Najveća sistolička brzina krvotoka je normalna. Ultrazvučni pregled krvnih žila. Vaskularni pregled gornjih ekstremiteta

Fizičke osnove ultrazvuk i opcije ultrazvučne metode Istraživanja u kardiologiji detaljno su opisana u brojnim priručnicima na koje upućujemo znatiželjnog čitatelja.
Trenutno na angiologiji najveća distribucija dobio sljedeće metode Ultrazvuk:

• Doppler ultrazvuk, koji vam omogućuje mjerenje brzine protoka krvi;
• Ultrazvučna angiografija (B-scan) koja omogućuje vizualizaciju unutarnjeg lumena krvnog suda, mjerenje njegovog promjera i procjenu stanja vaskularni zid;
• dvostrano skeniranje, kombinirajući obje gore navedene metode;
• spektralna analiza i mapiranje boja Doppler signala, omogućujući proučavanje prirode i brzine protoka krvi u srcu i krvnim žilama.

Dijagnostički uređaji temeljeni na Dopplerovom efektu koriste se u klinikama više od 30 godina. Princip metode je da se frekvencija ultrazvučnog signala, kada se reflektira od pokretnog objekta, mijenja proporcionalno brzini kretanja lociranog objekta duž osi širenja signala. Mjerenjem frekvencije reflektiranog signala i znajući frekvenciju odaslanog, moguće je pomoću pomaka frekvencije odrediti brzinu kretanja predmeta koji se proučava u smjeru paralelnom s udarom ultrazvučnog vala.
Riža. 3.21. Promjene povezane s dobi dvostruki transonični snop. Treba napraviti sarogram periferne arterije.

Valja napomenuti da Doppler ultrazvuk (D-ultrazvuk) krvnih žila nije metoda izravne vizualizacije aterosklerotskih lezija arterija, ali po promjenama brzine protoka krvi omogućuje procjenu težine vaskularne patologije.
U moderna dijagnostika Za bolesti srca i krvnih žila koriste se četiri opcije D-ultrazvuka.

obrasci rasta i protoka krvi.
Spektralna analiza Doppler signala pokazala je razlike u arterijskom protoku krvi ovisno o dobi, čak iu zdravih ljudi (slika 3.21).
Poznato je da se pri proučavanju brzine protoka krvi kroz krvne žile pomoću ultrazvuka Dopplerov učinak očituje bolje, što je veća elastičnost stijenke žile, efektivni pritisak i otpor. To se izražava kao profil brzine (slika 3.21) sa strmim porastom ubrzanja (a). Smanjenje brzine kretanja (b) je manje brzo kod incizure (c), dikrotičnog zuba (d), postsistoličkog refluksa (e). Elastični otpor arterije uzrokuje pojavu pozitivnog vala (f). Dakle, dovoljna elastičnost arterijskih stijenki omogućuje lijevom ventrikulu da izbaci krv u arterijski krevet, čak i ako je arterijski kapilarni otpor povećan. Sposobnost arterija da se elastično kontrahiraju osigurava održavanje protoka krvi tijekom dijastole. Zbog ateroskleroze dolazi do smanjenja elastičnosti arterijske stijenke, što dovodi prije svega do smanjenja sekundarnog pozitivnog vala (f), zatim do smanjenja refluksa (e), zaokruživanja vrha i širenja baze arterijske arterije. glavni Doppler kompleks.
U skladu s poznatim fizikalnim zakonima, stijenka krvnog suda ima veću zvučnu otpornost u odnosu na okolna tkiva, stoga daje svjetliju refleksiju ultrazvučnog signala od obližnjih tkiva. meke tkanine. Lumen posude ima manje
akustični otpor vrata od zida, tako da će razlika u ovom pokazatelju ovih struktura biti dovoljno velika da oštro kontrastira njihovu sliku. Dakle, konture krvnih žila i njihov lumen obično se jasno identificiraju, dok se stijenke arterija vizualiziraju na ekranu ultrazvučnog uređaja kao svijetle strukture, a lumen odgovara Sl. 3.23. Primjer duplex skeniranja krvne žile izgleda tamno u velikoj arteriji (zajednička karotidna arterija) (Slika 3.22). zdrava osoba. Objašnjenje u tekstu.

Uz vaskularnu patologiju, razlike u akustičnom otporu između lumena posude, njezinih zidova i okolnih tkiva smanjuju se, što dovodi do smanjenja razlika u kontrastu između njih.
U suvremenoj ultrazvučnoj dijagnostici koriste se uređaji koji rade u B-modu realnog vremena, što znači da je moguće dobiti slike i kontrolirati kretanje organa u skladu s prirodnim vremenskim tijekom. Nedvojbene prednosti ovih uređaja, koje ih povoljno razlikuju od drugih uređaja, su: visoka razlučivost, mogućnost dobivanja slika u bilo kojoj ravnini i pod bilo kojim kutom skeniranja plovila od interesa, nezamjenjivost pri proučavanju pokretnih objekata, posebno pulsirajućih plovila.
Treba uzeti u obzir da kada se ultrazvučni val širi u različite sredine energija se gubi, a stupanj njezine apsorpcije ovisi o frekvenciji ultrazvučnog signala. Što je veća frekvencija, to je veći stupanj apsorpcije. Stoga, u ultrazvučnom skeniranju za lociranje duboko ležećih krvnih žila (torakalne, trbuh, retroperitonealni prostor) koriste senzore s frekvencijom od 2,25-3,5 MHz. Za eholokaciju površinskih žila (udovi, vrat) potrebni su ultrazvučni senzori s frekvencijom od 510 MHz.
Nedvojbeni napredak je mogućnost simultanog izvođenja D-ultrazvuka protoka krvi u žili (duplex skeniranje, ultrazvučna angiografija) uz B-skeniranje. Postavljanjem oznake odakle će se provoditi provedba

Riža. 3.24. Ultrazvučno skeniranje koronarne arterije. A - ehogram; Ao

• aorta; RVOT - izlazni trakt desne klijetke; LA - lijevi atrij; LKA
• lijeva koronarna arterija; RCA - desna koronarna arterija. Dijagram prikazuje položaj otvora koronarnih arterija u projekciji zalistaka aortnog ventila.

