąpieniu ostrego okresu choroby dziecko powinno kontynuować podstawową terapię prednizonem (0,8–1,0 mg/kg mc na dobę), a następnie stopniowo zmniejszać dawkę do podtrzymującej (7,5 mg/dobę). ).

W przypadku zespołu stawowego dzieciom przepisuje się NLPZ w połączeniu z lekiem aminochinolinowym (najlepiej Plaquenil), jeśli dziecko nie ma uszkodzenia oczu.

Czas trwania leczenia podtrzymującego prednizolonem jest indywidualny (od 6 miesięcy do 2 lat), zależy od wieku dziecka, aktywności procesu, obecności oznak rozwoju choroby Stilla, powolnego "reumatoidalnego zapalenia naczyń". Często, ze względu na szybki rozwój hiperkortyzolizmu i niewystarczający efekt supresyjny, wskazane jest zastąpienie prednizolonu cytostatycznym lekiem immunosupresyjnym metotreksat, najpierw w dawce hamującej aktywność procesu 10-15 mg/m2 na tydzień, a następnie zmniejszając dawkę do 7,5 mg na tydzień, co uważa się za podstawową terapię podtrzymującą. Można go łączyć z połową dawki NLPZ.

W leczeniu dzieci z przewagą stawowych wariantów JRA jako terapię podstawową można zastosować dostawowe podawanie leków hormonalnych (najlepiej diprospanu) oraz NLPZ.

Obecnie w medycynie praktycznej stosuje się około 5 postaci dawkowania NLPZ, ale tylko niektóre z nich są preferowane w leczeniu dzieci z JRA: diklofenak sodowy, acyklofenak, ibuprofen, naproksen i piroksykam. Ostatnio pojawiły się doniesienia o skuteczności perkluzonu, ketoprofenu i nimesulidu. Stworzono leki, które mogą selektywnie hamować COX-2, co zmniejsza produkcję przeciwzapalnych prostaglandyn bez zmniejszania ilości prostaglandyn niezbędnych do fizjologicznych celów organizmu (leki te nie wpływają na poziom i aktywność COX-1) . Leki te obejmują meloksykam, tenoksykam i nimesulid.

Po wyznaczeniu NLPZ efekt kliniczny u dzieci z głównie stawową postacią JRA pojawia się dość szybko, zwykle pod koniec pierwszego tygodnia, ale staje się stabilny dopiero po długotrwałym leczeniu (2-3 lata). Niekiedy konieczne jest indywidualne dobranie NLPZ, biorąc pod uwagę czas trwania choroby, wiek dziecka, charakter przebiegu JRA oraz działania niepożądane leków z tej grupy. Często NLPZ są przepisywane w świecach. Postacie tabletek wymagają równoległego podawania środków zobojętniających kwas, otaczających.

Zwykle na tle leczenia NLPZ dziecku przepisuje się kurację z dostawowym podawaniem hormonów (kenolog, lepszy diprospan to połączona forma szybko i wolno działającego beta-metazonu). Z zaostrzeniem procesu stawowego - 2-3 zastrzyki w odstępie 1 miesiąca. zwykle dają dobry efekt przeciwzapalny.

Jako lek podstawowy (z grupy leków cytostatycznych) stosuje się metotreksat w dawce 5-7,5-10 mg raz w tygodniu przez 2-3 lata. Długie cykle leczenia (1-1,5 g) są często przepisywane z preparatami salazopreparatów. Leki z tej grupy (salazyna, sulfasalazyna, salazapirydazyna) mają dobre działanie przeciwzapalne i umiarkowane działanie immunomodulujące. Zakłada się, że wpływ na układ odpornościowy polega na ich zdolności do zwiększania aktywności komórek T. W praktyce pediatrycznej leki te są rzadko stosowane.

W ostatnich latach ujawniono modyfikujący wpływ cyklosporyny A na przebieg JRA u dzieci. Ustalono, że cyklosporyna A (sandimmun lub sandimun-neoral) w dawce 3,5-4,5 mg/kg masy ciała na dobę ma silne działanie immunosupresyjne. Wskazaniami do wyznaczenia cyklosporyny A są szybko postępujące erozyjne zapalenie stawów, wcześnie prowadzące pacjenta do niepełnosprawności.

Jako markery szybkiej progresji JRA można uznać symetryczne wielostawowe uszkodzenie stawów, utrzymujące się podwyższone poziomy ESR i C-RP (szczególnie w połączeniu ze wzrostem IL-6), dodatni RF i wysoki poziom IgG. Optymalny przebieg leczenia cyklosporyną A-6-8 miesięcy. z późniejszym przejściem do połowy dawki. Czas przyjęcia - 1,5-2 lata.

Wieloletnie doświadczenie w leczeniu dzieci z JRA wskazuje, że efekt maksymalnej immunosupresji powinien być osiągnięty w najwcześniejszych stadiach choroby, ponieważ progresja, nawet jeśli jest powolna, prędzej czy później prowadzi do nieodwracalnych procesów w organizmie dziecka i po 3-4 latach są już dziećmi niepełnosprawnymi.

W przypadkach szybko postępującego przebiegu JRA możesz użyć zmodyfikowanego schematu „opadającego mostu” zalecanego przez amerykańskich reumatologów. Terapię rozpoczyna się od 10 mg prednizolonu dziennie przez 1 miesiąc. Brak efektu po 1 miesiącu wskazuje na obecność „przetrwałego zapalenia błony maziowej” u dziecka i wysokie prawdopodobieństwo szybko postępującego przebiegu JRA z wczesnym zniszczeniem w stawach. W takiej sytuacji dodaje się 10 mg prednizolonu: metotreksat - 10 mg raz w tygodniu i sulfasalazynę 1 g dziennie. W przypadku częstej nietolerancji sulfasalazyny można ją zastąpić preparatem chinoliny (plaquenil w dawce ½ -1 tabletki na noc). W przyszłości prednizolon jest anulowany po 3 miesiącach, sulfasalazyna (lub lek chinolinowy) - po 1 roku, pozostawiając jako podstawowy lek immunosupresyjny - metotreksat przez długi czas (2-2,5 roku), w razie potrzeby - w połączeniu z NLPZ, podawanie dostawowe leki hormonalne oraz z dodatkowymi kursami (zgodnie z powyższą metodą) leczenia IVIG.

