Połączona terapia przeciwnadciśnieniowa: stan wiedzy. Leki hipotensyjne – klasyfikacja, lista leków najnowszej generacji

Co
przy wyborze terapii hipotensyjnej należy przepisać leki w przypadku:
Pierwsza linia? Nauka wciąż rozwija różne metody i podejścia,
testowane są nowe grupy leków. Różni lekarze mogą mieć swój własny schemat
leczenie. Istnieją jednak ogólne koncepcje oparte na statystykach i badaniach.

Na początkowym etapie

W nieskomplikowanych przypadkach lekowa terapia przeciwnadciśnieniowa
często zaczynają od stosowania sprawdzonych „konwencjonalnych” leków: beta-blokerów i
diuretyki. W badaniach na dużą skalę z udziałem 48 000 pacjentów
wykazano, że stosowanie leków moczopędnych, beta-blokerów zmniejsza ryzyko
krążenie mózgowe, nagła śmierć, zawał mięśnia sercowego.

Alternatywny
opcja - użycie kaptoprylu. Według nowych danych częstotliwość występowania
zawały serca, udary, zgony w wyniku leczenia konwencjonalnego lub
przy użyciu kaptoprylu prawie tak samo. Ponadto dla specjalnej grupy
pacjenci, którzy wcześniej nie byli leczeni lekami przeciwnadciśnieniowymi, kaptoprilem
wykazuje wyraźną przewagę nad konwencjonalną terapią, znacznie zmniejszając krewną
ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych o 46%.

Długotrwałe stosowanie fozynoprylu u pacjentów z cukrzycą, a także tętniczo
nadciśnienie wiąże się również ze znacznym zmniejszeniem ryzyka zgonu, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu,
zaostrzenie dusznicy bolesnej.

Terapia przerostu lewego
komora serca

W
jako terapia hipotensyjna wielu lekarzy praktykuje stosowanie
inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE). Te leki mają
właściwości kardioprotekcyjne i prowadzą do zmniejszenia masy mięśnia sercowego LV (lewa komora). Na
badanie stopnia wpływu różnych leków na mięsień sercowy lewej komory
stwierdzono, że najbardziej wyraźny jest odwrotny stopień rozwoju jego przerostu
znajduje się w inhibitorach ACE, ponieważ antyotensyna-2 kontroluje wzrost, hipertrofię
kardiomiocyty i ich podział. Oprócz działania kardioprotekcyjnego inhibitory ACE
mają działanie nefroprotekcyjne. To ważne, bo mimo wszystkich sukcesów
terapia przeciwnadciśnieniowa, liczba pacjentów, u których rozwinie się terminalny
nasilająca się niewydolność nerek (w porównaniu do lat osiemdziesiątych)
4 razy).

Terapia antagonistami wapnia

Coraz częściej używane
jako antagoniści wapnia pierwszego rzutu. Na przykład, kiedy
izolowane ogólnoustrojowe nadciśnienie tętnicze (AH) skuteczna dihydropirydyna
długoterminowe blokery
działanie kanałów wapniowych. Czteroletnie badanie 5000 pacjentów wykazało znaczący efekt
nitrendypina na częstość występowania udaru mózgu. W innym badaniu podstawowe
Lek był długo działającym antagonistą wapnia, felodypiną. 19 000
pacjenci byli obserwowani przez cztery lata. Gdy BP spada
(ciśnienie krwi) korzystne efekty wzrosły, nie było
znaczne zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz
zwiększona częstotliwość nagłych zgonów. Badanie „SystEur”, in
w którym uczestniczyło 10 rosyjskich ośrodków, również wykazał 42% zmniejszenie częstości występowania udarów
podczas stosowania nizoldypiny.

Antagoniści
wapń są również skuteczne w nadciśnieniu płucnym (jest to układowe
nadciśnienie tętnicze u pacjentów z obturacyjną chorobą płuc).
Nadciśnienie płucne rozwija się kilka lat po wystąpieniu choroby płucnej
chorób i istnieje wyraźny związek między zaostrzeniem procesu płucnego a
wzrasta ciśnienie. Korzyści z antagonistów wapnia w nadciśnieniu płucnym
jest to, że zmniejszają niedotlenienie za pośrednictwem wapnia
zwężenie naczyń krwionośnych. Zwiększa dostarczanie tlenu do tkanek, zmniejsza
niedotlenienie nerek, ośrodek naczynioruchowy, obniżone ciśnienie krwi, a także
obciążenie następcze i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Ponadto antagoniści
wapń zmniejsza syntezę histaminy, kinin, serotoniny w tkankach, obrzęk błon śluzowych
oskrzela i niedrożność oskrzeli. Dodatkowa korzyść ze stosowania antagonistów wapnia (w szczególności
isradypina) - ich zdolność do zmiany procesów metabolicznych u pacjentów z nadciśnieniem.
Normalizując lub obniżając ciśnienie krwi, leki te mogą zapobiegać rozwojowi
dyslipidemia, tolerancja glukozy i insuliny.

Na
antagoniści wapnia wykazali wyraźny związek między dawką a stężeniem w osoczu
działanie hipotensyjne krwi i farmakologiczne. Zwiększając dawkę leku,
można niejako kontrolować efekt hipotensyjny, zwiększając go lub zmniejszając. Do
długotrwałe leczenie nadciśnienia, długotrwałe leki o niskim
szybkość wchłaniania (amlodypina, postać przedłużona żołądkowo-jelitowa)
nifedypina lub osmoadolat, długo działająca postać felodypiny). Na
korzystanie z tych środków następuje płynne rozszerzenie naczyń krwionośnych bez odruchu
aktywacja układu współczulno-nadnerczowego, uwalnianie katecholamin, odruchowa tachykardia
i zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Niezalecane jako leki pierwszego wyboru w oparciu o tolerancję
leki rozszerzające naczynia o działaniu miototropowym, ośrodkowe alfa-2-adrenergiczne
agonistów, obwodowych agonistów adrenergicznych.