Reflektirani signal može se registrirati na bilo kojoj dubini ultrazvučne zrake pod kontrolom slike u B-modu, možete odabrati bilo koji dio žile u kojem je potrebna registracija brzine protoka krvi (Sl. 3.23).
Suvremeni ultrazvučni uređaji imaju mogućnost kombiniranja načina B-skeniranja, D-ultrazvuka i mapiranja protoka u boji, što omogućuje određivanje prirode i težine poremećaja protoka krvi ovisno o težini organskih promjena u zidu krvnih žila. Drugim riječima, takvi uređaji pomažu u istodobnoj procjeni morfološkog supstrata i funkcionalnih manifestacija vaskularne patologije.
Ultrazvuk koronarnih arterija nije korišten u dijagnostici koronarne arterijske bolesti raširen. U međuvremenu su objavljeni brojni podaci o mogućnosti vizualizacije ušća koronarnih arterija (najčešće ušća zajedničko deblo LCA) pomoću dvodimenzionalne ehokardiografije.
Pokazalo se da je optimalna lokacija lijeve arterije apikalna lokacija senzora, u kojoj je moguće vizualizirati arteriju preko njenog najvećeg opsega i često identificirati proksimalni dio cirkumfleksne grane. Prepreka za promatranje arterije ovim pristupom je teška pretilost.
Parasternalni ultrazvučni prozor je atraktivan jer vam omogućuje pregled arterije s velikim povećanjem, budući da je odavde najbliža senzoru (Sl. 3.24). U bolesnika s plućnim emfizemom, LCA se ne otkriva ovim pristupom zbog smanjenja akustičnog prozora. U tim slučajevima preferira se subkostalni pristup.
U zdravih osoba debljina zidova LCA je 1-2 mm, širina lumena je 3-6 mm. Unutarnja kontura arterijske stijenke je glatka. Uz vizualnu komparativnu procjenu, gustoća stijenke arterije približava se gustoći susjednog lijevog segmenta aorte i značajno je inferiorna u odnosu na gustoću prednjeg i stražnjeg segmenta.
U bolesnika s ishemijskom bolešću srca Otkriveno je povećanje gustoće stijenki lijeve arterije zbog aterosklerotskih lezija.
U literaturi postoje dokazi o mogućnosti korištenja transezofagealnog ultrazvuka za vizualizaciju koronarnih arterija i proučavanje koronarni protok krvi Dopplerografijom i mapiranjem boja.
Unatoč obećavajućim preliminarnim podacima, prema uglednim istraživačima, ograničenja ultrazvuka koronarnih arterija su: lažno pozitivni te sposobnost otkrivanja samo značajnih lezija koronarnih arterija – stenoza od najmanje 50%. Osim toga, pitanja konkretno

B

A

1

2

3

Riža. 3.25. Primjer duplex skeniranja karotidne arterije na razini bifurkacije u zdrave osobe. A - uzdužni B-sken; B - Dopplerogram protoka krvi u zajedničkoj (1), vanjskoj (2) i unutarnjoj (3) karotidnoj arteriji.

Učinkovitost i osjetljivost ultrazvučnih metoda u otkrivanju koronarnih stenoza ne može se smatrati potpuno riješenom.
Razvoj ultrazvučne tehnologije i tehnologije katetera doveo je do pojave intravaskularnog ultrazvučnog snimanja koje omogućuje kvalitativnu (subjektivnu) procjenu biološke strukture u području interesa kvantitativno analizirati akustičke parametre (amplituda, frekvencija, kut raspršenja reflektiranog signala, akustična gustoća i heterogenost tkiva) koji karakteriziraju predmet koji se proučava: vaskularnu stijenku, ateromatoznih i trombotičnih naslaga.
U bolesnika s koronarnom bolešću intrakoronarni ultrazvuk omogućuje kvalitativno i kvantitativno određivanje težine stenoze, morfološku strukturu arterijske stijenke i aterosklerotskog plaka te procjenu funkcionalnih svojstava (elastičnost, rigidnost) koronarne arterije.
Međutim, trenutno se čini da je ova metoda klasificirana kao ekstravagantna i malo je vjerojatno da će ikome postati dostupna u nadolazećim godinama. široka primjena u klinici.
Ultrazvuk brahiocefaličnih arterija danas je od primarne važnosti u dijagnostici cerebrovaskularne patologije uzrokovane aterosklerozom.

dT

Riža. 3.26. Osnovni elementi Dopplerograma zajedničke karotidne arterije. Objašnjenje u tekstu.

ro-skleroza, tromboza i embolija, nespecifični aortoarteritis, kongenitalne vaskularne anomalije. Vjeruje se da je uz pomoć ultrazvuka moguće odrediti lokalizaciju i opseg lezije s približno istom točnošću kao i arteriografijom.
Studija se provodi s pacijentom koji leži na leđima s glavom nagnutom unatrag, za što se može staviti jastuk ispod lopatica.
Senzor je instaliran u području jugularnog zareza i skrennut prema nazad. Linija skeniranja ide u frontalnoj ravnini. Istodobno, na ekranu ultrazvučnog monitora možete vidjeti luk aorte iz kojeg izlaze glavne grane: lijeva zajednička karotida i subklavijske arterije. Za proučavanje žila vrata, ultrazvučni senzor se postavlja naizmjenično na obje bočne površine u području sternokleidomastoidnih mišića. Linija skeniranja približno se podudara sa sagitalnom ravninom. Ovdje su obično vidljive zajedničke karotidne arterije i njihove bifurkacije.
Na ekranu eholokatora može se pratiti zajednička karotidna arterija (CCA) cijelom dužinom sa svijetlim, glatkim, jasno vidljivim stijenkama. Jasno je vidljivo pulsiranje sinkrono s kontrakcijama srca. Osim glavnog debla OCA, dobro se razlikuju
vanjske i unutarnje karotidne arterije (ICA), u kojima se tijekom D-ultrazvuka snimaju karakteristični spektri arterijskog protoka krvi (slika 3.25).
Osobitost protoka krvi kroz brahiocefalne arterije u zdravih ljudi je da ni u jednoj fazi srčani ciklus ne doseže nulu, stoga se na CCA dopplerogramu razlikuju sljedeći elementi (slika 3.26):