W leczeniu dzieci z JRA ważna jest immunokorekcja, ale nie znaleziono jeszcze skutecznych leków. Omówiono stosowanie domięśniowo śledziony w ciągu 10 dni w dawce 1 mg/dobę. w ciągu 1 roku T-aktywina. W ostatnich latach zauważono skuteczność stosowania cykloferonu zgodnie z ogólnie przyjętą metodą.

Spośród innych metod leczenia miejscowe aplikacje z roztworem dimeksydu (15-25%) stosuje się na stawy, maści, żele, w tym NLPZ, ozoceryt, parafinę, elektroforezę z lidazą. Dużą wagę przywiązuje się do masażu, terapii ruchowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na leczenie osteoporozy, poważnego powikłania JRA.

W ostatnich latach popularność zyskała pediatria terapia enzymatyczna. Enzymy nazywane są „katalizatorami zdrowia”. Wobenzym, phlogenzym, mulsal sprawdziły się dobrze. Są z powodzeniem stosowane w praktyce reumatologicznej. U dzieci z JRA Wobenzim wiąże się ze schematem leczenia już na tle terapii podstawowej, która tłumi aktywność procesu. Dawki: 6-8 tabletek dziennie (w zależności od wieku), czas trwania - 6-8 miesięcy. Lek ten stymuluje układ odpornościowy, zmniejsza aktywność układu dopełniacza, aktywuje monocyty - makrofagi, wzmacniając ich funkcję fagocytarną, zwiększa aktywność fibrynolityczną, poprawia reologię krwi i mikrokrążenie, działa przeciwzapalnie i zmniejsza obrzęki.

W składzie Wobenzym zawiera kompleks enzymów i leków różnego pochodzenia biorących udział w fizjologicznych procesach przemiany materii w organizmie człowieka. Wobenzym to połączenie ziołowe (papaina, bromelaina), leki zwierzęce (trypsyna, chymotrypsyna, pankreatyna, amylaza, lipaza) oraz lek nieenzymatyczny - rutyna. Preparaty enzymatyczne z tej grupy są dobrze tolerowane, na ich tle znacznie poprawia się samopoczucie i ogólny stan pacjenta.

W ogólnym kompleksie terapii dzieci z JRA ważną rolę odgrywa optymalny dla dziecka schemat dzienny, pełnowartościowa, zbilansowana dieta z odpowiednią ilością białek, tłuszczów, minerałów, witamin, substancji lipotropowych oraz spokój atmosfera psychoemocjonalna w rodzinie.

U dzieci z JRA w wyniku przewlekłego procesu zapalnego z reguły rozwija się postępująca destrukcja struktur chrząstki stawowej, powstaje zwłóknienie torebki stawowej, co przyczynia się do zesztywnienia stawu. W związku z tym niezwykle ważne jest, aby w odpowiednim czasie uwzględnić leki o działaniu chondroprotekcyjnym w leczeniu dzieci z JRA: siarczan chondroityny, structum, teraflex i inne. Zawierają kwas chondroitynosiarkowy, czyli główny składnik proteoglikanów, który wraz z włóknami kolagenowymi tworzy macierz chrząstki.

Siarczan chondroityny ma wyjątkowo niską toksyczność, nie wykazuje działania mutagennego, co pozwala na zastosowanie go w szczególnie ciężkich przypadkach JRA.

Udowodniono, że terapeutyczne działanie chondroprotektorów w organizmie realizuje się na kilka sposobów:

● będąc naturalnym glikozaminoglikanem, bezpośrednio zastępują katabolizowany przez stan zapalny niedobór siarczanu chondroityny chrząstki stawowej;

● hamują enzymy degradacyjne w macierzy chrząstki - metaloproteinazy, w szczególności - elastazę leukocytów;

● stymulują funkcjonowanie zdrowych chondrocytów w głębokich warstwach chrząstki podczas syntezy składników macierzy;

● podczas przyjmowania chondroprotektorów zmniejsza się uwalnianie mediatorów zapalnych i czynników bólu przez synowiocyty i makrofagi błony maziowej i płynu maziowego.

W wyniku wielostronnego działania tej grupy leków zostaje przywrócona mechaniczna i elastyczna fizjologiczna integralność matrycy, co poprawia ruchomość stawów. Jednocześnie zmniejsza się ból i stan zapalny w stawach, co pozwala na zmniejszenie dawki NLPZ.

Doświadczenie pokazuje, że tradycyjne leki podstawowe mają ograniczoną zdolność wpływania na progresję JRA. Zazwyczaj remisja kliniczna i laboratoryjna trwa 1,5-2,5 roku, choć na tym tle, choć w różnym tempie, postępuje zapalenie stawów. Zwykle po 2-2,5 roku od rozpoczęcia podstawowej terapii kliniczne i laboratoryjne wskaźniki progresji choroby zaczynają rosnąć, a po 3 latach praktycznie osiągają poziom początkowy. To zjawisko „utraty efektu” terapii podstawowej jest aktywnie badane. Istnieją dowody na to, że w leczeniu NLPZ - występuje po 2-2,5 roku, przy stosowaniu leków chinolinowych - po 3 latach, a przy stosowaniu metotreksatu - po 2,5-3 latach. Mając te dane dziecko z JRA powinno rutynowo zmieniać preparat podstawowy co 2-2,5 roku, nie czekając na oczywiste zaostrzenie choroby.

Obecnie reumatolodzy zalecają „piłokształtną” strategię stosowania podstawowych leków w leczeniu dzieci z JRA. Polega ona na jak najwcześniejszym wyznaczeniu terapii podstawowej, jej ciągłym stosowaniu z regularną wymianą jednego leku podstawowego na inny w przybliżeniu co 2-2,5 roku przez całe życie pacjenta.

Sama terapia ma na celu tłumienie niepożądanych odpowiedzi immunologicznych na bodźce.