Do cytowania: Karpow Yu.A., Starostin I.V. Połączona terapia przeciwnadciśnieniowa: stan wiedzy // BC. 2012. Nr 25. S. 1283

Wzrost ciśnienia krwi (BP) jest wynikiem złożonej interakcji czynników genetycznych i środowiskowych prowadzących do aktywacji i/lub tłumienia systemów regulacji ciśnienia. Złożoność mechanizmów zapewniających kontrolę ciśnienia, o której po raz pierwszy wspomniał Irvine Page, znacząco wpływa na różnice w indywidualnej wrażliwości na terapię hipotensyjną. Ogromna liczba opcji nadciśnienia tętniczego (AH) sprawia, że ​​prawie niemożliwe jest, z nielicznymi wyjątkami, określenie konkretnej opcji podwyższenia ciśnienia krwi w codziennej praktyce lekarza, który decyduje o wyborze leczenia.

Nadciśnienie jest z definicji zaburzeniem hemodynamicznym, a wzrost obwodowego oporu naczyniowego jest charakterystyczną cechą hemodynamiczną podwyższonego BP. Zrozumienie tego faktu doprowadziło do odkrycia i opracowania specjalnej klasy leków rozszerzających naczynia krwionośne o ukierunkowanym mechanizmie działania, chociaż wiele wcześniej stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych miało również działanie rozszerzające naczynia krwionośne, na przykład blokując aktywność współczulnego układu nerwowego. Pierwszym nieswoistym środkiem rozszerzającym naczynia była hydralazyna, następnie wazodylatatory blokujące kanały wapniowe komórek mięśni gładkich naczyń (antagoniści wapnia - AA), postsynaptyczne receptory α-adrenergiczne neuronów obwodowych współczulnego układu nerwowego (α-blokery) układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) (inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE), blokery receptora angiotensyny (ARB) i wreszcie bezpośrednie inhibitory reniny (RIR).
Działanie rozszerzające naczynia jest również nieodłącznie związane z diuretykami tiazydowymi (TD), które poprzez zmniejszenie zawartości sodu w komórkach mięśni gładkich naczyń zmniejszają ich wrażliwość na wazopresory - katecholaminy itp. Przy stosowaniu leków hipotensyjnych w heterogennej populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym selektywność substancji czynnych i ich inne cechy prowadzą do nieprzewidywalnego spadku ciśnienia tętniczego u każdego pacjenta z osobna. Na przykład wyznaczenie inhibitora ACE pacjentowi z nadmierną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron z powodu zwężenia tętnicy nerkowej doprowadzi do znacznego obniżenia ciśnienia krwi i upośledzenia funkcji nerek. Z kolei wyznaczenie inhibitorów ACE osobom starszym i ludziom rasy Negroid (którzy w większości przypadków mają obniżony poziom aktywności RAAS) doprowadzi tylko do niewielkiego spadku ciśnienia krwi. Najczęściej „fenotyp” nadciśnienia u konkretnego pacjenta pozostaje nieokreślony.
Niedawna metaanaliza 354 kontrolowanych placebo badań różnych schematów monoterapii przeciwnadciśnieniowej u specjalnie wybranych pacjentów z nadciśnieniem (n=56 000) wykazała średni skorygowany o placebo spadek skurczowego BP o 9,1 mmHg. i rozkurczowe ciśnienie krwi - o 5,5 mm Hg. . Te średnie wartości kryją szeroki zakres indywidualnych reakcji na terapię przeciwnadciśnieniową - od obniżenia SBP o 20-30 mm Hg. i aż nie ma efektu, a czasem nawet pewnego wzrostu ciśnienia krwi.
Drugim czynnikiem determinującym indywidualną odpowiedź na monoterapię hipotensyjną są indywidualne różnice w układach kontrregulacji BP aktywowane w odpowiedzi na spadek jego poziomu. W niektórych przypadkach taka reakcja może całkowicie zrekompensować spadek ciśnienia krwi. Zatem stosowanie monoterapii hipotensyjnej nie zawsze daje zadowalający efekt. Jaki powinien być następny krok w takiej sytuacji? Czy powinienem zwiększyć dawkę, zmienić lek, czy zastosować kombinację leków przeciwnadciśnieniowych?
Uzasadnienie zastosowania
skojarzona terapia hipotensyjna
Uzasadnienie stosowania terapii skojarzonej w nadciśnieniu jest wystarczająco jasne. Po pierwsze, w przeciwieństwie do monoterapii podawanej na ślepo, skojarzenie leków działających na różne układy regulacji ciśnienia krwi znacznie zwiększa prawdopodobieństwo jego skutecznego obniżenia. Po drugie, wyznaczenie kombinacji leków można traktować jako próbę zablokowania aktywacji układów kontrregulacyjnych, które przeciwdziałają spadkowi ciśnienia krwi podczas stosowania monoterapii (ryc. 1).
Po trzecie, znaczna część populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym cierpi na tzw. nadciśnienie umiarkowane lub ciężkie (stadium II), do tej grupy należą pacjenci ze skurczowym ciśnieniem tętniczym powyżej 160 mm Hg. i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi powyżej 100 mm Hg, co stanowi około 15-20% wszystkich pacjentów z nadciśnieniem. Pacjenci ci są narażeni na największe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wzrost ciśnienia krwi na każde 20 mm Hg. podwaja ryzyko takich zdarzeń.
Ryzyko nadciśnienia wzrasta wraz z wiekiem, wzrasta również odsetek pacjentów z nadciśnieniem II stopnia. Wiek wiąże się ze wzrostem odsetka pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, które jest przyczyną utraty elastyczności naczyń i wzrostu oporu naczyniowego.
Mimo pewnych różnic w zaleceniach, w części z nich leczenie skojarzone uważa się za terapię pierwszego rzutu, jednak tylko pod pewnymi warunkami. Takie miejsce terapii skojarzonej jest naturalne ze względu na ryzyko ciężkiego nadciśnienia, uznanie nieuchronności stosowania podwójnej (a czasem potrójnej) terapii w celu osiągnięcia docelowych wartości BP poniżej 140/90 mm Hg. oraz potrzeba szybkiego obniżenia ciśnienia krwi do bardziej akceptowalnego poziomu w celu zmniejszenia ryzyka.
W przypadku ciśnienia skurczowego o 20 mm Hg powyżej wartości docelowej i/lub rozkurczowego o 10 mm Hg powyżej wartości docelowej, Połączony Narodowy Komitet ds. Zapobiegania, Diagnostyki i Leczenia Wysokiego Ciśnienia Krwi (JNC-7) w Stanach Zjednoczonych zaleca rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego kombinacją dwóch leków. Podobne zalecenia zawarte są w najnowszych rosyjskich wytycznych, przy czym zalecenie stosowania skojarzonego leczenia hipotensyjnego pierwszego rzutu obejmuje pacjentów z niższym ciśnieniem tętniczym, wieloma czynnikami ryzyka, uszkodzeniem narządów docelowych, cukrzycą, chorobą nerek lub towarzyszącymi chorobami układu krążenia.
Istnieją obawy, że zastosowanie więcej niż jednego leku hipotensyjnego na początku leczenia może w niektórych przypadkach wywołać klinicznie istotne niedociśnienie i zwiększyć ryzyko zdarzeń wieńcowych. Analiza badań dotyczących leczenia nadciśnienia dostarczyła pewnych dowodów na istnienie związku w kształcie litery „J” między redukcją BP a ryzykiem sercowo-naczyniowym, jednak najwyraźniej dotyczy to pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, w tym pacjentów z rozpoznaną CAD, gdy wyraźna spadek ciśnienia tętniczego może prowadzić do słabej perfuzji mięśnia sercowego. Pacjenci z niepowikłanym nadciśnieniem zadowalająco tolerują niskie wartości BP, jak na przykład w badaniu Skurczowe nadciśnienie u osób starszych („Skurczowe nadciśnienie u osób starszych”), gdzie w grupie leczonej aktywnie skurczowe BP zostało obniżone do 60 mmHg. . Trwające badania mające na celu porównanie rozpoczęcia terapii hipotensyjnej z monoterapią podwójną i sekwencyjną ocenią bezpieczeństwo nowego podejścia.
Po czwarte, w porównaniu z monoterapią, terapia skojarzona może spowodować zmniejszenie zmienności BP. Dodatkowa analiza kilku randomizowanych badań wykazała, że ​​zmienność skurczowego ciśnienia tętniczego od wizyty do wizyty jest silnym i niezależnym od średniego predyktorem ciśnienia tętniczego zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Warto zauważyć, że AK i diuretyki wykazały największą skuteczność w zmniejszaniu takiej zmienności ciśnienia tętniczego i ryzyka udaru mózgu. Przeciwnie, β-adrenolityki zwiększały zmienność skurczowego ciśnienia tętniczego w sposób zależny od dawki i wykazywały najmniejszą skuteczność w zapobieganiu udarowi. Dodanie AA lub, w mniejszym stopniu, diuretyku do inhibitora RAAS zmniejsza zmienność skurczowego BP, co jest dodatkowym argumentem przemawiającym za terapią skojarzoną.
Kombinacje leków
Istnieje 7 klas leków przeciwnadciśnieniowych, z których każda obejmuje kilku przedstawicieli, więc istnieje duża liczba kombinacji (tabela 1). Poniżej połączenia zostaną przedstawione zgodnie z ich podziałem na racjonalne (preferowane), możliwe (akceptowalne) i niedopuszczalne lub nieskuteczne. Przypisanie kombinacji do jednej lub drugiej grupy zależy od danych dotyczących wyników, skuteczności przeciwnadciśnieniowej, bezpieczeństwa i tolerancji.
Racjonalne (preferowane) kombinacje
Inhibitory RAAS i diuretyki. Obecnie ta kombinacja jest najczęściej stosowana w praktyce klinicznej. Znaczna liczba badań projektu czynnikowego wykazała dodatkowe obniżenie BP przy połączeniu inhibitorów TD i ACE, ARB lub PIR. Diuretyki zmniejszają objętość płynu wewnątrznaczyniowego, aktywują układ renina-angiotensyna-aldosteron, który hamuje wydalanie soli i wody oraz przeciwdziała rozszerzaniu naczyń. Dodanie inhibitora RAAS do diuretyku osłabia działanie tego mechanizmu przeciwregulacyjnego. Ponadto stosowanie leków moczopędnych może powodować hipokaliemię i upośledzoną tolerancję glukozy, a blokery układu renina-angiotensyna-aldosteron mogą zmniejszyć to niepożądane działanie. Wykazano, że chlortalidon skuteczniej obniża ciśnienie krwi niż hydrochlorotiazyd, ponieważ. ma dłuższy czas działania, dlatego chlortalidon powinien być preferowany jako drugi składnik w połączeniu z inhibitorem RAAS. Większość inhibitorów RAAS jest dostępna w stałej kombinacji z hydrochlorotiazydem.
Niedawno ukończono badanie Hypertension in the Very Elderly (HYVET), w którym oceniano skuteczność tiazydopodobnego diuretyku indapamidu. Inhibitor ACE perindopril został dodany do tego leku moczopędnego, aby wzmocnić działanie hipotensyjne u 75% pacjentów. Po zastosowaniu tej kombinacji wykazano 30% zmniejszenie udaru mózgu i 64% zmniejszenie niewydolności serca w porównaniu z placebo.