• MSS - maksimalna sistolička brzina (h);
• VSS - povećanje sistoličke brzine;
• MDS - maksimalna dijastolička brzina (hj);
• EDP ​​- krajnja dijastolička brzina (h2);
• PDV - nagib dijastoličke brzine;
• PSS - povećanje sistoličke brzine;
• ZA - zatvaranje aorte;
• OA - otvaranje aorte;
• dT je vrijeme od otvaranja aorte do maksimalnog PVR;
• SA - sistoličko ubrzanje (SA = PSS: dT);
• CRI - kružni indeks otpora (CRI/MCR);
• W je širina krivulje na polovici MCC razine.

S godinama, čak i kod zdravih ljudi, promjer se mijenja karotidne arterije i, sukladno tome, pokazatelji protoka krvi. Kako se stenoza ICA povećava iznad 60% njezinog lumena, primjećuje se povećanje linearne brzine protoka krvi u području stenoze. To se očituje u spektrogramu povećanjem vršne sistoličke frekvencije ultrazvučnog signala na 2000-2300 Hz i više, bilježi se turbulentno strujanje s proširenjem spektra iu fazi sistole i dijastole, a "prozor" ispod sistoličkog vrha nestaje.
U spektralnoj analizi Dopplerograma za određivanje stenoze karotidnih arterija razlikuju se tri glavna znaka: promjena vršne sistoličke frekvencije, veličina spektralne ekspanzije Dopplerovog signala i oblik ovojnice spektrograma.
Uvođenjem metoda B-skeniranja i duplex studija postalo je moguće dokumentirati evoluciju atero-

Riža. 3.27. Shema za određivanje stupnja stenoze arterije prema podacima ultrazvučnog B-skena. Objašnjenje u tekstu.

sklerotični plak od trenutka njegove pojave do razvoja stenoze ili okluzije arterije.
U jednoj od naših studija učinjeno je 2300 ultrazvučnih angiografija karotidnih arterija u načinu probira kod pacijenata s različitim kardiovaskularnim bolestima, ali u nedostatku jasnih kliničke manifestacije kronična cerebrovaskularna insuficijencija (CVI). Od svih pregledanih najčešća (84%) patologija bila je ishemijska bolest srca.
Posebnu skupinu činila su 54 bolesnika s aterosklerotskim lezijama brahiocefaličnih arterija i kliničkim znakovima CCVD. II-IV stupnja. Bolesnicima ove skupine, uz ultrazvuk karotidnih arterija, učinjena je ascendentna cerebralna angiografija i karotidna endarterektomija, te makro i mikroskopska analiza biopsijskog kirurškog materijala (prof. I.V. Suhodolo).
U radu su korištene eho komore SSD-280 (Aloka, Japan), Ultramark-9 HDI (ATL, SAD) i visokofrekventna (7,5 MHz) linearna sonda. Dvodimenzionalno skeniranje karotidnih arterija učinjeno je u longitudinalnim i transverzalnim projekcijama s anterolateralne površine vrata pri maksimalnoj abdukciji holo-

Vas. Za kvantificiranje amplitude, frekvencije i intenziteta reflektiranog signala od zatvorenog objekta korišten je histometrijski program analize ugrađen u uređaj.
U bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću aterosklerotične lezije karotidnih arterija otkrivene su u svakom četvrtom slučaju. Najčešće (83,3%) plakovi su lokalizirani u gornjoj trećini i bifurkaciji CCA. Asimetrične lezije opažene su četiri puta rjeđe od bilateralnih i "višekatnih" lezija. Štoviše, potonji tip lezije u bolesnika s kroničnom CVN utvrđen je u 85,2%. U 8 bolesnika s koronarnom bolešću nađena je asimptomatska unilateralna stenoza ICA veće od 75% lumena krvne žile. Ovdje također treba napomenuti da u bolesnika s CCVN sindromom nije bilo moguće pratiti paralelizam između stupnja stenoze karotidne arterije te težinu neurološkog deficita. To potvrđuje podatke iz literature da u 15-20% slučajeva čak i potpuna unilateralna okluzija ICA može biti asimptomatska.
Kada se uspoređuje učestalost otkrivanja karotidnih stenoza ultrazvučnom i radiokontrastnom angiografijom korelacijska analiza pokazalo visoko slaganje (r=0,789; rlt;0,01) s rezultatima obje metode. Međutim, po našem mišljenju, korištenje biaksijalnog ultrazvuka omogućuje točnije određivanje stupnja arterijske stenoze. To je zbog činjenice da je pri mjerenju promjera žile u jednoj uzdužnoj projekciji stvarna vrijednost stenoze iskrivljena, osobito kod ekscentričnih plakova, dok je transverzalni ultrazvuk
skeniranje omogućuje određivanje površine poprečnog presjeka arterije i stupnja njegove stenoze (slika 3.27).
Tijekom proučavanja karotidnih stenoza pozornost nam je privukla heterogenost intenziteta refleksije signala, što bi moglo odražavati osobitosti morfološke strukture ateromatoznih naslaga. U početku su među svim ultrazvučnim nalazima identificirane dvije vrste plakova

• gusta (“tvrda”) i labava (“mekana”).