Często ta technologia służy do pozbycia się chorób autoimmunologicznych - są to patologie, podczas których układ odpornościowy bardzo cierpi, ataki są przeprowadzane na ciele, a jego własne narządy są niszczone. Więcej szczegółów na temat definicji terapii przeciwzapalnej i immunosupresyjnej w chorobach reumatologicznych i chorobach nerek - dalej.

Co to jest?

Często można usłyszeć, że podczas przeszczepu stosuje się terapię immunosupresyjną, jest to konieczne, aby zapobiec ewentualnym atakom odrzucenia narządu przeszczepionego z innego organizmu. Jest również szeroko stosowany po przeszczepieniu szpiku kostnego. Takie leczenie jest niezwykle ważne w celu zapobiegania chorobie, a także w ostrej fazie.

Komplikacje

Występują również przewlekłe reakcje przeszczepu na nowego gospodarza, które inaczej nazywane są powikłaniami immunosupresyjnej terapii kłębuszkowego zapalenia nerek. Wynika to z faktu, że to system dawcy zaczyna negatywnie wpływać na organizm pacjenta. Niestety terapia immunosupresyjna niesie za sobą negatywne konsekwencje, zwiększa ryzyko wystąpienia choroby zakaźnej, dlatego technikę tę należy łączyć z innymi środkami, które mają na celu zmniejszenie ryzyka infekcji.

Leczenie

Specyficzna terapia immunosupresyjna ma do dyspozycji cytostatyki, glikokortykoidy. Leki te są drugorzędne, jak Sirolimus, Takrolimus i inne. Równolegle stosuje się inne środki, takie jak przeciwciała monoklonalne. Mają na celu pozbycie się negatywnych wpływów na pewnym poziomie komórkowym w układzie odpornościowym.

Utrzymująca się immunosupresja

Istnieje wiele wskazań do leczenia immunosupresyjnego w kłębuszkowym zapaleniu nerek. Ale najważniejsze jest to, że ta procedura powinna zapewnić jak najdłuższą oczekiwaną długość życia po przeszczepie, który został umieszczony w ludzkim ciele. A to z kolei jest stanowczym i jednocześnie odpowiednim tłumieniem odporności w momencie zagrożenia. W ten sposób skutki uboczne są zminimalizowane.

Jeden zabieg można podzielić na kilka okresów, dozwolone są 2:

• Pierwsza ma miejsce do roku po uznaniu zabiegu za wczesne wsparcie. W tym okresie następuje stopniowe planowane zmniejszanie dawki leków immunosupresyjnych.
• Drugi okres jest dłuższy, przeprowadzany rok po kontynuowaniu funkcjonowania przeszczepionej nerki lub innego narządu. A w momencie, gdy immunosupresja staje się bardziej stabilna i wystarcza suplement pośredni, ryzyko powikłań ustaje.

Wybór leków

Zgodnie ze wszystkimi nowoczesnymi protokołami, które są związane z terapią supresyjną, mykofenolan jest również stosowany w celu uzyskania pozytywnego wyniku. W porównaniu z innymi odpowiednimi azatioprynami nie ma przejawów ostrego odrzucenia, są one o rząd wielkości mniejsze. Na podstawie tych obserwacji staje się jasne, że przeżywalność po przeszczepie wzrasta.

W zależności od pacjenta i jego specyficznego ryzyka identyfikuje się poszczególne leki immunosupresyjne. Ten rodzaj wyboru jest uważany za obowiązkowy, czego w żadnym wypadku nie można zignorować. Zamienniki są przepisywane na standardowe leki i jest to najlepsze rozwiązanie w przypadku nieskutecznego działania jednego lub drugiego doboru leków.

Cukrzyca nie jest rzadkością po przeszczepieniu narządu. Może to być spowodowane sterydami u pacjentów, u których dochodzi do upośledzenia przetwarzania glukozy, rozwija się cukrzyca pourazowa, w wyniku czego wskazane jest zmniejszenie dawki lub nawet całkowite zaprzestanie przyjmowania jakichkolwiek sterydów. Ale czasami zdarzają się sytuacje, w których ten środek nie pomaga, dlatego konieczne będzie przyjrzenie się innym opcjom leczenia.

Ostre odrzucenie przeszczepu

Ostre odbicie jest oznaką, że układ odpornościowy dał swoją nawracającą odpowiedź, która jest przeznaczona dla antygenów dawcy. Jeśli taki stan się pojawi, oznacza to, że istnieje wysokie ryzyko wzrostu kreatyniny. W konsekwencji oddawanie moczu staje się o rząd wielkości mniejsze, a ból i stwardnienie pojawiają się w obszarze transportu.

Przedstawione objawy techniczne są bardzo czułe, mają swoje specyficzne wskaźniki i cechy, które wpływają na terapię immunosupresyjną. Dlatego na pierwszym etapie leczenia konieczne jest wykluczenie wszelkich wtórnych przyczyn dysfunkcji. A w celu dokładnej weryfikacji ostrego odrzucenia przeszczepu konieczne jest wykonanie biopsji przeszczepionego narządu. Należy zauważyć, że generalnie biopsja jest idealnym badaniem po tak nietypowym leczeniu. Jest to konieczne, aby zapobiec nadmiernej diagnozie ostrego odrzucenia po krótkim czasie od przeszczepu.

Co zrobić po pierwszym epizodzie porażki?

W momencie pojawienia się pierwszego zaostrzenia, które z kolei nosi cechy odrzucenia komórkowego i zwiększa wrażliwość, lekarze zalecają stosowanie terapii pulsacyjnej jako leczenia. Pozwala w zasadzie zapobiec odrzuceniu. Aby wykonać to wydarzenie, stosuje się „Metyloprednizolon”. Skuteczność tej procedury ocenia się 48 lub 72 godziny po zabiegu. Uwzględnia się dynamikę poziomu kreatyniny. Eksperci zwracają uwagę na fakt, że już piątego dnia po rozpoczęciu kuracji poziom kreatyniny wraca do pierwotnej pozycji.