Dzięki zastosowaniu połączenia inhibitora ACE i diuretyku projekt EPIGRAPH został zrealizowany pod auspicjami Ogólnorosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii. Projekt składał się z dwóch wieloośrodkowych badań - EPIGRAPH-1 i EPIGRAPH-2. Projekt ten jest o tyle cenny, że przyczynił się do powstania nieustalonej kombinacji Enzix (Stada), zawierającej dwa leki w jednym blistrze – enalapril (inhibitor ACE) i indapamid (diuretyk), która w razie potrzeby umożliwia zmianę ich dawki i skorelować czas podania z dobowym rytmem ciśnienia krwi, mieć 2 leki w jednym opakowaniu, zamiast używać dwóch oddzielnych. Lek jest dostępny w trzech postaciach: Enziks – 10 mg enalaprilu i 2,5 mg indapamidu; Enziks Duo - 10 mg enalaprilu i 2,5 mg indapamidu + 10 mg enalaprilu; Enziks Duo forte - 20 mg enalaprilu i 2,5 mg indapamidu + 20 mg enalaprilu. Różne dawki umożliwiają skorygowanie terapii w zależności od ciężkości i ryzyka nadciśnienia, tolerancji leków.
W badaniu przeprowadzonym na Ukrainie zbadaliśmy wpływ długotrwałej terapii nieutrwaloną kombinacją enalaprilu i indapamidu w 1 blistrze (Enzix, Enziks Duo) na dobowy profil ciśnienia krwi i parametry przebudowy LV, jej skurczowe i rozkurczowe funkcji, jak również jakości życia pacjentów ze stabilnym nadciśnieniem tętniczym. Wyniki badania wykazały, że u pacjentów z nadciśnieniem długotrwałe stosowanie kombinacji enalaprilu i indapamidu (Enziks, Enziks Duo) znacząco poprawia wielkość i szybkość porannego wzrostu ciśnienia krwi oraz pozytywnie wpływa na jego zmienność. Uzyskane dane wskazują również, że długotrwałe stosowanie nieutrwalonego połączenia enalaprylu i indapamidu w 1 blistrze (Enzix, Enzix Duo) wykazuje wyraźne działanie hipotensyjne, prowadzi do regresji przebudowy LV i poprawy jej funkcji rozkurczowej, wzrost jakości życia wraz z dobrym profilem bezpieczeństwa i przenośnością.