Intenzitet eho signala iz labavih plakova nije prelazio 19 dB i bio je blizu razine onoga iz obližnjih plakova. Štitnjača, što je, zapravo, omogućilo klasificiranje ovih ploča kao "mekanih" ili labavih.
Druga kategorija ploča značajno se razlikovala
značajan (30-40 dB) intenzitet reflektiranog signala, čija je histometrijska analiza premašila razinu intenziteta signala iz vaskularne stijenke. Ti su plakovi klasificirani kao gusti ili homogeni.
Histometrijska dekompozicija reflektiranog ultrazvučnog vala omogućuje procjenu konzistencije plaka prema maksimalnoj amplitudi intenziteta eho signala, a njegovu strukturu (homogenost, heterogenost) prema učestalosti pojavljivanja maksimalne razine u cijelom spektru eho signala. signal (slika 3.28).
Usporedba histometrijske analize B-skena aterosklerotskih plakova i rezultati histomorfološke studije kirurškog materijala dobivenog nakon karotidne endarterektomije (54 bolesnika), omogućili su identificiranje dobro definiranih ehomorfostrukturnih kriterija za klasifikaciju ateroskleroze. Na temelju masivnosti uključivanja grubih kalcifičnih i fibroznih konglomerata u plak, prisutnosti kazeozne nekroze i otekline, koji su se odrazili na podatke ultrazvuka, svi su plakovi podijeljeni u 3 vrste:

• Tip 1 - "meki", labavi plakovi s niskom akustičnom gustoćom i amplitudom eho signala u rasponu od 8 do 18 dB (slika 3.28.a);
• Tip 2 - heterogeni plakovi sa širokim rasponom amplitudnih karakteristika intenziteta eho signala (slika 3.28.b);
• Tip 3 - gusti, homogeni plakovi s visokom frekvencijom amplituda histograma u pojasu intenziteta eho signala od 19 do 35-40 dB Sl. 3.28.c);

Diskriminirajuća analiza rezultata B-skena i morfološke pretrage pokazala je pouzdanost ultrazvučne identifikacije rahlih lipidnih naslaga u 95,8%, heterogenih fibroznih plakova u 77,5% te gustih kalcificiranih i ulceriranih plakova u 80% slučajeva.
Naša opažanja o lokalizaciji aterosklerotskih plakova nisu bez zanimljivosti. različiti tipovi u karotidnom bazenu (slika 3.29). Tako su se plakovi tipa 1 u 90% slučajeva nalazili u donjoj i srednjoj trećini CCA, a u određenom broju slučajeva cirkumferentno sužavaju lumen krvne žile do 2 cm. heterogena struktura(tip 2) bile su češće (83%) u gornjoj trećini iu predjelu bifurkacije CCA. Ateromatozni depoziti 3. (homogenog) strukturnog tipa u 94% slučajeva bili su lokalizirani u području bifurkacije i na ostiju ICA; Takvi su plakovi u 34% slučajeva imali koncentrični oblik s fragmentima koji strše u lumen žile, u 8% su imali nepravilan školjkasti oblik, najvjerojatnije zbog ulceracije površine plaka. Među svim pacijentima s identificiranom aterosklerozom karotidnih arterija, 12% imalo je kombinaciju plakova različitih strukturnih tipova u jednoj žili i "višerazinsko" oštećenje CCA i ICA.

Važno je napomenuti da, iako nismo pronašli izravnu povezanost između stupnja stenoze karotidnih arterija i težine kliničkih manifestacija kronične venske insuficijencije, pronašli smo vezu između strukturnih tipova aterosklerotskih vaskularnih lezija i karakteristika klinički simptomi. Dakle, u 173 bolesnika sa stenozom ICA manje od 75% na 3. (gusta, homogena) strukturni tip plakova, neurološki deficit primijećen je u samo 5% slučajeva, dok je prisutnost labavih i heterogenih plakova u 64% bolesnika bila praćena neurološki poremećaji različite težine (kandidat medicinskih znanosti
M.P. Plotnikov).
Uzimajući u obzir gore navedeno, pri procjeni aterosklerotskih lezija karotidnih arterija pomoću B-angioskeniranja, čini nam se uputnim odrediti ne samo stupanj vaskularne stenoze, već i intenzitet eho signala, koji karakterizira strukturne značajke ateromatoznog prekrivanja, što je, zauzvrat, potvrđeno gotovo potpuno podudaranje rezultata ultrazvuka s podacima histomorfološkog pregleda.
Kao što je gore navedeno, trenutno je duplex skeniranje karotidnih arterija (vidi sl. 3.22) glavna metoda za dijagnosticiranje karotidnih arterija.

rotidne stenoze. Standardizirani dupleks ultrazvuk temelj je multicentričnih međunarodnih studija, kao što su “Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke” (ACSRS) i “Asymptomatic Carotid Surgery Trial” (ACST), u kojima smo sudjelovali. Prema nekim istraživačima, duplex ultrazvuk je superiorniji u dijagnostičkoj vrijednosti od angiografije čak iu preoperativnom pregledu bolesnika s karotidnom aterosklerozom. Evo što piše profesor P. R. F. Bell iz Velike Britanije: “U našoj praksi angiografija se ne radi ako za to nema potrebe.” posebne indikacije, oslanjamo se isključivo na prirodu lezije utvrđenu dvostranim skeniranjem. Angiografija se propisuje ako postoji proksimalni ili distalni prekid slike tijekom duplex skeniranja, a ne radi se kod svih bolesnika. Nismo imali problema s pridržavanjem ovog pravila u više od 300 slučajeva karotidnih endarterektomija.”
Duplex skeniranje omogućuje vam da jasno vizualizirate aterosklerotski plak i odredite karakteristične promjene protok krvi u području stenoze (Sl. 3.30).
U slučaju stenoze ICA, na Dopplerogramima se otkrivaju sljedeće najvažnije promjene:

• odjeljak arterije sa povećana brzina protok krvi u području suženja lumena posude aterosklerotičnim plakom (slika 3.30.b);
• dio arterije s turbulentnim protokom krvi, izražen u tipičnoj superpoziciji Dopplerovih visokofrekventnih signala (povezanih s povećanjem brzine protoka) i niskofrekventnih signala (zbog vibracija stijenki krvnih žila) (Sl. 3.30.c );
• smanjenje brzine protoka krvi u ICA za 30% ili više u usporedbi s kontralateralnom arterijom;
• smanjenje dijastoličke komponente brzine protoka krvi u CCA u usporedbi s kontralateralnom arterijom.