Są takie przypadki, że pozostają przez cały okres ostrego odrzucenia. Ale jednocześnie z terapią należy upewnić się, że stężenie jest w dopuszczalnym zakresie. Jeśli chodzi o dawkę „mykofenolanów”, w żadnym wypadku nie powinna być ona niższa niż zalecana dawka. Jeśli rozwinie się ostre odrzucenie bez korzeni, niezależnie od tego, czy jest odpowiednio utrzymywane, czy nie, należy dokonać konwersji na takrolimus.

Jeśli chodzi o wielokrotną terapię pulsacyjną, działa ona tylko w przypadku ostrego odrzucenia, ale należy wziąć pod uwagę, że ta metoda jest stosowana nie więcej niż dwa razy. Niestety drugi okres odrzucenia wymaga dużej ekspozycji na sterydy. Konieczne jest przepisanie leku, który będzie zwalczał przeciwciała.

Naukowcy zajmujący się tym problemem zalecają rozpoczęcie leczenia przeciwciałami natychmiast po rozpoczęciu terapii pulsacyjnej. Ale są inni zwolennicy tej teorii, sugerują, że trzeba poczekać kilka dni po zakończeniu terapii i dopiero wtedy stosować sterydy. Ale jeśli narząd zainstalowany w ciele zaczyna degradować swoją pracę, oznacza to, że konieczna jest zmiana przebiegu leczenia.

Prawidłowe leczenie podczas przewlekłego urazu przeszczepu

Jeśli przeszczep stopniowo zaczyna nie spełniać swoich funkcji, oznacza to, że wystąpiły odchylenia od normy lub wystąpiło zwłóknienie, odczuwalne jest chroniczne odrzucenie.

Aby uzyskać dobry wynik po przeszczepie, należy racjonalnie wykorzystać wszystkie współczesne możliwości, zastosować terapię immunosupresyjną i zastosować złożoną technikę medyczną. Przeprowadzaj na czas diagnozę, monitoruj i wykonuj leczenie zapobiegawcze. W przypadku niektórych rodzajów zabiegów zaleca się stosowanie kremów przeciwsłonecznych. A terapia immunosupresyjna w tym przypadku będzie znacznie skuteczniejsza.

Jak w każdym innym kierunku, leki immunosupresyjne mają skutki uboczne. Wszyscy doskonale zdają sobie sprawę, że przyjmowanie absolutnie każdego leku może wywołać w organizmie nieprzyjemne objawy, o których trzeba się najpierw dowiedzieć i być gotowym do walki.

Podczas stosowania leków przeznaczonych do leczenia szczególną uwagę zwraca się na nadciśnienie tętnicze. Pragnę zwrócić uwagę na fakt, że w przypadku długotrwałego leczenia znacznie częściej wzrasta ciśnienie krwi, występuje to u prawie 50% pacjentów.

Nowo opracowane leki immunosupresyjne mają mniej skutków ubocznych, ale niestety czasami ich wpływ na organizm prowadzi do tego, że u pacjenta rozwija się zaburzenie psychiczne.

„Azatiopryna”

W terapii immunosupresyjnej kłębuszkowego zapalenia nerek lek ten jest stosowany od 20 lat, co należy wziąć pod uwagę. Hamuje syntezę DNA i RNA. W wyniku wykonanej pracy dochodzi do naruszenia podczas podziału dojrzałych limfocytów.

„Cyklosporyna”

Ten lek jest peptydem pochodzenia roślinnego. Pozyskiwany jest z grzybów. Ten lek jest zaangażowany w to, że zakłóca syntezę i blokuje niszczenie limfocytów i ich dystrybucję w organizmie.

„Takrolimus”

Lek przeciwgrzybiczy. W rzeczywistości wykonuje ten sam mechanizm działania, co poprzednie środki, ale niestety w wyniku stosowania tego leku wzrasta ryzyko cukrzycy. Niestety lek ten jest mniej skuteczny w okresie rekonwalescencji po przeszczepie wątroby. Ale jednocześnie ten lek jest przepisywany w przypadku przeszczepu nerki i jest na etapie odrzucenia.

„Syrolimus”

Ten lek, podobnie jak dwa poprzednie, ma pochodzenie grzybicze, ale ma inny mechanizm działania na organizm ludzki. Zajmuje się tym, co niszczy proliferację.

Sądząc po opiniach zarówno pacjentów, jak i lekarzy, okazuje się, że terminowe stosowanie leków podczas przeszczepu jest gwarancją zwiększenia szansy przeżycia przeszczepionego narządu i zapobieżenia ewentualnym przyczynom jego odrzucenia.

Przez pierwszy okres pacjent jest pod ścisłym nadzorem specjalistów, stale monitorują stan zdrowia pacjenta, rejestrują różne reakcje na określone bodźce, wszystko jest konieczne, aby w razie pierwszych oznak odrzucenia przeszczepionego organ, podejmowane są próby, aby temu zapobiec.

Definicja

Przeszczep nerki - operacja chirurgiczna polegająca na przeszczepieniu nerki otrzymanej od innej osoby lub zwierzęcia (dawcy) do organizmu ludzkiego. Jest stosowany jako metoda w końcowym stadium u ludzi. Najczęstszy wariant nowoczesnego przeszczepu nerki u ludzi: heterotopowy, allogeniczny (od innej osoby). W Donieckim Centrum Transplantacji wykonuje się przeszczepy nerek u pacjentów cierpiących na cukrzycę, choroby ogólnoustrojowe i inne czynniki ryzyka. Centrum wykonywało przeszczepy nerki pacjentom ze wszystkich regionów Ukrainy, a także z krajów bliskich i dalekich zagranicy.

Fabuła

Po raz pierwszy w eksperymencie przeszczep nerki zwierzęciu został wykonany przez węgierskiego chirurga Emericha Ullmana w 1902 roku. Niezależnie od niego, doświadczenia z przeszczepieniem nerki w eksperymencie, jej konserwacją i techniką wykonywania zespoleń naczyniowych przeprowadził w latach 1902-1914 Alexis Carrel. Opracował podstawowe zasady konserwacji narządu dawcy, jego perfuzji. Za swoją pracę nad transplantacją narządów Alexis Carrel otrzymał w 1912 roku Nagrodę Nobla. Pierwszą próbę przeszczepienia organu od zwierzęcia do człowieka podjął Mathieu Jabouley, który przeszczepił nerkę świni pacjentowi z zespołem nerczycowym, który zakończył się śmiercią. W pierwszych latach XX wieku podejmowano inne próby przeszczepiania narządów od zwierząt (świnie, małpy) ludziom, również nieudane.