Inhibitory RAAS i antagoniści wapnia. Połączenie AK z inhibitorem ACE, ARB lub PIR pozwala osiągnąć dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi. Obrzęki obwodowe są częstym zależnym od dawki zdarzeniem niepożądanym obserwowanym podczas monoterapii dihydropirydynowymi AKs. Nasilenie tego niepożądanego zjawiska można osłabić przez dodanie do AK inhibitora RAAS. Według niedawnej metaanalizy inhibitory ACE są pod tym względem bardziej skuteczne niż ARB. Zgodnie z wynikami badania ACCOMPLISH (The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Trial) skojarzenie benazeprilu z inhibitorem ACE i amlodypiną o ustalonej proporcji jest bardziej skuteczne w zmniejszaniu zachorowalności i śmiertelności niż skojarzenie złożone z Inhibitor ACE z hydrochlorotiazydem. Ogólnie rzecz biorąc, inhibitory ACE i ARB wykazały podobną redukcję punktów końcowych, chociaż sugerowano, że inhibitory ACE są nieco bardziej kardioprotekcyjne, a ARB lepiej chronią przed udarami.
W międzynarodowym badaniu INVEST porównano dwa schematy leczenia hipotensyjnego: werapamil, do którego w razie potrzeby dodawano trandolapril, oraz atenolol, do którego w razie potrzeby dodawano hydrochlorotiazyd. Badaniem objęto 22 576 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z rozpoznaniem choroby wieńcowej, obserwację prowadzono przez 2,7 roku. Główny złożony punkt końcowy, reprezentowany przez zdarzenia sercowo-naczyniowe, został osiągnięty w obu grupach z tą samą częstością. Najwyraźniej można to wytłumaczyć faktem, że wady schematu leczenia, który obejmował β-bloker w nadciśnieniu, zostały zrekompensowane przez zalety β-blokerów w CAD.
beta-blokery i diuretyki. Nie wszyscy eksperci uważają to połączenie za racjonalne. Jednocześnie wykazano, że dodanie leków moczopędnych do β-adrenolityków powoduje nasilenie działania hipotensyjnego w populacjach z AH o niskiej zawartości reniny. Chociaż obie klasy leków mają podobne skutki uboczne pod względem upośledzonej tolerancji glukozy, rozwoju cukrzycy i dysfunkcji seksualnych, rzeczywiste znaczenie kliniczne „metabolicznych” skutków ubocznych jest znacznie przesadzone, a badania punktów końcowych wykazały, że stosowanie takich połączenie prowadzi do zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Możliwe (dopuszczalne) kombinacje
Blokery kanału wapniowego i diuretyki. Większość lekarzy nie zawsze łączy AK z diuretykami. Jednak w badaniu VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial) do amlodypiny dodano hydrochlorotiazyd z niedostateczną skutecznością i połączenie to było dobrze tolerowane przez pacjentów, chociaż ryzyko wykrycia cukrzycy i hiperkaliemii wzrosło w porównaniu z grupa walsartanu. Jednak w grupie amlodypiny zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności było nie mniejsze niż w grupie walsartanu.
Blokery kanału wapniowego i beta-blokery. Połączenie β-blokera z dihydropirydyną AK ma dodatkowy wpływ na obniżenie ciśnienia krwi i jest na ogół dobrze tolerowane. I odwrotnie, β-blokerów nie należy łączyć z niedihydropirydynowymi AK, takimi jak werapamil i diltiazem. Połączenie negatywnego efektu chronotropowego obu klas leków może prowadzić do rozwoju bradykardii lub bloku serca, aż do całkowitego poprzecznego i śmierci pacjenta.
Podwójna blokada kanałów wapniowych. Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​połączenie dihydropirydyny AK z werapamilem lub diltiazemem prowadzi do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego bez istotnego wzrostu częstości działań niepożądanych. Taką terapię skojarzoną można stosować u pacjentów z udokumentowanym obrzękiem naczynioruchowym podczas przyjmowania inhibitorów układu renina-angiotensyna-aldosteron, a także u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, której towarzyszy ryzyko hiperkaliemii. Jednak dane dotyczące długoterminowego bezpieczeństwa i wyników w kontekście takiej terapii nie są obecnie dostępne.
Podwójna blokada RAAS. Stosowanie tej kombinacji opiera się na zwiększeniu efektu obniżania ciśnienia krwi, co zostało udowodnione w wielu badaniach. Jednak znaczenie tego połączenia zmniejszyło się ze względu na brak dowodów na bezpieczeństwo w badaniach długoterminowych. W badaniu ONTARGET pacjenci otrzymujący terapię skojarzoną telmisartanem i ramiprylem wykazywali więcej zdarzeń niepożądanych, a liczba zdarzeń sercowo-naczyniowych, pomimo pewnego dodatkowego obniżenia ciśnienia krwi, nie zmniejszyła się w porównaniu z monoterapią. Tak więc w takim połączeniu u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń niepożądanych nie ma to większego sensu. Jednak ze względu na fakt, że blokada RAAS przez inhibitory ACE lub ARB zwiększa aktywność reninową osocza, sugeruje się, że skuteczne może być dodanie bezpośredniego inhibitora reniny. W badaniu z podwójnie ślepą próbą połączenia aliskirenu i ARB przeprowadzonym u 1797 pacjentów stwierdzono niewielki, ale statystycznie istotny spadek ciśnienia krwi. Warto zauważyć, że w otwartym prospektywnym badaniu krzyżowym pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym antagonista aldosteronu spironolakton był skuteczniejszy w obniżaniu ciśnienia krwi niż podwójna blokada układu RAAS. Zastosowanie kombinacji PIR z inhibitorem ACE lub ARB w badaniu ALTITUDE (Aliskiren Trialin Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease End points) opartym na wynikach analizy okresowej z 2012 roku okazało się nieodpowiednie ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzenia niepożądane, a badanie zostało przedwcześnie zakończone. Wydaje się, że wskazane jest przeniesienie kombinacji inhibitorów ACE z ARB do grupy kombinacji nierekomendowanych.
Niedopuszczalne i nieskuteczne kombinacje