Pojam "hemodinamski značajna stenoza" koji se koristi u literaturi još nije dobio dovoljno jasnu definiciju. Obično označava fazu stenotičkog procesa u kojoj dolazi do smanjenja cerebralni protok krvi. Klinički je utvrđeno da se ishemijski cerebrovaskularni inzulti najčešće javljaju kada je lumen ICA sužen za 75-90%. Međutim, u nekim slučajevima, čak i potpuna okluzija ICA ne mora se klinički manifestirati i, obrnuto, ishemijske cerebralne katastrofe mogu se razviti s malim stenozama. To je zbog činjenice da rizik od razvoja cerebralne arterio-arterijske embolije ne ovisi o stupnju stenoze, već o strukturi aterosklerotskog plaka, ulceracije i krvarenja, intramuralnih i muralnih tromba.

Riža. 3.31. Ultrazvučna klasifikacija aterosklerotskih plakova u karotidnim arterijama. A - shematski prikaz ehomorfostrukture plakova; B - ultrazvučna slika plakova (označeno strelicama). Ostala objašnjenja nalaze se u tekstu.

U suvremenoj inozemnoj literaturi, za objedinjavanje takvih aterosklerotskih lezija karotidnih arterija, definiran je koncept "embologenog potencijala plaka s nestabilnom morfološkom strukturom".
Opremljeni su moderni ultrazvučni uređaji 4-5 generacije posebni programi računalna obrada slike, koja omogućuje precizno mjerenje akustičkih parametara eho signala, što zauzvrat omogućuje detaljnu analizu strukturnih karakteristika objekta koji se proučava, posebno - morfološke značajke aterosklerotskih plakova.
Na temelju rezultata ultrazvuka predloženo je razne klasifikacije karotidnih aterosklerotskih plakova. Na primjer, dijele se na homogene i heterogene; razlikuju se i meki, gusti i kalcificirani plakovi. Klasifikacija opisana 1993. i koja je svoju primjenu našla u međunar multicentrična studija prema ACSRS protokolu. U ovom
klasifikacijom identificirano je 5 eho tipova aterosklerotskih plakova karotidne lokalizacije (Sl. 3.31).
Tip I: homogeni eho-negativni (meki) plakovi sa (ili bez) eho-pozitivne (guste) kape;
Tip II: pretežno eho-negativni plakovi s više od 50% eho-pozitivnih komponenti;
Tip III: pretežno eho-pozitivni plakovi s više od 50% eho-negativnih inkluzija;
Tip IV: homogeni ehopozitivni (gusti) plakovi;
Tip V: plakovi koji se ne mogu klasificirati jer opsežna kalcifikacija stvara intenzivnu akustičnu sjenu.
Klinička usporedba otkrila je da su ehopozitivni, gusti fibrozni plakovi s debelom fibroznom kapom češći

Tablica 3.1.
Korelacija gležanj-brahijalnog indeksa (ABI) s težinom kliničkih manifestacija arterijska insuficijencija Donji udovi.
LBI vrijednost, konvencionalne jedinice. Klinički znak
1,2±0,1 normalno
0,6±0,2 intermitentna klaudikacija
0,3±0,1 ishemijska bol u mirovanju

1. 1 ±0,1 prijeteća nekroza tkiva

javljaju se u asimptomatskih bolesnika i smatraju se plakovima stabilne morfostrukture. Ehonegativni plakovi, mekani, s bogatim naslagama lipida ili s krvarenjima, puno su se češće nalazili u bolesnika sa simptomima kronične CVN, a bili su povezani s visokom incidencijom moždanih udara.
Ova se klasifikacija smatra pouzdanijom u dinamičko promatranje za pacijente s karotidnim stenozama u usporedbi s objektivnim neurološkim pregledom, budući da predložene gradacije aterosklerotskih plakova omogućuju bolju identifikaciju karotidnih lezija s visokog rizika moždani udar.
Zaključno, ostaje ukratko napomenuti da je danas jedini pravi način otklanjanja stenoze i prevencije moždanog udara operacija karotidne endarterektomije, čiji je jedan od aspekata problem restenoze. Pokazalo se da je unutar dvije godine nakon operacije restenoza obično povezana s hiperplazijom endotela i glatkih mišićnih stanica intime, au više kasni datumi- s novonastalim aterosklerotičnim plakom. U vezi sa
U
Riža. 3.33. Primjer ultrazvučnog spektrograma femoralne (A), poplitealne (B) i stražnje tibijalne (C) arterije zdrave osobe.

1. - sistolički vrh; spektrogram valova izravnog (2), obrnutog (3) i reflektiranog (4) protoka krvi; 5 - frekvencijski pojas ovojnice spektrograma; 6 - sistolički "prozor".

Stoga je sasvim očito da dugoročno postoperativno promatranje Za takve bolesnike metoda izbora je kvalitetan duplex ultrazvuk karotidnih arterija.
Ultrazvuk abdominalne aorte i glavne arterije donjih ekstremiteta omogućuje određivanje razine segmentalne okluzije, težine stenotičkih vaskularnih lezija i težine regionalnih poremećaja cirkulacije u bolesnika s OANK.
U angiokirurškoj praksi najčešći je Doppler ultrazvuk (flowmetrija), koji omogućuje procjenu pulsnog protoka krvi, sistoličkog tlaka (slika 3.32) i brzine protoka krvi u arterijama. S OAANC-om je to važno dijagnostički indikator je regionalna razina sistolički tlak u različitim segmentima udova u usporedbi s vrijednostima krvnog tlaka u brahijalnoj arteriji.
Studija se izvodi na horizontalni položaj bolestan. Manšeta sfigmomanometra širine 18 cm postavlja se na područje uda koji se ispituje (bedro, potkoljenica); Ultrazvučni senzor se ugrađuje u projekciju arterije pod kutom od 45° prema protoku krvi; pojava prvog signala pri ispuštanju zraka iz manšete ukazuje na vrijednost sistoličkog krvnog tlaka u ovom segmentu. Na isti način mjeri se tlak u brahijalnim arterijama, nakon čega se izračuna regionalni indeks sistoličkog tlaka kao omjer tlaka u segmentu noge i tlaka u brahijalnoj arteriji. U zdravih ljudi ovaj indeks obično prelazi 1,0.
U bolesnika s OAANK s ishemijom II stupnja indeks tlaka na bedru kreće se od 0,9 do