W 1933 w Chersoniu Yu.Yu. Voronoi jako pierwszy na świecie podjął próbę przeszczepu nerki z człowieka na człowieka. Przeszczepił nerkę z ciała 60-letniego mężczyzny, który zmarł 6 godzin wcześniej, młodej 26-letniej dziewczynie, która zażyła chlorek rtęci w celach samobójczych. Nerka została przeszczepiona jako środek tymczasowy podczas fazy bezmoczu ostrej niewydolności nerek, w udo pacjenta. Niestety, Voronoi nie miał danych na temat niezdolności do życia nerki po długotrwałym ciepłym niedokrwieniu, co doprowadziło do naturalnie nieudanego wyniku operacji, pacjent zmarł.

Pierwszy udany przeszczep nerki został wykonany przez Josepha Murraya pod kierownictwem internisty Johna Merrilla, który jest pokrewnym przeszczepem nerki. W 1954 roku młody człowiek, Richard Herrick, trafił do szpitala z niewydolnością nerek. Miał brata bliźniaka, Ronalda. Po ustabilizowaniu się stanu Richarda zespół chirurgów przeprowadził między braćmi próbny przeszczep skóry, aby potwierdzić tożsamość fenotypów ich tkanek. Nie było odrzucenia. W tym samym roku wykonano przeszczep nerki, Richard przeżył 9 lat po operacji i zmarł z powodu nawrotu choroby podstawowej. Ronald żyje do dziś.

W 1959 r. dokonano pierwszego przeszczepu nerki od niespokrewnionego dawcy pośmiertnie. W celu stłumienia układu odpornościowego zastosowano napromienianie całego ciała. Odbiorca żył 27 lat po operacji.

31 grudnia 1972 Hartmann Stechelin odkrywa nowy lek immunosupresyjny cyklosporyna, po raz pierwszy z powodzeniem zastosowana w klinice w 1980 roku. To otworzyło nową erę transplantacji.

Wskazania

Wskazaniem do przeszczepu nerki jest schyłkowa faza przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, nefropatii cukrzycowej, policystycznej choroby nerek, urazów i chorób urologicznych, wrodzonych chorób nerek. Pacjenci ze schyłkową fazą przewlekłego chlomerulonephr są poddawani ratującej życie terapii nerkozastępczej, która obejmuje przewlekłą dializę otrzewnową i przeszczep nerki. Przeszczep nerki, w porównaniu z pozostałymi dwoma opcjami, ma najlepsze wyniki pod względem oczekiwanej długości życia (wydłużając ją 1,5-2 razy w porównaniu z innymi opcjami terapii nerkozastępczej), jakości. Przeszczep nerki jest opcją z wyboru u dzieci, ponieważ rozwój dziecka poddanego hemodializie jest znacząco zaburzony

Przeciwwskazania

We współczesnych warunkach nie ma jednego poglądu na przeciwwskazania do przeszczepu nerki, a lista przeciwwskazań do przeszczepu może być różna w różnych ośrodkach. Najczęstsze przeciwwskazania do przeszczepu nerki to:

Bezwzględne przeciwwskazania:

1. Odwracalny proces patologiczny w nerkach

2. Możliwość utrzymania życia pacjenta przy pomocy terapii zachowawczej

3. Ciężkie powikłania pozanerkowe (choroby naczyń mózgowych lub wieńcowych, nowotwory)

4. Aktywny proces zakaźny

5. Aktywne kłębuszkowe zapalenie nerek

6. Wcześniejsze uczulenie na tkankę dawcy

7. Nowotwory złośliwe

8. Zakażenie wirusem HIV

Względne przeciwwskazania:

1. Starość

2. Okluzja naczyń biodrowych

3. Cukrzyca

4. Ciężka choroba psychiczna Zmiany osobowości w przewlekłej psychozie, narkomanii i alkoholizmie, które nie pozwalają pacjentowi na przestrzeganie przepisanego schematu

5. Choroby pozanerkowe będące w fazie dekompensacji, które mogą zagrażać w okresie pooperacyjnym, np. czynna choroba wrzodowa żołądka lub niewyrównana niewydolność serca.

Etap dawcy

Przeszczep nerki można uzyskać od żyjących dawców spokrewnionych lub dawców zwłok. Głównym kryterium wyboru przeszczepu jest zgodność grup krwi AB 0. Dawcy nie powinni być zakażeni infekcjami zakaźnymi (kiła, HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B, C). Obecnie, w obliczu światowego niedoboru dawców narządów, wymagania dla dawców są rewidowane. Tak więc za dawców częściej brano pod uwagę umierających starszych pacjentów z cukrzycą, którzy mieli w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, epizody niedociśnienia w okresie agonalnym i przedagonalnym. Tacy dawcy nazywani są dawcami marginalnymi lub dawcami o rozszerzonych kryteriach. Najlepsze wyniki osiąga się przy przeszczepieniu nerki od żywych dawców, jednak większość pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, zwłaszcza dorośli, nie ma wystarczająco młodych i zdrowych krewnych, którzy są w stanie oddać swój narząd bez narażania zdrowia. Pośmiertne dawstwo narządów to jedyny sposób, aby zapewnić opiekę nad przeszczepami większości potrzebujących jej pacjentów. Nefrektomia dawcy żywego izolowana jest metodą laparoskopowej nefrektomii i nefrektomii otwartej. Dawcy pośmiertni poddawani są operacjom eksplantacji przeszczepu nerki w izolacji lub w ramach operacji pobrania wielu narządów do przeszczepu.

Po lub w trakcie usunięcia przeszczepu nerki przeprowadza się jego farmakologiczną konserwację na zimno. Aby zachować żywotność narządu dawcy, należy go wypłukać z krwi i poddać perfuzji roztworem konserwującym. Obecnie najczęściej spotykane są Kustodiol, EuroCollins.