Blokery RAAS i β-blokery. Połączenie tych klas leków jest często stosowane u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, a także u pacjentów z niewydolnością serca, ponieważ. wykazano, że zmniejszają nawracające ataki serca i poprawiają przeżycie. Połączenie to nie zapewnia jednak dodatkowego obniżenia ciśnienia krwi w porównaniu z monoterapią tymi lekami. Dlatego nie jest uzasadnione stosowanie kombinacji inhibitora RAAS i β-blokera w leczeniu nadciśnienia jako takiego.
β-blokery i leki o ośrodkowym działaniu przeciwadrenergicznym. Połączenie beta-adrenolityków z działającymi ośrodkowo lekami przeciwadrenergicznymi, takimi jak klonidyna, zapewnia niewielkie dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego lub nie zapewnia go wcale. Co więcej, przy stosowaniu takiej kombinacji zaobserwowano nawet reakcje z nadmiernym wzrostem ciśnienia krwi.
Inne klasy leków w terapii skojarzonej: α-blokery i spironolakton
Antagoniści receptora α-adrenergicznego są szeroko wykorzystywani jako terapia wspomagająca w celu osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Pojawienie się preparatów o przedłużonym uwalnianiu poprawiło profil tolerancji tych leków. Dane z analizy obserwacyjnej z badania Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) wykazały, że doksazosyna w postaci dawkowania w układzie pokarmowym, stosowana jako terapia trzeciej linii, obniża BP i powoduje umiarkowany spadek stężenia lipidów w surowicy. W przeciwieństwie do wcześniejszych ustaleń w badaniu ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), stosowanie doksazosyny w badaniu ASCOT nie wykazało związku ze wzrostem niewydolności serca.
Terapia składająca się z 4 leków hipotensyjnych jest często wymagana u pacjentów z lekami opornymi na leczenie w maksymalnych dawkach lub potrójną terapią hipotensyjną, w tym blokerem układu renina-angiotensyna-aldosteron, AK i diuretykiem tiazydowym, AH (nieosiągnięcie wartości docelowych<140/90 мм рт.ст.). Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности добавления спиронолактона к тройной терапии, заключающейся в снижении АД в среднем на 22/9,5 мм рт.ст. Таким образом, спиронолактон может быть рекомендован в качестве компонента антигипертензивной терапии у больных с резистентной АГ.
Zjawiska niepożądane. Istnieją dowody na to, że nasilenie obrzęku związanego ze stosowaniem dihydropirydynowych AK można zmniejszyć przez dodanie do leczenia blokerów układu renina-angiotensyna-aldosteron, co może również zmniejszyć częstość występowania hipokaliemii wywołanej przez TD. Z drugiej strony stosowanie β-blokerów wiąże się ze wzrostem zapadalności na cukrzycę (DM), a przy stosowaniu kombinacji TD z β-blokerami bardziej istotny jest wzrost częstości nowo rozpoznanej DM. prawdopodobnie jednak, paradoksalnie, nie zwiększa to częstości incydentów sercowo-naczyniowych związanych z taką cukrzycą.-naczyniowe punkty końcowe, jak wykazano w badaniu ALLHAT. Wytyczne NICE dostarczają danych z metaanalizy, która wykazała wzrost częstości występowania nowo rozpoznanej cukrzycy przy stosowaniu beta-blokerów i TD w porównaniu z większą liczbą „nowych” leków.
Odkrycia opierają się na założeniu, że nie ma różnic w długoterminowej zachorowalności i śmiertelności między lekami z tej samej klasy. Wśród AK amlodypina ma największą bazę dowodową. W badaniach dotyczących badania inhibitorów ACE i ARB w ramach terapii skojarzonej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i innymi chorobami układu krążenia badano różnych przedstawicieli tych klas i nie stwierdzono między nimi różnic. Istnieje opinia, że ​​wśród diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych, chlortalidon w średnich dawkach (w porównaniu z innymi TD w niższych dawkach) ma największą bazę dowodową dla długotrwałych korzyści. Niestety dalsze badania porównujące leki z tej klasy wydają się mało prawdopodobne.
Najczęściej stosowanym β-blokerem w badaniach był atenolol i wielokrotnie powtarzano, że gdyby w badaniach stosowano innych członków tej klasy, wyniki byłyby inne. Wydaje się to mało prawdopodobne, ponieważ zdarzenia niepożądane zidentyfikowane w badaniu ASCOT, na które składały się wpływ na zmienność ciśnienia krwi i wzrost ośrodkowego ciśnienia wewnątrzaortalnego w porównaniu z amlodypiną (oba te czynniki są związane ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego), są najbardziej prawdopodobne z stosowanie większości β-blokerów. Nie przeprowadzono badań oceniających wpływ leczenia β-blokerami o dodatkowych właściwościach farmakologicznych (na przykład karwedylolem β-1, β-2 i α-blokerem) na odległe wyniki leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
Stałe kombinacje
i ich zalety w wpływaniu na rokowanie
Niedawny przegląd potencjalnych korzyści płynących ze stosowania kombinacji stałych dawek (FDC) w porównaniu z odpowiednimi lekami przyjmowanymi osobno wykazał, że FDC wiązało się ze znaczącą poprawą przestrzegania zaleceń i umiarkowanym wydłużeniem czasu dawkowania. Według metaanalizy 9 badań stopień przestrzegania terapii FDA jest wyższy o 26% w porównaniu z przyjmowaniem tych samych leków oddzielnie.
Według badań zawierających informacje o wartościach ciśnienia krwi, stosowanie FDC wiąże się z niewielkim dodatkowym spadkiem ciśnienia skurczowego i rozkurczowego (odpowiednio 4,1 i 3,1 mm Hg). Jeśli utrzymują się przez długi czas, te różnice w ciśnieniu krwi mogą przełożyć się na rzeczywiste korzyści w zakresie wyników sercowo-naczyniowych.
Wniosek
Większość pacjentów z nadciśnieniem wymaga leczenia dwoma lub więcej lekami z różnych klas leków hipotensyjnych, aby osiągnąć docelowe wartości BP. Skojarzone leczenie hipotensyjne powinno być stosowane u pacjentów z BP większym niż 20/10 mm Hg powyżej docelowego. Należy stosować racjonalne (preferowane) i możliwe (dopuszczalne) kombinacje leków. Stałe kombinacje zwiększają przestrzeganie terapii, co zwiększa częstotliwość osiągania celów BP.