1. 8. Ankle-brachial index (ABI) smanjuje se na približno 0,7. Za ishemiju III stupanj stručne spreme LBI je smanjen na 0,5. Za ishemiju

1. stupanj LBI pada na 0,3 i niže. Drugim riječima, s okluzivnom lezijom Sl. 3.34. arterije donjih ekstremiteta, smanjen LBI

Ultrazvučno angioskeniranje korelira s težinom ishemije tkiva (Tablica 3 1)
abdominalni-HoiA aorte (AO) Grafička registracija D-ultrazvuka omogućuje-
zdrava osoba u
uzdužni (A) i
poprečno (B)
projekcije.

Riža. 3.36. Ultrazvučna slika aterosklerotski plak (označen strelicama) u femoralnoj arteriji tijekom uzdužnog (A) i transverzalnog (B) skeniranja.

Nije moguće procijeniti kvalitativne i kvantitativne karakteristike protoka krvi u žilama ekstremiteta (sl. 3.21, 3.33). Kvalitativne karakteristike uključuje procjenu ovojnice spektrograma i vrijednosti spektralnog proširenja. Normalno, postoje 3 vala spektrograma: izravni, obrnuti i reflektirani protok krvi; uski frekvencijski pojas nalazi se duž ovojnice spektrograma, "prozor" se formira ispod sistoličkog vrha (slika 3.33).
S okluzijom aortoilijakalnog segmenta, spektrogram femoralne arterije pokazuje kršenje oblika ovojnice, nestanak obrnutog i reflektiranog protoka krvi, povećanje vremena porasta krivulje i smanjenje vršne sistoličke frekvencije. . Iste promjene opažene su u protoku krvi kroz poplitealnu arteriju u bolesnika s okluzijom femoralnog segmenta.
Uz stenozu ilijačne i femoralne arterije, spektrogrami iz distalnih žila pokazuju otupljenje vrha, nestanak vala obrnutog protoka krvi i smanjenje vršne sistoličke frekvencije
Metoda B-scan omogućuje vizualnu procjenu aterosklerotskih lezija trbušne aorte i njezinih glavnih grana.
Prema literaturi, korištenjem ultrazvučnog angioscanninga moguće je dobiti sliku aorte kod svih zdravih osoba. Skeniranje u uzdužnoj, kao iu poprečnoj ravnini daje rezultate. 3.37. ultrazvuk zajedničkog femoralnog (A), mogućnost proučavanja aorte na mak-
poplitealne (B) i stražnje tibijalne simal dužine. Na
(B) arterije zdrave osobe u ovom načinu rada, aorta ima izgled cjevaste
obostrano skeniranje.

struktura koja se postupno sužava distalno. Normalno, zidovi aorte imaju glatku, ravnu konturu, njihova debljina ne prelazi 3 mm. Stijenka aorte mnogo je deblja od stijenke koja se nalazi uz donju šuplju venu. U obje ravnine skeniranja, lumen aorte (2,0-2,4 cm u promjeru) je homogen, ne sadrži nikakve inkluzije ili reflektirane signale i ima tamna boja(Slika 3.34). Posebnost aorte je pulsacija jasno vidljiva tijekom B-skeniranja cijelom dužinom aorte, koja koincidira s kontrakcijama srca.
Transverzalnim pregledom u području bifurkacije aorte s obje strane kralježnice mogu se razlikovati dvije male okrugle pulsirajuće formacije promjera 1,11,2 cm - zajedničke ilijačne arterije.
Ilijačne arterije, i desno i lijevo, mogu se pratiti 6-8 cm u distalnom smjeru od bifurkacije aorte. Imaju izgled cjevastih struktura s ravnim, glatkim unutarnjim obrisima


1

2

A

B

Riža. 3.38. Duplex skeniranje nestenotičke ateroskleroze femoralne arterije.

1. - oznaka se postavlja u središnji dio lumena krvnog suda. Amplituda i konfiguracija spektrograma protoka krvi (A) ne razlikuje se od norme (vidi sl. 3.33.A).
2. - oznaka je ugrađena iznad ploče. Dopplerogram (B) pokazuje smanjenje brzine i turbulentnu prirodu protoka krvi: smanjenje sistoličkog vrha, širenje frekvencijskog spektra, nestanak "prozora" i valova reflektiranog protoka krvi.

na površini stijenki i jasno vidljivo pulsiranje. Ukupni promjer ilijačne arterije jednaka 1,1±0,1 cm, a vanjska ilijačna

• 0,9±0,1 cm.

Studija periferne arterije Počinju s femoralnim snopom, za koji se ultrazvučni senzor postavlja okomito, izravno ispod Pupart ligamenta u anatomskoj projekciji krvnih žila. Pod stalnom vizualnom kontrolom plovila koje se ispituje, senzor se pomiče niz anteromedijalnu površinu bedra. U ovom slučaju, stanje femoralne arterije procjenjuje se u maksimalnom opsegu u distalnom smjeru. Istražujte na isti način poplitealna arterija, s pacijentom koji leži na trbuhu (slika 3.35).
Stijenke perifernih arterija zahvaćene aterosklerozom imaju neravne konture(Slika 3.36). Njihova refleksija je različita: najveći eho signal daju kalcificirani plakovi, drugi dijelovi stijenke imaju niži intenzitet refleksije, ali je uvijek veći od intenziteta stijenki nezahvaćene žile.
Na mjestima arterijske stenoze, u pravilu, jasno su vidljiva područja kalcifikacije zida, koja karakterizira veća gustoća jeke. Međutim, za razliku od potpune okluzije, lumen žile je uvijek očuvan.
Kod stenoze se opaža fenomen nestanka pulsiranja zidova arterija. Lokalne stenoze uzrokuju teško vidljiv nestanak pulsiranja u malom području arterije. U slučaju proširene stenoze, smanjenje pulsacije jasno je vidljivo kada se približi području stenoze

Za proučavanje abdominalne aorte, celijakije, mezenteričnih i bubrežnih arterija koristimo konveksni senzor od 2,5-5 MHz.