Najczęściej przechowywanie przeszczepów odbywa się zgodnie z techniką bezperfuzyjną w systemie „pakiety potrójne”- narząd umyty roztworem konserwującym umieszcza się w sterylnej plastikowej torebce z konserwantem, worek ten umieszcza się w drugiej torebce wypełnionej sterylną owsianką śnieżną (szlam), drugą torebkę umieszcza się w trzeciej torebce z lodowatą solą fizjologiczną. Narząd w potrójnych workach przechowuje się i transportuje w pojemniku termicznym lub lodówce w temperaturze 4-6°C. Większość ośrodków określa maksymalny okres zimnego niedokrwienia (od początku konserwacji przeszczepu do początku przepływu w nim krwi) jednak po 72 godzinach najlepsze efekty daje przeszczep nerki w pierwszych dniach po jej usunięciu.

Czasami stosuje się technikę perfuzyjną do przechowywania nerki dawcy, opracowaną w 1906 roku przez Alexisa Carrela. W tym przypadku narząd jest podłączony do maszyny, która wykonuje ciągłe pulsacyjne mycie narządu roztworem konserwującym. Takie przechowywanie zwiększa koszty, ale poprawia wynik przeszczepu, zwłaszcza w przypadku wykorzystania nerek od dawców marginalnych.

Etap odbiorcy

W nowoczesnych warunkach zawsze wykonuje się przeszczep heterotopowy. Przeszczep umieszcza się w dole biodrowym. Istnieje kilka podejść do wyboru strony do przeszczepu. Prawa strona, ze względu na bardziej powierzchowne położenie żyły biodrowej, jest bardziej preferowana do przeszczepu, dlatego niektóre ośrodki zawsze korzystają z prawej strony. Najczęściej jednak prawą nerkę przeszczepia się w lewo, lewą w prawą, co jest wygodniejsze w tworzeniu zespoleń naczyniowych. Z reguły nerka znajduje się w tkance zaotrzewnowej, jednak w niektórych przypadkach śródotrzewnowe położenie przeszczepu stosuje się u małych dzieci, po licznych wcześniejszych przeszczepach. Zazwyczaj nerka znajduje się w dole biodrowym. W tym przypadku zespolenie tętnic nakłada się na tętnice biodrowe (wewnętrzne, zewnętrzne lub wspólne), żylne z żyłami biodrowymi. Jednak w obecności zmian bliznowatych, patologii urologicznej czasami narząd jest umieszczony wyżej w przestrzeni zaotrzewnowej. W tym przypadku zespolenie tętnicze nakłada się na aortę, żylną z żyłą główną dolną. Zespolenie dróg moczowych wykonuje się poprzez połączenie moczowodu pacjenta z miednicą przeszczepu. Zwykle własne nerki pacjenta nie są usuwane, z wyjątkiem następujących przypadków:

Rozmiar lub pozycja własnej nerki przeszkadza w umieszczeniu przeszczepu

Pacjenci z zespołem policystycznych nerek mają duże torbiele, które spowodowały ropienie lub krwawienie

Wysokie nadciśnienie nerczycowe oporne na leczenie zachowawcze

Postęp operacji

Dostęp jest nacięciem łukowatym przyodbytniczym lub w kształcie sztyftu, zaczynającym się prawie od linii środkowej 2 palców nad łonem i wznoszącym się i wychodzącym nieco na zewnątrz mięśnia prostego brzucha. Mięśnie nacina się nożem elektrycznym. Tętnica nadbrzusza dolna w dolnej części ściany brzucha jest skrzyżowana między dwoma podwiązkami. Więzadło okrągłe macicy jest dzielone, a powróz nasienny jest noszony na uchwycie i wciągany przyśrodkowo. Worek otrzewnowy przesuwa się przyśrodkowo. m.psoa narażony. Pęczek naczyniowy zostaje zmobilizowany. Podczas izolowania naczyń konieczne jest staranne podwiązanie i przekroczenie naczyń limfatycznych, które zaplątują wiązkę biodrową. Wiązka biodrowa jest izolowana i sprawdzana.

Najczęściej do przeszczepu stosuje się tętnicę biodrową wewnętrzną. Jest izolowany przed rozgałęzieniem, gałęzie są wiązane i zszywane. Tętnicę przecina się pod kleszczami DeBakey-Blalock. Zmobilizować żyłę biodrową zewnętrzną. Dla wygody dobrze jest zainstalować w ranie zwijacze pierścieniowe.

Narząd dawcy wyjmuje się z worków na tackę ze sterylnym śniegiem. Przydziel i przetwórz tętnicę i żyłę przeszczepu, bandażuj boczne gałęzie. Nadmiar tkanki jest usuwany, utrzymując tłuszcz w okolicy miednicy, moczowód jest starannie przetwarzany, zachowując jego włókno.

Etap nakładania zespoleń naczyniowych. Lepiej jest najpierw nałożyć żylne zespolenie, ponieważ znajduje się ono głęboko w ranie. Do jego tworzenia stosuje się różne techniki, na przykład zespolenie w 2 wątkach lub w 4 wątkach. Po wykonaniu zespolenia żyła w bramce zostaje zaciśnięta, rozpoczyna się przepływ krwi. Następnie powstaje zespolenie tętnicze. Zespolenie wykonuje się metodą spadochronową lub konwencjonalnym szwem ciągłym w 2 niciach. Technikę mikrochirurgiczną stosuje się w celu włączenia tętnic pomocniczych. Mogą być przyszyte zarówno do tułowia głównego, jak i unaczynione za pomocą tętnic nadbrzusznych.

Po zakończeniu zespoleń naczyniowych przepływ krwi zostaje włączony. Przy lekkim zimnym niedokrwieniu, po rozpoczęciu przepływu krwi, mocz zaczyna wypływać z moczowodu.

Etap nałożenia zespolenia dróg moczowych. Najczęściej zespolenie przeszczepionego moczowodu z pęcherzem biorcy wykonuje się według Litcha lub Ledbettera-Politano. Bańka jest napompowana powietrzem lub sterylnym roztworem. W obszarze dna wycina się mięśnie, stosuje się ciągłe zespolenie z błoną śluzową.