Literatura
1. Strona I.H. Teoria MOSAIC // Mechanizmy nadciśnienia. - Nowy Jork: Grune i Stratton, 1987. str. 910-923.
2. Mimran A., Ribstein J., Du Cailar G. Konwertowanie inhibitorów enzymów i funkcji nerek w nadciśnieniu pierwotnym i nerkowo-naczyniowym // Am. J. Nadciśnienie. 1991 tom. 4 (Suplement 1). 7S-14S.
3. Dickerson J.E., Hingorani AD, Ashby M.J. i in. Optymalizacja leczenia przeciwnadciśnieniowego poprzez rotację krzyżową czterech głównych klas // Lancet. 1999 tom. 353. P. 2008-2013.
4. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Wartość leczenia skojarzonego małymi dawkami z lekami obniżającymi ciśnienie krwi: analiza 354 badań z randomizacją // BMJ. 2003 tom. 326. str. 1427-1435.
5. Attwood S., Bird R., Burch K. i in. Korelacja wewnątrz pacjenta między przeciwnadciśnieniowym działaniem atenololu, lizynoprylu i nifedepiny // Hypertens. 1994 tom. 12. str. 1053-1060.
6. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. i in. Wspólny Narodowy Komitet ds. Zapobiegania, Wykrywania, Oceny i Leczenia Wysokiego Ciśnienia Krwi. Narodowy Instytut Serca, Płuc i Krwi; Krajowy Komitet Koordynacyjny Programu Edukacji o Nadciśnieniu Krwi. Siódmy raport wspólnego Krajowego Komitetu ds. Zapobiegania, Wykrywania, Oceny i Leczenia Wysokiego Ciśnienia Krwi // Nadciśnienie. 2003 tom. 42. str. 1206-1252.
7. Rosyjskie Towarzystwo Medyczne ds. Nadciśnienia Tętniczego (RMOAG), Ogólnorosyjskie Towarzystwo Naukowe Kardiologii (VNOK). Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego. Zalecenia rosyjskie (czwarta rewizja) // Nadciśnienie układowe. - 2010 r. - nr 3. - C. 5-26.
8. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. i in. Zakwestionowany dogmat: czy agresywne obniżanie ciśnienia krwi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą tętnic może być niebezpieczne? // Ann. Stażysta. Med. 2006 obj. 144. S. 884-894.
9. Spółdzielcza Grupa Badawcza SHEP. Profilaktyka udaru mózgu poprzez leczenie hipotensyjne u osób starszych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Końcowe wyniki nadciśnienia skurczowego w programie dla osób starszych (SHEP) // JAMA. 1991 tom. 265. str. 3255-3264.
10. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. i in. Znaczenie prognostyczne zmienności między wizytami, maksymalne skurczowe ciśnienie krwi i epizodyczne nadciśnienie // Lancet. 2010 obj. 375. str. 895-905.
11. Ładne wskazówki. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u dorosłych w podstawowej opiece zdrowotnej. 2007. www.nice.org.uk.
12. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. i in. DOKONAJ śledczych. Benazepril plus amlodypina lub hydrochlorotiazyd na nadciśnienie u pacjentów wysokiego ryzyka /// NEJM. 2008 obj. 359. str. 2417-2428.
13. Julius S., Kjeldsen S.E., Brrunner H. i in. VALUE prób. Badanie VALUE: Długoterminowe trendy ciśnienia krwi u 13 449 pacjentów z nadciśnieniem i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym // Am. J. Nadciśnienie. 2003 tom. 7. S. 544-548.
14. Williams B., Lacy PS, Thom S.M. i in. śledczy CAFE; Anglo-skandynawscy badacze badań kardiologicznych; Komitet Sterujący CAFE i Komitet Redakcyjny. Zróżnicowany wpływ leków obniżających ciśnienie krwi na centralne ciśnienie w aorcie i wyniki kliniczne: główne wyniki badania Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) // Circulation. 2006 obj. 113. str. 1213-1225.
15. Makani H., Bangalore S., Romero J. i in. Wpływ blokady układu renina-angiotensyna na blokery kanału wapniowego związane z obrzękiem obwodowym // Am. J. Med. 2011 tom. 124. S. 128-135.
16. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. i in. ZAINWESTUJ śledczych. Antagonista wapnia vs. strategia leczenia nadciśnienia tętniczego bez antagonistów wapnia u pacjentów z chorobą wieńcową. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): randomizowane badanie kontrolowane // JAMA. 2003 tom. 290. str. 2805-2819.
17. Alviar C.L., Devarapally S., Romero J. et al. Skuteczność i bezpieczeństwo terapii blokerem podwójnego kanału wapniowego w leczeniu nadciśnienia tętniczego: metaanaliza // ASH. 2010.
18. Alvares-Alvares B. Leczenie opornego nadciśnienia tętniczego: rola spironolaktonu kontra podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron // J. Hypertens. 2010. 21 lipca.
19. Bailey R.R., Neale T.J. Gwałtowne wycofanie klonidyny z przekroczeniem ciśnienia krwi wyolbrzymione przez beta-blokadę // BMJ. 1976 tom. 6015. str. 942-943.
20. Chapman N., Chang C.L., Dahlof B. i in. Dla śledczych ASCOT. Wpływ układu terapeutycznego doksazosyny żołądkowo-jelitowej jako terapii hipotensyjnej trzeciego rzutu na ciśnienie krwi i lipidy w badaniu Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial // Circulation. 2008 obj. 118. S. 42-48.
21. Chapman N., Dobson J., Wilson S. i in. W imieniu śledczych ASCOT Trial Investigators. Wpływ spironolaktonu na ciśnienie krwi u osób z opornym nadciśnieniem tętniczym. 2007 obj. 49. str. 839-845.
22. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Zgodność, bezpieczeństwo i skuteczność kombinacji leków przeciwnadciśnieniowych o ustalonej dawce: metaanaliza // Nadciśnienie. 2010 obj. 55. str. 399-407.
23. Bangalore S., Kamalakkannan G., Parkar S., Messerli F.H. Kombinacje o ustalonej dawce poprawiają przestrzeganie zaleceń lekarskich: metaanaliza // Am. J. Med. 2007 obj. 120. S. 713-719.