Kliknite na slike za povećanje.

Fotografija. Bubrežne arterije izlaze iz trbušne aorte odmah ispod gornje mezenterična arterija- na razini II lumbalnog kralješka. Bubrežna vena nalazi se ispred bubrežne arterije; na hilumu bubrega obje žile nalaze se ispred bubrežna zdjelica. Desna bubrežna arterija je jedina velika posuda, koja prolazi iza donje šuplje vene. Lijeva bubrežna vena prolazi kroz "pincetu" između aorte i gornje mezenterične arterije. Često se nađe prstenasta lijeva bubrežna vena, s jednom granom smještenom ispred, a drugom iza aorte.

Najprije procijenimo veličinu bubrega, debljinu parenhima i stanje pijelokalicealnog kompleksa. Zatim ćemo pratiti aortu od celijačnog trupa do bifurkacije u modovima sive skale i toka boja. U prisutnosti aterosklerotskih plakova u aorti, vjerojatna je stenoza otvora bubrežna arterija, osobito kod starijih ili bolesnih osoba šećerna bolest. Ako je moguće, locirajte bubrežne arterije na poprečnom presjeku aorte pri skeniranju kroz prednju trbušnu stijenku pomicanjem sonde od gornje mezenterične arterije duž aorte. Desnu bubrežnu arteriju lakše je pronaći nego lijevu. Pratimo njegov tok od aorte do hiluma bubrega, gdje se dijeli na segmentalne grane. Lijeva bubrežna arterija bolje je vidljiva u bočnom položaju. Pažljivo pregledajte trbušna aorta i bubrega kako bi se identificirale dodatne grane bubrežnih arterija iz donji odjeljci aorte ili ilijačnih arterija.

Fotografija. A - Kod CDK je jasno da desna renalna arterija (RRA) polazi od aorte (AO) i ide do hiluma bubrega; Ispred desne bubrežne arterije je desna bubrežna vena (RRV). Akustični prozor je jetreni parenhim. B — Prilikom izvođenja središnjeg dorzalnog manevra u položaju na desnoj strani, akustični prozor služi kao lijevi bubreg— jasno je vidljivo kako su lijeva bubrežna arterija i vena na hilumu bubrega podijeljene na segmentne i interlobarne žile. B – Nekoliko pomoćnih bubrežnih arterija (strelice) idu do lijevog bubrega.

Fotografija. A - Na hilumu bubrega glavna bubrežna arterija podijeljena je na pet segmentnih: stražnju, apikalnu, gornju, srednju i donju. Segmentalne arterije prolaze kroz sinus i dijele se na interlobarne arterije, koje se nalaze između piramida u bubrežnom parenhimu. Interlobarne arterije nastavljaju se u lučne (aa. arcuatae) → interlobularne (aa. interlobular) → aferentne arteriole glomerula (vas afferens) → kapilarne glomerule (glomeruli). Krv iz glomerula teče u eferentne arterije iz kojih nastaju izravne venule (venulae rectae) i interlobularne vene (venae interlobulares). Interlobularne vene i ravne venule tvore lučne vene (vv. arcuatae). Zatim krv ulazi u interlobar (vv. interlobares) → segmentne (vv. segmentares) → bubrežne vene (v. renales) → vena cava inferior.

Treba procijeniti bubrežnu arteriju na izlazu iz aorte, u proksimalnom, srednjem i distalnom segmentu, kao i apikalne, srednje i donje segmentalne arterije. Provodimo spektralnu analizu Dopplerove krivulje u najmanje sedam točaka s obje strane. OKO obrati pozornost na protok velike brzine i turbulencija, budući da mogu biti povezani sa stenozom.

Važno!!! Kut između ravnine skeniranja i žile treba biti od 30° do 60°.

Procjenjujemo vršnu sistoličku (PSV) i krajnju dijastoličku (EDV) brzinu protoka krvi, kao i vrijeme ubrzanja (Ao AT). Vrhunac sistoličkog(PSV) i kraj dijastoličkog (EDV) brzine se određuju na vrhu najvišeg sistoličkog vrha, odnosno na kraju dijastole. Vrijeme ubrzanja(Ao AT) se određuje od početka sistoličkog kretanja do najvišeg sistoličkog vrha. Sistoličko ubrzanje(Ao Accel) određuje se dijeljenjem vršne sistoličke promjene u brzini protoka krvi s vremenom ubrzanja. Indeks otpora(RI) = (vršna brzina sistoličkog protoka - brzina protoka na kraju dijastole) / vršna brzina sistoličkog protoka.

Normalni spektar bubrežnih arterija i bubrežnih parenhimskih žila ima izražen sistolički vrh s antegradnim dijastoličkim protokom tijekom srčanog ciklusa. Normalno u odraslih, vršna sistolička brzina (PSV) u bubrežnoj arteriji je 100-180 cm/s, krajnja dijastolička brzina(EDV) - 25-50 cm/s; RI na glavnoj bubrežnoj arteriji u području bubrežnog hiluma treba biti manji od 0,7, a na interlobarnim arterijama 0,34-0,74, razlika u RI desnog i lijevog bubrega ne prelazi 0,05.