Następnie warstwę mięśniową pęcherza zszywa się, tworząc zastawkę przeciwrefluksową. Dobre wyniki uzyskuje się po zainstalowaniu stentów moczowodowych w kształcie litery S lub J (urecath) w miejscu zespolenia.

Umieszczenie przeszczepu. Przeszczep umieszcza się tak, aby żyła nerki nie była skręcona, tętnica tworzy łuk, a moczowód leży swobodnie i nie załamuje się.

wyjście z operacji. Łożysko przeszczepu jest drenowane pojedynczą grubą rurką, do której podłączony jest aktywny dren Redon. Szwy warstwowe na ranie.

odrzucenie przeszczepu

Odrzucenie przeszczepu może być:

1) nadostre (natychmiastowa niewydolność przeszczepu spowodowana wcześniejszym uczuleniem),

2) ostry (od tygodni do miesięcy, charakteryzujący się podwyższonym stężeniem kreatyniny w surowicy, nadciśnieniem, gorączką, tkliwością przeszczepu, przeciążeniem objętościowym i małym wydalaniem moczu; objawy te leczy się intensywną terapią immunosupresyjną)

3) przewlekłe (miesiące, lata; z następczą utratą funkcji i rozwojem nadciśnienia).

Powikłania terapii immunosupresyjnej

Azatiopryna

1. Supresja szpiku kostnego

2. Zapalenie wątroby

3. Nowotwór złośliwy

Cyklosporyna

1. Nefrotoksyczność

2. Hepatotoksyczność

4. Przerost dziąseł

5. Hirsutyzm

6. Chłoniak

Glikokortykosteroidy

1. Infekcja

2. Cukrzyca

3. Tłumienie nadnerczy

4. Euforia, psychoza

5. Wrzód trawienny

6. Nadciśnienie tętnicze

7. Osteoporoza

Terapię immunosupresyjną przeprowadza się u wszystkich pacjentów przed i po przeszczepie. Wyjątkiem są przypadki, w których dawca i biorca są bliźniakami jednojajowymi. Obecne podejścia do terapii immunosupresyjnej obejmują jednoczesne stosowanie kilku leków immunosupresyjnych i ich podawanie przed i po przeszczepie w celu zapobiegania i leczenia odrzucenia przeszczepu. Obecnie jako leki immunosupresyjne stosuje się kortykosteroidy, azatioprynę, cyklosporynę, przeciwciała mono- i poliklonalne. Leki te zapobiegają aktywacji odpowiedzi immunologicznej lub blokują efektorowe mechanizmy odporności.

ALE. Cyklosporyna- jeden z nowych, ale już szeroko stosowanych leków immunosupresyjnych. Jest przepisywany przed, w trakcie i po przeszczepie. Lek hamuje syntezę interleukiny-2, hamując w ten sposób proliferację cytotoksycznych limfocytów T. W dużych dawkach cyklosporyna ma działanie nefrotoksyczne, a przy długotrwałym stosowaniu powoduje pneumosklerozę. Mimo to, w porównaniu z kombinacją prednizonu i azatiopryny, cyklosporyna zmniejszyła odrzucenie przeszczepionej nerki w pierwszym roku o 10-15%. Odrzucenie przeszczepu w pierwszym roku przy użyciu cyklosporyny wynosi 10-20%. Cyklosporyna nie wpływa na późniejsze odrzucenie przeszczepu.

B. Takrolimus mechanizm działania jest podobny do cyklosporyny, ale różni się od niej budową chemiczną. Takrolimus hamuje aktywację i proliferację cytotoksycznych limfocytów T poprzez hamowanie wytwarzania interleukiny-2 i interferonu gamma. Lek jest skuteczny w niższych dawkach niż cyklosporyna, ale ma również działanie nefrotoksyczne, więc nie został jeszcze rozpowszechniony. Obecnie lek przechodzi badania kliniczne w przeszczepach nerek, wątroby i serca. Wstępne wyniki wskazują, że takrolimus jest wysoce skuteczny w ostrym i przewlekłym odrzuceniu po przeszczepieniu wątroby. Takrolimus w większym stopniu niż cyklosporyna opóźnia odrzucenie przeszczepu i zwiększa przeżycie pacjentów. Ponadto wyznaczenie takrolimusu pozwala zmniejszyć dawkę kortykosteroidów, a czasem całkowicie je anulować.

W. Muromonab-CD3 jest preparatem mysich przeciwciał monoklonalnych przeciwko CD3, które są ściśle związane z receptorem rozpoznającym antygen ludzkich limfocytów T. Po związaniu z przeciwciałem CD3 czasowo znika z powierzchni limfocytów T, co uniemożliwia ich aktywację. Po pewnym czasie CD3 pojawia się ponownie na powierzchni limfocytów T, ale pozostaje zablokowany przez muromonab-CD3. Lek stosuje się do odrzucania przeszczepu w przypadkach, gdy kortykosteroidy są nieskuteczne. Wykazano, że znacznie zmniejsza liczbę limfocytów CD3 we krwi i hamuje reakcję odrzucenia przeszczepu. Muromonab-CD3 stosuje się zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu odrzucenia przeszczepu. Lek ma poważne skutki uboczne: może powodować obrzęk płuc i zaburzenia neurologiczne. U niektórych pacjentów w surowicy pojawiają się przeciwciała przeciwko muromonab-CD3, które ją inaktywują. Aby ocenić skuteczność leczenia, mierzy się liczbę limfocytów CD3 we krwi. Jeśli przeszczep zostanie ponownie odrzucony, ponowne uruchomienie muromonabu-CD3 następuje tylko w przypadku braku oznak immunizacji, co wymaga specjalnych badań.