Leki hipotensyjne: zasady terapii, grupy, lista przedstawicieli

Leki przeciwnadciśnieniowe (przeciwnadciśnieniowe) obejmują szeroką gamę leków przeznaczonych do obniżania ciśnienia krwi. Od około połowy ubiegłego wieku zaczęto je produkować w dużych ilościach i masowo stosować u pacjentów z nadciśnieniem. Do tego czasu lekarze zalecali jedynie dietę, zmiany stylu życia i środki uspokajające.

Beta-blokery zmieniają metabolizm węglowodanów, tłuszczów, mogą powodować przyrost masy ciała, dlatego nie są zalecane w przypadku cukrzycy i innych zaburzeń metabolicznych.

Substancje o właściwościach adrenoblokujących powodują skurcz oskrzeli i spowolnienie akcji serca, dlatego są przeciwwskazane u astmatyków z ciężkimi zaburzeniami rytmu serca, w szczególności blokiem przedsionkowo-komorowym II-III stopnia.

Inne leki przeciwnadciśnieniowe

Oprócz opisanych grup środków farmakologicznych do leczenia nadciśnienia tętniczego, z powodzeniem stosuje się również dodatkowe leki - agoniści receptora imidazolinowego (moksonidyna), bezpośrednie inhibitory reniny (aliskiren), alfa-blokery (prazosin, cardura).

Agoniści receptora imidazolinowego działają na ośrodki nerwowe w rdzeniu przedłużonym, zmniejszając aktywność współczulnej stymulacji naczyń. W przeciwieństwie do leków z innych grup, które w najlepszym przypadku nie wpływają na metabolizm węglowodanów i tłuszczów, moksonidyna jest w stanie usprawnić procesy metaboliczne, zwiększyć wrażliwość tkanek na insulinę oraz zmniejszyć stężenie trójglicerydów i kwasów tłuszczowych we krwi. Przyjmowanie moksonidyny u pacjentów z nadwagą sprzyja utracie wagi.

Bezpośrednie inhibitory reniny reprezentowany przez lek aliskiren. Aliskiren pomaga zmniejszyć stężenie reniny, angiotensyny, konwertazy angiotensyny w surowicy krwi, zapewniając działanie hipotensyjne, kardioprotekcyjne i nerkoprotekcyjne. Aliskiren można łączyć z antagonistami wapnia, lekami moczopędnymi, beta-blokerami, ale jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny jest obarczone zaburzeniami czynności nerek ze względu na podobieństwo działania farmakologicznego.

Blokery alfa nie są lekami z wyboru, są przepisywane w ramach leczenia skojarzonego jako trzeci lub czwarty dodatkowy lek przeciwnadciśnieniowy. Leki z tej grupy poprawiają metabolizm tłuszczów i węglowodanów, zwiększają przepływ krwi w nerkach, ale są przeciwwskazane w neuropatii cukrzycowej.

Przemysł farmaceutyczny nie stoi w miejscu, naukowcy nieustannie opracowują nowe i bezpieczne leki zmniejszające presję. Aliskiren (rasilez), olmesartan z grupy antagonistów receptora angiotensyny II można uznać za leki najnowszej generacji. Wśród diuretyków dobrze sprawdził się torasemid, który nadaje się do długotrwałego stosowania, jest bezpieczny dla pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z cukrzycą.

Szeroko stosowane są również preparaty skojarzone, w tym przedstawiciele różnych grup „w jednej tabletce”, na przykład równika, łącząc amlodypinę i lizynopryl.

Ludowe leki przeciwnadciśnieniowe?

Opisane leki mają trwały efekt hipotensyjny, ale wymagają długotrwałego stosowania i stałego monitorowania poziomu ciśnienia. W obawie przed skutkami ubocznymi wielu pacjentów z nadciśnieniem, zwłaszcza osób starszych cierpiących na inne schorzenia, woli od tabletek ziołowych i tradycyjnej medycyny.

Zioła hipotensyjne mają prawo istnieć, wiele z nich ma naprawdę dobre działanie, a ich działanie wiąże się przede wszystkim z właściwościami uspokajającymi i rozszerzającymi naczynia krwionośne. Najpopularniejsze to głóg, serdecznik, mięta pieprzowa, waleriana i inne.

Istnieją gotowe opłaty, które można kupić w aptece w postaci torebek z herbatą. Herbata Evalar Bio zawierająca melisę, miętę, głóg i inne składniki ziołowe, Traviata jest najbardziej znanym przedstawicielem ziołowych leków przeciwnadciśnieniowych. Okazał się dobrze i. W początkowej fazie choroby działa ogólnie wzmacniająco i uspokajająco na pacjentów.

Oczywiście preparaty ziołowe mogą być skuteczne, zwłaszcza u osób niestabilnych emocjonalnie, ale należy podkreślić, że samoleczenie nadciśnienia jest niedopuszczalne. Jeśli pacjent jest starszy, cierpi na choroby serca, cukrzycę, to skuteczność samej medycyny tradycyjnej jest wątpliwa. W takich przypadkach wymagana jest terapia lekowa.