Fotografija. A, Spektar srednjeg dijela desne bubrežne arterije u djevojčice stare 2 dana pokazuje izražen sistolički vrh s antegradnim protokom kroz dijastolu. B, Spektar iz intrarenalne arterije u nedonoščadi stare 26 dana pokazuje relativno visok otpor (RI 0,88), što se smatra normalnim za nedonoščad.

Hemodinamski značajna stenoza bubrežne arterije obično se utvrđuje kada se promjer smanji za 50-60%. Kriteriji za dijagnosticiranje hemodinamski značajne stenoze bubrežne arterije:

• Vršna sistolička brzina u bubrežnoj arteriji je 180-200 cm/s ili više;
• Omjer vršne sistole u renalnoj arteriji i vršne sistole u aorti na razini renalne arterije (RAR) prelazi 3,3;

Važno!!! Mladi pacijenti bez stenoze mogu imati visoke (iznad 180 cm/s) sistoličke vršne vrijednosti aorte i njezinih grana. Stariji bolesnici s teškim zatajenjem srca i slabim minutnim volumenom mogu imati niski vršni sistolički čak iu području stenoze. Omjer vršne sistole u renalnoj arteriji i vršne sistole u aorti na razini renalne arterije omogućuje izravnavanje ovih značajki.

• Uz stenozu bubrežne arterije, protok krvi u distalnim dijelovima (intrarenalne žile) je oslabljen - učinak "tardus-parvus". Tardus znači polako ili kasno, a parvus mali ili mali. Tardus označava da je sistoličko ubrzanje sporo i da se vrijeme za postizanje vršne sistoličke brzine povećava. Parvus pokazuje da je sistolički vrh niske visine, što znači da je protok spor. Indeks ubrzanja manji od 300 cm/sek 2 ili vrijeme ubrzanja dulje od 0,07 sekundi smatra se abnormalnim i ukazuje na stenozu bubrežne arterije u 60% slučajeva. Neki autori koriste ubrzanje od 0,10 ili 0,12 sekundi kao granicu za značajne stenoze, što poboljšava specifičnost.
• Omjer vršne sistoličke brzine bubrežnih i interlobarnih arterija (RIR) ne smije biti veći od 5.

Fotografija. Stenoza desne renalne arterije na Doppler ultrazvuku. A - Povećana vršna sistolička brzina renalne arterije - 382,3 cm/sek. B — Najveća sistolička brzina aorte na razini bubrežnih arterija — 88,6 cm/sek. Bubrežno-aortalni omjer je 4,3, što ukazuje na značajnu stenozu bubrežne arterije. B - Postoji prigušenje signala na intrarenalnim segmentnim arterijama - karakteristična je tardus-parvus krivulja. Obratite pažnju na zaobljene konture ranog sistoličkog vrha i dugo vrijeme sistoličkog ubrzanja.

Važno!!! Na stenozu bubrežne arterije može se posumnjati neizravni znakovi- slabljenje Doppler signala u segmentnim ili interlobarnim arterijama. Procjena intrarenalnog krvotoka je jednostavna, točna i brz način otkrivanje bubrežne stenoze.

Ali ova se metoda ne može koristiti sama. Oblik Dopplerovih krivulja intrarenalnih arterija ovisi o elastičnosti krvnih žila, otporu mikrovaskulature, kao io ulaznom protoku krvi. U bolesnika s promjenama u male posude bubrezi, na primjer, sa dijabetička nefropatija, fenomen slabljenja signala u intrarenalnim žilama čak i sa visoka razina stenoza bubrežne arterije može se uništiti. Suprotno tome, prigušeni intrarenalni valovi mogu se vidjeti u odsutnosti značajne stenoze bubrežne arterije u bolesnika sa stenozom aorte ili okluzijom aorte.

Fotografija. A - Stenoza lijeve bubrežne arterije: vršna sistolička brzina - 419 cm/s, krajnja dijastolička brzina - 42,8 cm/s, indeks otpora - 0,9. B - Najveća sistolička brzina u lijevoj bubrežnoj arteriji je 282 cm/s, što ukazuje na stenozu. Imajte na umu (slika B) da Doppler intrarenalnih žila izgleda normalno. Stenoza je potvrđena magnetskom rezonancijom.

Fotografija. Teška stenoza desne renalne arterije u Mladić: A - Angiogram pokazuje izraženu stenozu u srednjem segmentu desne glavne bubrežne arterije (debela strelica) i akcesorne arterije (tanke strelice). B - Najveća sistolička brzina u renalnoj arteriji je samo 111 cm/s - spektralni Doppler ne vidi stenozu. B - Color Doppler pokazuje suženje desne bubrežne arterije (strelica). AO—aorta; G.B. žučni mjehur; IVC—donja šuplja vena; LI—jetra; RK - desni bubreg; RRA—desna bubrežna arterija.

Fotografija. Teška stenoza srednjeg segmenta desne renalne arterije u starica žena. A - Vršna sistolička brzina (PSV) na bubrežnoj arteriji 438 cm/sek, omjer bubrežno-aortalni 5,1 (438/86). B — Spektralna analiza interlobarne arterije pokazuje promjene tipične za stenozu: nizak PSV - 14 cm/s; vrijeme sistoličkog ubrzanja 0,18 sekundi, IR 0,43, omjer bubrežne/interlobarne arterije (RIR) 438/14=31,3. B — Angiografija je potvrdila stenozu u srednjem segmentu desne renalne arterije.

Fotografija. Spektralna dopplerografija bubrega u starijeg muškarca otkrila je promjene na razini intrarenalnih arterija: A - Spektralna analiza segmentne arterije pokazuje turbulentnu i kaotičnu prirodu krvotoka - signal puca duž konture (strelice), ali vrijeme sistoličkog ubrzanja nije promijenjeno - 0,04 sekunde. B - Na interlobarnoj arteriji protok krvi je laminaran - glatka kontura, ali je vrijeme sistoličkog ubrzanja povećano - 0,13 sekundi. C – Angiografija pokazuje tešku stenozu srednjeg segmenta lijeve bubrežne arterije.