G. Przeciwciała poliklonalne wobec limfocytów, takie jak immunoglobulina antylimfocytowa i immunoglobulina antytymocytarna, uzyskuje się z surowic królików i innych zwierząt po immunizacji ludzkimi limfocytami lub komórkami grasicy. Mechanizm działania przeciwciał poliklonalnych polega na zniszczeniu limfocytów i zmniejszeniu ich liczby we krwi. Leki te są stosowane zarówno w celach profilaktycznych, jak i terapeutycznych. Immunoglobuliny antylimfocytarne i antytymocytowe zwiększają ryzyko infekcji. Możliwe są również inne powikłania, takie jak małopłytkowość, związana z obecnością w preparatach przeciwciał o różnej specyficzności. Leczenie tymi lekami może spowodować fałszywie dodatni wynik testu limfocytotoksycznego. Ponieważ przeciwciała egzogenne utrudniają wykrycie własnych przeciwciał biorcy przeciwko antygenom dawcy, tego badania nie przeprowadza się podczas leczenia immunoglobuliną antylimfocytarną. Aktywność immunoglobuliny antylimfocytarnej, podobnie jak innych leków pochodzenia biologicznego, jest niestabilna.

W leczeniu chorób reumatycznych czasami stosuje się leki cytostatyczne, w szczególności azatioprynę, metotreksat, cyklofosfamid. Leki te mają stosunkowo szybkie i nieswoiste działanie cytostatyczne, szczególnie wyraźne w odniesieniu do komórek szybko proliferujących, w tym komórek limfoidalnych.

Następujące podstawowe zasady terapii immunosupresyjnej:

• wiarygodność diagnozy;
• obecność dowodów;
• brak przeciwwskazań;
• odpowiednie kwalifikacje lekarza;
• zgoda pacjenta;
• systematyczne monitorowanie pacjenta podczas leczenia.

Immunosupresanty są uważane za „leki rezerwowe” i tradycyjnie są stosowane jako ostatnie spośród środków terapii patogenetycznej. Podstawa ich powołania jest zasadniczo taka sama jak w przypadku glikokortykosteroidów u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, rozsianymi chorobami tkanki łącznej i układowym zapaleniem naczyń.

Specyficzne wskazania do leczenia immunosupresyjnego tych chorób to ich ciężki, zagrażający życiu lub upośledzający przebieg, zwłaszcza z uszkodzeniem nerek i ośrodkowego układu nerwowego, a także z opornością na długotrwałą steroidoterapię, uzależnienie od steroidów z koniecznością ciągłego przyjmowania zbyt dużych dawek podtrzymujących glikokortykosteroidów, przeciwwskazania do ich powołania lub słaba tolerancja leku.

Terapia immunosupresyjna pozwala zmniejszyć dzienną dawkę glikokortykosteroidów do 10-15 mg prednizolonu lub nawet zaprzestać ich stosowania. Dawki leków immunosupresyjnych powinny być niskie do umiarkowanych, a leczenie powinno być ciągłe i przedłużone. Po osiągnięciu remisji choroby pacjent kontynuuje przyjmowanie leku w minimalnej dawce podtrzymującej przez długi czas (do 2 lat).

Przeciwwskazaniami do powołania leków immunosupresyjnych są współistniejące zakażenia, w tym utajone i przewlekłe ogniskowe, ciąża, laktacja, zaburzenia hematopoetyczne (hemocytopenia).

Wśród niepożądanych skutków ubocznych, wspólne dla wszystkich leków immunosupresyjnych, odnosić się zahamowanie czynności szpiku kostnego, rozwój infekcji, teratogenność, rakotwórczość. Ze względu na nasilenie działań niepożądanych zaleca się następującą kolejność stosowania leków immunosupresyjnych: azatiopryna, metotreksat, cyklofosfamid.

Azatiopryna jest analogiem puryn i należy do antymetabolitów. Lek podaje się doustnie w dawce 2 mg na 1 kg masy ciała na dzień. Efekt terapeutyczny objawia się 3-4 tygodnie po rozpoczęciu terapii. Po osiągnięciu wyraźnej poprawy dawka leku zmniejsza się do utrzymania - 25-75 mg / dzień. Wśród działań niepożądanych specyficznych dla azatiopryny najczęstsze są zapalenie wątroby, zapalenie jamy ustnej, niestrawność i zapalenie skóry.

Metotreksat- antagonista kwasu foliowego, który podobnie jak azatiopryna należy do grupy antymetabolitów. Lek jest przepisywany doustnie lub pozajelitowo w dawce 5-15 mg na tydzień (podzielonej na trzy dawki). Pozytywny efekt obserwuje się 3-6 tygodni po rozpoczęciu leczenia. W celu uniknięcia uszkodzenia nerek niepożądane jest łączenie metotreksatu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Poprawę kliniczną można osiągnąć stosując niskie dawki metotreksatu, które prawie nie powodują poważnych powikłań, co uważa się za podstawę przepisywania go pacjentom nie tylko z reumatoidalnym zapaleniem stawów, ale także z łuszczycowym zapaleniem stawów w ciężkich, postępujących postaciach choroby, które są oporne na leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i podstawowymi. Spośród działań niepożądanych charakterystycznych dla metotreksatu należy zwrócić uwagę na wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, depigmentację skóry, łysienie, zwłóknienie wątroby i zapalenie pęcherzyków płucnych.

Cyklofosfamid odnosi się do środków alkilujących i jest bardzo skutecznym, ale najniebezpieczniejszym lekiem wśród leków immunosupresyjnych. Lek ten jest wskazany głównie w leczeniu ciężkich postaci układowego zapalenia naczyń, zwłaszcza ziarniniakowatości Wegenera i guzkowego zapalenia tętnic, w przypadku nieskuteczności glikokortykosteroidów i innych leków. Zazwyczaj cyklofosfamid podaje się doustnie w dawce 2 mg na 1 kg masy ciała dziennie, ale w ciągu pierwszych kilku dni można go podawać dożylnie w dawce 3-4 mg na 1 kg masy ciała. Oznaki efektu terapeutycznego obserwuje się po 3-4 tygodniach. Po ustabilizowaniu obrazu klinicznego dawkę dobową stopniowo zmniejsza się do dawki podtrzymującej -25-50 mg/dobę. Skutki uboczne charakterystyczne dla cyklofosfamidu obejmują odwracalne łysienie, nieregularne miesiączki, azoospermię, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego i raka pęcherza moczowego. Aby zapobiec uszkodzeniu pęcherza, zaleca się, przy braku wskazań, profilaktycznie przyjmować dziennie do 3-4 litrów płynów. W niewydolności nerek dzienna dawka cyklofosfamidu jest zmniejszona.