Aby leczenie farmakologiczne było skuteczniejsze, a dawki leków minimalne, lekarz zaleci pacjentom z nadciśnieniem tętniczym zmianę stylu życia. Zalecenia obejmują rzucenie palenia, normalizację wagi oraz ograniczenie spożycia soli, płynów i alkoholu. Ważna jest odpowiednia aktywność fizyczna i walka z brakiem aktywności fizycznej. Niefarmakologiczne środki zmniejszające ciśnienie mogą zmniejszyć zapotrzebowanie na leki i zwiększyć ich skuteczność.

Wideo: wykład o lekach przeciwnadciśnieniowych

Jakie leki należy w pierwszej kolejności przepisać przy wyborze terapii przeciwnadciśnieniowej? Nauka wciąż rozwija różne metody i podejścia, testowane są nowe grupy leków. Różni lekarze mogą mieć swój własny schemat leczenia. Istnieją jednak ogólne koncepcje oparte na statystykach i badaniach.

Na początkowym etapie

W nieskomplikowanych przypadkach terapia przeciwnadciśnieniowa często rozpoczyna się od zastosowania sprawdzonych „konwencjonalnych” leków: beta-blokerów i diuretyków. W badaniach na dużą skalę z udziałem 48 000 pacjentów wykazano, że stosowanie leków moczopędnych, beta-adrenolityków zmniejsza ryzyko udaru mózgowo-naczyniowego, nagłej śmierci i zawału mięśnia sercowego.

Alternatywną opcją jest użycie kaptoprylu. Według nowych danych częstość występowania zawałów serca, udarów, zgonów przy leczeniu konwencjonalnym lub kaptoprylem jest prawie taka sama. Ponadto w szczególnej grupie pacjentów nieleczonych wcześniej lekami hipotensyjnymi kaptopryl wykazuje wyraźną przewagę nad terapią konwencjonalną, istotnie zmniejszając względne ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych o 46%.

Długotrwałe stosowanie fozynoprylu u pacjentów z cukrzycą, a także cukrzycą tętniczą, wiąże się również ze znacznym zmniejszeniem ryzyka zgonu, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, zaostrzenia dławicy piersiowej.

Terapia przerostu lewej komory

W ramach terapii przeciwnadciśnieniowej wielu lekarzy praktykuje stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE). Leki te mają właściwości kardioprotekcyjne i prowadzą do zmniejszenia masy mięśnia sercowego lewej komory (lewa komora). Badając stopień wpływu różnych leków na mięsień sercowy LV, stwierdzono, że odwrotny stopień rozwoju jego przerostu jest najbardziej wyraźny w inhibitorach ACE, ponieważ antyotensyna-2 kontroluje wzrost, przerost kardiomiocytów i ich podział. Oprócz działania kardioprotekcyjnego, inhibitory ACE mają działanie nefroprotekcyjne. To ważne, bo mimo wszystkich sukcesów terapii hipotensyjnej, liczba pacjentów, u których rozwija się terminalna niewydolność nerek rośnie (4-krotnie w porównaniu do „osiemdziesiątki”).

Terapia antagonistami wapnia

Coraz częściej jako leki pierwszego rzutu stosuje się antagonistów wapnia. Na przykład, długo działające blokery dihydropirydynowego kanału wapniowego są skuteczne w izolowanym ogólnoustrojowym nadciśnieniu tętniczym (AH). Czteroletnie badanie 5000 pacjentów wykazało znaczący wpływ nitrendypiny na częstość występowania udaru mózgu. W innym badaniu podstawowym lekiem był długo działający antagonista wapnia, felodypina. 19 000 pacjentów było obserwowanych przez cztery lata. Wraz ze spadkiem ciśnienia krwi (ciśnienia krwi), narastały korzystne efekty, nastąpiło znaczne zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, a częstość nagłych zgonów nie wzrosła. Badanie „SystEur”, które objęło 10 rosyjskich ośrodków, również wykazało 42% zmniejszenie częstości występowania udarów podczas stosowania nisoldypiny.

Antagoniści wapnia są również skuteczni w tętniczym nadciśnieniu płucnym (jest to nadciśnienie układowe występujące u pacjentów z obturacyjną chorobą płuc). Nadciśnienie płucne rozwija się kilka lat po wystąpieniu choroby płuc i istnieje wyraźny związek między zaostrzeniem procesu płucnego a wzrostem ciśnienia. Zaletą antagonistów wapnia w nadciśnieniu płucnym jest to, że zmniejszają hipoksyjne zwężenie naczyń za pośrednictwem wapnia. Zwiększa się dostarczanie tlenu do tkanek, zmniejsza się niedotlenienie nerek i ośrodka naczynioruchowego, spada ciśnienie krwi, a także obciążenie następcze i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Ponadto antagoniści wapnia zmniejszają syntezę histaminy, kinin, serotoniny w tkankach, obrzęk błony śluzowej oskrzeli i niedrożność oskrzeli. Dodatkową zaletą antagonistów wapnia (w szczególności isradypiny) jest ich zdolność do zmiany procesów metabolicznych u pacjentów z nadciśnieniem. Normalizując lub obniżając ciśnienie krwi, leki te mogą zapobiegać rozwojowi dyslipidemii, tolerancji glukozy i insuliny.

Antagoniści wapnia wykazali wyraźny związek między dawką, stężeniem w osoczu i farmakologicznym działaniem hipotensyjnym. Zwiększając dawkę leku, można niejako kontrolować efekt hipotensyjny, zwiększając go lub zmniejszając. W długotrwałym leczeniu nadciśnienia preferowane są leki długodziałające o małej szybkości wchłaniania (amlodypina, długo działająca postać nifedypiny z przewodu pokarmowego lub osmoadolat, długo działająca postać felodypiny). Podczas stosowania tych leków następuje płynne rozszerzenie naczyń krwionośnych bez odruchowej aktywacji układu współczulnego, uwalniania katecholamin, odruchu i zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.

Miotropowe leki rozszerzające naczynia krwionośne, ośrodkowe agoniści receptorów alfa-2-adrenergicznych i obwodowi agoniści adrenergii nie są zalecani jako leki pierwszego wyboru, biorąc pod uwagę tolerancję.